Alcon Eyespy augustus 2015

e y espy HÉ T OOGH E EL KUND IG MAGA ZINE

19 E J A A RG A N G | S E PT E M B E R 2015

TOP Meeting Phaco anno 2015 and beyond Nederlands Oogheelkundig Gezelschap Bestuur timmert druk aan de weg UltraSert™ Pre-loaded Delivery System Eerste indrukken en ervaringen

SEPTEMBER 2015

inhoud

eyespy |

P. 4

Centurion® Vision System centraal in eerste TOP Meetings De afgelopen maanden heeft Alcon voor het eerst Tricks On Phaco meetings georganiseerd.

In deze eerste reeks TOP Meetings besprak en vergeleek dr. Nic Reus het Centurion® Vision System met andere phacosystemen.

P. 7

Alcon Wavelight® Technology Users Meeting Hamburg 2015 Afgelopen juni bezocht drs. Sander Bootsma de Wavelight® Technology Users Meeting.

Voor EyeSpy schreef hij een verslag.

P. 10

“Dit wordt dé standaard in de vitreoretinale chirurgie” Dr. Marco Mura heeft inmiddels tientallen patiënten geopereerd met ULTRAVIT® High Speed en een bijpassende 27+G vitrectomie probe. Voor hem de standaard in vitreoretinale chirurgie.

P. 12

NOG bestuur timmert druk aan de weg Interview met de kersverse NOG voorzitter Drs. Peter Lansink en zijn mede bestuurslid professor dr. Peter Ringens.

P. 16

Physician Assistant, een beroep in opmars In Nederland zijn zo’n 20 Physician Assistants Oogheelkunde werkzaam. Wietse Wieringa en Chantal Brooijmans vertellen meer over dit relatief nieuwe beroep.

Alcon EyeSpy is een periodieke uitgave van Alcon Nederland Redactie Liesbeth Nomes Erwin de Kruif Redactionele bijdrage Nijst Communicatie Vormgeving en DTP 2d studio in vorm Druk Drukkerij Altorffer Foto voorpagina Copyright Fira de Barcelona Artikelen in deze uitgave of gedeelten daarvan mogen worden overgenomen na schriftelijke toestemming van de redactie (tel 0183-65 43 21) ©2015 Novartis 08/2015 MA2015-782 Dit magazine is gedrukt op 100% gerecycled papier: 140 grams Revive 100 Natural uncoated 2

P. 20

Van olie naar robot In Eindhoven wordt door Preceyes Medical Robots hard gewerkt aan een robot waarmee vitreoretinale ingrepen kunnen worden uitgevoerd. Dr. Koorosh Faridpooya van Het Oogziekenhuis is één van de vitreoretinaal chirurgen die nauw betrokken is bij het preklinische testen en ontwikkelen van Preceyes.

P. 22

“UltraSert™, een stap voorwaarts in preloaded IOLs” Begin deze zomer heeft Alcon de Europese CE-markering gekregen voor zijn AcrySof® IQ asferische IOL met het UltraSert™ Preloaded Delivery System. Drs. Khiun Tjia deelt zijn eerste indrukken en ervaringen met deze disposable injector.

Verder in deze EyeSpy Alcon introduceert nieuwe producten in Barcelona P. 3 Column Jan-Willem de Koning P. 8 Mogen we aan u voorstellen… Paul Ceulen P. 15

Voorwoord The European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS) organiseert van 5 tot en met 9 september haar 33e jaarcongres. Vanuit meer dan 100 landen zullen oogartsen afreizen naar Barcelona om dit prestigieuze congres te bezoeken. Aan al die honderden oogartsen van binnen en buiten Europa gaan we tijdens het ESCRS een aantal nieuwe producten presenteren. Producten waar wij als Alcon bijzonder trots op zijn.

Zo kunt u tijdens het ESCRS kennismaken met onze trifocale uitbreiding van de AcrySof® familie: AcrySof® PanOptix IOL. Deze IOL is al bij een aantal patiënten in Nederland en België geïmplanteerd, waardoor wij in Barcelona de eerste ervaringen en klinische resultaten met u kunnen delen. Uiteraard laten wij u ook op een interactieve wijze kennismaken met de toepassing van AcrySof® PanOptix IOL in de praktijk. Daarnaast introduceren wij aan alle ESCRS bezoekers ons nieuwe UltraSert™ pre-loaded delivery system, dat het implanteren van lenzen nog vlotter laat verlopen. Drs. Khiun Tjia was nauw betrokken bij de ontwikkeling en de klinische testfase van UltraSert™ pre-loaded delivery system. De redactie van EyeSpy ontmoette hem voor een vraaggesprek.

De afgelopen maanden heeft Alcon voor het eerst Tricks On Phaco meetings georganiseerd. In deze eerste reeks TOP Meetings besprak en vergeleek dr. Nic Reus het Centurion® Vision System met andere phacosystemen en behandelde hij diverse cases uit zijn praktijk als oogarts. We hopen met deze meetings een begin te hebben gemaakt met een nieuwe traditie: het organiseren van inspirerende, leerzame bijeenkomsten voor oogartsen op locaties door heel het land. In deze EyeSpy een verslag.

Daarnaast treft u een interview aan met dr. Marco Mura over ULTRAVIT® High Speed met bijpassend vitrectoom en vertelt drs. Koorosh Faridpooya meer over de eerste robot die vitreoretinaal chirurgen gaat helpen bij operaties. Verder laten wij u kennismaken met twee Physician Assistants Oogheelkunde en hadden we een gesprek met de nieuwe voorzitter van het NOG, drs. Peter Lansink en de voorzitter van de Commissie Kwaliteit van het NOG, professor dr. Peter Ringens.

Dit en meer leest u in deze EyeSpy, waarmee ik u mede namens mijn collega’s veel leesplezier wens. Uiteraard hopen wij u tijdens het ESCRS in Barcelona persoonlijk te mogen begroeten.

ALCON @ ESCRS - BARCELONA Traditiegetrouw geeft Alcon tijdens het ESCRS acte de présence met speciaal voor u georganiseerde bijeenkomsten en symposia. Een aantal van deze symposia zal in het teken staan van ons nieuw UltraSert™ pre-loaded delivery system en AcrySof® PanOptix IOL. Introductie event Advancing Cataract Surgery Moritz Factory Dr. Nic Reus, drs. Khiun Tjia en dr. Ruthie Lapid zullen hun kennis over en ervaring met respectievelijk Centurion®, UltraSert™ en AcrySof® PanOptix IOL exclusief met u delen.

Artsen kunnen zich aanmelden via Marketing.surgical@alcon.com. Het aantal beschikbare plaatsen is beperkt!

Zaterdag 5 september Van 18:00 – 22:30 Alcon Sunday Evening Event INFOCUS Las Arena DOME Een aantal internationaal vooraanstaande oogartsen laten u kennis maken met de toepassing van AcrySof® PanOptix IOL en UltraSert™ in de praktijk. Een bijeenkomst waarbij LenSx® en VerionTM uiteraard niet ontbreken.

Zondag 6 september Van 18:45 – 20:30 Surgical Satellite Symposium 2 Fira Gran Via - Room 16 Hier kan u kennis nemen van de eerste klinische ervaringen en resultaten die behaald zijn met de AcrySof® PanOptix IOL. Tot de sprekers behoren de professoren Kohnen, Nagy en Nuijts alsmede Dr. Howard Cummings uit de Verenigde Staten.

Maandag 7 september Van 13:00 – 14:00

Christine Chantrain General Manager Benelux 3

eyespy |

SEPTEMBER 2015

Centurion® Vision System centraal in eerste TOP Meetings Leende en Amsterdam waren de afgelopen maanden de ‘places to be’ voor de Tricks On Phaco Meetings van Alcon. Op 22 september gaat de laatste van deze reeks door in Dordrecht. In deze eerste TOP Meetings werd Centurion® Vision System uitgebreid besproken en vergeleken met andere phacosystemen. Gastspreker was dr. Nic Reus, oogarts in het Amphia Ziekenhuis Breda, die een inspirerende presentatie gaf met als titel ‘Phaco anno 2015 and beyond’.

Dr. Nic Reus is sinds september vorig jaar als oogarts werkzaam in het Amphia Ziekenhuis in Breda. Vanaf 2014 werken de oogartsen van dit Bredase ziekenhuis met Centurion®. Voor Nic Reus - die in Het Oogziekenhuis gewend was te werken met Infiniti®- een nieuwe ervaring. Na honderden ingrepen met Centurion®, kan hij de twee phacomachines uitstekend met elkaar vergelijken. “Ik heb in Het Oogziekenhuis jarenlang met veel plezier gewerkt met Infiniti®”, vertelt hij aan de deelnemers van de TOP Meeting. “Infiniti® is een goed systeem, waarover ik gewoon heel tevreden ben. Zijn opvolger, Centurion®, gaat echter een stap verder. Het is mijns inziens een hoogwaardige evolutie van de Infiniti®. Bekende phacotechnologie is gecombineerd met een aantal nieuwe state of the art features, waarmee de phaco-ingreep wordt geoptimaliseerd. Dit zijn onder andere de Active FluidicsTM Technologie en de nieuwe INTREPID® BalancedTM Tip.” Noviteiten die Nic Reus tijdens zijn presentatie uit­ gebreid toelicht.

