Ovn visus maart 2012

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

1/2012 Glaucoomspecial

4/Wat is er gepubliceerd

11/Behandelopties glaucoom

18/Belemmeringen bij

21/Behandeling opgeheven voorste oogkamer met scleralens

over glaucoom?

het opsporen van POAG

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

Ontdek de slimme oplossing voor fundus fotografie: de zero-dilation EasyScan. Deze supercompacte SLO camera werkt sneller, makkelijker en is zeer patiĂŤntvriendelijk. De EasyScan maakt hoog-contrastbeelden door een pupil van 2 mm, zonder dilatatie, en is daarmee ideaal voor netvliesdiagnostiek. Maar ook voor bijvoorbeeld screening op diabetische retinopathie. De netvliesbeelden krijgt u direct op uw pc, klaar voor beoordeling, opslag of email bijvoorbeeld. Top prestaties in klein formaat.

Zelf zien?

Bel Obet Pattileamonia: 06 282 401 35 Of bezoek www.i-optics.com

Colofon Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Faber, BOptom P. Heus, MSc, BOptom, orthoptist S.C.A.L. Ooms, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl Lijst van adverteerders Bausch & Lomb (pag. 16 en 17) i-Optics (pag. 2) Johnson & Johnson Vision Care (pag. 32) Théa Pharma (pag. 15)

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Karolien Elving Glaucoom

Deze Visus staat in het teken van glaucoom, een oogaandoening die al eeuwen bekend is. De eerste beschrijving van glaucoom is zelfs terug te vinden in een Arabisch geschrift uit de tiende eeuw. In Europa worden de symptomen in 1622 voor het eerst beschreven als een hoge druk van het oog, een lang ziekteproces, afwezigheid van lichtperceptie en een gefixeerde pupil. In de daarop volgende jaren wordt de ziekte glaucoom een tijd lang alleen aangeduid als een verhoogde oogdruk. Pas in 1973 wordt de conditie voor het eerst aangeduid als een ziekte van de optische zenuw waarbij verscheidene factoren betrokken zijn.

Naar de precieze factoren die meespelen in het ziekteproces van glaucoom wordt nog veel onderzoek gedaan. De laatste literatuur op dit gebied en de verscheidene onderzoekstechnieken beschrijft Annemieke Coops in haar overzichtsartikel. De behandelopties voor glaucoom worden steeds moderner en tegenwoordig is er een heel scala aan mogelijke therapieën, die door Marianne Wagemans in haar artikel op een rijtje worden gezet. Fenna de Beer beschrijft in haar casus een bijzondere behandeling als de resultaten van een trabeculectomie bij een minderjarige niet verlopen zoals verwacht. De rol van optometristen bij de detectie van glaucoom is van belang omdat zij vaak de eerste zijn die de patiënt zien. De OVN is in samenwerking met de NOG (praktijk)richtlijnen voor glaucoom detectie aan het opstellen en in deze Visus wordt het wat en waarom hiervan toegelicht.

Een aantal optiekbedrijven in Nederland heeft al een nauwe samenwerking met oogartsen opgezet en in het praktijkportret wordt hier aandacht aan besteed. Al met al weer een heleboel interessante artikelen, die ook nog eens in een nieuw jasje zijn gestoken!

“Deze Visus staat in het teken van glaucoom...”

INHOUD Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus.

Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet.

Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd.

Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

VOORWOORD

4-9 Wat is er de laatste tijd zoal gepubliceerd op het gebied van glaucoom?

10 Bestuurscolumn 11-14 Behandelopties bij glaucoom anno 2012 15 Boekbespreking 18-19 Belemmeringen bij het opsporen van POAG door 1e lijns optometristen 20 Van het net geplukt 21-23 Casus: Behandeling van een opgeheven voorste oogkamer door middel van een scleralens 23 Kort nieuws 24-25 Optometrie en onderzoek deel 2 26 OVN bouwt aan richtlijnen 27-28 Praktijkportret: Optometristen Collecief Rijnmond 29-31 Casus: Teleglaucoom 31 Productinfo // Agenda

VISUS | 1/2012 | 4

Wat is er de laatste tijd zoal gepubliceerd op het gebied van glaucoom?

Annemieke Coops, BOptom PhD FAAO Key words: Glaucoom, pathogenese, imaging, HRT, GDx, OCT, gonioscopie, Alzheimer, Mozart

Dit artikel geeft een overzicht van een aantal reviews en wetenschappelijke artikelen die in 2011 zijn gepubliceerd omtrent glaucoom. Een aantal onderwerpen kreeg relatief veel aandacht in 2011, zoals de achterliggende oorzaak van glaucoom, nieuwe ontwikkelingen op het gebied van imaging en de relatie tussen glaucoom en Alzheimer. Er zijn in het verleden al veel verschillende hypothesen beschreven over de oorzaak van glaucoom. De pathogenese van glaucoom blijkt een complex geheel van factoren die bij kunnen dragen aan pathologische veranderingen in de oogzenuw die karakteristiek zijn voor de afwijking(en) die wij glaucoom noemen.

Dit overzichtsartikel gaat van start met de beschrijving van een aantal reviews en wetenschappelijke artikelen die de complexe pathofysiologie van glaucoom proberen te ontrafelen.

Pathogenese Annemieke Coops heeft na haar afstuderen in 2001 aan de Hogeschool Utrecht haar masteropleiding in Engeland gehaald, aan de UMIST Manchester. Vervolgens is zij gepromoveerd op het gebied van glaucoomdetectie en monitoring aan de Universiteit van Manchester. In deze periode is zij tevens werkzaam geweest als praktijkdocent bij de optometrieopleiding aldaar en als freelance optometrist in de regio. Na haar terugkeer naar Nederland is zij werkzaam geweest als docent in de klinische optometrie aan de HU. Momenteel werkt Annemieke als optometrist in het Oogheelkundig Medisch Centrum te Haarlem en als beleidsmedewerker bij de OVN. Sinds 2010 is zij lid van de Education Committee van de EAOO.

References 1. Dai, C., et al., Structural basis of glaucoma: the fortified astrocytes of the optic nerve head are the target of raised intraocular pressure. Glia, 2011. 60(1): p. 13-28.

2. Park, H.Y., S.H. Jeon, and C.K. Park, Enhanced depth imaging detects lamina cribrosa thickness differences in normal tension glaucoma and primary open-angle glaucoma. Ophthalmology, 2011. 119(1): p. 10-20.

3. Lee, E.J., et al., Visualization of the lamina cribrosa using enhanced depth imaging spectral-domain optical coherence tomography. Am J Ophthalmol, 2011.

152(1): p. 87-95 e1.

4. Quigley, H.A. and W.R. Green, The histology of human glaucoma cupping and optic nerve damage: clinicopathologic correlation in 21 eyes.

Ophthalmology, 1979. 86(10): p. 1803-30.

5. Bellezza, A.J., et al., Deformation of the lamina cribrosa and anterior scleral canal wall in early experimental glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2003. 44(2): p. 623-37.

6. Tezel, G., Oxidative stress in glaucomatous neurodegeneration: mechanisms and consequences.

Prog Retin Eye Res, 2006. 25(5): p. 490-513.

7. He, Z., et al., The role of blood pressure in glaucoma.

Clin Exp Optom, 2011. 94(2): p. 133-49.

8. Stefansson, E., et al., Optic nerve oxygenation. Prog Retin Eye Res, 2005. 24(3): p. 307-32.

Progressief verlies van zenuwvezels in de oogzenuw en retinale ganglioncellen resulteert in karakteristieke defecten in de oogzenuw en het gezichtsveld bij glaucoompatiënten. Verschillende hypotheses zijn voorgedragen die beschadiging en afsterven van ganglioncellen bij glaucoom verklaren. Zoals verstoorde bloeddoorstroming van de oogzenuw, mechanische compressie als gevolg van verhoogde intraoculaire druk, verlies van neurotrofe factoren (stoffen die ervoor zorgen dat cellen goed kunnen blijven functioneren), auto-immuun mechanismen en oxidatieve stress. Waarschijnlijk geeft een combinatie van deze factoren aanleiding tot verlies van ganglioncellen.

De volgende paragrafen geven informatie uit artikelen uit 2011 die een nieuwe kijk op de pathogenese geven.

Mechanische compressie

Een van de mogelijke oorzaken van beschadiging en afsterven van retinale ganglioncellen (RGC) bij glaucoom is mechanische compressie als gevolg van verhoogde intraoculaire druk. Wellicht de langst bestaande hypothese voor het verklaren van het ontstaan van glaucoom. Verhoogde intraoculaire druk geeft schade aan de korte ongemyeliniseerde segmenten van de retinale zenuwvezels wanneer ze de retina verlaten en door een nauwe doorgang lopen (papil) voordat ze hun myelineschede krijgen verderop in de oogzenuw. Bij de mens en bij de aap ligt in de papil een dicht netwerk van stevig bindweefsel, de lamina cribrosa. Het lijkt logisch dat mechanische krachten juist op deze locatie maximaal effect hebben en schade veroorzaken aan de zenuwvezels die, omgeven door astrocyten, door dit netwerk lopen. Dai en collega’s (2011) trekken deze logische redenering in twijfel [1].

Zij onderzochten veranderingen in de oogzenuw als gevolg van verhoogde intraoculaire druk bij ratten. Uit het onderzoek blijkt dat verhoogde intraoculaire druk bij ratten dezelfde schade geeft aan de papil als bij mensen, terwijl de papil van kleine zoogdieren geen lamina cribrosa heeft, maar hoofdzakelijk bestaat uit astrocyten. Ze vermoeden dat mechanische stress, door hoge intraoculaire druk, de astrocyten in de papil beschadigen.

Deze astrocyten geven fysieke ondersteuning aan de zenuwvezels en spelen een rol in de “voeding” van zenuwvezels.

De auteurs stellen dat niet de veranderingen in lamina cribrosa, maar beschadiging van astrocyten aanleiding geeft tot uitval van zenuwvezels.

De onderzoeken van Park et al. (2011) en Lee et al. (2011) grijpen terug naar de oude hypothese van mechanische compressie waarbij de lamina cribrosa juist wel betrokken is [2, 3]. Men stelt dat hoge intraoculaire druk leidt tot deformatie van de lamina, waardoor axonen knel komen te zitten en axonaal transport geblokkeerd wordt. Veranderingen over tijd in de structuur van lamina cribrosa maakt dat deze minder resistent is tegen intraoculaire

VISUS | 1/2012 | 5

druk [4, 5]. In het verleden was het niet zo eenvoudig om lamina cribrosa nauwkeurig te onderzoeken. Men deed post-mortem onderzoek of onderzocht geënucleeerde ogen.

De komst van optical coherence tomography (OCT) heeft het veel gemakkelijker gemaakt om structuren in het oog te onderzoeken. Een standaard OCT komt echter niet diep genoeg om lamina cribrosa goed te kunnen onderzoeken.

Hier is een nieuwere techniek voor nodig, namelijk ‘enhanced depth imaging’ (EDI) (figuur 1). Park et al. (2011) hebben de lamina cribrosa van een groep patiënten met primair open kamerhoek glaucoom (primary open angle glaucoma, POAG) en normale druk glaucoom (normal tension glaucoma, NTG) onderzocht met deze techniek [2]. Zij vonden een sterke correlatie tussen lamina-dikte en gezichtsvelduitval; gezichtsvelduitval nam toe naarmate lamina-dikte afnam. Tevens toonde het onderzoek aan dat de NTG-groep een significant dunnere lamina had dan de POAG-groep. De onderzoekers onderstrepen de volgende hypothese: De dunnere lamina bij NTG-patiënten maakt dat deformatie van de lamina sneller/makkelijker op kan treden, zelfs bij relatief lage intraoculaire druk.

onderzoeken naar de pathofysiologie van glaucoom over de afgelopen jaren [7]. Het samenspel tussen bloeddruk en intraoculaire druk bepaalt de ‘ocular perfusion pressure’ (OPP). Een verhoogde intraoculaire druk en/of een verlaagde bloeddruk geeft een verminderde OPP. Een lage OPP geeft op zijn beurt een verminderde doorstroming van bloed in het capillaire netwerk van de oogzenuw ter hoogte van lamina cribrosa (cirkel van Zinn-Haller), wat bij kan dragen aan glaucomateuze schade aan de oogzenuw [8].

De invloed van bloeddruk, intraoculaire druk en de balans hiertussen (OPP) op het ontstaan van glaucoom is een complex geheel.

Theorieën lijken elkaar tegen te spreken. Zojuist werd genoemd dat een lage OPP wellicht een belangrijke factor speelt in de beschadiging van ganglioncellen. En dat een verhoogde intraoculaire druk en/of een verlaagde bloeddruk de OPP verminderd. Dan zou men kunnen redeneren dat een lage bloeddruk (t.o.v. de oogdruk) een negatief effect heeft op het behoud van ganglioncellen en hoge bloeddruk een beschermend effect.

Echter, de laatste redenatie lijkt niet op te gaan.

Epidemiologische studies geven aan dat systemische hypertensie mogelijk bijdraagt aan de progressie van glaucoom. Hoge bloeddruk geeft aanleiding tot de vernauwing van bloedvaten, wat weer kan leiden tot open kamerhoek glaucoom (OAG).

“Al met al lijken de onderzoeken weer te geven dat patiënten aan beide einden van het bloeddrukspectrum een hogere kans hebben op glaucoom.”

Figuur 1: Fundus-beeld (links), opname van de optische zenuw met SD-OCT (midden), opname van de optische zenuw met SD-OCT EDI (rechts). Lijn- geeft de bodem van de papil aan; lijn- geeft de diepste structuur aan die de OCT in beeld heeft kunnen brengen; lijn- geeft de anterieure grens van lamina cribrosa aan; lijn- geeft de posterieure grens van lamina cribrosa aan [3].

Vasculaire achtergrond bij glaucoom

Een andere hypothese is dat degeneratie van de optische zenuw bij glaucoom optreedt als gevolg van zuurstoftekort (hypoxie) in de weefsels van de oogzenuw en/of het netvlies [6]. He en collega’s (2011) beschrijven in hun review de toenemende aandacht die bloeddruk en ‘ocular perfusion pressure’ (OPP) hebben gekregen in wetenschappelijke

Op de lange termijn leidt hoge bloeddruk tot atherosclerose waardoor de autoregulatie van de bloedvaten vermindert.

Bloedvaten zijn dan minder in staat zijn om te compenseren (vasodilatatie en -constrictie) voor schommelingen in de bloeddruk. Het wordt echter nog complexer. Bij OPP wordt gesproken over de balans tussen bloeddruk en intraoculaire druk alsof het twee afzonderlijke factoren zijn die effect hebben op de bloeddoorstroming in de oogzenuw. Echter, verschillende studies geven consistent aan dat hoge bloeddruk direct geassocieerd is met verhoging in intraoculaire druk. Dit effect is echter klein; iedere 10mmHg stijging in systolische bloeddruk geeft ongeveer 0,27mmHg stijging in intraoculaire druk [9-11].

Al met al lijken de onderzoeken weer te geven dat patiënten aan beide einden van het bloeddrukspectrum een hogere kans hebben op glaucoom. Namelijk, patiënten met systemische hypotensie hebben een hogere kans op lage OPP bij de papil en patiënten met chronische systemische hypertensie ontwikkelen atherosclerose waardoor de bloedvaten vernauwen en de autoregulatie van vaten minder goed werkt [12]. >>

VISUS | 1/2012 | 6

References 9. McLeod, S.D., et al., A longitudinal study of the relationship between intraocular and blood pressures.

Invest Ophthalmol Vis Sci, 1990. 31(11): p. 2361-6.

10. Tielsch, J.M., et al., Hypertension, perfusion pressure, and primary open-angle glaucoma. A population-based assessment. Arch Ophthalmol, 1995. 113(2): p. 216-21.

11. Klein, B.E., R. Klein, and M.D. Knudtson, Intraocular pressure and systemic blood pressure: longitudinal perspective: the Beaver Dam Eye Study. Br J Ophthalmol, 2005. 89(3): p. 284-7.

12. Memarzadeh, F., et al., Blood pressure, perfusion pressure, and open-angle glaucoma: the Los Angeles Latino Eye Study. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011.

51(6): p. 2872-7.

13. Mozaffarieh, M., M.C. Grieshaber, and J. Flammer, Oxygen and blood flow: players in the pathogenesis of glaucoma. Mol Vis, 2008. 14: p. 224-33.

14. Motallebipour, M., et al., The promoter of inducible nitric oxide synthase implicated in glaucoma based on genetic analysis and nuclear factor binding. Mol Vis, 2005. 11: p. 950-7.

15. Olafsdottir, O.B., et al., Retinal oximetry in primary open-angle glaucoma. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011.

52(9): p. 6409-13.

16. Shazly, T.A., M. Aljajeh, and M.A. Latina, Autoimmune basis of glaucoma. Semin Ophthalmol, 2011. 26(4-5): p. 278-81.

17. Fingert, J.H., Primary open-angle glaucoma genes.

Eye (Lond), 2011. 25(5): p. 587-95.

18. Rao, K.N., S. Nagireddy, and S. Chakrabarti, Complex genetic mechanisms in glaucoma: an overview. Indian J Ophthalmol, 2011. 59 Suppl: p. S31-42.

