Ovn visus juni 2012

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

2/2012

4/Amblyopiebehande-

ling met contactlenzen

11/Ontwikkelingen van de excimer laserbehandelingen

18/Vermijden van

26/Corneal crosslinking progressieve keratoconus

littekens ter uitstel of voorkomen hoornvliestransplantatie

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

Biedt u optimale UV-bescherming aan uw dragers?

ALLE ACUVUE® CONTACTLENZEN BIEDEN HET HOOGSTE NIVEAU VAN UV-BESCHERMING*

De gevolgen van blootstelling van de huid aan UV-straling zijn over het algemeen goed bekend bij iedereen. De ogen zijn na de huid de meest vatbare organen voor beschadiging door de zon.

Het is klinisch bewezen dat langdurige onbeschermde blootstelling aan UV-straling kan leiden tot oogaandoeningen1. Verder kan UV-straling aanzienlijk versterkt worden door bijvoorbeeld reflectie op het zand2 en wordt niet altijd tegengehouden door een zonnebril3.

Bescherm de ogen van uw dragers met ACUVUE® contactlenzen die het hoogste niveau van UV-bescherming* bieden.

Voor optimale bescherming:

* UV-absorberende contactlenzen zijn geen vervanging voor een zonnebril met UV-filter, aangezien zij het oog en het gebied eromheen niet volledig bedekken. 1. Coroneo, M. Ultraviolet Radiation and the Anterior Eye. Eye & Contact Lens July 2011;37: 214-224. 2. A spring-time stroll over a snow field can produce nearly 100 times higher UV-effective dose UVR than walking over a green lawn. Sliney, David H. Intraocular and Crystalline Lens Protection From Ultraviolet Damage. Eye & Contact Lens July 2011;37: 250-258.

3. Cullen, Anthony P. Ozone Depletion and Solar Ultraviolet Radiation: Ocular Effects, a United Nations Environment Programme Perspective. Eye & Contact Lens July 2011;37: 185–190. ACUVUE®, 1• DAY ACUVUE® TruEye® en HYDRACLEAR® zijn gedeponeerde handelsmerken van Johnson & Johnson Vision Care. © JJVC 2012, een afdeling van Johnson & Johnson Medical B.V./N.V.

Colofon Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom P. Heus, MSc, BOptom, orthoptist M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Alcon (pag. 32) Bausch + Lomb (pag. 16 en 17) Ergra Low Vision (pag. 10) Johnson & Johnson Vision Care (pag. 2) i-Optics (pag. 31) Ursapharm (pag. 22) Van Dam Brillen (pag. 30)

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Pauline Heus

VOORWOORD

Verandering Voor u ligt Visus 2/2012, het laatste nummer waar ik als redactielid bij betrokken ben. Aan het einde van een ‘dienstverband’ van 7 jaar leek het me aardig om eens terug te kijken. Ik heb daarom de nummers van Visus in 2005 erbij gepakt en ik kan u zeggen: er is veel veranderd!

Allereerst valt op dat er in 2005 drie partijen betrokken waren bij Visus: de NBvO (Nederlandse Beroepsvereniging voor Opticiens), de ANVC en de OVN. Anno 2012 prijkt alleen nog het OVN-logo op de cover. Verder is de lay-out van het blad door de jaren heen gewijzigd en met name recent heeft Visus een metamorfose ondergaan. De opvallendste verandering heeft de inhoud van Visus doorgemaakt. In 2005 was het niet ongebruikelijk om Visus voor een deel te vullen met artikelen, case-reports en quizzen die vertaald werden overgenomen uit buitenlandse vakbladen. Door de jaren heen werd de bijdrage van Nederlandse auteurs steeds groter en nu is het nog heel zelden nodig gebruik te maken van vertaalde artikelen. Het is mooi om te zien dat de groei die optometrie in Nederland doormaakt, weerspiegeld wordt in de veranderingen in ons vakblad. Optometrie is een beroep in ontwikkeling en dat zal, als gevolg van veranderingen in de maatschappij en de gezondheidszorg, in de toekomst zo blijven. Evidence based werken zal steeds belangrijker worden en dat is typisch iets wat u in Visus terug zult zien. Sinds 2005 is de samenstelling van de redactie een aantal keer gewijzigd. Ik wil iedereen met wie ik heb samengewerkt, bedanken voor de plezierige en inspirerende tijd en ik wens de huidige redactie veel succes toe. Tenslotte hoop ik dat u Visus niet alleen 4 keer per jaar blijft lezen, maar ook actief zult blijven bijdragen, zodat Visus een vakblad voor, maar vooral ook door optometristen blijft!

“De opvallendste verandering heeft de inhoud van Visus doorgemaakt.”

INHOUD Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus.

Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet.

Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd.

Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

4-8 Amblyopiebehandeling door middel van contactlenzen 9 Bestuurscolumn 11-13 Technologische ontwikkelingen van de excimer laserbehandelingen 14-15 Optometrie en onderzoek, deel 3: het beoordelen van de gevonden literatuur 18-23 Vermijden van littekens betekent uitstel of voorkomen van hoornvliestransplantatie bij patiënten met een keratoconus 24-25 Praktijkportret: Mirjam van Tilborg 26-28 Corneal crosslinking voor progressieve keratoconus 29 Beschouwing NCC 2012 30 Agenda // Kort Nieuws

VISUS | 2/2012 | 4

Amblyopiebehandeling door middel van contactlenzen Fenna de Beer, BOptom // Henny Otten, BOptom FAAO Key words: Amblyopia treatment, occluder contact lens

Fenna de Beer is in 2009 afgestudeerd als optometrist en orthoptist. Daarvoor heeft zij vier jaar wiskunde en wereldgodsdiensten aan de Universiteit Leiden gestudeerd. Sinds 2010 werkt ze fulltime bij Visser Contactlenzen, waar ze intern wordt getraind tot scleralensspecialist. Daarnaast volgt zij de masteropleiding aan de City University London.

Henny Otten is optometrist bij Visser Contactlenzen, hij studeerde in 1996 af als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. In 2000 werd hij Fellow of the American Academy of Optometry. Henny houdt zich bezig met het aanpassen van lenzen op medische indicatie in een aantal ziekenhuizen, waaronder het UMC Utrecht waar hij betrokken is bij het kinderspreekuur. Daarnaast heeft hij als specialisatie het aanmeten van contactlenzen en scleralenzen bij keratoconus en hoornvliestransplantatie en werkt daarbij nauw samen met corneaspecialisten.

References 1. Anderson, J.E., Brown, S.M., Mathews, T.A., Mathews, S.M. (2006) Opaque contact lens treatment for older children with amblyopia. Eye Contact Lens. 32(2); p.84-87.

2. Arikan, G., Yaman, A., Tulin Berk, A. (2005) Efficacy of occlusion treatment in amblyopia and clinical risk factors affecting the results of treatment. Strabismus.

13; p.63-69.

3. Blassman, K., Neuhann, T. (1978) Treatment of amblyopia with soft occlusion lenses. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde Supplement.

172(5); p.766-770.

4. Brabander, J. de, Kok, J.H., Nuijts, R.M., Wenniger Prick, L.J. (2002) A practical approach to and long-term results of fitting silicone contact lenses in aphakic children after congenital cataract. The CLAO Journal.

28(1); p.31-35.

5. Brennan, N.A., Coles, M.L.C., Connor, H.R.M., McIlroy, R.G. (2007) A 12-month prospective clinical trial of comfilcon A silicone-hydrogel contact lenses worn on a 30-day continuous wear basis. Contact lens and anterior eye. 30(); p.108-118.

6. Catford, G.V., Mackie, I.A. (1968) Occlusion with high plus corneal lenses. British Journal of Ophthalmology.

52(4); p.342-345.

7. Collins, R., McChesney, M.E., McCluer, C.A., Schatz, M.P. (2008) Occlusion properties of prosthetic contact lenses for the treatment of amblyopia. Journal of Aapos. 12(6); p.565-568.

8. Donshik, P., Long, B., Dillehay, S.M., Bergenske, P., Barr, J.T., Secor, G., Yoakum, J., Chalmers, R.L. (2007) Inflammatory and mechanical complications associated with 3 years of up to 30 nights of continuous wear of Lotrafilcon A silicone hydrogel lenses. Eye & Contact lens. 33(4); p.191-195.

9. Doshi, N.R., Rodriguez, M.L. (2007) Amblyopia.

American Family Physician. 75(3); p.361-367.

Het gebruik van een occlusiepleister is in Nederland de standaardmethode van amblyopiebehandeling. Dit artikel bestaat uit een literatuurstudie naar het gebruik van een contactlens als alternatief voor de occlusiepleister. Dit kan door middel van occlusie van het niet-amblyope oog door middel van een opake contactlens. In plaats van voor occlusie kan ook voor optische penalisatie door middel van een contactlens met een hoge plussterkte gekozen worden, waarbij de visus van het nietamblyope oog fors gereduceerd wordt. De effectiviteit, de therapietrouw, de keuze van de contactlens, de belasting voor het kind en het risico op complicaties worden in dit artikel over het behandelen van amblyopie met een contactlens behandeld.

Voorgeschiedenis Amblyopiebehandeling met een opake contactlens is niet nieuw. Nadat er sinds 1962 zachte contactlenzen en sinds 1974 ook gekleurde zachte contactlenzen geproduceerd worden 18, is er al vanaf 1976 in het ‘Klinische Monatsblatter für Augenheilkunde’ een aantal artikelen verschenen waarin de mogelijkheid van amblyopiebehandeling met een zachte contactlens met een opaak centrum besproken wordt 28,13,3,12. De resultaten van drie van deze artikelen staan samengevat in tabel 1 28,3,12. In het vierde artikel schrijft Flick 13 dat hij zelf geen onderzoek gedaan heeft naar occlusietherapie met een opake contactlens, maar dat hij van mening is dat de ‘occlusiecontactlens’ aandacht verdient als optie voor amblyopiebehandeling. Wanneer de pleister door het kind niet goed verdragen wordt, of er cosmetische bezwaren zijn, is volgens Flick 13 de ‘occlusiecontactlens’ een beter alternatief dan wanneer de therapie-ontrouw komt door de ouders. In dat geval is het namelijk de vraag of de ouders wel goed mee zullen werken bij occlusietherapie met contactlenzen. Ook in de jaren ’80 is er een aantal onderzoeken gepubliceerd waarbij een opake contactlens voor amblyopiebehandeling gebruikt wordt 14, 21. Ook deze artikelen staan samengevat in tabel 1. Mets & Price 21 concluderen dat het gebruik van contactlenzen of een contactlens in combinatie met een pleister meer voldoening geeft bij patiënten met anisometropieamblyopie dan het gebruik van een bril en een pleister. Gammon et al.14 onderzoeken het gebruik van een opake contactlens bij twee monoculair aphake rhesusapen en komen tot de conclusie dat zij deze lenzen goed verdragen en een bruikbare visus behalen.

Een oog met een occluderende contactlens

VISUS | 2/2012 | 5

Tabel 1: Overzicht van onderzoeken in de 20e eeuw naar amblyopiebehandeling met opake contactlenzen.

Onderzoek Aantal Leeftijd Soort Draag- Diameter Therapie Resultaten

patiënten amblyopie schema opaak ontrouw centrum Ferreri & Squeri 12

Niet Niet Niet vermeld vermeld vermeld

Niet 4-6 mm Niet vermeld vermeld

De resultaten zijn bemoedigend, maar er zijn te weinig patiënten onderzocht om een conclusie te trekken.

Niet vermeld

13,5 mm

2/8

Er zijn te weinig patiënten onderzocht en de draagtijd was te kort om een conclusie te kunnen trekken.

Stangler- 17 5-14 jr S-EF Zuschrott 28

DW PT of FT

6-7 mm

8/17

Er wordt een prismabril bij de contactlens voorgeschreven die de scheelzienshoek corrigeert om d.m.v. perifere fusie de excentrische fixatie te verbeteren.

9 van de 9 patiënten hebben een visusverbetering en een meer centrale fixatie.

Mets & 16 1,5-11 jr Price 21

DW PT of FT

Niet vermeld

0/6

Het gebruik van contactlenzen op sterkte in combinatie met occlusie door middel van een pleister of een opake contactlens geeft meer voldoening dan het gebruik van een bril bij patiënten met anisomyopieamblyopie.

0/2

Rhesusapen verdragen goed (occluderende) contactlenzen.

Blassman 8 9-23 jr & Neuhann 3

1 S-EF 6 A 1D

8 A 8 A+S

Gammon et 2 3-14 A EW Totale rhesus- dagen lensopperal. 14 apen vlak

S = strabismusamblyopie, S-EF = strabisumusamblyopie met excentrische fixatie, A= anisometropieamblyopie, D = deprivatieamblyopie, DW = daily wear, EW = extended wear, PT = parttime, FT = fulltime

Effectiviteit opake contactlens Over de effectiviteit met betrekking tot de visusstijging bij het gebruik van een opake contactlens is in de afgelopen 20 jaar een aantal onderzoeken gepubliceerd 1,11, 31. Een overzicht van deze onderzoeken staat weergegeven in tabel 2. Tsubota & Yamada 31 en Eustis & Chamberlain 11 hebben respectievelijk 9 en 25 patiënten onderzocht bij wie amblyopiebehandeling is uitgevoerd met een opake contactlens en vinden bij 89% en 92% van hen een visusstijging van minimaal 1 regel. Tsubota & Yamada 31 vinden een gemiddelde visusverbetering van 3,4 Snellenregels. Eustis & Chamberlain11 meten bij 80% van hun patiënten een verdubbeling van de visus en bij 32% zelfs een verviervoudiging van de visus. In het onderzoek van Anderson et al. 1 bij 7 patiënten wordt een gemiddelde visusverbetering gevonden van 0,52 logMar. Ter vergelijking, Arikan et al. 2 vinden bij occlusietherapie met een pleister een gemiddelde visusverbetering van 0,35 logMar bij patiënten met anisometropieamblyopie en een gemiddelde leeftijd van 7,55 jaar. Bij patiënten met diverse soorten amblyopie en fulltime occlusie vonden ze een gemiddelde visusverbetering van 0,58 logMar. Anderson et al. 1 verwachten dat het risico op terugkeren van de amblyopie na behandeling met een opake contactlens niet anders zal zijn dan bij behandeling met atropine of een pleister. Het risico op terugkeren van de amblyopie bij behandeling met atropine en een pleister is immers gelijk aan elkaar 15 en er is volgens Anderson et al. 1 geen reden om aan te nemen dat occlusie met een contactlens superieur is aan andere methoden van occlusie met betrekking tot het risico op terugkeren.

Effectiviteit van hoge plus lens Over het gebruik van hoge pluslenzen bij behandeling van amblyopie zijn slechts twee artikelen te vinden die niet zo

recent meer zijn 10,6. Deze onderzoeken staan samengevat in tabel 3. Beide studies gebruiken een lens van +15. In het onderzoek van Catford & Mackie 6 behalen beide onderzochte patiënten een visusverbetering. In het onderzoek van Elmer et al. 10 vinden ze bij 17 van de 18 onderzochte patiënten een visusverbetering.

Therapietrouw In hoeverre een patiënt zich houdt aan de voorgeschreven behandeling bepaalt in grote mate het succes van de amblyopiebehandeling 9. Summers et al. 30 en Joslin et al. 16 hebben onderzoek gedaan naar amblyopiebehandeling met een occluderende contactlens bij kinderen, bij wie conventionele occlusietherapie niet lukte. Een overzicht van deze onderzoeken staat weergeven in tabel 4. In het onderzoek van Summers et al. 30 lukt het bij 54% van de patiënten met een contactlens alsnog om de amblyopie te behandelen. Bij de overige 46% hebben de ouders moeite om met de lens om te gaan of kunnen de kinderen de lens verplaatsen.

In het onderzoek van Joslin et al. 16 lukte het bij 38% ook niet om ze met een contactlens te behandelen, in verband met moeite van de ouders om met de lens om te gaan. Bij 31% van de patiënten lukte de behandeling gedeeltelijk, omdat het kind na enige tijd ontdekt had hoe het zelf de lens kon verwijderen. De overige 31% heeft de lens gedragen tot het einde van de studie.

