2 ética

Flamínio, J. et al. (2017) Aplicabilidade do Programa Nacional de Vacinação: Perspetiva Epistemológica, Ético-Deontológica e Legal, Journal of Aging & Innovation, 6 (3): 12 - 27

REVISÃO NARRATIVA/ NARRATIVE REVIEW

DEZEMBRO 2017

Aplicabilidade do Programa Nacional de Vacinação: Perspetiva Epistemológica, Ético-Deontológica e Legal

Aplicabilidad del Programa Nacional de Vacunación: Perspectiva Epistemológica, Ética-Deontológica y Legal

Applicability of the National Vaccination Program: Epistemological, Ethical-Deontological and Legal Perspective

Autores José Flamínio 1, José Moreira 2, Pedro Fonseca 3, Ricardo Jorge4, Lucília nunes 5 1, 2, 3, 4

Escola Superior de Enfermagem São João de Deus, 5 Instituto Politécnico de Setúbal, Escola Superior de Saúde, Doutora

em Enfermagem

Corresponding Author: jafonsomoreira@gmail.com

RESUMO Este trabalho aborda os desafios da aplicabilidade do Programa Nacional de Vacinação (PNV), analisando-o do ponto de vista epistemológico, ético-deontológico e legal. O PNV durante os seus quarenta e cinco anos de existência demonstrou ser um sucesso, evidenciando numerosos ganhos em saúde que nos permitiu passar da cauda dos principais indicadores de saúde da Organização Mundial de Saúde (OMS), para a dianteira. Desta forma verificamos que a adoção de comportamentos de saúde centrados na pessoa, assumem cabal importância na promoção da saúde e adoção dos estilos de vida saudáveis visando o bem estar comum, sendo a adesão à vacinação umas das, e mais eficazes formas de o fazer.Do ponto de vista ético-deontológico e jurídico a nossa abordagem assenta em três pontos essenciais: a recomendação do PNV à imposição, a responsabilização pessoal e pelos dependentes e a repercussão das escolhas individuais na comunidade. Os direitos dos utentes devem ser identificados, respeitados e promovidos no âmbito dos deveres dos profissionais de saúde, neste caso os enfermeiros. Por fim a vacinação não é obrigatória com a exceção das vacinas do tétano e difteria, pelo que a adesão dos utentes é o principal ativo na aplicabilidade do PNV. Descritores: Vacinação; Cuidados de enfermagem; Programas de vacinação.

ABSTRACT This paper focus on challenges of the Portuguese National Vaccination Program (PNV) applicability, analyzing this issue from the epistemological, ethical-deontological, and legal point of view. The PNV during its forty-five years of existence proved to be a success, evidencing numerous gains in health that allowed us to move from the tail of the main health indicators of the World Health Organization (WHO) to the front. Therefore, we verify that the adoption of person-centered health behaviors take full importance in promoting health and adoption of healthy lifestyles for the common good, and adherence to vaccination is one of the most effective ways of doing that. From an ethicaldeontological and legal point of view, our approach is based on three essential points: the recommendation of the PNV to its imposition, personal responsibility and for those who depend, and the repercussion of individual choices in the community. The users of health care rights should be identified, respected and promoted funder the duties of health professionals, in this case nurses. Finally, vaccination is not mandatory with the exception of tetanus and diphtheria vaccines, so that adherence of users is the main asset in the applicability of the PNV. Descriptors: Vaccination; Nursing care; Immunization programs.

Autores Dados curriculares JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Introdução

felicidade variável, ainda que possa ser a

Neste artigo procuramos enfatizar a

demanda existencial que nos liga a todos.».

aplicabilidade do PNV nas questões em que assentam

as

normativas

das ferramentas mais efetivas e de menor custo

comparativamente ao domínio da proteção

benefício, são utilizadas no controlo e prevenção

individual

da

das doenças infeciosas, assumindo um papel

comunidade, atendendo aos domínios ético,

importante nos países em desenvolvimento,

epistemológico e jurídico.

sendo por isso irrefutável que as políticas de

e

da

Tornou-se

orientações

As vacinas são consideradas como uma

saúde

em

contexto

importante

abordar

o

vacinação contribuam substancialmente para

enquadramento conceptual epistemológico do

potenciar

o

aumento

PNV, com uma perspetiva histórica em Portugal,

consequente redução na incidência de doenças.

a sua caracterização, e uma contextualização

O paradigma preventivo de vacinação tem

abordagem ético-deontológica sobre a sua

mudanças nas relações com a imunização,

aplicabilidade, enquadrando a recomendação do

melhoria

PNV com a sua responsabilização, enfatizando

populações e pelo surgimento de declarações

as escolhas individuais e da comunidade nos

universais de proteção do ser humano.

éticos

associados

às

vacinas,

e

Segundo

últimas

condições

Lessa

décadas

e

sido

das

nas

imunizações

epistemológica. Depois procedemos a uma

conflitos

desafiado

das

sanitárias

(2013,

p.226),

por

das

"O

explicando as dificuldades de se ter uma

paradigma preventivo de vacinação tem sido

perceção vinculativa sobre os fundamentos da

desafiado nas últimas décadas por mudanças

vacinação e do inter-relacionamento entre o

nas relações com a imunização, melhoria das

campo das ciências humanas e biomédicas.

condições sanitárias das populações e pelo

Finalmente, no campo jurídico-legal, no domínio

surgimento

da

proteção do ser humano".

saúde

pública,

as

atitudes,

os

de

declarações

universais

de

comportamentos, os ambientes e os estilos de

O PNV é um programa universal, gratuito

vida da sociedade que são condições basilares

e acessível a todas as pessoas presentes em

para a saúde.

