Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios by Editorial Científica 3Ciencias

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios

AUTORES

1. María Dulce González Navarro. Facultativo del Servicio de Urgencias Hospitalario del Hospital Virgen del Castillo, Yecla, Área V. Región de Murcia. 2. Joaquín Ruiz Riquelme. Facultativo del Servicio de Psiquiatría del Centro de Salud Mental de Caravaca de la Cruz, Área IV. Región de Murcia. 3. María del Carmen Hernández Ruiz. Facultativo del Servicio de Medicina Interna. Hospital Universitario Virgen de la Arrixaca, El Palmar. Área I. Región de Murcia. 4. Eva Imbernón Pardo. Facultativo del Servicio de Psiquiatría del Centro de Salud Mental de Molina de Segura, Área VI. Región de Murcia.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios

Editorial Área de Innovación y Desarrollo, S.L

Quedan todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, distribuida, comunicada públicamente o utilizada, total o parcialmente, sin previa autorización. © del texto: el autor ÁREA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO, S.L. C/ Els Alzamora, 17 - 03802 - ALCOY (ALICANTE) info@3ciencias.com Primera edición: Junio 2016 ISBN: 978-84-945424-9-7 Registro: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2016.18

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios

Índice 1.

Hipótesis y Objetivos ................................................................................................. 6 1.1.

Hipótesis ......................................................................................................... 6

1.2.

Objetivos ........................................................................................................ 6

Material y Método .................................................................................................... 8 2.1

Tipo de Estudio ............................................................................................... 8

2.2

Tipo de Muestreo ........................................................................................... 8

2.3

Criterios de Inclusión ...................................................................................... 8

2.4

Criterios de Exclusión ..................................................................................... 8

2.5

Tamaño Muestral ........................................................................................... 8

2.6

Variables ....................................................................................................... 12

2.6 Normas de Recogida de Datos......................................................................... 19 2.7 Sesgos y su control ........................................................................................... 20 2.8 Consideraciones Éticas ..................................................................................... 20 2.9 Análisis Estadístico ............................................................................................ 21 3.

Resultados y Discusión ........................................................................................... 22

Bibliografía .............................................................................................................. 32

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios

1. Hipótesis y Objetivos 1.1.

Hipótesis

Los analgésicos y los antiinflamatorios son uno de los fármacos más prescritos a nivel mundial, quizás porque se utilizan en patologías muy prevalentes como enfermedades reumáticas, procesos osteomusculares y viriasis, y en definitiva cualquier patología que genere dolor etc. Dado su alto consumo es fundamental analizar los motivos y características de su prescripción. Con este trabajo se ha analizado los datos sobre el perfil de la prescripción de los analgésicos y antiinflamatorios en el ámbito de atención primaria. Las variables analizadas han sido: sociodemográficas, comorbilidad del paciente, tipo de analgésico-antiinflamatorio, si se alcanzan dosis máximas, uso y tipo de coadyuvantes, motivo de prescripción, tipo de dolor, clasificación del dolor, origen de la prescripción, cumplimiento de la escala analgésica de la OMS (dolor crónico) y del ascensor terapéutico (dolor agudo).

1.2.

Objetivos

 Describir la prevalencia del consumo de analgésicos y antiinflamatorios en un centro de atención primaria durante el año 2005.  Describir la prevalencia del dolor agudo y crónico en un centro de atención primaria durante el año 2005.  Analizar el perfil de utilización según las características sociodemográficas del paciente, comorbilidad del paciente, motivo de prescripción, tipo de dolor, clasificación del dolor, tipo de analgésico-antiinflamatorio, dosis, uso de coadyuvantes, asociación de analgésicos, uso de la escalera analgésica de la OMS o del ascensor terapéutico, origen de la prescripción.

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2. Material y Método El estudio se ha realizado a través de la revisión de las historias clínicas informatizadas del Centro de Salud “Mariano Yago” de la población de Yecla. Se creó una hoja de registro para las 28 variables. La recogida de datos se realizó entre marzo y julio de 2006 y los datos hacen referencia al año 2005.

2.1 Tipo de Estudio Se trata de un estudio descriptivo observacional transversal.

2.2 Tipo de Muestreo Muestreo aleatorio simple.

2.3 Criterios de Inclusión o Población mayor de 18 años. o Pacientes pertenecientes a los 8 cupos informatizados. o Autorización verbal para su inclusión en el estudio.

2.4 Criterios de Exclusión o Población menor de 18 años. o Pacientes pertenecientes a los 2 cupos no informatizados o Pacientes que no dieron su autorización verbal para su inclusión en el estudio.

