Revision de Medicina Interna - clínica MAYO 3_4

Internal Medicine Review

3 Editor-in-chief:

Thomas M. Habermann, MD

Editado por Medical Trends S.L.

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MAYO CLINICAL INTERNAL MEDICINE REVIEW © de la edición original, Mayo Foundation for Medical Education and Research. © 2009 de la traducción al español, Medical Trends SL No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means –electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise- without the prior written consent of the copyright holder, except for brief quotations embodied en critical articles and reviews. All rights reserved.

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Supervisión científica y revisión médica: Dr. Roberto Güerri Traducción: Estela Gutiérrez Coordinación editorial y edición preprint: JAZ Editors, S.L. Impresión y encuadernación: Tesys Industria Gráfica, S.A., Sabadell Depósito legal: B-18.101-2009 Printed in Spain

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Índice

◗◗ Internal medicine review

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Reumatología (parte I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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Clement J. Michet, Jr., MD y Kevin G. Moder, MD

Artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Trastornos relacionados con la artritis reumatoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Artrosis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Artritis en la insuficiencia renal crónica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23 Enfermedades reumáticas no articulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 Síndromes vasculíticos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28

Reumatología (parte II) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 William W. Ginsburg, MD

Artropatías cristalinas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43 Espondiloartropatías . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 49 Iritis y enfermedades reumatológicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Síndrome de Behçet . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Osteoma osteoide . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Artritis por derivación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Lupus eritematoso sistémico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53 Lupus farmacológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 58 Síndromes superpuestos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Síndrome antifosfolípido . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 60 Fenómeno de Raynaud . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Esclerosis sistémica (esclerodermia) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 Síndrome de CREST . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64 Síndromes similares a la esclerodermia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 64

◗◗ Autoevaluación

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Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69 3

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Reumatología (parte I) Clement J. Michet, Jr., MD y Kevin G. Moder, MD

◗◗ Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica caracterizada por destrucción articular.

Afecta a entre el 0,03 y el 1,5 % de la población de todo el mundo. Su pico de incidencia está entre los 35 y los 45 años; no obstante, la prevalencia relacionada con la edad sigue aumentando incluso después de los 65 años. Es tres veces más frecuente en las mujeres que en los varones. Su causa es desconocida. Se cree que el desencadenante de la artritis reumatoide es la presentación de un antígeno desconocido en personas genéticamente susceptibles.

En el desarrollo de la artritis reumatoide existe una predisposición inmunogenética. Las moléculas del complejo mayor de histocompatibilidad de clase II en la superficie de las células presentadoras de antígenos son las responsables del inicio de las respuestas inmunitarias celulares y de la estimulación de la diferenciación de los linfocitos B en células plasmáticas productoras de anticuerpos. La mayoría de los pacientes de raza blanca con artritis reumatoide tienen un complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de tipo HLA‑DR4, HLA‑DR1 o ambos. El HLA‑DR4 puede dividirse en cinco subtipos, dos de los cuales potencian de manera independiente la susceptibilidad a la artritis reumatoide («epítopo compartido»). El riesgo de sufrir artritis reumatoide aumenta de tres a cinco veces en los norteamericanos de raza blanca con HLA‑DR4. La concordancia de la artritis reumatoide con el factor reumatoide positivo es seis veces mayor en los gemelos dicigóticos. El riesgo de sufrir artritis reumatoide en un gemelo monocigótico es 30 veces mayor cuando un hermano padece la enfermedad.

La artritis reumatoide afecta al 0,03‑1,5 % de la población.

La mayoría de los pacientes de raza blanca con artritis reumatoide tienen un complejo mayor de histocompatibilidad de clase II de tipo HLA‑DR4, HLA‑DR1 o ambos.

La concordancia de la artritis reumatoide con el factor reumatoide positivo es seis veces mayor en los gemelos dicigóticos.

El riesgo de sufrir artritis reumatoide en un gemelo monocigótico es 30 veces mayor cuando un hermano padece la enfermedad.

◗◗ Patogenia de la artritis reumatoide La reacción inmunitaria se inicia en la membrana sinovial de la articulación. Las primeras alteraciones anatomopatológicas de la enfermedad son lesiones microcirculatorias que incrementan la permeabilidad vascular y la acumulación de células inflamatorias (linfocitos CD4+, leucocitos polimorfonucleares y células plasmáticas) en el espacio perivascular.

Se liberan citocinas proinflamatorias. Los mediadores de la inflamación favorecen la angiogé­nesis sinovial y la proliferación de células sinoviales, la acumulación de neutrófilos en el líquido sinovial y la maduración de células B a células plasmáticas. Las células plasmáticas de la articulación sintetizan localmente factor reumatoide y otros anticuerpos que favorecen la inflamación. Los inmunocomplejos activan el sistema del complemento, liberando factores quimiotácticos y potenciando la permeabilidad vascular y la opsonización.

La fagocitosis libera enzimas lisosómicas y fomenta la digestión de colágeno, matriz cartilaginosa y tejidos elásticos.

La liberación de radicales libres daña las células. Las membranas celulares dañadas liberan fosfolípidos que potencian la cascada del ácido araquidónico.

La respuesta inflamatoria local se autoperpetúa. Las citocinas siguen desempeñando un papel importante, incluyendo el factor de necrosis tumoral α, la interleucina 1 y la interleucina 6. La proliferación sinovial con macrófagos y fibroblastos activados se polariza en un pannus que invade centripetalmente, destruyendo el cartílago debilitado y el hueso subcondral. Los condrocitos, estimulados en el medio inflamatorio, liberan sus propias proteasas y colagenasas.

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Los anticuerpos anticitrulina son igualmente sensibles y más específicos que el factor reumatoide para el diagnóstico de la artritis reumatoide erosiva inicial.

Las citocinas, en especial el factor de necrosis tumoral α, y los inmunocomplejos, incluyendo el factor reumatoide, constituyen componentes importantes de la reacción inflamatoria articular.

◗◗ Cuadro clínico de la artritis reumatoide Figura 1 Artritis reumatoide seropositiva moderadamente activa. El paciente

presenta inflamación del tejido blando en la totalidad de las articulaciones metatarsofalángicas y las articulaciones interfalángicas proximales bilateralmen‑ te e inflamación del tejido blando en las muñecas. Obsérvese la práctica au‑ sencia de alteraciones en las articulaciones interfalángicas distales.

Los pacientes experimentan inflamación, dolor y rigidez articular cuando empiezan a producirse las lesiones vasculares del recubrimiento sinovial, la angiogénesis y la proliferación celular. El calor articular, la inflamación, el dolor y la limitación del movimiento empeoran a medida que prolifera la membrana sinovial y aumenta la reacción inflamatoria. Se observan signos histológicos y radiográficos de sinovitis reumatoide en articulaciones no afectadas clínicamente, lo que permite suponer que la enfermedad puede estar presente un período de tiempo antes de la aparición de las manifestaciones clínicas.

El factor reumatoide es una inmunoglobulina no específica para la artritis reumatoide. Es posible detectar factor reumatoide en otras enfermedades inflamatorias como el síndrome de Sjögren primario, el lupus eritematoso sistémico, la hepatitis C y la vasculitis sistémica. También aparece con el envejecimiento.

En la mayoría de los pacientes con artritis reumatoide se detectan anticuerpos anticitrulina. Estos antígenos están presentes en los péptidos que contienen citrulina, un aminoácido resultante de la modificación enzimática prostranslacional de la arginina. A diferencia del factor reumatoide, estos anticuerpos parecen muy específicos para la artritis reumatoide. Están presentes en el inicio de la enfermedad, y en concentraciones elevadas se asocian a enfermedad erosiva progresiva.

La inflamación, el dolor y la rigidez articular se dan cuando empiezan a producirse las lesiones vasculares inmunitarias del recubrimiento sinovial, la angiogénesis y la proliferación celular.

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia (en más del 85 % de los pacientes) en la artritis reumatoide son las articulaciones metacarpofalángigas, interfalángicas proximales, de la muñeca y metatarsofalángicas (fig. 1). Normalmente las articulaciones interfalángicas distales no están afectadas. La distribución de la afectación es simétrica y poliarticular (cinco articulaciones o más); las articulaciones afectadas de manera predominante son las pequeñas. En última instancia, pueden verse afectadas las rodillas (el 80 % de los pacientes), los tobillos (80 %), los codos (50 %), las caderas (50 %), las articulaciones acromioclaviculares (50 %), la articulación atloaxoidea (50 %) y las articulaciones temporomandibulares (30 %). Las articulaciones esternoclaviculares, las articulaciones cricoaritenoideas y los huesecillos de la oreja raramente se ven afectados. Las articulaciones afectadas por la artritis reumatoide están calientes e inflamadas. La hipertrofia articular tiene un tacto esponjoso y aparece con el engrosamiento sinovial. Un derrame articular asociado puede hacer que la articulación parezca fluctuante.

Los pacientes describen dolor profundo en las articulaciones afectadas, que se agrava con el uso y puede estar presente en reposo. Algunos de los numerosos síntomas generales que complican la artritis reumatoide son rigidez articular matinal prolongada y «endurecimiento» de todo el cuerpo y reaparición de esta rigidez después del reposo.

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia en la artritis reumatoide son las metacarpofalángigas, interfalángicas proximales, de la muñeca y metatarsofalángicas.

La distribución de la afectación es simétrica y poliarticular; las articulaciones afectadas de manera predominante son las pequeñas.

Características distintivas de la inflamación articular: rigidez, calor, enrojecimiento, inflamación del tejido blando, dolor y disfunción.

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Reumatología (parte I)

◗◗ Características generales de la artritis reumatoide En los pacientes que presentan artritis reumatoide es posible observar fatiga, pérdida de peso, dolor muscular, sudoración excesiva o fiebre de baja intensidad. La artritis reumatoide seropositiva en el adulto no causa fiebre de origen desconocido porque las temperaturas superiores a 38,3 °C no pueden atribuirse a la enfermedad. La fiebre elevada debe hacer pensar en otro problema, por ejemplo, infección o cáncer. La mayor parte de los pacientes con artritis activa experimentan más de una hora de rigidez matinal. Las complicaciones osteomusculares de la artritis reumatoide se enumeran en la tabla 1. ◗◗ Complicaciones osteomusculares

de la artritis reumatoide Columna cervical

La mitad de los pacientes con artritis reumatoide crónica presentan afectación radiográfica de la articulación atloaxoidea. Se diagnostica con radiografías de flexión y extensión cervical que revelan subluxación. Otra posibilidad es que los pacientes muestren subluxaciones subaxoideas, normalmente en dos niveles o más. Por lo general, la inestabilidad cervical es asintomática; no obstante, los pacientes pueden experimentar dolor y rigidez en el cuello y la región occipital. La forma de presentación puede ser alarmante, con caídas o tetraplejía, pero es más habitual que siga una progresión lenta y sutil con síntomas de debilidad o parestesias en las manos o signos de mielopatía cervical. La disminución de la irrigación sanguínea debido a la compresión isquémica de la arteria medular anterior o las arterias vertebrales (insuficiencia vertebrobasilar) causa los síntomas neurológicos. Todos los pacientes con artritis reumatoide destructiva deben ser tratados con precaución en caso de intubación, suponiendo la presencia de inestabilidad cervical. La aparición de nuevos síntomas neurológicos exige una evaluación neurológica urgente que incluya resonancia magnética de la columna cervical y el estudio de la posibilidad de una intervención quirúrgica.

Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico son deterioro neurológico o vascular y dolor incoercible. En los pacientes activos, se recomienda la estabilización profiláctica de la columna cervical en caso de indicios de subluxación extrema (> 8 mm) de C1 sobre C2. La probabilidad de afectación cervical depende de la gravedad de la artritis periférica.

La mitad de los pacientes con artritis reumatoide crónica presentan afectación radiográfica de la articulación atloaxoidea.

Tabla 1 Complicaciones osteomusculares de la artritis reumatoide Las deformidades características son: •• Deformidad en ojal o boutonnière del dedo, con hiperextensión de la articulación interfalángica distal y flexión de la articulación interfalángica proximal •• Deformidad en cuello de cisne del dedo, con hiperextensión en la articulación interfalángica proximal y flexión de la articulación interfalángica distal •• Desviación cubital de las articulaciones metacarpofalángicas; puede progresar hasta una subluxación palmar completa de la falange proximal desde la cabeza metacarpofalángica •• Compresión de los huesos carpianos y desviación radial en el carpo •• Subluxación en la muñeca •• Valgo del tobillo y el retropié •• Pie plano •• Varo del antepié y deformidad en valgo del dedo gordo •• Pies en cock‑up por subluxación en las articulaciones metatarsofalángicas

Los pacientes con afectación de la columna cervical pueden experimentar dolor occipital, signos de mielopatía, debilidad y parestesias de las manos o caídas.

Indicaciones para el tratamiento quirúrgico: deterioro neurológico o vascular o dolor incoercible.

La probabilidad de afectación cervical depende de la gravedad de la artritis periférica.

Quiste poplíteo La flexión de la rodilla aumenta notablemente la presión intraarticular de una articulación inflamada. Esta presión empuja hacia atrás los componentes posteriores del espacio articular, que forman una protuberancia denominada quiste poplíteo o de Baker. La exploración ecográfica del espacio poplíteo puede tener valor diagnóstico. Es necesario distinguir un quiste poplíteo de un aneurisma de la arteria poplítea, una linfadenopatía, una flebitis y (más raramente) un tumor benigno o maligno. El quiste puede romperse y bajar a la pantorrilla o, en contadas ocasiones, subir al muslo posterior. La rotura del quiste poplíteo con disección en la pantorrilla puede parecer una tromboflebitis aguda y se denomina seudoflebitis. La rotura puede cursar con fiebre, leucocitosis y equimosis en torno al tobillo (signo de la semiluna). El tratamiento de la rotura aguda de un quiste consiste en reposo en cama, elevación de la pierna, masaje con hielo o criocompresión e inyección intra­articular 9

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de corticoesteroides. El tratamiento del quiste ­poplíteo requiere la mejoría de la artritis de rodilla.

El quiste poplíteo se denomina también quiste de Baker.

La rotura de un quiste poplíteo puede parecer una tromboflebitis aguda (seudoflebitis).

La ecografía puede diferenciar un quiste de un aneurisma de la arteria poplítea, una linfadenopatía, una flebitis y un tumor.

Tenosinovitis Es frecuente la tenosinovitis de las vainas del tendón fle­ xor y extensor del dedo. El síntoma inicial es una inflamación difusa entre las articulaciones y un chirrido palpable en el interior de las vainas del tendón flexor en la palma con el movimiento pasivo del dedo. Otros síndromes tenosinoviales en la artritis reumatoide son la tenosinovitis de Quervain y la tenosinovitis de la muñeca. La inflamación persistente puede producir tenosinovitis estenosante, pérdida de funcionamiento y, en última instancia, rotura de los tendones. El tratamiento de la tenosinovitis aguda comprende inmovilización, baños calientes, antiinflamatorios no esteroideos e inyec­ ciones locales de corticoesteroides en la vaina del tendón.

La tenosinovitis de las vainas del tendón flexor y extensor del dedo es frecuente y puede producir la rotura del tendón.

Síndrome del túnel carpiano La artritis reumatoide es una causa frecuente de síndrome del túnel carpiano (la causa más habitual es el embarazo). La aparición repentina de un síndrome del túnel carpiano bilateral debe poner sobre la mesa la posible presencia de una artritis reumatoide inicial. Este síndrome cursa con parestesias de la mano en una distribución característica del nervio mediano.

Las molestias pueden irradiar hasta el antebrazo o el brazo superior. Los síntomas empeoran con la flexión prolongada de la muñeca y por la noche. Son complicaciones tardías la debilidad del músculo tenar y la atrofia y pérdida sensorial permanentes. El tratamiento incluye férulas de reposo, control de la inflamación e inyección local de glucocorticoesteroides. Para síntomas persistentes se recomienda la liberación quirúrgica.

La artritis reumatoide es una causa frecuente de síndrome del túnel carpiano.

Síndrome del túnel carpiano: parestesias de la mano en una distribución clásica del nervio mediano.

◗◗ Complicaciones extraarticulares

de la artritis reumatoide

Las complicaciones extraarticulares de la artritis reumatoide se dan casi exclusivamente en pacientes con concentraciones elevadas de factor reumatoide. En general, el número y la gravedad de los signos y síntomas extraarticulares varían en función del tiempo de evolución y la gravedad de la enfermedad.

Nódulos reumatoides Los nódulos reumatoides constituyen la manifestación extraarticular más frecuente de la artritis reumatoide seropositiva. Más del 20 % de los pacientes presentan nódulos reumatoides, que aparecen sobre superficies extensoras y en puntos de presión. Son infrecuentes en los pulmones, el corazón, la esclerótica y la duramadre. Los nódulos tienen rasgos histopatológicos característicos. Una cápsula colagenosa y un grupo perivascular de células inflamatorias crónicas rodean una región central de necrosis cercada por fibroblastos en empalizada. La rotura de la piel sobre los nódulos reumatoides, con úlceras e infección, puede ser una causa importante de morbilidad. La infección puede extenderse a las bolsas locales, infectar el hueso o extenderse de manera hematógena a las articulaciones.

Las complicaciones extraarticulares de la artritis reumatoide se dan casi exclusivamente en la artritis reumatoide seropositiva.

Los nódulos reumatoides constituyen la complicación extraarticular más frecuente.

Los nódulos reumatoides aparecen sobre las superficies extensoras y en puntos de presión y son propensos a la ulceración y la infección.

Vasculitis reumatoide Normalmente la vasculitis reumatoide se da en personas con artritis grave y deformante y concentraciones elevadas de factor reumatoide. La vasculitis se debe al depósito de inmunocomplejos circulantes en la pared del vaso sanguíneo. En su forma más benigna, consiste en nódulos reumatoides, con pequeños infartos sobre los nódulos y en las cutículas. La proliferación de la íntima‑media vascular cau-

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sa esta endoarteriopatía obliterativa, que cursa con poca inflamación. El mejor tratamiento es el control de la artritis subyacente. La vasculitis leucocitoclástica o de vasos pequeños produce púrpura palpable o ulceración cutánea, sobre todo en los maléolos de las extremidades inferiores.

Esta vasculitis puede causar pioderma gangrenosa o neuropatía sensorial periférica. La poliarteritis secundaria, que es clínica e histopatológicamente idéntica a la poliarteritis nodular, produce mononeuritis múltiple. En ocasiones, la vasculitis aparece después de que la artropatía adopte una apariencia «quemada».

Normalmente la vasculitis reumatoide se da en casos de artritis grave y deformante y concentraciones elevadas de factor reumatoide.

La vasculitis reumatoide se debe al depósito de inmunocomplejos circulantes en la pared del vaso sanguíneo.

La vasculitis reumatoide comprende un espectro de enfermedad vascular que incluye nódulos reumatoides y endoarteriopatía obliterativa, vasculitis leucocitoclástica o de vasos pequeños y poliarteritis secundaria (vasculitis necrosante sistémica).

Manifestaciones neurológicas Las manifestaciones neurológicas de la artritis reumatoide incluyen neuropatía sensorial periférica leve. La neuropatía sensitivomotora dolorosa (mononeuropatía) es indicativa de vasculitis o compresión nerviosa (por ejemplo, síndrome del túnel carpiano). La subluxación vertebral cervical puede causar mielopatía. Las alteraciones erosivas pueden favorecer la invaginación basilar de la apófisis odontoides de C2 en la parte inferior del cerebro, causando compresión de la médula espinal y la muerte.

Manifestaciones pulmonares Se ha observado enfermedad pleural en más del 40 % de las autopsias de casos de artritis reumatoide, pero la enfermedad pleural clínicamente significativa no es tan frecuente.

Normalmente, los derrames pleurales reumatoides son asintomáticos hasta que alcanzan un volumen capaz de interferir mecánicamente en la respiración. El líquido pleural es un exudado con una concentración de glucosa baja (10‑50 mg / dl) debido al deterioro del transporte de glucosa al espacio pleural. Los nódulos pulmonares aparecen aislados o en grupos.

Los nódulos aislados tienen aspecto de lesión en moneda.

Normalmente, los nódulos se originan en la pleura y pueden

formar una cavidad y crear una fístula broncopleural. La neumoconiosis con complicación de la enfermedad pulmonar reumatoide o síndrome de Caplan produce una violenta reacción fibroblástica y nódulos de gran tamaño.

La neumonitis intersticial aguda es una complicación infrecuente que puede empezar como una alveolitis y progresar a insuficiencia respiratoria y muerte. La fibrosis intersticial es un proceso crónico de progresión lenta. Cursa con signos físicos de estertores secos difusos en la auscultación pulmonar y un patrón radiográfico reticulonodulillar que afecta a ambos pulmones, inicialmente en la base. Los resultados característicos de las pruebas de función pulmonar son una disminución de la difusión de dióxido de carbono y un patrón restrictivo. La enfermedad intersticial está estrechamente relacionada con el tabaquismo. La bronquiolitis obliterante con neumonía organizada o sin ella puede aparecer con la artritis reumatoide o su tratamiento. Produce un cuadro obstructivo en las pruebas de función pulmonar y normalmente responde al tratamiento con corticoesteroides. La tomografía computarizada de alta resolución es útil para distinguir estos síndromes pulmonares reumatoides intersticiales diferentes y predecir la respuesta al tratamiento. El tratamiento con metotrexato causa una reacción pulmonar por hipersensibilidad en entre el 1 y el 3 % de los pacientes. Puede iniciarse de manera progresiva con una tos seca o con una neumonitis potencialmente mortal.

La enfermedad pleural reumatoide es frecuente pero asintomática hasta que el volumen del derrame pleural dificulta la respiración.

El líquido pleural exudativo destaca por sus baja concentración de glucosa.

La tomografía computarizada de alta resolución ayuda a distinguir las enfermedades pulmonares intersticiales reumatoides, entre las que se incluyen la neumonitis intersticial, la fibrosis intersticial y la bronquiolitis obliterante con o sin neumonía organizada.

La neumonitis por hipersensibilidad al metotrexato puede ser una complicación potencialmente mortal del tratamiento.

Complicaciones cardíacas Se ha observado pericarditis en el 50 % de las autopsias de casos de artritis reumatoide. Sin embargo, los pacientes rara vez presentan síntomas pericárdicos agudos o taponamiento cardíaco. La pericarditis efusiva recidivante sin síntomas puede evolucionar a pericarditis constrictiva crónica.

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Las manifestaciones iniciales pueden ser signos de edema inexplicado o ascitis. La pericarditis constrictiva no tratada tiene una mortalidad a un año muy elevada, del 70 %. No responde a los tratamientos farmacológicos. Es necesario realizar una pericardiectomía quirúrgica.

Los pacientes rara vez presentan síntomas pericárdicos agudos a pesar de la frecuencia de la pericarditis grave.

A menudo los signos iniciales de la enfermedad pericárdica reumatoide son edema o ascitis debidos a una enfermedad constrictiva oculta.

La pericarditis constrictiva crónica debe tratarse quirúrgicamente.

Anomalías hepáticas Los pacientes con artritis reumatoide pueden presentar valores elevados de enzimas hepáticas, especialmente fosfatasa alcalina. En la artritis reumatoide activa se dan también valores elevados de aspartato aminotransferasa, γ‑glutamil­ transferasa y proteínas de fase aguda e hipoalbuminemia. La biopsia hepática revela alteraciones inespecíficas de inflamación. La hiperplasia regenerativa nodular es rara y causa hipertensión portal e hiperesplenismo. Muchos medicamentos utilizados para la artritis reumatoide pueden producir elevaciones de los valores de las transaminasas.

La artritis reumatoide puede cursar con valores elevados de enzimas hepáticas, especialmente fosfatasa alcalina.

La hiperplasia nodular del hígado puede complicar la artritis reumatoide y causar hipertensión portal e hiperesplenismo.

perior causada por tenosinovitis de la vaina del tendón (síndrome de Brown) y la uveítis. La retinopatía constituye una complicación infrecuente del tratamiento antipalúdico.

La queratoconjuntivitis seca, o síndrome de Sjögren secundario, representa la complicación oftálmica más frecuente en la artritis reumatoide.

La escleritis grave que progresa a escleromalacia perforante causa ablepsia.

◗◗ Signos analíticos de artritis reumatoide Son frecuentes las alteraciones inespecíficas de muchos valores analíticos. En la enfermedad muy activa, son frecuentes la anemia normocítica (valor de hemoglobina en torno a 10 g / dl), la leucocitosis, la trombocitosis, la hipoalbuminemia y la hipergammaglobulinemia. El factor reumatoide (IgM) está presente en el 90 % de los pacientes, aunque su presencia puede no detectarse durante meses después de la aparición de los primeros síntomas articulares. Un factor reumatoide positivo no es específico para la artritis reumatoide. Las enfermedades en negrita en la tabla 2 son las que tienen más probabilidades de cursar con valores elevados de factor reumatoide. El 5 % de la población general presenta un valor bajo de factor reumatoide. Los anticuerpos anticitrulina son más específicos para la artritis reumatoide y pueden estar presentes en ausencia de factor reumatoide. Los anticuerpos antinucleares son frecuentes en la enfermedad reumatoide seropositiva. Existe una correlación entre la proteína C reactiva y la actividad patológica, pero su utilidad no es superior a la de la velocidad de sedimentación globular. La artritis reumatoide activa está asociada a una baja capacidad de fijación del hierro, a concentraciones bajas de hierro y a un valor elevado de ferritina, a menos que haya carencia de hierro.

Muchos medicamentos utilizados para la artritis reumatoide elevan los valores de las transaminasas.

La anemia normocítica, la leucocitosis, la trombocitosis y la hipoalbuminemia son frecuentes en la artritis reumatoide activa.

Anomalías oftálmicas

El factor reumatoide no es específico para el diagnóstico de artritis reumatoide.

La queratoconjuntivitis seca, o síndrome de Sjögren secundario, representa la complicación oftálmica más frecuente en la artritis reumatoide. La epiescleritis y la escleritis se dan también independientemente de la inflamación articular y en general se tratan por vía tópica. La escleritis grave que progresa a escleromalacia perforante causa ablepsia. Complicaciones infrecuentes de la artritis reumatoide son los nódulos epiesclerales, la parálisis del músculo oblicuo su-

Puede haber anticuerpos anticitrulina en ausencia de factor reumatoide. No están presentes en las otras enfermedades asociadas a un factor.

El líquido sinovial es turbio y amarillo claro, tiene poca viscosidad y normalmente contiene entre 10.000 y 75.000 leucocitos / μl, sobre todo neutrófilos.

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Tabla 2 Enfermedades que pueden cursar con factor* reumatoide positivo

Tabla 3 Criterios de la American Rheumatism Association para el diagnóstico de la artritis reumatoide*

•• Artritis reumatoide •• Síndrome de Sjögren •• Lupus eritematoso sistémico •• Esclerodermia •• Sarcoidosis •• Fibrosis pulmonar idiopática •• Crioglobulinemia mixta •• Púrpura hipergammaglobulinémica •• Asbestosis •• Neoplasias •• Mononucleosis infecciosa •• Gripe •• Hepatitis activa crónica •• Vacunas •• Tuberculosis •• Sífilis •• Endocarditis bacteriana subaguda •• Brucelosis •• Lepra •• Salmonelosis •• Paludismo •• Kala‑azar •• Esquistosomiasis •• Filariasis •• Tripanosomiasis

•• Una hora o más de rigidez matinal en las articulaciones y alrededor de las mismas •• Artritis de tres regiones articulares o más afectadas simultáneamente •• Artritis de al menos una región de la muñeca o las articulaciones metacarpofalángicas o interfalángicas proximales •• Artritis simétrica que afecta a las mismas regiones articulares en ambos lados del cuerpo •• Nódulos reumatoides •• Factor reumatoide sérico •• Alteraciones radiográficas típicas de la artritis reumatoide, como por ejemplo osteoporosis periarticular, estrechamiento del espacio articular y erosiones marginales

*Las enfermedades en negrita son las que tienen más probabilidades de cursar con valores elevados de factor reumatoide.

◗◗ Signos radiográficos de artritis reumatoide Los datos radiográficos de la artritis reumatoide inicial son normales o revelan inflamación del tejido blando y osteopenia periarticular. Posteriormente, se observan alteraciones características de osteoporosis periarticular, estrechamiento simétrico del espacio articular y erosiones óseas marginales. Estos signos son especialmente habituales en las radiografías de las manos y los antepiés. Las alteraciones radiográficas de la artritis reumatoide ter­ minal son subluxación y otras deformidades, destrucción articular, anquilosis fibrosa y, en contadas ocasiones, anquilosis ósea.

Las alteraciones radiológicas características de la artritis reumatoide son osteoporosis periarticular, estrechamiento simétrico del espacio articular y erosiones óseas del margen articular.

Aparecen en primer lugar en las manos y en las articulaciones falángicas metatarsianas.

*Revisión de 1987

◗◗ Diagnóstico de la artritis reumatoide Debe considerarse la posible presencia de artritis reumatoide del adulto en una persona de más de 16 años de edad con síntomas articulares inflamatorios de más de seis semanas de evolución. El criterio del tiempo es importante, ya que hay artropatías víricas, como la infección por el parvovirus B19, que imitan la artritis reumatoide aguda. Una rigidez matinal que dura más de 30 minutos, afectación de las articulaciones pequeñas en las articulaciones metatarsofalángicas (metatarsalgia matinal), articulaciones metacarpofalángicas con sensibilidad a la palpación e inflamación y más de tres articulaciones afectadas son indicios de artritis reumatoide inicial. Para clasificar los casos como artritis reumatoide demostrada en los estudios de investigación se emplean cuatro de los siete criterios de la American Rheumatism Association, enumerados en la tabla 3, pero la gran mayoría de los pacientes con artritis reumatoide no cumplen estos criterios en el momento de la presentación inicial. ◗◗ Evolución espontánea de la artritis reumatoide En la mayoría de los pacientes la artropatía tiene un inicio gradual que dura entre semanas y meses. No obstante, en una tercera parte de los pacientes, el inicio es rápido, de días o semanas. En las primeras fases de la enfermedad, la mayoría de los pacientes presentan oligoartritis. Con el tiempo, la enfermedad afecta a más de una articulación. Entre el 10 y el 20 % de los pacientes muestran artritis de progresión continua, y entre el 70 y el 90 % sufren artritis progresiva, crónica y persistente. La evolución puede ser lenta, fluctuante o rápida, pero el final es el mismo: artritis destructiva e incapacitante. El 70 % de los pacientes experimentan una enfermedad policíclica, con exacerbaciones repetidas interrumpi13

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das por remisiones parciales o completas. Las remisiones espontáneas del grupo policíclico o progresivo son prácticamente inexistentes al cabo de dos años de enfermedad. Los pacientes que presentan una poliartritis persistente con aumento de los reactantes de fase aguda y factor reumatoide o anticuerpos anticitrulina positivos tienen un riesgo elevado de enfermedad erosiva precoz al cabo de entre uno y dos años del inicio de los síntomas y discapacidad precoz. La relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la incapacidad de trabajar es casi lineal. Después de 15 años de artritis reumatoide, el 15 % de los pacientes están completamente discapacitados. En la artritis reumatoide la esperanza de vida se reduce, pero puede mejorar con una intervención inicial más agresiva. La edad, la gravedad de la enfermedad, la enfermedad cardiovascular concomitante y el estado funcional predicen la mortalidad. El nivel educativo y los factores socioeconómicos también influyen en la mortalidad.

