Menoita, E., Sebastião, M. (2016) The Elderly Patient admitted in a Ward on a Stretcher The reality of a Hospital Unit , Journal of Aging & Innovation, 5 (2): 40 - 49
REVISÃO NARRATIVA/ NARRATIVE REVIEW
AGOSTO 2016
PROBLEMÁTICA DO DOENTE IDOSO INTERNADO EM MACA – REALIDADE HOSPITALAR THE ELDERLY PATIENT ADMITTED IN A WARD ON A STRETCHER - THE REALITY OF A HOSPITAL UNIT PROBLEMA DE ANCIANOS ENFERMOS INTERNADOS EN MACA - REALIDAD HOSPITALAR
Autores ELSA MENOITA1, MARIA LICÍNIA SEBASTIÃO2 1,2
RN, MsC, Lisboa, Portugal
Corresponding Author: elsacarvela@hotmail.com
Resumo As organizações de saúde têm de dar o garante aos doentes internados que os seus direitos, enquanto cidadãos, serão invioláveis, oferecendo-lhes um serviço humanizado e garantindo-lhes a privacidade e segurança. A segurança depende da criação de sistemas de antecipação/prevenção de eventos adversos. Os eventos adversos mais frequentes nos doentes em maca são: aprisionamento nas grades, quedas, úlceras por pressão e troca de medicamentos entre doentes. De acordo, com a carta dos Direitos Humanos do Doente internado não é admissível, salvo por período curto nunca superior a 24 horas, a permanência de doentes em macas durante o internamento. Palavras-chave – doente idoso, maca, humanização, segurança, privacidade, evento adverso,
Abstract Health organizations should provide a guaranty to their admitted patients that their rights, as citizens, are inviolable. A humanized service should be offered and their privacy and security should be guaranteed. Security depends on the elaboration of anticipation/prevention systems regarding potential adverse events. The most frequent adverse events in patients on stretchers are: imprisoning on the bars, falls, pressure ulcers and inadvertent switch of medication. In agreement with the letter of Human Right to the Admitted Patient, it shouldn´t be allowed , except for a brief period of time, no longer than 24 hours, for a patient to be in a ward on a stretcher. Keywords - Elderly patient, stretcher, humanization, security, privacy, adverse event.
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1. HUMANIZAÇÃO DA SAÚDE A humanização é um ideal em favor do qual todos devem sentir-se convocados e comprometidos. Paulo Evaristo Arns
no valor da dignidade natural inerente a todas e a cada pessoa humana. Humanizar a Saúde implica uma mudança nos paradigmas de gestão, possibilitando aos profissionais uma participação mais efetiva nos processos
A humanização deve ser entendida
que envolvem tomadas de decisões
como um valor na medida em que resgata
(Morita et al, 2003). Para a humanização
o respeito pela vida humana, nas
na saúde, o respeito pela pessoa humana
dimensões que atingem as circunstâncias
e pelos seus direitos, como o direito à
sociais, éticas, educacionais e psíquicas,
privacidade são pressupostos assumidos.
integradas em todo o relacionamento
A pessoa doente, pela própria
humano. A humanização fundamenta-se
condição, encontra-se particularmente
no agir ético que incorpora o acolhimento e
vulnerável (Osswald, 1995), requerendo
o respeito pelo outro como ser autónomo e
uma maior atenção nos seus direitos.
digno. A dignidade é reconhecida como
Nesta linha de pensamento, quando se
uma exigência fundamental e inviolável,
alude a direitos do doente, não se está a
estando na base dos documentos
conceder à pessoa novos direitos, mas
fundamentais sobre Direitos Humanos. A
apenas a dar ênfase especial a direitos
dignidade humana constitui o valor
que lhe são inerentes, uma vez que, por
primordial do qual decorre o
maior que seja a sua fragilidade e
reconhecimento de determinados direitos
vulnerabilidade, nunca deixa de ser pessoa
fundamentais, como o direito à vida, à
(Pacheco, 2002).
liberdade, à não discriminação, à
Existem alguns documentos de
integridade pessoal, à segurança pessoal
índole jurídica, onde se consagram os
e à privacidade. A privacidade individual
direitos das pessoas que se encontram em
assume um papel preponderante nos
situação de doença, nomeadamente, a
vários domínios da vida, em especial nos
Carta dos Direitos das Pessoas Doentes, a
momentos de vulnerabilidade, que
Declaração sobre a Promoção dos Direitos
acompanham o processo de doença,
dos Pacientes na Europa, para além da
constituindo, conforme refere Nunes
Cartas de Direitos dos Doentes,
(2005), um valor e um direito em si
nomeadamente as emanadas pela
mesmo. A privacidade é uma necessidade
Direcção-Geral da Saúde, pela Comissão
e um direito do ser humano, sendo
para a Humanização dos Cuidados de
indispensável para a manutenção da sua
Saúde. É de ressaltar, que na Carta dos
individualidade (Sawada, 1995). A
Direitos Humanos do Doente internado
privacidade é tutelada a nível
vem explicitamente advertido que NÃO É
constitucional desde 1976. A Constituição
ADMISSÍVEL, salvo por período curto
da República Portuguesa incumbe a lei de
nunca superior a 24 horas, a permanência
garantir a efetiva proteção destes direitos,
de doentes em macas durante o
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o internamento.
