Modelo de atención a pacientes diabéticos e hipertensos by Editorial Científica 3Ciencias

FACULTAD DE CIENCIAS DE LA SALUD Carreras de Enfermería y Laboratorio Clínico

Modelo alternativo de sistemática e integral a diabéticos e hipertensos

atención pacientes

Dr. Roberth Olmedo Zambrano Santos Dra. Johanna Mabel Sánchez Rodríguez Dr. Javier Tibau Iturralde Lic. Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga Lic. Rosa Pinargote Chancay Lic. Bárbara Miladys Placencia López Lic. Dolores Mirella Cedeño Holguín Lic. Yasmín Castillo Merino Lic. Mercedes Tania Alcázar Pichuch

Editorial Área de Innovación y Desarrollo,S.L.

Quedan todos los derechos reservados. Esta publicación no puede ser reproducida, distribuida, comunicada públicamente o utilizada, total o parcialmente, sin previa autorización. © del texto: los autores © de explotación: ÁREA DE INNOVACIÓN Y DESARROLLO, S.L. Primera edición: octubre 2017 ISBN: 978-84-947194-8-6 DOI: http://dx.doi.org/10.17993/Med.2017.39

Consultantes: Lic. Liliana Calderón Macías. Coordinadora. Carrera de Enfermería. UNESUM. Dra. María del Rosario Herrera. Comisión de Invest. Carrera Enfermería. UNESUM. Dr. Jhon Alfredo Cañarte. Médico Endocrinólogo. Hospital Básico de Jipijapa. Dr. Jorge Paladines Morán. Médico internista. Hospital Básico Jipijapa. Lic. Miriam Flores Ortíz. Responsable de Epidemiología. Hospital Básico Jipijapa. Lic. Enelsita Sánchez Bravo. Coordinadora de Enfermería. Hospital Básico Jipijapa. Dra. Judith Fienco Bacusoy. Médico Familiar del Distrito de Salud 13D03 Dr. Pavel Augusto Izquierdo. Médico del Distrito de Salud 13D03 Dra. Concepción Marcillo García. Docente de la carrera de Enfermería. UNESUM Dr. Bolivar Cevallos Jácome. Médico General del IESS de Jipijapa. Lic. Libia Flores Ortíz. Responsable de Epidemiología del IESS de Jipijapa. Dr. Marlon Cañarte Chele. Médico Cardiólogo del IESS de Jipijapa. Lic. Jaqueline Delgado Molina. Docente de la carrera de Enfermería. UNESUM. Dr. Leopoldo Rodríguez. Nefrólogo. Docente de la ULEAM Dr. Milton Espinoza. Médico, Master en Epidemiología. Docente de la ULEAM Dr. Muel Chaple Hoz. Ph.D. en Fisiología y Fisiopatología. Docente de la ULEAM Dra. Nubia Yelena Valdez. Médico del Sub-Centro de Salud San Cristóbal Dra. María Lucrecia Casanova Intriago. Hospital de Chone Lic. Carlos Jacinto Andrade Zambrano. Hospital del IESS de Chone. Lic. Katiuska Elizabeth Alvia del Castillo. Hospital General de Chone. Lic. Mercedes Eulalia Briones Solórzano. Hospital General de Chone. Lic. Ana María Suárez Bermello. Hospital General de Chone. Lic. Egdalida María Quimís Tumbaco. Hospital General de Chone. Lic. Franklin Antonio Vite Solórzano. Hospital General de Chone. Lic. Liliana Mendoza Mendoza. Hospital General de Chone.

Revisores: Dra. María del Rosario Herrera Dra. Yadira Flores Anchundia Dr. Manuel Chaple de la Hoz Dr. Alfrero Menoscal Ayón Dr. Manuel Chiquito Pisco

Índice Prólogo ........................................................................................................... 9 Presentación................................................................................................. 11 Introducción ................................................................................................. 13 1. Fundamentos teóricos que sustentan el modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos ......................................... 17 2. Referentes teóricos del modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos ......................................................... 29 3. Modelo alternativo de atención integral a diabéticos e hipertensos .. 35 3.1. Estructura del modelo alternativo de atención sistemática e integral a pacientes diabéticos e hipertensos ..................................... 39 3.2 Subsistema 1 “Procesos de atención integral en salud a pacientes diabéticos e hipertensos” .................................................................... 40 3.2.1 Componentes del primer sub-sistema ....................................... 45 3.3 Subsistema 2 “Estilos de vida de los pacientes diabéticos e hipertensos” ........................................................................................ 49 3.3.1

Componentes del sub-sistema 2 .......................................... 50

3.4 Subsistema 3 “Educación para la salud de los pacientes hipertensos y diabéticos orientada hacia el autocuidado” ..................................... 52 3.4.1. Componentes del sub-sistema 3 ............................................... 59 3.5. Subsistema 4 “Atención psicológica a los pacientes diabéticos e hipertensos y sus familiares más cercanos” ........................................ 64 3.5.1. Componentes del sub-sistema 4: .............................................. 65 Conclusiones Generales ............................................................................... 71 Bibliografía ................................................................................................... 71

Prólogo El libro “Modelo Alternativo de Atención Sistemática e Integral a Pacientes Diabéticos e Hipertensos” escrito por un selecto grupo de profesionales de la salud y la docencia de la provincia de Manabí, constituye el fruto de una labor ininterrumpida en la investigación de programas de Salud Pública dirigidos a mejorar la calidad de vida de los pacientes que cursan con diabetes mellitus e hipertensión arterial. Se destaca la importancia que reviste la ubicación del profesional de la salud en la articulación de los conceptos adquiridos durante el ejercicio de su práctica habitual y la lógica deductiva e inductiva de los modelos de atención de los individuos en situación de vulnerabilidad. Tratando de contribuir a una mejor comprensión de lo que representa el padecimiento de enfermedades crónicas degenerativas, en la interacción de los determinantes sociales de la salud con los logros del sistema sanitario en materia de promoción y prevención. La actualización de los conocimientos, fundamentados en la evidencia científica, nos permitirá utilizar criterios para la selección de la terapéutica razonada en las condiciones de accesibilidad geográfica, económica y cultural, reconociendo al paciente no solo como un consultante de servicios de salud. Si no más bien confiriéndole el carácter participativo a través de la neuropsicoeducación, para lidiar con la carga emocional de su enfermedad, cambiando mitos, prejuicios y estereotipos mientras se va empoderando de su enfermedad, a través del autocuidado y la adherencia al tratamiento, lo cual nos lleva a la reducción de complicaciones, mejorando la calidad de vida. Esta obra replantea un modelo de atención integral de salud encaminado a los pacientes diabéticos e hipertensos, sitúa a estas enfermedades crónicas como objeto de estudio accionando una línea teórica multidisciplinaria, sin pretender ser un tratado de enfermedades, pero si una oportunidad que abarque temas referentes a estas patologías que sean de fácil comprensión, para las personas que necesitan conocer y aplicar medidas de cuidado. Comprendiendo de mejor manera la historia natural de la enfermedad, en cada una de las etapas que se presente, situándola como objeto de discusión, explorando el acceso y la realidad de la gratuidad de servicios de salud.

El libro no es de gran volumen, pero contiene lo necesario para que represente un referente de consulta y aplicaciones prácticas, gracias al esfuerzo de los autores para compilar diversos recorridos teóricos y prácticos que se articulan con sus opiniones de los autores a fin de contribuir al mejoramiento de la atención pública de la salud, promoviendo la importancia de las relaciones sociales en la utilización de los servicios sanitarios. Se justifica la presentación de este libro la calidad de su contenido, lo adecuado y completo en sus planteamientos, que lo hace atractivo para los estudiantes, médicos y demás miembros del equipo de salud que traten pacientes diabéticos e hipertensos.

Dr. Jhon Ponce Alencastro Docente de la Universidad Técnica de Manabí Especialista en Medicina Familia

Presentación El despertar de cada día de un ser humano se torna en un nuevo reto, el inicio de las actividades diarias es un desafío, lleno de entusiasmo en algunos, esperanzas en otros y desesperanzas en unos cuantos, lo que si se tiene claro es que todos luchamos en búsqueda de un mejor futuro con bienestar y desarrollo, enfrentándonos a adversidades y desavenencias, cargando una herencia histórica de desigualdad, exclusión y discriminación social. Ecuador vive en una sociedad de derechos, entre los que se encuentra el derecho a la salud. Considerar la salud como un derecho individual, un bien común y como elemento fundamental de la seguridad humana, implica generar condiciones en las cuales todos puedan vivir lo más saludablemente posible. Esto significa disponibilidad de servicios de salud, condiciones de trabajo saludables y seguras, vivienda adecuada y alimentos nutritivos. Toda población se merece la mejor atención posible a su salud, esto significa desarrollar las mejores acciones en promoción de la salud, prevención de las enfermedades, recuperación de la salud y rehabilitación, lo que requiere de un número suficiente de establecimientos, talento humano, medicamentos y suministros en los servicios públicos de salud y la participación de las facultades de salud de las universidades, para que en conjunto dirijan sus servicios a las persona, a las familias y a las comunidades. Entender la salud como el producto social resultante de la interacción de los factores sociales, económicos, culturales y ambientales, requiere de acciones que transformen los determinantes de la salud de la población: Pobreza; Desempleo; Vivienda, Seguridad ciudadana; Etnicidad y ruralidad; medio ambiente; entre otros. Ante este escenario, la salud de la población es afectada no solo por enfermedades infecciosas, nutricionales y maternas e infantiles, sino que a ellas, van sumándose otros problemas de mayor complejidad y costo, como las enfermedades cardiovasculares y la diabetes. Para enfrentar estos escenarios y contribuir a mejorar la calidad de vida de los ecuatorianos y de manera específica a los habitantes de Jipijapa en la provincia de Manabí, es necesario replantear un modelo de atención integral de salud específicamente para los pacientes diabéticos e hipertensos, por ser las dos enfermedades crónicas no transmisibles con mayor incidencia en el 11

sector de estudio, el mismo que debe tener objetivos y estrategias apropiadas, con el propósito de obtener mayores beneficios, reducir riesgos y optimizar el logro de los resultados en concordancia recursos necesarios. Ante estas reflexiones, un grupo de docentes de la carrera de Enfermería de la Universidad Estatal del Sur de Manabí, diseñaron un proyecto de investigación, el mismo que desencadenaba en el diseño de un “Modelo alternativo de atención sistemática e integral a pacientes diabéticos e hipertensos”, el cual fue financiado con presupuesto institucional de la universidad en mención y está dirigido al personal de salud comunitaria, planteando una nueva estructura en el proceso de atención a este tipo de pacientes desde la perspectiva de la labor de enfermería, respondiendo a los derechos universales de la salud, con equidad, calidad y humanismo. Bajo estas premisas, este modelo se plantea como objetivos: 

Mejorar la atención pública de salud, así como de programas específicos dirigidos a pacientes hipertensos y diabéticos, con atención prioritaria a la comunidad, la familia y las personas.



Crear condiciones de accesibilidad de servicios de salud a todos y todas sin discriminación alguna, con accesibilidad geográfica, económica y cultural, cumpliendo con el mandato constitucional de gratuidad de los servicios, y proporcionando a la población la información necesaria para el cuidado de su salud y la elegibilidad de los servicios que requiera.



Promover servicios de salud, respetuosos de la ética médica, culturalmente apropiada y sensible a los requisitos del género y el ciclo de vida, que contribuya a reducir los casos de diabéticos e hipertensos en este sector de la geografía manabita.

En este contexto la Universidad Estatal del Sur de Manabí, a través de su carrera de Enfermería, propone el Modelo Alternativo de Atención Sistemática e Integral a pacientes diabéticos e hipertensos, cumpliendo con el propósito de contribuir a mejorar la calidad de vida de la población.

