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Santos, V., et al (2014) DIM+E: A More Comprehensive View of Wound Bed Preparation, Journal of Aging & Inovation, 3 (1): 3-14
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RECENSÃO CRITICA / CRITICAL REVIEW
ABRIL 2014
DIM+E: UMA VISÃO MAIS ABRANGENTE DA PREPARAÇÃO DO LEITO DA FERIDA DIM+E: A MORE COMPREHENSIVE VIEW OF WOUND BED PREPARATION DIM+E: UNA VISION MÁS COMPLETA DE LA PREPARACIÓN DE LA HERIDA
Autora
Vítor Santos1, Elsa Menoita 2, Ana Sofia Santos 3, Cláudia Gomes 4
1
Enfermeiro, Iberwounds Oeste, CHO, Coordenador Feridasau, 2 Enfermeira, Coordenadora Feridasau,
Enfermeira, Iberwounds Oeste, CHO, colaboradora Feridasau 3, Enfermeira, colaboradora Feridasau 4
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Corresponding Author: 10459chon@gmail.com
RESUMO As feridas crónicas/complexas são muitas vezes recalcitrantes, de dificil cicatrização e muitas das vezes não seguem a trajetória esperada. São incapacitantes e constituem um encargo significativo para as atividades do sistema de saúde e de vida diária das pessoas. Com o envelhecimento da nossa sociedade, o problema das feridas crónicas é crescente. Este artigo irá refletir uma análise crítica acerca de um novo modelo de preparação do leito da ferida. Central para este paradigma é a importância de tratar a causa e tratar pessoas e suas preocupações antes de otimizar o tratamento de local da ferida. Os três componentes importantes de cuidados locais são: desbridamento, controlo da infeção e inflamação, e o equilíbrio da humidade (DIM). Se a preparação do leito da ferida é otimizada de acordo com estes parâmetros e a ferida mantém-se estagnada, o "E” (Estimulo dos bordos epiteliais), que implica o recurso a terapias avançadas, deve ser considerado (ficamos perante uma abordagem DIME). No entanto a maioria das feridas cicatrizam com a correção das 3 primeiras barreiras à cicatrização de feridas. Lembre-se deste pormenor: DIM antes de avançar para DIM+E.
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PALAVRAS-CHAVE: Preparação do Leito da Ferida, DIME, TIME
! Abstract Chronic wounds are often recalcitrant, difficult to heal and often they do not follow the expected path. They are disabling and constitute a significant burden for the activities of the health system and people's daily lives. With the aging of our society, the problem of chronic wounds is increasing. To address this growing problem, this article will reflect on a critical analysis of a new model of wound bed preparation. Central to this paradigm is the importance of treating the cause and treat people and their concerns before otimize the treatment of the wound site. The three major components of local care are debridement, control of infection and inflammation, and balance of moisture (DIM). If the wound bed preparation is optimized according to these parameters and the wound remains stagnant, the "E" (Stimulation of the epithelial edges), which involves the use of advanced therapies should be considered (then we approach DIME). However most wounds heal with the correction of the first 3 mentioned barriers to healing. Remember this detail: DIM before advancing to DIM + E.
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KEYWORDS: Wound bed Preparation, DIME, TIME
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Introdução
reforçada a importância de reconhecer que
Com este artigo pretende-se efetuar uma
algumas feridas podem permanecer estagnadas
análise à atualização da metodologia de
no processo de cicatrização. Os autores
preparação do leito da ferida, efetuada por uma
reconhecem que as trajetórias de cicatrização
equipa de peritos internacionais, encabeçada
das feridas complexas podem não ser lineares,
pelo Professor Doutor Gary Sibbald, publicada
mesmo perante as melhores condições para a
no artigo “Special Considerations in Wound Bed
cicatrização. Neste documento são exploradas
Preparation 2011: An Update”, no “Wound Care
estratégias para a abordagem de "feridas não-
Journal”, em setembro de 2011. O trabalho
cicatrizáveis” ou como os autores classificam
efetuado por esta equipa expande o conceito de
numa nova categoria neste documento, “feridas
preparação do leito da ferida introduzido por
em manutenção”, que são potencialmente
Sibbald et al., em 2000, associado ao acrónimo
cicatrizáveis, embora as atuais barreiras à
TIME (T= Tecido, não viável ou deficiente; I=
cicatrização, apresentadas pela pessoa
Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em
impeçam um tratamento eficaz. Estas novas
desequilíbrio; E= Bordos da Ferida, não
estratégias incluem a adesão da pessoa ou a
avançam ou parados), com atualizações por
capacidade desta para participar em planos de
Sibbald et al em 2003. Mais tarde foi
tratamento e evitar aspetos do seu quotidiano
reproduzido numa guideline da EWMA
que impedem a cicatrização completa (SIBBALD
(European Wound Management Association),
et al., 2011).