2.5 Tamaño Muestral La muestra se ha obtenido a través de un muestreo aleatorio simple de un total de 12.364 historias para una prevalencia esperada del 19%, un error de estimación del 5% y un intervalo de confianza del 95%, el tamaño muestral que resultó fue de 232 historias clínicas. Las historias clínicas pertenecen al Centro de Salud “Mariano Yago” de Yecla, Área de Salud V (Región de Murcia), obtenidas de la base de datos de la tarjeta sanitaria de la Gerencia de Atención Primaria del Altiplano, que en el año 2005 eran de 18.059, de las que, 12.364 correspondieron a los pacientes mayores de 18 años pertenecientes a los 8 cupos informatizados.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios Características de la muestra: -Distribución por edad de la muestra:

Número

Válidos

232

Perdidos

Media

49,2543

Mediana

45,5000

Moda

37,00

Desviación típica

18,04732

Varianza

,543

Asimetría

,160

La edad media de los pacientes es de 49.25 años, con un rango de edades comprendido entre 22 y 87 años

Figura 1: Distribución por edad de la muestra.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios -Distribución por rango de edad de la muestra: Rango de Edades

Válidos

>56 >40 =<56 =>22 <40 Total

Frecuencia 71 67 94 232

Porcentaje 30,6 28,9 40,5 100,0

Porcentaje válido 30,6 28,9 40,5 100,0

Porcentaje acumulado 30,6 59,5 100,0

Figura 2: Distribución por rango de edad de la muestra.

-Distribución por sexo de la muestra Sexo

Válidos

hombre mujer Total

Frecuencia 106 126 232

Porcentaje 45,7 54,3 100,0

Porcentaje válido 45,7 54,3 100,0

Porcentaje acumulado 45,7 100,0

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Figura 3: Distribución por sexo.

-Edad:

Sexo

Media

Desviación típica

Mujer

47,4365

126

16,38511

Hombre

51,4151

106

19,70442

Total

49,2543

232

18,04732

Pruebas de chi-cuadrado Valor Chi-cuadrado de Pearson Razón de verosimilitudes Asociación lineal por lineal N de casos válidos

Sig. asintótica (bilateral)

56,684

,633

70,146

,198

2,798

,094

232

. .

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios Medidas simétricas

Nominal por nominal

Phi V de Cramer Coeficiente de contingencia

Valor ,494 ,494

Sig. aproximada ,633 ,633

,443

,633

N de casos válidos

232

a. Asumiendo la hipótesis alternativa. b. Empleando el error típico asintótico basado en la hipótesis nula.

No hay diferencias significativas entre la distribución de edades y el sexo.

2.6 Variables Cada una de las variables se anotó en la hoja de registro en función de si aparecían datos suficientes en su historia, por ejemplo, episodios creados compatibles con las comorbilidades, si no era así, en la cumplimentación de la hoja de registro se hizo constar como tal. 1. Edad, variable cuantitativa: a. Edad se ha expresado en forma numérica, en años. 2. Rangos de Edad, variable cuantitativa: b. Se ha calculado de forma que cada franja de edad tenga un porcentaje similar de número de personas. 3. Fecha de nacimiento: a. Con el fin de actualizar la edad ante nuevas mediciones en años sucesivos.

4. Sexo, variable cualitativa dicotómica: a. Mujer. b. Hombre.

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5. Patología Cerebrovascular y/o Cardiovascular incluye: a. Patología isquémica (ictus isquémico o accidente cerebrovascular isquémico o ACV, cardiopatía isquémica y accidente isquémico transitorio o AIT). b. Patología no Isquémica (marcapasos o fibrilación auricular). c. Sin patología.

6. Hipertensión Arterial: se aceptó como hipertensos, aquellos pacientes que estaban codificados como tales, aunque el facultativo no hubiera anotado las tres consumes de tensión arterial mayores de 135-85. Variable cualitativa: a. No hipertenso. b. Si hipertenso. c. No consta.

7. Patología Renal, variable cualitativa: a. Insuficiencia Renal Aguda. b. Insuficiencia Renal Crónica. c. Glomerulonefritis. d. Otras. e. Sin Patología.

8. Patología Hepática, variable cualitativa: a. Esteatosis hepática. b. Hepatitis víricas. c. Cirrosis. d. Sin Patología.

9. Patología Respiratoria, variable cualitativa: a. Infecciones respiratorias con hiperreactividad bronquial. b. Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica o EPOC (tipo bronquitis o enfisema pulmonar). c. Asma Bronquial (extrínseco o intrínseco).

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios d. Bronquiectasias. e. Sin Patología. Dada la dificultad de la codificación de las enfermedades en el programa OMI-AP (programa informático utilizado en atención primaria), en la mayoría de las historias no se especificaba el tipo de EPOC o de ASMA que padecía el paciente. 10. Patología Gastroduodenal, variable cualitativa: a. Hernia de hiato. b. Úlcera gastroduodenal. c. Hemorragia Digestiva. d. Dispepsia. e. Sin Patología.

11. Origen de la prescripción, variable cualtitativa: a. Médico de atención primaria. b. Atención secundaria o atención especializada. c. Medicina Privada. d. Automedicación. e. Otros. e. No consume analgésicos ni antiinflamatorios. Utilizaré el término de atención secundaria porque refleja el segundo nivel asistencial.

