manual pai by 9141

DIRECCIÓN NACIONAL DEL PROCESO DE CONTROL Y MEJORAMIENTO EN SALUD PÚBLICA

PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

MANUAL DE NORMAS TÉCNICO - ADMINISTRATIVAS, MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI)

QUITO 2005

Ministerio de Salud Pública Normas técnicas y procedimientos del PAI Quito, Ecuador MSP ISBN-9978-92-384-5 Vigilancia Epidemiológica Programa Ampliado de Inmunizaciones Vacunación NORMAS TÉCNICAS Y PROCEDIMIENTOS DEL PAI Dirección de Control y Mejoramiento de la Salud Pública Programa Ampliado de inmunizaciones 2005 MSP-OPS/OMS PWR Ecuador Reservados todos los derechos Impreso en Ecuador Autores:

Equipo Nacional y Provincial del PAI y Colaboradores

Edición: Equipo PAI del MSP y Consultor de Inmunizaciones OPS/OMS Revisión de textos: Dr. Rodrigo Rodriguez Diseño portada: NUEVO ARTE Ecuador, junio 2005

Ministerio de Salud Pública Dirección Nacional del Proceso de Control y Mejoramiento en Salud Pública Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) Buenos Aires Nº 340 entre Manuel Larrea y Juan Larrea Correo electrónico: pai_ecu@rdyec.net Primera edición: Enero 2005 Tiraje: 2500 ejemplares Diagramación e Impresión: NUEVO ARTE. Tel. (02) 227 1539 La impresión de esta publicación se realizó con la cooperación técnica y el apoyo financiero de la Organización Panamericana de la Salud / Organización Mundial de la Salud, Ecuador .....

AUTORIDADES DEL MINISTERIO DE SALUD PÚBLICA DEL ECUADOR

Dr. WELINGTON SANDOVAL CÓRDOVA MINISTRO DE SALUD PÚBLICA

Dr. NICOLÁS JARA ORELLANA SUBSECRETARIO GENERAL DE SALUD

Dr. FEDERICO CEDEÑO CABANILLA SUBSECRETARIO DE LA COSTA Y REGIÓN INSULAR

Dr. RAMIRO ECHEVERRÍA TAPIA DIRECTOR GENERAL DE SALUD

Dra. NANCY VÁSCONEZ GALARZA DIRECTORA NACIONAL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

COLECTIVO DE AUTORES PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

OPS/OMS Ecuador

Dra. Nancy Vásconez Galarza Dr. Luis Flor Freire Dra. María del Carmen Grijalva Aguilar Dra. Nelly Idrobo Borja Lic. Jackeline Pinos Gaibor

Dr. Rodrigo Rodríguez Fernández Ec. Adriana Carvajal Armas Dr. Patricio Rosero Dr. Patricio Ruiz

TÉCNICOS NACIONALES

Dr. Jorge Toledo

Subsecretaría de Medicina Tropical

Dr. Oswaldo Muñoz

Epidemiólogo, Azuay

Ec. Adriana Carvajal

MSP / OPS

Dra. Marielena Rojas

Epidemióloga, Loja

Dr. Luis Paredes

MSP

Lic. Teresa Sánchez

Enfermera PAI, Loja

Dr. Nelson Oquendo

MSP

Dr. Gonzalo Macias

Responsable PAI, Esmeraldas

Dr. Walter Torres

MSP

Dr. Washington Benavides

Epidemiólogo, Esmeraldas

Dr. Miguel Hinojosa

MSP

Dr. Junner Farfán

Jefe de Fomento, Manabí

Dra. Irlanda Ordóñez

MSP

Lic. Maria Lourdes Zambrano

Enfermera PAI, Manabí

Dr. Enrique Vela

INHMT - Quito

Lic. Silvia Vinueza

Enfermera Epidemiología, Manabí

Dr. Luis Escalante

INHMT - Quito

Dra. Mariana Nagua

Responsable PAI, Los Ríos

Dr. Santiago Escalante

INHMT - Quito

Dra. Teolinda Pincay

Epidemióloga, Los Ríos

Dr. José Castillo

Epidemiólogo, Carchi

Dra. Fátima Franco

Responsable PAI, Guayas

Lic. Sonia Revelo

Enfermera PAI, Carchi

Dr. Bolívar Cárdenas

Epidemiólogo, Guayas

Dr. Milton Jaramillo

Responsable PAI, Imbabura

Lic. Nancy Silva

Enfermera PAI, Guayas

Lic. Ana Puga

Enfermera PAI, Imbabura

Dra. Catalina Yépez

Profesional VE PAI, Guayas

Lic. Elizabeth Palacios

Enfermera Epidemiología, Imbabura

Dr. David Basantes

Epidemiólogo, Galápagos

Dr. José Gaibor

Epidemiólogo, Pichincha

Lic. Glenda Collahuazo

Enfermera PAI, Galápagos

Dra. Maria Pazos

Responsable PAI, Pichincha

Dr. Freddy Ayuardo

Epidemiólogo, Sucumbios

Lic. Yolanda Ramírez

Enfermera Epidemiología, Pichincha

Lic. Ofelia Gutiérrez

Enfermera PAI, Sucumbios

Dr. Nelson Endara

Epidemiólogo, Cotopaxi

Dr. Paúl Vargas

Epidemiólogo, Orellana

Lic. Vilma Mena

Enfermera PAI, Cotopaxi

Lic. Jackeline Columba

Enfermera PAI, Orellana

Dra. Adela Vimos

Epidemióloga, Chimborazo

Lic. Maria Elena Zumba

Enfermera PAI, Napo

Dr. Gonzalo Bonilla

Jefe de Fomento, Chimborazo

Lic. Viviana Espinel

Enfermera Epidemiología, Napo

Lic. Patricia Murillo

Enfermera PAI, Chimborazo

Dr. Washington Calderón

Epidemiólogo, Pastaza

Dra. Eugenia Taco

Responsable PAI, Bolívar

Lic. Marlene Villacrés

Enfermera PAI, Pastaza

Lic. Silvia Velasco

Enfermera PAI, Bolívar

Dr. Manolo Vásquez

Epidemiólogo PAI, Morona Santiago

Dr. Emmanuel Flores

Epidemiólogo, Cañar

Lic. Nelly Torres

Enfermera PAI, Morona Santiago

Lic. Marlene Crespo

Enfermera PAI, Cañar

Dra. Irma Quilambaqui

Responsable PAI, Zamora

Dra. Sonia Sacoto

Jefe de Fomento, Azuay

Lic. Rosa Gálvez

Enfermera Epidemiología, Zamora

AGENCIA DE COOPERACIÓN E INSTITUCIONES CIENTIFÍCAS Lic. Iván Yerovi

Oficial Técnico UNICEF

Dr. Juan Vásconez

Oficial de Salud UNICEF

Dr. Patricio Procel

Sociedad Ecuatoriana de Pediatría

COMISIÓN DE REDACCIÓN Dra. Nancy Vásconez Dra. Adela Vimos Dra. Mariana Nagua Dr. Gonzalo Macías Dra. Maria Pazos Lic. Marlene Villacrés Dr. Rodrigo Rodríguez Dr. Luis Flor Ec. Adriana Carvajal Dra. Maria del Carmen Grijalva Lcd. Jackeline Pinos Dra. Nelly Hidrovo

APOYO SECRETARIAL Y LOGISTICO Sra. Andrea Herdoíza Andrade Srta. Martha Fuertes Becerra Sr. Enrique Acosta Mosquera Sr. Juan Pérez Mejía Sr. Gerardo Proaño Montesdeoca

PRESENTACIÓN El Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI), desde hace 27 años, ha participado activamente en la erradicación de algunas de las enfermedades inmunoprevenibles y en la prevención y control efectivo de otras, asegurando y garantizando el acceso universal a los servicios de inmunizaciones de todos los ecuatorianos en todos los niveles de salud, para lo cual se ha requerido desarrollar y mantener con mucho esfuerzo la aplicación de estrategias apoyadas en técnicas y conocimientos actualizados, las mismas que han tenido respaldo y aplicación de todos los miembros de los equipos de salud a nivel nacional. El presente MANUAL DE NORMAS TÉCNICO-ADMINISTRATIVAS, MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS DE VACUNACIÓN Y VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES (PAI), ha sido actualizado tomando como base las políticas de salud vigentes, la observación del desempeño del los trabajadores de salud, las sugerencias y recomendaciones de las evaluaciones nacionales e internacionales del PAI, los mandatos de los ministros de los países de la Región de las Américas y las orientaciones de la OPS/OMS. Este documento tiene por objeto, constituirse en la herramienta de consulta y homogenización de protocolos para resolver dudas, problemas técnicos y gerenciales de los distintos actores de salud en todos los niveles operativos, tanto en los aspectos gerenciales de vacunación como en la vigilancia y control de las enfermedades prevenibles por vacuna en el país. Deseo felicitar a todo el personal de salud por ser los protagonistas del cambio de calidad y eficiencia alcanzada por el PAI y pedirles su mayor esfuerzo para alcanzar la meta final de crear un país sano libre de enfermedades prevenibles por vacunación.

Dr. Ramiro Echeverría DIRECTOR GENERAL DE SALUD

ÍNDICE CONTENIDO PRESENTACIÓN

PÁGINA 6

CAPITULO I Objetivos del Manual de Normas

11 12

CAPITULO II Misión Visión Objetivos Metas

13 14 14 14 14

CAPITULO III Funciones de los responsables del PAI y de la vigilancia epidemiológica por niveles

15 16

CAPITULO IV Programación Cálculo de la población objeto por grupos programáticos Programación de biológicos y suministros

17 18 18 19

CAPITULO V Esquema de vacunación

21 22

CAPITULO VI Meningitis tuberculosa Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

23 24 24 24 24 24 25

Vacuna BCG Descripción Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

25 25 26 26 26

CAPÍTULO VII Poliomielitis – Parálisis Fláccida Aguda (PFA) Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación de la erradicación

27 28 28 28 28 29 29

Vacuna OPV Descripción Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

29 29 29 30 30

CAPÍTULO VIII Difteria Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

31 32 32 32 32 33 33

Tosferina

34 34 34 34 35 35

Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

CONTENIDO Tétanos neonatal (TNN) Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Definiciones de áreas y zonas según riesgo epidemiológico Plan de eliminación del TNN Que hacer con el caso Indicadores de evaluación

36 36 36 36 36 37 37 38

Vacuna triple bacteriana DPT Descripción Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

38 38 39 39 39

Vacuna DT pediátrica Descripción Reacciones adversas de la vacuna Conservación y manejo del frasco abierto

39 39 40 40

Vacuna dT adultos Descripción Reacciones adversas de la vacuna Conservación y manejo del frasco abierto

40 40 40 40

CAPÍTULO IX Hepatitis B Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Que hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

41 42 42 42 42 43 43

Vacuna contra la hepatitis B (HB) Descripción general Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

43 43 44 44 44

CAPITULO X Meningitis por Haemophilus influenzae tipo b (Hib) Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

45 46 46 46 46 46 47

Vacuna pentavalente: (DPT+HB+Hib) Descripción Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

47 47 48 48 48

CAPÍTULO XI Enfermedades Febriles Eruptivas No Vesiculares (EFENV) Sarampión Descripción Vigilancia epidemiológica de las EFENV Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

49 50 50 50 50 50 51 51

Rubéola

52 52 52 52 53 53

Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

PÁGINA

CONTENIDO

PÁGINA

Síndrome de rubéola congénita (SRC) Descripción Vigilancia epidemiológica Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

53 53 54 54 54 54

Parotiditis

55 55 55

Descripción Vigilancia epidemiológica Vacuna Triple Viral (SRP) y Vacuna Dupla Viral (SR) Descripción Reacciones adversas de la vacuna: Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

55 55 56 56 56

CAPÍTULO XII Fiebre amarilla (Síndrome febril íctero hemorrágico agudo - SFIHA) Descripción Vigilancia epidemiológica de SFIHA Definiciones operacionales Qué hacer con el caso y/o brote Indicadores de evaluación

57 58 58 58 58 59 59

Vacuna antiamarílica (FA) Descripción Reacciones adversas de la vacuna Contraindicaciones Conservación y manejo del frasco abierto

60 60 60 60 60

CAPÍTULO XIII Cadena de frío Definición Niveles de cadena de frío Elementos de la cadena de frío Manejo técnico de los equipos de refrigeración Monitoreo y control de la temperatura de las vacunas por niveles Mantenimiento preventivo de los equipos de la red de frío Recomendaciones para el embalaje y transporte de vacunas Política de frasco abierto y uso de las vacunas en actividades extramurales

61 62 62 62 62 62 64 64 64 65

CAPÍTULO XIV Bioseguridad Manejo de desechos generados por vacunación Tipo de desechos Clasificación y almacenamiento Transporte de desechos Disposición final de los desechos

67 68 68 68 68 68 68

Vacunación segura

CAPÍTULO XV Eventos supuestamente atribuidos a la vacunación o inmunización (ESAVI) Concepto Causas Investigación de los ESAVIs Manejo de situaciones de crisis Comunicación e información sobre seguridad de la vacuanción

71 72 72 72 72 72 72

CAPÍTULO XVI Supervisión y monitoreo Objetivos Etapas o fases de la supervisión Lineamientos generales para la supervisión Monitoreo Herramientas para el monitoreo

73 74 74 74 74 75 75

CONTENIDO Evaluación Tipos de evaluación Evaluación epidemiológica Evaluación de impacto Evaluación de resultados Evaluación de procesos de vigilancia epidemiológica Evaluación del programa regular Evaluación de campañas y/o operaciones de barrido Homogeneidad de resultados y atención integral de usuarios Efecto de la campaña en la cobertura mensual acumulada

76 76 76 76 76 76 76 77 79 79

CAPÍTULO XVII Búsqueda activa de casos de enfermedades prevenibles por vacunación Búsqueda activa institucional Búsqueda activa comunitaria

81 82 82 82

CAPÍTULO XVIII Monitoreo rápido de coberturas (MRC) Metodología Criterios de exclusión Interrupción del monitoreo

83 84 84 84 84

CAPÍTULO XIX Sala de Situación aplicada al PAI Objetivo Contenido de la sala de situación Análisis de la sala de situación

85 86 86 86 86

CAPÍTULO XX Protocolos para la toma, conservación y transporte de muestras de los casos de EPV Procedimiento para la toma de muestra en casos de EFENV Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para la investigación de tos ferina Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para la investigación de los casos probables de difteria Procedimiento para la toma de muestras en casos sospechosos de SFIHA Toma, conservación y transporte de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda (MBA) Toma, conservación y transporte de muestras de sangre para diagnóstico de neumonías bacteriana aguda (NBA) por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años

87 88 88 90

Glosario básico de términos

Abreviaturas utilizadas

Bibliografía

Anexos

PÁGINA

91 92 93 93

101

CAPÍTULO I

OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS TÉCNICAS, MÉTODOS Y PROCEDIMIENTOS

OBJETIVOS DEL MANUAL DE NORMAS

• Proporcionar al trabajador de salud una herramienta de consulta técnica y administrativa sobre los métodos y procedimientos utilizados regularmente en el Programa Ampliado de inmunizaciones (PAI) para mejorar el desempeño de las actividades en los diferentes niveles. • Proporcionar la información completa sobre los objetivos, metas, estrategias, indicadores y programación del PAI por niveles. • Contribuir a la erradicación, eliminación y prevención efectiva de las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) • Contribuir a la inmunización de los grupos vulnerables, a través del conocimiento de las vacunas, técnicas de vacunación y normas de bioseguridad.

• Unificar métodos y procedimientos para una correcta conservación de los biológicos en los diferentes niveles de la cadena de frío. • Unificar métodos y procedimientos para el monitoreo, supervisión y evaluación del Programa Ampliado de Inmunizaciones en los diferentes niveles de atención. • Fortalecer los niveles locales en su capacidad de organización, gestión, análisis y respuesta oportuna y eficiente ante situaciones de alerta epidemiológica en base al manejo de técnicas, métodos y procedimientos para la vigilancia y control epidemiológico de las EPV en coordinación con la red de laboratorios nacional y articulación con la red internacional.

CAPÍTULO II

MISIÓN, VISIÓN, OBJETIVOS Y METAS DEL PROGRAMA AMPLIADO DE INMUNIZACIONES

MISIÓN Asegurar la inmunización universal y equitativa de la población objeto del programa usando vacunas de calidad, gratuitas, que satisfagan al usuario, basada en una gerencia y vigilancia epidemiológica efectivas y eficientes en todos los niveles, que involucre a los diversos actores del Sistema Nacional de Salud. VISIÓN

•

Mejorar la accesibilidad de toda la población a los servicios de vacunación gratuita.

•

Incorporar nuevos biológicos al esquema nacional según riesgo epidemiológico y sostenibilidad en la población o grupos específicos de riesgo. Fortalecer los procesos de supervisión, evaluación y capacitación.

• •

Asegurar el suministro suficiente y oportuno de insumos del PAI a todas las unidades operativas, la práctica universal de la política de frascos abiertos y eliminar las oportunidades pedidas de vacunación.

•

Velar por el cumplimiento de las prácticas de vacuna segura al usuario y de bioseguridad al personal.

Disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad de las enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) en la población objeto.

•

Velar por un presupuesto acorde con las necesidades y disposiciones legales y constitucionales y la ejecución adecuada del mismo.

OBJETIVOS ESPECIFICOS

METAS

•

Fortalecer la gerencia del programa en todos los niveles de atención dentro del marco de la descentralización y desconcentración.

•

Vacunar al 100% de los menores de un año con BCG,OPV,Pentavalente (DPT+Hib+HB) en todo el país y contra la hepatitis B al 100% de los recién nacidos en la región Amazónica.

•

Posicionar al PAI en la agenda política de las autoridades en todos los niveles.

•

Vacunar anualmente al 100% de los niños y niñas de 12 a 23 meses con Triple Viral (SRP.

•

Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (dT) al 100% de embarazadas.

•

Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (dT) al 100% de las mujeres en edad fértil (MEF) no embarazadas de las zonas de alto riesgo para tétanos neonatal.

•

Vacunar al 100% de la población de 12 a 23 meses contra la fiebre amarilla (FA) en la Región Amazónica.

•

Vacunar al 100% de la población susceptible de 2 y más años de edad contra la fiebre amarilla (FA) en la Región Amazónica y en grupos específicos que ingresan a la zona endémica.

•

Vacunar con toxoides tetánico y diftérico (DT) al 100% de los niños y niñas de 10 años y más en segundo y séptimo grados de educación básica.

Lograr el control, eliminación y/o erradicación de las enfermedades prevenibles por vacunación. OBJETIVO GENERAL

•

Documentar a las autoridades nacionales y comités asesores la definición de las políticas de vacunación en ejercicio de la rectoría del Ministerio de Salud Pública.

•

Brindar un servicio eficiente con vacuna de calidad, segura y gratuita a nivel nacional.

•

Lograr la erradicación de sarampión en el país.

•

Eliminar el tétanos neonatal como problema de salud pública en las provincias y áreas de salud del país.

•

Mantener las acciones contempladas en la erradicación de la poliomielitis hasta la certificación mundial de esta enfermedad.

•

Eliminar la rubéola y eliminar el síndrome de la rubéola congénita (SRC).

•

Reducir el riesgo y controlar los brotes de fiebre amarilla selvática (FAS) y prevenir su urbanización.

•

Completar esquema de HB al 100% de la población escolar en la Región Amazónica.

Controlar efectivamente la tos ferina, difteria y las infecciones invasivas, por Haemophilus influenzae tipo b.

•

Alcanzar y mantener los indicadores de vigilancia epidemiológica de enfermedades febriles eruptivas no vesiculares (EFENV),parálisis flácida aguda (PFA) y tétanos neonatal (TNN) en un cumplimiento del 80% y más.

•

Lograr y mantener por lo menos el 80% de las áreas de salud con coberturas de 95% o más en todos los biológicos.

•

Implementar y ampliar la vigilancia epidemiológica centinela de SRC, meningitis y neumonías bacterianas agudas (MBA/NBA), rotavirus e influenza para documentar la situación epidemiológica, la carga de la enfermedad y establecer una línea de base para introducir en forma adecuada las vacunas y medir el impacto al incorporarlas al esquema del PAI.

•

Establecer una estrategia de información,educación y comunicación social del PAI

•

Mantener coberturas útiles y homogéneas por área de salud en todos los biológicos del PAI combinando estrategias y como indicador de equidad.

•

Fortalecer en el nivel local el sistema de vigilancia epidemiológica de las EPV para mantener y mejorar los indicadores de calidad.

•

Incorporar la búsqueda activa de casos (BA), tanto institucional como comunitaria,y el monitoreo rápido de cobertura (MRC) como actividades regulares.

CAPÍTULO III

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA POR NIVELES

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES DEL PAI Y DE LA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA (VE) POR NIVELES

NIVELES DE GESTION

FUNCIONES DE LOS RESPONSABLES

CENTRAL

PROVINCIAL

LOCAL

REGULACIÓN Y NORMATIZACIÓN: Regulación y normatización para otros sectores

Elaboración y actualización de normas y procedimientos del PAI y VE

Clasificación de las áreas y localidades según riesgo

Determinación de necesidades de biológicos, jeringuillas, equipos y/o elementos de la cadena de frío y recursos financieros

Motivación y reconocimiento al personal que trabaja en acciones del PAI y VE

Asesoramiento a las Autoridades en lo relacionado al PAI y VE

Apoyo a descentralización y desconcentración

Apoyo técnico a las áreas de salud en la elaboración del plan estratégico anual y de contingencia

Elaboración y seguimiento de planes y programaciones nacionales, provinciales y locales

Cumplimiento de las normas técnico administrativas del PAI y VE local

Elaboración de informes y solicitudes de biológicos e insumos

Análisis de la información y toma de decisiones

Notificación oportuna de los casos

Reportar al nivel central/provincial/área de salud la notificación semanal negativa o positiva de las EFENV, PFA, TNN, SRC

Realizar regularmente el monitoreo rápido de coberturas (MRC)

Practicar regularmente la búsqueda activa (BA)

Investigación de casos con la visita domiciliaria e investigación exhaustiva de brotes

Supervisión de los componentes del programa

Evaluación de resultados e impactos para la toma de decisiones y retroalimentación

Identificación, aprobación y apoyo a la investigación del PAI y VE

CONDUCCIÓN:

VIGILANCIA DE EPV:

Elaboración y divulgación de los indicadores del PAI y VE COORDINACIÓN: Coordinar la cooperación nacional e internacional, gubernamental y no gubernamental y el trabajo interinstitucional, basado en las prioridades nacionales, provinciales y locales SUPERVISION, EVALUACIÓN E INVESTIGACIÓN

CAPÍTULO IV

PROGRAMACIÓN

El Programa Ampliado de Inmunizaciones tiene como pilares básicos para su acción los siguientes componentes: Organización y coordinación, Programación, Capacitación, Red de frío, Ejecución, Vigilancia Epidemiológica con apoyo de la Red de Laboratorios, Sistema de Información, Participación social y Comunicación Social, Supervisión, Monitoreo, Evaluación e Investigación operativa y epidemiológica. Para la programación de las actividades de vacunación a nivel local se tomará en cuenta la proyección de la población por grupos de edad, análisis de cobertura y los siguientes aspectos:

Recursos Tomar en cuenta fundamentalmente: Recursos humanos que disponen las unidades operativas, las áreas, DPS, MEC, ONG, OG y otras que colaboren para el cumplimiento de estas actividades. Recursos materiales: refrigeradoras, termos, cajas frías, paquetes fríos, termómetros, biológicos, jeringuillas, algodón, jabón líquido, formularios del sistema de información (parte diario,Anexo 8 A, y concentrado,Anexo 8 B) Cronograma

Análisis de la información Tiene como base el análisis de los datos consignados en el registro diario de actividades de vacunación (Anexo 8 A) y la validación de la información del o los concentrado(s) de actividades de vacunación (Anexo 8 B) Se tomará en consideración la población a ser vacunada en los diversos grupos de edad y las coberturas alcanzadas en el último año, sean estos provinciales, por área de salud y por unidades operativas. Considerando el análisis de los datos y los gráficos de cobertura (Anexos 1A y 1B) que disponen todas las unidades operativas de salud del país, se decidirá sobre la estrategia a seguir para mejorar las coberturas: microfases de vacunación, ampliar los días de vacunación, reajustar los horarios, demanda espontánea, visita domiciliaria, microconcentración, barrido y otras.

VACUNA

Presupuesto Se determinará las fuentes de financiamiento (MSP, Organismos de Salud, ONGs, OG, instituciones particulares, agencias de cooperación). Los gastos a tomar en cuenta son: pago de movilización del personal de salud (viáticos, subsistencia, alimentación, pasajes terrestres y aéreos, combustible, alquiler de vehículos, canoas, aviones, acémilas); pago de materiales de promoción y comunicación social sean estos impresos o de difusión masiva. Cálculo de la población objeto por grupos programáticos Para determinar la población objetivo del PAI, se aplica el siguiente procedimiento:

POBLACIÓN POR GRUPOS PROGRAMÁTICOS

BCG

Dato oficial de menores de 1 año

Pentavalente

Dato oficial de menores de 1 año

OPV

Dato oficial de menores de 1 año + el 20% de 1 a 4 años

DPT

El 20% del dato oficial de la población de 1 a 4 años

SRP

Dato oficial de la población de 12 a 23 meses

Menores de 1 año (dosis cero RN) + susceptibles de 1 a 9 años en la Amazonía

Población escolar de segundo y séptimo años básicos

dT FA

Considerar los datos demográfico oficiales del INEC (población, viviendas, número de familias).

