3 edema mi

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Santos, V., et al (2014) Physiology of the lower limb Edema: A Practical Approach, Journal of Aging & Inovation, 3 (2): 25 - 35

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REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW

AGOSTO 2014

FISIOLOGIA DO EDEMA NO MEMBRO INFERIOR: UMA ABORDAGEM PRÁTICA

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PHYSIOLOGY OF THE LOWER LIMB EDEMA: A PRACTICAL APPROACH FISIOLOGÍA DEL EDEMA EN EL MIEMBRO INFERIOR: UN ENFOQUE PRÁCTICO Autores Vítor Santos1, Elsa Menoita 2, Ana Sofia Santos 3 1

Enfermeiro, Iberwounds Oeste, CHO, Coordenador Feridasau, 2 Enfermeira, Coordenadora Feridasau, 3

Enfermeira, Iberwounds Oeste, CHO, colaboradora Feridasau Corresponding Author: 10459chon@gmail.com

RESUMO Os profissionais de saúde em geral têm mais facilidade em perceber a causa do edema de um membro no contexto de doença aguda, do que no contexto da doença crónica. Em muitos dos casos de edema crónico dos membros inferiores, o profissional de saúde tende a fazer um diagnóstico pobre e pouco esclarecedor, nos quais muitos membros inferiores são identificados como estando “edemaciados”, mas sem uma descrição que esclareça a natureza do edema. O nosso objectivo com este artigo é providenciar uma abordagem que melhor ajude os profissionais a reconhecer e distinguir a etiologia desta entidade na prática clínica.

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PALAVRAS-CHAVE: Edema, Membro inferior, doença venosa

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Abstract Health care professionals generally find it easier to understand the cause of the swelling of a limb in the context of acute than in the context of chronic illness. In many cases of chronic edema of the lower limbs, health professionals tend to make a poor diagnosis not so clearer, in which many limbs are identified as being "swollen" but without a description that clarifies the nature of the edema. Our goal with this article is to provide an approach that helps professionals to better recognize and distinguish the etiology of this entity in clinical practice.

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KEYWORDS: edema, lower limb, venous disease

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Introdução

Edema: Aspectos Fisiológiscos e Avaliação

A primeira coisa a ter em conta, é que

Um diagnóstico acertado da causa do

“edema” não é um diagnóstico, mas sim um

edema é fundamental para se traçar um plano

sinal, uma alteração fisiológica que implica a

de tratamento adequado e seguro para o

presença de fluido nos tecidos, que é decorrente

doente. Este aspecto é fundamental em

de uma alteração patológica em curso. É essa

Pessoas com úlceras de perna, pois de acordo

alteração patológia que deve ser explorada de

com Bundens (2007), é irrefutável que o edema

modo a revelar um diagnóstico que pode fazer

impede a cicatrização. Como já foi referido

toda a diferença no processo de tratamento. De

anteriormente, o oxigénio e nutrientes movem-

acordo com Bundens (2007), os profissionais de

se no intersticio essencialmente por difusão, um

saúde que conheçam bem a fisiologia do edema

processo que é eficaz para curtas distâncias

e seus padrões de apresentação clinica

(micrometros), mas muito pouco eficaz para

conseguem diagnosticar a causa do edema

grandes distâncias (milimetros), (Bundens,

crónico do membro inferior de forma precisa em

2007). E um facto já perfeitamente estabelecido

90% dos casos. Este processo assenta

é de que o edema promove um afastamente em

essencialmente na colheita de dados e

células de capilares no interstício. Numa

alterações identificadas na observação física.

situação de edema, para além do já referido

Os restantes 10% dos casos podem precisar de

atraso na cicatrização, temos a acumulação de

exames analiticos ou de imagem para confirmar

resíduos metabólicos e hipóxia (MORISON &

o diagnóstico.

MOFFATT, 2007). Bundens (2007), refere

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

!

! !

Avaliação do Edema dos Membros Inferiores

! ! ! ! !

•

Edema afecta uma perna ou ambas?

•

Tempo de evolução do edema?

•

O edema afecta pés e tornozelos?

!

–

!

Atinge o nível dos joelhos, coxas ou nádegas?

–

Regride durante a noite?

