Fernandes, R., et al (2013) Persons wth Pulmonary Tuberculosis, Nursing Care Interventions, Adherence to Therapy: a Systematic Literature Review. Journal of Aging & Inovation, 2 (2): 45-57
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
ABRIL, 2013
PESSOAS COM TUBERCULOSE PULMONAR, INTERVENÇÕES DOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM, NA ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO: REVISÃO SISTEMÁTICA DA LITERATURA PERSONS WITH PULMONARY TUBERCULOSIS, NURSING CARE INTERVENTIONS, ADHERENCE TO THERAPY: A SYSTEMATIC LITERATURE REVIEW PERSONAS CON TUBERCULOSIS PULMONAR, IMPACTO DE LOS CUIDADOS DE ENFERMERIA EN LA ADESIÓN DEL RÉGIMEN TERAPÉUTICO: REVISIÓN SISTEMÁTICA DE LA LITERATURA
Autores
Fernandes R1; Ventura C2; Nunes C3; Ramos A4:
1
Enfermeiro do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de reabilitação (ESEL), Mestre em Ciências da Dor
(Faculdade de Medicina da Universidade Lisboa), 2 Carla Ventura, enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, Especialista em enfermagem de Saúde mental e Psiquiatria, Mestrado de natureza profissional, em Saúde Mental e Psiquiatria (Instituto Ciências da Saúde - Universidade Católica Lisboa), 3 Enfermeira do Centro Hospitalar Lisboa Norte, 4 Enfermeira, Centro Hospitalar Lisboa Norte. Lisboa. Unidade de Investigação e Desenvolvimento em Enfermagem,
Corresponding author: ramos.anafilipa@gmail.com Resumo Objectivo: Identificar as intervenções de enfermagem, que influenciam a adesão ao regime terapêutico das pessoas com Tuberculose Pulmonar. Metodologia: Efectuada pesquisa na EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Foram procurados artigos em texto integral, publicados entre 2000/01/01 e 2011/12/31. Foi utilizado o método de PI[C]O e identificados 254 artigos: texto completo (ano 2000-2011) - 182; Incluídos/14; Síntese Qualitativa/13; Meta análise/1. Resultados: As intervenções de enfermagem que mais influenciam a adesão terapêutica são: o controlo de sintomas e de situações adversas, o apoio psicológico, a gestão do regime terapêutico com recurso a toma directa observada (TOD), a educação para auto-gestão da saúde, a gestão de casos e a existência de linha de apoio telefónico. Conclusões: Os factores que influenciam a adesão ao regime terapêutico nas diferentes partes do mundo divergem na forma como os cuidados de saúde estão organizados e por condições sócio-económicas e culturais, no entanto, as intervenções de enfermagem são semelhantes. A adesão terapêutica é o pilar para o sucesso do tratamento da tuberculose. Implicação na Prática profissional: É importante perceber quais as intervenções de enfermagem desenvolvidas para a promoção da adesão terapêutica realizada pela comunidade internacional, com a finalidade de cimentar a prática clínica, baseada na evidência científica. Palavras-chave: Tuberculose, Pulmonar, Adesão terapêutica, Cuidados de Enfermagem Abstract Objective: To identify the nursing interventions that influence adherence to treatment of people with Pulmonary Tuberculosis. Methodology: It was made a research in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text). Articles in full text were searched, published between 2000/01/01 and 2011/12/31. The PI[C]O method was used and 254 articles were identified: full text (year 2000-2011) - 182; Included/14; Qualitative summary/13; Meta-analysis/1. Results: The nursing interventions that most influence therapeutic adherence are: symptoms and adverse circumstances control, psychological support, the therapeutic regimen management, the education for health self-management using DOTS (Directly Observed Therapy Short Course), case management and a telephone support line. Conclusions: The factors that influence adherence to therapy regimen in different parts of the world differ in the way health care is organised and by socio-economical and cultural conditions; however, nursing interventions are similar. The therapeutic adherence is the pillar to the success of tuberculosis treatment. Implication for the professional career: It is important to understand which are the nursing interventions developed to promoting therapeutic adherence made by the international community, for the purpose of entrenching clinical practice, based on the scientific evidence. Keywords: Tuberculosis, Pulmonary, Nursing Care, Medication Adherence JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Introdução
percentagem é tratada adequadamente, o que conduz à morte de 150.000 pessoas por ano1.
