1 dime

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Santos, V., et al (2014) DIM+E: A More Comprehensive View of Wound Bed Preparation, Journal of Aging & Inovation, 3 (1): 3-14

!

RECENSÃO CRITICA / CRITICAL REVIEW

ABRIL 2014

DIM+E: UMA VISÃO MAIS ABRANGENTE DA PREPARAÇÃO DO LEITO DA FERIDA DIM+E: A MORE COMPREHENSIVE VIEW OF WOUND BED PREPARATION DIM+E: UNA VISION MÁS COMPLETA DE LA PREPARACIÓN DE LA HERIDA

Autora

Vítor Santos1, Elsa Menoita 2, Ana Sofia Santos 3, Cláudia Gomes 4

1

Enfermeiro, Iberwounds Oeste, CHO, Coordenador Feridasau, 2 Enfermeira, Coordenadora Feridasau,

Enfermeira, Iberwounds Oeste, CHO, colaboradora Feridasau 3, Enfermeira, colaboradora Feridasau 4

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Corresponding Author: 10459chon@gmail.com

RESUMO As feridas crónicas/complexas são muitas vezes recalcitrantes, de dificil cicatrização e muitas das vezes não seguem a trajetória esperada. São incapacitantes e constituem um encargo significativo para as atividades do sistema de saúde e de vida diária das pessoas. Com o envelhecimento da nossa sociedade, o problema das feridas crónicas é crescente.

Este artigo irá refletir uma análise crítica acerca de um novo modelo de preparação do leito da ferida. Central para este paradigma é a importância de tratar a causa e tratar pessoas e suas preocupações antes de otimizar o tratamento de local da ferida. Os três componentes importantes de cuidados locais são: desbridamento, controlo da infeção e inflamação, e o equilíbrio da humidade (DIM). Se a preparação do leito da ferida é otimizada de acordo com estes parâmetros e a ferida mantém-se estagnada, o "E” (Estimulo dos bordos epiteliais), que implica o recurso a terapias avançadas, deve ser considerado (ficamos perante uma abordagem DIME). No entanto a maioria das feridas cicatrizam com a correção das 3 primeiras barreiras à cicatrização de feridas. Lembre-se deste pormenor: DIM antes de avançar para DIM+E.

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PALAVRAS-CHAVE: Preparação do Leito da Ferida, DIME, TIME

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Abstract Chronic wounds are often recalcitrant, difficult to heal and often they do not follow the expected path. They are disabling and constitute a significant burden for the activities of the health system and people's daily lives. With the aging of our society, the problem of chronic wounds is increasing. To address this growing problem, this article will reflect on a critical analysis of a new model of wound bed preparation. Central to this paradigm is the importance of treating the cause and treat people and their concerns before otimize the treatment of the wound site. The three major components of local care are debridement, control of infection and inflammation, and balance of moisture (DIM). If the wound bed preparation is optimized according to these parameters and the wound remains stagnant, the "E" (Stimulation of the epithelial edges), which involves the use of advanced therapies should be considered (then we approach DIME). However most wounds heal with the correction of the first 3 mentioned barriers to healing. Remember this detail: DIM before advancing to DIM + E.

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KEYWORDS: Wound bed Preparation, DIME, TIME