Omdat bij al deze patiënten een andere amblyopiebehandeling niet lukte en behandeling met een contactlens toch bij een deel van de patiënten lukte, laten deze onderzoeken zien dat een opake contactlens de therapietrouw kan verhogen. >>

VISUS | 2/2012 | 6 References 10. Elmer, J., Fahmy, Y.A., Nyholm, M., Norskov, K. (1981) Extended wear soft contact lenses in the treatment of strabismic amblyopia. Acta Ophthalmologica. 59(4); p.546-551.

11. Eustis, H.S., Chamberlain, D. (1996) Treatment for amblyopia: results using occlusive contact lens. Journal of Pediatric Ophthalmology Strabismus. 33(6); p.319 322.

12. Ferreri, G., Squeri, C.A. (1976) Occlusion by means of soft contact lenses for the treatment of amblyopia.

Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde Supplement. 169(3); p.362-363.

13. Flick, H. (1979) Occlusion contact lenses. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde Supplement.

174(4); p.577-583.

14. Gammon, J.A., Boothe, R.G., Chandler, C.V., Tiggers, M., Wilson, J.R. (1985) Extended-wear soft contact lenses for vision studies in monkeys. Investigative Ophthalmology Visual Science. 26(11); p.1636-1639.

15. Holmes, J.M., Beck, R.W., Kraker, R.T., Astle, W.F., Birch, E.E., Cole, S.R., Cotter, S.A., Donahue, S., Everett, D.F., Hertle, R.W., Keech, R.V., Paysse, E., Quinn, G.F., Repka, M.X., Scheiman, M.M. (2004) Risk of amblyopia recurrence after cessation of treatment. Journal of Aapos. 8(5); p.420-428.

16. Joslin, C.E., McMahon, T.T., Kaudman, L.M. (2002) The effectiveness of occluder contact lenses in improving occlusion compliance in patients that have failed traditional occlusion therapy. Optometry Vision Science. 79(6); p.376-380.

17. Kanski, J.J. (2003), Clinical ophthalmology. A systematic approach. Butterworth Heinemann.

18. Lamb, J., Sabell, A. The history of contact lenses. In: Philips, A.J., Speedwell, L. (ed). Contact lenses. Fifth edition (2007), Edinburgh: Buuterwordth-Heinemann.

19. Ma, J.J., Morad, Y., Mau, E., Brent, H.P., Barclay, R., Levin, A.V. (2003) Contact lenses for the treatment of pediatric cataracts. Ophthalmology. 110(2); p.299-305.

20. Maurer, D., Lewis, T.L., Brent, H.P., Levin, A.V. (1999) Rapid improvement in the acuity of infants after visual input. Science. 286; p. 108-110.

21. Mets, M., Price, R.L. (1981) Contact lenses in the management of myopic anisometropic amblyopia.

American Journal of Ophthalmology. 91(4); p.484-489.

22. Morgan, P.B., Efron, N., Hill, E.A., Raynor, M.K., Whiting, M.A., Tullo, A.B. (2005) Incidence of keratitis of varying severity among contact lens wearers. Britisch Journal of Ophthalmology. 89; p.430-436.

23. Ozbek, Z., Durak, I., Berk, T.A. (2002) Contact lenses in the correction of childhood aphakia. The CLAO Journal. 28(1); p.28-30.

24. Saltarelli, D.P. (2008) Hyper oxygen-permeable rigid contact lenses as an alternative for the treatment of pediatric aphakia. Eye Contact Lens. 34(2); p.84-93.

25. Santodomingo-Rubido, J., Wolffsohn, J.S., Gilmartin, B. (2007) Adverse events and discontinuations during 18 months of silicone hydrogel contact lens wear. Eye & contactlens. 33(6); p.288-292.

26. Schornack, M. (2007) Prescription and management of contact lenses in patients with monocular visual impairment. Optometry. 78(12); p.652-656.

27. Simonsz, H. (2006) Samenvatting voordrachten en paneldiscussie “endophthalmitis”. Donders gezelschap mei 2006.

28. Stangler-Zuschrott, E. (1980) Soft contact lenses with black center for occlusion treatment of amblyopia with excentric fixation and latent normal retinal correspondence. Klinische Monatsblatter fur Augenheilkunde Supplement. 176(1); p.93-97.

29. Stapleton, F., Keay, L., Edwards, K., Naduvilath, T., Dart, J.K., Franzco, G.B., Holden, B. (2008) The Incidence of Contact Lens-Related Microbial Keratitis in Australia. Ophthalmology. 115(10); p.1655-1662.

30. Summers, C.G., Davis, L.K., Egbert, J.E. (1995) Using an occluder contact lens for amblyopia management.

In: Lennerstrand,G. (ed). Update on strabismus and pediatric ophthalmology. Proceedings of the Joint ISA and AAPO&S Meeting, Vancouver, Canada, June 19 to 23, 1994. CRC press. p.63-66.

31. Tsubota, K., Yamada, M. (1994) Treatment of amblyopia by extended-wear occlusion soft contact lenses. Ophthalmologica. 208(4); p.214-215.

Contactlenskeuze Als er voor een contactlens met een opake pupil gekozen wordt, is de keuze beperkt tot zachte lenzen, aangezien vormstabiele zuurstofdoorlatende lenzen niet te kleuren zijn. In geval van een hoge plussterkte kan er zowel voor vormstabiele als zachte lenzen gekozen worden. Collins et al. 7 hebben een onderzoek gedaan naar restvisus en perifere fusie van 19 verschillende Durasoft cosmetische contactlenzen van Ciba Vision voor het gebruik bij amblyopiebehandeling. Ze laten zien dat de restvisus verschillend is bij verschillende irisprintlenzen en dat bij sommige lenzen perifere fusie nog mogelijk is, afhankelijk van voor welke grootte van de opake pupil gekozen wordt.

Een overzicht van hun resultaten staat in tabel 5.

Impact op het kind Ma et al. 19 hebben onderzoek gedaan naar welke elementen van de behandeling de meeste stress opleveren bij kinderen met cataract. De ouders gradeerden de stress bij hun kind op een schaal van 0 tot 5. Het aanmeten van de lenzen (gemiddeld 2,40 +/- 1,92) wordt na de cataractextractie (gemiddeld 4,03 +/- 1,64) als het meest stressvol ervaren, maar het aanmeten van de lenzen gebeurt in dit onderzoek wel onder algehele narcose. Het indoen en uithalen van de lenzen levert ook stress op (indoen gemiddeld 1,36 +/1,76; uithalen gemiddeld 0,79 +/- 1,48), maar minder stress dan het moeten dragen van de occlusiepleister (gemiddeld 2,40 +/- 1,92). Ook was de compliance met betrekking tot het dragen van de contactlenzen in dit onderzoek hoger dan de compliance in het gebruik van de occlusiepleister.

Risico op complicaties De contactlens komt op het niet-amblyope oog. Visusbedreigende complicaties door contactlensgebruik zijn hierdoor ernstiger dan bij patiënten met aan beide ogen een goede visus. Hier moeten de ouders bewust van zijn. Het volgen van het draagschema en de hygiëne-instructies zijn zeer belangrijk 26. De complicaties in het onderzoek van Anderson et al. 1 zijn milde superficiële punctatae keratitis ten gevolge van slechte hygiëne (1x), milde superiore pannus (1x) en gevoeligheid voor de vloeistof (1x). Joslin et al. 16 schrijven geen complicaties te zijn tegengekomen. Verder vermelden ze dat in de overige literatuur gerapporteerde complicaties niet visusbedreigend zijn. In drie onderzoeken naar contactlensgebruik bij aphake kinderen komen geen visusbedreigende complicaties voor. Wel wordt er geschreven over bacteriële conjunctivitis 4, een rood oog ten gevolge van lensbinding 4, corneale infiltraten 23 en corneale staining 24. In een vierde onderzoek naar contactlensgebruik bij aphake kinderen wordt bij 1 van de 102 patienten een visueel insignificante infectueuze corneale ulcus beschreven 19.

Onderzoek in Australië bij volwassen patiënten heeft aangetoond dat bij een daily wear draagschema van zachte lenzen bij 1,9 van 10.000 patiënten per jaar en bij een daily wear draagschema van silicone hydrogel lenzen bij 11,9 van de 10.000 patiënten per jaar een microbiële keratitis voorkomt. Bij vormstabiele zuurstofdoorlatende contactlenzen was dit 1,2% per 10.000.

Bij 0,6 van de 10.000 patiënten vond er een visusdaling ten gevolge van microbiële keratitis plaats 29. Ter vergelijking: het risico op een endophthalmitis na strabismus chirurgie is ruim drie keer zo groot 27 en het risico op een endophthalmitis na een staaroperatie zelfs meer dan 16 keer zo groot 17.

Discussie Er is weinig grootschalig onderzoek gedaan naar amblyopiebehandeling met een contactlens, hoewel er al vanaf de jaren ’70 artikelen over verschenen zijn. In deze artikelen bestond de onderzoeksgroep uit maximaal 25 patiënten. Er is geen onderzoek waarin amblyopiebehandeling met een pleister vergeleken wordt met die met een contactlens of waarin de therapietrouw of het risico op terugkeren van de amblyopie bij amblyopiebehandeling met een contactlens onderzocht wordt. Alle kleine onderzoeken geven wel afzonderlijk aan dat amblyopiebehandeling met een contactlens

VISUS | 2/2012 | 7 Tabel 2: Overzicht van onderzoeken naar de effectiviteit van amblyopiebehandeling met contactlenzen met betrekking tot de visus.

Onderzoek Aantal Leeftijd Soort Draag- Diameter Gemiddeld Duur Visus

patiënten amblyopie schema opmaak begin behande- verbetering centrum visus ling (snellen) Tsubota & 9 Yamada 31

Gemid- 5 S EW totale 0,32*** deld 9 jr (+/- 2,3)

Eustis & q 25 2,5-9,5 jr Chamber- 11 lain

7 S 24 EW 12 mm 0,16 10 A 1 DW 4 S+A 4D

Anderson 7 Gemid- 1 S deld 7,5 5 A et al. 1

jr 1 D

DW 10-12 uur per dag

Totale 0,19*** lens- oppervlak

3 maanden

8/9 minimaal 1 Snellen regel Gemiddeld 3,4 Snellen-regels***

Gemiddeld 9,2 weken 1,6 tot 27

23/25 minimaal 1 regel 20/25 minimaal 1 octaaf* 8/25 minimaal 2 octaven*

Gemiddeld 9,3 maanden

Gemiddeld 0,52** logMar (0,26-1,22)

S = strabismusamblyopie, A = anisometropieamblyopie, D = deprivatieamblyopie, DW = daily wear, EW = extended wear * 1 octaaf visusstijging betekent een verdubbeling van de visus (Maurer et al., 1999) 20 ** 0,52 logMar komt overeen met 4,7 Snellenregels (Anderson et al., 2006) 1 ***Berekend in Microsoft Excel 2007

Tabel 3: Overzicht van onderzoeken naar amblyopiebehandeling met hoge pluslenzen.

Onderzoek Aantal Leeftijd Soort Draag- Plus Therapie Bijzonderheden

patiënten amblyopie schema sterkte ontrouw en/of resultaten

2 en 5,5 D jaar

DW FT

+15

0/2

Visusstijgingen van: - 6/36 naar 6/9 - 6/60 naar 6/9

Elmer et 18 4-9 jr 8 S al. 10 10 S-EF

EW

+15

1/18

17 patiënten bereiken een visus van minimaal 6/9. 11 patiënten bereiken een gelijke visus in beide ogen. 8 van de 10 patiënten verliezen de excentrische fixatie

Catford & 2 Mackie 6

S = strabismusamblyopie, S-EF = strabisumusamblyopie met excentrische fixatie, D = deprivatieamblyopie, DW = daily wear, EW = extended wear, FT = fulltime

een visusverbetering geeft, maar p-waarden worden in geen van de artikelen vermeld. Ook wordt beschreven dat amblyopiebehandeling met een contactlens kan werken bij een deel van de patiënten waarbij occlusietherapie met een pleister niet goed lukt 16,30.

Een contactlens voor amblyopiebehandeling hoeft niet stan-

daard aan elke patiënt aangeboden te worden, maar kan in bepaalde gevallen als mogelijke behandeloptie aangegeven worden. Bijvoorbeeld bij oudere patiënten die mogelijk meer moeite hebben met het dragen van een pleister en die goed kunnen meewerken aan het in- en uitdoen van de >> lenzen of dit zelf al kunnen.

Bibliografie Astin, C.L.K. (1998) Practical hints when fitting tinted contact lenses for vision occlusion. Clinical eye and vision care. 10; p.85-88.

Bendoriene, J., Vogt, U. (2006) Therapeutic use of silicone hydrogel contact lenses in children. Eye & Contact lens. 32(2). p. 104-108.

Court, H., Greenland, K., Margrain, T.H. (2008) Evaluating patient anxiety levels during contact lens fitting. Optometry Vision Science. 85(7); p.574580. // Dixon-Woods, M., Awan, M., Gottlob, I. (2006) Why is compliance with occlusion therapy for amblyopia so hard? A qualitative study. Arch Dis Child. 91; p.491-494. // Evans, B.J. (2006) Orthoptic indications for contact lens wear. Contact Lens Anterior Eye. 29(4); p.175-181.

Franzco, A.C., Johnson, K., Franzco, F.M. (2002) Use of contact lenses to correct aphakia in children. Clinical Experimental Ophthalmology. 30(4); p.252-255. // Gianoli, F., Klainguti, G. (2003) Correction du vice de réfraction par lentilles de contact chez l’enfant amblyope atteint de myopie forte unilatérale. Journal Francais d Opthalmologie. 26(5); p.485-488. // Granet, D.B., Christian, W., Gomi, C.E., Banuelos, L., Castro, E. (2006) Treatment options for anisohyperopia. Journal of Pediatric Ophthalmology Strabismus. 43(4); p.207-211. // Holmes, J.M., Beck, R.W., Kraker, R.T., Cole, S.R., Repka, M.X., Birch, E.E., Felius, J., Christiansen, S.P., Coats, D.K., Kulp, M.T. (2003) Impact of patching and atropine treatment on the child and family in the amblyopia treatment study. Archives of Ophthalmology. 121(11); p.1625-1632. // Ichijima, H., Cavanagh, H.D. (2007) How rigid gaspermeable lenses supply more oxygen to the cornea than silicone hydrogels: a new model. Eye & Contact lens. 33(5); p.216-223. // Mintz-Hittner, H.A., Fernandez, K.M. (2000) Successful amblyopia therapy initiated after age 7 years: compliance cures. Archives of Ophthalmology. 118(11); p.1535-1541. // Roberts, C.J., Adams, G.G. (2002) Contact lenses in the management of high anisometropic amblyopia. The Eye. 16(5); p.577-579. // Shaughnessy, M.P., Ellis, F.J., Jeffery, A.R., Szczotka, L. (2001) Rigid gas-permeable contact lenses are a safe and effective means of treating refractive abnormalities in the pediatric population. The CLAO Journal. 27(4); p.195-201. // Walline, J.J., Gaume, A., Jones, L.A., Rah, M.J., Manny, R.E., Berntsen, D.A., Chitkara, M., Kim, A., Quinn, N. (2007) Benefits of contact lens wear for children and teens. Eye Contact Lens. 33(6 Pt 1); 317-21. // Walline, J.J., Jones, L.A., Rah, M.J., Manny, R.E., Berntsen, D.A., Chitkara, M., Gaume, A., Kim, A., Quinn, N. (2007) Contact Lenses in Pediatrics (CLIP) Study: chair time and ocular health. Optometry Vision Science. 84(9); p.896-902. // Walline, J.J., Long, S., Zadnik, K. (2004) Daily disposable contact lens wear in myopic children. Optometry Vision Science. 81(4); p.255-259.

VISUS | 2/2012 | 8

Tabel 4: Therapietrouw bij contactlensgebruik ter behandeling van amblyopie.

