Ovn visus december 2014

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

4/2014

4/Gebruik van OCT

10/Onderzoek bifocale

16/Casus: Retinale

25/Nieuwe kwaliteits-

bij Multiple Sclerose

Scheur na intraLASIK

bril bij Downkinderen criteria 2015-2020

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

HYLO-DUAL

®

Duale werking: stabilisatie van de lipidelaag bij ontstekings- en allergische symptomen

Nieuw

Bevochtigende oogdruppels tegen droge ogen met ontsteking symptomen

YC 4033/2014

Natriumhyaluronaat 0,5 mg/ml en 20 mg/ml Ectoïne De combinatie hyaluronzuur en ectoïne stabiliseert de lipidelaag van de traanfilm.

Hierdoor wordt de conjunctiva en cornea beschermd en versterkt Zonder conserveermiddel en fosfaatvrij Mag gebruikt worden met contactlenzen URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße 35, D-66129 Saarbrücken, Tel. : +49(0)6805 9292-0 Fax : +49(0)6805 9292-88, info@ursapharm.de, www.ursapharm.de | Correspondentie : URSAPHARM Benelux B.V., Steenovenweg 5, NL-5708 HN Helmond, Tel. : +31-492-472473 Fax : +31-492-472673, info@ursapharm.nl, info@ursapharm.be, www.ursapharm.nl, www.ursapharm.be

VISUS | 4/2014 | 3

Colofon

Anne Neefjes-Faber

Visus 4 – december 2014

Kwaliteitskring

Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) A.J. Buster-Franc, BOptom K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Neefjes - Faber, BOptom F.L.H. Huizing-Chapel, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Ursapharm (pag. 2) New Tricious (pag. 28) Coverfoto Beeldmerk OVN Congres 2015.

De positie van optometrie in de zorg verandert, net als een reptiel moeten we ons aanpassen en nieuwe kansen benutten.

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus.

Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet.

Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd.

Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

VOORWOORD

Patiënten die een behandeling krijgen door middel van intravitreale injecties gaan vaak een lang traject in met meerdere behandelingen en controles. Iedere behandeling brengt een risico met zich mee en is belastend voor de patiënt. Daarom zou er in de toekomst een manier gevonden moeten worden om het aantal injecties te verminderen. Sinds kort is er een nieuwe laserbehandeling mogelijk waarbij men het netvlies behandelt met zeer kortdurende laserpulsen. De fabrikant stelt dat hierdoor de maculadikte afneemt na de behandeling, maar dat er geen bijwerkingen optreden zoals gezichtsvelduitval. Onafhankelijk wetenschappelijk onderzoek hierover heb ik niet kunnen vinden dus de tijd zal leren of de fabrikant deze belofte waar kan maken.

Desondanks is het goed om van dit soort ontwikkelingen op de hoogte te blijven, zodat wij als zorgprofessionals steeds het beste advies kunnen geven aan onze cliënten.

Deze laserbehandeling zal daarom ook kort aan bod komen tijdens de volgende avond van de kwaliteitskring Noord-Holland-Noord. Deze avond staat in het teken van behandelopties bij maculadegeneratie anno 2014.

Neemt u ook deel aan een kwaliteitskring? Dat er leuke onderwerpen uit een kringavond naar voren kunnen komen blijkt ook uit de casus van Hans van Zaanen. Deze casus is voor het eerst besproken op een kringavond.

Als u niet in de gelegenheid bent om deel te nemen aan een kring zijn er natuurlijk congressen en andere manieren om uw netwerk en uw kennis op peil te houden. Op 8 en 9 februari volgend jaar is het OVN Congres en het belooft weer een interessant weekend te worden. In deze Visus besteden we ook aandacht aan het ESCRS congres van afgelopen september. Als u niet van reizen en drukte houdt, dan heeft u in elk geval de Visus nog. Dus zoek een warme plek en ga er lekker voor zitten want dit is alweer de laatste Visus van 2014. Ik wens u en uw cliënten een helder 2015!

“Het is goed om van de ontwikkelingen op de hoogte te blijven, zodat wij als zorgprofessionals steeds het beste advies kunnen geven aan onze cliënten”

INHOUD 4-8 9 10-11 12-14 15 16-20 21 22-23 23 24 25-26 27 27

Het gebruik van OCT bij Multiple Sclerose OVN Congres 2015 ‘Van 0 tot 100 jaar in 2 dagen!’

Onderzoek in Nederland ‘Bifocals in Down’ Fellowship om verder te komen in het vak Boekbespreking Casus: Retinale scheur na intraLASIK Impressie van ESCRS congres Goede doelen: Eye Care Foundation Kort Nieuws: Social Card Van het net geplukt Werken aan kwaliteit met de nieuwe kwaliteitscriteria Productinfo Agenda

VISUS | 4/2014 | 4

Het gebruik van OCT bij Multiple Sclerose Dr. L.J. Balk Multiple Sclerose

Lisanne Balk is in 2010 afgestudeerd als epidemioloog. Direct na haar opleiding is zij begonnen met haar promotieonderzoek aan het MS Centrum van het VU Medisch Centrum Amsterdam. Tijdens dit promotie­ traject heeft ze onderzoek gedaan naar de toepassing van OCT bij patiënten met Multiple Sclerose. In oktober 2014 heeft zij haar proefschrift, ‘The eye as a window to the brain; optical coherence tomography in MS’, afgerond en is zij hierop gepromo­veerd. Na het afronden van haar promotie­onderzoek is Lisanne begonnen als post-doc onderzoeker bij het MS Centrum van het VUmc.

“De ziekte Multiple Sclerose kenmerkt zich door de aan­ wezigheid van ontstekingen in het centrale zenuwstelsel en de daarbij behorende schade aan de zenuwcellen (degeneratie). Het kunnen meten van deze schade is van groot belang om inzicht te krijgen in het ziekteverloop van de patiënt en het onderliggende proces van de ziekte”

Multiple sclerose (MS) is een chronische ziekte van het centrale zenuwstelsel (de hersenen en het ruggenmerg), waarbij sprake is van schade aan de myeline schede (de isolerende laag om de zenuwceluitlopers) en de zenuwcellen zelf. Deze beschadigingen, veroorzaakt door focale ontstekingen (laesies), veroorzaken verstoringen in de signalen die deze zenuwcellen aan elkaar doorgeven, met zeer uiteenlopende verschijnselen als gevolg. Afhankelijk van de locatie van de schade kan de patiënt last krijgen van bijvoorbeeld visusproblemen, krachtverlies, gevoelsstoornissen, blaasproblemen, maar ook problemen met het geheugen, concentratie en vermoeidheid komen vaak voor. In Nederland heeft ongeveer 1 op de 1000 mensen MS. Het komt ongeveer twee keer zo vaak voor bij vrouwen als bij mannen en de eerste symptomen treden vaak op rond het 30e levensjaar.1,2 Het verloop van de ziekte varieert sterk per patiënt. In ongeveer 80% van de gevallen begint de ziekte met een episode van neurologische klachten (een relaps of schub), die meestal deels of volledig herstelt. Bij het merendeel van deze patiënten wordt deze eerste episode gevolgd door meerdere episodes.

Deze vorm van MS heet ‘relapsing remitting’ MS (RRMS). Na verloop van tijd zal ongeveer 50% van deze RRMS patiënten de secundaire progressieve fase (SPMS) ingaan, waarbij de episodes minder duidelijk aanwezig zijn en plaats maken voor een meer geleidelijke progressieve achteruitgang. Ongeveer 10-15% van de patiënten ervaart geen episodes in het begin van de ziekte, maar laat direct een progressieve achteruitgang zien (primair progressieve MS, PPMS).3,4 In 10-20% van alle gevallen heeft de ziekte een relatief goedaardig beloop. Bij deze benigne vorm van MS ervaren patiënten gedurende een lange tijd weinig fysieke klachten en blijven veelal mobiel.5 Hoewel het gehele centrale zenuwstelsel is betrokken, is vooral het visuele systeem vaak aangetast bij MS. Ongeveer 20% van alle patiënten heeft oogproblemen als eerste klacht, terwijl uiteindelijk zelfs 50 tot 70% van de patiënten gedurende de ziekte een neuritis optica krijgt. Een neuritis optica, gekenmerkt door inflammatie (ontsteking) van de oogzenuw, veroorzaakt pijn aan een of beide ogen en het gezichtsvermogen is vaak slecht of zelfs afwezig. In de meeste gevallen begint het herstel binnen 3 tot 5 weken na de eerste klacht en is na enkele maanden het gezichtsvermogen volledig hersteld.6 Hoewel neuritis optica vaak voorkomt in combinatie met MS (MS-ON), komt het ook voor bij andere neurologische ziektebeelden zoals neuromyelitis optica (NMO) en chronische relapsing inflammatoire optische neuropathie (CRION). Bij deze NMO en CRION patiënten is vroege herkenning belangrijk om ernstige achteruitgang van de visus te voorkomen en om ervoor te zorgen dat ze niet onnodig MS medicatie gaan gebruiken.

Waarom gebruiken we OCT bij patiënten met MS? De ziekte MS kenmerkt zich door de aanwezigheid van ontstekingen in het centraal zenuwstelsel en de daarbij behorende schade aan de zenuwcellen (degeneratie). Deze degeneratie van zowel neuronen als axonen heeft onomkeerbare fysieke en cognitieve achteruitgang tot gevolg.2,7 Het kunnen meten van deze schade is van groot belang om inzicht te krijgen in het ziekteverloop van de patiënt en het onderliggende proces van de ziekte.

Het meten van neuroaxonale degeneratie bij patiënten met MS is lastig en wordt tot nu toe meestal gedaan met behulp van magnetic resonance imaging (MRI). Het ondergaan van een MRI is voor de meeste mensen niet prettig en het meten van subtiele veranderingen in volume van het gehele brein met behulp van MRI scans is onbetrouwbaar. Sinds een aantal jaar wordt er daarom in de neurologie (en dan met name in MS onderzoek) in toenemende mate gebruik gemaakt van spectral domain optische coherentie

VISUS | 4/2014 | 5

tomografie (SD-OCT). Met behulp van SD-OCT kan men met hoge betrouwbaarheid de dikte van de verschillende lagen van de retina in beeld brengen en kwantificeren. Het grote voordeel van OCT is dat deze techniek op een niet-invasieve en snelle manier een uniek deel van het centraal zenuwstelsel (met zowel neuronen als axonen zonder myeline) kan weergeven.

In het MS onderzoek wordt er voornamelijk gebruik gemaakt van de peripapillaire ring scan (figuur 1A) en de volume scan van de macula (figuur 1B).

Bij beide scans kunnen meerdere retinale lagen worden gesegmenteerd, elk bestaande uit verschillende type cellen. De laag met de axonen van de peripapillaire scan (retinale zenuwvezel laag, pRNFL), de lagen met neuronen (ganglion cel laag, GCL) en de horizontale, bipolaire en Müller cellen (binnenste nucleaire laag, INL) van de macula scan geven daarbij de meest waardevolle informatie.

Figuur 1: Voorbeeld van scans en segmentatie van twee retinale OCT scans.

(A) Peripapillaire ring scan van OD. (B) Volume scan van de macula (20 x 20°, 25 verticale B-scans) van OD. Het gekleurde vlak is een dikte-kaart met een 1, 3 en 6 mm kader. Aan de rechterkant zijn de gesegmenteerde lagen van beide scans weergegeven. Omdat de GCL en de IPL lastig te onderscheiden zijn, worden deze vaak gecombineerd in de ganglion cel binnenste plexiforme laag (GCIPL= GCL+IPL).

RNFL: retinale zenuwvezel laag, GCL: ganglion cel laag, INL: binnenste nucleaire laag, OPL: buitenste plexiforme laag, ONL: buitenste nucleaire laag, IPL: binnenste plexiforme laag.

(Met toestemming overgenomen van: Balk LJ, Petzold A. ‘Current and future potential of retinal OCT in Multiple Sclerosis with and without optic neuritis’.

Neurodegener Dis Manag. 2014;4:165-76.)

OCT bij MS patiënten met en zonder neuritis optica Het visuele systeem is vaak aangetast in MS. Verschillende studies hebben aan de hand van post mortem analyses laten zien dat bijna alle MS patiënten veranderingen in de structuur van de retina en oogzenuw laten zien. Een

belangrijke bevinding was dat deze structurele veranderingen zowel voorkwamen in ogen van MS patiënten met een voorgaande neuritis optica (MS-ON) als in ogen waarbij dit niet was vastgesteld (MS-NON).8 Hoewel een acute episode van MS-ON doorgaans gepaard gaat met papil oedeem (te zien op de OCT scan door de verdikking van de zenuwvezel laag, de pRNFL, rond de papil) kenmerken de langetermijneffecten zich juist door atrofie of verdunning van de pRNFL. Deze langetermijneffecten zijn zichtbaar vanaf ongeveer drie maanden na de episode van MS ON. In een recente metaanalyse werd het langetermijneffect van een episode MS-ON op de pRNFL dikte onderzocht. De resultaten lieten duidelijk zien dat MS-ON ogen significant meer schade aan de pRNFL hadden (-20.38 μm 95%BI -22.86 tot -17.91) vergeleken met gezonde controleogen.

De onderzoekers toonden tevens aan dat de MS NON ogen significant meer schade lieten zien dan de ogen van gezonde controle­ personen (-7.08 µm, 95%BI -8.65 tot -5.52).9 Het effect van een MS-ON op de pRNFL en GCIPL dikte is te zien in figuur 2. Dit figuur laat een peripapillaire ring scan (2A) en een volume scan van de macula (2B) zien van beide ogen van een vrouwelijke MS patiënt die, enkele jaren voor de scans gemaakt ­waren, een MS-ON in OD heeft doorgemaakt.

De pRNFL dikte (2A) en de GCIPL dikte (2B) laten een duidelijke afname zien in het aangedane oog (OD), vergeleken met het niet aangedane oog (OS). Wat duidelijk is te zien in figuur 2A, en wat herhaaldelijk beschreven is in eerdere literatuur10, is dat met name de temporale sector is aangedaan.

Trans-synaptische retrograde degeneratie De schade aan de pRNFL in MS-ON ogen kan worden verklaard door retrograde (richting de retina) degeneratie. Een ontsteking in de oogzenuw veroorzaakt schade aan de rest van het axon dat richting de retina gaat, wat leidt tot verdunning van de pRNFL. De retina geeft daarom waardevolle informatie over schade als direct gevolg van neuritis optica (MS-ON ogen), maar zoals eerder beschreven laten ook MS-NON ogen retinale schade zien vergeleken met gezonde controleogen. De schade aan de axonen in deze ogen is waarschijnlijk niet veroorzaakt >> door focale ontsteking in de oogzenuw,

VISUS | 4/2014 | 6

maar door ontstekingen of diffuse schade in andere gebieden van het visuele systeem. Laesies in bijvoorbeeld de optica radiata, of zelfs de visuele cortex, kunnen via trans synaptische retrograde degeneratie schade veroorzaken aan de axonen en neuronen in de retina. Als gevolg van dit mechanisme is de ­retina in feite een weerspiegeling van wat er gebeurt in de rest van het brein.

A B

Retinale schade, en met name van de binnenste lagen (pRNFL, GCL), lijkt samen te hangen met schade in het gehele visuele systeem en is mogelijk zelfs een reflectie van witte en grijze stof schade in het gehele brein. Er zijn echter grootschalige, longitudinale studies nodig om deze relatie duidelijker in kaart te brengen.

