Armenia's TB manual for PHC draft 5

Учебное пособие по туберкулезу для медицинских работников учреждений первичной медицинской помощи Республика Армения 2007

Аннотация Это пособие предназначено для обучения медицинских работников учреждений первичной медицинской помощи методам выявления больных туберкулезом, а также наблюдения за ними в поддерживающей фазе лечения этого заболевания в амбулаторных условиях.

Оглавление Список сокращений Предисловие. Для кого это учебное пособие? Основная цель и задачи курса Задачи первичной медицинской помощи в предоставлении противотуберкулезных услуг Этиология, патогенез, инфицирование и заболевание туберкулезом Бремя туберкулеза Масштаб распространения туберкулеза в мире и Европейском регионе Проблема туберкулеза в Армении Факторы, определяющие рост туберкулеза в Армении Эффективный контроль: глобальная стратегия «Остановить туберкулез» – программа борьбы с туберкулезом, рекомендуемая Всемирной организацией здравоохранения Структура противотуберкулезной помощи в Армении Уровень ПМП Учет и отчетность Выявление и диагностика больных туберкулезом Этапы выявления туберкулеза на уровне ПМП Интерпретация результатов на уровне ПМП Сбор мокроты Что должен знать медицинский работник общей лечебной сети о выявлении туберкулеза Контрольные задания Обеспечение и контроль лабораторной службы Устройство лаборатории Оборудование лаборатории Образцы и направления на исследование Реактивы и красители Окрашивание и исследование мазка Ответы и администрирование Инфекционный контроль Микроскопическое исследование мокроты Контрольные задания Лечение и ведение больных туберкулезом Практические стороны проведения лечения Госпитализация Амбулаторное лечение Просветительная работа с пациентом Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01) Контрольные вопросы Туберкулез с лекарственной устойчивостью возбудителя ВИЧ инфекция и туберкулез Приложения Термины, используемые в учебном пособии Основные противотуберкулезные препараты и их побочные эффекты Возможные ответы на задачи

Список сокращений АБП Антибактериальные препараты ВОЗ Всемирная организация здравоохранения ГБ Городская больница ИФ Интенсивная фаза лечения КЛП Кабинет легочной патологии КУБ Кислотоустойчивые микобактерии МБТ Микобактерии туберкулеза МЛУ Множественная лекарственная устойчивость (резистентность) МСБТБЛ Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких НЗЛ Неспецифические заболевания легких ОГК Органы грудной клетки ОЛС, ОЛУ. Обще-лечебная сеть, обще-лечебные учреждения ОРВИ Острая респираторная вирусная инфекция ПЗЗ Первичное звено здравоохранения ПМП Первичная медицинская помощь ПТД Противотуберкулезный диспансер ПТП Противотуберкулезные препараты ПТС Противотуберкулезная служба ПФ Поддерживающая фаза лечения ТБ Туберкулез ТГ Томография легких ФАП Фельдшерско-акушерский пункт

Предисловие. Для кого это учебное пособие? Это пособие должно помочь внедрению в Армении современных принципов рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ) глобальной стратегии «Остановить туберкулез (ТБ)», основанных на вовлечении всех уровней системы здравоохранения в предоставление противотуберкулезных услуг. Организация эффективной системы, облегчающей прохождение лечения больным туберкулезом по месту жительства, предотвращающей прерывание лечения и развитие лекарственно-устойчивых форм ТБ, в большой степени основывается на первичном звене медицинской помощи. Такие важные элементы глобальной стратегии борьбы с ТБ как поддержка активной роли пациента в проведении лечения, индивидуальный подход к его социальным нуждам, обеспечение поддержки через привлечение местных администраций и общественности, а также просвещение пациентов и населения, должны использоваться работниками первичного звена медицинской помощи для предотвращения распространения ТБ. Противотуберкулезная помощь в Армении основываются на национальных рекомендациях, разработанных в соответствии с международными стандартами противотуберкулезной помощи. Повышение роли первичной медицинской помощи (ПМП) в предоставлении противотуберкулезных услуг является одним из основных компонентов Национальной стратегической программы контроля туберкулеза в Республике Армения (РА) на 2007 -2015 гг., утвержденной Президентом РА в январе 2007г. Начатая в 2007 году структурная реорганизация противотуберкулезной службы дает возможность оказывать амбулаторную помощь ТБ пациентам в кабинетах контроля туберкулеза в обще-лечебных поликлиниках ПМ уровня недалеко от мест проживания больных. Масштабная реформа системы здравоохранения в РА, прежде всего первичной медицинской помощи на основе семейной медицины, также предусматривает повышение квалификации медицинских работников ПМП и возможность ведения ими более широкого спектра заболеваний, включая и ТБ. Данное учебное пособие предназначено для медицинских работников учреждений ПМП. Роль этой категории медработников в оказании противотуберкулезной помощи населению особенно важна, поскольку при первом обращении за медицинской помощью большинство больных туберкулезом попадают на прием к работникам обще-лечебных учреждений (ОЛУ) ПМП. Помимо врачей-терапевтов, врачей общей и семейной практики, работающих в районных обще-лечебных поликлиниках, врачебных амбулаториях и фельдшерскоакуршеских пунктах сельской местности, в их число могут входить работники медикосанитарных частей предприятий, а также в отдаленной перспективе и частнопрактикующие медицинские работники. Это пособие может быть использовано также при обучении медицинских сестер. Предлагаемое учебное пособие не ставит целью дать исчерпывающую информацию по вопросам туберкулеза. Оно дает возможность врачу общей лечебной практики обучиться вопросам выявления больных туберкулезом, а также наблюдения за ними во время поддерживающей фазы лечения в амбулаторных условиях. Однако, для описания полного цикла противотуберкулезной помощи в пособие включены некоторые сведения о мероприятиях (в том числе о диагностике и схемах лечения ТБ), которые выходят за рамки обязанностей работников ПМП. Эти задачи выполняются на уровне специализированной ТБ помощи, однако эти сведения необходимы работникам ПМП для формирования целостного представления о противотуберкулезных мероприятиях. Учебное пособие может быть освоено врачом общей лечебной практики самостоятельно, однако при использовании его на специальных курсах создаются условия для разъяснения преподавателем возникающих вопросов и участия каждого специалиста в дискуссиях. При создании учебного пособия были использованы рекомендации и другие материалы Всемирной Организации Здравоохранения (ВОЗ), а также национальные регламентирующие документы в области контроля ТБ.

Основная цель и задачи курса Цель данного курса – повысить уровень практических знаний и навыков у медработников ОЛУ для предоставления качественных и своевременных противотуберкулезных услуг на уровне ПМП. Курс решает следующие задачи: • Знакомит медработников ПМП с организационной структурой противотуберкулезной службы в Армении, основными этапами ее реорганизации и стратегическими направлениями развития.

• Дает возможность повысить знания о симптомах и методах выявления пациентов с подозрением на туберкулез.

• Улучшает координацию и консультирование с ТБ службой на этапах ведения ТБ больных • Способствует своевременному направлению больных с подозрением на туберкулез в кабинеты контроля ТБ на первом этапе интеграции ТБ услуг в ОЛУ первичного звена медицинской помощи для последующего сбора качественного диагностического материала для проведения микроскопического исследования и установления окончательного диагноза.

• Способствует качественному проведению непосредственного наблюдения за приемом лекарств ТБ пациентами во время курса лечения на амбулаторном этапе, правильному продолжению заполнения Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) на амбулаторном этапе, своевременному направлению в кабинеты контроля ТБ и в противотуберкулезные диспансеры марзов для проведения консультаций по ведению осложненных случаев, купирования побочных эффектов (по необходимости), а также правильной оценке результатов лечения.

• Обучает ведению учетных и отчетных форм в соответсвии с функциональными обязанностями.

• Улучшает ведение мониторинга больных (своевременность контроля за эффективностью лечения лабораторными и другими методами)

Задачи первичной медицинской помощи в предоставлении противотуберкулезных услуг В Армении, где широко распространен ТБ, нельзя добится быстрого улучшения ситуации по ТБ без включения противотуберкулезных мероприятий в деятельность работников ПМП. В свою очередь, работа ПМП не может считяться полноценной, если она не предпологает участия в борьбе с ТБ. В условиях интеграции мероприятий ПМП и противотуберкулезной помощи можно повысить качество выявления и ведения больных ТБ, а в дальнейшем – улучшить эпидемическую ситуацию в целом. Со временем значение ПМП на этапах выявления, профилактики и амбулаторного лечения больных ТБ будет только увеличиваться. Распределение обязанностей работников ПМП и противотуберкулезной службы схематично представлено в таблице 1.

Таблица 1. Взаимодействие ТБ службы и работников ПМП в противотуберкулезных мероприятиях

Течение заболевания

Период (в месяцах) Этапы медицинской помощи

Первое обращение

Работник ПМП: провести физикальное обследование пациента Собрать жалобы и анамнез

Подозрение на ТБ: Диагностический минимум

Установление диагноза ТБ

Лечение в стационаре/И нтенсивная фаза

Амбулаторное лечение/Фаза продолжения

Как можно скорее

Примерно 2 недели

2-3 месяца

4-6 месяцев

Работник ПМСП: Провести самостоятельно или направить больного в специализированную ТБ службу (ТБ кабинет ОЛУ) для проведения: -микроскопии -рентгенографии органов грудной клетки -других анализов, если необходимо Заполнить направление ТБ 5 Провести просветительскую беседу с пациентом

За лечение отвечает ТБ служба Работник ПМП: Обеспечивать непосредственное наблюдение за приемом больным лекарств ТБ служба

ТБ служба

Исход лечения

Определяется В ТБ службе

Продолжать ведение карты ТБ 01 Консультироватьс я с ТБ службой (по необходимости) Вести мониторинг больных

Получить консультацию в ТБ службе (при необходимости) Направить пациента в ТБ службу (по результатам анализов)

Медицинские работники ПМП должны: • Знать симптомы и своевременно заподозрить ТБ у больного с характерными жалобами.

• Знать методы для своевременного выявления пациентов с подозрением на туберкулез и обеспечить направление больных с подозрением на туберкулез в кабинет контроля ТБ районной поликлиники на первом этапе интеграции ТБ услуг в ОЛУ первичного звена медицинской помощи для последующего сбора качественного диагностического материала для проведения микроскопического исследования и установления окончательного диагноза.

• Обеспечить, чтобы каждый пациент, направленный в кабинет контроля ТБ районной поликлиники у которого наблюдается кашель с выделением мокроты более 2 недели, сдал 3 образца мокроты для микроскопии на кислоустойчивые микобактерии (КУМ).

• Передать диагностический материал, собранный кабинетами контроля ТБ, для проведения микроскопии в бактериологическую лабораторию. В дальнейшем обеспечение сбора диагностического материала и его передача в лабораторию могут непосредственно осуществляться врачами общей практики, особенно в учреждениях ПМП, где нет кабинетов контроля ТБ, для выявления ТБ перед установлением окончательного диагноза в специализированной службе.

• Получить информацию об окончательном диагнозе пациента, направленного в кабинет контроля ТБ, и назначенном ему лечении.

Наб е око ле

ТБ с или ПМП согл инст наци прог борь

•

• • • • • • •

•

Обеспечить соблюдение пациентом назначенного режима лечении на амбулаторном этапе под руководством специализированной ТБ службы. Обеспечить непосредственное наблюдение за приемом ТБ больным лекарств. Немедленно сообщать в специализированную службу о любых случаях досрочного прекращения лечения или возникновения сложностей в проведении непосредственного наблюдения за лечением. Знать и уметь вести учетные и отчетные формы в соответсвии с функциональными обязанностями. Продолжать заполнение Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) на амбулаторном этапе. Способствовать беспрерывному обеспечению ТБ больных необходимым количеством и ассортиментом лекарств совместно с противотуберкулезной службой. Консультироваться с ТБ службой по вопросам ведения ТБ больных (выявления, лечения, купирования побочных эффектов (по необходимости). Вести мониторинг больных (обеспечить своевременность контроля за эффективностью лечения лабораторными и другими методами). Вести просветительскую работу среди больных и населения, а также обучать этому других медработников. Принимать участие и вести мониторинг мероприятий по профилактике ТБ среди обслуживаемого населения (БЦЖ, выявление контактов). Подчеркивать важность обследования семейных и иных близких контактов больных с положительным результатом микроскопии мокроты. Следить, чтобы все контактные лица с характерной симптоматикой были обследованы, вклбчая проведение туберкулинодиагностики у детей. Наблюдать за лицами из групп высокого риска развития ТБ в соответствии с нормативными документами. Обеспечить сбор качественного диагностического материала в виде мокроты для проведения микроскопического исследования и транспортировки образцов мокроты.

Этиология, патогенез, инфицирование и заболевание туберкулезом Туберкулез – инфекционное заболевание, передающееся в основном воздушнокапельным путем. Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis. Основную и опасность в распространении туберкулеза представляют больные легочной формой туберкулеза. Возбудитель заболевания попадает в окружающую среду при кашле, чихании или разговоре больного туберкулезом. Передача заболевания происходит при вдыхании человеком воздуха с микобактериями ТБ. Обычно заражение происходит в помещениях. Проветривание и хорошая вентиляция удаляют капельную взвесь из воздуха помещения, а прямые солнечные лучи быстро убивают M. tuberculosis. Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфицировать от 10 до 15 человек в год. Возможно также заражение туберкулезом при употреблении в пищу не пастеризованного молока от больных коров. В этих случаях возбудителем заболевания является Mycobacterium bovis. Очень редко заражение происходит через поврежденную кожу, плаценту, измененную патологическим процессом. Организм отвечает на вторжение МБТ мобилизацией своих защитных сил, клеточными реакциями, фагоцитозом, стимуляцией выработки лимфоцитов, которые останавливают размножение и распространение микобактерий. Таким образом, инфицированные лица не всегда заболевают туберкулезом. Обычно имунный ответ формируется через 4-6 недель после заражения. У не имеющих симптомов заболевания инфицированных лиц единственным показателем инфицирования может быть положительная туберкулиновая

проба Манту, особенно у лиц, не привитых БЦЖ. У привитых БЦЖ необходимо проведение дифференциальной диагностики между поствакцинальной и инфекционной аллергией особенно в тех случаях, когда БЦЖ была привита недавно. Нередко МБТ долгое время остаются в тканях, не вызывая ярко выраженных специфических реакций (“латентный туберкулез”). У людей, инфицированных M. tuberculosis, в любое время может развиться активный ТБ, однако вероятность возникновения болезни наиболее высока в первые 1-2 года после заражения; со временем риск развития заболевания снижается. Лишь у 5–10% инфицированных разовьется активная и, возможно, заразная форма заболевания. Это объясняется тем, что при нарушении иммунологического состояния организма и срыве его защитных сил МБТ проявляют свое патогенное действие. В этих случаях развивается туберкулез как болезнь. В зависимости от места внедрения МБТ очаг специфического воспаления может образовываться в легких, ротовой полости, кишечнике, лимфатических узлах и др. В одних случаях ТБ протекает на фоне повышенной аллергии и нестойкого иммунитета, в других отмечаются обратные соотношения. Все это отражается на морфологических проявлениях туберкулеза, его клиническом течении и создает необычный полиморфизм, разнообразие клинико-морфологических проявлений заболевания. Для развития туберкулеза органа, кроме попадания в него МБТ, имеют значение особенности его кровоснабжения и состояние местного иммунитета. Состояние организма в целом имеет решающее значение для возникновения туберкулеза как заболевания.

Бремя туберкулеза Масштаб распространения туберкулеза в мире и Европейском регионе Туберкулез является одной из наиболее трудных проблем здравоохранения в мире, включая Европу. Несмотря на то, что туберкулез излечим, он продолжает представлять возрастающую угрозу здоровью, экономическому и социльному благополучию миллионов людей. Около трети населения нашей планеты инфицировано М. Tuberculosis. Несмотря на некоторое замедление прироста новых случаев заболевания ТБ в мире, эпидемия ТБ ширится (табл. 2). Недостатки в работе системы здравоохранения, увеличение количества случаев ТБ с множественной лекарственной устойчивостью возбудителя (МЛУ ТБ, резистенный ТБ), . распространение ВИЧ-инфекции/СПИДа и случаев ко-инфицирования ТБ и ВИЧ способствует более опасному развитию эпидемии. Если система борьбы с туберкулезом не будет улучшена быстрыми темпами, то, по прогнозам специалистов, за период 2000–2020 гг. будет инфицировано туберкулезом 1 миллиард человек, заболеют туберкулезом – 200 миллионов человек, умрут от туберкулеза – около 40 миллионов человек. Микобактерии ТБ убивают больше людей, чем любой другой возбудитель инфекции. Таблица 2. Эпидемия ТБ в мире и Европе

Новые случаи ТБ Случаи смерти от ТБ

2004 В мире Европе 8,9 млн 445,0 тыс (140/100000) (50/100000) 1,7 млн.

69,0 тыс

2005 В мире 8,8 млн.

(140/100000) 1,6 млн.

Европе 445,0 тыс (50/100000) 66,0 тыс.

Если сравнивать количество случаев ТБ в различных регионах мира, то кажется, что ситуация в Европе более благополучная. Однако, если во всех других регионах отмечается некоторое улучшение эпидемической ситуации, то в Европе принимаемые в настоящее время меры по борьбе с ТБ недостаточны для благоприятных изменений эпидемической обстановки (табл.3) Таблица 3. Заболеваемость в регионах ВОЗ, 2004-2005 Регион

Заболев., тыс.

Заболев./ на 100000 2004 2005

2004

2005

AFR Африканский регион

2,573

2,528

356

343

AMR Американский регион

363

351

41

39

EMR Восточно-средиземноморский регион

645

564

122

104

EUR Европейский регион

445

445

50

50

SEAR Регион Юго-Восточной Азии

2,967

2993

182

181

WPR Регион стран западной части Тихого океана

1,925

1,927

111

110

Total

8,918

8,810

140

136

Каждый час в Европе происходит 50 новых случаев ТБ и 7 смертей от этого заболевания. В европейских странах с развитой рыночной экономикой количество новых случаев в 2005 г. составило лишь 1,7% заболеваемости туберкулезом в мире. Таким образом, трудности в достижении значительных результатов борьбы с ТБ в Европе связаны, в основном, с увеличением бремени туберкулеза (распространенности туберкулеза и смертности от него) в странах бывшего Советского Союза и некоторых странах Центральной и Южной Европы. В странах, где заболеваемость туберкулезом превышает 50 случаев на 100000 населения, ТБ обстановка угрожает перерасти в эпидемию (табл. 4, граф.1). Рисунок 1. Эпидемия ТБ в мире, 2005. Уровень заболеваемости (на 100000 нас.)

0 - 24 25 - 49

График 1. Количество зарегистрированных ТБ случаев на 100000 населения в Европейском регионе, 1996-2004

Восток

Балканы

ЕС & Запад

В странах бывшего Советского Союза и некоторых странах Центральной и Южной Европы трудности в борьбе с ТБ тесно связаны с распространением резистентного ТБ, уровни которого угрожающе превышают 5 % -ный уровень, принятый как пограничный с точки зрения оценки тяжести ситуации с распространением МЛУ ТБ (граф. 2).

