МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ДНК-ДИАГНОСТИКА»
Е. В. СЕЛИВАНОВ, Е. Н. ЗВЯГИНЦЕВ, И. И. БУСИН
ОШИБКИ В ТРАКТОВКЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ЛАБОРАТОРНЫХ АНАЛИЗОВ ПОСОБИЕ ДЛЯ ВРАЧЕЙ
БАРНАУЛ • 2004
СОДЕРЖАНИЕ Введение
. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3
Глава 1. Источники ошибок в лаборатории . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 1.1. Ошибки преаналитического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .3 1.2. Ошибки аналитического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .5 1.3. Ошибки постаналитического этапа . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .6 Глава 2. Тактика врача при несоответствии анализа клиническим ожиданиям . . . . . . . .8 Дополнительная литература . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .8 Приложение . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Препараты, оказывающие существенное влияние на результаты лабораторных исследование . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .9 Применение антикоагулянтов для взятия крови . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .10
ВВЕДЕНИЕ Лаборатория и клиническая медицина с самого момента возникновения неразрывно связаны. Без лабораторных исследований не может обойтись ни один раздел современной медицины. Долгое время (до конца 80-х годов XX века) многие лабораторные тесты имели низкие чувствительность, точность и воспроизводимость, благодаря чему у клиницистов сложилось стойкое представление, что любой анализ, не укладывающийся в их видение больного, является лабораторной ошибкой. Между тем, развитие лабораторной диагностики не стоит на месте, и современные лабораторные тесты имеют отличную реагентную базу, высокие точность, воспроизводимость и специфичность. Крупные лаборатории (такие как МДЦ «ДНК-Диагностика», лаборатории городской больницы № 11, Диагностического центра Алтайского края) тратят огромные средства на поддержание программ контроля качества, но клиницисты по-прежнему в любой нестандартной ситуации недовольны качеством анализа, выполненного в лаборатории. Давайте разберемся, во всех ли ситуациях виновата лаборатория? Следует ли пациента «гонять» по разным лабораториям и какому результату в итоге верить? Почему так происходит?
ГЛАВА 1. ИСТОЧНИКИ ОШИБОК В ЛАБОРАТОРИИ Все ошибки, возникающие при выполнении анализов, можно условно разделить на 3 группы: 1. 2. 3.
Ошибки, возникающие до выполнения анализа (преаналитический этап). Сюда же относятся подготовка пациента, правильное взятие материала и т. п. Собственно ошибки анализа (аналитический этап). Ошибки, возникающие после выполнения анализа (постаналитический этап).
В крупных зарубежных исследованиях было показано, что на долю преаналитических ошибок приходится 46-57% (из них около 22 % — ошибки пациентов, врачей-клиницистов и медицинских. сестер, остальное — ошибки среднего медицинского персонала лабораторий), на долю истинных лабораторных ошибок — 7-12 %, оставшаяся часть — ошибки постаналитического этапа. 1.1. Ошибки преаналитического этапа Такие ошибки являются самой большой головной болью лабораторий, поскольку являются причиной большинства конфликтных ситуаций. Они не связаны с самим исследованием и носят внелабораторный характер. Ниже мы приводим характерные примеры некоторых конфликтных ситуаций, в основе которых лежали преаналитические ошибки и погрешности. Чаще других возникают, канцелярские ошибки — неправильно оформлено направление, неправильно выбраны тесты и т. п. Ежедневно в лаборатории выполняется большое количество проб, поэтому всегда имеется возможность перепутать пробы, бланки и т. п. Да и не только в лаборатории.