19. Fan, N., et al., Measurement of photoreceptor layer in glaucoma: a spectral-domain optical coherence tomography study. J Ophthalmol, 2011. 2011: p. 264803.

20. Greenfield, D.S. and R.N. Weinreb, Role of optic nerve imaging in glaucoma clinical practice and clinical trials.

Am J Ophthalmol, 2008. 145(4): p. 598-603.

21. Mansouri, K., et al., Assessment of rates of structural change in glaucoma using imaging technologies.

Eye (Lond), 2011. 25(3): p. 269-77.

22. Medeiros, F.A., et al., Detection of glaucoma using scanning laser polarimetry with enhanced corneal compensation. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2007. 48(7): p. 3146-53.

23. Medeiros, F.A., et al., Impact of atypical retardation patterns on detection of glaucoma progression using the GDx with variable corneal compensation. Am J Ophthalmol, 2009. 148(1): p. 155-63 e1.

24. Toth, M. and G. Hollo, Enhanced corneal compensation for scanning laser polarimetry on eyes with atypical polarisation pattern. Br J Ophthalmol, 2005. 89(9): p. 1139-42.

25. Savini, G., M. Carbonelli, and P. Barboni, Spectral domain optical coherence tomography for the diagnosis and follow-up of glaucoma. Curr Opin Ophthalmol, 2011. 22(2): p. 115-23.

26. Takagi, S.T., et al., Macular retinal ganglion cell complex thickness and its relationship to the optic nerve head topography in glaucomatous eyes with hemifield defects. J Ophthalmol, 2011. 2011: p. 914250.

27. Raza, A.S., et al., Retinal ganglion cell layer thickness and local visual field sensitivity in glaucoma. Arch Ophthalmol, 2011. 129(12): p. 1529-36.

28. Cordeiro, D.V., et al., Influence of optic disc size on the diagnostic performance of macular ganglion cell complex and peripapillary retinal nerve fiber layer analyses in glaucoma. Clin Ophthalmol, 2011. 5: p. 1333-7.

29. Quek, D.T., et al., Angle imaging: advances and challenges. Indian J Ophthalmol, 2011. 59 Suppl: p. S69-75.

30. Konstantopoulos, A., P. Hossain, and D.F. Anderson, Recent advances in ophthalmic anterior segment imaging: a new era for ophthalmic diagnosis?

Br J Ophthalmol, 2007. 91(4): p. 551-7.

Oxidatieve stress

Daarnaast is het oog een orgaan dat blootgesteld wordt aan een hoge mate van oxidatieve stress [13]. Het brengt een biochemisch proces op gang dat de celhomeostase vermindert, wat bijdraagt aan verhoogde mate van stikstofoxide, wat vervolgens weer bijdraagt aan verlies van neurocellen [14]. Olafsdottir en collega’s (2011) bestudeerden de zuurstofverzadiging van retinale bloedvaten bij patiënten met primair open kamerhoekglaucoom (POAG) [15]. Zij vonden een relatie tussen toename in gezichtsvelddefect en toename in veneuze zuurstofverzadiging. De data suggereert dat het zuurstofmetabolisme verstoord is in het netvlies van glaucoompatiënten, waardoor waarschijnlijk weefselatrofie optreedt.

Genetica en glaucoom

Het idee dat genen een belangrijke rol spelen in de pathogenese van glaucoom is niets nieuws. Met name in de laatste twintig jaar zijn grote stappen gemaakt in het ontrafelen van de genetische achtergrond van glaucoom.

Ook in 2011 wordt hier aandacht aan besteed. Een aantal artikelen geeft een update van de huidige status [17, 18].

Mutaties die leiden tot POAG kunnen in twee groepen opgedeeld worden.

De eerste klasse van mutaties is in staat om op zichzelf POAG te ‘veroorzaken’ met weinig invloed van omgevingsfactoren en andere genen.

Individuen die dit type van mutaties dragen ontwikkelen vrijwel altijd POAG. Het verklaart echter slechts 5% van de gevallen met POAG. Genen waarbij mutaties aanleiding kunnen geven tot POAG zijn myocilin (MYOC) en optineurin (OPTN). Mutaties in myocilin geven verminderde afvoer van kamerwater en verhoogde intraoculaire druk. Mutaties in optineurin leiden tot apoptosis van RGC en zijn vaker gelinkt aan NTG. De andere klasse van mutaties, ‘risico allelen’, kan de ontwikkeling van POAG stimuleren wanneer een combinatie plaatsvindt met verschillende risico allelen voor glaucoom en omgevingsfactoren. Deze risico allelen kunnen POAG niet op zichzelf veroorzaken.

Glaucomateuze schade Onderzoek van Fan en collega’s (2011) wijst uit dat de posterieure structuren van het netvlies ook zijn aangedaan bij glaucoom [19]. Bij glaucomateuze schade in het oog wordt gedacht aan de zenuwvezels en de ganglioncellen, maar niet zozeer aan andere structuren van het netvlies (figuur 2). Met de komst van de SD-OCT kan op unieke wijze de relatie tussen fotoreceptoren en glaucoom onderzocht worden. Fan et al. (2011) tonen aan dat de buitenste nucleaire laag van het netvlies verdikt is bij mensen met een milde vorm van glaucoom [19]. Deze verdikking ontstaat doordat de kegeltjes zwellen, waarschijnlijk als reactie op verminderde bloeddoorstroming (en dus hypoxie) in de choroidea. Deze bevinding suggereert dat glaucomateuze schade, naast veranderingen in de zenuwvezel- en ganglioncellaag, ook structuurverandering van de fotoreceptoren inhoudt.

VISUS | 1/2012 | 7

De beeldopname van SD-OCT is duidelijk beter dan dat van zijn voorganger, de time-domain OCT (TD-OCT), met een hogere resolutie. Na de introductie van spectral domain, hebben de ontwikkelingen niet stilgestaan [25]. Continue software-updates verbeteren de analyse van papil- en zenuwvezellaag-parameters. Tot voor enkele jaren geleden was het niet mogelijk om glaucoomprogressie goed te analyseren met SD-OCT. Nu hebben alle commercieel beschikbare OCT’s deze mogelijkheid.

Figuur 2: Links: de lagen van het netvlies (bron: www.arthursclipart. org). Boven: macula in beeld gebracht met SD-OCT; OPL = outer plexiforme layer; ONL = outer nuclear layer; ELM = external limiting membrame; IS/OS = inner segment / outer segment; RPE = retinal pigment epithelium [19].

Glaucoomonderzoek Imaging technieken

De evolutie van imaging technologie over de afgelopen tien tot twintig jaar heeft de horizon van glaucoomdetectie en –monitoring verbreed. Technieken zoals confocal scanning laser ophthalmoscopy (CSLO), scanning laser polarimetry (SLP) en optical coherence tomography (OCT) zijn ontwikkeld om de oogzenuw en de zenuwvezellaag daar omheen op een kwantitatieve en objectieve manier te beoordelen [20]. Mansouri et al. (2011) geven in hun review een overzicht van de ontwikkelingen over de afgelopen jaren [21].

CSLO werd zo’n twintig jaar geleden geïntroduceerd voor de beoordeling van de oogzenuwstructuur en het parapapillaire netvlies. De Heidelberg Retina Tomograaf (HRT) maakt gebruik van deze techniek. De HRT blijkt over het algemeen beter te zijn in het volgen van glaucoom dan in het detecteren van glaucoom, ook nu er niet meer handmatig een contourlijn om de oogzenuw aangebracht hoeft te worden met de HRT-3. De GDx, waarbij gebruik wordt gemaakt van SLP, heeft over de afgelopen jaren een aantal ontwikkelingen doorgemaakt. SLP meet middels het dubbelbrekingseffect van de RNFL de dikte hiervan, echter de cornea blijkt ook een dubbelbrekingseffect te hebben. De GDx-VCC compenseert voor het dubbelbrekingseffect van de cornea, waardoor de diagnostische accuratesse van de GDx verbetert [22]. De resolutie van de GDxVCC scans blijkt echter beperkt te zijn doordat strooilicht optreedt in het oog. Hierdoor kan progressie van glaucoom minder goed vastgesteld worden [23]. De meest recent beschikbare versie is de GDxPRO. Deze versie heeft enhanced corneal compensation (ECC) die het effect van strooilicht minimaliseert [24]. De software van de GDx is recent geüpdate met een programma voor de analyse van glaucoomprogressie (guided progression analysis, GPA). Een groot nadeel van GDx ten opzichte van HRT is dat de verschillende versies niet op elkaar aansluiten.

Oftewel, data van het oudere systeem kan niet overgezet worden naar de database van het nieuwere apparaat/softwareversie, waardoor veranderingen in de zenuwvezellaag over tijd bij patiënten mogelijk gemist worden (er gaat data verloren).

Sinds de introductie in 2005 heeft de spectral-domain optical coherence tomography (SD-OCT) veel aandacht gekregen voor de imaging van de zenuwvezellaag en papil.

In de toekomst zal duidelijk worden hoe goed de diagnostische accuratesse van deze glaucoomprogressie analyse software is wanneer men beschikt over lange termijn data.

Met de verbeteringen in de resolutie kan de dikte van de zenuwvezellaag, ganglioncellaag en fotoreceptorlagen steeds nauwkeuriger en betrouwbaarder gemeten worden.

Met een axiale resolutie van ongeveer 5µm kan de SD-OCT heel precies het onderscheid maken tussen de binnenste en buitenste nucleaire en plexiforme lagen en de lagen daar onder. Dit heeft geleid tot de ontwikkeling van nieuwe parameters zoals de ganglion cell complex (GCC); de som van de zenuwvezellaag, ganglioncellaag en binnenste plexiforme laag (figuur 3). Takagi et al. (2011) demonstreren in hun onderzoek dat de maculaire GCC (mGCC) een goede parameter is voor de vroege detectie van glaucoom [26].

Verschillende andere onderzoekers hebben hierover gepubliceerd in 2011. Raza en collega’s (2011) komen tot dezelfde conclusie [27], terwijl Cordeiro et al. (2011) aangeven dat de diagnostische accuratesse van én mGCC én parameters die de peripapillaire zenuwvezellaagdikte (pRNFL) meten vergelijkbaar is [28]. Er lijkt wel een trend te bestaan dat de diagnostische accuratesse van pRNFL hoger is in ogen met kleine papillen en vice versa. Alle commercieel beschikbare OCT’s gebruiken parameters die de peripapillaire zenuwvezellaagdikte meten. De RTVue (Optovue, Fremont, CA) is het eerste OCT apparaat dat de mGCC in de software toepast [25]. Algemeen is er overeenstemming in de literatuur dat de mGCC toegevoegde waarde heeft in de vroege detectie van glaucoom. Waarschijnlijk zullen andere typen OCT’s dan ook volgen in het gebruiken van de parameter mGCC. >>

“Er is overeen­stemming in de literatuur dat de mGCC toegevoegde waarde heeft in de vroege detectie van glaucoom.”

VISUS | 1/2012 | 8

Figuur 3: GCC (ganglion cell complex) is de som van de zenuwvezellaag (NFL), ganglioncellaag (GCL) en binnenste plexiforme laag (IPL) [25].

Beoordeling van de voorste oogkamer

Tot op heden is gonioscopie de gouden standaard voor de beoordeling van de diepte en structuren van de voorste oogkamer. Het nadeel van deze techniek is dat het een subjectieve methode is. Er bestaan echter ook alternatieven voor gonioscopie waarbij gebruik wordt gemaakt van imaging technologie, zoals Scheimpflug fotografie en anterior segment OCT. Bij deze methodes hoeft er geen lens op het oog geplaatst te worden. Quek et al.

(2011) geven hier een overzicht van [29]. Met Scheimpflug fotografie wordt

“De apparaten verschillen in het beoordelen van de diepte van de kamerhoek.”

References 31. Wong, H.T., et al., High-definition optical coherence tomography imaging of the iridocorneal angle of the eye. Arch Ophthalmol, 2009. 127(3): p. 256-60.

32. Wylegala, E., et al., Anterior segment imaging: Fourier domain optical coherence tomography versus time domain optical coherence tomography. J Cataract Refract Surg, 2009. 35(8): p. 1410-4.

33. Park, S.B., et al., Assessment of narrow angles by gonioscopy, Van Herick method and anterior segment optical coherence tomography. Jpn J Ophthalmol, 2011. 55(4): p. 343-50.

34. Wang, D., et al., Comparison of different modes in optical coherence tomography and ultrasound biomicroscopy in anterior chamber angle assessment.

J Glaucoma, 2009. 18(6): p. 472-8.

35. Ahmed I, M.L., A new approach to imaging the angle.

Glaucoma Today, 2007. 4: p. 1-3.

36. Bayer, A.U., F. Ferrari, and C. Erb, High occurrence rate of glaucoma among patients with Alzheimer’s disease.

Eur Neurol, 2002. 47(3): p. 165-8.

37. Tamura, H., et al., High frequency of open-angle glaucoma in Japanese patients with Alzheimer’s disease. J Neurol Sci, 2006. 246(1-2): p. 79-83.

38. Liu, Y.H. and T. Tian, Hypothesis of optineurin as a new common risk factor in normal-tension glaucoma and Alzheimer’s disease. Med Hypotheses, 2011. 77(4): p. 591-2.

39. Fiorelli, V.M., et al., Improved automated perimetry performance following exposure to Mozart.

Br J Ophthalmol, 2006. 90(5): p. 543-5.

40. Shue, B., et al., The effects of Mozart’s music on the performance of glaucoma patients on automated perimetry. Invest Ophthalmol Vis Sci, 2011. 52(10): p. 7347-9.

de voorste oogkamer in beeld gebracht door middel van een roterende camera (figuur 4). De Pentacam beschikt bijvoorbeeld over Scheimpflug fotografie. Deze techniek helpt bij het beoordelen van de voorste oogkamer, maar is niet in staat om heel nauwkeurig de diepte van de kamerhoek te beoordelen. Tevens kunnen de kamerhoekstructuren niet in beeld gebracht worden. Bij Scheimpflug fotografie moeten structuren voldoende belicht worden om in beeld te worden gebracht. Licht bereikt de uithoeken van de voorste oogkamer onvoldoende om hier een opname van te kunnen maken.

Figuur 4: Beeld van de voorste oogkamer gemaakt met Scheimpflug, Pentacam [30].

VISUS | 1/2012 | 9

Alzheimer en glaucoom De anterior segment SD-OCT kan de structuren van de voorste oogkamer duidelijker in beeld brengen dan andere technieken [31, 32] (figuur 5). De apparaten verschillen nog wel in het beoordelen van de diepte van de kamerhoek.

De correlatie tussen gonioscopie en verschillende OCT’s blijkt ook wisselend te zijn [33]. Dit komt waarschijnlijk door 1) de verschillende hoeveelheid licht die gebruikt wordt bij de verschillende technieken (dit beïnvloedt de pupildiameter en daarmee de kamerhoek) en 2) de verschillende algoritmes die gebruikt worden voor het verwerken van de OCT-beeldopname [34].

Een aantal studies en reviews suggereert dat er een verband bestaat tussen NTG en de ziekte van Alzheimer. In het verleden zijn verschillende artikelen gepubliceerd waarin een hoge prevalentie van glaucoom bij mensen met Alzheimer (± 25,9%) werd aangetoond [36, 37]. De laatste literatuur geeft aan dat de twee neurodegeneratieve afwijkingen een gemeenschappelijke risicofactor lijken te hebben, namelijk optineurin [38].

Mozart en perimetrie Als afsluiting de bevindingen uit een artikel waarin het effect is onderzocht van het luisteren naar de muziek van Mozart op het uitvoeren van perimetrie. Een eerder onderzoek gaf aan dat fixatieverlies, vals positieve en negatieve reacties bij perimetrie minder vaak optraden bij medicijnstudenten die tien minuten hadden geluisterd naar Mozart [39]. Onderzoek door Shue et al. (2011) wijst echter uit de betrouwbaarheid van gezichtsveldresultaten van ouderen niet significant verbetert door het luisteren naar de muziek van Mozart [40]. Helaas!

Figuur 5: Opname met de anterior segment SD-OCT [29].

Dan is er nog een ander apparaat op de markt, de EyeCam. Dit apparaat fotografeert de voorste oogkamer(hoek) en is een nieuwe manier om de kamerhoekconfiguratie te documenteren [35] (figuur 6). De beelden zijn vergelijkbaar met wat wordt gezien met gonioscopie. Anders dan bij OCT moet de diepte van de kamerhoek nog steeds subjectief beoordeeld worden. Het voordeel van EyeCam ten opzichte van gonioscopie is dat de foto’s digitaal gedocumenteerd worden, waardoor veranderingen over tijd makkelijker te beoordelen zijn. Een nadeel van de EyeCam is dat de beeldopname langer duurt dan het uitvoeren van gonioscopie, namelijk vijf tot tien minuten per oog [29].

“Een aantal studies en reviews suggereert dat er een verband bestaat tussen NTG en de ziekte van Alzheimer.”

Figuur 6: Links: Eyecam procedure. Rechts: opname van de voorste oogkamer met Eyecam [29].