por Falanga et al., em 2004 e com novas
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atualizações em 2006, novamente por Sibbald
Categorização de Feridas Crónicas: Não-
et al. Com esta atualização os autores
Cicatrizáveis e Feridas em Manutenção
pretendem aperfeiçoar a ferramenta tornando-a
Neste domínio denota-se uma
mais útil para a prática avançada da gestão de
preocupação dos autores em focar a pessoa
feridas complexas, no que concerne à
com ferida e não somente a preparação do leito
avaliação, diagnóstico, e tratamento. Reforçam
da ferida. Percebeu-se a importância de uma
também a enfâse na prática baseada na
abordagem holística para o tratamento de
evidência bem como a abordagem holística, que
feridas cicatrizáveis (ver Figura 1) dando
permita uma prestação de cuidados baseada na
particular importância a um diagnóstico preciso
pessoa como um todo e não apenas no
e estratégias de tratamento otimizadas, que
“buraco”/lesão a tratar. Este aspeto fortemente
incluam sempre que possível uma abordagem
salientado pela equipa vem reforçar o papel do
em equipa. Já no que respeita a feridas de
enfermeiro como o profissional de saúde com
pessoas sem potencial para a cicatrização, os
melhor perfil para a área de tratamento de
autores propõem uma abordagem diferente
feridas.
(Figura 2). A incapacidade de cicatrização pode
Os autores partem para esta atualização com a
ser devido a um fornecimento inadequado de
premissa de que a preparação e otimização do
sangue aos tecidos, bem como devido à
leito da ferida nem sempre culmina na
incapacidade de corrigir a causa ou fatores que
cicatrização completa das feridas, apesar de
exacerbam a ferida. A outra categoria, a “ferida
todos os esforços das equipas de saúde. É
em manutenção”, verifica-se quando a pessoa
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condicionado pela resolução de fatores relacionados com a etiologia da ferida. Esta categorização da ferida em três níveis, vem permitir também uma melhor racionalização e otimização dos recursos em função do prognóstico da pessoa e sua ferida, permitindo gastos desnecessários, rentabilizando o tratamento, tornando-o mais eficiente. Todas estas feridas complexas necessitam de um diagnóstico adequado e tratamento otimizado, como parte da abordagem holística (SIBBALD et al, 2011). Este é um aspeto que
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tem vindo a ser reforçado nas atualizações Figura 1: Abordagem de Feridas
anteriores, introduzidas pelos autores em 2003
Cicatrizáveis (SIBBALD et al, 2011)
e 2006. Em particular, no artigo em que é apresentada a atualização de 2006, frisa que a
recusa o tratamento da causa da mesma (por
preparação do leito da ferida deve ser o mais
exemplo, recusa a aplicação de terapia
completa e holística, alicerçando-se em dois
compressiva em contexto de ulceração venosa,
pilares fundamentais: tratamento da causa e
com indicação para este tipo de tratamento) ou
resolução de aspetos/preocupações centradas
quando ocorrem problemas a nível do sistema
na pessoa.
