OVN Visus maart 2014 by Commpanion Creative minds

Vakblad voor optometristen en contactlensspecialisten

1/2014

3/Gen- en stamceltherapie 16/Vernale keratoconjunctivitis in de oogheelkunde 9/Amnionmembraan transplantatie bij recidiverende erosie

25/Case report: Meibomian Gland Dysfunction

Visus is het officiĂŤle orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN)

Colofon

Karolien Elving

Visus 1 – maart 2014

Innovatie en vernieuwing

Redactieleden M.F. Blokdijk (eindredactie) A.J. Buster-Franc, BOptom K.H. Elving, MScOptom A.E.S. Neefjes - Faber, BOptom F.L.H. Huizing-Chapel, BOptom M.A.V. Sas-Meertens, BOptom T.M.L. Wille, BOptom

Kort geleden vertelde een patiënte mij dat ze contact had gehad met een Engelse arts over het uitprinten van corneaweefsel voor een corneatransplantatie, nadat ze een artikeltje in een Engelstalige krant had gelezen. De arts had haar verteld dat het een kwestie van tijd zou zijn eer hij corneaweefsel zou uitprinten in zijn 3D printer…en de techniek zou in twee jaar tijd wel ongeveer zover zijn! Dat leek mij een ‘sterk’ verhaal, typisch voor een zekere Engelse roddelkrant, maar na een zoektocht op internet blijkt dit misschien toch mogelijk in de niet al te nabije toekomst.

Redactieadres Postbus 10417 6000 GK Weert Tel: 0495 - 585 748 Fax: 084 - 22 78 991 E-mail: visus@optometrie.nl Advertentie-exploitatie JN / MediaSales Contactpersoon Jan Nieuwenhuis Maagdenburgstraat 50 7421 ZG Deventer Tel: 0570 - 51 68 73 Fax: 0570 - 51 65 68 E-mail: info@jnmediasales.nl

Visus is het officiële orgaan van de Optometristen Vereniging Nederland (OVN).

Gehele of gedeeltelijke overname van de inhoud uitsluitend na schriftelijke toestemming van de redactie van Visus. Leden van de OVN ontvangen Visus als onderdeel van hun lidmaatschap. Bij beëindiging van het lidmaatschap wordt het abonnement op Visus stopgezet. Abonnementen voor niet-leden kosten per jaar € 32,00 bij verzending binnen Nederland en € 37,00 bij verzending naar het buitenland. Abonnementen worden aangegaan voor een jaar en worden stilzwijgend verlengd. Opzeggen kan telefonisch, schriftelijk of per e-mail, waarbij de opzegtermijn 3 maanden bedraagt.

VOORWOORD

Regelmatig worden nieuwe ontwikkelingen en behandelingen in de media gerapporteerd en komen patiënten met vragen hierover. Niet in alle gevallen is er voor ons al veel over bekend. Zo ook bij behandeling met genen stamceltherapie. In een overzichtsartikel beschrijft Anne Neefjes de behandelmogelijkheden en de resultaten van de trials zodat we de patiënten beter kunnen inlichten. Ook wordt in het artikel door Hilde van Esch een nieuwe behandeling met stamcellen bij recidiverende cornea erosies beschreven. Dit soort artikelen zetten mij altijd weer aan het denken wat de toekomst ons nog brengt.

“Seizoensgebonden allergieën komen tegelijk op met de krokussen”

Voor nu blijven we nog maar even bij het heden en het naderende voorjaar. Op het moment van dit schrijven komen de eerste krokussen al weer op en binnenkort gaan de knoppen van bomen en planten weer over tot volle bloei. Daarbij zien we ook weer de eerste patiënten met seizoensgebonden allergieën binnenkomen, zoals patiënten met Vernale Keratoconjunctivitis . Een conditie die het gehele jaar klachten kan geven, maar vaker in het voorjaar. De aandoening is relatief zeldzaam maar kan potentieel grote gevolgen hebben. In deze Visus kunt u meer lezen over de conditie en de behandelingen hiervan. In deze eerste Visus van 2014 is er een nieuwe rubriek in de plaats gekomen van het Praktijkportret. De nieuwe serie gaat over de verschillende goede doelen en stichtingen die er zijn op het gebied van oogzorg en optometrie. We beginnen met de stichting Light for the World, die zich onder meer inzet voor patiënten met de conditie trachoom en die ons eerder al had geïnspireerd voor het overzichtsartikel over trachoom in Visus 2/2013.

INHOUD 3-7 8 9-13 13 14-15 16-19 20 21-23 24 25-28 28-29 30-31 31

Gentherapie en stamceltherapie in de oogheelkunde Bestuurscolumn Amnionmembraan transplantatie bij recidiverende erosie; twee casussen Kort Nieuws Herinneringen aan mevrouw Els Borst-Eilers Vernale keratoconjunctivitis Van het net geplukt Omgaan met agressieve cliënten/patiënten Na- en bijscholing: OptoFollow Case record: A patient with Meibomian Gland Dysfunction Registratie- en Informatiesysteem Optometrie Goede doelen: Light for the World Agenda

VISUS | 1/2014 | 3

Gentherapie en stamceltherapie in de oogheelkunde Anne Neefjes-Faber, BOptom

Anne Neefjes-Faber is in 2010 afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Ze is daarna tot januari 2012 werkzaam geweest bij het VUmc in Amsterdam en sinds twee jaar werkt ze bij Oogcentrum Noordholland in Heerhugowaard. In februari 2011 heeft ze de OVN Afstudeerprijs gewonnen en sinds 2012 is ze redactielid van Visus.

“De laatste vijf jaar zijn er met name binnen de oogheelkunde goede resultaten behaald met gentherapie”

In 1990 werd voor het eerst een behandeling gedaan door middel van gentherapie. In de media werd gesproken over het wondermiddel waarmee alle genetische aandoeningen genezen zouden kunnen worden12. Na een vliegende start vielen de eerste resultaten toch tegen en in 1999 leidde het onzorgvuldig handelen van een onderzoeker tot de dood van een patiënt genaamd Jesse Gelsinger. De laatste vijf jaar zijn er echter meerdere goede resultaten behaald, voornamelijk binnen de oogheelkunde. Het oog is een relatief klein en afgesloten deel in het lichaam. Hierdoor is maar een kleine hoeveelheid genetisch materiaal nodig. De risico’s van een systemische toxische of immunologische reactie zijn veel kleiner dan bij een intraveneuze behandeling. Daarnaast is het oog relatief eenvoudig te monitoren met huidige technieken zoals de Optical Coherence Tomography (OCT)12. In 1998 werd voor het eerst een humane stamcel uit een embryo geïsoleerd18. Embryonale stamcellen bieden veel mogelijkheden voor de regeneratieve geneeskunde, aangezien ze pluripotent zijn, wat betekent dat ze in staat zijn om elke cel te vormen die een individu bezit. Op die manier kunnen lichaamscellen worden gekweekt om daarna als transplantaat te worden gebruikt. Ook volwassenen hebben stamcellen die pluripotent zijn, maar deze cellen zijn verder voorgeprogrammeerd. Een stamcel in het hoornvlies zal bijvoorbeeld niet gemakkelijk een rode bloedcel vormen. Inmiddels worden in Nederland al voor verschillende aandoeningen stamceltransplantaties gedaan, bijvoorbeeld een allogene stamceltransplantatie voor de behandeling van hematologische ziekten. Daarbij worden beenmergstamcellen van een donor gebruikt. Deze transplantatie kan een immuunreactie opwekken bij de patiënt, ook wel ‘Graft-Versus-Host-Disease’ (GVHD) genoemd15. Het is goed mogelijk dat de technieken in de toekomst verbeteren, als er nieuwe ontdekkingen worden gedaan. Zo is recentelijk ontdekt dat uit een volwassen cel, die al gedifferentieerd is, een stamcel gegenereerd kan worden. Deze cellen worden Induced Pluripotency Stem Cells (iPS) genoemd. Het voordeel hiervan is dat deze cellen geen immuunreactie opwekken2. Het zou mooi zijn als wetenschappers een manier vinden waarop alle lichaamsdelen opnieuw ‘gemaakt’ kunnen worden. Er is echter nog een lange weg te gaan voor het zover is, met een hoop medisch-ethische dilemma’s. Een optometrist is makkelijk toegankelijk voor de patiënt. Niet alleen omdat veel optometristen werkzaam zijn in de eerste lijn, maar ook omdat de nieuwe patiënt in een ziekenhuis vaak eerst door een optometrist gezien wordt. Het is daarom niet onwaarschijnlijk dat een patiënt met vragen over dit onderwerp bij de optometrist komt. Denk aan een patiënt die slechtziend is geworden door maculadegeneratie (MD), het kan best zijn dat deze patiënt op internet heeft gelezen over gekweekte netvliezen uit stamcellen. In het blad ‘Wetenschap in Beeld’ heeft in nummer 4 van 2013 een artikel gestaan met als titel ‘Blinde kan weer zien’. Een optometrist in de tweede lijn kan de oogarts vragen om dit met de patiënt te bespreken, maar in de eerste lijn is dit lastiger. Wat kan een optometrist hierover aan de patiënt vertellen? Over deze vraag gaat dit artikel.

Stamcel therapie In het cornea epitheel zijn stamcellen te vinden in de limbus. Aandoeningen die de limbus beschadigen, zoals Stevens-Johnsons syndroom, oculair pem phigoid en chemisch letsel kunnen er voor zorgen dat de stamcellen uitgeput raken en de cornea onherstelbaar beschadigt. Met de huidige methoden van cornea transplantaties kan deze vorm van blindheid niet worden behandeld19. Tsubota et al. (1999) hebben de resultaten geëvalueerd van limbale transplantaties van 43 ogen met een van bovengenoemde aandoeningen. Deze patiënten kregen met behulp van een amniotisch vlies het limbale deel van een donor hoornvlies. 22 ogen bereikten uiteindelijk epithelialisatie van de cornea, waarvan 15 cornea’s helder waren. De gemiddelde visus verbeterde van 0.004 naar 0.02. Dit is een statistisch significante verbetering >>

VISUS | 1/2014 | 4

(P<0,001), en ook klinisch relevant. Hoewel een visus van 0.02 niet veel lijkt is het wel een verbetering van 0.7 LogMar (van 2.4 naar 1.7 LogMar). Uit de literatuur en de richtlijnen van het Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (NOG) is op te maken dat een verbetering van 0.2 LogMar of meer nodig is voor klinische relevantie13,7,17. Bij de 15 ogen waar een heldere cornea bereikt werd was de gemiddelde visus na behandeling 0.11. Deze resultaten werden echter niet zonder slag of stoot behaald. Bij 19 ogen was meer dan één limbale transplantatie nodig, bij 28 ogen was naast een limbale transplantatie ook een perforerende keratoplastiek (PKP) nodig en er waren meerdere complicaties zoals recidiverende cornea erosies, afstoting van het transplantaat en hoge oogdruk. Er bestaan verschillende soorten stamcellen: holoklonen, paraklonen en meroklonen. De identiteit van de stamcel kan aan het licht gebracht worden door het zogenaamde TP63 gen. Voor stamcel transplantatie is het handig om gebruik te maken van de holoklonen, omdat deze de grootste reproductieve capaciteit hebben. Rama et al. (2010) hebben ontdekt dat bij stamceltransplantaties van het cornea epitheel ten minste 3% van het transplantaat uit holoklonen moet bestaan om een goed resultaat te behalen (P<0.001). Rama et al. (2010) hebben bij 107 ogen met chemisch letsel transplantaties uitgevoerd met behulp van stamcellen. Alle geïncludeerde patiënten uit deze studie hadden minimaal een stukje limbus over dat niet was aangetast in een van beide ogen. Door hier een biopt van te nemen konden de stamcellen gecultiveerd worden om vervolgens als transplantaat te gebruiken. Een goede gezichtsscherpte is uiteindelijk bereikt bij 82 van de 107 ogen. Transplantaties die na een jaar succesvol waren, bleven dat ook voor de rest van de onderzoekstermijn van tien jaar. Dit past ook bij het feit dat het menselijk epitheel zich elke 9 tot 12 maanden volledig vernieuwd14. Bij 12 ogen is twee maal een stamcel transplantatie gedaan. Bij 46 van de 82 ogen was ook een PKP (89%), lamellar ke-

Afbeelding 1: Links een oog met chemisch letsel, rechts hetzelfde oog 1,3 jaar na behandeling d.m.v. limbale stamceltransplantatie. Bron: Rama et al. (2010)

ratoplasty (LKP, 9%) of phototherapeutic keratectomy (PTK, 2%) nodig om de gezichtsscherpte te verbeteren. De uiteindelijke ‘best corrected visual acuity’ (BCVA) was tussen de 0.3 en 0.9. Een klinisch relevante verbetering, aangezien de visus voor de behandeling minder dan 0.1 was bij 89% van de patiënten. Op afbeelding 1 zijn foto’s te zien van een patiënt uit het onderzoek van Rama et al. (2010). Advanced Cell Technology (ACT) is een biotechnologisch bedrijf dat is gespecialiseerd in de regeneratieve geneeskunde. Een van de speerpunten in hun programma is het ontwikkelen van retinaal pigment epitheel (RPE) vanuit stamcellen van een embryo (human embryonic stem cells, hESCs). Hiervoor is in 2005 een enkele cel genomen van een blastomeer. Deze ene stamcel is een onuitputtelijke bron die oneindig lang toepasbaar is2. Het voordeel van dit uit hESCs verkregen RPE is dat in vitro de differentiatie en pigmentatie van de cellen bepaald kan worden. Zo kan de meest ideale omstandigheid voor transplantatie gecreëerd worden. Onderzoek van het bedrijf naar de werkingen van hESCs bij muizen en ratten laat positieve resultaten zien. Volgens de laatste update op de site zijn inmiddels 30 patiënten met MD of Stargardt Maculopathie (SM) behandeld met hESCs. De laatste wetenschappelijke publicatie van het bedrijf hierover was in 2012. Op dat moment waren er slechts twee patiënten behandeld. De BCVA verbeterde bij de MD patiënt 7 letters op de ETDRS-kaart en 5 letters bij de SM patiënt. Daarna is nog in een kort persbericht gepubliceerd op de website over een MD patiënt die een visus verbetering had van 0,05 naar 0,51. De RPE cellen die door het cultiveren van hESCs in vitro verkregen waren, werden subretinaal ingespoten op een locatie in het netvlies die vooraf zorgvuldig werd bepaald. Met behulp van een OCT werd de plaats bepaald waar het RPE en de fotoreceptoren nog redelijk aanwezig waren. Het RPE transplantaat heeft namelijk als doel om fotoreceptoren te behouden. Daar waar de receptoren al afgestorven zijn is het RPE

VISUS | 1/2014 | 5

transplantaat nutteloos. Vermoedelijk is deze behandeling dan ook het meest effectief voor patiënten in een vroeg stadium van de aandoening. Gezien de kleine onderzoeksgroep en de korte follow-up is er nog weinig te zeggen over mogelijke complicaties van de behandeling. De meest gevreesde complicaties kunnen afstoting of ongecontroleerde groei (teratoma) van het transplantaat zijn. Tot nu toe is geen van deze complicaties opgetreden. Afbeelding 2 laat zien hoe RPE, verkregen uit humane embryonale stamcellen, in de retina van een muis geïntegreerd is.

Gentherapie Congenitale aandoeningen worden vaak veroorzaakt door een genetische afwijking. Nu er steeds meer bekend wordt over ons DNA en de werking ervan, lijkt een oplossing voor erfelijke aandoeningen dichtbij. Een mens is echter meer dan DNA alleen. Sommige genetische informatie kan alleen tot uiting komen in een bepaald milieu. Fenotype = genotype + milieu, met andere woorden: de kenmerken van een mens liggen gedeeltelijk vast in het DNA en een gedeelte wordt bepaald door de omgeving waarin de mens zich bevindt. Of erfelijke informatie tot uiting komt heeft met meerdere factoren te maken. De kenmerken die tot uiting komen zijn vaak gecodeerd in meer dan één gen zoals bij MD en glaucoom. Bij andere aandoeningen, zoals retinitis pigmentosa (RP) en Leber’s congenitale amaurosis (LCA), is slechts één paar genen verantwoordelijk maar zijn er meerdere gendefecten bekend die dezelfde aandoening kunnen veroorzaken. Er is ook nog een hoop onbekend, zo is bij LCA in 30% van de gevallen geen van de bekende genen defect8. Een gendefect dat LCA kan veroorzaken is het RPE65 gen (LCA type 2). Het RPE65 gen maakt een enzym dat belangrijk is bij de fototransductie (zie afbeelding 3). Zonder dit eiwit kunnen de staafjes en kegeltjes niet goed functioneren. Deze biochemische blokkade leidt tot verminderd zicht vanaf de geboorte. LCA2 is een progressieve aandoening. Er treedt atrofie van de retina op, waardoor de patiënt na ongeveer drie tot vier decennia het zicht volledig verliest3,4. Met gentherapie wordt de biochemische functie verbeterd, maar de photoreceptorcellen die verloren zijn komen niet meer terug. De behandeling is daarom effectiever als de patiënt behandeld wordt in een vroeg stadium van de aandoening.

