EXANTEMAS DE LA INFANCIA
María Salazar Nievas Médico especialista en Dermatología médico-quirúrgica y Venereología
Editorial Área de Innovación y Desarrollo,S.L.
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Primera edición: octubre 2017 ISBN: 978-84-947803-7-0 DOI: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2017.45
ÍNDICE CAPITULO 1: CONCEPTO............................................................................................................9
CAPITULO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS EXANTEMAS ..................................................................11
CAPITULO 3: ETIOLOGIA DE LOS EXANTEMAS .........................................................................13
CAPÍTULO 4: EXANTEMAS VÍRICOS..........................................................................................15 Sarampión .........................................................................................................................15 Fiebre escarlatina ..............................................................................................................16 Eritema infeccioso .............................................................................................................16 Síndrome purpúrico en guantes y calcetín ........................................................................17 Exantema súbito o roséola infantil....................................................................................17 Varicela .............................................................................................................................18 Exantema laterotorácico unilateral (exantema periflexural asimétrico de la infancia) ....19 Acrodermatitis papular de la infancia (si ́ndrome de Gianotti-Crosti) ) .............................20 Exantemas por Enterovirus) ..............................................................................................21 Enfermedad mano-pie-boca) ............................................................................................21 Dengue ..............................................................................................................................21
CAPITULO 5: EXANTEMAS BACTERIANOS ................................................................................23
CAPÍTULO 6: EXANTEMAS DE ORIGEN FARMACOLÓGICO ......................................................25
CAPÍTULO 7: EXANTEMAS EN ENFERMEDADES SISTÉMICAS) .................................................27 Artritis reumatoide ...........................................................................................................27 Enfermedad de Kawasaki ..................................................................................................28
CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES ..................................................................................................29
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ...............................................................................................31
CAPÍTULO 1: CONCEPTO Los exantemas de la infancia son erupciones cutáneas localizadas o generalizadas que pueden ser causados por virus, bacterias, medicamentos o estar asociados con enfermedades sistémicas.
Al explorar a un niño con exantema debemos evaluar:
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Morfologi ́a de las lesiones individuales
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Patrón de distribución
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Si ́ntomas prodrómicos y concurrentes
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Exposiciones conocidas
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Enantema asociado (erupción en membranas mucosas)
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Epidemiologi ́a local
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Hallazgos del examen fi ́sico y aparatos y sistemas
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CAPÍTULO 2: CLASIFICACIÓN DE LOS EXANTEMAS Los exantemas pueden dividirse, de acuerdo con su morfología, en:
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Maculares o manchas: cambio de coloración de la piel, lesión plana.
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Eritematosos: de color rojo.
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Vesiculares: con vehiculas (colecciones de li ́quido seroso hasta de 3 mm).
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Papulares: pápula, lesión sólida elevada en la superficie de menos de 1 cm.
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Pustulares: lesión elevada en la superficie con contenido purulento.
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Petequiales: manchas purpúricas.
Otra clasificación según su distribución: -
Morbiliforme: similar al sarampión (maculopapular)
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Rubeoliforme: similar a la rubeola
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Escarlatiniforme: similar a la escarlatina
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Urticarial: similar a la urticaria (roncha, lesión elemental de la urticaria consiste en una lesión sólida, mal definida y de distintos tamaños)
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CAPÍTULO 3: ETIOLOGÍA DE LOS EXANTEMAS La mayoría de los exantemas infantiles son causados por virus y en menor frecuencia por bacterias, aunque en ocasiones no se identifique al agente causal. Según su etiología se pueden dividir en:
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Exantemas infecciosos: aquellos habitualmente vírica o bacteriana.
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Exantemas medicamentosos: aquellos cuya causa es la toma de un medicamento.
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Exantemas asociados a enfermedades sistémicas: aquellos que aparecen en el contexto de una enfermedad que afecta a diversos órganos y aparatos, entre ellos la piel.
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cuyo
origen
es
una
infección
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CAPÍTULO 4: EXANTEMAS VÍRICOS Existen muchos exantemas víricos, la mayoría de ellos de características inespecíficas. Pero también existen ciertos exantemas virales con características típicas y esto nos permitirá establecer un diagnóstico con solo explorar la piel y otros signos cutáneo-mucosos.