de saúde ou dificuldades económicas (por exemplo, uma pessoa com pé diabético, que
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necessita de distribuição da pressão plantar com recurso a calçado adaptado, que não é fornecido pelo sistema de saúde e/ou a pessoa não consegue suportar os custos associados). Estes fatores podem no entanto mudar, sendo necessária uma re-avaliação periódica. Tudo isto é ilustrativo do impacto das feridas crónicas no quotidiano da pessoa, bem como no sistema de saúde da mesma. Esta é de facto uma das principais novidades introduzidas pelos autores e visa dar uma nova perspetiva, que se pretende mais assertiva na gestão de feridas crónicas, se assumir numa guideline de referência que existem feridas que
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provavelmente nunca vão cicatrizar ou cujo
Figura 2: Abordagem de feridas que não
processo de cicatrização se encontra
cicatrizam (SIBBALD et al, 2011)
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Por seu lado, a questão do tratamento local da ferida é extremamente sensível, sendo
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aquisição de critérios para classificar as feridas de acordo com o seu potencial de cicatrização.
um tratamento muitas vezes difícil de otimizar,
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devido ao estado de estagnação no processo
Recomendação 1A: Determinar se existe
cicatricial que muitas destas feridas apresentam,
perfusão de sangue adequado para a
o que as afasta da trajetória esperada em
Cicatrização.
termos de cicatrização. Sibbald et al (2011)
Tr a t a - s e d e u m a s p e t o d e v i t a l
estimam que uma ferida complexa deve ter a
importância, principalmente no caso de úlceras
sua área reduzida em 30% na 4ª semana de
das extremidades inferiores. É um aspeto que
tratamento de modo a se poder alcançar a
reforça a importância da inspeção do membro
cicatrização completa num espaço temporal
inferior, com o objetivo de detetar eventuais
máximo de 12 semanas. Por outro lado, numa
sinais de compromisso arterial, (exemplo: rubor
análise anterior, Sibbald et al (2006), citam um
dependente, palidez em elevação e perda de
estudo no qual é demonstrado que a redução da
pelos no membro inferior), bem como a
área da ferida em 50% é um bom indicador para
pesquisa de pulsos no pé (exemplo: pedioso ou
a cicatrização da ferida.
tibial posterior), se bem que a sua identificação
Sibbald et al (2011) reforçam que para se
é bastante mais fiável com recurso a doppler
alcançar a cicatrização completa, é fundamental
vascular portátil, pois uma percentagem
corrigir as 5 barreiras à cicatrização presentes
significativa de pessoas apresentam variações
no processo de preparação do leito da ferida: a
anatómicas, que podem levar a ausência do
etiologia, preocupações/aspetos relacionados
pulso no local esperado. No entanto, um pulso
com a pessoa, presença de tecido inviável na
palpável nem sempre é suficiente para excluir
ferida, infeção ou inflamação na ferida, e
patologia arterial, sendo que embora um pulso
controlo da humidade da ferida. Caso a ferida se
no pé possa ser identificável, a ferida estagnada
mantenha estagnada, mas tenha viabilidade a
pode estar situada numa área diferente,
nível de cicatrização, deve-se efetuar uma re-
associada a um território arterial distinto, que
avaliação do diagnóstico e plano de tratamento,
pode estar afetado, o que está de acordo com a
garantindo a sua otimização efetiva, antes de se
teoria com “Angiosome Concept” enumerado em
partir para o uso de terapias avançadas locais,
1987 por Taylor e Palmer (OSAMU et al, 2010),
para estimulação dos bordos epiteliais.
no qual o pé é dividido em territórios vasculares
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tri-dimensionais, que são por perfundidos por
Recomendações para a Identificação e
artérias específicas e drenados por veias
Tratamento da(s) causa(s) da ferida
específicas (Figura 3). O exame com recurso a
Sibbald et al (2011) efetuaram portanto
doppler e o cálculo do Índice de pressão
uma sistematização da abordagem da pessoa
tornozelo-braquial (IPTB) é sempre indicado em
com ferida de modo a se abordar com eficácia
especial se estiver indicada terapia compressiva
os aspetos etiológicos da ferida. Este
como no caso das úlceras venosas.