Los autores

Introducción Se concibió el modelo como una construcción del conocimiento que integra un componente teórico y uno metodológico – instrumental. El componente teórico establece una concepción de salud que permitió la elaboración de los instrumentos para su evaluación y a su vez en sí misma constituye una base orientadora para las diferentes aplicaciones del enfoque de atención primaria y secundaria en salud. El componente metodológico provee las vías para que la concepción teórica sea aplicable en la práctica e incluye las actividades y procedimientos validados para su uso en la atención primaria y secundaria. El interés de los investigadores por diseñar un modelo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos, no surge ante la carencia del mismo, por el contrario, se identificó como problema las deficiencias que mostraba el modelo de atención propuesto por el Ministerio de Salud Pública del Ecuador, por cuanto atiende a todas las enfermedades crónicas no transmisibles sin mostrar una atención específica a pacientes diabéticos e hipertensos, esto evidenciado en el diagnóstico inicial de la investigación, en la cual se pudo constatar la inconsistencia de la información registrada en los archivos del Distrito de Salud 13D03, Hospital Básico Jipijapa y Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Jipijapa, lugares a los cuales se acudió a obtener las estadísticas de los casos registrados de pacientes con estas patologías, en cuyos registros no constaba la realidad de dichos pacientes, ya que constatando la información se encontró que algunos habían ya fallecido, otros habían cambiado de domicilio y hasta de ciudad y en otros casos las direcciones domiciliarias no existían, acentuando el interés por diseñar un modelo alternativo que atienda de manera específica a estas dos enfermedades por ser las de mayor prevalencia en la zona de influencia de la investigación. La aplicación del modelo permite tener un criterio integrador de la situación de salud del paciente diabético e hipertenso, lo que resulta útil para el análisis de la situación epidemiológica, ya que incluye el enfoque sociológico, epidemiológico, psicológico, nutricional y sanitario, propios de una investigación en salud. El profesional de la salud puede apropiarse del conocimiento que aporta el componente teórico del modelo en su práctica habitual de trabajo, 13

incorporar las técnicas para el momento en que realiza la visita familiar en el hogar, cuando actualiza la historia de salud y programa su plan de acción. Los sub-sistemas y componentes teóricos, metodológicos y prácticos del modelo se articulan en una lógica deductiva e inductiva que por una parte permitió su diseño a los autores y por otra parte permite al paciente transitar del dato a su interpretación teórica y viceversa, en una relación de mutua interdependencia y coherencia interna. La adecuada apropiación del modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos por parte del equipo básico de salud impactará positivamente en la calidad de la atención médica y psicológica, se podrá dispensarizar la familia según la magnitud y naturaleza de los problemas que afectan su salud o su vulnerabilidad. Se podrá identificar las debilidades y fortalezas que influyen en la salud como un todo y en los individuos que la integran y se podrá planificar mejor las intervenciones. Tomando como referente la distinción entre las estrategias de alto riesgo y las estrategias poblacionales para la prevención en medicina y salud pública tal como distinguen Lara, Valverde y Mena (1), y considerando que la familia es un grupo mediador de la salud en los individuos y las poblaciones, se plantea que el modelo orienta las intervenciones tanto en la visión de la estrategia de alto riesgo tomando la familia como “grupo caso” y también en las estrategias poblacionales ya que provee información útil para orientar políticas, programas y medidas concretas que, expresadas en el espacio social – comunitario, van a impactar en la calidad de la vida familiar, proceso que produce el entramado complejo de salud a escala microsocial. El modelo es una construcción que representa de forma simplificada una realidad o fenómeno con la finalidad de determinar algunos sub-sistemas y dimensiones, lo que permite configurar una visión aproximada que orienta estrategias de trabajo o de investigación para el logro y verificación de las relaciones del progresivo desarrollo de la teoría y la práctica. En la medida que el descubrimiento del objeto real se intensifica a través de la praxis, el modelo pierde significación como intermediario entre el proceso de pensamiento y la realidad, al producirse la internalización del mismo en el proceso de aprendizaje.

Resultaría muy gratificante si los profesionales de la salud se apropiaran de la concepción de salud y de los aspectos que la condicionan al punto que se inserte en el algoritmo del método clínico, epidemiológico y social que conduce la atención de salud. Los modelos en las ciencias psicológicas han sido criticados en la medida que tratan de reducir la compleja y singular realidad, a un esquema prefabricado que la encasilla y actúa como una horma inflexible y estática para el científico o profesional interesado en un diagnóstico. Los modelos no son para trabajar cual dogmas, son sobretodo guías para pensar, organizar la información y constituyen valiosos orientadores para abordar un objeto de conocimiento. En el caso específico de éste modelo, muestra flexibilidad en la medida que sugiere varias actividades a desarrollarse para el cumplimiento de los objetivos, las mismas que nos son una camisa de fuerza que obliguen al profesional de la salud a desarrollarlas ni coarten su libertad y creatividad metodológica de llegar al paciente con su atención. El modelo presenta inicialmente los fundamentos teóricos en los que se apoya y luego presenta los cuatro sub-sistemas que lo componen, enfocados desde la misma atención integral, educación para la salud, estilos de vida de los pacientes, y atención psicológica. El eje rector del modelo lo constituye el cuidado en enfermería, enfocado desde la perspectiva de la atención primaria en salud.

CAPÍTULO 1. Fundamentos teóricos que sustentan el modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos

Autores: Dr. Roberth Olmedo Zambrano Santos Lic. Margoth Elizabeth Villegas Chiriboga Lic. Mercedes Tania Alcázar Pichucho

El pilar fundamental para que se desarrolle con éxito el modelo de atención, es la prevención. La intención es evitar el progreso de situaciones que, una vez establecidas, podrían ser irreversibles, entre ellas, las enfermedades que se presentan con mayor frecuencia en Ecuador como son la diabetes mellitus e hipertensión arterial, que forman parte de un grupo de patologías, reconocidas como enfermedades crónicas no transmisibles. La valoración clínica de estos pacientes debe ser un proceso multidisciplinario y multidimensional, debido que las enfermedades antes mencionadas, no son una afección del adulto mayor únicamente, sino que también la pueden padecer los jóvenes y adultos, e inclusive los niños. Tanto la hipertensión como la diabetes tipo dos, requieren trabajo en prevención primaria, es decir que hay que tomar medidas de educación y cuidos de la salud, con el objeto de impedir o retrasar el inicio de la enfermedad. Si se logra este objetivo, los beneficios a largo plazo en reducción de reducción de complicaciones tardías es notable, es el llamado “legado metabólico”. Por tanto el trabajo comunitario en población joven, sobre todo en grupo de alto riesgo es de primordial importancia.

El modelo de atención integral induce a desarrollar la autonomía del paciente, el cual debe incluye actividades tanto para el cuidador como para el enfermo, actividades rehabilitadoras, curativas, educativas y preventivas. Se necesita conocer las condiciones de la persona, para ello se necesita valorar al adulto en todas sus dimensiones: nutricional, física, funcional, mental y socio familiar, siendo éstos los fundamentos teóricos básicos en los cuales se apoya este modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos.

Valoración del paciente La valoración abarca aspectos objetivos y subjetivos, que llevaran a un mejor entendimiento del perfil del paciente. Es fundamental conocer la situación que causa la demanda del personal de la salud por parte del paciente, la información recolectada debe ser documentada para compararla en el transcurso del tiempo. Se debe identificar los factores de riesgo social, sanitario y la población de mayor riesgo, para la planificación de la atención. En el caso de las personas adultas mayores que padecen estas enfermedades, el personal de la salud debe encargarse de establecer planes de cuidados individualizados y objetivos para promover la autonomía y prevenir la discapacidad.

Figura 1. Valoración de pacientes por parte de los estudiantes de Enfermería de la UNESUM.

Valoración física La recolección de esta información se lleva a cabo por medio de valoraciones antropométricas, para las cuales se necesita la toma de peso y la medición de la talla, cabe destacar que en el adulto mayor podría existir el caso de que no se pueda tomar la talla real, por alteración de la anatomía de columna, debido al aplastamiento de los discos intervertebrales, amputaciones o inmovilidad, la valoración antropométrica se obtiene por mediciones de alturas del talón a la rodilla o del tobillo a la rodilla. Luego de obtenido la talla y el peso, se realiza el cálculo del índice de masa corporal IMC (2). En el adulto mayor el punto de corte del IMC, difiere del adulto joven, ya que al aumentar la masa grasa y reducir la magra, necesita una suma mayor de reserva a fin de evitar y prevenir la desnutrición (3). El síndrome metabólico (hipertensión, diabetes, entre otros), es importante el concepto de obesidad visceral. Incluir la medida de perímetro abdominal puede ser aún más importante que el índice de masa corporal (IMC). Este perímetro tiene dificultades para ser evaluado en comparación con estándares internacionales, ya que las diferencias raciales cambian los valores, los mestizos latinoamericanos no tienen parámetros seguros al respecto, lo cual merece una futura investigación.

Alimentación y nutrición Los familiares o el cuidador deben brindarle un ambiente agradable siempre sin distracciones visuales ni auditivas, mayormente cuando se va a ofrecer los alimentos. Es importante la promoción de la independencia y autonomía tanto como sea posible, proporcionándole una dieta variada y adecuada para cada persona, permitiendo que escojan entre los alimentos indicados por los profesionales de la salud; esto contribuirá a dar una sensación de control sobre sus vidas (1). En el medio, es muy común la desestructuración del esquema de alimentación en muchos grupos familiares: frecuentemente no tienen horario fijo, ni esquema de distribución del tipo de alimentos, por tanto se debe insistir en implantar sistemas que se adapten a las costumbres locales y de cada familia, recuperando:

a. Horario fijo de ingesta de alimentos b. Estructura de distribución de los mismos Este concepto es más importante, que entregar a los pacientes los usuales menús sugeridos “de dieta” impresos para el paciente diabético e hipertenso.

Hipertensión arterial También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta, considerando que la presión normal es de 120/80 mm de Hg. (4). La mayoría de las personas con hipertensión no presenta ningún síntoma; en momentos, la hipertensión causa sintomatología, reflejada en cuadros clínicos, en algunas ocasiones se atribuyen síntomas tales como: cefalea, disnea, vértigos, dolor torácico, palpitaciones y epistaxis o sangrados espontáneos. La hipertensión no controlada puede provocar infarto de miocardio, hipertrofia ventricular, enfermedad renal y, a la larga, una insuficiencia cardiaca (5). Así mismo es necesario que la población esté alerta sobre el ato riesgo de enfermedad cerebro vascular en un paciente hipertenso mal controlado. Si el cuidador logra identificar que el familiar tiene hipertensión arterial, debe consultar de manera inmediata al personal de salud, a fin de que le proporcione tratamiento urgente, lo cual podría evitar complicaciones como enfermedades cerebro vascular. Los cambios que ocurren a nivel anatómico y fisiológico en el aparato cardiovascular en el paciente hipertenso, ocasionan una disminución de la reserva cardiaca, arritmias, seguido de una escasa respuesta a la demanda metabólica del pulso al ejercicio, aumento de la presión diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo (6). La raza afroamericana posee una mayor prevalencia sobre la blanca, con una relación de dos a uno. En las mujeres la prevalencia aumenta a partir de los 50 años de edad, lo cual se relaciona probablemente con la menopausia y sus cambios hormonales (7). La hipertensión arterial es una enfermedad crónica no transmisible, incurable, posee una prevalencia del 60% en los adultos 20

mayores alrededor del mundo, y corresponde al primer motivo de consulta de las patologías de tipo crónicas (8). En el año 2008 el Ministerio de Salud Pública de Ecuador en su guía del manejo del adulto mayor, citó un estudio del Framinghan Heart, el cual mencionaba que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar hipertensión arterial. En la anamnesis realizada al paciente se debe preguntar sobre la sintomatología que ha presentado, para conocer si está relacionada con la hipertensión arterial, también se debe obtener información acerca de los familiares, debido a que puede tener antecedentes de HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, los cuales podría ser causa de una hipertensión secundaria. En la recolección de datos también se debe preguntar acerca de hábitos: tabaco, alcohol, drogas y también acerca de las condiciones socio culturales y económicas en las cuales se encuentra actualmente el paciente. Luego de haber realizado la historia clínica del paciente se procede al examen físico, en el cual se debe tratar de localizar evidencia que complemente el diagnóstico de hipertensión, ya que el endurecimiento de los vasos sanguíneos no es el único factor predisponente a presentar este padecimiento. Patologías como hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria renal y enfermedad del parénquima renal, apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas, corresponden a alteraciones que pueden desarrollar hipertensión arterial (9). En el diagnóstico diferencial, también entran alteraciones de la presión a causa de la presencia del personal de la salud, conocida como hipertensión de bata blanca, así como la emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva y la seudohipertensión. En esta última no se producen lesiones de órgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, inclusive pueden originarse síntomas de hipotensión.

Figura 2. Estudiantes de Laboratorio Clínico de la UNESUM, haciendo los exámenes de sangre de los pacientes.

Los análisis de laboratorio complementarios en la valoración del paciente, corresponden a exámenes de sangre, para obtener: hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio (10). Lo cual indicará una posible causa del padecimiento y permitirá obtener valores para conocer la nutrición del paciente. En el análisis de orina, se solicita químico o elemental y sedimento. También se debe solicitar albumina en orina, ya que la microalbuminuria es un criterio diagnóstico, esta determinación se realiza de manera obligatoria en pacientes hipertensos y diabéticos. Actualmente se debe solicitar un electrocardiograma, para valorar la presencia de hipertrofia ventricular izquierda o arritmias. Se debe plantear a futuro también, un protocolo de atención a pacientes en los que no se debe asumir que la hipertensión arterial es esencial, sino que ésta puede ser secundaria. A estos pacientes hay que remitirlos a otro nivel de atención para buscar posibles causas y potencialmente tratarlas o eliminarlas, con énfasis en pacientes jóvenes sin antecedentes patológicos

de hipertensión, normo pesos y con tensión arterial severa que no se controla con más de tres medicamentos. El tratamiento es principalmente farmacológico, pero va de la mano con un cambio del estilo de vida, en el cual se debe promover la reducción de peso, dieta tipo DASH en la cual se busca el equilibrio nutricional, actividad física moderada, adaptada a la condición física que presente la persona y disminución del consumo de alcohol (11).