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Introdução

reforçada a importância de reconhecer que

Com este artigo pretende-se efetuar uma

algumas feridas podem permanecer estagnadas

análise à atualização da metodologia de

no processo de cicatrização. Os autores

preparação do leito da ferida, efetuada por uma

reconhecem que as trajetórias de cicatrização

equipa de peritos internacionais, encabeçada

das feridas complexas podem não ser lineares,

pelo Professor Doutor Gary Sibbald, publicada

mesmo perante as melhores condições para a

no artigo “Special Considerations in Wound Bed

cicatrização. Neste documento são exploradas

Preparation 2011: An Update”, no “Wound Care

estratégias para a abordagem de "feridas não-

Journal”, em setembro de 2011. O trabalho

cicatrizáveis” ou como os autores classificam

efetuado por esta equipa expande o conceito de

numa nova categoria neste documento, “feridas

preparação do leito da ferida introduzido por

em manutenção”, que são potencialmente

Sibbald et al., em 2000, associado ao acrónimo

cicatrizáveis, embora as atuais barreiras à

TIME (T= Tecido, não viável ou deficiente; I=

cicatrização, apresentadas pela pessoa

Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em

impeçam um tratamento eficaz. Estas novas

desequilíbrio; E= Bordos da Ferida, não

estratégias incluem a adesão da pessoa ou a

avançam ou parados), com atualizações por

capacidade desta para participar em planos de

Sibbald et al em 2003. Mais tarde foi

tratamento e evitar aspetos do seu quotidiano

reproduzido numa guideline da EWMA

que impedem a cicatrização completa (SIBBALD

(European Wound Management Association),

et al., 2011).

por Falanga et al., em 2004 e com novas

!

atualizações em 2006, novamente por Sibbald

Categorização de Feridas Crónicas: Não-

et al. Com esta atualização os autores

Cicatrizáveis e Feridas em Manutenção

pretendem aperfeiçoar a ferramenta tornando-a

Neste domínio denota-se uma

mais útil para a prática avançada da gestão de

preocupação dos autores em focar a pessoa

feridas complexas, no que concerne à

com ferida e não somente a preparação do leito

avaliação, diagnóstico, e tratamento. Reforçam

da ferida. Percebeu-se a importância de uma

também a enfâse na prática baseada na

abordagem holística para o tratamento de

evidência bem como a abordagem holística, que

feridas cicatrizáveis (ver Figura 1) dando

permita uma prestação de cuidados baseada na

particular importância a um diagnóstico preciso

pessoa como um todo e não apenas no

e estratégias de tratamento otimizadas, que

“buraco”/lesão a tratar. Este aspeto fortemente

incluam sempre que possível uma abordagem

salientado pela equipa vem reforçar o papel do

em equipa. Já no que respeita a feridas de

enfermeiro como o profissional de saúde com

pessoas sem potencial para a cicatrização, os

melhor perfil para a área de tratamento de

autores propõem uma abordagem diferente

feridas.

(Figura 2). A incapacidade de cicatrização pode

Os autores partem para esta atualização com a

ser devido a um fornecimento inadequado de

premissa de que a preparação e otimização do

sangue aos tecidos, bem como devido à

leito da ferida nem sempre culmina na

incapacidade de corrigir a causa ou fatores que

cicatrização completa das feridas, apesar de

exacerbam a ferida. A outra categoria, a “ferida

todos os esforços das equipas de saúde. É

em manutenção”, verifica-se quando a pessoa

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condicionado pela resolução de fatores relacionados com a etiologia da ferida. Esta categorização da ferida em três níveis, vem permitir também uma melhor racionalização e otimização dos recursos em função do prognóstico da pessoa e sua ferida, permitindo gastos desnecessários, rentabilizando o tratamento, tornando-o mais eficiente.

Todas estas feridas complexas necessitam de um diagnóstico adequado e tratamento otimizado, como parte da abordagem holística (SIBBALD et al, 2011). Este é um aspeto que

! !

tem vindo a ser reforçado nas atualizações Figura 1: Abordagem de Feridas

anteriores, introduzidas pelos autores em 2003

Cicatrizáveis (SIBBALD et al, 2011)

e 2006. Em particular, no artigo em que é apresentada a atualização de 2006, frisa que a

recusa o tratamento da causa da mesma (por

preparação do leito da ferida deve ser o mais

exemplo, recusa a aplicação de terapia

completa e holística, alicerçando-se em dois

compressiva em contexto de ulceração venosa,

pilares fundamentais: tratamento da causa e

com indicação para este tipo de tratamento) ou

resolução de aspetos/preocupações centradas

quando ocorrem problemas a nível do sistema

na pessoa.

de saúde ou dificuldades económicas (por exemplo, uma pessoa com pé diabético, que

!

necessita de distribuição da pressão plantar com recurso a calçado adaptado, que não é fornecido pelo sistema de saúde e/ou a pessoa não consegue suportar os custos associados).