График 2. Распространение мульти резистентного ТБ в некоторых страна Европы

Проблема туберкулеза в Армении

После ТБ обстановки в 90-х годах, бремя этого заболевания продолжает возрастать в Армении. Исходя из степени туберкулезной угрозы в Армении, программа по контролю туберкулеза включена в список №1286 «Об утверждении списка болезней, представляющих угрозу для окружения», утвержденный правительством Армения 27 декабря 2001 года. Министерство здравоохранения продолжает рассматривать программу по контролю туберкулеза как приоритетную. Анализ ситуации в РА позволяет прогнозировать возникновение приблизительно 2500 случаев туберкулеза ежегодно. Количество зарегистрированных случаев (график 2 ) указывает, что уровень заболеваемости туберкулезом в Армении возрос в 2,5 раза за последние 10 лет - с 27 в 1995 до 73 новых случаев на 100 тысяч населения в 2006.

2,206

2,170 2006

1,433 2002

1,660

1,389 2001

1,488 1999

1,333

1,455 1,026 1998

590 1993

753

635 1992

590

1,000

741

1,500

928

1,157

2,000

1,538

2,500

2005

График 3. Количество зарегистриванных случаев ТБ (новые случаи и рецидивы) в Армении, 1990-2006 (Источник: Отчет о ТБ в мире, ВОЗ, 2007, НТП ( 2006)

2004

2003

2000

1997

1996

1995

1994

1991

0

1990

500

Заболеваемость туберкулезом продолжает расти. Лишь за последние два года количество зарегистрированных случаев возросло на 25% (с 1660 в 2004 до приблизительно 2200 в 2005 и 2006г.). Это связано как с увеличением распространения туберкулеза, так и с улучшением выявления случаев заболевания, ведения учета и отчетности и усиления работы лабораторной сети, что позволяет провести лечение и прервать передачу инфекции другим людям. Наибольшее количество случаев ТБ регистрируется в Ереване и таких марзах как ...... ( график. 4). График 4. Заболеваемость ТБ в Армении по марзам в 2006 г. (на 100 тыс. населения)

Количество ТБ больных среди новых случаев, у которых ТБ бацилла была обнаружена в мазке мокроты (аналогичные часто употребляемые термины: случаи с положительным мазком мокроты, контагиозные, заразные, открытые формы, КУБ +, БК+ случаи), возросло в 1,5 раза (с 13,5 случаев на 100 тысяч населения в 1995 г. до 20,0 – в 2006). Наблюдается рост заболеваемости среди контактных лиц и случаев «семейного туберкулеза». В Армении приблизительно в 85% случаев туберкулез поражает трудоспособное население в возрасте от 15 до 55 лет, включая 30%, которые приходятся на наиболее экономически перспективную возрастную группу до 24 лет. В 2005 г 34% новых КУБ + случаев было зарегистрировано в возрастной группе от 15 до 24 лет. Чаще случаи ТБ регистрируются среди мужчин (граф.3). График 5. Распределение количества зарегистрированных новых БК + случаев по возрасту и полу, Армения, 2005 г.

180 160 140 120 100 80 60 40 20 0 0–14

15–24

25–34 35–44 45–54 Age group, years

Males

55–64

65+

Females

Смертность от туберкулеза также возрасла в 3,7 раза (с 3,0 в 1995 до 12 на 100 тысяч населения в 2006). Это связано с тем, что участились острые и диссеминированные формы заболевания со смертельным исходом, а также случаи, неподдающиеся лечению основными противотуберкулезными лекарствами (препарато-резистентные формы). Нерепрезентативные исследования среди больных Республиканского ТБ диспансера (часто наиболее тяжелые формы) установили мультирезистентную форму туберкулеза (нечувствительную как минимум к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам – рифампицину и изониазиду) у 11% новых ТБ больных в 2003 г., у 15% - в 2004 г., и у 17% - в 2005. Среди ТБ пациентов, которые ранее принимали противотуберкулезные лекарства, резистентную форму выявляли в 40-50% случаев. Отсутствие в ТБ сети противотуберкулезных препаратов в прежние годы и использование нестандартных и неадекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев туберкулеза с МЛУ, что является серьезным препятствием повышения эффективности контроля ТБ. Первое общенациональное репрезентативное исследование распространения резистентного ТБ в 2006-2007гг. выявило, что среди новых КУБ + случаев 9,2 % имеют МЛУ ТБ, а среди повторных случаеи – 42% МЛУ ТБ (более подробно – см. главу о резистентном ТБ). Еще несколько лет назад в пенитенциарной системе Армении наблюдалось интенсивное распространение туберкулеза, что при освобождении заключенных с

незаконченным лечением, включая заключенных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью, являлось значительным постоянным источником инфекции для гражданского населения. При регистрации в тюрьмах 220-250 ТБ случаев в год (до 2004 г), расчетный показатель заболеваемости туберкулезом составлял 2500-3000 случаев ТБ на 100000 заключенных, что примерно в 50 раз превышало аналогичный показатель среди гражданского населения. Смертность от этого заболевания среди заключенных была почти в 30 раз выше, чем среди гражданского населения. С изменением законодательства в области наказания правонарушуний, количество заключенных уменьшилось почти в два раза. Этот факт, а также успехи в применении современных методов контроля ТБ привели к значительному снижению количества регистрируемых случаев, распространения ТБ и смертности от него в тюрьмах Армении. В течение двух последних лет в пенитенциарной системе выявляется приблизительно 40 больных в год (900 случаев на 100000 заключенных), что все же в 15 раз выше, чем среди гражданского населения. Уровень смертносиь от ТБ снизился со 190 случаев на 100000 заключенных в 1999 г. до 20 на 100000 заключенных в 2005-2006. ТБ и ВИЧ. Прогнозируется, что в Армении живет приблизительно 2,800-3,000 людей инфицированных вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ). Однако, к 2007 в Армении было зарегистрировано лишь 455 ВИЧ-позитивных случаев, из которых у 169 людей развились клинические проявления СПИДА и 108 больных умерли. У 32 умерших причиной смерти был ТБ. Наиболее часто ВИЧ передается инъекционно и наиболее распрастранен среди инъекционных наркоманов (51.0%). Увеличивается число ВИЧ случаев при заражении гетеро-сексуальным путем (41.8%). ВИЧ обстановка находится на концентрированной стадии развития с тенденцией к генерализации процесса (распространение среди всего населения) за счет увеличения случаев заражения путем гетеро-сексуальных контактов. Увеличивается количество случаев ко-инфицирования людей ВИЧ и ТБ. Если в 2002 г. пациенты с ТБ/ВИЧ инфекцией составляли 1.8% среди ТБ больных, то в 2006 г. произошло увеличение до 3.1%. Факторы, определяющие рост туберкулеза в Армении Росту туберкулеза в Армении способствуют следующие факторы: • •

• • • • • •

Социально-экономические трудности, включая недостаточное финансирование нужд здравоохранения, в том числе на предоставление качественных противотубекулезных услуг для выявления и лечениz туберкулеза. Сложности в получении медицинской помощи лицами из социально уязвимых групп населения (бездомные, беспризорные дети, мигранты, беженцы, лица, проживающие далеко от лечебных учреждений) и, как следствие, недостаточный уровень выявления ТБ среди этих и других групп «риска». Рост трудовой миграции населения, в том числе в и из районов (стран) бывшего Советского Союза с более неблагоприятной ситуацией по туберкулезу. Социальный кризис, сопровождающийся безработицей, бедностью, стрессом, алкоголизмом, наркоманией. Недостаточная настороженность врачей общей лечебной сети в отношении туберкулеза, что приводит к поздней диагностике и распространению заболевания. Низкий уровень извещенности населения о туберкулезной проблеме способствуют продолжению роста его распространения. Несоблюдение режимов лечения и рост МЛУ ТБ. Рост ВИЧ/СПИД и в связи с этим – увеличение случаев сочетанной инфекции туберкулеза и ВИЧ, снижение иммунитета и учащение случаев развития активного туберкулеза у инфицированных людей.

В начале 1990-х гг. в Армении был осуществлен переход к рыночной экономике. Беспрецедентные по своим масштабам и скорости, эти перемены привели на начальном этапе к дисбалансу экономики и быстрому росту бюджетного дефицита. Сократился бюджет и на нужды здравоохранения. Экономические трудности, ухудшение инфраструктуры здравоохранения, несбалансированная диета и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) привели к ухудшению состояния здоровья населения. В связи с политическими и экономическими преобразованиями, трудностями первоначального этапа децентрализации системы здравоохранение и сокращения государственного финансирования медицинских услуг в 1990-х гг противотуберкулезная служба перестала справляется с возрастающим числом больных. В дополнение к этому высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди асоциальных групп населения ставит новые задачи в борьбе с этим заболеванием. Важнейшей проблемой в Армении является рост заболеваемости туберкулезом с МЛУ. Лекарственно – устойчивый туберкулез развивается в тех случаях, когда лечение прервано или не завершено (пациенты, почувствовав себя лучше, перестают принимать препараты до завершения лечения), либо врач назначает неправильный режим лечения. В этих случаях пациент остается бактериовыделителем, т.е. выделяет микобактерии туберкулеза, которые могли стать устойчивыми к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Риск инфицирования окружающих штаммами таких бактерий повышается. Лечение туберкулеза с МЛУ занимает больше времени (2 года), обходится дороже (в 100 раз и более, чем лечение туберкулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам), а также характеризуется большим риском развития побочных реакций. Свою роль в развитии МЛУ оказала и нехватка противотуберкулезных препаратов в прежние годы. Противотуберкулезная служба должна быть готова к борьбе с ВИЧ-ассоциированным ТБ (случаи ко-инфекции ТБ и ВИЧ растут). ВИЧ ускоряет развитие ТБ путем ослабления иммунной системы. ВИЧ и ТБ – крайне неблагоприятная комбинация, при которой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга (подробно – см. главу о ТБ-ВИЧ). Для того чтобы улучшить контроль ТБ в условиях ограниченного бюджета на здравоохранение и роста заболеваемости туберкулезом, противотуберкулезная служба должна пройти эффективную реорганизацию и использовать медицински и экономически оправданные методы выявления и ведения ТБ больных. В частности, медицинские учреждения ОЛС должны быть вовлечены в процесс выявления, а в дальнейшем и первичной диагностики больных туберкулезом, а также их лечения в амбулаторных условиях.

Стратегические принципы эффективной противотуберкулезной программы. С 1882 г. стало возможным обнаружение возбудителя туберкулеза. Эффективные противотуберкулезные препараты имеются в наличии уже более 50 лет. Существует много методов для диагностики и лечения больных туберкулезом. Туберкулез излечим в большинстве случаев, однако пока не удается существенно снизить его распространение во всем мире. Проблему часто представляет недостаточно хорошо организованная служба выявления и лечения больных. С 2005 г. в мире принята Глобальная стратегия «Остановить туберкулез», где представлены основные стратегические принципы для решения новых задач борьбы с ТБ на современном этапе (МЛУ ТБ, ВИЧ-ТБ), повышения качества и быстрого роста эффективности контроля ТБ. Эти стратегические принципы явились фундаментом Глобального плана «Остановить туберкулез», в котором рассмотрены основные этапы внедрения противотуберкулезных мер и необходимое для этого финансирование с 2006 до 2015 г.

Рекомендуемая ВОЗ и другими международными организациями Глобальная стратегия «Остановить туберкулез» представляет собой комплекс медицинских и административных мероприятий по борьбе с туберкулезом для достижения следующих глобальных целей:  Выявлять по крайне мере 70% новых заразных случаев ТБ и излечивать по крайне мере 85% из них  К 2015: остановить и начать снижать заболеваемость ТБ  К 2015: сократить на 50% распространенность ТБ и смертность от него по сравнению с 1990  к 2050: ликвидировать ТБ как проблему общественного здравоохранения (один случай заболевания на миллион человек) Глобальная стратегия «Остановить туберкулез» состоит из шести ключевых компонентов.

1. КАЧЕСТВЕННОЕ РАСШИРЕНИЕ И УСИЛЕНИЕ DOTS a. Постоянная поддержка программы борьбы с туберкулезом со стороны правительства и региональных органов управления здравоохранения в сочетании с возросшим и устойчивым финансированием. b. Выявление случаев туберкулеза с помощью бактериологических исследований мокроты всех обратившихся в медицинское учреждение больных с подозрением на туберкулез. c. Проведение стандартного режима химиотерапии под непосредственным наблюдением медработников в течение всего курса лечения (контролируемый прием лекарств) с оказанием поддержки пациентам d. Регулярное, непрерывное обеспечение всеми необходимыми противотуберкулезными препаратами высокого качества и эффективная система управления лекарственными средствами e. Постоянно действующий механизм мониторинга, включающий стандартную систему регистрации и отчетности для проведения оценки как результатов проведенного лечения (когортный анализ), так и программы борьбы с туберкулезом в целом.

2. БОРЬБА С ВИЧ-АССОЦИИРОВАННЫМ ТУБЕРКУЛЕЗОМ, МЛУ ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ДР. ВЫЗОВАМИ • Проведение совместных мероприятий по борьбе с туберкулезом и ВИЧ-инфекцией • Профилактика и контроль туберкулеза со множественной лекарственной устойчивостью • Система мониторинга и оценки, в том числе, количественная оценка результатов лечения 3. СОДЕЙСТВИЕ УКРЕПЛЕНИЮ СИСТЕМ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ • Активное участие в усилиях по совершенствованию общесистемной политики, кадровых ресурсов, финансирования, управления, предоставления услуг и информационных систем • Обмен инновациями, способствующими укреплению систем, включая практический подход к здоровью легких • Адаптация инноваций из других областей 4. ВОВЛЕЧЕНИЕ ВСЕХ ПОСТАВЩИКОВ МЕДИЦИНСКИХ УСЛУГ • Использование подходов, основанных на сотрудничестве как между государственными организациями, так и между государственным и частным секторами • Применение международных стандартов оказания медицинской помощи больным туберкулезом

5. РАСШИРЕНИЕ ВОЗМОЖНОСТЕЙ ЛИЦ С ТУБЕРКУЛЕЗОМ И ОБЩЕСТВА • Разъяснительная деятельность, информирование и социальная мобилизация • Участие общин в оказании медицинской помощи больным туберкулезом • Хартия пациентов о медицинской помощи больным туберкулезом 6. ПОДДЕРЖКА И РАЗВИТИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ • Прикладные научные исследования на основе программ борьбы с туберкулезом • Научные исследования, направленные на разработку новых диагностических средств, лекарственных препаратов и вакцин Новая Глобальная стратегия «Остановить ТБ» продолжает развивать принципы стратегии лечения под непосредственным наблюдением – ДОТС стратегии (Directly Observed Treatment, Short Course (DOTS) strategy), которая вошла в новый документ как компонент № 1. Эта результативная и экономически выгодная стратегия способствует быстрому снижению распространения инфекции, а также снижению риска развития туберкулеза с лекарственной устойчивостью – заболевания, лечение которого обходится во много раз дороже и которое часто приводит к летальному исходу. На данном этапе основной задачей является повышение качества обязательных пяти направлений деятельности и медицинских услуг для контроля ТБ (см. выше – компоненты DOTS). Эту задачу невозможно решить без вовлечения медицинских работников ОЛУ. Эта экономически эффективная стратегия была разработана на основе клинических исследований и практического опыта проведения ряда противотуберкулезных программ за последние 25 лет. Суть ее заключается в том, что после постановки диагноза “туберкулез” и назначения химиотерапии, медработники должны контролировать и регистрировать прием пациентом лекарств на протяжении всего курса лечения. Для лечения туберкулеза применяются основные препараты (препараты первого ряда): изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Для контроля за ходом лечения исследование мокроты повторяется через 2 месяца после его начала и в ходе лечения, а для определения исхода лечения – в конце курса химиотерапии. На протяжении всего курса приема противотуберкулезных препаратов ведется документация, куда вносятся результаты исследований на различных этапах лечения. При условии правильного проведения DOTS стратегия существенно повышает эффективность борьбы с туберкулезом и позволяет достичь базисные цели: - Выявлять по крайне мере 70% новых заразных случаев ТБ - Излечивать по крайне мере 85% из них - Предотвратить развитие лекарственно-устойчивых форм туберкулеза При регулярном ежегодном достижении этих целей высокоэффективного контроля ТБ через несколько лет снижается показатель смертности от туберкулеза. Помимо этого, через несколько лет можно ожидать снижения ежегодного риска инфицирования и уменьшения распространенности туберкулеза, а также и последующего уменьшения количества случаев МЛУ ТБ. Таким образом, за счет сокращения масштабов передачи инфекции среди населения произойдет снижение ежегодного числа новых случаев туберкулеза, что в конечном итоге приведет к неуклонному снижению показателя заболеваемости и улучшению эпидемической обстановки. DOTS стратегия борьбы с туберкулезом позволяет предотвратить смерть от туберкулеза и потерю трудоспособности среди наиболее активной возрастной группы населения. В то же время она помогает эффективно использовать ограниченные ресурсы за счет сокращения сроков госпитализации, числа коек и рационального использования финансовых ресурсов.

Официально DOTS стратегия как основа национальной стратегии контроля ТБ стала применяться на всей территории Армении с 2002 г. при внедрении первой национальной программы контроля на 2002 – 2006 г. За эти годы усилилась работа лабораторной сети, что позволило улучшить выявление заразных случаев ТБ и подтверждение диагноза туберкулеза. Уровень выявления (число выявленных и зарегистрированных заразных случаев по отношению к предполагаемому (расчетному) количеству заразных случаев среди населения) вырос с 31 до 59% среди новых заразных случаев. Улучшилась регистрация случаев ТБ и оценка результатов лечения. В 2005-2006 г. было успешно пролечено 70-72% новых случаев ТБ. Ни выявление случаев ТБ, ни результаты лечения еще не достигают необходимого уровня (базисных целей). Выявление случаев туберкулеза проводилось в соответствии с рекомендациями Министерства здравоохранения Армении и включало в себя: выявление заболевания у лиц с подозрением на туберкулез, обратившихся в лечебные учреждения, методом микроскопии; активное обследование семейных контактов и регулярное обследование декретированных контингентов (врачей, учителей, лиц, находящиеся в местах лишения свободы и лиц, относящихся к группам риска). Для диагностики туберкулеза, помимо исследований мокроты, проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Каждому пациенту назначался стандартный курс терапии – 6(7) для впервые выявленных больных и 8 (9) месяцев для больных с рецидивом туберкулеза. Прием лекарств под непосредственным наблюдением медицинского персонала был обеспечен лишь в интенсивной фазе лечения в стационарных условиях ТБ диспансеров – 2-3 месяца. В фазе продолжения лечения в амбулаторных условиях (4-5 месяцев) непосредственное наблюдение за приемом лекарств пациентами не проводилось. Было обеспечено бесперебойное снабжение противотуберкулезными препаратами. Для оценки результатов лечения проводился когортный анализ данных. Новая Национальная программа контроля туберкулеза в Армении на 2007-2015 г.г. введена в действие постановлением правительства № 52 от 28 декабря 2006 г. и утверждена Президентом РА в январе 2007 (приложение 1). Она разработана в соответствии с принципами и рекомендациями Глобальной стратегии «Остановить туберкулез» и Глобального плана «Остановить туберкулез». Для достижение значительных результатов национальной программы контроля туберкулеза в 2007-2011 необходимо последовательное выполнение всех ее взаимосвязанных компонентов. Невыполнение даже одного компонента, низкое качество отдельных медицинских услуг или недостаточное финансирование ведет к снижению эффективности всей программы. Цель внедрения программы в 2007-2015 г.г. – улучшение эпидемической ситуации в Республике Армения за счет снижения темпов роста заболеваемости, смертности от туберкулеза и темпов роста количества больных с резистентными формами туберкулеза. Планируемые результаты отражают как эффективность диагностических, лечебных и других медицинских и организационных мероприятий, так и их влияние на эпидемическую ситуацию в области туберкулеза.     