–

Piora no fim do dia, ou mantém-se igual?

•

O utente dorme numa cama (deitado)?

•

O edema é depressível ou sugere fibrose?

•

Verifica-se a presença de alterações cutâneas? Quais?

•

Existe história de doença cardíaca, renal ou insuficiência hepática?

(MORISON & MOFFATT, 2007)

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Tabela 1: Avaliação do Edema

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também que o fluído acumulado no edema é

situação habitualmente nos 1-2 mmHg ou 2-4

também um optimo meio de cultura, pelo que os

mmHg (Bundens, 2007). A resistência vascular

membros edemaciados são altamente

da microcirculação provoca uma maior descida

susceptíveis a infecções que se podem tornar

na pressão, de tal forma que na pessoa em

recorrentes e dificeis de erradicar.

posição deitada, o sangue entra nos capilares,

Ao avaliar uma pessoa com edema dos

vindo do lado arterial, com uma pressão

membros inferiores, MORISON & MOFFATT

aproximada de 30 mmHg, como já foi referido, e

(2007) recomendam alguns aspectos que não

atinge a parte terminal do capilar, à entrada da

devem ser descurados na observação física e

vénula com uma pressão de 10 mmHg. A

colheita de dados que são indispensáveis para

pressão do fluido, isto é, a pressão hidráulica no

se perceber a etiologia do edema (ver Tabela 1).

espaço intersticial, em condições normais é de

A troca de fluidos na microcirculação, ou seja entre o sangue e o intersticio, ocorre a nível capilar. Esta troca entre o espaço intravascular e o espaço intersticial (ver figura 1)

0 mmHg, como tal, a diferença de pressões entre fluidos, a pressão hidráulica, força a saida de fluido de dentro dos capilares para o intersticio.

é o resultado de uma conjugação de forças,

A única força que se opõem à pressão

sobre a forma de pressão hidráulica e pressão

hidráulica, de modo a contrariar a saida de

osmótica. Hoje em dia sabem que a pressão

fluido dos capilares, é um gradiente de pressão

arterial sistémica numa pessoa saudável, chega

osmótica, resultante da conjugação de forças

às arteríolas e esfíncteres prá-capilares com

entre proteínas colóides existentes no sangue e

uma pressão aproximada de 30 mmHg. A

no intersticio, que constituem apenas uma

variação de pressão sistólica/diastólica, devido

pequena porção da pressão osmótica total do

à dilatação dos esfincteres pré-capilares

plasma. Como se tratam de moléculas, que não

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

conseguem atravessar a parede do capilar, são responsáveis por regular a pressão osmótica

! !

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Figura 1: Diagrama representativo da Unidade de Microcirculação

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entre o plasma e o intersticio. Esta

capilar, verifica-se que o sangue perde pressão

pressão osmótica colóide é também conhecida

hidráulica, sendo que no lado venoso do capilar,

como pressão oncótica. Normalmente a pressão

o fluido faz o trajecto contrário, passando do

oncótica do plasma é de 28 mmHg. De acordo

espaço intersticial para o capilar.

com Bundens (2007), apenas uma pequena

De acordo com Bundens (2007), a

fracção do plasma é filtrado durante uma

pressão do fluido e sua direcção, como

passagem na microcirculação, mantendo-se a

resultado da conjugação destas forças, foram

pressão oncótica estável ao longo de todo o

quantificadas por Ernest Starling em 1896, que

sistema circulatório, com os referidos 28 mmHg.

desenvolveu a equação, conhecida nos nossos

Por outro lado a pressão oncótica normal no

dias como equação de Starling, ou Lei de

intersticio é de 8 mmHg. Assim, resultante desta

Starling (ver Tabela 2).

conjugação de forças a nível osmótico, o fluido vai passar do intersticio para dentro do capilar.