VISUS | 1/2012 | 10

Bestuurscolumn

Oogzorg en commercie Hugo Huisman, bestuurslid OVN

Een aantal maanden geleden had ik een vrouw op het spreekuur die het volgende zei: “Ik ben vorige week bij de optimist geweest en die wilde me geen bril verkopen omdat ze iets aan mijn oog zag.” Bij het horen van deze zin viel me een aantal dingen op. Men vindt de optometrist blijkbaar een positief ingesteld persoon en er is oogzorg verleend zonder verkoop van een bril. Aan de andere kant zijn er ook twee negatieve punten. Optometrist is nog lang niet bij iedereen een ingeburgerde term en de optometrist wordt geassocieerd met verkoop van brillen.

Het eerste negatieve punt kunnen we met z’n allen aanpakken door de optometrist nog meer te profileren.

Het tweede punt is de aanleiding geweest voor het schrijven van deze column.

In het OVN beleidsplan 2011-2014 staat letterlijk dat een van de problemen binnen de eerstelijns optometrie is, dat er geen duidelijke scheiding is tussen commercie en zorgverlening binnen het optiekbedrijf. Het risico bestaat dat consumenten zich geremd voelen een optometrist te consulteren, omdat de indruk bestaat dat men bij een bezoek aan de optometrist een bril of contactlenzen moet aanschaffen. Ditzelfde zou kunnen gelden voor zorgverle­ ners die naar de optometrist zouden kunnen verwijzen. Een begrijpelijk lastig punt als je kijkt naar het feit dat de opto­ metrie vanuit de optiek is ontstaan. Mijns inziens zou het heel mooi zijn als we snel van dit heersende beeld af raken.

Een goede zorgverlener scheidt zijn zorgverlening van de commercie. Met een veranderende samenleving waarin meer vraag is naar preventieve zorg, denk maar eens aan de total body scan, verwacht ik dat we als zorgverlener misschien wel steeds meer kansen krijgen om juist de zorgverlenende kwaliteiten meer te profileren.

Zorgverlenende kwaliteiten bestaan uit meerdere aspecten.

Als ik patiënten onderzoek, merk ik heel vaak dat de apparatuur indruk op ze maak. Mensen krijgen het idee

dat er dan goed naar de ogen gekeken wordt. Dat geeft vertrouwen. Maar wie zegt dat ik goede oogzorg verleen als ik allerlei apparaten voor de patiënt zet? Zo is het maken van een fundusfoto een mooie tool om dingen zichtbaar te maken. Maar beseft de patiënt wel dat het netvlies eigenlijk maar een onderdeel van het hele oog is? Ik maak genoeg mee dat mensen na een fundusfoto denken dat de ogen volledig onderzocht zijn. Een leek beseft vaak niet dat het niets zegt over de cornea, de lens, het perifere netvlies, etc.

Dus welke zekerheid heeft de patiënt eigenlijk als die foto goed is? Naast de diagnose, in dit geval een gezond netvlies, is het toelichten van de betekenis van die diagnose ook heel belangrijk. Zonder de context kan zo’n diagnose onbedoeld schijnzekerheid bij de patiënt creëren.

Als titel van de column is oogzorg en commercie gekozen en niet oogzorg als commercieel middel. De zorgverlening staat immers voorop. De gekozen titel laat echter ook zien dat oogzorg en commercie wel degelijk samen kunnen gaan.

Als u er voor kiest om (uitgebreid) onderzoek bij een patiënt/ cliënt te verrichten, moet dat wat mij betreft zeker niet gratis gebeuren. Buiten het feit dat dit commercieel gezien sowieso wat vreemd is, ziet de patiënt/ cliënt de toegevoegde waarde niet van uw onderzoek. Een tijd geleden zag ik een mooie uitspraak voorbij komen van een trainer/ coach in de business wereld. ‘Gratis’ is iets waar eigenlijk voor betaald zou moeten worden, maar wat ‘zomaar’ voor ‘niets’ wordt weggegeven. Daarmee heeft iets wat ‘gratis’ is per definitie geen enkele waarde meer. Naar mijn mening slaat hij daarmee precies de spijker op de kop. Gratis werkt niet volgens de commerciële goeroes. Je moet juist service en kwaliteit leveren. Het zogenaamde anticyclisch ondernemen. Ik zou zeggen; laat zien wat u als optometrist kan bieden. Laat uw meerwaarde zien ten opzichte van de standaard oogmeting en laat ook zien dat daar kosten aan verbonden zijn. Voor niets gaat alleen de zon op.

VISUS | 1/2012 | 11

Behandelopties bij glaucoom anno 2012 Marianne Wagemans, oogarts Men heeft mij gevraagd een beknopt overzichtsartikel te schrijven over de behandeling van glaucoom. Met name het woord beknopt maakte het niet zo’n eenvoudige taak. Ik ga dus niet in op verschillende oorzaken en de diagnostiek en beperk me tot het open kamerhoek glaucoom.

Wat is het doel van de behandeling?

Marianne Wagemans heeft haar specialisatie tot oogarts in het AMC Amsterdam voltooid in 1991. Na werkzaam te zijn geweest op de AIDS poli, bij de vakgroep interne geneeskunde van het AMC Amsterdam, heeft ze van 1992 tot juli 2003 gewerkt in het Kennemer Gasthuis in IJmuiden. Sinds juli 2003 is ze werkzaam als oogarts in Kliniek OMC Haarlem. Marianne Wagemans is lid van de Nederlandse Glaucoom Groep (NGG) van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG).

Als iemand ten gevolge van glaucoom zijn gezichtsvermogen eenmaal (gedeeltelijk) heeft verloren, is dit onherstelbaar. Als glaucoom echter (tijdig) wordt ontdekt, kan met de juiste behandeling verder verlies van het gezichtsvermogen worden voorkomen. Er zijn verschillende behandelmogelijkheden, afhankelijk van het type glaucoom, de ernst en progressie van de aandoening en de leeftijd van de patiënt (met name de levensverwachting). Het doel van de behandeling is de visus van de patiënt te behouden en daarmee de kwaliteit van het leven, tegen een aanvaardbare prijs (dit betreft zowel bijwerkingen als kosten).

Bij elke individuele patiënt wordt een target pressure (streefwaarde) voor die specifieke patiënt vastgesteld (figuur 1). In de loop van de behandeling kan het zijn dat deze target pressure moet worden bijgesteld. Tot nu toe kunnen we eigenlijk alleen invloed uitoefenen door de oogdruk te verlagen.

Er is wel onderzoek gaande naar effecten op de doorbloeding en neuroprotectie.

Figuur 1: Streefwaarde oogdruk (Bron: EGS). Figuur 2: Therapiekeuze flowchard (Bron: EGS).

Medicamenteuze behandeling De eerste behandeloptie is druppelen. De Europese richtlijnen (3e editie) van de EGS (Europese Glaucoma Society) geven niet aan welke druppel de voorkeur heeft (figuur 2). Druppels kunnen op twee manieren hun effect uitoefenen: door het verbeteren van de afvoer van het kamerwater of door het verminderen van de aanmaak ervan. Soms wordt er al meteen voor een selectieve laser of een operatie gekozen; bij een vergevorderd glaucoom, bij extreem hoge drukken of op verzoek van de patiënt (bij de selectieve laser). >>

VISUS | 1/2012 | 12

Soorten druppels in Nederland (tabel 1)

In het algemeen worden oogdruppels met bètablokkers, prostaglandinen, alfa-agonisten, koolzuuranhydraseremmers of cholinergica voorgeschreven om glaucoom te behandelen. Bij de behandeling van oculaire hypertensie en open kamerhoek glaucoom zijn monotherapie met een prostaglandineanaloog of met de niet-selectieve bètablokker timolol de eerste keus. Timolol verlaagt de intraoculaire druk (IOD) gemiddeld met 27% (bij piekmeting) en de prostaglandineanalogen met ruim 30% (Farmacotherapeutisch Kompas, FKT). Bij gelijke toepasbaarheid (IOD-daling toereikend, geen contra-indicatie of intolerantie) gaat de voorkeur uit naar timolol, omdat de kosten hiervan lager zijn (dit is een advies vanuit het FKT). Indien het middel niet aanslaat of bij onverdraagzaamheid, wordt een andere monotherapie voorgeschreven.

Lukt het niet om met een monotherapie voldoende daling van de intra oculaire druk te bereiken, dan is een combinatietherapie met twee geneesmiddelen uit verschillende groepen de volgende stap (advies van FKT en de Europese richtlijnen van de EGS). Van sommige combinaties bestaan vaste combi-

natiepreparaten (met name prettig wat betreft de therapietrouw).

Alle op de markt zijnde combinatiedruppels bevatten een bètablokker.

Een kanttekening hierbij is dat de vaste combinatie, met name bij de combinatie bètablokker en prostaglandine-analoog, niet bij iedere patiënt even goed werkt als de twee afzonderlijke middelen.

Bij oculaire hypertensie met een intra oculaire druk boven 30 mmHg wordt altijd met een behandeling gestart; tussen 20 en 30 mmHg is dat afhankelijk van de aanwezigheid van risicofactoren. Bij manifest glaucoom behandelt men tot een bepaalde streefwaarde, afhankelijk van de omstandigheden bij die patient. Sommige druppels (dorzolamide) geven volgens de literatuur (Gugleta, 2010) minder drukdaling maar zouden wel een betere doorbloeding van de oogzenuw geven, wat bij een patiënt met normale druk glaucoom weer van belang is.

Aandachtspunten

Pas op bij specifieke patiënten: een hart- en met name longpatiënt bij voorkeur geen bètablokkers geven. De selectieve bètablokkers zijn wel iets veiliger. Adviseer patiënten na het druppelen gedurende vijf minuten hun traanbuis dicht te drukken om zoveel mogelijk systemische bijwerkingen te voorkomen. Let met name ook op compliance: het is belangrijk dat de patiënt van het oogdruppelen (één of meerdere malen per dag) een vaste gewoonte maakt, zodat er geen druppels worden vergeten.

Het is beter op een vast moment te druppelen (bijvoorbeeld na het eten of voor het slapen gaan) dan op vaste tijdstippen, die niet altijd gelegen komen. Let op allergieën of droge ogen (ocular surface disease), die meer blijken voor te komen naarmate je er beter op let! Tegenwoordig zijn er gelukkig meerdere oogdruppels zonder benzalkoniumchloride (dit veroorzaakt met name de ocular surface disease) op de markt.

Tabel 1: Glaucoommiddelen ingedeeld naar werkingsmechanisme

• Bètablokkers

• Sympathicomimetica

Selectief (β1): betaxolol (Betoptic*)

- apraclonidine (Iopidine*, α2-agonist) - brimonidine (Alphagan en generiek, α2-agonist)

Niet-selectief:

• Parasympathicomimetica

- carteolol (Carteabak*, Teoptic)

pilocarpine (pilocarpine minims*, pilocarpine

- levobunolol (Betagan)

FNA* /*** en generiek, Pilogel)

- timolol (Nyogel, Timo-COMOD*, Timogel, Timoptol XE en generiek) • Prostaglandine-analogen (PGA)

• Koolzuuranhydraseremmers

- bimatoprost (Lumigan)

- acetazolamide oraal (Diamox en generiek)

- latanoprost (Xalatan)

- brinzolamide (Azopt)

- travoprost (Travatan)**

- dorzolamide (Trusopt* en generiek)

- tafluprost (Saflutan*) * conserveermiddelvrije variant van deze lokale middelen beschikbaar. ** BAK free (zonder benzalkoniumchloride) *** Cave: FNA preparaten zijn bijzonder duur!!!

NB er zijn recent generieke PGA op de markt gekomen Bron: Farmacotherapeutisch Kompas

• Combinatiepreparaten

• Overig

- bimatoprost/timolol (Ganfort)

mannitol intraveneus

- latanoprost/timolol (Xalacom) - travoprost/timolol (Duotrav)** - brimonidine/timolol (Combigan) - brinzolamide/timolol (Azarga) - dorzolamide/timolol (Cosopt* en generiek)

VISUS | 1/2012 | 13

Niet-medicamenteuze behandeling

Operatieve methoden

Een niet-medicamenteuze behandeling om de intraoculaire druk te verlagen kan bestaan uit een laserbehandeling (lasertrabeculoplastiek) of een operatieve ingreep.

1) Klassiek is de trabeculectomie (filteroperatie).

Lasertherapie 1) Argon laser trabeculoplastiek (ALT) vermindert de oogdruk door het verbeteren van de afvoer van het kamerwater. Hierbij worden kleine openingen gemaakt in het trabekelsysteem (vergelijk het met het oprekken van de gaatjes in de gootsteen) (figuur 3a). Deze behandeling kan men één keer doen. Ongeveer 70% van de patiënten reageert hierop; de drukdaling is ongeveer 20%.

Het effect neemt echter af in de loop der jaren (2 - 5 jaar).

2) Selectieve laser trabeculoplastiek (SLT) vermindert de oogdruk ook door het verbeteren van de afvoer van het kamerwater. De (pijnloze) laserbehandeling verhoogt de afvoer door selectief bepaalde cellen in het trabekelsysteem in de kamerhoek te behandelen. Hoe de laser precies werkt, is nog steeds niet helemaal duidelijk (selectieve fotolysis van pigmentcellen in het trabekelsysteem) (figuur 3b).

Het effect is gelijk aan dat van de ALT (Bovell, 2011), maar het voordeel van deze laser is dat de behandeling herhaald kan worden omdat er per keer maar heel weinig energie verbruikt wordt en er maar relatief weinig weefsel beschadigd raakt. Meestal neemt het effect af, als er vaker wordt behandeld. De eerste twee behandelingen geven het beste effect. Ook hierbij ziet men een drukdaling van zo’n 20% bij ongeveer 70% van de patiënten. Het is wel zo, dat het effect bij mensen met een druk onder de 20 mmHg duidelijk minder is dan bij drukken daarboven (zowel eigen bevindingen als uit de literatuur (Ayala, 2011)). Bij pigmentdispersieglaucoom dient men op te passen voor drukpieken na de laserbehandeling.

Figuur 3: Opnames van het trabekelsysteem met elektronen microscoop. Afbeeldingen links (3a): na ALT (A: 469x vergroting, B: 1210x vergroting), afbeeldingen rechts (3b): na SLT (A: 469x vergroting, B: 1210x vergroting).

3) Bij Laser Cyclophotocoagulation wordt het corpus ciliare behandeld. Het corpus ciliare bevindt zich aan de basis van de iris en produceert kamerwater. Door de laserbehandeling wordt er minder kamerwater aangemaakt en daalt de oogdruk. Lasercyclodestructie wordt vooral toegepast bij glaucoom welke niet reageert op medicatie, lasertrabeculo­ plastiek en de conventionele filtrerende chirurgie.

Deze ogen zijn vaak al ernstig beschadigd door glaucoom.

Figuur 4: Bij een trabeculectomie wordt onder de conjunctiva een kleine sclerale flap (A) gemaakt, een dieper deel (onder B) wordt verwijderd (sclerostomie). C is de perifere iridectomie.

Een glaucoomoperatie is bedoeld om de afvoer van kamerwater uit het oog te verbeteren. Bij een trabeculectomie wordt onder de conjunctiva een kleine sclerale flap gemaakt ter hoogte van de iriswortel (zie figuur 4). Daaronder wordt dan een klein stukje trabeculum en iris weggesneden.

Het kamerwater kan door deze opening naar buiten lekken en komt terecht onder de conjunctiva, waar zich een kleine blaas zal vormen. Via de blaas en de bloedvaten wordt het kamerwater afgevoerd. Dit blaasje kan soms irritatie geven onder het bovenste ooglid. Het probleem bij een oogdrukverlagende operatie is niet zozeer het verlagen van de oogdruk op zich, maar het verlagen tot een bepaalde (niet te lage) waarde. De succeskans van filtrerende operaties loopt uiteen van 70-90% in het eerste jaar (Fontana, 2006).

Na verloop van tijd kan de blaas verlittekenen, waardoor de oogdruk opnieuw zal stijgen. Dit proces verloopt sneller bij jongere patiënten. Om deze verlittekening te vertragen kan men tijdens de operatie mitomycine-C (of 5-FU) gebruiken.

Dit is een stof die weefselgroei remt (en ook wordt toegepast als chemotherapie bij sommige tumoren).

Sinds het gebruik van mitomycine-C is het succespercentage van de filteroperaties toegenomen, maar worden ook complicaties gezien in de vorm van te lage oogdruk of lekkage van de filterblaas langere tijd na de operatie (en dus een verhoogde kans op een endophtalmitis). Wees dus voorzichtig met deze patiënten bij een conjunctivitis!

2) Ex-PRESS implant is een implant om het effect van de trabeculectomie te verbeteren (figuur 5). Leo de Jong uit het AMC heeft daar recent over gepubliceerd. >>

Figuur 5a: Ex-PRESS implant Figuur 5b : Ex-PRESS implant in het oog

VISUS | 1/2012 | 14

3) Solx gold micro-shunt is eveneens een implant om het effect van de trabeculectomie te verhogen. Het is een 24 karaats gouden plaatje (5,2 mm lang, 3,2 mm breed en 44 of 68 µm dik) met micro kanaaltjes om het vocht vanuit de voorste oogkamer naar de suprachoroidale ruimte te leiden.

De Ex-PRESS implant lijkt het overigens beter te doen, daar zijn officiële studies naar gedaan. Over de Solx zijn geen goede studies verricht, er worden alleen maar case-reports beschreven.

