Agrapioneering G. (2019) Palliative care: pioneering in the Nursing Bachelor Artigo Original: Agra G. (2019) Palliative care: discipline in the Nursing discipline Bachelor Course Course in Paraíba, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 44- 54 in Paraíba, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 44- 54
Artigo Original
Cuidados paliativos: disciplina pioneira no Curso de Bacharelado em Enfermagem na Paraíba Palliative care: pioneering discipline in the Nursing Bachelor Course in Paraíba Cuidados paliativos: disciplina pionera en el Curso de Licenciatura en Enfermería en Paraíba Glenda Agra 1 1 Psicóloga clínico-hospitalar (UNIPE). Enfermeira (EESER). Especialista em Terapia Intensiva (ENSINE/PB) e em Cuidados Paliativos (UNISANTA-SP). MsC (UFPB). PhD (UFPB). Membro Adjunto da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Tratamento de Feridas (GEPEFE/UFPB). Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Saúde e em Enfermagem (GEPISE/UFCG). Membro da Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMSISTE/ABEn-PB). Membro da Comissão de Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC/UFCG). Professora Adjunto III do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Centro de Educação e Saúde (CES), campus Cuité – PB. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité - PB (NECUP/CES/UFCG). Corresponding Author: g.agra@yahoo.com.br Resumo: O curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande – PB iniciou em 2015 a disciplina optativa ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’, com carga horária de 30 horas. O objetivo desse trabalho é descrever o conteúdo programático, técnicas pedagógicas adotadas, projetos vinculados à disciplina e o resultado das avaliações realizadas pelos discentes. Trata-se de um relato de experiência acerca da disciplina supracitada. O método escolhido para nortear o processo de ensino-aprendizagem foi o construtivista. O conteúdo programático contemplou quatro unidades e abrangeu aspectos históricos, filosóficos, éticos dos cuidados paliativos; modalidades e estratégias de cuidados voltados para as pessoas com doenças que ameaçam à vida; processo de morte e morrer e luto da família. Além do processo de ensino ao qual a disciplina está voltada, também foram construídos e vinculados projetos de extensão e pesquisa. A disciplina contribuiu para um (re)pensar em prol da integralidade do cuidado e do resgate das origens da profissão, que está direcionada ao ser humano e não à cura. Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Bacharelado em Enfermagem, Ensino.
Abstract: The Bachelor of Nursing course of the Education and Health Center of the Federal University of Campina Grande - PB started in 2015 the optional discipline 'Palliative Care and Nursing', with a workload of 30 hours.The objective of this work is to describe the programmatic content, pedagogical techniques adopted, projects related to the discipline and the results of the evaluations carried out by the students. This is an experience report about the discipline mentioned above. The method chosen to guide the teachinglearning process was the constructivist method. The program content covered four units and covered historical, philosophical, ethical aspects of palliative care; modalities and strategies of care for people with life-threatening diseases; process of death and dying and family grieving. In addition to the teaching process to which the discipline is focused, extension and research projects were also built and linked. The discipline contributed to a (re) thinking in favor of the integral care and rescue of the origins of the profession, which is directed to the human being and not to the cure. Keywords: Palliative Care, Nursing Bachelor, Teaching.
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1. INTRODUÇÃO O cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos e crianças) e suas famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida; previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais ou espirituais (Who, 2017). Abordar o sofrimento envolve cuidar de problemas além dos sintomas físicos. O cuidado paliativo usa uma abordagem de equipe para apoiar pacientes e seus cuidadores e isso inclui abordar as necessidades práticas, fornecer aconselhamento no luto, bem como oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até a morte (Who, 2017). Os cuidados paliativos são explicitamente reconhecidos sob o direito humano à saúde e isso deve ser fornecido por meio dos serviços de saúde centrados na pessoa e integrados e que prestem especial atenção às necessidades e preferências específicas da pessoa (Who, 2017). A cada ano, estima-se que 40 milhões de pessoas necessitam de cuidados paliativos, 78% dos quais vivem em países de baixa e média renda. Para crianças, 98% dos que necessitam de cuidados paliativos vivem em países de baixa e média renda com quase metade deles vivendo na África (Who, 2017). Estudo realizado em 234 países descobriu que os serviços de cuidados paliativos estavam bem integrados em 20 países, enquanto que 42% não possuíam serviços de cuidados paliativos e outros 32% tinham apenas serviços de cuidados paliativos isolados (Lynch, Connor & Clark, 2013). Em 2010, o Conselho Internacional de Controle de Narcóticos descobriu que os níveis de consumo de opioides para o alívio da dor, em mais de 121 países eram inadequados ou muito inadequados para atender às necessidades médicas básicas. Em 2011, 83% da população mundial viveu em países com acesso baixo ou inexistente de opioides usados para o alívio da dor (Seya et al., 2011). Em todo o mundo, uma série de obstáculos significativos devem ser superados para atender às necessidades não atendidas de cuidados paliativos: as políticas e sistemas nacionais de saúde, geralmente, não incluem essa modalidade; o treinamento em cuidados paliativos para profissionais de saúde é, geralmente, limitado ou inexistente; o acesso da população aos opioides para o alívio da dor é inadequado e não cumpre as convenções internacionais sobre o acesso aos medicamentos essenciais; ausência de disciplina específica na formação de profissionais de saúde e a escassez de serviços e programas especializados em cuidados paliativos. Além disso, o envelhecimento da população nacional e o aumento da incidência de câncer tornam os doentes que carecem de cuidados paliativos um problema de enorme impacto social (Who, 2017).
