modul_16 by Oleg Kholodnyak

ВЫЯВЛЕНИЕ, ДИАГНОСТИКА И ЛЕЧЕНИЕ ТУБЕРКУЛЕЗА

Учебное пособие для медицинских работников лечебно профилактических учреждений общей лечебной сети

Редакция: СВЕТЛАНА ЛЕПШИНА НАТАЛЬЯ ОБУХОВА Кафедра фтизиатрии и пульмонологии Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького

Аннотация Это пособие предназначено для медицинских работников лечебно профилактических учреждений общей лечебной сети с целью ознакомления и обучения вопросам выявления больных туберкуле зом, а также наблюдения за ними на поддерживающей фазе лечения.

Обращения с просьбой прислать экземпляры публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: publicationrequests@euro.who.int ; разрешить их перепечатку – по адресу: permissions@euro.who.int ; и разрешить их перевод – по адресу: pubrights@euro.who.int . По всем этим вопросам вы можете также связаться с отделом публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ по адресу: Publications, WHO Regional Office for Europe, Scherfigsvej 8, DK 2100 Copenhagen Ø, Denmark.

© Всемирная организация здравоохранения, 2005 г. Все права сохранены. Европейское региональное бюро Всемирной организации здравоохранения охотно удовлетворяет обращения с просьбой разрешить перепечатку или перевод своих публи каций частично или полностью. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы ни в коем случае не отражают какого либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой либо страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации их границ. Там, где в заголовках таблиц используется обозначение “страна или район”, оно охватывает страны, территории, города или районы. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых пока что еще может не быть полного согласия. Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им пред почтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения не гарантирует, что информация, содержащаяся в настоящей публикации, является полной и правильной, и не несет ответственности за какой либо ущерб, нанесенный в результате ее использования. Мнения, выраженные авторами или редактора ми данной публикации, необязательно отражают решения или официальную политику Всемирной организации здравоохранения.

Оглавление

Список сокращений Предисловие Для кого это учебное пособие? Основная цель курса Задачи курса Этиология и патогенез туберкулеза Эпидемиология туберкулеза Масштаб распространения туберкулеза в мире Проблема туберкулеза в Украине Факторы, определяющие рост туберкулеза в Украине Эффективный контроль: DOTS@стратегия – рекомендуемая ВОЗ программа борьбы с туберкулезом Пять компонентов рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом Структура противотуберкулезной помощи в Украине Уровень общей лечебной сети Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети Этапы выявления туберкулеза на уровне ЛПУ ОЛС Интерпретация результатов на уровне ЛПУ ОЛС Сбор мокроты Контрольные задания Обеспечение и контроль лабораторной службы Устройство лаборатории Оборудование лаборатории Образцы и направления на исследование Реактивы и красители Окрашивание и исследование мазка Ответы и администрирование Инфекционный контроль Микроскопическое исследование мокроты Контрольные задания Химиотерапия больных туберкулезом Практические стороны проведения лечения Госпитализация Планирование выписки Амбулаторное лечение Просветительная работа с пациентом Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01) Контрольные вопросы Что должен знать медицинский работник общей лечебной сети о выявлении туберкулеза Приложения Термины, используемые в учебном пособии Основные противотуберкулезные препараты Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов Медицинские карты, формы, используемые при внедрении программы борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ Эталоны ответов

4 5 6 6 6 8 8 8 9 11 14 15 17 19 20 21 24 24 33 38 38 38 39 39 40 40 40 42 46 50 51 51 52 52 52 53 73 85 86 86 88 91 93 99 3

Список сокращений

АБП

Антибактериальные препараты

ВОЗ

Всемирная организация здравоохранения

ГБ

Городская больница

ИФ

Интенсивная фаза лечения

КУБ

Кислотоустойчивые микобактерии

ЛПУ

Лечебно профилактическое учреждение

МБТ

Микобактерии туберкулеза

МЛУ

Множественная лекарственная устойчивость (резистентность)

МСБТБЛ

Международный союз по борьбе с туберкулезом и болезнями легких

НЗЛ

Неспецифические заболевания легких

ОГК

Органы грудной клетки

ОЛС

Общая лечебная сеть

ОРВИ

Острая респираторная вирусная инфекция

ПЗЗ

Первичное звено здравоохранения

ПТД

Противотуберкулезный диспансер

ПТП

Противотуберкулезные препараты

ПТС

Противотуберкулезная служба

ПФ

Поддерживающая фаза лечения

ТБ

Туберкулез

ТГ

Томография легких

ФАП

Фельдшерско акушерский пункт

ЦГБ

Центральная городская больница

ЦРБ

Центральная районная больница

Предисловие

Уважаемые коллеги!

В Ваших руках издание, которое должно помочь продвижению в Украине стратегии борьбы с туберкулезом, рекомендованной Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), известной как стратегия DOTS. Необходимым условием для успешного внедрения DOTS стратегии является участие медицинских работников общей лечебной сети (ОЛС). На данный момент большой опыт вовлечения специалистов ОЛС в процесс выявления и лечения туберкулеза (ТБ) накоплен в Донецкой области, в которой стратегия DOTS внедряется с 2001 года. В связи с этим Представительство ВОЗ в Украине обратилось в Донецкий государственный медицинский университет им. М. Горького с просьбой поделиться опытом, знаниями и умениями, которые были получены в ходе реализации проекта по внедрению DOTS стратегии. Основой адаптации всемирно одобренной стратегии для Украины служил “Протокол по внедрению эффективной стратегии по борьбе с туберкулезом в Донецкой области, Украина”, подтвержденный приказом Министерства Здравоохранения Украины № 337 от 16.08.2001. До разработки и подтверждения Национальной программы борьбы с туберкулезом на 2007–2015 годы, данный протокол внедрения DOTS стратегии по нашему мнению наиболее отвечает сегодняшним потребностям здравоохранения Украины. Поэтому на его основе и было разработано учебное пособие, наиболее подходящее как средство для обучения специалистов ОЛС во время переходного периода становления системы здравоохранения Украины. Настоящее издание восполняет недостаток литера туры в Украине по вопросу практического внедрения DOTS стратегии. Учебное пособие подготовлено сотрудниками кафедры фтизиатрии и пульмо нологии Донецкого государственного медицинского университета им. М. Горького и Донецкой областной клинической туберкулезной больницы под руководством заведующей кафедрой доц. Лепшиной С.М., при участии и технической помощи Бюро Проекта ВОЗ по борьбе с туберкулезом в Донецкой области, Украина. Финансирование издания осуществлено Агентством США по Международному Развитию.

Д@р Кестутис Мискинис Медицинский Советник Программа по борьбе с туберкулезом Бюро ВОЗ в Украине 5

Для кого это учебное пособие? Основная цель курса Задачи курса

Для кого это учебное пособие?

Данное учебное пособие предназначено для работников лечебно профилактических уч реждений общей лечебной сети (ЛПУ ОЛС). Роль этой категории медработников в оказании противотуберкулезной помощи населению особенно важна, поскольку при первом обраще нии за медицинской помощью большинство больных туберкулезом попадают на прием к ра ботникам ЛПУ ОЛС. Предлагаемое учебное пособие не ставит целью дать исчерпывающую информацию по вопросам туберкулеза (ТБ), оно дает возможность врачу общей лечебной практики ознако миться и обучиться вопросам выявления больных туберкулезом, а также наблюдения за ними на поддерживающей фазе лечения. В учебном пособии описаны общие принципы борьбы с ТБ, которые не вступают в про тиворечие с Национальной программой борьбы с ТБ Украины. Учебное пособие может быть освоено врачом ОЛС самостоятельно, однако при исполь зовании его на специальных курсах создаются условия для разъяснения преподавателем воз никающих вопросов и участия каждого специалиста в дискуссиях. При создании учебного пособия были использованы материалы обучающих модулей ВОЗ “Борьба с туберкулезом на уровне района”, 2003 г.

Основная цель курса

Цель данного курса – повысить уровень практических знаний и навыков у медработников ЛПУ ОЛС, ответственных за проведение программы борьбы с туберкулезом. Это поможет им с успехом внедрять DOTS стратегию – эффективную и экономически выгодную стратегию ВОЗ по контролю туберкулеза. Курс дает возможность приобрести знания и навыки, необходимые для выявления боль ных туберкулезом, диагностики заболевания, эффективного лечения, наблюдения за пациен тами во время курса лечения и оценки результатов лечения. Для осуществления стратегии DOTS необходимо заполнение карт, форм и журналов регистрации (Таблица 1).

Задачи курса

По окончании курса слушатели должны уметь: Обучать медработников методам своевременного выявления пациентов с подозре

нием на туберкулез. Заполнять Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05). Обучать медработников методам правильного сбора и транспортировки образцов

мокроты. 6

Задачи курса

Таблица 1. Названия карт, форм, журналов регистрации, используемых в стратегии ВОЗ по контролю туберкулеза Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) * Журнал регистрации больных туберкулезом (ТБ 03) * Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) * Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) * Опись образцов мокроты (ТБ 05а) * Бланк Запрос/Ответ на чувствительность культуры к ПТП (ТБ 06) Квартальный отчет о новых случаях и рецидивах туберкулеза (ТБ 07) Квартальный отчет по результатам лечения больных туберкулезом легких, зарегистрированных 12–15 месяцев назад (ТБ 08) Форма по переводу ТБ пациента (ТБ 09) Квартальный отчет о негативации мокроты у зарегистрированных больных (ТБ 10) Квартальный отчет по выявлению новых случаев и рецидивов туберкулеза с МБТ+ (Циль&Нильсен) среди лиц, обследованных в лабораториях общей лечебной сети и противотуберкулезных учреждениях в ___ квартале 20__ г. (ТБ07а) * * Поскольку врачам ОЛС необходимо будет заполнять только часть этих форм, курс разъясняет правила заполнения ТБ01, ТБ04, ТБ05, ТБ07а.

Вести просветительскую работу среди больных и обучать этому медработников. Контролировать ведение Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Составлять Квартальный отчет по выявлению новых случаев и рецидивов туберкуле&

за с МБТ+ (Циль&Нильсен) среди лиц, обследованных в лабораториях общей лечеб& ной сети и противотуберкулезных учреждениях (ТБ07а) Заполнять Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Следить за соблюдением пациентом назначенного режима лечения. Разъяснять медработникам необходимость направления больных с подозрением на

туберкулез в противотуберкулезные диспансеры районного или областного уровня для установления окончательного диагноза. Совместно с работниками областного уровня обеспечивать район необходимым ко

личеством медикаментов и другими материалами. Контролировать ведение документации, связанной с микроскопическими исследова

ниями мокроты. Проводить курацию лечебных учреждений.

Этиология и патогенез туберкулеза Эпидемиология туберкулеза

Этиология и патогенез туберкулеза

Туберкулез – инфекционное заболевание, передающееся в основном воздушно капель ным путем. Возбудителем заболевания является Mycobacterium tuberculosis. Основную опасность в распространении туберкулеза представляют больные легочной формой туберку леза. Возбудитель заболевания попадает в окружающую среду при кашле, чихании или разго воре больного туберкулезом. Каждый больной бактериовыделитель, не получающий лечения, может инфицировать от 10 до 15 человек в год. Возможно также заражение туберкулезом при употреблении в пищу не пастеризованно го молока от больных коров. В этих случаях возбудителем заболевания является Mycobacterium bovis. Очень редко заражение происходит через поврежденную кожу, плаценту, измененную патологическим процессом. Организм отвечает на вторжение МБТ мобилизацией своих защитных сил, клеточными реакциями, фагоцитозом, выработкой антител. Не всегда инфицированные лица заболевают туберкулезом. Нередко МБТ долгое время остаются в тканях, не вызывая специфического воспаления (“латентный микробизм”). Лишь у 5–10% инфицированных разовьется активная и, возможно, заразная форма заболевания. Это объясняется тем, что при нарушении иммуноло гического состояния организма и срыве его защитных сил МБТ проявляют свое патогенное действие. В этих случаях развивается туберкулез как болезнь. В зависимости от места внедрения МБТ очаг специфического воспаления может обра зовываться в легких, ротовой полости, кишечнике, лимфатических узлах и др. В одних случаях ТБ протекает на фоне повышенной аллергии и нестойкого иммунитета, в других отмечаются обратные соотношения. Все это отражается на морфологических прояв лениях туберкулеза, его клиническом течении и создает необычный полиморфизм, разнооб разие клинико морфологических проявлений заболевания. Для развития туберкулеза органа, кроме попадания в него МБТ, имеют значение особен ности его кровоснабжения и состояние местного иммунитета. Состояние организма в целом имеет решающее значение для возникновения туберкулеза.

Эпидемиология туберкулеза Масштаб распространения туберкулеза в мире Ежегодно в мире заболевают туберкулезом более 8 миллионов человек и умирают – око ло 2 миллионов человек1. Эпидемия ширится и становится все более опасной. Недостатки в работе системы здравоохранения, распространение ВИЧ инфекции/СПИДа и развитие ле карственно – устойчивых форм туберкулеза – все это способствует развитию эпидемии. В 1993 г. Всемирная Организация Здравоохранения объявила туберкулез глобальной проблемой. Если система борьбы с туберкулезом в дальнейшем не будет улучшена, то, по прогнозам специалистов, за период 2000–2020 гг. число инфицированных туберкулезом лиц составит 1 миллиард, заболеют туберкулезом – 200 миллионов человек, умрут от туберкулеза – около 40 миллионов человек (рисунок 1). 1

Global Tuberculosis Control (Surveillance, Planning, Financing), WHO REPORT 2005

Эпидемиология туберкулеза

Рисунок 1. Заболеваемость туберкулезом в мире за 2002 г. (на 100 тыс.)1

Каждый год во всем мире все больше людей умирают от туберкулеза. После сорокалет него периода стабильности в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза воз росли заболеваемость и смертность от туберкулеза.

Проблема туберкулеза в Украине По данным Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Министерства здравоохранения Украины, Центра медицинской статистики МЗ Украины2, с 1994 по 2004 годы число впервые выявленных больных туберкулезом, зарегистрированных в Украине, увеличилось в 1,9 раза (рисунок 2).

Источник: ВОЗ, Женева, CHRIS DYE с соавт. “Успехи в борьбе с ТБ на глобальном уровне”. Туберкульоз в Україні (Аналітично статистичний довідник за 1994–2004 рр.) МОЗ України, Центр медичної статистики МОЗ України, Київ – 2005 р. 2

Эпидемиология туберкулеза

Рисунок 2. Основные эпидемиологические показатели по туберкулезу в Украине

Показатель заболеваемости в 1994 г. составлял 39,7 человек на 100 тыс. населения, в 2004 г. – 80,9. (рисунок 3).

Рисунок 3. Заболеваемость туберкулезом населения Украины по регионам в 2004 г. (на 100 тыс.)

Смертность от туберкулеза также возросла и составила в 2004 г. 22,6 случая на 100 тыс. населения, что в 2 раза больше по сравнению 1994 г. (рисунок 4) 10

Эпидемиология туберкулеза

Рисунок 4. Смертность от туберкулеза населения Украины по регионам в 2004 г. (на 100 тыс.)

В пенитенциарной системе Украины наблюдается наиболее интенсивный рост туберку леза. Заболеваемость туберкулезом в тюрьмах значительно повысилась и может стать посто янным источником инфекции для гражданского населения. Особенно это касается заключен ных, больных туберкулезом с множественной лекарственной устойчивостью (МЛУ). Расчетный показатель заболеваемости туберкулезом в тюрьмах примерно в 50 раз превышает аналогич ный показатель среди гражданского населения. Смертность от этого заболевания среди за ключенных почти в 30 раз выше, чем среди гражданского населения. Недостаток противотуберкулезных препаратов в прежние годы и использование нестан дартных и неадекватных режимов лечения привели к угрожающему росту числа случаев ту беркулеза с МЛУ как среди гражданского населения, так и в тюрьмах. Исследование, проведенное в 1996–1999 гг. в некоторых областях Украины, позволило выявить, что за 3 года первичная лекарственная устойчивость к изониазиду и стрептомицину возросла с 5,4% до 33,7%, т.е. примерно в 5,5 раза.1 В настоящее время лечение туберкулеза с МЛУ в Украине чрезвычайно затруднено ввиду низкой эффективности работы лабораторной службы и недостаточной подготовки медперсонала.

Факторы, определяющие рост туберкулеза в Украине Росту туберкулеза в Украине способствуют следующие факторы: Сокращение расходов на нужды здравоохранения, приведшее к сокращению бюдже

та на выявление случаев и лечение туберкулеза. 1

Мельник В.М. – Проблемы туберкулеза. – 2002. – №4. – с. 6.

Эпидемиология туберкулеза

Сложности в получении медицинской помощи среди социально уязвимых групп насе

ления (например, лица, освободившиеся из мест заключения, бездомные, мигранты, беженцы, лица, проживающие далеко от лечебных учреждений). Рост туберкулеза, в том числе и туберкулеза с МЛУ, в тюрьмах. Миграция населения из стран бывшего Советского Союза с неблагоприятной ситуа

цией по туберкулезу. Социальный кризис (безработица, алкоголизм, наркомания, бедность и стресс). Отсутствие настороженности врачей общей лечебной сети (ОЛС) в отношении тубер

кулеза, что приводит к поздней диагностике и распространению заболевания. Рост ВИЧ/СПИД и в связи с этим – увеличение случаев сочетанной инфекции тубер

кулеза и ВИЧ. В начале 1990 х гг. в Украине был осуществлен переход к рыночной экономике и откры тому обществу. Беспрецедентные по своим масштабам, целям и скорости, эти перемены при вели к падению внутренней и внешней торговли и быстрому росту бюджетного дефицита. Со кратился бюджет и на нужды здравоохранения. Экономические трудности, ухудшение инфраструктуры здравоохранения, несбалансированная диета и вредные привычки (курение, алкоголизм, наркомания) привели к ухудшению состояния здоровья населения. По причине политических и экономических трудностей, децентрализации медицинских учреждений и сокращения бюджета на здравоохранение система борьбы с туберкулезом бо лее не справляется с возрастающим числом больных. В дополнение к этому высокий уровень заболеваемости туберкулезом среди асоциальных групп населения (бывшие заключенные, мигранты, бездомные) ставит новые задачи в борьбе с этим заболеванием. Для того чтобы работать в условиях сокращения бюджета на здравоохранение и роста заболеваемости туберкулезом, система здравоохранения должна быть реорганизована и от лажена. В частности, медицинские учреждения ОЛС должны быть вовлечены в процесс выяв ления и первичной диагностики больных туберкулезом. Важнейшей проблемой в Украине является рост заболеваемости туберкулезом с МЛУ. Лекарственно – устойчивый туберкулез развивается в тех случаях, когда лечение прервано или не завершено, когда пациенты, почувствовав себя лучше, перестают принимать препара ты, либо врач назначает неправильный режим лечения. Свою роль в развитии МЛУ оказала и нехватка противотуберкулезных препаратов в прежние годы. При туберкулезе с МЛУ микобактерии устойчивы, по крайней мере, к изониазиду и ри фампицину, т.е. к двум наиболее эффективным противотуберкулезным препаратам. В странах бывшего Советского Союза отмечается угрожающий рост туберкулеза с МЛУ (рисунок 5). Плохой контроль лечения или незавершенное лечение способствуют возникновению туберкулеза с МЛУ. Если пациент не закончил курс лечения или ему был назначен неправиль ный режим лечения, он остается бактериовыделителем, т.е. выделяет микобактерии туберку леза, которые могли стать устойчивыми к противотуберкулезным препаратам (ПТП). Риск ин фицирования окружающих штаммом таких бактерий повышается. Лечение туберкулеза с МЛУ занимает больше времени (2 года), обходится дороже (в 100 раз и более, чем лечение тубер кулеза, чувствительного к противотуберкулезным препаратам), а также характеризуется большим риском развития побочных реакций. Другим фактором, оказывающим влияние на проблему туберкулеза в Украине, является вирус иммунодефицита человека (ВИЧ). ВИЧ ускоряет развитие туберкулеза путем ослабле ния иммунной системы. ВИЧ и туберкулез – крайне неблагоприятная комбинация, при кото рой два патологических процесса ускоряют развитие друг друга (рисунок 6).

Эпидемиология туберкулеза

Рисунок 5. ТБ с МЛУ в странах Европы (2004)1

Рисунок 6. Схема патогенеза сочетанной патологии ТБ + ВИЧ/СПИД2

1 2

World Health Organization. Anti tuberculosis drug resistance in the world. Third global report. Geneva: WHO, 2004 Патогенез сочетанной патологии ТБ + ВИЧ/СПИД разработан на кафедре фтизиатрии и пульмонологии ДонГМУ.