Met gentherapie wordt het inbrengen van genetisch materiaal in menselijke cellen met behulp van een vector bedoeld. Virussen planten zich voort door hun DNA te implanteren in het DNA van een gastheer en kunnen hierdoor als vector dienen. Door het DNA van een virus te vervangen met DNA met nuttige informatie voor de patiënt, kan een gendefect ‘gerepareerd’ worden. In alle genoemde onderzoeken in dit artikel wordt gebruik gemaakt van het adenoassociated virus (AAV). Dit kleine virus infecteert de mens, maar leidt niet tot ziekte. Bij alle onderzoeken werd het oog met de laagste visus behandeld en het andere oog als controle/ referentie kader gebruikt. Dit is mogelijk omdat na bloed-, urine- en speekselonderzoek in meerdere studies is aangetoond dat het virus zich niet of nauwelijks door het lichaam verspreidt. De werking is dus heel lokaal. Voordat het virus wordt ingespoten door middel van een subretinale injectie, wordt eerst een vitrectomie uitgevoerd. Door de subretinale injectie ontstaat een vochtblaas onder de retina die na twee tot drie dagen weer verdwenen is3.

Afbeelding 2: RPE verkregen uit humane embryonale stamcellen, getransplanteerd in de retina van een muis. Bron: Schwartz et al. (2012) Behandeling van LCA2 d.m.v. gentherapie laat in meerdere studies goede resultaten zien. Met name het gezichtsveld en de pupilreactie verbeterden bij het overgrote deel van de patiënten in het geïnjecteerde oog en niet in het contralaterale oog. Subjectief was de verbetering ook merkbaar en de meeste patiënten konden een parcours met obstakels beter afleggen dan voor de ingreep. Het reactievermogen van de staafjes en kegeltjes verbeterde in alle studies. Deze reactie is echter wel langzamer dan bij normale ogen, wat betekent dat de donker adaptatie langer duurt in deze ogen ten opzichte van gezonde ogen. In enkele studies werd de amplitude van de nystagmus minder. De BCVA verbeterde in de meeste studies niet. Het is onduidelijk waarom de BCVA niet verbeterde, maar amblyopie en/of nystagmus worden vaak als mogelijke oorzaken genoemd. Jacobson et al. (2012) stellen dat de kegeltjes in de fovea anders reageren op licht dan de staafjes en de kegeltjes die buiten de fovea liggen. De huidige behandeling werkt in het RPE, maar niet in de kegeltjes zelf, Jacobson et al. (2012) denken dat dit de beperkende factor is. De resultaten blijven in alle studies stabiel voor de duur van de follow-up (zie tabel 1). De langste follow-up was drie jaar in de studies van Jacobson >>

VISUS | 1/2014 | 6

et al. (2012) en Testa et al. (2013). Ondanks dit mooie resultaat blijkt uit het onderzoek van de universiteit van Pennsylvania dat de degeneratie van de photoreceptoren niet stopt, maar even hard doorgaat als bij niet behandelde ogen12,7. Dr. Cideciyan noemt in Eurotimes de mogelijkheid van een combinatie therapie om naast het verbeteren van visuele functie ook de photoreceptoren te beschermen. Daarbij wordt naast de vector ook een anti-apoptotisch eiwit subretinaal ingespoten. Neurotech is een bedrijf in de Verenigde Staten dat onderzoek doet naar deze methode door middel van dierproeven.

Aantal Leeftijd Duur Volume Korte omschrijving resultaten

(n)

jaar

jaar ul

Bainbridge et al. 3 17-23 1 1000 (2008) 3

1 van de 3 patiënt had een significante verbetering (p<0.01), er waren geen complicaties

Jacobson et al. 15 11-30 3 150-450 Alle patiënten hadden een verbetering (2012) 7(6,4) Complicaties: 1 ablatio, 1 Solutio choroideae Maguire et al. 2 8-44 2 150-300 Alle patiënten hadden een verbetering (2009) 10(11,17) er waren geen complicaties Simonelli et al. 3 19-26 1,5 150 (2010) 16(17)

Alle patiënten hadden een verbetering Complicaties: 1 macula gat

Tabel 1: In deze tabel zijn de vier meest recente studies onder elkaar gezet. Tot nu toe zijn de resultaten bekend van 33 LCA2 patiënten behandeld met gentherapie. Tussen haakjes staan de studies met dezelfde patiënten populatie die eerder gepresenteerd zijn. Met verbetering wordt bedoeld een verbetering in visueel functioneren.. MacLaren et al. (2014) hebben begin dit jaar de eerste resultaten gepubliceerd van gentherapie bij Choroïderemie (CHM). CHM wordt veroorzaakt door een mutatie in het Rab Escort Protein 1 (REP1) gen. Het REP1 Gen is belangrijk voor de homeostase en gezondheid van de RPE cel. Bij een defect van dit gen ontstaat een biochemische blokkade die leidt tot degeneratie van het RPE, waardoor in een later stadium ook de choroidea en uiteindelijk de photoreceptorlaag degenereren. Het gendefect is gemakkelijk detecteerbaar, dit maakt deze aandoening geschikt voor gentherapie. Daarnaast zijn er voordelen ten opzicht van LCA2, CHM is namelijk langzaam progressief en er is geen beperking door amblyopie of nystagmus. MacLaren et al. (2014) hebben zes mannelijke patiënten geïncludeerd. CHM komt vaker voor bij mannen aangezien het X-chromosomaal is. De resultaten na zes maanden zijn positief en er waren geen ernstige complicaties. Ook de BCVA verbeterde gemiddeld 3.8 letters op de ETDRS kaart. De twee patiënten met de laagste visus bij de startmeeting, hebben de meeste winst behaald, respectievelijk 21 en 11 letters op de ETDRS kaart. Inmiddels wordt ook onderzoek gedaan naar de mogelijkheid voor behandeling van andere erfelijke oogheelkundige aandoeningen. Het bedrijf Oxford Bio Medica heeft 28 patiënten met SM behandeld. Ook de ziekte van Usher, achromatopsie en RP staan op het programma bij dit bedrijf. ‘Applied Genetic Technologies Corporation’ (AGTC) is een ander bedrijf dat onderzoek doet naar gentherapie behandeling bij achromatopsie, MD, LCA en retinoschisis.

Conclusie en discussie In Europa bepaalt de European Medicines Agency (EMA) of een medische behandeling veilig is en toegepast mag worden in de praktijk. Als de EMA goedkeuring geeft betekent dat nog niet dat de behandeling vergoed wordt, hierover gaat het College van Zorgverzekeringen (CVZ). Daarvoor moet eerst uitgebreid wetenschappelijk onderzoek plaatsvinden. Meestal kan goedkeuring pas bereikt worden in het laatste stadium van het onderzoek, fase 4. De studies besproken in dit artikel zitten in de klinische fase 1 of 2. Dit betekent dat naar de veiligheid en effectiviteit van de behandeling wordt gekeken. In fase 3 zou de meest effectieve werkwijze op een grote hoeveelheid patiënten onderzocht moeten worden. Bij de meeste genetische aandoeningen is dat moeilijk, aangezien de prevalentie laag is. Aandoeningen die vaker voorkomen, zoals MD, zijn lastiger te behandelen omdat er meerdere factoren meespelen. Ook een RPE transplantatie is nog niet zo eenvoudig, eerder gepubliceerde resultaten met allogeen donor RPE waren teleurstellend15. Het voordeel van RPE verkregen uit hESCs is dat het jonge cellen zijn, waarbij in vitro de differen tiatie en pigmentatie van de cellen bepaald kan worden. Zo kan de meest ideale omstandigheid voor transplantatie gecreëerd worden. Volgens ACT heeft dit grote voordelen ten opzichte van ‘kant-en-klaar’ RPE verkregen van een volwassen (overleden) donor. Als er een behandelmethode gevonden wordt voor een ongeneeslijke aandoening, kan dit een groot financieel voordeel opleveren voor de ontdekker. Zeker als het om een veel voorkomende aandoening gaat. Ook als de oplossing nog lang niet in zicht is, wil een bedrijf zo gunstig mogelijk in het nieuws komen. Alleen dan blijft het bedrijf aantrekkelijk voor sponsoren. Een nieuwsbericht van één patiënt die een geweldig resultaat behaald is natuurlijk mooi, maar zegt niet zoveel. Uit deze literatuurstudie valt op te maken dat er rede is voor optimisme, er zijn echter nog veel hindernissen te overwinnen. Bij de stamceltherapie heeft het onderzoek van Rama et al. (2010) de beste resultaten. Dit was ook het enige onderzoek waarbij autologe stamceltherapie werd toegepast, dat biedt

VISUS | 1/2014 | 7

perspectief. Nu zijn er niet altijd autologe stamcellen voor handen, maar mogelijk dat in de toekomst van ieder mens stamcellen ‘opgeslagen’ kunnen worden voor het geval dat.

Afbeelding 3: Werking van het RPE65 gen in de RPE cel. Bron: Cideciyan et al. (2008)

Aanbevelingen voor optometristen De vraag in de inleiding was: wat kan een optometrist aan de patiënt vertellen over de laatste ontwikkelingen op het gebied van genen stamceltherapie? Dat hangt natuurlijk af van de aandoening die de patiënt heeft of welke erfelijke relatie er is met het aangedane familielid. Bij twijfel is het nooit verkeerd om de patiënt (eventueel via de huisarts) door te sturen naar een oogarts, het liefst in een academisch ziekenhuis. Daar is vaak de mogelijkheid om genetisch onderzoek te doen. Daarnaast wordt in academische ziekenhuizen onderzoek gedaan en kan de patiënt in de toekomst mogelijk meedoen aan een clinical trial. Iets anders dat de optometrist aan een patiënt kan adviseren is om de ogen eens in de vijf jaar te laten controleren. Ondanks dat er nu nog geen behandeling mogelijk is, is er wel perspectief voor de toekomst. Dit geldt ook voor mensen die erfelijk belast zijn, want de prognose bij genen stamceltherapie is over het algemeen beter in een vroeg stadium van de aandoening.

Referenties 1. Advanced cell technology (2013). act confirms clinical trial participant showed improvement in vision from 20/400 tot 20/40 following treatment, Press Release. Opgehaald van www.advancedcell.com. 2. Advanced cell technology (2013). act corporate presentation biotech s howcase. Opgehaald van www.advancedcell.com. 3. Bainbridge, J.W., Smith, A.J., Barker, S.S., Robbie, S., Henderson, R., Balagan, K., … & Ali, R.R., (2008). Effect of gene therapy on visual function in Leber’s congenital amaurosis. The New England Journal of Medicine 358(21), 2231-2239. 4. Cideciyan, A.V., Aleman, T.S., Boye, S.L., Schwartz, S.B., Kaushal, S., Roman, A.J., … & Hauswirth, W.W., (2008). Human gene therapy for RPE65 isomerase deficiency activates the retinoid cycle of vision but with slow rod kinetics. Proceeding of the National Academy of Science 105(39), 15112-15117. 5. Flowers, M.E., Parker, P.M., Johnston, L.J., Matos, A.V., Storer, B., Bensinger, W.I., … & Martin, P.J., (2002). Comparison of chronic graft-versus-host disease after transplantation of peripheral blood stem cells versus bone marrow in allogeneic recipients: long-term follow-up of a randomized trial. Blood 100(2), 415-419. 6. Hauswirth, W.W., Aleman, T.S., Kaushal, S., Cideciyan, A.V., Schwartz, S.B., Wang, L., … & Jacobson, S.G., (2008). Treatment of Leber Congenital Amaurosis Due to RPE65 Mutations by Ocular Subretinal Injection of AdenoAssociated Virus Gene Vector: Short-Term Results of a Phase 1 Trial. Human Gene Therapy 19, 979-990. 7. Jacobson, S.G., Cideciyan, A.V., Ratnakaram, R., Heon, E., Schwartz, S.B., Roman, A.J., … & Hauswirth, W.W., (2012). Gene Therapy for Leber Congenital Amaurosis caused by RPE65 mutations: Safety and Efficacy in Fifteen Children and Adults Followed up to Three Years. Arch Ophthalmol, 130(1), 9-24. 8. Larkin, H., (2013). Advances in Genetic Medicine. Eurotimes 18(11), 4-6. 9. MacLaren, R.E., Groppe, M., Barnard, A.R., Cottriall, C.L., Tolmachova, T., Seymour, L., … & Seabra, M.C., (2014). Retinal gene therapy in patients with choroideremia: initial findings from a phase ½ clinical trial. Lancet Epub ahead of print. 10. Maguire, A.M., High K.A., Auricchio, A., Wright, J.F., Pierce, E.A., Testa, F., … & Bennett, J., (2009). Age-dependent effects of RPE65 gene therapy for Leber’s congenital amaurosis: aphase 1 dose-escalation trial. Lancet 374, 1597-1605. 11. Maguire, A.M., Simonelli, F., Pierce, E.A., Pugh, E.N., Mingozzi, F., Bennicelli, J., … & Bennett, J., (2008). Safety and Efficacy of Gene Transfer for Leber’s Congenital Amaurosis. The New England Journal of Medicine 358(21), 2240-2248. 12. McGrath, D., (2013). Gene Therapy and retinal disease. Eurotimes18(9), 4-7. 13. Nederlands Oogheelkundig Gezelschap (2013). Richtlijn Cataract. Opgehaald van www.oogheelkunde.org. 14. Rama, P., Matuska, S., Paganoni, G., Spinelli, A., De Luca, M., & Pellegrini, G., (2010). Limbal Stem-Cell Therapy and Long-Term Corneal Regeneration. The New England Journal of Medicine 363(2), 147-155. 15. Schwartz, S.D., Hubschman, J.P., Heilwell, G., Franco-Cardenas, V., Pan, C.K., Ostrick, R.M., … & Lanza, R., (2012). Embryonic stem cell trials for macular degeneration: a preliminary report. Lancet 379, 713-720. 16. Simonelli, F., Maguire, M.A., Testa, F., Pierce, E.A., Mingozzi, F., Bennicelli, J.L., … Auricchio, A., (2010). Gene Therapy for Leber’s Congenital Amaurosis is Safe and Effective Through 1.5 Years After Vector Administration. Molecular Therapy 18(3), 643-650. 17. Testa, F., Maguire, A.M., Rossi, S., Pierce, E.A., Melillo, P., Marshall, … Simonelli, F., (2013). Three-Year Follow-up after Unilateral Subretinal Delivery of Adeno-Associates Virus in Patients with Leber Congenital Amaurosis Type 2. Ophthalmology 120, 1283-1291. 18. Thomson, J.A., Itskovitz-Eldor, J., Shapiro, S.S., Waknitz, M.A., Swiergiel, J.J., Marshall, V.S., & Jones, J.M., (1998). Embryonic stem cell Lines derived from human blastocysts. Science 282(5391), 1145-1147. 19. Tsubota, K., Satake, Y., Kaido, M., Shinozaki, N., Shimmura, S., BissenMiyajima, H., & Shimazaki, J., (1999). Treatment of severe ocular-surface disorders with corneal epithelial stem-cell transplantation. The New England Journal of Medicine 340(22), 1697-1703.

VISUS | 1/2014 | 8

Bestuurscolumn

Het mag wat kosten Jeroen van de Wetering, bestuurslid OVN

We hebben inmiddels een mooi vak in Nederland neergezet: Optometrie, oogzorg in de eerste lijn met medische en optische kennis op hoog niveau. Er is en wordt hard gewerkt om de status die we hebben bereikt verder te ontwikkelen in kennis en vaardigheden. Maar hoe is het gesteld met de waardering? Is betaalde optometrie inmiddels gemeengoed voor alle optometristen? Feit is dat de intramurale optometrist die met patiënten werkt in ieder geval een financiële waardering voor zijn werk krijgt. Hoe is het gesteld met zijn extramuraal werkende collega; werkt ook hij met een tarief of is zijn werk ‘service’, verrekend in de totaalprijs van bril of contactlenzen? Transparantie is gewenst! Het vak optometrie en de optometrist als beroepsbeoefenaar evolueren in het marktsegment zorg en de specifieke kennis van het zien. In het verleden, ver voordat de optometrist zijn intrede deed, waren zorg en kennis onlosmakelijk verbonden met het product dat de opticien uiteindelijk als bril verkocht. De opticien met zijn technische opleiding had een hoog serviceniveau en deed de oogmeting achteraf, na het uitzoeken van een montuur; de klant kwam immers voor een montuur waarin glazen moesten worden gemonteerd. Alles in één bedrag; glazen, montuur en oogmeting. De contactlensspecialisten deden het doorgaans een stuk beter; aanmeetkosten werden berekend in ruil voor een zit in een stoel met variabele hoogte en een indrukwekkend instrumentarium. Hierdoor zag de lensdrager waarin de contactlensaanpasser investeerde en kreeg het gevoel dat hij dus wel in goede handen moest zijn bij de specialist op een specifiek onderdeel van de oogzorg. Er werd

vanaf dat moment zorg verleend en daardoor, zo werd gezegd, was de behandeling wellicht nog beter dan bij de oogarts; betaalde zorg! Alweer bijna 25 jaar geleden zijn de eerste HBO optometristen van start gegaan. Er wordt gewerkt aan de herkenning van de optometrie in winkel en kliniek; gestaag krijgt de optometrist erkenning voor zijn kennis en kunde. Er is binnen de optometrie maar één beroepsbeoefenaar bezig: de optometrist. Die kan zich settelen in de intra- of extramurale zorg. Dat is een verschil in voorkeur van werkplek, maar niet in vooropleiding. Alle zorgverleners zullen zich moeten blijven bekwamen in alle competenties in de evolutie van de optometrist. Maar zijn er dan helemaal geen verschillen tussen de intra- en extramuraal werkende optometrist? Misschien toch wel ..! Arbeid en inkomen horen bij elkaar. Kennis en vaardigheden bepalen in hoge mate de kwaliteit van de optometrist met als gevolg waardering en inkomen. En… zie hier een verschil: de intramurale optometrist weet precies wat de waardering is voor de werkzaamheden die hij verricht en wat hij hiervoor betaald krijgt, veelal via de zorgverzekeraar. Maar zijn extramuraal werkende collega laat maar al te vaak zijn kennis en vaardigheden onbetaald en ziet deze liever verrekend in een te leveren product als bril of contactlenzen; koppelverkoop dus.