En una tercera parte de los pacientes, el inicio de la artritis reumatoide es rápido (días o semanas).

De los pacientes con artritis reumatoide, el 70‑90 % presentan artritis progresiva, crónica y persistente.

La relación entre el tiempo de evolución de la enfermedad y la incapacidad de trabajar es casi lineal.

◗◗ Tratamiento de la artritis reumatoide El tratamiento de los pacientes con artritis reumatoide requiere un diagnóstico correcto, la determinación del estado funcional del paciente y la selección de los objetivos del tratamiento junto con el paciente. Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio de la inflamación y el dolor y el mantenimiento del funcionamiento.

Los principios en que hace hincapié la medicina física son el reposo en cama o los períodos de reposo, la mejoría del sueño no reparador y la protección de las articulaciones (incluyendo modificación de las actividades de la vida cotidiana, ejercicios de la amplitud del movimiento, dispositivos ortopédicos y férulas, si ayudan a aliviar el dolor). El ejercicio debe comenzar con la amplitud del movimiento y estiramientos para superar la contractura. Los ejercicios de fortalecimiento y condicionamiento deben prescribirse con cautela, en función de la actividad patológica del paciente.

El tratamiento inicial incluye un antiinflamatorio no esteroideo administrado a dosis antiinflamatorias, pero no se limita a éste. Si la respuesta es insuficiente al cabo de tres o cuatro semanas, se emplea un ensayo con un antiinflamatorio no esteroideo no relacionado químicamente con el primero. Puede ser necesario usar una dosis baja de pred-

nisona (≤ 7,5 mg al día) para reducir los síntomas mientras se inician los tratamientos modificadores de la enfermedad.

Los corticoesteroides intraarticulares son eficaces para las articulaciones sintomáticas que no responden a los antiinflamatorios orales. A los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FAME) también se los denomina fármacos de segunda línea, antirreumáticos de acción lenta o fármacos remisores. El objetivo del tratamiento con FAME es ralentizar la progresión de la enfermedad (lesiones erosivas) y preservar el funcionamiento articular. El objetivo de la remisión de la enfermedad será posible con la introducción de nuevos tratamientos. Los fármacos modificadores de la enfermedad son los siguientes: •• •• •• •• •• •• •• ••

Metotrexato.

Hidroxicloroquina.

Sulfasalazina.

Minociclina.

Leflunomida.

Ciclosporina.

Azatioprina.

Tratamientos anticitocinas, como inhibidores del factor de necrosis tumoral y de la interleucina 1.

El tratamiento con FAME debe iniciarse pronto, una vez que se diagnostica la artritis reumatoide. La elección del primer FAME es empírica, pero normalmente se trata de metotrexato, sulfasalazina, hidroxicloroquina o minociclina.

Por lo general es necesario un tratamiento ininterrumpido con un fármaco modificador de la enfermedad entre tres y seis meses para evaluar sus efectos. Tradicionalmente, los FAME se han empleado de manera secuencial, aunque estudios recientes han puesto de manifiesto que los tratamientos con FAME combinados que incluyen el metotrexato son más beneficiosos. Cuando se llega a un obstáculo terapéutico o tóxico, un segundo fármaco modificador de la enfermedad reemplaza al primero o se añade a éste. Los datos que respaldan el papel proinflamatorio fundamental del factor de necrosis tumoral α en la artritis reumatoide se han explotado clínicamente con el desarrollo de varios antagonistas del factor de necrosis tumoral α eficaces. Por lo general, se reservan a los pacientes que no responden a los ensayos con FAME más tradicionales y económicos.

Los objetivos del tratamiento incluyen el alivio de la inflamación y el dolor y la preservación del funcionamiento.

Cuando se diagnostica artritis reumatoide se inicia un tratamiento modificador de la enfermedad.

Puede ser necesaria una dosis baja de prednisona para preservar el funcionamiento al iniciar un tratamiento con FAME.

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Con los fármacos modificadores de la enfermedad, es necesario un tratamiento ininterrumpido entre tres y seis meses para evaluar la eficacia. El tratamiento combinado con FAME se ha hecho más habitual.

Cirugía en el tratamiento de la artritis reumatoide Una intervención quirúrgica ortopédica para la artritis reumatoide resistente a tratamientos sigue siendo la opción terapéutica más importante para preservar o mejorar el funcionamiento. La sinovectomía de la muñeca y las vainas de los tendones cercanos es beneficiosa cuando la medicación sola no logra controlar la sinovitis. La operación preserva la función articular y previene la lisis de los tendones extensores que puede causar una pérdida de funcionamiento. La sinovectomía de la rodilla, ya sea abierta o mediante artroscopio, puede retrasar la progresión de la artritis reumatoide entre seis meses y tres años. La eliminación de los nódulos y el tratamiento de los síndromes compresivos nerviosos locales también constituyen importantes tratamientos quirúrgicos de la artritis reumatoide. La artroplastia se reserva a los pacientes en quienes ha fracasado el tratamiento farmacológico y en quienes la destrucción de una articulación causa dolor incoercible o deterioro del funcionamiento. La artroplastia, la artrodesis (muñeca) y la sinovectomía son componentes importantes de los programas terapéuticos reumatológicos bien equilibrados. El resultado a largo plazo de la artroplastia total es ligeramente peor en la artritis reumatoide que en la artrosis. No obstante, la artroplastia ha tenido un efecto importante en la reducción de la discapacidad del paciente.

La cirugía ortopédica es el avance más importante en el tratamiento de la artritis reumatoide resistente al tratamiento farmacológico.

El resultado a largo plazo de la artroplastia total es ligeramente peor en la artritis reumatoide que en la artrosis.

◗◗ Trastornos relacionados con la artritis reumatoide ◗◗ Artritis reumatoide seronegativa La artritis reumatoide con factor reumatoide negativo (seronegativa) no está asociada a manifestaciones extraarticulares. Sin embargo, normalmente la artritis es destructiva, deformante y por lo demás indistinguible de la artritis reumatoide seropositiva.

La artritis reumatoide seronegativa no está asociada a manifestaciones extraarticulares.

◗◗ Artritis reumatoide seronegativa del anciano Un subgrupo de pacientes de más de 60 años de edad con artritis reumatoide seronegativa puede presentar una artritis más leve. En este subgrupo, la inflamación poliarticular aparece de manera repentina y se controla eficazmente con dosis bajas de prednisona. La presencia de anticuerpos anticitrulina puede ayudar a distinguir este trastorno de la polimialgia reumática. Se producen alteraciones destructivas y deformidades mínimas. Algunos pacientes de edad avanzada con artritis seronegativa (varones de entre 70 y 80 años de edad) muestran poliartritis aguda y edema con fóvea en las manos y los pies, lo que se denomina RS3PE (sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea). Ofrecen una respuesta rápida y gratificante a las dosis bajas de prednisona.

Escenario clínico clásico: en un paciente de más de 60 años de edad, aparece súbitamente una artritis poliarticular con factor reumatoide negativo. En un primer momento se controla eficazmente con dosis bajas de prednisona.

Escenarios clínicos típicos: •• Artritis reumatoide. Un paciente presenta inflamación bilateral de las articulaciones metacarpofalángicas e interfalángicas proximales y rigidez matinal considerable.

La afectación articular es simétrica. Las pruebas analíticas son positivas para el factor reumatoide.

•• Quiste de Baker. Un paciente con antecedentes conocidos de artritis reumatoide que está recibiendo tratamiento presenta dolor agudo e inflamación en el aspecto posterior de la rodilla derecha. Se observa fiebre leve y leucocitosis.

◗◗ Enfermedad de Still del adulto La artritis reumatoide sistémica juvenil se denomina enfermedad de Still. Cursa con fiebre cotidiana con picos elevados (pico de fiebre con retorno a la normalidad en un mismo día), artralgia, artritis, seronegatividad (factor reumatoide y anticuerpo antinuclear negativos), leucocitosis, exantema evanescente macular, serositis, linfadenopatía, esplenomegalia y hepatomegalia. La tríada clásica de la enfermedad de Still se compone de fiebre, exantema y artritis.

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Tabla 4 Rasgos del síndrome de Felty Tríada clásica •• Artritis reumatoide •• Leucocitopenia •• Esplenomegalia

Se observa una predilección por las muñecas, los hombros, las caderas y las rodillas.

El 60 % de los pacientes experimentan dolor de garganta.

Otros rasgos •• Fiebres recidivantes con o sin infección •• Pérdida de peso •• Linfadenopatía •• Hiperpigmentación de la piel •• Úlceras de la extremidad inferior •• Vasculitis •• Neuropatía •• Queratoconjuntivitis seca •• Xerostomía •• Otras citopenias

La enfermedad de Still del adulto presenta un ligero predominio femenino. Su inicio suele darse entre los 16 y los 35 años. El 96 % de los pacientes presentan una fiebre de más de 39 °C en un patrón de una o dos veces al día. El exantema tiene una apariencia característica: una erupción macular de color salmón en el tronco y las extremidades. Normalmente el exantema transitorio se advierte en el momento de la fiebre. El 95 % de estos pacientes sufren artritis, y aproximadamente en la tercera parte la enfermedad articular es progresiva y destructiva. La enfermedad de Still del adulto tiene predilección por las muñecas, los hombros, las caderas y las rodillas. El 60 % de los pacientes refieren dolor de garganta, lo que puede confundir el diagnóstico con la fiebre reumática; sin embargo, la evolución es mucho más prolongada que la de la fiebre reumática aguda. Es habitual que haya pérdida de peso. Dos terceras partes de los pacientes experimentan linfadenopatía, y aproximadamente la mitad hepatoesplenomegalia. La pleuresía, la neumonitis y el dolor abdominal están presentes en menos de un tercio de los pacientes. La concentración sérica de ferritina está notablemente elevada.

El tratamiento de la enfermedad de Still del adulto consiste en dosis elevadas de ácido acetilsalicílico o indometacina. Es posible que sea necesario administrar corticoesteroides para controlar los síntomas sistémicos. La mitad de los pacientes necesitan metotrexato para controlar los signos y síntomas sistémicos y articulares.

◗◗ Síndrome de Felty El síndrome de Felty cursa con la tríada clásica de artritis reumatoide, leucocitopenia y esplenomegalia. (El síndrome de Felty clásico suele aparecer al cabo de 12 años o más de artritis reumatoide.) Se da en menos del 1 % de los pacientes con artritis reumatoide seropositiva. La esplenomegalia puede no ser clínicamente evidente o sólo manifestarse un tiempo después de la aparición de la artritis y la leucocitopenia. En la tabla 4 se enumeran otros rasgos del síndrome de Felty. Los pacientes con este síndrome presentan con frecuencia infecciones bacterianas, sobre todo de la piel y respiratorias. La infección debida a la leucocitopenia es la principal causa de mortalidad. Por regla general se observan valores elevados de factor reumatoide, y dos terceras partes de los pacientes muestran anticuerpo antinuclear positivo. La hipocomplementemia suele ser concomitante a vasculitis activa. A menudo los pacientes mueren por septicemia a pesar de un tratamiento antibacteriano agresivo. El tratamiento puede incluir corticoesteroides, metotrexato, factor estimulante de colonias granulocíticas y esplenectomía.

El síndrome de Felty se da en < 1 % de los pacientes con artritis reumatoide seropositiva.

El síndrome de Felty cursa con la tríada clásica de artritis reumatoide, leucocitopenia y esplenomegalia.

Por regla general se observan valores elevados de factor reumatoide.

Con frecuencia los pacientes con síndrome de Felty mueren por infección.

◗◗ Síndrome de Sjögren Escenario clínico habitual: un paciente presenta la tríada clásica de fiebre, exantema y artritis.

El factor reumatoide y los anticuerpos antinucleares están ausentes en la enfermedad de Still.

El síndrome de Sjögren cursa con una tríada característica: queratoconjuntivitis seca (con o sin hipertrofia de la glándula lacrimal), xerostomía (con o sin hipertrofia de la glándula salivar) y enfermedad del tejido conectivo (normalmente artritis reumatoide). Histológicamente, se carac-

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Tabla 5 Rasgos del síndrome de Sjögren Tríada clásica •• Artritis: normalmente poliartritis episódica •• Xeroftalmía •• Xerostomía (y sequedad de otras membranas mucosas) Otros rasgos •• Rasgos generales: fatiga, malestar, mialgia •• Fenómeno de Raynaud •• Vasculitis cutánea •• Anomalías del SNC −−Encefalitis, vasculitis del SNC −−Ictus −−Enfermedad similar a la esclerosis múltiple •• Neuropatía periférica −−Sensorial −−Autónoma •• Enfermedad pulmonar intersticial −−Pleuresía

mico. Se ha descrito un síndrome similar al de Sjögren en pacientes con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).

Escenario clínico habitual: un paciente presenta xeroftalmía, xerostomía y un trastorno del tejido conectivo (normalmente artritis reumatoide).

El síndrome de Sjögren puede darse solo o con otra enfermedad formal del tejido conectivo, como por ejemplo artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia o miositis.

El tratamiento se centra en el control de la inflamación y los síntomas de sequedad.

Se ha descrito un síndrome similar al de Sjögren en pacientes con infección por el VIH.

SNC, sistema nervioso central.

teriza por infiltración de linfocitos CD4 y destrucción de las glándulas salivares lacrimales. Clínicamente, se manifiesta con xeroftalmía y xerostomía. El síndrome de Sjögren primario se diagnostica predominantemente en mujeres de mediana edad. En la tabla 5 se dan otros rasgos del síndrome de Sjögren primario. La mayoría de los pacientes presentan hipergammaglobulinemia policlonal. Normalmente se observan autoanticuerpos, incluyendo factor reumatoide, anticuerpos antinucleares y anticuerpos para los antígenos nucleares extraíbles (SS‑A y SS‑B).

Los pacientes pueden presentar síndrome de Sjögren primario sin otra enfermedad del tejido conectivo. Por lo general, el síndrome primario cursa con artritis episódica no deformante. Lo más habitual es que el síndrome de Sjögren se dé conjuntamente con artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, esclerodermia, poliarteritis ­nodular o polimiositis. No existe ninguna definición perfecta del sín­d rome de Sjögren, y ninguna prueba es completamente diagnóstica. La xeroftalmía simple de los ­a ncianos, el síndrome seco benigno, se distingue del síndrome de Sjögren por la ausencia de anticuerpos SS‑A. Los pacientes con síndrome de Sjögren, pero no el síndrome seco seronegativo, tienen un mayor riesgo de sufrir linfoma no hodgkiniano.

El tratamiento del síndrome de Sjögren primario es principalmente sintomático. La pilocarpina, a 5 mg orales cuatro veces al día, mejora la función de la glándula salivar y lacrimal en la mayoría de los pacientes. Los efectos secundarios, como rubor y sudoración, limitan su utilidad. Además de la hidratación, en caso de indicios de inflamación sistémica está indicado un tratamiento sisté-

◗◗ Artrosis La artrosis consiste en destrucción del cartílago articular y alteraciones degenerativas posteriores en el hueso subcondral, los márgenes articulares óseos, la membrana sinovial y las estructuras fibrosas y musculares paraarticulares.

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente; el 80 % de los pacientes presentan alguna limitación de sus actividades, y el 25 % son incapaces de realizar actividades importantes de la vida cotidiana. Más del 10 % de la población que supera los 60 años de edad sufre artrosis. Medio millón de nuevos pacientes al año padecen artrosis sintomática de la cadera o la rodilla.

La artrosis es la enfermedad reumática más frecuente.

Más del 10 % de la población que supera los 60 años de edad sufre artrosis.

◗◗ Patogenia de la artrosis Las dos alteraciones principales asociadas a la artrosis son la degeneración focal progresiva del cartílago articular y la formación de hueso nuevo en el lugar del cartílago lesionado en los márgenes articulares (osteófitos). No se han identificado todos los mecanismos causantes de artrosis.

Las teorías actuales son: 1) proceso mecánico: lesión del cartílago, especialmente después de un impacto, y 2) proceso bioquímico: incapacidad de los procesos de reparación 17

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del cartílago de compensar suficientemente las lesiones. Es probable que en la mayoría de los casos de artrosis se dé una combinación de los procesos mecánico y bioquímico.

Debe ponerse de relieve que la artrosis no es sólo consecuencia del desgaste.

Artrosis: degeneración focal progresiva del cartílago articular, con degeneración posterior de los tejidos blandos circundantes y proliferación ósea (osteofitosis).

La artrosis no es consecuencia del uso normal (desgaste).

◗◗ Cuadro clínico de la artrosis En general, el dolor de una articulación artrósica se describe como un dolor profundo. El edema óseo subcondral puede contribuir al dolor. El dolor aparece con el uso de la articulación y se alivia con reposo y dejando de llevar peso.

A medida que progresa la enfermedad, la articulación afectada puede ser sintomática con una actividad mínima o incluso en reposo. El dolor tiene su origen en las estructuras que rodean el cartílago en desintegración (el cartílago no tiene inervación). Puede observarse rigidez de la articulación al empezar a usarla, pero esta rigidez inicial no es prolongada como en la artritis inflamatoria, como por ejemplo en el caso de la artritis reumatoide. Aunque los síntomas están relacionados predominantemente con el fallo mecánico y los límites del movimiento, los residuos de la articulación y el proceso de reparación asociado favorecen la inflamación leve, la acumulación de líquido sinovial y la

Figura 2 Artrosis generalizada. Obsérvese la inflamación ósea prominente en las articulaciones interfalángicas proximales (nódulos de Bouchard) y dista‑ les (nódulos de Heberden). Las articulaciones metacarpofalángicas no están afectadas. Se observan alteraciones hipertróficas iniciales en el perfil de la primera articulación carpometacarpiana, que da un aspecto levemente rectan‑ gular a la deformidad de la mano y se aprecia mejor en la izquierda.

hipertrofia leve de la membrana sinovial. Puede producirse una inflamación aguda transitoria en los nódulos de Heberden (articulaciones interfalángicas distales con osteófitos prominentes a causa de la artrosis) o en la rodilla con la rotura de un cartílago degenerativo del menisco.

Normalmente el dolor artrósico se describe como un dolor profundo que aparece con el uso de la articulación y mejora con reposo.

En la artrosis la rigidez del uso inicial de la articulación no es prolongada como en la artritis inflamatoria (artritis reumatoide).

La exploración física demuestra sensibilidad a la palpación en el margen articular, crepitación leve, movimiento limitado e hipertrofia de la articulación. Normalmente se trata de una hipertrofia ósea (proliferación de cartílago y hueso para formar osteófitos), pero puede incluir derrames y engrosamiento sinovial leve. La deformidad es una consecuencia tardía de la artrosis y está asociada a atrofia o alteración de los tejidos blandos locales, los ligamentos y los músculos. Los signos radiológicos o de la exploración física de gravedad de la artrosis no constituyen un predictor fiable de los síntomas de un paciente. ◗◗ Subgrupos clínicos de artrosis

Artrosis primaria La artrosis primaria consiste en la destrucción cartilaginosa sin causa conocida que predisponga a artrosis. Casi nunca afecta a hombros, rodillas, tobillos, articulaciones metacarpofalángicas o al aspecto cubital de la muñeca.

Se divide en varios cuadros clínicos que se describen a continuación.

La artrosis generalizada afecta a las articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones interfalángicas, las primeras articulaciones carpometacarpianas, las caderas, las rodillas y la columna vertebral (fig. 2). Se da sobre todo en mujeres posmenopáusicas de mediana edad.

La artrosis nodular aislada es la artrosis primaria que sólo afecta a las articulaciones interfalángicas distales. Se da predominantemente en mujeres y muestra una predisposición hereditaria.

La artrosis aislada de la cadera es más frecuente en varones que en mujeres. No presenta ninguna asociación clara con la obesidad o la actividad.

La artrosis erosiva sólo afecta a las articulaciones interfalángicas distales y proximales. Los pacientes con artrosis erosiva experimentan episodios de inflamación local. Es frecuente la formación de quistes mucosos en la

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articulación interfalángica distal. La enfermedad recidiva durante años con exacerbaciones dolorosas. Normalmente los síntomas se inician en torno al momento de la menopausia. Las erosiones óseas y el colapso de la placa subcondral – rasgos que no suelen observarse en la artrosis primaria – con osteófitos son marcadores de artrosis erosiva. La deformidad articular puede ser grave. En muchos casos, se produce una anquilosis ósea. La anquilosis suele estar asociada a un alivio del dolor. La membrana sinovial está intensamente infiltrado con células mononucleares. Este trastorno puede confundirse con la artritis reumatoide.

La hiperostosis esquelética difusa idiopática es una variante de la artrosis primaria. Se da principalmente en varones de más de 50 años de edad. También se la denomina enfermedad de Forestier. El diagnóstico requiere reencontrar la característica osteofitosis prominente que conecta cuatro vértebras o más con preservación del espacio del disco. La hiperostosis esquelética difusa idiopática debe distinguirse de la artrosis típica de la columna vertebral con enfermedad de disco degenerativa y de la espondilitis anquilosante. La afectación extramedular de esta enfermedad son la calcificación de los ligamentos pélvicos, osteofitosis exuberante en el lugar de la artrosis periférica, espolones óseos bien calcificados en el calcáneo y formación ósea heterotópica posterior a artroplastia total. Los pacientes con hiperostosis esquelética idiopática difusa son a menudo obesos, y el 60 % padecen diabetes mellitus o intolerancia a la glucosa. Los síntomas son rigidez de espalda leve y, en ocasiones, dolor de espalda.

Desde el punto de vista anatomopatológico y radiológico, la hiperostosis esquelética difusa idiopática es diferente de otras formas de artrosis primaria.

La artrosis primaria casi nunca afecta a hombros, rodillas, tobillos, articulaciones metacarpofalángicas o al aspecto cubital de la muñeca.

La artrosis generalizada afecta a las articulaciones interfalángicas distales, las articulaciones interfalángicas, las primeras articulaciones carpometacarpiana, las caderas, las rodillas y la columna vertebral.

La artrosis nodular aislada es la artrosis primaria que sólo afecta a las articulaciones interfalángicas distales.

La artrosis de cadera aislada es más frecuente en varones que en mujeres.

La artrosis erosiva sólo afecta a las articulaciones interfalángicas distales y proximales.

La hiperostosis esquelética difusa idiopática es una variante de la artrosis primaria y debe distinguirse de la espondilitis anquilosante.

Artrosis secundaria La artrosis secundaria consiste en la destrucción del cartílago causada por algún trastorno, traumatismo o anomalía desconocidos. Debe considerarse la presencia de artrosis secundaria en cualquier paciente que presente una distribución infrecuente de la artrosis o condrocalcinosis extendida. Con frecuencia la artrosis secundaria es una complicación de un traumatismo y de las lesiones causadas por la artritis inflamatoria. Los trastornos hereditarios del tejido conectivo y varias anomalías metabólicas, como por ejemplo ocronosis, hemocromatosis, enfermedad de Wilson y acromegalia, pueden complicarse con la presencia de artrosis secundaria. La os­ teítis deformante, cuando afecta al fémur o la pelvis en torno a la articulación de la cadera, puede predisponer a artrosis.

La artrosis que afecta al hombro, las articulaciones metacarpofalángicas o a articulaciones grandes aisladas o que cursa con condrocalcinosis debe llevar al médico a considerar causas secundarias la artrosis.

El traumatismo o las lesiones de una articulación y los tejidos periarticulares que la sostienen predisponen al tipo más frecuente de artrosis secundaria. El estrés resultante de impactos repetidos podría debilitar el hueso subcondral.

El deterioro de la articulación interna con relajación de los ligamentos o lesiones del menisco altera la alineación mecánica normal de la articulación.

La afectación aislada de articulaciones grandes es un indicio de artrosis postraumática. El desgarro crónico del manguito de los rotadores con pérdida posterior de cartílago de la articulación del hombro (artropatía del manguito) y la artrosis de la rodilla que aparece años después de una lesión del cartílago del menisco son ejemplos de artrosis secundaria.

Las malformaciones congénitas de las articulaciones, como la displasia congénita de cadera y la displasia epifisaria causan artrosis prematura. Otras anomalías congénitas, entre las que se incluyen el deslizamiento de la epífisis capital femoral y la enfermedad de Legg‑Calvé‑Perthes (necrosis avascular idiopática de la cabeza femoral), pueden tener como primer síntoma una artrosis prematura años después de su aparición. Con frecuencia los trastornos hereditarios del tejido conectivo predisponen a la persona afectada a artrosis prematura. En la tabla 6 se describen diversos trastornos hereditarios, así como los defectos génicos que los causan y sus características.

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Tabla 6 Trastornos hereditarios del tejido conectivo Trastorno

Defecto génico

Características

Síndrome de Marfan (autosómico dominante)

Gen de la fibrilina

•• Articulaciones hipermóviles; artrosis, aracnodactilia, cifoscoliosis •• Piel laxa, estrías, cristalino ectópico •• Dilatación de la raíz aórtica (insuficiencia aórtica), prolapso de la válvula mitral, aneurismas y disección aórtica

Síndrome de Ehlers‑Danlos (10 subtipos)

Defectos de los genes del colágeno de tipo I y de tipo III

•• Hipermovilidad articular, piel frágil, artrosis •• Defectos del colágeno de tipo III asociados a aneurismas vasculares

Osteogénesis imperfecta (variaciones autosómicas dominantes y recesivas; es el trastorno hereditario más frecuente del tejido conectivo: 1:20.000; 4 subtipos)

Defectos de los genes del colágeno de tipo I

•• Huesos frágiles, esclerótica azul, otosclerosis y sordera, hipermovilidad articular y malformación dental

Colagenopatías de tipo II: •• Acondrogénesis de tipo II •• Hipocondrogénesis •• Displasia espondiloepifisaria •• Displasia espondiloepimetafisaria •• Displasia de Kniest •• Síndrome de Stickler •• Osteoartropatía familiar precoz

Defectos de los genes del colágeno de tipo II

•• Espectro que va desde patología mortal (acondrogénesis) a artrosis prematura (síndrome de Stickler)

Acondroplasia (autosómica dominante)

Defecto del gen del receptor del factor de crecimiento de fibroblasto III

•• Enanismo, artrosis prematura

Seudoacondroplasia

Defecto del gen de la proteína oligomérica de matriz del cartílago (COMP)

•• Estatura pequeña, artrosis prematura

Displasia epifisaria múltiple (autosómica dominante)

La lesión de una articulación o los tejidos periarticulares que la sustenta puede predisponer a artrosis.

La artrosis postraumática es la forma más frecuente de artrosis secundaria.

La afectación aislada de articulaciones grandes es un indicio de artrosis postraumática.

La alcaptonuria / ocronosis es un raro trastorno autosómico recesivo del metabolismo de la tirosina. La deficiencia de la enzima oxidasa del ácido homogentísico genera la excreción de grandes cantidades de ácido homogentísico en la orina. El pigmento del ácido homogentísico, negro, oxidizado y polimerizado se acumula en los tejidos conectivos.

El diagnóstico puede pasar inadvertido hasta las etapas me-

dias de la vida. La primera manifestación puede ser artrosis secundaria. La orina del paciente se oscurece cuando se la deja reposar o con la adición de hidróxido de sodio. La artritis ocronótica afecta a las articulaciones grandes (por ejemplo, caderas, rodillas y hombros) y está asociada a cristales de pirofosfato cálcico en el líquido sinovial. La observación radiográfica de discos intervertebrales calcificados en múltiples niveles es característica de la ocronosis. Otras manifestaciones son pigmento esclerótico grisáceo marrón y oscurecimiento generalizado de los pabellones auditivos.

La alcaptonuria / ocronosis es un raro trastorno autosómico recesivo del metabolismo de la tirosina.

Ocronosis: pigmento del ácido homogentísico, negro, oxidizado y polimerizado se acumula en los tejidos conectivos.

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La artritis ocronótica afecta a las articulaciones grandes: caderas, rodillas y hombros.

Anteriormente la hemocromatosis se consideraba un trastorno autosómico recesivo infrecuente de los varones de raza blanca. En la actualidad está considerada la enfermedad hereditaria más frecuente. El espectro clínico completo de la hemocromatosis consiste en hepatomegalia, pigmentación cutánea bronceada, diabetes mellitus, las consecuencias de la insuficiencia hipofisaria y artritis degenerativa. La artropatía afecta hasta al 50 % de los pacientes con hemocromatosis y, por lo general, es similar a la artrosis; sin embargo, afecta a las articulaciones metacarpofalángicas y a los hombros, articulaciones que no suelen verse afectadas en la artrosis primaria generalizada. Pueden producirse crisis de seudogota aguda en relación con el depósito de cristales de pirofosfato cálcico dihidratado. Habitualmente la condrocalcinosis está superpuesta a las alteraciones artrósicas crónicas de la hemocromatosis. La patogenia de la degeneración articular de la hemocromatosis no está clara.

La artropatía afecta hasta al 50 % de los pacientes con hemocromatosis.

Afecta a las articulaciones metacarpofalángicas y a los hombros.

La enfermedad de Wilson es un raro trastorno autosómico recesivo. El 50 % de los adultos con enfermedad de Wilson padecen artropatía. Cualquier persona menor de 40 años con hepatitis, cirrosis o trastorno del movimiento inexplicados puede padecer esta enfermedad. Una concentración sérica de ceruloplasmina inferior a 200 mg / l es indicativa del diagnóstico. La artropatía es infrecuente en los niños afectados por la enfermedad. La apariencia radiológica varía un tanto respecto a la de la artrosis primaria; hay más quistes subcondrales, esclerosis, irregularidades corticales y lesiones radiodensas, que se dan centralmente y en los márgenes articulares. Se observan áreas focales de fragmentación ósea, que, sin embargo, no están relacionadas con neuropatía alguna. Aunque hay condrocalcinosis, no se han observado cristales de pirofosfato cálcico dihidratado en el líquido sinovial.

El 50 % de los adultos con enfermedad de Wilson padecen artropatía.

La artropatía es infrecuente en los niños con enfermedad de Wilson.

Los cristales de apatita se asocian a artritis degenerativa y están presentes en pacientes con hipotiroidismo, hiperparatiroidismo y acromegalia. Se dan sin que haya ninguna endocrinopatía asociada. No está claro qué papel desempeña la enfermedad microcristalina en la progresión de la artrosis, sobre todo en ausencia de exacerbaciones agudas recidivantes de seudogota.

La artropatía neuropática (articulación de Charcot) es habitual en pacientes con diabetes mellitus. Afecta por igual a hombres y mujeres. Los pacientes con artropatía neuropática diabética han sufrido diabetes durante una media de 16 años. Con frecuencia, la diabetes está mal controlada.

