VNI domicilio

Correia, A., et al (2013) Nursing outcome in the person with Noninvasive Ventilation at home . Journal of Aging & Inovation, 2 (1): 63-75

REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

JANEIRO, 2013

RESULTADOS SENSÍVEIS AOS CUIDADOS DE ENFERMAGEM NA PESSOA SUBMETIDA A VENTILAÇÃO NÃO INVASIVA NO DOMICÍLIO NURSING OUTCOME IN THE PERSON WITH NONINVASIVE VENTILATION AT HOME RESULTADOS SENSIBLES EN LA ATENCIÓN DE ENFERMERÍA EN LA PERSONA SOMETIDA A VENTILACIÓN NO INVASIVA EN CASA

Autores Ana Correia1, Clara Freitas,2 Cláudia Pereira3, Fátima Ferreira4 1, 2, 3, 4 Enfermeira

no Serviço de Pneumologia, CHBV

Corresponding author: claramarialmeida@gmail.com

Resumo Objetivo: Demonstrar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem à pessoa com VNI no domicílio. Metodologia: Efetuada pesquisa na EBSCO (na CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Foram procurados artigos em texto integral (Janeiro / 2012), publicados entre 2002 e 2011. Foi utilizado o método de PI[C]O e selecionados 10 artigos do total de 98 encontrados.

Resultados: Foram identificados indicadores de necessidades de

cuidados que poderão condicionar a adesão à VNI no domicílio a que foram associados variáveis de resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem como: controle de sintomas, segurança / ocorrências adversas, apoio psicológico, utilização dos serviços de saúde, gestão do regime terapêutico e qualidade de vida. Conclusões: O doente submetido a VNI devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento refletindo-se na redução de internamentos hospitalares assim como uma maior estabilização clínica e melhor qualidade de vida no domicílio.

Implicações na prática profissional: Necessidade de formação inicial e contínua dos enfermeiros.

Palavras-chave: Ventilação mecânica não Invasiva (VNI), Resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem, Cuidados de Enfermagem.

Abstract Objective: To demonstrate the results sensitive to nursing care to people with NIV at home. Methodology: The research was carried out in EBSCO (CINAHL Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text, British Nursing Index). Articles were searched in full text (January/2012), published between 2002 and 2011. We used the method of PI [C]O and selected 10 items of total 98.

Results: Indicators of care needs that may restrict the adherence to the NIV at home were identified and associated with nursing outcome variables such as symptom management, adverse patient outcomes, psychological support, healthcare utilization, management of therapeutic regimen and quality of life. Conclusions: The patient receiving NIV duly supported by nurses, best solves adverse outcomes of the treatment being reflected in reduced hospital admissions and greater clinical stability and better quality of life at home.

Implications for practice: The need for initial and continuing training of nurses.

Keywords: Noninvasive mechanical ventilation (NIV), Nursing Outcome and Nursing Care.

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Introdução

Respiratórios Domiciliários é da ordem dos 55,5

A ventilação não invasiva tem um papel cada

milhões de euros anuais, sendo que mais de

vez mais importante quer em patologia aguda,

50% deste valor é referente à ventiloterapia. Os

quer na doença respiratória crónica (Ferreira,

estudos disponíveis indicam claramente que a

2009). Evita a entubação endotraqueal e

adesão dos doentes é muito baixa em virtude da

consequentemente os riscos associados, como

falta de esclarecimento e supervisão. São vários

por exemplo lesões da via aérea e pneumonias

os fatores descritos associados à tolerância e

(Prado, 2008).

consequente adesão à VNI (Schneider et al,

Por ser fácil de instituir e de retirar, pode ser

2006) e por isso, tal como no doente agudo

efetuada fora de uma unidade de cuidados

tratado em meio hospitalar, o doente com VNI

intensivos, levando assim a uma diminuição do

no domicílio necessita de monitorização de

t e m p o d e i n t e r n a m e n t o h o s p i t a l a r, d a

parâmetros clínicos, supervisão por parte de

mortalidade e uma diminuição dos custos

profissionais e formação contínua (Prado, 2008).

