Ébola de principio a fin by Editorial Científica 3Ciencias

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ÉBOLA DE PRINCIPIO A FIN Manipulación y Tratamiento Mónica Fernández Solar Iván Fernández Solar

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Ébola de principio a fin. © Mónica Fernández Solar e Iván Fernández Solar. Reservados todos los derechos a favor del autor. Editorial: 3Ciencias I.S.B.N.: 978-84-943990-5-3 Dep. Legal: A 599 - 2015

Vigo, 29 de junio 2015.

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Índice

Introducción ....................................................... 9 Capítulo primero ¿Qué es el Ébola? ............................................. 11 Capítulo segundo Datos y cifras ................................................... 17 Capítulo tercero Sintomatología y transmisión ............................ 29 Capítulo cuarto Manipulación de pacientes y prevención .......... 37 Capítulo quinto Tratamiento ....................................................... 75 Bibliografía ...................................................... 79

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"El miedo es natural: el miedo a la libertad que nos da el conocimiento es absolutamente natural. No obstante, por terrible que sea el aprendizaje, es peor vivir sin sabidurĂa". Popular.

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CAPÍTULO I

¿QUÉ ES EL ÉBOLA? El virus del Ébola (Ebolavirus) es un virus de la familia Filoviridae y género Filovirus, situación taxonómica que comparte con el virus de Marburgo. Es el patógeno causante de la enfermedad del Ébola, una enfermedad infecciosa muy grave que afecta a los seres humanos. Este nombre proviene del río Ébola (en la República Democrática del Congo, antiguo Zaire), donde fue identificado por primera vez en 1976 durante una epidemia con alta mortalidad. Las dos especies tipo del género Filovirus, el único conocido en la familia Filoviridae. Esta familia comparte muchas características con las familias Paramyxoviridae y Rhabdoviridae; todas conforman el orden Mononegavirales. El virus del Ébola no presenta reacciones serológicas cruzadas con el virus de Marburgo. Esto permite su identificación serológica.

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Filoviridae es una familia de virus del orden Mononegavirales. Se caracterizan por poseer como genoma RNA monocatenario de sentido negativo, y por infectar a primates. Agrupa, entre otros, al virus del Ébola y al virus de Marburg. Causan serias fiebres hemorrágicas virales, caracterizadas por anormalidades en el sangrado y en coagulación sanguínea, incluyendo el sangrado difuso. El virus del Ébola destruye el sistema inmunitario. Los viriones (partículas virales) se caracterizan por su forma larga, cilíndrica, con partículas filamentosas que pueden ser rectas, curvadas, coleadas, o encontrarse en formas configurativas de "6" o de "U". Están ocasionalmente ramificados y las partículas varían grandemente en longitud pero el diámetro (de cerca de 80 nm) es consistente. El genoma es un ARN lineal, de cadena única y sentido negativo. Sintetizan siete proteínas: VP24, VP40, GP, y cuatro en la nucleocápside: L, NP, VP35, VP30. Replican por cuerpos de inclusión en el citoplasma. Se producen por gemación de células infectadas, y consiste en que el ARN viral y las proteínas son encapsuladas en una membrana lipídica formada de la membrana plasmática de células hospedantes. La incapacidad del sistema inmune de combatir a estos virus puede, al menos en parte, ser debido al complejo síntesis de una glicoproteína viral, que forma espigas heterotrímeras dentro de la membrana plasmática del virión. Los genes que codifican la sínteses de esta proteína en el virus del Ébola, mas no en el virus de Marburg, contiene un codón de pa– 13 –

rada y, como resultado, dos formas del GP ébola pueden ser producidos vía un cambio mutacional.

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La infección por el virus del Ébola fue identificada por primera vez en Sudán y en la República Democrática del Congo. La enfermedad aparece normalmente en brotes en las regiones tropicales del África subsahariana. Entre 1976 (año en el que se detectó el virus por primera vez) y 2013 la Organización Mundial de la Salud reportó 1716 casos es decir, resultaron infectadas menos de 1000 personas por año. Hasta 2014 los brotes de Ébola solo habían afectado a regiones concretas de África. A partir de la epidemia de 2014 originada en África Occidental, se han producido contagios en otros continentes. El brote actual es el más virulento hasta la fecha, y está afectando a Guinea, Sierra Leona, Liberia y Nigeria. La enfermedad es causada por cualquiera de las cinco especies de virus Ebola que han sido identificadas como: Bundibugyo ebolavirus (BDBV), Reston ebolavirus (RESTV), Sudan ebolavirus (SUDV), Taï Forest ebolavirus (TAFV) y Zaire ebolavirus (ZEBOV)

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CAPÍTULO II

DATOS Y CIFRAS

El primer brote documentado de ébola ocurrió en 1976, simultáneamente en Zaire y Sudán (zonas que hoy pertenecen a la República Democrática del Congo y a Sudán del Sur, respectivamente), donde se detectaron 3418 casos y 2830 muertes con una tasa de letalidad de 83%. Este brote fue causado por el virus Ébola-Zaire, una de las cepas más epidémicas y mortales de la historia. Los brotes de fiebres hemorrágicas virales tienen una tasa de mortalidad de entre el 41 y el 89%. Se considera que los murciélagos frugívoros, en particular Hypsignathus monstrosus, Epomops franqueti y Myonycteris torquata, son posiblemente los huéspedes naturales del virus del Ébola en África. Por ello, la distribución geográfica de los Ebolavirus puede coincidir inicialmente con la de dichos murciélagos. En el año 1976 murieron alrededor del 92 % de los infectados. Dada la naturaleza letal del Ébola, ya que no existe una vacuna aprobada10 o el tratamiento no está disponible, está clasificado como un agente de bioseguridad de nivel 4, por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades de los Estados Unidos de América. – 17 –

Está clasificado como de categoría A como agente de bioterrorismo, porque tiene el potencial de servir como arma para su uso en guerra biológica. Sin embargo su eficacia como arma biológica pudiera considerarse como limitada por su letalidad rápida, ya que los pacientes morirían demasiado rápidamente antes de que estuviesen en condiciones de propagación del contagio. El virus del Ébola se introdujo en la población humana a consecuencia de un contacto estrecho con la sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales de animales infectados. Este virus solo se transmite vía contacto directo con fluidos del cuerpo infectado de mamíferos. En África se han comprobado casos de infección asociados a la manipulación de chimpancés, gorilas, murciélagos de la fruta, monos, antílopes de los bosques y puercoespines infectados que habían sido encontrados muertos o enfermos en la selva. Incluso luego de prácticas de embalsamamiento continúa el riesgo de contagio. Posteriormente, el virus se propagó en la comunidad mediante la transmisión de persona a persona, debido al contacto estrecho con la sangre, secreciones, órganos u otros líquidos corporales de personas infectadas. Las ceremonias de inhumación en las cuales los integrantes del cortejo fúnebre tienen contacto directo con el cadáver también pueden desempeñar una función significativa en la transmisión.

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Brotes de fiebre del Ébola en África desde 1979 a 2008. El virus se transmite por contacto directo con líquidos corporales y excreciones infectados como la saliva, el sudor, la sangre, el semen, el flujo vaginal, sumado a los líquidos biológicos de estudios bioquímicos como el cefalorraquídeo, el sinovial, el pleural o el peritoneal, además de vómitos, orina y heces, tanto de animales —principalmente simios y murciélagos— como de humanos, ya sea vivos o fallecidos. También por contacto indirecto a través de fómites o reservorios animales: aquéllos que presentan la infección en forma asintomática (sin síntomas) pero contagiosa. Las ceremonias de inhumación que se celebran en ciertas aldeas africanas debido a la idiosincrasia parecen estar relacionadas en el contagio, ya que los miembros del cortejo fúnebre entran en contacto directo con el cadáver. El número básico de reproducción - R0 del ébola es bajo comparado con otras enfermedades contagiosas como SARS, SIDA, o la gripe española de 1918, esto significa que cada caso individual produce menos contagios que estas enfermedades durante el período de infección del paciente. En el caso del ébola el R0 se encuentra entre 1.2 y 1.9 lo que significa que cada persona infectada, en promedio contagiara a entre 1.2 y 1.9 personas durante la duración de la misma.

Cepa Ébola-Zaire La cepa Ébola-Zaire tiene la mayor tasa de mortalidad, hasta 90 % en algunas epidemias, con una media de un 83 %. – 19 –

El primer brote tuvo lugar el 26 de agosto de 1976 en Yambuku, una ciudad del norte de Zaire (actualmente, República Democrática del Congo). El primer caso registrado fue Mabalo Lokela, un profesor de escuela de 44 años que volvía de un viaje por el norte del Zaire. Su alta fiebre fue diagnosticada como un caso de malaria, y en consecuencia se le administró quinina. Lokela volvió al hospital cada día; una semana después, sus síntomas incluían vómitos incontrolables, diarrea sangrienta, dolor de cabeza, mareos y dificultades respiratorias. Más tarde empezó a sangrar por nariz, boca y ano muriendo el 8 de septiembre de 1976, apenas 14 días después de manifestársele los primeros síntomas.