“Optometrie is nooit gratis!”, dat is heel logisch. Dit is mijn insteek als bestuurslid en binnen de OVN Commissie PR & Voorlichting. En dit onderwerp is niet niks zo, heb ik inmiddels ervaren. Naast de andere projecten die er bij de OVN zijn, is dit één van de uitdagingen. Het product professionele zorg kan niet kosteloos zijn, net zo goed als andere producten zoals brillen en contactlenzen niet gratis kunnen zijn. Het is in ieders belang dat we de cliënt weten te overtuigen dat oogzorg alleen kan worden geleverd tegen een financiële waardering. Het plezierige is dat iedere cliënt dit ook begrijpt! Wellicht is er binnen onze beroepsgroep nog enige schroom om wat zo lang als service is verricht, nu tegen betaling te doen. Misschien kijken we met een scheef oog naar de opticien verderop in de straat die niets berekent. Als bestuur en Commissie PR & Voorlichting gaan we aan de slag om tools te ontwikkelen die de cliënt en patiënt duidelijk moeten maken dat optometrie nooit gratis kan zijn. Een belangrijke schakel bent u zelf; een professionele houding wordt bepaald door kennis en vaardigheden. En de waardering hiervoor moet de optometrist wel communiceren; vooraf aan de handeling, helder en duidelijk in woord, op papier of digitaal. Het is goed om binnen de OVN kwaliteitskringen een avond te besteden aan dit onderwerp. Het zal beslist een levendige discussie opleveren en, dat weet ik zeker, een waardevol resultaat!

VISUS | 1/2014 | 9

Amnionmembraan transplantatie bij recidiverende erosie; twee casussen Hilde C.M. van Esch, Paulien E. Leeuwenburgh, Korine van Dijk, Gerrit R.J. Melles

Hilde van Esch studeerde in 2006 af als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Daarna studeerde ze bestuurskunde aan de Erasmus Universiteit Rotterdam en was tevens werkzaam als contactlensspecialist. Sinds medio 2013 werkt Hilde voor het NIIOS (Netherlands Institute for Innovative Ocular Surgery) in Rotterdam, waar ze zich bezig houdt met patiëntenzorg, wetenschappelijk onderzoek en kwaliteitsmanagement van de Melles Hoornvlieskliniek. De andere auteurs zijn of waren eveneens werkzaam voor het NIIOS. Correspondence to: Gerrit R.J. Melles, M.D., Ph.D., NIIOS, Rotterdam, tel: 010-297 44 44, e-mail: melles@niios.com, website www.niios.com

“Een cornea erosie is een zeer pijnlijke oppervlakkige fysische beschadiging van de cornea”

Amnitrans Eyebank Rotterdam (AER) is een onderdeel van het NIIOS. AER is een onafhankelijke non-profitorganisatie en levert weefsel voor hoornvliestransplantaties aan verschillende transplantatieklinieken. AER is gespecialiseerd in de preparatie van weefsel voor geavanceerde lamellaire technieken, met name de posterieure lamellaire technieken zoals DMEK (descemet membraan endotheel keratoplastiek) en DSEK (descemet stripping endotheel keratoplastiek). AER levert ook amnionmembraan voor oculaire reconstructies. Hiervoor wordt een steriel verkregen placenta tijdens een geplande keizersnede van een van te voren medisch gescreende donor bewerkt op de dag van verkrijging. Het amnionmembraan wordt vrijgeprepareerd van de placenta en op een zalfkompres of nitrocellulosemembraan gespreid. Dit wordt vervolgens verdeeld in stukjes van één tot enkele vierkante centimeters en deze worden per stuk ingevroren tot verzending. Het donorweefsel wordt gescreend op aanwezigheid van microben. Als zowel de serologische als de microbiologische testen negatief zijn kan het weefsel uitgestuurd worden. Bij aankomst in de kliniek moet het weefsel gekoeld bewaard worden tot even voor de operatie. Eenmaal op kamertemperatuur is het direct klaar voor gebruik.

Keywords Amniotic membrane transplantation, recurrent erosions, epithelium.

Abstract Purpose: To present amniotic membrane transplantation (AMT) as a treatment option for recurrent corneal erosions. Methods: Two eyes of 2 patients with pain due to recurrent corneal erosions, non-responsive to other treatments like bandage contact lenses and abrasions, underwent AMT under retrobulbar anesthesia. Both patients had symptoms of severe pain, blurry vision, photophobia and epiphora prior to the operation. Patient 1 had previous ocular trauma, whereas patient 2 had map-dot-fingerprint dystrophy. Results: Patients remained pain-free and corneal erosions did not re-occur until at least 20 and 24 months postoperative. Although in both cases, the amniotic membrane was not completely dissolved at the last follow-up, both cases reached a best corrected visual acuity of 20/20 (1.0). Conclusion: AMT may be successful in treating recurrent corneal erosions non-responsive to standard treatment.

Inleiding Een cornea erosie is een zeer pijnlijke oppervlakkige fysische beschadiging van de cornea, die doorgaans leidt tot tranenvloed, fotofobie, blefarospasme, verminderd zicht en een corpus alienum (CA) gevoel.1 Een veel voorkomende oorzaak is een chemisch, thermisch of mechanisch oculair trauma, maar het kan ook voorkomen bij extreem droge ogen of een map-dot-fingerprint (MDF) dystrofie (ofwel epitheliale basaalmembraan dystrofie).2 Met een zalfverband zal het epitheel in de meeste gevallen binnen een week hersteld zijn.2 De herstelperiode is echter afhankelijk van de grootte van de erosie, comorbiditeit (bijvoorbeeld Diabetes Mellitus), aandoeningen aan de oogleden, voorafgaand trauma en de kwaliteit van de traanfilm.3 Wanneer na trauma of vanwege een cornea dystrofie zoals MDF dystrofie een verstoring plaatsvindt van het basaalmembraan en deze niet meer goed hecht aan het epitheel, zal de erosie terugkeren en is er sprake van een recidiverende erosie. Hierbij kunnen steeds nieuwe erosies ontstaan, zelfs maanden na het >> oorspronkelijke trauma.1,2,4

VISUS | 1/2014 | 10

Om een recidiverende erosie te behandelen wordt wanneer mogelijk de trigger voor het ontstaan van nieuwe erosies, zoals droge ogen of ooglidabnormaliteiten, aangepakt.3,5 In eerste instantie kan men daarbij, naast zalf, gebruik maken van kunsttranen, ooggel, een bandagelens of een combinatie hiervan (tabel 1).3 In meer ernstige gevallen kan de genezing van het epitheel worden gestimuleerd door het gebruik van zogenaamde groeifactoren en het actief remmen van mogelijk aanwezige ontstekingen met behulp van lokaal toegepaste steroïden en/of antibiotica.3 Groeifactoren zoals substance P-derived peptide en insuline-like growth factor I zijn stoffen die belangrijk zijn voor het in gang zetten en aansturen van wondgenezing en zouden als oogdruppel ingezet kunnen worden bij recidiverende erosies.6 Als ook punctum occlusie wordt toegepast kan dit voorkómen dat het cornea oppervlak te droog (en daarmee kwetsbaarder voor een nieuwe erosie) wordt. Tegelijkertijd zorgt het ervoor dat de contacttijd van lokaal toegepaste medicijnen toeneemt waardoor de werkzaamheid verder zou kunnen verbeteren.3 Wanneer de erosie ondanks bovengenoemde therapie blijft recidiveren zal een meer structurele en intensieve behandeling moeten worden toegepast, zoals een abrasio, micropunctuur of phototherapeutische keratectomie (PTK) (tabel 1).3,7,8 Bij een abrasio wordt het cornea epitheel verwijderd zodat er een vers wondoppervlak ontstaat waarover nieuwe epitheelcellen zich kunnen vormen en hechten.1 Bij een micropunctuur worden er met een dunne scherpe naald kleine gaatjes geprikt in het epitheel tot in het anterieure stroma, waardoor er littekenweefsel ontstaat wat de aanhechting verstevigt.1 Bij PTK wordt het epitheel verwijderd en het stroma gelaserd om een gladder oppervlak te krijgen waar het epitheel overheen kan groeien.1 Wanneer met deze behandelingen niet het gewenste resultaat wordt bereikt, kan met een conjunctivaflap of een Amnionmembraan (AM) de cornea worden overhecht. Dit functioneert vervolgens als beschermen herstellaag.3,5-11

Amnionmembraan Het AM wordt verkregen uit de placenta van een foetus. Het is de binnenste laag van de placenta, en bestaat uit een laag epitheelcellen op een dik basaalmembraan en een avasculair stroma (figuur 1A).9-10,13-14 Gezien de verhoogde kans op een bacteriële besmetting tijdens een normale bevalling is het enkel na een keizersnede mogelijk de placenta te gebruiken voor AM transplantatie.5 De placenta wordt grondig gereinigd, waarna het AM wordt gesplitst van het chorion, de buitenste laag van het foetale deel van de placenta. Het AM wordt platgestreken op een zalfkompres of een steriel nitrocellulosemembraan met de epitheelcellen naar boven (figuur 1B). Dit zorgt ervoor dat het dunne AM gedurende de bewaarperiode niet opkrult of tegen elkaar plakt. Daarna kan het maandenlang worden bewaard op -80 graden Celsius, waarna het tijdens de operatie tot kamertemperatuur wordt opgewarmd; tijdens de operatie is het AM vervolgens eenvoudig van het zalfkompres of nitrocellulosemembraan te verwijderen.5,11 Door de lage bewaartemperatuur zullen de epitheelcellen afsterven, zodat het weefsel non-immunogeen wordt en er geen kans op afstoting zal zijn bij transplantatie.9 Doordat het weefsel zo lang bewaard kan worden, is het mogelijk om na zes maanden nogmaals te testen op infectieziekten. Daardoor kunnen ook ziektes die bij de eerste test nog in de window period (de periode tussen eerste infectie en het moment dat detectie mogelijk is) waren, gevonden worden.5,11,14

Cornea erosie Behandeling Mild, Wegnemen mechanische frictie en exposure. kort bestaand Zalfverband, ooggel en/of kunsttranen, eventueel in combinatie met bandagelens. Ernstig Toevoegen ooggel of zalf voor de nacht. Genezing van cornea epitheel stimuleren door o.a. punctum occlusie, toepassing van groei factoren en onderdrukken van ontsteking met lokale steroïden en/of antibiotica. Ernstig recidiverend

Abrasio, micropunctuur, PTK.

Tabel 1: Standaard behandeling (recidiverende) cornea erosies

Figuur 1: In figuur 1A is schematisch te zien waar het AM zich bevindt in de placenta (foto van www.pnag.org). Figuur 1B is gemaakt in de Amnitrans Eyebank Rotterdam; een placenta van een die dag bevallen moeder wordt ontdaan van het AM, waarna het wordt platgestreken op een zalfkompres.

VISUS | 1/2014 | 11

Oogheelkundige toepassingen De eerste toepassing van AM in de oogheelkunde was in 1940, toen De Rötth een membraan van amnion en chorion gebruikte om een conjunctiva defect te genezen,15 waarna het lange tijd een vrijwel onbeschreven onderwerp bleef. In 1995 presenteerden Kim en Tseng hun studie over AM transplantaties op beschadigde konijnenogen.16 Sindsdien zijn er over dit onderwerp meerdere onderzoeksresultaten en case studies gepubliceerd.3,5,7-14,16 Het AM heeft verschillende eigenschappen die gunstig zijn voor genezing van het cornea oppervlak. Het zorgt, waarschijnlijk door de anatomische gelijkenis met de cornea,14 voor aangroei en migratie van het cornea epitheel waardoor het cornea oppervlak kan herstellen onder het getransplanteerde AM.3,5,8-9,11-14 Daarnaast vermindert het AM de hoeveelheid transforming growth factor (TGF), welke normaal gesproken zorgt voor activatie van fibroblasten en daarmee de verlittekening die met wondgenezing gepaard gaat.5 Ook heeft het AM waarschijnlijk een ontstekingsremmende werking en daarnaast antimicrobiële en antivirale eigenschappen.5 Hierdoor wordt cornea oedeem tegengegaan en neovascularisatie verder geremd. Door al deze eigenschappen zal de visus niet of nauwelijks verminderen.5 Bij een AMT kan het membraan als een inlay, onlay of overlay worden gebruikt. Bij een AM inlay worden kleine stukjes AM in het aangedane epitheel gelegd, waarbij het basaal membraan aan de buitenkant ligt zodat hier nieuwe epitheelcellen overheen kunnen groeien.3,5,10,13 Bij een AM onlay wordt het aangedane stuk epitheel bedekt met het membraan, met het basaalmembraan wederom aan de buitenkant.3,7,10-11 Dit is gunstig in het geval van een recidiverende erosie, met name wanneer deze veroorzaakt wordt door een MDF dystrofie, waarbij de hechting van het basaalmembraan aan het epitheel verminderd is. De stromale zijde van het AM, die dan tegen de cornea ligt, ‘plakt’ meestal beter en stimuleert zodoende het herstel van het epitheel. Bij een AM overlay daarentegen wordt het basaalmembraan tegen de cornea gelegd en zullen nieuwe epitheelcellen dus onder het AM groeien.3,7-8,10,13 Hierbij wordt de gehele cornea bedekt met het transplantaat, zodat het functioneert als bandage en het de cornea beschermt tegen ontstekingscellen en eiwitten uit de traanfilm.5 In het geval van een uitgebreide beschadiging van het cornea epitheel, of bij limbale stamceldeficiëntie, zal eerder gekozen worden voor een overlay. Vaak wordt een inlay gecombineerd met een onlay of overlay, bijvoorbeeld bij diepe ulceraties. Hierbij worden één of meerdere stukjes AM gebruikt om het defect op te vullen, waarna er een groter stuk overheen zal worden gehecht.3,5,10,13 Het AM wordt hierbij rondom vastgezet met hechtingen, welke worden verwijderd nadat het membraan zich heeft vastgehecht aan de cornea. Over het algemeen worden hechtingen van vicryl gebruikt, waardoor weinig tot geen geïnduceerd astigmatisme ontstaat. Enige fluctuatie in refractie is door de dikteverandering en het integreren of oplossen van het AM in de cornea wel te verwachten. Ter voorkoming van infecties en pijn worden er na de transplantatie steroïden

en antibiotica gebruikt, eventueel in combinatie met een bandagelens.5,10,13 Wanneer het als overlay wordt gebruikt, of een wat grotere onlay, zal het AM gemiddeld in een aantal weken oplossen.7,9 Bij gebruik in kleinere stukjes als inlay of als onlay zal het AM integreren met de cornea. De mate waarin een AM oplost of integreert in de cornea heeft te maken met kenmerken van zowel donor als ontvanger, zoals de precieze dikte van het AM of de grootte van het transplantaat.3,9 Dit artikel zal twee casussen beschrijven waarbij een AMT werd verricht als behandeling voor recidiverende erosies, ontstaan na trauma en als gevolg van MDF dystrofie.

Casus 1 Subjectief Een 33-jarige vrouw, bekend met Diabetes Mellitus, bezocht onze kliniek met pijnklachten en wazig zicht in het rechteroog sinds zij enkele jaren daarvoor zand in het oog kreeg. In de voorliggende jaren ondervond zij hinder van een recidiverende erosie en werd zij behandeld met een bandagelens. Na diverse pogingen om het epitheel te laten helen met behulp van een abrasio, micropuncturen en PTK bleef zij pijn houden aan het oog, ondanks het dragen van de bandagelens. Objectief Visus: OD 1.0 met eigen bril, OS 1.2 met eigen bril Spleetlamponderzoek: Cornea: OD diffuse punctata staining (T2/D1/O3). Micropuncturen in periferie. Media: O D helder Evaluatie Pijnklachten met bandagelens en wazig zicht door recidi verende erosie OD. Plan Aangezien een abrasio en meerdere micropuncturen niet hielpen werd besloten een AMT OD uit te voeren. Onder retrobulbaire anesthesie werd een AM met 8 mm diameter als onlay over de cornea gehecht met 16 onderbroken hechtingen (figuur 2A), waarna een bandagelens op OD werd geplaatst. Resultaat Een maand postoperatief (figuur 2B) werden de hechtingen verwijderd. Twee maanden na de transplantatie was de best gecorrigeerde visus (BCVA) 0.7 en begon het membraan op te lossen. Het transplantaat was vier maanden postoperatief vrijwel opgelost, maar centraal in de visuele as zat nog een restant dat de visus beïnvloedde. De BCVA was 0.8 en er werden geen pijnklachten meer ervaren met bandagelens. Ruim 20 maanden postoperatief is de BCVA verder gestegen naar 1.0. Wel draagt zij nog steeds een bandagelens omdat zij zonder deze bescherming (onverklaarbare) pijnklachten houdt. De cornea ziet er rustig uit en is helemaal helder, al zijn centraal nog enkele sporen van het AM te zien (figuur 2C).