OCT en fysiek functioneren

Figuur 2: Peripapillaire ring scan (A) en volume scan van de macula (B) van beide ogen van een vrouwelijke relapsing remitting MS patiënt met een eerder doorgemaakte MS-ON in OD, maar niet in OS. (A) De gemiddelde dikte van de retinale zenuwvezel laag is duidelijk afgenomen in het aangedane oog (OD: 84 μm) vergeleken met het niet aangedane oog (OS: 103 μm). (B) De gekleurde overlay geeft de dikte (in µm) van de ganglion cel binnenste plexiforme laag (GCIPL) weer. OD laat hierbij duidelijke schade (verdunning) zien vergeleken met OS. ART: Automatic real time; G: Globaal gemiddelde; HR: Hoge resolutie; INF: Inferior; NAS: Nasaal; NI: Inferonasaal; NS: Superonasaal; N/T: Nasaal/temporaal ratio; OD: Oculus dexter; OS: Oculus sinister; PMB: Papillo-maculaire bundel; Q: kwaliteit; SUP: Superior; TI: Inferotemporaal; TMP: Temporaal.

(Met toestemming overgenomen van: Balk LJ, Petzold A. ‘Current and future potential of retinal OCT in Multiple Sclerosis with and without optic neuritis’.

Neurodegener Dis Manag. 2014;4:165-76.)

Retinale dikte en MRI Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat retina dikte niet alleen een weerspiegeling is van schade in het visuele systeem, maar ook mogelijk een reflectie kan zijn van schade in het gehele centrale zenuwstelsel. Deze structuur-structuur relatie is in verschillende studies onderzocht met behulp van OCT en MRI, maar de resultaten zijn inconsistent. Sommige studies lieten een significante associatie zien tussen pRNFL dikte en hersenvolume,11-14 terwijl andere studies geen significantie relatie lieten zien.15,16 In enkele meer recente studies hebben de onderzoekers ook gebruik gemaakt van segmentatie van verschillende lagen van de retina. Deze studies lieten zien dat de dikte van zowel de pRNFL als de GCL geassocieerd waren met breinatrofie en witte en grijze stof atrofie.17

Globale neuronale en axonale schade is bepalend voor onomkeerbare functieproblemen bij MS. Daarom is er in veel studies gekeken naar de structuur functie relaties tussen retinale dikte en visueel en fysiek functioneren bij patiënten met MS. Bij deze patiënten wordt het fysiek functioneren vaak uitgedrukt in een Expanded Disability Status Scale (EDSS) score. Deze score geeft een algemene indruk van de fysieke gesteldheid van de patiënt, rekening houdend met alle functionele systemen. De schaal waarop gescoord wordt loopt van 0 (geen neurologische klachten) tot 10 (dood als gevolg van MS).

Veruit de meeste studies die de relatie tussen OCT en EDSS score hebben onderzocht, hebben gekeken naar de pRNFL dikte. Het overgrote deel van deze studies liet duidelijk een significante, negatieve correlatie zien tussen pRNFL dikte en EDSS score (zie referentie 9 voor een overzicht). Dit houdt in dat patiën­ ten met atrofie van de pRNFL een hogere EDSS score (meer invaliditeit) lieten zien. Een enkele studie rapporteerde een dergelijke correlatie voor RRMS patiënten, maar zag dit niet terugkomen bij progressieve patiënten.18

OCT en visueel functioneren Visus De integriteit van het visuele systeem kan worden gemeten met behulp van verschillende functionele testen. Hoog- en laag-contrast visuskaarten worden het meest gebruikt.

Monoculaire visus bij patiënten met MS wordt meestal gemeten met behulp van standaard Snellen of Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) letterkaarten. Er bestaat een duidelijke relatie tussen verlies van pRNFL dikte en verminderd hoog-contrast gezichtsvermogen gemeten met Snellen of ETDRS kaarten.19,20 Deze relatie was sterker bij patiënten met een MS-ON vergeleken met MS-NON. De Snellen- en ETDRS-kaarten meten beide doorgaans hoog-contrast visus. Verschillende studies hebben echter aangetoond dat visus-

VISUS | 4/2014 | 7

kaarten met een lager contrast meer waardevolle informatie geven bij patiënten met MS.21 Met behulp van laag-contrast visuskaarten (1,25%) kon men beter onderscheid maken tussen ­patiënten en gezonde controlepersonen en waren subtiele veranderingen in het gezichtsvermogen beter meetbaar. Een studie waarbij gebruik werd gemaakt van deze 1,25% laag contrast visuskaarten, liet zien dat één regel verandering op de 1,25% visuskaart samenhing met een ­verandering van 4 µm in de pRNFL.22 Op dit moment zijn er nog geen longitudinale studies beschikbaar waarbij gekeken is naar de relatie tussen laag-contrast visus en pRNFL dikte gevolgd over de tijd.

Kleurenzien Verminderd kleurenzien is een vaak voorkomend symptoom bij patiënten met MS. Dyschromatopsie komt met name regelmatig voor na een episode van MS-ON,23 maar wordt ook gezien bij een groot deel van de MS patiënten zonder doorgemaakte MS-ON.24 In tegenstelling tot aangeboren problemen met kleurenzien, is de achterliggende oorzaak van verminderd kleurenzien bij MS nog niet volledig duidelijk.

Martinez et al. lieten in een recente studie zien dat in zowel MS-ON als MS-NON ogen dyschromatopsie was geassocieerd met verdunning van de pRNFL en het maculaire volume, maar ook met verminderd fysiek functioneren en grijze stof atrofie.25 De relatie tussen retinale dikte en kleurenzien suggereert dat verminderd kleurenzien wordt veroorzaakt door schade aan het anterieure visuele systeem, in plaats van post-chiasmatische of meer posterior gelegen structuren.

Gezichtsveld Bij MS kunnen verschillende vormen van gezichtsveld afwijkingen voorkomen. De meest voorkomende afwijkingen bij acute MS-ON zijn een centraal, en in mindere mate ook een altitudinaal of centrocoecaal scotoom.6 Voor het kwantificeren van gezichtsveld afwijkingen bij MS wordt meestal gebruikt gemaakt van automatisch statische perimetrie.

Verschillende studies hebben de relatie tussen gezichtsveld afwijkingen en pRNFL dikte onderzocht. Costello et al. gebruikten de centrale 30-2 treshold methode (Humphrey) en lieten een duidelijke associatie zien tussen pRNFL dikte en gezichtsveld defecten, drie tot zes maanden na een episode van MS-ON.26 Wanneer de pRNFL dunner was dan 75 µm was er zelfs een lineaire relatie te zien tussen pRNFL dikte en mean deviation (in dB). Naast het feit dat gezichtsveld defecten samenhangen met pRNFL dikte, is de aanwezigheid van scotomen ook geassocieerd met focale MS laesies in het visuele systeem. Algehele gezichtsveld defecten hangen daarentegen meer samen met diffuse schade in het brein.27 Figuur 3 geeft een schematische weergave van de verschillende componenten van het visuele systeem. De gevolgen van een acute episode van MS-ON (figuur 3A) en de chronische gevolgen daarvan (figuur 3B) zijn weergegeven.

(A) Acute schade door MS-ON oogzenuw

RNFL↑

Retina

VEP↓↓ Visus/kleurenzien/ gezichtsveld ↓

Optica radiata

LGN

Visuele cortex

(B) Chronische schade RNFL ↓ GCIPL ↓

Retina

oogzenuw

VEP↓ Gezichtsveld ↓

Retrograde (richting retina)

Optica radiata

LGN

Visuele cortex ↓

Visuele cortex Anterograde (richting visuele cortex)

Figuur 3: Schematische weergave van het visuele systeem, bestaande uit de retina, de oogzenuw, de laterale geniculate nucleus (LGN), optica radiata en visuele cortex. (A) Een acute MS-ON gaat gepaard met toename van de RNFL dikte (inflammatie), verminderde functie van de oogzenuw (vertraagd VEP signaal), verminderde visus en kleurenzien en gezichtsveld defecten. (B) Tijdens de subacute en chronische fase van MS-ON is er sprake van verdunning van de RNFL (door retrograde degeneratie) en de GCIPL (door trans-synaptische retrograde degeneratie). Door chronische schade in het visuele systeem is er nog steeds sprake van vertraagde VEP signalen, al kan er verbetering optreden als gevolg van remyelinisatie. Daarnaast is er door anterograde trans synaptische degeneratie ook sprake van atrofie van de thalamus en de visuele cortex.

Microcystisch macula oedeem in MS In 2012 beschreven dr. Gelfand en collega’s een nieuwe potentiële OCT-biomarker in MS: microcystisch macula oedeem (MMO).28 MMO is gekenmerkt door de aanwezigheid van kleine cystes in de INL in de macula, die op een OCT scan zijn te herkennen door hun hyporeflectiviteit (zie figuur 4). Deze microcystes hangen samen met toename van de INL dikte en komen vaker voor bij MS-ON dan bij MS-NON ogen. De aanwezigheid van MMO, en daarmee logischerwijs ook de toename van de INL dikte, hangen samen met verminderd fysiek functioneren bij patiënten met MS. Hoewel MMO samenhangt met fysiek functioneren bij MS, is het voor de diagnostische toepassing van belang dat MMO niet specifiek is voor MS, aangezien het ook bij andere ziektebeelden voorkomt.29 Desondanks is de etiologie van MMO nog steeds onduidelijk. Experimentele en klinische data onderbouwen de hypothese dat MMO een gevolg zou zijn van neurodegeneratie, door retrograde trans-synaptische degeneratie.30 Er is echter ook een mogelijke invloed van retinale Müller-cel pathologie.31 Deze rol van Müller-cellen werd gesuggereerd op basis van de specifieke locatie van >> de cystes, het perimaculaire gebied in de INL, waar het

VISUS | 4/2014 | 8

grootste deel van de Müller-cellen zich bevindt. Daarnaast zijn Müller-cellen betrokken bij de water homeostase van de retina, wat mogelijk kan leiden tot de vorming van de cystes wanneer deze cellen beschadigd zijn.

Figuur 4: Microcystisch macula oedeem bij een patiënt met relapsing-remitting MS, gekenmerkt door de meerdere cystes in de binnenste nucleaire laag. (Met toestemming over­ genomen van: Balk LJ, Petzold A. ‘Current and future potential of retinal OCT in Multiple Sclerosis with and without optic neuritis’. Neurodegener Dis Manag. 2014;4:165-76.)

Conclusie In de afgelopen jaren is er veel onderzoek gedaan naar de toepassing van SD-OCT bij patiënten met MS. SD-OCT blijkt een betrouwbare en sensitieve techniek om neurodegeneratie bij MS te meten. Het in kaart brengen van de retina met behulp van SD-OCT bij patiënten met MS geeft informatie over de neuronen en axonen in de retina. Verdunning van de binnenste retinale lagen is een weerspiegeling van schade in het brein en hangt samen met verminderd fysiek en visueel functioneren. Voor de patiënt is een OCT meting belangrijk om twee redenen: (1) om de aanwezigheid en acute gevolgen van MS gerelateerde pathologie van de retina te bepalen (waaronder neuritis optica) en (2) om diffuse schade aan zenuwcellen in het gehele visuele systeem (en daarmee ziekteprogressie) te monitoren.

De komende jaren zal de nadruk liggen op de ontwikkeling van nieuwe software, waardoor individuele cellagen beter gesegmenteerd kunnen worden. Deze nieuwe technologie, samen met de resultaten van grootschalige longitudinale studies, zullen veelbelovende mogelijkheden bieden om onderliggende mechanismen, die verantwoordelijk zijn voor de neuroaxonale schade bij MS, te onderzoeken.

Referenties 1. Ebers, GC. Environmental factors and multiple sclerosis. Lancet Neurol. 2008; 7:268-277.

2. Compston, A and Coles, A. Multiple sclerosis. Lancet. 2008; 372:1502-1517.

3. Miller, DH and Leary, SM. Primary-progressive multiple sclerosis. Lancet Neurol.

2007; 6:903-912.

4. Confavreux, C and Vukusic, S. The clinical epidemiology of multiple sclerosis.

Neuroimaging Clin N Am. 2008; 18:589-58x.

5. Hawkins, SA and McDonnell, GV. Benign multiple sclerosis? Clinical course, long term follow up, and assessment of prognostic factors. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1999; 67:148-152.

6. Petzold, A, Wattjes, MP, Costello, F, et al. The investigation of acute optic neuritis: a review and proposed protocol. Nat Rev Neurol. 2014; 10:447-458.

7. Trapp, BD and Nave, KA. Multiple sclerosis: an immune or neurodegenerative disorder? Annu Rev Neurosci. 2008; 31:247-269.

8. Galetta, KM, Calabresi, PA, Frohman, EM, et al. Optical coherence tomography (OCT): imaging the visual pathway as a model for neurodegeneration. Neurotherapeutics. 2011; 8:117-132.

9. Petzold, A, de Boer, JF, Schippling, S, et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: a systematic review and meta-analysis. Lancet Neurol. 2010; 9:921-932.

10. Henderson, APD, Trip, SA, Schlottmann, PG, et al. An investigation of the retinal nerve fibre layer in progressive multiple sclerosis using optical coherence tomography. Brain. 2008; 131:277-287.

11. Gordon-Lipkin, E, Chodkowski, B, Reich, DS, et al. Retinal nerve fiber layer is associated with brain atrophy in multiple sclerosis. Neurology. 2007; 69:1603-1609.

12. Siger, M, Dziegielewski, K, Jasek, L, et al. Optical coherence tomography in multiple sclerosis: thickness of the retinal nerve fiber layer as a potential measure of axonal loss and brain atrophy. J Neurol. 2008; 255:1555-1560.

13. Grazioli, E, Zivadinov, R, Weinstock-Guttman, B, et al. Retinal nerve fiber layer thickness is associated with brain MRI outcomes in multiple sclerosis. J Neurol Sci. 2008; 268:12-17.

14. Dorr, J, Wernecke, KD, Bock, M, et al. Association of retinal and macular damage with brain atrophy in multiple sclerosis. PLoS One. 2011; 6:e18132.

15. Sepulcre, J, Murie-Fernandez, M, Salinas-Alaman, A, et al. Diagnostic accuracy of retinal abnormalities in predicting disease activity in MS. Neurology. 2007; 68:1488-1494.

16. Young, KL, Brandt, AU, Petzold, A, et al. Loss of retinal nerve fibre layer axons indicates white but not grey matter damage in early multiple sclerosis. Eur J Neurol. 2013; 20:803-811.

17. Zimmermann, H, Freing, A, Kaufhold, F, et al. Optic neuritis interferes with optical coherence tomography and magnetic resonance imaging correlations.

Mult Scler. 2013; 19:443-450.

18. Costello, F, Hodge, W, Pan, YI, et al. Using retinal architecture to help characterize multiple sclerosis patients. Can J Ophthalmol. 2010; 45:520-526.

19. Sakai, RE, Feller, DJ, Galetta, KM, et al. Vision in multiple sclerosis: the story, structure-function correlations, and models for neuroprotection.

J Neuroophthalmol. 2011; 31:362-373.

20. Walter, SD, Ishikawa, H, Galetta, KM, et al. Ganglion cell loss in relation to visual disability in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2012; 119:1250-1257.

21. Balcer, LJ, Baier, ML, Cohen, JA, et al. Contrast letter acuity as a visual component for the Multiple Sclerosis Functional Composite. Neurology. 2003; 61:1367-1373.

22. Fisher, JB, Jacobs, DA, Markowitz, CE, et al. Relation of visual function to retinal nerve fiber layer thickness in multiple sclerosis. Ophthalmology. 2006; 113:324-332.

