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Marques, J., Narciso, M. (2014) Approach of the Gout Wound, Journal of Aging & Inovation, 2 (4): 3-10
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ESTUDO DE CASO / CASE STUDY
DEZEMBRO / JANEIRO, 2014
ABORDAGEM DA FERIDA GOTOSA APPROACH OF THE GOUT WOUND ENFOQUE EN LA HERIDA GOTOSA
Autora
José Marques1, Magda Narciso 2
1
Enfermeiro, Serviço de Urgência, CHO - Caldas da Rainha, 2 Enfermeira, Serviço de Ginecologia /
Obstetricia, CHO - Caldas da Rainha
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Corresponding Author: zecostamarques@hotmail.com
RESUMO A gota é um tipo de artropatia inflamatória caracterizada pela acumulação de ácido úrico nas articulações. É uma patologia comum, ocorrendo em mais de 1% da população mundial. A sua incidência ocorre no sexo masculino, sendo que os estilos de vida pouco saudáveis, a diabetes, a hipertensão arterial, e a hiperlipidemia são os principais responsáveis pelo aparecimento da doença. A gota pode-se desenvolver em vários estadios. Na fase mais grave em que a gota se torna crónica, há acumulação de ácido úrico no tecido subcutâneo, formando os tofos gotosos que podem ulcerar. No tratamento da ferida gotosa o enfermeiro tem um papel fulcral, uma vez que é essencial que conduza o cliente a mudar o estilo de vida e que conheça o material de penso adequado à cicatrização da úlcera tendo por base a ferramenta TIME. PALAVRAS-CHAVE: Ferida, Gota, Diagnóstico, Tratamento Abstract Gout is an inflammatory arthritis caused by elevated levels of uric acid in the blood. The uric acid crystallizes and it’s accumulated in the joints. This disease affects 1% of the population worldwide and it affects mostly the male gender and people with unhealthy lifestyles however diseases such as diabetes, hypertension and hyperlipidemia can also be responsible for the appearance of gout.
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Gout can develop in several stages, in the more severe cases gout becomes chronic and progressive and it can also accumulate uric acid in the subcutaneous tissues forming gouty tophi that can ulcerate.
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In relation to the treatment nurses play a fundamental role in appealing to the patient to change the lifestyle as well as becoming aware of the right dressing materials for the healing of the ulcer, based on the TIME tool.
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KEYWORDS: Wound, Gout, Diagnosis, Treatment
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Introdução
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A gota é muitas vezes considerada uma "doença dos reis", por estar relacionada
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lugar cimeiro no que respeita a custos saúde quer diretos quer indiretos2.
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Estas doenças podem ser agudas, ou
com o estilo de vida excessivo. Hoje, mais
crónicas, atingem indivíduos de todas as
de 1% da população europeia e dos EUA
idades, são causa frequente de
apresentam gota, no entanto a ulceração de
incapacidade por afetarem o sistema
tofos gotosos ainda permanece incomum1.
músculo-esquelético e manifestarem
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sintomas como: a dor, tumefação e rigidez
O artigo tem como principais objetivos, dar a
articular, limitação da mobilidade, e fadiga.
conhecer a ferida de etiologia gotosa e
Quando não são diagnosticadas e tratadas
possíveis materiais de penso disponíveis no
corretamente podem provocar graves
mercado a aplicar nas diversas etapas da
repercussões físicas, psicológicas,
cicatrização.
familiares sociais e económicas2.
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Este artigo está estruturado numa parte
!
Existem seis tipos de artropatias
teórica em que será abordado a definição,
inflamatórias, contudo apenas irá ser
complicações e tratamento da gota.
abordada a artropatia microscristalina - a
Posteriormente será apresentado um estudo
gota2.
de caso onde se irá descrever os vários tratamentos implementados segundo a
!
As artropatias microcristalinas caracterizam-
ferramenta TIME, como estratégia de gestão
se pelo depósito de microcristais nos
destas feridas gotosas.
tecidos, evoluem com episódios periódicos
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de crises inflamatórias articulares ou
As doenças reumatológicas são o grupo de
periarticulares agudas, sendo as mais
doenças mais prevalentes, afetando quase
frequentes a gota úrica e a doença por
40% dos portugueses. Constituem a
cristais de hidroxiapatite2.
primeira causa de consulta médica nos cuidados de saúde primários e o principal
!