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No Brasil, os cuidados paliativos surgiram na década de 1980, no fim da ditadura, quando o sistema de saúde era voltado somente para a cura das doenças. Expandiram-se em 1997, com a criação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ANCP, 2011). Em 1998, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) inaugurou, no hospital, a unidade IV, exclusivamente para os Cuidados Paliativos (Pessini & Bertachini, 2014). Em 2005, foi criada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e dois grandes avanços foram registrados: em 2011, o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconheceu os Cuidados Paliativos como área de atuação médica, a partir da Resolução CFM 1973/2011 (CRM, 2011) e em 2017, o Conselho Federal de Enfermagem (CFE) reconheceu os cuidados paliativos como área de atuação do enfermeiro, a partir da Resolução COFEN 564/2017 (COFEN, 2017). Além disso, foi criada a Resolução nº 41 de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre diretrizes para a organização dos cuidados paliativos à luz dos cuidados continuados prolongados, no âmbito do Sistema Único de Saúde e apresenta em seu Artigo 3º a organização dos objetivos dos cuidados paliativos: no capítulo V da referida Resolução, ressalta a necessidade de ofertar educação permanente em cuidados paliativos para trabalhadores da saúde no SUS e no capítulo VI, enfatiza-se a urgência em disseminar informações sobre cuidados paliativos na sociedade. Ademais, no Artigo 6 da presente Resolução, é ressaltado que especialistas em cuidados paliativos poderão ser referência e potenciais matriciadores dos serviços de Rede de Atenção à Saúde, podendo ser feito in loco ou por tecnologias de comunicação à distância (Brasil, 2018). Nesse sentido, têm-se observado que ensino dos cuidados paliativos vem sendo pouco abordado no currículo da graduação dos profissionais de saúde. Nesse sentido, para que os futuros profissionais tenham uma visão humanística acerca das necessidades dos pacientes com doenças ameaçadoras de vida, é necessário que haja uma modificação no currículo dos cursos de graduação, privilegiando-se conteúdos específicos sobre cuidados paliativos, filosofia, princípios e modalidades e estratégias terapêuticas existentes (Duarte, Almeida & Popim, 2015). Segundo a American Association of Colleges of Nursing (2016), preparar futuros enfermeiros com competências na prestação de cuidados paliativos, requer mais de 47 conteúdos educacionais nos programas de graduação. Em 1998, os livros utilizados na graduação em Enfermagem tinham 2% de conteúdo relacionado aos cuidados paliativos; posteriormente uma nova verificação nos livros mostrou um crescimento de 19% no conteúdo sobre cuidados paliativos e cuidados de fim de vida. Estudo fez um mapeamento de Projetos Pedagógicos e matrizes/grades curriculares de Cursos de Graduação em Enfermagem de 49 Universidades e Institutos Federais de Ensino Superior (IES) do Brasil e revelou os seguintes dados: uma IES tem Cuidados Paliativos como
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disciplina obrigatória (2.04%), três IES têm Cuidados Paliativos como disciplina optativa (6.12%), 14 IES têm disciplinas optativas afins a Cuidados Paliativos (28.6%) e duas IES têm disciplinas obrigatórias afim a Cuidados Paliativos (4.08%). Das 49 Instituições de Ensino Superior de Enfermagem, 29 (59,2%) não apresentavam, em seus Projetos Pedagógicos de Curso, a Unidade Curricular ‘Cuidados Paliativos’, sob a forma de disciplina obrigatória ou optativa. Isso mostra o quão imprescindível e urgente é a construção e implementação de novas disciplinas de cuidados paliativos nas demais IES (Alves, 2016). Nesta perspectiva, o objetivo deste estudo é descrever o desenvolvimento da implantação e implementação da disciplina de ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’ na Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB, como disciplina pioneira contida no Projeto Pedagógico do Curso de Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB (UFCG, 2015). Os objetivos específicos estão voltados para a descrição do conteúdo programático, técnicas pedagógicas adotadas, práticas integrativas vinculadas e o resultado das avaliações realizadas pelos discentes à disciplina, bem como a criação do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos e ações desenvolvidas. Justifica-se a realização do estudo em virtude da identificação de subsídios que nortearão a formação e a prática dos acadêmicos de enfermagem e enfermeiros em cuidados paliativos.
MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência sobre as vivências no desenvolvimento da disciplina Cuidados Paliativos e Enfermagem, pioneira na Paraíba e do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB.
RESULTADOS E DISCUSSÃO A disciplina de Cuidados Paliativos e Enfermagem do Curso de Bacharelado em Enfermagem, da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), foi desenvolvida no segundo semestre de 2015, com caráter optativo e carga horária de 30 horas, a partir da nova estrutura curricular contida no Projeto Pedagógico do Curso de Enfermagem (UFCG, 2015). O Plano de Ensino da disciplina contempla quatro unidades, a saber: cuidados paliativos: conceitos, fundamentos e princípios; avaliação do paciente em cuidados paliativos; diagnóstico e abordagem do sofrimento humano; indicações de cuidados paliativos; comunicação em cuidados paliativos; modalidades de atuação e modelos de assistência; o papel do enfermeiro na equipe: na atenção básica e na internação hospitalar; a segunda unidade enfatizou classificação, fisiopatologia, avaliação e tratamento da dor; controle da
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dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas; controle da náusea, vômito, constipação intestinal e diarreia; controle da fadiga, sudorese e prurido; a terceira envolveu cuidados com as ostomias; cuidados com a cavidade oral – mucosite oral; cuidados com feridas e curativos – feridas neoplásicas – estadiamento – controle dos sintomas; cuidados com as radiodermites; cuidados com os extravasamentos; úlcera terminal de Kennedy; hipodermóclise; práticas integrativas e complementares; medidas de higiene e conforto e a quarta unidade incluiu aspectos éticos sobre a terminalidade da vida no Brasil; suporte ao paciente e à família na fase final da doença; diretivas de vontades antecipadas; aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religiões; processo de morte e morrer nas últimas 48 horas e assistência ao luto. Além das aulas, foram facultados artigos, livros, manuais e materiais audiovisuais para que os alunos pudessem utilizar durante e após a disciplina, com vistas a ampliar uma reflexão crítica e aprendizado de conceitos éticos e assistenciais importantes para a implementação mais abrangente dessa política pública no Brasil. O método escolhido para nortear o processo de ensino-aprendizagem da disciplina foi o construtivista com os pressupostos teóricos da Aprendizagem Significativa de David Ausubel. A aprendizagem significativa, de acordo com David Ausubel (Ausubel, 1963) é uma estratégia de ensino, que consiste na interação não arbitrária e não literal de novos conhecimentos com conhecimentos prévios (subsunçores) relevantes. Assim, a partir de sucessivas interações, um determinado subsunçor progressivamente adquire novos significados, torna-se mais rico, mais refinado, mais diferenciado e é capaz de servir de âncora para novas aprendizagens significativas (Ausubel, 1963; Moreira, 2014). O ponto central da reflexão na teoria de Ausubel11é que, dentre todos os fatores que influenciam a aprendizagem, o mais importante é o que o aluno previamente sabe; aspecto considerado ponto de partida (Ausubel, 1963, Moreira, 2012). Nesse sentido, desvendar o que o aluno já sabe é mais do que identificar suas representações, conceitos e ideias, requer, consideração a totalidade do ser cultural/social em suas manifestações e linguagens, corporais, afetivas e cognitivas. Para tanto, o professor deve estar aberto para que o aluno possa revelar as suas expectativas vividas, dos objetos incorporados na sua vida, das condições existenciais e não apenas o aspecto intelectual (Moreira, 2012, Moreira, 2014, Lemos, 2011). Com base nos pressupostos da teoria da Aprendizagem Significativa, os conteúdos foram ministrados utilizando metodologias ativas, dentre as quais: exposições dialogadas, rodas de conversa, debates temáticos, aulas práticas em laboratório, estudos de casos; oficinas de desenhos; interpretação de filme e músicas, jogo de cartas, visita técnica à Unidade de
