Cardiologie app #1 à #9 by Ragui

Hiver AGEKY²

Cardiologie APP #1 à 9

Bon retour des vacances! Vous voilà rendu en 2e année de médecine et surtout, au cours de cardiologie. Ce cours fut l’un des plus appréciés l’an dernier. Cependant, il fut également l’un des plus échoués. Effectivement, il s’agit d’un cours axé tant sur l’aspect clinique que sur la physiologie. Il vous sera donc important de bien étudier tout ce qui vous sera enseigné. En guise d’encouragements, dites-vous que ce sont des notions qui vous seront utiles à travers toute l’année (jusqu’en Multi-Système), voire pour toute votre vie. Les résumés font en moyenne 25 à 30 pages, ce qui n’est pas long comparativement à ce qui en sera pour Endocrinologie, p.ex. Nous nous sommes surtout inspirés du Lilly pour notre étude, ainsi que du Cecil pour l’APP #5 (sur le choc). AGEKY² a très bien fait à l’examen de cardiologie, et nous n’avons aucun doute que si vous faites vos lectures et que vous lisez en parallèle ce document, vous pourrez également très bien faire. Il est vrai que parfois, il peut sembler que nous nous répétons un peu. Cependant, nous avons vraiment insisté sur la vulgarisation des notions et les détails afin de rendre le tout le plus clair possible. De plus, n’oubliez pas qu’il se peut que des erreurs aient pu se glisser dans les APP et que si vous avez des doutes, n’hésitez à pas à consulter les livres ressources. Vous vous rendrez également compte qu’à la fin des résumés se trouve une section nommée Par rapport à l’APP. Dans cette section, nous avons mis toutes les informations enseignées par les différents tuteurs que nous avions qui permettaient d’éclaircir certains points. Au niveau des conseils que nous pouvons vous donner : - Ne négliger pas l’apprentissage de la lecture des ECG. L’examen en contiendra plusieurs (10 p.ex.) et bien savoir lire les ECG pourrait faire la différence entre un succès et un échec. - Les arythmies sont le sujet le plus « compliqué » du cours de cardiologie. Si vous voulez apprécier l’APP #7 portant sur ces derniers de façon optimale, essayez d’être rendu aux arythmies dans votre livre d’ECG. Votre apprentissage sera alors beaucoup plus facile. - Connaissez les principes de physiologie le mieux possible. En vous souhaitant une bonne réussite… AGEKY² P.S. : On dit anomalie et non anormalité en français.

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APP #1 : La pression monte… Cardiologie 1) Démontrer une connaissance de l’anatomie et l’histologie du système artériel (grosses, moyennes et petites artères). À des fins de rappel, souvenons-nous ce que désignent les termes suivant : - Intima. o Elle se compose de l’endothélium (une seule couche de cellules endothéliales) qui repose sur une lame basale.  Le tout repose sur du tissu conjonctif sous-endothélial. - Media. o Elle se compose de cellules musculaires lisses auxquelles se rajoutent des quantités variées de fibres collagènes et élastiques. o Il s’agit de la partie la plus épaisse des vaisseaux artériels. - Adventitia. o Il s’agit d’un type de tissu conjonctif plutôt lâche. Le tableau qui suit présente l’histologie des artères grosses, moyennes et petites tel que vu dans le cours de Biologie cellulaire :

Type d’artère

Intima

Grosse

Endothélium + Lame basale + Couche épaisse de tissu conjonctif contenant des fibres élastiques

Histologie artérielle Limitante élastique Media interne On y retrouve des fibres élastiques entre lesquelles sont présentes les cellules musculaires.

Le nombre de fibres élastiques 1 y est important (++).

Moyenne

= Intima des grosses artères, mais la couche de T.C. se veut plus mince

Le nombre de fibres élastiques y est très important (++++).

Petite

= Intima des grosses artères, mais la couche de T.C. tend à disparaître.

Le nombre de fibres élastiques est moindre (+).

= Media des grosses artères, mais on y retrouve davantage de fibres de collagène qu’élastiques. On y retrouve environ 2 couches de cellules musculaires.

Par cela, on entend de « l’élastine ».

Limitante élastique externe

Adventitia

Le nombre de fibres élastiques y est important (+++).

Il s’agit de tissu conjonctif dans lequel on retrouve, de plus, des vasa vasorum, des vaisseaux lymphatiques et des nervus vasorum.

Le nombre de fibres élastiques y est important (++).

Le tissu conjonctif y est plus dense et on retrouve quelques fibres élastiques.

Elle se veut ± importante.

Le tissu conjonctif y est plus mince.

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Comme on peut le remarquer, le tissu élastique est davantage présent au niveau des grosses artères. Le tissu musculaire, quant à lui, se retrouve davantage au niveau des moyennes et petites artères : - Par cela, nous pouvons constater que les artères de petits calibres sont celles qui génèrent la plus grande portion de la résistance totale périphérique (RTP). o La participation des grosses/moyennes artères à la RTP est plus faible. L’image qui suit illustre bien les 3 (ou 5) différentes couches composant les artères :

Passons maintenant au volet anatomique du système artériel. L’image qui suit dresse un portrait de ce dernier. Comme on le constate, l’aorte thoracique ascendante se divise en 3 tronçons principaux, soit : - Tronc brachiocéphalique o Ce dernier donne :  Artère carotide commune droite  Artère sous-clavière droite - Artère carotide commune gauche - Artère sous-clavière gauche Par la suite, nous descendons au niveau de l’aorte thoracique descendante puis arrivons au niveau de l’aorte abdominale où nous pouvons observer divers embranchements, dont : - Tronc céliaque o Irrigue le foie, la rate, l’estomac, le duodénum et le pancréas. - Artères rénales Le tout est davantage détaillé un peu plus loin

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2) Démontrer une bonne compréhension des facteurs déterminants de la pression artérielle. Pour comprendre les facteurs déterminants la pression artérielle, étudions d’abord les 2 relations suivantes : PA = DC x RPT & DC = VES x FC Analysons ces variables de plus près : - Le volume d’éjection systolique (VES) dépend de : 1) Contractilité (capacité intrinsèque du myocarde de se contracter). 2) Pré-charge (retour veineux). 3) Post-charge (résistance que le ventricule gauche doit contrer pour éjecter le sang dans l’aorte). - Pour ce qui est de la résistance, elle suit la loi de Poiseuille, soit : o r : rayon.  Ainsi, tel que mentionné plus tôt, plus le rayon d’un vaisseau sera petit, plus la R engendrée sera importante. o l : longueur du vaisseau. o µ : viscosité du sang. Ainsi, on peut de là comprendre que 4 systèmes influencent la pression artérielle, soit : 1) Cœur. 2) Vaisseaux sanguins. o Modulation de la résistance périphérique. 3) Reins. o Modulation du volume selon :  Perfusion rénale 2 .  Sodium. 4) Hormones. o Modulation des 3 autres organes. L’image à la page suivante illustre, sous forme de diagramme, ce que nous venons d’expliquer. 3) Maitriser les mécanismes à court et long terme qui régule la pression artérielle. Chaque type de mécanisme sera abordé et ce, un à la fois. Mécanisme à court-terme Le système cardiovasculaire est équipé de senseurs qui exercent un feedback positif ou négatif selon la tension avec laquelle ils sont étirés. - On les nomme les « barorécepteurs » et ces derniers se trouvent au niveau de l’arc aortique et des sinus carotidiens.

Il est intéressant de noter que chez les patients chroniquement hypertendus, la natriurèse de pression est amoindrie. Cela signifie que comparée à l’adulte sain, une plus grande PA est requise pour que le sodium (accompagnée d’eau) soit excrété. En d’autres termes, le mécanisme compensatoire est moins efficace chez les hypertendus.

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Les barorécepteurs perçoivent la tension et la déformation des artères et envoient constamment des signaux à la médulla : - Lorsque la pression monte. o Transmission des influx (proportionnels à l’intensité de l’étirement) vers le SNC (médulla) à partir des barorécepteurs.  Via le nerf IX pour le sinus carotidien.  Via le nerf X pour l’arc aortique. o Ils convergent au niveau du tractus solitaire.  À cet endroit, ils inhibent la stimulation sympathique et stimulent les effets parasympathiques. o Le résultat net est donc : 1) Vasodilatation. • Cela fait chuter la résistance périphérique (lusitrope -). 2) Une baisse du DC. • En raison d’une : o Baisse du HR (chronotrope -). o Baisse de la contraction cardiaque (inotrope -). - Lorsque la pression descend. o Nous assistons tout simplement au phénomène inverse.

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Ces effets des barorécepteurs sont modulés à chaque instant et ne sont pas impliqués dans la régulation à long terme de la pression sanguine (puisque les barorécepteurs se « reset » constamment). - Ils ne jouent donc aucun rôle dans le développement de l’hypertension chronique : o Par cela, nous entendons qu’ils ne peuvent être considérés comme responsable du développement d’une HTA chronique puisque dans la mesure où ils sont renouvelés constamment, ils ne peuvent s’adapter à long terme à l’HTA. Mécanisme à moyen terme Pour augmenter la pression, il y aura sécrétion de catécholamines, dont : - Noradrénaline (NA). - Adrénaline (A). D’autre part, le système vasoconstricteur rénine-angiotensine sera également activé, en temps normal, si la pression diminue. - La hausse de pression inhibe l’action transformatrice primaire de la rénine et provoque l’effet contraire. Mécanisme à long terme On note, entre autres, le fait de : - Augmenter l’excrétion urinaire d’eau et de sel par la « pressure natriurèse », ce qui diminue le volume plasmatique, la pression et le retour veineux, le VES et donc le débit cardiaque. o Il s’en suit alors une baisse de la pression. Comme mentionné ci-haut, la « pressure natriurèse » est un processus durant lequel le rein éjecte une quantité importante d’eau et de sel afin de ramener la tension artérielle élevée à sa valeur de base. - Toutefois, il faut se souvenir que la perte d’efficacité de ce mécanisme corrèle avec le développement d’une hypertension chronique, soit quand la tension ne parvient plus à redevenir normale. Finalement, il est à noter que l’angiotensine II a des actions dites de moyen terme (vasoconstriction) et long terme (rétention d’eau/Na+ via la sécrétion d’aldostérone). 4) Expliquer les facteurs impliqués dans l’initiation et le maintien de l’HTA essentielle et les principales causes de l’HTA secondaire. Nous définissons l’HTA essentielle comme une HTA dont la cause est inconnue. - Plus de 90% des HTA diagnostiquées sont de ce type 3 . Bien que nous ne soyons pas en mesure de cibler les facteurs générant ce type d’HTA, nous avons identifié divers facteurs comme possibles responsables. Effectivement, l’HTA essentielle serait le résultat de plusieurs défauts de régulation de la pression artérielle jumelés à des stresseurs environnementaux qui varieraient d’un individu à l’autre. 3

Il est à noter que le diagnostic d’une HTA essentiel est un diagnostic d’exclusion.

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Analysons sommairement quelques-uns de ces facteurs : - Génétique. o Bien que seulement quelques loci aient été reliés à des risques accrus de développer une HTA essentielle, la génétique aurait un rôle important à jouer.  Les recherches démontrent, p.ex., que les Afro-Américains ont davantage de risque de développer une HTA essentielle. o Souvent, les diverses mutations identifiées vont affecter des systèmes de régulation de la pression artérielle, tel que :  Mutation du gène codant pour l’Angiotensinogène.  Mutation au niveau du gène codant pour les pompes à Na+/K+ rénales. - Cœur. o Lorsque le système sympathique se trouve sur-stimulé relativement à la normale, le cœur voit sa fréquence cardiaque, entre autres, augmentée.  Cela provoque alors une augmentation du débit cardiaque (DC) et ainsi, de la pression artérielle (P). - Vaisseaux sanguins. o Ces derniers peuvent aussi faire augmenter la pression artérielle en affectant la résistance périphérique totale (RPT).  Effectivement, dans divers cas d’HTA essentielle, on note souvent un des défauts suivants : • Augmentation de l’activité sympathique (↑ vasoconstriction). • Régulation anormales de facteurs locaux : o ↑ Endothéline (↑ vasoconstriction). o ↓ NO (↓ vasodilation). o ↓ Facteurs natriurétiques (↑ rétention d’eau et ainsi, ↑ P). • Défaut au niveau de canaux ioniques responsables de la contraction de cellules musculaires lisses. - Reins. o Ils vont provoquer une augmentation de la pression artérielle via une rétention d’eau et de Na+ accrue. Ce phénomène se produit en raison de :  Mauvaise vascularisation des reins via un débit sanguin rénal réduit.  Défaut de constitution des canaux ioniques Na+K+/ATPase.  Régulation hormonale inappropriée. • On note, entre autres, que le niveau de rénine chez les individus souffrant de HTA essentielle n’est jamais nul (comme il devrait normalement l’être afin de diminuer la P). o La participation des reins à l’établissement d’une HTA chronique est obligatoire puisque tout rein normal est capable d’éliminer suffisamment de volume pour ramener une pression normale. - Insuline. o Une résistance à l’insuline est souvent retrouvée chez les personnes souffrant d’HTA essentielle.  Cela produit alors une sur-sécrétion d’insuline par le pancréas au niveau de la circulation. • Cela favorise : o Activation du système sympathique. o Hypertrophie des cellules musculaires lisses vasculaires. - Obésité. o Le surplus de poids est souvent associé à l’HTA essentielle. On croit qu’il a un rôle important à jouer puisque :

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 

Les adipocytes sécrètent de l’angiotensinogène. L’augmentation de masse s’accompagne d’une augmentation du volume sanguin.  Une augmentation de la viscosité sanguine a lieu via, entre autres, l’inhibition de l’activateur à plasminogène (anticoagulant). Syndrome métabolique. o Il s’agit d’un amalgame de facteurs de risque que l’on retrouve chez plusieurs individus souffrant d’HTA essentielle :  HTA.  Hypertriglycéridémie.  Diminution de HDL 4 .  Obésité viscérale (abdominale).  Résistance à l’insuline.  Athérosclérose. • Il sera abordé davantage dans le cours d’Endocrinologie.

Dans un autre ordre d’idées, nous définissons l’HTA secondaire comme une HTA générée par une cause connue et donc, traitable 5 la plupart du temps. Plusieurs indices peuvent nous amener à penser à une HTA secondaire : - Âge. o L’HTA essentielle affectant davantage les individus de 20 à 50 ans, il sera plus probable de faire face à un problème d’HTA secondaire chez les individus de :  Moins de 20 ans.  Plus de 50 ans. - Sévérité des symptômes. o La montée de la pression est beaucoup plus importante et drastique que chez les individus souffrant de HTA essentielle (davantage moyenne). - Apparition. o La pression a augmenté de façon drastique et non progressivement. - Symptômes associés à l’HTA. o Il est possible, p.ex., d’identifier d’autres signes cliniques tels qu’un souffle au niveau d’une artère rénale. - Histoire de famille. o S’il n’y a pas d’HTA essentielle recensée dans la famille de l’individu, les chances qu’il souffre d’une HTA secondaire sont non-négligeables. Nous allons, pour finir cet objectif, aborder les différentes causes d’HTA secondaire : - Causes rénales. o Parmi ces dernières, on note :  Maladie rénale parenchymateuse • Plusieurs processus pathologiques peuvent mener à un défaut de fonction des néphrons qui ne peuvent plus ainsi excréter de façon adéquate l’eau et le Na+. o Il s’en suit une rétention d’eau et une augmentation du volume sanguin.

Il s’agit de lipides de grande densité. On les considère comme du « bon cholestérol » puisqu’ils sont en mesure de transporter les molécules de LDL loin des tissus périphériques jusqu’au foie et ainsi, réduire les risques de développement de plaques d’athérosclérose. 5 Alors que l’HTA essentielle est causée par divers facteurs et difficilement traitable/contrôlable.

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

Sténose artérielle rénale. • Cela mène à une hypertension dite rénovasculaire. o Les 2 causes principales sont :  Athérosclérose (2/3 des cas).  Dysplasie fibromusculaire (1/3 des cas). • En raison d’une perfusion rénale diminuée, le rein augmente la sécrétion de rénine et favorise ainsi une augmentation de la pression. Coarctation de l’aorte. o Il s’agit d’un phénomène congénital rare caractérisé par un rétrécissement du diamètre de l’aorte.  Ce dernier est généralement localisé à l’origine de l’artère sous-clavière gauche qui se manifeste par une P dans le bras gauche plus faible que dans le bras droit. Causes endocriniennes. o Parmi celles-ci, on note :  Phéochromocytome. • Il s’agit d’une tumeur des cellules neuroendocrines localisées au niveau de la médulla des surrénales. o Il y a une sécrétion accrue de catécholamines qui font augmenter la pression via, entre autres :  Vasoconstriction  Tachycardie  Excès d’hormones corticosurrénales. • Il peut y avoir un excès de sécrétion, en raison de tumeurs p.ex., de : o Aldostérone.  Il va y avoir rétention d’eau/Na+ accrue et excrétion accrue de K+ qui peut provoquer une hypokaliémie. o Glucocorticoïdes 6 .  Une augmentation de ces derniers va favoriser, entre autres, la synthèse d’éléments participant dans l’axe RAA. • De plus, tel qu’il le sera expliqué en Endocrinologie, un excès de glucocorticoïdes peut finir par induire une activation des récepteurs à aldostérone (Shunt cortisol-cortisone).  Anomalies des hormones thyroïdiennes. • 1/3 des individus souffrant d’hyperthyroïdisme et ¼ de ceux souffrant d’hypothyroïdisme souffrent d’HTA. • Alors que le mécanisme d’action demeure inconnu pour les hypothyroïdiens, nous savons qu’une augmentation de la quantité d’hormones thyroïdiennes provoquera : o Une activation des pompes Na+K+/ATPase du cœur et des vaisseaux. o Augmentation du volume sanguin.

Le syndrome de Cushing est caractérisé par une production accrue de glucocorticoïdes.

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Le tableau à la page suivante résume ce que nous venons d’aborder.

Abordons finalement les causes exogènes. - Cette dernière section ne figure pas dans le tableau. Elle englobe les causes telles que l’utilisation de médicaments : o Contraceptifs oraux  L’œstrogène favorise la synthèse hépatique d’angiotensinogène, ce qui va mener, via l’activation de l’axe RAA, à une vasoconstriction accrue et une rétention d’eau/Na+ accrue. • Voir l’image de droite. o EPO. o Glucocorticoïdes / AINS. o Alcool. P

5) Expliquer la définition, les critères et étapes diagnostiques ainsi que l’épidémiologie de l’HTA. La définition de l’HTA va comme suit : - La pression artérielle se définit comme la force exercée par le sang sur la paroi des artères. o La HTA désigne donc tout simplement une pression sanguine 7 trop élevée dans les artères qui à long terme entraine des dommages aux artères et organes (voir objectif #7). P6F

Tel qu’expliqué ci-haut, on retrouve 2 types d’HTA : 7

Des données récentes ont démontré que la PA systolique était un meilleur prédicteur des éventuelles complications cardiovasculaires que la PA diastolique.

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Hypertension essentielle (90%). o Diagnostic d’exclusion après avoir fait des tests de laboratoire. Hypertension secondaire (10%).

Le tableau suivant illustre la classification de la HTA chez les adultes :

Sautons maintenant aux étapes diagnostiques de l’HTA : - Il faut retenir ici que la mesure ponctuelle d’une PA élevée ne permet pas de poser le diagnostic de HTA. - Si lors d’une évaluation de routine nous mesurons une PA s >140 mm de Hg ou une PA d > 90 mm de Hg, voici les étapes à suivre : o Il faudrait prendre au moins deux autres mesures, au cours de cette même consultation.  On devrait écarter la première mesure et faire la moyenne des deux dernières o Il faudrait également établir une consultation spécialement consacrée à l'évaluation de l'hypertension.  On peut alors poser le diagnostic de HTA chez : • Les patients présentant une atteinte macrovasculaire des organes cibles, ou atteints de diabète sucré ou d’une néphropathie chronique et présentant une PA s >140 mm de Hg ou une PA d > 90. • Les patients exempts d’une telle atteinte mais présentant une PA s >180 mm de Hg ou une PA d > 110.  Chez les patients exempts d’une telle atteinte et ayant une PA s < 180 ou PA d < 110 mm de Hg, on doit procéder à une évaluation plus approfondie : • Mesure manuelle de la PA en cabinet : o Après 3 consultations :  PA s moyenne est ≥ 160 mm de Hg ou si la PA d moyenne est ≥100. o Après 5 consultations :  PA s moyenne est ≥ 140 mm de Hg ou la PA d moyenne est ≥ 90 mm de Hg • Mesure ambulatoire de la PA 8 : o PA s moyenne, sur 24 heures, est ≥ 130 mm de Hg ou si la PA d est ≥ 80 mm de Hg • Mesure de la PA à domicile : o PA s moyenne est ≥ 135 mm de Hg ou si la PA d est ≥ 85 mm de Hg o Si < 135/85 mm de Hg :

La MAPA est un appareil permettant de mesurer la pression artérielle de manière répétée pendant 24 h.

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 

Il doit y avoir confirmation de la valeur prise à domicile. MAPA.

Passons maintenant à l’épidémiologie de l’HTA : - Aucun gène n’a clairement été identifié mais l’hérédité joue un rôle dans l’HTA. - 33% des américains âgés au-dessus de 20 ans. o Jusqu’à l’âge de 45 ans, prévalence H > F o Femmes prenant des contraceptifs ont 2 à 3 fois plus de risque. - Individus de couleur noire sont plus susceptibles : o Les noirs ont le plus haut taux de HTA. o Les noirs développent HTA plus tôt que les blancs. o Les noirs présentent plus de complications que les blancs.  Les noirs sont plus sensibles au sel.  Facteurs environnementaux des Afro-Américains vivant aux Etats-Unis (et non des noirs en général). Intéressons-nous davantage à la différence épidémiologique entre les 2 types d’HTA : - HTA essentielle. o Entre 20 & 50 ans.  En jeunesse, phase hyperkinétique de la HTA essentielle. • L’hypertension est secondaire à une élévation du DC tandis que la résistance périphérique est normale. o Avec l’âge, l’impact du DC sur la PA diminue.  Ceci est dû à l’hypertrophie du VG et la baisse conséquente du remplissage diastolique (voir l’APP #2). o Avec l’âge, la résistance vasculaire augmente en raison de l’hypertrophie de la média des vaisseaux (mécanisme d’adaptation à la haute tension sur la paroi des artères). o ATCD familiaux.  On retrouve souvent des membres du 1er degré atteints de HTA • Alors que le HTA secondaire à un caractère plus sporadique! o HTA progressive. o Kaliémie normale.  Cela tend à exclure l’atteinte rénale. - HTA secondaire. o Si le HTA se développe > 50 ans ou < 20 ans. o HTA :  Soudaine.  Très élevée (par rapport à une HTA essentielle). o Elle est associée à des signes et symptômes dus à la maladie sous-jacente.

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6) Démontrer une bonne compréhension des principes de traitement de l’HTA, des valeurs d’initiation et les valeurs cibles de la TA, l’approche non pharmacologique et les principales classes des antihypertenseurs (mécanismes d’action). Chacun des points sera abordé dans la section qui suit et ce, un à la fois. Traitement de l’hypertension (Généralités) Il ne faut pas généraliser une mesure d’hypertension, surtout si elle est prise dans le bureau d’un médecin. - Tel qu’expliqué ci-haut, il est plus raisonnable de se fier sur différentes mesures prises à différents endroits et à différents moments de la journée. Même si on sait qu’une faible augmentation de la tension artérielle peut poser des problèmes, il est plus approprié d’observer cette dernière sur une période de temps afin de voir si elle rentre dans l’ordre ou si les modifications initiales au mode de vie sont suffisantes. - C’est particulièrement vrai en l’absence d’autres pathologies ou de facteurs de risque. o Une approche plus agressive est possible avec des gens qui ont des facteurs de risque ou une maladie cardiovasculaire. La tension artérielle idéale à viser est de 140/90 et sous 130/80 pour les patients diabétiques. Traitement non-pharmacologique (De première ligne) On note, entre autres : - Perte de poids. o Surtout avec l’obésité abdominale.  Chaque tranche de 10 kg perdus diminue la pression artérielle de 5 à 20 mm de Hg. - Exercice. o Les gens sédentaires et normotendus ont 20 à 50% plus de chances de développer une HTA. - Diète. o Une diète riche en fruits, légumes et produits laitiers faibles en gras diminue les risques de développer une HTA.  On note également : • Viandes faibles en gras. • Produits céréaliers à base de grains entiers. - Sodium. o Chez les gens normotendus, le sel semble bien excrété par l’urine mais chez environ 50% des gens avec une HTA essentielle, on trouve une variation directe de la tension en fonction de l’apport en sel, ce qui suggère un défaut de la natriurèse.  Il est facile de remplacer le sel par des épices ou des herbes. • Il ne faut pas dépasser le 5% sur l’étiquette. o Les vieux et les Afro-Américains sont encore plus sensibles au sel.  La diète faible en sel améliore également l’efficacité de la médication anti-HTA. - Potassium. o Peu de potassium augmenterait la pression et aurait des effets nocifs au niveau cardiovasculaire.

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Alcool. o Augmente la tension et contribue à la résistance à la médication anti-HTA. Autres. o Faible apport en calcium, caféine et magnésium augmente la TA. Cessation du tabagisme o À cause de l’effet de la nicotine sur les ganglions autonomiques. Thérapie de relaxation. o La pression augmente en situation de stress, surtout chez les gens qui ont un tonus sympathique augmenté. Les techniques efficaces sont la méditation et le biofeedback. Traitement pharmacologique

On note, entre autres : - Diurétiques. o Ils diminuent le volume circulatoire par éjection du sel et d’eau, la fraction d’éjection et la pression artérielle nette.  Ils sont efficaces surtout chez les patients avec une HTA légère à modérée avec une fonction rénale normale. o Ils sont peu dispendieux.  Ils sont surtout efficaces chez les Afro-Américains et les personnes âgées sensibles au sel. o Parmi ces derniers, on retient :  Thiazide (hydrochlorothiazide). • Il s’agit du traitement de choix (#1). o Parmi ses effets secondaires métaboliques, on note :  Augmente la glycémie.  Augmente l’hypertriglycéridémie et le cholestérol.  Hypercalcémie.  Hypokaliémie / Hyperuricémie.  Diurétiques épargnant le potassium : • Spironolactone.  Diurétiques loop : • Furosémide. o Ils sont de courte action, mais peuvent être utilisés chez les patients avec insuffisance rénale ne répondant pas aux autres diurétiques. - Agents sympathicolytiques. o β-bloqueurs :  Ils diminuent la pression grâce à 1) Baisse de la fraction d’éjection via une baisse de la fréquence cardiaque et de la contractilité. 2) Diminution de la sécrétion de rénine. o Elle mène à une baisse de la résistance périphérique.  Ils sont moins efficaces chez les personnes âgées et les Afro-Américains. • Parmi leurs effets secondaires, on note : o Bronchospasme.  Surtout chez les asthmatiques (Les récepteurs β 2 commandent une bronchodilatation).

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Fatigue / Impotence. Hyperglycémie. Altération du métabolisme des lipides :  Augmentation des triglycérides.  Diminution des HDL. • Les β-bloqueurs avec activité α ne touche cependant pas le HDL. o Agonistes α-adrénergiques centraux (Méthyldopa / Clonidine) :  Ils diminuent le flot sympathique au cœur, aux vaisseaux et aux reins. • Or, ils sont peu utilisés dans le traitement de l’HTA. o Bloqueurs systémiques α-adrénergiques (Prazocin / Terazocin / Doxazocin) :  Ils mènent à une relaxation du muscle lisse vasculaire et ainsi, une diminution de la résistance. • Ils sont peu utilisés (effets secondaires cardiaques). Agents vasodilatateurs. o Bloqueurs des canaux calciques :  Ils diminuent le flot de calcium responsable de la contraction du muscle lisse cardiaque et vasculaire. • Ils diminuent donc la contractilité cardiaque et la RTP. o Vasodilatateurs directs (Hydralazine / Minoxidil) :  Ils permettent une relaxation directe du muscle des vaisseaux précapillaires. • Cependant, ils augmentent la fréquence cardiaque. o Ils sont donc souvent utilisés avec un β-bloqueur. Antagonistes du système RAA : o IECA.  Il bloque la conversion de l’angiotensine I en angiotensine II en inhibant l’enzyme de conversion de l’angiotensine I (ECA). • Cette hormone ne peut alors appliquer son rôle vasopressif et ne peut permettre la sécrétion d’aldostérone. o Il s’en suit donc :  Diminution de la rétention de sodium.  Baisse de la résistance vasculaire périphérique.  Il permet aussi : • Augmentation aussi la concentration de bradykinine. • Diminution de la détérioration de la fonction rénale des patients diabétiques.  Son effet 2e principal est une : • Toux sèche. o Possiblement due aux bradykinines. o Bloqueurs du récepteur à l’angiotensine II.  Ils bloquent la liaison au récepteur AT 1 . • Ils font alors chuter la tension par : o Inhibition de l’aldostérone. o Inhibition de la vasoconstriction.  Leur efficacité est similaire aux IECA, mais sans la toux sèche. o Inhibiteur direct de la rénine (Aliskiren).  Il s’agit d’un nouveau médicament. • Des études restent à faire. o o o

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Bref, on retient donc que le traitement de choix de première ligne est le diurétique : - Thiazide. o Pour une HTA non-compliquée, certes. Par la suite, si le patient se présente avec une insuffisance cardiaque, un diabète ou une dysfonction du ventriculaire gauche, nous pourrons rajouter, p.ex. : - IECA. D’un autre côté, si un patient présente une maladie cardiaque ischémique concurrente, nous pourrons rajouter : - β-bloqueur. Il faut aussi être conscient du fait qu’il faudra parfois utiliser plusieurs médicaments pour potentialiser l’efficacité. - Prenons le cas d’un médicament qui permet une vasodilatation plus importante et ainsi, une réduction de la RTP. o Cette vasodilatation va engendrer une diminution de la perfusion rénale puisque le sang se retrouve davantage redistribué au niveau vasculaire.  Cette diminution de la perfusion rénale va engendrer une stimulation de la macula densa rénale et une activation de l’axe RAA. • Il s’en suivra alors une rétention hydro-sodée. o Pour contrer ce phénomène, nous administrons en parallèle un diurétique. 7A) Expliquer les complications de l’HTA et l’atteinte des organes cibles. Débutons avec les conséquences de l’HTA sur les organes cibles : - Certains symptômes comme les rougeurs, la transpiration et la vision trouble sont fréquents chez les hypertendus. o Cependant, les gens sont généralement asymptomatiques et la pathologie est une découverte fortuite. Les dommages aux organes peuvent être induits pas : - La charge augmentée sur le cœur. - Les dommages artériels causés par les effets combinés de la pression élevée et de l’athérosclérose. o Effectivement, au niveau des vaisseaux, nous retrouvons :  Hypertrophie du muscle lisse.  Dysfonction endothéliale.  Fatigue des fibres élastiques. • Ces traumas provoquent la progression de plaques d’athérosclérose. o Il peut s’en suivre des thromboses ou des embolies, p.ex.  L’athérosclérose des gros vaisseaux cause surtout une perte d’élasticité menant à des pointes de pression systolique. • Cela augmente le risque de lésion supplémentaire à l’endothélium ou le développement d’un anévrisme. Parmi les différents organes ou systèmes atteints, on note :

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Cœur (lié à l’augmentation de la post-charge). o Hypertrophie ventriculaire gauche :  La tension élevée dans le mur du ventricule est compensée par l’hypertrophie. • Celle-ci peut être : o Concentrique.  Il s’agit d’un type d’hypertrophie survenant en raison d’une augmentation de la pression. • Il se caractérise par un épaississement de la paroi ventriculaire. o Excentrique.  Il s’agit d’un type d’hypertrophie survenant en raison d’une augmentation du volume sanguin. • Il se caractérise par une dilatation de la chambre ventriculaire.  Dans le cas de l’HTA, nous notons davantage un problème de pression, ce qui mène à une hypertrophie concentrique. • Or, ce type d’hypertrophie s’accompagne d’une augmentation de la rigidité de la paroi qui devient alors moins compliante. o On se retrouve alors avec une augmentation de la pression diastolique (puisque le ventricule ne peut se dilater comme auparavant pour accueillir le nouveau volume sanguin qui provient de l’oreillette).  Cela peut mener éventuellement à de la congestion pulmonaire. • Le tout sera davantage abordé dans l’APP #2.  À l’examen physique, on peut retrouver : • Masse palpable (parfois). • B4 . o En raison de l’augmentation de la pression de l’oreillette qui doit se vider dans un ventricule moins compliant.  C’est un des meilleur prédicteur de la morbidité chez les patients avec HTA. o Dysfonction systolique :  Initialement, l’hypertrophie concentrique peut compenser, mais éventuellement, elle ne sera plus suffisante. • Il s’en suit alors une détérioration de la fonction contractile du ventricule et une dysfonction systolique apparaît. o Cela mène alors à une diminution de la fraction d’éjection du ventricule qui ne peut plus éjecter, à chaque contraction, autant de sang qu’auparavant.  Du sang s’accumule alors au niveau de ce dernier et une augmentation volume résiduel post-systole (télésystolique) survient. • On note alors une hypertrophie excentrique survenir. o Le tout sera davantage abordé dans l’APP #2.

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Ischémie myocardique et infarctus (maladie coronarienne) :  Ces complications reflètent la combinaison de l’athérosclérose coronaire augmentée et de la charge systolique élevée. • En effet, on a ainsi moins d’oxygène qui passe pour une demande augmentée. o Les complications de ces événements sont aussi plus fréquentes. Cérébrovasculaire. o ACV :  Ils sont liés de près à l’hypertension systolique. • Les ACV peuvent être hémorragiques (rupture de microanévrismes induits par l’HTA) ou athérothrombotiques (embolisation de plaques dans les carotides ou d’autres vaisseaux). o Il est aussi possible d’avoir une thrombose locale sur une plaque située dans le cerveau.  Une autre particularité de l’HTA est que des petits vaisseaux pénétrants peuvent progressivement s’occlure et causer de multiples petits infarctus (lacunes). Aorte & Vaisseaux vasculaires périphériques. o Anévrisme de l’aorte :  L’hypertension chronique peut mener à un anévrisme de l’aorte abdominale, qui est une dilatation du vaisseau sous le niveau des artères rénales. • Il est la conséquence des stress mécaniques sur une paroi (muscle) affaiblie et athérosclérotique. o Un anévrisme de plus de 6 cm est à fort risque de rupturer dans les 2 ans suivant son diagnostic s’il n’est pas réparé. o Dissection de l’aorte :  Une pression élevée accélère les changements dégénératifs dans la média de l’aorte. • Lorsque le mur affaibli est réexposé à une très forte pression, l’intima peut se déchirer, permettant au sang d’infiltrer la média et de se propager dans les 2 directions, créant une obstruction dans tous les petits vaisseaux rencontrés. o 90% des gens en meurent à moins d’une opération rapide. o Artériosclérose  D’un point de vue général, ce terme désigne la perte d’élasticité des artères en raison du vieillissement. • Ainsi, leur fonction de « re-coil » est moins bien assurée, ce qui engendre une augmentation de la PA. Rein. o Néphrosclérose :  Il s’agit de la cause #1 d’insuffisance rénale. • La paroi des vaisseaux rénaux s’épaissit et devient infiltrée par de une membrane hyaline. o Il peut même y avoir une hypertrophie musculaire et une nécrose. o

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

Ces changements réduisent donc l’apport vasculaire et causent une ischémie des tubules et éventuellement des glomérules. • Les néphrons intacts compensent, mais une forte hypertension ne permet habituellement pas la compensation. o Il s’en suit alors une insuffisance rénale chronique.  Il est à noter que cette insuffisance perpétue l’élévation du volume sanguin, ce qui perpétue l’hypertension.

Rétine. o Rapetissement artériel :  Dans une hypertension chronique, la vasoconstriction des artères et l’épaississement de la média rapetisse la lumière et crée des indentations au croisement des veines. • Cela peut mener à une sclérose artériolaire. o Hémorragie / Exsudat / Papilloedème :  Dans un événement aigu, la montée de pression peut faire éclater des vaisseaux, laissant un exsudat ou une hémorragie et créer un infarctus local. • Si une ischémie du nerf optique suit, on aura une vision trouble « patchy ».  Si la pression atteint une haute valeur, on peut retrouver un papilloedème avec perte de vision. Dysfonction érectile.

7B) Aborder la crise hypertensive (objectif rajouté). Il s’agit d’une urgence médicale caractérisée par une élévation soudaine de la pression. - La cause principale est une insulte hémodynamique aiguë surimposée à un état d’hypertension chronique déjà présent. Dans le cas d’une insuffisance rénale aiguë, les changements pathologiques (nécrotiques) dans le rein diminuent la perfusion de ce dernier et mènent à une amplification du volume et de la vasoconstriction à cause de la sécrétion de rénine et d’angiotensine. - Une hausse rapide de la pression peut mener à une hypertension crânienne, soit une : o Encéphalopathie hypertensive.  Elle se caractérise par : • Maux de tête. • Vision trouble. • Confusion / Somnolence / Coma. Quand la rétine est endommagée (exsudat, hémorragie, papilloedème), on parle d’hypertension maligne accélérée. La charge augmentée sur le ventricule gauche peut causer de l’angine à cause de la demande soudaine augmentée en oxygène, ou un œdème pulmonaire. - Il faut un traitement rapide et heureusement, tout retourne habituellement dans l’ordre, sauf pour le rein souvent.

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8) Décrire les fonctions de l’endothélium normal et de la dysfonction endothéliale. Chacun des sujets sera abordé dans la section qui suit et ce, un à la fois. Fonction endothéliale Débutons avec la fonction endothéliale normale : - Les cellules endothéliales présentent diverses caractéristiques, dont : o Imperméabilité aux molécules larges. o Production de substances responsables de la:  Modulation de la coagulation. • Anti-thrombotiques : o En circulation :  NO.  Prostacycline. o Sur la paroi des vaisseaux :  Thrombomoduline. • Pro-thrombotiques.  Modulation du muscle lisse de la média. • Vasodilatation : o NO. o Prostacycline. • Vasoconstriction : o Endothéline.  Modulation de la réponse immunitaire : • Ø stimulation mène à Ø adhésion leucocytaire. o Si une lésion survient, on note :  Sécrétion de cytokines.  Sécrétion de chimiokines.  Expression de MAC. Ainsi, -

on constate qu’en temps normal, l’endothélium présente des caractéristiques davantage : Anti-thrombotiques. Vasodilatatrices. Anti-inflammatoires.

Passons maintenant au rôle des cellules musculaires lisses présentes au niveau de la média : - Ces cellules ont une double capacité de synthèse et de contraction. o Abordons chacune d’entre elles :  Contraction. • Elle peut avoir lieu via différentes substances : o Hormones.  Angiotensine. o Neurotransmetteurs.  Acétylcholine. o Molécules locales.  NO.  Endothéline.

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

Synthèse. • Les cellules musculaires lisses sont responsables de la synthèse de matrice extracellulaire (MEC) qui a pour fonction d’assurer l’intégrité de la paroi des vaisseaux et qui se compose de : 1) Collagène. 2) Prostaglandine. 3) Elastine. • Elles produisent aussi des médiateurs de l’inflammation et ce, surtout en situation athérosclérotique. Dysfonction endothéliale

Lors d’une lésion à l’endothélium, il y a une perte de l’homéostasie. - Il s’agit là d’un événement primaire précédant l’athérosclérose. Voici les 2 causes majeures de dysfonction endothéliale : 1) Flot turbulent. o Ceci survient de préférence au niveau des branches des artères.  À ce niveau le flot turbulent nuit à la fonction athéroprotective de l’endothélium. 2) Exposition chimique. o La dysfonction peut également être la conséquence d’une exposition chimique :  Tabac.  Dyslipidémie.  Diabète. Les conséquences de la dysfonction endothéliale sont donc les suivantes : 1) Bris de la barrière imperméable. 2) Sécrétion de cytokines pro-inflammatoires. 3) Augmentation de la production de molécule d’adhésion pour recruter des leucocytes. 4) Sécrétion altérée de substances vasoactives (p.ex. : NO). 5) Anomalie de fonction anti-thrombotique. 9) Décrire les étapes du développement de la lésion d’athérosclérose et son anatomie pathologique. Pour répondre à cet objectif, nous allons nous baser sur l’image qui suit et nous tenterons de la décortiquer le plus clairement possible :

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Le développement de la lésion d’athérosclérose se divise en 3 étapes : 1) Fatty streak. 2) Progression de la plaque. 3) Perturbation de la plaque. Fatty streak Analysons chacune d’entre elle, en débutant par le fatty streak : - Pour qu’une plaque d’athérosclérose débute sa formation, il est nécessaire qu’un état de dysfonction endothéliale soit présent. o Par cela, nous entendons que la fonction des cellules endothéliales (voir l’objectif # 8) devient perturbée et que les fonctions athéroprotectives, telles que la sécrétion de NO 9 et l’expression d’enzymes antioxydantes, ne sont plus optimales.  Cette dysfonction peut être engendrée, entre autres, par des : • Stresseurs chimiques. o Tel l’exposition à fumée de cigarettes, le diabète et une hypertryglycérémie. • Stresseurs hémodynamiques. o Tel qu’un flot altéré à la bifurcation de 2 artères. Or, quel sera l’effet de cette dysfonction endothéliale? - Chaque stresseur aura pour conséquence d’engendrer une production accentuée de radicaux libres par l’endothélium. o L’interaction de ces derniers avec l’endothélium engendrera alors un état inflammatoire qui se manifestera par une perturbation de l’homéostasie endothéliale, soit :  Augmentation de la perméabilité vasculaire.  Augmentation de l’expression de molécules d’adhésion cellulaire (MAC).  Perturbation des propriétés anti-thrombiques. C’est alors que nous arrivons à notre point #1 sur l’image. - La perméabilité de l’endothélium étant accrue, il y aura entrée de LDL 10 au niveau de l’intima. o Ces derniers s’accumulent dans l’espace sous-endothélial et s’y fixent via les protéoglycans 11 qui y sont présents. o C’est alors que les molécules de LDL subissent une oxydation. Nous sommes alors au point #2 sur l’image.  Cette dernière a lieu via les enzymes pro-oxydantes et les radicaux libres formés par les cellules endothéliales ou via les macrophages. • Ces LDL modifiés participent alors à accentuer l’état inflammatoire en produisant des cytokines pro-inflammatoires (IL-6) et chimiotactiques ainsi qu’en induisant la production de ces dernières par l’endothélium. 9

Il s’agit d’un vasodilatateur, d’un inhibiteur de l’agrégation plaquettaire et d’un anti-inflammatoire. Plus le taux de LDL circulants est élevé, plus le nombre de molécules pénétrant l’intima sera élevé. Un taux de LDL élevé peut être dû, entre autres, à une mauvaise diète ou un défaut génétique. 11 Une HTA peut favoriser la production de protéoglycans et ainsi, le maintien des molécules de LDL dans l’espace sous-endothélial. 10

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Nous arrivons alors au point #3 de l’image. À ce moment, les cytokines induisent l’expression de MAC qui permettront aux leucocytes (surtout des monocytes) de s’attacher au site athérosclérotique et d’y pénétrer. - Rappelons-nous qu’en temps normal, tel que vu dans notre cours de Pathologie, de telles MAC ne sont pas exprimées. o Une fois les monocytes dans l’espace sous-endothélial, ces derniers interagissent avec des facteurs de différentiation et se transforment en macrophages. Nous sommes au point #4.  Ces macrophages vont alors exprimer des récepteurs scavengers qui vont permettent l’internalisation des molécules de LDL modifiés. • Cette internalisation n’étant pas sujet à une rétroaction négative, les macrophages internalisent le plus de LDL modifiés, deviennent des foam cells et s’accumulent. Nous sommes alors au point #5. Il s’en suit alors une accumulation de foam cells au niveau de la plaque, dont le noyau devient composé de foams cells en apoptose (noyau nécrotique). - Or, la mort de ces cellules libèrent des cytokines pro-inflammatoires qui favorisent la progression de la plaque par l’attraction de davantage de cellules inflammatoires. Voilà ce qui en est avec le fatty streak. À ce moment, nous nous retrouvons avec : - Des régions de décoloration jaunâtre au niveau des vaisseaux12 . o Cependant, elles ne perturbent pas le flot sanguin et ne génèrent donc aucun symptômes. Progression de la plaque C’est ainsi qu’on arrive à la seconde étape de l’athérosclérose, soit la progression de la plaque 13 : - S’il y a lieu, car ce ne sont pas toutes les plaques d’athérosclérose qui évoluent jusqu’à ce niveau, un signal de migration des cellules musculaires lisses 14 sera produit par : o Foam cells. o Cellules endothéliales. o Plaquettes activées ayant pénétrées dans le plaque. Nous sommes alors au point #6. - Plus la migration de cellules musculaires lisses devient importante, plus nous notons un épaississement de l’intima. o C’est alors que les cellules musculaires lisses commencent à former de la matrice extra-cellulaire à base de collagène.  Il ajoute alors un caractère fibreux à la plaque qui se veut aussi lipidique. Nous sommes au point #7. • Il est à noter que la formation nette de collagène est aussi dépendante de l’activité des enzymes protéolytiques MMPs.

On en retrouve au niveau de l’aorte chez les individus de 20 ans. Alors que le fatty streak est relié à l’endothélium, la phase progression de la plaque est davantage liée aux cellules musculaires de la média. 14 Via diverses molécules, dont PDGF, IL-1 et TNF-α. 13

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Perturbation de la plaque Nous arrivons alors à la dernière étape, soit la perturbation de la plaque : - Pendant des années, il y aura synthèse et destruction de collagène au niveau de la plaque athérosclérotique. o Tel que mentionné plus tôt, alors que la synthèse de collagène sera dépendante des cellules musculaires lisses, la destruction du collagène se fera par les MMPs sécrétées par les foam cells.  C’est ainsi qu’où les foam cells se retrouveront en plus grande quantité, la couche fibreuse de la plaque sera moins forte. • L’image qui suit illustre bien ce fait :

On se retrouve alors avec 2 situations : - Là où la couche fibreuse est plus importante, les risques de rupture sont moins importants. o Cependant, l’obstruction artérielle y est souvent plus grande.  On parle d’une plaque stable. - Là où la couche fibreuse est affaiblie, on retrouve une sténose aortique moins importante. o Cependant, la plaque a plus de risques de se rompre face à un stress hémodynamique, p.ex., et d’engendrer une embole.  On parle d’une plaque instable. Pour terminer cet objectif, voici une image qui résume chacune des 3 étapes de la formation d’une plaque athérosclérotique :

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De plus, l’image qui suit, tirée du Netter’s Pathology, permet d’illustrer d’une autre façon la formation d’une plaque instable :

10) Décrire les manifestations cliniques de l’athérosclérose centrale et périphérique. On note qu’au niveau centrale, il y aura affection de l’aorte et risque de : - Anévrisme. - Dissection aortique. Au niveau périphérique, il y aura surtout affection des vaisseaux moyens et risque de : - Angine (stable & instable). - Infarctus du myocarde. Une question à se poser est : - Pourquoi retrouvons-nous des anévrismes au niveau de l’aorte, mais des rétrécissements du calibre des plus petits vaisseaux ? o Pour répondre à cela, il faut se référer à la Loi de Laplace.

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Ws = P × r 2é Ce que l’on désire, c’est de diminuer le plus possible le wall stress (W s ) exposé au niveau des parois vasculaires. - Or, lors du développement de l’athérosclérose, on note que : o Vaisseaux de gros calibre :  L’épaisseur des vaisseaux tend à diminuer via une réduction de la largeur de la média. • Ainsi, selon la formule, on assiste à une augmentation du W s qui va alors étirer davantage et progressivement les parois vasculaires fragilisées. o Vaisseaux de petits calibre :  Tel que vu dans l’objectif #9, on note davantage un rétrécissement de la lumière en raison d’un épaississement de l’espace sous-endothélial. • Ainsi, selon la formule, même si le rayon du vaisseau diminue, son épaisseur augmente et le W s n’augmente pas, ou du moins, pas considérablement. L’image qui suit permet de mieux visualiser les différents impacts de l’athérosclérose au niveau systémique :

11) Démontrer une compréhension des principales maladies de l’aorte; anévrysme et dissection. Souvenons-nous que les vaisseaux sanguins présentent 3 fonctions principales : - Fonction de transport des nutriments et de l’oxygène. - Synthèse de substances vasoactives (NO) et de substances anti-thrombotiques qui maintiennent la fluidité du sang.

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Rôle dans le transport et la distribution des cellules immunitaires vers une zone infectée ou de trauma.

La maladie vasculaire périphérique peut être secondaire à : - Changements structurels dans la paroi d’un vaisseau, tels que : o Maladie dégénérative. o Infection. o Inflammation menant à un anévrisme ou une dissection ou une rupture. - Rétrécissement de la lumière, tel que dans des cas de : o Athérosclérose. o Thrombose. o Inflammation. - Spasme du muscle lisse. Maladie de l’aorte (Généralités) L’aorte possède un diamètre de 3 cm. - L’aorte ascendante mesure 5 à 6cm de long et mène à l’arc aortique, qui a 3 branches : o Tronc brachiocéphalique qui donne ensuite :  Sous-clavière droite.  Carotide commune droite. o Carotide commune gauche. o Sous-clavière gauche. Quand l’aorte descend ensuite, son diamètre devient entre 2 et 2,5 cm. - En traversant le diaphragme, elle devient abdominale et irrigue les viscères abdominaux. o Elle bifurque finalement en artères iliaques droites et gauches. L’aorte est composée de 3 couches, tel que vu au début de l’APP : - Intima. - Média. - Adventice. L’aorte est sujette aux blessures secondaires à des traumas mécaniques à cause de son exposition constante à des pressions pulsatiles et à des stress d’étirement. - L’élastine permet de bien tolérer ces expansions. o Toutefois, avec l’âge, l’élastine dégénère et le collagène devient plus important, ce qui raidit l’aorte.  Cela fait alors augmenter la tension systolique en raison de la diminution de la dissipation d’énergie. Anévrisme Il s’agit d’une dilatation d’une artère à un endroit anormal d’un diamètre de plus de 50%. - Il faut les différencier des ectasies diffuses, qui est une dilatation globale mais moins importante de l’aorte (survient chez les vieux). o Les anévrismes se concentrent surtout au niveau de l’aorte abdominale et de l’aorte thoracique.  Ils peuvent également se au niveau de d’autres types d’artère, dont les artères cérébrales.

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On note qu’il existe :  Anévrisme vrai (dilatation des 3 couches de l’aorte). o Fusiforme :  Type le plus fréquent.  Il s’agit d’une dilatation symétrique de toute la circonférence de l’aorte. o Sacculaire :  Dilatation uniquement d’un segment de l’aorte.  Pseudoanévrisme : o Survient quand le sang s’écoule dans un trou dans l’intima et la média mais reste contenu par l’adventice; prend la forme d’un hématome. Se développe où un trauma au vaisseau ou à un site d’infection. Sont très sujets à la rupture (instables). D’un point de vue étiologique, on note qu’au niveau de l’aorte thoracique ascendante, l’anévrisme découle d’une dégénération cystique de la média, soit une dégénération et une fragmentation des fibres élastiques. - Ce phénomène survient avec l’âge et est associé à l’hypertension. o Il est également associé à différentes pathologies du tissus conjonctif. Au niveau de l’aorte thoracique descendante et abdominale, l’athérosclérose est davantage responsable de la création d’anévrisme. - Mais seule, l’athérosclérose n’est pas suffisante pour créer un anévrisme. o L’anévrisme se créerait lorsque, simultanément, il existerait :  Prédisposition génétique.  Inflammation locale.  Débalancement de la matrice. D’autres étiologies sont possibles comme des infections de la paroi aortique (p.ex. : syphilis) ou des vasculites. - La présentation est souvent asymptomatique, à moins d’une masse pulsatile au niveau de l’aorte abdominale. o Des symptômes de compression peuvent parfois être observés.  P.ex., nous pourrons noter dans un cas de compression de : • Œsophage. o Dysphagie. • Trachée. o Dyspnée. • Nerf laryngé. o Dysphonie. o Un anévrisme au niveau de l’aorte ascendante peut également mener à une dilatation de la valve aortique.  Cette dernière donnera alors une régurgitation aortique et des symptômes d’insuffisance cardiaque ainsi qu’une possible douleur au dos également.

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•

Le tout sera expliqué dans l’APP #8.

L’anévrisme est souvent découvert à la radiographie ou encore lors d’un examen précis de l’abdomen. - Le diagnostic est confirmé par l’échographie, un CT-Scan avec contraste ou une angiographie avec IRM. La conséquence la plus redoutée est la rupture, qui peut être fatale. - Le sang peut s’écouler rapidement ou lentement, ce qui donne mènera à une : o Perte de sang. o Hypotension. - Le sang peut se répandre dans diverses régions selon la localisation de l’anévrisme. o Le risque de rupture est lié à la taille. Une fois identifié, il faut le surveiller de près ou évaluer le besoin d’un traitement. - On note qu’il faut opérer si l’anévrisme est supérieur à : o Aorte thoracique ascendante.  5,5 ou 6 cm chez un individu normal.  5 cm chez un individu souffrant du syndrome de Marfan (maladie atteignant le tissu conjonctif). o Aorte thoracique descendante.  6,5 à 7 cm. o Aorte abdominale.  5,5 cm. Pour les plus petits anévrismes, on recommande une réduction des facteurs de risque avec un traitement aux β-bloqueurs. - Ces derniers vont diminuer le taux d’expansion (étude sur les bloqueurs de l’angiotensine II en cours). Dissection Dans la dissection, le sang passe dans un trou à travers l’intima pour pénétrer la média. - Il déchire alors progressivement la paroi et progresse dans le plan de la couche musculaire. o Le trou en question est une déchirure circonférentielle ou transverse à travers l’intima 15 . N’importe quelle condition qui interfère avec l’intégrité élastique et musculaire de la couche médiale peut prédisposer à une dissection aortique. - On note, p.ex. : o Hypertension. o Vieillissement. o Dégénération cystique médiale. o Traumas. La dissection survient souvent chez les 60 à 70 ans et plus chez les hommes. - ⅔ des gens sont hypertendus. - 65% des dissections aortiques surviennent au niveau de l’aorte ascendante. 15

Une autre hypothèse mentionne que le trou originerait des vasa vasorum.

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Il existe 2 catégories (en plus de la distinction chronique et aigu 16 ) : - Stanford type A. o L’aorte ascendante est impliquée, peu importe le site de la déchirure primaire. o Les conséquences sont plus dommageables en raison de la possibilité d’extension dans les artères coronaires, dans l’arc, dans les structures qui supportent la valve ou dans l’espace péricardique. o ⅔ des dissections sont de ce type. - Stanford type B. o L’aorte ascendante ou l’arc ne sont pas impliqués. P15F

La présentation typique est une douleur sévère qualifiée comme « déchirante » dans la poitrine antérieure (type A) ou entre les omoplates (type B). - La douleur voyage avec la déchirure. o Une dissection indolore est rare mais possible. D’autres complications peuvent impliquer : 1) Une rupture de l’adventice n’importe où le long de l’aorte. 2) Occlusion d’une branche majeure de l’aorte par l’hématome qui comprime la lumière. 3) Extension au niveau de l’origine de l’aorte et atteinte de la valve, ce qui cause une régurgitation aortique. Un signe clinique très souvent présent est la : - Discordance entre les pressions des 2 bras. o Cela survient surtout si la dissection atteint l’artère sous-clavière gauche. Parmi les autres signes et symptômes cliniques, on note : - Signes neurologiques. o S’il y a dissection de la carotide. - Souffle de régurgitation aortique (souffle systolique crescendo-decrescendo). o Dans le type A (parfois). - Tamponnade cardiaque. o Si la dissection survient au niveau du sac péricardique (hémopéricarde). Le diagnostic peut être posé à l’aide d’un : - CT-Scan avec contraste. - Échographie trans-oesophagienne (ETO). - IRM. - Angiographie avec contraste. Le traitement consiste à arrêter la progression de la dissection. 16

Soit plus ou moins 2 semaines.

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Pour ce faire, nous voudrons diminuer la pression systolique au niveau de l’aorte et la force de contraction ventriculaire. o Nous utiliserons donc :  Vasodilatateurs.  β-bloqueurs.

De plus, dans le type A, une correction chirurgicale rapide améliore l’issue de la dissection (on suture les extrémités et on ajoute une greffe si nécessaire). - Les gens avec le type B ont un meilleur résultat avec le volet pharmacologique uniquement. o Mais si la propagation est importante, que des branches majeures sont obstruées ou que la douleur est continue, on peut opérer avec un cathéter percutané. Pour terminer, nous présentons une autre image tirée du Netter’s Pathology qui permet d’apprécier davantage le phénomène de la dissection :

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12) Démontrer une bonne compréhension des facteurs de risque du développement de l’athérosclérose et de l’HTA. Le point important à souligner ici que bien que l’hypertension artérielle soit un facteur de risque démontré de l’athérosclérose, on ne peut pas affirmer le contraire. - Effectivement, souvenons-nous que l’athérosclérose atteint surtout les vaisseaux de gros et moyen calibre. o Or, la résistance totale périphérique, pour sa part, est surtout créer par les vaisseaux de petit calibre.  Ainsi, on se rend compte que l’athérosclérose n’augmente pas la RTP et ainsi, n’a pas d’effet sur la tension artérielle. *) Par rapport à l’APP. Voici quelques faits relevés lors du retour sur l’APP : - Lorsque l’HTA monte de façon subite, cette dernière a tendance à fragiliser, voire rompre les petits vaisseaux sanguins tels que ceux de la rétine. o Il s’en suit alors une hémorragie ou un exsudat observable à l’ophtalmoscope. - D’un autre côté, si l’HTA est de type chronique, elle aura augmenté progressivement. o On ne constatera alors pas la même chose au niveau de la rétine :  Un rétrécissement artériolaire sera noté en raison de la vasoconstriction des vaisseaux. • Cette dernière s’opère par un épaississement de la média qui accroît sa concentration de collagène et de cellules musculaires lisses. o Ce phénomène a lieu pour protéger les vaisseaux et l’intégrité des organes que ces derniers irriguent.  Et on le constate à travers tout l’organisme, comme le rein (voir la néphrosclérose). • Effectivement, l’HTA peut entraîner des problèmes rénaux en raison de l’hypoperfusion de ces derniers causée par la vasoconstriction. o Cela mène à différents changements qui altèrent la fonction rénale (néphrons, tubules, etc.) sans compter la pression augmentée qui est à risque d’endommager les glomérules. - L’aspirine diminue les risques de thrombose associés à l’athérosclérose. o Elle n’a aucun lien avec l’HTA. - La patiente se présente pâle alors que son système sympathique est activé et qu’elle devrait normalement avoir l’air « rouge ». o Cela témoigne qu’elle est en train de perdre du sang. Voici finalement les définitions données dans le problème : - Rétrécissement artériolaire. o Modification du calibre des artérioles secondaires à une altération des parois, et visible à l’examen des vaisseaux au fond d’œil. Se retrouve dans diverses conditions, hypertension artérielle, diabète, par exemple.

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Hypertension artérielle & Athérosclérose

Encoches artérioveineuses. o L’œil est une fenêtre à travers laquelle il suffit de regarder, à l’aide d’un ophtalmoscope, pour observer les vaisseaux rétiniens, notamment les artérioles. Normalement, les vaisseaux rétiniens ont une coloration rouge, plus claire pour les artères que les veines, les parois transparentes laissant voir le sang qu’elles contiennent. Un étroit reflet lumineux central témoigne de la réflexion de la lumière sur les parois. Lorsque les artères deviennent scléreuses, l’opacité des parois leur confère une teinte plus cuivrée, puis argentée, le sang circulant étant par ailleurs moins facilement visualisé. Aux sites de croisement des artérioles sur les veines, l’opacité des parois artériolaires crée une impression de discontinuité de la paroi veineuse sous-jacente, d’où l’expression «encoches artérioveineuses», ou «arteriovenous nicking» en anglais. Créatinine. o Substance dérivée de la créatine et qui est excrétée par les reins. Elle s'accumule dans le sang lorsque la fonction rénale est altérée par une diminution du débit sanguin rénal ou par une atteinte rénale. Statine. o Se dit de tout médicament inhibant l’enzyme HMG-CoA réductase, et ayant un effet hypocholestérolémiant. Hypertrophie ventriculaire gauche. o Augmentation de la masse de tissu contractile myocardique, réactionnelle à une surcharge ventriculaire excessive, soit de pression comme dans l’hypertension, soit de volume comme dans les régurgitations valvulaires.

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APP #2 : À bout de souffle… Cardiologie 1) Pouvoir décrire l’anatomie microscopique du myocyte. Le cardiomyocyte est la cellule musculaire que l’on retrouve au niveau du cœur. Elle représente donc l’unité cellulaire de la contraction cardiaque.

Avant de décrire l’anatomie du cardiomyocyte plus en détails, retenons que : - On ne retrouve que 1 ou 2 noyaux seulement par cardiomyocyte (vs. Myocyte squelettique 1). - 1 cardiomyocyte contient plusieurs myofibrilles. - 1 myofibrille contient plusieurs longues chaines de sarcomère relié de bande Z à bande Z. o Sarcomère.  Unité de base des myofibrilles. Le sarcomère est un agencement fonctionnel de plusieurs protéines composées de trois systèmes différents de filaments : • Actine (mince). • Myosine (épais). • Titine. o Cette dernière :  Procure l’élasticité au sarcomère. 1

Les cardiomyocytes se distinguent aussi de par leur longueur plus courtes et leurs myofibrilles moins nombreuses. Les mitochondries sont également plus larges, ce qui contribue à l’augmentation de l’endurance des cellules du myocarde.

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 Lie la myosine à la bande Z. Sarcolemme.  Il s’agit de la membrane cellulaire du cardiomyocyte. • Elle constitue un système spécialisé pour une transmission rapide des courants électriques : o Système tubulaire transverse ou tubule T.  Invaginations qui augmentent la surface d’échange des ions. o Disques intercalés.  Complexes «Gap junction» au niveau des cardiomyocytes adjacents. Réticulum sarcoplasmique (RS).  Contient la majorité du Ca2+ intracellulaire.  Le RS entoure le tubule T à des angles droits au niveau des citernes terminales (zone d’élargissement du RS). • Il permet le couplage excitation-contraction.