Onderzoek Aantal Leeftijd Soort Draag- Diameter Therapie

patiënten amblyopie schema opmaak trouw centrum

Summers 24 5-91 10 S maanden 6 A et al. 30

8 D

DW 11-12 mm PT

13/24 trouw 11/24 ontrouw

Joslin et 13 Gemid- 2 S al. 16 deld 3 jr 11 D

DW 12,5 mm PT: 4-10 uur per dag

5/13 ontrouw 4/13 in eerste instantie trouw* 4/13 trouw

S = strabismusamblyopie, A = anisometropieamblyopie, D = deprivatieamblyopie, DW = daily wear, PT = parttime * Na 4 tot 14 maanden leerde het kind de lens te verplaatsen

Tabel 5: Eigenschappen van occluderende contactlenzen in het onderzoek van Collins et al. 7 Lens

3 mm opake pupil

4 mm opake pupil

5 mm opake pupil

Gemiddelde Percentage Gemiddelde Percentage Gemiddelde Percentage restvirus patiënten restvirus patiënten restvirus patiënten

(bereik) met perifere fusie (bereik) met perifere fusie (bereik) met perifere fusie Blauw enkel print

20/80 70% 20/96 70% 20/146 30% (20/50-20/125) (20/50-20/125) (20/80-20/400)

Blauw enkel print

20/80 70% 20/101 50% 20/158 40% (20/40-20/125) (20/50-20/200) (20/80-20/200)

Blauw dubbel print

20/95 80% 20/136 50% 20/165 40% (20/50-20/125) (20/80-20/200) (20/80-20/400)

Bruin dubbel print

20/79 50% 20/115 50% 20/161 30% (20/50-20/125) (20/50-20/200) (20/80-20/400)

Blauwe lichte onderprint

20/320 0% 20/440 0% 20/400 0% (20/200-20/400) (20/400-20/600) (20/200-20/600)

Bruin lichte onderprint

20/400 0% 20/490 0% 20/420 0% (20/200-20/600) (20/400-20/800) (20/400-20/600)

12,5 mm opake occluder

20/620 0% (20/400-20/800)

S = strabismusamblyopie, S-EF = strabisumusamblyopie met excentrische fixatie, A= anisometropieamblyopie, D = deprivatieamblyopie, DW = daily wear, EW = extended wear, PT = parttime, FT = fulltime

Een andere groep bestaat uit patiënten die de pleister niet willen of kunnen verdragen en wiens ouders goed gemotiveerd zijn een contactlens te proberen. Ook voor patiënten die al langere tijd behandeling met een occlusiepleister gehad hebben en die er genoeg van hebben, maar waarbij nog net een beetje (onderhouds)occlusie nodig is om de visus optimaal te krijgen en te houden, kan een contactlens mogelijk een goede optie zijn.

Gedegen onderzoek zou kunnen aantonen of deze patiëntengroepen inderdaad baat hebben bij occlusie of penalisatie met een contactlens. In alle gevallen moet er om het risico op complicaties te minimaliseren gekozen worden voor een daily wear draagschema, wat eventueel geminimaliseerd kan worden tot een aantal uren per dag.

Ook is er een goede samenwerking nodig tussen de orthoptist en een optometrist met ervaring met lensaanpassingen bij kinderen. Naast een contactlens met een opaak centrum kan ook een hoge pluslens overwogen worden bij de behandeling van amblyopie. Dit kan mogelijk een goede optie zijn, aangezien er veel hoge pluslenzen in kindermaten bestaan, die bedoeld zijn voor de correctie van aphakie. Bo-

vendien kunnen dan ook harde lenzen overwogen worden, die goedkoper zijn, langer meegaan en het risico op complicaties nog verder verkleinen. Wel is meer onderzoek naar amblyopiebehandeling met hoge pluslenzen gewenst.

Conclusie Amblyopiebehandeling door middel van contactlenzen kan in bepaalde gevallen een alternatief voor occlusietherapie met een pleister bieden. Vanwege de hoge kosten en de moeilijkere hanteerbaarheid is het geen standaardtherapie voor amblyopie. Ook lukt het niet bij alle kinderen een contactlens succesvol aan te meten. Bij patiënten die moeite met de pleister hebben of bij wie de pleister niet lukt, kan het echter als alternatief voor de pleister in overweging genomen worden. De risico’s op visusbedreigende complicaties door het gebruik van een contactlens zijn minimaal, waardoor het als een veilige behandelmethode gezien kan worden. Wel is het belangrijk dat de ouders goed met de lens omgaan. Het aanmeten en het indoen en uithalen van de lenzen blijft net als het dragen van een pleister belastend voor het kind.

VISUS | 2/2012 | 9

Bestuurscolumn Over grenzen heen Henrike Klein Ikkink, secretaris OVN

In april vond in Dublin het jaarlijkse congres van de European Academy of Optometry and Optics (EAOO) plaats, gecombineerd met de halfjaarlijkse vergadering van de European Council of Optometry and Optics (ECOO). De OVN is van beide clubs lid en een afvaardiging van bestuursleden en medewerkers van de OVN bezoekt deze evenementen.

Maar wat bieden deze organisaties de Nederlandse optometrie en u als beroepsbeoefenaar?

De ECOO is de overkoepelende Europese organisatie waarbij branche- en beroepsverenigingen uit allerlei landen zijn aangesloten. Een van de doelen van de ECOO is het ontwikkelen van een gelijke standaard voor optometrie en optiek in heel Europa. Dat doel is nog lang niet bereikt, de verschillen tussen de landen zijn groot, maar er gebeurt wel veel.

Zo is er bijvoorbeeld het Europees Diploma en worden er position papers geschreven die elk land kan gebruiken voor een betere positionering van het beroep.

De optometrist is niet in alle Europese landen een erkend beroep. Is de optometrist wel erkend, dan is het helemaal niet vanzelfsprekend dat hij gebruik mag maken van diagnostische farmaca. In Nederland doen we het helemaal zo gek nog niet, want sinds de optometrist in het jaar 2000 door de minister in de Wet BIG is opgenomen, mag u in uw dagelijkse praktijk onder andere gebruik maken van oxybuprocaïne en tropicamide. Staat u er wel eens bij stil dat dit een bijzonder voorrecht is? Onze gesprekspartners tijdens internationale congressen zijn regelmatig jaloers op deze status. Aan de andere kant kijken ook wij graag over de grens wat er bij anderen beter geregeld is. Zo mogen optometristen in het Verenigd Koninkrijk, onder bepaalde voorwaarden, therapeutische farmaca voorschrijven en kunnen zo zelf onder meer een bacteriële conjunctivitis behandelen.

Hoe kom je tot een gelijke standaard, oftewel harmonisatie van optometrie in Europa? Dat begint bij onderwijs

en wetenschap. Die pijler is ondergebracht bij de EAOO. De Academy is opgericht in 2009 met als doel de landen in Europa ook op dit vlak met elkaar te verbinden. Bij de Academy zijn niet alleen beroepsverenigingen aangesloten, zoals het geval is bij de ECOO, maar juist ook individuele beroepsbeoefenaren en opleidingsinstituten, zoals de Hogeschool Utrecht. De Academy is gericht op na- en bijscholing, het verbinden van beroepsbeoefenaren met een bepaald interessegebied en het tonen van praktijkgestuurd en wetenschappelijk onderzoek. Met de jaren stijgt het niveau.

Het is tevens een mooie gelegenheid om over grenzen heen te kijken en te netwerken op Europees niveau.

Hoewel er in Nederland nog geen echte onderzoekscultuur voor optometristen heerst, was er zeker Nederlandse inbreng tijdens het congres in Dublin dat werd bezocht door 230 deelnemers uit 29 landen. Als OVN zouden we graag zien dat deze inbreng de komende jaren mag groeien.

Het doen van onderzoek en het omhoog brengen van het niveau van de beroepsuitoefening is noodzakelijk om het beroep verder te ontwikkelen. Het is dan ook één van de doelstellingen in het OVN Beleidsplan 2011-2014 om onderzoek meer bekendheid te geven en meer gangbaar te maken onder optometristen. Ook u vraagt zich vast wel eens af als u een cliënt in de stoel heeft zitten met een bepaalde klacht of bij wie u iets opmerkelijks vindt: hoe zit dat nou? Naar aanleiding van zo’n vraag kunt u besluiten om dit zelf eens te onderzoeken door middel van een literatuur- en/of praktijkonderzoek. En wie weet bent u de volgende optometrist die op een internationaal congres met een presentatie of poster laat zien wat Nederland in huis heeft en zodoende uw Europese collega’s een kijkje over de Nederlandse grens geeft.

Als beroepsbeoefenaar bent u nooit uitgeleerd. Tijdens uw opleiding tot optometrist bevatte het studiemateriaal kennis die op dat moment up to date was, maar daarna zijn er weer nieuwe behandelmethoden ontwikkeld, nieuwe ziektebeelden ontdekt en meer geavanceerde onderzoeksapparatuur op de markt gekomen. Wilt u uw cliënten goede zorg blijven verlenen, dan dient u op de hoogte te blijven van deze nieuwe ontwikkelingen. En naast deze ‘noodzaak’ om te blijven leren, is kennisdeling en kennisverrijking natuurlijk ook gewoon leuk. Dat kan in uw eigen vertrouwde omgeving, maar kijk af en toe ook over grenzen heen. Zo komt de harmonie in Europa steeds een stapje dichterbij!

www.ikwilbeterzien.nl

Gezocht: optometristen en orthoptisten Ergra Instituut voor Beter Zien is al ruim vijftig jaar specialist op het gebied van oogzorg in Nederland en Duitsland. De kernactiviteiten zijn het adviseren over en het aanmeten van bijzondere optische hulpmiddelen en het verzorgen van optometrische en preventieve oogonderzoeken in zorgcentra en de OOGbus. Ergra is werkzaam in meer dan tweehonderd ziekenhuizen, zorgcentra en oogklinieken in Nederland en Duitsland.

Detachering Ergra detacheert al jaren professionals aan ziekenhuizen, zelfstandige behandelcentra en het Oogzorgnetwerk. Door de toenemende vergrijzing zal de vraag naar oogzorg de komende jaren alleen maar toenemen.

Om op deze vraag in te spelen zijn wij op zoek naar enthousiaste optometristen en orthoptisten, die het leuk vinden om op verschillende locaties te werken.

Vacature Als Ergra oogzorgprofessional werk je na een korte inwerkperiode zelfstandig in de diverse praktijken. De werkdagen zijn variabel van maandag tot en met zaterdag en de locaties bevinden zich door heel Nederland. Je beslist

zelf hoeveel dagen je wilt werken. We kunnen diverse werkzaamheden aanbieden; low vision onderzoek in ziekenhuizen, zorgcentra en bij mensen thuis, optometrie in ziekenhuizen en de OOGbus en tot slot orthoptie in ziekenhuizen.

Wie zoeken wij?

Wij zoeken enthousiaste oogprofessionals, zoals optometristen en orthoptisten, die het leuk vinden om met veel zelfstandigheid en variatie in de oogzorg te werken.

Heb je interesse?

Neem dan contact op met Myran Gast, manager detachering, T (070) 311 40 70, myran@ergra-low-vision.nl

Carnegielaan 6 · 2517 KH Den Haag · Postbus 18547 · 2502 EM Den Haag T (070) 311 40 70 · F (070) 311 40 71 · info@ergra-low-vision.nl

VISUS | 2/2012 | 11

Technologische ontwikkelingen van de excimer laserbehandelingen Ruth Lapid-Gortzak, MD PhD In Visus nr. 4 van 2011 heeft Ruth Lapid een artikel gepubliceerd over strooilicht en refractiechirurgie. In onderstaand artikel schrijft ze over de technologische ontwikkelingen die excimer laser behandelingen in de afgelopen jaren hebben doorgemaakt.

Ruth Lapid-Gortzak is afgestudeerd in de geneeskunde aan de Hadassah and Hebrew University Medical School in Jeruzalem, Israël.

Hierna heeft zij de opleiding oogheelkunde aan het Soroka University Medical Center van de Ben Gurion Universiteit van de Negev gedaan. In de jaren 2003-2004 heeft zij een fellowship Cornea, External diseases and Refractive Surgery gedaan bij prof. Rootman en prof. Slomovic aan de University of Toronto, Ontario, Canada.

Ruth Lapid-Gortzak is als cornea-, cataracten refractiechirurg sinds 2006 verbonden als staflid aan de afdeling oogheelkunde van het AMC in Amsterdam en sinds 2005 als oogarts en medisch directeur aan Retina Total Eye Care in Driebergen. In 2010 is Ruth Lapid-Gortzak gepromoveerd op Visual Quality Improvements in Refractive Surgery aan de Universiteit van Amsterdam. Tevens is ze sinds 2010 bestuurslid van het Nederlands Gezelschap van Refractie Chirurgie (NGRC).

Literatuur 1. Gimbel HV, Van Westenbrugge JA, Johnson WH, Willerscheidt AB, Sun R, Ferensowicz M. Visual, refractive, and patient satisfaction results following bilateral photorefractive keratectomy for myopia.

Refract Corneal Surg 1993;9:S5-10.

2. McDonald M SS, Klyce S. Clinical results of central photorefractive keratectomy (PRK) with the 193 nm excimer laser for the treatment of myopia. Invest Ophthalmol Vis Sci 1989;30:216-22.

3. Salz JJ, Maguen E, Macy JI, Papaioannou T, Hofbauer J, Nesburn AB. One-year results of excimer laser photorefractive keratectomy for myopia. Refract Corneal Surg 1992;8:269-73.

4. Seiler T, Wollensak J. Myopic photorefractive keratectomy with the excimer laser. One-year follow up. Ophthalmology 1991;98:1156-63.

5. Sher NA, Chen V, Bowers RA, et al. The use of the 193 nm excimer laser for myopic photorefractive keratectomy in sighted eyes. A multicenter study. Arch Ophthalmol 1991;109:1525-30.

6. Aizawa D, Shimizu K, Komatsu M, et al. Clinical outcomes of wavefront-guided laser in situ keratomileusis: 6-month follow-up. Journal of cataract and refractive surgery 2003;29:1507-13.

Met de eerste generatie excimer lasers werden de beste resultaten bereikt met eenvoudige myope sferische behandelingen. Daarbij werd centraal op de cornea een gebied afgevlakt met behulp van de laser, om op een emmetrope refractie uit te komen. In de beginjaren van de excimer lasers werkten de meeste machines met een “broad-beam” laser, waarmee in een keer van de ene naar de andere richting een grote zone van 6 of 5 mm diameter werd behandeld. Er waren geen eyetrackers of irisherkenningsmechanismes en ook geen “flying spots” die de energie op een meer gelijkmatige manier verdeelden over het corneaoppervlak. Astigmate behandelingen waren een probleem, omdat het alleen op de steile as behandelen van het astigmatisme effect heeft op de corneakromming 90 graden op de behandelrichting.

Dit effect wordt het coupling-effect genoemd. Dit werd in de eerste generaties lasers opgelost door de cilinder gelijkmatig te verdelen over een pluscilinder behandeling en een min-cilinder behandeling, zodat de energie van de laser op een gelijkmatige manier over het hoornvlies werd verdeeld.

Wavefront technologie De latere generaties lasers hebben veel verbeteringen doorgemaakt. Een van de grootste ontwikkelingen was het gebruik van de wavefront technologie (figuur 1)

figuur 1 De tijdlijn van de ontwikkelingen in de refractiechirurgie.

figuur 3 In deze tekening is de wavefront aberratie schematisch weergegeven in het blauw in vergelijking met het perfecte oog in de rode lijnen.

De klassieke manier van het beschrijven van de refractie is als lineaire bundels van licht die vanaf oneindig tot een focus komen. Zo beschrijven we brilsterktes in sferen en cilinders. Maar, licht kan ook beschreven worden als een golf van licht (wave), die zich verspreidt vanuit een punt en zich verplaatst in het vlak (front) (figuur 3). In dat vlak komt die golf van licht >> allerlei refractie oppervlakten tegen, die de snelheid van dat golffront

VISUS | 2/2012 | 12

Literatuur 7. Awwad ST, El-Kateb M, Bowman RW, Cavanagh HD, McCulley JP. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis with the Alcon CustomCornea and the VISX CustomVue: three-month results. J Refract Surg 2004;20:S606-13.

8. Durrie DS, Stahl J. Randomized comparison of custom l aser in situ keratomileusis with the Alcon CustomCornea and the Bausch & Lomb Zyoptix systems: one-month results. J Refract Surg 2004;20:S614-8.

9. Pop M, Payette Y. Correlation of wavefront data and corneal asphericity with contrast sensitivity after laser in situ keratomileusis for myopia. J Refract Surg 2004;20:S678-84.

10. Venter J. Wavefront-guided LASIK with the NIDEK NAVEX platform for the correction of myopia and myopic astigmatism with 6-month follow-up. J Refract Surg 2005;21:S640-5.

11. Mrochen M, Kaemmerer M, Seiler T. Wavefront-guided laser in situ keratomileusis: early results in three eyes. J Refract Surg 2000;16:116-21.

