Monteiro, A., et al. (2015) Indicators of Quality in Nursing Homes - The Quality Challenges, Journal of Aging & Inovation, 4 (2): 40 - 58
RECENSÃO CRITICA/ CRITICAL REVIEW
JUNHO 2015
INDICADORES PARA LARES DE IDOSOS – OS DESAFIOS DA QUALIDADE INDICATORS OF QUALITY IN NURSING HOMES – THE QUALITY CHALLENGES INDICADORES PARA HOGARES DE ANCIANOS - LOS RETOS DE CALIDAD Autores Ana Monteiro1, Ana Silvério2, Arsénio Domingues3 Liliana Camarneiro4, Paulo Madeiras5, Vânia Ribeiro6 1,4 Quinta 6Centro
Verde - Repouso e Lazer, 2 Centro Social da freguesia de Famalicão, 3 Centro de Dia da Bunhosa,
Social de Valado de Frades,
Corresponding Author: ana_mtro25@hotmail.com RESUMO O envelhecimento populacional verifica-se não apenas ao nível da realidade portuguesa mas também à escala mundial, o que se justifica entre outros aspetos, pela melhoria das condições de vida e consequente aumento da esperança média de vida. É perante esta nova realidade que existe uma necessidade, cada vez maior, de respostas institucionais que prestem o cuidado, a proteção e a assistência que o idoso necessita e merece, assumindo os lares de idosos um importante papel nesta matéria. O cuidado ao idoso prestado pelos lares deve ser repensado, parecendo-nos pertinente também a reflexão em torno da satisfação e da qualidade que dele pode advir, pois as ferramentas, os estudos e programas de monitorização que incidam sobre esta matéria, são muito escassos. Objetivos: Analisar indicadores de qualidade em lares para idosos, identificados a partir do quadro internacional e validados em Portugal. Renomear alguns desses indicadores, e propor a verificação da sua aplicabilidade em Portugal, em futuras investigações. Metodologia: Análise documental do estudo “Indicadores de Qualidade em Lares para Idosos” (Aleixo, et al., 2011). Pesquisa bibliográfica, com consulta através de bases de dados comuns.
Realização de reuniões de grupo. Resultados: Renomeámos 10
indicadores de qualidade para lares de idosos (Grau de satisfação com a vida do idoso; Níveis de qualificação dos trabalhadores; Taxa de ações de formação frequentadas pelos trabalhadores; Inquéritos de satisfação aos trabalhadores; Taxas de absentismo; Taxa de incidência de idosos totalmente independentes; Taxa de incidência de idosos totalmente dependentes; Taxa de avaliações iniciais dos idosos preenchidas; Taxa de monitorização do Plano de Desenvolvimento Individual; Taxa de monitorização e acompanhamento do residente), distribuídos por quatro dimensões: Satisfação com a vida do idoso; Recursos Humanos; Funcionalidade do Idoso e Individualização dos Cuidados ao Idoso. Conclusão: Foi analisada a pertinência dos indicadores que decidimos renomear, propondo a utilização destes dados em futuras investigações, e aferindo a sua aplicabilidade em Portugal. PALAVRAS-CHAVE: Lares para Idosos; Indicadores de Qualidade.
ABSTRACT Population aging is a phenomenon which occurs not only in the Portuguese reality but also worldwide, which is justified among other things, due to the improved living conditions and consequent increase in average life expectancy. Given this reality, there is an increasingly need of institutional responses, that can provide care, protection and assistance to the elderly needs, assuming the nursing homes an important role in this respect. Thus, the elderly care provided by nursing homes should be rethought, in our view it’s also pertinent a reflection on satisfaction and quality that may come from that; as the tools, studies and monitoring programs that focus on the subject are still very scarce. Objectives: To analyze a set of quality indicators in nursing homes identified from the international framework and validated in Portugal. Based on this analysis, we’ll rename some of these indicators, and propose the verification of its applicability in Portugal in future investigations. Methodology: Documentary analysis of the study "Indicadores de qualidade em lares para Idosos" (Aleixo et al. 2011); Bibliographic search through database queries (several articles, studies and publications); Realization of group meetings. Results: we renamed 10 quality indicators (degree of satisfaction of the elderly; workers' qualification levels; rate of training sessions attended by workers, surveys of satisfaction to employees, absenteeism rates; incidence rate of fully independent elderly; incidence rate of totally dependent users; Rate of the initial evaluation of the users that were filled; Individual Development Plan monitoring rate; monitoring and tracking of user rate), spread across four dimensions (Life satisfaction of the elderly; Human Resources; Functionality of the elderly and individualization of the elderly’s care) Conclusion: We examined the relevance of the indicators that we decided to rename, proposing the use of this data in future research, and assessing its applicability in Portugal. KEYWORDS: Nursing homes; Quality indicators
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 41
INTRODUÇÃO
cuidados prestados em lares de idosos e aferir a sua qualidade.
Assistimos atualmente a um fenómeno
O presente trabalho, desenvolvido no
de envelhecimento da população, que traz
âmbito da Pós-Graduação em Gestão de
consigo importantes repercussões
Equipamentos destinados a pessoas idosas, vai
demográficas, económicas e sociais, o que
de encontro a esse objetivo visando uma análise
implica mudanças profundas ao nível das
documental baseada no estudo “Indicadores de
respostas sociais implementadas para a
Qualidade em Lares para Idosos” (Aleixo et al.,
população idosa, que devem enquadrar: o
2011), renomeando alguns dos indicadores de
envelhecimento das populações; o aumento da
qualidade por ele identificados e validados, e
esperança média de vida e o progresso das
propondo a verificação da sua aplicabilidade em
sociedades; o direito das pessoas idosas à
Portugal, em futuras investigações.
participação na definição, na criação e na
Contribuímos assim para a discussão
implementação de respostas que lhes estejam
desta matéria no nosso país, que na nossa
destinadas. (Plano Avô, 2000).