VISUS | 1/2014 | 12

Casus 2 Subjectief Een 72-jarige vrouw bezocht onze kliniek met pijnklachten aan het rechteroog en daarnaast klachten van fotofobie en tranen. Voorafgaand waren de traanbuizen van beide ogen doorgeprikt om het tranen te verminderen. In verband met een diagnose van MDF dystrofie met recidiverende erosie werd in onze kliniek in eerste instantie een abrasio met micropunctuur uitgevoerd, welke niet afdoende hielp. Zij bleef klachten houden van CA-gevoel, tranen, fotofobie en nachtelijke pijn. Objectief Visus: OD 1.0 met eigen bril, OS 1.0 met eigen bril Spleetlamponderzoek: Cornea: OD centraal epitheel staining (T2/D1/O2). BUT >10 sec. Media: OD helder Evaluatie Pijnklachten in combinatie met fotofobie als gevolg van een MDF dystrofie / recidiverende erosie OD. Plan Na falen van abrasio en micropuncturen werd een AMT OD voorgesteld. Onder retrobulbaire anesthesie werd een AM met 9 mm diameter als onlay over de cornea gehecht met 16 onderbroken hechtingen, waarna een bandagelens op OD werd geplaatst. Resultaat Na anderhalve maand werden de hechtingen verwijderd en tweeëneenhalve maand na de transplantatie was de BCVA 0.4. Op dat moment was nog ongeveer 30% van het transplantaat zichtbaar, deels paracentraal in de visuele as, waardoor de visus nog niet optimaal was en patiënte nog schaduwbeelden ervoer. Zij had echter geen klachten meer van CA-gevoel, tranen, fotofobie of pijn. Er werd dan ook geen epitheeldefect meer gevonden. Een half jaar post operatief was een deel van het membraan nog altijd niet opgelost, waardoor de visus achterbleef (BCVA 0.3. stenopeïsch 0.7) (figuur 3A). Omdat er tien maanden postoperatief sprake was van cornea irregulariteiten, veroorzaakt door het niet geheel opgeloste AM, werd er een scleralens aangepast waarmee de visus verbeterde tot 1.0, welke stabiel is tot 24 maanden postoperatief. Er blijven echter wel sporen van het AM zichtbaar, dus lijkt de onlay tot op dit moment niet volledig opgelost in de cornea (figuur 3B).

Discussie Uit beide beschreven casussen blijkt dat AM transplantatie succesvol kan zijn in het behandelen van recidiverende erosies. Eén patiënt ervaart helemaal geen pijn meer, de andere is pijnvrij wanneer zij haar bandagelens draagt. Daarbij is het epitheeldefect geheel gesloten en de BCVA is (met contactlens) terug op preoperatief niveau. Van de AM

Figuur 2: Kort na de AMT is goed te zien hoe het AM vastgehecht is aan de cornea (figuur 2A, zie pijlen); daarbij wordt een bandagelens gedragen. Na het verwijderen van de hechtingen (figuur 2B) is te zien dat een deel van het AM al is geïntegreerd met het cornea epitheel. Na 20 maanden zijn nog enkele sporen van het AM te zien (figuur 2C, zie pijl). transplantaties is 50 tot 90% effectief in het bestrijden van de klachten van de patiënt.3,5 Een AMT is een vrij intensieve therapie voor recidiverende erosies, maar lijkt een goed alternatief wanneer standaard behandelingen falen. Enerzijds omdat door toepassing van een AM het epitheel kan helen zonder mechanische frictie van het ooglid en zonder dat er sprake is van verminderde hydratatie, anderzijds door de reepithelialiserende werking van het AM zelf.3,5,9,11-14 De operatie is vrij eenvoudig en het postoperatieve traject is vrijwel pijnloos. De BCVA kan in de eerste periode na de operatie verminderd zijn en de refractie kan wat fluctueren. Dit zal echter herstellen wanneer het AM (deels) is opgelost. Daarnaast verbetert de tevredenheid van patiënten als zij geen pijn of fotofobie meer ervaren.3,5 Het oplossen van het AM verloopt in sommige gevallen echter traag, zoals met name in de tweede casus duidelijk werd. Daarmee wordt duidelijk dat het gebruik van AM ook beperkingen kent; de effectiviteit kan per geval verschillen door kenmerken van zowel het transplantaat als de ontvanger.18

Figuur 3: Een half jaar na de AMT was het transplantaat paracentraal en perifeer nog goed te zien (figuur 3A, zie pijl), langzaam maar zeker begon het wel op te lossen, maar zelfs na bijna twee jaar is het membraan nog zichtbaar aanwezig (figuur 3B, zie pijl).

VISUS | 1/2014 | 13

Daarbij kan men denken aan de leeftijd en afkomst van de ontvanger, de gezondheid en het dieet van de moeder, maar ook het geslacht en de gezondheid van de foetus, de zwangerschapsduur en mogelijk andere bijzonderheden rond de bevalling.18 Ook is het proces van hoe het AM behandeld en bewaard moet worden niet gestandaardiseerd voor inter- en intra-donor variaties, waardoor uitkomsten van verschillende onderzoeken soms moeilijk te interpreteren zijn.18 De vraag is welke plaats AMT precies zou moeten innemen in de behandeling van recidiverende erosies. Op dit moment wordt er over het algemeen pas voor deze optie gekozen wanneer conventionele methodes niet toereikend zijn, maar wellicht kan AMT in de toekomst een meer prominente plaats innemen. Daarvoor zou verder onderzoek moeten plaatsvinden naar bijvoorbeeld de invloed van donor- en ontvanger kenmerken en de beste bewaar- en behandelmethode.3,5,7-13 Uit bovenstaande casussen kan in ieder geval worden geconcludeerd dat AMT een heel waardevolle behandeling kan zijn voor recidiverende cornea erosies in die gevallen waar standaard therapie niet toereikend is.

kort nieuws Uitreiking OVN Afstudeerprijs 2013

Referenties 1: Kanski, J.J., Clinical Ophthalmology, A Systemic Approach (Butterworth Heinemann, Edinburgh, Ed.5, 2003) 2: Copeland, R.A. and Afshari, N., Principles and Practice of Cornea (Jaypee, Londen., Ed.1, 2013) 3: Prabhasawat, P. e.a., ‘Single and multilayer amniotic membrane transplantation for persistent epithelialdefect with and without stromal thinning and perforation’, British Journal of Ophthalmology, nr. 85 (2001), 1455-1463 4: Chen, Y-T., e.a., ‘The cleavage plane of corneal epithelial adhesion complex in traumatic recurrent corneal erosion’, Molecular Vision, Vol. 12 (2006), 196-204 5: Fernandes, M. e.a., ‘Amniotic Membrane Transplantation for ocular surface reconstruction’, Cornea, Vol. 24 (2005), nr. 6, 643-653 6: Benitez del Castillo, J.M., e.a., ‘Treatment of recurrent erosion with substance P-derived peptide and insulin-like growth factor I, Arch. Ophthalmol., Vol. 123 (2005), 1445-1447 7: Chen, H-J., e.a., ‘Amniotic membrane transplantation for severe neurotrophic corneal ulcers’, British Journal of Ophthalmology, Nr. 84 (2000), 826-833 8: Espana, E.M., e.a., ‘Amniotic membrane transplantation for bullous keratopathy in eyes with poor visual potential’, Journal of Cataract and Refractive Surgery, Vol. 29 (2003), 279-284 9: Azuara-Blanco, A. e.a., ‘Amniotic membrane transplantation for ocular surface reconstruction’, British Journal of Ophthalmology, Nr. 83 (1999), 399-402 10: Nubile, M., e.a., ‘in vivo analysis of stromal integration of multilayer amniotic membrane transplantation in corneal ulcers’, American Journal of Ophthalmology, Vol.151 (2011), Nr. 5, 809-822 11: Dua, H.S., ‘Amniotic membrane transplantation’, British Journal of Ophthalmology, nr. 83 (1999), 748-752 12: Baum, J., ‘Amniotic Membrane Transplantation, Why is it effective?’, Cornea, Vol. 21 (2002), Nr. 4, 339-341 13: Gomes, J.A.P. e.a., Amniotic membrane use in ophthalmology, Current Opinion in Ophthalmology, (2005), nr. 16, 233-240 14: Cooper, L.J. e.a., ‘An investigation into the composition of amniotic membrane used for ocular surface reconstruction’, Cornea, Vol. 24 (2005), nr. 6, 722-729 15: De Rötth, A., ‘Plastic repair of conjunctival defects with fetal membrane’, Arch Ophthalmol, Nr. 23 (1940), 522-525 16: Kim, J.C., Tseng, SCG, ‘Transplantation of preserved human amniotic membrane for surface reconstruction in severely damaged rabbit eyes’, Cornea, Vol.5 (1995), Nr. 14, 473-484 17: Fish, R., Davidson, R.S., ‘Management of ocular thermal and chemical injuries, including amniotic membrane therapy’, Current Opinion in Ophthalmology, nr. 21 (2010), 317-321 18: Rahman, I. e.a., ‘Amniotic membrane in ophthalmology: indications and limitations’, Eye, Vol. 23 (2009), 1954-196

Het bestuur van de OVN wil het schrijven van goede afstudeerartikelen door de studenten van de opleiding Optometrie stimuleren. Hiervoor heeft het bestuur in 2010 de OVN Afstudeerprijs in het leven geroepen. Tijdens de OVN Themadag Diabetes Mellitus op 27 januari jl. is de winnaar van 2013 bekend gemaakt. Alle studenten van de opleiding Optometrie kunnen meedingen naar de prijs door het insturen van hun afstudeerartikel. Een onafhankelijke jury heeft de inzendingen vervolgens beoordeeld. Tijdens de themadag zijn de drie beste artikelen gepresenteerd door hun auteurs. Alle genomineerde artikelen waren dit jaar door een duo geschreven. Uiteindelijk zijn Irene van Meer-Hijlkema en Iris Kok winnaar geworden van de OVN Afstudeerprijs 2013. De titel van hun artikel is “Intraoculaire lenzen, geel versus kleurloos”. De prijs bestaat uit een geldbedrag van € 500,- om te besteden aan de persoonlijke beroepsinhoudelijke ontwikkeling, bijvoorbeeld het bezoeken van een (internationaal) optometriecongres. En het artikel zal in verkorte vorm in de volgende Visus gepubliceerd worden. Alcon Nederland B.V. maakt het mede mogelijk om deze prijs uit te reiken. Het bestuur van de OVN feliciteert Irene en Iris van harte met het winnen van de prijs!

VISUS | 1/2014 | 14

Herinneringen aan mevrouw Els Borst-Eilers (1932 – 2014) Feike Grit, oud-voorzitter OVN In de tweede week van februari gaf ik tijdens een bezoek aan een universiteit in Saudi-Arabië een lezing over ontwikkelingen in de internationale oogzorg, waarbij vanzelfsprekend ook de rol van de optometrie in de Nederlandse oogzorg aan de orde kwam. Ik vertelde uitgebreid over minister Borst, de gezondheidsminister die, zelf nota bene medisch specialist, in 1996 een einde maakte aan de jarenlange strijd om erkenning van het beroep van optometrist. Deze strijd speelt zich in vele delen van de wereld nog steeds af volgens een bekend en vast patroon, maar ik kon gelukkig vertellen “Minister Borst knew medicine inside out!”. Groot was dan ook mijn gevoel van treurnis toen ik later op internet las dat mevrouw Els BorstEilers op diezelfde dag, maandag 10 februari, onder verdachte omstandigheden was overleden. Op het moment van dit schrijven is de oorzaak van haar overlijden nog niet bekend. Na een voorhang procedure van vier jaar sloot de implementatie van de weten regelgeving betreffende ons beroep op 15 november 2000 een periode van tientallen jaren af waarin optometrie werd afgeschilderd als “erger dan vuurwerk” en “slecht voor de gezondheid”. Een periode ook met tendentieuze artikelen over levensgevaarlijke diagnostische oogdruppels. Vanaf het moment dat in de wet BIG een ieders jurisdictie zwart op wit was vastgelegd normaliseerden de betrekkingen met aanpalende beroepsgroepen in rap tempo.

Foto: ANP

De rest is geschiedenis. Nederland was in 2000 de eerste op het Europese vasteland dat full scope optometrie (d.w.z. inclusief het gebruik van diagnostische farmaca) introduceerde. In 2004 volgde Noorwegen, in 2010 Finland en dit jaar, in 2014, is Zweden aan de beurt. Ook Zwitserland en Spanje zullen niet lang meer op zich laten wachten. Tegenwoordig lijkt de uitoefening van ons beroep vanzelfsprekend, maar voor de optometristen in de vorige eeuw was de beslissing van minister Borst een mijlpaal die haar voor altijd in hun hart heeft gesloten. Mevrouw Borst heeft in haar leven een grote verscheidenheid van functies bekleed; ze was arts, medisch directeur, hoogleraar, politicus, minister, lijsttrekker, informateur en vice-premier en sinds december 2012 ook Minister van Staat. Ze studeerde geneeskunde aan de Universiteit van Amsterdam en specialiseerde zich in kindergeneeskunde en hematologie. Na haar promotie aan de Rijksuniversiteit Utrecht op rhesusfactoren werd ze hoofd van de bloedbank van het Academisch Ziekenhuis Utrecht (1969-1976) en daarna medisch directeur van dit ziekenhuis (1976-1985). Vervolgens werd ze vicevoorzitter van de Gezondheidsraad (1986-1994) en bijzonder hoog leraar evaluatieonderzoek van het klinisch handelen aan de Universiteit van Amsterdam (1992-1994). Als vicevoorzitter van de Gezondheidsraad maakte ze zich sterk voor het beperken van de kosten van de zorg en het terugdringen van zinloze behandelingen. Bij het aanvaarden van het hoogleraarschap riep ze artsen op te werken volgens protocollen en standaarden. Mevrouw Borst was minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport in de kabinetten Kok-I en Kok-II (1994-2002). Bij de verkiezingen van 1998 was ze lijsttrekker van D66 en daarna de eerste vrouwelijke informateur en vicepremier. Ze had zowel oog voor de patiënten als voor beleidsmatige aspecten en heeft in de afgelopen decennia als geen ander een stempel gedrukt op de zorg in Nederland. Ze heeft het moderne zorgstelsel in de steigers gezet ondanks het feit dat ze regelmatig onder vuur van de oppositie van links en rechts lag, bijvoorbeeld vanwege de lange wachtlijsten in de zorg en het tekort aan medisch personeel.

VISUS | 1/2014 | 15

Haar naam zal echter voor altijd verbonden zijn met de euthanasie wetgeving. Het is wrang dat iemand die zich zo sterk heeft gemaakt voor een waardig levenseinde en zelfbeschikking zelf zo wreed aan haar einde is gekomen. Tijdens de herdenkingsdienst in de Domkerk te Utrecht vertelde haar dochter Andra dat de zorg voor anderen de rode draad was in het leven van haar moeder. “Wij zijn er om voor elkaar te zorgen” – de levensles die Els als jong meisje van huis uit mee kreeg. Ze was haar leven lang dan ook de arts bij wie de patiënt voorop stond.

was een arts bij wie de belangen van de patiënt te allen tijde voorop stonden. Achteraf gezien had de minister volkomen gelijk. Full scope optometrie zou de oude stijl optometrist opgezadeld hebben met een verantwoordelijkheid waarvoor hij niet was opgeleid. Als ik naar de optometrist van vandaag kijk ben ik blij dat het zo gelopen is. Mevrouw Borst was streng en rechtvaardig, zonder onderscheid des persoons. Bij de verkiezingen van 1998 heb ik daarom met volle overtuiging op Els Borst gestemd. Dat was de enige keer in mijn leven dat ik niet op de partij heb gestemd waar ik thuis hoor. Met het overlijden van mevrouw Els Borst-Eilers hebben we een grote Nederlander verloren. De Nederlandse optometrie is haar eeuwige dankbaarheid verschuldigd.

Minister Borst zag de regulering van een beroep met het ene been in de gezondheidszorg en het andere in de commercie als een uniek experiment. Ze omschreef de optometrist aanvankelijk als de specialist van het gezonde oog en de poortwachter tot de oogzorg, maar deze elementen waren in de definitieve versie van de wet niet meer aanwezig. Ze definieerde het beroep van optometrist als een nieuw beroep. Dit viel bij veel leden van onze vereniging in slechte aarde. Het was in 1996 een grote schok dat de minister alleen optometristen met een diploma van Hogeschool Utrecht wilde erkennen zonder het door de vereniging altijd nagestreefde generaal pardon voor optometristen opgeleid op MBO-niveau. Oude stijl optometristen werd een overgangsopleiding van 920 uur op Hogeschool Utrecht aangeboden, niet afsluitend met een bachelor graad maar met een certificaat met dezelfde rechten en plichten als de bachelor graad van de vierjarige opleiding. De overige oude stijl optometristen mochten de titel van optometrist niet langer voeren. Dit veroorzaakte aanzienlijke spanningen onder de MBO-opgeleide optometristen en leidde tot opstand in de vereniging. Het logische gevolg van de beslissing van de minister was dat de 1200 leden tellende vereniging zich in 2000 opsplitste in de 930 leden tellende ANVC en de OVN met 270 leden. De periode van 1996 tot 2000 was een van de zwaarste die ik in de Nederlandse optiek en optometrie heb meegemaakt! Het is nu gemakkelijk te begrijpen waarom minister Borst besloot ons beroep op deze wijze te erkennen en te regelen. Dr. Borst

Rouwadvertentie die het bestuur van de OVN als blijk van medeleven op zaterdag 15 februari in het NRC heeft geplaatst

VISUS | 1/2014 | 16

Vernale keratoconjunctivitis Ruth Lapid-Gortzak en Ivanka van der Meulen

Introductie Vernale keratoconjunctivitis (VKC) is een ernstige bilaterale chronische allergie van het externe oog. Het zijn vooral kinderen tot 18 jaar die hier last van hebben. Het is relatief zeldzaam in ons klimaat, maar in Afrika is de prevalentie van deze aandoening tussen de 4-5%. Ook al is dit een zeldzame aandoening in onze omgeving, het is wel een aandoening die ernstige gevolgen kan hebben voor de visus en daarmee voor de ontwikkeling van deze kinderen. Het herkennen ervan is een hoeksteen in het onder controle krijgen van deze soms zeer invaliderende oogallergie.

