VNI em EAP

Prates, A., Marques, C., Sousa, D. (2012) The use of Noninvasive Ventilation in Clients With Acute Pulmonary Edema. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 12-22

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

ABRIL, 2012

A UTILIZAÇÃO DA VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA EM CLIENTES COM EDEMA AGUDO DO PULMÃO THE USE OF NONINVASIVE VENTILATION IN CLIENTS WITH ACUTE PULMONARY EDEMA USO DE VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CLIENTES CON EDEMA AGUDO DE PULMÓN

Autores

Ana Lucia Prates1, Cátia Sofia Marques1, David Alexandre Sousa1 1Enfermeira(o),

Hospital São Bernardo . Corresponding Author: katyamarkes@hotmail.com

RESUMO Objectivo: Determinar quais os ganhos em saúde com a utilização da ventilação não invasiva, em relação aos clientes com edema agudo do pulmão (EAP).

Metodologia: Foi efectuada uma pesquisa na EBSCO (CINAHL, MEDLINE). Foi utilizado o método de PI[C]O e seleccionados 8 artigos de 122 encontrados. Resultados: A utilização de VNI em contexto de EAP traduz-se numa redução da mortalidade e necessidade de entubação comparado com o uso da terapêutica convencional.

Consequentemente reduz dos custos, visto que o recurso a ventilação invasiva acaba por não ser tão necessária. Podemos ainda referir que a utilização do VNI, produz uma melhoria da capacidade respiratória, pulso, diminuição de dispneia, levando a uma mais rápida normalização dos valores de gasimetria e de tensão arterial. Na comparação entre CPAP e Bínivel, o CPAP mostrou-se mais eficaz, com menos custo e mais fácil de implementar. Conclusões: A ventilação nao invasiva, utilizada em contexto de edema agudo pulmonar, diminui significativamente a mortalidade e a necessidade de ventilação mecanica, com repercussao no tempo de internamento e redução dos custos em serviços de saúde. Facilita uma maior rapidez na normalização dos valores da oximetria de pulso, frequência respiratória e cardíaca e diminuição da pressão sistólica, sendo o CPAP considerado como primeira linha de tratamento.

Palavras-chave: ventilação não invasiva e edema agudo do pulmão.

ABSTRACT Objective: In relation to the Clients with acute pulmonary edema what the gains in health, with the use of noninvasive ventilation. Methodology: A search was made in EBSCO (CINAHL, MEDLINE).We used the method of PI [C]O and selected 8 articles from the 122 found. Results: The use of NIV in the context of acute pulmonary edema (APE) results in a reduction of mortality and need for intubation compared with the use of conventional therapy. Consequently reduces costs, since the use of invasive ventilation turns out not to be so necessary. We should also can mention that the use of NIV, produces an improvement in breathing capacity, pulse, decreased dyspnea, leading to a more rapid normalization of the values of blood pressure and respiratory gas measurement.

In the comparison between CPAP and Bilevel ventilation, CPAP was more effective with less cost and easier to implement. Conclusions: The noninvasive ventilation used in the context of acute pulmonary edema, significantly reduces mortality and the need for mechanical ventilation, with effects on length of stay and cost reduction in health services. Facilitates a faster normalization of the values of pulse oximetry, respiratory rate and heart rate and systolic pressure, CPAP is considered first-line treatment.

Keywords: non-invasive ventilation and pulmonary edema.

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INTRODUÇÃO

os mecanismos de defesa das vias aéreas, possibilitando a eliminação de secreções, de

Desde a década de 80 que a utilização

forma fisiológica. Exige menor tempo de

da ventilação não invasiva (VNI) tem aumentado

internamento, tem menor custo, maior facilidade

de forma significativa assumindo um papel de

no desmame e causa menor mortalidade

grande relevância, transformando-se numa

(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

vantajosa alternativa comparativamente à

Concomitantemente o edema agudo de

ventilação mecânica (VM), sobretudo em

pulmão (EAP) cardiogênico representa uma

situação de insuficiência respiratória aguda.