12. Lapid-Gortzak R, van der Linden JW, van der Meulen IJ, Nieuwendaal CP. Advanced personalized nomogram for myopic laser surgery: first 100 eyes. Journal of cataract and refractive surgery 2008;34:1881-5.

13. Nuijts RM, Nabar VA, Hament WJ, Eggink FA. Wavefront-guided versus standard laser in situ keratomileusis to correct low to moderate myopia.

Journal of cataract and refractive surgery 2002;28:1907-13.

14. Subbaram MV, MacRae SM. Customized LASIK treatment for myopia based on preoperative manifest refraction and higher order aberrometry: the Rochester nomogram. J Refract Surg 2007;23:435-41.

15. Kohnen T, Buhren J, Kuhne C, Mirshahi A. Wavefront guided LASIK with the Zyoptix 3.1 system for the correction of myopia and compound myopic astigmatism with 1-year follow-up: clinical outcome and change in higher order aberrations.

Ophthalmology 2004;111:2175-85.

“Aberrometrie speelt een belangrijke rol in de refractiechirurgie.”

beïnvloeden, waardoor er lokaal vertragingen of versnellingen kunnen ontstaan. Deze afwijkingen zijn de aberraties.

Aberrometrie speelt een belangrijke rol in de refractiechirurgie, omdat het ons in staat stelt onregelmatig astigmatisme te diagnosticeren en in sommige gevallen te behandelen, maar het kan ook gebruikt worden om implantlenzen en contactlenzen te ontwikkelen. Brillenglazen corrigeren tot de tweede orde van aberraties, d.w.z. de sfeer en de cilinder. Alle andere (hogere orde) aberraties uiten zich in onregelmatig astigmatisme. Deze vormen van onregelmatig astigmatisme konden vroeger niet gemeten worden, maar werden behandeld met harde contactlenzen, die als het ware de hogere orde aberraties gladstreken. In de zestiger jaren van de vorige eeuw zijn de eerste methoden ontwikkeld om hogere orde aberraties op te meten. Een van deze methoden is het meten met behulp van de Hartman Schack Sensor.

Met deze metingen werd aangetoond dat zelfs ogen die een goede ongecorrigeerde visus hadden ook een vorm van irregulair astigmatisme hadden: de hogere orde aberraties (HOA). De hoeveelheid van deze HOA zijn afhankelijk van heel veel parameters, bijvoorbeeld de knipperslag en de traanfilm, maar ook de leeftijd en de accommodatieve status van het oog.

Verbeteren van aberraties HOA kan worden uitgedrukt in RMS (Root Mean Square), dat wil zeggen de wortel uit het gemiddelde van alle verschillende HOA’s apart in het kwadraat, of als een set van polynomen of coëfficiënten van Zernike, als de Strehl ratio, als de point spread function, modulation transfer function en andere coëfficiënten. De RMS is een numerieke manier die het mogelijk maakt een specifieke aberratie, zoals coma of sferische aberratie te duiden.

Iedere aberratie kan ook in topografische kaarten of een 3D beeld weergegeven worden (figuur 2a en 2b). Met deze uitingen kan een clinicus een idee krijgen welke van de aberraties storend zijn voor de patiënt. Ieder deel van het refractieve systeem van het oog kan bijdragen aan hogere orde aberraties: de traanfilm, de voorkant van het hoornvlies, de achterkant van het hoornvlies, de ooglens, glasvochtafwijkingen en de dikte van het netvlies. Bij het gebruik van wavefront technologie bij excimer laser ablaties verwachten wij een verbetering in de lagere en hogere orde aberraties en een verbetering van de refractie en de ongecorrigeerde visus. Als je HOA behandelt met de laser induceer je meteen weer nieuwe aberraties. Dus een behandeling kan niet alleen op de wavefront gestoeld zijn, er moet een correctie worden aangebracht in de behandeling voor de afwijkingen die diezelfde behandeling gaat induceren. Dat is de basis van wavefront gebaseerde of wavefront geoptimaliseerde behandelingen.

Bij standaard laser procedures werd gebruik gemaakt van de formule van Munnerlyn, waarin de diameter van de behandeling en de sterkte van de cilinder de diepte van de behandeling bepaalde. Deze vroege behandelingen hadden meestal een kleine diameter, om zoveel mogelijk weefsel te sparen en het gevolg van deze behandelingen was dat mensen vaak last kregen van sferische aberraties; bij een wijde pupil in het donker werd door deze sferische aberraties een nachtmyopie geïnduceerd. In de eerste jaren van de excimer laser chirurgie voor bijziendheid, schommelden de resultaten.

Een ongecorrigeerde visus van 1.0 werd bereikt in 48-73 % en een refractie tussen de -1D en +1D (sferische equivalent) werd bereikt in 43-92 %.1-5 De introductie van wavefront behandelingen zorgde voor nauwkeuriger behandelingen en daarmee gingen de resultaten ook omhoog: tussen de 78 en 100 % van de mensen zag ongecorrigeerd 1.0 of beter in deze studies en een refractie tussen de -0.50D en +0.50D werd bereikt in 77 tot 98%.6-10 Bij het gebruik van wavefront technologie kwam ook voor het eerst een rapport waarbij postoperatief een betere ongecorrigeerde visus was bereikt, dan preoperatief gecorrigeerd met bril kon worden bereikt.11

Andere verbeterfactoren Nu is het heel makkelijk om al deze verbeteringen in de resultaten alleen maar toe te schrijven aan de wavefront behandelingen, maar er zijn heel

VISUS | 2/2012 | 13

veel factoren geweest die ook voor een verbetering hebben gezorgd.

De eerste factor in de verbetering van de excimer lasers was de overgang van een broad-beam laser naar een flying-spot of in ieder geval gediafragmatiseerde kleinere spots, die op een meer evenwichtige manier de laser energie aanbrengen op het stroma van het te behandelen hoornvlies. De broadbeam lasers veroorzaakten soms “central islands”, plekken waar de laser niet tot het stroma kon doordringen door de wolk van eerder geableerd weefsel. Het zorgen voor aanzuiging van deze pluim van materiaal, zorgde ook voor een betere applicatie van de laser energie en een evenwichtiger behandelpatroon.

De tweede factor is het gebruik van een grotere optische zone en een transitiezone voor een geleidelijker overgang van de optische zone naar de onbehandelde cornea.

Figuur 2a: Numerieke weergave van hoge orde aberraties.

Men kan zien dat de verticale coma (tweede staafje van links) verhoogd is, dit kan betekenen dat er sprake is van een keratoconus.

Figuur 2b: Dezelfde coma uit het numerieke plaatje (figuur 2a) weergegeven in een kleurenkaart. Men ziet de horizontale scheidingslijn tussen de bovenste en onderste helft – dit is de verticale coma.

Deze transitiezone zorgt ook voor een vermindering van de klachten van nachtmyopie. Deze verbetering speelt een belangrijke rol in het voorkomen van regressie en stromale haze. Door de abrupte overgang tussen de kleine behandelzone en de onbehandelde cornea was er namelijk vaak sprake van regressie en haze. Met de opkomst van de overgangszone is deze overgang minder abrupt en dit heeft in de praktijk een vermindering in regressie en haze opgeleverd.

De derde factor is het verbeteren van de centratie van de behandeling door invoering van eye-trackers die de x en y as bewegingen van het oog in de gaten houden. De eye-

trackers zijn gekoppeld aan de laser, dus als de patiënt niet goed fixeert, vindt er geen behandeling plaats.

De vierde factor is de verbetering in de astigmate correcties. Door cyclotorsie in de liggende positie kwam het in het begin wel eens voor, dat de as die gelaserd werd niet overeenkwam met de refractiecilinder. Het gevolg hiervan was onregelmatig astigmatisme en klachten van patiënten als schaduwbeelden en ghosting. De nieuwere eye-trackers werken met irisherkenning, waardoor een cyclotorische eyetracking een feit is. Dus ook als de patiënt op de behandeltafel een cyclotorsie heeft, zullen de camera’s ervoor zorgen dat tijdens de behandeling de cyclotorische beweging van het oog gevolgd wordt, waardoor het ontstaan van onregelmatig astigmatisme kan worden voorkomen.

Conclusie Het gebruik van wavefront technologie heeft een verbetering opgeleverd in de resultaten van behandelingen met de excimer laser. De precieze bijdrage is echter niet zomaar te distilleren, omdat er gelijktijdig heel veel andere technologische verbeteringen zijn toegepast.

De resultaten van de eerste wavefront gebaseerde behandelingen laten zien dat tussen de 77,3 en 98% van de patiënten binnen 0.50D van de target refractie waren na de ingreep. Qua visus was het percentage van de patiënten dat 1.0 of beter zag tussen de 78 en de 100%. Dit is een ruime verbetering in nauwkeurigheid, maar ook in prestaties.11-14 In de periode dat de volle wavefront behandeling werd ingezet, werd duidelijk dat het ableren van de HOA ook kan leiden tot een overcorrectie van de sfeer. Bij de zyoptix behandelingen bijvoorbeeld werd er geconstateerd, dat een overcorrectie gebeurde in bijna 22% van de ogen.15 Dit was een ongewenst bijverschijnsel. De verschillende lasers van de verschillende bedrijven maakten dezelfde ontwikkeling door en ontwikkelden laser nomogrammen die uiteindelijk gebaseerd zijn op de wavefront aberraties van de ogen, maar die allemaal een aanpassing hebben in het nomogram om de door de behandeling van de HOA geïnduceerde veranderingen op te vangen. Deze vormen van behandelingen heten wavefront-optimized en wavefront-guided behandelingen. De aanpassing van de nomogrammen op basis van deze kennis zorgde voor nog een verbetering in de resultaten: de visus van 1.0 of beter werd gerealiseerd in 93-100% van de ogen, en een nauwkeurigheid van de targetrefractie werd behaald in 92-95% van de ogen.12, 14 Voor het eerst komen er ook meldingen in de literatuur van een verbetering in de visus, tussen de 4 en de 22% van de ogen hebben postoperatief een betere ongecorrigeerde visus dan gecorrigeerd voor de ingreep. 12 Samenvattend zijn de excimer laserbehandelingen en technologie in de afgelopen jaren dusdanig ontwikkeld, dat het mogelijk is om goede resultaten neer te zetten die tot grote tevredenheid leiden bij de miljoenen mensen die hiermee al behandeld zijn. Dit geldt natuurlijk alleen als de randvoorwaarden voor een veilige behandeling door het behandelend team worden aangehouden. De consensus voor de refractiechirurgie is een van de tools waarmee deze randvoorwaarden in Nederland gedefinieerd worden. Deze consensus is gebaseerd op bewijs in de literatuur en wordt regelmatig bijgewerkt.

VISUS | 2/2012 | 14

Optometrie en onderzoek Deel 3: het beoordelen van gevonden literatuur Pauline Heus, MSc, BOptom, orthoptist

Pauline Heus rondde de opleidingen optometrie en orthoptie af in 2001. Sindsdien werkt ze op de polikliniek oogheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). In 2010 voltooide ze de masterstudie Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam.

Vanaf februari 2011 werkt Pauline, naast haar baan in het MCA, als onderzoeker bij het Dutch Cochrane Centre in Amsterdam, waar ze zich bezighoudt met het doen van systematisch literatuuronderzoek in de gezondheidszorg.

“Een betrouwbaarheidsinterval zegt iets over de grootte van het gevonden effect en de precisie waarmee dit gemeten werd en is daarom informatiever dan alleen de gerapporteerde p-waarde.”

Referentie Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinsich handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Derde, herziene druk. Boh Stafleu van Loghum, 2008

Visus besteedt in een serie artikelen aandacht aan het gebruiken van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse praktijk. In de eerste twee delen (Visus 4/2011 en Visus 1/2012) is aan bod gekomen dat er verschillende typen onderzoek zijn. Tevens is verteld hoe er aan de hand van goed geformuleerde vragen gezocht kan worden naar literatuur. Dit derde deel gaat over het beoordelen van de gevonden evidence.

Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal (evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten (Offringa, Assendelft, Scholten, 2008). De term ‘evidence’ kan staan voor hele sterke aanwijzingen, maar ook voor hele zwakke. In de Nederlandse vertaling ‘bewijs’ is die nuancering er niet, vandaar dat er in dit artikel voor is gekozen ‘evidence’ onvertaald te gebruiken.

In het vorige deel van deze reeks artikelen heeft u kunnen lezen hoe u evidence kunt verzamelen om een (goedgeformuleerde) vraag te beantwoorden. Maar hoe weet u of de gevonden informatie bruikbaar is?

De opbrengst van een zoekactie kan bestaan uit artikelen over oorspronkelijke onderzoeken en/of uit samengestelde evidence (richtlijnen of systematische reviews). Voor de verschillende vormen van evidence wordt hieronder beschreven waar op gelet kan worden bij de beoordeling op bruikbaarheid.

Artikelen over oorspronkelijke studies Het beoordelen van een onderzoek bestaat uit het bekijken van de volgende aspecten: de onderzoeksopzet (interne validiteit), het belang van de resultaten en de toepasbaarheid ervan.

Interne validiteit Allereerst dient gekeken te worden of de studieopzet niet heeft kunnen leiden tot vertekening van de resultaten. Een onderzoek wordt intern valide genoemd wanneer het effect zuiver gemeten wordt. Het kan zo zijn dat de resultaten bewust of onbewust zijn beïnvloed door de onderzoekers en/of door de patiënten. Een ander woord voor vertekening is bias. Bias kan op verschillende momenten in een onderzoek optreden.

Selectiebias is vertekening die optreedt bij de selectie van deelnemers voor het onderzoek. Bij een gerandomiseerd onderzoek is het bijvoorbeeld belangrijk dat de randiomisatieprocedure adequaat verloopt. Er moet écht geloot worden; een indeling op basis van geboortedatum, bijvoorbeeld, is niet volledig van toeval afhankelijk en wordt als niet adequaat beschouwd.

Bij een diagnostisch onderzoek is het belangrijk dat de onderzoekspopulatie overeenkomt met de patiëntengroep voor wie het diagnostische instrument bestemd is. Informatiebias is de vertekening die op kan treden bij het vergaren van de meetresultaten. Als degene die de deelnemers begeleidt of de uitkomst meet, op de hoogte is van de behandelingsgroep waartoe de deelnemer behoort, kan hij (onbewust) deze deelnemer anders behandelen.

Een ander voorbeeld: stel dat de meting door de patiënt zelf gebeurt in de vorm van een vragenlijst, dan kan het zijn dat een deelnemer die weet dat hij de behandeling krijgt en niet het alternatief (bijvoorbeeld placebo), de vragen veel positiever beantwoordt. Informatiebias kan worden voorkomen door blindering van deelnemers, behandelaars en effectbeoordelaars.

Naast de genoemde vormen van vertekening zijn er nog meer facetten waarnaar gekeken kan worden. Per onderzoeksdesign en – domein (diagnose, prognose, therapie, bijwerkingen) zijn er verschillende punten waar op gelet moet worden. Het gaat te ver om deze hier allemaal op te sommen.

Via www.pico.nu of www.cochrane.nl zijn voor de diverse onderzoeksdesigns checklists te downloaden aan de hand waarvan artikelen beoordeeld kunnen worden.

VISUS | 2/2012 | 15

Belang Naast het beoordelen van de interne validiteit is het goed om na te gaan of het gevonden resultaat van belang is. Er zijn verschillende manieren waarop resultaten gepresenteerd worden. Soms worden er gemiddelden of medianen gegeven, maar wanneer een uitkomst dichotoom is (bijvoorbeeld ‘ziek/niet ziek’) dan zijn er andere maten. Voorbeelden daarvan zijn Relatief Risico (het risico op de uitkomst in de ene groep gedeeld door het risico op de uitkomst in de andere groep) en Risicoverschil (risico op de uitkomst in de ene groep min het risico op de uitkomst in de andere groep). Bij diagnostisch onderzoek zijn er weer andere maten en kunnen resultaten uitgedrukt worden in een sensitiviteit en een specificiteit, in voorspellende waarden en/ of in likelihoodratio’s. Vaak wordt niet alleen het resultaat gepresenteerd, maar wordt ook iets gezegd over hoe zeker men is dat een resultaat waar is. Immers, een onderzoek is een nabootsing van de werkelijkheid en een onderzoeksresultaat een schatting van de werkelijke waarde.