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Cuidados Paliativos de um hospital filantrópico da Paraíba, seminários e, por fim, a entrega do portfólio. A implementação de metodologias ativas nos cursos de graduação implica o enfrentamento de múltiplos desafios, desde os estruturais (organização acadêmica e administrativa das instituições e cursos) até os de concepções pedagógicas (crenças, valores e modos de fazer) de professores e alunos. Os autores acrescentam que para ocorrer a inovação educativa é necessário que haja novos patamares de organização e produção do conhecimento em conexão com os desafios da prática e com as lutas que emergem em diferentes campos sociais (Wall et al., 2008). As possibilidades para desenvolver metodologias ativas de ensino-aprendizagem são múltiplas, a exemplo da aprendizagem baseada em problemas (problem-based learning – PBL), da aprendizagem baseada em equipe (team-based learning – TBL), do círculo de cultura; seminários; trabalho em pequenos grupos; relato crítico de experiência; socialização; mesas-redondas; plenárias; exposições dialogadas; debates temáticos; oficinas; leitura comentada; apresentação de filmes; interpretações musicais; dramatizações; dinâmicas lúdico-pedagógicas; portfólio; avaliação oral; entre outros (Siqueira-Batista & Siqueira-Batista, 2009, Brasil, 2012). Nessas circunstâncias, entende-se que todas as alternativas de metodologias ativas colocam o aluno diante de problemas e/ou desafios que mobilizam o seu potencial intelectual, enquanto estuda para compreendê-los e/ou superá-los (Berbel, 2008). Durante o desenvolvimento da disciplina, quatro assuntos foram abordados usando as práticas integrativas e complementares e uma metodologia ativa, entre eles, ludoterapia, musicoterapia, Terapia Assistida por Animais e apresentação de filmes. As práticas integrativas e complementares foram normatizadas no Brasil por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, em 2006 (Brasil, 2006). Para o Ministério da Saúde, a institucionalização das Práticas Integrativas e Complementares no SUS ampliou o acesso a serviços antes restritos a serviços privados, bem como ocasionou o desafio de integrar saberes e práticas nas diversas áreas do conhecimento para desenvolvimento de projetos mais sensibilizados, integrais e interdisciplinares (Brasil, 2009). Essas práticas foram desenvolvidas durante o semestre, em momentos específicos: o Cine Paliar apresentou o filme “A última grande lição” no primeiro dia de aula da disciplina, mas o convite estendeu-se a toda comunidade acadêmica; o grupo EnferRisos é composto por alunos de Enfermagem e teve sua primeira apresentação na VII Semana de Enfermagem, durante o minicurso “Câncer pediátrico”, que aconteceu no decorrer do semestre letivo em que a disciplina teve início. Durante o desenvolvimento da disciplina, os EnferRisos visitaram creches, escolas, hospital, Programa Melhor em Casa e asilo com o objetivo de levar
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conteúdos teóricos dos cuidados paliativos por meio de práticas lúdicas; a Terapia Assistida por Animais - Patinhas do Coração – também ocorreu na VII Semana de Enfermagem e contou com a presença de dois cães da raça Golden Retriever já adestrados e que realizam visitas hospitalares em unidades de cuidados paliativos e/ou hospitais que cultivam a filosofia e executam os princípios dos cuidados paliativos e, por fim, a musicoterapia – EnCantar -, que aconteceu no encerramento da disciplina com a presença de alunos do curso de Enfermagem, que desenvolvem projetos artísticos na região. Depois de finalizada a disciplina, essas práticas foram transformadas em projetos institucionalizados de extensão, vinculados à disciplina, no sentido de beneficiar à comunidade acadêmica e social com as práticas integrativas e denominados Cine Paliar, EnferRisos, Patinhas do Coração e EnCantar. O Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos (NECUP) foi criado em 2019, no sentido de fortalecer a educação na comunidade acadêmica do Centro de Educação e Saúde, sobretudo na educação permanente dos serviços de saúde do município de Cuité – PB com o desenvolvimento de estudos e pesquisas voltados para a temática de cuidados paliativos, bem como oficializar as ações que são realizadas pelos estudantes que estão matriculados e/ou vinculados ao NECUP. No primeiro semestre de 2019, a professora líder do núcleo desenvolveu palestras, minicursos e ofertou sessão de cinema e ações voltadas para a comunidade acadêmica e assistencial do centro e do município, respectivamente. Nessas circunstâncias, o docente de enfermagem, na sua prática de ensino, precisa cuidar do ser humano que está em formação, portanto é necessário o reconhecimento da sensibilidade como elemento fundamental na profissionalização do enfermeiro, sendo importante, neste caso, o uso da intuição, da emoção, da solidariedade e do bom senso (Pedro, Reibnitz & Gelbecke, 2006). Além disso, cabe ao professor assumir o compromisso de favorecer a ocorrência da aprendizagem significativa pelo aluno e, para concretizar este objetivo, é essencial pautar suas práticas de ensino na ideia de que o significado está nas pessoas e não nas palavras. Essas práticas então, devem realçar os significados e garantir