2JAIV11E1 by Journal of Aging and Innovation

Menoita E. (2022) SKIN TEARS IN AGED SKIN, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 26 - 42 REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2022) SKIN TEARS IN AGED SKIN, Journal of Aging & Innovation, 11 (1): 26 - 42

 Revisão Narrativa

QUEBRAS CUTÂNEAS NA PELE ENVELHECIDA SKIN TEARS IN AGED SKIN RUPTURAS EN LA PIEL ENVEJECIDA Elsa Menoita1 1

Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Coordenadora do Feridasau, Coordenadora dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem e Sistema de Informação de Enfermagem no CHULC, Gestora do PMQCEúlceras por pressão do CHULC, Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos, Especialista em Enfermagem de Reabilitação Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com

RESUMO O envelhecimento da pele é sem dúvida um dos aspetos mais visíveis do processo do envelhecimento humano. O envelhecimento cutâneo inclui alterações da função protetora e mecânica da pele – dermatoporose. Se a pele estiver sujeita a forças mecânicas pode ocorrer quebra cutânea. Deve ser implementado um protocolo de prevenção, tendo em consideração a pele, mobilidade e estado de saúde geral. Este tipo de lesão tem um plano de tratamento específico, de acordo com a sua apresentação clínica. Palavras-chave: Quebra-cutânea, Dermatoporose, Trauma Mecânico, Classificação, Prevenção, Tratamento, Opções terapêuticas

ABSTRACT Skin aging is undoubtedly one of the most visible aspects of the human aging process. The cutaneous aging of the protective and mechanical function includes changes in the skin – dermatoporosis. If the skin is subjected to mechanical forces, breakage may occur. A prevention protocol should be implemented, taking into account skin, mobility and general health status. This type of injury has a specific treatment plan, according to its clinical presentation. Keywords: Skin tear, Dermatoporosis, Mechanical Trauma, Classification, Prevention, Treatment, Therapeutic Options

INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo dinâmico e progressivo, no qual há modificações morfológicas, fisiológicas, bioquímicas e psicológicas, que determinam a perda gradual da capacidade de adaptação da pessoa ao meio ambiente, ocasionando maior vulnerabilidade e consequentemente maior incidência de processos patológicos.

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O envelhecimento cutâneo envolve um componente importante da doença, simplesmente porque nem todos os indivíduos são afetados da mesma forma, e as consequências do envelhecimento da pele têm sérias implicações para a saúde e o bem-estar do organismo como um todo (RUSSELL-GOLDMAN & MURPHY, 2020). O envelhecimento resulta de dois processos biológicos: o envelhecimento natural – ou intrínseco ou cronológico – e as mudanças provocadas pela interação da pele com o ambiente externo – denominado envelhecimento extrínseco. As escolhas de estilo de vida afetam a aparência e a função da pele, e há evidências significativas de que o principal fator ambiental que influencia a biologia da pele é a exposição crónica ao sol (radiação ultravioleta - UV). A este processo designa-se fotoenvelhecimento. O fotoenvelhecimento é distinto do envelhecimento cutâneo cronológico, podendo ser identificado mesmo em pessoas muito jovens. Não tem uma proporcionalidade obrigatória com a idade. Há também evidências crescentes de que fumar e poluição ambiental contribuem para o envelhecimento cutâneo (BLUME-PEYTAVI et al, 2016). Os corticosteroides também podem induzir alterações dermatológicas, por meio da modulação da expressão génica do colagénio I, colagénio III, colagénio IV e metaloproteinases de matriz (MMPs). Em 2007, Kaya e Saurat cunharam o termo dermatoporose para dar nome à fragilidade cutânea crónica do envelhecimento da pele (DYER & MILLER, 2018). A dermatoporose é um conceito emergente que descreve as manifestações clínicas e complicações da insuficiência crónica da pele, também conhecida como síndrome da fragilidade cutânea, por ser acompanhada de extrema atrofia da pele (MANZANARES et al, 2019). Devido às alterações histofisiológicas da pele dermatoporótica, é comum ocorrer quebras cutâneas - skin tear -. As quebras cutâneas são frequentemente lesões evitáveis que geram custos evitáveis. As estimativas de prevalência de quebras cutâneas variam de acordo com os diferentes contextos de cuidados (LEBLANC et al, 2018): ■ Nos cuidados de longa duração: 2,23–92%, embora as estimativas variem e possam ser inferiores;