(Ferreira, 2009). O seu uso em doentes crónicos

Quando se iniciou o uso da VNI, a sua

demonstrou benefícios fisiológicos que levaram

implementação era realizada exclusivamente

à diminuição de necessidade de hospitalização

por médicos. No entanto, mais recentemente a

e aumento da sobrevivência (Chang, 2010).

Enfermagem tem vindo a assumir um papel de

De acordo com a Canadian Thoracic Society

grande responsabilidade na gestão deste

(2011) os cuidados de saúde continuam a

tratamento (Rose e Gerdtz, 2009). Considera-se

evoluir, sendo mais sofisticados, permitindo

primordial que os enfermeiros que cuidam

utilizar a tecnologia médica fora do ambiente

destes doentes tenham conhecimento sobre

hospitalar tradicional. Fatores como as

como implementar o tratamento, avaliar a

preferências do doente e família, tecnologia de

monitorização e sucesso da intervenção (Jarvis,

fácil manuseamento, escassez de camas a nível

2006). Transmitir competência, empatia e

de internamento e a pressão económica sobre

cuidado com profissionalismo facilita a adesão à

orçamentos hospitalares têm influenciado a

terapêutica através da diminuição do stresse, do

transição de cuidados hospitalares para os

aumento da cooperação e motivação do doente

cuidados na comunidade.

(Pertab, 2009).

Em Portugal, o Relatório de Situação de

De acordo com Prado (2008), o doente crónico

Cuidados de Saúde Respiratórios Domiciliários

com VNI apresenta menos exacerbações

publicado em 2010 refere que as doenças

agudas e menos internamentos, tem maior

respiratórias crónicas graves, as perturbações

capacidade de resposta a exacerbações e

respiratórias do sono e as doenças

melhor qualidade de vida. O Relatório de

neuromusculares afetam mais de um milhão de

Situação (2010) supracitado acrescenta que

doentes, sendo que no controlo clínico destas

estes doentes têm melhor integração familiar e

doenças estão indicadas a oxigenoterapia e

social, e ao mesmo tempo permite uma

ventiloterapia domiciliárias. A despesa do

importante redução de custos hospitalares. A

Sistema Nacional de Saúde com os Cuidados

Canadian Thoracic Society (2011) acrescenta

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ainda que o uso da VNI no domicílio tem aumentado a qualidade de vida destes doentes.

Neste contexto consideramos primordial a

CONCEITOS

realização desta Revisão Sistemática de Literatura de forma a permitir uma reflexão

Segundo Esquinas (2011, p.47),

sobre esta problemática. A nossa experiência

“Ventilação mecânica não invasiva (VMNI)

profissional tem-nos mostrado que muitos dos

corresponde à aplicação de suporte ventilatório

doentes com VNI domiciliária de longa duração

através de máscara ou de outra interface sem

quando são internados apresentam várias

recurso a via aérea artificial invasiva,

dificuldades que condicionam a adesão e o uso

nomeadamente tubo endotraqueal ou de

correto do tratamento, dificuldades estas que se

traqueostomia”.

prendem com condições socioeconómicas dos doentes e familiares, como por exemplo as

Segundo Doran (2011),

condições habitacionais, apoio de familiares,

Resultados sensíveis aos cuidados de

dificuldade de acesso aos cuidados de saúde

enfermagem são definidos como cuidados de

quer primários, quer diferenciados. Existe

enfermagem direcionados para as necessidades

também por parte das empresas fornecedoras

das pessoas ou grupo, nos seus determinantes

dos equipamentos uma escassez de informação

da saúde, que têm por base fatores

e de manutenção dos mesmos, apesar de todas

organizacionais, de experiência, e o nível de

facultarem um acesso telefónico gratuito no

conhecimento elevado, com impacto direto no

sentido de esclarecimento de dúvidas. Durante

estado funcional, auto cuidado, controle de

a nossa experiência de visita domiciliária de

sintomas, segurança/ocorrência adversas e

enfermagem deparámo-nos com uma elevada

satisfação do cliente. Desenvolvem-se na

taxa de analfabetismo e idades superiores a 65

mesma estrutura de qualidade proposta por

anos o que condicionava a exposição de

Donabedian (2003) e está relacionada com

dúvidas tanto aos técnicos como aos

variáveis do cliente (idade, género, educação,

enfermeiros (enfermeiro da visita domiciliária

tipo e adversidade da doença e co morbilidades)