ACTIVE FLUIDICS

Nic Reus vertelt dat Centurion® gebruik maakt van active fluidics, een actieve vloeistofdynamiek waardoor de stabiliteit van de voorste oogkamer tijdens de ingreep veel beter is. In vergelijking met andere phacomachines is hiermee een enorme stap voorwaarts gezet. Het realiseren van de benodigde oogdruk door het ‘ouderwets’ ophangen van flessen spoelvloeistof boven de phaco, is voor Centurion® gebruikers verleden tijd. De nadelen die aan het

4

handmatig aanpassen van de infusiedruk kleven, zijn volgens dr. Reus divers. “Als bij aspiratie vocht onttrokken wordt, vult de fles uiteraard vloeistof aan.

Maar bij een bepaalde fleshoogte zijn de druk- en zuigkracht niet meer in evenwicht. Hierdoor daalt de oogdruk en collabeert de voorste oogkamer, waarbij het achterste kapsel in de phacotip kan komen.”

Centurion® beschikt over -zoals dr. Reus dat noemtactive gravity irrigation. Hoe werkt dit? De zak met spoelvloeistof zit in een compartiment tussen twee

“Centurion® is mijns inziens een hoogwaardige evolutie van Infiniti®” platen, die door ingenieuze software worden aangestuurd. Door het samendrukken van de platen, wordt druk op de zak uitgeoefend en houdt Centurion® de oogdruk automatisch op het ingestelde oogdruk niveau. “Het active fluidics systeem van Centurion® detecteert razendsnel iedere drukverandering en zorgt dat de oogdruk stabiel blijft. Ongewenste intraoculaire drukdalingen en -stijgingen zijn hierdoor niet meer aan de orde. Met name de snelheid waarmee Centurion® zelfs de kleinste drukveranderingen signaleert is opzienbarend.” Volgens dr. Reus is het grote verschil met Infiniti® dat niet alleen de kans op een te lage maar ook een te hoge oogdruk nihil is.

“Bij Infiniti® wordt de druk redelijk hoog ingesteld

om een kapselscheur te voorkomen. Maar als er geen lek flow en aspiratie is, wordt de druk in het oog veel te hoog. Dit soort situaties en ongewenste fluctuaties van de oogdruk behoren dankzij het intelligente active fluidics systeem tot het verleden.”

LAGERE OOGDRUK

Met Centurion® kan de target intraocular pressure dus vooraf ingesteld worden. Hierdoor is het mogelijk om met een lage oogdruk te opereren. Zo opereert Nic Reus met een ingestelde druk van 38 mmHg (ca 52 cm fleshoogte). “Toen ik net begon te opereren met Centurion®, merkte ik dat het oog veel minder onder spanning staat dan bij de 90 cm fleshoogte die ik bij Infiniti® hanteerde. Door deze lage druk moet er tijdens de operatie iets prudenter met het oog worden omgaan. En dat is in het begin even wennen. Maar deze lage druk is veel beter voor het oog en goed voor de cornea. Waarbij het mij overigens opvalt dat de cornea na een ingreep met Centurion® sneller helder is dan bij Infiniti®.”

OCCLUSION BREAK SURGE

Doordat Centurion® de aspiratieflow, infusiedruk en vacuümsettings zelfstandig monitort en aanpast, is de kans op occlusion break surge en dus een achterste kapselscheur volgens Nic Reus kleiner. Zeker in vergelijking met Infiniti®. “Als er bij een ingreep met Infiniti® lensmateriaal aan de tip zit, en een hoog vacuüm opgebouwd wordt collabeert op dat moment de aspiratieslang. Als door het opzuigen van de lensbrok de occlusie verbroken wordt, neemt de aspiratieslang zijn oorspronkelijke vorm weer aan (deze wordt weer groter). Hierdoor wordt een hoeveelheid vocht uit de voorste oogkamer opgezogen en komt het achterste kapsel naar voren. Gebruik je bij Infiniti® de Intrepid® Plus, dan is dit verschijnsel al minder. Bij Centurion® is de kans op occlusion break surge marginaal. Puur omdat dit systeem veel rigider is en de vloeistofdynamiek perfect gemonitord en geregeld wordt. En dat is een groot voordeel.”

dr. Nic Reus BALANCED TM TIP

Centurion® is uitgerust met een phacotip die speciaal ontworpen is voor Ozil® torsional ultrasound: ­BalancedTM Tip. De tip werkt anders dan de bestaande Kelman tips; een tip waarbij niet alleen de opening van de tip, maar de gehele tip beweegt. En dit geeft in tegenstelling tot de BalancedTM Tip ongewenste bijwerkingen voor de incisie. “De BalancedTM Tip is grotendeels recht met aan het einde een distale kromming die heel handig is bij Ozil®. Door het ontwerp van de tip is er meer oscillatie aan het einde van de tip en veel minder ter hoogte van de incisie.

De tip geeft dus minder ongewenste bijwerkingen voor de incisie. Tijdens de ingreep blijft de corneale incisie heel rustig en er ontstaat minder oedeem.

Bijkomend voordeel is dat er gewerkt wordt met gereduceerde phaco-energie niveaus, waardoor er minder hitte opbouw is. Dit alles komt een sneller herstel van de patiënt ten goede.” Het verschil tussen Centurion® en Infiniti® is volgens Nic Reus goed te zien bij brunescens cataract: “Na het choppen kunnen de lensbrokjes met de Centurion® zeer efficiënt verwijderd worden en het oog ziet er na de operatie heel rustig uit. Al met al is de tip zeer gebruiksvriendelijk. Het oculaire bereik en de intraoculaire hantering benaderen immers die van een rechte tip.”

>

5

eyespy |

SEPTEMBER 2015

PEDAAL

Nieuw is ook de draadloze pedaal. De pedaal is net zo licht te bedienen als die van de Infiniti®, maar is stabieler op de vloer. De aspiratieflow- en vacuümsettings zijn door de oogarts te customizen voor de fase in pedaalstand 2 en 3, waardoor persoonlijke fine tuning mogelijk is. Zo is het mogelijk om een maximaal vacuümlevel op te bouwen in pedaal stand 2 tijdens quadrant removal en vervolgens bij doortrappen naar pedaalstand 3 de gewenste daling van het vacuümlevel te realiseren tijdens het emulsificeren. Bijzonder handig is de lichte vibratie van de pedaal, die de overgang van de ene naar de andere stap aangeeft. “In het begin is dat heel fijn, zeker als je nog niet helemaal vertrouwd bent met de nieuwe geluiden.” In Centurion® zijn verschillende vitrectomie opties geprogrammeerd, zoals anterieure vitrectomie (cut en dan I/A), epi removal, I/A cut, peripheral iridectomy en visco aspiratie. Deze zijn allen met de draadloze pedaal te doorlopen. Standaard staat de Centurion® ingesteld op cut I/A. Dit is voor de veiligheid, benadrukt dr. Reus. “Als de machine standaard in I/A cut zou staan, dan is het risico dat bij verkeerd gebruik het glasvocht aan het netvlies trekt, met als resultaat een ablatio. Dus bij het verwijderen van glasvocht moet het systeem in de standaard setting staan: cut I/A. Pas als het glasvocht verwijderd is, dan kun je voor het verwijderen van de cortex door­ schakelen naar I/A cut.”

PERIFERE IRIDECTOMIE

Nic Reus is positief over de opgenomen vitrectomie standen. Hij is met name enthousiast over het gemak waarmee een perifere iridectomie (PI) kan worden uitgevoerd. Hij licht dit toe aan de hand van een trauma casus. “De patiënt had een elastieke spanner met spinhaak tegen zijn oog gekregen. Met als gevolg een halve lensluxatie en glasvocht in de voorste oogkamer. De lens moest verwijderd worden. Vervolgens is de lenszak met irishaakjes vastgezet. Nadat de cortex was weggehaald en de kapselzak schoon was, is een nieuwe IOL geïmplanteerd. Maar dan moet nog een perifere iridectomie (PI) verricht worden.

6

En dat gaat met de PI stand van Centurion® echt mooi! Je zoekt met de aspiratiecanule (cutter) een plekje boven in het oog op, dan trap je de pedaal in.

Het systeem zuigt de iris aan en maakt dan precies één cut. Daarna zie je de uvea naar voren komen. Het eindresultaat is een prachtige PI, die ik voorheen erg moeilijk vond om te maken. Centurion® is hier dus een super handige ondersteuning.”

MINDER COMPLICATIES

Nic Reus wijst er op dat door de veiligheid en hanteerbaarheid van Centurion® de kans op complicaties veel lager is. Als voorbeeld noemt hij het Intraoperatief Floppy Iris Syndroom (IFIS), een variant van het kleine pupil syndroom. “Cataract extractie bij IFIS patienten zijn eenvoudiger met Centurion®. Dit komt met name doordat er minder grote verschillen in de flow zijn. De problemen bij IFIS worden met name veroorzaakt door de relatief hoge vloeistofstromen in het oog. Met name bij Infiniti® willen deze stromen behoorlijk fluctueren. Bij Centurion® is dat veel minder het geval. Doordat de druk in het oog stabiel blijft, heeft het oog van de patiënt tijdens de ingreep ­nagenoeg geen last van vloeistofstromen.”

