Esclerosis múltiple explicada - Castellano

Unas pocas palabras de los autores

Esperamos que la información presentada en el presente libro sea de ayuda y la información brindada le sea útil. Si desea obtener información o tiene dudas sobre cualquier aspecto de la Esclerosis Múltiple (EM), puede contactarse con el equipo MS Trust Foundation.

Este libro ha sido provisto de manera gratuita por la Multiple Sclerosis Trust, una asociación británica que trabaja para mejorar el modo de vida de las personas afectadas por la EM.

Webster, S y Whittam, A.

En los últimos meses y debido a que tuve que permanecer alejado del trabajo y de distintas actividades que solía realizar y que me mantenían ocupado, me vi con demasiado tiempo ocioso que quería aprovechar. Necesitaba hacer algo que me ocupara para no pensar tonterías, al menos hasta que física y cognitivamente me encontrara en condiciones de volver a trabajar y así recuperarme del último brote que sufrí a mediados del año pasado.

En esos momentos pude leer muchísimo, tarea que me apasiona, hasta que un día llegó a mis manos una copia del presente libro escrito en inglés y que en ese momento no tenía traducción al castellano.

Una vez que leí el libro creí que sería muy buena idea que lo tradujera, o al menos escribiera todo aquello que pueda interpretar, para que otras personas que padecen lo mismo que yo pudieran informarse sobre este problema que tanto nos aqueja e incomoda en la vida cotidiana.

El brote dejó secuelas físicas, cognitivas y sociales. De las primeras dos estoy recuperándome a pasos agigantados, de la última creo que me recuperaré cuando vuelva a conseguir trabajo.

En esta primera versión podrán acceder a la traducción de todo aquello que leí, incluidas algunas imágenes, y un detalle de todas las publicaciones utilizadas por los autores para confeccionar el presente libro. Dejo para una actualización posterior un glosario de términos utilizados.

Al final del presente libro se adjunta una lista de contactos de distintas asociaciones de EM en Argentina con quienes Uds. pueden contactarse.

Daniel Pieroni Diciembre de 2013

Introducción

Bienvenido a la tercera edición de “EM Explicada”

La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad que afecta el sistema nervioso central (el cerebro y la espina dorsal). La EM es una condición con la que uno debe convivir a lo largo de toda la vida, afectando de manera diferente a todos los pacientes.

EM Explicada intenta dar una introducción básica sobre lo que la EM puede hacerle al cuerpo, como también nos da un pantallazo sobre las investigaciones y avances de la ciencia en este tema. Se puede encontrar una explicación de todos los términos que se encuentran en el texto resaltados en cursiva.

Este libro fue confeccionado para aquellas personas que poseen EM, su familia y amigos; gente quién cuida a personas con EM; y cualquier persona que se encuentra interesada en este tema.

En el presente libro se evita discutir temas sobre tratamiento y manejo de los síntomas, los cuales se pueden encontrar en una gran variedad de otras publicaciones que MS Trust ha publicado en su página web (

¿Quién contrae EM?

¿Cuántas personas tienen EM? La EM es la enfermedad del sistema nervioso central más común que es diagnosticada en adultos jóvenes. Se estima que en el mundo hay 2.500.000 personas con EM.

Edad La mayoría de las personas que le diagnostican EM tienen menos de 40 años, aunque también se puede presentar en personas mayores a 40 años, como en adolescentes y niños aunque estos últimos se diagnostican con menos frecuencia. Si bien la cantidad de casos de EM en éste último grupo etario es menor, se aprecia que el número está aumentando, existiendo cada 37 (50 como máximo) diagnosticados 1 adolescente o niño.

Por lo general, se acepta que la mayor prevalescencia de diagnóstico de la enfermedad se produce a las personas más jóvenes, siendo más preponderante en adultos jóvenes. Sin embargo esto tiene un pequeño efecto en la esperanza de vida, ya que la mayoría de las personas viven con esta condición por un gran período de tiempo.

Género Generalmente, las mujeres son más propensas a contraer EM que los hombres. La relación de afectados es el doble en mujeres que en hombres, aunque se cree que esta proporción está creciendo. Hay estudios recientes confeccionados en América del Norte que indican que ésta relación puede estar cerca del 3 mujeres por cada hombre.

Cuando la EM es diagnosticada en adolescentes, la proporción es cercana a 3 mujeres por cada hombre. Cuando la EM es diagnosticada en personas mayores o en personas que fueron diagnosticadas con EM de forma progresiva, el número de mujeres y de hombres es casi igual (ver página 23 Tipos de EM).

La razón por que la proporción de mujeres es mayor a la de hombres con EM no se sabe, pero esta tendencia también se observa en la mayoría de otras enfermedades autoinmunes.

¿Dónde es más común la EM? La distribución de EM alrededor del mundo es desigual. Generalmente, la prevalencia de la enfermedad aumenta a medida que uno se aleja del ecuador (a medida que uno viaja hacia el sur y/o norte). Las regiones de Asia, África y América que se encuentran sobre el ecuador tienen niveles de EM muy bajos, mientras que los países tal como Canadá y Escocia tiene proporciones particularmente altas (Figura 1).

Figura 1: Distribución de EM en el mundo.

La relación de afectados por EM en países cercanos al ecuador ha sido cercana a 4 diagnosticados cada 100.000 personas en Perú, 8 en Arabia Saudita y sólo un hindú en Bombay. Contrariamente, Australia mostró un amplio rango que varía desde 11 en el norte hasta 68 en Tasmania, en el sur.

La proporción de afectados es más marcada en el hemisferio norte. Se realizaron estudios en Gran Bretaña que sugieren que la relación en Inglaterra y Gales es cercana a 120 y 140 afectados por cada 100.000 personas, cerca de 180 en Irlanda del Norte y 210 en Escocia.

También hay estudios individuales como los que se realizaron en Orkney los que mostraron relaciones mayores a 400 afectados por cada 100.000 personas.

En Argentina, Rojas y otros autores estiman que la relación es de 17 diagnosticados cada 100.000 personas (2012).

Raza Hay diferentes estudios que muestran que algunos grupos étnicos tienen una marcada baja prevalencia a pesar de vivir en países donde la EM es relativamente común. Por ejemplo, los Sami (Lapps) del norte de Escandinavia y los Inuit en Canadá tienen muy pocos afectados con EM. Algo similar ocurre con los Maories de Nueva Zelanda.

Como contrapartida, un estudio realizado en Kuwait muestra que la relación en lo kuwaitíes fue la mitad de la población palestina, muchos de los cuales han nacido y crecido en Kuwait. Del mismo modo, los estudios en India, que fue muy baja los hindúes también encontró que la tasa de parsis, un grupo étnico que se originó en Persia, era mucho más alta y equivalente a las tasas vistas en las zonas del sur de Europa.

Vikingos y escoceses El hecho que EM es más prevaleciente en el norte de Europa, América del Norte, Australia y Nueva Zelanda ha guiado a la especulación que la EM fue llevada alrededor del mundo por colonizadores y colonos europeos. Han sugerido que los orígenes de la enfermedad han sido rastreados hasta los primeros vikingos que colonizaron aquellas regiones del norte de Europa, donde la presencia de EM es más pronunciada.

También se ha visto que Escocia tiene una proporción mucho más alta que Inglaterra o Gales y que las áreas con alta prevalencia de EM en el mundo coinciden con zonas donde se arraigaron inmigrantes escoceses. En Irlanda, la proporción nacional en el 2007 variaba desde 145 cada 100.000 en Wexford en el sur, hasta 290 cada 100.000 en Donegal en el noroeste. En Irlanda del norte, la cual recibió una gran cantidad de inmigrantes escoceses en el siglo XVII, la relación vista en los años 2004 era de 230 cada 100.000.

Migración Una investigación que busca el efecto de la migración sobre el riesgo de desarrollar EM sugiere que la edad a la que uno se traslada es importante. Si uno se traslada de un área con riesgo bajo a un área con riesgo alto siendo adulto, este conserva el nivel de riesgo de la localidad de origen pero si hay personas que se han trasladado siendo niños, su subsecuente descendencia, tienen un riesgo de EM similar al que poseen las personas originarias del lugar de donde se encuentran localmente.

Esto explicaría la creencia que EM es una condición que solo afecta a gente blanca y es rara o desconocida entre gente negra o asiática. Mientras esto debiera haber sido verdadero para la primera generación de inmigrantes, no lo sería para las generaciones sucesivas nacidas y

criadas en el Reino Unido, por ejemplo, donde cada vez es más común ver EM en comunidades negras o asiáticas.

La distribución geográfica de la EM sugiere que la composición genética de las personas de diferentes partes del mundo tiene un fuerte impacto en el riesgo de generar esclerosis múltiple. Asimiso, estudios sobre migración señalan que el medio ambiente es un factor importante en el desarrollo de la enfermedad.

Las posibles causas de EM La esclerosis múltiple (EM) fue descripta por primera vez en el año 1868 por el neurólogo francés Jean Martin Charcot. Sin embargo la causa todavía resulta un misterio. Ha ocurrido un gran avance en la investigación sobre la búsqueda de una solución para este problema y se han desarrollado varias teorías sobre lo que pueda ocasionar que esta enfermedad se active.

A través de los años, las especulaciones acerca de las condiciones de causa de la enfermedad han incluido: • • •

Fiebres agudas o exposición a condiciones de alta humedad o frío Coágulos de sangre o pobre circulación de sangre por el cerebro.

Venenos ambientales

Factores dietarios tal como alergias o intolerancia a distintos tipos de alimentos, o intoxicación con mercurio a través de las amalgamas dentarias.

Las investigaciones no han logrado probar cualquiera de estas teorías, pero si se ha logrado sostener y probar que la EM es una enfermedad principalmente autoinmune. Sin embargo, actualmente se ha generado un debate donde se trata de discernir si la EM puede ser atribuida a un proceso neurodegenerativo que genera una respuesta inflamatoria secundaria, pero esta teoría no es universalmente aceptada.

Enfermedad autoinmune Una enfermedad autoinmune es aquella en la cual el sistema autoinmune debería localizar y atacar gérmenes invasores, pero en vez de localizar los gérmenes invasores con exclusividad también localizan y atacan a los tejidos del propio organismo. Hay otro tipo de enfermedades autoinmunes. Una de ellas es la diabetes tipo 1, donde las células que generan insulina en el páncreas son destruidas; otra de este tipo de enfermedades es la artritis reumatoide, en la cual el sistema inmune ataca las articulaciones pero también puede atacar órganos como el hígado y el corazón. En el caso de la EM, el sistema inmune ataca la mielina que es la sustancia que cubre y protege los nervios del sistema nervioso central.

No se sabe exactamente la razón de esta reacción pero se cree que en algunas personas puede existir cierto componente genético que la predisponga a generar EM en ciertas condiciones ambientales tal como algún/os agente/s infeccioso/s. En respuesta a esta “infección” el sistema inmune se pone en contacto con el sistema nervioso central para atacar a la mielina “infectada”.

Genética Es importante dejar en claro que EM no es hereditaria y la mayoría de la gente que desarrolla EM no tiene historial de familiares con desarrollo de EM. Sin embargo, una persona que tiene algún familiar con EM tiene un riesgo levemente superior a la media, de desarrollar EM. Mientras la relación de MS dentro de familias indica que hay un factor genético involucrado, también hay estudios de gemelos que tienen exacta composición genética y que no se desarrolla la enfermedad en uno de ellos. Si la EM fuera exclusivamente de composición genética, se esperaría que si uno de los gemelos desarrolla esta condición, entonces el otro hermano también debería desarrollarla. Distintos estudios han mostrado que el riesgo de desarrolla EM siendo hermano gemelo es de 1 de cada 4.