Dieta DASH Los enfoques dietéticos para detener la hipertensión, en inglés Dietary Approaches to Stop Hypertension (DASH), quizás es la dieta, puesta como mejor ejemplo de patrón nutricional denso para prevenir la enfermedad crónica. En ensayos aleatorios, los patrones dietéticos de DASH disminuyeron la presión arterial en individuos hipertensos (33). Los ensayos subsecuentes y los estudios observacionales han encontrado consistentemente que las dietas tipo DASH redujeron el riesgo cardiovascular y metabólico. A pesar de sus probados beneficios para la salud, el patrón alimentario DASH no ha sido ampliamente adoptado. Su consumo limitado puede ser explicado por restricciones económicas, ya que los precios de los alimentos influyen en las elecciones de alimentos y constituyen una barrera mayor para el cambio en la dieta. La dieta DASH es considerada un importante avance en la ciencia nutricional. Destaca los alimentos ricos en proteínas, fibra, potasio, magnesio y calcio, como frutas y verduras, frijoles, nueces, granos enteros y productos lácteos bajos en grasa (34). También limita los alimentos ricos en grasas saturadas y azúcar. La dieta DASH no es una dieta reducida en sodio, pero su efecto se refuerza también disminuyendo la ingesta de sodio (11). Desde la creación de DASH hace 20 años, numerosos ensayos han demostrado que reduce consistentemente la presión sanguínea en una amplia gama de pacientes con hipertensión y pre hipertensión. El ensayo DASH inicial fue un estudio aleatorizado de alimentación controlada de 4 sitios. En comparación con una dieta de control típica del consumo estadounidense, la dieta DASH produjo reducciones de la presión arterial sistólica y diastólica de 5,5 y 3,0 mm Hg, respectivamente - con resultados evidentes tan pronto como 2 semanas

después de la línea de base (35). Se observaron cambios en la presión arterial en subgrupos de hombres, mujeres, minorías raciales / étnicas, individuos blancos e hipertensos y pre hipertensivos. El principal desafío de salud pública sigue siendo la amplia difusión y traducción de DASH. El logro de esta meta primero requiere entender los determinantes potenciales de la adherencia pobre al DASH (36). A nivel medioambiental, la baja adherencia al DASH puede atribuirse al actual entorno alimentario estadounidense. Los alimentos deficientes en nutrientes son altamente accesibles y baratos, las frutas y verduras tienden a ser más caras que otros alimentos que se pueden comprar en restaurantes de comida rápida. Esto es particularmente cierto para individuos de ingresos bajos que pueden residir en áreas donde los alimentos DASH son menos accesibles (7). A pesar de estas barreras, la investigación ha demostrado que DASH puede ser adoptado a bajo costo y entre individuos de bajos ingresos; Alimentos como frijoles secos o verduras congeladas son baratos y concuerdan con la dieta DASH. Cambiar el entorno alimentario es una tarea desafiante que requerirá cambios a nivel comunitario y político. Mientras tanto, para mejorar la adopción de DASH, los esfuerzos deben centrarse en cómo las personas pueden trabajar en su entorno para mejorar sus dietas. A nivel clínico, los médicos de atención primaria tienen la oportunidad de proporcionar asesoramiento sobre los comportamientos dietéticos para el tratamiento de la hipertensión. Sin embargo, los clínicos siempre informan que el tiempo limitado, el conocimiento y la eficacia percibida son barreras para el asesoramiento dietético (37). Por otra parte, muchos clínicos todavía principalmente recomiendan la reducción de la ingesta de sodio para el control de la hipertensión. Se desconoce el grado de conocimiento de los médicos de atención primaria, que son responsables del tratamiento de la mayoría de los pacientes con hipertensión, los cuales deben estar preparados para proporcionar asesoría. Mejorar la cobertura de reembolso para los dietistas registrados podría mejorar su alcance. A nivel individual, se necesitan estrategias innovadoras para inducir un cambio de comportamiento sostenible. Una estrategia emergente para mejorar la autogestión del paciente es el uso de herramientas digitales de salud, tales como software especializado o simplemente un registro en una base de datos que se puede diseñar en una hoja electrónica de cálculo en Excel.

La reducción de las cifras tensionales se logrará mediante el tratamiento efectivo, con la participación del paciente en las indicaciones prestadas por los profesionales de la salud, con estas intervenciones la presión arterial disminuye entre 2 a 20 mm/Hg (12). Entre los fármacos utilizados en el tratamiento están los diuréticos tiazidicos, ahorradores de potasio, Inhibidores de enzima convertidor de angiotensina, beta bloqueadores, antagonista de angiotensina 2, bloqueadores de los canales del calcio (13). Al escoger el tipo de medicamento a usar, se debe priorizar según el tipo de paciente y enfermedad concomitante, así como el costo de la medicación. Por ejemplo, un paciente diabético, preferentemente debe recibir un Inhibidores de la Enzima Convertidora de Angiotensina (IECA) o Antagonistas de Receptores de Angiotensina 2 (ARA 2); un paciente con dislipidemia seria mejor evitar un beta bloqueantes de primera generación.

Diabetes mellitus Esta alteración metabólica, por el momento corresponde a la forma más común de las diabetes, representando el 95% de los casos de diabetes en los adultos. Esta patología tiene múltiples factores fisiopatológicos que la causan o condicionan su evolución, generalmente produce niveles bajos de insulina, siendo la cantidad producida insuficiente para las necesidades del cuerpo, las cuales también pueden ser resistentes a la insulina. La insulinoresistencia, también llamada falta de sensibilidad a la insulina, ocurre principalmente en la grasa, hígado y las células musculares (14). La mayoría de los pacientes no presentan síntomas, y cuando la hiperglucemia se observa en la evaluación de laboratorio en ayunas, esto puede significar que la glucosa postprandial se encontraba alterada hace ya diez años en promedio, es decir que casi siempre se llega con diez años de retraso y las complicaciones tardías de la diabetes a veces ya están presentes al momento del diagnóstico de la enfermedad. La sintomatología clásica de la hiperglucemia incluye poliuria, polidipsia, nicturia, visión borrosa y, con poca frecuencia, pérdida de peso (15). La poliuria y glucosuria se produce cuando la concentración de glucosa sérica aumenta significativamente por encima de 180 mg / dl (10 mmol / L), que excede el umbral renal de la

glucosa, lo que conduce a un aumento de la excreción urinaria de glucosa, llamado glucosuria (16). La glucosuria origina diuresis osmótica, lo que se traduce a poliuria e hipovolemia, esto es lo que produce polidipsia. Los pacientes que repletan sus pérdidas de volumen con bebidas concentradas de azúcar, como los refrescos no dietéticos, exacerban su hiperglucemia y diuresis osmótica (17). En cuanto a la nutrición del paciente diabético, la dieta necesita poseer hidratos de carbono derivados de cereales, verduras, frutas, leguminosas, granos y productos lácteos. Debe comunicarse al personal de la salud sobre las fuentes de consumo de hidratos de carbono con adición de grasas, azúcares o sodio para poder prevenir el alto consumo (18). En la alimentación del adulto mayor con resistencia a la insulina, conviene que el mayor porcentaje de los hidratos de carbono de la dieta sean derivados de granos integrales para que los picos de concentración de glucosa disminuyan en sangre (19). Los cereales de tipo grano entero que necesiten ser consumidos realizan su efecto por la baja de la respuesta postprandial de glucosa en sangre, haciendo más lento el vaciado gástrico, lo cual retrasa la digestión de los almidones y de la absorción de glucosa procedente del mismo (20).

Figura 3. Estudiantes de Enfermería de la UNESUM, tomando las muestras de sangre de los pacientes para la realización de los respectivos exámenes clínicos.

Los análisis de laboratorio requeridos en esta patología, incluyen glucosa en sangre, hemoglobina glicosilada en sangre, glucosa en orina, lípidos, función renal y solo al inicio, si hay dudar sobre el diagnóstico, prueba de tolerancia a la glucosa. Los ítems antes mencionados facilitan el control del paciente diabético, debido a que permite conocer los niveles de glicemia que presenta el paciente en la actualidad con la glucosa en sangre y tiempo antes de la consulta, por medio de la hemoglobina glicosilada, que permite conocer si el paciente ha tenido control sobre su enfermedad en los últimos cuatro meses. No existe cura para la diabetes, debido a esto pertenece al grupo de las enfermedades crónicas no transmisibles. Se considera diabética una persona con valores de hemoglobina glicosilada de 6,5% o mayor, glucosa en plasma en ayunas igual o mayor a 126 mg / dl, prueba de tolerancia a la glucosa igual o mayor a 200 mg / dl, también se puede realizar una prueba de glucosa al azar tomada en plasma, si la prueba resulta igual o mayor a 200 mg / dl, forma parte del criterio de diagnóstico de diabetes (17), éste último criterio se usa con fines epidemiológicos más no se recomienda para el diagnóstico clínico rutinario. La diabetes tipo 2 puede ser manejada con el control del peso, nutrición y ejercicio. Desafortunadamente, la diabetes tipo 2 es una enfermedad progresiva por su naturaleza y por ello los medicamentos para la diabetes siempre son necesarios desde un inicio (21). Los exámenes complementarios son una guía para el personal de salud, permiten conocer si el paciente sigue el tratamiento farmacológico, como también si presenta mejoras en su calidad de vida, con ejercicio físico y la nutrición recomendada por el especialista (22). Los expertos recomiendan pruebas de rutina para la diabetes tipo 2 desde los 45 años, también personas que estén entre las edades de 19 y 44 años, con sobrepeso u obesidad, debido que estos constituyen factores de riesgo de la diabetes, así como una mujer que ha tenido diabetes gestacional (23). Para la adopción de una terapia farmacológica apropiada, se deben considerar los siguientes factores de resistencia a la insulina o ambos. Las opciones de tratamiento se pueden dividir en terapias sin insulina, para los cuales se emplean medicamentos sensibilizadores de insulina, secretagogos, inhibidores de alfa glucosidasa, incretinas, inhibidores de la dipeptidil

peptidasa 4 (DPP4), bromocriptina e inhibidores de cotransportador sodio/glucosa tipo 2 (SGLT-2) e insulinas (insulina y análogos de insulina) (24). El tratamiento también puede ser con insulina, este fue el primer tratamiento para la diabetes. La terapia con insulina sigue siendo el método más efectivo para reducir la hiperglucemia. No hay límite superior en la dosificación para el efecto terapéutico, por lo que puede usarse para manejar cualquier nivel elevado de hemoglobina glicosilada (HbA) 1c y llevarlo hasta un nivel casi normal. Entre otros de los beneficios que la insulina ofrece, incluyen efectos sobre la disminución de los niveles de triglicéridos con un aumento de lípidos de alta densidad. La hipoglucemia es una preocupación que produce el uso de insulina, aunque el riesgo real de los episodios es estrictamente dependiente del nivel de entrenamiento del prescriptor, del paciente y familiares. La insulina es el mejor medicamento de mejor relación costo-beneficio en el manejo de la diabetes, no obstante la gran limitación para su uso está en las dificultades reales de educación diabetológica para pacientes y personal de salud, como también en las fobias creadas en las poblaciones por las creencias erróneas que relacionan la insulina con las complicaciones tardías de la diabetes mellitus.

CAPÍTULO 2. Referentes teóricos del modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos

Autores: Lic. Bárbara Miladys Placencia López Lic. Rosa Pinargote Chancay Lic. Yasmín Castillo Merino

Puntos de vista de la salud El análisis de la determinación de la salud por niveles de expresión permite la verdadera concepción integral y sistémica de la salud y la enfermedad como producto social; la sociedad, el tipo de formación socioeconómica se erige como el determinante más general, luego el nivel particular con la acción de los grupos, en los cuales se inserta el grupo de mayor importancia en la vida del hombre que es la familia y el nivel de lo singular con la participación del componente meramente individual, la personalidad como instancia reguladora del comportamiento humano.

Prescripción de ejercicio La clave de un programa de ejercicio exitoso es la individualización: deben tenerse en cuenta los intereses, la condición física inicial y la motivación del paciente. Una prescripción segura para el ejercicio requiere de una evaluación médica completa e instrucciones específicas para el manejo del programa de ejercicios. El paciente debe comenzar lentamente, hacer ejercicios a intervalos regulares al menos tres a cuatro veces por semana e incrementar gradualmente la duración, intensidad y frecuencia del ejercicio. El Instituto de medicina recomienda 1 hora diaria de programa moderadamente riguroso (25). 29

Puntos de vista desde los estilos de vida La influencia de las condiciones de vida y trabajo en la salud de la población fue identificada desde la antigüedad por Hipócrates 460 - 370 AC y Galeno en el siglo II. Posteriormente Frank, Guerin, Virchow, Grotjam y Engels, en diferentes momentos del desarrollo histórico, plantearon la relación entre las condiciones materiales de vida y la salud de la población. Investigadores sociales de reconocido prestigio mundial como Levi - Strauss, Malinowsky, Comte y Durkheim mostraron evidencias de la influencia socio – cultural en diferentes problemas de salud (25). El pensamiento epidemiológico crítico privilegió la visión de los determinantes sociales de los problemas de salud y enfermedad en colectividades y grupos. Aportes como los de Lafrombaise, Blum, Dever, Lalonde, con los elementos el campo de salud y los modelos epidemiológicos de salud y bienestar permitieron ampliar los horizontes de las políticas sanitarias y la planificación de intervenciones más allá de los problemas físicos, biológicos y ambientales hacia un reconocimiento del papel de los estilos de vida que tienen su fuente principal en la influencia de origen social y psicológico, del comportamiento y de los grupos de la sociedad. Representantes del movimiento de la Medicina Social y la Epidemiología Crítica basándose en la filosofía materialista dialéctica y en la concepción integral biosocial del hombre resaltaron la influencia de los estilos de vida en la salud de la población (17), plantearon además la necesidad de la comprensión dialéctica de la unidad del movimiento biológico - social en la salud y la concatenación entre los procesos de orden general (sociedad y reproducción del modo de producción dominante) con los de la dimensión de lo particular (clases y grupos constitutivos con sus formas de reproducción social) y con la esfera de lo singular. Argumenta que la comprensión de la vida familiar e individual integra el conocimiento de las contradicciones de reproducción social de las clases, que es el fundamento para la investigación de los determinantes de salud. Carlesi (27) enfatiza que el nivel particular corresponde a las intermediaciones a través de las cuales los diferentes grupos de una sociedad garantizan su reproducción, nivel al que pertenece la familia.