importante causa de insuficiência respiratória

Sendo um modo de ventilação mecânica

aguda (Collins et al., 2006). A presença de

alveolar que não necessita de via endotraqueal

congestão pulmonar ocasiona alterações nas

(Valença J., 2000; Mehta S, Hill N., 2001).

trocas gasosas e na mecânica pulmonar (Winck

A ventilação não invasiva começou por

et al., 2006). O aumento da impedância do

ser utilizada como complemento ao tratamento

sistema respiratório determina o aumento do

da síndrome obstrutiva da apneia do sono.

trabalho respiratório e uma maior variação das

Actualmente é também usada em muitas

pressões intratorácicas durante a inspiração.

situações de insuficiência respiratória crónica e,

Essa variação, por sua vez, leva a uma

ainda, em patologias agudas, quer na

sequência de alterações hemodinâmicas que

insuficiência respiratória crónica agudizada,

podem ser atenuadas com a instalação de

quer na insuficiência respiratória aguda

ventilação não invasiva (VNI) (Collins et al.,

(Shneerson JM, Simonds AK, 2002; Christophe

2006; Winck et al., 2006).

et al. 1999; International Consensus

Paralelamente, compreende-se a

Conferences in Intensive Care Medicine, 2001;

pertinência da presente temática quando se

PlantP, Owen J, Elliott M., 2000; Brochard et al,

verifica o elevado impacto da insuficiência

1996).

cardíaca na saúde pública. Nos Estados Unidos, Considerada como um modo de

a insuficiência cardíaca é a causa mais

ventilação seguro e eficaz, mais confortável

frequente de hospitalização

para o doente e podendo ser ainda usada de

em pessoas com mais de 65 anos de idade

forma intermitente, mostrando ganhos de saúde

(Jessup M, Brozena S, 2003) e, em 2004, os

aquando comparada com a ventilação

custos directos e indirectos estimada foi de 25,8

mecânica. Não estando associada a

bilhões de dólares (American Heart Association,

complicações mais preocupantes como, a lesão

2004). A mortalidade hospitalar de 4% devido à

da via aérea devido à presença do tubo

insuficiência cardíaca foi recentemente

endotraqueal e a possibilidade de infecção

analisada (Fonarow G, ADHERE scientific

nosocomial, que podem condicionar

advisory committee, 2004). Verificando-se que

significativamente a evolução clínica favorável

essa taxa aumenta para os 36% em casos

do doente em estado grave. Ao contrário da

graves que necessitam de ventilação mecânica

ventilação mecânica, a ventilação não invasiva

(Fedullo AJ et al., 1991).

permite ao doente manter a fala, a deglutição e JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Um estudo realizado no âmbito do projecto EPICA (Epidemiologia da Insuficiência

(Agency for healthcare research and quality, 2011).

Cardíaca e Aprendizagem), relativo à

O EAP é a acumulação anormal de

prevalência da insuficiência cardíaca (IC) no Sul

líquido extravascular nos pulmões, dificultando

da Europa, publicado em 2002, demonstrou que

as trocas gasosas e levando a insuficiência

a prevalência desta doença é de 4,36% numa

respiratória. O tratamento depende da causa,

população de 5434 indivíduos com mais de 25

mas baseia-se na maximização da função

anos, representativos da população portuguesa,

respiratória e na remoção da causa do edema

o que significa que cerca de 260 mil doentes

(Patton, W. C., and Champ L. Baker, 2000).

acima desta faixa etária sofrem de insuficiência cardíaca (Ceia F, et al., 2002).

Pretende-se assim com este estudo,

METODOLOGIA

demonstrar quais os ganhos em saúde com a

De forma a delimitar um vasto campo de

utilização da ventilação não invasiva, em

hipóteses inerentes à problemática da VNI e a

relação aos clientes com edema agudo do

responder ao objectivo delineado, elaborou-se a

pulmão. Vários artigos de revisão sistemática da

seguinte questão de partida, que atende aos

literatura e 4 meta análises recentemente

critérios do formato PICO (Melny e Fineout-

publicadas, descreveram o uso de ventilação

Overholt, 2005): Em relação aos Clientes com

não invasiva (VNI) no edema agudo do pulmão

Edema Agudo do Pulmão (Population) quais os

(EAP) como terapêutica adjuvante e

ganhos em saúde (Outcome), com a utilização

demonstraram a redução na taxa de entubação

da Ventilação Não Invasiva (Intervention)?

traqueal e ventilação mecânica, na redução de custos e da mortalidade.