Minimaal invasieve procedures (de voorste oogkamer wordt niet geopend en meestal wordt er conjunctivasparend geopereerd): 4) Bij de niet-perforerende diepe sclerectomie wordt het trabeculum niet geopend (er wordt geen sclerostomie verricht). Deze variant geeft minder complicaties dan de trabeculectomie, maar ook een geringere drukdaling.

Het kan nuttig zijn bij mensen die overgevoelig zijn voor medicatie.

Figuur 6: Trabeculectomie met de trabectome

Figuur 7. Baerveldt implant

5) Ook bij canaloplastie wordt de voorste oogkamer niet geopend.

Eerst wordt er een sclerale flap gemaakt, daarna een diepere flap tot bij het kanaal van Schlemm. Met een micro-catheter voorzien van een verlichte tip, zodat je deze kan volgen, wordt het kanaal van Schlemm ingegaan. Aan de micro-catheter zit een draad vast, die uiteindelijk achterblijft en vast wordt geknoopt onder een bepaalde spanning als een soort stent om het kanaal open te houden.

6) (Excimer laser) trabeculo(s)tomie (figuur 6) Met een trabectoom (via een corneale incisie ingebracht) wordt er weefsel verwijderd uit het trabekelsysteem door middel van een cauter (of 200-µm laser fiber) , waardoor het kamerwater makkelijker weg kan vloeien.

De buitenkant van het kanaal van Schlemm wordt beschermd door een speciale voetplaat in het apparaat. Ook deze operatie is voor mensen die overgevoelig zijn voor medicatie of met een slechte compliance, omdat het effect ook hier minder is dan van een gewone trabeculectomie (Saheb, 2012).

Overige procedures Literatuur op aanvraag Bronnen figuren Figuur 1: IOP streefwaarde tabel, EGS guidelines boek II http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6864 Figuur 2: Therapiekeuze flowchart, EGS guidelines boek III http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=6864 Figuur 3a: Oog na argonlaser, met kleine en grote vergroting bekeken Ophthalmology 2001 Apr;108(4):773-9.

Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes.

Figuur 3b: Oog na SLT, met kleine en grote vergroting bekeken Ophthalmology 2001 Apr;108(4):773-9.

Comparison of the morphologic changes after selective laser trabeculoplasty and argon laser trabeculoplasty in human eye bank eyes Figuur 4: Trabeculectomie plaatje: courtesy of dr. E. Rietveld, VU Figuur 5a: Ex-PRESS implant http://www.filtechenterprise.com/index.php?lay=show&ac =article&Id=417331&Ntype=4 Figuur 5b: Foto van implant in het oog http://www.osnsupersite.com/view.aspx?rid=42774 Figuur 6: Trabeculectomie met de trabectome http://www.revophth.com/continuing_education/ tabviewtest/lessonid/107804/ Current and Future Approaches to Glaucoma Surgery Figuur7: Foto van Baerveldt implantaat http://www.eyeproject.it/layout_new/index. cfm?fuseaction=layout.subpage&ID=108&sp=3&page=6

7) Tubes/implantaten Traditioneel wordt dit type operatie gebruikt als een standaard trabeculectomie niet is gelukt of bij een eindstadium glaucoom (langere operatieduur, hogere kosten, meer kans op complicaties). De twee basistypen zijn met een klep (Ahmed or Krupin) of zonder (door Molteno in 1969 al ontwikkeld, Baerveldt). Ze zijn allemaal ontworpen om de outflow te verhogen.

Deze implants bestaan uit een buisje dat in het oog geplaatst wordt met een voetplaat die onder de conjunctiva wordt geplaatst (zie figuur 7).

Het oogvocht wordt via het buisje afgevoerd tot in de ruimte onder de conjunctiva waar het door het lichaam weer wordt opgenomen. Men hoopt hiermee minder verlittekening te krijgen dan bij een gewone trabeculectomie, wat een hogere successcore oplevert. Volgens de studie van Gedde (2012) zou na vijf jaar follow-up de oogdrukdaling 45 – 58% zijn.

Conclusie Er zijn vele behandelmethodes voor glaucoom. De oudste en meest gebruikte methode is het voorschrijven van druppels, in vele varianten.

Daarnaast kan men ook laseren of opereren. Er worden steeds meer operatievariaties bedacht, die niet allemaal even succesvol zijn.

VISUS | 1/2012 | 15

Boekbespreking Sabine Ooms, BOptom De eerste indruk van dit boekje is dat van een compact, handzaam en overzichtelijk handboek, vol met kleurrijke illustraties en foto’s. Het is geschreven door twee Engelse optometristen die erg actief zijn om hun vakgenoten meer te betrekken bij het behandelen van glaucoom. Het is dus echt geschreven vanuit en voor de praktijk.

Het handboek telt tien hoofdstukken en een appendix: de NICE clinical guideline 85, diagnose en behandeling van chronische open kamerhoek glaucoom en oculaire hypertensie. Aan het einde van elk hoofdstuk worden suggesties gegeven voor meer literatuur over het betreffende onderwerp.

Essential Glaucoma handbook De tien hoofdstukken zijn onder te verdelen “A guide to assessment and in drie delen. In het eerste deel (hoofdstukmanagement for eye care ken 1 t/m 4) wordt uitleg gegeven over de professionals” definitie van glaucoom, de classificaties en Redacteuren: Paul Spry & de verschillende soorten van glaucoom.

Robert Harper.

Er wordt uitgebreid ingegaan op de verUitgever: Optician, juni 2010. schillende technieken die bestaan om Taal: Engels. Pagina’s: 282. oogdruk te meten en deze te beoordelen en Prijs: £ 30. tevens wordt het voorste oogsegment onder ISBN: 978-0-617-0104-7.

104352 pub blephaclean_Layout 1 17/02/12 09:52 Page 1 de loep genomen. Het gaat dan met name

Blephaclean® Ooglidhygiëne

Reiniging en herstel van gevoelige oogleden • Kompressen gedrenkt in een micellaire lotion • Zonder parfum, zonder conserveermiddel • Hoeft niet nagespoeld te worden • 20 kompressen klaar voor gebruik, afzonderlijk verpakt

Driving innovation

om wat de oorzaken zouden kunnen zijn van (secundair) glaucoom. Van gonioscopie tot de Van Herick techniek, van de Goldmann tot de non-contact tonometer; alles wordt geïllustreerd met foto’s en uitgelegd met overzicht van de gradaties en classificaties. Hoofdstuk 4 is geheel gericht op de papil; de variaties die bestaan en het graderen van de cup/disk ratio. Daarnaast is er veel aandacht voor de verandering van de bloedvaten bij glaucoom. Duidelijke foto’s en grafieken worden gepresenteerd om het verschil aan te duiden tussen een normale, natuurlijke variatie en een glaucomateuze papil.

Het tweede deel van het boek gaat over perimetrie; de verschillende soorten perimetrie, het principe waarop het onderzoek berust en de interpretatie ervan. Zo worden de Humphrey, de Glaucoma hemifield test en de FDT beschreven en voorzien van voorbeelden met mogelijke testresultaten.

Ook de verschillende technieken voor het vastleggen van de glaucomateuze papil komen aan bod: de Optical Coherence Tomography (OCT) kan uiteraard niet ontbreken, evenals de Heidelberg Retina Tomograaf (HRT) en de Nerve Fibre Analyser (GDx).

In het laatste deel van het boekje komt het behandelen van glaucoom aan bod en de rol die optometristen kunnen spelen bij het screenen, volgen en behandelen van glaucoom . Er is een overzicht gemaakt van de diverse soorten medicatie. Deze worden in een tabel weergegeven en onderverdeeld in groepen zoals bèta-blockers, prostaglandines en parasympathicolytica met de toediening erbij beschreven. Ook worden diverse laserbehandelmogelijkheden en de nieuwste operatie technieken beschreven die de laatste jaren regelmatig toegepast worden bij de behandeling van glaucoom.

Samenvattend is dit een klein en handig boekje om in de praktijk te gebruiken.

De beginnende optometrist heeft er een goede leidraad aan, maar het heeft ook zeker genoeg diepgang voor de meer ervaren optometrist. Glaucoom is en blijft een lastige aandoening, vooral om in een vroeg stadium te herkennen en succesvol te kunnen behandelen, en dit boekje kan hier zeker een goede bijdrage aan leveren!

ADVERTENTIE

TORISCHE CONTACTLENSDRAGERS HEBBEN BEHOEFTE AAN CONSTANT SCHERP ZICHT “Nieuwe studie wijst uit, dat meer dan veertig procent van de torische contactlensdragers ervaart wisselend en wazig zicht met hun lenzen”.

U kunt als contactlensspecialist indruk maken bij uw cliënt door de beste kijkoplossing aan te bieden.

Maar gebeurt dit daadwerkelijk in de dagelijkse praktijk? Wordt de best mogelijke zichtcorrectie gegeven als het gaat om torische contactlenzen?

Uit een recente publicatie waarin een database van 11.624 brilvoorschriften is geanalyseerd, blijkt dat astigmatisme van 0.75 dpt of meer bij 47% van de populatie voorkomt. Dit percentage geeft hiermee duidelijk aan dat torische contactlenzen een potentiële optie zijn als het gaat om een optimale zichtcorrectie.1 Als je dit gegeven optelt bij de uitkomsten van een wereldwijde studie2 waarin maar liefst 43 procent van de brildragende- en 38 procent van de lens dragende consumenten met astigmatisme niet geheel tevreden is over de

bril of contactlenzen, dan liggen er nog genoeg uitdagingen.

De ondervraagden beoordelen hun tevredenheid met een 7 op een schaal van 1 tot 10. Ondanks het feit dat zowel contactlensspecialisten/optometristen als dragers van torische lenzen over het algemeen positief zijn over de beschikbare contactlenzen voor astigmatisme, toont onderzoek aan dat 45 procent van de dragers hiervan fluctuaties in het zien ervaart. Maar liefst 83 procent vindt dit storend en is geïnteresseerd in een oplossing voor dit euvel. Ook wazig zien wordt door 47 procent van de dragers van torische lenzen als klacht genoemd. “Aan de hand van deze uitkomsten kun je concluderen dat er onder de mensen met astigmatisme behoeften bestaan waaraan niet wordt tegemoetgekomen”, zegt Rob Rosenbrand, Professional Relations

Manager van Bausch + Lomb Vision Care.

“Dit kan deels worden ondervangen door de vraagstelling tijdens het aanmeten van lenzen te veranderen. Uit het onderzoek blijkt duidelijk dat wanneer astigmatische cliënten wordt gevraagd of ze tevreden zijn met hun lenzen, de meerderheid dat beaamt, ondanks het feit dat ze fluctuaties in het zien ervaren. Daarom is het van essentieel belang dat we deze groep cliënten specifieke vragen stellen over de kwaliteit van hun zicht”. Is het zicht constant helder en scherp? Hoe snel herstelt het zicht na het wrijven in de ogen? Hoe is het zicht in schemerlicht? Hoe is het zicht tijdens het autorijden in het donker? Ervaart u vaak lastige lichtschitteringen en halo’s om lampen?

De mogelijkheid om astigmaten optimaal contactlenzen aan te meten ligt binnen handbereik.

DE MEEST VOORKOMENDE KLACHTEN BIJ TORISCHE LENSDRAGERS:*3 Hoe vaak?

Hoe hinderlijk?

47%

WAZIG ZICHT WISSELEND ZICHT

37%

VERTEKEND ZICHT

32%

SCHITTERINGEN OF HALO’S BIJ SLECHTE LICHTOMSTANDIGHEDEN

32%

44% 33% 36% 29%

ADVERTENTIE

AANTOONBARE CORRECTIE VAN SFERISCHE ABERRATIE Dr. John de Brabander, Senior onderzoeker en onderwijscoördinator in Oogziekenhuis Maastricht Universitair Medisch Centrum, geeft uitleg over de correctie van sferische aberratie.

“Alle perfect sferische lenzen vertonen het verschijnsel dat randstralen sterker breken dan centraal invallende lichtstralen.

Dit heet in de optica “sferische aberratie”.

Het is één van de optische afwijkingen die naast de gewone sfeer en cilinder ook in het oog voorkomt, als zogenaamde hogere orde aberratie (HOA). Sterker nog: deze positieve sferische aberratie is in een gemiddeld oog normaal. We kennen de gevolgen hiervan als ‘nachtmyopie’. Bij avond, en dus bij een grotere pupil, wordt een gemiddeld oog meer bijziend en gaat iets waziger zien. De sferische aberratie geeft bij veel mensen, vooral bij minder goede lichtomstandigheden, vooral ook

klachten als contrastverlies, kringen om lampen (halo’s), visueel discomfort en vermoeidheid.

De oplossing is om een lens naar de periferie toe minder bol te maken (a-sferisch). Omdat een contactlens afhankelijk van de sterkte binnen de optische zone vanuit zichzelf ook al vlakker wordt bij min, maar juist boller bij plus, moet een correctie voor sferische aberratie ‘sterkte specifiek’ worden aangebracht. Bij torische lenzen zelfs ‘meridiaan specifiek’. Dit laatste vormt het unieke optische ontwerp van de PureVision®2 HD for Astigmatisme.

Door de correctie op sferische aberratie op alle sterkten en in alle meridianen door te voeren, optimaliseert deze lens het beeld op het netvlies ook bij grotere pupillen. Resultaat is beter en comfortabeler zien, vooral onder

*While wearing their toric lenses. n-201 1. Young G, Sulle yA, Hun tC.Prevalence of stigmatism in relation to soft contact lens fitting Eye & Contact Lens 2011 jan.37(1).20-5 2. Consumentenstudie in de V.S.uitgevoerd door Millward Brown, met behulp van 150 optometristen/contactlensspecialisten die werkzaam zijn in onafhankelijke optiekwinkels, en 201 consumenten (van 18 tot 50 jaar) die torische contactlenzen voor astigmatisme dragen.

3. Based on a survey of 201 toric contact lens patients: Consumer Toric Needs Study, Millward Brown, December 2010. The following questions were asked: Q6) How often do you experience each of the following while warring your toric contact lenses?

Qualifiers/ response: Regularly, Occasionally, Rarely, Never. Q7 Please tel lus howtroublesome is each of teh following to you?

Qualifiers/ response: Very troublesome, Somewhat troublesome, Not very troublesome, Not at all troublesome. ®/™ geven handelsmerken aan van Bausch & Lomb Incorporated.

minder goede lichtomstandigheden. Het interessante aan de PureVision®2 HD for Astigmatisme is dat deze lens niet alleen voor de uitzonderlijke ogen is gemaakt, maar juist voor de grote groep ‘normale ogen’ met gangbare ametropie.

Met een speciale aberrometer konden wij de in de lens aangebracht correctie op sferische aberratie ook daadwerkelijk op het oog aantonen. Het linkerplaatje laat als voorbeeld een astigmatisch oog zien zonder lens. Naast de sferische en cilindrische sterkte is er ook een bovengemiddelde sferische aberratie (zie cirkel). Rechts het zelfde oog met een PureVisison®2 HD for Astigmatisme lens waarbij de sferische aberratie is gereduceerd tot 0.07µ m. Het verschil dekt vrijwel precies de in de lens aangebracht correctie voor sferische aberratie van 0.15 µ m in alle meridianen”.

VISUS | 1/2012 | 18

Belemmeringen bij het opsporen van POAG door 1e lijns optometristen Ineke Krijger, arts // Mirjam van Tilborg, BOptom FAAO BEd // Marten Fortuin, BOptom FAAO Key words: Glaucoom, optometrist, opsporing

Glaucoom is de belangrijkste oorzaak van irreversibele blindheid in de wereld.

Ongeveer 1% van de wereldbevolking ouder dan 40 jaar lijdt aan Primair Open Angle (kamerhoek) Glaucoom, verder af tekorten als POAG, en de prevalentie neemt sterk toe boven de 65 jaar. POAG is verantwoordelijk voor 12% van de gevallen van blindheid in het Verenigd Koninkrijk en de Verenigde Staten 1. In Nederland is POAG verantwoordelijk voor naar schatting 4.400 van de 33.300 tot 45.000 gevallen van blindheid en 5.500 van de 115.000 tot 175.000 gevallen van slechtziendheid 2, 3.

Officiële richtlijnen wanneer door een optometrist werkzaam in de 1e lijn een onderzoek naar de aanwezigheid van POAG uitgevoerd moet worden ontbreken. Richtlijnen hoe dit onderzoek uit te voeren zijn niet verplichtend opgelegd, zodat een grote variatie in de opsporing van POAG door 1e lijns optometristen verwacht kan worden. Een uniform gehanteerde richtlijn voor het opsporen van POAG zou tot een grotere specificiteit van dit onderzoek kunnen leiden.

Om vast te stellen welke belemmeringen Nederlandse optometristen werkzaam in de 1e lijn ondervinden bij het op een adequate manier opsporen van POAG, is een enquête gehouden onder OVN-leden. Gegevens over deze belemmeringen vormen een belangrijk onderdeel van deze veel omvattende, anonieme enquête naar de uitoefening van de optometrische praktijk in de 1e lijn in Nederland.

Methoden Er is gebruik gemaakt van een online enquête, ontwikkeld in het Verenigd Koninkrijk voor het onderzoek naar de stand van zaken omtrent de opsporing van POAG 4. Toegang tot de enquête kon zowel in het Verenigd Koninkrijk als in Nederland verkregen worden via een US provider van online enquêtes (Survey Monkey; http://www.surveymonkey.com; Oregon USA).

