Prevenção e controlo de quedas na Pessoa idosa institucionalizada em Lar

Ferrão, S., Henriques, A., Fontes, R. (2011) Elderly fall prevention in nursing home context – Systematic fall risk assessment using Morse Scale, Get Up and Go and Timed Get Up and Go tests. Journal of Aging & Inovation; 1 (1): 14-22

ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE

DEZEMBRO, 2011

Prevenção e controlo de quedas na Pessoa idosa institucionalizada em Lar - Avaliação de risco sistematizada através da aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse, Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go Elderly fall prevention in nursing home context – Systematic fall risk assessment using Morse Scale, Get Up and Go and Timed Get Up and Go tests

Autores Sónia Ferrão1, Adriana Henriques2, Rui Fontes3 1 e 2 Professora

Escola Superior de Enfermagem de Lisboa,3 Enfermeiro, Presidente da AAGI-ID

RESUMO Introdução: O presente artigo apresenta e discute alguns resultados obtidos durante a realização de um projecto de prevenção e controlo de quedas em contexto de lar de idosos, numa instituição com capacidade para 100 residentes, em que se se implementou a avaliação sistematizada de risco de queda através da aplicação da escala adaptada de Morse, e se aplicaram os testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go seguidos de intervenção personalizada a 49 residentes. Metodologia: Baseado na metodologia de projecto, implementou-se a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência (n=74). Paralelamente à aplicação da escala de Morse realizou-se uma avaliação e intervenção personalizadas através da aplicação dos testes Get Up and Go e Timed Get Up and Go (n=49). Resultados: Através da implementação do projecto, a avaliação de risco de queda com a aplicação da Escala de Avaliação de Risco de Queda de Morse passou a ser feita a todos os residentes pelo seu enfermeiro de referência.

Constatou-se que cerca de um terço dos residentes apresentava elevado risco de queda. Dos 64 residentes avaliados para realização do teste Get Up and Go, 23% não tinham critério para realização do mesmo por estarem acamados ou em cadeira de rodas. Dos 49 residentes que realizaram o teste, 29,9% demoraram mais de 20 segundos a completá-lo tendo indicação para avaliação multidisciplinar posterior. Os residentes de alto risco foram referenciados aos diferentes técnicos da equipa para avaliação e intervenções individualizadas multifactoriais. Foi nomeado um enfermeiro de referência na prevenção e controlo de quedas no contexto, e criada uma comissão interdisciplinar de acompanhamento do projecto. Conclusões: A avaliação de risco de quedas nos residentes, acompanhada de intervenções dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os diferentes tipos de quedas (acidentais, fisiológicas previsíveis e fisiológicas não previsíveis) constitui uma abordagem sistematizada e diferenciada na prevenção e controlo de quedas na Pessoa Idosa institucionalizada em lar.

Palavras-chave: Acidentes por quedas; Pessoa idosa; Avaliação de risco; Enfermagem Geriátrica.

ABSTRACT Introduction: This paper presents and discusses some results obtained during the development of a falls prevention project in nursing home context in which it was implemented a systematic assessment of falling risk through the Morse scale, and applied the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go in an institution with a capacity of 100 residents. Methodology: Based on project methodology, we implemented the application of the rating Morse scale to all residents by their reference nurse. In parallel to Morse scale application it was held a personalized assessment and intervention by applying the Get Up and Go test and Timed Get Up and Go. Results: Through the implementation of the project, the fall risk assessment the trough Morse Scale began to be made to all residents by their reference nurse. It was found that about a third of residents had high risk of falling.

Of the 64 residents evaluated for performing the Get Up and Go test, 23% had no discretion to perform the same because they were bedridden or wheelchair, and from the 49 residents who performed the test 29.9% took more than 20 seconds to complete it, with further indication for multidisciplinary assessment. It was appointed a falls prevention reference nurse in the context, and created an interdisciplinary commission for monitoring the project.

Conclusions: A systematic fall risk assessment in residents, followed by interventions targeted to each individual and taking into account the different types of falls is an efficient and differentiated approach in fall prevention and in institutionalized elderly in the home.

Keywords: Accidental falls, Elderly, Risk Assessment, Geriatric Nursing.