2) Démontrer une bonne compréhension du couplage excitation-contraction (protéines contractiles, Ca++, récepteurs adrénergiques…) et des mécanismes d’action cellulaires par lesquels agissent les différents médicaments qui augmentent la contractilité. Chacun des points sera abordé dans la section qui suit et ce, un à la fois. Couplage excitation/conduction (Généralités) Durant cette étape, une énergie chimique sous forme de phosphates de haute énergie est transformée en une force mécanique qui pousse les cardiomyocytes à se contracter. - Différentes protéines sont responsables de la contraction musculaire : 1) Actine.  Il s’agit d’un élément contractile. • Elle est une petite protéine arrangée en filament mince formé de 2 chaines en hélice.  Elle se trouve de part et d’autre de la fibre de myosine et interagit avec elle. 2) Myosine.  Il s’agit du principal élément contractile. • Elle est un épais filament présentant des « têtes globulaires » sur toute sa longueur. o Ces dernières contiennent de l’ATPase, une enzyme essentielle à la contraction.  Elle est liée à la ligne Z par une protéine nommée titine (ou connectine). 3) Tropomyosine.  Il s’agit d’une protéine de régulation. • Elle est une double hélice logée dans les croisements des chaines de l’actine qui, au repos, inhibe les interactions entre les têtes globulaires de la myosine et les filaments d’actine, ce qui empêche la contraction. 4) Tropinine.  Il s’agit d’une protéine de régulation.

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

Elle se situe à intervalles réguliers le long du filament d’actine et est composé de 3 sous-unités : • TnT. o Lie la troponine à l’actine et à la myosine. • TnI. o Inhibe l’activité de l’ATPase au niveau des interactions entre l’actine et la myosine. • TnC. o Lie les ions de calcium qui ont pour but de réguler la contraction.  Cela justifie la grande importance du calcium dans le processus de contraction. • Sans le calcium, rien ne se passe.

L’interaction de ces différentes protéines peut être illustrée par l’illustration qui suit :

Contraction L’image qui suit va nous permettre de visualiser « macroscopiquement » le cycle d’une contraction musculaire cardiaque :

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Durant la phase 2 du développement d’un potentiel d’action (voir l’APP #7), il y a activation des canaux calciques de type L, ce qui cause un influx de calcium à l’intérieur du myocyte. - Toutefois, la quantité de calcium qui entre dans la cellule de cette manière n’est pas suffisance pour causer la contraction de toutes les myofibrilles. o Il faut donc que cette quantité faible de calcium provoque une relâche encore plus importante de calcium par le réticulum sarcoplasmique.  Il s’agit du phénomène de calcium-induced calcium release. Les invaginations en tubule T du sarcolemme permet aux canaux calciques de type L de se retrouver très près de récepteurs spécialisés dans la relâche de calcium au niveau du réticulum sarcoplasmique. - Ces récepteurs se nomment les récepteurs ryanodine. o Ainsi, quand le calcium entre dans la cellule et lie les récepteurs ryanodine, ce dernier change de conformation et permet une relâche importante de calcium du réticulum sarcoplasmique vers le cytosol.  Conséquemment, la quantité de calcium en liberté augmente dramatiquement. Par la suite, les ions de Ca2+ lient la molécule TnC du complexe de la troponine, ce qui cause une inhibition de la molécule TnI (dont le rôle initial est l’inhibition de l’activité ATPase). - Cela entraîne un changement de conformation de la tropomyosine et expose alors les sites de liaison de la myosine sur l’actine. Les têtes globuleuses de la myosine se lient alors à l’actine grâce à la consommation d’un ATP et « fléchissent » ensuite, ce qui fait glisser l’actine et la myosine l’un sur l’autre. - Ensuite, alors que l’actine et la myosine sont toujours liées, l’ADP est libéré, ce qui permet à une nouvelle molécule d’ATP de venir se lier sur la myosine. o Cela entraîne alors la relâche de la molécule d’actine.  Et le cycle recommence. • Tant et aussi longtemps que sont présents en bonne quantité le Ca2+ et l’ATP, cette interaction peut se répéter et causer un raccourcissement de la fibre toujours plus grand. Relaxation La relaxation, tout comme la contraction, est dépendante de l’activité électrique de la cellule. - Vers la fin de la phase 2 du potentiel d’action, les canaux calciques de type L s’inactivent, ce qui met un terme à l’influx de Ca2+ et donc, à la stimulation du RS qui cesse de libérer du calcium. o De plus, le Ca2+ restant dans la cellule est re-pompé vers l’intérieur du RS grâce à la « SarcoEndoplasmic Reticulum Ca2+ ATPase » (SERCA).  Finalement, la petite quantité de calcium qui continue de pénétrer dans le sarcoplasme via les canaux calciques de type L est renvoyée vers l’extérieur (soit le sarcolemme) grâce à : • Échangeur Na+-Ca2+. o Surtout. • Pompe à calcium ATP-dépendante (Ca2+-ATPase sarcolemmale). o Peu.

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À ce moment, comme le calcium dans le cytosol diminue, les ions se dissocient de la TnC, ce qui ramène la tropomyosine vers sa conformation initiale qui empêche les interactions myosine/actine et ramène donc la cellule au repos. - L’image suivante résume les différentes interactions relatives au Ca2+ :

Stimulation β-adrénergique Passons maintenant à l’analyse de l’effet d’une stimulation β-adrénergique. - Il est maintenant évident que la force de contraction est directement liée à la quantité de Ca2+ dans le cytosol. o Ainsi, un mécanisme qui augmenterait cette concentration aurait pour conséquence l’augmentation de la contractilité cardiaque, tout comme l’inverse serait vrai pour une diminution du Ca2+. Un exemple de stimulation β-adrénergique est la stimulation par les catécholamines (norépinephrine, p.ex.) : - Ces molécules se lient aux récepteurs β-adrénergiques du myocyte, ce qui active une protéine G stimulatrice attachée à la face interne de la membrane cellulaire. o Cette protéine G (G S ) stimule alors l’adénylate cyclase (elle aussi liée à la membrane), dont l’action consiste à produire de l’AMPc à partir d’ATP.  L’AMPc ainsi produite va alors activer des protéines kinase qui phosphoryleront des canaux calciques de type L. • Ainsi, cela permet à plus de Ca2+ d’entrer dans la cellule et produit donc une plus forte contraction.

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Paradoxalement, la stimulation β-adrénergique stimule aussi la relaxation du myocyte : - En effet, le retour du calcium du cytosol vers le RS est régulé par la protéine phospholamban (PL). o Celle-ci, lorsqu’elle est déphosphorylée, inhibe l’action de la SERCA (molécule responsable de la recapture du Ca2+).  Toutefois, les protéines kinase stimulées par des molécules β-adrénergiques comme les catécholamines phosphorylent aussi les PL, ce qui libère l’action de la SERCA. - De plus, la quantité augmentée d’AMPc qui mène à l’activation de davantage de protéines kinase cause une phosphorylation du TnI, ce qui cause une inhibition des interactions entre l’actine et la myosine. o Cela favorise ainsi la relaxation. Stimulation cholinergique Une stimulation cholinergique, via les influx parasympathiques du nerf vague, s’oppose aux effets d’une stimulation β-adrénergique : - En effet, l’acétylcholine lie les récepteurs muscariniques (M2) de la cellule cardiaque. o Cette liaison active encore une fois une protéine G, mais contrairement au cas précédent, il s’agit d’une protéine G inhibitrice (Gi) qui va venir inhiber l’activité de l’adénylate cyclase et la production d’AMPc.  Au niveau du nœud sinusal, les effets de cette stimulation cholinergique servent à réduire la fréquence cardiaque.  Dans le myocarde, les effets consistent à contrer l’augmentation de la contraction induite par la stimulation β-adrénergique. Il est cependant à noter que : - Les cellules du ventricule sont beaucoup moins sensibles aux effets cholinergiques que les cellules de l’oreillette. Médicaments & Mécanisme d’action Il existe 3 « classes » de médicament inotropique fonctionnant via 3 mécanismes différents : - Amines sympathicomimétiques. o Il s’agit de :  Dopamine / Dobutamine.  Norépinéphrine / Épinéphrine.  Isoprotérénol. o Leur effet sur la contraction cardiaque est celui décrit ci-haut, soit l’augmentation du calcium intracellulaire via la phosphorylation de canaux calciques de type L par des protéines kinase (via l’AMPc). - Glycosides cardiaques (digitalis) o Il s’agit de la :  Digoxine. o Le mécanisme d’action menant à l’augmentation de la contractilité cardiaque consiste en une inhibition de la pompe Na+-K+-ATPase du sarcolemme, normalement responsable de pomper 3 ions Na+ en dehors de la cellule et de ramener 2 ions K+ à l’intérieur.  Cela a ainsi pour conséquence l’augmentation de la concentration intracellulaire de Na+, ce qui augmente alors l’activité de l’échangeur Na+-Ca2+ qui fait désormais sortir le Na+ pour faire entrer du Ca2+.

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•

Conséquemment, plus de Ca2+ est pompé vers le réticulum sarcoplasmique pour y être entreposé et donc, lorsque survient un éventuel potentiel d’action, plus de Ca2+ est libéré pour entrainer une contraction cellulaire. o L’amplitude de l’effet inotrope est corrélée au degré d’inhibition de la pompe Na+-K+-ATPase. Inhibiteurs de la phosphodiestérase-3. o Il s’agit de :  Milrinone. o Il exerce son effet inotrope en inhibant l’enzyme phosphodiestérase-3 dans les myocytes du cœur.  Cette inhibition a pour conséquence de diminuer la dégradation de l’AMPc, ce qui permet ultimement l’augmentation de l’entrée de Ca2+ et donc, une augmentation de la force de contraction.

Notons que tous les médicaments inotropes ont pour effet de remonter la courbe de performance ventriculaire de Frank-Starling via l’augmentation de la contractilité, tel que le démontre la courbe du haut sur l’image suivante :

3) Maitriser les notions de débit cardiaque, fraction d’éjection, contractilité, pré et post-charge et la loi de Frank-Starling. Pour débuter, nous allons définir chacun des termes ci-haut tout en présentant leur formule mathématique : - Débit cardiaque. o En temps normal, il est toujours proportionnel au besoin métabolique d’un individu. o Il se définit selon la formule suivante : DC = FC × VÉ S  Il est dépendant des 3 facteurs : • Pré-charge. o Il s’agit du degré de distanciation du ventricule pendant la diastole.

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 •

•

Ainsi, plus le remplissage ventriculaire est important 2, plus la pré-charge sera importante.

Post-charge. o Il s’agit de la résistance que doit vaincre le ventricule pour se vider lors de la systole 3.  Ainsi, on la représente par la RPT. o Bien que cela soit abordé plus tard, notons que plus la post-charge est importante, moins le DC le sera afin de maintenir une PA stable tel que le démontre la formule suivante : PA = DC × RTP Contractilité. o Elle se décrit comme l’état inotropique du cœur, soit la capacité de ce dernier à générer une contraction musculaire 4.  Plus cette dernière est importante, plus le VÉ S sera grand. • Ainsi, nous nous retrouverons avec un DC plus important.

Fraction d’éjection. o Cette donnée est utilisée afin d’évaluer la fonction cardiaque en clinique.  D’un point de vue mathématique : • FÉ = (V TD – V TS ) / V TD

Voici les liens entre les différentes variables illustrés sous forme de schéma :

Avant de passer à la loi de Frank-Starling, nous nous devons de spécifier quelques points présentés dans trois tableaux. - Ces derniers se trouvent à la page suivante.

Toujours dans les limites physiologiques. On la définit aussi comme le wall stress ventriculaire qui se développe durant la systole 4 Soit la force de contraction intrinsèque des cellules musculaires cardiaques. 3

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Tel que mentionné ici-haut, nous savons que : - Le degré d’étirement des fibres musculaires est proportionnel à la force de contraction développée. o C’est ce que nous illustre le tableau A. Or, nous savons aussi que : - Lors d’une contraction isotonique, soit que la fibre est en mesure de se rétrécir tel que lors de la contraction ventriculaire, sa longueur finale dépendra de la charge contre laquelle elle a forcé et ne dépendra pas de sa longueur initiale. o Visualisons ce fait avec le ventricule gauche :  Ce dernier se doit de forcer contre la RTP, qui représente ici notre charge. • Ainsi, plus la RTP sera importante, plus cette dernière s’opposera à la contraction des fibres musculaires et leur longueur finale sera alors affectée (ici augmentée). o Cependant, que les fibres soient initialement étirées 2 ou 3 fois plus (dans les limites physiologiques), cela ne changera rien à leur longueur finale qui demeurera la même.  En d’autres mots, la pression générée par le ventricule et le volume de la chambre ventriculaire en fin de systole dépendront de la RTP, mais pas de la pré-charge. Finalement, la contractilité du cœur est principalement dépendante des hormones (p.ex. catécholamines). - Lorsqu’exposé à ces dernières, le principe illustré par le tableau A est potentialisé, soit que pour un même étirement, une fibre engendrera une plus grande force contractile. o Cela a lieu en raison de :  D’une augmentation du rythme de formation des ponts actine-myosine. - On remarque aussi le même effet de potentialisation pour le principe illustré au tableau B. o La présence de catécholamines permet une plus grande contraction musculaire contre une certaine charge et ainsi, un raccourcissement supplémentaire des fibres lors de leur contraction.

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Ainsi, nous pouvons définir la loi de Frank-Starling : - Cette dernière stipule que : o Le débit cardiaque augmente lorsque la pré-charge augmente et ce, dans les limites physiologiques normales. Analysons-la d’un point de vue : - Mathématique. o Nous savons que :  DC = FC × VÉ S  DC = FC × (V TD – V TS ) • Si la pré-charge augmente, on augmente le V TD . Ainsi, nous arrivons à : o DC = FC × (↑V TD – V TS )  Dans la mesure où la contractilité et la RPT ne changent pas, nous savons que le V TS est indépendant du V TD , soit qu’il demeure stable. Ainsi, nous arrivons à :  DC = FC × ↑ VÉ S  ↑DC - Biologique. o Lorsque qu’un segment musculaire est allongé, sa longueur devient proportionnelle à la tension qui s’y développe.  Ainsi, lorsque cette fibre se contractera, la force qu’elle développera sera proportionnelle à son étirement initial. • Or, pourquoi? o Lorsque l’on étire une fibre musculaire, on favorise le chevauchement et l’interaction des fibres d’actine et de myosine. o De plus, lorsqu’étirées, les myofilaments sont davantage sensibles au calcium, ce qui potentialise le développement de la force contractile. o De ce fait, plus le remplissage ventriculaire est important et dans les limites physiologiques, plus grande sera la force de contraction et plus élevé sera le VÉ S .  On notera alors une augmentation du DC. 4) Expliquer le cycle cardiaque et les courbes de pression auriculaire (OD et OG), ventriculaire (VD et VG) et artérielle (Ao et AP) et la boucle pression-volume ventriculaire gauche. Le cycle cardiaque consiste en des évènements mécaniques et électriques rythmés et précisément régulés. Nous allons maintenant nous attarder à l’aspect mécanique du cycle cardiaque en expliquant les variations de pression et de volume qui ont lieu au cours de ce dernier. Le cycle cardiaque consiste en des évènements mécaniques et électriques rythmés et précisément régulés. - Nous allons maintenant nous attarder à l’aspect mécanique du cycle cardiaque en expliquant les variations de pression et de volume qui ont lieu au cours de ce dernier. La partie qui suit concerne la pompe gauche du cœur, soit l’oreillette et le ventricule gauche ainsi que l’aorte ascendante.

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Le cycle cardiaque est subdivisé en 2 évènements majeurs: - Diastole. - Systole. o Abordons chacune d’entre elles et ce, une à la fois. Diastole ventriculaire 5 On note, entre autres, que : - (3) La diastole commence avec l’ouverture des valves AV (mitrale et tricuspide). 5

De manière générale, les termes systole et diastole s’appliquent aux ventricules sauf si spécifié autrement.

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La valve mitrale s’ouvre lorsque la pression du VG devient plus petite que la pression de l’OG. (1) La période de remplissage ventriculaire commence alors : o Le sang qui s’était accumulé dans l’OG s’écoule rapidement dans le VG.  Ceci entraine une baisse initiale de la pression dans l’OG. • Ensuite, la pression des 2 chambres augmentent conjointement. o Le remplissage passif de l’OG et du VG continue, tel qu’on le remarque sur la courbe des pressions. (1) La contraction auriculaire est initiée vers la fin de la diastole ventriculaire par la dépolarisation des cellules musculaires de l’OG (peu après l’onde P) : o Ceci provoque une augmentation de la pression de l’OG.  Un volume de sang additionnel est alors expulsé de l’OG vers le VG. • Lorsque la FC est normale, la contraction auriculaire n’est pratiquement pas nécessaire pour un remplissage ventriculaire adéquat. o On remarque que la différence de volume dans le VG est moindre avant/après la contraction auriculaire.  Cela signifie que le remplissage ventriculaire passif est suffisamment long. • Or, lorsque la FC augmente, le rôle de la contraction auriculaire devient plus important. o En effet, la durée du remplissage passif est alors considérablement réduite et le remplissage actif prend toute son importance. o

Il est à noter que durant la diastole, la différence de pression est très petite entre l’OG et le VG. - Ceci est dû au fait que la valve mitrale ouverte à très peu de résistance au flot. o Ainsi, une différence de pression AV minime est requise pour le remplissage ventriculaire. Systole ventriculaire On note, entre autres, que : - Celle-ci a lieu lorsque le potentiel d’action parvient au nœud AV et que les muscles ventriculaires se contractent (la contraction a lieu peu après le complexe QRS). o Ceci cause une augmentation de la pression du VG.  Lorsque la pression du VG devient supérieure à celle de l’OG : • Les valves AV se ferment brutalement. o (2a) À ce moment, les 2 types de valves sont fermées.  On parle alors de contraction isovolumétrique : • Durant ce court intervalle, le ventricule est une chambre fermée à volume fixe. - La pression du VG continue ainsi à augmenter. o Lorsque la pression du VG devient supérieure à celle de l’aorte :  La valve aortique s’ouvre. • (2b) La phase d’éjection rapide débute. o Les pressions de l’aorte et du VG finissent par atteindre un maximum qui est la pression systolique.

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À ce point, la contraction ventriculaire commence à diminuer et la pression ventriculaire, à baisser. o L’éjection persiste cependant mais à un taux réduit :  Effectivement, la pression aortique commence aussi à diminuer puisque le sang quitte l’aorte pour aller perfuser les tissus. • Ainsi, une différence de pression persiste et permet l’éjection de sang du ventricule gauche. La contraction finit néanmoins par diminuer à un point tel que la pression VG devient inférieure à celle de l’aorte. o Ceci cause la fermeture abrupte de la valve aortique.  On observe alors une augmentation de pression de l’aorte (incisura ou dicrotic notch) • Une partie du sang de l’aorte doit «revenir en arrière» pour remplir les cuspides de la valve aortique à leur fermeture, ce qui cause une légère augmentation de la pression à ce moment. o Pendant un bref moment, la valve mitrale est encore fermée et il y a relaxation isovolumétrique  Il y a alors relaxation des muscles du VG et la pression du VG chute dramatiquement • Ensuite, cette pression chute de telle sorte que la pression du VG devient inférieure à celle de l’OG. o La valve mitrale s’ouvre alors et le cycle cardiaque recommence.

Abordons maintenant la boucle pression-volume du VG, illustré par les 2 images qui suit:

La pression intra-ventriculaire est intimement liée à la tension et à la longueur des cardiomyocytes. - Cette relation permet de comprendre que le comportement des cardiomyocytes est à la base de la fonction ventriculaire. o Chaque phase de la boucle pression-volume possède une phase correspondante dans la boucle tension-longueur des cellules musculaires. Ainsi, on note que : - Durant la diastole. o Le remplissage ventriculaire exerce une augmentation de la pression (tension musculaire) qui elle-même entraine une augmentation de la longueur des fibres

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musculaires.  L’augmentation de la pression est due à la compliance du myocarde : • Compliance = Δ Volume / Δ Pression o Elle reflète la capacité du ventricule à se distendre et la facilité à laquelle ce dernier peut se remplir durant la diastole. Durant la systole. o Les cellules musculaires du ventricule développent une tension isométrique (sans changement de leur longueur).  La tension développée à ce moment est proportionnelle à l’étirement musculaire précédent (voir objectif #3 sur Frank-Starling). • La pression intraventriculaire augmente alors de concert. o Lorsque la pression du VG est assez grande, la valve aortique s’ouvre.  L’amplitude du volume d’éjection systolique dépend alors de la capacité de «raccourcissement» des fibres musculaires, cette dernière dictée, rappelons-nous, par : • Contractilité. • RTP. o Une fois que ce raccourcissement prend fin, les fibres musculaires connaissent une relaxation isovolumétrique.  La pression intraventriculaire chute alors de concert de façon isovolumétrique.

La courbe pression-volume tire son importance du fait que tout changement dans la fonction cardiaque se traduit par des altérations au niveau de cette courbe. Pour ce qui de la pompe cardiaque droite, soit l’oreillette et le ventricule droit ainsi que l’artère pulmonaire, on note que les mêmes évènements ont lieu. - Cependant, il existe quelques petites différences : o La plus grande différence entre le cœur droit et le cœur gauche est l’amplitude de la pression systolique.  Les pressions développées par le CD sont beaucoup plus petites en raison de la faible résistance pulmonaire. • À cause de cela, une moins grande pression artérielle est nécessaire pour mener le sang du CD aux poumons. D’un autre côté, les variations de pression de l’oreillette droite sont directement transmises aux jugulaires internes. - De là nous pouvons retenir 2 principes fondamentaux : o La pulsation des veines jugulaires représente la variation de la pression de l’oreillette droite. o La pression veineuse centrale (PVC) représente, en fait, la pression de l’oreillette droite.  Ainsi, la hauteur de colonne veineuse (PVJ) est un baromètre de la pression auriculaire droite : • Toute pathologie qui ↑ la pression du cœur droit : o ↑ PVJ. • Toute pathologie qui ↓ la pression du cœur droit : o ↓ PVJ.

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Les variations de pression au niveau de la PVC peuvent être illustrées selon une courbe présentant différentes ondes et dépression : - Remplissage. o A.  Contraction télé-diastolique de l’oreillette droite provoquant une augmentation transitoire de la pression de l’oreillette droite. o C.  Légère augmentation de pression secondaire à la fermeture valve tricuspide : • Cette dernière bombe dans l’oreillette droite. o V.  Remplissage auriculaire passif durant systole lorsque la valve tricuspide est fermée. - Dépression. o X.  Chute de pression suivant l’onde A. • La relaxation auriculaire continue. o Y.  Ouverture de la valve tricuspide en début de diastole qui entraine une chute de pression. Au niveau des différentes pathologies du cœur droit, nous pourrons observer quelques variations caractéristiques : - A proéminent. o Hypertrophie VD ou sténose tricuspidienne. - V proéminent. o Régurgitation tricuspidienne  Puisque en plus du remplissage passif, du sang vient du VD. - Y proéminent. o Péricardite constrictive. - Y diminué. o Tamponnade cardiaque.  Effectivement, la vidange de l’oreillette droite se fait plus difficilement en raison de l’effusion péricardique importante. 5) Démontrer une bonne compréhension de l’insuffisance cardiaque : aigue et chronique, gauche et droite, par dysfonction systolique et avec fraction d’éjection préservée (dysfonction diastolique) ainsi que de la physiopathologie des signes et symptômes et de la classification fonctionnelle. Chacun des sujets sera abordé et ce, un à la fois.

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Dysfonction systolique et diastolique (Introduction) Les points expliqués dans les objectifs #3 & #4 nous aideront à comprendre ce qui suit. Dans un contexte pathologique, les 3 facteurs influençant la courbe pression-volume peuvent être modifiés. - Voyons voir ce qui arrive lorsqu’un seul des facteurs est affecté à la fois. o Nous utiliserons les 3 tableaux suivants :

Procédons à l’analyse : - Tel qu’expliqué plus haut, le tableau A démontre que plus la pré-charge devient importante, plus le VÉ S sera important. o Cependant, peu importe la pré-charge, le V TS ne variera pas.  Effectivement, rappelons-nous que ce dernier est dépendant de la postcharge et de la contractilité uniquement. - Le tableau B, pour sa part, démontre que : o Plus la post-charge (RPT) devient importante :  Plus la pression artérielle (générée lors de la systole) augmente. • Si la charge (RPT) augmente, le ventricule se doit de travailler plus fort et générer une force plus importante pour éjecter le sang lors de la systole (afin d’atteindre un gradient de pression positif relativement à la pression de l’aorte).  Plus le V TS augmente, diminuant ainsi le VÉ S 6. • Pourquoi? o Souvenons-nous que nous avons expliqué que plus la charge qui s’oppose à la contraction des fibres musculaires est importante, moins la contraction (rétrécissement) de ces dernières sera grande.  Ainsi, à la fin de la systole, nous nous retrouvons avec des fibres musculaires cardiaques moins rétrécis qu’à la normale, ce qui se traduit par un volume de la chambre ventriculaire plus grand qu’à l’habitude (V TS ). • Or, il s’en suit alors une ↓ du VÉ S puisque : o VÉ S = V TS - V TD

Le VÉs est dépendant de la pré-charge, de la post-charge et de la contractilité.

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Il existe une relation presque linéaire entre le V TS et la post-charge (plus spécifiquement la pression générée contre la post-charge).  Cette dernière stipule que plus la post-charge est élevée et que la pression générée contre celle-ci se doit d’être grande, plus le V TS sera élevé. • Cette relation se nomme la ESPVR (End-Systolic PressureVolume Relation). Le tableau C illustre la relation entre la contractilité et la ESPVR. o Comme on peut le constater, pour toute contractilité augmentée, le VÉ S augmente et conséquemment, le V TS diminue.  L’inverse est aussi vrai. o

Dans la vie de tous les jours, l’insuffisance cardiaque sera générée par l’altération d’un de ces 3 facteurs, soit : - Une augmentation de la post-charge. - Une diminution de la contractilité. - Une diminution de la pré-charge via une incapacité du ventricule à se remplir normalement. On distingue 2 types d’insuffisance cardiaque : - Insuffisance cardiaque avec FÉ conservée o Anciennement appelé dysfonction diastolique. - Insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée o Anciennement appelé dysfonction systolique. Abordons la physiopathologie de chacun des types d’insuffisance cardiaque et ce, un à la fois. Insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée (Systolique) Analysons tout d’abord l’insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée : - Ce type d’insuffisance se caractérise par « l’incapacité du cœur à éjecter normalement le sang ». o Il est donc causé par :  Une augmentation de la post-charge (RPT)  Une diminution de la contractilité. • Causée, par exemple, par une destruction de myocytes ou une fibrose du tissu cardiaque. Or, qu’entraînera comme effet l’un ou l’autre de ces changements sur la fonction cardiaque? - Pour répondre à cette question, regardons le graphique qui suit : o En raison de la baisse de la contractilité, la ESPVR (End-Systolic Pressure-Volume Relation) subit une translation vers le bas et la droite.  En d’autres mots, nous nous retrouvons avec un V TS plus élevé un VÉ S plus bas. o Or, alors que nous nous retrouvons avec un V TS plus élevé, la quantité de sang présente dans l’oreillette gauche et prête à être déversée dans le ventricule gauche demeure normale. R

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

Ainsi, à la fin de la diastole, nous nous retrouvons avec une pré-charge (V TD ) plus élevé que la normale. • Cela fait, certes, augmenter l’étirement des fibres myocardiques et, selon la loi de Frank-Starling, permettra une certaine élévation compensatrice 7 du VÉ S . R

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On se retrouve alors avec : - ↑ du V TS . - ↑ du V TD . - ↓ du VÉ S . - ↑ de la pression ventriculaire diastolique. o Cette dernière a un effet important au niveau du système pulmonaire :  L’augmentation de la pression ventriculaire se transmet au niveau de l’atrium lorsque la valve mitrale est ouverte. • Le tout se transmet alors jusqu’aux capillaires pulmonaires sensibles à une pression hydrostatique élevée. o À plus de 20 mm de Hg, il y a début de formation d’un œdème pulmonaire (transsudat) et les symptômes de congestion pulmonaire apparaissent. R

Insuffisance cardiaque avec FÉ conservée (Diastolique) Passons maintenant à l’analyse de l’insuffisance cardiaque avec FÉ conservée : - Ce type d’insuffisance se développe lorsque le remplissage ventriculaire est contré par un facteur tel que : o Défaut de relaxation diastolique.  Ce phénomène nécessite de l’énergie et une ischémie myocardique transitoire peut, p.ex., le créer. o Augmentation de la rigidité des parois ventriculaires.  Peut être causée par une hypertrophie ventriculaire, p.ex. Or, qu’entraînera comme effet l’un ou l’autre de ces changements sur la fonction cardiaque? - Pour répondre à cette question, regardons le graphique qui suit : o Nous remarquons que le remplissage diastolique ventriculaire est effectué à une plus grande pression que la normale.  Cela s’explique par une diminution de la compliance de la chambre ventriculaire. • Celle-ci ne se remplit pas aussi facilement qu’à l’habitude puisque les parois ventriculaires sont, p.ex., rigides.  On se retrouve alors avec un V TD moins important pour un V TS stable 8. R

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Par compensatrice, nous voulons dire que bien que le mécanisme de Frank-Starling est présent, la baisse de la contractilité et de la FÉ fera en sorte que le VTS demeurera élevé. 8 Rappelons-nous que le VTS est indépendant du VTD. Voir à la fin du document au besoin.

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Bref, à la fin, nous observons : - V TS normal. - ↓ du V TD . - ↑ de la pression ventriculaire diastolique. o Cette augmentation de pression est transmise de façon rétrograde aux veines pulmonaires et génère un phénomène de congestion pulmonaire. - ↓ du VÉ S . o Malgré tout, nous considérons tout de même la FÉ conservé même si, d’un point de vue mathématique, elle ne l’est pas tout à fait.  La norme veut que lorsque la FÉ demeure à plus de 50% de sa valeur normale, on la considère « conservée ». Insuffisance cardiaque droite Vs. gauche Depuis le début, nous parlons d’insuffisance cardiaque sans stipuler si cette dernière concerne le cœur gauche ou droit. Les principes décrits jusqu’à présent s’appliquent aux 2. Cependant, nous devons noter quelques différences : - Le cœur droit, à l’inverse du cœur gauche, possède des parois ventriculaires plus minces. o De plus, il reçoit le sang à une pression beaucoup plus faible que dans le cœur gauche et fait face à une post-charge pulmonaire également plus faible.  Ainsi, tout changement de pression est plus susceptible d’affecter de façon importante le cœur droit. - La cause la plus commune d’insuffisance cardiaque droite est l’insuffisance cardiaque gauche. o Tel qu’on vient de l’expliquer implicitement, l’insuffisance cardiaque gauche entraîne une élévation de la pression au niveau des poumons et cause différents symptômes pulmonaires.  Or, cette augmentation de pression au niveau des poumons vient directement affecter le travail du cœur droit, qui se retrouve à devoir alors pomper contre une post-charge augmentée. • Si le cœur droit ne parvient pas à s’adapter, nous assistons à une élévation de la pression diastolique. o Cette dernière se transmet de façon rétrograde à l’oreillette droite et le système veineux systémique devient engorgé.  Cela génère aussi une diminution du VÉ S droit et le cœur gauche se trouve à pomper moins de sang, ce qui diminue à son tour son VÉ S . Symptômes et Signes Bien que quelques symptômes aient été déjà abordés, nous allons les décrire dans la section qui suit pour ce qui est de l’insuffisance cardiaque chronique gauche : - Dyspnée à l’exercice. o L’origine de ce symptôme peut provenir de 2 phénomènes :  Congestion pulmonaire veineuse • Tel qu’expliqué plus tôt, lorsque cette dernière excède 15-20 mm de Hg, il y a apparition d’un œdème pulmonaire interstitiel. o Ce dernier a pour effet de congestionner le parenchyme pulmonaire et de diminuer la compliance pulmonaire.

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Ainsi, l’individu se doit d’utiliser ses muscles respiratoires accessoires afin de pouvoir faire rentrer la même quantité d’oxygène. o De plus, à cette pression, des récepteurs J sont activés.  Ces derniers accélèrent ainsi le rythme respiratoire. • Et comme si ce n’était pas assez, il ne faut pas oublier que les muscles respiratoires nécessitent un apport sanguin. Or, s’ils sont surstimulés, leur apport sanguin se doit d’augmenter pour répondre à leur besoin métabolique. o Cependant, dans la mesure où l’oxygénation est mauvaise et que le sang est donc redirigé vers les organes vitaux, l’apport sanguin nécessaire à ces muscles n’est pas optimal.  Il y a donc accumulation d’acide lactique au niveau de ces derniers et une sensation de respiration accélérée et douloureuse s’en suit.  Diminution de la capacité à augmenter le DC • La perfusion des tissus est alors diminuée et une sensation de dyspnée survient. Diminution de la perfusion cérébrale. o Cela peut se manifester par un état somnolent chez le patient, entre autres. Défaut d’éjection d’urine. o En effet, au cours de la journée, la perfusion rénale est diminuée au profit de celle cardiaque et cérébrale.  De ce fait, le parenchyme rénal ne fonctionne pas à plein régime et ne peut procéder à la filtration/excrétion. • Or, au cours de la nuit ou en position couchée, la perfusion rénale augmente et les reins peuvent alors assurer leur fonction. o On note alors une nocturie. Fatigue et faiblesse. o En raison de l’hypoperfusion des muscles squelettiques au profit de la perfusion cardiaque et cérébrale. Orthopnée & Toux nocturne. o Le patient, en position couchée, développe une sensation de respiration forcée qui disparaît lorsqu’assis.  Lorsque couché, le retour veineux augmente 9, si qui augmente la quantité de sang que doit pomper le cœur droit vers les poumons. • Or, cette augmentation de volume sanguin augmente la pression hydrostatique au niveau des capillaires pulmonaires. o Il s’en suit alors un œdème pulmonaire et une dysfonction alvéolaire.  N’oublions pas que cela se produit chez l’insuffisant cardiaque chronique car une congestion pulmonaire existe souvent au préalable. o On évalue le degré d’orthopnée est évalué selon le nombre d’oreiller avec lequel le patient dort.  La toux nocturne est souvent un symptôme de l’orthopnée.

Sang provenant de la circulation des membres inférieurs et de la circulation splanchiques.

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Une hémoptysie peut survenir si les veines bronchiques deviennent engorgées et se rompent. Dyspnée paroxysmale nocturne (DPN). o Il s’agit de respirations sévères qui réveillent le patient 2-3 heures après que celui-ci se soit endormi.  Cela se produit à la suite de la réabsorption des fluides au niveau des extrémités (œdèmes) dans le système vasculaire. • Il s’en suit un retour veineux progressivement augmenté qui finira par produire un œdème pulmonaire et nuire à la fonction respiratoire.

Pour les symptômes de l’insuffisance cardiaque du cœur droit : - Inconfort abdominale. o L’augmentation de la pression veineuse résultant de la condition du patient fait en sorte que le foie devient engorgé de sang et sa capsule enveloppante s’étire.  Il y a alors création d’un inconfort au niveau du quadrant supérieur droit de l’abdomen. • Mais encore, le foie étant engorgé, le parenchyme de ce dernier ne peut assurer une fonction optimale. o Il y a alors diminution de la synthèse de protéines, dont l’albumine, et une diminution de la pression oncotique vasculaire.  Les œdèmes se développent alors plus fréquemment. • Sans compter que la pression hydrostatique veineuse est elle-même déjà augmentée en raison de la PVC augmentée.  Cela génère aussi une perte d’appétit, voire de l’anorexie et de la nausée. • Ceci est d’ailleurs important à retenir d’un point de vue clinique (les patients insuffisants cardiaques droit tendent à perdre du poids). Pour ce qui est des signes physiques : - Insuffisance cardiaque gauche. o Diaphorèse.  Secondaire à l’augmentation du SN sympathique. o Extrémités froides.  Secondaire à vasoconstriction périphérique. o Tachypnée.  Secondaire à l’œdème pulmonaire (mécanisme compensatoire).  On retrouve souvent une respiration de type Cheyne-Stokes. • Phase d’hyperventilation juxtaposée avec des phases d’apnée (absence de ventilation). o Râles pulmonaires.  Secondaire à œdème pulmonaire : • Surtout au niveau de la base des poumons (là où les forces hydrostatiques sont les plus importantes).

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Rhonchi et wheezing pulmonaire.  Secondaire à la compression des voies aériennes par la congestion pulmonaire : • On parle alors d’asthme cardiaque. o Tachychardie.  Secondaire à l’augmentation du SN sympathique. o B3.  Dans l’IC systolique • Remplissage anormal d’un ventricule dilaté. o B4.  Dans l’IC diastolique (plus souvent) • Contraction auriculaire forcée dans un ventricule rigide. o Murmure d’une régurgitation mitrale.  Secondaire à une dilatation excessive du VG. • Les muscles papillaires sont étirés l’un de l’autre ce qui empêche la fermeture appropriée de la valve mitrale durant en début de systole. o Choc apexien anormal.  Diffus : • Cardiomyopathie dilatatoire.  Élevé : • Dans les situations qui augmentent la pré-charge.  Soutenu : • Dans les situations qui augmentent la post-charge. Insuffisance cardiaque droite o VD palpable sous le sternum.  Secondaire à un élargissement du VD. o Gallop B 3 et B 4 . o Murmure d’une régurgitation tricuspidienne.  Secondaire à une dilatation excessive du VD. o Distension jugulaire. o Hépatomégalie. o Œdème périphérique.  Commence surtout au niveau des chevilles et des pieds. • Chez les patients qui se déplacent.  Commence surtout au niveau des régions présacrales. • Chez les patients qui sont cloués au lit. o Matité à la percussion  Notons que l’effusion pleurale («œdème» au niveau de la plèvre) peut survenir dans le cas de l’ICD et l’ICG. • D’ailleurs, 80 à 90% des transsudats au niveau de la plèvre son lié à une insuffisance cardiaque. • En effet, les veines pleurales drainent dans les veines systémiques et pulmonaires. o

Insuffisance chronique Vs. aigue D’autre part, notons que l’insuffisance cardiaque peut être chronique ou aigue :

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La différence est qu’alors que dans l’insuffisance cardiaque chronique, le cœur est en mesure de compenser pour les défauts acquis, le cœur en insuffisance cardiaque aigu décompense et le patient présente des symptômes nécessitant un traitement d’urgence. o Or, à quoi est due cette décompensation?  Les symptômes d’une décompensation peuvent parfois survenir de façon inattendue, ou être le résultat d’une insuffisance cardiaque chronique compliquée par une infection, p.ex. Il existe 4 types de patient présentant une insuffisance chronique aigue (ICA). o Un patient peut se présenter comme :  Wet/Dry • Par cela, nous entendons le fait que les poumons sont engorgés (wet) ou pas (dry).  Cold/Warm • Par cela, nous entendons le fait que la perfusion des tissus est diminuée (cold) en raison d’une diminution du DC qui commande alors une vasoconstriction pour rediriger le sang vers les organes vitaux. o Analysons-les un par un :  Profil A • Un patient se présentant avec des symptômes laissant penser à une ICA mais ne présentant aucun problème cardiaque. o Dans cette situation, le médecin se doit de penser à un problème pulmonaire, comme un défaut du parenchyme p.ex.  Profil B • Un patient présentant une congestion pulmonaire indique que l’élévation de la pression diastolique s’est transmise, tel que vu précédemment, de façon rétrograde jusqu’au niveau des capillaires pulmonaires où la pression hydrostatique a excédé 25 mm de Hg. o De ce fait, il y a création d’un œdème pulmonaire aigu ou œdème pulmonaire cardiogénique via l’accumulation de fluide au niveau de l’espace interstitiel et de l’espace alvéolaire 10.  La perfusion des tissus de ce patient est cependant normale. P9F

Afin de traiter un œdème pulmonaire aigu, nous suivons la procédure baptisée LMNOP, soit : 1) Lasix (Nom commercial du Furosémide, un diurétique), 2) Morphine afin de calmer le patient et de créer une vasodilatation, 3) Nitrates afin de diminuer le volume sanguin, 4) Oxygène et 5) Position assise afin de s’assurer de la distribution du sang à travers les extrémités du bas et ainsi, ralentir le retour veineux.

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

Ce type de patient se doit de recevoir des diurétiques ou des vasodilatateurs afin de diminuer le retour veineux et ainsi, diminuer la pression diastolique.

Profil C • Un patient présentant, en plus des symptômes du patient B, une diminution de la perfusion des tissus. • En plus des diurétiques/vasodilatateurs, ce type de patients se doit de recevoir des médicaments inotropiques afin d’augmenter la contractilité cardiaque et ainsi, le DC. Profil L • Un patient qui présente uniquement une diminution de la perfusion des tissus. o On voit souvent ce type de manifestation chez :  Patients dont le volume sanguin est diminué.  Patients dont le volume sanguin est normal mais non suffisant pour répondre à une demande élevée lors d’un exercice. • Cela peut se manifester chez les patients présentant une régurgitation mitrale, p.ex. • Ce type de patient nécessite une intervention afin d’augmenter leur volume sanguin.

L’image qui suit illustre le phénomène de décompensation (type aigu) :

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Finalement, voici la classification fonctionnelle de l’insuffisance cardiaque selon le NYHA :

6) Énumérer les principales causes de cardiomyopathies et des myocardites. Chacun des sujets sera abordé et ce, un à la fois. Cardiomyopathie dilatée Cette cardiomyopathie est caractérisée par une dilatation de la chambre ventriculaire qui mène à une dysfonction systolique (voir la loi de Laplace). - En voici les causes les plus fréquentes : o Idiopathique. o Familiale (génétique).  De multiples anomalies génétiques de toute sorte ont été décrites. o Inflammatoire. o Infectieuse (surtout virale).  Surtout chez les jeunes personnes en santé : • Coxsachievirus du groupe B. • Parvovirus B19. • Adénovirus. o Le mécanisme menant à une dilatation demeure inconnu. o Non-infectieuse. o Maladie des tissus conjonctifs. o Cardiomyopathie péri-partum :  Symptômes d’insuffisance cardiaque entre le dernier mois de grossesse et les 6 premiers moins post-partum. • Parmi les facteurs de risque, on note : o Âge maternel avancé. o Afro-Américaine. o Grossesse multiple.  Le mécanisme demeure inconnu. o Infiltratif :  Sarcoïdose.  Hémochromatose.  Maladie de Whipple.  Maladie de Gaucher. o Toxique.  Parmi les causes, on note : • Agents chimiothérapeutiques (doxorubicine). • Cocaïne.

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Ingestion chronique d’alcool. o L’éthanol cause une dysfonction cellulaire en inhibant l’oxydation phosphorylative au niveau des mitochondries et l’oxydation des acides gras.  Mais le réel mécanisme est inconnu. o Il est important de l’identifier, car une réduction de la consommation d’alcool peut grandement améliorer la fonction ventriculaire.

Métabolique. o Hypothyroïdisme. o Hypocalcémie ou hypophosphatémie chronique. o Diabète. Neuromusculaire. o Dystrophie musculaire ou myotonique. Cardiomyopathie hypertrophique

Il s’agit d’un épaississement anormal de la paroi ventriculaire causant une dysfonction de la relaxation diastolique, mais avec une fonction systolique habituellement préservée. - L’hypertrophie est asymétrique ou parfois globale et n’est pas causée par une augmentation de pression chronique (hypertension systémique ou sténose aortique). o Il s’agit de la cause #1 de mort chez les jeunes athlètes pratiquant une activité physique intense. Pour ce qui est de l’étiologie, on note que : - Il s’agit d’une maladie familiale à transmission autosomique dominante avec pénétrance variable. o Des centaines de mutations ont été identifiées. Les protéines encodées par le gène anormal font toute partie du sarcomère (β-MHC, troponines cardiaques, protéine C liée à la myosine).  Lorsqu’elles sont incorporées à ce dernier, elles causent une dysfonction de la contractilité cardiaque, ce qui augmente le stress et mène à une hypertrophie pour compenser. La sévérité de la mutation sur un gène donné dicte le pronostic, l’âge de survenue et la sévérité de la pathologie. Cardiomyopathie restrictive Elle se caractérise par une rigidité anormale du myocarde secondaire à un phénomène de fibrose ou de cicatrisation de l’endomyocarde ou encore à un phénomène d’infiltration du myocarde par une substance anormale. - Elle mène à une relaxation diastolique anormale avec une fonction systolique normale ou presque. En voici les causes principales : o Amyloidose. o Il s’agit d’une maladie très rare se caractérisant par un dépôt de fibrilles d’amyloïde dans les tissus, incluant le cœur (myocarde de l’oreillette et du ventricule, paroi des artères et des veines, dans les valves du cœur).  Cela mène à une dysfonction surtout diastolique. o On note l’existence de différents types d’amyloïdose :

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   

Amyloidose primaire : • Dépôt d’une immunoglobuline à chaine légère AL sécrétée par les cellules plasmatiques tumorales (myélome multiple). Amyloidose secondaire : • Caractérisée par la présence de l’AA amyloïde dans une foule de conditions inflammatoires comme l’arthrite rhumatoïde. Amyloidose héréditaire : • Condition autosomale dominante. Amyloidose sénile : • Chez les personnes âgées (même principe que l’Alzheimer). Dépôt dans divers organes. Myocardite

La liste qui suit n’est pas à connaître par cœur. Elle démontre simplement qu’il existe différentes étiologies relatives aux myocardites : - Infections o Virus :  Adenovirus (Most common cause).  Parvovirus B19, coxsackie virus, HIV, enterovirus, rubella virus, polio virus, cytomegalovirus, human herpesvirus 6 and possibly hepatitis C. o Protozoaire :  Trypanosoma cruzi causing Chagas disease and Toxoplasma gondii. o Bactérie :  Brucella, Corynebacterium diphtheriae, gonococcus, Haemophilus influenzae, Actinomyces, Tropheryma whipplei, Vibrio cholerae, Borrelia burgdorferi, leptospirosis, and Rickettsia. • Les myocardites bactériennes sont rares chez les patients immunocompétents. o Fungi :  Aspergillus. o Parasite :  Ascaris, Echinococcus granulosus, Paragonimus westermani, schistosoma, Taenia solium, Trichinella spiralis, visceral larva migrans, and Wuchereria bancrofti. -

Toxines. o Médicaments:  Ethanol, anthracyclines and some other forms of chemotherapy, and antipsychotics, e.g. clozapine, also some designer drugs such as mephedrone. Immunologique. o Allergic (acetazolamide, amitriptyline). o Rejection after a heart transplant. o Autoantigens (scleroderma, systemic lupus erythematosis, sarcoidosis, systemic vasculitis such as Churg-Strauss syndrome, and Wegener's granulomatosis). o Toxins (arsenic, toxic shock syndrome toxin, carbon monoxide, or snake venom). o Heavy metals (copper or iron). Agents physiques. o Electric shock, hyperpyrexia, and radiation.

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7) Expliquer les mécanismes compensateurs (système rénine-angiotensine-aldostérone, système sympathique, ADH, ANP et BNP) ainsi que l’équation de Starling. Le cœur, afin de compenser son atteinte dans l’insuffisance cardiaque, va bénéficier de différents mécanismes de compensation : - Frank-Starling. - Mécanismes neuro-hormonaux. - Remodelage du cœur. o Abordons-les et ce, un à la fois. Frank-Starling Dans un cas d’altération de la contractilité cardiaque (insuffisance systolique). - Pour une précharge donnée, le cœur n’arrive plus à éliminer tout le contenu du ventricule gauche (diminution du volume d’éjection), ce qui fait que le sang s’accumulant dans le ventricule fait augmenter la pression diastolique. o Toutefois, cette augmentation de la distension du ventricule par le liquide permet, par le mécanisme de Frank-Starling, de compenser la diminution du volume d’éjection.  Cela préserve donc le débit cardiaque. Toutefois, lorsque la contractilité devient très faible, le volume éjecté ne varie pratiquement plus pour chaque augmentation du volume diastolique. - Ainsi, le mécanisme ne fait plus effet et le débit cardiaque continue de se détériorer. Pire encore, cette augmentation de pression/volume dans le ventricule risque de se transmettre aux poumons. Mécanismes neuro‐hormonaux Ils seront surtout importants dans un cas d’insuffisance systolique. - Ces changements ont pour but, entre autre, d’augmenter la résistance vasculaire afin de compenser le débit cardiaque et permettre de maintenir une bonne pression artérielle. o Ensuite, ils servent à augmenter le retour veineux par constriction vers le cœur et donc le volume d’éjection par la notion de Frank-Starling. o Également, ils servent à augmenter la contractilité du cœur et le rythme cardiaque, ce qui augmente directement le débit cardiaque. o Finalement, ils vont agir au niveau du rein par rétention d’eau et de sel, qui vont encore une fois venir augmenter la pré-charge.  Il est à noter que le mécanisme de compensation par Frank-Starling n’est efficace que s’il agit sur la portion ascendante de la courbe de contractilité. Malheureusement, tous les mécanismes ci-dessus peuvent devenir néfastes à long terme. Par exemple, l’augmentation du volume sanguin et du retour veineux peut empirer l’engorgement pulmonaire. - Ensuite, l’augmentation de la vasoconstriction des artérioles peut augmenter la postcharge et empirer la dysfonction cardiaque (diminuer le volume d’éjection et le débit cardiaque). o Également, augmenter le rythme cardiaque augmente les demandes métaboliques et peut éventuellement nuire à la performance cardiaque.

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

Finalement, une stimulation sympathique continue diminue la sensibilité du cœur aux catécholamines.

Un niveau élevé chroniquement d’aldostérone et d’AII cause une sécrétion de cytokines, de macrophages, de fibroblastes, ce qui mène à une fibrose et un remodèlement nuisible du cœur. - C’est pour toutes ces raisons que les traitements actuels visent plutôt à contrer ces mécanismes compensatoires, tel qu’on peut le comprendre par l’image qui suit :

Analysons maintenant chacune des régulations hormonales impliquées dans les mécanismes compensatoires : 1) Système nerveux adrénergique. o Régulation via les barorécepteurs. o A pour conséquence d’augmenter le rythme cardiaque, la contractilité cardiaque et de créer une vasoconstriction artérielle et veineuse. 2) Système RAA. o Les stimuli principaux pour la sécrétion de rénine sont la diminution de la perfusion rénale secondaire à la baisse du débit cardiaque, la diminution d’apport de sel à la macula densa du rein suite à des altérations hémodynamiques intrarénales et finalement, à une stimulation directe des récepteurs juxtaglomérulaires B2 par le système adrénergique activé.  L’augmentation de l’angiotensine II cause une constriction des artérioles (augmente la résistance). Également, cette molécule augmente le volume sanguin en 1) stimulant la soif au niveau de l’hypothalamus et 2) augmente la sécrétion d’aldostérone au niveau du cortex des surrénales.

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L’aldostérone stimule la réabsorption de sodium et d’eau, ce qui augmente le volume diastolique. 3) Augmentation de production d’ADH. o La sécrétion de la vasopressine par l’hypophyse postérieure est augmentée chez les patients en insuffisance cardiaque secondairement à la stimulation des barorécepteurs artériels et à l’augmentation de l’angiotensine. o Cause la résorption d’eau au niveau du néphron distal. Augmente donc la précharge. o Aurait aussi un rôle dans la vasoconstriction. 4) Peptide natriurétique. o Celui-ci aurait de réels effets positifs. o Il s’agit de l’ANP et du BNP. Ce dernier est produit par le ventricule quand ce dernier est sujet à un stress hémodynamique (insuffisance cardiaque). o Mène à une excrétion de sodium et d’eau, à une vasodilatation, à une inhibition de la sécrétion de rénine et à des effets antagonistes à ceux de l’AII, de l’aldostérone et de la vasopressine. 5) Endothéline (vasoconstricteur). Remodelage du cœur La paroi ventriculaire est exposée à un stress dans l’insuffisance cardiaque surtout à cause de la dilatation du VG ou à cause de la pression augmentée qu’il faut déployer pour vaincre la postcharge (loi de Laplace). - À la longue, ce stress stimule le développement d’une hypertrophie des myocytes et un dépôt de matrice extracellulaire. o Cela a pour but de maintenir la force contractile du cœur en augmentant l’épaisseur de la paroi et de combattre le stress du ventricule (loi de Laplace). Malheureusement, cet épaississement nuit et augmente la pression diastolique, ce qui se transmet vers les poumons. - Si le ventricule est sujet à un surplus de volume, on développe une hypertrophie excentrique (sarcomères en série). o Le radius de la chambre augmente, proportionnellement à l’épaisseur du mur. - Si le ventricule est sujet à un surplus de pression, on développe une hypertrophie concentrique (sarcomères en parallèle). o À ce moment, l’épaisseur du mur augmente sans dilatation, ce qui diminue beaucoup plus le stress. 8) Énumérer et comprendre les avantages respectifs des principales modalités diagnostiques de l’IC. Regardons quelques modalités diagnostiques qui peuvent nous être utiles afin de diagnostiquer : - Pression auriculaire gauche 11. o Celle-ci se doit d’être au-dessous de 10 mm de Hg.  À partir de 15 mm de Hg, il y a début de création d’œdème pulmonaire interstitiel/périvasculaire et nous pouvons observer une redistribution vasculaire dans le haut du thorax. 11

Il est à noter que chez les individus souffrant d’insuffisance cardiaque chronique, le drainage lymphatique est accentué de sorte à ce que pour une pression auriculaire gauche élevée, les signes radiologiques seront moindres.

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Cette redistribution est due au fait que l’œdème est, au départ, davantage présent dans le bas des poumons en raison de la gravité qui y est plus forte. o Ainsi, le sang acheminé aux poumons est redistribué au niveau des alvéoles qui ne sont pas congestionnées (les autres étant vasoconstrictées/comprimées).  À partir de 20 mm de Hg, l’œdème pulmonaire est présent au niveau de tout le poumon et ne peut être différencié des vaisseaux sanguins. • On note aussi l’apparition de Kerley B Lines 12.  À partir de 25 mm de Hg, nous pouvons observer un œdème alvéolaire via une opacification des espaces alvéolaires. Diamètre postéro-antérieur thoracique. o Ce dernier peut être augmenté en raison d’une hypertrophie cardiaque (cardiomégalie). Dosage de BNP. o Tel que vu précédemment, le BNP est sécrétée par les ventricules lorsque ces derniers sont exposés à des stress hémodynamiques.  Il permet de bien évaluer la condition cardiaque du patient et différencier les insuffisances cardiaques des problèmes purement pulmonaires. Comparaison du ratio cœur/poumons. o Ce dernier se doit d’être d’environ 0,5.  Si plus gros, le cœur se trouve à être hypertrophié. Échographie / Examen physique / Histoire de cas.

9) Démontrer une bonne compréhension des buts du traitement, des modalités nonpharmacologiques et les mécanismes des principales classes médicamenteuses : diurétiques, IECA et BRA (ARA), digitale et bêtabloquants. Dépendamment du type d’insuffisance cardiaque, certains médicaments pourront être ajoutés aux traitements. Insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée (Systolique) Les buts du traitement sont : 1. Identification & correction de la condition sous-jacente :  Réparation valvulaire.  Revascularisation coronaire  Cessation de la consommation d’alcool. 2. Élimination des facteurs précipitants une crise aigüe chez les patients qui avaient une défaillance cardiaque compensée :  Traitement d’infections aigues (cas de la grippe ici)  Arythmies  Enlever les sources d’augmentation de l’apport Na+  Changer les médicaments pouvant aggraver les symptômes • Bloqueur de canaux calciques ayant un effet inotrope13 négatif • AINS pouvant contribuer à la rétention d’eau 3. Gestion des symptômes :  Traitement de la congestion vasculaire pulmonaire et systémique 12 13

Elles indiquent la présence d’œdème interlobulaire. L’inotropisme désigne la contractilité du myocarde.

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• Restriction de la diète en sel • Diurétique  Mesure augmentant le DC et la perfusion des organes • Vasodilatateurs • Médicaments inotropes positifs 4. Modulation de la réponse neuro-hormonale pour prévenir un remodèlement ventriculaire non-désiré :  Permettant ainsi un ralentissement de la progression de la défaillance du VG 5. Prolongation de la vie du patient. L’image qui suit nous sera utile :

Il s’agit d’une courbe de Frank-Starling montrant l’effet des différents types de traitement chez les patients souffrant d’une insuffisance cardiaque avec FE réduite : - La définition de chaque lettre se trouve dans le tableau de la page suivante. Cependant, avant d’y passer, soulignons un certain point : o Tel qu’on le remarque, la courbe de Frank-Starling est davantage horizontale chez les individus présentant une insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée.  Cela est dû, p.ex., en raison d’une baisse de la contractilité cardiaque. Bien que ce fait soit néfaste pour le patient, d’un point de vue pharmacologique, il apporte certains avantages : - Effectivement, l’aspect horizontal de la courbe nous permet de jouer sur le V TD sans nécessairement affecter le VÉ S déjà diminué du malade. o Ainsi, il nous est possible de prescrire des vasodilatateurs ou diurétiques qui diminueront le retour veineux et ainsi, le V TD tout en conservant le VÉ S initial.  On peut ainsi diminuer les symptômes pulmonaires ressentis par le patient sans craindre que son DC ne s’empire :

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L’image suivante illustre la procédure des traitements à suivre dans le cas de patients présentant une insuffisance cardiaque avec une FÉ non-conservée :

D’un autre côté, il existe aussi des : - Thérapies additionnelles. o Anticoagulation :  Si dysfonction systolique sévère. • Pour ↓ risque de thrombus intraventriculaire. o Traitement d’arythmies auriculaires/ventriculaires :  Car ces dernières sont souvent présentes dans le cas d’IC. • En les traitant, on peut facilement augmenter le DC à nouveau : o Amiodarone. o ICD (implantable cardioverter-defibrillator).  Surtout chez les patients ayant des cardiomyopathies. o Thérapie de resynchronisation cardiaque (TRC) :  Il s’agit de pacemakers avancés qui «resynchronisent» les ventricules afin qu’ils battent au même moment (TRC).  Lorsque les complexes QRS sont élargis à l’ECG, la contraction est plus faible et cela contribue à la baisse du DC. o Transplantation cardiaque  Dans les cas d’IC très sévères.  Mais rare vu la peu du trop bas âge des cœurs donnés. - Modalités non-pharmacologiques. o Exercice. o Régime hydro-sodé (moins de 1.5 L d’eau/jour). o Limiter l’alcool et le tabagisme. Le tableau à la page suivante dresse un portrait des différents médicaments utilisés dans le traitement de l’insuffisance cardiaque systolique.

Vasodilatateurs (d)

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Mécanisme

Diurétique (b)

↑ Excrétion Na+ & H20 ↓ Volume intravasculaire ↓ Retour veineux ↓ Pré-charge ↓ Pression télédiastolique du VG ↓ Pression hydrostatique ↓ Hypertension pulmonaire

Veinodilatateurs (Nitrate) ↓ Retour veineux ↓ Pré-charge ↓ Pression télédiastolique ↓ Pression hydrostatique ↓ Congestion pulmonaire

Dilatateurs artériels Physiologie (Hydralazine)

↑ Ca2+ intracellulaire → ↑ force de contraction

↓ PA ↓ RPT ↓ Post-charge ↑ VES

Action B-adrénergique (↑) ou cholinergique (↓)

Les médicaments qui suivent sont des vasodilatateurs «mixtes» car ils agissent sur les veines et les artères Inhibiteurs de ECA → ↓ AII → ↓ VC → ↓ Post-charge ↓ aldostérone → ↓ Na+ & H20 → ↓œdème

Furosémide de préférence.

Types

Car contrairement aux diurétiques thiazides, ces derniers agissent directement sur l’anse de Henle et sont donc plus efficaces dans les situations ou la perfusion rénale est réduite tel est le cas dans la défaillance cardiaque gauche.

Autre effet : ↑ bradykinine (car ECA participe à la dégradation de Bk) → ↑ vasodilatation →↓ Post-charge

Meilleur inhibition de AII (car il existe d’autres pathway de formation de l’AII) mais ø d’effet sur bradykinine Surtout lorsque les iECA ne sont pas tolérés (toux = effet secondaire principal des iECA) Nesiritide (recombinant du BNP)

Peut être combiné à des diurétiques et drogues inotropes. Récemment la sécurité de ce médicament a été remise en doute + il est cher

Indications

N’affectent pas significativement CO si bien utilisés Note

Par contre, l’excès de diurétique entraine un shift vers la gauche (b’) qui s’accompagne d’hypotension

Bêtabloquants

Mécanisme incertain : ↓ SNA S → ↓ FC → ↑ CO En diminuant le FC, le ventricule a plus le temps de se remplir (remplissage passif)

La diminution du volume télédiastolique n’affecte pas significativement CO si bien utilisé. Au point (d) on se retrouve au-dessus du point d’hypotension.

Il n’y a pas chute de PA secondaire car l’effet de ↑↑ DC est plus grand que celui ↓ TPR. De telle sorte que la PA est normale.

Antagonistes d’aldostérone Un excès d’aldostérone est associé à : - fibrose cardiaque - remodelage ventriculaire Ces médicaments sont des bloqueurs des récepteurs

Digitale (IV ou oral) Effet se fait 2° inhibition pompe Na+/K+ → ↑ Na+ intra→ inhibition pompe Ca2+/Na+ → ↑ Ca2+ intra→ → ↑ contractilité → ↑ CO Sensibilise barorécepteurs

Bloqueurs des récepteurs de AII (BRAs)

Drogue IV qui procure une VD rapide, diminue l’activation du RAA et du système nerveux sympathique → augmente le DC

Seulement en cas d’évidence d’œdème périphérique ou de congestion pulmonaire (râle)

Drogues inotropes (c)

cardiaque & Insuffisance cardiaque

Agonistes β-adrénergiques (IV) pour traiter à court terme (car efficacité du médicament diminue rapidement)

Cardevivol (non-sélectif)

Spironolactone

Metroprolol (B1 sélectif)

Eplerenone (plus spécifique)

Lorsque le patient a déjà été stabilisé avec d’autres médicaments. Patients sans signe récent de congestion/œdème

Bénéfique lors que l’IC devient se détériore et devient sévère

JAMAIS si IC aigue ou IC chronique décompensée secondairement à ↓ contractilité.

