10JAIV7E2 by Journal of Aging and Innovation

Guerreiro, M., Piedade, T., Fonseca, C., Santos, V. (2018) Implementação de um programa de reabilitação funcional motora, em pessoas com mais de 65 anos de idade, e ganhos sensíveis aos, cuidados de enfermagem de reabilitação, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 104 -120 ARTIGO ORIGINAL: Guerreiro, M., Piedade, T., Fonseca, C., Santos, V. (2018) Implementação de um programa de reabilitação funcional motora, em pessoas com mais de 65 anos de idade, e ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 104-120

 Artigo Original

Implementação de um programa de reabilitação funcional motora, em pessoas com mais de 65 anos de idade, e ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação Implementation of a functional motor rehabilitation program, in people over 65 years of age, and sensitive gains in rehabilitation nursing care Implementación de un programa de rehabilitación funcional motora, en personas mayores de 65 años, y ganancias sensibles a los cuidados de enfermería de rehabilitación

Maria Inês Queirós Guerreiro 1, Teresa Cristina Beja Simões Salgado Piedade 2, César Fonseca 3, Vítor Santos 4 1

UCSP de Alcácer do Sal, ULSLA, EPE. Licenciatura em Enfermagem, Portugal, 2 Serviço de Ortopedia, ULSLA, EPE.

Licenciatura em Enfermagem, Especialidade em Enfermagem de Reabilitação, Portugal, 3 PhD, Universidade de Évora, Investigador POCTEP 0445_4IE_4_P, Portugal, 4 RN, CNS, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Portugal

Corresponding Author: minesguerreiro19@gmail.com Resumo Objetivos: Implementar um programa de reabilitação funcional motora que demonstre resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação. Métodos: Estudo descritivo cujos participantes são utentes internados no Serviço de Ortopedia da ULSLA, com alterações da função motora e do autocuidado, alvos de cuidados de enfermagem de reabilitação com potencial de recuperação. Resultados: A implementação de um programa de reabilitação motora demonstrou ganhos a nível dos Autocuidados e da Funcionalidade. Conclusão: foram realizadas intervenções junto de diferentes pessoas com diferentes patologias osteomusculares e com diferentes idades. Devido à sua condição patológica, a sua capacidade para a execução dos autocuidados de forma independente encontrava-se diminuída. Com base nas necessidades identificadas foram concebidos planos de intervenção especializados e individualizados de forma a desenvolver competências específicas de Enfermagem de Reabilitação. Palavras-Chave: Enfermagem, Reabilitação, Autocuidado, Funcionalidade

Abstract Goals: Implement a functional motor rehabilitation program that demonstrates sensitive results to rehabilitation nursing care. Methods: Descriptive research with motor function changes and self-care, in which the participants are patients admitted to the ULSLA Orthopedics Service, targets of rehabilitation nursing care with recovery potential. Results: Implementation of a motor rehabilitation program that demonstrated self-care and functionality gains. Conclusion: Were realized Interventions in distinct people with different musculoskeletal conditions at different ages. The ability to perform self-care independently was diminished due to their pathological conditions. Specialized and individualized intervention plans have been developed in order to apply specific nursing rehabilitation competencies based on the identified needs;

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ARTIGO ORIGINAL: Guerreiro, M., Piedade, T., Fonseca, C., Santos, V. (2018) Implementação de um programa de reabilitação funcional motora, em pessoas com mais de 65 anos de idade, e ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 104-120

Key words: Nursing, Rehabilitation, Self-care, Functionality

Resumen Objetivo: Implementar un programa de rehabilitación funcional motora que demuestre resultados sensibles a los cuidados de enfermería de rehabilitación. Método: Estudio descriptivo cuyos participantes son pacientes internados en el Servicio de Ortopédia de la ULSLA con alteraciones de la función motora y del autocuidado,objeto de cuidados de la Enfermería de rehabilitación con potencial de recuperación. Resultados: La implementación de un programa de Rehabilitación motora demostró mejorías a nivel de los autocuidados y de la funcionalidad. Conclusión: Fueron realizadas intervenciones a diferentes personas con diferentes patologías osteomusculares y con diferentes edades.Debido a su condicion patológica,a su capacidad para la ejecución de los autocuidados de forma independiente que se encontraba disminuída.Con base en las necesidades encontradas fueron concebidos planes de intervención especializados e individualizados de forma a desenvolver competencias específicas de Enfermería de Rehabilitación. Palabras clave: Enfermería, Rehabilitación, Autocuidado, Funcionalidad