23. Katz, B. The dyschromatopsia of optic neuritis: a descriptive analysis of data from the optic neuritis treatment trial. Trans Am Ophthalmol Soc. 1995; 93:685-708.

24. Moura, AL, Teixeira, RA, Oiwa, NN, et al. Chromatic discrimination losses in multiple sclerosis patients with and without optic neuritis using the Cambridge Colour Test. Vis Neurosci. 2008; 25:463-468.

25. Martinez-Lapiscina, EH, Ortiz-Perez, S, Fraga-Pumar, E, et al. Colour vision impairment is associated with disease severity in multiple sclerosis. Mult Scler.

2014; 20:1207-1216.

26. Costello, F, Coupland, S, Hodge, W, et al. Quantifying axonal loss after optic neuritis with optical coherence tomography. Ann Neurol. 2006; 59:963-969.

27. Martinez-Lapiscina, E, Sanchez-Dalmau, B, Fraga-Pumar, E, et al. The visual pathway as a model to understand brain damage in multiple sclerosis. Mult Scler. 2014.

28. Gelfand, JM, Nolan, R, Schwartz, DM, et al. Microcystic macular oedema in multiple sclerosis is associated with disease severity. Brain. 2012; 135:1786-1793.

29. Burggraaff, MC, Trieu, J, de Vries-Knoppert, WA, et al. The clinical spectrum of microcystic macular edema. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2014; 55:952-961.

30. Abegg, M, Dysli, M, Wolf, S, et al. Microcystic macular edema: retrograde maculopathy caused by optic neuropathy. Ophthalmology. 2014; 121:142-149.

31. Petzold, A. Microcystic macular oedema in MS: T2 lesion or black hole?

Lancet Neurol. 2012; 11:933-934.

VISUS | 4/2014 | 9

OVN Congres 2015 ‘Van 0 tot 100 jaar in 2 dagen!’

Gabriëlle Janssen en Vincent Molkenboer

In Nederland zijn we gezegend met jaarlijks een geweldig congres. Het ene jaar is het de beurt aan het NCC, het andere jaar aan de OVN. In 2015 wordt op 8 en 9 februari het OVN Congres gehouden met als thema ‘Van 0 tot 100 jaar in 2 dagen!’

THEMA Ons hele leven staat in het teken van verandering, zo ook onze ogen en ons vak. Als optometristen krijgen wij te maken met alle leeftijdscategorieën en hun bijbehorende specifieke veranderingen. Jonge kinderen met leer- en leesstoornissen, tieners met toenemende myopie, presbyopen, ouderen met cataract, maculadegeneratie, droge ogen en ga zo maar door. Vandaar het thema voor het komende OVN Congres.

Contactlenzen vormen een belangrijk onder­ deel van het programma. De OVN kiest ervoor om zich vooral te richten op de optometrische kant van contactlenzen, door veel aandacht te geven aan medische contactlenzen en ortho-k. De gehele maandag staat een sessie in het teken van contactlenzen en voorsegment. Maar liefst elf presentaties zullen over dit onderwerp gaan. Simone Visser opent deze sessie met een overzicht en prestaties van medische contactlenzen. Eef van der Worp sluit de sessie af met een presentatie over het actuele onderwerp elevatiemappen en sagittahoogten.

Op zondag is er een sessie over droge ogen, waar de auteurs van het volgende Optofollow-­ pakket, Martine Zandee en Mirjam van Tilborg, een presentatie zullen geven.

Het grootste deel van de sprekers is van eigen bodem, maar dankzij sponsoren is ook een aantal vermaarde buitenlandse sprekers te bewonderen. Zo zal Dorothea Gross van Ursapharm uit Duitsland over het nieuwe middel Ectoin bij droge ogen spreken en Josie Barlow uit Engeland (gesponsord door Ercon) over het aanpassen van zachte contact­lenzen bij de irregulaire cornea. John Stevenson uit Engeland, op persoonlijke titel gesponsord door Rob Gevers, geeft een introductie over ‘Behavioural Optometry’ en een practice development manager van Bausch & Lomb geeft tips en adviezen over hoe u de PremiumIOL kunt aanbieden aan uw cataractcliënt.

Het is lastig om één sessie eruit te lichten en extra onder de aandacht te brengen, omdat alle sessies even interessant en veelbelovend

zijn. Het zal gedurende het congres nog moeilijk worden om een keuze te maken waar naartoe te gaan!

INTERACTIEF Wat maakt dit congres anders dan voorgaande edities? Interactie. Eén van de drie zalen die tijdens dit congres gebruikt gaan worden is ingericht met een stemsysteem. Zat men vroeger alleen te luisteren, bij deze lezingen worden de deelnemers geprikkeld om actief mee te denken tijdens de verschillende voordrachten. Ook het gebruik van meerdere zalen is nieuw tijdens dit OVN Congres. Door de enorme hoeveelheid aanmeldingen en de grote diversiteit aan specialisaties in ons vakgebied is gekozen voor meerdere sessies, om zo de vele onderwerpen voldoende aandacht te geven.

HOGESCHOOL UTRECHT EN CARDIFF UNIVERSITY Veel optometristen besluiten na hun opleiding optometrie een master te gaan volgen en wij hebben zowel de Hogeschool Utrecht als de Cardiff University uitgenodigd om aanwezig te zijn, om geïnteresseerden de mogelijk­heid te bieden informatie in te winnen over scholing, stages en de masteropleiding. Beide onderwijsinstellingen zullen tevens interessante lezingen geven over inhoudelijke onderwerpen, het belang van scholing, en uitleg geven over het begeleiden van stagiaires.

SPONSOREN Het congres is wederom mogelijk gemaakt door de sponsoren die aanwezig zullen zijn met een stand om hun laatste ontwikkelingen en producten aan de deelnemers te tonen. De locatie van de expositieruimte is tussen de twee grote zalen, waardoor de bezoekers veelvuldig de mogelijkheid krijgen de stands te bezoeken.

LOCATIE Het congres wordt op een bijzonder sfeervolle locatie gehouden. Waar vroeger mensen bijeen kwamen om runderen te verhandelen, komen nu mensen bijeen om kennis uit te wisselen. Congrescentrum 1931 in Den Bosch is uitermate geschikt om een groot evenement toch sfeervol te laten aanvoelen.

Kortom, de congresorganisatie kijkt uit naar deze twee dagen om vak­genoten en sponsoren te ontmoeten en kennis uit te wisselen! Kijk naar het gehele programma op www.ovncongres.nl

VISUS | 4/2014 | 10

Onderzoek in Nederland naar het effect van een bifocale bril bij kinderen met Downsyndroom C. de Weger-Zijlstra, MSc, F.N. Boonstra, PhD, en H.H.L.M. Goossens, PhD

AANLEIDING VOOR HET ONDERZOEK

Christine de Weger-Zijlstra is orthoptist en klinisch epidemioloog. Ze werkt bij Bartiméus, bij het Radboudumc Nijmegen (Dept. Cognitive Neuroscience) en bij Isala Klinieken Zwolle (afdeling Innovatie en Wetenschap). Nienke Boonstra is kinderoogarts en werkt eveneens bij Bartiméus en bij het Radboudumc, Dept.

Cognitive Neuroscience, waar ook Jeroen Goossens werkzaam is.

“Uit recent onder­­zoek naar verschillen in oogafwijkingen bij kinderen met en zonder Down Syndroom blijkt dat kinderen met DS veel vaker op jonge leeftijd een bril nodig hebben om beter te kunnen zien”

Zien is belangrijk voor de ontwikkeling van een kind.12 Het zien ontwikkelt zich anders bij kinderen met Downsyndroom (DS) dan bij kinderen zonder DS.7,10,12 Dit nieuwe inzicht blijkt uit vele wetenschappelijke onderzoeken die in de laatste 20 jaar over dit onderwerp zijn uitgevoerd.1-10 Hieruit blijkt ook dat het zien van kinderen met DS positief beïnvloed kan worden met een behandeling die op maat voor hen gemaakt is. Dit is al beschreven in onderzoeken bij kleine groepen door onder andere J.M. Woodhouse (2000) in Engeland 1,3,4,5,6 en K. Nandakumar (2009) in Canada 8,9. De goede resultaten van deze onderzoeken zijn, door het gebruik van kleine groepen proefpersonen, voor veel behandelaars nog onvoldoende bewijs om hun behandelbeleid aan te passen. Er is dus behoefte aan wetenschappelijk onderzoek met een grotere groep deelnemers om het effect van de nieuwe behandeling (bifocale bril) te vergelijken met de huidige gangbare behandeling (geen bril of vertebril).

ACHTERGROND VAN HET ONDERZOEK Uit recent onderzoek naar verschillen in oogafwijkingen bij kinderen met en zonder DS blijkt dat kinderen met DS veel vaker (40 tot 90%) op jonge leeftijd een bril nodig hebben om beter te kunnen zien.

1,2,3,7,8,10 De refractie afwijkingen nemen toe met de leeftijd. Desondanks ontwikkelt de visus zich hooguit tot subnormaal, (0,5) en blijft daar meestal onder.7,8,10 Daarnaast werd aangetoond dat ook het accommoderen bij de meeste kinderen (50-100%) onvoldoende is 2-10 en niet verbetert met de leeftijd. Anders dan bij kinderen zonder DS helpt een bril voor veraf bij DS niet voor het verbeteren van de visus dichtbij.3 Kinderen met DS en accommodatie problemen zien daardoor dichtbij altijd wazig.

Verder kan de continue poging tot accommodatie strabismus veroorzaken. Strabismus komt tien keer vaker voor bij kinderen met DS (bij 15 tot 47% 1,7,10 versus 3-4% in de hele populatie) en kan vermoedelijk voorkómen of verholpen worden door het dragen van de juiste brilcorrectie voor veraf en dichtbij.

Jonge kinderen leren het meest van hun nabije omgeving, dit geldt nog meer voor kinderen met DS12. Hun visuele geheugen werkt beter dan hun auditieve geheugen.11 Dat wil zeggen dat ze beter leren van een plaatje of een woord dat ze zien, dan wanneer ze dit horen.

Dichtbij kunnen zien is hun ingang om te leren. Een voortdurend onscherp beeld dichtbij bij kinderen met DS kan dus ook nadelige gevolgen hebben voor hun ontwikkelingsmogelijkheden op allerlei andere gebieden.

De ervaring leert dat een bifocale bril vaak goed gedragen wordt5,6,8,9 en zorgt voor optimaal zien veraf én dichtbij5,6,9 en voor een verbeterd visueel functioneren.8,9 Resultaten uit kleine onderzoeken naar het effect van een bifocale bril zijn veelbelovend.5,6,8,9

PLAN VAN AANPAK In het onderzoek naar het effect van een bifocale bril bij kinderen met Downsyndroom willen we ons richten op verbetering van de visus zowel dichtbij als veraf, op nauwkeurigheid van de accommodatie, op strabismus en op taakgerichtheid van het kind. Bij taakgerichtheid valt te denken aan het werkgeheugen en de aandacht en de snelheid waarmee het kind een taak verricht; samen ook wel ‘executieve functies’ genoemd. Verbetering van de taakgerichtheid geeft een indruk

VISUS | 4/2014 | 11

Deze financierende organisaties hebben geen invloed op de opzet of het verloop van het onderzoek. van wat de vooruitgang van het visueel functioneren in de dagelijkse praktijk oplevert voor het kind, namelijk mogelijk een betere cognitieve ontwikkeling.

Het onderzoek wordt wetenschappelijk opgezet, gebruik makend van een controlegroep. We vergelijken de groep kinderen behandeld met een bifocale bril met de controlegroep die geen bril of alleen een vertebril heeft. We zullen 160 kinderen met DS, tussen 2 en 14 jaar, die dichtbij niet scherp zien en nog geen bifocale bril hebben gebruikt, anderhalf jaar volgen met halfjaarlijkse controle­ momenten. Dit kan bij de orthoptist op de polikliniek oogheelkunde van verschillende ziekenhuizen in Nederland. Daarnaast kan dit bij Koninklijke Visio te Haren, een instelling voor slechtzienden, waar men beschikt over specifieke kennis en ervaring op het gebied van visuele functieonderzoeken bij kinderen met meervoudige beperkingen. De belasting van dit onderzoek voor kinderen en ouders bestaat, naast de normale belasting zoals bij elk kind dat een bril draagt, uit de extra metingen van de visus dichtbij, de meting van de accommodatie en van de taakgerichtheid. De testjes voor de taakgerichtheid zullen zo’n 15 minuten extra in beslag nemen.

Het bovengenoemde onder­zoek zal een multicentre randomised controlled trial (RCT) zijn. Dat wil zeggen dat er meerdere centra aan meedoen en dat het toeval bepaalt of het kind in de groep met bifocale bril terecht komt of in de controlegroep. De firma Optical Low Vision Services (O.L.V.S.) in Voorburg is op ons verzoek bereid aan alle opticiens in Nederland de voorgeschreven bifocale/ longline glazen voor ons onderzoek, Bifocals in Down, tegen gereduceerde prijs te leveren.

“We vergelijken de groep kinderen behandeld met een bifocale bril met de controlegroep die geen bril of alleen een vertebril heeft”

Nu de goedkeuring van de METC (Medisch Ethische Commissie) er is wordt het onderzoek uitgevoerd vanuit het Radboudumc in samenwerking met: • de poliklinieken oogheelkunde in ziekenhuizen in diverse steden: Zwolle, Leeuwarden, Heerenveen, Assen, Stadskanaal, Meppel, Harderwijk, Almere, Alkmaar, Schiedam, Nijmegen, Tilburg en Waalwijk • de instelling voor slechtzienden Koninklijke Visio te Haren • Donders Instituut (DCN, afdeling voor ­cognitieve neurowetenschappen), Radboud Universiteit Nijmegen • TNO, Nederlandse organisatie voor toe­ gepast onderzoek, afdeling Child Health • het bureau Innovatie en Wetenschap van de Isala Academie in Zwolle • DOC, Downteam OnderzoeksConsortium • SDS, Stichting Downsyndroom.

MEER INFORMATIE Optometristen kunnen ouders van kinderen die hiervoor in aanmerking komen, eventueel wijzen op het van start gaan van het onder­ zoek Bifocals in Down. Voor meer informatie kan contact worden opgenomen met Yvonne Kras, Yvonne.Kras@RadboudUMC. nl of 06-21618056. Hoofdonderzoeker van dit project is Christine de Weger-Zijlstra, c.deweger@donders.ru.nl Referenties op aanvraag.

VISUS | 4/2014 | 12

Fellowship om verder te komen in het vak Mariska Blokdijk

Maurice Heunen

Sommige Nederlandse optometristen zijn ‘fellow’ van een buitenlandse vakorganisatie op het gebied van optometrie of contactlenzen. Het staat natuurlijk erg interessant, zo’n reeks letters achter je naam, maar heeft het ook nut, biedt het bepaalde voordelen? Wat is de reden om fellow te willen worden? Visus vroeg het aan Maurice Heunen (FAAO), Annemieke Coops (FAAO en FEAOO) en Ron Beerten (FAAO en FBCLA).

