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Santos, A., Santos, V. (2018) O calçado no Pé Diabético, Journal of Aging & Innovation, 7 (3): 130 - 137

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 Revisão Bibliográfica

O calçado no Pé Diabético Diabetic Footwear El calzado en el pie diabético

Ana Sofia Santos1, Vítor Santos2 1,2

RN, Centro Hospitalar do Oeste, Portugal

Corresponding Author: anasofiateixeira80@gmail.com

RESUMO A síndrome do pé diabético está a tornar-se cada vez mais uma epidemia. Assim, o uso de calçado adequado entre os pacientes com diabetes, especialmente naqueles com síndrome de pé diabético, desempenha um papel determinante na prevenção e no tratamento da doença do pé. Com alguma pesquisa bibliográfica simples, o calçado apropriado para pacientes com diabetes mellitus e as melhores práticas são analisadas.

Palavras chave: calçado, pé diabético; prevenção

ABSTRACT Diabetic foot syndrome is more and more becoming an epidemic. As so, the use of appropriate footwear among patients with diabetes specially on those with diabetic foot problems plays a determinant role in the prevention and treatment of foot disease.

With some simple bibliographic research, appropriate footwear for patients with diabetes mellitus and the best practice is analyzed.

Key words: footwear, diabetic foot; prevention

Calçado como causa de lesão São várias as evidências e opiniões indicam que os calçados podem causar ulcerações nos pés nos pés (Apelqvist et al. 1990; Edmonds et al. 1986; Reiber 1994; MacfarJane e JefFcoate 1997, citados por Armstrong et al, 2010). De acordo com o mesmo autor, vários investigadores sugerem que 21-82% das úlceras do pé estão relacionadas à pressão do calçado, na maioria dos casos é muito apertado ou de configuração inadequada. A maioria destas ulcerações consistem em lesões na superfície não plantar do pé. Na verdade verifica-se que muitos pacientes diabéticos usam calçados muito pequenos para o tamanho do seu pé (Harrison et al. 2007), por

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variados motivos, quer seja por alterações anatómicas do mesmo de entre as quais se destacam as deformidades estruturais e o edema periférico, bem como pela perda de sensibilidade em si, visto que de acordo com Nixon et al (2006, citado por Armstrong, 2010), a hipótese de que pacientes com pouca sensibilidade preferem calçados mais apertados é real e proporciona uma sensação de maior “segurança e conforto” num pé já por si com redução ou ausência de sensibilidade protectora, o que aumenta o desafio para os profissionais, pelas implicações importantes para o plano de cuidados e ensinos ao utente diabético.

Quem está em risco de ferimentos nos pés?

São vários os fatores de risco para a ulceração no pé diabético e todos são de vital importância, no entanto é consensual afirmar que a preparação de todo o processo de prevenção começa com uma avaliação da sensação no pé, com recurso a um monofilamento de 10 g, que confirma a perda da sensação de proteção quando o utente refere não sentir o seu toque, podendo portanto ferir os seus pés sem sequer dar conta. Outros fatores de risco importantes como as deformidades nos pés (joanetes, proeminência das cabeças do metatarsicas, dedos com garra ou dedos ou uma proeminência no meio do pé como resultado da neuroartropatia de Charcot), podem ocasionar episódios de ulceração no local da deformidade devido à pressão elevada e repetitiva durante a caminhada (com maior impacto nas faces plantares), ou nas faces não plantares, devido ao mau ajuste do calçado e diminuição do aporte circulatório arterial das extremidades inferiores, que pode facilmente ser rastreada indicada, por exemplo, pela avaliação do índice tibio-braquial (Boulton et al., 2008).

Todos os pacientes com episódio prévio de ulceração e/ou com historial de amputação major ou minor, devem ser considerados em risco (Armstrong et al, 2010).