que o aluno atue com e sobre o conhecimento em diferentes momentos e situações (Moreira, 2014). Ao final da disciplina, os acadêmicos participaram de uma avaliação final e nessa ocasião foram convidados a falar sobre os aspectos positivos e negativos da disciplina. A professora responsável pela disciplina registou as comunicações consideradas núcleo do discurso em diário de campo. Da análise dos registros, foram construídas sete categorias temáticas: “Conteúdos programáticos interessantes e bem discutidos”; “Dinâmicas apropriadas e inovadoras”; “Contribuição para o crescimento acadêmico e pessoal”; “Domínio do conteúdo e sensibilidade da professora”; “Sugestão de obrigatoriedade da disciplina na grade
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curricular”; “Sugestão de Cuidados Paliativos serem ofertados como Projeto de Extensão”; “Sugestão de visita técnica em hospitais que apresentem cuidados paliativos como modalidade de assistência” e “Sugestão de participação de outros profissionais de saúde participarem da disciplina”. Nesse sentido, é importante destacar que a disponibilidade por parte dos acadêmicos de enfermagem em aprender está relacionada a fatores internos, em que o aluno sai da condição de ser passivo e assume a responsabilidade no processo de ensino-aprendizagem, ou seja, decide aprender significativamente, percebe a informação, interpreta-a, representando-a mentalmente e construindo, ao longo do processo, representações externas que reflitam, da melhor maneira possível, os significados que ele representou mentalmente (Lemos, 2011). Ao finalizar a disciplina, a professora responsável aderiu à algumas sugestões dos alunos: institui um acordo com uma instituição filantrópica de Campina Grande – PB, que atende pessoas com câncer, com o intuito de desenvolver pesquisas e ações extensíveis, bem como um hospital filantrópico de João Pessoa – PB, que tem uma unidade de cuidados paliativos – inédita na Paraíba -, com o objetivo de realizar visitas técnicas. Além disso, convidou professores de outras áreas para ministrar alguns conteúdos estabelecidos na ementa para a turma subsequente, tornou-se preceptora da Liga Acadêmica Interdisciplinar de Cuidados Paliativos, com vistas a orientar e supervisionar os acadêmicos na disseminação da filosofia paliativa no Hospital Universitário Alcides Carneiro (UFCG/PB) e organizou o I Encontro de Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Alcides Carneiro realizado em outubro de 2018. Vale ressaltar que a professora já vem realizando orientações de Trabalhos de Conclusão de Curso e Projetos Institucionais de Iniciação Científica sobre cuidados paliativos desde 2011, ano de sua admissão na Universidade.
CONSIDERAÇÕES FINAIS A vivência desta prática pedagógica permitiu desenvolver um processo de ação-reflexão-ação das atividades docentes e assistenciais da professora responsável pela disciplina, a partir da aplicação de metodologias ativas e prática integrativas e complementares, uma construção de uma trajetória no processo de aprender a ensinar. Para os acadêmicos, observou-se a transformação da realidade durante o desenvolvimento dos assuntos abordados, ao ampliar suas compreensões sobre a filosofia dos cuidados paliativos. Durante a aplicação das metodologias ativas e práticas integrativas e complementares, percebeu-se que estas experiências estimularam a curiosidade e a manutenção do interesse dos acadêmicos de enfermagem, no alcance dos princípios e modalidades terapêuticas utilizadas nos cuidados paliativos.
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As atividades conduziram os acadêmicos a aprender a aprender, bem como repensar e reconstruir a visão de mundo acerca dos cuidados paliativos como uma modalidade de cuidar, que vão além dos ditames cartesianos e positivistas tão enraizados nos currículos dos cursos da área de saúde. A proposta metodológica de ensino adotada pela disciplina ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’ do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB, sintetiza, em suma, um forte desejo docente de promover a aprendizagem significativa, pela possibilidade de transcender os espaços tradicionais da sala de aula. Acredita-se que a formação de profissionais críticos, reflexivos e socialmente responsáveis perpassa pelo conhecimento e inserção acadêmica na complexidade dos problemas sociais, no sentido de ampliar as oportunidades e possibilidades empreendedoras dos diferentes atores envolvidos no processo.
AGRADECIMENTOS À Fundação Assistencial da Paraíba e Hospital Padre Zé e Layze Amanda Leal Almeida, autora do projeto ‘Oncoterapeutas’.
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