Estes fatores podem no entanto mudar, sendo necessária uma re-avaliação periódica. Tudo isto é ilustrativo do impacto das feridas crónicas no quotidiano da pessoa, bem como no sistema de saúde da mesma. Esta é de facto uma das principais novidades introduzidas pelos autores e visa dar uma nova perspetiva, que se pretende mais assertiva na gestão de feridas crónicas, se assumir numa guideline de referência que existem feridas que

! !

provavelmente nunca vão cicatrizar ou cujo

Figura 2: Abordagem de feridas que não

processo de cicatrização se encontra

cicatrizam (SIBBALD et al, 2011)

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Por seu lado, a questão do tratamento local da ferida é extremamente sensível, sendo

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aquisição de critérios para classificar as feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização.

um tratamento muitas vezes difícil de otimizar,

!

devido ao estado de estagnação no processo

Recomendação 1A: Determinar se existe

cicatricial que muitas destas feridas apresentam,

perfusão de sangue adequado para a

o que as afasta da trajetória esperada em

Cicatrização.

termos de cicatrização. Sibbald et al (2011)

Tr a t a - s e d e u m a s p e t o d e v i t a l

estimam que uma ferida complexa deve ter a

importância, principalmente no caso de úlceras

sua área reduzida em 30% na 4ª semana de

das extremidades inferiores. É um aspeto que

tratamento de modo a se poder alcançar a

reforça a importância da inspeção do membro

cicatrização completa num espaço temporal

inferior, com o objetivo de detetar eventuais

máximo de 12 semanas. Por outro lado, numa

sinais de compromisso arterial, (exemplo: rubor

análise anterior, Sibbald et al (2006), citam um

dependente, palidez em elevação e perda de

estudo no qual é demonstrado que a redução da

pelos no membro inferior), bem como a

área da ferida em 50% é um bom indicador para

pesquisa de pulsos no pé (exemplo: pedioso ou

a cicatrização da ferida.

tibial posterior), se bem que a sua identificação

Sibbald et al (2011) reforçam que para se

é bastante mais fiável com recurso a doppler

alcançar a cicatrização completa, é fundamental

vascular portátil, pois uma percentagem

corrigir as 5 barreiras à cicatrização presentes

significativa de pessoas apresentam variações

no processo de preparação do leito da ferida: a

anatómicas, que podem levar a ausência do

etiologia, preocupações/aspetos relacionados

pulso no local esperado. No entanto, um pulso

com a pessoa, presença de tecido inviável na

palpável nem sempre é suficiente para excluir

ferida, infeção ou inflamação na ferida, e

patologia arterial, sendo que embora um pulso

controlo da humidade da ferida. Caso a ferida se

no pé possa ser identificável, a ferida estagnada

mantenha estagnada, mas tenha viabilidade a

pode estar situada numa área diferente,

nível de cicatrização, deve-se efetuar uma re-

associada a um território arterial distinto, que

avaliação do diagnóstico e plano de tratamento,

pode estar afetado, o que está de acordo com a

garantindo a sua otimização efetiva, antes de se

teoria com “Angiosome Concept” enumerado em

partir para o uso de terapias avançadas locais,

1987 por Taylor e Palmer (OSAMU et al, 2010),

para estimulação dos bordos epiteliais.

no qual o pé é dividido em territórios vasculares

!

tri-dimensionais, que são por perfundidos por

Recomendações para a Identificação e

artérias específicas e drenados por veias

Tratamento da(s) causa(s) da ferida

específicas (Figura 3). O exame com recurso a

Sibbald et al (2011) efetuaram portanto

doppler e o cálculo do Índice de pressão

uma sistematização da abordagem da pessoa

tornozelo-braquial (IPTB) é sempre indicado em

com ferida de modo a se abordar com eficácia

especial se estiver indicada terapia compressiva

os aspetos etiológicos da ferida. Este

como no caso das úlceras venosas.

diagnóstico preciso vai permitir, para além de uma melhor otimização do tratamento, a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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humidade da ferida e da sua carga bacteriana até que se possam efetuar outras avaliações pertinentes.