Na het testen van de aan de Nederlandse situatie aangepaste enquête door middel van een proefenquête onder 16 optometristen, is de enquête aan de doelgroep toegestuurd. De enquête is naar alle leden van de OVN gemaild (n = 685). Alleen de in de 1e lijn werkzame optometristen werd verzocht er aan deel te nemen. Na 3 ½ maand is een herinneringsverzoek verzonden.

Tevens is aandacht voor de enquête gevraagd op het congres van de OVN op 1 en 2 februari 2009. Ingevulde enquêteformulieren werden tussen 3 december 2008 en 4 juni 2009 ontvangen.

De enquête werd anoniem uitgevoerd en bestond uit 27 open en gesloten vragen die onder meer betrekking hadden op de manier van praktijkvoering, de bij het opsporen van glaucoom toegepaste strategie, daarbij inbegrepen de aard van de hierbij gebruikte apparatuur en de verwijscriteria.

De antwoorden op vraag 11 vormden de basis voor dit rapport. Deze (open) vraag luidde: “Wilt u in eigen woorden alle potentiële belemmeringen aangeven die een effectieve opsporing van primair open kamerhoek glaucoom in de 1e lijns optometrische praktijk in de weg staan? Welke beperkingen leveren deze belemmeringen in de praktijk op en zijn er routineonderzoeken die vanwege deze belemmeringen soms selectief, dus slechts in bepaalde gevallen, uitgevoerd kunnen worden?” Het onderzoek werd goedgekeurd door de medisch-ethische commissie van de City University in Londen.

Discussie Alle leden van de OVN werkzaam in de 1e lijn van de gezondheidszorg werden benaderd met het verzoek deel te nemen aan de enquête.

Resultaten De enquête werd ingevuld door 242 optometristen werkzaam in de 1e lijn. De verdeling over de provincies van de plaatsen waar deze 242 respondenten hun werkzaamheden uitoefenen, voor zover aangegeven (respons 184 uit 242= 76%), kwam goed overeen met de verdeling over de provincies van de woonplaatsen van alle leden van de OVN. Van de 242 respondenten beantwoordden er 106 de vraag met betrekking tot de belemmeringen bij het opsporen van POAG. Door hen werden de volgende belem-

Literatuur 1. Kanski JJ (2007) Clinical Ophthalmology, Butterworth & Heinemann, London e.a.

2. Limburg H, de Boon JM, Hogeweg M, Gevers RJT, ten Hove GTh, Keunen JEE (2005) Vermijdbare slechtziendheid in Nederland: het project “Vision 2020 Netherlands” van de Wereldgezondheidsorganisatie (WHO), NTvG. 149, 577-82.

3. WHO (2003) Consultation on development of standard for characterization of Visual loss and Visual function, WHO/PBL/03.91. Geneve.

4. Myint J, Edgar DF, Kotecha A, Murdoch IE, Lawrenson JG (2010) Barriers perceived by UK-based community optometrists to the detection of primary open angle glaucoma, Ophthal. Physiol. Opt. 30, 847–853.

Wij danken Joy Myint en de OVN voor hun hulp bij het uitvoeren van de enquête.

Correspondentieadres: Ineke Krijger, f2hf.krijger@hetnet.nl

meringen aangegeven: • Financiële problemen: n=40 (38%)

• Tijd: n=27 (25%)

In verreweg de meeste gevallen wordt

Voor zover toegelicht wordt aangegeven

geklaagd over het ontbreken van een

dat een POAG-onderzoek door tijdsdruk

vergoeding voor het verrichten van een

regelmatig/vaak niet uitgevoerd kan

POAG-onderzoek. De cliënt de rekening

worden. Ook wordt een aantal malen

laten betalen is niet altijd mogelijk en

expliciet een ongunstige tijd/kosten/ba-

soms ook vanuit commercieel oogpunt

ten analyse als belemmering aangevoerd.

niet verstandig. Het resultaat is dat soms onvoldoende gefundeerd doorverwezen

• Ontbreken van de benodigde

wordt naar een oogarts. Dure appara-

apparatuur: n=23 (22%)

tuur wordt soms ook niet aangeschaft

Voor zover toegelicht wordt aangegeven

vanwege de te geringe hiervan te

dat de benodigde apparatuur voor een

verwachten baten.

goed POAG-onderzoek ontbreekt, omdat

VISUS | 1/2012 | 19

Naar schatting is ongeveer 80% van de als zodanig werkzame optometristen lid van de OVN. De landelijke verdeling van de 1e lijns optometristen die de vraag naar belemmeringen bij het opsporen van POAG beantwoordden, komt goed overeen met die van alle OVN-leden werkzaam in de 1e lijn. Als belemmeringen bij het opsporen van POAG in de 1e lijns optometrie werden vooral financiële factoren en (vaak daarmee samenhangende) problemen met betrekking tot de voor het onderzoek benodigde tijd genoemd.

Het eveneens regelmatig vermelde ontbreken van de voor de opsporing van POAG benodigde apparatuur hangt hier nauw mee samen.

De kosten van het onderzoek komen in Nederland voor rekening van de cliënt of van de optometrist, aangezien de ziektekostenverzekeringen deze kosten niet dekken.

Een idee van deze kosten geeft de berekening hiervan door Stolp en Fennus Registeraccountants in 2008. Zij berekenden dat het uurtarief van een optometrist in loondienst gesteld kan worden op € 34,49. Rekening houdend met bijkomende kosten als huisvesting, apparatuur, administratie enz. komen deze accountants tot een gemiddeld tarief van € 59,68 per behandeling.

gespecialiseerde apparatuur niet meer inkomsten voor een praktijk en het gebruik van deze apparatuur kost tijd die niet aan andere cliënten besteed kan worden en betekent dus een derving van inkomsten. Een belemmering die minder vaak genoemd wordt betreft de samenwerking met andere disciplines en met cliënten. Bij verdenking op glaucoom verwijst de optometrist de patiënt, via de huisarts of direct, door naar de oogarts. Wanneer er geen feedback na deze verwijzing gegeven wordt, blijft de optometrist in het ongewisse wat betreft de juistheid van de door hem/ haar gestelde diagnose. Feedback zou een leereffect kunnen hebben waardoor de optometrist beter zou kunnen beslissen een patiënt al dan niet door te verwijzen. Maar vergeleken met de factoren financiën en tijd speelt deze factor een ondergeschikte rol. In dit verband betekent ook de enkele malen vermelde onbekendheid met het beroep optometrist bij de cliënten een belemmering voor het optimaal kunnen functioneren van de 1e lijns optometrist bij het opsporen van POAG. Ook werd onvoldoende training enkele malen genoemd als belemmering bij het opsporen van POAG. De meeste, maar dus niet alle optometristen voelen zich voldoende opgeleid om POAG op te kunnen sporen.

Veel optometristen in Nederland zijn geen (mede)eigenaar van de praktijk waarin zij hun beroep uitoefenen.

Deze praktijken kunnen ook onder franchise van een van de welbekende ketens werken. De optometristen zelf kunnen in deze praktijken in dienstverband werken of als zelfstandige (waarnemer) en zij kunnen in verscheidene praktijken werkzaam zijn. Vandaar dat de voor onderzoek beschikbare apparatuur niet noodzakelijkerwijs overeenkomt met de keuze van de optometrist. Bovendien hangt de aard van de beschikbare apparatuur nauw samen met financiële factoren. Moderne apparatuur voor de opsporing van glaucoom is vaak erg gespecialiseerd en daarom kostbaar (zo wordt vermeld het ontbreken van GDX, OCT, NFA, en gezichtsveldapparatuur). Meestal betekent de beschikbaarheid van

Concluderend vormen financiële factoren en het hier vaak mee samenhangende gebrek aan tijd en niet beschikbaar zijn van de juiste apparatuur de belangrijkste belemmeringen voor het opsporen van POAG door de optometrist werkzaam in de 1e lijn.

Ineke Krijger (internist) is een groot deel van haar carrière, tot aan haar pensionering in 2004, docent geweest aan de Hogeschool Utrecht en haar voorlopers. Optometristen Mirjam van Tilborg (MSc) en Maarten Fortuin (PhD) doceren aan de opleiding optometrie van de HU en zijn betrokken bij klinisch wetenschappelijk onderzoek.

deze apparatuur te duur is om de aanschaf-

• Technische problemen: n=6 (6%)

optometrist maar onnodig naar de oogarts

prijs aan de cliënt door te kunnen berekenen

Enkele malen worden problemen bij het

verwijzen. Diezelfde onbekendheid met het

of omdat de ruimte om de aan te schaf-

onderzoeken van rolstoelgebruikers of an-

beroep kan problemen veroorzaken doordat

fen apparatuur in op te stellen ontbreekt.

dere patiënten die niet voor de spleetlamp

de patiënt er niet op voorbereid is te moeten

Als ontbrekende apparatuur worden een

kunnen zitten genoemd. Ook de onmoge-

betalen voor een onderzoek. Het te weinig

GDxTM nerve fiber analyzer of – niet

lijkheid een volledig onderzoek te verrich-

(terug)verwijzen naar de optometrist en het

gespecificeerd – Nerve Fiber Analyzer,

ten als gevolg van de aanwezigheid van een

niet altijd terugrapporteren over door de

O(ptical) C(oherence) T(omography)

cataract en de onmogelijkheid mydriatica te

optometrist verwezen patiënten door de

apparatuur en een Humphrey Field analyzer

gebruiken vanwege de hoge leeftijd van de

oogarts wordt ook als een probleem gezien.

of – niet gespecificeerd – “gezichtsveldap-

patiënt worden als belemmering genoemd,

Gebrek aan personeel of het ontbreken van

paratuur” genoemd.

evenals te nauwe pupillen, het ongemak

collega-optometristen in de praktijk wordt

voor de cliënt wanneer een gonioscopie

ook als een belemmering genoemd.

• Gebrek aan kennis en ervaring: n=9 (8%)

uitgevoerd moet worden en de technische

Als toelichting wordt hierbij een aantal

moeilijkheid van het onderzoek.

• Geen belemmeringen: n=21 (20%)

ervaring met de aandoening. Verder wordt

• Samenwerkingsproblemen: n=9 (8%)

• Overige: n=2 (2%)

hier een gebrek aan kennis bij het overige

Een probleem bij het opsporen van POAG

Gebrek aan motivatie en het niet mogen

personeel als belemmerende factor aan-

door de optometrist is dat huisartsen,

voorschrijven van farmaca worden beide

gegeven.

mogelijk door onbekendheid met het be-

door één optometrist als een belemmering

roep, patiënten vaak niet naar de

bij het opsporen van POAG vermeld.

malen genoemd gebrek aan kennis van en

VISUS | 1/2012 | 20

Van het net geplukt Michaella Sas-Meertens, BOptom

We leven in een digitaal tijdperk, daar kan ook de redactie van Visus niet omheen. Naast onze vertrouwde boekbesprekingen trachten we daarom vanaf nu in elke Visus een selectie te maken van een aantal websites die opvallend, interessant en onderwerp gerelateerd zijn.

Uiteraard gaan we er vanuit dat u zeer goed in staat bent zelf de knop SEARCH te bedienen, te Googlen, Pub Med-ten of anderszins het internet te verkennen.

Echter gedetailleerd zoeken kost veel tijd.

Iets waar we in dit snelle tijdperk niet echt een overschot van hebben. Deze nieuwe rubriek “Van het net geplukt” probeert u een handje te helpen zodat u sneller een klik verder komt. We hopen dat dit initiatief een actief vervolg krijgt. Wanneer u iets spot op het internet en dit wil delen met de rest van optometrisch Nederland, horen we het graag.

Bij de behandelopties is op de site www.fugoblade. com een aantal youtube filmpjes te zien over de transciliary filtration techniek. Met name het enthousiasme van de presentatie van Richard Fugo en Iqbal “ Ike” Ahmed valt hier op. Het gaat om de minimal invasive procedure, waarbij een filterbleb gemaakt wordt door middel van microchirurgie met behulp van de Fugo Blade tool. Dit wordt al enige jaren zo gedaan, maar deze site trok mijn aandacht door de opbouw en het filmmateriaal.

Deze eerste zoektocht betreft glaucoom.

Google glaucoom en u zult verbaasd zijn wat er zoal voorbij komt. Glaucoomvereniging, glaucoom op Wikipedia, de verschillende ziekenhuizen met hun patiëntenvoorlichting, gezondheidsadviezen, fora en zelfs behandelopties voor honden met glaucoom. Het is moeilijk om uit deze wirwar een keuze te maken, maar we hebben vier sites voor u geselecteerd. Sommige sites maken gebruik van alle multimedia mogelijkheden die er nu te vinden zijn en bieden zelfs een opleiding online, terwijl andere pagina’s puur een strakke opsomming van informatie geven. De meeste zijn een prachtige afspiegeling van de enorme hoeveelheid kennis op het World Wide Web.

Om niet helemaal alleen in het buitenland terecht te komen, wil ik ook wijzen op www.epib.nl/research/ ergo. Een site van Nederlandse komaf die een schat aan informatie in zich heeft.

Op deze site zijn onder andere gegevens te vinden van de Rotterdam Studie. Vanaf 1990 zijn er 10.994 mannen en vrouwen vanaf 55 jaar en ouder uit de gemeente Ommoord gevolgd. Prevalentie, incidentie en risicofactoren van chronische ziekten bij ouderen zijn in kaart gebracht. Verschillende disciplines komen aan bod, waaronder oogheelkunde. Glaucoom is hier een van de onderwerpen. Even goed zoeken, maar dan gaat er een wereld aan kennis en informatie open.

In de categorie algemene sites valt de site op van www.glaucoma.org.

Eigenlijk niet te missen, deze site uit San Francisco.

Een duidelijk overzicht, veel afbeeldingen en goede verwijzingen naar andere gerelateerde websites en verwante artikelen. Is up-to-date en overzichtelijk met opsomming van afgerond en lopend onderzoek. Zelfs te volgen via Facebook en twitter. Extra aandacht verdient het artikel van Martin Wax, MD, over moleculaire biomarkers voor glaucoom.

Een moleculaire biomarker zou voorspellende waarde kunnen hebben in de therapie voor sommige glaucoom patiënten.

Over voedingssupplementen en het oog is al eerder in Visus geschreven (Visus 1998/2, 2003/4, 2009/3, 2011/1). Op dit gebied is het zeker zaak om het kaf van het koren te scheiden, want van orthomoleculaire geneeskunde naar regenboogdiëten kom je al gauw in een schemergebied terecht. Daarom wijs ik op deze site: www.i-care.net/eyeresearch.html#glaucoma waar een verzameling staat van gepubliceerde artikelen over dit onderwerp.

Uiteraard zijn gerelateerde artikelen goed te vinden op Pub-med, maar het kan prettig zijn dit overzicht te raadplegen. Sommige zijn wat ouder, andere meer recent. Al met al een onderwerp waar we in de toekomst vast meer over zullen horen.

Behandeling van een opgeheven voorste oogkamer door middel van een scleralens Fenna de Beer, Boptom // Esther-Simone Visser, Msc // dr. Joke de Boer, oogarts Key words: Flat anterior chamber, scleral lens

Fenna de Beer is in 2009 afgestudeerd als optometrist en orthoptist. Daarvoor heeft zij vier jaar wiskunde en wereldgodsdiensten aan de Universiteit Leiden gestudeerd. Sinds 2010 werkt ze fulltime bij Visser Contactlenzen, waar ze intern wordt getraind tot scleralensspecialist. Daarnaast volgt zij de masteropleiding aan de City University London.

Op 4 januari 2011 wordt een 11-jarige jongen door de oogarts ingestuurd op het contactlensspreekuur, om een bandagelens te laten plaatsen in verband met een opgeheven voorste oogkamer. In deze casus wordt eerst beschreven hoe een kind van deze leeftijd aan een opgeheven voorste oogkamer komt, door de voorgeschiedenis te behandelen. Daarna wordt ingegaan op de behandeling met eerst een bandagelens en vervolgens een scleralens.

Voorgeschiedenis Het betreft een jongen uit 1999, bij wie in 2006 een uveïtis anterior ontdekt is na een onvoldoende visustest bij de schoolarts. Hij wordt eerst door een perifere oogarts gezien en vervolgens naar het UMC doorverwezen. Bij het eerste bezoek in het UMC worden uitgebreide posteriore synechiae rondom geconstateerd en cataract OS>OD. VOD bedraagt 0,8 en VOS 0,7-. Hij wordt behandeld met homatropine en pred forte. Later worden hier tropicamide en fenylephrine aan toegevoegd.

Natuurlijk wordt er gezocht naar een mogelijke oorzaak voor de uveïtis anterior bij deze jongen. Als meest waarschijnlijke oorzaak wordt er gedacht aan juveniele idiopatische arthritis (JIA)(1). Hij is echter al bij de orthopeed geweest en deze heeft vastgesteld dat er geen sprake is van reuma.

Ook heeft hij in 2002 de ziekte van Lyme doorgemaakt. Daarom wordt er bloedonderzoek uitgevoerd, waarbij geen borrelia burgdorferi -de bacterie die Lyme veroorzaakt(1)- gevonden wordt. Hierna wordt besloten hem toch nog een keer op reuma te laten onderzoeken bij de kinderreumatoloog.

