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Santos, V., et al (2014) Physiology of the lower limb Edema: A Practical Approach, Journal of Aging & Inovation, 3 (2): 25 - 35
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REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
AGOSTO 2014
FISIOLOGIA DO EDEMA NO MEMBRO INFERIOR: UMA ABORDAGEM PRÁTICA
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PHYSIOLOGY OF THE LOWER LIMB EDEMA: A PRACTICAL APPROACH FISIOLOGÍA DEL EDEMA EN EL MIEMBRO INFERIOR: UN ENFOQUE PRÁCTICO Autores Vítor Santos1, Elsa Menoita 2, Ana Sofia Santos 3 1
Enfermeiro, Iberwounds Oeste, CHO, Coordenador Feridasau, 2 Enfermeira, Coordenadora Feridasau, 3
Enfermeira, Iberwounds Oeste, CHO, colaboradora Feridasau Corresponding Author: 10459chon@gmail.com
RESUMO Os profissionais de saúde em geral têm mais facilidade em perceber a causa do edema de um membro no contexto de doença aguda, do que no contexto da doença crónica. Em muitos dos casos de edema crónico dos membros inferiores, o profissional de saúde tende a fazer um diagnóstico pobre e pouco esclarecedor, nos quais muitos membros inferiores são identificados como estando “edemaciados”, mas sem uma descrição que esclareça a natureza do edema. O nosso objectivo com este artigo é providenciar uma abordagem que melhor ajude os profissionais a reconhecer e distinguir a etiologia desta entidade na prática clínica.
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PALAVRAS-CHAVE: Edema, Membro inferior, doença venosa
! ! Abstract Health care professionals generally find it easier to understand the cause of the swelling of a limb in the context of acute than in the context of chronic illness. In many cases of chronic edema of the lower limbs, health professionals tend to make a poor diagnosis not so clearer, in which many limbs are identified as being "swollen" but without a description that clarifies the nature of the edema. Our goal with this article is to provide an approach that helps professionals to better recognize and distinguish the etiology of this entity in clinical practice.
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KEYWORDS: edema, lower limb, venous disease
! JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução
Edema: Aspectos Fisiológiscos e Avaliação
A primeira coisa a ter em conta, é que
Um diagnóstico acertado da causa do
“edema” não é um diagnóstico, mas sim um
edema é fundamental para se traçar um plano
sinal, uma alteração fisiológica que implica a
de tratamento adequado e seguro para o
presença de fluido nos tecidos, que é decorrente
doente. Este aspecto é fundamental em
de uma alteração patológica em curso. É essa
Pessoas com úlceras de perna, pois de acordo
alteração patológia que deve ser explorada de
com Bundens (2007), é irrefutável que o edema
modo a revelar um diagnóstico que pode fazer
impede a cicatrização. Como já foi referido
toda a diferença no processo de tratamento. De
anteriormente, o oxigénio e nutrientes movem-
acordo com Bundens (2007), os profissionais de
se no intersticio essencialmente por difusão, um
saúde que conheçam bem a fisiologia do edema
processo que é eficaz para curtas distâncias
e seus padrões de apresentação clinica
(micrometros), mas muito pouco eficaz para
conseguem diagnosticar a causa do edema
grandes distâncias (milimetros), (Bundens,
crónico do membro inferior de forma precisa em
2007). E um facto já perfeitamente estabelecido
90% dos casos. Este processo assenta
é de que o edema promove um afastamente em
essencialmente na colheita de dados e
células de capilares no interstício. Numa
alterações identificadas na observação física.
situação de edema, para além do já referido
Os restantes 10% dos casos podem precisar de
atraso na cicatrização, temos a acumulação de
exames analiticos ou de imagem para confirmar
resíduos metabólicos e hipóxia (MORISON &
o diagnóstico.
MOFFATT, 2007). Bundens (2007), refere
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
!
! !
Avaliação do Edema dos Membros Inferiores
! ! ! ! !
•
Edema afecta uma perna ou ambas?
•
Tempo de evolução do edema?
•
O edema afecta pés e tornozelos?
!
–
!
Atinge o nível dos joelhos, coxas ou nádegas?