La neuropatía periférica diabética causa una percepción difusa del dolor y una mala propriocepción. Los microtraumatismos repetidos, los traumatismos abiertos, la enfermedad oclusiva de vasos pequeños (diabetes) y los efectos distróficos neuropáticos en el hueso contribuyen a la aparición de artropatía neuropática.

La artropatía neuropática (articulación de Charcot) afecta sobre todo a los pies y los tobillos de pacientes con diabetes mellitus.

Los pacientes pueden presentar un trastorno artrítico agudo que consiste en inflamación, eritema y calor. El pie, especialmente la articulación tarsometatarsiana, se ve afectado con especial frecuencia en los pacientes con diabetes.

Por lo general, los pacientes describen un dolor más leve de lo que permiten suponer la condición clínica y las radiografías. Caminan con una cojera antálgica. En el lugar de carga de la lesión ósea se producen callos en los que posteriormente aparecen ampollas y se ulceran. La infección puede extenderse desde las úlceras cutáneas hasta el hueso.

Con frecuencia la osteomielitis complica la artropatía neuropática diabética. La radiografía revela una arquitectura articular normal desorganizada. Más tarde los fragmentos de hueso y cartílago se unen para formar los característicos cuerpos sueltos escleróticos. Se produce un intento de reconstrucción con nueva formación de hueso. Este nuevo hueso perióstico se inhibe debido a la alteración isquémica de los vasos pequeños que presentan algunos pacientes con diabetes. La osteopatía diabética es una segunda forma de artropatía neuropática. La osteopenia de las regiones paraarticulares, sobre todo los metacarpos distales y las falanges proximales, produce una osteólisis de progresión rápida y defectos corticales yuxtaarticulares. Esto puede ir asociado a osteomielitis.

El tratamiento inicial de los pacientes con diabetes incluye una buena atención local del pie, el tratamiento de la infección y la protección del lugar de carga. La afectación de la rodilla, la columna lumbar y la extremidad superior es infrecuente. Clásicamente, la artropatía neuropática de la cadera y la columna está causada por sífilis terciaria, 21

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mientras que la artropatía neuropática del hombro está asociada a siringomielia cervical.

La artropatía neuropática es consecuencia de la neuropatía periférica y las lesiones locales.

La osteomielitis está causada por úlceras cutáneas que se extienden hasta el hueso y debe sospecharse su presencia cuando un diabético afectado experimenta un empeoramiento repentino del control de la glucosa.

La necrosis aséptica ósea, también denominada necrosis avascular ósea, puede producir el colapso de la superficie articular y la aparición de artrosis posterior. Normalmente se da en la cadera después de una fractura del cuello femoral. El tratamiento con corticoesteroides sistémicos aumenta el riesgo de necrosis aséptica. La necrosis aséptica ósea tiene otras causas, entre las que se incluyen el alcoholismo, la drepanocitosis y el lupus eritematoso sistémico (tabla 7). En entre el 10 y el 25 % de los pacientes no se identifica ninguna causa subyacente.

La necrosis aséptica ósea afecta normalmente a las caderas, los hombros, las rodillas y los tobillos. El tratamiento es conservador e incluye la reducción de la carga y analgésicos.

Algunos investigadores han tratado con éxito pacientes con injertos óseos vascularizados en el lecho del hueso trabecular necrótico, aunque no se dispone de estudios controlados al respecto. La descompresión central puede ayudar a aliviar el dolor, pero no influye en la progresión a gonartritis. En caso de signos de colapso del hueso cortical, la progresión a artrosis avanzada es inevitable. La prueba más sensible para la necrosis aséptica es la resonancia magnética. La radiografía simple es sensible para la necrosis aséptica inicial.

Tabla 7 Regla nemotécnica para las causas de necrosis aséptica ósea A

Alcohol, enfermedad vascular aterosclerótica

S

Corticoesteroides, anemia drepanocítica, enfermedad de depósito (enfermedad de Gaucher)

E

Émbolos (grasa, colesterol)

P

Necrosis posradiación

T

Traumatismo

I

Idiopática

C

Enfermedad del tejido conectivo (especialmente LES), enfermedad por descompresión

LES, lupus eritematoso sistémico.

Normalmente la necrosis aséptica se da en la cadera después de una fractura del cuello femoral y puede causar artrosis.

El alcoholismo y el uso de corticoesteroides son otras causas frecuentes de necrosis avascular.

La osteoartropatía hipertrófica se caracteriza por hipocratismo digital y periostitis dolorosa de los huesos largos distales. El paciente puede sufrir artritis no inflamatoria en los tobillos, las rodillas o las muñecas. Este trastorno es una complicación de los cánceres pulmonares primarios y metastásicos, las infecciones de pulmón crónicas, la fibrosis quística y la cardiopatía congénita hipóxica. El tratamiento suele ser sintomático.

La artropatía hemofílica, un tipo de artropatía degenerativa progresiva, es más destructiva que la artrosis primaria.

Los pacientes con hemofilia y hemartrosis recidivantes tienen riesgo de desarrollar artropatía hemofílica. El ensanchamiento de la fosa intercondilar de las rodillas es un signo radio­ gráfico precoz indicativo del diagnóstico de este trastorno. ◗◗ Signos radiográficos de artrosis Los signos radiográficos de artrosis no siempre predicen el grado de los síntomas. Con el envejecimiento, la artrosis radiográfica es mucho más prevalente que la enfermedad clínica. Los signos radiográficos habituales son formación de osteófitos, estrechamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis ósea subcondral, quistes subcondrales y refuerzo de las articulaciones angulares. Las alteraciones óseas tardías son desviación y deformidad (fig. 3). En la columna, el signo radiográfico denominado espondilosis incluye osteófitos medulares anterolaterales, enfermedad degenerativa del disco con estrechamiento del espacio discal y esclerosis facetaria.

Un defecto de la estructura ósea del arco neural posterior produce espondilosis. Con la espondilosis bilateral, puede darse la subluxación de una vértebra sobre otra, trastorno que se denomina espondilolistesis. Las causas de espondilolistesis son traumatismo, artrosis y congénitas. No existen análisis sanguíneos útiles para el diagnóstico de la artrosis.

Los signos radiográficos habituales de la artrosis son formación de osteófitos, estrechamiento asimétrico del espacio articular, esclerosis ósea subcondral, quistes subcondrales y refuerzo de las articulaciones angulares.

No existen análisis sanguíneos útiles para el diagnóstico de la artrosis.

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Tabla 8 Indicaciones para la artroplastia total •• Artrosis avanzada radiográficamente •• Dolor nocturno que no puede modificarse al cambiar de posición •• Bloqueo o fallo de la articulación de carga asociados a caídas o casi caídas •• Síntomas articulares que afectan a las actividades de la vida cotidiana

Figura 3 Artrosis grave. Las alteraciones hipertróficas, el estrechamiento asi‑ métrico del espacio articular y la esclerosis subcondral son prominentes en las articulaciones interfalángicas y en la primera articulación carpometacarpiana.

Obsérvese que las articulaciones metacarpofalángicas no están en absoluto afectadas, lo que distingue esta artritis de la artritis reumatoide. Además, se observa estrechamiento del espacio articular y esclerosis en la base del pulgar en la primera articulación carpometacarpiana y entre el trapecio y el escafoides.

La artrosis no afecta a la totalidad del compartimento de la muñeca de la misma manera. La afectación que se observa aquí es la más frecuente. Otro signo interesante que se ve aquí son las erosiones centrales en las articulaciones interfalángicas proximales segunda y tercera. En ocasiones, esta variante se ha denominado artrosis erosiva.

◗◗ Tratamiento de la artrosis Los objetivos terapéuticos son el alivio del dolor, la preservación del movimiento y el funcionamiento de la articulación y la prevención de nuevas lesiones y del desgaste del cartílago.

Constituyen medidas útiles la pérdida de peso (sobre todo en la artrosis de rodilla), el uso de bastones o muletas, la corrección de las anomalías posturales y el empleo de calzado con suelas adecuadas. Los ejercicios isométricos o isotó­nicos en toda la amplitud del movimiento y el fortalecimiento muscular generan estructuras paraarticulares que proporciona un soporte adicional y ayudan a reducir los síntomas. El ali-

vio de los espasmos musculares con la aplicación local de calor o frío para reducir el dolor puede ser de ayuda. Abordar la capacidad de los pacientes de afrontar la enfermedad puede ser más eficaz que el tratamiento farmacológico solo.

El tratamiento farmacológico inicial debe estar compuesto de analgésicos como el paracetamol (1 g cuatro veces al día según sea necesario). Los antiinflamatorios no esteroideos son beneficiosos para las exacerbaciones inflamatorias de artrosis y en general no es necesario tomarlos en dosis antiinflamatorias todos los días. Puede considerarse el uso selectivo de analgésicos opioides para el dolor incapacitante, sobre todo en personas que no son aptas para una intervención quirúrgica. Los corticoesteroides intraarticulares ofrecen cierto alivio temporal, pero sólo deben utilizarse en caso de derrame sintomático o sinovitis. Las inyecciones de ácido hialurónico en la articulación de la rodilla pueden proporcionar una mejoría a corto plazo en la artrosis sintomática a determinados pacientes.

La artroplastia puede aliviar el dolor, estabilizar las articulaciones y mejorar el funcionamiento. La artroplastia total es muy eficaz en la rodilla o la cadera. En la tabla 8 se describen las indicaciones para la artroplastia total en la artrosis avanzada radiográficamente. El tratamiento quirúrgico de la artrosis del hombro suele reservarse a los pacientes con dolor incoercible. La osteotomía tibial redistribuye las fuerzas de la articulación de la rodilla. La artroscopia elimina los cuerpos sueltos y limpia los meniscos rotos para corregir un bloqueo o fallo articular. Las hernias de disco o la estenosis medular con síntomas radiculares pueden requerir descompresión.

Los analgésicos simples como el paracetamol constituyen el tratamiento de elección para la artrosis.

◗◗ Artritis en la insuficiencia renal crónica Hasta el 75 % de los pacientes que se someten a diálisis renal crónica experimentan síntomas osteomusculares al cabo de cuatro años de diálisis. La artritis por insuficiencia renal afecta a las articulaciones interfalángicas, las articulaciones 23

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metacarpofalángicas, muñecas, hombros y rodillas. Se han descrito estrechamiento simétrico del espacio articular y osteoporosis paraarticular, quistes subcondrales y erosiones.

No hay osteofitosis que confunda este trastorno con la artrosis. El líquido sinovial no es inflamatorio y la sinovitis en la biopsia es inespecífica. Las posibles causas de esta artritis son depósito de microcristales de apatita, hiperparatiroidismo y amiloidosis por insuficiencia renal. En ocasiones las articulaciones grandes sufren necrosis aséptica.

Después de 10 años de hemodiálisis, el 65 % de los pacientes muestran signos anatomopatológicos o radiológicos de depósito de amiloide (artropatía amiloide por insuficiencia renal). El amiloide está compuesto de β2‑microglobulina, es artrotrópico y pruduce la pérdida completa del espacio articular, que se produce durante un período de entre 3 y 12 meses. El dolor y el síndrome de rigidez del hombro y el síndrome del túnel carpiano están estrechamente relacionados con el depósito de amiloide. En la actualidad, el tratamiento se dirige al alivio de los síntomas.

Hasta el 75 % de los pacientes que se someten a diálisis renal crónica experimentan síntomas osteomusculares al cabo de cuatro años de diálisis.

La artritis destructiva, el dolor y el síndrome de rigidez del hombro y el síndrome del túnel carpiano están estrechamente relacionados con el depósito de amiloide.

dan dolores de crecimiento durante la infancia (dolor de piernas). La fibromialgia está asociada a estrés psicosocial.

La fibromialgia se caracteriza por dolor osteomuscular extendido crónico.

La fibromialgia afecta al 2‑10 % de todas las poblaciones estudiadas; el 75‑95 % de los pacientes son mujeres.

Síntomas Normalmente los pacientes refieren dolor en todo el cuerpo y utilizan descripciones cualitativamente diferentes del dolor y las molestias de las que emplean los pacientes con artritis reumatoide. Los pacientes localizan mal el dolor, situándolo en lugares de uniones musculares o en músculos.

Las molestias pueden empeorar al final del día después de la actividad. Algunos pacientes refieren rigidez matinal, pero en general no es ni tan larga ni tan grave como en los pacientes con artritis reumatoide. La actividad física o los cambios meteorológicos suelen agravar los síntomas. La mayoría de los pacientes describen un sueño no reparador y no relajante. Con frecuencia se observa estrés psicosocial, ansiedad y depresión. Otros síntomas referidos por los pacientes pueden ser inflamación articular subjetiva (sin sinovitis objetiva en la exploración), artralgias, cefaleas y parestesias.

Aproximadamente una tercera parte de los pacientes muestran múltiples síntomas viscerales somáticos, como irrita­ bilidad urinaria, dolor pélvico, síntomas de la articulación temporomandibular y síndrome del colon irritable.

◗◗ Enfermedades reumáticas no articulares ◗◗ Fibromialgia La fibromialgia es un trastorno que se caracteriza por dolor osteomuscular extendido crónico. Antiguos sinónimos son fibrositis, mialgias por tensión, reumatismo no articular generalizado y reúma psicógeno. Para el diagnóstico, el dolor debe llevar presente al menos tres meses y afectar a regiones de los dos lados del cuerpo por encima y por debajo de la cintura, así como a alguna parte de los huesos de la cabeza y el tronco. Los síntomas no pueden explicarse a partir de otras enfermedades o trastornos concomitantes. Un número de puntos sensibles elevado es otro criterio obligatorio para el diagnóstico de fibromialgia. La fibromialgia afecta a entre el 2 y el 10 % de todas las poblaciones estudiadas y al 15 % de la totalidad de los pacientes médicos observados por los internistas; del 75 al 95 % de los pacientes eran mujeres. Es infrecuente realizar el diagnóstico en una persona menor de 12 años de edad o mayor de 65. El 60 % de los pacientes (o sus progenitores) recuer-

Normalmente los pacientes con fibromialgia describen dolor en todo el cuerpo.

La actividad física o los cambios meteorológicos suelen agravar los síntomas.

Son frecuentes múltiples síntomas somáticos, como cefaleas, parestesias, hipoestesia y síntomas de colon irritable.

El dolor osteomuscular crónico extendido está asociado a estrés psicosocial.

Diagnóstico Una anamnesis y una exploración física detalladas descartan la mayoría de las enfermedades reumatológicas y neurológicas. El hallazgo de puntos de dolor en los lugares de unión muscular respalda el diagnóstico de fibromialgia.

La evaluación analítica debe incluir un hemograma com-

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pleto, velocidad de sedimentación globular, pruebas de función tiroidea y pruebas bioquímicas basales de electrolitos, creatinina, calcio y función hepática. En determinados casos, si los valores de transaminasa hepática son elevados, puede estar indicada la realización de pruebas serológicas de la creatincinasa y hepatitis. A veces las radiografías ayudan a descartar otras patologías. No existe ninguna prueba diagnóstica para la fibromialgia. En ocasiones, cuando las alteraciones del sueño son prominentes, son útiles las pruebas del sueño, ya que algunos pacientes con apnea del sueño tienen síntomas de fibromialgia.

El dolor osteomuscular difuso crónico no explicado por signos físicos de enfermedad reumática respalda el diagnóstico de fibromialgia.

crónica constituye la enfermedad laboral susceptible de indemnización más importante. Las numerosas causas de lumbalgia son mecánicas, neurológicas, inflamatorias, infecciosas, neoplásicas y metabólicas, así como dolor referido de las vísceras. La gran mayoría de los episodios de lumbalgia aguda no pueden explicarse estructuralmente.

Sólo en el 3 % de los pacientes la lumbalgia aguda tiene una causa que no es evidente después de la entrevista y la exploración física iniciales. La sospecha clínica de deterioro agudo de la médula espinal, infección medular o neoplasia requiere una evaluación inmediata y un rápido tratamiento.

Más del 90 % de los pacientes encuentran alivio por sí mismos o con la ayuda de un médico en las seis semanas posteriores a la aparición de los síntomas.

No existe ninguna prueba de laboratorio que confirme el diagnóstico de fibromialgia.

Sólo en el 3 % de los pacientes la lumbalgia aguda tiene una causa que no es evidente después de la entrevista y la exploración física iniciales.

Evolución espontánea

Diagnóstico

La fibromialgia es un trastorno crónico con recrudescencias y remisiones. Los pacientes experimentan períodos de dolor y disfunción que alternan con períodos variables de un bienestar razonable. Al cabo de unos años, los síntomas y problemas de un paciente pueden cambiar considerablemente y dejar de ser osteomusculares para convertirse en fatiga y otros síntomas asociados. La discapacidad física no aumenta en los pacientes que han sufrido fibromialgia durante períodos más prolongados en comparación con quienes han recibido el diagnóstico recientemente. El tratamiento consiste en tranquilizar e informar al paciente, abordar los problemas del sueño y establecer un programa de ejercicios. Los antiinflamatorios no esteroideos, los analgésicos simples y los hipnóticos (como los antidepresivos tricíclicos) son útiles en algunos pacientes. Las técnicas terapéuticas del dolor crónico pueden ser eficaces para los pacientes con deterioro de las habilidades cotidianas.

En la fibromialgia, los síntomas se recrudecen y remiten.

No hay discapacidad física progresiva; no obstante, los pacientes pueden sentirse incapaces de funcionar normalmente.

◗◗ Lumbalgia Una tercera parte de las personas mayores de 50 años de edad sufren episodios de lumbalgia aguda. La lumbalgia

Lo más importante que hay que tener en cuenta durante la evaluación inicial de la lumbalgia aguda es la posibilidad de un deterioro grave de la médula espinal o cola de caballo. En ausencia de signos de compromiso agudo de la médula espinal, infección medular o afectación neoplásica, es frecuente que buscar una causa de la lumbalgia de manera inmediata sea inútil. La debilidad objetiva de las piernas y la disfunción vesical o intestinal son una indicación para una exploración más extensa y una posible descompresión quirúrgica. Una pérdida de peso sustancial o dolor que aumenta en decúbito indica un proceso neoplásico o infeccioso. El dolor que empeora al toser, estirarse o estornudar es indicativo de irritación de la duramadre. Un dolor irradiante, debilidad o hipoestesia en una extremidad implica la afectación de una raíz nerviosa medular. Los calambres en la pantorrilla o el muslo durante el ejercicio con pulsos periféricos normales es indicativa de seudoclaudicación (estenosis medular). Los síntomas de seudoclaudicación mejoran al apoyarse en un carro de la compra al caminar o al sentarse (sin permanecer en pie inmóvil). El dolor referido de una región abdominal, pélvica o de la cadera indica una causa extraaxial. Un inicio gradual con rigidez matinal prominente indica una artropatía axial inflamatoria.

La debilidad objetiva de las piernas o la disfunción vesical o intestinal constituyen una indicación para una exploración más extensa.

Una pérdida de peso sustancial o dolor que interfiere en el sueño indica un proceso neoplásico o infeccioso.

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Tabla 9 Indicaciones para radiografía medular en los pacientes con lumbalgia aguda •• Primer episodio de dolor de espalda agudo después de los 50 años •• Antecedentes de enfermedad de la espalda •• Antecedentes de cirugía de la espalda •• Antecedentes de neoplasia •• Antecedentes agudos de traumatismo directo en la espalda •• Fiebre •• Pérdida de peso •• Dolor grave que no se alivia en ninguna posición •• Síntomas o signos neurológicos

La aparición de calambres en la pantorrilla o el muslo durante el ejercicio con pulsos periféricos normales indica seudoclaudicación.

Un inicio gradual con rigidez matinal prominente indica una artropatía axial inflamatoria.

La sospecha clínica de deterioro agudo de la médula espinal, infección medular o neoplasia requiere una evaluación inmediata y un rápido tratamiento. En ausencia de signos específicos en la anamnesis o la exploración física, los datos analíticos y las radiografías simples suelen ser normales. Los signos radiográficos de espondilosis, degeneración de disco, artrosis facetaría, segmentos lumbosacros transicionales, nódulos de Schmorl, espina bífida oculta o escoliosis leve son, con frecuencia, signos casuales no relevantes para los síntomas de lumbalgia aguda del paciente. Normalmente no es necesario el uso sistemático de rastreo óseo, electromiografía, tomografía computarizada o resonancia magnética para evaluar la lumbalgia aguda.

Más del 20 % de los individuos asintomáticos mayores de 65 años pueden presentar indicios de estenosis medular en la resonancia magnética. Las indicaciones para la radiografía medular en los pacientes con lumbalgia aguda se dan en la tabla 9.

Tratamiento El tratamiento de la lumbalgia inespecífica aguda empieza tranquilizando al paciente, ya que el 90 % de los pacientes con lumbalgia aguda experimentan una mejoría considerable en seis semanas. La modificación temporal de las actividades que permite al paciente adaptar el estilo de vida y las demandas es especialmente eficaz. Nunca debe prescribirse reposo en cama durante más de tres días para tratar la lumbalgia inespecífica aguda, ya que no se ha demostrado que un reposo en cama más prolongado sea beneficioso. El uso a corto plazo de opiáceos o tramadol puede ser complemen-

tario al empleo de paracetamol, antiinflamatorios no esteroideos y relajantes musculares como la ciclobenzaprina. Las medidas fisioterapéuticas incluyen calor local y masajes con hielo. La tracción pélvica y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea no aportan gran cosa al tratamiento de la lumbalgia inespecífica aguda. Las inyecciones con glucocorticoesteroides epidurales son especialmente adecuadas para la hernia de disco, aunque su papel es controvertido. En ocasiones son útiles las inyecciones en las facetas, sobre todo si el paciente describe bloqueo o trabazón.

La sospecha clínica de deterioro agudo de la médula espinal, infección medular o neoplasia requiere una evaluación inmediata y un rápido tratamiento.

En el 90 % de los pacientes, la lumbalgia aguda (formas de presentación locales o ciáticas) remite en seis semanas.

La tracción pélvica y la estimulación nerviosa eléctrica transcutánea no aportan gran cosa al tratamiento de la lumbalgia inespecífica aguda.

◗◗ Bursitis Una bursa es una bolsa cerrada que contiene una pequeña cantidad de líquido sinovial y está recubierta por una membrana similar a la que rodea las articulaciones diartrodiales. Las bursas están presentes en las zonas en que los tendones y los músculos se desplazan sobre prominencias óseas. En respuesta a estímulos irritantes se forman bursas adicionales. El traumatismo o sobreuso, la enfermedad microcristalina, la artritis inflamatoria crónica y la infección causan bursitis. El tratamiento de la bursitis aséptica implica una inmovilización estricta, compresas de hielo, antiinflamatorios no esteroideos, aspiración de la bursa, inyecciones de corticoesteroides y, en ocasiones, fisioterapia. No deben administrarse glucocorticoesteroides en caso de indicios clínicos de septicemia.

En el diagnóstico diferencial de la bursitis aguda siempre debe considerarse una infección o enfermedad microcristalina.

La bursitis séptica puede tener su origen en heridas punzantes o celulitis o aparecer después de una inyección ­local.

En la mitad de los casos, en la bursitis séptica superficial (bursas en el olécranon y prepatelares) no hay puerta de entrada para la infección. Los microorganismos frecuen-

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temente responsables de la infección son los estafilococos y los estreptococos. Los pacientes con bursitis séptica superficial presentan dolor e inflamación locales. La presencia de calor en torno a la zona de la bursa superficial debe plantear la posibilidad de una bursa séptica. En caso de duda, hay que aspirar la bursa con un procedimiento aséptico estricto. Debe introducirse la aguja desde un lado y atravesando la piel no afectada – no en el punto de fluctuación máximo – para evitar la creación de una fístula crónica con drenaje.

En caso de presunta infección, debe tratarse empíricamente a los pacientes con antibióticos orales para los estafilococos y los estreptococos, en espera de los resultados microbiológicos. Las tinciones de Gram son positivas sólo en entre el 40 y el 60 % de los pacientes. El número de leuco­citos en el líquido bursal infectado puede ser bajo en comparación con el líquido articular infectado. Esto puede deberse a la pequeña irrigación sanguínea de la bursa en comparación con la de las articulaciones. Con frecuencia los pacientes con infecciones más graves o celulitis asociada no responden al tratamiento ambulatorio. Es necesario hospitalizarlos y administrarles antibióticos por vía intravenosa, así como inmovilizar la parte afectada durante tres o cuatro días. Es posible que haya que realizar aspiraciones o drenajes de succión percutánea repetidamente hasta que el líquido deje de acumularse. En los casos crónicos, puede estar indicada una bursectomía quirúrgica.

Con frecuencia la bursitis séptica se da sin que haya indicios de puerta de entrada.

El calor bursal es el mejor predictor de infección.

Las tinciones de Gram son positivas sólo en el 40‑60 % de los pacientes.

El número de leucocitos en el líquido bursal infectado puede ser bajo.

Los pacientes con infecciones más graves deben ser hospitalizados.

◗◗ Polimialgia reumática La polimialgia reumática es un síndrome clínico que suele caracterizarse por el inicio de un dolor sordo y rigidez matinal en la musculatura proximal (cadera y cinturas escapulares). Es más frecuente en las mujeres que en los hombres y normalmente se da en pacientes de más de 60 años de edad. La gammagrafía nuclear en los pacientes con polimialgia reumática confirma la sinovitis de la cadera y el hombro, lo que respalda que la sinovitis es la causa

Tabla 10 Enfermedades sistémicas cuyo primer síntoma es un síndrome similar a la polimialgia Síndromes reumáticos •• Vasculitis sistémica •• Miositis •• Lupus eritematoso sistémico •• Artritis reumatoide seronegativa •• Artrosis poliarticular •• Fibromialgia •• Sinovitis simétrica seronegativa remitente y edema periférico

Otras enfermedades sistémicas •• Síndromes paraneoplásicos •• Amiloidosis sistémica •• Endocarditis infecciosa •• Hipertiroidismo •• Hipotiroidismo •• Hiperparatiroidismo •• Osteomalacia •• Depresión

de los síntomas. Normalmente los pacientes presentan una velocidad de sedimentación globular elevada; los resultados de las pruebas de detección de autoanticuerpos, incluyendo factor reumatoide, anticuerpos CCP y anticuerpos antinucleares, suelen ser negativos o normales. Un pequeño número de pacientes pueden tener una velocidad de sedimentación normal en el momento inicial. En estos casos, es habitual que el valor de proteína C reactiva sea elevado.

Debe descartarse la presencia de otras enfermedades específicas como artritis reumatoide, infección crónica, miositis inflamatoria o cáncer. Los pacientes con polimialgia reumática ofrecen una respuesta rápida (en 24‑72 horas) a las dosis pequeñas de prednisona (10‑20 mg al día).

Escenario clínico habitual: un paciente de edad avanzada presenta dolor sordo y rigidez matinal en la musculatura proximal y velocidad de sedimentación globular elevada.

Signos y síntomas y diagnóstico diferencial Los pacientes con polimialgia reumática refieren rigidez y dolor. La rigidez es especialmente prominente por la mañana y después de estar sentados durante mucho tiempo.

Además, tienen problemas para encontrar una posición cómoda para dormir por la noche. En ocasiones presentan síntomas generales leves, como sudoración, fiebre, anorexia y pérdida de peso. La presencia de síntomas generales muy prominentes y una velocidad de sedimentación globular notablemente elevada podrían indicar arteritis de células gigantes asociada. Puede darse edema de las extremidades o sinovitis oligoarticular, sobre todo en rodillas, muñecas y hombros. La artritis poliarticular de articulaciones pequeñas no es característica de esta enfermedad. En la tabla 10 se resumen los síndromes reumáticos y otras enfermedades que, en ocasiones, aparecen con un síndrome similar a la polimialgia reumática. Normalmente la evaluación clínica 27

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y las pruebas analíticas de cribado distinguen la polimialgia reumática de estos trastornos. Puede darse una variante denominada síndrome RS3PE (sinovitis simétrica seronegativa remitente con edema con fóvea), sobre todo en los varones de edad avanzada. Los pacientes que lo padecen presentan síntomas de polimialgia reumática, pero también sinovitis y edema en las manos o los pies.

En la polimialgia reumática, la rigidez es especialmente prominente por la mañana y después de estar sentados durante mucho tiempo.

La presencia de signos generales prominentes y una velocidad de sedimentación globular notablemente elevada podría indicar arteritis de células gigantes asociada.

Puede darse edema de las extremidades o sinovitis oligoarticular.

de una predisposición genética. El HLA‑DR4 está asociado a estos trastornos con mayor frecuencia de la que cabría esperar por casualidad. De los pacientes con arteritis de células gigantes, hasta el 40 % presentan síntomas de polimialgia reumática durante el curso de su enfermedad.

Hasta el 15 % de los pacientes con polimialgia reumática sufren también arteritis de células gigantes.

De los pacientes con arteritis de células gigantes activa, el 40 % muestran síntomas de polimialgia reumática.

La polimialgia reumática puede iniciarse antes que los síntomas de arteritis de células gigantes, simultáneamente o después.

Tratamiento Patogenia y relación con la arteritis de células gigantes La polimialgia reumática puede iniciarse antes que los síntomas de arteritis de células gigantes, simultáneamente o después. Se ignora la patogenia de la polimialgia reumática. Los clínicos son conscientes de la estrecha relación existente entre la arteritis de células gigantes y la polimialgia reumática. Hasta el 15 % de los pacientes con polimialgia reumática sufren también arteritis de células gigantes.

La concentración familiar y la mayor incidencia en pacientes con antecedentes en Europa del Norte son indicativas

Tabla 11 Cuadro clínico indicativo de vasculitis •• Rasgos generales: fatiga, fiebre, pérdida de peso y anorexia •• Lesiones cutáneas: púrpura palpable, úlceras necróticas, livedo reticularis, urticaria, nódulos e infartos digitales •• Artralgia o artritis •• Mialgia o fibrositis prominente: síntomas de polimialgia reumática •• Claudicación o flebitis •• Cefalea •• Accidente cerebrovascular •• Neuropatía: mononeuritis múltiple •• Hipertensión •• Sedimento renal anormal •• Anomalías pulmonares: hemorragia pulmonar, nódulos pulmonares con cavidades •• Dolor abdominal o hemorragia intestinal •• Indicadores inespecíficos de inflamación: anemia, trombocitosis, valores bajos de albúmina, velocidad de sedimentación globular elevada, valores altos de enzimas hepáticas o eosinofilia

Todos los pacientes con polimialgia reumática deben obtener una respuesta completa después de entre tres y cinco días de tratamiento con prednisona, de 10 a 20 mg / día. A veces una dosis partida (5 mg tres veces al día) de prednisona es más eficaz. Es necesario efectuar un seguimiento clínico de los pacientes, y normalmente debe medirse la velocidad de sedimentación globular una vez al mes para confirmar la exacerbación de la enfermedad. Se cree que la polimialgia reumática es una enfermedad que remite espontáneamente, aunque hay recidivas. En más de la mitad de los pacientes el tratamiento con prednisona se abandona en los dos primeros años. Una minoría de los pacientes pueden tener riesgo de aparición posterior de arteritis de células gigantes.

