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Santos, V.; Martins, C.; Pinto, D.; Silva, F.; Ferreira, L. & Sousa, A. D. (2018) Quality-Caring Model na organização dos Cuidados: Recensão Crítica, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 128 - 136 RECENSÃO CRÍTICA: Santos, V.; Martins, C.; Pinto, D.; Silva, F.; Ferreira, L. & Sousa, A. D. (2018) Quality-Caring Model na organização dos Cuidados: Recensão Crítica, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 128 - 136

 Recensão Crítica

Quality-Caring Model na organização dos Cuidados: Recensão Crítica Quality-Caring Model in Care Organization: Critical Review Quality-Caring Model en la organización de los cuidados: Recensión crítica

Vítor Santos1, Claudina Martins2; Dina Duarte Pinto3, Fernanda Silva4; Liliana Ferreira5; Armando David Sousa 6 1-6

RN, CNS, MsC

Corresponding Author: vitorsantos.speregrino@gmail.com Resumo Um dos objetivos principais de uma unidade de saúde passa pela prestação de cuidados de enfermagem, devendo o método de prestação desses cuidados estar organizado de modo a se garantir um atendimento com a melhor qualidade possível com o especial desafio de estarmos a atravessar uma época de contenção de custos. Assim, de modo a desenvolver a temática da organização dos cuidados de Enfermagem, seguiu-se a metodologia de recensão critica do artigo “Using the Quality-Caring Model to Organize Patient Care Delivery”. Este artigo aborda a questão da organização da prestação de cuidados no contexto de cuidados agudos, onde foi identificada pelos autores uma falta de fundamentação teórica da prática da Enfermagem, apesar do valor e especificidade dos cuidados de Enfermagem, pelo que apresenta o processo e os ganhos com a utilização de um modelo para a prática profissional, desenvolvido através de uma parceria entre uma unidade de cuidados agudos e uma escola de Enfermagem. São explicadas as várias etapas de implementação do modelo na instituição, bem como se desenvolvem todos os elementos do “Quality-Caring Model”. Os autores apresentam inclusive alguns resultados da implementação do modelo com recurso a alguns indicadores de resultado, denotando-se uma melhoria na qualidade dos cuidados de Enfermagem. Espera-se obter como produto final uma reflexão mais profunda, que permita compreender melhor a problemática abordada, no sentido de perceber a importância deste tipo de modelos de organização dos cuidados, na promoção de cuidados de qualidade centrados no paciente. Palavras-Chave: Enfermagem, Gestão, Organização do trabalho, Quality-Caring Model

Abstract One of the main objectives of a health care unit is to provide nursing care, and the method of providing care must be organized in such a way as to guarantee the highest quality care possible with the special challenge of being in a period of containment of costs. Thus, in order to develop the theme of Nursing care organization, the methodology of critical review of the article "Using the Quality-Caring Model to Organize Patient Care Delivery" was followed. This article addresses the issue of the organization of care in the context of acute care, where the authors identified a lack of theoretical foundation of Nursing practice, despite the value and specificity of Nursing care, thus presenting the process and the gains with the use of a model for professional practice, developed through a partnership between an acute care unit and a nursing school. The various stages of implementation of the model in the institution are explained, as well as all the elements of the "Quality-Caring Model" are developed. The authors also present some results of the implementation of the model with the use of some outcome indicators, denoting an improvement in the quality of Nursing care. It is hoped to obtain as a final product a deeper reflection, that allows to better understand the problematic

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RECENSÃO CRÍTICA: Santos, V.; Martins, C.; Pinto, D.; Silva, F.; Ferreira, L. & Sousa, A. D. (2018) Quality-Caring Model na organização dos Cuidados: Recensão Crítica, Journal of Aging & Innovation, 7 (2): 128 - 136 approach, in the sense of perceiving the importance of this type of models of organization of the care, in the promotion of quality care centered in the patient. Key-words: Nursing, Management, Organization of work, Quality-Caring Model