STAP VOORWAARTS

Al met al vindt Nic Reus Centurion® een beduidende stap voorwaarts ten opzichte van zijn voorganger Infiniti® en overige phacomachines. “De vloeistof­ dynamiek is ongekend snel en adequaat. Het systeem past zich voortdurend aan de veranderende condities in het oog aan. Hierdoor is er tijdens alle fasen van de ingreep een grote en betrouwbare stabiliteit in de voorste oogkamer. Dit, gekoppeld met BalancedTM Tip, maakt van Centurion® een phacomachine die in mijn optiek geen concurrentie kent en dé standaard is voor phacomachines.”

Verslag Alcon Wavelight® Technology Users Meeting Hamburg 2015 Samen met collegae Aukje van Tol en Paul Crobrach van Lasik Centrum Boxtel was ik uitgenodigd om van 19 tot en met 21 juni de jaarlijkse Europese Wavelight® Technology Users Meeting bij te wonen. Plaats van handeling was dit jaar Duitsland, Hamburg.

Werd er vroeger wereldwijd maar één users meeting gehouden voor refractiechirurgen, vandaag de dag zijn er dat al drie; te weten Amerika, Europa en Azië.

Dit laat zien dat de refractieve chirurgie in 15 jaar tijd een enorme vlucht genomen heeft. Aan de eerste users meetings die Alcon organiseerde, participeerden vanuit de hele wereld ongeveer 35 oogartsen.

Afgelopen juni liepen alleen al in Hamburg zeker 200 man rond.

Hoe de refractieve chirurgie en in het bijzonder de apparatuur zich in de loop der jaren heeft ­ontwikkeld, werd in Hamburg mooi uiteengezet door pioniers op dit gebied: Arthur Cummings en Theo Seiler. Hun belangrijkste boodschap was dat de laserbehandelingen in de loop der jaren steeds betere uitkomsten hebben en bovendien een betere safety index. Voor mij persoonlijk was dit prettig om te horen. Zeker omdat het Lasik Centrum sinds kort met de allernieuwste refractive suite van Wavelight® aan het werk is. Deze bestaat uit de FS200 femtosecond laser voor het maken van de lasikflap en de EX500 excimer laser voor de ablatieprofielen. De overstap van de ‘oude’ allegretto 400Hz

naar de nieuwe 500Hz voelde als vertrouwd. In vergelijking met voorheen is de irisherkenning, waardoor cyclotorsie wordt gecorrigeerd, een absolute toevoeging. Dit heeft met name extra voordeel bij de hogere cylindercorrecties. Prettig is het enorme gemak waarmee er customized en topoguided behandeld kan worden. Ook de femtosecond laser laat gemakkelijk tot op de tiende millimeter aanpassing van de flapgrootte toe. Dit blijkt in de dagelijkse praktijk zeer handig bij hypermetrope profielen waarbij de ablatiezone dichtbij de rand van de flap kan komen, maar ook bij corneale vascularisatie. Andere opties zijn de mogelijkheid tot ovale flappen, voorbereiding voor stromale ringen en eventueel prepareren van een corneatransplantaat. In Boxtel is alle apparatuur verbonden via het draadloze wavenet, waardoor veranderingen en data vanuit de operatieruimte makkelijk ingezien en zonodig gewijzigd kunnen. Heen en weer lopen is dus niet meer nodig.

Al deze features en gebruikservaringen kwamen deze dagen aan bod, samen met een goed georganiseerd wet lab voor beginnend refractiechirurgen.

Wavelight® heeft het goed voor elkaar op dit gebied.

Ik kijk alweer uit naar mijn volgende behandeldag.

Drs. Sander Bootsma Refractiechirurg Lasik Centrum Boxtel Oogarts Catharina ziekenhuis Eindhoven 7

COLUMN

eyespy |

SEPTEMBER 2015

JAN-WILLEM DE KONING

Patiënten outcome verder optimaliseren?

Het kan!

Optimaliseren van patiënten outcome bij een patiënt die een cilinder heeft? Bij het aanmeten van brillen en contactlenzen en zelfs bij een laserbehandeling is dit geen discussie. Niemand zal aan een patiënt vragen of hij zijn cilinder gecorrigeerd wil hebben. Dat is gewoon standaard, ondanks het feit dat hier wel degelijk extra kosten aan verbonden zijn voor de patiënt. Een bril met een cilinder is immers duurder dan een sferische bril. Hoe anders is het bij staaroperaties bij een patiënt met een cilinder. Het gebruik van torische IOLs is dan in een keer wel een punt van discussie. En als eenmaal gekozen is voor een torische IOL, dan verwachten patiënten ‘the best of the best’. De verwachtingen van patiënten die in aanmerking komen voor een IOL implantatie worden steeds hoger. Zeker als het gaat om het eindresultaat: men wil uitstekend zien en als even kan zonder bril. Een ontwikkeling die wellicht mede veroorzaakt wordt door de evolutie in oogheelkundige technieken en steeds verder verbeterende IOLs. Cornelis Binkhorst zou zijn ogen niet geloven als hij de patiënten outcome zou zien, die vandaag de dag met ‘zijn kunstlenzen’ gerealiseerd worden.

8

Als een patiënt -na overleg met zijn oogarts- besloten heeft voor een lensimplantatie, dan is het aan de oogarts om dit zo goed mogelijk uit te voeren. Dit vergt bij de implantatie van bijvoorbeeld torische lenzen echt vakmanschap. Daarbij wordt immers de positie van de lens manueel met een stift gemarkeerd. Oogartsen gebruiken hiervoor bijvoorbeeld de Pre-op Toric Reference marker en de Intra-op Toric marker. Uitstekende markers waarmee een goede manuele markering kan worden aangebracht. ­Nadeel is dat er bij iedere manuele ­handeling altijd een kans op fouten is.

Dus ook bij het handmatig markeren.

Bovendien neemt de kans op fouten met het aantal te verrichten handelingen evenredig toe. Iets dat met het VerionTM image guided system verleden tijd is.

Deze ‘OK-assistent’ voor refractieve cataractoperaties berekent heel exact onder andere de incisie en de positie van de IOL. En tijdens de ingreep visualiseert hij dit voor de oogarts op een head up display.

Hoe werkt die VerionTM dan? Voor de operatie wordt er op de polikliniek met de VerionTM een scan van de iris en van de bloedvaten van het bindvlies gemaakt.

Een scan die meer dan 300 infrarood

beelden omvat en meer dan 1.000 unieke datapunten vastlegt. Al deze informatie wordt digitaal opgeslagen. Daarnaast ­verricht VerionTM ook meteen de IOL berekening. Daarvoor hoeft de oogarts alleen maar de aslengte en de ACD in te voeren.

Daarna rekent VerionTM alles uit. Dus geen bezoekjes meer aan websites voor berekeningen. VerionTM doet het allemaal voor u: snel, nauwkeurig en betrouwbaar.

Tijdens de operatie worden de opgeslagen beelden via bijvoorbeeld de LuxorTM operatiemicroscoop (ook andere miscropen zijn mogelijk) over de iris en het bindvlies geprojecteerd: bloedvaatjes en iriskenmerken worden dus over elkaar heen gelegd. In een oogopslag kan de oogarts in de head up display de ­benodigde functionaliteiten zien en gebruiken. Denk daarbij aan tracking van het oog, de plaats van de incisie, positie IOL en de capsulorhexis zoals die voor de operatie zijn bepaald. En cyclotorsie dan? Deze wordt door VerionTM herkend en v­ ervolgens gecompenseerd. Al met al een prachtige technologie waarmee de oogarts voor èn tijdens de operatie verzekerd is van een meer dan competente ‘assistent’. Van oogartsen die ervaring hebben met VerionTM hoor ik dat de de

WELCOME TO THE ERA OF CENTURION® Optimize every moment of your cataract removal procedure with the NEW CENTURION® Vision System.

Active Fluidics™

Balanced Energy™

Automatically optimizes chamber stability by allowing surgeons to customize and control IOP throughout the procedure.

Enhances cataract emulsification efficiency using OZil® Intelligent Phaco and the new INTREPID® Balanced Tip design.

Applied Integration™ Designed to work seamlessly with other Alcon technologies for an integrated cataract procedure experience.

©2015 Novartis 8/2015 MA2015-782

EXPERIENCE CENTURION® AT THE ALCON ESCRS BOOTH #D13

THE CATARACT REFRACTIVE SUITE BY ALCON

kans op fouten kleiner en de ingreep preciezer en nauwkeuriger is. Kortom, dat er een betere patiënten outcome wordt gerealiseerd. Hierbij mogen we niet vergeten dat voor het succes van een refractieve cataractingreep het vooraf bepalen van de juiste sterkte van de te implanteren IOL cruciaal is. Voor het bepalen van de sterkte van de IOL zijn de lengte van de oog-as en de kromming van het hoornvlies belangrijke parameters. Onmisbare hulpinstrumenten voor de ooglensmeting zijn de IOL Master of de Lenstar1. Nadeel is echter deze ­apparaten om de sterkte te berekenen

formules gebruiken die uitgaan van de ‘gemiddelde’ Nederlander. Dit kan dus leiden tot een afwijking bij een individuele patiënt. Om de verwachte sterkte van de IOL zo exact mogelijk te bepalen, kan het helpen om de A-constante te optimaliseren. Ook hierin ondersteunt VerionTM de oogarts, zodat de patiënt uiteindelijk een IOL krijgt met een sterkte die nagenoeg 1 op 1 aansluit. Overigens ben ik ooit eens door Bobby Osher gewezen op de noodzaak om bij een biometrie altijd een meting met een tweede apparaat te doen. Hij vertelde dat bij het gebruik van bijvoorbeeld alleen de IOL Master de

failure rate 18% bedroeg. Het nadeel van het meten met twee apparaten is dat er soms verschillende waarden uit komen.