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INTRODUÇÃO

dos indicadores de qualidade sensíveis aos

As quedas são a principal causa de morte

cuidados de enfermagem definidos

por trauma nas pessoas com 65 ou mais anos,

internacionalmente para os lares de idosos

podendo conduzir a outras consequências

(Zimmerman, 2003; Rantz, 2004; Wiener et al,

graves como fracturas de fémur, traumatismos

2007).

cranianos e lesões de tecidos moles (NICE,

Para além de tentar prevenir a ocorrência

2004; NCPS, 2004; Rubenstein, 2006; Morse,

da queda, é da responsabilidade dos

2009).

enfermeiros reduzir a taxa de lesão o máximo

Em Portugal, estima-se que as quedas

possível, sendo um importante indicador de

sejam responsáveis por cerca de 70% dos

monitorização de quedas a nível institucional

acidentes em pessoas idosas, ocorrendo

(Morse, 2009).

maioritariamente no domicílio, quer seja privado

Embora a responsabilidade da prevenção

ou instituição, considerando-se uma causa

de quedas não seja exclusiva dos enfermeiros,

importante de internamento hospitalar e

os programas de prevenção e controlo de

mortalidade nesta população (DGS, 2010).

quedas são habitualmente liderados por estes.

Frequentemente as quedas constituem um

As instituições devem ter uma enfermeira

dos motivos de institucionalização da pessoa

especialista como supervisora da

idosa em lar, quer pelas suas consequências,

implementação do programa de prevenção e

recorrência, ou mesmo pelo medo de cair.

controlo de quedas, com responsabilidades que

Apesar disso, a sua incidência não é menor

incluem: preparação de estruturas de registo e

neste contexto, sendo considerado que os lares

monitorização de queda, compra e distribuição

são as instituições onde ocorrem mais quedas

de equipamento de protecção para quedas,

(Morse, 2009). Ainda que se estime que apenas

formação do pessoal (e treino de pessoal

5% do total das pessoas idosas residam em

recentemente contratado), avaliação dos

lares, cerca de 20% da totalidade de quedas

utentes com elevado risco ou que sofreram de

ocorre em idosos institucionalizados em lar

queda para identificação de intervenções

(Rubbenstein, 1997; NCPS, 2004).

apropriadas, coordenar a avaliação de risco e

As quedas nas pessoas idosas

reuniões multidisciplinares de intervenção,

institucionalizadas em lares para além de mais

articulação com os serviços de limpeza e

frequentes, têm habitualmente consequências

manutenção, monitorização contínua do

mais graves quando comparadas às que

projecto, incluindo a preparação de relatórios e

ocorrem nas pessoas idosas a viver em casa,

feedback à administração e equipa (Morse,

pelas características dos residentes em lares,

2009).

habitualmente mais velhos, com maior número

Um dos componentes dos programas de

de co-morbilidades e pior estado funcional

prevenção e controlo de quedas é a avaliação

(Sorensen et al, 2006).

de risco e intervenção concordante com a

A prevalência de quedas constitui assim

mesma. Classicamente, dividem-se os factores

um problema significativo nesta população,

de risco de queda em intrínsecos e extrínsecos

tendo sido inclusivamente apontada como um

e antecipáveis ou não antecipáveis existindo

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diferentes abordagens para cada um deles

Outras formas de avaliação de risco de

(NCPS, 2004; NICE, 2004; Morse, 2009). Os

queda são propostas na literatura, como o caso

factores de risco intrínsecos incluem a história

teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go,

recente de quedas, incontinência, alteração

recomendadas para a identificação dos factores

cognitiva, alterações de mobilidade, força e

de risco intrínsecos e extrínsecos para quedas

equilíbrio, tonturas, hipotensão postural, idade

(Wall et al, 2000; Kimbell, 2001), consistindo

acima de 65 anos, osteoporose e estado de

numa avaliação mais detalhada do indivíduo

saúde globalmente deficitário (NCPS, 2004;

permitindo avaliar a marcha equilíbrio, calçado e

Nice, 2004). Os factores de risco extrínsecos

vestuário, visão, entre outros.