Ética para a Saúde (CES) podem, e
Na mesma esteira de reflexões,
devem, ter um papel preponderante na
Gauderer (1998) defende que, o doente
formação contínua dos profissionais nesta
tem o direito a um local digno e adequado
matéria. No nosso país, estas Comissões
para seu atendimento, o direito a manter
foram instituídas pelo Decreto-Lei nº 97/95,
sua privacidade para satisfazer suas
de 10 de Maio, sendo consideradas como
necessidades fisiológicas.
o passo decisivo que permitiu passar da
Como refere Silva (2007), apesar do
pura reflexão ao estabelecimento de
reconhecimento da existência dos direitos
normas consensuais de defesa da
dos doentes e consequentemente das
dignidade e integridade humanas. Cabe
suas necessidades pela sociedade em
assim às CES, de acordo com o Decreto-
geral, pelos governantes e
Lei nº 97/95, de 10 de Maio, “zelar pela
especificamente pelos profissionais de
observância de padrões de ética no
saúde, que correlativamente os
exercício das ciências médicas, por forma
englobaram na sua deontologia
a proteger e garantir a dignidade e
profissional sob a forma de deveres, não
integridade humanas, procedendo à
constitui por si só, sinal de um efetivo
análise e reflexão sobre temas da prática
respeito por esses direitos fundamentais,
médica que envolvam questões de ética”.
que se encontram inevitável e intimamente conexos aos Direitos Humanos. Como refere Peneff (2002), citado por Silva (2007, p.22), os doentes em maca nos "corredores encontram-se comprimidos uns contra os outros ou estão frente a frente, enquanto o centro do cenário é o local de passagem do pessoal e dos médicos que mudam de compartimento, de sala ou atravessam o serviço”. De acordo com Tardy et al (2002), muitos doentes em estado terminal acabam por falecer numa maca, nas urgências, alegando que é emergente o
2. CULTURA DE SEGURANÇA DO DOENTE “Dizer que o acidente é devido à falha humana é tão útil quanto dizer que uma queda é devida à ação da gravidade”. REASON, 1997 A segurança dos doentes é atualmente reconhecida como uma componente importante da qualidade em saúde. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) sustenta esta inter-relação, quando define qualidade em
coligir de esforços das Comissões de Ética
saúde como, o modo como os serviços de
com as equipas multidisciplinares, visto
saúde, com o atual nível de
que juridicamente todos os documentos
conhecimentos, aumentam a possibilidade
salvaguardam a segurança e dignidade do
de obter os resultados desejados e
doente.
reduzem a possibilidade de obtenção de
No âmbito desta problemática, Silva
resultados indesejados (Batalden & Stoltz,
(2007) defende que, as Comissões de
1993). A maior alteração que se verificou
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no pensamento e filosofia da
condições latentes. Quase todos os
segurança do doente com o documentado
eventos adversos envolvem a combinação
emitido pelo Institute of Medicine foi o de
destes dois tipos de fatores. As falhas
desviar a responsabilização/culpabilização
ativas são os atos inseguros cometidos
do profissional individual para uma
pelas pessoas que se encontram em
abordagem sistémica, designada em inglês
contacto direto com o sistema e referem-se
por “system thinking”. A segurança
a descuidos, esquecimentos, erros,
depende da criação de sistemas de
deslizamentos e violação de
antecipação/prevenção do evento adverso
procedimentos. Para Reason (1997), as
(Wachter, 2008). Eventos adversos
condições latentes são provocadas pelas
referem-se a todo o efeito não desejado
decisões dos gestores, que podem
que resulta da intervenção dos cuidados
traduzir-se em condições que provocam o
de saúde ou da sua falta, mas não da
erro no local de trabalho. O objetivo na
doença ou do estado de saúde do doente
gestão dos eventos adversos é tentar
(Fragata & Martins, 2004). Os eventos
diminuir os buracos no queijo suíço ao
adversos podem classificar-se como
mesmo tempo que se tentam criar novas
“preveníveis ou “não preveníveis”. Os near
camadas de proteção, de modo a impedir
misses não induzem qualquer efeito
o alinhamento dos buracos. Ao contrário
adverso no doente.