opinião, enquanto profissionais da área, peca
Prevê-se que a população portuguesa
por tardia. Como se sabe, vive-se em Portugal
diminua de 10,5 milhões de pessoas em 2012,
um processo de implementação de sistemas de
para 8,6 milhões de pessoas em 2060, contudo
qualidade ao nível dos procedimentos (Instituto
o índice de envelhecimento aumentará de 131
da Segurança Social, 2009), no entanto, será
para 307 idosos por cada 100 jovens (INE,
importante discutir esta questão mais
2014).
profundamente no sentido de avaliar a Face a estes dados, a institucionalização
de pessoas com 65 ou mais anos em lares de
qualidade de vida dos idosos residentes em lares, ao nível desses indicadores.
idosos, representará uma realidade que terá maior probabilidade de obter um percurso positivo quando respeitados os direitos
ENQUADRAMENTO TEÓRICO
humanos do indivíduo: direito à escolha, direito
Tem-se verificado em todos os países
à privacidade, direito à integração, à
desenvolvidos de um modo geral e em Portugal
participação ativa nos pormenores da sua vida,
em particular um progressivo envelhecimento da
entre outros, que por sua vez será garante de
população. Segundo o Departamento de
ganhos significativos na qualidade dos cuidados
Estatísticas da União Europeia, prevê-se que no
prestados ao idoso, numa perspetiva holística
ano de 2060 residam em Portugal
(Kane, 2004).
aproximadamente três idosos para cada jovem
Face a tais evidências, e atentos à
(Eurostat, 2008). A este aumento constante do
pertinência social, à constatação da
número de idosos tem correspondido um
irreversibilidade da posição que os lares
aumento também ele progressivo de
assumiram na nossa sociedade e à existência
investimento em equipamentos que dêem
de escassos estudos relevantes nesta área,
resposta a esta realidade. No ano de 2000,
considera-se necessário refletir acerca dos
existiam em Portugal 1469 Lares de Idosos, número que aumentou para 2315 no ano de
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 42
2014. Ao nível dos Centros de Dia o
estratégias de fiscalização e supervisão da
número de equipamentos passou de 1624 para
qualidade dos serviços prestados em lares de
2048 e os Serviços de Apoio Domiciliário
idosos, com recurso a vistorias regulares por
aumentaram de 1667 para 2650 no mesmo
parte do Instituto da Segurança Social I.P.. No
intervalo de tempo. Estamos assim, numa
entanto, também aqui não se encontram
realidade em que aumenta o índice de
referências a indicadores de saúde ou de
envelhecimento da população portuguesa
cuidados específicos que possam traduzir a
aumentando também o número de
qualidade dos cuidados prestados. Outros
equipamentos para dar resposta ao número
documentos têm sido criados pelo Instituto de
crescente da população que procura estes
Segurança Social I.P. e pelo Instituto Português
apoios.
da Qualidade em colaboração com outras
As causas do envelhecimento da
entidades onde são expostos indicadores de
população portuguesa são multidimensionais,
desempenho referentes aos serviços prestados
passando por fatores como a emigração
nos lares de idosos, no entanto, tratam-se de
crescente, mas devem-se sobretudo ao
abordagens globais com a definição de
aumento da esperança média de vida. Neste
indicadores gerais que não são específicos.
ponto, diz-nos Zaida Azeredo que “a ciência
Atualmente, a preocupação não passa
resolveu o problema do prolongamento da vida,
apenas pela avaliação da qualidade da
mas agora é necessário resolver o da velhice
prestação dos cuidados aos utentes de lares de
com qualidade de vida”. (Azeredo, 2002)
idosos, mas também pela qualidade de vida dos
Fundamentalmente, é neste ponto que
utentes nestes equipamentos. (Kane, 2005)
reside a pertinência deste nosso trabalho. As
A inclusão de indicadores e escalas de
estruturas estão no terreno a funcionar e tem
avaliação que possam medir a qualidade dos
existido um esforço no sentido de que a
cuidados prestados aos idosos surge deste
qualidade das respostas sociais e dos cuidados
modo, como uma necessidade de forma a
prestados sejam uma realidade. O primeiro
possibilitar a existência de um meio que permita
esforço neste sentido remonta ao ano de 2000
o controlo e a perceção objetiva e qualitativa
com o “Plano Avô” desenvolvido pelo Ministério
dos cuidados prestados. Relevamos desta
do Trabalho e da Solidariedade e o Ministério da
forma a importância da existência de
Economia através do Instituto Português da
indicadores que sejam uma ferramenta precisa
Qualidade, e que visou o estabelecimento de
que objetivem o utente como o centro da
programas de melhoria da qualidade dos lares
instituição, tal como era postulado no Plano Avô
de idosos, facilitando o processo de certificação
do ano 2000 onde se diz que, “qualquer que
de serviços com recurso à Norma ISO 9001.
seja a natureza jurídica da instituição,
Apesar deste esforço, não são referenciados
nomeadamente se tem ou não fins lucrativos, o
neste plano indicadores de avaliação de
cliente é o centro, é para quem a instituição
qualidade. O Decreto-Lei nº 64/2007 de 14 de
trabalha e a quem serve. Esta orientação para o
Março veio criar um novo regime de
cliente deve fazer parte da estratégia e da
licenciamento e fiscalização, descrevendo
cultura da instituição, identificando-a com a
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 43
missão social a cumprir”. METODOLOGIA A fase metodológica possibilita conhecer
As perspetivas e opiniões dos autores
a investigação de uma forma mais prática,
deste trabalho, quer pela sua formação
explicando os procedimentos utilizados para
académica quer pela sua experiência
obter respostas à nossa questão de
profissional em contexto de lares de idosos, ao
investigação, assegurando a credibilidade e
longo das várias reuniões realizadas, também
fidelidade do estudo e possibilitando, no nosso
tiveram um papel relevante e enriquecedor
ponto de vista, o melhor entendimento dos
nesta fase do trabalho. O conteúdo dessas
fatores contextuais em que decorreu o nosso
discussões e a importância que cada um
estudo.
atribuiu aos vários indicadores analisados, foi determinante no momento de renomear novos
Foi efetuada uma análise documental
indicadores.
