Revisión de Medicina Interna - clínica MAYO 1 by manuel Montellanos

Internal Medicine Review

1 Editor-in-chief:

Thomas M. Habermann, MD

Editado por Medical Trends S.L.

MAYO CLINICAL INTERNAL MEDICINE REVIEW © de la edición original, Mayo Foundation for Medical Education and Research. © 2009 de la traducción al español, Medical Trends SL No part of this publication may be reproduced, stored in a retrieval system, or transmitted in any form or by any means –electronic, mechanical, photocopying, recording or otherwise- without the prior written consent of the copyright holder, except for brief quotations embodied en critical articles and reviews. All rights reserved. Authorized translation from English language edition published by Informa Heathcare USA, Inc., part of Informa plc.. Editado por Medical Trends SL Travessera de Les Corts, 55 1.a planta 08028 Barcelona SPAIN Care has been taken to confirm the accuracy of the information presented and to describe generally accepted practices. However, the authors, editors, and publisher are not responsible for errors or omissions or for any consequences from application of the information in this book and make no warranty, express or implied, with respect to the contents of the publication. This book should not be relied on apart from the advice of a qualified health care provider. The authors, editors, and publisher have exerted efforts to ensure that drug selection and dosage set forth in this text are in accordance with current recommendations and practice at the time of publication. However, in view of ongoing research, changes in government regulations, and the constant flow of information relating to drug therapy and drug reactions, the reader is urged to check the package insert for each drug for any change in indications and dosage and for added warnings and precautions. This is particularly important when the recommended agent is a new or infrequently employed drug. Some drugs and medical devices presented in this publication have Food and Drug Administration (FDA) clearance for limited use in restricted research settings. It is the responsibility of the health care providers to ascertain the FDA status of each drug or device planned for use in their clinical practice. Supervisión científica y revisión médica: Dr. Roberto Güerri Traducción: Estela Gutiérrez Coordinación editorial y edición preprint: JAZ Editors, S.L. Impresión y encuadernación: Tesys Industria Gráfica, S.A., Sabadell Depósito legal: B. 3.901-2009 Printed in Spain

Índice

◗◗ Internal medicine review

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Gastroenterología y hepatología (parte I) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Robert E. Sedlack, MD, Thomas R. Viggiano, MD

Esófago . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 Estómago y duodeno . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 15 Intestino delgado . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Manifestaciones gastrointestinales del SIDA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 39 Colon . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41 Páncreas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51

Revisión de la farmacología gastroenterológica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59 Virginia H. Thompson, RPh, Alma N. Adrover, PharmD, MS

◗◗ AUTOEVALUACIÓN

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Preguntas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 69

Internal medicine review

Gastroenterología y hepatología (parte I) Robert E. Sedlack, MD, Thomas R. Viggiano, MD

◗◗ Esófago

función del transporte) y reflujo (disfunción del esfínter esofágico inferior).

◗◗ Función esofágica

Disfagia: disfunción del transporte.

El esfínter esofágico superior (o músculo cricofaríngeo) y el músculo del tercio proximal del esófago son músculos estriados que se controlan de manera voluntaria. En el esófago medio se produce una transición de músculo esquelético a músculo liso. En el tercio distal del esófago, el músculo es músculo liso que se encuentra bajo control involuntario. El esfínter esofágico inferior es una zona de músculo circular situado en los 2‑3 cm distales del esófago. Para transportar el bolo alimenticio desde la boca a través de la presión negativa del tórax hasta la presión positiva del abdomen, el esófago debe superar un gradiente de presión. Con el fin de prevenir el reflujo del contenido gástrico, el esófago inferior presenta un esfínter de flujo unidireccional. La motilidad esofágica normal permite tanto el transporte del alimento como la prevención del reflujo.

Reflujo: disfunción del esfínter esofágico inferior.

El esófago debe transportar el bolo alimenticio contra un gradiente de presión y prevenir el reflujo del contenido gástrico.

◗◗ Motilidad normal Después de la deglución, el esfínter esofágico superior se relaja en 0,5 segundos. A continuación una onda peristáltica primaria atraviesa el cuerpo del esófago a una velocidad de entre 1 y 5 cm / s, generando una presión intraluminal de 40‑100 mmHg. En los dos segundos posteriores a la deglución, el esfínter esofágico inferior se relaja y permanece relajado hasta que lo atraviesa la onda de peristalsis. Luego el esfínter esofágico inferior se contrae de nuevo para mantener el tono de reposo. Si el esófago es incapaz de llevar a cabo sus dos funciones más importantes se producen dos conjuntos de síntomas principales: disfagia (dis-

◗◗ Disfagia La disfagia es el transporte defectuoso del bolo alimenticio y normalmente se describe como «comida que se atraviesa». La odinofagia es dolor en la deglución. Es necesario distinguir las tres causas de disfagia: mecánica (obstrucción de la luz), funcional (trastorno de la motilidad) y bucofaríngea (transferencia defectuosa del bolo alimenticio al esófago). Con frecuencia las respuestas a tres preguntas indican el diagnóstico (fig. 1): 1) ¿Qué tipo de alimento produce la disfagia? 2) ¿Cuál es la evolución de la disfagia? Y 3) ¿Hay pirosis? La disfagia de evolución intermitente está causada por un anillo, una red o un trastorno de la motilidad. Es necesario distinguir la disfagia mecánica de la disfagia funcional. La disfagia intermitente está causada por un anillo, una red o un trastorno de la motilidad.

Causa mecánica La obstrucción mecánica se produce cuando el diámetro de la luz es inferior a 12 mm. La evolución es progresiva, con los sólidos la disfagia es mayor que con los líquidos y hay una pérdida de peso asociada. Obstrucción mecánica: evolución progresiva, pérdida de peso y disfagia mayor con los sólidos que con los líquidos. 7

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Disfagia

Sólo alimentos sólidos

Intermitente

Progresiva

Pirosis

Anillo esofágico inferior

Sólidos y líquidos

Estenosis péptica

Intermitente

Ausencia de pirosis

Progresiva

Pirosis

Edad avanzada

Dolor torácico

Carcinoma

Espasmo difuso

Ausencia de pirosis

Síntomas nocturnos

Esclerosis sistémica progresiva

Acalasia

Figura 7‑1 Esquema diagnóstico para la disfagia. Con frecuencia la obtención de las respuestas de tres preguntas (véase el texto) arroja el diagnóstico más probable. De: MKSAP VI: part 1:44, 1982. American College of Physicians. Utilizado con autorización.

La estenosis péptica se debe a un reflujo prolongado y por lo general consiste en un estrechamiento breve (< 2‑3 cm de longitud) en el esófago distal. La estenosis péptica se debe a un reflujo prolongado, por lo general en el esófago distal. El esófago de Barrett se caracteriza por un epitelio cilíndrico anormal que reemplaza la mucosa escamosa normal en el esófago distal. Puede producirse con una úlcera en forma de estenosis en el esófago medio; aumenta el riesgo de adenocarcinoma. El esófago de Barrett es una complicación del reflujo y, por lo tanto, se trata de un trastorno adquirido y no congénito. Esófago de Barrett: complicación del reflujo crónico que se caracteriza por un epitelio cilíndrico anormal en el esófago distal; predispone a adenocarcinoma. El álcali es más nocivo para el esófago que el ácido y puede producir una estenosis por lejía (en pacientes sometidos a gastrectomía, el reflujo de álcali puede producir esofagitis grave). No debe inducirse el vómito después de la ingestión de lejía. La estenosis tiende a aparecer en los tres estrechamientos fisiológicos en que puede haberse retrasado el paso inicial del corrosivo. La dilatación con sonda al cabo de tres o cuatro semanas puede prevenir la aparición de estenosis. Hay una mayor incidencia de cáncer escamoso. 8

El reflujo de álcali en los pacientes sometidos a gastrectomía puede producir esofagitis grave. No debe inducirse el vómito después de la ingestión de lejía. La estenosis por lejía está asociada a una mayor incidencia de cáncer escamoso. El leiomioma es el tumor benigno más frecuente. En general es asintomático. Radiográficamente, el leiomioma aparece como un defecto del llenado liso con mucosa normal. Surge del esófago en un ángulo de 90 grados y su borde es distinto de la pared esofágica. Debe realizarse una endoscopia aun cuando se observen alteraciones clásicas en la deglución de bario. Los trastornos que predisponen al carcinoma escamoso esofágico son la acalasia, la estenosis por lejía, el síndrome de Plummer‑Vinson, el papilomavirus humano, la queratosis, el tabaquismo y el alcohol. En Estados Unidos, el 20 % de los tumores malignos son carcinomas escamosos y el 80 % son adenocarcinomas. Es típica la disfagia progresiva con pérdida de peso. El diagnóstico se demuestra mediante endoscopia con biopsia y citología. La tasa de supervivencia a los cinco años se sitúa sólo entre el 7 y el 15 %; el 28 % de los pacientes muestran metástasis pulmonares, y el 25 % metástasis hepáticas. En Estados Unidos, el pronóstico es malo debido a la tardía detección del tumor. En China, los programas de cribado y la detección precoz permiten un pronóstico excelente. El carcinoma escamoso es más radiosensible que el adenocarcinoma. La cirugía es difícil para las lesiones proxi-

Gastroenterología y hepatología (parte I)

males. La cirugía y la irradiación preoperatoria se emplean para las lesiones situadas en el tercio distal del esófago. Los tratamientos paliativos son la endoscopia por láser, la dilatación con sonda y la implantación de endoprótesis vascular. No se conocen fármacos quimioterapéuticos que sean beneficiosos. El carcinoma escamoso puede producir hormona paratiroidea (PTH) ectópica; por tanto, la hipercalcemia no significa que el tumor sea no resecable. Trastornos que predisponen al cáncer escamoso esofágico: acalasia, estenosis por lejía, síndrome de Plummer‑Vinson, papilomavirus humano, queratosis, tabaquismo y alcohol. El esófago de Barrett predispone a adenocarcinoma. Los cánceres esofágicos suelen ser no resecables; tratamiento paliativo. La supervivencia a los cinco años de los pacientes de EE.UU. se sitúa sólo en el 7‑15 %. Un anillo esofágico inferior (anillo de Schatzki) es una membrana mucosa que señala la unión de la mucosa esofágica y gástrica. Los anillos musculares son infrecuentes. El síntoma inicial es una disfagia intermitente con los sólidos o una obstrucción repentina de un bolo alimenticio («síndrome del steak house»). En las radiografías, un anillo esofágico inferior adopta la apariencia de un anillo delgado situado en la unión de la mucosa esofagogástrica. El tratamiento es la dilatación. Anillo esofágico: disfagia intermitente y retención de un bolo alimenticio. El tratamiento es la dilatación. Una membrana esofágica es una estructura compuesta de mucosa escamosa que aparece en cualquier lugar del esófago. El síntoma inicial es una disfagia intermitente. El síndrome de Plummer‑Vinson consiste en una membrana esofágica cervical y anemia ferropénica. Está asociado a un 15 % de posibilidades de padecer cáncer escamoso bucofaríngeo o esofágico. Membrana esofágica: disfagia intermitente. Síndrome de Plummer‑Vinson: membrana esofágica cervical y anemia ferropénica, con un 15 % de probabilidades de padecer cáncer escamoso bucofaríngeo o esofágico.

Causa funcional La obstrucción funcional (trastornos de la motilidad) se caracteriza por disfagia con los sólidos y los líquidos y evolución intermitente; puede haber pérdida de peso. Las tres anomalías motoras importantes del esófago son la acalasia, el espasmo esofágico difuso y la esclerodermia. Obstrucción funcional: disfagia intermitente con sólidos y líquidos, con o sin pérdida de peso. La acalasia tiene su origen en la denervación esofágica, concretamente la degeneración de las células ganglionares de Auerbach. La radiografía torácica revela un nivel aire‑líquido. La radioscopia con ingestión de bario revela un esófago dilatado con punta en forma de pico. El patrón de la motilidad se caracteriza por relajación incompleta del esfínter esofágico inferior, esfínter esofágico inferior hipertenso (normalmente no presenta reflujo) y aperistalsis en el cuerpo (lo más importante). Los pacientes con acalasia deben ser examinados endoscópicamente, porque el cáncer de la unión gastroesofágica puede presentar la apariencia radiográfica y el patrón de motilidad de la acalasia (pseudoacalasia). Un indicio sería un paciente de edad avanzada con disfagia y pirosis. Se detecta mediante endoscopia. El tratamiento consiste en la dilatación neumática y no por sonda. La dilatación neumática es tan eficaz como la miotomía de Heller. La toxina botulínica bloquea la liberación de acetilcolina de las neuronas colinérgicas presinápticas y reduce la presión esofágica inferior durante un intervalo de entre 3 y 12 meses. La toxina botulínica ofrece un alivio de los síntomas a corto plazo, es inocua y tiene pocos efectos secundarios. En la actualidad se administra a los pacientes de edad avanzada y a quienes presentan un riesgo quirúrgico elevado. En Brasil, el parásito Trypanosoma cruzi (enfermedad de Chagas) produce una neurotoxina que destruye el plexo mientérico. En la enfermedad de Chagas se produce una dilatación esofágica idéntica a la de la acalasia, el megacolon y el megauréter. Acalasia: la radiografía torácica revela un nivel aire‑líquido. Esófago dilatado con punta en forma de pico en la radioscopia con ingestión de bario. Patrón de motilidad más importante en la acalasia: aperistalsis. Hay que examinar endoscópicamente a los pacientes con acalasia. 9

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Tabla 1 Causas de disfagia bucofaríngea Trastornos musculares •• Amiloidosis •• Dermatomiositis •• Hipertiroidismo •• Hipotiroidismo •• Miastenia grave •• Distrofia miotónica •• Miopatía oculofaríngea •• Síndrome de la persona rígida

Trastornos neurológicos •• Esclerosis lateral amiotrófica •• Accidente cerebrovascular •• Difteria •• Enfermedad de Huntington •• Esclerosis múltiple •• Enfermedad de Parkinson •• Poliomielitis •• Tabes dorsalis •• Tétano

La acalasia debe tratarse con dilatación neumática y no con dilatación con sonda. La enfermedad de Chagas cursa con una disfunción esofágica idéntica a la de la acalasia. Los pacientes con espasmo esofágico difuso suelen presentar dolor torácico, pero pueden tener disfagia intermitente, que se agrava con el esfuerzo y los líquidos calientes o fríos. La radioscopia con ingestión de bario demuestra un esófago en tirabuzón. Las pruebas de motilidad demuestran contracciones simultáneas de amplitud elevada en el cuerpo del esófago. Si el paciente está asintomático durante la prueba, la motilidad puede ser normal. En la tercera parte de los pacientes, el esfínter esofágico inferior es hipertenso o presenta una relajación defectuosa. El tratamiento farmacológico (nitratos, anticolinérgicos y nifedipina) tiene resultados impredecibles. El tratamiento quirúrgico consiste en una gran miotomía. Normalmente el espasmo esofágico difuso causa dolor torácico. Se agrava con el esfuerzo y los líquidos calientes o fríos.

Causas estructurales •• Osteofitos cervicales •• Disfunción cricofaríngea •• Bocio •• Linfadenopatía •• Divertículo de Zenker

Esclerodermia: fenómeno de Raynaud, aperistalsis y reflujo.

Disfagia bucofaríngea La disfagia bucofaríngea tiene su origen en la transferencia defectuosa de un bolo alimenticio desde la bucofaringe hasta el esófago debido a anomalías estructurales o trastornos de la regulación neural o el músculo esquelético (tabla 1). Los síntomas iniciales de la disfagia bucofaríngea son disfagia esofágica asociada a tos, atragantamiento o regurgitación nasal. Una vez advertida la presencia de disfagia bucofaríngea, otros síntomas asociados pueden llevar al diagnóstico de la enfermedad subyacente (p. ej., una persona joven con disfagia bucofaríngea, escotoma central y síntomas neurológicos sufre esclerosis múltiple). La disfagia bucofaríngea tiene su origen en la transferencia defectuosa de un bolo alimenticio desde la bucofaringe hasta el esófago debido a trastornos estructurales o neuromusculares. Los síntomas iniciales son disfagia esofágica cervical asociada a tos, atragantamiento o regurgitación nasal.

La radioscopia con ingestión de bario revela un esófago en tirabuzón. El tratamiento farmacológico tiene resultados impredecibles. La afectación esofágica con esclerodermia está asociada al fenómeno de Raynaud. La radioscopia con ingestión de bario revela un tubo gastroesofágico común. Las pruebas de motilidad demuestran aperistalsis en el cuerpo del esófago e incompetencia del esfínter esofágico inferior, que causan reflujo grave. 10

◗◗ Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Reflujo El esfínter esofágico inferior constituye el principal obstáculo para el reflujo. Este esfínter es un segmento especializado de músculo liso de entre 2 y 4 cm de longitud situado en el esófago terminal. La presión de este esfínter varía de manera notable durante el día, pero la presión normal en reposo es de 15‑30 mmHg. La deglución hace que la pre-

Gastroenterología y hepatología (parte I)

sión se reduzca con rapidez (en los 1‑2 segundos posteriores al inicio de la deglución) y que el esfínter permanezca relajado hasta que lo atraviesa la onda peristáltica. A continuación el esfínter se contrae para mantener la superior presión en reposo que evita el reflujo. La presión del esfínter esofágico inferior disminuye notablemente durante dos horas después de una comida. Las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior producen cierto reflujo gastroesofágico durante el día, pero no causan síntomas ni esofagitis. Los pacientes con reflujo clínicamente sintomático o inflamación muestran relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior más frecuentes de causa desconocida y experimentan episodios de reflujo más frecuentes y de mayor duración. La presión del esfínter esofágico inferior disminuye durante dos horas después de una comida. Los pacientes con reflujo clínicamente sintomático muestran relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior relativamente frecuentes. En la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) el verdadero problema es el grado de lesión tisular. Los factores que determinan si se produce esofagitis por reflujo son la frecuencia de las relajaciones transitorias del esfínter esofágico inferior, el volumen del contenido gástrico, la velocidad de vaciado gástrico (si es lento, puede aparecer reflujo), la potencia del reflujo (ácido, pepsina y bilis), la eficacia de la eliminación esofágica (motilidad y bicarbonato salivar) y la resistencia del tejido esofágico a las lesiones y su capacidad de reparación. La evaluación de la esofagitis está diseñada para res ponder cuatro preguntas importantes (tabla 2): 1) ¿Tiene el paciente reflujo y, en ese caso, hasta qué punto es grave? 2) ¿Tiene el paciente esofagitis y, en ese caso, en qué grado? 3) ¿Se deben los síntomas del paciente a reflujo? Y 4) ¿Cuál es el mecanismo del reflujo? Tabla 2 Evaluación de la esofagitis

Pregunta

Pruebas para la detección de reflujo (la más sensible es la que se menciona en primer lugar)

¿Hay reflujo?

Sonda de pH, gammagrafía

¿Hay esofagitis?

Biopsia, endoscopia

¿Se deben los síntomas a reflujo?

Perfusión de ácido (prueba de Bernstein)

¿Cuál es el mecanismo del reflujo?

Motilidad

Para la mayor parte de los pacientes, los antecedentes personales patológicos son lo bastante típicos para justificar un ensayo terapéutico sin llevar a cabo pruebas caras. Deben realizarse pruebas en los pacientes con antecedentes personales patológicos atípicos, síntomas resistentes al tratamiento, reflujo de larga evolución, disfagia, anemia ferropénica, pérdida de peso o posibles complicaciones de la esofagitis. Es necesario realizar pruebas a los pacientes de edad avanzada con inicio de reflujo. Los síntomas atípicos de ERGE son dolor torácico no cardíaco, asma, tos crónica y ronquera. El reflujo constituye la causa más habitual de dolor torácico no cardíaco. Los pacientes asmáticos con reflujo concomitante deben recibir un tratamiento para el reflujo porque éste puede mejorar el control de los síntomas respiratorios. Debe considerarse el reflujo en los pacientes asmáticos con sibilancias posprandiales o nocturnas. Las complicaciones del reflujo son úlcera, hemorragia, estenosis, aspiración, esófago de Barrett y adenocarcinoma del esófago. Para la mayor parte de los pacientes, los antecedentes personales patológicos son lo bastante típicos para justificar un ensayo terapéutico sin realizar pruebas. Deben realizarse pruebas en los pacientes con antecedentes personales patológicos atípicos, síntomas resistentes al tratamiento, reflujo de larga evolución, disfagia, anemia ferropénica, pérdida de peso o posibles complicaciones de la esofagitis. Es necesario realizar pruebas a los pacientes de edad avanzada con inicio de reflujo. Síntomas atípicos de ERGE: dolor torácico no cardíaco, asma, tos crónica y ronquera. Complicaciones del reflujo gastroesofágico: úlcera, hemorragia, estenosis, aspiración, esófago de Barrett y adenocarcinoma del esófago.

Esófago de Barrett El esófago de Barrett es una complicación del reflujo gastroesofágico crónico en la que la mucosa escamosa esofágica normal es reemplazada por epitelio cilíndrico. Los pacientes con esófago de Barrett presentan un mayor riesgo de desarrollar adenocarcinoma en el epitelio cilíndrico. Los pacientes con esófago de Barrett deben recibir un tratamiento agresivo antirreflujo. Aunque es una cuestión controvertida, la mayoría de los expertos recomiendan una endoscopia de cribado en los pacientes de alto riesgo (mayores de 50 años, de raza blanca y sexo masculino) con reflujo cró11

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nico durante más de 5‑7 años. Si las características de la mucosa se observan en la endoscopia, es necesario realizar biopsias con el fin de confirmar el diagnóstico y buscar displasia. Hay cierta controversia acerca de la frecuencia de la vigilancia después de la realización del diagnóstico, pero en general, una vez excluida la displasia en dos endoscopias con un año de diferencia, puede aumentarse el intervalo del cribado a cada tres años. Si en cualquier momento se identifica una displasia de bajo grado, debe incrementarse la frecuencia del cribado a una vez al año. Si se identifica una displasia de alto grado (y la confirman dos patólogos), el paciente debe ser derivado para someterse a esofagectomía. Asimismo, debe considerarse una terapia fotodinámica en los pacientes que no son aptos para cirugía. Debe realizarse una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) para detectar esófago de Barrett en los pacientes de alto riesgo (mayores de 50 años, de raza blanca y sexo masculino) con reflujo crónico durante más de 5‑7 años.

Asimismo, es la primera prueba para los pacientes con reflujo sin disfagia. Los datos de la biopsia esofágica en pacientes con reflujo pero sin esofagitis manifiesta incluyen el alargamiento de la capa celular basal y las papilas. La esofagoscopia y las biopsias esofágicas distales tienen una sensibilidad de en torno al 60 % para la detección de reflujo. La eosinofilia en la muestra de biopsia tiene una sensibilidad del 100 % para el diagnóstico de esofagitis. Si se halla esófago de Barrett, deben obtenerse muestras de biopsia de toda la longitud del epitelio de Barrett para detectar displasia (alteraciones premalignas) o malignidad. La biopsia puede detectar esofagitis en caso de ausencia de inflamación manifiesta. Con el esófago de Barrett, es importante obtener muestras de biopsia de toda la longitud de la mucosa para detectar displasia (alteraciones precancerosas) o cáncer.

Pruebas para detectar reflujo Durante el tránsito esofágico con bario, el 60 % de los pacientes con esofagitis experimentan reflujo de bario, pero también el 25 % de los individuos de control. Es una prueba cualitativa y no diferencia entre reflujo «normal» y anormal. La radiografía gastrointestinal superior se utiliza principalmente como prueba de cribado para descartar otros diagnósticos (p. ej., úlcera) y para identificar complicaciones del reflujo (p. ej., estenosis, úlceras y cáncer o masa). La radiografía puede no detectar el esófago de Barrett. El reflujo de bario se da en el 60 % de los pacientes con esofagitis, pero también en el 25 % de los individuos de control. La esofagoscopia es la prueba definitiva en caso de presencia de inflamación manifiesta. No obstante, el 40 % de los pacientes pueden presentar reflujo sintomático sin inflamación manifiesta. Es la primera prueba más frecuente en los casos de reflujo de larga evolución para descartar esófago de Barrett. Asimismo, es la primera prueba para los pacientes con reflujo sin disfagia. La esofagoscopia es la primera prueba más frecuente en los casos de reflujo de larga evolución para descartar esófago de Barrett.

El control del pH en el esófago distal de los pacientes durante un período de 24 horas de rutina normal permite una evaluación más fisiológica del reflujo durante las actividades cotidianas. Esta prueba está disponible para los pacientes con síntomas atípicos, síntomas de reflujo resistentes al tratamiento, evaluación no diagnóstica o síntomas pulmonares. Con el control del pH durante 24 horas, es posible realizar una evaluación más fisiológica del reflujo durante las actividades cotidianas. Esta prueba es útil para los pacientes con síntomas atípicos. La prueba de perfusión ácida (prueba de Bernstein) consiste en una perfusión de solución salina durante 10 minutos, que no debe causar síntomas; a continuación, se cambia a 0,1N HCl para determinar si el dolor se reproduce. Si se da pirosis y dolor torácico con la instilación ácida, hay que tratar el reflujo.

Si se reproducen la pirosis y el dolor torácico con la instilación ácida, hay que tratar el reflujo.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

La manometría esofágica se reserva a los pacientes con presuntos trastornos de la motilidad esofágica o para la evaluación preoperatoria de los pacientes aptos para cirugía. La manometría esofágica se reserva para presuntos trastornos de la motilidad esofágica.

Tratamiento del reflujo El tratamiento de la ERGE se divide en tres fases: •• La fase 1 del tratamiento consiste en modificar el estilo de vida. El paciente debe elevar la cabeza de la cama 15 cm, modificar la dieta para que contenga menos grasas y más proteínas, tomar tres comidas al día, no comer durante tres horas antes de reclinarse, perder peso en caso de sobrepeso y evitar alimentos concretos (alimentos grasos, chocolate, alcohol, zumos de cítricos, productos del tomate, café y carminativos). El paciente debe dejar de fumar y evitar el alcohol. Se han de evitar los fármacos que reduzcan la presión del esfínter esofágico inferior: anticolinérgicos, sedantes, tranquilizantes, teofilina, progesterona o anticonceptivos que contengan progesterona, nitratos, agonistas adrenérgicos β y bloqueantes de los canales del calcio. El tratamiento consiste en antiácidos o ácido algínico 30 minutos después de las comidas y a la hora de acostarse. •• La fase 2 del tratamiento se basa en fármacos que disminuyen la secreción de ácido gástrico. Todos los antagonistas de los receptores de la histamina (H 2) son igualmente eficaces, y es preferible una dosis dos veces al día para tratar el reflujo gastroesofágico. Los inhibidores de la bomba de protones (p. ej., lansoprazol) son los fármacos más eficaces para aliviar los síntomas y potenciar la curación de la mucosa. La mejor opción es tratar la esofagitis manifiesta durante seis semanas. El uso a largo plazo de estos fármacos es inocuo. Los medicamentos que incrementan la presión del esfínter esofágico inferior y la eliminación esofágica, la metoclopramida y el betanecol, desempeñan un papel limitado en el tratamiento del reflujo y a menudo producen efectos secundarios. •• La fase 3 del tratamiento consiste en cirugía antirreflujo, que se reserva a los pacientes jóvenes que quieren evitar un tratamiento farmacológico de por vida y a los pacientes que presentan reflujo resistente al tratamiento farmacológico o que experimentan complicaciones. La operación más frecuente es la fundoplicatura de Nissen; la fundoplicatura aumenta la presión del esfínter esofágico inferior. Aunque se ha desarrollado un nuevo procedimiento de sutura endoscópica, no se dispone de sus resultados a largo plazo.

Fase 1 del tratamiento: modificar el estilo de vida, evitar los fármacos que aumentan la presión del esfínter esofágico inferior y tomar antiácidos como tratamiento de primera línea. Fase 2 del tratamiento: bloqueantes de la H2 o inhibidores de la bomba de protones. Fase 3 del tratamiento: la cirugía antirreflujo se reserva a los pacientes jóvenes que quieren evitar un tratamiento farmacológico de por vida y a los pacientes que presentan reflujo resistente al tratamiento farmacológico o que experimentan complicaciones.

◗◗ Dolor torácico no cardíaco El dolor torácico es un síntoma alarmante y los pacientes suelen ser derivados a internistas y gastroenterólogos cuando las conclusiones de una evaluación cardíaca son negativas para cardiopatía. Los internistas deben comprender las limitaciones de las pruebas diagnósticas utilizadas para evaluar el dolor torácico no cardíaco. En primer lugar, debe descartarse una cardiopatía importante. La ERGE es la causa más frecuente de dolor torácico no cardíaco, pero el dolor esofágico puede deberse a un trastorno motor (p. ej., espasmo) o a inflamación esofágica (p. ej., infección o lesión). El espasmo esofágico puede imitar muy bien la angina de pecho. La endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) descarta enfermedad de la mucosa, esto es, inflamación, neoplasias y lesiones químicas. Para buscar trastornos motores (p. ej., espasmo esofágico y «esófago cascanueces») se realiza una prueba de la motilidad esofágica, y para documentar la presencia de reflujo y su correlación con los episodios de dolor torácico puede llevarse a cabo un control del pH durante 24 horas. El tratamiento del dolor torácico no cardíaco incluye la evitación de los factores desencadenantes. Los antiácidos, los antagonistas de los receptores de H 2 y los inhibidores de la bomba de protones pueden ser beneficiosos para los pacientes con reflujo. En ocasiones, la nitroglicerina sublingual o los bloqueantes de los canales de calcio son útiles en los trastornos motores, pero su eficacia no está demostrada. Si es necesario, hay que tranquilizar al paciente explicándole que no sufre ninguna enfermedad cardíaca. Para el dolor torácico no cardíaco, debe descartarse una cardiopatía importante. La ERGE es la causa más frecuente de dolor torácico no cardíaco.

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El espasmo esofágico puede imitar muy bien la angina de pecho. La endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) detecta la enfermedad de la mucosa. Las pruebas de motilidad detectan los trastornos de la motilidad. La realización de un control del pH durante 24 horas documenta el reflujo episódico y su correlación con los síntomas. En ocasiones son útiles la nitroglicerina sublingual o los bloqueantes de los canales del calcio.

