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Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): - 129 ARTIGO ORIGINAL: Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a110 hemodiálise – relação entre um

programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 110 - 129

 Artigo Original

O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise Physical exercise and hemodialysis - relationship between a regular intradialytic physical exercise program and the functional capacity of patients on a regular hemodialysis program Actividad física y la hemodiálisis - relación entre un programa regular de actividad física in-tradialítico y la capacidad funcional de los pacientes en un programa regular de hemodiálisis

Dora Monteiro1, Cláudio Martins2, Nádia Santos3, Marta Infante4, Pedro Carrapato5, Márcio Pires6, Edgar Almeida7, Pedro Correia8 1,3,4,5,7

Hospital de Dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

Serviço de Medicina Intensiva/Unidade de Diálise Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

Serviço de Medicina Física e Reabilitação do Hospital Beatriz Ângelo, Loures.

Instituto Superior de Ciências Sociais e Políticas da Universidade de Lisboa.

Corresponding Author: dora.monteiro@hbeatrizangelo.pt RESUMO Introdução: O envelhecimento da população tem sido apontado como um dos fatores por detrás do aumento das doenças consideradas crónicas. Dentro do grupo de doenças consideradas crónicas, a doença renal crónica (DRC) é uma das que está associada a problemas sociais, económicos e a grandes gastos em saúde (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014). A condição clínica dos indivíduos com DRC que iniciam hemodiálise (HD) tem vindo a degradar-se na última década (apesar de todo o desenvolvimento a que se assistiu no que diz respeito às técnicas de substituição da função). O referido associado ao sedentarismo e o envelhecimento da população, em geral, leva o grupo de doentes submetidos a técnicas de substituição de função renal, nomeadamente hemodiálise, a apresentarem diminuição de força muscular (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012; Mavromichalaki, Papailiou, Dimitrova, , Babayev e Loucas, 2012). Objetivo: Analisar qual é a relação entre o exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise no Hospital de dia MédicoUnidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Metodologia: Foi desenvolvido um estudo quasi-experimental, comparativo, retrospectivo. Foi aplicado um programa regular de exercício intradialítico e avaliada a capacidade funcional com o teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG) antes e após a aplicação do programa de exercício. Conclusões: A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise melhora a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise.

Palavras chave: dialise, exercício físico; capacidade funcional

ABSTRACT Introduction: Population aging has been pointed out as one of the factors behind the increase in chronic diseases. Among chronic diseases, chronic kidney disease (CKD) is one of those associated with social, economic and major health expenses (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014). The clinical condition of individuals with CKD who initiate hemodialysis (HD) has been degrading in the last decade (despite all the development that has been observed with the replacement techniques). Sedentary

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ARTIGO ORIGINAL: Monteiro, D., et al (2018) O exercício físico e a hemodiálise – relação entre um programa regular de exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 110 - 129 lifestyle and the aging of the population, in general, leads the group of patients who undergo renal function replacement techniques, such as hemodialysis, to decrease muscle strength (Mavromichalaki, Papailiou , Dimitrova, Babayev and Loucas,2012). Objective: Analyze the relationship between the intradialytic physical exercise and the functional capacity of patients in a regular hemodialysis program at Hospital Day-Medical Dialysis Unit at Hospital Beatriz Ângelo. Methodology: A quasi-experimental, comparative, retrospective study was developed. A regular intradialytic exercise program was applied and the functional capacity was assessed with the 6 minute walking test (6MWT) and Timed Up And Go (TUG) before and after the exercise program. Conclusions: Performing regular physical exercise during hemodialysis sessions improves the functional capacity of patients on a regular hemodialysis program.

