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Menoita E. (2022) INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS , Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 4 - 25 REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2022) INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS , Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 4 - 25

 Revisão Narrativa

DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

INCONTINENCE-ASSOCIATED DERMATITIS DERMATITIS ASOCIADA A LA INCONTINENCIA Elsa Menoita1 1

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Coordenadora do Feridasau, Coordenadora dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Sistema de Informação de Enfermagem no CHULC, Gestora do PMQCEúlceras por pressão do CHULC, Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos, Especialista em Enfermagem de Reabilitação Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com

RESUMO As dermatites associadas à incontinência são uma lesão cutânea induzida por humidade e consistem num estado inflamatório da pele na zona perineal, porção proximal da coxa e nádegas, comummente associadas a uma situação de incontinência. Podem apresentar um processo eritematoso que exacerbado pode apresentar perda de pele. A maceração é característica de qualquer tipo de lesão cutânea induzida por humidade. Para prevenir este tipo de lesão, é importante evitar os agentes causais; limpar, proteger e reparar a pele, cumprindo alguns princípios para não alterar o manto hidrolípidico da pele e não causar efeito danoso.

Palavras-chave: Lesão cutânea induzida por humidade, função barreira, incontinência

ABSTRACT Incontinence-associated dermatitis is a moisture-induced skin lesion and consists of an inflammatory condition of the skin in the perineal area, proximal thigh and buttocks, commonly associated with incontinence. They may present an erythematous process that, when exacerbated, may lead to skin loss. Maceration is characteristic of any type of moisture-induced skin injury.

To prevent this type of injury, it is important to avoid the causal agents; clean, protect and repair the skin, complying with certain principles so as not to alter the skin's hydrolipidic mantle and not cause a harmful effect.

Keywords: Moisture-induced skin injury, barrier function, incontinence

INTRODUÇÃO As lesões cutâneas associadas à humidade (LCAH) representam um problema significativo e podem ter um efeito negativo no bem-estar e na qualidade de vida do doente (FLETCHER et al, 2020).

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O desenvolvimento de LCAH envolve mais do que apenas fluídos corporais, ou seja, estas lesões podem ser atribuíveis a diversos fatores, incluindo agentes irritativos químicos dentro da fonte de humidade (por exemplo, proteases e lípases nas fezes, metabolitos de medicamentos), o seu pH, microrganismos associados na superfície da pele (por exemplo, flora cutânea comensal) e fatores mecânicos como a fricção (FLETCHER et al, 2020).

Este tipo de lesões podem ser (FLETCHER et al, 2020): 1) As dermatites periestomais; 2) As dermatites perilesionais; 3) As dermatites intertriginosas; 4) As dermatites associadas à incontinência - DAI.

A dermatite associada à incontinência - DAI é uma inflamação da pele devido ao contacto prolongado com urina e fezes e pode apresentar eritema, edema, por vezes, com vesiculação e acompanhada por erosão ou “desnudação”, afetando não só o períneo, como também a genitália, glúteo, coxas e a parte superior do abdómen (BEECKMAN et al, 2018). A DAI manifesta-se com sensações de desconforto, prurido e dor, o que compromete a qualidade de vida da pessoa.

Figura nº 1 - Dermatite associada à incontinência

Estima-se que a DAI acometa cerca de 30% dos idosos que vivem na comunidade, 40% a 70% dos idosos hospitalizados, 50% dos idosos que vivem em instituições de

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longa permanência e 83% dos doentes com incontinências urinária ou fecal internados em Unidades de Cuidados Intensivos (BEESON et al., 2017; BLISS et al., 2018).

1.

ETIOLOGIA

E

FISIOPATOLOGIA

DA

DERMATITE

ASSOCIADA

À

INCONTINÊNCIA

A etiologia e fisiopatologia da DAI são complexas e estão relacionadas com a irritação química e física recorrente da barreira cutânea, desencadeando inflamação e subsequente dano na pele (BEECKMAN, 2018).