baseada no estudo “Indicadores de Qualidade para Idosos” (Aleixo et al., 2011), recolhendo um conjunto relevante de fontes de conhecimento e extraindo dele toda a análise, organizada e
RESULTADOS
interpretada segundo os objetivos definidos. No sentido de complementar a nossa estratégia
Apresentamos de seguida o resumo dos
metodológica realizou-se uma pesquisa
artigos selecionados, analisado de forma
bibliográfica e consultados, a partir de bases de
analítica e de acordo com o objetivo do nosso
dados comuns, vários artigos, estudos e
estudo (tabela 1).
publicações, que nos permitiram analisar, organizar, interpretar e selecionar a informação
Após percorrermos todas as etapas
segundo os objetivos da investigação proposta e
supramencionadas, no que à metodologia diz
obter consenso sobre o conjunto de indicadores
respeito, surge então uma nova tabela de
a renomear, por representarem ganhos
indicadores renomeados (tabela 2), os quais
significativos em matéria de cuidados prestados
foram agrupados em dimensões distintas.
em lares de idosos, e que garantam, mais plenamente, os cuidados de que o idoso carece, proporcionando “uma atuação holística, através de uma abordagem biológica, psicológica, e socioculturalmente relevante” (Mcainey et al., 2008; Paulus, Van Raak e Keijzer, 2006; Zimmermant et al., 2002; Miles, 2008; Wiener, Freiman e Brown, 2007, cit. in Aleixo et al., 2011).
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 44
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 45
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 46
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 47
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 48
Tabela 1 - Resumo dos artigos selecionados JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 49
Dimensão
Indicador
Satisfação com a Vida do Idoso
• Grau de satisfação com a vida do idoso
Recursos Humanos
• Níveis de qualificação dos trabalhadores • Taxa de ações de formação frequentadas pelos trabalhadores • Inquéritos de satisfação aos trabalhadores • Taxas de absentismo
Funcionalidade do Idoso
• Taxa de incidência de idosos totalmente independentes • Taxa de incidência de idosos totalmente dependentes
Individualização dos Cuidados
• Taxa de avaliações iniciais dos idosos preenchidos
ao Idoso
• Taxa de monitorização do Plano Desenvolvimento Individual • Taxa de monitorização e acompanhamento do residente Tabela 2 - Listagem de indicadores renomeados.
DISCUSSÃO O envelhecimento demográfico e o
introduzida a obrigatoriedade da utilização do
aumento significativo da longevidade tem
Resident Assessment Instrument (RAI) e do
obrigado a rápidas mudanças, numa sociedade
Minimum Data Set (MDS), como condição para
com um ritmo de vida cada vez mais acelerado.
os lares poderem participar em programas
As redes de serviço de apoio a idosos
governamentais financiados de melhoria
constituem pois uma importante resposta face
contínua da qualidade (Glass, 1991 cit. in Aleixo
às necessidades desta população, contudo,
et al., 2011). Como resultado da aplicação do
ficam ainda muito aquém do que seria
RAI, verificaram-se ganhos em saúde
desejável, pois apresentam grandes dificuldades
relativamente aos indicadores descritos, bem
em superar os novos desafios que lhes são
como a diminuição dos casos de desidratação,
colocados e porque o contexto legal
aumento dos níveis de funcionalidade e
estabelecido neste âmbito é ainda muitas vezes
diminuição dos recursos às urgências
descontextualizado e desadaptado. Os
hospitalares (Schroll, 1997 cit. in Aleixo et al.,
programas de monitorização da qualidade dos
2011). Em Portugal, como noutros países, a
cuidados prestados têm vindo a aumentar
informação sobre esta temática de estudo é
nestas instituições, limitando-se muitas vezes, a
ainda muito escassa, e a que existe é, na sua
cumprir os pré-requisitos mínimos legalmente
maioria, referente a realidades estrangeiras e
exigidos. Nos Estados Unidos da América, foi
sem aplicabilidade em Portugal.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 50
O estudo que nos serviu de base a este
entendido como um julgamento cognitivo de
trabalho “Indicadores de qualidade em lares
alguns domínios específicos da vida, tais como,
para idosos” (Aleixo et al., 2011), procura
a saúde, o trabalho, as relações sociais, a
superar esta lacuna, ao conseguir identificar um
autonomia, entre outros, ou seja, um processo
conjunto de treze indicadores para lares de
de juízo e avaliação geral da própria vida de
idosos, passíveis de aplicar no nosso país.
acordo com um determinado critério. A
Contudo, verificámos que os indicadores
qualidade de vida e a satisfação com a vida na
validados estão intimamente ligados ao contexto
velhice têm sido muitas vezes associadas a
de enfermagem e à qualidade dos cuidados de
questões de dependência-autonomia (Donalisio,
saúde prestados num lar. Foi pois, nosso
Joial e Ruiz, 2002). Diener (2000) refere que a
propósito, que o conjunto final de indicadores
satisfação com a vida é um dos indicadores de
renomeados fosse passível de ser utilizado, não
bem-estar, definido geralmente como tendo uma
só nas diversas vertentes de saúde, mas
vida boa e feliz.
passiveis de serem utilizados aos mais diversos
Nos últimos anos, tem-se verificado na
níveis de gestão de lares de idosos,
nossa sociedade, um aumento progressivo da
nomeadamente nas diversas vertentes da área
institucionalização do idoso. A sua entrada num
social, de modo a assegurar uma reflexão mais
lar, significa muitas vezes, a entrada num
abrangente da temática em análise e uma
mundo à parte, a rotura do idoso com a sua
recolha de dados multidimensionais, que fossem
individualidade e com os seus quadros de
de encontro a uma visão holística do indivíduo
referência, o contacto com uma realidade nova,
idoso em lares.