3
Пример 1: В клинике В. В один и то же день сдали кровь на исследование пролактина две женщины с одинаковыми инициалами. При этом регистратор, заполнявший бланк направления указал в обоих случаях только фамилию и инициалы — Иванова И. В. При этом, одна была Инной Викторовной 21 года, другая — Ириной Васильевной 27 лет. Зная номера пробирок и направлений, лаборатория выдала соответствующие результаты. Но вот какой результат какой пациентке будет выдан, не знает даже регистратор, заполнявший бланки направлений. Пример 2: Пациенту С. было определено содержание кальция и фосфора. При вписывании результатов в бланк, лаборант ошибочно внес данные фосфора в графу кальция и наоборот. Пациент получил неправильный результат. Следующий источник возникновения ошибок — взятие и доставка материалов в лабораторию. На этом этапе важно все. Если взять кровь на ПЦР-исследования с гепарином, то получить положительный результат невозможно, т. к. гепарин блокирует реакцию. Если взять кровь на иммунограмму без антикоагулянта — результатов также не получить поскольку кровь свернется и иммунокомпетентные клетки будут недоступны для анализа. Нередки и более сложные ситуации, которые описывают следующие примеры: Пример 3: Врач-эндокринолог на приеме пациенту С. выставил предварительный диагноз «сахарный диабет». На следующий день в процедурном кабинете в 8:10 взята кровь, которая находилась там до 11:00, а затем была доставлена в лабораторию, где еще спустя 2 часа проанализирована. Измеренная концентрация глюкозы составила 6,12 ммоль/л, что укладывалось в пределы референсных значений, но противоречило клинической картине. На следующий день при повторном исследовании капиллярной крови методом «сухой химии» концентрация глюкозы составила 8,5 ммоль/л. Диагноз сахарного диабета был подтвержден. Больному назначена адекватная терапия. Комментарии: При длительном стоянии крови, эритроциты утилизируют значительное количество глюкозы, поэтому концентрация глюкозы при хранении цельной крови значительно падает. Лаборатория на самом деле измерила истинное содержание глюкозы, ошибка была допущена персоналом процедурного кабинета — ему следовало либо сразу доставить кровь в лабораторию, либо (при необходимости дальнейшей транспортировки) взять кровь в пробирку, содержащую фторид натрия (ингибитор гликолиза). Пример 4: Пациентка Н., находящаяся на лабораторном наблюдении уровня ТТГ после удаления части щитовидной железы, в очередной раз сдала кровь и получила результат, в 3 раза превышающий ее обычный уровень — 5,7 мМЕ/мл (нормальный диапазон концентраций ТТГ у здоровых людей — 0,2-3,2 мМЕ/мл, обычные результаты у этой пациентки находились в диапазоне 1,9-2,1 мМЕ/мл). Пациентка субъективных жалоб не предъявляла. При опросе утверждала что продолжает принимать прописанный препарат — тироксин. В связи с отсутствием субъективных жалоб и утверждением пациентки о продолжении приема препарата врач поставил под сомнение результаты лабораторного анализа и повторил исследование. Повторно измеренная концентрация ТТГ составила 6,2 мМЕ/мл. При более детальном опросе выяснилось, что пациентка при покупке лекарства прописанному препарату предпочла более дешевый, не обратив внимания, что доза тироксина в нем в 2 раза меньше.