Zona de riesgo de TNN: dato oficial de mujeres en edad fértil (embara-zadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: dato oficial de embarazadas Dato oficial de la población de 12 a 23 meses y susceptibles en los demás grupos de edad (2-4, 5-14, 15-44, 45 y más) en la Amazonía

Programación de biológicos y suministros Suministros El cálculo de las jeringuillas se basa en el número de población objeto de vacunación, dividida para el tiempo a solicitar estos insumos. (Anexo 9)

Matriz de programación según biológico BIOLÓGICO

POBLACIÓN

# Dosis x esquema

Factor de pérdida

BCG

100% de menores de 1 año

OPV

100% de menores de 1 año + susceptibles de 1 a 4 años

1.2

OPV

20% de la población de 1 a 4 años para refuerzo

1.2

DPT

% de susceptibles de 1 a 4 años

1.2

DPT

20% de la población de 1 a 4 años para refuerzo

1.2

100% de menores de 1 año

1.05

Zona de riesgo de TNN: 100% de mujeres de 10 a 49 años (embarazadas y no embarazadas) Zona sin riesgo de TNN: 100% de embarazadas

1.2

100% de niños y niñas de segundo y séptimo de básico

1.2

HB Multidosis

100% de menores de 1 año en Amazonía para dosis cero del recién nacido

1.2

HB Multidosis

% de susceptibles de 1 a 9 años

1.2

100% de población de 1 año y susceptibles de 2 y más años en la Región Amazónica

1.5

SRP Multidosis

100% de población de 12 a 23 meses

1.3

SRP Unidosis

100% de población de 12 a 23 meses

1.05

Sólo para el grupo programado en campañas

1.3

PENTA (DPT-Hib-HB)

CAPÍTULO V

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

1 1

FA (Región Amazónica)

Desde los 12 meses

dT No embarazadas (en áreas de alto riesgo)

dT Embarazadas

0,5 ml

HB (Región Amazónica)

0,5 ml

SRP

0,5 ml

S. C.

I. M.

S.C.

I. M.

V.O.

2 Gtts

DPT

OPV

I. M.

I. D.

Vía de administraciòn

0,5 ml

HB (Región Amazónica)

0,1 ml

Dosis recomendada

PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib)

BCG

Vacuna

Mujeres en edad fertil

Escolares

12 a 23 meses

Menores 1 año

Grupos de edad

Nº dosis

12 meses

1er. contacto

2do año de básica

R.N.

1 dosis

6 meses

3 dosis

2 Refuerzo

Cada 10 años

6 meses después de la segunda dosis.

Siguiente embarazo

7mo año de básica

1 año después del primer refuerzo

Siguiente embarazo

Dosis única de 12 a 23 meses

1 año después de la tercera dosis de pentavalente

1 año después de la tercera dosis

1 Refuerzo

Refuerzos 3 Refuerzo

1 año después del segundo refuerzo

Siguiente embarazo

Dosis única en campañas de seguimiento y para control de brotes

1 m después de la primera dosis

1 m después

1 mes

2 dosis

Dosis según edad

Frecuencia de administración

CAPÍTULO VI

MENINGITIS TUBERCULOSA VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA VACUNA BCG

MENINGITIS TUBERCULOSA

Descripción

Reservorio

Enfermedad grave infecciosa aguda, desarrollada principalmente en niños durante los 5 primeros años, casi siempre a continuación de una bacteriemia en la primoinfección o a partir del complejo primario. Cuando la enfermedad extrapulmonar afectan varios órganos o tejidos corresponde a la forma miliar (TBm).

Los seres humanos y los primates en raras ocasiones. Período de incubación Es difícil de determinar. Período de transmisión

La forma meníngea de tuberculosis (MTB) inicia con cefalea, rigidez de nuca, fiebre alta, pueden producir convulsiones, paresias, parestesias, paraplejia espástica o flácida, signo de Kernig y Brudzinski, déficit neurológicos focalizados, hidrocefalia, trastornos motores, con o sin presencia de tuberculomas cerebrales y signos específicos de alteración del líquido cefalorraquídeo. El riesgo máximo es a partir del primero y segundo año de la primoinfección tuberculosa, pudiendo permanecer toda la vida como infección latente. Agente etiológico

Mycobacterium tuberculosis ó Bacilo de Koch.

No se transmite de persona a persona. Modo de transmisión Requiere de una bacteriemia previa o infección primaria reciente. Es por tanto una auto infección. Susceptibilidad e inmunidad El período más peligroso para que se presente la inmunidad natural esta dentro de los primeros 5 años a partir de la infección, sobre todo en presencia de factores como la desnutrición, infecciones concomitantes y ausencia de vacunación BCG.

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

Definiciones operacionales

QUÉ HACER CON EL CASO

• CASO SOSPECHOSO: Paciente con signos y síntomas compatibles con síndrome meníngeo y en muestra de LCR presenta aumento de proteínas y marcada disminución de la glucorraquia.

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigación del caso

• CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con signos y síntomas clínicos y cultivo positivo de LCR para MTB o histopatología compatible con MTB, o LCR con resultado del citoquímico compatible con MTB con baciloscopia o lavado gástrico positivo. • CASO DESCARTADO: Ausencia del germen causal, diagnóstico de otra etiología por laboratorio y evolución del caso de acuerdo al diagnóstico diferencial.

• Notificación oportuna a los niveles inmediatamente superiores. • Llenar la ficha epidemiológica (Anexo 2A) Hospitalización obligatoria para casos de tuberculosis meníngea o miliar. • Interconsultas, exámenes y cultivo de LCR, Rx y si amerita exámenes electromiográficos, neurológicos, TAC, resonancia magnética. • Investigación de contactos y de la fuente de infección en los 8 primeros días de captado el caso. Realizar bús-

queda activa de contactos. • Educación sobre los síntomas y signos que presenta la enfermedad a la familia. • Vacunación a contactos menores de 5 años sin cicatriz vacunal • Quimioprofilaxis según esquema del Programa de Control de la Tuberculosis.

Indicadores de impacto • Tasa de incidencia anual de MTB (meningitis tuberculosa) y TBm (tuberculosis miliar) en menores de 5 años por área, provincia y país. • Tasa de mortalidad MTB en menores de 5 años. Indicadores del desempeño de la vigilancia epidemiológica

INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3) Indicadores de resultado • Coberturas de vacunación con BCG en menores de un año por unidad operativa, área, provincia o país.

• Porcentaje de pacientes con MTB confirmados por laboratorio. • Promedio de contactos captados por paciente de MTB y TBm.

VACUNA BCG

Descripción general Suspensión de bacilos vivos atenuados de la cepa virulenta de Micobacterium bovis. Eficacia e inmunogenicidad La vacuna BCG previene la diseminación hematógena a partir del foco primario, mostrando una protección del 80% para las formas de tuberculosis infantil más severas (meníngea y miliar), cuando la vacunación se realiza en el recién nacido.

Procedimiento para reconstituir y administrar la vacuna BCG liofilizada Manejo del diluyente y del liofilizado Es necesario que el diluyente se encuentre en refrigeración un día antes, abrir con cuidado el recipiente y aspirar el contenido con una jeringuilla de 2ml. Maneje la ampolla con el liofilizado: desinfecte el cuello de la ampolla con una torunda empapada en alcohol, utilice otra torunda para abrir el envase y disminuir el riesgo de cortaduras.

Vía, dosis y edad de aplicación Reconstitución del biológico Una dosis de 0.1ml ó 0.05 ml, según el fabricante, por vía intradérmica en la parte media del músculo deltoides del brazo derecho. Aplicar a todos los recién nacidos (dentro de las 24 horas) o en el primer contacto del niño(a) con los servicios de salud. Se usa jeringuilla autodestructible con aguja N˚ 26G x 3/8" ó aguja N˚ 27 G x 1/2".

Vierta lentamente el diluyente por las paredes de la ampolla que con el liofilizado, mezcle, aspire y vuelva a verter el contenido por dos ocasiones. Reconstituida la vacuna, utilice la jeringuilla indicada y cargue 0.1 ml ó 0.05 ml, según el fabricante, a utilizar para cada niño(a).

IMPORTANTE:

Se debe vacunar a niños asintomáticos hijos de madres con SIDA, en razón de que tienen alto riesgo de infectarse y desarrollar enfermedad tuberculosa.

Proteja la ampolla de BCG de la luz utilizando un protector o cono de cartulina negra. Si la vacuna entra en contacto con los ojos, lave con abundante agua inmediatamente.

Técnica de aplicación • La vacuna BCG se administra por vía intradérmica en la parte media del músculo deltoides del brazo derecho. (Anexo 4, Gráficos 1 y 3) • El bisel de la aguja debe mirar hacia arriba • Limpie el lugar de aplicación con una torunda humedecida con agua hervida fría o destilada. • Sostenga firmemente el brazo derecho del niño con su mano izquierda, sus dedos deben quedar junto al tórax del niño y el pulgar en el lado superior. • Con la mano derecha tome la jeringuilla, sin tocar el émbolo, de modo que la escala en ml este visible. El bisel de la aguja debe estar orientada en forma longitudinal al brazo del niño y casi paralela a la inserción del deltoides. • Sostenga la jeringuilla con los dedos índice y medio, apoye el pulgar en el extremo libre del embolo. Guíe e introduzca suavemente la aguja hasta alcanzar el plano intradérmico. • Inyecte 0.1 ml ó 0.05 ml, según el fabricante, cuidadosamente. La dosis debe ser exacta y medida en la escala respectiva. Por ningún motivo debe guiarse por el tamaño de la pápula. • Si se aplica la vacuna estrictamente intradérmica, aparecerá en ese lugar una pápula con una superficie semejante a la cáscara de naranja. Si al aplicar la vacuna el émbolo se mueve con facilidad nos indica que está muy profunda deténgase inmediatamente y corrija la técnica. IMPORTANTE: El biológico será preparado inmediatamente antes de la aplicación y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. El biológico o el diluyente nunca deben congelarse.

dejando una cicatriz permanente. Estas reacciones son indoloras. Reacciones a registrar y notificar Se produce por errores en la técnica de aplicación del biológico (dosis mayor a la indicada, aplicación subcutánea) o idiosincrasia. Puede presentar las siguientes reacciones: • Absceso localizado • Adenitis supurada • Cicatriz queloide extensa

IMPORTANTE: Para disminuir el riesgo de reacciones adversas, todo el personal de salud debe cumplir estrictamente con la lectura del contenido del instructivo adjunto de la vacuna BCG a utilizar, cumplir con todo el procedimiento de la técnica de vacunación y responsabilizar la vacunación al personal con experiencia.

Contraindicaciones • • • •

Recién nacido con peso menor de 2000 gramos Enfermedad infecciosa aguda grave Lesiones cutáneas generalizadas Niños que tienen su inmunidad comprometida por inmunodeficiencia celular, SIDA, leucemia, linfoma o malignidad generalizada o en tratamiento con preparados inmuno-supresivos

Conservación y manejo del frasco abierto

Reacciones adversas Reacciones locales Cuando se utiliza la técnica correcta en el sitio de inyección se produce una pápula que desaparece en 15 a 30 minutos. Entre la segunda y tercera semanas aparece una pústula que deja escapar una serosidad, ulcerándose a veces, la misma que se cierra espontáneamente con una costra y que se desprende luego de 12 semanas,

Debe mantenerse a temperatura de refrigeración entre +2ºC a +8ºC en todo los niveles de la red de frío. Una vez reconstituida debe ser utilizado hasta un máximo de 6 horas, si se conserva a la temperatura indicada y protegida de la luz. Presentación Frasco Ampolla de 10 dosis, acompañado de diluyente.

CAPÍTULO VII

POLIOMIELITIS VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA (PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA)

VACUNA OPV

POLIOMIELITIS

Descripción

Reservorio

Enfermedad vírica aguda, cuya gravedad va desde una infección asintomática hasta la febril inespecífica con complicaciones meningoencefálicas y muerte. Los síntomas de la enfermedad son fiebre, malestar general, cefalea, náusea, y vómito. Si la enfermedad evoluciona, pueden aparecer mialgias intensas con rigidez de cuello y espalda, con o sin parálisis flácida. Uno de cada cincuenta o doscientos casos de infección evoluciona hacia el signo característico de parálisis fláccida aguda.

Los seres humanos.

El sitio de la parálisis depende de la localización de la destrucción de las neuronas motoras en la médula o en el tallo cerebral, que característicamente es asimétrica. La parálisis de los músculos de la respiración amenaza la vida. La tasa de letalidad en los casos paralíticos varía del 2 al 10% y aumenta con la edad. El diagnóstico diferencial más común e importante es el síndrome de Guilláin-Barré, seguido de la polineuritis post infecciosa, mielitis transversa, síndrome post-encefálicos, polineuropatía, polirradiculopatía, paraplejia, hemiplejia infantil, paresias, tumores e intoxicación por metales pesados. Agente etiológico Polio virus (género enterovirus) tipos 1,2 y 3. Todos los tipos causan parálisis, pero el tipo 1 se aísla con mayor frecuencia en los casos paralíticos y se asocia a la mayoría de las epidemias.

Período de incubación Por lo común es de 7 a 14 días para los casos paralíticos, con rango de 3 hasta 35 días Período de transmisión No se conoce con exactitud, La transmisión se produce durante todo el tiempo en que el enfermo esta eliminando el virus. La presencia del poliovirus es demostrable a las 36 horas después de la exposición a la infección en la secreción faríngea y a las 72 horas en las heces. Modo de transmisión La vía oro fecal es la principal, sobre todo en los sitios con deficiencia sanitaria. El virus permanece en la faringe una semana y en las heces de 3 a 6 semanas aproximadamente. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad a la infección es común, pero la enfermedad paralítica es rara a razón de uno por cada 50 a 200 infecciones. La inmunidad con especificidad de tipo es permanente después de la infección clínica o asintomático. La inmunidad por vacuna con esquema completo (3 dosis) confiere inmunidad del 95% al 98% de los vacunados y con refuerzo otorga protección prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA PARÁLISIS FLÁCCIDA AGUDA (PFA)

Definiciones operacionales • CASO PROBABLE: Es todo caso de parálisis flácida en un menor de 15 años, no debida a trauma y que persiste después de 48 horas de seguimiento. • CASO CONFIRMADO: Caso probable con confirmación de laboratorio, es decir, con aislamiento del polio virus salvaje positivo o derivado de la vacuna, haya o no parálisis residual.

• CASO COMPATIBLE: Caso probable sin muestra oportuna y adecuada de heces, que haya fallecido con parálisis residual hasta 60 días posteriores al inicio de la parálisis fláccida, ó que no tuvo seguimiento. • CASO DESCARTADO: Paciente con enfermedad paralítica aguda en el cual se obtuvo una muestra adecuada de heces y cuyos resultados fueron negativos para polio virus salvaje.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar de forma inmediata al área de salud o provincia la ocurrencia de casos probables para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes. Investigación del caso • Notificación inmediata del caso probable por parte de la unidad operativa a las instancias jerárquicamente superiores. • Hospitalización del caso sospechoso con el llenado completo y adecuado de la ficha epidemiológica e historia clínica minuciosa (Anexo 2B) • Toma de 5 gramos de heces (tamaño del dedo pulgar) en recipiente plástico estéril con tapa rosca, dentro de los 14 días siguientes al inicio de la parálisis, rotulación, conservación en refrigeración (+2˚C a +8˚C) y envío al INH en máximo 48 horas después de la toma, utilizando termo o caja fría con paquetes fríos, acompañada de la copia de la ficha epidemiológica. • Revisión y análisis del esquema de vacunación recibido por el paciente (número de dosis y fecha de última dosis). • Ante la muerte de un caso probable, realizar la autopsia y tomar las heces en el intestino grueso para aislamiento viral, tejido de médula espinal, sustancia gris del encéfalo a varios niveles, y biopsia de faringe. • Seguimiento con evaluación neurológica a los 60 – 70 días, verificando si persiste parálisis flácida aguda (PFA) o paresias y secuelas (atrofia) compatibles con poliomielitis. • Búsqueda activa de casos de PFA en la comunidad y en las instituciones como parte de la investigación epidemiológica de campo. • Educación a la comunidad sobre la enfermedad, características y ventajas de la inmunización temprana. • Participación comunitaria movilizando la población para detectar y prevenir casos. • Fortalecer la vigilancia epidemiológica para detectar ca-

sos importados y mantener coberturas superiores al 95%. • En casos que se aisle poliovirus se debe tipificar. INDICADORES DE EVALUACIÓN DE LA ERRADICACIÓN (Anexo 3) Indicadores de resultado • Coberturas de vacunación con OPV3 por unidad operativa, áreas de salud, provincias y país. • Clasificación de áreas y unidades operativas según rangos de cobertura (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y más) Especial atención merecen las áreas y las unidades con cobertura menor al 50% • Tasas de abandono entre OPV1 y OPV3 por unidad operativa, área de salud, provincia y país Indicadores de impacto • Incidencia de poliomielitis paralítica por provincia y país Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemiológica • Porcentaje de unidades que notifican semanalmente la presencia o ausencia de casos de PFA por provincia y País. • Porcentaje de casos investigados dentro de las 48 horas posteriores a la notificación por provincia y País. • Porcentaje de casos con muestra adecuada de heces (tomada dentro de los 14 días posteriores al inicio de la PFA, en cantidad suficiente y bien refrigerada) por provincia y País. • Porcentaje de casos con seguimiento dentro de los 60 días de iniciada la PFA por provincia y País. • Tasa de PFA por cien mil menores de 15 años por provincia y país.

VACUNA OPV (Vacuna Oral contra Poliomielitis)

Descripción general

Vía, dosis y edad de aplicación

Constituida por una mezcla de virus vivos atenuados de la polio tipos 1, 2 y 3.

Se administra por vía oral, 2 gotas directamente en la boca del niño. • Primera dosis a partir de los 2 meses de edad • Segunda dosis a los 4 meses • Tercera dosis a los 6 meses • Se aplicará un refuerzo un año después de la tercera dosis • Intervalo mínimo entre dosis es de 4 semanas

Eficacia e inmunogenicidad Con la actual potencia antigénica de la vacuna, estandarizada de acuerdo con las referencias de la OMS, la seroconversión después de tres dosis es del 100%. La duración de la inmunidad, luego de completar el esquema de inmunización con los refuerzos, es duradera.

Reacciones adversas de la vacuna La parálisis fláccida asociada a la vacuna es uno de los

efectos adversos más importantes. Se presenta 1 caso por cada 1,5 millones de aplicación de primeras dosis y su frecuencia disminuye con la aplicación de las dosis sucesivas. Contraindicaciones • En caso de enfermedad aguda severa con temperatura mayor de 39˚C, la aplicación será diferida. • No debe aplicarse en niños con antecedentes alérgicos a la estreptomicina, neomicina y polimixina, aunque en la práctica es casi imposible conocer este antecedente. El vómito y la diarrea no son contraindicaciones. En niños con vómito y/o diarrea severa, la vacuna debe ser administrada pero no registrada como dosis de esquema. Se debe indicar a la madre que acuda a la unidad operativa a recibir la dosis respectiva cuando desaparezca el cuadro clínico.

Conservación y manejo del frasco abierto • Mantenerse en las unidades operativas a temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC). • En los bancos nacional, regional, subregional, provincial y de área, dotadas con congeladores, deberán mantenerse a temperatura de congelación (-15˚C a -20˚C) • El frasco abierto puede usarse dentro de las unidades operativas en jornadas sucesivas hasta por 30 días, siempre que se observe estrictamente la cadena de frío, fecha de caducidad, las normas de asepsia y antisepsia. • En caso de realizar campañas de vacunación ó en actividades extramurales el frasco de vacuna debe ser desechado al concluir la jornada de trabajo. Presentación Frascos multidosis de 10, 20 ó 25 dosis, con o sin gotero incorporado; el biológico viene listo para su administración.

CAPÍTULO VIII

DIFTERIA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA DIFTERIA TOSFERINA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA TOSFERINA TETANOS NEONATAL VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL TETANOS NEONATAL VACUNAS DPT, DT y dT

DIFTERIA

Descripción

Período de incubación

Enfermedad bacteriana aguda que afecta las amígdalas, faringe, laringe, nariz, piel, en ocasiones las conjuntivas y los órganos genitales. Se caracteriza por nasofaringítis membranosa, laringotraqueítis obstructiva o ambas. La lesión característica específica es una o varias placas grisáceas adherentes con inflamación a su alrededor, con sangrado al tratar de desprenderla.

De 2 a 5 días, aunque a veces es más prolongado.

En la difteria faringoamigdaliana hay dolor de garganta, agrandamiento de los ganglios linfáticos cervicales, con edema de cuello en los casos graves. La difteria laríngea es grave en los lactantes y en niños de corta edad. El periodo de trasmisibilidad es variable, por lo general dura 2 semanas o menos. La mayoría de defunciones son debidas a los efectos de la toxina en algunos órganos, principalmente sobre el miocardio.

Modo de transmisión

El diagnóstico diferencial se realiza básicamente con la faringítis bacteriana y viral, tales como angina estreptocócica, angina de Vincent, mononucleosis infecciosa, sífilis y candidiasis bucal.

Los hijos de madres inmunes están protegidos en forma pasiva hasta los 6 meses de vida. La enfermedad no siempre produce inmunidad permanente por lo que el paciente debe iniciar o continuar el esquema de vacunación una vez resuelta la fase aguda. A menudo, la inmunidad se adquiere por una infección no manifiesta.

Agente etiológico

Corynebacterium diphteriae, bacilo aeróbico gram positivo, que puede o no ser toxigénico. Biotipos gravis, intermedius y mitis.

Período de transmisión Variable, dura hasta que desaparezcan los bacilos virulentos de las secreciones y lesiones; generalmente dos semanas y rara vez excede las cuatro semanas.

Se transmite por contacto directo con un individuo enfermo, a través de secreciones respiratorias o con lesiones de la piel de un paciente o de un portador sano. Rara vez por contacto con artículos contaminados. Susceptibilidad e inmunidad

La inmunidad activa de duración prolongada se adquiere por la inoculación del toxoide. La inmunidad pasiva por antitoxina protege contra la enfermedad sistémica, pero no contra la infección local de la nasofaringe.

Reservorio Los seres humanos

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La principal y más efectiva medida de prevención y control es la vacunación por lo que el monitoreo de la cobertura de vacunación de los menores de un año con la Pentavalente (DPT+HB+Hib), de los preescolares con la suma de Pentavalente y DPT y de los escolares con la DT, son indicadores importantes y útiles para conocer el grado de protección de los niños y el riesgo de brotes.

dar blando, amígdalas, faringe o nariz, con o sin linfadenopatía cervical, con o sin fiebre y afectación del estado general. • CASO CONFIRMADO: Todo caso probable con aislamiento de bacilo diftérico con prueba de toxigenicidad positiva, o con nexo epidemiológico con un caso confirmado.

Definiciones operacionales • CASO PROBABLE: Paciente con cuadro agudo infeccioso de la orofarínge con presencia de placa adherente blanco-grisácea en úvula, pala-

• CASO COMPATIBLE: Es todo caso probable al que no se le realizó seguimiento o no se confirmó con laboratorio ni se demostró la relación epidemiológica con un caso confirmado.

• CASO DESCARTADO: Caso probable con examen de laboratorio negativo, o con otro diagnóstico certificado.

cunal y edad: aplicar una dosis IM de penicilina benzatínica: 600.000 UI en niños hasta 10 años; 1´200.000 UI en adultos ó un ciclo de 7 a 10 días de eritromicína oral: 40 mg/kg/día en dosis fraccionadas cada 6 horas ó 500 mg cada 6 horas en adultos.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Vacunación de los contactos Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes por el nivel inmediato superior. Investigación del caso • Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2C) • Hospitalizar a todo caso probable para estudio y tratamiento. Si se sospecha difteria faríngea dar aislamiento estricto. Si es difteria cutánea, aislar los contactos hasta que el laboratorio pruebe la ausencia del agente etiológico. • Tomar frotis de secreción de las vías nasales y de la faringe con hisopo y de la lesión de piel en difteria cutánea para el diagnóstico por laboratorio. Al fallecer un caso probable sin diagnóstico confirmado, se debe solicitar la autopsia y tomar una muestra de tejidos, secreción nasal o faríngea para estudio anatomopatológico y cultivos. • Enviar al INH la ficha epidemiológica y la muestra dentro de las 24 horas a temperatura ambiente. • Solicitar cultivo con prueba de toxigenicidad. Búsqueda activa de contactos Procedimientos para la identificación, manejo y tratamiento de contactos:

• Los contactos previamente vacunados recibirán un refuerzo de DPT en menores de 5 años, DT en los de 5 a 12 años ó dT en los de 13 y más años. • Los contactos no inmunizados deben iniciar la serie completa de vacunación con Pentavalente, DPT, dT ó DT, según la edad. INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3) Indicadores de resultado • Coberturas de vacunación con Penta 3 en menores de 1 año, en forma mensual y anual por unidad operativa, área, provincia y país. • Clasificación de áreas y unidades operativas por rangos de coberturas (<50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y más). Especial atención merecen las áreas y unidades con cobertura < 80 %. • Tasa de abandono Penta1 - Penta3 por unidad operativa, área de salud, provincia y país, cada trimestre u otro período cuando se requiera para supervisión ó evaluación. • Tasa de deserción BCG - Penta1 por unidad operativa, área de salud, provincia y país, calculada cada semestre y anual. • Cobertura con DT en escolares de segundo y séptimo de básica. Indicadores de impacto

• Búsqueda activa de casos en la familia, vivienda y alrededor de la vivienda del paciente y en otras instituciones de trabajo o permanencia del caso. • Análisis epidemiológico de coberturas de vacunación para decidir estrategias. • En caso de confirmación, iniciar de inmediato el barrido casa a casa con todas las vacunas de componente diftérico a fin de lograr rápidamente alta cobertura en grupos en riesgo. El control de foco domiciliario, lugar de trabajo o estudio se realiza mediante uso de quimioprofilaxis y/o inmunoprofilaxis. • Los grupos a vacunar en caso de brotes serán definidos en base a características epidemiológicas de la población afectada. • En todo brote la comunicación social, información y educación a la comunidad debe estar presente para informar ampliamente al público del peligro de la enfermedad y los beneficios de la inmunización.

