5 Mel vs Prata em feridas infectadas

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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

DEZEMBRO, 2012

A EFICÁCIA DO TRATAMENTO DE FERIDAS CRÓNICAS INFETADAS, EM PESSOAS ADULTAS/ IDOSAS, TENDO EM CONTA AS VANTAGENS DO MEL FACE À PRATA THE EFFICACY OF THE TREATMENT OF INFECTED CHRONIC WOUNDS IN ADULTS/ELDERLY PEOPLE, IN VIEW THE ADVANTAGES OF HONEY VERSUS SILVER EFICACIA DEL TRATAMIENTO DE LAS HERIDAS CRONICAS iINFECTADAS, EN ADULTOS / MAYORES, TENIENDO EN CUENTA LAS VENTAJAS DEL MIEL FACE A LA PLATA

Autores

Andreia Pereira1, Margarida Jarnalo2, Sandra Rocha3 1

Enfermeira, Allianz Global Assistance, 2 Enfermeira, Unidade de Cuidados Paliativos da

Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados da Santa Casa de Misericórdia de Alhos Vedros 3 Enfermeira,

Centro Hospitalar de Lisboa Central; 1, 2, 3 Pós graduação em Gestão de Feridas

Complexas Corresponding author: andreia.pereiraamp@gmail.com Coordenação Cientifica: Vítor Santos 4 e Elsa Menoita 5 - 4,5 RN, CNS, MsC Resumo Com este artigo cientifico pretende-se comparar os produtos Mel e Prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Este surge no contexto da elaboração de uma RSL, no enquadramento do III Curso de Pósgraduação em Gestão de Feridas Complexas: uma abordagem de boas práticas. Objetivo: Identificar, com base na evidência científica, a eficácia do tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas perante as vantagens do mel face à prata. Metodologia: Foi consultado o motor de busca EBSCO, com acesso às bases de dados CINAHL, MEDLINE e Cochrane Database of Systematic Reviews. Foram procurados artigos científicos publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as seguintes descritores (palavras-chave): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text).

Obteve-se um total de 189 artigos. Posteriormente, foi observado o site “Wounds international”, onde foram consultadas linhas de orientação para a prática clínica. Desta mesma consulta foram selecionadas as opções de pesquisa Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica. Utilizando a metodologia “PICOD”, selecionaram-se 15 artigos do total de 189 da primeira pesquisa, e 4 linhas de orientação para a prática clínica, de um total de 191 documentos da segunda pesquisa. Resultados: na Revisão Sistemática da Literatura (RSL), tendo por base a mais recente evidência científica, foram identificadas as vantagens e desvantagens do mel e da prata no tratamento de feridas crónicas infetadas em pessoas adultas e idosas. Conclusão: Com as vantagens e desvantagens identificadas, dos dois tipos de tratamento comparados no trabalho, elaborámos uma tabela que confronta as caracteristicas de ambos.

Palavras-chave: Ferida, Crónico, Prata, Mel, Propriedades, Infetada, Vantagens.

Abstract With this cientific article we managed to compare honey products with Silver products in the treatment of chronic infected wounds in adults and elderly. This appears in the context of elaboration of a RSL in the framing of the III Postgraduate Course in Management of Complex Wounds: a good practice approach. Objective: To identify, based on scientific evidence of the efficiency of treatment in chronic wounds infected adults and elderly before the advantages of honey face silver. Methods: We’ve consulted the search engine EBSCO, with access to databases CINAHL, MEDLINE and Cochrane Database of Systematic Reviews. We’ve searched for scientific articles published in full text, between the years 2007 and 2012, using the following descriptors (keywords): Wound* (TX All Text) AND Chronic* (TX All Text) AND Silver (TX All Text) AND Honey (TX All Text) AND Properties (TX All Text) AND Infected* (TX All Text) AND Advantage* (TX All Text). We found a total of 189 articles.