Portugal. Desde 1965, ano em que se iniciou o

Na busca permanente da excelência no

PNV, milhões de crianças e de adultos foram

exercício profissional o enfermeiro maximiza e

vacinados com enorme impacto na saúde pública

potencia o bem-estar aos utentes suplantado às

uma vez que as doenças para as quais há

necessidades individuais inerentes. Segundo,

vacinas no PNV permitem irradia-las e controlá-

Nunes (2008, p. 72), «o facto de sermos ao

las. O PNV em Portugal tem sido uma história de

mesmo tempo um ser-que pensa e um ser-que-

sucesso, cuja aplicabilidade

quer acarreta consequências no reino da ação,

profissionais de saúde em todo o país e à

(...) procuramos o sentido de “uma vida boa com

população, aliada à relação de confiança

e para os outros, em instituições justas”, sendo o

estabelecida. Os princípios, os objetivos e os

entendimento que temos do conteúdo da

resultados do PNV deverão ser salvaguardados,

se deve aos

visando os ganhos em saúde na obtenção da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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efetividade das vacinas e das taxas de cobertura

"Em 1965 no nosso país foi implementado

vacinal. (Diário da República, 2ª série, despacho

o PNV, financiado na sua totalidade pelo

nº 17067/2011).

Ministério da Saúde, tem como finalidade ser um

As vacinas, o PNV e os Referenciais de

Programa universal, gratuito e acessível, sem

Formação e de Competências no domínio da

barreiras, para todas as pessoas presentes em

vacinação podem sofrer alterações influenciadas

Portugal. Engloba as vacinas consideradas de

por fatores externos e internos.

primeira linha, em que, da sua aplicabilidade se

A realização da parte escrita do trabalho

obtêm os maiores ganhos de saúde" (Afonseca,

obedeceu ao novo acordo ortográfico da Língua

2011, p.16). O PNV em Portugal tem sido uma

Portuguesa.

história de sucesso e replicado por outros países.

Na Introdução documentada no primeiro PNV era

Perspetiva epistemológica

referido que o panorama epidemiológico das

A vacinação e a imunização são conceitos

doenças evitáveis por vacinações específicas em

muitas vezes utilizados como sinónimos. A

Portugal, há muito que nos colocava em situação

vacinação expressa a aplicabilidade de vacinas.

desprimorosa em relação aos restantes países

Imunização representa um sentido mais amplo

da Europa (Freitas, 2007).

estando associada à aquisição de imunidade

após

a

administração

de

substância

imunobiológica.

O PNV iniciou-se assim entre outubro e

novembro de 1965 com distribuição de vacinas à totalidade da população e de modo gratuito,

Apesar de existirem vários registos

segundo um conjunto de documentos de

históricos que evidenciam tentativa de atuação

Orientação

relativa a vacinação, é a Edward Jenner que se

recomendado. "Para efeito de apresentação de

atribui o mérito da descoberta da vacinação. No

prova da vacinação foi criado, ainda em 1965, o

ano de 1888 foi fundado o Instituto Pasteur, com

Boletim Individual de Saúde para registo das

incidência

doenças

vacinas efetuadas que deveria ficar na posse do

infeciosas, onde a vacinação teve progressos

utente, considerando que se encontrava já

notáveis graças às escolas alemã e francesa

estabelecida em legislação a obrigatoriedade da

nesta área (DGS, 2002).

administração

principal

na

luta

das

Técnica

de

e

algumas

um

calendário

vacinas

para

Em 1965 no nosso país foi implementado

determinados casos nomeadamente a Vacina

o PNV, financiado na sua totalidade pelo

Anti-Variólica (entre 1894 e 1977), Vacina Anti-

Ministério da Saúde, tem como finalidade ser um

Tetânica e Anti-Diftérica, com a confirmação à

Programa universal, gratuito e acessível, sem

entrada na escola primária, secundária ou de

barreiras, para todas as pessoas presentes em

outro estabelecimento de ensino - desde 1962

Portugal. Engloba as vacinas consideradas de

(Feliciano, 2002).

primeira linha, em que, da sua aplicabilidade se

obtêm os maiores ganhos de saúde.

A primeira vacina a ser introduzida no

PNV foi a da poliomielite. Posteriormente em 1966 seria implementada a da tosse convulsa,

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difteria, tétano e varíola. A vacinação da BCG para

tuberculose

foi

facto

deve-se

não

apenas

à

integrada

diminuição da morbi-mortalidade que as doenças

progressivamente no PNV." (Afonseca, 2011, p.

infetocontagiosas, mas, também, à proteção

17).

global que a sua administração massiva veio

treze

a

Este

Atualmente o PNV inclui vacinas para

conferir às mesmas. "Uma elevada taxa de

doenças:

pertussis

cobertura de vacinação duma população irá

poliomielite,

impedir a circulação dos agentes infeciosos

difteria,

tétano,

designada de tosse convulsa, tuberculose,

sarampo,

parotidite,

rubéola,

(bactérias ou vírus) que provocam as doenças (a

hepatite B, infeções por Haemophilus influenzae

este conceito chama-se imunidade de grupo)

tipo B, doença invasiva causada por Neisseria

levando à erradicação ou eliminação de doenças

meningitidis do serogrupo C, vírus do papiloma

como

humano e vacina conjugada de 13 valências

erradicada do mundo em 1980), à poliomielite

(serótipos 1, 3, 4, 5, 6A, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A,

(declarada eliminada da Europa em 2002) e à

19F, 23F) para infeções pneumocócicas (Pn13).

difteria (sem casos em Portugal desde 1993)