Entre las enfermedades exantemáticas de origen viral más típicas cabe destacar las siguientes:
Sarampión -
Causado por el virus del sarampión, un ARN virus (Paramyxoviridae)
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El periodo de incubación es de 8 a 12 días.
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El enantema es patognomónico, llamado manchas de Koplik, como pápulas puntiformes de color blanco-grisáceo y eritematosas distribuidas en la mucosa yugal.
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Es cefalocaudal; se inicia en la cara y luego se disemina al tronco y a las extremidades. El exantema es morbiliforme con manchas y pápulas eritematosas que confluyen y desaparecen en el mismo orden que han aparecido. Dejan manchas de color café́ y descamación. Figura 1. Sarampión.
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Fiebre escarlatina -
Es debida a la toxina eritrógena del estreptococo betahemoli ́tico del grupo A.
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Inicia con fiebre, cefalea y amigdalitis
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El exantema es maculopapular, eritematoso, se describe como “papel de lija”. Afecta el tronco y las extremidades y puede acentuarse en zonas de pliegues en antebrazos, donde se observan petequias (líneas de Pastia).
Eritema infeccioso -
Es la quinta enfermedad exantemática, provocada por el parvovirus B19.
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El anticuerpo IgG aparece durante la tercera semana de la enfermedad y coincide con la aparición del exantema y artralgias.
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El exantema inicia con el enrojecimiento de mejillas característico (signo de la bofetada); aparece a los dos o tres días de los síntomas prodrómicos. En la segunda fase aparece un exantema reticulado “como encaje” sobre el tronco y las extremidades
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El exantema desaparece y vuelve a aparecer ante un estímulo como la luz solar, con temperatura ambiental alta y a la actividad física. Figura 2. Eritema infeccioso.
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Síndrome purpúrico en guantes y calcetín -
Es causado frecuentemente por parvovirus B19. Es más común en adolescentes y en adultos jóvenes; en primavera y verano. Es muy pruriginoso.
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Se acompañ a de fiebre, artralgias, malestar general, problemas respiratorios y gastrointestinales. Figura 3. Síndrome purpúrico en guantes y calcetín.
Exantema súbito o roséola infantil -
Es causado por los virus del herpes humano tipos 6 o 7. Más de 95% se observa en menores de 3 añ os.
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El exantema súbito se presenta generalmente con fiebre de tres di ́as (38.341oC). Se incuba por un periodo de 5 a 15 di ́as. Cuando desaparece la fiebre aparece el exantema que se inicia en el tronco, luego se extiende hasta las extremidades, cuello y cara. Se observan máculas y pápulas con eritema. El exantema desparece en tres di ́as.
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Figura 4. Exantema súbito.
Varicela -
Es producida por el virus de la varicela y del herpes zóster, miembro de la familia Herpesviridae.
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Su periodo de incubación es muy largo (de 14 a 21 di ́as).
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Se caracteriza por máculas o pápulas con eritema que progresan rápidamente a vesi ́culas. Comienza en la piel cabelluda, la cara o el tronco y después en las extremidades. Las lesiones antiguas forman costras y la aparición de nuevas lesiones hace que se vean en fases diferentes.
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Figura 5. Varicela.
Exantema laterotorá cico unilateral periflexural asimé trico de la infancia)
(exantema
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No se ha confirmado aún su causa. Se han aislado adenovirus y un virus paragripal; también se aisló en otro estudio Spiroplasma sin que se haya confirmado en estudios posteriores.
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Aparece en el tronco y se extiende hacia la axila; menos frecuentemente a la región inguinal o a una extremidad. Las lesiones cutáneas pueden ser máculas, pápulas escarlatiniformes, con patrón reticulado.
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Figura 6. Exantema laterotorácico unilateral.
Acrodermatitis papular de la infancia (síndrome de Gianotti-Crosti) -
El si ́ndrome de Gianotti-Crosti, también llamado acrodermatitis papular de la infancia, es un exantema infrecuente de la infancia, que se presenta generalmente en niñ os entre 1 y 6 añ os de edad.