Brote de Ébola en África Occidental de 2014. Artículos principales: Brote de Ébola en África Occidental de 2014 y Ébola en España. En 2014 surgió el mayor brote de la historia de esta cepa y también el mayor brote de Ébola hasta entonces, afectando inicialmente a Guinea-Conakry y expandiéndose posteriormente a Sierra Leona, Liberia y Nigeria. El 8 de agosto de 2014, la OMS decretó la situación como "emergencia pública sanitaria internacional" y recomendó medidas para detener su transmisión en medio de la expectante preocupación mundial ante el riesgo de pandemia global. Entre ellas, pedía a los países donde se habían detectado afectados que declarasen emergencia nacional y hacía una llamada a la solidaridad internacional.

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La declaración se producía al rondar la cifra de 1000 fallecidos por la epidemia que amenazaba con seguirse extendiendo tras fallar los mecanismos de contención iniciales. Los primeros afectados transportados oficialmente a Estados Unidos durante el brote, fueron llevados a Atlanta para ser tratados con ZMapp, un suero experimental procedente de Ginebra que había dado resultados positivos con simios. El día 9 de ese mes se confirmaba que España había recibido dicho fármaco. El 7 de octubre de 2014 se declaró en Madrid (España) el primer caso de contagio de Ébola fuera de África. Una de la auxiliares de enfermería que atendieron al misionero repatriado desde Sierra Leona Manuel García Viejo (fallecido a causa del virus) resultó contagiada por la enfermedad. El 11 de octubre siguiente se supo de otro caso de contagio fuera de África, al ser infectada una trabajadora sanitaria en Dallas (Estados Unidos) al tratar al paciente Thomas Duncan, fallecido como consecuencia de la enfermedad. En Nigeria el brote epidémico que llegó al país a través de un vuelo con un pasajero infectado se pudo controlar totalmente en octubre de ese mismo año, con un total de 19 contagios y 8 fallecidos.

Cepa Ébola-Sudán El Ébola-Sudán fue la segunda cepa clasificada del virus, en 1976. Aparentemente se originó entre los trabajadores de una fábrica de algodón en Nzara, Sudan, ya que el primer caso registrado fue uno de los trabajadores. Sin embargo, los científicos que analizaron a todos los animales e insectos que – 21 –

había en la fábrica, no pudieron encontrar ninguno que diese positivo al virus Ébola. El transmisor original aún se desconoce. La epidemia acabó causando 151 muertes entre las 285 personas que resultaron infectadas.

Cepa Ébola-Reston Apareció en noviembre de 1989 en un grupo de cien macacos (Macaca fascicularis) importados desde Filipinas hasta Reston (Virginia), EE.UU. Otro cargamento de macacos infectados fue también enviado a Filadelfia, EE. UU. Esta epidemia fue altamente letal en los macacos, pero no causó ninguna muerte entre los humanos. Sin embargo, seis de los encargados de manipular los animales dieron positivo al virus, dos de ellos debido a una exposición previa. Sobre este incidente el escritor estadounidense Richard Preston escribió un libro de notable éxito: The Hot Zone, traducido al español con el título de Zona caliente. Más monos infectados con Ébola-Reston fueron enviados de nuevo a Reston y Texas en febrero de 1990. También se detectaron en 1992 en Siena (Italia) y en Texas de nuevo en marzo de 1996. Ningún humano fue infectado en estos últimos brotes. El 23 de enero de 2009, el Gobierno de Filipinas anunció la detección de anticuerpos IgG frente al virus Ebola Reston (ERV) en una persona que podía haber estado en contacto con cerdos enfermos.

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El 30 de enero de 2009, el Gobierno filipino anunció la detección de anticuerpos anti-ERV en otras cuatro personas: dos granjeros de Bulacán y otro de Pangasinán (las dos granjas, ambas en el norte de Luzón, estuvieron en cuarentena por haberse detectado infecciones porcinas por ERV) y un carnicero de un matadero de Pangasinán. El caso seropositivo anunciado el 23 de enero tiene una explotación doméstica de cerdos en Ciudad Valenzuela (un barrio del área metropolitana de Manila). Unos 6000 cerdos de una explotación ganadera situada al norte de Manila fueron sacrificados para impedir la expansión de una epidemia del virus Ébola-Reston. Estos casos en Filipinas representaron la primera vez que el Ébola-Reston había sido detectado en cerdos, y también la primera vez que se sospechó de una transmisión del virus Ébola-Reston desde el cerdo al ser humano.

Cepa Ébola-Tai-Forest Este subtipo de Ébola fue descubierto entre los chimpancés de los bosques de Tai en Costa de Marfil. El 1 de noviembre de 1994, se encontraron los cadáveres de dos chimpancés en este bosque. Las autopsias revelaron que había sangre marrón en el corazón de los dos chimpancés, y que uno de ellos presentaba los pulmones encharcados de sangre. Los estudios de los tejidos tomados de los chimpancés arrojaron muchas similitudes con la cepa Ébola-Zaire que durante 1976 causó estragos en Zaire y Sudán. Más tarde, en 1994, se encontraron más chimpancés muertos. Muchos de ellos die– 23 –

ron positivo al Ébola tras utilizarse tests moleculares. Se cree que el origen del brote fue la carne de algunos monos infectados de la especie Colobus roja que los chimpancés atacaban. Una de los científicos que llevaron a cabo las autopsias de los chimpancés infectados contrajo Ébola. Desarrolló los primeros síntomas, similares al dengue o la malaria, aproximadamente una semana después de las autopsias. Fue transportada a Suiza para recibir tratamiento. Dos semanas después fue dada de alta, y seis semanas después de la infección estaba completamente recuperada.

Cepa Ébola-Bundibugyo El 29 de noviembre de 2007, el ministro ugandés de Salud confirmó que la fiebre hemorrágica que había matado al menos a 35 personas y que había infectado a 127 en Uganda, había sido provocada por el virus del Ébola. Las muertes se registraron en la región de Bundibugyo, en la frontera con la República Democrática del Congo. Tras analizar muestras el Laboratorio Nacional de Estados Unidos y el Centro para el Control de las Enfermedades, la Organización Mundial de la Salud confirmó que se trataba de una cepa nueva del virus Ébola.

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Cronología de los principales brotes de la enfermedad por el virus del Ébola Año País

Especie del virus

Casos

Tasa Defunciode letalida nes d

Ébola Zai1.540 904 re Ébola ZaiLiberia* 4.665 2.705 re Sierra Leo- Ébola Zai3.706 1.259 na* re República Ébola DemocrátiBundibug- 57 29 ca del Conyo go Ébola Uganda 7 4 Sudán Ébola Uganda 24 17 Sudán Ébola Uganda 1 1 Sudán República Democráti- Ébola Zai32 14 ca del Con- re go Ébola Uganda 149 37 Bundibug-

2014 Guinea*

55%

2014

58%

2014

2012

2012 2012 2011

2008

2007

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34%

51%

57% 71% 100%

44%

25%

Año País

Especie del virus

Casos

Tasa Defunciode letalida nes d

264

187

71%

83%

41%

83%

143

128

90%

75%

82%

425

224

53%

100%

75%

yo República Democráti- Ébola Zai2007 ca del Con- re go Ébola Zai2005 Congo re Ébola 2004 Sudán Sudán 2003 Ébola Zai(Nov Congo re -Dic) 2003 Ébola Zai(Ene- Congo re Abr) 2001 Ébola ZaiCongo re 2002 2001 Ébola ZaiGabón re 2002 Ébola 2000 Uganda Sudán Sudáfrica Ébola Zai1996 (ex-Gabón) re 1996 Ébola ZaiGabón re (Jul-

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Año País Dic) 1996 (Ene- Gabón Abr) República Democráti1995 ca del Congo Costa de 1994 Marfil 1994 Gabón 1979 Sudán

Especie del virus

Casos

Tasa Defunciode letalida nes d

Ébola Zai31 re

68%

Ébola Zai315 re

254

81%

60%

65%

100%

151

53%

280

88%

Ébola Costa de 1 Marfil Ébola Zai52 re Ébola 34 Sudán

República Democráti- Ébola Zai1977 1 ca del Con- re go Ébola 1976 Sudán 284 Sudán República Democráti- Ébola Zai1976 318 ca del Con- re go