Later, it was observe the site "international Wounds", which were consulted guidelines for clinical practice. In this search was selected the search options and Clinical Guidelines Made Easy. There was obtained 191 guidelines for clinical practice. Using the methodology "PICOD", 15 articles were selected from the total of 189 of the first survey, and 4 guidelines for clinical practice, a total of 191 documents of the second survey. Results: In the Systematic Literature Review, based on the latest scientific evidence, we identified the advantages and disadvantages of honey and silver in the treatment of infected chronic wounds in adults and elderly. Conclusion: With the advantages and disadvantages identified two types of treatment compared in our research, we have prepared a table facing the characteristics of both.

Keywords: Wound, Chronic, Silver, Hohey, properties, infected, advantages JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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 Colonização – “os microrganismos

Introdução As feridas crónicas são comummente presenciadas quer em contexto hospitalar como comunitário. A sua presença tem um impacto negativo na qualidade de vida do utente. O seu tratamento representa uma proporção significativa das despesas dos serviços de saúde, que se faz representar no tempo de enfermagem, tempo de internamento e custobenefício do tratamento utilizado.

A Ferida crónica “permanece estagnada em qualquer uma das fases do processo de cicatrização por um período de 6 semanas ou mais” (Collier (2003) citado por Menoita, 2012) (29).

“As feridas crónicas são caracterizadas pela

duração, incapacidade de cura de forma ordenada, alcalinidade e a presença de células senescentes” (Schultz, G. et al (2005), citados por Gethin GT, 2008)

(5).

“Pensa-se que a

inflamação prolongada seja o fator mais significativo no atraso da cicatrização, uma vez que estas feridas contêm níveis anormalmente elevados de proteinases e citoquinas próinflamatórias”

(1).

“Vários fatores podem induzir

cronicidade, incluindo: trauma físico recorrente; lesão isquémica de reperfusão; contaminação bacteriana subclínica e corpos estranhos” (Hart (2002) citado por Baranoski, S., 2006) (1).

Todas as feridas crónicas contêm bactérias mas a sua presença no leito da ferida, não indica necessariamente que há infeção. A prevenção de ferida infetada ou o seu rápido tratamento deve ser o objetivo primário para os profissionais de cuidados de saúde (20).

Conceitos:

 Contaminação – “os microrganismos não se multiplicam nem causam problemas clínicos” (28); JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

multiplicam-se, pelos tecidos da ferida, não resultando danos” (28);

 Colonização crítica – “os microrganismos multiplicam-se ao ponto de afetar a cicatrização da ferida” (28);

 Infeção – “presença de microrganismos que se multiplicam e superam a capacidade do sistema imunitário do organismo” (28).

Na prática, diagnosticar infeção da ferida depende dos sinais e sintomas clínicos visíveis, uma vez que não é recomendado que os testes microbiológicos sejam realizados rotineiramente.

No entanto, a presença na ferida, de patógenos específicos como Staphylococcus, Pseudomonas Aeruginosa, Beta Hemolítico e Streptococcus, podem atrasar a cicatrização. (22) Com o surgimento de estirpes de bactérias resistentes aos antibióticos, o que se tornou um importante problema de saúde pública, os apósitos antimicrobianos estão a ser cada vez mais usados. Apósitos antimicrobianos são “apósitos para feridas que levam um antisséptico incorporado, sem incluir outros produtos que contêm antibióticos”

(28).

“Contém substâncias que matam ou inibem o crescimento ou a replicação de microrganismos, especialmente bactérias presentes no leito da ferida

(9).

O seu uso no tratamento das feridas

recomenda-se nestas situações: prevenção da infeção nos doentes com maior risco; tratamento da infeção local; tratamento local da infeção da ferida em casos de infeção disseminada ou sistémica, em conjunto com antibióticos sistémicos. (28) “Os apósitos antimicrobianos são relativamente fáceis de usar, têm uma ampla disponibilidade, geralmente são mais económicos que os antibióticos, vendem-se sem

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receita e há um menor risco de criar resistência.

eficácia do produto. O potencial de cura do mel,

Atualmente são menos prejudiciais para os

a atividade antibacteriana e a ação anti-

tecidos sãos e mais eficazes na destruição de

inflamatória varia de acordo com as plantas a

organismos patogénicos”.