Epidemiologie en symptomatologie Ruth Lapid-Gortzak is staflid op de afdeling oogheelkunde in het AMC Amsterdam, gepromoveerd in refractiechirurgie en geïnteresseerd in cornea, cataract en refractiechirurgie. Dr. Lapid is verbonden als chirurg en medisch directeur aan Retina Total Eye Care in Driebergen.

Ivanka van der Meulen is eveneens staflid op de afdeling oogheelkunde in het AMC en verbonden aan Retina Total Eye Care. Haar gebied van interesse is de cornea en cataract. Ze heeft meerdere wetenschappelijke artikelen over strooilicht bij hoornvliesaandoeningen en cataract gepubliceerd.

“VKC is een zeldzame aandoening, die ernstige gevolgen kan hebben voor de visus”

Over het algemeen hebben jongens meer last van VKC dan meisjes. Studies in het verleden laten zien dat 90% van de aangedane patiënten mannelijk is, maar recentere studies hebben laten zien dat dit per geografisch gebied verschilt en dat in sommige gedeelten van Afrika er zelfs geen oververtegenwoordiging van jongens is.1,2 VKC is in principe een perenniale aandoening. De aandoening die het hele jaar doorgaat is vooral in Afrika bekend, terwijl de patiënten in Azië en Europa vaak minder last hebben tijdens de koele maanden.1,2 VKC is een bilaterale ziekte, maar kan zich asymmetrisch manifesteren, zeker in de eerste episodes. De patiënt komt met klachten van jeuk, tranen, slijm afscheiding uit de ogen, corpus alienum gevoel en een ernstige fotofobie met de bijbehorende blefarospasme. De grote tarsale papillen kunnen ook pseudoptosis veroorzaken.2 De aandoening kan alleen van de tarsale conjunctiva zijn, maar ook alleen van de limbale conjunctiva. Vaak gaat het echter om een gecombineerd beeld. Ook de cornea is in alle stadia aangedaan. Zie tabel 1.1 Tabel 1: Klinische classificatie van vernale keratoconjunctivitis, aangepast uit Lapid-Gortzak et al Videokeratography in Children with Vernal Keratoconjunctivitis, Ophthalmology, 2002.1

Palpebraal: 1 Mild: conjunctivale papillae 2 Matig: slijm afscheiding 3 Ernstig: slijm proppen, Cobblestone papillae, reticulaire subconjunctivale verlittekening of symblepharon formatie Limbaal: 1 Mild: verdikking of opacificatie van de limbale conjunctiva 2 Matig: gelatineuze lymfatische nodules, die kunnen samenvloeien (Horner-Trantas nodules) 3 Ernstig: hyperemie, roodheid van de conjunctiva en alle bovenstaande tekenen, en corneale pannus formatie. Gecombineerde limbale en palpebrale veranderingen: Allemaal met corneale betrokkenheid Corneaal: 1 Mild: superficiële punctate keratopathie 2 Matig: nebuleuze keratopathie 3 Ernstig: shield ulcer

VISUS | 1/2014 | 17

conus hoeft niet per se een klassiek beeld te geven van een inferieure verstijling van de cornea, maar kan ook een ‘superieure’ keratoconus zijn. Waarschijnlijk veroorzaakt door het mechanische effect van het schuren van de cornea tegen de cobblestone papillae1 (figuur 5). De belangrijkste differentiaal diagnose van VKC is atopische keratoconjunctivitis (AKC), de andere vorm van ernstige allergische conjunctivitis. Bij atopische keratoconjunctivitis en VKC hebben de patiënten bijna altijd ernstig atopisch constitutioneel eczeem, ook in het gezicht en perioculair. Het voornaamste verschil tussen de beide is dat bij kinderen met VKC de huidaandoening meestal over gaat na adolescentie, waar dit bij atopische keratoconjunctivitis blijft aanhouden als constitutioneel eczeem.1,2

Figuur 1: Vernale keratoconjunctivitis met typische reuzenpapillen van de tarsale conjunctiva van het bovenooglid en slijm afscheiding. De lange wimpers horen ook bij het ziekte beeld.

De kenmerken van VKC zijn grote papillen, die ook wel Cobblestone papillae worden genoemd, met slijm afscheiding (figuur 1) en een verdikking van de limbus, soms met geelwitte punten erop – de Trantas dots (figuur 2). De cornea laat veranderingen zien van punctate aankleuring, tot een cornea farinata, waarbij het epitheel korrelig is maar gesloten, tot een shield ulcus (figuur 3), een ovale opbreking van het cornea epitheel. De shield ulcus is secundair aan toxiciteit van degranulatie producten van mest cellen en andere inflammatoire cellen, zonder tekenen van infectie (als er wel een infectie is, is het een superinfectie). De constante druk op het limbale gedeelte kan leiden tot een limbus deficiëntie met secundaire corneale vascularisatie. De shield ulcera leiden tot een subepitheliale verlittekening. Soms is pseudogerontoxon te zien (een arcus op een jonge leeftijd) (figuur 4). De cornea doet mee in alle vormen van deze allergische conjunctivitis – zoals hierboven beschreven. Een groot deel van deze kinderen heeft onregelmatig astigmatisme dat zich tot een ernstige keratoconus kan ontwikkelen. Het wrijven in de ogen (door de jeuk) speelt een grote rol hierin. De kerato-

Figuur 2: Limbale hyperemie en roodheid met centraal erin een klein ronde geel-witte verdikking, een Horner-Trantas dot.

Figuur 3: een shield ulcer met ovale randen, zonder tekenen van infectie. Het opgebroken epitheel hangt over de rand van de ulcer heen. Ook kan men in de “bodem” van de ulcus een soort gelatineuze matrix zien – deze voorkomt het >> sluiten van de ulcus.

VISUS | 1/2014 | 18

Immuunpathogenese In VKC zijn drie hoofdmechanismen betrokken bij het ziekte beeld. Het eerste mechanisme is de ‘immediate hypersensitivity type I’ waarin het binden van de IgE moleculen op b lymfocyten leidt tot degranulisatie van mestcellen. Veel verschillende mediatoren, waaronder histamine, komen vrij en zorgen voor vasodilatatie, oedeem, hyperemie van de conjunctiva en het aantrekken van andere inflammatoire mediatoren.5 Het tweede is de rol van eosinophilen, die geactiveerd worden en degranuleren. Er scheiden zich specifieke mediatoren en adhesie moleculen af die leiden tot het opbreken van het hoornvliesepitheel.5 Het derde mechanisme is een ‘delayed hypersensitivity type IV’ reactie, zoals in contactallergie, waarbij T2 helper cellen en hun mediatoren de grootste rol spelen.5

Risicofactoren Figuur 4: Pseudogeronton: een arcus achtige verandering horende bij vernale keratoconjunctivitis.

Figuur 5: Keratoconus-achtige afwijking op een topografie van de cornea. Ook superieure afwijkingen kunnen worden gevonden, waarschijnlijk door het mechanische schurende effect van de reuzenpapillen op de cornea.

Er zijn in de literatuur verschillende risicofactoren gevonden, maar er is niet een specifieke groep van allergenen of iets dergelijks die duidelijk het risico op VKC verhoogt. Een aanwijzing voor het bestaan van endocriene risicofactoren zou kunnen zijn dat er meer oestrogeen- en progesteronreceptoren zijn gevonden in biopten van conjunctivae met VKC, en de hogere prevalentie bij jongens (een interessante vraag zou zijn, of bijvoorbeeld in bepaalde samenlevingen jongens en meisjes niet dezelfde toegang zouden hebben tot medische zorg, maar dit terzijde). Er zijn genen gevonden die gerelateerd zijn aan VKC. Het blootstaan aan UV licht, dieseldampen of rook van sigaretten is aangetoond als risicofactor in allergische conjunctivitis. Een gelijktijdig trachoom kan een rol spelen, evenals intestinale parasieten. Ondanks bovenstaande voorbeelden zijn er vooralsnog geen duidelijk aanwijsbare risicofactoren.5

Histopathologie Bij biopten uit actieve laesies wordt een uitgebreid arsenaal aan inflammatoire cellen gevonden: mestcellen, eosinophilen, basophilen, plasma cellen, monocyten, macrophagen, T4 lymphocyten, dendritische cellen, fibroblasten en b lymphocyten die georganiseerd zijn als kleine follikels. Dit alles is ingepakt in hyperplastische epitheel cellen en fibroblasten. Er zijn verschillen te zien in de histologie bij de limbale en de tarsale vorm.3

Diagnose De diagnose is klinisch vanwege de typische manifestatie van het ziektebeeld. Er zijn geen laboratorium testen die de diagnose kunnen bevestigen. Het meten van totale en specifieke IgE globulinen in het serum helpt niet bij de diagnose. In Europa en Azië gaat VKC vaak gepaard (bijna 45% van de gevallen) met andere allergische aandoeningen zoals rhinitis, astma en huidaandoeningen, maar in Afrika komt deze associatie minder vaak voor.4

Behandeling Er zijn verschillende mogelijkheden betreft het voorschrijven van topicale medicatie en daarnaast kan ook operatieve behandeling nodig zijn. Topicale controle met anti allergische oogdruppels, zoals levocabastine en emedastine blokkeren histamine receptoren en helpen alleen bij heel milde vormen van VKC.5 Mestcel stabilisatoren zoals cromolyn sodium, lodoxamide, en pemirolast hebben een lange oplaaddosering nodig en voortdurend gebruik. Deze medicatie is aantoonbaar effectief in de Europese en Aziatische populatie, maar in Afrika en het Midden-Oosten zijn de therapie resultaten minder consistent.4 Het gebruik van de zogenaamde ‘dual-action’ medicatie (olopatadine en ketotifen) die zowel histamine blokkeert als mestcellen stabiliseert geeft betere resultaten. Het gebruik van NSAIDs is aangetoond effectief, maar controversieel. Het is steroïden sparend, maar kan een ernstige

VISUS | 1/2014 | 19

verdunning van de cornea veroorzaken, zelfs na een paar druppels. In een oog met VKC dat gepredisposeerd is tot opbraak van het epitheel van de cornea, moet dit terughoudend worden gebruikt.6 Topicale steroïden worden vaak gebruikt als een pulse therapie. Eigenlijk moet het worden vermeden als onderhoudstherapie vanwege de kans op het veroorzaken van een cataract of glaucoom. Ook zijn deze patiënten al gevoelig voor superinfecties (denk aan herpes keratitis en trachoom) en is de patiënt om deze redenen niet gebaat bij het lang durige gebruik van steroïden. Topicale immunomodulatoren zoals cyclosporine A en Tacrolimus (FK 506) zijn effectief in VKC, vooral in Europa. Het is wel zo dat een therapeutische dosis gegeven moet worden. Beide zijn immunomodulatoren, die werken via de inhibitie van IL-2 receptoren van de T helper cellen, en gaan op deze manier de aanmaak van inflammatoire mediatoren tegen.6 Er bestaat bij deze medicatie een risico op infectie, vooral met herpes simplex, ten gevolge van het immunomodulatoire effect van deze medicatie. De kosten en regulatie van deze middelen maken ook dat het gebruik in de praktijk (zelfs in Nederland) soms ingewikkeld is en kostbaar. Het gebruik van monoclonale antistoffen is nog in de experimentele fase.2 Monoclonale antistoffen zorgen voor een binding van de receptoren en hiermee kan de degranulatie van de allergie mediatoren worden voorkomen. Wat in de literatuur niet beschreven staat, maar in het AMC altijd geadviseerd wordt, is dat deze kinderen moeten leren om niet in hun ogen te wrijven. Alleen al het mechanische effect van wrijven op mestcellen en eosinophilen veroorzaakt degranulatie. Het niet wrijven kan helpen dit te voorkomen. Als alternatief bieden we aan deze kinderen ongeconserveerde kunsttranen aan, waarmee ze zelf bij jeuk het oogoppervlakte kunnen spoelen. Dit als symptomatische verlichting, maar mogelijk worden hiermee ook allergenen uitgespoeld. De kinderen moeten weten dat in de ogen wrijven niet alleen meteen meer jeuk tot gevolg heeft, maar ook van invloed kan zijn op de vorm van hun hoornvlies en daarmee van hun gezichtsvermogen. Wij denken dat een volledige uitleg aan de patiënten en hun ouders kan leiden tot minder wrijven en daardoor tot minder exacerbaties en verdunning van de corneas. Andere adviezen die helpen zijn bijvoorbeeld douchen na het voetballen op gras en dan ook alle kleren verwisselen. Er is geen evidence voor deze praktijk, maar bij een ziekte waar de allergenen zo wijdverspreid kunnen zijn en met de onmogelijkheid om deze jonge patiënten hun levenswijze te laten beheersen door deze vervelende aandoening, denken wij dat deze praktische maatregelen wel degelijk effect kunnen hebben. Operatief ingrijpen is zelden nodig, maar soms bij ernstige slijmvorming en grote papillen kan cryocoagulatie van de tarsale papillen, inspuiten met steroïden, of zelfs resectie van de tarsale papillen een tijdelijk goed effect teweeg brengen. Bij shield ulcera is de operatieve behandeling eigenlijk de basis – de bodem van de ulcera moet geschraapt en

verwijderd worden om reëpithelialisatie mogelijk te maken. Overhechting van de conjunctiva voor refractoire ulcera met amnionmembraan, hoornvliestransplantaties of zelfs Boston keratoprostheses zijn in de literatuur aangetoond als effectief, maar gelukkig zelden nodig. 5 De patiënten met ernstige VKC lopen een grote kans op veel schoolverzuim en achterstand in hun ontwikkeling. Dit zijn eigenlijk de belangrijkste redenen voor agressief ingrijpen bij iedere presentatie van een VKC. De meeste van de patiënten ‘groeien’ uit hun aandoening, of raken in een meer beheersbare fase van de aandoening.

Samenvatting VKC is een ernstige oculaire allergie, die in de meeste gevallen benigne is en gelimiteerd. Er is echter een chronische behandeling noodzakelijk en de aandoening kan langdurig de kwaliteit van leven verminderen door de hinderlijke symptomen. In ernstige gevallen kunnen de complicaties leiden tot een corneale blindheid. Deze patiënten dienen op tijd te worden doorverwezen en onder controle gehouden te worden. Referenties 1. Lapid-Gortzak R, Rosen S, Weitzman S, Lifshitz T. Videokeratography findings in children with vernal keratoconjunctivitis versus those of healthy children. Ophthalmology 2002;109:2018-23. 2. Bonini S, Bonini S, Lambiase A, et al. Vernal keratoconjunctivitis revisited: a case series of 195 patients with long-term followup. Ophthalmology 2000;107:1157-63. 3. Takakusaki I. Fine structure of the human palperbral conjunctiva with special reference to the pathological changes in vernal conjunctivitis. Archivum histologicum Japonicum = Nihon soshikigaku kiroku 1969;30:247-82. 4. Tuft SJ, Dart JK, Kemeny M. Limbal vernal keratoconjunctivitis: clinical characteristics and immunoglobulin E expression compared with palpebral vernal. Eye 1989;3 ( Pt 4):420-7. 5. Ono SJ, Abelson MB. Allergic conjunctivitis: update on pathophysiology and prospects for future treatment. The Journal of allergy and clinical immunology 2005;115:118-22. 6. Gortzak R. MG, Aharonov O., BenEzra D. Effect of Cyclosporin A, Rapamycin, and FK-506 on corneal epithelial cells and lymphocyte proliferation,. Ocular inflammation and immunology 1993;1:203-6.

VISUS | 1/2014 | 20

Van het net geplukt Tom Wille, BOptom

We leven in een digitaal tijdperk, daarom proberen we in deze rubriek een selectie te maken van websites die opvallend en interessant zijn en uiteraard met ons vak te maken hebben. Wanneer u iets spot op het internet dat de moeite waard is om te delen met uw collega’s, laat het ons dan weten!

Onlangs is op de OVN Themadag Diabetes Mellitus de OVN Afstudeerprijs uitgereikt. Op HBO Kennisbank (www.hbokennisbank.nl) zijn 128 afstudeerscripties van optometrie studenten in te zien van de afgelopen tien jaar. Voor wie graag nog meer wil lezen over diabetische retinopathie is er een gratis e-book te downloaden op www.drcobook.com: “Diabetic Retinopathy for the Comprehensive Ophthalmologist”. Dit boek is geschreven voor oogartsen die diabetische retinopathie behandelen, maar bevat ook veel nuttige informatie voor optometristen. Hoewel het natuurlijk interessant is om te weten welke chirurgische interventies er bestaan voor blinden en slechtzienden, is het beter om slechtziendheid te voorkomen door mogelijke oorzaken op tijd te ontdekken. Naast onder meer diabetische retinopathie is uveïtis een belangrijke oorzaak van vermijdbare blindheid in de ontwikkelde landen. Daarom is het cruciaal voor optometristen om deze oogaandoening te kunnen diagnosticeren. Op de website van The Ocular Immunology and Uveitis Foundation, www.uveitis.org, staat een aantal interessante artikelen en casussen die nuttig kunnen zijn om uw kennis op peil te houden.

Mededicus.com is een website van een organisatie die nascholing verzorgt op het gebied van de gezondheidszorg. Er zijn diverse oogheelkundige ‘educatieve activititeiten’, bijvoorbeeld casussen over de behandeling van oculaire allergieën zoals vernale keratoconjunctivitis en informatie met betrekking tot voeding en gebruik van supplementen bij maculadegeneratie, gebaseerd op de meest recente onderzoeken hierover. Nuttige ‘clinical management guidelines’ over 56 verschillende oogaandoeningen zijn te vinden op de site van The College of Optometrists: www.college-optometrists.org. Deze evidencebased richtlijnen over de diagnose en behandeling van deze

aandoeningen zijn te downloaden als pdf. Ze kunnen gesorteerd worden op alfabet of onderverdeeld in aandoeningen van cornea, conjunctiva, oogleden, enz. Hoewel het voorschrijven van bepaalde geneesmiddelen die hierin genoemd worden voor ons niet van toepassing is, zijn het mijns inziens zeer bruikbare richtlijnen voor in de praktijk.