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CAPÍTULO III SINTOMATOLOGÍA Y TRANSMISIÓN

La EVE es una enfermedad vírica aguda grave que se suele caracterizar por la aparición súbita de fiebre, debilidad intensa y dolores musculares, de cabeza y de garganta, lo cual va seguido de vómitos, diarrea, erupciones cutáneas, disfunción renal y hepática y, en algunos casos, hemorragias internas y externas. Los resultados de laboratorio muestran disminución del número de leucocitos y plaquetas, así como elevación de las enzimas hepáticas. Los pacientes son contagiosos mientras el virus esté presente en la sangre y las secreciones. El virus del Ébola se ha aislado en el semen hasta 61 días después de la aparición de la enfermedad en un caso de infección contraída en el laboratorio. La sintomatología del Ébola en la fase inicial es parecida a un estado gripal caracterizado por fatiga, fiebre, cefaleas, y dolor en las articulaciones, los músculos y el abdomen. También son comunes el vómito, la diarrea y la pérdida de apetito. Otros síntomas menos frecuentes incluyen dolor de garganta, dolor en el pecho, hipo, dificultad para respirar y para tragar. El período de incubación habitual es de 8 a 10 días, pero puede variar entre 2 y 21 días. En aproximadamente 5-50% de los casos, las manifestaciones cutáneas pueden incluir una erupción maculopapular. – 29 –

Los primeros síntomas pueden ser similares a los de la malaria, el dengue, u otras fiebres tropicales, antes de que la enfermedad progrese a la siguiente fase. La fase de sangrado suele comenzar a los 5-7 días de las primeras manifestaciones sintomáticas del EVE. En el 4050% de los casos se produce sangrado en las mucosas y en las zonas de punción.34 Las hemorragias internas y subcutáneas se manifiestan en forma de enrojecimiento de los ojos y tos, vómitos o excreciones con sangre. En la piel, se crean petequias, equimosis y hematomas, especialmente allí donde se le hayan punzado la piel con inyecciones. En el análisis de la sangre se detectan leucocitosis neutrofílica, trombocitopenia y anemia. La muerte se produce, por lo general, en la segunda semana de la enfermedad, debido a hemorragias y shock hipovolémico por la pérdida de sangre.

Los primeros síntomas incluyen los siguientes: ◾Fiebre alta (mayor de 37,7ºC, el principal signo). ◾Dolor de cabeza. ◾Dolor articular y muscular. Debilidad. ◾Dolor de estómago. ◾Diarrea. ◾Vómitos. – 30 –

◾Falta de apetito. ◾Sangrado anormal.

Al cuarto o quinto día de la enfermedad pueden presentarse también: ◾Fallo renal y hepático. ◾Exantema máculo papular. ◾Hemorragias masivas internas o externas. Estos síntomas sólo pueden ser indicativos de la enfermedad por el virus Ébola si se tiene constancia de haber estado en contacto con un paciente infectado y con síntomas o bien si la persona se encuentra en uno de los países afectados o lo ha visitado en los últimos 21 días. La recuperación del paciente depende de su respuesta inmunitaria. A partir de la segunda semana de evolución, los pacientes o bien desarrollan un fallo multiorgánico que conduce al fallecimiento, o progresan hacia la recuperación. El virus del Ébola no establece infecciones crónicas. El reconocimiento se basa en estudios epidemiológicos (permanecer en un área endémica, con el contacto con el paciente, etc) y los síntomas clínicos característicos. Pruebas de laboratorio especializadas detectan antígenos específicos y/o genes del virus. Los anticuerpos contra el virus se pueden determinar, el virus puede ser aislado en cultivo celular. – 31 –

Las pruebas en las muestras de sangre se asocian con un mayor riesgo de infección y debe llevarse a cabo en el nivel máximo de protección biológica (Nivel 4 de riesgo biológico). También se analizan muestras de saliva y orina.

Los virus del género Ebolavirus pueden sobrevivir en superficies secas varias horas y en fluidos está descrita una supervivencia de varios días a temperatura ambiente. Se inactivan con radiación ultravioleta y gamma, calentamiento durante 60 minutos a 60ºC o hirviendo durante 5 minutos. Son susceptibles al hipoclorito sódico y a otros desinfectantes. La refrigeración o congelación no inactiva estos virus.

Mecanismo de transmisión

La transmisión se produce mediante:  Contacto directo con sangre, secreciones u otros fluidos corporales, tejidos u órganos de personas vivas o muertas infectadas.  Contacto directo con objetos que se han contaminado con fluidos corporales de los pacientes.  Transmisión por contacto sexual: los estudios muestran que el virus del Ébola puede aislarse en semen hasta 82 días después del inicio de síntomas; además, una investigación reciente en Liberia ha identificado por PCR material genético del virus 199 días después del inicio de síntomas. En una mu– 32 –

jer se ha detectado por PCR material genético del virus en fluido vaginal 33 días después del inicio de síntomas. Hasta la fecha no se ha aislado virus vivo de fluidos vaginales.  Lactancia materna: se ha detectado la presencia de virus en la leche materna hasta al menos 15 días después del inicio de los síntomas.  El virus del Ébola ha sido aislado en humor acuoso de un paciente con uveítis 14 semanas después del inicio de síntomas de EVE. En este mismo paciente, las muestras de exudado conjuntival y de lágrimas fueron negativas para el virus del Ébola por lo que este hallazgo no tiene implicaciones para el riesgo de transmisión comunitaria. Se deberán considerar los riesgos en caso de intervenciones de cirugía ocular.  Además, la transmisión a los humanos también puede ocurrir por el contacto con animales vivos o muertos infectados. El inicio de la transmisibilidad está relacionado con la viremia y con la aparición de los primeros síntomas. Durante el periodo de incubación, en el cual las personas infectadas están asintomáticas, no se transmite el virus. La transmisibilidad comienza cuando se desarrollan los síntomas. La transmisibilidad se incrementa a medida que evoluciona la enfermedad. El Ébola no se propaga tan fácilmente como las enfermedades más comunes como los resfriados, la gripe o el sarampión. NO hay evidencia de que el virus que causa el Ébola se propague a través del aire o el agua. Una persona que tiene el – 33 –

Ébola no puede propagar la enfermedad hasta que aparezcan los síntomas. El Ébola puede sólo propagarse entre los seres humanos por contacto directo con fluidos corporales infectados que incluyen, entre otros: la orina, la saliva, el sudor, las heces, el vómito, la leche materna y el semen. El virus puede entrar al cuerpo a través de una ruptura en la piel o las membranas mucosas, incluso los ojos, la nariz y la boca. También puede diseminarse por contacto con cualquier tipo de superficies, objetos y materiales que hayan estado en contacto con fluidos corporales de una persona enferma, tales como: •Tendidos y ropa de cama •Prendas de vestir •Vendajes •Agujas y jeringas •Equipo médico En África, el Ébola también puede transmitirse por: •Manipular animales salvajes infectados, cazados para alimento (carne de caza) •Contacto con sangre o fluidos corporales de animales infectados – 34 –

•Contacto con murciélagos infectados

El Ébola no se propaga a través de: •El aire •El agua •Los alimentos •Los insectos (mosquitos)

Los trabajadores de la salud y las personas que cuidan de familiares enfermos están en mayor riesgo de contraer el Ébola, debido a que son más propensos a entrar en contacto directo con los fluidos corporales.

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CAPÍTULO I V MANIPULACIÓN DE PACIENTES Y PREVENCIÓN

Las precauciones adecuadas para el manejo de los pacientes en investigación o confirmados de EVE incluyen las precauciones estándar, precauciones de contacto y precauciones de transmisión por gotas. Se deberá tener en cuenta para la atención de los pacientes en investigación o confirmados de EVE, el riesgo adicional para aquellos trabajadores especialmente sensibles en función de sus características personales o estado biológico conocido, debido a circunstancias tales como patologías previas, medicación, trastornos inmunitarios, embarazo o lactancia. Medidas ante un caso en investigación o confirmado 1. Comunicación urgente a todas las personas/servicios que vayan a estar implicadas en el manejo del paciente o de sus muestras. 2. Transporte del paciente, cuando sea requerido:

– El transporte del paciente se realizará en una ambulancia especialmente preparada, con la cabina del conductor físicamente separada del área de transporte del paciente.

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– El personal que intervenga en el transporte deberá ser informado y formado previamente y deberá utilizar equipo de protección individual adecuado. – Una vez finalizado el transporte se procederá a la desinfección del vehículo y a la gestión de los residuos producidos. – En caso de que el paciente se niegue a ser trasladado, se aplicará la Ley Orgánica 3/1986, de 14 de abril, de Medidas Especiales en Materia de Salud Pública. 3. Implantación inmediata de las medidas de control de infección: 3.1. Aislamiento estricto del paciente – Los casos en investigación o confirmados deben usar mascarilla quirúrgica desde su identificación y durante el transporte y la hospitalización. – Los casos en investigación o confirmados se deberán ingresar en habitación individual (con baño propio) con puerta cerrada con acceso restringido a personal esencial para la atención y cuidado del paciente y estar localizada en una zona poco transitada – Se debe establecer un registro con hora de entrada y salida de las personas que entran en la habitación, así como de las actividades realizadas en cada acceso y de los incidentes o accidentes que concurran en las mismas.