Recomendação 1B: Identificar a(s) causa(s) da forma mais precisa possível ou fazer as referenciações adequadas S i b b a l d e t a l ( 2 0 11 ) r e f o r ç a m a necessidade de uma avaliação da ferida completa e o mais abrangente possível para determinar a causa da ferida, sendo

! ! ! ! ! ! ! ! !

fundamental uma abordagem multiprofissional, que permita rever todos os aspetos relacionados com a génese de feridas, incluindo fatores da pessoa, do ambiente circundante e da própria ferida.

Recomendação 1C: Revisão de comorbilidades (doenças sistémicas, nutrição, medicação) Sibbald et al (2011) dão mais destaque a este aspeto nesta atualização, reforçando ainda mais a importância de uma abordagem verdadeiramente holística. Muitos doentes, em especial os mais idosos possuem inúmeras comorbilidades que podem atrasar ou inibir o processo de cicatrização.

A cicatrização de feridas pode ser atrasado ou interrompido em pessoas com uma doença sistémica coexistente e/ou com variadas

!

Figura 3: Territórios irrigados pelas

comorbilidades associadas às feridas crónicas.

Por seu lado vários medicamentos podem interferir no processo de cicatrização.

respetivas artérias, no pé (Angiosome

Recomendação 1D: Avaliar a capacidade da

Concept)

pessoa para a cicatrização: ferida cicatrizável,

!

ferida em manutenção, ferida não-cicatrizável

Se a perfusão arterial for insuficiente ou não

A categorização das feridas de acordo

puder ser determinada desde logo, os autores

com o seu potencial de cicatrização, ajuda o

defendem que a seleção do material de penso

profissional na determinação de um diagnóstico

deve ser baseada na abordagem de uma "ferida

preciso juntamente com uma abordagem de

em manutenção", o que implica um controlo da

tratamento individualizado, objetivo e realista.

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Para ser classificado como uma "ferida

cirurgia vascular de modo a preservar o

cicatrizável", Sibbald et al (2011) referem que, a

membro. Sibbald et al (2011) referem que sob a

ferida deve ter vários atributos incluindo um

vigilância de uma equipa especializada no

fornecimento de sangue adequado, correção da

tratamento de feridas complexas, pode-se

causa da ferida; comorbilidades existentes e/ou

aplicar terapia de compressiva modificada para

medicamentos que poderiam atrasar a

pessoas com IPTB entre 0,5 e 0,8 com efeitos

cicatrização, devem ser otimizados ou,

benéficos a nível da perfusão, diminuindo a

idealmente corrigidos.

hipertensão venosa e facilitando o gradiente

Uma "ferida em manutenção", por seu

artério-venoso.

lado é descrita pelos autores como sendo uma

Recomendação 2C: Modificar (se possível)

ferida que pode ser curável, mas que tanto os

fatores sistémicos / outros fatores que podem

fatores do sistema de saúde ou problemas

prejudicar a cicatrização: medicamentos,

relacionados com a pessoa estão a impedir a

nutrição, hemoglobina, HgbA1c, pressão

cicatrização da ferida.

sanguínea, creatinina, Insuficiência Cardíaca

Uma "ferida não-

cicatrizável", por seu lado, é uma ferida que não

Congestiva, entre outros

tem fornecimento de sangue adequado para

Um bom exemplo de fatores sistémicos

suportar o processo de cicatrização, ou cuja

que afetam a cicatrização de feridas é o nível de

causa não pode de todo ser corrigida.

hemoglobina. O transporte de oxigénio

!