Een p-waarde geeft aan hoe groot de kans is dat het gevonden resultaat een toevalsbevinding is. P=0.50 betekent een kans van 50% dat het gevonden resultaat op toeval berust.

Hoe lager p, hoe zekerder men is van een gevonden resultaat. Een p<0.05 wordt statistisch significant genoemd. Deze grens van 5% is ooit zo gesteld. In sommige gevallen wordt ervoor gekozen deze grens te verlagen tot 1%, dan wordt een resultaat significant genoemd als p<0.01.

Tegenwoordig is het gebruikelijk om in plaats van pwaarden 95%-betrouwbaarheidsintervallen te presenteren.

Deze geven de precisie van een resultaat weer. Een 95%-betrouwbaarheidsinterval is het interval waarvan we met 95% zekerheid mogen aannemen dat de werkelijke waarde erin ligt. Hoe smaller het interval is, hoe preciezer de schatting van de werkelijke waarde. Precisie neemt toe naarmate er meer deelnemers in een onderzoek zijn; het betrouwbaarheidsinterval wordt dan smaller. Een betrouwbaarheidsinterval kan de waarde van ‘geen effect’ (geen verschil tussen behandelgroep en controle groep) omvatten. In dat geval is een resultaat niet-significant: het gevonden resultaat kan dan berusten op toeval, want het is niet uitgesloten dat er geen effect is. Als de waarde van ‘geen effect’ buiten het betrouwbaarheidsinterval ligt, dan is er sprake van significantie. Bij het bepalen van het belang van de resultaten van een onderzoek dient niet alleen gelet te worden op statistische significantie. Let vooral ook op de grootte van het gevonden effect en of dit klinisch relevant is. Een betrouwbaarheidsinterval zegt iets over de grootte van het gevonden effect en de precisie waarmee dit gemeten werd en is daarom informatiever dan alleen de gerapporteerde p-waarde.

Toepasbaarheid Tenslotte moet gekeken worden of de gevonden resultaten van toepassing zijn voor de eigen patiënten in de eigen praktijk. Daarbij kan erop gelet worden of de eigen patiënt overeenkomt met de patiënten uit het onderzoek. De in- en exclusiecriteria van een onderzoek geven hier informatie

over. Aspecten waarnaar gekeken moet worden, zijn bijvoorbeeld ziekteduur, ernst van de ziekte, leeftijd, geslacht en setting (eerstelijn of tweedelijn). Er zullen bijna altijd verschillen zijn tussen het onderzoek en de eigen praktijk.

Waar het om gaat is een inschatting te maken of de eigen patiënten anders op een behandeling of op diagnostiek zullen reageren dan de deelnemers aan het onderzoek.

Er zijn nog andere factoren die een rol spelen bij de toepasbaarheid van onderzoeksresultaten. Voorbeelden daarvan zijn vergoeding van zorgkosten, beschikbaarheid van apparatuur en de voor- en nadelen van een behandeling. Ook de voorkeur van de patiënt kan uiteraard niet buiten beschouwing worden gelaten.

Samengestelde evidence Richtlijnen In richtlijnen worden aanbevelingen gedaan. Bij het beoordelen van een richtlijn is het van belang te weten hoe deze aanbevelingen tot stand gekomen zijn. Daarbij dient gekeken te worden naar het ontwikkelproces van de richtlijn.

Wie hebben er aan meegewerkt? Waren alle belanghebbenden vertegenwoordigd: alle relevante beroepsbeoefenaren en de patiënten? Waren de opstellers onafhankelijk? Was de zoektocht naar literatuur systematisch? Aan de hand van welke criteria werd de literatuur geselecteerd? Dit zijn enkele van de aspecten waar op gelet wordt bij het beoordelen van de kwaliteit van een richtlijn. Een bruikbaar instrument hierbij is het AGREE- instrument. AGREE staat voor Appraisal instrument for Guidelines, Research and Evaluation. Uiteraard dient ook naar de klinische inhoud en de aanbevelingen zelf gekeken te worden: hoe is de evidence geïnterpreteerd? En is het toepasbaar in de eigen praktijk?

Systematische reviews Ook bij het beoordelen van een systematische review is het belangrijk om te kijken hoe de review uitgevoerd is. Is er een duidelijke vraag geformuleerd? Is er systematisch, uitgebreid en diepgaand gezocht? Hoe werd de selectie uitgevoerd? Hoe is de kwaliteitsbeoordeling van de in de review opgenomen onderzoeken gedaan en verwerkt in de resultaten?Er zijn bronnen van vertekening die specifiek zijn voor systematische reviews. Voorbeelden daarvan zijn taalbias en publicatiebias: er wordt slechts een selectie van artikelen meegenomen in een review, bijvoorbeeld alleen Engelstalige publicaties of alleen artikelen met bepaalde uitkomsten. Net als bij beoordeling van oorspronkelijke studies, moet bij een systematische review ook gekeken worden naar het belang van de resultaten en de toepasbaarheid voor de eigen praktijk.

In de volgende editie van Visus zal het laatste deel van deze serie artikelen over optometrie en onderzoek verschijnen.

In dit deel zal een korte samenvatting gegeven worden van de eerste drie delen. Tevens zullen enkele aspecten belicht worden van het zelf uitvoeren van een patiëntgebonden onderzoek.

DE WETENSCHAP OVER PATH (Preservative Associated Transient Hyperfluorescence) Een aantal vooraanstaande Internationale research experts op het gebied van fluorescentie spectroscopie zijn recentelijk bijeen gekomen, om te discussieren over de wetenschap van fluoresceïne, corneale staining en over PATH (Preservative Associated Transient Hyperfluorescence). Het gezelschap bestaande uit: Dr. Paul Kapecki, Professor Frank Bright, Professor Nathan Efron en Dr. Philip Morgan. Hier volgt een korte samenvatting van deze bijeenkomst.

ADVERTENTIE

Afgifte conserveringsstof Zachte Tranen- Corneaepitheel contactlens film

Figuur 2 (onder en rechts) Fluoresceïne (negatieve lading) en MPS conserveringsstoffen (positieve lading) worden door elkaar aangetrokken. De aantrekkingskracht is afhankelijk van de conserveringsstof in de MPS.

Figuur 1 (links) Opgenomen MPS conserveringsstoffen worden door de lens aan de tranenfilm afgegeven. De afgifte is afhankelijk van de combinatie conserveringsstof en contactlensmateriaal.

De afgegeven conserveringsstoffen verdwijnen weer door normale traanuitwisseling.

FLUORESCEÏNE

CONSERVERINGSSTOF

Achtergronden en feiten over fluoresceïne

Interacties fluoresceïne en conserveringsstof

Corneale staining versus MPS geassocieerde hyperfluorescentie

Fluoresceïne is een molecuul dat niet vrij in de natuur voorkomt. Het is voor het eerst gesynthetiseerd in 1871. Er bestaan veel factoren die de fluorescerende intensiteit en diagnostische toepassing van fluoresceïne kunnen beïnvloeden.

Allereerst wordt de elektrische lading direct beïnvloedt door de pH waarde van haar omgeving. Fluorescentie is sterk pH afhankelijk (de fluorescentie intensiteit neemt toe en stabiliseert bij een pH waarde van 8). Bij hoge concentraties (>0.001%) neemt de intensiteit van fluorescentie af. De opgewekte energie van fluorescentie wordt door de aanliggende moleculen opgenomen (self-quenching).

Bij het overstijgen van deze drempelwaarde zal fluoresceïne dus minder oplichten.

Wanneer fluoresceïne in het oog wordt aangebracht ontstaat er een interactie met de door de lens afgegeven MPS conserveringsstoffen. Fluoresceïne is negatief geladen en MPS conserveringsstoffen zijn positief geladen waardoor zij elkaar aantrekken (figuur 2).

De mate van de aantrekkingskracht is afhankelijk van de MPS conserveringsstof. De studies van Dr. Bright hebben aangetoond, dat de binding tussen fluoresceïne en de conserveringsstof polyhexamethyleen biguanide (PHMB) 50x sterker is dan de binding tussen fluoresceïne en de conserveringsstof polyquaternium-1 (PQ-1).

De beduidend sterkere binding van fluoresceïne aan PHMB kan verantwoordelijk zijn voor de hogere mate van hyperfluorescentie na een 2 uur tijdsinterval in vergelijking met andere MPS geconserveerde vloeistoffen.

Hoewel sommige contactlensspecialisten het fenomeen PATH als “corneale staining” aanmerken, staan vele kenmerken van PATH op zichzelf en wijken af van het klassieke beeld van corneale staining. Eén groot verschil in vergelijking met corneale staining is het ontstaan van PATH door de interactie van de conserveringsstof met fluoresceïne, terwijl corneale staining meer wijst op een beschadiging van het cornea-epitheel.

Het PATH fenomeen is asymptomatisch, laat een oppervlakkig punctata patroon zien en is maar tijdelijk waarneembaar. (figuur 3) Het roept geen associatie op met toekomstige ontstekingsreacties. Al deze kenmerken samen wijken af van het klassieke beeld van corneale staining.

Alle multi-purpose vloeistoffen (MPS) bevatten één of meer conserveringsstoffen zoals polyhexamethyleen biguanide (PHMB), polyquaternium-1 (PQ-1), myristamidopropyl dimethylamine (MAPD; ook bekend als Aldox) en alexidine. De totale concentratie van conserveringsstoffen in MPS vloeistoffen is meestal zeer laag en varieert van 1 tot 15 deeltjes per miljoen. MPS conserveringsstoffen worden door contactlenzen opgenomen, maar de hoeveelheid is vaak te gering om te kwantificeren. Een aantal factoren kan de opname van conserveringsstoffen door contactlenzen beïnvloeden: het lensmateriaal, het type conserveringsstof en de totale samenstelling van MPS met ingrediënten zoals buffers, bevochtigingscomponenten en andere moleculen die elektrisch geladen zijn. De hoeveelheid en opname van elke conserveringsstof kan tussen hydrogel of silicone hydrogel contactlenzen variëren evenals bij verschillende silicone hydrogel materialen. Als de lens op het oog wordt geplaatst zal deze de opgenomen conserveringsstof aan de tranenfilm afgeven. De mate van afgifte is afhankelijk van de conserveringsstof en het type contactlensmateriaal. De afgegeven conserveringsstof wordt afgevoerd en verdwijnt weer door de normale traanuitwisseling. (figuur 1).

Figuur 3 . Het aanbrengen van fluoresceïne tijdens de piekafgifte van PHMB veroorzaakt een zeer intense hyperfluorescentie.

PHMB concentratie ( g/ L)

Opname en afgifte van conserveringsstoffen

0.014 0.012 0.010 0.008 0.006 0.004 0.002 0 0

2

4

6

8

10

12

14

Tijd ( Uren )

CONCLUSIE Ondanks de vele inspanningen die in de afgelopen jaren gemaakt zijn om PATH te verbinden aan ernstige klachten en/of mogelijke complicaties, zijn er geen nadelige gevolgen aangetoond. In de literatuur is aangetoond dat hyperfluorescentie bij een piektijd geen pathologische corneale staining veroorzaakt, geen indicatie is voor celschade, geen oorzaak is voor een infiltratieve keratitis of infectie, geen associatie oproept met een toekomstige ontstekingsreactie en geen maatstaf is voor biocompabiliteit. Het is belangrijk dat de contactlensspecialist begrijpt wat hij waarneemt en waarom. Alleen dan kan een juiste klinische afweging gemaakt worden over de gezondheid en tevredenheid van de cliënt.

VISUS | 2/2012 | 18

Vermijden van littekens betekent uitstel of voorkomen van hoornvliestransplantatie bij patiĂŤnten met een keratoconus H.M. Otten, BOptom, FAAO // A. van der Lelij, oogarts Gonnie van der Lelij is na haar studie geneeskunde in 1991 gepromoveerd op een onderzoek naar oculaire Onchocerciasis aan de VU in Amsterdam. In de tussentijd is ze de opleiding tot oogarts gaan volgen in het AZU in Utrecht. In januari 1994 is ze geregistreerd als immunoloog vanwege de Stichting Medisch Biologisch Wetenschappelijk Onderzoek (SMBWO) en in september van hetzelfde jaar is ze na afronden van haar opleiding staflid in het AZU geworden, met als specialisatie uveitis en cornea. Inmiddels heeft ze zich geconcentreerd op het voorsegment en m.n. de cornea. Haar interesse ligt vooral op het chirurgische vlak bij de corneatransplantaties.

Henny Otten heeft zich na zijn afstuderen aan de Hogeschool Utrecht in 1996 gespecialiseerd in het aanmeten van contactlenzen op medische indicatie bij Visser Contactlenzen in Nijmegen. Sinds het behalen van de titel FAAO in 2000 is hij primair gefocust op het aanmeten van scleralenzen bij verschillende corneale aandoeningen en is hij betrokken bij de ontwikkeling van en onderzoek naar scleralenzen.

Henny is werkzaam in diverse ziekenhuispraktijken, o.m. in het UMC Utrecht waar hij samenwerkt met de corneaafdeling en daarnaast momenteel verantwoordelijk is voor de aanpassing van contactlenzen bij kinderen met nystagmus.

De interesse en specialisatie van Henny ligt op het terrein van keratoconus en keratoplastiek en hij is betrokken bij de correctie daarvan met contactlenzen zowel voor als na behandeling.

Etiologie keratoconus Keratoconus is een bilaterale conditie gekenmerkt door centrale verdunning en ectasie van de cornea. De conditie gaat gepaard met gezichtsscherptevermindering en littekenvorming die in verschillende fases kunnen ontstaan. De oorzaak van keratoconus is niet geheel duidelijk maar genetisch aspecten spelen een rol evenals bijkomende condities zoals atopie en andere onderliggende aandoeningen (huid- en spierziekten).

Uitgangspunten in keratoconus management Keratoconus is goed te volgen met topografie waarbij niet alleen de progressie van de keratoconus is te zien maar ook de invloed die een contactlens uitoefent op het oog. Topografie veranderingen bepalen ook het moment waarop iemand in aanmerking komt voor versteviging van het hoornvlies met corneal-crosslinking.

Als optometristen hebben we een belangrijke functie in de begeleiding van patiĂŤnten met keratoconus met de volgende doelstellingen:

1 Aanpassen van contactlenzen ter verbetering van het visuele resultaat 2 Het volgen en begeleiden van de keratoconus met behulp van o.a. topografie 3 Het moment van verandering signaleren voor eventuele crosslinking behandelingen 4 Het tijdig signaleren van beschadigingen en littekens en daarop actie ondernemen 5 Een lange termijn strategie hanteren waarbij hoornvliestransplantatie zolang mogelijk wordt uitgesteld

Keratoconus Het ontstaan van een litteken op het hoornvlies bij keratoconus (KC) hangt nauw samen met de gradatie van keratoconus en de manier waarop het oog wordt gecorrigeerd met een contactlens. Er kunnen zich verschillende soorten littekens voordoen in de diverse lagen van de cornea waarop we deels invloed kunnen uitoefenen en deels ook niet. Verworven littekens hebben de tendens zich te manifesteren rondom de visuele as en zijn daarmee een belangrijke factor in het ontwikkelen van visusverlies en mede bepalend voor het moment van hoornvliestransplantatie. In dit artikel worden de voorstadia van littekens , de littekens zelf en oorzaken beschreven evenals het moment waarop hoornvliestransplantatie aan de orde is en de diverse methoden van hoornvlies-transplantaties die gangbaar zijn bij aandoeningen van de voorste lagen van de cornea.