4
Комментарии: Лаборатория в обоих случаях правильно определила уровень ТТГ. Врач также правомерно усомнился в результатах исследований (т. к. у больной не было клиники гипотиреоза). В данном случае виновата пациентка, самовольно уменьшившая дозу препарата. Качественное и полноценное обеспечение преаналитического этапа является важной частью деятельности бактериологических лабораторий, ведь там для работы необходим живой микроорганизм. Значительная часть патогенных микробов, будучи изъятыми из привычной среды, очень быстро погибает, и врачи нередко получают результаты в стиле «роста микроорганизмов нет». Чтобы не допустить ошибки, необходимо пользоваться специальными транспортными средами, тогда микроб прямо из организма попадет в такие условия, где не сможет погибнуть. При переходе на транспортные среды резко увеличивается число результатов, где рост микроорганизмов выявлен. Чтобы избежать грубых ошибок при взятии материала, обратитесь к нашему руководству для врачей «Современная лабораторная диагностика», где подробно изложены правила взятия всех видов биоматериалов. Руководство мы предоставляем бесплатно. Справки по тел. 48-41-01. 1.2. Ошибки аналитического этапа Ошибкам аналитического этапа посвящено множество книг и приказов МЗ РФ, тем не менее, они остаются большой проблемой для многих лабораторий. Для врача-клинициста имеет значение лишь несколько факторов: — в каких программах контроля качества лаборатория участвует (чем их больше и выше уровень — тем лучше). Приличная лаборатория участвует как минимум в системе ФСВОК (Федеральная система внешнего контроля качества при Минздраве РФ) и имеет его сертификат с указанием, в каких именно разделах она принимает участие. — реагентами каких фирм работает лаборатория; импортные они или отечественные. Если отечественные — важно, известные ли это марки, давно зарекомендовавшие себя, или малораспространенные, дешевые. Как показывает 10-летний опыт работы ФСВОК, одно только использование реагентов известных импортных марок повышает точность анализа в 2-2,3 раза. — как оснащена лаборатория. Если в лаборатории используются допотопный ФЭК и стеклянные пипетки, ждать особой точности не приходится даже при большом опыте сотрудников. — как часто персонал лаборатории проходит обучение. Никакие мероприятия по контролю качества и современная аппаратура не могут заменить квалифицированного персонала. Этот тезис характеризует следующий пример. В лаборатории клиники Х одного из городов края, где использовалась импортная аппаратура, по данным ФСВОК было ошибочное измерение содержания общего белка в сыворотке крови. При плановой проверке было выявлено, что лаборатория своевременно и на хороших контрольных материалах проводит контроль каче-
5
ства. Вот только результатами этого контроля никто не интересовался. Данные аппаратуры изо дня в день фиксировали снижение показателей в контрольной сыворотке. Персонал на это внимание не обращал. В результате внешней инспекции было выяснено, что реагенты хранились неправильно. Реактив поглощал из воздуха углекислый газ и терял способность к связыванию белка сыворотки. Поскольку углекислого газа в воздухе немного, процесс растянулся на несколько недель. Как выяснилось, профессиональная подготовка персонала оказалась недостаточной для оценки результатов контроля качества.
1.3. Ошибки постаналитического этапа Такие ошибки возникают либо на этапе выписки анализа (например, банальная невнимательность — лаборант перепутал результаты и вписал в бланк данного пациента результаты другого пациента, пациентам-тезкам выдали анализы друг друга), либо на этапе интерпретации. Вот несколько характерных примеров: Пример 1: Больной Д. с декомпенсированным гипотиреозом (был выпот в перикард) сдает анализ на ТТГ в двух клиниках с интервалом в 2 дня. В первой клинике результат составил 35,7 мМЕ/мл, во второй — 18,0 мМЕ/мл. Обе клиники работают одинаковыми реагентами. Врач усомнился в высоком значении ТТГ и больной вместо госпитализации в специализированное отделение был помещен в терапевтическое отделение. Комментарии: Поскольку врачи не знают технологии исследования, такая реакция вполне понятна. Дело в том, что верхняя точка калибровочной кривой на ТТГ в наиболее популярных тест-системах равна 18,0 мМЕ/мл, соответственно, и измерение без разведения материала возможно только до этих цифр. Т. о., насколько бы ТТГ реально не превышал этот уровень, прибор не покажет значение выше 18,0 мМЕ/мл. Чтобы получить правильный результат, сыворотку пациента следовало повторно исследовать, предварительно разведя в 10 раз. Персонал первой лаборатории, которая выдала цифру 18,0, не развел сыворотку и не исследовал ее повторно, грубо нарушив тем самым технологию проведения теста, чем ввел лечащего врача в заблуждение. Аналогичные ситуации очень часто встречаются при проведении биохимических исследований. Ярким примером может служить исследование активности трансаминаз — АсАТ и АлАТ: Пример 2: Пациент З., находясь в специализированном гепатологическом стационаре, сдает кровь в двух лабораториях. В первой лаборатории результат составляет 1,8 мккат/л, во второй — 4,73 мккат/л (и в том, и в другом случае нормальный уровень должен быть ниже 0,6 мккат/л). Имеется клиника острого гепатита и цитолиза. Врач не знает, какой из двух результатов верен, т. е., не может оценить тяжесть цитолиза. Комментарии: В той лаборатории, где пациенту выдали результат 1,8, исследование выполнялось методом, линейность которого ограничивается значением активности фермента 1,8 мккат/л (т. е., насколько бы больше не была активность фермента, результат все равно не будет превышать 1,8). Во второй лаборатории активность была определена современным кинетическим методом, не имеющим таких ограничений.