El modelo de atención propuesto, para el análisis de los problemas de salud pública plantea cuatro sub-sistemas en el proceso de atención en salud, que va desde las ópticas: intra personales, interpersonales, institucionales comunitarios y de políticas públicas y considera la interacción e integración entre ellos.

Puntos de vista epidemiológicos No hace mucho tiempo los ricos eran obesos, los pobres eran delgados y la preocupación era cómo alimentar a los desnutridos. Actualmente, los ricos son delgados y los pobres son, además de desnutridos, obesos y la preocupación es ahora la obesidad. Ésta fue etiquetada como epidemia mundial por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en el año 2008 debido a que a nivel global, existe más de 1 billón de adultos con sobrepeso y por lo menos 300 millones de éstos son obesos (28). La epidemia de obesidad no se restringe a sociedades desarrolladas, de hecho, su aumento es con frecuencia más rápido en los países en vías de desarrollo, quienes enfrentan un doble reto junto con sus problemas de desnutrición. La diabetes e hipertensión asociada con la obesidad y sobrepeso se ha triplicado en menos de dos décadas. La carga de la enfermedad es debido a la elevación del índice de masa corporal (IMC) entre los cinco principales factores de riesgo tanto en los países desarrollados como en los países en vías de desarrollo con baja mortalidad. En la definición de obesidad propuesta por la Organización Mundial de la Salud, aunque los términos de sobrepeso y obesidad se usan recíprocamente, el sobrepeso se refiere a un exceso de peso corporal comparado con la talla, mientras que la obesidad se refiere a un exceso de grasa corporal. En poblaciones con un alto grado de adiposidad, el exceso de grasa corporal (o adiposidad) está altamente correlacionado con el peso corporal. Por esta razón el IMC es una medición válida y conveniente de adiposidad. El IMC se calcula al dividir el peso en kilogramos sobre el cuadrado de la talla en metros (kg/m2). Un IMC mayor a 25 kg/m2 se define como sobrepeso, y un índice de masa corporal mayor a 30 kg/m 2 como obesidad. 31

Puntos de vista del autocuidado La promoción de la educación del paciente, premisa fundamental en el tratamiento de la diabetes y la hipertensión ya la hacía Bouchardat en 1875 (29), y su valor ha sido demostrado reiteradamente por diversos autores en comunidades de muy distintas características socioeconómicas. Sin embargo solo un reducido número de pacientes en algunos países recibe una adecuada educación sobre las enfermedades crónicas no transmisibles. Consecuentemente, las personas con diabetes e hipertensión ignoran aspectos fundamentales y los pasos a seguir para controlar su enfermedad. Estas situaciones debidas en parte a que la educación no tiene aún el suficiente prestigio científico y sus resultados no son bien conocidos por los líderes de opinión y por quienes tienen a su cargo la salud pública. Para que la educación sea efectiva, se requiere una serie de condiciones tales como: entrenamiento, conocimiento y habilidades pedagógicas, buena capacidad de comunicación, y de escuchar, comprender y negociar (26). Por lo tanto, la educación no solo es transmitir o informar, es incorporar, hacer propio el padecimiento, convertirlo en valor, e integrarlo en la escala de valores de la persona que padece diabetes e hipertensión Para asegurar un impacto positivo de la educación, es necesaria una intervención temprana, desde el momento en que el paciente diabético e hipertenso sabe de su diagnóstico; no requiere de altas inversiones, solo de actitud de colaboración, capacitación y experiencia adecuadas de quienes la ejercen. Por el contrario, su implementación a través de un proceso de reflexión acción, implica más que la propia acción de tomar un medicamento, es involucrar y responsabilizar al paciente en el autocontrol de su enfermedad. La detección precoz, la instauración del tratamiento adecuado, el correcto autocontrol, sobre todo la educación, pueden prevenir las complicaciones de manera significativa. Al respecto, en un estudio en el que se comparó el control metabólico de la diabetes en pacientes que siguieron un programa específico de educación diabetológica respecto a los que reciben los cuidados habituales, se encontró que a doce meses del estudio, los pacientes del grupo de intervención presentaron mayores descensos en los promedios de hemoglobina glucosilada y de glicemia basal, también refieren mejoría en

la sensación subjetiva del estado de salud (17). Concluyen que un programa intensivo de control y educación diabetológica por parte de profesionales de enfermería en coordinación con médicos generalistas y endocrinólogos puede ayudar a mejorar el control glucémico de los pacientes diabéticos.

Puntos de vista psicológicos La Psicología desde el siglo XIX describió el papel de los procesos sociales en la psiquis y de esta a su vez en las enfermedades, primero en las enfermedades mentales, posteriormente en las llamadas psicosomáticas y en la actualidad en el proceso salud - enfermedad como un todo (25). La psiquis actúa como instancia reguladora del comportamiento, constituye un eslabón del mecanismo interno de producción de las enfermedades. Estados emocionales, rasgos personales y la influencia psicológica de los grupos de pertenencia y referencia, en los que la familia ocupa un lugar relevante, intervienen en el mecanismo de producción, desajuste y mantenimiento de la enfermedad y en los comportamientos habituales insanos. La Escuela histórico - cultural desarrollada por L. S. Vygotsky sobre la base del materialismo dialéctico e histórico, ofrece una concepción teórica general que explica el complejo mundo de lo psíquico en el contexto de lo biológico, lo sociocultural y lo histórico del hombre y aporta el reconocimiento de la influencia decisiva de las mediaciones sociales mediante los contextos y grupos con los cuales se relaciona el individuo en toda su vida. Para el marxismo, la génesis del hombre tiene su fuente y origen en la interacción entre el individuo, su grupo social y su medio natural. Vygotsky planteó en el concepto de mediación social, el papel de los “otros” como portadores de los contenidos de la cultura, en cuya interrelación se promueve el desarrollo, concepto que lo recrea y propone el papel de familia como potenciadora del desarrollo infantil al crear el ambiente emocional – afectivo positivo y generar la estimulación cognitiva. Es en la familia donde se transmite la herencia cultural y el lugar donde cada generación deja plasmada su historia, su experiencia, sus valores, sus

costumbres y principios, aspectos relacionados con el proceso educativo básico de la producción de la salud. La familia es uno de los agentes sociales mediadores del aprendizaje individual y grupal. Estudios sobre familia y valores plantean que debido precisamente a la alta presencia que tiene la familia en la formación de los sistemas subjetivos de valores en las primeras etapas de formación de la personalidad, se constituye en uno de los mediadores fundamentales de todas las influencias valorativas, al actuar como intermediaria en relación con los factores de naturaleza valorativa que trasladan su influjo hasta cada uno de sus miembros, desde la vida, la comunidad, las leyes, los medios masivos de comunicación, el discurso político, los preceptos morales y las tradiciones de generaciones precedentes.

3. Modelo alternativo de atención integral a diabéticos e hipertensos

Autores: Dra. Johanna Mabel Sánchez Rodríguez Dr. Javier Tibau Iturralde Lic. Dolores Mirella Cedeño Holguín

El modelo diseñado es producto del proyecto de investigación avalado y financiado por la Universidad Estatal del Sur de Manabí, el cual tuvo una duración de dos años con dos meses, (mayo de 2015 a junio de 2017), en el mismo se tomó una muestra de 255 pacientes (97 diabéticos, 44 hipertensos y 114 con las dos enfermedades al mismo tiempo) registrados en el Distrito de Salud 13D03, Hospital Básico Jipijapa y Hospital del Instituto Ecuatoriano de Seguridad Social (IESS) de Jipijapa, ubicándolos en sus lugares de residencia, se les tomó los datos de enfermería, se les realizó las pruebas de laboratorio y diagnóstico médico. En estas tres fases se pudo determinar las insuficiencias presentadas por el Modelo de atención que lleva el Ministerio de Salud, agrupándolas en desatención en cuanto al seguimiento de los pacientes, inexistencia de “visitas domiciliarias” a los mismos y en lógica consecuencia errores en cuanto al autocuidado que deben tener, puntualizados en sedentarismos, dietas inadecuadas y estilos de vida poco favorables. Toda esta información sirvió para el diseño del modelo, el mismo que se lo realizó en talleres, con la participación de 10 investigadores de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal del Sur de Manabí, correspondientes a las carreras de Enfermería y Laboratorio Clínico, en cada taller se produjeron debates

científicos que fueron alimentando el modelo en todo su proceso de confección, una vez concluido el primer borrador, se lo sometió a un proceso de validación cualitativa mediante la técnica de “talleres de expertos”, varias consultas a los actores sociales de la ciudad de Jipijapa, provincia de Manabí – Ecuador y consultas con los potenciales usuarios del modelo, todo este proceso fue triangulado metodológicamente para lograr la validación científica del modelo. Luego de ello, se procedió a entregar el documento a reconocidos profesionales de la salud y metodólogos de la investigación para que realizaran el análisis respectivo y correcciones de contenido, en esta fase participaron cinco profesionales especialistas en diabetología, endocrinología, hipertensionista, médico familiar e investigador.

Consulta con expertos Se realizaron tres talleres con expertos en diferentes momentos del proceso de elaboración del modelo. Se generó la primera aproximación a la concepción teórica de salud de los pacientes diabéticos e hipertensos y las dimensiones implicadas en ella, con 26 expertos en el tema de atención y cuidado a pacientes de las ya citadas enfermedades: entre ellos estuvieron especialistas en diabetes e hipertensión, epidemiólogos y licenciadas en Enfermería, todos miembros del Distrito de Salud de Jipijapa, Hospital Básico de Jipijapa, Hospital de IESS Jipijjapa y profesionales de salud que son docentes de la Facultad de Ciencias de la Salud de la Universidad Estatal del Sur de Manabí.

Figura 4. Uno de los tres talleres de expertos realizado en la ciudad de Portoviejo-Ecuador, con especialistas del área.

Se trabajó con el enfoque de la investigación cualitativa y la técnica de grupo focal ya que permite generar ideas, discutir tópicos y obtener respuestas a profundidad en el marco de grupos pequeños. Se realizaron 3 sesiones de 2 horas de duración cada una en promedio. La media de participantes por sesión fue de 9. Los autores prepararon los insumos para la discusión y registró el trabajo grupal en forma escrita.

Consulta con actores sociales de la comunidad Se realizó una investigación de tipo cualitativa con las organizaciones barriales de la zona urbana del cantón Jipijapa, provincia de Manabí, Ecuador, con el objetivo de obtener información sobre los problemas que afectan la salud de la población desde la perspectiva de los sectores sociales.

Consulta con los potenciales beneficiarios del modelo Los sub-sistemas que componen el modelo fueron debatidos por los 10 profesionales de la salud que conforman el equipo de investigadores, y luego puesto a consideración de 51 beneficiarios potenciales del mismo mediante visitas domiciliarias. El criterio de selección de los beneficiarios fue aleatorio y que estuvieran recibiendo algún tratamiento para la diabetes o hipertensión. Los criterios de los usuarios se recogieron en una planilla diseñada a tal efecto aplicada en forma individual y se les preguntó si consideraban pertinente la inclusión de los sub-sistemas, objetivos y actividades propuestos para el modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos, indicando sus discrepancias, sugerir otros subsistemas que debían integrar el modelo y plasmar observaciones. Se consideró pertinencia, si el sub-sistema poseía una definición lógica de correspondencia a la dimensión y al concepto de salud. Se calculó el porcentaje de coincidencia de opinión en cada sub-sistema y componente y se procesó en forma cualitativa las respuestas a la pregunta abierta. Se tomó como buena la categoría cuando obtenía más del 85% de respuestas positivas coincidentes.

Triangulación metodológica Se utilizó la triangulación metodológica para elaborar el modelo alternativo de atención integral a pacientes diabéticos e hipertensos con las diferentes perspectivas provenientes de los aportes teóricos obtenidos en la revisión bibliográfica, las consultas con expertos, beneficiarios, actores sociales de la comunidad y las investigaciones a las familias de los pacientes diabéticos e hipertensos que constituyeron la muestra de la investigación. Se toma como referencias importantes resultados de la investigación que contribuyó a la elaboración del modelo. La triangulación metodológica se la concibió como un procedimiento que consiste en sistematizar los aspectos coincidentes que emergen de diferentes fuentes de datos.

3.1. Estructura del modelo alternativo de atención sistemática e integral a pacientes diabéticos e hipertensos El modelo está compuesto por cuatro sub-sistemas, cada uno tiene su fundamentación teórica que justifica su razón de ser y de estar dentro del modelo, a su vez cada sub-sistema tiene sus componentes y cada componente tiene sus objetivos y actividades metodológicas a seguir. Se lo ha concebido con un enfoque sistémico para ser trabajado desde la enfermería, con el apoyo de todo el equipo de salud.

3.2 Subsistema 1 “Procesos de atención integral en salud a pacientes diabéticos e hipertensos” Diabetes tipo 1 Corresponde a la destrucción de las células beta de los islotes pancreáticos, esto conduce a una insulinodeficiencia, la cual requiere de administración de ésta para prevenir coma, cetoacidosis y muerte.

Diabetes tipo 2 Deficiencia relativa de insulina, la mayoría de las personas que presentan estos casos, tienen como característica sobrepeso o distribución de manera anormal del peso, lo cual origina resistencia a la insulina y defectos en la secreción de insulina (14).

Diabetes gestacional Definida como hiperglicemia durante el embarazo, en algunos casos se resuelve en el periodo post-parto, pero podría retornar luego de algunos años (22).