• Tasa anual de incidencia de difteria por área, provincia y país. • Tasa anual de mortalidad y de letalidad de difteria por área, provincia y país. Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemiológica • Porcentaje de casos notificados e investigados en las primeras 24 horas de la notificación. • Porcentaje de muestras tomadas dentro de las 24 horas y de buena calidad entregadas al laboratorio por provincia y país. • Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epidemiológico. • Número de dosis de Penta/DPT/DT/dT aplicadas en control de brote y cobertura alcanzada al final de la vacunación intensiva (en caso de epidemia).

Profilaxis de los contactos • En todo contacto directo se debe obtener material para cultivo y someter el contacto a vigilancia por espacio de 7 días. • Toda persona expuesta, independientemente del estado va-

TOSFERINA

Descripción

Reservorio

Enfermedad bacteriana aguda caracterizada por una fase catarral inicial de comienzo insidioso con tos irritante que en el término de una o dos semanas se torna paroxística. Clínicamente el síndrome se caracteriza por varios accesos de tos en espiración que puede ser seguidos de estridor inspiratorio. Los paroxismos frecuentemente culminan con la expulsión de moco adherente a menudo seguido de vómito que dura cerca de 8 semanas. Consta de tres fases:

El ser humano

Período catarral: presenta malestar, anorexia, tos nocturna que evoluciona a diurna; dura de 1 a 2 semanas. Período paroxístico: con tos paroxística, con 5 a 15 accesos en espiración que termina en un silbido inspiratorio. Puede presentarse vómito, pérdida del conocimiento y convulsiones debido a hipoxia cerebral; dura de 2 a 4 semanas. En los lactantes menores presenta cianosis y períodos de apnea. Período de convalecencia: comienza de 4 a 6 semanas de iniciada la enfermedad, la tos se hace menos fuerte y el vómito desaparece; dura 2 semanas.

Período de incubación De 6 a 20 días, habitualmente dura entre 7 a 10 días Período de transmisión Es altamente transmisible en la fase catarral temprana, antes de la fase de tos paroxística, para luego ir disminuyendo hasta llegar a los niveles ínfimos en unas tres semanas. Modo de transmisión Por contacto directo con secreciones de las mucosas de las vías respiratorias de personas infectadas. Sin tratamiento, la mayor transmisión ocurre en la fase catarral antes de la fase de tos paroxística, para luego ir disminuyendo poco a poco, hasta alcanzar niveles bajos en unas tres semanas. Cuando se trata con eritromicina, el período de transmisión dura 5 días o menos. Susceptibilidad e inmunidad

Complicaciones: potencialmente mortales, como encefalopatía, convulsiones, atelectasia pulmonar, enfisema mediastinal, neumonía, neumotórax y bronquiectasias . Agente etiológico

Es universal en personas no inmunizadas. Es predominantemente una enfermedad de la niñez, especialmente del menor de 5 años. La enfermedad confiere inmunidad duradera. Los adultos pueden ser la principal fuente de infección.

Bordetella pertussis, bacilo pleomórfico Gram negativo

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Definiciones operacionales

• CASO CONFIRMADO: Es un caso probable a quien:

• CASO PROBABLE: Niño con cuadro agudo de tos de dos o más semanas de duración, acompañada de paroxismos, estridor inspiratorio ó tos emetizante sin otra causa aparente y examen de sangre con reacciones "leucemoide". En presencia de brotes, lactante con tos sin paroxismo, acompañada de cianosis y períodos de apnea, especialmente.

Se le realizó aislamiento de Bordetella pertussis o tuvo prueba de inmunofluorescencia positiva. La Inmunofluorescencia negativa no descarta. Por nexo epidemiológico con un caso confirmado. • CASO COMPATIBLE: Caso probable que no se confirmó por laboratorio ni por nexo epidemiológico.

IMPORTANTE: En el estudio de un brote no es necesario confirmar todos los casos por laboratorio. Al tomar muestra a los primeros casos ó al 10% de los casos, basta con que algunos cumplan con la definición de caso confirmado por aislamiento para considerar a los restantes como confirmados por asociación epidemiológica.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos probables de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 72 horas siguientes.

del núcleo familiar y otros contactos cercanos, durante 14 días, sea cual fuere su estado vacunal. • Quimioprofilaxis a contactos asintomático de alto riesgo con eritromicína 15 mg/por Kg, tres veces al día por 5 días. • En caso de brote, se inicia el barrido casa a casa vacunando a todos los menores de 5 años. Cuando se realiza búsqueda activa de casos, tanto a nivel institucional como comunitario, y monitoreo rápido de coberturas con DPT/Penta y la cobertura es menor de 95%, se debe realizar otro barrido. • Según la caracterización de la epidemia, si el grupo más afectado es el de los lactantes, es aconsejable un segundo refuerzo de DPT, iniciar el esquema con Penta a las seis semanas de edad y acortar a un mes el intervalo entre dosis (6 - 10 - 14 semanas). INDICADORES DE EVALUACIÓN (Anexo 3)

Investigación del caso

Indicadores de resultado

• Notificar al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2 D). • Estudio de laboratorio: Tomar una muestra de secreción nasofaríngea para con inmunofluorescencia directa y cultivo para aislamiento de Bordetella pertussis. • Aislamiento de tipo respiratorio en los casos identificados. Hay que separar los casos sospechosos de los lactantes y de los niños de corta edad, especialmente de los no inmunizados, hasta que los pacientes hayan recibido eritromicina durante 5 días por lo menos, dentro de un esquema mínimo de 14 días. • Todo caso probable de tosferina en menores de 5 años y los casos con complicación de los sistemas nervioso central o pulmonar deben ser inmediatamente hospitalizados. • Investigación epidemiológica de todos los casos probables, dentro de las 72 horas después de su notificación, para identificación de contactos, búsqueda activa de casos y monitoreo rápido de coberturas a nivel institucional y comunitario. • Protección de los contactos: la inmunización pasiva no es eficaz ni tampoco la inmunización activa luego de la exposición reciente. Se administrará una dosis de DPT a los contactos cercanos menores de 5 años que no hayan recibido 4 dosis de vacuna DPT ó por lo menos una dosis de ella en los últimos 3 años. • Se recomienda administrar eritromicína a los contactos

• Coberturas de vacunación con DPT o Pentavalente en menores de 1 año por unidad operativa, área, provincia y país. • Clasificación de las áreas de salud según rangos de cobertura (< 50%, 50 a 79%, 80 a 94% y >95% y más). Indicadores de impacto • Tasas de incidencia, mortalidad, letalidad en brotes y anual por áreas, provincia y país. Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemiológica • Porcentaje de brotes de tosferina notificados e investigados dentro de las 72 horas por área de salud y provincia. • Número de casos con cultivo para aislamiento de Bordetella pertussis. • Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y nexo epidemiológico. • Número de contactos de alto riesgo para tos ferina a quienes se les administró quimioprofilaxis. • Número de dosis de Penta/DPT aplicadas para el control del brote.

TÉTANOS NEONATAL

Descripción

Período de incubación

Enfermedad aguda del recién nacido, se presenta hasta los 28 días de edad. Inicia con irritabilidad, inquietud, llanto débil en crisis, trismus, risa sardónica (gesto despreciativo), rigidez y espasmos musculares, opistótonos, así como de músculos abdominales, convulsiones, respiración dificultosa por espasmo de los músculos respiratorios.

De 3 a 28 días con un promedio de 6 días; entre menor sea el período de incubación, mayor es la severidad y letalidad.

Enfermedad frecuente en climas tropicales con zonas de pobreza crítica y migrantes (rurales y urbano marginales), excluidos socialmente por servicios de salud ausentes o deficitarios con bajas coberturas de vacunación. Mayor riesgo presentan los recién nacidos de madres que no han sido vacunadas con dT, que residen en esas comunidades postergadas, sin control prenatal, con parto en casa o no limpio.

Modo de transmisión

Agente etiológico

Clostridium tetani, bacilo Gram positivo, anaerobio estricto y esporulado, que produce dos tipos de toxinas: la hemolisina y la tetanospasmina. Esta última es una neurotoxina altamente letal y la responsable de las manifestaciones clínicas de la enfermedad.

Período de transmisión No se transmite de una persona a otra.

Por contaminación del cordón umbilical durante la atención del parto con deficiente asepsia, por personal no calificado y prácticas ancestrales. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. La inmunidad activa inducida por el toxoide tetánico es duradera y, luego de recibir cinco dosis, las mujeres adquieren inmunidad de por vida y la capacidad para que el recién nacido reciba protección pasiva de la madre. La inmunoglobulina tetánica y la antitoxina tetánica confieren inmunidad pasiva temporal.

Reservorio Intestinos de seres humanos y animales y en la tierra por contaminación con las heces.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO: Recién nacido que luego de presentar llanto y succión normal durante los dos primeros días de vida, presenta dificultad para succionar, llanto débil, síntomas de rigidez muscular tales como trismus, risa sardónica, espasmos musculares, opistótonos, dificultad para respirar por parálisis de los músculos respiratorios. Así como toda muerte de un niño o niña que nació en buenas condiciones y falleció antes de cumplir 28 días sin diagnóstico bien definido. • CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con cuadro clínico sugestivo por presentar rigidez muscular, dificultad para succionar, tris-

mus, contracciones espasmódicas o convulsiones. El diagnóstico es eminentemente clínico. • CASO DESCARTADO: Caso sospechoso con diagnóstico médico diferente que explique otra enfermedad. Definiciones de áreas y zonas según riesgo epidemiológico • Área de salud de alto riesgo para TNN (ASAR) Área de salud con al menos un caso de tétanos neonatal. • Zona de alto riesgo (ZAR) Es la zona de la ASAR donde se presentó el caso de TNN, se extiende esta denominación a las zonas rurales y ur-

bano marginales de esa ASAR. Las mujeres de 10 a 49 años que residen en las zonas rurales y urbano marginales del ASAR constituyen el denominador para estimar coberturas acumuladas con dT. • Área de salud de riesgo (ASR) Se considera área de salud de riesgo de TNN, aquella que presenta los siguientes factores: ausencia de notificación adecuada, probabilidad alta de subregistro o silencio epidemiológico en comunidades por debajo de los 2200 metros sobre el nivel del mar, ruralidad o marginalidad, baja cobertura prenatal y/o de parto institucional, difícil acceso a los servicios de salud, indicadores críticos de pobreza o de necesidades básicas insatisfechas. En estas áreas se debe hacer búsqueda activa institucional y comunitaria. Plan de eliminación del TNN En 1989 la OPS/OMS lanzó el plan de eliminación del TNN como problema de salud pública con el objetivo de reducir la tasa de TNN a menos de un caso por mil nacidos vivos para lo cual la principal estrategia se dirigió a vacunar a las mujeres en edad fértil (MEF) con cinco dosis de dT en un período de tres años. En las ASAR con menos de 1000 nacidos vivos, según las tasa de incidencia de TNN por mil nacidos vivos y la cobertura acumulada de las MEF con al menos dos dosis de toxoide tetánico, las ASAR se clasifican en la fase de ataque o de mantenimiento. Las ASAR se estratifican según el número estimado de nacidos vivos en tres categorías: menos de 1000, entre 1000 y 2999 y 3000 o más nacidos vivos. Las ASAR con menos de 1000 requieren alcanzar coberturas acumuladas del 90% con al menos dos dosis de toxoide tetánico (dT2) en MEF (embarazadas y no embarazadas) para pasar a la fase de mantenimiento. Las ASAR del tercer estrato tienden a presentar tasas de incidencia de TNN bajas y ser clasificadas en la fase de mantenimiento en ausencia de casos en los tres últimos años, pero deben analizar las coberturas en las parroquias pobres, rurales y urbano marginales para focalizar la vacunación de las MEF. Las ASAR del grupo intermedio de nacidos vivos serán analizadas individualmente para sopesar las coberturas por parroquias y la frecuencia del TNN en los últimos años para ser clasificadas en alguna de las dos fases. • Área en fase de ataque: Toda nueva ASAR y las antiguas con una tasa mayor de 1 caso de TNN en una cohorte de 1.000 nacidos vivos o una cobertura acumulada con dT2 menor al 90% de las mujeres en edad fértil (embarazadas y no embarazadas) de alto riesgo. Indica que los esfuerzos se orientan a la vacunación intensificada y acelerada de las MEF para alcanzar altas coberturas con al menos dos dosis de dT.

• Área en fase de mantenimiento: ASAR que alcanzó una cobertura acumulada con dT2 en mujeres en edad fértil (embarazadas y no embarazadas) del 90% ó más en las zonas con MEF de alto riesgo y una tasa de menos de un caso de TNN en una cohorte de 1000 nacidos vivos. Significa que se ha avanzado en el control de la enfermedad y las actividades se orientan a vacunar a las nuevas cohortes de mujeres que ingresan al grupo de MEF y completar el esquema de cinco dosis en las demás MEF. • Área de salud libre de TNN: ASAR que mantuvo los indicadores de cobertura acumulada en forma óptima (90% o más) y registra ausencia de casos de TNN durante varios años o una tasa menor de un caso en una cohorte de 1000 nacidos vivos de manera sostenida, bajo condiciones aceptables de vigilancia epidemiológica para otras enfermedades transmisibles dentro de la red de notificación semanal oportuna. QUÉ HACER CON EL CASO Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados. Investigación del caso • Notificar inmediatamente al nivel correspondiente y llenar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2 E) • Hospitalización del neonato con sospecha de TNN para estudio, tratamiento y seguimiento. De considerar necesario, referir a un centro de mayor complejidad. • Identificar si la madre del caso de TNN corresponde a un área de salud nueva para el plan o una ASAR conocida y reincidente. • Vacunar a las MEF de la localidad afectada (zonas rurales y urbano marginales, migrantes, de grupos étnicos especiales), movilizar la comunidad, ONGs, comité local de salud, líderes y organizaciones de mujeres e instituciones gubernamentales para búsqueda de apoyo para la vacunación. • Si se trata del primer caso registrado en un área de salud, se declara como nueva área de alto riesgo en fase de ataque. Identificar las comunidades que albergan las MEF de mayor riesgo a ser vacunadas sistemáticamente (zonas rurales y urbano marginales, grupos especiales de etnias, colonos, migrantes, religiones), que equivalen a la meta de vacunación y son el denominador para calcular la cobertura de dT2 acumulada. • Si se trata de una ASAR reincidente, se debe realizar un análisis minucioso de las coberturas de vacunación por unidad operativa y área de salud e identificar grupos especiales de riesgo. • Aplicar estrategias para eliminar las oportunidades perdidas con instrucciones precisas para que las unidades operativas de las zonas rural y urbano marginales de las ASAR vacunen a todas las MEF que entren en contacto

con ellas. También incluye la vacunación antes del egreso hospitalario en el postparto y las estrategias extramurales para obtener altas coberturas con al menos dos dosis de dT en corto plazo. INDICADORES DE EVALUACIÓN Indicadores de proceso • Número y porcentaje de ASAR del total de áreas de la provincia. • Número y porcentaje de ASAR en fases de mantenimiento y ataque.

Indicadores de impacto • Tasa de incidencia anual de casos por 1000 nacidos vivos por ASAR, provincia y país. • Porcentaje de casos en ASAR reconocidas o reincidentes y en nuevas ASAR. • Porcentaje de áreas en fase de ataque y mantenimiento según estrato de número de nacidos vivos (<1000, 1000 – 2900 y 3000 ó más). • Porcentaje de las ASAR con cobertura acumulada igual o mayor al 90% en MEF de alto riesgo con dT2/TT2. • Porcentaje de ASAR declaradas libres de TNN. Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemiológica

Indicadores de resultado • Cobertura anual en embarazadas con dos dosis más refuerzos de dT por área, provincia y nacional. Conviene hacer el análisis por parroquias o unidades operativas • Cobertura quinquenal acumulada con dT2 en MEF por cada ASAR y el total nacional de las ASAR. • Cobertura acumulada a partir del año de ingreso de la ASAR al plan de eliminación del TNN con dT2/TT2 en MEF de cada ASAR del país y el total nacional de las ASAR.

• Número de casos de TNN ocurridos anualmente por área, provincia y país. • Porcentaje de casos con investigación y ficha completa. • Caracterización o frecuencia relativa de los casos de TNN según algunas variables: edad de la madre, estado vacunal (cero, 1 y 2 dosis) antecedente de control prenatal, lugar de atención del parto, procedencia de la madre, número de controles prenatales, tipo de personal que asistió el parto en casa, etc. • Porcentaje de ASAR reincidentes.

VACUNA TRIPLE BACTERIANA DPT

Descripción general IMPORTANTE: Conocida también como Triple bacteriana, por combinar en un mismo biológico al toxoide diftérico, toxoide tetánico purificado y bacterias totales inactivadas de la tos ferina.

Evitar la administración de la vacuna DPT/Penta en niños mayores de 5 años. En ellos, aplicar DT o dT para iniciar o completar el esquema con DT.

Eficacia e inmunogenicidad Con tres dosis de DPT separada o combinada en la Pentavalente, se alcanzan las siguientes conversiones: • Del 90 al 95% contra la difteria. • Del 70 al 80% contra la tos ferina. • Del 98 al 100% contra el tétanos.

Cuando hay epidemia de tos ferina o difteria es aconsejable aplicar un segundo refuerzo, iniciar el esquema a las seis semanas de edad y acortar a un mes el intervalo entre dosis, si el grupo más afectado es el de los lactantes.

Las tres dosis y el refuerzo confieren inmunidad prolongada.

Técnica de aplicación

Vía, dosis y edad de aplicación

• Homogenizar la vacuna previo su uso agitando el frasco. • Con una torunda humedecida en solución jabonosa, limpie el caucho del tapón. • Con la jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1, aspire 0.5 ml del biológico. • Pida a la madre que descubra el muslo del niño y lo sujete. • Con una torunda humedecida solución jabonosa, limpie una pequeña superficie del vasto externo, tercio medio lateral del muslo. (Anexo 4, gráficos 2 y 3)

Se administra por vía IM en el vasto externo (tercio medio lateral del muslo). Para la vacunación se utiliza una jeringuilla descartable o autodestructible de 0,5 ml con aguja de 23 G x 1. A partir de los 2 meses de edad, deberá recibir 3 dosis, con intervalo de 2 meses entre ellas (mínimo 4 semanas) y un refuerzo al año de la tercera dosis.

• Impulse el líquido presionando el émbolo. Retire la aguja. No de masaje. • El biológico será preparado antes de la aplicación y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo.

39ºC, niños con antecedentes de reacciones postvacunales graves (convulsiones, colapso, choque, llanto inconsolable durante 3 o más horas). Conservación y manejo del frasco abierto

Reacciones adversas En el sitio de la inyección puede presentarse reacciones locales como dolor, eritema, edema e induración. Algunos niños desarrollan fiebre en cuyo caso se debe recomendar paracetamol (acetominofen) en dosis de 15 mg/Kg/ cada 6 horas, control de temperatura por medios físicos (baño). En casos raros, el componente Pertussis puede desencadenar reacciones neurológicas (convulsiones). En estos casos no podrá usarse Pentavalente ni DPT sino la vacuna DT (pediátrica) para completar el esquema. Anote este particular en el carné de vacunación y en la historia clínica.

Mantener a temperatura de refrigeración (+2ºC a + 8ºC), tanto en los bancos nacional, regional, provincial y unidades operativas. Nunca debe ser congelada. Una vez abierto el frasco, la vacuna se utilizará en un período máximo de 30 días para la vacunación institucional. Presentación Se presenta en frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en forma líquida y lista para su aplicación.

Contraindicaciones Enfermedades febriles agudas severas con fiebre mayor de

VACUNA DT PEDIATRICA

Descripción general Es una mezcla de toxoides tetánico y diftérico altamente purificados que protege contra el tétanos y la difteria. Eficacia e inmunogenicidad La administración de dos dosis a niños con esquema completo de DPT, confiere inmunidad prolongada. Vía, dosis y edad de aplicación Se administra 0,5 ml por vía IM en vasto externo del muslo o deltoides. Utilizar en los niños de 5 a 9 años y para completar el esquema en niños de menor edad que han presentado reacciones severas a la Pentavalente o DPT. Se recomienda para refuerzo en el segundo y séptimo grados de educación básica. Quienes no han recibido la DPT recibirán dos dosis con intervalo de 2 meses (mínimo 4 semanas) entre ellas. Técnica de aplicación • Homogenizar la vacuna previo uso agitando el frasco. • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie el caucho del tapón. • Con una jeringuilla de 0.5 ml aguja 23 G x 1 aspire 0.5 ml. • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie una pequeña superficie del vasto externo del muslo o del deltoides. (Anexo 4, Gráficos 2 y 3).

• Introduzca rápidamente la aguja en el espacio elegido en ángulo de 90°. • Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5, retire la aguja y no de masaje. • El biológico será preparado antes de la aplicación y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. Precauciones Cuando se sospeche que la vacuna pudo haber estado congelada por fallas en la conservación de las vacunas Pentavalente, DPT, DT, ó dT se procederá a verificar tal hecho mediante el siguiente procedimiento: • Seleccionar un frasco supuestamente sometido a temperaturas de congelación y otro frasco que con toda seguridad nunca estuvo a riesgo de congelación. • Agitar ambos frascos, colocar juntos en una superficie plana y observar cuidadosamente minuto a minuto. • Dejar en reposo los frascos durante 15 a 20 minutos. • El contenido del frasco no congelado será lechoso y como motas de algodón. • El contenido del frasco congelado aparecerá no lechoso y con partículas grumosas gruesas. • El contenido del frasco no expuesto a congelación empieza a aclarase en la parte superior. • El contenido del frasco congelado presenta sedimentación rápida en el fondo y el resto es transparente como el agua y deberá desecharse, conforme a las normas.

Conservación y manejo del frasco abierto IMPORTANTE: Recuerde que la DPT y los toxoides no deben congelarse. La vacuna congelada se daña y produce mayor reacción local.

Mantener a temperatura de refrigeración entre +2ºC a + 8ºC, tanto en los bancos nacional, regional, provincial, área de salud como en unidades operativas. Esta vacuna no debe ser congelada. Una vez abierto el frasco, se podrá utilizar durante 30 días para vacunación institucional.

Reacciones adversas

Presentación

En algunos vacunados pueden presentarse reacciones locales en el sitio de la inyección como dolor, eritema, acompañados de alza térmica, manifestaciones que son pasajeras.

Se presenta en frascos de 10 y 20 dosis, en forma líquida, lista para su aplicación.

VACUNA dT ADULTOS

Descripción general Contiene toxoide diftérico (1 a 2 Lf) y tetánico (10 a 20 Lf) purificados y adsorbidos en fosfato de aluminio. Se utiliza para la prevención de tétanos y difteria en adultos y se administra a la madre embarazada en la prevención del TNN o las MEF para la eliminación del TNN. Eficacia e inmunogenicidad El nivel de protección es elevado. La serie primaria de vacunación con dos dosis proporciona niveles séricos protectores de antitoxina tetánica en el 100% de los casos durante al menos 10 años contra el tétanos y la difteria. Cuando la embarazada recibe dos dosis, pasa anticuerpos a través del cordón umbilical y confiere inmunidad pasiva contra el TNN. Cuando la MEF completa el esquema de cinco dosis adquiere la capacidad de conferir inmunidad a los hijos que tenga en el resto de su vida reproductiva.

gestación o al menos tres semanas antes de la fecha del parto. • En zonas de alto riesgo de TNN se utilizará el siguiente esquema: DOSIS

MOMENTO DE LA APLICACION

PROTECCIÓN DEL RECIEN NACIDO

Primera Primer contacto con la MEF

Ninguna

Segunda Al menos un mes después de la primera

99% en el presente embarazo

Tercera

6 meses después de la segunda

95% a los 5 años

Cuarta

1 año después de la tercera

99% al cabo de 10 años

Quinta

1 año después de la cuarta

99% el resto del período fértil.

Técnica de aplicación La técnica de aplicación es la misma de la DT niños.

Vía, dosis y edad de aplicación

Reacciones adversas

Para ser aplicada en la población mayor de 10 años, 0.5 ml por vía IM en el deltoides.

Los efectos secundarios son ocasionales y locales: presentan dolor, tumefacción o enrojecimiento en el punto de inyección en el transcurso de los días siguientes.

• En zonas que no son de riesgo de TNN, se aplica dos dosis en el primer embarazo, con intervalo de 2 meses (mínimo 4 semanas), comenzando en el primer contacto con los servicios de salud en cualquier momento de la gestación. En subsiguientes embarazos basta una dosis de refuerzo hasta completar cinco dosis durante la edad fértil. Cuando la mujer no recibió las dosis adecuadas en el embarazo, será vacunada en el post parto inmediato. Para que la serie inicial de dos dosis de dT proporcione al recién nacido niveles protectores de anticuerpos y confiera inmunidad pasiva contra el tétanos, la segunda dosis debe ser aplicada a más tardar en el octavo mes de

Conservación y manejo del frasco abierto Mantener a temperatura de refrigeración entre +2ºC a + 8ºC, en los bancos nacional, regional, provincial, área y en las unidades operativas. El frasco abierto se podrá usar durante 30 días para la vacunación institucional. Presentación En frascos multidosis de 10 y 20 dosis, en forma líquida y lista para su aplicación.