Zijn conclusie luidt dat er bij de jongen nu geen JIA aan te tonen is, maar dat de uveïtis toch mogelijk veroorzaakt wordt door een doorgemaakte JIA. Anamnestisch zijn er namelijk wel gewrichtsklachten in het verleden.

In de periode 2006 tot en met 2008 vindt er elke 6 tot 8 weken een controle plaats bij de oogarts in verband met de uveïtis. Hierbij zijn er soms wat cellen te zien, maar de synechiae, de cataract en de visus blijven stabiel.

Hij gebruikt tweemaal per dag pred forte druppels, wat vanaf juni 2006 naar eenmaal per dag gaat. Daarbij wordt er eenmaal daags tropicamide en fenylephrine gedruppeld tegen verdere verklevingen. In juni 2007 is er een recidiverende uveïtis anterior van OS. Er wordt dan gestart met systemische methotrexaat: 7,5 mg per dag. Als er cellen in de voorste oogkamer zichtbaar blijven, gaat dit naar 12,5 mg per dag. In februari 2008 wordt er een verhoogde oogdruk geconstateerd: OD 26 mmhg OS 25 mmhg.

De jongen krijgt timoptol voorgeschreven, wat in juni 2008 verandert in cosopt. Hier komen vanaf 2009 ook nog iopidine en xalatan bij, omdat de cosopt onvoldoende effect heeft.

Literatuur 1) Kaiser, P.K., Friedman, N.J. en Pineda, R. The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology, Saunders, 2004.

2) Visser, E.S., Visser, R., Lier, H.J.J. van. Advantages of Toric Scleral Lenses. Optom Vis Sc 2006; 83: 233-236 3) Visser, E.S., Visser, R., Lier, H.J.J. van., H.M. Otten.

Modern Scleral Lenses Part 1: Clinical Features. Eye & Contact Lens 2007; 33(1): 13-20 4) Visser, E.S., Visser, R., Lier, H.J.J. van., H.M. Otten.

Modern Scleral Lenses Part 2: Patient Satisfaction. Eye & Contact Lens 2007; 33(1): 21-25

In de periode 2008 tot 2011 zijn er bij de controles nog steeds regelmatig wat cellen te zien. Ook is de oogdruk telkens te hoog. Daarom wordt er in januari 2010 een trabeculectomie met mitomycine-C OS gedaan. Hierbij wordt ook celestone subconjunctivaal ingebracht en wordt er een VOK-punctie gedaan om een microbiële oorzaak van de recidiverende uveïties anterior uit te sluiten. Vijf dagen voor de operatie krijgt hij 30 mg prednison om het oog zo rustig mogelijk te krijgen voor de operatie.

De operatie is succesvol. Veertien dagen na de operatie wordt er wel een oogdruk van 0 in OS gemeten, maar deze stijgt daarna spontaan weer. Na de glaucoomoperatie begint de cataract OS toe te nemen en wordt er besloten >> tot een lensextractie OS met intraoculaire lens in november 2010.

casus

VISUS | 1/2012 | 21

VISUS | 1/2012 | 22

Hierna is OD aan de beurt als in december 2010 de aplanatietonometrie OD op 39 mmHg wordt gemeten. Er worden alphagan en diamox gegeven en op 3 januari 2011 wordt er ook aan OD een trabeculectomie met mitomycine-C gedaan en celestone gespoten.

Een dag later, op 4 januari 2011, komt hij voor het eerst op de contactlensafdeling:

Subjectief Na de trabeculectomie is de voorste oogkamer opgeheven.

De oogdruk is op 8 mmHg gemeten, er is geen Seidel effect zichtbaar en de oogarts verzoekt ons een bandagelens te plaatsen om druk op de bleb te geven.

Objectief De voorste oogkamer is opgeheven. Er is sprake van een bolle bleb en een conjunctivale roodheid graad 3, omdat hij de dag ervoor is geopereerd. Aangezien hij een klein oog heeft, is er eerst een bandagelens in diameter 16,5 geplaatst. Geplaatst: igel 67 8,4 plano diameter 16.5. Deze lens valt onvoldoende over de bleb en geeft een luchtbel centraal. Geplaatst: igel 77 8,6 plano diameter 20,0. Deze lens valt volledig over de bleb.

Evaluatie 1) Opgeheven voorste oogkamer na trabeculectomie

Plan 1) Bandagelens geplaatst 2) Controle na 1 nacht bij Visser Contactlenzen en bij de oogarts 3) Chlooramphenicol sc 3dd, atropine 0,25% 2dd, prednisolon sc 4dd Op 5 januari 2011 komt hij terug op controle:

Subjectief De lens wordt goed verdragen.

Objectief Bew/centr gb, Conjunctivale hyperaemie gr 3, voorste oogkamer staat centraal, ATOD 8 mmHg (bij de oogarts gemeten)

Evaluatie 1) Opgeheven voorste oogkamer behalve centraal na trabeculectomie

Plan 1) Bandagelens continueren 2) Controle over 2 dagen 3) Druppels iter 7 januari 2011:

Subjectief De jongen heeft geen last van de lens, hij verdraagt deze goed.

Objectief Bew/centr gb, Conjunctivale hyperaemie graad 3, Aanslag graad 3, Voorste oogkamer opgeheven behalve centraal, ATOD 2 mmHg

Evaluatie 1) Opgeheven voorste oogkamer behalve centraal na trabeculectomie

Plan 1) Bandagelens reinigen en terugplaatsen 2) Controle over 3 dagen. Dit keer wil de oogarts niet dat de lens er van tevoren op de contactlensafdeling uitgehaald wordt, maar dat de patiĂŤnt met lens in bij de oogarts komt 3) Druppels iter

10 januari 2011:

Subjectief De oogarts komt langs op de contactlensafdeling om over de patiĂŤnt te overleggen. De voorste oogkamer is nog steeds opgeheven behalve centraal. De oogarts concludeert dat de bandagelens onvoldoende druk op de bleb uitoefent en verzoekt een andere lens te proberen. Als het over 3 dagen nog niet beter is, moet er een nieuwe operatie uitgevoerd worden. Er zal dan een hechting bijgeplaatst worden. Dit is weer een hele ingreep, welke bij voorkeur voorkomen moet worden. De oogarts vraagt of een lens met een steilere radius nog een optie is of dat het eventueel mogelijk is om een scleralens te plaatsen. Een bandagelens met een steilere radius is al gepast op 4 januari 2011 en gaf toen een luchtbel centraal. Dit is dus geen optie. Een scleralens is ook niet gewenst in verband met het risico op hypoxie bij het dragen op basis van extended wear. Het heeft de voorkeur om eerst nog een iets stevigere bandagelens te proberen:

Objectief Geplaatst: procornea megasoft diameter 20,50 De oogarts constateert dat ook deze bandagelens onvoldoende druk geeft en verzoekt ons om een scleralens aan te meten. Preventief wordt een druppel chlooramphenicol zonder conserveermiddel gedruppeld alvorens de scleralens wordt ingezet. Dit zal in zeer verdunde hoeveelheid achter de scleralens blijven zitten, wat de kans op ontstekingen mogelijk verkleint. Met behulp van een passet wordt een scleralens aangemeten. Dit gebeurt empirisch aangezien de topografie van de sclera nog niet gemeten kan worden.

Geplaatst: Een binnentorische scleralens met een steile scleraopening van 12.00, materiaal equalens 2, diameter 20.00 millimeter in plano sterkte. Deze lens geeft voldoende druk op de bleb. Verder is de druk rondom gelijkmatig over de sclera verdeeld dankzij het binnentorische scleralensontwerp.

De scleralens wordt ingezet met ongeconserveerde zoutoplossing wat zorgt voor een vochtlaagje (clearance) tussen de scleralens en de cornea van ongeveer 0,3 millimeter.

Hierdoor wordt de cornea niet belast(2,3,4).

Plan 1) Scleralens inhouden 2) Controle na 1 dag

VISUS | 1/2012 | 23

11 januari 2011:

Subjectief Het is goed gegaan. De jongen voelt de scleralens bijna niet zitten. Hij is al bij de oogarts geweest en zij was heel tevreden. Ze wil dat de lens nog 1 dag blijft zitten. Als alles dan nog steeds goed is, mag de lens er weer uit.

Kort Nieuws Uitreiking OVN Afstudeerprijs 2011

Objectief Voorste oogkamer staat, Clearance 0,3 mm, Scleradeel: stevige druk op de bleb, verder gelijkmatige drukverdeling, Beweging gb, Conjunctivale hyperaemie graad 1, Cornea helder, niet oedemateus, Lichte debris onder de lens (graad 1)

Evaluatie 1) Voorste oogkamer staat na één dag de scleralens gedragen te hebben bij een opgeheven voorste oogkamer na trabeculectomie

Plan 1) Scleralens inhouden 2) Controle na 1 dag 12 januari 2011:

Subjectief Het gaat nog steeds goed.

Objectief De voorste oogkamer staat zeer goed, Clearance 0,3 mm scleradeel: stevige druk op de bleb, verder gelijkmatige, drukverdeling, beweging gb, Conjunctivale hyperaemie graad 1, Cornea helder, niet oedemateus, Debris onder de lens graad 2 De scleralens wordt verwijderd: Bleb nog wat groot, Conjunctivale hyperaemie graad 1 Cornea helder, Staining T0D0O0, Voorste oogkamer blijft goed staan, ATOD 9 mmHg

Evaluatie 1) Voorste oogkamer goed hersteld na dragen scleralens

Plan 1) Scleralens uitlaten 2) Controle na 2 dagen Bij de volgende controles blijft de voorste oogkamer goed staan en de intra-oculaire druk OD loopt op naar 16 mmHg. De visus is rechts en links 1,0.

Conclusie Deze casus laat zien dat een opgeheven voorste oogkamer succesvol behandeld kan worden met een scleralens. Bij deze jongen is zo een nieuwe operatie voorkomen. Bij een opgeheven voorste oogkamer of een lekkende filterblaas wordt er vaak voor een grote diameter bandagelens gekozen om druk op de bleb uit te oefenen. Een scleralens is een harde contactlens met een grote diameter en kan daardoor nog meer druk uitoefenen dan een bandagelens. Dit kan dus een goed alternatief zijn als een bandagelens onvoldoende effect heeft. Wel moet er rekening gehouden worden met het risico op hypoxie bij het dragen van een scleralens op basis van extended wear. Zeer regelmatige controles zijn daarom noodzakelijk.

Het bestuur van de OVN wil het schrijven van goede afstudeerartikelen door de studenten van de HBO Optometrie stimuleren. Hiertoe heeft het bestuur in 2010 de OVN Afstudeerprijs in het leven geroepen.

Alle studenten van de opleiding optometrie kunnen meedingen naar de prijs door het insturen van het afstudeerartikel dat ze in het kader van hun bachelor-opleiding schrijven. Een onafhankelijke jury, de redactie van Visus, beoordeelt de inzendingen en let daarbij op verschillende aspecten, zoals schrijfstijl, wetenschappelijke onderbouwing en relevantie voor het werkveld. Vorig jaar werd de prijs op het OVN Congres voor het eerst uitgereikt. Dit jaar is de winnaar van 2011 tijdens de OVN Themadag Glaucoom op 30 januari bekend gemaakt.

Tijdens de themadag zijn de drie beste artikelen gepresenteerd door hun auteurs. Alle genomineerde artikelen zijn dit jaar door een duo geschreven. Uiteindelijk zijn Heline Bos en Henriëtte Klem winnaar geworden van de OVN Afstudeerprijs 2011. De titel van hun artikel is ‘Lid Wiper Epitheliopathy: Komt lid wiper epitheliopathy in het algemeen voor bij droge ogen of wordt het veroorzaakt door contactlenzen?’.

De prijs bestaat uit een geldbedrag van € 1.250,- om te besteden aan een (inter)nationaal optometriecongres.

Het artikel zal in verkorte vorm in Visus gepubliceerd worden. De andere genomineerden waren Ban Al-Amiedy en Jeroen van der Heijden met ‘Het verband tussen de epitheeldikte en de maximaal te corrigeren sterkte bij orthokeratologie’ en Mieke Coenen en Chris Jan Veen met ‘Bevacizumab: efficiënt en veilig bij de behandeling van prematurenretinopathie?’

Het uitreiken van de prijs wordt mede mogelijk gemaakt door Alcon Nederland B.V.

VISUS | 1/2012 | 24

Optometrie en onderzoek Deel 2: het stellen van vragen en zoeken van literatuur Pauline Heus, MSc, BOptom, orthoptist Vragen stellen Evidence based werken begint bij het stellen van vragen. Dit zijn niet per definitie heel ingewikkelde vragen, maar juist vragen met betrekking tot de dagelijkse praktijk. Een optometrist maakt, bewust of onbewust, de hele dag door afwegingen en stelt zich tijdens zijn werkdag steeds allerlei vragen. Het kan gaan om een afweging of iemand doorgestuurd moet worden naar de huisarts of oogarts, maar het kan ook zijn dat een cliënt of patiënt ergens iets gehoord of gelezen heeft en graag de mening van zijn optometrist hierover wil weten.

Pauline Heus rondde de opleidingen optometrie en orthoptie af in 2001. Sindsdien werkt ze op de polikliniek oogheelkunde van het Medisch Centrum Alkmaar (MCA). In 2010 voltooide ze de masterstudie Evidence Based Practice aan de Universiteit van Amsterdam.

Vanaf februari 2011 werkt Pauline, naast haar baan in het MCA, als onderzoeker bij het Dutch Cochrane Centre in Amsterdam, waar ze zich bezighoudt met het doen van systematisch literatuuronderzoek in de gezondheidszorg.

In een serie artikelen zal in Visus aandacht worden besteed aan het gebruiken van wetenschappelijk onderzoek in de dagelijkse praktijk.

Het eerste artikel (Visus 4/2011) vormde een inleiding en daarin werden verschillende typen onderzoek besproken. Dit tweede artikel zal gaan over het stellen van vragen en het zoeken van literatuur. Evidence based medicine is het zorgvuldig, expliciet en oordeelkundig gebruik van het huidige beste bewijsmateriaal (evidence) om beslissingen te nemen voor individuele patiënten (Offringa, Assendelft, Scholten, 2008). De term ‘evidence’ kan staan voor hele sterke aanwijzingen, maar ook voor hele zwakke. In de Nederlandse vertaling ‘bewijs’ is die nuancering er niet, vandaar dat er in dit artikel voor is gekozen ‘evidence’ onvertaald te gebruiken.

Referentie Offringa M, Assendelft WJJ, Scholten RJPM. Inleiding in evidence-based medicine. Klinsich handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Derde, herziene druk. Boh Stafleu van Loghum, 2008De operatie is succesvol. Veertien dagen na de operatie wordt er wel een oogdruk van 0 in OS gemeten, maar deze stijgt daarna spontaan weer.

Na de glaucoomoperatie begint de cataract OS toe te nemen en wordt er besloten tot een lensextractie OS met intraoculaire lens in november 2010.

De vraag ‘welke netvliesafwijkingen zijn er te zien bij een stadium 1 hypertensieve retinopathie?’ is waarschijnlijk wel te beantwoorden met informatie uit een studieboek. Dit soort vragen worden ‘achtergrondvragen’ genoemd. Het antwoord op de vraag of oplosbare punctum plugs net zo goed zijn als (semi-)permanente punctum plugs bij mensen met droge ogen is niet zomaar te beantwoorden na het lezen van een studieboek. Dit type vraag wordt ‘voorgrondvraag’ genoemd. Het antwoord hierop is te vinden in de literatuur. Om de kans op een zinvol antwoord op een voorgrondvraag zo groot mogelijk te maken, is het verstandig om een gestructureerde vraagstelling te gebruiken. Het PICO-systeem kan hierbij helpen.

De afkorting PICO staat voor Patients, Intervention, Comparison en Out­ come. Al deze genoemde elementen dienen in de vraag te worden vermeld.

P zegt iets over naar welke patiënten de interesse uitgaat, de I gaat over de behandeling waarin men geïnteresseerd is, bij C staat waarmee er vergeleken wordt en bij de O staan de uitkomsten van interesse. Om op het voorbeeld van de punctum plugs terug te komen, hiervoor luidt de PICO: P: mensen met droge ogen I: oplosbare punctum plugs C: (semi-)permanente punctum plugs O: klachten en symptomen, kwaliteit van leven, bijwerkingen Eventueel kan de P nog specifieker gemaakt worden, indien men bijvoorbeeld geïnteresseerd is in een bepaalde leeftijdsgroep of alleen in vrouwen met droge ogen. Stel dat de vraag is hoe punctum plugs het doen ten opzichte van bevochtigende oogdruppels, dan veranderen de I en C van bovenstaande PICO in punctum plugs (I) en bevochtigende oogdruppels (C).

Een ander voorbeeld: stel een optometrist is geïnteresseerd in het verschil tussen silicone hydrogel contactlenzen en conventionele zachte contactlenzen voor wat betreft het optreden van bijwerkingen en complicaties.