A pressão do fluido, resultante da conjugação destas duas

De um

modo geral as forças descritas

na Lei de Starling, mantêm um bom equilibrio de fluido entre a circulação e os tecidos

forças encontra-se

intersticiais. Ainda assim este equilibrio não é

representada na figura 2, na qual recorrendo ao

perfeito, verificando-se um ligeiro excesso de

diagrama representativo da Unidade de

fluido no sentido do intersticio, ao longo do

Microcirculação, se verifica que no lado arterial

tempo. De acordo com Bundens (2007), este

do capilar, a pressão hidráulica de 30 mmHg,

excesso de fluído é normalmente removido

face aos 20 mmHg da pressão oncótica, força o

pelos vasos linfáticos, constituindo o fluxo

fluido a circular, de dentro do capilar para o

linfático corporal diário, cerca de 2 litros.

espaço intersticial celular. Ao atravessar o

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

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Figura 2: Trocas de fluido entre capilares e espaço intersticial.

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•

• • • •

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Lei de Starling ! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

• •

J: Movimento de Fluido. Caso seja positivo (+), ocorrerá passagem de fluido do capilar para o espaço intersticial. Se for negativo (-), ocorrerá passagem fluido do espaço intersticial para o capilar) K: Coeficiente de filtração capilar Pc: Pressão hidráulica capilar (varia entre 30 a 10 mmHg, ao longo do capilar) Pi: Pressão hidráulica intersticial (0 mmHg) : Coeficiente de reflecção (eficácia da membrana semipermeável, normalmente, 1=perfeita) πc: Pressão oncótica capilar (28 mmHg) πi: Pressão Oncótica intersticial (8 mmHg) (Bundens, 2007)

Tabela 2: Lei de Starling

! ! !

Atendendo à Lei de Starling, temos 4

ligeiro relaxamento muscular que implica uma

possíveis mecanismos para a formação de

incidência de 10% de edema. A hidralazina

edema (Bundens, 2007):

actua de forma semelhante por se tratar de um

•

Aumento da Pressão Hidráulica;

•

Diminuição da Pressão Oncótica;

•

Aumento

da

Permeabilidade Capilar; •

!

Diminuição da Drenagem Linfática;

Um Aumento da Pressão Hidráulica, pode ocorrer na porção arterial ou na porção venosa do capilar. No lado arterial, o mecanismo está normalmente relacionado com o relaxamento dos esficteres pré-capilares, que pode ocorrer devido a inflamação (independentemente da causa) e por medicação (Ver Tabela 3). Os bloqueadores dos canais de cálcio, como é o caso da nifedipina, causam um

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vasodilatador. Muitos dos outros medicamentos envolvidos implicam a retenção de fluídos, de um modo geral. No lado venoso da unidade de microcirculação também é possivel elevar a pressão hidráulica. As causas mais comuns são a Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC), doença renal, alterações hormonais e também efeitos da medicação referida. O simples facto da pessoa ter os membros inferiores pendentes sem movimento, contribui fortemente para um aumento da pressão venosa a nível do tornozelo. Esta pressão pode atingir os 90 mmHg quando a pessoa está em pé e 60 mmHg na posição de sentado, devido à coluna de sangue entre tornozelo e coração, que em condições normais, mesmo com movimentos minimos dos membros inferiores, ronda uma pressão venosa de cerca de 20 mmHg. Esta pressão mais reduzida, associada ao Volume 3. Edição 2

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Medicamentos que podem Causar Edema

!

•

Bloqueadores dos canais de Cálcio

•

Hidralazina

•

Estrogéneos

•

Progesterona

•

Inibidores específicos da COX-2

•

Anti-Inflamatórios Não Esteróides

•

Gluco-corticóides

•

Gabapentina

•

Clonidina

•

Minoxidil

•

Cilostazol

(BUNDENS, 2007)

Tabela 3: Medicação e o edema

! ! !

movimento, deve-se ao correcto funcionamento

Rosiglitazona evidênciaram a formação de

das válvulas venosas que ao encerrarem,

edema devido a mecanismos renais).

contribuindo para o retorno venoso, contrariam

A Diminuição da Pressão Oncótica, a

os efeitos de uma longa coluna de sangue, que

força que direcciona o fluido de volta para o

se tende a formar quando os membros inferiores

espaço intravascular, pode também causar

estão abaixo do nível do coração.