12. Motivo de prescripción agrupado, variable cualtitativa: a. Artralgias. b. Infecciones. c. Artrosis. d. Antiagregación. e. Otros. f. Se desconoce el motivo / automedicación: cuando no constaba en la historia una filiación del analgésico a un motivo de consulta y tampoco constaba ningún dato sobre la posología (ni la dosis del tratamiento ni la duración) se entendió que se recetó a petición del paciente (automedicación). g. No existe prescripción. 14

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios 13. Motivo de prescripción, variable cualitativa : a. No existe prescripción. b. Desconocido/ Automedicación. c. Contusión. d. Lumbalgia. e. Faringitis. f. Cervicalgia. g. Amigdalitis. h. Coxalgia. i. Artritis Temporomandibular. j. Catarro. k. Dolor Costal. l. Artrosis. m. Poliartralgias. n. Cirugía. ñ. Fracturas. o. Hombro doloroso. p. Gonalgia. q. Dolor Codo-Epicondilitis. r. Trombosis Venosa Profunda. s. Perforación Tímpano. t. Artritis Reumatoide. u. Dolor Mano. v. Sinusitis. w. Dismenorrea. x. Mastitis. y. Antiagregación.

14. Clasificación del dolor, variable cualitativa: a. Dolor Agudo: a su vez puede ser, superficial, cutáneo o periférico, somático profundo o central y visceral. b. Dolor Crónico: que puede ser, dolor agudo recurrente, dolor nociceptivo, maligno o crónico agudo, dolor neuropático, dolor crónico benigno o no maligno.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios c. No hay dolor. d. Desconocido: en la automedicación, se desconoce el tipo de dolor.

15. Tipo de dolor, variable cualitativa: a. Dolor Superficial (dolor agudo). b. Dolor Visceral (dolor agudo). c. Dolor Somático (dolor agudo). d. Dolor Crónico No Maligno (dolor crónico). e. Desconocido/ automedicación. f. Sin dolor ya que existía un porcentaje de pacientes que consumía fármacos del grupo de los analgésicos con indicación distinta a la analgésicosantiinflamatorios.

16. Analgésicos no Opioides, variable cualitativa: a. Ibuprofeno. b. Dexketeprofeno. c. Diclofenaco. d. Paracetamol. e. Arginato de lisina. f. Ácido acetil salicílico (aas) a bajas dosis. g. Otros (naproxeno, piroxicam y metamizol). h. Combinación de paracetamol con fármacos no AINES. i. Combinación de AINES con otros fármacos. j. No uso de estos fármacos. 17. Analgésicos Opioides Menores, variable cualitativa: a. Codeína. b. Tramadol. c. Asociación de codeína con paracetamol. d. Asociación de tramadol con paracetamol. e. No uso de estos fármacos.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios 18. Analgésicos Opioides Menores, variable cualitativa: a. Morfina. b. Petidina. c. Metadona. d. Fentanilo. e. Otros. f. No consume.

19. Asociación de analgésicos- antiinflamatorios: variable cualitativa a. Arginato de lisina más ibuprofeno (aunque en las tablas aparece solo anotado arginato de lisina se refiere a la combinación de ambos). b. Paracetamol más codeína. c. Paracetamol más tramadol. d. AINES más paracetamol. e. AINES más metamizol. f. Paracetamol más metamizol. g. No asociación. h. No consume analgésicos-antiinflamatorio. 20. Uso de coadyuvantes, variable cualitativa: a. Si utiliza coadyuvantes. b. No utiliza coadyuvantes. c. No procede porque no consume analgésicos-antiinflamatorios. d. Se desconoce.

21. Tipo de coadyuvante, variable cualitativa: a. Carisoprolol. b. Tetracepan. c. Otras benzodiacepinas. d. No lleva coadyuvantes. e. No consume fármacos analgésicos o antiinflamatorios. f. Se desconoce.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios 22. Número de fármacos nuevos, variable cuantitativa: a. Ningún Fármaco. b. Fármaco Nuevo. c. Fármacos Nuevos. d. Fármacos Nuevos.

23. Dosis de analgésicos-antiinflamatorios mg/día: variable cuantitativa, expresada en miligramos día, en el caso de que consumían dos analgésicos, se anotaron ambos.

24. Uso de analgésicos-antiinflamatorios/ antiinflamatorios previos, variable cualitativa: a. Si utiliza analgésicos previos. b. No utiliza analgésicos previos. c. Consume fármacos analgésicos con otra indicación distinta. d. No procede porque no consume ningún analgésico. 25. Tipo de analgésicos-antiinflamatorios, variable cualitativa: a. No procede porque no consume ningún analgésico previo. b. Paracetamol. c. No consume analgésicos-antiinflamatorios. d. AAS a dosis bajas. e. Ibuprofeno.