são aqueles que estão presentes no ambiente,

Devido à etiologia multifactorial das

como sejam obstáculos ou desníveis difíceis de

quedas e à complexidade da Pessoa Idosa

transpor, iluminação inadequada, espaços de

institucionalizada em lar, considera-se que as

transição mal assinalados, piso escorregadio,

melhores práticas neste contexto são a correcta

entre outros (CDC, 2002; NICE, 2004; NCPS,

identificação de risco de queda e

2004; Morse, 2009).

implementação de estratégias de intervenção

Morse (2009) classificou as quedas em

individualizadas, multifactoriais e

acidentais, fisiológicas antecipáveis e

multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al.,

fisiológicas não antecipáveis. Segundo a mesma

2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

autora, as quedas fisiológicas antecipáveis constituem 78% do total das quedas, ocorrendo

METODOLOGIA

em pessoas que são identificadas pela escala

Adoptou-se a metodologia de projecto,

de avaliação de risco que concebeu como em

sendo fases de execução, monitorização e

risco de queda por apresentarem factores como

encerramento baseadas no que Morse (2009)

história prévia de quedas, alteração na marcha,

recomenda para o sucesso da implementação

terapêutica intravenosa, e necessidade de

de um programa de prevenção e controlo de

utilização de dispositivos auxiliares de marcha

quedas.

(Morse, 2009).

Entidades como o National Center for

Avaliação de risco de queda através da escala de Morse

Patient Safety (NCPS; 2004) recomendam a

Não tendo sido encontrada nenhuma

escala de Morse como instrumento de avaliação

publicação relativa à tradução, adaptação e

de risco adequado para os lares de idosos. Esta

validação da referida escala para português, e

escala consiste num instrumento que visa triar

não constar nenhuma versão portuguesa na

de forma rápida (entre 1 a 3 minutos) as

última publicação da autora (Morse; 2009), foi

pessoas que estão em risco de cair, e assim

iniciado um processo de adaptação da escala

permitir a implementação imediata de

para utilização no contexto clínico do projecto. A

estratégias de intervenção preventivas e

autora foi contactada, autorizando a utilização

protectoras, bem como a monitorização do risco

da escala e enviando recomendações para a

de queda durante a institucionalização.

sua utilização que foram seguidas no projecto.

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De seguida procedeu-se ao processo de tradução com recurso a dois peritos e

feitas algumas avaliações em conjunto com discussão de dúvidas e dificuldades.

posteriormente a escala foi apresentada aos

Todos os enfermeiros realizaram a

enfermeiros da equipa, sendo discutidas as

avaliação de risco dos residentes que lhes

possíveis dúvidas que alguns itens pudessem

estavam atribuídos. Essa informação foi

suscitar e obtido consenso acerca do significado

recolhida, e depois de tratada foi discutida na

dos termos a utilizar.

reunião de equipa divulgando-se os resultados

Tal como a autora recomenda, foram fornecidas instruções escritas de preenchimento

obtidos e confrontando-os com o que literatura descreve.

a todos os elementos da equipa de enfermagem. Ficou um exemplar do seu livro

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go

disponível para consulta no lar, num local

Condições de realização do teste:

conhecido por todos os elementos e

Espaço físico: O teste foi realizado no

consideraram-se os scores 0-24 baixo risco,

gabinete médico e no ginásio quando estes se

25-44 médio risco e 45 ou mais risco elevado.

encontravam disponíveis, de forma a garantir as

A primeira fase de aplicação da escala de avaliação de risco de queda na população

condições de realização do teste e intervenção posterior.

residente permitiu a familiarização da equipa

Equipamento utilizado: Cadeira (altura

com a escala, para que se identificassem

aproximadamente 46cm e braços 65cm); Fita

dificuldades de aplicação, exequibilidade da

métrica; Cronómetro; Pino de ginásio; Folhas de

implementação da mesma, entre outros. Assim

avaliação.

sendo, solicitou-se a cada enfermeiro que

Sequência da avaliação: Inicialmente foi

preenchesse a avaliação de risco de queda de

divulgada a avaliação e intervenção com a ajuda

todos os residentes por quem estivesse

da equipa de enfermagem, solicitando a

responsável, tendo-se acompanhado este

participação dos residentes. Posteriormente, os

processo. Durante esta fase questionaram-se

residentes eram abordados individualmente

quais as principais dificuldades de

fornecendo-se informação breve acerca da

preenchimento, da avaliação dos itens

avaliação e intervenção a realizar, e combinava-

necessários e o que pensavam os enfermeiros

se com os interessados a hora e local das

sobre o tempo de preenchimento da escala.

mesmas.

