Paço, R., et al (2013) The use of Sodium Hypoclorite at 0,5% in Wound Care . Journal of Aging & Inovation, 2 (1): 34-43
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
JANEIRO, 2013
A UTILIZAÇÃO DE HIPOCLORITO DE SÓDIO A 0,5% NO TRATAMENTO DE FERIDAS THE USE OF SODIUM HYPOCLORITE AT 0.5% IN WOUND CARE EL USO DE HIPOCLORITO DE SODIO AL 0,5% EN TRATAMIENTO DE HERIDAS
Autores
Ricardo Paço1, Luís Simões2, Manuel Azevedo3, Vítor Santos4 1
Enfermeiro, MsC, IBERWOUNDS, LDA, 2 Enfermeiro, Centro Hospitalar Universitário de
Coimbra, 3 Enfermeiro, 4 Enfermeiro, MsC, Centro Hospitalar do Oeste Corresponding author: ricardosp@mac.com
Resumo O soluto de Dakin, tem o seu apogeu na utilização em tratamento de feridas há quase 100 anos atrás, em plena 1ª Guerra Mundial. Surge como antisséptico, no tratamento e prevenção da infecção em feridas, numa época em que não existiam grandes alternativas. Nas décadas seguintes torna-se um antisséptico muito popular, e adquire também função de desbridante, por força da sua acção quimica corrosiva, em tecidos orgânicos. Com o passar do tempo e acompanhando a evolução tecnológica global, também o tratamento de feridas evolui, passando a estar disponíveis produtos que não só substituem o soluto de Dakin, como fazem dele uma opção “barbara” no tratamento de feridas contemporâneo. Ainda assim, o soluto de Dakin reúne ainda hoje alguns “seguidores” fiéis, que para além do fraco argumento da “tradição”, alegam tratar-se de uma opção barata face ao momento sócioeconómico, que se vive no nosso país. Assim foi efectuada esta revisão sistemática da literatura com o intuito de reunir evidência que contribua para que no futuro se erradique a prática da utilização do Soluto de Dakin, no tratamento de feridas. Palavras-chave: Soluto de Dakin, Feridas, Infecção, Desbridamento
Abstract The Dakin solute, has its peak use in the treatment of wounds almost 100 years ago, during World War 1. Emerges as an antiseptic in the treatment and prevention of infection in wounds, at a time when there were no other alternatives. In the following decades become a very popular antiseptic, and also acquires debriding function by virtue of its corrosive chemical action in tissues. With the passage of time and accompanying global technological developments, also wound treatment evolves, with the availability of products that not only replace the solute Dakin, but turn it in an "barbaric" option for wound care in our days. Still, Dakin's solution meets today some "followers" who still believe and claim, beyond the weak argument of "tradition", that this is an inexpensive option considering the socio-economic moment of our country. As so we made this systematic Review of literature in order to gather evidence to help ensure that in the future, the practice of using the Dakin solute in the treatment of wounds is eradicated. Keywords: Dakin solute, wounds, infection, debridement.
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Introdução
antisépticos tópicos. Estes antisépticos estão
As diferentes fases do processo cicatricial têm
disponíveis sobre a forma de diferentes
sido estudadas nos últimos anos de uma forma
compostos químicos, cada um com as suas
sistemática com o intuito de perceber os
características específicas. A sua utilização, pelo
normais acontecimentos celulares e moleculares
seu largo espectro de actividade consegue agir
que levam a que este processo suceda sem
sobre bactérias, fungos, vírus, protozoários e
distúrbios (Schultz et al., 2003). Assim,
até mesmo priões ao contrário dos antibióticos
dispomos hoje de um conhecimento mais
que tendem a ser muito específicos (Thomas et
profundo sobre a importância do processo
al., 2009).
inflamatório, proliferação celular e reparação da
No entanto a utilização de antisépticos tópicos
matriz extracelular, bem como da remodelação
tem sido uma área de preocupação desde há
do tecido em fases subsequentes. No entanto
muitos anos. Argumenta-se que estes podem
os factores que levam a que uma ferida entre
acarretar distúrbios para o funcionamento
num processo de cronicidade ainda são
celular normal afectando a reparação tecidular
elusivos, sabendo-se no entanto que envolvem
(Doughty, 1994, Wilson et al., 2005, Drosou et
factores locais e sistémicos (Sibbald et al., 2011)
al., 2003).