O desenvolvimento de DAI é atribuível a múltiplos fatores que têm um impacto negativo na função de barreira da pele, incluindo (BEECKMAN, 2018): • Irritantes químicos na incontinência (como as enzimas digestivas intestinais proteases e lipases); • Alterações no pH da superfície da pele; • Microrganismos associados (como a Candida Albicans causadora de infeções fúngicas); • Atividades repetidas de limpeza da pele; • Ambiente perineal oclusivo (devido ao uso de absorventes de incontinência); • Fatores mecânicos como atrito.

De acordo com Ramos-e-Silva e Castro (2009), as três principais alterações fisiopatológicas nas DAI são: rutura da barreira da pele, alteração celular epidérmica e libertação de mediadores, todas interligadas entre si.

A exposição prolongada à humidade leva a danos do estrato córneo, como a hiperhidratação dos queratinócitos e rutura das camadas lipídicas intercelulares, induzindo assim o aumento da perda de água transepidermal e o incremento de penetração transdérmica de macromoléculas, podendo assim, haver entrada de agentes irritativos, desencadeando-se, assim, uma reação inflamatória - dermatite.

A rutura da barreira induz os queratinócitos a libertar citoquinas inflamatórias, como IL-1 α, IL-1 β e TNF- α, que ativam um número suficiente de mecanismos efetores para desencadear independentemente a inflamação cutânea. A IL-1 α estimula a libertação adicional dessa citoquina e a produção e libertação de outras, como IL-8, IL-6, GM-CSF etc. Assim, uma resposta inflamatória pode ser rapidamente desencadeada por cascatas de citoquinas (RAMOS-E-SILVA & CASTRO, 2009).

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De seguida, serão apresentados os fatores de risco e o seu impacto na patogénese das DAI.

URINA/FEZES Figura 2 – Dermatite associada à incontinência: eritema

Inicialmente, a pele pode ser capaz de manter a sua integridade contra a agressão física e química, no entanto, a intensidade, a duração e frequência da exposição a irritantes irá influenciar a evolução do dano (BEECKMAN, 2018).

A presença da humidade excessiva que acompanha a incontinência urinária e fecal desencadeia maceração da pele, o que a torna mais suscetível à penetração de bactérias (BEECKMAN, 2018; FLETCHER et al, 2020).

A presença de urina em contacto com a pele, associada a dispositivos, como fralda, aumenta o pH da pele, o que pode desencadear a proliferação de microrganismos, que transformam a ureia em amónia. A amónia, sendo alcalina, torna, por sua vez, o ambiente propicio à proliferação microbiana e desencadeia alterações na função barreira do manto hidrolipídico epidermal, sendo um ciclo vicioso.

Quando a urina e as fezes se misturam, as enzimas digestivas existentes nas fezes (inativas no aparelho intestinal) na presença da amónia tornam-se ativas, aumentando o risco de alteração da integridade cutânea (FARAGE et al, 2007, ZULKOWSKI, 2008). O aumento do pH local aumenta a atividade das proteases, lípases, constituindo estas enzimas fatores importantes na etiopatogenia das dermatites, principalmente na presença de diarreia (BIANCHI, 2012; FLETCHER et al, 2020).

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Figura 3 – Impacto do pH na patogénese da DAI

Junkin e Selekof (2008) reforçam que, de entre todos os fatores, as fezes possuem um papel preponderante para o desenvolvimento de dermatites de contacto, através das suas enzimas lipídicas e proteolíticas, como as ureases bacterianas, proteases fecais, lipases, sais biliares (ATHERTON, 2004; FLETCHER et al, 2020).

Sabendo que a camada córnea consiste em 70% de proteína, 15% de lípidos e 15% de água, esta facilmente é danificada por estas enzimas, perdendo a sua função de barreira. Estas encontram-se em maior quantidade nas fezes líquidas (BEECKMAN et al, 2009; FLETCHER et al, 2020).

Gray et al (2011) esclarecem que as fezes normais contêm 68% a 74% de água. As fezes líquidas contêm 80 a 85% de água. Já Beeckman et al (2009) sustentam que os efeitos das fezes líquidas são mais danosos pois cobrem uma área corporal maior e contêm grande quantidade de lípases pancreáticas e sais biliares.

