A Hipergranulação em feridas

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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

ABRIL, 2013

ABORDAGEM DE FERIDAS COM HIPERGRANULAÇÃO APPROACHING WOUNDS WITH HYPERGRANULATION ENFOQUE EN HERIDAS CON HIPERGRANULACIÓN

Autores

Cláudia Gomes1, Elsa Menoita2, Vítor Santos3, Ana Sofia Santos4, Carlos Testas5 1Enfermeira do Serviço de Medicina 2B do Hospital Curry Cabral, Pós-Graduada em Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas

(FERIDASAU); 2 e3 Enfermeiros coordenadores do FERIDASAU e coordenadores pedagógicos e científicos do III Curso de Pós-Graduação de Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas; 4 - Enfermeira do Centro Hospitalar do Oeste e membro do grupo de Formação em feridas do CHO.5- 4. Enfermeiro Especialista no Hospital Curry Cabral; licenciado em Psicologia Social e das Organizações

Corresponding Author: claudiapsgomes@gmail.com

Resumo Objectivo: O tecido de hipergranulação é uma entidade com grande relevância no que se refere ao tratamento de feridas, sendo um dos factores que podem atrasar o processo de cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma ferida complexa. Com esta Revisão Sistemática da Literatura, identificaram-se as intervenções de Enfermagem para a gestão de feridas complexas com tecido de hipergranulação. Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa no motor de busca EBSCO, seleccionando bases de dados específicas e utilizados os descritores: “HYPERGRANULATION” or “OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and “ASSESSMENT”. Foram também procurados textos acerca da temática na plataforma Google. Recorreu-se ao método PI(C)O e seleccionados um total de 13 artigos.

Conclusão: Os cuidados de Enfermagem, o modus operandi, face às feridas com tecido de hipergranulação é ainda algo ambíguo e empirista. Com base nas evidências científicas existentes sobre a problemática definiramse directrizes para a prática clínica.

Palavras-chave: Hipergranulação, Cicatrização, Intervenções

Abstract Objective: Hypergranulation is a great relevance in regard to treatment of wounds, as one of factors that can delay the healing process and lead to the development of a complex wound. With this systematic review of the literature, we identified the nursing interventions for the management of complex wounds with hypergranulation. Methods: We performed a search in EBSCO search engine by selecting specific databases using the keywords: "HYPERGRANULATION" or "OVERGRANULATION" or "hypertrophic GRANULATION" or "GRANULATION HYPERPLASIA OF TISSUE" and "WOUND" and "ASSESSMENT". We also sought texts about the subject in the Google platform. Resorted to the method PI(C)O and selected a total of 15 articles. Conclusion: The nursing care, the modus operandi, against the wounds with hypergranulation is still ambiguous and empiricist. Based on existing scientific evidence on the issue set up guidelines for clinical practice.

Keywords: Hypergranulation, Wound Healing, Intervention JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Introdução

O tecido de hipergranulação é actualmente um problema no tratamento de feridas. Este

O tecido de hipergranulação caracteriza-se por

fenómeno pode surgir em todo o tipo de feridas,

um excesso de tecido de granulação, que se

como afirma Boyle, (2007). Stephen-Haynes e

forma para além do nível do leito da ferida,

Hampton (sd) acrescentam que este fenómeno

gerando tensão nos bordos, impedindo a

está presente, frequentemente, em feridas com

migração das células epiteliais basais e

cicatrização por segunda intenção.

consequentemente a cicatrização (DUNFORD,

A presença de tecido de hipergranulação no

1999; VUOLO, 2010). Reúne como

leito da ferida pode atrasar o processo de

características: coloração vermelho escuro,

cicatrização e levar ao desenvolvimento de uma

pálido ou violáceo, edematoso, friável, que

ferida complexa. Entende-se por ferida

sangra facilmente de forma espontânea ou após

complexa aquela que permanece estagnada em

a aplicação de uma ligeira pressão, com

qualquer uma das fases do processo de

moderado a elevado exsudado, aparência macia

cicatrização por um período de seis semanas ou

para além da superfície da ferida e não costuma

mais (COLLIER, 2003 citado por GOUVEIA ,

causar desconforto ou dor (BOYLE, 2007;

2003).

JOHNSON, 2007; MONCRIEFF, 2009 e

Todavia, como afirma Sibbald et al (2003) citado

VUOLO, 2010).

por Sibbal, Woo e Ayello (2007) no tratamento de uma ferida complexa, é essencial uma abordagem holística da pessoa com ferida, um trabalho em equipa visando controlar ou minimizar as causas subjacentes, primariamente à avaliação da ferida.

