Bento M.; Lucas P.; (2021) Nursing Practice Environment in Primary Health Care-Evidence-based practice, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 15- 33 ARTIGO ORIGINAL: Bento M.; Lucas P.; (2021) Nursing Practice Environment in Primary Health CareEvidence-based practice, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 15- 33
Artigo Original
Ambiente de Prática de Enfermagem em Cuidados de Saúde Primários-Prática Baseada na Evidência Entorno de la práctica de enfermería en la Atención Primaria de Salud-la práctica basada en la evidencia Nursing Practice Environment in Primary Health Care-Evidence-based practice
Maria Bento1, Pedro Bernardes Lucas2, 1
RN, MScN, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Unidade de Investigação e Desenvolvimento em
Enfermagem, Lisboa, Portugal; ACeS Lisboa Ocidental e Oeiras, USF S. Julião, Lisboa, Portugal. ORCID: 00000001-9280-3764 2 RN, PhD, MSc, MScN, Escola Superior de Enfermagem de Lisboa (ESEL), Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem, Lisboa, Portugal. ORCID: 0000-0002-2560-7306 Corresponding Author: prlucas@esel.pt Resumo A Prática Clínica de enfermagem Baseada na Evidencia (PCBE) é um método de tomada de decisão clínica que incorpora pesquisa da melhor e mais recente evidência científica, apoiada pela experiência clínica, bem como das preferências do cliente, alvo de cuidados e tendo em consideração os recursos disponíveis. É assim uma prática que potencia os outcomes em saúde, reduz custos e é reconhecida internacionalmente pelas suas mais valias. Há uma relação positiva entre ambientes de prática de enfermagem (APE) favoráveis e melhores resultados nos clientes, nos enfermeiros, como maior satisfação profissional e eficiência das organizações. No artigo analisado, os autores realizaram um estudo transversal, multivariado, em que se propuseram avaliar a perceção dos enfermeiros dos Cuidados de Saúde Primários, sobre a sua PCBE e do APE. A intervenção no APE, na formação e no apoio aos enfermeiros gestores demonstram ter efeito positivo na implementação da PCBE, no entanto esta ainda não é uma prática comum nas organizações de saúde. São escassos os estudos que avaliam o resultado da implementação dos fatores facilitadores da adoção da PCBE. Palavras-chave: Ambiente de Prática de Enfermagem; Cuidados de Saúde Primários; Enfermagem; Gestão; Pratica clínica baseada na evidencia. Revisão.
Abstract Evidence-Based Nursing Clinical Practice (EBNCP) is a clinical decision-making method that incorporates research into the best and most recent scientific evidence, assisted by clinical experience, as well as the preferences of the target client of the care and taking into account the resources available. It is thus a practice that enhances health outcomes, reduces expense and is recognized internationally for its added value. There is a positive relationship between favorable nursing practice environments and better results for clients, nurses, as well as greater professional satisfaction and the efficiency of organizations. In the analyzed article, the authors performed out a cross-sectional, multivariate study, in which they proposed to assess the perception of nurses, of Primary Health Care, about their EBNCP and the nursing practice environment (NPE). The intervention in the NPE, in the training and support of managers have shown to have a positive effect on the implementation of the EBNCP, however this is still not a common practice in health organizations. There are few studies that evaluate the result of the implementation of the factors that facilitate the adoption of EBNCP. Keywords: Evidence-based clinical practice; Primary Health Care; Nursing; Management; Review; Work Environment.