Assistimos deste modo a uma atualização

(DGS, 2004).

constante do PNV, perspetivando-se para o ano de 2017 alterações ao mesmo.

já

aconteceu

à

varíola

(declarada

O último estudo realizado à população portuguesa sobre a sua imunidade relativa às

"Assistiu-se a uma história de sucesso na

doenças prevenidas pela vacinação no âmbito do

redução da morbilidade e da mortalidade pelas

PNV – 2º Inquérito Serológico Nacional 2001-

doenças-alvo de vacinação ao longo dos anos

2002 – demonstrou que a maioria da população

graças à eficácia da Vacinação. Desde o início do

portuguesa está imunizada para várias doenças

PNV já foram vacinados cerca de 10 milhões de

abrangidas

crianças bem como vários milhões de adultos."

sarampo, rubéola), devido à prática continuada

(Afonseca, 2011, p. 20).

de

pelo

vacinação

PNV

universal,

(tétano,

que

poliomielite,

resultou

em

Assistiu-se a uma história de sucesso na

elevadas coberturas vacinais mantidas ao longo

redução da morbilidade e da mortalidade pelas

dos anos, que rondaram 96-97% para as vacinas

doenças-alvo de vacinação ao longo dos anos

administradas no primeiro ano de vida, 94-95%

graças à eficácia da Vacinação. Desde o início do

para as administradas durante o segundo ano de

PNV já foram vacinados cerca de 10 milhões de

vida e aos 5-6 anos de idade (Freitas, 2004).

crianças bem como vários milhões de adultos.

As vacinas permitem salvar mais vidas e

Os cuidados de saúde primários são, segundo

o

Conselho

Internacional

de

prevenir mais casos de doença do que a maioria

Enfermeiros (CIE), “(...) a base de contato com o

dos tratamentos médicos. A sua implementação

sistema nacional de saúde para os indivíduos, as

em Portugal tem vindo a ser responsável por uma

famílias e a comunidade, trazendo os cuidados

significativa melhoria do estado de saúde das

de saúde o mais possível para os locais onde as

populações (DGS, 2005).

pessoas vivem e trabalham (...).” (CIE, 2008, p.4). A criação dos cuidados de saúde primários

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representou uma inovação para a prestação e

profissional tem conhecimento especializado

organização dos cuidados de saúde em Portugal.

num dado domínio, mas o utente também se

De uma organização quase totalmente voltada

especializou sobre o seu corpo e sobre o

para os hospitais, passou-se a olhar para os

contexto da sua vida.” (Reis 2005, p.32). Essa

centros de saúde como porta de entrada no

parceria epistemológica significa que o utente é

sistema de saúde (Biscaia et al, 2006).

parte integrante em todo o processo. Ao invés de

No âmbito do enquadramento conceptual

pensar pelo utente, o profissional de saúde

para o exercício profissional emanado pela

acompanha o raciocínio deste e promove a

Ordem dos Enfermeiros (OE), o mesmo centra-

reflexão, a autonomia e a tomada de decisão.

se na relação interpessoal de uma pessoa e/ou

Este modelo de relação entre o profissional e

grupo

utente tem implicações nas metodologias de

de

pessoas

(família/comunidades),

distinguindo-se o seu cuidado pela formação e

educação para a saúde utilizadas.

experiência, permitindo estabelecer com o utente

Perspetiva ético-deontológica

o respeito pelas suas capacidades e valorização do

seu

papel,

na

da implementação da vacinação no âmbito do

prossecução do seu projeto de saúde. Cada

PNV, remete-nos para a emergência de dilemas

pessoa procura o equilíbrio em cada momento,

éticos por parte dos enfermeiros.Caracterizando-

de acordo com os vários desafios que se lhe

se a Enfermagem como uma disciplina e

colocam, sendo a sua saúde encarada como

profissão, o conjunto de situações complexas

reflexiva no contexto de um processo dinâmico e

éticas de exigência de tomada de decisão

contínuo.

são

fundamentada, remete-nos para um campo

influenciados pelo ambiente que o rodeia, bem

próprio no agir dos enfermeiros que nasce da

como nos seus processos intencionais baseados

própria prática e das preocupações profissionais

nas crenças, valores e vontades de índole

relativamente aos destinatários dos cuidados,

individual (OE, 2011). O profissional de saúde

apresentando-se deste modo a “Ética de

assume o papel de facilitador do processo

Enfermagem”, segundo Nunes (2004). Para a OE

preventivo ou de aprendizagem ajudando o

(2001), referente aos Padrões de Qualidade dos

utente na tomada de decisão, informando-o

Cuidados

sobre os fatores de risco de uma determinada

Morgado et al (2014), a reflexão e a tomada de

doença. Depois de ter conhecimento dos fatores

decisão assumem relevância crescente na

de risco e da necessidade de mudança de estilo

Enfermagem,

de vida e até mesmo da reformulação dos seus

relacional que o enfermeiro estabelece com a

objetivos pessoais, a pessoa poderá se o

pessoa e / ou grupo de pessoas no decorrer do

pretender

seu

Os

tornando-o

seus

envolver-se

proactivo

A obrigatoriedade e/ou a recomendação

comportamentos

no

processo.

Pode

ciclo

de

Enfermagem,

enunciada

enquadrando-se

de

vida,

com

no

as

por

espectro

respetivas

afirmar-se que há uma parceria epistemológica

características (valores, crenças e desejos)

entre o profissional de saúde e o utente “Ambos

individuais.

têm algo a oferecer e conhecimento a propor. O

O processo da vacinação, tem implícito o fornecimento de informação e o questionamento

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fornecimento de informação e o questionamento

dependentes

por parte daqueles a quem se prestam cuidados,

comunidade.