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■ Na comunidade: 4,5–19,5% em feridas conhecidas em todas as faixas etárias; ■ Em cuidados intensivos: 6,2–11,1%; ■ Em cuidados paliativos: 3,3–14,3%. Figura nº 1 – Quebra cutânea

1. DEFINIÇÃO DE QUEBRA CUTÂNEA Leblanc et al (2018) referem-se à quebra cutânea como uma ferida traumática causada por forças mecânicas, como o cisalhamento, a fricção ou o trauma. Pulido (2010) refere que a principal característica da quebra cutânea é a presença de um retalho de pele, nalgum momento de sua evolução (PULIDO, 2010) (Figura nº2).

Figura nº2 - Quebra cutânea com visualização de retalho

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Entende-se por retalho, um segmento livre de pele não aderido às camadas subjacentes. Um retalho em lesões cutâneas é definido como uma porção da pele (epiderme/derme) que está involuntariamente separada (parcial ou totalmente) do seu local original devido a cisalhamento, atrito e/ou força contundente (BEECKMAN et al, 2020). Este conceito não deve ser confundido com tecido que é intencionalmente separado de seu local de origem para uso terapêutico, como por exemplo, enxerto cirúrgico de pele (BEECKMAN et al, 2020). O retalho de pele pode ser (LEBLANC et al, 2018): •

epidérmico quando o trauma separa a epiderme da derme (ferida de

espessura parcial); •

dermo-epidérmico, quando epiderme e derme permanecem unidas e o

trauma as separa das estruturas subjacentes (ferida de espessura total). Quanto à gravidade, pode variar de acordo com a profundidade, no entanto, nunca se estendendo para o tecido subcutâneo (BEECKMAN et al, 2020). Geralmente, a pele circundante apresenta-se fragilizada, edemaciada, com equimoses, púrpura e alterações na coloração (PAYNE & MARTIN, 1990, 1993) (Figura nº3). Estas características são comuns numa pele dermatoporótica. Figura nº 3 - Condição da pele do membro superior Equimoses

Xerose cutânea

Pele dermatoporótica Fragilidade cutânea

Pele dermatoporótica - Fragilidade cutânea

Edema

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2. ETIOLOGIA DAS QUEBRAS CUTÂNEAS

O desenvolvimento de quebras cutâneas é influenciado por fatores relacionados com os indivíduos e com o contexto envolvente. Relativamente aos fatores intrínsecos, salienta-se a idade, como um fator de risco importante para desenvolvimento das quebras cutâneas. Os estudos apontam para prevalências de 14% a 24%, e 1 a 3 quebras cutâneas por idoso por ano. Estima-se que, a cada ano, 1,9 milhões de quebras cutâneas surjam nos idosos institucionalizados, nos Estados Unidos (LEBLANC et al, 2018). Morey (2007) refere que a idade superior a 80 anos constitui um fator de risco para a ocorrência das quebras cutâneas. Estes dados foram corroborados por LeBlank e Baranoski (2011) ao referir que numa análise a 114 instituições nos EUA, verificou-se uma prevalência de 22% de quebras cutâneas em idosos, com média de idades de 83 anos. As pessoas que se encontrem criticamente doentes ou em final de vida, também, se podem encontrar mais vulneráveis para o seu aparecimento (LEBLANK & BARANOSKI, 2011). De acordo com LeBlanc e Baranoski (2011), as quebras cutâneas são comuns na população idosa, devido às alterações histofisiológicas da pele envelhecida. A pele envelhecida apresenta a síndrome de fragilidade cutânea ou dermatoporose. A pele torna-se mais frágil e suscetível a forças mecânicas de fricção, cisalhamento e trauma, com risco acrescido para o surgimento de lesões (FUMAROLA, et al., 2020). Além da fragilidade da pele, o trauma mecânico é outro fator envolvido na fisiopatologia destas lesões. As quebras cutâneas são consequência de um traumatismo mecânico que produz um rasgo na pele. Para Baranosky e Ayello (2006), o simples ato de mover um doente idoso pode causar uma quebra cutânea. Para os mesmos autores, deslocar ou transferir doentes pode revelar-se um problema quando eles batem em objetos como cadeiras, camas ou mesas. Para os mesmos autores, outro fator de risco é a remoção de adesivos, pensos aderentes, pois podem lesar a pele.