Annemieke Coops

Ron Beerten

Maurice Heunen heeft na zijn opleiding aan de Hogeschool Utrecht een optometriepraktijk opgezet aan de rand van Geleen. Behalve een praktijk voor optometrie en contactlenzen is er ook een optiekafdeling. Omdat hij de enige optometrist is, heeft Maurice niet de mogelijkheid om met directe collega’s over optometrievraagstukken te sparren. Dat is voor hem de belangrijkste reden geweest om het fellowship van de American Academy of Optometry te gaan doen. “In Londen heb ik de master opleiding aan de City University gedaan en daar had ik een groepje waarmee ik goed kon sparren, maar toen ik in het voorjaar van 2013 mijn diploma haalde was dat ook weer afgelopen. Ik houd van mijn vak en wil er zoveel mogelijk over leren en er het beste uithalen. In het laatste jaar van mijn opleiding aan de HU heb ik stage gelopen in St. Louis, omdat ik graag in contact wilde komen met de Amerikaanse manier om met optometrie bezig te zijn. De indruk die ik van de AAO heb is dat het enthousiaste vakmensen zijn die levenslang willen blijven leren en dat is precies wat ik ook wil, daarom wil ik bij die club horen.”

STUKJE ERKENNING IN HET BUITENLAND Annemieke Coops was tot voor kort beleidsmedewerker van de OVN en heeft naast het fellowship van de AAO onlangs het fellowship van de European Academy of Optometry and Optics ontvangen. Ze geeft toe dat dit goed staat op haar CV, maar dat is niet haar voornaamste drijfveer geweest. “Het is voor mij een stimulans om mezelf verder te ontwikkelen in mijn beroep. ­Bovendien ben ik betrokken bij de organisatie van de EAOO en ik denk dat het goed zou zijn als meer optometristen dit fellowship doen. Het geeft binding aan een Europees netwerk en vergroot de betrokkenheid bij optometrie in Europa. Dit kan weer resulteren in het doen van gezamenlijk onderzoek en het delen van kennis.”

Ron Beerten is professional service manager bij Procornea en heeft eveneens twee fellowships, van de AAO en van de British Contact Lens Association.

“Ik zoek aansluiting bij groepen waar ik wat van kan leren. Ik heb een inter­ nationale functie en ik geef nog wel eens lezingen en presentaties in andere landen”, vertelt hij. “Het fellowship van de AAO heb ik vooral gedaan om een stukje erkenning in het buitenland te krijgen, want in die tijd was er nog geen HBO Optometrie in Nederland. De titel FAAO geeft dan voor mensen in de rest van de wereld aan dat je weet waar je het over hebt. Toen ik het fellowship van de BCLA ging doen was ik al optometrist. Ik ben een tijdje in

VISUS | 4/2014 | 13

Engeland actief geweest, vooral om mijn Engels te verbeteren in verband met mijn internationale activiteiten. Daar ben ik in contact gekomen met de BCLA. Omdat ik me bij Procornea mede bezighoud met het ontwikkelen van contactlenzen, vroeg de BCLA mij om workshops te presenteren.

Zo ben ik ertoe gekomen om het fellowship te gaan doen, dat uiteraard puur op contactlenzen gericht is. Door over de grens te kijken ga je vaktechnisch beter functioneren.”

PUNTEN VOOR CASUSSEN EN BIJDRAGE BEROEP Het idee van de fellowships is hetzelfde, maar de vereisten verschillen. Voor het fellowship van de AAO moeten de benodigde punten voornamelijk verzameld worden door het beschrijven van casussen. Daarbij was het voor Maurice Heunen best een uitdaging om een onderwerp te vinden dat moeilijk genoeg was voor de Amerikanen en toch toegestaan in Nederland. “Wij zijn in feite nog bezig met het opzetten van optometrie en in Amerika bestaat optometrie al heel lang. Bovendien mogen optometristen daar medicijnen voorschrijven, wat bij een Nederlandse casus de vraag kan oproepen waarom je het niet met dit of dat medicijn hebt behandeld. Ik heb me uiteindelijk gestort op een moeilijke contactlensaanpassing, met een vormstabiele lens met leesgedeelte en cilinder, gecombineerd met droge ogen problematiek. Overigens heb ik ook punten gekregen voor mijn master opleiding en voor de presentatie die ik op het NCC heb gehouden over het onderzoek dat ik tijdens mijn master opleiding heb gedaan. Voor het praatje op het EAOO congres over het opzetten van mijn eigen optometrieprak-

“Het doen van een fellow­ ship kost tijd en geld, maar door over de grens te kijken ga je vaktechnisch beter functioneren” tijk heb ik eveneens punten gekregen voor het Amerikaanse fellowship. Wat ze eigenlijk willen stimuleren is dat je actief mee doet aan congressen en bijscholing.”

Bij het fellowship van de EAOO gaat het er meer om dat je laat zien wat je hebt gedaan en bereikt in je vakgebied.

Daarbij zijn er meerdere categorieën waar je uit kunt kiezen, zo vertelt Annemieke Coops. “Bij Clinical Practice laat je zien hoe je in de praktijk werkt en dat je op een hoog niveau met optometrie bezig bent. Daar is nu casuïstiek aan toegevoegd, waarbij dus wordt gevraagd om dit hoge niveau met casussen aan te tonen. In de categorie Research telt je bijdrage op het gebied van onderzoek en kun je punten krijgen voor onderzoeksprojecten, een master in research of een PhD. Belangrijk is dat het onderzoek heeft bijgedragen aan de optometrie, lokaal, nationaal of internationaal. Bij Education gaat het om je bijdrage aan het ontwikkelen van

onderwijs. Alleen les geven is dus niet genoeg, je kunt wel punten krijgen voor het organiseren van na- en bijscholing, waardoor je hebt bijgedragen aan de verdere ontwikkeling van de beroepsgroep. Tenslotte is er nog de categorie Professional ­ Advancement and/or Management of Visual Health­care, die heb ik zelf gedaan. Hierbij wordt gekeken naar je bijdrage aan de professionele ontwikkeling van het beroep in je eigen land of internationaal. Je kunt dan bijvoorbeeld punten krijgen voor je inzet om optometrie via wetgeving verder te brengen of voor de ontwikkeling van richtlijnen om op lokaal niveau huisartsen, oogartsen en optometristen in een netwerk te laten samenwerken. Zelf heb ik onder meer mijn werkzaamheden voor de OVN opgevoerd.”

FELLOWSHIP KOST ZEKER EEN JAAR Ron Beerten legt uit dat het traject voor het fellowship van de BCLA lijkt op dat van de AAO. “Je moet een programma doorlopen waarbij je laat zien dat je een expert bent in je vak, in dit geval op contactlensgebied. Voordat je tijdens het jaarlijkse BCLA congres mondeling examen mag doen, moet je 50 punten halen die je op verschillende manieren kunt verzamelen. Een mogelijkheid is het beschrijven van een interessante contactlenscasus die je in de praktijk bent tegengekomen en die je tot een goed einde hebt gebracht.

Voor een casus krijg je 10 punten en je mag maximaal vier casussen indienen. Verder kun je punten krijgen voor artikelen of boeken die je hebt gepubliceerd en voor lezingen, presentaties of workshops die je hebt gegeven.”

Het doen van een fellowship kost wel tijd en – in mindere mate – geld. Ron Beerten schat dat het doen van het BCLA fellowship zeker een jaar in beslag neemt. “En dan ben je er wekelijks een paar uur mee bezig. Het schrijven van zo’n casus in het Engels en op de manier waarop de BCLA commissie het graag ziet, gaat wel steeds makkelijker. De kosten zijn 100 pond, ongeveer 125 euro. En je moet natuurlijk lid worden van de BCLA.” Om fellow te worden van de AAO heeft Maurice Heunen zo’n 300 dollar betaald, ongeveer 250 euro. “Daarna betaal je gewoon het lidmaatschap. Wat de tijd betreft, voor het schriftelijke werk krijg je maximaal drie jaar. Ik heb er anderhalf jaar over gedaan. In eerste instantie dacht ik dat het wel sneller zou kunnen, maar je krijgt veel feedback en dat gaat niet altijd even vlot. Je merkt duidelijk dat er naar het congres in het najaar wordt toegewerkt, voor de zomer willen ze al het schriftelijke werk bekeken hebben. Wat je in november of december op stuurt wordt niet meteen gelezen, maar op wat je in mei/juni instuurt reageren ze heel vlot.”

Bij de EAOO kost een fellowship ook 250 euro. In tijd kost het volgens Annemieke Coops ongeveer een jaar. “Als je geen punten hebt van een master of PhD of wat dan ook, moet je vijf casussen doen. Over het opstellen van een casus doe je denk ik – tussen je andere werkzaamheden door – zo’n twee weken. Toch moet je in totaal wel een jaar rekenen, omdat het ook telkens even duurt voordat je >> feedback krijgt.”

VISUS | 4/2014 | 14

PROFESSIONELE GROEI DOOR FELLOWSHIP Op de vraag of een fellowship ook wat oplevert, volgt een uiteenzetting over de voordelen. Volgens Annemieke Coops toont een fellowship vooral hoe je met optometrie omgaat en dat je meer doet dan alleen je gewone werk.

Ron Beerten benadrukt dat de letters achter je naam bij internationale activiteiten een teken zijn dat je weet waar je het over hebt. “Voordeel is verder dat je jezelf een heel goede methodiek aanleert om een casus te beschrijven en relevante zaken kernachtig samen te vatten. Door deze wetenschappelijke manier van werken groei je professioneel. Je moet initiatief tonen en het is knettergoed voor je Engels. Het maakt het lezen van internationale vakliteratuur en het volgen van presentaties op congressen een stuk makkelijker.” Voor Maurice Heunen gaat het met name om het leerproces. “Het hele traject is een uitdaging, het voordeel is dat je van jezelf leert.”

Een fellowship van een buitenlandse vakorganisatie is echter niet voor iedereen geschikt, denken de geïnterviewde fellows. “Op zich zijn er een heleboel optometristen die voor zo’n fellowship zouden kunnen gaan”, meent Annemieke Coops. “Maar het is wel de bedoeling dat je kunt aantonen dat je een stap verder gaat in de optometrie, dat je op een hoger niveau dan gemiddeld werkt. Dat kan bijvoorbeeld een optometrist zijn die een samenwerking heeft met huisartsen en oogartsen en die daardoor meer complexere casussen ziet. Of een optometrist die in een optiekzaak werkt en die gespecialiseerd is in droge ogen problematiek of meer complexe contactlensaanpassingen doet.” In eerste instantie zegt Ron Beerten dat iedereen die in de dagelijkse praktijk contactlenzen aanpast het fellowship van de BCLA kan doen. Hij geeft echter toe dat het wel nodig is om op een hoger niveau dan gemiddeld met optometrie en contactlenzen bezig te zijn. “Je moet bereid zijn te blijven leren en de manier waarop je werkt kritisch te laten bekijken.”

Maurice Heunen wijst erop dat iedereen met het HBO-diploma optometrie in principe het fellowship van de AAO kan gaan doen. “Maar ik denk dat het alleen iets is voor optometristen die houden van sparren met collega’s en die graag het beste uit zichzelf willen halen. Waar je werkt maakt volgens mij niet zoveel uit, iedereen ziet wel interessante patiënten. En het is tenslotte ook niet de bedoeling dat je toevallig in het ziekenhuis iets heel speciaals hebt gezien waar je zelf bijna niets aan hebt gedaan. Het gaat juist om je eigen handelen.”

FELLOWSHIP DRAAGT BIJ AAN BEROEPSTROTS Ook al is het dus niet voor iedereen weggelegd, de drie zijn het erover eens dat het goed is als meer optometristen een buitenlands fellowship zouden doen. “Tot nu toe is het een betrekkelijk kleine groep”, vindt Maurice Heunen. “Maar ja, je moet het wel aandurven om jezelf te laten bekritiseren.

Het gaat erom dat je daarvan leert, naar mijn idee kun je er alleen maar beter van worden. Zo’n fellowship is volgens mij goed voor alle optometristen die een uitdaging zoeken en

die zich wel eens afvragen of ze nog op de goede weg zitten.

Voor wie zichzelf wil laten toetsen is het ideaal.”

Annemieke Coops noemt het een stimulans om je werkzaamheden naar een hoger niveau te tillen. “In Nederland zijn Anton Verezen, Feike Grit en ik tot nu toe de enigen die EAOO fellow zijn, maar de European Academy bestaat nog niet zo heel erg lang. Ik verwacht dat er komende tijd meer fellows bij zullen komen, hopelijk ook vanuit Nederland.

Het gaat ook om een stukje beroepstrots. Wij Nederlanders hebben vaak wat moeite met het uitdragen daarvan, Amerikanen zijn daar bijvoorbeeld veel beter in. Nederlanders kijken meer naar hun eigen kritische kanten dan dat ze trots zijn op wat ze doen. Een fellowship kan bijdragen aan dat stukje beroepstrots en dat kan weer bijdragen aan de posi­ tionering van het beroep.”

“Voordeel van een fellowship is dat je jezelf een heel goede methodiek aanleert om een casus te beschrijven en relevante zaken kernachtig samen te vatten. Door deze wetenschappelijke manier van werken groei je professioneel”

VISUS | 4/2014 | 15

Boekbespreking Chantal Buster-Franc, BOptom

Refractive Surgery: An interactive case-based approach Auteur: J. Bradley Randleman Uitgever: Slack Incorporated, 2014 Taal: Engels Pagina’s: 240 , softcover ISBN: 987-1-61711-036-8 Prijs: € 107,21 (bij www.amazon.de)

Pas geleden ben ik van werkgever veranderd. Ik werk nu in een nieuw team, met een eigen kijk op onderzoeksresultaten. Het beoordelen van pentacams voorafgaand aan een excimer laser behandeling bijvoorbeeld, gebeurt niet overal op dezelfde manier. Zelf kijk ik daarom graag terug op preoperatieve scans van mijn controle­patiënten, om zo meer inzicht te krijgen in bepaalde keuzes.

Dit boek zet de theorie van refractiechirurgie om in casussen, wat mij erg aantrekt. Je kunt theorie lezen zoveel je wilt, maar wanneer je er beeld en context bij hebt wordt het je vaak pas echt duidelijk. Het boek is opgebouwd uit twee secties. De eerste sectie gaat in op de theorie van de refractie­ chirurgie en de tweede sectie bestaat uit 36 casussen.

De eerste sectie beslaat zes hoofdstukken waarin de basis van de refractie­ chirurgie wordt toegelicht. Het eerste hoofdstuk gaat over de fundamenten van de refractiechirurgie. Hierin worden de verschillende soorten afwijkingen en behandelmethodes toegelicht.

Tevens is hier een handig overzicht van de meest gebruikte afkortingen te vinden. Het tweede hoofdstuk gaat in op de preoperatieve evaluatie van de patiënt, zoals welke testen er gedaan moeten worden, welke gezondheidsaspecten meegenomen dienen te worden in de beoordeling en – wat ik zelf heel handig vind – hoe om te gaan met de verschillende cornea dystrofieën.

Hoofdstuk 3 behandelt de cornea topografie en biomechanische evaluatie van de cornea. Zowel imaging met de Orbscan als met de Pentacam wordt

besproken. Een overzicht van de risico­ factoren voor het ontwikkelen van ectasia is in dit hoofdstuk toegevoegd.

Het kortste hoofdstuk is het vierde, hierin worden kort en bondig de basistechnieken besproken. Gevolgd door een redelijk uitgebreid overzicht van de mogelijke complicaties in hoofdstuk 5. Het laatste hoofdstuk, hoofdstuk 6, bespreekt de keuzes die je moet maken als medicus om tot de beste behandelmethode te komen voor een specifieke patiënt. Ieder hoofdstuk eindigt met een ‘Summary and Take Home Points’, waar in een korte alinea de belangrijkste punten opnieuw worden weergegeven.