CAPÍTULO IX

HEPATITIS B VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA HEPATITIS B VACUNA HB

HEPATITIS B

Descripción

Reservorio

Enfermedad aguda o crónica responsable del 80% de cáncer hepático primario (carcinoma hepatocelular). El 90% de los niños recién nacidos infectados pasan a la cronicidad. Dependiendo de la endemicidad, del 30% al 40% de los portadores crónicos adquirieron la infección en la niñez.

Los seres humanos

La enfermedad es más leve y anictérica en los niños y suele ser asintomática en los lactantes. La inmunidad aparece después de la infección cuando surgen anticuerpos contra el antígeno de superficie (antiHBsAg) y el HBsAg se torna negativo. (ANEXO 7)

Período de transmisión

El 33% de los casos cursan con infección subclínica, el 33% de los casos presentan síntomas similares a un cuadro gripal, sin ictericia y el 33% presenta enfermedad aguda con fatiga intensa, coluria e hipocolia (heces con menor coloración). Las consecuencias de la infección depende de la edad, predisposición genética y del sistema inmune del paciente. De acuerdo con la presencia de portadores, las zonas geográficas se clasifican de: • Alta endemia: Cuando la tasa de portadores es igual o mayor al 8% (personas que se infectan en el periodo neonatal o temprano en la infancia) • Mediana endemia: Cuando la tasa de portadores es de 2% al 7% (mecanismo de transmisión vía percutánea y sexual) • Baja endemia: Cuando la tasa de portadores es menor del 2% (transmisión por vía sexual en adultos y/o por exposición a sangre, por vía percutánea y hábitos inadecuados).

Período de incubación De 45 a 160 días, con un promedio de 120 días

Toda persona con antígeno de superficie del virus de hepatitis B positivo, es potencialmente contagiante desde varias semanas antes de que aparezca la ictericia y lo sigue siendo durante el curso clínico de la enfermedad. Modo y vías de transmisión Las personas infectadas con hepatitis B son muy contagiosas (200 veces más que las infectadas por el VIH). El virus se encuentra en la totalidad de los líquidos corporales. • Exposición a sangre y productos plasmáticos, uso compartido de agujas, rasuradoras, equipo médico y dental contaminados, tatuajes, transmisión parenteral y contacto sexual con individuos infectados, uso de drogas intravenosas. • Transmisión vertical de madre a hijo al momento del nacimiento. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. Las personas con Síndrome de Down, enfermedad linfoproliferativa, infección por VIH o los sometidos a hemodiálisis tienen mayor propensión a presentar infección crónica. Otros grupos de riesgo son el personal de salud, así como los que llevan vida promiscua.

Agente etiológico Virus DNA del grupo Hepadnaviridae tipo 1.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO: Pacientes que presentan ictericia, coluria, náusea, astenia y adinamia o hijo de embarazada portadora o positiva para antígeno de superficie (HBsAg) o IgM core (IgM antiHBc) que indica infección reciente.

• CASO CONFIRMADO: Caso sospechoso con marcadores serológicos positivos HBsAg (antígeno de superficie) o IgM AntiHBc (IgM anticore), o casos sospechosos con nexo epidemiológico con un caso confirmado por laboratorio o caso sospechoso sin antecedente de vacunación con antiHBs positivo en suero de fase convaleciente.

• CASO DESCARTADO: Caso sospechoso con marcadores de detección negativos y pacientes con sólo IgG AntiHBsAg positivo que indica infección antigua. Otras definiciones operacionales • Portador Asintomático o Portador Sano: Paciente con HBsAg positivo después de seis meses de adquirida la infección y sin alteración hepática • Hepatitis Crónica: Paciente que después de seis meses de la infección continúa HBsAg positivo, con o sin síntomas, pero con alteraciones hepáticas QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados.

• Analizar la información de HBsAg en donantes de sangre, estudios de prevalencia y datos de vigilancia epidemiológica para identificar áreas o grupos de edad de alta endemicidad. • Vacunar a los menores de 10 años en áreas de alta prevalencia de HB como en la Región Amazónica. • Mantener altas tasas de coberturas de vacunación en personal de salud de alto riesgo. INDICADORES DE EVALUACIÓN Indicadores de resultado • Cobertura con HB0 (dosis cero o del recién nacido) en las provincias, áreas de salud y unidades operativas de la Región Amazónica. • Cobertura con Penta en niños menores de 1 año en las provincias, áreas de salud y unidades operativas de todo el país. • Cobertura con HB en los niños de 2 a 4 años y escolares de 5 a 9 años en la Región Amazónica.

Investigación del caso Indicadores de impacto • El personal de salud, tanto de instituciones públicas como privadas deben notificar y llenar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2 F) los casos de HBsAg positivos, detectados tanto en laboratorio como en bancos de sangre. • Toma de la muestra para realizar las pruebas serológicas para detección de IgM HBc (IgM anticore) o HBsAg. Estrategias para identificar zonas, grupos de edad, factores de riesgo y diseñar medidas de control • Completar el estudio de los contactos familiares. • Analizar la morbilidad y mortalidad por cirrosis hepática o cáncer hepático primario por áreas geográficas. • Realizar estudios seroepidemiológicos en localidades, áreas o regiones según la frecuencia de casos confirmados, antecedentes de factores de riesgo y recursos disponibles.

• Tasa de Incidencia de HB por grupo de edad por área y por provincia de la Región Amazónica y del país. • Tendencia de la mortalidad por cirrosis y cáncer primario hepático por provincia y nacional. Indicadores de desempeño de la vigilancia epidemiológica • Porcentaje de casos con ficha de investigación completa. • Porcentaje de casos con muestra de laboratorio. • Porcentaje de casos confirmados por laboratorio, clínica y nexo epidemiológico. • Porcentaje de casos de HB en lactantes según estado vacunal de la madre.

VACUNA HEPATITIS B (HB) Descripción general

Vía, dosis y edad de aplicación

Contiene el antígeno de superficie purificado del virus, obtenido por recombinación genética del DNA

Administrar IM, 0.5 ml hasta los 9 años de edad. En recién nacidos y lactantes se aplica en tercio medio lateral del muslo. En mayores de 10 años, adolescentes, embarazadas y adultos 1 ml, IM en el deltoides. El esquema a usar según riesgo es el siguiente:

Susceptibilidad e inmunidad Tres dosis inducen protección en el 95-98% de los vacunados con títulos protectores a las 2 semanas de la segunda dosis. La respuesta inmune decae en mayores de 40.años.

Lugar

Población o grupo Menores de un año

Región Amazónica

HB al nacer y 3 dosis de Penta

Población de 1 a 9 años

Todo el país

Menores de un año (Penta)

Trabajadores de salud y adolescentes

Según riesgo como resultado de estudios epidemiológicos

IMPORTANTE: La interrupción o atraso prolongado en la continuidad de la secuencia de la vacunación no es razón para reiniciar el esquema de vacunación.

Esquema de vacunación

HB: Primera al primer contacto Segunda dosis al mes Tercera a los 6 meses Penta:2 – 4 – 6 meses de edad

sitio de la inyección). Las generales se resuelven rápido (dolor abdominal, náusea, cansancio, vómitos, diarrea, cefalea). Muy rara vez hay hipotensión, prurito, síncope, bronco espasmo, angioedema, vasculitis y linfadenopatía. Se ha descartado la asociación con el síndrome de GuillanBarré y se ha descrito el síndrome de fatiga por aplicación en tejido celular subcutáneo.

Técnica de aplicación

Contraindicaciones

• Reconstituir y homogenizar la vacuna, utilizar el diluyente indicado. • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie el caucho del tapón. • Con una jeringuilla de 0.5 ml (Penta o HB en <10 años) o 1 ml (HB en >10 años) con aguja 23G x 1, aspire 0.5 ml o 1 ml dependiendo si es niño o adulto. • Limpiar con torunda humedecida de solución jabonosa una pequeña superficie del muslo (en menores) o del deltoides (niños y adultos). • Introducir rápidamente la aguja en ángulo de 90° (Anexo 4, gráficos 1, 2 y 3). • Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje.

Hipersensibilidad al timerosal o hidróxido de Aluminio, presencia de fiebre alta.

Reacciones adversas de la vacuna Son leves y transitorias (eritema, induración y dolor en el

Conservación y manejo del frasco abierto A temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC) a todo nivel de la red de frío. Un frasco abierto y a temperatura adecuada puede utilizarse por máximo 30 días. Nunca congelar. Presentación Frasco de unidosis y multidosis para niños o adultos.

CAPÍTULO X

MENINGITIS POR Haemophilus Influenzae tipo b (Hib) VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA VACUNA PENTAVALENTE (DPT + HB + Hib)

MENINGITIS POR Haemophilus influenzae tipo b (Hib)

Descripción

Período de incubación

La enfermedad tiene comienzo repentino, con fiebre alta, vómito, letargo, irritación meníngea, abultamiento de las fontanelas en los lactantes o rigidez de nuca y espalda en los niños de mayor edad. Es común que presente estupor progresivo o coma. El paciente puede presentar fiebre leve por varios días con síntomas mas sutiles del sistema nervioso central. El Hib es la primera causa de las meningitis bacterianas agudas (60%), por encima del neumococo y meningococo, por lo que se requiere cultivo o identificación del antígeno para su diagnóstico, para la vigilancia epidemiológica y evaluación del impacto de la introducción de la vacuna.

De 2 a 4 días.

Las complicaciones más frecuentes son: empiema, higroma, hipertensión craneal, hiponatremia y convulsiones. Como secuelas, la sordera o hipoacusia y retardo sicomotor, que son frecuentes y de variable pronóstico. Agente etiológico El Haemophilus Influenzae serotipo b (Hib) es un coco Gram negativo.

Período de transmisión Durante el tiempo que los microorganismos estén presentes en las mucosas y cesa después de 24 a 48 horas de iniciado el tratamiento o profilaxis con rifampicina. Modo de transmisión De persona a persona por los aerosoles y contacto con secreciones orales o ambas vías. El riesgo de infección aumenta en los niños institucionalizados (guarderías, jardín de infantes) y en condiciones de hacinamiento. Susceptibilidad e inmunidad Es universal, más frecuente en edades de 2 meses a 3 años y poco común después de los 5 años. La inmunidad depende de la presencia de anticuerpos adquiridos por vía transplacentaria, infección previa e inmunización.

Reservorio Los seres humanos.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA MENINGITIS POR Hib

Definiciones operacionales • CASO PROBABLE DE MENINGITIS BACTERIANA AGUDA: Niño menor de 5 años con fiebre, cefalea, rigidez de nuca, fontanela abombada o tensa en los lactantes, con líquido cefalorraquídeo (LCR) turbio ó que presenta proteína mayor de 100 mg/dl, glucosa menor de 40 mg/dl y glóbulos blancos por encima de 100/mm3 con 80% o más de neutrófilos. • CASO CONFIRMADO DE MENINGITIS POR Hib: • Caso probable confirmado por laboratorio por cultivo de LCR o sangre positivo para Hib ó detección de antígeno mediante una prueba de látex o coaglutinación positiva en LCR; ó también • Caso probable confirmado por nexo epidemiológico con otro caso confirmado por laboratorio.

• CASO COMPATIBLE DE MENINGITIS POR Hib: Caso probable al que no se le practicó cultivo ni prueba de látex, pero tiene una coloración de Gram de LCR que muestra cocobacilos Gram negativo. QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Las unidades de salud centinela deben notificar la ocurrencia de casos probable de forma inmediata para que sean investigados. Investigación del caso • Notificación inmediata e individual al nivel superior. • Llenado de la ficha clínico-epidemiológica de investigación (Anexo 2 G). • Hospitalización o referencia a un hospital de segundo o tercer nivel para estudio y tratamiento

• Toma de LCR para diagnóstico de laboratorio antes de administrar antibiótico. Solicitar: • Citoquímico de LCR • Coloración de Gram (un resultado negativo no lo descarta) • Cultivo de LCR • Látex o coaglutinación de LCR si ha recibido antibiótico previamente • Aislamiento respiratorio hasta 48 horas después de suministrar rifampicína, 20 mg/kg/día, en una toma, por dos días. Dosis máxima diaria de 600 mg. • Vacunación del paciente si es menor de 2 años de edad, porque la enfermedad no necesariamente confiere inmunidad a esa edad • Información y comunicación a la comunidad cerrada o cercana al caso. • Vacunación según esquema del PAI. • Notificación del caso confirmado al lugar de residencia del caso cuando ha sido atendido en lugar distinto al de su residencia.

IMPORTANTE: Si no hay laboratorio disponible en el hospital, la muestra de LCR debe ser enviada inmediatamente, sin refrigerar, al INH zonal correspondiente.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Indicadores de resultado • Cobertura con pentavalente mensual, registrada en la gráfica de monitoreo, y anual en menores de un año a nivel nacional, provincial, de área y unidades operativas. Indicadores de impacto •

Tasa de incidencia acumulada anual de meningitis por Hib en la población de hospitales centinelas. • Frecuencia de casos por semana / período epidemiológico • Tasa de mortalidad de meningitis por Hib en la población de hospitales centinelas. Indicadores de vigilancia epidemiológica • Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib con muestras de LCR, según hospital centinela y total general • Porcentaje de muestras adecuadas de LCR, según hospital centinela y total general • Porcentaje de casos probables de meningitis por Hib con aislamiento bacteriano • Porcentaje de casos probables de meningitis bacterianas agudas según etiología (Hib, neumococo, meningococo y otra).

VACUNA PENTAVALENTE (DPT+HB+Hib)

Descripción general Hay varias vacunas simples de Hib que varían por el coadyuvante y por el conjugado, de las cuales el país ha seleccionado la combinación Pentavalente (DPT+HB+Hib). Susceptibilidad e inmunidad La eficacia de la vacuna es del 95% para PRP-T y PRP-OMP, 100% para HbOC y el 94% para PRP-D. Vía, dosis y edad de aplicación Se administra 0.5 ml, intramuscular, aplicada en el vasto externo, tercio medio lateral del muslo..En general, el esquema requiere 3 dosis para los menores de 1 año. Comienza a partir de los 2 meses de edad, luego a los 4 y 6 meses, con intervalo mínimo de 4 semanas. Se aplica simultáneamente con otras vacunas en sitios diferentes o en combinación con otros antígenos, sin alteración en la res-

puesta de los anticuerpos protectores de cada una de las enfermedades. Técnica de aplicación • Reconstituir y homogenizar la vacuna utilizando el liofilizado y la forma líquida. • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie el caucho del tapón. • Con una jeringuilla de 0.5 ml con aguja 23 G x 1 aspire 0.5 ml • Con una torunda humedecida de solución jabonosa limpie una pequeña superficie del vasto externo del muslo. (Anexo 4, gráficos 2 y 3) • Introduzca la aguja en el espacio elegido en ángulo de 90° y proceda a la administración (Anexo 4, gráfico 3) • Empuje suavemente el embolo, inyecte los 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje. • El biológico será preparado antes de la aplicación y nunca tener jeringuillas cargadas en el termo

Reacciones adversas

Conservación y manejo del frasco abierto

La vacuna es bien tolerada y se considera que prácticamente no existen efectos adversos al componente Hib. Las reacciones locales (eritema, edema y dolor) y la fiebre se resuelven en menos de 24 horas. A veces puede aparecer irritabilidad, letargia, rinorrea y erupción cutánea (posible urticaria). Generalmente, las reacciones severas se deben al componente pertusis de la DPT. La frecuencia de las reacciones adversas al Hib o a los otros antígenos, no varía cuando se aplica simultáneamente con otras vacunas.

Mantener en refrigeración entre +2˚C y +8˚C. Como toda vacuna bacteriana, no se debe congelar.

Contraindicaciones Las mismas de la vacuna DPT

Presentación Frasco unidosis, liofilizado más diluyente, con jeringuilla adjunta

CAPÍTULO XI SARAMPIÓN VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL SARAMPIÓN RUBÉOLA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA RUBEOLA SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (SRC) VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DEL SRC PAROTIDITIS VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LA PAROTIDITIS VACUNA SRP/SR

ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV) SARAMPIÓN

Descripción

Período de incubación

Enfermedad viral aguda, altamente transmisible que inicia con síntomas prodrómicos de fiebre, malestar general, tos, coriza y conjuntivitis. Al cabo de 3 a 4 días se observan manchas de Koplik en la mucosa bucal poco antes de que aparezca el exantema, el cual se manifiesta aproximadamente 3 o 4 días después del comienzo de los síntomas prodrómicos. La erupción eritematosa (cutánea rojiza) de tipo máculo papular no vesicular se inicia generalmente en la región retroauricular, se extiende en 2 o 3 días al tronco y extremidades, en especial las superiores; este proceso dura de 3 a 7 días, seguido de una fina descamación furfurácea.

10 días en promedio, variando entre 7 y 19 días.

Cuando la fiebre persiste se puede sospechar de complicaciones como otitis media, neumonía, encefalitis. En niños vacunados que ocasionalmente presentan sarampión, el cuadro clínico es benigno con fiebre leve, erupción mínima y de corta duración. En presencia de deficiencia de vitamina A, las complicaciones son más frecuentes y severas, incluye la ceguera, y aumenta la letalidad. Agente etiológico El virus del Sarampión es del género Morbilivirus, familia Paramyxoviridae.

Período de transmisión Varía desde un día antes del inicio del período prodrómico hasta cuatro días después de aparecer la erupción. La capacidad de contagio va disminuyendo paulatinamente desde el período preeruptivo hasta desaparecer la erupción. Modo de transmisión Vía respiratoria, por contacto directo con secreciones nasales y faríngeas de personas enfermas y con menor frecuencia por artículos contaminados. Susceptibilidad e inmunidad* Son susceptibles todas las personas que no han tenido la enfermedad o que no han sido inmunizadas. Los niños de madres que han tenido la enfermedad o alcanzaron la inmunidad por vacuna están protegidos durante los primeros 6 a 9 meses de edad, a través del paso de anticuerpos residuales maternos.

Reservorio El ser humano * Vacunación en presencia de VIH: Dado que la enfermedad puede ser muy grave en niños infectados por el VIH, la OMS recomienda, dar una dosis temprana a los 6 meses de edad, seguida de la dosis del esquema regular. Los ESAVis por la vacuna es relativamente baja comparada con el peligro de la infección por sarampión en estos niños. Para los niños con SIDA, los riesgos y beneficios potenciales deben ser evaluados individualmente por especialistas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS ENFERMEDADES FEBRILES ERUPTIVAS NO VESICULARES (EFENV) La vigilancia del sarampión y la rubéola se hace de manera integrada. Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO: Paciente que presenta fiebre alta antes o durante la erupción, erupción máculo papular no vesicular, con o sin

coriza y/o conjuntivitis y/o tos, o cualquier caso que el personal de salud informe como sarampión. • CASO CONFIRMADO: Todo caso sospechoso con confirmación de laboratorio o confirmación por nexo epidemiológico (contacto con caso confirmado por laboratorio).

• CASO DESCARTADO: Cuando el resultado de laboratorio es negativo para IgM de una muestra adecuada.

INDICADORES DE EVALUACIÓN

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE

Indicadores de resultado

Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes.

• Cobertura mensual y anual acumulada con vacuna SRP en niños entre 12 y 23 meses de edad, según unidades operativas, áreas de salud, provincias y nivel nacional. • Clasificación de las unidades operativas, áreas de salud y provincias según rangos de cobertura: (< 50%, 50 a 79%, 80 a 94% y 95% y más).

Investigación del caso • Llenar la Ficha de Investigación de Epidemiológica de EFENV (Anexo 2 H) y visita domiciliaria del caso sospechoso antes de 48 horas. • Tomar la muestra de sangre venosa (3 a 5ml) centrifugar o dejar en reposo por 60 minutos, separar el suero y enviar al laboratorio en cadena de frío entre +2ºC a +8ºC. • Para que sea adecuada, la muestra debe ser tomada en los 30 días siguientes al inicio de la erupción, para diagnóstico del laboratorio para identificación de anticuerpos IgM contra el sarampión. • A los casos sospechosos detectados en los primeros 7 días de iniciada la erupción, para tipificación viral se tomará secreción nasofaríngea con hisopo que se introduce en MTV (medio de transporte viral) y muestra de orina, que se centrifugará por 30 minutos y cuyo sedimento se enviará en MTV al laboratorio INH Zonal que le corresponda dentro de las 24 horas de tomada, en refrigeración de +2 ºC a +8 ºC. • En caso de brote se tomarán 3 a 5 muestras de sangre por brote, el resto serán confirmados por nexo epidemiológico • Realizar búsqueda activa (BA) de casos de EFENV (Anexos 2 K y 2 L) a fin de detectar la presencia de otros casos. • Búsqueda activa Institucional: En las unidades operativas de salud y clínicas con registros. • Búsqueda activa Comunitaria: En guarderías, escuelas, colegios. viviendas del sector, comunidades, farmacias, clínicas sin registros, consultorios médicos, iglesias, mercados, empresas y por entrevistas a informantes claves, como líderes comunitarios. • Realizar monitoreo rápido de coberturas (MRC) en el área de residencia del caso sospechoso para calcular la cobertura local de vacunación SRP/SR en niños de 1 a 4 años e identificar susceptibles (no vacunados), de 5 a 14 años y de 15 a 39 años. • Vacunación: Barrido casa a casa en un radio amplio a determinar si es una zona urbana, urbano marginal o dispersa, utilizando alguna de las vacunas en su forma combinada (SRP/SR). Se buscará susceptibles menores de 5 años; a los niños de 12 a 23 meses se vacunará con SRP y a los de 2 a 4 años con SR • En caso de brote, extender la vacunación a todos los menores de 15 años con SR, independiente del estado vacunal en el área de salud de residencia del caso, las áreas de salud visitadas por el caso y sus contactos. Igual procedimiento se realiza en las áreas vecinas, hasta completar el 95% de cobertura. Según la evolución y características de

los casos, el grupo de edad a vacunar podrá ser ampliado.

Indicadores de impacto • Ausencia de casos confirmados o tasa de casos confirmados de sarampión por 100.000 habitantes, por área de salud, provincia y país. Indicadores de vigilancia epidemiológica •

Porcentaje de unidades de salud que notifican semanalmente dentro del área de salud, la provincia y el país. • Porcentaje de casos de EFENV con visita domiciliaria dentro de las 48 horas siguientes a la notificación (Investigación adecuada). • Porcentaje de casos de EFENV con ficha completa. • Porcentaje de casos de EFENV con muestra de suero tomada dentro de 30 días después de iniciada la erupción. • Porcentaje de muestras recibidas oportunamente en la red de laboratorios del INH dentro de los 5 días de tomada la muestra. •Porcentaje de resultados de laboratorio dentro de los 4 días de recibida la muestra en el laboratorio de la red de diagnóstico de sarampión. • Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y por nexo epidemiológico. • Tasa de notificación de EFENV por 100.000 habitantes. • Porcentaje de casos descartados por laboratotio. Otros indicadores en caso de brote A más de lo indicado, se procederá a obtener y analizar: • Porcentaje de brotes con muestra para aislamiento viral. • Porcentaje de casos con fuente de infección identificada (porcentaje de casos confirmados de sarampión que informan el probable lugar de contagio). • Número y porcentaje de casos importados. • Porcentaje de áreas de salud infectadas sin casos confirmados de sarampión durante las últimas doce semanas epidemiológicas. • Casos de sarampión importados confirmados por laboratorio y casos secundarios asociados confirmados por laboratorio o nexo epidemiológico. • Resultado de la secuenciación o análisis del genoma del virus aislado.

RUBÉOLA

Descripción

Período de incubación

Enfermedad febril eruptiva no vesicular que afecta a todas las edades. Inicia con síntomas vagos durante 1 y 2 días, acompañados de linfadenopatías retroauriculares, occipitales, cervicales y cubitales, generalmente dolorosas. El exantema presenta pequeñas máculas puntiformes, semejantes a las del sarampión, pero más finas; se inician en la cara y se generaliza rápido en 24 a 48 horas y desaparecen al tercer día. En los niños, el exantema casi siempre brota el primer día después de la fiebre, como manchas rojo-pálidas de menor tamaño que las del sarampión, las mismas que no son confluentes y quedan zonas de la piel sin alteraciones. Otras veces el exantema es escarlatiforme. Se observa ligera fotofobia, coriza, tos leve, sin conjuntivitis, ligera elevación de la temperatura por 1 o 2 días.

De 16 a 18 días, con límites que van de entre los 14 a 23 días

Hasta el 50% de los casos son asintomáticos. Afecta al feto cuando infecta a una embarazada en los primeros meses de gestación.

Igual a lo descrito en sarampión, es decir, susceptibilidad universal una vez que desaparecen los anticuerpos maternos. La inmunidad activa se adquiere por infección natural que dura toda la vida y por la vacuna por largo tiempo.