(crianças

e

idosos)

e

na

visando a qualidade de assistência de saúde.

- A adesão ao PNV possibilita a adoção

Torna-se primordial que a dimensão ética

de comportamentos corretos com reflexo de

assuma a relevância devida no processo de

beneficência individual e comunitária de forma

tomada de decisão e clarificação por parte dos

justa e equitativa, diminuindo a vulnerabilidade

enfermeiros no seu desempenho profissional.

dos intervenientes na comunidade.

Tendo em conta estes aspetos, temos

- A não adesão ao PNV levará a

como referencial três pressupostos importantes

consequências no âmbito da responsabilidade

relativamente ao PNV, ou seja:

pela saúde individual, dos descendentes diretos

- Da recomendação do PNV à sua

Segundo Morgado et al (2014, p.116) “no

imposição; - Responsabilização pessoal e pelos

- Repercussão das escolhas individuais

cuidado à pessoa (...) quer no contexto das relações

na comunidade.

Compreendemos, portanto, a importância os

contexto da prática de enfermagem emergem direitos, deveres e o respeito por valores quer no

dependentes;

que

e das gerações futuras.

princípios

implementação

do

éticos

estabelecem

PNV,

entre

os

na

quais

multidisciplinares

que

devem

ser

considerados na tomada de decisão ético-

deontológica.

Para

Deodato

(2006),

referido

por

destacamos, e que são abordados também por

Morgado et al (2014), um problema ético emerge,

Mendes (2009), o princípio da beneficência,

quando apresentado primeiramente, mas para a

orientado para a realização do bem; da justiça,

qual a reflexão ética sobre os valores e princípios

através de uma distribuição justa e equitativa; da

em causa possibilita uma solução adequada,

vulnerabilidade, invocando a solidariedade e

fundamentada nos princípios éticos e deveres

equidade.

referidos,

deontológicos, sendo assim, um problema ético

acrescentamos o princípio da responsabilidade,

tem solução através do respeito pelos princípios

assumindo através deste as decisões que se

éticos. O mesmo autor faz a destrinça entre

tomam tendo como implícito as repercussões e

problema ético e dilema ético, evidenciando que

consequências das escolhas, tanto a nível

para o dilema ético as soluções encontradas

individual como comunitário.

colocam em questão os princípios éticos ou os

Aos

princípios

Através da recorrência a estes princípios, é possível abordar os três pressupostos chave

deveres profissionais.

No que diz respeito à identificação dos problemas éticos identificados na prestação dos

que enunciamos anteriormente. ou

cuidados de Enfermagem, segundo Nunes

recomendado à pessoa, possibilitando assim a

(2006), destacamos as categorias: informação; a

opção pelas escolhas individuais, levando a

decisão do destinatário dos cuidados; o respeito

repercussões

pela pessoa e a proteção da saúde. Entre estas

-

Deverá

o

PNV

individuais,

ser

dos

imposto

que

estão

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quatro enuncia

três

categorias, das

Deodato

referidas

(2010)

anteriormente

Assume-se assim o respeito pelas decisões individuais,

singularidades,

fundamentos

e

(informação; a decisão do destinatário dos

opções que levam à tomada de escolhas por

cuidados; o respeito pela pessoa). Para perfazer

parte de cada um e que com as quais podemos

a quinta categoria acrescentamos os problemas

não concordar.

éticos estabelecidos na relação doente/família,

Relativamente ao princípio da proteção

evidenciados por Fortes (2004) e referidos por

da saúde, a não implementação do PNV pode ser

Morgado et al (2014).

constatado como a não utilização de uma

Aplicaremos,

seguidamente,

estas

categorias à temática do PNV.

“ferramenta” validada para alcançar o bem individual

e

o

bem

comum.

Na

relação

No que diz respeito à informação, verifica-

estabelecida com os doentes e a família,

se por vezes que a mesma relativamente às

evidenciados por Fortes (2004) e referidos por

vacinas é não fundamentada, ao seu propósito, e

Morgado et al (2014), realçamos que na situação

aos ganhos individuais e comunitários da sua

do PNV, sugerimos a substituição da designação

implementação, a prevalência de determinados

de doente, possivelmente por utente, realçando

mitos sobre veracidade da evidência científica

assim a possível determinação e escolha do

possivelmente não transmitida ou transmitida de

projeto terapêutico (neste caso tendo em vista a

forma não esclarecedora por parte do emissor.

promoção) estabelecido entre o indivíduo e a

Nunes (2006, p. 264) refere que “a informação é

família, remetendo-nos para a implicação das

um garante, um meio para que as pessoas

escolhas no seio dos dependentes.

possam decidir sobre si, de forma livre e

A opção da escolha pela não adesão ao

esclarecida.”

PNV,

tem

como

consequência

o

A decisão do destinatário dos cuidados

ressurgimento de doenças já controladas.

encontra-se associada à informação veiculada,

Verifica-se assim a prevalência de mitos e

visto que através da informação transmitida

dúvidas por parte dos individuais perante as

acerca da temática do PNV, através de

evidências da ciência. Como exemplo

esclarecimento de dúvidas e reforço de opiniões,

enunciamos

pretende-se apoiar e promover uma decisão que

potenciam a dúvida relativamente à adesão

neste caso seria a adesão ao PNV, de uma forma

ao PNV, segundo a DGS (Boletim de

pessoal

dependentes

Vacinação - n.º 4, 2012, p. 1-2), “As

representados (crianças e idosos). Citamos

doenças começaram a diminuir antes das

Nunes (2006, p.274), ao referir a Pessoa

vacinas, devido às melhores condições de

enquanto “ser social e agente intencional de

higiene”,

comportamentos baseados nos valores, nas

vacinação estão praticamente eliminadas,

crenças e nos desejos da natureza individual, o

pelo que não há razão para vacinar o meu

que torna cada pessoa num ser único, com

filho”, “É preferível ficar imunizado pela

dignidade própria e direito a autodeterminar-se”.