das falhas ativas, em que a investigação é
Segundo o Estudo Canadiano de
difícil, as condições latentes podem ser
Eventos Adversos (Canadian Adverse
identificadas e corrigidas antes que um
Events Study), citado por Concelho
evento adverso ocorra. A compreensão
Internacional de Enfermeiros (2006),
deste fator origina uma gestão de risco
verificou-se uma taxa de incidência de
mais pró-activa. As deficiências ou falhas
7,5% de eventos adversos. Tal sugere que,
podem ter origem na estrutura ou no
dos quase 2,5 milhões de admissões
processo (Sousa, 2006).
hospitalares no Canadá, cerca de 185.000
De acordo com Instituto de Medicina
estão associados a um evento adverso,
(Institute of Medicine), citado por Concelho
dos quais 70.000 são preveníveis.
Internacional de Enfermeiros (2006), os
De acordo com a Teoria do Queijo
sistemas de cuidados de saúde têm
Suíço, para ocorrer um evento adverso é
problemas resultantes de processos
necessário o alinhamento de diversos
inadequados, apoio inadequado dos
buracos, ou seja, falhas ou deficiências
recursos humanos e sistemas que não
(Reason, 1997). Os eventos adversos não
promovem práticas seguras.
ocorrem devido a um único erro humano,
O Código Deontológico do
mas sim pela interconexão de vários
Enfermeiro adverte que o enfermeiro
fatores que ocorrem a vários níveis da
deverá ”assegurar por todos os meios que
organização. Os buracos nas defesas
estão ao seu alcance, as condições de
surgem por duas razões: falhas ativas e
trabalho que permitam exercer a profissão
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com dignidade e autonomia, comunicando através das vias
Aprisionamento de doentes nas camas
competentes, as deficiências que prejudiquem a qualidade dos
De acordo com Nowicki et al (2010),
cuidados.” (Diário da República, 1998, p.
o FDA recebeu cerca de 691 relatórios de
1756).
aprisionamento de doentes nas grades das
Para se garantir a segurança do doente
camas hospitalares entre janeiro de 1985 e
tem de haver dotações seguras. As
Janeiro de 2006. Em 2006, a FDA e o
dotações seguras refletem a manutenção
HBSW divulgaram um documento de
da qualidade dos cuidados aos doentes,
recomendações relativas às camas
das vidas profissionais dos enfermeiros e
hospitalares, a partir das causas de
dos resultados da organização. Existem
aprisionamento da pessoa nas grades.
inúmeros estudos que apontam para o
Bills (2007) refere que o HSBW identificou
impacto das dotações seguras sobre os
7 zonas de risco nas grades das camas
resultados de morbilidade e mortalidade
hospitalares, em que a pessoa pode ficar
(Concelho Internacional de Enfermeiros,
presa (Figura nº 1 e Quadro nº 1).
2006).
Concluíram que, nos casos em que havia asfixia, geralmente, o doente ficava preso
2.1. Eventos adversos relacionados
pela cabeça, pelo pescoço ou tórax;
com doentes em maca
enquanto que, nos casos em que havia lesões era porque o doente ficava preso
2.1.1 Cama segura - Bed safety?
pelos membros superiores ou inferiores.
“A bed is a patient’s sanctuary, a resident’s ‘home’, and a nurse’s workstation; it is where most time is spent.” Nowicki et al, 2010
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Atualmente, a FDA e Internacional
ambulância. Não obstante, os resultados
Organization for Standardization (ISO)
podem ser extensíveis aos doentes
emitiram orientações quanto ao padrão
internados e que ficam em maca.
ideal de uma cama segura - bed safe,
Quedas
tendo em consideração as 7 zonas de
As quedas são os eventos adversos
risco de aprisionamento. Contudo, estas
mais frequentes nos hospitais e podem ter
orientações não são aplicáveis às macas,
consequências físicas, psicológicas e
continuando estas a apresentar um risco
sociais. Geralmente, estes eventos
acrescido de aprisionamento do doente,
traduzem-se num aumento do período de
não auferindo segurança, conforme se
internamento e de dependência da pessoa,
pode verificar nos vários modelos de maca
com consequente acréscimo de custos
(Figura nº2). Tal facto é corroborado por
económicos e sociais (Almeida et al,
MDA (2003), nas Guidelines on the Safe
2010). Este tipo de situações é, por isso,
Use of Ambulance Stretcher Trolleys, em
considerado como importante indicador da
que o aprisionamento de doentes nas
qualidade assistencial (Saraiva et al,
macas das ambulâncias é um dos eventos
2008).No que concerne a doentes
adversos mais comuns. Conforme já
hospitalizados, Almeida et al (2010),
referido, na literatura somente há
consideram que, as quedas são o acidente
referência a estudos de macas de
mais relatado em unidades de saúde.