26. Motivo de analgésicos-antiinflamatorios/ previos, variable cualitativa:

antiinflamatorios

a. No procede porque no consume ningún tipo de analgésicos-antiinflamatorios. b. No consume no consume analgésicos-antiinflamatorios previa. c. Antiagregación (aas a dosis bajas). d. Artrosis. e. Gonalgia. f. Artritis reumática.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios 27. Uso de ascensor terapéutico, variable cualitativa: a. No procede porque no existe dolor. b. No procede porque aunque tomó un fármaco del grupo de los analgésicos no lo consumía con esta indicación analgésica. c. No procede porque el tipo del dolor es crónico. d. Se desconoce, automedicación.

porque el motivo de consume de analgésico es la

e. No valorable, porque en la historia del paciente no aparecía el dolor medido con ningún tipo de escala, con lo cual no es valorable si su uso es adecuado o no. f. Uso adecuado del ascensor terapéutico. g. Uso inadecuado del ascensor terapéutico.

28. Uso de escalera analgésica de la OMS, variable cualitativa: a. No procede porque no existe dolor. b. No procede porque aunque tomó un fármaco del grupo de los analgésicos no lo consumía con esta indicación analgésica. c. No procede porque el tipo del dolor es agudo. d. Se desconoce, automedicación.

porque el motivo de consume de analgésico es la

e. No valorable, porque en la historia del paciente no aparecía el dolor medido con ningún tipo de escala, con lo cual no es valorable si su uso es adecuado o no. f. Uso adecuado de la escalera analgésica de la OMS. g. Uso inadecuado de la escalera analgésica de la OMS.

2.6 Normas de Recogida de Datos  Sustituir de forma aleatoria el número de historia clínica (NHC) de todo paciente que rechace la inclusión en el estudio, comprobar posteriormente si el nuevo paciente acepta la inclusión.  Revisar todos los “episodios abiertos” de la historia clínica de OMI-AP del paciente.  Identificar los fármacos prescritos (activos), fecha de prescripción de analgésicos-antiinflamatorios, debe corresponder a 2005.  Identificar el resto de variables en la historia.  Rellenar la hoja de recogida de datos en último lugar. 19

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2.7 Sesgos y su control  Sesgo de información, para su control: o La recogida de datos, se ha hecho siguiendo unas instrucciones prediseñadas, aplicándose de forma similar en cada una de las 232 historias, se realizó una prueba piloto con varias historias posteriormente se revisó que la recogida de datos fuera homogénea. o Cuando no constaba alguno de los datos se específica.

codificó de forma

2.8 Consideraciones Éticas  Se obtuvo el consentimiento verbal para revisar la historia clínica a todos los pacientes que formaron parte de la muestra.



Se respetaron las normas de la Declaración de Helsinki de la asociación médica mundial. Principios éticos para las investigaciones médicas en seres humanos. o

Adoptada por la 18ª Asamblea Médica Mundial Helsinki, Finlandia, Junio 1964 y enmendada por la 29ª Asamblea Médica Mundial Tokio, Japón, Octubre 1975 35ª Asamblea Médica Mundial Venecia, Italia, Octubre 1983 41ª Asamblea Médica Mundial Hong Kong, Septiembre 1989 48ª Asamblea General Somerset West, Sudáfrica, Octubre 1996 y la 52ª Asamblea General Edimburgo, Escocia, Octubre 2000 Nota de Clarificación del Párrafo 29, agregada por la Asamblea General de la AMM, Washington 2002 Nota de Clarificación del Párrafo 30, agregada por la Asamblea General de la AMM, Tokio 2004.

 Se ha mantenido la confidencialidad de los datos de acuerdo con la Ley Orgánica 15/1999, de 13 de diciembre, de Protección de Datos de Carácter personal.

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2.9 Análisis Estadístico La recogida de datos se hizo a través de la hoja de registro, se trasladaron a una base de datos de Excel, revisando el cribado de datos con los formularios de papel y, posteriormente se volcaron a una base de datos del paquete estadístico SPSS 15 para su análisis. Se aplicó un estudio descriptivo a las variables, frecuencias en las variables ordinales y cualitativas y con la media, desviación estándar, rango y varianza en las numéricas.

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3. Resultados y Discusión La prevalencia del consumo de analgésicos-antiinflamatorios en 2005 en el Centro de Salud “Mariano Yago” de Yecla fue del 31.8%, la prevalencia del dolor agudo 21.1% y la prevalencia del dolor crónico del 3.9%. La distribución del rango de edad en la población no consumidora de analgésicosantiinflamatorios: entre los 22 y 40 años el porcentaje de población fue del 45.6%, el 28.5% se agrupa entre los mayores de 40 y los menores de 56 años y el 25.9% corresponde a los mayores de 56 años. La hipertensión arterial fue la patología médica más frecuente, apareció en el 8.2% de los pacientes, el 1.2% de los pacientes sufrían patología respiratoria (0.6% hiperreactividad bronquial y el 0.6% EPOC), el 0.6% estaban diagnosticados de patología gástrica (episodio de hemorragia digestiva), 0.6% patología cardiovascular y cerebrovascular y no se encontró anotado en ninguna historia los diagnósticos de patología renal o hepática. En cuanto a la población consumidora de Analgésicos-Antiinflamatorios, subrayar el predominio del género femenino 60.8% frente al género masculino 39.2%., el porcentaje de pacientes entre los 25 y 40 años fue del 29.7%, el rango de edad comprendido entre los mayores de 40 años y los menores de 56 años fue del 32.7% y el porcentaje más elevado correspondió a los mayores de 56 años con un 37.8%. En el perfil de los pacientes que consumen analgésicos observamos un predominio del sexo femenino y una población más envejecida que en la población no consumidora, datos que concuerdan con la bibliografía. (Breivik, 2006). Esto se explica porque las patologías que más frecuentemente causan dolor como las patologías del aparato locomotor, artritis y artralgias son más prevalentes en el sexo femenino y su incidencia aumenta con la edad.