Duidelijk is dat de theorie bij het begin begint, het boek is geschreven voor degene die voor het eerst in aanraking komt met de refractiechirurgie.

Bij de tweede sectie wordt het voor mij persoonlijk pas interessant. Hier gaan we interactief aan de slag met 18 preoperatieve casussen en 18 post­operatieve casussen. Iedere casus begint met een overzicht van de historie, waarin de benodigde gegevens verwerkt zijn om verder te kunnen. Dit wordt ondersteund door Orbscans, Pentacams en/of afbeeldingen. Vervolgens worden er verschillende vragen gesteld om de lezer actief mee te laten denken in de beoordeling van de casus. In het tweede gedeelte van de casus wordt een analyse gegeven, waarbij de lezer meegenomen wordt in de gedachtegang van de auteur wat betreft de beoordeling van de gegevens.

Vervolgens worden de eerder gestelde vragen beantwoord, gevolgd door een stuk gerichte theorie die de casus ondersteunt.

De casussen omvatten vijf tot tien pagina’s en zijn daardoor makkelijk in één keer door te nemen. Iedere casus heeft een eigen onderwerp, dat niet vooraf wordt genoemd, maar dat achteraf wel als naslag gebruikt kan worden. De eerste casussen zijn vrij ‘basic’ en gaan in op gezonde ogen en de verschillende standaard behande­ lingen. Gaandeweg worden de casussen echter hoger qua niveau en zijn ze zeker ook uitdagend voor degene die meer ervaring heeft met refractie­ chirurgie.

Een extra sectie van het boek is te vinden op internet. In het boek staat een code waarmee je kan inloggen op een internetsite. Op deze site staan casussen die ondersteund worden door filmmateriaal. Het gaat met name om interoperatieve beelden, minder geschikt voor de optometrist, maar zeker zeer interessant om eventuele complicaties beter te begrijpen. Ook dit alles is weer interactief; bij het filmpje staan zelf te beantwoorden vragen en zowel bij een juist als een onjuist antwoord wordt er een toelichting gegeven.

Helaas heb ik ook een paar puntjes van kritiek. De opmaak van het boek is redelijk eenvoudig en de afbeeldingen zijn niet altijd goed van resolutie, wat het lastig kan maken om ze goed te beoordelen. Verder is het boek geschreven door een Amerikaans auteur en wordt er aangegeven dat het boek veelal is gebaseerd op zijn eigen ervaring, maar dat alles binnen de regels van de FDA is behandeld. De adviserende voorschriften zijn echter niet altijd gelijk met die in de ‘consensus refractiechirurgie’, opgesteld vanuit het NOG, zodat het voorkomt dat een positieve beoordeling in het boek volgens de consensus niet zou kunnen.

Al met al is het is een leerzaam, compact boek dat zeker interessant is, zowel voor de ‘nieuweling’ in de refractiechirurgie als voor de optometrist met meer ervaring op dit gebied, die met name door de casussen verderop in het boek wordt getest op kennis en geprik­keld tot nadenken.

VISUS | 4/2014 | 16

Retinale scheur na intraLASIK Hans van Zaanen, BOptom In november 2013 komt een 51-jarige blanke man bij de kliniek Correct Vision in Alkmaar met de vraag of refractiechirurgie mogelijk is. Deze meneer ondergaat een femtosecond laser-assisted in situ keratomileusis behandeling, ook wel intraLASIK genoemd. Postoperatief wordt een retinale scheur gezien die behandeld wordt.

In deze casus wordt een hypothese besproken over de mogelijke invloed die een LASIK of intraLASIK behandeling kan hebben op het ontstaan van een retinale scheur, wordt bekeken of intraLASIK een verhoogde kans geeft op retinascheuren en wordt besproken waarom er gekozen is voor de toegepaste behandeling van de retinascheur.

Hans van Zaanen heeft jarenlang in de optiek gewerkt. Na zijn opleiding tot optometrist besloot hij in 2001 naast zijn werkzaamheden bij Federmann Opticiens te gaan werken als optometrist in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). Sinds 2007 is hij daarnaast ook werkzaam bij de afdeling Oogheelkunde van het Zaans Medisch Centrum, wat nu onder­ deel is van het Oogziekenhuis Zonnestraal.

Van 2006 tot 2010 is Hans redactielid van Visus geweest. In de loop van de jaren heeft hij een aantal artikelen gepubliceerd in Visus.

“In deze casus wordt een hypothese besproken over de mogelijke invloed die een LASIK of intra­ LASIK behandeling kan hebben op het ontstaan van een retinale scheur”

Vooronderzoek Subjectief Anamnese: meneer kent geen oogheelkundige voorgeschiedenis, ook zijn familieanamnese is onbelast. Hij is niet bekend met allergieën en gebruikt geen medicijnen.

Objectief Visus zonder correctie OD 0,05 OS 0,05 Visus met correctie OD 1,0 OS 1,0 Subjectieve refractie OD S -6,25 = C -0,50 x 40 OS S -4,00 = C -0,50 x 130 Cycloplegische refractie OD S -6,00 = C -0,50 x 40 OS S -4,00 = C -0,50 x 130 Keratometrie OD 42,3/41,6 dpt OS 41,9/41,5 dpt Pachymetrie OD 576 μm OS 559 μm Mesopische pupildiameter OD 5,5 mm OS 5,5 mm Oogdruk (AT) OD 17 mmHg OS 17 mmHg BUT OD > 10 sec OS > 10 sec Schirmer OD 8 mm OS 5 mm Spleetlamponderzoek OD geen OS geen bijzonderheden bijzonderheden Fundoscopie OD geen OS geen bijzonderheden bijzonderheden

Evaluatie E1: myoop astigmaat OD>OS. E2: Uit de volgende berekeningen blijkt dat het hoornvlies dik genoeg is voor een intraLASIK behandeling. Het stromale bed wat overblijft na behandeling wordt verkregen door de centrale corneadikte minus de flapdikte en de ablatiediepte te berekenen. Van 1995 tot 1999 werd een residudikte van de cornea tot 200 μm als onderlimiet beschouwd waarop veilig laseren nog mogelijk was. Van 1999 tot 2000 werd de onderlimiet op 250 μm gesteld.

Na 2002 werd een minimaal stromaal bed na laser van 300 μm als veilig beschouwd (Binder et al, 2010). Een hoornvlies wat onder de onderlimiet uitkomt na laser kan leiden tot een iatrogene keratectasie (Barraquer, 1981).

VISUS | 4/2014 | 17

Het behandelplan is als volgt: Plan P1, P2: OD S -6,25 = C -0,50 x 40 Behandelzone 6,1 mm Flapdikte 110 μm Ablatie 96 μm Residudikte 360 μm OS S -4,00 = C -0,50 x 130 Behandelzone 6,1 mm Flapdikte 110 μm Ablatie 64 μm Residudikte 385 μm Controle na 1 dag Subjectief Goede visus ODS. Objectief Corneae zijn helder, geen striae waargenomen.

Controle na 1 week Subjectief Goede visus ODS. Objectief Corneae zijn helder, geen striae waargenomen.

Controle na 6 weken Subjectief Sinds de laserbehandeling heeft meneer floaters gezien in zijn rechteroog.

Hij heeft dit niet eerder gemeld, want hij verwachtte dat dit vanzelf zou verdwijnen.

Objectief Visus OD (VOD) zonder correctie (zc) 0,8 na refractie met S-0,50: V1,0 Visus OS (VOS) zonder correctie (zc) 1,0 met refractie niet te verbeteren Oogdruk (AT) OD 14 mmHg , OS 13 mmHg Spleetlamponderzoek: fraaie flap ODS, interface helder, corneae verder geen bijzonderheden.

Fundoscopie OD in mydriasis: retinale scheur temporaal boven, verder geen bijzonderheden.

Fundoscopie OS in mydriasis: geen bijzonderheden.

Evaluatie E1: kleine rest myopie OD, emmetropie OS. E2: in het rechteroog is er sprake van een retinale hoefijzerscheur met een vochtwal die onbehandeld gaat leiden tot een netvliesloslating (Mondelinge communicatie, Busch, oogarts MCA).

Controle 2 weken na behandeling retinascheur OD Objectief Oogdruk OD (AT) 21 mmHg Spleetlamponderzoek OD: enkele cellen in de voorste oogkamer.

Fundoscopie OD: fundus aanliggend en droog.

Plan P1: subjectief en objectief goed resultaat na intraLASIK behandeling ODS. P2: interne doorverwijzing naar retinaspecialist in het Medisch Centrum Alkmaar (MCA).

Evaluatie E1: oogdruk OD goed geregeld met dorzolamide/timolol.

E2: netvlies geneest voorspoedig.

Door de retinaspecialist in het MCA zijn in eerste instantie lasercoagulaten om het retinadefect geplaatst. De verwachting was dat dit niet voldoende zou zijn, omdat er al een vochtwal om de scheur aanwezig was (mondelinge communicatie met Busch, oogarts).

Daarom is er in dagopname zwavelhexafluoride (SF6) gas ingespoten en is het oog verder behandeld met cryotherapie. Daarna is een houdingsadvies gegeven, zodat de gasbel het scheurtje goed dicht kon duwen. Er is dexamethason/tobramycine 6 de die (dd) OD voorgeschreven en een afspraak gemaakt: controle over 5 dagen, OD in mydriasis.

Controle 5 dagen na behandeling retinascheur OD Objectief Oogdruk OD(AT) 25 mmHg Spleetlamponderzoek OD: enkele cellen in de voorste oogkamer.

Fundoscopie OD: fundus aanliggend en droog.

Evaluatie E1: oogdruk te hoog OD. E2: vooralsnog goed herstel van de retinascheur OD. Plan P1: dexamethason/tobramycine afbouwen van 6 dd naar 3 dd OD en starten met dorzolamide/timolol 2 dd OD. P2: controle over 2 weken.

Plan P1: dexamethason/tobramycine nog 1 week 2 dd OD, dan 1 week 1 dd OD en dan stoppen. Dorzolamide/ timolol nog 2 weken doorgaan OD, daarna stoppen.

P2: controle over 3 weken.

Controle 6 weken na behandeling retinascheur OD Subjectief Geen bijzonderheden.

Objectief VOD zc 0,8 VOD cum correctione (cc) S-0,50: V1,0 VOS zc 1,0 Oogdruk (AT) OD 15 mmHg, OS 15 mmHg Fundoscopie OD: aanliggend, geen nieuwe defecten.

Evaluatie E1: netvlies goed hersteld na behandeling voor retinascheur OD. E2: status na intraLASIK behandeling ODS. Plan P1, P2: Geen verdere controles bij de netvliesspecialist. Terug verwezen naar Correct Vision voor reguliere post>> intraLASIK controles.

VISUS | 4/2014 | 18

DISCUSSIE Biomechanische veranderingen van de oogbol bij (intra)LASIK Refractiechirurgie is een populaire ingreep.

In de Verenigde Staten van Amerika werden in 2007 ongeveer 1 miljoen mensen per jaar behandeld met (intra)LASIK of LASEK. De populatie is grotendeels myoop en dat is de groep die kwetsbaar is voor posterieure segment pathologie (Brady et al., 2007).

Volgens de richtlijnen van de Consensus Refractiechirurgie moet bij het vooronderzoek de fundus in mydriasis beoordeeld worden. Op indicatie dient er profylactisch behandeld te worden. Chan et al. (2005) zijn van mening dat ook als er preoperatief een profylactische retinale laserbehandeling is verricht, dit niet verdere problemen met het netvlies kan uitsluiten. Zij baseren zich op hun onderzoek, waarbij 17 van de 67 ogen pre-LASIK vitreoretinale pathologie hadden zoals lattice degeneratie en/of retinagat.

Van deze 17 ogen werden 10 ogen profylactisch behandeld met retinalaser (9x) of cryotherapie (1x). Desondanks ontwikkelden alle ogen die profylactisch behandeld waren post-LASIK opnieuw retina laesies binnen 36 maanden na behandeling (gemiddeld na 8,8 maanden).

Bij een (intra)LASIK behandeling wordt een lamellaire corneale flap gecreëerd, zodat een intrastromale behandeling kan plaatsvinden. Voor het verkrijgen van een gelijkmatige flap wordt een suctiering op het oog geplaatst, vlak achter de limbus.

Het voorste oogsegment wordt zo in een vacuüm geplaatst, zodat de cornea stabiel ligt (Arevalo, 2008). Dit gaat gepaard met een oogdrukstijging. Hernandez-Verdejo et al. hebben in 2007 een artikel gepubliceerd over oogdrukmetingen die in reële tijd gemeten zijn bij LASIK (met een mechanisch microkeratoom) en bij intraLASIK (met een femtosecondlaser) bij geënucleëerde varkensogen. Bij de behandeling met een mechanisch microkeratoom steeg de oogdruk in de suctiefase naar een gemiddelde van 122,52 ± 30,40 mmHg en in de snijfase naar 160,52 ± 22,73 mmHg. Bij de femtosecondlaser werd de oogdruk gemiddeld 89,24 ± 24,26 mmHg in de suctiefase en in de snijfase 52,85 ± 5,66 mmHg. De suctie en de snijfase worden aanzienlijk sneller verkregen bij LASIK dan bij intraLASIK. De totale tijd van suctie en snijden waren bij

LASIK 36,42 ± 7,48 seconden en bij intraLASIK 92,85 ± 13,49 seconden. Chaurasia et al. hebben in 2010 een vergelijkbare studie gedaan, maar dan direct gemeten op de ogen van levende konijnen en kwamen op vergelijkbare resultaten. De oogdrukken zijn hoger met gebruik van een microkeratoom, maar de snelheid van het creëren van een flap is groter dan bij intraLASIK behandeling.

Arevalo (2008) heeft een theorie voor wat mogelijk zou kunnen gebeuren bij een (intra)LASIK behandeling. Wanneer er suctie aanwezig is ontstaat er een snelle oogdruk stijging en bij het loslaten van de suctie daalt de oogdruk weer aanzienlijk. Dit geeft structuurveranderingen van het voorste oogsegment, maar ook alle structuren posterieur van de suctiering hebben te maken met compressie en decompressie. De anterieure-posterieure compressie en expansie zou het mechanisme kunnen zijn dat verantwoordelijk is voor het ontstaan van retinadefecten na (intra)LASIK. Omdat het oog een gesloten systeem is, ontstaat een constrictie in het equatoriale vlak (figuur 1a). Wanneer het voorste oogsegment vacuüm wordt gezogen, wordt de lens naar voren geduwd samen met het voorste hyaloïd. Dit kan het proces van een achterste glasvochtloslating versnellen of tractie veroorzaken bij de glasvochtbasis. Wanneer de suctie wordt losgelaten leidt de decompressie tot een dynamische overactie met equatoriale verlenging en het inkrimpen van het oog in anterieure-posterieure richting (figuur 1b). Dit kan weer leiden tot vitreoretinale tractie bij de glasvochtbasis en de posterieure pool.

Een andere mogelijke verklaring voor de schade die kan ontstaan aan het glasvocht en de retina na intraLASIK, zijn de schokgolven die veroorzaakt worden door de excimerlaser (figuur 1c).

Figuur 1: Mogelijke veranderingen veroorzaakt door suctie bij lamellaire refractieve ingrepen en excimerlaser. Bron: Arevalo et al., 2001.