Attention au risque d’hypokaliémie

Inhibiteurs de phosphodiestérases (IV) chez les patients en IC aigu.

Dans les cas où les symptômes persistent.

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Insuffisance cardiaque avec FÉ conservée (Diastolique) Les objectifs du traitement sont : - Soulager la congestion pulmonaire et systémique. - Traiter les causes réversibles d’IC avec fraction d’éjection préservée : Nous administrerons ainsi surtout : - Diurétiques. o Ils permettent de réduire la congestion pulmonaire et l’œdème périphérique  Mais il faut faire attention au risque de non remplissage du VG. • Un VG épaissi requiert une différence de pression AV au-dessus de la normale pour parvenir à un remplissage adéquat. Il faut noter, de plus, que les médicaments suivants n’ont pas démontré d’avantage thérapeutique dans ce type d’insuffisance : - β-bloqueurs. - Inhibiteurs de l’ECA. - BRA (bloqueurs des récepteurs de l’aldostérone). o Les médicaments inotropes sont également inutiles, car la contractilité est préservée dans ce type d’IC. 10) Expliquer la loi de Laplace. Tel que vu dans le cours théorique Physiologie II, la loi de Laplace se définit comme suit : WS = P × r 2é Le wall stress symbolise une force appliquée par unité de surface, soit une pression. Au niveau des ventricules, la situation optimale est celle où le WS demeure constant. Ainsi : - Lors de la contraction ventriculaire, nous notons une augmentation de la pression mais une diminution du rayon de la chambre ventriculaire. o On note donc que le WS demeure constant. - Or, dans les situations dites pathologiques : o Plus la pression ou le rayon de la chambre ventriculaire augmente, plus le WS sera important.  Ainsi, une augmentation de la pression diastolique ou une hypertrophie ventriculaire excentrique se veulent néfastes pour le ventricule. o À l’inverse, plus l’épaisseur de la paroi ventriculaire augmente, plus le WS diminue.  On voit alors ici que l’augmentation de la pression sera compensée par une hypertrophie ventriculaire concentrique, p.ex. 11) Décrire les causes et les facteurs précipitants de l’insuffisance cardiaque (IC). Voici une liste tirée du Cecil résumant les différentes principales causes IC : - Insuffisance cardiaque avec FÉ non-conservée (dysfonction systolique). o Dommage ischémique.  MCAS. • Angine, IM.  Hypoperfusion (choc).

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Surcharge de pression chronique.  HTA.  Valvulopathie sténosante. • Sénile. • Maladie rhumatismale. o Surcharge de volume.  Valvulopathie régurgitante.  Shunt intracardiaque ou autre maladie cardiaque congénitale.  Shunt extracardiaque.  Excès de volume. • N’entraine pas d’IC chez les patients ayant des cœurs et des reins normaux, or si l’un de ces 2 organes et particulièrement vulnérable, alors l’excès de volume peut graduellement entrainer une IC. o Cardiomyopathie dilatée (non-ischémique).  Voir la page 25. Insuffisance cardiaque avec FÉ conservée (dysfonction diastolique). o Hypertrophie pathologique du myocarde.  Primaire (cardiomyopathie hypertrophique). • Voir la page 26.  Secondaire (HTA). o Âge. o Fibrose ischémique. o Cardiomyopathie restrictive. Maladie du péricarde. o Tamponnade, péricardite constrictive (insuffisance cardiaque droite). Arythmie. o Bradycardie. o Tachycardie. Maladie pulmonaire chronique. o Hypertension pulmonaire (cor pulmonale).  Cause une ICD par augmentation de la post-charge. o

Notons que les 5 causes les plus fréquentes sont : - Maladie artérielle coronarienne (60-70%). o Cause principale de IC avec fraction d’éjection non-conservée. - HTA. o Cause principale de IC avec fraction d’éjection conservée. - Idiopathique (souvent sous la forme de cardiomyopathie dilatée). - Valvulaire (sténose aortique, régurgitation aortique, régurgitation mitrale). - Alcool (cardiomyopathie dilaté). Notons que ces causes s’appliquent tant pour l’IC du cœur droit que du cœur gauche. À des fins de complétion, abordons quelques détails supplémentaires. Cœur gauche Différents types de cardiomyopathie peuvent, d’un autre côté, engendrer un syndrome d’insuffisance cardiaque. - On classifie ces derniers de la sorte :

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o o

IC avec FE non-conservée.  Cardiomyopathie dilatée. IC avec FE conservée.  Cardiomyopathie hypertrophique. Cardiomyopathie restrictive.

L’image à la page suivante permet de répondre à l’objectif.

Cœur droit Pour ce qui est du cœur droit, on note que : - Il faut comprendre que le cœur droit présente une compliance plus grande que le cœur gauche, car : o La paroi ventriculaire droite est beaucoup plus mince. o Le système pulmonaire est un système à basse résistance.  Ainsi, il a peu de difficulté à accepter une grande variété de volumes de remplissage sans changement significatif de pression. • Ceci explique en partie pour quoi le cœur droit est plus susceptible de dysfonction systolique.

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De ce fait, on note qu’une insuffisance cardiaque droite peut être d’étiologie : - Cardiaque. o Qui augmentent la post-charge  IC du cœur gauche. • Il s’agit de la cause la plus fréquente d’ICD. o De ce fait, les causes d’ICG peuvent engendre une ICD.  Sténose de la valve pulmonaire. o Qui diminuent la contractilité  Infarctus du cœur droit. - Pulmonaire. o On parle de cor pulmonale pour décrire une situation dans laquelle l’ICD résulte d’une affection pulmonaire.  Elles augmentent la post-charge et entrainent ainsi de l’hypoxie (ce qui diminue la contractilité). • Maladies du parenchyme pulmonaire : o MPOC. o Maladie pulmonaire interstitielle (sarcoïdose). o Syndrome de détresse respiratoire aiguë. o Infection chronique des poumons. • Maladies vasculaires pulmonaires : o Embolie pulmonaire. o Hypertension pulmonaire primaire. Facteurs précipitant de l’IC Il faut comprendre que beaucoup de patients peuvent souffrir d’IC tout en étant asymptomatique car la dysfonction cardiaque est moindre. - C’est pourquoi la plupart des manifestations cliniques de l’IC sont précipitées par des circonstances qui augmentent le travail du cœur. o ↑ Besoins métaboliques :  Dans ces situations le cœur en IC ne peut subvenir à l’augmentation des besoins métaboliques • Fièvre • Infection • Anémie • Tachycardie • Grossesse o Hyperthyroïdie. o ↑ Volume circulant (↑ pré-charge).  Promeut la congestion pulmonaire et systémique : • Diète trop Na+. • Excès de fluides. • Insuffisance rénale. o Conditions qui ↑ post-charge :  HTA incontrôlée.  Sténose aortique.  Embolie pulmonaire. o Conditions qui ↓ contractilité :  Consommation alcool.

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o o o

• < 2 verres → vasodilatation & inhibition ADH → ↓ PA. • > 2 verres → vasoconstriction → ↑ PA.  Ischémie ou infarctus myocarde.  Médicament inotrope négatif. Ø prise de médicament pour traiter IC. FC trop lente :  Diminue le DC. FC trop élevé :  Tachyarythmie. • Diminue le remplissage diastolique passif. • Augmente la consommation d’O2 par les cardiomyocytes.

*) Par rapport à l’APP. Selon le retour de l’APP, il est à noter que : - Dans la mesure où le patient développe une dysfonction systolique suivie d’une dysfonction diastolique, sa loupe pression-volume sera un mélange des 2 courbes, soit : o On remarque qu’en raison d’une augmentation de la pression diastolique, le remplissage diastolique se fait à des pressions plus élevées.  Cela explique que la courbe de pressionvolume diastolique subit une translation vers le haut. o On remarque que le volume télédiastolique est plus élevé.  Cela s’explique par la fraction d’éjection réduite du ventricule, soit d’une diminution du VÉ S . • Ce dernier fait se traduit par un V TS plus élevé. - La grippe que développe le patient agit tel un trigger qui augmente les besoins métaboliques et ainsi, le travail cardiaque. o Cela empire donc la situation de l’insuffisant cardiaque. - Le furosémide, ou tout autre diurétique, se doit d’être administré selon la dose minimale nécessaire afin de ne pas activer les systèmes compensatoires. o On le prescrit donc surtout lorsqu’il y a présence d’œdème pulmonaire. - Ne pas oublier que les β-bloquants protègent aussi le tissu cardiaque contre l’ischémie. o Ainsi, même si la contractilité cardiaque diminue via leur utilisation, on les utilise. - Lorsqu’on augmente les besoins métaboliques, on voit survenir : o Une augmentation de la perfusion des tissus via :  Une augmentation du rythme cardiaque (qui va augmenter le débit cardiaque) qui va créer : • Un œdème pulmonaire en raison de : o Une augmentation de la pression diastolique. - L’aldostérone et l’angiotensine II présentes en quantité importante peuvent provoquer à long terme une fibrose du tissu cardiaque. o Cela diminuera ainsi la compliance ventriculaire. - Le wall stress est calculé en télésystolique. R

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La régurgitation du cœur droit via la valve mitrale est causée par un étirement excessif du ventricule droit en raison d’un remplissage trop important. o Cela provoque alors un étirement de l’anneau de la valve tricuspide qui n’est alors plus bloquée complètement.

Pour terminer, voici quelques définitions pertinentes à retenir du problème : Choc ventriculaire gauche : Pulsation cardiaque palpable sur la paroi thoracique, à la région précordiale. Normalement, ce choc se situe en deçà de la ligne miclaviculaire au niveau du quatrième ou cinquième espace intercostal. Les caractères du choc (étalement etc) sont souvent mieux appréciés lorsque le patient est couché sur le côté gauche. Oedème bimalléolaire : Oédeme localisé au pourtour des chevilles, bilatéralement, particulièrement au voisinage des malléoles internes et externes. Nitroglycérine : Médicament ayant des propriétés vasodilatatrices veineuses et artérielles. Ventriculographie isotopique : Injection d’un isotope (globules rouges marqués au technétium-99m) avec suivi de la radioactivité dans les cavités ventriculaires à l’aide d’une caméra gamma. La fonction contractile du coeur peut être évaluée quantitativement (calcul de la fraction d’éjection) ou qualitativement (étude du mouvement des parois). Digitale : Plante appelée ainsi en raison de la forme des fleurs, en doigt de gant. On en extrait des glucosides à effet cardiaque inotrope actif, dont la digoxine.

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Angine APP #3 : L’histoire de monsieur Gine Cardiologie

1) Décrire l’anatomie coronarienne et les territoires d’irrigation. Le système vasculaire coronarien, tel que les images qui suivent le démontre, n’est pas complexe à visualiser :

Tel qu’on le voit, les artères coronariennes droite et gauche naissent à partir de la base de l’aorte.

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Angine

Analysons chacun de leur trajet 1 : - Artère coronarienne gauche. o Celle-ci passe entre l’artère pulmonaire et l’oreillette gauche pour se rendre jusqu’au niveau de la séparation entre l’espace auriculaire et ventriculaire (appelé AV groove).  Là, elle se divise en : • Artère coronarienne antérieure descendante gauche (ACADG). o Elle descend sur la face antérieure du cœur en suivant le septum interventriculaire.  Durant cette descente, elle émet des : • Branches septales. o Elles irriguent le 2/3 antérieur du septum interventriculaire. o Elles irriguent la portion apicale des muscles papillaires antérieurs 2. • Branches diagonales. o Elles irriguent la surface antérieure du ventricule gauche. o Finalement, elle parvient à l’apex cardiaque. • Artère coronarienne circonflexe gauche (ACCG) o Elle continue de longer l’espace séparant l’oreillette du ventricule gauche (AV groove gauche) pour atteindre le bord gauche du cœur et parvenir à la surface postérieure.  Là, elle projette des : • Branches marginales obtuses. o Ces dernières vont irriguer le mur latéral et postérieur du ventricule gauche. - Artère coronarienne droite. o Elle passe au niveau de la séparation entre l’oreillette et le ventricule droit (AV groove droit) en passant au préalable entre l’oreillette droite et l’artère pulmonaire.  Là, via des branches marginales « acute », elle irrigue le ventricule droit. o Par la suite, avant de continuer sa descente, elle donne naissance à une branche importante, soit :  Artère du nœud auriculo-ventriculaire. o Ensuite, sa section distale donne naissance à :  Artère postérieure descendante. • Elle longe le cœur dans sa section inféropostérieure et atteint l’apex cardiaque. o Elle irrigue : 1

Il existe, au niveau sub-artériel, des connections entre les différentes artères coronarienne que l’on appelle collatérales. Celle-ci, en temps normal, sont très minces et peu visibles. Cependant, lorsqu’une condition athérosclérotique se développe, p.ex., elles deviennent davantage fonctionnelles et permettent d’assurer une perfusion « acceptable » des tissus cardiaques au repos. 2 Rappelons que nous retrouvons 3 muscles papillaires dans le ventricule droit et 2 dans le ventricule gauche. Ces derniers ont pour fonction de se contracter juste avant la systole ventriculaire afin de renforcer la fermeture des valves et ainsi, éviter une régurgitation.

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Les murs inférieurs ventriculaires. Les murs postérieurs ventriculaires. Le 1/3 postérieur du septum interventriculaire.

Il est à noter, par rapport à l’artère coronarienne droite, que : - De celle-ci descendent, chez 85% des êtres humains, les artères postérieure descendante et du nœud auriculoventriculaire. o On parle alors d’une circulation coronarienne à dominance droite. - Or, chez 8% de la population, l’artère postérieure descendante provient de l’artère circonflexe (ACCG). o On parle alors d’une circulation coronarienne à dominance gauche. - Chez le restant de la population, nous notons l’absence d’artère postérieure descendante. o Effectivement, nous observons plutôt la présence de branches provenant de l’artère coronarienne droite et de l’artère circonflexe (ACCG) qui ont pour fonction de perfuser la partie postérieure du cœur.  On parle alors d’une circulation coronarienne codominante. De plus, par rapport à la perfusion du nœud sino-auriculaire, on note que : - L’artère du nœud sino-auriculaire provient de l’artère coronarienne droite dans 70% des cas. o Or, dans 25% des cas, elle provient de l’artère circonflexe (ACCG).  Finalement, dans 5% des cas, des branches de l’ACCG et de l’artère coronarienne droite contribuent à la perfusion du nœud sino-auriculaire. Pour ce qui est de la perfusion des tissus profonds cardiaques, elle est assurée par des : - Branches perforantes. o Ces dernières proviennent des artères coronariennes en surface. o Elles forment, au niveau des parois de chaque chambre cardiaque, un système d’anastomoses important.  Ce dernier donne naissance à des capillaires qui entourent chacun des cardiomyocytes. - Veines de Thébèse3. o Elles permettent la perfusion des tissus cardiaques situés juste au-dessous de l’endocarde, tel que les muscles papillaires et les muscles épais du ventricule gauche.  Elles constituent des tunnels vasculaires minces connectant, par exemple, la cavité ventriculaire gauche aux couches de tissus sous-endocardiques. Pour ce qui est du système coronarien veineux, il est à noter que : - Son trajet est similaire au système coronarien artériel. o La majorité du sang parvient à l’oreillette droite via le sinus coronarien. Pour terminer, un tableau résumant ce dont nous venons de parler est présenté à la page suivante.

Elles travaillent en collaboration avec les branches perforantes.

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Artères coronariennes Artère coronarienne gauche Artère coronarienne droite Artère coronarienne antérieure descendante gauche 2/3 antérieur du septum Branches marginales Ventricule droit interventriculaire « acute » Branches septales Portion apicale des muscles papillaires antérieurs Surface antérieure du Branches diagonales Artère du nœud AV Nœud AV ventricule gauche 1) Les murs inférieurs ventriculaires. 2) Les murs postérieurs Artère postérieure Portion distale Apex cardiaque ventriculaires. descendante 3) Le 1/3 postérieur du septum interventriculaire. Artère circonflexe gauche Mur latéral et Branches marginales postérieur du obtuses ventricule gauche 2) Démontrer une bonne compréhension de la physiologie coronarienne : autorégulation, pression de perfusion, substances vasodilatatrices et vasoconstrictrices. La physiologie coronarienne comprend tous les différents mécanismes qui assurent une perfusion adéquate aux cellules du myocarde. Il s’agit d’un équilibre dynamique, car plus les besoins du myocarde sont grands, plus l’apport artériel augmente. Intéressons-nous donc aux facteurs qui influencent l’apport myocardique en O 2 . - Ce dernier dépend du : 1) Contenu du sang en oxygène.  Cette variable est souvent 4 plus constante, car elle est déterminée par : • [Hb]. • Degré d’oxygénation systémique. 2) Taux du flot coronarien.  Q = ΔP/R • Le flot augmente lorsque : o La pression de perfusion (P) est grande.  Notons une particularité importante des artères coronaires : • La majorité de la perfusion coronarienne se fait durant la diastole 5. 4 5

Dans les cas d’anémie ou de maladies pulmonaires le [O2] est grandement affecté Durant la systole, les artères coronariennes sont comprimées par les cellules du myocarde contractées.

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Angine La pression de perfusion coronarienne est donc très proche de la pression aortique diastolique. • Ainsi, toute condition diminuant la pression diastolique aortique diminue par conséquent la perfusion coronarienne, soit : o Hypotension. o Régurgitation de la valve aortique. La résistance (R) est petite. o Elle est dynamiquement déterminée par :  Forces externes. • Durant la systole la pression intramyocardique exerce une pression sur les vaisseaux coronariens. o Cette pression est beaucoup moindre lors de la diastole, ce qui permet la perfusion du tissu myocardique.  Facteurs intrinsèques modulant la tonicité des vaisseaux. • Voir le prochain paragraphe. o

•

Abordons maintenant plus en détails les facteurs intrinsèques influençant la tonicité des artères coronariennes : - Il faut comprendre que contrairement à la plupart des autres tissus de l’organisme, le cœur ne peut pas augmenter son extraction d’oxygène lorsque sa demande métabolique augmente. o Ceci est dû au fait qu’à l’état basal, le cœur extrait déjà le maximum d’oxygène dont il dispose.  De ce fait, la seule façon d’augmenter son apport d’oxygène est d’augmenter le flot sanguin lui étant acheminé par les vaisseaux coronaires. • Les artères coronariennes ont des mécanismes particuliers d’autorégulation qui leur permet d’augmenter leur diamètre (vasodilatation), et conséquemment leur pression de perfusion, quand besoin il y a. Parmi ces mécanismes d’autorégulation, nous notons : - Facteurs métaboliques. o Lorsqu’en hypoxie ou en hypoxémie, le métabolisme aérobique est inhibé.  L’ATP ne peut plus être généré et il y a alors accumulation de métabolites, dont l’ADP et l’AMP. • Ces métabolites sont dégradés en adénosine. o Il s’agit d’un vasodilatateur :

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Angine 

L’adénosine se lie directement aux récepteurs des muscles lisses vasculaires : • Cela diminue l’entrée de Ca2+ et provoque la relaxation du muscle.

Tel que l’image suivante le démontre, les cellules de l’endothélium produisent également diverses substances qui agissent sur la tonicité des vaisseaux :

Abordons ces substances : - Facteurs endothéliaux. o NO :  Elle est produite par les cellules endothéliales à l’état basal, mais sa synthèse est stimulée par des hormones agissant sur les cellules endothéliales (ACh / Sérotonine / Thrombine / Shear Stress). • Ces hormones catalysent la réaction qui transforme L-Arginine → NO. o Le NO active par la suite la G-cyclase qui permet la transformation de molécules de GTP en cGMP.  Elle cause alors une relaxation de ces dernières. o Prostacycline :  Elle est sécrétée par l’endothélium suite à la stimulation de ce dernier par différents facteurs (ACh / Sérotonine / Hypoxie). • Elle agit alors sur les cellules musculaires en augmentant leur concentration intracellulaire de cAMP. o Elle cause alors une relaxation de ces dernières. o EDHF (Endothelium-Derived Hyperpolarisation Factor)  Cette molécule hyperpolarise les cellules musculaires et entrainent donc leur relaxation. • Effectivement, une hyperpolarisation empêche la dépolarisation d’une cellule musculaire et, conséquemment, empêche l’entrée d’ions Ca2+ par les récepteurs L des tubules du sarcolemme.  Elle semblerait jouer un rôle plus important au niveau des petites artérioles.

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Angine o

Endothéline  Il s’agit cette fois-ci d’un vasoconstricteur.

Notons que beaucoup des hormones qui agissent sur l’endothélium pour induire une vasodilatation indirecte entrainent une vasoconstriction lorsqu’elles agissent directement sur les cellules musculaires lisses. - Le résultat net dépend donc de l’équilibre entre les facteurs entraînant une VD et les facteurs entrainant une VC. o Dans le cas de l’ischémie myocardique, l’endothélium est dysfonctionnel et ne peut produire les métabolites vasodilatateurs en réponse aux hormones.  Ainsi, ces mêmes hormones entraînant une contraction directe des muscles lisses des vaisseaux voient leur action non-opposée. • Le résultat net est donc une vasoconstriction. Finalement, les facteurs neuronaux ont aussi un rôle à jouer sur le calibre des vaisseaux coronariens : - Les vaisseaux sanguins sont sous le contrôle du système nerveux sympathique et parasympathique, mais ce dernier semble y jouer un rôle mineur. o Les vaisseaux coronariens contiennent des récepteurs :  α-adrénergique. • Responsable de la VC.  β 2 -adrénergique. • Responsable de la VD. 3) Expliquer la sémiologie et les tests de détection de la MCAS et leur utilité (théorème de Bayes). Il est important de se concentrer sur les caractéristiques qui permettent de distinguer une douleur angineuse de toute autre douleur au niveau du thorax. Les différentes cases qui suivent isolent chacun des aspects à analyser : Qualité de la douleur : - Pression - Inconfort - Serrement - Brûlement - Lourdeur - « Un éléphant est assis sur ma poitrine »

Localisation : 1) Plus diffuse que localisée. 2) En rétrosternal 3) Au niveau du précordium gauche. 4) Bras, dos, poitrine, cou, visage inférieur, abdomen supérieur.

La qualité décrite est rarement une « douleur ».

On retrouve souvent une irradiation à l’épaule et à l’aspect intérieur du bras, surtout à gauche.

Ce n’est pas non plus une « piqure » ou un « poignard ». - Pas de variation avec la respiration. - Dure quelques minutes (pas plus de 5-10) mais plus que quelques secondes (contrairement aux problèmes musculosquelettiques). Un patient qui presse son poing contre sa poitrine pour décrire la douleur est un signe de Levine.

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Angine

Précipitants :

Symptômes accompagnateurs :

Lorsque l’angine n’est pas due à un vasospasme (ce qui donne même des Sx au repos), elle est induite par ce qui augmente la demande en oxygène du coeur (FC, contractilité, stress de la paroi): 1) Exercice physique 2) Colère ou autre émotion. 3) Repas important 4) Température froide (via la vasoconstriction périphérique qui augmente le stress de la paroi (Laplace)

Stimulation globale sympathique et parasympathique : - Tachycardie - Diaphorèse - Nausée - Dyspnée (dysfonction diastolique et systolique se transmet aux poumons). - Fatigue, faiblesse (++ vieux)

La douleur cesse après le retrait du précipitant (même en 3-5 minutes avec la nitroglycérine).

Quand ces symptômes surviennent en l’absence de douleur angineuse, on parle « d’équivalents angineux ».

Facteurs de risque : Fréquence : Ce sont les facteurs qui prédisposent à la MCAS : a) HTA b) Tabagisme c) Diabète d) Histoire familiale positive de MCAS.

La fréquence varie puisque après un certain temps, le patient parvient à identifier ce qui déclenche sa douleur et il l’évite.

Il est aussi important de se questionner sur le diagnostic différentiel d’une douleur angineuse : - Autres causes cardiaques : Péricardite. o Risque de s’accompagner de douleur pleurétique à la respiration, ce qui n’est pas présent dans une douleur angineuse.  Varie également au mouvement et au frottement. o La douleur peut aussi durer des heures à des jours. o On retrouverait aussi cette douleur pleurétique avec une condition pulmonaire comme une embolie ou un pneumothorax. - Troubles GI : Reflux gastro-oesophagien, spasme de l’œsophage, douleur « biliaire ». o Contrairement à la douleur angineuse, un trouble GI est un brûlement rétrosternal qui est souvent précipité par un aliment particulier et n’est pas lié à l’activité physique.  Pire sur le dos. - Conditions musculo-squelettiques (MSK) : Douleur de la paroi thoracique, arthrose de la colonne vertébrale, radiculopathie cervicale. o Contrairement à la douleur angineuse, la douleur est plus superficielle et peut être localisée avec un doigt.  Varie souvent au changement de position. Le tableau ici-bas résume bien les différents DDx :

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À l’examen physique, s’il est possible d’observer le patient en train de vivre une crise : - On peut retrouver une FC et une pression augmentée à cause de l’activation sympathique. - Possible son de régurgitation mitrale à cause de l’ischémie aux muscles papillaires. - Palpation anormale au choc apexien secondaire à une anomalie contractile du ventricule gauche (induite par l’ischémie). - Comme l’ischémie diminue la compliance du ventricule, on peut entendre un B4. - Il faut aussi rechercher des signes évidents de MCAS, comme la présente d’un souffre au niveau des carotides ou des artères fémorales. o On peut aussi avoir un pouls diminué au niveau des pieds. Penchons-nous maintenant sur les tests diagnostiques : - ECG o Permet d’enregistrer les variations survenant lors d’un épisode ischémique.  Donne habituellement un sous-décalage du segment ST « horizontal » d’au moins 1mm ou « en pente » d’au moins 1,5mm. • Un sus-décalage du segment ST suggère une ischémie plus sévère et même un infarctus du myocarde ou un vasospasme.  L’onde T est classiquement aplatie ou inversée. o Contrairement à un patient avec un MI, l’ECG redevient souvent normal après la période d’ischémie, ce qui le rend difficile à identifier chez un patient ambulant, par exemple. o Des anomalies chroniques du ST et T peuvent aussi être présentes. o La présence d’une anomalie du Q (infarctus précédent) indique aussi la présence d’une MCAS. - Épeuve d’effort. o Est un complément lorsqu’un ECG est normal entre les périodes d’ischémie. o Le patient est sur un tapis roulant ou un vélo et on augmente l’intensité de l’activité jusqu’à :  Développement de symptômes angineux.  Apparition de symptômes d’ischémie à l’ECG.

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Atteinte de la FC cible (85% de la FCM prévisible – 220/min – âge du patient).  Fatigue trop importante du patient. o Ainsi, durant ce test, l’évaluateur surveille les signes de dyspnée ou d’inconfort au thorax et il surveille la FC et la pression artérielle (si elle chute dramatiquement en cas de dysfonction diastolique)  Il garde également toujours un œil sur l’ECG. o L’épreuve standard a une sensibilité de 65-70% et une spécificité de 75-80%.  Test positif si  La douleur à la poitrine se traduit par les anomalies classiques à l’ECG.  Test très positif si  • L’ischémie à l’ECG apparaît dans les 3 premières minutes du test ou qu’elle persiste pour plus de 5 minutes après la fin du test. • Si le sous-décalage est >2mm. • Si la pression systolique chute dramatiquement durant l’exercice (2e à la contractilité défectueuse en cas d’ischémie). • Arythmie ventriculaire de haut grade se développe. • Le patient ne peut pas faire l’exercice pour au moins 2 minutes à cause de limitation cardio-pulmonaires. o Ces patients ont plus de risque d’avoir une MCAS multiple. o Ce test peut être modulé par la médication du patient (ex. Beta-bloqueur ou bloqueur calcique), car ces médicaments peuvent empêcher l’atteinte de la FC cible.  Ainsi, si on recherche l’ischémie, il faut arrêter les médicaments avant mais si on test l’efficacité des médicaments, on les garde. Épreuve d’effort avec imagerie nucléaire. o Étant donné que l’épreuve standard se fie principalement à l’ischémie sur l’ECG, des patients présentant déjà des anomalies de base (hypertrophie, bloc de branche) peuvent obtenir un faux positif en raison de leur condition.  Également, le test standard peut donner des résultats équivoques avec une forte suspicion. • Ainsi, l’ajout de l’imagerie nucléaire augmente donc la sensibilité (80-90%) et la spécificité (80%) du test standard. o Durant ce test, on injecte du tecnitium-99m-marqué ou du thallium-201 au pic d’exercice du patient, et ce produit ira s’accumuler dans les cellules myocardiques en fonction de leur degré de perfusion.  Ainsi, les régions peu perfusées à l’effort (ischémiques), apparaitront comme des « cold spots ».  Néanmoins, des régions nécrosées secondaires à un MI auront aussi un « cold spot ». • Pour distinguer les 2, on refera également l’injection chez le patient au repos, et si le « cold spot » ne disparaît pas, on saura qu’il s’agissait d’un MI et non d’une ischémie transitoire. o D’autres imageries incluent la PET, mais ce test très sensible et spécifique est très peu accessible. o En conclusion, on réserve l’épreuve d’effort et l’imagerie pour … 1. Patients avec des anomalies de base au niveau de leur ECG qui peuvent nuire à l’interprétation du test.

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2. Augmenter la sensibilité du test lorsque l’on obtient des résultats équivoques. Échocardiographie à l’effort o On utilise cette alternative également dans des cas d’anomalie de base à l’ECG ou de résultats équivoques au test standard.  Dans ce test, on évalue la fonction contractile du myocarde avant et au maximum d’exercice. • On recherche ainsi une dysfonction ventriculaire. o Sensibilité de 80% et spécificité de 90%. Épreuve d’effort pharmacologique o Pour les patients incapables de faire l’exercice physique. o On utilise un médicament inotrope (dobutamine – augmente la demande en O2 du cœur) ou un vasodilatateur (dipyridamole ou adénosine).  Le dipyridamole bloque la recapture de l’adénosine, qui elle, cause une dilatation. • Comme en cas d’ischémie, les artérioles sont déjà dilatées au maximum (réserve maximale atteinte) dans les régions particulières. o Ainsi, l’utilisation de ces médicaments redistribuera le flot sanguin et diminuera donc l’apport aux régions ischémiques.  On se sert d’échographie ou d’imagerie nucléaire pour l’évaluation. Angiographie coronarienne o Moyen le plus direct d’identifier une sténose (injection de produit qui rend le vaisseau opaque). Toutefois, il est associé à un plus haut risque de complications (invasif).  Donc, on garde ce test pour les patients ne répondant pas à la pharmacothérapie ou avec une présentation instable ou on le fait avec des résultats particulièrement anormaux aux tests non-invasifs. o « Gold standard », mais ne donne qu’une description anatomique des lésions.  N’indique donc pas si une lésion, qui peut sembler importante, a des répercussions aussi importantes sur l’organisme (symptômes, viabilité des myocytes, degré de dysfonction contractile). Il est donc important d’évaluer cet aspect avant d’essayer de traiter. Imagerie non-invasive des artères coronariennes o Le CT est très sensible aux calcifications des artères coronaires, ce qui corrèle habituellement bien avec la sévérité de la MCAS.  Pas aussi sensible que l’angiographie, mais tout de même utile pour éliminer une MCAS chez un patient se présentant pour douleur thoracique mais sans grande suspicion de MCAS.

Selon le théorème de Bayes, l’utilité clinique du résultat d’un test est non seulement relié à sa sensibilité et à sa spécificité, mais également à la prévalence de la maladie dans la population étudiée. Ainsi : - Avant de mettre en œuvre quelque investigation que ce soit, il est important de se faire une opinion sur la probabilité de la présence de la maladie coronarienne chez un patient donné.

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Cette gymnastique mentale nous permettra d’interpréter de façon critique les résultats du test demandé et d’évaluer les conséquences du résultat sur notre conduite.  Cela nous indique « Doit-on croire ou non au résultat de l’Examen diagnostique demandé? ». • Donc, le théorème de Bayes joue un rôle dans la détection des « faux-positifs ».

Au niveau de l’histoire naturelle de la maladie, alors que certaines personnes restent stables toute leur vie, d’autres présentent occasionnellement des périodes instables, des MI ou même une mort subite. Ces dernières complications sont souvent associées aux ruptures thrombotiques, mais la raison pourquoi certaines personnes sont plus sujettes à cela est indéterminée. Il faut aussi savoir que le taux de mortalité annuelle est proportionnel au nombre de vaisseaux sténosés et qu’en plus, le taux de mortalité est de presque 15-25% pour une personne avec une sténose de l’artère principale gauche. Également, en plus de ce facteur, d’autres éléments qui influencent le taux de mortalité sont : - Degré de dysfonction du VG - Faible capacité à l’exercice - Amplitude des symptômes angineux. Heureusement, le taux de mortalité de la MCAS a grandement chuté dans les dernières années, grâce à la diminution des facteurs de risque et aux meilleures thérapies médicamenteuses et mécaniques. 4) Décrire la physiopathologie de l’ischémie myocardique. L’image ici-bas se veut un résumé des points abordés dans l’objectif #2. Elle nous sera utile pour comprendre ce qui suit.

Tel que l’image le démontre, nous assistons à une ischémie myocardique lorsqu’il y a un déséquilibre entre la quantité d’O 2 parvenant au cœur par le système coronarien et les besoins d’O 2 du cœur lui-même. - Facteurs influençant la demande cardiaque d’O 2 o Wall stress  Plus le wall stress est élevé, plus le cœur force contre une pression élevée.

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De ce fait, il se doit de travailler davantage et consomme plus d’ATP. o Il y a alors une augmentation de la demande d’O 2 .  Rappelons-nous que le wall stress augmente lorsque : • La pression augmente. • Le rayon de la chambre ventriculaire augmente. • L’épaisseur ventriculaire diminue. Fréquence cardiaque  Plus le cœur bat à une fréquence élevée, plus il consomme d’ATP par unité de temps. Contractilité  Plus la contractilité augmente, via des catécholamines p.ex., plus la force contractile du cœur augmente. • Cela a pour effet que pour une contraction musculaire, le cœur requiert davantage d’ATP. o Il nécessite alors davantage d’O 2 .

Tant que la perfusion coronarienne n’est pas diminuée et que la pression aortique se situe audessus de 60 mm de Hg, le cœur, via les mécanismes d’autorégulation, est en mesure de recevoir l’O 2 nécessaire pour répondre à l’augmentation de ses besoins. Voyons voir maintenant ce qui arrive lorsque ce n’est plus le cas… En situation pathologique, le cœur ne peut s’adapter à une demande en O 2 augmentée puisque son système de perfusion coronarien est altéré par : - Une diminution progressive et irréversible du calibre des vaisseaux. o Via le développement de plaques athérosclérotiques (MCAS). - Un tonus vasculaire anormal. o Via la dysfonction endothéliale. Analysons chacun des 2 phénomènes un à la fois : - Diminution irréversible du calibre des vaisseaux coronariens. o Tel que vu dans l’objectif #2, en combinant la loi de Poiseuille à celle d’Ohms, nous constatons que la résistance est dépendante de la longueur du vaisseau (L) et du rayon de ce dernier (r) selon la relation suivante :  R ∝ L/r4 • Ainsi, on en déduit que : o Plus la plaque athérosclérotique sera épaisse, plus le rayon sera diminué.  Cela augmentera alors la résistance. o Plus le plaque athéroscélortique sera longue, plus elle contribuera à augmenter la résistance. o Il est alors nécessaire de s’intéresser à l’anatomie des vaisseaux coronariens :  Ces derniers sont : • Larges à leur niveau épicardique proximal. o Cette portion est celle où se développent les plaques d’athérosclérose. • Minces à leur niveau distal.

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Angine Cette portion, dite artériolaire6, est rarement affectée par le développement de plaques d’athérosclérose.  Ainsi, c’est surtout cette portion qui modifie son tonus vasculaire afin d’augmenter ou de diminuer la perfusion coronarienne. On en conclut donc que :  L’impact hémodynamique est d’autant plus important lorsque : • La plaque athérosclérotique se développant au niveau épicardique proximal est épaisse et longue. • La portion distale des vaisseaux coronariens ne peut, malgré une vasodilatation maximale, assurer une perfusion répondant à la demande accrue en O 2 .  Analysons ainsi la courbe qui suit : • Ce n’est qu’à partir d’une sténose coronarienne proximale de plus de 6070% que la perfusion coronarienne ne parvient plus à répondre aux besoins accrus du cœur. o En effet, à ce niveau, la vasodilatation qui s’opère au niveau distal des vaisseaux coronariens n’est plus suffisante pour compenser la sténose proximale 7.  Dans ces conditions, les demandes cardiaques en O 2 sont satisfaites au repos. • Cependant, elles ne le sont plus à l’exercice et le cœur tombe alors en ischémie. • Si la sténose coronarienne proximale est de plus de 90%, les besoins en O 2 du cœur au repos ne peuvent plus être pleinement comblés. o Dans cette situation, nous pourrions croire que le système de collatérales existantes entre les différentes artères coronariennes pourrait compenser une sténose aussi importante.  Il se peut, selon les cas, que les collatérales permettent une perfusion coronarienne acceptable lorsqu’en repos. • Cependant, les collatérales ne pourront prévenir le développement d’ischémie lors de l’exercice ou lors d’une situation augmentant les besoins en O 2 du cœur. o

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On surnomme la portion distale des artères coronariennes les « vaisseaux de la résistance » compte tenu de leur plus petit calibre. 7 On dit que le flot sanguin coronarien de réserve ne suffit plus.

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Dysfonction endothéliale 8 o Cet état fait en sorte que l’on note, au niveau des vaisseaux coronariens :  Vasoconstriction inappropriée • Tel que vu dans l’objectif #2, lorsque les besoins en O 2 du cœur normal augmentent, il y a une activation du système sympathique. o Bien que les récepteurs α-adrénergiques soient activés par les catécholamines, l’augmentation du flot sanguin coronarien avec la production, entre autres, de métabolites augmentent la sécrétion de NO.  Ainsi, l’effet vasodilatateur de NO surpasse l’effet vasoconstrictif des récepteurs αadrénergiques. o Or, chez le patient souffrant de dysfonction endothéliale, la relâche des facteurs vasodilatateurs n’a pas lieu de façon optimale.  Ainsi, l’effet des catécholamines n’est pas surmonté et nous notons une vasoconstriction coronarienne. • Il s’en suit alors une ischémie myocardique via une diminution de la perfusion cardiaque.  Ce même phénomène contribue au développement d’un syndrome coronarien aigu. • Effectivement, lorsque survient un bris au niveau de la plaque athérosclérotique, la formation d’un thrombus est initiée. o Il y a alors agrégation plaquettaire et relâche de métabolites tel que l’ADP.  En temps normal, ceci provoquerait une vasodilatation des vaisseaux via la sécrétion de NO. Or, le NO n’est pas sécrété en raison de la dysfonction endothéliale et les effets des produits vasoconstrictifs de l’agrégation plaquettaire prédominent.  Perte des propriétés antithrombotiques • Les facteurs vasodilatateurs excrétés par l’endothélium, tel que le NO ou la prostacycline, ont des propriétés antithrombotiques. o Effectivement, ils inhibent l’agrégation plaquettaire.

La dysfonction endothéliale apparaît souvent avant le développement de plaques athérosclérotiques chez certains patients à risque, tels que ceux qui 1) fument la cigarette, 2) souffrent d’hypercholestérolémie ou 3) de diabète ou 4) d’hypertension.

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Angine Or, dans la dysfonction endothéliale, ils ne peuvent plus assurer leur rôle.  L’image suivante illustre bien ce fait. Tel qu’on le remarque, l’agrégation plaquettaire produit des facteurs vasoconstricteurs comme la sérotonine et le thromboxane A 2 . o Leurs effets sont cependant normalement contrés par la relâche de facteurs vasodilatateurs qui est potentialisée par l’ADP et la sérotonine.  Cependant, s’il y a diminution de synthèse ou de sécrétion des facteurs vasodilatateurs, les effets vasoconstrictifs l’emporte et la perfusion coronarienne diminue. • Cela mène alors à un état ischémique. o

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Pour terminer cet objectif, abordons les conséquences de l’ischémie : - Lorsque la perfusion coronarienne diminue, le cœur se trouve à manquer d’O 2 et conséquemment, d’ATP. o Cela fait en sorte que l’interaction des protéines contractiles myocardiques est altérée. Cela se manifeste par :  Réduction de la contraction ventriculaire systolique.  Réduction de la relaxation diastolique. • Cela engendre alors une augmentation de la pression télédiastolique qui se transmet, de façon rétrograde, jusqu’au poumon et engendre, tel que vu dans l’APP #2, un œdème pulmonaire. o Mais encore, en raison de la perfusion diminuée, on note une accumulation de métabolites tel que : • Lactate • Sérotonine • Adénosine  Ces derniers activeraient alors des récepteurs de douleur associés aux dermatomes C7-T4. R

Plus l’ischémie sera longue et importante, plus le myocarde risque de développer un infarctus. En fait, 3 situations peuvent survenir : - L’ischémie est si importante que l’on note une nécrose myocardique irréversible. - L’ischémie est légère de sorte à ce que la fonction des cardiomyocytes est récupérée rapidement et complètement. - L’ischémie est importante, mais pas suffisamment pour nécroser le tissu cardiaque.

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Dans cette situation, la fonction des cardiomyocytes est altérée sur une période prolongée puis récupérée.  On explique ce délai de récupération par l’accumulation de Ca2+ et de radicaux libres à l’intérieur des cardiomyocytes. On note donc que pour une certaine période, la fonction systolique du cœur risque d’être affectée.  Dans de telle condition, on parle d’un stunned myocardium 9.

5) Expliquer l’angine stable. Par rapport à l’angine stable, nous notons que : - Elle se définit comme un état chronique dans lequel les douleurs thoraciques sont transitoires, prévisibles et accentuées en fonction de l’exercice physique et du stress émotionnel. o Les symptômes arrêtent lorsque que la demande d’oxygène des cardiomyocytes baisse et que la perfusion de ces derniers devient suffisante afin de combler leur besoin en O 2 . - Elle est souvent le résultat du développement d’une plaque athéromateuse obstructive fixe dans une ou plusieurs artères coronariennes. o La symptomatologie relative à l’angine stable est dépendante de :  Degré (%) de la sténose  Vasoconstriction inappropriée • Le rôle de ce facteur, détaillé dans l’objectif #4, varie d’un patient à un autre : o Fixed-threshold angina  L’obstruction dynamique du vaisseau joue un rôle minimal. • C’est-à-dire que les symptômes sont davantage reliés à la sténose coronarienne proximale que la vasoconstriction distale inappropriée.  Les symptômes sont donc constants à travers le temps pour un même degré d’effort. o Variable-threshold angina  L’obstruction dynamique du vaisseau prend une plus grande importance. • La vasoconstriction inappropriée10 survient davantage chez ce type de patient.  L’importance des symptômes peut alors varier grandement d’un jour à un autre pour un même degré d’effort. • En d’autres mots, un individu pourra courir sans problème pendant 1 heure une journée, et ne pas être en mesure de

Il existe aussi l’hibernating myocardium. Ce tissu cardiaque démontre une dysfonction contractile chronique en raison d’une perfusion coronarienne basse persistante. Cette condition, dans la mesure où il n’y pas de nécrose, est réversible. 10 Il peut aussi s’agir de vasospasmes.

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Angine courir pendant plus de 15 minutes une autre journée.

Observons maintenant plus en détails les différents symptômes relatifs à l’angine stable. Bien que cela ait été abordé plus tôt, il ne fait pas de mal se le rappeler : • Manifestations cliniques o Douleur - pression, inconfort, resserrement, ou brûlure (atypique) de poitrine  Quelques secondes 11, mais < 5-10 minutes  Aucune variation avec respiration 12 o Localisation diffuse :  Rétrosternale, précordium G, dos, cou, abdomen supérieur, etc.  Irradie souvent au niveau de l’épaule et du bras gauche o Facteurs précipitant [tout facteur augmentant les demandes du myocarde via FC, contractilité et stress mural] :  Effort physique13  La fréquence des épisodes reste stable ou diminue secondairement à l’adaptation du comportement du patient.  Colère et stress  Accentue l’activité du sympathique  Grand repas  T° froide  Augmente la vasoconstriction périphérique et donc la post-charge. o Selon l’équation de Laplace, ceci engendre une augmentation du stress mural et donc une augmentation de la demande en O2.  Signe de Levine  Lorsque le patient décrit sa douleur au MD, il la mime en serrant le poing et le plaçant sur le sternum. o L’image de droite démontre ce signe. o Symptômes accompagnateurs  Dyspnée transitoire au moment des crises due à:  Ischémie →↓ O 2 → ↓ ATP → dysfonction systolique & diastolique 14 → ↑ P diastolique → ↑ P pulmonaire → dyspnée  Tachycardie +/- diaphorèse +/- nausée  Secondaire à l’activation du SNA. o Σ et paraΣ  Fatigue & faiblesse o Signes 15 : P10F

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Cette caractéristique permet souvent de différencier la douleur de l’angine de la douleur musculosquelettique. Cette dernière est plus brève et plus focale. 12 Une douleur variant avec la respiration fait plutôt penser. 13 Permet de différencier de la douleur gastro-intestinale qui ne varie pas en fonction de l’exercice. 14 N’oublions pas que la diastole est également dépendante de l’ATP pour la relaxation du muscle ventriculaire. En effet, la recapture de Ca2+ au niveau du réticulum sarcosplasmique se fait via la pompe SERCA (une pompe ATP-dépendante).

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↑ FC & PA  Secondairement à l’activation du SNA Σ Régurgitation mitrale  Secondairement à la dysfonction papillaire. o Due à l’ischémie de la valve mitrale. B4  Survient lors de la contraction auriculaire o L’ischémie diminue la compliance ventriculaire en augmentant la rigidité. ECG  50% des patients présentent un ECG complètement normal, hors de leur période d’ischémie. o Segment ST  Dépression horizontale ou «à pente»  Élévation ↑ À de rares occasions. o Cela traduit alors une ischémie (plus sévère) transmurale du myocarde. o Onde T  Dépression ou aplatissement

Voici un diagramme expliquant la physiopathologie des signes cliniques les plus communs de l’ischémie du myocarde :

À des fins cliniques et didactiques, il nous paraît judicieux de décrire les autres types d’angine. - Angine instable o Angine chronique stable dont la fréquence ou la durée d’épisodes ischémiques augmentent.  Le seuil de tolérance diminue pour une même activité. 15

Ils sont présents si & seulement si le patient est présentement en crise. Ainsi un patient peut être complètement asymptomatique au cabinet du M.D.

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 Les symptômes peuvent avoir lieu au repos. Peut être précurseur d’un infarctus du myocarde (IM) :  Secondaire à 1 rupture plaque entrainant la formation d’un thrombus. Angine variante o ø Syndrome de maladie coronarienne aigue (MCAS)  Spasmes coronariens au repos • On pense que ces patients présentent une dysfonction endothéliale sans athérosclérose.  Le mécanisme diffère de l’angine stable puisque les symptômes résultent d’une diminution de l’apport sanguin et non pas d’une augmentation de la demande. Angine silencieuse o Ischémie du myocarde asymptomatique  Sauf ECG ambulante (continue) o Peut survenir chez  Des patients qui sont symptomatiques à l’occasion.  Des patients qui sont toujours asymptomatique. o Mécanisme inconnu  Diminution de la sensibilité des nocicepteurs périphériques (?). • Patients âgés, diabétiques et femmes. Syndrome X o Symptômes d’angine mais ø MCAS  Secondaire aux défauts au niveau des artères coronaires distales responsables de la VD en cas d’augmentation de la demande. o

L’image qui suit démontre l’état des vaisseaux coronariens selon le type d’angine présent chez un individu :

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6) Démontrer une bonne compréhension des syndromes coronariens aigus (voir APP #4) et du concept de « bas vs haut risque ». Le syndrome coronarien aigu est une condition qui peut se développer chez un patient MCAS à n’importe quel moment. - Il représente un « spectre » d’événements allant de l’angine instable au développement d’un large infarctus du myocarde. o 1,4 millions de personnes aux USA en sont victime à chaque année et 38% des gens en meurent. Cette condition est la conséquence, dans 90% des cas, d’une rupture d’une plaque athérosclérotique avec agrégation subséquente des plaquettes et formation d’un thrombus, qui viendra ensuite : - Occlure partiellement un vaisseau. o On parle alors d’une angine instable ou MI sans élévation du ST avec présence de nécrose. - Occlure complètement un vaisseau. o On parle alors d’un MI avec élévation du ST. Ainsi, dans les 2 cas, il y a débalancement marqué entre l’apport en O 2 et la demande. En temps normal, lorsqu’un vaisseau est endommagé, on assiste à un phénomène que l’on nomme « hémostase » et qui se divise en une : - Phase primaire (clou plaquettaire) - Phase secondaire o Le tissu factor (III) active la cascade de coagulation.  Il y a alors activation de la thrombine qui vient stabiliser le clou via la fibrine. Ce dernier phénomène n’a lieu qu’en cas d’atteinte endothéliale puisque, en temps normal, le vaisseau sanguin coronarien est muni de différents mécanismes anti-thrombotiques, tel que vu plus tôt dans l’APP ainsi qu’en Hématologie : o Antithrombine se liant à la thrombine, ce qui l’inactive.  Efficacité augmenté par l’héparine sulfate. o Système thrombomoduline/protéine C/protéine S  La thrombomoduline est un récepteur endothélial liant la thrombine. • La thrombine ainsi liée ne peut pas transformer la fibrinogène en fibrine. o Au lieu, le complexe des 2 molécules active la protéine C (la protéine S augmente ensuite sa fonction).  La protéine C dégrade alors les facteurs Va et VIIIa et inhibe coagulation. o TFPI  Est activé par le facteur Xa et le complexe des 2 va aller inactiver le complexe qui se forme normalement entre le tissus factor et le facteur VIIa. • La cascade extrinsèque ne peut alors être activée. o tPA  Une protéine sécrétée par l’endothélium qui transforme le plasminogène en plasmine, afin de dégrader la fibrine.

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Son action est augmentée lorsque le tPA est lié à la fibrine d’un caillot. Prostacycline et NO  Ils sont sécrétés par l’endothélium et augmentent respectivement l’AMPc et la GMPc, ce qui a une action directe d’inhibition de l’activation et aggrégation des plaquettes. • De plus, via leur effet vasodilatateur, ils préviennent la thrombose en augmentant le flot (moins de stase) et en diminuant le stress sur la paroi.

Les 2 images qui suivent illustrent le rôle de chacun des facteurs décrits ci-haut :

Donc, les mécanismes décrits ci-haut servent normalement à empêcher une thrombose spontanée. Cependant, les anomalies associées aux lésions athérosclérotiques peuvent briser ces défenses et ainsi créer une thrombose et l’occlusion d’un vaisseau. Ces défenses sont défaites via 2 mécanismes : • Rupture de plaques athérosclérotiques. o Causée par une facteur chimique (qui vient affaiblir le « fibrous cap » (ex. MMP)) ou un stress physique (augmentation de la pression ou de la torsion). o Dans un cas d’activité physique augmentée, l’activation du SN sympathique augmente la pression, la contractilité et la FC, ce qui augmente le stress sur les plaques athérosclérotiques et pouvant mener à leur rupture.  Ce sont les mêmes conditions qui peuvent mener à une crise angineuse.

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Dysfonction endothéliale. o Comme mentionné ci-haut, elle est apparente même dans des cas très tôt d’athérosclérose. o Dans la dysfonction, moins de prostacycline et de NO sont libérés, ce qui fait que leur effet contre l’agrégation des plaquettes est moins fort. o Également, la dysfonction endothéliale empêche les mécanismes normaux de vasodilatation en soi (via NO et prostacycline), ce qui augmente la vasoconstriction. Mais cette dysfonction vient aussi perturber l’effet vasodilatateur normal des produits plaquettaires.  En effet, comme expliqué plus tôt, les produits plaquettaires activent normalement la vasodilatation via la relâche de NO et prostacycline par l’endothélium d’une manière beaucoup plus importante qu’elle stimule la vasoconstriction via la sérotonine et la TXA2. • Mais, comme l’endothélium est brisé, l’effet vasoconstricteur prend le dessus.  Finalement, la thrombine est aussi un fort vasoconstricteur.

L’image qui suit explique, sous forme de schéma, ce que nous venons d’expliquer :

Une thrombose peut tout d’abord être mineure et ne causer aucune occlusion. - Elle réincorporera la lésion et aucun dommage ne sera fait. - Toutefois, une rupture plus large peut exposer plus de collagène et de tissu factor et ainsi former un thrombus plus gros. o Si la lumière est complètement bouchée, une ischémie prolongée va survenir et on assiste à un infarctus du myocarde avec élévation du ST. o Toutefois, si la lumière est obstruée partiellement ou pour un court temps, on peut n’avoir qu’une angine instable ou un infarctus du myocarde sans élévation (ou avec dépression) du ST.  La distinction entre ces 2 dernières possibilités se fait par la présence de nécrose (les biomarqueurs).

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Il est à noter qu’un infarctus sans élévation peut survenir avec une occlusion complète si des vaisseaux collatéraux viennent compenser pour le débit réduit.

D’autres causes que l’athérosclérose pouvant mener à un syndrome coronarien aigu incluent : - Embolie coronarienne o À partir d’une valve infectée ou mécanique - Inflammation causée par une vasculite - Maladie des tissus conjonctifs - Femme en péripatum - Cocaïne o Via une augmentation du tonus sympathique, on assiste à un vasospasme.  On doit se poser la question surtout si le patient est jeun ou qu’il ne présente aucun facteur de risque d’athérosclérose. La physiopathologie et la pathologie Les manifestations cliniques suivent un continuum selon la gravité du syndrome. Il est donc important de reconnaître les particularités de chacun, soit la présentation clinique qui y est associé, les trouvailles à l’ECG et la présence de marqueurs biologiques indiquant la sévérité des dommages myocardiques. La distinction la plus importante à faire est entre les infarctus avec et sans élévation du ST : 1. Manifestations cliniques de l’angine instable. o Crescendo chez une personne avec angine stable qui expérience une augmentation de fréquence de durée et d’intensité de l’ischémie. o Chez une personne qui expérimente des épisodes d’angine au repos, sans provocation. o Nouveaux épisodes d’angine chez une personne ne présentant aucun signe de MCAS. 2. Manifestations cliniques de l’infarctus du myocarde o Le tableau qui suit résume bien ce point :

Il faut cependant toujours faire attention au DDx, pour lequel un tableau à la page suivante se veut utile à regarder.

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Évaluons maintenant les particularités diagnostiques, qui concernent particulièrement les manifestations cliniques (discutées ci-haut), les anomalies à l’ECG et la détection de marqueurs spécifiques. • L’angine instable est décelée par la présentation clinique du patient, les anomalies transitoires à l’ECG et l’absence de marqueurs dans le sérum. o L’infarctus sans élévation du ST est distingué de l’angine instable par la présence des marqueurs sériques et la persistance des anomalies de l’ECG un peu plus longtemps. o L’infarctus avec élévation du ST se distingue par sa présentation, la présence des marqueurs et la persistance des anomalies à l’ECG (onde T et ST se normalisent, mais il y a persistance d’une onde Q à vie).  Le tableau suivant résume bien la situation :

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ECG o

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Dans l’angine instable et la NSTEMI, on retrouve souvent une dépression du ST et/ou une inversion du T.  Dans l’AI, les anomalies sont transitoires et dans la NSTEMI, elles peuvent être plus permanentes. • On ne retrouve pas d’onde Q avec la NSTEMI. Le STEMI présente une élévation initiale du ST, suivi dans les heures suivantes d’une inversion du T et de l’apparition d’une onde Q.  Le Q est marqueur de la nécrose et il reste à long terme présent, alors que le ST et le T se normalisent, tel qu’on peut l’observant dans l’image qui suit :

Marqueurs sériques o Lorsqu’il y a nécrose du myocarde, la rupture du sarcolemme permet la relâche de marcomolécules intra-cellulaires dans le flot sanguin.  Celles-ci sont donc caractéristiques des STEMI et des NSTEMI. o La troponine est une protéine du muscle qui contrôle les interactions entre la myosine et l’actine.  La sous-unité cTnT et cTnT de la troponine cardiaque (vs squelettique) a une configuration unique, ce qui permet sa détection précise. • Ce marqueur est normalement absent chez les gens. Sa présence, même faible, indique donc une dommage aux myocytes. o Toutefois, peut aussi indiquer une exacerbation d’IC, une myocardite, une crise hypertensive ou un embolie pulmonaire. • Monte en 3-4h  Atteint un plateau en 18-36h  Redescend en 10-14 jours. • C’est le préféré à cause de sa sensibilité et spécificité. o La créatine kinase cardiaque (CK-MB) est retrouvée aussi un peu dans l’utérus, la prostate, l’intestin, le diaphragme et la langue et le muscle squelettiqu. Ainsi, il n’est pas si spécifique.  N’est habituellement pas présent sans trauma. Donc, il indique fortement une blessure au myocarde (on en calcul le ratio vs la CK totale pour être plus précis).  CK-MB monte après 3-8h  Plateau à 24h  Redevient normal en 4872h. • Les montées de CK causées par d’autres organes ne présentent pas ce pattern.  Pas aussi sensible et spécifique que la troponine.

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Angine o

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Ainsi, comme ces deux marqueurs mettent quelques heures à augmenter, il est mieux de se fier à l’histoire clinique et à l’ECG dans la salle d’urgence.

Écographie o Une échocardiographie peut aussi être fait si tous ces tests ne donnent pas une information suffisante.

Évaluation du risque Les trouvailles à l’ECG, à l’histoire, à l’examen physique et selon les marqueurs biologiques permettront au patient d’être classé en fonction de son risque de dommage myocardique ultérieur. Cette stratification servira à déterminer les besoins d’un traitement cardiaque agressif, d’une garde sous observation ou d’une référence. Dans l’évaluation du risque d’un patient se présentant pour douleur à la poitrine… • La première étape suggérée par l’AHA consiste à évaluer la probabilité que le l’événement soit secondaire à une MCAS (si c’est une cause cardiaque ou non). • Le tableau suivant indique donc les éléments nous orientant vers un risque élevé, moyen ou faible.

Après avoir évalué le patient, on parvient à déterminer s’il a une cause non-cardiaque, une angine stable, un SCA probable ou un SCA certain. Ensuite, une fois qu’il a été déterminé que le patient est en syndrome coronarien aigu (angine instable), différents outils ont été développés afin de mesurer le risque de mort ou d’infarctus subséquent ou encore de récidive.

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Ces outils tiennent compte à la fois des résultats aux différents examens (ECG, marqueurs sériques, trouvailles à l’histoire et à l’examen physique) ainsi que des différents facteurs de risques de MCAS, qui, plus ils sont importants et nombreux, sont porteurs d’un mauvais pronostic à long terme (plus de risque de mort, MI et de récidives). • Les facteurs de risques non-modifiables incluent l’âge, la race ou les antécédents familiaux, et les modifiables représentent l’HTA, le cholestérol élevé, le diabète, la sédentarité et l’excès de gras. Le tableau qui suit illustre la stratification des risques à court terme de mourir ou de développer un MI chez les patients souffrant d’angine instable :

Notons que la présence de marqueurs cardiaques, tel que la troponine, est un des facteurs les plus révélateurs. À la page suivante se trouve le TIMI, qui est un outil simple faisant une synthèse de ce gros tableau. Il consiste en 7 éléments valant chacun 1 point. • Un résultat de 0/7 représente un risque de 5% de complications.

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Un résultat de 7/7 représente un risque de 41% de complications.

Les résultats obtenus (la localisation sur l’échelle de risque) influence les thérapies entreprises par le médecin. Plus le risque est élevé, plus on traite agressivement (thérapie de revascularisation ou thérapie de thrombolyse par exemple). 7) Décrire les principes de traitement de l’angine et les principales classes de médicaments. Lors du traitement de l’angine, nous devons prendre en considération : 1. Traitement pharmacologique pour l’angine. 2. Identification et le traitement des facteurs précipitants. 3. Traitement des facteurs de risques (afin de diminuer l’incidence de MCAS). 4. Recommandations quant à l’adaptation du patient aux activités. 5. Considérer une revascularisation. Observons les différents traitemetns : - Traitement d’épisode aigu  Arrêt de l’activité  Nitroglycérine sublinguale (délai de 1 - 2 min) • Veinodilatation → ↓ retour veineux → ↓ pré-charge → ↓ volume VG → stress mural → ↓ demande O 2 • Dilatation coronaire → ↑ perfusion (effet minimal car pourcentage de dilatation déjà quasi-maximal) - Traitement pour la prévention d’épisodes o Ceci se fait en diminuant la demande d’oxygène & en augmentant la perfusion coronarienne.  Nitrates • Nitroglycérine sublinguale préexercice • Nitrate de longue durée (per os) o Malheureusement → effet graduel de tolérance.  β-bloqueurs

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Agissent sur les récepteurs β 1 -adrénergiques 16 o ↓ contractilité & FC → ↓ demande O 2 o Augmente le temps de diastole et donc la perfusion coronarienne • JAMAIS si IC aigue ou chronique décompensée Bloqueurs des canaux calciques • Ils agissent directement sur les canaux L volto-dépendants mais leurs sites d’actions varient selon qu’ils s’agissent de : o Dihydropyridines  Vasodilatateurs puissants (agissent comme les nitrates) o Non-dihydropyridines  Vasodilatateurs plus faibles  Effet inotrope négatif puissant • Diminue donc la demande en oxygène • On recommande d’utiliser les bloqueurs de canaux calciques de longue durée (ceux de courte durée étant associés à un plus grand taux de mortalité) • En seconde ligne lorsque les patients ne répondent pas aux B-bloqueurs Ranolazine • Inhibe la phase tardive d’entrée de Na+ dans les cellules du myocarde o Diminue l’entrée du Ca2+ via l’échangeur passif Na+/Ca2+  Assure une meilleure relaxation diastolique

Aucun des médicaments ci-dessus n’a été associé à une augmentation de l’espérance de vie des patients souffrant d’angine chronique stable. Poursuivons la description des autres types de traitements : - Traitement pour la prévention des SCA o Thérapie antiplaquettaire  Aspirine diminue l’agrégation & inflammation  Clopidogrel se lie à récepteur plaquettaire d’ADP et diminue l’agrégation • Les 2 médicaments ci-dessus combinés sont plus efficaces o Thérapie de régulation lipidique à < 70g/dl  Statines (↓ lipides, ↑ fonction endothéliale, ↓ inflammation) o Inhibiteurs ACE  Recommandé chez les patients souffrant de maladie coronarienne chronique (surtout chez ceux présentant un grand risque de complication) - Revascularisation o Elle est recommandée chez les patients :  Dont les symptômes ne sont pas soulagés par la thérapie pharmacologique conventionnelle  Souffrant d’effets indésirables  Présentant un haut risque de maladie coronaire o Types  Angioplastie coronaire avec stent • Cathéter avec ballon + stent → dilatation de la sténose puis on pose le stent Il est vrai que les β-bloquants agissants sur les récepteurs β2 adrénergiques et donc induisent une vasoconstriction coronarienne. Mais en réalité cet effet est contrebalancé par les mécanismes d’autorégulation locaux qui assurent une vasodilatation des artères.