Het devies luidt dan: onderzoek eerst de traanfilm op onregelmatigheden en behandel deze. Is de traanfilm in orde: meet dan opnieuw. Want ondanks alle technologische ontwikkelingen, blijft een goede biometrie de basis van het uiteindelijke succes dat samen met de VerionTM te behalen valt.

1

Lenstar is een geregistreerd merk van Haag-Streit

9

eyespy |

SEPTEMBER 2015

“Dit wordt dé standaard in de vitreoretinale chirurgie” Onlangs introduceerde Alcon 27+G voor het Constellation® Vision System.

Een compleet 27+G instrumenten pakket met een bijpassende ULTRAVIT® High Speed, een 7500 cuts per minute vitrectoom. Dr. Marco Mura, oogarts en vitreoretinaal chirurg bij het AMC in Amsterdam, heeft naast verschillende live surgery demonstraties inmiddels tientallen patiënten met dit minuscule hightech chirurgisch instrumentarium geopereerd. In de optiek van dr.

Mura is het nieuwe vitrectomiesysteem een meer dan welkome aanvulling voor de vitreoretinale chirurgie.

Op het AMC worden jaarlijks honderden vitrectomieën uitgevoerd. Al dan niet spoedeisend van karakter wordt in Amsterdam het gehele spectrum van ­vitreoretinale chirurgie uitgevoerd. Ingrepen waarbij Marco Mura veelal werkt met 27+G instrumenten en de 27+G ULTRAVIT® High Speed vitrectoom. Voor de vitreoretinale chirurgie vindt Marco Mura dit een echte aanwinst. “De laatste jaren is er binnen de vitreoretinale wereld veel aandacht voor reductie van de tractie. Als ik het glasvocht verwijder wil ik natuurlijk zo min mogelijk tractie. Een hogere knipsnelheid minimaliseert deze tractie. Hierdoor kan ik veel controleerbaarder glasvocht verwijderen. En dat is belangrijk om het aantal complicaties te reduceren. De meeste complicaties ontstaan immers door iatrogene scheuren van het netvlies. Iets dat ook in de literatuur wordt bevestigd. Door het gebruik van hogere knipsnelheden is de kans op iatrogene netvliesscheuring tijdens de vitrectomie van 15% naar 1% gegaan. Dat is dus -zeker ook voor de patiënt- een enorm voordeel. Daarnaast kan ik dankzij de hogere cut rate beter en controleerbaarder manoeuvreren in het oog. Door de snelheid van 7.500 cuts per minute werkt de vitrectoom eigenlijk als een schaartje. Het gaat razendsnel door het weefsel heen dat hierbij bijna niet bewogen wordt. Je kunt heel precies te werk gaan en de kans op een scheur is marginaal. Dat zijn dus grote voordelen ten opzicht 10

Dr. Marco Mura van vitrectomen die 5.000 cpm realiseren. Die zorgen immers voor meer tractie op het netvlies en knippen minder prettig.”

SMALLER IS BETTER

Toen een aantal jaren geleden 25+G vitrectomie werd geïntroduceerd, zei Marco Mura in een interview voor de EyeSpy hier iets on-Amerikaans over: ‘Smaller is better’. Een uitspraak waar hij –nu met het oog op de 27+G probe- nog steeds achter staat.

“Ik ben er van overtuigd dat de 27+G beter is dan zijn voorgangers en een beduidend toegevoegde waarde heeft. Het instrument is kleiner en de poort ligt heel dicht bij de tip. De probe is in mijn optiek dan ook te gebruiken voor alle vitreoretinale ingrepen.” Marco Mura opereert al sinds 2005 met de 25+G. Hij geeft aan dat de overstap naar de 27+G voor hem een vrij makkelijk proces was. “Collega’s die voor het eerst opereren met de 27+G zullen merken dat de probe in het begin van de vitrectomie iets langzamer is in de core fase; dus als het core vitreous wordt verwijderd. Maar als dat verwijderd is, gaat het net zo snel als de 25+G probe”. Dokter Mura geeft aan dat collega oogartsen die van 25+G komen wel even zullen moeten wennen aan het feit dat de 27+G iets minder stijf en dus iets flexibeler is.

“Voor chirurgen die ervaring hebben met de 25+G is de leercurve verwaarloosbaar. Daarnaast moet de

­ elichting iets aangepast en het infuus iets hoger b gezet worden, zodat er meer flow ontstaat. Maar dat wijst zich vanzelf uit. De transitie naar 27+G is dan ook niet ingewikkeld te noemen.”

relatief grote scheur in het netvlies ontstaan, dan kan bij de 27+G binnen 1 minuut tot 2.000 cSt olie met 80 psi in gebracht worden. Dat is vergelijkbaar met de 25+G.”

NIET VAN 23+G NAAR 27+G

STANDAARD IN VITREORETINALE CHIRURGIE?

Collega’s die geen ervaring hebben met 25+G probes, adviseert hij niet meteen te gaan opereren met de 27+G. “Het is makkelijker om van de 23+G eerst over te stappen naar de 25+G; daar ervaring mee op te doen en dan de stap naar 27+G te maken. Want het verschil tussen de 23+G en de 27+G vitrectomie probes is groot. Maar het maken van de overstap is wel de moeite waard!”.

Tot voor de introductie van de 27+G deed Marco Mura alle vitreoretinale ingrepen met de 25+G. Omdat voor de 27+G nog niet alle canules en instrumenten beschikbaar zijn, moet hij noodgedwongen soms nog terugvallen op de 25+G. “Net als met de 25+G verwacht ik straks alle ingrepen te kunnen gaan doen met deze nieuwe probes. Er is eigenlijk maar één uitzondering en dat is de drop nucleus.

Daar biedt alleen een fragmatoom uitkomst.”

Al met al is Marco Mura heel positief. Hij vindt het een goed en betrouwbaar systeem dat de potentie heeft om uit te groeien tot een standaard in de vitreoretinale chirurgie. “Wereldwijd is de trend om met de probes steeds kleiner te gaan. In Europa, maar ook in landen zoals bijvoorbeeld Japan en Amerika zie je dat oogartsen echt fan zijn van 27+G. Als straks al het benodigd instrumentarium (canules e.d.) beschikbaar is, zal het niet lang duren dat deze techniek ook in Nederland dé standaard is. Voor mijzelf heeft de 27+G die status al bereikt. Zeker bij diabetespatiënten is het voor mij nu al de gouden standaard.”

VOORDELEN PATIËNT

Marco Mura geeft aan dat het nieuwe small gauge vitrectomiesysteem voor de patiënt talrijke voor­ delen heeft. “De incisie is klein, dus tijdens de ingreep wordt er minder trauma in het oog veroorzaakt. In vergelijking met een 25+G is er postoperatief minder pijn en patiënten herstellen beduidend sneller. De ingreep is immers minder invasief. Daarbij is de 27+G ULTRAVIT® High Speed vitrectomie probe veiliger: de kans op complicaties is aanzienlijk lager.

Zo is in mijn ervaring de kans op lekkages kleiner dan bij de 25+G. Er zijn nog geen wetenschappelijke data beschikbaar, maar mijn ervaringen tot nu toe wijzen wel die richting uit. Ook de kans op netvliesscheuren is veel kleiner. En mocht er onverhoopt een

TOEKOMST

Met de introductie van de 27+G is een beduidende stap gezet naar een nog kleiner small gauge systeem. Marco Mura denkt niet dat het einde van de ontwikkelingen in vitreoretinale chirurgische hulpmiddelen hiermee in zicht is. “De technologie blijft zich verbeteren. Maar wat betreft vitrectomie vermoed ik dat de toekomst niet ligt in mechanische ontwikkelingen. Je kunt uiteraard werken aan 10.000 cuts per minute en de ontwikkeling van nog kleinere probes, maar daar zal niet veel meer voordeel mee behaald worden. Het zou mij niet verbazen als er uiteindelijk een methode ontstaat waarmee glasvocht zonder mechanisch hulpmiddel verwijderd wordt.

Hoe en wat…de toekomst zal het uitwijzen.”