Key words: dialysis, physical exercise; functional capacity

Introdução O aumento das doenças consideradas crónicas tem sido verificado ao longo do tempo, sendo o envelhecimento um dos fatores que contribui para que tal aconteça. O seu impacto é de tal forma significativo que há quem considere as doenças crónicas como um problema de saúde pública. A doença crónica tem um impacto profundo tanto a nível dos doentes como a nível familiar, impondo grandes modificações a nível das atividade de vida diária, a nível físico, psicológico e social. Dentro do grupo de doenças consideradas crónicas, a doença renal crónica (DRC) é uma das que está associada a problemas sociais, económicos e a grandes gastos em saúde (Nunes, Santos, Leite, Costa & Guihem, 2014). A DRC pode ser definida como uma lesão da estrutura do rim ou uma perturbação do seu funcionamento que perdura mais do que três meses. A DRC é um processo patológico de causas múltiplas, que se reflete na perda progressiva de nefrónios, levando a uma irreversibilidade da função renal traduzindo-se em níveis fatais de urémia. Como tal, muitas pessoas passam a depender de técnicas de substituição renal (Rocha, Magalhães e Lima, 2010). Atualmente, a evidência mostra que um número significativo de indivíduos com DRC poderá desenvolver complicações cardiovasculares graves, num grau superior ao da população sem DRC. O conjunto de fatores referidos anteriormente, leva a que atualmente a condição clínica dos indivíduos com DRC que iniciam hemodiálise (HD) (como terapia de substituição da função renal) se tenha vindo a degradar na última década (apesar de todo o desenvolvimento a que se assistiu no que diz respeito às técnicas de substituição da função). O referido justifica ainda a elevada taxa de mortalidade associada aos indivíduos com DRC sob terapia de substituição da função renal com hemodiálise (15-20%), quando comparada com outras patologias como a diabetes (4,4%) (Norma da Direção Geral de Saúde, 2012). O sedentarismo e o envelhecimento da população, em geral, leva o grupo de doentes submetidos a técnicas de substituição de função renal, nomeadamente hemodiálise, a

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apresentarem diminuição de força muscular (Mavromichalaki, Papailiou, Dimitrova, , Babayev e Loucas, 2012). A HD pelas suas caraterísticas, provoca descondicionamentos e limitações funcionais, confinando os doentes a um cadeirão cerca de 12h por semana. A capacidade física torna-se um dos grandes problemas, uma vez que a mobilidade que se encontra reduzida. Por consequência, constata-se diminuição na autonomia nas atividades de vida diária, diminuição da qualidade de vida, fator associado diretamente com aumento do numero de hospitalizações, originando aumento dos gastos em saúde (KosmadaKis et al.,2010). Perante a evidência, urge a necessidade de potencializar a funcionalidade dos doentes, tendo a enfermagem e a reabilitação um papel primordial. A Enfermagem de Reabilitação assenta em intervenções que recuperem o grau de função compatível com uma vida mais autónoma e mais saudável, como tal, assume um papel de construção de evidência científica. A reabilitação dos doentes em geral, “(...) para além da pessoa que recebe cuidados e da sua família, recorre a inúmeros intervenientes, a diversos profissionais. Todos eles, no lugar que ocupam e com a sua profissão ou actividade, contribuem para a cultura da reabilitação, nas instituições ou serviços especializados (...) o espírito da reabilitação para além de omnipresente, deve ser cultivado por todos os membros da equipa. É pois conveniente sensibilizá-la” (Hesbeen, 2003, p.63) Os cuidados de enfermagem de reabilitação surgem com uma perspectiva holística, motivo pelo qual adquirem significados cada vez mais complexos, na medida em que requerem mais competências, perspicácia, cautela e maturidade na atenção particular dispensada ao utente e família. Para isso, serve-se de técnicas específicas de reabilitação que intercedem particularmente na educação, e optimização das capacidades do utente e conviventes significativos, planeamento da alta, continuidade dos cuidados e reintegração das pessoas na família e na comunidade, proporcionando-lhes assim, o direito à dignidade e à qualidade de vida (Ordem dos Enfermeiros, 2010). As intervenções do enfermeiro especialista em reabilitação estão centradas nas pessoas com necessidade de intervenção, sensíveis a prática autónoma de enfermagem e conducente a ganhos em saúde e optimização de custos. Aliada à necessidade de reabilitação física e funcional dos doentes com DRC, surge a necessidade de evidenciar indicadores de ganhos em saúde sustentados na pratica clinica dos cuidados de enfermagem. O presente artigo tem como objetivo analisar qual é a relação entre o exercício físico intradialítico e a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise no Hospital de dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Após esta análise