A tuberculose (TB), é a principal causa de morte
Um dos maiores constrangimentos ao controlo
provocada por uma doença infecciosa curável,
da Tuberculose Multirresistente (TBMR) é a
tornando-se num problema global cuja
capacidade laboratorial para a detectar, que é
dimensão, em números absolutos, continua a
exígua na maior parte dos países afectados.
crescer, com uma incidência de 9,4 milhões de
Mais de metade dos 27 países de mais alta
casos em todo o mundo, ou seja, 139 novos
prevalência não tem meios para a diagnosticar.
casos por 100.000 habitantes, com uma
Da totalidade dos casos registados em todo o
mortalidade de 1,3 milhões de pessoas
mundo, 70% são notificados na Europa e na
(20/100.000). A maior parte dos casos ocorreu
Africa do Sul1.
na Ásia (50%) e Africa (30%). As mais elevadas
Associado à TB existem vários factores,
taxas de incidência encontram-se nos países da
nomeadamente a co-infecção VIH que aumenta
Africa Subsariana, onde em alguns atinge os
20 a 30 vezes mais a possibilidade de
1000 por 100.000 habitantes1.
desenvolver TB, o que lhes confere uma enorme
A União Europeia apresentou uma incidência de
vulnerabilidade. Em África, a região mais
16.7/100.000 habitantes em 2008 e é
afectada, estima-se que tenham ocorrido 900
considerada uma região de baixa incidência,
mil casos de TB/VIH, ou seja, 82% do total
sendo que 21 dos 27 países têm
mundial1.
<20/100.0001.No entanto, Portugal encontra-se
A adesão ao regime terapêutico é um foco de
com taxa de incidência de 21/100.000, ficando
atenção e uma necessidade de cuidados de
no limiar da baixa incidência1, com 2388 casos
enfermagem. É um conceito que engloba não só
de TB notificados em 2011, dos quais 2.231 se
o cumprimento da prescrição farmacológica,
reportam a novos casos, o que corresponde a
mas também os comportamentos promotores de
uma diminuição de 9,6% relativamente ao ano
saúde, pelo que o enfermeiro deve compreender
anterior2.
como o regime terapêutico se relaciona com a
Todavia, a TB é causa de morte, quando a
vida do doente4. É a partir da tentativa de
pessoa doente não recorre aos serviços de
compreensão da gestão terapêutica individual,
saúde competentes ou não procura o tratamento
que inclui as vivências, experiências e condição
atempadamente. A situação de incorreta ou não
social e económica, que se torna possível
adesão à terapêutica aumenta a probabilidade
implementar intervenções de enfermagem,
do surgimento de graves complicações, dado
baseadas na evidência científica, na
que possibilita o aparecimento da doença, por
individualização de cuidados e nas
sua vez, resistente aos medicamentos usados
necessidades da pessoa, sujeito ativo de
para o tratamento e controlo da tuberculose3. A
cuidados4.
multirresistência é uma ameaça global e sem
No mesmo sentido, a proximidade com as
controlo. Estima-se que emergem 440.000
pessoas doentes, a natureza da relação de
novos casos em cada ano, dos quais menos de
cuidados e a duração do tratamento,
10% são diagnosticados e, ainda, uma menor
proporcionam aos enfermeiros uma excelente
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oportunidade de monitorizar a adesão,
TB em que o bacilo é resistente a pelo menos
diagnosticar o incumprimento. Para deste modo,
dois dos medicamentos, considerados os mais
planear e implementar intervenções que
importantes para o seu tratamento: a Isoniazida
efectivamente ajudem as pessoas a integrar o
(H) e a Rifampicina (R)1. Entre os casos de
regime terapêutico nos seus hábitos diários,
TBMR, existe ainda a Tuberculose
dotando-os de conhecimentos e capacidades,
Extensivamente Resistente (TBXDR), isto é uma
facilitando a adaptação à sua situação de
forma de tuberculose em que, além da
doença2.