diagnóstico preciso vai permitir, para além de uma melhor otimização do tratamento, a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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humidade da ferida e da sua carga bacteriana até que se possam efetuar outras avaliações pertinentes. Recomendação 1B: Identificar a(s) causa(s) da forma mais precisa possível ou fazer as referenciações adequadas S i b b a l d e t a l ( 2 0 11 ) r e f o r ç a m a necessidade de uma avaliação da ferida completa e o mais abrangente possível para determinar a causa da ferida, sendo
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fundamental uma abordagem multiprofissional, que permita rever todos os aspetos relacionados com a génese de feridas, incluindo fatores da pessoa, do ambiente circundante e da própria ferida. Recomendação 1C: Revisão de comorbilidades (doenças sistémicas, nutrição, medicação) Sibbald et al (2011) dão mais destaque a este aspeto nesta atualização, reforçando ainda mais a importância de uma abordagem verdadeiramente holística. Muitos doentes, em especial os mais idosos possuem inúmeras comorbilidades que podem atrasar ou inibir o processo de cicatrização. A cicatrização de feridas pode ser atrasado ou interrompido em pessoas com uma doença sistémica coexistente e/ou com variadas
! Figura 3: Territórios irrigados pelas
comorbilidades associadas às feridas crónicas. Por seu lado vários medicamentos podem interferir no processo de cicatrização.
respetivas artérias, no pé (Angiosome
Recomendação 1D: Avaliar a capacidade da
Concept)
pessoa para a cicatrização: ferida cicatrizável,
!
ferida em manutenção, ferida não-cicatrizável
Se a perfusão arterial for insuficiente ou não
A categorização das feridas de acordo
puder ser determinada desde logo, os autores
com o seu potencial de cicatrização, ajuda o
defendem que a seleção do material de penso
profissional na determinação de um diagnóstico
deve ser baseada na abordagem de uma "ferida
preciso juntamente com uma abordagem de
em manutenção", o que implica um controlo da
tratamento individualizado, objetivo e realista.
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Para ser classificado como uma "ferida
cirurgia vascular de modo a preservar o
cicatrizável", Sibbald et al (2011) referem que, a
membro. Sibbald et al (2011) referem que sob a
ferida deve ter vários atributos incluindo um
vigilância de uma equipa especializada no
fornecimento de sangue adequado, correção da
tratamento de feridas complexas, pode-se
causa da ferida; comorbilidades existentes e/ou
aplicar terapia de compressiva modificada para
medicamentos que poderiam atrasar a
pessoas com IPTB entre 0,5 e 0,8 com efeitos
cicatrização, devem ser otimizados ou,
benéficos a nível da perfusão, diminuindo a
idealmente corrigidos.
hipertensão venosa e facilitando o gradiente
Uma "ferida em manutenção", por seu
artério-venoso.
lado é descrita pelos autores como sendo uma
Recomendação 2C: Modificar (se possível)
ferida que pode ser curável, mas que tanto os
fatores sistémicos / outros fatores que podem
fatores do sistema de saúde ou problemas
prejudicar a cicatrização: medicamentos,
relacionados com a pessoa estão a impedir a
nutrição, hemoglobina, HgbA1c, pressão
cicatrização da ferida.
sanguínea, creatinina, Insuficiência Cardíaca
Uma "ferida não-
cicatrizável", por seu lado, é uma ferida que não
Congestiva, entre outros
tem fornecimento de sangue adequado para
Um bom exemplo de fatores sistémicos
suportar o processo de cicatrização, ou cuja
que afetam a cicatrização de feridas é o nível de
causa não pode de todo ser corrigida.
hemoglobina. O transporte de oxigénio
!
