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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2012
A UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM CLIENTES COM EDEMA AGUDO DO PULMÃO THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN
Autores
Ana Lucia Prates1, Cátia Sofia Marques1, David Alexandre Sousa1 1Enfermeira(o),
Hospital São Bernardo . Corresponding Author: katyamarkes@hotmail.com
RESUMO Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP). Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados. Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional. Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar. Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento. Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.
ABSTRACT Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation. Methodology: A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found. Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement. In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement. Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment. Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.
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INTRODUÇÃO
os mecanismos de defesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de
Desde a década de 80 que a utilização
forma fisiológica. Exige menor tempo de
da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado
internamento, tem menor custo, maior facilidade
de forma significativa assumindo um papel de
no desmame e causa menor mortalidade
grande relevância, transformando-se numa
(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).
vantajosa alternativa comparativamente à
Concomitantemente o edema agudo de
ventilação mecânica (VM), sobretudo em
pulmão (EAP) cardiogênico representa uma
situação de insuficiência respiratória aguda.
importante causa de insuficiência respiratória
Sendo um modo de ventilação mecânica
aguda (Collins et al., 2006). A presença de
alveolar que não necessita de via endotraqueal
congestão pulmonar ocasiona alterações nas
(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).
trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck
A ventilação não invasiva começou por
et al., 2006). O aumento da impedância do
ser utilizada como complemento ao tratamento
sistema respiratório determina o aumento do
da síndrome obstrutiva da apneia do sono.
trabalho respiratório e uma maior variação das
Actualmente é também usada em muitas
pressões intratorácicas durante a inspiração.
situações de insuficiência respiratória crónica e,
Essa variação, por sua vez, leva a uma
ainda, em patologias agudas, quer na
sequência de alterações hemodinâmicas que
insuficiência respiratória crónica agudizada,
podem ser atenuadas com a instalação de
quer na insuficiência respiratória aguda
ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al.,
(Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe
2006; Winck et al., 2006).
et al. 1999; International Consensus
Paralelamente, compreende-se a
Conferences in Intensive Care Medicine, 2001;
pertinência da presente temática quando se
PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al,
verifica o elevado impacto da insuficiência
1996).
cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, Considerada como um modo de
a insuficiência cardíaca é a causa mais
ventilação seguro e eficaz, mais confortável
frequente de hospitalização
para o doente e podendo ser ainda usada de
em pessoas com mais de 65 anos de idade
forma intermitente, mostrando ganhos de saúde
(Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os
aquando comparada com a ventilação
custos directos e indirectos estimada foi de 25,8
mecânica. Não estando associada a
bilhões de dólares (American Heart Association,
complicações mais preocupantes como, a lesão
2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à
da via aérea devido à presença do tubo
insuficiência cardíaca foi recentemente
endotraqueal e a possibilidade de infecção
analisada (Fonarow G, ADHERE scientific
nosocomial, que podem condicionar
advisory committee, 2004). Verificando-se que
significativamente a evolução clínica favorável
essa taxa aumenta para os 36% em casos
do doente em estado grave. Ao contrário da
graves que necessitam de ventilação mecânica
ventilação mecânica, a ventilação não invasiva
(Fedullo AJ et al., 1991).
permite ao doente manter a fala, a deglutição e JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência
(Agency for healthcare research and quality, 2011).
Cardíaca e Aprendizagem), relativo à
O EAP é a acumulação anormal de
prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul
líquido extravascular nos pulmões, dificultando
da Europa, publicado em 2002, demonstrou que
as trocas gasosas e levando a insuficiência
a prevalência desta doença é de 4,36% numa
respiratória. O tratamento depende da causa,
população de 5434 indivíduos com mais de 25
mas baseia-se na maximização da função
anos, representativos da população portuguesa,
respiratória e na remoção da causa do edema
o que significa que cerca de 260 mil doentes
(Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).
acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002). Pretende-se assim com este estudo,
METODOLOGIA
demonstrar quais os ganhos em saúde com a
De forma a delimitar um vasto campo de
utilização da ventilação não invasiva, em
hipóteses inerentes à problemática da VNI e a
relação aos clientes com edema agudo do
responder ao objectivo delineado, elaborou-se a
pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da
seguinte questão de partida, que atende aos
literatura e 4 meta análises recentemente
critérios do formato PICO (Melny e Fineout-
publicadas, descreveram o uso de ventilação
Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com
não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão
Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os
(EAP) como terapêutica adjuvante e
ganhos em saúde (Outcome), com a utilização
demonstraram a redução na taxa de entubação
da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?
traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.
Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi
CONCEITOS
levada a cabo uma pesquisa em base de dados
A ventilação não invasiva é uma forma
electrónica, na EBSCO em geral e, em particular
de suporte mecânico que consiste na
na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with
administração de ar e oxigénio através de
Full Text, British Nursing Index). As palavras-
pressão positiva pelas vias aéreas superiores
chave orientadoras utilizadas foram previamente
utilizando um interface, sem recorrer a
validadas pelos descritores da United States of
entubação endotraqueal, sendo necessário a
National Liberary of National Institutes of Health,
presença de estímulo respiratório do paciente.
com a respectiva orientação: [(Positive Pressure
A pressão positiva contínua ou o CPAP
Ventilation OR Continuous Positive Airway
(Continuous positive airway pressure) consiste
Pressure OR noninvasive ventilation) AND
na aplicação de apenas uma pressão positiva
(Pulmonary Edema OR Heart Failure OR
contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a
Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram
administração de duas pressões positivas, uma
procuradas em texto integral (Dezembro de
na inspiração e outra na expiração, que melhora
2011), retrospectivamente até 2000, resultando
a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar
122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt,
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2005, consideram que as revisões sistemáticas
Como critérios de inclusão privilegiaram-
da literatura devem considerar a evidência dos
se os artigos com cerne na problemática da VNI
últimos 5 anos, no entanto consideramos o
no tratamento de EAP, com recurso a
período temporal de 10 anos pelo facto da maior
metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou
abrangência face ao conhecimento existente
revisão sistemática da literatura, que
sobre a matéria em análise.
clarificassem as suas vantagens na aplicação
Para avaliáramos os níveis de evidência
da prática clínica e o seu impacto nos resultados
utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:
em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-
revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de
se todos os artigos com metodologia pouco
orientação para a prática clínica com base em
clara, repetidos nas duas bases de dados, com
revisões sistemáticas), Nível II: estudo
data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-
experimental, Nível III: estudos quasi
relação com o objecto de estudo.
e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).
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Quadro 1: Artigos incluídos
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DISCUSÃO DOS RESULTADOS
que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.
Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar
A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et
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al., (2006), num estudo quantitativo sobre a
mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal
verificação dos ganhos positivos da utilização da
como, Hubble et al., (2006) referem no seu
VNI, juntamente com a utilização da medicação
estudo, a mortalidade pode ser reduzida de
standard no tratamento do EAP, demostram
23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também
uma diminuição de 16,4% da necessidade de
Ursella et al., (2007) comprovam que a
entubação em utentes submetidos a VNI.
mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng
Também para Ursella et al., (2007) a utilização
et al., (2010) na sua meta análise sobre a
prévia de VNI no contexto de EAP reduz em
utilização de VNI em clientes com EAP,
57% a necessidade de entubação endotraqueal,
apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15
acrescenta ainda que há um ganho de tempo
estudos comprovaram a eficácia do CPAP na
para que a medicação seja administrada e que
diminuição da mortalidade comparando com a
surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação
terapêutica standard. Relativamente ao uso de
ao uso do CPAP (com helmet), provando que
Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a
esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em
diminuição da mortalidade, embora não seja
7,4 % a necessidade de entubação.
estatisticamente significativo. Embora as
Numa meta análise levada a cabo por
vantagens presentes na diminuição da
Weng et al., (2010), a diminuição da entubação
mortalidade em relação, à terapêutica
é referida como uma vantagem em 9 estudos
convencional, não foram observadas diferenças
dos 10 analisados comparando o Bínivel com a
significativas entre o uso de CPAP e Bínivel.
terapêutica convencional. Relativamente ao uso
Peter et al., (2006) comparam a utilização do
do CPAP todos os estudos analisados (15)
CPAP com o Bínivel e concluiram que existe
referiram a diminuição da mortalidade como um
uma diminuição da mortalidade em relação a
dos ganhos positivos para a utilização deste
utilização de terapêutica standard, contudo não
modo ventilatório. Também Winck et al., (2006)
verificaram diferenças substanciais quanto ao
comparam a eficácia da utilização do CPAP com
risco de mortalidade entre o uso do CPAP e
o Bínivel deste contexto. Inferindo que a
bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de
utilização de CPAP apresentou uma diminuição
CPAP reduz a mortalidade dos utentes com
da necessidade de entubação em 22% e o
EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%,
Bínivel de 18%. Em consonância com os
considerando que os resultados do último não
anteriores autores, Peter et al,. (2006)
são significativos.