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Angine Nécessite traitement antiplaquettaire Risque de restenose non négligeable  Ce risque est atténué par des drug-eluting stents dont le rôle est de diminuer la prolifération neo-intimale. • Ceci en contrepartie accentue le risque de thrombus puisqu’il n y a pas d’endothélium pour protéger le stent o Au final, il faut donc prolonger la thérapie antiplaquettaire. Pontage aorto-coronarien • Greffe de l’artère mammaire interne → qui est directement anastomosée sur le site de sténose. o Mieux que les greffe des veines car ces dernières présentent un % d’athérosclérose précoce. o o

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Pour terminer, le tableau qui suit illustre les avantages d’opter pour une angioplastie ou un pontage coronarien.

8) Expliquer les facteurs de risque de la MCAS et décrire les mesures de prévention primaire et secondaire. La MCAS est causée, tel que son acronyme l’indique, par le développement de plaques athérosclérotiques au niveau des vaisseaux coronariens. Ainsi, les facteurs de risque prédisposant au développement d’une MCAS sont les mêmes que ceux prédisposant au développement d’athérosclérose, soit : - Cigarette - Dyslipidémie - Hypertension - Diabète - Génétique L’explication physiopathologique relative à chacun de ces facteurs est décrite dans l’APP #1. Pour ce qui est des mesures préventives primaires et secondaires, on note que :

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Mesures préventives primaires o Toute mesure visant à réduire les facteurs de risque de l’athérosclérose.  On pense ici à : • Activités physiques. • Diète non-lipidique et mieux contrôlée. • Cessation de fumer. Mesures préventives secondaires o Agents pharmaceutiques utilisés afin de :  Diminuer la charge de travail du cœur.  Augmenter la perfusion coronarienne. o Ces médicaments sont décrits dans l’objectif #7.

*) Par rapport à l’APP… Tout d’abord, voici une courte liste de définitions utile à retenir : METs : Abréviation de Metabolic Equivalent of the Task. Un MET est une unité d’énergie qui correspond à 3.5 mL O2/kg/min, soit la quantité d’oxygène nécessaire à l’organisme à l’état basal. Une dépense énergétique de 7 METs correspond, par exemple, à porter un poids de 36 kg, à monter 8 marches d’escalier avec un poids de 11kg, à faire du jogging 8km/ h. Épreuve d'effort : Manoeuvre qui a pour but d’élever la fréquence cardiaque et la pression artérielle pour augmenter le travail cardiaque. L’ECG d’effort est la méthode la plus utilisée, sur tapis roulant dont la vitesse et la pente sont réglées de manière à augmenter graduellement la charge. Par rapport au retour, nous notons que : - La présence de biomarqueurs tels que la troponine ou la CK-MB démontre qu’il y a eu nécrose du tissu myocardique (infarctus). o Il arrive cependant que chez certains patients atteints d’angine instable, une très faible quantité de troponine soit retrouvée dans le sérum.  Ainsi, afin de s’assurer que la présence de troponine est bien le résultat d’un infarctus, il faut effectuer différents dosages sériques les heures/jours suivant l’infarctus. • On observera alors une courbe de concentration ascendante puis descendante (et non constante). - Il peut arriver de développer une angine post-repas. o Effectivement, les viscères intestinaux nécessitant une plus grande perfusion afin de métaboliser le repas, le cœur malade se retrouve avec une pré-charge diminuée. - Lorsqu’une artère coronarienne se retrouve sténosée à plus de 70%, il y a perte de réserve coronarienne. - Lorsque le cœur se retrouve en situation ischémique prolongée ou est victime d’infarctus, on voit non seulement les collatérales déjà présentes devenir fonctionnelle, mais aussi d’autres collatérales se former via la sécrétion de VGEF. - Les individus connus pour des problèmes d’angine ont davantage de chances de survivre à un infarctus que ceux n’étant connus pour aucun problème de santé.

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Angine

Ils profiteraient, en effet, de ce qu’on appelle un pré-conditionnement ischémique.  Le cœur s’adapte à l’ischémie et peut mieux résister à un infarctus, p.ex. Le fractional flow resistance (FFR) est une mesure clinique qui nous indique le niveau de la réserve coronarienne. o Pour ce faire, on prend la pression moyenne avant et après la sténose au niveau d’une artère coronarienne et on les compare.  Notons que lors de ce test, on dilate bien sûr les artères coronarienne et qu’un ratio < 0,8 démontre un risque d’ischémie. Les statines ont aussi pour fonction de stabiliser la plaque athérosclérotique. o

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Syndrome Coronarien Aigu

APP #4 : Madame Francoeur, une adepte du bowling Cardiologie Avant de débuter, il est à noter que l’objectif #6 de l’APP #3 traitait du syndrome coronarien aigu. Les informations dans le présent document reprennent donc l’objectif #6 et l’approfondissent davantage. Contrairement aux autres résumés, les objectifs de cet APP ne concernent que le chapitre 7 du Lilly. Ainsi, nous n’avons fait que le résumer. 1) Mécanisme anti-thrombotiques normaux. Le syndrome coronarien aigu est une condition qui peut se développer chez un patient MCAS à n’importe quel moment. Il représente un « spectre » d’événements allant de l’angine instable au développement d’un large infarctus du myocarde, soit un état de nécrose irréversible du cœur. 1,4 millions de personnes aux USA en sont victime à chaque année et 38% des gens en meurent. Ce chiffre est très élevé, certes, mais il représente tout de même une grande amélioration par rapport à avant grâce aux nouvelles avancées préventives et thérapeutiques. Cette condition est la conséquence, dans 90% des cas, d’une rupture d’une plaque athérosclérotique avec agrégation subséquente des plaquettes et formation d’un thrombus, qui viendra ensuite : - Occlure partiellement un vaisseau coronaire. o Angine instable ou MI sans élévation du ST-T – présence de nécrose. - Occlure complètement un vaisseau coronaire. o MI avec élévation du ST-T – plus de nécrose. Ainsi, il y a débalancement marqué entre l’apport en O 2 et la demande. Évidemment, plus le blocage est important, plus le débalancement est aussi important. En temps normal, lorsqu’un vaisseau est endommagé, l’exposition du tissus conjonctif thrombogénique déclenche un phénomène que l’on nomme « hémostase » et qui se divise en : -

Phase primaire : o Les plaquettes adhérent au collagène sous-endothélial exposé et forment un « clou plaquettaire ». Phase secondaire : o Il y a exposition du tissue factor (III), qui lui va activer la cascade de coagulation.  Cela mènera à une activation de la thrombine qui viendra synthétiser la fibrine, qui elle viendra stabiliser et renforcer le « clou ».

Ce dernier phénomène n’a lieu qu’en cas d’atteinte endothéliale puisque, en temps normal, le vaisseau sanguin coronarien est muni de différents mécanismes anti-thrombotiques, tel que vu dans l’APP #3. Abordons-les de nouveaux, en analysant l’image à la page suivante pour nous aider : -

Anthrombine : o Protéine plasmatique se liant à la thrombine, ce qui l’inactive.

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Efficacité augmentée lorsqu’elle vient se lier à l’héparine sulfate, une molécule s’apparentant à l’héparine et se retrouvant en temps normal à la surface de l’endothélium.

Système thrombomoduline/protéine C/protéine S o Système anti-coagulant naturel. o La thrombomoduline est un récepteur endothélial liant la thrombine.  La thrombine ainsi liée ne peut pas transformer le fibrinogène en fibrine. o La protéine C est synthétisée par le foie et voyage habituellement sous une forme inactive.  Le complexe thrombinethrombomoduline se lie à la protéine C et l’active. • La protéine C dégrade alors les facteurs Va et VIIIa et inhibe coagulation. o La présence de la protéine S dans la circulation augmente l’action inhibitrice de la protéine C activée.

TFPI (Tissue Factor Pathway Inhibitor) o Sérine protéase sérique inhibitrice. o Activé par le facteur Xa et le complexe des 2 va aller inactiver le complexe qui se forme normalement entre le tissu factor et le facteur VIIa.  C’est ce complexe TF-VIIa qui active normalement la cascade de coagulation extrinsèque. • Ainsi, le TFPI exerce un feedback négatif inhibiteur qui vient interférer avec la coagulation.

tPA o o

Protéine sécrétée par l’endothélium en réponse à différents stimulateurs de la coagulation. Transforme le plasminogène en plasmine, afin de dégrader la fibrine.  Son action est augmentée lorsque le tPA est lié à la fibrine d’un caillot.

Prostacycline et NO o Sécrétés par l’endothélium et augmentent respectivement l’AMPc et la GMPc, ce qui a une action directe d’inhibition de l’activation et agrégation des plaquettes.  De plus, via leur effet vasodilatateur, ils préviennent la thrombose en : • Augmentant le flot (moins de stase et donc de contact entre les facteurs pro-coagulants).

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•

Diminuant le stress sur la paroi.

Ainsi, les mécanismes décrits ci-haut servent normalement à empêcher une thrombose spontanée. Cependant, les anomalies associées aux lésions athérosclérotiques peuvent briser ces défenses et ainsi créer une thrombose et l’occlusion d’un vaisseau. 2) Pathogenèse de la thrombose coronarienne. Ces défenses sont défaites via 2 mécanismes : - Rupture de plaque athérosclérotique - Dysfonction endothéliale Analysons-les un à la fois : - Rupture de plaques athérosclérotiques. o Causé par un facteur chimique qui vient affaiblir le « fibrous cap ». Cela peut être dû à :  Facteurs à l’intérieur de la plaque qui causent un affaiblissement, tel que des MMPs 1.  Stress physique au niveau de la paroi artériel, en raison d’une augmentation de la pression ou de la torsion, p.ex. • D’ailleurs, on appelle « shoulder region » la région de la paroi artérielle qui est la plus à risque de rupture spontanée ou secondairement à un stress mécanique. • Dans un cas d’activité physique augmentée, l’activation du SNP augmente la pression, la force de contraction et la FC. o Cela augmente le stress sur les plaques athérosclérotiques et peut donc mener à leur fissure, voire leur rupture. o Il est à noter que l’infarctus du myocarde est plus à risque de survenir durant les petites heures du matin.  Cela s’explique par le fait que les stresseurs physiologiques sont plus élevés durant cette période du jour, ce qui rend la plaque plus à risque de rupture. • Les stresseurs sont : o une pression systolique élevée. o une viscosité sanguine élevée. o des haut taux d’épinéphrine plasmatique. Comme il est très bien illustré dans le schéma à la page suivante, la formation du thrombus est stimulée tout d’abord par l’exposition du TF lors de la rupture de la plaque, qui lui viendra par la suite activer la cascade extrinsèque de la coagulation (comme mentionné ci-haut). - Ensuite, l’exposition du collagène sous-endothélial causera l’activation des plaquettes. o Troisièmement, une fois que les plaquettes auront été activées, elles libèreront le contenu de leurs granules :  Facilitateurs de l’agrégation des plaquettes : ADP et fibrinogène.  Activateurs de la cascade de coagulation : Va  Vasoconstricteurs : TXA 2 et sérotonine.

Cette information a été abordée dans l’APP #1.

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Finalement, toutes ces stimulations causent un flot turbulent, qui viendra augmenter le « shear stress » et stimulera encore plus l’activation des plaquettes. Passons maintenant à la : - Dysfonction endothéliale. o Comme mentionné ci-haut, elle est apparente même dans des cas très tôt d’athérosclérose. o Dans la dysfonction, moins de prostacycline et de NO sont libérés, ce qui fait en sorte que leur effet contre l’agrégation des plaquettes est moins fort.  Également, la dysfonction endothéliale empêche les mécanismes normaux de vasodilatation (via NO et prostacycline), ce qui augmente la vasoconstriction. o Mais cette dysfonction endothéliale vient aussi perturber l’effet vasodilatateur normal des produits plaquettaires.  En effet, les produits plaquettaires activent normalement la vasodilatation via la relâche de NO et prostacycline par l’endothélium d’une manière beaucoup plus importante qu’elle stimule la vasoconstriction via la sérotonine et la TxA 2 . • Rappelons que l’ADP et la sérotonine favorise normalement la libération de ces facteurs vasodilatateurs par l’endothélium. o Cependant, comme l’endothélium est brisé, l’effet vasoconstricteur prend le dessus.  Il est à noter que la thrombine est aussi un fort vasoconstricteur qui accompagne l’effet de la sérotonine et du TxA 2 . • La vasoconstriction est néfaste en soi puisqu’elle : o Cause un stress torsionnel pouvant empirer la rupture. o Réduit aussi le flot sanguin, ce qui favorise les interactions entre les différents facteurs de coagulation. L’image qui suit est un résumé, sous forme de schéma, de ce dont nous venons de discuter.

Pour terminer cette section, abordons le type de thrombus qui peut se former à la suite de la rupture d’une plaque, p.ex. : -

Un thrombus peut tout d’abord être mineure et ne causer aucune occlusion. o Il réincorporera la lésion ou il sera lysé, et aucun dommage ne sera fait.

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Toutefois, une rupture plus large peut exposer plus de collagène et de tissue factor et ainsi former un thrombus plus gros. • C’est alors que, tel qu’expliqué plus haut, 2 scénarios sont possibles : o Si la lumière est complètement bouchée, une ischémie prolongée va survenir.  On assiste à un infarctus du myocarde avec élévation du ST. o Toutefois, si la lumière est obstruée partiellement ou pour un courte durée, on peut n’avoir qu’une angine instable ou un infarctus du myocarde sans élévation (ou avec dépression) du ST 2.  La distinction entre ces 2 dernières possibilités se fait par la présence de nécrose (les biomarqueurs), mais leurs modalités de traitement sont similaires. • Il est à noter qu’un infarctus sans élévation peut survenir avec une occlusion complète si des vaisseaux collatéraux viennent compenser pour le débit réduit.

Le schéma qui suit illustre ce que nous venons d’expliquer :

3) Causes non-athérosclérotiques du SCA. Dans certains rares cas, un syndrome coronarien aigu n’aura pas été induit par une cause athérosclérotique. Il faut soulever cette hypothèse particulièrement lorsque nous sommes en présence d’une jeune personne ou d’une personne ne présentant aucun facteur de risque de MCAS. Voici des exemples : 1) Embolie coronarienne se détachant d’une valve mécanique ou infectée. 2) L’inflammation d’une vasculite peut initier l’occlusion. 2

L’absence d’élévation vient de l’ischémie moins importante/prolongée.

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Maladie du tissu conjonctif. Femme en péripartum, pouvant rarement vivre une dissection d’une artère coronaire. Vasospasme transitoire intense des artères coronaires. Abus de cocaïne. o Cette drogue augmente le tonus sympathique en bloquant la recapture de la norépinéphrine et en stimulant la relâche de catécholamines des surrénales.  Cela peut alors mener à un vasospasme.  L’ischémie peut aussi simplement survenir secondairement à l’augmentation des besoins en oxygène induits par la stimulation sympathique (augmentation de la FC et de la contractilité).

4) Pathophysiologie de l’infarctus. Un infarctus du myocarde survient quand une ischémie est assez sévère pour causer une nécrose des cardiomyocytes. - Une angine instable, par définition, ne présente pas de nécrose. o Toutefois, si elle n’est pas traitée rapidement, elle peut progresser de sorte à causer un infarctus. En plus de leur classification clinique, on peut classer les MI en fonction de l’étendue de la nécrose : - Infarctus transmural o Affecte toute l’épaisseur du myocarde.  Il est donc la conséquence d’une occlusion complète causant une ischémie prolongée au niveau d’un vaisseau épicardique. - Infarctus sous-endocardique o Affecte uniquement la couche sous-endocardique du myocarde, qui est une zone particulièrement sensible à l’ischémie en raison de différents facteurs :  Les vaisseaux coronariens sous-endocardiques sont exposés à une pression plus forte provenant des chambres ventriculaires qui se contractent. • Rappelons-nous que le débit sanguin est toujours dirigé en direction d’un différentiel de pression négatif, soit d’une pression élevée à une pression moins élevée. o Ainsi, la pression ventriculaire ne favorise pas le flot sanguin dans les vaisseaux coronariens profonds.  Elle ne possède que quelques vaisseaux collatéraux. Un infarctus représente le point culminant d’une série d’événement commençant par une ischémie initialement réversible qui devient irréversible après un moment (en raison de la mort cellulaire). - Il est à savoir que le tissu directement perfusé par l’artère occluse peut devenir nécrotique rapidement. o À l’inverse, le tissu adjacent, partiellement nourrit par des vaisseaux voisins, peut prendre plus de temps avant de devenir ischémique et nécroser.  Ainsi, si l’oxygénation ne se rétablit pas rapidement, la zone de nécrose peut progresser. • On peut donc en conclure que l’expansion de la zone de tissus nécrosés dépend de : 1) La masse de myocarde perfusée par l’artère occluse. 2) La durée et l’amplitude de la restriction du flot sanguin.

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3) La demande en oxygène de la région ischémique. 4) L’efficacité des vaisseaux collatéraux à perfuser les tissus voisins. 5) La qualité de la réponse du tissu à l’ischémie. Concentrons-nous alors sur les différentes altérations pathologiques relatives à un infarctus du myocarde. Le schéma qui suit va nous permettre de mieux comprendre les changements précoces et rapides dus à l’infarctus :

Comme on le constate : - Avec la chute du niveau d’O 2 , il survient un changement rapide du métabolisme aérobie vers le métabolisme anaérobie, ce qui fait chuter la quantité d’ATP (moins grande quantité produite). o De plus, il est à noter que la glycolyse anaérobie mène à une accumulation rapide d’acide lactique.  C’est ce dernier produit qui est responsable de la douleur. • Rappelons-nous que l’accumulation de produits métaboliques va venir stimuler différents récepteurs présents entre les dermatomes C7 et T4 et ainsi, provoquer une douleur. Parmi ces produits, on note : o Lactate. o Sérotonine. o ADP.  Cette accumulation fait aussi baisser le pH et dénature la cellule, ce qui provoque progressivement la mort cellulaire. - La perte d’ATP nuit ensuite au fonctionnement de la pompe Na+-K+ ATPase, ce qui cause une : o Accumulation intracellulaire de Na+.  Mène à la formation d’un œdème. o Accumulation extracellulaire de K+.  Interfère avec le potentiel transmembranaire (le Na+ aussi), ce qui prédispose aux arythmies.

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Le Ca2+ s’accumule aussi en intracellulaire, et contribuerait à la destruction finale de la cellule via : o Activation de lipases et de protéases dégradatives. o Il contribue aussi à la formation d’un œdème.

C’est ainsi que tout ce qui vient d’être mentionné ci-haut survient en moins de 2 minutes. Or, sans intervention, des changements irréversibles surviennent après 20 minutes. - Ils sont causés principalement par la dysfonction au niveau des membranes. o Par la suite, les enzymes protéolytiques relâchées vont aller affecter le myocarde adjacent et les macromolécules servant de marqueur sérique vont atteindre la circulation sanguine. Entre 4 à 12h, le myocarde est donc oedématié suite à une augmentation de la perméabilité vasculaire et une augmentation de la pression oncotique interstitielle 3. - On voit alors apparaitre des myocytes « wavy » 4. o Ceux-ci sont des myofibres séparées par l’œdème mais limitées dans leur expansion par le myocarde autour d’eux.  On peut parfois voir une bande de contraction autour de la région de l’infarctus. Après 4h, une réaction inflammatoire avec neutrophiles commence et induit des dommages supplémentaires au tissu sain avoisinant. - Entre 18 à 24h, une nécrose de coagulation est évidente. o Les changements morphologiques apparents ne surviennent pas avant ce temps.  La nécrose devient complète en 2-4 jours. Concentrons-nous maintenant sur les changements tardifs relatifs à un infarctus du myocarde : - La première étape est l’élimination du myocarde nécrotique. o Les macrophages infiltrent le myocarde peu de temps après les neutrophiles et éliminent le tissus nécrotique.  On appelle cette période le « yellow softening » car le tissu conjonctif est détruit en même temps que les cellules mortes. • On a donc une dilatation et un amincissement de la zone de l’infarctus o Cela affaiblit la paroi ventriculaire.  Il y a alors un risque de rupture à ce stade. - La deuxième étape est le dépôt de collagène afin de former un tissu cicatriciel complètement formé après environ 7 semaines. o Il y a donc fibrose du tissu myocardique nécrosé. Pour terminer, voici un tableau qui résume les points que nous venons d’aborder :

3 4

En raison de l’accumulation de protéines au niveau interstitiel. Entre 1 et 3 heures.

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5) Altérations fonctionnelles liées à un infarctus du myocarde. Il est maintenant intéressant de se questionner à propos des altérations fonctionnelles qui accompagnent les altérations structurelles que nous venons d’aborder : - On note tout d’abord une atteinte de la contractilité et de la compliance. o La perte des cardiomyocytes mène initialement à une dysfonction systolique à cause de la perte de contraction du ventricule.  Le débit sanguin est d’autant plus affecté à cause de la perte de synchronicité des myocytes entre eux. o Différents noms sont donnés en fonction du type d’anomalie de la contraction.  Région localisée de contraction réduite : • Hypokinétique.  Segment ne se contractant pas du tout : • Akinétique.  Segment sortant vers l’extérieur lors de la contraction : • Dyskinétique. o L’ischémie diminue aussi la relaxation ventriculaire (phénomène dépendant de l’énergie), et mène donc à une dysfonction diastolique, ce qui se traduit par :  Une compliance ventriculaire diminuée.  Une augmentation de la pression de remplissage ventriculaire. -

Dans le même ordre d’idées, suite à un infarctus du myocarde, on assiste aussi à remodelage ventriculaire. o Suite à un infarctus, ces changements surviennent dans le muscle touché et nontouché.  Ces changements affectent le pronostic et la fonction cardiaque à long terme. o Durant la période post-MI précoce, on retrouve une expansion, qui est un élargissement du segment nécrosé sans nouvelle nécrose.  Cette expansion représente l’amincissement et la dilatation de la zone nécrosée causée par un « glissement » des fibres musculaires. • Effectivement, nous retrouvons moins de fibres dans la région nécrosée, d’où l’amincissement.  Malheureusement, cette expansion a diverses conséquences : 1) Augmente le stress via la dilatation. 2) Affecte la fonction systolique. 3) Augmente la probabilité de formation d’un anévrisme. o Le remodelage du ventricule peut aussi impliquer une dilatation du myocarde adjacent non-nécrotique, qui est exposé à un stress additionnel.

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

Survient tôt après l’infarctus et peut durer pendant des semaines à des mois. • Initialement, cette dilatation 5 sert de mécanisme compensatoire (Frank-Starling) pour la dysfonction systolique, mais un élargissement trop gros peut éventuellement donner de : o Insuffisance cardiaque. o Prédisposer aux arythmies.

D’un autre côté, il est intéressant de se rappeler de 2 notions abordées dans l’APP #3, soit le : - Stunned myocardium o Parfois, une ischémie transitoire intense ne causera pas de nécrose, mais provoquera un défaut de fonction ventriculaire temporaire.  Effectivement, le ventricule peut garder une dysfonction systolique pour un certain temps même après la restauration du flot. • Il récupérera pleinement sa capacité après un certain nombre de jours ou semaines. o On voit survenir des stunned myocardium dans les cas d’angine instable ou dans les régions myocardiques adjacentes à un infarctus. -

Pré-conditionnement ischémique - En effet, rappelons-nous que des insultes ischémiques brèves peuvent rendre un tissu plus résistant aux épisodes suivants. o La pertinence de ce mécanisme est que les personnes subissant un MI mais qui ont vécu des épisodes d’angine récemment présentent un taux de mortalité et de morbidité beaucoup moins grand que ceux sans épisode ischémique récent.  Le mécanisme est inconnu, mais l’adénosine et la bradykinine seraient en jeu.

6) Présentation clinique du SCA. Les manifestations cliniques suivent un continuum selon la gravité du syndrome. - La distinction que l’on fait entre ces syndromes est donc basée sur : o La présentation clinique du cas o Les trouvailles à l’ECG o La présence de marqueurs biologiques indiquant la sévérité des dommages myocardiques. - La distinction la plus importante à faire est entre les infarctus avec et sans élévation du segment ST 6. o En effet, il est important de reconnaître un événement plus grave afin de le traiter plus agressivement.

On peut limiter ce remodelage, p.ex., par des thérapies de reperfusion rapide au moment du MI ou encore par des médicaments qui interfèrent avec le système RAA. 6 Il est à noter qu’on a longtemps cru que les MI pouvaient être séparés en infarctus avec onde Q (transmural avec élévation initiale du ST) et infarctus sans onde Q (sous-endocardique avec dépression initiale du ST). On sait maintenant que ce ne sont pas des corrélations absolues (chevauchement) et qu’il vaut mieux d’utiliser le segment ST plutôt que l’onde Q pour les classifier dans la mesure où le premier est affecté plus précocement.

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Jetons-y un coup d’œil de plus près : - Angine instable o Cette dernière survient lorsqu’il y a accélération des symptômes ischémiques.  Ce phénomène peut avoir lieu d’une des 3 manières suivantes : • Il peut être crescendo chez une personne avec angine stable qui expérience une augmentation de fréquence de durée et d’intensité de l’ischémie. • Chez une personne qui expérimente des épisodes d’angine au repos, sans provocation. • Nouveaux épisodes d’angine chez une personne ne présentant aucun signe de MCAS. o Il s’agit donc d’une présentation différente d’une angine chronique stable.  Effectivement, souvenons-nous que dans l’angine stable, on retrouve des épisodes d’inconfort prévisible, bref, non-progressif et survenant uniquement à l’exercice physique ou lors d’un stress. o L’angine instable peut progresser le long du continuum vers un MI plus ou moins grave. -

Infarctus aigu du myocarde o L’inconfort ressemble à celui ressenti dans l’angina pectoris, mais est plus sévère, dure plus longtemps et peut irradier davantage 7.  Il est à noter qu’un MI est asymptomatique dans 25% des cas et diagnostiqué que plus tard. • Cela survient surtout chez les patients diabétiques souffrant de neuropathies périphériques. o Le début des symptômes est rapide et progresse en crescendo.  Ils ne cessent pas au repos et la nitroglycérine n’amène pas d’amélioration majeure. o Une réponse sympathique importante peut suivre le début du MI. Les signes de relâche de catécholamines incluent :  Diaphorèse  Tachycardie  Froideur des membres • On peut aussi constater une activation parasympathique, soit : o Nausée o Vomissement o Faiblesse o Si une portion assez large du myocarde est affectée, on peut retrouver une dysfonction systolique, diminuant le volume d’éjection et augmentant la P/V diastolique, ce qui s’ajoute à la perte de relaxation du ventricule secondaire à la baisse d’énergie disponible (dysfonction diastolique).  Peut se transmettre aux oreillettes et aux poumons/veines jugulaires.

Tout ce trouve à durer plus longtemps et à être accentué en raison de l’ischémie/nécrose qui est plus importante, tout simplement.

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•

Tel que vu dans les APP précédents, cela se traduit par la présence d’un œdème pulmonaire qui se reflète chez le patient par de la dyspnée. o Le patient est, de plus, souvent en tachypnée suite à la stimulation des récepteurs J (voir l’APP #2). À l’examen physique, on peut retrouver un B 4 .  Ce dernier est dû à une contraction de l’oreillette dans un ventricule noncompliant. • Un B 3 peut aussi être entendu en présence d’une dysfonction diastolique. o On peut entendre un souffle systolique si l’ischémie touche les muscles papillaires, ce qui cause une dysfonction de la valve mitrale et donc une régurgitation.  On peut aussi entendre un souffle systolique si le septum interventriculaire rupture. La nécrose induit aussi une réaction inflammatoire qui peut donner une faible fièvre.  Via diverses cytokines sécrétées par les macrophages et l’endothélium, dont IL-I et TNF.

Le tableau qui suit résume ce que nous venons d’expliquer :

D’autre part, il est à noter que les symptômes ressentis lors d’un MI ou d’un épisode d’angine instable peuvent aussi être perçus dans d’autres syndromes. À titre d’information, le tableau qui suit dresse le portrait de quelques-uns de ces syndromes (diagnostics différentiels) :

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7) Diagnostic d’un SCA. Évaluons maintenant les particularités diagnostiques, qui concernent particulièrement les manifestations cliniques (discutées dans le dernier objectif), les anomalies à l’ECG et la détection de marqueurs spécifiques. - L’angine instable o Décelée par la présentation clinique du patient, les anomalies transitoires à l’ECG (diminution du ST et inversion du T) et l’absence de marqueurs dans le sérum. - L’infarctus sans élévation du ST o Distingué de l’angine instable par la présence des marqueurs sériques et la persistance des anomalies de l’ECG un peu plus longtemps (et pas d’onde Q). - L’infarctus avec élévation du ST o Se distingue par sa présentation, la présence des marqueurs et la présence d’un sus-décalage du ST à l’ECG.  Il laissera éventuellement une onde Q à vie si la nécrose est considérable. Le tableau qui suit, d’une grande importance, résume ce que nous venons de dire :

Penchons-nous plus spécifiquement sur les anormalités vues à l’ECG : - Dans l’angine instable et la NSTEMI, on retrouve souvent une dépression du ST et/ou une inversion du T.

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Dans l’AI, les anomalies sont transitoires et dans la NSTEMI, elles peuvent être plus prolongées, voire persistantes.  On ne retrouve cependant pas d’onde Q avec la NSTEMI. Le STEMI présente une élévation initiale du ST, suivi dans les heures suivantes d’une inversion du T et de l’apparition d’une onde Q. o Le Q est marqueur de la nécrose et il reste à long terme présent, alors que le ST et le T se normalisent.  Il est important de se souvenir que ces anomalies décrites peuvent se normaliser ou même ne jamais survenir (Q) avec une thérapie rapide. o

Le tableau qui suit démontre la progression de l’ECG chez un individu ayant subi un STEMI :

Passons maintenant aux marqueurs biologiques : - Lorsqu’il y a nécrose du myocarde, la rupture du sarcolemme permet la relâche de macromolécules intracellulaires dans la circulation sanguine. o Celles-ci sont donc caractéristiques des STEMI et des NSTEMI. 2 biomarqueurs retiennent notre attention : - Troponine cardiaque o La troponine 8 est une protéine du muscle qui contrôle les interactions entre la myosine et l’actine. La sous-unité cTnI et cTnT de la troponine cardiaque (Vs. squelettique) a une configuration unique, ce qui permet sa détection précise au niveau du sérum.  Ce marqueur est normalement virtuellement absent chez les gens. • Sa présence, même faible, indique donc un dommage aux myocytes. o Toutefois, elle peut aussi indiquer une :  Exacerbation d’IC  Myocardite  Crise hypertensive  Embolie pulmonaire.  Tel que mentionné dans l’APP #3, la concentration de troponine, à la suite d’un MI, varie à travers le temps : • Monte en 3-4h. o Atteint un plateau en 18-36h.  Redescend en 10-14 jours.

Biomarqueur sérique préféré en raison de sa spécificité.

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CK-MB o Elle est retrouvée aussi un peu dans l’utérus, la prostate, l’intestin, le diaphragme et la langue et le muscle squelettique.  Ainsi, il n’est pas si spécifique. o Ce marqueur n’est habituellement pas présent sans trauma.  Donc, il indique fortement une blessure au myocarde si aucun des autres organes nommés ci-haut n’est blessé. • On en calcul le ratio Vs. la CK totale pour être plus précis. o Pour faciliter le diagnostic d’un MI à l’aide de ce marqueur, on évalue souvent le ratio CK-MB / CK total.  Celui-ci doit être > 2,5% en cas de MI et < 2,5% si l’élévation est secondaire à une autre cause. o D’un point de vue temporel, on note que :  CK-MB monte après 3-8h. • Plateau à 24h. o Redevient normal en 48-72h.  Les montées de CK causées par d’autres organes ne présentent pas ce pattern. o Finalement, spécifions une fois de plus que ce biomarqueur n’est pas aussi sensible et spécifique que la troponine.

Le diagramme qui suit illustre la concentration de chacun des biomarqueurs à la suite d’un infarctus du myocarde et ce, selon le temps :

Ainsi, comme ces deux marqueurs mettent quelques heures à augmenter, il est mieux de se fier à l’histoire clinique et à l’ECG dans la salle d’urgence. - Une échocardiographie peut aussi être fait si tous ces tests ne donnent pas une information suffisante. 8) Traitements d’un SCA. Lorsqu’un individu se présente avec un SCA, il est important d’initier le traitement le plus rapidement possible afin de limiter les dommages myocardiaques et les complications subséquentes.

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Comme nous allons le voir, l’approche thérapeutique diffère entre les cas de STEMI et les cas de NSTEMI/AI. Le schéma ci-dessus nous aidera à mieux saisir les différences. À son arrivée à l’hôpital, un patient présentant un SCA se doit d’être placé en soins intensifs. Là, on procédera à : - Prise continue de son ECG o Afin de surveiller l’apparition d’arythmies. - Repos au lit o Afin de minimiser les demandes en O 2 du cœur.  De l’O 2 est aussi souvent administrée. - Administration de morphine o Afin de détendre le patient et, conséquemment, réduire les demandes en O 2 du cœur. Par la suite, si nous avons affaire à un cas de NSTEMI/AI 9, on se doit tout d’abord d’initier une : - Thérapie anti-ischémique o Les médicaments utilisés dans cette thérapie ont déjà été abordés dans les APP précédents. Nous allons tout de même les revoir :  β-bloqueurs 10

Il est à noter que s’il s’agit d’un cas de NSTEMI, les symptômes/risques sont souvent plus forts et nécessitent une médication plus importante. 10 Il existe quelques contre-indications, dont une bradycardie, un bronchospasme, une insuffisance cardiaque décompensée et de l’hypotension.

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En inhibant les effets du système sympatique, ces médicaments réduisent les demandes en O 2 du cœur. o Via une baisse de la FC et de la contractilité, entre autres. On les administre souvent dans les 24 premières heures jusqu’à ce qu’une FC de 60 battements / minute soit atteinte. N’oublions pas que ces médicaments sont associés à une longévité accrue.

Nitrates • En produisant une veino-dilatation, les nitrates sont en mesure de réduire la pré-charge ventriculaire et ainsi, diminuer les demandes en O 2 du cœur. o Via une diminution du wall stress. • Ils produisent aussi une vasodilatation artérielle, permettant ainsi une meilleure perfusion coronarienne. • Souvent, les nitrates sont administrés : o Sub-lingualement  Initialement. o Voies intraveineuses  Par la suite. Antagonistes des canaux calciques • Ils ne sont administrés que lorsque les β-bloqueurs et les nitrates n’ont pas eu les effets désirés. o Ils abaissent la FC et la contractilité cardiaque, permettant ainsi une baisse de la demande en O 2 du cœur. • Ils ne faut jamais les donner à des patients présentant une dysfonction systolique ventriculaire gauche.

Thérapie anti-thrombique 11 o Les médicaments utilisés dans cette thérapie ont déjà été abordés dans les APP précédents. Nous allons tout de même les revoir. o Médicaments antiplaquettaires :  Aspirine • Elle inhibe la synthèse de thromboxane A 2 par les plaquettes. o Cela inhibe donc l’activation plaquettaire et, conséquemment, l’agrégation plaquettaire. • Elle est souvent utilisé avec le clopidogrel puisqu’elle agit sur un mécanisme différent. o Leur utilisation est synergique. 12  Clopidogrel • Elle est souvent utilisé avec l’aspirine puisqu’elle agit sur un mécanisme différent. o Leur utilisation est synergique.

Administrée afin de prévenir une propagation des thrombus coronariens et faciliter leur dissolution par les mécanismes endogènes. 12 Dans la mesure où le clopidogrel est métabolisé par les cytochromes P-450, certains individus peuvent ne pas répondre à ce traitement. On va alors opter, chez ces derniers, pour le prasugrel, p.ex.

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• •

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Elle est aussi parfois utilisé à la place de l’aspirine lorsque certains individus sont allergiques à cette dernière. Elle empêche l’activation du récepteur plaquettaire P2Y 12 ADP. o Ceci empêche alors l’agrégation plaquettaire.

Antagonistes des récepteurs à glycoprotéines IIb/IIIa • Ils inhibent l’agrégation plaquettaire. • Ils sont généralement administrés que lorsque : o Patients à haut risque. o Patients allant subir une intervention coronarienne percutanée (ICP).

Médicaments anti-coagulant  Héparine non-fractionnée • Tel que déjà mentionné, l’héparine se lie à l’antithrombine et inhibe alors l’activation du facteur de coagulation X. o Cela empêche alors l’activation de la thrombine (II) et, conséquemment, la transformation du fibrinogène (I) en fibrine. • Son dosage se doit d’être constamment surveillé via l’aPPT.  Héparine de bas poids moléculaire • Rappelons, tel que vu dans le cadre du cours d’Hématologie, que ce type d’héparine est souvent préféré, car il n’interagit pas avec les plaquettes et ne cause donc pas de thrombocytopénie. o À l’inverse, comme l’image de droite le démontre, l’héparine nonfractionnée interagit avec les plaquettes et cause donc souvent des saignements. • De ce fait, ce type d’héparine est davantage utilisé. o De plus, notons que son utilisation est plus facile :  Son dosage ne doit pas être constamment surveillé et 2 doses intraveineuses quotidiennes suffisent généralement.  Inhibiteur du facteur Xa • Il est administré de façon sous-cutanné. • Il est similaire à l’héparine de bas poids moléculaire, mais cause encore moins de saignements.  Inhibiteur de la thrombine

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Alors que la majeure partie des patients vivant une AI/NSTEMI vont voir leur situation s’améliorer suite à l’administration d’une thérapie anti-ischémique/anti-thrombotique, d’autres répondront moins bien aux traitements. - Il devient alors nécessaire de se demander, lorsqu’un patient en AI/STEMI arrive à l’hôpital, si on opte pour une approche thérapeutique : o Conservatrice  Il s’agit d’administrer les différentes classes de médicaments vues cihaut et de surveiller le patient. • Si un épisode ischémique survient de nouveau, on effectue alors une angiographie pour évaluer la situation plus précisément. o Invasive  Une cathétérisation coronarienne est pratiquée et suivie d’une revascularisation coronarienne. Afin de s’aider dans son choix, les médecins ont accès, tel que vu dans l’APP #3, au TIMI. - Lorsque 3 des 7 critères du TIMI sont remplis, il est conseillé d’opter pour une approche invasive. Voyons voir maintenant si, à l’inverse, nous avions affaire à un cas de STEMI : - Dans cette situation, nous savons qu’une artère coronarienne est généralement complètement bloquée. o Ainsi, non seulement faudra-t-il commencer rapidement les mêmes thérapies anti-ischémiques et anti-thrombotiques que dans un cas d’AI/NSTEMI, mais nous voudrons aussi rétablir la perfusion coronarienne.  Pour ce faire, nous avons 2 options : • Thérapie fibrinolytique o Cette thérapie n’est pas utile dans les cas d’AI/NSTEMI. o Via différents médicaments, dont le tPA, le rPA et le TNP-tPA, il y a lyse accélérée du thrombus coronarien.  Pour ce faire, ces médicaments agissent directement sur le plasminogène et le rendent actif (plasmine). • Il y a alors lyse du thrombus de fibrine. o Bien que les médicaments se lient préférablement aux molécules de fibrines dans un thrombus, ils sont encore liés à des risques importants de saignement.  D’ailleurs, plus de 30% des patients ne peuvent recevoir une thérapie fibrinolytique en raison de leur condition médicale : • Ulcères gastriques. • Patients ayant récemment eu une chirurgie. • Patients ayant récemment eu un ACV. o L’administration d’une thérapie fibrinolytique est très importante :  Elle rétablit en une heure la perfusion coronarienne dans 70-80% des cas.  Lorsqu’administrée dans les 2 heures suivants l’apparition des symptômes, le taux de mortalité semble réduire de moitié.

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La réussite d’une thérapie fibrinolytique se manifeste par :  Arrêt de la douleur thoracique. • Il est cependant normal, suite à une reperfusion, de voir apparaître des arythmies transitoires.  Rétablissement de l’ECG. • Le segment ST se normalise.  La courbe des biomarqueurs atteint plus rapidement que prévu son maximum. Intervention coronarienne percutanée primaire o Il s’agit de procéder à une angioplastie d’urgence afin de rétablir la perfusion coronarienne. o Elle mène généralement à de meilleurs résultats que l’approche fibrinolytique :  Meilleur taux de survie.  Moins de complications. • Ainsi, elle est l’approche favorisée pour les cas de STEMI si l’intervention chirurgicale peut être effectuée dans les 90 minutes suivant l’arrivée du patient à l’hôpital. o À titre de rappel, n’oublions pas que les patients, tant dans l’approche fibrinolytique que PCI, reçoivent de l’aspirine et de l’héparine, entre autres. o

•

9) Traitements complémentaires d’un SCA. Parmi ceux-ci, on note, entre autres : - IECA (Inhibiteur de l’enzyme convertrice d’angiotensinogène) o Limite le remodelage ventriculaire. o Réduit les risques de IM et la récurrence d’évènements ischémiques. o Ces médicaments ont montré beaucoup de bénéfices chez les patients à haut risque. - Statine 13 o Réduit le taux de mortalité des patients avec une CAD.  On recommande un taux « cible » de LDL <70 mg/dL. 10) Complications. Une fois qu’un infarctus s’est produit, les complications qui suivent résultent d’anormalités inflammatoires, mécaniques et électriques. Parmi les complications générales, on note : - Ischémie (angine) récurrente o 20-30% des patients après un IM.  Ce risque n’est pas réduit chez les patients suivant une thérapie thrombolytique. 13

Les statines auraient également des attributs améliorant la dysfonction endothéliale et l’agrégation plaquettaire et nuiraient à la formation de thrombus.

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

Ce risque est réduit chez les patients ayant eu recours à une angioplastie ou un stent coronaire. o Indique un débit sanguin coronaire résiduel inadéquat.  Mauvais pronostic → associé à un risque élevé de ré-infarctus Complications électriques o Arythmies 14  Elles surviennent fréquemment à la suite d’IM aigu et sont une source majeure de mortalité avant l’arrivée du patient à l’hôpital.  5 mécanismes majeurs conduisent au développement de l’arythmie : 1. ↓ Perfusion des structures de conduction (nœud sinusal, AV, etc.) 2. Accumulation de produits métaboliques toxiques 3. Concentrations ioniques anormales a. Secondairement aux fuites membranaires 4. Stimulation du SNA a. Tant le sympathique que le parasympathique. 5. Médicaments arythmogéniques (i.e. dopamine)  Types • Fibrillation ventriculaire o Il s’agit de la principale cause de mort subite durant un IM.  Si < 48h, • Secondairement à une instabilité électrique transitoire.  Si > 48h • Secondairement à une dysfonction sévère du VG. o Ce qui diminue encore plus le pronostic. • Arythmie supraventriculaire o Assez commune dans l’IM aigu. o Bradycardie sinusale secondaire à :  Stimulation vagale excessive.  Ischémie du nœud sinusal. • Dans le cas IM inférieur o Tachycardie sinusale secondaire à :  Douleur, anxiété, IC, traitement, ↑ V sanguin  Dangereux car elle accentue la demande en O 2 du cœur. • Il faut donc rapidement la traiter. o Atrial premature beats & fibrillation auriculaire secondaire à :  Ischémie auriculaire  Distension auriculaire • Suite à un IC VG • Bloc de conduction (AV ou branches) o Permanent  Ischémie/nécrose des voies de conduction

La physiopathologie des arythmies sera abordée dans un autre APP. Ne vous inquiétez pas.

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Transitoire  ↑ Tonus vagal soit par : • Stimulation directe des fibres parasympathiques par le myocarde enflammé. • Activation généralisée du SNA en association à la douleur qui résulte de l’IM aigu.

Le tableau qui suit illustre la relation entre les différentes artères coronariennes (voir APP #3) et les nœuds de conduction.

L’image qui suit va nous aider à comprendre ce qui suit :

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Abordons maintenant les complications hémodynamiques : - Insuffisance cardiaque o L’ischémie entraine une :  Baisse de la contractilité • Dysfonction systolique  Augmentation de la rigidité du myocarde • Dysfonction diastolique -

Choc cardiogénique o Il s’agit d’une condition sévère d’hypotension (pression systolique <90mm Hg) et de chute du DC empêchant la perfusion systémique adéquate  Lorsque 40% du myocarde VG est affecté ! o Cet état accentue d’autant plus l’IM :  L’hypotension diminue la pression de perfusion coronarienne • Souvenons-nous que la pression de perfusion coronarienne était dépendante de la pression aortique diastolique (APP #3)  La baisse du DC entraine une hypertrophie du VG ce qui accentue la demande en oxygène. o Mortalité > 70% o Traitement de base :  Soluté NaCl + atropine (Anticholinergique, vs. PS)

Thromboembolie o Après un épisode d’IM, la stase du flot sanguin peut s’installer dans les régions ou ce même infarctus a eu lieu. En effet, la contractilité dysfonctionnelle du ventricule dans cette région se traduira par un mouvement anormal du sang dans les artères coronariennes entourant cette région.  Cette stase relative peut entrainer la formation d’un thrombus et éventuellement des embolies périphériques.

Finalement, voyons les complications mécaniques (dues à la nécrose/ischémie des tissus) : - Rupture des muscles papillaires o Rupture partielle (ou ischémie) peut causer IC ou œdème pulmonaire  Secondairement à la régurgitation mitrale aigue o Létale si la régurgitation mitrale sévère  Associée à une dysfonction systolique du VG, car tout le flot de sang allant vers le ventricule est directement ramené aux oreillettes. o Le muscle papillaire inféropostérieur est le plus affecté (relié à la valve mitrale) en raison de la «précarité» de l’apport sanguin à cet endroit. -

Rupture du mur ventriculaire o Situation assez rare  Plus commun chez les femmes & HTA o Déchirure du myocarde nécrotique du VG durant les 2 semaines suivant IM.  Le sang peut alors sortir du ventricule. • Entraine une hémorragie dans l’espace péricardiaque et donc une tamponnade o Ceci réduit considérablement le remplissage ventriculaire.

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Rupture septale ventriculaire o Analogue au dernier, sauf que sang va à travers septum ventriculaire en passant du VG au VD.  Il y a création d’un shunt G-D. • Cela précipite une IC.

Anévrisme ventriculaire o Il s’agit d’une complication tardive : > 1 mois après IM o Portion fibrotique et fragile (post IM) du mur ventriculaire qui forme un ballon «vers l’intérieur» de la cavité du cœur o Cette condition augmente le risque de :  Thromboembolie • Le sang «stagnant» dans le ventricule est susceptible de former un thrombus.  Arythmie ventriculaire • Associé aux fibres myocardiques étirées  Insuffisance cardiaque • En raison du VÉ S réduit.

Infarctus VD o 33% des gens avec IM du VG inférieur développent de la nécrose au VD  En effet, l’artère coronaire (IVP) irrigue les 2 chez la majorité des gens o Bien qu’on retrouvera des signes ICD et ICG chez ces patients :  Les signes d’insuffisance cardiaque droite sont hors-proportionnés par rapport des signes d’insuffisance VG • PVC augmenté • Hypotension profonde, car le VD ne peut envoyer de sang vers les poumons et le VG ne peut donc se remplir convenablement. Péricardite o Due à l’inflammation post-IM qui s’étend jusqu’au péricarde o Douleur sévère + fièvre + frottement péricardique 15 o Syndrome de Dressler  Forme non commune de péricardite • On pense qu’un processus auto-immun s’attaque au myocarde endommagé. Mortalité o On estime qu’environ 30% des patients qui vivent un STEMI meurent dans les 24 heures suivant l’ischémie initiale  Chez ces patients la mortalité précoce sera due aux complications aigues survenant dans la majorité des cas d’IM, soit : • Fibrillation ventriculaire • Insuffisance cardiaque et Choc cardiogénique o 1ère cause de mortalité dans l’IM. • Thromboses intracardiaques o D’un autre côté, il ne faut pas oublier le taux de mortalité associé aux patients ayant survécus à un IM initial. Ces derniers vont plutôt mourir des complications dites tardives de l’IM.  Remodelage ventriculaire gauche

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Il s'agit d'un bruit perçu lors de la systole et de la diastole, évoquant une « feuille de papier froissée ».

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  

Insuffisance mitrale ischémique chronique Troubles du rythme tardif Etc.

11) Stratification & facteurs de mauvais pronostic (voir APP #3). On note, entre autres, que : - Mauvais facteurs de pronostic o Dysfonction VG sévère  Il s’agit du prédicteur le plus important. o Episodes ischémiques récurrents o Maladie coronaire sévère → % pour reste du myocarde o Arythmies ventriculaires sévères Les patients ayant une FÉ < 30% après un IM sont à risque de connaître une mort cardiaque subite. - La mise en place d’un défibrillateur est recommandée chez ces personnes. Tous les patients ayant eu une STEMI doivent connaître une évaluation de leurs risques (risk stratification). Il y a 2 composantes à l’évaluation du patient : - Stratification précoce (4-6 heures suivant l’hospitalisation) o En général l’objectif est de déterminé si le patient aura recours à une thérapie de revascularisation. Or, dans le cas du IM, tous les patients y ont recours d’emblée.  L’utilité est donc ici de donner une idée à la famille de ce qui arrivera dans le futur. o Cette stratification se fait via le TIMI - Stratification tardive (peu de temps après que le patient ait obtenu son congé de l’hôpital) o L’objectif est d’aider les patients à comprendre leur pronostic à long terme. o Cette stratification se fait via :  Mesure de la FÉ  Stress-testing • Pour évaluer une ischémie résiduelle. *) Par rapport à l’APP… Tout d’abord, voici une courte liste de définitions utile à retenir : Territoire antéroseptal : Région du coeur impliquant le septum et la face antérieure de la paroi myocardique, et irriguée par l’artère inter-ventriculaire antérieure. Atropine : Alcaloïde de la belladonne (plante de la famille des solanées) qui a un effet parasympathicolytique. Thrombus mural : Thrombus cardiaque adhérant à la paroi myocardique.

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Par rapport au retour, nous notons que : - Les statines ont un rôle à jouer au niveau de l'inflammation. o Ils la diminuent. L'aspirine prescrite pour les patients cardiaques est souvent à dose de "bébé". o L'aspirine n'est pas référée en tant qu'AINS.  Les AINS ne sont pas donnés pour traiter les infarctus ou les prévenir. - Les infarctus avec onde Q souvent plus de type "Transmural". o Ceux sans onde Q sont davantage de type "Sous-endocardique". - On peut avoir une AI/NSTEMI sans anomalie à l'ECG. De ce fait, on doit surtout se fier sur le diagnostic clinique relatif à l'histoire des symptômes du patient. -

En plus des marqueurs spécifiques, on peut aussi regarder les marqueurs inflammatoires (VS, CPR), puisque il faut comprendre que l'inflammation est aussi présente avant l'infarctus et s'amplifie durant et après ce dernier. o On a en effet démontré qu’une inflammation locale au niveau de la plaque athérosclérotique était toujours présente. Pour que l'infarctus se transmette du niveau endocardique à l'épicarde, on a un range d'environ 6-12 heures. Spécifions qu’une technique avec stent est une angioplastie ou une ICP. o La revascularisation est un pontage. Stimulation du nerf vague (parasympathique) via le myocarde inflammé. o Cela peut avoir causé les symptômes parasympathiques et inhiber le noeud AV.  Ainsi l'augmentation du tonus vagal (via l’accumulation de médiateurs) provoque un bloc AV dans cette situation. • Ceci arrive davantage dans les infarctus inférieur (postérieur) puisque le nerf vague passe "au-dessous" du coeur. D'un autre côté, les blocs AV complet dus à l'ischémie/nécrose sont davantage vu dans un infarctus antéro-septal impliquant l'IVA. Le réflexe Bézold-Jarish : o Il s’agit d’un processus tant cardio-vasculaire que neurologique. o Lorsqu’un individu demeure trop longtemps debout ou est déshydraté, les barorécepteurs sont stimulés en raison de la chute de pression.  Le système sympathique se trouve alors stimulé et il y a augmentation de la fréquence cardiaque et de la contractilité. • Or, il peut arriver que des récepteurs à pression au niveau du ventricule gauche soient activés et activent, de façon paradoxale, le nerf vague. o Il s’en suit l’installation d’une bradycardie sinusale et l’hypotension s’amplifie. o Il est souvent responsable de la bradycardie que l’on note 60 minutes après un IM. Le VD a moins de risque de faire un infarctus, car il a une demande énergétique moindre et possède des parois plus minces, ce qui permet une certaine perfusion via des trabéculations (Thebesian veins). o De plus, n'oublions pas que le cœur a une capacité d'extraction d'O 2 maximale, ce qui lui permet de retirer de l'O 2 du sang veineux. Dans le cas d'un thrombus mural, il est nécessaire d'anti-coaguler le patient (héparine, warfarine).

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Choc

APP #5 : La fin n’est pas toujours aussi heureuse… Cardiologie 1) Décrire ce qui définit le choc. Le choc se définit comme un état de débit sanguin inadéquat généralisé résultant en des lésions tissulaires secondairement à l’hypoperfusion tissulaire/cellulaire périphérique. - Cette dernière causant une : o ↓ de l’O 2 . o ↓ des nutriments. Typiquement, les patients en choc ont une PA < 90 mm Hg. - Cependant, le choc n’est pas défini par un état d’hypotension. o Effectivement, certains cas de choc cardiogéniques avec une PA > 90 mmHg ont été répertoriés chez des patients présentant une RTP supérieure à la moyenne. 2) Décrire les différents types de choc (classification) et leurs principales caractéristiques hémodynamiques. Les 3 tableaux qui suivent répondent parfaitement à cet objectif. Nous allons les décrire brièvement, un à la fois.

Tel qu’on le constate, il existe, selon le Cecil 1, 5 types de choc : 1) Hypovolémique 2) Cardiogénique 3) Extracardiaque ou Obstructif o Une cause principale de ce type de choc est l’embole pulmonaire. 4) Distributif o Dans cette catégorie entrent, entre autres, le choc septique et le choc anaphylactique. o Il s’agit du seul type de choc qui provoque une vasodilatation des vaisseaux sanguins, rendant les extrémités corporelles « warm ».

Le Robbins et Uptodate parlent davantage de 3 classifications. Mais encore, les classifications que présentent ces derniers ne sont pas similaires. Notons, malgré tout, que le choc hypovolémique et cardiogénique reviennent dans les 3 classifcations.

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5) Dissociatif o Type de choc particulier résultant d’une mauvaise distribution du flot sanguin ou d’une incapacité des cellules à utiliser l’O 2 adéquatement. À titre informatif, voyons voir davantage ce qui cause ces différents types de choc :

Pour conclure cet objectif, abordons les différentes caractéristiques hémodynamiques des différents types de choc. Le tableau2 qui suit va nous aider à mieux visualiser ce concept :

Analysons plus spécifiquement les cas des chocs :

CI = cardiac index; CO = cardiac output; CT = computed tomography; CVP = central venous pressure; DO2 = systemic oxygen delivery; ECG = electrocardiogram; IABP = intra-aortic balloon pumping; LV = left ventricular; MAP = mean arterial pressure; MRI = magnetic resonance imaging; PA = pulmonary artery; PAOP = pulmonary artery occlusion pressure; RA = right atrial; RV = right ventricular; SVR = systemic vascular resistance; US = ultrasonography; VSD = ventricular septal defect.

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Hypovolémique o PVC ou Pression au niveau de l’oreillette droite  ↓ • En effet, si on perd du volume sanguin, il est normal que le retour veineux diminue. o De ce fait, la PVC sera plus faible. o PAOP (pression artérielle pulmonaire d’occlusion3)  ↓ • En effet, la diminution du volume sanguin va faire en sorte que la pré-charge, tant au niveau du VD que du VG, va diminuer. o Ainsi, pour une fonction systolique maintenue, on va se retrouver avec un V TD plus faible.  De ce fait, la pression au niveau de l’OG sera plus faible. o DC / IC / DO 2  ↓ • En effet, si on a moins de sang, moins d’O 2 peut être acheminé. o RPT  ↑ • Afin de tenter de rétablir la TA, celle-ci se doit d’augmenter puisque le DC a ↓. o S V O 2 / S CV O 2 4  ↓ • En effet, moins d’O 2 étant disponible et les cellules extrayant déjà le maximum d’O 2 possible, c’est 2 mesures vont diminuer nécessairement. Cardiogénique o PVC ou Pression au niveau de l’oreillette droite  ↑ • Tel que déjà vu à maintes reprises, cela peut progressivement apparaître suite à l’augmentation de la pression de remplissage dans le VG. o Il y a alors une augmentation rétrograde de la pression jusqu’au niveau des poumons où un œdème se crée.  Cela augmente alors la post-charge du VD et, progressivement, il y aura augmentation de la pression de remplissage de ce dernier et augmentation rétrograde de la pression au niveau de l’OD. o PAOP (pression artérielle pulmonaire d’occlusion)  ↓ et ↑ • L’explication se trouve au point précédent.

Il s’agit d’une mesure où l’on occlut une artère pulmonaire afin de déterminer la pression derrière l’occlusion. Cela nous permet de déterminer la pression approximative de l’oreillette gauche. 4 La SCVO2 est la saturation veineuse centrale en O2. Cette dernière est mesurée à partir d’un cathéter au niveau de la veine cave supérieure et reflète donc la consommation en O2 du haut du corps et du cerveau. D’un autre côté, la SVO2 est la saturation veineuse mixte en O2. Cette dernière reflète, pour sa part, la relation entre la consommation en O2 du corps et le débit cardiaque. Généralement, la SVO2 > SCVO2 de 3% puisque le bas du corps extrait moins d’O2 du sang que le haut du corps.

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o o

DC / IC / DO 2  ↓ • Puisque le cœur n’est plus en mesure de pomper le sang de façon acceptable, il y a diminution du DC et de la quantité d’O 2 pouvant être acheminée aux tissus. RPT  ↑ S V O 2 / S CV O 2  ↓ • En effet, moins d’O 2 étant disponible et les cellules extrayant déjà le maximum d’O 2 possible, c’est 2 mesures vont diminuer nécessairement.

3) Expliquer les étapes du choc. La littérature divise généralement le choc, peu importe son type, en 3 étapes : 1) Non-progressive ou Pré-choc o Un choc survient lorsqu’un évènement perturbe la perfusion tissulaire. o Il s’agit du stade aigu du choc.  À ce moment, des mécanismes réflexes compensatoires 5 sont activés et parviennent à maintenir la perfusion des tissus à un niveau normal. • Parmi ces mécanismes, on note :  Activation généralisée du système sympathique  Réflexes barorécepteurs  Catécholamines & Axe RAA & ADH o Ils produiront différents effets, dont :  Tachycardie  Vasoconstriction périphérique  Augmentation de la contractilité cardiaque  Notons que les perfusions cardiaque et cérébrale sont moins affectées par ces mécanismes (moins sensibles). • Effectivement, leur perfusion est davantage régulée, tel que vu précédemment, par des mécanismes locaux. 2) Progressive ou Choc o Si les conditions ayant permis l’installation d’un état de choc ne sont pas prises en charge, les mécanismes réflexes compensatoires finissent par être outrepassés.  L’hypoperfusion tissulaire finit par créer une hypoxie tissulaire. • Les cellules passent alors d’une glycose aérobie à une glycolyse anaérobie. o Cela génère alors un excès d’acide lactique qui provoque 2 phénomènes :  Diminution du pH tissulaire. • On parle alors d’acidose.  Inhibition de la réponse vasoconstrictrice relative aux mécanismes réflexes compensatoires.

Surtout des mécanismes neuro-hormonaux qui permettent de maintenir l’homéostasie.

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•

Ceci fait alors en sorte que les artérioles se dilatent, ce qui permet alors au sang de s’accumuler dans les tissus périphériques et diminue la RTP. • Les cellules endothéliales peuvent aussi, par ce phénomène, développer des lésions anoxiques. o Il y a alors un risque de développer une CID. • On voit donc que l’hypoxie tissulaire provoque rapidement des lésions cellulaires et micro-vasculaires, ce qui crée de l’inflammation. À ce stade, plus la condition est prise en charge tôt, plus les dommages seront réversibles.

3) Irréversible ou Choc décompensé o À ce stade, les dommages ne sont plus réversibles. o On note, au niveau cellulaire, une atteinte des membranes qui permet une fuite enzymatique.  Cela provoque une réaction inflammatoire qui empire l’état de choc.  De plus, si les membranes cellulaires au niveau de l’intestin sont lésées, il peut y avoir apparition de bactériémie et installation d’un choc septique secondaire. 4) Démontrer une bonne compréhension de la présentation clinique du choc cardiogénique, sa définition, sa physiopathologie et ses principales causes. Le choc cardiogénique se définit, tel que vu plus haut, comme suit : - État caractérisé par une incapacité du cœur à pomper le sang afin d’assurer une perfusion acceptable des tissus. Observons maintenant les différentes causes principales du choc cardiogénique 6. Encore une fois, celle-ci ont déjà été abordées plus haut : - Le choc cardiogénique est le résultat, la conséquence d’un état créé au préalable par un infarctus du myocarde. o Par cela, nous entendons que les IM peuvent générer différentes complications qui, par la suite, causeront une diminution de la perfusion tissulaire.  Par ces complications, nous entendons 7 : • Insuffisance ventriculaire gauche P5F

P6F

Il est à noter que le choc cardiogénique tend à s’installer plus rapidement chez des individus souffrant d’une CAD au niveau d’un seul vaisseau que ceux souffrant d’une CAD au niveau des 3 vaisseaux coronariens principaux. 7 Voir le diagramme de droite.