INTRODUÇÃO No âmbito da Ensino Clinico I, do Curso de Mestrado em Enfermagem, Especialização em Enfermagem de Reabilitação da Escola Superior de Enfermagem São João de Deus, da Universidade de Évora, é apresentado o projeto de estágio relativo ao período de 14 de maio a 22 de junho de 2018, no Serviço de Ortopedia da Unidade Local de Saúde do Litoral Alentejano (ULSLA) E.P.E.. Esta instituição tem uma área de abrangência que

possui

caraterísticas diferenciadas, tais como: a zona litoral com predominância turística e em fase de desenvolvimento, que irá modificar o perfil demográfico, ao longo dos tempos, da população residente e não residente; uma plataforma portuária atlântica com indústrias pesadas e de logística, originando uma maior densidade populacional; por outro lado, a zona interior onde a predominância é rural e a população fortemente envelhecida (ULSLA, 2015). Assim, o serviço de Ortopedia da ULSLA integra a sua prática de cuidados de saúde especializados e adaptados como “unidade de referência, com credibilidade, competência” e eficiência na prestação de cuidados (ULSLA,2014). No contexto de cirurgia ortopédica, a Enfermagem de Reabilitação (ER) pode ser decisiva para o reajustamento à nova condição da pessoa, tendo em conta a sua reintegração no contexto socioprofissional. As intervenções do Enfermeiro Especialista em Reabilitação (EER) podem coadjuvar num processo de recuperação constante, de forma a reduzir a incapacidade e a dependência, com o objetivo de gerar ganhos em saúde (Florentino, 2012). Assim, o EER deve analisar as necessidades de cada pessoa e com base numa comunicação essencialmente terapêutica, delinear com ela intervenções personalizadas, eficientes tendo em conta as alterações no autocuidado reintegrando-a no seu contexto socioprofissional.

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Conceitos A Ordem dos Enfermeiros (OE) (2011, p.5) define que: “Os cuidados de Enfermagem de Reabilitação constituem uma área da intervenção especializada que decorre de um corpo de conhecimentos e procedimentos específicos. Têm por foco de atenção a manutenção e promoção do bem-estar e da qualidade de vida, a recuperação da funcionalidade, tanto quanto possível, através da promoção do autocuidado, da prevenção de complicações e da maximização de capacidades”. O autocuidado foi mencionado pela primeira vez na enfermagem em 1958 pela enfermeira Dorothea Elizabeth Orem que formulou a sua teoria sobre o “deficit de autocuidado” no geral, dividindo esta em três teorias que se relacionam, a teoria do autocuidado, que descreve o autocuidado, a teoria do deficit do autocuidado, que demonstra como é possível a enfermagem apoiar e ajudar as pessoas, e a teoria dos sistemas de enfermagem que demonstra a interação e o relacionamento que deve existir para que haja respetivamente enfermagem (Silva, et al., 2008). Assim, o autocuidado define-se como uma atividade da pessoa, tomada pela mesma, direcionada para um objetivo e desenvolvida a favor da vida, da saúde e do bem-estar. O seu propósito passa pelo uso de uma ação de cuidado a contribuir essencialmente para o desenvolvimento humano, seguindo uma linha modelo (Orem, 2001). Os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem englobam todos aqueles que são significativos, onde existe intervenção de enfermagem, com evidência empírica que demonstre a ação do enfermeiro e o seu resultado (Doran, 2011). Por outro lado, existem os indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem com informação que será depois reunida e examinada para demonstrar os resultados sensíveis aos mesmos. Doran (2011) foi um dos investigadores a realizar um estudo que demonstra os resultados sensíveis ao cuidado de enfermagem. Reconhece a condição funcional, o autocuidado, a gestão de sintomas, a dor, o autodomínio de efeitos adversos, as estratégias de ajuste eficientes, o contentamento com os cuidados, a mortalidade e a utilização dos serviços de saúde. Assim, o presente estudo tem como objetivos a avaliação da funcionalidade, o diagnóstico de alterações que determinem limitações da atividade e incapacidades em pessoas com mais de 65 anos de idade, e a implementação de programas de treino motor, visando a adaptação às limitações da mobilidade e à maximização da autonomia e da qualidade de vida. Abrange ainda o desenvolvimento de programas de treino de autocuidados e de utilização de ajudas técnicas, com a produção de dados que demonstrem resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação.