Figura 5: Rango de edad de la población consumidora de analgésicos antiinflamatorios.

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Figura 6: Rango de la edad de la población no consumidora de analgésicos antiinflamatorios.

Todas las comorbilidades fueron más prevalentes en la población consumidora de analgésicos-antiinflamatorios, la más predominante fue la hipertensión arterial 17.6%, mayor prevalencia que en la población no consumidora de analgésicosantiinflamatorios, en ambas poblaciones se observa una relación significativa entre hipertensión y rango de edad, así la prevalencia de hipertensión es mayor en el rango de mayores de 56 años. La patología cardiovascular y/o la cerebrovascular son más prevalentes en la población consumidora de analgésicos-antiinflamatorios (la patología isquémica 8.1% y la patología no isquémica 4.1%), además se observó una relación significativa con el sexo, ya que es más prevalente en el sexo masculino. La prevalencia de patología gástrica fue del 5.5% (hernia hiato 1.4% y úlcera gastroduodenal 4.1%). La patología respiratoria se observó en el 4.2% de los pacientes (hiperactividad bronquial, EPOC y asma en el 1.4% respectivamente). Finalmente no constaba en las historias ningún caso descrito de patología renal o hepática. El aumento de la prevalencia en ciertas comorbilidades, como la patología respiratoria, la patología gástrica o la hipertensión arterial en la población consumidora de analgésicos se debe por un lado a que estos pacientes son de mayor edad y por otro a que consultaron con mayor frecuencia al médico de atención primaria, por lo que fue posible buscar otros diagnósticos. Es decir, los pacientes que nunca han consultado a su médico de atención primaria difícilmente se les puede diagnosticar de hipertensión arterial. En cuanto a la patología cardiovascular y la patología cerebrovascular comentar que son más prevalentes en la población consumidora de analgésicos-antiinflamatorios,

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios además de por las razones anteriormente explicadas, como por el hecho de tomar el ácido acetilsalicílico (aas) como antiagregante. Al realizar el análisis de las distintas variables, se ha descrito las relaciones entre las variables más importantes para describir el perfil del uso de analgésicosantiinflamatorios de la forma más práctica posible. El tipo de prescripción en nuestra muestra es similar al estudio Europeo sobre prevalencia, impacto y tratamiento del dolor crónico (Breivik, 2006). El médico de atención primaria prescribió la mayoría de los tratamientos (71.6%), resultado similar al estudio Europeo (70%), la prescripción desde atención secundaria fue del 12% en nuestro centro de salud, inferior al encontrado en el estudio de prevalencia Europea que fue del 27%, la prescripción desde la medicina privada fue similar, un 1,4% en nuestro centro de salud frente al 2% en el estudio Europeo. La diferencia principal es la elevada tasa de automedicación (15%) en la muestra de población consumidora.

Figura 6: tipo de prescripción

Citando a Breivik, las causas más frecuentes de dolor en España fueron en primer lugar la artrosis y las enfermedades reumáticas como la artritis reumatoide, seguidas por la patología del esqueleto axial (lumbalgias, hernias discales…) y en tercer lugar las contusiones y las fracturas. (Breivik, 2006). Atendiendo a estudios más recientes pero con poblaciones menores, la patología del aparato locomotor 45.4% (la artrosis en un 15.8%, los traumatismos en un 11.1%, las lumbalgias en 19.9% y otros diagnósticos en un del aparato locomotor 19.9%), otras etiologías en el 16.8%, afectación bucal 11.3%, no consta 8.8% y los procesos otorrinolaríngeos y de vías respiratorias superiores correspondieron al 6.7%, finalmente el dolor no incluido en otras categorías fue del 5.5% y las cefaleas en un 5.5% (Carrillo, 2008). Nuestros resultados son similares, la 24