resistência aos dois fármacos referidos
O interesse pela presente problemática é
anteriormente (H e R), se observa também
sustentado pelos números supra-apresentados,
resistência a qualquer fluroquinolona, mais um
com o objetivo de identificar quais as ações de
dos seguintes injetáveis: canamicina, amicacina
enfermagem que promovem a adesão ao
ou capreomicina6.
regime terapêutico.
ADESÃO AO REGIME TERAPÊUTICO E TUBERCULOSE
RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS
Tuberculose é uma doença causada pelo
DE ENFERMAGEM
Mycobacterium Tuberculosis (MT), que é um
Para a OMS (2001), o conceito de adesão
bacilo (bacilo de Koch) não móvel e sem
expressa mais do que simplesmente seguir as
esporos. O MT é um organismo aeróbico
instruções clínicas, depende da adopção e
obrigatório que cresce melhor em tecidos
manutenção de comportamentos terapêuticos,
humanos, nomeadamente onde a pressão de
assim como da autogestão de factores
oxigénio é mais elevada (ápices do pulmão), é
biológicos, comportamentais e sociais que
ácido-álcool resistente e tem um crescimento
influenciam a saúde e a doença, envolvendo
lento. A infeção ocorre sobretudo por inalação
todos os profissionais de saúde3. Adesão
de secreções respiratórias aerossolizadas pela
implica a conclusão do tratamento prescrito pela
tosse, espirro ou conversação. O pulmão é o
equipa multi-disciplinar que está a fazer o
órgão inicial e principal de infeção, contudo
acompanhamento do doente com TB. A adesão
podem ser também envolvidas localizações
também é referida como cumprimento ou
extra-pulmonares, sendo as mais comuns: o
concordância10.
sistema génito-urinário, músculo-esquelético e
Nesta linha de raciocínio torna-se crucial
os nódulos linfáticos.5.
clarificar o conceito dos resultados sensíveis
Na viragem para o século XXI, devido a
aos cuidados de enfermagem, que se pretende
prescrições inadequadas, deficiente qualidade
estudar na questão da adesão ao regime
dos fármacos e fraca adesão por parte dos
terapêutico. Doran (2011) refere que, os
doentes, ao longo dos anos, desenvolveu-se a
resultados sensíveis aos cuidados de
maior ameaça de sempre da TB, a Tuberculose
enfermagem desenvolvem-se na mesma
Multirresistente (TBMR). TBMR é uma forma de
estrutura de qualidade proposta por Donabedian
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(2003) e estão relacionados com duas variáveis:
revisões sistemáticas da literatura devem
(1) cliente (idade, género, educação, tipo e
considerar a evidência dos últimos 5 anos, no
adversidade da doença e co-morbilidades); (2)
entanto consideramos o período temporal de 10
enfermeiro (nível de ensino, experiência, rácios,
anos pelo facto da maior abrangência face ao
organização e carga de trabalho). Este processo
conhecimento existente sobre a matéria em
engloba as acções independentes (intervenções
análise9. Para avaliarmos os níveis de evidência
de enfermagem) e acções interdependentes
utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:
(comunicação em equipa, coordenação de
revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de
casos e sua gestão)7,8
orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudos experimentais, Nível III: estudos quase e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o experimentais, Nível V: estudos qualitativos/
METODOLOGIA
revisões sistemáticas da literatura sem meta
De forma a delimitar um vasto campo de
análise, Nível VI: opiniões de autoridades
hipóteses inerentes à problemática em estudo e
respeitadas/ painéis de consenso9.