Krueger et al. (2001) hebben in hun studie aangetoond dat het effect van schokgolven door excimerlaser verwaarloosbaar klein lijkt op het glasvocht en de retina. Mirsahi et al. (2009) hebben met ultrasonische metingen de axiale lengte van het oog bepaald (met een A-scan) voor en gedurende het gebruik van een conventionele suctiering bij LASIK en zagen geen significante veranderingen in axiale lengte. De dikte van de ooglens nam wel af gedurende de suctie. Bij jonge mensen zit het voorste hyaloïd meestal nog vast aan het achterkapsel van de lens, er is dan nog geen achterste glasvochtloslating ontstaan. De auteurs denken dat bij jonge mensen bij een afname van dikte van de ooglens, er een anterieure trekkracht ontstaat in het glasvocht. De geïnduceerde tractie zou aanleiding kunnen geven tot het ontstaan van retinale scheuren of maculagaten.

Principe et al. (2004) toonden aan dat bij intraLASIK behandeling maculopathie kan ontstaan. Dit ondersteunt de hypothese dat het gebruik van een suctiering een bepalende rol kan spelen in de ontwikkeling van LASIKgeassocieerde vitreoretinale pathologie. Er zijn nog geen rapporten bekend

VISUS | 4/2014 | 19

waaruit blijkt dat een vitreoretinale complicatie is ontstaan bij een aanvullende behandeling als er alleen een flaplifting werd gedaan. Er zijn echter wel publicaties van retinale scheuren en loslatingen na een photorefractieve keratectomie (PRK). Bij een PRK wordt geen gebruik gemaakt van een suctiering, maar wel van excimerlaser. De pathogene rol van schokgolven door de excimerlaser kan daarom niet met zekerheid uitgesloten worden (Mirshahi et al., 2009).

“De beslissing in deze casus om de patiënt te behandelen met pneumatische retinopexie is genomen om het oog zo weinig mogelijk te belasten en om de uitslag van de refractie­ chirurgische behandeling zo min mogelijk te beïnvloeden” Achterste glasvochtloslating na lamellaire keratorefractieve ingrepen In 2006 is er een prospectieve studie door Mirshahi et al. gepubliceerd waarbij 103 myope ogen onderzocht werden met B-scan ultrasonografie, vlak voor en een week na de LASIK behandeling. Het doel van de studie was om het effect van LASIK op het glasvocht te bepalen. Het gemiddelde te behandelen sferische equivalent was -4,85 dioptrie. Bij 95 ogen was preoperatief geen achterste glasvochtloslating (PVD) aanwezig, hiervan had 9,5% 1 week postoperatief een incomplete PVD. De overige 8 ogen hadden preoperatief een incomplete PVD, postoperatief was bij 1 oog een uitbreiding van de PVD waargenomen.

Gavrilov et al. hebben in 2011 een vergelijkbaar onderzoek gedaan met 31 ogen die een intraLASIK behandeling ondergaan. Ogen met een gehele of gedeeltelijke PVD werden geëxcludeerd. Een B-scan ultrasonografie onderzoek werd preoperatief verricht en 48 uur na de behandeling. In 16% van de gevallen ontstond er een gedeeltelijke of gehele PVD postoperatief. De conclusie van het onderzoek was dat de incidentie van een PVD na intraLASIK overeen komt met de incidentie van een PVD na LASIK m.b.v. een microkeratoom.

Wang et al. (2013) hebben de ontwikkeling onderzocht van een PVD bij 80 ogen die met femtosecond LASIK werden behandeld en 80 ogen met microkeratoom LASIK. Zij vonden daarin geen statistisch significant verschil. Logistieke regressie­ analyse gaf wel aan dat een langere suctietijd geassocieerd is met de ontwikkeling van een PVD bij de femtosecond

groep en langere axiale lengte van het oog een belangrijke risicofactor is bij de microkeratoom groep.

Netvliesloslating na lamellaire keratorefractieve ingrepen De incidentie van een netvliesloslating is ongeveer 30 per 100.000 inwoners per jaar bij de algemene populatie in de Verenigde Staten (VS). Ogen met een afwijking van -1,00 tot -3,00 dioptrie hebben een viervoudig risico op een netvliesloslating in vergelijking met emmetropen. Bij refractieafwijkingen boven de -3,00 dioptrie stijgt dit naar bijna tien maal (The Eye Disease Controle Study Group,1992).

Brady et al. (2007) komen met de volgende cijfers uit andere studies. Bij laag myopen is de incidentie 15/100.000 en bij hoog myopen 102/100.000. Dit in tegenstelling tot de algemene populatie waar de incidentie 10/100.000 is. Wat de algemene populatie precies is wordt niet gespecificeerd in het artikel, maar waarschijnlijk wordt hiermee de totale populatie bedoeld.

Arevalo et al. (2012) publiceerden een retrospectieve studie over in totaal 22.296 myope ogen die een LASIK behandeling ondergingen. Het doel van de studie was om de frequentie van rhegmatogene netvliesloslatingen in een follow-up van 10 jaar na LASIK vast te stellen. Na 10 jaar werden 11.594 behandelde ogen terug gezien voor onderzoek. In totaal zijn er 22 netvliesloslatingen ontstaan in een periode van 1 maand tot 10 jaar na LASIK. Behandelde oogsterktes van de patiënten die een netvlieslos­ lating kregen, varieerden van -1,50 tot -9,75 dioptrie, met een gemiddelde van -4,81 ± 2,20 dioptrie. De frequentie van netvlies­ loslatingen na LASIK werd in deze studie gesteld op 0,05% (11/22.296) na 1 jaar, 0,15% (18/11.371) na 5 jaar en 0,19% (22/11.594) na 10 jaar. De auteurs concludeerden dat het risico op een netvliesloslating na een LASIK behandeling laag is.

Mirshahi en Baatz (2009) bevestigen dit, en geven daarnaast aan dat het aantal met LASIK geassocieerde netvliesloslatingen niet is toegenomen in dezelfde mate als de toename van LASIK behandelingen wereldwijd.

Een mogelijke verklaring hiervoor is dat bij hoge myopie steeds vaker wordt gekozen voor alternatieve technieken, zoals een vervroegde staaroperatie en implantlenzen. >>

VISUS | 4/2014 | 20

Behandeling van retinale scheur De beslissing in deze casus om de patiënt te behandelen met pneumatische retinopexie is genomen om het oog zo weinig mogelijk te belasten en om de uitslag van de refractiechirurgische behandeling zo min mogelijk te beïnvloeden.

Bij pneumatische retinopexie wordt ongeveer 0,3 tot 0,5 ml gas in het glasvocht geïnjecteerd. De gasbel drukt het door de scheur losgeraakte weefsel weer tegen het netvlies aan. Hierdoor kan het vocht resorberen. Het scheurtje wordt vastgezet door een retinale laserbehandeling of, zoals in dit geval, met cryotherapie.

Pneumatische retinopexie is voornamelijk geïndiceerd voor retinale scheuren in de bovenste 8 klokuren van de fundus. Het is van belang dat de patiënt zich goed houdt aan het houdingsadvies. Dit o.a. om het risico op contact tussen gasbel en ooglens te verkleinen, zodat cataractvorming vermeden wordt (Mohamed en Lai, 2010).

Een verhoging van de oogdruk is een van de meer voorkomende complicaties bij pneumatische retinopexie. In de meeste gevallen is dit van tijdelijke aard en kan het goed behandeld worden met anti-glaucoommedicatie (Mohamed en Lai, 2010).

De beslissing om het oog niet te behandelen met een cerclage-plombe is genomen, omdat door de plombe er een ongewenste myopisering ontstaat van het oog. Dit zou het resultaat van de intraLASIK-behandeling deels teniet doen.

Een vitrectomie leidt tot nucleaire staarvorming, als gevolg van oxidatieve stress van de lens of chirurgisch trauma. Langdurig contact van de gasbel met het posterieure lensoppervlak kan leiden tot een zogenaamd gasgeïnduceerd cataract. Dit geeft een beeld van lensvacolen of een uitgebreid diffuus posterieur subcapsulair cataract (Mohamed en Lai, 2010). Een staaroperatie geeft vooral bij myopen een verhoogd risico op een ablatio retinae (mondelinge communicatie met Busch, oogarts).

CONCLUSIE EN AANBEVELINGEN Deze casus laat een zeldzame complicatie zien na een intraLASIK behandeling.

Achterste glasvochtloslatingen zijn een bekend risico voor het ontwikkelen van retinale scheuren of loslatingen en voor zowel LASIK als intraLASIK is aangetoond dat zij deze veranderingen kunnen induceren. Volgens de aanbevelingen uit de Consensus Refractiechirurgie dient er preoperatief een gedilateerd fundusonderzoek te gebeuren. Hierin ligt een belangrijke taak voor de optometrist, die vaak het vooronderzoek en daarbij mogelijk ook fundoscopie doet.

Naar aanleiding van deze casus kunnen de volgende aanbevelingen gedaan worden. Informeer de patiënt dat een (intra)LASIK-behandeling alleen de sterkte corrigeert en dat een behandeling mogelijk tot ernstige complicaties kan leiden. Myopen moeten er op geattendeerd worden dat zij door de bouw van het oog, van nature en onafhankelijk van een laserbehandeling, een verhoogde kans hebben op een netvliesloslating. Bespreek daarbij ook de alarmsymptomen, zodat de patiënt deze zal herkennen. Indien de patiënt alarmsymptomen heeft of als er preoperatief retinapathologie te zien is, moet er bij de laatste controle een gedilateerd fundusonderzoek gedaan worden. Ook als de retinapathologie profylactisch behandeld is, moet de fundoscopie na behandeling verricht worden. Bij het laatste bezoek is het raadzaam om nogmaals een uitgebreid advies te geven over de symptomen en tekenen van een netvliesloslating.

REFERENTIES 1. Arevalo JF, Lasave AF, Torres F, Suarez E. Rhegmato­ genous retinal detachment after LASIK for myopia of up to -10 diopters: 10 years of follow-up. Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2012 Jul;250(7):963-70.

2. Arevalo JF, Ramirez E, Suarez E, et al. Rhegmatogenous retinal detachment in myopic eyes after laser in situ keratomileusis: frequency, characteristics, and mechanism. J Cataract Refract Surg 2001; 27:674–680.

3. Arevalo JF. Posterior segment complications after laserassisted in situ keratomileusis. Curr Opin Ophthalmol.

2008 May;19(3): 177-84.

4. BarraquerJI. Keratomileusis for myopia and aphakia.

Ophthalmology. 1981;88:701–708.

5. Binder PS, Trattler WB. Evaluation of a risk factor scoring system for corneal ectasia after LASIK in eyes with normal topography. J Refract Surg. 2010;26:241–250.

6. Brady J, O’Keefe M, Kilmartin D. Importance of fundoscopy in refractive surgery. J Cataract Refract Surg.

2007 Sep;33(9):1602-7.

7. Chan CK, Tarasewicz DG, Lin SG. Relation of pre-LASIK and post-LASIK retinal lesions and retinal examination for LASIK eyes. Br J Ophthalmol. 2005 Mar;89(3):299301.

8. Chaurasia SS, Luengo Gimeno F, Tan K, Yu S, Tan DT, Beuerman RW, Mehta JS. In vivo real-time intraocular pressure variations during LASIK flap creation. Invest Ophthalmol Vis Sci. 2010 Sep;51(9):4641-5.

9. Consensus Refractiechirurgie 10. Daftarian N, Dehghan MH, Ahmadieh H, Soheilian M, Karkhaneh R, Lashay A, Mirshahi A, Parhizkar H, Kazemimoghadam M, Modarreszadeh M, Hashemi M, Fadaei M, Entezari M. Characteristics and surgical outcomes of rhegmatogenous retinal detachment following myopic LASIK. J Ophthalmic Vis Res. 2009 Jul;4(3):151-9.

11. Gavrilov JC, GaulouxT, Sellam M, Larochr L, Borderie V, Occurence of posterior vitreous detachment after femtosecond laser in situ keratomileusis: Ultrasound evaluation, J Cataract Refract Surg 2011; 37: 1300-4.

12. Krueger RR, Seiler T, Gruchman T, Mrochen M, Ber lin MS. Stress wave amplitudes during laser surgery of the cornea. Ophthalmology. 2001 Jun;108(6):1070-4.

13. Mirshahi A, Baatz H. Posterior segment complications of laser in situ keratomileusis (LASIK). Surv Ophthalmol.

2009 Jul-Aug;54(4):433-40.

14. Mirshahi et al., Incidence of posterior vitreous detachment after laser in situ keratomileusis, Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2006, 244: 149-53.

15. Mohamed S, Lai TYY, Intraocular gas in vitreoretinal surgery. Hong Kong Journal of Ophthalmology. 2010; Vol. 14 (1): 8-13.

16. Mondelinge communicatie met dr E.M. Busch, oogarts MCA 17. Principe AH, Lin DY, Small KW, Aldave AJ. Macular hemorrhage after laser in situ keratomileusis (LASIK) with femtosecond laser flap creation. Am J Ophthalmol. 2004 Oct;138(4):657-9.

18. The Eye disease Case- Controle Study Group, Risk Factors for idiopathic rhegmatogenuos retinal detachment: American Journal of Epidemiology 1992, 137:749-757.

19. Wang TT, Wang Y, Zhao SZ. [Comparison of posterior vitreous detachment after femtosecond laser and microkeratome-assisted lase in situ keratomileusis].

Zhonghua Yan Ke Za Zhi. 2013 Apr;49(4):309-14.

Chinese.

VISUS | 4/2014 | 21

Impressie van ESCRS congres Fiona Huizing-Chapel, BOptom In Londen vond van 13 t/m 17 september het 32e congres plaats van de European Society of Cataract and Refractive Surgeons (ESCRS). Het congres is toegankelijk voor oogartsen (in opleiding) en voor ander personeel werkzaam in de gezondheidszorg. Naast de verschillende presentaties werden er cursussen en workshops gegeven. De diverse firma’s presenteerden zich in de zeer grote exhibitieruimte van ExCel London en tijdens de lunchmeetings.

De naam van het congres geeft al aan waar het inhoudelijk voornamelijk over gaat: ontwikkelingen op het gebied van cataractchirurgie en refractiechirurgie. Belangrijk te weten is dat een deel van de sprekers op het congres gefinancierd wordt door de industrie (onder andere onderzoekskosten zijn deels of volledig bekostigd).

Hieronder een korte impressie van recente ontwikkelingen die mij opvielen.

Figuur SMILE techniek, bron: Belgische Eye Laser Society.

Voor mij nieuw was de SMILE techniek (Small Incision Lenticular Extraction): een techniek die pas de laatste jaren wordt gebruikt bij refractiechirurgie. Hierdoor zijn de resultaten op de langere termijn nog niet bekend. De methode wordt tot nu toe alleen bij myopie en astigmatisme toegepast. Met de SMILE techniek is het niet meer nodig een flap van het hoornvlies te maken. De Femtosecondlaser creëert een ultradun lensvormig schijfje (lenticule) en een kleine toegang van 2 millimeter. De chirurg verwijdert de lenticule door de kleine opening van 2 millimeter in het hoornvlies. Het hoornvlies verandert hierdoor van vorm, met als resultaat dat de refractie afwijking wordt gecorrigeerd.

Volgens de diverse sprekers heeft deze methode meerdere voordelen. Zo zou het veiliger zijn door minimale incisie en treden er geen flap-gerelateerde problemen op, zoals plooien of verschuiven. Er is minder risico op droge ogen na de behandeling; door de kleine incisie worden

minder corneale zenuwen beschadigd.