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– Los equipos, instrumental, vajilla etc., utilizados para el paciente, siempre que sea posible se desecharán. Si no es posible desecharlos se limpiarán y desinfectarán adecuadamente inmediatamente después de su uso. – Los residuos de los casos confirmados o en investigación se tratarán como residuos sanitarios del Grupo III. – Se debe utilizar instrumental médico de bioseguridad de uso exclusivo o si es reutilizable aplicar las técnicas de esterilización adecuadas. – Evitar cualquier procedimiento que pueda producir aerosoles. La ropa de vestir y de cama del enfermo no debe ser manipulada ni aireada para evitar la emisión de aerosoles. – Las heces y la orina de los pacientes pueden eliminarse en la red de alcantarillado habitual. Se recomienda la limpieza de los inodoros con el desinfectante adecuado. 3.2. Medidas de protección de personas en contacto con casos en investigación o confirmados – El número de personas y el tiempo de contacto con el caso, será el mínimo posible. – Todo el personal que entre en contacto con el caso deberá ser informado y formado previamente y utilizar las medidas de protección adecuadas a su actividad. – Adherencia estricta a las prácticas estándar de control de infección. – 39 –

– Asegurar que todas las personas que van a estar en contacto con el paciente, o con sus fluidos o secreciones, utilicen equipo de protección individual (EPI) de contacto y de transmisión por gotas. – Cuando se realicen procedimientos que generen aerosoles (por ejemplo, aspiración del tracto respiratorio, intubación o broncoscopia), cuando el manejo o la situación clínica del paciente así lo requiera (vómito o hemorragia activa, diarrea incontrolada…) o el manejo de sus fluidos o secreciones así lo recomiende, usar mascarilla al menos con respirador de nivel FFP2. – Estricta higiene de manos antes y después del contacto con el paciente y de la retirada del EPI. – El EPI debe ponerse sobre ropa de trabajo y no sobre ropa de calle. – Cualquier procedimiento que pueda conllevar contacto con sangre u otros fluidos, secreciones o excreciones del paciente, o producción de aerosoles, debe realizarse bajo estrictas condiciones de protección. – La puesta y retirada de los EPI de cualquier trabajador que vaya a entrar en contacto con el paciente o sus fluidos será realizada siempre bajo supervisión y, si es necesario, con ayuda. – Se recomienda tener identificado el grupo sanguíneo del personal que vaya a atender a un caso confirmado y si fuera posible conocer la situación inmune frente a VIH, Hepatitis B y C. – 40 –

– Se reforzará la formación, la información, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento.

3.3. Control de la infección durante la toma, transporte y procesamiento de muestras: – Durante el proceso de obtención de la muestra clínica del paciente se deben usar las precauciones descritas anteriormente para el control de la infección. – Las muestras extraídas al paciente deben ser introducidas en bolsas de plástico selladas, correctamente etiquetadas, en un contenedor a prueba de fugas y enviadas directamente a la zona de manipulación de muestras de laboratorio. – Se recomienda evitar el transporte de muestras por áreas del hospital distintas al área de aislamiento del paciente. Nunca enviar muestras a través de tubos neumáticos. – Las pruebas de laboratorio deben limitarse a las mínimas imprescindibles para diagnóstico y seguimiento del paciente. – Los responsables del hospital establecerán la localización más adecuada para la manipulación y el procesamiento de las muestras de bioquímica, hematología y microbiología, así como de los equipos a utilizar, primando en todo momento salvaguardar las medidas de seguridad.

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– Siempre que sea posible se deberán realizar las pruebas de laboratorio en una ubicación anexa a la zona de aislamiento de pacientes con objeto de minimizar el movimiento de muestras. – Se recomienda el empleo de sistemas “pruebas a la cabecera del paciente" (POCT) para la realización de las pruebas bioquímicas y hematológicas y para determinación de antígeno de plasmodium. – Si se requiere realizar hemocultivos, se utilizarán frascos de plástico, nunca de cristal. – Se debe informar al personal de laboratorio de la naturaleza de las muestras antes de ser enviadas. Las muestras deben permanecer en custodia del personal de laboratorio designado hasta completar el estudio. – El manejo de estas muestras en los laboratorios de microbiología, bioquímica o hematología deberá ser realizado por el personal estrictamente necesario y se deberán utilizar las precauciones de control de la infección descritas más arriba. – Las muestras clínicas se deben procesar en una cabina de seguridad biológica clase II utilizando prácticas con nivel de bioseguridad tipo 3. – Para asegurar un sistema seguro de trabajo se deben seguir los protocolos de descontaminación, mantenimiento y eliminación de residuos utilizados habitualmente para otro tipo de microorganismos (hepatitis B, C, VIH u otros virus transmitidos por vía sanguínea). – 42 –

– La limpieza de rutina y los procedimientos de desinfección se pueden utilizar para los analizadores automatizados; estos deben ser desinfectados después de su uso según las recomendaciones del fabricante.

Tratamiento de los casos en investigación o confirmados No existe un tratamiento específico frente a la EVE. Ante la sospecha de EVE se debe iniciar tratamiento intensivo de soporte, con mantenimiento del equilibrio del balance de fluidos y electrolitos, volumen circulatorio y presión arterial. Están contraindicadas las inyecciones intramusculares, la aspirina, los antiinflamatorios no esteroideos y las terapias anticoagulantes. Es importante minimizar el uso de procedimientos invasivos que pueden provocar el sangrado excesivo del paciente. Estudio y manejo de contactos Ante un caso que cumpla criterios de caso en investigación se iniciará la identificación de contactos tanto sanitarios como familiares/convivientes/laborales, que será interrumpida si se descarta el caso tras los resultados de laboratorio. En caso de que las medidas establecidas para el seguimiento de un contacto conlleven imposibilidad de atender su actividad laboral deberá comunicarse, por el procedimiento establecido en la normativa, dicha contingencia a la empresa o a sus servicio de prevención.

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A efectos del seguimiento y valoración epidemiológica, se considerarán los siguientes tipos de contacto: Contacto de alto riesgo: Contacto cercano (dentro de 1 metro), sin EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI), con un caso confirmado que estuviera tosiendo, vomitando, sangrando o que tuviera diarrea. Relaciones sexuales sin uso de preservativo con un varón confirmado de EVE antes de haber obtenido dos resultados, con un intervalo de una semana, negativos para virus del Ébola por PCR en una muestra de semen, o en los seis meses posteriores al inicio de la clínica si no se han realizado pruebas en el semen. Contacto directo con ropas, ropa de cama o fómites contaminados con sangre, orina o fluidos de un caso confirmado, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI). Herida percutánea (por ejemplo, con una aguja) o exposición de las mucosas a fluidos corporales, tejidos, o muestras de laboratorio de un caso confirmado. Atención sanitaria a un caso confirmado o manejo de sus muestras sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI) (enfermeros, personal de laboratorio, de enfermería, de ambulancia, médicos y otro personal).

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Contacto con el cadáver de una persona fallecida por EVE o con ropa o fómites del cadáver, sin el EPI apropiado (o con incidencias en la utilización del EPI). Contacto directo con murciélagos, roedores o primates, su sangre, fluidos corporales o su cadáver o con carne de caza no cocinada en/de un área afectada. Contacto de bajo riesgo: Persona que ha tenido contacto directo con un caso confirmado, sus fluidos corporales o cualquier otro material contaminado en el transcurso de la atención sanitaria o del manejo de material contaminado, usando adecuadamente y sin incidencias el EPI. Persona que ha estado en un espacios físicos cerrados en los que pueda haber fómites con restos biológicos de un caso confirmado (ej. asientos en sala de espera, la misma consulta, la misma ambulancia...). Persona que ha tenido un contacto familiar o social directo o cercano (< 1 metro) con un caso confirmado de EVE, que no cumpla criterios de contacto de alto riesgo.

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En todo caso la persona que supervise la puesta o retirada del EPI comunicará, con carácter urgente, la existencia de cualquier tipo de incidencia que suponga una rotura del protocolo establecido a: - Los responsables de medicina preventiva y/o epidemiología según el caso, serán quienes realizaran la clasificación y confirmación de los contactos de alto y bajo riesgo. - Y a los servicios de prevención de Riesgos Laborales que serán los responsables de realizar la investigación de los incidentes o accidentes (problemas en la utilización o uso inadecuado de EPI, accidentes, etc), que se produzcan en el ámbito de sus competencias, de acuerdo con lo establecido en la Ley 31/1995, de 8 de noviembre de prevención de riesgos laborales, así como de efectuar la evaluación del riesgo de los puestos de trabajo. Los responsables de salud pública recibirán la información disponible del incidente o accidente a efectos de garantizar, si procede, el seguimiento epidemiológico de los contactos. En cualquier caso cada CCAA, y su autoridad en materia de salud pública, determinará quién realizará el seguimiento y la clasificación y confirmación de los contactos de alto y bajo.