edema. Esta situação pode ocorrer por

Pelo contrário, no caso das pessoas com

diminuição de proteínas no plasma (situação

Insuficiência Venosa Crónica (devido a

potenciada por: má nutrição, enteropatias com a

obstrução venosa crónica ou mais

Doença de Chron ou doença celíaca, doença

frequentemente devido a insuficiência valvular),

renal que implique perda de proteinas ou

não conseguem aliviar completamente esta

doença hepática, que impllique uma diminuição

hipertensão venosa com o movimento. As

da produção de proteinas plasmáticas), o que

situações fisiopatológicas de retenção de

implica uma diminuição da pressão oncótica

fluídos, também contribuem para situações de

plasmática. Por seu lado a Pressão Oncótica

hipertensão venosa e edema, o que inclui

intersticial pode aumentar por diminuição da

situações que provocam excesso de volume

drenagem linfática ( o que implica também uma

sanguíneo em circulação, como a já referida

diminuição da drenagem de proteinas

ICC, doença renal, alterações nos níveis de

intersticiais), ou por doença que cause a

estrogéneos e progesterona, aldosteronismo

deposição de macromoléculas no espaço

secundário e medicação como os anti-

intersticial, com grande actividade osmótica

inflamatórios não esteróides (por exemplo de

(como por exemplo em situações de deposição

acordo com BUNDENS, (2007), o Naproxeno

de mucopolissacarídeos que levem a mixedema

tem uma incidência de 1 a 3% de edema

por hipotiroidismo).

periférico e antidiabéticos orais como a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Por outro lado, o Aumento da

Os quatro mecanismos de edema

Permeabilidade Capilar, também vai facilmente

referenciados anteriormente, consistem em

provocar edema, pois torna a pressão hidráulica

causas teóricas que levam à formação do

mais eficaz (aumenta o “k” na equação de

mesmo. Estes mecanismos ajudam a explicar

Starling), sendo que esta permeabilidade

uma série de etiologias possíveis para a

aumentada faz com que o efeito de membrana

formação de edema. Com base nestes

semipermeável da parede capilar seja menor (o

conhecimentos, foi possível estabelecer uma

que vai baixar o

coeficiente de reflecção) e

série de padrões clínicos que ajudam os

desta forma contribuir para redizir a pressão

profissionais experientes a chegar rápidamente

oncótica. As causas atribuidas a este aumento

a um diagnóstico.

de permeabilidade capilar incluem dano

No edema decorrente de doença venosa,

endotelial (devido a toxinas ou situação de

sabemos que a insuficiência valvular venosa

queimaduras), alergia (situação na qual a

pode envolver uma ou ambas as pernas e que

libertação de histamina implica o encolhimento

no casos de ambas as pernas estarem

das células endoteliais aumentando a distância

envolvidas o edema não é igual em ambos os

entre margens celulçares e logo a

membros, um estará mais sempre mais

permeabilidade) e inflamação (pode ter várias

edemaciado que o outro. Este tipo de edema

causas, desde infecção a inflamações

regride bastante facilmente com elevação dos

sistémicas como Lupus ou Vasculite). De acordo

membros inferiores, sendo mesmo a posição de

com Bundens (2007), o edema idiopático ciclico

deitado durante a noite, bastante significativa na

que ocorre nas mulheres em contexto pré-

sua redução. Normalmente o edema não afecta

menstrual, deve-se ao aumento da

o pé, fica-se pela região maleolar. Trata-se de

permeabilidade capilar, devido a causas

um tipo de edema que pode ou não ser

hormonais.

depressível (dependendo da fibrose subcutânea

A Diminuição da Drenagem Linfática,

e/ou presença de doença linfática

quer seja por etiologia primária ou secundária

concomitante). Os sintomas vão desde uma

leva sempre a edema. O linfedema primário ou

simples sensação de peso a situações de dor

idiopático é classifcado como congénito,

moderada a intensa. A presença acessória de

precoce (em idades inferiores a 35 anos) ou

outros sinais de doença venosa, como as

tardia (idades superiores a 35 anos). Já numa

alterações cutâneas e varicosidades,

situação de linfedema secundário, este pode

contribuem para o diagnóstico de doença

dever-se a excisão de nódulos linfáticos ou

venosa.

radiação, obstrução por tumores ou parasitas

Por outro lado o linfedema difere da

(filariase), bem como por danos nas estruturas

doença venosa, por ter uma apresentação mais

linfáticas, decorrentes de cirurgia, trauma ou

grave a nível distal, com envolvimento dos

processos infecciosos.

dedos e todo o pé, adquirindo este um aspecto

!