–
Regride durante a noite?
–
Piora no fim do dia, ou mantém-se igual?
•
O utente dorme numa cama (deitado)?
•
O edema é depressível ou sugere fibrose?
•
Verifica-se a presença de alterações cutâneas? Quais?
•
Existe história de doença cardíaca, renal ou insuficiência hepática? (MORISON & MOFFATT, 2007)
! !
Tabela 1: Avaliação do Edema
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também que o fluído acumulado no edema é
situação habitualmente nos 1-2 mmHg ou 2-4
também um optimo meio de cultura, pelo que os
mmHg (Bundens, 2007). A resistência vascular
membros edemaciados são altamente
da microcirculação provoca uma maior descida
susceptíveis a infecções que se podem tornar
na pressão, de tal forma que na pessoa em
recorrentes e dificeis de erradicar.
posição deitada, o sangue entra nos capilares,
Ao avaliar uma pessoa com edema dos
vindo do lado arterial, com uma pressão
membros inferiores, MORISON & MOFFATT
aproximada de 30 mmHg, como já foi referido, e
(2007) recomendam alguns aspectos que não
atinge a parte terminal do capilar, à entrada da
devem ser descurados na observação física e
vénula com uma pressão de 10 mmHg. A
colheita de dados que são indispensáveis para
pressão do fluido, isto é, a pressão hidráulica no
se perceber a etiologia do edema (ver Tabela 1).
espaço intersticial, em condições normais é de
A troca de fluidos na microcirculação, ou seja entre o sangue e o intersticio, ocorre a nível capilar. Esta troca entre o espaço intravascular e o espaço intersticial (ver figura 1)
0 mmHg, como tal, a diferença de pressões entre fluidos, a pressão hidráulica, força a saida de fluido de dentro dos capilares para o intersticio.
é o resultado de uma conjugação de forças,
A única força que se opõem à pressão
sobre a forma de pressão hidráulica e pressão
hidráulica, de modo a contrariar a saida de
osmótica. Hoje em dia sabem que a pressão
fluido dos capilares, é um gradiente de pressão
arterial sistémica numa pessoa saudável, chega
osmótica, resultante da conjugação de forças
às arteríolas e esfíncteres prá-capilares com
entre proteínas colóides existentes no sangue e
uma pressão aproximada de 30 mmHg. A
no intersticio, que constituem apenas uma
variação de pressão sistólica/diastólica, devido
pequena porção da pressão osmótica total do
à dilatação dos esfincteres pré-capilares
plasma. Como se tratam de moléculas, que não
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
conseguem atravessar a parede do capilar, são responsáveis por regular a pressão osmótica
! !
! ! ! !
Figura 1: Diagrama representativo da Unidade de Microcirculação
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entre o plasma e o intersticio. Esta
capilar, verifica-se que o sangue perde pressão
pressão osmótica colóide é também conhecida
hidráulica, sendo que no lado venoso do capilar,
como pressão oncótica. Normalmente a pressão
o fluido faz o trajecto contrário, passando do
oncótica do plasma é de 28 mmHg. De acordo
espaço intersticial para o capilar.
com Bundens (2007), apenas uma pequena
De acordo com Bundens (2007), a
fracção do plasma é filtrado durante uma
pressão do fluido e sua direcção, como
passagem na microcirculação, mantendo-se a
resultado da conjugação destas forças, foram
pressão oncótica estável ao longo de todo o
quantificadas por Ernest Starling em 1896, que
sistema circulatório, com os referidos 28 mmHg.
desenvolveu a equação, conhecida nos nossos
Por outro lado a pressão oncótica normal no
dias como equação de Starling, ou Lei de
intersticio é de 8 mmHg. Assim, resultante desta
Starling (ver Tabela 2).