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INTRODUÇÃO
A Prática Clínica de enfermagem Baseada na Evidencia (PCBE) é um método de tomada de decisão clínica que incorpora pesquisa da melhor e mais recente evidência científica, apoiada pela experiência clínica, bem como das preferências do cliente, alvo de cuidados e considerando os recursos disponíveis (ICN, 2012; Pereira et al., 2015). A PCBE melhora os outcomes e diminui os custos em saúde, sendo que os profissionais que implementam esta prática demonstram maior autonomia e satisfação no trabalho (Melnyk, Fineout-Overholt, Stillwell, & Williamson, 2009). Para que a tomada de decisão na prática clínica dos enfermeiros seja baseada em evidencias científicas é necessário que estes possuam um espírito crítico que os faça questionar a sua prática, acreditem nas evidências positivas que a PCBE tem demonstrado, tenham conhecimentos e competências para a realizarem, e o apoio para a usarem (Melnyk et al., 2009). Este contexto está relacionado com o Ambiente de Prática de Enfermagem (APE). O APE é fundamental para o sucesso dos sistemas de saúde (Almeida, Nascimento, Lucas, Jesus & Araújo, 2020) e está relacionado com a qualidade dos cuidados de enfermagem (QCE), com a satisfação profissional, com a segurança do cliente e com a efetividade dos cuidados para os clientes e para a eficiência das organizações (Carvalho & Lucas, 2020; Lake, 2002; Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020). Segundo Lake (2002), APE é definido como as características organizacionais de um contexto de trabalho que facilitam ou constrangem a prática profissional dos enfermeiros. Promover a qualidade dos cuidados que os enfermeiros prestam e, portanto, contribuir para a melhoria dos contextos das práticas clínicas é um fator fundamental do APE. A QCE é um elemento essencial na profissão e refere-se, entre outros aspetos, à relação direta entre o cliente e o enfermeiro. Depende de muitos fatores, principalmente do APE (Lucas & Nunes, 2020; Tomaszewska, Kłos & Majchrowicz, 2017). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1) ISSN: 2182-696X http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2
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Um APE favorável leva à melhoria dos resultados dos clientes, é um fator essencial para o aumento da satisfação dos enfermeiros (Lake, 2002; Leone et al., 2015) sendo fundamental para se manter equipas com dotações seguras e nelas reter os enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020; Sul & Lucas, 2020).
APE favorável é
caracterizado pela adequação de recursos humanos e materiais, participação ativa dos enfermeiros na governação das organizações, qualidade do atendimento e de prestação de cuidados de enfermagem, e boas relações entre os diferentes grupos profissionais dos serviços de saúde (Almeida et al., 2020; Lake, 2002; Lucas & Nunes, 2020). De acordo com a evidência científica das últimas décadas, estes APE favoráveis têm impactos significativos nos níveis de qualidade e segurança dos cuidados ao cliente, bem-estar dos profissionais de saúde, qualidade e produtividade, e eficácia dos serviços, organizações e sistemas de saúde (Almeida et al., 2020; Lucas & Nunes, 2020). Por outro lado, APE pobres, com falta de apoio da gestão, fraca liderança e má relação enfermeiro-médico estão associados a: diminuição da QCE; eventos adversos nos clientes (Poghosyan et al., 2015) como erros; aumento da mortalidade e complicações; reinternamentos por complicações; aumento dos custos com os cuidados de saúde; prestação ineficaz de cuidados, conflitos e stress entre os profissionais de saúde (Tomaszewska et al., 2017); insatisfação profissional e aumento da rotatividade dos enfermeiros (Lucas & Nunes, 2020). Todos estes aspetos contribuem fortemente para a insatisfação dos clientes com os cuidados que lhes são prestados. Um APE seguro caracteriza-se por boas relações profissionais entre os seus membros, apoio da gestão aos profissionais e horários de trabalho equilibrados (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou, Fotos & Brokalaki, 2017; Lucas & Nunes, 2020). Caracteriza-se também por adequação entre a carga de trabalho e as competências dos enfermeiros, tempo para dar resposta às necessidades dos clientes, autonomia profissional, recursos adequados e oportunidades de progressão profissional (Alves & Guirardello, 2016; Copanitsanou et al., 2017; Lucas & Nunes, 2020). Os enfermeiros gestores desempenham um papel fundamental na criação de um APE favorável, positivo (Alves & Guirardello, 2016) e na promoção de uma prestação de cuidados de qualidade (Carvalho & Lucas, 2020; Lucas & Nunes, 2020). Eles podem
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ainda proporcionar as ferramentas necessárias para o desenvolvimento profissional dos enfermeiros e de futuros gestores (Gea-Caballero et al., 2018). A liderança em enfermagem desempenha, um papel central nos cuidados de qualidade ao cliente, o qual envolve quatro atividades fundamentais: facilitar a comunicação contínua eficaz; fortalecimento das relações intra e interprofissionais; construção e manutenção de equipas; e envolvimento dos pares (Carvalho & Lucas, 2020). A liderança influencia o APE (Lucas & Nunes, 2020; Weber, Ward & Walsh, 2015) e a QCE (Carvalho & Lucas, 2020). Os enfermeiros enquanto líderes, são fundamentais para melhorarem a comunicação com e entre a equipa para alcançarem objetivos, tendo como finalidade a qualidade dos cuidados, a segurança do cliente e a inovação em saúde (Carvalho & Lucas, 2020; Nunes & Gaspar, 2016). Sem competências e conhecimentos adequados, torna-se difícil para os líderes em enfermagem manterem um APE favorável (Alves & Guirardello, 2016; Lucas & Nunes, 2020). O enfermeiro gestor é um motor de mudança no caminho para a excelência, organizando os recursos existentes e criando um ambiente seguro nos cuidados de enfermagem (Lucas & Nunes, 2020).