Contactlenzen Niet elke keratoconus is hetzelfde en niet elke keratoconus heeft dezelfde progressie. Daarnaast bestaan er duidelijke verschillen in vorm, grootte, positie en moment waarop de aandoening zich manifesteert. Bij de meeste vormen van keratoconus kan een contactlens goede visuele diensten bewijzen maar vormt deze zelfde contactlens ook een beĂŻnvloedende factor voor de keratoconus. Naast het behalen van een goede visus is een juist management van het grootste belang om de keratoconus zolang mogelijk litteken vrij te houden en daardoor het moment van hoornvliestransplantatie uit te stellen of zelfs te voorkomen. In de regel zal bij keratoconus een contactlens worden aangepast om behoudens de visus ook de vertekening in het beeld die ontstaat door de onregelmatigheid van de keratoconus zoveel mogelijk te corrigeren. Waar in het beginstadium een standaard RGP lens vaak nog voldoet zal bij toename van de keratoconus een vormstabiele lens met een specifieke rand nodig zijn of wordt de keuze gemaakt voor een zachte KC lens of een hybride lens. >>

VISUS | 2/2012 | 19

figuur 1

figuur 2

RGP aanpasmethodes Vlak aanpassing

Teveel druk op de apex leidt tot de vorming van vroegtijdige littekens

Principe is meer verlaten

Steil passing

Apical clearance geeft geen druk op de apex

Doorstroming onder de lens niet altijd voldoende

Driepunts passing

De beste drukverdeling is hiermee mogelijk

Doorstroming van tranen in het verticale vlak blijft ook bij dit principe belangrijk

Als de keratoconus wat meer is gevorderd kan een grote RGP lens met variabele randconstructie die onafhankelijk van het centrale gedeelte aangepast kan worden een goede oplossing zijn om de krachten op het hoornvlies beter te verdelen of is een piggy-back systeem een alternatief.

Bij al deze corneale aanpassingen mag de invloed op de apex geen blijvende gevolgen achterlaten op de cornea. Bij een verdere ontwikkeling van de keratoconus komt de scleralens als optie in beeld omdat deze lens geen contact maakt met het hoornvlies door de aanwezigheid van een corneale clearance tussen de lens en het hoornvlies.

Literatuur 1. Contactlens management keratoconus en nieuwe ontwikkelingen , H.M. Otten BOptometrist, Refereer sessie oogheelkunde UMCU 09-02-2012 2. Correction of Keratoconus with GP lenses, syllabus van Centre for Contact Lens Research,University of Waterloo, Canada 2011 3. Visser, E.S.,Visser, R., van Lier, H.J.J. and Otten, H.M. Modern Scleral Lenses Part I: Clinical Features. Eye & Contact Lens 33(1): 13-20 (2007) 4. Visser, E.S.,Visser, R., van Lier, H.J.J. and Otten, H.M. Modern Scleral Lenses Part II: Patient Satisfaction. Eye & Contact Lens 33(1): 21-25 (2007 5. Estimation of the Incidence and Factors Predictive of Corneal Scarring in the Collaborative Longitudinal Evaluation of Keratoconus (CLEK) study;Joseph T. Barr, Brad. S. Wilson, Mae. O .Gordon, Marjorie. J. Rah, Colleen Riley, Pete.s. Kollbaum, Karla Zadnik and the CLEK study group in Cornea Volume 25, number 1-3 January 2006 6. De scleralens als hulpmiddel bij het voorkomen van oppervlakkige cornea littekens door corneale lenzen bij keratoconus, H.M. Otten E. S. Visser, J. v. Overbeek , A.P.J Rouwen, wetenschappelijke poster NOG 2006.

Samenvattend: vindt in het beginstadium nog correctie plaats met een reguliere vormstabiele lens, bij een wat meer toegenomen keratoconus zal een lens met een specifieke randafvlakking nodig zijn of een lens met een vormstabiel oppervlak zoals een hybride lens of een scleralens.

Een RGP lens kan op drie manieren worden aangepast, namelijk als vlakke passing met druk op de cornea (principe is meer verlaten), als steile passing met apical clearance en geen contact met de cornea en als driepunts passing waarbij de druk zowel centraal als perifeer wordt verdeeld en de basis vormt voor de huidige contactlens filosofie.

Ontstaan van littekens Littekenvorming bij keratoconus kent een soort geleidende schaal waarbinnen een aantal stadia met bijbehorende aspecten kunnen worden gekenmerkt. Sommige littekens ontstaan door de voortschrijdende keratoconus zelf en sommige littekens zijn duidelijk contactlens gerelateerd. We onderscheiden de volgende situaties: 1. Punctate staining Punctate staining (figuur 1) ontstaat als eerste verschijnsel door te hoge belasting van een RGP lens op de apex van de cornea. Om de druk op te

VISUS | 2/2012 | 20

heffen moet de contactlenspassing geëvalueerd worden waarbij soms een piggy-back systeem van nut kan zijn, maar niet bij gelijkblijvende passing omdat een bandagelens onder een RGP lens niet de oorzaak van de te hoge belasting opheft. Vaak moet de Basis Curve Radius (BCR) van de RGP lens steiler worden gekozen, al dan niet met aanpassing van het lenstype met eventueel toevoeging van een bandagelens eronder. Ook kan een RGP lenstype met een grotere diameter helpen om de druk beter te verdelen. Punctate staining is omkeerbaar maar leidt vaak tot een uitgebreidere schaal van beïnvloeding en daarom moet de contactlensverandering gericht zijn op het sterk reduceren of beter het verdwijnen van punctate staining.

2. Recidiverende erosie Als micro punctata overgaan in confluerende macro punctata zal op de apex van de cornea een erosie ontstaan die stelselmatig kan terugkeren. Deze situatie is niet acceptabel, de passing van de contactlens zal moeten veranderen waardoor de krachten over de apex beter verdeeld worden. Indien er sprake is van een te vlakke passing is een steilere BCR geïndiceerd met meer apical clearance eventueel met een grotere diameter. Blijft de erosie terugkeren dan zal het contact met de top van de conus moeten worden vermeden en zal een lens met een corneale clearance (zoals een scleralens) een oplossing kunnen zijn.

3. Swirl stain Een cirkelvormig kleurpatroon kan zichtbaar worden als epitheelcellen een ‘drop-out ’ vertonen uit het basaalmembraan en de epitheelcellaag ter plaatse niet kan regenereren.

Dit kleurpatroon (wervelstorm kleuring) staat bekend als de Swirl stain (figuur 2) en is zichtbaar rond de top van de cornea. De ontstaansreden is meestal een te vlakke lenspassing die een mechanische werking op de apex geeft, vooral bij een kleine centrale ronde keratoconus. Maar het verschijnsel wordt ook gezien bij veelvuldig wrijven in het oog of zonder directe oorzaak. Als de Swirl stain zich heeft ontwikkeld verdwijnt deze niet en zal toenemen als de mechanische werking op de top van de cornea niet wordt opgeheven.

Een betere drukverdeling zal moeten leiden tot stabilisering van het verschijnsel en daarbij is het overschakelen naar een sclerale contactlens de beste optie. Ook als de scleralens een langere tijd is gedragen en er geen contact bestaat van de oogleden met het hoornvliesoppervlak zal het epitheel toch deze kleuring blijven vertonen zij het minder prominent.

Goed management betekent tijdig de contactlensopties herzien.

4. Ruptuur van membraan van Bowman Bij het ruptuur van Bowman is er schade ontstaan aan het basaalmembraan en is de laag van Bowman niet meer intact, wat altijd zal leiden tot een blijvend litteken. Door littekenvorming ontstaan er verhevenheden in het corneaepitheel, wat in de Engelstalige literatuur ” Proud nebulae “ wordt genoemd (figuur 3) en ter plaatse van de visuele as zal leiden tot visusvermindering. Een ruptuur van Bowman kan eenmalig zijn maar kan ook meerdere keren optreden met grotere gevolgen voor de visuele prestatie. Het is dus een zeer

dwingende reden om de plaatselijke druk van de (vaak te vlak passende) contactlens op de apex op te heffen. Ook hier hebben top-ontlastende aanpas methoden zoals een hybride lens als het oog niet te droog is of nog beter een scleralens absoluut de voorkeur.

5. Nodulevorming Als de belasting op de top van de keratoconus zeer lokaal is, bijvoorbeeld bij een klein centrale keratoconus, kan een centrale nodule ontstaan van verheven littekenweefsel (figuur 4). Dit is meestal zacht weefsel wat niet in staat is om een tranenlaag te binden. Bij gebruik van fluoresceïne zien we het littekenweefsel donker kleuren zoals bij een dry-spot.

Een nodule is soms verwijderbaar maar is altijd een reden om een contactlens met een clearance aan te meten, omdat mechanisch contact met het ontbreken van de lokale tranenlaag direct zal leiden tot erosievorming. Bij verwijderen van een nodule blijft een onregelmatig epitheliaal gebied over op deze plaats waarbij nog steeds een matige binding met tranen bestaat. In deze situatie is een hybride of scleralens de beste optie.

6. Ruptuur van Descemet De oorzaak van deze beschadiging ligt niet bij het dragen van contactlenzen. Door het proces van stromaverdunning zal de doorbuiging van de lamellen toenemen en uiteindelijk zal een drukkracht op het dunste punt aan de achterzijde een ruptuur van het membraan van Descemet veroorzaken.

De endotheel cellen schuiven over elkaar heen en er ontstaat een beschadiging in de endotheel cellaag waarbij onmiddellijk kamerwater het stroma binnendringt. De hoeveelheid wordt bepaald door de grootte van het ruptuur. Het ruptuur van Descemet kan diverse keren voorkomen, soms als een kleine puntvormige beschadiging waarbij het zelfs niet echt opgemerkt wordt, maar vaak zien we de klassieke vorm met een duidelijke scheur in het endotheel. Een kleine puntvormige beschadiging levert meestal een klein zwellingsgebied op, maar een duidelijke scheurvorm kan het gehele stroma bulleus maken wat kan leiden tot langdurig wazig zicht (ook wel Kammerwassereinbruch of corneale hydrops genoemd).

Uiteindelijk zal het kamerwater resorberen en herstelt de endotheellaag min of meer, waarbij de centrale dikte van de cornea wat toeneemt door verdikking en littekenvorming aan de achterzijde van het hoornvlies. In de regel blijft een duidelijk stromaal / endotheliaal litteken achter (figuur 5). >>

figuur 3

VISUS | 2/2012 | 21

figuur 4

figuur 5

Moment van hoornvliestransplantatie

tal centraal plaats, zeker bij centrale ronde conusvormen, maar ook wel bij ovale keratoconusvormen. Hierdoor lenen deze zich goed voor eerdergenoemde PKP methode, omdat perifeer het hoornvlies dik genoeg blijft voor het inhechten van een transplantaat. Daarentegen zal het lastig zijn deze methode te gebruiken bij die keratoconusvormen waarbij de verdunning zich in de periferie manifesteert, zoals bij de Pellucide keratoconusvorm. Het herstel na een transplantatie is meestal een langdurig proces en het kan ruim een jaar duren voordat er enige stabiliteit in het transplantaat bestaat en er een brilrefractie kan worden gedaan. In dit traject worden regelmatig hechtingen verwijderd en neemt de zwelling in het transplantaat en rondom de wondranden geleidelijk af. Het proces wordt vaak langdurig ondersteund met topicale steroïden om afstotingsreacties van het transplantaat tegen te gaan. Bovendien kunnen episodes van tijdelijke drukstijgingen voorkomen en bestaat er het risico op een bacteriële infectie van het transplantaat, zeker als er op de hechtingsplaatsen ruimte bestaat tussen de hechtingen en het weefsel en er op deze manier een “porte ‘d entree” kan ontstaan voor micro-organismen. Ondanks het selectief weghalen van hechtingen kan niet altijd worden voorkomen dat er hoge cilindercorrecties kunnen ontstaan van soms wel tot 10 dioptrie, die bovendien ook irregulair zijn en het dragen van een bril niet toelaten. Vaak is een contactlenscorrectie nodig na transplantatie en daarom is het belangrijk dat voor de transplantatie een duidelijk beeld bestaat over contactlensacceptatie bij de patiënt. De uiteindelijke visuele resultaten hangen verder nog af van de werking van het transplantaat en met name van de hoeveelheid endotheelcellen die het transplantaat na operatie heeft behouden.

Een hoornvliestransplantatie wordt in de regel pas uitgevoerd bij een visus geringer dan 0.3-0.4 met maximale visuele correctie van een bril of contactlens ( bij contactlensintolerantie zal de best haalbare visus met een bril de bepalende factor zijn). Daar kan van afgeweken worden bij bezwarende omstandigheden zoals bijkomende aandoeningen van het hoornvlies waarbij het contrast sterk afneemt en strooilicht een belangrijke factor wordt. Een voorbeeld hiervan is de dystrofie van Fuchs, een dystrofie van de achterste laag van de cornea die gelijktijdig met keratoconus aanwezig kan zijn. In veel gevallen zal een van beide ogen een meer uitgesproken keratoconus vorm hebben. Dat oog komt dan als eerste in aanmerking voor transplantatie waarbij het minder progressieve oog de visus moet opvangen tijdens de transplantatie periode.

Is bij beide ogen sprake van gelijke progressie dan is het wenselijk veel eerder dan visus 0.4 een van de ogen aan te wijzen voor transplantatie, om te voorkomen dat een patiënt visueel niet kan functioneren tijdens de transplantatieperiode. Het type transplantaat zal ook een rol spelen omdat bij een lamellair transplantaatkeuze niet moet worden gewacht tot het eigen endotheel schade heeft opgelopen.

De levensduur van een transplantaat zal gemiddeld rond de 20 jaar liggen maar soms geeft een transplantaat het eerder op, hoewel er ook voorbeelden zijn van 25 jaar of meer. Moet men op jonge leeftijd getransplanteerd worden dan kijkt een patiënt aan tegen het vooruitzicht dat transplantatie meerdere keren nodig zal zijn. Vaker transplanteren is niet zonder risico’s omdat bij iedere volgende transplantatie het risico op partiële of zelfs volledige afstoting fors toeneemt.

“De vorm van het transplantaat kan met een speciale laser (Femto­ second laser) heel precies worden uitgesneden. ”

Penetrerende Keratoplastiek PKP De meest gebruikte hoornvliestransplantatie methode is nog altijd de penetrerende keratoplastiek (PKP) in al zijn vormen. Deze methode is bij keratoconus over de tijd succesvol gebleken, ook als de keratoconus een hoge gradatie heeft bereikt. De stromaverdunning bij keratoconus vindt mees-

Mushroom PKP Een verbeterde penetrerende transplantatie methode is de mushroom PKP (figuur 6 en 7). De rand van het transplantaat wordt niet recht getrepaneerd maar in een trapsgewijze vorm, waardoor het op een mushroom (paddenstoel) lijkt

www.fbo.de

VISUS | 2/2012 | 22

HYLO-COMOD® en HYLO® -GEL – langdurige bevochtiging en verzorging van uw ogen Oogdruppels in het COMOD®-systeem met 0,1/0,2% natriumhyaluronaat Zonder conserveermiddel en fosfaten, is een veilig product Flacon 10 ml, 300 druppels, na opening 6 maanden te gebruiken

URSAPHARM Arzneimittel GmbH, Industriestraße, D-66129 Saarbrücken, Tel. : +49(0)6805 9292-0, Fax : +49(0)6805 9292-88, info@ursapharm.de, www.ursapharm.de | Correspondentie : URSAPHARM Benelux B.V., Steenovenweg 5, NL-5708 HN Helmond, Tel. : +31-492-472473, Fax : +31-492-472673, info@ursapharm.nl, info@ursapharm.be, www.ursapharm.nl, www.ursapharm.be

VISUS | 2/2012 | 23

figuur 7

figuur 8

en een beter houvast biedt. De vorm van het transplantaat kan met een speciale laser (Femtosecond laser) heel precies worden uitgesneden. Natuurlijk wordt in het eigen hoornvlies een tegenovergestelde trapsgewijze uitsnede gemaakt waardoor het transplantaat zeer precies past. Het grote voordeel is postoperatief een duidelijk minder gezwollen wondrand met een betere en snellere hechting tussen donor en recipiënt, waardoor de hechtingen eerder kunnen worden verwijderd in vergelijking met de klassieke PKP methode.

Dit betekent dat een patiënt behandeld met deze methode eerder tot aanpassing van een contactlens over kan gaan (na 6 maanden en soms eerder) en daarmee sneller herstelt van de ingreep en eerder weer aan het arbeidsproces kan deelnemen. De Mushroom methode lijkt een eerste keuze transplantatiemethode te gaan worden bij aandoeningen van de voorste lagen van het hoornvlies.

aanmerking. Bij deze methode wordt het epitheel en stroma vrijwel volledig verwijderd en blijft de eigen endotheel en Descemet laag bestaan, waarna vervolgens een donor stroma en epitheel teruggeplaatst wordt. Er bestaat een verschil tussen de mate waarin het stroma wordt weggehaald. Zodra er iets van stroma blijft bestaan spreken we over ALKP, wordt het stroma volledig weggehaald ter plaatse van de laag van Descemet dan wordt de methode Deep Anterior Lamellaire Keratoplastiek (DALK) genoemd (figuur 8). Doorgaans zijn de voordelen van deze techniek dat er een geringere kans op afstoting is, minder oogdruk gerelateerde problemen zijn, en er een snellere verwijdering van de hechtingen mogelijk is met daarbij een eerdere contactlenstoepassing (na 6 maanden) in vergelijking met PKP. Vaak blijkt echter in de praktijk dat het astigmatisme niet verschilt van een Mushroom PKP. Een nadeel kan zijn dat er zich in de interface problemen kunnen voordoen. Voor de keratoconus is het moment voor de keuze van ALKP erg belangrijk omdat de Descemet endotheel laag niet aangetast mag zijn bijvoorbeeld door een corneal hydrops. In de praktijk wordt een ALKP methode in een vroeger stadium van keratoconus toegepast dan een penetrerende keratoplastiek om eerder genoemde reden.