Todos los pacientes con polimialgia reumática deben obtener una respuesta completa después de 3‑5 días de tratamiento con prednisona.

Se cree que la polimialgia reumática es una enfermedad que remite espontáneamente, aunque hay recidivas y existe un pequeño riesgo de aparición tardía de arteritis de células gigantes.

◗◗ Síndromes vasculíticos La vasculitis o angeítis es una enfermedad inflamatoria de los vasos sanguíneos. Las lesiones de la pared vascular y la estenosis u oclusión de la luz vascular debido a trombosis y proliferación progresiva de la íntima del vaso pro-

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Tabla 12 Síndromes que imitan la vasculitis

Tabla 13 Método diagnóstico para la vasculitis

•• Mixoma cardíaco con embolización •• Endocarditis infecciosa •• Púrpura trombocitopénica trombótica •• Ateroembolia: émbolos de colesterol o calcio •• Ergotismo •• Seudoxantoma elástico •• Ehlers‑Danlos de tipo 4 •• Neurovasculopatía secundaria a síndrome antifosfolípido •• Coartación o displasia aórtica •• Vasculitis infecciosa −−Borreliosis de Lyme −−Infección por Rickettsia −−Infección por VIH

•• Sospecha clínica fundada de vasculitis* •• Consideración de los trastornos que imitan la vasculitis •• Reconocimiento de la configuración clínica de afectación •• Definición del grado y la gravedad de la enfermedad •• Reducción de las posibilidades diagnósticas con pruebas analíticas •• Selección de la prueba de confirmación −−Eficaz (prueba de mayor rentabilidad diagnóstica) −−Lo más inocua posible •• Sopesar la urgencia del diagnóstico con el riesgo de −−Diagnóstico −−Terapéutica *Tabla 11.

VIH, virus de la inmunodeficiencia humana.

Poliarteritis nodular

vocan las manifestaciones clínicas de la enfermedad. La distribución de las lesiones vasculares y el tamaño de los vasos sanguíneos afectados varían considerablemente en los distintos síndromes vasculíticos y en diferentes pacientes con el mismo síndrome. La vasculitis puede ser transitoria, crónica, de remisión espontánea o progresiva. Puede ser la anomalía primaria o tener su origen en otro proceso sistémico. La clasificación histopatológica no distingue la enfermedad local de la sistémica ni las agresiones secundarias de las primarias. El cuadro clínico clave indicativo de vasculitis se da en la tabla 11. Los imitadores de la vasculitis se enumeran en la tabla 12. Estas enfermedades y trastornos deben tenerse en cuenta siempre que el trastorno de un paciente sea indicativo de vasculitis. En la tabla 13 se esboza un esquema para el diagnóstico de la vasculitis.

La capacidad de reconocer las pautas clínicas características de afectación es muy útil a la hora de realizar el diagnóstico de vasculitis necrosante sistémica (fig. 4).

Los síntomas vasculíticos son reflejo de los rasgos sistémicos inespecíficos de inflamación (rasgos generales) y de las consecuencias isquémicas de la oclusión vascular.

◗◗ Síndromes vasculíticos específicos

Arteritis de células gigantes La arteritis de células gigantes, también denominada arteritis temporal, afecta de manera predominante a personas mayores de 50 años. La prevalencia supera 223 casos por cada 100.000 personas mayores de 50 años. Es especialmente frecuente en las personas con antepasados de Euro-

Mononeuritis

Aparato respiratorio

Lesiones cutáneas

Poliangeítis microscópica

Churg‑Strauss

Nefritis

Granulomatosis de Wegener

Figura 4 Afectación orgánica frecuente en la vasculitis sistémica.

pa del Norte. Las mujeres superan a los varones en 3:1. Entre el 40 y el 50 % de los pacientes con arteritis de células gigantes desarrollan síntomas de polimialgia reumática.

Hasta el 15 % de los pacientes con polimialgia reumática muestran signos de arteritis de células gigantes positiva en la biopsia de la arteria temporal. Esta enfermedad cursa con una morbilidad considerable; no obstante, la tasa de ablepsia está disminuyendo. Los pacientes afectados presentan mayor riesgo posterior de aneurismas aórticos. La tasa de mortalidad de los pacientes con arteritis de células gigantes es similar a la de la población general.

La arteritis de células gigantes es especialmente frecuente en las personas con antepasados de Europa del Norte.

Entre el 40 y el 50 % de los pacientes con arteritis de células gigantes desarrollan síntomas de polimialgia reumática.

Hasta el 15 % de los pacientes con polimialgia reumática muestran signos de arteritis de células gigantes positiva en la biopsia de la arteria temporal.

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Tabla 14 Cuadro clínico clásico de la arteritis de células gigantes •• Fiebre, pérdida de peso, fatiga •• Síntomas de polimialgia reumática •• Cefalea temporal •• Claudicación de la mandíbula o la lengua •• Síntomas oculares −−Ablepsia −−Diplopía −−Ptosis •• Sensibilidad a la palpación en el cuero cabelludo •• Tos seca •• Vasculitis periférica de vasos grandes (10 %)

Anatomopatología La arteritis de células gigantes afecta a las ramas primaria y secundaria de la aorta de manera segmentaria o irregular.

Sin embargo, puede verse afectada cualquier arteria, y en ocasiones las venas. Es infrecuente que las arterias intracraneales estén afectadas. Histopatológicamente, todas las capas de la pared vascular están extensamente alteradas, con engrosamiento de la íntima e infiltrado mononuclear e histiocítico prominente. En el 50 % de los casos la pared vascular está infiltrada de células gigantes multinucleadas. La fragmentación y desintegración de la membrana elástica interna, el otro rasgo característico, están estrechamente asociadas a la acumulación de células gigantes y síntomas oclusivos vasculares.

La arteritis de células gigantes afecta a las ramas primaria y secundaria de la aorta de manera segmentaria o irregular.

Cuadro clínico El cuadro clínico inicial de la arteritis de células gigantes incluye cefalea temporal, síntomas de polimialgia reumática, fatiga y fiebre. El cuadro clínico clásico de esta enfermedad se da en la tabla 14. La arteritis de las ramas de las arterias oftálmica o ciliar posterior causa isquemia del nervio óptico (neuritis óptica isquémica) y ablepsia. Con menor frecuencia, se produce una oclusión de las arteriolas retinianas. La ablepsia está presente en menos del 15 % de los pacientes no tratados. Aproximadamente el 10 % de los pacientes muestran afectación de la arteria periférica larga en la arteritis de células gigantes. La claudicación de las extremidades, el fenómeno de Raynaud, la disección aórtica, los pulsos disminuidos y los soplos vasculares indican afectación de la arteria periférica larga. Los pacientes con esta afectación no difieren de quienes presentan una arteritis de células gigantes clásica, ya sea histológicamente o

en lo referente a los datos analíticos. Un rasgo tardío de la enfermedad es un riesgo notablemente elevado de aneurisma aórtico torácico.

Escenario clínico habitual: un paciente de 60 años presenta cefalea temporal, síntomas similares a los de la polimialgia reumática, fatiga y fiebre.

La velocidad de sedimentación está notablemente elevada. La exploración física revela sensibilidad a la palpación en el cuero cabelludo.

La ablepsia está presente < 15 % de los pacientes no tratados.

Diagnóstico La muestra biópsica de la arteria temporal debe tener al menos 3 cm de longitud para compensar la afectación irregular. En el 15 % de los pacientes, la biopsia es positiva en el lado contrario si la del lado inicial es negativa.

Las anomalías analíticas típicas en la arteritis de células gigantes activa aguda son velocidad de sedimentación globular notablemente elevada, anemia normocrómica moderada y trombocitosis. Una tercera parte de los pacientes experimentan un aumento leve de los valores de enzimas hepáticas, sobre todo de la fosfatasa alcalina, debido a la presencia de hepatitis granulomatosa. La velocidad de sedimentación globular rara vez es normal en los pacientes con arteritis de células gigantes activa. Los criterios diagnósticos para la arteritis de células gigantes se dan en la tabla 15.

La muestra biópsica de la arteria temporal debe tener al menos 3 cm de longitud para compensar la afectación irregular.

Tabla 15 Criterios diagnósticos para la arteritis de células gigantes Signos en la biopsia de la arteria temporal de arteritis de células gigantes clásica positivos O Cuatro de los cinco criterios siguientes: •• Arteria temporal sensible a la palpación, inflamada •• Claudicación de la mandíbula •• Ablepsia •• Síntomas de polimialgia reumática •• Respuesta rápida a los corticoesteroides

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En el 15 % de los pacientes, la biopsia es positiva en el lado contrario si la del lado inicial es negativa.

Las anomalías analíticas habituales en la arteritis de células gigantes son velocidad de sedimentación globular notablemente elevada, anemia normocrómica moderada y trombocitosis.

Tratamiento El tratamiento se inicia con corticoesteroides cuando se considera la presencia de arteritis de células gigantes y se pide una biopsia. Una muestra de biopsia de la arteria temporal sigue arrojando un resultado positivo para la enfermedad incluso después de varias semanas de tratamiento con corticoesteroides. El tratamiento inicial consiste en prednisona, normalmente entre 40 y 60 mg / día. En caso de síntomas visuales o potencialmente mortales puede administrarse una dosis más elevada de corticoesteroides parenterales. Un estudio reciente indicó que la administración inicial de corticoesteroides parenterales puede reducir el tiempo de evolución y la dosis acumulada total administrada. La mayoría de los síntomas de la arteritis de células gigantes empiezan a responder en las primeras 24 horas después del inicio del tratamiento con corticoesteroides. Con frecuencia las alteraciones visuales presentes durante más de unas horas son irreversibles. La administración de corticoesteroides cada dos días no controla los síntomas en al menos la mitad de los pacientes.

El tratamiento se inicia con corticoesteroides cuando se considera la presencia de arteritis de células gigantes y se pide una biopsia.

El tratamiento inicial de la arteritis de células gigantes consiste en prednisona, normalmente 40‑60 mg / día.

Inicialmente la administración de corticoesteroides cada dos días no controla los síntomas en al menos la mitad de los pacientes.

Resultado Normalmente la arteritis de células gigantes remite espontáneamente. A los 24 meses, la mitad de los pacientes pueden interrumpir el tratamiento con corticoesteroides.

No se ha identificado ningún fármaco ahorrador de corticoesteroides eficaz, pero en algunos pacientes se ha utilizado metotrexato o azatioprina. El diagnóstico de arteritis de células gigantes no influye en las tasas de mortalidad.

Una tercera parte de los pacientes pueden sufrir recidivas, y un tercio desarrollan aneurisma torácico o abdominal.

Normalmente la arteritis de células gigantes remite de manera espontánea en dos años aproximadamente, aunque se dan recidivas y consecuencias tardías entre las que se incluyen aneurismas aórticos.

Arteritis de Takayasu La arteritis de Takayasu también se conoce como síndrome del cayado aórtico. Todos los años se dan 2,6 nuevos casos por cada 1.000.000 de personas aproximadamente.

La mayoría de los pacientes tienen de 15 a 40 años de edad.

Al menos el 80 % son mujeres. Esta enfermedad es más frecuente en Oriente, América Latina y Europa Oriental.

Sus signos anatomopatológicos son indistinguibles de los de la arteritis de células gigantes. La arteritis de Takayasu afecta a la aorta y sus ramas primarias. La pared arterial se engrosa de manera irregular, con estrechamiento de la luz, dilataciones, aneurismas y distorsiones. Pueden estar afectados la válvula aórtica y los orificios coronarios.

De los pacientes con arteritis de Takayasu, la mayoría son mujeres y tienen entre 15 y 40 años de edad.

Afecta a la aorta y sus ramas primarias.

Signos y síntomas clínicos y analíticos Los síntomas y signos generales de fiebre, pérdida de peso y artralgia pueden preceder los signos de isquemia cerebral o claudicación de las extremidades. La hipertensión renovascular, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia de la arteria coronaria pueden complicar la arteritis de Takayasu. En ocasiones se observa vasculitis cutánea, eritema nodoso y sinovitis en casos de arteritis de Takayasu activa. El deterioro de la vasculatura cerebral puede producir mareos, visión borrosa, síncope y, ocasionalmente, ictus. Los resultados de la exploración física confirman soplos vasculares, ausencia de pulsos periféricos y, en ocasiones, fiebre. Cuando la enfermedad está activa, los resultados de las pruebas analíticas suelen revelar aumento de la velocidad de sedimentación globular, anemia normocrómica y trombocitosis. No obstante, en algunos casos de enfermedad activa la velocidad de se­ dimentación globular es normal. El diagnóstico puede confirmarse con angiografía convencional, si bien la angiorresonancia magnética puede convertirse en la prueba de diagnóstico por la imagen de elección.

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La hipertensión renovascular, la hipertensión pulmonar y la insuficiencia de la arteria coronaria pueden complicar la arteritis de Takayasu.

Escenario clínico habitual: Un paciente joven acude a la consulta con fiebre, pérdida de peso, fatiga y artralgia. La exploración física revela soplos carotídeos y ausencia de pulsos periféricos.

En las pruebas analíticas, la velocidad de sedimentación globular es elevada.

Tratamiento y resultado Por lo general, un tratamiento con corticoesteroides basta para controlar la inflamación. En los casos resistentes está indicado un tratamiento con metotrexato o ciclofosfamida. De media, los pacientes reciben corticoesteroides unos dos años aproximadamente. Las complicaciones estenóticas tardías pueden corregirse con operación vascular y revascularización. La supervivencia a los 10 años supera el 90 %. Las principales causas de mortalidad son insuficiencia cardíaca congestiva por afectación coronaria previa y accidentes cerebrovasculares.

La supervivencia de los pacientes con arteritis de Takayasu es > 90 % a los 10 años.

Vasculitis sistémica La vasculitis necrosante sistémica se da sola o en asociación a varias enfermedades (secundarias). Cuando aparece como vasculitis primaria, en la mayor parte de los casos se trata de una enfermedad de vasos pequeños asociada a anticuerpos citoplasmáticos antinucleares (ANCA) de granulomatosis de Wegener o poliangeítis microscópica.

La poliarteritis nodular de vasos medianos, frecuentemente asociada a hepatitis B, es mucho menos habitual. Puede darse una vasculitis necrosante secundaria en asociación a artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico, otras enfermedades del tejido conectivo, crioglobulinemia, infección por el virus de la hepatitis C, tricoleucemia y otros trastornos cancerosos.

La vasculitis necrosante sistémica se da sola o en asociación a varias enfermedades.

Anatomopatología Estas enfermedades se caracterizan por inflamación transparietal y necrosis de los vasos sanguíneos. La poliar-

teritis nodular clásica afecta a arterias musculares de tamaño medio. La vasculitis asociada a ANCA afecta a arteriolas, vénulas y capilares. El tamaño de los vasos afectados tiene un papel importante en las manifestaciones clínicas de los síndromes.

La vasculitis sistémica puede afectar a un espectro de tamaños vasculares.

Cuadro clínico Normalmente la vasculitis sistémica cursa con signos y síntomas generales prominentes, como fiebre, fatiga, pérdida de peso y, en ocasiones, mialgia o artralgia, junto con manifestaciones de afectación multiorgánica. Con el tiempo, puede verse afectado prácticamente cualquier órgano. En la tabla 16 se enumeran otros rasgos. En ocasiones, la vasculitis se limita a un único órgano o se descubre casualmente en asociación a un cáncer en el momento de la operación y se cura mediante eliminación quirúrgica. Otros casos se limitan a una afectación aislada de la piel o los nervios periféricos.

Tabla 16 Cuadro clínico de la vasculitis sistémica Signos y síntomas frecuentes •• Fiebre, fatiga, pérdida de peso •• Artralgia, artritis •• Mialgia •• Mononeuritis múltiple •• Glomerulonefritis necrosante focal −−Sedimento renal anormal −−Hipertensión •• Anomalías cutáneas −−Púrpura palpable −−Livedo reticularis −−Infartos cutáneos •• Dolor abdominal / intestino isquémico •• Anomalías de las enzimas hepáticas Signos y síntomas infrecuentes •• Arteritis coronaria −−Infarto de miocardio −−Insuficiencia cardíaca congestiva •• Anomalías del sistema nervioso central −−Crisis epilépticas −−Accidente cerebrovascular •• Pulmón (neumonitis intersticial) •• Ojo (hemorragia retiniana) •• Dolor testicular

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La poliarteritis nodular clásica es una vasculitis necrosante de las arterias de tamaño pequeño y medio y está asociada a nefropatía vascular (normalmente sin glomerulonefritis), por lo que causa múltiples infartos renales, hipertensión e insuficiencia renal. La hipertensión aparece como consecuencia de deterioro de la arteria renal angiográficamente demostrable o, con menor frecuencia, afectación glomerular. La afectación pulmonar es muy rara.

La poliangeítis microscópica se distingue de la poliarteritis nodular en que es una vasculitis necrosante que afecta a capilares, vénulas y arteriolas y en la mayoría de los casos cursa con glomerulonefritis necrosante pauciinmune y a veces de progresión rápida. La proteinuria es frecuente y, en contadas ocasiones, puede producirse un síndrome nefrítico.

Hay un sedimento urinario activo, con eritrocitos y cilindros eritrocíticos característicos de la afectación glomerular. En el momento de presentación de la enfermedad con frecuencia se observa insuficiencia renal, y la glomerulonefritis causa insuficiencia renal oligúrica en una tercera parte de la totalidad de los pacientes. Normalmente la angiografía renal es normal en la poliangeítis microscópica. La hipertensión es infrecuente. Con el tiempo hasta un tercio de los pacientes con poliangeítis microscópica pueden presentar afectación pulmonar, incluyendo capilaritis y hemorragia del pulmón.

La vasculitis sistémica puede ser una manifestación o complicación de otras enfermedades. Esta vasculitis se-

cundaria complica la infección por el virus de la hepatitis C, la artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren, la crioglobulinemia mixta, la tricoleucemia, el síndrome mielodisplásico y otros cánceres hematológicos. Algunas formas de vasculitis secundaria tienen formas de presentación más favorables. Por ejemplo, en la mayoría de los casos la vasculitis reumatoide sistémica se manifiesta con síntomas generales, lesiones cutáneas y neuropatía. En raras ocasiones causa una glomerulonefritis necrosante o una hemorragia pulmonar.

La vasculitis sistémica cursa con signos y síntomas generales prominentes, como fiebre, fatiga, pérdida de peso y, en ocasiones, mialgia o artralgia, junto con manifestaciones de afectación multiorgánica.

Los trastornos vasculíticos asociados a ANCA de la granulomatosis de Wegener y la poliangeítis microscópica son más frecuentes que la poliarteritis nodular clásica.

La vasculitis secundaria puede ser una complicación de otras enfermedades.

Diagnóstico

Figura 5 Poliarteritis nodular visceral. La angiografía revela los signos clásicos de vasos lisos que disminuyen gradualmente seguidos de vasos normales o dilatados. Obsérvese el gran aneurisma sacciforme en la arteria hepática.

Del Audiovisual Aids Subcommittee del Education Committee del American College of Rheumatology. Syllabus: revised clinical slide collection on the rheumatic diseases and 1985, 1988, and 1989 slide supplements. Atlanta (GA): American College of Rheuma‑ tology. Utilizado con autorización.

Los datos analíticos anormales son anemia normocítica, velocidad de sedimentación globular elevada y trombocitosis. La poliangeítis microscópica cursa con ANCA perinucleares específicos de la mieloperoxidasa (p‑ANCA) en el 90 % de los casos. El consumo de complemento no forma parte de la vasculitis sistémica primaria. Puede observarse un complemento bajo si en la patogenia de la vasculitis secundaria intervienen inmunocomplejos como las crioglobulinas. La infección por el virus de la hepatitis B está presente en una pequeña proporción de los pacientes con poliarteritis nodular con ANCA negativo (clásica) y debe buscarse siempre, ya que el tratamiento está dirigido a la infección. La hepatitis C está asociada a la vasculitis secundaria que es la causa de algunos casos de crioglo­ bulinemia mixta.

La evaluación debe documentar el grado y la gravedad del trastorno. Normalmente la prueba de confirmación es una angiografía o biopsia del tejido afectado que revela vasculitis. La biopsia debe realizarse en un tejido sintomático accesible. En caso de presunta poliarteritis nodular de vasos de tamaño medio, la angiografía visceral, incluyendo proyecciones de las arterias renales y mesentéricas, revela la formación de aneurisma sacciforme o fusiforme junto con estenosis lisa y gradual alternando con vasos sanguíneos normales o dilatados (fig. 5).

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La poliangeítis microscópica suele cursar con p‑ANCA específico de la mieloperoxidasa positivo.

La infección por el virus de la hepatitis B está presente en una pequeña proporción de los pacientes con poliarteritis nodular con ANCA negativo (clásica) y debe buscarse siempre, ya que el tratamiento está dirigido contra la infección.

La hepatitis C está asociada a algunos casos de crioglobulinemia mixta.

Las pruebas de confirmación diagnósticas son la angiografía o biopsia del tejido afectado que revela vasculitis.

La angiografía visceral pone de manifiesto formación de aneurisma sacciforme o fusiforme junto con estenosis lisa y gradual.

Debe considerarse una angiografía visceral para el diagnóstico cuando el paciente presente síntomas gastrointestinales significativos o valores de enzima hepática notablemente elevados y no haya tejidos u órganos (nervio, piel) afectados o accesibles para la biopsia.

insuficiencia renal. La distinción de la poliarteritis nodular clásica de la poliangeítis microscópica y el tipo de afectación orgánica pueden influir en el tratamiento, las complicaciones, la tasa de recidiva y la mortalidad. Al cabo de un año, las complicaciones del tratamiento, incluyendo las infecciones del paciente inmunodeprimido, son el principal factor contribuyente a las tasas de mortalidad. Con tratamiento, la supervivencia a los cinco años se sitúa entre el 55 y el 60 % para la poliangeítis microscópica y entre el 75 y el 90 % para la poliarteritis nodular clásica.

En el primer año posterior al diagnóstico, los fallecimientos se deben al grado de la actividad patológica, sobre todo isquemia de gastrointestinal e insuficiencia renal.

La complicaciones del tratamiento afectan a la mortalidad a largo plazo.

Escenario clínico habitual: un paciente presenta fiebre, fatiga, pérdida de peso, artralgia, mononeuritis múltiple e insuficiencia renal.

La angiografía renal revela formación de aneurisma sacciforme y fusiforme con estenosis lisa y gradual de los vasos. Las pruebas analíticas ponen de manifiesto una tasa de sedimentación elevada y anticuerpos para la mieloperoxidasa negativos. La radiografía torácica es normal.

Tratamiento La piedra angular del tratamiento es el diagnóstico precoz y los corticoesteroides. Se utilizan fármacos citotóxicos o antimetabolitos como la ciclofosfamida, el metotrexato y la azatioprina en combinación con corticoesteroides. Normalmente la elección del segundo fármaco se determina en función de la gravedad de la afectación orgánica. Cuando el estado de un paciente se deteriora a pesar de recibir un tratamiento fuerte, debe considerarse una posible progresión de la enfermedad, una infección superpuesta o una vascu­ lopatía oclusiva proliferativa no inflamatoria. La vasculitis asociada a hepatitis se trata preferentemente con antivirales después de un curso breve de corticoesteroides sistémicos.

Con frecuencia se emplean ciclofosfamida, metotrexato y azatioprina en conjunción con corticoesteroides.

Resultado En el primer año posterior al diagnóstico de vasculitis sistémica, los fallecimientos se deben al grado de la actividad patológica, sobre todo isquemia de gastrointestinal e

Vasculitis de Churg‑Strauss La vasculitis de Churg‑Strauss, o síndrome de ChurgStrauss, es similar a la angeítis microscópica y la granulomatosis de Wegener en el sentido de que afecta a vasos pequeños y puede cursar con anticuerpos ANCA. La mediana de la edad de inicio se sitúa en torno a los 38 años (intervalo, 15‑69 años). La vasculitis de Churg‑Strauss se define por 1) antecedentes de síntomas de asma o síntomas de asma en la actualidad; 2) eosinofilia periférica (> 1,5 × 10 9 eosinófilos / l), y 3) vasculitis sistémica de al menos dos órganos extrapulmonares. Se observa un ligero predominio masculino.

Los signos histopatológicos de la enfermedad son granulomas extravasculares eosinófilos y vasculitis necrosante granulomatosa o no granulomatosa de vasos pequeños. Normalmente afecta a arterias pequeñas, venas, arteriolas y vénulas.

Vasculitis de Churg‑Strauss: antecedentes de síntomas de asma, o síntomas de asma en la actualidad, eosinofilia periférica (> 1,5 × 10 9 eosinófilos / l) y vasculitis sistémica de al menos dos órganos extrapulmonares.

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Cuadro clínico El síndrome de Churg‑Strauss tiene tres fases clínicas.

No siempre los pacientes pasan de una fase a la siguiente de manera ordenada. Habitualmente hay un pródromo de rinitis alérgica, poliposis nasal o asma. En la segunda fase, se observa una eosinofilia en la sangre periférica y los tejidos, que indica síndrome de Löffler. La neumonía y la gastroenteritis eosinófilas crónicas pueden remitir o recidivar a lo largo de los años. La tercera fase es una vasculitis potencialmente mortal. Infiltrados o nódulos pulmonares transitorios y segmentarios, derrames pleurales, angeítis pulmonar y cardiomegalia, gastroenteritis eosinófila, granulomas necrosantes extravasculares de la piel, mononeuritis múltiple y poliartritis pueden ser complicaciones del síndrome de Churg‑Strauss. Se ha observado un síndrome similar al de Churg‑Srauss en algunos pacientes tratados con el antiasmático zafirlukast.

Síndrome de Churg‑Strauss: pródromo de rinitis alérgica, poliposis nasal o asma.

Se observa una eosinofilia de la sangre periférica y el tejido.

Infiltrados pulmonares transitorios y segmentarios, granulomas necrosantes extravasculares de la piel y mononeuritis múltiple pueden ser complicaciones del síndrome de Churg‑Strauss.

Tratamiento y resultado La supervivencia a un año del síndrome de Churg‑Strauss tratado es similar a la de la poliangeítis microscópica. Hay más afectación cardíaca, pero menos muertes renales, que en la poliarteritis nodular. El tratamiento consiste en corticoesteroides con la adición de agentes citotóxicos o no.

La eosinofilia se resuelve con el tratamiento.

En el síndrome de Churg‑Strauss, hay más afectación cardíaca, pero menos muertes renales, que en la poliarteritis nodular.

Escenario clínico habitual: un paciente acude a la consulta con antecedentes de asma bronquial y un empeoramiento reciente de los síntomas pulmonares, junto con la aparición de mononeuritis múltiple. Tiene antecedentes de poliposis nasal.

La evaluación física revela púrpura palpable.

En las pruebas analíticas, el número de eosinófilos está notablemente elevado.

Enfermedad de Buerger La enfermedad de Buerger, o tromboangeítis obliterante, se da casi exclusivamente en fumadores jóvenes, que suelen presentar claudicación del dorso del pie y pérdida de dedos debido a lesiones isquémicas. La enfermedad de Buerger afecta a las arterias de tamaño pequeño y medio y a las venas de las extremidades. La vasculitis aguda de la enfermedad de Buerger cursa con trombos intraluminales característicos que contienen microabscesos. Normalmente, la enfermedad cesa al dejar de fumar. A diferencia de otras formas de vasculitis, la enfermedad de Buerger se considera una vasculopatía.

La enfermedad de Buerger se da casi exclusivamente en fumadores jóvenes.

Los pacientes presentan pérdida de dígitos debido a lesiones isquémicas.

La enfermedad cesa al dejar de fumar.

Vasculitis aislada (primaria) del sistema nervioso central Cuadro clínico La vasculitis aislada o primaria del sistema nervioso central, que antiguamente se consideraba rara, tiene una evolución crónica fluctuante y progresiva. La edad media de los pacientes en el momento de presentación de la enfermedad es 45 años. En la presentación inicial, el 40 % de los pacientes han sufrido síntomas durante menos de cuatro semanas, y otro 40 % presentan síntomas desde hace más de tres meses. El síntoma más frecuente es la cefalea (leve o grave), a menudo asociada a náuseas o vómitos. Las anomalías neurológicas no focales (como confusión, demencia, somnolencia y coma) pueden interrumpir períodos prolongados de remisión aparente. Las formas de presentación neurológicas focales similares al ictus se observan cada vez con más frecuencia. Menos del 4 % de los pacientes sufren hemorragia cerebral. En la mitad de los pacientes coexisten anomalías neurológicas focales y no focales.

Los signos y síntomas sistémicos – fiebre, pérdida de peso, artralgia y mialgia – son infrecuentes y se dan en menos del 20 % de los pacientes; aproximadamente el 25 % experimentan crisis epilépticas.

La vasculitis aislada del sistema nervioso central tiene una evolución crónica fluctuante y progresiva, en la mayoría de los casos sin indicios de inflamación sistémica.

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El síntoma más frecuente es la cefalea.

Las complicaciones incluyen ictus, con o sin anomalías neurológicas no focales (disminución de la conciencia o la cognición).

Menos del 4 % de los pacientes sufren hemorragia cerebral.

Diagnóstico No existen pruebas no invasivas fiables para realizar el diagnóstico. Los puntales del diagnóstico son la angiografía cerebral y la biopsia de tejidos del sistema nervioso central, incluyendo las leptomeninges. El líquido cefalorra­ quídeo es anormal en la mayoría de los pacientes con vasculitis primaria del sistema nervioso central demostrada anatomopatológicamente. La tomografía computarizada craneal no es específica ni sensible para este trastorno. La resonancia magnética puede ser sensible, pero no distingue esta vasculitis primaria de otras lesiones vasculopáticas o desmielinizantes del cerebro, y no es útil para realizar un seguimiento del trastorno. Los pacientes con una evolución progresiva crónica tienen más posibilidades de recibir un diagnóstico anatomopatológico y obtener resultados anormales en la exploración del líquido cefalorraquídeo.

Los puntales del diagnóstico de la vasculitis aislada son la angiografía cerebral y la biopsia de tejidos del sistema nervioso central, incluyendo las leptomeninges.

Los síndromes reumatológicos que pueden producir un cuadro clínico similar al de la vasculitis primaria del sistema nervioso central son el síndrome de Cogan (queratitis no sifilítica y disfunción vestibular), el síndrome de Behçet (uveítis, úlceras orales y genitales, meningitis y vasculitis), el lupus eritematoso sistémico y la poliarteritis. La vasculopatía inducida por sustancias (especialmente la cocaína), la enfermedad desmielinizante, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), la borreliosis de Lyme, la sífilis, la meningitis carcinomatosa, las lesiones inmunoproliferativas angiocéntricas y el síndrome antifosfolípido también forman parte del diagnóstico diferencial de los pacientes que presentan un síndrome indicativo de vasculitis primaria del sistema nervioso central.