Prediabetes Incluye alteración de la glicemia en ayunas e intolerancia a la glucosa (23)

Manejo de la diabetes en atención primaria Personal de enfermería

Los objetivos son controlar los niveles de presión arterial, peso, talla y circunferencia de cintura en los individuos que concurren a la unidad de salud, registrándolos en la Ficha Clínica, seguido de esto deben informar sobre los factores de riesgo cardiovascular, especialmente los relacionados con la diabetes, como la nutrición y la actividad física.

Agendar consultas médicas y de enfermería en los casos indicados, cuidar de los tensiómetros y glucómetros, que forman parte del equipamiento y solicitar su mantenimiento cuando sea necesario. Controlar el stock y la reposición de medicamentos siguiendo las orientaciones del médico encargado y dispensar los medicamentos a los pacientes en tratamiento. Explicar a los y las pacientes las técnicas de auto-control de glicemia capilar y la de aplicación de insulina. Médico

Desarrollar conjuntamente con el personal de enfermería en actividades educativas de promoción de la salud, a través de acciones individuales y/o colectivas, con todas las personas de la comunidad. Desarrollar actividades educativas individuales o en grupo con pacientes diabéticos. Realizar consultas con las personas de mayor riesgo de diabetes tipo 1 y 2, a fin de definir la necesidad de pruebas de glucosa en ayunas y llevar a cabo consultas para confirmar el diagnóstico, evaluación de factores de riesgo, identificación de posibles comorbilidades, revisando la estratificación del riesgo cardiovascular de los pacientes con diabetes (5). Si es necesario, solicitar exámenes complementarios cuando, asesorar sobre los cambios en el estilo de vida y prescribir el tratamiento no medicamentoso. Tomar la decisión terapéutica, definiendo el inicio del tratamiento farmacológico y programar, con el equipo, las estrategias para la educación del paciente. Remitir al especialista, de acuerdo con la periodicidad establecida en este protocolo, a todos los pacientes con diabetes, para detección de complicaciones crónicas, cuando no haya posibilidad de realizarla (3). Remitir al especialista los pacientes portadores de diabetes con dificultad de control metabólico, luego de no haber logrado control por el médico de atención primaria, también se deben remitir al especialista los casos de diabetes gestacional y aquellos que necesitan una consulta especializada (2). Perseguir, de acuerdo con el plan individualizado de atención establecido juntamente con los pacientes portadores de diabetes, los objetivos y metas del tratamiento. Organizar con el personal de enfermería, y con la participación de todo el equipo de salud, la distribución de las tareas necesarias para la atención integral de los pacientes con diabetes (24). 41

Utilizar los datos de los registros y de las consultas de control y seguimiento, para evaluar la calidad del cuidado dado en la unidad, y para planificar o rediseñar las acciones de salud (4). Exámenes complementarios

Se solicitan luego del examen físico y varían de acuerdo al momento del diagnóstico del paciente: Paciente recién diagnosticado

Glucosa en ayunas, hemoglobina glicosilada (HbA1c) realizada con metodología estandarizada para obtener la cifra más confiable, colesterol total, HDL-C, triglicéridos, LDL, creatinina sérica en adultos, análisis de orina en el cual se evalúa infección urinaria, proteinuria, cuerpos cetónicos, sedimentos, microalbuminuria, si la proteinuria fue negativa, solicitar ecocardiograma en adultos (17).

Paciente con sospecha

Glucemia en ayunas, TTOG, glicemia basal y dos horas pos carga de glucosa con 75 gramos, cuando el resultado de la glucosa plasmática es entre 100126 mg/dl o presenta dos o más factores de riesgo.

Paciente en seguimiento c on buen control metabólico

Cada cuatro meses se debe realizar examen de: glucosa en ayunas, HbA1c (hemoglobina glicosilada), orina simple y sedimento. Todos los años se debe agregar a lo anterior aclaramiento de creatinina, proteinuria de 24hs, perfil lipídico y fondo de ojo (20). Las personas calificadas como pre-diabéticos con buen control metabólico, se deben realizar un análisis cada seis meses para controlar glucemia en ayunas, y TTOG, perfil lipídico (18). Personas con factores de riesgo de diabetes tipo 2 o síndrome metabólico deben realizarse control anual de glucemia en ayunas o TTOG, perfil lipídico. Las personas mayores de 40 años sin factores de riesgo de diabetes tipo 2, deben cada dos años controlar la glucemia en ayunas y perfil lipídico (19). 42

Hipertensión arterial También conocida como tensión arterial alta o elevada, es un trastorno en el que los vasos sanguíneos tienen una tensión persistentemente alta,

Considerando que la presión normal es de 120/80 mm de Hg (8). La mayoría de las personas con hipertensión no presenta ningún síntoma. En momentos, la hipertensión causa sintomatología, reflejada en cuadros clínicos cefalea, disnea, vértigos, dolor torácico, palpitaciones del corazón y epistaxis o sangrados espontáneos, pero no siempre. Si no se controla, la hipertensión puede provocar un infarto de miocardio, un ensanchamiento del corazón y, a la larga, una insuficiencia cardiaca. Si el cuidador logra identificar que el paciente tiene hipertensión arterial, debe consultar de manera inmediata al personal de salud, a fin de que le proporcione tratamiento urgente, lo cual podría evitar complicaciones como derrame cerebral (13). Los cambios que ocurren a nivel anatómico y fisiológico en el aparato cardiovascular en el paciente geriátrico son una disminución de la reserva cardiaca, arritmias. Seguido de una escasa respuesta del pulso al ejercicio, aumento de la presión diferencial del pulso y respuesta inadecuada al ortostatismo (16). La raza afroamericana posee una mayor prevalencia sobre la blanca, que corresponde al doble. En las mujeres la prevalencia tiene que ver con la edad creciendo considerablemente desde los 50 años, lo cual se relaciona probablemente con la menopausia y sus cambios hormonales (11). La hipertensión arterial es una enfermedad crónica no transmisible, incurable, posee una prevalencia del 60% en los adultos mayores alrededor del mundo, y corresponde al primer motivo de consulta de las patologías de tipo crónicas. En el 2008 el Ministerio de Salud Pública del Ecuador en su guía del manejo del adulto mayor, publico un estudio del Framinghan Heart, el cual mencionaba que los individuos normotensos mayores de 55 años tienen un 90% de probabilidad de riesgo de desarrollar HTA (1). Los objetivos que se deben cumplir en el manejo integral de una paciente con hipertensión en el Ecuador, de acuerdo al Ministerio de Salud Pública son: 43

1. Definir la hipertensión arterial y reconocerla como factor de riesgo. 2. Evaluar al paciente adulto mayor hipertenso. 3. Manejar la terapéutica farmacológica y la no farmacológica de la hipertensión arterial en el adulto mayor. 4. Reconocer la evidencia del beneficio del tratamiento. En la anamnesis realizada al paciente se debe preguntar sobre la sintomatología que ha presentado, para conocer si está relacionada con la hipertensión arterial, también se debe obtener información acerca de los familiares, debido que puede tener antecedentes de HTA, enfermedad cardiovascular, muerte súbita, enfermedad renal, diabetes, dislipidemia, los cuales podrían ser causa de una hipertensión secundaria (6). En la recolección de datos también se debe preguntar acerca de hábitos: tabaco, alcohol, drogas y también acerca de las condiciones socio culturales y económicas en las cuales se encuentra actualmente el paciente. Luego de haber realizado la historia clínica del paciente se procede al examen físico, en el cual se debe tratar de localizar evidencia que complemente el diagnostico de hipertensión, ya que el endurecimiento de los vasos sanguíneos no es el único factor predisponente a presentar este padecimiento (15). Patologías como hiperaldosteronismo, estenosis de la arteria renal y enfermedad del parénquima renal, apnea obstructiva del sueño, hipertiroidismo, hipotiroidismo, acromegalia, hiperparatiroidismo, Cushing, medicamentos como los corticoides, AINES, derivados de las anfetaminas y otros corresponden a alteraciones que pueden desarrollar presión sanguínea elevada (10). En el diagnóstico diferencial, también entran alteraciones de la presión a causa de la presencia del personal de la salud, conocida como hipertensión de bata blanca, así como la emergencia hipertensiva, urgencia hipertensiva y la seudohipertensión. En esta última no se producen lesiones de órgano blanco, no hay respuesta al tratamiento, inclusive pueden originarse síntomas de hipotensión (9). Los análisis de laboratorio, complementarios a la examinación del paciente, corresponden a exámenes de sangre, para obtener: Hemograma, glucosa, colesterol total y HDL, triglicéridos, creatinina, ácido úrico, sodio y potasio.

Lo cual indicara una posible causa del padecimiento y permitirá obtener valores para conocer la nutrición del paciente (7). En el análisis de orina, se solicita químico o elemental y sedimento. También se debe solicitar albumina en orina, ya que la microalbuminuria es un criterio diagnóstico, esta determinación se realiza de manera obligatoria en pacientes hipertensos diabéticos. Actualmente se debe solicitar un electrocardiograma, para valorar la presencia de hipertrofia a ventricular izquierda o arritmias. El tratamiento es principalmente farmacológico, pero va de la mano con un cambio del estilo de vida, en cual se debe promover la reducción de peso, dieta tipo DASH buscando remodelar la dieta, actividad física moderada, adaptada a la condición física que presente la persona y moderación en el consumo de alcohol. La reducción de presión se lograra en un tratamiento efectivo, con la participación del paciente en las indicaciones prestadas por los profesionales de la salud, la presión puede disminuir entre 2 a 20 mm/Hg (12).

3.2.1 Componentes del primer sub-sistema A. Prevención de la enfermedad, diagnóstico, Seguimiento y control médico Prevención Secundaria de la enfermedad: Medidas destinadas no solamente a prevenir la aparición de la enfermedad, tales como la reducción de factores de riesgo, sino también a detener su avance y atenuar sus consecuencias una vez establecida (27). Diagnóstico: Perteneciente o relativo a la diagnosis. Este término, a su vez, hace referencia a la acción y efecto de diagnosticar, que corresponde a recoger y analizar datos para evaluar problemas de diversa naturaleza (28). Seguimiento médico: Patrón de regulación e integración en la vida diaria de un programa para el tratamiento de la enfermedad y de sus secuelas que es suficiente para alcanzar objetivos específicos de salud (29). Control médico: Acciones por iniciativa del médico para favorecer el bienestar y la recuperación de la salud, en conjunto con acciones para minimizar los efectos adversos experimentados, tanto a nivel físico como emocional, que tienen como finalidad disminuir los riesgos para la salud (30).

A.1. Objetivo

Planificar acciones centradas en la gestión y la calidad de la atención, para responder a las necesidades y/o problemas de la población, partiendo del diagnóstico, seguimiento y control médico de pacientes diabéticos e hipertensos. A2. Actividades



Dispensarización de los pacientes con diabetes mellitus e hipertensión arterial, identificando problemas de salud reales con acciones que diferencien de otras especialidades.



Caracterización de las determinantes de salud que afectan a esta población, partiendo de problemas reales.



Formular diagnósticos integrales de los problemas familiares incorporando el enfoque de riesgo.



Crear un plan de intervención, partiendo del diagnóstico, delimitando los controles médicos en instituciones de salud, y los controles médicos en la comunidad.



Detallar información clara, precisa, basada en evidencia y a disposición del equipo de salud encargado del manejo y control de estos casos, de acuerdo al manejo terapéutico.



Elaboración de planes de acciones que den respuesta a las necesidades sentidas y reales de las comunidades.



Estandarizar en la medida de los insumos disponibles el tratamiento farmacológico a los pacientes diabéticos e hipertensos e informar opciones diferentes a las existentes en el sistema sanitario público.



Prevenir complicaciones de la enfermedad y su progresión a corto y mediano plazo.

B. Visitas médicas domiciliarias Visitas médicas domiciliarias: Es el cuidado que le permite a una persona con necesidades especiales que permanezca en su casa. Puede ser para quienes están envejeciendo, enfermos crónicos, pacientes que se recuperan de cirugías o personas discapacitadas (31).

B1. Objetivo

Propiciar una aproximación biopsicosocial-espiritual, y cultural que ayuden al diagnóstico de problemas y/o necesidades de salud de los diabéticos e hipertensos, para el adecuado control de estas enfermedades. B2. Actividades

Planificar las visitas relacionando objetivos concretos que sirvan de guía para obtener una información precisa, con acciones que satisfagan las necesidades del paciente.

Contar con una programación de visitas, según lo establece el Modelo de Atención de Salud del Ecuador.

Disponer de mapas epidemiológicos que faciliten la localización geográfica de estos pacientes.

Capacitar a los Técnicos de Atención Comunitaria en temas actualizados y priorizados, para el control y seguimiento de los pacientes diabéticos e hipertensos.