Relativamente à infecção, a evidência actual
Relativamente ao Soluto de Dakin, a sua
demonstra que um aumento significativo do
utilização remonta ao inicio do século passado
número de colónias bacterianas pode levar a um
em que Dakin e Carrel advogaram o uso desta
atraso do processo cicatricial pelos danos
solução nos feridos de guerra com lesões
tecidulares que podem ocorrer (Schultz et al.,
extensas e conspurcadas (Cornwell et al.,
2003, Sibbald et al., 2006, White et al., 2006).
2010). Hoje a sua utilização mantém-se
Quando avaliamos os custos de um processo
envolvida de controvérsia, uma vez que na sua
infeccioso descontrolado podemos mencionar
concentração normal é uma solução citotóxica,
os custos directos, imputáveis directamente ao
promovendo a degradação de colagenio e
tratamento como o custo hora dos profissionais,
diminuição da actividade dos fibroblastos (Vick
exames, apósitos e medicamentos, enquanto
et al., 2009). O Soluto de Dakin é ainda uma
que os custos indirectos se podem associar à
solução muito utilizada no nosso País, sendo
qualidade de vida do doente e possível
por isso emergente avaliar o impacto que esta
abandono de uma actividade laboral (Franks,
opção pode causar nos nossos doentes, bem
2006, White et al., 2006).
como instituições e sociedade.
É urgente conseguir estruturar uma resposta coerente e válida para minimizar os custos
Objectivo
imputáveis a um processo cicatricial prejudicado por um processo infeccioso descontrolado.
Esta revisão tem como objectivo avaliar o
Uma forma disponível para conseguir destruir,
impacto da utilização da solução de hipoclorito
inibir ou reduzir o número de microorganismos
de sódio a 0,5% (apresentação normal),
que podem afectar o normal decurso do
conhecida como Soluto de Dakin no tratamento
processo cicatricial será a utilização de
de feridas.
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Foram também recuperados artigos relevantes Metodologia de pesquisa
com recurso ás bibliografias dos trabalhos recuperados. Os artigos foram avaliados
Foram pesquisadas diferentes bases de dados
relativamente à sua construção e pertinência
(PubMed, Cochrane library e CINAHL). Os
com recurso ás ferramentas CASP, sendo
estudos recuperados foram temporalmente
posteriormente incluídos ou não, desta revisão.
limitados, desde Janeiro de 1990 até Maio de
Foram encontrados um total de 25 artigos
2011. Inicialmente limitou-se a busca para
relativamente á utilização do Soluto de Dakin no
estudos randomizados comparativos, mas dada
tratamento de feridas sendo os resultados
a pouca quantidade e pertinência de artigos
discutidos seguidamente.
recuperados este limite foi excluído, sendo alargado também para estudos de caso. Inicialmente foram recuperados muitos artigos
Análise PICO
relativos a estomatologia, sendo posteriormente
Questão
utilizado o operador boleano “NOT” junto dos termos MeSH associados a estomatologia para
Qual a efectividade da utilização do Soluto de
os eliminar dos resultados de pesquisa.
Dakin no tratamento de feridas?
Tabela 1. Análise PICO Paciente/problema/ Tratamento de feridas população "Wounds and
Intervenção Utilização de Soluto de “sodium hypochlorite”
Infection"[Mesh] "Wound Closure
NaOCl
Techniques"[Mesh] "Wound Infection"[Mesh]
dakin*
"Surgical Wound Dehiscence"[Mesh] "Wounds, Stab"[Mesh]
Resultados N/ Aplicável
“dakin's solution” dakin
Injuries"[Mesh] "Surgical Wound
"Wound Healing"[Mesh]
Comparação N/ aplicável
“sodium hypochlorite” [MeSH] hypochlorit* eusol
"Wounds, Penetrating"[Mesh] "Wounds, Nonpenetrating"[Mesh] "Wounds, Gunshot"[Mesh] Wounds Wound healing Wound cleansing
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Limites Aplicados
Tabela 2. Limites aplicados Denta* e MeSH associados com NOT para excluir artigos relacionados com estomatologia Espaço temporal de Janeiro de 1990 até Maio de 2011 Sem limites de tipo de artigo ou Língua.