К 2008 г. обеспечить начало лечения больных мультирезистентным туберкулезом. К 2009 г. обеспечить 70% уровень выявления ТБ, в последующие годы удержать и улучшить этот результат. К 2009 г. обеспечить успешное лечение 85% ТБ случаев, чувствительных к основным лекарствам. К 2009 г. снизить в 2 раза количество больных, которые прервали лечение. К 2015 г. добиться успешного лечения как минимум 60% случаев среди больных

   

мультирезистентным туберкулезом. К 2015 г. Уменьшить темпы роста заболеваемости и создать условия для ее стабилизации и снижения в последующие годы. К 2015 г. обеспечить снижение количества больных препарато-резистентным туберкулезом как минимум на 20% среди вновь выявленных пациентов. Усовершенствовать систему подготовки и переподготовки медицинских кадров. Охватить обучением международным стандартам ТБ услуг не менее 80% медицинских работников.

Предполагается, что эти результаты будут достигнуты при внедрении комплекса противотуберкулезных мероприятий, которые сгруппированы в 10 задач и направлений деятельности (стратегий): 1. Разработка и осуществление национальной политики и государственной поддержки в области контроля туберкулеза; 2. Реорганизация структуры противотуберкулезной службы и усиление координации на всех уровнях.

3. Улучшение выполнения всех компонентов принятой в Армении международнорекомендуемой противотуберкулезной DOTS стратегии; 4. Подготовка к внедрению и начало обеспечения качественным лечением больных препарато-резистентными формами туберкулеза; 5. Обеспечить условия для внедрения DOTS стратегии на первично-медицинском уровне; 6. Усиление сотрудничества с Национальной программой по профилактике ВИЧ/СПИД для борьбы со случаями ТБ/ВИЧ ко-инфекции; 7. Обеспечение превентивных мероприятий, в том числе в очагах выявления ТБ; 8. Координация и осуществление качественных противотуберкулезных мероприятий в отношении ТБ больных, находящихся в местах лишения свободы, а также при прохождении воинской службы; 9. Усиление просвещения населения; 10. Подготовка кадров для предоставления ТБ услуг на всех уровнях системы здравоохранения. В ходе выполнения Национальной программы борьбы с туберкулезом особое внимание будет обращено на выполнение следующих мероприятий на уровне ПМП: 1. Провести реорганизацию системы предоставления противотуберкулезных услуг в амбулаторных условиях: А) 1 этап – организация кабинетов противотуберкулезной помощи (кабинетов контроля ТБ) во всех обще-лечебных поликлиниках, чтобы амбулаторная противотуберкулезная помощь была ближе к местам проживания пациентов и стала доступнее. В связи с наличием отрицательного отношения, предубеждения по отношению к больным тубуркулезом (стигмы) было решено называть ТБ кабины в поликлиниках «кабинетами легочной патологии». Более общее название кабинетов отвечает предпочтению многих ТБ больных, чтобы их посещения ТБ учреждений, а в данном случае кабинетов контроля ТБ, не обращало на себя внимание других посетителей поликлиники и не способствовало распространению информации о поставленном пациенту диагнозе ТБ. Медицинские работники ПМП (терапевты, врачи общей практики, семейные врачи, фельдшера) направляют пациентов с клиническими симптомами, при которых можно заподозрить ТБ, в кабинеты легочной патологии (КЛП) для

установления диагноза туберкулеза, и проведения лечения, в частности обеспечения непосредственного наблюдения за приемом стандартного курса лечения в фазе продолжения на амбулаторном этапе, врачами этих кабинетов. В) 2 этам –более полное вовлечение медицинских работников ПМП (терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, фельдшеров) в постановку первичного диагноза туберкулез с использованием лабораторных и инструментальных методов, а также и в проведение стандартного курса лечения после прохождения специального обучения.

2. Вовлечь медицинских работников ПМП (терапевтов, врачей общей практики, семейных врачей, фельдшеров, медицинских сестер) в обеспечение непосредственного наблюдения за приемом стандартного курса лечения всеми диагностированными ТБ больнымы на амбулаторном этапе в местах их проживания для того, чтобы: • добиться полного прекращения бактериовыделения у максимального числа больных ТБ; • уменьшить число случаев повторного заболевания туберкулезом; • предупредить при этом рост лекарственно-устойчивых форм туберкулеза; • снизить смертность от туберкулеза; • добиться снижения инфицирования населения туберкулезом.

3. Усовершенствовать систему предоставления лечения на амбулаторном этапе: • обеспечить высококвалифицированный и добросовестный медицинский персонал на уровне ПМП для предоставления противотуберкулезных услуг через эффективную кадровую политику и обучение; • на 2 этапе обеспечить регулярную поставку противотуберкулезных препаратов медицинским работникам ПМП, которые обеспечивают наблюдение за приемом лекарств больными; • доводить до сведения медицинских работников ПМП анализ результатов лечения в медучреждениях, позволяющий медработникам оценить качество своей работы и определить моменты, требующие особого внимания со стороны программы.

4. Улучшить выявление случаев туберкулеза в группах риска, а именно путем участия участковых или семейных врачей в организации обследования: • контактных лиц; • бывших заключенных; • лиц без определенного места жительства; • ВИЧ инфицированных; • мигрантов из стран или регионов с неблагополучной по туберкулезу ситуацией; • лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, неспецифические заболевания легких (НЗЛ), язвенная болезнь желудка и др.).

Структура противотуберкулезной помощи в Армении Учреждения противотуберкулезной службы (национальной туберкулезной программы) Армении состоят из сети специализированных учреждений для стационарного лечения (8 ТБ больниц - диспансеров и 3 ТБ отделений в многопрофильных больницах). Амбулаторная помощь оказывается в 79 кабинетах легочной патологии, расположенных в каждой поликлинике обще-лечебной сети на всей территории страны (график 6). Учреждения этой сети подчиняются местным органам власти (на уровне администрации марзов) через управления здравоохранения марзов. Республиканская противотуберкулезная больница в г.

Абовян подчиняется министерству здравоохранения через управление лечебной помощи. Координацию, наблюдение и оценку деятельности всей противотуберкулезной службы (организационно-методическая работа, проведение супервизий, сбор и анализ статистических данных, обеспечение противотуберкулезными препаратами) осуществляет центральный офис национальной туберкулезной программы. Кроме того, противотуберкулезная помощь оказывается в медицинских учреждениях Министерства юстиции и Министерства обороны (больницы и амбулатории для военных и членов их семей). Одним из условий успешной борьбы с туберкулезом является согласованная работа всех министерств и ведомств. Система противотуберкулезной помощи в Армении состоит из центрального уровня, регионального уровня (управление на уровне марзов) и учреждений общей лечебной сети. Центральный уровень координирует оказание противотуберкулезной помощи в Армении: Межсекторальный координационный совет при Кабинете Министров Армении Министерство здравоохранения Армении Центральный Офис национальной туберкулезной программы Республиканская противотуберкулезная больница Референс – лаборатория по бактериологической диагностике туберкулеза Территориальный уровень (уровень марзов): Координатор программы борьбы с туберкулезом в каждом марзе (начальник управления здравоохранения марза) В каждом марзе есть противотуберкулезный стационар или ТБ отделение многопрофильной территориальной больницы, в обязанности которого входит организация и оказание противотуберкулезной помощи населению марза. Основными обязанностями Координатора являются: 1. Управление противотуберкулезными мероприятиями на территории марза • внедрение общенациональной программы в марзе • планирование и мониторинг противотуберкулезных мероприятий в марзе

График 6.

Органограмма Национальной Программы Контроля ТБ в Армении Министерство Здравоохранения Нач. Упр-я МЗ

Координатор внешних связей

Центральный Офис

Вспом. персон ал

Межсекторальный координационный совет

Респуб ликанск ий ТБ диспан сер

Заместитель руководителя НТП

Эпид./ стат

Обуче ние

Фарм ацевт

11 региональных координаторов НТП в марзах

3 ТБ отделения в многопрофильных больницах

Мин. Обор. р.юр..

Главный фтизиатр МЗ

= Руководитель НТП

НТП:

Мин. Юст.

8 ТБ больниц Общая лечебная сеть 79 кабинетов контроля ТБ в общелечебных поликлиниках

Фтизиа тр

НРЛ

Т

А

ю

р

р

м

м

и

ы

я

• •

контроль проведения амбулаторного лечение больных туберкулезом на поддерживающей фазе. обеспечение межведомственной координации на уровне марза

2.

• • •

Осуществление кадровой политики на уровне марза обеспечение необходимыми кадрами противотуберкулезную службу организация повышения квалификации медработников ТБ службы марза организация координации ТБ службы и ПМП

3. Обеспечение ресурсами • Бесперебойное обеспечение лекарствами, включая ТБ лекарства • Обеспечить передачу противотуберкулезных препаратов (ПТП) из противотуберкулезных учреждений или кабинетов легочной патологии медработникам ОЛС, которые осуществляют лечение ТБ дольных под непосредственным наблюдением после вступления в силу 2 этапа реорганизации амбулаторной противотуберкулезной помощи.

• Обеспечение лабораторий бинокулярными микроскопами, контейнерами для сбора мокроты, предметными стеклами, лабораторными реактивами и др.лабораторными материалами 4. Регистрация ТБ больных и мониторинг противотуберкулезной программы • Обеспечение бесперебойной передачи информации от ТБ службы и ПМП в Центральный Офис национальной туберкулезной программы в соответствии с утвержденными сроками и формами ТБ учета и отчетности • Обеспечение обратной связи от Центрального Офиса национальной туберкулезной программы через информировании о результатах проведенного анализа представленных данных 5. Участие в проведении супервизий совместно с ТБ службой 6. Доведение до сведения специалистов ТБ и ОЛ сети законов и постановлений правительства, МЗ, распоряжений местной власти, касающихся ТБ, и распространение метродических. и регламентирующих документов среди специалистов 7. Обеспечение проведения мероприятий по санитарному просвещению населения Уровень общей лечебной сети (ОЛС) ПМП: На этом уровне находятся городские районные поликлиники с кабинетом легочной патологии , больницы и другие учреждения ОЛС в г. Ереване. Многопрофильная субтерриториальная поликлиника с КЛП обслуживает часть территории марза (5-7 в каждом марзе). КЛП должен координировать свою работу с врачами общего профиля и узкими специалистами своей поликлиники и другими учреждениями ОЛС обслуживаемой территории (амбулатории семейных врвчей, сельские и поселковые врачебные амбулатории и фельдшерско-акушерские пункты (ФАПы). Координация и консультативная связь осуществляется с ТБ стационаром и координатором программы борьбы с туберкулезом соответствующего марза. Почти все пациенты с симптомами респираторных заболеваний, включая симптомы туберкулеза, обращаются в медицинские учреждения ОЛС. На этом уровне происходит первичный осмотр и выявление больных туберкулезом, и где в большинстве случаев должен проводится завершающий этап лечения (поддерживающая фаза). При подозрении на туберкулез пациент направляется врачом ОЛС в КЛП на 1 этапе реорганизации амбулаторной ТБ помощи или на 2 этапе - на 3х кратное микроскопическое исследование

мокроты на КУБ, рентгенологическое исследование легких для постановки первичного диагноза ТБ, после чего пациент направляется к фтизиатру КЛП или в ТБ стационар соответствующего марза для подтверждения диагноза. Медработники ОЛС обязаны: 1 этап 1. Знать симптомы туберкулеза и уметь заподозрить туберкулез.

2. При подозрении на туберкулез направить пациента в КЛП 3. Осуществлять просветительскую работу среди больных и членов их семей.

5. Помогать находить больных, не пришедших на лечение в КЛП.

6. Способствовать обследованию на ТБ людей, находившихся в близком (в основном, семейном) контакте с заразным ТБ брольным (открытая форма) 2 этап 1. Знать симптомы туберкулеза и уметь заподозрить туберкулез.

2. При подозрении на туберкулез направить пациента на исследование мокроты или доставить уже собранные образцы мокроты в лабораторию.

3. Проводить лечение больных ТБ в поддерживающей фазе, обеспечивая четкий контроль за приемом ПТП.

4. Осуществлять просветительскую работу среди больных и членов их семей.

5. Находить больных, не пришедших на лечение.

6. Вести Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) и предоставлять их в КЛП в ходе кураторских визитов.

7. Для контроля лечения, направлять пациентов на исследование мокроты или доставлять уже собранные образцы мокроты в лабораторию.

8. После завершения лечения направлять пациентов и передавать ТБ01 фтизиатру.

Учет и отчетность Названия карт, форм, журналов регистрации, используемых в Армении для осуществления национальной программы по борьбе с ТБ и стратегии ВОЗ по контролю туберкулеза: Отрывной талон (направление) на консультацию к узкому специалисту* Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза или рецидива и возобновления лечения и его результатов Медицинская карта лечения больного туберкулезом -ТБ 01 * ИдентификационнаяПамятка для ТБ пациента Журнал регистрации больных туберкулезом - ТБ 03 Лабораторный регистрационный журнал - ТБ 04 * Направление на проведение лабораторного исследования (анализа мокроты)- ТБ 05 * Бланк Запрос/Ответ на чувствительность культуры к ПТП - ТБ 06 Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза - ТБ 07 Квартальный отчет по выявлению новых случаев и рецидивов туберкулеза с МБТ+ (Циль&Нильсен) среди лиц, обследованных в лабораториях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях в ___квартале 20__ г. - ТБ07а * Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12–15 месяцев назад - ТБ 08 Направление на лечение или перевод ТБ пациента - ТБ 09 Квартальный отчет о негативации мокроты у зарегистрированных больных - ТБ 10

Квартальный отчет об использовании противотуберкулезных лекарственных средств в рамках ДОТС Журнал выдачи противотуберкулезных лекарственных средств больному ТБ** Журнал НТП по количественному учету противотуберкулезных лекарственных средств в аптеках медучреждений - ТБ 13 * Формы, которые выделены жирным шрифтов, должны использоваться для учета и отчетности при проведении противотуберкулезных услуг на уровне ПМП. Их описание и процесс заполнения представлены далее в соответстствующих главах. ** При внедрении непосредственного наблюдения за приемом лекарств ТБ больными форма журнала будет изменена, чтобы отразить прием лекарств в присутствии медицинского работника ПМП либо в медицинском учреждении ОЛС вблизи места проживания пациента, либо при посещении пациента на дому сестрами, либо, в крайне редких случаях, выдачу лекарств пациенту на 7-10 дней.

Выявление больных туберкулезом в лечебно-профилактических учреждениях общей лечебной сети Почти каждый пациент с симптомами респираторного заболевания обращается за первичной медицинской помощью в медицинские учреждения ОЛС. К учреждениям ОЛС относятся поликлиники, больницы, амбулатории семейной медицины, фельдшерскоакушерские пункты (ФАПы) и др. Очень важно, чтобы медицинский персонал учреждений ОЛС умел вовремя заподозрить туберкулез у больного и обеспечить его обследование врачами кабинетов легочной патологии для диагностирования ТБ. При расширении полномочий ПМП в предоставлении противотуберкулезных услуг (2 этап) медицинский персонал учреждений ОЛС должен правильно провести диагностические исследования для постановки первичного диагноза (рисунок 2). Медицинский работник должен помнить о туберкулезе, знать симптомы этого заболевания для того, чтобы вовремя диагностировать его у больного. Если этого не произойдет, диагноз будет поставлен поздно или не поставлен вовсе, а пациент будет болеть и, во многих случаях, распространять инфекцию. К тому же заболевание будет прогрессировать, что скажется на успехе лечения в будущем. Поэтому каждый пациент с жалобами, характерными для туберкулеза, должен рассматриваться как потенциальный ТБ больной и подлежать первичному обследованию. В таких случаях пациента необходимо направить на трехкратное исследование мокроты и рентгенологическое обследование. Если после получения результатов этих исследований (КУБ+ или КУБ-) врач ОЛС по-прежнему подозревает туберкулез, больного необходимо направить в КЛП, который обслуживает эту территорию (см. Приложение – список обще-лечебных поликлиник с КЛП и обслуживаемые ими районы), в некоторых случаях – в противотуберкулезный стационар, для подтверждения фтизиатором диагноза ТБ, для проведения дальнейшей диагностики (при необходимости) или отклонения диагноза ТБ. Также следует отвергнуть диагнозы других заболеваний, схожих по симптоматике с ТБ. Медицинские работники должны способствовать более раннему выявлению туберкулеза, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Лечебные учреждения ОЛС имеют возможность проведения первичной диагностики туберкулеза, что включает в себя следующие этапы: 1. Сбор жалоб и анамнеза;

2. Физикальное исследование пациента; 3. Трехкратное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУБ); 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

5. При первичном установлении ТБ направить пациента в ближайший КЛП или ТБ стационар, располагающий возможностью подтвердить или отвергнуть диагноз ТБ Рисунок 2. Схема метода выявления “по обращаемости”

Сбор жалоб и анамнеза История заболевания является составной частью истории жизни пациента и играет важную роль в диагностике и лечении больного. Анамнез включает в себя социальную, семейную, медицинскую и профессиональную информацию о пациенте. При сборе анамнеза медицинский работник должен определить:

• • • •

имел ли пациент контакт с больным туберкулезом; есть ли у пациента симптомы, подозрительные на туберкулез; имеется ли ТБ в анамнезе; входит ли пациент в группу повышенного риска развития туберкулеза.

Контакт с больным туберкулезом Важной частью анамнеза является вопрос о возможном контакте пациента с больным туберкулезом или с человеком, имеющим подозрительные в отношении ТБ симптомы. Следует выяснить, общался ли пациент с больным/ми туберкулезом дома, на работе, в часы досуга и др. Некоторые пациенты могли иметь контакт с больными туберкулезом в прошлом, другие – недавно или в настоящее время. Симптомы туберкулеза Другой важной частью сбора анамнеза является выявление симптомов туберкулеза. Более чем в 80% случаев туберкулез поражает легкие. Взрослые больные часто являются бактериовыделителями и могут быть крайне контагиозными. Внелегочный туберкулез поражает различные органы: лимфатические узлы, кости и суставы, мочеполовую систему, мозговые оболочки, кишечник и др. В связи со сложностью диагностирования такого туберкулеза медработники ОЛС должны сразу направлять пациентов с симптомами внелегочного туберкулеза к врачу-специалисту.

Туберкулез может протекать без симптомов, но у большинства больных с прогрессирующим ТБ легких, как правило, наблюдается хотя бы один или несколько характерных симптомов, которые могут появляться достаточно рано после начала заболевания. Эти симптомы

заставляют больных обратиться за медицинской помощью (часто к работникам ПМП). Обычно туберкулез развивается постепенно, и к моменту обращения больного к врачу некоторые симптомы уже присутствовали на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Симптомы ТБ могут быть выявлены у пациентов, которые не обратили на них внимания и пришли на прием в ОЛУ по поводу других заболеваний. При высоком распространении ТБ в Армении работники ПМП должны быть насторожены и стараться распознать симптомы ТБ во время приема пациентов. Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на протяжении двух и более недель, обычно с выделением мокроты. Все пациенты, у которых есть этот симптом, должны как можно быстрее сдать мокроту на исследование. Кашель в течение 2–3 и более недель обычно сопровождается одним (или несколькими) из перечисленных ниже симптомов. Со стороны органов дыхания: - боль в груди - одышка - кровохарканье

Общая симптоматика: -

потеря массы тела утомляемость потеря аппетита лихорадка ночные поты

У больного внелегочной формой туберкулеза могут быть следующие общие симптомы: • потеря массы тела • лихорадка • ночные поты Остальные симптомы зависят от пораженного органа, например: • • • •

при поражении лимфатических узлов отмечается их увеличение, иногда с образованием свищей с гнойным отделяемым при поражении суставов – боль и увеличение суставов в объеме при туберкулезном менингите отмечается головная боль, лихорадка, ригидность затылочных мышц, сонливость кровь в моче при ТБ органов мочевыделения

Если больной находится в тяжелом состоянии, его необходимо немедленно направить в специализированное ТБ учреждение (противотуберкулезный стационар). ТБ в анамнезе Следует узнать, устанавливали пациенту ранее диагноз ТБ, принимал ли ПТП. Следует рассмотреть возможность рецидива заболевания ТБ. Такие пациенты имеют более высокий риск развития ТБ с лекарственной устойчивостью, особенно, усли в прошлом проводили нефдекватное лечение или пациент не соблюдал рекомендованный режим лечения. Группы риска При сборе жалоб и анамнеза следует определить, относится ли пациент к одной из перечисленных ниже групп повышенного риска инфицирования и развития туберкулеза (таблица 4).