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A utilização de adesivos em pessoas cuja pele é frágil e/ou há a necessidade da aplicação repetitiva de adesivos também pode provocar quebras cutâneas. Estas lesões são um tipo de lesões de pele relacionadas com o uso de adesivos (Medicaladhesive related skin injury - MARSI) e apenas 31% dos profissionais de saúde estão familiarizados com este termo (FUMAROLA, et al., 2020).

3. AVALIAÇÃO DAS QUEBRAS CUTÂNEAS

A identificação precisa das quebras cutâneas a partir da primeira avaliação é essencial para otimizar o tratamento. No entanto, existem, atualmente, problemas na identificação correta, fazendo com que essas lesões sejam subnotificadas, diagnosticadas incorretamente e, consequentemente, mal controladas (LEBLANC et al, 2018).

3.1. Classificação das quebras cutâneas

O sistema Skin Tear Classification System (STAR) foi desenvolvido por Carville et al, (2007) e validado para a população portuguesa por Ribeiro em 2013 (RIBEIRO, 2013), sendo composto por duas partes. A primeira parte é constituída por seis tópicos relacionados com os cuidados à ferida e à pele circundante, tais como (PULIDO, 2010): 1.

Controlar a hemorragia e limpar a ferida de acordo com o protocolo

institucional. 2.

Realinhar (se possível) qualquer segmento de pele ou retalho.

Avaliar o grau de perda tecidular e a coloração da pele ou do retalho,

utilizando o Sistema de Classificação STAR. 4.

Avaliar as condições da pele adjacente à ferida, quanto a fragilidade,

edema, descoloração e equimose. 5.

Avaliar a pessoa, a(s) ferida(s) e a cicatrização, de acordo com o

protocolo institucional. 6.

Se a pele ou o retalho estiver pálido, opaco ou escurecido, reavaliar em

24-48 horas ou na primeira mudança do penso. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-2

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A segunda parte conta com cinco fotografias relacionadas com as respetivas descrições das categorias das quebras cutâneas (1a, 1b, 2a, 2b e 3).

Quadro nº 1 - Categorias das quebras cutâneas contempladas no STAR (PAYNE & MARTIN, 2007) CATEGORIAS DAS QUEBRAS CUTÂNEAS Categoria 1a

• Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 1 b

• Lesão por fricção cujo retalho de pele pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 2a

• Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho não se apresenta pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 2b

• Lesão por fricção cujo retalho de pele não pode ser realinhado na posição anatómica normal (sem tensão excessiva) e a coloração da pele ou do retalho apresenta-se pálida, opaca ou escurecida.

Categoria 3

• Lesão por fricção cujo retalho de pele está completamente ausente. Adaptado de: PULIDO, K. (2010).

No entanto, segundo alguns autores, este sistema é bastante confuso podendo levar à sobreposição de categorias (LEBLANC et al., 2018), pelo que o ISTAP recomenda o seu próprio sistema de classificação, por considerá-lo mais simples e de fácil utilização. No entanto, este sistema de classificação ainda não está validado para a população portuguesa. A classificação do ISTAP foi desenvolvida para promover uma linguagem universal para documentar as quebras cutâneas (Quadro nº2).

Quadro nº 2 - Classificação das quebras cutâneas (ISTAP) SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DAS QUEBRAS CUTÂNEAS (ISTAP) TIPO 1

Sem perda de pele. A quebra cutânea é linear e o retalho pode ser reposicionado para cobrir a ferida.

TIPO 2

Perda parcial do retalho. Retalho não pode ser reposicionado para cobrir o leito da ferida.

TIPO 3

Perda total do retalho, expondo todo leito da ferida.