respiratória e enfermeiro do Centro de Saúde da

variáveis dos enfermeiros (nível de ensino,

área de residência do doente). Estas dúvidas

experiencia, rácios, organização e carga de

consistiam essencialmente no manuseamento

trabalho). Este processo engloba as ações

do equipamento, higiene e manutenção do

independentes (intervenções de enfermagem) e

mesmo e complicações inerentes à VNI, pelo

ações interdependentes (comunicação em

que se verificava a necessidade de realizar

equipa, coordenação de casos e sua gestão).

ensinos à pessoa e cuidador.

Segundo Dalpezzo (2009), Face ao exposto pretendemos com esta

Cuidados de Enfermagem consistem na

Revisão Sistemática da Literatura demonstrar os

prestação de cuidados com segurança,

resultados sensíveis aos cuidados de

qualidade, ética e colaboração através de um

enfermagem à pessoa com VNI no domicílio.

processo individualizado, o qual é planeado e

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concebido com base nas melhores evidências

conhecimento existente sobre a matéria em

disponíveis, cujos resultados nos doentes se

análise. Para avaliarmos os níveis de evidência

revelam positivos, em relação à otimização da

utilizamos seis níveis de evidência: Nível I:

saúde, redução dos sintomas ou na preparação

revisões sistemáticas (meta análises/ linhas de

de uma morte pacífica.

orientação para a prática clínica com base em revisões sistemáticas), Nível II: estudo experimental, Nível III: estudos quasi e x p e r i m e n t a i s , N í v e l I V: e s t u d o s n ã o

METODOLOGIA

experimentais, Nível V: estudo qualitativo/ revisões sistemáticas da literatura sem meta

Para delimitar um vasto campo de hipóteses

análise, Nível VI: opiniões de autoridades

inerentes à problemática da VNI e a responder

respeitadas/ painéis de consenso (Capezuti,

ao objetivo delineado, elaborou-se a seguinte

2008; Guyatt, e Rennie, 2002).

questão de partida, que atende aos critérios do formato PICO (Melny e Fineout-Overholt, 2005): Em relação à pessoa submetida a VNI

Como critérios de inclusão privilegiaram-se os

(Population), quais as variáveis de resultados

artigos com base na problemática das pessoas

sensíveis aos cuidados de enfermagem

submetidas a VNI, com recurso a metodologia

(Outcomes), com a visitação domiciliária

qualitativa e/ou quantitativa ou revisão

(Intervention)?

sistemática da literatura, que clarificassem quais os resultados sensíveis aos cuidados de

Por conseguinte, ao se definir o objeto alvo de

enfermagem. Nos critérios de exclusão

estudo e ao se pretender uma compreensão

inseriram-se todos os artigos repetidos nas

mais ampla deste fenómeno foi levada a cabo

bases de dados, com data anterior a 2002 e

uma pesquisa em base de dados eletrónica, na

todos aqueles sem correlação com o objeto de

EBSCO em geral e, em particular na CINAHL

estudo. O percurso metodológico levado a cabo

Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text,

encontra-se exemplificado na seguinte figura.

British Nursing Index). As palavras-chave orientadoras utilizadas foram (Positive Pressure Ventilation OR Continuous Positive Airway

De seguida são apresentados os 10 artigos

Pressure OR noninvasive ventilation) AND

selecionados que constituíram o substrato para

(nursing intervention OR nursing OR nurse) AND

a elaboração da discussão e respetivas

(HOME care services OR HOME care services

conclusões.

OR NURSING care facilities).