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Manejo de los contactos Actuación para los contactos de alto riesgo: – Se establecerá cuarentena en el domicilio (siempre que se pueda garantizar el cumplimiento la misma), en un hospital o dónde las Autoridades de Salud Pública establezcan. Además la persona o institución responsable realizará una vigilancia activa con toma de temperatura supervisada durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección. No obstante, en determinadas situaciones, esta cuarentena será valorada y en su caso validada por el responsable de Salud Pública. Si presentan fiebre o un cuadro clínico compatible con la clínica de la enfermedad, estos contactos serán considerados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio. Vigilancia activa durante los 21 días posteriores a la última fecha de exposición posible a la infección. La persona contacto de bajo riesgo se tomará y anotará la temperatura dos veces al día. La persona/institución responsable de su seguimiento contactará con ella al menos una vez al día para registrar la temperatura e investigar la presencia de cualquier síntoma relacionado con la enfermedad, con el objetivo de detectar precozmente la presencia de signos o síntomas de enfermedad. Estas personas deben estar localizables a lo largo del periodo de seguimiento. Podrán llevar una vida normal, en fami– 47 –

lia, con amigos y, en general, en el ámbito laboral (en cualquier caso, se valorará de forma individualizada con el responsable del seguimiento). Se indicará a estas personas que si presentan fiebre o cualquier otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad, deberán hacer autoaislamiento inmediato domiciliario, y contactar de forma urgente con el responsable del seguimiento. El criterio de alta es responsabilidad de los servicios asistenciales que atiendan al paciente y debe realizarse de forma individualizada. La OMS requiere dos muestras de sangre con resultado negativo para virus de Ébola, separadas al menos 48 horas, para poder dar el alta al paciente, que tiene que estar clínicamente asintomático. Sin embargo, a partir de los pacientes que han sobrevivido fuera de la zona epidémica en África, se está generando evidencia en la que se demuestra presencia del virus en otros fluidos (entre otros saliva, esputo, conjuntiva, heces, orina o sudor) tras la negativización en sangre. La evidencia sobre la viabilidad de estos virus no es concluyente, por tanto, las medidas de aislamiento podrían estar justificadas hasta la negativización por PCR de todos estos fluidos corporales (o cuando los cultivos sean negativos). Se recomienda que los hombres que se han recuperado de EVE se abstengan de relaciones sexuales sin protección (uso correcto del condón) hasta que su semen haya resultado negativo por PCR para virus del ébola en dos muestras consecutivas. En caso de que no se hayan realizado las pruebas en el semen, deberán abstenerse de relaciones sexuales sin protección durante al menos 6 meses tras el inicio de síntomas. – 48 –

Debido en parte a la demostración de persistencia de virus viable en leche materna durante al menos 15 días después del inicio de los síntomas, debería evitarse esta práctica al menos durante ese periodo.

Medidas de control del medio ambiente – El personal de limpieza del hospital y el personal encargado de manipular ropa y enseres deben usar el EPI adecuado al manipular o limpiar el material o superficies potencialmente contaminadas. – Las superficies, los objetos inanimados contaminados o equipos contaminados deben ser desinfectados con un desinfectante. – La ropa contaminada debe ser colocada en doble bolsa con cierre hermético o en el contenedor de residuos sanitarios del Grupo III para ser incinerada. Es importante, evitar la generación de aerosoles al cierre de las mismas. Las actuales recomendaciones de la OMS para impedir la diseminación internacional del virus indican que los países deben elaborar recomendaciones para detectar, investigar o tratar un posible caso de Ébola.

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1. SOLICITUD DESDE EL DOMICILIO Ante una llamada o consulta por fiebre se iniciará el despistaje del posible caso telefónicamente: • Se preguntará por los criterios clínicos y epidemiológicos. • Si se sospecha la posibilidad de EVE, desde el centro sanitario se llamará al 112/061 y se seguirán las indicaciones del Protocolo de Actuación de la Comunidad Autónoma. 2. UN POSIBLE CASO LLEGA A UN CENTRO DE SALUD, CENTRO DE URGENCIAS DE ATENCION PRIMARIA O A UN HOSPITAL NO DE REFERENCIA Cuando un posible caso llegue a urgencias (ambulatoria o de un hospital no de referencia) o a un centro de salud, se debe preguntar inmediatamente por los criterios clínicos y epidemiológicos y, si la respuesta es afirmativa (posible caso en investigación): a) Se debe evitar que el paciente pueda estar en la sala de espera común hasta que sea valorado por un facultativo. b) Se trasladará a sala definida con anterioridad por cada centro. Si ya está en sala sanitaria, permanecerá en ella.

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c) No se realizará ninguna actuación sanitaria (auscultación, obtención de muestras biológicas, etc.) fuera de los hospitales designados por las CCAA, salvo que sea estrictamente imprescindible. d) El posible caso se notificará de forma urgente de acuerdo con el Protocolo de Actuación de la Comunidad Autónoma. e) Para entrar a la zona designada en la que se encuentre el paciente posible caso en investigación, los profesionales llevarán el correspondiente equipo de protección individual

3. TRANSPORTE DEL POSIBLE CASO – Se recomienda que no vaya con acompañante. En caso de que sea imprescindible por una necesidad sanitaria, éste utilizará al menos mascarilla quirúrgica. – Todos los residuos generados serán tratados como residuos sanitarios del Grupo III. – A continuación, tras su paso, se activará el protocolo de limpieza y desinfección de la ambulancia.

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4. EL POSIBLE CASO LLEGA AL HOSPITAL DE REFERENCIA – El hospital previamente ha sido avisado. – La recepción será efectuada por dos profesionales protegidos con el EPI adecuado en función del riesgo de exposición. – Será conducido, por la zona menos transitada posible, al área especialmente destinada a los efectos dentro del mismo. – A continuación, tras su paso, se activará el protocolo de limpieza y desinfección del hospital. LIMPIEZA Y DESINFECCIÓN DE LOS ESPACIOS EN LOS QUE HAYAN PERMANECIDO LOS POSIBLES CASOS 1. El personal de limpieza utilizará equipo de protección individual adecuado24 según la actividad que vaya a desempeñar. 1.1. Para la limpieza de sangre, secreciones u otros fluidos corporales, el personal adoptará las precauciones de contacto y frente a gotas. 1.2. Para la limpieza de superficies, sin la contaminación contemplada en el apartado anterior, se procederá a utilizar guantes apropiados y mantener una estricta higiene de manos.

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1.3. Siempre que exista riesgo de crear aerosoles, se usará mascarilla al menos FFP2. 2. Se reforzará la formación del personal en materia de tratamiento de residuos peligrosos y se recordarán los procedimientos a seguir. 3. La empresa de limpieza proveerá a su personal de los materiales de limpieza precisos que, siempre que sea posible, serán desechables. Igualmente deberán contar con contenedores adecuados para residuos sanitarios del grupo III.

4. Limpieza de equipos y superficies: a) la sangre u otros fluidos corporales (vómitos, diarreas,…) del paciente se recogerán previamente sin arrastre con material absorbente y desechable que se depositarán en contenedores de residuos sanitarios del Grupo III, b) se recomienda la limpieza de los inodoros con un desinfectante de uso hospitalario26 o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 5000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente), preferiblemente después de cada uso y al menos una vez al día, así como al alta del paciente.

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c) se limpiarán todos los objetos no desechables, equipos, aparatos, mobiliario y enseres afectados. Posteriormente se limpiaran todas las superficies, encimeras, paredes, puertas (insistiendo en los pomos/manillas) y suelos. La limpieza y desinfección de todos los elementos descritos se realizará con un desinfectante incluido en la política de limpieza y desinfección del centro sanitario27 o con una solución de hipoclorito sódico que contenga 1000 ppm de cloro activo (dilución 1:50 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). d) el material de electro medicina, el aparataje eléctrico y el material de exploración (fonendoscopio…) se limpiará con un paño humedecido en agua y jabón suave y se dejará secar completamente. Se evitará utilizar productos abrasivos y cepillos duros. En la desinfección del equipo se seguirán las recomendaciones específicas recomendadas por cada fabricante.

e) finalizado el proceso anterior, se procederá de igual manera a la limpieza y desinfección de los útiles de limpieza no desechables (limpiar con agua y jabón y desinfectar con una solución de hipoclorito sódico que contenga 5000 ppm de cloro activo, dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente, al menos durante 1 hora).

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5. Todos los residuos recogidos así como los producidos en el proceso de limpieza, se depositarán en el contenedor descrito anteriormente. Igualmente se depositarán en contenedor, los materiales desechables de limpieza utilizados y los equipos de protección individual. 6. La ropa, sábanas o cualquier otro textil a desechar, será incluida en la bolsa o contenedor para residuos sanitarios de Grupo III destinado a este fin por el centro sanitario. 7. Las bolsas/contenedores conteniendo los residuos deberán quedar en el lugar designado a tal efecto, que permanecerá cerrado hasta que según el procedimiento de gestión de residuos del centro, se proceda a su retirada.