A gota é definida como um tipo de artrite
motivo de invalidez, estando na maioria das
que resulta da acumulação de ácido úrico
reformas antecipadas por doença, sendo
nas articulações. O ácido úrico está entre as
ainda as maiores responsáveis pelo
substâncias naturalmente produzidas pelo
absentismo ao trabalho, e situam-se num
organismo. Surge como resultado da decomposição das moléculas de purina
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(proteína contida em muitos alimentos:
ocorre devido ao excesso de produção de
carnes vermelhas e de caça, enchidos,
ácido úrico; fase 2 - gota articular aguda,
mariscos, feijão, grão, ervilhas).
surge devido à acumulação de ácido úrico
Normalmente, o ácido úrico, permanece no
nas articulações, provoca dor súbita,
sangue e o restante é eliminado pelos rins.
intensa, lancinante e de carácter pulsátil,
Quando o organismo aumenta a sua
inflamação e rigidez da articulação afetada;
produção ou diminui a sua excreção,
os sinais e sintomas surgem geralmente
surgem níveis elevados de ácido úrico no
durante a noite e por vezes acompanham-se
sangue - a hiperuricemia. A gota resulta,
de alterações do estado geral e febre,
assim, da reação inflamatória dos cristais de
podem persistir até 21 dias. As articulações
ácido úrico nos estados de hiperuricemia2.
mais atingidas são: as primeiras
É uma patologia mais frequente nos homens
metafalanges, tarso, tibiotársica e joelho.
(surgindo após os 40 anos no homem, e
Fase 3 - gota antecrítica, período durante o
com um valor de ácido úrico> 7mg/dl) do
qual, o individuo afetado é assintomático; e
que nas mulheres (surgindo após os 60
fase 4 - gota crónica, desenvolve-se após
anos e com um valor de ácido úrico> 6mg/
vários anos (10 anos) de gota articular
dl), e afeta indivíduos que apresentam:
aguda recorrente e não tratada, é o estadio
estilos de vida pouco saudáveis
mais grave da doença, uma vez que há
(consumidores assíduos de alimentos ricos
acumulação de ácido úrico no tecido
em purinas e bebidas alcoólicas), excesso
subcutâneo (tofos), nas articulações
de peso, hipertensão arterial, diabetes
(artropatia gotosa) e nos rins. O
mellitus, hiperlipidémia, doença
envolvimento renal (litíase renal e
cardiovascular, renal e tiroideia, e síndrome
insuficiência renal) pode tornar-se grave e
metabólico (caraterizado por hipertensão
condicionar o prognóstico vital dos doentes
arterial, níveis elevados de insulina, gordura
pelo risco de insuficiência renal crónica
abdominal). O uso de alguns diuréticos
irreversível. Nesta fase as articulações mais
(furosemida e hidroclorotiazida) que
afetadas são os pavilhões auriculares,
aumentam os níveis de ácido úrico e alguns
cotovelos, pés (hallux, dorso do pé e
fatores genéticos (como doenças
calcanhar) e mãos (interfalângicas distais),
hereditárias metabólicas) são também
que ocasionalmente podem ulcerar5.
fatores de risco para o aparecimento da
Os sintomas de uma articulação gotosa (Fig.
doença3,4.
1) incluem: dor severa, sensibilidade
A gota pode manifestar-se em quatro fases:
extrema, inchaço, rubor, calor, febre,
fase 1 - hiperuricemia, é assintomática,
calafrios e sensação de mal-estar4.
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O tratamento deve incluir, medicamentos
como o alopurinol. Este fármaco nunca deve
que proporcionem alívio sintomático da dor
ser iniciado antes de decorridas três
e inchaço (mas não diminuem o nível de
semanas após a crise aguda, e deve ser
ácido úrico) como os AINE’s (anti-
instituído para toda a vida. O alopurinol é
inflamatórios não esteróides – por exemplo
bem tolerado, mas podem surgir efeitos
ibobrufeno e o naproxeno) que são de
adversos graves: intolerância e
atuação rápida e são considerados
hipersensibilidade, hepatopatia e
tratamento de primeira linha. A colchicina é
complicações neurológicas e
uma alternativa eficaz aos AINE’s e mais
hematológicas2,3.
benéfica quando administrada nas 24 horas
!