A abordagem terapêutica, face às feridas com tecido de hipergranulação é dúbia, sustentada em sensações, suposições e prática individual.

Deste modo, é de extrema pertinência o conhecimento e o desenvolvimento de intervenções de Enfermagem para o seu controlo e cicatrização da ferida com base em evidências.

METODOLOGIA Figura n.º1 - Exemplos de Tecido de Hipergranulação

Te n d o p o r b a s e a p r o b l e m á t i c a d a hipergranulação no tratamento de feridas, a presente revisão sistemática da literatura, teve como objectivo identificar com base na

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evidência científica disponível as intervenções

tratamento de feridas, algumas revisões

de Enfermagem na gestão do tecido de

sistemáticas de literatura e linhas orientadoras

hipergranulação em feridas complexas. Como

para a prática clínica, bem como alguns estudos

ponto de partida, foi elaborada a seguinte

quantitativos e qualitativos, com pequenas

questão de investigação em formato PI[C]O,

amostras não randomizadas. Assim, foi possível

“Em relação à Pessoa com tecido de

obter boas conclusões para a prática clínica dos

hipergranulação no leito da ferida complexa

profissionais que tratam este tipo de feridas

(Population), quais as intervenções terapêuticas

complexas.

(Intervention), que visam o seu controlo (Outcome)?” Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso as bases de dados

RESULTADOS E DISCUSSÃO

CINHAL (Plus with Full Text) e MEDLINE (Plus

Fisiopatologia de Tecido de Hipergranulação

with Full Tex)

bem como a base de dados

electrónica NURSING REFERENCE CENTER

A fisiopatologia do tecido de hipergranulação

(NRC) e a plataforma Google, com selecção de

mantem-se um desafio clínico. Segundo

artigos em texto integral (18 de Janeiro de

Hampton e Collins (2004), um leito da ferida

2012), no período de tempo compreendido entre

preenchido com tecido de granulação e

2001 e 2011, com os seguintes descritores:

epitelização viáveis, o fenómeno de

“ H Y P E R G R A N U L AT I O N ”

or

hipergranulação não ocorre. Todavia, Hampton

“OVERGRANULATION” or “HYPERTROPHIC

(2007) adverte que, em feridas complexas o

GRANULATION” or “HYPERPLASIA OF

tecido de granulação pode apresentar um

GRANULATION TISSUE” and “WOUND” and

aspecto saudável, contudo, se a ferida não

“ASSESSMENT”. Obteve-se um corpos de

cicatriza, pode desenvolver-se posteriormente

análise de 13 artigos, com base em critérios de

tecido de hipergranulação.

inclusão, que privilegiaram os que focam a

Dos artigos analisados, não se encontra

problemática delineada, com metodologia

consensualidade entre os seus autores, embora

quantitativa e/ou qualitativa ou revisão

a maioria aponta como principais causas deste

sistemática da literatura. Relativamente aos

fenómeno: a inflamação prolongada; o ambiente

critérios de exclusão, foram excluídos todos os

oclusivo ou a malignidade tecidular (STEPHEN-

artigos com metodologia pouco clara, sem co-

HAYNES e HAMPTON, sd).

relação com o objecto de estudo, repetidos e

Inflamação Prolongada

com data anterior a 2001 (Esquema nº1 -

Segundo Stephen-Haynes e Hampton (sd) e

Esquematização da Metodologia). Considerou-

Moore (2004), se ocorrer inflamação

se um período temporal de dez anos, de modo a

prolongada, “chronic inflammation”, pode

beneficiar de uma maior abrangência face ao

desenvolver-se o fenómeno de hipergranulação.

conhecimento existente sobre a matéria em

Dunford (1999) aponta a colonização crítica ou a

análise.

infecção e a presença de corpos estranhos/

A maioria dos artigos encontrados consistem em

agentes irritativos (sistemas de drenagem,

revisões de literatura por peritos na área do

material de penso) como as principais causas

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de cronicidade que possam desencadear uma

de “cauliflower”, tecido doloroso ao toque; tecido

resposta prolongada ou excessiva inflamatória e

que se forma para além das margens da ferida e

daí desenvolver-se o tecido de hipergranulação.

não responde aos tratamentos.