Эпидемиология туберкулеза

У ВИЧ позитивных пациентов, инфицированных туберкулезной инфекцией, шансы забо леть туберкулезом в несколько раз выше, чем у ВИЧ негативных. Туберкулез является одной из главных причин смерти среди ВИЧ позитивных пациентов. В мире от него умирают 15% больных СПИДом. ВИЧ превращается в серьезную проблему для здравоохранения стран Вос точной Европы и бывшего Советского Союза (рисунок 7).

Рисунок 7. Число новых случаев ВИЧ инфекции на 100 тыс. населения в Белоруссии, России и в Украине в 2000–2003 гг.1

Эффективный контроль: DOTS стратегия – рекомендуемая ВОЗ про грамма борьбы с туберкулезом

С 1882 г. стало возможным обнаружение возбудителя туберкулеза. Эффективные проти вотуберкулезные препараты имеются в наличии уже более 50 лет. Существует достаточно методов и инструментов для диагностики и лечения больных ту беркулезом. Однако проблему представляет недостаточно хорошо организованная служба выявления и лечения больных. В настоящее время действенной и экономически выгодной яв ляется стратегия лечения под непосредственным наблюдением, рекомендованная ВОЗ и Международным союзом по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ). Рекомендуемая ВОЗ стратегия представляет собой комплекс медицинских и админист ративных мероприятий по борьбе с туберкулезом. Эта стратегия способствует быстрому сни жению распространения инфекции, а также снижению риска развития туберкулеза с лекарст венной устойчивостью – заболевания, лечение которого обходится во много раз дороже и которое часто приводит к летальному исходу. На сегодняшний день стратегия ВОЗ является одной из наиболее эффективных про грамм по контролю распространения туберкулеза. В нее входит пять ключевых компонентов. 1

Источник: Европейская база данных ЗДВ (HFA DB), ЕРБ ВОЗ

Эффективный контроль: DOTS@стратегия – рекомендуемая ВОЗ программа борьбы с туберкулезом

Пять компонентов рекомендуемой ВОЗ стратегии борьбы с туберкулезом

1. Постоянная поддержка программы борьбы с туберкулезом со стороны пра вительства и региональных органов управления здравоохранения. 2. Выявление случаев туберкулеза с помощью микроскопического исследова ния мокроты всех обратившихся в медицинское учреждение больных с по дозрением на туберкулез. 3. Проведение стандартного режима химиотерапии под непосредственным на блюдением медра ботников в течение всего курса лечения. 4. Регулярное, непрерывное обеспечение всеми необходимыми противоту беркулезными препаратами высокого качества. 5. Стандартная система регистрации и отчетности для проведения оценки как результатов проведенного лечения (когортный анализ), так и программы борьбы с туберкулезом в целом; постоянно действующий механизм мони торинга.

Эта экономически эффективная стратегия была разработана на основе клинических ис следований и практического опыта проведения ряда противотуберкулезных программ за по следние 20 лет. При правильном осуществлении стратегия: позволяет достичь высокого показателя излечения больных (95%) даже в странах с

низким доходом на душу населения; препятствует распространению инфекции путем излечения заразных больных; значительно снижает риск развития туберкулеза с МЛУ.

После постановки диагноза “туберкулез” и назначения химиотерапии, медработники должны контролировать и регистрировать прием пациентом лекарств на протяжении всего курса лечения. Для лечения туберкулеза применяются основные препараты (препараты пер вого ряда): изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол и стрептомицин. Для контроля за ходом лечения исследование мокроты повторяется через 2 месяца по сле его начала и в ходе лечения, а для определения исхода лечения – в конце курса химиоте рапии. На протяжении всего курса приема противотуберкулезных препаратов ведется доку ментация, куда вносятся результаты исследований на различных этапах лечения. Стратегия ВОЗ была внедрена во многих странах мира (более 185), вследствие чего миллионы больных туберкулезом получили эффективное лечение. Стратегия ВОЗ доказала свою эффективность в больших и маленьких, богатых и бедных странах мира (Соединенные Штаты Америки, Перу, Китай, Нидерланды, Вьетнам, Чехия и др.). Положительные результаты применения стратегии ВОЗ получены в городе Орле, Ива новской и Томской областях России, в городе Киеве и Донецкой области Украины. При усло вии правильного проведения стратегия ВОЗ может существенно повысить эффективность борьбы с туберкулезом в других регионах Украины. В феврале 2001 г. в Донецкой области согласно “Протокола по внедрению эффективной стратегии по борьбе с туберкулезом”1, разработанного сотрудниками Института фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины, Донецкой областной клинической туберку лезной больницы, Европейского Бюро ВОЗ и утвержденного Приказом МЗ Украины №337 от 1 “Протокол

по внедрению эффективной стратегии по борьбе с туберкулезом в Донецкой области, Украина”.

Эффективный контроль: DOTS@стратегия – рекомендуемая ВОЗ программа борьбы с туберкулезом

16.08.2001 г. и Приказом Управления здравоохранения Донецкой облгосадминистрации №358 от 24.12.2001 г., был начат проект по борьбе с туберкулезом, основанный на стратегии ВОЗ. Выявление случаев туберкулеза проводилось в соответствии с рекомендациями Министерст ва здравоохранения Украины и включало в себя: выявление заболевания у лиц с подозрением на туберкулез, обратившихся в лечебные учреждения, методом микроскопии; активное обследование семейных контактов и регулярное обследование декретированных континген тов (врачей, учителей, лиц, находящиеся в местах лишения свободы и лиц, относящихся к группам риска). Для диагностики туберкулеза, помимо исследований мокроты, проводилось рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Каждому пациенту назначался стандартный курс терапии под непосредственным наблюдением – 6 (7) месяцев для впервые выявленных больных и 8 (9) месяцев для больных с рецидивом туберкулеза. Было обеспечено бесперебойное снабжение противотуберкулезными препаратами. Кроме этого, ВОЗ и мест ные власти оказывали социальную помощь пациентам (в гг. Донецке, Мариуполе, Енакиево, Шахтерске). Больных обеспечивали гигиеническими и продуктовыми пайками. В г. Мариуполе постановлением местных властей впервые в регионе был решен вопрос бесплатного проезда в общественном транспорте больных туберкулезом с целью осуществления поддерживающей фазы лечения после выписки из стационара. Для оценки результатов лечения впервые был проведен когортный анализ данных. Пока затель излечиваемости среди впервые выявленных больных был достигнут в 81% случаев, а среди пациентов, находящихся на повторном лечении, – в 60% случаев. Среди заключенных этот показатель составил 67%. Это исследование показывает, что стратегия ВОЗ может быть успешно внедрена украинской системой здравоохранения повсеместно. Предлагаемая ВОЗ стратегия борьбы с туберкулезом позволяет предотвратить смерть от туберкулеза и потерю трудоспособности среди наиболее активной возрастной группы на селения. В то же время она помогает эффективно использовать ограниченные ресурсы за счет сокращения сроков госпитализации, числа коек и рационального использования фондов. Применение этой стратегии ведет к уменьшению распространенности туберкулеза по сравнению с наблюдаемым в настоящее время уровнем, а также к снижению ежегодного рис ка инфицирования. Помимо этого, через несколько лет снизится показатель смертности от ту беркулеза. Таким образом, за счет сокращения масштабов передачи инфекции среди населе ния произойдет снижение ежегодного числа новых случаев туберкулеза, что в конечном итоге приведет к неуклонному снижению показателя заболеваемости. В странах, где уровень распространенности туберкулеза высок, борьба с заболеванием будет успешна только в случае организации Национальной программы борьбы с туберкулезом на основе стратегии ВОЗ. Стратегия ВОЗ должна быть внедрена на уровне всей сети лечеб ных учреждений. Контроль туберкулеза ставит перед собой следующие цели: снижение передачи инфекции, заболеваемости, смертности; предупреждение развития лекарственной устойчивости.

Целью Национальной программы борьбы с туберкулезом является достижение излече ния больных в 85% случаев. (В некоторых регионах с высокой первичной устойчивостью к при меняемым препаратам достигнуть этой цели будет нелегко.)

ЦЕЛЬ: вылечить 85% новых больных с положительным мазком мокроты

Для достижения этой цели в ходе выполнения Национальной программы борьбы с ту беркулезом необходимо: 16

Эффективный контроль: DOTS@стратегия – рекомендуемая ВОЗ программа борьбы с туберкулезом Структура противотуберкулезной помощи в Украине

1. Обеспечить стандартный курс лечения всем диагностированным больным туберкулезом. Лечение туберкулеза направлено на то, чтобы: добиться полного прекращения бактериовыделения у максимального числа больных

туберкулезом; снизить смертность от туберкулеза; уменьшить число случаев повторного заболевания туберкулезом; добиться снижения инфицирования туберкулезом.

Крайне важно достичь этих целей, предупредив при этом рост лекарственно устойчивых форм туберкулеза. 2. Улучшить организацию системы лечения. Ключевыми компонентами усовершенствованной системы лечения являются: высококвалифицированный и добросовестный медицинский персонал; обеспечение регулярной поставки противотуберкулезных препаратов в медицинские

учреждения; анализ результатов лечения в медучреждениях всех больных с положительным маз

ком, позволяющий медработникам оценить качество своей работы и определить мо менты, требующие особого внимания со стороны программы. Еще одна цель Национальной программы борьбы с туберкулезом – выявление случаев заболевания туберкулезом в группах риска, а именно путем обследования: контактных лиц; заключенных; лиц без определенного места жительства; ВИЧ инфицированных; мигрантов из стран или регионов с неблагополучной по туберкулезу ситуацией; лиц с тяжелой сопутствующей патологией (сахарный диабет, НЗЛ, язвенная болезнь

желудка и 12 перстной кишки и др.).

Структура противотуберкулезной помощи в Украине

Противотуберкулезная служба Украины состоит из сети специализированных учрежде ний, расположенных на всей территории страны. Учреждения этой сети подчиняются Минис терству здравоохранения или местным органам власти (областной уровень). Кроме того, про тивотуберкулезная помощь оказывается в медицинских учреждениях Государственного департамента Украины по вопросам исполнения наказаний (больницы УИН), Министерства обороны (больницы и амбулатории для военных и членов их семей), Министерства путей 17

Структура противотуберкулезной помощи в Украине

сообщения (больницы и амбулатории для железнодорожников и членов их семей). Одним из условий успешной борьбы с туберкулезом является согласованная работа всех министерств и ведомств. Система противотуберкулезной помощи в Украине состоит из центрального, областно го, районного уровней и учреждений общей лечебной сети (рисунок 8).

Центральный уровень1 Межведомственная комиссия по борьбе с туберкулезом при Кабинете Министров Украины Министерство здравоохранения Украины Институт фтизиатрии и пульмонологии им. Ф.Г. Яновского АМН Украины Референс центр по бактериологической диагностике туберкулеза координирует оказание противотуберкулезной помощи в Украине.

Областной2 (территориальный) уровень В каждой области есть областной противотуберкулезный диспансер, в обязанности которого входит организация и оказание противотуберкулезной помощи населению области.

Районный уровень Учреждения районного уровня должны координировать свою работу с областным звеном противотуберкулезной службы и учреждениями общей лечебной сети (ОЛС). Обычно в каждом районе есть центральная районная больница с противотуберкулезным кабинетом, где работает Районный фтизиатр. В больших районах может быть районный противотуберкулезный диспансер.

Общая лечебная сеть (ОЛС) На этом уровне работают поликлиники, городские и сельские больницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. лечебные учреждения ОЛС. ЛПУ ОЛС – это лечебные учреждения, куда пациенты с симптомами туберкулеза обращаются за помощью, и где в большинстве случаев проводится завершающий этап лечения (поддерживающая фаза).

Рисунок 8. Организация противотуберкулезной помощи в Украине

Как правило, областным координатором программы борьбы с туберкулезом назначает ся главный врач областного противотуберкулезного учреждения. 1

Фещенко Ю.І., Мельник В.М., Турченко Л.В. ТБ/ВІЛ/СНІД: Модуль для навчання фахівців. – К.: Здоров’я, 2003. – 88 с. 2 Здесь и далее для краткости будет использоваться термин “областной”.

Структура противотуберкулезной помощи в Украине

Городским или районным координатором программы борьбы с туберкулезом (далее Ко ординатор) назначаются начальники управления здравоохранения или главные врачи ЦРБ, ЦГБ, которые отвечают за проведение совместной работы учреждений общей лечебной сети и противотуберкулезной службы. Основными обязанностями Координатора являются: 1. Обеспечить внедрение стратегии ВОЗ на территории города или района. 2. Обеспечить выявления случаев туберкулеза всеми лечебными учреждениями (ОЛС и ПТД). 3. Контролировать проведение микроскопии мокроты. 4. Контролировать правильность ведения Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). 5. Контролировать создание и заполнение районным или городским фтизиатром Журнала регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). 6. Сверять Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) с Журналом регистрации больных туберкулезом (ТБ 03). 7. Обеспечить лаборатории бинокулярными микроскопами, контейнерами для сбора мокроты, предметными стеклами, лабораторными реактивами и др. 8. Контролировать лечение больных туберкулезом на поддерживающей фазе. 9. Обеспечить передачу ПТП из противотуберкулезных учреждений в ЛПУ ОЛС. 10. Контролировать проведение мероприятий по санитарному просвещению населения.

Уровень общей лечебной сети Почти все пациенты с симптомами респираторных заболеваний обращаются в лечебные учреждения ОЛС. На этом уровне происходит первичный осмотр и выявление больных тубер кулезом, а в большинстве случаев – и завершение лечения. На этом уровне находятся город ские поликлиники, больницы и другие лечебные учреждения ОЛС. При подозрении на тубер кулез пациент направляется врачом ОЛС на 3 х кратное микроскопическое исследование мокроты на КУБ, рентгенологическое исследование легких, после чего пациент направляется к фтизиатру (районному или областному) для подтверждения диагноза. Медработники ОЛС обязаны: 1. Знать симптомы туберкулеза и уметь заподозрить туберкулез. 2. При подозрении на туберкулез направить пациента на исследование мокроты или до ставить уже собранные образцы мокроты в лабораторию. 3. Проводить лечение больных ТБ в поддерживающей фазе, обеспечивая четкий кон троль за приемом ПТП. 4. Осуществлять просветительскую работу среди больных и членов их семей. 5. Находить больных, не пришедших на лечение. 6. Вести Медицинские карты лечения больных туберкулезом (ТБ 01) и предоставлять их Координатору программы борьбы с туберкулезом в ходе кураторских визитов. 7. Для контроля лечения, направлять пациентов на исследование мокроты или достав лять уже собранные образцы мокроты в лабораторию. 8. После завершения ПФ лечения, направлять пациентов и передавать ТБ01 фтизиатру. 19

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Выявление больных туберкулезом в лечебно профилактических учреждениях общей лечебной сети

Почти каждый пациент с симптомами респираторного заболевания обращается за пер вичной медицинской помощью в ЛПУ ОЛС. К учреждениям ОЛС относятся поликлиники, боль ницы, фельдшерско акушерские пункты (ФАПы) и др. Очень важно, чтобы медицинский пер сонал учреждений ОЛС умел вовремя выявить туберкулез у больного и правильно провести диагностические исследования (рисунок 9).

Рисунок 9. Схема метода выявления “по обращаемости”

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Медицинский работник должен помнить о туберкулезе, знать симптомы этого заболева ния для того, чтобы диагностировать его у больного. Если этого не произойдет, диагноз будет поставлен поздно или не поставлен вовсе, а пациент будет болеть и, возможно, распростра нять инфекцию. К тому же заболевание будет прогрессировать, что скажется на успехе лече ния в будущем. Поэтому каждый пациент с симптомами, подозрительными на туберкулез, должен рассматриваться как потенциальный больной. В таких случаях пациента необходимо направить на трехкратное исследование мокроты. Если после получения результатов этих ис следований (КУБ+ или КУБ ) врач ОЛС по прежнему подозревает туберкулез, больного необ ходимо обследовать рентгенологически и направить в районный противотуберкулезный дис пансер для проведения дальнейшей диагностики. Медицинские работники должны способствовать более раннему выявлению туберкуле за, чтобы предотвратить дальнейшее распространение заболевания. Лечебные учреждения ОЛС имеют возможность проведения первичной диагностики ту беркулеза, что включает в себя сбор жалоб, анамнеза, физикальное обследование, трехкрат ное исследование мокроты на наличие кислотоустойчивых микобактерий (КУБ), рентгеноло гическое исследование органов грудной клетки.

Этапы выявления туберкулеза на уровне ЛПУ ОЛС 1. Сбор жалоб и анамнеза; 2. Физикальное исследование пациента; 3. Исследование мокроты на КУБ трехкратно; 4. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки.

Сбор жалоб и анамнеза История заболевания является составной частью истории жизни пациента и играет важ ную роль в диагностике и лечении больного. Анамнез включает в себя социальную, семейную, медицинскую и профессиональную информацию о пациенте. При сборе анамнеза медицин ский работник должен определить: имел ли пациент контакт с больным туберкулезом; есть ли у пациента симптомы, подозрительные на туберкулез; входит ли пациент в группу повышенного риска развития туберкулеза.

Контакт с больным туберкулезом Важной частью анамнеза является вопрос о возможном контакте пациента с больным ту беркулезом. Следует выяснить, общался ли он с больными туберкулезом. Некоторые пациен ты могли иметь контакт с больными туберкулезом в прошлом, другие – недавно. Симптомы туберкулеза Другой, не менее важной частью сбора анамнеза, является выявление симптомов тубер кулеза. Более чем в 80% случаев туберкулез поражает легкие. Взрослые больные часто явля ются бактериовыделителями и могут быть крайне контагиозными. Внелегочный туберкулез поражает различные органы: лимфатические узлы, кости и су ставы, мочеполовую систему, мозговые оболочки, кишечник и др. В связи со сложностью ди агностирования такого туберкулеза медработники ОЛС должны направлять пациентов с симп томами внелегочного туберкулеза к врачу специалисту. 21

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Туберкулез может протекать без симптомов, но у большинства больных имеется харак терная симптоматика, заставляющая их обратиться к врачу. Обычно туберкулез развивается постепенно, и к моменту обращения больного к врачу некоторые симптомы уже присутствова ли на протяжении нескольких недель или даже месяцев. Наиболее характерным симптомом туберкулеза легких является кашель на про@ тяжении 2–3 и более недель, обычно с выделением мокроты. Все пациенты, у которых есть этот симптом, должны как можно быстрее сдать мокроту на исследование. Кашель в течение 2–3 и более недель обычно сопровождается одним (или несколькими) из перечисленных ниже симптомов: потеря массы тела; утомляемость; лихорадка; ночные поты; боль в груди; одышка; потеря аппетита; кровохарканье.

У больного внелегочной формой туберкулеза могут быть следующие общие симптомы: потеря массы тела; лихорадка; ночные поты.

Остальные симптомы зависят от пораженного органа, например: при поражении лимфатических узлов отмечается их увеличение, иногда с образова

нием свищей с гнойным отделяемым; при поражении суставов – боль и увеличение суставов в объеме; при туберкулезном менингите отмечается головная боль, лихорадка, ригидность за

тылочных мышц, сонливость. Если больной находится в тяжелом состоянии, его необходимо немедленно направить в специализированное учреждение (противотуберкулезный диспансер). Группы риска При сборе жалоб и анамнеза следует определить, относится ли пациент к одной из пе речисленных ниже групп повышенного риска развития туберкулеза: лица с остаточными изменениями после излеченного, в т.ч. и спонтанно, туберкулеза; больные сахарным диабетом; больные язвенной болезнью желудка и 12 перстной кишки; больные с оперированным желудком;

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

лица с психическими заболеваниями; лица после длительного лечения кортикостероидными препаратами; ВИЧ инфицированные лица и больные СПИДом. лица, имеющие контакт с больными активными формами туберкулеза. лица, не имеющие постоянного места жительства; лица, отбывающие наказание в учреждениях уголовно исполнительной системы

(УИС); беженцы и мигранты; алкоголики и наркоманы.

Выше указанные группы риска по туберкулезу регламентированы следующими норма тивными документами: Наказ МОЗ України № 233 від 29.07.1996р. “Про затвердження інструкцій щодо надан

ня медико санітарної допомоги хворим на туберкульоз”; Закон Украины “Про боротьбу із захворюванням на туберкульоз” от 5/07/2001

№ 2586 III; Национальная программа борьбы с туберкулезом на 2002–2005 гг.

Физикальное исследование пациента При туберкулезе легких аускультативно можно наблюдать все известные в диагностике заболеваний легких типы патологически измененного дыхания, равно как и все типы хрипов. Иногда изменения дыхания вовсе не определяется. Патогномоничных признаков измененно го дыхания при туберкулезе нет. Исследование мокроты Микроскопия мокроты – это относительно быстрый, простой и недорогой метод выявле ния больных ТБ и диагностики этого заболевания, который применим в лабораториях лечеб ных учреждений ОЛС. Всем пациентам с подозрением на туберкулез необходимо провести исследование мокроты методом микроскопии 3 х различных образцов мокроты на кислотоус тойчивые микобактерии (КУБ). Если в лечебном учреждении нет возможности собрать и транспортировать образцы мокроты в лабораторию, пациент должен быть направлен в бли жайшее медицинское учреждение, располагающее такими возможностями. После проведе ния исследований образцов мокроты результаты отправляются в лечебное учреждение, за просившее проведение анализа. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки Одним из методов диагностики туберкулеза является рентгенологический метод. Обыч но туберкулез легких на рентгенограмме проявляется наличием патологических изменений. Однако рентгенологический метод не является надежным методом диагностики, так как похо жие изменения можно наблюдать не только при туберкулезе легких. Хотя изменения в легких, выявленные при рентгенологическом исследовании, могут помочь врачу заподозрить тубер кулез, только обнаружение микобактерий туберкулеза в мокроте больного является абсолют ным подтверждением диагноза.

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Интерпретация результатов на уровне ЛПУ ОЛС В зависимости от результатов микробиологической и лучевой диагностики, полученных в лечебном учреждении ОЛС, пациенты направляются в ПТД для дальнейшего обследования (рисунок 10). Возможны 4 варианта результатов первичного исследования мокроты и рентге нологических исследований. Данный алгоритм описывает все этапы выявления и диагности ки туберкулеза. Алгоритм представлен полностью, чтобы у читателя сложилось целостное представление о процессе выявления и диагностики туберкулеза и о роли учреждений ОЛС в этой деятельности. Вариант А Если КУБ обнаружены в 2–3 х мазках мокроты, – больной направляется в ПТД. Вариант Б Если КУБ обнаружены хотя бы в одном из 3 исследуемых мазков мокроты, то больному выполняется рентгенологическое исследование и он направляется в противотуберкулезное учреждение для подтверждения или исключения диагноза. Вариант В Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 х исследуемых мазков мокроты, но имеются клинические и рентгенологические признаки неспецифического заболевания легких, то в те чение 2 недель проводится терапия антибиотиками широкого спектра действия. Запрещается применять препараты, обладающие противотуберкулезной активностью (стрептомицин, канамицин, рифампицин, капреомицин, микобутин, фторхинолоны). При наличии положительного эффекта от проводимой терапии диагноз туберкулеза снимается. В случае отсутствия эффекта от антибактериальной терапии должен быть заподо зрен туберкулез, и больного следует перевести в противотуберкулезное учреждение. Вариант Г Если КУБ не обнаружены ни в одном из 3 х исследуемых мазков мокроты, но имеются определенные рентгенологические изменения (диссеминация, округлые образования, полос ти, патология ВГЛУ, плевриты), пациент направляется в противотуберкулезное учреждение для консультации.

Сбор мокроты Краеугольным камнем лабораторной диагностики является прямое микроскопическое исследование мазка мокроты с окраской по Цилю Нильсену. Для диагностики туберкулеза очень важно получить соответствующий образец мокроты. Правильный сбор образцов мокро ты, их хранение и транспортировка очень важны для получения надежных результатов иссле дований. В настоящем разделе учебного пособия рассмотрены: 1. График сбора мокроты. 2. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты. 3. Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05). 4. Методика сбора мокроты. 5. Хранение и транспортировка образцов мокроты. 24

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

График сбора мокроты У всех пациентов с подозрением на туберкулез (даже при отсутствии рентгенологичес ких изменений) необходимо провести исследование 3 образцов мокроты на КУБ. Медработ ники должны собрать 3 образца мокроты в течение 2 дней согласно следующему графику. Сбор первого образца мокроты Первый образец мокроты собирается под наблюдением медработника во время приема пациента с подозрением на туберкулез (первый день). Нужно предупредить пациента о необ ходимости прийти на прием на следующий день. Сбор второго образца мокроты Перед уходом пациент получает контейнер для второго образца мокроты, который со бирается дома, до прихода на прием (второй день). На внешней стороне контейнера, а не на его крышке, должен быть написан идентификационный номер. Пациенту важно объяснить, что, встав утром, он должен откашлять мокроту в контейнер и как можно скорее принести об разец в медицинское учреждение. Сбор третьего образца мокроты Когда пациент приходит на прием со вторым образцом мокроты (второй день), то в при сутствии медработника он должен сдать третий образец. Моменты, требующие особого внимания при сборе мокроты Для сбора качественных образцов мокроты необходимо следовать приведенному гра фику. Однако иногда приходится использовать иную методику сбора мокроты у больного. В отдельных случаях, например, когда пациент живет далеко от медицинского учрежде ния, его можно госпитализировать на 2–3 дня для завершения обследования. Если пациент не может прийти в медучреждение, медработник может собрать мокроту у него на дому. Если в результате микроскопии был получен хотя бы один положительный результат ис следования мазка, а пациент не явился в поликлинику, его необходимо немедленно разыс кать, чтобы не допустить ухудшения состояния самого пациента и дальнейшего распростра нения инфекции среди населения. Медицинский работник ОЛС обязан обеспечить: 1. Организацию правильного сбора мокроты у пациентов с подозрением на туберкулез. 2. Розыск не явившихся на повторный прием пациентов с подозрением на туберкулез. Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) Собранные образцы мокроты будут отосланы в лабораторию для исследования на КУБ методом микроскопии по Цилю Нильсену. Перед отправлением образцов мокроты медработ ник должен заполнить Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) и отправить его (страница 32). Это направление передается в лабораторию с первым образцом мокроты (для всех 3 х образцов заполняется только одно направление). Верхняя часть направления заполняется медработником, собравшим мокроту. Раздел Результаты, находящийся в нижней части направления, заполняется в лаборатории после проведения исследования.

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Как заполнять форму Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05) 1) 2)

Название лечебного учреждения Дата

Вносится название лечебного учреждения, в котором была собрана мокрота. В соответствующую строку вносится дата (день/месяц/год) заполнения формы. В данной строке записываются полностью фамилия, имя, отчество пациента. Вносится возраст пациента.

ФИО больного

Возраст

Пол

Адрес

Район

Причина проведения анализа

Идентификационные номера образцов

10)

Районный регистрационный номер больного

11)

Дата сбора мокроты

12)

Подпись медработника, Ставится подпись медицинского работника, собравшего мокроту. собравшего мокроту

Если пациент – мужчина, то необходимо отметить клеточку рядом с буквой М, а если женщина, то – Ж. В соответствующую строку вносится полный адрес пациента. Очень важно иметь полный адрес пациента, если его придется разыскивать в случае неявки в поликлинику за результатами исследований. В соответствующей строке записывается район, в котором находится лечебное учреждение, где была собрана мокрота. В случае сбора мокроты у пациента с подозрением на туберкулез помечается квадрат Диагностика. Если мокрота собирается в ходе лечения, то отмечается Контроль лечения, а рядом должен быть записан месяц сбора мокроты (например, конец 2 го месяца). Образцам мокроты присваиваются особые номера, уникальные в пределах данного дня, с тем, чтобы медицинский работник мог просле дить за результатами исследований мокроты своих пациентов. После заполнения Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) этот номер надписывается на внешней стороне контейнера с мокротой. (Если образец мокроты окажется отдельно от Направления ТБ 05, то лаборант сможет определить, чей это образец, при помощи идентификационного номера на контейнере.) С целью мониторинга лечения в эту графу записываются номера больных, сдающих мокроту на анализ в процессе прохождения предписанного курса химиотерапии. Для пациентов с подозрением на туберкулез (с симптомами туберкулеза) регистрационный номер больного туберкулезом не записывается. Таким пациентам диагноз туберкулеза поставлен не был, и они не были зарегистрированы. В графе записывается дата (день/месяц/год) сбора мокроты.

Результаты исследования мокроты вносятся в Направление на проведение анализа мо& кроты (ТБ 05), которое отсылается обратно в лечебное учреждение. Методика сбора мокроты Правильно собранная мокрота – залог получения достоверных результатов. Координа тор должен убедиться в том, что медицинские работники как ОЛС, так и ПТД соблюдают ин струкцию по сбору мокроты. При сборе мокроты необходимо учесть следующие четыре фактора: 1. Условия сбора мокроты. 2. Наличие соответствующих контейнеров для сбора мокроты. 3. Безопасность медицинских работников. 4. Разъяснение и инструкции для пациентов. 28

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Условия сбора мокроты Мокроту надо собирать в специально оборудованной и хорошо вентилируемой комнате. По возможности в комнате должна использоваться вентиляция под отрицательным давлени ем, что позволяет поддерживать в помещении отрицательное давление по отношению к окру жающей зоне. Если такой возможности нет, собирать мокроту следует в используемой только для сбора мокроты пустой комнате с открытыми окнами. Наконец, мокроту можно собирать и на открытом воздухе. У двери необходимо повесить знак, запрещающий вход в комнату других пациентов или членов семьи больного, а также напоминающий медицинским работникам о необходимости использования масок. В домашних условиях сбор мокроты лучше осуществлять на открытом воздухе. Если больной все же собирает мокроту в помещении, он должен откашливать ее в отсутствие близ ких, перед открытым окном. Объем собранной мокроты должен составлять не менее 3–5 мл. Контейнеры для сбора мокроты

Для безопасного сбора качественных образцов мокроты необходим контейнер из прочного материала, не пропуска ющий жидкость.

Образцы следует собирать в чистые контейнеры. Они должны соответствовать следую щим требованиям: Отверстие в контейнере для сбора мокроты должно быть широким (диаметр 35 мм),

что позволит пациенту откашлять мокроту без загрязнения внешней поверхности кон тейнера. Контейнеры должны быть изготовлены из прозрачного материала, чтобы количество

и качество собранной пробы можно было оценить, не открывая крышки, и таким обра зом уменьшить риск заражения медперсонала лаборатории. Контейнеры должны быть изготовлены из прочного материала и плотно закрываться

крышкой, чтобы предотвратить возможное распространение инфекции. Материал, из которого изготовлен контейнер, должен легко подвергаться маркиров

ке и надежно ее сохранять. Объем контейнера должен составлять 35–50 мл

Если позволяют средства, желательно использовать одноразовые контейнеры, изготов ленные из материала, который легко утилизировать. Применяют и стеклянные контейнеры многоразового использования с завинчивающейся крышкой. При использовании такой тары ее необходимо тщательно вымыть и стерилизовать путем автоклавирования или кипячения в 2% содовом растворе в течение 30 минут. При загрязнении внешней стороны контейнера медицинский работник должен вытереть контейнер смоченным в дезинфицирующем растворе тампоном, после чего тампон необходи мо уничтожить.

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Безопасность медицинских работников Под руководством медицинского работника удается собрать более качественный обра зец мокроты. При этом медицинские работники, контролирующие сбор мокроты, должны со блюдать правила техники безопасности и, помимо халата и шапочки, использовать маску и резиновые перчатки, а также клеёнчатый фартук1. По возможности медицинский работник должен покинуть комнату и наблюдать за сбором мокроты через стеклянное окно в двери. Разъяснения и инструкции для пациентов Медицинский работник должен четко объяснить пациенту причину и важность сбора мо кроты. Кроме того, следует подробно описать процесс сбора мокроты, чтобы больному было ясно, что надо сделать. С помощью подробных инструкций и разъяснений медицинский ра ботник должен помочь пациенту собрать хороший образец мокроты.

Памятка для пациентов по сбору качественного образца мокроты2

Лучше всего мокроту собирать утром, натощак

Если Вы собираете мокроту днем – прополощите рот, чтобы остатки пищи не попали в контейнер.

В специально отведенном месте сядьте на стул напротив открытого окна

Сделайте глубокий вдох, задержите дыхание в течение нескольких секунд, затем медленно выдохните. Повторите упражнение еще раз. После этого сделайте третий глубокий вдох и резко вытолкните воздух из легких, чтобы диафрагма поджала легкие. Только такой выдох вызовет естественный кашель

Откашляйте мокроту и сплюньте в контейнер. Плотно закрутите крышку контейнера. Вымойте руки с мылом.

НЕ ГЛОТАЙТЕ МОКРОТУ!

Приказ МЗ Украины от 06/02/2002 № 45 “Про затвердження Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції” 2 Модификация памятки Российского общества красного креста

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Мокрота часто бывает густой и слизистой, но может быть и жидкой с кусочками некроти зированной ткани легкого. Цвет мокроты варьирует от грязно белого до грязно зеленого. Примесь крови придает мокроте красноватый или коричневый цвет. Прозрачная слюна практически бесполезна для диагностики туберкулеза. Первая попытка сбора мокроты по какой либо причине может оказаться неудачной (го ловокружение у пациента, пациент сумел собрать только слюну, мокроты оказалось недоста точно для исследования). В этом случае больной после необходимого отдыха должен повто рить описанные выше действия. По окончании сбора мокроты медицинский работник выдает пациенту новый контейнер для сбора утреннего образца. Следует убедиться в том, что пациент понимает, как правильно собирать мокроту, напомнить ему о необходимости привезти образец в медицинское учреж дение и сдать третий образец мокроты под контролем медработника. Хранение и транспортировка образцов мокроты Хранение образцов мокроты Медицинский работник должен правильно маркировать контейнер с образцом мокроты больного. Идентификационный номер надо писать на внешней стороне контейнера (а не на крышке!!!). Если лечебное учреждение не имеет возможности провести микроскопическое иссле дование мокроты, образцы необходимо отправить в ближайшую лабораторию. Там они долж ны быть исследованы как можно скорее, поскольку от результатов этих исследований зависит постановка диагноза и своевременное назначение лечения. Микроскопия мокроты должна быть проведена в течение недели после взятия образцов. Если контейнер с мокротой отправляется в лабораторию сразу после сбора мокроты, необходимо поместить его в специальный ящик для транспортировки. В противном случае материал хранится в холодильнике при температуре +4°С не более 7 суток. Если нет возможности доставить мокроту в лабораторию в течение 7 дней, допускается приготовление фиксированных мазков на месте с последующей доставкой их в лабораторию не позднее 2–3 х недель с момента приготовления. Транспортировка образцов мокроты Во время транспортировки контейнеры должны быть плотно упакованы в тару, выдержи вающую возможное их протекание, удары, изменения давления и другие внешние воздейст вия. Для транспортировки следует использовать биксы или специальные транспортировоч ные ящики с гнездами для контейнеров и пробирок, куда можно поместить 20 контейнеров с образцами мокроты. Во избежание протекания контейнеры с мокротой должны быть упакова ны и установлены вертикально. Во время транспортировки материал должен находиться по возможности в холоде и быть защищен от воздействия солнечных лучей. Образцы мокроты следует тщательно упаковать в бикс или специальный ящик для транс портировки. Все 3 образца должны сопровождаться одним Направлением на проведение ана& лиза мокроты (ТБ 05). Для каждого бикса составляется Опись образцов мокроты, ТБ 05 (опись), в которую вносят необходимые данные на каждого пациента, дату сбора мокроты, но мер образца мокроты. Ниже приведен образец ТБ 05а (опись), отсылаемый медицинским учреждением в лабо раторию (Таблица 2.).

Выявление больных туберкулезом в лечебно@профилактических учреждениях общей лечебной сети

Таблица 2. Форма ТБ 05а

Опись образцов мокроты Дата отправки образцов 08/09/2005 Наименование ЛПУ: ГПТД г. Донецк № п/п

Фамилия врача

Дата сбора образца

Номер образца

Ф.И.О.

Адрес (полный)

Кожухов Сергей Петрович

Донецк – 4, пр.Киевский, 18/187

Гулина А.И.

1. 2. 3.

08/07/05 08/07/05 08/07/05

Арсенюк Ирина Викторовна

Донецк – 53, ул.Бахчисарайская, 10/5

Гулина А.И.

1. 2. 3.

08/07/05 08/07/05 08/07/05

Шевчук Дмитрий Сергеевич

Донецк – 50, ул.Университетская, 12/9

Гулина А.И.

1. 2. 3.

08/07/05 08/07/05 08/07/05

Боженко Леонид Ильич

Донецк – 111, пр.Архитекторов, 4/1

Гулина А.И.

1. 2. 3.

08/07/05 08/07/05 08/07/05

Примечание

Ответственный медработник _________________/Сидорова В.И./

Перед отправкой образцов мокроты в лабораторию медицинский работник должен убе диться, что в каждом ящике: 1) общее количество контейнеров с мокротой соответствует количеству, указанному в описи; 2) идентификационный номер контейнера соответствует номеру образца, указанному в описи; 3) опись образцов мокроты содержит необходимые данные на каждого пациента. Далее медицинский работник должен записать в описи дату отправления образцов.

С целью проверки усвоения изученного материала, выполните контрольные задания. Правильность решения проверьте по эталону ответов.

Контрольные задания

Задача 1 В Вашем городе начинается внедрение DOTS стратегии. Обозначьте роль общей лечебной сети в DOTS@стратегии: 1. Участвует в выявлении больных туберкулезом. 2. Участвует в лечении больных туберкулезом в интенсивной фазе. 3. Проводит дифференциальную диагностику и устанавливает диагноз туберкулеза. 4. Участвует в назначении лечения больным туберкулезом. 5. Занимает место наблюдателя.

Задача 2 Ваш район находится на этапе подготовки к внедрению DOTS стратегии. Укажите, что необходимо обязательно организовать в ОЛС для обследования па@ циентов на туберкулез согласно DOTS@стратегии: 1. Комнату забора крови. 2. Флюорографический кабинет. 3. Процедурный кабинет. 4. Манипуляционный кабинет. 5. Комнату забора мокроты.

Задача 3 Вы начинаете работать согласно DOTS стратегии. Укажите один из основных принципов DOTS@стратегии: 1. Приоритет рентгенологического исследования для установления диагноза тубер кулеза. 2. Раннее выявление туберкулеза методом флюорографии. 3. Массовое обследование детского населения методом туберкулинодиагностики с целью раннего выявления туберкулеза. 4. Выявление больных туберкулезом “по обращаемости”. 5. Массовое обследование взрослого населения методом туберкулинодиагностики с целью раннего выявления туберкулеза.

Задача 4 В больнице, где Вы работаете, нет выделенного места для забора мокроты у больных при подозрении на ТБ. 33

Контрольные задания

Ваши действия? 1. Будете направлять больных в ПТД. 2. Будете назначать пациентам Ro исследование ОГК. 3. Предложите больному собрать мокроту дома (1 кратно). 4. Предложите больному собрать мокроту дома (2 х кратно). 5. Убедите зав. поликлиническим отделением в необходимости выделения места для забора мокроты.

Задача 5 К Вам на прием обратился больной. Вы подозреваете у него туберкулез легких. Укажите наиболее характерный симптом туберкулеза легких. 1. Боль в грудной клетке. 2. Одышка в покое. 3. Кашель с мокротой в течение 2–3 и более недель. 4. Субфебрильная температура в вечернее время. 5. Кровохарканье.

Задача 6 Вы заподозрили у больного туберкулез легких. Исследование какого из биологических материалов Вы назначите согласно DOTS@стратегии: 1. Пунктата из плевральной полости. 2. Промывных вод бронхов. 3. Мокроты. 4. Мазка из гортани. 5. Крови.

Задача 7 Больного с подозрением на туберкулез участковый терапевт направил на трехкратное исследование мазка мокроты методом микроскопии. Укажите, что является показанием для направления больного к фтизиатру. 1. Обнаружение в мокроте больного альвеолярных макрофагов. 2. Обнаружение в мокроте больного КУБ. 3. Обнаружение в мокроте больного клеток плоского эпителия. 4. Обнаружение в мокроте больного эластических волокон. 5. Обнаружение в мокроте больного спиралей Куршмана.

Контрольные задания

Задача 8 В Вашей поликлинике организован пункт микроскопии мокроты. Почему обнаружение КУБ является важнейшей составляющей контроля за рас@ пространением туберкулезной инфекции? 1. Позволяет выявлять больных тяжелыми формами туберкулеза. 2. Позволяет выявлять больных, которым необходимо проведение рентгенологичес кого исследования ОГК. 3. Позволяет выявлять эпидемиологически опасных больных туберкулезом легких. 4. Позволяет выявлять больных, нуждающихся в госпитализации. 5. Позволяет выявлять контактных по туберкулезу лиц.

Задача 9 К терапевту на прием обратился больной с жалобами на кашель с мокротой более 2 х не дель, утомляемость, субфебрильную температуру по вечерам. Врач заподозрил туберкулез. Укажите наиболее простой, быстрый, и сравнительно недорогой метод диагнос@ тики туберкулеза, применяемый в ОЛС. 1. Флюорография. 2. Бронхоскопия. 3. Рентгенография ОГК. 4. Микроскопия мазка мокроты, окрашенного по Цилю Нильсену. 5. Посев мокроты на среду Левенштейна Йенсена.

Задача 10 Вы направили больного на исследование мокроты на КУБ. Укажите, какой метод исследования мокроты должен быть использован: 1. Простая микроскопия мазка мокроты с окраской по Цилю Нильсену. 2. Люминесцентная микроскопия. 3. Посев мокроты на среду Левенштейна Йенсена. 4. Биологический метод. 5. Иммунологический метод.

Задача 11 К Вам обратился больной с жалобами на кашель с мокротой в течение 3 недель, субфе брильную температуру, слабость, утомляемость. Какое количество образцов мокроты необходимо собрать у больного при подо@ зрении на туберкулез? 1. 1 образец. 2. 2 образца. 35

Контрольные задания

3. 3 образца. 4. 4 образца. 5. 5 образцов.

Задача 12 На прием обратился больной К., 26 лет, с жалобами на кашель с мокротой более 2 не дель, субфебрильную температуру, снижение аппетита, утомляемость. Что в первую очередь должен сделать терапевт ОЛС? 1. Направить больного на рентгенографию ОГК. 2. Назначить АБП широкого спектра действия на 10–14 дней. 3. Направить больного на консультацию к фтизиатру. 4. Направить больного на исследование мокроты на КУБ трехкратно. 5. Направить больного на исследование ФВД.

Задача 13 К Вам на прием обратился больной Л., 34 лет, с жалобами на кашель с мокротой в тече ние 2 недель, слабость, утомляемость, повышение температуры тела до 37,3–37,8°С, ночные поты. Связывает это с переохлаждением. В анамнезе: операция по поводу язвенной болезни 12 перстной кишки, отец умер от туберкулеза в прошлом году. Ваши первоочередные действия? 1. Назначите рентгенологическое исследование ОГК. 2. Направите больного на исследование мокроты на КУБ трехкратно. 3. Назначите неспецифическую терапию на 10 дней. 4. Направите больного на консультацию к фтизиатру. 5. Направите больного в терапевтический стационар.

Задача 14 К терапевту обратилась больная Л., 22 лет, беременность 18 недель, с жалобами на по вышение температуры тела в вечернее время, слабость, утомляемость, кашель с мокротой в течение месяца. Из анамнеза: в прошлом году трижды перенесла ОРВИ. 6 месяцев назад из мест лишения свободы вернулся муж. Он истощен, предъявляет жалобы на кашель с мокро той, периодическое кровохарканье. Какова должна быть тактика врача? 1. Только наблюдать, т.к. больная беременна. 2. Назначить лечение по поводу бронхита. 3. Направить больную в терапевтический стационар. 4. Начать комплексное обследование больной и направить к фтизиатру её мужа. 5. Направить на исследование мокроты на КУБ трехкратно больную и её мужа.

Контрольные задания

Задача 15 Вы участковый терапевт. К Вам обратился больной с жалобами на кашель в течение 2 х месяцев с небольшим количеством мокроты, слабость, недомогание, субфебрильную темпе ратуру. Ваша тактика? 1. Направите больного на Rö исследование органов грудной клетки. 2. Направите больного на консультацию к пульмонологу. 3. Направите больного на общий анализ мокроты. 4. Назначите АБТ широкого спектра действия. 5. Направите больного на исследование мокроты на КУБ.

Задача 16 У больной Т., 50 лет, при трехкратном бактериоскопическом исследовании мокроты КУБ не обнаружены. Рентгенологически в S1–2 левого легкого выявлены очаговые тени средней ин тенсивности. Пролечена в течение 14 дней АБП широкого спектра действия. При повторной трехкратной микроскопии КУБ не обнаружены. Произведена контрольная Rö графия. Дина мики процесса нет. Ваша тактика? 1. Направите больную на консультацию к фтизиатру. 2. Повторите Rö исследование ОГК через 2 недели. 3. Продолжите лечение другими АБП широкого спектра действия. 4. Направите больную на консультацию к пульмонологу. 5. Госпитализируете больную в терапевтическое отделение.

Задача 17 Участковый терапевт ЦРБ направил больного с подозрением на туберкулез на трехкрат ное исследование мокроты методом микроскопии. Лаборант сообщил, что в 1 образце обна ружены КУБ 2+. На следующий день больной не явился. Определите тактику врача. 1. Ожидать больного. 2. Сообщить о таком больном в ПТД. 3. Отправить участковую медсестру к больному домой и вызвать его на дообследо вание. 4. Сообщить о таком больном главному врачу ЦРБ. 5. Сообщить о таком больном участковому милиционеру.

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Обеспечение и контроль ла бораторной службы

Бактериологическая диагностика туберкулеза – одна из основных составляющих На циональной программы борьбы с туберкулезом и ключевой компонент стратегии Всемир ной организации здравоохранения. Её осуществляют в клинико диагностической лабора тории ОЛС или в лаборатории противотуберкулезного диспансера. На уровне ОЛС диагностика туберкулеза и контроль лечения проводятся путем мик роскопического исследования мокроты. Прямое микроскопическое исследование мокро ты с окраской по Цилю Нильсену – относительно быстрый и недорогой метод диагностики. Бактериологическое исследование мокроты является одним из достоверных мето дов диагностики туберкулеза. При выделении культуры бактериологические лаборатории областного уровня могут определить тип возбудителя и его чувствительность к противо туберкулезным препаратам. Однако метод посева значительно дороже метода микроско пии и требует большего времени для получения результатов (минимум 3–4 недели, макси мум 8 недель). Исследование мокроты методом посева обычно осуществляется в бактериологических лабораториях противотуберкулезной службы районного (городского) уровня.

Устройство лаборатории

Методические материалы по каждой методике, применяемой в лаборатории, следует

хранить в доступном месте. Оборудование и рабочее место должны быть организованы для эффективной работы.

Необходимо поддерживать чистоту. Рабочие поверхности в боксах должны регулярно дезинфицироваться (например, 5% раствором хлорамина) либо любым другим дез инфектантом, обладающим туберкулоцидными свойствами. Вся документация должна храниться не менее 2 лет.

Оборудование лаборатории

Оборудование должно соответствовать стандартам производителя. Инструкции по эксплуатации и чистке оборудования должны храниться в особой

папке. Необходимо вести четкую запись дат технического осмотра оборудования.

Для обеспечения точности исследований следует осуществлять регулярный контроль за состоянием оборудования.

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Обязанности лаборанта

После ежедневного использования микроскопа:

– протереть масло с объектива, конденсора и предметного столика салфеткой, смо ченной в ксилоле; – установить регулятор интенсивности освещения на минимальный уровень; отклю чить микроскоп от источника питания; – накрыть микроскоп чехлом (желательно – пластиковым). Ежемесячно:

– очищать микроскоп от пыли (можно надеть резиновую грушу на пастеровскую пи петку). Протирать объективы, окуляры и конденсор салфетками для линз, смочен ными в ксилоле; – очищать крепеж для предметных стекол, предварительно сняв его; – салфеткой, слегка смоченной в воде, протирать от пыли корпус микроскопа и ил люминатор подсветки. Каждые шесть месяцев:

– приглашать специалиста для проведения профилактического осмотра, чистки и настройки микроскопа.

Образцы и направления на исследование

Исследования должны выполняться только при наличии сопровождающего Направ&

ления на проведение анализа мокроты (ТБ05), а никак не на основе устных указаний. Направление должно доставляться отдельно от образцов мокроты; в случае загрязне

ния направление следует простерилизовать в автоклаве или сжечь. Все формы направлений должны быть правильно заполнены, а контейнеры – промар

кированы. Лаборатория не должна принимать контейнеры с неразборчивой надписью. Образцы, содержащие слюну, также исследуются. Треснутые и протекающие контейнеры автоклавируются. Затем посылается запрос

на повторный сбор мокроты. Следует регистрировать время поступления образца в лабораторию и отмечать все

задержки при доставке проб, особенно в случае отрицательных результатов.

Реактивы и красители

На всех флаконах с реактивами и красителями должна стоять дата приготовления и

срок годности. Реактивы и красители неудовлетворительного качества следует заре гистрировать и немедленно ликвидировать. Запас должен делаться не более чем на 6 мес. Необходимо проводить оборот запаса

на складе: в первую очередь должны использоваться реактивы и красители, срок год ности которых подходит к концу. 39

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Окрашивание и исследование мазка

Мазки следует окрашивать партиями – максимум 12 мазков в каждой партии. Ежедневно следует окрашивать и просматривать контрольные заведомо положитель

ные и отрицательные мазки, особенно если в день исследуется менее 10 мазков. Стандартные мазки мокроты с известными результатами должны иметься в каждой

лаборатории. Эти мазки должны состоять из набора окрашенных и неокрашенных мазков. В каждом наборе должно быть, по крайней мере, пять мазков от отрицатель ного до резко положительного: Отрицательный <10 КУБ 1+ 2+ или 3+

2 мазка 1 мазок 1 мазок 1 мазок

Просмотр контрольных мазков должен проводиться до просмотра мазков пациента. Заведующая лабораторией обязана обеспечить хранение всех положительных маз

ков в течение 6 месяцев, отрицательных – в течение 3 х месяцев после их приготов ления. Мазки должны храниться по лабораторным номерам с целью их проверки.

Ответы и администрирование

Полученные результаты должны быть отправлены как можно скорее, желательно в те

чение 24 часов после поступления мазка в лабораторию. Для определения процента положительных ответов результаты микроскопии должны

анализироваться еженедельно и ежемесячно. Все отклонения от средних показате лей должны анализироваться. Если показатели сильно отличаются от средних, то, скорее всего, проблема заключается в качестве микроскопии или в том, что медра ботники неправильно отбирают больных с подозрением на туберкулез.

Инфекционный контроль

В помещении должна быть соответствующая вентиляция (от чистой зоны к загряз

ненной). Работники лаборатории должны использовать средства индивидуальной защиты (ма

ски, перчатки и халаты).

Обеспечение достаточного запаса лабораторных материалов Заведующий лабораторией отвечает за наличие необходимых реактивов и других мате риалов, которые понадобятся лаборатории в каждом квартале. В ходе кураторских визитов 40

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Координатор должен убедиться в том, что заведующий внимательно следит за нуждами лабо ратории. Четыре раза в год заведующий лабораторией делает заказ расходных материалов на основании примерного количества образцов мокроты, исследованного в течение предыдуще го квартала. Во время визита в лабораторию нужно убедиться в том, что не истекли сроки хранения реактивов. Нельзя использовать в работе реактивы, срок годности которых истек или которые хранились в ненадлежащих условиях. Работники лаборатории не должны проводить микро скопию мокроты, используя некачественные реактивы. Ниже приводится список реактивов, которые всегда должны быть в наличии в лаборатории: Фуксин Фенол Этанол Серная кислота Метиленовый синий Иммерсионное масло Ксилол

Ниже приводится список других материалов, которые всегда должны быть в наличии в лаборатории: Предметные стекла (желательно – однократного использования) Штатив для стекол Маркирующие карандаши Проволочные петли и держатели для них (или деревянные палочки) Коробки для хранения мазков Бунзеновская горелка Пинцет, фильтровальная бумага Воронка

Лаборатории районного или городского уровня должны: проводить исследования мокроты, как с целью диагностики, так и с целью контроля

лечения; своевременно и правильно сообщать результаты исследований; правильно вести Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04); осуществлять мероприятия по обеспечению качества исследований; регулярно обучать персонал.

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Обеспечение качества микроскопических исследований Обеспечение качества микроскопии – это процесс систематического внутреннего кон троля работы лаборатории. Цель обеспечения качества – добиться того, чтобы из лаборатории поступали точные, надежные и воспроизводимые результаты. Для этого необходимо оценивать качество об разцов, контролировать выполнение лабораторных методик и перепроверять результаты микроскопии. Для того чтобы результаты лаборатории были надежными и воспроизводимыми, меро приятия по обеспечению качества исследований должны выполняться регулярно и быть про стыми и легко осуществимыми на практике. Внешний контроль качества осуществляется лабо раторными работниками противотуберкулезного учреждения или лабораторной службы ОЛС. Все работники лаборатории обязаны следить за качеством выполняемой работы. Контроль качества проводится в отношении: устройства лаборатории, обслуживания оборудования, сбора и своевременной транспортировки исследуемого материала, работы с образцами, реактивов и методик, регистрации результатов, мер инфекционного контроля.

Залогом успешного проведения контроля качества являются: хорошо подготовленный и заинтересованный в работе персонал, разумное применение практических методик, письменный план проведения контроля качества работы, желание признать и исправить ошибки, эффективное сотрудничество.

Подробнее меры по обеспечению качества исследований описаны ниже.

Микроскопическое исследование мокроты Если микроскопическое исследование проводится с целью диагностики, то собираются и исследуются 3 образца мокроты. Для каждого микроскопического исследования с целью кон троля лечения собираются и направляются в лабораторию 2 образца мокроты. Информация о сборе мокроты подробно изложена в разделе: Выявление больных туберкулезом в ЛПУ ОЛС. Конверсия мокроты на ранних этапах лечения является показателем его эффективности и позволяет определить момент, когда пациент становится менее контагиозным. При направлении образцов мокроты на исследование медработники должны заполнить Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05). 42

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Пример этого направления и описание по его заполнению представлены в разделе: Вы& явление больных туберкулезом в ЛПУ ОЛС. Заполненное направление отсылается в лабораторию вместе с первым образцом мок роты больного. Далее в лаборатории отсылаются еще 2 образца мокроты. Верхняя часть формы заполняется медработником, собравшим образцы мокроты, а раз дел Результаты заполняется в лаборатории после проведения исследований. После микроскопии врач лаборант записывает положительный или отрицательный ответ и степень положительного результата (градацию) в соответствии с количеством кислотоус тойчивых бактерий (КУБ) в препарате: Если в каждом иммерсионном поле зрения более 10 КУБ, в колонке Результаты

рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В ко лонке Положительный (степень) следует пометить клетку 3+. Для оценки результа та необходимо просмотреть не менее 20 полей зрения. Если в каждом иммерсионном поле зрения от 1 до 10 КУБ, в колонке Результаты

рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать ПОЛ. В ко лонке Положительный (степень) следует пометить клетку 2+. Для оценки результа та необходимо просмотреть не менее 50 полей зрения. Если на 100 иммерсионных полей зрения обнаружено от 10 до 99 КУБ1, в колон

ке Результаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует на писать ПОЛ. В колонке Положительный (степень) следует пометить клетку 1+. Должно быть исследовано не менее 100 полей зрения. Если на 300 иммерсионных полей зрения обнаружено от 4 до 9 КУБ, в колонке Ре@

зультаты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3) следует написать НЕ@ ДОСТ./ПОЛ. В графе 4–9 КУБ следует пометить клетку и записать точную цифру: 5/300. Если на 300 иммерсионных полей зрения обнаружено от 1 до 3 КУБ, в колонке Резуль

таты рядом с соответствующим номером образца (1, 2 или 3), надо внести ОТР. Если при просмотре 300 иммерсионных полей зрения не обнаружено ни одной

КУБ, в колонку Результаты надо внести ОТР. Таблица 3. Градация результатов микроскопического выявления кислотоустойчивых микобактерий в препаратах, окрашенных по методу Циля Нильсена Число кислотоустойчивых бактерий (КУБ) Не выявлены в 300 полях зрения (п/з)

Клиническая оценка результата исследования

Форма записи результата исследования

Отрицательный

ОТР

1–3 на 300 п/з

Отрицательный

ОТР

4–9 на 300 п/з

Недостаточно положительный

_____КУБ*

10–99 на 100 п/з

Положительный

1–10 в каждом п/з

Положительный

>10 в каждом п/з

Положительный

*Указывается точное число КУБ. 1 Приказ № 45 от 06/02/2002 “Про затвердження Інструкції з бактеріологічної діагностики туберкульозної інфекції”

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Число КУБ, обнаруженных в ходе исследования, очень важно, так как характеризует сте пень контагиозности пациента и тяжести заболевания. Кроме того, врач лаборант должен от метить внешний вид образца мокроты: Слизисто гнойная С@Г, Окрашенная кровью – Кр, Слю на – Сл.

Что такое Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04)? Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) используется для записи результатов микроскопии мокроты (см. образец Журнала ТБ 04 на странице 55). В Лабораторный регистрационный журнал (ТБ 04) вносятся следующие сведения о больном: Лабораторный порядковый номер Дата регистрации первого образца ФИО полностью Пол Возраст при регистрации Название лечебного учреждения, направившего пациента Адрес (только для новых пациентов) Цель анализов (диагностика или контроль лечения) Результаты микроскопии1 Подпись лаборанта, проводившего исследования Примечания

Лаборант присваивает лабораторный номер каждому пациенту, образец мокроты кото рого исследуется. Для всех образцов одного пациента используется единый лабораторный номер. Так, под одним номером будут зарегистрированы образцы, направленные для диагно стики или для контроля лечения на каждом этапе. У пациентов с подозрением на туберкулез исследуются 3 образца мокроты. У па@ циента, получающего лечение, исследуются 2 образца мокроты. Для больных с подозрением на туберкулез лаборант отмечает галочкой колонку Диагно@ стика в разделе Цель исследования Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04). Ес ли пациент уже зарегистрирован для лечения, в колонку Контроль химиотерапии вписыва ется его районный регистрационный номер.

1 На районном или городском уровне в Лабораторном регистрационном журнале (ТБ 04) фиксируются только результаты микроскопии мазков мокроты.

Обеспечение и контроль лабораторной службы

Контрольные задания

Задача 18 В клинико диагностической лаборатории ГБ № 2 имеются следующие реактивы и материалы: Фуксин Метиленовый синий Серная кислота Ксилол Фенол Маркирующие карандаши Штатив для стекол Бунзеновская горелка Проволочные петли и держатели для петель Предметные стекла Укажите недостающий материал для проведения микроскопического иссле@ дования мокроты. 1. 1.Борная кислота. 2. Этанол. 3. Бикарбонат натрия. 4. Хлорид калия. 5. Сульфат магния.

Задача 19 Больной с подозрением на туберкулез легких собрал 1 образец мокроты. Бактериоско пически в нем обнаружены КУБ – 5/300. Ваши действия? 1. Направите больного на консультацию к фтизиатру. 2. Направите больного на консультацию к пульмонологу. 3. Произведете томографическое исследование легких. 4. Соберете мокроту еще дважды. 5. Произведете рентгенографическое исследование легких.

Задача 20 В г. Макеевке 400 тыс. населения. Какое количество бактериоскопических пунктов должно быть организовано в ОЛС? 1. 1. 46

Контрольные задания

2. 2. 3. 3. 4. 4. 5. 5.

Задача 21 На базе ГБ № 16 организуется бактериоскопический пункт. Какой набор растворов должен быть в лаборатории для проведения исследова@ ния на КУБ? 1. 1% карболовый фуксин, 20–25% раствор серной кислоты, 0,25% раствор метиле нового синего. 2. 5% карболовый фуксин, 5% раствор серной кислоты, 5% раствор метиленового си него. 3. 10% карболовый фуксин, 0,3% солянокислый спирт, 5% раствор метиленового си него. 4. 15% карболовый фуксин, 10% раствор серной кислоты, 5% раствор метиленового синего. 5. 20% карболовый фуксин, 15% раствор серной кислоты, 5% раствор метиленового синего.

Задача 22 У больного с подозрением на туберкулез собрана мокрота. Бактериоскопический пункт расположен в 30 км. Как долго и при каких условиях может храниться данный образец мокроты? 1. До 48 часов без холодильника. 2. До 5 суток без холодильника. 3. Не более 2 часов. 4. До 7 суток при условии хранения в холодильнике при температуре +4–8°С. 5. 1 сутки.

Задача 23 На базе Вашей больницы организован пункт микроскопии. За что отвечает лаборант при исследовании мокроты? 1. Отбор больных на исследование. 2. Сбор мокроты. 3. Снабжение лаборатории качественными растворами и расходными материалами. 4. Создание в лаборатории условий для работы, соответствующих санитарным тре бованиям. 5. Качественное приготовление и окраску мазков, просмотр необходимого количест ва полей зрения, своевременную выдачу результатов. 47

Контрольные задания

Задача 24 В клинико диагностическую лабораторию ГБ № 23 доставлен контейнер больного М. Как при микроскопическом исследовании отличить слюну от мокроты? 1. По наличию эритроцитов. 2. По наличию лейкоцитов. 3. По наличию плоского эпителия и обильной микрофлоры ротовой полости. 4. По наличию эластических волокон. 5. По внешнему виду и консистенции материала.

Задача 25 На базе клинико диагностической лаборатории ГБ № 17 организован микроскопиче ский пункт. Что необходимо соблюдать сотрудникам для предупреждения внутрилаборатор@ ного заражения? 1. Исследовать мокроту на столе без вытяжного шкафа. 2. Исследовать мокроту в комнате, где проводятся клинические и биохимические ис следования. 3. Исследовать мокроту в специально отведенном помещении (желательно в вытяж ном шкафу), сводя к минимуму образование аэрозолей. 4. Достаточно быть в халате и хирургической маске. 5. Достаточно быть в клеёнчатом фартуке, перчатках и маске.

Задача 26 За I квартал текущего года в ГБ № 24 у 5 больных в мокроте выявлены КУБ. Укажите сроки хранения мазков мокроты данных больных. 1. 1 месяц. 2. 3 месяца. 3. 6 месяцев. 4. 1 неделю. 5. 1 год.

Задача 27 За II квартал текущего года в ГБ № 14 обследовано бактериоскопически 102 больных с подозрением на туберкулез. В мокроте КУБ не обнаружены. Укажите сроки хранения мазков мокроты данных больных. 1. 1 неделю. 2. Хранить не нужно. 3. 1 месяц. 48

Контрольные задания

4. 3 месяца. 5. 6 месяцев.

Задача 28 В ГБ № 21 у больного В. произведен сбор мокроты для микроскопического исследова ния на КУБ. В лабораторию поступил материал, визуально напоминающий слюну. Действия лаборанта? 1. Исследовать материал не нужно, в таком материале КУБ не могут быть обнару жены. 2. Исследовать материал необходимо, но обо всех некачественных пробах необходи мо сообщать лицу, ответственному за сбор мокроты. 3. Исследовать материал необходимо, сообщать об этом никому не нужно. 4. Исследовать материал необходимо, но эти мазки оставить до получения всех об разцов от больного. 5. Исследовать материал не нужно, но необходимо об этом сообщить лицу, ответст венному за сбор мокроты.

Химиотерапия больных туберкулезом

Лечение больных туберкулезом имеет большое значение, как для самих пациентов, так и для всего населения. Своевременно начатое и правильно проведенное лечение больного ту беркулезом позволяет предупредить инвалидность, возможные осложнения, а также леталь ный исход. Кроме того, лечение туберкулеза позволяет снизить масштабы распространения заболевания, что чрезвычайно значимо для общества. Лечение под непосредственным наблюдением является ключевым компонентом страте гии DOTS, рекомендуемой Всемирной Организацией Здравоохранения (ВОЗ), и подразуме вает, что пациент принимает препараты обязательно в присутствии медработника. Очень важ но соблюдать сроки лечения и проконтролировать прием всех доз назначенных противотуберкулезных препаратов. При лечении под непосредственным наблюдением не только пациенты, но и медработники ответственны за соблюдение режима; последние созда ют все условия для завершения полного курса лечения. На каждого больного туберкулезом, который начинает лечение, фтизиатром заводится Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Данный раздел учебного пособия посвящен описанию Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) и другой информации, которая может быть полезна при назна чении лечения и проведении контроля за лечением: практические стороны проведения лечения; описание режимов противотуберкулезного лечения; тактика лечения пациентов, прервавших лечение.

По окончании работы по этому разделу медицинский работник ОЛС сможет: заполнять все разделы Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01); вносить в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) результаты ми

кроскопического исследования мокроты, выполненного как до начала, так и во время лечения, и данные рентгенологических исследований; регистрировать в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) прием

препаратов во время поддерживающей фазы лечения (в исключительных случаях – во время интенсивной фазы); применять на практике знания о противотуберкулезных препаратах и их побочных

действиях; вести пациентов, прервавших лечение; учитывать дозы ПТП, принятые больным ТБ; оценить исход заболевания.

Химиотерапия больных туберкулезом

Практические стороны проведения лечения Лечение туберкулеза состоит из двух фаз: интенсивной и поддерживающей. Во время интенсивной фазы лечения происходит быстрая гибель микобактерий, в результате чего боль ные перестают быть заразными и их клиническое состояние улучшается. В поддерживающей фазе лечения требуется меньшее количество лекарств, но в течение продолжительного времени. Основное количество микобактерий погибает в первые два ме сяца (интенсивная фаза лечения). Однако в организме больного сохраняется часть микобак терий, которые длительное время могут пребывать в состоянии персистирования. С целью воздействия на персистирующие формы необходимо продолжать курс лечения (поддержива ющая фаза лечения). При несоблюдении сроков лечения сохранившиеся бактерии могут вы звать новый эпизод туберкулеза и приобрести устойчивость к препаратам. Для новых больных туберкулезом интенсивная фаза лечения, в течение которой боль ной принимает 4 препарата, длится 2 месяца. За ней следует поддерживающая фаза лече ния: больной принимает 2 препарата на протяжении 4 месяцев. Для больных, проходящих повторное лечение, интенсивная фаза составляет 3 месяца, и в этот период больные при нимают 5 препаратов, а в поддерживающую фазу лечения, которая длится 5 месяцев, – 3 препарата. Как во время интенсивной фазы, так и во время поддерживающей фазы лечения пациент должен получать суточную дозу препаратов в один прием согласно предписанному режиму.

Нельзя принимать таблетки дробно (два или три раза в день)! Дробный прием таблеток приводит к пониженной концентрации лекарства в крови, что в свою очередь может привести к развитию устойчивости к препарату. Кроме того, дробный прием препаратов усложняет проведение лечения под непосредственным наблю дением, особенно в поддерживающей фазе лечения, когда больной принимает препараты амбулаторно.

Лечение должно проводиться под непосредственным наблюдением врача или медсестры, которым необходимо присутствовать при приеме лекарств и убедиться в том, что пациент проглотил препараты. Это должно быть отмечено в Карте ТБ 01.

Хорошо, если медработник делает отметку о приеме препаратов в присутствии пациен та. Это послужит больному наглядным напоминанием и дополнительным стимулом, так как он будет видеть, что каждый прием препаратов фиксируется.

Госпитализация Опираясь на существующую в Украине структуру стационарных учреждений ПТС, а так же исходя из необходимости обеспечить соблюдение режима лечения, большинство пациен тов в период интенсивной фазы лечения подлежат госпитализации. После завершения интенсивной фазы (2–3 месяца) большинство пациентов подлежат переводу на амбулаторное лечение. В исключительных случаях срок госпитализации может быть продлен после завершения интенсивной фазы лечения. Если результаты исследова@ ния мокроты методом микроскопии остаются положительными (у новых больных – 51

Химиотерапия больных туберкулезом

после завершения 12 недель лечения, у повторных больных – после 16 недель лече@ ния), такие пациенты должны получить консультацию в лечебном учреждении ПТС об@ ластного уровня для того, чтобы установить причины сохранения бактериовыделения и выработать дальнейшую тактику лечения. Пациенты, не госпитализированные в интенсивную фазу лечения, приходят за лекарст вами в лечебное учреждение ОЛС или ПТС по месту проживания, где принимают препараты в присутствии медработника.

Планирование выписки Планирование выписки очень важно для обеспечения непрерывности лечения в поддер живающей фазе. Лечащий врач должен скоординировать свои действия по выписке больного с медработником того учреждения ОЛС, где пациент будет проходить поддерживающую фазу лечения. За неделю до выписки фтизиатр должен сообщить сотруднику ОЛС дату выписки, фазу лечения, прогноз, а также другие необходимые сведения о пациенте. При планировании выписки необходимо учесть социальные нужды пациента: наличие жилья, транспортировка из больницы и ежедневное питание. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) или ее копия должны быть переданы мед. работнику ОЛС для продолжения контролируемого лечения.

Амбулаторное лечение Во время поддерживающей фазы (4 месяца для новых больных туберкулезом и 5 меся цев для повторных больных) лечение будет проводиться амбулаторно под непосредственным наблюдением медработника (врача, фельдшера или медсестры). В ходе амбулаторного лече ния медработник должен убедиться, что больной проглатывает препараты, и документировать это. Медработник и пациент должны согласовать дни, время и место, где будет проходить прием препаратов. Если пациент для приема лекарств будет приходить в поликлинику, боль ницу или другое лечебное учреждение, он должен ответственно относиться к соблюдению ре жима лечения. Если во время амбулаторного лечения больной не явился на прием, медработник обязан немедленно связаться с ним по телефону или посетить пациента на дому. Необходимо при нять все меры для того, чтобы обеспечить прием пациентом лекарств. Своевременные и решительные действия медработников являются одним из ключевых условий соблюдения пациентом предписанного режима.

Просветительная работа с пациентом Во время первой встречи с пациентом медработник должен провести просветительную беседу. Необходимо объяснить больному, что при проведении правильного лечения туберку лез излечим, а отсутствие лечения может привести к инфицированию окружающих, инвалид ности или смерти больного. Кроме того, правильно проведенное лечение туберкулеза спо собствует быстрому возвращению больного к полноценной жизни. В ходе просветительной беседы медработник должен объяснить больному: как туберкулез передается от человека человеку; какое лечение назначено и предполагаемый срок его окончания;

Химиотерапия больных туберкулезом

чем обусловлена необходимость проведения лечения под непосредственным наблю

дением медработника; чем обусловлена необходимость исследования мокроты; почему так важно прохождение полного курса лечения; каковы возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов.

Поскольку просветительная работа является важной частью лечения, медработники должны проводить ее постоянно.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01) Очень важно, чтобы в больнице или другом медицинском учреждении, где больной про ходит курс лечения, была заведена Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Эта Карта ТБ 01 содержит следующую важную информацию о пациенте: районный регистрационный номер пациента; общие сведения о пациенте; классификация заболевания и тип пациента; категория и предписанный стандартный режим лечения в интенсивную и поддержи

вающую фазы; результаты исследования мокроты методом микроскопии и посева; результаты рентгенологического исследования до начала и во время лечения; результаты теста на чувствительность к препаратам; запись о приеме препаратов в период интенсивной и поддерживающей фаз лечения; исход лечения.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) поможет медработникам убедиться в том, что: форма заболевания пациента правильно классифицирована (легочный или внелегоч

ный туберкулез); больному предписан правильный режим лечения; микроскопические и бактериологические исследования мокроты проведены соглас

но установленного графика; на протяжении всего курса лечения больной регулярно принимал лекарства.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) будет использоваться на протяжении всего курса обучения. Медицинский работник должен знать, какая информация содержится в карте и как использовать эту информацию в проведении контроля лечения боль ного туберкулезом. 53

Химиотерапия больных туберкулезом

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) заполняется врачом фтизи атром, на поддерживающей фазе лечения – сотрудником ОЛС (врачом или медсестрой). В этом разделе учебного пособия будут рассмотрены по отдельности все фрагменты Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) с описанием того, как их запол нять. Как правило, информацию для внесения в карту получают непосредственно от больного и из следующих источников: Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05); Лабораторного регистрационного журнала (ТБ 04); Бланка Запрос/Ответ на чувствительность культуры к противотуберкулезным препа&

ратам (ПТП) (ТБ 06); Направления на лечение/перевод (ТБ 09); других медицинских документов.

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Общая информация о пациенте Информация, содержащаяся в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01), должна соответствовать действительности и состоять из данных о пациенте и заболе вании. Эти данные понадобятся для проведения и контроля лечения. Кроме того, часть этой информации будет использоваться при заполнении других форм, таких как Журнал регистра& ции больных туберкулезом (ТБ 03). В представленный ниже фрагмент Карты ТБ 01 вносятся общие данные о пациенте.

ТБ 01 Районный регистрационный номер

Лечебное учреждение

Год

Квартал

Медицинская карта лечения больного туберкулезом 1. ФИО:

7. Дата возникновения первых симптомов:

2. Адрес (полный):

8. Дата первого обращения:

3. Имя и адрес близкого пациенту лица:

9. Дата регистрации:

4. Пол: М …

Ж…

5. Дата рождения:

6. Возраст:

(лет)

Районный регистрационный номер Нумерация случаев лечения ведется в Журнале регистрации больных туберкулезом (ТБ03). Сотрудник противотуберкулезного учреждения, ответственный за ведение Журнала ТБ 03, присваивает регистрационный номер каждому больному туберкулезом в день под тверждения диагноза или в день принятия решения о необходимости повторного курса лече ния. Принята непрерывная нумерация в течение года. 56

Химиотерапия больных туберкулезом

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Классификация за@ болевания (раздел 1.1) В совместной программе Украины и ВОЗ выделяются легочный и внелегочный туберкулез. Ниже представлен фрагмент Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) Классификация заболевания. 1.1. Классификация заболевания

Легочный (Л)

Внелегочный (ВЛ)

Форма:

Локализация

Если диагностирован легочный туберкулез, фтизиатр ставит отметку (3) в соответствую щей клетке, а в разделе “Форма” указывает клинико рентгенологическую форму туберкулеза: очаговый, инфильтративный, казеозная пневмония, диссеминированный, туберкулема и т.д. Для внелегочного туберкулеза (правая часть таблицы) уточняется пораженный орган: плевра, внутригрудные лимфатические узлы, трахея, верхние дыхательные пути, мозговые оболочки и центральная нервная система, кишечник, брюшина, кости и суставы, мочеполовые органы, кожа и подкожная клетчатка, периферические лимфоузлы, глаза и прочие органы. В соответствии с определениями ВОЗ во внелегочный туберкулез включается ту@ беркулез верхних дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры. При сочетании легочного туберкулеза с внелегочным случай классифицируется как ле гочный туберкулез. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Тип пациента (раз@ дел 1.2) В совместной программе здравоохранения Украины и ВОЗ каждый пациент, начинаю щий новый курс лечения, регистрируется заново. Регистрация больных в начале каждого кур са лечения позволяет следить за результатами лечения пациентов каждого типа, начавших лечение в одном квартале. Такие пациенты составляют когорту. Это позволяет оценить успех программы путем оценки исходов лечения методом когортного анализа. Когортный анализ – это систематическая оценка исходов лечения группы (когорты) больных туберкулезом за определенный период времени, классифицированных в начале ле чения по одним и тем же критериям. Когорта пациентов, набранная за определенный период времени (обычно 3 месяца), оценивается с точки зрения исходов лечения отдельных больных и работы программы в целом. Когортный анализ может быть использован в качестве админи стративного мероприятия с целью повышения мотивации у персонала для выявления сильных и слабых сторон программы, определения потребности в обучении кадров и создания у со трудников чувства ответственности за завершение лечения больных туберкулезом. Ниже представлен фрагмент Тип пациента, взятый из Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). 1.2. Тип пациента

Впервые выявленный

Неудача лечения

Рецидив

Лечение после перерыва

Переведен

Прочие

Химиотерапия больных туберкулезом

Определение типа пациента основывается на данных: о наличии у пациента туберкулеза в прошлом; о приеме противотуберкулезных препаратов в прошлом; об исходе предшествующего курса лечения; о классификации заболевания больного (туберкулез легких, внелегочный туберкулез); о результатах микроскопии мокроты.

В таблице 4 представлены определения типов пациентов согласно стандартам ВОЗ и Международного союза по борьбе с туберкулезом и болезнями легких (МСБТБЛ).

Таблица 4. Типы пациентов в программе ВОЗ в Украине Тип пациента

Определение

Впервые выявленный (Новый)

Больной, который либо никогда не лечился от туберкулеза, либо принимал противотуберкулезные препараты менее одного месяца, но никогда не был зарегистрирован.

Рецидив

Больной, считавшийся вылеченным или завершившим лечение, у которого вновь получены положительные результаты микроскопии мазка

Неудача лечения

Больной, у которого предшествующий курс лечения окончился неудачей (сохранилось или появилось бактериовыделение любым методом на 5 ом месяце или в более поздние сроки лечения). К данному типу относится также больной, у которого в начале лечения был отрицательный мазок, но через два или более месяцев лечения результат мазка мокроты стал положительным. Заключение о неудаче лечения больного с внелегочной формой туберкулеза составляется соответствующим специалистом через пять или более месяцев лечения.

Лечение после перерыва

Больной, возобновивший лечение после перерыва сроком 2 месяца и более с активной формой ТБ по данным клинического, бактериологического (МБТ+ или МБТ ) и рентгенографического исследования

Переведен

Больной, переведенный из другой территории или учреждения другого ведомства, где он получал лечение по DOTS и зарегистрированный для продолжения лечения

Прочие

Все случаи, которые не соответствуют приведенным выше определениям

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Результаты исследо@ ваний (раздел 1.3) Для выявления и диагностики туберкулеза, проведения контроля за лечением проводит ся ряд исследований: 1) исследование мазка мокроты; 2) посев мокроты на M. tuberculosis (в учреждениях ПТС); 3) исследование на чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам (в уч& реждениях ПТС); 4) рентгенологическое исследование органов грудной клетки. 58

Химиотерапия больных туберкулезом

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ 01) используется медработни ками на протяжении всего курса лечения, и в нее заносятся результаты всех исследований. Данные, зарегистрированные в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01), помогают медработнику проводить и контролировать лечение пациента. Результаты микроскопического и бактериологического исследования мокроты, теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам и рентгенологического исследования органов грудной клетки вносятся в один раздел Медицинской карты лечения больного тубер& кулезом (ТБ 01), который представлен ниже.

1.3. Результаты исследований мокроты

Месяц

Дата Результат Лаб. микроско микроско № пии пии

Дата посева

Устойчивость Дата к ПТП определе Результат ния посева чувстви H R S E тельности

Рентген Вес (кг) Дата

CV (+/ )

0*/ОЛС 0**/ПТС 2(3) 3(4) 5 6(8)

Микроскопия мазка мокроты До начала лечения У всех пациентов с подозрением на туберкулез необходимо провести трехкратное ис следование мазков мокроты на КУБ. Первичное исследование мокроты обычно проводит ся в клинико диагностических лабораториях общей лечебной сети (ОЛС). Результаты это го исследования вносятся в строку 0*/ОЛС Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Для уточнения диагноза больной с подозрением на туберкулез направляется в учрежде ние противотуберкулезной службы (ПТС), в котором трехкратная микроскопия мокроты на КУБ повторяется или оцениваются мазки мокроты, присланные из ОЛС. Результаты этих ис следований вносятся в строку 0**/ПТС. Обычно в лабораторию посылается Направление на проведение анализа мокроты (ТБ 05), куда после проведения анализа вносятся результаты. После того как лаборатория от правит результаты исследований обратно, эта форма используется для получения информа ции о результатах исследования мокроты. Дата проведения исследований, лабораторный номер и результаты переносятся из На& правления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Если результат исследований положителен, лаборант в Направлении на проведение анализа мокроты (ТБ 05) отмечает “ПОЛ”в колонке Результаты, а в колонке Гра@ дация делает соответствующую пометку (“3+”, “2+”, “1+” или число КУБ в 300 полях зрения). Самый высокий результат записывается в Медицинскую карту лечения больного туберкуле& зом (ТБ 01) в графу Результаты исследований мокроты. Если анализ всех 3 образцов мок роты дал отрицательный результат, то в колонку Результаты исследований мокроты в Ме& дицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) вносится “ОТР”. 59

Химиотерапия больных туберкулезом

Полную информацию о выявлении и диагностике туберкулеза на уровне ОЛС и противо туберкулезных учреждений, процедуре сбора мокроты, Направлении на проведение анализа мокроты (ТБ 05) можно найти в разделе: Выявление и диагностика туберкулеза в ЛПУ ОЛС. Результаты исследований мокроты, проведенных до начала лечения, позволяют опреде лить категории лечения пациентов. Кроме того, они необходимы для слежения за эффектив ностью лечения. В ходе лечения В ходе лечения исследование мокроты проводится с целью оценки эффективности лече ния. Сроки проведения контроля над лечением зависят от режима лечения и его эффективности. Бактериологическое исследование мокроты и определение чувствительности МБТ к противотуберкулезным препаратам До начала лечения Как правило, бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность МБТ к противотуберкулезным препаратам проводятся в противотуберкулезных диспансерах. Поэтому в Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) клетки для внесения результата посева в строке 0*/ОЛС закрашены. При переводе пациента для дальнейшей диагностики в учреждение противотуберкулез ной службы наряду с микроскопическим и культуральным исследованием мокроты проводится исследование чувствительности выделенного штамма МБТ к препаратам. Результаты исследо вания вносятся в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01) в строку 0**/ПТС. В ходе лечения Бактериологическое исследование мокроты и тест на чувствительность МБТ к противо туберкулезным препаратам в ходе лечения проводятся с целью определения эффективности лечения. Сроки проведения контроля химиотерапии зависят от режима лечения пациента, а также от эффективности лечения. Результаты бактериологического исследования мокроты и теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам, проведенных во время ин тенсивной и поддерживающей фаз лечения, заносят в соответствующие разделы Медицин& ской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01). Рентгенологическое исследование органов грудной клетки До начала лечения Для большинства пациентов с подозрением на туберкулез, помимо исследований мок роты, проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Первичное рентгенологическое исследование проводится в лечебных учреждениях ОЛС. Результаты это го исследования вносятся в Медицинскую карту ТБ 01 в строку 0*/ОЛС. Для дальнейшей ди агностики пациенты с подозрением на туберкулез переводятся в противотуберкулезный дис пансер (ПТД), где при необходимости будет проведено повторное рентгенологическое обследование. Результаты этого исследования будут внесены в графу 0**/ПТП. Результаты рентгенологических исследований записываются следующим образом: (+) – деструкция легочной ткани обнаружена, (@) – деструкция не обнаружена. Указывается дата (число, месяц, год рентгенологического исследования). В ходе лечения Во время курса терапии с целью контроля лечения проводят исследование мокроты (ме тодом микроскопии и посева). Помимо этого, для осуществления контроля лечения больному проводится рентгенологическое исследование органов грудной клетки. Время проведения контроля за лечением зависит от режима лечения и его эффективности. 60

Химиотерапия больных туберкулезом

Регистрация веса больного Вес пациента вносится в колонку Вес. Взвешивать больного надо до начала лечения, так как расчет суточной дозы препаратов проводится на основе веса пациента. В ходе курса ле чения также необходимо контролировать вес пациента и при его изменении более чем на 10 кг (при весе больного до 50 кг) – скорректировать суточную дозу. Пример записи результатов исследования мокроты Пациент пришел на прием в фельдшерско акушерский пункт с симптомами респиратор ного заболевания. Фельдшер заподозрил туберкулез. Были проведены сбор мокроты и рент генологическое исследование. Рентгенограмма показала наличие полостей распада, а трех кратное исследование мокроты методом микроскопии на КУБ дало положительный результат. Самая высокая градация положительного результата исследования мокроты составила 2+. Лабораторный номер этого образца – 492. Дата сбора мокроты и проведения рентгенологи ческого исследования – 27 мая 2005 года. Пациент был направлен в ПТД для дальнейшей диагностики. В ПТД 3 образца мокроты были вновь собраны для проведения микроскопии мокроты. Кроме того, было выполнено рентгенологическое исследование, которое подтвердило наличие полостей распада. Резуль тат микроскопического исследования мокроты был положительный во всех 3 случаях. Наивыс шая градация – 3+. Лабораторный номер этого образца – 569, дата сбора мокроты и проведе ния рентгенологического исследования – 5 июня 2005 года. Кроме того, была собрана мокрота для проведения бактериологического исследования и теста на чувствительность к противотуберкулезным препаратам. Спустя 3 месяца пришел положительный результат (3+) бактериологического исследования мокроты, а исследование выделенного штамма показало устойчивость к изониазиду и чувствительность к рифампици ну, стрептомицину и этамбутолу. Эти данные внесены в Медицинскую карту лечения больного туберкулезом (ТБ 01)

1.3. Результаты исследований мокроты

Месяц

Дата Результат Лаб. микроско микроско № пии пии

0*/ОЛС

492

27/05/05

0**/ПТС

569

5/06/05

Дата посева

5/06/05

Устойчивость Дата к ПТП определе Результат ния посева чувстви H R S E тельности

5/09/05

Рентген Вес (кг) Дата

CV (+/ )

27/05/0 5

5/06/05

2(3) 3(4) 5 6(8)

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Категории и стан@ дартные режимы лечения в интенсивной (раздел 1.4) и поддерживающей (раздел 1.6) фазах лечения Информация о категории и режиме лечения в интенсивной фазе вносится в представ ленный ниже фрагмент лицевой стороны Медицинской карты ТБ 01. 61

Химиотерапия больных туберкулезом

1.4. Интенсивная фаза Категория 1

Категория 2

Категория 3

Назначенный режим и дозировка (укажите дозу препарата и количество таблеток в соотв. клетке)

Н: изониазид R: рифампицин Z: пиразинамид S: стрептомицин Е: этамбутол ПТП применяемый(ые) для интенсивной фазы лечения:

Точно так же записываются категории и режимы лечения в поддерживающей фазе. Ни же приведен фрагмент оборотной стороны Медицинской карты ТБ 01. 1.6. Поддерживающая фаза Назначенный режим и дозировка (укажите дозу препарата и количество таблеток в соответствующей клетке) Категория 1

Категория 2

Категория 3

Ежедневно или 3 раза в неделю Ежедневно или 3 раза в неделю 4 мес. 5 мес. ПТП, применяемый(ые) для лечения в поддерживающей фазе:

Ежедневно или 3 раза в неделю 4 мес.

Категории лечения В целях регистрации и в зависимости от локализации и распространенности заболева ния, равно как и от результатов предыдущего лечения противотуберкулезными препаратами и результатов исследования мокроты, пациенты разделены на 3 категории лечения: Катего рии 1, 2 и 3. В таблице 5 приведено описание категорий. Таблица 5. Категории лечения Категории

Группы пациентов z Впервые выявленные больные туберкулезом легких с положительным мазком

мокроты Категория 1

Категория 2

z Впервые выявленные больные туберкулезом легких с отрицательным мазком

мокроты, но с распространенными формами заболевания (S>10 см2) z Впервые выявленные больные с тяжелыми формами внелегочного туберку леза z Любые случаи туберкулеза, регистрируемые для повторного лечения (лечив шиеся ранее более одного месяца): – рецидив; – лечение после перерыва; – неудача лечения; – прочие z Больные с впервые выявленным ограниченным туберкулезом легких с отрица

Категория 3

тельным мазком мокроты z Больные с впервые выявленным внелегочным туберкулезом (за исключением

описанных в Кат.1)

Химиотерапия больных туберкулезом

Противотуберкулезные препараты Противотуберкулезные препараты обладают тремя важными свойствами: бактерицид ным действием, стерилизующей способностью и способностью предотвращать развитие ус тойчивости. Эти свойства выражены у различных препаратов в разной степени. Основными противотуберкулезными препаратами являются: изониазид (H); рифампицин (R); пиразинамид (Z); этамбутол (E); стрептомицин (S)1.

Изониазид и рифампицин – наиболее мощные бактерицидные препараты, обладающие активностью в отношении всех популяций туберкулезной палочки. Пиразинамид и стрептомицин также оказывают бактерицидное действие на некото рые популяции. Пиразинамид активен в кислой среде в отношении фагоцитированных ми кобактерий. Стрептомицин активен против нефагоцитированных быстро размножающихся возбудителей. Этамбутол, бактериостатический препарат, используется наряду с более мощными пре паратами, чтобы предотвратить появление устойчивых микобактерий. В таблице 6 перечислены основные противотуберкулезные препараты первого ряда, ме ханизмы действия и дозы (в скобках дан диапазон).

Таблица 6. Противотуберкулезные препараты первого ряда Рекомендуемая доза (мг/кг)

Основные противотуберкулезные препараты (сокращение)

Механизм действия

Изониазид (Н)

Бактерицидный

Рифампицин (R)

Бактерицидный

Пиразинамид (Z)

Бактерицидный

Стрептомицин (S)

Бактерицидный

Этамбутол (Е)

Бактериостатический

Ежедневно

3 раза в неделю

5 (4–6) 10 (8–12) 25 (20–30) 15 (12–18) 15 (15–20)

10 (8–12) 10 (8–12) 35 (30–40) 15 (12–18) 30 (25–35)

Возможные побочные действия противотуберкулезных препаратов Большинство пациентов завершают курс лечения без проявления существенных побоч ных эффектов. Однако у отдельных больных наблюдаются побочные реакции, поэтому на про тяжении всего курса лечения необходимо проводить клиническое наблюдение за всеми боль ными, чтобы при необходимости принять меры для коррекции побочных эффектов. Более подробная информация о побочных действиях препаратов представлена в Приложении.

В странах с высокой устойчивостью к стрептомицину (S) необходимо использовать этамбутол (E).

Химиотерапия больных туберкулезом

Форма записи режимов лечения Каждый противотуберкулезный препарат имеет сокращенное буквенное название. Схе ма лечения состоит из двух фаз – интенсивной и поддерживающей. Цифра перед описанием фазы указывает на продолжительность этой фазы в месяцах. Нижний индекс после буквы ука зывает на то, сколько раз в течение недели больной должен принимать данный препарат. Ес ли после буквы нет нижнего индекса, это означает, что больному необходимо принимать дан ное лекарство ежедневно. Альтернативный препарат (или препараты) обозначается буквой в скобках. Пример записи режима лечения 2HRZE/4H3R3. Интенсивная фаза лечения 2HRZE. Продолжительность фазы 2 месяца. Препараты изониазид (Н), рифампицин (R), пиразинамид (Z) и этамбутол (E) принимаются ежедневно. Поддерживающая фаза лечения 4Н3R3. Продолжительность фазы 4 месяца. Препараты изониазид (Н) и рифампицин (R) принимаются три раза в неделю.

После определения категории больным назначается стандартный режим лечения. Режим лечения больных Категории 1 В течение интенсивной фазы лечения назначаются 4 из 5 основных противотуберкулез ных препаратов: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z), этамбутол (E) или стрепто мицин (S). В интенсивную фазу рекомендован режим 2HRZE. Назначение стрептомицина вме сто этамбутола должно основываться на данных о распространенности резистентности к стрептомицину в данном регионе.

Категория 1 z Впервые выявленные больные туберкулезом легких с положительным мазком мокроты z Впервые выявленные больные туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты, но с распростра

ненными формами заболевания (S>10 см2) z Впервые выявленные больные с тяжелыми формами внелегочного туберкулеза

Режим лечения Интенсивная фаза – 2 (3) мес. 2(3)HRZE (S) – 60 (90) доз Поддерживающая фаза лечения – 4 (7) мес. 4(7)HR – 120 (210) доз или 4(7)H3R3 – 54 (93) дозы или 6HE – 180 доз

Интенсивная фаза продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если несколько доз пропущено, лечение в интенсивной фа зе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Интенсивная фаза лечения продлева ется на 1 месяц (30 суточных доз) при сохранении положительного мазка мокроты в конце 2 го месяца лечения. 64

Химиотерапия больных туберкулезом

К концу интенсивной фазы у большинства больных мазок мокроты становится отрица тельным. В этом случае приступают к поддерживающей фазе лечения. Если после 2 месяцев лечения (3 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрица тельный, начинают поддерживающую фазу. В течение 4 месяцев поддерживающей фазы лечения назначают 2 основных препарата: изониазид и рифампицин (4HR) как ежедневно, так и в интермитирующем режиме – 3 раза в неделю (4H3R3). В случае назначения интермитирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина – не изменены. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Альтернативным режимом в поддерживающей фазе является ежедневный прием изони азида и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. При положительном результате микроскопии мокроты после 3 месяцев интенсивной фа зы лечения и/или отсутствии положительной клинико рентгенологической динамики больно го необходимо направить на консультацию в областной ПТД. К этому времени должны быть го товы результаты бактериологического исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности, проведенных до начала лечения, на основании которых определяется даль нейшая тактика ведения больного. Если эти исследования не проводились, их необходимо вы полнить. После получения результатов теста лекарственной чувствительности микобактерий, если пациенту назначается лечение препаратами второго ряда, его необходимо перевести в областной ПТД. Режим лечения больных Категории 2 Для лечения больных Категории 2 предусмотрен другой режим лечения, отличный от Категории 1. Категория 2 Любые случаи туберкулеза, регистрируемые для повторного лечения (ранее лечившиеся более одного месяца): z рецидив; z лечение после перерыва; z неудача лечения; z прочие Режим лечения Интенсивная фаза – 3 (4) мес. 2HRZES + 1(2)HRZE – 60 + 30 (60) доз Поддерживающая фаза лечения – 5 мес. 5HRE – 150 доз или 5H3R3E3 – 66 доз

Режим лечения в интенсивной фазе для пациентов Категории 2: 2HRZES+1(2)HRZE. Пять противотуберкулезных препаратов – изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол, стрептомицин – назначаются на 2 месяца. Через 2 месяца (60 суточных доз) стрептомицин от меняют, и терапия продолжается четырьмя препаратами (HRZE) в течение еще 1 месяца. Общая длительность интенсивной фазы лечения – 3 месяца; за этот срок пациент должен получить 90 суточных доз лекарственных препаратов. При сохранении положительного мазка в конце 3 го месяца лечения интенсивная фаза продлевается на 1 месяц (30 суточных доз). В конце интенсивной фазы лечения у большинства пациентов происходит негативация мазка. Если после 3 месяцев лечения (4 месяцев, если интенсивная фаза продлевалась на 1 месяц) мазок мокроты отрицательный, начинают поддерживающую фазу лечения. К этому сроку, как правило, получают данные исследования лекарственной чувствительности мико бактерий, проведенного в начале лечения. При сохранении чувствительности микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам лечение продолжают еще в течение 5 месяцев изониазидом, 65

Химиотерапия больных туберкулезом

рифампицином, этамбутолом, ежедневно (5HRE) или в интермитирующем режиме (5H3R3E3). Общая продолжительность терапии – 8 (9) месяцев. При сохранении бактериовыделения после 4 месяцев лечения и/или отсутствии положи тельной клинико рентгенологической динамики больного необходимо направить на консуль тацию в областной ПТД. К этому времени должны быть готовы результаты бактериологическо го исследования мокроты и исследования лекарственной чувствительности микобактерий, проведенных до начала лечения. На основе этих результатов определяется дальнейшая такти ка ведения больного. Если эти исследования не проводились, их необходимо выполнить. Ес ли пациент нуждается в лечении препаратами резервного ряда, его необходимо перевести в областной ПТД. Режим лечения больных Категории 3 Режим лечения пациентов Категории 3 в интенсивной фазе: 2HRZ. В течение интенсив ной фазы лечения назначаются 3 основных противотуберкулезных препарата: изониазид (H), рифампицин (R), пиразинамид (Z).

Категория 3 z Впервые выявленные больные с ограниченным туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты z Впервые выявленные больные внелегочным туберкулезом (за исключением описанных в Категории 1)

Режим лечения Интенсивная фаза – 2 мес. 2HRZ – 60 доз Поддерживающая фаза лечения – 4 мес. 4HR – 120 доз или 4H3R3 – 54 дозы или 6HE – 180 доз

Интенсивная фаза приема противотуберкулезных препаратов продолжается не менее 2 месяцев, и за этот срок пациент должен принять не менее 60 суточных доз. Если несколько доз пропущено, лечение в интенсивной фазе продолжается, пока больной не получит все 60 доз. Затем переходят к поддерживающей фазе. Если у больного, получающего лечение по Категории 3, мазок мокроты в конце 2 го ме сяца лечения положительный – определяется неблагоприятный исход, больной перерегист рируется и лечится по режиму лечения больных Категории 2. Если после 2 месяцев лечения мазок мокроты отрицательный – начинают поддержива ющую фазу. В течение 4 месяцев поддерживающей фазы лечения назначают 2 основных пре парата: изониазид и рифампицин (4HR) как ежедневно, так и в интермитирующем режиме – 3 раза в неделю (4H3R3). В случае назначения интермитирующего приема дозы изониазида должны быть увеличены, а рифампицина – не изменены. В соответствии с рекомендациями ВОЗ все дозы должны приниматься под непосредственным наблюдением. Альтернативным режимом в фазе продолжения является ежедневный прием изониази да и этамбутола (6HE) в течение 6 месяцев. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Режим лечения и до@ зировки препаратов в интенсивную (раздел 1.4) и поддерживающую (раздел 1.6) фа@ зы лечения Ниже представлен раздел 1.4 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), куда вносятся назначенный режим и дозировки препаратов в интенсивной фазе. Для каждого назначенного препарата необходимо внести суточную дозу в граммах и количество таблеток согласно весу больного. 66

Химиотерапия больных туберкулезом

1.4. Интенсивная фаза. Режим лечения, дозировки противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в граммах и количество таблеток в соответствующей клетке)

Аналогично заполняется и раздел 1.6. Поддерживающая фаза. Режим лечения и дози ровки противотуберкулезных препаратов. 1.6. Поддерживающая фаза. Режим лечения, дозировки противотуберкулезных препаратов (укажите дозу препарата в граммах и количество таблеток в соответствующей клетке)

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Прием суточных доз в интенсивную (раздел 1.5) и поддерживающую (раздел 1.7) фазы лечения В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) есть два раздела регист рации приема лекарств: 1) интенсивная фаза на лицевой стороне карты (раздел 1.5); 2) поддерживающая фаза лечения на обороте карты (раздел 1.7). Лечение всех больных туберкулезом должно проводиться под непосредственным на блюдением медработника. Пациентам, которым назначен стрептомицин, после перорального приема препаратов проводятся его инъекции стерильными шприцами и иглами. На лицевой стороне Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01) имеется таблица, в кото рой медработник отмечает дни приема пациентом препаратов под наблюдением. Этот фраг мент Карты ТБ 01 представлен ниже. 1.5. Прием суточных доз, интенсивная фаза День Месяц

...

Число принятых доз

... ... ... ... ...

Месяцы, в течение которых пациент проходил интенсивную фазу лечения, записывают ся в колонку Месяц. Ежедневно медработник, присутствующий при приеме препаратов, запи сывает свои инициалы в соответствующей клетке. Согласно стратегии ВОЗ, медицинские работники должны обязательно наблюдать за приемом препаратов. В тех редких случаях, когда пациент принимает препараты без непо средственного наблюдения мед. работника, первый и последний дни самостоятельного при ема должны быть отмечены “X”. Между ними проводится прямая линия. Например: “Х–Х”. Ес ли пациент пропустил день приема, то клетка остается пустой. 67

Химиотерапия больных туберкулезом

В конце каждого месяца интенсивной и поддерживающей фаз лечения должно быть под считано, сколько всего доз было принято. Это число заносится в последнюю колонку каждого ряда. Кроме того, по окончании интенсивной фазы и поддерживающей фазы лечения необхо димо подсчитать и занести в последнюю строку таблицы общее число дней лечения. Ведение пациентов, прервавших лечение Иногда пациенты прекращают прием препаратов. Это происходит отчасти потому, что медицинский работник не объяснил пациенту важность приема всех препаратов на протяже нии всего курса лечения или не сумел правильно информировать его о побочных действиях препаратов. Когда больной возвращается в лечебное учреждение после перерыва, медработ ник должен возобновить лечение, при необходимости изменив его в соответствии с приве денным ниже алгоритмом. Ведение пациентов, прервавших лечение, основано на том объеме терапии, который па циент успел получить до прерывания лечения, а также на длительности перерыва в лечении, а в отдельных случаях – на результате повторного исследования мазка мокроты. Тактику лече ния в случае перерыва определяет фтизиатр.

Таблица 7. Ведение пациентов Категории 1, прервавших лечение Длительность лечения

Менее 1 месяца

1–2 месяца

Более 2 х месяцев

Длительность перерыва

Брать мазок?

Результат анализа

Зарегист рировать снова как

Лечение

Менее 2 недель

Нет

Продолжать лечение по Кат.11

2–8 недель

Нет

Начать снова лечение по Кат.12

Более 8 недель

Да

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.1

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.1

Менее 2 недель

Нет

Продолжать лечение по Кат.1

2–8 недель

Да

Пол.

1 доп. месяц ИФ Кат.1

Отр.

Продолжать лечение по Кат.1

Более 8 недель

Да

Пол.

ЛПП

Начать лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.1

Менее 2 недель

Нет

2–8 недель

Да

Более 8 недель

Да

Продолжать лечение по Кат.1

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.1

Пол.

ЛПП

Начать лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.1

1 Больной должен получить все 60 доз лекарства в интенсивной фазе лечения. Например, больной должен продолжить курс лечения, в течение которого до перерыва он принимал лекарства 1 месяц (30 доз). Значит, после возобновления лечения он должен принять еще 30 доз в течение 1 месяца интенсивной фазы, а затем перейти к поддерживающей фазе лечения. 2 Больной, который должен “начать снова” лечение, возобновляет курс лечения с самого начала.

Химиотерапия больных туберкулезом

Таблица 8. Ведение пациентов Категории 2, прервавших лечение Длительность лечения

Менее 1 месяца

1–2 месяца

Более 2 месяцев

Длительность перерыва

Брать мазок?

Результат анализа

Зарегист рировать снова как

Лечение

Менее 2 недель

Нет

Продолжать лечение по Кат.21

2–8 недель

Нет

Начать снова лечение по Кат.2

Более 8 недель

Да

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.2

Менее 2 недель

Нет

Продолжать лечение по Кат.2

2–8 недель

Да

Пол.

1 доп. месяц ИФ Кат.2

Отр.

Продолжать лечение по Кат.2

Более 8 недель

Да

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.2

Менее 2 недель

Нет

2–8 недель

Да

Более 8 недель

Да

Продолжать лечение по Кат.2

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.2

Пол.

ЛПП

Начать снова лечение по Кат.2

Отр.

ЛПП

Продолжать лечение по Кат.2

Таблица 9. Ведение пациентов Категории 3, прервавших лечение Длительность лечения Менее 1 месяца

Более 1 месяца

Длительность перерыва

Брать мазок?

Результат анализа

Зарегист рировать снова как

Лечение

По определению, больной является новым случаем. Начать заново курс лечения по Категории 1 без перерегистрации2 2–8 недель

Нет

Более 8 недель

Да

Отр. Пол.

Продолжать лечение по Кат.33 Решение прини Лечебная тактика на мает врач4 усмотрение врача5 ЛПП Начать заново лечение по Кат.2

Больной должен получить все 90 доз лекарства в период интенсивной фазы лечения. Больной должен приступать к лечению с самого начала. Продолжительность курса лечения считать с момента возобновления лечения. 3 Больной должен принять все 60 доз антибактериальных препаратов в начальной фазе лечения. 4 Перерегистрация зависит от выбранной лечебной тактики. 5 Следует исходить из: 1) числа недополученных доз и 2) клинико рентгенологического статуса больного. 2

Химиотерапия больных туберкулезом

Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Исходы лечения (раздел 1.8) Ниже приведен раздел 1.8 Медицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01), где регистрируется исход лечения пациента.

1.8. Исходы лечения

Дата

Вылечен Лечение завершено Неблагоприятный исход (мазок положительный) Нарушение режима (мазок отрицательный) Умер от туберкулеза Умер от других причин Переведен Лечение прервано, диагноз туберкулеза снят

По окончании каждого случая лечения определяется его исход. При этом используется информация о больном, которая содержится в Карте ТБ 01. Исход случая лечения определя ется лечащим врачом в день, когда больной принимает последнюю суточную дозу противоту беркулезных препаратов. Эта дата записывается в соответствующую строку раздела 1.8. В случае смерти больного указывается дата смерти. В случае нарушения режима отме чается дата, когда оно было зафиксировано. В Медицинской карте лечения больного туберкулезом (ТБ 01) исходы: ВЫЛЕЧЕН, ЛЕ ЧЕНИЕ ЗАВЕРШЕНО, НАРУШЕНИЕ РЕЖИМА, НЕБЛАГОПРИЯТИНЫЙ ИСХОД первоначально будут основываться на результатах исследования мазка мокроты. Если выполняется куль туральное исследование, его результатов приходится ждать гораздо дольше. При получе нии результатов культуры необходимо соответствующим образом дополнить запись в Кар& те ТБ 01. В таблице 10 приведены определения исходов лечения в соответствии с Протоколом внедрения эффективной стратегии по борьбе с туберкулезом в Донецкой области. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Непереносимость лечения (раздел 1.9) В этом разделе указывается непереносимость антибактериальных препаратов и ее причины. Медицинская карта лечения больного туберкулезом (ТБ01): Примечания (раз@ дел 1.10) В примечаниях записывается важная информация, не вошедшая в другие разделы Ме& дицинской карты лечения больного туберкулезом (ТБ 01).

Химиотерапия больных туберкулезом

Таблица 10. Исходы лечения Исход лечения

Определение

Вылечен

Вылеченным считается больной: z у которого до начала лечения мазок мокроты был положи тельным, z который получил все дозы препаратов, предусмотренные режи мом лечения, z у которого имеется, по крайней мере, по 2 отрицательных мазка мокроты – на 5 м месяце и в конце лечения

Лечение завершено

Завершившим лечение считается больной, у которого до начала лечения результат исследования мокроты по мазку был отрицатель ным: z который получил все дозы препаратов, предусмотренные режимом лечения, z имеет отрицательные мазки мокроты на всех этапах. Этот же исход определяется у больного, имевшего до начала лечения положительный мазок мокроты: z который получил все дозы препаратов, предусмотренные режимом, но не имеет необходимого числа отрицательных мазков на 5 м месяце и позже; Этот же исход определяется у всех лиц с внелегочными формами туберкулеза

Неблагоприятный исход (мазок положительный) Нарушение режима (мазок отрицательный) Умер от туберкулеза Умер от других причин

Переведен

Лечение прервано

Исход лечения считается неблагоприятным, если у больного сохраня ется или появляется бактериовыделение (по мазку) на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения, а также если бактериовыделение появилось через 2 мес. лечения. Этот исход регистрируется в случае, когда больной прервал лечение на 2 и более месяца, мазок остался или стал отрицательным Этот исход регистрируется в случае смерти больного от туберкулеза во время лечения. Включаются случаи смерти не от туберкулеза, а по любой другой причине Переведенным считается больной, который выехал из административ ной территории или переведен из одного ведомства в другое (другой регистр), окончательный исход лечения которого неизвестен Диагноз туберкулеза снят

Как обеспечить соблюдение режима лечения Преждевременное прекращение лечения ставит под угрозу здоровье больного и созда ет трудности для медицинских работников и руководителей противотуберкулезной службы. Необходимо обеспечить соблюдение больным режима лечения. Это достигается путем непо средственного контроля за приемом препаратов как в интенсивной фазе, когда большинство больных госпитализировано, так и в поддерживающей фазе, когда больные лечатся в амбула торных условиях. Непосредственно контролируемое лечение позволяет убедиться, что боль ной принимает все препараты в назначенных дозах через требуемые промежутки времени. Сотрудничество со стороны больного – ключевой фактор в достижении успеха лечения. Весь медицинский персонал должен внимательно относиться к нуждам пациентов. В момент регистрации для курса противотуберкулезной терапии, помимо выяснения адреса больного и координат его близких, важно провести с ним беседу о том, почему необходимо принимать лекарства. Медицинские работники должны представлять себе, какие причины могут поме шать данному больному соблюдать режим лечения. Следует обсудить эти вопросы с пациен том. Чем чаще мед. работник общается с пациентом на протяжении лечения, тем легче быва ет выявить проблемы, которые могут препятствовать регулярному приему препаратов. 71

Химиотерапия больных туберкулезом

В некоторых случаях использование поощрений для пациентов может помочь обеспечить со блюдение ими режима лечения. Кроме того, должна быть обеспечена возможность больному получать лечение как мож но ближе к месту его проживания. В некоторых противотуберкулезных программах местные жители помогают организовать контроль за приемом препаратов. Если контроль за лечением проводит медработник, он должен нести за это четко определенную ответственность. Место и время приема препаратов должны устраивать больного. Наконец, если больной не является для приема лекарств, необходимо немедленно выяснить, где он находится. Для поиска паци ентов, оторвавшихся от лечения, следует воспользоваться адресом и телефоном близкого па циенту лица.

Контрольные задания

Задача 29 Больной Кириленко Николай Афанасьевич начинает лечение по поводу туберкулеза в Куйбышевском районе г. Донецка. О пациенте имеется следующая информация: дата рождения – 12/04/62; проживает: г. Донецк, ул. Щетинина, 15, кв. 4.; близкое пациенту лицо: Григоренко Оксана Афанасьевна (сестра), проживает: г. Донецк, ул. Артема, 26, кв. 17; жалобы на кашель, лихорадку, усталость в течение 3 недель; прежде никогда не лечился от туберкулеза; рентгенологически – деструкция легочной ткани; фтизиатром установлен диагноз: легочный туберкулез с положительным мазком. Ознакомьтесь с информацией о пациенте и данными Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) и заполните следующие разделы Медицинской карты лече# ния больного туберкулезом (ТБ 01): наименование медицинского учреждения; общая информация о пациенте (за исключением п. 6,7,8); классификация заболевания; тип пациента; результаты исследований до начала лечения; категория лечения.

Контрольные задания

Задача 30 Больной Цымбал Евдокия Ивановна начинает лечение по поводу туберкулеза в Проле тарском районе г. Донецка. О пациенте имеется следующая информация: дата рождения – 15/05/44; проживает: г. Донецк, ул. Южная, 26; вес – 63 кг; близкое пациенту лицо: Цымбал Григорий Степанович (сын), проживающий в г. До нецке, ул. Гагарина, 15; в прошлом году лечилась от туберкулеза. Считалась вылеченной, но в настоящее время анализ мокроты дал положительные результаты; больная обратилась в ГБ № 16 г. Донецка с жалобами на кашель в течение более чем 3 недель, лихорадку, усталость, боль в груди и ночную потливость; рентгенологически 6.04.2005 г. – деструкция легочной ткани. Ознакомьтесь с информацией о пациенте и данными Направления на проведение анализа мокроты (ТБ 05) и заполните следующие разделы Медицинской карты лече# ния больного туберкулезом (ТБ 01): наименование медицинского учреждения; общая информация о пациенте (за исключением п. 6, 7, 8); классификация заболевания; тип пациента; результаты исследований до начала лечения; категория лечения.

Контрольные задания

Задача 31 Ваш район готовится к внедрению DOTS стратегии. Какой специалист, по Вашему мнению, должен заполнить форму ТБ 01 до начала лечения больного? 1. Фтизиатр. 2. Эпидемиолог. 3. Терапевт. 4. Пульмонолог. 5. Врач любой специальности.

Задача 32 У больного М., 26 лет, впервые в мокроте обнаружены КУБ в 3 образцах (3+, 2+, 2+). Кон сультирован фтизиатром, установлен диагноз туберкулеза легких. Определите тип пациента и категорию лечения. 1. Впервые выявленный, 1 категория лечения. 2. Впервые выявленный, 3 категория лечения. 3. Легочный, 1 категория лечения. 4. Легочный, 2 категория лечения 5. Легочный, 3 категория лечения.

Задача 33 Больной М., 48 лет, 20 лет назад длительно лечился по поводу туберкулеза легких. Был снят с ДУ. Состояние ухудшилось 3 месяца назад, появился кашель с мокротой. При обследо вании в мокроте обнаружены КУБ 2+ трехкратно. Фтизиатром установлен диагноз туберкуле за легких. Определите тип пациента и категорию лечения. 1. Впервые выявленный, 1 категория лечения. 2. Рецидив, 2 категория лечения. 3. Впервые выявленный, 2 категория лечения. 4. Впервые выявленный, 3 категория лечения. 5. Прочий, 2 категория лечения.

Задача 34 У больного Р., 32 лет, при подозрении на туберкулез выполнено трехкратное исследова ние мокроты на КУБ. Получен отрицательный результат в 3 образцах. Рентгенологически в верхней доле справа определяется инфильтрат 3,5х4 см в диаметре с участком деструкции, в нижней доле слева – множественные очаговые тени малой интенсивности. Фтизиатром уста новлен диагноз туберкулеза легких. 79

Контрольные задания

Определите тип пациента и категорию лечения. 1. Впервые выявленный, 1 категория лечения. 2. Впервые выявленный, 2 категория лечения. 3. Впервые выявленный, 3 категория лечения. 4. Прочий, 2 категория лечения. 5. Рецидив, 2 категория лечения.

Задача 35 У больного А., 29 лет, заподозрен туберкулез. Методом микроскопии трехкратно КУБ в мо кроте не обнаружены. Рентгенологически в S1–2 левого легкого выявлены очаговые тени сред ней интенсивности, диаметром 0,3–0,6 см. Фтизиатр установил диагноз туберкулеза легких. Определите тип пациента и категорию лечения. 1. Впервые выявленный, 1 категория лечения. 2. Впервые выявленный, 2 категория лечения. 3. Впервые выявленный, 3 категория лечения. 4. Прочий, 2 категория лечения. 5. Рецидив, 2 категория лечения.

Задача 36 Больной Л., 37 лет, 2 года назад получал лечение по 1 категории согласно DOTS страте гии, был вылечен. В настоящее время у него заподозрен туберкулез и проведено трехкратное исследование мокроты на КУБ. Во всех образцах положительный результат. После дальней шего обследования фтизиатр установил диагноз туберкулеза легких. Определите тип пациента и категорию лечения. 1. Впервые выявленный, 1 категория лечения. 2. Впервые выявленный, 2 категория лечения. 3. Впервые выявленный, 3 категория лечения. 4. Рецидив, 2 категория лечения. 5. Прочий, 2 категория лечения.

Задача 37 Больной Д., 34 лет, получает в поликлинике ГБ № 11 лечение на ИФ по 3 категории еже дневно. Какое количество доз ПТП должно быть отмечено в ТБ 01 по окончании ИФ? 1. 54 2. 60 3. 66 4. 90 5. 120. 80

Контрольные задания

Задача 38 Больная Т., 27 лет, закончила интенсивную фазу лечения по 1 категории. По какой схеме больная будет лечиться в поддерживающей фазе? 1. 5НR, 2. 4HR или 4H3R3 3. 4HRE, 4. 4HRЕ, 5. 5HRE или 5H3R3E3

Задача 39 Больной Д., закончил ИФ лечения по 2 категории. По какой схеме больной будет лечиться в поддерживающей фазе? 1. 5НR, 2. 2HR, 3. 4HRE, 4. 4HR, 5. 5HRE (или 5H3R3E3)

Задача 40 Больной Д., 28 лет, закончил интенсивную фазу лечения по 3 категории. Какое количество доз ПТП необходимо принять больному на ПФ лечения в интер@ миттирующем режиме? 1. 54; 2. 60 3. 66; 4. 90 5. 120.

Задача 41 Больной Р., 32 лет, в ПТД закончил ИФ лечения (2 месяца) по 1 категории и начал поддер живающую фазу в поликлинике ОЛС. Когда больному необходимо провести контрольное исследование мокроты на КУБ? 1. В конце 3 го и в конце 4 го месяца (от начала лечения), 2. В конце 4 и в конце 5 месяца, 3. В начале 5 месяца и в конце лечения, 4. В конце 4 и в начале 6 месяца; 5. Не надо проводить. 81

Контрольные задания

Задача 42 Больной З., 47 лет, начинает поддерживающую фазу в интермиттирующем режиме в по ликлинике ОЛС. Каким образом больной будет получать ПТП? 1. Химизатор будет выдавать ПТП еженедельно на 3 приема, больной будет прини мать их дома самостоятельно; 2. Химизатор будет выдавать ПТП на 1 месяц, больной будет принимать их дома са мостоятельно; 3. Химизатор будет приносить препараты на дом больному еженедельно на 3 приема, больной будет принимать их дома самостоятельно; 4. Больной будет получать ПТП под непосредственным контролем мед. персонала в день прихода в поликлинику 1 раз в неделю, в остальные дни будет принимать их дома самостоятельно; 5. Больной будет принимать ПТП под непосредственным контролем мед. персонала.

Задача 43 Больной Т., 34 лет, находится на ПФ лечения по поводу ТБ легких. В течение недели боль ной не является в поликлинику для приема ПТП. Ваша тактика? 1. Подождете еще неделю. 2. Сообщите в противотуберкулезный диспансер. 3. При явке больного – выдадите ПТП на 1 месяц. 4. Сообщите по месту работы больного. 5. Посетите больного, выясните причину пропуска и убедите больного в необходимо сти беспрерывного приема ПТП.

Задача 44 Вера Павловна – медсестра в одной из поликлиник г. Донецка. В ее кабинете 3 больных туберкулезом получают лечение в поддерживающей фазе. Сегодня 2 больных приняли ПТП под контролем Веры Павловны. Третий больной пропустил уже второй прием препаратов. Вера Павловна сообщила о нем фтизиатру и ждет его. Оцените действия медсестры. 1. Вера Павловна все делает правильно. 2. Медсестра должна искать больного, а не пассивно ждать его. 3. Медсестра должна сообщить о таком больном участковому терапевту. 4. Заниматься поиском этого больного должна медсестра ПТД. 5. Медсестра должна сообщить о таком больном участковому милиционеру.

Контрольные задания

Задача 45 Больной А., 38 лет, закончил поддерживающую фазу лечения по 2 категории в интермит тирующем режиме. Какое количество доз ПТП должно быть отмечено в ТБ 01? 1. 54; 2. 60 3. 66; 4. 90; 5. 120.

Задача 46 Больной Н., 38 лет, закончил поддерживающую фазу лечения по DOTS стратегии в поли клинике ОЛС. Куда, по Вашему мнению, необходимо отправить ТБ 01 этого больного? 1. Остается у химизатора, 2. Участковому терапевту, 3. В отдел медицинской статистики; 4. В ПТД; 5. В отдел здравоохранения.

Задача 47 Больной М., 34 лет, в поликлинике ГБ № 3 получает лечение на ПФ по 3 категории в ин термиттирующем режиме. Обратился к терапевту с жалобами на мелкопятнистую сыпь на вну тренней поверхности предплечий и незначительный кожный зуд. Тактика врача? 1. Назначить десенсибилизирующую терапию. 2. Направить на консультацию к фтизиатру. 3. Уменьшить дозы ПТП. 4. Отменить рифампицин. 5. Отменить все препараты.

Задача 48 Больной В., получает в поликлинике ГБ № 24 лечение на ПФ по 1 категории в интермит тирующем режиме. Страдает алкоголизмом. Обратился к уч. терапевту с жалобами на голо вную боль, раздражительность, онемение нижних конечностей. Тактика врача? 1. Уменьшить дозу изониазида. 2. Отменить изониазид. 83

Контрольные задания

3. Отменить все препараты. 4. Назначить витамин В6 в/м по 10 мг в день. 5. Направить на консультацию к фтизиатру.

Задача 49 Больная Л., 54 лет, получает в поликлинике ГБ № 26 лечение на ИФ по 3 категории еже дневно. Обратилась к терапевту с жалобами на боль в суставах I х пальцев ног, их отечность, покраснение кожи над ними. Тактика врача? 1. Направить на консультацию к фтизиатру. 2. Отменить пиразинамид. 3. Назначить лечение подагры. 4. Назначить дезинтоксикационную терапию. 5. Назначить противовоспалительную терапию.

Задача 50 Больной Р., 27 лет, получает в поликлинике ГБ № 14 лечение на ПФ по 1 категории в ин термиттирующем режиме. В анамнезе: применение инъекционных наркотиков. К лечению от носится безответственно (часто пропускает прием ПТП). На 2 м месяце лечения обратился к терапевту с жалобами на желтушность склер, тяжесть в правом подреберье, неприятный при вкус во рту. Тактика врача? 1. Исследовать уровень печеночных трансаминаз и отменить все препараты. 2. Отменить рифампицин при повышении трансаминаз более, чем в 5 раз. 3. Отменить все препараты. 4. Отменить рифампицин и назначить дезинтоксикационную терапию. 5. Направить на консультацию к фтизиатру.

Что должен знать медицинский работник общей лечебной сети о выявлении туберкулеза

Что должен знать медицинский ра ботник общей лечебной сети о выяв лении туберкулеза

Больной туберкулезом с МБТ+, не получающий адекват@ ной терапии, заражает около 10–15 человек в течение года.

При подозрении на туберкулез легких больного необхо@ димо направить на исследование мокроты.

Необходим дифференцированный отбор больных на микроскопическое обследование.

Сбор мокроты является прерогативой клиники, а не лаборатории.

В каждом лечебном учреждении общей лечебной сети должно быть определено место сбора мокроты.

Сбор мокроты должен производится под контролем специально обученного медицинского работника.

Кратность исследования мокроты при диагностике тубер@ кулеза должна быть равна 3.

Эффективность бактериоскопии, т.е. количество больных МБТ+ среди обследованных с диагностической целью, должна быть равна 5–10%.