MATERIAL E MÉTODOS A metodologia utilizada foi de recensão crítica (RC). Incidiu sobre o artigo de 2012 publicado na Biomedcentral – Health Services Research intitulado: “Perception of evidence-based practice and the professional environment of Primary Health Care nurses in the Spanish context: a cross-sectional study”. A autora principal, GonzalezTorrente é enfermeira em Cuidados de Saúde Primários (CSP) no Serviço de Saúde das Ilhas Baleares, em Espanha e Professora Associada da Universidade das Ilhas Baleares - Departamento de Enfermagem e Fisioterapia. O artigo sujeito a esta RC resultou da sua tese doutoramento: “Factores que influyen en la incorporación de la evidencia cientifíca a la práctica diaria de las enfermeras de atención primaria” realizada em 2014 no Institut Universitari d’Investigació en Ciències de la Salut. Os autores realizaram um estudo transversal, multivariado, no ano 2009 onde avaliaram a perceção que os enfermeiros, dos CSP das Ilhas baleares, tinham da sua PCBE e do APE.
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Os artigos utilizados para a realização da RC foram escolhidos para servirem de apoio na análise e na sua articulação com a gestão em enfermagem. Utilizaram-se as bases de dados da EBESCO: CINAHL Complete, Cochrane Database of Systematic Reviews, MEDLINE Complete. A pesquisa restringiu-se aos anos de 2018 e 2019 e a artigos que permitissem acesso ao texto integral. Os dois artigos escolhidos são revisões sistemáticas da literatura (RSL): 1. “Evidence-based Practice, Knowledge, attitudes, implementation, facilitators, and barriers among community nurses—systematic review” de Shu, Meijuan, & Xuejiao, (2019). 2. “Managerial leadership for research use in nursing and allied health care professions: a systematic review” de Gifford et al., (2018). Os autores do 1º artigo são oriundos da República Popular da China e estão ligados à Nursing Faculty, Medical College, Hangzhou Normal University, China. No artigo utilizam referências bibliográfica publicadas em revistas de renome. O artigo foi publicado no “Medicine Journal” que é uma revista com um fator de impacto de 1,876, de revisão médica baseada em evidencias, indexada à MEDLINE, PubMed, PubMed Central, Europe PMC, Directory of Open Access Journals (DOAJ), Web of Science, ISI Journal Citation Reports, Ovid. O artigo foi obtido usando como palavras chave Evidence-Based, and Practice, and Community Nurses, tendo sido obtidos 9 artigos na pesquisa. Shu et al., (2019), delinearam como objetivo responder a questões relacionadas com o status, conhecimento, atitudes, facilitadores, barreiras e o nível de implementação da PCBE em enfermeiros comunitários em todo o mundo. Usaram bases de dados internacionais e chinesas. Com a escolha do artigo de Shu et al. (2019) pretendeu-se anular uma das limitações apontada por Torrente ao seu trabalho que foi o facto dos profissionais que participaram estarem sujeitos a isolamento territorial pelas características do local onde exercem funções.
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Os autores do 2º artigo são oriundos do Canadá e estão ligados a instituições universitárias. A primeira autora, Gifford, pertence à Faculdade de Ciências da Saúde, Escola de Enfermagem, Universidade de Ottawa, Canadá. No artigo utilizam referências bibliográficas publicadas em revistas de renome. O artigo foi publicado no “Implementation Science Journals”. que é indexado ao Citebase, Current contentes, DOAJ, EmCare, MEDLINE, OAIster, PubMed, PubMed Central, Science Citation Index, Science Citation Index Expanded, SCImago, Scopus, Social Sciences Citation Index, SOCOLAR, Zetoc. Foi obtido usando como palavras-chave Evidence Based Practice, and leadership behaviours, and Nurse tendo sido obtidos 10 artigos. Gifford et al., (2018) estabeleceram como objetivo identificar os comportamentos de liderança dos gestores associados ao uso da PCBE pela equipa de enfermagem. Os resultados deste artigo identificam a capacidade de liderança e apoio dado pelo líder aos enfermeiros como um dos pontos com maior importância no APE para a implementação de uma PCBE. Pretendi ao escolher estas palavras-chave, perceber se existe alguma evidencia entre os comportamentos dos líderes e a PCBE.