Por conseguinte, ao se definir o objecto alvo de estudo e ao se pretender uma compreensão mais ampla deste fenómeno foi

CONCEITOS

levada a cabo uma pesquisa em base de dados

A ventilação não invasiva é uma forma

electrónica, na EBSCO em geral e, em particular

de suporte mecânico que consiste na

na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with

administração de ar e oxigénio através de

Full Text, British Nursing Index). As palavras-

pressão positiva pelas vias aéreas superiores

chave orientadoras utilizadas foram previamente

utilizando um interface, sem recorrer a

validadas pelos descritores da United States of

entubação endotraqueal, sendo necessário a

National Liberary of National Institutes of Health,

presença de estímulo respiratório do paciente.

com a respectiva orientação: [(Positive Pressure

A pressão positiva contínua ou o CPAP

Ventilation OR Continuous Positive Airway

(Continuous positive airway pressure) consiste

Pressure OR noninvasive ventilation) AND

na aplicação de apenas uma pressão positiva

(Pulmonary Edema OR Heart Failure OR

contínua, enquanto o Bínivel (BIPAP) permite a

Pulmonary Edema therapy)], as palavras foram

administração de duas pressões positivas, uma

procuradas em texto integral (Dezembro de

na inspiração e outra na expiração, que melhora

2011), retrospectivamente até 2000, resultando

a ventilação oxigenação e recrutamento alveolar

122 artigos no total. Melny e Fineout-Overholt,

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2005, consideram que as revisões sistemáticas

Como critérios de inclusão privilegiaram-

da literatura devem considerar a evidência dos

se os artigos com cerne na problemática da VNI

últimos 5 anos, no entanto consideramos o

no tratamento de EAP, com recurso a

período temporal de 10 anos pelo facto da maior

metodologia qualitativa e/ou qualitativa ou

abrangência face ao conhecimento existente

revisão sistemática da literatura, que

sobre a matéria em análise.

clarificassem as suas vantagens na aplicação

Para avaliáramos os níveis de evidência

da prática clínica e o seu impacto nos resultados

utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:

em saúde. Nos critérios de exclusão inseriram-

revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de

se todos os artigos com metodologia pouco

orientação para a prática clínica com base em

clara, repetidos nas duas bases de dados, com

revisões sistemáticas), Nível II: estudo

data anterior a 2000 e todos aqueles sem co-

experimental, Nível III: estudos quasi

relação com o objecto de estudo.

e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

análise, Nível VI: opiniões de autoridades respeitadas/ painéis de consenso (Melny e Fineout-Overholt, 2005).

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Quadro 1: Artigos incluídos

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DISCUSÃO DOS RESULTADOS

que a VNI apresenta vantagens claras em contexto de Edema Agudo Pulmonar.

Como resultado da análise dos artigos anteriormente referenciados é possível denotar

A redução da necessidade da ventilação invasiva é uma das vantagens consensuais, descritas por quase todos os autores. Hubble et

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al., (2006), num estudo quantitativo sobre a

mortalidade dos clientes submetidos a VNI. Tal

verificação dos ganhos positivos da utilização da

como, Hubble et al., (2006) referem no seu

VNI, juntamente com a utilização da medicação

estudo, a mortalidade pode ser reduzida de

standard no tratamento do EAP, demostram

23.2% (grupo controlo) para 5,4 %. Também

uma diminuição de 16,4% da necessidade de

Ursella et al., (2007) comprovam que a

entubação em utentes submetidos a VNI.