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pretende responder-se à questão, “a realização de exercício físico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?” Para dar resposta à questão colocada foi desenvolvida uma pesquisa quase experimental com a duração de 6 meses, no Hospital de dia Médico- Unidade de Diálise do Hospital Beatriz Ângelo. Doença renal crónica (DRC) e a técnica de substituição de função renal Portugal apresenta a maior incidência de DRC da União Europeia. Considera-se que a prevalência de doença renal crónica (DRC) é de 6,1%, sendo a diabetes a principal causa de uma prevalência de 9,7% (Nolasco, 2011). A incapacidade da função vital do rim verifica-se com acumulação de urémia no organismo, sendo que as terapias de substituição de função renal desempenham um papel preponderante na prevenção de níveis urémicos fatais (Parsons, Toffelmire e king Van- Vlack, 2006). A DRC é considerada um problema de saúde pública a nível mundial. O avanço da DRC, carateriza-se por uma panóplia de sintomas, surgindo o seu aparecimento após perda de cerca de 50% da função renal. Neste sentido, a hemodiálise, surge como uma técnica que corrige as alterações provocadas pelas modificações da função do rim. Processo este, efetuado através de um circuito extra corporal, que conduz o sangue até uma membrana semi permeável banhada por uma solução eletrolítica (dialisante), permitindo a remoção das impurezas e da água em excesso, utilizando mecanismos de convenção e difusão (Souza et al., 2010; Bastos & Kirsztajn, 2011). A optimização da técnica dialítica depende de diversos fatores, tais como a capacidade de difusão e de convenção dos tratamentos. Ambos estão dependentes do tipo de acesso vascular, pois, o debito do acesso vascular, da circulação, da velocidade do sangue e do dialisante implica um aumento na depuração das toxinas (Ferreira, 2004). Na hemodiafiltração (HDF), a remoção de solutos de menor e maior peso molecular é feita em simultâneo, quando se combina a difusão e a convecção. A crescente utilização da HDF como método de tratamento de eleição encontra-se descrita em alguns trabalhos (ver por exemplo: Carreira et al., 2016; Morena et al., 2017) , com a Europa a liderar a sua utilização. Desta forma, novos conceitos foram implementados na prática clínica levando a diferentes formas de HDF. O desenvolvimento e a evolução da HDF tem acontecido com o intuito de minimizar os fatores de morbilidade associados ao tratamento da hemodiálise. A classificação depende fundamentalmente da quantidade de fluido de substituição utilizado (Jirka et al, 2005; Vinhas, Vaz, Barreto & Assunção, 2007; Silva, 2013).

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É referido por White (2011) que a HDF reduz a mortalidade e os efeitos colaterais, nomeadamente, cãibras, arritmias e cefaleias. Nos doentes que beneficiam de HDF, incluemse os doentes com instabilidade hemodinâmica, nomeadamente, a hipotensão que é uma das complicações intradialíticas mais frequentes, descritas na literatura. Evidenciam também que as hipotensões foram consideravelmente mais baixas com o tratamento convetivo do que com a HD. A HDF melhora a estabilidade hemodinâmica e controlo de pressão arterial, justificando-se com a remoção de mediadores potencialmente vasodilatadores (Maduell, et al., 2013). Nos doentes com DRC, as doenças cardiovasculares tornam-se relevantes. A inflamação crónica, leva a um aumento de citoquinas. A hemodiálise de alto fluxo traduz uma ativação dos macrófagos e osteoclastos, prevenindo a aterosclerose inibindo a sua progressão (Ferreira, 2004). Por outro lado, a remoção de moléculas médias (responsáveis pela resistência à eritropoetina) é mais eficaz na HDF, quando comparada com a HD, permitindo uma melhoria nos níveis de hemoglobina (Sciffl, 2007). A HDF compreende membranas e técnicas convectivas tendo limitações de utilização, que passam por um tratamento de águas para obter água ultra pura, análises de água mais frequentes, módulos de hemodiafiltração on-line, maior consumo de água e soluções dialisantes e maiores custos de dialisadores (Ferreira, 2004). A preparação das soluções de dialisante, permitiu o desenvolvimento da técnica on-line de HDF, sendo que esta técnica combina a difusão com elevada conveção, no qual o líquido de diálise é utilizado na preparação do fluido de substituição. O desenvolvimento do equipamento foi de encontro às taxas de reposição de ultrafiltração devido à utilização de alta permeabilidade nos filtros. O controle dos sistemas de tratamento da água, concentração e filtração do dialisante de infusão, deve ser regular, para garantir a sua qualidade e segurança microbiológica (Canaud, Morena, Leray-Moragues, Chalabi & Cristol, 2006). A pessoa hemodialisada e a capacidade funcional A perda de massa muscular nas pessoas hemodialisadas, desde muito cedo se tornou evidente. Estudos de 1977 revelam a existência de uma predisposição a situações de fadiga, que leva a baixo nível de capacidade física (Silva, Amaral, Monteiro, Nascimento Boschetti, 2011). A maior parte dos doentes com DRC são sedentários, limitando a sua atividade física em cerca de 60 a 70% do esperado para a sua idade. A diminuição da autoconfiança associada à doença condiciona a atividade física, com repercussão ao nível da resistência óssea. Existe