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• Rupture ou tamponade cardiaque • Défaut du septum ventriculaire • Régurgitation mitrale • Un IM aigu, tout simplement. Bien sûr, un choc cardiogénique peut aussi être le résultat d’une condition non-relative à un IM. o Le tableau ici-bas dresse un portrait de celles-ci :

Passons maintenant à la physiopathologie du choc cardiogénique : - Suite à une dysfonction myocardique quelconque, on note tout d’abord une : o Diminution de la TA via une diminution du DC. - Cela nuit alors davantage à la perfusion coronarienne. o Il y a alors amplification de l’ischémie myocardique et la fonction myocardique empire.  Il s’agit d’un cercle vicieux. - Progressivement, le remplissage diastolique devient de plus en plus difficile, ce qui augmente la pression au niveau de l’OG et, conséquemment, va finir par générer un œdème pulmonaire. C’est alors que la première étape du choc débute, soit l’étape non-progressive : - Différents mécanismes réflexes compensatoires sont activés, dont : o Système sympathique  Il augmente la contractilité et la fréquence cardiaque. • Or, cela augmente la demande en O 2 du cœur et aggrave l’état ischémique de ce dernier.  Il augmente la rétention d’eau rénale.  Il provoque une vasoconstriction artériolaire. • Or, cela augmente la post-charge et ainsi, la pression devant être exercée par le cœur pour pomper. o Ceci augmente alors la demande en O 2 du cœur et aggrave l’état ischémique de ce dernier.

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Ainsi, comme on le constate, dans cette situation, les mécanismes compensatoires vont, en fait, empirer l’état du patient et accentuer son choc cardiogénique. Il faut donc, au niveau des traitements, trouver une façon de contrecarrer les mécanismes, sans quoi la situation évoluera vers la 2e, voire la 3e étape du choc. Pour terminer cette section, abordons les différentes manifestations cliniques du choc cardiogénique : - Tel que vu dans un APP précédent, il est possible de catégoriser hémodynamiquement le profil du patient. o Dans un cas de choc cardiogénique, le patient sera souvent :  Wet • La détérioration de l’état cardiaque jusqu’à la création d’un œdème pulmonaire provoquera souvent une augmentation de la post-charge du VD et, conséquemment, une augmentation de la PVC. o On notera alors des :  Jugulaires distancées.  Des pulmonary rales.  Œdèmes périphériques.  Cold • En raison de la vasoconstriction périphérique. - De plus, on va souvent remarquer que: o L’état de conscience est altéré.  Possiblement en raison d’une hypoperfusion cérébrale. o Le pouls est rapide et faible. o Un 3e et/ou 4e bruit cardiaque. o Hypotension systémique. o Oligurie.  Soit l’absence de production d’urine en raison de l’hypoperfusion rénale. 5) Démontrer une bonne compréhension des notions de débit cardiaque, de pression artérielle pulmonaire / systémique, de résistance vasculaire pulmonaire / systémique, de pression capillaire pulmonaire bloquée. Les informations suivantes se veulent être un rappel des notions ayant été déjà abordées dans les APP précédents : − Pression artérielle systémique o Rappelons-nous que cette dernière se définit par la formule :  PA = DC × RTP o Elle est régulée par plusieurs systèmes différents :  Régulation neurale, hormonale et locale (autorégulation) qui permettent de la maintenir constante (voir APP#1). o Elle joue un rôle important dans la perfusion (débit systémique) 8 : 

•

Plus le gradient de pression artério-veineux est grand, plus la perfusion au niveau d’un tissu est grande.

La perfusion est souvent associée au flux F.

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Plus la résistance est petite (plus les vaisseaux sont dilatés), plus la perfusion au niveau d’un tissu est grande.

−

Débit cardiaque o Rappelons-nous que le débit cardiaque se définit par :  DC = FC × VE S • VE S dépend de la : o Pré-charge o Post-charge o Contractilité. o Les valeurs normales sont :  5.6L/min chez les hommes.  4.9L/min chez les femmes. o Ceci dit, des expériences ont démontré que le DC augmentait proportionnellement avec l’aire de surface du corps.  C’est pourquoi on tend à utiliser l’index cardiaque, soit le débit cardiaque par m2 de surface corporelle.

−

Résistance vasculaire o La résistance vasculaire a pour formule :  R = l/r4 • Plus les vaisseaux sont longs, plus la résistance est grande. • Plus le rayon est petit (vasoconstriction), plus la résistance est grande. o On voit d’emblée sur la formule que le déterminant principal de la résistance est le rayon du vaisseau lui-même contrôlé par la relaxation et contraction des muscles lisses.  Ce tonus musculaire est influencé tant par des facteurs intrinsèques (métabolique, tension en O 2 ) qu’extrinsèques (SNA).  Notons également que la résistance vasculaire est une propriété qui est «exclusivement» attribuable aux artérioles.

−

Pression capillaire pulmonaire bloquée (« Pulmonary wedge pessure » ou PWP) o La PWP est la pression dans l’artère pulmonaire distale à une occlusion.  Voir l’image ici-cas. o On la mesure via le cathéter de Swan-Ganz • Il s’agit d’un type spécial de cathéter avec un ballonnet au bout qui peut être gonflé.  On l’insère d’abord par une veine9 périphérique → OD → VD → artère pulmonaire. On en profite alors, via des récepteurs à pression différents, pour mesurer différentes pression : o

Le port proximal  Mesure pression au niveau de l’OD (0-3 mm de Hg)

Tous les cathéters visant à mesurer la pression de l’OD, du VD et de la PAP empruntent une veine périphérique comme entrée.

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Le port distal  Mesure la pression au niveau de l’artère pulmonaire (10-25 mm de Hg). • On gonfle alors le ballonnet au niveau d’une petite artère pulmonaire de façon à l’occlure temporairement. o Durant cette période, une colonne de sang s’accumule entre le ballonnet gonflé et les segments pulmonaires distaux à ce dernier.  Ballon est gonflé → occlusion → ↓ pression mesurée au niveau du port distal (PA P ) → pression similaire à la pression OG. • Après l’occlusion, la pression au niveau des artères pulmonaires chute et se stabilise autour de 2-10 mm de Hg, ce qui reflète de la pression au niveau de l’OG. o La colonne de sang statique est le résultat d’un équilibre de la pression pulmonaire avec celle de l’OG. Ce cathéter a plusieurs utilités 10 :  Offre une mesure indirecte de pression de l’OG • PWP normal est entre 2-10 mm Hg.  Peut diagnostiquer ou qualifier la sévérité de : o Insuffisance VG o Sténose/Régurgitation mitrale o Sténose/Régurgitation aortique • Ces conditions sont à considérer lorsque PWP > 18 mm Hg o Notons qu’à une telle PWP, un œdème pulmonaire est presque toujours associé. o

−

Saturation veineuse mixte (S V O 2 ) o Il s’agit de la saturation11 en O 2 du sang que l’on retrouve dans le cœur droit, donc celle du sang veineux après le passage à travers les organes.  Valeurs normales : 65 – 75% o Contrairement à la saturation artérielle, la saturation veineuse reflète la quantité d’oxygène que les tissus ont utilisé. En effet, la saturation veineuse témoigne du «reste» d’oxygène ou encore de l’oxygène n’ayant pas été consommé par les tissus.  Cliniquement, la SVM (S V O 2 ) témoigne de l’extraction globale en oxygène. • Une extraction augmentée représente un mécanisme compensatoire 12 contre l’hypoxémie lorsque le corps ne reçoit pas suffisamment d’oxygène.  Comment donc interpréter la SVM ?

Il est techniquement impossible de placer un cathéter directement dans l’OG. La saturation est le pourcentage d’oxygène lié à l’hémoglobine. 12 Face à l’hypoxémie, le corps adapte les mécanismes compensatoires suivants dans l’ordre : 1) Augmentation du DC 2) Augmentation de l’extraction d’oxygène 3) Augmentation du métabolisme anaérobie. 11

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• •

−

Une SVM augmentée ou normale signifie que le DC est assez important pour combler les besoins en oxygène de l’organisme. Une SVM diminuée signifie que le DC n’est pas assez important pour combler les besoins en oxygène de l’organisme. o Bien que cela sera abordé plus tard, notons, pour le moment, que la consommation (extraction) d’O 2 est normalement indépendante de la « livraison » en O 2 (soit le DC). o Or, lorsque cette « livraison » n’est pas optimale, on note que la consommation d’O 2 augmente afin de compenser l’apport diminué.  Ainsi, on note que la SVM diminue. o Cependant, lorsque l’augmentation de l’extraction d’O 2 ne permet plus de compenser la baisse de la « livraison » en O 2 , la consommation devient alors dépendante de la « livraison ».  On baptise cette relation la dépendance physiologique de l’apport en O 2 . • L’image ici-bas résume bien ce que nous venons d’expliquer.

Distinction entre P A systémique et P A pulmonaire (et résistance systémique et pulmonaire) o La PA S est plus élevée que la PA P .  Effectivement, alors que la première est généralement égale à 100 mm de Hg, la seconde tourne davantage autour de 13 mm de Hg. • Nous pourrions être tentés d’expliquer cette différence par le simple fait que le VD est beaucoup plus mince que le VG et qu’ainsi, il génère moins de force et conséquemment, une moins grande pression. o Cependant, ce n’est pas l’explication à avancer.  Il faut plutôt se tourner vers la résistance pour expliquer ce phénomène : • La RPT est tout simplement beaucoup plus élevée que la résistance pulmonaire. • Ainsi, lorsque nous savons que ΔP = Q × R et que le débit sanguin pulmonaire est le même que le débit sanguin

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systémique 13 (DC), il ne fait aucun doute que la pression générée par le cœur gauche sera plus grande que celle générée par le cœur droit. Démontronsle d’un point de vue mathématique. o Il nous est permis d’affirmer ce qui suit 14 :  ΔP = Q × RTP  ΔP ∝ Résistance o Or, puisque la R P << RTP, il ne fait aucun doute que la PA S > PA P . o

Or, pourquoi la résistance pulmonaire est-elle plus petite?  Puisque le lit capillaire pulmonaire est composé de vaisseaux possédant un diamètre relativement plus grand. • Il est à noter, d’autre part, qu’il existe une distinction entre les vaisseaux pulmonaires et systémiques. o Les vaisseaux pulmonaires sont :  Moins musculaires.  Plus compliants. o Ainsi, lorsque la pression pulmonaire augmente, les vaisseaux tendent à se distancier davantage, soit à devenir plus large.  Cela sert alors de mécanisme protecteur pour limiter l’augmentation de la PA P lorsque le débit sanguin (DC) augmente. • D’un point de vue mathématique, voyons ce qui se passe : o ΔP = Q × R o ΔP = ↑ Q × R  Les vaisseaux se distancient alors pour limiter l’augmentation de la pression, soit :  ΔP = ↑ Q × ↓ R • Le tout tend alors à « demeurer » relativement stable. o Au niveau systémique, souvenons-nous qu’il se passe passablement le même phénomène.  Cependant, la diminution de la RTP est régulée davantage par le système parasympathique et des facteurs locaux (NO). Une autre différence intéressante de ces 2 systèmes est la réponse à l’hypoxie.  Dans le cas des artères systémiques, les vaisseaux subissent une vasodilatation (revoir l’APP #2).

En considérant que le Q du cœur droit et du cœur gauche est le même puisqu’ils forment un système en continu et que la valeur des variables FC et VÉS sont les mêmes pour les 2 dans l’équation Q = FC × VÉS. 14 Puisque le débit sanguin, tant pulmonaire que systémique, est le même.

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

Dans le cas des artères pulmonaires, les vaisseaux subissent une vasoconstriction hypoxique. • Cela permet de rediriger le sang pulmonaire vers les régions les mieux ventilées, soit les alvéoles les plus fonctionnelles ou les plus exposées à une PO 2 importante. o En conséquence, l’hypoxie entraine une augmentation de la résistance pulmonaire et donc une augmentation de la PA P . • Le mécanisme expliquant cette vasoconstriction n’a pas clairement été élucidé. o Le mécanisme est illustré ici-bas. R

6) Décrire le transport d’O 2 , l’apport d’O 2 en périphérie, la consommation d’O 2 et la distribution du débit cardiaque aux différents organes. R

À chaque minute, les alvéoles captent 250 ml d’oxygène et relâchent 200 ml de CO 2 . L’oxygène capté sera par la suite acheminé aux organes via des mécanismes d’échanges basés sur des pressions partielles. R

Regardons la dynamique de ces échanges de plus près : o L’air que nous inspirons présente une pression partielle en oxygène (PO 2 ) de 160 mm de Hg. o Lorsque nous l’inspirons, cette pression chute initialement à 150 mm Hg. R

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

C’est alors que plus l’air descend l’arbre pulmonaire en direction des alvéoles, plus la PO 2 de ce dernier diminue. L’air contenu dans les alvéoles a ainsi une PO 2 de 100 mm Hg. o Cette pression diffusera de manière passive vers les capillaires pulmonaires ayant au préalable une PO 2 de 40 mm Hg.  La PO 2 intra-capillaire passera alors à 100 mm de Hg. • En effet, l’air alvéolaire diffuse vers le sang selon un gradient de pression et l’échange cesse quand le sang est aussi riche en oxygène que les alvéoles. D’autre part, l’air contenu dans les alvéoles contient aussi une pression partielle de CO 2 (PCO 2 ) de 40 mm de Hg. o Le sang au niveau des capillaires pulmonaires possédant une PCO 2 de 46 mm de Hg, on notera une diminution de sa PCO 2 .  Effectivement, le même phénomène qu’avec l’oxygène a lieu et la PCO 2 vasculaire descend alors à 40 mm de Hg. Le sang ainsi chargé en O 2 et déchargé en CO 2 continuera donc son trajet dans la circulation pulmonaire afin d’éventuellement atteindre le cœur gauche et la circulation périphérique. o Il faut se souvenir que les parois des artères sont beaucoup trop épaisses pour permettre un quelconque échange gazeux. Ainsi, lorsque le sang oxygéné atteint les capillaires périphériques, la diffusion des gaz entre le sang capillaire et les cellules peut enfin se produire. o Le capillaire riche en O 2 (100 mm de Hg) verra son O 2 diffuser vers les tissus jusqu’à ce que la pression en O 2 des tissus soit de 40 mm de Hg.  Il reste donc aussi 40 mm Hg dans le sang veineux sortant de l’organe, qui a échangé jusqu’à cessation du gradient de pression. o Le tissu, lui, contient aussi une pression en CO 2 de 46 mm de Hg.  De ce fait, il verra son CO 2 diffuser vers le sang veineux jusqu’à l’atteinte d’un équilibre. • Soit que la PCO 2 veineuse sera aussi égale à 46 mm de Hg. Le sang qui reviendra aux poumons sera donc chargé d’une PO 2 de 40 mm Hg et d’une PCO 2 de 46 mm Hg et le cycle recommencera de nouveau. R

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Les cellules, via le métabolisme cellulaire aérobie se faisant dans les mitochondries, diminueront finalement la pression en O 2 intracellulaire jusqu’à un minimum de 2 mm Hg. o Ce mécanisme se fait en produisant du CO 2.

L’apport et les besoins varient beaucoup en fonction de l’organe. o 10% de l’apport se rend aux reins. o 60% se rend dans la circulation coronaire. o Durant un exercice, 90% se rend aux muscles. Regardons maintenant ce mécanisme de transport d’oxygène sous un angle plus approfondi. - Contenu en oxygène (CaO 2 ) : Il s’agit de la quantité d’oxygène liée à l’hémoglobine + la quantité dissoute dans le sang artériel. o Le contenu en oxygène dans le sang veineux se nomme CvO 2 ou S V O 2 .  Cette dernière mesure peut être interprétée comme étant la saturation veineuse mixte en oxygène. -

Oxygène délivré (DO 2 ): C’est la vitesse à laquelle l’oxygène est acheminé des poumons vers la microcirculation. o Se mesure de la manière suivante : DO2 = Q x CaO2  

La valeur normale est environ de 1000 ml/min. Q est le débit cardiaque. • Le débit peut être mesuré par thermodilution15 à l’aide d’un cathéter placé dans l’artère pulmonaire, ou on peut simplement le mesurer via l’équation de Fick : Q : VO2 / (10 × Différence artério-veineuse)

Si on choisit de mesurer la différence artério-veineuse pulmonaire, on obtiendra le débit sanguin pulmonaire.  Si, au contraire, on utilise la différence artérioveineuse systémique, on obtiendra le débit sanguin systémique. Dans l’équation ci-haut, la consommation d’oxygène est mesurée par respirométrie (voir plus bas) et la différence artério-veineuse est mesurée comme suit : Différence artério-veineuse : CaO2 – CvO2

La consommation en oxygène (VO 2 ) : o C’est la vitesse à laquelle l’oxygène est extrait du sang pour être utilisé par les tissus.

Une autre technique pour mesurer le débit cardiaque se fait grâce au cathétérisme droit. Il s’agit de la thermo-dilution, durant laquelle on place une thermistance à l’extrémisé d’une petite sonde à ballonnet dans l’artère pulmonaire. Puis, du dextrose froid est injecté dans la veine cave ou l’oreillette droite et on mesure la différence de température ressentie sur la thermistance.

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Peut être mesuré directement via respirométrie (le patient respire dans une chambre aérée et on mesure l’O 2 et le CO 2 ) ou calculé.  On assume ici que tout l’oxygène non-consommé passe directement dans le sang veineux.  La valeur normale est environ de 250 mL O 2 /min.  Peut aussi être mesuré via un réarrangement de l’équation de Fick (voir ci-haut).

Extraction d’oxygène : o Courbe qui établit la relation entre l’oxygène délivré (DO 2 ) et l’oxygène consommé (VO 2 ). o On en parle souvent comme d’un ratio (la porportion d’oxygène du sang artériel qui est extrait lors de son passage dans la micro-circulation)  Vous constaterez dans l’équation ci-dessous qu’il s’agit en fait de la différence artério-véneuse, soit ce qui a été extrait, sur la concentration dans le sang avant l’extraction. • La normale est de 0,25 à 0,30 : Ratio d’extraction : (CaO2 – CvO2)/CaO2 Ou % : (100 – CvO2)

En temps normal, la consommation d’oxygène (VO 2 ) est proportionnelle à l’oxygène delivré (DO 2 ) et à son extraction (ces deux derniers éléments sont inversement proportionnels entre eux). - Au repos, le VO 2 reste constant malgré des variations assez importantes de DO 2 . o Effectivement, tel que mentionné plus tôt, la consommation en O 2 est indépendante de l’apport en O 2 lorsque ce dernier se fait dans les limites physiologiques normales.  Toutefois, le VO 2 va chuter si le DO 2 devient si bas que l’extraction d’O 2 complémentaire ne peut plus subvenir aux besoins tissulaires. Quand la demande métabolique augmente (exercice, grossesse), le VO 2 augmente aussi afin de maintenir un métabolisme aérobie cellulaire adéquat. On obtient cela en augmentant le DO 2 et également l’extraction (c’est lui qui influence le plus). À l’état pathologique, on retrouve fréquemment une diminution de l’apport en oxygène ou bien une augmentation de la demande métabolique comme effet secondaire d’une maladie. 1. L’apport en oxygène (DO 2 ) diminuera suite à une chute du débit sanguin (comme dans le cas présent de l’APP) ou du contenu en oxygène du sang (CaO 2 ). a. Le débit cardiaque peut diminuer suite à une maladie cardiaque ou une hypovolémie. b. Le contenu artériel en oxygène peut diminuer suite à une anémie ou une pauvre oxygénation. i. La pauvre oxygénation peut venir d’une maladie pulmonaire, un shunt, une hypoventilation, etc. c. Lorsque le DO 2 diminuera, le VO 2 pourra être maintenu par une augmentation de l’extraction. Si cette extraction devient insuffisante, c’est le débit cardiaque qui tentera d’augmenter pour augmenter le DO 2 . i. Si tout ne fonctionne pas, le VO 2 finira par diminuer. 2. Une augmentation de la demande métabolique surviendra chez des patients en SDRA, en

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sepsis ou en choc septique. Le VO 2 augmentera puisque plus d’oxygène est requis pour maintenir un métabolisme aérobie. R

7) Expliquer la contractilité myocardique et le rôle des différents récepteurs. Pour plus de détails sur la contractilité, revoir l’objectif #2 et #3 de l’APP #2. La force de contraction est directement liée à la quantité de Ca2+ dans le cytosol. - Ainsi, un mécanisme qui augmenterait cette concentration (catécholamines) aurait pour conséquence l’augmentation de la contractilité cardiaque, tout comme l’inverse serait vrai pour une diminution (cholinergique) du Ca2+. P

La contractilité du cœur est principalement dépendante des hormones (p.ex. catécholamines). - Lorsqu’exposé à ces dernières, pour un même étirement, une fibre engendrera une plus grande force contractile. o Cela a lieu en raison de :  D’une augmentation du rythme de formation des ponts actinemyosine. - On remarque aussi que la présence de catécholamines permet un raccourcissement supplémentaire des fibres lors de leur contraction. Voici la liste des différents récepteurs myocardiques sur lesquels les différentes hormones agissent : • β1 o ↑ Contractilité cardiaque via cAMP. • β2 o ↑ Contractilité cardiaque, de façon minime. • M2 o Diminue la contractilité cardiaque via la baisse de la concentration intracellulaire de Ca2+ (voir APP #2). R

8) Expliquer les conséquences de l’ischémie cellulaire, la glycolyse et les grands principes de l’analyse du gaz artériel : acidose / alcalose / métabolique / respiratoire (les détails seront vus dans le cours de pneumo). La génération d’énergie via le métabolisme du glycogène se fait de manière aérobie ou anaérobie. - En temps normal ou lors d’un exercice pas trop extrême, les cellules reçoivent une quantité suffisante d’oxygène via la circulation artérielle pour bien fonctionner grâce au métabolisme aérobie, qui synthétise une forte quantité d’ATP en relâchant de l’eau et du CO 2 via le cycle de Krebs. R

Toutefois, lorsque l’oxygène n’est plus aussi disponible à cause d’une diminution de sa concentration dans le sang, une diminution du flot ou lors d’un exercice intense soutenu, il s’établira un changement de la glycolyse aérobie vers la glycolyse anaérobie. - Ce dernier mécanisme produit une quantité beaucoup moindre d’ATP et cause aussi une accumulation de lactates. o L’accumulation du lactate dans les fibres musculaires entrainera une acidification de ces dernières.

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

Cela entrainera la fatigue du muscle (et la douleur, comme vu dans les APP précédents). On retrouvera aussi une accumulation de phosphate inorganique et d’ADP, qui ont aussi des effets néfastes sur les fibres musculaires.

L’accumulation d’acide lactique qui est secondaire à une hypoxie cellulaire aura pour conséquence d’augmenter la concentration de produits acides et entrainera donc une acidose métabolique (voir la section suivante) caractérisée par une baisse du pH sanguin16. Passons maintenant à l’interprétation du gaz artériel. En temps normal, une quantité énorme de dioxyde de carbone et d’autres divers acides sont produits. - Heureusement pour nous, un équilibre acido-basique est maintenu grâce à la fonction pulmonaire d’éjection du CO 2 ainsi que par l’excrétion rénale de produits acides (via une liaison à l’ammonium, entre autres). Lors de la mesure d’un gaz artériel, le CO 2 et le pH sanguin sont tous les 2 mesurés. - Puis, grâce à l’équation de Henderson-Hasselbalch : o pH = 6,10 + log ((HCO 3 -) / (0,03 x PCO 2 )  Nous pouvons ainsi mesurer la quantité de bicarbonates sériques. Les valeurs normales sont différentes selon que l’on soit dans le sang artériel ou veineux : - Le pH normal est de 7,36 à 7,44. - Les HCO 3 sont de 21 à 27 meq/L. - Le PCO 2 est de 36 à 44 mm de Hg. Pour ce qui est du sang veineux : - Le pH normal veineux est environ 0,02 à 0,04 plus bas que celui artériel. - Les HCO 3 1 à 2 meq plus haut que ceux artériels. - Le PCO 2 3 à 8 mm de Hg plus haut. Regardons maintenant la définition globale des différents désordres acido-basiques : - Acidémie : o Un pH sous les valeurs normales (sous 7,36). - Alkalémie : o Un pH au-dessus des valeurs normales (au-dessus de 7,44). - Acidose : o Un processus qui tend à diminuer le pH (à augmenter la concentration en ions H+).  Peut être causé par une baisse des bicarbonates sanguins (HCO3)/accumulation de lactates. • On nomme une telle pathologie une acidose métabolique.  Peut aussi être causé par une élévation de la PCO2. • On nomme une telle pathologie une acidose respiratoire. - Alkalose : o Un processus qui tend à augmenter le pH (diminuer la concentration en ions H+).  Peut être causé par une augmentation des HCO3. 16

Pour une description plus poussée des modifications ischémiques de la cellule, se référer à la C-MAP réalisée dans le cadre du cours de Pathologie (voir à la fin de l’APP).

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Choc



• On nomme une telle pathologie une alkalose métabolique. Peut aussi être causé par une baisse de la PCO2. • On nomme une telle pathologie une alkalose respiratoire.

Une des 4 pathologies nommées ci-haut qui serait bien compensée par la fonction pulmonaire ou rénale se nommerait un désordre acido-basique simple. Lorsque plusieurs des troubles sont présents, on parle d’un désordre acido-basique mixte. Lorsque se développe un désordre acido-basique simple, une réponse respiratoire ou rénale survient afin de limiter les changements dans l’équation de Hasselbalch et donc limiter une diminution du pH. - Lorsqu’un désordre cause une baisse des bicarbonates ou une hausse d’acide (acidose métabolique) ou une augmentation des bicarbonates (alkalose métabolique), on retrouve habituellement une adaptation au niveau de la respiration afin de faire varier le CO 2 de la même manière que les HCO 3 - . o Ainsi, le CO 2 diminuera avec une acidose métabolique (on développe une alkalose respiratoire en hyper-ventilant) et augmentera avec une alkalose métabolique (on développe une acidose respiratoire en hypoventilant).  Le pH restera ainsi constant. • Cette adaptation survient rapidement. - Lorsqu’un désordre cause une augmentation de la PCO 2 (acidose respiratoire) ou une diminution (alkalose respiratoire), on retrouve habituellement une compensation rénale qui fait varier les bicarbonates de la même manière que le CO 2 . o Ainsi, le HCO 3 augmente avec une acidose respiratoire et il diminue avec une alkalose respiratoire.  En effet, la sécrétion augmentée de H+ par les cellules rénales et la baisse de l’excrétion urinaire cause une augmentation de HCO3 sanguin, ce qui compense l’acidose respiratoire, par exemple. o Cette compensation prend plus de temps à se faire :  3-5 jours. Le diagnostic d’un désordre acido-basique doit être fait à partir de la mesure du pH et non seulement en mesurant le taux de HCO 3 - sanguin. - En effet, comme mentionné ci-haut, une valeur basse pourrait représenter à la fois une acidose métabolique ou l’effet de la compensation rénale d’une alkalose respiratoire, ce qui pourrait induire une erreur chez l’évaluateur. o L’inverse est aussi vrai. - On opte aussi habituellement pour une mesure de ces éléments dans la circulation artérielle. Nous ne rentrerons pas dans les détails des mécanismes de compensation de tous les désordres acido-basiques, ceci faisant partie des objectifs du cours de Pneumologie. Toutefois, regardons un peu plus en détail ce qui se produit dans le cas d’une acidose métabolique, puisque c’est de ce désordre dont il est question dans l’APP : - En cas d’acidose métabolique, qui est secondaire à une chute des bicarbonates sanguins, on retrouve habituellement une compensation respiratoire qui visera à réduire le taux de CO 2 sanguin (alkalose respiratoire induite) pour rétablir le pH sanguin. o Cette réponse commence habituellement en 30 minutes et se poursuit pour une durée de 12-24h. - Toutefois, si on constate une inhabilité à compenser via la respiration, on peut se questionner sur la présence d’un trouble respiratoire ou neurologique sous-jacent.

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Il est également possible que pas assez de temps se soit écoulé depuis le début de l’acidose métabolique pour compenser.  Il se peut aussi que l’on ait affaire à une acidose métabolique trop sévère pour laquelle la compensation respiratoire n’est pas suffisante pour un individu avec une fonction neuro-respiratoire adéquate.

Il a été démontré que la respiration comme moyen de compenser une acidose (ou alkalose) métabolique est efficace, mais que si le trouble métabolique persiste, cette compensation perd de son efficacité et peut éventuellement faire varier le pH. - En effet, après un certain temps de PCO 2 réduite, le corps percevra une alkalose respiratoire et compensera ainsi en diminuant d’autant plus la concentration de HCO 3 sanguine via une baisse de la sécrétion rénale et une augmentation de la perte dans l’urine. o Ceci déclenchera un cercle vicieux nuisible pour le corps. Dans le cas d’une acidose métabolique, il est aussi important de mesurer « l’anion gap », mais l’interprétation de ce dernier dépasse les objectifs de ce cours. - Règle générale, quand nous retrouvons une accumulation d’acide, le trou anionique est élevé alors qu’il tend à être normal avec une perte de bicarbonates. 9) Expliquer sommairement le monitoring du choc cardiogénique (cathéter de Swan-Ganz). Ce dernier a déjà été abordé plus tôt. Cette partie se veut un rappel et un ajout d’information relatif au cathéter de Swan-Ganz. L’une des techniques qui peut être entreprise lorsque le diagnostic n’est pas certain après un ECG et une échocardiographie est la pose d’un cathéter de type Swan-Ganz avec un ballon à l’extrémité dans l’artère pulmonaire. Tel que vu plus tôt, ce cathéter permet d’obtenir le profil hémodynamique du patient. - Cette technique est réalisée à l’aide d’un cathéter (de Swan-Ganz) inséré à partir de différentes veines (fémorale, humérale, sous-clavière, jugulaire interne). o Il est ensuite acheminé jusqu’à l’entrée de la veine cave supérieure, où une quantité de sang est recueillie pour mesurer la S V O 2 (pression veineuse mixte).  Ensuite, le cathéter est avancé jusqu’à l’oreillette droite, le ventricule droit, l’artère pulmonaire (où on mesure à chaque fois la pression en O 2 ) et il est finalement bloqué dans les capillaires pulmonaires (mesure de la pression artérielle pulmonaire bloquée). • La pression mesurée dans ces capillaires est presque égale à celle mesurée dans l’oreillette gauche. - La mesure de la pression bloquée est donc un reflet des pressions de remplissage du ventricule gauche (pourrait refléter un débalancement volumique (ex. hypervolémie) ou une dysfonction diastolique ou systolique). o Attention, toute condition qui débalancerait l’équilibre entre l’OG et le VG rendrait cette mesure non-fiable.  On pense ici à : • Une sténose mitrale. • Une régurgitation mitrale importante. • Une sténose aortique. - Cette mesure reflète également la pression du capillaire même et reflète donc le risque d’œdème pulmonaire.

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o Permet entre : o o

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On peut donc éliminer, à l’aide de cette méthode, un shunt gauche-droit. aussi, via la mesure de la pression capillaire pulmonaire, de faire la distinction Les causes d’œdème pulmonaire à PCP élevée (causes cardiogéniques) Les causes d’œdèmes pulmonaires à PCP normale (causes non cardiogéniques).

Comme mentionné ci-haut, le cathéter en question mesure aussi la pression artérielle pulmonaire (mesure directe), le débit cardiaque et la PVC (via la mesure dans l’oreillette droite). - Pour mesurer le débit cardiaque, il se mesure par thermodilution en injectant un volume connu de solution stérile à une température contrôlée. o Le débit cardiaque est calculé par l'équation de Stewart-Hamilton :  Q = V 1 (TB-T 1 )×K 1 ×K 2 / TB (t)dt, où : • Q est le débit cardiaque. • V est le volume de l'injectat. • T est la température du sang. • K 1 est la densité de l'injectat. • K 2 est la constante de calcul. • TB (t)dt est la variation de température du sang en fonction du temps. Toujours comme il a été dit plus haut, le cathéter permet aussi de prélever une quantité de sang veineux afin d’en mesurer la pression en oxygène veineuse mixte. - Une baisse de la SvO 2 peut traduire une baisse du DC, et/ou une baisse du SaO 2 et/ou une augmentation de VO 2 non compensée par une augmentation du DC. o Dans le cas de notre APP, on retrouvera une diminution de la saturation en O 2 du sang veineux mêlé, ce qui traduit une augmentation de l’extraction artérioveineuse de l’oxygène. La pose du cathéter de Swan-Ganz sert donc non seulement d’outil diagnostic, mais il sert également au monitorage de l’état du patient. - En effet, le fait de pouvoir mesurer fréquemment les paramètres du patient grâce à la mise en place de ce cathéter facilite l’ajustement du traitement. En résumé, grâce à ce cathéter, il est possible de : 1) Mesurer les pressions de remplissage et ainsi identifier une hypovolémie et une surcharge de volume dans le cœur qui pourra ensuite être corrigées. 2) Évaluer la réponse du débit cardiaque suite à diverses interventions thérapeutiques. o Ces interventions incluent la modulation du volume, l’usage sympathicomimétiques et un support mécanique.

3) Détecter et quantifier un shunt dans le septum interventriculaire qui pourrait être une complication d’un infarctus du myocarde. 4) Calculer la résistance systémique vasculaire et faire la distinction entre un choc vasoconstricteur et vasodilatateur.

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10) Décrire les mécanismes d’action du traitement pharmacologique du choc cardiogénique. Voici l’algorithme de traitement du choc cardiogénique tiré du Harrison. Nous allons tenter d’expliquer les principes principaux le régissant :

En se fiant au tableau ci-haut, on note par rapport à : − Hypotension o Inotropes (vasopresseur)  Dopamine (& dobutamine) → ↑ DC → ↑ TA • Mécanisme dopamine o Basse dose : vasodilatation reins/mésentère o Moyenne dose : récepteurs β 1 → ↑ contractilité + ↑ FC o Haute dose : récepteurs α 1 → vaso/veinoconstriction • Mécanisme dobutamine o Agoniste β 1 & β 2 → ↑ contractilité  Si hypotension persistante • NE o Effet α-adrénergique → vaso/veinoconstriction

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•

Milrinone o Effet inotrope positif via inhibition des phosphodiestérases → ↑ AMPc → ↑ contractilité o Également un vasodilatateur → Diminue la post-charge

−

Traitement de l’œdème pulmonaire o Oxygénation par ventilation mécanique  L’œdème pulmonaire nuit aux échanges gazeux capillaire ce qui mène à une réduction du niveau d’oxygène  Ceci est essentiel pour pouvoir combler les besoins du cœur et des organes o Réduction la pré-charge  Support volumique (sauf si ↑ P diastolique) • Diurétique de type furosémide (loop diuretics)  Morphine • Veinodilatateur transitoire qui diminue le retour veineux et soulage la dyspnée  Nitrate • Veinodilatateur

−

Ballon intra-aortique (BIA) o Le ballon est introduit de façon percutanée dans l’aorte et se gonfle automatiquement lors de la diastole.  Ce système permet d’augmenter la pression artérielle diastolique. • Donc la perfusion coronarienne. o Lors de la systole, le ballon se dégonfle et réduit considérablement la post-charge contre laquelle le VG travaille. o Contrairement aux médicaments inotropes qui augmentent la consommation d’O2 (intrinsèquement associée à une augmentation de la contractilité).

−

Traitement de base de l’infarctus du myocarde (voir l’APP #4 pour plus de détails) o Aspirine + Héparine o Tous les patients ayant un IM compliqué d’un choc cardiogénique doivent essayés d’être reperfusé  Thérapie thrombolytique et thérapie de revascularisation (PCI ou CABG).

Il est à noter néanmoins que les traitements sont rarement efficaces (mortalité 50% chez les patients avec un choc cardiogénique résultant d’un infarctus du myocarde). Or, on note que : - La mortalité peut être réduite via l’augmentation de la rapidité à laquelle les soins de reperfusion sont donnés. - Selon UpToDate, voici l’ordre dans lequel nous devrions procéder : o BAI + thérapie de revascularisation.  Le PCI ou le CABG sont préférés à la thérapie fibrinolytique : • PCI pour les IM à 1-2 vaisseaux occlus. • CABG pour les IM à > 3 vaisseaux occlus. o Notons que ces interventions nécessitent au préalable une coronarographie.

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On recommande la thérapie fibrinolytique dans les cas où :  L’attente d’une thérapie de revascularisation invasive > 60 minutes.  Les patients qui ne peuvent subir une procédure invasive • i.e. âge, comorbidités, préférences, etc.  Cette thérapie doit s’accompagner de vasopresseur et de BAI.

11) Expliquer les mécanismes d’action du ballon intra-aortique. Par rapport au ballon intra-aortique, on note que : - L’assistance mécanique avec un système de pompe à ballonnet intra-aortique est capable d’augmenter la pression artérielle diastolique et le débit cardiaque. o Son effet global est donc de :  Diminuer les besoins en O 2 du cœur. • En diminuant sa « charge de travail ».  Améliorer la perfusion coronarienne.  Améliorer le débit cardiaque. o Il est donc utile chez les patients en état de choc cardiogénique qui peuvent se stabiliser rapidement. -

Un ballonnet en forme de saucisse placé à l’extrémité d’un cathéter est introduit dans l’aorte descendante par voie percutanée par l’artère fémorale; o Le ballonnet est ensuite gonflé automatiquement pendant la protodiastole, ce qui permet d’augmenter le débit sanguin coronaire.  Rappelons-nous que la perfusion coronarienne a lieur durant la diastole. • Ainsi, en gonflant le ballon à ce moment, on augmente considérablement la pression artérielle (diastolique) entre ce dernier et la valve aortique qui est fermée. o De ce fait, il y a un phénomène de contre-pulsion et le sang est davantage redirigé, voire forcé dans les vaisseaux coronariens. o Le ballonnet est dégonflé pendant la protosystole, ce qui réduit la post-charge contre laquelle le ventricule gauche doit lutter.  Or, pourquoi? • Juste avant de dégonfler le ballon, la pression entre ce dernier et la valve aortique était élevée. o En dégonflant alors le ballon, on crée une chute de pression temporaire qui agit comme un aspirateur.  Ce principe permet alors au VD de travailler moins pour éjecter un VÉ S donné.

Toutefois, en l’absence de revascularisation précoce, la survie avec ce mécanisme est décevante. o Cette technique est donc utile pour stabiliser les malades en choc avant et pendant le cathétérisme cardiaque et les interventions coronariennes percutanées ou avant la chirurgie d’urgence.  Ce traitement aide donc à diminuer l’œdème pulmonaire cardiogénique et à améliorer la perfusion myocardique.

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*) Par rapport à l’APP. Tout d’abord, les définitions qui suivent peuvent être utiles à retenir : Milrinone : Médicament qui inhibe la phosphodiestérase III et exerce ainsi un effet inotrope positif et vasodilatateur . Fibrillation : Dépolarisation rapide et irrégulière des oreillettes ou des ventricules, n’amenant pas de contraction efficace. Dopamine : Acide aminé, médiateur chimique qui, en administration intraveineuse, exerce un effet adrénergique. Par rapport au retour, on note que : - Par rapport au cathéter de Swan-Ganz, il est possible de calculer différentes pression selon l’emplacement de son extrémité, tout simplement. o Ainsi, plus on l’enfonce au niveau du cœur droit, voire du poumon, différentes pressions pourront être mesurées :  OD  VD  AP  OG • Via la pressions post-capillaire (PCP), aussi appelée pression artérielle pulmonaire bloquée. o En même temps, cette pression nous permettra d’obtenir un reflet de la pression diastolique du VG.  Et non systolique puisque lorsqu’en systole, la valve mitrale est fermée. - Par rapport au principe de thermodilution, il suffit de se souvenir de ceci : o On utilise une substance froide que l’on expose au sang (37°C). o C’est ainsi qu’un capteur mesurera la variation progressive de la température de la substance froide.  Plus cette dernière se « réchauffera », plus le débit sanguin sera élevé. • L’inverse est aussi vrai. - En général, lorsqu’un individu se présente en choc, peu importe le type, on va noter qu’il est : o Confus  Hypoperfusion cérébrale. o Tachycarde & Diaphorétique  Système sympathique. o Hypotension  Généralement en bas de 90 mm de Hg.

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Oligurique.  Hypoperfusion rénale et, à un stade plus avancé, l’absence d’urine peut aussi être expliquée par une ischémie/nécrose tissulaire rénale importante. On se renseigne sur le taux d’hémoglobine pour éliminer une cause hémorragique au choc. Une personne en choc avancée pourrait bénéficier d’un support ventriculaire, tel que l’installation d’une circulation extracardiaque, p.ex. o

APP #6 : Petit cœur deviendra grand… Cardiologie Avant toute chose, il est important de garder en tête que les malformations congénitales peuvent être induites par des : - Mutations génétiques. - Influences environnementales. - Maladies affectant la mère. - Ingestion de toxines par la mère durant la grossesse. 1) Expliquer les particularités anatomiques et physiologiques de la circulation fœtale. Ce système se développe à partir de la 3e semaine de gestation embryonnaire et mène éventuellement à un système circulatoire dépendant du placenta comme moyen d’échange de gaz, d’apport de nutriments et de rejet de déchets. - Avant cette 3e semaine, l’apport en gaz et en nutriments est effectué via un mécanisme de diffusion. o Puis, quand les circulations se remplissent d’air après la naissance, des changements au niveau de la circulation surviendront et feront en sorte que le placenta ne sera plus nécessaire.  Voir l’objectif #2. Regardons tout d’abord le développement du système cardiovasculaire, tel qu’expliqué dans le Lilly et dans le codex du cours Embryologie humaine. Nous allons procéder par ordre chronologique. Développement du tube cardiaque On note que : - Vers le milieu à la fin de la 3e semaine, les cellules mésoblastiques1 situées devant la membrane bucco-pharyngienne2 prolifèrent et se différencient en angioblastes qui forment des îlots sanguins. o On parle ainsi de deux cordons angioblastiques. - Ces deux cordons fusionnent ensuite lors de la plicature latérale et forment le tube cardiaque primitif vers le 22e jour de gestation. o Ce tube est formé de trois couches concentriques :  Endocarde  Gelée cardiaque  C’est en fait un mésenchyme myxoïde au sein duquel les mésoblastes formeront entre autres les cardiomyocytes qui deviendront contractiles autour des jours 21-23.  Péricarde

1 2

Les mésoblastes composent le feuillet central de l’embryon, soit le mésoderme. Au niveau de la portion crânienne du tube neural en formation.

Courbure du tube cardiaque primitif On note que : - Le tube cardiaque primitif est constitué des 2 aortes primitives en caudal et d’un système veineux primitif en rostral. o Il se met alors à battre vers le 22e-23e jour. - Le tube cardiaque est donc initialement linéaire vers le 23e jour et le trajet du sang est comme suit (voir l’image): 1) Truncus arteriosus. 2) Bulbus cordis. 3) Ventricule primitif. 4) Oreillette primitive. 5) Sinus veinosus. o Tel qu’on le remarque, ces divisions sont créées par des zones alternées de constriction et de dilatation. - Toutefois, avec une élongation et une croissance continue, le tube finit par se courber sur lui-même vers le 23e jour pour éventuellement former une forme de U qui sera, au 28e jour, orienté vers l’avant et la droite. o Ce changement de conformation :  Est principalement dû au fait que le péricarde qui englobe le cœur primitif exerce une force sur ce dernier qui le pousse à se replier sur luimême.  A pour conséquence de faire passer l’oreillette primitive et le sinus veineux au-dessus et derrière le :  Tronc artériel.  Bulbus cordis.  Ventricule primitif. o Cela est démontré sur l’image ici-bas :

Passons maintenant au développement des différents septums. Il est à noter que le développement de ces derniers a lieu en même temps, et non un à la suite de l’autre. Septation du canal atrio-ventriculaire On note que : - À ce moment, nous nous retrouvons toujours avec une seule oreillette et un seul ventricule. o Ces derniers ne sont séparés par aucune cloison.

La septation atrio-ventriculaire commence alors avec le gonflement de la gelée cardiaque au niveau du canal atrio-ventriculaire. o Il s’agit de l’ébauche des coussins endocardiques.  On en retrouve plusieurs, dont :  Antérieur.  Postérieur.  Latéral.  Supérieur.  Inférieur. C’est alors que les coussins endocardiques antérieur et postérieur : 1) Grandissent.  De ce fait, il y a rapetissement de la taille du canal atrio-ventriculaire en son centre. 2) Deviennent du tissus mésenchymateux.  Via la migration cellules provenant de l’endocarde primitif. 3) Vers le 38e jour, ils fusionnent pour former le septum atrio-ventriculaire au niveau duquel l’on retrouve deux canaux à partir desquels les valves tricuspide et mitrale seront formées. Pour leur part, les coussins latéral, supérieur et inférieur continuent aussi leur progression et contribuent à la formation des deux canaux distincts.

Ainsi, d’un point de vue visuel, l’oreillette et le ventricule sont maintenant séparés par un septum horizontal au niveau duquel on retrouve 2 orifices destinés à former les valves tricuspide et mitrale. - L’image qui suit résume ce que nous venons d’expliquer :

Septation de l’oreillette primitive L’image qui suit va nous aider à mieux comprendre ce qui se produit :

On note que : - Elle commence au 34e jour avec la formation du septum primum, au niveau du plafond de l’oreillette primitive. o Ce feuillet tissulaire en forme de croissant croît vers le septum AV. - En croissant, il y a création d’un espace libre entre lui-même et les coussins endocardiques du septum AV. o Cet espace libre se nomme l’ostium primum.  Cela permet alors l’échange de sang entre les oreillettes en formation. - Plus la croissance du septum primum avance, plus la taille de l’ostium primum diminue. o Finalement, vers le 52e jour, il y a fusion du septum primum avec la partie apicale des coussins endocardiques.  Cependant, lors de ce processus de fusion, le flux sanguin provenant de la veine cave inférieure crée une turbulence qui traumatise la partie supérieure du septum et le perfore de façon cribriforme.  Il y alors formation de petites perforations. - Ces perforations s’agrandissent progressivement et fusionnent à leur tour pour former l’ostium secundum. o Ce dernier permet alors le passage du sang de la droite vers la gauche selon un gradient de pression.  Bien que nous y reviendrons dans un moment, la pression auriculaire fœtale droite est en effet plus élevée que la pression auriculaire fœtale gauche.  Le sang oxygéné se retrouvant à gauche peut ainsi se diriger vers le cerveau. o En fait, 75% du sang bien oxygéné de la veine cave inférieure est acheminé vers le ventricule gauche. Le 25% restant irrigue les organes inférieurs via l’aorte descendante. - Mais encore, en plus des perforations au niveau de la partie apicale du septum primum, un autre évènement suit aussi la fermeture de l’ostium primum : o Effectivement, un deuxième septum inter-auriculaire (septum secondum) se développe, immédiatement accolé au septum primum3.  Il prend d’ailleurs naissance à droite de l’aspect supérieur du septum primum.  Il croit ensuite de façon à complètement recouvrir le septum primum4 et atteint les coussins endocardiques avec lesquels ils fusionnent. o Cependant, cette fusion est partielle et permet l’existence d’une ouverture au niveau du septum secundum.  Cette ouverture est le foramen ovale. - Par la suite, on note une régression de la partie supérieure du septum primum. o Ainsi, la partie inférieure du septum primum et le septum secundum recouvrent respectivement les ouvertures des foramen ovale et de l’ostium secundum, créant ainsi une valve à clapet.  Bien qu’on y reviendra plus tard, il est intéressant de noter qu’un gradient de pression droite-gauche repoussera alors le septum primum 3

Ce septum se veut plus musculaire que le septum primum. Ainsi, on remarque qu’il recouvre nécessairement l’ostium secondum également (voir l’image pour une meilleure visualisation).

pour permettre au sang de circuler entre ces deux septum et passer de l’oreillette droite vers la gauche.  Par contre, après la naissance, l’augmentation de la pression de l’oreillette gauche repousse le septum primum vers le septum secundum, ce qui mènera à leur fusion qui isolera ainsi complètement les deux oreillettes. o Cette fusion s’officialise vers l’âge de 3 mois. Septation du ventricule primitif On note que : - À la fin de la quatrième semaine survient une séparation fonctionnelle des circulations gauche-droite, avant que le septum interventriculaire ne soit formé. Voyons voir ce qui se passe. o À ce moment, le ventricule primitif se met à croître.  Or, se faisant, il y a apparition d’une crête musculaire médiane, soit au centre du ventricule.  Il s’agit de l’ébauche initiale du septum interventriculaire. o Or, bien que petite, cette crête a pour effet que le sang qui passe par la portion tricuspidienne du canal AV se retrouve préférentiellement dans la portion de l’artère pulmonaire du tronc commun, et l’inverse pour la portion mitrale du canal AV.  C’est le début de la circulation en parallèle. - La croissance ventriculaire continue alors, et les chambres de chaque côté de la crête se dilatent. o Il y a alors une augmentation relative de la taille de la crête.  À la 5e semaine, on note apparaître une croissance cellulaire de la crête en direction du septum AV.  Cependant, la crête n’ira pas jusqu’à fusionner avec le septum AV, laissant un trou communiquant entre les 2 ventricules. o Il s’agit du foramen interventriculaire.  Ce foramen disparaitra avec l’excroissance membraneuse des coussins endocardiques du septum AV qui viendra fusionner avec le septum IV.  Cette fusion isolera ainsi les deux ventricules et officialisera la circulation en parallèle. Septation du tronc artériel On note que : - Le ventricule primitif chasse le sang dans le tronc artériel5 créant une circulation en spirale, de droite vers la gauche. - Ce flux cardiaque spiralé à 180° permettrait au mésenchyme cardiaque (cellules dérivées de la crête neurale), vers la 5e semaine, d’emplir l’espace entre ces deux courants sanguins, ce qui formerait le septum aortico-pulmonaire lui aussi spiralé.

Et le bulbus cordis.

Ce septum sépare ainsi le tronc artériel en chambres droite et gauche, qui formeront respectivement :  Artère pulmonaire  Via le bulbus cordis.  Aorte  Via le truncus arteriosus.. Ces mêmes cellules issues de la crête neurale formeront vraisemblablement aussi les valves aortiques et pulmonaires. o

Développement des valves cardiaques On note que : - Valves semi-lumaires – Aortique et pulmonaire o Ces valves se développent peu avant la complétion du septum aorticopulmonaire. o Elles sont le résultat de la protrusion de trois portions de tissus mésenchymateux qui se réarrangeront sous l’influence de l’apoptose et du flot sanguin pour former les trois feuillets normaux des valves aortique et pulmonaire. -

Valves atrio-ventriculaires – Mitrale et tricuspide o Avant la fusion des coussins endocardiques pour former le septum AV, on retrouve aussi des protrusions de mésenchyme sous-endocardiques qui seront sculptées sous l’influence du flot et de l’apoptose pour finalement former les valves.  Il est à noter que l’apoptose laisse derrière elle quelques filets musculaires tendus de la valve à la paroi ventriculaire (au niveau des muscles papillaires) qui serviront de soutien aux valves.  La partie supérieure de ces cordons seront remplacés par du tissus conjonctif (donne le chordae tendineae).

Pour terminer cet objectif, jetons un coup d’œil rapide à la circulation fœtale. L’image ici-bas nous aidera à mieux visualiser ce qui suit. On note que : - Pour nous situer, partons du placenta. o Chez les fœtus, c’est à ce niveau qu’a lieu l’oxygénation du sang. - C’est alors que le sang oxygéné emprunte la veine ombilicale. o Le sang continue alors sa route jusqu’à ce qu’il se retrouve au niveau du canal veineux.  50% du sang provenant de la veine ombilicale va emprunter le canal veineux pour bypass la circulation hépatique et atteindre directement la veine cave inférieure.  L’autre 50% va emprunter la veine porte. 6



Il sera alors mélangé au sang « peu oxygéné » provenant des veines hépatiques. o Il finira par la suite par atteindre lui aussi la VCI. On se retrouve donc au niveau de la VCI dans laquelle on retrouve du :  Sang bien oxygéné.  Provenant du canal veineux.  Sang peu oxygéné.  Provenant de la circulation portale. o Ce mélange fait en sorte que la VCI transporte du sang mieux oxygéné que la veine cave supérieure.  En effet, cette dernière transporte du sang « peu oxygéné » provenant du haut du corps. Arrivé au niveau de l’oreillette droite, dépendamment de la provenance du sang, ce dernier empruntera un chemin différent : o Sang de la VCI  Une certaine partie de ce sang se mélange avec le sang peu oxygéné en provenance de la VCS et est dirigé vers le ventricule droit.  Voir plus bas.  La principale partie de ce sang traverse le foramen ovale et se retrouve donc dans l’oreillette gauche.  Ce cheminement est favorisé par la présence de crista dividens disposées de sorte à diriger le sang provenant de l’IVC vers le foramen ovale.  Le sang oxygéné, alors présent au niveau de l’oreillette gauche, est ensuite mélangé avec une petite quantité de sang peu oxygéné provenant des veines pulmonaires.  Le sang est ensuite dirigé vers le ventricule gauche et emprunte l’aorte ascendante. o Finalement, il est reparti selon la distribution suivante6 :  Artères coronariennes  9%  Artères carotidiennes et sous-clavières  62%  Aorte descendante  29% o Sang de la VCS  Tel que mentionné ici-haut, ce sang est dans sa grande partie dirigée de l’oreillette droite au ventricule droit7.  Le sang est alors expédia dans l’artère pulmonaire où il peut prendre 2 chemins : o Canal artériel8  88% du sang provenant du ventricule droit emprunte ce vaisseau.

On remarque ainsi que le cœur et le cerveau reçoivent du sang passablement bien oxygéné. Le ventricule droit fœtal est responsable du 2/3 du DC. Ainsi, il se veut plus important en masse musculaire que le ventricule gauche. On peut, entre autres, expliqué ce fait par la résistance vasculaire pulmonaire fœtale accrue. 8 Ce dernier lie plus précisément l’artère pulmonaire gauche à l’aorte descendante. 7

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Il y a alors un bypass utile des poumons puisque ces derniers sont remplis de liquide amniotique. o Ce liquide étant pauvre en oxygène, nous avons, dans l’APP #5, vu qu’une faible tension en O2 au niveau pulmonaire entraînait une vasoconstriction des vaisseaux pulmonaires.  Ainsi, la résistance pulmonaire est importante9.

Poumons  12% du sang se dirige vers ces derniers.

Et le cycle recommence lorsque, via les artères ombilicales, le sang parvient au placenta. 2) Démontrer une compréhension des changements circulatoires immédiats et progressifs subséquents de la période post-natale. Immédiatement après la naissance, le nouveau-né s’ajuste à la vie hors de l’utérus, et cette respiration extra-utérine possède quatre effets principaux : 1) Le sang artériel qui était jusque-là hypoxémique devient bien oxygéné. o L’oxygène stimule alors la contraction des muscles localisés dans le canal artériel et dans le canal veineux du foie, causant une constriction de ces canaux. En effet, il faut comprendre que :  Durant la vie fœtale, on retrouve un haut taux important de prostaglandines E1 qui sont générées en réponse à l’hypoxie systémique relative.  Ce haut taux d’hormones entraine une relaxation du muscle lisse du canal artériel et du canal veineux, ce qui les garde ouverts.  Toutefois, avec l’augmentation de la tension en oxygène après la naissance, nous retrouvons une chute du taux de ces prostaglandines.  Cela mène donc à une constriction et une fermeture définitive de ces canaux.  Il est important de se souvenir que la fermeture du canal artériel est influencée par l’âge gestationnel du bébé.  Ainsi, un canal échoue parfois à se fermer lors de naissances prématurées. a. L’anomalie résultante se nomme une persistance du canal artériel. 2) L’oxygène cause une détente des muscles de l’isthme aortique, occasionnant une irrigation de l’aorte descendante par le ventricule gauche, alors qu’elle était préférentiellement irriguée par le ventricule droit in utero via le canal artériel10.

Cela favoriserait donc le passage du sang dans le canal artériel. Cette information provient exclusivement du Codex d’embrologie.

3) Différents changements au niveau des résistances et des pressions surviennent, ce qui mène ultimement à une inversion des pressions, soit que la pression du cœur gauche devient plus élevée que celle du cœur droit. a. Tout d’abord, suite à la coupure du cordon ombilical, nous retrouvons une augmentation dans la résistance vasculaire systémique.  En effet, le flot placentaire se faisait à basse résistance et le retrait de ce dernier augmente obligatoirement la résistance via la redistribution du flot dans les vaisseaux systémiques.  Parallèlement, il survient une baisse de la résistance vasculaire pulmonaire pour 2 raisons :  L’expansion mécanique du volume des poumons lors de l’entrée d’air dans ces derniers cause un étirement des vaisseaux et un amincissement de leur paroi.  L’entrée d’oxygène dans la vasculature pulmonaire lors de la respiration du bébé entraine une vasodilatation réflexe des artères. o Effectivement, tel qu’expliqué précédemment, une hypoxie entraine une vasoconstriction pulmonaire et une vasodilatation systémique et l’inverse se produit lors d’une augmentation de la tension en oxygène. o Cette chute drastique de la résistance pulmonaire a comme effet une augmentation importante du flot sanguin pulmonaire.  Cela s’explique par la loi Q = P/R. o Cette baisse de résistance et l’augmentation secondaire du flot est plus marquée dans les premiers jours de vie, mais peut s’étendre sur quelques semaines.  Comme la résistance pulmonaire chute et que plus de sang emprunte ainsi le chemin de l’artère pulmonaire (flot augmenté), nous retrouvons, secondairement, une augmentation du retour veineux à l’oreillette gauche et au ventricule gauche, ce qui augmente la pression dans ces deux cavités.  Parallèlement, la perte du flot provenant du placenta et la constriction du canal veineux mènent à une chute de la pression dans la veine cave inférieure et dans l’oreillette droite. o Ainsi, lorsque cette chute de la pression dans l’oreillette droite est combinée à l’augmentation de la pression dans l’oreillette gauche décrite plus haut, on assiste à une inversion du shunt droit-gauche retrouvé dans la circulation fœtale.  Toutefois, comme la valve à clapet ne permet pas le passage du sang en sens inverse, on assiste plutôt à une fermeture du septum secondaire qui recouvrira le foramen ovale.  Cette fermeture devient irréversible dans les 6 mois suivant la naissance.  L’effet final est donc l’isolement des deux circulations. 4) Secondairement à l’isolation de ces deux circulations, nous constatons une hausse du volume d’éjection à gauche et une baisse de ce volume à droite.  Cela a pour conséquence d’équilibrer les débits entre les « deux cœurs ». 9

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En effet, l’augmentation du volume d’éjection et de la pression dans le ventricule gauche augmente le débit cardiaque issu du ventricule gauche.  On observe aussi une hypertrophie du myocarde secondaire.  Parallèlement, la baisse du volume d’éjection et de la pression dans le ventricule droit diminue le débit cardiaque issu du ventricule droit.  On observe donc une perte de l’épaisseur du myocarde, qui était présente pour supporter le haut débit du cœur droit. Conséquemment, le débit qui était réparti sous le ratio 2/3 pour le cœur droit et 1/3 pour le cœur gauche durant la vie fœtale s’équilibre donc pour donner ½ de chaque côté dans la vie hors de l’utérus.

3) Décrire les signes et symptômes de la défaillance cardiaque chez l'enfant. Avant de lister les signes et symptômes de la défaillance cardiaque (IC) chez l’enfant, abordons rapidement les différentes causes de cette pathologie chez l’enfant : -

Dysfonction da la pompe ventriculaire o Cette dernière résulte en une contractilité ventriculaire réduite qui cause une baisse du VÉS. o Ceci peut survenir tant chez les :  Enfants avec un cœur structurellement normal.  Cardiomyopathie o C’est la cause primaire d’IC chez l’enfant ayant un cœur structurellement normal. o C’est majoritairement la cardiomyopathie dilatée qui cause l’IC.  Myocardite o Souvent due à une infection virale. o Soit l’enfant récupère totalement, soit son ventricule gauche devient dilaté.  Ischémie ou Infarctus du myocarde o Souvent suite à des malformations des artères coronaires.  Quoique lorsque présentes, ces dernières ne sont pas fortement associées à un risque d’IC.  Arythmies  Enfants avec anomalies congénitales  Avec dysfonction de la pompe à la naissance. o Conséquences d’anomalies congénitales complexes.  Avec dysfonction de la pompe plusieurs années après la réparation chirurgicale de leur anomalie congénitale.