Fonte: IDENSOHN et al (2019); LEBLANC et al (2018) JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2022, 11 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v11i1-2

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Figura nº 4- Quebras cutâneas e sua classificação de acordo com ISTAP

Tipo 1

Tipo 2

36. 6. CUIDADOS PREVENTIVOS Tipo 3

Após avaliação holística do utente, se se considerar que o mesmo tem risco de desenvolvimento de quebras cutâneas, é aconselhada a instituição ter um protocolo de redução de risco, baseado nestas 3 categorias de fatores de risco (BEECKMAN et al., 2020; LEBLANC et al., 2018) (Quadro nº3).

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Quadro nº 3 - Protocolo de redução de risco de desenvolvimento de Quebras Cutâneas Fatores de Risco

Ação

Pele

•

Inspecionar a pele e investigar o histórico de quebras cutâneas;

•

Avaliar risco de trauma acidental se o doente apresentar síndrome de fragilidade cutânea;

•

Não massajar a pele com risco de quebra cutânea;

•

Gerir a xerose cutânea, usando emoliente para hidratar a pele dos membros;

•

Implementar plano individualizado de cuidados da pele usando produto adequado de limpeza (sabão de pH ácido) e água morna (não quente);

•

Evitar traumas cutâneos causados por adesivos e pensos (usar preferencialmente pensos de silicone);

•

Considerar medicamentos que podem afetar diretamente a pele (por exemplo, esteroides tópicos e sistémicos);

Mobilidade

•

Estar ciente do risco aumentado nos doentes com idade avançada;

•

Considerar o uso de roupas de proteção (por exemplo, mangas compridas, calças);

•

Evitar unhas compridas e uso de adornos quando em contato com o doente.

•

Incentivar o envolvimento ativo / exercícios físicos se a função física estiver comprometida;

•

Evitar fricção e cisalhamento (por exemplo, usar transferes e elevadores), usando técnicas adequadas de mobilização e transferência de acordo com os protocolos institucionais;

Saúde Geral

•

Proporcionar uso de sapatos adequados e confortáveis;

•

Usar produtos compressivos com cuidado (roupas, meias, ligaduras);

•

Garantir ambiente seguro - iluminação adequada e remoção de obstáculos;

•

Usar acolchoamento para equipamentos e móveis;

•

Avaliar risco de possíveis danos à pele causados por animais de estimação;

•

Orientar doente e cuidadores sobre o risco e a prevenção de quebras cutâneas;

•

Envolver ativamente o doente / cuidador nas decisões de cuidados;

•

Otimizar a nutrição e a hidratação, consultando uma nutricionista, se necessário;

•

Consultar especialista quando a perceção sensorial comprometida é prejudicial;

•

Considerar possíveis efeitos de medicamentos na pele do doente.

Adaptado de BEECKMAN

et al (2020); IDENSOHN et al (2019); LEBLANC et al. (2018)

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4. PLANO DE TRATAMENTO

Ao contrário das feridas complexas, as quebras cutâneas têm o potencial de cicatrizar por primeira intenção, contudo, devido à fragilidade da pele da pessoa, as suturas e agrafes não são opções viáveis (LEBLANC et al, 2008). Pulido (2010) refere que a maioria dos autores não recomenda a sutura cirúrgica. Sempre que possível, o tratamento das quebras cutâneas deve ter como objetivo preservar o retalho cutâneo e manter o tecido circundante, aproximar novamente as margens da lesão (sem tracionar a pele) e reduzir os riscos de infeção e de lesões adicionais, considerando todas as comorbidades (LEBLANC et al, 2018). É importante considerar os objetivos iniciais e as etapas necessárias a serem seguidas no tratamento das quebras cutâneas (IDENSOHN et al, 2019; LEBLANC et al, 2018):

Promover a hemostase •

Aplicar pressão e elevar o membro, se apropriado;

•

Utilizar pensos para auxiliar na hemostasia, quando o controlo da perda

sanguínea é o objetivo principal;

Limpar e desbridar •

Limpar a lesão (sob a forma de irrigação, com NaCl 0.9%), removendo

qualquer resíduo; •

Secar suavemente a pele perilesional, de modo a evitar lesão adicional;

Se retalho inviável: •

Desbridar o retalho cutâneo inviável, se necessário, com cuidado para

garantir que retalhos cutâneos viáveis sejam deixados intactos e a pele frágil protegida; Se retalho viável •