assustadora, com a qual nem sempre se
A utilização de indicadores de qualidade
consegue estabelecer uma relação equilibrada e
dos cuidados de saúde não pode ser
tranquila, e consequentemente entrar num
considerada em si mesma como um fim, mas
processo de isolamento que poderá contribuir
sim como meio, numa procura constante de
para um processo nefasto de insatisfação com a
melhoria dos cuidados prestados (Sublett, 2008
vida (Pimentel, 2001).
cit. in Aleixo et al., 2011). Assim, para além de
Porém, a institucionalização não deve
avaliações físicas criteriosas, devem ser
ser encarada apenas pela negativa, pois
considerados outros aspetos da pessoa, tais
existem idosos que podem sentir-se mais
como o afeto social, a cognição, a dor, o
acompanhados e mesmo mais felizes perante a
desconforto e a satisfação global (Casarett,
sua situação de entrada num lar do que quando
2002 cit. in Aleixo et al., 2011).
se encontravam sós em sua casa. É neste
O aparecimento do indicador referente à
aspeto que o modo de organização de uma
dimensão Satisfação com a Vida do Idoso (Grau
instituição, o grupo de técnicos que possui, as
de satisfação com a vida do idoso) reuniu
atividades que oferece, a qualidade das inter-
consenso entre os autores deste trabalho. A
relações que preconiza e o envolvimento da
satisfação com a vida define-se como um
família na vida da instituição, são de extrema
conceito complexo e de difícil mensuração, por
importância no sentimento de satisfação do
se tratar de um estado subjetivo. Pode ser
idoso perante esta nova realidade.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 51
Apesar de considerarmos esta reflexão
Por consequência, as instituições
importante, ao propormos o grau de satisfação
competentes destes serviços ao idoso e os seus
com a vida como possível indicador em lares de
técnicos especializados ganharão no
idosos, passível de ser validado em futuras
investimento prioritário em valências de
investigações, temos noção que não será tarefa
prevenção em detrimento da mera ação
fácil, uma vez que não existe uma forma única
assistencial, desempenhando um papel cada
de caracterizar a satisfação com a vida nos
vez mais relevante no adiamento da fase da
idosos (nomeadamente em lares) e por serem
vida idosa e da pessoa dependente. Esta tarefa
várias as variáveis que influenciam esses níveis
é tanto mais urgente e necessária quando se
de satisfação. Contudo, torna-se pertinente
assiste a uma conquista de maior longevidade,
investigar a satisfação com a vida dos idosos
a uma melhoria considerável nas condições de
residentes em cenários institucionais, para
saúde da população sénior e à evidencia
perceber até que ponto essa vivência interfere
empírica sobre a viabilidade de minorar ou
com a mesma, “na medida em que só a partir da
m e s m o r e v e r t e r, p a t o l o g i a s d o f o r a
análise transacional da unidade ecológica/
neuropsiquiátrico que afetam um número
ambiente podemos compreender o bem-estar
significativo de idosos.
subjetivo de idosos que vivem em diferentes
Contudo, a realidade, é ainda muito
cenários, sendo que cada cenário ambiental dita
diferente do que seria desejável. Miguel (2007)
de forma única a experiência do
refere que os trabalhadores nas instituições de
envelhecimento” (Sequeira e Silva, 2002 cit. in
idosos apresentam muitas vezes, pouca ou
Matias, 2010).
nenhuma formação profissional na área ou
Os indicadores referentes à dimensão
mesmo incapacitação para o cuidado, o que
Recursos Humanos (Níveis de qualificação dos
compromete a relação terapêutica com o idoso,
trabalhadores; Taxa de ações de formação
condição fulcral para um bom cuidado.
frequentadas pelos trabalhadores; Inquéritos de
Por outro lado, as características da
satisfação aos trabalhadores; Taxas de
maioria das instituições de idosos, as suas
absentismo) foram também considerados
estruturas de organização, as várias fontes de
pertinentes e são referidos em vários estudos
poder, os valores quantitativos centrados na
consultados, como determinantes para a
produtividade tornam-se inadequados e
avaliação da qualidade de vida em lares.
incompatíveis com a qualidade dos cuidados
A principal via para garantir um
que seriam desejáveis. Os recursos financeiros
envelhecimento ativo e de qualidade em lares –
insuficientes, a escassez de recursos humanos,
combatendo a crescente e inelutável
o pessoal desmotivado e insatisfeito, o
dependência psíquica e física, e maximizar o
esgotamento do pessoal que cuida, torna muitas
bem-estar do idoso - consiste na adequada
vezes o cuidado desumanizado, centrado na
preparação e especialização dos recursos
técnica e na doença, em vez de centrados na
humanos, ou mais especificamente dos
pessoa, no cliente, no cuidado, nas famílias.
cuidadores formais, pois estes são a base do serviço prestado.
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
É urgente procurar níveis cada vez mais elevados de qualidade do desempenho
Volume 4. Edição 2
Página 52
profissional e dos cuidados prestados,
condição clínica preditora do risco de
abandonando os modelos tradicionais de
incapacidade, institucionalização, hospitalização
organização de cuidados e dando lugar a novas
e morte”
abordagens orientadas para a pessoa. Uma boa
A decisão de viver num lar de idosos não
prestação de cuidados exige uma componente
é fácil, constituindo-se como uma decisão que
de humanização: à competência técnica deve
não deve ser tomada de ânimo leve. Somente
associar-se o cuidado humano e o cuidado
um pequeno número de idosos é que dispõe de
social (Jorge e Simões, 1995); pelo contrário, “a
iniciativa própria para ir viver num lar. Para
falta de conhecimento de alguns profissionais
Cardão (2009) a institucionalização do idoso em
que prestam assistência ao idoso sobre aspetos
lar surge como uma opção residencial para
fisiológicos, psicológicos, emocionais, e sociais
pessoas que, pelos mais variados motivos, não
específicos aumentam o atendimento
encontram na comunidade uma resposta efetiva
inadequado e a incompreensão com o
e satisfatória às suas necessidades.
idoso” (Reis e Ceolim, 2007).