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Metodologia A metodologia de cuidados é inserida na teoria de médio-alcance de Lopes (2006) que designa dois componentes fundamentais, o processo de avaliação diagnóstica com a colheita de dados, avaliação ou reavaliação do processo, o acompanhamento da prestação de cuidados e o processo de intervenção terapêutica de enfermagem com a interação concomitante de sentimentos e informação entre enfermeiro, doente e família. Lopes (2006), refere numa alusão ao contexto de cuidados que numa situação de doença impõe-se um processo fisiopatológico mas sobretudo uma experiência humana na essência da sua fragilidade. A sua teoria baseia-se na relação enfermeiro-doente e culmina assim em dois processos importantes. De acordo com o mesmo autor, o primeiro processo integra a avaliação do enfermeiro relativa ao doente, ao que este sabe sobre a doença, quais as suas preocupações e a sua capacidade estratégica e adaptativa, o segundo processo constitui-se pela intervenção terapêutica que abrange todas as intervenções do enfermeiro ao doente e família como já referido anteriormente. Através destes dois processos durante a intervenção inerente à prática de enfermagem de reabilitação foi possível verificar as características necessárias para a abordagem ao doente e verificar os ganhos obtidos após a intervenção. Para análise dos dados referentes ao instrumento ENCS (2013) e MIF (2011) resultantes das notas de campo, será utilizada a análise de conteúdo de Bardin (2011) para dados qualitativos. E o método de Robert Yin para estudos de caso em que a essência será o assunto discutido, distinguindo caraterísticas ao longo da fase de pesquisa como a definição do problema, o delineamento da pesquisa, a colheita de dados, a recolha de dados e a composição e apresentação dos resultados (Yin, 2001). De acordo com Yin (2001), o presente estudo de caso classifica-se como descritivo (ou exploratório), pois projeta o seguimento de eventos interpessoais ao longo do tempo descrevendo o desempenho individual. Yin (2001) acrescenta que para além de todas as técnicas que podem ser utilizadas durante a realização de um estudo de caso, com a execução deste são acrescentadas a observação direta e a série metódica de entrevistas de grande importância para uma recolha de dados fidedigna. A análise de conteúdo com o objetivo de retirar partido de informação qualitativa será feito através da análise de conteúdo de Bardin (2011) mais especificamente a análise de entrevistas de inquérito. O objetivo geral deste esquema teórico é a observação tendo em conta uma análise fundamentalmente temática de acordo com o contexto em que se processa o estudo.

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No presente estudo de caso de forma a confrontar resultados e obter maior congruência nos mesmos optou-se por utilizar um total de três estudos, contemplando assim uma reflexão sobre as práticas de cuidados de reabilitação. Assim, de acordo com as fases já mencionadas acima: a definição e planeamento, a preparação, colheita e análise e por fim a análise e conclusão (Yin 2001), é importante que inicialmente seja delineado o percurso do estudo com uma visão global e atuações onde se verifica a escolha dos casos, em seguida todas as evidências necessárias para o estudo e por fim a análise e reflexão sobre os dados. Figura n.º 1- Metodologia do Estudo de Caso (adaptado de Yin, 2001)