De PICO wordt dan: P: contactlensdragers > 18 jaar I: siliconen hydrogel contactlenzen (daily wear) C: conventionele zachte contactlenzen (daily wear) O: bijwerkingen, complicaties Ook hiervoor geldt dat elementen van de PICO specifieker kunnen worden genomen. Wanneer men bijvoorbeeld geïnteresseerd is in een bepaalde bijwerking, dan kan deze bij O genoteerd worden. Het hanteren van PICO zorgt ervoor dat men gedwongen wordt om van tevoren goed na te denken over wat men precies wil weten. De bij PICO genoteerde elementen kunnen ingevoerd worden als zoektermen bij het zoeken naar literatuur.

Zoeken van literatuur Er zijn verschillende bronnen waar gezocht kan worden naar evidence.

Deze bronnen staan weergegeven in figuur 1, de Evidence Piramide.

Het handigst is om met zoeken te beginnen boven in de piramide.

Bovenin de piramide staan namelijk bronnen waar samengevatte

VISUS | 1/2012 | 25

(geaggregeerde) evidence te vinden is. Evidence based richtlijnen staan aan de top van de piramide, gevolgd door syntheses/synopsissen (synthese is bespreking van een onderwerp, synopsis is bespreking van een studie) en systematische reviews. Het voordeel van deze bronnen is dat iemand anders al de moeite heeft genomen om naar evidence te zoeken en de resultaten van deze zoektocht samen te vatten. De onderste laag van de piramide wordt gevormd door oorspronkelijke studies. Deze zijn de basis van de evidence.

Figuur 1: Evidence Piramide (bron: Medische bibliotheek Academisch Medisch Centrum Amsterdam)

Geaggregeerde evidence Naar evidence based richtlijnen kan gezocht worden via (websites van) relevante beroepsverenigingen. Voor de optometrist zijn dat de OVN en het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG). Het Nederlands Huisartsen Gezelschap (NHG) heeft ook richtlijnen op haar website staan: de NHG-standaarden. Daarnaast zijn via de website van het Centraal Begeleidings Orgaan (CBO) Nederlandse evidence based richtlijnen te vinden. Richtlijnen van de eigen discipline hebben de voorkeur boven die van een andere discipline en nationale richtlijnen boven internationale richtlijnen. Internationale richtlijnen zijn te vinden via National Guideline Clearinghouse. Ook NHS Evidence en het Guidelines International Network (GIN) vormen bronnen van richtlijnen. Syntheses en synopsissen zijn te vinden via Clinical Evidence en via de Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) van de Cochrane Library. De Cochrane Library is ook een belangrijke bron voor systematische reviews.

Daarnaast zijn, met behulp van een zoekfilter, systematische reviews ook te vinden via bibliografische databases (zie volgende paragraaf). In TRIP (Turning Research Into Practice) database zijn zowel richtlijnen als synopsissen als systematische reviews te vinden.

Oorspronkelijke studies Als er geen samengevatte evidence te vinden is, dan kan gezocht worden naar oorspronkelijke studies. Deze zijn te vinden via bibliografische databases. In zo’n database worden vele tijdschriften opgenomen. Via de database zijn deze tijdschriften te doorzoeken op trefwoorden, tekstwoorden in titel of samenvatting, auteur en jaartal van publicatie.

PubMed (Medline) is waarschijnlijk de bekendste database, maar er zijn er meer: EMBASE, CENTRAL (Cochrane Library), Cinahl (database op gebied van verpleegkunde, (paramedische) zorg en aanverwante beroepen), Google Scholar e.a.

Referentielijsten van relevante richtlijnen en artikelen kunnen ook gebruikt worden voor het vinden van oorspron-

kelijke studies.

Elementen uit de PICO-vraagstelling kunnen als zoektermen voor de databases gebruikt worden. In het geval van een vraag naar acupunctuur bij glaucoom met de volgende PICO: P: patiënten met glaucoom I: acupunctuur C: gebruikelijke zorg O: progressie van glaucoom is het handig om zoektermen voor glaucoom (P) te combineren met zoektermen voor acupunctuur (I). Daarbij kunnen de woorden ‘OR’, ‘AND’ en ‘NOT’ worden gebruikt.

Om studies bij patiënten met glaucoom te vinden, zijn er meerdere relevante zoektermen te bedenken, zoals: glaucoma, ocular hypertension, intracoular pressure.

Als men niets over dit onderwerp wil missen, dan is het raadzaam om deze verschillende termen te combineren met ‘OR’, dan wordt gezocht naar artikelen met óf glaucoma óf ocular hypertension óf intraocular pressure’ in de titel/ samenvatting/tekst. Ook voor acupunctuur zijn synoniemen te bedenken: acupuncture, acupuncture therapy, acupressure, welke ook met ‘OR’ gecombineerd kunnen worden om maar geen studies over acupunctuur te missen. Door vervolgens beide sets met elkaar te combineren wordt gezocht naar mogelijke combinaties van acupunctuur bij glaucoom.

Zo’n zoekactie ziet er dan zo uit: “(glaucoma OR ocular hypertension OR intraocular pressure) AND (acupuncture OR acupuncture therapy OR acupressure)”.De meeste databases hebben een ‘advanced search’-functie, waarin verschillende zoektermen overzichtelijk gecombineerd kunnen worden.

Ook zijn er nog zoekfilters beschikbaar om er bijvoorbeeld voor te zorgen dat alleen naar systematische reviews gezocht wordt of alleen naar randomised controlled trials.

De keuze van zoektermen, combinaties ervan en de inzet van zoekfilters bepalen of er ruim (sensitief) of gericht (specifiek) gezocht wordt.

Uit het bovenstaande blijkt dat, hoewel PubMed misschien de bekendste database is, het niet altijd de meest logische keuze is om de zoektocht naar evidence in te beginnen.

Het zoeken naar evidence en het doorzoeken van databases vereist vaardigheden. Medische bibliotheken kunnen hierbij hulp bieden. Tevens worden er door veel universiteiten en ziekenhuizen cursussen verzorgd over dit onderwerp.

Ook zijn via de databases en op internet gebruiksaanwijzingen te vinden.

Het volgende deel in deze reeks artikelen over optometrie en onderzoek zal gaan over het beoordelen van de gevonden literatuur.

Websites OVN: www.optometrie.nl • NOG: www.oogheelkunde.org NHG: http://nhg.artsennet.nl • CBO: www.cbo.nl National Guideline Clearinghouse: www.guideline.gov NHS Evidence: www.evidence.nhs.uk • GIN: www.g-i-n.net • Clinical Evidence: http://clinicalevidence.bmj.com // The Cochrane Library: www.thecochranelibrary.com • TRIP database: www.tripdatabase.com • Pub Med: www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/ EMBASE: www.embase.com • Cinahl: www.cinahl.com

VISUS | 1/2012 | 26

Optometriezaken: OVN bouwt aan richtlijnen Annemieke Coops, beleidsmedewerker OVN

Wellicht heeft u al eens opgevangen dat de OVN bezig is met het ontwikkelen van (praktijk)richtlijnen. De OVN besteedt hier regelmatig aandacht aan tijdens algemene ledenvergaderingen en andere bijeenkomsten. Zo stond de laatste OVN Themadag in het teken van de nu volledig ontwikkelde glaucoomrichtlijn.

De richtlijn moet nog aan u ‘opgeleverd’ worden, maar de lezingen lichtten al een tipje van de sluier op.

In dit artikel wil ik graag toelichten waarom het ontwikkelen van (praktijk)richtlijnen één van de hoofdactiviteiten is voor de komende jaren en wat er zoal komt kijken bij het ‘bouwen’ van richtlijnen.

Allereerst, wat is een richtlijn en waar dient het toe? Het CBO (Centraal BegeleidingsOrgaan) schrijft het volgende:

Een richtlijn dient niet alleen een aanbeveling te geven voor de onderzoeken die uitgevoerd moeten worden bij een bepaalde klacht, medische of familiaire voorgeschiedenis, maar ook wat het vervolgbeleid is bij mogelijke bevindingen. Onderdeel hiervan is vanaf welk punt de zorg overgedragen moet worden aan een andere zorgverlener. In het geval van de optometrist zal dit veelal de oogarts zijn.

Dit worden ook wel ‘verwijscriteria’ genoemd. Zo ontstaan er in zekere zin ‘multidisciplinaire richtlijnen’. Dergelijke richtlijnen kunnen alleen opgesteld worden wanneer de beroepsgroepen het met elkaar eens zijn.

De OVN heeft in het verleden al eens een aantal praktijkrichtlijnen opgesteld.

Echter, deze zijn heel basaal, waarbij geen verwijscriteria aan bod komen.

De eerste richtlijn die ‘gerestaureerd en uitgebouwd’ is, is de glaucoomrichtlijn.

Wellicht de lastigste richtlijn, aangezien het detecteren van glaucoom complex is. Aan de andere kant is dit een oogafwijking waarbij optometristen en oogartsen in verschillende regio’s van het land al veel hebben gediscussieerd over hoe de beste zorg geleverd kan worden middels goede samenwerking tussen de twee beroepsgroepen. In 2011 is de tekst van de richtlijn inclusief verwijscriteria afgerond. De inhoud is gebaseerd op wetenschappelijke literatuur, ervaringen uit ons eigen land en het buitenland en op consensus tussen OVN en NOG aangaande de verwijscriteria.

“Het opstellen van goede verwijscriteria bleek nog niet zo eenvoudig.”

“Richtlijnen zijn landelijk geldende, vakinhoudelijke aanbevelingen voor optimale zorg voor een patiënt. Ze bieden artsen en andere zorgverleners ondersteuning bij de klinische besluitvorming.

Tegenwoordig worden de aanbevelingen in de richtlijnen zoveel mogelijk wetenschappelijk onderbouwd (evidence based). Het gaat om tijdsgebonden documenten.”

Richtlijnen bevorderen ‘standard of care’, eenheid in zorgverlening. Dit verhoogt de kwaliteit en maakt dat optometrie een herkenbaar beroep is en wordt voor publiek, overheid, aanpalende beroepsgroepen en zorgverzekeraars.

Wanneer de OVN praat met de laatste drie partijen, dan is één van de eerste vragen welke richtlijnen de OVN heeft.

Het biedt duidelijkheid over de praktijkvoering van de beroepsbeoefenaar. Het CBO schrijft: “Richtlijnen vormen geen wettelijke voorschriften, maar op zoveel mogelijk bewijs gebaseerde inzichten en aanbevelingen. Willen zorgverleners daadwerkelijk kwalitatief goede zorg verlenen dan dienen ze hier rekening mee te houden.

De aanbevelingen zijn doorgaans gebaseerd op de ‘gemiddelde patiënt’. Zonodig kunnen zij op basis van hun professionele autonomie afwijken van een richtlijn. Soms is dit zelfs noodzakelijk. Als van een richtlijn wordt afgeweken, dienen professionals dit natuurlijk wel te beargumenteren en te documenteren.”

Vaak wordt in de praktijk gezien dat op regionaal niveau een protocol wordt geschreven dat gebaseerd is op een richtlijn, maar waarbij aanpassingen zijn gemaakt die beter passen bij de praktijksituatie in de regio. In een protocol staan afspraken beschreven over hoe iets gedaan moet worden. Een protocol is dus minder vrijblijvend dan een richtlijn.

Het opstellen van goede verwijscriteria bleek nog niet zo eenvoudig. Je wilt voorkomen dat patiënten onnodig naar de tweede lijn gestuurd worden. Aan de andere kant wil je geen patiënten met glaucoom missen. Dus, hoe stel je een verwijsrichtlijn op waarbij de diagnostische accuratesse zo optimaal mogelijk is? Dat is nog een hele uitdaging en kan pas echt beantwoord worden wanneer de richtlijn getoetst wordt in de praktijk. De werkgroep van de (verwijs)richtlijn, bestaande uit dr. Henny Beckers, dr. Nomdo Jansonius, prof. dr. Carroll Weber en prof. dr. Hans Lemij namens NOG, en drs. Pauline Heus en dr. Annemieke Coops namens OVN, heeft een protocol geschreven voor een onderzoek dat binnenkort uitgevoerd zal worden in de regio’s rondom het Oogziekenhuis Maastricht UMC+, het Oog Ziekenhuis Rotterdam en het Universitair Medisch Centrum Groningen.

In september 2012 hoopt de OVN voldoende data verzameld te hebben met het onderzoek om de richtlijn aan u te kunnen opleveren. Wie meldt zich aan voor het doorknippen van het lintje?

VISUS | 1/2012 | 27

Praktijkportret: Optometristen Collectief Rijnmond Mariska Blokdijk

In de rubriek Praktijkportret worden mensen of bedrijven geportretteerd die op een bijzondere manier met opto­ metrie bezig zijn. Deze keer gaat het over het Optometristen Collectief Rijnmond (OCR), dat is ontstaan vanuit een samenwerkingsverband tussen optometristen en het Oog­ ziekenhuis Rotterdam voor glaucoomonderzoek. Opto­ metrist Gert Schop is vanaf het begin in 1999 bij deze samenwerking betrokken.

Transmuraal Glaucoom Project Gert Schop van Den Daas Optiek in Rotterdam vertelt dat de samenwerking tussen optometristen en het Oogziekenhuis Rotterdam is ontstaan vanuit het inzicht dat aan de stijgende vraag naar glaucoomzorg niet door het gelijkblijvende aantal oogartsen kon worden voldaan. “Met de komst van de HBO-optometrist zag men moge­ lijkheden tot een taakherschikking; opto­ metristen in optiekzaken konden betrokken worden bij de opsporing van glaucoom en zo is het Transmuraal Glaucoom Project ontstaan, een samenwerkingsproject tussen tien optometristen in Rotterdam en het Oogziekenhuis.” De opzet van het Transmuraal Glaucoom Project (TGP) was tweeledig, aldus Schop. “Screenen op glaucoom en gericht doorverwijzen naar de oogarts, en de controle van stabiele glaucoompatiënten met indien nodig terugverwijzing naar de oogarts. Dat laatste was met name bedoeld om de oogartsen te ontlasten, maar mensen

“Het glaucoomproject is omgezet in reguliere zorg”

die eenmaal onder behandeling bij de oogarts zijn, komen eigenlijk niet meer bij ons voor controle. Aan de andere kant zijn er ook mensen die zich eens in de paar jaar bij een van de OCR-leden laten controleren en dat scheelt toch weer in de belasting voor de oogarts.” Het glaucoomproject heeft vier jaar geduurd en is vanwege het succes eind 2003 omgezet in reguliere zorg, onder de naam Transmurale Glaucoom Zorg (TGZ).

In juni 2004 hebben de tien optometristen die elkaar kenden van het project het Opto­ metristen Collectief Rijnmond opgericht, dat inmiddels is uitgegroeid tot een collectief met ruim 50 optometristen die ook op andere gebieden samenwerken. “We doen met het OCR ook diabetesscreening”, zegt Gert Schop. “Het glaucoomonderzoek is echter nog steeds belangrijk.” Om glaucoom op te sporen wordt een uitgebreid opto­ metrisch onderzoek gedaan en wordt gebruik gemaakt van de Nerve Fiber Analyzer GDx VCC. “Dit apparaat maakt een laserscan van het netvlies om zo de dikte van de zenuw-vezellaag te meten”, legt Schop uit.

“Elke gemaakte scan wordt – voorzien van onze eigen diagnose – digitaal doorgestuurd naar het Oogziekenhuis ter controle van deze diagnose.”

Patiënten meestal optiekklanten De patiënten die de optometristen van het collectief in het kader van het glaucoomonderzoek doorsturen naar het Oogziekenhuis, zijn meestal hun eigen optiekklanten.

“Tijdens de oogmeting kom je wel eens iets tegen of met de anamnese blijkt dat er glaucoom in de familie voorkomt”, vertelt Schop.

“Een enkele keer gaat het om iemand die is doorgestuurd door de huisarts of die heeft gehoord dat we hier glaucoomonderzoek doen. Als glaucoompatiënten eenmaal echt onder behandeling zijn met medicijnen, blijven ze doorgaans in het Oogziekenhuis onder controle, hoewel hier langzamerhand een verschuiving plaatsvindt. Tegenwoordig blijven meer mensen onder controle bij de optometrist en worden vervolgonderzoeken vaker in de optiekzaak gedaan. Ook zijn er mensen bij wie op de GDx geen glaucoom wordt geconstateerd en die van de oogarts dus niet naar het Oogziekenhuis hoeven te komen, maar die wel regelmatig gecon>> troleerd moeten worden.

VISUS | 1/2012 | 28

Het kan bijvoorbeeld zijn dat er een verdenking is van glaucoom of dat er glaucoom in de familie voorkomt, en dan doen wij na een of twee jaar nog een keer een GDx om te checken hoe het er voor staat. Op het moment dat er een verandering optreedt sturen we de GDx dan nogmaals in naar het Oogziekenhuis. Voor de oogartsen scheelt dat toch weer, dat zijn mensen die ze anders zelf onder controle zouden moeten houden.”