Las investigaciones han comenzado a identificar condiciones que ocasionan variaciones en genes en particular, pero este no es el caso para EM ya que se cree que la interacción de varios genes es lo que determinaría la susceptibilidad de generar EM. A partir de la década de los `70 comenzaron a detectar genes que podrían contribuir en el riesgo de generar EM. Desde entonces hasta la actualidad se han identificado más de 50 tipos de genes que contribuirían en el riesgo de desarrollo de esta enfermedad.

Riesgo de desarrollar EM En este apartado comparamos las distintas probabilidades de adquirir o desarrollar distintos tipos de enfermedades, EM incluida: • • • • • • • •

1 cada 3 personas desarrollarán un tipo de cáncer 1 cada 8 mujeres desarrollará cáncer de mama en algún punto de su vida 1 cada 9 hombres desarrollará cáncer de próstata 1 cada 20 personas mayores de 65 años tiene algún tipo de demencia 1 cada 33 personas tiene diabetes 1 cada 500 personas tiene Parkinson 1 cada 520 personas tienen ataque cardíaco cada año 1 cada 700 personas tiene EM

Factores externos Sí bien, la presencia de una combinación de genes específica puede genera en un individuo un riesgo en el desarrollo de la enfermedad, esto no es una condición sine qua non. Se cree que hay también factores externos que se encuentran involucrados en la condición de desarrollo de la enfermedad. Cuando las personas con una determinada composición genética se encuentran expuestas a determinadas condiciones ambientales que ofician como disparadores/potenciadores de estos genes, su cuerpo puede reaccionar de determinada manera que comienza con el desarrollo de EM; aunque esto puede suceder varios años antes que los síntomas comiencen a manifestarse.

Muchas personas creen que uno de los posibles disparadores es una probable infección de algún tipo.

Infección Desde el siglo XIX se ha investigado el rol de una infección o varias infecciones como disparadores de EM. Los trabajos iniciales se enfocaron en la teoría de que la EM era causada directamente por agentes infecciosos, pero no han dado resultado positivo alguno.

Investigaciones posteriores han trabajado sobre la teoría de que una infección puede actuar como disparador del desarrollo de EM a través del tiempo.

Han sido investigadas un gran número de enfermedades comunes, incluyendo varicela, sarampión, paperas, y varios tipos de herpes.

Cuando alguien es infectado con un virus o bacteria, el sistema inmune crea anticuerpos para ayudar al cuerpo a luchar contra la invasión. Los anticuerpos quedan en la sangre y ayudan a luchar contra reiteradas infecciones. Los investigadores pueden identificar las infecciones sufridas con sólo identificar los anticuerpos presentes en sangre.

Lo que aún no queda muy claro es si un virus en particular o la combinación de varios virus pueden ser los que oficien de gatillo para que la EM se dispare en un cuerpo o si esto varía de persona a persona. Este tipo de investigación es muy desafiante porque la mayoría de los adultos tienen evidencias de infecciones comunes, incluso si su sistema inmune impidió que cualquier síntoma se desarrollara.

Por ejemplo, un virus que ha sido foco de investigación es el virus Epstein-Bar (EBV).

Como los niños tienen un grado más bajo a la exposición con determinadas infecciones compararon el grado de exposición a EBV en niños con EM y un grupo de niños sin EM. Encontraron que el 83% del grupo de EM había sido infectado con EBV comparado con el 42% de los niños del grupo de control. Si bien esto sugiere que EBV puede tener un rol en el desarrollo de la EM, sólo casi 1 cada 5 niños con EM no tenía evidencia de haber padecido esta infección.

Vitamina D El rol de la vitamina D también ha sido motivo de investigación, sobre todo ha sido investigada dentro de dos áreas: ¿Afecta la vitamina D el riesgo de desarrollar EM? ¿Afecta la vitamina D el curso de la EM?

Vitamina D y riesgo de EM Revisiones recientes sugieren que la vitamina D puede influenciar la susceptibilidad de generar EM. La vitamina D se genera en la piel cuando ésta es expuesta a la luz del sol.

Hay varios estudios sobre la distribución geográfica de EM que han mostrado que la prevalencia de EM aumenta con la distancia al ecuador, correspondiendo con la falta de exposición a la luz solar, y con la consecuente falta de producción de vitamina D, y su desarrollo de EM. A partir de estudios realizados en personal militar de EEUU, se detectó que los niveles de vitamina D en personas que desarrollaron EM fueron más bajos que las personas que no tenían esta condición. Este efecto solo parece ocurrir en muestras de gente de raza blanca, y

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no fue demostrado en el set de muestras de gente de raza negra o en latinos. Otro estudio encontró que entre gemelos donde sólo uno de los hermanos gemelos padece EM, el gemelo que ha tenido una menor actividad exterior (al aire libre, bajo los rayos del sol) cuando era niño ha sido el gemelo que fue más propenso a desarrollar EM. Otros estudios realizados han mostrado que existe una conexión entre los niveles de vitamina D que poseen las madres y el subsecuente riesgo de sus niños de desarrollar EM. Estos estudios encontraron que hay más personas con EM que han nacido en primavera que otoño, sugiriendo que la consecuente subexposición maternal al sol durante el invierno resultó en la generación de niveles bajos de vitamina D con el consecuente riesgo de desarrollo de EM en la vida del niño que es genéticamente susceptible.

Vitamina D y evolución de la EM A pesar de la evidencia acumulada que sugiere su importancia en la generación de EM, sólo ha habido un número limitado de estudios que abarquen el efecto de la vitamina D y su tratamiento de la EM. Estos estudios han sido efectuados en un número relativamente pequeño de personas y distintos niveles de suplementos han sido testeados. Los resultados generados han sido muy variables, dificultando las conclusiones, tanto que no se ha podido encontrar una asociación significante.

Los estudios que actualmente se están realizando o que están en un estadio de desarrollo apuntan a observar cuan común es la deficiencia de vitamina D en pacientes con EM y a establecer la seguridad de dosis altas de vitamina D. Serán necesarios una mayor cantidad de estudios para evaluar el rol de la vitamina D durante el embarazo y la reducción del riesgo de desarrollo de EM en tempranas edades en niños con estas deficiencias.

Sistema nervioso central La EM es una condición en la cual el daño se produce dentro del sistema nervioso central.

Sistema nervioso El sistema nervioso es el medio por el cual el cuerpo comunica a y desde los músculos y órganos, y mantiene su grado de conciencia con respecto al mundo exterior a través de los sentidos. Este sistema nervioso controla cada función en nuestro cuerpo, todo lo que decimos y pensamos.

El sistema nervioso está dividido en dos áreas: • •

El sistema nervioso central (SNC), constituido por el cerebro y médula espinal la cual se encuentra encerrada dentro del cráneo y la columna vertebral (Figura 2).

El sistema nervioso periférico (SNP) compuesto por todos los demás nervios.

Figura 2: Sistema nervioso central.

Sistema nervioso periférico El sistema nervioso periférico es el “cableado” que transmite la información a y desde el sistema nervioso central hacia el resto del cuerpo.

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Hay dos tipos principales de sistema nervioso periférico: •

•

Nervios sensoriales (son los que colectan la información desde los órganos sensoriales del cuerpo) son los que responden al tacto, temperatura, dolor, posición, olfato, sonido.

Nervios motores (son los que pasan mensajes desde el sistema nervioso central)

Cuando esta información ha sido procesada centralmente, estos nervios llevan instrucciones de acción a los músculos controlando movimientos, a los órganos internos, y a las glándulas tal como las que generan la sudoración de la piel.

La parte del sistema nervioso periférico que regula la función de nuestros órganos internos (corazón, estomago, intestinos) se conoce como sistema nervioso autónomo (SNA). A menudo no somos conscientes de que el SNA está involucrado en funciones involuntarias o reflejo tal como el respirar, la dilatación/contracción de los vasos capilares, y el aumento/disminución de la velocidad de latidos del corazón. El SNA también controla algunos músculos internos del cuerpo.

Sistema nervioso central El sistema nervioso central recibe, procesa y almacena información desde el sistema nervioso periférico e inicia las instrucciones de las respuestas del cuerpo.

El sistema nervioso central está dividido en dos parte principales: • •

El cerebro (analiza y almacena información y dirige las acciones del cuerpo) La médula espinal (envía información al cerebro y es responsable de las acciones reflejo).

El sistema nervioso central está constituido por dos tipos de células (células nerviosas y células soporte).

Células nerviosas Las células nerviosas son llamadas neuronas. El cerebro humano y la médula espinal contienen aproximadamente cien mil millones de neuronas.

El cerebro se desarrolla rápidamente en el feto y en los primeros años de un niño. A la edad de dos años, una persona tiene la mayoría de las neuronas que tendrá durante su vida.

Aunque las células en el cuerpo, como por ejemplo las de la sangre, mueren y son reemplazadas, muchas neuronas nunca van a ser reemplazadas una vez que mueran. Como

resultado, el mal causado por la EM que guía al daño o destrucción de las neuronas pueden ocasionar problemas permanentes.

Las neuronas tienen extensiones especializadas llamadas dendritos y axones. Una neurona, por lo general, tiene un número de dendritos pero sólo un axón (Figura 3).

Figura 3: Partes de una célula nerviosa

La información entra a la neurona a través de los dendritos, pasan a través del cuerpo de la célula y después a lo largo del axón. Al final del axón, unas sustancias químicas llamadas neurotransmisores llevan el “mensaje” sobre un pequeño vacío llamado sinapsis, a los dendritos de otra neurona.

El axón alcanzar en ciertos casos metros de longitud, siendo por lo tanto las células más largas del cuerpo. El axón está rodeado por una cubierta protectora de una proteína grasa llamada mielina, la cual actúa como aislante. La cobertura de mielina tiene pequeños vacíos de aproximadamente 1µm conocido como nodos de Ranvier, los cuales asisten para una más rápida conducción de los “mensajes”. Los “mensajes” pasan a lo largo de los axones de nodo a nodo. El espesor de la cobertura de mielina y el tamaño del vacío entre nodos determina la velocidad de transferencia de los “mensajes”, los cuales pueden viajar tan rápido como 120 m/seg (432 km/h).

Células soporte Cerca del 40 % del volumen total del cerebro y médula espinal está constituida por células que soportan a las neuronas de varias maneras, pero las cuales no pueden llevar información por sí mismas.

El nombre colectivo para estas células soporte es células gliales. Glia viene del griego y significa pegamento (en inglés la palabra pegamento se escribe glue) y uno de los roles de estas células es sostener las células nerviosas en su lugar. Otras funciones incluyen el transporte de nutrientes a las neuronas, limpieza y digestión de las partes muertas de las neuronas, etc.

Las células gliales también proveen el aislamiento de las neuronas a través de la producción de mielina. Las células gliales que producen mielina específicamente en el sistema nervioso central son llamadas oligodendrocitos. Cada oligodendrocito puede suministrar mielina para varios axones y cada axón puede ser suministrado de mielina por varios oligodendrocitos (Figura 4) La mielina producida por los oligodendrocitos se envuelve alrededor de los axones en forma de delgadas láminas como un arrollado.

Figura 4: Provisión de mielina de oligodendrocitos a axones.

El daño a la mielina y la interrupción o demora de los mensajes a través del axón es lo que causa los distintos síntomas de la EM. Si la protección de mielina se pierde, el axón puede ser destruido, y puede causar problemas permanentes.