após uma crise aguda, tem como principais
Além do tratamento farmacológico é
inconvenientes a diarreia e a necessidade
necessário que o utente adquira um estilo
de adaptação posológica na insuficiência
de vida saudável que lhe permita reduzir as
renal. Os corticosteroides sistémicos ou
complicações da gota. Deve reduzir ou
intra-articulares podem ser utilizados
eliminar o uso de diuréticos de ansa, se
quando os AINE’s e a colchicina são
possível; otimizar o peso através de uma
ineficazes ou contraindicados, e estão
dieta saudável restrita em alimentos ricos
indicados apenas para tratamentos locais. O
em purinas e bebidas alcoólicas, evitar a
tratamento deve também incluir a utilização
desidratação ingerindo 2L de água diários;
de agentes que reduzam os níveis séricos
aumentar a ingestão de produtos lácteos
de ácido úrico e previnam a formação deste
com baixo teor de gordura5. O individuo deve ser ensinado a elevar e imobilizar
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correctamente a articulação, a realizar
principalmente cerveja, carnes de caça, de
alguns períodos de repouso diário, a usar
porco, e borrego.
roupas macias e hidratar a pele com creme
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hidratante6.
Foi internado no Hospital Distrital de
A cicatrização de uma ulceração gotosa
Santarém a 3 de Maio de 2013, após ter
representa um grande desafio para os
desenvolvido uma ferida gotosa na região
enfermeiros que executam o tratamento de
retro maleolar externa do pé esquerdo.
feridas, uma vez que os indivíduos que
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apresentam esta patologia trazem
Teve alta clinica a 17 de Maio de 2013, com
associados à doença inúmeras co-
consulta marcada para observação da ferida
morbilidades (já mencionadas
pelo médico responsável e terapêutica:
anteriormente) que vão dificultar o
omeprazol 20 mg (1cp. jantar), vitaminex
tratamento da ferida.
(1cp. almoço) alopurinol 300 mg (1cp.
!
jantar) e furosemida (1cp. pequeno almoço
Os tofos gotosos podem também apresentar
e 1cp. ao jantar).
uma conduta para a infeção microbiana do
Para uma correta abordagem da ferida foi
espaço articular subjacente e os envolvidos,
utilizada a ferramenta TIME que
com risco de osteomielite1.
recentemente foi proposta ser substituída
!
pela sigla DIME por alguns grupos, para
Deste modo, todos os doentes com
enfatizar o benefício do desbridamento
ulcerações gotosas requerem uma
frequente da ferida (combate de bioflimes)7.
adequada anamnese e uma avaliação
Como forma de medição da ferida recorreu-
cuidadosa da circulação periférica, e de um
se à fotografia digital associada ao
índice de pressão tornozelo-braço1.
comprimento x altura com recurso à régua.
! !
Assim, o tratamento foi iniciado 21/05/2013 ESTUDO CASO
com poliacrilato com solução de Ringer com execução de penso diário durante 4 dias
Utente do sexo masculino de 42 anos,
associado a limpeza da ferida com solução
independente nas atividades de vida diária,
de polihexanida com betaína e protecção da
com cerca de 80 kg, com antecedentes
pele perilesional com película polimérica.
pessoais de gota e medicado com
A ferida apresentava tecido inviável (fibrina
terapêutica antigotosa, que não cumpria.
com coágulos de sangue e tecido de
Refere maus hábitos alimentares sendo
hipergranulação), exsudado sero hemático
consumidor assíduo de bebidas alcoólicas,
em pequena quantidade, bordos cianosados
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e uma área ≈ 16,77cm 2 . Realizado
Como penso secundário utilizámos desde o
desbridamento mecânico aos tofos gotosos
início até ao final uma espuma de
da ferida, com saída visível de cristais de
poliuretano para um adequado controle do
ácido úrico. Esta técnica segundo o utente
exsudado (M).
foi dolorosa, referindo ter uma dor nível 7
Após a abordagem do desbridamento (D)
(na escala numérica de avaliação da dor),
prosseguimos o tratamento com combate de
por isso, fez analgesia 30 minutos antes da
possível biofilme (I) com matriz de alginato
execução do penso. Ao final dos 4 dias a
de prata iónica em pasta durante 15 dias
área da ferida passou para ≈ 13,32cm2,
associado com solução polihexanida com
acompanhada de tecido de granulação e
betaína (utilizada durante 20 dias). No final
epitelização viável com exsudado seroso em
deste período a ferida apresentava uma
pequena quantidade, e com diminuição
área de ≈ 7,48cm2.
significativa da quantidade de tofos gotosos.