Anteriore Lamellaire Keratoplastiek ALKP Naast de penetrerende transplantatietechniek is het ook mogelijk een gedeelte van het hoornvlies te transplanteren.

Zowel het anterieure als het posterieure gedeelte kan worden getransplanteerd met behoud van een eigen gedeelte van het hoornvlies. Voor keratoconus komt alleen de anterieure lamellaire transplantatie (ALK) methode in

Samenvattend: Het blijft erg belangrijk om hoornvliestransplantatie zoveel mogelijk uit te stellen. Maar als de stap wordt genomen dan zal de keuze van het transplantaat worden beïnvloed door de omstandigheden, waarbij opgemerkt moet worden dat een lamellair transplantaat in een eerder stadium van de keratoconus is geïndiceerd en een penetrerend keratoplastiek in een later stadium kan worden toegepast met een toenemende voorkeur voor de mushroom transplantatie methode. figuur 6

VISUS | 2/2012 | 24

Praktijkportret: Mirjam van Tilborg Mariska Blokdijk keer achter komen wat de oorzaak is van het droge ogen probleem. Het is een soort speurwerk en ik wil het mysterie oplossen. Er zijn zoveel verschillende mogelijke oorzaken, het gaat om een multifactorial disease. Het is niet altijd een auto-immuunziekte of alleen leeftijd gerelateerd en het ligt niet altijd aan de traanlaag of de lipidelaag. Het kan ook door een allergie of door omgevingsfactoren worden veroorzaakt. Een collega van mij zegt altijd ‘iedereen heeft recht op meerdere aandoeningen’ en het is inderdaad vaak zo dat alle klachten die mensen hebben worden gelinkt aan één syndroom of één aandoening, terwijl het meestal gaat om meerdere oorzaken die je niet met één druppeltje kunt oplossen.”

UITGEBREIDE ANAMNESE

In de rubriek Praktijkportret worden mensen of bedrijven geportretteerd die op een bijzondere manier met optometrie bezig zijn. Deze keer staat de schijnwerper op Mirjam van Tilborg, die gespecialiseerd is in droge ogen en op dit onderwerp hoopt te promoveren.

Uit heel het land komen mensen met droge ogen naar Colpa Optiek in Boskoop, om door Mirjam van Tilborg en haar collegaoptometristen geholpen te worden. De interesse van Mirjam voor droge ogen is ontstaan toen ze op haar 21ste een acute aanval van reuma kreeg. “Contactlenzen dragen deed ineens heel erg pijn en ging gewoon niet meer”, vertelt ze. “Ik merkte dat er weinig informatie te vinden was over droge ogen en daarom ben ik tijdens mijn stage aan het New England College of Optometry in Boston in 1995, naar de Massachusetts Eye and Ear Infirmary gegaan, waar een droge ogen specialist werkte die er een boek over had geschreven. Terug in Nederland ben ik me er verder in gaan verdiepen en later heb ik nog een opleiding gevolgd in Canada, Advanced Ocular Therapeutics en Ocular Diseases. Daar werd het hele probleem weer op zo’n andere manier benaderd, dat ik me realiseerde dat ik nog maar aan het begin stond.”

Door zelfstudie en door haar wil om het liefst elk droge ogen probleem op te lossen, heeft Mirjam in de loop der jaren veel expertise opgebouwd. “Ik wil er gewoon elke

Het oplossen van een droge ogen probleem is volgens Mirjam van Tilborg vooral een kwestie van goed luisteren naar de patiënt.

“Alleen dan kun je bij de oorzaak komen, anders blijft het bij klachten verminderen.

De anamnese is daarom bij ons echt heel uitgebreid, mensen wordt vooraf ook gevraagd om hun hele voorgeschiedenis op te schrijven, zodat ik er van te voren al over na kan denken. Ik probeer terug te gaan naar de oorsprong, die mensen zitten soms al jaren in een medisch onderzoekstraject, maar het is er ooit mee begonnen dat ze hun contactlenzen niet meer konden dragen. Ik probeer er dan achter te komen wanneer en waarom de problemen zijn begonnen. Verder werken we volgens een protocol, waarin eigenlijk alle testen worden gedaan die mogelijk zijn. We meten de osmolariteit om te weten hoe het met de traanfilm gesteld is en we gebruiken de quick zone test of de LIPCOF plooi test voor de beoordeling van de traanlaag. Er is een bepaalde druktechniek die je kunt gebruiken om de Meibomklieren goed uit te duwen en te beoordelen en natuurlijk gebruiken we alle kleurstoffen die voorradig zijn, vooral lissamine groen voor de traanfilm deficiëntie. Dat wordt veel te weinig gebruikt, terwijl je daarmee kunt zien of de klachten te maken hebben met bijvoorbeeld Sjögren, een auto-immuunziekte.”

“Er zijn verschillende behandelingen voor droge ogen waar je vervolgens uit kunt kiezen, zoals kunsttranen, punctum plugjes, bandagelenzen, warmtekompressen en

VISUS | 2/2012 | 25

massagetechnieken. Het kiezen van de juiste behandeling is als het oplossen van een puzzel. Je moet eerst weten wat de oorzaak van het probleem is, ik ben geen voorstander van zomaar alles gaan uitproberen zoals wel eens gebeurt.

Dan krijgen mensen twee verschillende druppels mee met het advies om uit te proberen welke het beste werkt. Maar als het probleem een allergische component heeft, kunnen bepaalde druppels averechts werken.” Het oplossen van het probleem, daar draait het voor Mirjam om. “Je kunt mensen er zo ontzettend mee helpen, er zijn patiënten die zo’n pijn en last hebben dat ze soms al jaren niet meer kunnen werken. En als je dat binnen een half jaar kunt oplossen is dat natuurlijk super.” Wil dat zeggen dat zij elk droge ogen probleem kan oplossen? “Nee, was dat maar waar, zo goed ben ik niet. Het is niet altijd mogelijk de oorzaak weg te halen, maar als mensen hier een paar keer zijn geweest is het probleem bijna altijd beheersbaar en kunnen ze er goed mee leven.”

GOEDE COMPLIANCE DOOR UITLEG Een grote factor van het succes is volgens Mirjam van Tilborg dat haar patiënten de instructies goed opvolgen. “Dat komt ten eerste doordat de mensen die hier komen dusdanig veel last hebben dat ze er heel wat voor over hebben om daar vanaf te komen, dat scheelt. Als ik constateer dat iemand droge ogen heeft, maar diegene heeft er zelf geen last van, ga ik er ook niet aan sleutelen. Alleen als mensen klachten hebben zijn ze gemotiveerd om er iets aan te doen. Ten tweede is voor een goede compliance belangrijk dat patiënten begrijpen dat ze het uiteindelijk zelf moeten doen. Ik kan de oorzaak van het probleem opsporen en tips en aanwijzingen geven, maar zij moeten het uitvoeren. Ten derde moet je als optometrist veel aandacht aan het probleem besteden, een goede uitleg geven en de patiënt niet loslaten. Als je er laconiek over doet en gewoon een druppeltje meegeeft, is de compliance echt heel slecht. Bovendien kunnen mensen door die druppels tijdelijk meer klachten krijgen, als ze dan niet weten waarom dat gebeurt, stoppen ze er natuurlijk mee, dat zou ik ook doen. Verder moet je zelf zorgen voor regelmatig contact met de patiënt, duidelijk afspreken wanneer je mensen terug wilt zien en wat je dan bereikt wilt hebben.”

Meestal ziet Mirjam patiënten vier keer intensief en daarna elk half jaar voor controle. “Het eerste consult met diagnosestelling duurt zo’n drie kwartier en kost 65 euro”, vertelt ze. “Voor een controle van een half uur reken ik 28 euro.

Patiënten betalen dit zelf, het is heel wisselend of het wordt vergoed door de werkgever of de zorgverzekeraar. Zelf heb ik geen samenwerking met zorgverzekeraars, ik ben wel in onderhandeling, maar het is lastig. Jammer, want het overkoepelend orgaan van zorgverzekeraars noemt droge ogen een chronische aandoening en eigenlijk zou de behandeling

vergoed moeten worden, maar de een neemt dat advies over en de ander niet. Dat is een van de redenen dat ik met mijn promotieonderzoek wil kijken hoe het nu gesteld is met droge ogen in de eerstelijnsgezondheidszorg.”

HOGER NIVEAU DOOR SPECIALISATIE Naast haar werk als optometrist bij Colpa Optiek – de optiekzaak van haar man Henk Colpa – en haar baan bij de Hogeschool Utrecht, houdt Mirjam van Tilborg zich sinds januari van dit jaar twee dagen per week bezig met haar promotietraject. “In november wil ik gaan beginnen met patiëntenonderzoek, dat doe ik hier bij Colpa en in de kliniek van de Hogeschool. Het mooiste dat ik kan bereiken is het opstellen van een richtlijn voor de eerstelijns en tweedelijns gezondheidszorg, met specifieke onderzoeksprotocollen. We moeten leren verwijzen, dan wordt de hulpvraag ook echt neergelegd bij de persoon die deze kan oplossen of begeleiden. Als ik ooit voor elkaar zou kunnen krijgen dat droge ogen beter herkend worden en dat huisartsen en optometristen hierbij naar elkaar verwijzen, zou dat geweldig zijn.”

Dat ze is gespecialiseerd in droge ogen, wil overigens niet zeggen dat Mirjam zich niet meer met de andere aspecten van optometrie bezighoudt. “Ik zie ook nog steeds patiënten met glaucoom of diabetes en dat vind ik net zo interessant. Maar ik zou het wel een goede ontwikkeling vinden als we in Nederland net als bijvoorbeeld in Engeland steeds meer gespecialiseerde optometristen krijgen. Waarom zouden we alleen Low Vision specialisten hebben en optometristen/contactlensspecialisten die therapeutische lenzen aanpassen? Ik denk dat het voor de optometrie heel goed is als we ons meer gaan specialiseren. Dat wil niet zeggen dat je andere dingen dan niet meer kunt of doet, het is belangrijk dat je van de optometrie in het algemeen genoeg kennis hebt om te screenen en de hulpvraag op te lossen. Door je in een of twee aspecten te specialiseren kun je echter meer de diepte in gaan met je vak. Dan zal er ook meer onderzoek gedaan worden en kan het beroep in Nederland worden uitgebouwd. We moeten verder groeien en daadwerkelijk op onze eigen benen kunnen en leren staan. Optometrie is echt een eerstelijnsgezondheidszorg beroep wanneer we meer specialisten rond hebben lopen die zorgen dat het niveau van de optometrie op een goed peil blijft. Uiteindelijk draait het allemaal om doen waar je goed in bent.”

“Ik wil er elke keer achter komen wat de oorzaak is van het droge ogen probleem.”

VISUS | 2/2012 | 26

Corneal crosslinking voor progressieve keratoconus N. Soeters, BOptom // N.G. Tahzib, MD, PhD, FEBOphth

Nienke Soeters is in 2004 als optometrist afgestudeerd aan de Hogeschool Utrecht en is haar carrière begonnen in het Diakonessenhuis te Zeist. Vier jaar later gaf het Universitair Medisch Centrum Utrecht haar een nieuwe uitdaging: ze doet daar nu onderzoek naar behandelingen voor keratoconus. Daarnaast werkt ze als optometrist/contactlensspecialist bij Oogkliniek Heuvelrug te Zeist.

Dr. Tahzib werkt sinds september 2009 als cornea specialist in het UMC Utrecht. Daarvoor werkte zij zeven jaar in Maastricht, waar zij haar opleiding tot oogarts en vervolgopleiding tot cornea specialist volgde en ook haar Oogheelkunde proefschrift in 2008 verdedigde.

Key words: Keratoconus, cornea, corneal crosslinking, corneal topography, CXL

Corneal crosslinking (CXL) is een semi-invasieve behandeling voor onder andere progressieve keratoconus. Aangezien progressie vaker op jongere dan op oudere leeftijd optreedt, wordt CXL met name bij jonge patiënten uitgevoerd. Sinds 1998 bestaat het proces van crosslinken in humaan corneaal weefsel en wordt CXL uitgevoerd en beschreven in de literatuur.1,2 De behandeling bestaat uit een combinatie van vitamine-B oogdruppels en ultraviolet-A (UVA) licht. Deze combinatie zorgt voor een biomechanische versteviging van het corneaal stroma, waardoor de cornea stabieler en sterker wordt. De progressie van keratoconus wordt daardoor gestopt.

CXL neemt een steeds belangrijkere plaats in bij de behandeling van keratoconus en zal in de toekomst de noodzaak voor een corneatransplantatie mogelijk verkleinen.

KERATOCONUS Bij keratoconus (de meest voorkomende dystrofie uit de groep van de posterieure cornea dystrofiëen), ontstaat een vervorming en uitpuiling van de cornea door verzwakking en verdunning van het stroma; de cornea wordt conusvormig in plaats van bolvormig. Deze vervorming veroorzaakt allerlei visuele problemen, zoals fotofobie, wazig en verminderd zien en dubbelbeelden of vertekening. Keratoconus openbaart zich vaak al in de tienerjaren en kan (snel) progressief zijn en beïnvloed worden door hormonale veranderingen.3 In veel gevallen stabiliseert keratoconus na het 35e levensjaar.4

BEHANDELING VAN KERATOCONUS

Literatuur 1. Spoerl E, Huhle M, Seiler T. Induction of cross-links i n corneal tissue. Experimental eye research 1998;66:97-103. Available at: http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/9533835.

2. Wollensak G, Spoerl E, Seiler T. Riboflavin/ultraviolet-a– induced collagen crosslinking for the treatment of keratoconus. American Journal of Ophthalmology 2003;135:620-627. Available at: http://linkinghub. elsevier.com/retrieve/pii/S0002939402022201 [Accessed September 4, 2011].

3. Soeters N, Tahzib NG, Bakker L, Van der Lelij A. Two cases of keratoconus diagnosed after pregnancy.

Optometry and vision science : official publication of the American Academy of Optometry 2012;89:1126. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/22051781.

4. Ertan A, Muftuoglu O. Keratoconus Clinical Findings According to Different Age and Gender Groups.

Cornea 2008;27:1109-1113.

5. Pramanik S, Musch DC, Sutphin JE, Farjo A a. Extended long-term outcomes of penetrating keratoplasty for keratoconus. Ophthalmology 2006;113:1633-8.

Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/16828503 [Accessed January 18, 2012].

6. Lim L, Pesudovs K, Coster DJ. Penetrating keratoplasty for keratoconus: visual outcome and success. ` Ophthalmology 2000;107:1125-31. Available at: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10857832.

Over het algemeen wordt bij patiënten met keratoconus gestart met het verbeteren van het gezichtsvermogen door middel van een bril en/of contactlenzen. Bij een milde vorm van keratoconus kan een bril soelaas bieden, echter bij de meer gevorderde keratoconus is een contactlens vaak een betere optie. Tegenwoordig bestaan er verschillende typen contactlenzen speciaal voor keratoconus: zachte en vormstabiele contactlenzen, hybride contactlenzen en (mini) sclerale lenzen. Wanneer de keratoconus zeer vergevorderd is met forse stromale verdunning en verlittekening, en de optische hulpmiddelen onvoldoende visusverbetering geven, heeft 20% van de patiënten een corneatransplantatie nodig. Gemiddeld gaat een donorcornea 15 jaar mee. Hoe jonger de patiënt is op het moment van opereren, hoe vaker deze ingrijpende operatieve ingreep nodig is. De kans op afstoting van de donorcornea is ongeveer 4% en neemt toe bij een her-transplantatie.5,6

CORNEAL CROSSLINKING CXL is geen behandeling om keratoconus te genezen. Het kan het ziekteproces in het beste geval tot stilstand brengen, en op die manier een corneatransplantatie tot latere leeftijd uitstellen of misschien zelfs voorkomen.