MICRORGANISMOS

Quando o estrato córneo está danificado, a invasão dos microrganismos para as restantes camadas da pele está facilitada. Por sua vez, a invasão e proliferação microbiana desencadeiam um processo inflamatório e/ou infecioso (BEECKMAN, 2018).

Para além disso, o aumento do pH da pele estimula a colonização bacteriana, na maioria das vezes com Candida albicans e Staphylococcus da pele perineal e do JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-1

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trato gastrointestinal (BEECKMAN et al, 2009). Fernandes et al (2008) referem que, alguns microrganismos, principalmente os da microbiótica cutânea e intestinal, são comumente encontrados com destaque para a Candida albicans, Staphylococcus aureus, Bacillos faecalis, Proteus, Pseudomonas e Streptococus. Algumas bactérias que podem provocar uma inflamação da vagina e dos tecidos circundantes (vulvovaginite) incluem Shigella, Escherichia coli, e Yersinia enterocolitica (KRAFCHIK et al, 2003).

As fezes contêm muitas bactérias intestinais, mais de 10 11 células bacterianas por grama de fezes. Em doentes com incontinência fecal, a pele perineal é frequentemente exposta à flora bacteriana de alta densidade.

A Candida albicans contamina frequentemente as regiões que já apresentam dermatite, sendo muito raramente isolada na ausência de dermatite (ROCHA & SELORES, 2004). A Candida albicans pode surgir em menos de três dias de evolução.

Esta produz queratinases que penetram a barreira cutânea. Para além disso, verificase uma sinergia entre bactérias fecais e C .Albicans.

LIMPEZAS FREQUENTES

A limpeza frequente da pele, e a utilização de agentes alcalinos, provoca um aumento da permeabilidade da pele e consequente diminuição da sua função barreira e diminuição da resistência a forças mecânicas externas como a fricção (BEECKMAN, 2018). A limpeza com sabão e agentes de pH elevado, quando associada a técnicas que envolvam um esfregar vigoroso com têxtil, esponja ou outros materiais, pode desenvolver lesões na pele, permitindo a penetração de agentes bacterianos (RAMOS et al, 2021).

2. CLASSIFICAÇÃO DA DERMATITE ASSOCIADA À INCONTINÊNCIA

A DAI apresenta diferentes níveis de gravidade. Um consenso internacional construiu a escala GLOBIAD para classificar as DAI (RAMOS et al, 2021) (Quadro 1).

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Quadro nº 1 - Classificação das DAI, escala GLOBIAD CATEGORIA 1 - ERITEMA PERSISTENTE 1A - ERITEMA PERSISTENTE SEM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critério obrigatório •

Eritema persistente

Critérios adicionais •Áreas

manchadas

1B - ERITEMA PERSISTENTE COM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critérios obrigatórios ou

Critérios adicionais

• Eritema persistente

•

Áreas

manchadas

ou

Podem estar presentes

descoloração da pele em áreas

Podem estar presentes vários

descoloração da pele em áreas

vários tons de rubor.

com antecedente de lesão, mas já

tons de rubor. Em doentes com

com antecedente de lesão mas já

Em doentes com pele

cicatrizada

pele mais escura, a pele pode

cicatrizada

mais escura, a pele pode

• Aparência brilhante da pele

estar mais pálida que o normal,

• Aparência brilhante da pele

estar mais pálida que o

• Pele macerada

mais escura que o normal ou

• Pele macerada

normal, mais escura que o

•Vesículas e bolhas intactas

apresentar cor púrpura.

• Vesículas e bolhas intactas

normal ou apresentar cor

• A pele pode sentir-se tensa ou

• Sinais de infeção

• A pele pode sentir-se tensa ou

púrpura.

edemaciada ao toque

Tal como a descamação branca da

edemaciada ao toque

•Ardor, formigueiro, prurido ou

pele (sugerindo infeção fúngica)

• Ardor, formigueiro, prurido ou

dor

ou lesões

dor

satélites

(pústulas

rodeando a lesão, sugestivas de infeção

fúngica por

Cândida

albicans).