Prática de Cuidados de ER

Selecção de Casos

Definição e Planeament o da recolha de dados

Colheita de Dados e Análise

Descrição e reflexão individual dos casos

Cruzar dados obtidos

Análise de Dados

Reflexão sobre os resultados

Fundamentação Teórica

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Colheita de Dados A colheita de dados foi realizada durante o decurso do primeiro ensino clinico no período de 14 de maio a 22 junho de 2018. De acordo com Yin (2003) a preparação para a colheita de dados pode ser uma tarefa difícil e intrincada que se não for realizada com a devida atenção poderá pôr em causa toda a investigação do estudo e todas as decisões tomadas anteriormente. Yin (2001) sublinha ainda que “o uso de várias fontes de evidência nos estudos de caso permite que o pesquisador dedique-se a uma ampla diversidade de questões históricas, comportamentais e de atitudes” (p. 121). Assim, para uma recolha de dados mais fidedigna utilizou-se a Elderly Core Set (ENCS) (Fonseca e Lopes, 2014) e a Medida de Independência Funcional (MIF) (DGS, 2011) como instrumentos de recolha de dados, ainda que a consulta de documentos no processo do doente, a observação ativa e registada é não menos importante em todo o procedimento. Sendo que Yin (2001) reforça que “a vantagem mais importante, no entanto, é o desenvolvimento de linhas convergentes de investigação, um processo de triangulação (…)” que se mostra de extrema importância em todo o desenvolvimento do estudo. Tendo em conta que o envelhecimento da população é cada vez mais um importante fator a ter em conta, torna-se importante a utilização de instrumentos que avaliem o estado funcional específico da população com 65 anos ou mais, como uma mais-valia para a previsão dos custos e a necessidade de recursos com particular enfase nos cuidados de enfermagem (Lopes MJ, Escoval A, Pereira DG, Pereira CS, Carvalho C, Fonseca C., 2013). A ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) é um instrumento de avaliação da funcionalidade nos idosos, especifico para os cuidados de enfermagem e foi um dos instrumentos escolhidos para a elaboração deste estudo. Integra códigos da Classificação Internacional da Funcionalidade (CIF) e contém indicadores percetíveis aos cuidados de enfermagem, avalia a funcionalidade de cada utente, as necessidades de cuidados de enfermagem em diversos contextos de cuidados e avalia os ganhos efetivos das intervenções de enfermagem, neste caso, num programa de enfermagem de reabilitação. O questionário da ENCS integra duas partes distintas e cinco secções. Na primeira parte é constituída por uma secção que inclui um conjunto de questões relacionadas com a Caracterização Sócio biográfica, a segunda parte é constituída por secções que avaliam a funcionalidade, nomeadamente, a secção II- Funções do Corpo, secção III-Estruturas do Corpo; Secção IV Atividades de Participação e secção V-Fatores Ambientais (Fonseca e Lopes, 2014).

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Outros dos instrumentos escolhidos para a recolha de dados foi a MIF, versão Portuguesa, que a Direcção-Geral da Saúde (DGS, 2011) recomenda na sua norma nº 054/2011 de 27/12/2011. Possibilita a avaliação do grau de capacidade/incapacidade funcional, desempenho da pessoa, a necessidade de cuidados para a realização de variadas tarefas motoras e cognitivas da vida diária permitindo mensurar os resultados das intervenções de reabilitação. A MIF integra uma escala com sete níveis que representam graus de independência funcional, variando da independência completa à dependência completa. É constituída por 18 itens distribuídos em seis domínios: Autocuidados; Controle de Esfíncteres, Mobilidade, Locomoção, Comunicação e Consciência do Mundo Exterior. Em cada item pode ser avaliada a funcionalidade, com uma escala de sete níveis de pontuação, que vai desde de um ponto (dependência completa) a sete pontos (independência completa). A pontuação máxima é de 126 pontos que corresponde independência completa e o mínimo de 18 pontos que representa dependência completa nas áreas avaliadas. Assim, os instrumentos ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) e MIF (DGS, 2011) foram utilizados em dois momentos distintos no pós-operatório imediato e ao fim de 48 horas aquando do momento da alta clínica, através de uma avaliação diagnóstica e após a intervenção. Relativamente à observação ativa e direta utilizada diariamente durante a prestação de cuidados

reabilitação

permitiu

registar

informações

tais

como:

reações

dos

doentes/famílias ao programa de enfermagem de reabilitação implementado, dificuldades e ganhos sentidos com os cuidados. Outros dados foram colhidos através consulta do processo clínico do doente, nomeadamente dos planos de cuidados e notas de evolução feitas ao longo de todo o internamento. Participantes do Estudo de Caso Caracterização Sociodemográfica Estudos de Caso Idade Género Nacionalidade Estado Civil Agregado Familiar Nível de Escolaridade Profissão

A1 71 Feminino Portuguesa Casada Marido e Filho 4ª Classe

A2 86 Feminino Portuguesa Viúva Vive Sozinha 4ª Classe

Reformada Reformada (Trabalhadora Agrícola) Quadro nº1- Caraterização sociodemográfica dos participantes do estudo.