PROTECCIÓN DE LOS TRABAJADORES CON RIESGO DE EXPOSICIÓN A VIRUS ÉBOLA (VE). Cualquier medida de protección debe garantizar que proteja adecuadamente al trabajador de aquellos riesgos para su salud o su seguridad que no puedan evitarse o limitarse suficientemente mediante la utilización de medios de protección colectiva o la adopción de medidas de organización del trabajo. Hay que tener presente que la dimensión de la protección va más allá del trabajador e incluye al resto de las personas susceptibles de contacto directo o indirecto con el paciente. Las medidas de protección colectiva, los dispositivos médicos que incorporan mecanismos de protección integrados (dispositivos de bioseguridad) y otras me– 55 –

didas para evitar la exposición a sangre, fluidos y materiales contaminados y, sobre todo, la formación, la información, la supervisión, así como los procedimientos de respuesta y seguimiento frente a accidentes e incidentes son fundamentales en la protección de personas en contacto con casos en investigación o confirmados. Se limitará el número de personas y el tiempo de exposición al mínimo posible y se establecerá un listado de trabajadores expuestos, el tipo de trabajo efectuado, así como un registro de las correspondientes exposiciones, accidentes e incidentes. En este sentido, los trabajadores y supervisores comunicarán inmediatamente cualquier accidente o incidente a su superior jerárquico directo y a la persona o personas con responsabilidades en materia de prevención de riesgos laborales (Real Decreto 664/1997 de 12 de mayo, sobre la protección de los trabajadores contra los riesgos relacionados con la exposición a agentes biológicos durante el trabajo). A su vez, los trabajadores tendrán a su disposición las instrucciones escritas en el lugar de trabajo y, si procede, se colocarán avisos que contengan, como mínimo, el procedimiento que habrá de seguirse ante un accidente.

Los niveles y medidas de protección que se establezcan deben ajustarse y aplicarse en función de la naturaleza de las actividades, la evaluación del riesgo para los trabajadores y las características del agente biológico. – 56 –

En el sector sanitario, las medidas de protección colectiva, el conocimiento de las medidas para evitar la exposición a sangre, fluidos y materiales contaminados y la adherencia a las precauciones estándar de control de la infección, son fundamentales en la protección de las personas en contacto con casos en investigación o confirmados. En función de la naturaleza de las actividades y los mecanismos de transmisión del virus Ébola, podemos establecer los diferentes escenarios de riesgo en los que se pueden encontrar los trabajadores sanitarios. Entendemos por: Exposición de alto riesgo: aquellas situaciones laborales en las que puede producirse contacto con fluidos corporales, materiales contaminados o aerosoles generados a partir de material contaminado por EVE. Exposición de bajo riesgo: aquellas situaciones laborales en las que la relación que se pueda tener con un caso en investigación o confirmado no incluye contacto con fluidos corporales, material potencialmente contaminado o cuerpo del cadáver con EVE.

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Baja probabilidad de exposición: trabajadores que no mantienen atención directa al público o, si la tienen, se produce a más de un metro de distancia, o con medidas de protección colectiva que evitan el contacto (mampara de cristal). EXPOSICIÓN DE ALTO RIESGO

EXPOSICIÓN DE BAJO RIESGO

BAJA PROBABILIDAD DE EXPOSICIÓN

Trabajadores que atienden a Scasos en invesetigación o enfermos de EVE. Personal de claboratorio que omanipule matenriales contamisnados. Personal que imaneja cadávedres de pacienetes sospechorsos o fallecidos por EVE. aPersonal de limpieza que Etenga contactos Pcon fluidos, Isecreciones, material o aerosoles contamicnados. uComponentes ade EPI de protección ante lfluidos y, en su qcaso, frente a aerosoles.

Personal cuya actividad laboral no incluye contacto con fluidos corporales, material contaminado o cuerpo del cadáver con EVE (por ejemplo, celadores, camilleros, otros trabajadores de limpieza). Disponibilidad de bata (resistente a la penetración de fluidos), mascarilla quirúrgica, guantes, gafas o pantalla facial y, en su caso, calzas o botas...

Trabajadores sin atención directa al público o a más de 1 metro de distancia o con medidas de protección colectiva que evitan el contacto (por ejemplo, administrativos). Conductor de ambulancia. No necesario el uso de EPI.

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Se considera EPI cualquier equipo destinado a ser llevado o sujetado por el trabajador para que le proteja de uno o varios riesgos que puedan amenazar su seguridad o su salud en el trabajo, así como cualquier complemento o accesorio destinado a tal fin. Los equipos de protección individual, tal y como establece el Real Decreto 773/1997 relativo a su utilización, proporcionarán una protección eficaz frente a los riesgos que motivan su uso, sin suponer por sí mismos u ocasionar riesgos adicionales ni molestias innecesarias. Para ello deben: a) Responder a las condiciones existentes en el lugar de trabajo. b) Tener en cuenta las condiciones anatómicas y fisiológicas y el estado de salud del trabajador.

c) Adecuarse al usuario, tras los ajustes necesarios. En el caso de que existan riesgos múltiples que exijan la utilización simultánea de varios equipos de protección individual, éstos deberán ser compatibles entre sí y mantener su eficacia en relación con el riesgo o riesgos correspondientes. A este respecto señalar que aspectos tales como, el diseño ergonómico (confort de su uso, libertad de movimiento,…), las exigencias de mantenimiento, la – 59 –

adaptabilidad entre los diferentes componentes, se deben tener presentes a la hora de elegir el equipo con el fin de evitar riesgos añadidos por el propio equipo, pudiendo contribuir positivamente en dicha elección la participación de los trabajadores o sus representantes. Adicionalmente, el real decreto indica que los equipos de protección individual que se utilicen deberán reunir los requisitos establecidos en cualquier disposición legal o reglamentaria que les sea de aplicación, en particular en lo relativo a su diseño y fabricación, lo que se traduce generalmente en cumplir con el Real Decreto 1407/1992. La existencia de diferentes modelos de EPI (bata, mono sin capucha, mono con capucha, etc.) y de diferentes componentes según el riesgo de exposición (gafas o pantalla facial, mascarilla FFP2/FFP3 según qué maniobras, gorro, capuz o capucha, etc.) requiere que los procedimientos de colocación y retirada deban ser objeto del correspondiente ajuste a los integrantes del EPI establecidos para cada caso y a las condiciones anatómicas, fisiológicas y el estado de salud del trabajador. Antes de proceder a la colocación del equipo de protección, se deben retirar todos los objetos personales que se lleven puestos (reloj, pendientes, anillos, pulseras, teléfono móvil, bolígrafos, etc...,), recogerse el pelo (coleta) y, en su caso, usar ropa de trabajo.

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Si el trabajador utiliza gafas graduadas, éstas deben quedar bien sujetas, siendo posibles opciones el uso de cinta adhesiva a la frente o capucha, el uso de pantalla facial en lugar de gafas de protección, etc. Recuerde realizar la higiene de las manos antes de ponerse el EPI, inmediatamente después de la retirada de guantes, y después de quitarse todos los elementos del EPI, así como cubrir las heridas y lesiones de las manos con apósito impermeable al iniciar la actividad. En la secuencia de colocación, además de la máxima protección de la piel y mucosas frente a salpicaduras, se tendrá en cuenta la secuencia de retirada del EPI para su adecuada colocación, para evitar la contaminación de uno mismo y del ambiente. Es importante comprobar el ajuste del equipo y la estabilidad de los distintos componentes (gafa, mascarilla…) para asegurar que se mantiene la protección durante la actividad. El EPI, en su caso, debe ponerse sobre ropa de trabajo y no sobre ropa de calle. La retirada de los EPI por personal entrenado es especialmente importante y será realizada siempre bajo supervisión32 y, si es necesario, con ayuda. La posibilidad de mirarse en un espejo facilita las maniobras. Si durante la retirada ocurre alguna incidencia que haga sospechar la posibilidad de auto contaminación:

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 Si la zona de posible contaminación es en una prenda de ropa, ésta se retirará (procurando que la zona supuestamente contaminada quede envuelta por las zonas supuestamente limpias) y se introducirá en una bolsa que se cerrará y será enviada para su lavado y desinfección o se desechará, según el caso.  Si la zona de posible contaminación es una parte de la piel o el cabello debe lavarse inmediatamente con agua y jabón (incluso dándose una ducha si se considera más conveniente) o, si la zona es pequeña y accesible, limpiándola con una solución desinfectante (hidroalcohólica o similar).  Si la zona de posible contaminación es una mucosa debe lavarse con abundante cantidad de agua (si se trata del ojo puede usarse una solución de limpieza de ojos). A continuación, se detallan ejemplos de secuencias para la colocación y retirada de EPIS correspondientes a bata y mono (con capucha). A. PONERSE EL EPI antes de entrar en la habitación: 1. Calzas 2. Bata (preferentemente con puño ajustable) 3. Guantes (primer par). 4. Mascarilla quirúrgica o respirador FFP2. 5. Pantalla facial o gafas protectoras (en su caso). 6. Gorro o capuz. – 62 –

7. Guantes (segundo par). Este par de guantes debe estar fijado a la manga de la bata o mono para asegurar que no hay desplazamiento.