Introdução De acordo com Sullivan (2017, pág.34), “um sistema de organização dos cuidados deve recorrer a enfermeiros ou grupos de enfermeiros específicos, otimizando os seus conhecimentos e habilidades e ao mesmo tempo assegurar que os pacientes recebem os melhores cuidados“. Não se trata de um desafio fácil, visto que a investigação mostra-nos que o ambiente hospitalar ideal para enfermeiros está associado a menores taxas de mortalidade (Aiken, Clarke, SIoane, lago, & Cheney, 2008, citados por Sullivan, 2017, pág.34) e a satisfação do pessoal de Enfermagem (Spence-Laschinger, 2008, citados por Sullivan, 2017, pág.34). Ao longo dos anos, os métodos de organização do trabalho têm sofrido muitas alterações/evoluções, com vários modelos testados, motivando bastante discussão à sua volta, no que concerne a vantagens e desvantagens de cada um e de uns sobre os outros, sempre com o objetivo de se conseguir identificar o melhor modelo ou método para a prestação de cuidados de Enfermagem a uma população alvo, ela própria com uma elevada variabilidade no tipo de necessidades apresentada, o que faz aumentar ainda mais o desafio para o enfermeiro gestor. Sullivan (2017, pág.34) reforça que “têm sido propostos vários modelos de organização dos cuidados de acordo com as variadas necessidades dos pacientes e bem como de uma gestão eficiente dos enfermeiros”, embora “nenhum se mostre à altura de todo o tipo de população de pacientes ou unidades de prestação de cuidados”. Ainda assim Tomey (2009, pág.390) refere que as mudanças nos métodos de organização do trabalho são uma resposta à evolução das necessidades. De acordo com a mesma autora, na década de 1920, o método de gestão de caso e de cuidados individualizados/privados eram populares, ao passo que na década de 1950, o método de trabalho por tarefa foi predominante em resposta a uma escassez de enfermeiros. A autora acrescenta que durante essa década foi introduzido um método de trabalho em equipa para maximizar a utilização dos conhecimentos e habilidades dos profissionais e fornecer supervisão ao pessoal auxiliar. Já no final da década de 1960 e 1970 testemunhou-se uma mudança com o regresso dos cuidados mais individualizados, com a implementação do método ”Primary Nursing”, impulsionado por Mary Manthey (adaptado de Tomey, 2009, pág.395). Na sequência, o método de gestão de caso ganhou popularidade durante a década de 1980, e a gestão orientada por uma filosofia de concorrência entra as unidades de saúde, emerge como uma

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estratégia económica, que orientou a reforma dos cuidados de saúde durante a década de 1990, nos Estados Unidos da América.

Recensão Crítica O artigo, que é alvo desta recensão crítica, foi extraído da base de dados “EBSCO”, seleccionando como base preferencial a “CINAHL Plus” e “MEDLINE

”, e utilizando como

palavras-chave para pesquisa, “organization*” AND “patient care” AND “nurs*”. O artigo selecionado foi publicado originalmente, no “The Journal of Nursing Administration, Vol. 37, no.12”, com o título “Using the Quality-Caring Model to Organize Patient Care Delivery”, apresentando 6 páginas, com 28 citações no “Google Académico” e 13 citações no “Research Gate”, sendo da autoria de Joanne R. Duffy (autora principal), Jennifer Baldwin e Mary Jane Mastorovich. Joanne R. Duffy na altura Professor Associada de Enfermagem da Universidade Católica de Washington (Washington, Distrito da Columbia, Estados Unidos), atualmente é Professora na Universidade de Indiana-Purdue, em Indianópolis (Estados Unidos), conta com 30 publicações científicas, e identifica um total de 5 áreas de interesse que vão desde a “Enfermagem”, “Enfermagem Clinica”, “Educação em Enfermagem”, “ Prática Avançada de Enfermagem”, e “cuidados Críticos de Enfermagem”, de acordo com o que consta no portal “researchgate.net” (https://www.researchgate.net/profile/Joanne_Duffy/info). Embora os gestores de alto nível tenham maior capacidade e probabilidade de influenciar a filosofia e os recursos necessários para influenciar qualquer sistema de prestação de cuidados de modo a que seja mais eficiente, são os gestores de primeiro nível e de nível intermédio, que geralmente têm a maior influência na fase de organização do processo de gestão dos cuidados, ao nível de unidade ou departamento. É a este nível que os gestores/líderes organizam como o trabalho deve ser feito, moldam o clima organizacional e determinam como o atendimento aos pacientes deve ser organizado. Para que as funções de organização dos cuidados de enfermagem sejam produtivas e facilitem a resposta das necessidades da organização e população alvo, o gestor/líder deve ainda conhecer bem a organização e seus membros, sob pena de insucesso, caso não tenha também em conta as necessidades e capacidades do grupo. O modelo apresentado neste artigo, procura conciliar estas diversas variáveis tendo sempre em vista uma otimização da produtividade. As referências bibliográficas utilizadas incluem desde autores que falam de modelos tradicionais de organização dos cuidados a outros menos tradicionais ou inovadores. Houve ainda uma forte preocupação na consulta de artigos que destacam o papel do enfermeiro com formação superior (registered nurse), na gestão e prestação de cuidados centrados no paciente e relação estabelecida com este, assim como artigos relacionados com melhoria da qualidade dos cuidados, satisfação e dos resultados obtidos. Os restantes documentos consultados dão