Período de transmisión Aproximadamente desde una semana antes y 4 días después de comenzar la erupción. Modo de transmisión De persona a persona por contacto con las secreciones nasofaringeas (gotitas de flugge) de las personas infectadas. Susceptibilidad e inmunidad

Agente etiológico Virus que pertenece a la familia Togaviridae, del género Rubívirus Reservorio Los seres humanos

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE LAS EFENV

Todo caso sospechoso de rubéola debe ser notificado de inmediato a nivel superior. Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO: Todo caso con erupción y fiebre que cumpla con los siguientes criterios: fiebre leve antes o durante la erupción, erupción puntiforme no vesicular y uno o varios de los siguientes signos y síntomas, linfadenopatía retro auricular, suboccipital y cervical (dolorosas), cefalalgia, tos, coriza y conjuntivitis. • CASO CONFIRMADO: Todo caso sospechoso con confirmación de laboratorio o confirmación por nexo epidemiológico con un caso con-

firmado. Cuando no exista nexo epidemiológico, la muestra de suero sea muy temprana (<5 días post erupción) y el cuadro clínico sea sugestivo por presencia de linfoadenopatía es factible confirmar por clínica. • CASO PROBABLE: Todo caso sospechoso sin nexo epidemiológico y sin confirmación de laboratorio en la muestra tomada dentro de los cuatro primeros días de iniciado la sintomatología. • CASO DESCARTADO: El que teniendo muestra adecuada el resultado de laboratorio es negativo para rubéola y no encuadra en la clínica y/o epidemiología.

QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE. Todas las unidades de salud deben notificar la ocurrencia de casos sospechosos de forma inmediata para que sean investigados dentro de las 48 horas siguientes.

de gestación que tienen rubéola confirmada por laboratorio o por nexo epidemiológico. • Porcentaje de casos de rubéola confirmados por laboratorio que informan contacto con embarazadas. • Porcentaje de casos confirmados de rubéola de 1 a 39 años de edad no vacunados.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Además de los indicadores de sarampión:

IMPORTANTE:

Indicadores de evaluación del desempeño de la vigilancia epidemiológica

Se considera muestra adecuada para rubéola, cuando es tomada a partir del quinto día de iniciada la erupción. La muestra siempre será tomada en el primer contacto del paciente con los servicios de salud.

• Porcentaje de casos confirmados de rubéola en mujeres embarazadas. • Porcentaje de embarazadas con menos de 20 semanas

SÍNDROME DE RUBÉOLA CONGÉNITA (SRC)

Descripción

Período de transmisión

Es una infección viral intrauterina, que puede manifestarse por alteraciones en el crecimiento y desarrollo y la presencia de malformaciones. El virus de la rubéola es capaz de atravesar la placenta e infectar al feto. La infección en el primer mes de embarazo provoca aborto espontáneo. Cuando la infección ocurre en el primer trimestre del embarazo, provoca malformaciones cardíacas (ductus arterioso, defectos del septo interventricular y estenosis pulmonar), lesiones oculares (opacidad corneal, cataratas. glaucoma, corioretinitis y microftalmia), hematológicas (púrpura trombocitopénica, hepatoesplenomegalia, anemia con reticulocitosis y eritroblastosis), neurológicas (retraso mental, sordera) y lesiones óseas metafisiarias. El SRC puede ser latente, sólo demostrada por IgM específica en niños con lesiones auditivas y visuales.

Los niños/as con SRC expulsan el virus durante varios meses después del nacimiento.

Agente etiológico

• Si ocurre en las 8 primeras semanas de gestación, el riesgo es del 85 al 95%. • Si ocurre entre las 9 a 12 semanas de gestación, el riesgo es del 52%. • Si ocurre entre las 13 a 20 semanas de gestación, el riesgo es del 16%. • Si ocurre entre las 20 semanas o más de gestación, el riesgo es indeterminado.

El virus perteneciente a la familia Togaviridae, del género Rubivirus. Reservorio El ser humano

Modo de transmisión Transplacentaria y los lactantes con SRC expulsan grandes cantidades de virus en las secreciones faríngeas y orina, constituyéndose en fuente de infección para sus contactos. Los recién nacidos con SRC son portadores del virus. Susceptibilidad e inmunidad El riesgo de contraer SRC esta dado por la semana de gestación y el momento de la infección. Las probabilidades estimadas según el momento de la infección, son:

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La vigilancia de las SRC se realiza en forma regular en hospitales centinela. Cuando se realice búsqueda activa de EFENV y PFA se debe tomar en cuenta también la pesquisa del SRC desde recién nacido hasta menores de 1 año. Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO: Todo mortinato, recién nacido (RN) ó menor de 12 meses, con anomalía congénita sugestiva de infección intrauterina por rubéola. Madre con sospecha o confirmación de rubéola durante el embarazo. • CASO PROBABLE: • Es todo caso sospechoso con alguna de las siguientes condiciones: catarata congénita, ductus arterioso, estenosis pulmonar, comunicación interventricular, hipoacusia o sordera, hepatoesplenomegalia, púrpura trobocitopénica con o sin bajo peso al nacer; ó, • Producto de gestante con rubéola confirmada por laboratorio o por nexo epidemiológico ó con cuadro clínico compatible con rubéola durante los primeros 5 meses del embarazo. • CASO CONFIRMADO: Todo caso probable que cumpla con uno o más de los siguientes criterios: confirmado por laboratorio ó clínicamente (nacido de madre con rubéola confirmada durante el primer trimestre de gestación y cuadro clínico evidente de 2 o más defectos asociados a rubéola en ausencia de otra causa conocida). • CASO DESCARTADO: Es todo caso sospechoso o probable con resultados de laboratorio negativos para rubéola o con otro diagnóstico distinto que explique el cuadro clínico. QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Todo caso sospechoso de SRC debe ser notificado inmediatamente. Investigación del caso probable • Llenar la ficha epidemiológica (Anexo 2 I) • Toma de suero para el laboratorio. Si por la edad del lactante en los casos captados tardíamente, la IgM resulta negativa, se le procesa también para la titulación

de IgG y se tomará una segunda muestra para IgG 1 mes después. Si ambas muestras resultan con similar positividad, el caso queda confirmado. • A todo caso probable se le hará cultivo para aislamiento del virus de la rubéola en secreción nasofaríngea, sangre, orina y LCR.

IMPORTANTE: La Vigilancia de SRC se realiza en hospitales centinelas. En ellos se hará búsqueda activa de casos de SRC en los tres meses antes y tres después de ocurrido un caso confirmado de SRC.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Indicadores de resultado • Cobertura con SR en hombres y mujeres en campaña por grupos de edad, según la localidad, áreas de salud y provincia de residencia. • Ver demás indicadores de sarampión. Indicadores de impacto • Número y tasa de incidencia de SRC por provincia y país. • Número y tasa de incidencia de embarazadas con diagnóstico confirmado de rubéola. • Porcentaje de infección en el primer trimestre del embarazo. Indicadores de vigilancia epidemiológica • Porcentaje de casos con muestra adecuada para serología y aislamiento. • Porcentaje de casos con ficha de investigación completa. • Porcentaje de casos confirmados por laboratorio y clínica. • Porcentaje de cada tipo de lesión o malformación y combinaciones. • Porcentaje de casos de SRC según estado vacunal de la madre.

PAROTIDITIS

Descripción

Período de transmisión

Enfermedad viral aguda, frecuente en menores de 10 años. Se manifiesta con inflamación de una o más glándulas salivales, principalmente de las parótidas. Esta acompañada de fiebre y dolor. Se disemina por la presencia de gotitas de flugge y por contacto directo con la saliva de la persona enferma.

Se aislado el virus de la parotiditis en saliva seis y siete días antes de la parotiditis manifiesta y nueve días después de la enfermedad clínica. La máxima transmisión se produce en los dos días antes del comienzo de la enfermedad y va disminuyendo durante conforme avanza la enfermedad. Modo de transmisión

Las complicaciones mas frecuentes son: orquitis, cuando se adquiere la enfermedad después de la pubertad, sordera de tipo neurológico permanente, meningitis aséptica, pancreatitis, neuritis, ooforitis, mastitis, tiroiditis, pericarditis. Estas complicaciones son más frecuentes conforme avanza la edad. Agente etiológico El virus de la familia Paramyxoviridae, del género Paramyxovirus Reservorio El ser humano Período de incubación De 12 a 25 días, por lo común 18 días después del contagio.

Por vía respiratoria y digestiva, por diseminación a través de las gotas de flugge y por contacto directo con la saliva infectada. Susceptibilidad e inmunidad La susceptibilidad es general. Suele ser permanente como consecuencia de la infección natural y la vacunación con SRP confiere inmunidad prolongada.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA Dado que no hay ningún plan especifico de control, se continuara con la notificación pasiva de los casos. No se considera actualmente un problema prioritario de salud pública.

VACUNA TRIPLE VIRAL (SRP) Y VACUNA DUPLA VIRAL (SR)

Descripción general

Vía, dosis y edad de aplicación

La Triple Viral SRP está compuesta por virus vivos atenuados contra sarampión, rubéola y parotiditis. La Dupla Viral SR contiene virus vivos atenuados contra sarampión y rubéola

Se aplica a niños de 12 a 23 meses, por vía subcutánea en la región deltoidea del brazo izquierdo, una dosis de 0,5 ml utilizando jeringuilla auto destructible con aguja 25 G x 5/8.

Susceptibilidad e inmunidad

Técnica de aplicación SRP/SR

La eficacia para sarampión y parotiditis es del 95% y para rubéola es del 98% a partir de los 12 meses de edad. La protección conferida por la vacuna es duradera.

• Prepare el biológico justo antes de aplicarlo. Reconstituya y homogenice la vacuna usando el diluyente indicado de acuerdo a la presentación de unidosis o multidosis . • Con una jeringuilla de 0.5ml y aguja 25 G x 5/8 aspire 0.5 ml de la solución.

• Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie la pequeña superficie donde será aplicada. • Introduzca la aguja en el espacio elegido en ángulo de 45° hasta el tejido subcutáneo. (Anexo 4, gráficos 1 y 3) • Empuje suavemente el émbolo, inyecte 0.5 ml, retire la aguja y no de masaje. • Nunca tener jeringuillas cargadas en el termo. Reacciones adversas de la vacuna Las reacciones leves, tales como alza térmica entre el quinto y el décimo segundo día posteriores a la vacunación ocurren en un 15% de vacunados y exantema en un 5% de vacunados. Muy rara vez, puede presentarse encefalitis/encefalopatía, trombocitopenia a una tasa muy baja (1 caso por cada millón de dosis). El choque anafiláctico es muy raro y se debe a alergia a los componentes de la vacuna (neomicina, gelatina y sorbitol). Contraindicaciones La vacuna es inocua para el feto, sin embargo, se recomienda no vacunar a mujeres con embarazo, a fin de evitar que se atribuya a la vacuna efectos debidos a otras causas. Si

una embarazada se vacuna inadvertidamente, se hará seguimiento al nacer el niño según el estado inmunitario de la madre al momento de la vacunación determinado por los resultados de IgG e IgM en suero tomado lo más cercano a la fecha de vacunación. Conservación y manejo de frasco abierto En los bancos nacional, regional, provincial y área de salud, la vacuna debe conservarse a temperatura de congelación (-15˚C y -20˚C). En el nivel local a temperatura de refrigeración (+2˚C a +8˚C). Una vez reconstituida será utilizada durante 8 horas. Presentación Liofilizada en frascos de multidosis (10 dosis) y unidosis: • La Triple Viral SRP (Sarampión, Rubéola y Parotiditis) • La Dupla Viral SR (Sarampión y Rubéola), se usa en campañas de seguimiento, vacunación a grupos de riesgo y barrido para control de brotes.

CAPÍTULO XII

FIEBRE AMARILLA VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA FIEBRE AMARILLA VACUNA FA (ANTIAMARÍLICA)

FIEBRE AMARILLA

Descripción

Período de transmisión

Enfermedad viral infecciosa aguda, de comienzo repentino con fiebre, escalofríos, cefalea, dorsalgia, postración, náusea, vómito, puede presentar albuminuria, a veces anuria y leucopenia. En los casos severos (5 a 10%) hay síntomas hemorrágicos, ictericia moderada en su fase temprana, que luego se intensifica. La tasa de letalidad es del 50% en los casos con signos de encefalitis, ictericia y hemorragias.

La sangre de los enfermos es infectante para los mosquitos pocos días antes de comenzar la fiebre y durante los primeros tres a cinco días del curso de la enfermedad. Es altamente transmisible en los lugares con muchos susceptibles y altos índices vectoriales.

Agente etiológico

Se trasmite a los seres humanos por la picadura del mosquito infectante.

Virus de la fiebre amarilla, del género Flavivirus del grupo B y la familia Flaviviridae. Reservorio Es el ser humano y el mosquito Aedes aegypti infectado. En zonas selváticas son los monos, marsupiales y mosquitos de la selva.

Modo de transmisión

Susceptibilidad e inmunidad Es universal y la inmunidad se adquiere por infección natural de por vida. Mediante la vacunación el periodo de protección es de 10 años. La inmunidad transplacentaria puede persistir hasta por seis meses después del nacimiento.

Período de incubación Después de 3 a 6 días de la picadura del mosquito infectado.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA DE FIEBRE AMARILLA

La vigilancia sindrómica se hará en la Amazonía en unidades centinela de vigilancia del síndrome febril icterohemorrágico agudo (SFIHA), determinadas según el riesgo, pero todas las unidades de salud deben estar en condiciones de identificar y notificar un caso sospechoso de fiebre amarilla. En las provincias amazónicas (zona de alto riesgo) las unidades centinelas serán los hospitales provinciales y cantonales y los centros de salud sedes de las áreas de salud. El objetivo es reducir los brotes de fiebre amarilla selvática (FAS) y evitar la urbanización de la fiebre amarilla. A nivel comunitario debe establecer puestos o comunidades centinelas para vigilar los casos de síndrome febril ictérico, detectar epizootias, pesquisa temprana de sospechosos y casos, notificación oportuna los casos sospechosos e identificar grupos susceptibles para focalizar la vacunación masiva. El Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" (INH-MT) está integrado como Laboratorio de Referencia

Nacional para el diagnóstico. Es responsabilidad del SNEM mantener actualizados trimestralmente el índice de Aedes aegypti, al menos en las zonas urbanas de las provincias amazónicas y comunicar los resultados a los responsables de la VE en las áreas de salud, provincias y nivel central. Definiciones operacionales • CASO SOSPECHOSO DE SFIHA: Paciente residente o proveniente de provincias de la región Amazónica que presenta uno o más de los siguientes síntomas o signos: • Fiebre mayor de 38˚C • Ictericia: conjuntivas amarillas, bilirrubina sérica elevada y bilirrubina en orina • Hemorragia: vómito de sangre o de color café (hematemesis), sangrado por la nariz (epistaxis), encías (gingivorragia), piel (petequias, equimosis), riñón (hema-

turia), intestinal (melenas) • Encefalopatía: confusión, desorientación, convulsiones • Problemas renales: disminución de la orina, proteinuria y sangre en orina • CASO CONFIRMADO DE FA: Caso sospechoso de SFIHA confirmado por laboratorio por presencia de anticuerpos de IgM específicos para fiebre amarilla, aislamiento del virus en sangre o tejidos, PCR, histopatología hepática postmortem. QUÉ HACER CON EL CASO Y/O BROTE Un caso confirmado de fiebre amarilla equivale a un brote. Inmediatamente se realiza la investigación de campo, visitando la zona de residencia del caso y localidades vecinas. Se toma muestras de suero a todo contacto de la persona investigada, sea sintomática o asintomático (familiares, convivientes y compañeros de trabajo), al tiempo que se mide la cobertura de la localidad por monitoreo rápido y se vacuna a los susceptibles. Vacunación masiva indiscriminada de todas las personas mayores de 6 meses residentes de las zonas de riesgo y las que deben viajar, excepto a embarazadas. Proteger las puertas y ventanas de las viviendas para impedir el paso del mosquito y usar mosquiteros. Investigación del caso • Notificar el caso y llenar completamente la ficha epidemiológica (Anexo 2 J) • Hospitalizar el caso y aislarle. De ser necesario transferir al paciente a una unidad de mayor complejidad. • Tomar una muestra adecuada de suero y enviar al INH Zonal más cercano, conservando la cadena de frío y anexando la ficha completa. • En caso de fallecimiento, solicitar la autopsia, tomar muestra de hígado para estudio anatomopatológico, conservarla en formol. Utilizar alcohol solo en caso extremo por imposibilidad de obtener formol.

INDICADORES DE EVALUACIÓN Indicadores de resultado •

Coberturas de vacunación registradas en la grafica de monitoreo mensual y anuales en niños de 12 a 23 meses y en la población de uno y más años en las unidades operativas, áreas de salud y provincias de la Región Amazónica. • Coberturas de vacunación acumulada en los últimos 10 años, en la población de uno y más años. • Porcentaje de casos confirmados con medidas de control adecuadas (vacunación del 100% de los susceptibles en la zona del brote) Indicadores de impacto • Número y tasa de incidencia de casos confirmados por provincias y áreas. • Tasa de mortalidad y letalidad. Indicadores de vigilancia epidemiológica • Porcentaje de notificación semanal negativa oportuna. • Porcentaje de investigación de caso sospechoso en las primeras 48 horas de notificado • Porcentaje de casos con muestras adecuadas. • Porcentaje de casos con muestras de suero enviadas al laboratorio en las primeras 72 horas. • Porcentaje de casos con ficha completa. • Clasificación final y distribución según los diagnósticos diferenciales. • Criterios de confirmación de los casos: por laboratorio, nexo epidemiológico, o diagnóstico clínico. • Porcentaje de resultados informados dentro del plazo estipulado, según tipo de prueba. Otros indicadores • Índices vectorial aédicos en las zonas urbanas e impacto de las medidas de control vectorial. (reducción del índice de Breteau por debajo del 5% ) • Evaluación cualitativa de los procesos de participación comunitaria.

VACUNA FA ó ANTIAMARÍLICA

Descripción general Está compuesta por virus vivo atenuado y se fabrica a partir de las cepas 17 D-204 y 17 DD, derivados de la cepa 17 D producida en huevos de pollos embrionarios.

• Introduzca rápidamente la aguja en el espacio elegido en ángulo de 45° en tejido subcutáneo (Anexo 4, gráfico 1 y 3) • Empuje suavemente el embolo, inyecte 0.5 ml, luego retire la aguja y no de masaje.

Susceptibilidad e inmunidad

Reacciones adversas de la vacuna

La eficacia de la vacuna es del 100%. La inmunogenicidad es excelente, como ocurre casi en todos los preparados vacunales de virus vivos atenuados, dando títulos de anticuerpos protectores con una sola dosis (apartir de los 10 días post-vacunación), que mantiene hasta 10 años la inmunidad.

Generalmente son leves, con fiebre, cefalea y dolor muscular 5 a 14 días después de la vacunación. Puede presentarse encefalitis asociada al uso de la vacuna.

Vía, dosis y edad de aplicación La vacuna debe ser previamente reconstituida y su administración es por vía subcutánea 0,5 ml. Se vacuna a partir de los 12 meses de edad y un refuerzo cada 10 años. Se puede aplicar junto con la vacuna Triple viral (SRP o MMR), inyectándose en diferentes sitios. En caso de epidemias se puede aplicar desde los 6 meses de edad. Técnica de aplicación • Prepare el biológico justo antes aplicarlo. Nunca tenga jeringuillas pre cargadas. • Reconstituir y homogenizar agitando la dilución del liofilizado y proteger de la luz (colocar un cartulina negra). • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie el caucho del tapón. • Con una jeringuilla de 0.5 con aguja 25G x 5/8; aspire 0.5 ml • Con una torunda humedecida en solución jabonosa limpie una pequeña superficie del deltoides.

Contraindicaciones En menores de 6 meses por el riesgo de la encefalitis asociada a la vacuna; en embarazadas por tratarse de virus vivo; en caso de antecedentes de reacciones anafilácticas a una dosis previa; historia de anafilaxia al huevo; pacientes inmunodeprimidos (SIDA, leucemia, linfoma, cáncer avanzado, uso de antimetabólicos o radiaciones). Conservación y manejo del frasco abierto A temperatura de refrigeración (+2ºC a +8ºC) a todo nivel. El frasco abierto se utilizará hasta un máximo de 6 horas, si se lo conserva a temperatura indicada. Nunca congelar. Presentación Viene liofilizada en una sola dosis y en frascos de 5, 10 ó 20 dosis.

CAPÍTULO XIII

CADENA DE FRÍO MANEJO TÉCNICO DE LOS EQUIPOS DE REFRIGERACIÓN TRANSPORTE DE LAS VACUNAS POLÍTICA DE FRASCOS ABIERTOS

CADENA DE FRÍO

Definición

dos los niveles y debe ser de una sola puerta. Existen 3 tipos de refrigeradores:

Es el conjunto de normas, actividades, procedimientos y equipos que aseguren la correcta conservación de las vacunas en condiciones adecuadas de luz y temperatura, garantizando su inmunogenicidad desde la salida del laboratorio fabricante hasta la administración al usuario. Niveles de la cadena de frío Corresponde a la organización técnico-administrativa del sistema nacional de salud: NIVEL

TIPO DE BANCO O INSTITUCIÓN

Central

Banco Nacional de Vacunas

Regional

Bancos Regionales (Subsecretaría Nacional de Medicina Tropical)

Subregional

Bancos Subregionales de Tungurahua y Azuay

Provincial

Bancos Provinciales

Local

Bancos de áreas y unidades operativas

Elementos de la cadena de frío Son tres los elementos fundamentales de la cadena de frío: los recursos humanos, materiales y financieros, de estos dependen el éxito del transporte, mantenimiento y conservación de los biológicos.

• Por compresión: funciona con energía eléctrica. • Por absorción: son las que operan a kerosén, gas propano, mixtas (energía eléctrica y gas o kerosén) • Por energía solar: funcionan a partir de paneles fotovoltaicos y otros equipos que captan y transforman la energía solar en energía eléctrica. • Caja térmica: es un recipiente con aislamiento de poliuretano, de diferentes dimensiones, empleado para el transporte de vacunas entre diferentes niveles, utilizada para conservación de biológico a temperatura adecuada por 16 a 60 horas. Para su funcionamiento requiere de paquetes fríos o hielo seco, según se necesite congelar o refrigerar. • Termos: Se utiliza para el transporte de vacunas en el nivel provincial, área y/o UO. Según la distancia, la cantidad de biológico y la capacidad del termo, mantiene la temperatura entre +2ºC a +8ºC por 72 horas sin destapar, si el termo se destapa para atender la demanda (durante una jornada laboral, por ejemplo), el tiempo útil del frío es de 36 horas. • Otros elementos: termómetros, paquetes fríos, indicadores de temperatura para paquetes congelados, hoja de control de temperatura, monitores de cadena de frío, canastillas o bandejas y botellas con agua. Manejo técnico de los equipos de refrigeración

Recursos humanos

Refrigeradora

Incluye aquellas personas que directa o indirectamente tienen que manipular, transportar, almacenar, distribuir y aplicar la vacuna.

• Ubicación • •

Equipos y otros elementos Dentro de los equipos de la cadena de frío se encuentran: • Cuarto frío: permite almacenar grandes volúmenes de biológicos, justificando en los niveles nacional, regional y subregional. (aislado con capa de poliuretano) • Congelador: utilizado en la conservación de vacunas virales y para la congelación y conservación de los paquetes fríos. Existen a nivel nacional, regional, subregional, provincial y áreas de salud. • Refrigerador: aparato que dispone de un espacio de congelación y otro de refrigeración. Se requiere en to-

• • •

En un ambiente fresco Espacio bien ventilado (aire acondicionado en temperatura cálida) A la sombra y alejado de toda fuente de calor A 15 cm. de distancia de la pared Sobre una base bien nivelada para garantizar la posición horizontal

• Partes del refrigerador • Zona de congelación (evaporador): está ubicada en la parte superior, aquí se obtiene temperatura de –7ºC a -15ºC, lo que facilita la congelación de paquetes fríos. Es éstos deben ser colocados en posición vertical. • Zona de refrigeración: está ubicada debajo del evaporador y la temperatura adecuada fluctúa entre (+2ºC a +8ºC). usualmente se divide en 2 o 3 espacios.

Se puede almacenar vacuna agrupada por tipos, utilizando para el efecto canastillas. En la parte inferior se debe colocar botellas con 1 litro de agua bien tapadas, colocadas a 2.5 cm una de otra; sirven para estabilizar la temperatura cuando se produzca la apertura de la puerta o cortes de energía eléctrica.

• Todo termo debe contener obligatoriamente el número indicado de paquetes fríos que indica el fabricante para asegurar la conservación de una buena temperatura. Por ejemplo el King Seelly (KST) 4 paquetes fríos. • Por cada termo deben existir 4 o 6 paquetes fríos adicionales en el congelador, según el tipo y fabricante del termo, para reponer diariamente los paquetes usados en la jornada de trabajo. • Las vacunas deben estar protegidas de los paquetes fríos, en un vaso plástico delgado o funda plástica para evitar que el agua del deshielo de los paquetes fríos mojen las tapas de los frascos de vacuna y desprendan las etiquetas. Factores que influyen en la vida fría de los termos

• Precauciones • Abrir la puerta solo cuando sea necesario en la mañana al registrar la temperatura y retirara la vacuna del día y en la tarde para registrar nuevamente la temperatura y guardar la vacuna que lo requiere. • Nunca colocar las vacunas bacterianas o toxoides (DPT, DT, dT, PENTAVALENTA, Hib, HB, BCG) en la primera gradilla cercana al congelador (evaporador) para evitar la congelación. • En caso de corte de la energía no abrir la puerta, sellarla, guardar las vacunas en termos si persiste el corte de energía por 3 o más horas.