Op dezelfde website staat het “Britain’s Eye Health in Focus” rapport van 2013, naar aanleiding van een onderzoek naar hoe mensen denken over hun ooggezondheid en de rol van de optometrist. Hoewel de situatie in Engeland natuurlijk niet helemaal hetzelfde is als die in Nederland, vind ik de resultaten interessant genoeg om hier te vermelden: Het aantal volwassenen dat een controle van het zicht heel belangrijk vindt is gestegen van 39% in 2011 naar 52% in 2013. 31% van de mensen weet niet dat glaucoom een erfelijke aandoening is en 72% van degenen die vallen in een risico groep voor bepaalde oogaandoeningen weet niet dat er bij hen sprake kan zijn van een verhoogd risico. 5% van de personen boven de 40 heeft de laatste tien jaar de ogen niet laten controleren, bij etnische minderheden is dat 11%. Van de laatste groep heeft 40% de afgelopen twee jaar geen controle van de ogen laten uitvoeren omdat ze niet dachten dat dit nodig was. Verder is het opvallend dat ‘slechts’45% van de ondervraagden zich in eerste instantie tot een optometrist zou wenden om de oorzaak van een oogprobleem te laten onderzoeken. Met dit percentage zouden we op dit moment in Nederland erg blij zijn, maar zoals bekend is er hier nog een lange weg te gaan. Uiteindelijk is dit echter wel waar wij voor opgeleid zijn en ik ben er van overtuigd dat het ooit zover zal komen dat Nederlanders bij de meeste oogproblemen direct een afspraak zullen maken bij de optometrist in plaats van bij de huisarts.

VISUS | 1/2014 | 21

Omgaan met agressieve cliënten/patiënten Bernadette van den Brekel Je werkt in een optiekwinkel. Een klant komt binnen en vraagt of zijn lenzen al binnen zijn. Dat blijkt niet het geval. Hij zegt op boze toon dat hij dit waardeloos vindt, omdat het hem was beloofd. Nu moet hij z’n bril op bij zijn huwelijk, wat hij heel erg onplezierig vindt. Je legt uit dat je de lenzen wel op tijd hebt besteld, maar dat ze niet op voorraad waren en dat je er dus niets aan kunt doen. “Wat heb ik daar nou mee te maken, muts, ik wil gewoon mijn lenzen”, schreeuwt de man.

Bernadette van den Brekel is oprichter en eigenaar van Van den Brekel Trainingen. Ze is gediplomeerd trainer weerbaarheid en zelfverdediging, communicatietrainer en pedagoog. Vanuit haar bureau leert Bernadette al ruim 14 jaar medewerkers in de zorg en dienstverlenende beroepen effectief te reageren op agressief gedrag van hun cliënten of patiënten. Het gaat hierbij om het trainen van vaardigheden tegen zowel verbale als fysieke agressie. Doel is dat deelnemers praktische vaardigheden leren, het inzicht in hun eigen doen en laten vergroten en dat ze het geleerde direct in de praktijk kunnen brengen, zodat ze weer met zelfvertrouwen, een gevoel van veiligheid en gemotiveerd naar hun werk gaan. Meer informatie is te vinden op www.vandenbrekeltrainingen.nl .

Medewerkers in de zorg of in een dienstverlenend beroep lopen grote kans geconfronteerd te worden met patiënten of cliënten die grensoverschrijdend gedrag vertonen en verbaal of zelfs fysiek agressief zijn. Het is belangrijk dat je als medewerker zo snel mogelijk ingrijpt en effectief reageert; voor je eigen veiligheid, om verdere escalatie te voorkomen en voor het aanzien van de organisatie.

Cijfers Verpleegkundigen en andere ziekenhuismedewerkers zijn ruim 4500 keer per jaar slachtoffer van fysiek en verbaal geweld. Dit blijkt uit onderzoeks cijfers van het Algemeen Dagblad (april 2013.) Van de 4500 gevallen gaat het bij 1200 om fysiek geweld, zoals slaan en schoppen. In de andere gevallen gaat het om bedreigingen, scheldpartijen en soms stalking. In meer dan 200 gevallen is het geweld dermate ernstig, dat de dader een toegangsverbod wordt opgelegd. Ook optometristen werkzaam in een ziekenhuis of optiekzaak kunnen te maken krijgen met patiënten of cliënten met agressief gedrag. Om effectief te kunnen reageren is het nodig dat je de verschillende vormen van agressief gedrag herkent. We maken een onderscheid tussen drie soorten agressief gedrag: frustratie agressie, instrumentele en willekeurige agressie. De laatste agressievorm, vaak veroorzaakt door alcohol, drugs en/of psychische stoornissen, laten we buiten beschouwing. De meeste optometristen zullen niet in aanraking komen met deze agressievorm. Frustratie agressie komt in de zorg het meeste voor.

Over frustratie agressie

“Om effectief te kunnen reageren is het nodig dat je de verschillende vormen van agressief gedrag herkent”

Stel je werkt als optometrist in een ziekenhuis, je hebt een drukke ochtend achter de rug en nog één afspraak staan. Je bent 20 minuten uitgelopen en roept je volgende patiënt binnen. Een jonge man komt briesend je onderzoekskamer binnen en roept: “Het is geen stijl, geen excuus kan eraf, ik zit hier al een half uur, heb speciaal vrij genomen van mijn werk voor deze afspraak en ik zit maar te wachten. Niemand die me iets vertelt, ik zit hier maar, zie de ene na de andere patiënt naar binnen gaan…denken jullie dat ik niets anders te doen heb of zo…!” Hoe reageer je? Schrik je van deze uitbarsting, stamel je wat onhandig dat het zo druk was vanochtend…of raak je geïrriteerd en zeg je: “Meneer u moet een beetje dimmen, ik heb de hele ochtend m’n best gedaan en er kan wel eens iets uitlopen”? Deze patiënt is simpel gezegd gefrustreerd; misschien heeft hij gedoe op z’n werk gehad om vrij te krijgen, heeft hij zich gehaast om op tijd te zijn en begrijpt hij niet waarom het zolang duurt. Frustratie agressie bouwt vaak op waardoor er maar weinig voor nodig is om iemand tot ‘ontploffen’ te brengen: slecht nieuws, gebrekkige dienstverlening, miscommunicatie, lange wachttijden en/of onduidelijke procedures zijn vaak de veroorzakers van frustratie agressie. Frustratie agressie wordt zelden persoonlijk. Jij als medewerker bent op dat moment toevallig de bron van de frustratie en krijgt bij een uitbarsting de volle laag over je heen. Typerend voor frustratie agressie is dat de emoties >>

VISUS | 1/2014 | 22

onverwacht en in korte tijd hoog oplopen. Ze kunnen je als medewerker overvallen. In de zorg of dienstverlening zul je vooral met deze agressievorm te maken hebben. Zo is ook het incident aan het begin van dit artikel een voorbeeld van frustratie agressie. We zien een teleurgestelde cliënt die fel reageert omdat datgene wat hij had verwacht (lenzen dragen op z’n huwelijk, het was beloofd) niet uit ziet komen. Kenmerkend voor frustratie agressie is dat je vaak wel iets van de frustratie van de cliënt kunt begrijpen als je je in zijn situatie verplaatst.

Over instrumentele agressie Je werkt als optometrist in een ziekenhuis. Je volgende afspraak is een patiënt met een spierziekte en diabetes. Je ziet deze patiënt voor het eerst. Meneer komt binnen in een rolstoel en moppert over de nauwe doorgang. Hij gooit de brief van de huisarts voor je neer en zegt: “Heeft wel lang geduurd deze afspraak!” Na een moeizame intake (patiënt klaagt veel over andere zorgverleners) wil je beginnen met de onderzoeken. De patiënt zegt: “Ho wacht even, je weet toch wel wat je doet hè, ik heb geen behoefte aan een stagiaire of een of ander groentje dat net komt kijken en m’n ogen nog verder verpest…Deze testen zijn belangrijk voor mij. Je hebt toch wel je opleiding afgemaakt? Je ziet er nog zo jong uit.” Hoe voel je je op dit moment, wat denk je? En hoe zou je reageren? Grote kans dat je met een mond vol tanden staat. Of je bent juist verontwaardigd en wil je verdedigen dat je toch heus wel weet wat je doet. Voor deze patiënt ‘olie op het vuur’. In dit voorbeeld is de patiënt niet aan het schelden, maar wel intimiderend en beledigend. Het gaat niet meer over wachttijden of zaken die zijn misgelopen; nee de aanval is gericht op jou persoonlijk. Bij instrumentele agressie zet de patiënt doelbewust agressief gedrag in ( als instrument) om z’n zin te krijgen. Door afwisselend vleiend, dreigend, beledigend te reageren krijg jij op z’n minst een onbehagelijk gevoel en voel je je onveilig. De heftige emoties zijn niet echt, maar worden ingezet om op jou de druk te vergroten. De mensen die dit dwingende gedrag gebruiken, hebben meestal ook de ervaring dat ze op deze manier hun zin krijgen. Soms zijn het bekenden en hebben ze een reputatie.

Fight, flight en freeze Wij reageren bij dreiging, in confrontaties met agressief gedrag, vaak primair met een ‘fight, flight of freeze reactie’: vechten, vluchten of verstijven. Alle drie begrijpelijke reacties, zeker in confrontaties met heftig agressief gedrag, maar…geen van drie zijn effectief in de zin dat ze de-escalerend werken. Vóór je de strategieën van de-escaleren (‘water’) en confronteren (‘rots’) in kunt zetten, zul je je eigen emoties onder controle moeten houden en rustig blijven. Water is

een kracht die meer vloeiend is, meegeeft, ingaat op de reactie van de cliënt, die luisteren en emoties toelaat en zoekt naar een oplossing die voor beide oké is. Water is gericht op het behoud van de relatie. Rots staat voor confronteren, voet bij stuk houden, niet toegeven en grenzen stellen. Ook al ben je bang of geïrriteerd, haal diep adem, ga stevig zitten of staan, tel tot tien, vat een aanval niet persoonlijk op en probeer geen emotionele uitspraken te doen. Uit je gevoelens beheerst: “Ik schrik ervan als u zo staat te schreeuwen” werkt vaak wel goed. Het helpt ook om je aandacht te concentreren op de cliënt en je af te vragen waarom hij zo boos is. De kans is groot dat de uitbarsting niets met jou te maken heeft. Door dat te zien, krijg je meer rust en controle.

Wat werkt wel? De-escaleren bij frustratie agressie: hoe doe je dat? Bij een cliënt met frustratie agressie is het van essentieel belang om eerst op de emoties in te gaan. Zolang je dat niet doet, zal de situatie verder escaleren. De cliënt wil eerst gehoord en begrepen worden. De- escaleren is niet hetzelfde als de cliënt zijn gelijk geven. Bij deze reactie heb je als eerste zorg de agressie te verminderen. Als de cliënt rustiger is, is het mogelijk om te bepraten wat er gebeurd is en naar oplossingen te zoeken.

“Vat het niet persoonlijk op en probeer geen emotionele uitspraken te doen

LSD Kalmeren van de gefrustreerde cliënt doe je vooral door hem eerst stoom te laten afblazen en met de techniek van LSD: actief Luisteren, Samenvatten en (Door)vragen op inhoud en gevoel. Probeer het verhaal door de bril van de cliënt te zien. Vraag naar feiten: “Hoe is het gegaan, wat is er precies gebeurd?”, en vraag ook naar gedachten en gevoelens. Stel open vragen: “Wat had u verwacht?” Samenvatten helpt om goed te luisteren en niet bezig te zijn met je eigen -verdedigende- respons. Middels LSD geef je de kern van het probleem, de klacht, de frustratie weer. Soms is dit voldoende. In het eerste voorbeeld zou je kunnen reageren met: “Heel vervelend allemaal, mijn excuus meneer dat het zo loopt en dat uw lenzen er nog niet zijn. Ik begrijp dat u iets anders is beloofd en dat u boos bent omdat u de lenzen niet op tijd heeft.” Zorg voor een assertieve lichaamstaal en uitstraling Je eigen lichaamstaal is erg belangrijk. Cliënten die

VISUS | 1/2014 | 23

boos en gefrustreerd zijn, horen sowieso al minder wat je tegen ze zegt, maar zijn des te gevoeliger voor hoe je iets zegt. Let op: stevige lichaamshouding, oogcontact, houd afstand , beweeg niet onrustig, ga samen zitten en praat met rustige, duidelijke stem. Door begrip en het mogen uiten van zijn emoties voelt de cliënt zich serieus genomen. Eventueel zorg je voor een time-out of afleiding door iets te drinken aan te bieden, naar een andere (rustige) ruimte te gaan of een collega erbij te halen. Reageer direct op grensoverschrijdend gedrag De klant is koning? Ja zeker… zolang hij of zij zich gedraagt! Het is belangrijk dat je jouw grenzen en die van de organi satie bewaakt; in tijd, ruimte en gedrag. Doe dit in korte zinnen met duidelijke taal. In onze trainingen leren we medewerkers de 4-stappen methode aan: in vier heldere stappen, met enkele zinnen begrens je een cliënt op duidelijke manier en laat je weten wat je wel en niet verwacht. Tegen een cliënt die beledigend is, je uitscheldt op boze toon, met duidelijke stem: “Meneer/mevrouw, ik wil u graag verder helpen, maar ik kan niet naar u luisteren als u mij uitscheldt en schreeuwt. Ik wil verder praten als u stopt met schreeuwen en schelden” (stap 1 en 2). “Als u niet stopt , dan stop ik dit gesprek. Zeg maar wat u wilt” (stap 3). Als de cliënt niet inbindt en doorgaat, doen waarvoor je gewaarschuwd hebt (stap 4): het gesprek stoppen, iets anders gaan doen of een andere cliënt helpen. Reageer pas inhoudelijk als de emoties geluwd zijn Bij kritiek en verwijten zijn we geneigd met oplossingen te komen. Dat werkt niet wanneer een cliënt nog vol emoties zit. Pas wanneer hij rustiger is en zijn frustratie heeft kunnen uiten, kun je ingaan op de inhoud: waarom hij zo boos is en wat hij aan een eventuele oplossing verwacht. Bij kritiek op de organisatie bied je zo nodig excuses aan. Door te vragen: “Wat wilt u het liefst dat ik voor u doe?” deel je de verantwoordelijkheid voor mogelijke oplossingen. Confronteren bij instrumentele agressie: hoe doe je dat? Erken dat gedrag van de cliënt voor jou onacceptabel en grensoverschrijdend is Confronteren is nodig bij instrumenteel agressief gedrag. Vaak bouwt deze agressievorm zich langzaam op en begint met subtiele grensoverschrijdingen (zie het tweede voorbeeld waar meneer al mopperend en met een provocerende opmerking binnenkomt). Voor jezelf erkennen dat het gedrag van de cliënt onacceptabel is (vernederend, intimiderend, kwetsend, bedreigend, agressief), is een belangrijke eerste stap in begrenzend optreden. Assertieve lichaamstaal Alle aandachtspunten genoemd bij de de-escalatie strategie, gelden hier ook. Je lichaamstaal mag nog sterker zijn.

Grijp zo snel mogelijk in Instrumentele agressie kent een opbouw waarbij de cliënt uit is op machtsoverwicht en controle over jou. Snel ingrijpen in de beginfase, maakt duidelijk dat je geen makkelijk ‘slachtoffer’ bent. Anders dan bij een cliënt die agressief reageert uit frustratie (waarbij je in moet gaan op de emoties), is het bij instrumentele agressie zaak snel en duidelijk grenzen aan te geven. Zeg met wat je niet/wel wilt Confronteren betekent in korte zinnen en duidelijke taal het gedrag benoemen; zeg wat het effect daarvan op je is: “U gebruikt dreigende woorden, dat vind ik heel vervelend” (of kwetsend, storend); eisen dat de ander ermee stopt en zeggen wat je wel wilt: “Ik wil dat u stopt met schreeuwen, dreigen....” Geef niet te snel op: herhaal en stel een keuze Als een beleefde confrontatie niet werkt: herhaal dan je boodschap, maar scherper. Als de cliënt zich niet anders opstelt na het tot de orde roepen, stel hem voor de keuze: meewerken of sancties. Wanneer hij nog niet inbindt moet je de sancties (bijv. stoppen met het onderzoek, collega of beveiliging erbij halen) waarmaken!

“Ik wil dat u stopt met schreeuwen, dreigen....

Tot slot Agressie op het werk is een probleem met grote gevolgen voor medewerkers en organisatie. In mijn trainingen kom ik medewerkers tegen die door agressie incidenten in de ziektewet zijn beland. Die met lood in hun schoenen naar hun werk gaan of ieder werkplezier kwijt zijn. Iedere werkgever is verplicht volgens de arbo wetgeving om zorg te dragen voor veilige werkomstandigheden, scholing van werknemers en opvang na incidenten. Dit is nog lang niet in iedere zorginstelling goed geregeld. Dat is jammer; zowel preventief als in de reacties van medewerkers op agressief en grensoverschrijdend gedrag van patiënten en cliënten, is veel winst te behalen.

Training Makkelijker gezegd dan gedaan, deze tips! En toch, omgaan met lastige klanten en agressief gedrag valt te leren. Training werkt preventief en geeft medewerkers een groter gevoel van veiligheid.