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evidencia de que as fraturas do colo do fémur são 3 a 4 vezes mais frequentes em doentes submetidos a hemodiálise do que na população em geral (Desmet et al., 2005; ver Kutner, Bowles, Zhang, Huang & Pastan, 2008; Johansen & Painter, 2014). A deteriorização do sistema músculo-esquelético (em qualidade e quantidade, com o consequente risco acrescido de episódios de fraturas) está associada às pessoas com DRC, em programa regular de HD. Há inclusivamente evidencia de que quanto

maior

for a massa muscular dos doentes em programa de hemodiálise, menor será a taxa de mortalidade (Novo & Paz, 2009; Novo, Martins & Videira, 2016). Para além dos problemas músculo esqueléticos associados às pessoas em programa regular de HD, a evidencia tem mostrado que este grupo de doentes têm uma maior prevalência de doenças cardiovasculares, quando comparados com a população em geral. A fadiga apresenta-se como um dos principais sintomas na pessoa submetida a HD, como resultado do síndrome de neuropatia, da anemia, da dificuldade na mobilidade e do mal estar. A fadiga irá traduzir-se posteriormente na diminuição da autonomia e independência, com consequente impacto na vida pessoal e profissional, pela debilidade muscular marcada e menor tolerância ao exercício (SarnaK et al., 2000; Johansen et al., 2001; Van der Ham et al., 2005; Johansen, Chertow, da Silva, Carey & Painter, 2011). A capacidade cardio-respiratória e o consumo de oxigénio utilizado pelo organismo em repouso, segundo alguns autores, podem ser considerados indicadores da capacidade funcional. Esta é influenciada pela prática regular de exercício aeróbico. Se por um lado, a evidência mostra que há algum tempo, que o consumo de oxigénio em doentes submetidos a HD é em média 60% menor, quando comparado com a população em geral, por outro a literatura também revela que o treino muscular otimiza o consumo de oxigénio por forma a obter um aumento dos níveis de hematócrito (Novo, Martins,Videira, 2016). A taxa de filtração glomerular diminui gradualmente à medida que a doença renal evolui, o que leva à diminuição da função muscular e consequentemente diminuição do exercício. Temse tornado evidente a inatividade associada a pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise, não só pelas características da doenças em si, mas também pela inatividade inerente ao tempo de espera dos transportes e viagens para realizar os tratamentos 3 dias por semana (Leikis et al., 2006; Kurrella Tamura et al., 2009). Os baixos níveis de atividade física há muito que são descritos na literatura, com alguns trabalhos a revelarem que esta população de doentes passa mais tempo a dormir ou fisicamente inativo do que em atividade moderada (ver por exemplo Painter, 2005; Greenwood et al., 2012). Para além da pesquisa desenvolvida sobre a atividade/inatividade das pessoas com DRC em programa regular de tratamento, têm sido desenvolvidos alguns trabalhos sobre a prática de