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permanência do edema no pé. Foram realizados ensinos sobre estilo de vida saudável como: alimentação saudável, diminuição do consumo de bebidas alcoólicas e manutenção de um peso adequado à estatura.
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CONCLUSÕES
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Constatámos que poliacrilato com solução de Ringer é um excelente hidratante para a libertação dos tofos gotosos. O que vai ao
!
encontro de outros estudos em que foram
Em seguida, para efetuar uma adequada
utilizados hidrogéis associado ao
estimulação da epitelização (I) foi iniciado
desbridamento como forma de hidratação e
tratamento ácido hialurónico com iodo em
remoção dos tofos gotosos1. Foi evidente
gel, tendo a ferida epitelizado totalmente ao
que os tofos gotosos dificultavam a
final de 15 dias de tratamento.
formação de tecido de granulação. Utilizámos pela primeira vez o alginato com prata em pasta e verificámos elevada eficácia da prata nesta apresentação, redução muito rápida dos sinais de infeção e necessidade de menores aplicações. Este produto interrompe o funcionamento de enzimas e proteínas importantes para o desenvolvimento bacteriano, danifica diretamente a estrutura da parede celular das bactérias e interfere com o seu ADN e
! Atualmente o utente mantém terapêutica com alopurinol 300 (1cp. jantar), furosemida (1cp. jejum) anti-inflamatório não esteroide (1cp. almoço, 1cp. jantar), devido há
ARN, interrompendo assim a produção de proteínas e a divisão celular8. Este efeito foi potenciado com utilização em simultâneo da solução polihexanida com betaína para remoção de eventual biofilme no leito da ferida e limpeza dos detritos da ferida.
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Por fim, a utilização do ácido hialurónico
web.ebscohost.com/nrc/detail?
com iodo, o mais recente produto de
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estimulação da epitelização, permitiu
da0d577f4703%40sessionmgr113&vi
reproduzir o ambiente natural de
d=8&bk=1&hid=26&bdata=JnNpdGU
cicatrização, promovendo uma rápida e total
9 b n J j L W x p d m U
epitelização da ferida gotosa.
%3d#db=nrc&AN=2009577502;
!
5) CAPLE, C. (2012) - Gout:
De salientar, que embora recomendando a
Preventing a Recurrent Attack.
utilização da avaliação do índice tornozelo-
Nursing Reference Center by EBSCO.
braço este não foi efetuado pela inexistência
Acedido a 26 de Junho 2013.
deste equipamento.
Disponível em: http://
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web.ebscohost.com/nrc/pdf? vid=4&sid=3db29922-7d06-46a2-
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:
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a7d7-43e443ad56bf %40sessionmgr110&hid=126;
1) PATEL, GK ET AL (2010) - Ulcerated
6)MARCEL, Cherie (2013) - Gout: Diet
tophaceous gout. Internacional
Therapy. Acedido em 26 de Junho.
Wound. Vol. 7.
Disponível
2) CARDOSO, A. ET AL (2005) -
em
http://
web.ebscohost.com/nrc/detail?
Regras de Ouro em Reumatologia.
vid=4&sid=0771f989-7bf8-43ea-9b7d
Direcção-Geral da Saúde. ISBN
0d577f4703%40sessionmgr113&hid=
972-675-122-5;
124&bdata=JnNpdGU9bnJjLWxpdm
3) SCHUB, T.; BOLING, B. (2013) Gout (quick lesson). Nursing
U%3d#db=nrc&AN=T901399; 7) SCHULTZ, G.; DOWSETT, C. (2012)
Reference Center by EBSCO.
- Technology update: Wound bed
Acedido a 26 de Junho 2013.
preparation revisited. Wounds
Disponível
International. Vol. 3;
em:http://
search.ebscohost.com/login.aspx?
8) OPASANON S, ET AL (2012) -
direct=true&db=rzh&AN=500000018
Askina® Calgitrol® Made Easy.
4&site=ehost-live;
W o u n d s I n t e r n a t i o n a l Vo l . 3 .
4) ALAN, R.; RANDALL, B. (2013) Conditions in Depth: Gout. Health
Disponível
em
http://
www.woundsinternational.com.
Library. Acedido em 26 de Junho. Disponível
em
http://
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