◗◗ Infecciones del esófago Los pacientes con trastornos por inmunodeficiencia (síndrome de inmunodeficiencia adquirida [SIDA]), diabetes mellitus, cánceres (especialmente linfoma y leucemia) o trastornos de la motilidad esofágica son susceptibles de sufrir infecciones oportunistas del esófago. Los pacientes con estas infecciones presentan odinofagia. Las infecciones más importantes que deben reconocerse son las causadas por Candida, herpesvirus o citomegalovirus. En la infección por Candida, la radiografía con bario revela pequeños nódulos en el tercio superior del esófago, mientras que la endoscopia muestra placas con aspecto de requesón. El diagnóstico se realiza demostrando pseudohifas en preparados con hidróxido de potasio. El tratamiento consiste en nistatina o clotrimazol para la colonización y ketoconazol o fluconazol para la esofagitis. En contadas ocasiones se emplea anfotericina B. En la infección por virus herpes, la radiografía con bario y la endoscopia revelan pequeñas úlceras discretas sin placas. El diagnóstico se basa en el hallazgo de inclusiones intranucleares (cuerpos de Cowdry de tipo A) en especímenes de biopsia de uno de los bordes de la úlcera. El tratamiento es el aciclovir. En la infección por citomegalovirus, la radiografía y la endoscopia revelan inflamación aguda con úlceras de gran tamaño. Pueden observarse inclusiones intranucleares en especímenes de biopsia de la base de la úlcera, pero los cultivos víricos no son fiables. El tratamiento consiste en ganciclovir o foscarnet (si es resistente al ganciclovir). Los pacientes inmunodeprimidos con infecciones oportunistas presentan odinofagia.

◗◗ Otros problemas esofágicos

Esofagitis inducida por medicamentos Los pacientes con esofagitis inducida por medicamentos presentan odinofagia (o, con menos frecuencia, disfagia). La aparición de esofagitis es más probable en caso de motilidad anormal, estenosis o compresión (hipertrofia auricular izquierda). Es más habitual en los ancianos y se reconoce como inflamación en el esófago medio, sin afectación del esófago distal. Los medicamentos comúnmente asociados a esofagitis son la tetraciclina, la doxiciclina, la quinidina, los aportes complementarios de potasio, los bifosfonatos (alendronato y risedronato), el sulfato de hierro y el ácido ascórbico. La inflamación del esófago medio está asociada a motilidad anormal, estenosis o compresión y es más frecuente en los ancianos. Medicamentos responsables de esofagitis: tetraciclina, doxiciclina, quinidina, aportes complementarios de potasio, bifosfonatos (alendronato y risedronato), sulfato de hierro y ácido ascórbico.

Síndrome de Mallory‑Weiss El síndrome de Mallory‑Weiss es una laceración mucosa en el lado gástrico de la unión gastroesofágica. Representa aproximadamente el 10 % de los casos de hemorragia del aparato gastrointestinal superior: el 75 % de los pacientes tienen antecedentes de arcadas o vómitos antes de la hemorragia y el 72 % sufren hernias diafragmáticas. En el 90 % de los pacientes, la hemorragia se detiene de manera espontánea. La vasopresina, la inyección endoscópica o la electrocauterización pueden controlar la hemorragia. Rara vez es necesario un tratamiento quirúrgico por hemorragia persistente. La angiografía con infusión intraarterial de vasopresina es eficaz en el 70 % de los pacientes con hemorragia continua. Síndrome de Mallory‑Weiss: laceración mucosa en la unión gastroesofágica. Representa aproximadamente el 10 % de los casos de hemorragia del aparato gastrointestinal superior. La hemorragia se detiene de manera espontánea en el 90 % de los casos. De los pacientes con síndrome de Mallory‑Weiss, el 75 % tienen antecedentes de arcadas y vómitos antes de la hemorragia.

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Perforación esofágica La perforación esofágica suele producirse después de la dilatación de una zona de estenosis. La perforación espontánea del esófago (síndrome de Boerhaave) es posterior a arcadas violentas, con frecuencia después de una borrachera. También se produce después de levantar pesos pesados, defecar, crisis epilépticas o trabajo de parto prolongado. El emplazamiento más frecuente de la perforación es la parte posterior izquierda del esófago distal. En caso de presencia de líquido pleural, puede contener una concentración elevada de amilasa. El divertículo de Zenker, los osteofitos cervicales (intubaciones complicadas) y la endoscopia (intubación) son causas de perforación del esófago cervical. La perforación esofágica suele producirse después de una dilatación. El síndrome de Boerhaave es posterior a arcadas violentas, con frecuencia después de una borrachera.

◗◗ Estómago y duodeno Las úlceras pépticas son defectos de la mucosa gástrica o duodenal que tienen su origen en un desequilibrio entre la actividad digestiva del ácido y la pepsina del jugo gástrico y los mecanismos protectores del huésped para resistir las lesiones de la mucosa. Avances recientes en la comprensión de la patogenia de la úlcera péptica han llevado a modificar la presunción de que la hipersecreción de ácido idiopática constituye un importante factor etiológico. Las clasificaciones más recientes de las úlceras gástricas las relacionan con tres posibles factores etiológicos: 1) Helicobacter pylori; 2) antiinflamatorios no esteroideos (AINE), incluyendo el ácido acetilsalicílico, o 3) causas heterogéneas. Las causas diversas incluyen las úlceras producidas por la hipersecreción de gastrinomas (síndrome de Zollinger‑Ellison), hipersecreción idiopática y reflujo duodenogástrico de fármacos que rompen la barrera mucosa gástrica como las sales biliares o la lisolecitina. Estudios recientes estiman que menos del 5 % de las úlceras tienen una causa heterogénea. De este modo, al menos el 95 % de las úlceras pépticas se deben al Helicobacter pylori o los AINE. ◗◗ Helicobacter pylori

El microorganismo El H. pylori es un bacilo microaerófilo gramnegativo de forma espiral que contiene entre cuatro y seis flagelos uni-

polares recubiertos. Este molesto microorganismo reside debajo y dentro de la capa mucosa de la mucosa gástrica y produce varias enzimas, como la ureasa y las proteasas mucolíticas, que son importantes para su supervivencia y su efecto patógeno. Después de su ingestión, el microorganismo se introduce en la capa mucosa del estómago y la atraviesa. Se ha postulado que son necesarios diversos factores virulentos para la colonización con éxito de la mucosa gástrica, como por ejemplo la motilidad del microorganismo, las adhesinas, las proteasas, las fosfolipasas, las citocinas, las citotoxinas y la ureasa. Se cree que la ureasa protege el microorganismo del entorno ácido. Después de la colonización, el microorganismo se multiplica en la capa mucosa gástrica. Los mecanismos de defensa pueden ayudar a controlar la infección, pero si no se trata el microorganismo permanece en la capa mucosa gástrica de por vida. El H. pylori causa infección gástrica persistente e inflamación crónica. La ingestión de H. pylori puede causar síntomas agudos, pero semanas o meses después de la infección se desarrolla una gastritis superficial crónica, y al cabo de años o decenios puede aparecer una gastritis atrófica o un cáncer gástrico.

Epidemiología En Estados Unidos, la prevalencia del H. pylori está relacionada con la edad y se sitúa en el 10 % de la población general de menos de 30 años y en el 60 % de los mayores de 60 años. En total, el H. pylori está presente en entre el 40 y el 50 % de la población general; es más prevalente en los individuos de raza negra y en los hispanos, en los grupos socioeconómicos más desfavorecidos y en las personas institucionalizadas. En los países en desarrollo como la India y Arabia Saudí, el 50 % de la población está infectada a los 10 años de edad y el 70 % a los 20 años, con una población infectada total de entre el 85 y el 95 %. Los indicios de transmisión de persona a persona son el agrupamiento de casos en familias, una prevalencia más elevada de lo esperado en las personas institucionalizadas, la transmisión mediante endoscopia y biopsia y una mayor prevalencia de la infección entre los gastroenterólogos. Se ha postulado una ruta de transmisión fecal‑oral, y de hecho el H. pylori se ha aislado en deposiciones humanas.

Enfermedades asociadas Gastritis crónica activa La infección por H. pylori (gastritis de tipo B) se observa invariablemente en los pacientes con gastritis crónica activa no asociada a mecanismos autoinmunitarios (gastritis de tipo A, anemia perniciosa) o lesiones químicas (alcohol, AINE y sales biliares). La gastritis crónica activa inducida por H. pylori es el tipo más frecuente de gastritis 15

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crónica y, en algunos pacientes, puede progresar a gastritis atrófica crónica. Es importante saber que la gastritis inducida por H. pylori es la enfermedad básica y que la aparición de úlceras duodenales o gástricas o cáncer de estómago representa una complicación de la gastritis. Úlcera duodenal El H. pylori está presente en entre el 60 y el 95 % de los pacientes con úlceras duodenales. El vínculo más importante entre la gastritis inducida por H. pylori y la aparición de úlceras duodenales es la presencia de metaplasia gástrica en el bulbo duodenal. Algunos datos indican que las células metaplásicas deben estar infectadas por H. pylo‑ ri para permitir el desarrollo de duodenitis o úlcera duodenal. De los pacientes con H. pylori positivo y úlcera duodenal que no reciben tratamiento, la mayoría experimentan una recidiva de la enfermedad en un año. No obstante, si se erradica la infección, la tasa de recidiva es casi de cero. La infección por H. pylori causa un aumento de la liberación de gastrina tanto basal como estimulada por la comida. Es posible que los portadores asintomáticos del bacilo cuenten con un mecanismo protector que previene la hipersecreción de ácido gástrico. El incremento de la secreción de ácido gástrico sólo se da en los pacientes con úlcera. Úlcera gástrica El H. pylori está presente en el 80 % aproximadamente de los pacientes con úlcera gástrica. La erradicación de la bacteria reduce la tasa de recidiva de las úlceras gástricas. Tumores gástricos Estudios de Estados Unidos y Gran Bretaña han demostrado una estrecha asociación entre la infección por H. pylo‑ ri (diagnosticada mediante muestras séricas) y la aparición de adenocarcinoma gástrico no cardíaco. Se ha postulado que la gastritis por H. pylori progresa a gastritis atrófica y, en presencia de otros factores de riesgo, con el tiempo se desarrolla un adenocarcinoma gástrico. Al parecer es un hecho infrecuente. No se ha demostrado ninguna relación de causa y efecto, y son necesarios nuevos estudios para determinar el papel exacto que desempeña el H. pylori en la aparición de adenocarcinoma gástrico. El H. pylori se ha asociado también a linfoma MALT del estómago. De 450 pacientes con gastritis con H. pylori positivo, 125 (28 %) presentaban folículos linfoides mucosos y 8 (1,8 %) linfocitos B infiltrados en el epitelio, lo que concuerda con la aparición de un linfoma inicial. La simple erradicación de la infección por H. pylori puede inducir la regresión o incluso la remisión completa en un porcentaje significativo de estos linfomas iniciales. 16

Dispepsia no ulcerosa La dispepsia no ulcerosa es frecuente y afecta aproximadamente al 20 % de la población estadounidense. De los individuos con dispepsia funcional, aproximadamente el 50 % están infectados por H. pylori, con una prevalencia similar a la del H. pylori en las personas asintomáticas. No hay datos concluyentes de que el tratamiento de los pacientes con H. pylori positivo y dispepsia no ulcerosa arroje una mejoría clínica notable.

Pruebas diagnósticas para la infección por H. pylori Se dispone de varias pruebas diagnósticas para determinar la presencia de infección por H. pylori. La elección de la prueba a usar está determinada por el entorno clínico y el coste. Serología El H. pylori no sólo produce una respuesta inmunitaria local, sino también una respuesta inmunitaria sistémica. Existen métodos de detección actuales para los anticuerpos de las clases IgG, IgA e IgM. Las pruebas serológicas son el método no invasivo más rentable de diagnosticar infección primaria por H. pylori, pero los resultados serológicos permanecen positivos con el tiempo, lo que limita la utilidad de esta prueba en la evaluación de seguimiento. La sensibilidad es del 95 %, la especificidad está entre el 90 y el 95 % y su coste se sitúa entre 40 y 100 $. Prueba del aliento Se administra una dosis radiomarcada de urea por vía oral al paciente. En presencia de H. pylori, la ureasa descompone la urea y se exhala dióxido de carbono radiomarcado. La ventaja de esta prueba es su rapidez, su facilidad de llevar a cabo y el hecho de que no necesita endoscopia. Cuando la prueba del aliento esté disponible de manera más generalizada, será la prueba de elección para la evaluación de seguimiento. La sensibilidad se sitúa entre el 95 y el 98 %, la especificidad entre el 95 y el 98 % y el coste entre 100 y 200 $. Pruebas rápidas de la ureasa Se impregna una muestra de biopsia en agar que contiene urea y un indicador del pH. Cuando la ureasa producida por el H. pylori descompone la urea, el pH del medio altera el color del agar de amarillo a rojo. Esta prueba depende de la ureasa bacteriana: cuanto mayor sea la cantidad de microorganismos, más rápido se convertirá la prueba en positivo. La sensibilidad es del 95 %, la especificidad del 98 % y el coste de 20 $ (más el coste de la endoscopia utilizada para la obtención del tejido).

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Prueba de antígenos en heces La prueba de antígenos en heces para detectar H. pylori es sencilla y no invasiva y puede emplearse para evaluar el éxito de los intentos de erradicación. La sensibilidad es del 94 % y la especificidad del 92 %. Histología La histología tiene la ventaja de que es capaz de examinar la reacción inflamatoria subyacente. El H. pylori puede demostrarse con las siguientes tinciones: Gram, hematoxilina‑eosina, Giemsa y plata de Warthin‑Starry. La sensibilidad es del 98 %, la especificidad del 98 % y el coste de 250 $. Cultivo El cultivo del H. pylori es tedioso y caro y debe reservarse a circunstancias especiales, como puede ser si se sospecha la presencia de un microorganismo resistente a los antibióticos o si se están llevando a cabo pruebas de virulencia. La sensibilidad se sitúa entre el 90 y el 95 %, la especificidad en el 100 % y el coste en 150 $. En la actualidad, al someterse a endoscopia numerosos pacientes sintomáticos, la exploración histológica y las pruebas rápidas de la ureasa son las más utilizadas en la evaluación inicial. Se están investigando nuevas pruebas económicas que pueden realizarse en cuestión de minutos.

Tratamiento Con una úlcera duodenal o gástrica con H. pylori positivo, el objetivo del tratamiento es curar la úlcera y erradicar (no inhibir) la bacteria. El más eficaz es el tratamiento combinado con fármacos antisecretores y terapia antimicrobiana para el H. pylori. Se están llevando a cabo exhaustivas investigaciones con el fin de determinar los fármacos más sencillos y eficaces para el tratamiento de combinación, y las recomendaciones específicas para regímenes terapéuticos cambian constantemente. El tratamiento debe seguir los siguientes principios generales: 1. Todos los pacientes con úlcera gástrica o duodenal que estén infectados por H. pylori deben recibir un tratamiento de combinación. 2. Los pacientes con úlcera demostrada que estén infectados por H. pylori pero cuya enfermedad se encuentre en remisión con un tratamiento antisecretor de mantenimiento deben recibir un tratamiento de combinación; a continuación, el tratamiento antisecretor de mantenimiento no será necesario. 3. El tratamiento antisecretor de mantenimiento es innecesario excepto para los pacientes con úlceras recidivantes con H. pylori negativo y para ciertos pacientes con antecedentes previos de hemorragia debida a una úlcera.

4. En la actualidad, no está recomendado un tratamiento para la dispepsia no ulcerosa y los pacientes asintomáticos infectados por H. pylori. ◗◗ Úlceras inducidas por AINE Los AINE inhiben la síntesis de la prostaglandina gastroduodenal, lo que provoca la disminución de la secreción de mucosidad y bicarbonato y la reducción del flujo sanguíneo de la mucosa. Las úlceras inducidas por AINE son más frecuentes en el estómago que en el duodeno. Suelen estar localizadas en la región prepilórica o el antro pilórico. El riesgo de úlcera péptica con los AINE depende de la dosis. Es importante que los médicos comprendan que las propiedades antiinflamatorias de los AINE predisponen a los pacientes a la aparición de úlceras (inhibición de la prostaglandina) y que las propiedades analgésicas y antiinflamatorias de los AINE muestran diferentes relaciones de dosis y respuesta. El máximo efecto analgésico se estabiliza muy por debajo de la dosis eficaz antiinflamatoria. Las dosis bajas de ácido acetilsalicílico o AINE ofrecen un alivio del dolor, pero tienen una actividad antiinflamatoria reducida. Los AINE más recientes se han comercializado con intervalos de administración más cómodos (menos frecuentes) y en dosis con una importante actividad antiinflamatoria. De este modo, el uso de AINE más recientes puede significar un mayor riesgo de úlcera para el paciente sin que ofrezca una mayor analgesia. Se ha demostrado que los inhibidores selectivos de la ciclooxigenasa 2 (COX‑2) reducen la tasa de formación de úlceras, así como las complicaciones ulcerosas tales como hemorragia, perforación y dolor. Sin embargo, los datos permiten suponer que incluso las dosis bajas de ácido acetilsalicílico pueden reducir o eliminar cualquier efecto protector de los inhibidores de la COX‑2. En muchos casos, el uso de AINE puede interrumpirse y sustituirse por un simple tratamiento analgésico con paracetamol. Para los pacientes que necesitan AINE, es necesario procurar utilizar la dosis más baja posible. Asimismo, es importante que los médicos sean conscientes de que el riesgo de úlcera péptica con el empleo de AINE alcanza su punto máximo en el primer mes del tratamiento (las úlceras pueden aparecer poco después del inicio del tratamiento), y que los pacientes de edad avanzada y los pacientes con antecedentes previos de úlcera péptica presentan un riesgo especialmente elevado. El primer paso del tratamiento de una úlcera inducida por AINE es interrumpir el uso del fármaco. Los antagonistas de los receptores de la H2 y el sucralfato son ineficaces en la prevención de la úlcera gástrica y en la reducción de la frecuencia de las erosiones mucosas inducidas por AINE. La sustitución de la prostaglandina por misoprostol, una prostaglandina sintética, reduce la incidencia de úlceras gástricas inducidas por AINE. No obstante, muchos pa17

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cientes experimentan diarrea, lo que limita la utilidad del misoprostol. Los inhibidores de la bomba de protones son eficaces en la curación y la prevención de las úlceras y tienen pocos efectos secundarios.

Úlcera duodenal Aproximadamente el 95 % de los pacientes con úlcera duodenal presentan infección por H. pylori y gastritis antral asociada. No obstante, sólo entre el 10 y el 20 % de la totalidad de los pacientes infectados por H. pylori llegan a desarrollar una úlcera; por tanto, deben estar implicados otros factores de riesgo. Otros factores de riesgo que contribuyen a la aparición de úlceras duodenales son el uso de AINE, la hipersecreción de ácido, el tabaquismo, la cirrosis, la enfermedad pulmonar crónica y la enfermedad renal crónica. El uso de AINE constituye la segunda causa más frecuente de úlcera duodenal. No hay indicios de que la alimentación, el alcohol, los corticoesteroides, la cafeína o el estrés aumenten el riesgo de úlcera duodenal. El H. pylori o los AINE, incluyendo el ácido acetilsalicílico, causan el 95 % de las úlceras duodenales. Factores de riesgo de úlcera duodenal: H. pylori, AINE, hipersecreción de ácido, el tabaquismo, cirrosis hepática, enfermedad pulmonar crónica y enfermedad renal crónica.

Úlcera gástrica El 80 % de los pacientes con úlcera gástrica presentan infección por H. pylori y gastritis antral asociada. La mayoría de las úlceras gástricas se dan en zonas de gastritis en la curvatura menor del estómago, cerca de la unión del cuerpo y el antro. Al ser la secreción de ácido normal o baja en los pacientes con úlcera gástrica, se cree que la úlcera gástrica se produce cuando se daña la barrera mucosa gástrica de mucosidad y bicarbonato. Los factores de riesgo aparte del H. pylori que contribuyen a la aparición de úlcera gástrica son los AINE, el reflujo de bilis y el consumo de cigarrillos. El reflujo de bilis puede tener su origen en una intervención quirúrgica gastroduodenal previa o en alteraciones de la motilidad antral o la función del esfínter pilórico. El alcohol puede producir gastritis, pero no hay indicios de que predisponga a úlcera gástrica. Los factores de riesgo de la úlcera gástrica son el H. pylori, los AINE, el reflujo de ácido y el consumo de cigarrillos.

◗◗ Síndrome de Zollinger‑Ellison El síndrome de Zollinger‑Ellison se caracteriza por la tríada de úlcera péptica, hipersecreción de ácido y diarrea causada por un tumor productor de gastrina. Normalmente, el tumor está localizado en el páncreas, pero puede producirse en la pared del duodeno. Dos terceras partes de los gastrinomas son malignos y pueden metastatizar los ganglios linfáticos regionales y el hígado. Una cuarta parte de los gastrinomas se deben a un síndrome de neoplasia endocrina múltiple de tipo 1 (NEM 1) y están asociados a adenoma hipofisario e hipoparatiroidismo. La forma de presentación más habitual es una úlcera del bulbo duodenal, aunque la presencia de múltiples úlceras posbulbares o la coexistencia de una úlcera duodenal con diarrea o una úlcera duodenal con hipercalcemia aumenta la probabilidad del síndrome de Zollinger‑Ellison. Una úlcera duodenal que no tiene su origen en una infección por H. pylori o en el uso de AINE también incrementa la probabilidad de que se trate del síndrome de Zollinger‑Ellison. Asimismo, debe considerarse un gastrinoma en los pacientes con úlceras recidivantes, úlceras intratables, antecedentes familiares de úlcera o síndrome NEM 1 o signos de hipersecreción de ácido gástrico (hipertrofia de los pliegues gástricos, dilatación del duodeno y aumento de la secreción ácida). En caso de presunto síndrome de Zollinger‑Ellison, debe determinarse la concentración sérica de gastrina. Las concentraciones séricas de gastrina superiores a 1.000 pg / m l en los pacientes que producen ácido gástrico son esencialmente diagnósticas de gastrinoma. También puede haber concentraciones séricas de gastrina elevadas en la gastritis atrófica, la anemia perniciosa, los estados posvagotomía, el tratamiento con inhibidores de la bomba de protones y la insuficiencia renal, ya que en estos casos la secreción de ácido gástrico es baja. Deben realizarse pruebas de la secreción de ácido gástrico basal y estimulada en todos los pacientes que presenten concentraciones elevadas de gastrina. La secreción ácida basal es superior a 10 mEq por hora. Cuando los resultados analíticos son equívocos, debe realizarse una prueba de secretina. Un bolo intravenoso de secretina produce un aumento paradójico en la concentración sérica de gastrina en los pacientes con gastrinoma. La prueba de elección para localizar un gastrinoma es la gammagrafía con octreótido. La práctica totalidad de los gastrinomas presentan receptores de la somatostatina, y el octreótido radiomarcado, un análogo de la somatostatina, arroja un resultado positivo aproximadamente en el 80 % de los casos. Se ha publicado que la ecografía endoscópica localiza el 70 % de los gastrinomas aproximadamente. La tomografía computarizada (TC) del abdomen localiza el 50 % de los gastrinomas, y la arteriografía selectiva el 33 %. En combinación, estas pruebas localizan entre el 80 y el

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85 % de los gastrinomas. Si no puede localizarse un tumor, la exploración quirúrgica está indicada en los pacientes que no presentan indicios de metástasis o NEM 1. Aproximadamente entre el 20 y el 25 % de los gastrinomas pueden eliminarse por completo quirúrgicamente. Si no es posible eliminar un tumor, una vagotomía de células parietales puede ayudar a controlar la secreción de ácido. Los pacientes que no son aptos para cirugía o que tienen un tumor no resecable pueden recibir un tratamiento no quirúrgico con inhibición del ácido y quimioterapia. El tratamiento a largo plazo con dosis elevadas de inhibidores de la bomba de protones es inocuo y eficaz. La quimioterapia con estreptozocina y 5‑fluorouracilo es eficaz en el 50 % de los pacientes con metástasis. Síndrome de Zollinger‑Ellison: úlcera péptica, hipersecreción de ácido y diarrea causados por un tumor secretor de gastrina. Es necesario descartar el síndrome de Zollinger‑Ellison en los pacientes con úlceras duodenales no relacionadas con H. pylori o uso de AINE o con úlceras duodenales y diarrea, múltiples úlceras posbulbares o hipercalcemia. No debe realizarse una exploración quirúrgica en presencia de metástasis o NEM 1.

◗◗ Úlceras gastroduodenales agudas Las úlceras gastroduodenales agudas tienen su origen en una isquemia de la mucosa gástrica debida a una enfermedad subyacente. El H. pylori no es un factor patógeno importante. Los trastornos subyacentes a las úlceras gastroduodenales agudas son los traumatismos, la septicemia y las enfermedades graves. La mayoría de las hemorragias se producen de tres a siete días después del episodio traumático. Las quemaduras, sobre todo las que afectan a más del 35 % del cuerpo, pueden causar úlceras. El traumatismo del sistema nervioso central produce úlcera de Cushing, que se da en entre el 50 y el 75 % de los pacientes con traumatismo craneal. Esta úlcera tiende a ser profunda y perforar con mayor frecuencia que otras úlceras. Trastornos subyacentes a las úlceras gastroduodenales agudas: traumatismo, septicemia y enfermedades graves. Las hemorragias se producen 3‑7 días después del episodio traumático.

Las quemaduras que afectan a > 35 % del cuerpo pueden producir úlceras. Las úlceras gastroduodenales agudas se dan en el 50‑75 % de los pacientes con traumatismo craneal (úlceras de Cushing).

La profilaxis de la hemorragia debe mantener el pH intragástrico por encima de 4,0. Los antiácidos reducen claramente la incidencia de la hemorragia en comparación con el placebo. Los antagonistas de los receptores de la H2 son tan eficaces como los antiácidos y en ocasiones más sencillos de usar. El sucralfato es tan eficaz como los antiácidos y los bloqueantes de la H2, según algunos estudios. Asimismo, el sucralfato puede reducir la neumonía nosocomial en los pacientes que necesitan ventilación mecánica, ya que el pH gástrico no está reducido (menor crecimiento excesivo bacteriano). Las prostaglandinas pueden desempeñar un papel en la profilaxis. La alimentación enteral puede mantener un pH intragástrico por encima de 3,5. Si no es posible utilizar antiácidos, deben administrarse bloqueantes de la H2 o sucralfato; el tratamiento de combinación puede ser de utilidad. Profilaxis: debe mantenerse un pH intragástrico > 4,0. Los antiácidos, los antagonistas de los receptores de la H2 y el sucralfato reducen la incidencia de la hemorragia. El sucralfato puede reducir la neumonía nosocomial en los pacientes que necesitan respirador.

El tratamiento no quirúrgico de las úlceras agudas sangrantes de la mucosa gástrica pretende corregir el trastorno predisponente subyacente. Por lo general, las hemorragias digestivas altas se detienen de manera espontánea aproximadamente el 85 % de las veces. Los métodos terapéuticos angiográficos son la vasopresina intraarterial y la embolización transcatéter. Los procedimientos endoscópicos son la inyección de epinefrina y la cauterización (BiCap / sonda de calor) o la fotocoagulación con láser. Debe considerarse el tratamiento quirúrgico de las úlceras agudas sangrantes de la mucosa gástrica cuando la necesidad de sangre supera las 4‑6 unidades por 24‑48 horas. La tasa de mortalidad de todas las formas de tratamiento quirúrgico se sitúa entre el 30 y el 40 %. 19

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◗◗ Gastritis crónica inespecífica no erosiva La gastritis crónica se divide en el tipo A y el tipo B. La gastritis de tipo A, o autoinmune, afecta al cuerpo y el fondo del estómago. Un subgrupo de pacientes desarrolla gastritis atrófica (inflamación de la zona de la glándula con pérdida variable de la misma). Puede producir anemia perniciosa con hipoclorhidria o aclorhidria y anemia megaloblástica. El 90 % de los pacientes presentan anticuerpos anticélulas parietales. Con menor frecuencia se detectan anticuerpos para el factor intrínseco. A menudo, se observan otras enfermedades autoinmunes, como la enfermedad de Addison y la tiroiditis de Hashimoto. Las concentraciones séricas de gastrina son elevadas, lo cual puede originar tumores carcinoides gástricos. Se producen pólipos gástricos y la metaplasia intestinal puede ser precursora del adenocarcinoma gástrico.

La incidencia del cáncer gástrico ha descendido de manera espectacular en Estados Unidos desde la década de 1940.

La gastritis de tipo A está asociada a tres aes: autoinmune, gastritis atrófica y anemia perniciosa.

La incidencia disminuye en las personas que abandonan regiones de alto riesgo.

Las concentraciones séricas de gastrina son elevadas.

La relación es más intensa con un mayor consumo de almidón, verduras en vinagre, pescado y carne en sal, alimentos ahumados, nitrato y nitrito y sal.

La gastritis de tipo A está asociada a tumores carcinoides gástricos, pólipos y adenocarcinoma. La gastritis de tipo B afecta al antro y está asociada a infección por H. pylori. Las concentraciones séricas de gastrina son normales o elevadas. Las úlceras gástricas y las úlceras duodenales son habituales, y la incidencia del adenocarcinoma gástrico es elevada. La gastritis de tipo B está asociada a infección por H. pylori. Las concentraciones séricas de gastrina son normales o elevadas. La gastritis de tipo B está asociada a úlceras gástricas y duodenales y a adenocarcinoma.

◗◗ Cáncer gástrico En la década de 1940, el cáncer gástrico era el cáncer más frecuente en Estados Unidos. Desde entonces, su incidencia ha descendido de manera espectacular. Japón presenta la tasa de mortalidad por cáncer gástrico más elevada. Los estudios de migraciones revelan un descenso en la incidencia en las personas que se trasladan de regiones de 20

alto riesgo a regiones de bajo riesgo y ciertos indicios de un aumento del riesgo en las personas que se trasladan de regiones de bajo riesgo a regiones de alto riesgo. Los factores ambientales incluyen la alimentación: la relación es más intensa con un mayor consumo de almidón, verduras en vinagre, pescado y carne en sal, alimentos ahumados, nitrato y nitrito y sal. La población de riesgo está compuesta por las personas de más de 50 años de edad. El cociente varón‑mujer alcanza 2:1. Además, el cáncer gástrico es más frecuente en los grupos socioeconómicos más bajos. Existe una incidencia entre dos y tres veces mayor entre familiares.

Existe una incidencia entre dos y tres veces mayor entre familiares.