providenciado pela hemoglobina é essencial

Recomendações para a Abordagem da

para a construção da matriz extra-celular, pelo

Ferida

que os níveis de hemoglobina

Recomendação 2A: Desenvolver um plano

otimizados. A insuficiência cardíaca está

individualizado de Tratamento

relacionada com a diminuição da perfusão dos

Os autores reforçam que as preferências da

tecidos a nível periférico, o que resulta na

pessoa devem ser honradas e refletidas no

acumulação de edema nas extremidades

plano de tratamento de feridas. Foram portanto

inferiores, criando maior risco de lesões ao nível

reconhecidas três dimensões de igual

da perna ou atraso cicatricial de feridas

importância: a melhor evidência científica

existentes. Sob o ponto de vista nutricional, a

disponível, experiência clínica e preferência

pessoa com uma ferida crónica pode necessitar

da pessoa.

de uma profunda avaliação por parte de um

Recomendação 2B: Tratar a(s) causa(s)

nutricionista, de modo a corrigir eventuais

relacionada(s) a etiologia / diagnóstico

défices nutricionais. Neste campo os autores

específicos da ferida

realçam o papel das proteínas durante todo o

Uma vez que a ferida é classificada de um modo

ciclo de cicatrização, influenciando mesmo a

preciso e objetivo, o tratamento pode ser

função dos leucócitos, fagócitos, monócitos,

planeado e implementado. Por exemplo, numa

linfócitos e macrófagos, componentes de um

pessoa com uma úlcera venosa, a terapia

processo de cicatrização normal. Sibbald et al

compressiva é contraindicada quando o IPTB é

(2011) mencionam um estudo controlado

de 0,5 ou inferior, e é necessário referenciar à

randomizado duplo cego efetuado a nível

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devem ser

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europeu, no qual se estudou os efeitos de um

refletindo a capacidade da pessoa para se

suplemento nutricional por via oral específica

socializar e interagir com os outros.

em pessoas bem nutridas, com úlceras por

Recomendação 3D: Tabagismo

pressão. O aporte de um alto teor de proteína,

O tabagismo é um problema de saúde

micronutrientes enriquecidos e arginina resultou

importante que causa danos na função

em taxas de cicatrização aumentadas e uma

endotelial em todo o corpo, contribuindo para o

redução do número de pensos realizados.

desenvolvimento de doença vascular de origem

!

arterial e venosa. Rayner, citado por Sibbald et

Abordagem de Aspetos/Preocupações

al (2011), refere que a nível cutâneo o fluxo

relacionados com a Pessoa

sanguíneo diminui cerca 40%, o que produz

Recomendação 3A: Dor

isquemia e prejudica a cicatrização. Fumar

Cada pessoa experiencia a dor de forma

mesmo um único cigarro cria um efeito

diferente. Devem ser mobilizadas todas as

vasoconstritor que dura até 90 minutos,

estratégias possíveis que possam minimizar

enquanto que o consumo de um maço de

este fenómeno. A dor deve ser avaliada antes

tabaco, resulta em hipóxia que dura cerca de

da realização do penso, durante a realização

um dia inteiro.

deste e depois do penso estar aplicado. De um

Recomendação 3E: Acesso a cuidados de

modo geral, Sibbald et al (2011) aconselham

saúde e/ou limitações financeiras

que na abordagem local da ferida se devam

Viver com uma ferida pode ser um

utilizar pensos atraumáticos, prevenir trauma em

desafio para várias pessoas que podem ter

áreas mais suscetíveis, tratar a infeção,

limitações financeiras ou ao acesso a cuidados

incentivar o “empowerment” e educação da

de saúde. Uma correta classificação da ferida

pessoa e família, contribuindo assim para

da pessoa, de acordo com as categorias

reduzir a ansiedade.

propostas pelos autores, permite individualizar o

Recomendação 3B: Atividades de Vida Diária

plano de cuidados tornando-o mais eficiente,

São inúmeros os casos de pessoas que

tanto para esta como para o sistema.