conjugação de forças a nível osmótico, o fluido vai passar do intersticio para dentro do capilar. A pressão do fluido, resultante da conjugação destas duas
De um
modo geral as forças descritas
na Lei de Starling, mantêm um bom equilibrio de fluido entre a circulação e os tecidos
forças encontra-se
intersticiais. Ainda assim este equilibrio não é
representada na figura 2, na qual recorrendo ao
perfeito, verificando-se um ligeiro excesso de
diagrama representativo da Unidade de
fluido no sentido do intersticio, ao longo do
Microcirculação, se verifica que no lado arterial
tempo. De acordo com Bundens (2007), este
do capilar, a pressão hidráulica de 30 mmHg,
excesso de fluído é normalmente removido
face aos 20 mmHg da pressão oncótica, força o
pelos vasos linfáticos, constituindo o fluxo
fluido a circular, de dentro do capilar para o
linfático corporal diário, cerca de 2 litros.
espaço intersticial celular. Ao atravessar o
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Figura 2: Trocas de fluido entre capilares e espaço intersticial.
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• • • •
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! Lei de Starling ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
• •
J: Movimento de Fluido. Caso seja positivo (+), ocorrerá passagem de fluido do capilar para o espaço intersticial. Se for negativo (-), ocorrerá passagem fluido do espaço intersticial para o capilar) K: Coeficiente de filtração capilar Pc: Pressão hidráulica capilar (varia entre 30 a 10 mmHg, ao longo do capilar) Pi: Pressão hidráulica intersticial (0 mmHg) : Coeficiente de reflecção (eficácia da membrana semipermeável, normalmente, 1=perfeita) πc: Pressão oncótica capilar (28 mmHg) πi: Pressão Oncótica intersticial (8 mmHg) (Bundens, 2007)
Tabela 2: Lei de Starling
! ! !
Atendendo à Lei de Starling, temos 4
ligeiro relaxamento muscular que implica uma
possíveis mecanismos para a formação de
incidência de 10% de edema. A hidralazina
edema (Bundens, 2007):
actua de forma semelhante por se tratar de um
•
Aumento da Pressão Hidráulica;
•
Diminuição da Pressão Oncótica;
•
Aumento
da
Permeabilidade Capilar; •
!
Diminuição da Drenagem Linfática;
Um Aumento da Pressão Hidráulica, pode ocorrer na porção arterial ou na porção venosa do capilar. No lado arterial, o mecanismo está normalmente relacionado com o relaxamento dos esficteres pré-capilares, que pode ocorrer devido a inflamação (independentemente da causa) e por medicação (Ver Tabela 3). Os bloqueadores dos canais de cálcio, como é o caso da nifedipina, causam um
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vasodilatador. Muitos dos outros medicamentos envolvidos implicam a retenção de fluídos, de um modo geral. No lado venoso da unidade de microcirculação também é possivel elevar a pressão hidráulica. As causas mais comuns são a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), doença renal, alterações hormonais e também efeitos da medicação referida. O simples facto da pessoa ter os membros inferiores pendentes sem movimento, contribui fortemente para um aumento da pressão venosa a nível do tornozelo. Esta pressão pode atingir os 90 mmHg quando a pessoa está em pé e 60 mmHg na posição de sentado, devido à coluna de sangue entre tornozelo e coração, que em condições normais, mesmo com movimentos minimos dos membros inferiores, ronda uma pressão venosa de cerca de 20 mmHg. Esta pressão mais reduzida, associada ao Volume 3. Edição 2
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Medicamentos que podem Causar Edema
! •
Bloqueadores dos canais de Cálcio
•
Hidralazina
•
Estrogéneos
•
Progesterona
•
Inibidores específicos da COX-2
•
Anti-Inflamatórios Não Esteróides
•
Gluco-corticóides
•
Gabapentina
•
Clonidina
•
Minoxidil
•
Cilostazol
(BUNDENS, 2007)
Tabela 3: Medicação e o edema
! ! !
movimento, deve-se ao correcto funcionamento
Rosiglitazona evidênciaram a formação de
das válvulas venosas que ao encerrarem,
edema devido a mecanismos renais).
contribuindo para o retorno venoso, contrariam
A Diminuição da Pressão Oncótica, a
os efeitos de uma longa coluna de sangue, que
força que direcciona o fluido de volta para o
se tende a formar quando os membros inferiores
espaço intravascular, pode também causar
estão abaixo do nível do coração.