mortalidade pode ser reduzida em 39%. Weng

Também para Ursella et al., (2007) a utilização

et al., (2010) na sua meta análise sobre a

prévia de VNI no contexto de EAP reduz em

utilização de VNI em clientes com EAP,

57% a necessidade de entubação endotraqueal,

apoiaram este aspecto referindo que 14 dos 15

acrescenta ainda que há um ganho de tempo

estudos comprovaram a eficácia do CPAP na

para que a medicação seja administrada e que

diminuição da mortalidade comparando com a

surta efeito. Fotti et al., (2008) fala em relação

terapêutica standard. Relativamente ao uso de

ao uso do CPAP (com helmet), provando que

Bínivel, 9 dos 10 estudos verificaram a

esta utilização a nível pré-hospitalar reduz em

diminuição da mortalidade, embora não seja

7,4 % a necessidade de entubação.

estatisticamente significativo. Embora as

Numa meta análise levada a cabo por

vantagens presentes na diminuição da

Weng et al., (2010), a diminuição da entubação

mortalidade em relação, à terapêutica

é referida como uma vantagem em 9 estudos

convencional, não foram observadas diferenças

dos 10 analisados comparando o Bínivel com a

significativas entre o uso de CPAP e Bínivel.

terapêutica convencional. Relativamente ao uso

Peter et al., (2006) comparam a utilização do

do CPAP todos os estudos analisados (15)

CPAP com o Bínivel e concluiram que existe

referiram a diminuição da mortalidade como um

uma diminuição da mortalidade em relação a

dos ganhos positivos para a utilização deste

utilização de terapêutica standard, contudo não

modo ventilatório. Também Winck et al., (2006)

verificaram diferenças substanciais quanto ao

comparam a eficácia da utilização do CPAP com

risco de mortalidade entre o uso do CPAP e

o Bínivel deste contexto. Inferindo que a

bínivel. Para Winck et al., (2006) a utilização de

utilização de CPAP apresentou uma diminuição

CPAP reduz a mortalidade dos utentes com

da necessidade de entubação em 22% e o

EAP, em 13 % e o uso de Bínivel em 7%,

Bínivel de 18%. Em consonância com os

considerando que os resultados do último não

anteriores autores, Peter et al,. (2006)

são significativos.

verificaram uma diminuição da necessidade de

No entanto, nem todos os autores

entubação com a utilização do CPAP (p=0,0003)

referem a utilização de VNI como uma

e do bínivel (p=0,002). Contudo, estes dois

vantagem sobre a terapêutica standard. Gray et

autores discordam num aspecto, para Peter et

al., (2008) vem afirmar na sua revisão de

al., (2006) não houve diferenças significativas

literatura, que não foram observadas diferenças

de eficácia entre a utilização de CPAP e bínivel.

significativas na mortalidade a curto prazo (7

Outro dos ganhos com maior significado da utilização do VNI sobreponível à utilização da

dias) entre o uso de VNI e a oxigenoterapia de alto débito.

terapêutica standard no EAP é, a diminuição da JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Outro dos benefícios da utilização de VNI

no tratamento das situações de EAP. Tal como

foi constatado por Hubble et al., (2006) em que

Winck et al., (2006) comprovaram na sua meta

120 clientes submetidos a VNI, num universo de

análise referindo, que o CPAP deve ser

215 clientes em contexto de EAP, apresentaram

considerado como primeira linha de tratamento,

uma melhoria a nível da capacidade respiratória,

pelo facto de ser mais fácil de implementar e

pulso e diminuição de dispneia. Em

com menor custo. Numa estimativa de custos-

concordância com o anterior autor, Foti et al.,

eficácia do uso de VNI no pré – hospitalar

(2009) vieram comprovar que a utilização de

perante EAP, Hubble et al., (2008) constataram

VNI é benéfica na normalização dos valores da

que o custo associado a cada utilização de

oximetria de pulso, frequência respiratória e

CPAP (equipamento, treino dos profissionais e

cardíaca e diminuição da pressão sistólica.

material associado) é de $89, sendo

Também para Gray et al., (2008) o CPAP e o

teoricamente possível reduzir o custo hospitalar

Bínivel produzem uma rápida melhoria da

em $4075 por ano, devido a redução do tempo

dispneia e parâmetros de gasimetria comparado

de internamento, visto que é esperado a

com o uso da terapia standard. Nos clientes que

utilização de menos uma intubação

utilizaram VNI foram observados melhorias na

endotraqueal em cada 6 aplicações de CPAP.