Se a causa do desenvolvimento do tecido de hipergranulação se dever a infecção, é necessário proceder a um diagnóstico criterioso

ESTRATÉGIAS DE INTERVENÇÃO

de sinais e sintomas no leito da ferida e área peri-ferida, frequentemente ambíguos ou

A preparação do leito da ferida permite aos

escassos (LORENTZEN e GOTTRUP, 2006).

profissionais de saúde remover as barreiras à

Cutting e Harding (1994) definiram oito critérios

cicatrização e estimulá-la (MOFFATT, 2004).

adicionais para identificar a presença de

O tecido de hipergranulação constitui uma

infecção em feridas com tecido de granulação: o

barreira à cicatrização, Com base no acrónimo

atraso na cicatrização, tecido descolorado,

TIME, o tecido de hipergranulação pode ser

friável e/ou sangrante, mau cheiro, deteorização

definido como um tecido inviável (T), que pode

da ferida (wound breakdown), presença de dor,

estar associado a uma fase inflamatória

elevações na base da ferida (pocketing) e

prolongada ou infecção (I), apresenta exsudado

pontes de tecido de epitelização descolorado e

moderado a elevado (M) e a sua presença gera

frágil (Bridging of the epithelium or soft tissue).

tensão nos bordos da ferida pelo que não

Ambiente oclusivo

avançam (E).

O desenvolvimento de tecido de

A presença deste fenómeno compromete a

hipergranulação pode estar associado, segundo

cicatrização, pelo que se torna impreterível

os autores Collins et al (2002); Dunford (1999);

traçar o plano de intervenção (STEPHEN-

Mancrieff (2009) e Vandeputte e Hoekstra

HAYNES e HAMPTON, sd):

(2006) à aplicação de pensos mais oclusivos, como os hidrocoloides, que pelo seu efeito de

1.Despistar a entidade: Ferida Maligna

desbridamento autolítico produzem quantidades

Como já foi referido, a presença de tecido de

acrescidas de exsudado, que não sendo

hipergranulação no leito da ferida pode indicar

drenado eficazmente leva ao edema do tecido

uma ferida maligna, como tal é necessário

de granulação (HAMPTON, 2007; JOHNSON,

confirmar ou excluir este facto antes de iniciar

2009 e VANDERPUTTE e HOEKSTRA, 2006).

qualquer tratamento. A realização de biopsia do

Malignidade tecidular

tecido de hipergranulação pode ser um dos

O fenómeno da hipergranulação no leito da

métodos (HARKET, 2003).

ferida pode estar presente numa ferida maligna, como tal, o diagnóstico diferencial torna-se

2.Substituição dos pensos secundários

essencial (HARKET, 2003). Stephen-haynes e

Deve-se proceder à substituição dos pensos

Hampton (sd) apontam alguns aspectos

secundários mais oclusivos, como os

relacionados com a ferida maligna e a presença

hidrocoloides por menos oclusivos (JOHNSON,

de tecido de hipergranulação como, a presença

2009), nomeadamente por espumas de

deste tecido durante muitos meses; a aparência JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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poliuretano (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,

várias opções como os pensos com colagénio,

sd).

que podem estar associados à celulose

É fundamental, também, preservar a integridade

regenerada oxidada (CRO); a pomada

tecidular e evitar o desbridamento mecânico,

moduladora da actividade das proteinases, em

podendo-se recorrer a pensos menos

que torna o ambiente inóspito para a sua

traumáticos, como os que contêm silicone na

actividade, por acidificação do meio e pensos

sua estrutura ou que têm a tecnologia lipido-

com poliacrilato, em que as partículas do SAP

coloidal (TLC).

(super absorvente poliacrilato) se ligam por afinidade proteica e retêm as MMP.

3.Controlo da Inflamação Prolongada/

A literatura sugere ainda outras opções

Infecção

terapêuticas controversas para a gestão do

Se a causa do fenómeno de hipergranulação for

tecido de hipergranulação. A abordagem “wait

inflamação prolongada, é fundamental

and see” assenta no facto que, alguns autores

considerar-se todos os agentes de cronicidade

defendem que, existe, também, o tecido de

que podem estar presentes e minimizar ou

hipergranulação saudável, caracterizado por

eliminá-los (STEPHEN-HAYNES e HAMPTON,

uma coloração vermelha-rosa, brilhante e com

sd).

reduzido exsudado (JOHNSON, 2009 e

Se a causa da inflamação prolongada for a

HAMPLO, 2007). Em resultado, Se a infecção e

presença de infecção existem directrizes para o

a origem neoplásica forem excluídas, segundo

seu controlo. Se a infecção local for do

Dunford (1999) citado por Vuolo (2010) e

compartimento superficial (atraso no processo

Johnson (2009), pode não haver a necessidade

de cicatrização, aumento do odor, dor e

de intervir, pois com o tempo a hipergranulação

exsudado), o tratamento deve ser baseado

pode ser resolvida por si só.

apenas na aplicação de antimicrobianos tópicos.