B. QUITARSE EL EPI Retirar el EPI cuidadosamente para evitar la contaminación/inoculación de uno mismo y minimizar la contaminación del ambiente; desechar los componentes del equipo de forma adecuada (contenedores/bolsas de residuos sanitarios del grupo III), quedando la superficie interna al exterior (“dar la vuelta”) y siempre en dirección hacia el suelo. En caso de contaminación visible la aplicación de una compresa absorbente (sin arrastre) previamente al inicio de la retirada del EPI reduciría el nivel de riesgo de contaminación durante la retirada del EPI. La zona donde se retire el EPI debe considerarse zona contaminada y someterse a limpieza y desinfección. 1. Retirar los guantes, par exterior, eliminarlos. 2. Retirar las calzas, eliminarlas. Desatar las cintas (si las tiene) y retirar las calzas introduciendo los dedos por el interior del borde y tirando hacia abajo dándoles la vuelta sobre sí mismas. 3. Retirar la bata y eliminarla. 4. Retirar el gorro o capuz, si ha sido necesario (agarrándolo desde fuera y desde detrás hacia delante) y eliminarlo. – 63 –

5. Retirar el protector ocular agarrándolo por la parte que ha quedado colocada detrás de la cabeza. Eliminarlo, o si es reutilizable, depositarlo en el contenedor designado para su descontaminación. 6. Retirar la mascarilla o el protector respiratorio amarrándolo por la parte posterior de las bandas elásticas. No tocar la parte frontal. 7. Retirar los guantes, par interior, eliminarlo. 8. Realizar la higiene de manos con agua y jabón y/o solución antiséptica. Los pasos 1 a 6 se recomienda realizarlos dentro de la habitación de aislamiento, junto a la puerta. Los pasos 7 y 8 se recomienda realizarlos ya fuera de la habitación, también junto a la puerta.

UTILIZACIÓN CORRECTA DE LOS GUANTES A. COLOCACIÓN  Extienda los guantes para que cubran la parte del puño de la manga o la bata. B. RETIRADA  El exterior de los guantes está contaminado.  Agarre la parte exterior del guante con la mano opuesta en la que todavía tiene puesto el guante y quíteselo.  Sostenga el guante que se quitó con la mano enguantada. – 64 –

 Deslice los dedos de la mano sin guante por debajo del otro guante que no se ha quitado todavía a la altura de la muñeca.  Quítese el guante de manera que acabe cubriendo el primer guante (siempre hacia abajo para evitar contaminación ambiental).  Arroje los guantes al recipiente de residuos sanitarios del grupo III.

SECUENCIA DE RETIRADA DEL EQUIPO DE PROTECCIÓN INDIVIDUAL (MONO CON CAPUCHA) 1. Retirar los cubre botas (calzas de media caña) y eliminarlos. Desatar las cintas (si las tiene) y retirar el cubre botas introduciendo los dedos por el interior del borde y tirando hacia abajo intentando darle la vuelta sobre sí mismo. 2. Retirar el par de guantes externo y eliminarlo. 3. Quitar el mono: ― Abrir el cierre delantero del mono (solapa y cremallera), procurando no tocar ninguna otra zona de la parte delantera del mono. ― Quitar la capucha tirando de ella hacia atrás por la parte trasera. ― Sujetar el mono por la parte externa de los bordes superiores del cierre y bajarlo de los hombros doblándolo hacia afuera. – 65 –

― Sacar un brazo de la manga, tirando con la otra mano de la parte externa del mono, de manera que, al retirar la manga, arrastre el nuevo guante externo de ese brazo. ― Con la mano del brazo sin manga sujetar el mono por la parte interior y sacar el otro brazo de la manga, de manera que arrastre el nuevo guante externo de ese brazo. ― Enrollar la parte extraída del mono doblándola sobre sí misma y dejando la parte interna hacía afuera. ― Continuar enrollando la parte del mono que cubre las piernas hasta el borde inferior. ― Sacar el mono de cada pierna, sujetándolo siempre por la cara interior, y echarlo al contenedor. 4. Retirar el par de guantes interno y eliminarlos. 5. Realizar una primera higiene de manos. 6. Poner un nuevo par de guantes. 7. Retirar las gafas, agarrándolas por la parte posterior de las cintas, evitando tocar la parte delantera, y eliminarlas (si se usan gafas reutilizables, depositarlas en el contenedor designado para su descontaminación).

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8. Retirar la mascarilla de protección cogiéndola por la parte posterior de las cintas, evitando tocar la parte delantera, y eliminarla. En su caso, retirar el gorro usado.

9. Retirar el par de guantes y eliminarlos. 10. Realizar higiene de manos con agua y jabón y/o solución desinfectante.

Los pasos 1 a 8 se recomienda realizarlos dentro de la habitación de aislamiento, junto a la puerta.

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Los pasos 9 y 10 se recomienda realizarlos ya fuera de la habitación, también junto a la puerta.

ACTUACIÓN ANTE CONTACTOS DE BAJO RIESGO DE UN CASO CONFIRMADO EN ESPAÑA Una vez identificados los contactos de bajo riesgo de un caso confirmado se debe garantizar su seguimiento durante los 21 días posteriores a la última exposición para detectar de forma precoz la aparición de síntomas y realizar un diagnóstico que confirme o descarte la enfermedad, así como, en caso necesario tomar todas las medidas de control adecuadas, para evitar la aparición de casos secundarios. A continuación se detallan los puntos clave del seguimiento de estos contactos:  La persona contacto de bajo riesgo deberá tomarse y anotar en un papel, la temperatura axilar 2 veces al día (mañana y final de la tarde). La toma de temperatura se repetirá a cualquier hora del día en caso de sentir malestar físico o cualquier otro síntoma compatible con la enfermedad.  El profesional responsable de su seguimiento contactará telefónicamente con el contacto al menos una vez al día, para preguntar por su temperatura corporal y por si se hubiera presentado cualquier otro síntoma de enfermedad. Se establecerán las horas de llamada. – 68 –

 Deberá registrar la toma de cualquier medicamento y evitar la toma de cualquier antitérmico o antiinflamatorio, salvo prescripción médica.  Los contactos podrán llevar una vida normal, en familia, con amigos y, en general, en el ámbito laboral (en cualquier caso, se valorará de forma individualizada con el responsable del seguimiento).  Los contactos deberán estar localizables a lo largo del periodo de seguimiento, hasta que el profesional responsable de su seguimiento les informe de que ha finalizado este periodo.  Por precaución, los contactos deben evitar desplazamientos largos fuera de su domicilio, viajes al extranjero o actividades diferentes a las cotidianas.  Cualquier desplazamiento fuera de la comunidad autónoma de residencia deberá ser notificado al responsable de su seguimiento, informando del lugar de residencia durante esos días y fecha de regreso. Deben asegurarse de tener cobertura de telefonía móvil de manera permanente.  Si los contactos requirieran atención sanitaria de cualquier otra índole, antes de desplazarse a ningún centro sanitario, deberán contactar con el responsable de su seguimiento.  Se recomienda poner en conocimiento del centro de salud y hospital de referencia de estas personas el – 69 –

hecho de que están en vigilancia por ser contactos de un caso de Ébola. Si es posible, en la historia clínica de estos contactos se incluirá un flash para alertar a los médicos que tengan que atenderles.  Se indicará al contacto en seguimiento que si presentan fiebre o cualquier otro síntoma compatible con la clínica de la enfermedad, estos sujetos deberán hacer autoaislamiento inmediato domiciliario, evitar el contacto a menos de un metro de distancia con otras personas del domicilio y comunicarlo de forma urgente al responsable de su seguimiento. En caso de no localizarle, llamar al 112/061 comunicando su situación y que está en seguimiento como contacto por posible exposición al virus de Ébola. Si tras la valoración de la situación clínica por parte de los responsables del seguimiento se considera que ésta es compatible con un caso en investigación por virus Ébola, se activará el protocolo de caso en investigación y será trasladado al hospital que cada CCAA haya designado. Estos contactos serán considerados como casos en investigación hasta que se disponga de los resultados de laboratorio concluyentes.