providenciado pela hemoglobina é essencial
Recomendações para a Abordagem da
para a construção da matriz extra-celular, pelo
Ferida
que os níveis de hemoglobina
Recomendação 2A: Desenvolver um plano
otimizados. A insuficiência cardíaca está
individualizado de Tratamento
relacionada com a diminuição da perfusão dos
Os autores reforçam que as preferências da
tecidos a nível periférico, o que resulta na
pessoa devem ser honradas e refletidas no
acumulação de edema nas extremidades
plano de tratamento de feridas. Foram portanto
inferiores, criando maior risco de lesões ao nível
reconhecidas três dimensões de igual
da perna ou atraso cicatricial de feridas
importância: a melhor evidência científica
existentes. Sob o ponto de vista nutricional, a
disponível, experiência clínica e preferência
pessoa com uma ferida crónica pode necessitar
da pessoa.
de uma profunda avaliação por parte de um
Recomendação 2B: Tratar a(s) causa(s)
nutricionista, de modo a corrigir eventuais
relacionada(s) a etiologia / diagnóstico
défices nutricionais. Neste campo os autores
específicos da ferida
realçam o papel das proteínas durante todo o
Uma vez que a ferida é classificada de um modo
ciclo de cicatrização, influenciando mesmo a
preciso e objetivo, o tratamento pode ser
função dos leucócitos, fagócitos, monócitos,
planeado e implementado. Por exemplo, numa
linfócitos e macrófagos, componentes de um
pessoa com uma úlcera venosa, a terapia
processo de cicatrização normal. Sibbald et al
compressiva é contraindicada quando o IPTB é
(2011) mencionam um estudo controlado
de 0,5 ou inferior, e é necessário referenciar à
randomizado duplo cego efetuado a nível
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devem ser
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europeu, no qual se estudou os efeitos de um
refletindo a capacidade da pessoa para se
suplemento nutricional por via oral específica
socializar e interagir com os outros.
em pessoas bem nutridas, com úlceras por
Recomendação 3D: Tabagismo
pressão. O aporte de um alto teor de proteína,
O tabagismo é um problema de saúde
micronutrientes enriquecidos e arginina resultou
importante que causa danos na função
em taxas de cicatrização aumentadas e uma
endotelial em todo o corpo, contribuindo para o
redução do número de pensos realizados.
desenvolvimento de doença vascular de origem
!
arterial e venosa. Rayner, citado por Sibbald et
Abordagem de Aspetos/Preocupações
al (2011), refere que a nível cutâneo o fluxo
relacionados com a Pessoa
sanguíneo diminui cerca 40%, o que produz
Recomendação 3A: Dor
isquemia e prejudica a cicatrização. Fumar
Cada pessoa experiencia a dor de forma
mesmo um único cigarro cria um efeito
diferente. Devem ser mobilizadas todas as
vasoconstritor que dura até 90 minutos,
estratégias possíveis que possam minimizar
enquanto que o consumo de um maço de
este fenómeno. A dor deve ser avaliada antes
tabaco, resulta em hipóxia que dura cerca de
da realização do penso, durante a realização
um dia inteiro.
deste e depois do penso estar aplicado. De um
Recomendação 3E: Acesso a cuidados de
modo geral, Sibbald et al (2011) aconselham
saúde e/ou limitações financeiras
que na abordagem local da ferida se devam
Viver com uma ferida pode ser um
utilizar pensos atraumáticos, prevenir trauma em
desafio para várias pessoas que podem ter
áreas mais suscetíveis, tratar a infeção,
limitações financeiras ou ao acesso a cuidados
incentivar o “empowerment” e educação da
de saúde. Uma correta classificação da ferida
pessoa e família, contribuindo assim para
da pessoa, de acordo com as categorias
reduzir a ansiedade.
propostas pelos autores, permite individualizar o
Recomendação 3B: Atividades de Vida Diária
plano de cuidados tornando-o mais eficiente,
São inúmeros os casos de pessoas que
tanto para esta como para o sistema.
relatam diversas influências negativas das
Recomendação 4: Providenciar a educação
feridas sobre sua capacidade de realizar
necessária à pessoa e família
atividades de vida diária, incluindo, dor, odor, mobilidade, finanças. A
avaliação
A educação para a saúde e apoio à
das
pessoa e sua família/elementos de referência, é
preocupações do indivíduo pode ser demorada
extremamente importante para estimular a
mas uma parte necessária no tratamento da
adesão ao plano de tratamento, pois a
pessoa, tendo em conta as suas necessidades
participação ativa por parte da pessoa, faz com
holísticas.
que esta se sinta mais tranquila, permitindo a
Recomendação 3C: Bem-estar Psicossocial
obtenção de melhores resultados.