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contributos importantes no que respeita à estruturação e gestão dos serviços hospitalares na perspetiva da Enfermagem, na sua maioria publicados em periódicos relacionados com a área da saúde, em particular, da gestão em Enfermagem. Assim, atendendo à época e contexto em que o artigo elaborado, pode-se afirmar que as referências utilizadas e citações efetuadas refletem uma extensa pesquisa direcionada à temática em análise. O artigo em análise, é um artigo original, que relata implementação de um modelo de organização de cuidados de Enfermagem, o “”Quality-Caring Model”, conduzido pelos autores, no âmbito de uma parceria entre uma escola de Enfermagem (“School of Nursing, The Catholic University, Washington DC”) e uma Unidade hospitalar de cuidados agudos (“Holy Cross Hospital, Silver Spring, Maryland”), que tem como objetivo otimizar a gestão dos recursos humanos (enfermeiros) e melhorar a qualidade dos cuidados. O artigo encontra-se estruturado em 8 partes, para além do resumo, de um texto introdutório e as referências bibliográficas: “Process”, “Roles And Responsabilities of Professional Nurses”, “Caring Practices”, “Environment”, “Resource Allocation”, “Communication”, “Implementation e Evaluation” e “Conclusion”. É um texto bastante interessante, que começa por falar na evolução da organização do trabalho em Enfermagem, e seu enquadramento socioeconómico e profissional nos Estados Unidos da América, descrevendo qual o perfil prévio à implementação do modelo, na unidade hospitalar alvo. Na primeira parte é apresentada toda a metodologia do processo de implementação do novo modelo, estabelecendo qual deve ser o foco central deste. As cinco partes seguintes correspondem cada uma a elementos do modelo de organização dos cuidados, servindo cada uma destas para desenvolver o papel e influência destes no funcionamento deste. Na 7ª é descrito o processo de implementação e avaliação do modelo, consistindo a 8ª parte na conclusão do artigo que visa refletir acerca do trabalho efetuado e resultados obtidos. A linguagem e terminologia utilizada ao longo do texto é clara e objectiva, assim como a mensagem, apresentando ao longo do texto um encadeamento lógico, articulando os vários conceitos apresentados. O título do artigo científico é bastante claro e identifica objetivamente o enquadramento da temática e objetivo do artigo. O resumo apresentado no artigo é bastante elucidativo, apresentando claramente o ponto de partida para o trabalho efetuado, embora não apresente claramente o objetivo, preferindo centrar-se na metodologia do trabalho efetuado, como ponto de partida para uma organização do trabalho mais centrada em teorias da Enfermagem e que permita melhorar a qualidade dos cuidados. No pequeno parágrafo introdutório, é efetuada uma pequena introdução/enquadramento do tema, em que a autora salienta que “organizar o modo de prestação de cuidados é uma função de gestão, que inclui como as responsabilidades pelo atendimento ao paciente são atribuídas, como o trabalho é coordenado, as decisões clínicas são tomadas, a comunicação ocorre, os recursos são alocados e os objetivos são alcançados”