Bases de dados consultadas
guardar os métodos de pesquisa pelo que esses resultados não são incluídos. Foi conduzida pesquisa na SIGLE mas sem obtenção de
Tabela 3. Bases de dados
Cochrane consultadas
X
resultados pertinentes.
PubMed
X
As estratégias complementares utilizadas são
CINAHL
X
referenciadas na tabela seguinte.
Web of Knowledge
X
Motivo para a pesquisa nas diferentes bases de dados
Tabela 4. Listagem da estratégia
Singular e plural pesquisados
X
Foi conduzida uma pesquisa nas principais
Sinónimos
X
bases de dados sobre trabalhos publicados que
Acrónimos
avaliassem a utilização do Soluto de Dakin no
Diferenças na terminação
tratamento de feridas. Esta pesquisa foi
Diferenças na escrita
transversal a estes variados repositores por
Terminologias (mais recentes e mais antigas)
forma a minimizar a possibilidade de viézes nas
X
conclusões. Durante as pesquisas efectuadas verificou-se uma repetição sistemática na indexação a artigos pertinentes. Foi feita pesquisa também na Scopus, mas devido a problemas técnicos do operador não foi possível
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Metodologia de pesquisa e número de resultados
Tabela 5. Bases de dados e resultados de pesquisa # 1
Termos "Wounds and Injuries"[Mesh]
2
"Surgical Wound Infection"[Mesh]
3
"Wound Closure Techniques"[Mesh]
PubMed 608567
Cochrane 13027
24924
2470
35191
1344
4
"Wound Infection"[Mesh]
32931
2795
5
"Wound Healing"[Mesh]
78990
3609
6
"Surgical Wound
5527
306
7
Dehiscence"[Mesh] "Wounds, Stab"[Mesh]
6146
119
8
"Wounds, Penetrating"[Mesh]
27664
342
9
"Wounds,
24935
371
10
Nonpenetrating"[Mesh] "Wounds, Gunshot"[Mesh]
11918
58
11
Wound*
726047
15940
12
#1 a #11 com OR
813665
26863
13
“dakin's solution”
58
2
14
“sodium hypochlorite”
3871
283
15
NaOCl
1203
124
16
dakin*
536
37
17
“sodium hypochlorite” [MeSH]
2862
219
18
hypochlorit*
4969
304
19
#13 a #18 com OR
5825
350
20
#12 AND #19
313
42
21
Com limites (exclusão tópicos
91
42
22
3 (1 repetido)=2
relacionados com 22
estomatologia) Seleccionados (após leitura de abstracts e pertinência do
CINAHL
160081
407
10 (9 repetidos) =1
tema)
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Discussão
- Diferentes tipos celulares que podem responder de forma diferente aos solutos;
Resultados da pesquisa:
- A composição diferente do hipoclorito de sódio
Por definição uma ferida é um insulto traumático
a nível de solução;
á integridade corporal, sendo qualquer
- Diferenças no pH;
traumatismo adicional um obstáculo que apenas
- Temperatura a que os estudos foram
poderá atrasar o processo cicatricial
realizados;
(Rodeheaver and Ratliff, 2007).