Surcharge de volume (pré-charge) avec préservation de la contractilité o La surcharge de volume est la conséquence d’anomalies congénitales causant un shunt G-D :  Défaut du septum interventriculaire  Persistance du canal artériel  Défaut du septum auriculaire  Rarement 10

 Fenêtre aorto-pulmonaire (malformation du septum spiralé)  Défaut du septum AV Plus rarement, il peut être la conséquence d’anomalies congénitales valvulaires :  Régurgitation aortique  Chez certains enfants avec valve bicuspide  Régurgitation mitrale  Régurgitation pulmonaire  Complication à long terme d’une réparation chirurgicale de la tétralogie de Fallot

Surchage de pression (postcharge) avec préservation de la contractilité o La surchage de pression est la conséquence d’anomalies congénitales causant une obstruction importante de l’éjection ventriculaire.  Sténose aortique  Chez certains enfants ayant une valve bicuspide  Coarctation de l’aorte  Sténose pulmonaire

Passons maintenant aux symptômes qui accompagnent généralement l’IC chez l’enfant : - Fatigue - Appétit faible - Dyspnée - Infection voies respiratoires (IVRI) récurrentes o Secondaire à la congestion pulmonaire Finalement, jetons un coup d’œil aux signes cliniques qui accompagnent généralement l’IC chez l’enfant : - Gallop - Diaphorèse - Cyanose o Si shunt D à G. - Retard staturo-pondéral o Secondaire à la satiété précoce due à l’effort cardiaque requis pour se nourrir. - Perte de plaisir - On notera, de plus, des différences si : o ICG majoritaire  Œdème pulmonaire  Wheezing  Tachypnée  Orthopnée o ICD majoritaire  Hépatomégalie  Tel que vu précédemment, une augmentation de la PVC peut entraîner une congestion de la circulation veineuse portale. o Celle-ci se traduit alors par une augmentation de la taille du foie.  Œdème  À noter que l’œdème chez l’enfant se manifeste surtout par une hépatomégalie. 11

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Jugulaires distendues

4) Expliquer la relation entre les résistances pulmonaires et systémiques dans la dynamique des shunts. Tel qu’il le sera abordé plus loin, les shunts consistent en un orifice anormal permettant le passage de sang d’une cavité à une autre. Il est cependant important de clarifier ceci, bien que nous y reviendrons plus tard : - Prenons le shunt gauche-droite pour illustrer ce qui suit : o Un shunt entre les 2 oreillettes signifie que lors de la contraction auriculaire, le sang passe de l’oreillette gauche au ventricule droit via l’oreillette droite.  Ainsi, on remarque que l’oreillette droite n’est pas affectée par une surcharge de volume puisque le sang provenant de l’oreillette gauche se rend, via la valve tricuspide ouverte, directement dans le ventricule droit lors de la systole.  C’est ce dernier qui se retrouve exposé à une surcharge de volume et qui initialement se dilate. o Un shunt entre les 2 ventricules signifie que lors de la contraction ventriculaire, le sang passe du ventricule gauche à l’artère pulmonaire via le ventricule droit.  Ainsi, on remarque que le ventricule droit n’est pas affecté par une surcharge de volume puisque le sang provenant du ventricule gauche se rend, via la valve pulmonaire ouverte, directement dans l’artère pulmonaire lors de la systole.  Ainsi, le ventricule droit n’est pas exposé à une surcharge de volume et ne se dilatera donc pas initialement. Or, il existe aussi des shunts droite-gauche. Comment donc déterminer dans quelle direction le sang circulera? Pour répondre à cette question, il est important d’introduire 2 notions : - Différence de pression o Souvenons-nous que le sang circule d’un point A à un point B selon un gradient de pression négatif.  En d’autres mots, il se déplace d’un point à pression élevé vers un point à pression moins élevée. o Dans le même ordre d’idées, nous pourrions aussi reprendre la formule suivante:  P=Q×R  Effectivement, au niveau du cœur sain, le débit de gauche et de droite se doivent d’être le même puisque les 2 cœurs constituent un système en continu, soit que QD = QG. o De plus, en temps normal, la RTP est plus grande que la résistance vasculaire pulmonaire (RVP).

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Cela dit, on peut donc affirmer qu’en temps normal :  POG > POD  PVG > PVD  Cependant, on ne peut plus affirmer cela lorsqu’un shunt existe entre les cavités cardiaques. o Effectivement, les cœurs ne peuvent plus être considérés comme en série.  Chacun des cœurs possèdent un Q qui lui est propre. o Ainsi, la relation suivante, bien que vraie initialement, peut s’inverser :  POG > POD  PVG > PVD Augmentation de la résistance vasculaire pulmonaire o Il a été remarqué qu’une augmentation chronique du flot sanguin pulmonaire cause une augmentation de la RVP.  Effectivement, bien qu’on ne sache pas pourquoi11, la média et l’intima semblent s’hypertrophier de sorte à réduire le rayon des vaisseaux vasculaires.  Ces derniers finissent alors par thromboser ou s’occlure. o Il y a alors augmentation de la RVP qui s’accompagne nécessairement d’une augmentation de la PVD et de la POD puisque le QP ne varie pas (ou négligemment).

Appliquons maintenant ces 2 concepts au principe des shunts post-natals: - En temps normal, nous avons vu que :  POG > POD  PVG > PVD o De ce fait, si un shunt est présent au niveau interauriculaire ou interventriculaire, le sang passera initialement de la cavité gauche à la cavité droite. - Or, qu’avons-nous mentionné par rapport à un surplus de flot sanguin (Q) au niveau des vaisseaux pulmonaires?

Une théorie avancée sous-entend derrière ce phénomène une volonté de protéger les capillaires pulmonaires. Effectivement, lorsque le QP augmente et devient plus important que le QS (voir objectif #4), il y a un vrai phénomène de congestion pulmonaire qui survient (et non d’œdème). Or, il devient intéressant de se poser la question suivante : « Quel type de vaisseaux est alors affecté par cette augmentation du QP? Les artérioles? Les capillaires? ». Les capillaires ne pouvant véritablement contrôler leur rayon, ce sont les artérioles qui seront affectées. Ces dernières, afin de protéger les capillaires d’une exposition excessive de volume sanguin opèrent une vasoconstriction progressive. Ceci dit, on note alors une augmentation progressive de la RVP et, conséquemment, un risque accru d’hypertension pulmonaire pré-capillaire. De ce fait, on se rend compte qu’au niveau des capillaires et veinules pulmonaires, on ne note pas une augmentation de la pression hydrostatique. Il n’y a donc pas de formation d’œdème (Souvenons-nous que la membrane des artérioles est trop épaisse pour permettre le phénomène d’osmose).

Effectivement, progressivement, ces derniers se vasoconstricteront de plus en plus.  Il y aura alors apparition du syndrome d’Eisenmenger. Cela mènera alors à une augmentation progressive de la RVP et ainsi, à une augmentation progressive de la pression générée par le cœur droit. o La différence de pression sera alors encore moins grande entre les 2 cavités. Finalement, si la RVP continue à augmenter, la pression générée par le cœur droit deviendra plus grande que celle du cœur gauche et on verra une inversion au niveau des rapports s’opérer, soit que : o POG < POD o PVG < PVD o

Pour ce qui est des shunts prénatals, ceux-ci seront abordés plus loin. Cependant, on peut noter que : - La RVP étant plus importante que la RTP12, les shunts sont dirigés des cavités droites à gauches. - Finalement, même sans présence de shunt, il est important de noter que la circulation fœtale du cœur droit et du cœur gauche n’est pas en série. o De ce fait, le QD n’est pas égal au QG.  De plus, le sang empruntant l’artère pulmonaire se dirige préférablement dans le canal artériel puisque la RVP est très élevée en raison de la faible PO2 du liquide amniotique qui provoque une vasoconstriction des vaisseaux.  D’un point de vue mathématique, on peut noter que la RVP augmentée a l’effet suivant sur le débit sanguin pulmonaire : o P/R=Q o P/↑R=↓Q Bref, pour résumer ce que nous venons de démontrer, on peut simplement retenir que : - Le système, soit pulmonaire ou systémique, possédant le plus grand produit de la résistance et du débit engendrera une pression plus élevée. o Transposé dans une situation de shunt cardiaque, le mouvement du sang sera régi par un gradient de pression négatif. 5) Calculer la résistance vasculaire pulmonaire. Il existe une formule afin de calculer la RVP. La voici : RVP = 80 × (PAP – PCPB) DC

Celle-ci étant plus faible en raison, entre autre, des vaisseaux ombilicaux. Cependant, en période périnatale, soit entre la 28e semaine de gestation et les 8 premiers jours de vie, la RVP et la RTP sont sensiblement égales. Il n’y alors pas ou peu de shunt.

Définissons chacune des variables de l’équation : - PAP o Il s’agit de la pression artérielle pulmonaire. o Elle peut se mesurer à partir d’un cathéter, p.ex. - PCPB o Il s’agit de la pression capillaire pulmonaire bloquée, soit la mesure approximative de la pression auriculaire gauche. - DC o Il s’agit du débit cardiaque. Finalement, notons que l’unité de la RVP est le dynes•sec•cm-5. 6) Décrire les changements histologiques de la circulation pulmonaire, la symptomatologie pulmonaire et le risque du syndrome d'Eisenmenger au cours de l'évolution des shunts cardiaques G-D. On note, par rapport au :  Shunt G  D o Peu importe le mécanisme du shunt (auriculaire, ventriculaire, artérielle), le shunt G-D provoque une augmentation du débit pulmonaire QP.  En effet, l’impact d’un shunt G-D est évalué selon le rapport Qp/Qs :  Lorsque Qp/Qs >1, il s’agit d’un shunt G-D.  Lorsque Qp/Qs = 1, le cœur est normal. o Il n’y aucune communication entre la circulation systémique et pulmonaire ou s’il y en a une, les 2 cavités produisent une pression égale. o L’augmentation du débit pulmonaire a pour effet :  Une augmentation de la résistance pulmonaire  Avec le temps, le QP augmenté provoque une hypertension pulmonaire o Cette hypertension empêche le remodelage normal13 des poumons devant avoir lieu après la naissance et provoque au contraire :  Hypertrophie de la média (muscles lisses)

Rappelons-nous qu’après la naissance le système pulmonaire passe d’un fonctionnement à haute résistance à un système à basse résistance.

 Prolifération de l’intima Ce remodelage cause une augmentation la résistance pulmonaire et entraine donc un risque accru de syndrome d’Eisenmenger. o Nous serions aussi porter à croire que l’augmentation du débit pulmonaire occasionnerait une augmentation de la pression hydrostatique.  Or, ce n’est pas ce qui arrive.  Voir la 11e note de bas de page.  Si on note la présence d’un œdème pulmonaire, ce dernier aura été causé par un phénomène qui augmente la pression post-capillaire hydrostatique.  Des propositions? o Effectivement, on pense ici à une insuffisance cardiaque gauche, p.ex.  Ceci entrainera alors : o Une diminution de la compliance pulmonaire o Formation d’œdème pulmonaire o Une diminution de la zone d’échange O2 Bref, les différents impacts au niveau pulmonaire feront en sorte que le travail associé à la respiration sera plus important. Cela se reflètera par : o Tachypnée o Dyspnée o Fatigue o Angine o Œdème périphérique o

Finalement, abordons le :  Syndrome d’Eisenmenger o Ce syndrome est le résultat de l’exacerbation de l’augmentation de la résistance pulmonaire évoquée un peu plus tôt. o Dans ce syndrome, la RVP augmente à un point où il y a développement de maladie vasculaire pulmonaire irréversible.  Ceci survient bien entendu dans le cadre d’un shunt GD chronique. o Voici donc ce qui se passe :   Résistance pulmonaire   PPULMONAIRE  PVD  ↑ POD = POG  Il y a donc initialement une réduction du shunt G-D.  Puis avec le temps POD > POG  Il y a donc un renversement de la direction du shunt. o Le sang désoxygéné passe dans circulation systémique  hypoxémie  cyanose et hippocratisme digitale14.

Le nail ou digital clubbing est une déformité des doigts qui survient en condition d’hypoxie.

 O2   EPO  érythrocytose  hyperviscosité  Fatigue  Mal de tête  Risque d’ACV

Pour terminer, il est à noter que la majorité des anomalies congénitales cardiaques peuvent être asymptomatiques à la naissance, car : - Gradient de pression G > D augmente graduellement. o Les résistances pulmonaire et systémique sont, à la naissance, presque équivalente. - Canaux de by-pass sont encore présents (fermeture progressive). 7) Décrire les conséquences hémodynamiques de la CIA, de la CIV, de la tétralogie de Fallot, de la persistance du canal artériel, de la sténose valvulaire pulmonaire et de la coarctation de l’aorte. Nous allons aborder chacun de ces défauts, un par un. Les premières parties, en noir, traiteront des conséquences hémodynamiques. Les parties en gris, pour leur part, représentent de l’information complémentaire par rapport à chacune des malformations congénitales. Il est à noter que l’image représentant les conséquences d’un shunt ventriculaire gauche-droite comporte une erreur. Effectivement, ce shunt gauche-droite ne devrait pas, a priori, provoquer une hypertrophie du ventricule droit. Cette dernière sera causée progressivement par l’augmentation de la RVP. La même déduction s’applique aussi à l’image représentant le shunt auriculaire gauche-droite. Effectivement, ce shunt gauche-droit ne devrait pas, a priori, provoquer une hypertrophie de l’oreillette droite. Cette dernière sera causée, s’il y a lieu par une insuffisance cardiaque droite progressive. Défaut du septum auriculaire On note que : - Conséquences hémodynamiques o Lors d’un défaut du septum inter-auriculaire non-compliqué, le sang passe de l’oreille gauche à la droite, mais pas vice-versa. o Le flot passant par le trou entre les oreillettes est d’ailleurs proportionnel à la taille de ce dernier et à la compliance du ventricule qui reçoit le flot.  Comme expliqué plus tôt, les modifications post-natales causent une baisse de la pression dans le ventricule droit, ce qui augmente la compliance de cette chambre via la perte de l’hypertrophie du myocarde.  Cela facilite donc le shunt de gauche à droite.  Toutefois, ce shunt amène secondairement un surplus de volume dans le ventricule droit.  Cette surcharge ventriculaire peut éventuellement faire perdre de la compliance au ventricule, ce qui diminuera le flot de la gauche vers la droite. 17

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De plus, si une pathologie vasculaire pulmonaire sévère se développe en réponse à la pression augmentée dans les artères pulmonaires (syndrome de Eisenmenger), la pression dans l’oreillette droite peut augmenter au point de surpasser la pression dans l’oreillette gauche. o On assiste donc à un renversement du shunt.  Le patient deviendra hypoxémique et cyanosé. Par rapport au défaut lui-même : o Il s’agit d’une ouverture persistance du septum inter-auriculaire après la naissance qui permet une communication entre l’oreillette gauche et droite. o Le défaut peut survenir à différents endroits le long du septum.  Le lieu le plus fréquent est au niveau du foramen ovale.  On appelle ce défaut un défaut septal à l’ostium secundum.  Le défaut peut aussi survenir au niveau de la portion inférieure du septum inter-auriculaire, à côté des valves.  On appelle ce défaut un défaut septal à l’ostium primum.  Le problème peut aussi être secondaire à un défaut un sinus venosus, qui donne un flot des veines pulmonaires droites et de l’oreillette gauche vers l’oreillette droite.  Un dernier problème qui peut donner ce défaut est une persistance du foramen ovale.  En temps normal, cette anomalie ne cause pas de shunt symptômatique à cause de la pression plus forte dans l’oreillette gauche qui maintient tout de même le foramen ovale fermé (mais non fusionné).  Toutefois, lors d’une condition qui augmente la pression dans l’oreillette droite (ex. hypertension pulmonaire ou insuffisance cardiaque droite), le shunt peut s’inverser et ouvrir la « valve à clapet » qui n’est pas fermée étanchement. o On a alors on flot de sang désoxygéné vers l’oreillette gauche et le patient devient donc cyanosé.  Cette pathologie peut expliquer la présence d’embolies systémiques, ou d’embolies paradoxales. o En effet, cela survient quand un thrombus se forme dans une veine systémique, atteint l’oreillette droite, puis traverse dans la circulation gauche et repart vers la circulation systémique. o La majorité des enfants porteurs de cette anomalie sont asymptomatiques.  La suspicion survient lors de la découverte d’un souffle détecté durant un examen de routine.  Si le patient est symptomatique, il présentera une dyspnée à l’effort, de la fatigue et une récurrence d’infections des voies respiratoires inférieures. À l’examen physique, nous retrouverons : o Une impulsion palpable durant la systole au niveau du bord inférieur gauche du sternum.  Cela représente la contraction du ventricule droit dilaté. o Le B2 présente un dédoublement large et fixe. o L’augmentation du flot à travers la valve pulmonaire cause souvent un murmure systolique audible au bord gauche supérieur du sternum.

Un souffle mid-diastolique peut aussi être entendu au bord inférieur gauche du septum et représenter une augmentation du flot à travers la valve tricuspide.

Pour terminer, l’image qui suit nous permet de mieux visualiser la malformation congénitale et son impact :

Défaut du septum interventriculaire On note que : - Conséquences hémodynamiques o Il s’agit d’une ouverture anormale du septum interventriculaire. o C’est une pathologie assez fréquente qui peut toucher la portion membraneuse (70%) ou musculaire (20%) du septum. o Les changements hémodynamiques qui accompagnent le défaut dépendent de la taille du défaut ainsi que de la résistance relative des vaisseaux pulmonaires et systémiques.  Dans de petits défauts (trou de petite taille), le défaut lui-même oppose une résistance plus élevée au flot que la vasculature systémique ou pulmonaire.  Ainsi, le shunt gauche-droit ne se produit pas.  Au contraire, avec un trou plus large qui ne présente plus de résistance en soi, l’intensité du shunt devient dépendante de la résistance relative des artères pulmonaires ou systémiques.  Durant la période néo-natale, nous retrouvons, comme mentionné ci-haut, une résistance élevée au niveau des vaisseaux pulmonaires.  Cette résistance est pratiquement équivalente à la résistance des artères systémiques.  Ainsi, le flot n’aura pas tendance à traverser vers le cœur droit, puisqu’il y rencontrera autant de résistance. o On dit donc que le shunt est minimal entre les deux ventricules dans la période prénatale.  Toutefois, en période post-natale, la résistance pulmonaire chute de manière importante, ce qui accentue le shunt gauche-droit. 18

L’oreillette gauche et le ventricule gauche subissent alors une augmentation du retour veineux importante via le flot du ventricule droit plus grand.  Cela est initialement bénéfique (augmente la pré-charge via la loi de Frank-Starling).  Par contre, après un temps, ce surplus de volume mène à une dilatation de la cavité, à une dysfonction systolique et à des symptômes d’insuffisance cardiaque. o De plus, l’augmentation du flot dans les vaisseaux pulmonaires peut les endommager (via la forte pression) et causer des problèmes aussi tôt qu’à 2 ans.  Cela augmente la résistance vasculaire et pourra éventuellement inverser le shunt. Par rapport au défaut lui-même : o La plupart des jeunes sont asymptomatiques, mais une proportion développera un shunt important et des symptômes précoces d’insuffisance cardiaque, caractérisé par une tachypnée, une faible alimentation, une incapacité à avaler et une propension aux infections respiratoires.  De plus, si les vaisseaux pulmonaires se détériorent et que le shunt s’inverse, on peut voir une tachypnée avec une cyanose. À l’examen physique, nous retrouvons : o Trouvaille physique la plus fréquente : o Souffle holosystolique franc au bord sternal gauche (les plus petits défauts ont les plus gros bruits à cause du fort flot).  Si la maladie des vaisseaux pulmonaires progresse, le souffle holosystolique diminuera puisque le flot réduit. o Thrill systolique à l’apex. o Souffle mid-diastolique à l’apex, représentant le flot augmenté par la valve mitrale. o « RV heave », un fort B2 et une cyanose (en cas d’inversion). o

Pour terminer, l’image qui suit nous permet de mieux visualiser la malformation congénitale et son impact :

Persistance du canal artériel -

Conséquences hémodynamiques o Il s’agit d’une pathologie dans laquelle le vaisseau connectant l’aorte descendante et l’artère pulmonaire gauche, ne se ferme pas comme prévu après la naissance.  Se souvenir qu’il se ferme secondairement à la hausse de tension en oxygène et à la baisse de prostaglandines.  Les infections à la rubéole chez la mère, la prématurité et la haute altitude sont des facteurs de risque de cette anomalie. o L’amplitude du flot passant de l’aorte descendante à l’artère pulmonaire dépend du diamètre et de la longueur du canal, en plus de dépendre des résistances relatives entre les deux vaisseaux.  En prénatal, alors que la résistance pulmonaire est élevée, le sang n’a pas tendance à emprunter le chemin de l’artère pulmonaire gauche. Il dévie plutôt en direction de l’aorte.  En post-natal, alors que la résistance pulmonaire chute, nous assistons à une inversion du shunt.  Cela entraine ainsi une surcharge de volume au niveau des vaisseaux pulmonaires, de l’oreillette gauche et du ventricule gauche. o Peut éventuellement mener à une dilatation ventriculaire gauche et à des symptômes d’insuffisance cardiaque gauche. o Dans cette pathologie, le cœur droit est habituellement laissé intact.  Toutefois, si une pathologie vasculaire pulmonaire survient, on peut assister au développement d’un syndrome d’Eisenmenger qui mènera à une inversion du shunt vers l’aorte descendante.  On aura alors un patient cyanosé aux membres inférieurs mais non-cyanosé aux extrémités supérieures. Par rapport à la maladie elle-même : o Si les enfants ne sont pas asymptomatiques, ils peuvent développer les symptômes classiques d’insuffisance cardiaque gauche. o À l’examen physique, la trouvaille majeure est un souffle constant (systolique et diastolique) dont le son rappelle le bruit d’une machine.  Ce bruit est mieux entendu en sous-claviculaire gauche.  Il est à noter que si une maladie pulmonaire vasculaire se développe, l’augmentation de pression dans l’artère pulmonaire peut faire diminuer l’amplitude du souffle ainsi que sa durée. Sténose de l’artère pulmonaire

On note que : - Conséquences hémodynamiques o La conséquence principale de cette sténose est un défaut au niveau du flot sortant du ventricule droit.  Cela mène, comme nous le savons maintenant, à une augmentation de la pression dans la cavité droite et à son hypertrophie.  L’hypertrophie serait de type concentrique (liée à la pression). 20

L’issue clinique de cette obstruction est déterminée par sa sévérité.  En effet, même si la sténose progresse rarement et n’affecte pas significativement la fonction ventriculaire droite, on peut parfois retrouver des signes d’insuffisance cardiaque droite. Par rapport à la maladie elle-même o La trouvaille principale est un souffle systolique de type crescendo-décrescendo à l’examen physique au foyer pulmonaire. Il peut s’accompagner d’un thrill palpable. o Le patient peut aussi présenter une dyspnée à l’effort, une intolérance à l’exercice ou, tout simplement, des symptômes d’insuffisance cardiaque droite. o Si la sténose est sévère, on peut retrouver une grosse onde a au niveau du tracé des jugulaires. On peut aussi trouver un B2 largement séparé. o

Coarctation de l’aorte On note que : - Conséquences hémodynamiques o Il s’agit d’un rétrécissement de la lumière aortique qui est souvent associé à une valve aortique bicuspide ou au syndrome de Turner.  Le rétrécissement peut être plus ou moins importants et peut survenir à différents endroits le long de l’aorte (voir ci-bas).  On croit que cette pathologie serait liée à un flot diminué dans l’aorte durant le développement fœtal (« no flow, no grow ») ou encore au fait que sa paroi serait composée d’un segment ectopique du ductus arteriosus qui, nous le savons, se contracte à la naissance. o Lorsqu’un tel rétrécissement survient, nous assistons à une augmentation de la post-charge dans le ventricule gauche.  Le sang pompé vers la tête et les membres supérieurs n’a donc pas un flot altéré, mais présente une pression plus forte.  Effectivement, les vaisseaux irriguant ces parties du corps prennent naissance avant la coarctation.  Il est à noter que si la coarctation de l’aorte se situe juste avant la naissance de l’artère sous-clavière gauche, nous pourrons retrouver une différence de pression entre le bras gauche et le bras droit.  Le sang descendant vers les parties inférieures du corps a, pour sa part, un flot diminué. o Les conséquences possibles de cette augmentation de la post-charge au niveau du ventricule incluent donc :  Développement d’une hypertrophie du ventricule gauche.  Dilatation de petits vaisseaux collatéraux issus des artères intercostales. - Par rapport à la maladie elle-même : o Au niveau des symptômes possibles, on peut retrouver une cyanose au niveau des régions irriguées par la partie distale à la coarctation dans certains cas où le ductus arteriosus ne se serait pas fermé. o À l’examen physique, nous pouvons retrouver des pouls diminués en fémoral, un souffle en mid-systolique (flot à travers la coarctation) et une pression augmentée au niveau du membre supérieur et de la tête.  Si, comme dit plus haut, la coarctation prend naissance avant la sousclavière gauche, nous retrouverons un différentiel de pression entre les deux bras (>15-20 mm Hg est significatif). 21

Tétralogie de Fallot On note que : - Conséquences hémodynamiques o Il s’agit de la seule pathologie cyanosante que nous évaluerons dans le présent APP. o Cette pathologie est la conséquence d’un défaut au niveau du développement embryonnaire du cœur, ce qui donne 4 défauts principaux :  Défaut du septum interventriculaire.  Sténose pulmonaire sous-valvulaire.  Souvent associée à une sténose valvulaire.  Aorte déformée qui reçoit du sang des deux ventricules.  Hypertrophie ventriculaire droite secondaire à l’augmentation de pression induite par la sténose pulmonaire.  La tétralogie de Fallot est souvent associée à d’autres défauts, que nous ne détaillerons pas ici. o L’augmentation de la résistance induite par la sténose pulmonaire augmente la pression dans le ventricule droit, ce qui peut mener à un passage du sang de la droite vers la gauche.  Nous retrouvons donc du sang désoxygéné dans le ventricule gauche, qui sera pompé dans l’aorte.  Ceci induira une hypoxémie et une cyanose périphérique.  Il est donc important de se souvenir que l’importance du shunt droitgauche qui se développe est directement proportionnelle à la sévérité de la sténose pulmonaire.  Des changements dans les résistances pulmonaires et systémiques peuvent aussi influencer l’importance du shunt s’ils surviennent. - Par rapport à la maladie elle-même : o Au niveau des symptômes, un enfant porteur d’une tétralogie de Fallot peut présenter une dyspnée à l’effort. o Ils peuvent aussi développer une « crise » après l’exercice, les pleurs ou le boire et qui est induite par une vasodilatation systémique et qui vient donc empirer le shunt via une baisse de la résistance dans l’aorte.  L’enfant présentera alors de l’irritabilité, une cyanose, une hyperventilation et même une syncope ou des convulsions.  Il pliera ses genoux en faisant un « squat » comme mécanisme réflexe pour augmenter la résistance (compression des artères fémorales). o Outre la cyanose plus ou moins apparente, les enfants présenteront un clubbing des doigts secondaire à l’hypoxémie, un ventricule droit palpable, un bruit B2 non-dédoublé et un souffle d’éjection systolique au bord gauche supérieur du sternum (sténose pulmonaire). 22

Un dernier élément qu’il est important de souligner est que les enfants atteints du syndrome de Down ont une incidence d’anomalies congénitales cardiaques de près de 40%. Ces pathologies peuvent être communes (DSIA, DSIV, PCA) alors que d’autres peuvent être rares. *) Par rapport à l’APP… Par rapport au retour, on note que : - On note chez Josiane une hypertrophie excentrique ventriculaire droite en raison d’une surcharge de pression, et non de volume. - La communication interauriculaire est rarement associée à de l’hypertension pulmonaire. o Le pourquoi dépasse le cadre de notre cours. - La sténose sous-valvulaire dans la tétralogie de Fallot s’explique comme suit : o Le septum interventriculaire est disposé anormalement de sorte à obturer l’infundibulum ventriculaire droit.  Ce dernier consiste en un chemin emprunté par le sang lors de la contraction ventriculaire droite pour atteindre l’artère pulmonaire.

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APP #7 : Quand l’électricité fait défaut… Cardiologie Avant tout, il est important de se souvenir qu’une arythmie est une anomalie du rythme électrique du cœur. La présentation d’une arythmie varie de simples palpitations bénignes à des symptômes sévères de palpitations cardiaques. Les arythmies sont secondaires à un défaut de la formation de l’influx ou encore à un défaut dans sa conduction. 1) Décrire l’anatomie du système de conduction électrique du cœur. Au point au nous en sommes en cardiologie, si vous n’avez aucune notion du système de conduction électrique du cœur, vous êtes un « sal scemo ». Révisons-le via l’image ci-dessous :

Tel qu’on le remarque, le système de conduction est composé de diverses structures principales bien identifiables : 1) Nœud sinoatrial 2) Nœud atrioventriculaire 3) Faisceau de His o Branche gauche 1) Branche antérieure 2) Branche postérieure o Branche droite 4) Fibres de Purkinje

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Ces structures sont composées de cellules spécialisées qui émettent chacune des dépolarisations à une fréquence donnée; cette aptitude que possède ces cellules se nomme automaticité 1. Pour le moment, attardons-nous davantage à préciser les détails anatomiques intéressants de ces structures de conduction : - Nœud sinoatrial o Il se trouve précisément à droite de l’orifice d’entrée de la veine cave supérieure dans l’oreillette droite. o Il initie normalement le cycle de dépolarisation cardiaque. - Nœud atrioventriculaire o Il se trouve au niveau inféropostérieur du septum interauriculaire. 3) Et ce, juste au-dessous de l’endocarde. o Rappelons-nous que la conduction électrique y est lente afin de permettre un remplissage optimal des ventricules lors de la diastole. - Faisceau de His o Il est situé juste après le nœud AV auquel il est connecté. 4) Il pénètre au niveau postérieur du septum interventriculaire. o Il se divise par la suite en : 5) Branche gauche • Elle se compose d’un large feuillet de fibres conductrices. • Elle descend le long du côté gauche du septum interventriculaire. o Dès lors, elle se divise en 2 branches principales :  Branche antérieure • Elle forme un plexus sous-endocardique innervant le muscle papillaire antérieur.  Branche postérieure • Elle parvient au muscle papillaire postérieur. o Là, elle forme un plexus sousendocardique et s’étend à travers tout le ventricule gauche. 6) Branche droite • Sa composition se veut plus compacte que celle de la branche gauche du faisceau de His. • Elle descend le long du côté droit du septum interventriculaire. o Elle est enfoncée profondément dans la masse musculaire du septum interventriculaire et se dirige vers l’apex.  Cependant, lorsqu’elle parvient au niveau de la jonction du septum interventriculaire et de la paroi antérieur du ventricule droit, elle devient sous-endocardique. • À ce moment, elle émet une branche supplémentaire appelée bande modératrice. o Cette dernière va traverser la largeur du ventricule droit et former un plexus sous1

Ce concept est abordé plus loin dans l’APP.

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•

endocardique qui va s’étendre à travers le ventricule droit. Le reste de la branche droite continue son chemin jusqu’à l’extrémité du venticule droit.

Fibres de Purkinje o Les plexus sous-endocardiques des 2 ventricules produisent des fibres de Purkinje qui se rendent aux cellules musculaires cardiaques.  Les premiers muscles cardiaques qui recevront l’influx sont les muscles papillaires. • Afin d’éviter tout phénomène de régurgitation.  Par la suite, les muscles des parois ventriculaires seront dépolarisés.

2) Expliquer l’activité électrique au niveau cellulaire. On ne peut bien expliquer l’activité électrique des cardiomyocytes sans une connaissance de base des éléments qui la régissent. De ce fait, nous allons rapidement aborder les différents canaux2 impliqués dans l’activité électrique avant de parler des cycles de dépolarisation-repolarisation. L’image qui suit représente la répartition ionique au niveau extracellulaire et intracellulaire d’un cardiomyocyte :

Analysons l’image ci-dessus : - Tel qu’on le remarque :  Milieu intracellulaire • Riche en ion K+.  Milieu extracellulaire • Riche en Na+ et Ca2+. o Cette répartition ionique est régie par 2 types de gradient :  Gradient de concentration 2

Puisque la membrane cellulaire des cardiomyocytes est, certes, liposoluble et hydrophobe.

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

Gradient électrique • Or pourquoi les gradients ne finissent-t-ils jamais par s’équilibrer?

À cette question, nous trouvons réponse dans le caractère, certes, hydrophobe de la membrane cellulaire, mais aussi dans la présence de différents canaux ioniques : - Canaux à ouverture constante o Ces derniers permettent le passage d’ions à tout moment à travers la membrane. o Ils peuvent permettre 2 différents types de passage :  Passif • Le passage des ions se fait selon leur gradient de concentration et électrique, soit qu’il n’implique pas de consommation d’ATP. • Au niveau des cardiomyocytes, on retrouve : o Canaux à K+ non tensio-dépendant  Lorsque la cellule est à son potentiel de repos (-90 mV), il n’y a que ces canaux qui sont ouverts. • La cellule est alors beaucoup plus perméable au K+.  En temps normal, nous nous serions attendus à ce que les K+ sortent de la cellule selon le principe d’osmose. • Au départ, c’est ce qui arrive. • Cependant, plus le flot de K+ perdure, plus l’intérieur de la cellule devient négatif 3. o C’est alors que la force qui pousse les K+ vers l’extérieur (gradient de concentration) deviendra égale à celle qui veut les ramener vers l’intérieur (gradient électrique).  Cet équilibre est atteint vers -91 mV 4. 2+ + o Canaux Ca -Na  Permet, après la dépolarisation cellulaire, la sortie de Na+ et de Ca2+ vers le milieu extracellulaire.  Actif • Le passage des ions se fait contre leur gradient de concentration, entre autres. Ceci nécessite donc la consommation d’ATP. • Au niveau des cardiomyocytes, on retrouve, tel que l’image le démontre : o Ca2+-ATPase

Non seulement en raison de la perte de charges positives, mais aussi parce que les anions associés au K+ constituent de trop grosses molécules pour traverser la membrane et ne possèdent pas de canaux qui leur sont propres. Ils demeurent donc dans le milieu intracellulaire. 4 Le potentiel de repos est cependant de -90 mV en raison d’une faible fuite d’ions Na+ vers le milieu intracellulaire qui dépolarise la membrane cellulaire de 1 mV.

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

Pour une molécule d’ATP, un ion Ca2+ est renvoyé dans l’espace extracellulaire. • Son utilisation est cependant moindre. + + Na -K -ATPase  Ce type de canal permet la sortie constante de 2 Na+ pour l’entrée de 3 K+. • Cela permet de maintenir : o Concentrations potassiques élevées en milieu intracellulaire o Concentrations sodiques élevées en milieu extracellulaire.

Canaux tensio-dépendants o Ces derniers sont activés par un interval de potentiel membranaire spécifique.  On note, entre autres, l’existence des : • Canaux K+ tensio-dépendant transitoirement activé o Ces derniers ne s’ouvrent spécifiquement que lors de la phase 1 du cycle de dépolarisation-repolarisation des cardiomyocytes.  Ils sont responsables de la faible et courte hyperpolarisation spécifique à cette phase. • Canaux K+ tensio-dépendant delayed rectifier o Ces derniers s’ouvrent lors de la phase 2 du cycle de dépolarisation-repolarisation des cardiomyocytes. • Canaux Ca2+ tensio-dépendant o Ces canaux deviennent actifs lorsque le potentiel membranaire atteint -40 mV.  Contrairement aux canaux Na+ tensio-dépendant (voir ici-bas) : • Activation est plus lente. • Ils sont ouverts plus longtemps. • Canaux Na+ tensio-dépendant à entrée rapide o Ce dernier, au potentiel de repos de -90 mV, est normalement fermé. o Lorsqu’une vague de dépolarisation parvient au cardiomyocyte (via un pacemaker, p.ex.), on note une dépolarisation de la membrane cellulaire.  Ces canaux s’ouvrent alors. o Cela permet alors l’entrée de Na+ en milieu intracellulaire. o Cependant, cette ouverture n’est que brève et les canaux sont rapidement inactivés 5.  Ces canaux ne pourront redevenir activés et aptes à s’ouvrir de nouveau que si la membrane cellulaire revient à son potentiel de repos, ou plus précisément à moins de -70 mV. • Cela s’explique par la conformation spéciale de ces canaux :

Cela permet de contrôler l’entrée de Na+ en milieu intracellulaire.

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Effectivement, nous pouvons affirmer que le passage au niveau du canaux est contrôlé par 2 gates :  M  H À moins de -70 mV, le gate M est fermé alors que le gate H est ouvert.  Lorsqu’une dépolarisation a lieu et que le potentiel membranaire devient supérieur à -70 mV, le gate M s’ouvre en premier, rapidement suivi cependant par la fermeture du gate H. Cela fait en sorte que le passage ionique est bref.  De plus, tant et aussi longtemps que le potentiel membranaire ne sera pas de retour à moins de -70 mV, le gate H demeurera fermé et les canaux demeureront inactifs 6. Il est donc nécessaire de repolariser les canaux afin que le gate M puisse se refermer et le gate H, se rouvrir.  L’ouverture des canaux Na+ sera alors possible de nouveau.

Nous sommes donc prêt à aborder le cycle de dépolarisation-repolarisation des cardiomyocytes. Nous passerons par la suite aux particularités des cellules de type « pacemaker » relativement à leur potentiel d’action. Revoyons donc les phases classiques de la dépolarisation d’un myocyte normal : 1) Jusqu’à ce qu’elles soient stimulées, les cellules musculaires cardiaques se maintiennent inactivent à un potentiel de membrane d’environ -90 mV. o Cette période est connue sous le nom de la phase 4 du potentiel d’action. o Durant cette phase, les canaux à Na et à Ca sont fermés.  Dans les cellules « pacemaker », une différence importante se situe au niveau de cette phase (voir plus loin). 6

Les cellules pacemakers ayant un potentiel de repos plus haut que -70 mV, en moyenne, possèdent donc des canaux Na+ tensio-dépendants à passage rapide constamment inactifs. Nous y reviendrons dans un moment.

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2) N’importe quelle stimulation électrique entraine par la suite une ouverture des canaux Na tensio-dépendant à passage rapide. o L’entrée de ces ions se fait alors rapidement dans la cellule et représente la phase 0 du potentiel d’action.  Elle est médiée non seulement par le gradient de concentration, mais également par l’attraction des charges positives vers les charges de la cellule. • Le potentiel de membrane devient ainsi progressivement moins négatif. o Cela stimule alors l’ouverture de davantage de canaux Na.  C’est un cercle vicieux bénéfique. o

Cette entrée de Na se fait alors jusqu’à l’atteinte d’un potentiel de seuil 7 (environ -70 mV), à partir duquel assez de canaux Na sont ouverts pour assurer la dépolarisation des autres. • Cela s’explique, entre autres, par le phénomène de sommation spatiale et temporelle. o Effectivement, cela permet la génération d’un potentiel électrique suffisamment important pour permettre, via sa diffusion, l’ouverture des autres canaux Na.  Le potentiel devient alors graduellement positif.  Tel que mentionné plus tôt, il est important de noter que ces canaux ne sont toutefois ouverts que pour quelques centièmes de secondes, ce qui limite l’ampleur du flux. • L’effet causé par l’ouverture de ces canaux à entrée rapide de Na est donc majeur, mais de très courte durée. P6F

3) Suite à cette dépolarisation rapide en phase 0, nous retrouvons une brève vague de repolarisation qui ramène le potentiel de membrane à 0 mV. o Cette repolarisation est médiée par des canaux K ouverts de manière transitoire.  Il s’agit alors de la phase 1 du potentiel d’action. 4) La phase 2 du potentiel d’action est relativement longue et marquée par un balancement entre un flot entrant de Ca et un flot sortant de K. o Les canaux de Ca ouvrent en fait lors de la phase 0 lorsque le potentiel de membrane atteint environ -40 mV. 7

On peut aussi appeler ce potentiel le « potentiel gâchette ».

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

Les ions Ca entrent alors de manière très modérée dans la cellule à travers les canaux de type L (pas aussi rapidement que les ions Na). • Tel que mentionné plus haut, cela s’explique par le fait que les canaux de Ca sont activés de manière beaucoup plus progressive et qu’ils restent ouverts plus longtemps. Toutefois, lorsque la phase 2 commence, cet influx de Ca devient balancé par un efflux de K à travers un autre type de canal particulier (delayed rectifier).  Il n’y a donc pas de changement net dans le potentiel de membrane pour un certain temps. • On nomme cette période le plateau.  Cette phase n’est toutefois pas inutile puisque le calcium qui entre dans la cellule représente un élément déclencheur de la contraction cardiaque (via la relâche de Ca par le RS, tel que vu dans un APP précédent). Après un certain temps, les canaux Ca s’inactiveront progressivement alors que les canaux K resteront ouverts.  Cela mènera à une dominance de l’efflux de K, ce qui débalance l’équilibre établit et marque la transition vers la phase 3 du potentiel d’action.

5) La phase 3 représente l’étape finale de la repolarisation visant le retour du potentiel de membrane à -90 mV. o Cela s’effectue grâce à l’efflux important de K initié durant la phase 2 et à l’imperméabilité relative de la cellule face aux autres ions.  Puis, une fois revenue au repos, la phase 4 recommence. Avant de passer aux cellules de pacemakers, introduisons rapidement la notion de période réfractaire. L’image qui suit va nous aider à mieux comprendre ce concept :

Il va de soi que lorsqu’un potentiel d’action est généré, aucun autre potentiel ne peut l’être en même temps au niveau du même segment membranaire. Effectivement, afin de régénéré un potentiel d’action, nous avons, entre autres, besoin de canaux Na+ actifs. Ainsi, le concept de période réfractaire se veut un indicateur du nombre de canaux Na+ de nouveau actif. Voyons donc les différents types de période réfractaire : - Période réfractaire efficace o Elle couvre les phases 0, 1, 2 et le début de la phase 3.

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

Au cours des phases 0, 1 et 2, aucun canaux Na+ n’est redevenu actif, rendant impossible une dépolarisation subséquente. • De plus, au début de la phase 3, certains canaux Na+ sont de nouveau actifs et peuvent être réactivés. o Cependant, leur réactivation ne permettra pas d’atteindre le potentiel de seuil. Période réfractaire relative o Plus la cellule se repolarise, plus le nombre de canaux Na+ actifs redevient important.  À ce niveau, le nombre de canaux Na+ est suffisamment important pour permettre l’atteinte du potentiel de seuil et permettre une dépolarisation. • Cependant, on note que : o Le potentiel de seuil est atteint plus lentement.  Puisque les canaux Na+ ne sont pas tous encore réactivés. o Le potentiel de membrane maximum est plus faible.  Puisqu’à ce moment, certains canaux K+ de type delayed rectifier sont encore ouverts, permettant une sortie plus importante de K+ et limitant la dépolarisation membranaire. Période supranormale o Durant cette période marquée par un potentiel membranaire plus négatif que le potentiel de repos, on note une capacité à produire une dépolarisation membranaire avec un stimulus plus faible que la normale.

Évaluons maintenant les différences retrouvées au niveau des différentes phases dans le cas des cellules pacemaker. En temps normal, l’initiation du potentiel d’action ne survient pas spontanément. En effet, elle survient normalement lorsqu’une vague de dépolarisation se transmet de cellules en cellules. - Toutefois, certaines cellules, comme les cellules pacemaker, sont capables d’initier leur propre dépolarisation de manière rythmique et régulière. o Cette dépolarisation spontanée survient durant la phase 4.  On nomme cette propriété des cellules l’automaticité. Au niveau du myocarde, les cellules possédant ce caractère de pacemaker sont : - Les cellules du nœud SA. - Les cellules du nœud AV. - Les cellules des oreillettes et des ventricules en condition d’ischémie. Nous retrouvons donc 3 différences majeures dans les cellules pacemaker par rapport aux cellules normales : 1. Le voltage maximal de repos qu’une cellule pacemaker peut atteindre est d’environ -70 mV. a. Cela est beaucoup moins négatif que le -90 mV des cellules normales. b. Tel qu’expliqué précédemment, cela a pour conséquence de laisser les canaux Na rapides inactivés de manière permanente. 2. La phase 4 du potentiel d’action se présente sous la forme d’une courbe montante progressive. a. Cela s’oppose à la ligne plate retrouvée dans les cellules normales.

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b. Cela représente une dépolarisation progressive spontanée. i. Elle est causée par un flot ionique connu sous le nom du « pacemaker current » (I f ). 1. Ce flot serait majoritairement lié à des canaux Na. a. Attention, les canaux Na mentionnés ici ne sont pas les mêmes que ceux responsables de la dépolarisation rapide en phase 0 d’une cellule normale. b. Il s’agit plutôt de canaux sodiques s’ouvrant durant la repolarisation de la cellule 8. i. Ces canaux sont activés par l’hyperpolarisation, et plus précisément à un potentiel membranaire de -50 mV ou moins. ii. Cet influx permet ainsi à la cellule de se dépolariser graduellement durant sa phase 4 jusqu’à l’atteinte de son potentiel seuil. c. Une activation tardive des canaux calciques plus lents en fin de phase 4 contribue aussi à cette dépolarisation progressive. i. Rappelons-nous qu’en temps normal ces canaux Ca s’activent aux alentours de -40 mV. d. Finalement, on peut aussi noter que vers la fin de la phase 4, on note aussi : i. Une diminution progressive de la sortie d’ions K+. ii. Une activation de la pompe à échange Na+-Ca2+ suite à l’augmentation de la concentration intracellulaire de Ca2+. 1. Le Ca2+ est alors sorti de la cellule en retour de Na+. 3. La phase 0 du potentiel d’action des pacemakers est beaucoup moins rapide et atteint une amplitude beaucoup moins élevée que la cellule musculaire normale (p.ex. Fibres de Purkinje). a. Cela s’explique par les canaux Na inactivés ne laissant donc que les canaux Ca (activés, comme dit ci-haut, en phase 0) comme voie de dépolarisation. Il est à noter que la repolarisation du pacemaker se fait de la même manière que la cellule musculaire normale. Les différentes populations de cellules conductrices ont des taux de dépolarisation différents et ces taux sont influencés par différentes variables qui déterminent à quelle vitesse une cellule atteint le seuil de dépolarisation. - L’inclinaison de la pente durant la phase 4. o Plus le I f sera important, plus cette inclinaison sera positive.  De ce fait, la dépolarisation surviendra plus rapidement puisque le potentiel de seuil sera atteint plus rapidement. - Le potentiel négatif maximal. o Plus le potentiel de repos est négatif, plus l’atteinte du potentiel de seuil prendra du temps.  P.ex., les cellules du réseau de Purkinje et ventriculaires ont un potentiel beaucoup plus négatifs (-90 mV) que les cellules du nœud SA. - La valeur du seuil de potentiel. o Plus cette dernière sera négative, soit près du potentiel de repos, plus la dépolarisation aura lieu rapidement.

Alors que la cellule approche sa valeur négative maximale, soit lorsqu’elle est environ à -50 mV.

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En temps normal, le pacemaker dominant, soit celui qui se dépolarise à un rythme plus élevé que les autres, est le nœud sino-atrial qui se dépolarise à un rythme de 60-100 battements/min. - Il s’agit du pacemaker natif. - D’autres cellules dans le cœur ont le potentiel d’exprimer un rythme de pacemaker si nécessaire et on les nomme donc les pacemakers latents. o Nœud atrio-ventriculaire  50-60 battements/min. o Système de Purkinje  30-40 battements/min. - Comme le pacemaker natif a une fréquence de dépolarisation plus rapide que les pacemakers latents, il « entraine » ces derniers avec lui et empêche leur expression. o Ces derniers se dépolarisent donc à la vitesse du pacemaker le plus rapide et ne peuvent pas exprimer leur automaticité (en temps normal). Un autre mécanisme par lequel les cellules du pacemaker natif inhibent les pacemakers latents est celui de « l’overdrive suppression ». - Ce mécanisme s’explique par le fait que lorsqu’une cellule est forcée à se dépolariser à un rythme plus rapide que le rythme de son propre pace, elle tend à s’hyperpolariser par une hyperactivité de la pompe Na-K-ATPase (qui est une pompe électrogénique, soit qui contribue à l’établissement du potentiel de membrane puisque le différentiel électrique de chacune de ses actions est toujours de -1 mV intracellulaire). o De façon plus explicite, lorsqu’une cellule d’un pacemaker est dépolarisée à une fréquence plus élevée que son automaticité, elle voit davantage de Na+ traverser sa membrane vers son milieu intracellulaire par unité de temps.  Cela génère donc une activité relativement accrue de la pompe Na-KATPase. • Or, cette activité s’accompagne nécessairement d’une hyperpolarisation accrue de la cellule, ce qui tend à l’éloigner davantage de son potentiel de seuil. o Ainsi, la cellule perd sa tendance à la dépolarisation spontanée durant la phase 4 du potentiel d’action.  En d’autres termes, l’état d’hyperpolarisation s’oppose à l’action naturelle du I f , ce qui supprime ainsi l’automaticité de la cellule. Un dernier mécanisme qui contribue à la suppression de l’activité des pacemakers latents est les interactions électroniques. - Il s’agit en fait des connections anatomiques établies entre des cellules « pacemaker » et des cellules « non-pacemaker » via des gap junctions. o En effet, les cellules myocardiques des ventricules et dans le réseau de Purkinje ont un potentiel de repos d’environ -90 alors que les pacemaker au niveau des nœuds SA et AV ont un potentiel de -60.  Quand des cellules de ces 2 types sont couplées électriquement (anatomiquement adjacentes), on assiste à un réarrangement des potentiels, ce qui hyperpolarise le pacemaker et dépolarise le nonpacemaker. • L’hyperpolarisation de la cellule pacemaker entre donc en compétition avec le I f , ce qui diminue la courbe de la phase 4. o L’automaticité est donc diminuée. - Ces interactions causent une perte d’automaticité particulièrement pour les cellules du nœud AV et des fibres de Purkinje distales. Or :

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Les cellules du nœud SA ne sont pas victimes de cette perte d’automaticité.

3) Décrire la classification des arythmies. Ici n’est présentée que la classification des arythmies. Leurs descriptions en détail se trouvent à l’objectif #7. Il y a quelques questions qu’il est nécessaire de se poser lorsque l’on désire catégoriser une arythmie : - La fréquence est-elle plus rapide ou plus lente que la normale? o On peut aussi se demander si le rythme est :  Régulièrement régulier.  Régulièrement irrégulier.  Irrégulièrement irrégulier. - Si la fréquence est plus lente, qu’est-ce qui cause ce ralentissement de conduction? o De plus, il est intéressant de vérifier :  Si une onde P est constamment présente.  Si l’onde P a une forme normale ou pas.  La relation entre les ondes P et les QRS. - Si la fréquence est plus rapide, l’arythmie semble-t-elle naître: o Au-dessus ou au niveau des ventricules?  De plus, il est intéressant de vérifier : • La largeur des complexes QRS. • Si l’onde P a une forme normale et la relation entre les ondes P et les QRS. • La réponse à des manœuvres vagales. On pourra alors savoir si nous avons affaire à un cas de : - Bradycardie o Celle-ci peut être causée par :  Défaut du nœud SA.  Présence d’un rythme d’échappement.  Défaut du nœud AV. - Tachycardie o Celle-ci peut être :  Supraventriculaire (QRS effilé).  Ventriculaire (QRS large). Bien qu’abordé plus tard, le tableau qui suit dresse un portrait des arythmies les plus communes.

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Remarquez la division du tableau : tel que mentionné ci-haut, on classifie les arythmies selon la fréquence et la localisation 9 du « défaut ». 4) Expliquer les grandes modalités thérapeutiques. Le traitement adéquat d’un trouble du rythme repose sur sa sévérité et sur son mécanisme probable : 1) Les thérapies de « terminaison » incluent : o La cardioversion électrique pour les tachycardies. o L’installation d’un pacemaker pour les bradycardies. o L’administration de médicaments. 2) De plus, il est essentiel de corriger tout facteur dit « corrigeable ». o Cela peut inclure une ischémie ou un débalancement électrolytique. 3) Également, dans certains cas où le risque de récurrence est élevé, des mesures additionnelles devraient être entreprises. o Cela inclus des médicaments modifiant l’automaticité, la conduction et/ou la période réfractaire d’une cellule. 4) Il existe aussi diverses approches chirurgicales permettant d’éliminer une certaine région responsable d’une arythmie. o Il s’agit d’une ablation par cathéter ou une exérèse chirurgicale. 5) Finalement, il existe d’autres options avancées : o Implantation d’un pacemaker permanent.  Dans les cas de bradyarythmie sévère. o Implantation d’un cardioverseur/défibrillateur interne.  Dans les cas de tachyarythmie maligne. Révisons maintenant les options thérapeutiques pour les différentes classes d’arythmie. - Bradyarythmie. o Traitement pharmacologique • Le traitement vise à modifier le tonus autonomique par l’un des 2 mécanismes suivants :  Médicament anticholinergique.  Cela inhibe le tonus vagal. - En temps normal, ce dernier sert à diminuer la conduction à travers le nœud AV et à diminuer le rythme du nœud SA par l’interaction de l’acétylcholine avec les récepteurs muscariniques.  Ces médicaments donnent donc une augmentation du rythme sinusal et de la conduction au nœud AV. - Exemple de médicament : Atropine.  Médicaments agonistes des récepteurs β.  Augmentent le rythme du nœud sinusal et augmente la conduction au nœud AV. - P.ex. : Isoprotérénol. • Le traitement pharmacologique ne peut pas être administré sur une période à long terme.

Les arythmies supraventriculaires incluent les oreillettes et le nœud AV (mais pas le faisceau de His).

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Pacemaker électronique • Le pacemaker décharge continuellement sur le cœur et assure ainsi le rôle de pacemaker natif. • Un pacemaker électronique peut être temporaire ou permanent.  Un pacemaker temporaire peut être utilisé chez des patients en attente d’un pacemaker permanent ou pour traiter une bradyarythmie induite par un médicament (cause réversible).  Il existe 2 types de pacemaker temporaires : - Pacemaker transthoracique externe. o La décharge électrique se fait à la surface de la peau. o Malheureusement, d’autres terminaisons nerveuses et muscles squelettiques sont aussi stimulés par ces décharges.  Utilisé qu’en cas d’urgence. - Unité transveineuse. o Le pacemaker est installé dans l’oreillette ou le ventricule droit et la source de l’impulsion est externe.  Pas de douleur mais risque d’infection.  Un pacemaker permanent représente un système plus sophistiqué.  Il est implanté dans le cœur droit ou gauche et perçoit et enregistre l’activité électrique du cœur. - Ainsi, il n’agit que lorsqu’il détecte un rythme anormal. • L’indication majeure d’un pacemaker est les bradyarythmies, mais il peut aussi être implanté dans le cœur gauche pour corriger une insuffisance cardiaque.

Tachyarythmies o Le traitement est dirigé principalement vers : • Assurer la protection du patient face aux conséquences possible d’une tachyarythmie. • Correction du mécanisme responsable du rythme anormal. o Traitement pharmacologique. • Traitement s’attaquant à une anomalie de l’automaticité.  Vise à réduire la courbe de la phase 4 du potentiel d’action.  Vise à rendre le potentiel de membrane au repos plus négatif.  Vise à rendre le seuil d’excitabilité plus positif. • Traitement s’attaquant à un circuit de réentrée.  Vise à diminuer la conduction dans le circuit de réentrée à un point tel que la conduction cesse tout simplement.  Vise à augmenter la période réfractaire du circuit afin de faire cesser la propagation du potentiel.  Vise à supprimer le battement prématuré initiateur du circuit. • Traitement s’attaquant à une activité induite.  Vise diminuer la durée du potentiel d’action (éviter les postdépolarisations précoces).

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

Vise à corriger une surcharge calcique (éviter les postdépolarisations tardives).

Il est très important de se souvenir qu’en plus de corriger certains types d’arythmie, certains médicaments peuvent aggraver ou provoquer d’autres types d’arythmie. On nomme cette conséquence une proarythmie et cela représente une limitation majeure à l’utilisation des médicaments anti-arythmiques : - Un exemple de ce mécanisme est l’utilisation de médicaments qui prolonge la durée du potentiel d’action (allonge le QT) afin d’allonger la période réfractaire. o Or, du même coup, cela peut induire une post-dépolarisation précoce qui causera ensuite une tachycardie ventriculaire polymorphique de type torsade de pointes. - Parallèlement, tous les médicaments utilisés pour traiter les tachyarythmies peuvent induire une bradyarythmie. - Tous les anti-arythmiques peuvent aussi avoir des effets toxiques non-cardiaques. Tous ces effets secondaires et le mécanisme des proarythmies justifient la pertinence de tous les autres traitements non-pharmacologiques. Outre les approches pharmacologiques, il existe d’autres moyens de prendre en charge un épisode d’arythmie. Certains ont déjà été abordés, d’autres non. Jetons-y un coup d’œil : - Manœuvre vagotonique. o L’augmentation du tonus vagal peut diminuer la conduction, ce qui peut mettre fin à certains types de tachyarythmies 10 fonctionnant par un mécanisme de réentrée.  Massage carotidien o Entraine une stimulation réflexe des barorécepteurs, ce qui augmente le tonus vagal et inhibe le tonus sympathique.  Ne pas masser les deux carotides en même temps et éviter de le faire chez les patients connus pour de l’athérosclérose à ce niveau. • Voir objectif #8.  Méthode de Valsava o Voir objectif #8. -

Cardioversion électrique et défibrillation. o Un choc électrique d’une bonne importance vient dépolariser tout le myocarde, mettant ainsi fin aux circuits de réentrée et permettant de rétablir un rythme sinusal.  Ainsi, cela met fin aux tachyarythmies de réentrée, mais ne corrige pas nécessairement les tachyarythmies induites pas une anomalie de l’automaticité. o Il existe différents types de cardioversion :  Cardioversion externe. o Utile pour mettre fin à une arythmie supraventriculaire et pour organiser une tachycardie ventriculaire. o Doit être synchronisé avec le début d’un QRS.

Rappelons-nous que les arythmies naissant au niveau des ventricules ne seront pas affectées par une augmentation du tonus vagal.

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

Cela diminue les risques d’envoyer un choc durant l’onde T, ce qui risquerait d’induire un processus de réentrée. Défibrillation externe. o Sert à mettre fin à une fibrillation ventriculaire.  Le choc n’est pas synchronisé avec rien puisqu’il n’y a pas de QRS organisé.

Défibrillateur/cardioverseur implantable. o Installé de la même manière qu’un pacemaker chez des patients à haut risque de mort soudaine d’une arythmie ventriculaire. o Se décharge lorsqu’il perçoit un rythme anormal chez le patient, ce qui peut occasionner une certaine douleur au patient. o La majorité des tachycardies monomorphiques ventriculaires sont corrigées par un mécanisme particulier appelé rythme anti-tachycardie.  L’ICD envoie une série d’impulsions plus rapides que le rythme de la tachycardie afin de reprendre le contrôle sur le rythme. o Cela ne corrige toutefois pas une fibrillation ventriculaire.

Ablation par cathéter. o Il s’agit de localiser le site de la lésion et ensuite d’aller détruire le tissu en cause à l’aide d’un cathéter émettant des radiofréquences. o Peut être une solution permanente évitant à certains patients d’être traités par des médicaments sur une longue période. o Peut aussi réduire la fréquence d’autres événements.

5) Démontrer une compréhension des mécanismes de tachy et brady-arythmies. Avant d’aborder les différents mécanismes physiologiques des arythmies, visualisons le graphique ci-dessous qui représente une bonne schématisation de la situation.

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Sommairement, on comprend que les arythmies sont le résultat de : A. Altération de la formation de l’impulsion peut être due à une : 1) Automaticité altérée 11 (concerne le système de conduction, soit les cellules de type pacemaker) :  Nœud sinusal • Automaticité augmentée par l’activité sympathique qui a comme effet : o Augmenter la fréquence des dépolarisations  Une activation des récepteurs β 1 -adrénergiques augmente la probabilité d’ouverture des canaux Na+ des pacemakers, ce qui augmente la pente If. • La phase de dépolarisation lente 4 est donc raccourcit (soit accélérée), ce qui a pour conséquence de réduire le temps nécessaire pour atteindre le seuil du PA. o Ainsi, la fréquence des dépolarisations augmente. o Abaissement du seuil de PA (plus négatif)  Une activation des récepteurs β 1 -adrénergiques augmente la probabilité d’ouverture des canaux tensio-dépendants 12 Ca2+ durant la phase 0 de dépolarisation rapide. • En effet, la stimulation sympathique fait en sorte que même à des voltages plus bas, les canaux peuvent s’ouvrir. •



Automaticité réduite par stimulation parasympathique qui a pour effet : o Diminution de la fréquence des dépolarisations  Via mécanisme réciproque à celui énoncé cihaut. o Augmentation du seuil de PA (plus positif)  Via mécanisme réciproque à celui énoncé cihaut. o Abaissement du potentiel de repos (plus négatif)  Via l’augmentation de la probabilité d’ouverture des canaux K+ sensibles à l’ACh. • Ceci augmente l’efflux de K+ et rend donc la cellule plus négative, ce qui abaisse le potentiel membranaire de repos.

Pacemakers secondaires • C’est ainsi que si l’automaticité du nœud SA se trouve réduite, on pourra noter l’apparition de :

Pour bien comprendre ce qui influence l’automaticité, il vous est fortement conseillé de revoir les 3 facteurs influençant la fréquence intrinsèque (ou automaticité) des pacemakers (voir l’objectif #2). 12 Il s’agit des principaux canaux impliqués dans la phase 0 des cellules de pacemaker.

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•

Escape Beat/Rythme  Si le nœud sinusal s’arrête, le site d’impulsion passe au pacemaker latent le plus rapide du système de conduction • Il y a alors une impulsion initiée par un pacemaker latent → Escape beat.  Si le nœud sinusal s’arrête pour une longue période, ce même pacemaker prend le relai et initie toutes les impulsions → Escape rhythm,

Lorsqu’un pacemaker latent développe une vitesse de dépolarisation plus grande que le nœud sinusal : o Augmentation de l’automaticité des pacemakers latents  Il s’agit alors d’un ectopic beat ou premature beat • En effet, la dépolarisation survient «prématurément» par rapport au rythme normal. o Une série répétée d’ectopic beats → Ectopic rythm. o Ce phénomène peut survenir dans le contexte de :  Haute concentration de catécholamines  Hypoxémie, déséquilibre ionique, et toxicité aux médicaments

2) Automaticité anormale (concerne les myocytes et non les cellules du système de conduction) :  On dit que l’automaticité est «anormale», car ces cellules ne possèdent pas physiologiquement la fonction d’automaticité. Il s’agit d’une fonction qui est acquise dans des conditions pathologiques. • Lorsque la vitesse de dépolarisation des myocytes > vitesse de dépolarisation du nœud sinusal → ectopic beat.  Le mécanisme est particulier toutefois, car les myocytes ne possèdent pas de canaux ioniques de type pacemaker et n’ont donc pas de courant I f 13. • Lorsque les cellules sont endommagées, la membrane devient «leaky» et un déséquilibre ionique s’en suit : o L’intérieur de la cellule devient alors plus positif (la cellule est alors partiellement dépolarisée).  Lorsque le potentiel de repos excède -60mV, toute cellule (même celles qui ne sont pas de type pacemaker) peut connaitre une dépolarisation lente spontanée de type phase 4. • Influx de Ca2+ lentement inactivé. • Efflux de K+ diminué ce qui diminue la repolarisation.

En fait, le mécanisme derrière cette automaticité acquise n’est pas encore totalement élucidé.