Tratamiento El tratamiento de la vasculitis primaria del sistema nervioso central puede estar influido por el subgrupo clínico.

Los pacientes jóvenes con enfermedad aguda y diagnosticados mediante angiografía pueden seguir una evolución benigna y normalmente responden bien a un curso breve de tratamiento con corticoesteroides y antagonistas de los canales del calcio para prevenir el vasoespasmo. En los pacientes con una evolución prolongada y líquido cefalorraquídeo anormal que han sido diagnosticados mediante biopsia cerebral y leptomeníngea es más adecuado un tratamiento de combinación que incluya corticoesteroides y fármacos citotóxicos. Si no se trata, este subgrupo clínico presenta una elevada tasa de mortalidad.

La tasa de mortalidad es elevada en los pacientes con síntomas confirmados histopatológicamente o recidivantes tratados sin fármacos citotóxicos.

Granulomatosis de Wegener Cuadro clínico La granulomatosis de Wegener es una conocida tríada patológica de inflamación granulomatosa necrosante del aparato respiratorio alto y bajo y glomerulonefritis necrosante segmentaria focal. La granulomatosis de Wegener se da en menos de una persona por cada 100.000 individuos al año. La incidencia máxima de esta enfermedad se produce en las décadas cuarta y quinta de vida. Se observa un ligero predominio masculino. El 85 % de los pacientes presentan enfermedad generalizada, incluyendo glomerulonefritis; el 15 % pueden mostrar inflamación local que sólo afecta al aparato respiratorio alto o a los riñones. El cuadro clínico de esta enfermedad consiste en afectación de oído / nariz / garganta, pulmón, riñón y piel. En la mayoría de los casos, la afectación pulmonar incluye nódulos pulmonares de paredes gruesas y cavitación central. Hasta el 20 % de los pacientes presentan alveolitis y hemorragia pulmonar. La biopsia de los pacientes con afectación renal revela glomerulonefritis necrosante segmentaria focal y, en ocasiones, vasculitis granulomatosa. La afectación cutánea puede incluir urticaria, petequias, pápulas, vesículas, úlceras, piodermia y livedo reticularis. Normalmente la artritis inflamatoria es oligoarticular y transitoria y aparece en las primeras etapas de la enfermedad. La afectación del sistema nervioso central consiste en neuropatía sensorial distal, mononeuritis múltiple y parálisis de los pares craneales. La conjuntivitis, la uveítis y la proptosis no son infrecuentes.

Se ha descrito pérdida auditiva neurosensorial, junto con otitis grave y vasculitis del oído interno. La estenosis traqueal subglótica asociada a granulomatosis de Wegener que tiene su origen en la condritis debe diferenciarse de la policondritis primaria. Las pruebas analíticas arrojan un resultado positivo de la prueba de detección de ANCA citoplásmico (c‑ANCA).

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Escenario clínico habitual: un paciente de 50 años de edad acude a la consulta con la tríada de inflamación granulomatosa necrosante del aparato respiratorio alto y bajo y glomerulonefritis necrosante segmentaria focal. Las pruebas analíticas arrojan un resultado positivo de la prueba de detección de c‑ANCA. Cuadro clínico: afectación del oído / nariz / garganta, el pulmón, el riñón y la piel.

Hasta el 20 % de los pacientes presentan alveolitis y hemorragia pulmonar.

La afectación del sistema nervioso central consiste en neuropatía sensorial distal, mononeuritis múltiple y parálisis de los pares craneales.

Diagnóstico anatomopatológico El diagnóstico de la granulomatosis de Wegener puede requerir el hallazgo de signos anatomopatológicos característicos en muestras de biopsia. La biopsia del aparato respiratorio alto es indicativa del diagnóstico en el 55 % de los pacientes, pero sólo el 20 % presentan granulomas o vasculitis asociada a necrosis. La biopsia pulmonar abierta tiene un poder diagnóstico más elevado que la biopsia transbronquial. Normalmente las biopsias renales sólo muestran una glomerulonefritis necrosante segmentaria focal. En raras ocasiones, la biopsia renal revela vasculitis. Los datos analíticos relevantes en la granulomatosis de Wegener activa son aumentos inespecíficos de la velocidad de sedimentación globular y la cifra de trombocitos, anemia normocítica y valores bajos de albúmina. Una prueba de detección de c‑ANCA para la proteinasa 3 positiva en un paciente con el cuadro clínico de la granulomatosis de Wegener puede ser suficiente para el diagnóstico, sobre si no es fácil obtener muestras de tejido.

Los datos analíticos de la granulomatosis de Wegener son aumentos inespecíficos de la velocidad de sedimentación globular y la cifra de trombocitos y anemia normocítica.

Diagnóstico: prueba de detección de c‑ANCA para la proteinasa 3 positiva e inflamación granulomatosa en la biopsia.

ANCA El c‑ANCA se dirige contra la proteinasa 3, una proteasa serina de gránulos azurófilos. El c‑ANCA está presente en

más del 90 % de los casos activos de granulomatosis de Wegener generalizada. En ocasiones, se observa en la glomerulonefritis semilunar idiopática, la poliarteritis nodular microscópica y el síndrome de Churg‑Strauss. El valor de anticuerpos tiende a estar correlacionado con la actividad patológica.

El p‑ANCA se dirige contra la mieloperoxidasa y otros constituyentes citoplásmicos neutrófilos. El p‑ANCA (específico antimieloperoxidasa) está presente en la glomerulonefritis semilunar idiopática, la poliarteritis nodular microscópica, el síndrome de Churg‑Strauss, la granulomatosis de Wegener y otras enfermedades del tejido conectivo. Puede observarse p‑ANCA dirigido contra otros antígenos en pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad hepática autoinmune, otras enfermedades del tejido conectivo, cánceres e incluso síndromes farmacológicos.

El c‑ANCA para la proteinasa 3 está presente en > 90 % de los casos de granulomatosis de Wegener.

El p‑ANCA no dirigido contra la mieloperoxidasa está presente en numerosos trastornos.

Tratamiento y resultado Si no se trata, la granulomatosis de Wegener generalizada está asociada a una supervivencia media de 5 meses y a una mortalidad del 95 % a un año. Con el tiempo, más del 95 % de los pacientes experimentan una remisión clínica con el tratamiento con ciclofosfamida. En un primer momento son eficaces los corticoesteroides, y una vez controlada la enfermedad es posible reducir la dosis progresiva y rápidamente. La mortalidad en el primer año de la enfermedad se debe principalmente al proceso inflamatorio, con hemorragia pulmonar o insuficiencia renal. En los años posteriores, puede dominar la toxicidad farmacológica, con infecciones oportunistas y un aumento del riesgo de neoplasia y cistitis hemorrágica relacionado con el uso de ciclofosfamida. Las recidivas no son infrecuentes, incluso años después del tratamiento.

Si no se trata, la granulomatosis de Wegener generalizada está asociada a una supervivencia media de 5 meses.

La ciclofosfamida ha revolucionado el tratamiento de la granulomatosis de Wegener y ha alterado espectacularmente su evolución espontánea.

En un primer momento los corticoesteroides son eficaces, y una vez controlada la enfermedad es posible reducir la dosis progresiva y rápidamente.

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Vasculitis de pequeño vaso y vasculitis cutánea Cuadro clínico La vasculitis de pequeño vaso aparece sola o como complicación de numerosas enfermedades infecciosas, neoplásicas y del tejido conectivo. La causa más frecuente de vasculitis cutánea aislada es el uso de fármacos. Se manifiesta con urticaria, púrpura palpable, livedo reticularis o úlceras cutáneas. La vasculitis de pequeño vaso aparece con muchas enfermedades; en la tabla 17 se da una lista incompleta de las mismas.

La causa más frecuente de vasculitis cutánea aislada es el uso de fármacos.

La vasculitis cutánea aislada se manifiesta con urticaria, púrpura palpable, livedo reticularis o úlceras cutáneas.

Puede ser una complicación de la mayoría de los tipos de vasculitis sistémica primaria y secundaria.

Histopatología Un infiltrado predominante neutrófilo o (infrecuentemente) linfocítico rodea arterias y venas pequeñas, arteriolas o vénulas. El cuadro histopatológico denominado «vasculitis leucocitoclástica» incluye el depósito de inmunocomplejos en las paredes vasculares, junto con el depósito de fibrina, edema y necrosis de células endoteliales y una leucocitoclasis polimorfonuclear con dispersión de fragmentos nucleares o polvo nuclear. La púrpura palpable es una correlación clínica clásica de la vasculitis leucocitoclástica. Se trata de un diagnóstico anatomopatológico y no de un trastorno clínico específico.

La púrpura palpable es una correlación clínica clásica de la vasculitis leucocitoclástica.

Diagnóstico El clínico debe interpretar la vasculitis de pequeño vaso o cutánea como un signo clínico y no como un diagnóstico.

Estos diversos trastornos son diferentes entre sí desde el punto de vista clínico y anatomopatológico. Por ejemplo, el cuadro clínico de dolor abdominal o hemorragia intestinal, así como el cuadro clásico de púrpura en la extremidad inferior, artritis y hematuria, son indicativos de vasculitis de Schonlein‑Henoch. La vasculitis de Schonlein‑Henoch cursa con depósito de IgA en vasos pequeños y valores de complemento normales. La crioglobulinemia mixta cursa con

Tabla 17 Trastornos con vasculitis de pequeño vaso Vasculitis de pequeño vaso no sistémica •• Vasculitis sistémica −−Granulomatosis de Wegener −−Poliarteritis (primaria y secundaria) −−Vasculitis de Churg‑Strauss −−Arteritis de Takayasu −−Púrpura / vasculitis de Schönlein‑Henoch •• Enfermedad del suero •• Síndrome de Goodpasture Vasculitis de pequeño vaso no sistémica •• Vasculitis hipocomplementémica •• Vasculitis leucocitoclástica relacionada con: −−Artritis reumatoide −−Síndrome de Sjögren −−Lupus eritematoso sistémico −−Otras enfermedades del tejido conectivo •• Vasculitis farmacológica y postinfecciosa •• Crioglobulinemia mixta •• Vasculitis asociada a cáncer •• Enfermedad inflamatoria intestinal •• Vasculitis asociada a trasplante de órgano •• Púrpura hipergammaglobulinémica de Waldenström

crioglobulinas circulantes e indicios de consumo del complemento. En la vasculitis por hipersensibilidad los valores de complemento, especialmente C4, pueden ser transitoriamente bajos. La vasculitis por hipersensibilidad es casi siempre una vasculitis no sistémica de vasos pequeños ­relacionada con infección, ingestión de fármacos o, con menor frecuencia, cáncer. Los resultados de otras pruebas analíticas son inespecíficos. El número de leucocitos y trombocitos puede ser elevado. Es posible que haya eosi­ nofilia. Normalmente la velocidad de sedimentación globular es elevada.

En la crioglobulinemia mixta y la vasculitis por hipersensibilidad los valores de complemento pueden ser bajos.

La vasculitis de Schonlein‑Henoch tiene un cuadro clínico clásico: púrpura de la extremidad inferior, artritis, hemorragia gastrointestinal y nefritis. En la biopsia se observa IgA.

Tratamiento y resultado El resultado de la vasculitis no sistémica de vasos pequeños depende del trastorno subyacente. El control de la

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infección o la interrupción del fármaco agresor puede ser suficiente. En otros casos, son beneficiosos los corticoesteroides o antiinflamatorios no esteroideos. Por lo general, la vasculitis por hipersensibilidad remite espontáneamente, pero puede recidivar con la exposición repetida al antígeno o fármaco.

Vasculitis no sistémica de vasos pequeños: el resultado es bueno.

La vasculitis por hipersensibilidad puede recidivar con la exposición repetida al antígeno o fármaco.

Crioglobulinemia Las crioglobulinas son inmunoglobulinas que precipitan de manera reversible a temperaturas reducidas. Se dividen en dos categorías principales. Las crioglobulinas de tipo I son agregados de una única inmunoglobulina monoclonal y por lo general están asociadas a mieloma múltiple, macroglobulinemia de Waldenstrom y linfomas. Normalmente están presentes en concentraciones elevadas (1‑5 g / dl).

Los pacientes con crioglobulinas de tipo I suelen ser asintomáticos. En general, los síntomas de la crioglobulinemia de tipo I están relacionados con el aumento de la viscosidad e incluyen cefaleas, alteraciones visuales, hemorragias nasales, fenómeno de Raynaud y ulceración isquémica por oclusión de arteriolas y vénulas debido a inmunocomplejos precipitados. La vasculitis es infrecuente.

Las crioglobulinas de tipo I son agregados de una única inmunoglobulina monoclonal.

Los pacientes con crioglobulinas de tipo I suelen ser asintomáticos.

Normalmente los síntomas están relacionados con el aumento de la viscosidad.

La vasculitis es infrecuente.

Las crioglobulinas de tipo II y de tipo III consisten en más de una clase de inmunoglobulina (crioglobulinemia mixta) y pueden darse solas (esencial, primaria) o tener su origen en otra enfermedad. En la crioglobulinemia de tipo II interviene una inmunoglobulina monoclonal (normalmente IgM) con especificidad antiinmunoglobulina (factor reumatoide). En la crioglobulinemia de tipo III intervienen inmunoglobulinas policlonales (normalmente IgM) dirigidas contra otras inmunoglobulinas policlonales (normalmente IgG). No todos los factores reumatoides son crioglobulinas.

Otros componentes de los inmunocomplejos que se forman en la crioglobulinemia mixta son el antígeno de la hepatitis C, otros agentes infecciosos, antígenos celulares o nucleares y complemento. Estos inmunocomplejos precipitan lentamente y están presentes en cantidades más pequeñas (50‑5.000 mg / dl) que las crioglobulinas de tipo I. Con frecuencia las crioglobulinas de tipo II están asociadas a infecciones crónicas (en la mayoría de los casos hepatitis C), trastornos autoinmunes y, en ocasiones, linfoma. Los inmunocomplejos que se forman precipitan en células endoteliales en los vasos de sangre periférica y fijan el complemento, lo que favorece la inflamación vasculítica. El tamaño de los inmunocomplejos, la capacidad de fijar el complemento, la producción persistente de IgM y muchos otros factores pueden influir en la forma de presentación de la crioglobulinemia mixta. La forma de ­presentación típica es una vasculitis no sistémica de vasos pequeños con púrpura palpable, urticaria y ulceración cutánea. La neuropatía periférica, la artralgia y la artritis son habituales. Con menor frecuencia, la crioglobulinemia mixta cursa con las complicaciones de hepatoesplenomegalia, neumonitis o hemorragia pulmonar, glomerulonefritis necrosante segmentaria focal, serositis (pleuresía, pericarditis) y tiroiditis.

Con frecuencia las crioglobulinas de tipo II están asociadas a infecciones crónicas (en la mayoría de los casos hepatitis C) y trastornos autoinmunes.

Forma de presentación habitual: vasculitis no sistémica de vasos pequeños con púrpura palpable, urticaria y ulceración cutánea.

La neuropatía periférica, la artralgia y la artritis son habituales.

Pruebas analíticas Los pacientes con crioglobulinemia de tipo II y vasculitis de pequeño vaso suelen presentar una velocidad de sedimentación globular elevada, valores altos de inmunoglobulina, factor reumatoide positivo y valores bajos de complemento. Con frecuencia se identifican indicios de infección crónica por el virus de la hepatitis (sobre todo hepatitis C). Para las pruebas de detección de crioglobulina, es importante extraer la sangre con una jeringa calentada y mantenerla caliente hasta transferirla a un tubo de criócrito. Hay que mantener las muestras en frío hasta tres días para identificar las crioglobulinas de tipo II. La electroforesis de proteínas séricas, la inmunoelectroforesis y las determinaciones cuantitativas de inmunoglobulina pueden ser útiles en algunos casos.

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Los valores de inmunoglobulina y la velocidad de sedimentación globular son elevados, el factor reumatoide es positivo y los valores de complemento son bajos.

Con frecuencia se identifican indicios de infección crónica por el virus de la hepatitis (sobre todo hepatitis C).

Resultado La evolución clínica depende de los trastornos subyacentes asociados y de los órganos afectados. La enfermedad renal progresiva constituye la complicación sistémica más frecuente. La hemorragia pulmonar puede ser potencialmente mortal.

El resultado depende de los trastornos asociados y los órganos afectados.

La enfermedad renal progresiva constituye la complicación sistémica más frecuente.

Vasculitis asociada a enfermedades del tejido conectivo Endoarteriopatía obliterativa La afectación vascular de la artritis reumatoide puede adoptar varias formas de presentación. Normalmente, en la artritis reumatoide la vasculitis sólo se da en los pacientes seropositivos (factor reumatoide positivo). En algunos pacientes con artritis reumatoide activa se producen infartos en el borde de las uñas y los nódulos. Histopatológicamente, se trata de una endoarteriopatía obliterativa con proliferación de la íntima. Lo único necesario es tratar la propia artritis reumatoide, ya que estas alteraciones vasculopáticas no requieren ningún otro tratamiento. Un proceso similar al de la endoarteriopatía obliterativa se da en la esclerodermia y el lupus eritematoso sistémico. La vasculopatía de la arteria arciforme renal es responsable de la crisis renal de la esclerodermia.

El factor reumatoide está siempre presente en los pacientes con artritis reumatoide que sufren vasculitis.

Vasculitis de vasos de tamaño pequeño y medio La vasculitis de pequeño vaso o vasculitis leucocitoclástica con púrpura palpable y vasculitis sistémica (poliarte-

ritis) puede aparecer en casos de artritis reumatoide nodular seropositiva. Una vasculitis necrosante sistémica, histopatológicamente indistinguible de la poliarteritis nodular, complica algunos casos de artritis reumatoide seropositiva. El lupus eritematoso sistémico puede iniciarse con vasculitis leucocitoclástica o un cuadro clínico similar al de la poliarteritis. En casos infrecuentes, el síndrome de Sjögren incluye vasculitis de pequeño vaso, con predominio de leucocitos polimorfonucleares o de linfocitos. Las crioglobulinas de tipo II y las vasculitis pueden complicar numerosas enfermedades del tejido conectivo. Debe realizarse una prueba de detección de crioglobulinas en cualquier paciente con una enfermedad autoinmune que desarrolle vasculitis.

La artritis reumatoide, el síndrome de Sjögren y el lupus eritematoso sistémico pueden iniciarse con una vasculitis limitada a la piel o un cuadro clínico similar al de la poliarteritis.

Debe realizarse una prueba de detección de crioglobulinas en cualquier paciente con una enfermedad autoinmune que desarrolle vasculitis.

Vasculitis de vasos grandes La aortitis, una inflamación de la raíz aórtica con dilatación e insuficiencia aórtica, se da en una minoría de los pacientes con espondiloartropatías asociadas a HLA‑B27.

Los pacientes presentan insuficiencia de la válvula aórtica. ◗◗ Síndromes vasculíticos atípicos:

diagnóstico diferencial

Los pacientes pueden presentar los signos y síntomas clásicos de uno de los síndromes vasculíticos antes descritos. En caso contrario, el método diagnóstico para determinar de qué tipo de vasculitis se trata puede resultar complicado. En las tablas 18 y 19 y en la figura 6 se dan algunas configuraciones indicativas de enfermedad vasculítica y sus diagnósticos diferenciales.

Lesiones cutáneas asociadas a vasculitis La púrpura palpable indica vasculitis leucocitoclástica, pero este diagnóstico anatomopatológico no define el síndrome clínico. En la tabla 19 se esboza el diagnóstico diferencial de la púrpura palpable. En el síndrome de Churg‑Strauss, la granulomatosis de Wegener, la artritis reumatoide y, en ocasiones, en el lupus eritematoso sistémico se observan nódulos o pápulas diagnosticados como

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Tabla 18 Síndrome pulmonar‑renal agudo: diagnóstico diferencial

Tabla 19 Púrpura palpable: diagnóstico diferencial •• Poliarteritis •• Síndrome de Churg-Strauss •• Granulomatosis de Wegener •• Púrpura/vasculitis de Schönlein‑Henoch •• Vasculitis crioglobulinémica •• Enfermedad del tejido conectivo-vasculitis asociada (artritis reumatoide, síndrome de Sjögren, lupus eritematoso sistémico) •• Vasculitis por hipersensibilidad: fármacos, infección, cáncer

Frecuente •• Granulomatosis de Wegener •• Síndrome de Churg‑Strauss •• Síndrome de Goodpasture •• Vasculitis de pequeño vaso no sistémica −−Lupus eritematoso sistémico (LES) −−Vasculitis crioglobulinémica Infrecuente •• Púrpura / vasculitis de Schönlein‑Henoch •• Vasculitis asociada a enfermedad del tejido conectivo (diferente del LES) −−Artritis reumatoide −−Enfermedad mixta del tejido conectivo −−Policondritis −−Síndrome de Behçet •• Púrpura trombocitopénica trombótica •• Enfermedad tromboembólica •• Vasculitis por hipersensibilidad asociada a neumonía infecciosa −−Streptococcus −−Mycoplasma −−Legionella

ferativa, está presente en enfermedades del tejido conectivo y en el síndrome antifosfolípido y se asocia a émbolos de colesterol y a numerosas vasculitis necrosantes sistémicas.

Las lesiones de urticaria o pústulas son una complicación de la vasculitis hipocomplementémica, el síndrome artrítico inflamatorio intestinal y el síndrome de Behçet.

La livedo reticularis se da en enfermedades del tejido conectivo y en el síndrome antifosfolípido.

granulomas necrosantes en la biopsia. Otros nódulos o pápulas sin granulomas necrosantes pueden ser un signo de trastornos linfoproliferativos angiocéntricos o sarcoidosis o tener su origen en la enfermedad inflamatoria intestinal.

Las lesiones de urticaria o pústulas son una complicación de la vasculitis hipocomplementémica, el síndrome artrítico inflamatorio intestinal y el síndrome de Behçet. La livedo reticularis, que está asociada a endoarteriopatía proli-

En el diagnóstico diferencial de la sinusitis y la presunta vasculitis se incluyen la granulomatosis de Wegener, el síndrome de Churg‑Strauss, la policondritis recidivante, los trastornos linfoproliferativos angiocéntricos, la sarcoidosis, el carcinoma nasofaríngeo y, en ocasiones, las infecciones sistémicas bacterianas o micóticas.

Localización del inmunocomplejo

Ausencia de depósitos inmunitarios significativos

Localización de anti-MGB

Enfermedad sistémica

Enfermedad sistémica

Hemorragia pulmonar

+

−

Consumo del complemento

+

Nefritis por IgA

+ LES/ETC EBS Crioglobulinemia

Sinusitis y vasculitis

− ETC PHS

− GN idiopática (vasculitis limitada renal)

c-ANCA + Wegener

+ Goodpasture

− GN anti-MBG

− PAN Churg‑Strauss

Figura 6 Método diagnóstico de la vasculitis. Reconocimiento del patrón de la enfermedad. Glomerulonefritis necrosante segmentaria focal (biopsia del riñón). c-ANCA, anticuerpos citoplasmáticos antineurotrófilos con tinción citoplasmática; ESB, endocarditis subaguda bacteriana; ETC, enfermedad del tejido conectivo; GN, glomerulonefritis; LES, lupus eritematoso sistémico; MBG, membrana basal glomerular; PAN, poliarteritis nodular; PHS, púrpura de Henoch-Shönlein.

Modificada a partir de Rosen, S, Falk RJ, Jennette JC. Polyarteritis nodosa, including microscopic form and renal vasculitis. En: Churg A, Churg J, editors. Systemic vasculitides. Nueva York: Igaku-Shoin Medical Publishers; 1991, p. 57-77. Utilizada con autorización.

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Reumatología (parte II) William W. Ginsburg, MD

◗◗ Artropatías cristalinas ◗◗ Hiperuricemia y gota La hiperuricemia se ha descrito en entre el 2 y el 18 % de las poblaciones normales. La hiperuricemia está asociada a hipertensión, insuficiencia renal, obesidad y cardiopatía arteriosclerótica. La prevalencia de la artritis gotosa clínica oscila entre el 0,1 y el 0,4 %. El 20 % de los pacientes con artritis gotosa tienen antecedentes familiares de gota.

Los estudios genéticos indican que sigue una pauta de herencia multifactorial. Aproximadamente el 20 % de los pacientes con hiperuricemia y un valor de ácido úrico superior a 9 mg / dl desarrollan gota en cinco años.

La hiperuricemia está asociada a hipertensión, insuficiencia renal, obesidad y cardiopatía arteriosclerótica.

La prevalencia de la artritis gotosa es del 0,1‑0,4 %.

El 20 % de los pacientes con artritis gotosa tienen antecedentes familiares de gota.

Aproximadamente el 20 % de los pacientes con hiperuricemia y un valor de ácido úrico superior a 9 mg / dl desarrollan gota en cinco años.

El 90 % de los pacientes con gota presentan hipoexcreción de ácido úrico. Muestran filtración del ácido úrico reducida, reabsorción tubular elevada o secreción tubular reducida. La sobreproducción de ácido úrico es la causa de la hiperuricemia aproximadamente en el 10 % de los pacientes con gota primaria. De este 10 %, el 15 % aproximadamente presentan una de las dos enzimopatías congénitas ligadas al cromosoma X del metabolismo de la purina: 1) deficiencia de hipoxantina‑guanina fosforribosiltransferasa (síndrome de Lesch‑Nyhan) y 2) hiperfunción de la 5‑fosforibosil‑1‑pirofosfato sintetasa. Del 85 % restante de los pacientes con

sobreproducción, la mayoría son obesos, pero la causa de la sobreproducción y la relación entre obesidad y sobreproducción de ácido úrico sigue siendo desconocida.

El 10 % o menos de los pacientes con gota tienen sobreproducción de ácido úrico.

Se ignora cuáles son los acontecimientos que desembocan en la cristalización del urato monosódico en una articulación después de años de hiperuricemia asintomática. El traumatismo con rotura de microtofos en el cartílago puede producir la liberación de cristales de urato en el líquido sinovial. Los cristales de urato se recubren de inmunoglobulina y luego complemento.

Son fagocitados por leucocitos con la liberación posterior de proteína quimiotáctica, activación del sistema de la calicreína y rotura de los leucocitos, que liberan enzimas lisosómicas en el líquido sinovial.

Importantes anomalías enzimáticas en el vía del ácido úrico (fig. 7) El síndrome de Lesch‑Nyhan consiste en una deficiencia completa de hipoxantina‑guanina‑fosforribosiltransferasa.

Se caracteriza por un trastorno ligado al cromosoma X en los varones jóvenes, hiperuricemia, automutilación, coreoatetosis, espasticidad, retraso del crecimiento crecimiento y artritis gotosa grave.

La hiperfunción de la 5‑fosforribosil‑1‑pirofosfato sintetasa está asociada a hiperuricemia, patrón de herencia ligado al cromosoma X y artritis gotosa.

La deficiencia de adenosina desaminasa se hereda de manera autosómica recesiva. Causa un estado de inmunodeficiencia combinada con disfunción grave de las células T leve de las células B. Se produce una acumulación de desoxiadenosina trifosfato en los linfocitos, que es tóxico para los linfocitos inmaduros. Los signos del trastorno son hipouricemia, infección recidivante, displasia condroósea y 43

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Internal Medicine Review

PRPP + Glutamina

−

− Ácido guanílico − Guanosina

− PRPP sin

Ácido inosínico

Ácido adenílico

Inosina

Adenosina

− HGPRT‑asa

Guanina

Hipoxantina

Adenosina desaminasa

Xantina

Xantina oxidasa

Ácido úrico

Figura 7 Metabolismo de la purina.

HGPRTasa, hioxantina‑guanina fosforribosiltransferasa; PRPP, fosforribosilpirofosfato; PRPP sin, fosforribosilpirofosfato sintetasa; (– ), inhibición de la retroalimentación.

un valor elevado de desoxiadenosina en el plasma y la orina. El tratamiento del trastorno consiste en eritrocitos congelados irradiados o trasplante de médula.

La deficiencia de xantina oxidasa también se hereda siguiendo un patrón autosómico recesivo. Se caracteriza por hiporuricemia, xantinuria con cálculos de xantina y miopatía asociada a depósitos de xantina e hipoxantina.

Causas de hiperuricemia secundaria La hiperuricemia secundaria puede atribuirse a la sobreproducción o hipoexcreción de ácido úrico (tabla 20).

Son causas importantes de sobreproducción de ácido úrico el cáncer, la psoriasis y la anemia drepanocítica.

Son causas importantes de hipoexcreción de ácido úrico la insuficiencia renal crónica, la nefropatía por plomo, alcohol, cetoacidosis diabética y fármacos, especialmente los diuréticos tiazídicos, el ácido nicotínico y la ciclosporina.

Causas de hipouricemia El aumento de la excreción urinaria de ácido úrico contribuye a la aparición de hipouricemia. Puede darse en personas sanas con un defecto aislado en la reabsorción tubular del ácido úrico. También puede tener su origen en una disminución de la reabsorción de urato, como en el síndrome de Fanconi, el síndrome de Fanconi asociado a enfer-

medad de Wilson, el carcinoma de pulmón, la leucemia mielógena aguda, las enfermedades de cadenas ligeras y el uso de tetraciclina caducada. Las neoplasias malignas, como el carcinoma, la enfermedad de Hodgkin y el sarcoma también están asociadas a un aumento de la excreción de ácido. También puede estar relacionada con hipervolemia causada por una secreción inadecuada de hormona antidiurética. Los fármacos implicados en el aumento de la excreción de ácido úrico son el ácido acetilsalicílico en dosis elevadas, la probenecida y otros uricosúricos y el gliceril guayacolato. Los medios de contraste radiográficos que pueden causar hipouricemia son el ácido yopanoico (Telopaque), la meglumina de yodipamina (Cholografin) y el diatrizoato sódico (Hypaque). También puede darse en la enfermedad hepática grave.

La disminución de la síntesis del ácido úrico también puede causar hipouricemia. El fármaco alopurinol inhibe la enzima xantina oxidasa, lo que produce hipouricemia.

El descenso también puede tener su origen en deficiencias congénitas de las enzimas que intervienen en la biosíntesis de la purina: deficiencia de 5‑fosforribosil‑1‑pirofosfato sintetasa, deficiencia de adenosina desaminasa, deficiencia de purina nucleósido fosforilasa y deficiencia de la xantina oxidasa (xantinuria). La deficiencia adquirida de la actividad de la xantina oxidasa (adenocarcinoma metastásico de pulmón) también puede producir un descenso de la síntesis del ácido úrico, al igual que la porfiria aguda intermitente.

Factores que predisponen a la gota y seudogota Los siguientes factores pueden predisponer a una crisis de gota o seudogota: traumatismo, operación (tres días des-

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pués), enfermedad médica importante (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular, émbolo pulmonar), ayuno, consumo de alcohol, infección y acidosis. Las alteraciones del equilibrio del urato entre la sangre y las articulaciones desencadenan las crisis.

Los factores que desencadenan gota y seudogota incluyen traumatismo, operación, consumo de alcohol y acidosis.