- Tempo de exposição;
O Soluto de Dakin já foi considerado como a opção mais avançada para o tratamento de
Factores que podem completamente alterar os
feridas embora tenha sido no inicio da I Guerra
resultados laboratoriais, como a presença de
Mundial
em que o cenário de guerra era
sangue, exsudado purulento e diferentes
caracterizado por feridas resultantes de
bactérias presentes. As designações utilizadas
explosões causando lesões extensas, fracturas
de citotoxicidade e viabilidade celular podem ser
e exposição de órgãos. Este cenário, decorria
alvo de diferentes conclusões na interpretação
num contexto de salubridade baixo em que os
dos trabalhos. (Vick et al., 2009)
soldados lutavam também contra a lama,
No entanto e apesar dos resultados
parasitas e disenteria (King, 2008). Tendo em
considerados nos estudos podemos inferir que
consideração este cenário não será difícil
concentrações de 0,5 a 1% promovem a
aceitar uma solução com as características do
destruição celular o que funciona como uma
Soluto de Dakin como um excelente método
contra indicação para a sua utilização (Brennan
para prevenir infecções que de outro modo
and Leaper, 1985, Cooper et al., 1991). A
conduziriam a amputações e morte.
apresentação comercial do soluto de Dakin é de
Com o decorrer dos anos e após a revolução
0,5%, sendo por isso citotoxica. Outros autores
iniciada por meados de 1960 (Winter, 1962),
advogam a utilização de menores
novas perspectivas e preocupações emergem
concentrações tais como 0,005% a 0,057%
relativamente aos métodos utilizados no
(Lindfors, 2004, Vick et al., 2009, Lineaweaver
tratamento de feridas.
et al., 1985, Heggers et al., 1991) as quais não
Relativamente ao Soluto de Dakin essas
são promovem a destruição celular, mantendo a
preocupações são direccionadas à sua
actividade bactericida. Esta opção parece ser
citotixicidade e possível efeito deletério na
uma solução viável, por preservar as células, no
actividade celular e consequentemente no
entanto existe uma diminuição da função e
processo cicatricial. Foram variados os estudos
actividade celular com concentrações tão baixas
recuperados na revisão feita neste documento
como 0,025% (Kozol et al., 1988), inviabilizando
que tentam responder a este problema (Tabela
a utilização do Dakin, mesmo a baixas
6).
concentrações.
É perceptível uma inconsistência nos resultados
Um dos trabalhos recuperados (Cannavo et al.,
encontrados, que poderá ser devido a uma
1998) compara a utilização do hipoclorito de
multiplicidade de factores:
sódio com o alginato de cálcio e um outro
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apósito combinado no tratamento de
Conclusão
deiscências de feridas abdominais. O autor conclui que a utilização do hipoclorito de sódio,
Considerando que a limpeza e desinfecção das
além de provocar maior nível de dor e
feridas são de importância crucial no decorrer
insatisfação perante os doentes é também o que
do processo cicatricial, estes procedimentos
economicamente fica mais dispendioso. Esta
devem ser o mais atraumáticos possíveis.
avaliação de custos foi baseada nos custos de
Enquanto que a limpeza consiste na utilização
materiais, tempo gastos pelos profissionais e
de fluídos para a remoção de contaminantes e
tempo até finalizar o protocolo.
agentes pro inflamatórios da superfície da ferida, a desinfecção tem como objectivo a
Tabela 6. Estudos incluídos e analisados Estudo
(Brennan and Leaper, 1985) (Lineaweaver et al., 1985) (Kozol et al., 1988) (Heggers et al., 1991) (Cooper et al., 1991) (Cannavo et al., 1998)
Conclusões relativamente á
fisiologicamente competem com as células no
concentração e efeito celular do
leito da lesão por nutrientes e oxigénio e que
hipoclorito
libertam resíduos metabólicos, toxinas e
1% completamente citotóxico com encerramento de capilares e
2004) (Vick et al., 2009)
Uma concentração de 0,005% não é
A remoção de tecido desvitalizado e exsudado
citotóxica e não inibe a migração
são inquestionavelmente importantes para a
celular. 0,025% levaram a 90% de inibição na migração de neutrófilos. Fibroblastos demonstram lesões celulares
0,025% não é citotóxica Avalia e demonstra a citotoxicidade
forma a optimizar o leito da ferida para um decurso normal do processo cicatricial. Não é objectivo deste trabalho fazer uma metaanálise dos diferentes estudos relativamente ao
da Solução de Dakin a 0,5%
efeito da Solução de Dakin no processo
0,05% foi utilizado com os piores
cicatricial, mas sim analisar independentemente
resultados quando comparado com
as diferentes conclusões a que chegaram os
alginato de cálcio e um outro apósito
autores dos trabalhos que visavam este tema.