dispneia (p= 0.008), frequência cardíaca

Contudo, Peter et al., (2006) na sua meta

(p=0,004), pH (p <0,001) e hipercapnia (p

análise sobre efeitos da VNI na mortalidade nos

<0,001) após a primeira hora de tratamento.

clientes com EAP, referem que se obteve

O aumento do risco de EAM é apontado

melhores resultados com a utilização de bínivel

na literatura como uma possível consequência

em comparação com CPAP, porém, o Bínivel

da utilização do VNI no EAP. Winck et al., (2006)

apresenta uma maior probabilidade de

num estudo sobre a eficácia e segurança do VNI

incidência de EAM.

no tratamento do EAP, concluíram que não existe evidência no aumento do risco de enfarte

CONCLUSÃO

agudo do miocárdio (EAM) associado à utilização de VNI. Weng et al., (2010) suportam

Podemos observar que a instituição da

igualmente este aspecto, descrevendo que não

VNI em comparação com a utilização da

são observados mais casos de reincidências de

terapêutica convencional, em contexto de EAP,

EAM comparado com o uso de terapêutica

reduz a mortalidade e a necessidade de

convencional. Também Peter et al., (2010)

entubação. Esta redução da necessidade de

observaram na sua meta análise sobre efeitos

entubação leva a uma consequente redução de

da VNI na mortalidade nos clientes com EAP,

custos visto evitar internamentos mais longos. A

uma baixa evidência, que o autor não considera

sua utilização conjunta com a terapêutica

significativa, no aumento da incidência com

convencional permite um ganho de tempo,

EAM relacionado com a utilização no CPAP em

levando a que terapêutica seja administrada e

relação a utilização de bínivel (p=0,11).

surta efeito. Podemos também referir que a

Em relação ao modos ventilatórios a

utilização do VNI, em contexto de EAP, produz

literatura considera o CPAP o modo mais eficaz

uma melhoria a nível da capacidade respiratória,

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pulso, diminuição de dispneia, levando a uma

-Diminuição da necessidade de ventilação

mais rápida normalização dos valores de

invasiva;

gasimetria e de tensão arterial. Também a nível pre-hospitalar o VNI apresenta-se ainda mais

-Diminuição da mortalidade;

como um tratamento de primeira linha em situações de edema agudo do pulmão.

Ve r i f i c a d o q u e o V N I a p r e s e n t a

-Melhoria a nível da capacidade respiratória, pulso e diminuição de dispneia;

vantagens em relação a utilização de terapêutica standard, podemos referir ainda que

-Maior rapidez na normalização dos valores da

perante a comparação do uso de CPAP com

oximetria de pulso, frequência respiratória e

bínivel, podemos considerar que o CPAP é a

cardíaca e diminuição da pressão sistólica;

melhor opção no tratamento de situações de EAP, sendo este mais fácil de implementar, visto

-Redução dos custos do tratamento e tempo de

não serem necessário conhecimentos tão

hospitalização;

específicos como para a entubação endotraqueal e com menor custos.

-Há um ganho de tempo na utilização de VNI,

Apesar de a reincidência do EAM ser

durante um situação de EAP, para que a

apontada como uma das consequências da

medicação seja administrada e que surta

utilização de VNI perante um EAP, concluímos

efeito;

que não existe dados que suportem este factos e quando existe não apresentam significado

-O CPAP considerado como primeira linha de

estatístico.

tratamento, sendo este mais fácil de

Face ao exposto, o conhecimento sobre

implementar e com menor custo.

as principais vantagens que a VNI pode oferecer, em contexto de EAP, podemos considerar a utilização de VNI em contexto hospitalar e pré-hospitalar como uma melhor alternativa à terapêutica standard.

Saberes aprofundados e actuais sobre os critérios/ recomendações de utilização, mecanismos de acção, benefícios e efeitos, permitem maximizar o potencial da sua utilização, cuja eficácia, na redução da mortalidade e custos está demonstrada.

Recomendamos um incremento na formação sobre os aspectos relacionados com a instituição e manutenção da VNI neste contexto, bem como outros estudos sobre a percepção por parte dos clientes sobre a sua utilização.

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