doença do que pelas vacinas”, “As vacinas

ou

destinada

aos

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“As

algumas

abordagens

doenças

evitáveis

que

pela

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podem

causar

reações

graves,

dependentes, junto da comunidade em que o

doenças e até a morte”, “Administrar múltiplas

indivíduo se insere. Magalhães (2001, p.224)

vacinas

doenças

refere “que ser pessoa é ser responsável e poder

diferentes podem sobrecarregar o sistema

ser responsabilizado pelo seu bem e pelo dos

imunitário”, “Preferia que o meu filho não

outros e pelo mundo onde se situa”.

simultaneamente

adversas

para

apanhasse todas essas vacinas hoje”. Através da

Como Renaud (2001, p.16) refere, “a

refutação das dúvidas e dos mitos, contribuímos

emergência de uma nova forma de compreender

para os dois motivos principais para vacinar,

a ética social (...) pode ser caracterizada, a

sendo estes a proteção individual e a proteção da

montante do agir, pelo facto de juntar uma

comunidade.

multiplicidade de pessoas implicadas na tomada

Perguntamos então: como é que o

de decisão; a jusante, ela ocupa-se apenas dos

momento em que vivemos atualmente se pode

atos que têm uma repercussão social clara, ainda

questionar e contestar a ética do passado, e de

que a própria posição no ato seja individual.”

que modo é que a ética de hoje prepara o futuro?

A convivência numa sociedade plural,

Quando enunciamos “da recomendação

reflete-se na relação que os diferentes decisores

do PNV à sua imposição”, evidenciamos a

e participantes, estabelecem entre si. Para

necessidade

decisões

Renaud (2001, p.13) “A ética social no sentido

coletivas, nos casos em que o agir interfere com

clássico de uma ética que diz respeito à

variados decisores e agentes responsáveis,

sociedade sucede a uma ética social cujo sujeito

sendo que uma das características dos regimes

de decisão mudou de palco, passando do plano

democráticos, caracteriza-se pela recusa de

individual para o plano coletivo.”

imposição de uma determinada conceção do

Constata-se

bem (Renaud, 2001). O mesmo autor enuncia a

individual pode não se implementar de

ética da discussão, no intuito da focalização,

forma generalizada, verificando-se tomadas

sendo o foco um consenso tão abrangente

de posição diferenciadas. Como Renaud

quanto possível entre os membros de um grupo,

(s.d.) refere, podem verificar-se situações

apresentando-se

a

em que o bem da pessoa não corresponde

possibilidade concreta de formar consenso no

exatamente ao bem particular, existindo

que diz respeito aos atos que implicam efeitos

assim grupos sociais que se apresentam

sociais importantes. Neste caso concreto o

como entidades isoladas ou de escala

consenso emergente seria a decisão de opção

reduzida e cujos interesses particulares se

pelo PNV.

sobrepõem ao bem das pessoas. Nestas

de

serem

o

seu

tomadas

limite

como

Enunciar a “responsabilização pessoal e

também

que

a

adesão

situações, a definição de bem comum pode

pelos dependentes” e a “repercussão das

referir-se

escolhas individuais na comunidade”, leva-nos a

indivíduos ou ainda ao bem da maioria dos

pensar no facto que pode ter a escolha individual

cidadãos, mas não precisamente ao bem de

de ser vacinado e possibilitar a vacinação dos

todos. Para reforçar esta ideia, citamos

JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

a

um

grande

número

de

Magalhães (s.d., p.218), “Já os antigos VOLUME 6. EDIÇÃO 3

Página 20

Magalhães (s.d., p.218), “Já os antigos diziam

de 21 de Abril, Diário da República), encontramos

que para haver Bem, tem que estar tudo bem;

várias referências a conceitos e características

Que para o “todo” estar mal, basta que algo

dos cuidados de enfermagem tendo em atenção

esteja mal”.

a implementação do PNV, referenciando-se

Quando

falamos

em

precaução

necessidades, conhecimentos e competências

realçamos a ancoragem deste princípio ao

de atuação perante o indivíduo, família, grupos e

princípio da responsabilidade de Hans Jonas

comunidade, adequando a atuação consoante as

(1979), citado na Tomada de Posição sobre a

necessidades.

Segurança

Universal dos Direitos do Homem, evidencia-se a

do Cliente (OE, 2006,

p.

3),

Enunciado

na

Declaração

relativamente à sua admoestação a “de modo a

dignidade

que os efeitos

da tua ação não sejam

fundamental dos direitos humanos, realçando-se

destruidores da possibilidade da vida humana na

que os seus intervenientes são dotados de razão

terra”. Sendo que a responsabilidade resulta de

e de consciência, devendo agir uns para com os

um dever para com o futuro da humanidade,

outros em espírito de fraternidade (Art. 1.º). A

sendo por isso necessário criar condições para

abordagem à dignidade humana remete-nos o

que tal aconteça, potenciando gerações futuras.

reconhecimento da autonomia de cada pessoa

Surge a preocupação de uma responsabilidade

delinear os seus planos de vida e as suas

de cuidado para como o futuro, de cariz individual

próprias normas de excelência. Decorrente da

e coletivo (OE, 2006). A preocupação com as

dignidade do ser humano, decorre o direito à

gerações futuras, remete-nos para a criação de

autodeterminação, na operacionalização da sua

condições favoráveis, onde podemos incluir o

autonomia. Quando se protege a autonomia

PNV, atuando ao nível da prevenção, incidindo

estamos a apoiar a defesa dos direitos da

na gestão do risco.