VISUS | 1/2014 | 24

Na- en bijscholing: OptoFollow Kwaliteitskringen

Diabetes Mellitus

In het afgelopen jaar heeft de OVN kwaliteitskringen opgezet. De doelstelling van de kwaliteitskringen is het kennis niveau van de optometrist op peil houden door middel van intercollegiaal overleg, casuïstiekbesprekingen, lezingen en het behandelen van kwaliteitszaken in de praktijk. Door te werken met kwaliteitskringen die verspreid zijn over het hele land, kan gezorgd worden voor uniforme kennis- en kwaliteitsontwikkeling. Dit maakt dat het beroep sterker in de zorgketen komt te staan.

Het eerste thema in 2014 is Diabetes Mellitus (DM). Op maandag 27 januari vond in de ReeHorst in Ede de OVN Themadag Diabetes Mellitus plaats. Verschillende sprekers hebben het onderwerp DM belicht, zowel het algemene ziektebeeld als specifiek oogheelkundig. Een aantal sprekers heeft toestemming gegeven voor publicatie van hun presentatie op het besloten deel van de OVN-website. Leden van de OVN kunnen deze presentaties nog eens bekijken nadat ze zijn ingelogd. De kennis die bij deze themadag is opgedaan, kan gebruikt worden bij de behandeling van de modules in de kwaliteitskringen.

OptoFollow De OVN reikt de kwaliteitskringen handzame tools aan om allerhande praktijk- en kwaliteitszaken te behandelen. Na- en bijscholingsmateriaal is daar een onderdeel van. De Commissie Onderwijs & Opleiding heeft daarvoor het scholingsconcept ‘OptoFollow’ ontwikkeld. Voor elk jaar stelt de Commissie Onderwijs & Opleiding twee thema’s vast voor OptoFollow. Binnen dat thema worden een landelijke scholingsbijeenkomst, online studiemateriaal en materiaal voor gebruik in de kwaliteitskringen ontwikkeld, zogenaamde themapakketten. Ter voorbereiding op het thema kan de optometrist een online kennistoets doen om na te gaan hoe het met zijn basiskennis over het thema gesteld is. Blijkt dat niet alle kennis meer paraat is, dan worden er suggesties gegeven met welke literatuur de kennis bij gespijkerd kan worden. De landelijke themabijeenkomsten zijn vergelijkbaar met de themadagen en –avonden die de OVN al regelmatig orga niseert.

Themapakketten Nieuw binnen het programma van OptoFollow zijn de themapakketten. Deze worden ontwikkeld door een onderwijsdeskundige en een vakinhoudelijke expert. Een themapakket bestaat uit twee modules. In de eerste module wordt de theorie (o.a. richtlijnen en literatuur) behandeld en aan de hand van vragen en opdrachten in een aantal realistische casussen uitgewerkt. Met de tweede module wordt met reflectieve opdrachten de opbrengst van de eerste module na ca. drie maanden geëvalueerd. De modules zijn bedoeld om te gebruiken in de kwaliteitskringbijeenkomsten. Module 1 biedt een avondvullend programma en met module 2 zal een kring 1 à 2 uur bezig zijn. Bij beide modules horen opdrachten die de optometrist voorafgaand aan de kwaliteitskringbijeenkomst als huiswerk dient voor te bereiden. Bij elk themapakket wordt een handleiding voor de gespreksleider geschreven voor de optometrist die de avond begeleidt. De OVN zorgt ervoor dat al het studiemateriaal, inclusief artikelen, foto’s, richtlijnen, etc. op de website van de OVN beschikbaar is.

Het themapakket en de themadag staan echter los van elkaar. Optometristen hoeven niet aan beide deel te nemen en het is voor de kwaliteitskringen ook niet verplicht om het themapakket te gebruiken. Maar de OVN tracht met de opzet van OptoFollow meer structuur in het na- en bijscholingsbeleid aan te brengen en de kringen te ondersteunen bij het invullen van hun bijeenkomsten.

Studiepunten Met OptoFollow wordt gewerkt aan de deskundigheidsbevordering van de optometrist in het kader van het Kwaliteitsregister Paramedici. Deelname aan de themadag levert studiepunten op in de categorie ‘na- en bijscholing’. De OVN zal hiervoor accreditatie aanvragen, zodat het ADAP-punten zijn. De behandeling van de themapakketten in de kwaliteitskringen (inclusief de zelfstudie vooraf) valt onder ‘deelname aan intercollegiaal overleg of kwaliteitskring’ in de categorie ‘overige activiteiten’. Als een kring minimaal vier keer per jaar bij elkaar komt, wordt ook voor deze punten accreditatie aangevraagd door de OVN.

Downloaden Leden van de OVN kunnen alle informatie en materialen voor OptoFollow vinden op en downloaden vanaf het leden gedeelte van de OVN-website. Hier is ook het evaluatie formulier te vinden. De Commissie Onderwijs & Opleiding hoort graag uw mening over dit scholingsconcept, zodat volgende themapakketten nog beter kunnen aansluiten op de wensen van de leden en de kwaliteitskringen.

VISUS | 1/2014 | 25

Case record: A patient with Meibomian Gland Dysfunction Varida Haarloo, BOptom Summary

Varida Haarloo kwam in 2001 voor studie naar Nederland. In 2006 is ze afgestudeerd als optometrist aan de Hogeschool Utrecht. Naast het opdoen van werkervaring als optometrist in de optiek, volgde ze haar passie en schreef zich in aan de theaterschool, De Theater fabriek in Rotterdam. Tijdens haar afstuderen besloot ze de opleiding orthoptie te gaan volgen. In 2009 haalde ze haar diploma als theatermaker en in 2010 als orthoptist. Sindsdien is ze werkzaam als optometrist/orthoptist bij Het Flevoziekenhuis Almere. In 2010 begon ze met de master Clinical Optometry aan de City University London, in het kader waarvan ze onderstaande casus heeft geschreven. Op het moment dat deze Visus uitkomt zal ze haar master hebben afgerond en zijn terug gegaan naar Suriname.

“Eyelid hygiene is the initial treatment for Meibomian Gland Dysfunction”

After a few months of treatment with artificial tears and eye lid hygiene, a patient came back to the hospital with persistent visual complaints, excessive tearing and painful eyes. These were significantly impacting his daily activities negatively. He has been treated with different topical lubricants without success. The patient had rapid TBUT’s, mild corneal punctate and obstruction of Meibomian gland orifices. Eyelid hygiene is the initial treatment for Meibomian Gland Dysfunction (MGD) (Reidy et al., 2010). This was explained to the patient. For sympto matic relief and decreasing the dryness sensation, the patient was advised to continue the use of artificial tears. To improve patient compliance, eyelidwarming devices have been developed. These seem to be more convenient to use than conventional warm compresses therapy (Pult et al., 2012). The patient would receive treatment with Blephasteam. MGD is important, conceivably underestimated, and possibly the most frequent cause of dry eye disease due to increased evaporation of the aqueous tears (Foulks et al., 2012, Knop et al., 2011). Studies in patients with MGD have demonstrated that warm compresses improve tear stability and tear film lipid layer thickness (Pult et al., 2012). However, the efficacy of warm compresses is variable and these compresses can even be harmful to the ocular surface if used inadequately. The Blephasteam eyelid-warming device has also shown to improve tear film lipid layer thickness and ocular comfort in patients with dry eye symptoms (Pult et al., 2012).

Background The Meibomian glands in the upper and lower eyelids play a critical role in forming and maintaining a viable tear film. Lipids produced by the Meibomian glands are the main component of the superficial lipid layer of the tear film that protects it against evaporation of the aqueous phase and is believed also to stabilize the tear film by lowering surface tension (Knop et al., 2011). Many underlying factors such as age, sex, hormonal disturbances, and environmental factors, as well as changes in the composition of Meibum, contribute to the pathogenesis of obstructive MGD (Knop et al, 2011). MGD occurs as a result of progressive obstruction of the Meibomian gland orifices due to keratinization (Reidy et al., 2010). This dysfunction induces an obstruction of Meibomian gland orifices leading to a decrease in Meibum secretion which is essential for the lipid layer of the tear film. Symptoms consist of burning, foreign-body sensation, redness of the eyelids and conjunctiva, filmy vision and recurrent chalazia. Meibomian secretions may be clear, cloudy or thickened (Reidy et al., 2010). The posterior eyelid margins are often irregular and have prominent, telangiectatic blood vessels coursing from the posterior to the anterior eyelid margins (Reidy et al., 2010). Patients may occasionally have associated seborrheic changes on the anterior eyelid margin. A variable amount of Meibomian gland dropout may also be present (Reidy et al., 2010). There are a lot of patients reporting with dry eye symptoms, which could limit their quality of life and occupational productivity. MGD is one of the most common abnormalities in ophthalmic practice and is the major cause of abnormalities in the lipid layer of the tear film and therefore of >> evaporative dry eye (Pult et al, 2012).

VISUS | 1/2014 | 26

Anterior segment with slit lamp examination: Foam in the tear meniscus along the lower eyelid. No crusting. No trichiasis. Irregular posterior eyelid margins with obstructed Meibomian glands. After instilling fluorescein, unstable the tear film with TBUT’s of 5 seconds and mild epithelial punctate in the inferior cornea. There were no subepithelial infiltrates, no corneal neovascularization, no scarring, no corneal thinning and no conjunctivochalasis. No papillary reaction, no chalazia nor conjunctival concretions were seen in eyelid eversion. A Schirmer test without anesthesia was done before pressing on the eyelids to examine the Meibomian secretions. White thickened Meibomian secretions appeared, more in the left eye. Schirmer test after 5 minutes: R: 12 mm L: 11 mm Behandeling met Blephasteam op de poliklinische operatie kamer van de polikliniek oogheelkunde in het Flevoziekenhuis

He asked for a full ophthalmic examination so this included intra-ocular pressure and fundus examination.

History and symptoms A 47 year old Arabic male presented for examination with persistent visual complaints, excessive tearing and a greasy blur especially in the left eye. During the day he has blurry vision in both eyes that lasts a few seconds. He has the feeling that he constantly needs to blink to see clear. Sometimes he has greasy eyelids stuck together in the morning. He has been treated for dry eyes with different artificial tears, gels and antibiotics since 2008. Liposic eyegel, Vidisic carbogel, Celluvisc® and Chlooramfenicol eyedrops only relieved the pain. He doesn’t feel he is taken seriously or gets the help he needs. His last visit to the eye clinic in the hospital was January 2013. He was instructed to use warm compresses, clean his eyelids thereafter and use Duratears eye drops at least four times a day. Even though he does this every morning with clean warm towels and uses Duratears eye drops six times a day, his complaints are getting worse and starting to influence his productivity at work. He is now desperate for help and is afraid to lose his job. He does not have any other medical conditions. He has no allergies. There are no eye problems in the family.

Investigations Visual acuity: Previous Rx R S+1.00/C-0.75x75 va 5/5 L S+0.50/C-0.25x183 va 5/5 Near VA: N4.5 R/L Refraction R S+0.75/C-0.50x79 L S+0.50 Binoc: 6/5

va 6/5 va 5/5

IOP’ s: R: 18 mm Hg L: 16 mm HG Posterior segment dilated fundus examination with 90 D volk lens: Fundus shows normal appearances of the optic nerve head, macula and mid periphery.

Differential Diagnosis External hordeolum and internal hordeolum (Efron, 1999, Kaiser et al., 2003): no sign of swellings at the lid margin or tarsal plate, no inflammation of lash follicles or inflammation of a Meibomian gland. This patient also had no such pain and tenderness as associated with an external of internal hordeolum. Staphylococcal blepharitis (Kunimoto et al., 2004): no inflammation of the anterior eyelid margins with crusting, loss and whitening of eyelashes, or trichiasis. Chalazion (Efron, 1999, Kaiser et al., 2003): no swelling of the tarsal plate due to inflammation of a Meibomian gland. No sign of poor apposition of the eyelids (Reidy et al., 2010) to the ocular surface or increase palpebral aperture. No current use of contact lenses (Reidy et al, 2010) or in the past. No facial characteristics of acne rosacea (Kaiser et al., 2003, Kunimoto et al., 2004, Reidy et al., 2010). Aqueous deficiency (Kunimoto et al., 2004, Reidy et al., 2010): he has evaporative dry eyes. There are complaints of excessive tearing with rapid TBUT’s, sings of mild corneal epithelial punctate and obstructed Meibomian gland orifices with normal result of the Schirmer test. Anterior uveitis (Kunimoto et al., 2004): no cells in anterior chamber.

VISUS | 1/2014 | 27

Herpes simplex virus (Kaiser et al., 2003): no lid margin ulcers and coarse dendritic epithelial keratitis. Allergic, infectious conjunctivitis or chronic follicular conjunctivitis or suspicion of sexually transmitted diseases (Kaiser et al., 2003, Kunimoto et al., 2004): No known allergies and no signs of follicular and papillary conjunctivitis. Hypersensitivity (Kaiser et al., 2003): complaints started before the use of lubricants. He doesnâ&#x20AC;&#x2122;t use any other medication for his eyes. Ocular cicatricial pemphigoid (Kaiser et al., 2003): no complaining of recurrent attacks conjunctival inflammation with occasional mucopurulent discharge. No conjunctival subepithelial fibrosis, symblepharon and shortening of the inferior fornix. Corneal erosion by foreign body (Kaiser et al., 2003, Kunimoto et al., 2004): in lid version there was no foreign body nor expected to be seen because the duration of complaints and they are binocular. There was only mild corneal punctate seen. Malignancy, sebaceous cell carcinoma or squamous or basal cell carcinoma (Kaiser et al., 2003): no unilateral complaints, the onset was not chronic, the lesions were not ulcerated, yellow, scarred or with concomitant corneal pathology.

released by Blephasteam melts the Meibum and encourages its release from the glands (Pult et al., 2012). The patient was advised to continue with the warm compresses and the use of the current artificial tears until his next appointment with the ophthalmologist, a few weeks after treatment with Blephasteam.

Collega met MGD

Management Lid hygiene is first line of management regardless of type Blepharitis (The College of Optometrist, 2010). It is important to know if the patient understands the procedure and does it properly. I asked the patient to explain how he applies the warm compresses and how he cleans his eyelid. After a morning shower he would use warm tap water to soak his eyelids with a towel for a few seconds. Afterwards he would clean his eyelids by rubbing softly on the edges between his eyelashes with the towel he used as a compress. The current treatment for eyelid hygiene of this patient was not sufficient, so I explained and instructed how it is properly done. This includes the application of warm compresses to the eyelids for about ten minutes in order to liquefy thickened Meibomian secretions and soften adherent incrustations on the eyelid margins (Reidy et al., 2010). This is followed by gentle massage of the eyelids to express retained Meibomian secretions with cleansing the closed eyelid margin with a clean washcloth, cotton ball or a commercially available pad (Efron, 1999, Reidy et al., 2010). The maintenance of clean and healthy lid margins is likely to be of benefit by preventing additional debris from blocking the Meibomian orifices (Efron, 1999) and lessening the probability of contamination of Meibomian glands, which could result in infection. The patient was informed that therapy may control but not eliminate their condition (Reidy et al., 2010). After this session this patient was now better instructed and motivated but suffered from his dry eye symptoms for so long. That is why he received 3 appointments for treatment with the Blephasteam eyelid-warming device. Blephasteam consists of a pair of goggles with eyepieces that create a wet chamber combining heat and moisture. The moist heat

Discussion MGD is now recognized as a common, yet frequently overlooked cause of ocular irritation (Reidy et al., 2010). Patients develop lipid tear deficiency, which results in tear-film instability, inÂ creased tear film evaporation and elevated tear osmolarity (Reidy et al., 2010). Conventional treatment options for MGD include topical lubricants and corticosteroids, topical and oral antibiotics, and eyelid warming and massage (Pult et al., 2012). Tetracyclines can be effective if there is no improvement with eyelid hygiene (Reidy et al, 2010). Topical steroids may be required for short periods in cases with moderate to severe inflammation (Reidy et al., 2010). The use of omega 3 fatty acids supplements is also advised (Reidy et al., 2010, Holland et al., 2013). Various forms of warm compresses to heat and soften the gland contents and lid massage to help alleviate gland Âobstructions have long been prescribed to facilitate Meibomian gland function (Efron, 1999, Reidy et al., 2010). However, the efficacy of warm compresses is variable, and long term treatment is required to achieve adequate improvement of symptoms. Therefore patients frequently discontinue treatment (Pult et al., 2012). The recommended mild eyelid massage could either be insufficient or too forceful. Compresses that are too warm and massages that are done too forceful can harm the ocular surface (Pult et al., 2012). Previous research indicates a pivotal role for heat therapy for melting the Meibum as part of any successful management plan, but delivery of constant temperature during treatment is vital (Purslow, 2013). Studies in patients with MGD have demonstrated that eyelid-warming devices lead to improvements >>

VISUS | 1/2014 | 28

in tear evaporation, tear stability and lipid layer thickness (Pult et al., 2012, Purslow, 2013). A novel approach to application of controlled temperature concurrent with mechanical expression of the eyelids is the Lipiflow™ system, which utilizes pulsed compression of the eyelids during continuously monitored thermal control (Holland et al., 2013). The Blephasteam device provides effective levels of warming that would be sufficient to melt Meibum (Purslow, 2013). The Blephasteam offers constant warming over the application period, whereas the warm compresses are heated once and then cool off quickly (Pult et al., 2012). The melting of Meibum oil after warming is expected to lead to increased secretion of Meibum oil and consequently to have positive effects on the tear film lipid layer (Pult et al., 2012). In the study of Pult et al (2012) subject-rated comfort was higher after Blephasteam treatment than after treatment

with compresses. This could be because the compresses are awkward to handle (Pult et al., 2012). During treatment with Blephasteam the patient is also able to blink, which promotes Meibomian oil release. This allows for tear film to occur. Reproduction of the Meibomian oil in the glands is expected to be more effective with Blephasteam than with compresses (Pult et al., 2012).