Líquido cefalorraquídeo y la barrera hematoencefálica La superficie del sistema nervioso central está rodeada por un líquido claro e incoloro llamado líquido cefalorraquídeo (LCR). Este líquido amortigua el cerebro y la médula espinal dentro de la carcasa ósea del cráneo y columna vertebral, y ayuda a soportar el peso del cerebro.

El LCR y el sistema nervioso central están rodeados por una capa de células llamadas barrera hematoencefálica. Esta barrera previene que grandes moléculas que están circulando en la sangre alcancen el sistema nervioso central. En la EM, la barrera hematoencefálica se encuentra rota, permitiendo que células inmunes puedan moverse libremente a través del sistema nervioso central.

El sistema inmune

¿Cómo trabaja el sistema inmune?

El sistema inmune es la principal defensa que tiene el cuerpo contra las infecciones. Este sistema consta de una compleja colección de células especiales y de químicos que “patrullan” el cuerpo, identificando y luchando contra el material extraño al medio tal como bacterias y virus.

Cuando una célula es atacada por un virus u otro invasor, esta envía una señal de alerta a través de un químico. Esta alerta a un tipo de célula blanca sanguínea llamada macrófago la cual dispara la respuesta inmune inicial. Cuando el macrófago encuentra la materia extraña la rodea y la digiere (Figura 5).

Figura 5: Cuando el macrófago se encuentra con una partícula extraña, éste la engloba y la digiere.

Una vez que el germen invasor ha sido destruido, los macrófagos utilizan las partículas de los detritos, llamados antígenos para informar a otras células del sistema inmune a qué células atacar y efectivizar una respuesta mayor ante la invasión. Cuando esto sucede, los macrófagos son conocidos como antígenos (Figura 6).

Figura 6: Macrófagos utilizando partículas de detritos llamados antígenos para informar a las células T qué células tienen que atacar.

Las células que impulsan la respuesta a las invasiones son un tipo de células blanca llamadas linfocitos. Hay dos tipos de linfocitos: • •

Los linfocitos B, los cuales maduran en la médula ósea y están programados para reconocer un tipo de virus o bacteria.

Los linfocitos T o células T, que maduran en el timo, y responden a las células que presentan el antígeno.

Hay distintos tipos de células T: las células que ayudan a influenciar en la manera que el sistema inmune debe responder, y también hay células T que atacan y destruyen células (también conocidas como células T citotóxicas).

Impulsada por la presencia de antígenos, las células T auxiliares se activan lo mismo que otras células del sistema inmune mediante la producción de moléculas llamadas interferones, que avisan al sistema inmunológico cómo debe actuar.

Al principio de una respuesta inmune, una de las moléculas producidas es un interferón gama que simula a un linfocito B y las células T lo atacan (Figura 7)

Figura 7: Células T produciendo interferón gama para estimular el crecimiento de las células T y B.

Las células T atacan y destruyen células que contienen el antígeno (incluyendo a células invasoras como también a cualquier célula del cuerpo que ha sido infectada). Esto previene que los gérmenes se reproduzcan e infecten otras células. Las células B se mimetizan entre

los invasores y cuando el germen es encontrado en el cuerpo, la célula B lo clona y produce millones de anticuerpos contra este germen. Los anticuerpos son proteínas que bloquean al germen invasor ayudando al cuerpo a destruirlo (Figura 8)

Figura 8: Células B produciendo millones de anticuerpos que ayudan a bloquear a un invasor, y ayuda a destruirlo.

La respuesta inmune causa inflamación en la zona donde se halla el tejido dañado o infectado. La inflamación causa que los vasos sanguíneos se dilaten, produciendo un aumento del flujo sanguíneo a la zona infectada para dejar disponible más cantidad de células blancas para atacar a los invasores en la zona afectada.

Una vez que la infección está bajo control, un tipo de células T (como se detalló más arriba) liberan una molécula de interferón beta que ayuda a calmar o aminorar la respuesta inmune.

Una vez que la infección ha finalizado, algunos de los anticuerpos desarrollados para luchar contra la infección pasada quedan en el sistema inmune. Esto crea una “memoria inmune”, capaz de detectar y actuar más rápido en el caso que el mismo organismo ataque nuevamente al cuerpo. Este es la explicación del por qué las paperas o la viruela ocurren un sola vez en la vida. La vacunación usa este principio para advertir a la memoria inmune.

Una pequeña cantidad de una versión debilitada de una infección es inyectada al cuerpo.

Mientras que esta porción de “infección” no sea lo suficientemente fuerte para causar una enfermedad, esta cepa sirve para ayudar al sistema inmune a reconocer la infección y después luchar contra esta apenas aparezca en el organismo.

¿Por qué una célula blanca de la sangre no ataca a cada célula del cuerpo?

Las células que contienen antígenos son controladas por genes llamados Complejo Mayor de Histocompatibilidad (CMH) o Antígeno Leucocitario Humano (ALH). Estos genes, que son diferentes en cada persona, le especifican al sistema inmune las distintas características de las células que son del cuerpo y cuáles son las células foráneas.

En este punto es donde estos genes crean problemas como por ejemplo, un rechazo de un órgano trasplantado. Al menos los genes del donante y el receptor tienen que ser muy similares para que el sistema inmune no los trate como genes invasores y comience a atacarlos.

En algunas condiciones, por razones que se desconocen, el mecanismo protector falla y el sistema inmune activa a los propios tejidos del cuerpo y los ataca como si fueran invasores.

Estas condiciones son las llamadas enfermedades autoinmunes. Como esto es lo que causa los síntomas de la EM, este tema será tratado con mayor detalle en este libro.

¿Qué sucede en la EM?

Es globalmente reconocido que la EM es una enfermedad autoinmune y/o neurodegenerativa. Por alguna razón (posiblemente por exposición a una infección todavía desconocida) el sistema inmune del cuerpo comienza a atacar células dentro del sistema nervioso central. Las células T activadas pasan a través de la barrera hematoencefálica donde ellas confunden la cobertura de mielina por un cuerpo extraño y comienzan a destruirlo.

El proceso de daño o devastado de la mielina del axón es llamado desmielinización. Los mensajes que pasan a lo largo de un nervio desmielinizado son demorados o bloqueados.

Como el sistema nervioso central controla los procesos a lo largo de todo el cuerpo, una gran variedad de síntomas pueden aparecer según sea la ubicación del nervio dañado. Por ejemplo, los daños a distintas áreas de la médula espinal pueden producir problemas de movilidad o debilitamiento.

Por razones que no son bien comprendidas aún, el ataque del sistema inmune tiende a detenerse después de un período indefinido generando cicatrices en el tejido del nervio dañado. La formación de estas cicatrices en un área de la mielina dañada es lo que

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conforma las placas, lesiones o cicatrices (esclerosis) que se observan como regiones blancas en las imágenes de resonancia magnética (RMN) T2. El nombre esclerosis múltiple viene del hecho que se producen áreas de esclerosis en múltiples lugares en el sistema nervioso central.

Una vez que la inflamación provocada por el ataque inmune finaliza, es posible que la mielina dañada pueda ser reemplazada gracias a un proceso llamado remielinización. La producción o no de este proceso depende del grado de daño de los oligodendrocitos circundantes, la células soporte que producen mielina y las cuales son también atacadas por este proceso. Aunque la nueva mielina puede trabajar efectivamente, esta tiende a ser más delgada que la mielina que no fue afectada por el ataque, provocando igualmente que el tráfico de mensajes a través de los nervios afectados puede no ser tan rápido como lo era antes del ataque. Si hay varios periodos de daño, la cantidad de remielinización es reducida.

La remielinización tiende a ocurrir en los estadios más tempranos de la EM. A través del tiempo, con repetidos ataques, los oligodendrocitos son dañados y destruidos y la mielina no es tan fácilmente reemplazada. Si un axón queda sin el alimento y protección de la mielina, este es más vulnerable a un daño.

El sistema nervioso central es capaz de eludir pequeñas áreas con pérdida del axón a través de redireccionamiento de los mensajes a través de zonas circundantes a la zonas dañadas pero por donde los nervios no han sido afectados. Esta capacidad de adaptarse y evitar áreas de daño es denominada plasticidad. Si el área afectada se torna muy grande, este proceso de redireccionamiento de mensajes no se puede realizar, generándose un proceso de bloqueo permanente de dichos mensajes en el sistema nervioso central con la aparición de síntomas que no mejoran (Figura 9).

Figura 9: Escueta representación del proceso de plasticidad.

La remielinización y el redireccionamiento sucede en estadios de EM donde un ataque que provoca empeoramiento de los síntomas, o relapso, es seguido por un periodo de remisión cuando algunas o todas las funciones vuelven a la normalidad.

La remielinización, el redireccionamiento y la pérdida de axones pueden suceder por igual en distintas partes del sistema nervioso central.

Diagnóstico No hay un método o test que por sí mismo permita mostrar de manera concluyente que una persona tiene esclerosis múltiple. Por lo tanto, el diagnostico involucra la combinación de distintos test o investigaciones. Del mismo modo, ninguno de los síntomas individuales que las personas pueden experimentar son exclusivos de la enfermedad. Esto significa que a fin de alcanzar un diagnóstico certero se tienen que descartar una serie de otras explicaciones; por lo que el proceso de diagnosis puede prolongarse en el tiempo y ser difícil.

El diagnóstico de EM es realizado por un neurólogo. Para demostrar que alguien tiene EM, el neurólogo generalmente busca evidencia de dos o más áreas con placas en distintas partes del sistema nervioso central que han ocurrido en distintos lapsos de tiempo. El criterio de diagnóstico usado en EM es conocido como el criterio McDonald.

El escaneo del cerebro es la herramienta más poderosa y actualmente es posible realizar un diagnóstico basado en información de un ataque, de síntomas y de evidencia de demás afecciones activas a partir de escaneos. Sin embargo, aún no es usual el diagnóstico de EM a partir de los síntomas de un simple ataque. En esta instancia es más común que sea diagnosticado como un síndrome clínicamente aislado (SCA) Para ayudar a diagnosticar la EM, el neurólogo utiliza un número de tests para encontrar la información necesaria para realizar un diagnóstico certero.

Historial del paciente Como el neurólogo necesita establecer los distintos síntomas que han ocurrido en los distintos brotes que el paciente ha experimentado, también se necesita establecer cuáles eran los síntomas y estado de salud previo a los brotes para poder establecer una correcta diagnosis de la EM. A veces un episodio previo de entumecimiento o visión doble, puede haber pasado o haber sido tratado sin pensar que era EM.

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Evaluación neurológica Hay un número de test simples que un neurólogo puede practicar para deducir si se trata de EM o no. Estos estudios chequean el movimiento, coordinación, visión, balance, reflejos y otras funciones de los cinco sentidos. La información recopilada de estos tests puede indicarle al neurólogo si ha ocurrido algún daño en el sistema nervioso central.

Se pueden tomar y realizar exámenes de sangre, aunque actualmente no existe un examen de sangre que pueda determinar si alguien tiene EM, pero si se pueden detectar anormalidades que puedan estar causando algunos síntomas.

Aunque el historial del paciente y los exámenes neurológicos pueden sugerir el diagnóstico de EM, el proceso para realizar un diagnóstico certero suele llevar uno o más tests para encontrar evidencias de EM en el cuerpo.

Imagen de resonancia magnética (RMN) Este tipo de escaneo fue utilizado por primera vez en los comienzos de la década de los ´80, volviéndose con el tiempo una clave para el diagnóstico.