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El cuadro cli ́nico se caracteriza por una reacción pápulo- vesicular asintomática y autolimitada de distribución simétrica en cara, nalgas y superficies extensoras de las extremidades, formando placas o permaneciendo aisladas.
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La posibilidad de una etiologi ́a viral se sospechó́ durante muchos añ os y en la década de 1970, diferentes grupos confirmaron una asociación con la infección por el virus de la hepatitis B (VHB). Sin embargo, otros estudios revelaron que la asociación con el VHB se encontraba en menos del 25% de los pacientes. El otro 75% de los pacientes presentaba otras infecciones virales.
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Exantemas por Enterovirus -
Los enterovirus son un grupo de los picornavirus. Pueden causar varios si ́ndromes cli ́nicos con exantema
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Son habituales los exantemas inespeci ́ficos debido a los enterovirus no poliomieli ́ticos y pueden presentarse como erupciones maculares y papulares no pruriginosas con o sin petequias. Entre otros patrones de exantema pueden encontrase los urticariformes, escarlatiniformes, zosteriformes y vesiculares.
Enfermedad mano-pie-boca -
Afecta a niñ os entre uno y cuatro añ os de edad. Se le ha relacionado con enterovirus no poliomieli ́ticos, Coxsackie A5, A7, A9, A10, A16 (el más frecuente), B1, B2, B3, y B5 y el enterovirus 71.
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El pródromo incluye fiebre y malestar general; el exantema caracteri ́stico es con vesi ́culas de forma ovalada en manos, pies y boca. Puede aparecer una erupción maculopapular eritematosa y extenderse a glúteos y muslos.
Dengue -
Se precede de un viaje en los últimos 14 días a las siguientes regiones: América central y del sur, África y Sudeste asiático.
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El periodo de incubaciones de 7-14 días.
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Se caracteriza por fiebre alta, cefalea intensa, artromialgias, inyección conjuntival, faringitis y rubefacción facial.
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Es causado por un flavivirus cuyo vector es el mosquito Aedes aegypti.
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CAPITULO 5: EXANTEMAS BACTERIANOS El principal exantema de origen bacteriano es el asociado a la meningococemia. Se trata de un exantema petequial y purpúrico. Las petequias son lesiones purpúreas de color rojo y pequeño tamaño, menor de 3 mm. Se consideran equimosis si son mayores de 3 mm. A diferencia de otras lesiones cutáneas y de las anomalías vasculares, no blanquean con la presión. La etiología más frecuente es vírica, sin embargo, en una pequeña proporción de pacientes (2% de los pacientes febriles con petequias; 7-11% de los pacientes febriles ingresados con petequias) el agente causal es un meningococo y las petequias son el primer signo de una vasculitis bacteriana y de una coagulación intravascular diseminada propias de una sepsis (1). El dato más importante es el estado general. Sin embargo, no es raro que un exantema meningocócico curse, inicialmente, con buen estado general. La taquicardia de los pacientes sépticos suele ser desproporcionada en relación con el grado de fiebre. El exantema es de rápida aparición, cuanto más rápida sea la aparición de las petequias y de las equimosis mayores será la probabilidad de una infección meningocócica. Es muy sospechoso un exantema purpúreo que brota en menos de 12-24 horas (2). La distribución del exantema de la sepsis no es muy específica; lo conforman petequias y equimosis de predominio en tronco y extremidades inferiores que no siguen ningún patrón determinado (3). Siempre hay que tener en cuenta que las petequias en áreas distales (extremidades, manos, pies) son, con más frecuencia, vasculitis de origen séptico que las proximales. La rigidez de nuca puede formar parte de una infección bacteriana (si existe un exantema purpúreo el meningococo es el germen más probable) o vírica (enterovirus) (4).