No que concerne ao instrumento, os

As avaliações eram feitas individualmente

enfermeiros, de uma maneira geral,

ou em grupo, designadamente no caso de

consideraram-no de rápido e fácil

casais, de acordo com a preferência dos

preenchimento, sendo as principais dificuldades

residentes.

referentes à diferenciação entre marcha

Inicialmente era recolhida alguma

comprometida e frágil e o significado de estado

informação que permitia conhecer melhor cada

mental no instrumento. Para que essas

residente, nomeadamente a idade, estado civil,

dificuldades fossem ultrapassadas e não

com quem reside no lar, história de quedas,

comprometessem a avaliação efectuada, foram

problemas urinários, hipotensão ortostática, tipo

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de antecedentes pessoais e terapêutica

mesmo local, permanecer em pé enquanto se

habitual. O tempo que demorava esta fase

empurra ligeiramente o tórax, andar até ao

dependia da interacção com cada residente.

marcador no chão e parar completamente, rodar

Muitos residentes colocavam de imediato

e voltar à cadeira, sentando-se sem utilizar os

questões, ou o tipo de informação que

apoios dos braços. À medida que se observava

partilhavam servia de base para o início da

o residente fazer cada passo eram preenchidos

intervenção, nomeadamente a história de

os tópicos que constavam na folha de avaliação.

quedas anteriores, onde se exploravam as

As avaliações realizadas foram discutidas

circunstâncias, local, factores precipitantes,

posteriormente com a equipa de cuidados

entre outros.

quanto ao processo e resultados.

De seguida era fornecida uma explicação mais detalhada do teste com demonstração da

RESULTADOS

sua realização, incentivando-se a colocação de

Escala de Avaliação de Risco de Quedas de

dúvidas.

Morse

Após a explicação e demonstração, cada

Avaliaram-se um total de 74 residentes

residente realizava dois testes, um primeiro com

com idades compreendidas entre 67 e 99 anos,

tempo (timed get up and go) e outro sem tempo

sendo a média de 83,69 ± 6,958 (dp). A maioria

para permitir uma avaliação mais detalhada.

dos residentes tinha 75 ou mais anos (87,8%) e

No timed get up and go cronometrava-se o

7 0 , 3 % d o s re s id e n t e s e ra m mu lh e re s .

tempo despendido na tarefa de levantar-se da

Relativamente ao estado civil, 56,9% dos

cadeira (a partir da posição encostada) sem

residentes eram viúvos, 34,7% casados, 5,5%

apoio das mãos se possível, andar três metros

divorciados/separados e 2,8% solteiros. Quanto

até ao pino colocado no solo, girar e voltar no

à partilha de quarto ou apartamento no lar,

mesmo percurso, sentando-se novamente com

32,4% dos residentes estavam em quartos

as costas apoiadas no encosto da cadeira. A

individuais, 31% acompanhados do cônjuge e

instrução dada aos idosos foi que executassem

36,6% partilhavam o quarto com outro residente.

a tarefa de forma segura de acordo com o seu

A distribuição dos residentes pelo tempo

ritmo habitual. Considerou-se até 10 segundos o

de residência no lar encontra-se na tabela 1.

tempo normal para a realização da tarefa por

Através da aplicação da escala de

adultos saudáveis; de 10,1 a 20 segundos os

avaliação de risco de Morse verificou-se que

limites normais de tempo para idosos frágeis ou

44,3% dos residentes foram classificados de

pessoa com deficiência e mais de 20 segundos

baixo risco, 21,4% de médio risco e 34,3% de

um valor indicativo da necessidade de avaliação

alto risco.

e intervenção mais aprofundadas.

As avaliações foram inicialmente

No segundo teste, pedia-se à pessoa para

realizadas em papel, e posteriormente

sentar-se na cadeira com as costas apoiadas,

introduziu-se a escala nos processos

levantar-se sem utilizar os braços como apoio

informatizados dos residentes, tendo sido criado

(se possível), fechar os olhos durante uns

um sistema de alerta para os residentes de alto

segundos enquanto se mantém em pé no

risco.