Essa transição implica, muitas vezes, a
Os indicadores referentes à
passagem para um modo de vida dependente
Funcionalidade do Idoso (Taxa de incidência de
(institucionalizado), onde por vezes tem de
idosos totalmente independentes; Taxa de
abdicar de gostos e objetivos pessoais e
incidência de idosos totalmente dependentes)
adaptar-se a novas situações, nomeadamente à
também mereceram destaque, daí a sua
ideia de que agora passou a ser um idoso
inclusão neste trabalho.
institucionalizado (Jacob, 2007). Para além
A funcionalidade é descrita por vários
disso, a institucionalização obriga ao
autores como o ponto de partida para a
afastamento do sítio que o idoso controla, que
avaliação de saúde do idoso, devendo por isso
constitui o seu meio familiar e ao qual se
ser realizada de forma minuciosa. A presença de
encontra ligado emocionalmente.
declínio funcional não pode ser atribuída ao
Apesar das circunstâncias referidas,
envelhecimento normal e sim às incapacidades
consideramos que a institucionalização não
mais frequentes no idoso. Moraes, 2012, cit. in
deve constituir um fator limitativo, mas sim uma
Simões, 2013, refere que “o comprometimento
possibilidade do idoso manter uma vida ativa,
dos principais sistemas funcionais gera as
evitando sentimentos de solidão, vivenciando
incapacidades e, por conseguinte as grandes
uma velhice mais positiva e com mais
síndromes geriátricas. Além disso, o
qualidade. Contudo, em Portugal, a realidade é
desconhecimento das particularidades do
ainda bem diferente. Estudos recentes,
processo de envelhecimento pode gerar
realizados pela DECO em 2009, em 28 lares,
intervenções capazes de piorar a saúde do
revelaram que apenas 7 destes
idoso, conhecidas por iatrogenia. Na perspetiva
estabelecimentos obtinham nota positiva em
da funcionalidade e maior vulnerabilidade,
termos de segurança e da qualidade de vida
podemos definir a presença de declínio
proporcionada aos seus idosos. Dois dos fatores
funcional como o principal determinante da
que contribuíam para esta diminuída qualidade
presença de fragilidade, entendida como uma
diziam respeito ao período de visitas dos
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 53
familiares, muito reduzido, e a atividades de
“a sua retirada do conjunto final de indicadores
ocupação de lazer interiores e exteriores muito
constituiu motivos de discussão e controvérsia”.
limitadas, o que, segundo Marques (2011)
Contudo, consideramos importante realçar a
“contribuía para diminuir a autonomia e a
opinião de alguns dos peritos participantes na
independência dos utentes, que se tornavam
Técnica do Grupo Nominal acerca desta
mais apáticos e passivos”. A autora refere ainda
matéria, pois vão de encontro à importância que
outros problemas que comprometem a
consideramos que estes indicadores merecem.
funcionalidade do idoso: a tendência dos
Um dos peritos refere que, sempre que “um
profissionais em tratar os idosos de forma
utente (…) entra numa instituição com um grau
infantil, adotando comportamentos errados que
de dependência”, deve-se investir em “diminuir
geram um maior grau de dependência e
ou manter esse mesmo grau. Evitar-se uma
baseados numa interação que tende a seguir
situação inversa deve, (…) merecer igualmente
um esquema “dependência-apoio/
a maior atenção: quanto mais independente é
independência-ignorar” “que faz com que os
uma pessoa, em se tratando de indivíduos
idosos com comportamentos de dependência
idosos, se o deixarmos cair na dependência,
recebam mais atenção por parte dos
este erro não é se não uma falha nos cuidados
profissionais.” Marques (2011) refere ainda que
de enfermagem”; um outro refere que a questão
“expectativas mais positivas acerca das
da “independência do utente terá de ser um
capacidades e da saúde dos utentes
trabalho de equipa, o ser tem de ser pensado na
relacionam-se com padrões mais favoráveis de
sua globalidade” (Aleixo et al., 2011)
interação e com melhores níveis de saúde”.
Finalmente, os indicadores da dimensão
Perante estes dados consideramos
Individualização dos Cuidados ao Idoso (Taxa
importante sugerir indicadores referentes à
de avaliações iniciais dos idosos preenchidas;
funcionalidade do idoso, tanto cientifica como
Ta x a d e m o n i t o r i z a ç ã o d o P l a n o d e
socialmente, pois esta análise permitirá facultar
D e s e n v o l v i m e n t o I n d i v i d u a l ; Ta x a d e
a produção de alternativas de intervenção mais
monitorização e acompanhamento do residente)
adequadas ao bem-estar dos idosos,
foram considerados importantes em contexto de
enfatizando “uma imagem mais positiva e ativa
lares de idosos e por isso introduzidos neste
da experiência do envelhecimento, a
trabalho. A análise do artigo “Indicadores de
erradicação do preconceito contra grupos
qualidade para lares de idosos” (Aleixo et al.,
etários mais velhos, a facilitação do
2011) revela que o indicador “Taxa de
envolvimento de pessoas mais velhas numa
avaliações iniciais das utentes preenchidas” não
ampla gama de atividades sociais e favorece o
fazia parte da listagem inicial de indicadores
autocuidado” (ONU, 2002)
contudo, após implementada a técnica de
A análise documental do estudo
Brainwriting, surge a introdução deste indicador
“Indicadores de qualidade para lares de
que “vem alargar a abrangência da análise
idosos” (Aleixo et al., 2011) permitiu verificar que
efetuada
os indicadores referentes à funcionalidade
indicadores” (Donabedian, 2003 cit. in Aleixo et
aparecem em último lugar nos rankings, e que
al., 2011).