Guyatt e Rennie (2002), consideram que as revisões sistemáticas da literatura devem considerar a evidência dos últimos 5 anos, no entanto consideramos o período temporal de 10 anos pelo facto da maior abrangência face ao JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Protocolo Identificação: • N º de registos identificados através de banco de dados de pesquisa (CINAHL, MEDELINE) - 175 • N º de registos identificados em texto completo, ano 2002-2011 - 98 Triagem: •

N º de registos duplicados e removidos - 24

•

Nº de registos selecionados (titulo e resumo) - 18

• Nº de registos excluídos (titulo e resumo) - 56 Critérios de Inclusão (leitura integral): N º de artigos em texto completo sem critérios de inclusão - 8 • N º de artigos em texto completo com critérios de inclusão - 10 Artigos Incluídos (níveis de evidência): Síntese Qualitativa •

Nível I- 1; Nível II- 1; Nível V – 5;Nivel VI- 3.

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS

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permitindo expelir secreções, implicando a DISCUSSÃO DOS RESULTADOS

necessidade de colaboração do doente.

De Silva (2009) citando Hore (2002) refere que

Como resultado da análise dos artigos

a máscara nasal é mais adequada a doentes

anteriormente referenciados é possível denotar

com barba ou bigode, característica que pode

que os doentes submetidos a VNI apresentam

aumentar a probabilidade de fuga de ar no uso

necessidades de cuidados que poderão

da máscara facial. Contudo o seu uso é limitado

condicionar a sua adesão no domicílio e que

em doentes com obstrução nasal (Antonelli e

consideramos passíveis de associar a seis das

Conti, 2000 citado por De Silva, 2009).

variáveis identificadas por Doran (2011): controle de sintomas, segurança / ocorrências

A secura nasal e oral e a congestão nasal são

adversas, apoio psicológico, utilização dos

complicações também mencionadas por Pertab

serviços de saúde, gestão do regime terapêutico

(2009) e Rose e Gerdtz et al (2009), que podem

e qualidade de vida.

ser solucionadas através de descongestionantes nasais e humidificação no ventilador. No

Na gestão do regime terapêutico, a seleção do

entanto, Pertab (2009) considera que o uso da

interface utilizado na VNI é considerada por

humidificação pode aumentar as fugas de ar

Schneider et al (2006) num estudo prospectivo e

tornando a VNI menos eficiente. Ainda a British

randomizado, um dos fatores mais importantes

Thoracic Society sugere que a humidificação

associados à adesão ao tratamento, sua

deve ser usada com precaução porque interfere

tolerância e eficácia. O mesmo autor salienta

com os parâmetros do ventilador (De Silva,

que a interação entre enfermeiro e doente é um

2009).

fator determinante no sucesso da VNI. Stoltzfus (2006) acrescenta que o enfermeiro, em

Independentemente do interface usado, o ajuste

colaboração com a equipa multidisciplinar deve

da máscara deve considerar o conforto do

avaliar o tipo de máscara que o doente poderá

doente, a redução de complicações, como a

tolerar melhor. De Silva (2009) baseado em

necrose da pele e controle de outros sintomas

Shee e Green (2003) afirma que a máscara

(De Silva, 2009 citando Hill, 2004).

facial é geralmente a mais utilizada. No entanto os doentes reportam sentir desconforto e

De facto, a complicação mais referenciada pelos

claustrofobia, que segundo Pertab (2009) pode

autores consultados prende-se com a

levar a angústia, o que não acontece com a

possibilidade de ocorrer ulceração nasal

máscara nasal, permitindo um maior controle

(Pertab, 2009; De Silva, 2009;Rose e Gerdtz,

pessoal. Segundo Stoltzfus (2006) a máscara

2009; Stoltzfus, 2006). Barbosa e Marques

nasal permite falar ou vomitar sem risco de

(2003) numa revisão sistemática de literatura,

aspiração. Maciel, Silva e Teixeira (2009)

refere que esta é a complicação mais séria

citando Gonçalves e Pinto (2008) acrescenta

ocorrendo em aproximadamente 8 a 10% dos

que a máscara nasal é mais confortável

doentes. A maioria destes autores refere que esta complicação pode ser prevenida/tratada

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com apósito hidrocolóide, sendo que alguns

Sundling et al (2009) num estudo qualitativo

também referem a importância da alternância

alerta para a necessidade de o doente e

dos pontos de pressão da máscara. Uma das

cuidador terem conhecimentos técnicos sobre o

causas referenciadas por Rose e Gerdtz (2009)

manuseamento do ventilador, uma vez que

para a ocorrência de ulceração nasal é a

situações não previstas podem levar a

necessidade de apertar as tiras de fixação da

momentos de stresse. Maciel, Silva e Teixeira

máscara para que o ajuste seja eficiente com

(2009) e Barbosa e Marques (2003) referem a

redução de fugas de ar. O facto de esta não ser

importância de promover a correta manutenção

corrigida está associado à ocorrência de

e higiene do equipamento.

conjuntivite e irritação ocular também descrita por Stoltzfus (2006).