C. Dinámica en la actualización de la información de los pacientes En los años setenta se crearon en Estados Unidos las primeras bases de datos sanitarias informatizadas. Su finalidad inicial era puramente administrativa, pero pronto se apreció su gran eficiencia como fuente de información para realizar estudios epidemiológicos. Con ellas se ha podido estudiar cohortes de cientos de miles de individuos, algo realmente impensable con la metodología “tradicional”. Esta ventaja puede resultar particularmente aplicable a la investigación en salud que, en general, trata de evaluar los efectos de aparición infrecuente que exigen el estudio de cohortes muy amplias, o de extensas series de casos y controles. 47

Además, los estudios realizados con bases de datos informatizadas permiten ofrecer respuestas fundamentadas en unos tiempos más acordes con el proceso de toma de decisiones en fármaco-vigilancia. Pero las bases de datos informatizadas no sólo simplifican la logística y reducen los costes de la investigación fármaco-epidemiológico, sino que además pueden elevar su validez, gracias a otras dos importantes ventajas: a. La información que contienen sobre exposición a los medicamentos de interés suele ser más completa y fiable que en los estudios tradicionales basados en la entrevista, ya que en ellas se registra prospectivamente su prescripción o su dispensación, en vez de confiar en la memoria del entrevistado. b. En los estudios de casos y controles, permiten una selección auténticamente poblacional de los controles; cuando se usan otros procedimientos (p. ej., controles hospitalarios) no existe seguridad de que la selección de controles sea independiente de la exposición a los medicamentos de interés. Existe ya un buen número de bases de datos en Estados Unidos y Europa con las que se pueden realizar estudios fármaco-epidemiológicos, pero entre ellas destaca la base de datos británica GPRD (General Practice Research Data base) (32), a la que aportan información registrada con ordenador cerca de 2.000 médicos de atención primaria. El rasgo más distintivo de la GPRD es su carácter “integral”: al contener datos de prescripción, enfermedades y problemas clínicos, y resultados de pruebas complementarias, no se precisa ningún enlace con otras bases de datos para reunir la información requerida en los estudios de fármaco epidemiología, que es el campo en el que indudablemente ha demostrado una mayor utilidad.

C1. Objetivo

Actualizar sistemáticamente la información relacionada con la ubicación geográfica, y situación de salud de los pacientes diabéticos e hipertensos. C2. Actividades

Actualización sistemática de fichas, modelos, y otros documentos que faciliten información actualizada y rápida de la situación de salud de pacientes diabéticos e hipertensos. 48

Historia clínica disponible para todos los profesionales que atienden a la persona, para garantizar la integralidad en la atención de estos pacientes.

3.3 Subsistema 2 “Estilos de vida de los pacientes diabéticos e hipertensos” En la alimentación del paciente, los familiares o el cuidador deben brindar un ambiente atractivo siempre sin entretenimientos visuales ni auditivas, mayormente cuando se va a entregar los alimentos (1). Es transcendental la promoción de la independencia y autonomía tanto como sea posible, proporcionándole una dieta variada y adecuada para cada persona, permitiendo que escojan entre los alimentos indicados por los profesionales de la salud; esto contribuirá a dar una sensación de control sobre sus vidas.

Control dietético del paciente diabético En la actualidad se recomienda una cena rica en hidratos de carbono no digeribles lo cual origina la capacidad de reducir la glucosa postprandial después de un desayuno de carga glucémica alta, se cree que esta respuesta es producida por los ácidos grasos de cadena corta (acetato, propionato y butirato) producidos por la fermentación de hidratos de carbono no digeribles por la microbiota colónica (39). En las personas con diabetes tipo 2 la proteína ingerida acrecienta la respuesta a la insulina sin elevar las concentraciones de glucosa en el plasma, por lo que no corresponden utilizarse para tratar la hipoglucemia severa pero si para prevenirla (19). Numerosos estudios sobre los efectos del consumo de productos lácteos o sus componentes (calcio, vitamina D y magnesio) en la diabetes mellitus tipo 2, han reportado efectos benéficos del aumento del calcio y de la ingestión de vitamina D en la mejora de la sensibilidad a la insulina y la prevención de diabetes mellitus tipo 2 (40).

3.3.1 Componentes del sub-sistema 2 A. Control nutricional

Control nutricional: Medida aplicable universalmente a todo tipo de paciente bajo indicadores del estado nutricional, como el índice peso/talla y el índice de masa corporal. Estos indicadores siempre consideran sexo y edad de las personas (30).

A1. Objetivo

Brindar conocimientos y herramientas a los pacientes, familias y comunidades para lograr estilos de vida saludable, teniendo como piedra angular el control nutricional.

A2. Actividades

Planeación de acciones partiendo de aspectos objetivos manifestados por el desarrollo y utilización del potencial intelectual y creador del hombre y aspectos subjetivos determinados por la calidad de vida. Identificación de los problemas nutricionales desde el punto de vista biológico, psicológico, ambiental e higiénico-epidemiológico, analizando los aspectos que más afectaron. Educación nutricional utilizando como herramientas guías de alimentación. Proyectar estrategias nutricionales para pacientes hipertensos conociendo su patrón habitual de consumo, para individualizar las recomendaciones. Integrar a los miembros de la familia en el proceso de adecuada ingesta alimentaria para prevenir aumento de la incidencia de diabetes e hipertensión entre los mismos.

B. Visitas domiciliarias (enfermeras y nutricionistas) Visitas domiciliarias enfermeras: Corresponde al ejercicio de asistir o facilitar cuidados que se prestan en el domicilio de pacientes que, debido a

su estado de salud o a su dificultad de movilidad, no se pueden desplazar al Centro de Salud que les corresponde. Además, contribuye a conocer los estilos de vida dentro del ámbito familiar, a detectar situaciones de riesgo y a mejorar la calidad de vida de los pacientes. La asistencia sanitaria en el domicilio supone al profesional sanitario ejercer su actividad fuera del Centro de Salud necesitando, en muchas ocasiones, la revisión y actualización de los protocolos de actuación en cada una de las situaciones que se podrían dar (41). Visitas domiciliarias nutricionista: Método que se aplica según sea la edad del paciente, para explicarle lo que debe comer, para ello se debe conocer sobre lo que requiere el cuerpo para nutrirse. Implica también explicar sobre los alimentos ricos en proteínas, carbohidratos, vitaminas y minerales y sobre las consecuencias de una mala alimentación y los consiguientes efectos, siendo uno de ellos la desnutrición (42).

B1. Objetivo

Observar al individuo en su ambiente social, cultural, religioso y familiar, para identificar problemas reales de salud, integrando al equipo de salud y a las direcciones políticas de las comunidades.

B2. Actividades

a. Orientar al paciente sobre aspectos inherentes a la atención domiciliaria, para familiarizarlo con las visitas al hogar, logrando facilitar la comunicación, e intervención en el hogar. b. Entrevista al paciente y familiares, para determinar necesidades de salud proponiendo acciones de prevención, educación para el autocuidado, y cambio de estilo de vida (nutrición). c. Tener en consideración la necesidad que tiene una familia de recibir visitas domiciliarias, no solo por los Técnicos de Atención Comunitaria, sino también por otros miembros del equipo de salud. d. Realizar informes de visita que respondan al problema de salud real de la población, con sistematicidad y pertinencia. e. Coordinación y gestión para la atención de los pacientes en los servicios de nutrición, y otros servicios especializados dentro y fuera del 51

ámbito de salud, haciendo participe a los dirigentes de las diferentes organizaciones políticas. C. Control de peso Control de peso: Es el manejo del peso es el mantenimiento del peso corporal a un nivel saludable (43).

C1. Objetivo

Equilibrar la ingesta de alimentos diarios para mantener perfil lipídico que reduzca el riesgo de complicaciones cardiovasculares, con una adecuada reducción de aportes calóricos en personas obesas, contemplando los aspectos culturales y sociales.

C2. Actividades

a. Reducción de aporte calórico aproximadamente en un 25% de la ingestión habitual. b. Mantener el estado nutricional de pacientes diabéticos e hipertensos, actualizando las normas nutricionales y ajustándola individualmente. c. Realizar controles de IMC, con exactitud y relacionarlos con cada uno de los pacientes individualmente. d. Control de peso sistemático y oportuno con la participación de especialistas en el tema, teniendo como premisa que cada persona es única, independientemente de su enfermedad.

3.4 Subsistema 3 “Educación para la salud de los pacientes hipertensos y diabéticos orientada hacia el autocuidado” La diabetes fue registrada por primera vez cerca del año 1500 a. C. por los antiguos egipcios, que lo inspeccionaban como una rara condición en la que una persona orina desmedidamente y pierde peso de manera continua. El significado de diabetes mellitus, refleja el hecho de que la excreción urinaria de los enfermos tenía un sabor dulce, lo cual fue conocido por primera vez 52

por el médico griego Aretaeus. Alrededor del año 1776, el medico Matthew Dobson midió realmente la concentración de glucosa en la micción de los pacientes con esta condición y demostró que sus niveles se encontraban incrementados. La diabetes fue una entidad clínica reconocida cuando el New England Journal of Medicine and Surgery fue fundado en 1812 (44). Su prevalencia en ese momento no estaba documentada, y básicamente no se sabía mucho acerca de los mecanismos responsables de la enfermedad. No existía tratamiento efectivo, y la diabetes era considerada una enfermedad fatal dentro de las semanas a meses luego de su análisis como consecuencia de la deficiencia de insulina. La enfermedad radica en la resistencia a la insulina y deficiencia de insulina, la diabetes es un trastorno complejo y heterogéneo. La diabetes tipo 1 ocurre con mayor frecuencia o de manera predominante en los jóvenes y tiene como causa la destrucción autoinmune selectiva de la célula de tipo beta de los islotes pancreáticos, que conlleva a la deficiencia de insulina. La diabetes de tipo 2 se presenta con mayor frecuencia, y el gran conjunto de las personas con esta condición tienen sobrepeso u obesidad. La crecida del peso corporal en la generalidad de la población, es el resultado de las dietas ricas en calorías y un modo de vida sedentario, es el componente más importante asociado con la extensión de la prevalencia de la diabetes de tipo 2 (45). Los adultos mayores representan los pacientes más propensos a tener diabetes tipo 2, sin embargo la edad de inicio ha estado bajando en los actuales años, y la diabetes tipo 2 es más habitual entre los adolescentes y adultos jóvenes. Harold Himsworth propuso en 1936 que muchos pacientes con diabetes tienen resistencia a la insulina en lugar de deficiencia de insulina (46). Ahora se sabe que la resistencia a la insulina es fundamental en la patogénesis de la diabetes tipo 2 y que el padecimiento es resultado tanto de la resistencia a la insulina como de la función de las células de tipo beta del páncreas. Los patrones de alimentación, combinaciones de alimentos y grupos de alimentos son aceptables en el tratamiento de la diabetes. El uso del sistema de equivalentes es favorecedor en la vigilancia de la glucemia en los pacientes con diabetes mellitus y surgió como instrumento para dar diversidad a la dieta individual de las personas con esta condición. La

organización de los menús a través del control de porciones y la potestad de escoger los alimentos para la ingesta es una estrategia segura y efectiva en pacientes diabéticos adultos (21). Lo ideal para la persona diabética, es que debe ser referido a un dietista registrado o un nutricionista acreditado, de manera similar debe derivarse a este tipo de profesional para el tratamiento nutricional posterior del diagnóstico (47) y para un rastreo continuo de su enfermedad. Otra alternativa para varias personas es la unión a un programa de educación integral de autocontrol de la diabetes e hipertensión, la cual incluye prestación de conocimiento sobre la terapia nutricional a seguir. Lamentablemente, un elevado porcentaje de las personas con diabetes mellitus no reciben ningún tipo de educación diabética ordenada o estructurada, mucho menos aun una terapia de nutrición adecuada (48). Muchas personas con diabetes, así como su veedor de atención médica, no son conscientes de que estos servicios están disponibles para las personas con este padecimiento (19). Existen actualmente otros factores predictores de complicaciones de la diabetes como la hemoglobina glicosilada, a parte de los niveles de glucosa, la cual es una proteína de la hemoglobina unida a cadenas carbonadas de glúcidos, lo cual se representan como la memoria del tratamiento a seguir por el diabético, lo cual está ligada a la educación del paciente (49). La medición de la Hemoglobina glicosilada es un análisis de laboratorio muy utilizado en la diabetes para estar al tanto si el control que cumple el paciente sobre la enfermedad ha sido correcto durante los últimos 3 o 4 meses (50). Los pacientes con intolerancia a la glucosa o con valores de hemoglobina glicosilada de 5.7 a 6.4% deben ser enviados a un programa de apoyo perenne de focalización efectiva para fomentar la pérdida de peso, un aproximado de 7% del peso corporal y aumentar la actividad física de mínimo 150 min / semana de actividad moderada, como el ejercicio de caminata (51). El manejo de pacientes con metformina para la prevención de la diabetes tipo 2, consigue ser apreciado en aquellos con intolerancia a la glucosa, insuficiencia renal crónica, o hemoglobina glicosilada de 5.7 a 6.4%, en especial para aquellos pacientes con un IMC> 35 kg / m2, edad < 60 años, y las mujeres con diabetes gestacional previa (22).