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CATEGORIA 2 - PERDA DE PELE 2A - PERDA DA PELE SEM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

2B - PERDA DA PELE COM SINAIS CLÍNICOS DE INFEÇÃO

Critério obrigatório

Critérios adicionais

Critérios obrigatórios

Critérios adicionais

• Perda de pele

• Eritema persistente

• Perda de pele

• Eritema persistente

A perda da pele pode

Podem estar presentes vários tons

A perda da pele pode apresentar-

Podem estar presentes vários tons

apresentar-se

como

de rubor. Em doentes com pele

se como erosão da mesma (pode

de rubor. Em doentes com pele

erosão da mesma (pode

mais escura, a pele pode estar

resultar de vesículas ou bolhas

mais escura, a pele pode estar

resultar de vesículas ou

mais pálida que o normal, mais

danificadas

mais pálida que o normal, mais

bolhas

escura

denudação, escoriação. O padrão

escura

da lesão da pele pode ser difuso.

apresentar cor púrpura.

• Sinais de infeção

•

danificadas

erodidas),

ou

denudação,

que

o

normal

ou

apresentar cor púrpura. Áreas

manchadas

ou

ou

erodidas),

que

normal

•

O padrão da lesão da pele

descoloração da pele em áreas

Tal como a descamação branca da

descoloração da pele em áreas

pode ser difuso.

com antecedente de lesão mas já

pele (sugerindo infeção fúngica ou

com antecedente de lesão, mas já

cicatrizada

lesões

cicatrizada

• Aparência brilhante da pele

rodeando a lesão, sugestivas de

• Aparência brilhante da pele

• Pele macerada

infeção

• Pele macerada

• Vesículas e bolhas intactas

albicans),

• A pele pode sentir-se tensa ou

húmido visível no leito da ferida

• A pele pode sentir-se tensa ou

edemaciada ao toque

(amarelo, castanho, acinzentado),

edemaciada ao toque

• Ardor, formigueiro, prurido ou

aparência verde dentro do leito da

• Ardor, formigueiro, prurido ou

dor

ferida

dor

fúngica

bacteriana

tecido

(pústulas

por

desvitalizado

(sugerindo por

Cândida

infeção

manchadas

ou

escoriação.

satélites

Áreas

o

ou

• Vesículas e bolhas intactas

pseudomonas

aeruginosa), níveis de exsudado excessivos, exsudado purulento ou aparência brilhante do leito da ferida.

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3.

PREVENÇÃO

E

GESTÃO

DA

DERMATITE

ASSOCIADA

À

INCONTINÊNCIA

É considerada uma condição evitável, quando utilizada uma abordagem correta e dirigida; portanto, a adoção de medidas de prevenção é uma prioridade (BEESON et al., 2017; BEECKMAN et al., 2018).

A melhor estratégia de atuação na DAI é a capacitação em reconhecer e diferenciar a lesão e a prevenção precoce. Esta engloba medidas que têm como objetivo manter a pele seca (não desidratada) e a eliminação ou minimização de todos os fatores implicados na etiopatogenia desta entidade (FLETCHER et al, 2020).

Gestão da continência

Como prioridade, sempre que possível, a causa da incontinência deve ser identificada e eliminada, e as opções de tratamento examinadas, se possível – embora possa dever-se a vários fatores, incluindo condições de saúde e problemas de mobilidade (FLETCHER et al, 2020).

Se não for possível melhorar a continência, devem utilizar-se produtos adequados para incontinência e implementar-se intervenções comportamentais não invasivas (FLETCHER et al, 2020).

Sempre que possível, os fatores de risco indiretos devem ser atenuados. Pode envolver o tratamento de comorbilidades ou quaisquer questões psicossociais que possam ser melhoradas (BEECKMAN et al, 2020).

Deve evitar-se o uso fraldas, pois estar-se-á a eliminar os fatores causais/agravantes.

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Figura 4 – DAI e evicção do uso da fralda

Evicção da fralda

A cateterização urinária não deve ser realizada a menos que haja uma justificação, como no caso de uma incontinência urinária descontrolada e com danos na pele. Deve-se realizar uma avaliação de riscos para determinar se o cateterismo a curto prazo é uma boa opção. A cateterização urinária é um procedimento invasivo e, por conseguinte, com riscos de infeção (FOXLEY, 2011). Se a incontinência urinária é um problema grave, e que prejudicou severamente a pele perineal / perigenitais, o recurso a um cateter urinário pode ser considerado, mas este deve ser removido assim que o problema de incontinência aguda tenha diminuído e/ou a lesão melhorado, minimizando o risco de infeção urinária.