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios mayor prevalencia corresponde al aparato locomotor 48.9%, con la salvedad de que algunos de los casos etiquetados como cervicalgia, coxalgia o lumbalgia podrían ser secundarias a artrosis, la artrosis fue del 9.5%, los traumatismos aparecen en un 2.7%, la lumbalgia en un 14.9%, los casos de cervicalgia en 4.1, la coxalgia en un 1.4%, las poliartralgias en un 1.4%, el diagnóstico de hombro doloroso en un 2.7%, las gonalgias en un 4.1%, las epicondilitis en un 2.7%, la artritis reumatoide en un 1.4% y el dolor de mano en un 1.4%, el diagnóstico de viriasis, 17.6% se subdivide en catarros 13.5%, faringitis 1.4 y amigdalitis 2.7%. Agrupando los motivos de consulta, hemos obtenido los siguientes datos: los fármacos más prescritos para las artralgias fueron el ibuprofeno, la combinación de AINES con otros fármacos, el diclofenaco y el dexketeprofeno, y casi a la par la asociación de ibuprofeno más arginato de lisina. En la artrosis el fármaco más prescrito con diferencia fue el ibuprofeno La prevalencia del dolor en nuestra muestra de 232 pacientes fue del 29.3%, superior a estudios previos, 23,4% (Catalá, 2002), 78.6% (Bassols, 1999). La prevalencia del dolor crónico en nuestro centro de salud fue del 3.9%, también inferior al estudio de Breivik, donde la prevalencia del dolor crónico fue del 12%. Los pacientes que se automedicaban, 4.3% de la población total, probablemente lo hacían por dolor crónico, aunque no podemos confirmarlo. En nuestros pacientes la prevalencia del dolor agudo fue del 21.12%, que varía según la bibliografía consultada, en el estudio de Catalá 19.4% y según Bassols, el24%. Además el 2.6% de los pacientes del centro de salud, consumieron analgésicosantiinflamatorios con una indicación distinta a la de la analgesia, la antiagregación (ácido acetilsalicílico a dosis bajas). En relación al tipo de fármacos prescritos, en nuestro centro de salud los analgésicos más prescritos, fueron, el ibuprofeno, 29.7%, el paracetamol e el 18.9%, el dexketeprofeno en el 10.8%, la combinación del arginato de lisina más ibuprofeno en el 8.1%, el ácido acetilsalicílico a dosis bajas en un 8.1%, la combinación de paracetamol con fármacos no AINES en el 6.8%, otros fármacos como el naproxeno, el piroxicam y el metamizol en el 6.8%, la combinación de otros fármacos salvo paracetamol con AINES en un 5.4% y el diclofenaco en un 5.4%. Breivik resume con el siguiente listado los fármacos más prescritos, los AINES en un 49%, los opioides débiles en un 13%, el paracetamol en un 8%, los inhibidores de la COX-2 en un 2% y los opioides mayores en un 1%. Comparando con otros trabajos, Catalá 2002, concluye que los fármacos más prescritos fueron la aspirina, el paracetamol, el diclofenaco y el metamizol, y en el estudio, de Miguel, 2003, (fármacos en la artrosis) al 58.2% de los pacientes se les recetó el paracetamol y al 44.8% de los pacientes se les prescribieron otros AINES, los fármacos inhibidores de la ciclooxigensa 2 (COX-2) se prescribieron en el 18.2% y el 6% de las prescripciones correspondieron a otros fármacos. Según Medina, los AINES más prescritos durante 1996 en el área 9 de atención primaria de Madrid fueron: el diclofenaco, el ibuprofeno y la nabumetona y en el área 10, fueron el diclofenaco, el naproxeno, el piroxicam, el ibuprofeno y el aceclofenaco. (Medina, 2000). 25

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios Los AINES más prescritos en el estudio de Carrillo, 2008, fueron el ibuprofeno 60.3%, el diclofenaco 23.1% y el naproxeno 4%. El ibuprofeno (29.7%) y el paracetamol (18.9%) fueron los fármacos más prescritos en nuestra muestra, dato que concuerda con la mayoría de los datos bibliográficos, aunque quizás el paracetamol debería prescribirse como primera línea de tratamiento en más ocasiones. Por otro lado, sabemos que los antiinflamatorios no esteroideos (AINES) más seguros en relación riesgo-beneficio, son, el ibuprofeno, el diclofenaco y el naproxeno, y precisamente, estos son los más prescritos en nuestro centro de salud. La prescripción de opioides menores en nuestro centro de salud fue del 4.4%, frente a la prevalencia Española del 6.6% o la Europea del 23% (Noceda, 2007). No se prescribió ningún fármaco perteneciente a los opioides mayores, se sabe que en Europa existe un infrautilización de estos fármacos con una prevalencia del 5% (Noceda, 2007) y en España, en estudios como el de Breivik se recogió una prescripción del 1% para el dolor crónico Según Breivik, 2006 el uso de coadyuvantes como antidepresivos tricíclicos o antiepilépticos fue menor del 5%, nuestros datos son del 2.8%. Cabe destacar que el 21.7% de los pacientes precisó más de dos fármacos para el tratamiento del dolor. El porcentaje de pacientes que alcanzaban la dosis máxima fue similar al porcentaje de pacientes que no la alcanzaban. El 9.5% de los pacientes ya tomaba un fármaco analgésico para el mismo motivo por el que consultó, siendo el primer fármaco prescrito en este grupo de pacientes que consulta de nuevo, el paracetamol, seguido por ibuprofeno. El motivo más frecuente por el que tomaban analgésicos-antiinflamatorios previamente fue por el diagnóstico de artralgias. Por tanto, en pacientes afectados de artralgias, debemos alcanzar dosis máximas de fármacos o combinar dos fármacos analgésicos entre sí. Analizando el consumo de analgésicos en relación con la edad, se observa que el consumo de analgésicos es superior entre los mayores de 56 años, 37.8%, seguidos del intervalo de edad comprendido entre los 40 y 56 años 32.4% y en último lugar los pacientes entre 25 y 40 años 29.7%. Los fármacos más prescritos en el rango de menor edad fueron los AINES, el ibuprofeno 36.4%, la asociación de ibuprofeno más arginato de lisina 22.7%, el dexketeprofeno 18.2% y el paracetamol 9.1%. En la segunda franja de edad (40-56 años) los más prescritos fueron, el ibuprofeno 33.3%, el paracetamol 16.7%, y con sendas prevalencias del 8.3%, el dexketeprofeno, el diclofenaco, la combinación de AINES con otros fármacos, la combinación de paracetamol con otros fármacos no AINES y en el grupo de otros fármacos (el naproxeno, el piroxicam y el metamizol). Como es lógico, los fármacos pertenecientes al grupo de los AINES (el ibuprofeno, el dexketeprofeno el diclofenaco y el naproxeno) se prescriben con más frecuencia en los pacientes menores de 56 años, ya que los AINES tienen más efectos secundarios que otros fármacos como el paracetamol y muchos de sus riesgos aumentan con la edad.