Posibles lesiones o situaciones precancerosas La infección por H. pylori, la gastritis atrófica crónica y la metaplasia intestinal son frecuentes en los pacientes con cáncer gástrico; sin embargo, los tres trastornos son frecuentes también en las personas de edad avanzada sin carcinoma gástrico. La úlcera gástrica benigna crónica rara vez progresa a cáncer. Estudios de autopsias previos revelaron que la prevalencia de anemia perniciosa era del 10 %. Un estudio de cribado endoscópico de 123 pacientes con anemia perniciosa puso de manifiesto una prevalencia de lesiones neoplásicas gástricas del 8,1 %. El riesgo aumenta mínimamente tras gastrectomía, pero no es necesaria una endoscopia de vigilancia. La gastritis atrófica crónica con H. pylori positivo es frecuente en los pacientes con cáncer gástrico. La úlcera gástrica benigna crónica rara vez progresa a cáncer. Anemia perniciosa: prevalencia del 10 %.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Después de gastrectomía: aumento mínimo del riesgo, pero no es necesario un cribado endoscópico.

Los pólipos hiperplásicos son más habituales y no son precancerosos. Los pólipos adenomatosos son precancerosos, sobre todo si son mayores de 2 cm.

Aspectos clínicos Con frecuencia el cáncer gástrico es asintomático, pero los síntomas iniciales habituales son molestias abdominales y pérdida de peso. La exploración física no suele revelar nada, aunque hasta el 30 % de los pacientes presentan una masa epigástrica. Están indicadas una endoscopia, con múltiples (siete u ocho) biopsias, y una TC del abdomen (para identificar extensión extragástrica). Las molestias abdominales y la pérdida de peso son síntomas iniciales frecuentes. Hasta el 30 % de los pacientes presentan una masa epigástrica. Debe realizarse una endoscopia, con múltiples (7‑8) biopsias.

Tratamiento y pronóstico En caso de enfermedad focal, a menudo la resección requiere una gastrectomía total para márgenes libres de tumor. El epiplón y el bazo (ganglios hiliares esplénicos) suelen eliminarse en la resección curativa. En caso de enfermedad diseminada, el tratamiento quirúrgico sólo es necesario para paliación. En general, la respuesta a la quimioterapia es mala. El único factor indicativo es la extensión de la enfermedad. La supervivencia a los cinco años alcanza el 90 % si el tumor está confinado a la mucosa y la submucosa, el 50 % si el tumor se encuentra en la serosa y el 10 % si el tumor afecta a los ganglios linfáticos. ◗◗ Pólipos gástricos Los pólipos gástricos son raros; en series de autopsias se ha observado una prevalencia del 0,5 %. Los dos tipos de pólipos son los hiperplásicos y los adenomatosos. Los pólipos hiperplásicos son más habituales y no son precancerosos. No es necesario ningún tratamiento. Los pólipos adenomatosos son precancerosos, sobre todo si son mayores de 2 cm. Se dan con especial frecuencia en estómagos aclorhídricos, esto es, en pacientes con anemia perniciosa, y suelen estar localizados en el antro. En caso de ser pedunculado, el pólipo puede eliminarse endoscópicamente.

◗◗ Síndromes de dismotilidad gastroduodenal Los síntomas de motilidad gástrica anormal pueden ser náuseas, vómitos, sensación de plenitud, saciedad rápida, dispepsia, pirosis, anorexia, pérdida de peso y evitación de la comida. Se ignora cuál es la causa concreta de las anomalías de la función motora gástrica, pero se cree que está relacionada con la neuropatía autónoma. Probablemente la causa médica más frecuente de disfunción motora gástrica sintomática es la diabetes mellitus. Las causas de gastroparesia se enumeran en la tabla 3. Náuseas, vómitos, sensación de plenitud, saciedad rápida, dispepsia, pirosis, anorexia, pérdida de peso y evitación de la comida pueden ser indicativos de anomalías de la motilidad gástrica. Se cree que las anomalías de la función motora gástrica están relacionadas con la neuropatía autónoma. Diabetes mellitus: la causa médica más frecuente de disfunción motora gástrica sintomática.

Tratamiento En la actualidad, hay varios fármacos procinéticos disponibles en Estados Unidos. Estos fármacos aumentan la motilidad, potenciando así el movimiento del contenido luminal.

Tabla 3 Trastornos causantes de gastroparesia Trastornos agudos •• Uso de fármacos anticolinérgicos •• Hiperglucemia •• Hipopotasemia •• Uso de morfina •• Pancreatitis •• Intervención quirúrgica •• Traumatismo

Trastornos crónicos •• Amiloidosis •• Diabetes mellitus •• Arritmias gástricas •• Pseudoobstrucción •• Esclerodermia •• Vagotomía

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La metoclopramida es un antagonista de la dopamina y un agonista colinérgico que incrementa la velocidad y la amplitud de las contracciones del antro. Atraviesa la barrera hematoencefálica y frecuentemente causa efectos secundarios tales que somnolencia, atetosis y liberación de prolactina. La domperidona es un antagonista selectivo de la dopamina que sólo actúa en los receptores periféricos del intestino. No tiene efectos colinérgicos y presenta menos efectos secundarios que la metoclopramida. El betanecol es un agonista colinérgico sistémico con efectos secundarios. Puede ser útil en dosis bajas en combinación con otros fármacos. La eritromicina estimula los receptores colinérgicos y de la motilina. La metoclopramida es un antagonista de la dopamina y un agonista colinérgico. La domperidona es un antagonista selectivo de la dopamina. La eritromicina estimula los receptores colinérgicos y de la motilina.

◗◗ Intestino delgado ◗◗ Diarrea Los pacientes emplean el término de «diarrea» en referencia a cualquier aumento de la frecuencia, la fluidez o el volumen de las deposiciones o a cualquier alteración de su consistencia. Normalmente, las deposiciones son, en general, sólidas y marrones, aunque estos rasgos varían con la alimentación. La frecuencia de las deposiciones varía de una persona a otra, desde entre una y tres veces al día hasta entre dos o tres veces por semana. La sangre, la pus (leucocitos) y la grasa no están presentes en las deposiciones normales (tabla 4). La diarrea se define como un aumento del peso o el volumen de las deposiciones. Al estar compuestas entre un 65 y un 80 % de agua, el peso de las deposiciones es proporcional a su contenido en agua. Puesto que el contenido de fibra vegetal influye en el contenido de agua de las deposiciones, el peso de las mismas puede variar en función de la dieta. En Estados Unidos, el peso de las deposiciones diarias normales es inferior a 200 g al día y el volumen de las deposiciones normales es menor de 200 ml al día (en comparación con < 400 g / día y 400 ml / día en el África rural). Es importante comprender el equilibrio del líquido intestinal diario normal. Cada día, de 9 a 10 l de líquido isotónico llega al intestino delgado proximal (2 l de la alimen22

Tabla 4 Composición de las deposiciones normales Característica

Valor

Peso (g)

< 200

Agua (%)

65‑80

Grasa (g)

< 7

Nitrógeno (g) Electrolitos (mEq / l) •• Na + •• K + •• Cl − •• HCO3−

< 2,5 40 90 15 30

tación; 8 l de secreciones endógenas). El intestino delgado absorbe la mayor parte del líquido (7‑9 l), y el colon absorbe la totalidad de los 1 o 2 l que le llegan todos los días (excepto < 200 ml) y forma unas deposiciones suaves y sólidas. Hay una reserva considerable, puesto que la capacidad de absorción máxima es de 12 l al día para el intestino delgado y de entre 4 y 6 l al día para el colon.

Mecanismos de la diarrea La diarrea osmótica se produce cuando las moléculas solubles en agua se absorben mal, permanecen en la luz intestinal y retienen agua en el intestino. La diarrea osmótica es posterior a la ingestión de una sustancia osmóticamente activa y desaparece con el ayuno. El volumen de las deposiciones es inferior a 1 l al día, y las deposiciones presentan un hiato osmolar: la osmolalidad de las deposiciones es superior a la suma de las concentraciones de electrolito. Hiato osmolar de las deposiciones = = 290 – 2 (Na + K de las deposiciones) Un hiato osmolar normal de las deposiciones es inferior a 50. Con frecuencia, el pH de las deposiciones es inferior a 6,0 en caso de malabsorción de los hidratos de carbono (deficiencia de lactasa) debido a la fermentación colónica de los azúcares no digeridos. Las causas clínicas de diarrea osmótica que produce un hiato osmolar superior a 50 son la deficiencia de lactasa, los alimentos con sorbitol, los purgantes salinos y los antiácidos. En la diarrea osmótica, el volumen de las deposiciones es < 1 l / día. La diarrea desaparece con el ayuno.

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Las deposiciones presentan un hiato osmolar. Causas de diarrea osmótica: deficiencia de lactasa, alimentos con sorbitol y antiácidos. En la diarrea secretora, el transporte de líquido y electrolito es anormal, esto es, el intestino secreta líquido en lugar de absorberlo. El volumen de las deposiciones es superior a un litro al día, y su composición es similar a la del líquido extracelular, por lo que no hay hiato osmolar. La diarrea persiste a pesar del ayuno y suele cursar con hipopotasemia. Las causas de la diarrea secretora son toxinas bacterianas, tumores secretores de hormonas, ingestión subrepticia de laxantes, diarrea de ácido biliar y diarrea de ácido graso. En la diarrea secretora, el volumen de las deposiciones es > 1 l / día. No hay hiato osmolar. La diarrea persiste a pesar del ayuno. Causas de diarrea secretora: toxinas bacterianas, tumores secretores de hormonas, ingestión subrepticia de laxantes, diarrea de ácido biliar y diarrea de ácido graso. En la diarrea exudativa, la permeabilidad de la membrana es anormal y se exuda proteínas, sangre o mucosidad al intestino desde los lugares de inflamación, úlcera o infiltración. El volumen de las deposiciones es pequeño y éstas pueden ser hemorrágicas. Ejemplos de diarrea exudativa son patógenos bacterianos invasivos (p. ej., Shigella y Sal‑ monella) y enfermedad inflamatoria intestinal. Diarrea exudativa: permeabilidad de la membrana anormal. El volumen de las deposiciones es pequeño. Causas: patógenos bacterianos invasivos (Shigella y Salmonella) y enfermedad inflamatoria intestinal. En los trastornos de la motilidad, tanto el tránsito rápido (tiempo insuficiente para que el quimo entre en contacto con la superficie de absorción) como el tránsito lento (crecimiento bacteriano excesivo) pueden causar diarrea. El

tránsito rápido se produce después de una gastrectomía o una resección intestinal y con hipertiroidismo o síndrome carcinoide. El tránsito lento se da en caso de defectos estructurales (estenosis, asas ciegas y divertículos en el intestino delgado) o enfermedades subyacentes que causan neuropatía visceral (diabetes) o miopatía (esclerodermia), esto es, pseudoobstrucción. Tránsito rápido: la diarrea tiene su origen en la malabsorción. Tránsito lento: la diarrea se debe al crecimiento bacteriano excesivo. Muchos procesos patológicos pueden tener más de un mecanismo causante de diarrea (mecanismos mixtos). Por ejemplo, la malabsorción generalizada tiene componentes osmóticos y secretores (los ácidos grasos causan secreción en el colon).

Enfoque clínico Resulta de utilidad diferenciar la diarrea del intestino delgado («del lado derecho») de la diarrea colónica («del lado izquierdo») (tabla 5). La diarrea del lado derecho se caracteriza por deposiciones de gran volumen cuyo número aumenta de manera moderada. Los síntomas atribuidos a inflamación del rectosigmoide están ausentes y los datos de la exploración rectoscópica son normales. La diarrea del lado izquierdo se caracteriza por deposiciones frecuentes de pequeño volumen con signos claros de inflamación

Tabla 5 Diarrea de lado izquierdo y de lado derecho: diferencias en la forma de presentación Diarrea del lado derecho o del intestino delgado

Diarrea del lado izquierdo o colónica

Capacidad del reservorio

Intacta

Reducida

Volumen de las deposiciones

Grande

Pequeño

Moderado

Grande

Urgencia

Ausente

Presente

Tenesmo

Ausente

Presente

Mucosidad

Ausente

Presente

Sangre

Ausente

Presente

Características

Aumento del número de deposiciones

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y la exploración rectosigmoidoscópica suele confirmar la presencia de inflamación. Por lo general, la diarrea del lado izquierdo es indicativa de un mecanismo exudativo, mientras que el mecanismo de la diarrea del lado derecho es inespecífico.

Diarrea aguda

Diarrea crónica La diarrea crónica es un episodio inicial de más de cuatro semanas de evolución o una diarrea que recidiva después del episodio inicial. La causa más habitual de diarrea crónica es el síndrome del colon irritable, pero siempre debe considerarse una deficiencia de lactasa. Para diferenciar la diarrea orgánica de la diarrea funcional se utilizan varias características (tabla 6).

La diarrea aguda es de inicio repentino y suele resolverse en varios días (3‑10 días). Remite de manera espontánea y normalmente no se descubre su causa (posiblemente vírica). No es necesaria ninguna evaluación, a menos que las deposiciones sean hemorrágicas y se sospeche la presencia de fiebre o infección (p. ej., por antecedentes de viajes o un brote epidémico de origen común). Si se dan estas condiciones, no debe tratarse con fármacos antimotilidad. Hay que iniciar la evaluación con pruebas para detectar patógenos bacterianos, huevos y parásitos en las deposiciones y rectosigmoidoscopia. Es necesario reconocer las situaciones frecuentes que predisponen a infecciones específicas (véase el subapartado «Diarrea infecciosa»). Para diarrea aguda, no es necesaria ninguna evaluación a menos que las deposiciones sean hemorrágicas o se sospeche la presencia de fiebre o infección.

La causa más frecuente de diarrea crónica es el síndrome del colon irritable. Siempre debe considerarse una posible deficiencia de lactasa en caso de presunto síndrome del colon irritable. Es necesario diferenciar la diarrea orgánica de la diarrea funcional.

Diarrea líquida crónica Para evaluar una diarrea líquida crónica suele ser necesario distinguir entre diarrea secretora y diarrea osmótica (tabla 7). Esto puede hacerse recogiendo deposiciones y midiendo su volumen, osmolalidad y contenido en electrolito y observando la respuesta del paciente al ayuno.

No deben administrarse fármacos antimotilidad si las deposiciones son hemorrágicas o se sospecha la presencia de fiebre o infección.

Para evaluar una diarrea líquida crónica es necesario distinguir entre diarrea secretora y diarrea osmótica.

Tabla 6 Características que diferencian la diarrea orgánica de la diarrea funcional Características

Diarrea orgánica

Diarrea funcional

Pérdida de peso

Frecuente

Ausente

Tiempo de evolución de la enfermedad

Variable (de semanas a años)

Normalmente prolongado (> 6 meses)

Cantidad de las deposiciones

Variable pero normalmente grande (> 200 g / 24 h)

Normalmente pequeña (< 200 g / 24 h)

Presencia de sangre en las deposiciones

Posible

Ausente (excepto de hemorroides)

Momento en que se produce la diarrea

Sin un patrón especial

Normalmente por la mañana, pero rara vez despierta al paciente

Fiebre, artritis, lesiones cutáneas

Posible

Ausente

Estrés emocional

Sin relación con los síntomas

Normalmente precede o coincide con los síntomas

Dolor abdominal de tipo cólico

Frecuente

Posible

De: Matseshe JW, Phillips SF. Chronic diarrhea: a practical approach. Med Clin North Am. Jan 1978;62:141‑54. Utilizado con autorización.

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Tabla 7 Características que diferencian la diarrea osmótica de la diarrea secretora Características

Diarrea osmótica

Diarrea secretora

Volumen diario de deposiciones, l

< 1

> 1

Efecto de un ayuno de 48 h

La diarrea desaparece

La diarrea continúa

400 120 > 100

290 280 < 50

Análisis del líquido fecal •• Osmolalidad, mOsm •• ([Na] + [K]) × 2, a mEq / l •• Hiato de los solutos b a

Multiplicado por 2 para representar los aniones.

Calculado restando ([Na] + [K]) × 2 a la osmolalidad.

De Krejs GJ, Hendler RS, Fordtran JS. Diagnostic and pathophysiologic studies in patients with chronic diarrhea. En: Field M, Fordtran JS, Schultz SG, editors. Secretory diarrhea. Bethesda (MD): American Physiological Society; 1980. p. 141‑51. Utilizado con autorización.

Fisiología de la absorción de nutrientes Los lugares de absorción de nutrientes, vitaminas y minerales son los siguientes: El duodeno absorbe hierro, calcio, magnesio, folato, vitaminas hidrosolubles y monosacáridos. El yeyuno absorbe ácidos grasos, aminoácidos, monosacáridos y vitaminas hidrosolubles. El íleon absorbe monosacáridos, ácidos grasos, aminoácidos, vitaminas liposolubles (A, D, E y K), vitamina B12 y sales biliares conjugadas. El intestino delgado distal puede adaptarse para absorber nutrientes. El intestino delgado proximal no puede adaptarse para absorber vitamina B12 o sales biliares.

El intestino delgado distal puede adaptarse para absorber nutrientes. El intestino delgado proximal no puede adaptarse para absorber vitamina B12 o sales biliares.

La absorción de los lípidos representa el proceso más complejo. Los lípidos de la alimentación consisten en su mayor parte en triglicéridos que deben digerirse mediante lipasa pancreática en ácidos grasos y glicerol, que se solubilizan mediante micelas para su absorción. Los ácidos grasos y los monoglicéridos se reesterifican por las células epiteliales intestinales formando quilomicrones que se absorben y pasan a la circulación a través de los vasos linfáticos. Los triglicéridos de cadenas medias se absorben directamente en la vena porta y no necesitan ser solubilizados por las micelas. Los mecanismos de la malabsorción de los lípidos se resumen en la tabla 8. Debe sospecharse la presencia de malabsorción si los antecedentes personales patológicos indican esteatorrea o en caso de diarrea con pérdida de peso (especialmente si la ingestión es suficiente), diarrea crónica de naturaleza indeterminada o deficiencia nutricional. Las causas de los síntomas de la malabsorción se resumen en la tabla 9. Varias características indican trastornos específicos, como sigue: 1. Diarrea con anemia ferropénica (la evaluación para detectar hemorragia es negativa): malabsorción del intestino delgado proximal, por ejemplo esprúe celíaco. 2. Diarrea con enfermedad ósea metabólica: disminución del calcio y proteínas; así, malabsorción del intestino delgado proximal. 3. Hipoproteinemia con absorción normal de lípidos: enteropatía con pérdida de proteínas (con eosinofilia, gastroenteritis eosinófila; con linfocitopenia, linfangiectasia intestinal). 4. Presencia de gotas de aceite (lípidos neutros) o fibras musculares (proteína no digerida) en las deposiciones: insuficiencia pancreática (dispepsia). 5. Concentraciones séricas normales (habitualmente) de calcio, magnesio y hierro: insuficiencia pancreática (las concentraciones de albúmina sérica también pueden ser normales). 6. Cuerpos de Howell‑Jolly (si no hay antecedentes de esplenectomía) o dermatitis herpetiforme: esprúe celíaco (la

Tabla 8 Mecanismos de la malabsorción de lípidos Alteración

Mecanismo

Estado patológico

Digestión defectuosa

Lipasa insuficiente

Insuficiencia pancreática

Deterioro de la formación de micela

Concentración duodenal de sal biliar

Obstrucción del colédoco o colestasia

Deterioro de la absorción

Enfermedad del intestino delgado

Esprúe y enfermedad de Whipple

Deterioro de la formación de quilomicrón

Deterioro de la síntesis de β‑globulina

Abetalipoproteinemia

Deterioro de la circulación linfática

Obstrucción linfática

Linfangiectasia intestinal y linfoma

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Tabla 9 Causas de los síntomas de malabsorción Síntoma extragastrointestinal

Causa

Atrofia muscular progresiva, edema

Disminución de la absorción de proteína

Parestesias, tetania

Disminución de la absorción de vitamina D y calcio

Dolor óseo

Disminución de la absorción de calcio

Calambres musculares

Debilidad, pérdida de potasio excesiva

Hematomas frecuentes, petequias

Disminución de la absorción de vitamina K

Hiperqueratosis, ceguera nocturna

Disminución de la absorción de vitamina A

Palidez

Disminución de la absorción de vitamina B12, folato o hierro

Glositis, estomatitis, queilosis

Disminución de la absorción de vitamina B12 o hierro

Acrodermatitis

Deficiencia de zinc

Tabla 10 Signos y síntomas asociados a enfermedades sistémicas causantes de diarrea Signo o síntoma

Diagnóstico a considerar

Artritis

Colitis ulcerosa, enfermedad de Crohn, enfermedad de Whipple, infección por Yersinia

Pérdida notable de peso

Malabsorción, enfermedad inflamatoria intestinal, cáncer, tirotoxicosis

Eosinofilia

Gastroenteritis eosinófila, enfermedad parasitaria

Linfadenopatía

Linfoma, enfermedad de Whipple

Neuropatía

Diarrea diabética, amiloidosis

Hipotensión ortostática

Diarrea diabética, enfermedad de Addison, hipotensión ortostática idiopática

Rubor

Síndrome carcinoide maligno

Proteinuria

Amiloidosis

Úlceras pépticas

Síndrome de Zollinger‑Ellison

Hiperpigmentación

Enfermedad de Whipple, celiaquía, enfermedad de Addison, cólera pancreático, gastroenteritis eosinófila

De: Fine KD, Krejs GJ, Fordtran JS. Diarrhea. En: Sleisenger MH, Fordtran JS, editors. Gastrointestinal disease: pathophysiology, diagnosis, management. 4th ed. Philadelphia: WB Saunders Company; 1989. p. 290‑316. Utilizado con autorización.

biopsia del intestino delgado no es diagnóstica para el esprúe, pero la respuesta a una alimentación sin gluten sí). 7. Fiebre artralgias y síntomas neurológicos: enfermedad de Whipple. Los signos presentes en los antecedentes personales patológicos, la exploración física o los resultados analíticos pueden indicar la posibilidad de diarrea o malabsorción (tabla 10). Por ejemplo, los antecedentes personales patológicos pueden incluir una intervención quirúrgica previa (que causa síndrome del asa corta, síndrome de evacuación gástrica rápida, síndrome del asa ciega, diarrea posterior a vagotomía o resección ileal), irradiación o enfermedad sistémica. Otros indicios presentes en los antecedentes podrían ser cualquiera de los datos siguientes: 1. Edad: la juventud indica deficiencia de lactasa, enfermedad inflamatoria intestinal o esprúe. 2. Viajes: parásitos o agentes toxicogénicos (exposición a alimentos o agua contaminados). 3. Fármacos: laxantes, antiácidos, antibióticos, colchicina o lactulosa. 4. Antecedentes familiares: esprúe celíaco, enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis cólica o deficiencia de lactasa. Antecedentes personales patológicos: intervención quirúrgica previa (síndrome del asa corta, síndrome de evacuación gástrica rápida, síndrome del asa ciega, diarrea posterior a vagotomía o resección ileal), irradiación o enfermedad sistémica.

◗◗ Enfermedades causantes de diarrea

Diarrea osmótica Normalmente, la acción de la lactasa descompone la lactosa en glucosa y galactosa, que se absorben en el intestino delgado. En caso de deficiencia de lactasa, la lactosa no se descompone en el intestino delgado, sino que se introduce en el colon, donde se fermenta en la luz por medio de las bacterias, formando ácido láctico y liberando hidrógeno. El resultado es una diarrea de pH bajo y un aumento de la motilidad intestinal. La deficiencia de disacaridasa más frecuente es la deficiencia de lactasa. La deficiencia de lactasa «adquirida» (posiblemente genética) es habitual en las personas de origen oriental, de raza negra, en los esquimales y en los individuos provenientes de Oriente Próximo. Después de la ingestión de productos lácteos se produce diarrea, calambres abdominales y flatulencia. El cambio de la alimentación produce una mejoría. El pH de las deposicio-

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nes es inferior a 6,0. En la prueba de tolerancia de la lactosa, las concentraciones de glucosa en sangre aumentan menos de 20 mg / 100 ml después de la ingestión de lactosa. Los resultados de la prueba del aliento con hidrógeno pueden ser anormales. Los resultados de la biopsia del yeyuno son normales (las concentraciones de disacárido están reducidas). La intolerancia a la lactosa puede darse en cualquier contexto clínico en el que esté dañada la mucosa intestinal. En los pacientes que siguen una alimentación para bajar peso e ingieren refrescos dietéticos o chicles sin azúcar, los edulcorantes artificiales pueden producir diarrea osmótica. Deficiencia de lactasa: la lactosa no se descompone en el intestino delgado. La diarrea es de pH bajo y con aumento de la motilidad intestinal. La deficiencia de disacaridasa más frecuente es la deficiencia de lactasa. Después de la ingestión de productos lácteos se produce diarrea, calambres abdominales y flatulencia. Los resultados de la prueba del aliento con hidrógeno pueden ser anormales. En los pacientes que siguen una alimentación para bajar peso e ingieren refrescos dietéticos o chicles sin azúcar, los edulcorantes artificiales pueden producir diarrea osmótica.

Los pacientes pueden presentar múltiples tumores endocrinos. Está asociado a un tumor no de células β de los islotes pancreáticos.

Síndrome carcinoide Los tumores carcinoides surgen de las células enterocromafines o tienen su origen en la cresta neural. Aproximadamente el 90 % de los tumores se encuentran en el íleon terminal. Cursa con rubor facial episódico (de hasta 10 minutos de duración), diarrea líquida, sibilancias, enfermedad valvular derecha (fibrosis endocárdica) y hepatomegalia. Si el intestino es normal, deben buscarse tumores bronquiales o gonadales. El triptófano de la alimentación se convierte en serotonina (que causa diarrea, calambres abdominales [hipermotilidad intestinal], náuseas y vómitos), histamina (responsable del rubor) y otras sustancias químicas (bradicinina y corticotropina). En general, los tumores intestinales son asintomáticos debido a la elevada aclaración por el primer paso hepático de estos mediadores. El síndrome carcinoide surge cuando estos mediadores se liberan al torrente circulatorio sistémico; esto indica presencia de metástasis hepáticas o tumores bronquiales. El diagnóstico de síndrome carcinoide se realiza mediante el hallazgo de un aumento de las concentraciones urinarias de ácido 5‑hidroxiindolacético (5‑HIAA) y mediante biopsia hepática. Este síndrome no cursa con hipertensión, como el feocromocitoma. El tratamiento consiste en octreótido. Abuso de laxantes

Diarrea secretora El síndrome consistente en diarrea líquida, hipopotasemia y aclorhidria, también denominado síndrome de Verner‑Morrison o «cólera pancreático», es una diarrea masiva (5 l al día) con deshidratación e hipopotasemia. (El paciente puede presentar numerosos tumores endocrinos diferentes [hipercalcemia o hiperglucemia]). La diarrea está asociada a un tumor no de células β de los islotes pancreáticos. El péptico intestinal vasoactivo es el mediador más común, seguido de la prostaglandina, la secretina y la calcitonina. Se diagnostica con una ecografía o una angiografía del páncreas y la medición de las concentraciones de hormona. El tratamiento consiste en somatostatina o intervención quirúrgica. Cólera pancreático: diarrea masiva, deshidratación e hipopotasemia.

De la población de más de 60 años de edad, entre el 15 y el 30 % toman laxantes de manera regular. Esto representa un abuso. Con la ingestión subrepticia de laxantes, los pacientes refieren diarrea pero no admiten que toman laxantes. En los centros de referencia, es la causa más habitual de diarrea líquida. La rectoscopia revela melanosis cólica. El enema de bario demuestra «colon catártico», esto es, colon dilatado, hipomóvil y sin haustros. Los laxantes que causan melanosis cólica son los derivados del antraceno (sen, cáscara sagrada y aloe) La fenoltaleína en las deposiciones es la prueba diagnóstica. Es necesario abordar los problemas emocionales subyacentes. La rectoscopia demuestra melanosis cólica. El enema de barrio revela «colon catártico» (esto es, dilatado, hipomóvil y sin haustros).

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Es necesario abordar los problemas emocionales subyacentes.

Malabsorción del ácido biliar La malabsorción del ácido biliar está causada por resección o enfermedad ileal. La diarrea debida a malabsorción de ácido biliar puede producir dos síndromes clínicos diferentes que requieren distintos tratamientos. En una resección limitada (< 100 cm), los ácidos biliares se introducen en el colon y estimulan la secreción. La síntesis hepática puede compensarlo, por lo que la concentración de ácido biliar en el intestino delgado superior basta para alcanzar la concentración crítica de micela y permitir una absorción de lípidos normal. No hay esteatorrea. Los lípidos fecales son inferiores a 20 g / 24 h. El tratamiento consiste en colestiramina, que se une a los ácidos biliares excesivos. En una resección extensa (> 100 cm), se produce una malabsorción grave de los ácidos biliares y se interrumpe la circulación enterohepática. Esto limita la síntesis y el hígado no puede compensarlo. La concentración de ácido biliar se reduce en el intestino delgado superior, las micelas no pueden formarse y se da una malabsorción de los lípidos. Los propios ácidos grasos mal absorbidos estimulan la secreción en el colon. Las vitaminas liposolubles (A, D, E y K) pueden no absorberse bien. Además, los ácidos grasos excesivos se unen al calcio intestinal; esto permite un aumento de la absorción de oxalato, lo que incrementa el riesgo de formación de cálculos renales de oxalato. El tratamiento de esta malabsorción del ácido biliar consiste en una dieta baja en grasas (< 50 g al día) rica en triglicéridos de cadenas medias. La colestiramina disminuye en mayor medida la concentración de ácido biliar y aumenta la esteatorrea. Resección limitada: tratamiento con colestiramina. Resección extensa: tratamiento con una dieta baja en grasas rica en triglicéridos de cadenas medias.