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(Duffy et al., 2007, pág. 546), constituindo estes os componentes essenciais dos modelos tradicionais de organização dos cuidados como: cuidados totais ao paciente, enfermagem funcional (trabalho por tarefa), Trabalho em equipa, enfermagem primária, gestão de caso. De acordo com Marquis & Huston (2017, pág.349), muitos dos novos modelos de organização dos cuidados são de certa forma reciclados, modificados ou renomeados a partir destes 5 modelos tradicionais. A autora reforça que existe alguma dificuldade em encontrar um modelo que seja “puro” e fiel à sua versão original, sem ter influências de outros modelos. Marquis & Huston (2017, pág.349), acrescenta ainda que a escolha de um modelo deve de ter em conta as competências e atributos da equipa, disponibilidade de recursos, população alvo (pacientes) e a natureza do trabalho a desenvolver. Duffy et al. (2007, pág. 546), vai ao encontro de Marquis & Huston (2017), ao referir que a implementação de determinado tipo de modelo é altamente influenciada por motivos financeiros, escassez de enfermeiros qualificados, levando a métodos de trabalhos pouco fundamentados em teorias da enfermagem, apesar da evidência dos seus benefícios. Flagg (2015, pág.76) refere que na maioria dos sistemas de saúde os enfermeiros são pressionados a fazer mais com menos, o que leva a uma organização de trabalho mais orientada pela tarefa e menos focada no paciente. No entanto (Duffy et al., 2007, pág. 546) cita estudos que revelam que existe evidência de que o aumento do número de Enfermeiros e da sua qualificação traduzem-se numa melhoria dos resultados para os pacientes (Aiken et al., 2002; Aiken et al. 2003; Needleman et al. 2002; citados por Duffy et al., 2007, pág. 546-547). A autora reforça ainda que uma prestação de cuidados mais ligada ao “cuidar” e menos orientada pela tarefa, leva a níveis de satisfação elevados para os pacientes e para os próprios profissionais, o que se tem traduzido nos últimos anos numa adoção de modelos baseados em teorias da enfermagem: “caring-based” ou “relationship-centered theories” (Watson, 2006; Koloroutis, 2004; citados por Duffy et al. 2007, pág. 547). Ainda assim a autora refere que existe pouca evidência do impacto destes modelos nos resultados (outcomes) dos pacientes. No entanto num estudo efetuado um ano antes, Brewer (2006, pág.648), contradiz esta última afirmação ao verificar que o cultivo de uma relação entre os profissionais de saúde e os pacientes demonstraram estar associados a melhores resultados de saúde. Posto isto, na 1ª parte do artigo (“Process”), é descrito pela autora que o “Holy Cross Hospital”, em colaboração com a Escola de Enfermagem, procuraram valorizar o papel vital da enfermagem ao responder às necessidades exclusivas dos pacientes e das famílias. A autora cita-se a si própria (Duffy & Hoskins, 2003), ao afirmar que o modelo “Quality-Caring” estabeleceu as bases para a prática profissional de enfermagem e forneceu a base para organizar a assistência ao paciente neste hospital de cuidados agudos de 352 camas. De fato Duffy & Hoskins (2003, pág.80) salientam que “o modelo reflete a tendência para a prática