Investigaciones internacionales demuestran claramente que es posible, mediante un adecuado tratamiento, retrasar o incluso prevenir las complicaciones a largo plazo de la enfermedad, siendo uno de los pilares principales la educación, considerada la piedra angular para el control de estos pacientes, ya que la diabetes mellitus y la hipertensión arterial son entidades nosológicas que exigen una mayor participación por parte del enfermo, pues éste debe hacerse las pruebas periódicamente, ingerir tabletas o inyectarse y responsabilizarse con la dieta indicada, pero esta participación será poco probable si antes no se ha cumplido todo un proceso educacional, encaminado a lograr un estilo de vida propio de la condición diabética o hipertensa. Se debe motivar al paciente en el concepto de que el buen control en los años iniciales de la enfermedad deja un “legado metabólico” que se traduce en una notable disminución en la presentación de complicaciones tardías en estos pacientes. En contra posición con la actitud habitual de procastinación de la decisión del paciente sobre un buen control, que lleva a que el paciente quiera mitigar la gravedad de la complicación cuando ya están presente y en ese momento esto ya no es posible. Los diferentes ensayos clínicos se enfocan en el conocimiento del individuo y su familia en el control de su afección, particularmente en cuanto a aspectos relacionados con el cumplimiento de las exigencias nutricionales que no sólo concierne al enfermo, sino también a la familia y a la comunidad (51). En este empeño se requiere un acercamiento a las personas para dirigir el aprendizaje, así como tratar el problema integralmente, tomando en cuenta la forma de pensar, las ansiedades, las creencias de salud de esas personas y el entorno familiar y social en el cual se desarrolla su vida diaria. Con el fortalecimiento de la Atención Primaria de Salud, logrado por la existencia del médico y enfermera de la familia, están sentadas todas las condiciones para la educación continua de los pacientes, personas con riesgos y población en general, ya sea a través del contacto individual o de pequeños grupos donde se usa la participación interactiva para identificar las

necesidades y dificultades personales, así como buscar diferentes vías de solución a partir de la experiencia cotidiana del grupo. El Comité Nacional de Coordinación del Programa Nacional de Educación sobre Hipertensión Arterial (31) publicó su primera declaración sobre la prevención primaria de la hipertensión, como también recomendaciones actuales para la prevención primaria de la hipertensión, las cuales implican un enfoque basado en la población, enfocada en individuos con alto riesgo de hipertensión. Estas dos son complementarias y enfatizan seis enfoques con eficacia comprobada para la prevención de la hipertensión: participar en actividad física moderada; mantener el peso corporal normal; limitar el consumo de alcohol; reducir la ingesta de sodio; mantener una ingesta adecuada de potasio; y consumir una dieta rica en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa y reducida en grasa saturada y total. La aplicación de estos enfoques a la población en general como componente de la salud y la práctica clínica puede ayudar a prevenir que la presión arterial cause alteraciones en la persona y puede ayudar a disminuir las cifras tensionales, para aquellos con una alta presión arterial normal o hipertensión. Además de la educación a las personas, se deben promover entrevistas de salida individualizada para aclarar y enfatizar el régimen terapéutico después de que el paciente haya completado una visita clínica regular, visitas domiciliarias para aumentar el apoyo familiar para el paciente, o una serie de reuniones de grupos pequeños para aumentar la motivación del paciente y el sentimiento de autocontrol.

Métodos de prevención primaria de la hipertensión La hipertensión se puede prevenir mediante la aplicación complementaria de estrategias dirigidas a la población en general y a individuos y grupos con mayor riesgo de hipertensión arterial (4). Es más probable que las intervenciones en el estilo de vida sean exitosas y que las reducciones absolutas en el riesgo de hipertensión probablemente sean mayores cuando se dirigen a personas mayores y aquellas que tienen un mayor riesgo de desarrollar hipertensión en comparación con sus homólogos más jóvenes o con un menor riesgo. Sin embargo, las estrategias de prevención aplicadas

temprano en la vida proporcionan el mayor potencial a largo plazo para evitar los precursores que conducen a hipertensión y niveles elevados de presión arterial y para reducir la carga global de complicaciones relacionadas con la presión arterial en la comunidad. Estrategia basada en la población

Un enfoque basado en la población dirigido a lograr cambios en la presión arterial, es un componente importante para cualquier modelo integral para prevenir la hipertensión. Un pequeño decremento en la distribución de la presión arterial sistólica es probable que resulte en una reducción sustancial en la carga de la enfermedad relacionada con la presión arterial. En un análisis basado en Framingham Heart Study, se informó la reducción de Hg de 2 mm en el promedio poblacional de la presión arterial diastólica para los residentes blancos de 35 a 64 años de edad en los EE.UU. resultaría en una disminución de 17% en la prevalencia de hipertensión, una reducción del 14% en el riesgo de accidente cerebrovascular y ataques isquémicos transitorios, y una reducción del 6% en el riesgo de enfermedad coronaria (8). Los enfoques de salud pública, como reducir el contenido de sodio o las calorías en el suministro de alimentos, y ofrecer oportunidades atractivas, seguras y convenientes para el ejercicio físico, son enfoques basados en la población ideal para la reducción de la presión arterial promedio en la comunidad. Mejorar el acceso a las instalaciones apropiadas (parques, senderos para caminar, senderos para bicicletas), los modelos efectivos de cambio de conducta es una estrategia útil para incrementar la actividad física en la población en general. Los enfoques más intensivos, dirigidos a lograr una mayor reducción de la presión arterial en los que tienen más probabilidades de desarrollar hipertensión, complementan las estrategias de prevención de la hipertensión basadas en la población anteriormente mencionadas. Los grupos de alto riesgo de hipertensión incluyen aquellos con presión arterial alta, antecedentes familiares de hipertensión, ascendencia afroamericana, sobrepeso u obesidad, sedentarismo, consumo excesivo de sodio en la dieta, ingesta insuficiente de potasio o consumo excesivo de alcohol. Los contextos en los que se pueden llevar a cabo intervenciones intensivas dirigidas para prevenir la hipertensión en afroamericanos y estadounidenses de edad avanzada incluyen centros de atención de la salud, así como centros de

ancianos y organizaciones religiosas que tienen programas de detección y remisión de presión arterial. Finalmente se afirma que aunque la diabetes y la hipertensión todavía se asocian con una esperanza de vida reducida, la perspectiva para los pacientes con esta enfermedad ha mejorado dramáticamente, y los pacientes llevan generalmente vidas activas y productivas por muchas décadas después de que se ha hecho el diagnóstico. Existen muchas terapias eficaces para tratar la hipertensión, diabetes y sus complicaciones. El estudio de la diabetes y los aspectos relacionados con el metabolismo de la glucosa ha sido un terreno tan fértil para la investigación científica que 10 científicos han recibido el Premio Nobel para las investigaciones relacionadas con la diabetes desde 1923. Por lo tanto, como resultado de los esfuerzos de los últimos 200 años, hay muchas buenas noticias para informar sobre la diabetes. La educación diabetológica tiene una importante repercusión social, dada por cambios favorables en el estilo de vida en relación con la dieta, la realización de ejercicios físicos, el abandono del hábito de fumar y de la ingestión de bebidas alcohólicas, así como el incremento de la cultura sanitaria a las personas con diabetes, individuos en riesgo, familia y población en general; previene o retrasa las complicaciones a largo plazo en los pacientes afectos y eleva la esperanza de vida de estas personas, también proporciona mejor control metabólico y cambios positivos en los principales indicadores clínicos (reducción del peso corporal en los sobrepesos u obesos y reducción de la tensión arterial); reduce los ingresos hospitalarios con la consiguiente disminución de los costos que esto implica (en alimentación, medicamentos, pérdidas de días laborables, entre otros); mejora la economía del paciente y de su familia (se reducen los gastos empleados en la adquisición de medicamentos); aumenta el nivel de conocimientos, destrezas y habilidades para poder convivir con su enfermedad, mejorando la calidad de vida de estas personas (26). En cuanto a la hipertensión una combinación de aumento de la actividad física, moderación en la ingesta de alcohol y el consumo de una dieta que sea más baja en contenido de sodio y más alta en frutas, verduras y productos lácteos bajos en grasa que la dieta estadounidense promedio representa el mejor enfoque para prevenir la hipertensión en la población general y en grupos de alto riesgo (37). Las reducciones demostradas de la presión arterial

utilizando cambios en el estilo de vida pueden ser tan grandes como las observadas en los estudios sobre fármacos, pueden ocurrir prácticamente en todos los subgrupos de la población y pueden mantenerse durante un largo período de tiempo, más de 3 años. La educación complementaria de los profesionales de la salud y el público en general, los medios mejorados de apoyo a los que intentan cambiar su estilo de vida y las políticas encaminadas a reducir la carga en el cumplimiento de las recomendaciones para las reducciones no farmacológicas de la presión arterial son elementos esenciales de cualquier programa nacional dirigido a la prevención de la hipertensión. Dado que el sodio añadido durante el procesamiento de alimentos representa aproximadamente tres cuartas partes del total de un individuo (8). Sobre el consumo de sodio, cualquier reducción en la ingesta de sodio podría lograrse mediante la reducción gradual de la cantidad de sodio añadido durante el procesamiento de las comidas y por una mayor disponibilidad y promoción de alimentos con menor contenido de sodio (34). La reducción de la ingesta discreta de sal en la mesa y durante la cocción es deseable, pero es poco probable que tenga un impacto importante en la dieta.

3.4.1. Componentes del sub-sistema 3 A. Educación a los familiares de los pacientes hipertensos y diabéticos Permite por parte del personal de salud ofrecer servicios para satisfacer las necesidades de salud, asegurando la fidelidad de los usuarios y respetando sus derechos, garantizando altos estándares de calidad de los procesos médicos asistenciales y administrativos, comparables internacionalmente. La finalidad es preparar a la familia para la atención de las necesidades básicas del paciente en el hogar y la prevención de complicaciones (52).

A1. Objetivo

Delimitar la participación del profesional de enfermería en la promoción de estilos de vida saludable, relacionada con la promoción de hábitos de salud y el autocuidado destinados a prevenir complicaciones por hipertensión arterial y diabetes mellitus.

A2. Actividades

a. Planificación de acciones relacionadas con el autocuidado teniendo en cuenta situaciones de salud real y efectiva. b. Orientar al individuo y familia, sobre los aspectos en que deben trabajar para resolver sus problemas de salud y la autogestión de salud relacionada con el cuidado. c. Capacitar a los profesionales de enfermería, sobre temas que realmente respondan a las necesidades de salud de la población ecuatoriana en todos sus contextos, incluyendo los avances de la ciencia al respecto. d. Concientizar a los profesionales de la salud, y específicamente al personal de enfermería sobre la relación entre promoción, prevención y actuación profesional. e. Direccionar las acciones de salud desde y para la comunidad, para desarrollar competencias certeras y con calidad. f. Considerar las creencias, concepciones, actitudes y prácticas de los pacientes diabéticos e hipertensos sobre la educación para la salud, interactuando directamente con los grupos más vulnerables, sin interesar su ubicación geográfica y vías de accesos para desarrollar estas acciones. g. Desarrollar el campo de la investigación, teniendo como punto de partida la realidad comunitaria y las debilidades que aún no se han podido erradicar, a pesar de los programas de salud creados con este fin.

B. Acompañamiento constante al paciente diabético e hipertenso Algunas teóricas de enfermería, como Dorothea Orem, proponen que para que el paciente logre el autocuidado debe desarrollar una habilidad humana llamada “capacidad de agencia de autocuidado”, definida como el desarrollo de la compleja capacidad que permite a los adultos y adolescentes discernir los factores que deben ser controlados o tratados para regular su propio funcionamiento y desarrollo, y así decidir lo que puede y debería hacerse con respecto a la regulación para exponer los componentes de su demanda de autocuidado terapéutico y, finalmente, para realizar las actividades de cuidado determinadas a fin de cumplir sus requisitos de autocuidado a lo largo del tiempo (53).

Debido a lo anterior se ha buscado el desarrollo de una serie de estrategias orientadas a la prevención, el manejo y la minimización de complicaciones, en donde la educación es un componente esencial del cuidado de enfermería orientado hacia la promoción, la conservación y el restablecimiento de la salud. Una de las herramientas es el plan educativo de acompañamiento al paciente, un método de enseñanza por medio del cual se transmite información que responde a las necesidades individuales para generar un cambio de comportamiento que permita alcanzar objetivos terapéuticos, mejorar y mantener la calidad de vida, impedir las complicaciones y muertes conservando la autonomía y el empoderamiento del paciente. Desde hace casi dos décadas se ha entendido la educación como la concepción de conocimiento y transmisión de información convirtiéndose en un sistema de educación pasiva y no participativa (53), este concepto ha generado que los profesionales de la salud generalicen y reduzcan las estrategias educativas únicamente al concepto de educación en salud sin importar el ámbito en el que se desarrolle o si existe o no la enfermedad; de ahí que el impacto de las intervenciones no haya sido tan efectivo y se siga evidenciando un incremento en la incidencia y prevalencia de estas enfermedades. Con lo anterior, el concepto y el direccionamiento de la educación no se puede reducir únicamente a la transmisión de información sino que, por el contrario, debe centrar su atención en la generación de habilidades y actitudes que produzcan el cambio de comportamiento necesario para alcanzar los objetivos terapéuticos a través de la potenciación del autocuidado y de la autonomía de la persona así como el refuerzo a largo plazo y esto se logra con el acompañamiento al paciente. Vista así la necesidad de aplicación de algunas teorías de enfermería que permitan mejorar el cuidado al paciente con hipertensión arterial y diabetes, Dorotea Orem (53), plantea algunos elementos que debe tener en cuenta el profesional de enfermería en la elaboración de planes educativos, aplicando la teoría de sistema de apoyo educativo, en donde se destaca que la persona con hipertensión arterial y diabetes se convierte en el sujeto de cuidado que necesita de asistencia para tomar una decisión, modificar un comportamiento o adquirir conocimiento y habilidad

B1. Objetivo

Contribuir a mejorar la calidad de vida de pacientes diabéticos e hipertensos, facilitándole el mayor desarrollo de sus capacidades de manera eficiente y efectiva en el proceso de atención. B2. Actividades

Guiar al paciente diabético e hipertenso en el proceso de adaptación a su enfermedad, en dependencia del contexto socioeconómico e institucional, prevaleciendo la relación longitudinal equipo de salud-paciente-familia. Apoyar la motivación para los cambios con la ayuda del área de salud mental para lograr transformar los hábitos. Promover la educación diabetológica en todos sus ámbitos, no solo centrada en el tratamiento farmacológico.