11

eyespy |

SEPTEMBER 2015

NOG bestuur timmert Enkele maanden nadat de Federatie Medisch Specialisten (FMS) in januari 2015 van start ging, koos het NOG haar nieuwe voorzitter: drs. Peter Lansink, oogarts in het Medisch Spectrum Twente. De start van de FMS betekent voor de NOG voorzitter en zijn bestuursleden een mooie uitdaging: de oogheelkunde een plaats geven binnen deze beroepsvereniging van bijna 20.000 medisch specialisten. Naast de FMS is het bestuur ook druk met tal van andere dossiers, waaronder kwaliteit. Genoeg stof voor een gesprek met de kersverse NOG voorzitter en zijn mede bestuurslid professor dr. Peter Ringens, die voorzitter is van de Commissie Kwaliteit van het NOG. drs. Peter Lansink

12

professor dr. Peter Ringens

De agenda van het bestuur van het NOG en daarmee haar nieuwe voorzitter Peter Lansink is goed gevuld. Naast bestuurlijke werkzaamheden voor het NOG heeft het bestuur haar taken binnen de FMS. Zo zit Peter Lansink in het bestuurlijk overlegorgaan van de FMS en vertegenwoordigt professor Ringens het NOG in de Raad Kwaliteit. “Naast de start van de FMS is het bestuur druk bezig met tal van dossiers”, vertelt Peter Lansink.

“Zo zijn we drukdoende met de problematiek rondom de bekostiging van dure geneesmiddelen, zoals anti-VEGF middelen.

Maar ook met de kwaliteit van de oogheelkundige zorg en het overleg met het Capaciteitsorgaan over de instroom van meer specialisten. De uitdaging voor ons bestuur is dat deze dossiers uiteindelijk mogelijk gemeenschappelijk behandeld gaan worden in de Federatie, zodat er één uniform FMS standpunt komt. Binnen de FMS maken wij als NOG immers samen met alle andere medisch wetenschappelijke verenigingen beleid op het gebied van beroepsbelangen, kwaliteit van zorg, opleiding en wetenschap. Het is aan ons om de oogheelkunde met haar ­specifieke wensen en problemen de gewenste plaats te geven binnen de FMS.” De NOG voorzitter benadrukt dat het daarom voor het NOG heel belangrijk is dat de gelederen gesloten blijven en oogartsen als één front optreden. “We moeten voorkomen dat er door bijvoorbeeld onderlinge concurrentie een

druk aan de weg verdeeld landschap ontstaat. Dat zou onze positie binnen de FMS niet ten goede komen.”

KWALITEIT

Binnen de FMS is professor Ringens afgevaardigd NOG lid van de Raad Kwaliteit. Het bewaken van het oogheelkundig gedachtengoed is voor hem cruciaal. Binnen de FMS maar zeker ook binnen het NOG. “We moeten oog blijven houden voor de nieuwe oogheelkundige ontwikkelingen. Er voor zorgen dat de oogheelkundige zorg up to date blijft, beschikbaar is voor de patiënten die deze zorg nodig hebben èn kwalitatief van een hoogstaand niveau is. Daarom hecht het NOG zoveel belang aan de ontwikkeling van evidence based richtlijnen. Deze ­leveren immers een aanzienlijke bijdrage aan het onderhouden en verspreiden van medische kennis onder oogartsen en borgen op deze manier de gewenste kwaliteit van zorg die we willen bieden aan onze patiënten. Daarbij kunnen we met deze richtlijnen aan patiënten, verzekeraars en overheid laten zien welke kwaliteit we leveren.” Peter Lansink: “Wat dit betreft passen onze richtlijnen heel goed in het ‘Jaar van Transparantie’ waarmee onze minister van VWS pleit voor meer en betere informatie over de kwaliteit en kosten van de zorg. Deze informatie is voor patiënten vaak moeilijk te vinden, hoewel we er in Nederland veel zorg voor dragen dit te verbeteren.”

PROMS

Net als Edith Schippers (VWS) vindt Professor Ringens dat meer transparantie naar de patiënten toe heel belangrijk is en dat behandelaar en patiënt in gezamenlijkheid tot een beslissing over de behandeling komen, het zogenaamde shared decision making. “De patiënt zal meer betrokken moeten worden. Niet alleen bij het ontwikkelen van richtlijnen, maar ook bij het maken van afspraken met de verzekeraars èn bij het geven van een oordeel over zijn behandeling”. Om de effectiviteit van een behandeling te meten heeft het NOG in samenwerking met het Dutch Institute for Clinical Auditing (DICA) een Patient Reported Outcome Measure (PROM) voor cataractchirurgie ingevoerd. Profes-

sor Ringens: “Door het verschil tussen de PROM-score vóór en nà de behandeling te meten, wordt de mate van ­succes zoals door de patiënt ervaren aangetoond. Niet alleen de zorgverleners en verzekeraars, maar ook patiënten krijgen aldus waardevolle informatie over de effectiviteit van de behandeling op patiënten niveau per instelling.”

ONDERSTEUNING VAN OOGARTSEN

Peter Lansink vertelt dat inmiddels zo’n 70 ziekenhuizen en ­klinieken op vrijwillige basis participeren in deze PROMs. Vanaf 1 januari 2016 is het meten hiervan verplicht voor alle instellingen in Nederland. Dit betekent dat alle oogartsen dan een ­waardering krijgen voor de door hen verleende zorg. “Insteek van het NOG bestuur is zeker niet om met de PROM het kaf van het koren te scheiden.”, benadrukt Peter Lansink. “Wordt de zorg van een collega als onvoldoende gewaardeerd, dan proberen wij samen met deze collega de kwaliteit en effectiviteit van zijn of haar zorgverlening te verbeteren. Onze insteek is te helpen en te ondersteunen in het doorvoeren van kwaliteitsverbeteringen, zodat alles op het gewenste niveau komt. Wat dit betreft is onze ondersteuning hetzelfde als bij een negatieve beoordeling na een visitatie. Ook dan proberen wij als NOG om samen met de oogarts of instelling een verbeterslag te maken. Pas als ondanks alle inspanningen de zorg onder het gewenste niveau blijft -dus de oogarts niet kan voldoen aan de normen die wij als NOG met elkaar hebben afgesproken- dan zal de inspectie ­moeten beoordelen hoe hier mee om te gaan. Maar dat is een scenario dat in de Nederlandse oogheelkunde bijna niet voorkomt.”

EBO EXAMEN OOK IN NEDERLAND

“Dat klopt.” zegt professor Ringens, “De kwaliteit van oogheelkunde is in Nederland heel hoog. Nederlanders mogen wat dit betreft hun handen dicht knijpen! Zeker als ik het vergelijk met sommige andere Europese landen.” In zijn functie als ­voorzitter van de European Board of Ophthalmology is kwaliteits­ > verbetering van de Europese opleiding tot oogarts één van

13

eyespy |

SEPTEMBER 2015

zijn s­peerpunten. “Om de kwaliteit van de oogheelkundige opleiding in Europa op een uniform hoogstaand niveau te krijgen, heeft de EBO een test of excellence ingevoerd. Kandidaten die deze test succesvol afronden, mogen de titel Fellow of the ­European Board of Ophthalmology (FEBO) achter hun naam ­zetten. Voor Nederlandse oogartsen in opleiding is dit EBO examen niet verplicht. Dit in tegenstelling tot bijvoorbeeld België, ­Slovenië, Frankrijk en Zwitserland. Daar moet je dit examen hebben afgelegd voordat je als oogarts aan het werk mag.” O ­ ndanks het hoge opleidingsniveau in Nederland, vindt professor Ringens dat het examen ook een verplicht onderdeel moet gaan worden in Nederland. Puur om de kwaliteit van de ­Nederlandse oogzorg te beschermen. “Het vrije verkeer van werknemers is een fundamenteel onderdeel van de EU wetgeving. Het opleidingsniveau en de exameneisen kunnen van land tot land behoorlijk verschillen. Ik weet dat bijvoorbeeld in ­Roemenië oogartsen van buiten de EU na zes maanden opleiding tot oogarts al te horen krijgen: ‘Proficiat, u bent oogarts voor de EU!’ Op grond van de EU wetgeving mogen deze ‘oogartsen’ zich dan in Nederland vestigen als praktiserend oogarts.

Daar hebben we voorbeelden van!” Het is duidelijk dat op deze manier oogartsen toegang krijgen tot o.a. de Nederlandse markt, zonder dat er ook maar op enigerlei wijze duidelijkheid bestaat over hun kennisniveau. Peter Lansink onderkent het geschetste probleem: “Gelukkig hebben we als NOG met ons visitatiesysteem een keurig vangwerk en worden deze ‘oogartsen’ er door ons uit geplukt. Om de kwaliteit van onze oogheelkundige zorg te beschermen en voor patiënten te waarborgen, ben ik net als professor Ringens van mening dat in Nederland het EBO-diploma moet worden ingevoerd. Praktisch gezien zou dit beteken dat onze oogartsen in opleiding tot slot de test of excellence afleggen. Dus naast de 14 examens, een 15e slotexamen, een overkoepelende toetsing.” “Net zoals onze voorzitter dat na zijn opleiding succesvol heeft afgelegd!”, zegt professor Ringens lachend. “Volgens de regelgeving kunnen we die eis overigens alleen stellen aan mensen van buiten, als we dit ook hanteren voor de mensen die in Nederland zijn opgeleid.”