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exercício fisico. Estes têm vido a demonstrar a diminuta adesão à prática de exercício fisico. Johansen (2005) verificou que 35% dos doentes em hemodiálise não realiza exercício fisico. Posteriormente, Tentori (2008), observou que em países desenvolvidos, cerca de 45% dos doentes submetidos a HD raramente pratica exercício fisico. A doença renal crónica acarreta por si só complicações (as complicações cardiovasculares condicionam a capacidade física, limitando a capacidade de realização de exercício fisico), que quando associadas à falta de exercício fisico, tornam-se mais evidentes. Neste sentido, a realização de exercício fisico pode ter um contributo positivo nas complicações associadas à doença renal crónica, com a consequente diminuição da mortalidade associada ao sedentarismo (O'Hare, Tawney, Bacchetti & Johansen, 2003; Roberedo et al., 2011). Copley e Lindberg (1999), relataram que os efeitos adversos do exercício intradialítico podem ser cardiovasculares e as lesões músculo-esqueléticas, embora estas aconteçam quando se pratica exercício de alta intensidade. O seu estudo incentiva a realização de exercício moderado, avaliado através de uma escala de esforço com supervisão contínua da equipa de diálise, sendo realizado nas primeiras duas horas de tratamento hemodialítico. Pelo exposto, tem vindo a ser desenvolvida pesquisa que procura analisar o impacto que o exercício fisico tem nas pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise. Lima et al. (2013), desenvolveram um estudo utilizando o teste da caminhada de seis minutos, tendo orientado os doentes a utilizarem calçado e roupa confortável. Os doentes em programa regular de hemodiálise tiveram um período de descanso de cerca de 10 minutos antes da realização da caminhada, incentivando-os a realizar a caminhada o mais rápido possível durante seis minutos. Após a realização deste teste anota-se a distância percorrida. O autor verificou que as médias das distâncias percorridas pré e pós programa de exercícios foram semelhantes. Com resultados diferentes, Faria et al. (2008), demonstrou que os doentes submetidos a hemodiálise apresentam redução significativa da distância percorrida, quando comparados com indivíduos sem DRC, pelo que a introdução de um programa de exercício intradialítico pode ter impacto positivo no resultado do teste de caminhada, nos doentes submetidos a hemodiálise. Contrariamente aos trabalhos referidos anteriormente, onde foi verificada uma melhoria da força muscular após o tratamento, Cury e Aydos (2010) constataram uma diminuição da força muscular após as sessões de hemodiálise. Importa referir que no trabalho de Faria et al. (2008) e Cury e Aydos (2010) não houve intervenção de exercício fisico. Mais recentemente têm vindo a surgir trabalhos onde é associado exercício fisico às pessoas com DRC em programa regular de hemodiálise (ver por exemplo Novo, 2013; Martins, Novo, Morais, 2016).; Bennet et al, 2015). Resultados positivos associados ao exercício fisico no doente com DRC em programa de HD

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têm vindo a ser evidenciados. Numa pesquisa desenvolvida por Jung e Park (2011) sobre a prática de exercício aeróbico durante a hemodiálise, foi possível evidenciar a facilidade de uma maior remoção de solutos como por exemplo, ureia e fósforo, devido a um aumento do fluxo de toxinas para o compartimento vascular onde podem ser removidas, promovendo alterações musculares morfológicas evitando desta forma a atrofia de fibras musculares e melhorando a força muscular . A evidencia do declínio da capacidade funcional das pessoas com DRC sob HD antes de iniciarem um programa de exercícios de resistência intradialítico ficou evidente no trabalho desenvolvido por Bennet et al (2015). Foi concluído que o programa de exercícios (exercícios de resistência) mantido pelo menos 3 meses, por um mínimo de 3 dias por semana durante a primeira hora de tratamento de HD, é uma maneira viável de melhorar a capacidade funcional das pessoas com doença renal crónica que realizam HD. A adoção do TUG como instrumento de avaliação de funcionalidades físicas, para pessoas com doença renal crónica sob tratamento de hemodiálise, tem vindo a ser crescente. Bučar Pajek et al (2016) desenvolveram um trabalho com o objetivo de reduzir o numero de testes de função física com poder preditivo da atividade física diária. Foram encontradas altas correlações entre todos os testes analisados, especialmente nos testes que envolvem extremidades inferiores, nomeadamente o TUG e o 6MWT.