• Calidad del aislante del termo. • Numero de paquetes fríos completos y adecuados dentro del termo. Si no coloca un paquete frío en un lado del termo el calor alcanzará la vacuna. • La calidad de congelación de los paquetes fríos esta en función de la temperatura y el tiempo de congelación. Los paquetes congelados en congeladores (-15°C a -25°C) duran más que los congelados en el evaporador de una refrigeradora (-7°C a -15°C). A mayor tiempo de congelación mayor duración del tiempo útil del paquete. • La temperatura ambiental afecta a los termos, por lo que se tendrá cuidado en proteger del sol o de fuentes de calor cuando se transporta vacunas. • Los paquetes fríos deben permanecer al ambiente el tiempo suficiente para que se forme rocío, “sudor” en la superficie o signos de descongelación, antes de colocarlos dentro del termo. • Al final de la jornada de trabajo seque el termo y coloque boca abajo sin tapa. Lave el termo de acuerdo a las necesidades Corte de un termo con un paquete frío en un lado y sin paquete frío en el otro lado del termo

• Prohibiciones • Guardar alimentos, líquidos u otros objetos, el refrigerador es de uso exclusivo de vacunas. • Guardar vacunas caducadas, sin etiquetas o por fuera del tiempo de uso. • Almacenar vacunas en la parte inferior o en la puerta del refrigerador. • Colocar objetos encima de la refrigeradora.

Termo

Monitoreo y control de la temperatura • Registrar la temperatura dos veces al día y anotar en la gráfica correspondiente localizada en la parte externa de la puerta del equipo de refrigeración o congelación. El primer control se realiza en la mañana, al mismo tiempo que se retiran los biológicos para la vacunación diaria y el segundo en la tarde, al mismo tiempo que se guarda las vacunas de la jornada de trabajo. • El termómetro debe estar colocado a la vista, sobre la vacuna. NIVELES

VACUNAS TIEMPO DE ALMACENAMIENTO

NACIONAL

REGIONAL

PROVINCIAL Y ÁREA

LOCAL

0 - 24 meses

0 - 6 meses

0 - 3 meses

Hasta 1 mes

SRP y SR OPV

del refrigerador). La excesiva suciedad del condensador puede provocar desperfectos del compresor por recalentamiento e impide la adecuada refrigeración. • Descongele la refrigeradora si el grosor del hielo en el evaporador es de 1.5 cm; de lo contrario, aumenta la temperatura interior, daña el compresor por exceso de funcionamiento y pueda dañar la vacuna. Cuidados al descongelar la refrigeradora • Retirar las vacunas existentes y colocarlas en termos o cajas frías con los respectivos paquetes fríos. • Desconectar la refrigeradora y con un paño limpio, retirar el agua, limpiar y secar las paredes interiores. • Conectar la refrigeradora, vigilar que la temperatura interior se estabilice entre +2°C y +8°C y colocar las vacunas en los estantes correspondientes.

- 15º C a - 25º C

IMPORTANTE:

DPT Pentavalente BCG OPV

+2º C a +8º C

DT dT SRP y SR

No utilizar objetos cortopunzantes para desprender las capas de hielo en el evaporador y acelerar la descongelación por el riesgo de perforar y dañar la tubería de distribución del gas refrigerante Para la limpieza de los equipos se debe utilizar desinfectante suave o vinagre blanco, luego de lo cual se debe secar prolijamente

FA HB

Transporte de las vacunas

Mantenimiento preventivo de los equipos de la red de frío

El transporte de vacunas se hará respetándose la cadena de frío, para esto se utilizan varios elementos como cajas térmicas o termos con paquetes fríos a fin de mantener la temperatura requerida y conservar la calidad del biológico.

El mantenimiento preventivo de los equipos de cadena de frío está a cargo del responsable del banco de vacunas o vacunador de acuerdo al nivel correspondiente, para evitar el deterioro de los equipos y conservar en forma óptima los biológicos. Mantenimiento de la refrigeradora • La limpieza y aseo de la refrigeradora se hará cada mes y por razones necesarias. • Desconectar el equipo sin modificar la posición del termostato • Verificar que el cierre de la puerta sea hermético, lo cual se chequea pasando un papel entre el marco y la puerta. Se cierra la puerta, se retira el papel y si este sale fácilmente o se cae, indica que el empaque esta dañado y necesita cambio. Realizarse esta prueba especialmente en los ángulos de la puerta. La entrada de aire por defectos del empaque aumenta la formación de escarcha en las paredes del compartimiento del evaporador. • Limpie con un cepillo de cerdas suaves el compresor y la parrilla vertical del condensador (espiral posterior

Recomendaciones para el embalaje y transporte de vacunas • Sacar del congelador los paquetes fríos y dejarlos sobre una mesa hasta que se presente gotitas de agua ("sudor") en su superficie; secar y colocar en la caja fría o termo, que deben permanecer a la sombra y alejados de toda fuente de calor. • Cuando se transporta en vehículo, mantener las ventanas abiertas para permitir la renovación del aire. Cuando la temperatura ambiental es elevada, cubrir los equipos térmicos con telas o paños húmedos. • Al final de cada jornada los termos y paquetes fríos deben ser lavados y bien secados antes de guardarlos. Los paquetes fríos usados, luego de lavados, se colocaran en el congelador para su futuro uso. • Nunca utilizar los termos para sentarse

POLÍTICA DE FRASCO ABIERTO TIEMPO DE USO DE LAS VACUNAS EN LA UNIDAD OPERATIVA VACUNAS

TIEMPO DE USO EN LA INSTITUCIÓN

REQUISITOS

OPV • Que no haya pasado la fecha de vencimiento.

DPT DT dT

Usar máximo hasta 30 días

HB Hib Líquida

• Usar técnica aséptica para el retiro de la dosis (no dejar agujas en la tapa).

BCG Pentavalente

• Conservación de la tempera-tura adecuada dentro de la refrigeradora y del termo.

Usar máximo hasta 6 horas una vez abierto el frasco.

• El frasco debe estar limpio y seco

SRP y SR FA

Tiempo de uso de las vacunas en actividades extramurales Los frascos de vacunas transportadas fuera de la unidad operativa que fueron abiertos en el trabajo de campo, no podrán ser nuevamente utilizadas, tampoco reingresadas a las refrigeradoras. Serán descartados.

IMPORTANTE: Recuerde que los biológicos bacterianos o toxoides (DPT, BCG, Penta, dT, DT) y la HB nunca deben llegar a estar congelados.

CAPÍTULO XIV

BIOSEGURIDAD MANEJO DE DESECHOS GENERADOS POR VACUNACION DISPOSICIÓN FINAL DE LOS DESECHOS VACUNACIÓN SEGURA

BIOSEGURIDAD Y VACUNACIÓN SEGURA

Manejo de desechos generados por vacunación

Transporte de desechos

El PAI aplica el Reglamento de "Manejo de Desechos Sólidos en los establecimientos de salud", publicado en el Registro Oficial No. 106 del 10 de enero de 1.997.

Consiste en la recolección y el traslado de los desechos desde los sitios de generación hasta el lugar de acopio temporal y, luego al de disposición final.

Tipo de desechos

Disposición final de los desechos

Los desechos generados por el PAI corresponden a los denominados:

Los desechos generales o comunes pueden ser depositados sin ningún riesgo en los rellenos sanitarios de la ciudad. Lo mismo sucede con los desechos infecciosos que ya han sido tratados mediante los métodos antes indicados.

• Generales o Comunes: cartón, papel, plástico • Desechos y objetos cortopunzantes: agujas, jeringas, frascos vacíos. • Desechos Infecciosos: agujas, torundas, gasas, frascos usados, vacunas vencidas, etc. Clasificación, almacenamiento, transporte y disposición final de desechos

En centros de salud que cuenten con un área amplia, se podrá construir rellenos sanitarios. En los casos en que la recolección y disposición final de desechos de la ciudad sean arrojados a los ríos, quebradas o botaderos abiertos, es recomendable enterrar hasta encontrar la solución adecuada. Vacunación segura

Deberán separarse los materiales de desecho reciclables, en el mismo lugar que se originan los mismos en forma inmediata. Clasificación y almacenamiento Los desechos generados por el PAI deben ser separados para luego mantenerlos en condiciones especiales de almacenamiento observando los siguientes procedimientos: • Colocar los objetos cortopunzantes (jeringas, agujas, frascos de vidrio rotos) y torundas utilizados se depositarán inmediatamente en recipientes de plástico duro (tipo galón) con tapa, debidamente rotulados con la siguiente leyenda "Peligro! Desechos cortopunzantes" preferentemente transparente, para que pueda determinar fácilmente si ya están llenos hasta dos terceras partes del recipiente. • Las jeringuillas con agujas sin retapar con el protector, se colocarán directamente en el recipiente de cortopunzantes. La tapa del galón se sujetará al recipiente con un esparadrapo o hilo y se cerrará tan pronto se introduzca el material. • Los recipientes llenos serán enviados para procesar en autoclave o incinerador. Se puede usar también la desinfección química con solución de hipoclorito de sodio al 10%, durante 30 minutos antes de enviar a la disposición final. • Los frascos de vidrio de las vacunas utilizadas deben ser esterilizados en autoclave y luego colocados en un recipiente que contenga desechos comunes. Las unidades operativas que carecen de autoclave deberán enviar los frascos al nivel inmediato superior que disponga de este medio de esterilización y pueda cumplir la norma de desecho.

El nivel central chequeará los monitores de temperatura al llegar la vacuna al país, velará por la adecuada conservación en las bodegas del aeropuerto, agilizará los procesos de desaduanización para finalmente almacenar la vacuna en los cuartos de refrigeración del banco nacional. También recuperará la documentación sobre los protocolos de producción de la vacuna y los resultados del control de calidad y los entregará a la Autoridad Regulatoria Nacional para la revisión y posterior liberación de los lotes. Además, según el programa de muestreo de lotes para control de calidad convenido con el INH-MT de Guayaquil, enviará las dosis suficientes para las pruebas de composición, esterilidad, inocuidad y potencia que documentará la liberación de los lotes. El personal de salud del nivel local deberá preparar la dosis correspondiente para cada individuo al momento de dar el servicio, indicar la vacuna que se está aplicando, explicar las posibles reacciones y los cuidados recomendados, registrar correctamente en el carné y en el parte diario respectivo, así como citar en las fechas en las que deberá concurrir para recibir las siguientes dosis. • El vacunatorio debe tener un lugar separado e independiente de otros ambientes. • Cumplir estrictamente la política de frascos abiertos y eliminación de las oportunidades perdidas de vacunación dando prioridad a los usuarios procedentes de zonas urbano marginales, distantes y de difícil acceso. • Cumplir con la vía indicada de aplicación y cuidar la asepsia y técnica correcta de aplicación. • Establecer las tácticas de vacunación para mejorar coberturas.

PROHIBIDO

• La unidad operativa deberá propender a ampliar su oferta de vacunación institucional, ajustando sus horarios a la dinámica poblacional y aprovechar todos los contactos para vacunar. • Nunca se deberá dejar una aguja insertada en el tapón del frasco de la vacuna. • El tapón del frasco de vacuna no debe entrar en contacto con agua. • Mantener separadas las vacunas destinadas a uso humano de las de uso animal.

• La vacuna siempre debe estar dentro del termo y aquella que está en uso debe protegerse de la luz solar. • Nunca tener jeringas cargadas en el termo o en el vacunatorio. • Utilizar la jeringa adecuada o indicada según la vacuna que se aplica. • No colocar el frasco de vacuna encima de un paquete frío.

CAPÍTULO XV

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN. (ESAVI) CAUSAS DE LOS ESAVI INVESTIGACIÓN DE LOS ESAVI MANEJO DE SITUACIONES DE CRISIS

EVENTOS SUPUESTAMENTE ATRIBUIDOS A LA VACUNACIÓN O INMUNIZACIÓN (ESAVI) Concepto

c) Medidas a tomar:

Son reacciones vacunales raras, que aparecen uno a dos días después de la administración de las vacunas

• Puede ser que el evento no está relacionado con la vacunación • O puede ser que el evento está relacionado con la operacionalización del programa o la vacunación. • Investigación no concluyente. • Notificar el evento al nivel inmediato superior

Causas de los ESAVIs • Eventos comunes y leves, no prevenibles por el vacunador • Eventos raros y severos, no prevenibles por el vacunador • Error operativo del programa: por la vacuna o por la tecnología Investigación de los ESAVIs a) Evaluación inicial: • Informar a los padres del niño/a que la vacunación es inocua, infundir confianza, comunicar que la reacción puede no deberse a la vacuna. b) Información e investigación: • Inventario del equipo y materiales utilizados en la vacunación • Datos demográficos, domicilio, tipo de evento, • Antecedentes patológicos e historia clínica, condiciones de la vivienda, nivel socio-económico, • En caso de muerte, describir como fue encontrado, temperatura del cuerpo, presencia de secreciones por la boca, fosas nasales, informe de la autopsia y anatomía patológica. • Identificación de la vacuna: lote, fecha de caducidad, laboratorio de fabricación, transporte, procedencia, aspecto físico de la vacuna y jeringa utilizadas, revisión del protocolo de producción. • Revisión de los aspectos operativos del Programa, • Seguimiento de otros niños/as vacunados con el mismo lote, población no vacunada para ver si ocurrió otro caso similar

Manejo de situaciones de crisis Definición de crisis Situación donde se produce una perdida total o parcial de la confianza a las vacunas o al servicio de vacunas, precipitado por una información sobre eventos adversos (reales o su puestos) Pasos a seguir 1. 2. 3. 4.

Anticiparse antes que se produzca una crisis Informar al personal para que pueda responder Verificar todos los hechos antes de hacer afirmaciones Preparar un plan para manejar una crisis

Comunicación e información sobre seguridad de la vacunación • Emitir mensajes francos y exactos, de ser posible con evidencias, abordando inquietudes de la población. • Disponer de material educativo que promueva la vacunación y sus beneficios • Comunicarse con las organizaciones de profesionales, orientar al personal de salud sobre la forma de abordar las inquietudes.

CAPÍTULO XVI

SUPERVISIÓN, MONITOREO Y EVALUACIÓN OBJETIVOS ETAPAS O FASES LINEAMIENTOS GENERALES TIPOS DE EVALUACIÓN EVALUACIÓN DEL PROGRAMA REGULAR EVALUACIÓN DE CAMPAÑAS Y OPERACIONES DE BARRIDO

SUPERVISIÓN Y MONITOREO

Es parte del proceso gerencial técnico administrativo tendiente a realizar el análisis del desarrollo del programa, para reforzar acciones, incentivar la creatividad local, identificar y aprender de experiencias locales positivas o para la corrección inmediata de problemas, focalización y periodicidad del seguimiento A. SUPERVISIÓN Objetivos • Incrementar la productividad y las coberturas • Proporcionar asesoría, capacitación y adiestramiento en servicio. • Mejorar los procesos y resultados de la vigilancia epidemiológica. • Mejorar la eficiencia y efectividad del programa, al fortalecer la gerencia local con capacitación en servicio. • Mejorar la calidad de la prestación de los servicios.

Lineamientos generales para la supervisión

Organización: En este componente se averiguará y verificará la forma en que el programa se ubica e identifica en el orgánico funcional y en la Unidad de salud, como el personal planifica, coordina, (actas de las reuniones), hace seguimiento, dispone de instrumentos para unificar criterios y retro-alimentar al sistema (manual de normas, boletines). Planes de acción: Revisar el plan si ha sido elaborado o dar orientaciones para ello, asesorando en el diseño de los componentes claves para la situación del PAI y la vigilancia en la provincia o área visitada. Calidad de la información: El supervisor revisará y verificará, la veracidad de la información, la concordancia de los datos entre diferentes niveles, el monitoreo de coberturas, análisis de los indicadores de producción por parte del equipo de salud, aplicación de estrategias, seguimiento de los renuentes a la vacunación.

Etapas o fases de la supervisión Antes de la supervisión • Establecer el ámbito de acción del programa a supervisar (provincias, áreas y UO), para lo cual se debe identificar las áreas prioritarias según los indicadores del PAI y VE. • Definición del equipo de supervisores y a quien supervisar. • Reunir la información anterior de la provincia, área o UO a supervisar, recoger datos de producción e informes de supervisiones anteriores. • Analizar los obstáculos del nivel supervisor y a supervisar. • Disponer de la guía para la supervisión (Anexo 5), revisarla y prever los temas más indicados según el momento y la zona a supervisar. • Coordinar con los responsables del PAI de los ámbitos a supervisar. Durante la supervisión • Reunión con las autoridades de salud y equipo técnico para explicar los objetivos de la supervisión. • Revisar y ajustar el plan para la visita • Organización del Programa: conformación del equipo de trabajo

Cadena de frío: Se averiguará y verificará la disponibilidad y funcionamiento de los equipos de cadena de frío, normas de ubicación, registro de temperatura, mantenimiento de equipos y plan de emergencia en casos de cortes de energía eléctrica. Vacunas y jeringuillas: Se analizará y verificará la disponibilidad de biológicos, jeringuillas, aplicación de las normas para organización, seguridad y distribución de las vacunas . Revisión de la aplicación de las normas de bioseguridad (manejo de desechos), registro de llegada y despacho de vacunas (kardex actualizado, stock de biológicos). Análisis de abastecimiento de los biológicos. Actividades de vacunación y vigilancia: Analizar y averiguar sobre oportunidades perdidas de vacunación en los niños y MEF, (horarios de atención, acceso a la vacunación, revisión de carnés, estrategia IEC), cumplimiento de la notificación semanal negativo o positiva, calidad de la investigación de casos de EPV. Sala de situación del PAI en la provincia y área de salud: Verificar si cuenta con la información actualizada, si se comparte y usa en las decisiones del equipo conductor, qué medidas ha suscitado y los resultados en la gestión del PAI y la vigilancia.

Después de la supervisión • Análisis de los hallazgos, retroalimentación al nivel supervisado a través del informe escrito con las actividades realizadas, conclusiones, recomendaciones y visitas de seguimiento.

Resultados: Se revisarán las visitas de supervisión realizadas, problemas detectados y resueltos, la razón de no cumplimiento de los compromisos. Verificar el número de visitas recibidas durante el año, fecha de la última supervisión del PAI y VE, y quién la realizó.

Actividades de terreno: El supervisor debe realizar actividades de terreno para verificar y completar la información recolectada, por ejemplo, monitoreo rápido de coberturas (MRC) y búsqueda activa (BA) de casos a nivel comunitario (guarderías, escuelas o colegios) e institucional (unidades operativas y clínicas). Al finalizar esta actividad, el supervisor, debe hacer un resumen de los resultados encontrados, comentarios y compromisos adquiridos por el respectivo nivel. (Central, Provincial o Unidad de Salud). Para constancia de todo lo realizado, el supervisor escribirá su nombre y firma al final de la guía de supervisión, al igual que el supervisado (entrevistado) y la fecha de la visita.

B. MONITOREO Este proceso consiste en chequear de manera continua o periódica un indicador o situación y su tendencia para conocer los progresos o alertar sobre riesgos potenciales, en forma sencilla, para definir o priorizar la conveniencia de realizar otros procesos gerenciales, tales como supervisión, evaluación o capacitación, que mantenga el avance o corrija desviaciones de un adecuado desempeño del programa y permita alcanzar los resultados esperados. Se utilizan mediciones estadística de indicadores presentados en tablas o gráficas, un mapa parlante o secuencia de mapas que muestra los cambios. Las herramientas de monitoreo son útiles para la sala de situación del PAI. Herramientas para el monitoreo Mapa parlante Muestra la distribución de la población, el número y ubicación de las unidades de la red de servicios de salud (MSP, SSC y otros), señala los obstáculos geográficos, las vías de comunicación y, en últimas, permite mostrar la accesibilidad a los puestos de vacunación regulares y durante una campaña. Registro de vacunados Consiste en una lista de los usuarios residentes en la zona de influencia que acuden al servicio de vacunación. Sirve para chequear el estado de vacunación de ellos, la adhesión y cumplimiento del esquema y conocer quienes y cuando completan el esquema. Permite tomar medidas para reducir o eliminar las oportunidades perdidas y para programar actividades de barrido para intensificar la vacunación.

Carnés de vacunación Es el instrumento que permite al personal de salud definir las dosis a aplicar durante los barridos, puestos móviles de vacunación y cuando asisten a las unidades operativas en ausencia de otro registro (parte diario, registro de vacunados kardex de vacunados o historia clínica). Cuando los padres reciben educación para interpretar el estado de la vacunación de sus hijos, facilita que acudan oportunamente a la unidad operativa e identifiquen atrasos en el cumplimiento del esquema. Kardex de Vacunados En una caja se archivan copias de los carnés de vacunación de los usuarios que residen en la zona de influencia de la unidad operativa que se clasifican según el mes en que le corresponde la(s) siguiente(s) dosis usando separadores marcados con el nombre de los meses del año. Al final del mes se revisan las fichas con los datos del carné y es fácil identificar los usuarios que incumplieron la cita y tiene atraso en el esquema, lo cual permite realizar actividades para recordarle a la familia o captarle. Gráfica de monitoreo de coberturas Es la forma más ágil para conocer la cobertura de vacunación de cada biológico al momento de visitar una unidad operativa y permite al personal comparar el resultado parcial con respecto a lo esperado en cada mes del año. Consiste en una gráfica con las casillas para anotar el número de dosis aplicadas en el mes, el número de dosis acumulado hasta ese mes. Ese dato se marca en la gráfica y se traza la línea que junta los puntos sucesivos correspondientes a cada mes. La gráfica trae tres áreas coloreadas que indica que la cobertura proyectada es igual o superior a 95%, entre 80% y 94% o menor de 80% según la línea graficada quede sobre la zona verde, amarilla o roja respectivamente. Las unidades operativas mantendrán actualizadas y colocarán las gráficas de cada biológico en un lugar visible en el local de vacunación. Vacunómetro Es una instalación o gráfica dinámica que permite conocer el grado de cumplimiento de una meta (número de dosis o porcentaje de cobertura) en una zona geográfica. Es un instrumento de divulgación a la comunidad si se coloca en un sitio público, especialmente durante las campañas de vacunación.

EVALUACIÓN

El proceso de evaluación se basa en comparar el funcionamiento y resultados del programa, con estándares de desempeño y cumplimiento de metas. La evaluación es inherente al programa, sirve para medir el cambio en los procesos y medir resultados e impacto. Tiene ventajas utilizar indicadores mensurables para que sea objetiva.

ratorio) que permitan registrar correctamente los casos y eviten la clasificación equivocada de los mismos. La distribución de los casos confirmados por los distintos criterios (laboratorio, nexo epidemiológico y clínica) y la distribución de los diferentes diagnósticos de descarte son otros ejemplos.

Tipos de evaluaciones A. Evaluación epidemiológica

La oportunidad, depende de la capacidad de respuesta inmediata de investigación de campo y ejecución de medidas de control.

Busca comprobar la modificación de la situación de salud por el programa en un espacio geográfico definido. Ejemplo, erradicación, eliminación o control de una enfermedad y documentación de las nuevas condiciones de riesgo de enfermar y morir.

La representatividad y cobertura de la red se evalúa según los tipos de unidades notificadoras registradas en la red de notificación y el porcentaje de instituciones en el sistema respecto al total. Esta condicionada a la accesibilidad a los servicios de salud.

• Evaluación de impacto

La simplicidad, depende de la sencillez de los instrumentos y procedimientos, la claridad de las definiciones y al manejo de pocos, pero suficientes datos.

Muestra la tendencia o el avance hacia una meta de morbilidad o mortalidad por una enfermedad prevenible por vacuna (EPV) debida al PAI, por ejemplo, la reducción o interrupción de la transmisión. Se utilizan las tasas de incidencia anual acumulada o de mortalidad, número y tendencia de casos o defunciones por semana o período epidemiológico y su relación en el tiempo con una campaña, barrido, introducción de una vacuna, mejoría en la vigilancia. • Evaluación de resultados

La flexibilidad, facilidad para adaptarse a cambios en la vigilancia de una enfermedad sin que decaiga su funcionamiento. La confiabilidad y validez de la vigilancia, se relaciona con el uso de definiciones y criterios estandarizados en diferentes lugares y momentos, la recolección similar de información, la interpretación consistente para que la vigilancia muestre la realidad.

• La cobertura de vacunación y su tendencia en un grupo específico de edad en todo el país, provincia, áreas de salud, parroquia o unidad operativa y zona de influencia de la unidad operativa. • Clasificación de las provincias o áreas de salud del país según rangos de coberturas.

Otros aspectos a evaluar es la utilidad de la vigilancia para tomar decisiones y orientar las medidas de prevención y control, la aceptación por parte del personal y las instituciones y el costo del funcionamiento del sistema.

• Evaluación de procesos de la vigilancia epidemiológica

Mide el desempeño de los procesos y las actividades intermedias necesarias para la consecución de resultado o impacto. Utiliza indicadores cuantitativos y cualitativos que representan un escenario favorable o desfavorable, cuyos resultados marcan un avance o retroceso.

El propósito es evaluar las características de la vigilancia epidemiológica, tales como sensibilidad, especificidad, oportunidad, representatividad y cobertura, simplicidad o sencillez, confiabilidad y validez del sistema de vigilancia epidemiológica. La sensibilidad, capacidad del sistema para captar los casos y brotes que ocurren, y su tendencia que puede medirse por el porcentaje del total de casos captados por la vigilancia. La especificidad, capacidad de la vigilancia para discriminar entre eventos utilizando criterios (definiciones, labo-

B. Evaluación del programa regular

Cobertura: porcentaje de susceptibles vacunados respecto a la población objeto. Refleja el grado de protección colectiva de la población. Tasa de abandono: porcentaje de las personas que completaron el esquema de vacunación en comparación con los que iniciaron el esquema. Indica el grado de adhesión al esquema de una vacuna de dosis múltiples. Tasa de deserción: comparación entre dosis de distintas

vacunas en un mismo grupo de edad y período (año, semestre). Expresa el cumplimiento del esquema básico del PAI.

Resultado de las encuestas al usuario Conclusiones de las reuniones de evaluación semestral o anual: ver informes o actas de las reuniones o talleres.