Таблица 4. Факторы риска инфицирования и заболевания ТБ Факторы риска инфицирования

1.

2.

Продолжительный близкий контакт с заразным больным ТБ Повышенная восприимчивость к инфекции

Группы риска: • Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых) • Работники здравоохранения • Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений • Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики • Лица из социального уязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты Факторы риска развития заболевания

1.

2.

Наличие первичного инфицирования Снижение защитных сил организма (иммунодефицит)

Группы риска: • Лица, недавно инфицированные M. tuberculosis (первые 2 года после заражения) • Лица с остаточными изменениями на рентгенограмме грудной клетки после излеченного, в т.ч. и спонтанно, ТБ в прошлом • Лица с ВИЧ-инфекцией • Лица с подавленным в результате различных заболеваний иммунитетом (например, лица, получающие цитостатические препараты, лучевую терапию или кортикостероиды, иммуно-супресивные заболевания, страдающие сахарным диабетом, пептической язвой желудка или двенадцатиперстной кишки, больные с оперированным желудком) • Активные курильщики • Лица пониженного питания (снижение массы тела на 10% и более ниже нормы) • Лица, злоупотребляющие алкоголем и/или употребляющие наркотики • Лица из социально увязвимых групп населения, например, бездомные, безработные, мигранты • Заключенные, бывшие заключенные и работники пенитенциарных учреждений • Лица, проживающие в одной квартире или комнате с больным ТБ (например, в квартире, студенческом общежитии, доме престарелых

Физикальное исследование пациента При туберкулезе легких аускультативно можно наблюдать все известные в диагностике заболеваний легких типы патологически измененного дыхания, равно как и все типы хрипов. Иногда изменения дыхания вовсе не определяется. Патогномоничных признаков измененного дыхания при туберкулезе нет. Исследование мокроты Всем пациентам с подозрением на туберкулез необходимо провести исследование мокроты методом микроскопии 3х различных образцов мокроты на кислотоустойчивые микобактерии (КУБ). Микроскопия мокроты – это относительно быстрый, простой и недорогой метод выявления больных ТБ и диагностики этого заболевания, который применим в лабораториях медицинских учреждений ОЛС и позволяет выявлять наиболее заразных ТБ больных, то есть выделяющих большое количество микобактерий в окружающую среду. Если в лечебном учреждении нет возможности собрать и транспортировать образцы мокроты в лабораторию, сам пациент должен быть направлен в ближайшее медицинское учреждение, располагающее такими возможностями. После проведения исследований образцов мокроты результаты отправляются в лечебное учреждение, запросившее проведение анализа.

Бактериологическое исследование мокроты (посев мокроты на питательные среды – культуральные исследования) является более чувствительным методом подтверждения ТБ. Этот метод, а также исследование М. tuberculosis на лекарственную чувствительность проводятся в бактериологических лабораториях специализированной ТБ службы. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Одним из методов диагностики туберкулеза является рентгенологический метод. Обычно туберкулез легких на рентгенограмме проявляется наличием патологических изменений. Однако рентгенологический метод не является надежным методом диагностики, так как похожие изменения можно наблюдать не только при туберкулезе легких. Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании, могут помочь врачу заподозрить туберкулез, важно помнить, что рентгенография грудной клетки сам по себе не является подтверждением диагноза ТБ. Только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больного является абсолютным подтверждением диагноза. Важность рентгенологического метода как составного элемента в диагностике ТБ неоспорима для определения локализации и распространенности патологического процесса, наблюдения за течением заболевания и др. Применение же массового флюорографического обследования всего населения (скрининг, массовое профилактическое обследование практически здорового населения) не рекомендуется как высоко затратного и мало эффективного метода. При высоком распространении ТБ рекомендуется целевое флюорографическое обследование групп высокого риска заболевания ТБ. Интерпретация результатов на уровне ПМП В зависимости от результатов микробиологической и лучевой диагностики, полученных в медицинском учреждении ОЛС, пациенты направляются в КЛП или ТБ стационар для дальнейшего обследования (рисунок 3). Возможны 3 варианта результатов первичного исследования мокроты и рентгенологических исследований. Данный алгоритм описывает все этапы выявления и диагностики туберкулеза. Алгоритм представлен полностью, чтобы у читателя сложилось целостное представление о процессе выявления и диагностики туберкулеза и о роли учреждений ОЛС в этой деятельности. Вариант А Если КУБ обнаружены хотя бы в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, имеются рентгенологические и клинические признаки ТБ – больной направляется в КЛП или ТБ стационар для подтверждения или исключения диагноза. Вариант Б Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3х исследуемых мазков мокроты, но имеются определенные рентгенологические изменения (диссеминация, округлые образования, полости, патология ВГЛУ, плевриты), пациент направляется в КЛП или ТБ стационар для консультации. Вариант В Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3х исследуемых мазков мокроты, но имеются клинические и рентгенологические признаки неспецифического заболевания легких, то в течение 2 недель проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия.

Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхинолоны). Рисунок 3. Алгоритм выявления и диагностики туберкулеза легких

При наличии положительного эффекта от проводимой терапии диагноз туберкулеза снимается. В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии должен быть заподозрен туберкулез, и больного следует направить в КЛП или ТБ стационар для подтверждения или исключения диагноза. Сбор мокроты Краеугольным камнем лабораторной диагностики является прямое микроскопическое исследование мазка мокроты с окраской по Цилю_Нильсену. Для диагностики туберкулеза очень важно получить качественный образец мокроты ( не слюну!!!). Правильный сбор образцов мокроты, их хранение и транспортировка очень важны для получения надежных результатов исследований. График сбора мокроты У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологических изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Медработники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней клинического обследования согласно следующему графику: Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента при его первом обращении в медучреждение с подозрительными на ТБ симтомами (первый день). Нужно объяснить пациенту необходимость трехкратного сбора мокроты и предупредить пациента о необходимости прийти на прием на следующий день. Следует объснить правила сбора мокроты в домашних условиях. Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для второго образца мокроты, который собирается дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера, а не на его крышке, должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер сразу после пробуждения (ранним утром, натощак, но, по возможности, после чистки зубов) и как можно скорее принести образец в медицинское учреждение. Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в присутствии медработника он должен сдать третий образец. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному графику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного. В отдельных случаях, например, когда пациент живет далеко от медицинского учреждения, его можно госпитализировать на 2–3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, медработник может собрать мокроту у него на дому. Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат исследования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедленно разыскать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальнейшего распространения инфекции среди населения. Медицинский работник ПМП должен обеспечить:

1. Организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез.

2. Розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на туберкулез. Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) Собранные образцы мокроты отсылаются в лабораторию для исследования на КУБ методом микроскопии по Цилю_Нильсену. Перед отправлением образцов мокроты медработник должен заполнить Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) и отправить его. Это направление передается в лабораторию с первым образцом мокроты (для всех 3-х образцов заполняется только одно направление). Верхняя часть направления заполняется медработником, собравшим мокроту. Раздел Результаты заполняется в лаборатории после проведения исследования.

Вставить форму ТБ 05 и описание ее заполнения и передачи информации, которые используються в Армении Как заполнять форму «Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05)» 1) Название лечебного учреждения Вносится название лечебного учреждения, в котором была собрана мокрота.

2) Дата В соответствующую строку вносится дата (день/месяц/год) заполнения формы.

3) ФИО больного В данной строке записываются полностью фамилия, имя, отчество пациента.

4) Возраст Вносится возраст пациента.

5) Пол Если пациент – мужчина, то необходимо отметить клеточку рядом с буквой М, а если женщина, то – Ж.

6) Адрес В соответствующую строку вносится полный адрес пациента. Очень важно иметь полный адрес пациента, если его придется разыскивать в случае неявки в поликлинику за результатами исследований.

7) Район В соответствующей строке записывается район, в котором находится лечебное учреждение, где была собрана мокрота.

8) Причина проведения анализа В случае сбора мокроты у пациента с подозрением на туберкулез помечается квадрат Диагностика. Если мокрота собирается в ходе лечения, то отмечается Контроль лечения, а рядом должен быть записан месяц сбора мокроты (например, конец 2-го месяца).

9) Идентификационные номера образцов Образцам мокроты присваиваются особые номера, уникальные в пределах данного дня, с тем, чтобы медицинский работник мог проследить за результатами исследований мокроты своих пациентов. После заполнения Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) этот номер надписывается на внешней стороне контейнера с мокротой. (Если образец мокроты окажется отдельно от Направления ТБ 05, то лаборант сможет определить, чей это образец, при помощи идентификационного номера на контейнере.)

10) Районный регистрационный номер больного С целью мониторинга лечения в эту графу записываются номера больных, сдающих мокроту на анализ в процессе прохождения предписанного курса химиотерапии. Для пациентов с подозрением на туберкулез (с симптомами туберкулеза) регистрационный номер больного туберкулезом не записывается. Таким пациентам диагноз туберкулеза поставлен не был, и они не были зарегистрированы.

11) Дата сбора мокроты В графе записывается дата (день/месяц/год) сбора мокроты.

12) Подпись медработника, собравшего мокроту Результаты исследования мокроты вносятся в Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05), которое отсылается обратно в лечебное учреждение. Методика сбора мокроты Правильно собранная мокрота – залог получения достоверных результатов. Следует неукоснительно соблюдать инструкцию по сбору мокроты. При сборе мокроты необходимо учесть следующие четыре фактора: 1. Условия сбора мокроты.

2. Наличие соответствующих контейнеров для сбора мокроты.

3. Безопасность медицинских работников.

4. Разъяснение и инструкции для пациентов. Условия сбора мокроты Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируемой комнате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрицательным давлением, что позволяет поддерживать в помещении отрицательное давление по отношению к окружающей зоне. Если такой возможности нет, собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой комнате с открытыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе. У двери необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медработникам о необходимости использования респираторов. В домашних условиях сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воздухе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близких, перед открытым окном. Объем собранной мокроты должен составлять не менее 3–5 мл. Для безопасного сбора качественных образцов мокроты необходим контейнер из прочного материала, не пропускающий жидкость (Рис. 4)

Рисунок 4. Контейнеры для сбора мокроты Образцы следует собирать в чистые контейнеры. Они должны соответствовать следующим требованиям: • Отверстие в контейнере для сбора мокроты должно быть широким (диаметр 35 мм), что позволит пациенту откашлять мокроту без загрязнения внешней поверхности контейнера.

• • • •

Контейнеры должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы количество и качество собранной пробы можно было оценить, не открывая крышки, и таким образом уменьшить риск заражения медперсонала лаборатории. Контейнеры должны быть изготовлены из прочного материала и плотно закрываться крышкой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции. Материал, из которого изготовлен контейнер, должен легко подвергаться маркировке и надежно ее сохранять. Объем контейнера должен составлять 35–50 мл

Если позволяют средства, желательно использовать одноразовые контейнеры, изготовленные из материала, который легко утилизировать. Применяют и стеклянные контейнеры многоразового использования с завинчивающейся крышкой. При использовании такой тары ее необходимо тщательно вымыть и стерилизовать путем автоклавирования или кипячения в 2% содовом растворе в течение 30 минут. При загрязнении внешней стороны контейнера медицинский работник должен вытереть контейнер смоченным в дезинфицирующем растворе тампоном, после чего тампон необходимо уничтожить. Безопасность медицинских работников Под руководством медицинского работника удается собрать более качественный образец мокроты. При этом медицинские работники, контролирующие сбор мокроты, должны соблюдать правила техники безопасности и, помимо халата и шапочки, использовать маску и резиновые перчатки. Медицинский работник должен стоять позади больного или по возможности покинуть комнату и наблюдать за сбором мокроты через стеклянное окно в двери. Разъяснения и инструкции для пациентов Медицинский работник должен четко объяснить пациенту причину и важность сбора мокроты. Кроме того, следует подробно описать процесс сбора мокроты, чтобы больному было ясно, что надо сделать. С помощью подробных инструкций и разъяснений медицинский работник должен помочь пациенту собрать хороший образец мокроты. Памятка для пациентов по сбору качественного образца мокроты • Лучше всего мокроту собирать утром, натощак, но после чистки зубов • Если Вы собираете мокроту днем и уже поели – прополощите рот, чтобы остатки пищи не попали в мокроту и контейнер.

• В специально отведенном месте сядьте на стул напротив открытого окна • Несколько раз постучите себя в грудь или сделайте дыхательную гимнастику: сделайте глубокий вдох, задержите дыхание в течение нескольких секунд, затем медленно выдохните. Повторите упражнение еще раз.

• После этого сделайте третий глубокий вдох и резко вытолкните воздух из легких, чтобы диафрагма поджала легкие. Только такой выдох вызовет естественный кашель • Откашляйте мокроту и сплюньте в контейнер. Плотно закрутите крышку контейнера. Вымойте руки с мылом.

• При затруднении отхождения мокроты можно сделать ингаляцию: подышать паром горячей воды (на 1 литр горячей воды – 1 ст. Ложка поваренной соли или пищевой соды • Как можно скорее принесите собранный образуц мокроты в медучереждение НЕ ГЛОТАЙТЕ МОКРОТУ!

Мокрота часто бывает густой и слизистой, но может быть и жидкой с кусочками некротизированной ткани легкого. Цвет мокроты варьирует от грязно-белого до грязно-

зеленого. Примесь крови придает мокроте красноватый или коричневый цвет. Прозрачная слюна практически бесполезна для диагностики туберкулеза. Первая попытка сбора мокроты по какой-либо причине может оказаться неудачной (головокружение у пациента, пациент сумел собрать только слюну, мокроты оказалось недостаточно для исследования). В этом случае больной после необходимого отдыха должен повторить описанные выше действия. По окончании сбора мокроты медицинский работник выдает пациенту новый контейнер для сбора утреннего образца. Следует убедиться в том, что пациент понимает, как правильно собирать мокроту, напомнить ему о необходимости привезти образец в медицинское учреждение и сдать третий образец мокроты под контролем медработника. Хранение и транспортировка образцов мокроты Хранение образцов мокроты Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мокроты больного. Идентификационный номер надо писать на внешней стороне контейнера (а не на крышке!!!). Если лечебное учреждение не имеет возможности провести микроскопическое исследование мокроты, образцы необходимо отправить в ближайшую лабораторию. Там они должны быть исследованы как можно скорее, поскольку от результатов этих исследований зависит постановка диагноза и своевременное назначение лечения. Микроскопия мокроты должна быть проведена в течение недели после взятия образцов. Если контейнер с мокротой отправляется в лабораторию сразу после сбора мокроты, необходимо поместить его в специальный ящик для транспортировки. В противном случае материал хранится в холодильнике при температуре +4°С не более 7 суток. Если нет возможности доставить мокроту в лабораторию в течение 7 дней, допускается приготовление фиксированных мазков на месте с последующей доставкой их в лабораторию не позднее 2–3х недель с момента приготовления. Транспортировка образцов мокроты При возможной оптимизации лабораторной сети для повышения качества бактериоскопии в лабораториях обще-лечебных сети и ТБ учреждений, может возникнуть необходимость транспортировки контейнеров из пунктов сбора мокроты во всех поликлиниках ОЛС в лаборатории определенных обще-лечебных и ТБ учреждений. Во время транспортировки контейнеры должны быть плотно упакованы в тару, выдерживающую возможное их протекание, удары, изменения давления и другие внешние воздействия. Для транспортировки следует использовать биксы или специальные транспортировочные ящики с гнездами для контейнеров и пробирок, куда можно поместить 20 контейнеров с образцами мокроты. Во избежание протекания контейнеры с мокротой должны быть упакованы и установлены вертикально. Во время транспортировки материал должен находиться по возможности в холоде и быть защищен от воздействия солнечных лучей. Образцы мокроты следует тщательно упаковать в бикс или специальный ящик для транспортировки. Все 3 образца должны сопровождаться одним Направлением на проведение ана& лиза мокроты (ТБ 05). Для каждого бикса составляется Опись образцов мокроты, в которую вносят необходимые данные на каждого пациента, дату сбора мокроты, номер образца мокроты. Направление пациента с симптомами, подозрительными на ТБ, или пациента с установленным первичным диагнозом ТБ в специализированную ТБ службу (кабинет легочной патологии или ТБ стационар) для установления, подтверждения или отклонения диагноза ТБ

Вставить Отрывной талон (направление) на консультацию к узкому специалисту и описание его заполнения и обмена информации В редких случаях при необходимости немедленной госпитализации необходимо использовать Направление на лечение или перевод ТБ пациента - ТБ 09

Вставить Направление на лечение или перевод ТБ пациента - ТБ 09 и описание его заполнения и обмена информации С целью проверки усвоения изученного материала, выполните контрольные задания. Правильность решения проверьте по эталону ответов. Контрольные задания Задача 1 В Вашем городе/районе осуществляется Национальная стратегическая программа борьбы с ТБ в Республике Армения в соответствии с Глобальной стратегией «Остановить ТБ» и ее 1 компонента на основе DOTS-стратегии. Определите роль общей лечебной сети, обозначенную в этих документах: 1. Участвует в выявлении больных туберкулезом.

2. Участвует в лечении больных туберкулезом в интенсивной фазе.

3. Проводит дифференциальную диагностику и устанавливает диагноз туберкулеза.

4. Участвует в назначении лечения больным туберкулезом.

5. Занимает место наблюдателя. Задача 2 В Вашем районе/учреждении идет подготовка к внедрению Национальной стратегической программы борьбы с ТБ и международных рекомендаций. Укажите, что необходимо обязательно организовать в ОЛС для обследования пациентов на туберкулез согласно этим рекомендациям: 1. Комнату забора крови.

2. Флюорографический кабинет.

3. Процедурный кабинет.

4. Манипуляционный кабинет.

5. Комнату забора мокроты (или хотя бы специально выделенное место для сбора мокроты) Задача 3 Вы работаете согласно Национальной стратегической программы борьбы с ТБ и Глобальной стратегии «Остановить ТБ» и ее 1 компонента на основе DOTS-стратегии. Укажите один из основных принципов DOTS-стратегии: 1. Приоритет рентгенологического исследования для установления диагноза туберкулеза.

2. Раннее выявление туберкулеза методом флюорографии.

3. Массовое обследование детского населения методом туберкулинодиагностики с

целью раннего выявления туберкулеза.

4. Выявление больных туберкулезом “по обращаемости”.

5. Массовое обследование взрослого населения методом туберкулинодиагностики с целью раннего выявления туберкулеза. Задача 4 В медучреждении (поликлинике), где Вы работаете, нет выделенного места для забора мокроты у больных при подозрении на ТБ. Ваши действия на первом этапе реорганизации амбулаторных ТБ услуг?