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baseada em evidências enquanto simultaneamente representando a contribuição única da enfermagem para a qualidade cuidados de saúde”, sendo este bastante completo ao integrar fatores biomédicos e psico-socio-espirituais associados à qualidade dos cuidados. Duffy & Hoskins (2003, pág.80) reforçam ainda que a “base do modelo reside na crença filosófica de que a pessoa é um ser multicontextual ligado a um mundo pluralistico mais amplo”. As pessoas são vistas em relação e assim, são interdependentes com os outros. Nesta perspetiva, enfermeiros, pacientes, familiares, e outros prestadores de cuidados de saúde trabalham em parceria para efetuar mudanças positivas na saúde (adaptado de Duffy & Hoskins, 2003, pág.80). Inerente ao modelo é a busca contínua de evidências de que desde que estas possam de fato beneficiar pacientes e famílias. O modelo é fundamentado nas obras de Donabedian e Watson. Assim principal proposta do modelo é a de que "as relações caracterizadas pelo cuidado contribuem para os resultados positivos do paciente, da enfermeira e do sistema" (adaptado de Duffy & Hoskins, 2003, pág. 84), o que é consistente com a missão da organização e a filosofia da enfermagem (Duffy et al. 2007, pág. 547). Durante a segunda fase de projeto, uma equipa de projeto estratégico (composta por pessoal de enfermagem, especialistas clínicos e liderança) guiou-se por um conjunto de Princípios Orientadores para criar aspetos específicos do sistema de prestação de cuidados. Com a implementação da intervenção em grandes grupos, ocorreu mudança nos papéis de liderança; desde identificar e resolver problemas até permitir que o conhecimento coletivo do grupo emergisse, o que se traduziu em sucesso na facilitação e abertura do fluxo de ideias e, em última instância, revisões específicas na prática (adaptado de Duffy et al. 2007, pág. 547). Com base no trabalho da equipe, o modelo foi organizado usando 5 componentes. Duffy et al. (2007, pág. 548) considera como central a experiência/natureza holística do paciente/família como a autoridade para o cuidado recebido. Este aspeto remete-nos para a problemática dos cuidados centrados no paciente (patient centred care), que de acordo com Gluyas (2015, pág.51) busca o empoderamento do paciente e família e o reconhecimento das necessidades e preferências individuais. Por seu lado as expetativas dos pacientes estão em permanente evolução e esperam cada vez mais ser envolvidos nas decisões acerca do seu tratamento (adaptado de Conway et al., 2006; Royal College of General Practitioners, 2014; citados por Gluyas, 2015, pág. 51). A 2ª parte do artigo (“Roles And Responsabilities of Professional Nurses”) consiste no 1º componente e começa por reforçar que o trabalho dos enfermeiros deve ser focado em iniciar, cultivar e manter relações de cuidado com pacientes e familiares, bem como outros profissionais de saúde. Mais uma vez se verifica que este modelo vai de encontro à filosofia dos cuidados centrados no paciente, como reforça Gluyas (2015, pág.51), ao afirmar que estes se “apoiam numa relação profissional em que se reconhece e responde às necessidades do paciente (…) de forma interpretativa, onde se

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determina o que é mais importante para o paciente em termos de valores e preferências”, sempre tendo em conta que apesar de buscar controlo, o paciente busca igualmente orientação para uma tomada de decisão partilhada (adaptado de Gawande, 2014, pág. 1). No contexto das relações de cuidado, os enfermeiros são individualmente responsáveis pelas decisões de intenção, competência e prática autónoma Duffy et al. (2007, pág. 549). A 3ª parte do artigo (“Caring Practices”), o 2º componente do modelo, aborda práticas específicas que ajudam os enfermeiros a se manterem focados nos relacionamentos e envolverem-se em interações frequentes com pacientes e familiares, o que efetivamente difere de outros modelos, pois acrescentam uma profundidade maior aos cuidados. Duffy et al. (2007, pág. 549) salienta que um exemplo de práticas de cuidado usadas neste sistema é a “interação intencional”, dedicada ao tempo gasto com pacientes e / ou famílias, o que permite o conhecimento mútuo e fomenta “relações autênticas”. A interação proposital pode ocorrer a qualquer momento, mas deve ocorrer pelo menos 5 minutos a cada 8 horas (Duffy et al., 2007, pág. 549), sendo que para pacientes muito jovens ou incapazes de conversar, o enfermeiro pode usar interação intencional com um membro da família ou sentar-se em silêncio com o paciente. Esta interação leva a um aumento na satisfação e nos resultados do paciente, com estudos a evidenciar uma diminuição nos re-internamentos, duração dos internamentos, mortalidade, bem como melhoria na gestão da doença crónica e uma diminuição global dos custos (adaptado de Charmel, 2009, citado por Gluyas 2015, pág.51). Na 4ª parte do artigo (“Environment”), o 3º componente do modelo, a autora apresenta o cuidado de enfermagem como sendo realizado dentro de um ambiente de proteção e cura. Existe preocupação com o tipo de luminosidade, locais para reflexão, obras de arte e frases inspiradoras, e controlo do ruído. Na 5ª parte do artigo e o 4º componente do modelo (“Resource Allocation”), é enfatizada a importância da enfermagem para resultados de saúde de qualidade. Duffy et al. (2007, pág. 549) reforça que o tempo de enfermagem gasto "na relação" é valorizado e as relações de cuidado são melhor cultivadas quando a continuidade é mantida. Foi aumentado o número de enfermeiros licenciados em relação ao pessoal não licenciado de acordo com as melhores evidências, e atendendo à duração média de internamento (4 dias) os enfermeiros optam por trabalhar em turnos de 8 ou 12 horas. Duffy et al. (2007, pág. 549) refere no entanto, que os enfermeiros que trabalham em turnos de 12 horas devem trabalhar 2 dias consecutivos e os enfermeiros que trabalham em turnos de 8 horas devem trabalhar pelo menos 3 dias seguidos. O resultado é que, em qualquer período de 24 horas, não é atribuído ao paciente mais do que 3 enfermeiros, e durante todo o internamento um paciente tem atribuído no máximo 8 enfermeiros. De fato esta distribuição dos mesmos enfermeiros para os mesmos pacientes potencia o trabalho que se vem a desenvolver, pois como refere Duffy et al. (2007, pág. 550), ao diminuir o número de