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3) Activité déclenchée  Ce type d’activité survient lorsqu’un PA normal déclenche des dépolarisations secondaires anormales appelées afterdepolarizations (ou post-dépolarisation). • Il s’agit, en fait, d’une série d’oscillations du potentiel de membrane. • Elles produisent des arythmies et des battements extrasystoliques.  On distingue 2 types de post-dépolarisations : • Early afterdepolarizations o Il s’agit de changements du potentiel membranaire qui interrompt la repolarisation membranaire et enclenche une nouvelle et précoce dépolarisation. Ce type de post-dépolarisation survient donc avant que la cellule n’ait été complètement repolarisée. o Physiologiquement parlant, ceci survient soit lors de :  Phase 2 (phase plateau du PA). • Surtout via les canaux de Ca2+ (influx). o Car à ce moment les canaux Na+ sont fermés.  Phase 3 (phase de repolarisation rapide) • Contribution des canaux de Na+. o Car ces derniers ont partiellement eu le temps de récupérer. o Cliniquement parlant, ceci survient dans les situations où :  La durée du PA est augmentée et donc la durée de l’intervalle QT. • Lors de traitement pharmarcologique. • Long QT syndromes 14. •

Delayed afterdepolarizations o Lorsque l’afterdepolarization survient après la repolarisation complète de la cellule. o Ceci survient dans les situations où :  Le Ca2+ intracellulaire est augmenté. • Ceci active l’échangeur Na+-Ca2+ et génère une entrée de Na+ qui dépolarise la cellule.

Incidence de 1 sur 2000 naissance.

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 L’activité sympathique est augmentée. Ces situations contribuent à créer un influx de courant ionique :  Si l’amplitude de l’afterdepolarization est assez importante, il y a déclenchement d’un PA (lignes pointillées sur le graphique ci-gauche).

B. Altération de la conduction - Un bloc de conduction survient lorsqu’une impulsion électrique entre en contact avec une région du cœur qui est électriquement non-excitable. On distingue alors plusieurs catégories o Bloc transitoire/permanent o Bloc unidirectionnel/bidirectionnel o Bloc fonctionnel/fixe - Il est souvent du à : o L’ischémie, la fibrose, l’inflammation et certains médicaments - En général, les blocs survenant dans le système de conduction (après le nœud sinusal) altèrent la propagation normale de l’impulsion cardiaque : on parle alors de bloc du nœud AV (on retrouve souvent des escapes beats/rhythms 15). o Il s’agit de la principale raison d’implantation permanente de pacemaker. Abordons maintenant les différentes conséquences physiologiques que peuvent avoir un bloc de conduction. En temps normal il faut comprendre que la période réfractaire du tissu myocardique et du système de conduction prévient la ré-excitation immédiate. Ce concept est très important pour assimiler les notions qui vont suivre. Les figures de droite à la page suivante représentent la conduction d’une impulsion électrique dans le système de conduction alors qu’elle atteint 2 pathways parallèles α/β au point x. (A) Dans le cœur normal, α/β ont la même conductance 16 et la même période réfractaire. Ainsi, l’impulsion parvient normalement aux tissus distaux et la collision centrale des impulsions les «annulent». 1. Bloc unidirectionnel 17 sans réentrée (B et C) − Si l’impulsion est bloquée dans le pathway β, le potentiel d’action de conduction conduit uniquement dans le pathway α. − L’impulsion originant du pathway α parvient donc au point y.  Soit le pathway β ne parvient pas à conduire l’impulsion de façon rétrograde (schéma B).  Soit le pathway β parvient à conduire l’impulsion de façon rétrograde, mais le pathway α est encore dans sa période de réfraction – pas encore repolarisé (schéma C). 15

Effectivement, le bloc AV fait en sorte que les cellules des pacemakers latents au niveau des faisceaux de His et des fibres de Purkinje ne sont plus sujet à l’overdrive suppression. De ce fait, leur automaticité ne se retrouve plus « bloquée » par une suractivation de leur pompe Na+-K+-ATPase qui les hyperpolarisait. 16 La conductance et la période de réfraction sont donc les 2 déterminants majoritaires de la conduction 17 On parle de bloc unidirectionnel lorsqu’un PA se propage de façon rétrograde à travers un pathway X alors qu’il avait initialement été bloqué dans la direction antérograde du même pathway X.

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•

Dans les 2 cas, il n’y a pas de réentrée.

2. Bloc unidirectionnel avec réentrée − Il s’agit du scénario du schéma D lorsque le pathway α a eu le temps de repolariser  Pour que cela survienne, il faut que la conductance du pathway β soit ralentie de telle sorte que lorsque l’impulsion arrive au point x, le pathway α ait eu le temps de repolariser.  À ce moment, le cycle se répète indéfiniment et l’impulsion excite continuellement les tissus distaux et le reste du myocarde de telle sorte à produire une tachyarythmie. • Le tout s’arrête lorsque l’impulsion rentre en contact avec un tissu nonexcitable… − En somme, pour qu’une réentrée puisse avoir lieu, il faut que le temps de propagation à travers la boucle de réentrée soit > que la période de réfraction du tissue à chaque point du circuit 18. Il faut :  Bloc unidirectionnel  Conduction ralentie au niveau du pathway de réentrée − La réentrée peut se faire au niveau de :  Pathway fixe (i.e. via les pathways accessoires) • Dans ce cas, le QRS est constant à chaque dépolarisation. • Il s’agit du mécanisme le plus commun de la tachycardie ventriculaire monomorphique. P17F

En pratique, la vitesse de conduction des circuits de réentrée est particulièrement lente de telle sorte que la taille des circuits est assez petite.

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

Pathway non-fixe/bloc fonctionnel • Dans le cas du myocarde électriquement hétérogène o Les impulsions de réentrée changent constamment de direction et sont donc appelées spiral waves. • Dans ce cas, l’apparence du QRS change constamment. • Il s’agit du mécanisme le plus commun de la tachycardie ventriculaire polymorphique et de la fibrillation ventriculaire.

3. Présence de pathways accessoires et le Wolf-Parkinson-White Syndrome (WPW) − En temps normal, la conduction à travers le nœud AV est ralentie afin de produire un délai entre la contraction auriculaire et ventriculaire assurant le remplissage du ventricule. − Dans le cas du WPW syndrome, il existe un pathway accessoire (bundle of Kent 19). Il permet :  La propagation de l’impulsion électrique aux ventricules sans passer par le nœud AV.  Conduction électrique plus rapide que le nœud AV. − Conséquemment,  La stimulation des ventricules survient plus tôt (l’intervalle PR est réduit)  Le complexe QRS est plus large en raison de la dépolarisation différée du ventricule • On note la présence d’une déflection positive initiale appelée delta wave.  Le tout n’est cependant associé à aucun symptôme. • Or, il peut y avoir un bloc unidirectionnel et réentrée par le :  Pathway accesoire  Nœud AV. o Dans ce cas, la cause la plus fréquence est une impulsion anormale par un premature beat  Les tachycardies sont donc souvent associée au syndrome WPW. P18F

Ce tableau résume la plupart de mécanismes abordés ci-haut et les classes selon s’il s’agit de bradyarythmies ou de tachyarythmies : Mécanisme

Exemples

BRADY-ARYTHMIES 1. Altération de la formation de l’impulsion Baisse de l'automaticité

Baisse de dépolarisation de la phase 4 (stimulation parasympathique)

Bradycardie sinusale

Notons que cette dernière commence au niveau d’une des 2 valves AV et se terminent aux niveaux des fibres myocardiques et non pas au niveau du système de Purkinje. La conduction de son onde de dépolarisation est donc beaucoup plus lente puisqu’elle n’emprunte pas les cellules de Purkinje, mais passe d’une cellule myocardique à l’autre via les gap junctions.

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2. Altération de conduction Bloc de conduction

Ischémique, anatomique ou médicamenteuse

Blocs AV de premier, deuxième et troisième degré

TACHYARYTHMIES 1. Altération de la formation de l’impulsion Augmentation dépolarisation Augmentation de l'automaticité phase 4 (stimulation Nœud sinusal sympathique) Augmentation dépolarisation Augmentation de l'automaticité phase 4 (stimulation Nœud AV sympathique) Augmentation de l'automaticité d’un foyer ectopique

Dépolarisation phase 4 acquise

Tachycardie sinusale

Tachycardie jonctionelle AV Tachycardie auriculaire ectopique et quelques formes de tachycardie ventriculaire

2. Activité déclenchée Afterdepolarisation précoce Afterdepolarisation tardive 3. Altération de conduction Réentrée Anatomique

Potentiel d'action de durée prolongée Surcharge de Ca intracellulaire Bloc unidirectionnel plus ralentissement de la conduction

Réentrée Fonctionnelle

Torsades de pointes APB, VPB, arythmies digitale Flutter auriculaire Fibrillation auriculaire ou ventriculaire

6) Démontrer une compréhension des anti-arythmiques et le phénomène de pro-arythmie. Les anti-arythmiques sont une des classes de médicament les plus dangereuses à utiliser en raison de leurs effets secondaires. Le tableau qui suit est important à apprendre et résume bien l’utilité de chacune des classes :

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Avant d’aborder chacune des classes, notons que les anti-arythmiques sont utilisés afin de neutraliser les mécanismes responsables des tachyarythmies, soit : 1) Augmentation de l’automaticité des cellules pacemakers ou des cellules myocardiques. o Pour contrer ce phénomène, nous allons chercher à réduire la fréquence des dépolarisations via:  Ralentissement de la pente de dépolarisation lente de la phase 4.  Prolongation de la période réfractaire effective. 2) Pathway de réentrée. o Pour contrer les pathways, nous allons chercher à neutraliser les caractéristiques nécessaires leur apparition, soit :  Rendre la période réfractaire plus longue que le temps nécessaire au courant de dépolarisation pour faire le tour du pathway. • Pour se faire, nous allons donc tenter de : o Prolonger la période réfractaire effective. o Ralentir davantage la dépolarisation au niveau du pathway lent de sorte à l’éradiquer. 3) Production de post-dépolarisations. o Dans ce cas, on désire racourcir la période réfractaire afin de minimiser les probabilités qu’une post-dépolarisation ait lieu. Abordons maintenant brièvement chacune des classes : - Classe I o Ils bloquent à différents degrés les canaux Na+ tensio-dépendants à passage rapide.  De ce fait, la dépolarisation (phase 0) des cellules myocardiques est plus difficile. o On la divise en 3 sous-catégories :  IA • Ses effets au niveau des circuits de réentrée : o Leur effet sur les canaux Na+ tensio-dépendants à passage rapide est modéré. o Ils prolongent, de plus, le potentiel d’action et la période réfractaire. • Ses effets au niveau de l’automaticité augmentée : o Ils augmentent la valeur du potentiel de seuil (plus positif). o Ils ralentissent la dépolarisation lente de la phase 4. • Ainsi, dans la mesure où ils rallongent l’intervalle QT, ils prédisposent à des post-dépolarisations. o Ils sont donc aujourd’hui peu utilisés.  IB • Leur effet sur les canaux Na+ tensio-dépendants à passage rapide est moyen. • Il raccourcit le potentiel d’action et la période réfractaire. o Cependant, au niveau de l’ECG, on ne note pas de raccourcissement du QT ou du QRS.

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

•

Leurs effets sont surtout perçus au niveau des cellules ischémiques ventriculaires 20. o Il est donc excellent pour contrer les :  Bruits ectopiques ventriculaires.

•

Leur effet sur les canaux Na+ tensio-dépendants à passage rapide est intense. o De ce fait, ils ralentissent considérablement la dépolarisation des cellules ventriculaires, auriculaires et du système de Purkinje. De plus, ils prolongent considérablement la période réfractaire du nœud AV et des bypass pathways. o On les donne pour contrôler les tachyarythmies ventriculaires chez les personnes ayant un cœur autrement sain.

•

Classe II o Il s’agit, en fait, de β-bloqueurs.  Ils inhibent donc le tonus sympathique et diminuent donc l’automaticité des cellules. • De plus, ils augmentent la période réfractaire au niveau du nœud AV.  On les donne pour contrôler les : • Tachyarythmies ventriculaires. • Tachyarythmies auriculaires. o Surtout lorsque ces dernières sont causées par une augmentation du niveau de cathécolamines. Classe III o Ils bloquent les canaux K+ responsable de la repolarisation membranaire.  De ce fait, il y a un allongement de la période réfractaire. • Surtout au niveau des cellules de Purkinje et des cellules ventriculaires. Classe IV o Ils bloquent les canaux Ca2+ de forme L.  De ce fait, ils empêchent la libération de Ca2+ du réticulum sarcoplasmique et ainsi, ils empêchent la contraction musculaire.

Finalement, notons que l’adénosine est un nucléoside que l’on administre par voie intraveineuse afin de : - Mettre rapidement fin à un épisode de SVT. o L’adénosine se lie à un récepteur qui, lorsqu’activé, commande l’ouverture de davantage de canaux K+ au niveau des cellules conductrices du nœud SA et AV.  Cela a pour conséquence d’hyperpolariser ces dernières et d’augmenter la période réfractaire. • On peut donc mettre fin à un phénomène de réentrée. - Son effet est de très courte durée, soit 10 secondes.

Pas auriculaire puisque les dépolarisations auriculaires en situation de tachyarythmie surviennent trop rapidement. De ce fait, les canaux Na+ tensio-dépendants n’ont pas le temps d’être bloqués.

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La pro-arythmie a déjà été abordée dans l’objectif #4. 7) Décrire la symptomatologie (présentation clinique) des dysrythmies et résumer les principes de traitement des arythmies (pharmacologiques et non pharmacologiques) dont la FA en particulier. Nous allons tout d’abord aborder les bradyarythmies. Par la suite, nous passerons aux tachyarythmies. Bradyarythmie Comme mentionné précédemment, une bradyarythmie est un trouble du rythme caractérisé par une FC < 60 battements /min et étant secondaire à une anomalie de la formation d’un potentiel d’action ou de la conduction d’un influx nerveux. Commençons par : 1) Pathologies touchant le nœud sinusal. o Bradycardie sinusale.  Il s’agit d’un rythme sinusal normal mais avec un rythme <60 batt/min.  Peut survenir : • Au repos. • Durant le sommeil de personnes normales. • Chez des athlètes de très haut niveau.  Toutefois, elle peut survenir secondairement à un défaut intrinsèque du nœud SA ou encore sous l’influence de facteurs extrinsèques. • Les défauts intrinsèques peuvent être secondaires au : o Vieillissement. o Ischémie. o Cardiomyopathie. • Les facteurs extrinsèques peuvent inclure des médicaments supprimant l’activité du nœud SA (β-bloqueurs) ou des pathologies ralentissant le cœur (hypothyroïdisme).  Une bradycardie sinusale modérée est souvent asymptomatique et ne demande aucun traitement. • Toutefois, une bradycardie plus importante peut entrainer de la fatigue, des étourdissements, une syncope ou de la confusion, ce qui nécessite un retrait des causes extrinsèques ou une thérapie médicamenteuse. o

Syndrome du « nœud sinusal malade ».  Ce syndrome porte mal son nom et devrait plutôt s’appeler maladie de l’oreillette. • En effet, il inclut toute atteinte du nœud SA et des oreillettes.  Un patient qui en souffre peut présenter de la confusion, des syncopes ou des étourdissements.  Le traitement comprend un médicament anticholinergique (atropine) IV ou un traitement avec un agoniste β-adrénergique (isoprotérénol), ce qui va accélérer le rythme cardiaque. • Si le trouble est chronique, les médicaments ne traiteront pas à long terme et le patient aura besoin d’un pacemaker.

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

Ce syndrome est fréquent chez les personnes âgées, qui sont aussi susceptibles aux TSVP et à la FA. Un patient qui présenterait à la fois des signes de bradycardie et de tachycardie aurait un syndrome bradycardie-tachycardie. • Durant la tachycardie, on assiste à une « overdrive supression » du nœud SA, et donc à une pause (période de bradycardie profonde) lorsque le rythme sinusal se rétablit. o Le traitement d’un tel syndrome inclut à la fois des anti-arythmiques pour traiter la tachycardie et un pacemaker pour prévenir la bradycardie.

Rythme d’échappement. Ce mécanisme a été discuté plus haut, mais il est repris ici avec des détails additionnels. En temps normal, le nœud SA est le pacemaker natif du cœur et un supprime par sa vitesse et par le mécanisme de « overdrive supression » l’expression d’autres pacemakers plus lents comme le nœud AV ou le système de His-Purkinje. Toutefois, dans un cas où l’activité du nœud SA serait anormale ou lors d’un bloc de conduction (les deux mécanismes provoquant une bradycardie), on peut assister au développement d’un rythme d’échappement, soit le réveil d’un pacemaker latent plus loin sur le trajet de l’influx nerveux : - Si le rythme d’échappement est issu du nœud AV ou du faisceau de His proximal, on parle d’un rythme d’échappement jonctionnel. o Le QRS a alors une allure normale. o Le rythme est de 40-60 battements/min. o Le QRS n’est pas précédé d’un P.  On retrouve plutôt un P rétrograde après le QRS (ou confondu avec ce dernier, ou légèrement en avant selon le Goldberger).  Ce P est inversé dans les dérivations II, III et aVF. -

Si le rythme d’échappement est issu des ventricules, on parle d’un rythme d’échappement ventriculaire. o Le QRS est large à l’ECG.  La morphologie du QRS est différente dépendamment du site d’origine du rythme d’échappement. • Si un rythme est issu de la branche gauche, nous retrouverons un QRS avec une allure de bloc de branche droite à l’ECG. o En effet, le côté gauche du myocarde se dépolarisera avant le côté droit. • Si un rythme est issu de la branche droite, nous retrouverons un QRS avec une allure de bloc de branche gauche à l’ECG. • Si un rythme est issu du septum interventriculaire, il faut toutefois être conscient que le QRS peut avoir une apparence et une largeur normale. • Si un rythme est issu d’une partie distale du système de conduction, nous retrouverons un QRS encore plus large à l’ECG étant donné qu’il est conduit par de petites branches encore plus distales que les fibres de Purkinje. o L’inverse est aussi vrai pour un « outflow track ». o Le rythme est de 30-40 battements/min.

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Il est important de toujours se souvenir qu’un rythme d’échappement, qu’il soit jonctionnel ou ventriculaire, est un mécanisme de secours permettant de maintenir une fréquence cardiaque et un débit cardiaque adéquat quand le nœud sinusal ou le nœud AV font défaut. 2) Pathologies du système de conduction atrio-ventriculaire. o Bloc du premier degré.  Prolongation du PR.  Maintien du ratio 1:1 entre les P et les QRS.  Le défaut est souvent situé au niveau du nœud AV lui-même, ce qui donne un QRS normal.  Peut être causé par une influence réversible ou un défaut structural. • Les causes réversibles incluent un : o Fort tonus vagal. o Ischémie transitoire du nœud AV. o Médicaments qui ralentissent la conduction au nœud AV (β-bloqueurs, antagonistes des canaux Ca, digitale). • Les causes structurales incluent un MI et une maladie dégénérative chronique (vue avec l’âge).  Problème habituellement bénin et asymptomatique.  Il faut toutefois faire attention si, par exemple, il est induit par un médicament qui pourrait faire progresser le bloc vers un niveau plus avancé. o

Bloc du 2e degré.  Échec intermittent de la conduction au niveau du nœud AV, ce qui fait que certains P ne sont pas suivis de QRS.  Il existe 2 formes … • Möbitz type 1 (bloc Weckenback). o Le degré de bloc s’allonge à chaque battement jusqu’à ce qu’un QRS soit complètement bloqué. o On voit ainsi à l’ECG des PR de plus en plus long et un QRS absent. Puis, le PR suivant le QRS absent est plus petit que le PR précédent le QRS manquant. o Ce type de bloc est pratiquement toujours secondaire à un défaut de conduction au niveau du nœud AV. o Il est habituellement bénin et vu chez les enfants, les athlètes et les gens avec un tonus vagal important. Ce bloc est habituellement temporaire. o On ne traite habituellement pas, mais dans des cas symptomatiques on peut traiter avec l’atropine ou de l’isoprotérénol.  Pour un patient symptomatique et réfractaire au traitement, on peut envisager un pacemaker. • Möbitz type 2. o Bloc de conduction complet (pas de QRS) intermittent sans élongation préalable du PR à l’ECG. o Si le bloc persiste pour 2+ battements de suite, on parle de bloc de type 2 Möbitz type 2 de haut grade. o Souvent causé par un défaut de conduction sous le nœud AV (dans le système de His ou de Purkinje).  On voit donc un QRS large à l’ECG.

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

Les causes les plus fréquentes sont un MI extensif impliquant le septum ou une maladie dégénérative chronique du système de HisPurkinje. Comme c’est un bloc plus dangereux qui risque de progresser vers un bloc de type 3, on traite habituellement dès le départ avec un pacemaker même si le patient est asymptomatique.

Bloc du 3e degré.  On l’appelle aussi bloc complet.  Il s’agit d’un échec complet de conduction d’un influx entre les oreillettes et le ventricule.  Les causes les plus fréquentes sont un MI ou une maladie dégénérative chronique survenant avec l’âge.  À l’ECG, on ne voit donc pas de relation entre le P et le QRS. • Les oreillettes se dépolarisent sous l’influence du nœud SA et les ventricules sous l’influence d’un pacemaker plus distal (et moins rapide). o Si le pacemaker du QRS est dans le nœud AV, le QRS sera étroit avec un rythme de 40-60 battements/min. o Si le pacemaker du QRS est plus bas dans le sytème de His-Purkinje, le QRS sera large avec un rythme plus bas.  Cela peut causer des étourdissements ou une syncope au patient. • Un pacemaker est pratiquement toujours requis. Tachyarythmie

Une tachyarythmie implique nécessairement une fréquence cardiaque de plus de 100 battements/minute. Elle peut être le résultat de : - Augmentation anormale de l’automaticité de pacemakers secondaires. - Un phénomène de réentrée. - Post-dépolarisation. Tel que mentionné plus tôt, on divise les tachyarythmies selon, entre autres, leur origine. Le tableau qui suit dresse le portrait des tachyarythmies supraventriculaires :

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Arythmies

Nous allons les analyser une par une. Débutons avec : - Tachycardie sinusale o Elle se caractérise par une décharge sinusale à un rythme supérieur à 100 battements/minute. • Elle est souvent le résultat d’une :  Augmentation du tonus sympathique.  Baisse du tonus vagal.  Cela a pour effet d’augmenter l’automaticité du nœud SA via une augmentation de l’inclinaison de la courbe de dépolarisation lors de la phase 4. o Au niveau de l’ECG, on note : • Onde P normale. • QRS normaux. o Au point de vue clinique, elle se manifeste dans différentes circonstances, dont : • Exercices physiques. • Fièvre (infections). • Hyperthyroïdisme. • Anémie ou Hypoxémie.  Ainsi, pour traiter une tachycardie sinusale pathologique, il faut traiter la cause sous-jacente. Passons maintenant aux : - Bruits auriculaires prématures (APB) o Les APB sont communs chez les personnes en santé. o Ils surviennent lorsque l’automaticité d’un pacemaker atrial est augmentée.  Cela a lieu davantage lorsque le tonus sympathique augmente. • Ils peuvent aussi être le résultat d’un circuit de reentrée. o Au niveau de l’ECG, on note : • Onde P possède une forme non-sinusale.  De plus, cette onde P arrive plus tôt que prévu 21.  Elle est aussi suivie d’une pause qui correspond à la durée nécessaire pour le resetting du nœud SA. • QRS normaux.  Il peut cependant arriver, dépendamment du moment où l’APB survient, que des QRS anormalement larges soient visibles.  Cela s’explique par le fait qu’il se peut, à ce moment précis, qu’une des branches du faisceau de His soit encore réfractaire. - Les QRS auront alors la forme élargie caractéristique des blocs de branche 22. o Au niveau clinique, on note : • Souvent asymptomatique. • Il peut y avoir des palpitations de ressenties.  De ce fait, lorsque les APB sont symptomatiques, il faut traiter de la façon suivante : 21

Si l’APB survient trop tôt, il va rencontrer un nœud AV encore réfractaire. L’APB sera alors nonconduit (pas de QRS). 22 P.ex. : si la branche gauche du faisceau de His est encore réfractaire, on obtiendra des QRS ressemblant à ceux observés dans un LBBB, soit une onde QS large en V1 et une onde R en V6.

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 Réduire tout facteur augmentant le tonus sympathique : o Café. o Alcool. - Si ce dernier est augmenté intrinsèquement, l’approche pharmacologique primée est : o β-bloqueurs. Pour conclure, voici un exemple d’APB :

Poursuivons maintenant avec : - Atrial flutter o Entre la valve tricuspide et la veine cave inférieure existe un espace restreint (isthme) qui ne permet la conduction que dans 1 direction. • Ainsi, si un APB survient à ce niveau, il ne pourra se propager que dans 1 direction.  C’est alors que lorsque la dépolarisation aura fait le tour de la valve tricuspide et parviendra à l’isthme du côté opposé, les premières cellules auront déjà quitté leur période réfractaire.  Il y aura alors un cycle de dépolarisation rapide qui sera créé. o Le flutter se caractérise par : • 300 dépolarisations auriculaires/minute en moyenne. • 150 dépolarisations ventriculaires/minute en moyenne.  Effectivement, le nœud AV nécessitant davantage de temps pour se repolariser, plusieurs dépolarisations auriculaires ne sont pas conduites.  Ainsi, plus le tonus vagal sera important, moins de dépolarisations ventriculaires surviendront. - On tombera alors dans un rapport 3 :1, voire 4 :1. o Au niveau de l’ECG, on note : • Onde F en forme de dents.  Au lieu des ondes P.  Elles sont :  Négatives23 - D II , D III et aVF.  Positives - V1  Contrairement aux fibrillations observées dans la FA, les ondes F:  Sont au minimum large de 4 petits carraux. - Surviennent à une fréquence donnée. 23

Puisque le sens du flotter est souvent anti-horaire.

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 Sont identiques. • QRS normaux.  Ils surviennet à un rythme régulier. Au point de vue clinique, on note: • Que le flutter survient lorsque’il existe un défaut de structure cardiaque, soit :  Congénital.  Cicatrisation.  Les cicatrisations sont souvent associés à des phénomènes de réentrée (voir le retour de l’APP). • Le flutter peut être transitoire ou permanant. • Différents symptômes, dont :  Palpitations  Dyspnée  Faiblesse D’un point de vue thérapeutique, on note : • Cardioversion électrique  Lorsque les premiers épisodes surviennent.  Afin de rétablir un rythme sinusal. • Pacemaker • Approche pharmacologique :  Pour ralentir la fréquence ventriculaire, on désire diminuer le tonus sympathique via :  β-bloqueurs.  Bloqueurs de canaux calciques.  Digoxine.  Une fois le rythme ralenti24, on peut prescrire des antiarythmiques (types IA, IC ou III).  Cela permettra d’allonger la période réfractaire du muscle atrial.  Si une thérapie chronique est requise, il peut être utile d’envisager l’ablation par cathéter.

Pour conclure, une image d’un flutter se trouve ici-bas.

Si la fréquence ventriculaire n’est pas initialement ralentie, l’administration d’anti-arythmiques peut produire un effet délétère : la fréquence de dépolarisation auriculaire peut être que suffisamment ralentie afin de laisser assez de temps au nœud AV de se repolariser. Cela fera en sorte qu’on tombera dans un ratio 1 :1 avec une fréquence ventriculaire augmentée.

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Passons maintenant à la: - Fibrillation auriculaire (FA) o Elle est le résultat de l’activation de plusieurs foyers ectopiques auriculaires en même temps au départ. • Par la suite, certains de ces APB entreront dans un cycle de réentrée et feront perdurer la FA.  Cela est rendu possible, entre autres, par un défaut de structure des oreillettes tel que :  Hypertrophie  Cicatrisation o Elle se caractérise par : • Fréquence atriale de 350-600 battements/minute. • Puisque les dépolarisations auriculaires ne sont pas régulées comme dans le flutter, les dépolarisations ventriculaires :  Surviennent à une fréquence élevée.  En moyenne entre 140-160 battements/minute.  Surviennent à un rythme irrégulier. o Au niveau de l’ECG, on note : • Ligne basale présentant des fibrillations (ondulations minimes). • QRS normaux. o Au niveau clinique, on note : • Généralement, des oreillettes hypertrophiées augmentent les probabilités de voir un épisode de FA survenir.  Ainsi, on le voit souvent dans les cas de :  Hypertension  Insuffisance cardiaque  CAD ou MPOC • L’absence de contraction auriculaire optimale permet une stase augmentée du sang au niveau des oreillettes.  Cela peut engendrer la création d’un thrombus mural25 qui peut emboliser. o Au niveau thérapeutique, on note : • Il est nécessaire, pour la FA, de considérer 3 aspects :  Contrôler la fréquence ventriculaire  Via l’administration de : - β-bloqueurs. - Bloqueurs de canaux calciques.  Restaurer le rythme sinusal  Si l’approche pharmacologique ne marche pas et que le patient demeure symptomatique, il est intéressant d’opter pour une cardioversion. - Par la suite, l’administration d’anti-arythmiques est conseillée pour éviter les récurrences chez les individus symptomatiques. o Or, en raison des effets secondaires néfastes de ces médicaments, il n’est pas conseillé de les donner aux individus asymptomatiques. 25

Surtout au niveau de l’appendice auriculaire.

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

Contrôler la fréquence ventriculaire et la formation de thrombus est suffisant chez ces derniers.  Évaluer la nécessité d’une thérapie anticoagulante  Surtout si la FA perdure depuis plus de 48 heures. - Peut par la suite être donné en prophylaxie. • Opération Maze  Il s’agit d’effectuer différentes incisions au niveau des oreillettes pour empêcher la formation de circuits de reentrée et diminuer le nombre de pacemakers ectopiques pouvant s’activer. L’image qui suit illustre une FA :

Poursuivons maintenant avec : - PSVT (Tachycardie supraventriculaire paroxismale) o Elles surviennent subitement et se terminent… tout aussi subitement. o Elles sont caractérisées par une fréquence cardiaque de 140-250 battements/minute. o On retrouve 2 types : • AVNRT (AV Nodal Reentry Tachycardia)  Il s’agit de la forme la plus commune de PSVT.  Elle survient chez un nombre restreint d’individus remplissant différents critères :  Le nœud AV ne constitue pas 1, mais 2 circuits de conduction.  Le premier circuit (C 1 ) a une capacité de: - Dépolarisation rapide - Repolarisation lente  Le second circuit (C 2 ) a une capacité de : - Dépolarisation lente - Repolarisation rapide  C’est ainsi qu’en temps normal (rythme sinusal), la conduction traversant le C 2 rencontre constamment la partie distale du nœud AV qui est alors déjà réfractaire 26.  Rien d’anormal ne se passe.  Or, lorsqu’un APB survient au bon moment, le C 2 peut être déjà prêt à être dépolarisé alors que le C 1 est alors encore réfractaire.  Cela fait en sorte que la dépolarisation descend à travers le C 2 et va remonter le C 1 en rétrograde. - Une boucle s’installera alors et nous aurons un AVNRT. 26

Puisque déjà dépolarisée par le C1.

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

Au niveau de l’ECG, on note :  QRS normaux.  Onde P absente (cachée par le QRS) ou directement après le QRS (Onde pseudo-S).  Au niveau clinique, on note :  Peut produire des palpitations.  Étourdissements et Peur.  Au niveau thérapeutique, on note :  En aigu, on vise à ralentir la conduction au niveau du nœud AV de sorte à augmenter la période réfractaire de ce dernier. - Pour se faire, on peut faire : o Adénosine intraveineuse  Moyen le plus rapide. o Technique de Valsava o Massage des sinus carotidiens  Par mesure de prévention, on donne: - β-bloqueurs. - Bloqueurs de canaux calciques. - Digoxine • AVRT (AV Reentry Tachycardia)  Comme le AVNTR, sauf que l’influx est conduit, dans le cas présent, via une voie accessoire plutôt que par des voies vites et lentes au niveau du nœud AV.  Les gens avec le syndrome WPW sont prédisposés à ce type d’arythmie.  Surtout l’AVTR de type orthodromique. - Ce type est caractérisé par une conduction antérograde dans le nœud AV (plus lent) et un bloc dans la voie accessoire, permettant ensuite une conduction rétrograde dans la voie accessoire (bloc unidirectionnel). o Le mécanisme d’initiation le plus commun est un APB qui frappe la période réfractaire non terminée au niveau de la voie accessoire. - Dans un tel cas, puisque le ventricule est dépolarisé via le faisceau de His, le QRS est étroit. - De plus, des P rétrogrades sont vus après le QRS.  Chez 10% des gens, l’AVTR est antidromique et les patients présentent un QRS large à l’ECG.  Un dernier variant de ce type d’arythmie survient avec une conduction antidromique et une FA ou un flutter simultané. - Comme certaines voies accessoires ont des périodes réfractaires plus courtes, le rythme ventriculaire peut atteindre 300 battements/min. o Cela peut mener à une FV ou une mort soudaine.

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Le traitement de ce type d’arythmie est plus « particulier » que pour l’AVNTR.  En effet, les β-bloqueurs, bloqueurs calciques et la digitale diminuent la conduction au nœud AV mais peuvent augmenter la conduction dans la voie accessoire. - Cela pourrait empirer le rythme ventriculaire.  Dans un tel cas, les bloqueurs sodiques (antiarythmiques classe IA et IC) et quelques antiarythmiques de classe III sont préférables car ils augmentent la période réfractaire de la voie accessoire. Quand le patient vient avec un WPW et un QRS large, le traitement est basé sur la tolérance à l’arythmie.  Instabilité hémodynamique  Choc.  Stabilité hémodynamique  Procainamide (classe IA) ou ibutilide (classe III). Éventuellement, les patients avec un WPW et des arythmies symptomatiques devraient avoir recours à une ablation par radiofréquence.

À noter, il ne faut pas mélanger le WPW avec un syndrome de Lown-Ganong-Levine, qui est caractérisé uniquement par un PR court (conduction augmentée dans le nœud AV). Si un patient avec ce syndrome se présente, son arythmie est probablement due à un principe AVNTR. D’autres voies accessoires ne conduisent que de manière rétrograde. Ainsi, ils ne présenteront pas les signes typiques du WPW en temps normal, mais ils pourront développer une arythmie de type AVTR si les conditions requises sont présentes. On les traite toutefois comme une arythmie AVNTR. Passons maintenant à la : - Tachycardie auriculaire focale. o Est le résultat d’une automaticité augmentée d’un site ectopique ou encore est secondaire à un mécanisme de réentrée. o À l’ECG, on constate des P avant chaque QRS, mais ce P est toujours identique et possède une morphologie différente du P sinusal.  Cela indique que la dépolarisation se fait dans un foyer ectopique. o Ce type d’arythmie peut être paroxystique ou persistant. o Peut être induit par une toxicité à la digitale et empiré par tonus sympathique augmenté. o Le traitement initial inclut la correction de tout facteur aggravant.  Les manœuvres vagales ne sont pas efficaces.  On doit plutôt miser sur des β-bloqueurs, des bloqueurs calciques ou des anti-arythmiques IA, IC ou III.  L’ablation par cathétérisme est aussi efficace. D’un autre côté, nous avons aussi la : - Tachycardie auriculaire multifocale. o L’ECG montre un rythme irrégulier avec au moins 3 morphologies différentes de P. Le tout doit bien sûr se faire à un rythme de > 100 batt/min. o On peut le différencier d’une FA par la ligne isoélectrique relativement plate.

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Causé soit par une automaticité anormale dans différents foyers dans les oreillettes ou par une activité induite.  Survient souvent dans un contexte de maladie pulmonaire sévère ou d’hypoxie. Le traitement est orienté vers la correction des causes sous-jacentes.  Le verapamil (bloqueur calcique) est efficace.

Abordons maintenant les arythmies ventriculaires. Nous retrouvons, dans cette catégorie, les : - Battements prématurés ventriculaires. o Ces battements sont fréquents chez les individus sains et sont souvent asymptomatiques et bénins. o À l’ECG, ces battements prennent la forme d’un QRS large (puisque le foyer ectopique émet une dépolarisation de cellule en cellule).  On note aussi une absence de P avant chaque battement. o Les battements peuvent avoir des patterns particuliers.  Bigéminité : • Un battement sinusal + Un battement prématuré.  Trigéminité : • 2 battements sinusal + Un VPB.  Couplet : • 2 VPB de suite.  Triplet : • 3 VPB de suite. o En soi, ces battements ne sont pas dangereux. Toutefois, s’ils sont liés à une condition cardiaque sous-jacente, ils peuvent devenir un marqueur de l’évolution et/ou de la gravité de cette pathologie. o Le traitement, chez les personnes en bonne santé, consiste en de la réassurance et l’usage de β-bloqueurs.  Pour les patients avec une pathologie sous-jacente, on installera plutôt un défibrillateur/cardioverseur implantable (ICD). -

Tachycardie ventriculaire o Il s’agit d’une série de 3 battements ventriculaires prématurés ou plus. o Si elle dure pour plus de 30 secondes, produit des symptômes de syncope ou encore qu’elle nécessite une thérapie de terminaison par cardioversion, on parle d’une :  TV soutenue. o Au contraire, si l’épisode se résout par lui-même, on parle de :  TV non-soutenue. o On retrouve souvent ce type de pathologie chez des gens présentant des anomalies structurelles au cœur comme un MI, une insuffisance cardiaque, une hypertrophie ventriculaire, un trouble primaire de la conduction, une valvulopathie ou une anomalie congénitale. o Une TV est caractérisée par un QRS large et un rythme de 100-200 battements/min.  On classifie ensuite la TV en fonction de la morphologie du QRS. • TV monomorphique. o Les QRS sont réguliers et de morphologie identique.

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Mécanisme sous-jacent est souvent une réentrée, souvent au niveau d’une zone cicatricielle ou au niveau d’un infarctus ancien.  À l’occasion, peut aussi être secondaire à l’excitation d’un foyer ectopique au niveau du ventricule (TV idiopathique). • TV polymorphique. o Les QRS sont irréguliers et varient en morphologie.  Le mécanisme sous-jacent est de multiples foyers ectopiques ou un circuit de réentrée changeant continuellement. o La cause la plus fréquente est une torsade de pointe ou un infarctus/ischémie.  Peut aussi être secondaire à une anomalie génétique au niveau des canaux calciques (syndrome Brugada, entre autres). o Une TV polymorphique soutenue dégénère souvent vers une FV. Les symptômes varient selon la FC, la durée de la TV et la condition sous-jacente responsable de la tachycardie.  Ultimement, une TV soutenue assez importante peut réduire le débit cardiaque et donner des syncopes, un œdème pulmonaire ou progresser vers un arrêt cardiaque. • Au contraire, si la TV est modérée, elle peut ne donner que de légères palpitations. o

Un problème fréquemment rencontré dans l’identification d’une TV est de faire la distinction entre une réelle TV monomorphique et une TSV avec aberration. - Par aberration, nous entendons : o Une anomalie de la conduction sous-jacente (bloc de branche). o Une stimulation répétitive et rapide des ventricules durant la TSV et qui ferait en sorte que des influx se frapperaient à des branches encore en période réfractaire. o Un patient avec une tachycardie antidromique à travers une voie accessoire.  Se référer ci-haut au syndrome WPW antidromique. - En effet, nous retrouverons un QRS large dans les 2 cas. Heureusement, diverses caractéristiques cliniques et électrocardiographiques permettent d’établir la distinction entre les deux possibilités. Le tableau ci-dessous résume bien ces caractéristiques :

Pour ce qui est de la prise en charge des patients avec une TV : - Le traitement en phase aigüe consiste en une cardioversion électrique.

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Si le patient est stable, on peut envisager l’administration IV de médicaments anti-arythmiques comme l’amiodarone, la procainamide ou la lidocaine. Puis, une fois que le rythme sinusal est rétabli, il est essentiel d’évaluer si une cause sous-jacente est responsable de la TV. Il est aussi essentiel de corriger tout facteur aggravant comme une ischémie, un trouble électrolytique ou une toxicité médicamenteuse (si présent). o Comme les patients ayant souffert d’une TV dans le contexte d’une maladie structurelle du cœur ont un risque beaucoup plus élevé de récurrence et de mort subite, il est recommandé de leur implanté un ICD. o Au contraire, les patients avec TV sans maladie sous-jacente sont souvent considérés comme ayant une TV idiopathique, une pathologie rarement dangereuse pour la vie.  Le traitement par β-bloqueurs, bloqueurs des canaux calciques et l’ablation par cathéter est plus pertinent dans ce cas. o

Terminons la section sur les arythmies ventriculaires. Dans cette catégorie, nous retrouvons aussi : - Torsades de pointe o Il s’agit d’une forme de TV polymorphique. o Peut être induit par une post-dépolarisation précoce, surtout chez des patients présentant une augmentation du QT.  Une augmentation du QT a plusieurs causes possibles : • Désordre électrolytique (hypokaliémie, hypomagnésémie). • Bradycardie persistante. • Médicaments bloquant les courants potassiques. o Cela comprend différents anti-arythmiques et d’autres médicaments non-cardiaques (érythromycine, méthadone, antipsychotiques, etc). o Induit souvent des symptômes d’étourdissements, de syncope. o Peut possiblement dégénérer vers une FV. o Le traitement consiste principalement en l’élimination de toute cause sousjacente.  Dans les autres cas, on peut administrer du Mg IV afin de supprimer les récurrences.  On peut aussi entreprendre des thérapies visant à raccourcir le QT en augmentant la fréquence cardiaque (isoprotérénol ou pacemaker). o Si une torsade de pointe est secondaire à une anomalie congénitale (qui augmente la concentration de calcium intracellulaire), il est préférable d’opter pour une thérapie par β-bloqueurs ou encore pour un défibrillateur. -

Fibrillation ventriculaire o C’est une condition très grave et dangereuse pour la vie. Il s’agit d’une stimulation complètement incoordonnée et rapide des ventricules, ce qui mène à une cessation de tout débit cardiaque et à la mort si rien n’est fait pour rétablir un rythme normal. o Survient particulièrement chez les gens avec une anomalie structurelle cardiaque sous-jacente (ex. MI). o Souvent initié par un épisode de VT qui dégénère en brisant la vague d’excitation en de multiples petits circuits de réentrée. o À l’ECG, on retrouve un chaos irrégulier sans QRS défini. o Sans traitement, on meurt. Il faut donc traiter au plus sacrant :

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

Le seul traitement vraiment efficace est une défibrillation électrique. Puis, quand le rythme redevient sécuritaire, il faut entreprendre de corriger la cause sous-jacente de l’arythmie (ex. électrolytes, hypoxémie, acidose). • Si aucune cause sous-jacente n’est trouvée, envisager la pose d’un ICD. On peut administrer des anti-arythmiques IV afin de prévenir une récurrence.

8) Démontrer une compréhension de l’hypotension orthostatique, le massage du sinus carotidien et la manœuvre de Valsalva. Hypotension orthostatique Le phénomène de l’hypotension orthostatique survient quand les réflexes autonomiques sont déréglés ou que survient une déplétion importante du volume intravasculaire et que conséquemment, un individu subit une chute importante de sa tension artérielle à la station debout, ce qui lui occasionne des : - Étourdissements - Faiblesse - Perte de vision (hypoperfusion cérébrale) - Syncope o Parfois, on note :  Crise angineuse  ACV À l’occasion, un patient peut parfois présenter une tachycardie importante associée à ses symptômes, ce qui représente un mécanisme réflexe à la chute de pression. En temps normal, à la station debout, la baisse du retour veineux et la chute du débit cardiaque associée provoque l’activation réflexe du système nerveux autonome. - Cela augmente le flot sympathique et diminue le flot parasympathique, ce qui a pour conséquence : o D’augmenter la résistance périphérique et donc augmenter le retour veineux.  Si une étape de ce mécanisme réflexe est défectueuse, l’hypotension orthostatique surviendra. Regardons sommairement les causes possibles : - Insuffisance autonomique (trouble de la transmission noradrénergique). o Peut être vue dans différentes maladies neurodégénératives (Parkinson, démence à corps de Lewy, etc). - Neuropathie périphérique. - Déplétion volumique. o Peut être secondaire à des diurétiques, à l’hyperglycémie, à une hémorragie ou à des vomissements. - Effet médicamenteux. o Antihypertenseurs, vasodilatateurs, nitrates, bloqueurs des canaux calciques, antidépresseurs, opiacés, alcool. - Âge o Perte de sensibilité au niveau des barorécepteurs. - Insuffisance cardiaque.

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Massage du sinus carotidien Cette technique est fréquemment utilisée dans : - La terminaison d’une tachycardie supra-ventriculaire. - L’évaluation des anomalies de conduction et des blocs de conduction. - Dans le diagnostic de l’hypersensibilité carotidienne. Durant cette technique, un massage est réalisé durant environ 5-10 secondes pendant qu’un ECG est enregistré et que la tension artérielle du patient est enregistrée. Le massage au niveau des barorécepteurs simule une augmentation de la pression artérielle, ce qui envoie des influx nerveux au niveau du tronc cérébral (au tractus solitaire) via le nerf glossopharyngien. - Cela a pour conséquence d’inhiber les influx nerveux sympathiques et d’augmenter les influx nerveux parasympathiques. o Le résultat observé est donc …  Vasodilatation périphérique  Diminution du débit cardiaque.  Diminution de l’activité du nœud sinusal. • Peut donc mettre fin à une tachycardie sinusale.  Diminution de la conduction au niveau du nœud AV et augmente sa période réfractaire. • Ainsi, toute arythmie dont le mécanisme nécessite un passage augmenté au niveau de ce nœud (TSVP particulièrement) risque de cesser brusquement avec cette manœuvre (tout ou rien). • Au contraire, si le passage au niveau du nœud AV ne fait pas partie de la pathogénèse de l’arythmie, un tel massage pourra tout de même mettre en évidence l’activité électrique en ralentissant la fréquence des QRS. o Ainsi, il sera possible de voir les F ou les f d’un flutter ou d’une FA ou encore cela peut permettre de voir les P d’une tachycardie sinusale. o Toutefois, ces types d’arythmies ne seront pas corrigés par une telle manœuvre.  Une tachycardie auriculaire focale ou multifocale ne sera pas non plus cessée par cette technique.  Cette technique permet aussi d’identifier la localisation d’un bloc. Malheureusement, une telle manœuvre peut, paradoxalement, entrainer une pause sinusale par une trop grande diminution de l’activité du nœud sinusal ou peut aussi mener à un bloc de conduction par une inhibition trop importante du nœud AV. Dans de tels cas, le patient peut expérimenter des symptômes de syncope. Attention, cette technique est contre-indiquée chez les personnes à risque d’ACV qui présentent de l’athérosclérose significative au niveau des carotides. Il ne faut donc pas la pratiquer chez : - Les gens ayant eu une ICT ou un ACV récemment. - Les gens avec une sténose significative d’une carotide. - Les gens avec la présence d’un bruit carotidien.

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Manœuvre de Valsava Il s’agit d’une expiration bloquée et forcée, effectuée nez bouché et bouche fermée, après une inspiration profonde. Cela provoque initialement une augmentation de la pression intrathoracique, qui cause une diminution du retour veineux, et une activation parasympathique. La fréquence cardiaque, le débit cardiaque et la pression artérielle chutent. L’activation sympathique réflexe qui s’en suit accélère la fréquence cardiaque et cause une vasoconstriction artériolaire. Puis, lorsque l’effort cesse, le retour veineux accumulé combiné à l’activation sympathique provoque un rebond du débit cardiaque et de la pression artérielle. Le mécanisme physiopathologique de cette technique est le même que celui du massage du sinus carotidien, à l’exception que dans le cas présent, c’est le barorécepteur situé au niveau de l’arche aortique qui est stimulé et qui envoie des influx au tronc cérébral par le nerf vague (XI). - Les effets observés sont les mêmes. - Il permet donc de tirer les mêmes conclusions que celles énumérées ci-haut. - Les mêmes complications sont possibles. Pour conclure, il est intéressant de noter qu’il existe le CHADS2 qui est un outil qui nous permet d’évaluer les risques de développer un ACV si aucune mesure thérapeutique n’est prise chez un individu : - C  Insuffisance Cardiaque o 1 point. - H  HTA o 1 point. - Âge > 75 ans o 1 point. - Diabète o 1 point. - Stroke  Histoire d’ICT ou d’AVC dans le passé o 2 points. Ainsi, si on a : - 1 point, on a 2,8% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. - 2 points, on a 4% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. - 3 points, c’est 5,9% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. - 4 points, c’est 8,5% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. - 5 points, c’est 12,5% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. - 6 points, c’est 18,2% de risques d’ACV par an si on ne fait rien. 9) Décrire les tests paracliniques : ECG, Holter, l’étude électrophysiologique. Cet objectif est, en soi, assez simple. Voici les notions pertinentes à retenir : - ECG o Ils permettent de poser des diagnostics directs d’arythmie. o Ils permettent d’identifier les causes sous-jacentes.  Dans le cas d’une fibre accessoire (WPW), ou d’IM ancien, etc. -

Holter o Machine portable qui permet ECG durant 24-48h. o Permet d’observer :

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Problème de conduction ou de rythme lorsque ces derniers ne sont pas en crises au moment de la consultation (dits paroxystiques). • FC maximale/minimale, Brady/Tachycardie, Extrasystoles • Troubles ischémiques

Étude électrophysiologique o Sorte d’électrocardiogramme intracardiaque inséré par cathétérisme qui permet la localisation précise du myocarde ou du tissu de conduction responsable de l’arythmie.  Permet de connaître le mécanisme précis d’arythmie (e.g. réentrée).

10) Décrire sommairement les mécanismes d’action des principales classes d’anticoagulants. Avant toute chose, rappelons-nous que les antiplaquettaires ≠ anticoagulants. De plus, il est conseillé de voir l’objectif #8 de l’APP #4 pour avoir plus de détail sur les mécanismes d’action. Ce qui suit se veut être un résumé :

Dans le contexte des arythmies, les anticoagulants sont donnés aux patients à risque de FA pour éviter la formation de thrombus et la survenue de thromboembolie.

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Arythmies

*) Par rapport à l’APP… Tout d’abord, voici quelques définitions utiles à retenir : Manoeuvre de Valsalva : Expiration forcée puis bloquée, effectuée nez bouché et bouche fermée, après une inspiration profonde. L’augmentation ainsi produite de la pression intra-thoracique entraîne une diminution du retour veineux et une activation parasympathique. La fréquence cardiaque, le débit cardiaque et la pression artérielle chutent. L’activation sympathique réflexe qui s’en suit accélère la fréquence cardiaque et cause une vasoconstriction artériolaire. Lorsque l’effort cesse, le retour veineux accumulé, combiné à l’activation sympathique, provoque un rebond du débit cardiaque et de la pression artérielle. Sotalol : Médicament B-bloquant ayant des propriétés anti-arythmiques de classe III. Par rapport au retour, on note : - L’effet du système autonome sur les composantes cardiaques diffèrent entre elles et prépondérant dans cet ordre : o Nœud SA o Nœud AV o Oreillettes o Ventricules - Si ce n’était pas clair, il est important de saisir que la FA est surtout le fruit de multiples phénomènes de réentrée. o De plus, les APB les générant vont souvent naître à proximité des veines pulmonaires. - Il est toujours important de contrôler une TV, puisque non seulement cette dernière peut dégénérer en FV, mais elle peut aussi causer une cardiomyopathie à long terme. o Il faut donc la contrôler même si elle est asymptomatique. - Lorsqu’un IM ou un épisode ischémique survient, on peut voir apparaître une modification des propriétés de conductance des cellules cardiaques. o Cela peut alors être propice à l’établissement de critères favorables à la création d’un circuit de réentrée ou à une augmentation de l’automaticité. - Lorsque l’on défibrille dans un cas de FA, nous voulons s’assurer de le faire lorsqu’un QRS survient, car à ce moment, les cellules sont nécessairement dépolarisées et on ne peut induire de premature beats. o À l’inverse, si on le fait au moment de la repolarisation, on peut engendrer une post-dépolarisation qui pourrait, p.ex., mener à une torsade de pointe. - Toute augmentation du volume d’une cavité cardiaque augmente le risque de fibrillation.

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Valvulopathies

APP #8 : Elle s’appelait Concepción Cardiologie 1) Décrire l’anatomie des valves cardiaques. Les 4 valves cardiaques présentent des similitudes : - Elles sont toutes rattachées au squelette cardiaque fibreux. o Ce dernier se trouve à être composé de tissu conjonctif dense. - Leur surface est recouverte par l’endocarde. Sinon, elles présentent aussi des différences. Les images qui suivent nous donnent une bonne représentation de l’anatomie des valves cardiaques atrioventriculaires.

Décortiquons les valves atrioventriculaires plus en profondeur : - Valve tricuspide (image de gauche) o Elle se compose de 3 feuillets.  Ces derniers se rattachent à un anneau fibreux (squelette cardiaque). o Les 3 feuillets sont reliés aux muscles papillaires via des cordages tendineux plutôt minces.  Au niveau du ventricule droit, on retrouve 3 muscles papillaires : • Antérieur • Postérieur • Septal o En se contractant tout juste avant la systole, ces 3 muscles permettent de :  Aligner optimalement les feuillets.  Serrer les feuillets entre eux. • Cela diminue les risques de régurgitation. - Valve mitrale (image de droite) o Elle se compose de 2 feuillets.  Ces derniers se rattachent à un anneau fibreux (squelette cardiaque).

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Valvulopathies

Les 2 feuillets sont reliés aux muscles papillaires via des cordages tendineux plutôt épais 1.  Au niveau du ventricule droit, on retrouve 2 muscles papillaires2 : • Antérieur • Postérieur o En se contractant tout juste avant la systole, ces 2 muscles permettent de :  Aligner optimalement les feuillets.  Serrer les feuillets entre eux. • Cela diminue les risques de régurgitation. P0F

P1F

Passons maintenant aux valves semi-lunaires. Les images qui suivent nous permettent de les visualiser au côté des valves atrioventriculaires lors de la systole, puis de la diastole.

Décortiquons les valves semi-lunaires plus en profondeur : - Les valves aortique et pulmonaire sont similaires. o Les 2 se composent de :  3 cuspides attachées à un anneau fibreux (squelette cardiaque). • Elles ne sont rattachées à aucun muscle. • Leur structure fait en sorte que lorsque le sang, suite à une systole, redescend au niveau des artères pulmonaire ou aortique, leurs cuspides se distendent une sur l’autre. o Les valves se referment alors.

On retrouve cependant moins de cordages tendineux au niveau de la valve mitrale qu’au niveau de la valve tricuspide. 2 Ces derniers, relativement aux muscles papillaires de la valve tricuspide, sont plus larges.

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Valvulopathies

2) Maîtriser les notions de flux, de débit, de gradient et d’aire (formule de Gorlin). Abordons chacune de ces notions, une à la fois : -

Flux : o Rappelons la formule mathématique du flux :  Q = ΔP / ΔR o De cette formule on comprend ainsi que :  Si ↑ résistance (p.ex. Sténose) → ↓ flux sanguin • Ce qui entraine alors le développement de mécanisme de compensations. o Une hausse du gradient de pression permettra de maintenir un flux normal lors de la présence d’une sténose. o Notons que chez les cœurs normaux, durant la diastole le gradient de pression est négligeable entre les oreillettes et les ventricules.

Débit cardiaque o Cette notion a été vue et revue dans les APP précédents, mais nous allons tout de même soulever les points qui nous intéressent dans le cas des valvulopathies :  CO = FC x VE S • ↓VE S (lors de l’IC ou de régurgitation) → ↓CO → mécanismes de compensations. • Remarquons également que le VE S incorpore la totalité du sang qui sort de VG : o Donc il inclut la quantité de sang normalement contenu du VG & la quantité de sang régurgité.  Il peut donc donner une fausse impression de VÉ S diminué normal en cas de régurgitation. R

Formule de Gorlin : o Elle permet de calculer l’aire de valve. o La formule est basé sur le fait que :  Débit = aire (A) × vélocité (v) × coefficient de contraction d’orifice (Cc) 3 • Ainsi, plus l’aire de la valve sera petite, plus il faudra augmenter la vélocité du sang afin de conserver un Q normal. o Cela se traduira essentiellement par une augmentation de la pression générée par le ventricule. o La formule varie selon le type de valve :  Aortique ou pulmonaire : P2F

Le gradient de pression est estimé par vélocité du flux (Doppler).

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

Mitrale ou tricuspide : • .

3) Décrire les principales causes de dysfonction valvulaire dont le rhumatisme articulaire aigu et l’anatomie pathologique qui en résulte. Il s’agit d’une condition inflammatoire qui n’est plus aussi présente dans la société actuelle, mais qui touche principalement le cœur, la peau et les tissus conjonctifs : - Il s’agit d’une complication d’une IVRS 4 à streptocoque du groupe A. o Survient surtout chez les jeunes et les jeunes adultes. - Le mécanisme exact n’est pas connu, mais il impliquerait soit : o Toxines élaborées par la bactérie o Réaction immunitaire croisée entre les antigènes cardiaques et bactériens.  Cette dernière hypothèse est celle qui est davantage mise de l’avant. P3F

On retrouve généralement une cardite, soit une infection du muscle cardiaque qui peut toucher n'importe quelle couche, soit l’endocarde, le myocarde ou le péricarde. - On peut retrouver les corps d’Aschoff qui constituent une : o Nécrose fibrinoïde focale entourée de cellules inflammatoires telles que des :  Lymphocytes.  Plasmocytes.  Macrophages. - L’inflammation se résout éventuellement afin de former du tissu cicatriciel fibreux. La conséquence la plus tragique est l’inflammation des valves cardiaques, qui mène à une déformation et une invalidité permanente d’une ou de plusieurs valves. On nomme cet état une : - Maladie rhumatoïde cardiaque chronique. o Elle est marquée principalement par une atteinte de la valve mitrale (40%), mais peut aussi inclure la valve aortique (25% additionnel) ou la tricuspide plus rarement.  Ces atteintes peuvent prendre la forme d’une sténose ou d’une régurgitation. o Les symptômes de maladie vasculaire ne surviennent pas avant 10-30 ans postinfection. Les symptômes classiques de la fièvre rhumatoïde sont : - Fièvre - Frissons - Fatigue - Arthralgies migratoires - Symptômes associés à la cardite : o Tachycardie o Contractilité affectée du VG o Frottement péricardique o Souffle transitoire de régurgitation mitrale ou aortique. 4

Souvent une laryngite.

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Souffle mid-diastolique à l’apex (souffle de Carey-Coombs).

Le traitement inclut : - Aspirine à haute dose pour réduire l’inflammation. - Pénicilline pour éliminer toute infection résiduelle. - Traitement des complications de péricardite ou d’insuffisance cardiaque congestive. On traite aussi les récidives avec de la pénicilline à basse dose en prophylaxie jusqu’à l’âge adulte. Ici-bas sont présentés les critères de Jones. Ceux-ci permettre d’établir la probabilité de poser un diagnostic de fièvre rhumatoïde :

Pour la partie suivante de l’APP, nous n’avons fait que vulgariser le chapitre 8 du Lilly à partir de la p.192. Cela répondait amplement aux objectifs restants de l’APP. 4) Sténose mitrale. Étiologie La cause la plus commune de sténose mitrale est: - Rhumatisme articulaire aigu o 50% des patients ayant une SM symptomatique ont un antécédent de RAA dans les 20 ans précédant la présentation. o L’inflammation engendre une calcification, un épaississement fibreux, une fusion des commissures et un raccourcissement des cordages tendineux. Plus rarement (moins de 1%), les causes peuvent être : - Sténose congénitale des feuillets. - Calcification étendue de l’anneau mitral jusqu’aux cuspides (chez les patients âgés). - Végétations obstruant la valve mitrale (endocardite).

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Pathophysiologie On note, entre autres : - Conséquences hémodynamiques o Répercussions hémodynamiques lorsque l’aire est plus petite que 2 cm2.  La normale est environ 4-6 cm2. o La sténose entraine directement :  ↓ Vidange OG → ↑ pression 5 OG • Cela se traduit alors par une : o Hypertension pulmonaire  Cette dernière est responsable de la formation de l’œdème pulmonaire via l’augmentation de la pression hydrostatique. o Hypertrophie OG  Accentue le risque de fibrillation auriculaire qui : • Réduit la vidange auriculaire et augmente donc la pression de l’OG. o Cela engendre aussi une stase dans l’OG.  Ce qui augmente le risque de thrombus. • Diminue la durée de la diastole. o Ce qui diminue le remplissage ventriculaire.  Ce qui diminue le VE S . o Bref, on se rend donc compte que :  ↓ Remplissage VG6 → ↓ pré-charge → ↓ VE S → ↓ DC o On peut aussi noter, à long terme :  Hypertrophie du VD lorsque l’hypertension pulmonaire est installée depuis longtemps. • Nous distinguons 2 types d’hypertension pulmonaire : o Passive  Dû à transmission rétrograde de la pression de l’OG qui mène à un œdème pulmonaire. o Réactive (40%):  Dû à l’hypertrophie de la média et de la fibrose de l’intima. • Elle permet de réduire l’œdème pulmonaire : o ↑ Résistance pulmonaire → ↓ débit pulmonaire → ↓ pression hydrostatique → ø œdème pulmonaire. 5

Cette augmentation de pression permet de renforcer le gradient de pression, donc de maximiser le passage du sang dans le VG. Toutefois, ce mécanisme devient délétère pour le système pulmonaire avec le temps. 6 Il est intéressant de noter que la SM est la valvulopathie qui préserve le plus le VG (ø dilatation, pression normale). Tout se passe au niveau de l’OG.

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

Cependant, elle réduit la qualité des échanges gazeux et entraine donc une hypertrophie du cœur droit (en raison de la post-charge augmentée).

Observons maintenant la courbe suivante :

On note les changements suivants : - Tout le cycle de pression de l’oreillette gauche subit une translation vers le haut. o En raison du surplus de pression (et non de volume) occasionné par la sténose mitrale. o Cela crée alors un gradient de pression anormalement élevé entre l’oreillette et le ventricule gauche en diastole. Manifestations cliniques Les manifestations cliniques sont évidemment proportionnelles à la sévérité7 de la sténose : - Légère : o 1.6 - 2.0cm2 - Modérée : o 1.1 – 1.5 cm2 - Sévère : o < 1.0 cm2 Jetons un coup d’œil aux : - Symptômes o Dyspnée  Secondaire à l’œdème pulmonaire.  Exacerbée par tout facteur augmentant la FC et le DC. 7

L’évaluation de la surface valvulaire se fait par cathéterisation. Notons que cette valeur n’a aucune utilité diagnostique particulière mais permet de clarifier si la régurgitation est significative.