(28)

As propriedades

partir das quais as abelhas coletaram o néctar.

do apósito antimicrobiano ideal são: amplo

Alem disso, as condições em que o mel é

espetro antimicrobiano, incluindo estirpes

processado e armazenado, podem trazer

bacterianas resistentes; bactericida, não só

mudanças químicas e afetar o potencial do

bacteriostático; efeito rápido e prolongado;

produto. As atuais evidências, sugerem que o

adequado para aplicar sobre a pele macerada;

mel Active Manuka (Nova Zelândia) e Medi-

não irritante nem tóxico para os tecidos ou o

honey (Austrália) são os mais eficazes sendo

meio ambiente; não inibido pelos fluidos

ambos os produtos derivados da espécie

corporais, exsudado da ferida ou biofilmes;

Leptospernum Scoparium. (3)

estável e fácil de utilizar e conservar; prepara o

Ao mel têm sido atribuídas muitas

leito da ferida; rentável; redução do mau odor;

bioatividades quando aplicado topicamente em

adapta-se ao local e á forma da ferida; cumpre

feridas, contudo, a ênfase principal da utilização

as expetativas de utentes e profissionais de

do mel no tratamento de feridas reside nas suas

saúde. (Vowden & Cooper (2006) citado por

propriedades antimicrobianas: elevada

Vowden, P., et al, 2011) (28)

viscosidade e concentração de açúcar; pH ácido

Ao longo dos anos a prestação de

do mel (3.5 - 4); elevada osmolaridade (promove

cuidados de saúde foi evoluindo, assim como a

a diminuição da água disponível para a bactéria

ciência, a tecnologia e a indústria farmacêutica.

e mantem os níveis de humidade requeridos);

Este facto permitiu o aumento da qualidade de

fator de inibição - peróxido de hidrogénio (atua

vida dos doentes a quem esta problemática

como um agente antibacteriano, que ativa

toca. A competitividade do mercado tornou-se

proteases através da oxidação, que auxilia o

grande, levando ao aparecimento do número de

desbridamento, aumenta o fluxo sanguíneo aos

produtos para o tratamento de feridas que hoje

tecidos isquémicos, ajudando a estimular o

existe. Tanto o mel como a prata eram já

crescimento de novo tecido e formas de radicais

conhecidos pelos nossos antepassados no

livres, o qual amplifica a resposta anti-

tratamento de feridas. Na atualidade, são dois

inflamatória).

dos agentes antimicrobianos mais discutidos.

pertinentes: ação de desbridamento,

O MEL é um dos produtos biológicos mais complexos. Contém água

(3)

Outras propriedades do mel

desodorizante, atividade antioxidante/antiinflamatória. (3)

(aproximadamente 17%), açúcares, como

A PRATA encontra-se disponível nas

frutose e glucose (80%), e outras substâncias

seguintes formas: prata elementar (prata

como proteínas (aminoácidos), vitaminas,

nanocristalina); composto inorgânico (pomada,

minerais e enzimas. Para uso medicinal está

fosfato de prata, sulfato de prata, cálcio-sulfato-

disponível em líquido ou creme. A sua

sódio de prata, composto zinco de prata e

concentração pode variar entre produtos,

sulfadiazina de prata); complexo orgânico (Ag+ -

podendo afetar a capacidade antibacteriana e a JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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alginato de prata, carboximetilcelulose de prata).

(9)

A prata, para além das propriedades antimicrobianas, tem em seu poder outras

A prata é encontrada como uma série de compostos, mas são os iões Ag+, o agente

propriedades como o controlo do odor, e em estudo a ação anti inflamatória (9,15, 25)

antimicrobiano ativo. Na forma metálica, a prata

Tal como existe um vasto leque de

(átomo Ag) tem que se ionizar e tornar-se Ag+

tratamentos no mercado, existem também

para conferir propriedades antimicrobianas. Isto

diferentes tipos de feridas. No entanto, não nos

acontece em contacto com o ar, mas ainda mais

podemos esquecer que cada ferida,

facilmente em exposição aquosa.