edema. Esta situação pode ocorrer por
Pelo contrário, no caso das pessoas com
diminuição de proteínas no plasma (situação
Insuficiência Venosa Crónica (devido a
potenciada por: má nutrição, enteropatias com a
obstrução venosa crónica ou mais
Doença de Chron ou doença celíaca, doença
frequentemente devido a insuficiência valvular),
renal que implique perda de proteinas ou
não conseguem aliviar completamente esta
doença hepática, que impllique uma diminuição
hipertensão venosa com o movimento. As
da produção de proteinas plasmáticas), o que
situações fisiopatológicas de retenção de
implica uma diminuição da pressão oncótica
fluídos, também contribuem para situações de
plasmática. Por seu lado a Pressão Oncótica
hipertensão venosa e edema, o que inclui
intersticial pode aumentar por diminuição da
situações que provocam excesso de volume
drenagem linfática ( o que implica também uma
sanguíneo em circulação, como a já referida
diminuição da drenagem de proteinas
ICC, doença renal, alterações nos níveis de
intersticiais), ou por doença que cause a
estrogéneos e progesterona, aldosteronismo
deposição de macromoléculas no espaço
secundário e medicação como os anti-
intersticial, com grande actividade osmótica
inflamatórios não esteróides (por exemplo de
(como por exemplo em situações de deposição
acordo com BUNDENS, (2007), o Naproxeno
de mucopolissacarídeos que levem a mixedema
tem uma incidência de 1 a 3% de edema
por hipotiroidismo).
periférico e antidiabéticos orais como a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Por outro lado, o Aumento da
Os quatro mecanismos de edema
Permeabilidade Capilar, também vai facilmente
referenciados anteriormente, consistem em
provocar edema, pois torna a pressão hidráulica
causas teóricas que levam à formação do
mais eficaz (aumenta o “k” na equação de
mesmo. Estes mecanismos ajudam a explicar
Starling), sendo que esta permeabilidade
uma série de etiologias possíveis para a
aumentada faz com que o efeito de membrana
formação de edema. Com base nestes
semipermeável da parede capilar seja menor (o
conhecimentos, foi possível estabelecer uma
que vai baixar o
coeficiente de reflecção) e
série de padrões clínicos que ajudam os
desta forma contribuir para redizir a pressão
profissionais experientes a chegar rápidamente
oncótica. As causas atribuidas a este aumento
a um diagnóstico.
de permeabilidade capilar incluem dano
No edema decorrente de doença venosa,
endotelial (devido a toxinas ou situação de
sabemos que a insuficiência valvular venosa
queimaduras), alergia (situação na qual a
pode envolver uma ou ambas as pernas e que
libertação de histamina implica o encolhimento
no casos de ambas as pernas estarem
das células endoteliais aumentando a distância
envolvidas o edema não é igual em ambos os
entre margens celulçares e logo a
membros, um estará mais sempre mais
permeabilidade) e inflamação (pode ter várias
edemaciado que o outro. Este tipo de edema
causas, desde infecção a inflamações
regride bastante facilmente com elevação dos
sistémicas como Lupus ou Vasculite). De acordo
membros inferiores, sendo mesmo a posição de
com Bundens (2007), o edema idiopático ciclico
deitado durante a noite, bastante significativa na
que ocorre nas mulheres em contexto pré-
sua redução. Normalmente o edema não afecta
menstrual, deve-se ao aumento da
o pé, fica-se pela região maleolar. Trata-se de
permeabilidade capilar, devido a causas
um tipo de edema que pode ou não ser
hormonais.
depressível (dependendo da fibrose subcutânea
A Diminuição da Drenagem Linfática,
e/ou presença de doença linfática
quer seja por etiologia primária ou secundária
concomitante). Os sintomas vão desde uma
leva sempre a edema. O linfedema primário ou
simples sensação de peso a situações de dor
idiopático é classifcado como congénito,
moderada a intensa. A presença acessória de
precoce (em idades inferiores a 35 anos) ou
outros sinais de doença venosa, como as
tardia (idades superiores a 35 anos). Já numa
alterações cutâneas e varicosidades,
situação de linfedema secundário, este pode
contribuem para o diagnóstico de doença
dever-se a excisão de nódulos linfáticos ou
venosa.
radiação, obstrução por tumores ou parasitas
Por outro lado o linfedema difere da
(filariase), bem como por danos nas estruturas
doença venosa, por ter uma apresentação mais
linfáticas, decorrentes de cirurgia, trauma ou
grave a nível distal, com envolvimento dos
processos infecciosos.
dedos e todo o pé, adquirindo este um aspecto
!