a responder ao objectivo delineado, elaborou-se
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os
a seguinte questão de partida, que atende aos
artigos com cerne na problemática, que nos
critérios do formato PICO13: Em relação às
permitissem identificar as intervenções de
p e s s o a s c o m Tu b e r c u l o s e P u l m o n a r
enfermagem, que influenciam a adesão ao
(População), quais as intervenções de
regime terapêutico das pessoas com
enfermagem (Intervenção) que podem
Tuberculose Pulmonar e seus cuidadores, com
influenciar a adesão ao regime terapêutico
recurso a metodologia qualitativa e/ou
(Outcomes)?
quantitativa ou revisão sistemática da literatura,
Por conseguinte, foi levada a cabo uma
que clarificassem as suas vantagens na
pesquisa no motor de busca EBSCO, com
aplicação da prática clínica e o seu impacto nos
recurso a duas bases de dados: CINAHL Plus
resultados em saúde. Nos critérios de exclusão
with Full Text e MEDLINE with Full Text, British
inseriram-se todos os artigos com metodologia
Nursing Index). As palavras-chave orientadoras
pouco clara, repetidos nas duas bases de
utilizadas foram previamente validadas pelos
dados, com data anterior a 2000 e todos
descritores da United States of National Liberary
aqueles sem co-relação com o objecto de
of National Institutes of Health, com a respetiva
estudo enunciado. O percurso metodológico
orientação: [(MM "Tuberculosis, Pulmonary" OR
levado a cabo encontra-se exemplificado na
Tuberculosis) AND (Nursing OR Nursing Care
figura 1.
OR Nurse) AND (adherence OR patientcentered OR Medication Adherence], as palavras foram procuradas em texto integral (Dezembro/2011), retrospectivamente até 2000, resultando 254 artigos no total., consideram As JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Figura 1: Processo de pesquisa e seleção de artigos para revisão sistemática de literatura
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
14 artigos filtrados, que constituíram o substrato
Para tornar perceptível e transparente a
para a elaboração da discussão e respectivas
metodologia utilizada explicita-se a listagem dos
conclusões da Síntese Qualitativa (Tabela 1).
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DISCUSÃO DOS RESULTADOS Diminuir a incidência da TB em Portugal e no
complexas intervenções que devem decorrer de
mundo é objetivo consensual, pelo que é
forma continuada, ao longo de todo o
fundamental o envolvimento de todos os
tratamento.
cidadãos e profissionais de saúde das diferentes
O sucesso do tratamento depende da avaliação
instituições de saúde e da comunidade. Os
inicial que o enfermeiro faz ao doente,
enfermeiros têm um papel essencial e
despistando fatores de risco, como a condição
preponderante na implementação de medidas
sócio-económica desfavorável (desemprego,
necessárias que dêem resposta a este grave
recursos financeiros/materiais limitados), deficit
problema de saúde pública, devendo as
de apoio familiar, estigma social, dependência
mesmas ser dirigidas não só ao individuo
de substâncias e co-infecções nomeadamente
doente, como também à sua família e
VIH. Da mesma forma, que factores intrínsecos
comunidade, de forma a quebrar a cadeia
e pessoais como o analfabetismo, o facto de ser
epidemiológica desta patologia e contribuir para
divorciado/viúvo ou emigrante também
a melhoria da saúde da comunidade.
influenciam a adesão11,13,14,16,19,20,22.
A análise crítica do conjunto de artigos
Os doentes com limitado acesso à ajuda
seleccionados e apresentados na tabela acima
financeira de familiares ou pessoas
contribuiu para fornecer resposta à pergunta de
significativas, contribui para que os custos totais
partida, uma vez que de forma explícita ou
do tratamento excedam os seus recursos
implícita abordam as intervenções de
disponíveis, sendo esta uma barreira para a
enfermagem que podem influenciar a adesão ao
adesão logo nas fases iniciais do
regime terapêutico.