Crecimiento bacteriano excesivo El intestino delgado proximal es habitualmente estéril, y sus principales mecanismos de defensa son el ácido gástrico, la peristalsis normal (la defensa más importante) y la IgA intestinal. Cuando las defensas están alteradas, se produce un crecimiento bacteriano excesivo. El mecanismo de la esteatorrea es la desconjugación de los ácidos biliares a través de bacterias que en circunstancias normales están 28

ausentes en el intestino proximal. Las desconjugación de los ácidos biliares altera el coeficiente de ionización y los ácidos biliares desconjugados pueden ser absorbidos pasivamente en el intestino delgado proximal. Normalmente, los ácidos biliares conjugados se absorben de manera activa en el íleon distal. En consecuencia, no se alcanza la concentración crítica de micela y la deficiencia intraluminal de ácidos biliares origina una esteatorrea leve. La peristalsis normal constituye la defensa más importante en el intestino delgado proximal. Los ácidos biliares desconjugados pueden absorberse de manera pasiva. La deficiencia intraluminal de ácidos biliares origina una esteatorrea leve. El cuadro clínico del crecimiento bacteriano excesivo viene dado por esteatorrea (10‑20 g al día), malabsorción de la vitamina B12 (anemia macrocítica), cultivos positivos en el yeyuno (> 10 5 microorganismos), aumento de las concentraciones de folato por la producción bacteriana y resultados anormales de la prueba del aliento con ácido biliar. En la prueba del aliento con ácido biliar, los ácidos biliares marcados con 14C liberan 14CO2 cuando son desconjugados por las bacterias en el intestino. Esta prueba tiene una baja sensibilidad (tasa de falsos negativos del 20‑30 %). Los trastornos asociados son postoperatorios (asas ciegas, enteroenterostomía o fístulas gastroyeyunocólicas), estructurales (divertículos, estenosis o fístulas), de la motilidad (esclerodermia o pseudoobstrucción), aclorhidria (gastritis atrófica o resecciones gástricas; la aclorhidria se corrige con antibióticos) y deterioro de la inmunidad. Dos tipos de deterioro de la inmunidad son el esprúe hipogammaglobulinémico (en muestras de biopsias del intestino delgado, no se observan células plasmáticas en la lamina pro‑ pria y las vellosidades son planas) y la hiperplasia nodular linfoide asociada a deficiencia de IgA, que predispone a infección por Giardia lamblia. La diarrea, la deficiencia de vitamina B12 y los trastornos antes mencionados indican crecimiento bacteriano excesivo.

Diarreas infecciosas Las causas toxicogénicas e invasivas de la diarrea bacteriana y las características asociadas se esbozan en las tablas 11 y 12.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Tabla 11 Causas de diarrea bacteriana: toxicogénicas Microorganismo

Inicio, h

Mediado por AMP cíclico

Fiebre

Secreción intestinal

Staphylococcus aureus

1‑6

–

Clostridium perfringens

8‑12

–

Escherichia coli

Vibrio cholerae

Debido a deshidratación

+ + + +

Bacillus cereus

1‑6

–

Fiebre

Diarrea hemorrágica

Bacteriemia

Eficacia antibiótica

Shigella

Salmonella

–

Vibrio parahaemolyticus

–

+ (?)

Escherichia coli

–

Staphylococcus aureus (enterocolitis)

Yersinia enterocolitica

Campylobacter jejuni

Vibrio vulnificus

AMP, adenosinmonofosfato.

Tabla 12 Causas de diarrea bacteriana: invasivas Microorganismo

Diarrea bacteriana no invasiva (toxicogénica) La diarrea bacteriana toxicogénica, que se caracteriza por deposiciones líquidas sin leucocitos fecales, está causada por varios microorganismos, entre los que se incluyen los siguientes: Staphylococcus aureus. La diarrea es de inicio rápido y dura 24 horas. No hay fiebre, vómitos ni calambres. La toxina se ingiere en productos del huevo, la nata y la mayonesa. El tratamiento es sintomático. Clostridium perfringens («diarrea del picnic»). La toxina se ingiere en alimentos precocinados, normalmente carne de vaca y pavo. Las esporas termoestables producen toxinas. Aunque las bacterias mueren y la toxina queda destruida, las esporas sobreviven. Al recalentar la comida, las esporas germinan y producen la toxina. La diarrea es peor que los vómitos y tiene un inicio más tardío. Dura 24 horas. El tratamiento es sintomático. Escherichia coli («diarrea del viajero»). La toxina se ingiere en el agua y las ensaladas. Se trata de una enterotoxi-

na de mediación plásmida. El tratamiento consiste en rehidratación con corrección de electrolitos y ciprofloxacino, norfloxacina o trimetroprim‑sulfametoxazol. El E. coli puede ser importante en la diarrea epidémica de las salas de recién nacidos. Vibrio cholerae. La toxina se ingiere en el agua. Se trata de la única diarrea bacteriana en la que los antibióticos reducen claramente el tiempo de evolución de la enfermedad. El tratamiento consiste en tetraciclina. Bacillus cereus. La fuente de la toxina es el arroz frito de los restaurantes orientales. Un tipo tiene un inicio rápido y es similar a la infección por S. aureus; el otro presenta un inicio más lento y es similar a la infección por C. perfringens. El diagnóstico se realiza aislando el microorganismo en el alimento contaminado y mediante los antecedentes personales patológicos. El tratamiento es sintomático. Otras bacterias toxicogénicas. El Clostridium botuli‑ num produce una neurotoxina que se ingiere en verduras, frutas y carnes mal procesadas en casa. Interfiere en la li29

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beración de acetilcolina en los extremos nerviosos periféricos. Clostridium difficile: véase el apartado «Colitis antibiótica». Diarrea bacteriana toxicogénica: líquida, sin leucocitos fecales. S. aureus: inicio rápido. C. perfringens: «diarrea del picnic» con origen en alimentos precocinados; el síntoma predominante es el lento inicio de la diarrea. E. coli: «diarrea del viajero». V. cholerae: la única diarrea toxicogénica en la que los antibióticos reducen el tiempo de evolución de la enfermedad. La tetraciclina constituye el tratamiento de elección. B. cereus: arroz frito de los restaurantes orientales.

Diarrea bacteriana invasiva La diarrea bacteriana invasiva, que se caracteriza por fiebre, deposiciones hemorrágicas y leucocitos fecales, está causada por varios microorganismos, entre los que se incluyen los siguientes: Shigella. Con frecuencia se adquiere fuera de Estados Unidos. Se caracteriza por diarrea hemorrágica y cursa con fiebre y bacteriemia. El diagnóstico se basa en el cultivo positivo de las deposiciones y la sangre. El tratamiento consiste en ampicilina. Están apareciendo cepas resistentes para las que una alternativa es el cloranfenicol. (Los plásmidos son los responsables de la resistencia antibiótica.) Salmonella (no typhi). En Estados Unidos, el patógeno más frecuente es la Salmonella typhimurium. La toxina se ingiere con las aves de corral. Se produce fiebre. La ausencia de diarrea hemorrágica constituye la característica principal que la distingue de la infección por Shigella. El diagnóstico se basa en el cultivo positivo de las deposiciones. El tratamiento es sintomático. Sólo los síntomas graves deben tratarse con ciprofloxacino. El tratamiento de los síntomas leves con otros antibióticos puede causar la prolongación del estado de portador. Vibrio parahaemolyticus. La toxina se ingiere con marisco poco cocido. La frecuencia de la infección está aumentando en Estados Unidos (es común en Japón). La fiebre y la diarrea hemorrágica constituyen sus características principales. El diagnóstico se basa en el cultivo positivo de 30

las deposiciones. Los antibióticos tienen una utilidad cuestionable en el tratamiento de esta infección, aunque el más eficaz puede ser la eritromicina. E. coli. En Estados Unidos, el E. coli enteroinvasivo constituye una causa infrecuente de diarrea. El E. coli enteroinvasivo afecta al colon y causa fiebre, diarrea hemorrágica y toxicidad intensa (similar a la de la infección por Shigella). El E. coli enterohemorrágico (serotipo 0157:H7) produce una citotoxina que daña las células endoteliales vasculares. El E. coli 0157:H7 puede causar enfermedad esporádica o epidémica por medio de carne contaminada y leche cruda. Debe sospecharse la presencia de infección por E. coli enterohemorrágico cuando se produce una diarrea hemorrágica después de comer una hamburguesa y cuando la diarrea hemorrágica cursa con síndrome urémico hemolítico o púrpura trombocitopénica trombótica. El tratamiento antibiótico no ha sido eficaz y no está recomendado porque puede incrementar el riesgo de aparición del síndrome urémico hemolítico o de púrpura trombocitopénica trombótica debido a la rápida liberación de toxina durante la muerte bacteriana. S. aureus (enterocolitis). El diagnóstico se basa en el cultivo positivo de las deposiciones o en la tinción de Gram, que revela el predominio de los cocos grampositivos y la escasez de otros microorganismos. Diarrea bacteriana invasiva: fiebre, deposiciones hemorrágicas y leucocitos fecales. Shigella: diarrea hemorrágica. S. typhimurium: ausencia de diarrea hemorrágica, sólo debe tratarse con antibióticos si los cultivos en sangre son positivos. V. parahaemolyticus: marisco poco cocido, diarrea hemorrágica. E. coli: deposiciones hemorrágicas, dolor abdominal con fiebre. Se da después de comer hamburguesas; puede causar el síndrome urémico hemolítico y púrpura trombocitopénica trombótica. Yersinia enterocolitica. El espectro de la enfermedad incluye enteritis aguda y enteritis crónica. La enteritis aguda es similar a la shigelosis y suele durar de una a tres semanas. Se caracteriza por fiebre, diarrea, leucocitosis y leucocitos fecales. La enteritis crónica se da especialmente en niños, con diarrea, falta de crecimiento, hipoalbuminemia e hipopotasemia. Otros rasgos son dolor abdominal agudo (adenitis mesentérica), dolor en el cuadrante inferior dere-

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cho, sensibilidad a la palpación, náuseas y vómitos. Imita a la apendicitis o la enfermedad de Crohn. Este bacilo gramnegativo es resistente y puede sobrevivir en temperaturas bajas. Crece en medios de cultivo especiales (enriquecidos en frío). Se trata de un patógeno invasiva, con transmisión fecal‑oral en el agua y la leche. Las manifestaciones extraintestinales son la artritis no supurativa y la espondilitis anquilosante (en HLA‑B27). Las manifestaciones cutáneas son el eritema nodoso y el eritema multiforme. Las manifestaciones tiroideas son la enfermedad de Graves y la enfermedad de Hashimoto. Cursa con múltiples abscesos hepáticos y granulomas. El tratamiento consiste en aminoglucósidos o trimetoprim‑sulfametoxazol (Bactrim). Las bacterias son sensibles de forma variable a la tetraciclina y el cloranfenicol. Con frecuencia se producen β‑lactamasas, por lo que la resistencia a la penicilina es habitual.

La diarrea suele durar entre tres y cinco días, pero puede recidivar. Vibrio vulnificus (no cólera). Los microorganismos son extremadamente invasivos y producen vasculitis necrosante, gangrena y shock. Se aíslan de manera sistemática en el agua del mar, el zooplancton y el marisco del Golfo de México y ambas costas de Estados Unidos, sobre todo en verano. Los dos síndromes clínicos consisten en infección de heridas, celulitis, fascitis o miositis después de exposición al agua del mar o limpieza de marisco y septicemia después de la ingestión de marisco crudo (ostras). Los pacientes con riesgo de septicemia son quienes presentan una enfermedad hepática, insuficiencia cardíaca congestiva, insuficiencia renal, un estado inmunodeprimido o hemocromatosis. El tratamiento consiste en una tetraciclina.

Infección por Y. enterocolitica: dolor abdominal agudo (el diagnóstico diferencial incluye la apendicitis y la enfermedad de Crohn).

El V. vulnificus es extremadamente invasivo y produce vasculitis necrosante, gangrena y shock.

Transmisión fecal‑oral en el agua y la leche.

Después de una exposición a agua del mar o limpieza de marisco se produce infección de heridas, celulitis, fascitis o miositis.

Las manifestaciones son la artritis no supurativa y la espondilitis anquilosante (en HLA‑B27). Campylobacter jejuni. El C. jejuni es un bacilo gramnegativo microaerófilo móvil en forma de coma. Su transmisión está vinculada al agua infectada, la leche no pasteurizada, las aves de corral, los perros enfermos y los niños infectados. El período de incubación es de entre dos y cuatro días antes de la invasión del intestino delgado. La infección produce la presencia de sangre y leucocitos en las deposiciones. Puede imitar la colitis granulomatosa o ulcerosa idiopática. También puede imitar la diarrea secretora del intestino delgado, con diarrea líquida frecuente y explosiva debido a las numerosas especies que producen una toxina de tipo cólera. La diarrea suele durar entre tres y cinco días, pero puede recidivar. El tratamiento antibiótico consiste en eritromicina en los casos graves, pero con frecuencia no es necesario. Las enfermedades posteriores a la diarrea son el síndrome urémico hemolítico y la artritis postinfecciosa. Campylobacter jejuni: su transmisión está vinculada al agua infectada, la leche no pasteurizada, las aves de corral, los perros enfermos y los niños infectados. Puede imitar la colitis granulomatosa o ulcerosa idiopática.

La septicemia se da después de la ingestión de marisco crudo (ostras). Aeromonas hydrophila. Anteriormente, la patogenicidad de la A. hydrophila estaba cuestionada. Aunque la infección se confunde con frecuencia por la del E. coli, en la actualidad la A. hydrophila se reconoce como una causa cada vez más habitual de diarrea después de que una persona haya nadado en agua dulce o salada. El microorganismo produce varias toxinas. El tratamiento consiste en trimetoprim‑sulfametoxazol y tetraciclina. ◗◗ Malabsorción debida a enfermedades

del intestino delgado Esprúe celíaco

El esprúe celíaco es una enteropatía sensible al gluten que en los niños se caracteriza por retraso del crecimiento y en los adultos por una deficiencia de hierro que no responde al hierro administrado por vía oral. Si está afectado el intestino delgado proximal, puede darse una osteomalacia sin esteatorrea. La atrofia esplénica y una citología sanguínea anormal con cuerpos de Howell‑Jolly pueden ser indicios del diagnóstico en entre el 10 y el 15 % de los pacientes. La manifestación cutánea es la dermatitis herpetiforme. La medición de los anticuerpos antigliadina circulante y antiendomisio y los anticuerpos contra la transglu31

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taminasa tisular es útil para el cribado no invasivo. Si los resultados son positivos, debe realizarse una biopsia del intestino delgado. Si el resultado de la prueba de detección de anticuerpos endomisiales es negativo, es necesario considerar otro diagnóstico. Los datos de la biopsia del intestino delgado no son diagnósticos, pero sí la respuesta a una dieta sin gluten. Si el paciente no responde a la dieta, hay que revisarla para detectar cualquier ingestión de gluten inadvertida. Si los síntomas recidivan al cabo de 10‑15 años de control eficaz de la dieta, debe considerarse un linfoma del intestino delgado (especialmente si también hay dolor abdominal). Esprúe celíaco: deficiencia de hierro que no responde al hierro administrado por vía oral; osteomalacia con esteatorrea o sin ella. La atrofia esplénica y una citología sanguínea anormal con cuerpos de Howell‑Jolly pueden ser indicios del diagnóstico en el 10‑15 % de los pacientes. El linfoma representa una complicación tardía.

Esprúe tropical En el esprúe tropical, la diarrea aparece de dos a tres meses después de viajar a los trópicos. Al cabo de seis meses, se produce una anemia megaloblástica debido a deficiencia de folato y posible deficiencia concomitante de vitamina B12. Aunque la causa es algo controvertida, lo más probable es que los agentes infecciosos sean la Klebsiella y el E. coli. Las muestras de biopsias del intestino delgado revelan vellosidades inconsistentes similares a la del esprúe celíaco. El tratamiento consiste en tetraciclina (250 mg cuatro veces al día) y folato con o sin vitamina B12. Esprúe tropical: diarrea y anemia megaloblástica después de viajar a los trópicos. Causa: controvertida; bacteria coliforme (la Klebsiella más que el E. coli).

Debe sospecharse la presencia de la enfermedad de Whipple en los pacientes que presentan artritis recidivante, pigmentación, adenopatía o síntomas del SNC. Las muestras de biopsias del intestino delgado revelan gránulos con PAS positivo en los macrófagos. Tratamiento: trimetoprim‑sulfametoxazol o tetraciclina durante un año.

Gastroenteritis eosinófila Los pacientes con gastroenteritis eosinófila tienen antecedentes de alergias (p. ej., asma) e intolerancias alimentarias y síntomas episódicos de náuseas, vómitos, dolor abdominal y diarrea. Los datos analíticos son eosinofilia, anemia ferropénica y esteatorrea o enteropatía pierde proteínas. Las radiografías del intestino delgado revelan pliegues bastos y defectos de llenado, y las muestras de biopsias ponen de manifiesto infiltración eosinófila de la mucosa y, en ocasiones, ausencia de vellosidades. Debe descartarse una infección parasitaria. El tratamiento con corticoesteroides produce una rápida respuesta. Gastroenteritis eosinófila mucosa: alergias, intolerancias alimentarias, eosinofilia y síntomas intestinales episódicos. Debe descartarse una infección parasitaria.

Tratamiento: tetraciclina (250 mg cuatro veces al día) y folato con o sin vitamina B12.

Los corticoesteroides producen una rápida respuesta.

Enfermedad de Whipple

Mastocitosis sistémica

La enfermedad de Whipple es una enfermedad infecciosa sistémica que afecta al sistema nervioso central (SNC), 32

el corazón, los riñones y el intestino delgado. Está causada por bacilos grampositivos. Las muestras de biopsias del intestino delgado revelan gránulos con ácido peryódico de Schiff (PAS) positivo en los macrófagos. Debe sospecharse la presencia de la enfermedad de Whipple en los pacientes que presentan artritis recidivante, pigmentación, adenopatía o síntomas del SNC (demencia, mioclono, oftalmoplejía, alteraciones visuales, coma o crisis epilépticas). El tratamiento consiste en trimetoprim‑sulfametoxazol o tetraciclina durante un año.

La mastocitosis sistémica es una proliferación de mastocitos en la piel (urticaria pigmentosa), los huesos, los gan-

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glios linfáticos y los órganos parenquimatosos. Se libera histamina y el 50 % de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales como diarrea y úlcera péptica. El «prurito del baño» (picor después de un baño caliente) constituye un indicio del diagnóstico. La mastocitosis sistémica causa urticaria pigmentosa. El 50 % de los pacientes presentan síntomas gastrointestinales. El «prurito del baño» constituye un indicio del diagnóstico.

Linfangiectasia intestinal La linfangiectasia intestinal es un trastorno causado por obstrucción linfática. Los vasos linfáticos hipoplásicos hacen que la linfa se vierta en el intestino. El cuadro clínico está compuesto de edema (con frecuencia edema de la extremidad inferior unilateral), derrames quilosos peritoneales o pleurales y esteatorrea o enteropatía pierde proteínas. Los datos analíticos son linfocitopenia (media, 0,6 × 10 9 / l) debida a pérdida entérica. Todas las proteínas séricas están reducidas, incluyendo las inmunoglobulinas. Las radiografías del intestino delgado revelan pliegues edematosos y las muestras de biopsias del intestino delgado muestran vasos quilíferos y vasos linfáticos dilatados en la lamina propria que pueden contener macrófagos cargados de lípidos. Los mismos datos histológicos se observan en la obstrucción de los ganglios mesentéricos (linfoma, enfermedad de Whipple y enfermedad de Crohn) y la obstrucción del flujo de entrada venosa al corazón (pericarditis constrictiva e insuficiencia cardíaca derecha grave). El diagnóstico se basa en datos anormales de biopsias del intestino delgado y pérdida entérica de proteínas demostrada por concentraciones elevadas de α1‑antitripsina en las deposiciones. El tratamiento consiste en una dieta baja en grasas y triglicéridos de cadenas medias (penetran en la sangre de la vena porta y no en los vasos linfáticos). En ocasiones, la escisión quirúrgica del segmento afectado es útil si se trata de una lesión localizada. Linfangiectasia intestinal: linfedema de la extremidad inferior unilateral y derrames quilosos peritoneales o pleurales. La linfocitopenia es universal. Proteínas séricas reducidas.

Las muestras de biopsias del intestino delgado revelan vasos quilíferos y linfáticos dilatados. Tratamiento: dieta baja en grasas y triglicéridos de cadenas medias.

◗◗ Amiloidosis La amiloidosis sistémica se caracteriza por una deposición difusa de un complejo polisacárido proteínico extracelular eosinófilo amorfo en el tejido. Los lugares principales de deposición amiloide son las paredes de los vasos sanguíneos y las membranas mucosas y las capas musculares del intestino. Puede afectar a cualquier parte del intestino. El amiloide daña los tejidos mediante infiltración (la infiltración muscular y nerviosa causa trastornos de la motilidad y malabsorción) e isquemia (la obliteración de los vasos causa úlceras y hemorragias). La dismotilidad intestinal puede producir diarrea, estreñimiento, pseudoobstrucción, megacolon e incontinencia fecal. Los signos clínicos de la amiloidosis son macroglosia, hepatomegalia, cardiomegalia, proteinuria y neuropatía periférica. Después de una exploración rectoscópica puede aparecer púrpura de pellizco (postraumática) o púrpura periorbital. La radiografía del intestino delgado revela un engrosamiento simétrico y bien delimitado de las válvulas conniventes. El aspirado de grasa confirma el diagnóstico en el 80 % de los pacientes y la biopsia rectal con tinción rojo congo en el 70 %. ◗◗ Trastornos heterogéneos del intestino delgado

Divertículo de Meckel El divertículo de Meckel, la persistencia del conducto vitelino, es la anomalía congénita más frecuente del intestino. Suele darse en los 100 cm adyacentes a la válvula ileocecal en el borde antimesentérico del íleon. Contiene todas las capas de la pared intestinal, por lo que es un verdadero divertículo. Normalmente, la mucosa es ileal, pero puede ser gástrica (pancreática o intestinal). Las complicaciones son obstrucción debida a invaginación intestinal y vólvulo en torno a la tira que une el divertículo a la pared del intestino. Se han hallado tumores benignos (leiomiomas) y malignos (carcinoides o leiomiosarcoma) en los divertículos. La diverticulitis es infrecuente. Puede producirse encarceración en una hernia inguinal indirecta (hernia de Littre) y perforación que causa peritonitis. La hemorragia es la complicación habitual y tiene su origen en la ulceración de la mucosa ileal adyacente a la mucosa gástrica. Representa el 50 % de los casos de hemorragia del aparato 33

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gastrointestinal inferior en los niños y los jóvenes. En general la radiografía no ayuda a establecer el diagnóstico. Una gammagrafía (las células parietales concentran tecnecio) puede revelar el divertículo, pero pueden producirse resultados falsos positivos y falsos negativos. El divertículo de Meckel es la anomalía congénita más frecuente del intestino. Representa el 50 % de los casos de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior en los niños y los jóvenes.

Fístula aortoentérica Unos antecedentes de hemorragia del aparato gastrointestinal en un paciente con un injerto aórtico previo exigen una evaluación inmediata para descartar fístula aortoentérica. Si el paciente presenta hemorragia masiva, no se debe intentar una endoscopia o arteriografía. Está indicada una intervención quirúrgica de emergencia. El control de un episodio hemorrágico de menor envergadura resulta más controvertido, y como posible alternativa a la exploración quirúrgica se han propuesto una TC o endoscopia urgentes. Si se confirma la presencia de una fístula del injerto (mediante la presencia de aire en la pared del vaso en la TC o la erosión de un injerto en la luz intestinal en la endoscopia), está indicada una intervención quirúrgica de emergencia. Si un paciente presenta hemorragia masiva, no se debe intentar una endoscopia o arteriografía. Está indicada una intervención quirúrgica de emergencia.

◗◗ Pseudoobstrucción intestinal crónica La pseudoobstrucción es un síndrome que se caracteriza por los signos clínicos de obstrucción intestinal mecánica pero sin oclusión de la luz. Los dos tipos de pseudoobstrucción son primaria y secundaria. La pseudoobstrucción primaria, también denominada pseudoobstrucción idiopática, es una miopatía visceral o neuropatía. Está asociada a crisis recidivantes de náuseas, vómitos, calambres abdominales, distensión y estreñimiento, que son de intensidad y duración variables. Si tiene una causa hereditaria, el paciente presentará antecedentes familiares positivos y sufrirá el trastorno desde temprana edad. La motilidad esofágica es anormal (acalasia) en la mayoría de los pacientes. En ocasiones, la motilidad del 34

aparato urinario es anormal y el crecimiento bacteriano excesivo produce diarrea o esteatorrea. Las radiografías del aparato gastrointestinal superior y el intestino delgado revelan dilatación del intestino y tránsito lento (no obstrucción mecánica). La pseudoobstrucción idiopática se debe a una causa hereditaria o a una miopatía visceral esporádica o neuropatía. Las crisis recidivantes tienen una frecuencia y duración variables. La motilidad esofágica es anormal en la mayoría de los pacientes. La esteatorrea se debe a un crecimiento bacteriano excesivo. La pseudoobstrucción secundaria se debe a una enfermedad sistémica subyacente o a causas desencadenantes. Estas causas son las siguientes (las más importantes están en cursiva): 1. Enfermedades que afectan al músculo liso intestinal: ami‑ loidosis, esclerodermia, lupus eritematoso sistémico, distrofia miotónica y distrofia muscular. 2. Enfermedades neurológicas: enfermedad de Parkinson, enfermedad de Hirschsprung, enfermedad de Chagas y disfunción neurovegetativa hereditaria. 3. Trastornos endocrinos: mixedema e hipoparatiroidismo. 4. Fármacos: antiparkinsonianos (levodopa), fenotiazinas, antidepresivos tricíclicos, bloqueantes ganglionares, clonidina y opiáceos.

Estrategia a seguir ante el paciente con pseudoobstrucción intestinal crónica En primer lugar, debe descartarse una causa mecánica de la obstrucción. En segundo lugar, hay que buscar una causa desencadenante subyacente como pueden ser anomalías metabólicas, medicamentos o una enfermedad asociada subyacente. Si se sospecha una causa idiopática hereditaria, debe evaluarse la motilidad esofágica. Hay que sospechar la presencia de esclerodermia si la radiografía intestinal revela divertículos de boca ancha en el intestino delgado. Debe sospecharse amiloidosis si la piel revela púrpura palpable y en presencia de proteinuria y neuropatía. La pseudoobstrucción secundaria se debe a una enfermedad sistémica subyacente o a una causa desencadenante.

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Los pacientes con esclerodermia presentan divertículos de boca ancha en el intestino. Los pacientes con amiloidosis presentan púrpura palpable, proteinuria y neuropatía.

◗◗ Enfermedad inflamatoria intestinal La «enfermedad inflamatoria intestinal idiopática» designa dos trastornos de causa desconocida: la colitis ulcerosa crónica y la enfermedad de Crohn. Es necesario descartar otras posibles causas de inflamación, sobre todo infección, antes de hacer un diagnóstico de enfermedad inflamatoria intestinal idiopática. La colitis ulcerosa es una inflamación mucosa que sólo afecta al colon. La enfermedad de Crohn es una inflamación transparietal que puede afectar a cualquier punto del aparato gastrointestinal desde el esófago hasta el ano. El recto está afectado aproximadamente en el 95 % de los pacientes con colitis ulcerosa y sólo en el 50 % de los pacientes con enfermedad de Crohn. La colitis ulcerosa es un proceso inflamatorio continuo que se extiende desde el margen externo del ano hasta el colon más proximal (en función de la extensión de la inflamación). La enfermedad de Crohn es una inflamación segmentaria en la que las regiones inflamadas alternan con regiones prácticamente normales. En general, los pacientes con colitis ulcerosa presentan frecuentes deposiciones hemorrágicas con un dolor abdominal mínimo, mientras que los pacientes con enfermedad de Crohn presentan menos deposiciones, menos hemorragia y, con más frecuencia, dolor abdominal. La enfermedad de Crohn está asociada a fístula intestinal, fístula del intestino a otros órganos y enfermedad perianal. La colitis ulcerosa no forma fístulas y la enfermedad perianal es infrecuente. La estenosis intestinal es común en la enfermedad de Crohn, pero rara en la colitis ulcerosa (cuando está presente, es sugestiva de cáncer). La colitis ulcerosa sólo afecta al colon. La enfermedad de Crohn puede afectar cualquier punto del aparato gastrointestinal desde el esófago hasta el ano. La colitis ulcerosa es un proceso continuo. La enfermedad de Crohn es una inflamación segmentaria. La colitis ulcerosa se caracteriza por frecuentes deposiciones hemorrágicas.

La enfermedad de Crohn se caracteriza por menos deposiciones, menos hemorragia y más dolor abdominal. La enfermedad de Crohn está asociada a fístula intestinal, estenosis y enfermedad perianal.

Manifestaciones extraintestinales de la enfermedad inflamatoria intestinal La artritis está presente en el 10‑20 % de los pacientes, normalmente con afectación monoarticular o pauciarticular de articulaciones grandes. Los síntomas de las articulaciones periféricas reflejan la actividad intestinal: los síntomas articulares se reagudizan cuando lo hace la colitis y mejoran cuando lo hace la colitis. Además, pueden aparecer síntomas de las articulaciones axiales tales como espondilitis anquilosante (relacionada con HLA‑B27) y sacroilitis, que suelen ser progresivos y no mejoran cuando lo hace la colitis. Los síntomas de las articulaciones periféricas reflejan la actividad intestinal. Pueden aparecer síntomas articulares axiales tales como espondilitis anquilosante y sacroileítis, que siguen una evolución progresiva independiente de la actividad intestinal.

El 10 % de los pacientes presentan lesiones cutáneas. Los tres tipos de lesiones son eritema nodoso, pioderma gangrenosa y úlceras aftosas de la boca. El eritema nodoso y las úlceras aftosas suelen mejorar con el tratamiento de la colitis, mientras que la pioderma gangrenosa sigue una evolución independiente. Una enfermedad cutánea grave y resistente al tratamiento es una indicación para un tratamiento quirúrgico. Las lesiones cutáneas son eritema nodoso, pioderma gangrenosa y úlceras aftosas de la boca. El 5 % de los pacientes presentan lesiones oculares. Normalmente se trata de epiescleritis o uveítis (o ambas). La epiescleritis suele reflejar la actividad de la enfermedad inflamatoria intestinal, pero la uveítis no. El 5 % de los pacientes presentan también enfermedad hepática. La colangitis esclerosante primaria es más habitual en la colitis ulcerosa crónica que en la enfermedad de 35

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Crohn. Si la concentración de fosfatasa alcalina es elevada en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, el estudio diagnóstico para detectar colangitis esclerosante consiste en ecografía, colangiopancreatografía retrógrada endoscópica y biopsia hepática. Si la concentración de fosfatasa alcalina aumenta en un paciente con enfermedad inflamatoria intestinal, debe realizarse una evaluación para detectar colangitis esclerosante. La artritis central (axial), la pioderma gangrenosa, la colangitis esclerosante primaria y la uveítis suelen seguir una evolución independiente de la actividad patológica intestinal.

Entre el 5 y el 15 % de los pacientes presentan litiasis renal. En la enfermedad de Crohn con malabsorción, se producen cálculos de oxalato cálcico. En la colitis ulcerosa crónica, los cálculos de ácido úrico se deben a la deshidratación y la pérdida de bicarbonato en las deposiciones, que producen una orina ácida.