IMPORTANTE: Las cobertura, las tasas de abandono y deserción evalúan la gestión del programa y son indicadores sensibles y útiles de los resultados de las políticas de descentralización, reforma del sector salud y de la equidad en la prestación del servicio de vacunación.

Cumplimiento de los planes de capacitación y supervisión Uso de la gráfica de cobertura y de las actividades de monitoreo C. Evaluación de campañas y/o operaciones de barrido

Costo por actividad: mide la eficiencia (cuánto hago rendir el dinero) Útil para planear el trabajo, presupuestar los fondos y motivar a los donantes para continuar aportando e invirtiendo en la prevención primaria y los planes del PAI. Indicadores específicos de la vigilancia epidemiológica de las EPV: ver indicadores en capítulos respectivos.

En primera instancia, debe compararse el porcentaje de cumplimiento de las dosis aplicadas según biológico y grupo de edad objetivo, con las metas planteadas para la campaña o barrido. En segunda instancia, a partir de la evaluación, se harán algunas comparaciones útiles para evaluar la coherencia y homogeneidad de los resultados e identificar poblaciones con susceptibles que requieren la fase de extensión de la campaña o barrido y la necesidad de rondas subsiguientes.

I. Cumplimiento de las metas de campaña / barrido 1. Vacuna multidosis que se aplica a todos los niños a. Cumplimiento de meta de niños menores de un año atendidos con antipolio en la campaña cuando se aplica en forma indiscriminada Total de dosis adicionales de OPV en menores de 1 año + Total dosis de esquema de OPV en menores de 1 año x 100 Total población menor de 1 año

b. Cumplimiento de meta en niños de 1 a 4 años atendidos con OPV: Total dosis adicionales en niños de 1 a 4 años + Total dosis de esquema y refuerzos en niños de 1 a 4 años x 100 Total población de 1 a 4 años

2. Vacuna de dosis única en un grupo específico a. Cumplimiento de meta de niños de 12 a 23 meses con SRP: Total dosis de SRP en niños de 12 a 23 meses x 100 Población de niños de 12 a 23 meses

3. Vacuna en un grupo amplio de población objetivo: vacuna dT a. Cumplimiento de la meta en mujeres en edad fértil embarazadas con dT: Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas x 100 Total población estimada de embarazadas

b. Cumplimiento de meta de mujeres en edad fértil no embarazadas con dT: Total dosis de dT1 + dT2 + refuerzos en no embarazadas x 100 Total población estimada de MEF no embarazadas

c. Cumplimiento de meta en mujeres en edad fértil con dT: Sumar los numeradores a + b sobre la suma de los denominador de a + b multiplicado por cien.

4. Vacuna multidosis para completar esquema con o sin meta específica: Penta a. Total y porcentaje de dosis de Penta de esquema y refuerzos aplicadas a menores de un año Total de dosis: Suma de Penta1 + Penta2 + Penta3

b. Porcentaje de dosis de esquema: Penta1 + Penta2 + Penta3 x 100 Población menor de 1 año

c. Porcentaje de esquemas completos: Número de Penta3 x 100 Penta1+ Penta2+ Penta3

5. Vacuna de dosis única y refuerzo selectiva para una región: vacuna antiamarílica en la región amazónica a. Cumplimiento de meta de niños de 12 a 23 meses con FA: Total de dosis de FA en niños de 12 a 23 meses de edad x 100 Total población de niños de 12 a 23 meses de edad

b. Cumplimiento de meta en el grupo de 2 y más años de edad con FA: Total dosis de FA en edades de 2 y más años Total población en esas edades

x 100

II. Homogeneidad de resultados y atención integral de usuarios

III. Efecto de una campaña en la cobertura mensual acumulada

• Clasificación de las áreas de salud y provincias según los rangos de cumplimiento de las metas de la campaña o barrido. Se procede en igual forma que en el programa regular.

Útil para justificar la intervención por los beneficios y eficiencia en el uso de los recursos

• Cuando un grupo de edad es la población objeto para varias vacunas:

a. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes de la campaña/barrido en menores de un año por cada vacuna. b. Cobertura acumulada de Enero hasta el mes anterior a la campaña/barrido en menores de un año por cada vacuna. c. Número total de dosis aplicadas de cada uno de los biológicos y gran total de todos los biológicos durante la campaña.

Número de dosis de Pentavalente en niños menores de un año versus número de dosis de OPV en menores de un año. Deben ser similares. Número de dosis de SRP en el región Amazónica versus número de dosis de FA en niños de 12 a 23 meses. Deben ser similares. Número de dosis de BCG en menores de un año en la región Amazónica versus número de dosis de HB cero en igual grupo. Deben ser similares.

Análisis

1. Incremento de la cobertura obtenido en una campaña o barrido Porcentaje de incremento de la cobertura de menores de año debido a la campaña / barrido = Diferencia entre las dos coberturas acumuladas anteriores = (a – b) 2. Porcentaje de la cobertura acumulada hasta el mes de la campaña / barrido que se explica o debe a la campaña / barrido: (a – b) / a (Cobertura acum. hasta mes de campaña) – (Cobertura acum. hasta mes antes campaña) x 100 Cobertura acumulada hasta mes de campaña

3. Incremento porcentual debido a una campaña / barrido respecto a la cobertura acumulada hasta antes de la campaña/barrido: (a – b) / b (Cobertura acum. hasta mes de campaña) – (Cobertura acum. hasta antes de campaña) x 100 Cobertura acumulada hasta antes de la campaña 4. Porcentaje de esquemas completos con Penta/OPV en una campaña en menores de un año y niños de 1 a 4 años: Número de dosis Penta3/OPV3 en menores de un año x 100 Total de dosis Penta1/OPV1, Penta2/OPV2 y Penta3/OPV3 en < 1 año

Número de dosis OPV3 en niños de 1 a 4 años x 100 Total de dosis OPV1, OPV2 y OPV3 en niños de 1 a 4 años 5. Porcentaje de dT y refuerzos en mujeres en edad fértil embarazadas y en no embarazadas durante una campaña: Número de dosis dT2 + refuerzos en embarazadas x 100 Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos en embarazadas

Número de dosis dT2 + refuerzos en MEF no embarazadas x 100 Total de dosis dT1 + dT2 + refuerzos MEF en no embarazadas 6. Costo promedio por dosis aplicada de las vacunas durante la campaña según área de salud, provincia y país: Presupuesto de cada área de salud Número total de dosis de todos los biológicos aplicados en el área de salud durante la campaña

Presupuesto de la provincia / país para la campaña Número total de dosis de todos los biológicos aplicados en la provincia / país durante la campaña

CAPÍTULO XVII

BÚSQUEDA ACTIVA DE CASOS DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION BÚSQUEDA ACTIVA INSTITUCIONAL BÚSQUEDA ACTIVA COMUNITARIA

BÚSQUEDA ACTIVA (BA) DE CASOS DE ENFERMEDADES PREVENIBLES POR VACUNACION Es una estrategia de la vigilancia epidemiológica aplicada en forma rutinaria y en campañas, especialmente para búsqueda de casos de enfermedades prevenibles por vacunación (EPV) que están sujetas a erradicación , eliminación y control . Esta actividad se realiza conjuntamente con el monitoreo rápido de coberturas. El responsable de la búsqueda activa es el personal del equipo de salud de la provincia, área o unidad operativa. La búsqueda activa de casos es de dos tipos: Institucional y Comunitaria Búsqueda activa institucional (BAI) Se la realiza en las unidades del sector salud, hospitales, centros de salud, dispensarios, clínicas; consiste en la revisión exhaustiva y periódica de los partes diarios de consulta externa, emergencia, egresos hospitalarios y de las historias clínicas de casos sospechosos basados en la codificación de la Décima Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10) estos diagnósticos serán encontrados en los servicios de Pediatría, Neonatología, Neurología ,Obstetricia, Traumatología, e Infectología. Metodología y frecuencia de la búsqueda activa institucional En los establecimientos de salud (hospitales provinciales y cantonales, maternidades, centros de salud sedes de áreas de salud, dispensarios, clínicas) hacer la revisión en forma programada cada mes según la magnitud de la demanda de servicios. Los resultados de esta búsqueda deben ser registrados en el formulario específico (Anexo 2 K) Se utilizará la codificación del CIE-10 Anote el número de registros revisados en cada uno de los servicios anteriormente señalados, anotando el número de casos sospechosos encontrados, el número de casos conocidos ,notificados o investigados. A continuación detalle la lista de casos sospechosos encontrados durante la búsqueda activa, tomando en cuenta que estén llenados o con datos las siguientes variables: • Nombre del caso o número de historia clínica, edad, lugar de residencia, fecha de inicio de los síntomas (en las EFENV, inicio de la erupción, en las PFA inicio de la parálisis), diagnóstico clínico confirmado, fecha de In-

vestigación, tiempo transcurrido desde inicio de los síntomas (erupción o PFA), fecha de toma de la muestra en casos nuevos. • Si el caso es compatible con EFENV, PFA, TNN, SRC y otras EPV, llenar las fichas respectivas. • Hacer el informe de las acciones realizadas y enviar al nivel inmediato superior. Búsqueda activa comunitaria (BAC) Visitar en forma programada las escuelas, colegios, guarderías, cuarteles, empresas, mercados, ferias, domicilios y en la calle o en centros de concentración poblacional, preguntar sobre casos sospechosos de EPV, que fueron detectados por los profesores, madres de familia u otros. Metodología y frecuencia de la búsqueda activa comunitaria. Debe realizarse cada tres meses y en campañas de acuerdo a la disponibilidad del recurso humano. Procedimiento en los establecimientos educativos: visitar aula por aula para conversar con los profesores y alumnos. Explicar como se presenta la enfermedad, indicar las fotos de los niños con la patología en búsqueda, registrar toda la información recogida en el formulario específico, anotando el nombre del entrevistado, ocupación o cargo, sitio de la entrevista, si ha visto algún caso dónde vive y quién, utilizar un formulario por cada establecimiento visitado. Continuar llenando la lista de casos: Nombre, edad, lugar de residencia, fecha de inicio de los síntomas (EFENV, inicio de la erupción, en PFA, inicio de la parálisis). Si llenaron la ficha de investigación, si fue notificado, tiempo en días transcurrido desde el inicio de los síntomas y toma de la muestra en casos nuevos ( EFENV, < de 30 días, en PFA, < 14 días), leer las instrucciones al pie del formulario para completar la información respectiva. Si se encuentra algún caso sospechoso, se ubica el domicilio referido, entrevistar al responsable del niño o niña, se registra los datos en el formulario 2. (Anexo 2 L) Toda la información recogida se consolidará y enviará al nivel superior respectivo.

CAPÍTULO XVIII

MONITOREO RÁPIDO DE COBERTURAS CRITERIOS DE EXCLUSIÓN INTERRUPCIÓN DEL MONITOREO

MONITOREO RÁPIDO DE COBERTURAS (MRC)

El monitoreo rápido de cobertura (MRC) es un instrumento de supervisión, que nos permite determinar si hay concordancia o coherencia entre los datos administrativos de cobertura de la unidad operativa y la realidad encontrada en terreno. Este monitoreo no debe considerarse como una encuesta aleatoria o basada en una muestra representativa, por lo tanto sus resultados no pueden ser inferidos al resto de las áreas o unidades locales ni sustituye el dato oficial o administrativo.

• De no encontrar suficientes casas con niños del grupo de edad solicitado (menores de 5 años), continuar en la manzana más próxima hasta completar las 5 casas. Este mismo procedimiento se aplicara en las otras tres manzanas. • El monitoreo total termina cuando se hayan completado las entrevistas en un número de casas con al menos 20 niños menores de 5 años, cuyos datos de vacunación estén disponibles y documentados con carné.

Hacer varios MRC en la zona de influencia de una unidad operativa, permitirá aproximarse a la real cobertura local. El MRC se aplicará como actividad regular de supervisión, al terminar campañas, microfases o barridos y luego de la ocurrencia de un caso de enfermedad prevenible por inmunización. (Anexos 6 A y 6 B).

Criterios de exclusión Si no hay adultos que puedan presentar el carné, se debe excluir la casa del monitoreo y no se anotará en la ficha, procediendo al MRC en la siguiente casa. Interrupción del monitoreo

Metodología • Para realizar el MRC del área o UO el supervisor irá acompañado por el responsable del PAI en el área y otro de la UO designado por el director, quien no tendrá participación en la selección de las manzanas a monitorear. Su presencia es importante como testigo del procedimiento, entrevistador y para ser capacitado. • En la zona de influencia de la UO, se escogen 4 manzanas no contiguas que a juicio del supervisor tengan menor probabilidad de estar bien vacunadas en zonas urbanomarginales, urbanas y cabeceras de parroquias rurales. • Los criterios para escoger las manzanas para el monitoreo son: • • • • • •

Alejadas de las calles o rutas principales Con alta migración reciente. Condiciones socioeconómicas deprimidas ó con renuentes a la vacunación. Con difícil acceso a los servicios de salud. No contiguas de zonas urbano marginales, urbanas y cabeceras rurales. Ubicadas en la zona de influencia de UO con coberturas administrativas superiores al 100% o inferiores al 80%.

• En cada una de las cuatro manzanas se comenzará el monitoreo por la esquina sur oriental, iniciando por la casa más cercana hasta hallar al menos 5 menores de 5 años con carné, siguiendo luego en la dirección de las manecillas del reloj. • Si en una casa no se encuentra niños/as de la edad objeto, se pasa a la casa siguiente. Si en la última casa de la manzana se encuentran varios menores de cinco con carné, se deben encuestar todos aunque se pase de cinco menores en total en esa manzana.

El MRC se detendrá apenas se encuentren 3 niños/as menores de 5 años con carné sin vacunar y procederá de inmediato a revacunar ese barrio, sector o zona. Cantidad y periodicidad de los MRC Para tener una percepción real de la situación de las coberturas locales o aproximarse mejor a la real cobertura de la zona de influencia de una unidad operativa, a nivel de la Región de las Américas se ha acordado practicar cuatro MRC por cada UO urbana y dos por cada cabecera de parroquia rural durante las Semanas de Vacunación de las Américas, pauta que puede hacerse extensiva a las campañas nacionales o microfases en áreas de salud. También se considera apropiado incorporar el MRC al ejercicio de la supervisión. Si el supervisor realiza un MRC con el equipo local y le capacita, posteriormente, el equipo local podrá practicar cada mes un MRC hasta recorrer varias zonas del área de influencia de la UO.

IMPORTANTE: El MRC se aplica fundamentalmente para validar coberturas de pequeñas localidades en menores de 5 años con Penta3, OPV3, SRP/SR, FA en todas las edades en la Amazonía y dT2 en MEF en áreas de alto riesgo de TNN. Cuando ocurra un caso de alguna EPV en una localidad, se hará de inmediato el MRC, las medidas de control y de vigilancia epidemiológica.

CAPÍTULO XIX

SALA DE SITUACIÓN APLICADA AL PAI OBJETIVO ANÁLISIS

SALA DE SITUACIÓN APLICADA AL PAI

La Sala de Situación es un espacio físico y virtual de trabajo, donde se conjugan diferentes saberes del equipo de salud, cuyo propósito principal es la identificación, medición y estudio de situaciones de salud coyunturales o no, el análisis de los factores determinantes, las soluciones más viables y factibles de acuerdo con el contexto local, el monitoreo y evaluación de los resultados obtenidos después de la aplicación de las decisiones tomadas, y la articulación entre la planificación estratégica y la coyuntura para facilitar espacios para negociación y concertación de los compromisos a ejecutar por los diferentes actores sociales involucrados en la producción social de salud, que para el caso particular del PAI representa ausencia de casos y brotes, altas coberturas de vacunación y excelentes indicadores de la vigilancia epidemiológica de las EPV.

• Recolección de datos, tabulación, procesamiento, graficación y mapeo de datos. • Uso de herramientas analíticas que permita el análisis comparativo, identificar factores de riesgo, inequidades, tendencia de las coberturas, revisión de metas y proyecciones en relación a grupos programáticos, especiales y de género. • Valoración y priorización de problemas, discusión y análisis de medidas de intervención, de evaluación y supervisión y toma de decisiones. Contenido Para estandarizar la información y homogenizar el análisis y toma de decisiones en todos los niveles, se elaboró la siguiente guía para implementar y desarrollar la sala del PAI:

Objetivo Responder a inquietudes e interrogantes que tengan que ver con la articulación entre las aspiraciones y las demandas prioritarias de la población frente a los recursos disponibles, públicos y privados, a la producción de los servicios y su uso, y al proceso condicionado por la diversidad cultural de la población e institucional. Sala de situación del PAI Esta sala se convierte en el instrumento idóneo basado en evidencia, que apoya al proceso gerencial y a la vigilancia de las enfermedades prevenibles por vacunación, incluye el intercambio de información, el análisis y procesamiento conjunto de los datos e información, la preparación de informes técnicos, el seguimiento y evaluación de los resultados alcanzados una vez implementadas las estrategias de prevención y control. Análisis en la sala de situación El proceso central de la sala es el análisis y consta de tres momentos bien definidos:

• Mapa de la red de sitios de vacunación diaria y otra periodicidad (excluye BCG) • Mapa de las unidades de notificación semanal negativa. • Coberturas históricas según biológicos y edad (< 1 año, 1 año) y embarazadas. • Indicadores de vigilancia epidemiológica de PFA y EFENV de los últimos 3 años.Mapa temático de TNN señalando ASAR en fases de ataque y de mantenimiento. • Mapa temático de EFENV: Áreas con al menos un caso notificado y cumplimiento del 80% de la notificación semanal negativa. • Tabla con resultados de búsqueda activa. • Mapa de homogeneidad de coberturas ó clasificación según rangos de cobertura: Verde: mayor al 95% Amarillo: 80% - 84% Rojo: menos del 80% • Gráficos de Monitoreo de Coberturas. • Tabla de inventario de cadena de frío y funcionamiento de los equipos.

CAPÍTULO XX

PROTOCOLOS PARA LA TOMA, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS

PROTOCOLO PARA LA TOMA, CONSERVACIÓN Y TRANSPORTE DE MUESTRAS DE LOS CASOS DE EPV I Procedimiento para la toma de muestras en casos de EFENV Técnica

Conservación y transporte del suero

Detección de la presencia de anticuerpos en el suero, utilizando la prueba de Micro Elisa para identificar anticuerpos IgM contra sarampión y rubéola.

• El suero separado del coágulo debe ser conservado a temperatura de refrigeración (+2 a +8º C) y enviado al laboratorio del Instituto Nacional de Higiene zonal que le corresponda, lo más pronto posible, dentro de los cinco días después de la obtención del suero. Si el envío no se lo puede realizar hasta dentro de 4 días, mantener en congelación (-15 a -20º C)

Toma de muestras • Fase aguda: Debe ser tomada al momento en que se identifique el caso de EFENV, en el primer contacto con el paciente. Se considera adecuada cuando se toma dentro de los treinta días siguientes al inicio de la erupción. • Lugar de la obtención de la muestra de sangre: Venas del antebrazo a nivel del pliegue del codo o en cualquier vena sobresaliente. • Técnica para la toma: Utilizando una jeringuilla estéril, colectar 5 ml de sangre venosa, transfiera la sangre al tubo estéril sin anticoagulante y previamente rotulado, deslizando suavemente por las paredes

• Colocar el tubo con la muestra en fundas plásticas y enviarlas en termo o caja fría con paquetes de hielo al INH zonal de referencia. Adjuntar una copia de la ficha de investigación del caso debidamente llena. • Comunicar al laboratorio de la red de diagnóstico de sarampión y rubéola sobre el envío de la o de las muestras. Preferiblemente enviar para que llegue al INH de lunes a viernes, antes de las 16:00 horas. • De ser necesario, solicite mayor información al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en:

• Mantener la sangre total en reposo a temperatura ambiente durante una hora hasta lograr la retracción total del coagulo o centrifugar si dispone de la tecnología.

Quito:

(02) 25 09 625 (02) 25 65 858 Cel. 099700963

• Transferir asépticamente el suero a un vial estéril de plástico de tapa azul que ha sido proporcionado a las unidades operativas. Escribir la identificación correcta en la etiqueta del tubo. No enviar el suero en tubos de vidrio por el riesgo de que se quiebre el tubo y se malogre la muestra. Solicitar tantos viales plásticos a los INH zonales igual al número de muestras de suero que entregue.

Guayaquil:

(04) 22 82 281 (04) 22 81 539

Cuenca:

(07) 28 05 806 (07) 28 69 637

II Protocolo para toma de muestras en casos de parálisis flácida aguda

En pacientes con parálisis fláccida aguda, menor de 15 años, que fallece sin muestra de heces, tomar MUESTRAS DE TEJIDOS (autopsia)

III Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para la investigación de Tosferina (Bordetella pertussis)

El hisopado nasal es más efectivo que el hisopado faríngeo, presumiblemente a causa de que la Bordetella pertussis se adhiere a las células respiratorias ciliadas y por lo tanto estos organismos pueden residir preferentemente en la nasofaringe. El hisopo utilizado deberá ser flexible y tener la punta de alginato de calcio, (Fisherbrand® Sterile Swabs Cat. Nº 14-959-77) con lo cual se evita la muerte de los microorganismos por susceptibilidad a otros compuestos contenidos generalmente en los hisopos. Se utilizarán dos hisopos de alginato por paciente, uno para cada fosa nasal. Para esto el hisopo deberá ser introducido delicadamente siguiendo el piso de la fosa nasal (ver fig.B) hasta llegar a la nasofaringe en donde se deberá dejar unos pocos segundos en contacto y retirar el hisopo. Repetir el procedimiento en la otra fosa nasal.

B Materiales para cada paciente: 2 hisopos con alginato de calcio

Para el transporte y envío de la muestra, introducir cada hisopo en un tubo con medio de transporte (medio semisólido Regan-Lowe*) y transportarlos a temperatura ambiente, empacados de manera que no se quiebren en el viaje. Rotular los tubos indicando el lado de la toma (izquierda o derecha), nombre del paciente y llenar la ficha de investigación para tosferina. 2 tubos de transporte con medio de Regan Lowe

Muestra nasofaríngea Técnica de Bradford y Slavin (hisopo pernasal) La muestra óptima para el aislamiento de Bordetella pertussis es la nasofaríngea con un hisopo flexible de alginato de calcio (el algodón inhibe el crecimiento de la B. pertussis).

Este medio puede ser conservado en refrigeración hasta por 3 semanas

• La muestra tomada de cada fosa nasal con el hisopo de alginato de calcio se lo introduce en el medio de transporte semisólido de Regan Lowe sin llegar al fondo. • Rotular el tubo: Fecha: Nombre: Fosa Nasal Derecha:

Fecha: Nombre: Fosa Nasal Izquierda:

• Mantener la muestra tomada a temperatura ambiente hasta su envío. Si la zona es fría, debe mantener la temperatura de 35º C hasta su envío. • Llenar o completar la ficha de investigación epidemiológica y adjuntarla a la muestra.

* Los medios de transporte Regan-Lowe deberán ser solicitados al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en: Quito:

(02) 25 09 625 (02) 25 68 041

Guayaquil:

(04) 22 82 281 (04) 22 81 539

Cuenca:

(07) 28 05 806 (07) 28 69 637

IV. Protocolo para la toma, conservación y transporte de muestras para investigar los casos probables de difteria

Las pseudomembranas son de color blanco-grisáceas y están fuertemente adheridas a la mucosa de amígdalas, retrofaringe y áreas retrouvulares. Para la toma de muestra, tome en cuenta que las bacterias más viables se encuentran en las capas más profundas de las pseudomenbranas, por lo tanto hisopados de las capas superficiales no contendrán muchas Corynebacterias. La toma de muestra se realizará con un hisopo, levantando o desprendiendo la pseudomembrana y aplicando el hisopo al lecho descubierto. Para el transporte y envío de la muestra introducir los hisopos en los medios de transporte adecuados (Amies o Stuart*), para lo cual la punta del hisopo deberá estar colocado dentro del medio de transporte y enviar sin refrigerar, rotulando al tubo con nombre del paciente y fecha de la toma. Adjuntar el formulario de solicitud de examen. * El medio de Stuart puede ser solicitado al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en: Quito: Fax

(02) 25 09 625 (02) 25 68 041

Guayaquil:

(04) 22 82 281 (04) 22 81 539

Cuenca:

(07) 28 05 806 (07) 28 69 637

Procedimiento para la toma de muestras en casos probables de difteria

V. Procedimiento para la toma de muestras en casos de SFIHA

VI. Protocolo para toma, conservación y transporte de muestras de líquido cefalorraquídeo (LCR) para estudio de casos de meningitis bacteriana aguda

Las muestras de LCR deberán ser tomadas por personal con experiencia y debidamente entrenado, observando siempre las normas de asepsia y antisepsia durante el procedimiento para evitar contaminaciones externas de la muestra. La inoculación de los medios de cultivo para el análisis microbiológico, deberá ser efectuada en lo posible al mismo momento en que la punción se realiza para elevar la tasa de recuperación del microorganismo causante de la meningitis. Si ello no es factible, la muestra de LCR deberá ser enviada a temperatura ambiente para mantener la viabilidad de las bacterias que pudieran estar presentes en la muestra. En caso de que la toma sea realizada en un hospital o casa de salud que cuente con un laboratorio con la capacidad de cultivar la muestra de LCR, deberá remitirse la cepa identificada al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" zonal, para la confirmación y la realización de pruebas complementarias. Si no es el caso, la muestra de LCR deberá ser enviada inmediatamente al Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" zonal, para el estudio microbiológico res-

pectivo. Ciertas precauciones deberán ser tomadas para que la muestra sea apropiada: 1.- Los tubos utilizados para el envío deberán ser estériles, se utilizan tubos de 10 ml secos, con tapa rosca que deberán ser solicitados al laboratorio. 2.- Tomar todas las precauciones posibles para evitar cualquier tipo de contaminación del LCR causadas por una mala limpieza del sitio de la punción. 3.- Se recomienda el envío de alrededor de 5 ml, cantidad que será suficiente para los análisis microbiológicos. 4.- Luego de la toma de la muestra, enviarla lo más rápidamente posible al laboratorio que realizará el análisis. Una demora en el envío alterará los parámetros de estudio (citoquímico) y aumenta el riesgo de contaminación exógena de la muestra. 5.- Adjuntar toda la información del paciente, incluyendo además un número de teléfono y la persona responsable del seguimiento del paciente, que deberá ser contactada luego de los primero análisis (microscopía en fresco y coloraciones) del LCR.

