5JAIV9E2 by Journal of Aging and Innovation

Menoita E. (2020) Device-related pressure ulcers in Patients and Healthcare Professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 48- 66 REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2020) Device-related pressure ulcers in Patients and Healthcare Professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 48- 66

 Revisão Narrativa da Literatura

Úlceras por Pressão Associadas a Dispositivos Médicos em doentes e profissionais de saúde Úlceras por presión asociadas con dispositivos Médicos en pacientes y profesionales sanitarios Device-related pressure ulcers in Patients and Healthcare Professionals Elsa Menoita Centro Hospitalar Universitário de Lisboa Central, Coordenadora do Feridasau, Gestora do PMQCE-úlceras por pressão do CHULC, Mestre em Gestão Avançada de Recursos Humanos, Especialista em Enfermagem de Reabilitação. Corresponding Author: elsa.menoita@chlc.min-saude.pt

Resumo Com a Pandemia por SARS-COV2, verificou-se um aumento no número de doentes a necessitar de cuidados intensivos, com internamentos prolongados, com um ou mais dispositivos médicos, esperando-se um aumento da incidência de Úlceras por Pressão Associadas a Dispositivos Médicos (UPADM). Com o aumento do uso de equipamentos de proteção individual (EPI), muitos profissionais de saúde têm apresentado UPADM. Tais lesões podem ser dolorosas, causam desconforto e constituem porta de entrada para infecções, além de impactar na qualidade da assistência aos doentes e na qualidade de vida dos profissionais. Palavras-chave – Úlcera por Pressão, Úlceras por Pressão Associadas a Dispositivos Médicos, Equipamento de Proteção Individual

Abstract With the SARS-COV2 Pandemic, there was an increase in the number of patients in need of intensive care, with prolonged hospitalizations, with one or more medical devices, and an increase in the incidence of Device-Related Pressure Ulcers is expected (DRPU). With the increase in the use of personal protective equipment (PPE), many health professionals have presented DRPU. Such injuries can be painful, cause discomfort and constitute a gateway for infections, in addition to impacting the quality of care for patients and the quality of life of professionals. Key words - Pressure Ulcer, Device-Related Pressure Ulcers, Personal Protective Equipment

INTRODUÇÃO

De acordo com Gefen et al (2020), muitos dos dispositivos médicos (DM) mudaram pouco em décadas, como sondas endotraqueais e nasogástricas, de oxigénio, máscaras de ventilação não invasiva, cateteres urinários, colares cervicais, entre outros. Para os mesmos autores, não é de admirar que estes dispositivos tradicionais, que interagem com a pele e

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tecidos moles, estejam frequentemente associados a Úlceras por Pressão Associadas ao Dispositivo Médico (UPADM). Em 2019 e 2020, foram publicados vários documentos científicos nacionais e internacionais relativos às Úlceras por Pressão Associadas aos Dispositivos Médicos (UPADM). Estas orientações assumiram maior importância face ao contexto atual de Pandemia SARS-COV-2, em que se tem verificado um número elevado de doentes internados, nas Unidades de Cuidados Intensivos, com Dispositivos Médicos (DM). Qualquer doente com um dispositivo médico deve ser considerado como de alto risco de desenvolver uma UPADM (Gefen et al, 2020). Os DM mais referidos na literatura são os tubos endotraqueais, sondas nasogástricas, tubos de oxigénio, máscaras de ventilação, cateteres urinários e colares cervicais (Alves et al, 2020). Há evidências de que o design, a forma e o tamanho do DM estão associados a UPADM em adultos e crianças (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019). Numa revisão sistemática e metanálise de 2019, em mais de 126.000 doentes em 29 estudos, a prevalência e incidência de UPADM foi de 12% e 10%, respetivamente (Gefen et al, 2020). De acordo com EPUAP/NPIAP/PPPIA (2019), num estudo de prevalência realizado em 2017, em três centros de atendimento aos idosos nos EUA, entre 35% e 50% das UPP foram associadas a um DM. As UPADM ocorreram com mais frequência no pavilhão auricular (71%) e foram mais frequentemente causados por gessos / talas (20%) ou sondas de oxigénio (15%) (Cavalcanti & Kamada, 2020; EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019). Cerca de 68% das UPADM estão relacionadas com dispositivos respiratórios, dos quais 20% são relativos a dispositivos de pressão positiva em dois níveis (BiPAP) ou CPAP (Gefen et al, 2020). A maioria das UPADM é de categoria I e II, mas em algumas localizações, por terem pouco tecido mole, como na pirâmide nasal e no pavilhão auricular, evoluem rapidamente de categoria I para IV (Gefen et al, 2020). Estas feridas geralmente são adquiridas em hospitais e podem (Alves et al, 2020; Gefen et al, 2020): •