A3 57 Feminino Portuguesa Divorciada Filha e 2 netos 9º Ano Cozinheira

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Estudo de Caso A1: Utente de 71 anos, do sexo feminino, casada, reformada (antiga trabalhadora agrícola), com autocuidado na atividade mantido antes do internamento. Utente que foi submetida a cirurgia eletiva ao joelho por gonartrose com substituição total do joelho por prótese. Apresentava antecedentes pessoais de Hipertensão Arterial (HTA), Dislipidémia e Hipotiroidismo. Tinha como pessoas de referência o marido e o filho. Na avaliação inicial, a utente encontrava-se no 1º dia pós-operatório e manteve-se internada na enfermaria da ortopedia durante 4 dias. Utente bastante participativa e empenhada na sua recuperação. Recorrendo ao ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) realizámos as seguintes avaliações descritas no quadro nº2.

Avaliação Diagnóstica

Após Intervenção de ER

Funcionalidade

15% Problema Ligeiro

8% Problema Ligeiro

Autocuidados

31 % Problema Moderado

13 % Problema Ligeiro

Comunicação

0% Não há problema

Aprendizagem e

8% Problema Ligeiro

0% Não há problema

Funções Mentais Relação com Amigos e Familiares

Verifica-se que a Sra. A1 apresentava um problema ligeiro (15%) ao nível da funcionalidade. Em relação aos autocuidados a utente apresentava um problema moderado (31%), na comunicação não apresentava problema (0%), na aprendizagem e funções mentais (8%), problema ligeiro, e na relação com amigos e familiares (0%) não havia problema. Após a visualização deste cenário, foi realizado um plano de intervenção de enfermagem de reabilitação de forma a aumentar a autonomia nos autocuidados, na realização de marcha e na utilização de ajuda técnica para realizar marcha. A utente recuperou capacidade funcional, apresentando no momento da alta para o domicílio, uma redução de incapacidade em 7% face aos 15% iniciais ficando com uma funcionalidade de 8% apesar de manter problema ligeiro. Ao nível da capacidade para os autocuidados, foi onde se verificaram os melhores resultados, passando de um score de 31% para 13%, ou seja, de um problema moderado para um problema ligeiro, mantendo a aprendizagem e funções mentais com problema ligeiro, a comunicação e a relação com amigos e familiares sem problema.

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Foi verificado também um resultado positivo na avaliação da MIF (DGS, 2011), pois na primeira avaliação no período pós-operatório a utente apresentava um score de 95 pontos e no momento da alta para o domicílio a utente apresentou um score de 115 pontos.

Estudo de Caso A2: Utente de 86 anos de idade, do sexo feminino, viúva, reformada, com autocuidado na atividade mantido antes do internamento. Utente que deu uma queda do domicílio e foi submetida a cirurgia urgente por fratura da patela com excisão total da mesma. Apresentava antecedentes pessoais de HTA, Fibrilação Auricular (FA), Acidente Vascular Cerebral (AVC) em 2007, Osteoporose e Hipotiroidismo. Tinha como pessoas de referência o filho. Na avaliação inicial, a utente encontrava-se no 1º dia pós-operatório e manteve-se internada na enfermaria do serviço de ortopedia durante 4 dias. Utente muito ansiosa com a sua recuperação e o regresso ao domicílio, apresentava períodos de cansaço fácil no entanto, era bastante participativa e motivada tendo ficado mais calma após os resultados positivos da sua recuperação. Recorrendo ao ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) realizámos as seguintes avaliações descritas no quadro nº3.

Avaliação Diagnóstica

Após Intervenção de ER

Funcionalidade

22% Problema Ligeiro

5% Problema Ligeiro

Autocuidados

95% Problema Grave

49% Problema Moderado

Aprendizagem e

13% Problema Ligeiro

Comunicação

0%Não há problema

Relação com Amigos e

0% Não há problema

Funções da Memória

Familiares

Verifica-se que a Sra. A2 apresentava um problema ligeiro (22%) ao nível da funcionalidade. Em relação aos autocuidados a utente apresentava um problema grave (95%), na comunicação um não havia problema, na aprendizagem e funções mentais (13%) com a presença de problema ligeiro, e na relação com amigos e familiares (0%) sem problema. Após a visualização deste cenário, foi realizado um plano de intervenção de enfermagem de reabilitação de forma a aumentar a autonomia nos autocuidados, na realização de marcha e na utilização de ajuda técnica para realizar marcha. A utente recuperou capacidade funcional, apresentando no momento da alta para o domicílio, uma redução de incapacidade de 17% face aos 22% iniciais ficando com uma funcionalidade de 5% continuando a ser um problema ligeiro. Ao nível da capacidade para os autocuidados, foi onde se verificaram os melhores