tratamento11,13,14. O apoio monetário a estes
A dificuldade encontrada pela pessoa com TB
doentes, bem como o seu encaminhamento
em seguir esquemas de tratamento realça a
para outros profissionais de saúde, como a
pertinência do investimento neste domínio. Os
assistente social, para que tenha acesso aos
esforços para melhorar os resultados do
recursos locais de apoio11,13 torna-se
tratamento exigem assim uma melhor
fundamental.
compreensão das barreiras inibidoras e
O tratamento da tuberculose tem a duração
facilitadoras da adesão17 e envolve diversas e
mínima de seis meses e a antibioterapia é
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fornecida de forma gratuita, no entanto, a
preponderantes na adesão ao regime
estruturação dos serviços de saúde e a
terapêutico.
acessibilidade dos mesmos, nos diferentes
Na perspectiva de promover a TOD, mas na
países é muito díspar. Nesta linha de
incapacidade da existência de recursos
pensamento, deve-se proporcionar os recursos
humanos para o efeito, é benéfico o
técnicos e humanos necessários para controlar
envolvimento de familiares ou pessoas
esta doença a nível mundial, bem como linhas
significativas 17,22,no acompanhamento ao
orientadores de boa prática comuns.
longo do tratamento e na supervisão da TOD.
Deste modo, é enfatizada a necessidade de
Estes resultados são corroborados por James e
investimento na formação dos profissionais de
Watson (2010). Neste processo, a comunicação
saúde, dotando-os de mais conhecimentos
é um instrumento básico das intervenções de
sobre a doença e desenvolver intervenções
enfermagem 11,22.
mais eficazes para estimular a adesão ao
Durante o tratamento é frequente, os doentes
tratamento10,11,15,23. As intervenções mais
apresentarem humor deprimido. Neste sentido,
relevantes prendem-se com a educação/ensino
é importante intervir precocemente através do
e o aconselhamento, acompanhamento ao
apoio emocional11 e da realização de
longo do tratamento quer através de visitas
psicoterapia19. Os enfermeiros são conhecidos
domiciliárias, quer através de contacto telefónico
por serem uma importante fonte de apoio psico-
e, sobretudo, através da toma directa observada
emocional para os doentes e seus familiares
(TOD), tendo esta uma elevada relação custo-
durante a doença10. Os enfermeiros são o
benefício e sendo uma das medidas mais
grupo profissional mais habilitado, pois o seu
simples, económicas e eficazes recomendadas
foco de atenção está preparado para a pessoa
pela OMS11,12,13,17,19,20,22,23.
com TB/ pessoas significativas e comunidade,
Pelo facto de se se tratar de um tratamento
onde a pessoa com doença se insere 10. Na
longo, a motivação14,19,20 é algo que se vai
análise dos artigos constatou-se ainda que, o
desvanecendo, que quando associado ao alívio
tratamento da TB pode atingir um maior
da sintomatologia clínica16,20 ou aos efeitos
coeficiente de qualidade se os enfermeiros
secundários da terapêutica13,14,16,19,20,
manifestarem interesse na compreensão da
podem contribuir para o abandono da
vivência de cada situação individual de doença
terapêutica e tornar a pessoa mais susceptível
10,11.
ao aparecimento de multirresistência, ao
As necessidades dos doentes e preferências
prolongamento da infecciosidade e,
individuais tendem a ser ignoradas, decorrentes
consequentemente, ao aumento do risco de
de um padrão burocrático de gestão de
recidiva e morte. Assim, a celebração de um
cuidados15, pelo que uma abordagem centrada
contrato terapêutico11,17 e, sempre que
na pessoa e nas suas necessidades aumenta os
possível, ajustar e simplificar o regime
ganhos em saúde13,15,20.