Apresentação clínica dos tipos de Edema
de “almofada” e os dedos um aspecto de “salsicha” (Bundens, 2007). Nestas situações, o alívio obtido com a elevação do membro no
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período nocturno é mínimo a moderado.
membro pendente, é muitas vezes difícil de
Num estadio precoce o Linfedema é
distinguir do edema de origem central, o
usualmente depressível, sendo que num estadio
diferencial deve ser feito tendo em conta o
mais tardio, com a fibrose dos tecidos, deixa de
historial de actividade da pessoa, pois trata-se
ser um edema depressível. Normalmente não
de uma situação comum em individuos que se
há sintomas relevantes a registar, excepto, em
mobilizam muito pouco e passam a maior parte
alguns casos nos quais a pessoa refere
do dia sentados.
sensação de peso no membro inferior. O
Bundens
(2007), descreve ainda o
Linfedema pode ser bilateral, embora
edema causado por medicação, como sendo
assimétrico.
tendencialmente bilateral, simétrico e
No que respeita ao edema de etiologia
equivalente. A sua distribuição na perna e alívio
central, este encontra-se comumente
com a medicação pode variar, mas tende a ser
relacionado com a doença cardíaca, renal,
muito semelhante com o edema de etiologia
endócrina, gastro-intestinal e hepática. Envolve
central ou devido a membro pendente
as duas pernas de forma simétrica e equivalente
(Bundens, 2007). Os sintomas são ligeiros ou
e regride muito facilmente com a elevação.
ausentes. De modo a se poder distinguir mais
Bundens
(2007), reforça que este tipo de
eficazmente os vários tipos de edema,
edema tem uma distribuição comparável ao
descartando determinados tipos de etiologias,
linfedema, por ser mais agravado distalmente,
deve-se seguir uma abordagem semelhante à
embora não haja envolvimento dos dedos. È
descrita no fluxograma representado na figura 3
tipicamente depressível. Os sintomas são
e quadro 1. Este tipo de abordagem clínica de
minimos ou ausentes. O edema devido a
acordo com Bundens (2007) tem uma
Etiologia
Venoso
Linfático
Central/Pendente
Medicamentoso
Bilateral
Ocasional e
Ocasional e
Sempre
Sempre
não
não
equivalente
equivalente
Completo
Minimo
Completo
Variável
O pé
Pior
Pior distalmente
Variável
geralmente
distalmente
Alivio com a elevação Distribuição
não é afectado Depressível
+/-
-
+
+
Sintomas
Sensação de
Ausente ou
Ligeira sensação
Ligeira sensação
peso / Dor
sensação de
de peso ou
de peso ou
peso
ausente
ausente
Quadro 1 – Apresentação Clínica do Edema dos Membros Inferiores JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Figura 3: Diagrama de Fluxo para o diagnóstico das causas mais comuns de edema dos membros inferiores
! ! !
especificidade de 90% dos casos, sendo que
durante alguns segundos. A formação de uma
nos restantes 10% devem ser efectuados
depressão sem re-preenchimento rápido /
exames complementares de diagnóstico, de
retoma da sua forma original, indica edema
modo a melhor esclarecer a etiologia.
depressível, também designado de ortostático
A correta avaliação do edema é de extrema importância, para compreender a sua etiologia e traçar o plano de cuidados. Assim a avaliação do edema depressível envolve pressionar o dedo indicador sobre uma proeminência óssea (região tibial ou maléolo interno, por exemplo),
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
(Elston & Scemons, 2009). Trata-se de uma avaliação pouco objectiva mas que contribui para a caracterização qualitativa do edema.
! ! ! !