Teste de marcha de 6 minutos (6MWT)

O teste de marcha de 6 minutos (6MWT) tem como objetivo avaliar a distância percorrida durante seis minutos. Diversas pesquisas têm recorrido ao 6MWT para avaliar a capacidade aeróbia e de endurance de pessoas com doença renal crónica (ver por exemplo Koufaki & Kouidi, 2010; Kohl et all, 2012). A American Thoracic Society (ATS) recomenda que o 6MWT seja aplicado num corredor de 30 metros de comprimento marcados a cada 3 metros. Os pontos de viragem devem ser marcados por dois cones, um em cada ponto. Deve ser realizado num ambiente fechado, ao longo de um corredor plano, numa superfície rígida que não tenha movimento. Avalia a globalidade e a resposta integrada de todos os sistemas envolvidos durante o exercício, incluindo o sistema respiratório, sistema cardiovascular, sistema circulatório, circulação periférica, unidades neuromusculares, e o metabolismo muscular. A grande vantagem do 6MWT é a ausência de necessidade de equipamentos desportivos ou treino avançado do

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técnico que o está a aplicar. Tem como limitação não providenciar informação específica sobre cada órgão individual ou sistema envolvido (ATS 2002). Como contraindicações absolutas a ATS indica: - Angina instável durante o mês anterior ou enfarte do miocárdio durante o mês anterior; Como contraindicações relativas a ATS indica: - Uma frequência cardíaca em repouso superior a 120 batimentos por minuto, uma pressão arterial sistólica superior a 180 mmHg, e uma pressão arterial diastólica superior a 100 mmHg. Diversos autores em diversas áreas têm vindo a recorrer ao 6MWT no desenvolvimento de pesquisas. Dentro da área da nefrologia, Koufaki e Kouidi (2010) recomendaram o 6MWT como uma ferramenta para a avaliação das limitações funcionais em pessoas com doença renal crónica. O teste 6MWT foi utilizado por Kohl et all. (2012) como indicador na esperança média de vida em pessoas com DRC. A pesquisa que desenvolveram teve como objetivo avaliar o valor prognóstico 6MWT para a expectativa de vida de pessoas com DRC em estadio terminal. A pesquisa evidenciou que a sobrevida aumentou em aproximadamente 5% a cada 100 metros percorridos no 6MWT. Foi possível afirmar que o teste utilizado é uma opção viável para avaliar a capacidade funcional em pessoas com doença renal crónica no estadio terminal.

Timed Up And Go O Timed Up And Go (TUG) é um simples e rápido teste que foi originalmente desenvolvido para indivíduos frágeis e idosos, atualmente também recomendado para avaliação de condições músculo-esqueléticas. É um teste de funcionalidade que tem como objectivo avaliar, o equilíbrio, agilidade dinâmica, velocidade da marcha, e risco de queda durante múltiplas actividades como passagem de sentado para a posição de pé, caminhar pequenos percursos e alteração do sentido da marcha (Podsiadlo & Richardson, 1991). O TUG tem como indicações genéricas a medição em segundos do tempo que, um indivíduo precisa para se levantar (de uma cadeira com apoio de braços com cerca de 46 cm de altura do assento e apoio de braços a 65 cm de altura), percorrer um percurso em linha reta de 3 metros de distância (a um ritmo confortável para este), a retornar à cadeira e sentar-se com as costas apoiadas no encosto (Podsiadlo & Richardson, 1991). Deve ser colocado no chão a 3 metros de distância da cadeira uma marca que seja facilmente visível para o doente. Este deve realizar o teste com as suas ajudas técnicas e sem apoio do profissional de saude. O teste inicia ao comando verbal “Avance” e termina quando o indivíduo se senta e fica com a coluna totalmente apoiada (Podsiadlo & Richardson, 1991). Mais recentemente, Mesquita et all (2013), desenvolveram uma pesquisa pioneira, onde concluíram que o TUG é um teste confiável para avaliar o equilíbrio, agilidade dinâmica,

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velocidade da marcha, e risco de queda para doentes com falência crónica de orgão, nomeadamente, com doença pulmonar obstrutiva crónica, insuficiência cardíaca e doença renal crónica.