pessoa, indo de encontro ao respeito pela

Abordando

agora

a

como

o

caráter

de

igualdade

perspetiva

dignidade da pessoa através da promoção da

deontológica e como refere Campbell (1996),

sua capacidade para pensar, decidir e agir (OE -

citado por Ferreira (2005, p. 50), “As exigências

Enunciado

da prática profissional nunca poderão separar-se

Informado, 2007).

da ética e do código deontológico da profissão,

de

posição,

Consentimento

A possibilidade de escolha pela adesão

pois poder-se-á dizer que esta relação é um bem

ao

pessoal, mas também uma arte do bem comum

fundamentada, possibilita a opção consciente

para todos”. A ética profissional insere-se na

dos seus atos, na promoção da sua capacidade

ética social, isto é, na ciência das normas

reflexiva de decidir e agir no que se pensa que é

implícitas à atuação moral, exigindo assim a

melhor para si com repercussão nos que a

profissão determinados comportamentos que se

rodeiam.

dirigem por normas específicas (Ferreira, 2005).

autodeterminação, o enfermeiro assume o dever

Perante o Regulamento do Exercício

de “informar o indivíduo e a família no que

Profissional do Enfermeiro (Dec. Lei n.º 104/98

respeita aos cuidados de enfermagem” (Art.

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PNV,

No

possibilitando

respeito

pelo

informação

direito

105º, alíneas a, b, c).

VOLUME 6. EDIÇÃO 3

à

Página 21

105º, alíneas a, b, c).

é

sempre

uma

decisão

assumida

Tendo presente o cumprimento das

enfermeiro. Segundo Figueiredo (2004) o código

normas deontológicas e as leis que regem a

deontológico

profissão, “o enfermeiro é responsável para com

válidos e universais, possibilita a orientação,

a comunidade na promoção da saúde e na

permitindo a reflexão individual, a liberdade e o

resposta

em

exercício da vontade própria do enfermeiro, não

cuidados de enfermagem”, assumindo o dever de

retirando deste modo a dimensão humana do ato

conhecer as necessidades da população e da

implementado pelo enfermeiro.

adequada

às

necessidades

comunidade em que está profissionalmente inserido,

participando

na

orientação

fundamentado

em

pelo

princípios

Concluindo, e segundo (Mendes, 2009),

da

os enfermeiros na sua prática, na especificidade

comunidade tendo em vista a solução de

da natureza dos cuidados de enfermagem (neste

problemas detetados, colaborando para isso

caso específico enquadramos a implementação

como outros profissionais em programas que

do PNV) adequados às necessidades reais e

respondam às necessidades da comunidade

potenciais da pessoa ou grupo, tendo por

(Art. 101º, alíneas a, b e c).

fundamento a evidência científica, na ética e

Segundo a DGS (Boletim de Vacinação - n.º 2, 2012) os profissionais de saúde são

deontologia

profissional,

podem

garantir

cuidados de qualidade.

fundamentais para a execução e o sucesso dos programas de vacinação, visto que são a linha da frente,

com

pais,

A vacinação foi alvo de transformações ao

educadores e cuidadores que tomam a decisão

longo do tempo, aceite pelos estados modernos

sobre a vacinação das crianças e dependentes.

como um meio de segurança de eleição nas

Os enfermeiros são das fontes de informação em

políticas sanitárias para lidar com epidemias e

que a população mais confia. Para continuar e

doenças infeciosas (Cunha e Durand, 2008).

melhorar esta credibilidade social é necessário a

Além de imposta ou patrocinada pelo Estado,

formação

dos

como um dos meios privilegiados de gestão de

profissionais envolvidos na vacinação, devendo

saúde pública, através da implementação de

ser uma preocupação constante dos serviços de

planos

saúde.

infraestrutura que a acompanha – globalizou-se,

e

contacto

direto

permanente

com

o

Perspetiva jurídica

atualização

nacionais

de

vacinação

–

e

a

O enfermeiro no que diz respeito à vida e

sobretudo desde que a Organização Mundial de

à qualidade de vida, aquando a implementação

Saúde (OMS) lançou, em 1974, o Expanded

do PNV, assume o dever de respeitar a

Programme on Immunization. A vacinação em

integridade biopsicossocial, cultural e espiritual

Portugal não é obrigatória, com exceção daquela

da

esforços

contra o tétano e difteria a “todos os indivíduos

profissionais para valorizar a vida e a qualidade

domiciliados no País, dos 3 aos 6 meses de

de vida (Art. 103º alíneas b, c). A tomada decisão

idade, com administração de doses de reforço,

na enfermagem, tendo implícita regras e normas,

pela primeira vez, entre os 18 e os 24 meses e,

pessoa,

participando

nos

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VOLUME 6. EDIÇÃO 3

Página 22

pela segunda vez, entre os 5 e os 7 anos de idade” (Decreto-Lei nº 44/198, Art.1º, 1962).