Indicaciones para la colonoscopia La colonoscopia está indicada para evaluar la extensión de la enfermedad y para la estenosis (biopsia) y el defecto de llenado (biopsia). También está indicada para diferenciar la enfermedad de Crohn de la colitis ulcerosa cuando por lo demás ambas entidades son indistinguibles. Otra indicación es el control mediante biopsia mucosa aleatoria de la aparición de displasia o cáncer en pacientes que padecen colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn desde hace más de ocho años. La colonoscopia y la biopsia mucosa aleatoria están recomendadas para los pacientes que padecen colitis ulcerosa o enfermedad de Crohn desde hace más de ocho años.

Megacolon tóxico En los pacientes con inflamación activa, hay que evitar las causas del megacolon tóxico, incluyendo aerofagia, opiáceos, anticolinérgicos, hipopotasemia y enema de bario. En los pacientes con inflamación activa, hay que evitar las causas del megacolon tóxico.

Tratamiento de la colitis ulcerosa La sulfasalazina y otros aminosalicilatos pueden inducir la remisión en el 80 % de los pacientes con colitis ulcerosa leve o moderada y constituyen un tratamiento de mantenimiento eficaz para el 50‑75 % de los pacientes con colitis ulcerosa. El principio activo de la sulfasalazina, el ácido 5‑aminosalicílico (5‑AAS), se une a la sulfapiridina (el vehículo). Las bacterias colónicas rompen la unión y liberan 5‑AAS, que no se absorbe sino que permanece en contacto con la mucosa y ejerce su acción antiinflamatoria. La eficacia del 5‑AAS puede deberse a su capacidad de inhibir la ruta de la lipooxigenasa del metabolismo del ácido araquidónico o de funcionar como antioxidante (son necesarios nuevos estudios). Es eficaz en la enfermedad aguda y en el mantenimiento de la remisión. Los efectos secundarios (infertilidad masculina, malestar general, náuseas, pancreatitis, exantemas, cefaleas, hemólisis, deterioro de la absorción del folato, hepatitis, anemia aplásica y reagudización de la colitis) se deben a la mitad de la sulfapiridina y se dan en el 30 % de los pacientes que toman sulfasalazina. Los 5‑AAS constituyen un grupo de nuevos fármacos que aportan 5‑AAS al intestino de varias maneras. Elimina la toxicidad del grupo sulfo pero son más caros que la sulfasalazina. Dos de estos fármacos son la mesalamina y la olsalazina. La mesalamina puede administrarse por vía tópica (supositorios de Rowasa y enema de Rowasa) u oral (Asacol, que es 5‑AAS recubierto con un polímero acrílico que libera 5‑AAS en el íleon terminal, y Pentasa, que tiene un recubrimiento de etilcelulosa que libera el 50 % del 5‑AAS en el intestino delgado). La olsalazina consiste en dos moléculas de 5‑AAS conjugadas entre sí. Las bacterias rompen la unión, liberando el 5‑AAS en el colon. Los aminosalicilatos se utilizan para la colitis ulcerosa de leve a moderadamente activa y para la enfermedad de Crohn. Las formas tópicas son útiles para la rectitis o la colitis del lado izquierdo; las formas sistémicas se emplean para la pancolitis. De los pacientes que no toleran la sulfasalazina, entre el 80 y el 90 % toleran las preparaciones orales de 5‑AAS. Los efectos secundarios son pérdida de cabello, pancreatitis (a menudo en pacientes que desarrollan pancreatitis al tomar sulfasalazina), empeoramiento reversible de la enfermedad renal subyacente y exacerbación de la colitis. La sulfasalazina y otros aminosalicilatos pueden inducir la remisión en el 80 % de los pacientes con colitis ulcerosa leve o moderada y constituyen un tratamiento de mantenimiento eficaz para el 50‑75 % de los pacientes con colitis ulcerosa. Sulfasalazina: el 30 % de los pacientes experimentan efectos secundarios.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Otros aminosalicilatos son igualmente eficaces pero más caros; son útiles en el 80‑90 % de los pacientes intolerantes a la sulfasalazina. Las preparaciones tópicas de corticoesteroides deben emplearse dos veces al día en los pacientes con enfermedad activa de leve a moderada y limitada al colon distal. Si la sulfasalazina no logra controlar las crisis, es necesario añadir corticoesteroides orales al tratamiento de los pacientes con enfermedad más proximal. Puede absorberse hasta el 50 % de la dosis (en función de la preparación utilizada y su vehículo). Los preparados orales están indicados en la enfermedad pancolónica activa de gravedad moderada en dosis de entre 40 y 60 mg una vez al día o entre 20 y 40 mg al día en casos de enfermedad leve que no responde a los corticoesteroides tópicos y la sulfasalazina. La prednisolona, el metabolito activo, es la forma del fármaco más adecuada para los pacientes con cirrosis (es posible que estos pacientes no sean capaces de convertir la prednisona inactiva en prednisolona). Para los pacientes que muestran una respuesta rápida a los corticoesteroides orales, la dosis puede disminuirse de manera gradual a un ritmo no superior a 5 mg de reducción de la dosis total cada 3‑7 días. En los pacientes graves, deben administrarse preparaciones intravenosas en grandes dosis (prednisolona, 100 mg en dosis divididas) durante un máximo de entre 10 y 14 días. Si se produce una mejoría en ese momento, hay que cambiar el tratamiento a corticoesteroides orales (60‑100 mg al día). Si no hay mejorías, es necesaria una intervención quirúrgica (colectomía). Puesto que se cree que los corticoesteroides no previenen las recidivas, no deben prescribirse una vez que el paciente logre la remisión completa y esté asintomático. Deben prescribirse preparaciones tópicas dos veces al día a los pacientes con enfermedad activa de leve a moderada que esté limitada al colon distal. Si los corticoesteroides tópicos y la sulfasalazina no han logrado controlar las crisis, es necesario añadir corticoesteroides orales al tratamiento de los pacientes con enfermedad más proximal. Las preparaciones orales son útiles en la enfermedad pancolónica activa de gravedad moderada. Las preparaciones intravenosas se administran a los pacientes graves.

Los corticoesteroides son útiles en la inducción de la remisión para la colitis ulcerosa, pero no son eficaces en el mantenimiento de la remisión. La nutrición parenteral total no altera la evolución clínica de una crisis en curso. Las indicaciones para su uso incluyen deshidratación grave y caquexia con deficiencias notables de líquidos y nutrientes, diarrea excesiva que no ha respondido al tratamiento estándar para la colitis ulcerosa crónica y pacientes debilitados que van a someterse a colectomía. Los opiáceos (o sus derivados sintéticos) y los anticolinérgicos están contraindicados en la colitis ulcerosa crónica porque son ineficaces y pueden contribuir a la aparición de megacolon tóxico. La nutrición parenteral total no altera la evolución clínica de una crisis en curso. El uso de opiáceos y anticolinérgicos está contraindicado en la colitis ulcerosa crónica. El tratamiento quirúrgico es curativo en la colitis ulcerosa crónica. Las indicaciones de la colectomía son enfermedad intratable grave, complicaciones potencialmente mortales (perforación, hemorragia o megacolon tóxico que no responde al tratamiento), estenosis colónica sintomática y cáncer de colon presunto o demostrado. Otras indicaciones son colitis intratable moderada o grave, uveítis o pioderma gangrenosa resistentes al tratamiento, retraso del crecimiento en pacientes pediátricos, profilaxis del cáncer o incapacidad de disminuir progresivamente un tratamiento con dosis bajas de corticoesteroides (esto es, < 15 mg al día) durante un período de entre dos y tres meses. Las intervenciones son proctocolectomía con anastomosis ileoanal, bolsa de Kock y ileostomía de Brooke convencional. El tratamiento quirúrgico es curativo en la colitis ulcerosa crónica.

Tratamiento de la enfermedad de Crohn El uso de sulfasalazina se comenta arriba (véase el apartado «Tratamiento de la colitis ulcerosa»). Este fármaco es más eficaz para la enfermedad colónica que para la enfermedad del intestino delgado, aunque los productos de 5‑AAS diseñados para liberarse y activarse en el intestino delgado pueden demostrar su eficacia en el colon. La sulfasalazina no tiene efectos aditivos ni ahorradores de esteroides cuando se administra con corticoesteroides, ni man37

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tiene la remisión en la enfermedad de Crohn como en la colitis ulcerosa. Ninguno de los aminosalicilatos es eficaz para la profilaxis de la enfermedad de Crohn. La sulfasalazina es más eficaz para la enfermedad colónica que para la enfermedad del intestino delgado. No tiene efectos aditivos ni ahorradores cuando se administra con corticoesteroides. No mantiene la remisión en la enfermedad de Crohn. El uso de corticoesteroides se comenta arriba (véase el apartado «Tratamiento de la colitis ulcerosa»). Los corticoesteroides son los fármacos que controlan con mayor rapidez las exacerbaciones agudas de la enfermedad de Crohn. Son los fármacos más útiles para el tratamiento de la enfermedad de Crohn aguda del intestino delgado y para la obtención de una remisión rápida. La azatioprina y la 6‑mercaptopurina (el metabolito activo de la azatioprina) tienen efectos ahorradores de esteroides. Su uso debe reservarse a los pacientes con enfermedad activa que están tomando corticoesteroides y en los que es necesario reducir la dosis (o es necesario mantener una dosis determinada ante un empeoramiento de la actividad patológica).

Las recidivas son frecuentes cuando se reduce o interrumpe el fármaco. Es tan eficaz como la sulfasalazina para el tratamiento de la enfermedad del colon. El infliximab (Remicade) es un anticuerpo monoclonal híbrido que actúa contra el factor de necrosis tumoral α. Este antiinflamatorio de administración intravenosa es eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Crohn de actividad entre moderada y grave resistente a la terapia convencional y en el tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante. El infliximab es un agente ahorrador de esteroides eficaz en el mantenimiento de la remisión de la enfermedad de Crohn. Pueden producirse reacciones a la infusión consistentes en prurito, disnea o dolor torácico. El fármaco está asociado a un aumento del riesgo de infección, incluyendo abscesos perianales, tuberculosis y otras infecciones respiratorias. En contadas ocasiones, las infusiones posteriores de infliximab pueden estar asociadas a reacciones por hipersensibilidad retardada.

La 6‑mercaptopurina es el metabolito activo de la azatioprina.

El infliximab es eficaz en el tratamiento de la enfermedad de Crohn de actividad entre moderada y grave resistente a la terapia convencional y en el tratamiento de la enfermedad de Crohn fistulizante.

La azatioprina y la 6‑mercaptopurina son eficaces como tratamiento de mantenimiento para la enfermedad de Crohn.

El infliximab está asociado a reacciones agudas a la infusión, reacciones por hipersensibilidad retardada y aumento del riesgo de infecciones.

Ambos fármacos tienen efectos ahorradores de esteroides. El metronidazol (a una dosis de 20 mg / kg) es eficaz para el tratamiento de la enfermedad perianal. Pueden ser necesarias seis semanas para que el efecto terapéutico se haga evidente. Las recidivas son frecuentes cuando se reduce o interrumpe el fármaco, lo que lleva a la instauración de un tratamiento crónico. Es tan eficaz como la sulfasalazina para el tratamiento de la enfermedad del colon. Si la enfermedad no responde a la sulfasalazina, vale la pena cambiar a metronidazol, pero no viceversa. No es tan eficaz para la enfermedad del intestino delgado. Los efectos secundarios son glositis, gusto metálico, sensación de quemazón vaginal y uretral, neutrocitopenia, orina oscura, urticaria, efecto de disulfiram (Antabus) y parestesias. 38

El metronidazol es eficaz para el tratamiento de la enfermedad perianal.

El reposo intestinal per se no desempeña papel alguno en la consecución de la remisión en la enfermedad de Crohn. No obstante, un soporte nutricional suficiente sí ayuda a facilitar la remisión; cualquier forma de soporte nutricional es aceptable, siempre que la cantidad sea suficiente. Una nutrición suficiente puede ser esencial para mantener el crecimiento en los niños con enfermedad de Crohn grave. Si en la exploración para detectar presunta apendicitis se observa enfermedad de Crohn, hay que dejar intacta la ileítis aguda (muchos de estos pacientes no desarrollan enfermedad de Crohn crónica). Puede realizarse una apendectomía si el ciego y el apéndice no están afectados por la enfermedad. De los pacientes con enfermedad de Crohn que se someten a tratamiento quirúrgico, entre el 70 y el 90 % necesitan volver a operarse en los 15 años siguientes (muchos de ellos en los cinco años posteriores a la opera-

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ción inicial). El lugar de la anastomosis es el que tiene más probabilidades de recidiva de la enfermedad. Las indicaciones del tratamiento quirúrgico son síntomas intratables, complicaciones agudas potencialmente mortales, obstrucción, fístulas no curadas que producen complicaciones, formación de abscesos y cáncer. De los pacientes con enfermedad de Crohn que se someten a intervención quirúrgica, el 70‑90 % necesitan volver a operarse en los 15 años siguientes. El lugar de la anastomosis es el que tiene más probabilidades de recidiva de la enfermedad.

◗◗ Manifestaciones gastrointestinales del SIDA Entre el 30 y el 50 % de los pacientes norteamericanos y europeos con SIDA y casi el 90 % de los pacientes de los países en desarrollo presentan síntomas gastrointestinales. El aparato gastrointestinal de los pacientes con SIDA está predispuesto a un espectro de patógenos víricos, bacterianos, fúngicos y protozoicos. El síntoma gastrointestinal más frecuente es la diarrea, que con frecuencia es crónica, está asociada a pérdida de peso y normalmente tiene su origen en uno o más patógenos identificables. La disfagia, la odinofagia, el dolor abdominal y la ictericia son menos frecuentes, mientras que la hemorragia gastrointestinal es rara. El objetivo de la evaluación radica en la identificación de las causas tratables de infección o de los síntomas. Cuando no se identifica ninguna causa, el trastorno puede ser enteropatía idiopática del SIDA o estar causado por patógenos todavía sin identificar. La mayoría de los pacientes con SIDA y diarrea presentan uno o más patógenos identificables. Algunos no tienen causa identificable a pesar de una evaluación exhaustiva. Pueden ser casos de enteropatía idiopática del SIDA o de patógenos todavía sin identificar.

◗◗ Víricas

Citomegalovirus El citomegalovirus es uno de los patógenos oportunistas más frecuentes y potencialmente serios. Afecta especialmente al colon y el esófago, aunque puede atacar la totali-

dad del intestino, el hígado, las vías biliares y el páncreas. Una colitis irregular o difusa puede progresar a necrosis isquémica y perforación. Los síntomas son diarrea líquida y fiebre y, con menor frecuencia, rectorragia y dolor abdominal. Puede haber odinofagia si está afectado el esófago. El diagnóstico se basa en muestras de biopsias que revelan células de inclusión citomegálica con inflamación circundante («ojo de buey»). El tratamiento consiste en ganciclovir, 5 mg / kg dos veces al día durante 14‑21 días. Si el virus es resistente al ganciclovir, debe utilizarse foscarnet.

Virus del herpes simple Las tres manifestaciones gastrointestinales de la infección por virus del herpes simple en los pacientes con SIDA son las lesiones perianales (úlceras cutáneas), la rectitis y la esofagitis. Los órganos afectados son el colon y el esófago. Los síntomas son lesiones perianales dolorosas; rectitis que provoca tenesmo, estreñimiento y linfadenopatía inguinal; y esofagitis que causa odinofagia, con disfagia o sin ella. El diagnóstico se basa en la identificación citológica de inclusiones intranucleares (Cowdry de tipo A) en células multinucleadas y se confirma mediante cultivos víricos. El tratamiento consiste en aciclovir por vía oral o intravenosa.

Adenovirus Se ha publicado que el adenovirus causa diarrea. El órgano afectado es el colon. El principal síntoma es una diarrea líquida no hemorrágica. El diagnóstico se basa en el cultivo y la biopsia. No hay tratamiento. ◗◗ Bacterias

Mycobacterium avium‑intracellulare El Mycobacterium avium‑intracellulare causa infección del intestino en los pacientes con enfermedad diseminada. El intestino delgado se ve afectado con mayor frecuencia que el colon. Los síntomas son fiebre, pérdida de peso, diarrea, dolor abdominal y malabsorción. El diagnóstico se basa en el hallazgo de microorganismos ácido-alcohol-resistentes en las deposiciones y el tejido y se confirma mediante el cultivo de las deposiciones y las muestras biópsicas. El tratamiento consiste en una multiterapia con etambutol, rifampicina, ciprofloxacino y claritromicina. Otras bacterias Otras bacterias importantes son las siguientes: Salmonella typhimurium y Salmonella enteritidis. El tratamiento consiste en amoxicilina, trimetoprim‑sulfametoxazol o ciprofloxacino. 39

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Shigella flexneri. El tratamiento consiste en trimetoprim‑sulfametoxazol, ampicilina o ciprofloxacino. Campylobacter jejuni. El tratamiento consiste en eritromicina o ciprofloxacino. En los pacientes con SIDA, la Salmonella, el S. flexneri y el C. jejuni presentan una incidencia sustancialmente mayor de infección intestinal, bacteriemia e infecciones prolongadas o recidivantes debido a la resistencia a los antibióticos, al deterioro de la función inmunitaria o a ambos. ◗◗ Hongos

Candida albicans En los pacientes con SIDA, Candida causa enfermedad mucosa localmente invasiva en la boca y el esófago. La candidiasis diseminada es rara porque la función de los neutrófilos permanece relativamente intacta. La presencia de candidiasis oral en las personas con riesgo de SIDA debe alertar al médico por una posible infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En presencia de candidiasis oral, es necesaria una endoscopia para confirmar la afectación esofágica. Los síntomas de odinofagia son indicativos de afectación esofágica. El diagnóstico se basa en la exploración histológica que revela hifas, pseudohifas o formas de levadura. El tratamiento consiste en nistatina, ketoconazol, fluconazol o anfotericina.

Histoplasma capsulatum El H. capsulatum causa una importante infección oportunista en los pacientes con SIDA que residen en zonas endémicas. La afectación colónica es más frecuente que la afectación del intestino delgado. Los síntomas son diarrea, pérdida de peso, fiebre y dolor abdominal. El diagnóstico se establece mediante cultivo. La colonoscopia puede poner de manifiesto inflamación y úlceras, y la exploración histológica con tinción de Giemsa revela H. capsulatum levaduriforme intracelular en el interior de los macrófagos de la lamina propria. El tratamiento consiste en anfotericina o itraconazol. ◗◗ Protozoos

Cryptosporidium El Cryptosporidium se encuentra entre los patógenos entéricos más comunes, ya que está presente en el 10‑20 % de los pacientes con SIDA y diarrea de Estados Unidos y en el 50 % de los individuos de los países en desarrollo. Los órganos afectados son el intestino delgado y grueso y el árbol biliar. Los síntomas son diarrea líquida voluminosa, calambres abdominales agudos, pérdida de peso, 40

anorexia, malestar general y fiebre de poca magnitud. Se ha observado obstrucción de las vías biliares. El diagnóstico se basa en la identificación microscópica de microorganismos en las muestras de deposiciones con tinción acidorresistente modificada o tinciones específicas para el Cryptosporidium. También es posible identificar los microorganismos en muestras de biopsias o aspirados de líquido duodenal. El tratamiento consiste en paromomicina, que reduce la diarrea.

Isospora belli La Isospora belli constituye la causa más frecuente de diarrea en los países en desarrollo. El principal órgano afectado es el intestino delgado, pero es posible identificar los microorganismos en la totalidad del intestino y en otros órganos. Los síntomas son diarrea líquida voluminosa, calambres abdominales, pérdida de peso, anorexia, malestar general y fiebre. El diagnóstico se basa en la identificación de ovoquistes en las deposiciones con una tinción de carbolfucsina de Kinyoun modificada. Las muestras de biopsias del intestino delgado pueden revelar microorganismos en la luz o en las vacuolas citoplásmicas en enterocitos. Aunque los ovoquistes de I. belli se parecen a los del Cryptos‑ poridium, los de I. belli contienen dos esporoblastos. Los ovoquistes del Cryptosporidium son pequeños y redondos y contienen cuatro esporozoítos. El tratamiento consiste en trimetoprim‑sulfametoxazol.

Microsporida (Enterocytozoon bieneusi) Los microorganismos de la orden Microsporida están surgiendo como importantes patógenos; se han identificado hasta en el 33 % de los pacientes con SIDA que padecen diarrea. El órgano afectado es el intestino delgado, y los síntomas son diarrea líquida con pérdida de peso gradual pero sin fiebre ni anorexia. El diagnóstico se basa en la identificación mediante microscopio electrónico de las fases de meronte redondo u ovalado (proliferativo) y esporonte (formante de esporas) de Microsporida en las células epiteliales vellosas pero no de las criptas del duodeno y el yeyuno. Hay informes de muestras de deposiciones positivas con tinción de Giemsa. No existe tratamiento conocido.

Otros protozoos Entamoeba histolytica. El tratamiento consiste en metronidazol. Giardia lamblia. El tratamiento consiste en metronidazol. Blastocystis hominis. Al no haber indicios de que el B. hominis sea patógeno, no es necesario tratarlo. Las tasas de infección sintomática por E. histolytica, G. lamblia o B. hominis no son muy superiores a las de los

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pacientes que no tienen SIDA. El E. histolytica es un comensal no patógeno en la mayoría de los pacientes con SIDA. La giardiosis puede requerir un tratamiento prolongado, al igual que otras personas inmunocompetentes. ◗◗ Evaluación diagnóstica de los pacientes

con SIDA que presentan diarrea

Cuando los pacientes con SIDA presentan diarrea, las pruebas iniciales son una exploración para detectar leucocitos en las heces; cultivos de las deposiciones para detectar la especie Salmonella, Shigella flexneri y Campylobac‑ ter jejuni (un mínimo de tres muestras); la exploración de las deposiciones en busca de huevos y parásitos (usando preparaciones con solución salina, yodina, tricromo y acidorresistentes); y el análisis de las deposiciones para detectar la toxina del Clostridium difficile. Las pruebas adicionales son la gastroscopia para inspeccionar el tejido, aspirar material luminal y obtener muestras biópsicas; la exploración del aspirado duodenal para detectar parásitos y realizar cultivos; el cultivo de las muestras de biopsias del duodeno para detectar citomegalovirus y micobacterias; la colonoscopia para inspeccionar el tejido y obtener muestras biópsicas; el cultivo de las muestras biópsicas para hallar citomegalovirus, adenovirus, micobacterias y virus del herpes simple, y la tinción de muestras biópsicas con hematoxilina‑eosina para detectar protozoos y células con inclusión vírica, con plata de metenamina o tinción de Giemsa para detectar hongos y con el método de Fite para detectar micobacterias. El hecho de si es necesario realizar nuevas evaluaciones si las pruebas antes enumeradas no arrojan un diagnóstico es motivo de controversia. La mayoría de los expertos abogan por el tratamiento empírico con loperamida (Imodium). Otros recomiendan examinar las muestras de biopsia del duodeno con microscopio electrónico para detectar Microsporida o del duodeno para detectar adenovirus. El tratamiento empírico con loperamida es más habitual porque no hay ningún tratamiento para las Microsporida o el adenovirus.

◗◗ Colon

◗◗ Colitis antibiótica Los síntomas de la colitis antibiótica son fiebre, dolor abdominal y diarrea (mucosidad y sangre), y suelen aparecer de una a seis semanas después del tratamiento antibiótico. La sigmoidoscopia revela pseudomembranas y friabilidad. Las muestras de biopsias ponen de manifiesto inflamación y microúlceras con exudación. Normalmente el trastorno remite, pero recidiva en el 15 % de los pacientes. Las complicaciones son perforación y megacolon. La patogenia empieza cuando el antibiótico altera la flora colónica, dando lugar a un crecimiento excesivo del Clostridium difficile. La toxina producida por el C. difficile es citotóxica y causa necrosis del epitelio y exudación (pseudomembranas). El diagnóstico se basa en un análisis de la toxina, que es positivo en el 98 % de los pacientes, y en cultivos, que arrojan un resultado positivo en el 75 % de los casos aproximadamente. La radiografía revela pseudomembranas. Los datos rectoscópicos pueden ser normales o mostrar las clásicas pseudomembranas. El tratamiento consiste en la interrupción del uso de antibióticos y un tratamiento sintomático general (p. ej., líquidos). Debe evitarse el empleo de fármacos antimotilidad. Si no se obtiene respuesta, el metronidazol (250 mg tres veces al día) tiene una eficacia del 80 % y es económico. La vancomicina (125 mg cuatro veces al día) también tiene una eficacia del 80 %, pero es cara. Si el paciente se encuentra muy grave, la colestiramina se une a la toxina. Para una primera recidiva, puede utilizarse el mismo antibiótico o cambiar de fármaco. Para múltiples recidivas, debe añadirse colestiramina y prolongar el curso del tratamiento con antibióticos. Colitis antibiótica: los síntomas son fiebre, dolor abdominal y diarrea 1‑6 semanas después del tratamiento antibiótico. Un análisis de la toxina es positivo en el 98 % de los pacientes. El cultivo es positivo en el 75 % de los casos. El metronidazol es el tratamiento inicial. Recidiva en el 15 % de los pacientes.

◗◗ Enterocolitis pseudomembranosa La enterocolitis pseudomembranosa es una enfermedad inflamatoria necrosante de los intestinos que se caracteriza por la formación de un grupo de aspecto membranoso de exudado sobre una mucosa degenerante. Los factores desencadenantes son obstrucción del colon, uremia, isquemia, cirugía intestinal y todos los antibióticos (excepto la vancomicina).

◗◗ Colitis por radiación Las lesiones por radiación suelen afectar tanto al colon como al intestino delgado. Las células endoteliales de las pequeñas arteriolas submucosas son muy radiosensibles y responden a dosis elevadas de radiación con inflamación, 41

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proliferación y degeneración fibrinoide. El resultado es una endarteritis obliterativa. La enfermedad aguda se produce durante la irradiación o inmediatamente después; la mucosa no se regenera y hay friabilidad, hiperemia y edema. La enfermedad subaguda se da entre 1 y 12 meses después de la irradiación. La endarteritis obliterativa provoca inflamación progresiva y úlceras. La enfermedad crónica consiste en fístulas, abscesos, estenosis y hemorragias de los vasos mucosos intestinales. Los factores predisponentes son otras enfermedades causantes de insuficiencia microcirculatoria (p. ej., hipertensión, diabetes mellitus, aterosclerosis e insuficiencia cardíaca) porque aceleran la aparición de oclusión vascular, una dosis de radiación total de entre 40 y 50 Gy, quimioterapia previa, adherencias, intervención quirúrgica previa y enfermedad inflamatoria pélvica y edad (las personas de edad avanzada son más susceptibles). La radiografía de la enfermedad aguda revela un borde dentado fino del intestino, y la radiografía de la enfermedad crónica pone de manifiesto estenosis del recto, que está afectado en la mayoría de los casos. La endoscopia muestra mucosa atrófica con vasos telangiectásicos. La coagulación endoscópica es un tratamiento eficaz para la hemorragia, pero es posible que sea necesaria una intervención quirúrgica para las fístulas, las estenosis o los abscesos. La colitis por radiación afecta tanto al colon como al intestino delgado. Las células endoteliales de las pequeñas arteriolas submucosas son muy radiosensibles. El resultado es una endarteritis obliterativa. Factores predisponentes: hipertensión, diabetes mellitus, aterosclerosis, quimioterapia y > 40 Gy de radiación. El recto está afectado en la mayoría de los casos.

◗◗ Isquemia

meras fases de la isquemia, las observaciones de la exploración física son normales a pesar de que el paciente refiere dolor abdominal agudo, pero más tarde son indicativas de peritonitis. Los factores de riesgo son aterosclerosis grave, insuficiencia cardíaca congestiva, fibrilación auricular (fuente de émbolos), hipotensión y anticonceptivos orales. Existen diversos síndromes. La isquemia mesentérica aguda se debe a obstrucción embólica de la arteria mesentérica superior en el 80 % de los pacientes. La mayoría (95 %) de los émbolos se alojan en esta arteria debido al flujo laminar, al tamaño del vaso y al ángulo que adopta al salir de la aorta. La pista para buscar émbolos es la fibrilación auricular. Este síndrome produce una pérdida de intestino delgado y el síndrome del asa corta. La radiografía revela el íleo, obstrucción del intestino delgado y, posteriormente, gas en la vena porta. El tratamiento consiste en embolectomía. La colitis isquémica tiene su origen en un descenso transitorio de la presión de perfusión en un contexto de enfermedad vascular mesentérica difusa crónica. Este descenso se da en la deshidratación grave o el shock y produce isquemia del aparato gastrointestinal. Habitualmente, afecta a regiones del colon situadas entre arterias adyacentes, esto es, «regiones divisorias» como el ángulo esplénico y el rectosigmoide. Los pacientes con este síndrome presentan dolor abdominal y hemorragia rectal. El signo radiográfico característico es la impresión digital de las regiones divisorias. El tratamiento es sintomático y, en caso de empeoramiento, resección quirúrgica. La isquemia no oclusiva se debe a una mala perfusión tisular causada por un gasto cardíaco insuficiente. Puede afectar al intestino delgado y al intestino grueso. Su distribución no se ajusta a una región regada por un vaso importante. Se da en pacientes con insuficiencia cardíaca o anoxia o en pacientes que han sufrido un shock. Se cuestiona si la digital causa vasoconstricción mesentérica. Normalmente, la isquemia mesentérica aguda tiene su origen en émbolos. Colitis isquémica: el diagnóstico se basa en la observación radiográfica de impresiones digitales de las regiones divisorias.

Revisión de la anatomía vascular El tronco celíaco riega el estómago y el duodeno. La arteria mesentérica superior riega el yeyuno, el íleon y el colon derecho. La arteria mesentérica inferior riega el colon izquierdo y el recto.

Isquemia aguda Los síntomas de la isquemia aguda son dolor abdominal grave, vómitos y diarrea (con sangre o sin ella). En las pri42

Colitis isquémica crónica (angina intestinal) La colitis isquémica crónica es infrecuente. Los síntomas son dolor pospandrial y temor a comer (pérdida de peso). Deben estar ocluidos un mínimo de dos de los tres grandes vasos viscerales. Está asociada a hipertensión, diabetes mellitus y aterosclerosis. Un soplo abdominal es indicativo del diagnóstico. La angiografía es diagnóstica aproximadamente en el 50 % de los casos y revela una re-

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gión estenótica en dos de los tres grandes vasos. El tratamiento consiste en revascularización quirúrgica. La oclusión de la vena mesentérica superior representa aproximadamente el 10 % de los casos de isquemia intestinal. Los factores de riesgo son los estados hipercoagulables como la policitemia verdadera, la enfermedad hepática, el cáncer pancreático, los abscesos intraabdominales y la hipertensión portal. Los pacientes presentan un dolor abdominal que se agrava gradualmente. El diagnóstico se basa en las observaciones angiográficas. El tratamiento es quirúrgico. La colitis isquémica crónica está asociada a hipertensión, diabetes mellitus y aterosclerosis. La trombosis venosa mesentérica se da en estados hipercoagulables.