Manifestaciones clínicas de la gota aguda En el 50 % de los pacientes con gota, la articulación metatarsofalángica del pulgar está afectada inicialmente (podagra), y con el tiempo se ve afectada en más del 75 % de los pacientes. Una inflamación articular rápida está asociada a sensibilidad extrema a la palpación. Durante una crisis aguda, en la articulación siempre se hallan cristales de ácido úrico, que tienen forma de aguja y muestran birrefringencia muy negativa a la luz polarizada. El diagnóstico de gota se realiza mediante la demostración de la presencia de cristales de ácido úrico en la aspiración de la articulación. Normalmente el líquido articular es inflamatorio, y la cifra de neutrófilos polimorfonucleares se sitúa entre 5 y 75 × 10 9 / l.

La gota suele aparecer en varones de mediana edad pero, después de la menopausia, aumenta su incidencia en mujeres. Aunque la gota suele ser monoarticular y afectar a las articulaciones de la extremidad inferior, con el tiempo las crisis pueden volverse poliarticulares en algunos pacientes.

La podagra es la forma de presentación de la gota en el 50 % de los casos.

Los cristales de ácido úrico son negativamente birrefringentes al microscopio óptico.

Normalmente la gota es monarticular y en la mayoría de los casos afecta a las articulaciones de las extremidades inferiores.

Escenario clínico habitual: se observa dolor, edema, eritema y sensibilidad a la palpación en la articulación metatarsofalángica derecha del pulgar tres días después de un infarto de miocardio en un paciente de edad avanzada. La aspiración de la articulación revela cristales con aspecto de aguja con birrefringencia muy negativa a la luz polarizada. El líquido articular presenta un valor de neutrófilos polimorfonucleares de 50 × 10 9 / l.

Tabla 20 Causas de hiperuricemia secundaria Sobreproducción de ácido úrico •• Trastornos mieloproliferativos −−Policitemia, primaria o secundaria −−Metaplasia mieloide −−Leucemia mielocítica crónica •• Trastornos linfoproliferativos −−Leucemia linfocítica crónica •• Trastornos proliferativos de las células plasmáticas −−Mieloma múltiple •• Carcinoma y sarcoma diseminados •• Anemia drepanocítica, talasemia y otras formas de anemia hemolítica •• Psoriasis •• Fármacos citotóxicos •• Mononucleosis infecciosa •• Obesidad •• Ingestión elevada de purina Hipoexcreción de ácido úrico •• Enfermedad renal intrínseca −−Insuficiencia renal crónica de diversas causas −−Gota saturina (nefropatía por plomo) •• Farmacológicas −−Diuréticos tiazídicos, furosemida, ácido etacrínico, etambutol, pirazinamida, ácido acetilsalicílico en dosis bajas, ciclosporina, ácido nicotínico, abuso de laxantes, levodopa •• Trastornos endocrinos −−Insuficiencia suprarrenal, diabetes insipidus nefrogénica, hiperparatiroidismo, hipoparatiroidismo, seudohipoparatiroidismo, hipotiroidismo •• Trastornos metabólicos −−Cetoacidosis diabética, acidosis láctica, inanición, etanolismo, tesaurismosis del glucógeno de tipo I, síndrome de Bartter •• Otras −−Sarcoidosis −−Síndrome de Down −−Enfermedad por berilio

Tratamiento de la artritis gotosa aguda La indometacina u otros antiinflamatorios no esteroideos (AINE) son los fármacos de elección para el tratamiento de la artritis gotosa y deben utilizarse durante un curso de entre 7 y 10 días. Estos fármacos están relativamente contraindicados en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, úlcera gastroduodenal activa o insuficiencia renal.

No deben emplearse AINE en los fármacos con pólipos nasales y sensibilidad al ácido acetilsalicílico porque pueden causar broncospasmo.

Los AINE son los fármacos de elección iniciales para una crisis aguda de artritis gotosa.

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Deben evitarse los AINE en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, úlcera gastroduodenal e insuficiencia renal.

Otros tratamientos posibles son los corticoesteroides intraarticulares u orales y la corticotropina subcutánea, sobre todo en los pacientes que tienen contraindicados la colchicina y los AINE. Es posible que los corticoesteroides bucales deban administrarse durante 10 días para evitar las recaídas. No debe administrarse alopurinol o probenecida hasta que la crisis aguda remita por completo.

Debido a sus graves efectos secundarios gastrointestinales, rara vez se emplean dosis elevadas de colchicina oral para una crisis aguda. La administración de colchicina intravenosa en una única dosis (1‑2 mg) no tiene efectos secundarios gastrointestinales. Los efectos secundarios son mayores en los pacientes con insuficiencia renal, depresión de la médula ósea, septicemia y uso inmediatamente previo de colchicina oral. Deben evitarse las dosis repetidas. Puede causar necrosis cutánea grave si se infiltra en los tejidos subcutáneos.

La colchicina puede causar efectos secundarios gastrointestinales en su forma oral, pero no si se administra en una única dosis intravenosa.

Debe evitarse la colchicina intravenosa en los pacientes con insuficiencia renal, depresión de la médula ósea, septicemia o uso inmediatamente previo de colchicina oral.

Tratamiento durante el período intercrítico Debe administrarse una profilaxis de colchicina oral, a 0,6 mg dos veces al día, con probenecida o alopurinol durante un período de entre 6 y 12 meses para prevenir la exacerbación de la gota aguda.

La probenecida inhibe la reabsorción tubular del urato filtrado y secretado, por lo que aumenta la excreción urinaria de ácido úrico. Su uso debe evitarse si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales o si el valor de ácido úrico en la orina de 24 horas es superior a 1.000 mg (normal, menos de 600 mg / día). La probenecida retarda la excreción renal de indometacina, por lo que incrementa su concentración en sangre. La probenecida retarda la excreción renal del ácido acetilsalicílico (AAS), y éste bloquea por completo el efecto uricosúrico de la probenecida. El AAS bloquea también la secreción tubular de uratos. No debe emplearse probenecida con metotrexato, ya que ésta aumenta las concentraciones sanguíneas de metotrexato e incrementa sus efectos secundarios.

La probenecida inhibe la reabsorción tubular del urato filtrado y secretado.

El uso de probenecida debe evitarse si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales o si el valor de ácido úrico en la orina de 24 horas es superior a 1.000 mg.

La probenecida retarda la excreción renal de indometacina y AAS. El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa. Se trata del fármaco de elección para prevenir las crisis de gota si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales, tofos o insuficiencia renal. El alopurinol también puede desencadenar gota. Normalmente, el alopurinol y la probenecida no se administran de manera simultánea a no ser que el paciente presente una gota tofácea extensa con una buena actividad renal. El alopurinol puede causar un exantema y un grave síndrome de toxicidad que consiste en eosinofilia, fiebre, hepatitis, disminución del funcionamiento renal y un exantema descamativo eritematoso. Este síndrome suele darse en pacientes con actividad renal reducida. El alopurinol debe administrarse en la dosis más baja posible para mantener el valor de ácido úrico por debajo de 6 mg / dl. Si el alopurinol se emplea en conjunción con 6‑mercaptopurina o azatioprina, la dosis de 6‑mercaptopurina o azatioprina debe reducirse al menos un 25 % o podrían producirse efectos secundarios en la médula ósea. Ambos fármacos se metabolizan a través de la xantina oxidasa, inhibida por el alopurinol. Con frecuencia los pacientes que se han sometido a un trasplante reciben ambos medicamentos.

El alopurinol es un inhibidor de la xantina oxidasa.

El alopurinol puede desencadenar gota.

Se trata del fármaco de elección si el paciente tiene antecedentes de cálculos renales, tofos o insuficiencia renal.

El alopurinol puede causar un grave síndrome de toxicidad: eosinofilia, fiebre, hepatitis, disminución de la actividad renal y exantema descamativo eritematoso.

Las indicaciones para emplear alopurinol en lugar de probenecida con el fin de reducir la concentración de ácido úrico son gota tofácea, gota complicada por insuficiencia renal, excreción de ácido úrico superior a 1.000 mg / día,

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antecedentes de cálculos de ácido úrico, uso de fármacos citotóxicos y alergia a los medicamentos uricosúricos.

Debe usarse alopurinol antes del tratamiento de tumores de proliferación rápida. El ácido nucleico liberado con citólisis se convierte en ácido úrico y puede causar insuficiencia renal debido a la precipitación de ácido úrico en los túbulos colectores y uréteres (síndrome de lisis tumoral aguda). Asimismo, los pacientes deben recibir una hidratación y una alcalinización de la orina adecuadas antes de la quimioterapia.

Las indicaciones para el alopurinol son gota tofácea, gota complicada por insuficiencia renal, antecedentes de cálculos de ácido úrico y uso de fármacos citotóxicos.

Enfermedad renal y ácido úrico La actividad renal no tiene por qué verse adversamente afectada por el aumento de la concentración de urato sérico.

La incidencia de la enfermedad renal intersticial y la insuficiencia renal no es superior a la de los pacientes de edad similar y grados similares de hipertensión, cardiopatía arteriosclerótica, diabetes y enfermedad renal primaria. La corrección de la hiperuricemia (hasta 10 mg / dl o menos) no tiene efectos evidentes sobre el funcionamiento renal.

La mayoría de los reumatólogos no tratan la hiperuricemia asintomática si el valor de ácido úrico es inferior a 10,0 mg / dl (normal, hasta 8,0). Cuando la hiperuricemia está asociada a un ácido úrico urinario superior a 1.000 mg / 24 horas, lo que aumenta el riesgo de aparición de cálculos de ácido úrico, es necesario controlar atentamente la actividad renal. Una exposición excesiva al plomo puede contribuir a la aparición de la enfermedad renal que se observa en algunos pacientes con gota.

La actividad renal no tiene por qué verse adversamente afectada por el aumento de la concentración de urato sérico.

La corrección de la hiperuricemia (hasta 10 mg / dl o menos) no tiene efectos evidentes sobre el funcionamiento renal.

Diversos puntos de importancia •• El diagnóstico positivo de una artritis cristalina requiere la identificación de cristal mediante microscopio polarizado.

•• No debe iniciarse un tratamiento con alopurinol durante una crisis aguda de gota.

•• El 30 % de los pacientes con gota tofácea crónica tienen factor reumatoide positivo (que suele ser débilmente positivo).

•• El 10 % de los pacientes con gota aguda tienen factor reumatoide positivo (que suele ser débilmente positivo).

•• El 5‑10 % de los pacientes sufrirán una crisis de gota y una crisis de seudogota simultáneas.

•• El 50 % de los líquidos sinoviales aspirados en la primera articulación metatarsofalángica de pacientes asintomá­ ticos con gota muestran cristales de urato monosódico.

•• Hasta el 20 % de los pacientes con gota aguda presentan un valor normal de ácido úrico sérico en el momento de la crisis aguda.

•• La gota es muy rara en las mujeres premenopáusicas.

•• La sulfinpirazona también es uricosúrica y potencialmente terapéutica.

•• Se han publicado numerosos informes recientes de gota sobreimpuesta en nódulos de Heberden y Bouchard en ancianas que toman diuréticos tiazídicos.

•• Una articulación séptica puede desencadenar una crisis de gota o seudogota en una persona predispuesta. El líquido sinovial siempre debe ser objeto de análisis, tinción de Gram y cultivos para detectar cristales.

•• La frecuencia de la gota en los pacientes que se han sometido a trasplante cardíaco es elevada (25 %). (Tanto la ciclosporina como los diuréticos causan hiperuricemia.) ◗◗ Enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico

Clasificación etiológica El depósito de pirofosfato cálcico (DPPC) se clasifica en idiopático, hereditario o asociado a enfermedad metabólica. Las enfermedades asociadas son hiperparatiroidismo, hemocromatosis‑hemosiderosis, hipotiroidismo, gota, hipomagnesemia, hipofosfatasia, enfermedad de Wilson y ocronosis.

El DPPC se asocial a hiperparatiroidismo, hemocromatosis‑hemosiderosis, hipotiroidismo e hipomagnesemia.

Seudogota Cuando el DPPC causa una artritis inflamatoria aguda, se utiliza el término de seudogota. Los cristales de PPC muestran birrefringencia débilmente positiva y tienen forma romboide. La seudogota afecta a la primera articulación metatarsofalángica en raras ocasiones. En la mayoría de los casos afecta a las rodillas, pero puede afectar a muñecas, codos, tobillos y discos intervertebrales. Normalmente se da en individuos de edad avanzada. La mayor parte de los pacientes 47

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con seudogota muestran condrocalcinosis en la radiografía.

La presencia de condrocalcinosis no significa necesariamente que el paciente vaya a sufrir seudogota o incluso DPPC. La seudogota es una artritis inflamatoria aguda causada por el DPPC. Los cristales de DPPC tienen birrefringencia débilmente positiva al microscopio óptico polarizado.

En la mayoría de los casos la seudogota afecta a las rodillas, pero puede afectar a muñecas, codos, tobillos y discos intervertebrales.

En las radiografías de la mayor parte de los pacientes con seudogota se observa condrocalcinosis.

La condrocalcinosis no significa los pacientes vayan a sufrir seudogota o incluso DPPC.

Tratamiento de la seudogota Para el tratamiento de las crisis agudas, puede emplearse AINE o inyección de un preparado corticoesteroide. La administración intravenosa de colchicina es eficaz para las crisis agudas, pero no así su administración oral. La colchicina oral profiláctica (0,6 mg 2‑3 veces al día) puede producir un descenso de la frecuencia y la gravedad de las crisis de seudogota. En pacientes con enfermedad metabólica subyacente, la frecuencia de las crisis agudas de seudogota no disminuye necesariamente con el tratamiento de la enfermedad subyacente (como por ejemplo hipotiroidismo o hiperparatiroidismo).

Tratamiento de las crisis agudas de seudogota: AINE, inyección de un preparado corticoesteroide o administración intravenosa de colchicina.

La colchicina oral profiláctica puede producir un descenso de la frecuencia y la gravedad de las crisis.

Escenario clínico habitual: un paciente de edad avanzada presenta dolor agudo, edema y eritema en la articulación de la rodilla derecha.

La exploración radiográfica revela condrocalcinosis.

La aspiración de líquido articular pone de manifiesto cristales romboides con birrefringencia débilmente positiva a la exploración con luz polarizada.

◗◗ Enfermedad por depósito de hidroxiapatita

(enfermedad del fosfato de calcio básico) Forma de presentación

Las formas de presentación de la enfermedad por depósito de hidroxiapatita son 1) inflamación aguda, incluyendo tendinitis cálcica, artrosis con episodios inflamatorios, periartritis o síndrome artrítico de la diálisis y depósitos de calcinosis en la esclerodermia y 2) inflamación crónica, incluyendo artrosis grave y hombro o rodilla de Milwaukee: artrosis avanzada glenohumeral y de rodilla, desgarro del manguito de los rotadores, líquido articular pastoso no inflamatorio que contiene hidroxiapatita.

La enfermedad por depósito de hidroxiapatita puede iniciarse en forma de inflamación aguda o crónica.

Diagnóstico y tratamiento Los cristales individuales no se ven al microscopio polarizado de rutina (tabla 21). Se observan pequeños cuerpos redondos (monedas brillantes) de entre 0,5 y 100 μm. Al microscopio electrónico, representan trozos de cristales en forma de aguja. Para una identificación positiva es necesario un microscopio electrónico de transmisión o un análisis elemental.

La tinción con rojo de alizarina que revela tinción del calcio ofrece un presunto diagnóstico (si se descarta DPPC). El tratamiento consiste en AINE y corticoesteroides intraarticulares.

En la enfermedad por depósito de hidroxiapatita, los cristales individuales no se ven al microscopio polarizado.

Para una identificación positiva es necesario un microscopio electrónico de transmisión.

◗◗ Artropatía por oxalato cálcico La artropatía por oxalato cálcico se da en pacientes con oxalosis primaria y en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica. Puede causar artritis inflamatoria aguda. Los cristales son grandes, bipiramidales y birrefringentes. El oxalato cálcico puede causar condrocalcinosis o calcificaciones extensas del tejido blando.

La artropatía por oxalato cálcico se da en pacientes con oxalosis primaria y en pacientes sometidos a hemodiálisis crónica.

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Reumatología (parte II)

Tabla 21 Diagnóstico diferencial según los resultados del análisis del líquido sinovial Diagnóstico

Cifra de leucocitos, × 10 9 / l

Diferencial

Microscopio polarizado

< 1

Células mononucleares

Negativo

Artritis reumatoide

5‑50

PMN

Negativo

Gota

5‑100

PMN

Urato monosódico

Seudogota

5‑100

PMN

DPPC

Hidroxiapatita

5‑100

PMN

Negativo

Artritis séptica

≥ 100

PMN

Negativo

Artropatía degenerativa

DPPC, enfermedad por depósito de pirofosfato cálcico; PMN, leucocitos polimorfonucleares.

◗◗ Otros cristales implicados en artropatías Los cristales de colesterol constituyen un signo inespecífico y se han observado en el líquido sinovial de pacientes con diversos tipos de artritis inflamatoria crónica. Los cristales de crioglobulina se hallan en la crioglobulinemia y la paraproteinemia esenciales. Los cristales de corticoesteroides se observan en una crisis de artritis posterior a inyección de corticoesteroides, y se han hallado cristales de Charcot‑Leyden en síndromes hipereosinófilos. En los pacientes sometidos a hemodiálisis, pueden aparecer cristales de fosfato de aluminio.

◗◗ Espondiloartropatías Los trastornos que forman las espondiloartropatías son la espondilitis anquilosante, la artritis reactiva, la espondilitis enteropática y la artritis psoriásica.

Las espondiloartropatías se caracterizan por afectación de las articulaciones sacroilíacas (infrecuente en la artritis reumatoide), artritis periférica normalmente asimétrica y oligoarticular, ausencia de factor reumatoide y asociación al HLA‑B27 en más del 90 % de los casos. Se trata de trastornos enteropáticos.

La región HLA del cromosoma 6 contiene genes del complejo de histocompatibilidad humano. Cada persona tiene dos cromosomas 6, uno de cada progenitor. En cada uno de ellos hay un alelo HLA‑A y HLA‑B. Por tanto, todas las personas tienen dos tipos de HLA‑A y dos tipos de HLA‑B. Respecto a la herencia, un vástago tiene el 50 % de posibilidades de adquirir un antígeno HLA‑A o HLA‑B de un progenitor (fig. 8). Los hermanos tienen el 25 % de posibilidades de tener idénticos los cuatro alelos HLA‑A y HLA‑B. La frecuencia del HLA‑B27 en las poblaciones de control es la siguiente: individuos de raza blanca (Estados Uni-

dos), 8 %; africanos de raza negra, 0 %; asiáticos, 1 %; haida (indios norteamericanos), 50 %.

Las enfermedades reumáticas asociadas al HLA‑B27 son la espondilitis anquilosante (HLA‑B27 en más del 90 %), la artritis reumatoide (más del 80 %), la espondilitis enteropática (aproximadamente el 75 %) y la espondilitis psoriásica (aproximadamente el 50 %).

La espondilitis anquilosante está asociada al HLA‑B27 en más del 90 % de los casos.

Se han propuesto muchas teorías para explicar la asociación entre el HLA‑B27 y las espondiloartropatías: el B27 puede actuar como un lugar receptor de un agente infeccioso, puede ser un marcador de un gen de respuesta inmunitaria que determina la susceptibilidad a un desencadenante ambiental y puede inducir tolerancia a antígenos extraños con los que interactúa.

Un vástago de una persona con el HLA‑B27 tiene un 50 % de posibilidades de ser portador del antígeno. En personas seleccionadas al azar con HLA‑B27, la probabilidad de desarrollar la enfermedad es del 2 %. En parientes con B27 positivo de pacientes con B27 positivo afectados de espondilitis anquilosante, el riesgo de desarrollar la enfermedad se sitúa en el 20 %.

6.º cromosoma Progenitores

Vástagos

A-1 B-8

A-1 B-8

A-3 B-27

A-2 B-12

A-1 B-8

6.º cromosoma

A-9 B-5

A-3 B-27

A-2 B-12

A-9 B-5

A-2 B-12

A-3 B-27

A-9 B-5

Figura 8 Herencia de los antígenos HLA.

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Tabla 22 Signos y síntomas en la espondilitis anquilosante Característica Escoliosis

Ausente

Disminución de la amplitud del movimiento

Simétrica

Sensibilidad a la palpación

Difusa

Flexión de la cadera al levantar las piernas rectas

Normal

Dolor al estirar el nervio ciático

Ausente

Afectación de la cadera

Presente con frecuencia

Déficit neurológico

Ausente

◗◗ Espondilitis anquilosante La espondilitis anquilosante es una enfermedad inflamatoria sistémica crónica que afecta a las articulaciones sacroilíacas, la columna vertebral y las articulaciones periféricas. La afectación de la articulación sacroilíaca define esta enfermedad, y también son frecuentes el dolor de espalda, la disminución del movimiento de la columna y la reducción de la expansión torácica.

más de tres meses, rigidez matinal, mejoría con el ejercicio, antecedentes familiares, afectación de otros sistemas e irradiación difusa del dolor de espalda.

Escenario clínico habitual: un varón de 20 años de edad tiene antecedentes de lumbalgia de inicio gradual que mejora con el ejercicio. Presenta expansión torácica reducida, iritis y sensibilidad a la palpación en las articulaciones sacroilíacas.

Las pruebas analíticas revelan una velocidad de sedimentación elevada. El factor reumatoide es negativo. La exploración radiográfica pone de manifiesto esclerosis y erosiones de las articulaciones sacroilíacas y cuadriculación de los cuerpos vertebrales con presencia de sindesmófitos.

Los signos de espondilitis anquilosante en la exploración física se enumeran en la tabla 22. Otros signos físicos de espondilitis anquilosante se dan en la tabla 23.

Los signos radiográficos de la espondilitis anquilosante son 1) afectación sacroilíaca con erosiones, «seudoabertura» del espacio articular, esclerosis (ambos lados de la articulación sacroilíaca; este signo es necesario para el diagnóstico) y fusión y 2) afectación de la columna con cuadriculación de los márgenes superior e inferior del cuerpo vertebral, sindesmófitos y columna en caña de bambú.

La afectación de la articulación sacroilíaca define la espondilitis anquilosante, y también son frecuentes el dolor de espalda, la disminución del movimiento de la columna y la reducción de la expansión torácica.

Los signos radiográficos de espondilitis anquilosante son esclerosis sacroilíaca y posibles erosiones, afectación de la columna con cuadriculación de los cuerpos vertebrales, sindesmófitos y espina en caña de bambú.

Características Las características típicas de la lumbalgia de la espondilitis anquilosante son edad de inicio normalmente entre los 15 y los 40 años, inicio gradual, tiempo de evolución de

Signos analíticos Es posible que la velocidad de sedimentación globular sea elevada, puede haber una anemia por enfermedad cró-

Tabla 23 Resultados de las pruebas en la espondilitis anquilosante Prueba

Método

Resultados

Schober

Realizar una marca en la columna en el nivel de L5 y otra 10 cm directamente encima con el paciente de pie en posición erguida. A continuación el paciente se inclina hacia delante maximalmente y se mide la distancia entre las dos marcas

Un aumento < 5 cm indica afectación lumbar precoz

Expansión torácica

Medir la máxima expansión torácica en la línea de los pezones

Una expansión torácica < 5 cm es un indicio de afectación costovertebral precoz

Compresión sacroilíaca

Ejercer una compresión directa sobre las articulaciones sacroilíacas

La sensibilidad a la palpación o el dolor indican afectación sacroilíaca

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nica, no hay factor reumatoide y el 95 % de los pacientes de raza blanca tienen HLA‑B27 positivo.

Afectación extraespinal La afectación entesiopática distingue las espondiloartropatías de la artritis reumatoide y consiste en aponeurosis plantar, tendinitis de Aquiles y costocondritis. Es frecuente la afectación de cadera y hombro (hasta en el 50 % de los casos), pero pueden estar afectadas las articulaciones periféricas, normalmente con afectación asimétrica de las extremidades inferiores. Algunos pacientes con diagnóstico de artritis reumatoide juvenil, especialmente adolescentes varones, pueden sufrir espondilitis anquilosante juvenil en la que la artritis periférica precede a la afectación de la cabeza y el tronco.

La afectación entesiopática es característica de la espondilitis anquilosante y las demás espondiloartropatías y consiste en aponeurosis plantar, tendinitis de Aquiles y costocondritis.

Es habitual la afectación de cadera y hombro (hasta en el 50 % de los casos).

Afectación extraesquelética Otros signos de enfermedad activa son: 1) fatiga, 2) pérdida de peso, 3) fiebre de baja intensidad y 4) iritis (25 % de los pacientes). La iritis constituye un importante indicio clínico para el diagnóstico de las espondiloartropatías. No está presente en los adultos con artritis reumatoide.

La iritis constituye un importante indicio clínico para el diagnóstico de las espondiloartropatías y no está presente en los adultos con artritis reumatoide.

Las complicaciones tardías pueden ser: 1) fractura traumática de la columna que produce compresión medular, 2) síndrome de la cola de caballo (los síntomas incluyen vejiga neurógena, incontinencia fecal, dolor de pierna radicular), 3) alteraciones fibróticas en los campos pulmonares superiores, 4) insuficiencia aórtica en entre el 3 y el 5 % de los pacientes, 5) bloqueo cardíaco completo y 6) amiloidosis secundaria.

Las complicaciones tardías de la espondilitis anquilosante incluyen fracturas traumáticas de columna que producen compresión medular, síndrome de la cola de caballo, alteraciones fibróticas en los campos pulmonares superiores e insuficiencia aórtica.

Espondilitis anquilosante en hombres y mujeres Anteriormente se creía que la espondilitis anquilosante era una enfermedad principalmente de varones, pero en la actualidad se sabe que la incidencia en las mujeres es más alta de lo que se pensaba originalmente, aunque las mujeres tienen menos tendencia a sufrir anquilosis medular. La proporción de hombres y mujeres es de aproximadamente 3:1. Las mujeres presentan con mayor frecuencia osteítis del pubis y afectación de las articulaciones periféricas.

Diagnóstico diferencial El diagnóstico diferencial incluye hiperostosis esquelética hipertrófica difusa, osteítis condensans ilii, fusión de la articulación sacroilíaca observada en paraplejía, osteítis del pubis, infección y artropatía degenerativa. Los síntomas clínicos de la hiperostosis esquelética hipertrófica difusa son «rigidez» de la columna y preservación relativamente buena del movimiento de la columna. Por lo general, afecta a varones de mediana edad y edad avanzada. Los pacientes con hiperostosis esquelética hipertrófica difusa pueden presentar disfasia causada por la presencia de osteófitos cervicales. Los criterios para este trastorno son osificación «fluida» a lo largo del aspecto anterolateral de al menos cuatro cuerpos vertebrales contiguos, preservación de la altura del disco, ausencia de afectación de la articulación apofisaria, ausencia de afectación de la articulación sacroilíaca y osificaciones extramedulares, incluyendo calcificaciones ligamentosas.

La osteítis condensans ilii suele afectar a mujeres jóvenes o de mediana edad con articulaciones sacroilíacas normales. La radiografía revela esclerosis en el lado ilíaco de la articulación sacroilíaca exclusivamente.

La articulación sacroilíaca también puede verse afectada en caso de: 1) tuberculosis, 2) enfermedad metastásica, 3) gota, 4) enfermedad de Paget o 5) otras infecciones (Brucella, Serratia, Staphylococcus).

La osteítis condensans ilii suele afectar a mujeres jóvenes o de mediana edad; la radiografía revela esclerosis en el lado ilíaco de la articulación sacroilíaca exclusivamente.

La articulación sacroilíaca puede verse afectada en caso de enfermedad metastásica, gota, enfermedad de Paget o infección (Brucella, Serratia, Staphylococcus).

Tratamiento El tratamiento incluye fisioterapia (la postura erguida es muy importante), ejercicio (natación), abandono del taba51

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quismo, asesoramiento genético y farmacoterapia con AINE como la indometacina. El tratamiento con sulfasalazina y metotrexato también puede ser beneficioso, especialmente en pacientes con afectación de la articulación periférica.

Recientemente se han aprobado los inhibidores del factor de necrosis tumoral etanercept e infliximab, que pueden ofrecer beneficios para los síntomas de la columna y la articulación periférica. ◗◗ Artritis reactiva Se trata de una artritis aséptica inducida por una respuesta del anfitrión a un agente infeccioso y no a una infección directa. Está asociada a HLA‑B27 en el 80 % de los casos.

El trastorno aparece después de infecciones por los microorganismos Salmonella, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica y Campylobacter jejuni, que causan diarrea, y Chlamydia y Ureaplasma urealyticum, que causan uretritis inespecífica. También puede darse enfermedad ocular inflamatoria (conjuntivitis o iritis) y enfermedad mucocutánea (balanitis, úlceras bucales o queratodermia). La queratodermia blenorrágica es una enfermedad cutánea característica de las palmas y las suelas que resulta indistinguible histológicamente de la psoriasis. Afecta especialmente a las articulaciones de los dedos de los pies y a las articulaciones grandes asimétricas de las extremidades inferiores.

Puede causar dedo «en salchicha», al igual que la artritis psoriásica. También pueden verse afectadas las articulaciones interfalángicas distales. Es posible que se den alteraciones de la conducción cardíaca y aortitis. Puede cursar con sacroilitis (a veces unilateral). Los estudios a largo plazo indican que la enfermedad permanece episódicamente activa en el 75 % de los pacientes y que la discapacidad es un resultado frecuente.

La artritis reactiva es una artritis aséptica inducida por una respuesta del huésped a un agente infeccioso y no a una infección directa.

Está asociada a HLA‑B27 en el 80 % de los casos.

La artritis reactiva aparece después de infecciones por Salmonella, Shigella flexneri, Yersinia enterocolitica, Campylobacter jejuni, Chlamydia y Ureaplasma urealyticum.

Se trata con AINE (indometacina). En pacientes con enfermedad crónica se emplean la sulfasalazina y el metotrexato. El tratamiento con tetraciclina o antibióticos del tipo de la eritromicina puede reducir el tiempo de evolución y la gravedad de la gravedad en algunos casos de artritis reactiva desencadenada por Chlamydia.

◗◗ Artritis asociada a enfermedad

inflamatoria intestinal

Existen dos tipos diferentes de artritis asociados a enfermedad inflamatoria intestinal: 1) una oligoartritis no destructiva de las articulaciones periféricas que tiende a estar correlacionada con la actividad de la enfermedad intestinal y 2) espondilitis anquilosante (espondilitis enteropática). La espondilitis no es una complicación de la enfermedad intestinal. Puede diagnosticarse muchos años antes del inicio de los síntomas intestinales, y su progreso posterior no guarda mucha relación con la enfermedad intestinal. Aproximadamente el 75 % de los pacientes con espondilitis enteropática y enfermedad inflamatoria intestinal tienen HLA‑B27 positivo. Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal sola no presentan el HLA‑B27 con mayor frecuencia ni tienen un mayor riesgo de desarrollo de espondilitis.