verificaram uma diminuição da necessidade de
No entanto, nem todos os autores
entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003)
referem a utilização de VNI como uma
e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois
vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et
autores discordam num aspecto, para Peter et
al., (2008) vem afirmar na sua revisão de
al., (2006) não houve diferenças significativas
literatura, que não foram observadas diferenças
de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.
significativas na mortalidade a curto prazo (7
Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da
dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.
terapêutica standard no EAP é, a diminuição da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Outro dos benefícios da utilização de VNI
no tratamento das situações de EAP. Tal como
foi constatado por Hubble et al., (2006) em que
Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta
120 clientes submetidos a VNI, num universo de
análise referindo, que o CPAP deve ser
215 clientes em contexto de EAP, apresentaram
considerado como primeira linha de tratamento,
uma melhoria a nível da capacidade respiratória,
pelo facto de ser mais fácil de implementar e
pulso e diminuição de dispneia. Em
com menor custo. Numa estimativa de custos-
concordância com o anterior autor, Foti et al.,
eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar
(2009) vieram comprovar que a utilização de
perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram
VNI é benéfica na normalização dos valores da
que o custo associado a cada utilização de
oximetria de pulso, frequência respiratória e
CPAP (equipamento, treino dos profissionais e
cardíaca e diminuição da pressão sistólica.
material associado) é de $89, sendo
Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o
teoricamente possível reduzir o custo hospitalar
Bínivel produzem uma rápida melhoria da
em $4075 por ano, devido a redução do tempo
dispneia e parâmetros de gasimetria comparado
de internamento, visto que é esperado a
com o uso da terapia standard. Nos clientes que
utilização de menos uma intubação
utilizaram VNI foram observados melhorias na
endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.
dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca
Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta
(p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p
análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos
<0,001) após a primeira hora de tratamento.
clientes com EAP, referem que se obteve
O aumento do risco de EAM é apontado
melhores resultados com a utilização de bínivel
na literatura como uma possível consequência
em comparação com CPAP, porém, o Bínivel
da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006)
apresenta uma maior probabilidade de
num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI
incidência de EAM.
no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte
CONCLUSÃO
agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam
Podemos observar que a instituição da
igualmente este aspecto, descrevendo que não
VNI em comparação com a utilização da
são observados mais casos de reincidências de
terapêutica convencional, em contexto de EAP,
EAM comparado com o uso de terapêutica
reduz a mortalidade e a necessidade de
convencional. Também Peter et al., (2010)
entubação. Esta redução da necessidade de
observaram na sua meta análise sobre efeitos
entubação leva a uma consequente redução de
da VNI na mortalidade nos clientes com EAP,
custos visto evitar internamentos mais longos. A
uma baixa evidência, que o autor não considera
sua utilização conjunta com a terapêutica
significativa, no aumento da incidência com
convencional permite um ganho de tempo,
EAM relacionado com a utilização no CPAP em
levando a que terapêutica seja administrada e
relação a utilização de bínivel (p=0,11).
surta efeito. Podemos também referir que a
Em relação ao modos ventilatórios a
utilização do VNI, em contexto de EAP, produz
literatura considera o CPAP o modo mais eficaz
uma melhoria a nível da capacidade respiratória,
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pulso, diminuição de dispneia, levando a uma
-Diminuição da necessidade de ventilação
mais rápida normalização dos valores de
invasiva;
gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais
-Diminuição da mortalidade;
como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão. Ve r i f i c a d o q u e o V N I a p r e s e n t a
-Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;
vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que
-Maior rapidez na normalização dos valores da
perante a comparação do uso de CPAP com
oximetria de pulso, frequência respiratória e
bínivel, podemos considerar que o CPAP é a
cardíaca e diminuição da pressão sistólica;
melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto
-Redução dos custos do tratamento e tempo de
não serem necessário conhecimentos tão
hospitalização;
específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.
-Há um ganho de tempo na utilização de VNI,
Apesar de a reincidência do EAM ser
durante um situação de EAP, para que a
apontada como uma das consequências da
medicação seja administrada e que surta
utilização de VNI perante um EAP, concluímos
efeito;
que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado
-O CPAP considerado como primeira linha de
estatístico.
tratamento, sendo este mais fácil de
Face ao exposto, o conhecimento sobre
implementar e com menor custo.
as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard. Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada. Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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