Het hoornvlies blijft stabieler van vorm na de ingreep waardoor de voorspelbaarheid van de ingreep beter wordt; er is geen of minder vaak enhancement (herbehandeling) nodig dan bij Lasik en het beoogde visusresultaat wordt sneller bereikt. Aanbeveling van de sprekers: meerdere studies met langere follow-up zijn noodzakelijk.

Figuur vitreo­ maculaire tractie, bron: University of Iowa.

In de exhibitieruimte presenteerde een van de fabrikanten het middel microplasmine (humaan plasmine enzym), dat nog niet wordt vergoed door de Nederlandse zorgverzekeraars. Het wordt in Engeland toegepast bij vitreomaculaire tractie en/of bij een klein maculagat (< 400 micron). Bij injectie van het middel in het glasvocht (intravitreaal) kan het de verkleving tussen het glasvocht en de macula verbreken door actieve werking tegen fibronectine en laminine. Er is één enkele injectie nodig waarna gemiddeld 26,5% van de klachten van vitreomaculaire tractie verdwijnt (bij niet behandelen verdwijnt ongeveer 10% van de klachten spontaan). Tenminste 40% van de kleine maculagaten sluit na injectie (bij niet behandelen sluit een kleine 11% van de maculagaten spontaan). Er zijn injectie gerelateerde nadelen aan behandeling met microplasmine, waaronder irritatie en infectiegevaar. Daarnaast zijn er andere bijwerkingen gerapporteerd zoals glasvocht- of retinale bloeding, retinale scheur of ablatio retinae.

Figuur torische IOL marking, bron: Warren Hill, MD. Enkele lens­ fabrikanten hebben het bereik van hun torische IOL’s uitgebreid met een hogere cilinder, tot 7 à 10 dioptrie.

Hierdoor kunnen meer mensen bril­ onafhankelijk worden.

Figuur chromatische aberratie, bron: SemiByte.

Omdat ik zelf meer en meer last krijg van presbyopie ben ik altijd zeer benieuwd naar de laatste ontwikkelingen op gebied van multifocale lenzen. Er blijkt een nieuwe multifocale IOL te zijn ontwikkeld die een gepatenteerd verbeterd diffractief design en een achromatische technologie heeft. Volgens diverse sprekers die onderzoek hebben verricht naar deze lens, wordt het visus­ bereik en contrastzien groter en zijn klachten van halo’s en glare minder dan met de huidige multifocale IOL’s.

Figuur femto laser “steering wheel” pattern, bron: Review of Optometry Zeer interessant is ook het onderzoek dat momenteel plaatsvindt naar presbyopiebehandeling door middel van femtosecond laser lentotomy. Doel is het weer flexibel maken van de nucleus van de lens.

Door intralenticulaire incisies met behulp van de femtosecond laser zou de flexibiliteit met 73% moeten kunnen toenemen. Diverse onderzoeken zijn inmiddels verricht: in vivo werden albino konijnenogen behandeld. Drie maanden na behandeling werden de ogen geënucleëerd en bleek de lens helder; er werd geen cataract geconstateerd. Ook zijn menselijke ogen ex vivo onderzocht: bij verrichten van vier sagittale incisies in wielpatroon werd de lens 17% meer flexibel en bij twaalf radiale incisies nam de flexibiliteit toe tot 73%. Verdere studies zijn nodig naar wondgenezing en naar het effect van toename van de lensflexibiliteit op de accommodatie.

Het volgende (33e) congres van het ESCRS zal plaatsvinden in Barcelona, van 5 t/m 9 september 2015. Voor wie niet zolang wil wachten is er de mogelijkheid de wintermeeting in Istanbul te bezoeken van 20 t/m 22 februari 2015.

VISUS | 4/2014 | 22

Goede doelen: Eye Care Foundation Mariska Blokdijk Er zijn verschillende goede doelen organisaties actief op het gebied van oogzorg in ontwikkelings­ landen. In deze rubriek komt een aantal van deze organisaties aan bod. Deze keer gaat het over Eye Care Foundation, voortgekomen uit Oogkamp Himalaya (later Oogzorg Wereldwijd) en Mekong Eye Doctors. Oogarts Gerard Smith was 30 jaar geleden de oprichter van Oogkamp Himalaya en stond daarmee aan de wieg van Eye Care Foundation.

HET IS ALLEMAAL 30 JAAR GELEDEN BEGONNEN? “In mei 1984 ben ik voor het eerst mee gegaan naar een oogkamp in Nepal, om samen met een andere oogarts staaroperaties te doen. Ik was al een paar keer in Nepal op reis geweest als toerist en ik had gezien hoe slecht het met de oogzorg gesteld was. Er waren toen nog maar een paar, in Engeland opgeleide, oogartsen in het land en er werd gewerkt onder buitengewoon primitieve omstandigheden.

Alleen in Kathmandu was een oogziekenhuis, daarbuiten werd in algemene ziekenhuizen heel minimaal aan oogheelkunde gedaan.

Terug in Nederland is met een Libelle puzzel­ actie een miljoen gulden ingezameld en is een stichting opgericht om steun te verlenen aan het blindheidsbestrijdingsprogramma en de oogkampen in Nepal en Tibet. We hebben later ook bijgedragen aan de bouw van twee oogziekenhuizen, in 1993 in Pokhara en in 1996 in de meest oostelijke provincie Mechi, wat in 2009 nieuwbouw is geworden.”

GAAT HET MET NAME OM OOGHEELKUNDIGE HULP? “In het begin ging het vooral om het verrichten van zoveel mogelijk staaroperaties, ook bij Mekong Eye Doctors, dat in 1993 eveneens uit particulier initiatief was ontstaan en dat projecten had in Vietnam, Laos, Cambodja en Zuid-China. In de loop der jaren is het werk verschoven van het feitelijk opereren en het ondersteunen van oogkampen naar het bouwen van oogklinieken en het helpen opleiden van oogartsen en oogartsassistenten, vergelijkbaar met TOA’s of optometristen in Nederland. De oogkampen worden nog steeds gedaan, maar nu door medisch personeel uit het land zelf. In Nepal is het niet meer nodig dat buitenlandse oogartsen komen opereren, want er zijn inmiddels meer dan 170 oogartsen en honderden oogarts-assistenten. Wij ondersteunen de oogkampen nog wel financieel. Daarnaast

VISUS | 4/2014 | 23

doen we bijvoorbeeld ook schoolscreening. Een kwart van de schoolgaande kinderen heeft een bril nodig, dat is ook heel belangrijk.”

DE VISIE IS DUS IN DE LOOP DER JAREN BIJGESTELD? “Geleidelijk is het inzicht gegroeid dat structurele steun, gebaseerd op het principe van zelfwerkzaamheid, uiteindelijk beter is voor de ontwikkeling van de oogzorg in een land. De focus ligt nu op duurzame oogzorg, uitgevoerd en beheerd door lokale professionals. Onze doelstelling is om mensen ter plaatse te helpen goede oogzorg op te zetten en zelf te verlenen.

Hopelijk komt er ooit een moment dat we helemaal niet meer nodig zijn, maar zover is het nog niet, er is nog heel veel te doen.”

WAAR IS EYE CARE FOUNDATION ACTIEF? “In Azië zijn we actief in Nepal, Vietnam, Laos en Cambodja, in Afrika hebben we een project in Tanzania. Dat is op het gebied van onderwijs­ ondersteuning. Het is de bedoeling om in Afrika een uitgebreider programma op te zetten, daar wordt nu aan gewerkt.”

HOE WORDT HET WERK GEFINANCIERD? “Door particuliere donateurs. Op de top hadden we er wel twintigduizend, maar door vergrijzing en de crisis is het aantal donateurs afgenomen. Er is een verschuiving van individuele giften naar legaten, waarbij mensen ons dus via hun testament geld nalaten. Daarnaast zijn er stichtingen die zelf alleen geld inzamelen voor goede doelen en de uitvoering overlaten aan organisaties zoals Eye Care Foundation.”

WERKEN JULLIE SAMEN MET ANDERE ORGANISATIES? “In de projectlanden werken we samen met andere buitenlandse NGO’s (niet-gouvernementele organisaties, red.), zoals IRIS uit Zwitserland en Fred Hollows uit Australië. Er vindt regelmatig overleg plaats tussen alle NGO’s die in een land werken; kennis wordt gedeeld en bekeken wordt of niet iedereen in dezelfde provincie bezig is. Sommige projecten worden ook gezamenlijk financieel ondersteund.”

WAT DOET U NOG VOOR EYE CARE FOUNDATION? “Bij de fusie van de twee organisaties in 2008 zat ik 24 jaar in het bestuur en ben ik teruggetreden als bestuurslid. Vervolgens ben ik nog jaren lid geweest van de medische adviesraad, maar ook dat heb ik losgelaten, want op een gegeven moment moeten er jongere mensen instromen. Ik ben inmiddels 72 en officieel heb ik al mijn functies bij Eye Care Foundation overgedragen. Ik ben er nog wel bij betrokken en ik word ook nog wel eens ergens voor gevraagd. Officieel ben ik ook als oogarts gepensioneerd, maar ik werk nog voor Oogziekenhuis Zonnestraal en doe op verzoek spreekuren.”

OP WAT VOOR MANIER KUNNEN OPTOMETRISTEN HELPEN? “De mogelijkheden om zelf iets te doen binnen de organisatie zijn heel beperkt. Als er mensen naar projecten toe gaan, is dat vooral in het kader van begeleiding en opleiding. We hebben wel een afspraak met de Hogeschool Utrecht, dat optometriestudenten mee kunnen op stage naar Nepal. In het kader van hun opleiding is dat heel nuttig en interessant, ze zien daar veel en het is een hele ervaring. Maar meehelpen met oogkampen of tijdelijk werken in een oogziekenhuis, dat is niet iets dat we bemiddelen voor optometristen. Geld doneren of inzamelen daarentegen is natuurlijk altijd welkom!”

kort nieuws Social Card Goede Doelen Oogzorg Optometrist Lydia van der Star heeft een Social Card opgesteld op het gebied van goede doelen organisaties in de oogzorg. In dit digitale overzicht wordt per organisatie aangegeven wat de missie en visie is, waar de projecten worden uitgevoerd en wie de contactpersonen zijn. De Social Card is volgens Lydia handig voor studenten die aan een oogzorgproject in een ontwikkelingsland willen deelnemen én voor optometristen die willen samenwerken met een goed doel.

Het ruim 70 pagina’s lange overzicht van betrouwbare non-profit organisaties in de oogzorg is tot stand gekomen na een vervelende maar zeer leerzame ervaring die Lydia zelf had, toen ze tijdens haar studie optometrie deelnam aan een oogkamp in de Marokkaanse woestijn. De vracht, met o.m. brillen en benodigde apparatuur, kwam maar niet aan in het Marokkaanse dorp waar het oogkamp werd gehouden. Uiteindelijk bleek dat er andere belangen in het spel waren wat betreft de vracht en dat de contactpersoon in Marokko – die om het oogkamp had gevraagd – niet betrouw­baar was.

Om anderen een dergelijke ervaring te besparen, heeft Lydia dus de Social Card opgezet. Die begint met een richtlijn waarin staat waar rekening mee moet worden gehouden alvorens een hulpproject te starten of mee te gaan werken in een hulp­ organisatie. Bij het overzicht is Lydia uitgegaan van al langer bestaande organisaties met succes­ volle, terugkerende projecten, die de gezondheidszorg in het betreffende land ondersteunen en die vaste contactpersonen in het werkgebied hebben. De informatie heeft ze vergaard door navraag te doen bij de organisaties zelf en via internetsites. Volgens haar is het niet mogelijk om 100 procent zeker te weten of een net startende organisatie betrouwbaar is, maar ze vindt het belangrijk dat mensen erbij stil staan met welke organisatie en vooral met welke mensen ze in zee gaan.

De Social Card is kosteloos verkrijgbaar voor studenten aan de Hogeschool Utrecht, via Ingrid van Wijnen (Ingrid.vanwijnen@hu.nl). Ook diverse hulporganisaties beschikken inmiddels over het overzicht. Optometristen die de Social Card willen ontvangen kunnen contact opnemen met Lydia van der Star via lydia_vd-star@hotmail.com. Er zijn momenteel geen kosten aan verbonden.

VISUS | 4/2014 | 24

Van het net geplukt Tom Wille, BOptom Na drie jaar opvallende, interessante en relevante websites besproken te hebben, zet de redactie van Visus een punt achter de rubriek ‘Van het net geplukt’. Dit is de laatste aflevering en daarom heb ik alle eerder besproken websites nog eens bezocht en een lijstje gemaakt van sites die m.i. iedere optometrist in zijn ‘favorieten’ zou moeten hebben staan. www.eyewiki.org EyeWiki is een oogheelkundige ency­ clopedie met informatie geschreven door oogartsen over oogaandoeningen en de diagnose en behandeling daarvan. De site is een initiatief van o.m. de American Academy of Ophthalmology en bevat uitgebreide informatie, vaak met duidelijke foto’s. Dagelijks wordt er informatie toegevoegd, zodat de encyclopedie steeds completer wordt.

Een aanrader voor wie snel informative zoekt over een ­onderwerp waar je niet dagelijks mee in aanraking komt. www.revoptom.com Het welbekende tijdschrift Review of Optometry is online te lezen of te dowloaden als pdf, zelfs het meest ­recente nummer. Tevens zijn er op deze website veel leerzame filmpjes te vinden onder ‘multimedia’ en ook onder ‘continuing education’ staat een hoop interessante informatie.

Daarom is dit zeker een website die de moeite waard is om regelmatig te bezoeken. www.optometrie.nl Uiteraard mag de OVN website niet op de favorieten­lijst ontbreken. Hier zijn onder meer praktijkrichtlijnen terug te vinden en presentaties die zijn gegeven op door de OVN georganiseerde bijeenkomsten. Alle uitgaven van Visus (vanaf 2012) zijn als pdf te downloaden. Ook de agenda met scholingen en congressen is erg nuttig. En als je op zoek bent naar een andere baan is het natuurlijk goed om ook regelmatig de pagina met vacatures te bekijken.

landstalige uitleg over veel oog­aandoeningen. Een deel van de tekst is gericht op het algemene publiek, maar er staat ook uitgebreide informatie in voor professionals in de oogzorg. Vooral omdat er daarbij ook duidelijke afbeeldingen worden gebruikt is het een website die door optometristen vaak wordt bezocht. www.eyetube.net Op Eyetube zijn veel filmpjes te bekijken over de behandeling van oogaandoeningen. De website is ontwikkeld door een aantal oogheelkundige experts en in principe gericht op oogartsen, maar uiteraard ook erg leerzaam voor optometristen. De video’s zijn onderverdeeld in de secties cataract, cornea, algemeen, glaucoom, refractiechirurgie, oculaire plastische chirurgie en retina. www.clspectrum.com Het Engelse tijdschrift Contact Lens Spectrum biedt klinische contactlens informatie over onder meer de aanpassing van de verschillende soorten lenzen, het voorkomen en verhelpen van complicaties en gebruik van nieuwe technologieën. De artikelen zijn terug te lezen in het archief. Bovendien is ook de wekelijkse nieuwsbrief, Contact Lenses Today, de moeite van het lezen waard.

www.dryeyezone.com De Dry Eye Zone is gericht op mensen met chronisch droge ogen die op zoek zijn naar praktische adviezen voor verlichting en behandeling van droge ogen door systeemzieken (o.m.