Aumentar o risco de infecções potencialmente fatais, como sépsis

•

Causar dor e deixar cicatrizes, que podem ser visíveis e causar angústia

•

Resultar em perda permanente de cabelo, alterar a imagem corporal e / ou diminuir a qualidade de vida

•

Aumentar o tempo de hospitalização e consumir recursos adicionais. A utilização prolongada de Equipamento de Proteção Individual (EPI), no contexto da

Pandemia SARS- CoV -2, aumentou significativamente o número de UPADM nos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i2-5

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profissionais de saúde. Não existem estudos anteriores sobre este tipo de lesões nos profissionais, mas em 2020 foram publicadas várias orientações, que serão abordadas neste artigo. UPP e UPADM Segundo Gefen et al (2020), uma UPADM envolve a interação com um dispositivo ou objeto que está em contato direto ou indireto com a pele, ou implantado sob a pele, causando forças focais e localizadas, que deformam os tecidos subjacentes superficiais e profundos. Uma UPADM, causada por um dispositivo ou objeto, é distinta de uma UPP, causada principalmente por forças de peso corporal. A natureza localizada das forças do dispositivo resulta no desenvolvimento de danos na pele e tecidos profundos que imitam a forma e a distribuição do dispositivo (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019; Gefen et al, 2020; Ramalho et al, 2020).

O Quadro nº 1 resume as principais semelhanças e diferenças entre UPP e UPADM

Quadro nº 1 - Principais semelhanças e diferenças entre UPP e UPADM Etiologia

Causa do dano induzido por deformação Natureza dos dispositivos médicos Estratégias de prevenção Áreas tecidulares vulneráveis

Microclima

Principais semelhanças e diferenças entre UPP e UPADM Úlceras por pressão Úlceras por pressão associadas a dispositivo médico Ambas resultam de respostas fisiológicas dos tecidos moles que envolvem as células, o espaço intersticial entre a matriz extracelular e os vasos sanguíneos e linfáticos. Depende das cargas mecânicas de diferentes magnitudes e do tempo de exposição às mesmas. Forças gravitacionais devido ao peso corporal

Causado por forças externas aplicadas associadas ao DM

Exemplos superfícies de apoio, almofadas, colchões, cadeiras de cabeceira, cadeiras sanitárias, com base no risco individual Redistribuição / alívio de pressão e terapia de posição

Dispositivos médicos que não correspondem às características físicas ou morfológicas

Adjacente a proeminências ósseas, como sacro ou tuberosidades isquiáticas

Afetado pelo design da superfície de apoio, condições ambientais e resposta individual Adaptado: Gefen et al.(2020)

Design melhorado de dispositivos; alívio de pressão através da aplicação de um dispositivo alternativo; pensos profiláticos Qualquer localização corporal, mas geralmente ocorrem na cabeça ou pescoço; aplicação de carga em tecidos com condicionamento mecânico prévio limitado Afetado pela interface do dispositivo

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UPADM: FATORES DE RISCO

principais

causas

desenvolvimento

UPADM

podem

ser

(EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): •

Cânulas de traqueostomia e dispositivos de fixação

•

Máscaras de ventilação não invasiva por pressão positiva (vni)