Contudo, para Nelson (1999) citado por Vuolo

Contudo, se a infecção for do compartimento

(2010), quer em tecido de hipergranulação

profundo (edema, dor, temperatura aumentada,

saudável ou não saudável, a maioria das feridas

tecido perilesional afectado) dever-se-á associar

não cicatrizam, uma vez que as células epiteliais

aos antimicrobianos tópicos a antibioterapia

têm dificuldade em migrar, pois fazem-no de

sistémica de largo espectro.

modo horizontal.

Alguns dos antimicrobianos tópicos que podem

O desbridamento cortante é também apontado

ser usados são: a prata (ag), o iodo, o mel e o

como um método eficaz para a remoção de

polihexametileno biguanida (PHMB).

tecido não viável. Como o tecido de hipergranulação é bem vascularizado há uma

Se a causa não for infecção ou colonização

tendência para a hemorragia, o que pode

crítica e a ferida continua estagnada e com

dissuadir os profissionais de o realizarem. Vuolo

tecido de hipergranulação, uma opção de

(2019) considera que esta opção de tratamento

tratamento pode ser a aplicação de produtos

faz com que se retorne à fase inflamatória da

que retenham as Metaloproteinases da matriz

cicatrização. Opta-se por diversas vezes pelo

(MMP) ou as inactivem. Existe no mercado

desbridamento cirúrgico (STEPHEN-HAYNES e

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HAMPTON, sd), com remoção de uma margem

efectivamente, retardar o processo de

do tecido viável em bloco operatório.

cicatrização (MONCRIEFF, 2009).

Vários autores, como Boyle (2007), acrescentam que se deve aplicar uma ligeira pressão na fixação do penso, uma vez que

Nitrato de prata

diminui o edema. Harris e Rolstad (1994)

O nitrato de prata é utilizado em feridas com

realizaram um ensaio clínico sobre a aplicação

tecido de hipergranulação desde à décadas e

de espumas de poliuretano no tratamento em

caracteriza-se por um produto cáustico e um

dez pessoas com o total de doze feridas com

forte agente oxidante, quando activado oxida a

tecido de hipergranulação e os resultados

matéria orgânica e destrói as bactérias.

demonstraram uma diminuição significativa

Segundo Barkowski (2005), é considerado um

(menos 2 milímetros de altura) do tecido de

dos tratamentos mais eficazes no tratamento da

hipergranulação após duas semanas, pelo que

h i p e r g r a n u l a ç ã o ( S T E P H E N - H AY N E S e

concluíram que a pressão do apósito sobre o

HAMPTON, sd). Segundo Dulaimi e Hamilton

tecido de hipergranulação reduz o edema

(2008), a acção do nitrato de prata é superior à

(JOHNSON, 2009). Contudo, esta técnica não

dos corticóides no tratamento do tecido de

reúne consenso entre os autores (STEPHEN-

hipergranulação em úlceras de perna.

HAYNES e HAMPTON, sd) (Figura n.º2)

No entanto, Vuolo (2010) e Yuong (1995) apontam vários efeitos secundários por toxicidade, como o fenómeno de arginismo, hiponatremia, hipocaliemia e hipocalcemia.

Moncrieff (2009) acrescenta, ainda, que, a sua acção no leito da ferida resulta frequentemente em isquémia tecidular, acabando por se tornar um ambiente propício à proliferação bacteriana, prolongando a fase inflamatória, sendo por isso frequente o reaparecimento do tecido de hipergranulação.

Corticóides tópicos Alguns autores advogam o uso de corticoides tópicos para suprimir o processo inflamatório (CARTER, 2007; COOPER; 2007 citados por

Figura n.º2 - Antes e depois da pressão com Espuma de Poliuretano

STEPHEN-HAYNES e HAMPTON, s.d). De facto, é comummente abordado na literatura a utilização de corticóides tópicos para atenuar a

Outras opções de tratamento descritas com

resposta inflamatória e consequentemente

grande recorrência são a aplicação de nitrato de

reduzir a produção de hipergranulação

prata e de corticóides tópicos, contudo podem,

(JOHNSON, 2007).

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Contudo, está documentado que os corticoides

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