Correia, A., et al (2013) Nursing outcome in the person with Noninvasive Ventilation at home . Journal of Aging & Inovation, 2 (1): 63-75
REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW
JANEIRO, 2013
RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PESSOA SUBMETIDA A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO DOMICÍLIO NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA
Autores Ana Correia1, Clara Freitas,2 Cláudia Pereira3, Fátima Ferreira4 1, 2, 3, 4 Enfermeira
no Serviço de Pneumologia, CHBV
Corresponding author: claramarialmeida@gmail.com
Resumo Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio. Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.
Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de
cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida. Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio. Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros. Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.
Abstract Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home. Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98. Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life. Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home. Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses. Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.
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Introdução
Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5
A ventilação não invasiva tem um papel cada
milhões de euros anuais, sendo que mais de
vez mais importante quer em patologia aguda,
50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os
quer na doença respiratória crónica (Ferreira,
estudos disponíveis indicam claramente que a
2009). Evita a entubação endotraqueal e
adesão dos doentes é muito baixa em virtude da
consequentemente os riscos associados, como
falta de esclarecimento e supervisão. São vários
por exemplo lesões da via aérea e pneumonias
os fatores descritos associados à tolerância e
(Prado, 2008).
consequente adesão à VNI (Schneider et al,
Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser
2006) e por isso, tal como no doente agudo
efetuada fora de uma unidade de cuidados
tratado em meio hospitalar, o doente com VNI
intensivos, levando assim a uma diminuição do
no domicílio necessita de monitorização de
t e m p o d e i n t e r n a m e n t o h o s p i t a l a r, d a
parâmetros clínicos, supervisão por parte de
mortalidade e uma diminuição dos custos
profissionais e formação contínua (Prado, 2008).
(Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos
Quando se iniciou o uso da VNI, a sua
demonstrou benefícios fisiológicos que levaram
implementação era realizada exclusivamente
à diminuição de necessidade de hospitalização
por médicos. No entanto, mais recentemente a
e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).
Enfermagem tem vindo a assumir um papel de
De acordo com a Canadian Thoracic Society
grande responsabilidade na gestão deste
(2011) os cuidados de saúde continuam a
tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se
evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo
primordial que os enfermeiros que cuidam
utilizar a tecnologia médica fora do ambiente
destes doentes tenham conhecimento sobre
hospitalar tradicional. Fatores como as
como implementar o tratamento, avaliar a
preferências do doente e família, tecnologia de
monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis,
fácil manuseamento, escassez de camas a nível
2006). Transmitir competência, empatia e
de internamento e a pressão económica sobre
cuidado com profissionalismo facilita a adesão à
orçamentos hospitalares têm influenciado a
terapêutica através da diminuição do stresse, do
transição de cuidados hospitalares para os
aumento da cooperação e motivação do doente
cuidados na comunidade.
(Pertab, 2009).
Em Portugal, o Relatório de Situação de
De acordo com Prado (2008), o doente crónico
Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários
com VNI apresenta menos exacerbações
publicado em 2010 refere que as doenças
agudas e menos internamentos, tem maior
respiratórias crónicas graves, as perturbações
capacidade de resposta a exacerbações e
respiratórias do sono e as doenças
melhor qualidade de vida. O Relatório de
neuromusculares afetam mais de um milhão de
Situação (2010) supracitado acrescenta que
doentes, sendo que no controlo clínico destas
estes doentes têm melhor integração familiar e
doenças estão indicadas a oxigenoterapia e
social, e ao mesmo tempo permite uma
ventiloterapia domiciliárias. A despesa do
importante redução de custos hospitalares. A
Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados
Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta
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ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes. Neste contexto consideramos primordial a
CONCEITOS
realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão
Segundo Esquinas (2011, p.47),
sobre esta problemática. A nossa experiência
“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)
profissional tem-nos mostrado que muitos dos
corresponde à aplicação de suporte ventilatório
doentes com VNI domiciliária de longa duração
através de máscara ou de outra interface sem
quando são internados apresentam várias
recurso a via aérea artificial invasiva,
dificuldades que condicionam a adesão e o uso
nomeadamente tubo endotraqueal ou de
correto do tratamento, dificuldades estas que se
traqueostomia”.
prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as
Segundo Doran (2011),
condições habitacionais, apoio de familiares,
Resultados sensíveis aos cuidados de
dificuldade de acesso aos cuidados de saúde
enfermagem são definidos como cuidados de
quer primários, quer diferenciados. Existe
enfermagem direcionados para as necessidades
também por parte das empresas fornecedoras
das pessoas ou grupo, nos seus determinantes
dos equipamentos uma escassez de informação
da saúde, que têm por base fatores
e de manutenção dos mesmos, apesar de todas
organizacionais, de experiência, e o nível de
facultarem um acesso telefónico gratuito no
conhecimento elevado, com impacto direto no
sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante
estado funcional, auto cuidado, controle de
a nossa experiência de visita domiciliária de
sintomas, segurança/ocorrência adversas e
enfermagem deparámo-nos com uma elevada
satisfação do cliente. Desenvolvem-se na
taxa de analfabetismo e idades superiores a 65
mesma estrutura de qualidade proposta por
anos o que condicionava a exposição de
Donabedian (2003) e está relacionada com
dúvidas tanto aos técnicos como aos
variáveis do cliente (idade, género, educação,
enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária
tipo e adversidade da doença e co morbilidades)
respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da
variáveis dos enfermeiros (nível de ensino,
área de residência do doente). Estas dúvidas
experiencia, rácios, organização e carga de
consistiam essencialmente no manuseamento
trabalho). Este processo engloba as ações
do equipamento, higiene e manutenção do
independentes (intervenções de enfermagem) e
mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo
ações interdependentes (comunicação em
que se verificava a necessidade de realizar
equipa, coordenação de casos e sua gestão).
ensinos à pessoa e cuidador. Segundo Dalpezzo (2009), Face ao exposto pretendemos com esta
Cuidados de Enfermagem consistem na
Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os
prestação de cuidados com segurança,
resultados sensíveis aos cuidados de
qualidade, ética e colaboração através de um
enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.
processo individualizado, o qual é planeado e
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concebido com base nas melhores evidências
conhecimento existente sobre a matéria em
disponíveis, cujos resultados nos doentes se
análise. Para avaliarmos os níveis de evidência
revelam positivos, em relação à otimização da
utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:
saúde, redução dos sintomas ou na preparação
revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de
de uma morte pacífica.
orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o
METODOLOGIA
experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta
Para delimitar um vasto campo de hipóteses
análise, Nível VI: opiniões de autoridades
inerentes à problemática da VNI e a responder
respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti,
ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte
2008; Guyatt, e Rennie, 2002).
questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI
Como critérios de inclusão privilegiaram-se os
(Population), quais as variáveis de resultados
artigos com base na problemática das pessoas
sensíveis aos cuidados de enfermagem
submetidas a VNI, com recurso a metodologia
(Outcomes), com a visitação domiciliária
qualitativa e/ou quantitativa ou revisão
(Intervention)?
sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de
Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de
enfermagem. Nos critérios de exclusão
estudo e ao se pretender uma compreensão
inseriram-se todos os artigos repetidos nas
mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo
bases de dados, com data anterior a 2002 e
uma pesquisa em base de dados eletrónica, na
todos aqueles sem correlação com o objeto de
EBSCO em geral e, em particular na CINAHL
estudo. O percurso metodológico levado a cabo
Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text,
encontra-se exemplificado na seguinte figura.
British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway
De seguida são apresentados os 10 artigos
Pressure OR noninvasive ventilation) AND
selecionados que constituíram o substrato para
(nursing intervention OR nursing OR nurse) AND
a elaboração da discussão e respetivas
(HOME care services OR HOME care services
conclusões.
OR NURSING care facilities). Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Protocolo Identificação: • N º de registos identificados através de banco de dados de pesquisa (CINAHL, MEDELINE) - 175 • N º de registos identificados em texto completo, ano 2002-2011 - 98 Triagem: •
N º de registos duplicados e removidos - 24
•
Nº de registos selecionados (titulo e resumo) - 18
• Nº de registos excluídos (titulo e resumo) - 56 Critérios de Inclusão (leitura integral): N º de artigos em texto completo sem critérios de inclusão - 8 • N º de artigos em texto completo com critérios de inclusão - 10 Artigos Incluídos (níveis de evidência): Síntese Qualitativa •
Nível I- 1; Nível II- 1; Nível V – 5;Nivel VI- 3.
APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS
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permitindo expelir secreções, implicando a DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
necessidade de colaboração do doente. De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que
Como resultado da análise dos artigos
a máscara nasal é mais adequada a doentes
anteriormente referenciados é possível denotar
com barba ou bigode, característica que pode
que os doentes submetidos a VNI apresentam
aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso
necessidades de cuidados que poderão
da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado
condicionar a sua adesão no domicílio e que
em doentes com obstrução nasal (Antonelli e
consideramos passíveis de associar a seis das
Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).
variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências
A secura nasal e oral e a congestão nasal são
adversas, apoio psicológico, utilização dos
complicações também mencionadas por Pertab
serviços de saúde, gestão do regime terapêutico
(2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem
e qualidade de vida.
ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No
Na gestão do regime terapêutico, a seleção do
entanto, Pertab (2009) considera que o uso da
interface utilizado na VNI é considerada por
humidificação pode aumentar as fugas de ar
Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e
tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British
randomizado, um dos fatores mais importantes
Thoracic Society sugere que a humidificação
associados à adesão ao tratamento, sua
deve ser usada com precaução porque interfere
tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta
com os parâmetros do ventilador (De Silva,
que a interação entre enfermeiro e doente é um
2009).
fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em
Independentemente do interface usado, o ajuste
colaboração com a equipa multidisciplinar deve
da máscara deve considerar o conforto do
avaliar o tipo de máscara que o doente poderá
doente, a redução de complicações, como a
tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em
necrose da pele e controle de outros sintomas
Shee e Green (2003) afirma que a máscara
(De Silva, 2009 citando Hill, 2004).
facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e
De facto, a complicação mais referenciada pelos
claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode
autores consultados prende-se com a
levar a angústia, o que não acontece com a
possibilidade de ocorrer ulceração nasal
máscara nasal, permitindo um maior controle
(Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz,
pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara
2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques
nasal permite falar ou vomitar sem risco de
(2003) numa revisão sistemática de literatura,
aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009)
refere que esta é a complicação mais séria
citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta
ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos
que a máscara nasal é mais confortável
doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada
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com apósito hidrocolóide, sendo que alguns
Sundling et al (2009) num estudo qualitativo
também referem a importância da alternância
alerta para a necessidade de o doente e
dos pontos de pressão da máscara. Uma das
cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o
causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009)
manuseamento do ventilador, uma vez que
para a ocorrência de ulceração nasal é a
situações não previstas podem levar a
necessidade de apertar as tiras de fixação da
momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira
máscara para que o ajuste seja eficiente com
(2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a
redução de fugas de ar. O facto de esta não ser
importância de promover a correta manutenção
corrigida está associado à ocorrência de
e higiene do equipamento.
conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).
De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é
Para Pertab (2009), numa revisão sistemática
considerado um fator importante na adesão ao
da literatura a distensão gástrica surge como
mesmo. A informação e apoio psicológico ao
uma das complicações associadas ao uso da
doente e cuidador são considerados primordiais
VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a
para reduzir a ansiedade e conseguir a
distensão gástrica e vómitos a elevadas
autonomia do doente (Pertab, 2009),
pressões, podendo conduzir à broncoaspiração
melhorando a sua qualidade de vida.
também referida por Barbosa e Marques (2003). Segundo Jarvis (2006), é importante informar os
O sucesso da VNI depende de uma equipa
doentes como retirar rapidamente a máscara em
treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira,
caso de necessidade de vomitar. O mesmo
2009), contribuindo para a redução do número
autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao
de internamentos hospitalares (Eng, 2006),
uso de antieméticos na presença de náuseas.
diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos
Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis
hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e
(2006) citando Sawkins (2001) alerta para
Marques, 2003). Pertab (2009) considera
outras complicações que incluem a desidratação
essencial a relação e comunicação entre
e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo
enfermeiro e doente e Barbosa e Marques
de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC
(2003) acrescenta que o enfermeiro
sofriam de desnutrição atribuída a numerosos
desempenha um papel importante na prevenção
fatores. A nutrição dos pacientes é considerada
e resolução de complicações.
por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem
Tendo por base as variáveis definidas por Doran
intervenções como encorajar o paciente a comer
(2011) e considerando as necessidades de
às horas da refeição e remover a máscara
cuidados identificadas anteriormente, podemos
nestes períodos, e se necessário, utilizar
inferir os resultados identificados no seguinte
oxigénio por sonda nasal.
quadro:
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Implicações na Prática Profissional CONCLUSÃO Tendo em conta o crescente número de doentes Tendo por base o nosso objeto de estudo,
com doenças respiratórias crónicas, o recurso à
realizámos uma análise dos artigos
VNI fazendo parte do seu tratamento também
selecionados que nos remetem para os
tenderá a aumentar.
indicadores de necessidades, sendo resolvidos
Consideramos ser importante a realização de
através de intervenções que se traduzem em
novos estudos que evidenciem a necessidade
resultados sensíveis aos cuidados de
de apoio destes doentes no domicílio, por
enfermagem.
enfermeiros e ainda a formação específica
Os artigos selecionados dão relevo à
destes profissionais nesta área.
intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação
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Como vimos anteriormente, o enfermeiro
4,
desempenha um papel importante na prevenção
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