14

“Net als professor Ringens ben ik van mening dat in Nederland het EBO-diploma moet worden ingevoerd””

TAAKVERSCHUIVING

Niet alleen in Nederland maar in geheel Europa legt de vergrijzing de komende jaren een behoorlijke druk op de oogheelkundige zorg. Door de toename van ouderdomsziekten als diabetes en macula degeneratie zal het aantal patiënten met oogproblemen fors toenemen. Er wordt zelfs gesproken over een verdubbeling van het aantal patiënten ten opzichte van de situatie van een aantal jaren geleden. Bovendien zijn ook de behandelmogelijk­ heden enorm toegenomen. Peter Lansink verwacht dat er de komende jaren een taakverschuiving gaat plaatsvinden van oogartsen naar andere zorgaanbieders. “Minder complexe oogheelkundige zaken kunnen in de toekomst opgepakt ­worden door bijvoorbeeld physician assistents (PA). De oogarts kan daardoor de handen vrij houden voor de meer complexe zaken. Waarbij we niet moeten vergeten dat deze taakverschuiving om nog meer kwaliteitsborging van de oogheelkundige zorg vraagt. Een PA is immers feitelijk de rechterhand van de oogarts en heeft de bevoegdheid om onder verantwoordelijkheid van een oogarts zelfstandig medische handelingen te verrichten en te indiceren. Zo zal de inzet van een PA Oogheelkunde in protocollen en richtlijnen moeten worden vastgelegd. Ook hierin heeft het NOG een belangrijke taak. U ziet, de komende jaren hebben we als NOG en als bestuur meer dan genoeg te doen. Iets dat we met heel veel plezier en passie voor ons vak doen”, besluit de NOG-voorzitter.

SAMENSTELLING BESTUUR NOG Drs. Peter Lansink, voorzitter Dr. Jeroen Klevering, vicevoorzitter Dr. Manon van Hecke, secretaris Prof. dr. Nicoline Schalij-Delfos, penningmeester Prof. dr. Peter Ringens, voorzitter Commissie Kwaliteit Drs. Ivan Gan, voorzitter Commissie Beroepsbehartiging Dr. Maurits Joosse, secretaris Consilium

CONGRESAGENDA MOGEN WE EVEN AAN U VOORSTELLEN…

PAUL CEULEN Sinds 1 maart versterkt Paul Ceulen het Surgical team van Alcon.

ESCRS congres Barcelona, Spanje 5-9 september 2015 www.escrs.org EURETINA congres Nice, Frankrijk 17-20 september 2015 www.euretina.org

Als Product Manager Surgical is hij mede verantwoordelijk voor de intraoculaire lenzen, ­Wavelight®, LenSx® en VerionTM van Alcon.

Een korte kennismaking.

Na zijn studie marketing aan de Hogeschool Zuyd ging Paul Ceulen ­werken als accountmanager binnen de wondzorg en plastische chirurgie. Een keuze die hij bewust maakte. “De combinatie van de medische wereld en de marketing heeft altijd mijn speciale aandacht gehad. Deze markt is constant in beweging en voortdurend op zoek naar innovatieve producten.

Producten waarbij het voordeel voor de patiënt voorop staat en dat vind ik interessant.” Eén van de leukste facetten van zijn nieuwe functie als ­product manager vindt Paul dat hij voor zowel de Belgische, Nederlandse als Luxemburgse klanten van Alcon werkzaam is. “Deze markten lijken veel op elkaar maar zijn toch zo verschillend. Wat gebruikelijk is voor België hoeft helemaal niet zo te zijn voor Nederland en vice versa. Dat maakt het iedere dag weer uitdagend en dynamisch en daar voel ik me goed bij”, aldus een enthousiaste Paul Ceulen.

EVER 2015 Nice, Frankrijk 7-10 oktober 2015 www.ever.be AAO congres Las Vegas, USA 14-17 november 2015 www.aao.org OB congres 25-27 november 2015 SQUARE, Brussel, België www.ophthalmologia.be NIOIC/NGRC congres 27-28 november 2015 Amsterdam, Nederland www.oogheelkunde.org

Sinds enige tijd woont Paul Ceulen in Maastricht. Een stad met een ­bourgondische inslag, waar hij zich uitstekend thuis voelt . “Ik sta namelijk graag in de keuken of ga met plezier buiten de deur eten met vrienden.

Daarnaast kan ik een goed glas wijn op zijn tijd waarderen. In mijn vrije tijd zit ik veel op mijn racefiets of mountainbike en doe aan hardlopen. Hobby’s die heel mooi passen in het Limburgse landschap in en rondom Maastricht.”

“Deze markten lijken veel op elkaar maar zijn toch zo verschillend”

ALCON EDUCATIEF Glaucoomavond Zuid Leende 29 oktober 2015 Glaucoomavond 't Zalmhuis, Rotterdam 5 november 2015

15

eyespy |

SEPTEMBER 2015

DUBBELINTERVIEW

Chantal Brooijmans en Wietse Wieringa 16

Physician Assistant, een beroep in opmars Physician Assistant (PA) is een relatief nieuw beroep in de gezondheidszorg en werd in 2000 in Nederland geïntroduceerd naar Amerikaans model. Momenteel zijn er 50 specialismen waarbinnen de PA werkzaam is. Ook binnen de oogheelkunde is het vak PA aan een opmars begonnen. Vandaag de dag zijn er in het hele land zo’n 20 actief.

We ontmoeten er twee: Wietse Wieringa, sinds 2010 als PA oogheelkunde werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Groningen en Chantal Brooijmans, PA oogheelkunde i.o. bij het Amphia Ziekenhuis in Breda.

Sinds 1965 worden in de Amerikaanse militaire hospitalen verpleegkundigen en andere paramedici verder geschoold om zelfstandig medische handelingen te verrichten en te indiceren. Het gaat dan om eenvoudige chirurgische ingrepen en het voorschrijven van geneesmiddelen. In Amerika is PA inmiddels een ingeburgerd begrip. In Nederland nog een betrekkelijk nieuw fenomeen dat sinds 2012 met een experimenteerartikel voor 5 jaar in de Wet BIG is opgenomen (art. 36a, red.).

VAN OPTOMETRIST NAAR PA

Wietse Wieringa is één van de eerste PA’s die in Nederland binnen de oogheelkunde aan de slag ging. Na zijn opleiding tot optometrist is hij als optometrist gaan werken op de afdeling Oogheelkunde van het Academisch Ziekenhuis Groningen, het huidige UMCG. “Dat heb ik altijd met veel plezier gedaan, totdat ik tegen mijn grenzen van kennis en kunde aanliep.

Ik had het geluk dat op de afdeling Oogheelkunde taken werden herschikt. In dat kader werd aan mij gevraagd of ik me als optometrist verder wilde ontwikkelen tot PA. De oogartsen steunden me hierin. Dat moet ook wel, want voor de toelating tot

de duale hbo masteropleiding PA moet je naast minimaal twee jaar relevante werkervaring ook een opleidingsplaats binnen een ziekenhuis hebben èn een oogarts die als opleider wil fungeren. Van hem leer je uiteindelijk alle bekwaamheden die je nodig hebt voor het adequaat uitoefenen van je vak.”

OPLEIDING

Chantal Brooijmans volgt haar opleiding tot PA aan de Hogeschool Rotterdam. Zij zal komend jaar afstuderen. “Mijn opleiding bestaat uit een generiek gedeelte dat voor iedereen hetzelfde is èn een op maat gesneden gedeelte waarmee aan de hand van een door mij geschreven competentie ontwikkelplan wordt toegewerkt naar de functie die ik als PA in het Amphia krijg. In het generieke gedeelte komen verschillende onderdelen van de algemene geneeskunde aan de orde.

Wij krijgen theoretische kennis over allerlei zaken aangereikt, maar moeten ook op verschillende afdelingen stage lopen.

Dat is vrij breed, van bijvoorbeeld interne geneeskunde en cardiologie tot chirurgie en gynaecologie. Aan het einde van de opleiding word je geacht op het niveau

van een co-assistent die bijna basisarts is, klinisch te kunnen redeneren en ­lichamelijk onderzoek te kunnen doen.

Het competentie ontwikkelplan dat de PA in wording samen met zijn opleider opstelt, verschilt uiteraard per student en ziekenhuis. Maar de eisen zijn overal heel hoog. Zowel in het UMCG als in het Amphia wordt op deelgebieden zoals glaucoom, maculadegeneratie en uveitis een eindniveau van de PA verwacht dat vergelijkbaar is met een 3e jaars AIOS oogheelkunde”, vertelt Chantal Brooijmans.

PA IN DE PRAKTIJK

Oogartsen die samenwerken met een PA hebben een aantal van hun medische taken structureel overgedragen aan die PA. Een PA is dan ook zelfstandig bevoegd tot het stellen van diagnose, de indicatie en de uitvoering van de behandeling voor zover die door de oogarts aan hem zijn toebedeeld. Het takenpakket van Wietse Wieringa en Chantal Brooijmans is voornamelijk gericht op chronische zorg voor patiënten met bijvoorbeeld glaucoom, maculadegeneratie en uveitis.