El resonador magnético es esencialmente un gran imán, en forma de tubo en el cual la persona se coloca dentro para ser escaneada. Este test no provoca dolor alguno, aunque pueden ser muy ruidosos.

Las imágenes obtenidas por la utilización de campos magnéticos y ondas de radio para monitorear el comportamiento de los átomos de hidrógeno en el cuerpo.

El núcleo de un átomo de hidrógeno gira como un trompo. En una resonancia magnética, se producen alineamientos de los átomos en la dirección del campo magnético.

La máquina emite un pulso de ondas de radio que causan que los átomos roten en una dirección diferente (provocando una resonancia). Cuando el pulso se apaga, los átomos que rotaban en una dirección diferente vuelven a su alineamiento natural dentro del campo magnético y libera energía. La máquina toma esta señal, y la envía a la computadora que la convierte en una imagen de una sección del cuerpo.

Existen dos tipos principales de escaneos RMN: T1: muestran las áreas con daños axonales permanentes (agujeros negros).

T2: muestran el número total de lesiones, sean activas como no activas.

Generalmente, un escaneo T2 es utilizado para diagnóstico, donde las cicatrices causadas por la EM se muestran como manchas blancas en la RMN, otorgando una imagen muy clara de los efectos de la EM en el cerebro y médula espinal.

A algunas personas les pueden practicar un tercer tipo de RMN, para obtener esta imagen le inyectan al paciente una sustancia de contraste llamada gadolinio antes de escanearlo. Este contraste provoca que la imagen muestre los daños de la barrera hematoencefálica, la cual indica las áreas de lesiones activas que han sufrido algún episodio de inflamación.

Punción lumbar Una punción lumbar se realiza mediante la introducción de una aguja en la base de la columna para extraer una muestra de fluido cefalorraquídeo. Este fluido es el que rodea al cerebro y medula espinal dentro del cráneo y columna vertebral.

En el diagnóstico de EM, los análisis de fluido cefalorraquídeo buscan la presencia de células blancas de la sangre y bandas oligoclonales.

Células blancas de la sangre Por lo general el número de células del sistema inmune en el fluido cefalorraquídeo es bajo.

En muchas personas con EM la concentración de células blancas en el fluido cefalorraquídeo es siete veces más alta que el normal. Incluso, si se encuentra una concentración más alta que esta, la infección puede ser debida a la enfermedad de Lyme y no a EM.

Bandas oligoclonales En la EM, las células del sistema inmune atraviesan la barrera hematoencefálica y atacan la mielina que rodea a los nervios. Como resultado de este ataque el nivel de proteínas del sistema inmune en el fluido cefalorraquídeo en las personas con EM es más alto de lo que debería ser e incluso es más alto que el nivel en sangre.

Este test que muestra la presencia de proteínas del sistema inmune en el fluido cefalorraquídeo es llamado electroforesis. Una muestra del fluido es localizada en un gel y se le aplica cierto voltaje eléctrico. Esto causa que las proteínas del mismo tamaño se

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agrupen formando bandas visibles. Una muestra del suero de la sangre también se analiza para compararlo con la muestra del fluido cefalorraquídeo.

Una banda (monoclonal) en el fluido cefalorraquídeo es normal. Las “bandas oligoclonales” se refieren a la presencia de dos o más bandas. Si las bandas oligoclonales son vistas en el líquido cefalorraquídeo, pero no en la correspondiente muestra de suero, esto es un indicador de actividad inmune en el sistema nervioso central. Aunque no necesariamente significa que alguien tiene EM, más del 95% de las personas con EM tienen bandeamiento oligoclonal en su fluido cefalorraquídeo.

Potenciales evocados Los potenciales evocados son tests que miden la velocidad de los mensajes a lo largo de los nervios hacia el cerebro.

El test más comúnmente utilizado es el potencial evocado visual. Se colocan electrodos sobre la piel que miden los mensajes enviados desde los ojos en respuesta de unos destellos que emite un tablero mostrado en una pantalla de computadora.

Los test sensoriales son menos utilizados y constan de la emisión de pequeños pulsos eléctricos a través de la piel, mientras que los potenciales auditivos también pueden ser practicados aunque son menos utilizados que los auditivos.

El potencial evocado visual trabaja en base que es posible medir cuanto tiempo toma un estímulo desde que lo capta el ojo hasta que llega a la corteza de cerebro donde la información es procesada. Como los daños producidos en los nervios ópticos cuando se padece EM pueden producir una disminución de la transmisión de estos mensajes, el potencial evocado visual puede indicar la presencia de un área de cicatrización que no puede causar sintomatología obvia. Las demoras de al menos alrededor de 10 milisegundos pueden indicar que hay un daño en el nervio.

Tipos de EM

Por lo general la EM es una condición en la cual hay periodos de relapso (también llamados episodios, brotes o ataques) que mejoran pero luego son seguidos por episodios donde la recuperación no es completa, y eventualmente un período de lenta progresión con síntomas más persistentes. Sin embargo, algunas personas experimentan una lenta progresión de los síntomas y de discapacidad desde el principio de la enfermedad. Esto es una vasta generalización de un amplio espectro de tipo de EM. El rango de posibles síntomas y los niveles de severidad de aquellos síntomas varía de una manera particular y variable en los pacientes con EM. Algunas personas vivirán con EM por muchos años con pocos síntomas o varios síntomas muy pequeños, mientras que otros tendrán un progreso mucho más rápido. La mayoría de las personas caen en el medio del espectro entre los extremos de síntomas.

Hay un número de “tipos” de EM que son usados para tratar la amplia gama de casos individuales de acuerdo a la forma que se ha desarrollado y evolucionado la condición. Sin embargo, cada tipo abarca una amplia gama de experiencias y a veces es difícil de determinar el tipo de EM que es. También es difícil de predecir cómo va a ser la evolución de cada paciente a través del tiempo.

EM remitente – recidivante (EMRR) La mayoría de las personas con EM son diagnosticadas con este tipo de enfermedad. Esto significa que los pacientes tendrán períodos donde los síntomas son persistentes y notables (recaída o relapso) continuado por un periodo de recuperación (remisión).

El período de recaída de un nuevo síntoma, o la reaparición de un síntoma ya sufrido, dura más de 24 horas en ausencia de infección. Un relapso a menudo dura considerablemente un período de tiempo más prolongado (semana a meses). En muchas personas también, uno de sus síntomas varía de día en día, mejorando periódicamente. Esta fluctuación no es clasificada como relapso.

En promedio, las personas con EM remitente – recidivante tienen uno o dos ataques o brotes por año, aunque el número y frecuencia de relapsos y la naturaleza y severidad de los síntomas experimentados son impredecibles.

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EM progresiva primaria (EMPP) Cerca del 10-15% de las personas con EM son diagnosticadas con la forma progresiva primaria donde la discapacidad aumenta desde el comienzo, usualmente con la ausencia de relapsos o recaídas. Debido a que este tipo es progresivo desde un comienzo, se conoce como EM progresiva primaria.

Las formas de EM remitente-recidivante y progresiva secundaria afectan mucho más a mujeres que a hombres. Sin embargo, esta diferencia entre géneros no es vista en la EM primaria progresiva, donde la relación hombre: mujer es aproximadamente igual a 1.

Al igual que la EM RR, hay una gran variedad de experiencias en personas con EMPP. Algunas personas tienen un aumento persistente de la discapacidad mientras que otros tienen un empeoramiento gradual de los síntomas, y muchos pueden llegar a alcanzar una especie de meseta después de un período de progresión continua.

Algunas personas con EM progresiva pueden experimentar ocasionalmente recaídas, siendo referido por algunos textos especializados como EM de relapso progresivo.

Causa de los síntomas En la EM, sólo los nervios del cerebro o médula espinal son los dañados. Sin embargo, debido a que estos nervios controlan las funciones de todo el cuerpo, la EM puede causar una amplia variedad de síntomas. El tipo, severidad y duración de los síntomas variarán de una persona a otra.

La manera que la EM afecta a una persona depende de donde se ha producido el daño y si los mensajes enviados al cerebro han sido demorados o bloqueados. Por ejemplo, una persona puede tener un escaneo de RMN que muestra un número de áreas de cicatrizado, pero no ha experimentado algún síntoma debido a que este cicatrizado ha ocurrido en áreas del cerebro donde no hay funciones mayores asociadas. Contrariamente, una sola cicatriz o

placa que daña un área que controla la función de la vejiga puede tener un impacto muy fuerte e importante.

De manera similar, el actual nivel de discapacidad puede mantenerse constante con un gran número de áreas afectadas. Sin embargo, si una nueva placa interrumpe una función importante, tal como la de caminar, esta puede parecer que la EM ha avanzado notablemente.

Mientras que la complejidad del cerebro y cómo se maneja la información está lejos de ser plenamente comprendida, se sabe que existen zonas que están asociadas a funciones específicas (Figura 10). En las siguientes páginas se expondrá una visión general de cómo se pueden causar los daños en distintas áreas por la EM y cuáles serían los síntomas resultantes de esos daños.

Figura 10: Distintas zonas del cerebro detalladas en la Tabla 1

Si bien en las próximas páginas se intentará detallar un rango de síntomas que la EM puede producir, debemos aclarar que la mayoría de las personas con EM experimentan sólo un número pequeño de estos síntomas, no todos. Aunque no existen drogas capaces de curar esta enfermedad, hay tratamientos para muchos de los síntomas citados. También hay tratamientos que apuntan a modificar el curso de la EM.

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Sitios de daño 1- Médula espinal

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Síntoma Espasticidad Problemas de vejiga Problemas de intestinos Debilidad Tronco cerebral Visión doble y nystagmus Nervios ópticos Neuritis óptica Cerebelo Temblores Mareos Problemas de balance Áreas involucradas en las funciones Cognición del pensamiento y emoción Depresión Síntomas no asociados con un área Fatiga en particular Problemas de habla y tragado Dolor

Tabla 1: Detalle de distintos síntomas y áreas involucradas en la generación de esos síntomas.

1- Médula espinal La mayoría de los nervios en el sistema nervioso periférico no están conectados directamente con el cerebro pero si lo están con la médula espinal, que es la que actúa como una autopista para los mensajes desde los nervios hacia el cerebro.

La médula espinal también controla las reacciones reflejo. Las reacciones reflejo son las respuestas automáticas a los estímulos, como por ejemplo el apartado de una mano si se está tocando algo caliente.

Espasticidad La espasticidad es una condición en la cual los músculos adquieren una tonicidad muy aumentada. Cuando se menciona el término tonicidad se refiere a nivel de tensión o resistencia al movimiento de un músculo lo cual no permite que las personas realicen movimientos o sostengan algo.

Esto hace que la extremidad afectada se sienta rígida o apretada y, a menudo que sea difícil de mover.

La orden para contraer un músculo puede ser enviada por las señales sensoriales desde los nervios periféricos en un músculo. Cuando esta señal alcanza la médula espinal, esta responde automáticamente, con un movimiento reflejo y también envía un mensaje al cerebro. Es cerebro evalúa la situación y envía un mensaje de retorno a la médula espinal informándole al músculo como responder. El proceso completo normalmente es casi instantáneo.

En EM, la espasticidad se produce si hay un área de cicatrización entre el cerebro y el punto donde el nervio desde el músculo se une a la médula espinal. La acción refleja se lleva a

cabo, pero el mensaje hacia o desde el cerebro se interrumpe. Por lo tanto ningún mensaje de relajarse se recibe en el músculo, o dicho mensaje es retrasado, y el músculo permanece contraído y rígido.