terapêutico11, promovendo e respeitando a
A Tuberculose Pulmonar é uma doença que se
autonomia do utente20, são intervenções
transmite por na aérea, podendo contagiar várias pessoas que frequentem o mesmo
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espaço, durante várias horas por dia. É devido à
para que os profissionais de saúde estejam
facilidade de contágio que se trata de uma
mais envolvidos nos cuidados. As equipas de
doença que coloca em perigo a saúde pública e,
saúde precisam de
em Portugal, tratar-se de uma doença de
sinais e sintomas da doença, conhecer quais os
declaração obrigatória. Por estes motivos, o
serviços locais de tratamento da TB e vias de
rastreio precoce é das estratégias mais eficazes
encaminhamento10. Nesta perspectiva, saber
para diminuir o número de pessoas com
desenvolver competências para resolver
tuberculose, bem como, para diagnosticar a
problemas e criar um ambiente de apoio, onde
tuberculose latente. O programa STOP TB
os prestadores de cuidados de saúde sejam
existente a nível internacional deverá dirigir a
encorajados a reflectir criticamente sobre o seu
sua atenção também no, combate à
trabalho, a planear/introduzir mudanças15 é
toxicodependência, fortemente relacionado com
fundamental para a melhoria da qualidade dos
o surgimento de TB23. Existe comummente a
cuidados prestados à pessoa com TB. No
crença de que a TB é uma doença do passado,
quadro 2, resumem-se as principais dimensões
esses mitos precisam ser quebrados para que a
encontradas para o fenómeno de adesão
TB possa ser identificada mais precocemente e
terapêutica e as intervenções de enfermagem
estar despertos para os
associadas para o seu sucesso.
Tabela 2 – Dimensões da adesão terapêutica e intervenções dos cuidados de enfermagem sugeridas pela revisão de literatura JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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CONCLUSÃO
regime terapêutico, da mesma forma que se
Em jeito de conclusão é possível inferir que,
deve apostar na educação/ensino da pessoa
existem fatores que constituem obstáculo à
com TB e pessoas significativas e dotar os
adesão terapêutica como, o baixo nível sócio-
profissionais cada vez mais de conhecimentos,
económico, associado a desemprego e estigma,
contribuindo para a melhoria dos cuidados e do
o elevado tempo de tratamento, os efeitos
bem-estar da pessoa.
secundários dos antibióticos e melhoria da sintomatologia. Por outro lado, a falta de acompanhamento profissional e familiar e a
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
ausência de motivação contribuem para o
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Na perspectiva de melhorar e incentivar a
tuberculosis treatment outcomes in the
adesão terapêutica foram identificadas
European Union and European Economic Area:
intervenções de enfermagem associadas ao
efforts needed towards optimal case
controlo de sintomas, segurança das pessoas
management and control. Euro Surveillance:
próximas na comunidade, à satisfação do
Bulletin Européen Sur Les Maladies
doente, à necessidade de apoio psicológico, de
Transmissibles = European Communicable
gestão do regime terapêutico e gestão de cada
Disease Bulletin, 15(11),
caso de forma individualizada. A capacidade da pessoa para gerir o tratamento da TB é um
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Bronchoalveolar lavage enzyme-linked
que ocorrem ao longo do tratamento. As
immunospot for a rapid diagnosis of
intervenções que facilitam a adesão ao
tuberculosis: a Tuberculosis Network European
tratamento da TB precisam ter em conta o
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Com base nos resultados obtidos através desta
European bodies can help to tackle TB
revisão sistemática pode-se observar que
worldwide. Nature, 460(7257), 796.
existem diferentes factores que promovem ou inibem a adesão ao regime terapêutico. Existem
4. Pimpin, L., Drumright, L., Kruijshaar, M.,
um conjunto de intervenções que podem ser
Abubakar, I., Rice, B., Delpech, V., & ...
integradas ou aperfeiçoar a prática clínica,
Ködmön, C. (2011). Tuberculosis and HIV co-
nomeadamente, as que se reportam aos
infection in European Union and European
cuidados centrados nas necessidades dos
Economic Area countries. The European
doentes, o respeito pela autonomia e a
Respiratory Journal: Official Journal Of The
colaboração no ajustamento e simplificação do JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Volume 2. Edição 2
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