Em casos de diarreia grave e de DAI deve-se considerar a utilização de dispositivos de contenção fecal como os tampões anais, coletores de fezes e sistemas de gestão de fezes.

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Limpeza da pele

A limpeza deve ser uma parte importante de qualquer regime padrão de cuidados com a pele. É particularmente fundamental garantir que essa limpeza seja suave e que não danifique a pele de forma alguma. Deve utilizar um agente de limpeza com um tensioativo suave.

Resíduos orgânicos e não orgânicos

Importância de uma limpeza de pele eficaz mas suave

Figura 6 – Limpeza de pele numa DAI Uma única ação de limpeza

Resíduos orgânicos e não orgânicos por higienizar

Podem “mascarar”/ ocultar danos na pele

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A lavagem tradicional com água e sabão deve ser evitada, pois altera a barreira cutânea. Recomenda-se limitar a exposição a agentes de limpeza e utilizar substitutos do sabão e produtos sem necessidade de enxaguamento, com propriedades de proteção física. Devem utilizar-se surfactantes suaves e pouco irritantes e agentes de limpeza com pH baixo, em conjunto com água tépida (LICHTERFELD-KOTTNER et al, 2020).

Muitos destes produtos foram desenvolvidos como produtos de “não-lavagem” (não necessitam de secagem) porque permanecem na pele após a aplicação e são de secagem rápida. Estes produtos podem reduzir alguns efeitos indesejáveis do sabão, pela sua composição química, e podem ajudar na manutenção do pH reduzindo a degradação da barreira da pele. É possível a utilização de um único produto quando a prioridade para a prevenção de DAI é limpar, proteger e restaurar. Este produto é um 3 em 1 e contém agentes hidratantes impregnados em toalhetes para limpeza. Destinam-se a limpar, proteger e restaurar a pele e têm a vantagem de simplificar os cuidados à pele, porque reduzem o número de intervenções necessárias, com impacto na qualidade de vida da pessoa, com menos desconforto e dor e com impacto económico.

Proteção da pele De acordo com Bianchi (2012), os cremes de barreira com óxido de zinco podem ser usados para ajudar a formar uma camada protetora sobre a pele e fluídos corporais, embora seja importante evitar a sua acumulação, devendo ser retirados e reaplicados em cada episódio de incontinência.

Neader (2003) citado por Gouveia et al (2006), defende que o óxido de zinco, do ponto de vista prático, apenas é parcialmente apreciável visto apresentar algumas desvantagens. É de difícil de remoção, permanecendo uma fina camada que pode causar lesões cutâneas quando da tentativa de remoção. Pode, também, dificultar a visualização do estado da pele.

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Figura 7 – Pele com Óxido de zinco – dificulta a visualização da condição do estado da pele Remoção do óxido de zinco

Com óxido de zinco

Sem óxido de zinco

Não permite a visualização da condição da pele

As barreiras à base de polímeros têm a vantagem de ser impermeáveis e respiráveis, em contraste com as pastas e pomadas, que são oclusivas.

Os filmes de polímeros barreira são considerados de fácil aplicação e mais custo-efetivos do que os cremes barreira (RAMOS et al, 2021).

A película polimérica ou protetor cutâneo não irritativo (PCNI) é constituída por uma mistura de acrílico que forma uma película barreira e um solvente não irritante de evaporação rápida. Após a aplicação, a película polimérica forma um filme semipermeável através do qual ocorrem trocas gasosas de vapor de água e oxigénio entre a pele e o exterior e que impede o contacto de fluídos e bactérias externos com a pele. Tem, então, uma função protetora contra a pele e fluidos corporais (urina, fezes, suor, exsudado de feridas).

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Quanto à sua aplicação com o spray, a pele deve ser limpa e seca e aplicar a uma distância de 10 a 15 cm, numa camada ligeira, fazendo movimentos circulares.

Não é necessário retirar a película entre aplicações.