(15)

Quando o

independentemente da sua etiologia, diferencia

apósito entra em contacto com o exsudado da

de utente para utente de acordo com todo o ser

ferida ocorre troca de iões Ag+, com os de sódio

bio-psico-social que este é. Perante isto, não

Na +, presentes no exsudado. Os Ag+ ligam-se

nos basta a grande variedade de escolha de

à membrana das células bacterianas causando

tratamentos, precisamos como profissionais de

rutura da parede das mesmas. Perante isto, os

Enfermagem, saber escolher o melhor e o mais

iões de prata são transportados para o interior

adequado tratamento para o utente.

da célula e perturbam as funções da mesma ligando-se às proteínas de ADN (ácido

METODOLOGIA

desoxirribonucleico) e ARN (ácido ribonucleico)

Recorrendo ao modelo “PICO (D)

e, interferem na produção de energia, função da

” (Participant - Intervention, Comparisons –

enzima e replicação celular. (9, 15)

Outcomes - Design) (Quadro 1), formulou-se a seguinte pergunta: “(O) Qual a eficácia do (I) tratamento de feridas crónicas infetadas, (P) em Pessoas adultas/idosas, tendo em conta as vantagens do (C) mel face à prata?”.

Quadro 1- Critérios para a formulação da pergunta de investigação População

Quem foi estudado?

Pessoas adultas//idosas com feridas crónicas

Intervenção

O que foi feito?

Quais os componentes dos pensos a

Tratamento da ferida cronica infetada

Comparação Outcome Palavras –

ser comparados?

Resultadosobtidos

Mel Versus Prata Eficácia do tratamento em pessoas adultas/

idosas com ferida crónica infetada Wound*; Chronic*; Honey; Silver; Properties; Infected*; Advantage*

Chave

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Foi consultado o motor de busca EBSCO com

Foram elaborados critérios de inclusão e

acesso às seguintes bases de dados: CINAHL

exclusão para seleção dos artigos mais

(Plus with Full Text), MEDLINE (Plus with Full

pertinentes à nossa pesquisa (Quadro 2).

Text) e Cochrane Database of Systematic

Perante isto, obtivemos um corpus de análise de

Reviews. Foram procurados artigos científicos

19 documentos.

publicados em texto integral, entre os anos 2007 e 2012, usando as palavras-chave referidas no

RESULTADOS

Quadro 1.

Para clarificar a metodologia utilizada é apresentado o seguinte quadro (Quadro 3), com a listagem dos artigos selecionados para o corpus de análise, que constituíram o fundamento para a análise e discussão dos resultados obtidos com a pesquisa realizada.

Quadro 2 - Critérios para a inclusão/exclusão de estudos/artigos Critérios de seleção

Critérios inclusão

Critérios de exclusão

Artigos que falem exclusivamente de pessoas com Pessoas Adultas/Idosas, com feridas malignas e/ou em cuidados paliativos e Participantes Feridas Crónicas infetadas feridas agudas, mesmo que infetadas. Artigos que falem exclusivamente de pessoas com idade inferior a 18 anos.

Avaliação da eficácia do tratamento Avaliação da eficácia do tratamento com mel ou com mel ou prata, na ferida crónica prata, na ferida crónica infetada, por profissionais Intervenções infetada, por profissionais de saúde que não exerçam atividade ou investigação na área que exerçam atividade e/ou das feridas. investiguem na área das feridas.

Comparações Artigos que falem de mel e/ou prata Artigos que não falem nem de mel nem de prata Todos os resultados obtidos na pesquisa que não Desenho Todo o tipo de artigos apresentem os critérios de inclusão nem estudos sobre os mesmos

Obteve-se 189 artigos: 151 artigos na CINAHL,

Para tal recorremos à classificação por níveis de

27 artigos na MEDLINE e 11 artigos na

evidência (NE), utilizando a seguinte escala de

Cochrane Database of Systematic Reviews.