Trata-se de uma dimensão da qualidade de vida
!
que inclui a perspetivas psicológicas do
Tratamento local da ferida
indivíduo da sua ferida e vida em geral,
Recomendação 5: Avaliar e analisar a história da ferida e exame físico da pessoa.
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A documentação e avaliação detalhada da ferida
como o hipoclorito de sódio e Iodopovidona,
de uma pessoa, é um requisito profissional e
para limpar feridas curáveis ou usá-los apenas
organizacional, muito valorizado pelos autores.
durante períodos limitados é considerado pelos
Os detalhes específicos sobre a história da
autores como uma prática razoavelmente
ferida física vão facilitar a comunicação dentro
prudente. Não se recomenda a irrigação de
da equipa que cuida aquela pessoa. Isso inclui o
feridas em casos onde não se consiga ver o
tipo de ferida e sua história, de modo a definir
alcance da solução e não se possa recuperar
um plano de cuidados centrado na pessoa e
(ou aspirar), a solução de irrigação.
direcionado para os objetivos específicos desta
Recomendação 7: Desbridamento
em conjunto com o profissional. Existem várias
Se a ferida for cicatrizável, deve ter o seu
novas tecnologias eletrónicas disponíveis para a
leito livre de tecido não-viável, recorrendo-se a
avaliação ferida, mas podem ser caros para os
desbridamento regular de qualquer tipo de
sistemas de saúde, como é o caso da
necrose, seca ou húmida. Sibbald et al (2011)
planimetria digital, sendo ainda assim aqueles
reforçam que, o tecido necrótico seco atua como
que nos dão resultados mais objetivos e
estímulo pró-inflamatório inibindo a cicatrização,
fidedignos acerca da evolução da ferida e/ou de
ao passo que o tecido necrosado húmido e
determinado tratamento.
depósitos de fibrina no leito da ferida servem de
Recomendação 6: Limpar cuidadosamente as
meio de cultura para a proliferação de micro-
feridas com soluções de limpeza de baixa
organismos e devem ser removidos. Alguns
toxicidade: soro fisiológico, água, e ácido
tipos de desbridamento, contribuem também
acético (0,5% -1,0%) entre outros.
para a promoção da cicatrização através da
De acordo com Sibbald et al (2011), o
remoção de células senescentes, que são
a seguir na limpeza de feridas passa
deficientes no que respeita à atividade e
por usar soluções de limpeza mais delicadas e o
funções celulares, bem como dos biofilmes que
menos citotóxicas para a ferida possível: soro
contêm colónias bacterianas organizadas.
fisiológico, água, ácido acético (0,5% -1,0%),
desbridamento mecânico com recurso a soro e
Polihexanida+Betaína e água super-oxidizada,
compressas utilizando o método húmido-seco
por exemplo. Evitar soluções citotóxicas, tais
(“wet-to-dry”), está associado a trauma e dor
padrão
Cirúrgico
Enzimático Autolítico
Biológico
Mecânico
Velocidade
1
3
5
2
4
Seletividade
3
1
4
2
4
Dor
5
2
1
3
4
Exsudado
1
4
3
5
2
Infeção
1
4
5
2
3
Custo
5
2
1
3
4
O
1=Cenário mais desejável; 5= Cenário menos desejável
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local, sendo que nos Estados Unidos, os
Acerca deste aspeto os autores traçam duas
próprios sistemas de saúde, advertem os seus
linhas de tratamento distintas, de acordo com a
colaboradores de que devem limitar ao mínimo
classificação da ferida:
o uso desta técnica devido ao grande número
- Feridas cicatrizáveis: desbridamento
de contra indicações associadas.