RESULTADOS a. Estrutura do artigo O resumo encontra-se dividido em contextualização, metodologia, resultados e conclusões. Não são identificadas as palavras chave, o que pode dificultar a pesquisa e a utilização deste artigo por outros profissionais interessados na temática abordada. González-Torrente et al. (2012), desenvolve o tema dividindo o artigo em contextualização, metodologia (desenho e configuração, colheita e análise dos dados), resultados (entrevistados, avaliação dos questionários) discussão, conclusão e limitações do estudo. Para terminar apresenta informação sobre a ausência de conflito de interesses, a contribuição de cada um dos autores para a execução deste artigo, o projeto do qual faz parte, referências bibliográficas, agradecimentos e por fim informação sobre os autores.
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Os autores apresentaram ao longo do artigo 5 tabelas que favorecem a compreensão dos dados. Têm uma dificuldade de leitura por terem legendas deficitárias com iniciais que podem ser confusas para leitores menos conhecedores de estatística ou que não dominam a língua inglesa e possam interpretar as informações de forma errónea.
b. Atualidade do tema A qualidade dos cuidados apresenta-se como uma procura constante com maior destaque nos últimos anos e é reconhecida como fundamental para a obtenção de qualidade em saúde. Esta busca é defendida por entidades quer a nível internacional, como a Organização Mundial de Saúde e o Conselho Internacional dos Enfermeiros, quer a nível nacional resultando no surgimento de, por exemplo, os Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem elaborados pela OE ou do Departamento de Qualidade de Saúde, da Direção-Geral de Saúde, com a implementação dos processos de certificação da qualidade das instituições de Saúde (OE, 2012). Também os clientes das instituições de saúde exigem que os cuidados de que são alvos sejam de qualidade e têm cada vez mais capacidade para os avaliarem e imporem aos profissionais de saúde exatidão e coerência científica. É reconhecido pela OE que “…guias orientadores da boa prática de cuidados de enfermagem baseados na evidência empírica constitui uma base estrutural importante para a melhoria contínua da qualidade do exercício profissional dos enfermeiros.” (OE, 2012, p. 12). No entanto a implementação da PCBE ainda está longe da realidade desejável. A investigação relacionada com os fatores que influenciam a sua prática é uma temática de interesse para a disciplina de enfermagem, principalmente na área dos CSP onde a investigação ainda é mais escassa (Lucas & Nunes, 2020).
c. Referências utilizadas pelo autor do artigo No artigo são citados autores de referência e a bibliografia apresentada engloba autores espanhóis e internacionais, publicados em revistas de renome internacional
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como por exemplo Nursing Research e The Journal of Nursing Administration. São usadas 61 referências ao longo do artigo, destas apenas 5 são anteriores a 2000. Segundo
https://bmchealthservres.biomedcentral.com/articles/10.1186/1472-6963-
12-227/metrics este artigo teve 8267 acessos, 29 citações, em web of science 28.
d. Resumo do artigo Os autores, realçam a importância de uma PCBE para a melhoria dos cuidados de enfermagem com reflexos positivos nos resultados e na diminuição dos custos. São referenciados autores que já abordaram esta temática e sistematizados os fatores encontrados como barreiras e facilitadores desta prática, assim como a preocupação existente sobre a dificuldade da adoção PCBE por parte dos profissionais. Os objetivos do estudo são a avaliação dos fatores que influenciam a PCBE dos enfermeiros de CSP das Ilhas baleares, descrevendo os seus padrões em PCBE, analisando as diferenças relacionadas às características da equipa (género, idade, anos de experiência profissional e atividade principal – área de gestão ou clínica) e a potencial influência do APE. É um estudo transversal, multivariado, com a totalidade dos enfermeiros (619) que exercem funções nos CSP nas Baleares. São referidos os princípios éticos e assegurado aos participantes a confidencialidade dos dados. Os questionários aplicados para a recolha de dados, estão validados para a população espanhola, e foram a Practice Environment Scale of Nursing Work Index (PES-NWI) (31 itens agrupados em 5 fatores: Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisões; Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos Cuidados; Capacidade da Liderança e Apoio Dado pelo Líder aos Enfermeiros; Adequação dos Recursos Humanos; Relação Enfermeiros/Médicos) para avaliação do APE. Para avaliação do conhecimento, uso e atitudes em relação à PCBE foi usado o questionário EBCQ (24 itens estruturados em 3 fatores: Prática; Atitude; Conhecimento/Habilidades). As outras variáveis estudadas são categoria profissional e número de anos de serviço.