Figura 4: Avaliação do Edema Depressível
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De acordo com Elston & Scemons (2009) o
- Pesquisar a presença de lesões abaixo
edema pode ser classificado da seguinte forma
ou acima das ligaduras;
atendendo aos resultados obtidos na figura 4:
- Saber junto do doente se o edema
- 1 + : Ligeira depressão, reverte
persiste ao longo da noite, com elevação
rapidamente sem grande distorção no
dos membros inferiores;
membro inferior devido ao edema;
- Perceber o tipo de sapatos e vestuário
- 2 + : Depressão mais marcada que em
que é usado;
1 +, desaparece em 10 a 15 segundos, mais uma vez sem distorção
- Pesquisar a presença de exsudado,
significativa;
atendendo à sua quantidade, cor, odor e consistência.
- 3 + : Depressão visívelmente profunda, dura mais de um minuto, membro
!
visivelmente edemaciado;
Por seu lado a avaliação quantitativa
- 4 + : Depressão mais marcada que a anterior, dura entre 2 a 5 minutos, membro inferior bastante edemaciado e com distorção da sua forma natural
envolve também a documentação de medidas da circunferência, de modo a se comparar os resultados das intervenções efectuadas, com os registos ao longo do tempo. Estas medições devem ser efectuadas com uma fita métrica descartável, obedecendo aos seguintes passos:
Outras medidas qualitativas de avaliação do edema, implicam documentar
vários
–
Medir o diâmetro da perna 10 cm
aspectos sinais e sintomas, de modo a se poder
abaixo do pólo inferior da rótula
caracterizar o tipo de edema acompanhar a sua
na área visivelmente mais larga;
evolução e resultado da aplicação de eventuais
–
medidas de controlo do mesmo. Deste modo,
Medir o diâmetro da perna 5 cm acima da extremidade superior
deve-se observar ou questionar o doente acerca
do maléolo externo;
de:
–
- Aspecto geral do membro inferior;
Registar para comparar com restantes avaliações
- Eventual brilho da pele; - Sensação de peso/leveza do membro inferior; - No caso de terapia compressiva, avaliar áreas de edema ou estrias entre as dobras das ligaduras; - Verificar a presença de edema acima ou abaixo das ligaduras; JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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(ELSTON & SCEMONS, 2009)
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Considerações finais
MOFFATT, C., MORISON, M. – A colour guide to
A avaliação e correcta classificação do edema é
the assessment and management of Leg Ulcers – London,
fundamental, de modo a se poder optimizar as
Mosby, 1994.
intervenções e nos casos devidos efectuar as
MOFFATT, C., MORISON, M. – Leg Ulcers: A
devidas referenciações para outros profissionais
problem-based learning approach – London, Mosby-
de saúde. Convém ainda realçar que o doente
Elsevier, 2007.
com edema dos membros inferiors deve: •
MOFFATT, C. –«Wound bed preparation in
Utilizar de roupa “leve”, não apertada,
pratice». Medical Education Partnership ltd. London, 2004.
que não interfira com o fluxo venoso ou •
MOFFAT et al – A preparação do leito da ferida
arterial;
nas úlceras de perna de origem venosa.Nursing. nº 219
Privilegiar o uso de calçado que não
(Março, 2007). p. 40 – 45.
aperte o pé ou tornozelo; • •
MORISON, Moya. - Prevenção e tratamento de
Privilegiar calçado, cuja sola seja
úlceras de pressão. Loures, Lusociência- Edições Técnicas
relativamente plana (sem saltos altos);
e cientificas, L.da., 2004
Privilegiar o uso de sapatos laváveis, no caso da presença de algum tipo de exsudado.
(ELSTON & SCEMONS, 2009)
! !
Bibliografia
!
BARANOSKI, Sharon; Ayello, Elizabeth
– O
essencial sobre o tratamento de feridas. Loures, Lusodidacta, 2004. BUNDENS, C. Physiology of Edema, In: BERGAN, J.; SHORTELL, C. – Venous Ulcers – San Diego, Elsevier Academic Press DEALEY, Carol – Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo, Atheneu Editora, São Paulo, 2001.
! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !
ELSTON, D.; SCEMONS, D. – Nurse to Nurse: Wound Care – New York, Mc Graw Hill, 2009 MOFFATT, et al – Essential skills for nurses: Leg Ulcer Management – Oxford, Blackwell Publishing, 2007.
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