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Oliver et al (2004) reportam estudos
2.1.2. Úlceras por Pressão
que apontam entre 2,9-13 quedas por
As úlceras por pressão são
1000 dias de internamento/cama. De
desencadeadas por fatores extrínsecos,
acordo com Nowicki et al (2010), um
como a pressão, a tensão tangencial ou
estudo no Reino Unido, entre 2005 e 2006,
cisalhamento e fricção. Para a prevenção
realizado pelo Instituto Nacional de
das UPP, é fundamental o posicionamento
Agência de segurança dos doentes revelou
em diferentes decúbitos, contudo o espaço
que cerca de um quarto de todas as
na maca é limitador, pois esta não dispõe
quedas foram das camas dos doentes.
de largura para o doente e para as
Muitos têm sido os fatores que contribuem
almofadas. Por exemplo, frequentemente
para a complexidade do fenómeno das
encontra-se os doentes de maca com UPP
quedas. Os fatores de risco podem ser
nos joelhos - localização de UPP pouco
divididos, por exemplo, em dois grandes
frequente em doentes deitados no leito da
grupos: os intrínsecos – diretamente
cama - pois estes ficaram junto às grades
relacionados com o indivíduo; e os
e estas fizeram pressão. Mesmo que por
extrínsecos – relacionados com
pouco tempo, como se trata de uma
características ambientais e sociais. Vários
superfície dura, em que pode estar a ser
são os autores que defendem que os
exercida uma intensidade de pressão
fatores externos estão intimamente
elevada, rapidamente podem desenvolver-
interligados ao risco de queda (Saraiva et
se UPP. É fundamental, enquadrar no
al, 2008). Saraiva et al (2008) propõem a
contexto o recurso às superfícies de apoio.
abordagem ecológica que analisa o
A maioria das superfícies de redistribuição
incidente numa perspetiva de interação
de pressão, como sejam as dinâmicas ou
entre o doente e o meio, dando especial
estáticas disponíveis nas unidades são
relevância às ameaças ambientais que
para camas hospitalares de dimensões
podem traduzir-se em riscos potenciais.
superiores às das macas, não se
Para além disso, conforme
adequando.
anteriormente mencionado a propósito das
Em suma, para além do doente em
dotações seguras, Calvo (2001) refere
maca estar mais sujeito aos fatores de
que, o rácio enfermeiro/doente também
risco externos, as estratégias de
tem um carácter causal, pois o cuidador
prevenção,
pode não dispensar da sua atenção efetiva
posicionamentos e o recurso a superfícies
ao doente e risco de queda. De acordo
de apoio, são bastante limitativas e
com Almeida et al (2010), este facto
insuficientes.
“reencaminha-nos para as estratégias de gestão de recursos e a necessidade de manter dotações seguras na prestação de cuidados”.
como
sejam
os
2.1.3. Troca de medicação entre doentes em maca O Institute of Medicine no documento “To err is human” refere que, por ano, 48000 a 98000 americanos morriam nos
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hospitais em consequência de erros
privacidade e a segurança, como direitos a
preveníveis, sendo colocado em evidência
respeitar na prestação de cuidados
a contribuição dos acontecimentos adversos por medicamentos como uma importante causa de morbilidade e
humanizados e compreensivos. Contudo, este plano conceptual tem um intento audacioso, não
mortalidade dos doentes hospitalizados
pretendendo ficar, unicamente, no patamar da
(Khon et al, 1999). Luk et al (2008, p. 29)
reflexão. Pretende que seja um catalisador para
referem que “os erros de medicação são
o registo de mudanças no sistema
um tipo muito comum de erros de natureza multidisciplinar.” Estes eventos podem estar relacionados com a prática
organizacional, extinguindo-se totalmente com os internamentos dos doentes em maca.
profissional, prescrição, comunicação de ordens terapêuticas, rotulagem, embalagem e nomenclatura, composição, distribuição, administração, formação, monitorização e uso. Coimbra e Cassini (2000, p.17) dizem que: “a equipa de enfermagem constitui o elo final deste sistema, atuando na administração propriamente dita, e por este motivo é geralmente responsável pelos atos que marcam a transição de um erro prevenível para um erro real, e o ónus dos erros, caí pesadamente sobre estes profissionais.”
A propósito da temática das dotações seguras, alguns estudos concluíram que os erros de administração de medicamentos ocorriam quando havia dotações inadequadas de enfermeiros (Concelho Internacional de Enfermeiros, 2006), como quando sucede quando há doentes internados em maca. 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS Este artigo deixa algumas considerações de matriz teórica e reflexiva sobre a temática do doente idoso internado em maca, envolvendo conceitos na esfera da qualidade, como a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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