GUYATT & RENNIE (2002).

Posteriormente, foram consultadas no site “Wounds internationel” as seguintes linhas de orientação para a prática clínica: Clinical Guidelines e Made Easy. Obtiveram-se 191 linhas de orientação para a prática clínica, sendo 113 Clinical Guidelines e 78 Made Easy.

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DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Para uma melhor exposição e comparação dos

de apresentação tabelada, organizada pelos

nossos resultados, elaboramos uma estrutura

diferentes níveis de evidência.

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CONCLUSÃO Com todos os artigos do corpus de análise

existência de evidência que oriente a prática

discutidos, podemos juntar e organizar toda a

clínica, o que justifica a realização de mais

informação destes extraída. Tanto o mel como a

estudos com nível de evidência superior. É de

prata foram incansavelmente desnudados na

referir que os dados que utilizamos na

procura de ver respondida a questão que

comparação dos produtos em estudo são uma

orientou o nosso trabalho de Prática Baseada

grande percentagem de nível inferior.

na Evidência.

Encontramos diferentes pontos que podemos

Os estudos de nível de evidência superior não

utilizar para uma comparação, e outras

apresentam dados conclusivos acerca da

características que nos levam a tomar uma

eficácia do uso de mel e prata no tratamento de

decisão face à resposta de qual dos dois

feridas cronicas infetadas. Verificou-se que a

tratamentos em questão será mais efetivo no

sua aplicação tópica, não aumenta

tratamento de feridas crónicas infetadas em

significativamente as taxas de cicatrização, nem

adultos e idosos. Para expor essa mesma

diminuem a infeção nos diversos tipos de feridas

informação de forma que tornasse fácil a sua

estudados. Assim, é clara a insuficiente

comparação, elaboramos um quadro.

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Quanto aos biofilmes, é claro o efeito de

incidem sobre: feridas com baixo risco de

prevenção da sua formação, quer na utilização

infeção; utentes sensíveis à prata; durante a

de prata como do mel. No entanto, foi

gravidez ou lactação e outras recomendações

identificada informação muito controversa no

do fabricante (por exemplo, durante a

que toca à ação de ambos os produtos em

ressonância magnética ou perto de locais do

estudo quando já na presença de biofilmes.

corpo submetidos à radioterapia).

Para ambos, apenas existe evidência em modelos experimentais in vitro. O efeito da prata sobre os biofilmes remetia à redução da aderência das bactérias e destabilização da

Adaptámos as propriedades ideais para um

matriz, assim como a morte das bactérias no

apósito antimicrobiano segundo Vowden &

interior da matriz e aumento da suscetibilidade

Cooper (2006) (28) anteriormente descritas, e

das bactérias aos antibióticos.

construímos o Quadro 5 de forma a facilitar a

Relativamente às circunstâncias da utilização de

conclusão do melhor antimicrobiano entre o Mel

ambos os pensos, no caso do mel, foram

e a Prata.

encontrados artigos que remetiam a uma especial vigilância no nível de glicémia capilar em doentes diabéticos devido à alta concentração de açúcar. Relativamente aos apósitos de prata, as suas contra indicações

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Deste trabalho, concluímos que o mel, em

comprometer a continuidade da sua utilização,

comparação com a prata, será um produto mais

facto que não se verifica no mel.

completo pela sua ampla utilização. A prata foi

Existem algumas características do mel face á

dos tratamentos em estudo que apresentava

prata que equilibram a balança no que toca á

mais contraindicações. O risco de resistência

escolha do penso ideal. Perante isto, como

das bactérias à prata, embora pouco provável, é

enfermeiros, temos sempre de ter em conta o

uma desvantagem que futuramente pode

utente, incluindo a avaliação rigorosa da ferida,

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que à nossa frente se encontra, remetendo a uma apreciação crítica no que toca à escolha do

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