Assim sendo, apesar de parecer que o risco seria maior para indivíduos mais ativos, por causa do maior stress cumulativo no pé, as evidências atuais (LeMaster et al., 2008) não suportam esta hipótese. Pelo contrário, é sugerido que uma atividade acima da média, em relação ao padrão habitual do utente, pode constituir um risco. Desta forma, os utentes de alto risco devem ser encorajados a evitar grandes oscilações do seu padrão de caminhada, acima do nível habitual de atividade (sendo qualquer tipo de aumento na atividade, implementado de forma gradual), ter cuidado com os dias de alta atividade (por exemplo, viagens, compras, passeios de longa duração) e

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retomar a atividade normal, muito lentamente e com cautela após um período de atividade reduzida/imobilidade, como por exemplo no caso de uma hospitalização.

O calçado terapêutico e a prevenção De um modo geral, "calçado terapêutico" deve obedecer a pelo menos cinco aspetos (Armstrong, 2010): 1- fornecer espaço suficiente para acomodar

um pé

potencialmente deformado e uma palmilha; 2- proteger a superfície plantar reduzindo a pressão; 3- ser funcional em todas as situações do quotidiano; 4- ser visualmente apelativo para que o utente o utilize e 5- estar adaptado a situações de instabilidade do pé e/ou tornozelo. Esses objetivos nem sempre são alcançáveis facilmente e, muitas vezes, dependem muito de compromissos que devem ser interiorizados pelo utente. A importância de tais compromissos deve ser explicada de forma clara ao utente.

Prevenção Primária Muitas úlceras do pé ocorrem na superfície plantar em pontos de alta pressão plantar, mais frequentemente sob as cabeças dos metatarsos. O calçado terapêutico pode distribuir carga e, assim, reduzir a pressão nesses pontos e, portanto, deve ter utilidade na prevenção de tais úlceras, embora nenhum estudo comprove efectivamente o papel do calçado na prevenção do primeiro episódio de úlcera em pessoas com diabetes (Bus et al. 2008). Ainda assim, o calçado tem um efeito protetor comprovado na prevenção secundária (Armstrong, 2010), e a prescrição de calçado adequados para todos os pacientes que têm fatores de risco para lesão no pé é uma medida recomendada.

Prevenção Secundária A recorrência da úlcera é o problema dominante no tratamento da doença do pé diabético. Estimativas de recorrência anual variam de <5% a quase 60% (Armstrong et al. 2010), dependendo do nível de cuidados disponível. O risco relativo de uma úlcera para pacientes com histórico de úlcera prévia é de 10 vezes maior do que o de pacientes sem essa história (Abbott et al., 2002). Existem estudos que sugerem um efeito protetor do calçado para prevenir a recorrência da úlcera, embora muito disto venha de estudos clínicos que nem sempre são randomizados ou apropriadamente

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controlados (Bus et al. 2008). Dois estudos na verdade não conseguiram mostrar o efeito do calçado (Wooldridge et al. 2002; Reiber et al. 2002), apresentando falhas significativas no design. Ainda assim, enquanto a evidência, não é de nível elevado, a prática de recomendar aos utentes um plano terapêutico para os pés, cuidadosamente elaborado, constitui uma abordagem sensata.

Tipos de calçado Os profissionais que recomendam calçado para os utentes em risco devem ter em conta o estilo de vida destes. Normalmente, os utentes precisam de calçados adequados à sua ocupação, atividades de lazer, exposição ao clima e uso doméstico, incluindo calçado para evitar andar descalço pela casa à noite, o que pode representar um risco significativo de ulceração. Conseguir tudo isso com o único par de sapatos é utópico, mas pode ser alcançado adicionando diferentes tipos de calçados ao repertório do utente, sempre procurando harmonizar as necessidades do mesmo, características do calçado para determinado contexto e o fator preço. Essa harmonização deve ser feita de acordo com o grau de risco do pé, sendo que situações de baixo risco frequentemente podem utilizar calçado desportivo largo sem qualquer modificação, bastando ter o cuidado de ter a profundidade suficiente para acomodar alguma deformidade do pé. Este tipo de calçado pode reduzir a pressão plantar até 30% e estão associados à redução de formação de calos plantares (Perry et al. 1995). Os pacientes que precisam de mais proteção devem ser equipados com "sapatos de profundidade", que fornecem altura suficiente na área do antepé para permitir a aplicação de uma palmilha espessa (plana ou personalizada) sem forçar o dorso do pé contra a parte superior do calçado.