Dependiendo del área dañada en el proceso, la espasticidad puede suceder en cualquier músculo del cuerpo. Esto puede ocasionar un gran número de problemas incluyendo problemas para caminar, hablar o tragar, y control de vejiga.

El grado de espasticidad puede variar desde una rigidez de músculos suaves hasta severos, espasmos musculares dolorosos.

Problemas de vejiga Tipos de problemas de vejiga Frecuencia (incremento del número de veces que uno necesita orinar en un día) Urgencia (la sensación de tener que vaciar la vejiga inmediatamente) Vacilación (dificultad para comenzar a orinar) Incontinencia (discapacidad de contener la orina en la vejiga hasta que sea apropiado) Tabla 2: Tipos de problemas de vejiga.

La pared de la vejiga consiste de un músculo llamado músculo detrusor. Este músculo extiende para almacenar la orina. En la base de la vejiga hay una válvula llamada la esfínter uretral, que se abre para dejar salir la orina.

La capacidad promedio de la vejiga es de 300 a 500 ml.

La urgencia de vaciar la vejiga usualmente ocurre cuando esta contiene 200 ml. En este punto la vejiga se expande tanto que estimula las terminales nerviosas en el músculo detrusor. Esto genera un mensaje a un área de la médula espinal que controla la acción reflejo que causa la contracción de la vejiga. Un mensaje también es enviado al cerebro señalando la necesidad de orinar. Cuando el cerebro evalúa que es apropiado hacerlo le envía mensajes simultáneos hacia la médula espinal diciéndole que abra la válvula y el músculo detrusor se contrae y la orina pasa (Figura 11). Normalmente esto ocurre seis a ocho veces por día.

El daño a áreas de la médula espinal o el cerebro que controlan las fases de este proceso pueden causar distintos tipos de problemas (Tabla…).

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Figura 11: Mecánica de los problemas de vejiga.

Problemas de almacenamiento En esta situación, el daño se produce en la médula espinal entre el área que controla los reflejos de la vejiga y el cerebro. Cuando esto sucede, los mensajes de control que emite el cerebro son interrumpidos y la acción refleja hace que la vejiga se vacíe automáticamente, provocando que haya una necesidad de ir a los sanitarios con una frecuencia mayor a la usual pero a veces con descargas pequeñas y usualmente descargas sin aviso del sistema nervioso (incontinencia).

Problemas de vaciado Esto sucede cuando el cicatrizado en una zona reflejo de la médula espinal produce una interrupción de la instrucción de vaciado de la vejiga provocando una dificultad de evacuar el contenido de la vejiga. La vejiga no se vacía adecuadamente e invariablemente continúa llenándose más allá de su nivel normal hasta que “rebalsa”. Esto guía a una urgente y frecuente necesidad para ir al sanitario, a menudo acompañado de incontinencia producida por este “rebasamiento”.

Combinación de falla de almacenamiento y falla de vaciado Esto sucede cuando el cicatrizado causa la pérdida de coordinación entre la contracción de la vejiga y la apertura de la válvula. Dependiendo de la localización del daño puede ocurrir lo siguiente:

La vejiga se contrae pero la válvula continua cerrada, tanto que la orina no puede ser evacuada (la persona afectada puede sentir una fuerte urgencia de ir al toilette pero no es capaz de evacuar adecuadamente la vejiga.

Función normal La vejiga envía un mensaje al área reflejo de la médula espinal la cual es enviada al cerebro. El cerebro re-envía las instrucciones a la vejiga, la vejiga se relaja, y la válvula se abre provocando una incapacidad de almacenar orina lo cual causa incontinencia.

Más allá de ayudar a resolver el problema, reducir la entrada de fluidos puede hacer empeorar los síntomas. Si el cuerpo no tiene suficiente fluido, la orina se vuelve más concentrada y el flujo se ralentiza. Esto permite que se formen cristales dolorosos y el crecimiento de bacterias, lo cual generan infecciones.

Problemas intestinales Cuando los intestinos se encuentran saludables, una vez que el alimento ha pasado a través del sistema digestivo, las cenizas son colectadas en el cólon donde se forman las heces.

Cuando el cólon se encuentra contraído hasta cierto tamaño, las respuestas nerviosas puede gatillar un proceso reflejo que causa movimiento intestinal. Las heces pasan a través del recto (es el área que ocupa las últimas seis pulgadas del sistema digestivo). Cómo el recto se llena, este gatilla otro movimiento reflejo que causa que las heces pasen hasta el canal anal.

El canal anal tiene una longitud de una pulgada aproximadamente, con una válvula o esfínter, en cada extremo. El esfínter interno, es lo que separa el canal anal del recto, es abierto por un reflejo involuntario bajo el control de la médula espinal. El esfínter externo puede ser controlado para evitar una defecación inapropiada. Cuando alguien tiene deseos de defecar, el esfínter interno se relaja y el contenido baja, incrementando la presión sobre el abdomen, ayudando a sacar las heces (Figura 12).

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Figura 12: Distintas partes involucradas en los problemas intestinales.

Aunque las causas de desórdenes intestinales en EM no son completamente conocidas, se cree que el daño a los nervios controladores de distintas partes de este proceso puede conducir a distintos problemas intestinales.

Constipación La constipación puede ser causada por interrupciones en los mensajes sensoriales desde el cólon o recto que indiquen señales de llenado. El cuerpo no se da cuenta que hay una necesidad de movimiento de heces al próximo estadío del proceso.

La constipación puede ser debida al ralentizado del proceso digestivo que puede aparecer en personas que no han realizado mucha actividad física o quienes no pueden realizar suficiente presión debido a algún estado de debilidad.

El consumo de pocas cantidades de líquidos puede causar constipación. Cuando el alimento pasa a través de cuerpo, se extrae agua. Si no hay suficiente cantidad de fluido en la dieta, hasta que el alimento alcanza el fin del proceso, este se convierte en hez seca, dura que no se mueve fácilmente a través del sistema.

Incontinencia fecal La incontinencia fecal es la incapacidad de controlar la defecación. Esto sucede cuando hay daño en los nervios que se encuentran entre el área reflejo en la médula espinal y las áreas

del cerebro que dan un control voluntario al movimiento intestinal. Esto no significa necesariamente que el individuo experimente un estadío de diarrea, pero si puede afectar la coordinación de partes del proceso donde las heces son formadas, produciendo que las heces sean mal formadas y sueltas.

La incontinencia fecal puede ser causada por constipación. La materia constipada puede generar que los esfínteres en el ano y el recto no cierren apropiadamente, haciendo que existan fugas de heces alrededor del bloqueo de dichas válvulas.

Debilidad Una de las causas de debilidad en músculos presente en personas con EM es la pobre transmisión de mensajes por los nervios dañados dentro de la médula espinal. Esto está asociado con fatiga. Como el daño del nervio ocasiona menos respuesta de los músculos, este requiere mayor energía para llevar a cabo las distintas acciones. La sensación de debilidad puede causar que un individuo se vuelva menos activo en el intento de conservar energía, pero esto puede causar que la debilidad se incremente. Un músculo débil que no es usado con el tiempo se volverá un músculo más débil en un proceso conocido como atrofia.

Sin embargo, como la debilidad muscular en EM es primaria debido a problemas con nervios más que por problemas dentro de músculos, el gasto de energía por medio de la ejercitación hasta el punto de agotamiento puede hacer que la debilidad empeore.

Por muchos años la gente con EM fue aconsejada para que evite los ejercicios físicos debido al impacto que podría tener sobre la debilidad sobre la fatiga. Ahora se cree que los ejercicios son benéficos si se trabaja sobre un programa suave el cual incremente gradualmente el grado de fortaleza y resistencia de los músculos sin incrementar el grado de debilidad y fatiga.

2 – Tronco encefálico El tronco encefálico es el área en la base del cerebro que conecta el cerebro con la médula espinal. Esta contiene áreas responsables de funciones básicas como la respiración, velocidad del corazón, presión sanguínea y control del sistema digestivo. Muchos de los procesos están fuera del control consciente del tronco encefálico. Los nervios periférico que mantienen los procesos tal como la respiración y la digestión son referidos como sistema nervioso autónomo.

El área meso cerebral del tronco encefálico controla la visión, audición, movimiento del cuerpo y el movimiento de los ojos.

Problemas visuales Los problemas visuales son comunes en EM y a menudo unos son unos de los primeros síntomas experimentados.

Vision doble Las alteraciones visuales en EM pueden ser causadas por daños a los nervios que conectan los 12 músculos que controlan el movimiento de los ojos. Una reducción de la coordinación en los globos oculares puede ocasionar que se genere una visión doble (diplopía).

Nistagmo A veces el daño del nervio puede provocar un movimiento de parpadeo o sacudidas de los ojos en cierta posición. Este desorden es llamado como nistagmo.

Fenómeno de Uhthoff Algunas personas encuentran que un incremento en la temperatura afecta su visión de alguna manera. Este efecto se conoce como fenómeno de Unthoff. Estos síntomas disminuyen o desaparecen cuando el individuo disminuye la temperatura nuevamente.

3- Nervio óptico Otro problema visual común experimentado por personas con EM es el debido al daño de los nervios ópticos, los cuales llevan la información desde la parte posterior de los ojos al cerebro (Figura 13).

Figura 13: Distintas partes involucradas en los problemas visuales.

Neuritis óptica La inflamación del nervio óptico es llamada neuritis óptica. Estas neuritis pueden ocasionar una súbita, y usualmente temporaria, pérdida de visión. Un ataque usualmente ocurre de sólo un lado y a menudo es acompañado por dolor detrás del ojo afectado. El efecto de un ataque de neuritis óptica puede incluir la pérdida total de la visión, punto de ceguera parcial (llamados escotomas), visión borrosa o en forma de niebla, o pérdida o empeoramiento de la visión color.

4- Cerebelo El cerebelo controla la postura, el balance y el movimiento.

Problemas de balance y mareos

El cuerpo utiliza la compleja interacción de una variedad de fuentes para mantener una idea de cómo encaja éste en su entorno, como si está parado o si debe mantener el equilibrio.

Esto requiere la coordinación de información desde la visión, desde los sistemas de equilibrio ubicados en el oído interno y la información de movimiento, tacto y una batería de sensores ubicados en todo el cuerpo.

Cuando alguien gira, los sensores en la cabeza, ojos y músculos del cuello y oídos internos dan al cerebro información comparada. A veces se produce una mal interpretación de la información que afecta el sentido de orientación y causa sensaciones de mareos, vértigo o pérdida del equilibrio. Estas salidas y entradas de información son coordinadas en el cerebelo. Si la EM causa daño a los nervios de esta parte del cerebro, el equilibrio puede ser afectado.

Ataxia y temblores La pérdida de la coordinación de los movimientos es llamada ataxia. En sus formas más benignas puede ser confundida con una simple torpeza. Si el daño al cerebelo es más severo, la falta de coordinación puede generar temblores.

El temblor en EM usualmente no sucede en extremidades completamente relajadas pero es gatillada por una mala interpretación de los mensajes cuando están intentando generar una función. Esto causa temblor en EM el cual es distinto al encontrado en la enfermedad de Parkinson, donde el temblor ocurre en los músculos en reposo.

Hay dos especies principales de temblores que pueden afectar a las personas con EM.

Temblor de intención Esto ocurre cuando alguien intenta llevar a cabo una acción. Por ejemplo, un brazo puede comenzar a temblar como si se moviera para sostener una taza de té o el teléfono, con el empeoramiento del temblor a medida que la mano se acerca al objeto.