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios En el grupo de pacientes mayores de 40 años los AINES se prescriben asociados a otro fármaco, es decir se recurre a ellos ante dolores de mayor intensidad o en patologías que requieren más de un fármaco para su manejo. En la población mayor de 56 años el fármaco más prescrito fue el paracetamol 28.8%, seguido del ibuprofeno 21.4%, el ácido acetil salicílico a dosis bajas 17.9% y el paracetamol en combinación con otros fármacos no AINES. El uso del paracetamol aumenta con la edad, ya que es el fármaco analgésico más inocuo, así su prevalencia en la población más joven es del 9.1%, en el grupo intermedio es del 17.6% y en los mayores de 56 años fue del 28.6%, la prevalencia global europea del consumo de paracetamol es del 18%, en España y en población anciana alcanzaría el 81%, según Gil, 2007. La prevalencia del ácido acetil salicílico (aas) como antiagregante es del 4.6% en Europa y del 2% en España en el año 2000, el uso de aas como antiagregante aumenta con la edad, otros estudios de Reino Unido y España aportan datos del uso del aas en torno al 8-9% en poblaciones de edades avanzadas (Hernández, 2006), en nuestra muestra, donde la edad media es de 53.35 años, la prevalencia del consumo de aas es del 8%.

Figura 7: Uso de fármacos según la edad.

En cuanto al tipo de prescripción-rango edad, señalar, que la automedicación es más frecuente en la población más joven (6.8%), ya que estos pacientes no tienen conciencia de enfermedad y la relación médico-paciente está por definir, en el sector de edad comprendido entre los 40 y 56 años la prescripción es principalmente a cargo del médico de atención primaria (23%) y a edades más avanzadas dado el aumento de las patologías asociadas al dolor, el manejo de este se lleva a cabo por el médico de atención primaria (21.6%) pero adquiere importancia la prescripción desde el segundo 27

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios nivel o (atención secundaria o médicos de otras especialidades) (10.8%) , además vuelve a aumentar el porcentaje de automedicación (5.4%) acercándose a la población más joven.

Figura 8: Rango de edad según el tipo de prescripción.

No existen diferencias significativas entre la variable sexo y el resto de variables estudiadas. Con respecto a la variable dosis, se ha observado, que el ibuprofeno se prescribe a dosis máxima (1.800mg) en la mitad de los pacientes, se usaron dosis desconocidas del ibuprofeno en el 27.5% de los pacientes, la dosis de 1200mg en el 18.2% y la de 800mg en el 4.5%; en cuanto a la asociación de ibuprofeno más arginato de lisina, la dosis máxima (1800mg) se prescribió en el 50% de los pacientes, en el 33% se dieron 1.200mg y en el 16.7% de los pacientes se prescribió a dosis de 1.600mg. La dosis más prescrita para el paracetamol fue de 3000mg diarios (dosis no máxima), en el 50% de los pacientes y en el 35.7% se desconocía la dosis que tomaban, en ningún caso se prescribió a la dosis máxima de 4.000mg diarios. El ácido acetilsalicílico (aas) se prescribió en el 100% de los pacientes a dosis de 100mg diarios, a pesar de que sabemos que la dosis de este fármaco como cardioprotector oscila entre 100mg y 300mg y para la prevención primaria y secundaria del ictus las dosis oscilan entre 50-325mg según los datos de la FDA. El diclofenaco se prescribió a dosis de 150mg en la mitad de los pacientes (dosis máxima) y a dosis de 100mg en la otra mitad de los pacientes. El dexketeprofeno se pautó a dosis de 75mg en el 87.5% de los pacientes (dosis máxima).