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A análise dos dados incluiu análise bivariada com testes paramétricos e não paramétricos. Foi usado um modelo de regressão multivariada para analisar o efeito dos APE na PCBE. As variáveis independentes foram: idade, sexo, anos de prática profissional e tipo de prática, e a pontuação geral da PES-NWI. A variável dependente foi o EBQC. O programa estatístico usado foi SPSS e o intervalo de confiança foi 95% (p=0.05). O número de resposta aos questionários foi de 60,9% e é dada informação sobre sexo, média de idade, formação académica, categoria e experiência profissional. A avaliação geral e os diferentes fatores dos dois instrumentos, são apresentadas em tabela, sendo o score total obtido do EBPQ de 112.7(168) e o da PES-NWI 80.4(124). A avaliação do EBPQ total e da PES-NWI total e dos seus fatores é apresentada de acordo com número de anos de exercício profissional estratificado em 4 grupos (0-2 A; 2-10 A; 10–20 A; >20 A;). Os resultados totais do EBPQ apresentaram valores com diferenças significativas entre grupos com diferentes anos de experiência profissional, na pontuação geral (p=0.018) e o fator conhecimento/habilidades (p=0.023). Os resultados obtidos pelos enfermeiros com menor número de anos de exercício profissional, apresentam uma maior perceção do seu nível de competência para o desenvolvimento de uma PCBE e os enfermeiros em funções de gestão no fator atitude (p= 0.008). Nos resultados obtidos da PES-NWI, observou-se uma melhor pontuação dos enfermeiros com menos de 2 anos de experiência. Dos fatores da PES-NWI estratificado por anos de experiência profissional o único fator com diferenças significativas foi o da relação entre enfermeiros/médicos (p<0.027). A avaliação da PES-NWI e dos seus fatores também foi apresentado de acordo com a categoria profissional. Os enfermeiros que exercem funções de gestão apresentam scores significativamente mais altos (p= 0.004) em 3 dos fatores: Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisão; Fundamentos de Enfermagem para a Qualidade dos Cuidados; Adequação dos Recursos Humanos. Nos fatores Capacidade da Liderança
e
Apoio
Dado
pelo
Líder
aos
Enfermeiros
e
Relação
entre
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Enfermeiros/Médicos não foram encontradas diferenças significativas entre os dois grupos. A análise multivariada revelou uma relação significativa entre anos de experiência profissional e o nível de PCBE com capacidade explicativa de 30%. Na discussão são feitas referências às diferenças e semelhanças em relação a outros estudos realizados. Realçam a existência de uma taxa de resposta superior e à diferença entre o nível académico e tradição em desenvolvimento profissional das enfermeiras em Espanha em comparação com enfermeiras de outros países onde têm sido realizados estudos semelhantes. É apontada como causa para os resultados contraditórios obtidos em relação aos scores de EBPQ versus número de anos de experiência profissional, à inexistência de uma carreira que incentive a progressão pelo desenvolvimento profissional. Também pelo fato de a formação pós-graduada em enfermagem comunitária ser recente em Espanha e ser prática corrente dos enfermeiros mudarem para os CSP no final da carreira (muitos anos de exercício profissional/pouca experiência na área). Os scores mais elevados dos enfermeiros com menos de 2 anos de experiência profissional devem-se à sua formação universitária recente e à possibilidade de ainda poder existir uma ligação próxima aos académicos que podem de alguma forma facilitar a adoção de uma PCBE. O score mais elevado do fator Atitude dos Enfermeiros em Funções de Gestão (EFG) é justificado pelos autores por os enfermeiros nestas posições serem habitualmente enfermeiros com maior comprometimento e motivação. O fator Capacidade de Liderança e Apoio Dado pelos Líderes aos Enfermeiros é o que obtém uma percentagem mais elevada na PES-NWI. Outros estudos também encontram os mesmos resultados como o fato de que os EFG proporcionam/facilitam a pesquisa, apoiam a sua aplicação, adotam um papel de mentores e possuem mais conhecimentos em fundamentos de enfermagem para a qualidade dos cuidados. Os EFG devem desenvolver e treinar estas competências em formação pós-graduada pois facilitam a procura e implementação da PCBE. O fator Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisão é melhor pontuado pelos EFG o que é justificável pelas funções que desempenham e pelo fluxo de informação