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Tabela 1: Distribuição dos residentes pelo tempo de residência no lar N

%

Menos de um ano

16

21,9

Entre um e cinco anos

19

26,0

25

34,2

6

8,2

7

9,6

74

100,0

Mais de cinco e menos de dez anos Entre dez e quinze anos Mais de quinze anos Total

Definiu-se em equipa a avaliação de todos os residentes aquando a admissão,

(quarto ou apartamento) eram também abordados nesta interacção.

transferência, ocorrência de queda, alteração do

Esta intervenção com os residentes

estado de saúde e reavaliações periódicas

permitiu a promoção de respostas adaptáveis de

tendo em conta a avaliação anterior.

cada indivíduo ao ambiente, e promovendo a

Os residentes de alto risco foram

sua acção sobre o mesmo. Neste contexto, nos

sinalizados aos elementos da equipa

residentes que participaram na aplicação do

multidisciplinar, nomeadamente fisioterapeuta

teste Get Up and Go, e consequente

de referência e terapeuta ocupacional para

intervenção dirigida à prevenção de quedas, foi

avaliação e intervenção multifactoriais.

possível trabalhar alguns estímulos contextuais visando respostas adaptáveis, que pela

Teste Get Up and Go e Timed Get Up and Go.

constante mudança no ambiente, não são

A aplicação do teste Get Up and Go

focais, mas que podem ter um papel importante

permitiu a observação da pessoa a interagir com

na ocorrência de quedas, como os obstáculos

o ambiente, sendo possível identificar a

no quarto, tipo de roupa e calçado, entre outros.

utilização de vestuário e calçado (in)adequados,

Os resultados do teste Get Up and Go e

défices de visão e a presença de alterações da

respectivas orientações foram discutidos com a

marcha, possibilitando identificar áreas de

equipa de cuidados. No total foram avaliados 64

possível intervenção nas respostas não

residentes. Na tabela 2 encontram-se os

adaptáveis. Efectivamente, para além dos

resultados do Timed Get Up and Go.

aspectos relacionados com a marcha, força de

Nos residentes avaliados com critério para

membros, equilíbrio, era igualmente observado

realizar os testes, 29,9% demoraram mais de 20

e discutido o tipo de calçado e vestuário

segundos a realizar o Timed Get Up and Go.

utilizados habitualmente pelos residentes,

Dentre os residentes que demoraram mais de

alterações visuais e forma de correcção,

20 segundos a completar o teste (n=16), 62,5%

hipotensão ortostática, entre outros. Estes

destes foram sinalizados como alto risco

aspectos eram alvo de discussão visando a

aquando a aplicação da escala de Morse, 25%

promoção de respostas adaptáveis. Os

avaliados em médio risco e 12,5% em baixo

obstáculos existentes nas áreas privadas

risco.

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Tabela 2: Distribuição dos residentes segundo o teste Timed Get Up and Go Percentagem Sem critério para realizar o teste (cadeira de rodas, ou acamados) Até 10 segundos

23,0% 10,8%

Entre 10,1 e 20 segundos Mais de 20 segundos

29,7% Total

23,0% 100,0

Ao contrário da escala de Morse que é um

sentidas e formas de as contornar, dinamizar

instrumento simples e rápido de preencher, a

actividades em equipa como a discussão de

realização deste teste implica maior consumo de

casos e avaliação de resultados ao fim de um

tempo e algumas condições em termos de

ano após o início do projecto.

espaço físico e equipamento, tendo sido considerado que não seria viável integrá-lo na

DISCUSSÃO

prática habitual de cuidados pela equipa a todos

As características sociodemográficas dos

os residentes. Ficou então acordado na equipa

residentes do estudo, nomeadamente o facto de

que seria útil fazer essa avaliação em caso de

a maioria ser do género feminino e com idade

ocorrência de queda e aos residentes

igual ou superior a 75 anos é compatível com o

considerados de alto risco, como auxilio na

que é encontrado na literatura referente aos

avaliação mais detalhada de factores de risco

idosos residentes em lares (Ministério do

intrínsecos e extrínsecos.