Metodologia

Para dar continuidade ao objetivo da pesquisa, foi desenvolvido durante 6 meses um estudo quasi-experimental, comparativo, retrospectivo. No final pretende-se responder à questão “a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?

Os critérios de inclusão na amostra definidos foram: 1- Acesso vascular permanente há cerca de 6 meses; 2- Permanência no hospital de dia médico- unidade de diálise, durante a fase de implementação do projeto; 3- Consentimento informado assinado; 4- Resultado da avaliação funcional compatível com a aplicação do protocolo de exercício; 5- Ganho de peso inter dialítico igual ou inferior ao recomendado (3% do peso corporal).

Como critérios de exclusão foram definidos: 1- Acesso vascular permanente com menos de 6 meses; 2- Acesso vascular temporário; 3- Alteração do estado de saúde durante a implementação do programa de exercicio. 4- Ausência do hospital de dia médico- unidade de dialise, durante a fase de implementação do projeto; 5- Ausência de consentimento informado assinado; 6- Resultado da avaliação funcional incompatível com a aplicação do protocolo de exercício (ver contra indicações do 6MWT); 7- Ganho de peso inter dialítico igual ou superior ao recomendado (3% do peso corporal).

Foi ainda definido que o programa de exercício seria interrompido temporária ou definitivamente sempre que: 1- O doente manifestar interesse; 2- A avaliação da escala de Borg com score igual ou superior a 4 (pouco forte);

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3- Frequência cardíaca com um aumento igual ou superior a 25% do valor prévio ao inicio do exercício.

O programa de exercício foi composto por três sessões por semana para cada doente, com duração de 30 minutos de exercício cardiovascular, com recurso a pedaleira com intensidade ajustável. Os primeiros 5 minutos de exercício com baixa intensidade, fase de aquecimento e adaptação, seguidos de 20 minutos com intensidade mais elevada, controlando a intensidade do exercício (carga da pedaleira) e a tolerância do mesmo pela aplicação da escala de Borg Modificada e parâmetros vitais (avaliados a cada 5 minutos durante os 30 minutos de exercício). Após os 20 minutos de exercício seguiram-se 5 minutos de exercício com intensidade idêntica aos 5 minutos iniciais para recuperação. Previamente à aplicação do programa de exercício, foram aplicados os testes 6MWT e TUG a todos os doentes incluídos na amostra realiza. O resultado destes, para alem de permitir comparar com o resultado obtido no final da aplicação do programa de exercício (6 meses após o inicio), permitiu ainda validar a inclusão dos doentes na amostra do estudo.

Análise e Discussão dos Resultados

A amostra foi constituída por 13 doentes do programa de hemodiálise em regime ambulatório. A idade mínima da amostra foi de 36 anos e máxima 89 anos, com uma média de 57,92 anos e mediana 56 anos (tabela 1).

Tabela 1 - Idade Xmin

Xmax

Média

Mediana

57,92

Desvio Padrão 13,14

Dividida a amostra por grupos etários, verificou-se que o grupo etário mais expressivo foi o de 52-64 anos, com 6 elementos da amostra (gráfico 1).

Gráfico 1 - Grupos Etários 10

6 3

0 26-38

39-51

52-64

65-77

78-90

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Relativamente ao género, da amostra da pesquisa, 5 elementos da amostra eram do género feminino e 8 elementos do género masculino (gráfico 2).

Gráfico 2 - Género 8

10 0

Feminino Masculino

Da amostra inicial de 13 elementos, 6 foram excluídos, ficando a amostra final com 7 elementos (tabela 2). Os motivos de exclusão foram três, 2 elementos da amostra demonstraram interesse em sair do programa de exercício, 2 elementos sairam do programa por complicações de saúde que impossibilitaram a realização de exercício e 2 elementos não se encontravam na unidade na fase final de recolha de dados, impossibilitando a realização dos testes 6MWT e TUG após o termino do programa de exercício.