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
pelo
conjunto
de
Volume 4. Edição 2
Página 54
A tónica atribuída à prestação de
presta cuidados, atenção à pessoa como uma
cuidados individualizados, conjuntamente com a
totalidade única, inserida numa família e numa
necessidade dos serviços de saúde se
comunidade; b) contribuir para criar um
adaptarem às exigências e expectativas dos
ambiente propício ao desenvolvimento das
utilizadores, tem sido alvo de uma crescente
potencialidades da pessoa” (Nunes, Amaral e
preocupação em providenciar um atendimento
Gonçalves, 2005 cit. in Ramos, 2011), “todavia
com uma qualidade assistencial cada vez
reconhece-se a dificuldade em evidenciar
superior. Estas preocupações integram
quantitativa ou qualitativamente o impacto da
igualmente as prioridades traçadas no Plano
individualização dos cuidados” (Sunhonen,
Nacional de Saúde 2004-2010, enfatizando “que
Valimaki e Leino-Kilpih, 2008 cit. in Ramos,
os investimentos previstos para o sistema de
2011).
saúde deverão assegurar, ao cidadão, um
A literatura sublinha que, a
atendimento de qualidade, com efetividade e
individualização dos cuidados prestados tem
humanidade sustentável ao longo do tempo
sido associada, genericamente, a uma evolução
(Direção Geral de Saúde, 2004 cit. in Ramos,
clínica mais favorável, com aumento da
2011).
qualidade de vida, da autonomia, do autoO ser humano, como sabemos, encerra
cuidado, da confiança nos cuidados, (Gilleard e
em si uma enorme complexidade. Neste
Reed, 1998; Stewart et al., 2000; Tate, Wing e
contexto, uma imensa panóplia de
Winett, 2001; Dana e Wambach, 2003; Frich,
conhecimento tem vindo a surgir, defendendo a
2003; Ruggeri et al., 2003 cit. in Ramos, 2011);
visão holística do indivíduo, como ser bio-psico-
“tem sido encontrada como a maior fonte de
social que é. Contudo, o que se constata é que,
satisfação das pessoas com as intervenções de
à luz das próprias ciências humanas que
enfermagem, representando um importante
continuam divididas, o ser humano é ainda
indicador de avaliação e de desenvolvimento
encarado como um puzzle, como “a soma das
dos serviços de saúde” (Sunhonen, Valimaki e
partes”, perdendo-se a possibilidade de alcançar
Leino-Kilpih, 2008 cit. in Ramos, 2011) e “o
uma unidade complexa do indivíduo. Torna-se
processo de tomada de decisão baseado na
pois crucial “edificar uma educação de futuro
evidência científica, no contexto de cuidar, que
que seja capaz de emparcelar todo o conjunto
privilegia as preferências e valores individuais
de saberes, com a finalidade de revelar uma
da pessoa, está relacionado com resultados em
verdadeira preocupação pela pessoa, enquanto
saúde mais favoráveis” (Thompson et al., 2004
ser indissociavelmente singular e social” (Morin,
cit. in Ramos, 2011).
2002 cit. in Ramos, 2011).
Em Portugal, através dos manuais da
Por outro lado, a prestação de cuidados
qualidade do Instituto da Segurança Social,
individualizados, como obrigação moral e
nomeadamente do manual de processos chave
deontológica é já consagrada em vários códigos
para estrutura residencial para idosos, foi
normativos profissionais. A título de exemplo, o
introduzido a individualização e personalização
artigo 89º, do Código Deontológico do
como princípios fundamentais da elaboração,
Enfermeiro, inerente à individualização dos
implementação e avaliação do plano de
cuidados, assume o dever de “a) dar, quando
desenvolvimento individual do idoso. O plano de
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 55
desenvolvimento individual como
alguns, pela sua pertinência e por estarem
instrumento formal que pretende organizar,
referidos em vários estudos da pesquisa
operacionalizar e integrar todas as respostas às
bibliográfica efetuada, e assim proceder à sua
necessidades, expectativas do idoso assenta na
renomeação, cujo resultado se traduziu num
matriz de análise do Modelo de Qualidade de
novo quadro proposto por nós - “Listagem de
Vida (manual WHOQOL-OLD) possibilitando,
indicadores renomeados”.
assim a abrangência do diagnóstico, numa perspetiva holística do indivíduo.
As perspetivas diferenciadas dos vários elementos do grupo, quer pela sua formação
Pelo descrito anteriormente, torna-se
académica quer pela sua experiência
evidente o aumento significativo de referências
profissional em contexto de lares de idosos,
em torno da prestação de cuidados
também teve um papel relevante e permitiu a
individualizados, porém essa investigação
obtenção de consenso em torno da escolha dos
continua centrada essencialmente nas
indicadores a renomear. Foram considerados os
perceções das pessoas, utilizadoras dos
que seriam aplicáveis na prática em Portugal e
serviços de saúde, sobre esses mesmos
com uma maior abrangência holística do idoso
cuidados e nas vantagens que daí advêm
em lares, o que se refletiu nos resultados
(Radwin, 1995 cit. in Ramos, 2011). Parece-nos
obtidos.
pois pertinente sugerir a importância de investigar os mecanismos pelos quais os cuidados individualizados se traduzem em ganhos para a saúde e investigar a importância desses mesmos cuidados individualizados noutros contextos, nomeadamente em contexto de lares de idosos, bem como as competências essenciais ao seu exercício. Estamos convictos que os indicadores relativos à individualização dos cuidados ao idoso, por nós renomeados, poderão ter um importante papel nesta matéria e traduzir uma eficaz promoção de saúde e bem-estar do idoso. Apesar das dificuldades iniciais, pela escassez de estudos, que nos orientassem para uma escolha o mais fundamentada possível dos indicadores a renomear, consideramos que conseguimos atingir com sucesso os objetivos definidos à partida para este trabalho. Foi analisado um conjunto de indicadores utilizado em lares para idosos ao nível internacional e outros já validados e adequados à realidade portuguesa, de entre o qual foram selecionados JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
CONCLUSÕES E IMPLICAÇÕES PRÁTICAS O envelhecimento demográfico é uma conquista da humanidade, mensurável no aumento significativo da longevidade. Este aumento da longevidade tem, no entanto, consequências adversas que interferem nas relações sociais e nos equilíbrios individuais, que conduzem à emergência de novos problemas sociais e desafios, para os quais as sociedades modernas procuram encontrar as respostas mais adequadas. O rápido processo de envelhecimento associado muitas vezes à incapacidade das redes informais em responder aos problemas dos mais velhos, vem contribuir para uma mudança ao nível da responsabilidade pelos cuidados da pessoa idosa e por conseguinte, a um consequente aumento da procura de lares, que lhes possa assegurar os cuidados mais especializados, de modo que essa longevidade alcançada seja acompanhada por uma melhoria na qualidade de vida.