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resultados, passando de um score de 95% para 49%, ou seja, de problema grave para problema moderado, mantendo a aprendizagem e funções mentais com problema ligeiro, a comunicação e a relação com amigos e familiares sem problema. Foi verificado também um resultado positivo na avaliação da MIF (DGS, 2011), pois na primeira avaliação no período pós-operatório a utente apresentava um score de 85 pontos e no momento da alta para o domicílio a utente apresentou um score de 100 pontos.

Estudo de caso A3: Utente de 57 anos, sexo feminino, divorciada, sofreu acidente de viação. Tem como antecedentes pessoais Diabetes mellitus tipo II, com autocuidado mantido até ao internamento. Na avaliação inicial a utente encontrava-se no 3º dia pós-operatório quando foi transferida da Unidade de Cuidados Intensivos para o serviço de Ortopedia, com internamento prolongado desde a transferência. Foi submetida a redução e osteossíntese da bacia. Utente muito ansiosa e apelativa relativamente à sua recuperação e ao tempo que esta poderá demorar, apresentava períodos de cansaço fácil no entanto, era bastante participativa e motivada, esforçando-se todos os dias para rápidas melhorias, ficou mais calma após a evolução positiva do seu estado de saúde. Recorrendo ao ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) realizámos as seguintes avaliações descritas no quadro nº4.

Avaliação Diagnóstica

Após Intervenção de ER

Funcionalidade

20% Problema Ligeiro

11% Problema Ligeiro

Autocuidados

95% Problema Grave

50% Problema Grave

Aprendizagem e

4% Não há problema

Comunicação

0% Não há problema

Relação com Amigos e

0% Não há problema

Funções da Memória

Familiares

Verifica-se que a Sra. A3 apresentava um problema ligeiro (20%) ao nível da funcionalidade. Em relação aos autocuidados a utente apresentava um problema grave (95%), na comunicação não havia problema, na aprendizagem e funções da memória (4%) sem problema, e na relação com amigos e familiares (0%) também sem problema. Após a visualização deste cenário, foi realizado um plano de intervenção de enfermagem de reabilitação de forma a aumentar a autonomia nos autocuidados, na capacidade para realizar marcha e na utilização de ajuda técnica para realizar marcha. A utente recuperou capacidade

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funcional, apresentando na última avaliação, uma redução de incapacidade de 9% face aos 20% iniciais ficando com uma funcionalidade de 11% continuando a ser um problema ligeiro. Ao nível da capacidade para os autocuidados, foi onde se verificaram os melhores resultados, passando de um score de 95 para 50, manteve um problema grave mas com uma redução bastante significativa de percentagem, mantendo a aprendizagem e funções mentais com problema ligeiro e a relação com amigos e familiares sem problema. Foi verificado também um resultado positivo na avaliação da MIF (DGS, 2011), pois na primeira avaliação no período pós-operatório a utente apresentava um score de 75 pontos e na última avaliação a utente apresentou um score de 104 pontos.

Discussão De acordo com os Padrões de Qualidade Especializados em ER (OE, 2018), os cuidados de enfermagem de reabilitação como área especializada têm uma panóplia de conhecimentos e procedimentos especializados com focos de atenção ao nível da promoção do bem-estar, qualidade de vida e funcionalidade, enfatizando o autocuidado e prevenção de complicações e promovendo capacidades. Assim, concebem diversos programas de reabilitação diferenciados e especializados, fundamentados na identificação das necessidades específicas de pessoas ou grupo no sector da funcionalidade, entre eles o treino das AVD’s e o treino motor. De acordo com a metodologia de Yin (2001) é chegada a fase de congregar resultados obtidos através da avaliação dos utentes incluídos no estudo.