Learning points 1. MGD is important, conceivably underestimated, and possibly the most frequent cause of dry eye disease due to increased evaporation of the aqueous tears. 2. Studies in patients with MGD have demonstrated that warm compresses improve tear stability and tear film lipid layer thickness. 3. To improve patient compliance, eyelid-warming devices have been developed to be more convenient to use than conventional warm compresses therapy.

Reference • •

• • •

•

Efron, N. (1999) Contact Lens Complications. 1st edn. ButterworthHeinemann/Optician Foulks, G.N., Nichols, K.K., Bron, A.J., Hollland, E.J., McDonald, M.B., Nelsen, J.D. (2012) Improving awareness, identification, and management of meibomian gland dysfunction. American Academy of Ophthalmology, 119 (10), pp. 1-12 Holland, E.J., Mannis, M.J., Lee, W.B. (2013) Ocular Surface Disease: Cornea, Conjunctiva and Tear Film. 1st edn. Saunders Kaiser, P., Friedman, N.J., Pineda II, R. (2003) The Massachusetts Eye and Ear Infirmary Illustrated Manual of Ophthalmology. 2nd edn. Saunders Knop, E., Knop, N., Millar, T., Obata, H. and Sullivan, D.A. (2011) The international workshop on meibomian gland dysfunction: Report of the subcommittee on anatomy, physiology, and pathophysiology of the meibomian gland. Investigative Ophthalmology and Visual Science, 52(4), pp. 1938-1978 Kunimoto, D.Y., Kanitkar, K.D., Makar, M.S., Friedberg, M.A., Rapuano, C.J. (2004) The Wills Eye Manual: Office and emergency room diagnosis and

•

treatment of eye disease. 4th edn. Lippincott Willliams & Wilkins Pult, H., Riede-Pult, B.H. and Purslow, C. (2012) A comparison of an eyelidwarming device to traditional compress therapy. Optometry and Vision Science, 89(7), pp. 1035-1040 Purslow, C. (2013) Evaluation of the ocular tolerance of a novel eyelid-warming device used for meibombian gland dysfunction. Contact lens Anterior Eye, 36 (5), pp. 226-231 Reidy, J.J., Bouchard, C.S., FLorakis, G.J., Goins, K.M., Hammersmith, K., Rootman, D.S., Weisenthal, R.W., Parrish, C.M., Coroneo, M.T. (2010) Basic and Clinical Science Course 2010-2011 Section 8: External Disease and Cornea. Revised Edition. American Academy of Ophthalmology The College of optometrist (2010) Blepharitis (inflammation of the lid margins). Available at: www.college-optometrists.org/en/utilities/documentsummary.cfm/docid/91502CC4-6126-47D9-A707F0E015D55230 (Accessed: 10 October 2013)

Registratie- en Informatiesysteem Optometrie Annemieke Coops, beleidsmedewerker OVN Onder de noemer Registratie- en Informatiesysteem Optometrie (RIO) werkt de OVN toe naar standaardisatie van registratie en rapportage van optometrische zorg. De OVN wordt hierbij ondersteund door Nictiz, het nationale ICT-instituut in de zorg dat zich onder andere bezighoudt met standaardisatie in de zorg. De Commissie Beroepsbelangen van de OVN heeft in samenwerking met Nictiz verschillende standaarden ontwikkeld voor het elektronisch optometrisch patiëntendossier. Om ervoor te zorgen dat deze standaarden ook daadwerkelijk toegepast worden, heeft de OVN contact gezocht met softwareleveranciers in de optiek/optometriebranche. Drie van hen – B&F, Optifile en OS Optiek – hebben plaatsgenomen in een werkgroep voor de implementatie van de standaarden in softwaresystemen. Rond de tijd van schrijven van dit stuk worden de systemen gecontroleerd op correcte doorvoering van de standaarden. De implementatie zit daarmee in de afrondende fase en daarom informeren wij u nu langs deze weg over de stand van zaken.

VISUS | 1/2014 | 29

Verslaglegging is een belangrijk onderdeel van zorgverlening. Een goede vastlegging van symptomen, onderzoeksresultaten en (behandel)adviezen is nodig voor een effectieve patiëntenzorg en is essentieel wanneer meerdere zorgverleners met elkaar samenwerken. Goede dossiervoering draagt bij aan continuïteit en kwaliteit van zorg. In oktober 2013 heeft de OVN reeds het document Optometrische Dossiervoering en Notatie uitgebracht om optometristen hierbij te ondersteunen. Het opstellen van standaarden voor het elektronisch optometrisch patiëntendossier biedt verdere structuur en continuïteit in registratie van optometrische zorg. Behalve dat biedt gestructureerde en eenduidige registratie ook de mogelijkheid om gegevens eenmalig vast te leggen voor meervoudig gebruik. Denk hierbij aan de volgende mogelijkheden:

Uitwisselen van gegevens met collega’s en andere zorgverleners Bijvoorbeeld bij cliëntenzorg binnen een praktijk. Een cliënt kan door verschillende optometristen of andere beroepsbeoefenaren in de praktijk gezien worden. Welke onderzoeken zijn de vorige keer gedaan? En wat is er toen gevonden en besloten? Het is belangrijk om informatie goed over te dragen. Maar denk ook aan het uitwisselen van gegevens met andere zorgverleners buiten de praktijk, zoals het rapporteren aan de huisarts en het overdragen van een cliënt aan de huisarts of oogarts voor verdere diagnostiek of behandeling.

Analyseren en vergelijken van data Bijvoorbeeld anonieme benchmarking. Een optometrist kan zijn gegevens over zorgverlening vergelijken met landelijke data. Landelijk vergelijkbare data uit optometriepraktijken kan de beroepsvereniging ook helpen bij het bepalen van de strategie voor het verder ontwikkelen en positioneren van het beroep. Mogelijkheid tot koppelen van het patiëntendossier aan andere systemen Denk bijvoorbeeld aan een declaratiesysteem of aan een beveiligd berichtensysteem. Op deze manier hoeft informatie niet dubbel ingevoerd te worden. De OVN heeft drie soorten standaarden ontwikkeld die bovenstaande aspecten mogelijk maken wanneer ze doorgevoerd worden in softwaresystemen. Het gaat om referentiesets, een dataset voor registratie en een standaard voor output. Een referentieset houdt in een volledige lijst met termen die gebruikt worden om een bepaald onderdeel van de zorgverlening te registreren. Denk bijvoorbeeld aan diagnoses en onderzoeksmethodes. Dit creëert eenheid in taal. De referentiesets worden samengesteld door de Commissie Beroepsbelangen. De commissie maakt gebruik van SNOMED CT, het internationale medische terminologiestelsel voor elektronische patiëntendossiers, dat in Nederland wordt beheerd door Nictiz. Hiervoor is gekozen omdat dit de internationale standaard is voor terminologie en omdat het door steeds meer beroepsgroepen en gezondheidsorganisaties gebruikt wordt. Er bestaan ook internationale classificatie systemen, zoals ICD (International Classification of Diseases) en IPCP (International Classification of Primary Care). Deze worden gebruikt voor statistiek en in declaratiesystemen, maar lenen zich minder voor registratie van medische termen in het patiëntendossier. ICD is overigens wel gekoppeld aan SNOMED. De dataset voor registratie geeft een overzicht van onderdelen die geregi streerd moeten kunnen worden in een patiëntendossier. Dit houdt in grote lijnen in de bezoekreden van een cliënt, de anamnese, de sterkte van de

bestaande bril of lenzen, welke onderzoeken gedaan zijn door de optometrist en de bevindingen daaruit, welke diagnose wordt gesteld en het plan van aanpak dat hieruit volgt. De standaard voor output geeft aan welke informatie uit het patiëntendossier gehaald moet kunnen worden en in welke format dit dient te gebeuren. Zodoende kunnen de softwaresystemen makkelijk gekoppeld worden aan andere systemen en aan een landelijke database. Iedere praktijk die met een dergelijk softwaresysteem werkt, kan zelf besluiten of zij deze koppelingen mogelijk willen maken. De OVN werkt momenteel aan de ontwikkeling van een landelijke database voor haar leden, zodat mogelijkheden tot anonieme benchmarking en landelijke analyse kunnen volgen. Ter afsluiting wil ik nog noemen dat het gestandaardiseerd registreren van gegevens en het koppelen van het patiëntendossier aan een beveiligd berichtensysteem dat ook gebruikt wordt door huisartsen en/of oogartsen, de mogelijkheden tot samenwerking in de keten van zorgverleners zal vergroten. Huisartsen en oogartsen kunnen snel geïnformeerd worden op een gestructureerde manier en eventueel met beeldmateriaal. Daarnaast maakt het mogelijk om gezamenlijke zorgverlening op afstand te bieden. De oogarts kan bijvoorbeeld op afstand bepalen of hij een patiënt zou willen zien in eigen praktijk.

“Verslaglegging is een belangrijk onderdeel van zorgverlening”

Kortom, standaardisatie van registratie van optometrische zorg biedt veel mogelijkheden en voordelen voor nu en voor de toekomst. De OVN hoopt dat u gebruik gaat maken van systemen waarin deze standaarden zijn doorgevoerd.

VISUS | 1/2014 | 30

Goede doelen: Light for the World Mariska Blokdijk Er zijn verschillende goede doelen organisaties actief op het gebied van oogzorg. Vaak gaat het om het bestrijden van oogziektes en het terugdringen van vermijdbare blindheid in ontwikkelingslanden. In deze nieuwe rubriek komt een aantal van deze organisaties aan bod. Deze eerste keer gaat het over de stichting Light for the World. Eelco Akkerboom, hoofd marketing en fondsenwerving, vertelt over doelen en werkzaamheden.

Hoe is Light for the World ontstaan? “De stichting is in 1982 opgericht door oogarts Martien Cozijnsen. Tijdens een reis naar Azië werd hij geconfronteerd met de erbarmelijke situatie van blinde kinderen in Thailand, die werden weggestopt en die niet de kans kregen om naar school te gaan. Hij wilde hier iets aan doen, is fondsen gaan werven en zelf gaan opereren. Uiteindelijk is dit uitgegroeid tot de professionele hulporganisatie die het nu is. Light for the World is een christelijke ontwikkelingsorganisatie die zich inzet voor bestrijding van vermijdbare blindheid en voor het maatschappelijk betrekken van mensen met een visuele handicap in ontwikkelingslanden. De stichting verzorgt jaarlijks meer dan 14 duizend oog operaties en zorgt ervoor dat ruim vierduizend kinderen met een handicap onderwijs kunnen volgen.”

In welke landen is de stichting actief? “We zijn actief in negen landen in Afrika en Azië, met ruim dertig projecten. We zijn daar waar de nood het hoogst is. Zo hebben we ook een project in Afghanistan.”

Wat is de werkwijze van Light for the World?

Het doel is dat kinderen met een visuele handicap naar een gewone school gaan, waar de leerkrachten zijn opgeleid om ook deze kinderen te helpen. Foto: LIGHT FOR THE WORLD.

“Cataract is de meest voorkomende oogaandoening die blindheid veroorzaakt”

“Wij werken samen met lokale partners, die de projecten uitvoeren. Vaak heeft zo’n lokale organisatie al een stukje blindheidbestrijding of zorg voor mensen met een visuele handicap opgezet en dan bouwen we het samen uit. Wij sturen dus geen oogartsen en optometristen vanuit Nederland naar ontwikkelingslanden, dat zorgt op termijn niet voor duurzaamheid en continuïteit. Wij zorgen voor financiering, advies en training, zodat de capaciteit van die lokale partner versterkt wordt. Het gaat erom dat er daar oogartsen en optometristen zijn die het werk kunnen uitvoeren, want als wij weer weg gaan, moet het werk doorgaan.” “Om ons doel te bereiken en de effectiviteit van de projecten te vergroten, werken we nauw samen met vergelijkbare organisaties in België, Oostenrijk en Tsjechië. En met hulp organisaties zoals Vision 2020, waar we tevens lid van zijn. Het is belangrijk om goed af te stemmen wat waar nodig is en met wie we ter plekke kunnen samenwerken.”

Op welke oogziektes concentreert de stichting zich? “Onze partners zijn op veel gebieden werkzaam. Cataract is de meest voorkomende oogaandoening die blindheid veroorzaakt en er worden dan ook veel staaroperaties uitgevoerd. Dat gebeurt in lokale ziekenhuizen of gezondheidsklinieken, maar in ver afgelegen gebieden ook in een tijdelijke

VISUS | 1/2014 | 31

peratietenten. Twee andere oogaandoeningen die in onto wikkelingslanden veel voorkomen, zijn rivierblindheid en trachoom. Rivierblindheid wordt veroorzaakt door een infectie die wordt verspreid door een bepaald soort mug, trachoom hangt samen met een gebrekkige hygiëne. Zowel bij staar als bij rivierblindheid en trachoom gaat het niet alleen om behandelen, maar ook om het geven van voorlichting. Cataract wordt in ontwikkelingslanden vaak niet begrepen, mensen weten niet dat je op latere leeftijd staar kunt krijgen. Bij rivierblindheid is het goed als mensen weten waar de parasiet die het veroorzaakt voorkomt en dat de jaarlijkse medicatie 15 jaar lang trouw moet worden ingenomen om te voorkomen dat de parasiet schade kan aanrichten. En bij trachoom is voorlichting over betere hygiëne belangrijk. Ook dat doen we samen met onze partners. Verder worden dus oogartsen en optometristen opgeleid, wordt er oogonderzoek gedaan en worden mensen aan allerlei refractieafwijkingen geholpen.”

En zorgen dat mensen met een visuele handicap in de maatschappij worden opgenomen, gebeurt dat ook door middel van voorlichting? “Nee, dat gaat verder. Als een visuele handicap niet verholpen kan worden, wil je graag dat kinderen onderwijs krijgen of dat mensen in een revalidatieproject komen om een beroep te leren, zodat ze aan hun zelfstandigheid kunnen werken. Daar worden dus ook projecten voor opgezet. Light for the World heeft veel onderwijsprojecten, waarbij het doel is om kinderen met een visuele handicap naar een gewone school te laten gaan, waar de leerkrachten zijn opgeleid om ook deze kinderen te helpen.”

Wat doet de Nederlandse organisatie, als de lokale partners de projecten uitvoeren? “We zitten hier op kantoor in Veenendaal met 15 medewerkers, waarvan zeven mensen intensief contact onderhouden met de projecten en die ook bezoeken. Zij zorgen ervoor dat er echt een effectiviteitslag wordt gemaakt. De andere medewerkers houden zich onder meer bezig met voorlichting en fondsenwerving. De stichting Light for the World is afhankelijk van giften en ontvangt subsidies vanuit het ministerie van Ontwikkelingssamenwerking en de Europese Unie. We hebben specialisten die subsidies aanvragen en anderen die zich richten op fondsenwerving bij bedrijven en particulieren. Dit is nodig om te zorgen dat de projecten gefinancierd kunnen worden.”

De projecten worden mede mogelijk gemaakt door ‘members’, zijn dit sponsors? “Onze members zijn bedrijven uit de Nederlandse optiekbranche die ons financieel steunen. Daarnaast hebben zo’n 600 optiekbedrijven ons donatiebusje op de toonbank staan. De rol van Nederlandse optometristen is vooral helpen om geld in te zamelen, we zenden zoals gezegd geen Nederlandse vrijwilligers uit naar ontwikkelingslanden, de mensen ter plaatse moeten het zelf doen. In Thailand, waar de stichting ooit begonnen is, werken we nu niet meer omdat lokale mensen het werk hebben voortgezet. Het is de bedoeling om onszelf overbodig te maken, het mooiste is als we over twintig jaar niet meer hoeven te bestaan.”

Agenda 16 en 17 maart 2014 Nederlands Contactlens Congres Plaats: Koningshof te Veldhoven Inlichtingen: www.ncc2014.nl

15 t/m 18 mei 2014 Congres European Academy of Optometry and Optics Plaats: Warschau (Polen) Inlichtingen: www.eaoo.info

6 oktober 2014 Symposium Binoculair Zien (OVN en NVvO) Plaats: nog niet bekend Inlichtingen: www.optometrie.nl

26 t/m 28 maart 2014 NOG Jaarcongres Plaats: MECC te Maastricht Inlichtingen: www.congresdienst.nl

2 juni 2014 OVN Algemene Ledenvergadering Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl

8 december 2014 OVN Algemene Ledenvergadering Plaats: NBC te Nieuwegein Inlichtingen: www.optometrie.nl

Data en locaties kunnen wijzigen. Raadpleeg daarom voor een actueel overzicht van activiteiten de website van de OVN (www.optometrie.nl) of de OptiekAgenda (www.optiekagenda.nl).

Book now for Warsaw 2014 Our conference programme is filled with inspiring lectures, engaging discussion sessions, topical research poster presentations and hands-on clinical workshops. It is the perfect opportunity for professionals within optometry, optics and dispensing, and vision science to gain new skills, contribute to discussions, network and learn from international experts.

Member prices start from €225, with additional discounts for presenters and students. Location: Hotel Novotel Warszawa Centrum, Warsaw, Poland, 15–18 May 2014. Don’t miss out. If you’re an educator, practitioner, researcher or student, make sure you book your ticket now. www.warsaw2014.info

With thanks to our conference sponsors

With thanks to our annual sponsors

Gold sponsor:

Silver sponsor:

www.facebook.com/OptometryAndOptics

@ea_oo

www.linkedin.com/groups (search: European Academy of Optometry and Optics)