Volume 4. Edição 2
Página 56
Assim, começa a evidenciar-se uma maior
referir ainda que uma instituição que conheça o
preocupação das entidades responsáveis no que
que o seu cliente valoriza ficará à partida em
se refere à qualidade dos serviços prestados
vantagem competitiva face a outras instituições. A
nestas instituições, contudo, o que se verifica, é
preocupação com o conceito de qualidade de vida
que estas permanecem muito aquém das
dos idosos em lar pode contribuir também para
necessidades da população e o contexto legal
uma melhoria da qualidade interna dos lares;
estabelecido neste âmbito afigura-se ainda
esses dados serem usados no processo de
descontextualizado e desadaptado, concluindo-se
regulamentação do equipamento e até, os
pela experiência da sua aplicação, que contém
resultados serem disponibilizados para consulta de
lacunas, procedimentos complexos,
potenciais clientes. (Kane, 2004).À luz de tudo o
burocratizados e “parece não ser suficientemente
que foi dito e pelos conhecimentos apreendidos ao
abrangente, ao ponto de compreender os serviços
longo desta experiência de trabalho, resta-nos
e competências que estas instituições têm hoje de
recomendar um maior investimento nesta área por
disponibilizar aos seus utentes” (Aleixo et al.,
parte de todos os organismos competentes, não
2011). Neste contexto o presente trabalho analisa
só ao nível da investigação (de referir que os
um conjunto de indicadores de qualidade sensíveis
estudos nesta área são muito escassos, os
aos cuidados de enfermagem em lares de idosos,
trabalhos que existem referem-se a realidades
com aplicabilidade em Portugal, e renomeia alguns
estrangeiras e por isso sem aplicabilidade em
desses indicadores numa perspetiva social:
Portugal, e o único estudo que faz a validação de
- passíveis de fundamentar futuras investigações
indicadores para a realidade portuguesa, está
nesta área, nomeadamente no que diz respeito à
intimamente ligado ao contexto de enfermagem e
sua validação e verificação da sua aplicabilidade
à qualidade dos cuidados de saúde prestados em
em Portugal;
lares); da implementação de programas de
- que constituam objeto para estudos vindouros,
qualidade em lares de idosos e também ao nível
aumentando assim o conhecimento sobre esta
da sua monitorização (no que diz respeito aos
área;
indicadores descritos).
- passíveis de integrar os referenciais normativos que servem de base à Implementação de Sistemas de Gestão da Qualidade dos serviços prestados por estas respostas sociais, nomeadamente no que diz respeito a dimensões como, Satisfação com a Vida do Idoso, Recursos Humanos, Funcionalidade do Idoso e Individualização dos Cuidados ao Idoso; - que constituam um instrumento de diferenciação dos lares de idosos, incentivando a melhoria dos serviços prestados, no que diz respeito à satisfação das expectativas e necessidades dos clientes: os idosos, colaboradores e todos quanto
BIBLIOGRAFIA 1. ALEIXO, T.; ESCOVAL, A.; FONTES, R.; FONSECA, C. (2011). Indicadores de qualidade sensíveis aos cuidados de enfermagem em lares de idosos. Revista de Enfermagem Referência, III Serie, nº3, 141-149. Disponível em http:// associacaoamigosdagrandeidade.com/wpcontent/uploads/2011/06/indicadores-dequalidade-do-trabalho-de-enfermagem-emlares-de-idosos.pdf.
interagem com as instituições. Será importante JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 57
2. ANTUNES, M.; PIRES, A. (2006). A
privada/nc/dossie/guia-idoso. (Consult. 25
qualidade em organizações de serviços na
Jun. 2015).
área social-experiencias e reflexões. Disponível em file:///C:/Users/toshiba/
10. DECRETO-LEI nº 64/2007. DR I Série. 52
Downloads/428-1454-1-PB.pdf. (Consult. 25
(14-03-2007) 1606-1613.DECRETO-LEI nº
de Jun. 2015)
64/2007. DR I Série. 52 (14-03-2007) 1606-1613.
3. AZEREDO, Z. (2002). O idoso no mundo do trabalho. In: D.d. Educação, Terceira idade:
11. DONALISIO, M.; JOIA, L.; RUIZ, T. (2007).
uma questão para a educação social (pp.
Condições associadas ao grau de satisfação
177-180). Porto: Universidade Portucalense.
com a vida entre a população de idosos. Revista Saúde Pública; 41(1):131-138.
4. BOSTICK, J. (2004). “Relationship of Nursing
Disponível em http://bvsms.saude.gov.br/bvs/
Personnel and Nursing Home Care Quality”.
is_digital/is_0107/pdfs/IS27(1)028.pdf.
Journal of Nursing Care Quality. 19/2.
(Consult. 01 Julho. 2015).
130-136. 12. EUROSTAT (2008). Population projections 5.
CARDÃO, SANDRA (2009). O idoso
2008-2060: From 2015, deaths projected to
institucionalizado. Lisboa. Coisas de Ler.
outnumber births in the EU27. S.l: Eurostat Press Office; Lanzieri: Eurostat News.
6.
CARTA SOCIAL. Ministério do trabalho e da
1-4. Disponível em http://ec.europa.eu/
Solidariedade Social. Disponível em http://
eurostat>. (Consult. 01 Julho. 2015).
www.cartasocial.pt/elem_quant2.php> (Consult. 01 Julho. 2015).
13. FERREIRA, M. (2012). Ser cuidador: um
7. CHAU, F.; SOARES, C.; FIALHO, J. E
estudo sobre a satisfação do cuidador formal
SACADURA, M. (2012). O envelhecimento
de idosos. Bragança: Instituto Politécnico de
da população: dependência, ativação e
Bragança. Tese de mestrado.
qualidade. Lisboa: Universidade Católica Portuguesa. Disponível em http://
14.