6
К ошибкам постаналитического этапа можно отнести и такие ситуации, когда к врачу попадает пациент, сдававший анализы в разных клиниках и получивший, казалось бы, противоречивые результаты. В нашей практике такое регулярно происходит с выявлением возбудителей инфекций, передающихся половым путем (ИППП). Разберем пример: Пример 3: Пациентка Н. сдает гинекологические мазки на ИППП методом ПЦР в двух клиниках с интервалом в 2 дня. Лечения не получает.В первой клинике хламидии не обнаружены, во второй — выявлены. Оба мазка были доставлены в одну и ту же лабораторию и исследовались одинаковыми наборами. Как поступать врачу? В чем причина расхождений? Комментарии: Причина расхождений могла быть в нарушении технологии взятия мазков. В данном случае в первой клинике акушерка не удалила из цервикального канала слизистую пробку перед взятием мазка. Как следствие, на исследование попала только слизь, а цилиндрический эпителий, являющийся субстратом для хламидий, на исследование не попал. Результат закономерный — лаборатория не нашла хламидий в мазке. Во второй клинике технология взятия мазка была соблюдена, и результат был положительным. Мы считаем, что врачу следует больше склоняться к принятию положительного результата (т. е. к варианту когда «возбудитель выявлен»), поскольку ситуации, когда возможно выдать ложноположительный результат, встречаются намного реже (перепутали материал или бланк результата, реже — контаминация), чем ситуации, приводящие к выдаче ложноотрицательного. Причинами ложноотрицательных результатов являются: — Специфика возбудителя. Так, выявить гонококк при хронической гонорее удается в 2-3 мазках из 18, именно поэтому для контроля за процессом излечения и проводятся многократные исследования. Для гонококка также характерен «уход» возбудителя вверх по урогенитальному тракту, при этом возбудитель может исчезать из первичного очага. — Специфика взятия материала. Многие клиники, экономя деньги пациентов, берут материал только из одной точки — цервикального канала. Возбудитель же может локализоваться и в других местах — заднем своде влагалища при микоплазмозах и бактериальных вагинозах, в уретре при хламидиозе. Ограничивая точки взятия материала, врач заранее обрекает себя на ограничения в точности получаемых результатов. В идеале, у женщин следует брать материал из трех точек: заднего свода влагалища (микоплазмы, уреаплазмы, кандиды, гарднереллы, мобилункус, бактероиды, количественное определение лактобактерий), цервикального канала (обязательно удалить слизистую пробку; здесь локализуются вирус папилломы человека, вирус герпеса и цитомегаловирус, хламидии, трихомонады, гонококк), уретры (хламидии, трихомонады, гонококк, кандиды). У мужчин также нельзя ограничиваться взятием мазка из уретры. Рекомендуется исследовать семенную жидкость, сок предстательной железы. — Неправильная подготовка пациентов. Многие женщины, собираясь на прием к гинекологу, совершают тщательный туалет половых органов, прибегая к сильным моющим и даже антибактериальным средствам. Следует предупредить пациенток, что делать этого ни в коем случае нельзя.