0,057% PODE ser uma escolha viável
A prática no nosso País consiste
0,0125% quase nenhuma degradação
generalizadamente na aplicação da solução não
de colagenio, mas verificou-se
diluída a 0,5%. Todos os estudos demonstraram
diminuição na migração de
os efeitos prejudiciais que esta concentração
Mostra a ineficácia do dakin em 2009)
diminuição do número de microorganismos por
0,25% e 0,025% são bactericidas
fibroblastos (Parcells et al.,
enzimas.
destruição celular
composto (Lindfors,
remoção de microorganismos que
tem a nível celular. Aparentemente, uma solução
lavagems intraoperatórias pós
diluída poderá trazer benefícios e reduzir a
apendicectomia quando comparado
citotoxidade do Soluto de Dakin, mas a
com Imipenem e solução salina
evidência quanto á sua utilização ainda é escassa e a que existe demonstra que as células apesar de não serem destruídas não
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desempenham a sua correcta função (Kozol et
Bibliografia
al., 1988). BRENNAN, S. S. & LEAPER, D. J. (1985) The Muitos autores desaconselham a utilização da
effect of antiseptics on the healing wound: a
solução de Dakin (Rodeheaver and Ratliff, 2007,
study using the rabbit ear chamber. Br J Surg,
Sarvis, 2007, Parcells et al., 2009, Sibbald et al.,
72, 780-2.
2006, White et al., 2006). CANNAVO, M., FAIRBROTHER, G., OWEN, D., Outros, que obtiveram resultados mais
INGLE, J. & LUMLEY, T. (1998) A comparison of
optimistas referem ser necessária mais
dressings in the management of surgical
evidência para um prática segura ou utilizações
abdominal wounds. J Wound Care, 7, 57-62.
muito criteriosas (Lindfors, 2004, Cornwell et al., 2010).
COOPER, M. L., LAXER, J. A. & HANSBROUGH, J. F. (1991) The cytotoxic
Os mesmos autores que advogam a
effects of commonly used topical antimicrobial
possibilidade
agents on human fibroblasts and keratinocytes.
extremamente criteriosa e não
generalizada referem que se obtém maior
J Trauma, 31, 775-82; discussion 782-4.
eficácia quando a muda do apósito com soluto de dakin é efectuada duas vezes por dia
CORNWELL, P., ARNOLD-LONG, M., BARSS,
(Cornwell et al., 2010), o que sem dúvida vai
S. B. & VARNADO, M. F. (2010) The use of
aumentar o uso de recursos inviabilizando de
Dakin's solution in chronic wounds: a clinical
novo o tratamento.
perspective case series. J Wound Ostomy Continence Nurs, 37, 94-104.
Nos últimos anos temos observado o aparecimento de uma miriade de soluções para
DOUGHTY, D. (1994) A rational approach to the
o tratamento de feridas. Muitas destas novas
use of topical antiseptics. J Wound Ostomy
possibilidades têm como alvo o tecido necrótico
Continence Nurs, 21, 224-31.
que é muitas vezes abordado com a utilização do Soluto de Dakin. Estas opções são
DROSOU, A., FALABELLA, A. & KIRSNER, R.
suportadas por vários tipos de trabalhos
S. (2003) Antiseptics on Wounds: An Area of
académicos e clínicos que os justificam como
Controversy. Wounds, 15, 17.
uma opção válida e eficaz. FRANKS, P. J. (2006) Cost Effectiviness in Como conclusão e com base nos trabalhos
Wound Care. European Dermatology Review.
recuperados das bases de dados e aqui apresentados sugerimos a exclusão do Soluto
HEGGERS, J. P., SAZY, J. A., STENBERG, B.
de Dakin a 0,5%, sendo substituído por outras
D., STROCK, L. L., MCCAULEY, R. L.,
alternativas potencialmente menos nocivas e
HERNDON, D. N. & ROBSON, M. C. (1991)
economicamente mais viáveis.