relatam diversas influências negativas das

Recomendação 4: Providenciar a educação

feridas sobre sua capacidade de realizar

necessária à pessoa e família

atividades de vida diária, incluindo, dor, odor, mobilidade, finanças. A

avaliação

A educação para a saúde e apoio à

das

pessoa e sua família/elementos de referência, é

preocupações do indivíduo pode ser demorada

extremamente importante para estimular a

mas uma parte necessária no tratamento da

adesão ao plano de tratamento, pois a

pessoa, tendo em conta as suas necessidades

participação ativa por parte da pessoa, faz com

holísticas.

que esta se sinta mais tranquila, permitindo a

Recomendação 3C: Bem-estar Psicossocial

obtenção de melhores resultados.

Trata-se de uma dimensão da qualidade de vida

!

que inclui a perspetivas psicológicas do

Tratamento local da ferida

indivíduo da sua ferida e vida em geral,

Recomendação 5: Avaliar e analisar a história da ferida e exame físico da pessoa.

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A documentação e avaliação detalhada da ferida

como o hipoclorito de sódio e Iodopovidona,

de uma pessoa, é um requisito profissional e

para limpar feridas curáveis ou usá-los apenas

organizacional, muito valorizado pelos autores.

durante períodos limitados é considerado pelos

Os detalhes específicos sobre a história da

autores como uma prática razoavelmente

ferida física vão facilitar a comunicação dentro

prudente. Não se recomenda a irrigação de

da equipa que cuida aquela pessoa. Isso inclui o

feridas em casos onde não se consiga ver o

tipo de ferida e sua história, de modo a definir

alcance da solução e não se possa recuperar

um plano de cuidados centrado na pessoa e

(ou aspirar), a solução de irrigação.

direcionado para os objetivos específicos desta

Recomendação 7: Desbridamento

em conjunto com o profissional. Existem várias

Se a ferida for cicatrizável, deve ter o seu

novas tecnologias eletrónicas disponíveis para a

leito livre de tecido não-viável, recorrendo-se a

avaliação ferida, mas podem ser caros para os

desbridamento regular de qualquer tipo de

sistemas de saúde, como é o caso da

necrose, seca ou húmida. Sibbald et al (2011)

planimetria digital, sendo ainda assim aqueles

reforçam que, o tecido necrótico seco atua como

que nos dão resultados mais objetivos e

estímulo pró-inflamatório inibindo a cicatrização,

fidedignos acerca da evolução da ferida e/ou de

ao passo que o tecido necrosado húmido e

determinado tratamento.

depósitos de fibrina no leito da ferida servem de

Recomendação 6: Limpar cuidadosamente as

meio de cultura para a proliferação de micro-

feridas com soluções de limpeza de baixa

organismos e devem ser removidos. Alguns

toxicidade: soro fisiológico, água, e ácido

tipos de desbridamento, contribuem também

acético (0,5% -1,0%) entre outros.

para a promoção da cicatrização através da

De acordo com Sibbald et al (2011), o

remoção de células senescentes, que são

a seguir na limpeza de feridas passa

deficientes no que respeita à atividade e

por usar soluções de limpeza mais delicadas e o

funções celulares, bem como dos biofilmes que

menos citotóxicas para a ferida possível: soro

contêm colónias bacterianas organizadas.

fisiológico, água, ácido acético (0,5% -1,0%),

desbridamento mecânico com recurso a soro e

Polihexanida+Betaína e água super-oxidizada,

compressas utilizando o método húmido-seco

por exemplo. Evitar soluções citotóxicas, tais

(“wet-to-dry”), está associado a trauma e dor

padrão

Cirúrgico

Enzimático Autolítico

Biológico

Mecânico

Velocidade

1

3

5

2

4

Seletividade

3

1

4

2

4

Dor

5

2

1

3

4

Exsudado

1

4

3

5

2

Infeção

1

4

5

2

3

Custo

5

2

1

3

4

O

1=Cenário mais desejável; 5= Cenário menos desejável

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local, sendo que nos Estados Unidos, os