◗◗ Colitis amebiana El colon suele ser el lugar donde se inicia la colitis amebiana. Los síntomas varían desde ninguno hasta diarrea hemorrágica explosiva con fiebre, tenesmo y calambres abdominales. La radiología revela úlceras discretas con bordes socavados y mucosa adyacente normal. En presencia de exudado, hay que tomar una muestra y realizar preparaciones en fresco para detectar trofozoítos. La hemaglutinación indirecta es útil para la enfermedad invasiva. La radiografía revela un estrechamiento concéntrico del ciego en el 90 % de los casos. Debe tratarse con metronidazol. La Entamoeba histolytica es la única ameba patógena en humanos. El colon es el lugar donde se inicia la enfermedad. La rectoscopia revela úlceras discretas con bordes socavados. La radiología revela un estrechamiento concéntrico del ciego en el 90 % de los casos. La E. histolytica es la única ameba patógena en humanos.

◗◗ Tuberculosis Los pacientes con tuberculosis presentan diarrea, alteración de los hábitos intestinales y hemorragia rectal. La región ileocecal es el lugar afectado con mayor frecuencia.

La radiografía pone de manifiesto ciego contraído y colon ascendente y úlceras. La rectoscopia demuestra úlceras profundas y superficiales. El recto puede no estar afectado. Puede observarse una masa ulcerosa hipertrófica. Las muestras de biopsia con tinción de Ziehl‑Neelsen son positivas para bacilos ácido-alcohol-resistentes. Todos los casos están relacionados con tuberculosis pulmonar o miliar. La tuberculosis está asociada a diarrea, alteración del hábito intestinal y hemorragia rectal. La región ileocecal suele estar afectada. Los hallazgos característicos son úlceras profundas y superficiales. Todos los casos están relacionados con tuberculosis pulmonar o miliar.

◗◗ Endocarditis por Streptococcus bovis La endocarditis por Streptococcus bovis está asociada a enfermedad colónica (diverticulosis o cáncer). Es necesario evaluar el colon.

◗◗ Síndrome del colon irritable El término «síndrome del colon irritable» se utiliza en referencia a los síntomas que supuestamente tienen su origen en el intestino grueso y el intestino delgado. Se refiere a un conocido conjunto de síntomas originado por las interacciones del intestino, la psique y, posiblemente, factores luminales. La mayoría de los pacientes presentan dolor que se alivia con la defecación o está asociado a la alteración de la frecuencia o la consistencia de las deposiciones. Otros síntomas asociados son sensación de plenitud abdominal y tránsito excesivo de mucosidad con las deposiciones. Los pacientes con síndrome del colon irritable suelen presentar síntomas de larga evolución, síntomas asociados a situaciones de estrés y sin pérdida de peso, hemorragia intestinal ni síntomas orgánicos asociados (p. ej., artritis o fiebre). El síndrome del colon irritable es un diagnóstico de exclusión: el diagnóstico se confirma mediante una evaluación médica adecuada que no revela enfermedad orgánica alguna. Siempre hay que preguntar si los síntomas del paciente se deben a la ingestión de lácteos, porque es necesario descartar deficiencia de lactasa. Los pacientes que presentan molestias abdominales superiores y sensación de plenitud pueden requerir una exploración ecográfica del abdomen y endoscopia digestiva alta (esofagogastroduode43

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noscopia). Los pacientes con molestias abdominales inferiores o alteración de los hábitos intestinales pueden requerir análisis de las deposiciones, exploración rectoscópica y radiografía colónica o colonoscopia. El tratamiento del síndrome del colon irritable consiste en tranquilizar al paciente, reducir el estrés, iniciar una dieta alta en fibra o usar aportes complementarios de fibra. El empleo de espasmolíticos para controlar el dolor abdominal o de fármacos antimotilidad para controlar la diarrea debe reservarse a los pacientes que no responde a una dieta con un alto contenido en fibra.

Si el diagnóstico se determina en la vida adulta, hay antecedentes de estreñimiento crónico. La radiografía colónica revela un estrechamiento característico del segmento distal y colon proximal dilatado. La biopsia rectal muestra aganglionosis. Motilidad: ausencia de reflejo inhibidor anorrectal.

◗◗ Megacolon no tóxico (pseudoobstrucción) La pseudoobstrucción aguda del colon se produce después de una operación (operaciones no abdominales) y en caso de lesión de la médula espinal, septicemia, uremia, desequilibrio electrolítico y uso de fármacos (opiáceos, anticolinérgicos y psicotrópicos). Cuando el ciego tiene un diámetro superior a 13 o 14 cm, aumenta el riesgo de perforación. Debe descartarse obstrucción con un enema de Hypaque. El tratamiento incluye implantación de una sonda nasogástrica, interrupción del tratamiento farmacológico, corrección de las anomalías metabólicas y, en caso necesario, descompresión colonoscópica o cecostomía. La pseudoobstrucción crónica del colon se produce en caso de trastornos que causan pseudoobstrucción intestinal generalizada. ◗◗ Megacolon congénito El megacolon congénito (enfermedad de Hirschsprung) se da en uno de cada 5.000 nacimientos. La incidencia aumenta con el síndrome de Down. Normalmente, el megacolon congénito se hace evidente en la lactancia; no obstante, puede aparecer en la vida adulta. Se observa una longitud variable de segmento agangliónico entre el recto y el colon proximal (normalmente confinada al recto o rectosigmoide). En general, el diagnóstico se realiza en el nacimiento debido a íleo o estreñimiento meconiales. Si el diagnóstico se determina en la vida adulta, el paciente tiene antecedentes de estreñimiento crónico. La radiografía colónica revela un estrechamiento característico del segmento distal y colon proximal dilatado. La biopsia rectal muestra aganglionosis. La manometría anorrectal revela pérdida del reflejo inhibidor anorrectal. Se trata con operaciones preservadoras del esfínter. Megacolon congénito: aumento de la incidencia con el síndrome de Down.

◗◗ Hemorragia del aparato gastrointestinal

inferior

La evaluación para detectar hemorragia rectal debe empezar con una exploración digital, anoscopia y rectosigmoidoscopia. Si no es posible realizar un diagnóstico definitivo, debe llevarse a cabo un enema con bario o una arteriografía, en función de la naturaleza de la hemorragia. La incapacidad de limpiar el colon de manera adecuada durante la hemorragia activa dificulta la realización y la interpretación del enema de bario. Algunos defienden el uso de gammagrafía si la actividad hemorrágica es incierta. Con hemorragia activa, la angiografía constituye el método diagnóstico de elección. También está indicada para los pacientes con episodios recidivantes de hemorragia rectal que han obtenido resultados normales en las pruebas estándar previas, esto es, enema de bario o colonoscopia. La colonoscopia no es útil si la hemorragia del aparato gastrointestinal inferior es torrencial, pero puede tener cierta utilidad si la hemorragia es más lenta. La colonoscopia es útil para la evaluación de los pacientes que muestran hemorragia rectal inexplicable y resultados persistentemente positivos en las pruebas para detectar sangre oculta en las deposiciones. Evaluación inicial de la hemorragia rectal: exploración digital, anoscopia y rectosigmoidoscopia. Si la actividad hemorrágica es incierta, el siguiente paso más adecuado puede ser una gammagrafía. La colonoscopia no es útil en caso de hemorragia torrencial en el aparato gastrointestinal inferior. La angiografía constituye el método de elección para la hemorragia activa.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Las causas importantes de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior son las siguientes: 1. Angiodisplasia: normalmente afecta al colon derecho y al intestino delgado y puede responder al tratamiento endoscópico 2. Enfermedad diverticular: normalmente cursa con hemorragia y sin otros síntomas 3. Enfermedad inflamatoria intestinal (colitis): la presentan el 5 % de los pacientes 4. Colitis isquémica: diarrea dolorosa y hemorrágica 5. Cáncer: rara vez causa hemorragia importante 6. Divertículo de Meckel: es la causa más frecuente de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior en los pacientes jóvenes; normalmente es indoloro 7. Hemorroides: suelen estar presentes en caso de hemorragia de la salida rectal En la evaluación de la hemorragia gastrointestinal inferior, hay que estabilizar al paciente, realizar una rectoscopia para descartar hemorragia de la salida rectal y obtener un aspirado de sonda nasogástrica o utilizar una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) para descartar hemorragia gastrointestinal superior. Una gammagrafía de los glóbulos rojos puede ayudar a determinar la presencia de hemorragia, pero es posible que no localice con exactitud el lugar donde tiene lugar. Si hay hemorragia

activa, debe realizarse una angiografía. Si la hemorragia se detiene o es lenta, debe llevarse a cabo una colonoscopia. Si el paciente es joven, debe realizarse una gammagrafía de Meckel. Si la angiografía localiza el lugar de la hemorragia, puede ser útil la infusión de vasopresina o una embolización. Si la colonoscopia demuestra hemorragia, puede ser útil la inyección de epinefrina, la electrocoagulación o la coagulación por láser. Si la hemorragia es masiva o si una hemorragia importante persiste, es necesario un tratamiento quirúrgico. ◗◗ Enfermedad diverticular del colon

Definiciones Los divertículos son hernias adquiridas de la mucosa y la submucosa que atraviesan las capas de la pared colónica. La diverticulosis es la mera presencia de divertículos no inflamados en el colon. La diverticulitis es la inflamación de uno o más divertículos. El diagnóstico y el tratamiento de las complicaciones de la enfermedad diverticular se esbozan en la tabla 13.

Diverticulitis Es necesaria la microperforación o macroperforación del divertículo con inflamación peridiverticular posterior para

Tabla 13 Diagnóstico y tratamiento de las complicaciones de la enfermedad diverticular Complicación

Signos y síntomas

Observaciones

Tratamiento

Diverticulitis

Dolor, fiebre y estreñimiento o diarrea (o ambos)

Colon sensible a la palpación, leucocitosis

Dieta líquida, con o sin antibióticos, o intervención quirúrgica programada

Absceso pericólico

Dolor, fiebre (con o sin sensibilidad a la palpación) o pus en las deposiciones

Masa sensible a la palpación, contractura abdominal, leucocitosis, masa tisular blanda en radiografías abdominales o ecografías

Nada por vía oral, líquidos intravenosos, antibióticos, tratamiento quirúrgico precoz con colostomía

Fístula

Depende del lugar: disuria, neumaturia, descarga fecal en la piel o la vagina

Depende del lugar: fistulograma, azul de metileno

Antibióticos, líquidos claros, colostomía y, posteriormente, resección

Perforación

Dolor grave repentino, fiebre

Septicemia, leucocitosis, aire libre

Antibióticos, nada por vía oral, líquidos intravenosos, tratamiento quirúrgico inmediato

Absceso hepático

Dolor en el cuadrante superior derecho, fiebre, pérdida de peso

Hígado sensible a la palpación, intestino o masa sensibles a la palpación, leucocitosis, aumento de la fosfatasa alcalina sérica, ecografía lumbosacra (defecto de llenado)

Antibióticos, drenaje quirúrgico, operación para enfermedad intestinal

Hemorragia

Sangre rojo brillante o marrón o coágulos

Sangre en la exploración rectal, sigmoidoscopia, colonoscopia, angiografía

Conservador: transfusión de sangre en caso necesario, con o sin operación

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que se produzca una diverticulitis. La gravedad de los síntomas clínicos depende del grado de la inflamación. La perforación libre es infrecuente (los divertículos están investidos de músculo longitudinal y mesenterio). Las perforaciones locales pueden diseccionar toda la longitud de la pared colónica y formar fístulas intraparietales. La forma de presentación consiste en dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, distensión abdominal, estreñimiento y, en ocasiones, masa sensible a la palpación. El tratamiento consiste en reposo intestinal o dieta baja en fibra y antibióticos y obtención de una interconsulta quirúrgica precoz. Las indicaciones para el tratamiento quirúrgico durante la fase aguda son la aparición de peritonitis generalizada, masa inflamatoria creciente, formación de fístula, obstrucción colónica, imposibilidad de descartar carcinoma en una región de estenosis o episodios recidivantes de diverticulitis. Diverticulitis: los síntomas clínicos dependen del grado de la inflamación. La perforación libre es infrecuente. Forma de presentación: dolor en el cuadrante inferior izquierdo, fiebre, distensión abdominal, estreñimiento y, en ocasiones, una masa sensible a la palpación. Tratamiento: reposo intestinal y antibióticos; obtención de interconsulta quirúrgica.

◗◗ Angiodisplasia La angiodisplasia es una causa común y cada vez más reconocida de hemorragia del aparato gastrointestinal inferior en los pacientes de edad avanzada. Se cree que las ectasias vasculares adquiridas están asociadas al envejecimiento. La angiodisplasia está asociada a enfermedad cardíaca, sobre todo estenosis aórtica. Normalmente afecta al ciego y al colon ascendente. No hay lesiones cutáneas o viscerales asociadas. Las ectasias parecen tener su origen en la obstrucción crónica, parcial, intermitente de bajo grado de las venas submucosas en el punto por el que penetran en el colon. La obstrucción se debe a la contracción muscular y la distensión del ciego. La radiografía del colon carece de utilidad diagnóstica. La angiografía sitúa el grado de la afectación. La colonoscopia puede revelar lesiones. La aplicación de una cauterización puede ser eficaz. Las ectasias vasculares adquiridas están asociadas al envejecimiento.

La angiodisplasia está asociada a enfermedad cardíaca, sobre todo estenosis aórtica. Normalmente afecta al ciego y al colon ascendente. La colonoscopia puede revelar lesiones. Debe aplicarse una cauterización.

◗◗ Pólipos colónicos Hay tres tipos de pólipos epiteliales benignos: los pólipos hiperplásicos, hamartomatosos e inflamatorios. Los pólipos hiperplásicos son elementos glandulares metaplásicos completamente diferenciados. Los pólipos hamartomatosos son una mezcla de tejidos normales. Los pólipos inflamatorios representan una reacción inflamatoria epitelial. El cuarto tipo de pólipo epitelial es el de los pólipos adenomatosos, que constituyen un fracaso de la diferenciación de los elementos glandulares. Son el único pólipo neoplásico (precanceroso). Los tres tipos de pólipos adenomatosos son el adenoma tubular, el adenoma mixto (tubulovelloso) y el adenoma velloso (síndrome de hipopotasemia y mucosidad profusa). El riesgo de cáncer con cualquier pólipo adenomatoso depende de dos características: tamaño superior a 1 cm y presencia de elementos vellosos. Si se halla un pólipo en una sigmoidoscopia flexible y la biopsia revela que es un pólipo hiperplásico, no son necesarias más pruebas diagnósticas. Si la biopsia revela que se trata de un pólipo adenomatoso, debe realizarse una colonoscopia para buscar pólipos adicionales y llevar a cabo una polipectomía. Los pólipos adenomatosos son los únicos pólipos neoplásicos (precancerosos). El riesgo de cáncer con cualquier pólipo adenomatoso depende de un tamaño > 1 cm y de la presencia de elementos vellosos. Si la biopsia revela que se trata de un pólipo adenomatoso, hay que llevar a cabo una colonoscopia.

Síndromes de poliposis hereditaria asociados a riesgo de cáncer Sólo los síndromes de poliposis asociados a pólipos adenomatosos suponen un riesgo de cáncer.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Poliposis adenomatosa familiar La poliposis adenomatosa familiar (PAF) se caracteriza por la presencia de pólipos adenomatosos en el colon. Más del 95 % de los pacientes desarrollan carcinoma colorrectal. No hay manifestaciones extraabdominales, excepto por una hipertrofia congénita bilateral del epitelio del pigmento retiniano. El diagnóstico se basa en los antecedentes familiares y en la demostración de la presencia de pólipos adenomatosos. Está indicado un cribado para todos los miembros de la familia, así como una colectomía antes de la aparición del cáncer. El patrón hereditario es autosómico dominante; sin embargo, la expresión fenotípica puede variar de manera considerable.

cerebrales. El patrón hereditario es probablemente autosómico dominante, pero con penetración variable.

Síndromes de poliposis hereditaria no asociados a riesgo de cáncer Síndrome de Peutz‑Jeghers En el síndrome de Peutz‑Jeghers, los hamartomas aparecen en el intestino delgado y, con menos frecuencia, en el estómago y el colon. Las lesiones pigmentadas de la boca, las manos y los pies están asociadas a tumores del cordón sexual ovárico y a tumores del intestino delgado proximal. El patrón hereditario es autosómico dominante.

Más del 95 % de los pacientes con PAF desarrollan carcinoma colorrectal.

Síndrome de Peutz‑Jeghers: hamartomas del intestino delgado.

No hay manifestaciones extraabdominales, excepto una hipertrofia congénita bilateral del epitelio del pigmento retiniano.

Las lesiones pigmentadas de la boca, las manos y los pies están asociadas a tumores del cordón sexual ovárico y del intestino delgado proximal.

Está indicada una colectomía antes de la aparición del cáncer.

Poliposis juvenil

Síndrome de Gardner En el síndrome de Gardner, los pólipos adenomatosos afectan al colon, aunque rara vez están afectados el íleon terminal y el intestino delgado proximal. Más del 95 % de los pacientes desarrollan cáncer colorrectal. Las manifestaciones extraintestinales son hipertrofia congénita del epitelio del pigmento retiniano; osteomas de la mandíbula, el cráneo y los huesos largos; dientes supernumerarios; tumores de tejidos blandos; tumores tiroideos y suprarrenales, y quistes epidermoides y sebáceos. Está indicado un cribado para los miembros de la familia, y debe realizarse una colectomía antes de la aparición del cáncer. El patrón hereditario es autosómico dominante. Más del 95 % de los pacientes con síndrome de Gardner desarrollan cáncer colorrectal.

En la poliposis juvenil, los pólipos hiperplásicos afectan al colon y, con menor frecuencia, al intestino delgado y el estómago. Los pacientes presentan hemorragia del aparato gastrointestinal o invaginación intestinal con obstrucción. Sólo los síndromes de poliposis asociados a pólipos adenomatosos suponen un riesgo de cáncer. Sólo debe realizarse una colectomía para poliposis difusa si los pólipos son adenomatosos. Sólo está indicado un cribado para los pacientes con síndromes de poliposis hereditaria si los pólipos son adenomatosos. Los síndromes de poliposis son autosómicos dominantes.

Hay manifestaciones extraintestinales. Está indicado un cribado para los miembros de la familia.

◗◗ Cáncer colorrectal

Epidemiología Síndrome de Turcot En el síndrome de Turcot, los pólipos adenomatosos del colon están asociados a gliomas malignos y otros tumores

La epidemiología es importante en las teorías etiológicas. El carcinoma colorrectal constituye el segundo cáncer más frecuente en Estados Unidos, con 100.000 casos nuevos y 60.000 muertes al año. El 6 % de los norteamericanos llegan 47

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a desarrollar cáncer colorrectal y la tasa de mortalidad no ha descendido desde la década de 1930. La incidencia, que varía considerablemente entre las diferentes poblaciones, es especialmente elevada en los países «occidentalizados». En comparación con el pasado, las tasas de cáncer del colon derecho y el colon sigmoide han aumentado, pero las tasas de cáncer del recto han descendido: ciego / colon ascendente, 25 %; sigmoide, 25 %; recto, 20 %; colon transverso, 12 %; rectosigmoide, 10 %, y colon descendente, 6 %. El cáncer colorrectal es el segundo cáncer más frecuente en Estados Unidos. Las tasas de cáncer del colon derecho y del colon sigmoide han aumentado.

Etiología El papel que desempeña el entorno como causa de cáncer colorrectal está respaldado por las diferencias regionales y los estudios de migraciones e incidencia. Una dieta rica en grasas aumenta el riesgo y puede potenciar el contenido en colesterol y ácido biliar de la bilis, que las bacterias colónicas convierten en compuestos que pueden favorecer los tumores. Una dieta rica en fibra tiene un efecto protector. El aumento del volumen de las deposiciones puede diluir los carcinógenos y activadores y reducir la exposición mediante la disminución del tiempo de tránsito. Los componentes de la fibra pueden fijar los carcinógenos o reducir las enzimas bacterianas que forman compuestos tóxicos. La carne y el pescado a la brasa y los alimentos fritos contienen posibles mutágenos. Los antioxidantes (vitaminas A y C), el selenio, la vitamina E, las verduras amarillas y verdes y el calcio pueden proteger frente al cáncer. Una dieta rica en grasas aumenta el riesgo de cáncer colorrectal. Una dieta rica en fibra tiene efectos protectores. La carne y el pescado a la brasa y los alimentos fritos contienen posibles mutágenos.

Factores genéticos Ciertos oncogenes amplifican o alteran los productos génicos en las células del cáncer de colon. La aneuploidia es característica de tumores más agresivos. La estructura carbohidratada de la mucosidad colónica está alterada en el cáncer de colon. Posiblemente, la interacción intercelular 48

desempeña un papel en el desarrollo del cáncer. Además, la predisposición genética tiene un papel en muchos pacientes con cáncer de colon. Los síndromes de PAF son autosómicos dominantes. La mayoría de los cánceres de colon tienen su origen en pólipos adenomatosos. El cáncer de colon hereditario no polipósico (síndrome de Lynch) es una enfermedad autosómica dominante que puede representar hasta el 5 % de los casos de cáncer de colon. También tiene un papel la susceptibilidad genética en la población general; por ejemplo, los familiares de primer grado de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico tienen un riesgo tres veces mayor de cáncer colorrectal. La aneuploidia es característica de tumores más agresivos. Muchos pacientes con cáncer de colon tienen predisposición genética a sufrir cáncer. La PAF es autosómica dominante. Los familiares de primer grado de los pacientes con cáncer colorrectal esporádico tienen un riesgo tres veces mayor de cáncer colorrectal.

Factores de riesgo de cáncer colorrectal Los factores de riesgo de cáncer colorrectal son los siguientes: 1. Edad superior a 40 años: el riesgo aumenta de manera abrupta a los 40 años, se duplica cada década hasta los 60 y alcanza su punto máximo a los 80 años de edad. 2. Antecedentes personales de adenoma con cáncer de co‑ lon: el riesgo aumenta con el número de adenomas; entre el 2 y el 6 % de los pacientes con cáncer de colon presentan cáncer de colon sincrónico y entre el 1,1 y el 4,7 % tienen cáncer de colon metacrónico. 3. Enfermedad inflamatoria intestinal: la displasia precede al cáncer; la tasa de cáncer empieza a aumentar al cabo de siete años de colitis ulcerosa crónica y se incrementa un 10 % por década de enfermedad. Al cabo de 25 años, el riesgo es del 30 %. El riesgo es especialmente elevado para la pancolitis. El riesgo se retrasa una década en la colitis sólo del lado izquierdo y es insignificante en la rectitis ulcerosa. El riesgo de cáncer no está relacionado con la gravedad de la primera crisis, la actividad de la enfermedad ni la edad en el inicio. La tasa de cáncer de colon también es de 4 a 20 mayor en la enfermedad de Crohn o la ileocolitis. Los antecedentes familiares de cáncer de colon constitu-

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yen un factor de riesgo, y los antecedentes familiares de cáncer genital femenino o de mama duplican el riesgo de cáncer de colon. Factor de riesgo de cáncer colorrectal: edad superior a 40 años. El riesgo aumenta con el número de adenomas. El 2‑6 % de los pacientes con cáncer de colon presentan cáncer de colon sincrónico y el 1,1‑4,7 % tienen cáncer de colon metacrónico. La tasa de cáncer empieza a aumentar al cabo de siete años de colitis ulcerosa crónica.

Otros signos anatomopatológicos y pronóstico Un tumor ulceroso o infiltrante es peor que un tumor exofítico o polipoide. Los signos histológicos mal diferenciados son peores que los bien diferenciados. La invasión venosa o linfática tiene un mal pronóstico, igual que la aneuploidia. Cuadro clínico y pronóstico Una elevada concentración preoperatoria de antígeno carcinoembrionario (ACE) está asociada a una tasa de recidiva alta y a un intervalo de tiempo más breve antes de la recidiva. En presencia de obstrucción o perforación el pronóstico es malo. El pronóstico es peor para los pacientes jóvenes que para los ancianos.

Al cabo de 25 años, el riesgo es del 30 %. El riesgo es especialmente elevado para la pancolitis. Enfermedad de Crohn: la tasa de cáncer de colon es 4‑20 veces mayor.

Anatomopatología e indicadores pronósticos El cáncer tiene su origen en el epitelio y avanza de manera transparietal para penetrar en la pared intestinal; a continuación, se introduce en los vasos linfáticos regionales para llegar a los ganglios distantes. La extensión hematógena tiene lugar a través de la vena porta hasta el hígado. La fase quirúrgico‑anatomopatológica del tumor primario describe la profundidad de la invasión y el grado de afectación del ganglio linfático regional, que son importantes en la determinación del pronóstico. Clasificación de Dukes modificada La supervivencia está determinada por el grado de invasión, que se categoriza de acuerdo con la clasificación de Dukes modificada: A, mucosa, submucosa (supervivencia a los cinco años del 95 %); B1, llega a la muscularis propria sin atravesarla y sin afectación ganglionar (85 %); B2, atraviesa la pared intestinal sin afectación ganglionar regional (70‑85 %); C1, como en B1 pero con afectación de los ganglios regionales (45‑55 %); C2, como en B2 pero con afectación de los ganglios regionales (20‑30 %); y D, metástasis distantes (< 1 %). Afectación de los ganglios regionales y pronóstico El grado de afectación de los ganglios regionales y el pronóstico son los siguientes: de uno a cuatro ganglios, el 35 % recidivan; más de cuatro ganglios, el 61 % recidivan.

La profundidad de la invasión y el grado de afectación del ganglio linfático regional son importantes en la determinación del pronóstico. Una concentración preoperatoria elevada de antígeno carcinoembrionario está asociada a una recidiva alta y a un intervalo de tiempo más breve antes de la recidiva. En presencia de obstrucción o perforación el pronóstico es malo. El pronóstico es peor para los pacientes jóvenes que para los ancianos.

Diagnóstico La forma de presentación sigue un crecimiento lento. Los síntomas pueden tardar cinco años en aparecer. Los síntomas dependen de la localización de la enfermedad. Los pacientes con un tumor en el colon proximal pueden presentar síntomas de anemia, molestias abdominales o una masa. El colon izquierdo es más estrecho y los pacientes pueden presentar síntomas obstructivos, alteración de los hábitos intestinales y hemorragia rectal. Si se sospecha la presencia de cáncer, debe realizarse un enema de bario con contraste de aire y una sigmoidoscopia flexible o colonoscopia. Si se detecta un cáncer con un enema de bario con contraste de aire o una sigmoidoscopia flexible, es necesario llevar a cabo una colonoscopia para descartar lesiones sincrónicas. Una investigación para detectar metástasis consiste en una exploración física, una evaluación de las enzimas asociadas al hígado y una radiografía torácica. Hay que obtener imágenes del hígado si las concentraciones de enzimas asociadas al hígado son anormales. La concentración de 49

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antígeno carcinoembrionario preoperatorio es útil para la evaluación del pronóstico y el seguimiento. Enfermedad del colon proximal: los síntomas iniciales pueden estar relacionados con la anemia, las molestias abdominales o una masa. Enfermedad colónica izquierda: síntomas obstructivos, alteración del hábito intestinal y hemorragia rectal. La concentración de antígeno carcinoembrionario preoperatorio es útil para la evaluación del pronóstico y el seguimiento.

Tratamiento Para la mayoría de los casos, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección. Ésta incluye una resección amplia del segmento afectado (márgenes de 5 cm), con la eliminación del drenaje linfático. En el carcinoma rectal, se lleva a cabo una resección anterior baja si puede obtenerse un margen distal suficiente de al menos 2 cm; esta operación preservadora del esfínter no empeora el pronóstico en comparación con la resección perineal abdominal. El tumor puede requerir resección para prevenir obstrucción o hemorragia aun en presencia de metástasis distantes.

El 5‑fluorouracilo y el levamisol reducen la recidiva en un 41 % y la mortalidad en un 33 % en la fase colónica C.

Prevención del carcinoma colorrectal Prevención primaria No se sabe qué pasos deben seguirse en la prevención primaria, aunque los datos epidemiológicos indican que es lógico iniciar una dieta alta en fibra y baja en grasa. Prevención secundaria La prevención secundaria implica la identificación y la erradicación de las lesiones precancerosas y la detección del cáncer cuando todavía es curable. El cribado incluye pruebas de cribado de la sangre oculta y endoscopia. Con el cribado de la sangre oculta, se detectan las lesiones en fases iniciales, pero no ha reducido la mortalidad. La prueba de Hemoccult tiene un valor predictivo positivo de entre el 20 y el 30 % para los adenomas y entre el 5 y el 10 % para los carcinomas. Con la endoscopia, se detectan lesiones de fases más tempranas, y la eliminación de los adenomas desemboca en una incidencia del cáncer rectosigmoide menor de la esperada, pero no así en una menor mortalidad. Recomendaciones para el cribado

Para la mayoría de los casos, la resección quirúrgica es el tratamiento de elección.

Tratamiento postoperatorio: ausencia de metástasis evidentes Es necesaria una colonoscopia única ya sea antes de la operación o de 6 a 12 meses después de la misma para descartar lesiones sincrónicas. Si los resultados son negativos, la colonoscopia se repite cada tres años. La quimioterapia complementaria con 5‑fluorouracilo y levamisol reduce la recidiva en un 41 % y la mortalidad en un 33 % en la fase colónica C; puede ser beneficiosa para la fase B2. La radioterapia más 5‑fluorouracilo reduce la tasa de recidiva en las fases del cáncer rectal B2 y C, pero no está claro si supone beneficios para la supervivencia. Es preferible realizar una única colonoscopia para descartar lesiones sincrónicas; si los resultados son negativos, la colonoscopia se repite cada tres años.