De acordo com Eng (2006) o envolvimento do doente nas decisões sobre o tratamento é

Para Pertab (2009), numa revisão sistemática

considerado um fator importante na adesão ao

da literatura a distensão gástrica surge como

mesmo. A informação e apoio psicológico ao

uma das complicações associadas ao uso da

doente e cuidador são considerados primordiais

VNI. Stoltzfus (2006) no seu estudo atribui a

para reduzir a ansiedade e conseguir a

distensão gástrica e vómitos a elevadas

autonomia do doente (Pertab, 2009),

pressões, podendo conduzir à broncoaspiração

melhorando a sua qualidade de vida.

também referida por Barbosa e Marques (2003).

Segundo Jarvis (2006), é importante informar os

O sucesso da VNI depende de uma equipa

doentes como retirar rapidamente a máscara em

treinada e experiente (Maciel, Silva e Teixeira,

caso de necessidade de vomitar. O mesmo

2009), contribuindo para a redução do número

autor refere ainda a possibilidade de recorrer ao

de internamentos hospitalares (Eng, 2006),

uso de antieméticos na presença de náuseas.

diminuição de mortalidade e morbilidade (Rose e Gerdtz, 2009) e diminuição de gastos

Na sua revisão sistemática de literatura, Jarvis

hospitalares (Stoltzfus, 2006; Barbosa e

(2006) citando Sawkins (2001) alerta para

Marques, 2003). Pertab (2009) considera

outras complicações que incluem a desidratação

essencial a relação e comunicação entre

e desnutrição. O mesmo autor refere um estudo

enfermeiro e doente e Barbosa e Marques

de 1993 em que 25% dos pacientes com DPOC

(2003) acrescenta que o enfermeiro

sofriam de desnutrição atribuída a numerosos

desempenha um papel importante na prevenção

fatores. A nutrição dos pacientes é considerada

e resolução de complicações.

por este autor uma área fundamental dos cuidados de enfermagem que incluem

Tendo por base as variáveis definidas por Doran

intervenções como encorajar o paciente a comer

(2011) e considerando as necessidades de

às horas da refeição e remover a máscara

cuidados identificadas anteriormente, podemos

nestes períodos, e se necessário, utilizar

inferir os resultados identificados no seguinte

oxigénio por sonda nasal.

quadro:

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Implicações na Prática Profissional CONCLUSÃO Tendo em conta o crescente número de doentes Tendo por base o nosso objeto de estudo,

com doenças respiratórias crónicas, o recurso à

realizámos uma análise dos artigos

VNI fazendo parte do seu tratamento também

selecionados que nos remetem para os

tenderá a aumentar.

indicadores de necessidades, sendo resolvidos

Consideramos ser importante a realização de

através de intervenções que se traduzem em

novos estudos que evidenciem a necessidade

resultados sensíveis aos cuidados de

de apoio destes doentes no domicílio, por

enfermagem.

enfermeiros e ainda a formação específica

Os artigos selecionados dão relevo à

destes profissionais nesta área.

intervenção de enfermagem, associando o sucesso da VNI ao treino, experiencia e formação destes profissionais de saúde, pelo

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

que a estes se exige uma prática profissional baseada na evidência e em linhas de orientação

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que elevem os cuidados prestados ao doente a

Não-Invasiva: implicações para a prática de

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Como vimos anteriormente, o enfermeiro

4,

desempenha um papel importante na prevenção

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facilmente o sucesso da VNI será atingido.

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Face ao exposto, um doente submetido a VNI

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devidamente apoiado pelos enfermeiros, resolve melhor as complicações inerentes ao tratamento

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