Outros produtos contêm dimeticona, que combina proteção contra substâncias irritantes com a hidratação da pele (HOGARTH et al, 2005 citados por BELDON, 2012). Dimeticona é um ingrediente ativo comum em hidratantes porque é hipoalergénico (NAIR, 2003 citado por BELDON, 2012). Dimeticona é um silicone e, por conseguinte, repelente à água – hidrofóbico -, o que o torna ideal para a inclusão num creme barreira. Como um emoliente que atua como um material de enchimento entre os corneócitos descamativos, a dimeticona proporciona, assim, uma barreira contra a humidade confluente. Dimeticona é o ingrediente ativo em muitos cremes barreira modernos.

O sucralfato tópico é um complexo de sulfato de alumínio e sacarose, com propriedades de bioadesividade às células epiteliais. Este, no caso das dermatites/lesões por humidade, deve ser aplicado várias vezes ao dia, com uma aplicação em camada fina, uniforme.

Outra opção são os produtos com base de cianoacrilato, que formam um revestimento forte com o tecido, criando uma barreira resistente à água, que sai naturalmente com a descamação da pele (RAMOS et al, 2021).

Quadro nº 2 - Opções de Produtos Barreira para a Prevenção e Tratamento de Lesões Associadas à Humidade da Pele PRODUTOS Pomadas de óxido de zinco composto com petrolato

VANTAGENS •

Repele irritantes presentes no exsudado, urina e outros fluidos;

•

As propriedades de adesão à pele protegem contra a agressão mecânica;

•

DESVANTAGENS •

As apresentações podem ser espessas e de difícil aplicação e remoção;

•

Pode deixar um resíduo gorduroso, que interfere com a adesão e absorção do penso primário;

•

A pomada pode escorrer para a ferida e interagir com produtos antimicrobianos.

Anti-inflamatório e antioxidante.

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Produtos com base de silicone (Dimeticone)

Polímeros que formam filmes com base de água ou solventes

Formulações de cianoacrilato

•

Permeável ao vapor de água, o que permite a evaporação e a transpiração e minimiza o risco de rash pelo calor;

•

Cremes espessos podem interferir com a adesão e absorção do penso primário;

•

Conformável à pele circundante da ferida ou área de pele em risco de lesão;

•

•

De fácil aplicação, não deixa a sensação de pele gordurosa.

O creme pode escorrer inadvertidamente para a ferida, podendo não estar indicado em feridas abertas.

•

Formam uma barreira mecânica na área perilesional;

•

•

Alguns solventes orgânicos podem provocar dor e irritação perigo de inalação e fogo;

Fina e sem resíduos;

•

• Permite a adesão do material de penso, previne as lesões por adesivo durante a mudança de penso.

Muito do líquido aplicado evapora, deixando apenas uma fina camada, comparativamente com o cianoacrilato.

•

Cria uma barreira resistente na pele;

•

•

São matérias-primas caras para as formulações barreira;

Protege contra a lesão por fricção;

•

• Não requer solvente, o que é aplicado tornase barreira;

Pode haver pessoas alérgicas ao cianoacrilato.

•

Liga-se à pele por polimerização no local, muito resistente às lavagens ou remoção prematura.

Adaptado de RAMOS et al, 2021.

Se o eritema persistir, pode associar-se um corticoide tópico de baixa potência, no máximo duas vezes ao dia por dois a sete dias a fim de aliviar a inflamação (ROCHA & SELORES, 2004). O corticoide tópico é importante na diminuição/inibição do processo inflamatório e na diminuição do prurido.

Se a dermatite não melhorar, mantendo eritema intenso e pústulas, a suspeita principal é de infeção por Candida albicans devendo-se adicionar duas vezes ao dia por 7 a 15 dias creme com ação antifúngica. Em casos mais severos pode mesmo ser necessário tratamento antifúngico sistémico.

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CONCLUSÃO

As DAI são um problema frequente principalmente na população idosa, diminuindo a sua qualidade de vida e acarretando custos às instituições de saúde.

Cada vez mais as instituições e os profissionais de saúde devem investir na prevenção através da criação de programas estruturados de prevenção, intervenção e de diagnóstico das situações de dermatite.

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