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piramidal existente nos CSP em Espanha e já relatado noutro estudo realizado em Madrid. Um bom APE é fundamental para o recrutamento de novos elementos e para a qualidade de cuidados, no entanto a definição de bom APE pode não ser igual para enfermeiros clínicos e para os que têm funções de gestão. O fator Adequação dos Recursos Humanos é o que tem menos pontuação. Em Espanha a proporção de enfermeiros/população está abaixo dos padrões europeus o que origina insatisfação no trabalho devido à sobrecarga e pior qualidade nos cuidados prestados o que é uma barreira para a implementação de PCBE. O estudo destaca autores que identificaram, nos CSP em Maiorca, a existência de um mau rácio enfermeiro/população, a falta de atualização de guias e protocolos clínicos e de enfermeiros experientes e com especialidade em enfermagem comunitária, como fatores em falta para implementação de um bom ATPE. São introduzidos aspetos, identificados por outros autores, de características para além das até aqui identificadas, que podem influenciar os enfermeiros a implementar uma PCBE. São fatores menos mensuráveis como, características individuais, valores, ambiente, empatia, mas tão importantes como os anteriormente estudados. Os resultados deste estudo destacam a importância da cultura organizacional e do contexto para alcançar a PCBE. Para que exista uma mudança das práticas é necessário um compromisso dos enfermeiros e dos gestores de topo para promoverem uma mudança na aplicação da PCBE, para garantir o mais alto nível de competência e eficácia, o que leva a melhores resultados para os clientes. É recomendado a criação de um APE favorável para a pesquisa em enfermagem, favorável à transferência de conhecimento, colocando em prática o que alguns autores chamam de mudança de cultura. Envolveria um aumento na comunicação e colaboração na tomada de decisões organizacionais e clínicas, uma atitude mais ativa em relação à investigação e uma mudança de atitudes e crenças. Além disso, seria altamente desejável melhorar as competências de liderança dos EFG pois eles são fundamentais na implementação de uma cultura mais favorável à PCBE. É fundamental o envolvimento de toda a equipa, valorizando as características dos
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enfermeiros e as suas contribuições, sobretudo dos enfermeiros altamente experientes, devido ao seu papel fundamental na implementação do PCBE. As limitações do estudo são o desenho escolhido para a investigação (que não permite explorar a direccionalidade das associações) e o fato de ter sido pouco explorada a importância da liderança na PCBE. A terceira limitação relaciona-se com o processo de amostragem que conduziu a um viés de seleção ao ser critério de exclusão ter menos de 6 meses de experiência profissional. Por fim os autores consideram que as características geográfica/culturais das ilhas baleares podem condicionar a generalização dos resultados.
e. Possibilidade de reprodução dos resultados obtidos O estudo descrito apresenta uma metodologia que facilita a sua replicação. Os instrumentos aplicados encontram-se os dois validados para a população portuguesa. O EBPQ foi validado por Pereira et al., (2015) e a PES-NWI por Amaral, Ferreira & Amendoeira (2012), e com atualização psicométrica de Almeida et al., (2020). De realçar uma revisão de literatura muito importante sobre o APE em CSP de Lucas & Nunes, (2020). A pertinência da replicação deste estudo fundamenta-se no fato de os CSP serem pouco representados nos estudos realizados a nível mundial e também em Portugal e devido à atual organização dos CSP em Portugal em ACeS. Os ACeS são constituídos por diversas unidades funcionais com características diferentes em termos de organização e recursos humanos, e com resultados diferentes no que respeita a indicadores de acessibilidade, taxa de cobertura, gestão da saúde e da doença, formação/investigação de onde resulta, à partida, ATPE muito dispares entre si.
f. Sugestão de trabalhos futuros Os autores não fazem referência a trabalhos futuros, no entanto outros estudos permitiriam resolver as limitações e melhorar as conclusões. O tipo de estudo não permite, segundo os autores, “explorar a direccionalidade das associações”. Também Swiger et al. (2007), referem nas suas conclusões que estudos mais longitudinais e de intervenção permitiram determinar se a melhoria APE JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1) ISSN: 2182-696X http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2
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produzirá as melhorias previstas nos resultados de enfermagem, clientes e organizações. Tal como sugerido por Swiger et al. (2007), estudos com separação dos resultados obtidos por gestores e enfermeiros em cuidados diretos permitiriam relacionar os resultados dispares com a PCBE. O alargamento do estudo a outras zonas de Espanha também é sugerido uma vez que os autores consideram que as ilhas Baleares são um território geograficamente isolado que pode potenciar a existência de uma cultura de saúde própria.