Wietse Wieringa: “Zo verricht ik bijvoorbeeld bij uveitis-patiënten zelfstandig de anamnese en het oogheelkundig onderzoek en stel ik een behandelplan op samen met andere specialisten betrokken bij de behandeling van patiënten met uveitis. Ook houd ik glaucoomspreekuur. Aan de hand van de diagnose stel ik zelfstandig een behandelplan op, schrijf glaucoom medicatie voor of pas de recepten aan. Uiteraard binnen het door het UMCG vastgestelde behandel­ > 17

eyespy |

SEPTEMBER 2015

protocol.” “Dat zijn vergelijkbare taken die ik ook in Breda doe, maar dan voornamelijk bij patiënten met macula gerelateerde aandoeningen”, zegt Chantal Brooijmans.

“Daarnaast ontwikkel ik mijzelf in het doen van spoedspreekuren en het verrichten van kleine verrichtingen, zoals bijvoorbeeld een Yag-nastaar behandeling of het verwijderen van een chalazion.”

TOEKOMST

Beide PA’s zijn ervan overtuigd dat de vraag naar een PA oogheelkunde de komende jaren fors zal toenemen. “Iedereen praat over de aanstaande vergrijzing, maar we zitten er al midden in! De vraag naar oogheelkundige zorg is hoog en neemt in sneltreinvaart toe. Daarnaast is oogheelkunde een vak dat zich enorm ontwikkeld. Dit en de sterk toenemende vergrijzing leggen steeds meer druk op oogartsen. Taakherschikking binnen de oogzorg is dan ook onontkoombaar.

Ziekenhuizen mogen -binnen het wettelijk kader- zelf bepalen welke taken zij door een PA laten verrichten.” Wietse Wieringa geeft aan dat het NOG positief gestemd is voor wat betreft deze taakherschikking. En dat geldt volgens hem ook voor het ministerie van VWS. “Om de komst van PA’s op ziekenhuizen te stimuleren geeft het ministerie een loonkostensubsidie. Daarmee onderstreept de minister het belang dat zij hecht aan een bredere invoering van de PA. Want ook zij ziet dat de vergrijzing een zware aanslag doet op de oogheelkunde. Zeker gezien de enorme werkdruk is het voor oog­ artsen prettig dat zij de beschouwende laag complexe routinematige oogheelkundige zorg kunnen overlaten aan een PA. Zoals bijvoorbeeld de frequente toediening van intravitreale injecties bij patiënten met macula gerelateerde aandoeningen. De oogarts kan zijn of haar tijd dan beter en efficiënter besteden aan 18

zijn overige patiënten. En dat komt niet alleen de patiënt, maar ook de werkdruk van de oogarts ten goede”, aldus Wietse Wieringa.

NAPA EN NOG

In Nederland zijn veruit de meeste ­physician assistants aangesloten bij de Nederlandse Associatie Physician Assistants (NAPA). Deze beroepsvereniging fungeert onder andere als gesprekspartner naar tal van belanghebbenden zoals bijvoorbeeld overheid en verzekeraars.

Ook ondersteunt de NAPA de ontwikkeling en de kwaliteit van het beroep PA. Wietse Wieringa en Chantal Brooijmans zijn drukdoende met het oprichten van een vakgroep PA Oogheelkunde binnen de NAPA. “Het belangrijkste doel van onze vakgroep is het bewaken en handhaven van de kwaliteit en deskundigheid van de PA oogheelkunde. Dat doen we door nauw samen te werken met vooral het NOG en ook hogescholen en optometristen. Zo hebben we bijvoorbeeld met het NOG afspraken gemaakt over de toelatingseisen tot de hbo masteropleiding PA. Kandidaten moeten een hbo bachelor degree hebben in de optometrie of orthoptie en daarnaast minimaal twee jaar werkervaring hebben als optometrist of orthoptist. Verder wil onze vakgroep samen met het NOG een handreiking ­maken waarin taken, verantwoordelijk­ heden en bevoegdheden worden geformuleerd voor een transparante en kwalitatief goede samenwerking tussen oogarts en PA. Voor ons als vakgroep is dat het begin van een mooie en ­langdurige samenwerking tussen ­oogarts, physician assistant en degene waar wij het allemaal voor doen: de patiënt!”, besluit Chantal Brooijmans.

Chantal Brooijmans

Wietse Wieringa

SUPERIOR VISUALIZATION.1

EXPERIENCE THE LUXOR™ LX3 OPHTHALMIC MICROSCOPE AT THE ESCRS ALCON BOOTH #D13

1. Alcon data on file.

THE CATARACT REFRACTIVE SUITE BY ALCON © 2015 Novartis 8/2015 MA2015-782

19

eyespy |

SEPTEMBER 2015

Van olie naar robot De ontwikkelingen in de netvlieschirurgie volgen elkaar in een razendsnel tempo op.

Was Het Oogziekenhuis begin jaren ’70 het eerste ziekenhuis in Nederland waar glasvochtoperaties werden verricht, vandaag de dag is het wetenschappelijk betrokken bij de ontwikkeling van robots die ingezet kunnen worden bij vitreoretinale ingrepen.

Een gesprek met drs. Koorosh Faridpooya.

Dr. Koorosh Faridpooya is één van de vijf netvlieschirurgen van Het Oogziekenhuis Rotterdam. Hij volgde zijn opleiding tot oogarts aan het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam om vervolgens zijn basic vitreoretinal fellowship aan het Middelheim Ziekenhuis in Antwerpen af te ronden. Vanuit Antwerpen vertrok hij naar Het Oogziekenhuis voor zijn advanced vitreoretinal fellowship. In 2010 ging hij aan de slag als vitreoretinaal chirurg.

Als senior vitreoretinaal chirurg verricht hij vandaag de dag alle netvliesoperaties.

En dat zijn er in Het Oogziekenhuis heel wat. “Het Oogziekenhuis is tertiair verwijzingscentrum voor heel Nederland. Van ziekenhuizen ontvangen wij hier patiënten die een gecompliceerde vitreoretinale ingreep moeten ondergaan. Daarnaast fungeren wij ook als tertiaire instelling voor andere netvlieschirurgen, die ons dan benaderen voor een second opinion bij complexe gevallen en/of het verrichten van een vitrectomie bij hun patiënt.”

CAPACITEITSPROBLEEM

binnen. Daar is onze infrastructuur op aangepast. Wij hebben 24/7 twee volledige operatiekamers tot onze beschikking voor alleen netvlieschirurgie. Daarbij hebben wij ook nog een eigen team van anesthesisten en internisten. Dat is uniek voor Nederland!” Op jaarbasis verrichten de netvlieschirurgen van Het Oogzieken­ huis meer dan 2.000 vitrectomieën.

Daarnaast worden er elk jaar nog zo’n 300 uitwendige netvliesoperaties met de cerclage en plombe techniek gedaan.

Een conventionele techniek voor netvliesloslatingen die in Nederland bijna niet meer wordt toegepast. “In Het ­Oogziekenhuis gebruiken wij cerclage en plombe vooral bij jonge patiënten, omdat dit voor hun voordelen heeft. Eén van de bijwerkingen van een vitrectomie is de ontwikkeling van staar. Dit betekent dat deze patiënten ‘dankzij’ de vitrectomie al op vroege leeftijd een kunstlens moeten krijgen. Door het scheurtje van het ­netvlies van buitenaf dicht te maken, behoudt de patiënt een heldere lens, zijn accommodatie en is een IOL overbodig.”

Koorosh Faridpooya vertelt dat de netvlieschirurgie een enorm capaciteits­ probleem kent. “In Nederland zijn er maar ongeveer 30 netvlieschirurgen. Veel ziekenhuizen hebben vaak geen bed of geen capaciteit tot hun beschikking. Deze patiënten worden dan doorgestuurd naar Het Oogziekenhuis. In de weekenden krijgen we zelfs patiënten uit heel ­Nederland

De ontwikkelingen binnen de vitreo­ retinale chirurgie volgen elkaar snel op.

Eind jaren zeventig werden in Het Oogziekenhuis door dr. Ivonovich, één van de pioniers in de netvlieschirurgie, de eerste glasvochtoperaties gedaan. “Een ingreep waarbij hij toentertijd als eerste oogarts

20

VAN OLIE NAAR ROBOT

ter wereld olie gebruikte. En nu -jaren later- wordt gewerkt aan een robot als operatieassistent voor netvlieschirurgen.

Een robot waarmee met meer nauwkeurigheid en ongekende precisie vitreo­ retinale ingrepen kunnen worden uitgevoerd. Hoe snel kan het gaan!”

Koorosh Faridpooya is één van de vitreoretinaal chirurgen die nauw betrokken is bij het preklinische testen en door ontwikkelen van Preceyes. Samen met professor dr. Marc de Smet (AMC), dr.

Marco Mura (AMC) en dr. Matteo Cereda (Ospedale Sacco-Milaan) geeft dr. Faridpooya als wetenschapper input en ondersteuning aan Preceyes Medical Robotics in Eindhoven, dat deze technologie uiteindelijk op de markt hoop te brengen.

TOT OP 1000E MILLIMETER NAUWKEURIG

Met Preceyes kunnen netvlieschirurgen tot op de duizendste millimeter nauwkeurig opereren. Precisietaken die met de hand niet of nauwelijks mogelijk zijn, worden mogelijk. “Neem het pellen van membranen op het netvlies, die soms dunner zijn dan 20 μm. Dit pellen is heel moeilijk. Als hier een fout wordt gemaakt dan draagt de patiënt de gevolgen hiervan zijn leven lang mee. Problematisch is ook het verhelpen van een oogtrombose.