Temblor postural Esto sucede cuando el cuerpo ha estado en una posición en particular por un período de tiempo. Generalmente afecta a la cabeza, cuello y tronco.

5 – Áreas del cerebro involucradas con el pensamiento y emoción

Corteza cerebral Esta parte del cerebro constituye cerca del 70 por ciento del cerebro. Constituye la capa exterior del cerebro que se parece a una nuez con circunvoluciones y surcos. La corteza cerebral controla el pensamiento, movimiento voluntario, lenguaje, razonamiento y percepción (Figura 14).

Figura 14: Áreas involucradas en los problemas cognitivos y emocionales.

Hipotálamo El hipotálamo es una estructura pequeña en la base del cerebro que controla la temperatura del cuerpo, las emociones, el hambre, la sed y los ritmos circadianos (las variaciones naturales en las actividades de cuerpo a través de todo el día).

Sistema límbico El sistema límbico (o el área límbica) es importante para controlar la respuesta emocional a distintas situaciones. Esto incluye el hipocampo que es importante para la memoria.

Cognición Tal como el ataque a distintas zonas del cerebro puede afectar el control de los músculos y acciones de distintas partes del cuerpo, el daño ocasionado al cerebro por la EM puede afectar distintos procesos mentales. Estos son llamados problemas cognitivos. Por lo general, los problemas cognitivos en la EM afectan la velocidad o facilidad con que se procesa la información, y no indica una pérdida de inteligencia.

Problemas de memoria Los problemas de memoria están directamente relacionados con el olvido de eventos recientes y olvido de actividades previstas.

Problemas de procesamiento de información Esto genera dificultades para seguir complicadas instrucciones o una serie de instrucciones, especialmente si la información es dada rápidamente.

Dificultades en resolver problemas Cuando hay una incapacidad para sostener un número de piezas de información en la cabeza de una vez y no ser capaz de estructurar mentalmente los pensamientos para llevar a cabo una serie de acciones separadas.

Búsqueda de palabras Es la incapacidad de encontrar la palabra que necesitas cuando estás hablando, también llamado fenómeno “lo tengo en la punta de la lengua”.

Problemas de concentración y capacidad de atención Esto tiende a aparecer cuando gran cantidad de información es dada a una persona de una sola vez, por ejemplo donde varias personas se encuentran hablando o en un ambiente ruidoso.

Los problemas cognitivos pueden fluctuar de un día a otro y pueden empeorar durante una recaída o períodos de fatiga. Algunos medicamentos, incluyendo aquellos dados para contrarrestar el dolor, fatiga y depresión, pueden tener un buen impacto sobre estos problemas.

Aunque las investigaciones sugieren que estos síntomas pueden afectar a casi la mitad de las personas con EM, a muchas personas no se le detectan estos síntomas o pueden encontrar maneras de compensar estos problemas sin la búsqueda de tratamiento alguno.

Pueden surgir dificultades al principio del curso de la EM de alguien, aunque cuanto mayor sea la duración de la enfermedad y la gravedad es más probable que los problemas se produzcan.

Cambios de humor y depresión Los efectos de la EM puede causar alteraciones en el humor de una persona y muchas personas con EM experimentan estadíos de depresión. La depresión involucra estados de tristeza persistente durante más de dos semana, acompañada por otros síntomas tales como patrones de sueño alterado, sentimiento de desesperanza, culpa, y baja autoestima, pensamientos acerca la muerte, energía mermada y la incapacidad de concentrarse y disfrutar todo lo que a uno lo rodea.

Los cambios de humor y la depresión pueden ser ocasionados por un número de factores.

La incertidumbre y las frustraciones por las presentes condiciones de vida puede tener un efecto negativo en el humor y los efectos de algún tipo de medicación también puede afectar las respuestas emocionales. Los episodios de fatiga pueden afectar los problemas de humor. La depresión puede ser causada directamente por el daño que la EM produce a los nervios en el cerebro.

La EM puede afectar directamente las respuestas emocionales y causar episodios de llanto o risas fuera de control, llamado inestabilidad emocional o risas y llantos patológicos. La respuesta exagerada tendrá relación pequeña o no tendrá relación con los eventos actuales o los sentimientos del individuo.

El reconocimiento de estos desordenes como síntomas de EM ha sucedido recientemente y las causas precisas son pobremente comprendidas.

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6-Síntomas sin asociación con un área simple de daño

Para algunos síntomas no es posible identificar el área del sistema nervioso central que es la principal zona de daño. En otros casos, la causa del síntoma no es del todo clara.

Fatiga La fatiga es uno de los síntomas más frecuentes en EM y uno de los que pueden causar los problemas más grandes en la vida de la persona afectada.

La causa de la fatiga en EM no es muy bien comprendida. Se cree que resulta de una combinación de factores, parcialmente causados por la EM misma (conocido como fatiga primaria) y parcialmente por otros factores (fatiga secundaria) que afectan a la persona con EM de una manera más significante que a otra persona sin esta condición.

La fatiga primaria se cree que es una combinación de tráfico ralentizado de mensajes desde el cerebro y médula espinal que genera la debilidad en músculos debido a la falta de estimulación. El nivel de fatiga no refleja la severidad de la EM y las personas pueden experimentar fatiga que les impide que realicen apropiadamente su trabajo, o que interrumpe su vida diaria, mientras no tienen otros síntomas.

La fatiga se describe como una interferencia con la actividad normal que está fuera de toda proporción con cualquier actividad realizada. Se caracteriza por la pérdida repentina de la energía y la incapacidad para seguir una actividad.

La EM puede causar fatiga neuromuscular. Esto sucede si los mensajes enviados a través de los nervios hacia los músculos se vuelven confusos cuando alguien está realizando movimientos repetitivos. Los mensajes comienzan a fugarse a otras células nerviosas y se vuelve más duro para el cerebro procesar esta información. Por ejemplo, las piernas pueden volverse poco a poco más pesadas y con dificultades para moverse mientras se camina, o los brazos pueden resultar afectados cuando se escribe por un periodo de tiempo prolongado.

La fatiga secundaria es una fatiga que se produce por otros síntomas o causas, más que por ser causada directamente por la condición de la enfermedad. Los factores que pueden agregar una adición de fatiga incluye la falta de sueño, depresión o problemas de humor, falta de ejercitación física, infecciones o efectos colaterales de la medicación.

El calor puede incrementar la fatiga en la EM y algunas personas con EM encuentran que los síntomas empeoran durante unas olas de clima cálido. Esto fue observado por primera vez al final del siglo XIX, y en esa época, uno de los test de diagnóstico para EM fue la colocación del paciente en una pileta con agua caliente observando si esto hacía que los síntomas empeoren.

Habla y tragado Hay un número de distintos problemas en el habla y el tragado que pueden afectar a las personas con EM. El daño ocasionado a distintas áreas del cerebro que controlan el pensamiento, la memoria, el flujo verbal o la atención puede guiar a la dificultad de encontrar palabras o formar oraciones. Este desorden es llamado disfasia.

El habla requiere de la compleja interacción y coordinación de varias partes del cuerpo incluyendo pulmones, diafragma, cuerdas vocales, labios, lengua y cavidad nasal. El daño a las áreas del sistema nervioso central que controlan cualquiera de estos elementos puede ver un efecto en el habla. Lo mismo que la fatiga o la debilidad pueden afectar cualquier parte del proceso. Cuando hay un desorden en el habla, que es debido a un daño que afecta los músculos utilizados en el habla, este desorden se llama disartria. Esto puede generar un arrastrado de las palabras en el habla, o una dificultad en controlar el volumen, articulación o entonación.

Muchos de los músculos utilizados en el habla tienen un rol en el tragado y una falta de coordinación puede causar dificultades cuando una persona está comiendo o bebiendo. Esto es conocido como disfagia.

Si los distintos procesos involucrados en el mantenimiento de alimento en la boca, el mascado y tragado no son sincronizados, hay un número diferente de problemas que pueden ocurrir. El alimento puede atascarse en la garganta, el cual provoca asfixia; puede moverse muy lentamente en el esófago (tubo que conecta la boca con el estómago), lo cual causa que el individuo tosa y escupa; o puede ir a la tráquea (la cual debería estar cerrada durante el tragado) o los pulmones, los cuales son conocidos como aspiración.

Dolor Por muchos años, el mundo médico consideraba que la EM era una enfermedad libre de dolor. Esta idea ha sido completamente re-considerada y los estudios sugieren que la

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mayoría de las personas con EM experimentan alguna forma de dolor como un síntoma en algún estadío.

Hay dos tipos principales de dolor en la EM.

Dolor muscular El dolor muscular (llamado dolor nociceptivo o dolor musculoesqueletal) es generado por el daño ocasionado a los músculos, tendones, ligamentos y tejido blando del cuerpo.

Esto es la especie de dolor que se siente cuando uno se cae o se corta. En EM, este dolor no es causado directamente por el daño a los nervios pero se genera como resultado de otros síntomas. De hecho, la espasticidad en una pierna puede causar que alguien altere la manera de caminar o altere su postura, la cual puede generar una adición de esfuerzo en la espalda, piernas o brazos.

Dolor de nervios El dolor que resulta de los daños a los nervios es conocido como dolor neurgénico o neuropático. Con este tipo de dolor, los mensajes de los nervios son interrumpidos, o bloqueados y el cerebro interpreta la información incompleta como si fuera dolor. Mientras que el dolor experimentado puede ser severo o de larga duración, y contrariamente al dolor muscular, no hay causa física del síntoma.

Los ejemplos de dolor de nervios incluyen: Parestesia o disaestesia (dolor persistente, sensaciones anormales incómodas experimentadas distintamente de persona a persona). El dolor puede ser descripto como sensaciones de pinchado, quemazón, entumecimientos o sensaciones de opresión.

Sensación de L´hermitte (a veces referido como fenómeno “Silla del peluquero”, causado por el daño a la médula espinal del cuello). Los movimientos del cuello causan dolor agudo, zumbido o descarga eléctrica a lo largo de la columna y entre las piernas.

Neuralgia trigeminal. (el nervio trigeminal controla los movimientos y sensaciones en la cara y boca). El daño de este nervio en el punto donde este se encuentra con el sistema

nervioso central en la base del cerebro puede ocasionar episodios de dolor agudo en la cara gatillados por acciones tales como la conversación, mascado, cepillado de dientes, etc.

Próximas investigaciones

¿Dónde encontraremos una respuesta?

A pesar que la primera vez que se describió la enfermedad fue en 1868, todavía falta una clara condición de los muchos misterios que a ella se asocian: no se conoce la causa de origen, manera de prevención y la cura. Sin embargo se ha producido avances sustanciales.

Hasta la década de los `90 no había fármaco que surtieran efecto sobre la actividad de la enfermedad, y el tratamiento estuvo enfocado en la medicación y técnicas de manejo de distintos síntomas que los afectados experimentaban mientras que el tratamiento sintomático se mantiene en el centro o núcleo del manejo médico de la esclerosis múltiple.

En las últimas décadas se han visto avances que han mostrado la posibilidad de desarrollo de terapias que pueden abordar efectivamente a la EM por sí misma.

En el pasado, la investigación estuvo primariamente enfocada en la EM remitente recidivante, sin embargo hoy en día más y más recursos están siendo direccionados a la investigación de la EM progresiva.

Ampliamente hablando, hay tres tipos principales de focos de investigación para alterar el curso de la EM. • • •

Sistema inmune: alterando el proceso que causa el daño a los nervios Neuro-protección: protegiendo a los nervios para prevenir cualquier tipo de daño posterior Reparación - Reemplazo: reparación o reemplazo de las células nerviosas dañadas para revertir a discapacidad.