Los pacientes con enfermedad inflamatoria intestinal pueden sufrir una oligoartritis no destructiva de las articulaciones periféricas que tiende a estar correlacionada con la actividad patológica intestinal.

◗◗ Artritis psoriásica La artritis psoriásica se da en el 7 % o menos de los pacientes con psoriasis. Las lesiones punteadas de las uñas están estrechamente relacionadas con artropatía. Los pacientes con enfermedad cutánea más grave presentan un riesgo más elevado de desarrollar artritis. Un dedo de las manos o los pies «en salchicha» es característico de la artritis psoriásica y muy infrecuente en la artritis reumatoide. Los indicios radiográficos de afectación de la articulación interfalángica distal con erosiones son habituales en la psoriasis y raros en la artritis reumatoide. En los casos graves, la artritis psoriásica también puede causar una deformidad en «lápiz en copa» característica de las articulaciones interfalángicas distales e interfalángicas proximales en la radiografía.

La artritis psoriásica se da en el 7 % o menos de los pacientes con psoriasis.

Las lesiones punteadas de las uñas están estrechamente relacionadas con artropatía.

Son característicos los dedos de manos o pies «en salchicha».

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La deformidad de «lápiz en copa» de las articulaciones interfalángicas distales e interfalángicas proximales se observa en la radiografía.

Hay cinco grupos clínicos de artritis psoriásica: 1) afectación predominantemente en la articulación interfalángica distal; 2) oligoartritis asimétrica; 3) artritis reumatoide similar a la poliartritis simétrica pero con factor reumatoide negativo; 4) artritis mutilante, y 5) espondilitis psoriásica (HLA‑B27 positivo en el 50‑75 % de los casos). Se trata con AINE, metotrexato e inhibidores del factor de necrosis tumoral.

obtener una mejor localización. La radiografía revela un nido pequeño, normalmente de menos de 1 cm, que puede ser de radiotransparente a radiopaco, en función de la edad de la lesión. En general hay un anillo transparente en torno al nido y esclerosis ósea adyacente. El tratamiento definitivo consiste en la escisión, que es curativa.

El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno.

El dolor óseo nocturno se alivia con ácido acetilsalicílico u otro AINE. El tratamiento definitivo consiste en la escisión, que es curativa.

◗◗ Iritis y enfermedades reumatológicas Varias enfermedades reumatológicas cursan con iritis, específicamente las espondiloartropatías seronegativas. La iritis es infrecuente en la artritis reumatoide y el lupus eritematoso sistémico. La iritis no granulomatosa sin otros síntomas asociados puede estar relacionada con el HLA‑B27 casi en el 50 % de los pacientes.

◗◗ Síndrome de Behçet El síndrome de Behçet es especialmente frecuente en los países de Oriente Medio y Japón. El HLA‑B51 está asociado al síndrome. Además de úlceras bucales y genitales, puede haber uveítis, sinovitis, vasculitis cutáneas y meningoencefalitis. También se da reacción de patergia (hiperreactividad de la piel en respuesta a un traumatismo superficial). Asimismo, se han asociado a este síndrome la tromboflebitis superficial migratoria y el eritema nudoso.

La combinación de dermatitis aftosa recidivante, ulceraciones similares en la zona genital, y uveítis es la más habitual.

Se trata con corticoesteroides, aunque a menudo es necesaria una inmunodepresión más agresiva.

◗◗ Osteoma osteoide El osteoma osteoide es un tumor óseo benigno. Suele darse en hombres y mujeres de entre 5 y 30 años de edad.

El síntoma clásico es dolor óseo por la noche, que se alivia por completo con ácido acetilsalicílico u otro AINE. El diagnóstico puede hacerse con una simple radiografía, pero muchas veces es negativa y el rastreo óseo puede ser útil para localizar el tumor. A continuación puede llevarse a cabo una tomografía o tomografía computarizada para

◗◗ Artritis por derivación La artritis por derivación se da en pacientes que se han sometido a operación de derivación intestinal, ya sea yeyunocólica o yeyunoileal. La artritis puede ser aguda o subaguda, normalmente es intermitente y en ocasiones puede durar breves períodos para recidivar después. Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales, las muñecas, las rodillas y los tobillos. Normalmente está asociada a una dermatitis, que puede ser pustular. Se han observado inmunocomplejos circulantes compuestos de antígenos bacterianos tanto en la circulación como en el líquido sinovial, y se cree que son la causa de este trastorno. El tratamiento consiste en AINE y antibióticos como la tetraciclina, pero puede ser necesaria una reanastomosis para la resolución completa de los síntomas.

La artritis por derivación se da en pacientes que se han sometido a operación de derivación intestinal.

Las articulaciones afectadas con mayor frecuencia son las metacarpofalángicas, las interfalángicas proximales, las muñecas, las rodillas y los tobillos.

La artritis por derivación suele estar asociada a una dermatitis.

◗◗ Lupus eritematoso sistémico El lupus eritematoso sistémico (LES) es una enfermedad inflamatoria crónica de causa desconocida con un amplio espectro de manifestaciones clínicas y evoluciones varia53

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bles caracterizadas por exacerbaciones y remisiones. Normalmente se hallan anticuerpos que reaccionan con antígenos nucleares en los pacientes con la enfermedad. En su origen parecen desempeñar un papel importante factores genéticos, hormonales y ambientales.

El LES se caracteriza por exacerbaciones y remisiones.

para un amplio espectro de antígenos sin grandes signos de especificidad para un agente vírico concreto.

En el LES, se observan valores de anticuerpos elevados para un amplio espectro de antígenos sin grandes signos de especificidad para un agente vírico concreto.

◗◗ Diagnóstico

◗◗ Genética

Para el diagnóstico del LES son necesarios al menos cuatro de los siguientes signos: exantema malar; lupus discoideo; fotosensibilidad; úlceras bucales; artritis no erosiva; proteinuria (proteína > 0,5 g / día) o cilindros celulares; crisis epilépticas o psicosis; pleuritis o pericarditis; anemia hemolítica, leucocitopenia, linfocitopenia o trombocitopenia; anticuerpos para ADN nuclear (ADNn), anticuerpos para Sm (Smith), anticuerpos antifosfolípidos IgG o IgM, prueba de detección de anticoagulante lúpico positiva o resultado falso positivo de la prueba VDRL, y resultados positivos de la prueba de detección de anticuerpos antinucleares fluorescentes.

El 20 % de los familiares de pacientes con LES sufren una enfermedad inmunitaria diferente. Otro 25 % presentan anticuerpos antinucleares, inmunocomplejos circulantes, anticuerpos antilinfocíticos o un resultado falso positivo de la prueba VDRL sin enfermedad clínica. La concordancia para el LES en gemelos monocigóticos es mucho mayor que entre gemelos dicigóticos. Múltiples factores genéticos y ambientales son importantes en la aparición de LES. Los valores de inmunocomplejos son mucho más elevados en las personas con un contacto estrecho con pacientes con LES que en los familiares consanguíneos no expuestos. La frecuencia del HLA‑B8, el HLA‑DR2 y el HLA‑DR3 es elevada.

◗◗ Epidemiología La proporción mujer:varón es de 8:1 durante la edad fértil. Normalmente los primeros síntomas aparecen entre las décadas segunda y cuarta de vida. La enfermedad parece ser menos grave en los ancianos. En el LES con inicio en una edad tardía, la proporción mujer:varón es equivalente.

La frecuencia del LES es más elevada en los afroamericanos, los nativos norteamericanos y los asiáticos.

La proporción mujer:varón del LES es de 8:1 durante la edad fértil.

La frecuencia del LES es más elevada en los afroamericanos, los nativos norteamericanos y los asiáticos.

◗◗ Etiología En la enfermedad humana, se han observado partículas de aspecto vírico en los glomérulos de los pacientes con LES; no obstante, los intentos por aislar los virus han sido infructuosos. Por el momento no se ha determinado ninguna relación causal directa entre el virus y el LES. Los pacientes con LES presentan valores de anticuerpos elevados

El 20 % de los familiares de pacientes con LES sufren una enfermedad inmunitaria diferente.

En el LES, La frecuencia del HLA‑B8, el HLA‑DR2 y el HLA‑DR3 es elevada.

◗◗ Patogenia Se observa una alteración en la actividad del sistema inmunitario celular con un descenso absoluto de las células T supresoras. Hay un aumento de la actividad del sistema inmunitario humoral con una hiperfunción de las células B que genera activación policlonal y producción de anticuerpos.

Los inmunocomplejos circulantes (anti‑ADNn) pueden contribuir a la aparición de glomerulonefritis y enfermedad cutánea, entre otras manifestaciones. Los inmunocomplejos se unen al complemento, lo que desencadena el proceso inflamatorio. Los autoanticuerpos específicos para órganos también intervienen en la fisiopatología de la enfermedad e incluyen anticuerpos: 1) antieritrocíticos; 2) antiagregantes plaquetarios; 3) antileucocíticos; 4) antineuronales, y 5) antitiroideos.

Los inmunocomplejos circulantes (anti‑ADNn) son responsables de la glomerulonefritis y de ciertas manifestaciones cutáneas.

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Los autoanticuerpos específicos para órganos también pueden estar implicados en la fisiopatología de la enfermedad.

Las complicaciones tardías del LES tienen su origen en las lesiones vasculares, a veces en ausencia relativa de enfermedad inmunitaria activa. En última instancia, las lesiones de la íntima durante la enfermedad activa pueden desembocar en diversas manifestaciones trombóticas, isquémicas e hipertensivas. ◗◗ Manifestaciones clínicas Normalmente, la fiebre está causada por la enfermedad, pero es necesario descartar una infección. Los escalofríos y la leucocitosis son muy indicativos de infección.

Articulares La artritis es habitualmente inflamatoria, pero no deformante y no erosiva. Se produce necrosis ósea avascular, y no sólo en pacientes que toman corticoesteroides. La cabeza femoral, el hueso navicular y la meseta tibial son los huesos afectados con mayor frecuencia.

Dermatológicas El lupus discoide afecta a la cara, el cuero cabelludo y las extremidades. Se observa taponamiento folicular con atrofia que produce cicatrización. El LE cutáneo subagudo es un subgrupo del LES que cursa con afectación principalmente cutánea con lesiones eritematosas psoriasiformes o anulares. Los pacientes pueden tener anticuerpos antinucleares negativos, pero a menudo presentan anticuerpos para el antígeno nuclear extraíble SS‑A (Ro) positivos.

Cardiopulmonares La afectación cardíaca del LES se manifiesta con pericarditis, miocarditis, afectación valvular, aterosclerosis coronaria acelerada y vasculitis coronaria.

La afectación pulmonar del LES puede causar cualquiera de las manifestaciones siguientes: pleuresía, derrames pleurales, neumonitis, hipertensión pulmonar, hemorragia y disfunción diafragmática.

Neuropsiquiátricas El lupus del sistema nervioso central es un fenómeno extremadamente variable e impredecible. Se observan manifestaciones tales que deterioro del funcionamiento cognitivo, crisis epilépticas, signos de vías largas, neuropatías craneales,

psicosis y crisis similares a la migraña sin mucha relación aparente entre sí o con otras manifestaciones sistémicas. Los inmunocomplejos del plexo coroideo no son específicos para la enfermedad del sistema nervioso central porque también se dan en pacientes sin enfermedad del ­sistema nervioso central. Los pacientes presentan proteína (IgG) del líquido cefalorraquídeo elevada, pleocitosis y anticuerpos antineuronales.

Los resultados de la electroencefalografía pueden ser anormales. Normalmente la resonancia magnética revela regiones de señal aumentada en la sustancia blanca periventricular, similares a las observadas en la esclerosis múltiple. Los signos de la resonancia magnética suelen ser inespecíficos y en ocasiones pueden observarse en pacientes que sufren LES sin manifestaciones del sistema nervioso central. En general, las exploraciones anatomopatológicas de muestras de autopsias ponen de manifiesto microinfartos, pérdida de células nerviosas, en contadas ocasiones vasculitis o ausencia de anomalías detectables.

Los mecanismos patogénicos propuestos causantes de manifestaciones neuropsiquiátricas son anticuerpos antineuronales, vasculitis, leucoaglutinación, hipercoagulabilidad asociada a antifosfolípidos y efecto de las citocinas.

Probablemente la psicosis causada por el tratamiento con corticoesteroides es más rara de lo que se creía anteriormente. En caso de dudas acerca de la causa de la psicosis en los pacientes con LES, debe incrementarse la dosis de corticoesteroides y observar al paciente. Los pacientes rara vez presentan afectación aislada del sistema nervioso central ni resultados normales en la exploración del líquido cefalorraquídeo sin afectación de ningún otro órgano.

Especialmente en caso de síntomas neuropsiquiátricos o respiratorios, es necesario considerar causas secundarias, sobre todo infección, hipertensión, anemia, hipoxia y fiebre. La fiebre debe considerarse de origen infeccioso mientras no se demuestre lo contrario.

El lupus del sistema nervioso central es un fenómeno extremadamente variable e impredecible.

Los inmunocomplejos del plexo coroideo no son específicos para la enfermedad del sistema nervioso central.

Los signos de la resonancia magnética son inespecíficos.

Especialmente en caso de síntomas neuropsiquiátricos o respiratorios, es necesario considerar causas secundarias, sobre todo infección, hipertensión, anemia, hipoxia y fiebre.

La fiebre debe considerarse de origen infeccioso mientras no se demuestre lo contrario.

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◗◗ Embarazo y LES Las mujeres con LES que se quedan embarazadas presentan una prevalencia elevada de aborto espontáneo. Puesto que el propio aborto puede causar una reagudización de la enfermedad, normalmente no se recomienda el aborto terapéutico después del primer trimestre. Las reagudizaciones de la enfermedad deben tratarse con corticoesteroides, sobre todo durante el posparto.

En los lactantes hijos de madres con LES, puede darse trombocitopenia y leucocitopenia debido a la transferencia pasiva de anticuerpos. También pueden sufrir lesiones cutáneas transitorias y bloqueo cardíaco completo transitorio.

Normalmente las madres tienen anti‑SS‑A (Ro), que atraviesa la placenta y está presente en el lactante de manera transitoria. Por lo general, las madres tienen el HLA‑B8 / DR3 positivo, pero no hay asociación al HLA en el niño. ◗◗ Afectación renal Los tipos de enfermedad renal en el LES son: 1) mesangial; 2) glomerulonefritis focal; 3) glomerulonefritis membranosa; 4) glomerulonefritis proliferativa difusa; 5) nefritis intersticial con defectos en el manejo tubular renal del K +, y 6) trombosis de la vena renal con síndrome nefrótico.

El tratamiento de la enfermedad renal depende en parte de los resultados de la biopsia renal. Se considera un tratamiento agresivo en los pacientes con índices elevados de actividad en la biopsia tales como inflamación activa, proliferación, necrosis y formación semilunar. Los pacientes con índices elevados de cronicidad como atrofia tubular, cicatrización y glomeruloesclerosis tienen menos probabilidades de responder al tratamiento agresivo. Los pacientes con alteraciones exclusivamente mesangiales no requieren un tratamiento agresivo. La glomerulonefritis proliferativa difusa activa se trata con dosis elevadas de corticoesteroides y ciclofosfamida. Recientemente, el micofenolato mofetil ha demostrado una eficacia equivalente a la de la ciclofosfamida con menos efectos secundarios y puede considerarse una alternativa a la inducción y el tratamiento de mantenimiento de la nefritis lúpica. Los inmunodepresores reducen la incidencia de la insuficiencia renal en los pacientes con glomerulonefritis proliferativa difusa y pueden mejorar la supervivencia general.

El tratamiento adecuado para la glomerulonefritis proliferativa focal y la glomerulonefritis membranosa es controvertido, ya que su pronóstico es más favorable.

Las biopsias renales son útiles para dirigir el tratamiento en la enfermedad renal asociada a LES. Los pacientes con alteraciones exclusivamente mesangiales no requieren un tratamiento agresivo.

La glomerulonefritis proliferativa difusa activa se trata con dosis elevadas de corticoesteroides e inmunodepresores.

◗◗ Signos analíticos Puede darse anemia de enfermedad crónica y anemia hemolítica (con Coombs positiva). Normalmente, la leucocitopenia no predispone a infección. Los anticuerpos antilinfocíticos causan linfocitopenia en el LES. La púrpura trombocitopénica idiopática con presencia de anticuerpos plaquetarios puede ser la manifestación inicial del LES. Es frecuente la gammapatía policlonal debida a hiperfunción del sistema inmunitario humoral. Habitualmente existe una correlación entre la velocidad de sedimentación globular y la actividad de la enfermedad.

La hipocomplementemia (CH50, C3, C4) suele estar correlacionada con la enfermedad activa. En general, la hipocomplementemia con anticuerpos anti‑ADNn elevados implica enfermedad renal (o enfermedad cutánea). Los productos derivados del complemento (como C3a, C5a, Ba / BB) están elevados en la enfermedad activa. Un valor del complemento total demasiado bajo para medir con valores normales de C3 y C4 indica una deficiencia de complemento hereditaria. La deficiencia hereditaria de C2 es la deficiencia de complemento más frecuente en el LES, pero también se han observado deficiencias de Clr, Cls, Clq, C4, C5, C7 y C8.

Los pacientes con LES pueden obtener resultados falsos positivos de la prueba VDRL debido al anticuerpo para el fosfolípido, que interacciona con el VDRL. Además, los pacientes con LES pueden obtener resultados falsos positivos de la prueba de detección de anticuerpos treponémicos fluorescentes, pero normalmente presentan el patrón de fluorescencia «en forma de cuenta». Aproximadamente el 70 % de los pacientes con LES tienen células LE, que están causadas por el anticuerpo para la desoxirribonucleoproteína (DNP). La prueba no es específica y numerosos centros han dejado de utilizarla. El anti‑DNP también se detecta mediante la prueba de detección de anticuerpos antinucleares fluorescentes en un patrón homogéneo.

Los valores de anti‑ADNn fluctúan con la actividad de la enfermedad, mientras que los valores de otros autoanticuerpos (ribonucleoproteína, Sm, anticuerpo antinuclear) no revelan ninguna relación coherente con los valores de anti‑ADNn ni con la actividad de la enfermedad. Los métodos utilizados parea medir el anti‑ADNn son: 1) un método inmunofluorescente que emplea Crithidia lucilia, un microorganismo con un cinetoplasto que contiene ADN natural helicoidal sin otros antígenos nucleares, por lo que no se produce contaminación alguna del ADN monocatenario, y 2) el radioinmunoanálisis y el enzimoinmunoaná-

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Tabla 24 Patrones de los anticuerpos antinucleares Patrón fluorescente

Antígeno

Enfermedad asociada

Borde, periférico, mal definido

ADNn

LES

Homogéneo

DNP

LES, otras

Moteado

ENA

EMTC, LES, otras

Nucleolar

ARN

Esclerodermia

DNP, desoxirribonucleoproteína; EMTC, enfermedad mixta del tejido conectivo; ENA, antígeno nuclear extraíble; LES, lupus eritematoso sistémico.

lisis de adsorción, que tienen el problema de mantener el ADN en su estado bicatenario original y por lo tanto se contaminan con el ADN monocatenario.

Aunque todos los pacientes con lupus deben obtener resultados positivos de las pruebas de detección de anticuerpos antinucleares, un resultado positivo no específico para el lupus en absoluto. Las pautas de los anticuerpos antinucleares se esbozan en la tabla 24. En la tabla 25 se esbozan otros autoanticuerpos y asociaciones con enfermedades.

En el LES puede darse anemia hemolítica (con Coombs positiva).

La púrpura trombocitopénica idiopática puede ser la manifestación inicial del LES. Normalmente la hipocomplementemia (CH50, C3, C4) está correlacionada con la enfermedad activa.

En general, la hipocomplementemia con anticuerpos anti‑ADNn elevados implica enfermedad renal (o enfermedad cutánea).

Los valores de anti‑ADNn fluctúan con la actividad de la enfermedad, a diferencia de otros anticuerpos asociados.

Un resultado positivo de la prueba de detección de anticuerpos no es en absoluto específico para el lupus.

◗◗ Tratamiento El tratamiento debe ajustarse a la actividad del LES en el paciente individual. El control en serie de la actividad orgánica y una evaluación analítica adecuada (anti‑ADNn, C3, velocidad de sedimentación globular) permiten reconocer y tratar con rapidez las reagudizaciones y ajustar co-

Tabla 25 Autoanticuerpos en las enfermedades reumáticas Anticuerpo

Enfermedad asociada

Anti‑ADNn

•• LES, 50‑60 %

Anti‑Sm (Smith)

•• LES, 30 %

Anti‑RNP (ribonucleoproteína)

•• EMTC, 100 % valor elevado •• LES, 30 % valor •• Esclerodermia, baja frecuencia, valor bajo

Anti‑SS‑A

•• Sjögren, 70 % •• LES, 35 % •• Esclerodermia + EMTC, baja frecuencia, valor bajo

Anti‑SS‑B

•• Sjögren, 60 % •• LES, 15 %

Antihistona

•• LES farmacológico, 95 % •• LES, 60 % •• AR, 20 %

Anti‑Scl‑70 (antitopoisomerasa I)

•• Esclerodermia, 25 %

Anticentrómero

•• CREST, 70‑90 % •• Esclerodermia, 10‑15 %

Anti‑PM1

•• PM, 50 %

Anti‑Jo 1 (histidil‑ARNt sintetasa)

•• PM / enfermedad pulmonar intersticial, 30 %

AR, artritis reumatoide; CREST, síndrome de calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasia; EMTC, enfermedad mixta del tejido conectivo; LES, lupus eritematoso sistémico; PM, polimiositis.

rrectamente la dosis de corticoesteroides durante los períodos de latencia de la enfermedad. En la tabla 26 se dan las guías de práctica clínica para el tratamiento, y en la tabla 27 se esbozan las complicaciones del tratamiento. ◗◗ Resultado La tasa de supervivencia a los 10 años es del 90 % en el LES de nuevo diagnóstico. Los individuos de raza negra y origen latinoamericano tienen peor pronóstico que los pacientes de raza blanca. El pronóstico es peor en los pacientes con valores de creatinina superiores a 3,0 mg / dl. Las principales causas de muerte son: 1) enfermedad renal; 2) infección; 3) afectación del sistema nervioso central, y 4) enfermedad vascular (p. ej., infarto de miocardio).

La tasa de supervivencia a los 10 años es del 90 % en el LES de nuevo diagnóstico.

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Tabla 26 Tratamiento de las manifestaciones sistémicas del lupus eritematoso sistémico Manifestación

Tratamiento

Artritis, fiebre, síntomas sistémicos leves

AAS, AINE

Fotosensibilidad, exantema

Evitación del sol, uso de gafas de sol

Exantema, artritis

Hidroxicloroquina (Plaquenil)

Trombocitopenia significativa, anemia hemolítica

Corticoesteroides

Enfermedad renal, enfermedad del SNC, pericarditis, otra afectación orgánica significativa

Corticoesteroides

Deterioro rápido de la actividad renal

Ciclofosfamida, micofenolato mofetil

AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; SNC, sistema nervioso central.

Tabla 27 Complicaciones del tratamiento del lupus eritematoso sistémico Tratamiento

Complicación

Ibuprofeno

Meningitis aséptica (cefalea, fiebre, rigidez de nuca, pleocitosis del LCR)

AINE

Disminución del flujo sanguíneo renal

AAS

Hepatitis por salicilato (frecuente), benigna

Ciclofosfamida

Cistitis hemorrágica, alopecia, linfomas oportunistas, infección, aumento de la incidencia de linfomas (SNC)

Hidroxicloroquina (Plaquenil)

Efectos secundarios retinianos

AAS, ácido acetilsalicílico; AINE, antiinflamatorio no esteroideo; LCR, líquido cefalorraquídeo; SNC, sistema nervioso central.

Los individuos de raza negra y origen latinoamericano tienen peor pronóstico.

Tabla 28 Fármacos implicados en el lupus farmacológico

Escenario clínico habitual: una mujer joven presenta exantema malar y fotosensibilidad.

Tiene antecedentes de úlceras bucales y artralgias.

Los resultados analíticos son proteinuria significativa y cilindros eritrocíticos en la orina.

Se halla una anemia normocítica normocrómica con prueba de Coombs positiva. Se observa presencia de anticuerpos para ADNn. Los resultados de la prueba VDRL son positivos.

•• Frecuentes −−Procainamida −−Hidralazina •• Infrecuentes −−Isoniazida −−Metildopa −−Clorpromazina −−Quinidina −−Minociclina

◗◗ Lupus farmacológico Se han relacionado muchos fármacos con el lupus farmacológico. Los fármacos más habituales se enumeran en la tabla 28. Hay que diferenciar entre el síndrome clínico del lupus farmacológico y un resultado de anticuerpos antinucleares positivo sin síntomas clínicos. Muchos fármacos pue-

Demostrados

Probables •• Fenitoína •• Carbamazepina •• Etosuximida •• Propiltiouracilo •• Penicilamina •• Sulfasalazina •• Carbonato de litio •• Acebutolol •• Lovastatina

den causar un resultado de anticuerpos antinucleares positivo sin provocar nunca el síndrome clínico del lupus farmacológico. Sólo la hidralazina y la procainamida desempeñan un papel importante en la aparición del lupus farmacológico. Aproximadamente el 5 % de las personas que toman hidralazina y entre el 15 y el 25 % de quienes toman procainamida desarrollan un síndrome de lupus farmacológico. Prácticamente la totalidad de los pacientes que toman

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procainamida durante un año obtienen un resultado positivo de la prueba de detección de anticuerpos antinucleares.

Sólo la hidralazina y la procainamida desempeñan un papel importante en la aparición del lupus farmacológico.

Prácticamente la totalidad de los pacientes que toman procainamida durante un año obtienen un resultado positivo de la prueba de detección de anticuerpos antinucleares.

◗◗ Cuadro clínico Las manifestaciones clínicas del lupus farmacológico son artralgias y poliartritis, que se dan aproximadamente en el 80 % de los casos. Es habitual el malestar general, y se ha observado fiebre hasta en el 40 % de los casos. También es frecuente la afectación cardiopulmonar, y aproximadamente el 30 % de los pacientes presentan manifestaciones pleurales o pulmonares como síntomas iniciales. Se ha hallado pericarditis en el 20 % de los casos aproximadamente. Se ha advertido neumonitis intersticial difusa. En la radiografía torácica habitual pueden hallarse derrames pleurales asintomáticos.

Se han observado algunos casos de taponamiento pericárdico. A diferencia del LES, la incidencia de la afectación renal y del sistema nervioso central es baja en el lupus farmacológico. Por tanto, se lo considera más benigno que el LES. Otras diferencias clínicas son una menor incidencia de manifestaciones cutáneas, linfadenopatía y mialgias.

En el lupus farmacológico, las artralgias y la poliartritis están presentes en el 80 % de los casos aproximadamente.

Es habitual el malestar general, y la fiebre está presente hasta en el 40 % de los casos.

Alrededor del 30 % de los pacientes muestran manifestaciones pleurales o pulmonares en la presentación clínica.

La pericarditis está presente en el 20 % de los casos aproximadamente.

La incidencia de la afectación renal y del sistema nervioso central es baja.

El LES es predominantemente una enfermedad de mujeres premenopáusicas, mientras que la enfermedad farma-

cológica presenta una distribución entre sexos casi equivalente y se da en una población de edad más avanzada. La disparidad de la edad es reflejo del uso de hidralazina y procainamida principalmente en una población más anciana. ◗◗ Anomalías analíticas Prácticamente la totalidad de los pacientes con LES y lupus farmacológico tienen anticuerpos antinucleares. Aunque los pacientes con LES y lupus farmacológico son serológicamente similares en muchos aspectos, existen diferencias notables. Los anticuerpos para el ADNn están presentes en sólo un pequeño porcentaje de los casos de lupus farmacológico, pero en el 60 % aproximadamente de los casos de LES. A diferencia de lo que sucede en el LES, el complemento hemolítico total sérico, C3 y C4 suelen ser normales en la enfermedad farmacológica. Anticuerpos como el anti‑Sm, SS‑A, SS‑B y RNP también son infrecuentes en el lupus farmacológico. La frecuencia de los anticuerpos antihistona en el lupus farmacológico es elevada (> 95 % de los casos), pero también están presentes en el 60 % de los casos de LES aproximadamente. Otras anomalías analíticas menos frecuentes del lupus farmacológico pueden ser preparado de LE positivo, prueba de Coombs positiva, factor reumatoide positivo, resultado falso positivo de la prueba serológica de la sífilis, anticoagulantes circulantes y crioglobulinas. ◗◗ Metabolismo Los fármacos implicados en el lupus farmacológico tienen diferentes estructuras químicas, pero tres de ellos – isoniazida, procainamida e hidralazina – contienen una amina primaria que se acetila mediante el sistema de la N‑acetiltransferasa hepática. Las personas que están tomando uno de estos fármacos y que son acetiladores lentos tienen una incidencia mucho mayor de anomalías serológicas y enfermedad clínica que los acetiladores rápidos. Estas manifestaciones también se producen en un período de tiempo más breve en los acetiladores lentos que en los acetiladores rápidos.

Los acetiladores lentos tienen una incidencia mucho mayor de anomalías serológicas y enfermedad clínica.

◗◗ Tratamiento Cuando es posible, los pacientes con lupus farmacológico deben dejar de utilizar el fármaco agresor. Normalmente los síntomas remiten en varias semanas, aunque el tiempo de evo59

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lución para la resolución completa varía en función del fármaco. Las anomalías serológicas pueden persistir años después de la resolución de los síntomas clínicos. Los pacientes que toman procainamida tienen más probabilidades de lograr una remisión rápida una vez que dejan de usar el fármaco, pero los pacientes que toman hidralazina podrían presentar manifestaciones clínicas prolongadas. El tratamiento depende de las manifestaciones clínicas y podría consistir en AINE o posiblemente dosis bajas de prednisona, si es necesario.

Escenario clínico habitual: un paciente presenta antecedentes de fiebre, artralgias, fatiga y un exantema. El paciente está tomando procainamida para la supresión de una arritmia ventricular. Los resultados analíticos son una prueba de detección de anticuerpos antinucleares positiva y una prueba de detección de anticuerpos anti‑ADNn negativa.

◗◗ Síndromes superpuestos Un síndrome superpuesto es una enfermedad que se caracteriza por rasgos de más de una enfermedad del tejido conectivo. El síndrome de Sjögren secundario concomitante a otra enfermedad del tejido conectivo no se clasifica como síndrome superpuesto. ◗◗ Enfermedad mixta del tejido conectivo Se trata de una enfermedad diferenciada con rasgos variables del LES, la polimiositis, la esclerosis sistémica y la artritis reumatoide. La incidencia de la enfermedad renal es baja. Serológicamente se caracteriza por un anticuerpo antinuclear positivo y un valor elevado del autoanticuerpo anti‑RNP. Normalmente no cursa con anticuerpos anti‑ADNn. El fenómeno de Raynaud es habitual.