Para los pacientes de riesgo intermedio (esto es, cualquiera que no esté en un grupo de alto riesgo), en general una colonoscopia cada 10 años a partir de los 50 años de edad se ha convertido en el estándar diagnóstico; sin embargo, una prueba de sangre oculta anual más sigmoidoscopia cada 3‑5 años a partir de los 50 años de edad sigue siendo una alternativa. Para los pacientes con carcinoma previo o múltiples adenomas, debe realizarse una colonoscopia cada tres años hasta que los resultados sean normales (ausencia de pólipos) y en adelante cada cinco años. Para un familiar de primer grado con cáncer colorrectal, debe realizarse una colonoscopia cada tres años a partir de los 40 años de edad o cinco años antes de la edad del caso más joven diagnosticado. Para los pacientes con síndromes de cáncer colorrectal hereditario no poliposo (CCHNP), debe realizarse una colonoscopia a los 20 años de edad y, a continuación, cada dos años hasta los 40 y todos los años en adelante. Para los pacientes con PAF, debe realizarse una sigmoidoscopia desde la pubertad hasta diagnosticar poliposis, momento en que debe realizarse una colectomía. Para los pacientes con colitis ulcerosa, deben realizarse una colonoscopia y múltiples biopsias todos los años desde ocho años después de la aparición de pan-

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colitis o 15 años después de la aparición de colitis ulcerosa crónica sólo del lado izquierdo; la displasia indica la necesidad de realizar un seguimiento endoscópico más frecuente y puede llevar a colectomía. Es posible detectar lesiones en fases más tempranas, pero no se ha demostrado que la detección precoz reduzca la mortalidad.

◗◗ Páncreas ◗◗ Embriología El páncreas se desarrolla en la cuarta semana de gestación en forma de protuberancia o brote que sale del duodeno. Cada brote tiene su propio conducto. A medida que el duodeno rota, los brotes se yuxtaponen y se unen, y los conductos anastomosan. Si los conductos del páncreas dorsal y ventral no se fusionan, la anomalía resultante se denomina pancreas divisum. Se ignora a ciencia cierta si este trastorno puede predisponer a pancreatitis aguda o recidivante. Si parte del páncreas ventral rodea el duodeno (normalmente la segunda parte, proximal a la ampolla) y causa obstrucción, la anomalía se denomina páncreas anular. Pancreas divisum: ausencia de fusión del páncreas dorsal y el páncreas ventral. Podría predisponer a pancreatitis aguda. Páncreas anular: parte del páncreas ventral rodea el duodeno (normalmente la segunda parte, proximal a la ampolla) y causa obstrucción.

◗◗ Clasificación de la pancreatitis La pancreatitis aguda es una inflamación reversible. Las dos variedades son la pancreatitis intersticial y la pancreatitis necrosante. La pancreatitis intersticial, en la cual la perfusión del páncreas está intacta, representa el 80 % de los casos, con una mortalidad inferior al 1 %. La pancreatitis necrosante es más grave y se produce cuando la perfusión está comprometida. Representa el 20 % de los casos, con una mortalidad del 10 % si es estéril y del 30 % en presencia de infección. La pancreatitis crónica es irreversible (esto es, hay enfermedad estructural, con insuficiencia endocrina y exocrina). Se demuestra mediante la presencia de calcificaciones pancreáticas en la radiografía abdominal, anomalías del

parénquima y el conducto en la ecografía endoscópica (EE), anomalías del conducto en la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica (CPRE), cicatrices en la biopsia pancreática, insuficiencia endocrina (diabetes mellitus) o insuficiencia exocrina (malabsorción). Pancreatitis intersticial aguda: la perfusión está intacta; la mortalidad es < 1 %. Pancreatitis necrosante aguda: la perfusión está comprometida; la mortalidad es del 10 % si es estéril y del 30 % en caso de infección. La pancreatitis crónica se demuestra mediante la presencia de calcificaciones pancreáticas, anomalías del conducto, insuficiencia endocrina (diabetes) o insuficiencia exocrina (malabsorción).

◗◗ Pancreatitis aguda En la pancreatitis aguda, la activación de las enzimas pancreáticas causa la autodigestión de la glándula. El cuadro clínico consiste en dolor abdominal, náuseas y vómitos («demasiado malestar para comer»), íleo, signos peritoneales, hipotensión y masa abdominal.

Factores etiológicos El alcohol es la causa más común y los cálculos biliares la segunda. La tercera causa más frecuente es idiopática (aproximadamente el 10 % de los casos). Los siguientes fármacos producen pancreatitis: azatioprina, 6‑mercaptopurina, L‑asparaginasa, diuréticos hicroclorotiazídicos, sulfamidas, sulfasalazina, tetraciclina, furosemida, estrógenos, ácido valproico, pentamidina (tanto parenteral como aerosolizada) y didanosina, un antirretroviral (ddI). Los indicios de que los siguientes fármacos también pueden causar pancreatitis no son tan convincentes: corticoesteroides, AINE, metildopa, procainamida, clortalidona, ácido etacrínico, fenformina, nitrofurantoína, enalapril, eritromicina, metronidazol y derivados del aminosalici lato no sulfamídicos (como el 5‑AAS y la interleucina 2). Otras causas son hipertrigliceridemia, que produce pancreatitis si el valor de los triglicéridos suele estar por encima de 1.000 mg / dl. Hay que buscar hiperlipoproteinemia de los tipos I, IV y V y uso asociado de anticonceptivos orales. La hipertrigliceridemia puede ocultar hiperamilasemia. La hipercalcemia también puede causar pancreatitis; debe buscarse mieloma múltiple subyacente, hiperparatiroidismo o carcinoma metastásico. En los pacientes inmunocompetentes, la parotiditis y el virus de Coxackie causan 51

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pancreatitis aguda. En los pacientes con SIDA, se ha observado pancreatitis aguda con infección por citomegalovirus. El pancreas divisum, o la fusión incompleta de los conductos pancreáticos dorsal y ventral, puede predisponer a algunas personas a sufrir pancreatitis aguda, aunque se trata de una cuestión controvertida. En los pacientes no alcohólicos con pancreatitis agudas, es necesario revisar todos los medicamentos utilizados, comprobar las concentraciones de lípidos y calcio y descartar cálculos biliares. Está demostrado que varios medicamentos causan pancreatitis aguda.

Forma de presentación Dolor El dolor puede ser de leve a moderado; normalmente es de inicio súbito y persistente. Por lo general, el dolor está localizado en el abdomen superior e irradia a la espalda. Puede obtenerse un alivio al inclinarse hacia delante o sentarse. La ingestión de alimentos o alcohol suele exacerbar el dolor. Los pacientes sin dolor tienen un mal pronóstico porque normalmente presentan shock. Fiebre La fiebre, si está presente, es de poca intensidad, ya que rara vez supera 38,5 °C en ausencia de complicaciones. Disminución del volumen La mayoría de los pacientes están hipovolémicos porque el líquido se acumula en el abdomen. Ictericia Los pacientes con pancreatitis pueden presentar un aumento leve de la bilirrubina total, pero normalmente no muestran ictericia clínica. Cuando la ictericia está presente, en general se debe a obstrucción del conducto colédoco por cálculos, compresión por pseudoquiste o inflamación del tejido pancreático. Disnea Puede darse un amplio abanico de manifestaciones pulmonares. En más de la mitad de los casos de pancreatitis aguda, se observa cierto grado de hipoxemia, normalmen52

te debida a shunt pulmonar. Con frecuencia los pacientes presentan atelectasia y pueden sufrir derrame pleural. La fiebre > 38,5 °C indica infección.

Diagnóstico de la pancreatitis aguda Amilasa sérica La determinación del valor de la amilasa sérica constituye la prueba más útil para la pancreatitis aguda. La concentración de amilasa aumenta dos o tres horas después de una crisis y permanece elevada durante tres o cuatro días. La magnitud del aumento no está correlacionada con la gravedad clínica de la crisis. Los valores de amilasa sérica pueden ser normales en algunos pacientes (< 10 %) debido a la ingestión de alcohol o a hipertrigliceridemia. Un aumento persistente indica una complicación, como por ejemplo pseudoquiste, abscesos o ascitis. La amilasa sérica se elimina a través del riñón. La concentración de amilasa en la orina permanece elevado una vez que la amilasa sérica regresa a la normalidad. La identificación de isoenzimas puede ayudar a distinguir entre orígenes salivares (no pancreáticos) y pancreáticos. La lipasa puede ayudar a distinguir entre hiperamilasemia pancreática y un origen ectópico (carcinoma pulmonar, ovárico o esofágico). Los valores de lipasa también permanecen elevados durante más tiempo que los de amilasa después de una pancreatitis aguda. Una TC del abdomen puede ser de utilidad. Si la concentración de amilasa está ligeramente elevada y hay antecedentes de vómitos pero no signos de obstrucción, debe considerarse la realización de una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) para descartar úlcera penetrante. Hiperamilasemia no pancreática La hiperamilasemia no pancreática puede deberse a parotiditis; insuficiencia renal; macroamilasemia; obstrucción, infarto o perforación intestinal; embarazo ectópico con ruptura; cetoacidosis diabética; fármacos (como la morfina); quemaduras; embarazo; y neoplasias (pulmón, ovario o esófago). Si la forma de presentación es la clásica de la pancreatitis pero el valor de la amilasa es normal, hay que repetir la prueba de la amilasa, comprobar los valores de amilasa urinaria y lipasa sérica y ecografiar el abdomen. Una hiperamilasemia persistente es indicativa de complicación.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

Si la concentración de amilasa está ligeramente elevada y hay antecedentes de vómitos pero no signos de obstrucción, debe realizarse una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduodenoscopia) para descartar úlcera penetrante.

Observaciones físicas Las observaciones físicas son taquicardia, ortostasis, necrosis grasa y xantelasmas cutáneos. El signo de Grey Turner (coloración del costado) y el signo de Cullen (coloración periumbilical) indican hemorragia retroperitoneal. A menudo las observaciones físicas no son tan impresionantes como el dolor que experimenta el paciente. Debe buscarse necrosis grasa metastásica. El signo de Grey Turner y el signo de Cullen sugieren hemorragia retroperitoneal.

Pruebas de diagnóstico por la imagen

CPRE. La CPRE no desempeña papel alguno en el diagnóstico de la pancreatitis aguda y debe evitarse porque puede causar infección. Papilotomía endoscópica. La papilotomía endoscópica está indicada cuando la pancreatitis aguda está asociada a ictericia y colangitis. Un derrame pleural izquierdo aislado en la radiografía torácica es un indicio claro de pancreatitis aguda. En una radiografía simple abdominal, hay que buscar el signo del asa centinela, el signo del colon amputado y calcificaciones pancreáticas. La ecografía es el método de elección para los pacientes con pancreatitis aguda leve, para los pacientes delgados y para descartar cálculos biliares. La TC está indicada para pacientes obesos y pacientes en estado crítico con el fin de descartar pancreatitis necrosante. La CPRE no desempeña papel alguno en el diagnóstico de la pancreatitis aguda.

Las consideraciones relativas a las pruebas de diagnóstico por la imagen son las siguientes: Radiografía torácica. Un derrame pleural izquierdo aislado es un indicio claro de pancreatitis; los infiltrados pueden representar neumonía por aspiración o síndrome de dificultad respiratoria adulto. Radiografía simple abdominal. Debe buscarse el signo del asa centinela (un asa intestinal dilatada sobre la región pancreática) y el signo del colon amputado (corte abrupto del gas en el colon transverso); las calcificaciones pancreáticas indican pancreatitis crónica. Ecografía. El método de elección para la pancreatitis aguda es la ecografía, aunque en presencia de íleo, el aire en el intestino puede dificultar la visualización del páncreas; la exploración ecográfica ofrece información sobre el páncreas y constituye el mejor método para la delineación de los cálculos biliares, pero no es un buen método en caso de pacientes obesos. TC. si la visualización del páncreas es mala con la ecografía, el siguiente paso es la TC; ofrece la misma información que la ecografía, es ligeramente menos sensible en la detección de cálculos y anomalías de la textura, implica radiación y es más cara; la TC está indicada para pacientes en estado crítico con el fin de descartar pancreatitis necrosante y es la mejor prueba de diagnóstico por la imagen para los pacientes obesos.

Tratamiento El tratamiento sintomático es el eje del tratamiento, con seguimiento y tratamiento de las complicaciones cuando las haya. Líquidos Hay que restaurar y mantener el volumen de líquido intravascular; normalmente esto puede conseguirse con cristaloides y catéteres intravenosos periféricos. Es necesario controlar la presión arterial, el pulso, la diuresis, la ingestión y el gasto diarios y el peso. Deben eliminarse los medicamentos que pueden causar pancreatitis. El uso de una sonda nasogástrica no reduce el tiempo de evolución ni la gravedad de la pancreatitis, pero debe utilizarse en caso de íleo o náuseas y vómitos graves. Analgésicos La meperidina (Demerol), de 75 a 125 mg por vía intramuscular cada tres o cuatro horas, es el analgésico más utilizado, sobre todo en comparación con la morfina, porque causa menos espasmos del esfínter de Oddi. La eficacia de los fármacos antisecretores, tales como los blo53

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queantes de la H2, los anticolinérgicos, la somatostatina o el glucagón, no está demostrada. La nutrición parenteral total es innecesaria en la mayoría de los casos de pancreatitis. La diálisis peritoneal no altera la mortalidad total, aunque puede reducir la mortalidad precoz en la pancreatitis grave. El tratamiento sintomático es el eje del tratamiento. Deben eliminarse los medicamentos que pueden causar pancreatitis. El uso de una sonda nasogástrica no reduce el tiempo de evolución ni la gravedad de la pancreatitis. La meperidina (Demerol) es el analgésico más utilizado porque causa menos espasmos del esfínter de Oddi.

Complicaciones Una complicación local es el flemón, una masa de tejido pancreático inflamado. Puede resolverse. Debe esperarse la presencia de pseudoquistes, una acumulación de líquido en el interior de una cavidad con revestimiento no epitelial, en caso de dolor e hiperamilasemia persistentes. En entre el 50 y el 80 % de los pacientes, se resuelve en seis semanas sin intervención alguna. Normalmente, de dos a cuatro semanas después del episodio agudo aparece un absceso pancreático que causa fiebre (> 38 °C), dolor abdominal persistente e hiperamilasemia persistente. Si un absceso pancreático no se drena quirúrgicamente, la tasa de mortalidad alcanza prácticamente el 100 %. Deben administrarse antibióticos eficaces para microorganismos gramnegativos y anaeróbicos. La ictericia se debe a la obstrucción del conducto colédoco. La ascitis pancreática se debe a la disrupción del conducto pancreático o a un pseudoquiste con fugas. Debe sospecharse la presencia de una complicación local de la pancreatitis en caso de fiebre, dolor persistente o hiperamilasemia persistente. Una complicación sistémica es el síndrome de dificultad respiratoria, una complicación bien conocida de la pancreatitis aguda. La lecitinasa circulante probablemente libera ácidos grasos de la lecitina, lo que da origen a un surfac54

tante defectuoso. Aproximadamente, el 20 % de los pacientes con pancreatitis aguda experimentan derrames pleurales. El análisis del aspirado revela un alto contenido en amilasa. La necrosis lipídica puede deberse al aumento de los valores de lipasa sérica. El síndrome de dificultad respiratoria del adulto es una complicación de la pancreatitis aguda. Aproximadamente, el 20 % de los pacientes con pancreatitis aguda experimentan derrames pleurales y presentan un contenido elevado en amilasa.

Evaluación de la gravedad La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan sin sufrir secuelas. La tasa de mortalidad total de la pancreatitis aguda se sitúa entre el 5 y el 10 %, y la muerte se debe en la mayoría de los casos a hipovolemia y shock, insuficiencia respiratoria, absceso pancreático o septicemia sistémica. Los criterios de Ranson y los criterios Acute Physiology and Chronic Health Evaluation (APACHE) son fiables a la hora de predecir la mortalidad en la pancreatitis aguda (tabla 14). La mortalidad es como sigue: menos de tres criterios de Ranson, 1 %; tres o cuatro criterios, 15 %; cinco o seis criterios, 40 %, y siete criterios o más, superior al 80 %. La mayoría de los pacientes con pancreatitis aguda se recuperan sin sufrir secuelas.

Tabla 14 Criterios de Ranson Admisión

48 horas

Edad > 55 años

PO2 < 60 mmHg

Número de leucocitos > 15 x10 9 / l

Descenso del hematocrito > 10 %

Glucosa > 200 mg / dl

Albúmina < 3,2 g / dl

Aspartato aminotransferasa > 250 U / l

Aumento del nitrógeno ureico > 5 mg / dl

Lactato deshidrogenasa > 350 U / l

Calcio < 8 mg / dl Secuestro de líquido estimado > 4 l

Modificada a partir de Ranson JHC. Acute pancreatitis: surgical management. En: Go VLW, Gardner JD, Brooks FP, Lebenthal E, DiMagno EP, Scheele GA, editors. The exocrine pancreas: biology, pathobiology, and diseases. Nueva York, Raven Press; 1986. p. 503‑11. Utilizado con autorización.

Gastroenterología y hepatología (parte I)

◗◗ Pancreatitis crónica El consumo crónico de alcohol (un mínimo de 10 años de consumo elevado) constituye la causa más frecuente de pancreatitis aguda. Normalmente, los cálculos biliares y la hiperlipidemia no causan pancreatitis crónica. La pancreatitis hereditaria tiene su origen en una mutación del gen tripsinógeno catiónico, que se hereda en forma de rasgo autosómico dominante con una penetración variable. Se inicia antes de los 20 años de edad, aunque en el 20 % de los pacientes puede aparecer más tarde. La pancreatitis hereditaria se caracteriza por dolor abdominal recidivante, antecedentes familiares positivos y calcificaciones pancreáticas. Puede aumentar el riesgo de cáncer pancreático. El traumatismo con disrupción del conducto pancreático causa pancreatitis crónica. La desnutrición por consumo insuficiente de proteínas y calorías constituye la causa más habitual de pancreatitis crónica en los países del Tercer Mundo. Habitualmente, la pancreatitis crónica tiene su origen en el alcohol, rara vez en cálculos biliares o hiperlipidemia. La pancreatitis hereditaria se observa en personas jóvenes con antecedentes familiares positivos y calcificaciones pancreáticas. La desnutrición por consumo insuficiente de proteínas y calorías constituye la causa más habitual de pancreatitis crónica en los países del Tercer Mundo.

Tríada de la pancreatitis crónica La tríada consiste en calcificaciones pancreáticas, esteatorrea y diabetes mellitus. La calcificación difusa tiene su origen en causas hereditarias, el alcohol o la desnutrición. La calcificación local se debe a traumatismo, tumor de las células de los islotes pancreáticos o hipercalcemia. Para cuando aparece la esteatorrea, el 90 % de la glándula está destruido y la producción de lipasa se ha reducido en un 90 %. Los pacientes con pancreatitis crónica presentan dolor abdominal, calcificación pancreática, esteatorrea y diabetes mellitus. Para que aparezca la esteatorrea, el 90 % de la glándula debe estar dañado.

Diagnóstico analítico Los valores de amilasa y lipasa pueden ser normales, igual que los lípidos de las deposiciones. En presencia de malabsorción, los lípidos de las deposiciones son superiores a 10 g / 24 h durante una obtención de deposiciones de 48‑72 horas en las que el paciente ingiere una dieta con 100 g de grasa. Para la prueba de función pancreática con estimulación de colecistoquinina (CKK) / secretina, se inyecta secretina y CCK por vía intravenosa y, a continuación, se aspira el contenido del intestino delgado y se determina la concentración de enzimas pancreáticas. En la prueba de la bentiromida, se administra por vía oral ácido paraaminobenzoico (PABA) con N‑benzoil tirosina (bentiromida). Si la actividad de la quimotripsina es adecuada, la molécula se parte y el PABA es absorbido y excretado en la orina. Esta prueba requiere un intestino delgado normal (prueba de la D‑xilosa normal) y sólo es útil en caso de esteatorrea grave. La TC revela calcificaciones, contorno pancreático irregular, dilatación del sistema de los conductos o pseudoquistes. La CPRE muestra tapones de proteínas, dilatación del conducto segmentario y alternancia de estenosis y dilatación, con obliteración de ramas del conducto principal. Los valores de amilasa y lipasa pueden ser normales, pero se observan signos de enfermedad estructural o insuficiencia endocrina o exocrina.

Dolor El mecanismo del dolor no está definido con claridad; es posible que se deba a obstrucción de los conductos. Entre una tercera parte y la mitad de los pacientes experimentan una reducción del dolor al cabo de cinco años. Debe considerarse la posibilidad de que haya una enfermedad concomitante, como una úlcera péptica. La abstinencia del alcohol puede aliviar el dolor. En ocasiones se emplean analgésicos, ácido acetilsalicílico o paracetamol con la adición de codeína (la adición de opiáceos constituye una frecuente causa de complicaciones). Los bloqueos del plexo celíaco alivian el dolor durante un período de entre tres y seis meses, pero su eficacia a largo plazo es menor. Debe probarse un ensayo con reposición de la enzima pancreática durante uno o dos meses. Las mujeres con pancreatitis crónica idiopática tienen más probabilidades de obtener respuesta. El tratamiento quirúrgico sólo debe considerarse después de que hayan fracasado las medidas conservadoras. Los pacientes con dilatación del conducto pancreático pueden obtener una respuesta favorable a la pancreatoyeyunostomía longitudinal (operación de Puesrow). 55

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La abstinencia del alcohol puede aliviar el dolor. La adicción de opiáceos constituye una frecuente causa de complicaciones. Vale la pena probar un ensayo de uno o dos meses con reposición de la enzima pancreática. Las mujeres tienen más probabilidades de obtener respuesta. Tratamiento quirúrgico: sólo después de que hayan fracasado las medidas conservadoras.

◗◗ Malabsorción Los pacientes presentan malabsorción no sólo de los lípidos, sino también de los ácidos grasos esenciales y de las vitaminas liposolubles. El objetivo de la reposición enzimática es mantener el peso corporal. No resuelve la diarrea. Las enzimas gastrorresistentes o microesferas están diseñadas para ser liberadas en un pH alcalino, evitando así la degradación por parte del ácido del estómago. Cuentan con la ventaja de que contienen cantidades más elevadas de lipasa. Sus inconvenientes son su elevado precio y el hecho de que la biodisponibilidad no sea siempre predecible. ◗◗ Carcinoma pancreático El carcinoma pancreático es más frecuente en los hombres que en las mujeres. Normalmente, los síntomas iniciales aparecen cuando los pacientes tienen de 60 a 80 años de edad. La tasa de supervivencia a un año es inferior al 2 %. Los factores de riesgo son diabetes mellitus, pancreatitis crónica, pancreatitis hereditaria, carcinógenos, benzidina, consumo de cigarrillos y dieta alta en grasas. Los pacientes con carcinoma pancreático suelen experimentar los primeros síntomas en las fases avanzadas de la enfermedad. Pueden presentar un pródromo indefinido de malestar general, anorexia y pérdida de peso. Es posible que los síntomas se pasen por alto hasta la aparición de dolor o ictericia. Dos signos asociados a cáncer de páncreas son el signo de Courvosier (ictericia indolora con vesícula biliar palpable) y el signo de Trousseau (tromboflebitis migratoria recidivante). La diabetes de inicio reciente y la endocarditis «caquéctica» no bacteriana (trombótica) pueden estar asociadas a cáncer de páncreas. Signo de Courvoisier: la ictericia indolora con vesícula biliar palpable indica cáncer de páncreas.

Signo de Trousseau: la tromboflebitis migratoria recidivante está asociada a cáncer de páncreas. La diabetes de inicio reciente y la endocarditis «caquéctica» no bacteriana (trombótica) pueden estar asociadas a carcinoma pancreático. El análisis de sangre rutinario tiene una utilidad limitada. Los pacientes pueden presentar concentraciones elevadas de enzimas hepáticas, amilasa y lipasa o anemia, aunque esto es variable. Los marcadores tumorales también son inespecíficos. La ecografía y la TC abdominales tienen una sensibilidad del 80 % aproximadamente en la localización de masas pancreáticas. Es posible utilizar cualquiera de estos métodos de diagnóstico por la imagen junto con una aspiración por punción con aguja fina o biopsia para realizar un diagnóstico tisular. La CPRE y la EE se utilizan si los resultados de la ecografía o TC abdominal son inconcluyentes. Tanto la CPRE como la EE tienen una sensibilidad superior al 90 %. Además, la CPRE permite la aspiración de secreciones pancreáticas para un análisis citológico. El signo del «doble conducto» es una forma de presentación clásica con obstrucción del conducto pancreático y la vía biliar. En la EE pueden obtenerse muestras biópsicas de los ganglios linfáticos presuntamente afectados. La ecografía y la TC abdominales tienen una sensibilidad del 80 % aproximadamente en la localización de masas pancreáticas. La CPRE y la EE tienen una sensibilidad > 90 %. El tratamiento quirúrgico constituye la única esperanza de curación; no obstante, la mayoría de las lesiones no son resecables. Los criterios de resecabilidad son un tumor inferior a 2 cm, ausencia de invasión del ganglio linfático y ausencia de metástasis. La supervivencia es la misma para la pancreatectomía total y la operación de Whipple: supervivencia a los tres años, 33 %; supervivencia a cinco años, 1 %; y mortalidad operatoria, 5 %. La radioterapia puede desempeñar un papel como radiosensibilizado en el cáncer no resecable. Sin embargo, no altera la supervivencia. Los resultados de la quimioterapia han sido decepcionantes, y los estudios no han revelado de manera uniforme una mejoría de la supervivencia. ◗◗ Fibrosis quística Ahora que los pacientes con fibrosis quística viven durante más tiempo, los internistas deben conocer las com-

Gastroenterología y hepatología (parte I)

plicaciones intestinales habituales de esta enfermedad. La insuficiencia pancreática exocrina (malabsorción) representa la complicación más frecuente (85‑90 % de los pacientes) y más importante. La insuficiencia pancreática endocrina (diabetes mellitus) está presente en entre el 20 y el 30 % de los pacientes. El prolapso rectal se da en el 20 % de los pacientes, y del 15 al 20 % experimentan obstrucción del intestino delgado distal por secreciones espesas. El 20 % de los pacientes desarrollan cirrosis biliar focal. La insuficiencia pancreática exocrina está presente en el 85‑90 % de los pacientes con fibrosis quística.

◗◗ Tumores endocrinos pancreáticos El síndrome de Zollinger‑Ellison es un tumor del páncreas de células no β de los islotes pancreáticos que produce gastrina y causa hipersecreción de ácido gástrico. Esto produce úlcera péptica (véase el apartado «Estómago y duodeno»). El insulinoma es el tumor de células de los islotes pancreáticos más frecuente, un tumor de células β de los islotes pancreáticos que produce insulina, lo que causa hipoglucemia. El diagnóstico se basa en la observación de valores plasmáticos elevados de insulina basal e hipoglucemia. La TC, la EE y la arteriografía pueden ser útiles en la localización del tumor. El glucagonoma es un tumor de células α de los islotes pancreáticos que produce glucagón. Los pacientes presen-

tan diabetes, pérdida de peso y un exantema cutáneo característico (eritema necrolítico migratorio). El diagnóstico se basa en la observación de concentraciones elevadas de glucagón y en el hecho de que la glucosa plasmática no aumente tras la inyección de glucagón. El cólera pancreático es un tumor pancreático que produce polipéptido intestinal vasoactivo (PIV), lo que causa diarrea líquida (véase el apartado «Diarrea secretora»). El somatostatinoma es un tumor de células δ de los islotes pancreáticos que produce somatostatina, que inhibe la secreción de insulina, gastrina y enzima pancreática. El resultado es diabetes mellitus y diarrea. El diagnóstico se basa en la observación de concentraciones plasmáticas elevadas de somatostatina. El octreótido es útil en el tratamiento de los tumores endocrinos pancreáticos, a excepción de los somatostatinomas. El octreótido previene la liberación de hormona y antagoniza los efectos en los órganos diana. Síndrome de Zollinger‑Ellison: tumor de células no β de los islotes pancreáticos. Insulinoma: el tumor de células de los islotes pancreáticos más habitual. Cólera pancreático: tumor pancreático que produce PIV, que causa diarrea secretora. El octreótido previene la liberación de hormona y antagoniza los efectos en los órganos diana.

Revisión de la farmacología gastroenterológica Virginia H. Thompson, RPh, Alma N. Adrover, PharmD, MS

Análisis de los antagonistas de los receptores de la H2 , los inhibidores de la bomba de protones y los antiácidos* Antagonistas de los receptores de la H2 a Fármaco Cimetidina

Indicación Úlcera duodenal

Úlcera gástrica

Famotidina

Fase activa

800 mg orales a la hora de acostarse b × 4‑6 semanas

Mantenimiento

400 mg orales a la hora de acostarse b

Fase activa

800 mg orales a la hora de acostarse b × 6 semanas o 300 mg orales a la hora de acostarse × 6 semanas

Mantenimiento

400 mg orales a la hora de acostarse b

ERGE

400‑800 mg orales dos veces al día × 12 semanas

Pirosis (sin receta)

100 mg orales a demanda, máx. 400 mg / día

Úlcera duodenal

Fase activa

40 mg orales a la hora de acostarse b × 4‑6 semanas o 20 mg orales dos veces al día b × 4‑6 semanas

Mantenimiento

20 mg orales a la hora de acostarse b

Fase activa

40 mg orales a la hora de acostarse b × 8 semanas

Mantenimiento

20 mg orales a la hora de acostarse b

Úlcera gástrica

Nizatidina

Dosis

ERGE

20 mg orales dos veces al día b × 6 semanas

Pirosis (sin receta)

10 mg orales a demanda, máx. 20 mg / día

Úlcera duodenal

Fase activa

300 mg orales a la hora de acostarse b o 150 mg orales dos veces al día

Mantenimiento

150 mg orales a la hora de acostarse b

Úlcera gástrica benigna

300 mg orales a la hora de acostarse b o 150 mg orales dos veces al día

ERGE

150 mg orales dos veces al día b × 6 semanas

Pirosis (sin receta)

75 mg orales a demanda, máx. 150 mg / día

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

•• Ajustar la dosis en enfermedad hepática o renal grave •• Reduce el metabolismo hepático de los fármacos metabolizados a través de la ruta del citocromo P‑450; múltiples interacciones farmacológicas; puede causar efectos secundarios en el SNC

•• Los antiácidos pueden afectar a la absorción (evitar la administración simultánea) •• Forma inyectable disponible

•• Ajustar la dosis en insuficiencia renal (CrCl < 50 ml / min)

•• Los antiácidos pueden afectar a la absorción (evitar la administración simultánea) •• No inhibe la ruta del citocromo P‑450 •• Forma inyectable disponible •• Para pirosis, tomar 1 h antes de consumir alimentos o bebidas presuntamente causantes de molestias GI

•• Ajustar la dosis en enfermedad renal moderada o grave •• Puede causar efectos secundarios en el SNC

•• Los antiácidos pueden afectar a la absorción (evitar la administración simultánea) •• No inhibe la ruta del citocromo P‑450; sometido a poco metabolismo hepático •• Para pirosis, tomar 1 h antes de consumir alimentos o bebidas presuntamente causantes de molestias GI

*Presentaciones disponibles en EE.UU. A tener en cuenta que algunas presentaciones y fármacos pueden no estar comercializados en España.