Bactericidal and wound-healing properties of
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sodium hypochlorite solutions: the 1991
SCHULTZ, G. S., SIBBALD, R. G., FALANGA,
Lindberg Award. J Burn Care Rehabil, 12, 420-4.
V., AYELLO, E. A., DOWSETT, C., HARDING, K., ROMANELLI, M., STACEY, M. C., TEOT, L.
KING, M. (2008) Our historical roots: Dr Richard
& VANSCHEIDT, W. (2003) Wound bed
Drysdale Dakin, DSc, and his solution. J Wound
preparation: a systematic approach to wound
Ostomy Continence Nurs, 35, 289-92.
management. Wound Repair Regen, 11 Suppl 1, S1-28.
KOZOL, R. A., GILLIES, C. & ELGEBALY, S. A. (1988) Effects of sodium hypochlorite (Dakin's
SIBBALD, R. G., COUTTS, P. & WOO, K. Y.
solution) on cells of the wound module. Arch
(2011) Reduction of bacterial burden and pain in
Surg, 123, 420-3.
chronic wounds using a new polyhexamethylene biguanide antimicrobial foam dressing-clinical
LINDFORS, J. (2004) A comparison of an
trial results. Adv Skin Wound Care, 24, 78-84.
antimicrobial wound cleanser to normal saline in reduction of bioburden and its effect on wound
SIBBALD, R. G., WOO, K. & AYELLO, E. A.
healing. Ostomy Wound Manage, 50, 28-41.
(2006) Increased bacterial burden and infection: the story of NERDS and STONES. Adv Skin
LINEAWEAVER, W., HOWARD, R., SOUCY, D.,
Wound Care, 19, 447-61; quiz 461-3.
MCMORRIS, S., FREEMAN, J., CRAIN, C., ROBERTSON, J. & RUMLEY, T. (1985) Topical
THOMAS, G. W., RAEL, L. T., BAR-OR, R.,
antimicrobial toxicity. Arch Surg, 120, 267-70.
SHIMONKEVITZ, R., MAINS, C. W., SLONE, D. S., CRAUN, M. L. & BAR-OR, D. (2009)
PARCELLS, J. P., MILESKI, J. P., GNAGY, F. T.,
Mechanisms of delayed wound healing by
HARAGAN, A. F. & MILESKI, W. J. (2009) Using
commonly used antiseptics. J Trauma, 66,
antimicrobial solution for irrigation in appendicitis
82-90; discussion 90-1.
to lower surgical site infection rates. Am J Surg, 198, 875-80.
VICK, L. R., PROPST, R. C., BOZEMAN, R. & WYSOCKI, A. B. (2009) Effect of Dakin's
RODEHEAVER, G. T. & RATLIFF, C. R. (2007)
solution on components of a dermal equivalent.
Wound cleansing, wound irrigation, wound
J Surg Res, 155, 54-64.
desinfection. IN KRASNER, D. L., RODEHEAVER, G. T. & SIBBALD, G. (Eds.)
WHITE, R. J., CUTTING, K. & KINGSLEY, A.
Chronic Wound Care: A Clinical Source Book for
(2006) Topical antimicrobials in the control of
Healthcare Professionals. 4th ed., Malvern, Pa:
wound bioburden. Ostomy Wound Manage, 52,
HMP Communications.
26-58.
SARVIS, C. M. (2007) Using antiseptics to
WILSON, J. R., MILLS, J. G., PRATHER, I. D. &
manage infected wounds. Nursing, 37, 20-1.
DIMITRIJEVICH, S. D. (2005) A toxicity index of skin and wound cleansers used on in vitro
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 2. Edição 1
Página 43
fibroblasts and keratinocytes. Adv Skin Wound Care, 18, 373-8. WINTER, G. D. (1962) Formation of the scab and the rate of epithelization of superficial wounds in the skin of the young domestic pig. Nature, 193, 293-4.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 2. Edição 1