7
—
Лабораторные причины. Наличие во взятом материале посторонних примесей (кровь, гепарин и т. п.) может блокировать ПЦР-реакцию и служить причиной ложноотрицательных результатов. Частой причиной являются неудовлетворительные характеристики тест-систем для выделения ДНК (так, одна уважаемая фирма, экономя на реагентах для выделения ДНК, приобретала наборы, сам принцип работы которых позволял выделять только 52-75% ДНК. При этом данные наборы прошли регистрацию в МЗ РФ и были разрешены к продаже. Сменив реагенты для выделения ДНК на более дорогие, им удалось увеличить выявляемость более чем вдвое). Даже использование персоналом перчаток, не предназначенных для ПЦР-исследований, может необратимо блокировать ПЦР-реакцию (частички талька, попавшие с опудренных перчаток в пробирки, вызывают блокаду).
ГЛАВА 2. ТАКТИКА ВРАЧА ПРИ НЕСООТВЕТСТВИИ АНАЛИЗА КЛИНИЧЕСКИМ ОЖИДАНИЯМ Отправляя материал на исследование, врач уже ожидает какого-то ответа в соответствии с клинической картиной, которую он наблюдает у пациента. Врач-клиницист определяет, в конечном итоге, будут влиять результаты анализа на тактику лечения или же нет. Что следует сделать, если лабораторные исследования не укладываются в клиническую картину: 1. Позвонить в лабораторию и уточнить данные анализа по лабораторному журналу. 2. Проконсультироваться с заведующим лабораторией на предмет возможных ошибок. 3. Спокойно объяснить пациенту, что необходимо дообследование (или повторное исследование). 4. Бесплатно переделать исследование в нашей клинике. Мы всегда предоставляем возможность повторных исследований в спорных случаях. Если надо, повторно проконсультироваться у лабораторного специалиста.
МЫ ВСЕГДА ПРОКОНСУЛЬТИРУЕМ ВАС ПО ТЕЛ. 48-41-01.
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ЛИТЕРАТУРА 1. 2. 3. 4.
8
Гаранина Е. Н. Качество лабораторного анализа. — М.: ЛАБИНФОРМ, 1997. — 192 С. Гудер В. Г., Нарайанан С., Виссер Г., Цавта Б. Пробы: от пациента до лаборатории. — GIT VERLAG: Germany, 2001. — 106 С. Преаналитический этап лабораторного анализа. — М.: РМАПО, 1999. — 68 С. Влияние принимаемых пациентом лекарств на результаты клинико-лабораторных тестов. Пособие для врачей. — М. — 2003. — 128 С.
ПРИЛОЖЕНИЕ Препараты, оказывающие существенное влияние на результаты лабораторных исследование ПРЕПАРАТ
ИССЛЕДОВАНИЯ
ВЛИЯНИЕ
Препараты Fe
железо
ложное повышение
ТТГ
снижение
Т4
повышение
Диуретики, кроме KDсберегающих
глюкоза, щелочная фосфатаза, мочевина
повышение
Бензодиазепины
билирубин, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ
повышение
Адреналин
глюкоза, калий, мочевая кислота
повышение
Аллопуринол
билирубин, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ, мочевина
повышение
холестерин, мочевая кислота, фосфат
снижение
креатинкиназа, калий, мочевая кислота
повышение
глюкоза крови, калий мочи
снижение
глюкоза, АлАТ, АсАТ, мочевина
повышение
глюкоза, билирубин, порфирины