O

PNV

proposto

pela

DGS

Reportando-nos à Lei de Bases da Saúde, Base III, a legislação sobre a saúde é de

inclui

interesse público, pelo que a sua inobservância

recomendações para um conjunto de 12 vacinas,

leva a uma responsabilidade penal, contra-

a que acresce a vacinação contra a gripe, e não

ordenacional, civil e disciplinar. Assim, e de

é muito diferente do que se propõe nos países da

acordo com o Dec-Lei 44/198, os indivíduos

União Europeia. No entanto, e de acordo com a

sujeitos à vacinação que voluntariamente não

Base XIV, nº 1, b) da Lei de Bases da Saúde, os

tenham cumprido as obrigações definidas serão

utentes têm direito a decidir receber ou recusar a

convocados para comparecer, em dia, hora e

prestação de cuidados que lhes é proposta, salvo

local designados (Decreto-Lei nº 44/198, Art. 5º,

disposição especial da lei. Com estes dois

1962). As autoridades administrativas e policiais

pressupostos podemos constatar que, o Estado

deverão prestar o seu concurso às autoridades

diz às pessoas aquilo que é recomendado para

sanitárias, sempre que forem solicitadas, sendo

benefício do próprio organismo a fim de se

as

conseguir atingir um nível elevado de segurança

punidas nos termos do Art. 28.º do Decreto-Lei nº

coletiva no corpo social. Uma eventual exceção,

13/166, de 28 de Janeiro de 1927 (Decreto-Lei nº

prende-se com alguma resistência à vacinação

44/198, Art. 10º e Art. 11º, 1962).

transgressões

ao

regime

estabelecido

detetável entre grupos minoritários tais como, os

Para efeito de apresentação de prova, foi

ciganos portugueses e os adeptos de sistemas

criado em 1965, o Boletim Individual de Saúde,

dietéticos alternativos (ex. macrobiótica), bem

em que se registam as vacinas efetuadas. É

como sobre suspeitas infundadas acerca de

fundamental o registo completo dos atos vacinais

alguns componentes das vacinas.

no Boletim Individual de Saúde e na ficha de

Este é, pois, um contexto onde mais se

vacinação individual ou Sistema de Informação

podem evidenciar algumas das formas de

para as Unidades de Saúde (SINUS) para a

desconfiança em relação a aspetos importantes

correta interpretação do estado vacinal de cada

das políticas de segurança sanitária e de saúde

um em qualquer altura e em qualquer serviço.

pública.

Que

noções

estão

em

jogo

na

Para o exercício livre e esclarecido dos

aceitabilidade da vacinação em geral, ou na

direitos que a lei confere é essencial que as

aceitação de certas vacinas e na recusa de

pessoas estejam o melhor esclarecidas e

outras? A lei portuguesa é bastante clara neste

formadas possível, naquilo que diz respeito aos

âmbito. A vacinação contra o tétano e difteria

aspetos

será apenas dispensada nos indivíduos que

beneficiárias. De acordo com a Lei n.º 15/2014

apresentem certificado médico comprovativo de

de 21 de Março (que emana da Base XIV, n.º 1

contra-indicação ou quando esta seja verificada

alínea b, da Lei de Bases da Saúde, Lei n.º 48/90

pela autoridade médico-sanitária, e logo que

de 24 de Agosto), no seu Capítulo II (Direitos do

cesse esse motivo a mesma volta a ser

utente

obrigatória (Decreto-Lei nº 44/198, Art. 6.º, 1962).

(Consentimento ou Recusa) o consentimento ou

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da

dos

vacinação

serviços

de

de

que

saúde),

vão

Art.

ser

3.º

a recusa da prestação dos cuidados de saúde VOLUME 6. EDIÇÃO 3

Página 23

a recusa da prestação dos cuidados de saúde

saúde, estimulando assim nos indivíduos e nos

devem

grupos

ser

declarados

de

forma

livre

e

sociais

a

modificação

dos

esclarecida, podendo o utente dos serviços de

comportamentos nocivos à saúde pública ou

saúde, em qualquer momento da prestação dos

individual, e da vacinação, em particular.

cuidados de saúde, revogar o consentimento.

No seguimento desta abordagem jurídica

Em 1998 foi criada a OE tendo sido

aos desafios da aplicabilidade do PNV, importa

aprovado o seu Estatuto – a segunda alteração

ainda refletir acerca do quadro legal na tomada

foi publicada na Lei n.º 156/2015 de 16 de

de decisão acerca da saúde dos menores e

Setembro (2015), procedendo da Lei nº 2/2013

incapazes, citando a Base XIV no seu n.º 3, da

de 10 de Janeiro; e no Art. 105º regulamenta o

Lei de Bases da Saúde e a Lei n.º 15/2014 de 21

“Dever de informação”, no qual os Enfermeiros se

de Março no seu Capítulo II, artigo 11.º que dela

comprometem a, informar o indivíduo e a família

emana, a lei terá que prever as condições em

no que respeita aos cuidados de enfermagem,

que os representantes legais dos menores e

respeitar, defender e promover o direito da

incapazes podem exercer os direitos que lhes

pessoa ao consentimento informado, e atender

cabem,

com responsabilidade e cuidado todo o pedido de

assistência, com observância dos princípios

informação ou explicação feito pelo indivíduo em

constitucionalmente definidos, isto quer dizer que

matéria de cuidados de enfermagem tal como,

excepto nas condições que a lei prevê, no caso

informar sobre os recursos a que a pessoa pode

dos menores e pessoas incapazes de decidir por

ter acesso, bem como sobre a maneira de os

elas próprias, os pais ou os representantes

obter.

destas pessoas, tomam as decisões respeitantes

designadamente

o

de

recusarem

Do ponto de vista da prática profissional

à saúde destes. Logo, no que diz respeito à

em relação à aplicabilidade do PNV, este artigo

vacinação, isto também se verifica e assume

reveste-se de suma importância pois não só

grande

prevêem a proteção dos direitos dos utilizadores

incumprimento da primovacinação durante a

do Serviço Nacional de Saúde garantindo a

infância, contemplada no PNV atual. Se os pais

qualidade

tiverem

dos

cuidados

prestados

pelos

importância

uma

posição

no

cumprimento

antagonista

ou

face

à

Enfermeiros, como também podem contribuir

vacinação, podem recusar algumas vacinas para

para uma maior adesão ao PNV.