Finalmente, alguns indivíduos com fraqueza ou instabilidade nas articulações do pé ou tornozelo podem precisar de calçado adaptado que possa melhorar a estabilidade e / ou transferir alguma carga do pé para a perna.

De modo a se recomendar calçado adequado, deve-se atender ao uso pretendido do sapato, por exemplo, uso doméstico, de trabalho, à prova de água, para todos os climas. Deve-se selecionar o nível de proteção plantar necessário - espessura da palmilha, relevos e suportes, fundo sólido/resistente, atendendo sempre ao volume / forma do calçado necessário para acomodar alguma eventual deformidade dorsal e a

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palmilha selecionada, bem como abordar questões de estabilidade do tornozelo e da própria biomecânica da caminhada.

Palmilhas O objetivo principal das palmilhas em calçados para utentes diabéticos em risco é a redução da pressão plantar em regiões de alto risco, como a região plantar das cabeças dos metatarsos, os dedos grandes e rígidos, ou as extremidades dos dedos deformados. Assim, as palmilhas para utentes com perda de sensibilidade devem acomodar em vez de "corrigir". As órtoteses funcionais, os dispositivos internos que são amplamente usados para corrigir o alinhamento dos, tendem a aumentar a carga e pressões localizadas, pelo que normalmente não são apropriados para utentes neuropáticos.

As

palmilhas

fornecidas

com

a

maioria

dos

calçados

terapêuticos

são

"preenchedoras" e geralmente precisam ser substituídas antes do utente usar os sapatos. No entanto, como referido acima, as palmilhas de calçados desportivos podem ser suficientes para alguns utentes de baixo risco.

Além da espessura, as palmilhas podem ser personalizadas com “relevos” ou suportes especificamente colocados que transferem carga para outras regiões do pé.

Os utentes devem receber/adquirir vários pares de palmilhas quando os sapatos são distribuídos, para que possam ser usados em rotação, para reduzir o desgaste da palmilha. Meias grossas (semelhantes às meias desportivas) também são eficazes na redução pressão (Veves et al., 1989), mas devem ser usadas somente quando há espaço suficiente no calçado.

Para utentes com risco muito alto de lesão plantar, o calçado pode ser modificado para ter sola rígida, junto com uma palmilha apropriada, que permita que os utentes caminhem sem estender significativamente seus dedos nas articulações metatarsofalangeais. Este projeto demonstrou reduzir a pressão plantar em até 50% (Van Schie et al. 2002, citado por Armstrong, 2010).

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Conclusão

Desta breve análise, facilmente constatamos que não existe um "sapato diabético", mas apenas um sapato adequado a um determinado utente em risco, e para alguns isso pode ser um simples sapato desportivo como foi sobejamente referido. Por outro lado, só porque o sapato é especial e / ou caro não garante que seja o adequado para qualquer utente em risco num determinado momento. Além disso, o melhor calçado disponível não é de todo eficaz se os pacientes não o usarem. Os profissionais devem educar seus utentes sobre a importância do calçado e fornecer calçados atraentes e socialmente aceitáveis que protejam contra a lesão no pé. Por seu lado os utentes devem entender que usar o calçado prescrito tem a mesma importância da insulina, da medicação para a hipertensão arterial ou da terapia compressiva na doença venosa, é algo essencial para preservar sua saúde e para manter toda a vida.

A síndrome da "úlcera do feriado" é comum (Armstrong et al. 2003): muitas úlceras desenvolvem-se em casamentos, funerais, eventos religiosos ou em férias porque o utente seleciona calçados inadequados "só desta vez" e geralmente envolve-se em atividade aumentada, em relação ao seu padrão habitual. A conformidade com o uso de calçado apropriado e evitar andar descalço devem ser enfatizados em todos os contatos com o utente. Por outro lado, o profissional deve explicar aos pacientes de baixo risco por que eles não precisam de calçados especializados.

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