Intervenção Inicial

Intervenção Final

Ganhos

A1 Funcionalidade

15% Problema

8 % Problema

Ligeiro

31% Problema

13% Problema

Moderado

Ligeiro

0% Não há

Funções da Memória

problema

Comunicação

8% Problema

Ligeiro

Relação com Amigos

0% Não há

e Familiares

problema

MIF

115

Autocuidados

Aprendizagem

18%

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Funcionalidade

22% Problema

5% Problema

Ligeiro

95%Problema

49%Problema

Grave

Moderado

13% Problema

Funções da Memória

Ligeiro

Comunicação

0 % Não há

0% Não há

problema

Relação com Amigos

0% Não há

e Familiares

problema

MIF

100

20% Problema

11% Problema

Ligeiro

95% Problema

50% Problema

Grave

0% Não há

Funções da Memória

problema

Comunicação

0% Não há

problema

Relação com Amigos

0% Não há

e Familiares

problema

MIF

104

Global dos Casos

Inicial (média)

Final (média)

ENCS

20%

11%

MIF

106

Autocuidados

Aprendizagem

17%

46%

A3 Funcionalidade

Autocuidados

Aprendizagem

45%

Quadro nº5 – Avaliação dos ganhos segundo a escala ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) e MIF (DGS, 2011).

Com base no quadro acima é possível identificar que os ganhos se verificam ao nível da funcionalidade e dos autocuidados. De uma forma geral, em todos os Estudos de caso houve ganhos essencialmente a nível dos Autocuidados, o que representou um aumento da capacidade funcional de 85 para 106 na Escala MIF e uma diminuição do défice de 20% para 11% na ENCS. Para que tal fosse possível, foram aplicadas intervenções sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação de acordo com os focos identificados:

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Estudos de Caso A1

Focos de Atenção Identificados Andar comprometido Andar com auxiliar de marcha Autocuidado

Andar comprometido Andar com auxiliar de marcha Autocuidado

Andar com auxiliar de marcha Autocuidado

Quadro nº6 Identificação dos Focos de Atenção

Para a realização de um programa de reabilitação funcional motora é essencial englobar exercícios de reeducação funcional respiratória (Parente et al., 2009). Foram incluídos em todos os casos, exercícios de consciencialização da importância da respiração abdominodiafragmática e a dissociação dos tempos respiratórios realizados em repetições de 10 vezes cerca de 3 vezes ao dia. De forma a obter uma recuperação bem-sucedida foram incluídos ensino e treino de posicionamentos no leito, exercícios isométricos dos quadricípites, glúteos e movimentos ativos e ativos assistidos, transferência da cama para a cadeira e vice-versa, treino de marcha com andarilho e canadianas. O objetivo primordial é prevenir complicações da imobilidade, aumentar a força muscular, estimular e treinar para os autocuidados e promover a autonomia para o regresso ao domicílio (Florentino, 2012). Para aumentar a força e a tonificação muscular em todos os estudos foram realizados exercícios isométricos bilaterais dos quadricípites e glúteos, firmes e lentos com 10 repetições durante 10 segundos 5 vezes ao longo do turno com o doente posicionado no leito em decúbito dorsal. Nos estudos A1 e A2 foram realizadas contrações isométricas estáticas sem mobilização da articulação com o membro em extensão comprimindo a região poplítea contra a cama de forma a proporcionar uma extensão completa do joelho 10 repetições durante 10 segundos 5 vezes ao longo do turno. É imprescindível a orientação ao doente para posicionamentos na cama e mobilizações ativas e ativas assistidas para impedir ou minimizar o risco de complicações neuro-circulatórias (Florentino, 2012). Nos três estudos de caso foram realizadas mobilizações ativas assistidas com o doente em decúbito dorsal: mobilização do pé (flexão e extensão dos dedos, flexão e extensão, eversão e inversão da articulação tibiotársica) 10 repetições de cada, durante 10