1. Будете направлять больных в КЛП Вашей поликлиники.

2. Будете направлять больных в ТБ стационар 2. Будете назначать пациентам Ro_исследование органов грудной клетки.

3. Предложите больному собрать мокроту дома (1 кратно).

4. Предложите больному собрать мокроту дома (2_х кратно).

5. Убедите зав. поликлиническим отделением в необходимости выделения места для забора мокроты. Задача 5 К Вам на прием обратился больной. Вы подозреваете у него туберкулез легких. Укажите наиболее характерный симптом туберкулеза легких.

1. Боль в грудной клетке.

2. Одышка в покое.

3. Кашель с мокротой в течение 2х и более недель.

4. Субфебрильная температура в вечернее время.

5. Кровохарканье. Задача 6 Вы заподозрили у больного туберкулез легких. Исследование какого из биологических материалов Вы назначите согласно DOTS-стратегии: 1. Пунктата из плевральной полости.

2. Промывных вод бронхов.

3. Мокроты.

4. Мазка из гортани.

5. Крови. Задача 7 Больного с подозрением на туберкулез участковый терапевт направил на трехкратное исследование мазка мокроты методом микроскопии. Укажите, что является показанием для направления больного к фтизиатру.

1. Обнаружение в мокроте больного альвеолярных макрофагов.

2. Обнаружение в мокроте больного КУБ.

3. Обнаружение в мокроте больного клеток плоского эпителия.

4. Обнаружение в мокроте больного эластических волокон.

5. Обнаружение в мокроте больного спиралей Куршмана.

Задача 8 В Вашей поликлинике проводят микроскопию мокроты. Почему обнаружение КУБ является важнейшей составляющей контроля за распространением туберкулезной инфекции?

1. Позволяет выявлять больных тяжелыми формами туберкулеза.

2. Позволяет выявлять больных, которым необходимо проведение рентгенологического исследования органов грудной клетки.

3. Позволяет выявлять эпидемиологически опасных больных туберкулезом легких.

4. Позволяет выявлять больных, нуждающихся в госпитализации.

5. Позволяет выявлять контактных по туберкулезу лиц. Задача 9 К терапевту на прием обратился больной с жалобами на кашель с мокротой более 2х недель, утомляемость, субфебрильную температуру по вечерам. Врач заподозрил туберкулез. Укажите наиболее простой, быстрый, и сравнительно недорогой метод диагностики туберкулеза, применяемый в ОЛС.

1. Флюорография.

2. Бронхоскопия.

3. Рентгенография ОГК.

4. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю_Нильсену.

5. Посев мокроты на среду Левенштейна_Йенсена. Задача 10 Вы направили больного на исследование мокроты на КУБ. Укажите, какой метод исследования мокроты должен быть использован: 1. Простая микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю_Нильсену.

2. Люминесцентная микроскопия.

3. Посев мокроты на среду Левенштейна_Йенсена.

4. Биологический метод.

5. Иммунологический метод. Задача 11 К Вам обратился больной с жалобами на кашель с мокротой в течение 3 недель, субфебрильную температуру, слабость, утомляемость. Какое количество образцов мокроты необходимо собрать у больного при подозрении на туберкулез?

1. 1 образец.

2. 2 образца.

3. 3 образца.

4. 4 образца.

5. 5 образцов. Задача 12 На прием обратился больной К., 26 лет, с жалобами на кашель с мокротой более 2х недель, субфебрильную температуру, снижение аппетита, утомляемость.

Что в первую очередь должен сделать терапевт ОЛС на первом этапе реорганизации амбулаторной ТБ помощи?

1. Направить больного на рентгенографию ОГК.

2. Назначить АБП широкого спектра действия на 10–14 дней.

3. Направить больного на консультацию к фтизиатру.

4. Направить больного на исследование мокроты на КУБ трехкратно.

5. Направить больного на исследование ФВД. Задача 13 К Вам на прием обратился больной Л., 34 лет, с жалобами на кашель с мокротой в течение 2 недель, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до 37,3–37,8°С, ночные поты. Связывает это с переохлаждением. В анамнезе: операция по поводу язвенной болезни 12-перстной кишки, отец умер от туберкулеза в прошлом году. Ваши первоочередные действия при расширенных полномочиях врача ПМП на 2 этапе реорганизации амбулаторной ТБ помощи?

1. Назначите рентгенологическое исследование ОГК.

2. Направите больного на исследование мокроты на КУБ трехкратно.

3. Назначите неспецифическую терапию на 10 дней.

4. Направите больного на консультацию к фтизиатру.

5. Направите больного в терапевтический стационар. Задача 14 К терапевту обратилась больная Л., 22 лет, беременность 18 недель, с жалобами на повышение температуры тела в вечернее время, слабость, утомляемость, кашель с мокротой в течение месяца. Из анамнеза: в прошлом году трижды перенесла ОРВИ. 6 месяцев назад из мест лишения свободы вернулся муж. Он истощен, предъявляет жалобы на кашель с мокротой, периодическое кровохарканье. Какова должна быть тактика при расширенных полномочиях врача ПМП (2этап) ?

1. Только наблюдать, т.к. больная беременна.

2. Назначить лечение по поводу бронхита.

3. Направить больную в терапевтический стационар.

4. Начать комплексное обследование больной и направить к фтизиатру её мужа.

5. Направить на исследование мокроты на КУБ трехкратно больную и её мужа. Задача 15 Вы участковый терапевт. К Вам обратился больной с жалобами на кашель в течение 2х месяцев с небольшим количеством мокроты, слабость, недомогание, субфебрильную температуру. Ваша тактика на первом этапе на 1 этапе реорганизации амбулаторной ТБ помощи? Ваша тактика при расширенных полномочиях врача ПМП (2этап)?

1. Направите больного на Rö_исследование органов грудной клетки.

2. Направите больного на консультацию к пульмонологу.

3. Направите больного на общий анализ мокроты.

4. Назначите АБТ широкого спектра действия.

5. Направите больного на исследование мокроты на КУБ.

6. Направите больного на консультацию к фтизиатру в КЛП

Задача 16 У больной Т., 50 лет, при трехкратном бактериоскопическом исследовании мокроты КУБ не обнаружены. Рентгенологически в S1–2 левого легкого выявлены очаговые тени средней интенсивности. Пролечена в течение 14 дней АБП широкого спектра действия. При повторной трехкратной микроскопии КУБ не обнаружены. Произведена контрольная Rö_графия. Динамики процесса нет. Ваша тактика?

1. Направите больную на консультацию к фтизиатру.

2. Повторите Rö_исследование ОГК через 2 недели.

3. Продолжите лечение другими АБП широкого спектра действия.

4. Направите больную на консультацию к пульмонологу.

5. Госпитализируете больную в терапевтическое отделение. Задача 17 Участковый терапевт поликлиники направил больного с подозрением на туберкулез на трехкратное исследование мокроты методом микроскопии. Лаборант сообщил, что в 1 образце обнаружены КУБ 2+. На следующий день больной не явился. Определите тактику врача.

1. Ожидать больного.

2. Сообщить о таком больном в КЛП.

3. Отправить участковую медсестру к больному домой и вызвать его на дообследование.

4. Сообщить о таком больном главному врачу поликлиники.

5. Сообщить о таком больном участковому милиционеру.

Обеспечение и контроль лабораторной службы Бактериологическая диагностика туберкулеза–одна из основных составляющих Национальной программы борьбы с туберкулезом и ключевой компонент стратегии Всемирной организации здравоохранения. Её осуществляют в клинико-диагностических лабораториях ОЛС или в лабораториях противотуберкулезной службы. На уровне ОЛС диагностика туберкулеза и контроль лечения проводятся путем микроскопического исследования мокроты. Прямое микроскопическое исследование мокроты с окраской по Цилю-Нильсену–относительно быстрый и недорогой метод диагностики. Бактериологическое исследование мокроты является одним из достоверных методов диагностики туберкулеза. При выделении культуры бактериологические лаборатории могут определить тип возбудителя и его чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Однако метод посева значительно дороже метода микроскопии и требует большего времени для получения результатов (минимум 3–4 недели, максимум 8 недель при использовании классического метода на твердых средах). Исследование мокроты методом посева обычно осуществляется в бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы. Устройство лаборатории • •

Методические материалы по каждой методике, применяемой в лаборатории, следует хранить в доступном месте. Оборудование и рабочее место должны быть организованы для эффективной работы. Необходимо поддерживать чистоту. Рабочие поверхности в боксах должны регулярно

•

дезинфицироваться (например, 5% раствором хлорамина) либо любым другим дезинфектантом, обладающим туберкулоцидными свойствами. Вся документация должна храниться не менее 2 лет.

Оборудование лаборатории • •

Оборудование должно соответствовать стандартам производителя. Инструкции по эксплуатации и чистке оборудования должны храниться в особой папке • Необходимо вести четкую запись дат технического осмотра оборудования. Для обеспечения точности исследований следует осуществлять регулярный контроль за состоянием оборудования. Обязанности лаборанта После ежедневного использования микроскопа: – протереть масло с объектива, конденсора и предметного столика салфеткой, смоченной в ксилоле; – установить регулятор интенсивности освещения на минимальный уровень; отключить микроскоп от источника питания; – накрыть микроскоп чехлом (желательно – пластиковым). Ежемесячно: – очищать микроскоп от пыли (можно надеть резиновую грушу на пастеровскую пипетку). Протирать объективы, окуляры и конденсор салфетками для линз, смоченными в ксилоле; – очищать крепеж для предметных стекол, предварительно сняв его; – салфеткой, слегка смоченной в воде, протирать от пыли корпус микроскопа и иллюминатор подсветки. Каждые шесть месяцев: – приглашать специалиста для проведения профилактического осмотра, чистки и настройки микроскопа. Образцы и направления на исследование • Исследования должны выполняться только при наличии сопровождающего Направления на проведение анализа мокроты (ТБ05), а никак не на основе устных указаний.

• Направление должно доставляться отдельно от образцов мокроты; в случае загрязнения направление следует простерилизовать в автоклаве или сжечь.

• Все формы направлений должны быть правильно заполнены, а контейнеры – промаркированы. Лаборатория не должна принимать контейнеры с неразборчивой надписью.

• Образцы, содержащие слюну, также исследуются.

• Треснутые и протекающие контейнеры автоклавируются. Затем посылается запрос на повторный сбор мокроты.

• Следует регистрировать время поступления образца в лабораторию и отмечать все задержки при доставке проб, особенно в случае отрицательных результатов. Реактивы и красители

• •

На всех флаконах с реактивами и красителями должна стоять дата приготовления и срок годности. Реактивы и красители неудовлетворительного качества следует зарегистрировать и немедленно ликвидировать. Запас должен делаться не более чем на 6 мес. Необходимо проводить оборот запаса на складе: в первую очередь должны использоваться реактивы и красители, срок годности которых подходит к концу.

Окрашивание и исследование мазка • • •

Мазки следует окрашивать партиями – максимум 12 мазков в каждой партии. Ежедневно следует окрашивать и просматривать контрольные заведомо положительные и отрицательные мазки, особенно если в день исследуется менее 10 мазков. Стандартные мазки мокроты с известными результатами должны иметься в каждой лаборатории. Эти мазки должны состоять из набора окрашенных и неокрашенных мазков. В каждом наборе должно быть, по крайней мере, пять мазков от отрицательного до резко положительного: Отрицательный <10 КУБ 1+ 2+ или 3+

• •

2 мазка 1 мазок 1 мазок 1 мазок

Просмотр контрольных мазков должен проводиться до просмотра мазков пациента. Заведующая лабораторией обязана обеспечить хранение всех положительных мазков в течение 6 месяцев, отрицательных – в течение 3х месяцев после их приготовления. Мазки должны храниться по лабораторным номерам с целью их проверки.

Ответы и администрирование • •

Полученные результаты должны быть отправлены как можно скорее, желательно в течение 24 часов после поступления мазка в лабораторию. Для определения процента положительных ответов результаты микроскопии должны анализироваться еженедельно и ежемесячно. Все отклонения от средних показателей должны анализироваться. Если показатели сильно отличаются от средних, то, скорее всего, проблема заключается в качестве микроскопии или в том, что медработники неправильно отбирают больных с подозрением на туберкулез.

Инфекционный контроль • •

В помещении должна быть соответствующая вентиляция (от чистой зоны к загрязненной). Работники лаборатории должны использовать средства индивидуальной защиты (маски, перчатки и халаты).

Обеспечение достаточного запаса лабораторных материалов Заведующий лабораторией отвечает за наличие необходимых реактивов и других материалов, которые понадобятся лаборатории в каждом квартале. В ходе кураторских

визитов (супервизий) следует убедиться в том, что заведующий внимательно следит за нуждами лаборатории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материалов на основании примерного количества образцов мокроты, исследованного в течение предыдущего квартала. Во время визита в лабораторию нужно убедиться в том, что не истекли сроки хранения реактивов. Нельзя использовать в работе реактивы, срок годности которых истек или которые хранились в ненадлежащих условиях. Работники лаборатории не должны проводить микроскопию мокроты, используя некачественные реактивы. Следующие химические вещества и материалы всегда должны быть в наличии в лаборатории: 1.Фуксин, фенол, этанол, серная кислота, метиленовый синий, иммерсионное масло, ксилол 2. Предметные стекла (желательно – однократного использования), штатив для стекол, маркирующие карандаши, проволочные петли и держатели для них (или деревянные палочки), коробки для хранения мазков, бунзеновская горелка, пинцет, фильтровальная бумага, воронка Лаборатории определенных поликлиник или ТБ учреждений должны: • проводить исследования мокроты, как с целью диагностики, так и с целью контроля лечения; • своевременно и правильно сообщать результаты исследований; • правильно вести Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04); • осуществлять мероприятия по обеспечению качества исследований; • регулярно обучать персонал. Обеспечение качества микроскопических исследований Обеспечение качества микроскопии–это процесс систематического внутреннего и внешнего контроля работы лаборатории. Цель обеспечения качества–добиться того, чтобы из лаборатории поступали точные, надежные и воспроизводимые результаты. Для этого необходимо оценивать качество образцов, контролировать выполнение лабораторных методик и перепроверять результаты микроскопии. Для того чтобы результаты лаборатории были надежными и воспроизводимыми, мероприятия по обеспечению качества исследований должны выполняться регулярно и быть простыми и легко осуществимыми на практике. Внешний контроль качества лабораторий ПМП осуществляется лабораторными работниками противотуберкулезного учреждения или лабораторной службы ОЛС. Все работники лаборатории обязаны следить за качеством выполняемой работы. При проведении контроля качества обращают внимание на устройство лаборатории, обслуживание оборудования, сбор и своевременность транспортировки исследуемого материала, работу с образцами, реактивы и методики, регистрацию результатов, меры инфекционного контроля. Залогом успешного проведения контроля качества являются: • • • • •

хорошо подготовленный и заинтересованный в работе персонал, разумное применение практических методик, письменный план проведения контроля качества работы, желание признать и исправить ошибки, эффективное сотрудничество.

Микроскопическое исследование мокроты Если микроскопическое исследование проводится с целью диагностики, то собираются и исследуются 3 образца мокроты. Для каждого микроскопического исследования с целью контроля лечения собираются и направляются в лабораторию 2 образца мокроты. Информация о сборе мокроты подробно изложена в разделе: Выявление больных туберкулезом в медицинских учреждениях ОЛС. Конверсия мокроты на ранних этапах лечения является показателем его эффективности и позволяет определить момент, когда пациент становится менее контагиозным. При направлении образцов мокроты на исследование медработники должны заполнить Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05). Пример этого направления и описание по его заполнению представлены в разделе: Выявление больных туберкулезом в медицинских учреждениях ОЛС. Заполненное направление отсылается в лабораторию вместе с первым образцом мокроты больного. Далее в лабораторию отсылаются еще 2 образца мокроты. Верхняя часть формы заполняется медработником, собравшим образцы мокроты, а раздел Результаты заполняется в лаборатории после проведения исследований. После микроскопии врач лаборант записывает положительный или отрицательный ответ и степень положительного результата (градацию) в соответствии с количеством кислотоустойчивых бактерий (КУБ) в препарате (таблица 5): •

•

•

•

• •

Если в каждом иммерсионном поле зрения более 10 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 3+. Для оценки результата необходимо просмотреть не менее 20 полей зрения. Если в каждом иммерсионном поле зрения от 1 до 10 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 2+. Для оценки результата необходимо просмотреть не менее 50 полей зрения. Если на 100 иммерсионных полей зрения обнаружено от 10 до 99 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 1+. Должно быть исследовано не менее 100 полей зрения. Если на 300 иммерсионных полей зрения обнаружено от 4 до 9 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать НЕДОСТ./ПОЛ. В графе 4–9 КУБ следует пометить клетку и записать точную цифру: 5/300 Если на 300 иммерсионных полей зрения обнаружено от 1 до 3 КУБ, в колонке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3), надо внести ОТР. Если при просмотре 300 иммерсионных полей зрения не обнаружено ни одной КУБ, в колонку Результаты надо внести ОТР.

Число КУБ, обнаруженных в ходе исследования, очень важно, так как характеризует степень контагиозности пациента и тяжести заболевания. Кроме того, врач лаборант должен отметить внешний вид образца мокроты: Слизисто_гнойная С - Г, Окрашенная кровью – Кр, Слюна – Сл.

Таблица 5.

*Указывается точное число КУБ. Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) используется для записи результатов микроскопии мокроты. Вставить Лабораторный регистрационный

журнал (ТБ 04) и описание его заполнения и обмена информации В Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) вносятся следующие сведения о больном: • • • • • • • • • • •

Лабораторный порядковый номер Дата регистрации первого образца ФИО полностью Пол Возраст при регистрации Название лечебного учреждения, направившего пациента Адрес (только для новых пациентов) Цель анализов (диагностика или контроль лечения) Результаты микроскопии Подпись лаборанта, проводившего исследования Примечания

Лаборант присваивает лабораторный номер каждому пациенту, образец мокроты которого исследуется. Для всех образцов одного пациента используется единый лабораторный номер. Так, под одним номером будут зарегистрированы образцы, направленные для диагностики или для контроля лечения на каждом этапе. У пациентов с подозрением на туберкулез исследуются 3 образца мокроты. У пациента, получающего лечение, исследуются 2 образца мокроты. Для больных с подозрением на туберкулез лаборант отмечает галочкой колонку Диагностика в разделе Цель исследования Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Если пациент уже зарегистрирован для лечения, в колонку Контроль химиотерапии вписывается его регистрационный номер.

Этот раздел представлен для ознакомления врачей и сестер с работой лабораторий и правильного прочтения лаб результатов. Я думаю, что здесь контрольные задачи не нужны. Если вы хотите, их можно добавить. Химиотерапия больных туберкулезом Лечение больных туберкулезом имеет большое значение не только для самих пациентов, но и для всего населения. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение больного туберкулезом позволяет предупредить инвалидность, возможные осложнения, а также летальный исход. Кроме того, лечение туберкулеза позволяет снизить масштабы распространения заболевания, что чрезвычайно значимо для общества. Лечение под непосредственным наблюдением является ключевым компонентом национальной программы, Глобальной стратегии, в том числе ДОТС стратегии, и подразумевает, что пациент принимает препараты обязательно в присутствии медработника. Очень важно соблюдать сроки лечения и проконтролировать прием всех доз назначенных противотуберкулезных препаратов. При лечении под непосредственным наблюдением не только пациенты, но и медработники ответственны за соблюдение режима; последние создают все условия для завершения полного курса лечения. На каждого больного туберкулезом, который начинает лечение, фтизиатром заводится Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Данный раздел учебного пособия посвящен описанию Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и другой информации, которая может быть полезна при назначении лечения и проведении контроля за лечением: Лечение туберкулеза состоит из двух фаз: интенсивной и поддерживающей (фазы продолжения лечения). Во время интенсивной фазы лечения происходит быстрая гибель микобактерий, в результате чего больные перестают быть заразными и их клиническое состояние улучшается. В поддерживающей фазе лечения требуется меньшее количество лекарств, но в течение более продолжительного времени. Основное количество микобактерий погибает в первые два месяца (интенсивная фаза лечения). Однако в организме больного сохраняется часть микобактерий, которые длительное время могут пребывать в состоянии персистирования. С целью воздействия на персистирующие формы необходимо продолжать курс лечения (поддерживающая фаза лечения). При несоблюдении сроков и режимов лечения сохранившиеся бактерии могут вызвать новый эпизод туберкулеза и приобрести устойчивость к препаратам. Для новых больных туберкулезом интенсивная фаза лечения, в течение которой больной принимает 4 препарата, длится 2 месяца. За ней следует поддерживающая фаза лечения: больной принимает 2 препарата на протяжении 4 месяцев. Для больных, проходящих повторное лечение, интенсивная фаза составляет 3 месяца, и в этот период больные принимают 5 препаратов, а в поддерживающую фазу лечения, которая длится 5 месяцев – 3 препарата. Как во время интенсивной фазы, так и во время поддерживающей фазы лечения пациент должен получать суточную дозу каждого препарата в один прием согласно предписанному режиму.

Нельзя принимать таблетки дробно (два или три раза в день)! Дробный прием таблеток приводит к пониженной концентрации лекарства в крови, что в свою очередь может привести к развитию устойчивости к препарату. Кроме того, дробный прием препаратов усложняет проведение лечения под непосредственным наблюдением, особенно в поддерживающей фазе лечения, когда больной принимает препараты амбулаторно. Лечение должно проводиться под непосредственным наблюдением врача или медсестры, которым необходимо присутствовать при приеме лекарств и убедиться в том, что пациент проглотил препараты. Это должно быть отмечено в Карте ТБ 01. Наблюдение за лечением помогает врачу или медсестре вовремя определить: - как изменяется у больного интенсивность бактериовыделения; - как меняется клиническая картина заболевания; - возможные побочные реакции на прием ПТП; - когда лечение можно считать проведенным полностью. Контролированное лечение:

Хорошо, если медработник делает отметку о приеме препаратов в присутствии пациента. Это послужит больному наглядным напоминанием и дополнительным стимулом, так как он будет видеть, что каждый прием препаратов фиксируется. Госпитализация Обязательная госпитализация во время интенсивной фазы лечения ТБ (особенно форм, чувствительных к ПТП первого ряда) не входит в международные стандарты противотуберкулезной помощи. Однако, опираясь на существующую в Армении структуру стационарных учреждений противотуберкулезной службы (ПТС), а также исходя из необходимости и большей возможности обеспечить строгое осуществление непосредственного наблюдения за приемом лекарств и соблюдениz режима лечения, большинству пациентов (особенно КУБ положительным) в период интенсивной фазы лечения рекомендуется госпитализация. После завершения интенсивной фазы (2–3 месяца) большинство пациентов подлежат переводу на амбулаторное лечение. В исключительных случаях срок госпитализации может быть продлен после завершения интенсивной фазы лечения. Если результаты исследования мокроты методом микроскопии остаются положительными (у новых больных –

после завершения 12 недель лечения, у повторных больных – после 16 недель лечения), такие пациенты должны получить консультацию в лечебном учреждении ПТС национального уровня для того, чтобы установить причины сохранения бактериовыделения и выработать дальнейшую тактику лечения. Пациенты, не госпитализированные в интенсивную фазу лечения, приходят за лекарствами в медицинское учреждение ОЛС или ПТС по месту проживания, где принимают препараты в присутствии медработника. Планирование выписки Планирование выписки очень важно для обеспечения непрерывности лечения в поддерживающей фазе. Лечащий врач должен скоординировать свои действия по выписке больного с медработником того учреждения ОЛС, где пациент будет проходить поддерживающую фазу лечения. За неделю до выписки фтизиатр должен сообщить сотруднику ОЛС дату выписки, фазу лечения, прогноз, а также другие необходимые сведения о пациенте. При планировании выписки необходимо учесть социальные нужды пациента: наличие жилья, транспортировка из больницы и ежедневное питание. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) или ее копия должны быть переданы медработнику ОЛС для продолжения контролируемого лечения. Амбулаторное лечение Во время поддерживающей фазы (4 месяца для новых больных туберкулезом и 5 месяцев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредственным наблюдением медработника (врача, фельдшера или медсестры). В ходе амбулаторного лечения медработник должен убедиться, что больной проглатывает препараты, и документировать это. Посколько в этот период больной уже чувствует себя лучше, в силу разнообразных причин становится труднее обеспечить полный контроль за лечением. И в этой фазе возрастает риск прерывания курса химиотерапии. Медработник и пациент должны согласовать дни, время и место, где будет проходить прием препаратов. Если пациент для приема лекарств будет приходить в поликлинику или другое лечебное учреждение, он должен ответственно относиться к соблюдению режима лечения. Если для продолжения лечения больному приходится далеко ездить, то, скорее всего, он будет нарушать режим лечения. Выдача лекарств на руки больному на 7-10 и более дней часто ведет к несоблюдению режима лечения, к прерыванию лечения, некачественному лечению и последующему развитию резистентности, возникновению рецидивов. В связи с этим надо организовать фазу продолжения так, чтобы больной мог проходить лечение недалеко от дома (или места работы). Для этого необходимо участие учреждений ПМП (поликлиник, ФАПов, сельских больниц ит.д.), расположенных рядом с местом проживания больного. Работник ПМП организует и ведет непосредственное наблюдение за приемом лекарств больным ТБ при контроле схем и режимом лечения специалистами ТБ службы. Работники ПМП должны: 1) информировать специализированную ТБ службу о ходе лечения больного, о проблемах, которые могут возникнуть; 2) направлять ТБ больных на косультацию (контроль) к фтизиатору в положенные сроки (или при срочной необходимости); следить за появлением побочных рефкций. Если во время амбулаторного лечения больной не явился на прием, медработник обязан немедленно связаться с ним по телефону или посетить пациента на дому. Необходимо принять все меры для того, чтобы обеспечить прием пациентом лекарств.Своевременные и решительные действия медработников являются одним из ключевых условий соблюдения пациентом предписанного режима.

Просветительная работа для обеспечения соблюдения режима лечения Преждевременное прекращение лечения ставит под угрозу здоровье больного и создает трудности для медицинских работников. Необходимо обеспечить соблюдение больным режима лечения. Конечно же, это достигается в первую очередь организацией непосредственного контроля за приемом препаратов как в интенсивной фазе, когда большинство больных госпитализировано, так и в поддерживающей фазе, когда больные лечатся в амбулаторных условиях. Должна быть обеспечена возможность больному получать лечение как можно ближе к месту его проживания. Место и время приема препаратов должны устраивать больного. Наконец, если больной не является для приема лекарств, необходимо немедленно выяснить, где он находится. Для поиска пациентов, оторвавшихся от лечения, следует воспользоваться адресом и телефоном близкого пациенту лица. Тем не менее, сотрудничество со стороны больного – ключевой фактор в достижении успеха лечения. Весь медицинский персонал должен внимательно относиться к нуждам пациентов. Во время первой встречи с пациентом медработник должен провести просветительную беседу и помимо выяснения адреса больного и координат его близких, важно пояснить, почему необходимо принимать лекарства. Необходимо объяснить больному, что при проведении правильного лечения туберкулез излечим, а отсутствие лечения может привести к инфицированию окружающих, инвалидности или смерти больного. Кроме того, правильно проведенное лечение туберкулеза способствует быстрому возвращению больного к полноценной жизни. В ходе просветительной беседы медработник должен объяснить больному: • как туберкулез передается от человека человеку; • какое лечение назначено и предполагаемый срок его окончания; • чем обусловлена необходимость проведения лечения под непосредственным наблюдением медработника; • чем обусловлена необходимость исследования мокроты; • почему так важно прохождение полного курса лечения; • каковы возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов. Медицинские работники должны представлять себе, какие причины могут помешать данному больному соблюдать режим лечения. Следует обсудить эти вопросы с пациентом. Чем чаще медработник общается с пациентом на протяжении лечения, тем легче бывает выявить проблемы, которые могут препятствовать регулярному приему препаратов. Приемы эффективного общения Существует ряд приемов общения, которые помогают наладить доверительные отношения с пациентом и привлечь больного к сотрудничеству. Для того чтобы общение было эффективным, нужно уметь задавить вопросы, внимательно слушать, учитывать тревогу и нужды больного, проявлять заботливое отношение и стараться помочь в разрешении проблем больного. Эти приемы могут оказаться полезными и при общения с членами его семьи (см. таблицу 6) Таблица 6. Приемы эффективного общения Прием общения Задавайте вопросы и слушайте Сделайте общение приятным для больного: ободряйте и поощряйте; проявляйте заботу и уважение;

Цель Оценить уровень знаний больного о ТБ, мотивацию и желание больного лечиться Поощрить больного к продолжению лечения Установить доверительные, открытые отношения с больным

Пример Как вы себя чувствуете? Что, по вашему мнению, вызывает заболевание ТБ? Называйте больного по имени (или по отчеству); повторяйте, что он правильно сделал, придя на прием или продолжая посещать врача

установите доверительные отношения с больным

Говорите просто и ясно

Поддержите больного взглядом, интонацией, жестами и т.д

Убедиться, что: больной понимает и запомнил основные сведения о ТБ и его лечении, больной понимает свои дальнейшие действия, и страхам и сомнениям больного уделено достаточное внимание

Не давайте слишком много информации

Обсуждайте наиболее важные темы в начале и в конце беседы

Повторяйте важную информацию Используйте конкретные примеры

Предлагайте пациенту самому задавать вопросы

Используйте контрольные вопросы

Выражайте сочуствие и старайтесь помочь в решении проблем, о которых он говорит Будьте честны с пациентом Будьте последовательны в своих словах и действиях Используйте простые немедицинские выражения, например, скажите «ТБ палочки» вместо Mycobacterium tuberculosis (в противном случае больной может не понять того, что ему объяснили, и это помешает ему прийти в следующий раз) Применяйте индивидуальный подход: если больному трудно читать, дайте устные инструкции и используйте другой наглядный материал, например, календарь, в котором отмечены дни посещений и/или приема лекарств Обьясните самое необходимое и, если нужно, - назначьте время для допольнительной беседы. Больные, которые плохо себя чувствуют или слишком обеспокоены, могут не усвоить информацию с первого раза Выберите ключевую фразу беседы (например: « Я знаю, что вы почувствовали себя лучше, но, чтобы вылечиться, вы должны принять назначенные дозы препаратов полностью») Повторяйте ключевые фразы в начале и в конце беседы Повторяйте ключевые фразы, напоминая о сказанном фразой: « Как мы говорили в прошлый раз...» Покажите, как следует собирать мокроту или как размельчить таблетку и смешать ее с пищей. Для некоторых больных это будет полезнее, чем устное объяснение Беседуя, делайте паузы, чтобы пациент мог задать свои вопросы Поощряйте вопросы пациента, говоря: «Хороший вопрос!» Задайте контрольный вопрос, например: «Где вы будете собирать мокроту?», который заставит больного повторить ваше объяснение, и вы узнаете, все ли он понял

Отношения доверия и уважения, установившиемся между больным ТБ и работником ПМСП, могут стать тем ключевым фактором, который поможет больному успешно соблюдать режим лечения. Больной охотнее соблюдает режим, когда он сам и члены его

семьи понимают, что такое ТБ и что необходимо делать, чтобы пройти лечение и стать здаровым. Просвещение и консультирование больного – это выжные составные части процесса лечения. Поскольку просветительная работа является важной частью лечения, медработники должны проводить ее постоянно. Соблюдение режима лечения: препятствия и пути их преодоления Большинство больных начинают соблюдать режим, видя заботливое отношение со стороны медработника и внимание, которое тот уделяет регулярному приему препаратов. В таблице 7 приведены разнообразные методы общения и просвещения, которые млжно использовать для устранения некоторых из приведенных ниже прочин, мешающих больному закончить лечение. Таблица 7. Как помочь больному соблюдать режим Причины, мешающие соблюдать режим Злоупотребление алкоголем или наркомания

Страх или нежелание того, чтобы окружающие узнали о болезни

Действия, которые может предпринять работник ПМСП Если есть возможность, направьме больного на прием к соответствующему специалисту; Привлекайте членов семьи больного, чтобы помочь убедить его соблюдать режим; Убеждайте и подбадривайте больного, подчеркивайте важность полноценного лечения; Используйте систему поощрений, если есть такая возможность Объясните больному, что любой человек может заболеть ТБ; Убедите больного в том, что ТБ излечим и большинство больных, начавших лечение, очень скоро перестают быть заразными для окружающих; Заверьте пациента, что вы не будете разглашать сведения о его болезни;

Улучшение самочуствия (пациент перестает чувствовать себя больным)

Еще раз объясните больному, почему так важно провести полноценное лечение и каковы неблагоприятные последствия незаконченного лечения

Больной не понимает, почему назначен такой режим лечения

Вновь объясните больному этому больному, привлеките членов семьи, организуйте лечение таким образом, чтобы больному было легче следовать режиму Проявите понимание; Не запрещайте действия, предпринимаемые больным, если только они не приносят вреда Заранее обсудите с больным возможные побочные реакции на прием препаратов; Научите больного, как распозрать эти реакции и рассказать о них; Заверьте больного, что вы тоже контролиркете появления побочных эффектов; Консультируетесь с работниками ТБ службы по поводу побочных эффектов и корректируйте легкте реакции по схеме, разработанной с районным (участковым) фтизиатром Подчеркните, что при правильном лечении ТБ излечим и больной вернется к привычному распорядку жизни сразу по завершении лечения; Рассказывайте больному об успехах лечения Найдите решение: например, организуйте, чтобы ктонибудь сопровождал больного во время визитов к врачу

Сильные личные или традиционные верования или предубеждения, либо использование альтернативного способа лечения Больной обеспокоен появлением побочных эффектов лечения

Слабая надежда на выздоровление и возвращение к нормальной жизни в обществе Больной не в состоянии соблюдать режим (например, лица старческого возраста, страдающие психическими заболеваниями)

Больной страдает другими заболеваниями

Затрудненный доступ к медициской помощи Языковой барьер Больной подавлен другими проблемами (страх потерять работу и т.п)

Плохие взаимоотношения с медработником и/или предвзятое отношение к медицинскому учреждению

Обсудите все заболевания пациента; Определите, какие заболеванив требуют первоочередного внимания; Объясните важность лечения по поводу ТБ; Побеседуйте с другими лечащими врачами этого больного, чтобы найти решение; Обратитесь в социальную службу, если она функционирует, чтобы вам помогли организовать проезд больного к месту лесения, и т.д. Привлеките переводчика или члена семьи больного, который помог бы ему понять ваши разъяснения Еще раз подчеркните важность проведения полноценного лечения; Акцентируйте внимание больного на том, что после окончания лечения он вернется к обычному рапорядку жизни; Выразите готовность в будущем подтвердить работодателю, что лечение завершилось выздоровлением Используйте приемы эффективного общения и попытайтесь изменить сложившееся у пациента отношение или мнение

Работник ПМП должен сделать все, чтобы создать максимально благоприятные условия, при которых каждый больной мог бы завершить лечение. Проявляя искреннюю заботу и тактичную настойчивость, работник ПМСП в большинстве случаев может убедить пациента продолжать принимать противотуберкулезные препараты. Досрочное прекращение и перерывы в курсе химиотерапии В некоторых случаях, несмотря на все усилия со стороны непосредственно наблюдающих за лечением медработников, больные прерывают курс химиотерапии. Если больной ТБ самостоятельно прекращает лечение или пропускает прием противотуберкулезных препаратов, работник ПМП должен как можно быстрее предпринять следующие шаги: • • • • • •

позвонить по телефону или посетить больного на дому или на работе, чтобы узнать о причинах несоблюдение режима. Следует обсудить ситуацию и постараться убедить пациента продолжить лечение без перерывов взять с собой суточную дозу препаратов для этого больного, чтобы он принял лекарства под непосредственным наблюдением во время вашего визита выяснить, нет ли причин (например, другое заболевание или семейный обстоятельства), которые мешают больному своевременно приходить на лесение, и постараться помочь решить эти проблемы поговорить с членаит семьи больного, попросить их помочь убедить больного продолжать лечение еще раз обяснить больному и членам его семьи, почему так важно пройти полный курс химиотерапии немедленно сообщить местному работнику специализированной ТБ службы о случаях, когда больного не удается разыскать.

Значительная часть больных ТБ принадлежит к социально увязвимым группам населения, таким как лица с алкогольной зависимостью, бездомные, мигранты или бывшие заключенные. Многие из них на фоне других проблем воспринимают заболевание ТБ как нечто второстепенное. В этих случаях необходимо повышенное внимание к пациентам. В работе с такими больными помогут многие из предложенных выше приемов общения.

Просвещение и поддержка со стороны медработника, а также помощь в решении проблем больного повысить его желание востановить здоровье, а для этого – соблюдать режим лечения. Хотя просвещение и поддержка больного кажутся менее важными, чем противотуберкулезная химиотерапия, на деле они относятся к самым выжным компонентам программы оказания противотуберкулезной помощи населени. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01) Очень важно, чтобы в КЛП поликлиники или другом медицинском учреждении, где больной начал проходит курс лечения, была заведена Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

Вставить ТБ 01, как она принята в Армении, описать ее заполнение и обмен информацией Эта Карта ТБ 01 содержит следующую важную информацию о пациенте: • районный регистрационный номер пациента; • общие сведения о пациенте; • классификация заболевания и тип пациента; • категория и предписанный стандартный режим лечения в интенсивную и поддерживающую фазы; • результаты исследования мокроты методом микроскопии и посева; • результаты рентгенологического исследования до начала и во время лечения; • результаты теста на чувствительность к препаратам; • запись о приеме препаратов в период интенсивной и поддерживающей фаз лечения; • исход лечения. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) поможет медработникам убедиться в том, что: • форма заболевания пациента правильно классифицирована (легочный или внелегочный туберкулез); • больному предписан правильный режим лечения; • микроскопические и бактериологические исследования мокроты проведены согласно установленного графика; • на протяжении всего курса лечения больной регулярно принимал лекарства. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) будет использоваться на протяжении всего курса обучения. Медицинский работник ПМП должен знать, какая информация содержится в карте и как использовать эту информацию при проведении контроля лечения больного туберкулезом. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) заполняется врачом-фтизиатром, на поддерживающей фазе лечения – сотрудником ОЛС (врачом или медсестрой). Как правило, информацию для внесения в карту получают непосредственно от больного и из следующих источников: • Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05); • Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); • Бланка Запрос/Ответ на чувствительность культуры к противотуберкулезным препаратам (ПТП) (ТБ 06); • Направления на лечение/перевод (ТБ 09); • других медицинских документов.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Общая информация о пациенте В представленный ниже фрагмент Карты ТБ 01 вносятся общие данные о пациенте.

Районный регистрационный номер Нумерация случаев лечения ведется в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ03). Сотрудник противотуберкулезного учреждения, ответственный за ведение Журнала ТБ 03, присваивает регистрационный номер каждому больному туберкулезом в день подтверждения диагноза или в день принятия решения о необходимости повторного курса лечения. Принята непрерывная нумерация в течение года. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Классификация заболевания (раздел 1.1)

Выделяют легочный и внелегочный туберкулез. Если диагностирован легочный туберкулез, фтизиатр ставит отметку «галочка» (V ) в соответствующей клетке, а в разделе “Форма” указывает клинико-рентгенологическую форму туберкулеза: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулема и т.д. Для внелегочного туберкулеза (правая часть таблицы) уточняется пораженный орган: плевра, внутригрудные лимфатические узлы, трахея, верхние дыхательные пути, мозговые оболочки и центральная нервная система, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфоузлы, глаза и прочие органы. В соответствии с определениями ВОЗ во внелегочный туберкулез включается туберкулез верхних дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры. При сочетании легочного ТБ с внелегочным случай классифицируется как легочный ТБ. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Тип пациента (раздел 1.2) Каждый пациент, начинающий новый курс лечения, регистрируется заново. Регистрация больных в начале каждого курса лечения позволяет следить за результатами лечения пациентов каждого типа, начавших лечение в одном квартале. Такие пациенты составляют

когорту. Это позволяет оценить успех противотуберкулезной программы путем оценки исходов лечения методом когортного анализа. Когортный анализ – это систематическая оценка исходов лечения группы (когорты) больных туберкулезом за определенный период времени, классифицированных в начале лечения по одним и тем же критериям. Когорта пациентов, набранная за определенный период времени (обычно 3 месяца), оценивается с точки зрения исходов лечения отдельных больных и работы программы в целом. Когортный анализ может быть использован в качестве административного мероприятия с целью повышения мотивации у персонала для выявления сильных и слабых сторон программы, определения потребности в обучении кадров и создания у сотрудников чувства ответственности за завершение лечения больных ТБ.

Определение типа пациента основывается на данных: • о наличии у пациента туберкулеза в прошлом; • о приеме противотуберкулезных препаратов в прошлом; • об исходе предшествующего курса лечения; • о результатах микроскопии мокроты. Таблица 8. Типы (категории регистрации) пациентов на основе диагноза согласно стандартам ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ).

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Результаты исследований (раздел 1.3) Для выявления и диагностики туберкулеза, проведения контроля за лечением проводится ряд исследований: 1) исследование мазка мокроты; 2) посев мокроты на M. tuberculosis (в лабораториях 2 уровня в учреждениях противотуберкулезной службы); 3) исследование на чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам ( в лабораториях 3 уровня в учреждениях противотуберкулезной службы); учреждениях ПТС); 4) рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) используется медработниками на протяжении всего курса лечения, и в нее заносятся результаты всех исследований, сделанных на разных зтапах для диагностики и проведения контроля за лечением ТБ. Данные, зарегистрированные в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01), помогают медработнику проводить и контролировать лечение пациента. Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты, теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам и рентгенологического исследования органов грудной клетки вносятся в один раздел Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), который представлен ниже.

Микроскопия мазка мокроты До начала лечения У всех пациентов с подозрением на туберкулез необходимо провести трехкратное исследование мазков мокроты на КУБ. Первичное исследование мокроты обычно проводится в клинико-диагностических лабораториях общей лечебной сети (ОЛС). Результаты этого исследования вносятся в строку 0*/ОЛС Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Для уточнения диагноза больной с подозрением на туберкулез направляется в учреждение противотуберкулезной службы (ПТС), в котором трехкратная микроскопия мокроты на КУБ повторяется или оцениваются мазки мокроты, присланные из ОЛС. Результаты этих исследований вносятся в строку 0**/ПТС. В лабораторию посылается Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05), куда после проведения анализа вносятся результаты. После того как лаборатория отправит результаты исследований обратно, эта форма используется для получения информации о результатах исследования мокроты. Дата проведения исследований, лабораторный номер и результаты переносятся из Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) в Медицинскую карту лечения больноготуберкулезом (ТБ 01). Если результат исследований положителен, лаборант в Направлении на проведение анализа мокроты (ТБ 05) отмечает “ПОЛ” в колонке Результаты, а в колонке Градация делает соответствующую пометку (“3+”, “2+”, “1+” или число КУБ в 300 полях зрения). Самый высокий результат записывается в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) в графу Результаты исследований мокроты. Если анализ всех 3 образцов мокроты дал отрицательный результат, то в колонку Результаты исследований мокроты в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) вносится “ОТР” (см. раздел Выявление и диагностика туберкулеза в ОЛС для более полной информации). Результаты исследований мокроты, проведенных до начала лечения, позволяют опреде лить категории лечения пациентов. Кроме того, они необходимы для слежения за эффективностью лечения. В ходе лечения В ходе лечения исследование мокроты проводится с целью оценки эффективности лечения. Сроки проведения контроля над лечением зависят от режима лечения и его эффективности. Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам

До начала лечения Бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность МБТ к ПТП проводятся в лабораториях ПТС. Поэтому в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) клетки для внесения результата посева в строке 0*/ОЛС закрашены. При переводе пациента для дальнейшей диагностики в КЛП или др. учреждение противотуберкулезной службы наряду с микроскопическим и культуральным исследованием мокроты проводится исследование чувствительности выделенного штамма МБТ к препаратам. Результаты исследования вносятся в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) в строку 0**/ПТС. В ходе лечения Бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам в ходе лечения проводятся с целью определения эффективности лечения. Сроки проведения контроля химиотерапии зависят от режима лечения пациента, а также от эффективности лечения. Результаты бактериологического исследования мокроты и теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам, проведенных во время интенсивной и поддерживающей фаз лечения, заносят в соответствующие разделы Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Рентгенологическое исследование органов грудной клетки До начала лечения Для большинства пациентов с подозрением на туберкулез, помимо исследований мокроты, проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое исследование проводится в ОЛС. Результаты этого исследования вносятся в Медицинскую карту ТБ 01 в строку 0*/ОЛС. Для дальнейшей диагностики пациенты с подозрением на туберкулез переводятся в КЛП или противотуберкулезный стационар, где при необходимости будет проведено повторное рентгенологическое обследование. Результаты этого исследования будут внесены в графу 0**/ПТП. Результаты рентгенологических исследований записываются следующим образом: (+) деструкция легочной ткани обнаружена, (-)– деструкция не обнаружена. Указывается дата (число, месяц, год рентгенологического исследования). В ходе лечения Во время курса терапии с целью контроля лечения проводят исследование мокроты (методом микроскопии и посева). Помимо этого, для осуществления контроля лечения больному проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Время проведения контроля за лечением зависит от режима лечения и его эффективности. Регистрация веса больного Вес пациента вносится в колонку Вес. Взвешивать больного надо до начала лечения, так как расчет суточной дозы препаратов проводится на основе веса пациента. В ходе курса лечения также необходимо контролировать вес пациента и при его изменении более чем на 10 кг (при весе больного до 50 кг) – скорректировать суточную дозу. Пример записи результатов исследования мокроты Пациент пришел на прием в фельдшерско-акушерский пункт с симптомами респираторного заболевания. Фельдшер заподозрил туберкулез. Были проведены сбор мокроты и рентгенологическое исследование в территориальной обще-лечебной поликлинике. Рентгенограмма показала наличие полостей распада, а трехкратное исследование мокроты методом микроскопии на КУБ дало положительный результат. Самая высокая градация положительного результата исследования мокроты составила 2+. Лабораторный номер этого образца – 492. Дата сбора мокроты и проведения рентгенологического исследования – 27 мая 2007 года. Учитывая тяжесть состояния, пациент был направлен в противотуберкулезный стационар для дальнейшей диагностики. В ПТ стационаре 3 образца мокроты были вновь собраны для проведения микроскопии мокроты. Кроме того, было выполнено рентгенологическое исследование, которое подтвердило наличие полостей распада. Результат микроскопического исследования мокроты был положительный во всех 3 случаях. Наивысшая градация – 3+. Лабораторный номер этого образца – 569, дата сбора мокроты и проведения рентгенологического исследования – 5 июня 2007 года. Кроме того, была собрана мокрота для проведения бактериологического исследования и теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Спустя 3 месяца пришел положительный результат (3+) бактериологического исследования мокроты, а исследование выделенного штамма показало устойчивость к изониазиду и чувствительность к рифампицину, стрептомицину и этамбутолу. Эти данные внесены в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Категории и стандартные режимы лечения в интенсивной (раздел 1.4) и поддерживающей (раздел 1.6) фазах Информация о категории и режиме лечения в интенсивной фазе вносится в представленный ниже фрагмент лицевой стороны Медицинской карты ТБ 01.

Замените разделы формы на принятые в Армении

Точно так же записываются категории и режимы лечения в поддерживающей фазе. Ниже приведен фрагмент оборотной стороны Медицинской карты ТБ 01.

Категории лечения В целях регистрации и в зависимости от локализации и распространенности заболевания, равно как и от результатов предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатов исследования мокроты, пациенты разделены на 4 категории лечения: Категории I, II, III, IV. В таблице 9 приведено описание категорий. Таблица 9. Категории лечения

Противотуберкулезная служба Армении готовится к внедрению программы лечения резистентных форм ТБ, чтобы предоставлять качественное лечение по режиму категории 4 и более обоснованное лечение по режиму категории 2. При любой возможности у больных с неудачей лечения рекомендуетя провести исследование лекарственной чувствительности микобактерий до начала терапии по режиму категории 2. Для больных с подтвержденным диагнозом МЛУ ТБ рекомендуется лечение по режиму категории 4, которое требует очень строгого контроля со стороны специализированной ТБ службы. Необходимо также обеспечить возможность проведения посевов мокроты и исследования лекарственной чувствительности микобактерий у всех лиц, контактировавших с больным МЛУ ТБ.

Противотуберкулезные препараты Противотуберкулезные препараты обладают тремя важными свойствами: бактерицидным действием, стерилизующей способностью и способностью предотвращать развитие устойчивости. Эти свойства выражены у различных препаратов в разной степени. Основными противотуберкулезными препаратами являются (см. также приложение 3): • изониазид (H); • рифампицин (R); • пиразинамид (Z); • этамбутол (E); • стрептомицин (S). Изониазид и рифампицин – наиболее мощные бактерицидные препараты, обладающие активностью в отношении всех популяций туберкулезной палочки. Пиразинамид и стрептомицин также оказывают бактерицидное действие на некоторые популяции. Пиразинамид активен в кислой среде в отношении фагоцитированных микобактерий. Стрептомицин активен против нефагоцитированных быстро размножающихся возбудителей. Этамбутол, бактериостатический препарат, используется наряду с более мощными препаратами, чтобы предотвратить появление устойчивых микобактерий. В таблице 10 перечислены основные противотуберкулезные препараты первого ряда, механизмы действия и дозы (в скобках дан диапазон). Таблица 10. Противотуберкулезные препараты первого ряда

Возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов Большинство пациентов завершают курс лечения без проявления существенных побочных эффектов. Однако у отдельных больных наблюдаются побочные реакции, поэтому на протяжении всего курса лечения необходимо проводить клиническое наблюдение за всеми больными, чтобы при необходимости уменьшить побочные эффекты. Более подробная информация о побочных действиях препаратов представлена в приложении 4. Форма записи режимов лечения Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное буквенное название. Схема лечения состоит из двух фаз – интенсивной и поддерживающей. Цифра перед описанием фазы указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Нижний индекс после буквы указывает на то, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный препарат. Если после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необходимо принимать

данное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (или препараты) обозначается буквой в скобках. Комбинированные препараты, состоящие из 2, 3 или четырех основных препаратов, также одозначаются буквами этих препаратов в скобках. Индекс после комбинации букв, которые заключены в скобки, указывает на то, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный комбинированный препарат. Пример записи режима лечения 2HRZE/4H3R3. Интенсивная фаза лечения 2HRZE. Продолжительность фазы 2 месяца. Препараты изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E) принимаются ежедневно. Поддерживающая фаза лечения 4Н3R3. Продолжительность фазы 4 месяца. Препараты изониазид (Н) и рифампицин (R) принимаются три раза в неделю. После определения категории больным назначается стандартный режим лечения. В таблице 11 представлены режимы лечения комбинированными препаратами, которые официально рекомендуються в Армении в качестве стандартных режимов Таблица 11.Режимы лечения Категория Режим Комментарии Civilian sector I and III 2 (RHZE) / 4 (RH)3 2 (RH)ZS / 4 (RH)3 Приблизительно 15% пациентов Категории I and III требуется этот режим 2 (RH)ZE / 4 (RH)3 Приблизительно 5% пациентов Категории I and III требуется этот режим II 2 (RHZE)S / 1 (RHZE) / 5 (RH)E3 Приблизительно 20% 2 (RH)ZES / 1 (RH)ZE / пациентов Категории II 5 (RH)E3 требуется этот режим Пенитенциарный В основном все пациенты сектор лечатся по Категории II II 2 (RHZE)S / 1 (RHZE) / 5 (RH)E 2 (RH)ZES / 1 (RH)ZE / 5 Приблизительно 5% (RH)E пациентов Категории II требуется этот режим Таблица 12, Используемые дозировки комбинированных препаратов, используемых в стандартном лечении Комбинация RHZE RH RH Z E

Доза, мг 150 / 75 / 400 / 275 150 / 75 150 / 150 400 400

Комментарии Ежедневно в интенсивной фазе Прерывесто в фазе продолжения

H

100 and 300

S

1g

Для детей взависимости от весовой категории

Назначения, дозировки и режимы лечения определяются фтизиатрами, поэтому эти сведения даны в пособии в обобщнном виде. Режим лечения больных Категории 1 В течение интенсивной фазы лечения назначаются 4 из 5 основных противотуберкулезных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрептомицин (S). В интенсивную фазу рекомендован режим 2HRZE в виде 4хкомпонентного препарата или в виде 2х-копонентного (HR) препарата и HR виде отдельных препаратов. Назначение стрептомицина вместо этамбутола должно основываться на данных о распространенности резистентности к стрептомицину в данном регионе. Категория 1 Интенсивная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 56 суточных доз. Если несколько доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все дозы. Интенсивная фаза лечения продлевается на 1 месяц (30 суточных доз) при сохранении положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения. К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрицательным. В этом случае приступают к поддерживающей фазе лечения. Если после 2 месяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицательный, начинают поддерживающую фазу. В течение 4 месяцев поддерживающей фазы лечения назначают 2х компонентный препарат, состоящий из основных препаратов: изониазид и рифампицин 4(HR). В Армении он применяется в интермитирующем режиме – 3 раза в неделю 4(HR)3. В случае назначения интермитирующего приема дозы изониазида увеличены, а рифампицина – не изменены. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. При положительном результате микроскопии мокроты после 3 месяцев интенсивной фазы лечения и/или отсутствии положительной клинико-рентгенологической динамики больного необходимо направить на консультацию в ПТС. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности, проведенных до начала лечения, на основании которых определяется дальнейшая тактика ведения больного. Режим лечения больных Категории 2 Режим лечения в интенсивной фазе для пациентов Категории 2: 2(HRZE)S+1(2)(HRZE). Пять противотуберкулезных препаратов – 4х компонентный препарат, состоящий из изониазида, рифампицина, пиразинамида, этамбутола, и отдельный препарат стрептомицин – назначаются на 2 месяца. Через 2 месяца стрептомицин отменяют, и терапия продолжается четырьмя препаратами (HRZE) в течение еще 1 месяца. Общая длительность интенсивной фазы лечения – 3 месяца; за этот срок пациент должен получить 86 суточных доз лекарственных препаратов. При сохранении положительного мазка в конце 3-го месяца лечения интенсивная фаза продлевается на 1 месяц. В конце интенсивной фазы лечения у большинства пациентов происходит негативация мазка. Если после 3 месяцев лечения (4 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицательный, начинают поддерживающую фазу лечения. К этому

сроку, как правило, получают данные исследования лекарственной чувствительности микобактерий, проведенного в начале лечения. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам лечение продолжают еще в течение 5 месяцев 2х компонентным препаратом (изониазид+ рифампицин), и этамбутолом, ежедневно 5(HR)E или в интермитирующем режиме 5(HR)3E3). Общая продолжительность терапии – 8 (9) месяцев. При сохранении бактериовыделения после 4 месяцев лечения и/или отсутствии положительной клинико_рентгенологической динамики больного необходимо направить на консультацию в ПТС. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологического исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лечения. На основе этих результатов определяется дальнейшая тактика ведения больного. Режим лечения больных Категории 3 В Армении рекомендовано вести пациентов категории 3 как по категории 1. Ведение пациентов, прервавших лечение Иногда пациенты прекращают прием препаратов. Это происходит отчасти потому, что медицинский работник не объяснил пациенту важность приема всех препаратов на протяжении всего курса лечения или не сумел правильно информировать его о побочных действиях препаратов. Когда больной возвращается в лечебное учреждение после перерыва, медработник должен возобновить лечение, при необходимости изменив его в соответствии с приведенным ниже алгоритмом. Ведение пациентов, прервавших лечение, основано на том объеме терапии, который пациент успел получить до прерывания лечения, а также на длительности перерыва в лечении, а в отдельных случаях – на результате повторного исследования мазка мокроты. Тактику лечения в случае перерыва определяет фтизиатр. Таблица 13. Ведение пациентов Категории 1, прервавших лечение

Таблица 14. Ведение пациентов Категории 2, прервавших лечение

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Исходы лечения (раздел 1.8) Ниже приведен раздел 1.8 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), где регистрируется исход лечения пациента.

По окончании каждого случая лечения определяется его исход. При этом используется информация о больном, которая содержится в Карте ТБ 01. Исход случая лечения определяется лечащим врачом в день, когда больной принимает последнюю суточную дозу противотуберкулезных препаратов. Эта дата записывается в соответствующую строку раздела 1.8. В случае смерти больного указывается дата смерти. В случае нарушения режима отмечается дата, когда оно было зафиксировано. В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) исходы: ВЫЛЕЧЕН, ЛЕЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА, НЕБЛАГОПРИЯТИНЫЙ ИСХОД первоначально будут основываться на результатах исследования мазка мокроты. Если выполняется культуральное исследование, его результатов приходится ждать гораздо

дольше. При получении результатов культуры необходимо соответствующим образом дополнить запись в Карте ТБ 01. В таблице 16 приведены определения исходов лечения

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Непереносимость лечения (раздел 1.9) В этом разделе указывается непереносимость антибактериальных препаратов и ее причины. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Примечания (раздел 1.10) В примечаниях записывается важная информация, не вошедшая в другие разделы Ме& дицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Туберкулез у детей

У детей трудно диагностиривать ТБ, так как у большей части больных детей отсутствуют характерные симптомы, особенно, если они истощены вследствие недостаточного питания. Работники ПМСП должны знать о факторах риска и симптомах ТБ у детей. Клиника и выявление заболевания Если у ребенка появляются симтомы, позволяющие предположить ТБ, необходимо провести все обязятельные диагностические исследования и направить ребенка на консультацию в ТБ службу. Далее вы найдете таблицу, в которой кратко проедставлены этапы диагностики ТБ у детей и действия, которые следует при этом предприять. Типичнче проявления ТБ у детей • •

В возврасте до 2 лет гематогенное распространение инфекции часто приводит к развитию наиболее опасных форм ТБ: милиарного ТБ и туберкулезного ТБ легких У детей, которые истощены вследствие недостаточного питания, тяжелые формы ТБ могут развиться в любом возрасте.

Клинические симптомы и результаты физикального исследования

•

Контакты с больным ТБ

•

Выясните, имеются ли у ребенка общие симпьомы заболевания: - потеря аппетита - лихорадка - потеря веса - вялость, утомляемость, - кашель • Выясните. имеются ли у ребенка местные симптомы поражения какого-либо органа, подозрительные не внелегечный ТБ: - увеличение лимфатических узлов - угловая деформациф позвогочника - симптомы со стороны центральной нервной системы - отечность области сустава или кости - вздутик живота или асцит • Немедленно напрявляйте ребенка в Тб службу, если характер симптомов указывает на высокую вкроятность ТБ, а именно: - симптомы сохраняются более 4 недель - снижение массы тела до 60% лт должной сохраняется более 4 недель - несмотря на лечение антибиотиками широкого спектра действия, сохраняется лихорадка

•

Выясните, контактирует ли ребенок с больным ТБ, и расспросите об имеющихся у этого больного симптомах. Наличие контактов повышает вероятность ТБ у ребенка, а в некоторых случаях поиск контакта поможет выявить неизвестного заразного больного. Если ребенок находится в контакте с больным активным ТБ или переболевшим ТБ, выясните подробности лечения этоно больного, включая режим химиотерапии, сведения о лекарственной чувстительности, информацию о соблюдении режима и нпблюлении за больным.

Туберкулинодиагностика (проба Манту)

Рентгенограмма органов грудной клетки

Исследование диагностического материала (если назначено)

• Назначьте внутрикожную туберкулиновую пробу: -Положительный результат внутрикожной туберкулиновой пробы не указывает на наличие или распространенность туберкулезного процесса, а только на инфицирование или поствакцинную реакцию - Реакциф на пробу, скорее всего, будет отрицательной, если ребенок недавно инфицирован ТБ, если он сильно истощен, инфицирован ВИЧ, или если у него диссеминтрованный ТБ.

-Интерпретация результатов туберкулиновой пробы проводится согласно регламентирующим документам каждой страны и зависит от вида используемого туберкулина.

• Направбте ребенка на рентгеногпафическое исследование органов грудной клетки. Наиболее часто при первичном ТБ на рентгенограмме наблюдают следующие изменения: - увеличение внутригрудных лимфатических узлов ( в большинстве случаев – корней легких и паратрахеалбной группы справа) - ателектаз или гиповентиляция сегмента легкого - долевое уплотненте легочной ткани - превральный выпот - мелкие очаги в легких при милиарном ТБ (могут отсутствовать на ранних стадиях заболевания) • Соберите образец мокроты ( умаленьких детей и новорожденных, которые часто заглатвывают мокроту, это млжет быть проблематично) • Если собрать мокроту не представляется возможным, возьмите (или направьте ребенка туда, где это можно сделать) промывные воды желудка и мазок из зева (утром, сразу после пробуждения) • У детей блдкк старшнго возраста для стимуляции и отделения мокроты используйте ингалятор с маской или покрывалом для вдыхания сильно нагретого раствора соли и соды в тесчение 15 минут.

• Мсходя из клинической картины заболевания, соберите образцы иного диагностического материала.

Противотуберкулезная химиотерапия детей Дети и подростки хорошо переносят противотуберкулезную химиотерапию, которую назначают по тем же режимам, что и взрослым. После того как у ребенка диагностирован ТБ, подходящий режим лечения назначит фтизиатр местной Тб службы. Профилактика ТБ у детей Во многих странах Европейского региона ВОЗ применяют вакцинацию БЦЖ. Вакцина БЦЖ: • •

содержит живые, но ослабленные, потерявшие вирулентность штаммы ТБ палочки бичьего типа (M. bovis BCG) вводится внутрикожно; усиливает защитные силы организма

•

•

рекомендована ВОЗ для вакцинации новорожденных с целью профилактики тяжелых форм ТБ. В некоторых странах рекомендовано проводить ревакцинацию. Сроки вакцинации и ревакцинации определяет министерство здравоохранения каждой страны, поэтому в этих вопросах следует руководствоваться нормативно-праврвыми документами своей страны. ВОЗ не рекомендует проведение ревакцинации, поскольку ее эффективность в профилактике заболевания у взрослых не доказана; и должна быть введена в точке соединения дельтовидной мыщцы с мышцами плеча (примернр 5 см вниз от верхного конца плечевой кости).

Рекомендуется проводить обследование всех детей, которые находятся в домашнем контакте с больным ТБ легких с положительным результатом микроскопии мокроты. Обследование детей из контактов должно включать: • тщательный сбор анамнеза • клиническое обследование • туберкулинодиагностику, и • рентгенографию органов грудной клетки. ВОЗ рекомендует 6-месячный курс профилактического приема изониазида (в дозе 5 мг/кг ежедневно) для детей младше 5 лет, которые не имеют симптомов заболевания, но находятся в домашнем контакте с больным ТБ легких с положительными результатот микроскопии мокроты.

Сомневаюсь насчет МЛУ ТБ и ВИЧ. Может просто дать ссылки

ТБ и ВИЧ Другим фактором, оказывающим влияние на проблему туберкулеза в Армении, является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ ускоряет развитие туберкулеза путем ослабления иммунной системы. ВИЧ и туберкулез – крайне неблагоприятная комбинация, при которой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга.

МЛУ ТБ

Приложение 1 Что должен знать медицинский работник общей лечебной сети о выявлении туберкулеза: • • • • • • • • • •

Больной туберкулезом с МБТ+, не получающий адекватной терапии, заражает около 10–15 человек в течение года. При подозрении на туберкулез легких больного необходимо направить на исследование мокроты. Необходим дифференцированный отбор больных на микроскопическое обследование. Сбор мокроты является прерогативой клиники, а не лаборатории. В каждом лечебном учреждении общей лечебной сети должно быть определено место сбора мокроты. Сбор мокроты должен производится под контролем специально обученного медицинского работника. Кратность исследования мокроты при диагностике туберкулеза должна быть равна 3. Эффективность бактериоскопии, т.е. количество больных МБТ+ среди обследованных с диагностической целью, должна быть равна 5–10%. При получении 3х отрицательных результатов микроскопического исследования мокроты, необходимо соблюдать диагностический алгоритм. При подозрении на внелегочный туберкулез больной должен быть направлен к врачу специалисту.

ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Термины, используемые в учебном пособии Внелегочный туберкулез Туберкулез любого органа, кроме паренхимы легких. В соответствии с определениями ВОЗ во внелегочный туберкулез включаются туберкулез верхних дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры и бронхов. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза регистрируется как легочный туберкулез Впервые выявленный или новый случай (тип пациента) Пациент, который либо никогда не лечился от туберкулеза, либо принимал противотуберкулезные препараты менее одного месяца, но никогда не был зарегистрирован. Заболеваемость Число новых случаев заболевания на 100000 населения в год Лечение после перерыва (тип пациента) Пациент, который прервал лечение сроком на 2 месяца и более и возвращается в медицинское учреждение с активной формой туберкулеза по данным клинического, бактериологического (МБТ+ или МБТ_) и рентгенографического исследования. Множественная лекарственная устойчивость (резистентность), МЛУ Устойчивость штамма M. Tuberculosis к изониазиду и рифампицину, двум наиболее действенным противотуберкулезным препаратам, независимо от того, есть или нет устойчивость к другим ПТП Негативация мазка (конверсия) Получение отрицательного результата микроскопии мазка мокроты у больного с исходно положительным мазком Неудача лечения (тип пациента) К этому типу относят: • пациента с положительным мазком мокроты, у которого курс • лечения окончился неудачей (сохранилось бактериовыделение, • подтвержденное мазком на 5_м месяце или в более поздние сроки • лечения); • пациента с отрицательным мазком мокроты, у которого в процессе лечения появилось бактериовыделение (подтвержденное мазком) на 5_м месяце лечения или позже; • пациента с отрицательным мазком, у которого в процессе лечения появилось бактериовыделение (подтвержденное мазком) на 2_м месяце лечения. Заключение о неудаче лечения больного с внелегочной формой туберкулеза составляется соответствующим специалистом через пять или более месяцев лечения. Основные противотуберкулезные препараты (препараты первого ряда) Наиболее эффективные в отношении микобактерии туберкулеза средства. К ним относятся изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (P), этамбутол (E) и стрептомицин (S). Переведен (тип пациента) Пациент, прибывший для завершения лечения из другой территории или учреждения другого ведомства, где он лечился по программе DOTS (при наличии документов, подтверждающих это – ТБ 09 и ТБ 01) Прочие (тип пациента)

Пациент, получавший лечение не по программе DOTS, но нуждающийся в продолжении лечения. Некоторые другие случаи, не попадающие в вышеперечисленные типыбольных Резервный запас Дополнительный запас, хранящийся на центральном, региональном или районном уровне и необходимый для того, чтобы пациенты могли бесперебойно получать назначенные им препараты Рецидив (тип пациента) Пациент, ранее лечившийся по поводу туберкулеза и вылеченный (или лечение завершивший), у которого вновь появилось бактериовыделение, подтвержденное мазком Туберкулез Пациент, ранее лечившийся по поводу туберкулеза и вылеченный (или лечение завершивший), у которого вновь появилось бактериовыделение, подтвержденное мазком Туберкулез легких (легочный туберкулез) Туберкулез с поражением паренхимы легких. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза регистрируется как легочный туберкулез Туберкулез легких с отрицательным мазком мокроты Диагноз туберкулеза легких без бактериовыделения ставится в следующих случаях: • в 3 мазках мокроты не обнаружено КУБ1, • имеются рентгенологические изменения в легких, • отсутствует эффект от терапии антибиотиками широкого спектра • действия, • клиницист принял решение о проведении курса противотуберкулезной химиотерапии Туберкулез легких с положительным мазком мокроты Диагноз туберкулеза легких с бактериовыделением ставится, если у больного: • в двух или более исследуемых мазках мокроты обнаружены КУБ, • в одном анализе мокроты обнаружены КУБ и определяются • рентгенологические признаки активного туберкулеза, • в одном анализе определяются КУБ и имеется рост культуры микобактерии туберкулеза Химиотерапия стандартная Курс лечения ПТП продолжительностью 6–8 месяцев. В первые 2–3 месяца лечения, называемые интенсивной фазой, больной, в зависимости от категории, получает три-пять препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или/и стрептомицин). В последующие 4–5 месяцев (поддерживающая фаза) пациент получает дватри препарата из вышеперечисленных. Химиотерапия туберкулеза Применение сочетания противотуберкулезных препаратов, способных убить микобактерии туберкулеза в организме и предотвратить развитие лекарственной устойчивости.

Приложение 3. Основные противотуберкулезные препараты Изониазид Группа: антимикобактериальное средство. Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты–обладает высокой бактерицидной активностью, подавляя размножение микобактерий туберкулеза. Препарат хорошо всасывается из желудочно-кишечного тракта и быстро поступает во все биологические жидкости и ткани организма. Период полураспада препарата в плазме генетически детерминирован и колеблется от менее чем 1 часа у быстрых ацетиляторов до более чем 3 часов у медленных ацетиляторов. Выводится из организма главным образом с мочой в течение 24 часов, в основном в виде инактивированных метаболитов. Противопоказания Гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, судорожный синдром, бронхиальная астма, псориаз, почечная недостаточность, гепатит, цирроз печени. Побочные реакции В рекомендуемых дозах изониазид, как правило, хорошо переносится больными. Могут наблюдаться аллергические реакции, головная боль, раздражительность, бессонница, парестезия и онемение конечностей, эйфория, полиневрит, судорожный синдром, токсический гепатит. Рифампицин Группа: антимикобактериальное средство. Рифампицин – полусинтетическое производное рифамицина – сложный макроциклический антибиотик, ингибирующий синтез рибонуклеиновой кислоты у широкого круга патогенных микроорганизмов. Он оказывает бактерицидное и сильное стерилизующее действие на микобактерии туберкулеза при внутри- и внеклеточных локализациях. Рифампицин растворяется в липидах. После приема внутрь быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает в ткани и жидкости организма; в случае воспаления мозговых оболочек значительное количество препарата поступает в спинномозговую жидкость. Однократная доза, равная 600 мг, создает максимальные концентрации препарата в сыворотке – приблизительно 10 мкг/мл в течение 2–4 часов. Выделяется в виде метаболита преимущественно с желчью (80%). Противопоказания Гиперчувствительность к рифампицину, недавно перенесенный (до 1 года) инфекционный гепатит, нарушение функций печени, почечная недостаточность, беременность, лактация, грудной возраст. Больных следует предупреждать, что при лечении рифампицином моча, слезная жидкость, слюна и мокрота могут приобретать красноватый цвет, а окраска контактных линз может быть необратимой. Побочные реакции В большинстве случаев рифампицин в рекомендуемых в настоящее время дозах переносится хорошо. Могут возникнуть тошнота, рвота, диарея, анорексия, эрозивный гастрит, токсический гепатит, головная боль. Кожная сыпь, эозинофилия, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения могут появиться при прерывистой химиотерапии. Эксфолиативный дерматит чаще всего наблюдается у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом. Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в

сыворотке, характерное для интенсивной фазы, часто носит временный характер и не имеет клинического значения. ПИРАЗИНАМИД Группа: антимикобактериальное средство. Пиразинами–синтетический аналог никотинамида, который оказывает слабое бактерицидное действие на M. tuberculosis, но сильное стерилизующее действие, особенно в относительно кислой внутриклеточной среде макрофагов и в очагах острого воспаления. Препарат высокоэффективен в течение первых 2 месяцев лечения, когда имеют место острые воспалительные изменения. Применение этого препарата позволило сократить сроки лечения и снизить риск рецидивов. Пиразинамид быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 2 часа, а период полураспада в плазме составляет примерно 10 часов. Препарат метаболизируется главным образом в печени и выделяется в основном с мочой. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату, заболевания печени, гиперурикемия, подагра. Побочные реакции Пиразинамид обычно хорошо переносится. Могут развиться тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, редко – аллергические реакции (дерматиты, эозинофилия, лихорадка и др.), задержка в организме мочевой кислоты, что вызывает появление в суставах болей подагрического характера. В интенсивной фазе лечения может наблюдаться умеренное повышение концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Тяжело протекающий токсический гепатит – явление редкое. Проявления побочного действия пиразинамида можно уменьшить назначением прерывистой схемы приема препарата. ЭТАМБУТОЛ Группа: антимикобактериальное средство. Этамбутол – синтетическое производное 1,2-этандиамина – оказывает активное действие против M. tuberculosis, M. bovis и некоторых неспецифических микобактерий. Он применяется в комбинации с другими противотуберкулезными лекарственными средствами для предот вращения или замедления развития лекарственно-устойчивых штаммов. Препарат быстро всасывается из желудочно-кишечного тракта. Максимальные концентрации в плазме достигаются через 2 часа после приема, а период полураспада составляет 3–4 часа. Этамбутол выводится с мочой в неизменном виде или в виде инактивированных метаболитов печени. Около 20% препарата в неизменном виде выделяется с калом. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Неврит зрительного нерва любой этиологии, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, возраст до 13 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин, беременность. Побочные реакции

Дозозависимый неврит зрительного нерва может легко привести к уменьшению центральных и периферических полей зрения, снижению остроты зрения и нарушению цветовосприятия (в основном зеленого и красного цветов). Изменения на ранней стадии обычно обратимы, но может произойти полная потеря зрения, если немедленно не прекратить прием препарата. Иногда наблюдаются признаки периферических невритов в области нижних конечностей, тошнота, потеря аппетита, рвота, головокружение, кожная сыпь. СТРЕПТОМИЦИН Стрептомицин – аминогликозидный антибиотик, полученный из Streptomyces griseus должен применяться только для лечения туберкулеза. Стрептомицин не всасывается из желудочнокишечного тракта, но после внутримышечной инъекции быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей организма и достигает бактерицидных концентраций, особенно в туберкулезных кавернах. Небольшое количество препарата поступает в спинномозговую жидкость, однако концентрация повышается при воспалении мозговых оболочек. Период полураспада в плазме обычно составляет 2–3 часа, но значительно удлиняется в организме новорожденных и престарелых, а также больных с тяжелыми нарушениями функции почек. Препарат выделяется с мочой в неизменном виде. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Поражение слухового нерва. Тяжелая форма миастении. Побочные реакции Боль при инъекциях, возможность образования стерильных абсцессов в месте введения. Аллергические реакции встречаются часто и могут протекать в тяжелой форме. При рекомендуемых в настоящее время дозах вестибулярные расстройства встречаются редко. При появлении головной боли, рвоты, головокружения и шума в ушах следует уменьшить дозу. Стрептомицин менее нефротоксичен, чем другие аминогликозидные антибиотики. При уменьшении объема выделяемой мочи, при появлении альбуминурии или цилиндрурии дозу препарата необходимо немедленно сократить в 2 раза. К редко наблюдаемым побочным реакциям относятся гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения и люпоидные реакции.

ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Наиболее частые побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются не так часто, но у некоторых пациентов могут проявляться в очень тяжелой форме. В таблице 11 представлен общий симптоматический подход к купированию наиболее частых побочных эффектов основных препаратов. Побочные действия разделены на легкие и тяжелые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберкулезными препаратами можно продолжать. Купировать побочный эффект можно имптоматическими средствами. Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее препара та следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эффекта. Пациенты с тяжелыми побочными действиями должны быть проконсультированы в головном учреждении. Мониторинг побочных эффектов Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке для больных Категорий 1, 2 и 3. Тип и частота обследований зависят от режима лечения (например, содержащего стрептомицин) и риска развития побочных реакций (возраст, употребление алкоголя, ВИЧ инфекция, беременность). Мониторинг включает клиническое обследование и лабораторные тесты. Клиническое обследование – это тщательный расспрос больного и избирательное физикальное обследование на предмет развития побочных реакций, даже если пациент ни на что не жалуется. Клиническая оценка проводится еженедельно во время интенсивной фазы лечения и ежемесячно во время поддерживающей фазы лечения. Пациенту необходимо четко разъяснить, как могут проявляться побочные действия тех препаратов, которые он принимает. Следует предупредить больного о незначительных побочных действиях, таких как оранжевое окрашивание мочи рифампицином, а также – о проявлениях потенциально опасных побочных эффектов, таких как ухудшение зрения и потеря слуха. Важно не только сообщить пациенту о возможных побочных действиях препаратов, но и четко объяснить, какие из них требуют обращения к медработнику, а какие – нет. Перечисленные ниже побочные эффекты не опасны. При их появлении больной может продолжать прием лекарств.

• Рифампицин может окрасить мочу, слюну или слезы в оранжевый цвет. Врач или медсестра могут порекомендовать вам не пользоваться контактными линзами, так как они также могут прокраситься.

• Рифампицин может сделать вашу кожу более чувствительной к солнечным лучам. Это значит, что следует избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом.

• Рифампицин снижает эффективность таблеток, предохраняющих от беременности. Женщинам, принимающим рифампицин, следует выбрать другой способ контроля рождаемости.

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ Раздел Выявление больных туберкулезом в общей лечебной сети Задача 1. Ответ: 1 Задача 9. Ответ: 4 Задача 2. Ответ: 5 Задача 10. Ответ: 1 Задача 3. Ответ: 4 Задача 11. Ответ: 3 Задача 4. Ответ: 5 Задача 12. Ответ: 3 Задача 5. Ответ: 3 Задача 13. Ответ: 2 Задача 6. Ответ: 3 Задача 14. Ответ: 5 Задача 7. Ответ: 2 Задача 15. Ответ: 1 этап – 6, 2 этап -5. Задача 8. Ответ: 3 Задача 16. Ответ: 1 Задача 17. Ответ: 3