g. Lista de dúvidas Foi usada como variável o número de anos de experiência profissional dos enfermeiros. Não é indicado se a experiência profissional é em CSP ou como enfermeiro, independentemente do contexto. Os autores afirmam que é prática comum em Espanha que os enfermeiros no final de carreira mudem dos cuidados hospitalares para os CSP. Não é assim possível perceber se os anos de experiência em CSP influencia ou não a perceção do APE e a PCBE. No artigo os autores concluem que seria desejável melhorar as competências dos enfermeiros que desempenham funções de gestão uma vez que consideram que estes parecem ser elementos fundamentais na implementação da PCBE. Não há informação sobre o grau académico dos enfermeiros a exercer em funções de gestão ficando por isso a dúvida se os autores consideram que estes enfermeiros têm pouca ou inadequada formação.
h. Perguntas sugestivas Qual é a perceção que os enfermeiros de CSP têm do seu APE? Qual o fator que os enfermeiros em CSP identificam como o mais dificultador de PCBE? Quais os fatores que determinam uma baixa implementação de uma PCBE nos enfermeiros com maior número de anos de prática clínica?
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O enfermeiro a exercer funções de gestão tem influência na PCBE dos enfermeiros da equipa?
DISCUSSÃO A revista publicada bimestralmente por Wiley-Blackwell, da Health Research and Educational Trust é um jornal oficial da AcademyHealth. Está indexada à Biomedcentral. A revista abrange estudos, métodos e conceitos relacionados com financiamento, organização, avaliação e resultados dos serviços de saúde. O artigo está bem organizado/estruturado, com linguagem cuidada, de fácil compreensão para o publico a que se destina. Na exposição da metodologia no resumo, é identificado o NWI como um dos instrumentos aplicados, no entanto o instrumento aplicado foi a PES-NWI. A PES-NWI é dos instrumentos, segundo a literatura, que demonstra maior adesão na avaliação do APE (Lucas & Nunes, 2020) e por ser uma escala de rápida aplicação. GonzálezTorrente et al. (2012), utilizou assim a versão validada para a população espanhola da PES-NWI, realizada por um dos autores deste artigo em 2009 (após a definição do desenho do estudo é utilizada as siglas NWI e PES-NWI de forma indiscriminada). Os autores optam por um estudo transversal, que foi o tipo de estudos maioritariamente encontrados na RSL (11 em 20) realizada por Shu et al., (2019) o que é justificável pelos baixos custos associados à sua utilização. São estudos que possuem limitações, mas sendo uma população pouco estudada são de grande utilidade (Shu et al., 2019). González-Torrente et al. (2012), encontrou diferenças significativas na perceção de competência profissional para a implementação de PCBE, sendo o grupo com menos anos de experiência profissional que se classificou com mais capacidade. Estes também são os que melhor pontuam na avaliação dos conhecimentos. Este achado também é confirmado por Shu et al., (2019), que afirmam, que os enfermeiros com formação mais elevada se classificam da mesma forma. A argumentação para esta avaliação é comum aos autores, são os enfermeiros com menos anos de profissão os que tiveram uma formação académica com integração da PCBE no currículo escolar. González-Torrente et al. (2012), ainda considera que a ligação recente aos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1) ISSN: 2182-696X http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2
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académicos também poderá ser um fator facilitador, pelo apoio que aí possam ir buscar. Shu et al., (2019) também encontrou consistências de que os EFG também se identificavam como possuindo conhecimentos para implementarem uma PCBE. Apesar dos autores não terem identificado no artigo este achado, reconhecem nos EFG uma maior atitude em comparação com os enfermeiros da área clínica e novamente considera que a formação está na base destas diferenças. No entanto Shu et al., (2019) identificaram estudos em que 98% dos enfermeiros não sabiam ou pouco sabiam sobre a temática e identificou atitudes de más práticas em PCBE em estudos desenvolvidos em países com cultura de desenvolvimento profissional reconhecido, como o Canadá. González-Torrente et al. (2012), não identifica as crenças da população em relação à PCBE, mas Shu et al., (2019) encontraram estudos onde os enfermeiros revelam crenças positivas e identificam as mais valias de uma PCBE nos CSP. No entanto essas crenças não se concretizam em atitudes de implementação. O que vai de encontro à avaliação realizada em programas de formação direcionada para PCBE em que alguns se mostraram promissores a curto prazo e classificados como muito uteis pelos participantes. Quase um terço dos enfermeiros reconheceram que não colocam em prática os conhecimentos adquiridos. Na classificação do APE, o fator Participação do Enfermeiro na Tomada de Decisões é melhor classificado pelos EFG. Os autores consideram essa classificação natural devido às suas funções e à forma piramidal do fluxo de informação dos CSP em Espanha. Gifford et al., (2018) identifica que os gestores com uma liderança promotora de bons relacionamentos têm uma comunicação eficaz dos motivos da mudança de comportamentos, das metas a atingir, participam na discussão das dificuldades sentidas e fazem um acompanhamento ao longo do processo de implementação da PCBE. Estes obtiveram uma maior adesão da sua equipa às mesmas. O fator Capacidade de Liderança e Apoio Dados pelos Líderes aos Enfermeiros obtém uma percentagem mais elevada nas respostas. Sendo um dos fatores que influencia a perceção de APE funcional, os EFG devem no seu processo de liderança aumentar o apoio aos enfermeiros clínicos. Gifford et al., (2018) encontrou evidência de que a forma como o gestor se envolve na mudança da PCBE, estabelece ligações com JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1) ISSN: 2182-696X http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-2
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enfermeiros peritos e negoceia apoio para a sua equipa apoiado nos resultados da PCBE e aumenta a implementação da mesma. O fator Adequação dos Recursos Humanos é o pior classificado no estudo de González-Torrente et al., (2012). Este fator também é sustentado no estudo de Shu et al., (2019) tendo identificado a escassez de tempo e de recursos, como uma barreira importante na implementação da PCBE. Gifford et al., (2018) considera que os resultados que encontrou são contraditórios na importância dada à influência dos recursos humanos para o uso de PCBE. No entanto esse aspeto foi apontado como comportamentos dos gestores de topo, com competência de decisão na contratação de mais funcionários. A importância da cultura organizacional e do contexto na implementação de uma PCBE pelos enfermeiros é suportada pelos autores dos três artigos. É reconhecido que essa influência vai mais além da relação entre gestor e enfermeiro clínico, as políticas, visão, valores e missão da organização têm de estar alinhadas com esta prática. O líder/gestor tem de desenvolver competências que lhe permitam envolver os seus colaboradores nas tomadas de decisão alinhá-los com a cultura organizacional
estabelecendo
para
isso,
uma
comunicação
eficaz.
A
formação/atualização dos gestores para os tornar peritos na adoção de PCBE permitirá que estes sejam parceiros, incentivando, acompanhando e apoiando a implementação destas práticas. Os autores consideram ser desejável o envolvimento de profissionais peritos com efeitos positivos na alteração de comportamento. Como última ideia, o acompanhamento, monitorização e avaliação dos resultados obtidos será um fator motivador na obtenção de feedback para os profissionais envolvidos, da área clínica, de gestão intermédia e de topo (Gifford et al., 2018; Shu et al., 2019).
CONCLUSÕES A PCBE permite o desenvolvimento de práticas de enfermagem baseadas na melhor e mais recente evidência científica, suportada pela experiência dos profissionais que a implementam na sua prática e com os recursos disponíveis. Com esta prática, o cliente alvo dos cuidados, também participa na tomada de decisão com as suas preferências e conhecimento da sua situação. É assim uma prática que potencia os
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outcomes em saúde, reduz custos e é reconhecido internacionalmente as suas mais valias. No entanto, ainda não é uma prática comum nas organizações de saúde. São reconhecidas diversas barreiras e aspetos facilitadores para a sua implementação. A intervenção no APE, a formação e o apoio dos gestores, demonstram ter efeito positivo na implementação da PCBE. No entanto são escassos os estudos que avaliem o resultado da implementação dos fatores facilitadores da adoção da PCBE. Os enfermeiros gestores têm, no âmbito das suas competências, áreas que lhe permitem o desenvolvimento APE favoráveis, apoiar o desenvolvimento de competências dos enfermeiros das suas equipas e ser detentor de formação que lhe possibilita incentivar, apoiar e implementar a PCBE.
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