ложное повышение
Тироксин
АминокапроD новая кислота Анаприлин Аскорбиновая кислота Барбитураты
Гепарин Глюкоза (инфузионно)
Фенотиазины
Эстрогены
Алкоголь
амилаза, билирубин, кальций
снижение
щелочная фосфатаза, ГГТ
повышение
холестерин
снижение
калий
повышение
глюкоза
повышение
калий, мочевая кислота
снижение
билирубин, холестерин, глюкоза, Т4, щелочная фосфатаза, АлАТ, АсАТ
повышение
калий
снижение
билирубин, глюкоза, тироксин, щелочная фосфатаза, глюкоза, амилаза
повышение
амилаза, ГГТ, щелочная фосфатаза, ГлДГ, альдолаза, кортизол, лактат
повышение
билирубин, глюкоза
снижение
9
Применение антикоагулянтов для взятия крови СЫВОРОТKA
ЦИТРАТ НАТРИЯ
ГЕПАРИН
ЭДТАDK
Общий анализ крови
—
—
—
+
Гемостаз
—
+
—
—
Иммунограмма
—
—
+
+
Иммуноглобулины
+
—
+
—
НСТDтест
—
—
+
+
Фагоцитоз
—
—
+
+
Гормоны (методы ИФА)
+
—
+
+
Онкомаркеры
+
—
—
—
Инфекционные маркеры
+
—
+
+
Антитела к кардиолипину
—
+
—
—
Аутоантитела
+
+
+
+
Энзимы (ферменты)
+
—
+ (предпочтиY тельно)
—
Общий белок, альбумин, трансферрин, аполипоD протеины
+
—
+
—
Специфические белки
+
—
—
—
Субстраты, кальций, магний, хлор
+
—
—
—
Липиды (холестерин, триглицериды и т. п.)
+
—
—
—
ИССЛЕДОВАНИЕ
© МДЦ «ДНК-ДИАГНОСТИКА», 2004 © PRINTEXPRESS, 2004 (оформление)
10
Бумага офсетная. Печать Riso. Гарнитура Фрисет. Тираж 200 экз. Заказ ______. ОТПЕЧАТАНО В ТИПОГРАФИИ НП «АЗБУКА», Г. БАРНАУЛ, ПР. КРАСНОАРМЕЙСКИЙ, 98А, ТЕЛ. 629-103.
МЕДИЦИНСКИЙ ДИАГНОСТИЧЕСКИЙ ЦЕНТР «ДНК-ДИАГНОСТИКА» ПРЕДЛАГАЕТ:
ДИАГНОСТИКУ И ЛЕЧЕНИЕ: ■ всех видов анемий (лабораторные исследования по стандартам ВОЗ; подбор и лабораторный контроль за лечением препаратами железа); ■ атеросклероза и нарушений липидного обмена; ■ воспалительных заболеваний половой сферы у мужчин и женщин; ■ эректильной дисфункции (импотенции); ■ подбор диеты при различных заболеваниях. ШИРОКИЙ СПЕКТР ЛАБОРАТОРНОЙ ДИАГНОСТИКИ: ■ выявление различных вирусных и бактериальных инфекций, инфекций, передающихся половым путем (определение антител, антигенов, бактериологический посев, ПЦР-диагностика в собственной лаборатории); ■ широчайший спектр гормональных исследований (щитовидная железа, половые железы, надпочечники, гипофиз); ■ определение специфического иммуноглобулина Е к широкому спектру аллергенов; ■ подбор диеты по результатам лабораторных исследований; ■ мониторинг беременности (альфа-фетопротеин, плацентарный лактоген, свободный эстриол и др.); ■ огромный выбор биохимических исследований. Жителей г. Барнаула мы ждем по адресам: ул. Солнечная Поляна, 41; тел. 48-41-01; ул. Кулагина, 10 (поликлиника РТП (ГБ № 5)). Жителям края можно пройти обследование: ■ в нашем филиале в г. Рубцовске (ул. Краснознаменская, 118; тел. в Рубцовске 44-9-11); ■ у наших партнеров в медицинском центре ООО «Капитал», г. Славгород (тел. в Славгороде 5-75-99); ■ ПЦР-исследования для жителей Заринской зоны доступны в МСЧ ОАО «Алтай-кокс» и клинике «Грант» г. Заринск.