Sjögren, RA, lupus, Stevens Johnson, schildklieraandoening), oogaandoeningen (mgd, blepharitis, rosacea, corneadystro­fie), chirurgie (ooglaserbehandeling, blepharoplastiek), ooglid­ aandoeningen (lagophthalmus, ptosis), medisch noodzakelijke operaties, bijwerkingen van medicatie (antihistaminica, diuretica, beta blokkers), oogbeschadigingen, chemotherapie, ouderdom, menopauze en andere mogelijke oorzaken van droge ogen.

www.optvissi.com Hier is de volledige database te vinden van alle onder­ zoeken en artikelen die vanaf 1989 gepubliceerd zijn in het gerenommeerde tijdschrift Optometry and Vision Science. Veel recente publicaties zijn weliswaar niet gratis in te zien, maar desondanks biedt deze website een schat aan informatie voor de optometrist.

Juist omdat zo veel mensen last hebben van droge ogen, die wij dus in de praktijk tegenkomen, is het onze taak om hen goed voor te lichten over de mogelijkheden. Vaak worden alleen oogdruppels voorgeschreven, maar helaas is niet iedereen daar voldoende bij gebaat. Deze patiënten kunnen we natuurlijk naar deze website verwijzen, maar het is zeker aan te raden om hem ook zelf eens te bekijken.

www.oogartsen.nl Deze website, die is opgezet n.a.v. een samenwerkingsverband van verschillende ziekenhuizen, biedt duidelijke Neder-

Dit was de laatste ‘Van het net geplukt’. Wij stoppen ermee, maar blijf vooral het internet afstruinen naar interessante websites over oogzorg in het algemeen en optometrie in het bijzonder!

VISUS | 4/2014 | 25

Werken aan kwaliteit met de nieuwe kwaliteitscriteria Een goede optometrist blijft zich ontwikkelen.

De kwaliteitscriteria 2015-2020 zijn hiervoor niet alleen een leidraad, maar maken het functioneren ook zichtbaar. Deze zichtbaarheid geldt zowel voor de patiënt, als voor verwijzers en zorgverzekeraars.

In samenwerking met het Kwaliteitsregister Paramedici (KP) herzien en accorderen alle aangesloten paramedische beroepsverenigingen elke vijf jaar hun kwaliteitscriteria.

Daarmee blijven deze criteria aansluiten op de ontwikkelingen in het veld en het kwali­ teitsbeleid van de beroepsverenigingen.

De kwaliteitscriteria 2015-2020 borduren voort op de huidige criteria en spelen in op ontwikkelingen binnen de zorg. Nieuw is de Individuele Professionele Ontwikkeling (IPO): het planmatig vormgeven van de eigen professionele ontwikkeling. Op de Algemene Ledenvergadering in juni 2015 worden de nieuwe criteria voorgelegd aan de OVN-leden.

JEZELF BLIJVEN ONTWIKKELEN De beroepsbeoefenaar wordt tegenwoordig niet alleen aangesproken op de toepassing van zijn expertise. Ook belangrijk is of hij zijn professionele kwaliteiten gebruikt, ontwikkelt en blijft ontwikkelen. Verwacht wordt dat hij kritisch reflecteert op de beroepsuitoefening, verantwoordelijkheid neemt voor het behouden en ontwikkelen van de competenties die zijn gerelateerd aan zijn specifieke vakgebied, en gericht acties hierop onderneemt.

De paramedische beroepsverenigingen vinden het belangrijk dat deze ontwikkeling binnen de huidige toetsingssystematiek wordt opgenomen. Ze hebben daarom met elkaar vastgesteld dat in de nieuwe kwaliteits­ criteria getoetst wordt of de beroepsbe­ oefenaar zich blijft ontwikkelen.

WAT WORDT ANDERS? Mede op basis van input uit de evaluatie van de vorige criteria, zijn enkele wijzigingen doorgevoerd. De belangrijkste wijziging is dat zichtbaar wordt hoe de paramedische beroepsbeoefenaar functioneert op verschillende competentiegebieden, en hoe hij zich hierop wil ontwikkelen.

Competenties In het beroepsprofiel staan de competenties beschreven waarover een optometrist dient te beschikken. Binnen het Kwaliteitsregister Paramedici zijn competenties in kaart gebracht die voor alle negen beroepsgroepen gelden.

Net als in het beroepsprofiel wordt hiervoor het CanMEDS model gebruikt (Canadian Medical Education Directions for Specialists). Centraal hierin staat de competentie vakinhoudelijk (optometrisch) handelen, met daaromheen zes competentiegebieden die daarmee samenhangen. Deze competenties zijn terug te vinden in figuur 1. In de nieuwe criteria worden deze competenties gebruikt om zichtbaar te maken of de optometrist zijn professionele kwaliteiten gebruikt, ontwikkelt en blijft ontwikkelen. Het beroepscompetentieprofiel van de optometrist blijft leidend voor het vakinhoudelijk handelen.

Paramedische competenties Zorgdragen voor effectieve communicatie en interactie met patiënten, zorgverleners en andere betrokkenen

Effectief samen werken binnen een multidisciplinair team t.b.v. optimale zorg.

Gebruik maken van elkaars expertise Alle zorg goed af stemmen

Eigen professionele rol ontwikkelen / onderhouden Verantwoording afleggen over zijn handelen.

Richten op positionering, profilering en inhoudelijke ontwikkeling van zijn vakgebied

Zich committeren aan: reflectief leren, het ontwikkelen en verspreiden van wetenschappelijke kennis het verspreiden van eigen deskundigheid

Als organisatielid bijdragen aan de continuïteit en effectiviteit van de organisatie en de gezondheidszorg

Herkennen relevant overheidsbeleid Concretiseren van de kwaliteitseisen uit wet- en regelgeving die aan het behandel- en zorgproces worden gesteld.

Figuur 1: Paramedische competenties Wat merkt de optometrist hiervan in de praktijk?

Als de optometrist een geaccrediteerde scholing volgt, dan wordt automatisch in het digitale portfolio zichtbaar op welke competenties ontwikkeling heeft plaatsgevonden. Hierdoor kan de optometrist zelf in de gaten houden of de scholing die hij volgt aansluit bij zijn individuele professionele ontwikkeling (zie figuur 2).

Individuele Professionele Ontwikkeling Professionele ontwikkeling door het voortdurend verbeteren van kennis en vaardigheden, is essentieel voor het behouden van een hoog niveau van vakbekwaamheid. Het is een cyclisch proces dat is gericht op de eigen professionele ontwikkeling. In de kwaliteitscriteria 2015-2020 gaat dit proces Individuele Professionele Ontwikkeling (IPO) heten.

Het bestaat uit vier fasen: 1. Reflecteren en analyseren 2. Doelen stellen en plannen 3. Uitvoeren en blijven reflecteren >> 4. Evalueren en beoordelen

VISUS | 4/2014 | 26

Binnen de kwaliteitscriteria 2015-2020 wordt verwacht dat de optometrist mini­maal het eigen professioneel handelen analyseert aan de hand van competenties. Met andere Fase 4.

Fase 1. woorden: dat hij IPO-fase 1 doorloopt. Dit Evalueren Reflecteren levert tien geaccrediteerde punten op in de & & beoordelen analyseren categorie ‘Overige deskundigheidsbevorderende activiteiten’. De optometrist bepaalt zelf welk reflectie- en feedbackinstrument Fase 3.

Fase 2. hij daarvoor gebruikt. Online komt een Uitvoeren Doelen stellen feedback­instrument beschikbaar: een instru& & ment met vragenlijsten over de verschillende blijven reflecteren plannen competenties voor paramedici, collega’s, verIk voer mijn ontwikkelplan en de daarin geIk stel naar aanleiding van de uitgevoerde noemde activiteiten uit. Regelmatig neem ik analyse mijn belangrijkste doelen op. Dit leg tijdens het uitvoeren van mijn plan bewust ik vast in een ontwikkelplan. Ik benoem wijzers en patiënten. De ingevulde vragenlijsde tijd om te reflecteren daarin ook de activiteiten waarmee ik de doelen denk te behalen. ten worden automatisch verwerkt en alleen voor de geregistreerde zichtbaar gemaakt Figuur 1. Cyclus Individuele Professionele Ontwikkeling (IPO) in het portfolio. Kiest een optometrist een Figuur 2: Cyclus Individuele Professionele Ontwikkeling (IPO) eigen instrument, dan moet dat voldoen aan enkele voorwaarden. Het moet bijvoorbeeld Hoe werkt IPO in de praktijk? gericht zijn op vakbekwaamheid en beroeps­ Naast het reflecteren staat in fase 1 feedback vragen aan anderen centraal. uitoefening. Daarnaast moet er reflectie en Het vertrekpunt is: nadenken over de eigen (vak)bekwaamheid en de feedback zijn op competentieniveau. Zodra huidige en toekomstige beroepsuitoefening, en overdenken wat de eigen de optometrist de activiteit ‘Reflecteren en ontwikkelingsbehoeften en ambities zijn. analyseren’ toevoegt aan het digitale portUit de literatuur blijkt dat er een discrepantie bestaat tussen zelfreflectie en folio, vindt toetsing plaats. Bij de nieuwe externe metingen van competenties. Men kan zichzelf immers over- of oncriteria komen ook formats beschikbaar die derschatten. Voor betrouwbaardere feedback vraagt de optometrist daarom behulpzaam zijn bij het vormgeven van de input aan anderen. Dat kunnen collega’s, andere beroepsbeoefenaren, eigen professionele ontwikkeling (zoals een verwijzers en patiënten zijn. Dit is een cruciaal onderdeel bij het reflecteren ontwikkelplan en evaluatieverslag). en daarmee vormgeven van de eigen professionele ontwikkeling.

Ter afronding van de eerste fase vergelijkt de optometrist de eigen reflectie Wanneer zijn de criteria 2015-2020 van met de verkregen feedback en analyseert de uitkomsten. Dit legt hij vast in toepassing? een reflectieverslag.

Momenteel zijn de criteria door het KPbestuur vastgesteld. De beroepsverenigingen Op basis van de analyse en de richting waarin de optometrist zich wil leggen het voorstel vervolgens vóór half ontwikkelen, bepaalt de optometrist in fase 2 doelen en stelt de te bereiken juni 2015 ter goedkeuring voor aan hun resultaten vast. Dit legt hij vast in een ontwikkelplan. De optometrist leden. Voor optometristen wordt het ter benoemt daarin ook passende scholingen en ‘overige activiteiten’ die een goedkeuring voorgelegd tijdens de algebijdrage leveren aan de persoonlijke ontwikkeling en het behalen van de mene ledenvergadering van de OVN begin gestelde doelen. Hiermee heeft de optometrist fase 2 doorlopen. juni 2015.

Tijdens fase 3 voert de optometrist het plan uit. Hij neemt deel aan de geBij herregistratie wordt getoetst over de plande activiteiten en scholingen en neemt regelmatig bewust tijd om vast periode van de afgelopen vijf jaar. De te stellen wat de uitgevoerde activiteiten tot nu toe hebben opgeleverd en startdatum van deze periode bepaalt welke wat nog niet. Deze tussentijdse reflectie geeft input voor fase 4. criteria bij herregistratie van toepassing zijn.

Centraal in fase 4 staan het beoordelen van de opbrengst en het effect van De eerste optometristen die met de nieuwe de uitgevoerde activiteiten en het beoordelen of de doelen bereikt zijn. criteria te maken krijgen, zijn optometristen Om dit aantoonbaar te maken, legt de optometrist de uitkomst vast in een van wie bij herregistratie de startdatum van evaluatieverslag. Na de evaluatie is het logisch om te bekijken welke nieuwe de periode na 1 juli 2015 ligt, en studenten ontwikkelingsbehoeften er zijn. Dan begint de cyclus opnieuw. optometrie die afstuderen vanaf 1 juli 2015.

Ik beoordeel de opbrengst en het effect van de door mij uitgevoerde activiteiten. Ik stel vast of ik mijn doelen heb bereikt. Dit leg ik vast in een evaluatieverslag.

Ik denk kritisch na over mijn huidige en toekomstige beroepsuitoefening. Ik sta daar zelf voor stil bij mijn competenties en ik vraag daarover ook feedback aan anderen.

Ik analyseer de uitkomsten en stel een reflectieverslag op.

Dit artikel is een bewerking door Merel Friso-van Peer (optometrist) van een eerder gepubliceerd artikel ‘Werken aan kwaliteit met de nieuwe kwaliteitscriteria’ dat verscheen in het Nederlands Tijdschrift voor Voeding & Diëtetiek, uitgave augustus 2014.

Zie ook http://www.ntvd-site.nl. Meer informatie voor optometristen over de kwaliteitscriteria is te vinden op www.optometrie.nl/ovn-leden/kwaliteitsregister-paramedici. Vragen kunnen gesteld worden via info@kwaliteitsregisterparamedici.nl

VISUS | 4/2014 | 27

Productinfo Oogdruppel met ectoïne URSAPHARM Benelux heeft per 1 december een nieuwe bevochtigende en verzorgende oogdruppel aan het assortiment toegevoegd: HYLO-DUAL®. Nieuw is het gebruik van ectoïne, naast natriumhyaluronaat. Ectoïne is een natuurlijke stof die wordt verkregen uit micro-organismen die in een extreme omgeving leven (bijv. zoutmeren). Als bescherming tegen de extreme omgevingsomstandigheden vormen deze microorganismen de stof ectoïne. De specifieke eigenschappen ervan worden in HYLO-DUAL® gebruikt. Ectoïne verhoogt de binding van water bij de cellen van het oogoppervlak. Dit vormt een fysiologische barrière op het bindvlies tegen allergeen werkende stoffen. Tegelijkertijd stabiliseert ectoïne de lipide laag van de traanfilm die beschermt tegen overmatige verdamping van tranen.

De interactie tussen natriumhyaluronaat en ectoïne geeft intensieve langdurige lubricatie van het oogoppervlak en beschermt tegen verdamping van tranen. De typische symptomen van jeuk en een brandend gevoel die optreden als ontstekingsreacties op door de omgeving teweeggebrachte irri­ taties als ook allergische reacties, worden verlicht door HYLO-DUAL®.

Beeldschermloep vergroot tot wel 170x Optelec heeft een nieuw type beeldschermloep op de markt gebracht. De Clearview C, verkrijgbaar in verschillende formaten, vergroot het beeld tot wel 170 keer en zorgt ervoor dat lezen met een beeldschermloep makkelijker en comfortabeler wordt. De nieuwe loep ziet eruit als een computerflatscreen en biedt genoeg leesruimte voor grotere leesobjecten, zoals de krant. Dat maakt het gebruik van de Clearview C zeer comfortabel. In tegenstelling tot oudere versies heeft de nieuwe beeldschermloep geen steun aan de achterkant, waardoor de gebruiker meer ruimte en bewegingsvrijheid heeft. Het bedieningspaneel kan worden los gehaald van het apparaat. Het paneel heeft twee zijden: een kant om de loep zo eenvoudig mogelijk te bedienen en een voor de geavanceerde gebruiker.

Volgens Optelec sluit de nieuwe beeldschermloep aan bij de groeiende vraag naar hulpmiddelen die er stijlvol uitzien en makkelijk te bedienen zijn.

Agenda 8-9 februari 2015 OVN Congres Plaats: Congrescentrum 1931 te Den Bosch Inlichtingen: www.ovncongres.nl

25 t/m 27 maart 2015 NOG Jaarcongres Plaats: Martiniplaza te Groningen Inlichtingen: www.congresdienst.nl

14 t/m 17 mei 2015 Congres European Academy of Optometry and Optics Plaats: Boedapest (Hongarije) Inlichtingen: www.eaoo.info

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl)