EXANTEMAS Los exantemas en la práctica pediátrica son parte de la historia de las enfermedades infecciosas; es así como existen registros de su descripción en orden numérico: la primera y la segunda enfermedad corresponden a la escarlatina y el sarampión, aunque nunca ha quedado claro cual de las dos es la primera. La tercera peste es la rubéola y la cuarta no quedó bien definida, suponiéndose que es el exantema producido por la toxina epidermolítica estafilocócica. La quinta y la sexta enfermedad, hasta hoy muchas veces nombradas de esta manera, corresponden, respectivamente, al eritema infeccioso por parvovirus y al exantema súbito o roséola infantum causada por el virus herpes humano tipo 6. El descubrimiento de nuevos virus y otros agentes infecciosos junto con la reemergencia de antiguos agentes microbiológicos y el uso de nuevas vacunas, han expandido y en ocasiones modificado, el espectro de las enfermedades infecciosas con manifestaciones cutáneas que se suman a las enfermedades exantemáticas clásicas. Una gran variedad de agentes microbiológicos se han asociado con manifestaciones cutáneas, entre ellas virus, bacterias, parásitos y hongos. En la edad pediátrica los virus, y particularmente los enterovirus, son las etiologías que lideran las enfermedades con manifestaciones exantemáticas (erupción de la piel con manchas rojas o rosadas) y con otras lesiones cutáneas de diferentes morfologías (máculas, pápulas, vesículas, pústulas, petequias). La mayoría de estos exantemas son autolimitados y quedan catalogados como "virales" sin haberse alcanzado un diagnóstico etiológico. Otros exantemas son más característicos de un cuadro clínico y la semiología basta para hacer un diagnóstico certero (varicela, escarlatina). Así como los agentes son muchos, los mecanismos patogénicos son diversos, pero existen tres modalidades que explican la mayoría de ellos:
Diseminación hematógena y siembra de la dermis, epidermis o el endotelio vascular de los vasos de la piel. (ej: varicela, meningococcemia), o bien una reacción inmunológica del huésped manifestada en la piel como es el caso del sarampión y la rubéola. Acción de toxinas bacterianas que se diseminan también por la sangre hasta la piel (ej: la escarlatina, el síndrome de shock tóxico, síndrome de piel escaldada estafilocócico.) Un tercer mecanismo menos definido, de orden inmunológico, como es el que se observa en enfermedades sistémicas como el síndrome de Stevens Johnson asociado a infecciones por Mycoplasma pneumoniae o Herpes
simplex, el eritema nodoso con la tuberculosis y la enfermedad de Kawasaki. El enfrentamiento de un paciente con exantema u otras lesiones de piel, que se piensan son de origen infeccioso, debe incluir una buena historia clínica precisando la duración de las lesiones, su localización, distribución de ellas en los días sucesivos, prurito, síntomas generales como fiebre, cefalea, odinofagia, fotofobia y compromiso de otros sistemas, por ejemplo, el tracto respiratorio en el sarampión. En la investigación de los antecedentes epidemiológicos preguntar por contacto con otros enfermos y el tiempo que ha mediado entre el contacto y la aparición de los síntomas (período de incubación), la edad del paciente, las vacunas, asistencia a jardín infantil o sala cuna, viajes a otras zonas geográficas. El examen físico debe ser completo, poniendo especial énfasis en la descripción del tipo de lesiones que se observan en la piel y en las mucosas. La revisión por sistemas será también de ayuda en la formulación de una hipótesis diagnóstica. Con toda esta información, es posible hacer una lista de causas infecciosas para el diagnóstico diferencial. Los exámenes de laboratorio, tanto generales, como específicos (serologías, detección de antígenos, cultivos, etc) deben ser solicitados una vez que las alternativas diagnósticas han sido planteadas a la luz de los elementos clínicos y epidemiológicos que tiene el paciente. A continuación se describen en forma breve las enfermedades exantemáticas clásicas de la práctica pediátrica y se agregan otras enfermedades con manifestaciones cutáneas que son importantes de conocer.
SARAMPION Manifestaciones clínicas: Es una enfermedad aguda, caracterizada por fiebre alta, tos, coriza, conjuntivitis, y exantema máculo papular que se inicia alrededor de los pabellones auriculares y en el borde de implantación del pelo, extendiéndose en forma centrífuga para hacerse luego confluente. El exantema no es pruriginoso, dura alrededor de 4 a 7 días y se descama en láminas finas. Las manchas de Koplik corresponden al enantema patognomónico formado por pequeñas pápulas blanco azuladas con aspecto de granos de arena, ubicadas en la mucosa adyacente al 2° molar superior. Estas lesiones preceden al exantema y desaparecen al segundo o tercer día de su establecimiento. Los síntomas generales que son intensos al inicio de la enfermedad defervescen hacia el tercer día del exantema. Las complicaciones más frecuentes son las respiratorias, como
bronconeumonía, laringitis, otitis media de origen viral o bacteriano (sobreinfección). El sistema nervioso central puede verse comprometido en la fase aguda de la enfermedad con encefalitis, o años después, con una panencefalitis esclerosante subaguda en que hay una degeneración del sistema nervioso central manifestada clínicamente por deterioro intelectual, cambios de conducta y convulsiones. Este raro fenómeno es consecuencia de la persistencia de infección viral, que se produce años después de la infección original. Agente etiológico: virus ARN, morbillivirus de la familia Paramixoviridae. Epidemiología: el sarampión se transmite por contacto directo y respiratorio con un paciente que está finalizando su etapa prodrómica o está en los primeros 4 días del exantema. El período de incubación es de 8 a 12 días. El programa de vacunación contra sarampión ha reducido en forma drástica los casos de la enfermedad (vacuna trivírica, compuesta de sarampión, rubéola y paperas a los 12 meses). Sin embargo, ocasionalmente ocurren pequeños brotes entre aquellos individuos en que la vacuna no logró desencadenar una respuesta inmune suficiente; esto se observa en aproximadamente el 5% de los que recibieron sólo una dosis a los 12 meses. El fracaso primario a la vacuna con dos dosis después de esta edad es excepcional. Diagnóstico: es fundamentalmente clínico y debería confirmarse con determinación de anticuerpos específicos IgM para Sarampión por las implicancias epidemiológicas que tiene su diagnóstico. Aislamiento del paciente hospitalizado: aislamiento de contacto y respiratorio por los primeros cuatro días del exantema si el paciente es inmunocompetente o por toda la hospitalización si es inmunodeprimido. Los pacientes con panencefalitis esclerosante no son contagiosos. Tratamiento: sintomático. Se recomienda usar vitamina A 400.000 U por vía oral, especialmente en aquellos individuos que tienen alguna manifestación de deficiencia de ella o son del grupo de riesgo, como los lactantes y los inmunodeprimidos, que evolucionan con complicaciones y mayor morbimortalidad.
ESCARLATINA Manifestaciones clínicas: es un cuadro febril de rápida instalación, con temperatura de hasta 40ºC, odinofagia, cefalea, calofríos, vómitos y dolor abdominal. El exantema generalmente aparece 12 a 48 hrs después de la fiebre, como placas eritematosas, semejantes a quemaduras de sol, de superficie rugosa que al tacto se aprecian como ásperas. El exantema se generaliza dentro de 24 hrs, la cara está roja en la frente y mejillas pero alrededor de la boca se conserva la piel pálida (triángulo de Filatov). El eritema de la piel es más intenso en la zona de los pliegues, axilas e ingle. Las primeras placas eritematosas aparecen bajo las orejas, en el tórax y axilas; dentro de pocas horas se extiende al abdomen las extremidades y cara. El exantema dura alrededor de una semana y es seguido por descamación en escamas gruesas, que dura alrededor de tres semanas siendo manos y pies lo último en descamarse. Agente etiológico: Streptococcus beta hemolítico del grupo A y su toxina eritrogénica. Epidemiología: la transmisión del agente es por contacto estrecho con una persona con faringitis estreptocócica, el período de incubación es de 2 a 4 días. Ocasionalmente la escarlatina puede ser secundaria a una infección de una herida de piel o quemadura. Diagnóstico: el diagnóstico es clínico y bacteriológico con la recuperación del agente desde la faringe o de la lesión cutánea infectada. Aislamiento del paciente si es hospitalizado: uso de mascarilla para evitar el contacto con secreciones respiratorias y aislamiento de contacto para las heridas infectadas por las primeras 24 horas de tratamiento antibiótico. Tratamiento: la penicilina es el antibiótico de elección para las infecciones estreptocócicas: puede ser administrada por vía oral por diez días, o parenteral, intramuscular, como penicilina benzatina 600.000 U/Kg en los menores de 30 Kg ó 1.200.000 U/Kg en los de más de 30 Kg. En aquellos pacientes alérgicos a la penicilina se pueden utilizar macrólidos, como la eritromicina o claritromicina por 10 días.
RUBEOLA Manifestaciones clínicas: es una enfermedad infecciosa leve que evoluciona de manera subclínica u oligosintomática en alrededor del 50% de los niños pequeños. Los síntomas prodrómicos, como aumento de volumen doloroso (adenomegalia) en ganglios retroauriculares, cervicales posteriores y occipitales son más frecuentes entre los adolescentes y adultos jóvenes. El exantema puede ser también el signo inicial, con máculas y pápulas rosadas pálidas que aparecen inicialmente en la cara y cuello y se generalizan en 2 a 3 días. El exantema puede ser intensamente eritematoso y descamarse finamente. Los síntomas generales, como fiebre, cefalea, mialgias, artralgias y ocasionalmente artritis, son más frecuentes entre las mujeres adolescentes y adultos jóvenes. Las articulaciones más afectadas son las muñecas y las interfalángicas. Agente etiológico: virus rubéola (ARN) miembro de la familia de los Togavirus. Epidemiología: la infección se transmite de persona a persona por la vía respiratoria; el período de incubación es de 14 a 21 días. La viremia empieza una semana antes del exantema y finaliza cinco días después de que éste ha terminado. Durante la viremia, el agente se puede recuperar de la faringe, piel, orina y deposiciones. Diagnóstico: características clínicas, antecedente epidemiológico de contacto con un caso índice, conocimiento de una epidemia local, individuo no vacunado. El estudio serológico específico (IgM antivirus rubéola), debe solicitarse idealmente después de las primeras 72 horas de exantema. Aislamiento del paciente hospitalizado: uso de mascarilla para evitar el contacto con secreciones respiratorias durante los 7 días siguientes al inicio del exantema, evitar el contacto de estos pacientes con mujeres embarazadas que desconozcan su condición de susceptibilidad a la infección. Tratamiento: es sintomático.
EXANTEMA SUBITO Manifestaciones clínicas: conocida también como "roséola infantum" o "fiebre de los tres días", comienza con fiebre alta - en ocasiones hasta de 40,5°C - siendo característico en estos niños que conservan un relativo buen estado general, pese a la fiebre. No es infrecuente que consulten en el servicio de urgencia por convulsiones febriles. Actualmente se sabe que el virus tiene tropismo hacia el sistema nervioso central y las convulsiones pueden representar un efecto directo del virus sobre el tejido cerebral. Después de 3 a 4 días de fiebre, aparece el exantema que es macular o papular y se palpa granuloso; es de color rosado pálido y no es pruriginoso. Se observa primero en el tronco, cuello y en la región retroauricular; su generalización es infrecuente. El exantema dura alrededor de 2 a 3 días. Agente etiológico: virus herpes tipo 6 (HHV6), virus ADN, miembro de la familia Herpesviridae. Epidemiología: afecta a los lactantes entre los 6 a 18 meses de vida, y su mecanismo de transmisión se presume por la vía respiratoria y contacto directo con algún huésped que esté excretando el virus. El período de incubación es de 9 a 10 días. Diagnóstico: se hace por el cuadro clínico y la exclusión de otras enfermedades febriles agudas. Existen estudios serológicos específicos aún en evaluación para diagnóstico de infección aguda. Aislamiento del paciente hospitalizado: precauciones estándar. Tratamiento: manejo sintomático de la fiebre y eventualmente de episodios convulsivos.
ERITEMA INFECCIOSO Manifestaciones clínicas: se caracteriza por síntomas generales leves, como fiebre en un tercio de los casos y la aparición de un exantema intensamente rojo en una o ambas mejillas: "signo de la cachetada". En las extremidades, tronco y nalgas es posible apreciar exantema macular confluente, como un encaje, que se exacerba con los cambios de temperatura y que puede durar semanas. En adultos, y particularmente en mujeres, son frecuentes las artralgias y la artritis. La infección por parvovirus puede ocurrir durante el embarazo provocando hídrops en el feto. Es también causa de crisis aplástica transitoria en pacientes con anemias hemolíticas crónicas. Agente etiológico: Parvovirus B19, (ADN), perteneciente a la familia Parvoviridae. Epidemiología: afecta a los escolares y adolescentes durante los meses de invierno y primavera y se transmite por la ruta respiratoria. El período de incubación es de 4 a 14 días y la mayor contagiosidad ocurre durante el período prodrómicos, 2 semanas antes de la aparición del exantema. Diagnóstico: la determinación de IgM específica es el examen de elección. El uso de otras técnicas, como hibridación de ácidos nucleicos o reacción de polimerasa en cadena es una mejor alternativa en el diagnóstico de infección en el paciente inmunodeprimido. Aislamiento del paciente hospitalizado: debe tenerse precaución en el manejo de secreciones de los pacientes en crisis aplástica, y de quienes cursan con una infección crónica como los inmunodeprimidos, durante alrededor de siete días en el primer caso y durante la hospitalización en el segundo. Tratamiento: es sintomático en huéspedes inmunocompetentes. Aquellos pacientes con crisis aplásticas pueden llegar a requerir transfusiones y los pacientes inmunodeprimidos podrían beneficiarse del uso de inmunoglobulina IV.
VARICELA Manifestaciones clínicas: la infección primaria produce fiebre moderada, y un exantema vesicular genereralizado y pruriginoso. Las lesiones se observan en distintos estados (mácula, pápula, vesícula y costras) y duran alrededor de una semana. Es posible también apreciar vesículas o úlceras en la mucosa oral. La reactivación del virus es responsable del herpes zoster. Agente etiológico: virus varicella zoster (ADN) perteneciente a la familia Herpesviridae Epidemiología: los humanos son la única fuente de contagio para este agente. La transmisión es a través del contacto persona a persona y por la ruta respiratoria. Los brotes aparecen hacia fines del invierno y en primavera. El período de incubación varía entre 10 a 21 días, y usualmente es de dos semanas. El momento de mayor contagiosidad ocurre desde dos días antes de que el exantema aparezca, hasta que las lesiones se encuentren en etapa de costra. En niños inmunodeprimidos, los períodos de incubación, de contagiosidad y de erupción pueden ser más largos. Diagnóstico: el diagnóstico es fundamentalmente clínico; sin embargo, existen situaciones de diagnóstico diferencial de lesiones vesiculares en el huésped inmunodeprimido, en que la inmunofluorescencia directa permite hacer el diagnóstico rápido de infección por virus varicela y así, tomar decisiones terapéuticas precoces. Aislamiento del paciente hospitalizado: Aislamiento respiratorio y de contacto por al menos cinco días desde que comienza el exantema o hasta que todas las vesículas estén en estado de costra. Tratamiento: en el huésped inmunocompetente el manejo del paciente con infección aguda es sintomático. Si se requiere uso de antipiréticos se recomienda usar sólo paracetamol, por la posible riesgo de desarrollo del Síndrome de Reye con el uso de ácido acetilsalicílico. Debe prevenirse la sobreinfección bacteriana de las lesiones, evitando el prurito y el grataje, manteniendo las uñas cortas, baño diario y usando antihistamínicos. El uso de aciclovir está indicado en sujetos con riesgo de desarrollar complicaciones (inmunodeprimidos, adolescentes, adultos, pacientes con terapia crónica con salicílicos y esteroides) y debe iniciarse en las primeras 24 hrs del exantema. El uso de aciclovir puede también considerarse en el segundo caso
intrafamiliar ya que en estos pacientes se ha observado una evolución más severa de la enfermedad.
ENTEROVIRUS Manifestaciones Clínicas: fiebre de cuantía variable que puede acompañarse de una amplia gama de síntomas como rinorrea, faringitis, herpangina, neumonía, pleurodinia, exantema, manifestaciones neurológicas desde meningitis a encefalitis, diarrea, pericarditis, miocarditis. En muchas de estas situaciones clínicas es posible apreciar manifestaciones cutáneas, pero el síndrome pié-manoboca asociado a Coxsackie A16 o enterovirus 71 (vesículas en la lengua y mucosa oral, pápulas eritematosas en las palmas y plantas de manos y pies), y el echovirus 9 con exantema petequial y meningitis son los mejor caracterizados clínicamente. Agentes etiológicos: potencialmente cualquier enterovirus no polio puede ser causa de exantema. Epidemiología: estos virus son transmitidos por la ruta orofecal y respiratoria. Las tasas de infección son mayores entre los niños pequeños y sobre todo en poblaciones de bajo nivel socio económico. La excreción fecal dura semanas lo que hace que estas infecciones se mantengan en la población en forma mantenida. La excreción respiratoria dura semanas Diagnóstico: hasta ahora el aislamiento por cultivo viral es el método usado como rutina para identificación de los enterovirus. En muestras de LCR se debe elegir la reacción de polimerasa en cadena. Aislamiento del paciente hospitalizado: aislamiento de contacto en el manejo de lactantes y niños pequeños que no controlan esfínteres. Tratamiento: Es sintomático. El uso de inmunoglobulina con altos títulos de anticuerpos es sugerido como terapia de ayuda en pacientes graves (neonatos, inmunodeficientes con infección crónica, miocarditis.)