Als je dit etiologisch wilt behandelen dan moet met behulp van een spuit een oplossend geneesmiddel in het haarvaatje worden gespoten. De doorbloe-

ding wordt dan weer optimaal. Maar het ontstoppen van een haarvaatje met een diameter van zo’n 50 μm met een naald van ongeveer 20 μm is zelfs voor de meest ervaren chirurgen bijna niet te doen. Immers, de menselijke hand heeft onder normale omstandigheden al een tremor van zo’n 100 μm. Dit maakt de ingreep voor chirurgen heel, maar dan ook heel moeilijk. Tenzij Preceyes wordt gebruikt.”, zegt hij lachend.

PRECISIE VAN 5 ΜM

In Diest en Eindhoven zijn inmiddels al succesvolle canulaties en membraan peelings op varkensogen uitgevoerd met behulp van Preceyes. De robot fungeert hierbij als derde hand van de chirurg.

Preceyes bestaat uit twee onderdelen: de master en een slave. De oogarts opereert vanaf de master. Deze omvat een haptische pen waarmee de chirurg -al kijkend door de microscoop- de slave aanstuurt.

De twee robotische armen van de slave kopiëren exact de bewegingen en handelingen die de chirurg via de master aangeeft. Dr. Faridpooya: “Hierdoor kan ik met een precisie van 5 μm en zonder tremor de ingreep uitvoeren. Dit is dus 10 tot 20 keer beter dan de hand van een ervaren netvlieschirurg.” De introductie van Preceyes in de operatiekamer laat nog even op zich wachten. De komende jaren staan onder andere in het teken van praktische validatie van het prototype, door ontwikkelen van vitreoretinale toepassingen en het verrichten van klinische studies. “Ik ben ervan overtuigd dat als we over een aantal jaren deze robot gaan inzetten bij mensen, we het hoogste niveau van veiligheid in netvlieschirurgie kunnen garanderen en het resultaat beter voorspelbaar zal zijn. Niet voor niets heeft de European Society of Retina Specialists afgelopen najaar de Euretina Science & Medicine Innovation Award 2014 toegekend aan Preceyes Medical Robots.”

Foto: Preceyes Medical Robotics

21

eyespy |

SEPTEMBER 2015

“UltraSert™, een stap voorwaarts in preloaded IOLs” Begin deze zomer heeft Alcon de Europese CE-markering gekregen voor UltraSert™.

UltraSert™ is een nieuw Preloaded Delivery System voor AcrySof® IQ asferische IOL. Drs. Khiun Tjia van Isala in Zwolle is betrokken geweest bij de ontwikkeling en de klinische testen van deze disposable injector. Inmiddels heeft Tjia zo’n 60 ingrepen verricht met UltraSert™ . Zijn eerste indrukken en ervaringen zijn zonder meer positief.

drs. Khiun Tjia “Het UltraSert™ Preloaded Delivery ­System is echt een stap voorwaarts in de preloaded technologie”, zegt dr. Khiun Tjia. “De IOL wordt via een disposable injector geïmplanteerd door een incisie van 2.2 mm. In vergelijking met andere preloaded injectorsystemen en de manueel te bedienen Monarch® injector bevat UltraSert™ een aantal innovaties die de cataractchirurg tijdens het kritieke ­moment van implantatie van de IOL ondersteunen.

“Een van de mooiste innovaties van UltraSert™ is Depth-Guard”

Volgens dr. Tjia zullen met name OKassistenten die minder vaak assisteren bij een cataract ingreep, blij zijn met de komst van UltraSert™. “De spanning die zij hadden dat er bij het laden van de IOL iets fout gaat, is nu weg. Daarnaast is het risico op infecties kleiner. De IOL hoeft niet meer uitgepakt en in de ­cartridge geplaatst te worden, waardoor het aantal handelingen -en dus de kans op ongewenste contaminatie- behoorlijk afneemt. Al met al, de voordelen van een preloaded systeem als UltraSert™ zijn duidelijk: het is gemakkelijker, veiliger en voor chirurgen meer controleerbaar.”

DEPTH-GUARD

PRELOADED

Ten opzichte van het conventionele ­Monarch® systeem heeft een preloaded injector, zoals UltraSert™, een aantal voordelen. “Bij het Monarch® systeem wordt de IOL manueel in een cartridge geplaatst. Bij dit laden van de IOL bestaat er uiteraard een kans op fouten. Het is en blijft immers mensenwerk. Bij UltraSert™ is de lens al voorgeladen ‘verpakt’. De kans op ongewenste verrassingen voor de oogarts is dan dus veel kleiner.”

22

De incisie en het intact houden daarvan tijdens de gehele cataractoperatie is zeer belangrijk. ”Een van de mooie innovaties van UltraSert™ is Depth-Guard. De tip is gemaakt voor een incisie van 2.2 mm en is voorzien van een rand (depth-guard) die er voor zorgt dat de tip niet te ver de incisie in kan. Daardoor blijft het oprekken van de wond beperkt.” Een eigenschap die volgens Tjia met name voor oogartsen die minder vaak cataract operaties verrichten een uitstekend hulpmiddel is.

TENSIONGLIDE® PLUNGER

Het is zeer belangrijk dat het inbrengen van de IOL gecontroleerd en veilig gaat.

Voor het veilig implanteren is het belangrijk dat de IOL in één vloeiende beweging wordt afgeleverd in de kapselzak. Bij andere single hand preloaded delivery systemen wordt de druk plotseling minder als de IOL uit de cartridge komt. Dat is minder gecontroleerd en geeft een onveilig gevoel. UltraSert™ geeft daarentegen een uitermate veilig gevoel. UltraSert™ is het enige preloaded delivery systeem waarbij de druk tijdens het plaatsen en implanteren van de lens niet plotseling verandert. “Dat komt door de Tension Glide® Plunger. Dit mechanisme zorgt voor een soepele, gecontroleerde afgifte van AcrySof® IQ in de kapselzak. Onder andere door deze TensionGlide® plunger techniek vind ik UltraSert™ op dit moment het beste preloaded delivery systeem op de markt. Ook denk ik dat sommige artsen het handig vinden dat de plunger van UltraSert™ 6.5 mm uit de cartridge tip kan komen en niet terugveert. De plungertip kan dan - desge-

wenst - als instrument gebruikt worden om de lens exact op de gewenste plaats te manoeuvreren.”

“Het mechanisme zorgt voor een soepele, gecontroleerde afgifte van AcrySof ® IQ in de kapselzak” VOORSPELBAARDERE TECHNIEK

“Tijdens alle ingrepen die ik met UltraSert™ heb gedaan heb ik nog geen enkele keer plakkende pootjes gezien, noch in de pre-klinische als in de klinische fase.”

Al met al vindt Khiun Tjia dat met de introductie van UltraSert™ een volgende stap is gezet naar duurzame, veilige en kwalitatief hoogwaardige cataract­ chirurgie. Zeker ook voor wat betreft hanteerbaarheid, implantatiegemak en confrontatie met ongewenste verrassingen doordat de IOL bijvoorbeeld verkeerd geladen is. “Nu zal dat op zich al niet veel gebeuren, maar het is met UltraSert™ voortaan wel uitgesloten. En dat maakt het verloop van een cataractingreep veel voorspelbaarder.”

TensionGlide® Plunger

Depth-Guard

UltraSert™ Pre-Loaded Delivery System

23

Advan Adva PanOptix CATARACT CATARACTS NEW! AcrySof IQ ®

™

Presbyopia-Correcting IOL

Designed for more natural adaptability Featuring ENLIGHTEN (ENhanced LIGHT ENergy) Optical Technology to mimic the performance of a healthy crystalline lens, the AcrySof® IQ PanOptix™ IOL is the natural choice for advanced presbyopia correction: • The highest light utilization in a presbyopia-correcting IOL. Transmits 88% of light to help provide crisp quality of vision at all distances.1 • More comfortable near to intermediate range of vision.

Provides a more natural intermediate focal point of 60 cm, which is preferred for real-life tasks, such as computer work, over the 80 cm distance offered by other trifocals.2-4 • Less dependence on pupil size.

4.5 mm diffractive zone designed for optimized performance in a wide range of lighting conditions.2 To learn more about the AcrySof® IQ PanOptix™ Presbyopia-Correcting IOL, talk to your Alcon representative.

1. AcrySof® IQ PanOptix™ IOL Directions for Use. 2. PanOptix™ Diffractive Optical Design. Alcon internal technical report: TDOC-0018723. Effective date 19 Dec 2014. 3. Charness N, Dijkstra K, Jastrzembski T, et al.

Monitor viewing distance for younger and older workers. Proceedings of the Human Factors and Ergonomics Society 52nd Annual Meeting, 2008. http://www.academia.edu/477435/Monitor_Viewing_Distance_for_ Younger_and_Older_Workers. Accessed April 9, 2015. 4. Average of American OSHA, Canadian OSHA and American Optometric Association Recommendations for Computer Monitor Distances.

AcrySof IQ PanOptix ®

PRESBYOPIA-CORRECT ING IOL

© 2015 Novartis 8/2015 MA2015-783

™

Advancing

CATARACT SURGERY