Tabla 29 Pruebas de coagulación que caracterizan el anticoagulante lúpico Pruebas de cribado •• Tiempo de protrombina normal •• TTP prolongado •• Tiempo de coagulación plasmática prolongado Pruebas que identifican el anticoagulante lúpico •• TTP prolongado no corregido mediante la adición de plasma normal TTP, tiempo de tromboplastina parcial.

◗◗ Enfermedad indiferenciada del tejido conectivo Esta categoría incluye a los pacientes con síntomas que no cumplen los criterios diagnósticos de una enfermedad del tejido conectivo definida o específica. Los síntomas frecuentes son fenómeno de Raynaud, artralgias, fatiga y edema variable de las articulaciones o el tejido blando. El anticuerpo antinuclear puede ser positivo, pero no hay otros autoanticuerpos. Es necesario observar a los pacientes para determinar si se produce una progresión a una enfermedad del tejido conectivo diferenciada.

◗◗ Síndrome antifosfolípido El anticoagulante lúpico y diversos anticuerpos fosfolipídicos se han asociado a trombosis arteriales y venosas recidivantes. Los anticuerpos antifosfolípidos pueden pertenecer a la clase IgG o IgM. La característica distintiva del síndrome antifosfolípido es la prolongación de todas las pruebas de coagulación que dependen de los fosfolípidos.

Los anticuerpos prolongan el tiempo de tromboplastina parcial en el nivel del complejo activador de la protrombina en la cascada de la coagulación. Se cree que los anticuerpos antifosfolípidos interactúan con la β2‑glucoproteína‑1 que se une al fosfolípido, por lo que interfieren en la unión dependiente del calcio del factor Xa de la protrombina al fosfolípido. La incapacidad del plasma normal de corregir el tiempo de coagulación prolongado diferencia el anticoagulante lúpico y los factores de coagulación del anticuerpo antifosfolípido de las deficiencias de factor de coagulación.

En las pruebas de cribado de la coagulación habituales, el anticoagulante lúpico causa la prolongación del tiempo de tromboplastina parcial activada sin la prolongación del tiempo de protrombina (tabla 29).

Los anticuerpos antifosfolípidos pertenecen a la clase IgG o IgM. La prolongación de todas las pruebas de coagulación que dependen de los fosfolípidos constituye la característica distintiva del síndrome antifosfolípido.

El tiempo de tromboplastina parcial activada se prolonga y no se corrige con la adición de plasma normal, pero sí con la adición de plasma rico en plaquetas, lo que constituye el signo distintivo analítico de un anticoagulante lúpico.

Se han hallado otras pruebas sensibles para la detección de los anticoagulantes lúpicos, como por ejemplo el tiempo

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de coagulación plasmático, el tiempo de coagulación del caolín, un procedimiento de neutralización plaquetaria y el tiempo de veneno de víbora de Russel modificado.

Muchos pacientes con anticoagulante lúpico, aunque no todos, presentan valores elevados de anticuerpo antifosfolípido IgG o IgM. El anticoagulante lúpico y los anticuerpos antifosfolípidos están asociados a LES, pero también se han observado en otras enfermedades autoinmunes, malignas, infecciosas y farmacológicas. Otras enfermedades asociadas son el síndrome de Sjögren, la artritis reumatoide, la púrpura trombocitopénica idiopática, el síndrome de Behçet, la miastenia grave y la enfermedad mixta del tejido conectivo. Los anticuerpos también están presentes en personas sin enfermedad evidente pero que desarrollan trombosis recidivante. Se trata del síndrome antifosfolípido primario, que representa aproximadamente el 50 % de los casos.

El anticoagulante lúpico y los anticuerpos antifosfolípidos también se han observado en otras enfermedades autoinmunes, malignas, infecciosas y farmacológicas.

El síndrome antifosfolípido primario representa el 50 % de los casos.

◗◗ Cuadro clínico Existe una asociación entre la presencia del anticoagulante lúpico y los anticuerpos antifosfolípidos y la trombosis venosa o arterial recidivante. Los episodios trombóticos descritos han sido ictus, accidentes isquémicos transitorios, infartos de miocardio, trombosis de la arteria braquial, tromboflebitis venosa profunda, trombosis venosa retiniana, trombosis de la vena hepática que provoca síndrome de Budd‑Chiari e hipertensión pulmonar. Otras manifestaciones son pérdida fetal recidivante, trombocitopenia, resultados positivos de la prueba de Coombs, migrañas, corea, epilepsia, úlceras crónicas en la extremidad inferior, livedo reticularis y demencia progresiva producida por accidentes cerebrovasculares. Recientemente se ha descrito cardiopatía valvular adquirida, especialmente insuficiencia aórtica. El mecanismo o los mecanismos mediante los cuales los anticuerpos antifosfolípidos están asociados a manifestaciones tromboembólicas siguen sin conocerse con seguridad. Se han descrito el bloqueo de la producción de prostaciclina por células endoteliales vasculares, la inhibición de la actividad de la precalicreína de la vía de la proteína C y la fibrinólisis y la reducción de la liberación de activadores del plasminógeno.

Aunque muchos pacientes con lupus y otras enfermedades pueden tener anticoagulante lúpico o anticuerpos antifosfolípidos, ya sean de clase IgG o IgM, no necesariamen-

te sufrirán una trombosis. En general, los pacientes con valores más elevados de anticuerpos antifosfolípidos son más propensos a la trombosis que quienes presentan valores más reducidos. Además, el anticuerpo antifosfolípido IgG está más estrechamente asociado a trombosis recidivante que el anticuerpo antifosfolípido IgM. Si no hay antecedentes de trombosis, la mayoría de los médicos son renuentes a tratar al paciente con un anticoagulante lúpico o anticuerpos antifosfolípidos elevados sin manifestaciones clínicas.

Existe una asociación entre la presencia del anticoagulante lúpico y los anticuerpos antifosfolípidos y la trombosis venosa o arterial recidivante.

Otras manifestaciones: pérdida fetal recidivante, trombocitopenia, prueba de Coombs positiva, migrañas, corea, epilepsia, úlceras crónicas en la extremidad inferior, livedo reticularis y demencia progresiva debida a accidentes cerebrovasculares.

Se ha descrito cardiopatía valvular adquirida, especialmente insuficiencia aórtica.

Los pacientes con valores más elevados de anticuerpos antifosfolípidos son más propensos a la trombosis.

El anticuerpo antifosfolípido IgG está más estrechamente asociado a trombosis recidivante que el anticuerpo antifosfolípido IgM.

◗◗ Tratamiento A la mayoría de los pacientes que presentan trombosis recidivante y anticuerpo anticardiolipina elevado se prescribe warfarina en dosis suficientes para obtener valores del índice internacional normalizado próximos a 3 que deberán tomarse de por vida. Se han utilizado dosis bajas de ácido acetilsalicílico y heparina subcutánea en mujeres embarazadas para prevenir la pérdida fetal. Los corticoesteroides no han demostrado claramente ser eficaces para la prevención de la trombosis.

Escenario clínico habitual: un paciente joven presenta trombosis venosa profunda recidivante.

En ausencia de tratamiento anticoagulante, el tiempo de tromboplastina parcial activada es prolongado. Las pruebas analíticas revelan que la prolongación no se corrige con la adición de plasma normal.

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Tabla 30 Causas de fenómeno de Raynaud secundario Fármacos quimioterapéuticos •• Bleomicina •• Vinblastina Sustancias tóxicas •• Cloruro de vinilo Lesiones inducidas por vibración •• Uso de martillo neumático Trastornos oclusivos vasculares •• Obstrucción de la salida torácica •• Aterosclerosis •• Vasculitis Enfermedades del tejido conectivo •• Esclerodermia, 90‑100 % •• Enfermedad mixta del tejido conectivo, 90‑100 % •• Lupus eritematoso sistémico, 15 % •• Artritis reumatoide, < 10 % •• Polimiositis Varias •• Crioglobulinemia •• Aglutininas frías •• Aumento de la viscosidad de la sangre

◗◗ Fenómeno de Raynaud Consiste en alteraciones del color bifásicas o trifásicas (palidez, cianosis, eritema) que cursan con dolor e hipoestesia de las manos o los pies. Con frecuencia el frío es un factor desencadenante. Los factores asociados se enumeran en la tabla 30.

Con frecuencia el frío es un factor desencadenante del fenómeno de Raynaud.

El fenómeno de Raynaud se debe a una anomalía de la microcirculación asociada a la fibrosis de la íntima. En pacientes varones con fenómeno de Raynaud, que son infrecuentes, puede desarrollase una enfermedad del tejido conectivo. Aunque el fenómeno de Raynaud es habitual en mujeres, normalmente no está asociado a una enfermedad del tejido conectivo a menos que el paciente obtenga resultados positivos en la prueba de detección de anticuerpos antinucleares, lo que indica la posibilidad de que en el futuro se desarrolle una enfermedad del tejido conectivo.

El estudio microscópico de los capilares cutáneos revela asas capilares dilatadas tortuosas en esclerosis sistémica, enfermedad mixta del tejido conectivo y polimiositis. También pueden estar presentes en pacientes con fenómeno de Raynaud que progresarán a esclerosis sistémica, polimiositis o enfermedad mixta del tejido conectivo.

El tratamiento consiste en el abandono del tabaco, el uso de guantes, biorregulación, pasta nitrol al 2 % y antihipertensores (prazosina o los antagonistas de los canales del calcio besilato de amlodipina o nifedipina). Si la isquemia es grave se utiliza bloqueo del ganglio estrellado, bloqueo del nervio digital o simpatectomía digital quirúrgica. Los be­tabloqueantes aumentan el espasmo y deben ser evitados.

Para diferenciar el fenómeno de Raynaud primario de la forma secundaria (producida por una enfermedad del tejido conectivo), se tiene en cuenta el cuadro clínico. En la enfermedad de Raynaud primaria, las afectadas son normalmente mujeres; se inicia en la menarquía, suele afectar a todos los dígitos y las crisis son muy frecuentes. La gravedad de los síntomas es de leve a moderada y pueden desencadenarse por la tensión emocional. La ulceración digital y el edema de los dedos son infrecuentes, al igual que el eritema periungueal. La livedo reticularis es frecuente.

El fenómeno de Raynaud con origen en una enfermedad del tejido conectivo afecta tanto a hombres como a mujeres.

El inicio del fenómeno de Raynaud se sitúa a mediados de la década de entre los 20 y los 30 años de edad o después.

Suele iniciarse en un solo dígito y las crisis suelen ser infrecuentes (de cero a cinco al día). Es de moderado a grave y no se desencadena por el estrés emocional. La ulceración digital, el edema de los dedos y el eritema periungueal son frecuentes. La livedo reticularis es rara.

◗◗ Esclerosis sistémica (esclerodermia) Para el diagnóstico de la esclerosis sistémica, debe haber presentes un criterio principal o dos o más criterios secundarios. El criterio principal es la induración simétrica de la piel de los dedos y la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas. Los criterios menores son esclerodactilia, cicatrices retraídas en los dedos o pérdida de sustancia de la yema del dedo y fibrosis pulmonar bibasilar.

La esclerosis sistémica se caracteriza por induración simétrica de la piel de los dedos y la piel proximal a las articulaciones metacarpofalángicas o metatarsofalángicas, esclerodactilia, depresiones o cicatrices en la punta de los dedos y fibrosis pulmonar bibasilar.

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◗◗ Manifestaciones clínicas

Piel Los pacientes tienen riesgo de desarrollar engrosamiento rápidamente progresivo de la piel de las regiones acrales y el tronco y anomalías viscerales iniciales. Las alteraciones cutáneas y viscerales tienden a ser similares en gravedad, aunque no siempre es así. Algunos pacientes experimentan una progresión rápida durante dos o tres años y luego el trastorno se detiene, lo que permite que se produzca cierta mejoría.

Puede darse un descenso considerable de la capacidad de difusión con una radiografía torácica normal.

Aproximadamente el 70 % de los pacientes presentan fibrosis intersticial difusa, la anomalía pulmonar más frecuente.

La pleuritis es muy infrecuente.

La hipertensión pulmonar es más habitual en los pacientes con la variante CREST.

Fenómeno de Raynaud El fenómeno de Raynaud está presente en casi todos los pacientes. Normalmente aparece más de dos años antes de las alteraciones cutáneas. El vasoespasmo de las manos puede estar asociado a la menor perfusión del corazón, los pulmones, los riñones y el tubo digestivo. Si no hay fenómeno de Raynaud pero los signos cutáneos son indicativos de esclerodermia, debe considerarse otra enfermedad, como la fascitis eosinofílica.

Articulares Una poliartritis simétrica no deformante similar a la artritis reumatoide puede preceder a las manifestaciones cutáneas en 12 meses. Los pacientes pueden mostrar erosiones articulares y alteraciones resortivas óseas no articulares en las costillas, la mandíbula, el radio, el cúbito y los extremos falángicos distales que son exclusivas de la esclerosis sistémica. Hasta el 60 % de los pacientes muestran crepitación «áspera» de los tendones de la muñeca.

Pulmonares Puede darse un descenso considerable de la capacidad de difusión con una radiografía torácica normal. Aproximadamente el 70 % de los pacientes presentan fibrosis intersticial difusa, la anomalía pulmonar más frecuente.

Los pacientes que tienen alveolitis activa demostrada mediante 1) lavado broncopulmonar; 2) tomografía computarizada de alta resolución que revela apariencia de vidrio deslustrado sin panalización, o 3) biopsia pulmonar tienen más probabilidades de responder al tratamiento con prednisona y ciclofosfamida y lograr una mejoría de la función pulmonar. La pleuritis (con derrame) es muy infrecuente. La hipertensión pulmonar es más habitual en los pacientes con la variante CREST (calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia, telangiectasias).

Cardíacas Hasta el 70 % de los pacientes presentan anomalías cardíacas. Son especialmente frecuentes los defectos de la conducción y las arritmias supraventriculares. La hipertensión pulmonar con cor pulmonale constituye el problema más serio.

Hasta el 70 % de los pacientes presentan anomalías cardíacas. La hipertensión pulmonar con cor pulmonale constituye un posible problema serio.

Gastrointestinales La disfunción esofágica es la anomalía gastrointestinal más frecuente. Se da en el 90 % de los pacientes y con frecuencia es asintomática. La incompetencia del esfínter esofágico inferior con reflujo ácido puede producir estenosis o úlceras esofágicas. Los medicamentos que reducen la producción de ácido son importantes. La disminución de la motilidad esofágica puede responder al tratamiento con metoclopramida, cisaprida o eritromicina. La hipomotilidad del intestino delgado puede estar asociada a seudoobstrucción, dilatación intestinal, crecimiento bacteriano excesivo y malabsorción. El tratamiento con tetraciclina puede ser útil, pero los fármacos promotilidad son menos eficaces.

También se produce dismotilidad colónica y pueden observarse divertículos de boca ancha.

Renales La afectación renal puede causar hipertensión fulminante, insuficiencia renal y muerte si no se trata de manera agresiva. La proteinuria, de nuevo diagnóstico con hipertensión leve, la anemia hemolítica microangiopática, las alteraciones vasculares en la biopsia renal y la rápida progresión del 63

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engrosamiento cutáneo pueden preceder a los signos manifiestos de crisis renal. La afectación renal con hiperreninemia requiere el uso de inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina. Un tratamiento antihipertensor precoz agresivo puede aumentar la esperanza de vida. ◗◗ Signos analíticos El anticuerpo antitopoisomerasa I (anti‑Scl‑70) está presente en el 25 % aproximadamente de los pacientes con esclerodermia, y el anticuerpo anticentrómero se da en entre el 10 y el 20 %. ◗◗ Tratamiento No se dispone de ningún tratamiento remisivo o curativo. Estudios retrospectivos permiten suponer que la D‑penicilamina (62,5 mg al día) puede reducir el engrosamiento cutáneo, prevenir o retrasar la afectación de los órganos internos y quizá prolongar la esperanza de vida, pero el entusiasmo por este tratamiento ha decaído. Puede ser necesario un tratamiento complementario nutricional agresivo, como por ejemplo hiperalimentación, para la enfermedad gastrointestinal extensa.

No se dispone de ningún tratamiento remisivo o curativo para la esclerosis sistémica.

◗◗ Síndrome de CREST Consiste en calcinosis cutis, fenómeno de Raynaud, dismotilidad esofágica, esclerodactilia y telangiectasias. La afectación cutánea progresa lentamente y se limita a las extremidades. Se produce afectación de los órganos internos, pero es tardía. La afectación pulmonar está presente en el 70 % de los pacientes. La capacidad de difusión puede ser baja, y puede aparecer hipertensión pulmonar. Esto último es más frecuente en el CREST que en la esclerodermia difusa. Recientemente se ha aprobado el bosentán para la hipertensión pulmonar grave, la esclerodermia y el síndrome de CREST. El fenómeno de Raynaud aparece menos de dos años antes de las alteraciones cutáneas. Entre el 70 y el 90 % de los pacientes presentan anticuerpo anticentrómero, y el 10 % anticuerpo antiesclerodermia‑70. La incidencia de la cirrosis biliar primaria es elevada.

En el síndrome de CREST, el 70 % de los pacientes presentan afectación pulmonar.

La capacidad de difusión puede ser baja, y puede aparecer hipertensión pulmonar.

El anticuerpo anticentrómero está presente en el 70‑90 % de los pacientes.

La incidencia de la cirrosis biliar primaria es elevada.

Las manifestaciones clínicas de la esclerodermia limitada y sistémica se enumeran en la tabla 31.

◗◗ Síndromes similares a la esclerodermia ◗◗ Trastornos asociados al trabajo o el ambiente Este grupo incluye la enfermedad por cloruro de polivinilo, los disolventes orgánicos, la enfermedad del martillo reumático, la silicosis y el síndrome del aceite tóxico. ◗◗ Fascitis eosinofílica El cuadro clínico de este trastorno consiste en piel dura y deprimida en las extremidades que normalmente no afecta a manos ni pies. Pueden aparecer alteraciones de piel de naranja. Es frecuente que se inicie después de un ejercicio intenso. Cursa sin fenómeno de Raynaud y no hay afectación visceral. Pueden aparecer contracturas en flexión y síndrome del túnel carpiano.

Los signos analíticos son eosinofilia periférica, velocidad de sedimentación elevada e hipergammaglobulinemia.

El diagnóstico se basa en los signos de inflamación y engrosamiento de la fascia en la biopsia de la fascia profunda.

El tratamiento consiste en prednisona (40 mg al día). Normalmente la respuesta es buena. Los trastornos asociados son anemia aplásica y trombocitopenia (ambos mediados por anticuerpos), así como leucemia y enfermedades mieloproliferativas.

La fascitis eosinofílica se caracteriza por piel dura y deprimida en las extremidades que normalmente no afecta a manos ni pies.

El fenómeno de Raynaud está ausente.

No hay afectación visceral.

Los signos analíticos incluyen eosinofilia periférica.

El tratamiento con prednisona ofrece una buena respuesta.

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Tabla 31 Signos y síntomas clínicos de esclerodermia limitada y difusa Enfermedad cutánea Signo / síntoma clínico

Limitada

Difusa

Fenómeno de Raynaud

Aparece años antes que otros síntomas

Inicio asociado a otros síntomas en un año

Capilares en el borde de las uñas

Dilatados

Dilatados con dropout

Alteraciones cutáneas

Distales al codo

Proximal al codo con afectación del tronco

Telangiectasia, úlceras digitales, calcinosis

Frecuentes

Raras al principio, pero frecuentes en etapas posteriores

Afectación articular y tendinosa

Infrecuente

Frecuente (roce tendinoso)

Enfermedad visceral

Hipertensión pulmonar

Enfermedad renal, intestinal y cardíaca; fibrosis intersticial pulmonar

Autoanticuerpos

Anticentrómero (70‑90 %)

Antitopoisomerasa 1 (Scl‑70) (25 %)

Supervivencia a 10 años

> 70 %

< 70 %

◗◗ Causas metabólicas de los síndromes

similares a la esclerodermia

Este grupo incluye porfiria, amiloidosis, carcinoides y diabetes mellitus (pueden producirse contracturas en flexión de los tendones de las manos y quiropatía). ◗◗ Otras causas Como manifestación de la enfermedad del injerto contra huésped, hasta el 30 % de los pacientes que reciben un trasplante de médula ósea desarrollan induración cutánea.

Los trastornos farmacológicos están causados por carbi-

dopa, bleomicina y bromocriptina. El síndrome de mialgia y eosinofilia está asociado a la ingestión de L‑triptófano contaminado. Cursa con eosinofilia, miositis, induración cutánea, fascitis y neuropatía periférica. Las alteraciones cu­táneas son similares a las de la fascitis eosinofílica. La respuesta a los corticoesteroides es mala. El escleredema aparece con frecuencia después de una infección del aparato respiratorio alto por estreptococos en los niños. Suele resolverse de manera espontánea. Es habitual el edema de la cabeza y el cuello. En los adultos, es frecuente que esté asociado a diabetes mellitus. El escleromixedema está asociado a la proteína monoclonal IgG. El consumo de cocaína y los inhibidores del apetito también causan una enfermedad similar a la esclerodermia.

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Autoevaluaci贸n

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Preguntas

1

Una mujer de 65 años acude a su consulta con síntomas de dolor en el hombro y la cadera. Refiere rigidez matinal de dos horas de duración. Afirma que no tiene cefalea, claudicación mandibular ni pérdida auditiva. En la exploración, presenta cierta sensibilidad a la palpación bilateral de las articulaciones glenohumerales con fuerza normal no alterada por el dolor. Las pruebas analíticas revelan una anemia normocrómica leve con un valor de hemoglobina de 10,9 mg / dl y una velocidad de sedimentación globular elevada de 49 mm / h. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado en esta paciente?

A. Prednisona 60 mg al día.

B. Prednisona 5 mg tres veces al día.

C. Biopsia de la arteria temporal.

D. Determinación de la creatincinasa.

E. Electromiografía.

2

Una mujer de 19 años acude a su consulta con antecedentes de dos semanas de dolor abdominal, exantema en las piernas y dolor articular. Había sufrido una infección del aparato respiratorio alto varias semanas atrás. En la exploración muestra púrpura palpable en las piernas y sinovitis en los tobillos y las rodillas. Los resultados de las pruebas analíticas incluyen anemia normocrómica leve con un valor de hemoglobina de 11,1 mg / dl, velocidad de sedimentación globular elevada de 32 mm / h, bioquímica normal (incluyendo la creatinina) y análisis de orina con proteinuria mínima y de 4 a 10 eritrocitos por campo. El valor de anticuerpo antinuclear es positivo, con 1,1, pero el anticuerpo para ADN bicatenario es negativo. ¿Cuál de las siguientes pruebas ayudaría a confirmar el diagnóstico?

3

Una mujer de 38 años acude a su consulta con artralgias, exantemas en las piernas y síntomas de fenómeno de Raynaud en las manos bilateralmente. Niega haber consumido alcohol y tabaco. Afirma no tener antecedentes de asma ni síntomas respiratorios. En la exploración, los pulsos periféricos son buenos en las cuatro extremidades. Tiene varios tatuajes en el tronco. Las extremidades inferiores presentan un exantema de tipo livedo. En las pruebas analíticas destaca un hemograma completo normal, incluyendo el número de leucocitos. La velocidad de sedimentación globular es elevada, de 35 mm / h. Los valores bioquímicos son normales a excepción de un valor elevado de aspartato ami­notransferasa de 39 U / l (normal, 12‑30). Tiene hepatitis C. El anticuerpo citoplasmático antinuclear (ANCA) es negativo. ¿Cuál es el más probable de los diagnósticos siguientes?

A. Vasculitis de Churg‑Strauss.

B. Enfermedad de Buerger.

C. Granulomatosis de Wegener.

D. Crioglobulinemia.

E. Polimialgia reumática.

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Un varón de 56 años de edad acude a su consulta refiriendo dolor generalizado y fatiga. Estos síntomas han aparecido gradualmente durante el pasado año. Con frecuencia experimenta una cefalea sorda por la mañana. Niega sufrir depresión. En la exploración se observa obesidad mórbida y múltiples puntos sensibles a la palpación. Los resultados de las pruebas analíticas incluyen hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, valores bioquímicos y concentración de hormona estimulante del tiroides sensible dentro de lo normal. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado?

A. Biopsia del exantema.

A. Trazodona a 50 mg orales a la hora de acostarse.

B. Biopsia del riñón.

B. Prednisona a 15 mg al día.

C. Biopsia de la arteria temporal.

C. Amitriptilina a 25 mg orales a la hora de acostarse.

D. Aspiración del derrame de la rodilla.

D. Prueba de oximetría nocturna.

E. Radiografía de la rodilla.

E. Interconsulta psiquiátrica.

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Autoevaluación

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Una mujer de 78 años acude a su consulta con un inicio reciente de cefaleas junto con dolor sordo en el hombro y la cadera. Lleva experimentándolas una semana. En la exploración, muestra sensibilidad a la palpación en las arterias temporales bilateralmente. Describe pérdida de visión transitoria en el ojo derecho hace tres días. Los resultados analíticos incluyen una anemia normocrómica con un valor de hemoglobina de 10,9 mg / dl y una velocidad de sedimentación globular elevada de 106 mm / h. No es posible realizar una biopsia de la arteria temporal hasta al cabo de una semana. De las siguientes opciones, ¿cuál es la más adecuada?

A. Prednisona 60 mg al día por vía oral pero sin biopsia de la arteria temporal, ya que la prednisona haría que el resultado fuera negativo.

B. Biopsia de la arteria temporal sin tratamiento provisional.

C. Prednisona 60 mg al día por vía oral y biopsia de la arteria temporal en una semana.

D Prednisona 15 mg al día por vía oral pero sin biopsia de la arteria temporal, ya que la prednisona haría que el resultado fuera negativo.

E. Ciclofosfamida 1 mg / kg al día por vía oral.

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Un varón de 52 años acude a su consulta con drenaje sinusal, tos y hemoptisis. También describe dolor articular durante varias semanas y edema de los pies. En la exploración, muestra sinovitis de varias articulaciones interfalángicas proximales de las manos y edema de la extremidad inferior bilateral. Las pruebas analíticas revelan anemia normocrómica con un valor de hemoglobina de 9,2 mg / dl y una velocidad de sedimentación globular elevada de 98 mm / h.

El valor de creatinina es elevado, de 1,6 mg / dl, y el análisis de orina pone de manifiesto proteinuria de 2+ y cilindros eritrocíticos. El ANCA citoplasmático y la proteinasa 3 son positivos. La radiografía torácica revela anomalías que concuerdan con hemorragia alveolar bilateral. ¿Cuál es el diagnóstico y el tratamiento más adecuado?

A. Granulomatosis de Wegener; prednisona sola.

B. Granulomatosis de Wegener; prednisona y ciclofosfamida.

C. Poliarteritis nodular clásica; prednisona sola.

D. Poliarteritis nodular clásica; prednisona y ciclofosfamida.

E. Vasculitis primaria del sistema nervioso central; prednisona sola.

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Un varón de 45 años acude a su consulta con síntomas de cefalea severa durante los últimos tres meses y dificultad progresiva para pensar. Ha sufrido al menos dos episodios de confusión de varias horas. Asimismo, ha ex-

perimentado un episodio de debilidad indolora en el brazo derecho que mejoró a las dos o tres semanas. Niega haber tenido fiebre u otros síntomas sistémicos. En la exploración destacan los reflejos plantares ascendentes (Babinski) bilateralmente. La flexión de la extremidad superior derecha es débil en comparación con la izquierda. Las pruebas analíticas muestran hemograma completo, velocidad de sedimentación globular, valores bioquímicos y análisis de orina normales. El ANCA, el anticuerpo nuclear y los anticuerpos antifosfolípidos son todos negativos. No obstante, la RM craneal revela múltiples regiones que parecen pequeños infartos en ambos hemisferios cerebrales. La exploración del líquido cefalorraquídeo pone de manifiesto valores elevados de proteína y leucocitos, pero los resultados de los cultivos y citologías son negativos. ¿Qué haría a continuación?

A. Anticoagulación con heparina.

B. Biopsia de la arteria temporal.

C. Angiografía cerebral.

D. Anticoagulación con warfarina.

E. Biopsia renal.

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Está evaluando a una mujer de 46 años que presenta poliartralgia progresiva, fatiga y rigidez matinal desde hace seis meses. Refiere tener las manos y los pies muy doloridos y rigidez matinal. Toma 600 mg de ibuprofeno tres veces al día; tolera bien este tratamiento y le parece eficaz.

La exploración revela sinovitis leve de las articulaciones metatarsianas y las articulaciones interfalángicas proximales y sensibilidad al apretar en las articulaciones metatarsofalángicas. La velocidad de sedimentación globular de Westergren es de 45 mm / h y el factor reumatoide es positivo. Las radiografías de las manos y los pies muestran osteopenia periarticular, pero sin erosiones. ¿Cuál es el mejor procedimiento terapéutico en este momento?

A. Aumentar el ibuprofeno a 800 mg tres veces al día.

B. Añadir prednisona a 10 mg al día por vía oral.

C. Añadir metotrexato a 7,5 mg a la semana por vía oral.

D. Administrarle una inyección de metilprednisolona a 80 mg.

E. Cambiar el ibuprofeno por celecoxib a 200 mg dos veces al día.

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Una mujer de 66 años acude a su consulta para una evaluación de un dolor de la mano bilateral y de la rodilla izquierda. Lleva presente dos años aproximadamente, pero ha empeorado en los últimos seis meses. La exploración revela hipertrofia ósea sobre las articulaciones interfalán-

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Preguntas

gicas distales e interfalángicas proximales de ambas manos y un pequeño derrame en la rodilla derecha sin calor ni eritema. ¿Qué haría a continuación?

A. Determinar el valor del factor reumatoide sérico.

B. Obtener radiografías de las manos.

C Aspirar la rodilla derecha y obtener el número de células del líquido.

D. Iniciar un tratamiento con sulfato de glucosamina‑condroitina a 1.200 mg al día.

E. Iniciar un tratamiento con metotrexato.

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Un varón de 38 años ha sufrido artritis reumatoide durante tres años. No ha respondido al metotrexato ni la hidroxicloroquina como fármacos únicos y en la actualidad

está tomando 15 mg semanales de metotrexato por vía oral, 400 mg al día de hidroxicloroquina y 5 mg de prednisona dos veces al día junto con 500 mg de naproxeno dos veces al día. En la exploración, presenta derrames en ambas rodillas y sinovitis de los tobillos, las muñecas y las articulaciones pequeñas de las manos. Le gustaría iniciar un tratamiento con un inhibidor del factor de necrosis tumoral. Antes de hacerlo, ¿cuál sería el paso más adecuado?

A. Determinar el valor de la tiopurina metiltransferasa sérica.

B. Llevar a cabo una prueba cutánea del derivado proteico purificado.

C. Aspirar ambas rodillas y realizar un cultivo del líquido.

D. Determinar el valor del factor reumatoide sérico.

E. Interrumpir el tratamiento con prednisona.

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