Acerca deste aspeto os autores traçam duas

próprios sistemas de saúde, advertem os seus

linhas de tratamento distintas, de acordo com a

colaboradores de que devem limitar ao mínimo

classificação da ferida:

o uso desta técnica devido ao grande número

- Feridas cicatrizáveis: desbridamento

de contra indicações associadas.

autolítico: alginatos, hidrogeles, hidrocolóides,

Recomendação 8: Avaliar e tratar a colonização

acrílicos, entre outros; colonização crítica: prata,

crítica superficial / infeção profunda , ou

iodo, PHMB, mel; inflamação persistente:

inflamação persistente:

Pensos anti-inflamatórios (moduladores da

- Os autores salientam que caso haja presença

atividade das proteases); equilíbrio da

de pelo menos três indicadores “NERDS”, o

humidade: espumas, hidrofibras, alginatos,

tratamento deve ser tópico: Atraso cicatricial,

hidrocolóides, películas, acrílicos;

exsudado aumentado, tecido de granulação

- Feridas não cicatrizáveis e de

vermelho e friável, presença de detritos, odor

manutenção: clorohexidina, iodopovidona,

fétido;

apósito secundário que faça gestão do ambiente

- Se houver presença de pelo menos três

húmido.

indicadores “STONEES”, o tratamento deve

!

ser sistémico e complementado também por

O caso da Inflamação persistente

tratamento tópico: Aumento das dimensões da

A cicatrização encontra-se estagnada

ferida, aumento da temperatura, presença de

devido à degradação da matriz extracelular e ao

osteomielite, novas lesões satélites, aumento do

facto dos fatores de crescimento estarem a ser

exsudado, aumento do eritema / edema

consumidos mais rapidamente do que a sua

(celulite), odor fétido;

própria síntese, o que dificulta a progressão da

- Inflamação persistente (não-infeciosa): Anti-

ferida no sentido da fase proliferativa e

inflamatórios tópicos (corticosteroides), e/ou

consequente epitelização. Existem hoje em dia

eventualmente em caso de necessidade, por via

pensos com colagénio celulose regenerada

sistémica.

oxidada, cuja ação passa pela inativação das

De acordo com Sibbald et al (2011), o

MMPs, sendo que estes pensos podem ser

uso de pensos antimicrobianos deve ser revisto

combinados com agentes antimicrobianos, tais

em intervalos frequentes a cada 1 a 2 semanas

como prata, que também um papel ativo na

e descontinuado se a colonização crítica estiver

modulação das proteases interferindo na ação

corrigida ou se não demonstram um efeito

do ião zinco. Outros materiais como o

benéfico depois de 2 a 4 semanas. A grande

poliacrilato/poliacramida super absorvente,

tendência é o uso excessivo pensos

podem neutralizar MMPs, sendo a atividade

antimicrobianos, o que origina uma utilização

destas, também altamente condicionada pela

economicamente ineficiente deste material.

redução do pH no leito da ferida, sendo útil para

Recomendação 9: Seleção de um penso que

esse efeito a utilização de mel ou pomada

adequado à ferida e características individuais

moduladora do pH. É fundamental também um

da pessoa

gradiente de humidade adequada, para facilitar a ação de fatores de crescimento, citoquinas, e

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e da migração de células incluindo fibroblastos e

Recomendação 10: Avaliar e monitorizar a taxa

queratinócitos, sendo que neste campo o uso de

esperada de cicatrização de feridas:

ácido hialurónico ocupa um lugar de destaque

Sibbald et al (2011), referem

devido à forte ação higroscópica deste material,

como indicador de avaliação da cicatrização, a

que promove a hidratação do leito da ferida e o

observação clínica dos bordos da ferida. Se os

pleno funcionamento das células e moléculas

bordos da ferida não migram após uma

referidas. Visto o ácido hialurónico ser

adequada preparação do leito da ferida

suscetível de ser inativado por um alto nível de

(desbridamento, equilíbrio bacteriano, o

carga bacteriana, a associação recente deste

equilíbrio da humidade) e o processo de

material com iodo em dose apenas profilática,

cicatrização está estagnado, deve-se

no controlo dos níveis bacterianos, tem

considerar o uso de terapias avançadas, para

mostrado resultados promissores. Por outro

gerir o estado inflamatório persistente (Figura 4).

lado, se a humidade for insuficiente, as

Antes de se partir para terapias avançadas que

atividades celulares ficam postas em causa e

estimulem os bordos da ferida deve ser

estão reunidas as condições para a formação de

efetuada uma re-avaliação da pessoa de modo

crosta/escara seca, resultando numa

a descartar outras causas e o impacto de

cicatrização ineficaz. O equilíbrio da humidade

comorbilidades. É necessário ter presente que a

no microambiente da ferida é mantido

cicatrização da ferida não é sempre o resultado

principalmente pelos pensos semioclusivos, com

primário. Outros resultados, tais como a redução

capacidade de absorção, hidratação,

da dor, da carga bacteriana, redução da

dependente da drenagem de exsudado e outras

mudança de pensos, ou uma melhor qualidade

propriedades da ferida.

de vida, podem constituir aspetos mais

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

prioritários.

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

Figura 4: Bordos da ferida ao longo do Processo de Cicatrização JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

!

Volume 3. Edição 1

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Recomendação 11: Uso de terapias ativas

STONEES), e respetivas abordagens

(enxertos de pele, agentes biológicos, terapias

terâpeuticas.

adjuvantes, entre outros), quando outros fatores

É dado grande enfâse à necessidade de

foram corrigidos e a cicatrização não progride

um diagnóstico preciso, tendo em conta a

(ferida estagnada)

pessoa como um todo e comorbilidades

Sibbald et al. (2011), referem que uma

associadas, classificando a ferida de acordo

ferida estagnada pode ter bordos elevados, com

com o seu potencial de cicatrização, permitindo

o epitélio num patamar superior e o tecido de

assim um plano de cuidados bem estruturado e

granulação num patamar inferior, quando

completo, dirigido para a etiologia e fatores

comparada com uma ferida em cicatrização,

agravantes da lesão, realista face às

com os bordos alinhados. Algumas destas

possibilidades da ferida poder vir a cicatrizar ou

terapias implicam a adição de componentes em

não, permitindo assim uma maior custo-

falta: fatores de crescimento, fibroblastos,

efetividade e melhores resultados.

células epiteliais ou componentes da matriz.

Com o destaque dado ao DIM, fica claro

que a maioria das feridas cicatrizam com a Considerações Finais

remoção das barreiras à cicatrização TIM

De um modo geral Sibbald et al (2011),

(tecido não viável, infeção, desequilíbrio da

propõem com esta atualização, uma preparação

humidade), ficando as opções para o estímulo

do leito da ferida mais abrangente e objetiva,

dos bordos epiteliais (que são geralmente mais

que inclui o tratamento da pessoa como um todo

dispendiosas), para segundo plano, caso as

(tratar a causa e as preocupações centradas na

anteriores não sejam suficientes para concluir a

pessoa). A abordagem local do leito da ferida

epitelização da ferida.

do processo, o DIM: Desbridamento, Controlo

!

Bibliografia !

da Infeção/inflamação prolongada e Equilíbrio

Ayello, Elisabeth et al.– Time Heals all Wounds

da humidade (“Moisture”), seguindo-se

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o uso de terapias avançadas terapias para o

36-41, Disponível em: www.nursingcenter.com

mantém as quatro componentes sendo introduzida uma nova mnemónica para o início

estímulo dos bordos epiteliais (“Edge-effect

!

therapies”), em feridas com potencial de

Canadá, Community Care Acess Centre of

cicatrização.

Ontário - Wound Care Best Practices And

Além disso, este artigo introduziu o

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