•

Tubos endotraqueais (et) e nasotraqueais

•

Sondas de oxímetro

•

Sonda de oxigénio / cânulas nasais

•

Colares cervicais

•

Capacetes

•

Fixadores externos

•

Imobilizadores

•

Gesso

•

Cateteres urinários

•

Dispositivos de gestão fecal

•

Elevadores de calcanhar

•

Placas de transferência

•

Segurança do dispositivo

•

Sondas nasogástricas

•

Cânulas de oxigenação por membrana extracorpórea (ecmo)

•

Drenos cirúrgicos

•

Cateteres venosos centrais e de diálise

•

Cateteres e componentes intravenosos

•

Linhas arteriais

•

Bombas de balão intra-aórtico

•

Braçadeira de pressão arterial

•

Mangas de dispositivos de compressão pneumática

•

Meias de compressão e sistemas de bandagem

•

Imobilizadores

•

Dispositivos e objetos sem uma função médica (por exemplo, telemóveis, adornos) deixados na cama / cadeira.

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Quadro nº 2 - UPADM em diferentes localizações UPADM Colar Cervical

Óculos nasais

Máscara de VNI

Tala gessada

Pirâmide nasal

Calcanhar

(tiras de fixação) Occipital

Pavilhão auricular

Localização

De acordo com EPUAP/NPIAP/PPPIA (2019) e Gefen et al (2020), muitos dos DM são baseados em modelos genéricos, empregando materiais poliméricos rígidos tradicionais. A incompatibilidade nas propriedades mecânicas entre um dispositivo mais rígido e a pele e tecidos subjacentes cria deformações focais e concentrações de stresse mecânico nos tecidos subjacentes. Gefen et al (2020) apontam também que o design genérico e o tamanho limitado dos dispositivos não se adaptam a todos os doentes. Os contornos de qualquer dispositivo que entre em contato com a pele não devem incluir superfícies ou elementos pontiagudos ou regiões altamente curvas, pois produzirão altas deformações localizadas e concentrações de stresse nos tecidos. O DM deve ser projetado para gerir, na medida do possível, deformações e tensões nos tecidos e controlar o microclima, gerindo a humidade na interface pele-dispositivo e minimizando a transferência de energia térmica para os tecidos e a captura de calor, tanto para o calor originado no dispositivo, quanto o libertado pelo corpo. Os designs de alguns dispositivos médicos não levaram em conta a quantidade de calor retido entre o dispositivo e a pele, como no caso de máscaras de oxigénio. As terapias com humidificação podem aumentar a quantidade de humidade, alterando a função do estrato córneo, sendo também fator de risco para UPADM. O Quadro nº 3 apresenta um exemplo de categorização de DM, com base em como eles interagem com a pele e a etiologia da UPADM. Os DM compostos por materiais rígidos e com uma pequena área de contacto com a pele criam alta pressão localizada e forças de atrito. Os DM com maiores áreas de contacto com a pele criam uma pressão mais baixa que é mantida por longos períodos e causam forças de atrito estáticas e cisalhamento substanciais.

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Quadro nº 3 – Classificação de UPADM de acordo com a etiologia Classificação etiológica da UPADM

Etiologia

Pequena (pequena área

Grande (grande área de

Dispositivos que diminuem a

de contato)

contato)

tolerância da pele

Material rígido

Pressão elevada

Pressão baixa

Humidade

Pressão sustentada

Deformação tecidular

Adaptado de: Gefen et al (2020).