При получении 3@х отрицательных результатов микроско@ пического исследования мокроты, необходимо соблюдать диагностический алгоритм.

При подозрении на внелегочный туберкулез больной должен быть направлен к врачу специалисту.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Приложение

Термины, используемые в учебном пособии

Внелегочный туберкулез

Туберкулез любого органа, кроме паренхимы легких. В соответствии с определениями ВОЗ во внелегочный туберкулез включаются тубер кулез верхних дыхательных путей, внутригрудных лимфоузлов, плевры и бронхов. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза регистри руется как легочный туберкулез

Впервые выявленный или новый случай (тип пациента)

Пациент, который либо никогда не лечился от туберкулеза, либо принимал противотуберкулезные препараты менее одного месяца, но никогда не был зарегистрирован.

Заболеваемость

Число новых случаев заболевания на 100000 населения в год

Лечение после перерыва (тип пациента)

Пациент, который прервал лечение сроком на 2 месяца и более и возвращается в медицинское учреждение с активной формой туберкулеза по данным клинического, бактериологического (МБТ+ или МБТ ) и рентгенографического исследования.

Множественная лекарственная Устойчивость штамма M. Tuberculosis к изониазиду и рифампицину, устойчивость двум наиболее действенным противотуберкулезным препаратам, (резистентность), МЛУ независимо от того, есть или нет устойчивость к другим ПТП

Негативация мазка (конверсия)

Получение отрицательного результата микроскопии мазка мокроты у больного с исходно положительным мазком

Неудача лечения (тип пациента)

К этому типу относят: z пациента с положительным мазком мокроты, у которого курс лечения окончился неудачей (сохранилось бактериовыделение, подтвержденное мазком на 5 м месяце или в более поздние сроки лечения); z пациента с отрицательным мазком мокроты, у которого в процес се лечения появилось бактериовыделение (подтвержденное маз ком) на 5 м месяце лечения или позже; z пациента с отрицательным мазком, у которого в процессе лечения появилось бактериовыделение (подтвержденное мазком) на 2 м месяце лечения. Заключение о неудаче лечения больного с внелегочной формой тубер кулеза составляется соответствующим специалистом через пять или более месяцев лечения

Основные противотуберку@ лезные препараты (препараты первого ряда)

Наиболее эффективные в отношении микобактерии туберкулеза средства. К ним относятся изониазид (H), рифампицин (R), пиразина мид (P), этамбутол (E) и стрептомицин (S)

Переведен (тип пациента)

Пациент, прибывший для завершения лечения из другой территории или учреждения другого ведомства, где он лечился по программе DOTS (при наличии документов, подтверждающих это – ТБ 09 и ТБ 01)

Прочие (тип пациента)

Пациент, получавший лечение не по программе DOTS, но нуждающийся в продолжении лечения. Некоторые другие случаи, не попадающие в вышеперечисленные типы больных

Резервный запас

Дополнительный запас, хранящийся на центральном, региональном или районном уровне и необходимый для того, чтобы пациенты могли бесперебойно получать назначенные им препараты

Рецидив (тип пациента)

Пациент, ранее лечившийся по поводу туберкулеза и вылеченный (или лечение завершивший), у которого вновь появилось бактериовыде ление, подтвержденное мазком

Термины, используемые в учебном пособии

Туберкулез

Пациент, ранее лечившийся по поводу туберкулеза и вылеченный (или лечение завершивший), у которого вновь появилось бактериовыделе ние, подтвержденное мазком

Туберкулез легких (легочный туберкулез)

Туберкулез с поражением паренхимы легких. Сочетание легочного и внелегочного туберкулеза регистрируется как легочный туберкулез

Туберкулез легких с отрицательным мазком мокроты

Диагноз туберкулеза легких без бактериовыделения ставится в следующих случаях: z в 3 мазках мокроты не обнаружено КУБ1, z имеются рентгенологические изменения в легких, z отсутствует эффект от терапии антибиотиками широкого спектра действия, z клиницист принял решение о проведении курса противотубер кулезной химиотерапии

Туберкулез легких с положительным мазком мокроты

Диагноз туберкулеза легких с бактериовыделением ставится, если у больного: z в двух или более исследуемых мазках мокроты обнаружены КУБ, z в одном анализе мокроты обнаружены КУБ и определяются рентгенологические признаки активного туберкулеза, z в одном анализе определяются КУБ и имеется рост культуры микобактерии туберкулеза

Химиотерапия стандартная

Курс лечения ПТП продолжительностью 6–8 месяцев. В первые 2–3 месяца лечения, называемые интенсивной фазой, больной, в зависи мости от категории, получает три пять препаратов первого ряда (изониазид, рифампицин, пиразинамид, этамбутол или/и стрептоми цин). В последующие 4–5 месяцев (поддерживающая фаза) пациент получает два три препарата из вышеперечисленных.

Химиотерапия туберкулеза

Применение сочетания противотуберкулезных препаратов, способных убить микобактерии туберкулеза в организме и предотвратить развитие лекарственной устойчивости.

Пациент с отрицательным результатом микроскопии и положительным результатом культурального исследо вания регистрируется как больной туберкулезом легких с отрицательным мазком мокроты.

ПРИЛОЖЕНИЕ

Основные противотуберкулезные препараты

ИЗОНИАЗИД Группа: антимикобактериальное средство. Изониазид – гидразид изоникотиновой кислоты – обладает высокой бактерицидной ак тивностью, подавляя размножение микобактерий туберкулеза. Препарат хорошо всасывает ся из желудочно кишечного тракта и быстро поступает во все биологические жидкости и тка ни организма. Период полураспада препарата в плазме генетически детерминирован и колеблется от менее чем 1 часа у быстрых ацетиляторов до более чем 3 часов у медленных ацетиляторов. Выводится из организма главным образом с мочой в течение 24 часов, в основ ном в виде инактивированных метаболитов. Противопоказания Гиперчувствительность к препарату, эпилепсия, судорожный синдром, бронхиальная астма, псориаз, почечная недостаточность, гепатит, цирроз печени. Побочные реакции В рекомендуемых дозах изониазид, как правило, хорошо переносится больными. Могут наблюдаться аллергические реакции, головная боль, раздражительность, бессон ница, парестезия и онемение конечностей, эйфория, полиневрит, судорожный синдром, ток сический гепатит.

РИФАМПИЦИН

Группа: антимикобактериальное средство. Рифампицин – полусинтетическое производное рифамицина – сложный макроцикличе ский антибиотик, ингибирующий синтез рибонуклеиновой кислоты у широкого круга патоген ных микроорганизмов. Он оказывает бактерицидное и сильное стерилизующее действие на микобактерии туберкулеза при внутри и внеклеточных локализациях. Рифампицин растворяется в липидах. После приема внутрь быстро всасывается из же лудочно кишечного тракта и проникает в ткани и жидкости организма; в случае воспаления мозговых оболочек значительное количество препарата поступает в спинномозговую жид кость. Однократная доза, равная 600 мг, создает максимальные концентрации препарата в сыворотке – приблизительно 10 мкг/мл в течение 2–4 часов. Выделяется в виде метаболита преимущественно с желчью (80%). Противопоказания Гиперчувствительность к рифампицину, недавно перенесенный (до 1 года) инфекцион ный гепатит, нарушение функций печени, почечная недостаточность, беременность, лактация, грудной возраст. Больных следует предупреждать, что при лечении рифампицином моча, слезная жид кость, слюна и мокрота могут приобретать красноватый цвет, а окраска контактных линз мо жет быть необратимой. 88

Основные противотуберкулезные препараты

Побочные реакции В большинстве случаев рифампицин в рекомендуемых в настоящее время дозах пере носится хорошо. Могут возникнуть тошнота, рвота, диарея, анорексия, эрозивный гастрит, токсический гепатит, головная боль. Кожная сыпь, эозинофилия, лихорадка, гриппоподобный синдром и тромбоцитопения могут появиться при прерывистой химиотерапии. Эксфолиативный дерматит чаще всего на блюдается у ВИЧ инфицированных больных туберкулезом. Умеренное повышение концентрации билирубина и трансаминаз в сыворотке, характер ное для интенсивной фазы, часто носит временный характер и не имеет клинического значения.

ПИРАЗИНАМИД

Группа: антимикобактериальное средство. Пиразинамид – синтетический аналог никотинамида, который оказывает слабое бакте рицидное действие на M. tuberculosis, но сильное стерилизующее действие, особенно в отно сительно кислой внутриклеточной среде макрофагов и в очагах острого воспаления. Препарат высокоэффективен в течение первых 2 месяцев лечения, когда имеют место острые воспали тельные изменения. Применение этого препарата позволило сократить сроки лечения и сни зить риск рецидивов. Пиразинамид быстро всасывается из желудочно кишечного тракта и проникает во все ткани и жидкости организма. Максимальные концентрации в плазме крови достигаются через 2 часа, а период полураспада в плазме составляет примерно 10 часов. Препарат метаболизируется главным образом в печени и выделяется в основном с мочой. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату, заболевания печени, гипер урикемия, подагра. Побочные реакции Пиразинамид обычно хорошо переносится. Могут развиться тошнота, рвота, диарея, токсический гепатит, редко – аллергические реакции (дерматиты, эозинофилия, лихорадка и др.), задержка в организме мочевой кислоты, что вызывает появление в суставах болей подагрического характера. В интенсивной фазе лечения может наблюдаться умеренное повышение концентрации трансаминаз в сыворотке крови. Тяжело протекающий токсический гепатит – явление редкое. Проявления побочного действия пиразинамида можно уменьшить назначением прерывистой схемы приема препарата.

ЭТАМБУТОЛ

Группа: антимикобактериальное средство. Этамбутол – синтетическое производное 1,2 этандиамина – оказывает активное действие против M. tuberculosis, M. bovis и некоторых неспецифических микобактерий. Он применяется 89

ПРИЛОЖЕНИЕ

в комбинации с другими противотуберкулезными лекарственными средствами для предот вращения или замедления развития лекарственно устойчивых штаммов. Препарат быстро всасывается из желудочно кишечного тракта. Максимальные концентрации в плазме достига ются через 2 часа после приема, а период полураспада составляет 3–4 часа. Этамбутол выво дится с мочой в неизменном виде или в виде инактивированных метаболитов печени. Около 20% препарата в неизменном виде выделяется с калом. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Неврит зрительного нерва любой этиологии, катаракта, диабетическая ретинопатия, воспалительные заболевания глаз, возраст до 13 лет, клиренс креатинина менее 50 мл/мин, беременность. Побочные реакции Дозозависимый неврит зрительного нерва может легко привести к уменьшению цент ральных и периферических полей зрения, снижению остроты зрения и нарушению цветовос приятия (в основном зеленого и красного цветов). Изменения на ранней стадии обычно обра тимы, но может произойти полная потеря зрения, если немедленно не прекратить прием препарата. Иногда наблюдаются признаки периферических невритов в области нижних конеч ностей, тошнота, потеря аппетита, рвота, головокружение, кожная сыпь.

СТРЕПТОМИЦИН

Стрептомицин – аминогликозидный антибиотик, полученный из Streptomyces griseus – должен применяться только для лечения туберкулеза. Стрептомицин не всасывается из желудочно кишечного тракта, но после внутримышеч ной инъекции быстро проникает во внеклеточные компоненты большинства тканей организма и достигает бактерицидных концентраций, особенно в туберкулезных кавернах. Небольшое количество препарата поступает в спинномозговую жидкость, однако концентрация повыша ется при воспалении мозговых оболочек. Период полураспада в плазме обычно составляет 2–3 часа, но значительно удлиняется в организме новорожденных и престарелых, а также больных с тяжелыми нарушениями функции почек. Препарат выделяется с мочой в неизмен ном виде. Противопоказания Известная из анамнеза гиперчувствительность к препарату. Поражение слухового нерва. Тяжелая форма миастении. Побочные реакции Боль при инъекциях, возможность образования стерильных абсцессов в месте введе ния. Аллергические реакции встречаются часто и могут протекать в тяжелой форме. При ре комендуемых в настоящее время дозах вестибулярные расстройства встречаются редко. При появлении головной боли, рвоты, головокружения и шума в ушах следует уменьшить дозу. Стрептомицин менее нефротоксичен, чем другие аминогликозидные антибиотики. При умень шении объема выделяемой мочи, при появлении альбуминурии или цилиндрурии дозу препа рата необходимо немедленно сократить в 2 раза. К редко наблюдаемым побочным реакциям относятся гемолитическая анемия, апластическая анемия, агранулоцитоз, тромбоцитопения и люпоидные реакции.

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов

Таблица 11. Наиболее частые побочные эффекты противотуберкулезных препаратов Симптомы Высыпания на коже Снижение остроты зрения Изменение цветовосприятия Боль в животе Повышение трансаминаз больше, чем в 3–5 раз Потемнение мочи Усталость Лихорадка в течение 3 и более суток Гриппоподобный синдром Потеря аппетита Тошнота Рвота Пожелтение белков глаз и кожи Головокружение Покалывание и онемение вокруг рта Покалывание и онемение в руках и ногах Дискомфорт в животе, рвота, потеря аппетита Повышенный уровень мочевой кислоты. Суставные боли Кровоточивость Замедленное свертывание крови Оранжевое окрашивание мочи, пота и слез. Необратимое прокрашивание контактных линз

Снижает эффект некоторых препаратов, таких как оральные противозачаточные средства

Побочный эффект

Чем вызван

Тяжесть

Аллергия

Любой препарат

Тяжелая

Неврит зрительного нерва

Этамбутол

Тяжелая

Гепатит

Изониазид Пиразинамид Рифампицин

Поражение нервной системы Периферическая полинейропатия Поражение желудка

Тяжелая

Тяжелая Изониазид Тяжелая Тяжелая Пиразинамид

Гиперурикемия

Тяжелая

Коагулопатия

Тяжелая

Окрашивание биологических жидкостей

Легкая

Потеря равновесия. Снижение слуха. Звон в ушах Повышение креатинина и азота мочевины

Прекратить прием препаратов Прекратить прием препарата

Прекратить прием препарата, исследовать функцию печени

Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Прекратить прием препарата Продолжать прием препаратов, объяснить больному, что это нормально

Легкая

Продолжать прием препарата, объяснить больной, что следует выбрать другой способ контроля беременности

Фотосенсиби лизация

Легкая

Продолжать прием препаратов, объяснить больному, что необходимо носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом, а лучше – избегать длительного пребывания под ярким солнцем

Ототоксичность

Тяжелая

Прекратить прием препарата

Тяжелая

Прекратить прием препарата

Лекарственное взаимодействие Рифампицин

Частые солнечные ожоги

Действия

Стрептомицин Нефротоксичность

ПРИЛОЖЕНИЕ

Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов Побочные эффекты противотуберкулезных препаратов встречаются не так часто, но у некоторых пациентов могут проявляться в очень тяжелой форме. В таблице 11 представлен общий симптоматический подход к купированию наиболее ча стых побочных эффектов основных препаратов. Побочные действия разделены на легкие и тя желые. Как правило, при развитии легких побочных эффектов лечение противотуберкулезны ми препаратами можно продолжать. Купировать побочный эффект можно симптоматическими средствами. Если у пациента развивается тяжелая побочная реакция, прием вызвавшего ее препара та следует прекратить. Дальнейшее ведение зависит от характера побочного эффекта. Паци енты с тяжелыми побочными действиями должны быть проконсультированы в головном уч реждении. Мониторинг побочных эффектов Мониторинг побочных эффектов должен проводиться в установленном порядке для больных Категорий 1, 2 и 3. Тип и частота обследований зависят от режима лечения (напри мер, содержащего стрептомицин) и риска развития побочных реакций (возраст, употребление алкоголя, ВИЧ инфекция, беременность). Мониторинг включает клиническое обследование и лабораторные тесты. Клиническое обследование – это тщательный расспрос больного и избирательное физикальное обследование на предмет развития побочных реакций, даже если пациент ни на что не жалуется. Клиническая оценка проводится еженедельно во время интенсивной фазы лечения и ежемесячно во время поддерживающей фазы лечения. Пациенту необходимо четко разъяснить, как могут проявляться побочные действия тех препаратов, которые он принима ет. Следует предупредить больного о незначительных побочных действиях, таких как оранже вое окрашивание мочи рифампицином, а также – о проявлениях потенциально опасных побоч ных эффектов, таких как ухудшение зрения и потеря слуха. Важно не только сообщить пациенту о возможных побочных действиях препаратов, но и четко объяснить, какие из них требуют обращения к мед работнику, а какие – нет.

Перечисленные ниже побочные эффекты не опасны. При их появлении больной может продолжать прием лекарств.

Рифампицин может окрасить мочу, слюну или слезы в оранже вый цвет. Врач или медсестра могут порекомендовать вам не пользоваться контактными линзами, так как они также могут прокраситься.

Рифампицин может сделать вашу кожу более чувствительной к солнечным лучам. Это значит, что следует избегать длительного нахождения на ярком солнце, носить закрытую одежду или пользоваться защитным кремом.

Рифампицин снижает эффективность таблеток, предохраняющих от беременности. Женщинам, принимающим рифампицин, сле дует выбрать другой способ контроля рождаемости.

Медицинские карты, формы

Медицинские карты, формы, используемые при внедрении программы борьбы с туберкулезом, рекомендованной ВОЗ

ПРИЛОЖЕНИЕ

Медицинские карты, формы

ПРИЛОЖЕНИЕ

Медицинские карты, формы

ПРИЛОЖЕНИЕ

Эталоны ответов

ЭТАЛОНЫ ОТВЕТОВ

Раздел Выявление больных туберкулезом в общей лечебной сети Задача 1. Задача 2. Задача 3. Задача 4. Задача 5. Задача 6. Задача 7. Задача 8.

Ответ: 1 Ответ: 5 Ответ: 4 Ответ: 5 Ответ: 3 Ответ: 3 Ответ: 2 Ответ: 3

Задача 9. Задача 10. Задача 11. Задача 12. Задача 13. Задача 14. Задача 15. Задача 16. Задача 17.

Ответ: 4 Ответ: 1 Ответ: 3 Ответ: 4 Ответ: 2 Ответ: 5 Ответ: 5 Ответ: 1 Ответ: 3

Раздел Обеспечение и контроль лабораторной службы Задача 18. Задача 19. Задача 20. Задача 21. Задача 22.

Ответ: 2 Ответ: 1 Ответ: 4 Ответ: 1 Ответ: 4

Задача 23. Задача 24. Задача 25. Задача 26. Задача 27. Задача 28.

Ответ: 5 Ответ: 3 Ответ: 3 Ответ: 3 Ответ: 4 Ответ: 2

Раздел Химиотерапия туберкулеза Задача 29.

Ответ:

ГБ № 11 г. Донецка 1. Ф.И.О. Кириленко Николай Афанасьевич 2. Адрес (полный) г. Донецк, ул. Щетинина, д. 15, кв.4 3. Имя и адрес близкого пациенту лица: Григоренко Оксана Афанасьевна (сестра), г. Донецк, ул. Артема, 26, кв.17 4. Пол: м 5. Дата рождения: 12/04/62 возраст: 43 (лет). Легочный Впервые выявленный 0*

28.03.05

Категория 1 99

ПРИЛОЖЕНИЕ

Задача 30.

Ответ:

ГБ № 16 г. Донецка 1. Ф.И.О. Цымбал Евдокия Ивановна 2. Адрес (полный) г. Донецк, ул. Южная, 26 3. Имя и адрес близкого пациенту лица: Цымбал Григорий Степанович (сын), г. Донецк, ул. Гагарина, 15 4. Пол: ж 5. Дата рождения: 15/05/44 возраст: 61 (лет). Легочный Рецидив 0*

6.04.05

Категория 2 Задача 31. Задача 32 Задача 33. Задача 34. Задача 35. Задача 36. Задача 37. Задача 38. Задача 39. Задача 40.

100

Ответ: 1 Ответ: 1 Ответ: 5 Ответ: 1 Ответ: 3 Ответ: 4 Ответ: 2 Ответ: 2 Ответ: 5 Ответ: 1

Задача 41. Задача 42. Задача 43. Задача 44. Задача 45. Задача 46. Задача 47. Задача 48. Задача 49. Задача 50.

Ответ: 3 Ответ: 5 Ответ: 5 Ответ: 2 Ответ: 3 Ответ: 4 Ответ: 2 Ответ: 5 Ответ: 1 Ответ: 5

ДЛЯ ЗАМЕТОК

101

ДЛЯ ЗАМЕТОК

102

ДЛЯ ЗАМЕТОК

103

ДЛЯ ЗАМЕТОК

104