De behandeling duurt in totaal ongeveer anderhalf uur en kan poliklinisch uitgevoerd worden. Er wordt één oog tegelijk behandeld. Eerst wordt de cornea verdoofd met topicale anesthesie druppels (oxybuprocaïne en tetracaïne) waarna er een abrasio van het epitheel van 9 mm doorsnede wordt verricht. Dan wordt gestart met het toedienen van vitamine-B druppels (riboflavine) op de cornea, elke 3 minuten gedurende 30 minuten. Vervolgens wordt er 30 minuten bestraald met UVA licht.7 Tijdens deze fase wordt elke 5 minuten met riboflavine gedruppeld (figuur 1). De behandeling zelf is pijnloos, echter na de behandeling ervaart de patiënt pijn, tranen, roodheid en irritatie ten gevolge van de erosie. Deze erosie geneest onder een zachte bandagelens in ongeveer 1 week, waarbij antibiotica druppels worden gegeven ter voorkoming van infecties. In het UMC Utrecht mag de patiënt na de behandeling zijn/haar corneale contactlens 3 maanden en een scleralens 1 maand niet dragen.

VISUS | 2/2012 | 27

figuur 1a: Na het verdoven van de cornea wordt een abrasio van 9 mm gemaakt.

Figuur 1b: Er wordt gedurende 30 minuten elke 3 minuten gedruppeld met de gele riboflavine druppels.

Figuur 1c: De laatste fase van de behandeling is het bestralen van de cornea met ultraviolet-A licht gedurende 30 minuten.

CXL wordt in Nederland sinds 5 jaar uitgevoerd in verschillende ziekenhuizen. Op dit moment worden er naar schatting ongeveer 200 behandelingen per jaar gedaan op nationaal vlak.8

een CXL behandeling de cornea stabiliseert en er een afname in maximale keratometriewaarde van ongeveer 2 dioptrie en toename in best gecorrigeerde visus van 1 Ă 2 Snellen lijnen gemeten wordt. De publicatie met de langste followup is nu 6 jaar9; binnenkort worden de 10 jaar follow-up data verwacht in de literatuur. De kans dat de keratoconus progressief blijft ondanks CXL is 7,6%. Kans op complicaties >> zoals visusverlies of infecties na de behandeling is 2,9%.10

EFFECT Er zijn meerdere studies gedaan naar de effectiviteit van CXL. Uit de diverse artikelen in de literatuur blijkt dat na

VISUS | 2/2012 | 28

INDICATIES CXL wordt langzaamaan wereldwijd beschouwd als de standaard behandeling voor progressieve keratoconus, post-LASIK ectasie en pellucid marginal degeneration. Daarnaast wordt CXL steeds meer voor andere indicaties ingezet, zoals pseudofake bulleuze keratopathie, corneale infecties of Fuchs’ endotheel dystrofie. Deze indicaties zijn echter nog in een onderzoeksfase en niet standaard. De richtlijnen voor standaard CXL als behandeling voor progressieve keratonus zijn het meest uitgebreid beschreven en afgebakend2: Figuur 2: Voorbeeld van gedocumenteerde progressie van keratoconus over 7 maanden tijd, met behulp van cornea topografie.

Literatuur 7. Spoerl E, Mrochen M, Sliney D, et al. Safety of UVA-riboflavin cross-linking of the cornea. Cornea 2007;26:385-9. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih. gov/pubmed/17457183.

8. Tahzib NG, van der Leij AG. [Corneal crosslinking as treatment for progressive keratoconus]. Nederlands tijdschrift voor geneeskunde 2011;155:A3304.

Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21871140 [Accessed January 23, 2012].

9. Raiskup-Wolf F, Hoyer A, Spoerl E, Pillunat LE. Collagen crosslinking with riboflavin and ultraviolet-A light in keratoconus: long-term results. Journal of cataract and refractive surgery 2008;34:796-801. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18471635 [Accessed September 4, 2011].

10 Koller T, Mrochen M, Seiler T. Complication and failure rates after corneal crosslinking. Journal of cataract and refractive surgery 2009;35:1358-62. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19631120 [Accessed September 4, 2011].

11. Caporossi A, Mazzotta C, Baiocchi S, et al. Age Related Long-Term Functional Results after Riboflavin UV A Corneal Cross-Linking. Journal of ophthalmology 2011;2011:608041. Available at: http://www. pubmedcentral.nih.gov/articlerender.fcgi?artid=315150 3&tool=pmcentrez&rendertype=abstract [Accessed January 10, 2012].

12. Kymionis GD, Portaliou DM, Diakonis VF, et al. Corneal Collagen Cross-linking With Riboflavin and Ultraviolet-A Irradiation in Patients With Thin Corneas.

American journal of ophthalmology 2011;153:248.

Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/21861976 [Accessed December 13, 2011].

13. Wollensak G, Spörl E, Reber F, et al. Corneal endothelial cytotoxicity of riboflavin/UVA treatment in vitro. Ophthalmic research 2003;35:324-8. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14688422 [Accessed November 28, 2011].

14. Hafezi F, Mrochen M, Iseli HP, Seiler T. Collagen crosslinking with ultraviolet-A and hypoosmolar riboflavin solution in thin corneas. Journal of cataract and refractive surgery 2009;35:621-4. Available at: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19304080 [Accessed January 5, 2012].

-

-

- - -

gedocumenteerde progressie van keratoconus over de afgelopen 6 tot 12 maanden minimale corneadikte van 400 micron voordat de bestraling gestart wordt heldere cornea zonder littekens geen oogontsteking (met name herpes) geen auto-immuunziekte, geen zwangerschap of borstvoeding ten tijde van de behandeling

PROGRESSIE Om progressie te documenteren wordt een corneatopografie verricht. Deze meting wordt gedaan nadat de patiënt de contactlenzen enige tijd heeft uitgelaten. In het UMC Utrecht geldt hiervoor een termijn van minimaal 2 weken voor corneale lenzen en minimaal 1 week voor scleralenzen. Bij een corneatopografie wordt o.a. gekeken naar de centrale keratometrie (K) waarden, gemiddelde K-waarde, maximale K-waarde, corneaal astigmatisme en de pachymetrie. Na 6 tot 12 maanden worden deze parameters en daarnaast de refractieafwijking vergeleken om progressie aan te tonen (figuur 2). Bij jonge kinderen onder de 15 jaar kan de keratoconus snel progressief zijn. Het is verstandig om bij deze leeftijdsgroep tijdig de meting te herhalen (na 1 tot 3 maanden) en wellicht in een eerder stadium CXL uit te voeren dan bij volwassenen, waarbij vaak 6 tot 12 maanden gewacht wordt met het herhalen van de metingen.11

DUNNE CORNEA Een van de inclusiecriteria voor CXL is een corneadikte >400 µm. Wanneer de cornea dunner is dan 400 µm bevat de cornea te weinig riboflavine om voldoende van het UVA licht te absorberen en kan er schade aan het endotheel, lens of retina ontstaan.12,13 Bij gezonde patiënten met progressieve keratoconus en een heldere cornea is een te dunne cornea soms de enige reden waardoor een CXL behandeling niet zou kunnen plaatsvinden. Voor deze patiënten is het mogelijk om, wanneer tijdens de behandeling blijkt dat de corneadikte onder de veilige 400 µm komt, speciale riboflavine druppels te gebruiken.14 Deze hypoosmolaire druppels laten de cornea tijdelijk zwellen om zo veilig de behandeling te kunnen uitvoeren.

VERWIJZEN Optometristen kunnen patiënten met een gedocumenteerde progressieve keratoconus rechtstreeks doorverwijzen naar een cornea specialist. Opticiens en contactlensspecialisten verwijzen door via een huisarts of perifere oogarts. Verwijzen kan door middel van een verwijsbrief met daarin de relevante gegevens zoals contactlensgebruik, visus en refractie en daarnaast, indien beschikbaar, de cornea topografiën.

VISUS | 2/2012 | 29

NCC 2012 Mirjam Sonke, BOptom

Omdat het geen kwaad kan om een steentje (of trommeltje, zie foto) bij te dragen, heb ik gehoor gegeven aan het verzoek van de redactie van Visus om iets te schrijven over het NCC 2012.

“We zijn er klaar voor: Let’s get in control! Maar de grote vraag is eigenlijk: Who is in control?”

Op 11 maart 2012 is het zover: de 4e editie van het NCC is begonnen. Als door een inmiddels soepel lopende machine wordt iedereen binnen gescand en van koffie voorzien. We zijn er klaar voor: Let’s get in control! Maar de grote vraag is eigenlijk: Who is in control?

Uit de verschillende lezingen over myopiecontrole blijkt dat we het eigenlijk (nog?) niet weten. Natuurlijk heeft het ingrijpen op het zien enig effect. Maar op dit moment kunnen we niet zeggen voor wie wat wel werkt en voor wie niet. Moeten wij dus de keuze maken in overleg met de klant? Samen goed alle voor- en nadelen overwegen?

Met al onze geweldige apparatuur en kennis gaan we soms nogal eens op de automatische piloot. Ook met de nieuwe siliconen lenzen generatie moeten we onze zachte lenzen beter aanpassen. Door ook bij zachte lenzen gebruik te maken van de topografie kun je deze lenzen nu toch veel beter aanpassen dan in het verleden. Ook in de siliconen hydrogel lenzen zijn tegenwoordig lenzen te verkrijgen die volledig op maat gemaakt kunnen worden. Afwijkende sferische sterkte, cilinders, radii en diameters –bijna- zonder grenzen leverbaar.

Wij moeten ervoor staan om kwaliteit te leveren maar dan de klant zelf wel een keuze laten maken.

Waar ik persoonlijk nogal eens tegen aanloop is dat wij optometristen en contactlensspecialisten zo vakgericht zijn dat we soms de klant vergeten. We staren ons soms letterlijk blind op het probleem, vergeten de persoon en luisteren niet.

De muzikale lezing van Franc auf dem Brincke-Snellen was dan ook een leuke afwisseling. Wij moeten luisteren naar elkaar, anders is het muziekstuk niet meer te herkennen. Wij moeten ook luisteren naar onze klanten. Als de klant vindt dat het verzicht met 1.00 dioptrie voldoende is, wie zijn wij dan om het toch met een volcorrectie van 1.50 dioptrie te corrigeren! Misschien heeft deze klant wel gelijk. Zolang we nog niet precies weten hoe het allemaal werkt met de myopieprogressie, dienen we ons wellicht voorzichtig op te stellen met alsmaar optimaal corrigeren.

Hoe stellen we ons op als het niet om een volwassene gaat, maar om een kind. Wie bepaalt de keuze? De ouder, wellicht geheel in zijn of haar recht, het kind,… of toch de professional? Wie heeft de controle? Waar wordt de uiteindelijke lens op gebaseerd?

Waar zijn we mee bezig? Zoals Marco van Beusekom zei: We kunnen veel met de mooiste aanpassingen, de nieuwste apparatuur en geweldige innovatieve materialen, onmogelijke curve’s en afmetingen of dynamic fit, te veel om op te noemen. Maar uiteindelijk is de allerlaatste vraag: Wat ervaart de klant, de contactlensdrager?

En Willem Reimer benadrukte het ook nog eens: de gast bepaalt wat hij wil!!! Betekent dit ook dat als er sprake is van slechte compliance, we dit maar aan de klant over moeten laten? Wanneer grijpen we wel in? En wanneer er sprake is van toenemend overvragen door de klant, teveel Koning, teveel eisen zonder oog voor rede? Tot waar gaan we dan? Wanneer nemen we de controle terug?

Als je kijkt naar de winnende foto van de competitie (links), is het maar goed dat wij soms wel weer even in control zijn…

Dus beste collega’s, na al dat getrommel en de herrie in de optiek, laten we ons voornemen voortaan beter te luisteren naar onze gasten, klanten en patiënten. Om dan pas onze expertise en kennis op de meest correcte en veilige manier toe te passen in de praktijk.

VISUS | 2/2012 | 30

Agenda 24 t/m 26 juni 2012 Congres World Council of Optometry Plaats: Chicago, Verenigde Staten Inlichtingen: www.worldoptometry.org 8 oktober 2012 Symposium Syndroom van Down (OVN en NVvO) Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl

21 oktober 2012 Congres Vision Aid Overseas Plaats: Londen, Verenigd Koninkrijk Inlichtingen: www.visionaidoverseas.org 24 t/m 27 oktober 2012 Congres American Academy of Optometry Plaats: Phoenix, Verenigde Staten Inlichtingen: www.aaopt.org

12 november 2012 Podiumavond Podium Cornea & Contactlenzen Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.anvc.nl 27 en 28 januari 2013 OVN Congres 2013 Plaats: ReeHorst te Ede Inlichtingen: www.ovncongres.nl

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

kort nieuws Onderzoek naar rol optometrist Optometrie wordt steeds bekender, maar onze beroepsgroep moet zich meer bewijzen dan anderen die al lang een vaste plek hebben in de gezondheidszorg. In gesprekken met gezondheidsorganisaties, overheid en zorgverzekeraars blijkt telkens weer dat alleen zéggen dat optometrie een besparing kan geven in de gezondheidszorg en dat substitutie in de oogzorg mogelijk is, onvoldoende is. Deze bewering dient onderbouwd te worden met cijfers, het liefst afkomstig uit onafhankelijk onderzoek. Daarom heeft de OVN een onderzoek door NIVEL laten doen naar de huidige en potentiële rol van de optometrist in de eerstelijns oogzorg. NIVEL beschikt over hét landelijke huisartsen registratiesysteem, LINH, met veel bruikbare data.

In grote lijnen is het volgende onderzocht: 1) huidige situatie oogzorg: oogklachten die de huisarts en optometrist in de eerste lijn zien en het percentage dat door de huisarts en de optometrist naar de tweede lijn verwezen wordt; 2) mogelijke situatie oogzorg: percentage oogklachten die in de eerste lijn zouden blijven wanneer de optometrist de oogonderzoeken zou uitvoeren.

Het onderzoek wordt binnenkort gepubliceerd, in de volgende Visus zal een samenvatting verschijnen.

In ons team hebben wij binnenkort nodig een ervaren, modieuze, representatieve, commercieel ingestelde full-time of part-time

# Optometrist De functie houdt alle voorkomende werkzaamheden in de optiek-, contactlenzen-, optometrie- en eyescan praktijk in.

Tevens zijn wij op zoek naar een modieuze full-time of part-time

# (Leerling) Opticien Voor alle optiek-verkoop en atelierwerkzaamheden.

Woonruimten beschikbaar.

Gaarne uw reactie naar Hans van Dam (info@vandambrillen.nl o.v.v. sollicitatie)

Brugstraat 7, Bodegraven, tel: 0172 - 612747, www.vandambrillen.nl

VISUS | 2/2012 | 31

Ontdek de slimme oplossing voor fundus fotografie: de zero-dilation EasyScan. Deze supercompacte SLO camera werkt sneller, makkelijker en is zeer patiĂŤntvriendelijk. De EasyScan maakt hoog-contrastbeelden door een pupil van 2 mm, zonder dilatatie, en is daarmee ideaal voor netvliesdiagnostiek. Maar ook voor bijvoorbeeld screening op diabetische retinopathie. De netvliesbeelden krijgt u direct op uw pc, klaar voor beoordeling, opslag of email bijvoorbeeld. Top prestaties in klein formaat.

Zelf zien?

Bel Obet Pattileamonia: 06 282 401 35 Of bezoek www.i-optics.com

Er is nu een andere manier om contactlenzen 16 uur te bevochtigen

VOORHEEN

OPTI-FREE® PureMoist® Multi-Purpose Disinfecting Solution met HydraGlyde® Moisture Matrix. Een baanbrekende bevochtigingstechnologie die is ontwikkeld voor het bevochtigen van contactlenzen.

Voor langdurig comfort, van ‘s morgens vroeg tot ‘s avonds laat.1 Geef contactlensdragers de kans om hun lenzen met maximaal comfort te dragen, hoe lang de dag ook duurt!

1

16UUR 1166

HOURS

moist lenses lensbevochtiging

Data on file. Alcon Laboratories, Inc.

™

2011-0459

More moisture by design