Alguns DM, como por exemplo, máscaras de oxigénio são mantidos in situ com tiras ou fitas elásticas. Estas imobilizam o dispositivo, mas geram forças de pressão e de fricção na interface dispositivo-pele (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019). As máscaras faciais de oxigénio podem criar pressões de interface na pirâmide nasal de 47,6 a 91,9 mmHg (Gefen et al, 2020). O uso prolongado de dispositivos está associado a um maior risco de UPADM, como por exemplo, os colares cervicais estão associados a uma maior incidência de UPADM após cinco dias de uso continuado, sendo a maioria de categoria IV (Gefen et al, 2020). Muitas das UPADM surgem pelo mau posicionamento ou fixação do equipamento, ou simplesmente pela não verificação do correto posicionamento das tubuladuras ou dispositivos não médicos após posicionamento da pessoa. Por isso, uma UPADM também pode ser causada por um dispositivo, objeto ou produto sem uma finalidade médica, como por exemplo, os objetos deixados na cama (telemóvel e adornos) (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019; Gefen et al, 2020). De modo sumário, Gefen et al (2020) apresentam alguns fatores de risco associados às UPADM (Quadro nº 4).

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Quadro nº 4 – Fatores de risco associados às UPADM Fatores de risco associados às UPADM •

O design genérico e o tamanho limitado dos DM não se adaptam às características físicas dos doentes

•

Associados ao uso de DM

Os materiais rígidos dos DM causam distorções localizadas na pele e tecidos moles subjacentes

•

Tempo de utilização do dispositivo

•

A necessidade de fixação do DM para garantir o funcionamento correto

•

Muitos doentes têm comorbidades que limitam a sua tolerância às cargas mecânicas

Associados ao doente

•

A incapacidade do doente em detectar o DM e a pressão, fricção e cisalhamento associados

•

Incapacidade do doente em se posicionar

UPADM EM CONTEXTO DE PANDEMIA SARS-COV2 De acordo com Gefen & Ousey (2020), no contexto da pandemia SARS- COV -2, temse verificado um aumento considerável no número de doentes a necessitar de cuidados intensivos e espera-se que a incidência de UPADM aumente. O tempo de permanência nas UCI com o diagnóstico de COVID-19 é relativamente longo. Em 5 de maio de 2020, existiam mais de 3,7 milhões de casos positivos de COVID -19 em todo o mundo, destes aproximadamente 444.000 encontravam-se em UCI. O diagnóstico e o tratamento de cada um destes novos doentes de UCI envolverão pelo menos um (e provavelmente vários) DM (Gefen & Ousey, 2020). De acordo com Gefen & Ousey (2020), os doentes com COVID-19 em UCI podem ter entre 89.000 e 178.000 UPADM adquiridas. A ventilação em decúbito ventral para sessões de aproximadamente 9 a 16 horas (entre os períodos de ventilação supina) tornou-se um padrão de tratamento para doentes positivos para COVID-19 na UCI com SDRA, para melhorar a mecânica pulmonar e as trocas gasosas. A taxa de UPADM adquiridas em decúbito ventral é três vezes superior às desenvolvidas em decúbito dorsal (Gefen & Ousey, 2020). De acordo com Black (2020), dados recentes indicam que a infecção viral pode produzir uma reação imune excessiva no hospedeiro, denominada “tempestade de citoquinas”, com extenso dano tecidular e síndrome inflamatória sistémica aguda. Para Gefen & Ousey (2020), parece que o COVID-19, com suas características fundamentais de uma síndrome de libertação de citoquinas, disfunção endotelial, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i2-5

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queda na saturação de oxigénio, hipercoagulabilidade levando a microtromboses e efeitos potenciais no débito cardíaco, interage com duas das três causas etiológicas primárias nas UPADM, como a inflamação e isquémia.

LESÕES POR EPI SÃO UPADM No contexto da referida Pandemia começaram a surgir lesões cutâneas causadas por Equipamento de Proteção Individual (EPI). Estas lesões são causadas principalmente por máscaras e óculos de proteção. Jiang et al (2020) citados por Gefen & Ousey (2020), relataram que a prevalência de lesões cutâneas causadas por EPI nos profissionais de saúde foi de 42,8%. Destas lesões foram diagnosticadas UPADM, danos da pele associados à humidade (lesões por humidade) e quebras cutâneas. Vários estudos apontam que, com a Pandemia SARS-COV2, muitos profissionais de saúde têm apresentado UPADM associadas a EPI (Alves et al, 2020; Darlenski & Tsankov, 2020; Ramalho et al, 2020) (Figura nº1). Figura nº 1 – UPADM por EPI

Imagens cedidas gentilmente por: Mónica Romana e Valter Claúdio (enfermeiros de uma UCI)

Danos na pele causados por EPI podem resultar em infecção por COVID-19

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A pressão, cisalhamento, fricção e microclima são forças externas determinantes para o desenvolvimento de UPADM. Do ponto de vista etiológico, há semelhança entre os danos causados pelas máscaras de CPAP e os danos causados pelo uso prolongado de EPI, principalmente máscaras faciais médicas (incluindo máscaras N-95) e óculos de proteção (Gefen & Ousey, 2020). A intensidade e duração da pressão sob uma máscara apertada, como uma máscara N-95, leva à deformação celular. Este tipo de DM nunca foi otimizado para exposições à deformação tecidular, nem foi projetado para uso intensivo, de longa duração e contínuo, nem para que os profissionais de saúde estejam sempre a apertá-los, mais do que o necessário, para selar as vias aéreas e os olhos (Gefen & Ousey, 2020). A fricção e cisalhamento também podem ser forças aplicadas quando a máscara e tiras deslizam na face. A fricção elevada pode causar delaminação da pele e desencadear quebras cutâneas, principalmente em pessoas idosas, com menor força mecânica na junção dermo-epidermal. De acordo com Alves et al (2020), a fricção é geralmente medida pelo coeficiente de fricção (CF), que é calculado quando uma superfície é colocada em contacto com outra e arrastada sobre ela. O CF entre a pele e os materiais externos é influenciado pela natureza dos materiais, pela pressão de contacto, pelas propriedades mecânicas da pele, pelo tipo de movimento, pela humidade do ambiente e da própria pele. Gefen et al (2020) acrescentam que, as forças de fricção são afetadas pelo microclima local; por exemplo, em pele húmida o CF aumenta em 26-43%. Uma UPADM pode também resultar num microclima alterado na interface peledispositivo. A humidade excessiva desencadeia hiper-hidratação dos corneócitos, com rutura da barreira das lamelas lipídicas, provocando alterações na função barreira e impermeabilidade do manto hidrolipidico, verificando-se aumento de perdas de água transepidermal. Também, nos casos de pele seca, os corneócitos têm menor espessura, as lamelas lipídicas encontram-se mais estreitas, por diminuição de produção de lípidos, aumentando o espaço entre eles, havendo maior perda de água transepidermal. De acordo com Black (2020), com o uso de máscaras N-95, o microclima é alterado pela humidade do ar expirado, criando um ambiente quente. Gefen & Ousey (2020) acrescentam que o microclima é afetado pela transpiração profusa devida ao intenso stresse e carga de trabalho que os profissionais de saúde estão sujeitos.

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Figura nº2 - Fatores determinantes para o desenvolvimento de UPADM

Fonte: Gefen et al.(2020)

As deformações sustentadas podem causar danos diretos nas estruturas celulares, desencadeando-se uma resposta

inflamatória.

Verifica-se um aumento da

permeabilidade entre as células vasculares endoteliais, resultando em edema inflamatório, provocando um aumento das pressões intersticiais. Estas alterações têm impacto nos processos de transporte nas células, no suprimento de nutrientes para os tecidos, e provocam obstrução linfática, comprometendo a libertação metabólica de produtos residuais (Figura nº3) (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019ª; Menoita, 2020). Figura nº 3 - Espiral de danos (“ciclo vicioso”) de UPADM

Fonte: Gefen & Ousey (2020)

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Há, no entanto, uma diferença fundamental entre a espiral de dano tecidular sob máscaras de ventilação de um doente em UCI e o potencial de dano tecidular em relação aos EPIs aplicados na face de profissionais de saúde saudáveis. A extensão do dano tecidular será menor e quase sempre reversível sob o EPI, pois a pessoa é capaz de sentir e responder ao desconforto e à dor, e assim, encerrar o ciclo vicioso (Gefen & Ousey, 2020).

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE UPADM As UPADM podem desenvolver-se em poucas horas e demorarem meses a cicatrizar. Considera-se a prevenção prioritária nos cuidados à pessoa em risco de UPADM, pelo que as medidas que visam redistribuir a pressão sobre os tecidos, gerir o cisalhamento, proporcionar maior resistência cutânea e melhorar o estado geral dos doentes devem ser implementadas atempadamente. Nesta secção, são apresentadas as medidas preventivas, de modo sumário.

1. Selecionar os DM, tendo em consideração (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): • A capacidade do dispositivo em minimizar os danos nos tecidos • A dimensão e o formato correto, tendo em conta as características do utilizador • Utilização correta do dispositivo de acordo com as instruções do fabricante • Capacidade de proteger corretamente o dispositivo.

2. Monitorizar regularmente a tensão das fixações de DM (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): • A tensão das fixações dos DM deve ser monitorizada, ajustada e aliviada com frequência em doentes com sinais de edema localizado ou generalizado • Não comprometer a função do DM, ao ajustar as suas fixações.

3. Avaliar a pele sob e ao redor de DM, como parte da avaliação de rotina da pele (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): • Ao avaliar a condição da pele, remover com segurança os DM, sem condicionar a sua função • Avaliar regularmente a condição da pele, mesmo com penso de proteção • Avaliar frequentemente a condição da pele na interface pele-dispositivo em doentes com sinais de edema localizado ou generalizado

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• Avaliar a humidade por sudorese ou secreções excessivas acumuladas sob o dispositivo, prevenindo a maceração da pele.

Para Gefen al (2020), nem sempre é possível ou fácil de observar a pele sob DM, como estruturas de fixação ortopédicas externas, talas e colares cervicais. Nestes casos, se o doente estiver consciente e com capacidade de comunicação, o profissional de saúde deve perguntar se sente dor/desconforto ou se tem uma sensação incomum sob o DM e depois usar seu julgamento clínico para completar a avaliação (Gefen al, 2020). O julgamento clínico é especialmente importante para doentes que apresentem alterações neurovasculares sob o dispositivo ou não consigam verbalizar dor/desconforto (Gefen al, 2020).

4. Reduzir e / ou redistribuir a pressão na interface pele-dispositivo (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): • Posicionar regularmente o DM e / ou o doente • Remover o DM, assim que possível clinicamente. • Ao posicionar o doente em diferentes decúbitos, não o posicionar diretamente sobre um DM, a menos que não possa ser evitado • Os tubos endotraqueais podem ser reposicionados lateralmente. É importante a terapia de posição, posicionando o doente em diferentes decúbitos, tendo em consideração que pequenas mudanças na postura do doente e no posicionamento do dispositivo podem ser um recurso terapêutico, para minimizar a pressão e o cisalhamento criados pelo DM.

5. Utilizar um penso profilático sob um DM, para reduzir o risco de UPADM (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019): • Evitar pensos profiláticos espessos sob um DM, pois podem aumentar a pressão na interface pele-dispositivo • Garantir que a funcionalidade do DM não é comprometida pelo penso profilático • Considerar os seguintes fatores ao selecionar um penso profilático: -

Capacidade para gerir o microclima, pressão, cisalhamento e fricção

Facilidade de aplicação e remoção

Permitir avaliar regularmente a condição da pele

Espessura do penso

Localização anatómica

Tipo / finalidade do DM

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Quadro nº 5 - Mitos sobre o uso de pensos para prevenção de UP Mitos sobre o uso de pensos para prevenção de UPP Mito 1: Os pensos indicados para lesões

Vários pensos, incluindo espumas, filmes e hidrocolóides foram

ulceradas não são adequados para uso na

investigados e utilizados para a prevenção de UPP.

prevenção de UPP Mito 2: Quando se usa um penso para

As medidas de prevenção de UPP devem ser implementadas e

prevenção de UPP, não é neccessária mais

continuadas, mesmo quando se está a utilizar um penso. O uso de

nenhuma medida preventiva

pensos para prevenir UPP não deve substituir os protocolos de prevenção.