Tabela 2 - Elementos excluídos da amostra inicial Inicio Excluídos Fim

13 2 por outras complicações de saúde 2 por vontade própria 2 por impossibilidade de realizar os testes no final 7

De forma a conseguir atingir o objetivo proposto para a presente pesquisa e conseguir responder à questão de investigação definida, é necessário perceber se as diferenças observadas nos resultados dos testes 6MWT e TUG são suficientes para serem consideradas estatisticamente significativas ou se, pelo contrário, podem ser atribuídas a flutuações aleatórias nos dados. Para tal, foi aplicado o Teste de Wilcoxon1, que permite analisar as diferenças entre duas condições (pré teste e pós teste), neste caso concreto, permite perceber se existem diferenças significativas nos valores obtidos nos testes 6MWT e TUG relativamente ao momento antes e após a introdução do programa de exercício, da amostra anteriormente caracterizada. O nível de significância considerado foi 0,05.

Teste utilizado para a comparar os valores médios de amostras emparelhadas.

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Na tabela 3 encontram-se os resultados estatísticos obtidos pela aplicação do Teste de Wilcoxon. Tabela 3 – Resultado Teste de Wilcoxon Test Statisticsa

UPGOdepois UPGOantes -,762b

Caminhada_depois - Caminhada_antes -2,028b

0,446

0,043

Asymp. Sig. (2-tailed) a. Wilcoxon Signed Ranks Test b. Based on negative ranks.

De salientar que relativamente ao teste TUG o p-valor obtido é superior ao nível de significância previamente estabelecido, o que conduz à aceitação da hipótese nula do teste e à rejeição da hipótese alternativa. Atesta-se assim que não existem diferenças estatísticas consideradas significativas para o referido teste. Por outras palavras, considerando a amostra em questão, a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise não tem influencia no resultado do teste TUG. Ainda que possa ser considerado um instrumento de avaliação da função física nos doentes em tratamento de hemodiálise (ver Mesquita et all, 2013; Bučar Pajek, 2016), neste caso concreto não. Ao observar o p-valor obtido para o teste 6MWT, constata-se que é inferior ao nível de significância previamente estabelecido, o que, contrariamente ao observado no TUG, conduz à rejeição da hipótese nula do teste e à aceitação da hipótese alternativa. Atesta-se, relativamente ao 6MWT, que existem diferenças estatísticas consideradas significativas. Por outras palavras, considerando a amostra em questão, pode afirmarse que a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem influência no resultado do teste 6MWT, tal como observado por Kohl et al. (2012) e Lima et al. (2013).

Conclusões

É cada vez maior o número de literatura que identifica uma relação positiva entre o exercício intradialítico e a função física de doentes sob tratamento de hemodiálise. Para além deste

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tema de pesquisa, são indicados como instrumentos de determinação da capacidade funcional dos doentes em tratamento de hemodiálise, o 6MWT e o TUG. O trabalho desenvolvido teve como objetivo responder à questão, “a realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado dos testes teste de marcha de 6 minutos (6MWT) e Timed Up And Go (TUG)?”. Após a análise dos dados, considerando o enquadramento teórico e os resultados estatísticos obtidos (para o contexto específico em análise, podem resumir-se os principais contributos deste estudo nos seguintes tópicos: - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise tem impacto positivo na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado do 6MWT. - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise não tem impacto na capacidade funcional, mais concretamente, no resultado do TUG. - A realização de exercício fisico regular durante as sessões de hemodiálise melhora a capacidade funcional dos doentes em programa regular de hemodiálise.

As limitações identificadas no decurso desta pesquisa estão relacionadas com o tamanho da amostra e o tempo de permanência, pelo que se sugerem pesquisas futuras com amostras de maiores dimensões e/ou períodos de exercício mais prolongados no tempo, de forma a poder avaliar o impacto do exercício a médio e longo prazo. Numa pesquisa com a mesma metodologia, pode ser interessante analisar o impacto de exercício aeróbico durante a hemodiálise nos resultados de ureia e fósforo.

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