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•

o -

Puisque cela augmente nécessairement la pression au niveau de l’OG. • Parmi ces facteurs, on note : o Exercice, fièvre, anémie, grossesse, FA, stress.  Elle peut être présente au repos. • Dans des cas sévères cependant. Orthopnée & DPN  Secondaire à l’œdème pulmonaire. • Voir l’APP #2 pour les mécanismes. Dysphonie  Secondaire à la compression du NC X par l’artère pulmonaire hypertendue ou par l’OG dilatée. • Dans des cas d’hypertension pulmonaire réactive. Bref, on se rend compte que le tableau clinique est similaire à celui d’une :  Insuffisance cardiaque gauche.

Signes o ↑ B1 

Secondaire aux cuspides très éloignées en diastole dû à l’augmentation de la pression de l’OG. • La fermeture de la valve est donc plus abrupte.

↓B 1 

Dans les stades avancés de la maladie car les cuspides deviennent de plus en plus immobile. Murmure diastolique aigu décrescendo ou « roulement diastolique »  On remarque une accentuation pré-systolique du murmure. • Secondaire à la contraction OG en fin de diastole : o Chez les patients en FA, nous n’observons pas ce phénomène :  Le souffle est donc purement un décrescendo.  La sévérité est proportionnelle à la durée (et non à l’intensité du souffle). • Plus la sténose est sévère, plus il faut du temps pour l’OG pour écouler le sang dans le VG. Claquement d’ouverture diastolique (OS)  Secondaire à l’ouverture de la valve sténosée. • Le claquement serait causé par une mise en tension subite des cordages tendineux. o Combiné avec la pression augmentée de l’OG, le son d’ouverture de la valve serait alors anormalement entendu.  Plus la sténose est sévère, plus l’intervalle S 2 -OS est petit. • En effet, plus la sténose est importante, plus la pression augmente au niveau de l’OG. o La valve a alors tendance à céder plus rapidement à cette dernière et à s’ouvrir plus rapidement durant la diastole. Signes ICD  Dans les cas sévères seulement. • Suite à l’hypertension pulmonaire qui augmente la post-charge du CD. o Il est à noter, si cela n’était pas clair, qu’une augmentation de la pression pulmonaire peut résulter

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

soit d’une réaction réactive des artérioles qui augmentera la RVP, soit de la pression hydrostatique post-capillaire augmentée qui, progressivement, sans augmenter la RVP, ce transmet de façon rétrograde et cause une hypertension pulmonaire. Cela se traduit par : • ↑ PVJ, œdème périphérique, hépatomégalie.

ECG  On remarque une HVG.  On remarque une HVD si l’hypertension pulmonaire s’est développée. Examens radiologiques  RX thorax • Dilatation de l’OG. • Dilatation du VD. • HVD Suite à l’hypertension pulmonaire • Œdème pulmonaire • Redistribution vasculaire • Lignes de Kerley B o Il s’agit de lignes traduisant les septa interlobulaires épaissis suite à l’établissement d’un œdème pulmonaire interlobulaire.  Échocardiographie • Il s’agit d’un outil de diagnostic essentiel qui permet de visualiser : o Fibrose/calcification valvulaire o Fusion anormale des cuspides o Dilatation OG  Et la présence de thrombus intra-mural s’il y a lieu Traitements

On note, entre autres : - Pénicilline o Si cause de la sténose = RAA - Diurétiques o Pour la congestion pulmonaire - β-bloqueurs ou antagonistes calciques o Si présence de FA pour ↓ FC (↑ Période de remplissage en diastole) - Anti-coagulation o Afin d’éviter le développement d’un thrombus auriculaire s’il y a présence de FA. Si les symptômes persistent malgré le traitement pharmacologique : - Valvuloplastie mitrale o Un ballon et inséré par cathéter puis gonflé au niveau de la valve mitrale pour «craquer» les commissures des cuspides fusionnées. o Il s’agit d’une technique très efficace et sans risque surtout lors de l’absence de complications tels que la régurgitation mitrale, calcification extensive de la valve.

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Chez les patients ne pouvant pas subir une valvuloplastie (pour des raisons anatomiques), il existe aussi : o Commissurotomie mitrale ouverte  Les commissures sont séparées par visualisation directe. o Remplacement de la valve mitrale  Dans les cas les plus graves.

5) Régurgitation mitrale. Étiologie Une régurgitation mitrale est le résultat d’un défaut de fermeture de la valve mitrale lors de la systole. Ce défaut peut être le résultat de diverses anormalités affectant : - Anneau mitral - 2 feuillets mitraux. - Cordages tendineux. - Muscles papillaires. L’image qui suit dresse un portrait des différentes anormalités qui peuvent affecter ces structures :

Abordons-les une à la fois : - Défaut de l’anneau mitral o Calcification annulaire  Ce phénomène survient lentement et progressivement avec l’âge. • Cependant, il peut être précipité par : o Hypertension o Diabète o Dysfonction rénale  Elle cause une régurgitation mitrale puisque :

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•

Elle nuit au mouvement normal de l’anneau et provoque une immobilisation anormale de la base des feuillets. o Cela les empêche alors une fermeture optimale de la valve. Défaut des feuillets mitraux o Dégénérescence myxomateuse  Il s’agit d’une dégénérescence de la valve mitrale. • Elle a pour effet d’élargir les feuillets de sorte que lors de la systole, ces derniers, au lieu de s’opposer fermement, s’inclinent dans l’oreillette gauche. o Il y a alors régurgitation. o Rhumathisme  Tel que mentionné plus tôt, elle est le résultat d’une infection à streptocoque A. • Cette dernière peut mener à l’apparition de corps d’Aschoff au niveau de l’endocarde recouvrant les valves. o Il y a alors apparition d’un état inflammatoire qui, si non traité, peut chroniquement amené les valves à se déformer.  Cela aura tendance à former une sténose mitrale.  Or, l’inflammation peut parfois atteindre les cordages tendineux qui vont se raccourcir. • Il y aura alors une rétraction excessive des feuillets, ce qui permettra l’établissement d’une régurgitation. o Endocardite  L’infection peut mener à une perforation des feuillets mitraux. o Hypertrophie cardiaque congestive  Elle est caractérisée par un mouvement anormal du feuillet antérieur lors de la systole. • Ce dernier l’empêche de se refermer contre le feuillet postérieur, ce qui crée une régurgitation. Défaut des cordages tendineux o Rupture  Peut survenir sans cause apparente (idiopathique). o Endocardite  Peut provoquer une rupture des cordages tendineux. Défaut des muscles papillaires o Dysfonction ou Rupture  Peut être causé par un épisode ischémique important. • L’atteinte peut être transitoire ou permanente. Défaut du ventricule gauche o Hypertrophie excentrique  Ce phénomène a pour conséquence de : • Distancer les muscles papillaires l’un de l’autre. o Ce qui diminue l’efficacité de leurs contractions. • Étirer l’anneau mitral. o Cela augmente le diamètre de la valve mitrale.

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Pathophysiologie Par régurgitation mitrale, on entend que lors de la systole, une fraction du VÉ S est envoyée dans l’oreillette gauche. Ce phénomène entraine alors différents problèmes : - Une augmentation du volume et de la pression de l’oreillette gauche. - Une diminution du DC8. - Une augmentation du volume au niveau du ventricule gauche. o Effectivement, ce dernier reçoit une quantité normale de sang (relativement au retour veineux) ainsi que le sang préalablement éjecté dans l’oreillette gauche.  Cela cause alors un stress au niveau des parois du ventricule gauche. o Le ventricule répond à ce surplus de volume selon la loi de Frank-Sterling.  Ainsi, initialement, en raison de l’étirement conséquent des fibres musculaires cardiaques, le ventricule est en mesure d’augmenter suffisamment son volume d’éjection systolique. Les conséquences hémodynamiques de la régurgitation mitrale dépendront de divers critères : 1) La taille de l’orifice permettant une régurgitation. o Plus cette dernière est importante, 2) La différence de pression entre le ventricule gauche et l’oreillette gauche lors de la systole. o Plus cette différence de pression sera importante, plus le sang aura tendance à s’accumuler dans l’oreillette gauche lors de la systole. 3) La RTP. o Nous savons que le sang circule selon un gradient de pression négatif.  Or, si nous augmentons la RTP, il va de soi que la pression qui s’oppose à l’entrée du sang dans l’aorte sera plus élevée. • De ce fait, plus de sang aura tendance à être dirigée vers l’oreillette. o La régurgitation sera alors empirée puisque la fraction de régurgitation sera davantage importante.  Cette dernière se calcule comme suit : Volume de la régurgitation mitrale . Volume d’éjection total du VG 4) La compliance de l’oreillette gauche. o Il s’agit de la capacité de l’oreillette gauche à répondre à un surplus de volume. o Plus la compliance sera élevée, plus le sang aura tendance à s’y accumuler lors de la systole.  La fraction de régurgitation sera alors plus grande. 5) La durée de la régurgitation durant la systole. o Plus celle-ci sera longue, plus de sang s’accumulera au niveau de l’oreillette gauche. C’est ainsi qu’il devient intéressant de savoir que ces critères varient selon que nous avons une : - Régurgitation mitrale aigüe o En aigu, l’oreillette gauche ne présente que peu de compliance.  De ce fait, l’augmentation de volume auquel elle est exposée augmente la pression au niveau de ses parois. 8

Initialement, on ne parle pas d’insuffisance cardiaque, car le cœur ne présente aucune difficulté à pomper le sang hors du ventricule. Bien que le DC diminue, le volume de sang éjecté par le ventricule gauche est normal.

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•

Cette élévation de pression est alors, tel que vu à maintes reprises dans les 7 derniers cawliss d’APP, transmise de façon rétrograde à la circulation pulmonaire. o Il s’en suit alors une augmentation de la pression capillaire hydrostatique pulmonaire et un œdème est créé.  Au niveau de la courbe de pression, ce manque de compliance fait en sorte que lors de la systole, nous notons une élévation de la pression auriculaire qui se traduit par une : • Onde v proéminente. o Voir l’image plus bas. o On note une augmentation de la pression pulmonaire et de la pression ventriculaire droite.  Ce phénomène a lieu afin d’assurer un flot sanguin adéquat. o Tel que mentionné plus haut, le surplus de volume auquel est exposé le ventricule gauche est éjecté sans problème en raison de la loi de Frank-Starling.  Mais encore, cette éjection est plus facile puisque l’orifice anormal au niveau de la valve mitrale diminue la post-charge à laquelle fait face le ventricule gauche. Régurgitation mitrale chronique o En chronique, l’oreillette gauche s’est progressivement adaptée. Elle a, entre autres :  Augmentée sa compliance. • En se dilatant, elle en mesure d’accepter un surplus de volume pour une élévation de pression moins importante. o De ce fait, une moins grande pression rétrograde est dirigée aux poumons, ce qui réduit l’œdème. • Cependant, en faisant de la sorte, il y a un gradient de pression davantage négatif qui se crée entre l’oreillette et le ventricule gauche puisque la résistance provenant de l’oreillette diminue. o Cela fait en sorte que davantage de sang s’y retrouve, et le DC diminue. • En se dilatant, l’oreillette devient plus à risque de fibrillation auriculaire. o En chronique, suite à une exposition continue d’un surplus de volume, le ventricule gauche subit une hypertrophie excentrique.  Si la loi de Frank-Starling permet au ventricule de conserver une fonction d’éjection normale, à long terme, on notera le développement d’une insuffisance cardiaque à FÉ non-conservée. • Une dysfonction diastolique suivra probablement par la suite et empirera les symptômes pulmonaires.

L’image à la page suivante démontre ce que nous venons d’expliquer.

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Manifestations cliniques Dépendamment du type de régurgitation mitrale, on notera différents symptômes : - Régurgitation mitrale aigüe o Cause des problèmes d’ordre pulmonaire. - Régurgitation mitrale chronique 9 o Cause des problèmes de perfusion, soit :  Faiblesse, fatigue. De plus, s’il y a, à long terme, développement d’une insuffisance cardiaque gauche, on notera les symptômes classiques suivants : - Dyspnée accentuée. - DPN. - Orthopnée. o Il peut même arriver, dans les cas sévères de régurgitation mitrale chronique, qu’une insuffisance cardiaque droite se développe. On notera alors :  Hépatomégalie.  Distanciation des veines jugulaires.  Œdème. Au point de vue de l’examen physique, certaines trouvailles, outre les symptômes décrits cihaut, peuvent faire tendre le diagnostic différentiel vers une régurgitation mitrale : - Murmure holosystolique o Ce dernier a lieu au cours de la systole et reflète le sang qui passe par l’orifice de la valve mitrale.  Ce murmure irradie souvent vers l’aisselle. o Il est à noter que ce murmure pourrait être confondu avec celui causé par une sténose aortique.  Pour les différencier, on agit comme suit : • On demande au patient de fermer fortement les 2 poings. o Cela a pour conséquence d’augmenter la RTP.  Ainsi, puisque la RTP augmente, le flot sanguin aura moins tendance à se diriger vers l’aorte. • La régurgitation mitrale et le souffle holosystolique seront alors empirer. 9

En chronique, les problèmes pulmonaires liés à l’augmentation, entre autres, de la pression capillaire hydrostatique augmentée, sont présents. Cependant, ils sont moins importants qu’en aigu.

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À l’inverse, s’il s’agissait d’une sténose aortique, le souffle serait demeuré similaire. • On peut aussi se fier au rythme cardiaque pour les différencier. o Effectivement, chez un individu souffrant de FA ou présentant souvent plusieurs APB, on note toujours une pause (non-compensatrice) avant que le rythme sinusal reprenne le contrôle.  Cette pause permet alors un remplissage plus accentué du ventricule et une augmentation de la pression ventriculaire. • Cela aura tendance à amplifier la différence de pression entre l’aorte et le ventricule et à accentuer le souffle causé par la sténose aortique. o À l’inverse, cette différence de pression n’affectera pas le murmure dans la régurgitation mitrale puisque le gradient de pression entre le ventricule et l’oreillette ne sera affecté que minimalement. • La sténose aortique va généralement générer un souffle systolique de type crescendo-decrescendo. o Lui causé par une régurgitation mitrale n’est pas pareil.  Voir ici-bas. On note une différence au niveau de ce murmure dépendamment du type de régurgitation mitrale :  Aigüe • Decrescendo. o Puisque rapidement, les pressions s’équilibrent entre l’oreillette, alors peu compliante, et le ventricule.  Chronique • Constant. o

B3 Surtout au niveau de la régurgitation mitrale chronique. Rappelons-nous que cela symbolise une décélération accentuée du sang au niveau de la paroi ventriculaire lors de l’ouverture de la valve.  Cela est dû au volume sanguin augmenté éjecté par l’oreillette gauche. Apex cardiaque déplacé o Lorsqu’il y a présence d’une hypertrophie excentrique du ventricule gauche. o o

Il est aussi possible d’utiliser divers outils diagnostics, dont : - Radiographie o Régurgitation mitrale aigüe  Présence d’œdème pulmonaire. o Régurgitation mitrale chronique  Présence d’une hypertrophie ventriculaire et auriculaire gauche. • Souvent, des signes d’œdème ne sont pas présents.  Calcification de l’anneau mitral.

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ECG o

On note une hypertrophie :  Ventriculaire gauche. • S 1 + R 5/6 = 3,5 mV.  Auriculaire gauche. • Longueur de l’onde P excède 0,12 secondes. Échocardiographie o Identifier de façon spécifique le défaut structural. Angiographie et Cathétérisation o Afin d’identifier une cause ischémique au problème.

Finalement, il sera aussi possible, de déterminer une courbe de pression telle que celle présentée à la page suivante. On note, entre autres : - Onde v accentuée. o En raison de la régurgitation mitrale qui amène du sang dans l’oreillette lors de la relaxation auriculaire. - Accentuation de l’onde a. o En raison de l’hypertrophie auriculaire.

Traitements Dépendamment de l’étiologie de la régurgitation mitrale, l’espérance de vie variera. Le principe de traitement, dans la régurgitation mitral, vise à : - Augmenter le DC. - Diminuer la régurgitation mitrale.

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Diminuer les symptômes relatifs à l’œdème pulmonaire.

Ainsi, on note dans : - Régurgitation mitrale aigüe o Diurétiques.  Afin de diminuer les symptômes pulmonaires. o Vasodilatateurs.  Afin de diminuer la RTP et ainsi, favoriser la sortie du sang vers l’aorte. • Cela aura conséquemment pour effet de diminuer la régurgitation mitrale. - Régurgitation mitrale chronique o On veut éviter qu’une insuffisance cardiaque gauche se développe10.  On opte alors pour l’approche chirurgicale : • On priorise la réparation mitrale au remplacement par une valve prosthétique puisque : o Elle s’accompagne de moins de complications postopératoires relativement à la fonction systolique du ventricule gauche. o Généralement, le taux de survie est meilleur après l’opération que sans opération. 6) Prolapsus mitrale. Étiologie Il s’agit d’un gonflement asymptomatique de la valve mitrale dans l’OG durant la systole ventriculaire. Il est parfois accompagné d’une régurgitation mitrale. - Souvent hérité comme condition autosomique dominante à pénétrance variable. - Peut aussi être dans le contexte d’un syndrome de Marfan ou d’Ehlers-Danlos. Pathophysiologie Le feuillet postérieur de la valve est élargi et le collagène normalement dense et la matrice d’élastine de la « valvular fibrosa » est sont fragmentés et remplacés avec du tissus conjonctif myxomateux lâche. - Avec une lésion plus sévère, on peut retrouver une élongation ou une rupture du « chordae », un élargissement de l’anneau ou un épaississement des feuillets. Manifestations cliniques On note, entre autres : Les gens présentent parfois une douleur ou des palpitations à cause d’une arythmie associée. - Présente souvent un clic mid-systolique suivi d’une souffle systolique tardif mieux entendu à l’apex. o Le clic représente la tension soudaine des feuillets de la valve ou des « chordae tendineae » lorsque les feuillets sont repoussés dans l’oreillette gauche. 10

En raison de l’exposition continue du ventricule gauche à un surplus de volume. À un moment, la loi de Frank-Starling ne sera plus effective.

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o o

Le souffle correspond à la régurgitation dans la valve mitrale lorsque la valve devient incompétente. Les manœuvres qui augmentent le volume dans le ventricule gauche (ex. Squats) retardent la survenue du prolapsus, donc le clic et le souffle surviennent plus tard.  Au contraire, lors d’une baisse du volume dans le ventricule gauche, le clic et le souffle surviendront plus tôt.

À l’echocardiographie, on peut voir un déplacement postérieur d’un ou des deux feuillets dans l’OG durant la systole. L’ECG et la radiographie pulmonaire sont souvent normaux. Traitements On note, entre autres : - Cette pathologie est souvent bénigne. - Le traitement est de la réassurance et un monitoring d’une RM. - Une rupture du « choedae myxomateux » peut parfois précipiter une régurgitation sévère et un œdème pulmonaire. o D’autres complications incluent une endocardite, des embolies périphériques ou des arythmies. 7) Sténose aortique. Étiologie Généralement, une sténose aortique sera le résultat de : - Âge avancé o Avec l’âge, une calcification dégénérative de la valve aortique a lieu.  On qualifie cette sténose aortique de sénile. - Malformation congénitale o 2% de la population naît avec une valve aortique bicuspide.  Cette dernière est plus portée à se calcifier. o Les jeunes présentant une sténose aortique risquent davantage d’avoir subi une calcification de leur valve aortique bicuspide. - Fièvre rhumatoïde o Généralement, tel que mentionné plus tôt, la fièvre rhumatoïde s’attaque plus souvent à la valve mitrale qu’elle sténose.  Cependant, elle peut aussi s’attaquer à la valve aortique.  Généralement, lorsque la fièvre rhumatoïde cause une sténose aortique, il y a 95% de chance qu’une sténose mitrale soit aussi présente. Pathophysiologie Or, qu’est-ce qui cause la calcification des valves? L’explication diffère selon l’étiologie : - Âge avancé o Les mouvements de fermeture-ouverture des cuspides aortiques produisent lentement des lésions endothéliales et fibreuses.  Il y a alors calcification progressive des cuspides.

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Des recherches récentes démontrent que le processus de calcification des valves impliquerait, comme dans l’athérosclérose, une inflammation ainsi qu’une accumulation de lipides et l’intervention de macrophages/lymphocytes T. Malformation congénitale o La forme anormale bicuspide de la valve aortique crée un flot turbulent à travers cette dernière.  Ceci tend à endommager l’endocarde et la matrice de collagène qui recouvre/constitue la valve aortique. • Il y a alors une déposition de calcium progressive qui a lieu. Fièvre rhumatoïde o Tel que vu précédemment, l’inflammation de l’endocarde mène à une fibrose de ce dernier.  Les commissures des valves finissent par progressivement fusionner. o

D’un autre côté, il devient intéressant de se questionner à propos de l’impact de la sténose aortique sur le fonctionnement cardiaque. L’image qui suit va nous permettre de mieux comprendre ce qui suit :

Puisque la sténose aortique se développe de façon progressive, les symptômes ne sont initialement pas présents. Une sténose aortique commencera à affecter le muscle cardiaque lorsqu’elle diminuera de plus de 50% le diamètre normal de la valve aortique. Voyons voir, de façon chronologique, ce qui se passe : - Au départ, afin de conserver un DC normal, le ventricule gauche n’aura d’autre choix que de forcer davantage. o Puisque la RTP vient alors d’augmenter en raison de la sténose aortique faible. - Pour se faire, le ventricule subira une hypertrophie concentrique progressive qui s’accentuera plus la sténose s’empirera. o Cela présente des :  Bénéfices • En faisant de la sorte, le ventricule peut ainsi initialement diminuer le wall stress auquel il s’expose.  Désavantages • En s’épaississant, le ventricule diminue sa compliance au remplissage diastolique.

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Ainsi, on note progressivement une augmentation de la pression diastolique qui finit par affecter l’oreillette gauche.  Celle-ci s’hypertrophie 11 à son tour.

D’ailleurs, ces changements structurels et fonctionnels peuvent être perçus sur l’image qui suit :

Comme on le remarque, un gradient de pression anormalement grand existe entre le ventricule gauche et l’aorte. - Effectivement, souvenons-nous que normalement, ce gradient de pression n’est que minime, tel que vu dans l’APP #2. Manifestations cliniques 3 manifestations majeures peuvent survenir dans la sténose aortique : - Angine de poitrine o L’hypertrophie cardiaque gauche augmente nécessairement la masse musculaire cardiaque.  Cela entraîne alors une demande en O 2 accrue du cœur. o Le wall stress, bien que diminué au départ par l’épaississement du ventricule gauche, finit tout de même par augmenter au fur et à mesure que la sténose aortique empire.

Ce phénomène est néanmoins bénéfique dans un certain sens : effectivement, le remplissage diastolique étant effectué à de plus grande pression, le rôle joué par le remplissage passif diminue relativement à la normal. Le remplissage actif du ventricule devient alors très important pour compléter le remplissage diastolique. Ce dernier devient responsable de 25% du remplissage diastolique. Or, souvenons-nous qu’en temps normal, au repos, le remplissage actif n’est pas nécessaire au remplissage diastolique normal.

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

Cela fait en sorte que le cœur se doit de pomper à une plus grande pression et conséquemment, se doit de générer davantage de force. • Une augmentation des besoins en O 2 survient alors. o La pression diastolique étant augmentée par la baisse de compliance du ventricule gauche, la perfusion coronarienne tend à diminuer. Syncope à l’exercice o Au repos, malgré la sténose, une augmentation de la force de contraction du ventricule gauche est en mesure de générer un DC suffisant.  Cependant, à l’exercice, ce n’est pas ce qu’on note : • Effectivement, le ventricule gauche générant une pression déjà élevée ne peut pas augmenter cette dernière lors de l’exercice. o Ainsi, le DC n’est pas en mesure de répondre aux besoins en O 2 de l’organisme, dont le cerveau. • De plus, lors de l’exercice, on note une vasodilatation des vaisseaux musculaires, ce qui diminue davantage la quantité de sang se dirigeant vers le cerveau. o La perfusion cérébrale diminue alors et il y a syncope. Insuffisance cardiaque congestive o Progressivement, l’hypertrophie concentrique ne suffira plus à compenser la résistance développée par la sténose aortique.  Ainsi, nous verrons une dysfonction systolique survenir. • Inévitablement, cette dernière finira par s’accompagner d’une dysfonction diastolique puisque le remplissage ventriculaire sera lui aussi encore plus difficile. o La pression se transmettra alors de façon rétrograde vers les poumons et un œdème se développera.  Des symptômes pulmonaires seront alors présents. R

Il est à noter que le diamètre normal d’une valve aortique est de 3-4 cm². - En bas de 2 cm², des symptômes commencent à apparaître : o Sténose aortique légère  1,5-2 cm². o Sténose aortique modérée  1,0-1,5 cm². o Sténose aortique sévère  Moins de 1,0 cm². Au niveau de l’examen physique, on note certaines particularités : - Bruit holosystolique o Tel que mentionné plus tôt, ce dernier a une forme de crescendo-decrescendo.  Cela est dû au fort gradient de pression qui monte initialement au début de la systole, atteint un pic, puis redescend vers la fin de la systole. - Retard du pouls carotidien

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Relativement au B 1 -B 2 , les pulsations qui constituent le pouls carotidiens arrivent en retard.  Cela est causé par la sténose aortique qui ralentit l’éjection du sang. Diminution de la composante aortique du B 2 o La sténose réduit le bruit normalement généré par la fermeture complète de la valve à la fin de la systole. B4 o En raison de l’oreillette gauche hypertrophiée qui se contracte vers un ventricule peu compliant. o

Il est aussi possible d’utiliser divers outils diagnostics, dont : - ECG o On pourra noter une hypertrophie ventriculaire gauche, entre autres. - Échocardiographie o Permet d’analyser et de déterminer précisément la largeur du mur ventriculaire.

Traitements Lorsque nous faisons affaire à une sténose aortique modérée et asymptomatique, sur une période de 20 ans, 20 % des gens développeront une sténose aortique avancée. Si cette dernière est nontraitée, le taux de survie après 1 an n’est que de 57%. Il est dans la plupart des cas nécessaire de procéder à un remplacement de la valve aortique : - On procède à l’opération lorsque : o Présence de symptômes sévères. o Présence d’évidences d’insuffisance cardiaque malgré l’absence de symptômes.  Le remplacement de la valve permet d’augmenter le taux de survie de 10 ans dans 60% des cas. Contrairement à la sténose mitrale, la valvuloplastie percutanée n’est pas efficace, puisque l’on note une re-sténose après 6 mois dans 50% des cas. Finalement, il est à noter qu’il ne faut jamais prescrire de médicaments hypotenseurs lorsqu’il y a présence d’une sténose aortique. 8) Régurgitation aortique. Étiologie On peut diviser les causes de la régurgitation en aortique en 2 grandes catégories : - Anomalies des cuspides de la valve o Valve bicuspide (congénitale) o Endocardite o RAA - Dilatation de la base aortique o Anévrisme de l’aorte  Inflammation, maladies du tissue conjonctif o Dissection aortique o Ectasie annulo-aortique o Syphilis

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Pathophysiologie On note, entre autres : - Conséquences hémodynamiques o Aigu  Régurgitation du sang de l’aorte dans le VG durant la diastole → dans un VG à compliance normale → ↑ P diastolique VG → ↑ P OG → œdème pulmonaire. • On note donc un tableau similaire à l’insuffisance cardiaque gauche.  La surcharge de volume est initialement compensée par le mécanisme Frank-Starling. o Chronique  Régurgitation du sang de l’aorte dans le VG durant la diastole mène à une : • Surcharge de volume sévère. • Surcharge de pression modérée.  Il y a donc une dilatation12 (hypertrophie excentrique) du VG • Ce remodelage permet d’augmente la « compliance ventriculaire » et donc de réduire la pression de remplissage diastolique.  Toutefois, la baisse de pression diastolique au niveau du VG accommode la régurgitation aortique. • Durant la diastole, la régurgitation aortique devient plus importante et la pression aortique diastolique diminue. • Durant la systole, le VE S augmente en raison de la surcharge de volume (Frank-Starling) et la pression aortique systolique augmente. o Le tout résulte en un pouls bondissant causé par la différence de pression systolique/diastolique marquée. - Effet sur courbes de pression o Chute accentuée de la PA lors de la diastole (voir la flèche) en raison de la régurgitation. o Augmentation de la pression du VG en raison de la régurgitation durant la même période.  L’image ici-bas démontre cela :

Il y a également une légère hypertrophie concentrique en raison de la surcharge de pression.

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Manifestations cliniques Celles-ci diffèrent selon la nature de la régurgitation mitrale : - Aigu o Symptômes  Dyspnée  Orthopnée & DPN o Signes  Murmure proto-diastolique decrescendo. • Mieux entendu au bord sternal gauche et accentué lors de : o Expiration forcée o Lorsque le patient est penché vers l’avant :  Ces 2 manœuvres augmentent la résistance périphérique et augmentent donc la régurgitation. - Chroniques o Symptômes  Asymptomatique pendant plusieurs années • Le remodelage permet la compensation de la surcharge volumique  Angine • Par baisse de la pression diastolique qui réduit la perfusion coronarienne. o De plus, l’angine est souvent empirée en raison de l’hypertrophie ventriculaire gauche et de l’augmentation du wall stress.  Ces 2 facteurs augmentent la demande en O 2 du cœur.  Insuffisance cardiaque gauche • Lorsque la dilatation du VG ne compense plus, une dysfonction systolique se développe. o Il y a alors un œdème pulmonaire qui se crée. o Signes  Murmure protodiastolique decrescendo  Pouls bondissant  Choc apexien hyperdynamique • Résultant du remodelage VG Aux différents tests, on note : - Examens radiologiques o RX thorax  VG dilaté • Dans le cas de la régurgitation aortique chronique o Echocardiographie  Identification de la RA & évaluation de la sévérité. o Cathétérisme cardiaque  Évaluation de sévérité en mesurant le gradient de pression et en utilisant la formule de Gorlin.

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Traitements Les principes de traitement sont similaires que pour la régurgitation mitrale, soit : - Monitoring chez les patients avec AR chronique et asymptomatiques. - Vasodilatateurs → ↓ post-charge (TPR) → ↑ CO - Si l’insuffisance cardiaque : o Chirurgie. 9) Sténose tricuspide. Étiologie Il s’agit d’une condition très rare et est habituellement la conséquence très tardive d’une fièvre rhumatoïde. Pathophysiologie Il s’agit du même principe que pour la sténose mitrale, soit une augmentation de la pression dans l’oreillette gauche secondaire à l’obstacle rencontré par le sang au niveau de la valve tricuspide. - Cette hausse de tension se transmet donc rétrogradement au niveau de la circulation systémique. Manifestations cliniques On note, entre autres : - Le claquement d’ouverture et le souffle diastolique sont similaires à ceux retrouvés dans la SM. o Toutefois, le souffle est entendu plus près du sternum et il s’intensifie avec l’inspiration à cause de l’augmentation du retour veineux et du débit pulmonaire. - Les veines jugulaires sont distendues et présentent une large onde a. o Cette onde est le résultat d’une augmentation de la pression lorsque l’oreillette se contracte contre une valve sténosée. - Bien entendu, le patient peut aussi présenter une distension abdominale et une hépatomégalie. Traitements On va opter pour une : - Valvuloplastie ou remplacement de valve requis. 10) Régurgitation tricuspidienne. Étiologie et Pathophysiologie On note, entre autres : - Cette régurgitation est habituellement fonctionnelle plutôt que structurelle. o En effet, elle résulte le plus souvent d’une dilatation du VD secondairement à une surcharge volumique ou de pression et non d’un défaut primaire de la valve.  Exemple : Parmi les patients avec une maladie rhumatismale, 20% ont une RT significative  Elle est causée chez 80% d’entre eux par la

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dilatation du VD secondaire à l’hypertension pulmonaire contre seulement 20% qui ont une atteinte organique de la valve par la maladie. Une autre cause possible est le syndrome carcinoïde. o Survient lorsqu’une petite tumeur neuro-endocrine dans le petit intestin ou dans l’appendice (et métastases au foie) sécrète des métabolites de la sérotonine dans le sang, qui viendront former des plaques au niveau de l’endocarde du cœur droit.  Si la valve tricuspide est touchée, elle s’immobilisera progressivement. Manifestations cliniques

On note, entre autres : - Les ondes V sont proéminentes au niveau des veines jugulaires et signent une augmentation de la pression de remplissage de l’oreillette qui a du sang provenant de 2 endroits différents. - Peut avoir un foie pulsatile à cause de la régurgitation du sang droit dans la circulation systémique. - Souffle systolique de RT entendu au bord inférieur gauche du sternum. o Il est discret mais peut devenir plus important à l’inspiration. De plus, notons qu’à l’échocardiographie Doppler, on peut identifier la RT et la quantifier. Traitements On note, entre autres : - Élimination de la cause responsable de l’augmentation de la pression ou du volume dans le ventricule droit. - Thérapie aux diurétiques. - Dans des cas sévères, une réparation chirurgicale est indiquée. 11) Sténose pulmonaire. Étiologie On note, entre autres : - Rare, et la cause est pratiquement toujours un défaut congénital. - Le syndrome carcinoïde peut aussi être en cause et mener à une condensation et à une immobilisation des valves. Manifestations cliniques On note, entre autres : - Dans le cas d’une sténose sévère, on peut retrouver un gradient de pression systolique maximal de plus de 80 mm Hg. - Dans un cas plus modéré, le gradient est de 40 à 80 mm Hg. - Dans un cas léger, le gradient transvalvulaire est de moins de 40 mm Hg. o Seuls les patients avec une sténose sévère ou modérée sont symptomatiques. Traitements On note, entre autres : - Valvuloplastie par ballon via un cathéter est la solution la plus efficace.

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12) Régurgitation pulmonaire. Étiologie On note, entre autres : - Souvent induite par une hypertension pulmonaire sévère, qui cause une dilatation de l’anneau de la valve secondaire à un élargissement de l’artère pulmonaire. Manifestations cliniques On note, entre autres : - Souffle décrescendo très fort entendu le long du bord gauche du sternum. o Il est parfois impossible de le distinguer du souffle de régurgitation aortique.  L’échocardiographie Doppler fait facilement la différence.

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Péricardite & Tamponnade

APP #9 : 4h45 du matin! Cardiologie U

1) Décrire l’anatomie microscopique et macroscopique du péricarde. Le péricarde consiste en un sac fibro-séreux. Il se compose de 2 couches : - Couche interne o Il s’agit de la couche séreuse. o Elle adhère à l’épicarde.  De ce fait, on la désigne sous le nom de : • Péricarde viscéral. - Couche externe o Il s’agit de la couche fibreuse résistante. o Elle est formée via la plicature de la couche interne sur elle-même.  De ce fait, on la désigne sous le nom de : • Péricarde pariétal. Ainsi, on remarque qu’il existe nécessairement un espace entre les 2 couches : - Il s’agit de la cavité péricardique. o Elle est remplie d’un mince film de fluide péricardique.  La fonction de ce dernier est de permettre au cœur de battre dans un environnement sans-frottement. Finalement, notons que le péricarde est solidement attaché aux structures qui l’entourent : - Sternum - Portion médiastinale des plèvres pulmonaires gauche et droite. 2) Expliquer les fonctions du péricarde. Les fonctions du péricarde sont les suivantes 1 : - Fixe le cœur au niveau du médiastin et impose une limite sécuritaire aux mouvements cardiaques. - Prévient une dilatation excessive du cœur. o Cela pourrait survenir, p.ex., durant une augmentation subite du volume intracardiaque. - Agit telle une barrière aux infections afin de protéger le cœur. o Cela évite, p.ex., qu’une infection pulmonaire affecte le tissu cardiaque. P0F

Finalement, notons que la pression intrapéricardique, soit au niveau de la cavité péricardique, évolue au cours d’un cycle respiratoire : - Inspiration o Elle descend à -5 mm de Hg.

Il est à noter que les individus dépourvus de péricarde (étiologie congénitale) sont généralement asymptomatiques. Ainsi, il se pourrait, tel que l’appendice intestinal, que le péricarde soit, en fait, dépourvu d’une véritable fonction.

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Expiration o Elle monte à +5 mm de Hg.  Soit approximativement la valeur de la pression intrapleurale.

3) Démontrer une compréhension de la péricardite aiguë : les principales causes, la pathologie, les signes cliniques, les symptômes, les manifestations para-cliniques (ECG, radiographie pulmonaire, échocardiographie) et le traitement. Nous allons diviser cet objectif en différentes parties. La péricardite aiguë est l’affection qui touche le plus le péricarde. Étiologies Nous retrouvons diverses causes relatives à l’installation d’une péricardite aiguë. Citons-les une à la fois : - Infectieux o Idiopathique ou Virale  La majeure partie du temps, il nous est impossible de trouver une cause exacte à la péricardite aiguë. • On la considère alors comme idiopathique.  Cependant, des études sérologiques ont démontrés que souvent, les cas jugés idiopathiques étaient, en fait, provoqués par une infection virale 2 à: • Echovirus. • Coxsackievirus de type B. o Cependant, en pratique, de telles cultures sont rarement effectuées puisque le patient a souvent déjà récupéré.  On met donc les péricardites aigües idiopathiques et virales dans le même bateau.  Il est à noter que la péricardite aiguë est l’atteinte cardiovasculaire la plus souvent diagnostiquée chez les immunosupprimés. • Elle est le résultat de : o L’atteinte du péricarde par le VIH lui-même. o L’atteinte du péricarde par un agent infectieux bactérien.  Voir la note de bas de page. o Tuberculeuse  Son impact est davantage important dans les pays du tiers-monde. Cependant, elle affecte de façon importante les individus immunodéprimés. • Elle peut être la cause d’une péricardite aiguë si sa réactivation a lieu au niveau des nœuds lymphatiques médiastinaux. o L’infection pourrait aussi provenir d’une infection pulmonaire primaire ou via une dissémination hématogène. o Bactérienne non-tuberculeuse ou Purulente  Il s’agit d’une des formes les plus virulentes de la péricardite aiguë.

D’autres virus peuvent aussi causer une péricardite aiguë : 1) Influenza, 2) Varicelle, 3) Hépatite B, 4) Mononucléose.

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Elle affecte, encore une fois, surtout les individus immunodéprimés 3. Elle est souvent le résultat d’une infection à : o Pneumocoques. o Staphylocoques. • Ces infections peuvent survenir dans différents contextes : o Perforation du thorax par un objet contendant. o Contamination durant une chirurgie. o Propagation d’une infection cardiaque primaire.  L’endocardite, p.ex. o Propagation d’une pneumonie ou d’une infection subdiaphragmatique. o Dissémination hématogène.

Non-infectieux o Associée à un IM  2 types de péricardite aiguë peuvent survenir à la suite d’un IM : • Précoce o Elle survient dans les premiers jours suivant l’IM.  Elle est sûrement le résultat d’une propagation de l’inflammation de l’épicarde ischémique/nécrosé au péricarde. • Ainsi, ce sont surtout les infarctus transmuraux qui sont impliqués. o Elle survient dans moins de 5% des cas d’IM traités adéquatement via une thérapie de reperfusion.  Ce risque augmente cependant lorsqu’une telle thérapie n’est pas promulguée. • Syndrome de Dressler4 o Elle survient 2 semaines à plusieurs mois après l’IM.  Son étiologie est inconnue, mais nous supposons une atteinte auto-immune. • Effectivement, des anticorps dirigés contre des antigènes relâchés par les cellules cardiaques nécrosées s’attaqueraient aux cellules péricardiques. o Urémique  La péricardite est souvent associée à l’insuffisance rénale. • Cependant, la pathogenèse est inconnue. o Néoplasique  La péricardite néoplasique est souvent le résultat d’un envahissement métastatique du péricarde. • Les métastases proviennent de : o Poumons. o Seins. o Vaisseaux lymphatiques.

Aussi les individus ayant subi des brûlures corporelles importantes ou atteints d’une tumeur maligne. Il existe aussi la péricardite post-péricardiotomie qui se développerait dans les mêmes circonstances.

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Elle est souvent de type hémorragique et peut causer, via cette effusion péricardique, une tamponnade cardiaque. Induite par des radiations  La péricardite survient généralement lorsqu’un individu est exposé à plus de 4000 centigray de radiation. Associée à une atteinte des tissus conjonctifs  La péricardite est commune dans les maladies du tissu conjonctif. • Parmi celles-ci, on note : o Lupus érythémateux disséminé.  20 à 40% des individus atteints développeront une péricardite. o Arthrite rhumatoïde. Induite par des drogues  Différents agents pharmacologiques peuvent induire des symptômes ressemblant à un syndrome de lupus. Pathologie

On divise le processus inflammatoire de la péricardite aiguë en 3 phases : - Vasodilatation locale o Elle produira l’accumulation d’un transsudat au niveau de la cavité péricardique. - Augmentation de la perméabilité vasculaire o Elle amène l’apparition d’un exsudat au niveau de la cavité péricardique. - Diapédèse des leucocytes o Les neutrophiles, puis les monocytes, parviennent finalement au site de l’inflammation.  Bien que leur intervention soit nécessaire afin d’éradiquer l’agent infectieux ou auto-immun, leurs actions empirent généralement les dommages tissulaires. • Effectivement, ils prolongeraient la réaction inflammatoire et provoqueraient l’apparition de différents symptômes, dont : o Douleur. o Fièvre. D’un autre côté, on différentie divers types de péricardite : - Péricardite séreuse o Il s’agit de la réponse primaire de la grande majorité des péricardites.  Les cellules mésothéliales des couches séreuses du péricarde produisent un exsudat. • Ce dernier est caractérisé par la présence de plusieurs cellules polymorphonucléaires, dont des lymphocytes et de histiocytes. - Péricardite séro-fibreuse o Il s’agit du pattern le plus observé au niveau des péricardites.  Dans ce type de péricardite, l’exsudat contient, entre autres, des protéines plasmatiques. o Souvent, on va noter un épaississement des feuillets péricardiques.  Ces derniers peuvent parfois fusionner à certains endroits. • Cela peut mener à une restriction des mouvements cardiaques. - Péricardite purulente o Survient généralement à la suite d’une infection bactérienne.

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La réaction inflammatoire est très importante :  Les surfaces séreuses du péricarde sont érythémateuses et on retrouve un exsudat purulent au niveau de la cavité péricardique. Péricardite hémorragique o Souvent causée par la tuberculose ou une tumeur maligne.  Elle se caractérise par la présence de sang au niveau de la cavité péricardique. o

Signes cliniques & Symptômes D’un point de vue clinique 5, tel que vu en IDC, 2 indices à l’observation peuvent nous faire penser à une péricardite plutôt qu’à un épisode d’angine : - Douleur thoracique accentuée à l’inspiration et lors d’une toux o Puisque l’expansion de la cage thoracique s’accompagne par une expansion du péricarde inflammé. - Douleur thoracique diminuée en position assise, le tronc incliné vers l’avant o Diminue l’expansion du péricarde inflammé lors de la diastole cardiaque, entre autres. Sinon, il est à noter que les symptômes principaux sont : - Douleur thoracique. o Elle est souvent de type rétrosternal et localisée dans le précordium gauche.  Il lui arrive d’irradier dans le dos et le trapèze gauche. - Fièvre. - Dyspnée. o Davantage causée volontairement par l’individu afin de minimiser la douleur ressentie lors de l’augmentation du volume de la cage thoracique. De plus, on note généralement à l’auscultation : - Frottement péricardique 6 o Il serait le résultat du mouvement des 2 couches péricardiques inflammées l’une contre l’autre.  Il est mieux entendu lorsque le patient est : • Penché par en avant. • En expiration. Manifestation para-cliniques Il existe différents outils7 nous permettant de confirmer un diagnostic de péricardite : - ECG o Ce dernier est anormal dans 90% des cas. o Il se caractérise par :  Surélévation des segments ST généralisée.  Dépression des segments PR. 5

Lorsqu’elle survient chez de jeunes patients en santé, la cause virale ou idiopathique de la péricardite est davantage probable. 6 Il se divise en 3 composantes : 1) Contraction ventriculaire, 2) Relaxation ventriculaire, 3) Contraction auriculaire. 7 Une péricardiocentèse ne devrait être exécutée que s’il y a présence d’une effusion péricardique importante ou de tamponnade.

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Ce dernier phénomène serait dû à l’inflammation auriculaire épicardique.

Bilan sanguin o Augmentation du nombre de globules blancs. o Augmentation de la vitesse de sédimentation érythrocytaire. o Augmentation du nombre de biomarqueurs cardiaques.  Effectivement, si le muscle cardiaque est atteint de façon nonnégligeable, nous pourrons retrouver de la troponine, p.ex. Échocardiographie o Elle peut nous permettre de déterminer la sévérité de l’épanchement péricardique.

Finalement, on peut aussi entreprendre des tests afin de déterminer l’étiologie de la péricardite : - PPD o Pour éliminer la cause tuberculeuse. - Tests sérologiques o Afin de détecter la présence d’anticorps anormaux et éliminer, p.ex., la maladie de tissu conjonctif. - Recherche des néoplasmes Traitements Dépendamment de l’étiologie, les traitements différeront : - Idiopathique ou viral o Souvent, le repos et la prise d’anti-inflammatoires suffit.  Souvent, la colchicine, un anti-inflammatoire particulier, est administrée puisqu’il a été démontré qu’elle réduisait les risques de récurrence.  À l’inverse, les corticostéroïdes ne devraient être utilisés que dans les cas de péricardite sévère ou récurrente. o La péricardite s’estompe dans un délai de 3 semaines environ. - Associée à un IM o Similaire au traitement de la péricardite idiopathique ou viral. - Purulente o Elle nécessite un drainage et l’administration d’une antibiothérapie.  Elle est cependant associée à un taux de mortalité élevé. - Urémique o Elle s’estompe généralement avec une dialyse intensive. - Néoplasique o Elle n’est généralement que soulagée via des soins palliatifs. 4) Décrire la physiopathologie de l’accumulation progressive de liquide dans le péricarde jusqu’à la tamponade. L’espace ou cavité péricardique normal contient de 15 à 50 ml de fluide, et ce liquide représente un ultrafiltrat du plasma sécrété par les cellules mésothéliales de la couche séreuse. Un volume additionnel peut cependant s’accumuler avec toutes les causes de péricardite inflammatoire nommées dans l’objectif précédent. Une accumulation peut aussi survenir lorsque : - Augmentation de la perméabilité capillaire. o P.ex. : Hypothyroïdisme sévère. - Augmentation de la pression hydrostatique capillaire.

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o P.ex. : Insuffisance cardiaque congestive. Diminution de la pression oncotique. o P.ex. : Cirrhose ou syndrome néphrétique. Effusion chyleuse dans un cas d’une obstruction du drainage lymphatique du péricarde. o P.ex. : Néoplasie, tuberculose.

Abordons maintenant la pathophysiologie. La courbe qui suit nous sera utile :

Ainsi, on note que : - Comme le péricarde est un espace relativement rigide, la relation entre le volume qu’il contient et sa pression n’est pas linéaire. o Initialement, avec une faible augmentation de volume, la pression augmente peu. o Toutefois, lorsqu’on dépasse un seuil critique, la pression se met à augmenter grandement pour une augmentation très faible de volume puisque le sac ne peut plus s’étirer.  Ainsi, on retient que : • Une hausse minimale de volume au niveau de l’espace péricardique peut, lorsqu’un certain seuil a été atteint, faire augmenter de façon importante la pression intrapéricardique. o Cela peut alors augmenter grandement la force de compression sur le cœur. - 3 critères majeurs déterminent si une effusion péricardique reste silencieuse ou si elle se traduit par des symptômes de compression cardiaque : 1) Le volume de fluide dans le sac. 2) La vitesse à laquelle ce liquide s’accumule. 3) La compliance du péricarde.  Ainsi, une augmentation subite du volume (p.ex. trauma) mène à une forte augmentation de pression et peut mener à des symptômes sévères. • Nous sommes sur la courbe A.  Également, une quantité faible de fluide peut aussi causer des symptômes importants si le péricarde est non-compliant et rigide à cause d’une fibrose ou de la présence d’une tumeur. • Au contraire, si le volume s’accumule lentement avec un péricarde normalement compliant, celui-ci s’étirera adéquatement et ne fera pas trop augmenter la pression. La courbe pression/volume glissera vers la droite, soit qu’on note

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une augmentation du volume pour une augmentation de la pression considérablement plus faible. o Nous sommes sur la courbe B. Passons maintenant aux manifestations cliniques : - Les symptômes forment un spectre allant d’une : o Absence totale de symptôme. o Une douleur sourde et constante du côté gauche du cœur. o Des signes importants de tamponnade cardiaque. - On peut aussi retrouver des signes de : o Compression tels que :  Dysphagie • Via la compression de l’œsophage.  Dyspnée. • Via la compression de la trachée, voire des poumons.  Voix modifiée. • Via la compression du nerf laryngé.  Hoquet. • Via la compression du nerf phénique. - À l’examen, l’effusion isole le cœur et rend les bruits cardiaques beaucoup moins forts. o De plus, on peut noter une possible disparition du frottement péricardique à cause de l’accumulation de liquide qui sépare les feuillets. - Finalement, il est aussi possible de repérer une matité à la percussion du poumon gauche à l’angle de la scapula secondaire à l’atélectasie 8 par compression du cœur. o Il s’agit du signe d’Ewart. Poursuivons avec les études diagnostiques : - Radiographie pulmonaire o Lorsqu’une effusion de moins de 250 mL est présente, il se peut qu’elle ne soit pas détectable à la radiographie. o Avec une effusion de plus de 250 mL, la silhouette cardiaque s’élargie globuleusement et symétriquement. - ECG o Voltage diminué des QRS.  En raison de l’accumulation du liquide qui nuit à la prise des signaux électriques. o Electrical alternans à chaque battement cardiaque.  Cela est secondaire au « balancement » 9 du cœur dans le liquide péricardique qui engendre une variation de l’axe de déviation. - Échocardiogramme o Identifie une collection de liquide aussi faible que 20 mL. o Sert à :  Identifier la quantité de liquide  Évaluer si le remplissage ventriculaire est compromis  Aider, si nécessaire, au placement d’une aiguille pour péricardiocentèse.

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Soit l’affaissement des alvéoles, et conséquemment, des poumons. Certains scemos préféreront le terme « ballotement ».

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Terminons avec les traitements : - On traite la cause sous-jacente. o S’il y a lieu. - Si on ne connaît pas la cause, l’état du patient justifie la décision de pratiquer une péricardiocentèse (le liquide prélevé soulagera le patient et pourra être analysé). o Une accumulation, même large, mais asymptomatique peut n’être que surveillée et non traitée. 5) Décrire les signes et symptômes de la tamponade, les manifestations para-cliniques et le traitement. Il s’agit de l’autre extrémité du spectre pouvant survenir lors d’une tamponnade cardiaque. Dans un tel cas, on note que : - Le volume cardiaque s’accumule à plus forte pression, ce qui mène à une augmentation de la pression diastolique dans le cœur en entier. o Cela limite alors le remplissage ventriculaire et mène conséquemment à une chute du volume d’éjection et du débit cardiaque.  Dans les cas avancés, la tamponnade peut mener à un choc hypotensif, voire la mort. Abordons tout d’abord les étiologies de la tamponnade cardiaque : - Toutes les causes de péricardite peuvent mener à une tamponnade, mais plus particulièrement la : 1) Péricardite virale. 2) Péricardite néoplasique. 3) Péricardite urémique. - Une hémorragie dans le péricarde est aussi une cause importante de péricardite et peut survenir suite à un : o Trauma perforant. o Rupture du ventricule secondaire à un MI. o Complication de la dissection d’un anévrisme. Jetons un coup d’œil maintenant à la pathophysiologie : - Lorsque le péricarde devient trop tendu par l’accumulation de fluide, la pression diastolique dans toutes les cavités cardiaques se met à augmenter et elle devient égale à la pression dans le péricarde. o Le cœur ne peut donc plus accommoder le même retour veineux 10, ce qui mène à une augmentation de la pression systémique.  Contrairement à ce que mentionne le Lilly, nous ne notons pas une augmentation de la pression pulmonaire puisque tout le cœur est comprimé. • Ainsi, dans la tamponnade cardiaque, il n’y a généralement pas de signes pulmonaires.  L’augmentation de la pression du VD donne donc une distension jugulaire et d’autres signes de surcharge similaires à ceux de l’insuffisance cardiaque droite. o Le remplissage réduit en diastole mène aussi à une baisse du volume d’éjection et une baisse du débit sanguin.  Tant au niveau du cœur droit que gauche. 10

En raison d’un remplissage ventriculaire plus difficile.

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Ces problèmes de remplissage des cavités mènent donc à l’activation de mécanismes compensatoires, tel que l’activation sympathique (FC). o Cependant, l’insuffisance d’éjection mènera tout de même éventuellement à un état de choc.

L’image qui suit résume ce que nous venons d’expliquer :

Passons maintenant aux manifestations cliniques : - La tamponnade cardiaque doit être suspectée chez tous les patients avec des antécédents de péricardite, d’effusion péricardique ou de trauma au thorax qui développent des signes de congestion vasculaire et de diminution du débit cardiaque. o Les principaux indices sont :  Bruits cardiaques sourds  Distension des veines jugulaires  Hypotension systémique  Dyspnée/tachypnée • Secondaire à l’hypoxie des organes et la baisse de perfusion.  Tachycardie  Pouls paradoxal - Dépendamment de la vitesse de développement de la tamponnade, les premiers signes cliniques varieront :

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Soudainement  Les signes d’hypotension seront davantage proéminents : • Agitation. • Confusion. Progressivement  Les signes de débit cardiaque diminué (fatigue) et de congestion systémique (veines jugulaires) peuvent être les plus présents.

D’autre part, on note aussi la présence d’un pouls paradoxal 11 : - Signe important de la tamponnade cardiaque reconnaissable directement grâce à la mesure de la tension artérielle. o Il s’agit d’une baisse de la tension artérielle systolique de plus de 10 mm de Hg lors de l’inspiration. - En temps normal o À l’inspiration, on retrouve une augmentation du retour veineux au niveau du cœur droit, et cette augmentation de volume viendra pousser sur le septum interventriculaire, ce qui comprimera un peu le VG et diminuera ainsi son remplissage, et conséquemment, son volume d’éjection et donc la pression systolique.  Toutefois, comme le VG peut se distendre et s’ajuste, cette chute est habituellement de moins de 10 mm de Hg. o De plus, à l’inspiration, la résistance pulmonaire tend à chuter puisqu’à l’inspiration, on note une vasodilatation augmentée des vaisseaux capillaires en raison de l’augmentation de la PO 2 alvéolaire.  Cela a alors tendance à réduire à ce moment le retour veineux pulmonaire vers l’oreillette gauche. • Ceci pourrait ainsi aussi expliquer la baisse du VÉ S du ventricule gauche et, conséquemment, de la pression systolique. - Dans le cas d’une tamponnade o Le phénomène normal est exagéré puisque les deux ventricules présentent un volume fixe et réduit à cause de la compression externe 12.  Ainsi, lorsque l’augmentation du retour veineux viendra pousser sur le septum interventriculaire, la chute de volume et de pression dans le ventricule gauche deviendra beaucoup plus significative (plus de 10 mm Hg) puisque celui-ci ne peut pas s’ajuster. - Un pouls paradoxal peut aussi être retrouvé dans : o Asthme sévère. o Maladie obstructive chronique des voies aériennes.

Pour mesurer le pouls paradoxal, nous n’avons besoin que d’un sphygmomanomètre. Lorsque nous commençons à dégonfler le sphygmomanomètre, nous allons tout d’abord entendre le 1er son. Celui correspond normalement à la pression systolique. Cependant, dans le cas d’une tamponnade cardiaque, on remarquera que ce son disparaît anormalement lors de l’inspiration et revient lors de l’expiration. Cela est dû à la baisse de pression systolique exagérée occasionnée par la tamponnade cardiaque. En continuant de dégonfler le sphygmomanomètre, le 1er son deviendra à un moment donné constant. En faisant la différence de pression entre l’apparition d’un 1er son intermittent et l’apparition du son constant, on pourra déterminer s’il y a présence d’un pouls paradoxal (la différence se doit d’être de plus de 10 mm de Hg). 12 Leur pression diastolique est égale à la pression intrapéricardique diastolique.

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Poursuivons avec les études diagnostiques : - Échocardiographie. o Permet d’évaluer si l’effusion péricardique a mené à une altération de la fonction du cœur par une compression.  Un marqueur est une compression du VD et de l’OD durant la diastole. o Également, l’échographie permet de distinguer la tamponnade cardiaque des autres causes pouvant mener à une baisse du débit cardiaque. - Cathétérisation cardiaque. o Donne un diagnostic définitif car permet de mesurer à la fois la pression dans le péricarde et la pression dans le cœur (surtout en diastole).  On fait habituellement une péricardiocentèse en même temps. Terminons avec les traitements :  La seule intervention efficace est celle qui vise à réduire la pression dans l’espace péricardique, soit : o Péricardiocentèse pratiquée dans un laboratoire de catéthérisation où l’on peut aussi surveiller les pressions péricardique et cardiaque, et donc évaluer la correction hémodynamique.  Se fait par une aiguille sous l’apophyse xyphoïde13. • Le patient est incliné généralement à 45°. P12F

Cela nous permet alors d’aborder les manifestations relatives à la tamponnade cardiaque (et la péricardite constrictive) au niveau de la PVC. L’image qui suit nous sera utile : Durant la diastole normale, la chute de la pression dans le ventricule en fin de systole mène à une ouverture de la valve mitrale et à un flot rapide du sang de l’oreillette droite vers le ventricule : - Cela se manifeste donc sur le tracé par une descente Y importante qui suit le V du remplissage auriculaire. Dans une tamponnade cardiaque, le liquide dans le péricarde cause une constriction du ventricule droit, ce qui empêche l’expansion rapide de cette cavité suite à l’ouverture de la valve mitrale. La descente Y est donc beaucoup moins importante, moins rapide. - Les signes permettant de reconnaître une péricardiocentèse efficace sont : o Chute de la pression péricardique à des valeurs normales. o Chute de la pression diastolique dans le cœur à des valeurs normales.  On peut laisser le cathéter en place pour 1 à 2 jours pour assurer un bon drainage.

Le liquide recueilli peut être examiné à la recherche de bactéries/fungus/tuberculose ou peut aussi subir des évaluations cytologiques à la recherche d’éléments malins. On peut aussi faire le 13

Afin de diminuer les risques de percer une artère coronarienne.

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décompte cellulaire et mesurer le taux de LDH afin de déterminer la nature du liquide (exsudat ou transsudat). - Quand on suspecte une tuberculose  Mesure de l’adénosine déaminase. o Si on a une récurrence d’une tamponnade, on peut répéter la péricardiocentèse ou on peut aussi envisager une procédure plus radicale :  Soit un retrait du péricarde. 6) Démontrer une compréhension de l’influence de la respiration sur l’hémodynamique cardiaque. Ce sujet a été élaboré dans l’objectif #5. 7) Décrire le pouls paradoxal : la définition et la physiopathologie. Ce sujet a été élaboré dans l’objectif #5. 8) Décrire la péricardite constrictive : les principales causes, la pathologie et la physiopathologie. Nous allons diviser cet objectif en différentes parties. La péricardite constrictive est une affection plutôt rare aujourd’hui. Étiologies Nous notons, entre autres : - Toutes les causes de péricardites aigues sont des causes possibles de péricardites constrictives. - Les 3 causes majeures sont : 1) Idiopathique  Le plus souvent des semaines ou des mois suivant une péricardite idiopathique aigue 14. 2) Post-opératoire cardio-thoracique. 3) Thérapie de radiation.  Autrefois, la tuberculose était la cause principale. - Cette pathologie est rare, mais il est important de la connaître et d’y penser, car elle peut engendrer des symptômes que l’on retrouve typiquement dans d’autres pathologies (IM, dissection aortique, pneumonie, etc.) Pathologie On note, entre autres : - Normalement, après une effusion péricardique, il y a résorption graduelle du liquide. o Ceci dit, chez les patients qui développent une péricardite constrictive, cette résorption est altérée :  Effectivement, au lieu d’une résorption, on note, en ordre chronologique : • Réorganisation du fluide. • Fusion des couches péricardiques. • Cicatrisation fibreuse péricardique. 14

Ceci dit, seulement 10% des patients avec une péricardite constrictive ont un antécédent de péricardite aigue – selon MedScape

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Augmentation de la rigidité péricardique. o Via une possible calcification du péricarde. La rigidité du péricarde entraine une ↓↓ remplissage VD/VG qui entraine : o Signes d’IC droite 15.  Puisque le remplissage ventriculaire droit est limité par le péricarde rigide, ce qui crée une congestion du système veineux. • Ainsi, on se rend compte que la péricardite constrictive cause une dysfonction diastolique, mais que la contraction ventriculaire est préservée (pas de dysfonction systolique). o Baisse du retour veineux pulmonaire et ainsi :  Baisse du DC et baisse de la PA. Même si la physiopathologie s’apparente grandement à celle de la tamponnade cardiaque, notons que nous ne retrouvons presque pas de pouls paradoxal dans la péricardite constrictive. o En effet, lors de l’inspiration, la pression négative intra-thoracique générée se transmet beaucoup moins bien au péricarde rigide.  Le remplissage du VD n’est donc pas accentué normalement lors de l’inspiration. • Le retour veineux augmenté s’accumule donc dans les jugulaires qui deviennent paradoxalement plus distendues à l’inspiration : o Signe de Kusmmaul.  Le tableau suivant permet de visualiser la différence entre la tamponnade cardiaque et la péricardite constrictive :

Une autre différence est notée au niveau des ondes jugulaires, tel qu’on peut le voir sur l’image de la page 12 : o Dans la péricardite constrictive, la phase de remplissage passif du ventricule durant la diastole (early diastolic filling) n’est pas affectée négativement.  Au contraire l’onde Y est accentuée, car le gradient de pression est augmenté. • Effectivement, dans la PCC, la pression de l’OD est plus grande que la normale.

Les signes les plus communs sont l’hépatomégalie et l’ascite.