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segundos, 5 vezes ao longo do turno. De acordo com a tolerância individual de cada doente à medida que os exercícios progrediram foi impressa resistência nas mobilizações. Importa relembrar que todos estes exercícios demonstram a sua eficácia aquando do acompanhamento durante os autocuidados, como por exemplo na realização da higiene no Wc, verificando-se em todos os estudos uma elevada diferença na percentagem dos autocuidados desde a avaliação inicial e após a intervenção de ER. No estudo de caso A1 verificam-se ganhos de 18% alternando de um problema moderado para um problema ligeiro, no estudo A2 46% de ganhos com a passagem de um problema grave para um problema moderado, no estudo A3 o problema manteve-se grave mas a percentagem inicial era de 95% e na última avaliação encontrava-se nos 50%, concluindo-se ganhos de 45% no autocuidado. No estudo A1 foram realizadas mobilizações com artromotor, uma tala mecânica concebida para realizar a movimentação anatómica do joelho. A mobilização foi progressiva até aos 110 graus de flexão do joelho durante cerca de 1 hora durante o turno. Também de grande importância são os exercícios de mobilização dos membros superiores para proporcionar o fortalecimento muscular para a utilização do auxiliar de marcha. Em todos os estudos foram realizados movimentos ativos de adução, abdução, flexão, extensão e rotação interna e externa da articulação do ombro; flexão e extensão da articulação do cotovelo; pronação e supinação, flexão e extensão da articulação do punho, repetições de 5 vezes 3 vezes durante o turno. Recorreu-se à utilização de pesos com aumento gradual de 0.5 Kg até 1,5 Kg para exercícios de fortalecimento muscular dos membros superiores no estudo A3. Relativamente ao ensino e treino de marcha com auxiliar, primeiro andarilho e depois se seguro canadianas (primeiro avançam as canadianas, depois o membro operado avança até às canadianas, por fim, avança o membro são até ao mesmo nível (Florentino, 2012).) este foi realizado por uma distância de 10 metros com 10 repetições ao longo do turno para que a tolerância fosse gradual. Ainda neste contexto foi realizado o ensino sobre subir e descer degraus (subir: primeiro avança a perna não operada, depois a perna operada e por fim as canadianas, descer: primeiro as canadianas, depois a perna operada e por fim a perna não operada (Florentino, 2012)). No estudo A1 e A2 os doentes transpuseram para canadianas ao fim das primeiras 10 repetições de 10 metros cada. No estudo A3 a doente não podia realizar carga no membro operado e não se adaptou a canadianas apresentando um elevado risco de queda pelo que na última avaliação a doente só conseguiu utilizar o andarilho.

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Conclusão Numa expectativa incessante relativa ao conteúdo específico da prática de cuidados do serviço de ortopedia, deparo-me com uma variedade de idades desde o idoso, ao adulto e ao jovem que devido à presença de comorbilidades associadas ou não a acidentes domésticos ou rodoviários, estavam impossibilitados de desempenhar os autocuidados de forma autónoma. Neste sentido procura-se corresponder às competências específicas do ER que “cuida de pessoas com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida, em todos os contextos da prática de cuidados” (OE, 2010). A este nível foram desenvolvidas competências de forma a avaliar o potencial funcional inicial de cada doente, utilizando escalas e instrumentos de medida, identificando deste modo as necessidades de intervenção de enfermagem de reabilitação no contexto específico da prática de cuidados. Através de uma avaliação estruturada baseada nos cuidados de enfermagem de reabilitação foi possível diagnosticar e detetar focos de atenção e delinear uma intervenção especializada e individualizada, sensível aos cuidados de ER. Ainda neste âmbito foi possível identificar junto dos doentes quais os fatores facilitadores ou não, relativos à sua recuperação aquando da implementação de programas de treino de autocuidados e treino motor, fatores estes que vão desde as barreiras arquitetónicas no seu domicílio a aspetos psicossociais que possam intervir na sua adaptação à nova condição. O intuito foi “capacitar a pessoa com deficiência, limitação da atividade e/ou restrição da participação para a reinserção e exercício da cidadania” (OE, 2010). Assim, através da educação ao doente e ao familiar cuidador é possível efetuar ensinos específicos e individualizados tendo em conta as particularidades dos mesmos numa perspetiva de incentivo ao desempenho do seu papel enquanto cidadão. Para “maximizar a funcionalidade desenvolvendo as competências da pessoa” (OE, 2010) foram concebidos diversos programas de reabilitação diferenciados e especializados, fundamentados na identificação das necessidades específicas dos doentes ao nível da funcionalidade e tomadas decisões com o intuito de maximizar o potencial destes ao nível dos autocuidados e parte motora. Todas as intervenções foram validades com os doentes e coordenadas com os tutores e restante equipa de saúde.

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