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MANEJO DE CADÁVERES DE CASOS SOSPECHOSOS DE ENFERMEDAD POR VIRUS ÉBOLA (EVE). El cadáver de un paciente con EVE contiene una elevada carga viral en sus órganos y fluidos, por lo que debe considerarse como material de alto riesgo. Por ello, el manejo del cadáver debe efectuarse por personal adecuadamente entrenado y equipado con las mismas medidas de protección que las adoptadas por el personal sanitario ante un paciente enfermo por Ébola, y siempre en número suficiente para que la maniobra de trasvase al féretro sea segura, sujeto a supervisión y, si es necesario, con ayuda, para evitar la transmisión a las personas que lo manejen. Los cadáveres de pacientes fallecidos por EVE deben ser considerados como cadáveres del Grupo I en relación a lo establecido en el Decreto 2263/1974, de 20 de julio, por el que se aprueba el Reglamento de Policía Sanitaria Mortuoria y los Reglamentos de Sanidad Mortuoria autonómicos. El manejo de estos cadáveres debe ser el mínimo posible y debe limitarse a personal formado y entrenado. Se debe reducir al mínimo posible el número de trabajadores que estén o puedan estar expuestos al virus. No se debe realizar autopsia ni procedimientos de preparación del cuerpo del difunto; el cadáver deberá ser trasladado en un féretro sellado previamente incluido en bolsas de traslado impermeable, con el fin de que – 71 –

disminuya su manipulación. Finalmente deberá ser incinerado. En el manejo de fallecidos por EVE se consideran procedimientos de alto riesgo el aislamiento del cadáver y la introducción en el féretro. Para llevar a cabo dichas maniobras es necesario utilizar un EPI que proteja frente a la transmisión por contacto, por gotas (salpicaduras) y por aerosoles. AISLAMIENTO DEL CADÁVER INTRODUCCIÓN EN EL FÉRETRO

La entrada a la zona de aislamiento debe permanecer restringida al personal que estuvo encargado de la atención al paciente, por lo que la preparación y retirada del cadáver de dicha zona será realizada por este personal. El fallecido debe permanecer en el lugar de la muerte hasta que sea retirado de forma adecuada. El material médico invasivo presente en el cuerpo del paciente en el momento de la muerte (vías intravenosas, catéteres, tubos endo-traqueales, sondas vesicales, etc.) debe dejarse en su lugar y no debe ser extraído. Antes de la movilización del cadáver, se revisará, alrededor del mismo, para retirar objetos cortantes o punzantes que puedan ocasionar accidentes en el personal que lo va a manejar. El servicio funerario proporcionará un féretro que cumpla los requisitos técnicos de estanqueidad necesarios para la conducción de cadáveres del Grupo I2 y – 72 –

una camilla de transporte metálica, y que no se va a destruir. El féretro vendrá preparado con un sistema de doble bolsa sanitaria de plástico para cadáveres, impermeables y resistentes a pinchazos (de, al menos, 150 mm de espesor) de cierre hermético, que se fijarán al borde del ataúd con los cierres en sentidos contrarios. El cuerpo del fallecido no debe lavarse ni limpiarse, ni se realizará ninguna intervención de tanatopraxia. Se envolverá con la sábana bajera y el protector del colchón sobre los que se encuentre el cadáver, lo que permitirá levantarlo sin necesidad de un contacto directo con el cuerpo del fallecido, y se traspasará inmediatamente a la primera bolsa dentro del féretro. Tras cerrar la bolsa con la cremallera, el exterior de la bolsa podrá pulverizarse con un desinfectante de uso hospitalario o una solución de hipoclorito sódico que contenga 5.000 ppm de cloro activo (dilución 1:10 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). A continuación, se cierra la segunda bolsa. Si el cierre es de cremallera, se procederá al sellado utilizando pegamentos u otras sustancias que aseguren la estanqueidad de la cremallera. Posteriormente se cierra el ataúd y se precinta su tapa mediante cinta adhesiva y comprobación de inexistencia de posibles fisuras. El exterior del féretro y la camilla de transporte deberán desinfectarse (limpiando previamente toda contaminación visible) antes de salir de la zona de aislamiento. El transporte fuera de la zona de aislamiento debe reali– 73 –

zarse en la camilla rodante, de forma que no sea necesaria ulterior manipulación. Tras la entrega del cadáver deberá realizarse una limpieza y desinfección completa de la zona de aislamiento donde haya fallecido el paciente, eliminando de forma adecuada los objetos desechables y limpiando y desinfectando los objetos no desechables. El féretro se trasladará fuera de la zona de aislamiento para su recepción por parte del personal de la funeraria, que realizará una nueva desinfección de la superficie externa del féretro y de la camilla de transporte, con un desinfectante de uso hospitalario o una solución de hipoclorito (dilución 1:50 de una lejía con concentración 40-50 gr/litro preparada recientemente). Posteriormente no será necesario adoptar ninguna medida especial de protección frente al VE para el manejo del féretro y su conducción. El traslado al vehículo de trasporte funerario se realizará por la zona menos transitada del centro sanitario, previamente designada para este fin. El destino final del cadáver será la incineración en una horno crematorio autorizado lo más próxima posible al centro sanitario de salida. Las cenizas pueden ser objeto de manipulación sin que supongan ningún riesgo frente al virus Ébola.

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CAPÍTULO V TRATAMIENTO Actualmente, no existen vacunas ni tratamientos antivirales de eficacia probada contra la enfermedad del Ébola. Los síntomas de la enfermedad se tratan a medida que aparecen. El tratamiento precoz mejora la supervivencia. Se pueden adoptar las siguientes medidas básicas de intervención para mejorar significativamente la probabilidad de supervivencia: ◾Proporcionar líquidos intravenosos (IV) y mantener el equilibrio hidroelectrolítico (sales corporales). ◾Mantener los niveles adecuados de oxígeno en sangre y la presión arterial. ◾Tratar las otras infecciones que puedan presentarse, o cualquier otra complicación. La recuperación del paciente depende de su respuesta inmunitaria. Las personas que se recuperan de la infección por el virus del Ébola producen anticuerpos que pueden durar por lo menos 10 años. Se cuenta con dos vacunas experimentales para uso clínico que se pueden usar en ensayos clínicos de la fase 1 anteriores a su autorización:

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◾(cAd3-ZEBOV) obtenida por GlaxoSmithKline con la colaboración del Instituto Nacional de Alergias y Enfermedades Infecciosas de los Estados Unidos. Utiliza como vector un adenovirus de chimpancé al que se la ha insertado un gen del virus del Ébola. ◾(rVSV-ZEBOV) obtenida por el Organismo de Salud Pública del Canadá en Winnipeg. La licencia para comercializarla es propiedad de una empresa estadounidense, NewLink Genetics, con sede en Ames (Iowa). Utiliza un virus atenuado de la estomatitis vesicular (una enfermedad del ganado) uno de cuyos genes ha sido reemplazado por un gen del virus del Ébola. Tratamientos con fármacos antivirales: Los fármacos antivirales son aquellos que interfieren la multiplicación del virus. Estos tratamientos pueden ser efectivos durante la fase sintomática de las enfermedades producidas por virus. Entre los más relevantes se encuentran: ◾TKM: Es un ARN de interferencia que bloquea la maquinaria genética del virus del Ébola. El fabricante es la farmacéutica canadiense Tekmira. Su producción también es limitada y no se sabe cuál es su disponibilidad actual. ◾Otros antivirales experimentales, como Favipivavir, Interferon, el BCX4430, Brincidofovir y AVI7537.

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En cualquier caso, se trata de tratamientos experimentales, no se tiene constancia de su efectividad y su disponibilidad no está garantizada. Tratamientos con anticuerpos específicos (inmunoterapia): La inmunoterapia consiste en suministrar al paciente anticuerpos específicos contra el virus que le produce la enfermedad. Con otras enfermedades, se ha mostrado eficaz en los momentos muy tempranos de la infección pero no así en los momentos más tardíos. Su actuación se basa en la capacidad que poseen los anticuerpos específicos para bloquear la infectividad del virus. Las alternativas actuales en relación con la enfermedad por el virus Ébola son las siguientes: ZMAPP: Se trata de una mezcla de anticuerpos monoclonales frente al virus del Ébola desarrollada por Mapp Biopharmaceutical. Esos anticuerpos son capaces de neutralizar eficazmente la infectividad del virus. Su disponibilidad es muy limitada y se trabaja para aumentar su producción. Otras alternativas: el grupo de expertos convocado por la OMS el 11 de agosto de 2014 convino en dar prioridad a las investigaciones sobre el tratamiento con plasma de personas que hayan superado la enfermedad (convalecientes). Dicho plasma se obtiene por donación de los convalecientes y posee anticuerpos específicos frente al virus. – 77 –

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BIBLIOGRAFIA:

Centers for Disease Control and Prevention. Ebola (Ebola Virus Disease). Updated October 8, 2014. http://www.cdc.gov/vhf/ebola/index.html Gostin LO, Lucey D, Phelan A. The Ebola Epidemic: A Global Health Emergecy.JAMA. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25111044 World Health Organization. Ebola Virus Disease. Updated September 2014.

Simpson DIH (1977). «Marburg and Ebola virus infections: a guide for their diagnosis, management, and control» (PDF). WHO Offset Publication No. 36. p. 10f. «Ebola Virus, Clinical Presentation». Medscape Hoenen T, Groseth A, Feldmann H (July 2012). «Current ebola vaccines».

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ISBN: 978-84-943990-5-3 – 82 –