Assegurar que o retalho viável se mantenha intacto e com os bordos

aproximados – usar o retalho como um "penso fisiológico";

Gerir a infeção / inflamação •

Diferenciar a inflamação provocada por trauma da infeção da lesão;

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•

Diagnosticar a infeção, baseando-se na avaliação clínica e tratá-la de

forma adequada;

Controlar humidade / exsudado •

As quebras cutâneas tendem a ser lesões secas, mas pode haver

algumas circunstâncias nas quais o exsudado é um problema, sendo fundamental o seu equilíbrio com produtos adequados; •

Monitorizar as margens da lesão

4.1. Opções terapêuticas recomendadas

Quando ocorrem quebras cutâneas, é fundamental que os produtos utilizados no seu tratamento otimizem a cicatrização, sem aumentar o risco de danos adicionais à pele.

Silicone

Vários autores (BATTERSBY, 2009; LEBLANC et al., 2018; NAZARKO, 2005) defendem que o penso ideal para cuidar de uma quebra cutânea deve ser atraumático, preferencialmente de silicone, proporcionando o mínimo trauma ao tecido e menor intensidade de dor aquando da sua remoção.

2- octilcianoacrilato LeBlanc et al (2008) relataram, ainda, o uso de 2- octilcianoacrilato tópico e seu sucesso para a cicatrização das quebras cutâneas do tipo 1. As opções à base de cianoacrilato têm monómeros que polimerizam em contato com o exsudado da ferida, resultando na aderência sólida, capaz de manter o retalho de pele alinhado e justaposto.

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4.2. Opções terapêuticas não recomendadas

Consideram-se opções terapêuticas não recomendadas, todas as que, de forma não controlada, podem provocar skin stripping, danificando a epiderme e até o próprio retalho. Neste sentido, tanto os hidrocolóides como os pensos de película de poliuretano tradicional transparente não são recomendados. Alguns autores sugerem que os filmes transparentes são inapropriados uma vez que não são absorventes e podem danificar o retalho quando removidos (LEBLANC et al, 2008; ROBERTS, 2007; PULIDO, 2010). LeBlanc et al (2008) consideram que, os hidrocolóides oferecem um risco semelhante. As tiras adesivas formam uma prática muito usada nas quebras cutâneas do tipo 1, mas dá-se preferência ao uso de pensos com silicone. As interfaces com iodoforos podem desidratar o leito da ferida, de acordo com Leblanc et al (2018). As compressas, não sendo pensos, não são recomendadas para nenhuma ferida – traumáticas, dolorosas, sem permeabilidade seletiva, promovem processos de lateralização, não gerem a humidade, entre outras desvantagens.

4.3. Cuidados a ter na remoção dos adesivos e pensos

Quando se utiliza um penso de silicone numa quebra cutânea tipo 1 é importante identificar com uma seta, na zona exterior do penso, na direção correta para a sua remoção, de forma a preservar o retalho. Pode usar-se a dica prática de 1

2, para orientar o sentido.

Quando são aplicados pensos de película de poliuretano, devem seguir-se algumas orientações para não provocar novas quebras cutâneas associadas a este tipo de pensos (FUMAROLA, et al., 2020): 1 – Alargar os cantos do adesivo ou penso (os adesivos de película transparente podem ser facilmente removidos se se alargar os cantos do adesivo e esticar horizontalmente na direção oposta – retirar penso por estiramento); 2 – Empurrar a pele para baixo e para longe do adesivo;

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3 – Remover o adesivo/penso na direção do crescimento do pelo, paralelamente à superfície da pele (continuar movendo os dedos da mão para apoiar a pele recém exposta na linha de remoção); 4 – Não remover um adesivo/penso com um movimento rápido, nem verticalmente; 5– Idealmente, usar um removedor de adesivo.

CONCLUSÃO Considerando o aumento da esperança média de vida, podemos perceber que as quebras cutâneas são uma problemática atual nos cuidados de saúde e com tendência a agravar. Podemos salientar que, a prevenção é o foco principal para a sua gestão. Manter a integridade da pele em doentes que têm a síndrome de fragilidade cutânea requer conhecimento da gravidade do problema.

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