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CAPÍTULO 6: FARMACOLÓGICO
EXANTEMAS
DE
ORIGEN
Los exantemas de origen farmacológico se producen a los 7-14 días de tomar un fármaco. En la población pediátrica el 18-35% de las reacciones adversas a medicamentos (RAM) son cutáneas. La mayoría de estas reacciones, aproximadamente un 95%, son exantemas maculopapulares pruriginosos. Pueden ir acompañados de fiebre escasa asociada o no a eosinofilia en el hemograma. Los principales virus a los que se asocian estas reacciones exantemáticas tras la toma de un fármaco son VEB, VHS, VVZ y VHH-6. En concreto los pacientes con mononucleosis infecciosa a los que se les administra amoxicilina presentan horas después un rash maculo-papuloso generalizado e inyección conjuntival. Esto sucede en los casos en los que la amigdalitis que padecen los infectados por el virus de Epstein-Barr (VEB) se confunde clínicamente con una amigdalitis pultácea y se les administra amoxicilina oral.
Además, hay que tener en cuenta que el grupo de fármacos que con más frecuencia produce efectos adversos en la piel son los antibióticos y los antiepilépticos. Cuando se detectan es preciso suspender el fármaco.
Figura 7. Exantema de origen farmacológico.
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CAPÍTULO 7: SISTÉMICAS
EXANTEMAS EN ENFERMEDADES
En algunas ocasiones existen enfermedades sistémicas que afectan a varios órganos, entre ellos la piel. El paciente en estas enfermedades presenta múltiples síntomas y las manifestaciones en la piel pueden ayudarnos a establecer un diagnóstico y/o pronóstico. Entre estas enfermedades destacamos las siguientes:
Artritis reumatoide La artritis reumatoide es una enfermedad sistémica, de origen inmune, que afecta de forma importante a las articulaciones de forma erosiva y deformante y a otros órganos. Se caracteriza por los siguientes síntomas: -
Artritis + afectación visceral.
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Rash maculopapular evanescente color salmón y fiebre intermitente > 39ºC.
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Hepatoesplenomegalia.
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Linfadenopatías.
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Serositis.
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Leucocitosis.
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Anemia.
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PCR y VSG elevadas.
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Trombocitosis.
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ANA (anticuerpos antinucleares) negativos.
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Figura 8. Exantema en artritis reumatoide.
Enfermedad de Kawasaki La enfermedad de Kawasaki es una enfermedad inflamatoria que puede tener consecuencias fatales. Sólo afecta a niños. Se caracteriza por los siguientes síntomas y hallazgos:
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Fiebre > 5 días (alta > 40ºC)
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Conjuntivitis bilateral sin exudado
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Alteraciones orales: lengua aframbuesada, labios rojos, enantema.
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Eritema, edema y/o descamación manos y pies
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Exantema polimorfo
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Adenopatía cervical > 1,5 cm
Es una enfermedad grave, con elevada mortalidad. Por ello las manifestaciones de la piel son fundamentales para establecer un correcto diagnóstico. Es clave hacer una detección temprana de la enfermedad pues esto determinará la supervivencia del niño afectado. Lo que marca el pronóstico es la afectación cardiaca, que conducirá a infarto de miocardio por aneurisma de las arterias coronarias.
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CAPÍTULO 8: CONCLUSIONES El diagnóstico de los exantemas en niños es de crucial importancia. La mayoría de exantemas en la infancia son autorresolutivos y de origen viral y no reportan gravedad, pero es importante hacer un buen diagnóstico para detectar los que podrían suponer un compromiso vital en el niño.
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REFERENCIAS BIBLIOGRĂ FICAS 1. Baker RC, Seguin JH, Leslie N, Gilchrist MJR, Myers MG. Fever and petechiae in children. Pediatrics 1989; 84: 1051-5. 2. Mandl K, Stack A, Fleisher G. Incidence of bacteremia in infants and children with fever and petechiae. J Pediatr 1997; 131: 398-404. 3. Nielsen HE, Andersen EA, Andersen J, Bottiger B, Christiansen KM, Daugbjerg P, Larsen SO, Lind I, Nir M, Olofsson K. Diagnostic assessment of haemorrhagic rash and fever. Arch Dis Child 2001; 85: 160-5. 4. Wells LC, Smith JC, Weston VC, Collier J, Rutter N. The child with the non- blanching rash: how likely is meningococcal disease? Arch Dis Child 2001; 85: 218-22.
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