Trabalho e Solidariedade Social, 2005;

Para dar continuidade ao projecto e

Rodrigues, 2006).

assegurar a articulação entre os diferentes

A implementação da avaliação de risco de

técnicos da equipa, foi nomeado um enfermeiro

queda sistematizada a todos os residentes pela

de referência na prevenção e controlo de

Escala de Morse obedece ao que é

quedas no contexto. Este elemento ficou

recomendado na literatura por ser o instrumento

responsável por supervisionar a continuação da

mais utilizado internacionalmente e ser

avaliação de risco a todos os residentes,

considerada válida para avaliação de risco de

encaminhar os residentes de alto risco aos

queda (NCPS, 2004). Pode ser utilizada em

diferentes técnicos de referência, monitorizar o

qualquer contexto porque não tem variáveis de

registo de ocorrência de quedas, realizar a

contexto, tendo uma sensibilidade de 84%

avaliação do ambiente anualmente e

(Morse, 2009).

supervisionar a manutenção de equipamento feita pelo auxiliar responsável.

Os momentos estabelecidos para a aplicação da escala no projecto coincidem com

Foi ainda criada uma comissão

o que é preconizado pelo NCPS (2004) que

multidisciplinar de acompanhamento do projecto

afirma que a avaliaçãodeve ser efectuada não

para fazer a actualização das actividades

só aquando a admissão à instituição, mas

relacionadas com o projecto, das dificuldades

também na transferência de uma unidade para

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outra na instituição, em situação de alteração no

O envolvimento de toda a equipa, a

estado de saúde, após uma queda e em

nomeação de um enfermeiro de referência e a

intervalos regulares.

criação de uma comissão multidisciplinar

Os resultados obtidos na avaliação de

permitiu obedecer a uma das premissas comuns

risco neste estudo revelaram valores mais

aos diferentes autores no que respeita à

baixos de risco de queda comparativamente aos

prevenção e controlo de quedas, a necessidade

resultados apresentados por Morse (2009) para

de envolver toda a equipa multidisciplinar,

as instituições de longa duração (tabela 3).

devendo a tomada de decisão acerca das

As escalas preditivas de risco de queda,

estratégias adoptadas ser feita em conjunto e

como a escala de Morse, indicam o risco de

articulação pelos diferentes elementos (NICE,

queda, mas não as causas ou o que fazer para

2004; NCPS, 2004; ACSQHC, 2009; Morse,

as prevenir (Morse, 2009). A Pessoa Idosa

2009).

Tabela 3: Percentagem de residentes distribuídos por grau de risco de queda Baixo risco

Médio risco

20,1% 44,3&

34,7% 21,4%

Morse (2009) Presente estudo (2011)

Alto risco 45,1% 34,3%

identificada como estando em risco de cair, deve ser alvo de estratégias de intervenção

CONCLUSÃO

individualizadas, multifactoriais e

Concluiu-se que as características

multidisciplinares (NICE, 2004; Gillespie et al.,

sociodemográficas dos residentes foram

2008; ACSQHC, 2009; AGS, 2010).

concordantes com o que é descrito na literatura.

Na avaliação multifactorial deve incluir-se:

O grau de risco de queda nos residentes

história de quedas, avaliação da marcha e

avaliados foi globalmente mais baixo que o

equilíbrio, mobilidade e fraqueza muscular, risco

descrito por Morse (2009) para as instituições

de osteoporose, capacidade funcional percebida

de longa duração.

e medo relacionado com quedas, avaliação de

Através da realização do projecto

défice visual, défice cognitivo e avaliação

concluiu-se que a avaliação de risco de quedas

neurológica, incontinência urinária, riscos no

nos residentes, acompanhada de intervenções

ambiente, avaliação cardiovascular e revisão

dirigidas a cada indivíduo e tendo em conta os

terapêutica (NICE, 2004; Morse, 2009).

diferentes tipos de quedas, constitui uma

Um dos instrumentos que pode contribuir

abordagem sistematizada e diferenciada na

para a avaliação mais detalhada do indivíduo

prevenção e controlo de quedas na Pessoa

considerado de alto risco de queda e

Idosa institucionalizada em lar.

planeamento de áreas de intervenção é o teste Get Up and Go, na medida em que permite a

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