os seus filhos, pois segundo o Parecer n.º

Neste aspeto, o quadro legal é um ativo

11/2011 da Mesa do Colégio da Especialidade de

importante na promoção em geral das políticas

Saúde Infantil e Pediátrica, da OE (pág. 2) que

de saúde conforme está estabelecido na Lei de

cita o Dec-Lei 44/198, de 20.02.1962 (Artigo 1.º)

Bases da Saúde, Base II, nº1, alínea a) que diz,

“a vacinação em Portugal não é obrigatória com

que a promoção da saúde e a prevenção da

exceção das vacinas contra o tétano e a difteria,

doença

no

que ainda não tendo sido a revogado o decreto

planeamento das atividades do Estado e onde é

de lei respetivo se mantém em vigor.” Deixando

incentivada a educação das populações para a

de fora muitas outras vacinas importantes na

fazem

parte

das

prioridades

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persecução dos objetivos de, promoção da VOLUME 6. EDIÇÃO 3

Página 24

persecução dos objetivos de, promoção

A abordagem ético-deontológico assenta

da saúde e prevenção da doença que fazem

em três pontos essenciais, da recomendação do

parte das prioridades no planeamento das

PNV à imposição, a responsabilização pessoal e

atividades do Estado conforme está preconizado

pelos dependentes e a repercussão das escolhas

na Base II, n.º1, alínea a) da Lei de Bases da

individuais

Saúde referido anteriormente.

constatam-se os direitos dos indivíduos na sua

na

comunidade.

Efetivamente,

Em relação às restantes vacinas em

condição de seres humanos plenos de dignidade,

Portugal, os pais ou os representantes de outros

à tomada de decisão em saúde, na escolha da

incapazes de decidir por si podem mesmo

adesão ou não ao programa de vacinação

recusá-las, o que se impõe como um desafio ao

recomendado ou na tomada de decisão pelos

cumprimento e aplicabilidade do PNV.

seus

dependentes,

bem

como

a

sua

responsabilização ao nível dos efeitos que as Conclusão

suas decisões podem ter na comunidade (por

Ao longo deste trabalho refletimos acerca

exemplo a manutenção da imunidade de grupo).

da aplicabilidade do PNV, pois consideramos que

Observamos

este, apesar de ser um vincado sucesso desde

profissionais, neste caso os dos enfermeiros, que

que foi implementado no nosso país na década

passam pelo respeito e fomentação da tomada

de sessenta do século XX, ter contribuído para

de

uma das grandes conquistas do SNS, que foi a

disponibilização de toda a informação solicitada

drástica diminuição da mortalidade infantil e ter

e considerada pertinente, no respeito pela

ajudado a erradicar doenças como a poliomielite,

dimensão

provando a sua eficácia e segurança ao longo

comunidades em que estão inseridos ou dos

destes últimos quarenta e cinco anos, enfrenta

grupos de influência ideológica com os quais se

hoje vários desafios, de novos paradigmas

identificam, na investigação numa ótica da

sociais, culturais e organizacionais na tomada de

melhoria dos cuidados e na formação dos seus

decisão, até ao surgimento de novas ideias

pares.

crenças e estilos de vida que se mostram antagonistas à vacinação.

também

decisão

dos

individual

os

deveres

utentes,

dos

através

mesmos,

dos

da

das

O desafio final à aplicabilidade do PNV é o próprio quadro legal português, uma vez que

Ao analisarmos o PNV do ponto de vista

conforme está estabelecido no Decreto Lei nº

ético, epistemológico e jurídico, verificamos que

44/198, de 20.02.1962 (Art.1.º) a vacinação em

a

adoção

de

saúde

Portugal não é obrigatória com exceção das

assumem

cabal

vacinas contra o tétano e difteria, e que por ainda

importância na promoção da saúde e adoção dos

não ter sido a revogado se mantém em vigor.

estilos de vida saudáveis, visando o bem-estar

Muitas outras vacinas que estão recomendadas

comum, sendo a adesão um dos instrumentos

no PNV e que são fundamentais na persecução

principais e mais eficazes na persecução desses

dos objetivos das políticas de saúde pública, que

objetivos.

assentam naturalmente na prevenção, ficam de

centrados

de

comportamentos

na

pessoa,

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fora por isso do ponto de vista legal as pessoas VOLUME 6. EDIÇÃO 3

Página 25

fora por isso do ponto de vista legal as

Conferência

Internacional

sobre

Cuidados

pessoas têm o poder de decisão sobre si e os

Primários de Saúde - Declaração de

seus dependentes, exceto na vacinação contra o

Alma-Ata, URSS, 6-12 de setembro de

tétano e difteria.

1978

Isto leva-nos a concluir que a pessoa é o

Conselho Internacional de Enfermeiros (2008).

ativo principal no sucesso ou no insucesso da

Servir

aplicação do PNV e que cabe aos profissionais

qualidade: Os Enfermeiros na vanguarda

guiar a pessoa em respeito pela sua autonomia e

dos cuidados de saúde primários. Edição

individualidade,

portuguesa da Ordem dos Enfermeiros.

de

encontro

às

melhores

decisões pessoais e coletivas na realização dos objetivos das políticas de saúde públicas.

a

Comunidade

e

garantir

a

Decreto-Lei nº 44198 de 20.02.1962, Ministério da Saúde e Assistência, Portugal.

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