Sistema inmune Las terapias experimentales iniciales para modificar el curso de la EM estuvieron basadas en intentos para controlar la actividad del sistema inmune.

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La primer droga en ser licenciada fue el beta interferón (una versión comercialmente producida por una sustancia que aparece naturalmente en el sistema inmune). El rol del beta interferón es calmar al sistema inmune una vez que la infección se ha desarrollado. Se esperaba que esta droga limitara el efecto de las células inmunes que se “confundían” y atacaban a la mielina que está rodeando a los nervios. Distintos tipos de beta interferón están disponibles en la actualidad (Avonex, Betaferon, Extavia, Rebif).

Otra droga llamada acetato de glatiramer (Copaxone) fue desarrollada al mismo tiempo que el beta interferón. Este es una combinación sintética de cuatro moléculas que se parecen a la proteína de la mielina que se encuentra rodeando las fibras nerviosas.

Distinto estudios mostraron que el promedio de ambas drogas (beta interferón y acetato de glatiramer) ayudaban a ralentizar la proporción de relapsos en alguien con EM a una tercera parte de lo que usualmente le sucedía, y a reducir la severidad de aquellos relapsos que aún no habían ocurrido.

Las investigaciones generaron varios intentos de producir fármacos más potentes que reduzcan la respuesta inmune. En consecuencia estos medicamentos pueden atacar los aspectos del sistema inmune necesarios para luchar contra las infecciones, así como los elementos que pudieran estar implicados en la EM.

Anticuerpos dirigidos Algunos investigadores han buscado maneras de dirigir elementos específicos dentro del sistema inmune que juega un rol importante en EM, mientras dejaban el sistema inmune restante intacto.

Esta aproximación orientó al desarrollo de una nueva clase de fármacos llamados anticuerpos monoclonales. Los anticuerpos son proteínas en el sistema inmune que se unen a una célula invasora o germen y ayudan a destruirla/lo. Cada anticuerpo tiene un blanco específico, cuando el blanco lo encuentra en el cuerpo, millones de anticuerpo son producidos contra este a partir de una sola célula-B. Esto significa que si los anticuerpos pueden identificar las células involucradas en el ataque a las células nerviosas, puede ser que estos fármacos pueden ser desarrollados para afectar a aquellas células atacantes.

Los anticuerpos monoclonales fueron creados por clonación de una célula que produce un anticuerpo específico y este produce la creación de varios fármacos nuevos que pueden ser usados para tratar la EM. Como ejemplo de anticuerpos monoclonales podemos citar a: •

Natalizumab (Tysabri), el cual inhabilita a las células de los glóbulos rojos que atraviesan la barrera hematoencefálica, manteniendo a las células atacantes fuera de contacto con el cerebro o la médula espinal.

•

Alemtuzumab (Lemtrada), se une a las proteínas de la superficie de las células de los glóbulos blanco que atacan a la mielina.

Los estándares de la Organización Mundial de la Salud llaman a los fármacos que son anticuerpos monoclonales con el sufijo mab.

Las investigaciones han mostrado que estos medicamentos son más efectivos que el beta interferón y el acetato de glatiramer en la reducción del número de relapsos. Sin embargo, las investigaciones han mostrado que hay efectos colaterales más serios y el tratamiento requiere un monitoreo regular y tratamiento de esos efectos.

Tratamientos orales Todos los tratamientos mencionados constaban de fármacos inyectables subcutáneos o de manera intravenosa. Si son suministrados como comprimidos, los ingredientes activos serían digeridos antes de lo que ellos pudieran actuar.

En el lapso de los últimos años, se han desarrollado varias drogas que modifican el efecto de la enfermedad a través de la forma de comprimidos: •

•

•

•

BG-12 (Tecfidera) se cree que trabaja por reducción de la inflamación causada cuando el sistema inmune ataca a la mielina y protege a las células nerviosas del daño causado por los químicos liberados durante el ataque inmune.

Fingolimod (Gilenya) trabaja por la unión en la superficie de las células blancas del sistema inmune, atrapándolos en las adenopatías y previniendo que ellas ataquen las células en el sistema nervioso central.

Laquinimos se cree que trabaja por afectación de los niveles de ciertas sustancias liberadas por las células inmunes para reducir la inflamación causada cuando el sistema inmune ataca a la mielina. De esta manera se previene que las células inmunes que causan el daño entren al cerebro y médula espinal, y puedan motivar la producción y liberación del factor neurotrófico derivado del cerebro (FNDC) que desempeña un papel clave en la supervivencia y el crecimiento del nervio.

Teriflunomide (Aubagio) se cree que su función es reducir el número de células blancas de la sangre (Las células B y células T) que participan en la respuesta inmune de la EM.

Futuro desarrollo de fármacos Todos los tratamientos que existen en la actualidad tratan a la EM remitente recidivante.

Cada vez más, la investigación sugiere que un temprano y agresivo tratamiento de la esclerosis múltiple, antes que alguien muestre signos de discapacidad, puede prevenir o

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reducir mucho el daño que puede ocurrir posteriormente. Si se realiza el tratamiento una vez que la EM ha comenzado a atacar y destruir las células nerviosas, los fármacos son mucho menos eficaces en control de la progresión.

Los medicamentos modificadores de la enfermedad funcionan mediante la alteración de algunos de los procesos dentro del cuerpo que causan las recaídas que ocurren y por lo tanto protegen los nervios de los daños.

Más abajo, se detallan sólo algunos de los fármacos que están siendo investigados en la actualidad.

EM remitente – recidivante

• •

Daclizumab: anticuerpo monoclonal que interfiere con la activación y crecimiento de los linfocitos.

Ocrelizumab: anticuerpo monoclonal que se dirige a un marcador en la superficie de las células B que se cree que puede influir en la respuesta inmune anormal que hace que el sistema inmune ataque la mielina.

EM secundaria progresiva • • •

Masitinib: fármaco que identifica el tipo de célula involucrada en la inflamación (mastocito) reduciendo la respuesta inmune y los procesos inflamatorios.

Natalizuma (Tysabri) aún utilizada para EM remitente – recidivante.

Siponimod: se convirtió en un fármaco de la misma clase del fingolimod y trabaja debido a la unión a la superficie de los glóbulos blancos en el sistema inmune, atrapándolos en los ganglios linfáticos y previniendo que ellos ataquen a células del sistema nervioso central.

EM primaria progresiva • • • •

Natalizumab (Tysabri): aún utilizado en el tratamiento de EM remitente – recidivante y está siendo testeado para EM secundaria progresiva, Fingolimod (Gilenya) aun utilizado en el tratamiento de EM remitente – recidivante.

Masitinib: está siendo testeada en EM secundaria progresiva.

Ocrelizumab: también está siendo testeada en EM remitente – recidivante.

Los procesos que causan la EM se vuelvan progresivos una vez que los nervios han sido

dañados o destruidos, no son tan bien comprendidos como los procesos que ocurren en la EM remitente – recidivante. Actualmente no hay un tratamiento que modifique la discapacidad para la EM progresiva. En el pasado, habían sido estudiados un numero de fármacos para el tratamiento de la EM progresiva, pero solo se obtuvieron resultados positivos que fueron muy modestos.

Como pudo observarse en la lista que aparece más arriba, muchos fármacos están siendo investigados para determinar si ellos tienen algún efecto modificador de la EM progresiva.

Sin embargo, serán necesarios enfoques alternativos para proteger los nervios existentes y reparar o reemplazar a aquellos que han sido perdidos.

Neuroprotección La neuroprotección es un área relativamente nueva en la investigación de la EM. Los síntomas permanentes se desarrollan en los tipos progresivos de EM cuando las células nerviosas son destruidas. Esto se cree que ocurre cuando las fibras nerviosas son expuestas a químicos producidos por las inflamaciones del tejido causando EM. La teoría de la neuroprotección es que, si la célula nerviosa puede ser protegida de aquellos químicos, la destrucción (y de esta manera los posteriores problemas permanentes) pueden ser menguados o prevenidos.

Distintos aspectos de neuroprotección están siendo examinados, concentrándose en distintos elementos que producen la pérdida de células nerviosas. La inflamación produce un incremento de los niveles de óxido nítrico, y/o sodio. El contacto con estas altas concentraciones de estos químicos pueden dañar las células nerviosas y actualmente las investigaciones se llevan a cabo para examinar el impacto del posible bloqueo de sus efecto.

Otras investigaciones están centrando sus observaciones en un fármaco que es un bloqueador de receptores, llamado glutamato. El glutamato es uno de los químico involucrados en la transmisión de los mensajes de los nervios cuando estos han dejado de ser atacados por el sistema inmune, y la nueva mielina puede ser formada, la cual reparara los daños de las celulas nerviosas y revertirá, al menos un poco, algunas de las discapacidades causadas.

Se han investigado varias estrategias para la reparación y reemplazo de la mielina. De hecho, se han identificado la presencia de químicos dentro del sistema inmune que pueden acelerar el crecimiento de la mielina. Hay una gran grupo de trabajo que está investigando este tema en el Reino Unido con centro en Cambridge y Edimburgo, pero esta investigación aún se encuentra en un estadío muy temprano.

Reutilización de fármacos Otro enfoque que está siendo actualmente estudiado es la "reutilización" de drogas. Esto es donde los tratamientos cuyo perfil de seguridad se conoce debido a su uso en otras condiciones médicas. Se están estudiando para ver si podrían ser útiles en otras condiciones

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de EM. Si este enfoque tiene el éxito que tiene el potencial para acelerar el desarrollo de fármacos, como los tratamientos ya son conocidos por ser seguros en los seres humanos.

Los equipos de investigación de Londres y Edimburgo están usando este enfoque para testear los tres fármacos neuroprotectores que han resultado prometedores en los primeros estudios en EM secundaria progresiva. Se evaluará a Amiloride (tableta para la presión arterial), Ibudilas (asma) y Riluzole (enfermerdad de la neurona motora) con placebos para ver si una o más de estas drogas pueden ser de ayuda para ralentizar la EMSP.

Células madre Últimamente se ha enfocado la investigación en la posibilidad de utilización de células madre para reparar las células dañadas en el sistema nervioso central.

Las células madre son células sin especializar que pueden desarrollarse, o convertirse en cualquier tipo de células especializadas del cuerpo, como por ejemplo, células del corazón o las células productoras de insulina que se encuentran en el páncreas. Las células madre son en principio, las células que se desarrollan en embriones y asignan al feto la capacidad de desarrollar las funciones especializadas y los mecanismos que ocurren en el cuerpo humano. Las células madre derivadas de un embrión son capaces de desarrollar un tipo de célula que puede generar tejidos u órganos, tal como el corazón, piel y cerebro, entre otros.

El uso de células madre de los embriones está causando un actual y gran debate ético. Esto ha afectado también a la cuestión de los embriones "híbridos" humanos en los que el material genético se implanta en células animales que han retirado el propio material genético animal. Después de seis días, las células madre pueden ser extraídas del material genético animal y las células híbridas se eliminan.

No todas las investigaciones de células madre involucran la generación de embriones.

También las células madre aparecen en adultos y son utilizadas por el cuerpo para reemplazar las áreas de daño. De hecho, las células madre de la medula ósea producen distintos tipos de células blancas de la sangre. Aunque es más limitada en el tipo de células que puede diferenciar, la investigación se está centrando en la manera que pueden ser estimuladas las células madres para convertirse en células de oligodendrocitos que produzcan mielina o que produzcan células nerviosas en cantidad suficiente para ser usadas en el tratamiento.