Actividades físicas Los médicos han pasado de recomendar el reposo absoluto para la curación de la mayoría de las enfermedades a ser entusiastas defensores de la práctica del ejercicio físico para la prevención y el tratamiento de muchas afecciones, especialmente las enfermedades crónicas no transmisibles como son la diabetes y la hipertensión. Es interesante mirar retrospectivamente los resultados de los estudios que se han realizado sobre el efecto del ejercicio físico sobre la función cardiovascular (54). Ello ayuda a comprender el cambio de mentalidad de los médicos. Este componente del modelo busca hacer una reflexión sobre el pensamiento de Hipócrates que manifestó “Todas aquellas partes del cuerpo que tienen una función, si se usan con modelación y se ejercitan en el trabajo para el que están hechas, se conservan sanas, bien desarrolladas y envejecen lentamente, pero ni no se usan y se deja que holgazaneen, se convierten en enfermizas, defectuosas en su crecimiento y envejecen antes de hora”

C1. Objetivo

Promover realización de ejercicios físicos de forma regular con actividades individuales y grupales en la comunidad, teniendo en cuenta edad, así como estado físico y nutricional.

C2. Actividades

Selección de actividades físicas individualizadas para pacientes diabéticos e hipertensos. Coordinación de actividades físicas objetivas teniendo en cuenta la edad, constitución física, estado de la enfermedad, y posibilidades sociales. Ofrecer todas las vías existentes para la realización de ejercicios físicos, posibilitando la participación de todos los grupos sociales, y priorizando a pacientes según grado de afectación de salud.

Epidemiología de la enfermedad La epidemiología es el estudio de la distribución y los determinantes de estados o eventos (en particular de enfermedades) relacionados con la salud y la aplicación de esos estudios al control de enfermedades y otros problemas de salud (55).

D1. Objetivo

Adaptar la atención médica a la dinámica de los pacientes enfermos para tener disponibilidad en su tiempo.

D2. Actividades

Encuesta a las familias para saber los días y horarios de mayor disponibilidad de los pacientes. Elaboración de cronograma de atención priorizada a pacientes con enfermedades crónicas en función de la disponibilidad de los pacientes. 63

3.5. Subsistema 4 “Atención psicológica a los pacientes diabéticos e hipertensos y sus familiares más cercanos” El modelo aborda, la incidencia psicológica en el progreso de cualquier enfermedad. Se pretende realizar un análisis de las principales categorías, modelos y enfoques que se utilizan para el abordaje de los aspectos psicológicos que intervienen en el proceso salud enfermedad, desde la promoción de estilos de vida saludables, la adopción de conductas preventivas, la optimización del diagnóstico y el tratamiento, la rehabilitación hasta problemas relacionados con el cuidado del paciente en fase terminal y la muerte. El antecedente para este análisis surge de la epidemiología clásica, donde se reconoce que la enfermedad como cualquier otro evento que ocurre en la naturaleza, tiene una historia natural de evolución. Este esquema propone un período de prepatogénesis, en términos de prevención primaria es aquello que ocurre antes de que se den los primeros síntomas de deterioro de la salud, donde existe un anfitrión humano y factores medio ambientales que facilitan o potencian el efecto de estímulos patógenos cotidianos desde antes de enfermarnos. Existe un momento, en el cual se da un umbral o punto de corte donde termina el período de prepatogénesis y se inicia uno de patogénesis, aquí se comienza a hablar del desarrollo de la enfermedad, con evolución de síntomas tipificables (56). El panorama clínico muestra una patogénesis temprana, la cual los médicos insisten en descubrir lo antes posible. El padecimiento puede evolucionar hasta un extremo, a partir de la interacción entre el anfitrión humano y los estímulos patógenos. Después se tiene ya una enfermedad temprana perceptible, que en dependencia de la intervención se convierte en enfermedad avanzada, que puede a su vez desencadenar en estado crónico, incapacidad o llevar a la muerte, o lo contrario, si hay intervención adecuada se puede lograr la recuperación en cualquiera de sus estadios.

3.5.1. Componentes del sub-sistema 4: A. Atención psicológica personalizada a pacientes diabéticos e hipertensos Desde el punto de vista médico la ayuda psicológica es bien recibida. El paciente crónico no es una persona con problemas psicológicos (psicopatológicos en sí), sino que dichos problemas suelen acontecer como consecuencia de padecer un síndrome crónico. En el campo de los denominados trastornos psicofisiológicos, medicina conductual o, más tarde, psicología de la salud, el tratamiento del paciente crónico es pionero (14). Es por este motivo, entre otros, por el que el tratamiento psicológico se imponga al tratamiento psiquiátrico. Se trata de ayudar (apoyar) a una persona “normal” a sobrellevar o adaptarse al padecimiento de un problema médico impuesto. Es un trabajo esencialmente psicológico, no psiquiátrico. A ello hay que añadir el uso de psicofármacos que a dosis analgésicas utiliza el médico que trata el paciente con una enfermedad crónica. El tratamiento psicológico de quienes padecen una enfermedad crónica se justifica, porque el impacto de su padecimiento repercute en su entorno social, puede contribuir a su agravamiento e incapacitar aún más a quien lo padece. Esta tarea específicamente psicológica es compleja, al menos en su planteamiento, habida cuenta de que afecta de forma completa a la persona y su entorno: muchas variables a considerar y, posiblemente, programas de tratamiento multicomponente a utilizar. Esta óptica, la del tratamiento psicológico como apoyo, es específica de lo que se podría denominar facilitación de estrategias de afrontamiento de la enfermedad (53). Es el tipo de tratamiento psicológico más adecuado cuando se trata de un problema crónico, para el que desgraciadamente no puede hablarse de curación, sino de afrontamiento o adaptación y convivencia a él. Este aspecto, el de la imposibilidad de curación, es difícilmente aceptado por el paciente e, incluso, por el personal sanitario. Es lógico que el paciente se resista a asumir que una determinada enfermedad le va a acompañar siempre y que sólo puede aprender a “convivir” del mejor modo con ella, sin embargo esa es la realidad de muchas enfermedades crónicas, incluyendo las enfermedades de diabetes e hipertensión que ocasionan procesos degenerativos, o el mero envejecimiento. Esto no significa que no se pueda 65

mejorar la vida del paciente, pero sí que no pueda “curarse”, porque tal curación no es posible. Aunque estos argumentos pueden aceptarse intelectualmente hablando, incluso el paciente puede hacerlo, resulta más difícil aceptarlos en términos efectivos: emocionales y comportamentales. De este modo el tratamiento psicológico, especialmente el referido a las estrategias de afrontamiento, es siempre tardío y viene a sancionar de forma ya efectiva que no hay curación sino medidas paliativas, a lo sumo (12).

A1. Objetivo

Evaluar síntomas observables de enfermedad en la psiquis del paciente, por ejemplo depresión y/o ansiedad.

A2. Actividad

a. Equilibrar su percepción de vida en relación a la enfermedad.

B. Monitoreo de la parte actitudinal de los pacientes La salud y la enfermedad no tienen una raíz exclusivamente orgánica. Los procesos por los que se adquieren se encuentran entrelazados con numerosos factores. Dada la condición social del ser humano y el funcionamiento intersistemico del organismo, cualquier factor que le afecte involucra a cada uno de los sistemas de los que forma parte (57). Esta estrecha dependencia de los sistemas, genera una especie de mecanismo de policausalidad, en el que cada uno tiene alguna responsabilidad en los fenómenos o procesos que se desencadenan. La condición humana se comprende mediante el análisis total de los elementos que la integran. En el proceso de monitorear la parte actitudinal del enfermo desde en principio hasta el final, todas las respuestas del individuo que condicionan tanto el pronóstico , como las expectativas, el bienestar o malestar, la calidad de vida, el proceso de sanar, etcétera, están estrechamente ligadas y dependen del sistema general. La “conducta de enfermedad”, para ello hay que hacerle entender que él es el responsable de la evolución de los factores que están presentes en cada situación (6).

B1. Objetivo

Evaluar indicadores afectivos, cognitivos y actitudinales relacionados con la interacción del paciente en la sociedad.

B2. Actividades

a. Aplicación de pruebas psicométricas para evaluar los indicadores afectivos, cognitivos y actitudinales.

C. Actividades integracionales de los pacientes diabéticos e hipertensos con sus familias La diabetes y la hipertensión golpean al enfermo y su familia y, ante ella, la perspectiva cambia, la percepción del tiempo se altera y la consideración de lo que es prioritario, importante o no varía totalmente. La presencia de un enfermo crónico en el hogar provoca en la familia una reasignación de roles y tareas entre sus diversos miembros para tratar de cubrir o compensar sus funciones. Las formas en que las familias afrontan las demandas de cuidado dependen de lo estresante de la situación, de la etapa de la enfermedad en que se encuentra el receptor de cuidado, y de la percepción de apoyo de las fuentes cercanas a él (58). El apoyo brindado para adaptarse a una enfermedad crónica puede provenir bien de un entorno natural (familiares y amigos), o bien de profesionales sanitarios o grupos de apoyo formales. En el cuidador, las personas disponibles para ayudarle y la percepción de esa disponibilidad son fundamentales en el rol asumido. Algunas investigaciones (58), han sugerido que el apoyo social reduce las consecuencias negativas de los acontecimientos estresantes que se producen en el cuidado de enfermos crónicos. Otros estudios han destacado la existencia de una relación significativa entre el apoyo social percibido y la menor carga subjetiva de cuidadores informales en su rol, y la institucionalización del enfermo están relacionadas con la escasez de ayuda recibida y la clara percepción de la inexistencia de tales ayudas.

El término apoyo social funcional fue definido por Wethington y Kessler (41), como la percepción hipotética que tiene una persona sobre los recursos sociales disponibles para ser asesorada y ayudada en caso de necesitarlo. Se refiere a una dimensión de carácter subjetivo que establece el cuidador como resultado de su relación con el entorno más cercano, sobre la percepción de la posibilidad de contar con ayuda en caso de necesitarla, tanto para realizar actividades de la vida cotidiana como para resolver situaciones de emergencia. Por su efecto en la generación de carga, la subjetividad en el cuidado familiar se está convirtiendo en un asunto cada vez más relevante y de interés en el estudio del peso del cuidado. El apoyo afectivo se entiende como un tipo de soporte en el cual el individuo, a través de la comunicación, satisface necesidades emocionales y de afiliación (compartiendo sus sentimientos, sintiéndose querido, valorado y aceptado por los demás). Cuando las personas consideran que otro les ofrece soporte se dedican a buscarlo y a mantener una relación interpersonal que lo facilite y lo fomente (32). El apoyo confidencial representa la posibilidad de contar con personas a quien poder referirles problemas, situaciones conflictivas o asuntos que requieran comprensión y ayuda. En el contexto nacional no son muchas las investigaciones disponibles que exploren la percepción del cuidador acerca de la disponibilidad de personas capaces de ofrecer ayuda en las dificultades, de ahí la pertinencia de llevar a cabo dicho estudio para tratar de aportar evidencia científica al tema. Conocer la percepción del apoyo social funcional que tiene el cuidador permite identificar los aspectos negativos que estos experimentan en el cuidado a largo plazo de una enfermedad crónica, planteando la necesidad de que enfermería asuma un papel protagónico en la implementación de programas asistenciales y educativos que preparen y habiliten a los cuidadores en el trabajo que su nueva realidad les plantea, y en el mejoramiento de la calidad de vida no solo de los familiares bajo su responsabilidad sino también de sí mismos.

C1. Objetivo

Integrar a todos los miembros de la familia para potenciar un impacto determinante del rol familiar y redes sociales en la evoluciรณn de la enfermedad.

C2. Actividades

Evaluaciรณn de indicadores de buen funcionamiento familiar y marital.

Conclusiones Generales La atención Primaria de Salud es el nivel idóneo para el control de la diabetes mellitus e hipertensión arterial, asumiendo las acciones preventivas en cuanto a factores de riesgos modificables, pero la voluntad del hombre en todos los ámbitos forma parte de los desastrosos resultados de salud que hoy exhiben las tasas de morbimortalidad por estas causas, considerando a estas enfermedades como epidemias del siglo. En la atención de salud debe primar la promoción y prevención de enfermedades, para que no se conviertan estas acciones en asistencialistas, llevando a las poblaciones a caminos casi cerrados en temas de salud, no son estos los propósitos de las organizaciones internacionales de salud que sustentan los programas dirigidos al control de las enfermedades. La modificación en los estilos de vida, estrategia indispensable para el control de la diabetes mellitus e hipertensión arterial, no se logra desde la atención secundaria de salud. Los cambios de conducta son un aspecto clave de la atención de la diabetes que afecta los pronósticos de los pacientes y la calidad de vida. Los profesionales de la salud tienen un papel significativo en el apoyo de los cambios de conducta realizados por los pacientes para manejar en forma efectiva su diabetes en forma diaria. Ellos pueden brindar información acerca de la diabetes y las derivaciones a los programas de educación para el automanejo de la diabetes, enfatizar la importancia del papel de los pacientes en sus propias evoluciones, enseñar las habilidades involucradas en el cambio de conducta, establecer objetivos colaborativos y brindar un apoyo continuo para ayudar a los pacientes a realizar y mantener estos cambios tan importantes.

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