INSTITUTO DA SEGURANÇA SOCIAL I. P.
www.qren.pt/np4/np4/?
(ISS) (2009). Manual de Processos Chave:
newsId=1334&fileName=envelhecimento_po
Estrutura Residencial para Idosos.
pulacao.pdf. (Consult. 25 Jun. 2015).
Disponível em http://www1.seg-social.pt/ preview_documentos.asp?
8. CRUZ, S. (2014). A dignidade em lares de
r=21708&m=PDF/>. (Consult. 25 de Jan.
idosos. Porto: Instituto Superior de Serviço
2015).
Social do Porto. Disponível em http:// comum.rcaap.pt/bitstream/
15.
INSTITUTO NACIONAL DE ESTATÍSTICA.
123456789/6461/1/S%C3%B3nia
Projeções de população residente em
%20Alexandra%20Barros%20Cruz.pdf.
Portugal 2012-2060. Disponível em file:///
(Consult. 25 Jun. 2015).
C:/Users/toshiba/Downloads/ 28ProjPopResidPortugal2012-2060.pdf
9. DECO PROTESTE (2009). Disponível em
(Consult. 15 Jan. 2015).
http://www.deco.proteste.pt/familia-vida-
JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 4. Edição 2
Página 58
16. INSTITUTO PORTUGUÊS DA QUALIDADE (IPQ) (2004). Manual de gestão da qualidade para lares de idosos. Disponível em http:// www.ipq.pt/backfiles/MGQ_LI.pdf >. (Consult. em 25 de Jan. 2015). 17. JACOB, Luís (2007) – Animação de idosos – Actividades. Porto. Ambar. 18. JORGE, I. C. & SIMÕES, M. C. (1995). A qualidade de cuidados na perspectiva do utente. Servir, 43 (6), 290- 296. 19. KANE, R. B. (2004). Using Resident Reports of Quality of life to Distinguish Among Nursing Homes. The Gerontologist. Vol. 44, Nº 5. 624– 632. Disponível em http://www.hpm.umn.edu/ ltcresourcecenter/research/QOL/ RLKane_et_al_QOL_measures_at_NH_level_20 04.pdf (Consult. 15 Jan. 2015). 20. KANE, R.K. (2005). Proxy Sources for information on nursing home residents quality of life. Journal of Gerontology, S318-S325. 21. MARQUES, S. et al. (2011). A promoção do envelhecimento ativo em Portugal: preditores da aceitação de um chefe mais velho. Sociologia, Revista da Faculdade de Letras da Universidade do Porto.53-73. Disponível em http:// ler.letras.up.pt/uploads/ficheiros/10581.pdf. (Consult. 25 Jun. 2015). 22. MATIAS, et al. (2010). Reflexões sobre envelhecimento e trabalho. Ciência e Saúde Coletiva; vol. 15, nº6. Disponível em http:// www.scielo.br/scielo.php? pid=S1413-81232010000600021&script=sci_artt ext. (Consult. 25 Jun. 2015). 23. MIGUEL et al., (2007). A dependência na velhice sob a ótica de cuidadores formais de idosos institucionalizados. Revista Eletrónica de Enfermagem; vol. 9, nº3: 784 -795. Disponível em http://h200137217135.ufg.br/index.php/fen/ article/view/7504. (Consult. 25 Jun. 2015). 24. ORGANIZAÇÃO DAS NAÇOES UNIDAS (2002). Plano de ação internacional para o envelhecimento. Disponível em http:// www.observatorionacionaldoidoso.fiocruz.br/ biblioteca/_manual/5.pdf. (Consult. 15 Jan. 2015). 25. PEREIRA, V. (2013). A satisfação e a qualidade de serviços e de vida nas instituições para JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
seniores. Viseu: Instituto Politécnico de Viseu. Tese de mestrado. 26. PIMENTEL, L. (2001) O Lugar do Idoso na Família: Contextos e Trajectórias. Coimbra: Quarteto. 27. PORTUGAL. MINISTÉRIO DA ECONOMIA. INSTITUTO PORTUGUÊS DA QUALIDADE (2001) - Plano Avô. Lisboa: Ministério do Trabalho e da Solidariedade. 28. RAMOS, A. (2011). – Indicadores da Individualização dos Cuidados no CLE. Lisboa: Universidade Lusófona de Humanidade e Tecnologia. Tese de Mestrado. Disponível em http://recil.grupolusofona.pt/bitstream/handle/ 10437/2897/Tese%5B1%5D.pdf?sequence=1. (Consult. 25 Jun. 2015). 29. REIS, P.; CEOLIM, M. (2007). O significado atribuído a ‘ser idoso’ por trabalhadores de instituições de longa permanência. Revista da Escola de Enfermagem da USP, São Paulo, v. 41, n. 1, p. 57- 64. Dísponivel em http:// www.redalyc.org/articulo.oa?id=361033289008. (Consult. 25 Junho 2015). 30. RESENDE, M.; BONÉS, V.; SOUZA, I.; GUIMARÃES, N. (2006). Rede de relações sociais e satisfação com a vida de adultos e idosos. Disponível em http://psicolatina.org/ Cinco/rede.html. (Consult. 25 Jun. 2015). 31. RODRIGUES, S. (2011). A Satisfação com a Vida de Idosos Institucionalizados. Coimbra: Instituto Superior Miguel Torga. Tese de mestrado. Disponível em http:// repositorio.ismt.pt/bitstream/123456789/128/1/ Tese.pdf. (Consult. 25 Jun. 2015). 32. SIMÕES, A. (2013). Cuidados em fim de vida em lares de idosos. Revisão sistemática da literatura. Pensar Enfermagem; Vol. 17, nº1:31-61. Disponível em http:// pensarenfermagem.esel.pt/pe/index.asp? accao=showartigo&id_revistaartigo=311&id_revi sta=27. (Consult. 25 Jun. 2015).
Volume 4. Edição 2