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enfermeiros com que um paciente contata durante a hospitalização, fomenta-se um relacionamento significativo com um grupo de enfermeiros que estão mais conscientes de suas necessidades e preferências, o que tende a se traduzir em melhores resultados e melhor qualidade dos cuidados. O 5º componente do modelo é apresentado na 6ª parte do artigo (“Communication”), centrase na necessidade de informações prontamente acessíveis e precisas. Duffy et al. (2007, pág. 550) salienta vários exemplos de tecnologia facilitadora da comunicação, como: um sistema informático com linguagem técnica embutida, telefones sem fio, “clipboards” personalizados com lembretes, contas de e-mail individuais e o acesso à literatura de enfermagem diretamente a partir da unidade de modo a ajudar na tomada de decisão clínica baseada em evidências. Na 7ª parte do artigo (“Implementation and Evaluation”), a autora fala da fase 3, em que uma abordagem de estudo piloto pré-teste pós-teste foi executada, e os indicadores de resultados foram escolhidos para avaliação. Duffy et al. (2007, pág. 550) apresenta indicadores de interesse do paciente (satisfação, dor, estado funcional) e enfermeiro (taxas de vagas, satisfação do enfermeiro). Ao fim de 3 meses, com aumento da satisfação do paciente em 2,71%, diminuição da dor em 33%, já o estado funcional do paciente permaneceu inalterado. Por outro lado o absentismo de enfermeiros passou de 22,1% para 18%, a satisfação aumentou 20% de 64% para 77%. Embora apenas preliminares, esses resultados foram utilizados para justificar a expansão para outras unidades hospitalares, embora seja necessária uma avaliação adicional, incluindo indicadores financeiros. (Duffy et al., 2007, pág. 550). Na última parte do artigo (“Conclusion”) a autora reforça que o modelo descrito não é prescritivo, mas usando princípios orientadores, permite flexibilidade no seu desenho para se adaptar em diferentes contextos. Efetivamente é um modelo que rentabiliza o “core” da enfermagem, o que o enfermeiro pode oferecer de diferente e que traz também algum valor acrescentado e qualidade aos cuidados, para além do trabalho técnico, que é geralmente o mais valorizado.

Conclusão A implementação deste tipo de modelo é interessante para o enriquecimento da enfermagem enquanto disciplina, e desde que se reúnam as condições económicas, é perfeitamente reproduzível com as devidas adaptações, podendo dar um contributo real para a satisfação das equipas e pacientes/família, com real valor acrescentado, para o sistema de saúde de modo geral. Trata-se de um modelo de cuidados centrados no paciente/família, que representa uma forte mudança no paradigma de cuidados e um passo em frente na excelência e qualidade, sendo precisa muita coragem e persistência para avançar, dado o impacto que implica na forma como os cuidados são prestados atualmente. A gestão deve seguir este

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caminho, buscar a melhor eficiência e qualidade para os dois lados da equação (paciente e prestador) e este modelo confirma esse aspeto. Ficam no ar as seguintes questões: Poderá um sistema de saúde “sufocado” pelo controlo dos gastos, ter a abertura para implementar este tipo de modelo em detrimento de métodos de trabalho que possibilitem “fazer mais com menos”? Será este modelo realmente aplicável de forma universal, mantendo sempre um nível de desempenho que justifique o investimento associado?

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