autolítico: alginatos, hidrogeles, hidrocolóides,
Recomendação 8: Avaliar e tratar a colonização
acrílicos, entre outros; colonização crítica: prata,
crítica superficial / infeção profunda , ou
iodo, PHMB, mel; inflamação persistente:
inflamação persistente:
Pensos anti-inflamatórios (moduladores da
- Os autores salientam que caso haja presença
atividade das proteases); equilíbrio da
de pelo menos três indicadores “NERDS”, o
humidade: espumas, hidrofibras, alginatos,
tratamento deve ser tópico: Atraso cicatricial,
hidrocolóides, películas, acrílicos;
exsudado aumentado, tecido de granulação
- Feridas não cicatrizáveis e de
vermelho e friável, presença de detritos, odor
manutenção: clorohexidina, iodopovidona,
fétido;
apósito secundário que faça gestão do ambiente
- Se houver presença de pelo menos três
húmido.
indicadores “STONEES”, o tratamento deve
!
ser sistémico e complementado também por
O caso da Inflamação persistente
tratamento tópico: Aumento das dimensões da
A cicatrização encontra-se estagnada
ferida, aumento da temperatura, presença de
devido à degradação da matriz extracelular e ao
osteomielite, novas lesões satélites, aumento do
facto dos fatores de crescimento estarem a ser
exsudado, aumento do eritema / edema
consumidos mais rapidamente do que a sua
(celulite), odor fétido;
própria síntese, o que dificulta a progressão da
- Inflamação persistente (não-infeciosa): Anti-
ferida no sentido da fase proliferativa e
inflamatórios tópicos (corticosteroides), e/ou
consequente epitelização. Existem hoje em dia
eventualmente em caso de necessidade, por via
pensos com colagénio celulose regenerada
sistémica.
oxidada, cuja ação passa pela inativação das
De acordo com Sibbald et al (2011), o
MMPs, sendo que estes pensos podem ser
uso de pensos antimicrobianos deve ser revisto
combinados com agentes antimicrobianos, tais
em intervalos frequentes a cada 1 a 2 semanas
como prata, que também um papel ativo na
e descontinuado se a colonização crítica estiver
modulação das proteases interferindo na ação
corrigida ou se não demonstram um efeito
do ião zinco. Outros materiais como o
benéfico depois de 2 a 4 semanas. A grande
poliacrilato/poliacramida super absorvente,
tendência é o uso excessivo pensos
podem neutralizar MMPs, sendo a atividade
antimicrobianos, o que origina uma utilização
destas, também altamente condicionada pela
economicamente ineficiente deste material.
redução do pH no leito da ferida, sendo útil para
Recomendação 9: Seleção de um penso que
esse efeito a utilização de mel ou pomada
adequado à ferida e características individuais
moduladora do pH. É fundamental também um
da pessoa
gradiente de humidade adequada, para facilitar a ação de fatores de crescimento, citoquinas, e
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e da migração de células incluindo fibroblastos e
Recomendação 10: Avaliar e monitorizar a taxa
queratinócitos, sendo que neste campo o uso de
esperada de cicatrização de feridas:
ácido hialurónico ocupa um lugar de destaque
Sibbald et al (2011), referem
devido à forte ação higroscópica deste material,
como indicador de avaliação da cicatrização, a
que promove a hidratação do leito da ferida e o
observação clínica dos bordos da ferida. Se os
pleno funcionamento das células e moléculas
bordos da ferida não migram após uma
referidas. Visto o ácido hialurónico ser
adequada preparação do leito da ferida
suscetível de ser inativado por um alto nível de
(desbridamento, equilíbrio bacteriano, o
carga bacteriana, a associação recente deste
equilíbrio da humidade) e o processo de
material com iodo em dose apenas profilática,
cicatrização está estagnado, deve-se
no controlo dos níveis bacterianos, tem
considerar o uso de terapias avançadas, para
mostrado resultados promissores. Por outro
gerir o estado inflamatório persistente (Figura 4).