VII. Protocolo para toma, conservación y transporte de muestras de sangre para diagnóstico de neumonía bacteriana aguda por Streptococcus pneumoniae en menores de 5 años

El cultivo de sangre sirve para identificar la etiología de una septicemia, causada por bacterias grampositivas, gramnegativas, aerobias estrictas, facultativas o anaerobias, o por hongos. Materiales • Jeringuilla con aguja Nº 20-21 o Vacutainer estériles • Torniquete, si necesita • Desinfectante (tintura de yodo, yodopovidona, alcohol...) • Mechero de alcohol • 2 frascos de caldo de cultivo por muestra (Tripticasa soya, Infusión cerebro corazón ó caldo brucella...) Extracción de sangre Momento de la toma • En lo posible antes de antibioterapia • En estado febril o en escalofríos • Seriadamente, por tres ocasiones cada hora o menos.

Cantidad • En niños y lactantes 1 ml por cada tubo con medio de cultivo Desinfección de piel. En el sitio de punción aplicar limpieza con tintura de yodo, yodopovidona 10%, alcohol 70% o clorohexidina 0,5% en alcohol al 70%. Dejar evaporar el desinfectante en la piel. Si se emplea yodo, limpiar la piel con alcohol al 70% para evitar sensibilidad o irritación. Extracción de sangre con jeringuilla estéril. Si se agrega la sangre (1 ml) inmediatamente al medio de cultivo (9 mL), y se mezcla suavemente, no es necesario el anticoagulante. Si llega coágulo al laboratorio, se tritura en un mortero estéril e introduce en el cultivo o el coágulo íntegro en forma aséptica se introduce en el medio de cultivo.

Procedimiento • Verificar que los tubos con medio de cultivos a utilizar estén transparentes, descartar los medios que se miren turbios. • Si la sangre está en jeringuilla, sin sacar la aguja pinchar el tapón de caucho del frasco previamente desinfectado, junto a la llama de un mechero e introducir 1 ml de sangre. Haga lo mismo con otro medio de cultivo. • Si ha introducido la sangre con jeringuilla, antes de incubar, igualar la presión atmosférica en el interior del frasco, introduciendo aire a través de una aguja estéril taponada con algodón estéril (pinchar el tapón de caucho y mantener la aguja por unos 5 minutos), sin topar el medio de cultivo, luego retirarla para incubar. Todo el procedimiento descrito se deberá realizar junto a la llama de un mechero.

• Enviar inmediatamente los medios inoculados al laboratorio, en donde se incubarán a 35°C para su posterior análisis. Para cualquier información adicional contactarse con el Instituto Nacional de Higiene "Leopoldo Izquieta Pérez" en: Quito:

(02) 25 09 625

Guayaquil:

(04) 22 82 281 (04) 22 81 539

Cuenca:

(07) 28 05 806 (07) 28 69 637

GLOSARIO BÁSICO DE TÉRMINOS ACREDITACION.- Proceso mediante el cual la Autoridad Nacional certifica que una institución cumple con los criterios o estándares técnicos para permitir el funcionamiento de un servicio o unidad de salud. Por ejemplo un puesto de vacunación privado.

en un tiempo corto. En el Ecuador es sinónimo de microfases.

AGENTE ETIOLÓGICO.- Germen patógeno o microorganismo (virus, rickettsia, bacteria, hongo, protozoario o helminto) que es capaz de producir una infección o enfermedad. Por ejemplo, el Clostridium tetani es el agente causal del tétanos.

DESCENTRALIZACIÓN.- Proceso de asignación de competencias y responsabilidades mediante la transferencia de recursos, toma de decisiones y la ejecución de las actividades en los niveles locales de manera autónoma. Permite que se programen las actividades de abajo hacia arriba para lo cual se requiere la transferencia de tecnología y la provisión de medios económicos del nivel central al nivel local.

ANTIMETABÓLICOS.- Medicamentos que se oponen a las funciones orgánicas de asimilación, excreción, desintoxicación en las quimioterapias en el tratamiento de cáncer. BIOLÓGICOS.- Término genérico con el que también se nombran a las vacunas, sueros hiperinmunes y antitoxinas heterólogas. BIOSEGURIDAD.- Conjunto de normas y procedimientos que garantizan el control de factores de riesgo, la prevención de efectos sobre la salud de las personas que laboran y/o manipulan elementos o agentes bioquímicos, químicos, ergonómicos, físicos , sicosociales y de seguridad e igualmente garantizan que el producto y/o los procesos no atenten contra los usuarios de la atención directa o indirecta o al ambiente. BÚSQUEDA ACTIVA.- Actividad de vigilancia epidemiológica para tratar de encontrar los casos de una cadena de transmisión de las enfermedades transmisibles en brotes o verificar la ausencia de casos si la notificación es negativa o hay silencio epidemiológico. COBERTURA.- Número de actividades realizadas en relación a la población objeto durante un tiempo dado, en una zona geográfica señalada y expresada en porcentaje. CERTIFICACIÓN.- Declaratoria oficial de que algún proceso es válido, por ejemplo, que el país esta libre de polio porque esta probado que dicha enfermedad no se ha registrado en varios años en el país en condiciones adecuadas de vigilancia epidemiológica. EDUCACIÓN A LA COMUNIDAD.- Proceso mediante el cual individuos o grupos de personas aprenden a fomentar, proteger o restablecer la salud, cuyo objetivo es alcanzar e involucrar un sentido de responsabilidad hacia la salud, como individuos y como miembros de familias y comunidades, a través de la utilización de metodologías interactivas o participativas. CAMPAÑA DE VACUNACIÓN.- Táctica intensiva, para vacunación masiva acelerada a distintos grupos de edad

CRONOGRAMA.- Desglose de actividades o tareas de una programación a cumplir en el tiempo.

DESCONCENTRACIÓN.- Delegación de procedimientos de un proceso por el cual se evita la concentración de funciones, poderes y acciones en el nivel central, para obtener mayor eficacia y eficiencia en su ejecución. ERRADICACIÓN.- Desaparición de una enfermedad en una región, país o el mundo por extinción del agente causal. ELIMINACIÓN.- Reducción del número de casos de determinada enfermedad a niveles epidemiológicos mínimos aunque persistan las causas o factores que pueden potencialmente producirla. Por ejemplo, la eliminación del tétanos neonatal. EPIDEMIA.- Ocurrencia de casos de enfermedad u otros eventos de salud con una incidencia mayor a la esperada en una área geográfica y en un período determinados. ENDEMIA.- Presencia constante de una enfermedad o agente infeccioso en una zona geográfica determinada; o la prevalencia usual de una enfermedad en esa zona. NIVEL ENDÉMICO.- Frecuencia usual de una enfermedad en una área geográfica determinada y establece el límite para identificar un brote o declarar una epidemia. ESTRATEGIA.- Procedimiento especial de mediano o largo plazo de índole clave, que como en la práctica militar se usa para conseguir un fin determinado. ESTANDARIZACION.- Unificación de criterios y procedimientos para conseguir los mismos parámetros para que algo, sea considerado igual a otro. FACTOR DE PÉRDIDA.- Porcentaje aceptable de desperdicio que se calcula para cada uno de los biológicos. FUENTE DE INFECCIÓN.- Persona, animal, objeto o sustancia desde donde el agente infeccioso pasa a un huésped.

GLUCORRÁQUEA.- Presencia de glucosa en el liquido céfalo raquídeo INSTRUMENTOS.- Medios de los que se valen las investigaciones, programas y actividades en salud. INMUNIDAD.- Capacidad del cuerpo para tolerar material que es propio de él y eliminar el material que le es extraño. La inmunidad activa es proporcionada por el propio sistema inmune de la persona, luego de la exposición al agente causal de la enfermedad o por vacunación y generalmente es duradera o permanente. La inmunidad pasiva resulta de la transferencia de anticuerpos de una persona o animal a otra (la forma más común es la que el feto recibe de la madre a través de la placenta durante el embarazo; transfusión de sangre total o productos sanguíneos, inyección de globulina inmune o hiperinmune y antitoxinas animales, que desaparece en semanas o meses. INMUNIZACIÓN.- Procedimiento para desarrollar protección o inmunidad contra determinada enfermedad con las vacunas (activa) o administración de anticuerpos (pasiva), para prevenir esa enfermedad, precisamente provocando factores inmunitarios. INCIDENCIA.- Es el número de casos nuevos de una enfermedad específica, diagnosticados o notificados durante un período determinado, originados en una población en un área geográfica definida. La incidencia es un indicador de la velocidad de ocurrencia de una enfermedad u otro evento de salud en la población y por lo tanto, es un estimador del riesgo absoluto de padecerla. INFECCIÓN.- Entrada y desarrollo o multiplicación de un agente infeccioso en el organismo de una persona o animal. Infección no es sinónimo de enfermedad. INDICADORES.- Instrumentos que permiten reconocer varios parámetros por lo que se deduce la eficacia en el cumplimiento de las normas y la calidad de desempeño de los funcionarios. Miden procesos, impacto, resultados, cumplimiento, eficiencia y calidad.

MUESTRA ADECUADA.- Muestra tomada en el primer contacto con el caso sospechoso y dentro de un período con alta probabilidad de diagnosticar la enfermedad en el laboratorio, lapso de tiempo que varía según la enfermedad y el tipo de prueba a realizar. NACIDO VIVO.- Expulsión o extracción de un producto de la concepción del cuerpo de su madre, que después de dicha separación respire o dé cualquier otra señal de vida, como latidos del corazón, pulsaciones del cordón umbilical o movimientos efectivos de los músculos de contracción voluntaria, independientemente si se ha cortado o no el cordón umbilical y esté o no desprendida la placenta. NEXO EPIDEMIOLÓGICO.- Relación o contacto de un caso sospechoso o probable con otro de similar patología confirmado por laboratorio. NORMATIZACION.- Proceso que permite organizar, definir eventos y procedimientos y estandarizar las acciones a cumplirse. POBLACIÓN EN RIESGO.- Para el PAI, es aquella que no esta vacunada o no ha completado el esquema de vacunación por lo que tiene alta probabilidad de contraer enfermedades prevenibles por vacuna. PREVALENCIA.- Casos antiguos más los nuevos, es decir, el número total de casos existentes de una enfermedad determinada, en un área geográfica, periodo de tiempo y en una población determinada. Es un indicador de la magnitud de la ocurrencia de la enfermedad o evento de salud en la población. PROTEINORRÁQUEA.- Presencia de proteínas en el liquido céfalo raquídeo SUSCEPTIBLE.- Persona o animal sin resistencia o inmunidad contra un agente causal determinado que lo proteja contra la enfermedad, si llega a estar en contacto con éste. PANDEMIA.- Epidemia de difusión mundial.

MICROCONCENTRACIÓN.- Táctica que consiste en hacer la vacunación en un lugar determinado, en días y horas señaladas previa promoción en la población. Busca cubrir la población susceptible o blanco de una pequeña localidad. MONITOREO.- Seguimiento periódico de la información sobre las actividades o frecuencia de un evento para comparar con lo esperado MORTINATO.- Muerte del producto de la concepción antes de su expulsión o su extracción completa del cuerpo de su madre, independientemente de la duración del embarazo; constatada por el hecho que después de la separación, el feto no respira, ni da otra señal de vida.

PERÍODO DE INCUBACIÓN.- Intervalo de tiempo que transcurre entre la exposición inicial a un agente infeccioso y la aparición del primer signo o síntoma de la enfermedad. PERÍODO DE TRANSMISIÓN.- Intervalo de tiempo durante el cual el agente infeccioso puede ser transferido directa o indirectamente de alguien infectado a alguien susceptible. PORTADOR.- Individuo o animal infectado que alberga un agente infeccioso específico de una enfermedad, sin presentar síntomas o signos clínicos de ésta y constituye una fuente potencial de infección para el ser humano.

PUESTO CENTINELA.- Hospitales o centros de salud de complejidad variable organizados para la vigilancia epidemiológica de ciertas enfermedades de interés en salud pública, con dotación de equipo apropiado y personal capacitado para el efecto.

EVALUACIÓN.- Es epidemiológica y administrativa. La primera mide principalmente el impacto o efecto del PAI y la cobertura vacunal. La segunda mide el esfuerzo para lograr los resultados analizando los indicadores de uso, productividad y rendimiento entre otros.

RESERVORIO.- Ser humano, animal, planta, artrópodo, suelo o materia inanimada, donde normalmente vive o se multiplica un agente infeccioso y del cual depende para su supervivencia en forma temporal o definitiva, reproduciéndose de manera que pueda ser transmitido a un huésped susceptible.

SUPERVISIÓN.- Proceso de capacitación y asesoramiento en servicio, luego de detectar problemas que pueden ser técnicos y administrativos.

SÍNDROME.- Conjunto de signos y síntomas que caracterizan una enfermedad. Actualmente se asocian algunas enfermedades caracterizadas por algunos signos y síntomas comunes (no todos) como por ejemplo las del Síndrome Ictero-hemorrágico. SÍNTOMAS.- Conjunto de manifestaciones sensoriales de una patología. Ejemplo malestar general, decaimiento, dolor. SIGNOS.- Manifestaciones orgánicas funcionales visibles que caracterizan una enfermedad, por ejemplo, fiebre, ictericia, deposiciones diarreicas. PROGRAMA REGULAR DE VACUNACIÓN.- Vacunación sistemática con todos los biológicos a través del los servicios rutinarios institucionales o tácticas extramurales programadas regularmente. OPERACIÓN BARRIDO.- Vacunación casa a casa de la población objeto, generalmente residente en localidades urbanas, urbano marginales o cabeceras de parroquias rurales.

TIPOS DE VACUNA.- Vacunas vivas atenuadas: derivadas de virus o bacteria que han sido debilitadas bajo condiciones de laboratorio, con capacidad para reproducirse en el individuo sin causar la enfermedad o sólo producir síntomas leves ( OPV, SRP, FA, BCG). Vacunas inactivadas: producidas por crecimiento por virus o bacterias que son inactivadas por calor o químicos, utilizando la célula completa o una fracción (subunidad, toxoide, polisacáridos) no se reproducen en el individuo vacunado y no producen síntomas, requieren múltiples dosis y refuerzos (DPT, DT, dT, Hib). Vacuna recombinante: producida por la inserción de material genético de un agente causante de una enfermedad en un célula inocua, la cual replica las proteínas del agente etiológico, que luego es purificado y usado como vacuna (HB). VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA.- Proceso activo y permanente de notificación o recolección sistemática de datos, procesamiento, análisis e interpretación de datos de salud, para establecer el perfil epidemiológico, conocer la tendencia en tiempo, lugar y persona de eventos (hechos, fenómenos, síndromes o enfermedades) para anticipar y tomar las decisiones específicas oportunas de investigación, aplicación de medidas que permitan la prevención y el control de brotes y epidemias y la divulgación de la información, situación epidemiológica y resultados de las intervenciones.

PUESTO FIJO DE VACUNACIÓN.- Lugar estratégico señalado usualmente para vacunar que se instala de manera permanente o durante toda la duración de una campaña en sitios de afluencia de pobladores y los vacunatorios de todas las unidades de salud.

ABREVIATURAS UTILIZADAS Anti- HBsAg Anticuerpo frente al antígeno de superficie del virus hepatitis B ASAR Área de Salud de alto riesgo de TNN BA Búsqueda activa BCG Bacilo de Calmette - Guerin DPS Dirección Provincial de Salud DPT Difteria, Tétanos y Tos ferina (pertussis) ADN Ácido desoxi rribonucleico dl Decilitro dT Difteria, Tétanos (adultos) DT Difteria, Tétanos (niños) EFENV Enfermedad febril eruptiva no vesicular EMB Embarazadas EPV Enfermedad prevenible por vacuna ESAVI Evento supuestamente atribuible a la vacuna o inmunización FA Fiebre amarilla HB Hepatitis B HbcAg Antígeno core del virus de la hepatitis B HBc anticoreAnticuerpo contra el antígeno core del virus de la hepatitis B Hbs Ag Antígeno de superficie del virus hepatitis B Haemophilus influenzae tipo b Hib ID Intradérmica IEC Información, educación y comunicación social IgG Inmunoglobulina G IgM Inmunoglobulina M IM Intramuscular INEC Instituto Nacional de Estadística y Censo INH Instituto Nacional de Higiene "Lepoldo Izquieta Pérez" Kg Kilogramo KST Termo King Seelly LCR Líquido céfalo raquídeo Lf Unidades de floculación MEC Ministerio de Educación y Cultura MEF Mujeres en edad fértil (incluye embarazadas) Mg Miligramo Ml Mililitro Milímetro cúbico mm3

MRC MSP MTB OG OMS ONG OPS OPV PAI PFA PLIS PRP-D PRP-OMP PRP-T RN Rx SGB SFIHA SNC SNEM SR SRC SRP SC TAC TB TBm TNN UI UNICEF UO VE VIH ZAR

Monitoreo rápido de cobertura Ministerio de Salud Pública Meningitis tuberculosa Organizaciones gubernamentales Organización Mundial de la Salud Organizaciones no gubernamentales Organización Panamericana de la Salud Vacuna oral de poliovirus Programa Ampliado de Inmunizaciones Parálisis fláccida aguda Programación local integrada de salud Vacuna contra el Hib conjugada con toxoide diftérico Vacuna contra el Hib conjugada con proteína de membrana externa de meningococo B. Vacuna frente al Hib conjugada con toxoide tetánico. Recién nacido Radiografía Síndrome de Guillain-Barré Síndrome febril íctero hemorrágico agudo Sistema nervioso central Servicio Nacional de Erradicación de la Malaria Vacuna Dupla Viral contra sarampión y rubéola Síndrome de rubéola congénita Vacuna Triple Viral contra sarampión rubéola y parotiditis Subcutánea Tomografía axial computarizada Tuberculosis Tuberculosis miliar Tétanos neonatal Unidades Internacionales Fondo de las Naciones Unidas para la Infancia Unidad Operativa Vigilancia epidemiológica Virus de la inmunodeficiencia humana Zona de alto riesgo

BIBLIOGRAFÍA 1. Aristegui Fernández Javier de, Corretger Rauet José María, García Martín Francisco, et al. Manual de Vacunas en Pediatría. 2ª edición Latinoamericana.

13. Nelson et al, Tratado de Pediatría, Inmunidad, Alergia y Enfermedad Infecciosa, Pediatría Preventiva e Higiene 1.978

2. Benenson Abram S., Manual para el control de las enfermedades transmisibles. Decimosexta edición, 1997. Publicación científica No 564 Organización Panamericana de la Salud.

14. Normas Técnico Administrativas del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Ministerio de Salud Pública, Dirección Nacional de Fomento y Protección de la Salud. Programa Ampliado de Inmunizaciones PAI, 1990.

3. Cadena de Frío. Parte I Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud 1982.

15. Report of a meeting on research related to measles control and elimination. Geneva, 27-29 March 2000. Department of Vaccines and Biologicals World Health Organization. Geneva 2000.

4. Cecil Loeb, et al, 4ª Edición, Tuberculosis. Enfermedades Bacterianas, 1.977 5. Gallón Martha Lucía, Ríos José de los, Rodríguez Rodrigo, et al, Manual de Normas Técnico-Administrativas del Programa Ampliado de Inmunizaciones. Colombia 1.991. 6. Global eradication of poliomyelitis. Report of the fith meeting of the Global Technical Consultive Group for Poliomyelitis Eradication, Geneva, 8-10 May 2000. Department of Vaccines and Biologicals. World Health Organization. 7. Guía de Vigilancia Epidemiología para Enfermedades Inmunoprevenibles. Ministerio de Salud Pública. Dirección Nacional de Control y Vigilancia Epidemiológica. División Nacional de Control de Enfermedades Transmisibles. Agosto 1984. 8. Halsy Neal A., De Quadros Ciro A. de. Avances recientes en Inmunización. Una revisión bibliográfica Publicación Científica No 451. Organización Panamericana de la Salud 1983. 9. Harrison et al, 13ª. Edición, Principios de Medicina Interna. El Impacto de los Factores Sociales en la Enfermedad, Fundamentos de la Inmunización y Uso de Vacunas, 1994 10. Krugman et al Enfermedades Infecciosas. Tuberculosis. Difteria 1.979 11. La Erradicación del Sarampión. Guía practica. Cuaderno técnico No 41. Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Oficina Regional de la Organización Mundial de la Salud. 12. Lloyd J. Technologies for vaccine delivery in the 21st century. Department of Vaccines and Biologicals. World Health Organization. Geneva 2000. In collaboration with PATH, USAID, UNICEF.

16. Steven A. Schroeder, Md, et al. Diagnóstico Clínico y Tratamiento. Enfermedades Pulmonares, 1.994 17. Steven A. Schroeder, Md, et al, Problemas Generales en Enfermedades Infecciosas. Inmunización activa contra enfermedades infecciosas, 1.994 18. Taller sobre Planificación, Administración y Evaluación. Módulo III Cadena de Frío. Organización Panamericana de la Salud, Organización Mundial de la Salud. 19. WHO- Recomended standars for surveillance of selected vaccine- preventable diseases. Department of Vaccines and Biologicals World Health Organization. Geneva 1999. 20. Barrezueta Oswaldo, Guía Práctica para la Vigilancia Epidemiológica de las Enfermedades Febriles Eruptivas (EFEs). Ministerio de Salud Pública, Quito 1995. 21. James Chin, Control de las Enfermedades Transmisibles; Publicación Científica y Técnica Nº 581, Organización Panamericana de la Salud. Oficina Sanitaria Panamericana, Decimoséptima Edición. Washington D.C. 22. Asociación Española de Pediatría, Manual de Vacunas en Pediatría; Segunda Edición Latinoamericana. España; DP Legal 35285-2000. Egraf, S.A. 23. Narváez Alberto, et al, Diplomado de epidemiología en acción, Vigilancia epidemiológica, Módulo 6. Ministerio de Salud, Dirección Nacional de Epidemiología; Quito, Enero 2001 24. Regalado Margarita, et al, La Bioseguridad en los Servicios de Salud, Universidad Central del Ecuador, Facultad de ciencias Medicas, Escuela Nacional de Enfermería; Quito, 2002.

100

ANEXOS

101

ANEXO 1 - A

ANEXO 1 - B

102

ANEXO 2 - A

103

ANEXO 2 - B

104

ANEXO 2 - B

105

ANEXO 2 - B

106

ANEXO 2 - C

107

ANEXO 2 - D

108

ANEXO 2 - E

109

ANEXO 2 - F

110

ANEXO 2 - G

111

ANEXO 2 - H

112

ANEXO 2 - H

113

ANEXO 2 - I

Llene esta ficha para: Todo paciente en quien un trabajador de la salud sospeche Rubéola Congénita. Generalmente esto ocurre cuando un niño presenta una o más de las siguientes condiciones: Cataratas, bajo peso al nacer, hepatoesplenomegalia, persistencia del conducto arterioso o defecto de la audición; O cuya madre tuvo una infección de la rubéola durante el embarazo, confirmada por laboratorio.

114

ANEXO 2 - J

115

ANEXO 2 - K

116

ANEXO 2 - L

117

ANEXO 3

118

ANEXO 3

119

ANEXO 4

TÉCNICAS DE APLICACIÓN DE LAS VACUNAS*

Gráfico 1 Lugar de la inyección intramuscular el deltoides

Gráfico 2 Lugar de la inyección intramuscular en en el vasto externo

Gráfico 3 Ángulos de inserción de la aguja según la vía de administración: Intramuscular (IM); subcutánea (SC); intradérmica (ID)

120

Tomado del Manual de Vacunas en Pediatría. 2da edición. Asociación Española de Pediatría, 1998-2002

ANEXO 5

121

ANEXO 5

122

ANEXO 6 - A

123

ANEXO 6 - B

124

ANEXO 7

Marcadores HB

Marcadores serológicos HbsAg, presente de 1 a 3 meses después de iniciada la infección, su persistencia por mas de 6 meses indica hepatitis crónica. Anti-HBc IgM: presente al final de la fase aguda. En la infección crónica, los títulos son muy bajos. Anti-HBc IgG: anticuerpo no neutralizante, de larga duración. Anti-HBs: confiere inmunidad contra la infección por VHB, detectable en suero después de 1 a 10 semanas de desaparecido el HBsAg. Su presencia indica curación e inmunidad. HBeAg: se libera en grandes cantidades después de 3 a 6 semanas, se encuentra solamente en presencia de HBsAg y representa el periodo de máxima replicación viral. La desaparición del HBeAg indica una evolución hacia la cronicidad. Anti Hbe: Detectable cuando ha desaparecido el HBsAg, tanto en la infección aguda como en la crónica. Su presencia indica disminución o ausencia de replicación viral.

125

ANEXO 8 - A

126

ANEXO 8 - B

127

ANEXO 9

128