Mayo Clinic Internal Medicine Review

Antagonistas de los receptores de la H2 a (continuación) Fármaco Ranitidina

Indicación Úlcera duodenal

Úlcera gástrica

Dosis

Fase activa

150 mg orales dos veces al día o 300 mg orales a la hora de acostarse b

Mantenimiento

150 mg orales a la hora de acostarse b

Activa

150 mg orales dos veces al día

Mantenimiento

150 mg orales a la hora de acostarse b

ERGE

150 mg orales dos veces al día × 6 semanas

Pirosis (sin receta)

75 mg orales a demanda, máx. 100 mg / día

Efectos tóxicos / adversos •• Ajustar la dosis en insuficiencia renal (CrCl < 50 ml / min) •• Puede causar efectos secundarios en el SNC

Comentarios •• Zantac EFFERdose (fórmula efervescente) disponible; disolver los comprimidos en 1,5‑2,5 dl de agua antes de beber •• Sólo se une débilmente al citocromo P‑450 •• Forma inyectable disponible

Inhibidores de la bomba de protones c Fármaco Omeprazol

Esomeprazol

Lansoprazol*

Rabeprazol

Indicación Úlcera duodenal

20 mg orales una vez al día × 4‑8 semanas

Helicobacter pylori

20 mg orales una vez al día d

Úlcera gástrica

40 mg orales una vez al día × 4‑8 semanas

ERGE

20 mg orales una vez al día × 4‑8 semanas

Úlcera gástrica asociada a AINE

20‑40 mg orales una vez al día hasta un máximo de 6 meses

Helicobacter pylori

40 mg orales una vez al día d

ERGE

20 mg orales una vez al día × 4‑8 semanas

Úlcera duodenal

30 mg orales una vez al día × 2-4 semanas

Esofagitis por reflujo

30 mg orales una vez al día × 4-8 semanas

Profilaxis de la esofagitis

15 mg orales una vez al día

Helicobacter pylori

30 mg orales dos veces al día × 1 semana

Tratamiento de las úlceras gástricas y duodenales benignas asociadas a AINE

30 mg orales una vez al día × 4 semanas

Profilaxis de las úlceras gástricas duodenales asociadas a AINE

15 mg orales una vez al día

Enfermedad sintomática por reflujo gastroesofágico

15-30 mg orales una vez al día

Síndrome de Zollinger-Ellison

60 mg una vez al día

Úlcera duodenal

20 mg orales una vez al día después del desayuno hasta un máximo de 4 semanas

Úlcera gástrica

20 mg orales una vez al día × 6 semanas

Helicobacter pylori

20 mg orales dos veces al día × 7 días d

ERGE

20 mg orales una vez al día × 4‑8 semanas

*Indicaciones aprobadas en España.

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

•• No es necesario ajustar la dosis en la enfermedad renal grave •• Se sugiere ajustar la dosis en la enfermedad hepática grave •• Inhibe el metabolismo de los fármacos metabolizados por el sistema del citocromo P‑450

•• Tomar 1 h antes de comidas •• Tragar entera; no masticar, aplastar ni partir la cápsula •• Disponible en forma genérica •• Magnesio de omeprazol disponible sin receta •• Disponible en forma sobres de liberación inmediata formulados con bicarbonato sódico para prevenir la degradación ácida (Zegerid)

•• Igual que el omeprazol

•• Isómero de omeprazol •• Tomar 1 h antes de las comidas •• Tragar entera; no masticar ni aplastar la cápsula

•• Considerar una reducción de dosis en la enfermedad hepática grave: eliminación principalmente biliar

•• Tomar 1 h antes de las comidas •• Disponible forma farmacéutica comprimidos bucodispersables •• Los comprimidos bucodispersables pueden dispersarse en una pequeña cantidad de agua y administrarse mediante una sonda nasogástica o jeringa oral

•• No parece interactuar con el citocromo hepático P‑450

•• Tragar entero; no masticar, aplastar ni partir el comprimido

Revisión de la farmacología gastroenterológica

Inhibidores de la bomba de protones c (continuación) Fármaco Pantoprazol

Indicación

Dosis

Úlcera duodenal

40 mg orales una vez al día × 8 semanas

Úlcera gástrica

40 mg orales una vez al día × 8 semanas

ERGE

40 mg orales una vez al día hasta un máximo de 8 semanas

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

•• Potencial más bajo para metabolismo por P‑450 e interacciones farmacológicas

•• Puede administrarse con o sin comida •• Tragar entero; no masticar, aplastar ni partir el comprimido •• Forma inyectable disponible

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Antiácidos e Fármaco

Indicación

Dosis

Hidróxido de aluminio

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

500‑1.500 mg orales, 3‑6 × una vez al día

•• Se une a los iones de fosfato •• Puede causar estreñimiento •• Utilizar con cautela en la enfermedad de Alzheimer •• Vigilar la acumulación en la enfermedad renal

•• Puede tener un efecto citoprotector •• Útil en el reflujo biliar

Carbonato cálcico

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

500‑1.500 mg orales a demanda

•• Síndrome de leche y alcalinos

•• 40 % de calcio elemental

Magaldrato

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

30 ml orales a demanda

Hidróxido de magnesio

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

30 ml orales a demanda

•• Efecto catártico en dosis elevadas •• Vigilar la acumulación en la enfermedad renal

•• Puede tener un efecto citoprotector

Bicarbonato sódico

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

300‑2.000 mg orales, 1‑4 × una vez al día

•• Evitar sobrecarga de sodio •• Síndrome de leche y alcalinos

•• Antiácido de actuación más rápida

Citrato sódico

Úlcera duodenal, úlcera gástrica o ERGE

30 ml orales una vez al día

•• Aumenta la absorción del aluminio de los antiácidos que lo contienen, potenciando su toxicidad en la enfermedad renal •• Posible deterioro de la conversión en bicarbonato en presencia de enfermedad hepática

•• Puede enfriarse y diluir con agua antes de usarse

•• Entidad química de aluminio e hidróxido de magnesio

SNC, sistema nervioso central; CrCl, eliminación de la creatinina; ERGE, enfermedad por reflujo gastroesofágico; GI, gastrointestinal; máx., dosis máxima; AINE, antiinflamatorio no esteroideo. a Indicado para la fase 2 del tratamiento de la enfermedad por reflujo y para la prevención de la hemorragia asociada a úlceras gastroduodenales agudas. Ineficaz en la prevención de la úlcera gástrica y en la reducción de la frecuencia de las erosiones mucosas inducidas por AINE.

La secreción de ácido nocturno puede controlarse mejor con su administración a las 18:00 h en lugar de las 22:00 h porque la producción máxima de ácido empieza a las 19:00 h.

Indicado para curar y prevenir las úlceras gástricas inducidas por AINE. Esta clase de fármacos ofrece el control más completo de la producción de ácido y un mejor control de los síntomas generales, así como una mejor curación de la mucosa. Es la clase más eficaz en el tratamiento de la ERGE. Los inhibidores de la bomba de protones pueden interactuar con los fármacos en los que el pH gástrico es un determinante importante de la biodisponibilidad, esto es, ketoconazol, ampicilina, hierro, digoxina, cianocobalamina. c

Usado en combinación tal como se describe en el apartado sobre el tratamiento del H. pylori.

Todos los antiácidos deben administrarse 30 minutos después de las comidas y a la hora de acostarse. La coadministración de antiácidos y fluoroquinolonas puede producir cristaluria y nefrotoxicidad. Administrar dos horas antes u ocho horas después del antiácido. Los antiácidos reducen la absorción del ketoconazol y las tetraciclinas. No administrar antiácidos en las tres horas posteriores a la toma de estos fármacos. La coadministración de fármacos gastrorresistentes (como el bisacodil) y antiácidos puede causar que los primeros se disuelvan demasiado rápido, dando lugar a irritación gástrica o duodenal. Los antiácidos que contienen magnesio pueden causar diarrea e hipermagnesemia: deben emplearse con cautela en los pacientes con insuficiencia renal. Los antiácidos también pueden contener cantidades considerables de sodio, por lo que pueden causar una sobrecarga en los pacientes susceptibles. e

Mayo Clinic Internal Medicine Review

Revisión de los adyuvantes para el tratamiento de los trastornos gastrointestinales Anticolinérgicos Fármaco

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Atropina

0,4‑0,6 mg orales cada 4‑6 h a demanda

•• Somnolencia, mareo, xerostomía, visión borrosa, retención de orina

•• Tomar 30‑60 min antes de las comidas

Hiosciamina

0,125‑0,25 mg orales tres o cuatro veces al día

•• Susceptibilidad a la insolación

•• Aumentar la higiene dental debido a la menor secreción de saliva

Alcaloides de belladonna

0,18‑0,3 mg orales tres o cuatro veces al día

Escopolamina

0,4‑0,8 mg orales una vez al día Parche: 1,5 mg / 3 día

•• Alteraciones de la visión, somnolencia

•• Inhibe la motilidad excesiva del aparato GI •• Utilizado para el mareo

Glucopirrolato

1‑2 mg orales dos o tres veces al día

Espasmolíticos Fármaco Dicicloverina

Dosis 20-40 mg orales tres veces al día

Efectos tóxicos / adversos •• Somnolencia, mareo, xerostomía

Comentarios •• Disponible para uso i.m.

Antiflatulentos Fármaco

Dosis

Simeticona

40‑120 mg orales a demanda Máximo: 500 mg / día

Carbón

520 mg orales después de las comidas a demanda

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios •• Tomar después de las comidas y antes de acostarse •• Acción antiespumante: masticar los comprimidos por completo

•• Puede absorber otros fármacos en el aparato GI

•• Limitar su uso a un máximo de 2 días

Procinéticos Fármaco

Dosis

Metoclopramida

10 mg orales hasta tres veces al día

Betanecol

25 mg orales cuatro veces al día después de las comidas

Efectos tóxicos / adversos •• Antagonista de la dopamina: aumenta el EEI •• Pueden producirse síntomas extrapiramidales •• Mareo, somnolencia, atraviesa la BHE •• Evitar en pacientes deprimidos •• Evitar en pacientes epilépticos

Comentarios •• Tomar antes de las comidas y antes de acostarse •• Eficaz en la reducción de los síntomas pero no en la curación •• Forma inyectable disponible •• Útil en combinación con otros fármacos •• Aumenta el EEI •• Aumenta la eliminación esofágica •• Forma inyectable disponible

Fármacos citoprotectores Fármaco

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Misoprostol

200 μg orales tres veces al día con comida

•• Diarrea, calambres •• No usar en mujeres embarazadas o en mujeres en edad fértil sin realizar antes una prueba de embarazo

•• Propiedades abortivas •• Utilizado para la prevención de las úlceras gástricas inducidas por AINE y el tratamiento de las úlceras duodenales

Sucralfato

Úlcera duodenal activa: 1 g oral tres veces al día × 4‑8 semanas

•• Forma un complejo con hidróxido de aluminio: usar con cautela en la insuficiencia renal (posible acumulación de aluminio) •• No administrar antiácidos en los 30 min posteriores de su administración

•• Acción local: no se absorbe sistémicamente •• Se adhiere a la mucosa dañada y la protege del ácido, la pepsina y las sales biliares •• Administrar 1 h antes de las comidas y antes de acostarse •• Puede reducir la neumonía nosocomial en los pacientes que necesitan respirador

BHE, barrera hematoencefálica; GI, gastrointestinal; i.m., intramuscular; EEI, esfínter esofágico inferior; AINE, antiinflamatorio no esteroideo.

Revisión de la farmacología gastroenterológica

Revisión de los fármacos para el tratamiento de la diarrea, el estreñimiento, la colitis ulcerosa, la enfermedad de Crohn y el síndrome del colon irritable Diarrea Fármaco

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Subsalicilato de bismuto

2 comprimidos o 30 ml orales a demanda hasta un máximo de 8 dosis / 24 h

•• Toxicidad del salicilato •• Reduce la biodisponibilidad de la tetraciclina •• Coloración de la lengua y las deposiciones •• Evitar en la insuficiencia renal

•• Propiedades antiácidas y absorbentes •• Utilizado en la prevención de la diarrea del viajero •• No usar en pacientes con gripe o varicela debido al riesgo de síndrome de Reye •• No usar en el embarazo (tercer trimestre) •• Evitar en la hipersensibilidad al ácido acetilsalicílico

Difenoxilato con atropina

2 comprimidos orales cuatro veces al día, hasta un máximo de 2 días

•• Tiene efectos opiáceos centrales y puede causar efectos secundarios colinérgicos: mareo, somnolencia, xerostomía, miosis

•• El difenoxilato es un congénere de la meperidina sin propiedades analgésicas

Loperamida

4 mg orales × 1, luego 2 mg orales a demanda; máx. 16 mg / día

•• Somnolencia

•• Lentifica la motilidad intestinal •• Eficaz en la diarrea del viajero

Colestiramina

4 g orales 1‑3 veces al día

•• Esteatorrea •• El uso a largo plazo puede reducir la absorción del hierro, el calcio y el ácido fólico

•• Se une a los ácidos biliares •• Mezclar el polvo con líquidos •• Administrar otros medicamentos 1‑2 h antes o 6 h después

Octreótido a

50‑250 μg s.c. tres veces al día

•• Rubor, bradicardia, mareo

•• Análogo de la somatostatina •• Útil para la diarrea secretora

Estreñimiento Fármaco Fibra (formador de masa)

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

•• Sensación de plenitud, flatulencia, malabsorción de hierro y calcio •• Reduce los efectos de la digoxina, la warfarina, los salicilatos, las tetraciclinas, la nitrofurantoína •• Vigilar los síntomas de obstrucción esofágica en pacientes de edad avanzada •• Contraindicado en los pacientes con úlcera y estenosis intestinales

•• Tratamiento inicial recomendado para la mayoría de las formas de estreñimiento •• Aumenta el volumen de las deposiciones •• Reduce el tiempo de tránsito •• Beber un vaso entero de líquido con cada dosis

Metilcelulosa

5 ml orales hasta tres veces al día

Policarbófilo

2‑4 comprimidos orales una vez al día

Plantago

5 ml orales hasta tres veces al día

Reblandecedores de las deposiciones

Docusato (sodio, calcio, potasio)

100 mg orales dos veces al día

•• Evitar su ingestión con aceite mineral

•• El mejor fármaco para la prevención del estreñimiento •• Surfactante

Fármacos hiperosmolares

Glicerina

1 supositorio rectal a demanda

•• Sabor dulce (lactulosa y sorbitol)

Lactulosa b

30 ml orales una vez al día

Sorbitol

15‑30 ml orales una vez al día

•• Irritación local si se usa por vía rectal •• Calambres abdominales (lactulosa y sorbitol) •• Usar con cautela en los pacientes con diabetes o deterioro renal (lactulosa y sorbitol)

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Estreñimiento (continuación) Fármaco Estimulantes

Solución salina

Emoliente / lubricante

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

•• Irritación rectal (bisacodil rectal) •• Evitar coadministración con antiácidos, antagonistas de los receptores de la H2 y lácteos (bisacodil oral gastrorresistente) •• Coloración de la orina (sen)

•• Limitar el uso a ≤ 1 semana

•• Contraindicado en enfermedad renal e ICC •• Vigilar los síntomas de toxicidad del magnesio •• Puede alterar el equilibrio de líquidos y electrolitos

•• Limitar el uso a ≤ 1 semana

17 g orales una vez al día

•• No usar en pacientes con presunta obstrucción o perforación GI

•• Sólo para uso ocasional •• Disolver en 2,5 dl de líquido antes de ingerir

15‑45 ml orales una vez al día

•• Neumonía lipídica •• Malabsorción de las vitaminas liposolubles •• Reduce la absorción de anticoagulantes, anticonceptivos orales y digoxina

•• No para uso rutinario

Bisacodil

10 mg orales o rectales una vez al día

Sen

2 comprimidos orales una vez al día

Aceite de ricino

30 ml orales una vez al día

Leche de magnesia

30 ml orales una vez al día

Citrato de magnesio

30 ml orales una vez al día

Polietilenglicol (PEG)

Aceite mineral

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn Fármaco

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Mesalamina (5‑AAS)

2,4‑4 g orales una vez al día en dosis divididas 1 g rectal una vez al día (supositorio o enema de retención)

•• Sobredosis: síntomas de toxicidad del salicilato; si aparece dolor torácico, considerar pericarditis

•• Eficaz en el tratamiento de las fases activas de leves a moderadas •• Ingerir los comprimidos enteros •• Puede administrarse un tratamiento oral y rectal al mismo tiempo •• Disponible como Asacol y Pentasa, que liberan 5‑AAS en el íleon terminal y el intestino delgado, respectivamente

Olsalazina

1,5‑3 g orales una vez al día en dosis divididas

•• Controlar anomalías renales •• Causa diarrea

•• Tomar con comida •• Bioconvertido en 5‑AAS en el colon •• Eficaz en el tratamiento de las fases activas de leves a moderadas

Sulfasalazina

3‑4 g orales una vez al día en dosis divididas

•• Usar con cautela en pacientes asmáticos y en pacientes con deficiencia de glucosa‑6‑fosfato deshidrogenasa •• Sensibilidad cruzada con las sulfamidas •• Puede deteriorar la absorción del ácido fólico •• Coloración anaranjada o amarillenta de orina, piel y lentes de contacto blandas

•• Eficaz en el tratamiento de la enfermedad aguda y el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa •• No mantiene la remisión en la enfermedad de Crohn •• Tragar entero •• Metabolizado a sulfapiridina y 5‑AAS por las bacterias intestinales •• Los acetiladores lentos y rápidos muestran diferencias en el metabolismo •• Mantener una ingestión de líquidos suficiente

Revisión de la farmacología gastroenterológica

Colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn (continuación) Fármaco

Dosis

Efectos tóxicos / adversos

Comentarios

Balsalazida

6,75 g orales una vez al día en dosis divididas

•• Controlar anomalías renales

•• Bioconvertido en 5‑AAS en el colon

Prednisona

40‑60 mg orales una vez al día Usar tópicamente para enfermedad activa leve o moderada en el colon distal

•• Osteoporosis •• Apariencia cushingoide •• Debilidad muscular •• Inhibición suprarrenal

•• Especialmente eficaz en el mantenimiento de la remisión en la colitis ulcerosa •• Especialmente eficaz en la exacerbación aguda de la enfermedad de Crohn •• Usar prednisolona en los pacientes con cirrosis

Azatioprina

2‑5 mg / kg orales una vez al día

•• Inmunodepresión

•• Metabolizado a 6‑mercaptopurina •• Interacción farmacológica con el alopurinol •• Forma inyectable disponible

6‑mercaptopurina

2,5‑5 mg / kg orales una vez al día

Metronidazol (enfermedad perianal)

20 mg / kg orales una vez al día

•• Sabor metálico, orina oscura

•• Recidiva con la interrupción

Infliximab (enfermedad de Crohn)

5 mg / kg en infusión i.v. durante 2 h

•• Asociado a reacción aguda grave a la infusión, hipersensibilidad retardada y aumento del riesgo de infección •• Evitar en insuficiencia cardíaca moderada o grave

•• Para enfermedad de Crohn activa moderada o grave resistente al tratamiento convencional y para enfermedad de Crohn fistulizante •• Realizar prueba de la tuberculosis antes del tratamiento

Tegaserod (SCI)

6 mg orales dos veces al día antes de las comidas durante 4‑6 semanas

•• No recomendado en deterioro hepático o renal grave o colecistopatía sintomática •• Interrumpir el tratamiento en caso de aparición de diarrea, hipotensión o síncope

•• Para el tratamiento del SCI, sobre todo en mujeres con estreñimiento •• Aprobado para el estreñimiento idiopático crónico en hombres y mujeres

•• Efecto ahorrador de esteroides

ICC, insuficiencia cardíaca congestiva; GI, gastrointestinal; SCI, síndrome del colon irritable; i.v., intravenoso; máx., dosis máxima; s.c., por vía subcutánea. También indicado en el tratamiento del síndrome carcinoide.

También indicado en el tratamiento de la encefalopatía sistémica portal.

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Revisión de los tratamientos del Helicobacter pylori Tratamiento 1

Combinación de fármacos

Dosis administrada oralmente durante 7 días

Comentario

IBP

Dosis estándar dos veces al día a

Claritromicina

500 mg dos veces al día

•• Sabor metálico •• Interacción farmacológica con la terfenadina, el astemizol y la cisaprida

Amoxicilina b

1.000 mg dos veces al día

•• Tener en cuenta la alergia a la penicilina •• Puede causar náuseas y diarrea

IBP

Dosis estándar dos veces al día a

Tetraciclina b

250 mg cuatro veces al día

•• Reduce la eficacia de los anticonceptivos orales •• La absorción se reduce en presencia de cationes divalentes y trivalentes (Ca, Mg, Fe, Al) •• Fotosensibilidad: evitar la exposición a la luz del sol

Metronidazol b

500 mg dos veces al día

•• Evitar el consumo de alcohol •• Puede causar náuseas y diarrea

Bismuto

2 comprimidos cuatro veces al día

•• Oscurecimiento de la lengua y las deposiciones

IBP, inhibidor de la bomba de protones. a

Dosis estándares de los IBP: esomeprazol 40 mg, lansoprazol 30 mg, omeprazol 20 mg, pantoprazol 40 mg o rabeprazol 20 mg.

Si no se puede usar amoxicilina o tetraciclina, usar metronidazol a 500 mg orales dos veces al día × 7 días.

En caso de resistencia al metronidazol, usar amoxicilina a 1.000 mg orales dos veces al día × 7 días.

Modificada a partir de Health care guideline: dyspepsia and GERD. 6.ª ed. Institute for Clinical Systems Improvement; ©Julio de 2004 [citado el 22 de febrero de 2006]. Disponible en: http: / / w ww.icsi.org. Utilizado con autorización.

AUTOEVALUACIÓN

Preguntas

Examina a un hombre de raza blanca de 54 años de edad en el consultorio que refiere 10 años de síntomas leves de pirosis que ha controlado con antiácidos sin receta. Niega cualquier tipo de disfagia o pérdida de peso, pero sigue presentando síntomas intercurrentes dos o tres veces por semana. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado?

Niega haber sufrido pirosis, pero tiene antecedentes de tabaquismo de 35 paquetes-año. ¿Cuál de los siguientes trastornos tiene más probabilidades de explicar sus síntomas?

A. Tranquilizar al paciente y continuar con los medicamentos actuales.

C. Anillo esofágico inferior.

B. Iniciar un tratamiento empírico con la administración dos veces al día de un inhibidor de la bomba de protones. C. Realizar una endoscopia digestiva alta (esofagogastroduo‑ denoscopia, EGD) para descartar esófago de Barrett. D. Realizar una radiografía del aparato gastrointestinal superior con bario para buscar indicios de reflujo. E. Comprobar la concentración de gastrina.

Un hombre de 65 años de edad acude al consultorio con una pérdida de peso de 4,5 kg debida a disfagia progresiva con los alimentos sólidos durante los últimos tres meses. No presenta odinofagia y niega tener antecedentes de pirosis o tabaquismo; por lo demás, goza de buena salud. Una radiografía del aparato gastrointestinal superior revela un estrechamiento irregular en el esófago distal en la unión esofagogástrica. La causa más probable de esta observación es: A. Anillo esofágico. B. Esófago de Barrett. C. Acalasia. D. Adenocarcinoma. E Esofagitis por fármacos.

Una mujer de 80 años de edad acude al consultorio con síntomas de disfagia progresiva sólo con los sólidos y una pérdida de peso de 9 kg en los últimos cuatro meses.

A. Acalasia. B. Estenosis péptica. D. Carcinoma esofágico. E. Trastorno inespecífico de la motilidad.

Un varón de 47 años de edad con dos meses de episodios recidivantes de dispepsia acude a la clínica. En sus antecedentes destaca la úlcera péptica y hace dos años recibió un tratamiento empírico por una infección por Heli‑ cobacter pylori. Sus síntomas actuales son similares al episodio previo de úlcera. La endoscopia demuestra gastritis antral y una úlcera superficial en el bulbo duodenal. Las muestras de biopsia gástrica del antro revelan gastritis activa crónica. ¿Cuál de los siguientes pasos estaría indicado en este caso? A. Realizar un cribado para Helicobacter pylori en la familia inmediata. B. Determinar la concentración sérica de B12 y evaluar los au‑ toanticuerpos para anemia perniciosa. C. Iniciar tratamiento empírico con un inhibidor de la bomba de protones. D. Determinar los anticuerpos séricos de H. pylori y, en caso de resultado positivo, tratar. E. Derivar a una prueba del aliento con urea con un tratamiento antibiótico adecuado si es posible.

Un varón de 68 años de edad con cinco años de antecedentes de artritis degenerativa dolorosa en las caderas bilaterales y tabaquismo de 35 paquetes-año acude al servicio de urgencias con un único episodio de melena. Hace 69

Autoevaluación

cuatro meses se le diagnosticó una úlcera pilórica para la que recibió un inhibidor de la bomba de protones, que le proporcionó alivio sintomático. Niega haber usado ningún antiinflamatorio no esteroideo (AINE). El único medicamento que toma es prednisona, 5 mg al día, para la artritis, que según afirma no controla del todo el dolor. Después de una reposición de líquido, el paciente se somete a una EGD urgente que revela una úlcera del bulbo duodenal de 1 cm distinta de la identificada hace cuatro meses, así como erosiones antrales lineares que concuerdan con uso de AINE. Las pruebas séricas para detectar H. pylori fueron negativas hace cuatro meses. ¿Cuál de las siguientes es la causa más probable de las úlceras? A. Úlceras inducidas por prednisona. B. Ausencia de curación de la úlcera debido al consumo de tabaco. C. Uso subrepticio de AINE. D. Infección persistente por H. pylori. E. Hipersecreción de ácido gástrico (síndrome de Zollinger‑Elli‑ son).

Un hombre de 74 años de edad presenta síntomas de tos y asfixia con la deglución y comida «que se atraviesa» en la garganta. En ocasiones ha regurgitado líquidos ingeridos por la nariz. ¿Cuál de los siguientes trastornos no explicaría sus síntomas?

B. Cancela la EGD y continúa con el uso del inhibidor de la bomba de protones de manera indefinida. C. Cambia el medicamento por famotidina para ver si es posible controlar los síntomas con un medicamento más económico. D. Lo trata durante tres meses y entonces detiene el tratamiento con el inhibidor de la bomba de protones. E. Comprueba la presencia de anticuerpos séricos de H. pylori y, en caso de resultado positivo, trata la infección.

Un varón de 39 años de edad con infección conocida por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) acude al dispensario con una odinofagia de gravedad creciente en las últimas tres semanas. No puede permitirse los antirretrovirales y sólo los toma de manera esporádica. Niega haber sufrido diarrea o dispepsia. En las observaciones de la exploración destacan una candidosis bucal leve y una anorexia leve, pero no hay adenopatía. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado? A. Realizar una EGD para descartar Candida, citomegalovirus (CMV) o esofagitis herpética. B. Iniciar un ensayo empírico con fluconazol oral. C. Realizar una radiografía con bario del esófago. D. Iniciar un ensayo empírico con un inhibidor de la bomba de protones. E. Derivarlo a un especialista en enfermedades infecciosas.

A. Miastenia grave. B. Acalasia. C. Esclerosis múltiple. D. Accidente cerebrovascular. E. Divertículo de Zenker.

Un hombre de raza blanca de 58 años de edad acudió hace dos semanas con pirosis que llevaba sin tratar más de 10 años. Aunque leves, los síntomas solían darse entre tres y cuatro veces por semana. El paciente tomaba antiácidos sin receta que le procuraban alivio. En este momento, negó tener problemas de disfagia crónica pero refirió episodios periódicos de ciertos alimentos que se le atravesaban a lo largo de los años. Le prescribe un inhibidor de la bomba de protones y prepara una evaluación endoscópica. Ahora le llama porque los síntomas de pirosis han desaparecido. ¿Qué recomienda? A. Recomienda que se someta a la EGD a pesar de la resolución de los síntomas. 70

Una mujer asiática de 41 años de edad acudió al consultorio hace una semana con síntomas de diarrea durante siete meses y una pérdida de peso de 2 kg. Experimenta de 8 a 10 deposiciones explosivas y líquidas cada día, con una cantidad importante de gases. Niega que haya sangre o dolor con los movimientos intestinales, y tampoco ha tenido fiebre, escalofríos ni náuseas. Los resultados de las siguientes pruebas fueron normales: cultivos de las deposiciones, exploración para detectar huevos y parásitos, radiografía del aparato gastrointestinal superior y del tránsito del intestino delgado, exploración con enema de bario y TC abdominal. Los resultados de las siguientes pruebas analíticas fueron normales: prueba de función tiroidea y valores de electrolitos, enzimas hepáticas, albúmina, amilasa / lipasa, hierro, folato y B12, gastrina, ácido 5‑hidroxiindoleacético y polipéptido intestinal vasoactivo. Los resultados del análisis de las deposiciones de 24 horas revelaron lo siguiente: grasa fecal 10 g / 24 h, sodio 86 mEq / l, potasio 30 mEq / l, osmolalidad 300 mOsm / l, peso 800 g y pH de las deposiciones 4,0. ¿Cuál es el siguiente paso más adecuado para esta paciente?

Preguntas

A. Comprobar la presencia de anticuerpos antiendomisio séri‑ cos. B. Recomendar que interrumpa el uso de laxantes. C. Recomendar que evite los lácteos. D. Recomendar que añada fibra a su dieta. E. Realizar una EGD con biopsias del intestino delgado.

Un varón de 70 años de edad refiere diarrea y cuatro episodios de artritis en los últimos tres meses. Su familia cree que está perdiendo la memoria. En la exploración, muestra hiperpigmentación y linfadenopatía generalizada. Los lípidos fecales son de 20 g / 24 h. Las muestras

de biopsias del intestino delgado revelan gránulos positivos para ácido peryódico de Schiff (PAS) y ácido-alcohol-resistentes negativos en los macrófagos de la lamina propria del intestino delgado. La causa más probable de la enfermedad de este paciente es: A. Infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con complejo Mycobacterium avium‑intracellulare (CMA) del intestino delgado. B. Linfangiectasia intestinal. C. Una β‑lipoproteinemia. D. Enfermedad de Whipple. E. Enfermedad de Addison.

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