Apresentação clínica dos tipos de Edema

de “almofada” e os dedos um aspecto de “salsicha” (Bundens, 2007). Nestas situações, o alívio obtido com a elevação do membro no

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período nocturno é mínimo a moderado.

membro pendente, é muitas vezes difícil de

Num estadio precoce o Linfedema é

distinguir do edema de origem central, o

usualmente depressível, sendo que num estadio

diferencial deve ser feito tendo em conta o

mais tardio, com a fibrose dos tecidos, deixa de

historial de actividade da pessoa, pois trata-se

ser um edema depressível. Normalmente não

de uma situação comum em individuos que se

há sintomas relevantes a registar, excepto, em

mobilizam muito pouco e passam a maior parte

alguns casos nos quais a pessoa refere

do dia sentados.

sensação de peso no membro inferior. O

Bundens

(2007), descreve ainda o

Linfedema pode ser bilateral, embora

edema causado por medicação, como sendo

assimétrico.

tendencialmente bilateral, simétrico e

No que respeita ao edema de etiologia

equivalente. A sua distribuição na perna e alívio

central, este encontra-se comumente

com a medicação pode variar, mas tende a ser

relacionado com a doença cardíaca, renal,

muito semelhante com o edema de etiologia

endócrina, gastro-intestinal e hepática. Envolve

central ou devido a membro pendente

as duas pernas de forma simétrica e equivalente

(Bundens, 2007). Os sintomas são ligeiros ou

e regride muito facilmente com a elevação.

ausentes. De modo a se poder distinguir mais

Bundens

(2007), reforça que este tipo de

eficazmente os vários tipos de edema,

edema tem uma distribuição comparável ao

descartando determinados tipos de etiologias,

linfedema, por ser mais agravado distalmente,

deve-se seguir uma abordagem semelhante à

embora não haja envolvimento dos dedos. È

descrita no fluxograma representado na figura 3

tipicamente depressível. Os sintomas são

e quadro 1. Este tipo de abordagem clínica de

minimos ou ausentes. O edema devido a

acordo com Bundens (2007) tem uma

Etiologia

Venoso

Linfático

Central/Pendente

Medicamentoso

Bilateral

Ocasional e

Ocasional e

Sempre

Sempre

não

não

equivalente

equivalente

Completo

Minimo

Completo

Variável

O pé

Pior

Pior distalmente

Variável

geralmente

distalmente

Alivio com a elevação Distribuição

não é afectado Depressível

+/-

-

+

+

Sintomas

Sensação de

Ausente ou

Ligeira sensação

Ligeira sensação

peso / Dor

sensação de

de peso ou

de peso ou

peso

ausente

ausente

Quadro 1 – Apresentação Clínica do Edema dos Membros Inferiores JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Figura 3: Diagrama de Fluxo para o diagnóstico das causas mais comuns de edema dos membros inferiores

! ! !

especificidade de 90% dos casos, sendo que

durante alguns segundos. A formação de uma

nos restantes 10% devem ser efectuados

depressão sem re-preenchimento rápido /

exames complementares de diagnóstico, de

retoma da sua forma original, indica edema

modo a melhor esclarecer a etiologia.

depressível, também designado de ortostático

A correta avaliação do edema é de extrema importância, para compreender a sua etiologia e traçar o plano de cuidados. Assim a avaliação do edema depressível envolve pressionar o dedo indicador sobre uma proeminência óssea (região tibial ou maléolo interno, por exemplo),

! ! ! ! ! ! ! ! ! ! !

(Elston & Scemons, 2009). Trata-se de uma avaliação pouco objectiva mas que contribui para a caracterização qualitativa do edema.

! ! ! !