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios En definitiva, los fármacos con los que más frecuencia se alcanzaron dosis máximas fueron el dexketeprofeno (87.5%), el ibuprofeno y el ibuprofeno más arginato de lisina, y diclofenaco. Tipo de prescripción analgésicos y antiinflamatorios. La automedicación, en la población consumidora de analgésicos, supuso el 14.9%, los fármacos utilizados en la automedicación fueron a la par el ibuprofeno y el paracetamol, precisamente porque son fármacos con los que la población está muy familiarizada, no requieren receta y son baratos. Desde atención primaria, los fármacos más prescritos fueron: el ibuprofeno (30.2%), el paracetamol (17.7%) el dexketeprofeno (15.1%) y la combinación del ibuprofeno más arginato de lisina en el 8.1%, hay una infrautilización de los opioides menores y mayores. Probablemente por los mitos que les rodean (comentados en la introducción), porque el profesional no domina su manejo de forma profunda ni conoce adecuadamente los efectos secundarios, además prescribir un opioide mayor lleva mucha burocracia asociada (receta de opioides). Desde la atención secundaria o especializada, el fármaco que más se prescribió fue el ácido acetilsalicílico, probablemente porque el diagnóstico y el seguimiento de patologías cardiovasculares y cerebrovasculares se realizan con más frecuencia desde este escalón asistencial. Por otro lado, comentar que desde la medicina privada lo que más se prescribió fue la combinación de los AINES con otros fármacos, esto se debe, a que la consulta al médico privado se produce cuando las terapias anteriores han fracasado. Para el dolor superficial se utilizó como tratamiento el ibuprofeno (40%), el paracetamol (30%), el dexketeprofeno (25%) y la combinación del ibuprofeno y arginato de lisina (15%). En cuanto al dolor visceral se utilizó la combinación de los AINES con otros fármacos y los fármacos como el naproxeno, el piroxicam o el metamizol. En el dolor somático la prescripción del paracetamol fue escasa, siendo los fármacos más prescritos en orden descendente el ibuprofeno (26.9%), el dexketeprofeno (19.2%), el diclofenaco y la combinación de los AINES con otros fármacos (11.5%). En cuanto al dolor crónico el fármaco más prescrito fue el paracetamol en la mitad de los casos y el ibuprofeno en el 40%. Según los datos de (Breivik, 2006), los analgésicos más prescritos para el dolor crónico en España son los AINES (49%), los opioides débiles (13%), el paracetamol (8%), los inhibidores de la COX-2 (2%) y los opioides mayores (1%). Se observó que era más frecuente utilizar el ácido acetilsalicílico (50%) y la asociación del paracetamol con fármacos no antiinflamatorios no esteroideos entre la población hipertensa (60%), dato esperable ya que estos fármacos no interfieren con los fármacos antihipertensivos. El resto de fármacos antiinflamatorios se prescribieron con mayor frecuencia en la población no hipertensa. A la hora de evaluar la idoneidad del uso de la escalera analgésica de la OMS (dolor crónico) y del ascensor terapéutico (dolor agudo), no se ha podido llevar a cabo, ya que, al revisar las historias clínicas, no constaban los datos sobre la intensidad del dolor, no se hacía referencia al tipo de dolor bien a través de escalas analgésicas, (EVA 29

Análisis de la prescripción de analgésicos y antiinflamatorios o numéricas)o bien de forma verbal (adverbios, bastante, poco…), con lo cual aunque si se podían identificar a qué escalones terapéuticos pertenecían los fármacos pautados no se podía definir la intensidad del dolor agudo o crónico.

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4. Bibliografía 1. Bassols A, Bosch F, Campillo M, Cañellas M, Baños JE. (1999). An epidemiological comparison of pain complaints in the general population of Catalonia (Spain). Pain, 83, 9-16. 2. Breivik H, Collett B, Ventafridda V, et al. (2006). Survey of chronic pain in Europe: Prevalence, impact on daily life, and treatment. European Journal of Pain, 10, 287-333. 3. Catalá e, Reig E, Artes M et al. (2002). Prevalence of pain in the Spanish population: telephone survey in 5000 homes. European Journal of Pain, 6, 133-140. 4. Carrillo P, Amado E, de la Fuente JE, et al. (2008). Adecuación de la prescripción de antiinflamatorios no esteroideos y gastroprotección en atención primaria. Ante Primaria, 40 (11), 559-564. 5. De Miguel E, Domínguez-Gil E, Morales-Olivas F.J et al. (2003). Estudio de la utilización de medicamentos en la artrosis. Rev Esp Reumatol, 30 (1), 12-9. 6. Gil P, Moreno A, Rodríguez MJ, Zarco J. (2007). Manejo del dolor del anciano en atención primaria. Rev Clin Esp, 207 (4), 166-171. 7. Hernández S, García LA. (2003). Factores de riesgo para el desarrollo de gastropatía por AINES. En: Lesiones gastrointestinales por AINES. Barcelona: Laboratorios Almirall. 29-39. 8. Medina B, Torres CM, Iniesta A et al. (2000). Utilización de los analgésicos antiinflamatorios no esteroideos en dos áreas sanitarias: perfil de riesgo y criterios para su utilización racional en atención primaria. Atención farmacéutica, 2 (1), 51-53.

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