Todo el trabajo está apuntando a la mejor manera de distribuir las células madre para que ellas puedan ir a los lugares apropiados y realizar la reparación, y además para asegurar que las células madre trasplantadas no produzcan rechazo al receptor o generen algún tejido que no sea deseado.

Los tratamientos de EM con células madre están en un estadio experimental. En el Reino Unido, los estudios piloto en humanos se han focalizado principalmente en la seguridad más que en la efectividad, aunque los intentos de buscar eficacia están por empezar pronto.

Si los procesos pueden ser desarrollados, esto abre la posibilidad que las células destruidas por la EM puedan ser reemplazadas y las discapacidades causadas por la pérdida de la transmisión nerviosa puedan ser revertidas.

Genética Como se ha mencionado anteriormente, se cree que hay un elemento genético en la EM y que las personas con EM tienen una constitución genética particular que puede ser generada por un virus o toxina aún desconocido en el ambiente. Los avances en la biotecnología permiten que los genes sean más comprendidos.

Aunque en la actualidad la base genética de la EM y el funcionamiento real de cada tratamiento está lejos de ser comprendido fehacientemente, en un futuro los investigadores serán capaces de identificar específicamente a los genes que están funcionando mal.

También, gracias a estas investigaciones el desarrollo y mejora de los tratamientos permitirá que las personas con riesgo de contraer esta enfermedad disminuyan el riesgo de desarrollo de esta condición, aunque este enfoque será mucho más complicado debido a que el desarrollo de la enfermedad no es netamente genética.

Factores ambientales Hay un amplio campo de trabajo en la búsqueda de los factores ambientales que puedan estar implicados en el desarrollo de la EM, también se debe investigar exhaustivamente el papel de la vitamina D, el efecto protector de las hormonas como el estrógeno, el efecto del hábito del fumado en la progresión de la enfermedad, y el disparo viral que puedan ocasionar determinados virus como el virus Epstein-Barr.

Resumen Aunque la naturaleza de la EM no está muy clara aún, hay nuevas áreas de investigación que ofrecen chances para incrementar la comprensión de dichas condiciones para el desarrollo de la enfermedad. Se han incrementado las investigaciones en EM desde la década del ´90 y es esta década la que ha mostrado los más grandes avances en este tema.

Este período ha sido testigo del arribo del primer fármaco que tiene algún efecto sobre la actividad de la enfermedad y también se ha presenciado la aparición de continuos descubrimientos acerca de la naturaleza del sistema inmune y cómo éste puede ser manipulado; también se ha conocido como funciona el involucramiento de determinados genes en el desarrollo de la enfermedad como así también los avances en la tecnología de células madre. Esta sinergia entre descubrimientos y avances tecnológicos permiten anlentar muchas esperanzas para que en un plazo relativamente corto se pueda establecer eventualmente el control definitivo sobre la evolución de la esclerosis múltiple.

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INSTITUTO DE INVESTIGACIONES MÉDICAS ALFREDO LANARI | Combatiendes de Malvinas 3150 – 4514-8701 int 189 | Médico a cargo: Dra. Adriana Tarulla Dr. Mazia Claudio | Colaboradores: Dra. Santoro Patricia, Lic. Panópulos Alexandra | Horario: Mi y V 9-13 hs | Áreas

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SANATORIO MUNICIPAL DR. JULIO MENDEZ Avellaneda 551 – 4902081/82/83/84/85/86/87/88/89 int.141 | Médico a cargo: Dr. Reich Edgardo | Horario: L a V 8-12hs | Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, TO, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

CENTROS DE ATENCIÓN EN BUENOS AIRES ACASSUSO HOSPITAL CENTRAL SAN ISIDRO | Av. Santa Fé 431 – 4512-3785| Médico a cargo: Dr Bettinelli Ricardo Jorge | Horario: J 8-12 hs | Áreas clínicas: EM, Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

AVELLANEDA HOSPITAL PRESIDENTE PERÓN| Anatole France 773 – 4204-1021/22/23/24/25 int. 337 | Médico a cargo: Dr. Volman Gabriel | Colaboradores: Dra. Pianesi Andrea, Dr. Marche Jorge, Dr. Ucelli Aquiles | Áreas clínicas: EM, Clínica, Neurología.

AZUL HOSPITAL MUNICIPAL DR ANGEL PINTOS | Amado Díaz 270– 02281- 435200/434164 BAHIA BLANCA HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS DR. JOSÉ PENNA | Lainez N° 24010291-4593600/611 ASOCIACIÓN REGIONAL ESCLEROSIS MÚLTIPLE BAHÍA BLANCA Alvarado 1840 – 02914882918 | Médico a cargo: Dr. Oscar Colombo | Colaboradores: Lic. Leandro Aramburu, Lic. Virginia Moraes , Lic. Nadia Delelisi, Lic. Marcela Sorichetti y Lic. Silvina Plosker.| Horario: Ma y J 9

a 12hs | Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

HOSPITAL MUNICIPAL DE AGUDOS LEONIDAS LUCERO | Estomba 968 – 0291-4598484 | Médico a cargo: Dr. Colombo Oscar | Colaboradores: Dr. Larloti Cesar Fernando | Horario: L a V 8 a 12hs | Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

CARMEN DE PATAGONES HOSPITAL MUNICIPAL DE AGUDOS Dr. Baraja 740 – 02920-461111 GRAL. SAN MARTIN HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS EVA PERÓN Ricardo Balbín N° 3200 - 4724-3000/1105 JUNIN FAMYL | Lebenshow 29 – 02362-432959/431585 | Médico a cargo: Dr. Mario Melcon | Colaboradores: Dra. Nicolini Laura | Horario: L a V 8-20hs | Áreas clínicas: EM; NPS, Neurología, Clínica, TO, Kto, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería.

LA PLATA HOSPITAL INTERZONAL GENERAL DE AGUDOS GENERAL SAN MARTÍN | Calle 1 esq. 70 – 0221-421-1195/99 RAFAEL CALZADA HOSPITAL A. ONIATIVIA | Tucumán y Jorge R. Calzada – 4219-5040/3 | Médico a cargo: Dr. Daniel Cruz | Colaboradores: Dr. Macia Jorge | Horario: L a V 8-20hs | Áreas clínicas: EM; Clínica, TO, FONO, KTO, NPS, Psicología, Psiquiatría, Enfermería, trabajo social.

RAMOS MEJIA HOSPITAL SAN JUAN DE DIOS | Ardoino 714 – 4480-8700 / 4469-9500 | Horario: L a V 8 a 21hs – Sab 8 a 13hs | Áreas clínicas: EM, Psicología, Psiquiatría, Clínica.

VICENTE LOPEZ INSTITUTO DE REHABILITACIÓN DR. ANSELMO MARINI | Av. Maipú 3075 – 4724-3000/3003 Médico a cargo: Dr. Salvaneschi Guillermo | Horario: L a V 8 a 16 hs |Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

CENTROS DE ATENCIÓN EN EL INTERIOR CHACO

HOSPITAL DR. JULIO C. PERRANDO | Av. 9 de julio 1100 | Médico a cargo: Dr. Ernesto Mario Iliovich CÓRDOBA HOSPITAL PRIVADO DE CORDOBA | Av. Naciones Unidas Nº 346 – 0351-4688200

| Áreas

clínicas: Clínica, Psiquiatría. | Dr. Santiago Palacio CORRIENTES CENTRO MÉDICO S.A. | Av. 3 De Abril 869 -03783-430064 CLINICA MODELO | Moreno 1381 -03783-436558 HOSPITAL ESCUELA JOSÉ DE SAN MARTÍN | Rivadavia 1250 – 0379-4430113| Médico a cargo: Dr. Santiago Bestoso | Horario: Ma 8-10hs | Áreas clínicas: EM, Neurología, Clínica, TO, KTO, FONO, NPS, Psiquiatría, Enfermeria, Trabajo Social.

ENTRE RIOS CENTRO NEUROLÓGICO DRES. SECCHI | 0343- 4226853 HOSPITAL SAN MARTIN DE PARANÁ | Pte Perón 450 – (0343) 4234545 int. 232 | Médico a cargo: Dra. Amelia Alves Pinheiro MENDOZA AMEM | Sgto. Cabral 151 Dorrego, Guaymallén – (0261) 4324923/ 4317713| Médico a cargo: Dra. Rossana Neme | Colaboradores: Dr. Héctor Cáceres | Horario: L a V 15,30 a 20,30.

RIO NEGRO HOSPITAL ARTEMIDES ZATTI | Rivadavia 391 – 02920-425907 | Médico a cargo: Dr. Busano Jorge | Horario: L a V 7 a 13 / 14 a 18hs | Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social.

FUNDACIÓN ROSARINA DE NEURO. REHABILITACIÓN Alem 1416 – (0341) 4251527| Médico a cargo: Prof. Dr. José Mario Gutiérrez Márquez | Colaboradores: Dr. Juan José Staffieri | Horario: L a V 8 a 19hs y Sab 8 a 12hs | Áreas clínicas: EM; Neurología, Clínica, KTO, FONO, Psicología, NPS, Psiquiatría, Enfermería, Trabajo Social INSTITUTO DE NEUROCIENCIAS DE ROSARIO | San Lorenzo 3598 -

(0341) 4303413

SANATORIO BRITÁNICO DE ROSARIO | Paraguay 40 – 0341 447023 | Médico a cargo: Dr. Sanchez Almeyra Rodrigo | Colaboradores: Dr. Caffaratti Osvaldo, Dr. Rossi José Luis | Horario: L a V 11 a 17hs | Áreas clínicas: EM, Clínica, Neurología, Psicología, Psiquiatría.

SANATORIO MAPACI – ASSIST SPORT Boulevard Oroño 1480 | (0341) 4116161/ 4117575 / 4117581 / 4117582 | Médico a cargo: Dr Maujo Guillermo | Colaboradores: Dr. Gorosito Iván Áreas clínicas: KTO SAN LUIS SANATORIO RAMOS MEJIA | Av. Pte Arturo Ilia 219 – 02652-427007 SANATORIO Y CLINICA RIVADAVIA | Rivadavia 1059 – 02652-436631

SANTA CRUZ MEDISUR S.A | Maipú 555(Rio Gallegos) – 02966- 423000/421200 Médico a cargo: Dr. Chicote Daniel | Colaboradores: Dr. Avakian Alejandro | Áreas clínicas: Clínica TIERRA DEL FUEGO CEMEP | 20 de Junio 815(Rio grande) – 02964-426921/426955 | Médico a cargo: Dr. Lozano Carlos Alberto | Horario: L a V 11 a 13hs | Áreas clínicas: EM; NPS; Psiquiatría, Neurología, Clínica, Psicología, Enfermeria | KTO; FONO; PSICO; Trabajadora Social.

CLINICA SAN JORGE | Onachaga 184 (Ushuaia) | 02901 422635 TUCUMAN HOSPITAL ANGEL CRUZ PADILLA | Juan Bautista Alberdi 550 – 0381-4248012| Áreas clínicas: Clínica

ASOCIACIONES DE EM PROVINCIALES AREM Bahia Blanca 0291-4882918 arem@bvconline.com.ar Mónica Fernandez Avello ALCEM Merlo, Buenos Aires 0220-4855015 info.alcem@gmail.com | susanamgiachello@gmail.com www.alcem.org.ar Susana M. Giachello ACEM Córdoba 0351-4584058 | 0351-4557924 em.acem@gmail.com Maria Olga Bussa EM CORRIENTES Corrientes 03794-423892 carolinadeona@hotmail.com Carolina Gómez de Oña

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