Figura 4: Avaliação do Edema Depressível

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De acordo com Elston & Scemons (2009) o

- Pesquisar a presença de lesões abaixo

edema pode ser classificado da seguinte forma

ou acima das ligaduras;

atendendo aos resultados obtidos na figura 4:

- Saber junto do doente se o edema

- 1 + : Ligeira depressão, reverte

persiste ao longo da noite, com elevação

rapidamente sem grande distorção no

dos membros inferiores;

membro inferior devido ao edema;

- Perceber o tipo de sapatos e vestuário

- 2 + : Depressão mais marcada que em

que é usado;

1 +, desaparece em 10 a 15 segundos, mais uma vez sem distorção

- Pesquisar a presença de exsudado,

significativa;

atendendo à sua quantidade, cor, odor e consistência.

- 3 + : Depressão visívelmente profunda, dura mais de um minuto, membro

!

visivelmente edemaciado;

Por seu lado a avaliação quantitativa

- 4 + : Depressão mais marcada que a anterior, dura entre 2 a 5 minutos, membro inferior bastante edemaciado e com distorção da sua forma natural

envolve também a documentação de medidas da circunferência, de modo a se comparar os resultados das intervenções efectuadas, com os registos ao longo do tempo. Estas medições devem ser efectuadas com uma fita métrica descartável, obedecendo aos seguintes passos:

Outras medidas qualitativas de avaliação do edema, implicam documentar

vários

–

Medir o diâmetro da perna 10 cm

aspectos sinais e sintomas, de modo a se poder

abaixo do pólo inferior da rótula

caracterizar o tipo de edema acompanhar a sua

na área visivelmente mais larga;

evolução e resultado da aplicação de eventuais

–

medidas de controlo do mesmo. Deste modo,

Medir o diâmetro da perna 5 cm acima da extremidade superior

deve-se observar ou questionar o doente acerca

do maléolo externo;

de:

–

- Aspecto geral do membro inferior;

Registar para comparar com restantes avaliações

- Eventual brilho da pele; - Sensação de peso/leveza do membro inferior; - No caso de terapia compressiva, avaliar áreas de edema ou estrias entre as dobras das ligaduras; - Verificar a presença de edema acima ou abaixo das ligaduras; JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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(ELSTON & SCEMONS, 2009)

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Considerações finais

MOFFATT, C., MORISON, M. – A colour guide to

A avaliação e correcta classificação do edema é

the assessment and management of Leg Ulcers – London,

fundamental, de modo a se poder optimizar as

Mosby, 1994.

intervenções e nos casos devidos efectuar as

MOFFATT, C., MORISON, M. – Leg Ulcers: A

devidas referenciações para outros profissionais

problem-based learning approach – London, Mosby-

de saúde. Convém ainda realçar que o doente

Elsevier, 2007.

com edema dos membros inferiors deve: •

MOFFATT, C. –«Wound bed preparation in

Utilizar de roupa “leve”, não apertada,

pratice». Medical Education Partnership ltd. London, 2004.

que não interfira com o fluxo venoso ou •

MOFFAT et al – A preparação do leito da ferida

arterial;

nas úlceras de perna de origem venosa.Nursing. nº 219

Privilegiar o uso de calçado que não

(Março, 2007). p. 40 – 45.

aperte o pé ou tornozelo; • •

MORISON, Moya. - Prevenção e tratamento de

Privilegiar calçado, cuja sola seja

úlceras de pressão. Loures, Lusociência- Edições Técnicas

relativamente plana (sem saltos altos);

e cientificas, L.da., 2004

Privilegiar o uso de sapatos laváveis, no caso da presença de algum tipo de exsudado.

(ELSTON & SCEMONS, 2009)

! !

Bibliografia

!

BARANOSKI, Sharon; Ayello, Elizabeth

– O

essencial sobre o tratamento de feridas. Loures, Lusodidacta, 2004.

BUNDENS, C. Physiology of Edema, In: BERGAN, J.; SHORTELL, C. – Venous Ulcers – San Diego, Elsevier Academic Press DEALEY, Carol – Cuidando de feridas: um guia para as enfermeiras. São Paulo, Atheneu Editora, São Paulo, 2001.

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ELSTON, D.; SCEMONS, D. – Nurse to Nurse: Wound Care – New York, Mc Graw Hill, 2009 MOFFATT, et al – Essential skills for nurses: Leg Ulcer Management – Oxford, Blackwell Publishing, 2007.

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