Verwijsprotocollen Het hele doorverwijsproces naar het Oogziekenhuis verloopt volgens afgesproken criteria en protocollen. “Voor het glaucoomonderzoek heeft het Oogziekenhuis duidelijk aangegeven hoe ze de gegevens aangeleverd willen krijgen”, zegt Gert Schop. “Dat is vastgelegd in een protocol, waar ook de verwijscriteria in staan.” Volgens Schop weet de oogarts dat hij bij glaucoompatiënten die zijn doorverwezen door OCR-leden, bepaalde dingen niet meer hoeft na te meten of te controleren. “Want om de transmurale glaucoomzorg te mogen leveren hebben de optometristen van het collectief een cursus moeten volgen in het Oogziekenhuis, gevolgd door een examen.” Het grote voordeel van de samenwerking voor de oogartsen is dan ook dat de patiënten goed voorbereid in het Oogziekenhuis komen, dat ze door de verwijsprotocollen direct op het juiste spreekuur geboekt kunnen worden, wat de wachtlijsten ten goede komt en dat de oogartsen alleen patiënten te zien krijgen waar ook echt iets mee aan de hand is. En het voordeel voor de optometristen? “Je doet meer met optometrie en zo’n samenwerking werkt veel prettiger”, vindt Schop. “Vroeger kon je mensen alleen adviseren dat ze eens naar de oogarts moesten gaan en verder moesten ze het dan zelf uitzoeken.

Nu zijn de oogartsen veel toegankelijker geworden en kan ik ook andere problemen dan glaucoom digitaal insturen en mensen makkelijker doorverwijzen. En als iemand naar mijn mening meteen gezien moet worden, kan ik de spoed­ eisende hulp van het Oogziekenhuis bellen en telefonisch overleggen wat te doen.”

Succesvolle glaucoomdetectie De samenwerking tussen het Optometristen Collectief Rijnmond en het Oogziekenhuis Rotterdam heeft wat Gert Schop betreft dan ook zeker wat opgeleverd. “Op het gebied van glaucoomdetectie is de samenwerking succesvol gebleken. In de eerste vier jaar, in de tijd van het Transmuraal Glaucoom Project, is bij ongeveer 150 mensen glaucoom opgespoord. Ook in de jaren daarna gaat het om aardig wat mensen bij wie anders nooit in zo’n vroeg stadium glaucoom was ontdekt.” Schop behoort zelf ook tot die mensen, even­ als zijn broer en zussen. “Door dit glaucoomproject is er bij mijzelf glaucoom ontdekt. Mijn oogdruk was goed en ik had geen klachten, dus anders had ik het waarschijnlijk nu nog niet geweten. Inmiddels zijn allebei mijn ogen gelaserd, net zoals bij mijn oudste broer en twee zussen, die ook glaucoom bleken te hebben.” De mede-eigenaar van Den Daas Optiek heeft zich in het begin wel afgevraagd in hoeverre het project financieel rendabel zou zijn en of hij de investering in bijvoorbeeld de GDx terug zou kunnen verdienen. “Het is niet zo dat je dit geld echt terugverdient”, zegt hij.

“Je moet het zien als een investering in een stuk ambitie, in de ontwikkeling van je optometrie en in het imago van

je optiekzaak. Het zou kunnen dat je door het imago van deskundige optiekondernemer meer optiekklanten trekt, maar het optometrisch onderzoek naar glaucoom is niet gekoppeld aan de brilverkoop, beslist niet. We zijn er erg secuur in dat we dit van elkaar scheiden.”

Praten over minimumeisen Ondertussen staat het Optometristen Collectief Rijnmond niet stil. Er wordt op verschillende gebieden samengewerkt en er wordt nagedacht over het aanbrengen van meer structuur in de organisatie.

“We zijn op een punt gekomen dat we meer voor kwaliteit dan voor kwantiteit van het collectief willen kiezen”, aldus Gert Schop. “Daarom zijn we met elkaar aan het praten over de minimumeisen die we willen stellen aan OCR-leden.

Tot nu toe was het allemaal wat vrijblijvender, we hadden weliswaar de OVN-richtlijnen om ons aan te houden, maar de OVN controleert niet of je een applanatie tonometer hebt en of je verwijsformulieren goed invult. We gaan met elkaar discussiëren over een manier om te controleren of iedereen zich aan de afspraken houdt. We denken dat we daar wat strakker in moeten gaan worden.”

“Je moet het zien als een investering in een stuk ambitie...”

Teleglaucoom Riens Gort, BOptom // Judith Schop, BOptom

Riens Gort heeft na de Christiaan Huygensschool de overgangsopleiding optometrie aan de Hogeschool Utrecht gedaan. Hij is eigenaar van Riens Gort Optiek & Optometrie in Alblasserdam en coördinator van het Optometristen Collectief Rijnmond.

Zijn interesse gaat uit naar innovatie en nieuwe ontwikkelingen in het stroomlijnen tussen de eerste- en tweedelijns oogzorg.

KSYOS TeleMedisch Centrum is een instelling voor medisch specialistische zorg en legt zich toe op het onderzoeken, ontwikkelen en invoeren van TeleMedicine diensten. In 2008 heeft KSYOS haar diensten verder uitgebreid met de introductie van o.m.

TeleOogheelkunde.

Judith Schop heeft in 2001 aan het Zadkine Collega haar optiekdiploma gehaald en heeft in 2006 de deeltijdopleiding optometrie aan de Hogeschool Utrecht afgerond. Sinds 2000 is ze werkzaam bij Riens Gort Optiek & Optometrie.

In 2011 is men gestart met een pilot voor TeleOogheelkunde.

Daarbij is de verdeling gemaakt in TeleCataract, TeleMaculadegeneratie, TeleOogheelkundeAlgemeen en TeleGlaucoom. TeleOogheelkunde maakt de communicatie makkelijker, de informatie komt directer bij de oogarts terecht en deze kan met relatief weinig moeite de toegestuurde gegevens goed nakijken. TeleGlaucoom is daar een duidelijk voorbeeld van. Om mee te kunnen doen met TeleGlaucoom dient de optometrist te beschikken over een FDT, GdxVcc of OCT. Tien leden van het Optometristen Collectief Rijnmond (OCR) doen mee met deze pilot-studie, die ongeveer 12 maanden zal duren.

Natuurlijk zijn er verbeterpunten maar tot nu toe zijn alle partijen bijzonder positief. Er is bewust gekozen voor een 100% meekijken door de oogarts.

Reden is naast de betrokkenheid van de oogarts in deze pilot ook en vooral het leerproces. Op termijn zal het zelfstandig diagnose stellen door de optometrist meer plaatsvinden.

In 2009 is men begonnen met de screening van de ogen op diabetische rethinopathie.

De samenwerking tussen huisartsen, oogartsen en optometristen heeft bijvoorbeeld in de West Alblasserwaard gezorgd voor een enorme verschuiving van de tweede naar de eerste lijn. In 2011 is 77% van de diabeten in optiekwinkels onderzocht.

Wie wordt gescreend?

Inclusiecriteria voor screening zijn: - Glaucoom in de familie - Gevonden oogdruk (applanatoir) > 20mg Hg - Verschil in oogdruk tussen OD en OS >= 5 mmHg - Afsluitbare kamerhoek (onderzocht met gonio) - Optometrist vermoedt glaucoom (bijvoorbeeld vanwege suspecte papil)

Hoe werkt het?

De optometrist verzamelt onderstaande gegevens en zet deze op de beveiligde website van Ksyos: - Anamnese, onderzoeksgegevens, plaatjes van GDxVCC, OCT of FDT plus fundusfoto’s - Diagnose van de optometrist De oogarts krijgt een melding via e-mail en reageert binnen 48 uur.

De optometrist heeft vervolgens de mogelijkheid om op vragen of de reactie van de oogarts te reageren.

Daarna geeft de oogarts advies: geen vervolg, herhaalonderzoek door optometrist of verwijzing oogarts. >>

casus

VISUS | 1/2012 | 29

VISUS | 1/2012 | 30

Casus 1

Casus 2

Een 54-jarige vrouw bezoekt ons voor een GDxVCC onderzoek. Haar opticien heeft een aantal keer een verhoogde oogdruk bij haar gemeten en haar vader was bekend met glaucoom , daarom heeft ze besloten voor een onderzoek een optometrist te bezoeken. Ze komt terecht bij een lid van het OCR (Optometristen Collectief Rijnmond), die haar adviseert een onderzoek uit te laten voeren met de Nerve Fiber Analyzer. Omdat hij zelf geen GdxVcc heeft verwijst hij de mevrouw naar ons.

Een 84-jarige man bezoekt ons voor een oogmeting.

Hij geeft aan wat slechter te zien met zijn rechteroog.

In verband met een slechte visus OD en meer dan 5mmHG oogdrukverschil wordt er voor meneer een nieuwe afspraak gemaakt bij een van onze optometristen.

Subjectief Aantal keer verhoogde oogdruk gemeten met non-contact tonometer bij de opticien, patiënt zelf denkt >25mmHG. Vader had glaucoom waarvoor oogdruppels gebruikt werden. Mevrouw is gezond en gebruikt geen medicatie.

Geen migraine, koude handen en/of voeten, schildklierproblemen of ernstig bloedverlies.

Objectief Visus: OD 0.9 met S +0,5= C-0,25 as 105 OS 1.0 met OS S-0,25=C-0,75 as 105 Add 2.25 Oogdruk: AT 11/12 mmHg @14.00 uur Spleetlamponderzoek: Voorste oogsegment: ODS Irisdiafanie radiair, eerder perifeer dan midperifeer, geen Krukenbergspindle.

ODS media helder Kamerhoek: ODS Van Herick 4/4 Pachymetrie: OD 590 µm, OS 609 µm Fundus: ODS peripapillaire atrofie: beta, mogelijk alpha zichtbaar.

Zenuwvezellaag lijkt geen bijzonderheden.

GDX: OD superior iets dunner dan OS.

Evaluatie E1 OD hypermetroop astigmaat presbyoop OS myoop astigmaat presbyoop E2 Mogelijk beginnend glaucoom OD Reactie oogarts H. Lemij: Dubieuze verdunning van RNFL sup temp OD, zowel op de fundusfoto OD als op GDx OD (temporaal sup van grote vaten). Papillen lijken goed, hoewel superior temporaal de rand wat dun lijkt OD. Zeer goede beoordeling van de PPA (in alpha en bèta).

Conclusie: geringe verdenking op beginnend glaucoom OD.

Plan P1 Leesbril aanpassen P2 Na terugkoppeling oogarts: Revisie 1 jaar met dagcurve en gonioscopie

Subjectief Een paar maanden geleden merkte meneer voor het eerst dat hij wat slechter is gaan zien met zijn rechteroog, ook lijkt het alsof het bovenste deel van het gezichtsveld mist.

Er komt geen glaucoom in de familie voor.

In verband met een longinfectie gebruikt meneer nu medicijnen, verder geen medicatie en gezond.

Geen migraine, schildklierproblemen of ernstig bloedverlies.

Objectief Visus: OD 0,2 (zoekend en met hoofd helemaal achterover) met S +0,25=C-0,75 as 105 OS 0,8 met S +0,5=C- 1,5 as 75 Visus stenopeïsch : OD: 0.05 OS: 0,9 Oogdruk: AT 22/16 mmHg @ 11.00 uur Spleetlamponderzoek: Voorste oogsegment: OD ectropion, ODS nucleair cataract graad 2 Kamerhoek: OD Van Herick 3/3, OS Van Herick 4/3 Pachymetrie: OD: 539 µm, OS: 520 µm Fundus: OD: Papil bijna randstandig (superior nog smalle rand), peripapillaire atrofie alpha en bèta zone zichtbaar.

GDX: ODS niet betrouwbaar door retardatie, donker door cataract en zeer veel moeite met fixeren.

Evaluatie E1: Hypermetroop astigmaat presbyoop E2: Ectropion OD E3: Cataract ODS E4: OD glaucoomsuspect Reactie oogarts H.Lemij: Helemaal eens met de bevindingen. Papil aan onderzijde randstandig.

Conclusie: glaucoom.

Advies: Niet via TGZ , maar reguliere afspraak bij team x en zeg dat er een afspraak bij mij gemaakt moet worden vanwege Ksyos. Dan loopt het goed.

Plan P1: Bril nog niet aanpassen P2,P3: Doorverwijzen oogarts P4: Na terugkoppeling oogarts: Doorverwijzen oogarts binnen 2 maanden

Conclusie De gebruikte casussen zijn voorbeelden uit onze dagelijkse praktijk. De samenwerking is als een geoliede machine.

De huisartsen weten dat wij op glaucoom screenen en de stroom te screenen patiënten neemt almaar toe. Men komt op eigen initiatief (omdat het bijvoorbeeld in de familie voorkomt) , op verwijzing van de huisarts, of vanwege toevallig gevonden afwijkingen tijdens routine oogmetingen.

VISUS | 1/2012 | 31

Maar er wordt ook verwezen door collega opticiens. Met KSYOS TeleGlaucoom hebben we een grote stap gemaakt in de richting van de oogzorg zoals we die graag willen.

Een sneller en efficiënter samenspel tussen de verschillende partijen, gemak voor de patiënt, die niet onnodig naar het ziekenhuis hoeft. De zorgverzekeraar vergoedt de kosten in deze pilot-studie en zowel voor oogartsen als voor ons optometristen is het een leerproces. We leren van elkaar en werken met elkaar aan een optimalisering van het gehele proces. Natuurlijk is het ons streven om als optometristen op termijn minder afhankelijk te zijn van de medediagnose van de oogarts. En dat zal zeker gebeuren.

Oogarts Hans Lemij zegt over dit project: “Ik vind het een enorme vooruitgang in de samenwerking tussen de eerste en de tweede lijn. Werkelijk fantastisch hoe met een relatief kleine moeite mijnerzijds mensen goed nagekeken kunnen worden. Ik heb ook punten die voor verbetering vatbaar zijn. Niet elk bedrijf doet aan pachymetrie, helaas. Sommige bedrijven zijn erg summier in de anamnese, hoewel dit al begint te verbeteren. Gonioscopie vind ik in het algemeen onder de maat. Verder ben ik buitengewoon tevreden over de manier van werken!”

Page 1 of 1

productinfo Easyscan smart retinal imaging EasyScan is een compacte en makkelijk bedienbare netvliescamera van i-Optics, voor een snelle en eenvoudige screening op o.m. diabetische retinopathie, macula degeneratie en glaucoom. De camera maakt gebruik van de beproefde Scanning Laser Ophthalmoscope technologie, waardoor de netvliesbeelden een beter contrast hebben dan fundusfoto’s die gemaakt zijn met wit licht, er sprake is van betere penetratie bij media opaciteiten zoals cataract en kleine afwijkingen door de hoge resolutie al in een vroeg stadium waarneembaar zijn.

Belangrijk voordeel van de EasyScan is dat er slechts een pupilgrootte van 2mm nodig is om hoogwaardige netvliesbeelden te kunnen maken, waardoor er geen pupilverwijdende oogdruppels nodig zijn, wat prettig is voor de patiënt. De technologie van de EasyScan is gevalideerd door o.a. Het Oogziekenhuis Rotterdam. De EasyScan is tweemaal bekroond, in 2010 met de Innovatie Award van het MKB en in 2011 tijdens de Designweek in Eindhoven.

Agenda 28 t/m 30 maart 2012 Jaarcongres NOG Plaats: Martiniplaza te Groningen Inlichtingen: www.congresdienst.nl 2 april 2012 OVN Lezingenavond Low Vision “This is my way” Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl 20 t/m 22 april 2012 Jaarcongres European Academy of Optometry and Optics Plaats: Dublin Inlichtingen: www.eaoo.info

21 mei 2012 OVN Lezingenavond “3D films & games: veilig en comfortabel voor iedereen?”

Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl 4 juni 2012 OVN Algemene Ledenvergadering Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl 27 en 28 januari 2013 OVN Congres 2013 Plaats: ReeHorst te Ede Inlichtingen: www.ovncongres.nl

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl). file://C:\GDX\Baas-Snoek_570612-11\Baas-Snoek_6-12-1957.html

20-12-2011

NIEUW!

Gezond

GEZONDE CONTACTLENZEN, VOOR EEN DRUK LEVEN.

NIEUW 1•DAY ACUVUE® TruEye® daglenzen.

1•DAY ACUVUE® TruEye® ondersteunt elk aspect van het drukke leven van uw dragers. Het is zelfs bewezen dat ze gelijkwaardig zijn aan het natuurlijke oog zonder lens1 dankzij de 4 GEZONDHEIDSDIMENSIES. Hoe druk hun leven mag zijn, dankzij 1•DAY ACUVUE® TruEye® helpt u de ogen van uw dragers gezond te houden.

HELDERE, WITTE OGEN2

FRIS VOOR DE OGEN

KLASSE-1 UV3

COMFORTABEL www.jnjvisioncare.nl

SEE WHAT COULD BE®

1. JJVC, data on file 2010. Physiological response of neophytes with a daily disposable silicone hydrogel lens. 1-year prospective randomised, double-masked, parallel group study, results after 12 months, n=48. Measures included:Conjunctival and limbal hyperaemia, conjunctival and corneal staining, papillary conjunctivitis and subjective comfort. 2. Vergeleken met hydrogel contactlenzen. 3. UV-absorberende contactlenzen zijn geen vervanging voor een zonnebril met UV-filter, aangezien zij het oog en het gebied eromheen niet volledig bedekken. 1•DAY ACUVUE® TruEye®, ACUVUE ®, HYDRACLEAR® en SEE WHAT COULD BE ® zijn gedeponeerde handelsmerken van Johnson & Johnson Vision Care. © JJVC 2012, een afdeling van Johnson & Johnson Medical B.V.