lado, se a humidade for insuficiente, as
Antes de se partir para terapias avançadas que
atividades celulares ficam postas em causa e
estimulem os bordos da ferida deve ser
estão reunidas as condições para a formação de
efetuada uma re-avaliação da pessoa de modo
crosta/escara seca, resultando numa
a descartar outras causas e o impacto de
cicatrização ineficaz. O equilíbrio da humidade
comorbilidades. É necessário ter presente que a
no microambiente da ferida é mantido
cicatrização da ferida não é sempre o resultado
principalmente pelos pensos semioclusivos, com
primário. Outros resultados, tais como a redução
capacidade de absorção, hidratação,
da dor, da carga bacteriana, redução da
dependente da drenagem de exsudado e outras
mudança de pensos, ou uma melhor qualidade
propriedades da ferida.
de vida, podem constituir aspetos mais
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
prioritários.
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
Figura 4: Bordos da ferida ao longo do Processo de Cicatrização JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Recomendação 11: Uso de terapias ativas
STONEES), e respetivas abordagens
(enxertos de pele, agentes biológicos, terapias
terâpeuticas.
adjuvantes, entre outros), quando outros fatores
É dado grande enfâse à necessidade de
foram corrigidos e a cicatrização não progride
um diagnóstico preciso, tendo em conta a
(ferida estagnada)
pessoa como um todo e comorbilidades
Sibbald et al. (2011), referem que uma
associadas, classificando a ferida de acordo
ferida estagnada pode ter bordos elevados, com
com o seu potencial de cicatrização, permitindo
o epitélio num patamar superior e o tecido de
assim um plano de cuidados bem estruturado e
granulação num patamar inferior, quando
completo, dirigido para a etiologia e fatores
comparada com uma ferida em cicatrização,
agravantes da lesão, realista face às
com os bordos alinhados. Algumas destas
possibilidades da ferida poder vir a cicatrizar ou
terapias implicam a adição de componentes em
não, permitindo assim uma maior custo-
falta: fatores de crescimento, fibroblastos,
efetividade e melhores resultados.
células epiteliais ou componentes da matriz.
Com o destaque dado ao DIM, fica claro
que a maioria das feridas cicatrizam com a Considerações Finais
remoção das barreiras à cicatrização TIM
De um modo geral Sibbald et al (2011),
(tecido não viável, infeção, desequilíbrio da
propõem com esta atualização, uma preparação
humidade), ficando as opções para o estímulo
do leito da ferida mais abrangente e objetiva,
dos bordos epiteliais (que são geralmente mais
que inclui o tratamento da pessoa como um todo
dispendiosas), para segundo plano, caso as
(tratar a causa e as preocupações centradas na
anteriores não sejam suficientes para concluir a
pessoa). A abordagem local do leito da ferida
epitelização da ferida.
do processo, o DIM: Desbridamento, Controlo
! Bibliografia !
da Infeção/inflamação prolongada e Equilíbrio
Ayello, Elisabeth et al.– Time Heals all Wounds
da humidade (“Moisture”), seguindo-se
[Em Linha], [consultado em 10 de Maio de
eventualmente a mnemónica DIME, que implica
2013], Nursing Center, 2004 Apr.; Vol. 34 (4), pp.
o uso de terapias avançadas terapias para o
36-41, Disponível em: www.nursingcenter.com
mantém as quatro componentes sendo introduzida uma nova mnemónica para o início
estímulo dos bordos epiteliais (“Edge-effect
!
therapies”), em feridas com potencial de
Canadá, Community Care Acess Centre of
cicatrização.
Ontário - Wound Care Best Practices And
Além disso, este artigo introduziu o
Outcomes: A Review of The Literature [Em
conceito de "ferida cicatrizável, ferida não-
Linha], [consultado em 12 de Maio de 2013],
cicatrizável e ferida em manutenção" juntamente
Disponível em: http://www.ccac-ont.ca/Upload/
com a integração de critérios clínicos para a
o n / G e n e r a l / I C C P / I C C P -
colonização crítica superficial (Mnemónica
Wound_Care_Literature_Review.pdf
NERDS) bem como para infeções dos tecidos profundos e circundantes (mnemónica JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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