Mito 3: Os pensos são finos de mais para

Vários estudos demonstraram que alguns pensos reduzem a frição,

gerir os fatores que causam as UPP

redistribuem a pressão e o cisalhamento e gerem o microclima.

Mito 4: Todos os doentes com risco de UPP

O uso de pensos para prevenir UPP não foi avaliado em todos os grupos

devem ter um penso de proteção

de doentes. Alguns critérios para o uso de pensos de prevenção: imobilidade, perda de sensação, movimento espontâneo reduzido, movimento atípico, colocação de DM e cicatrizes de UPP anteriores.

Mito 5: Quando se utilizar um penso de

Um penso para proteção pode ser usado continuamente por vários dias.

proteção não se deve manipulá-lo até ao

Tendo em conta que o penso deve ser retirado para permitir a avaliação

momento da sua mudança

da condição da pele, este não deve provocar trauma nem dor.

Adaptado de: World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2016).

De acordo com Alves et al (2020), deverá ter-se em conta que nem todos os materiais de penso têm as mesmas características e podem apresentar resultados diferentes.

Para EPUAP/NPIAP/PPPIA (2019), um penso de película/filme de poliuretano é menos capaz de gerir a humidade e pode não aderir à pele com a mesma eficácia que um penso hidrocolóide. Os pensos de espuma de poliuretano têm maior capacidade em absorver a humidade do que os pensos de filme de poliuretano ou hidrocolóide (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019).

Quando os pensos de proteção são usados, recomenda-se considerar a tolerância da pele e a facilidade de remoção do penso, para avaliar a condição da pele. A remoção dos pensos à base de adesivo pode provocar adesividade epitelial, particularmente na pele mais vulnerável dos idosos e na pele imatura dos neonatos. Os pensos de proteção com silicone podem ser mais facilmente removidos, para avaliação regular da pele e parecem absorver as forças de cisalhamento com maior eficiência (EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019).

Alves et al (2020) defendem que, os pensos profiláticos devem ser espumas finas de silicone (preferencialmente), e em caso de inexistência destes, a alternativa serão os filmes de

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i2-5

REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2020) Device-related pressure ulcers in Patients and Healthcare Professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 48- 66

poliuretano e hidrocolóides, sob o risco de não realizarem a melhor gestão da humidade e da temperatura, por serem mais oclusivos.

De acordo com Black et al (2012), os pensos de espuma de poliuretano multicamadas com silicone são os adequados para prevenção de UPP e UPADM. De acordo com Alves et al (2020), para a prevenção de UPADM, o material de interface deverá ser fino, não traumático na remoção, absorver a humidade, ser adaptável ao contorno das estruturas da face, garantindo sempre a correta selagem da máscara, sem causar risco para o utilizador. Estes redistribuiem as forças de cisalhamento. Dentro do penso, tanto as multicamadas como a natureza elástica do penso de silicone ajudam a minimizar as forças de cisalhamento. É recomendável que os pensos tenham uma espessura que varie entre 3,5 e 4,5 mm (a espessura deve medir-se sob uma carga de 0,1 N). A textura e os componentes da camada mais externa do penso podem aumentar ou reduzir a fricção. Um penso com a espessura adequada redistribui a pressão sobre uma maior superfície, o que reduz a magnitude das forças aplicadas sobre a pele. O uso de pensos que mantêm o nível de humidade relativa na superfície da pele entre 40-80% maximiza a sua resistência.

Quadro nº 6 – Parâmetros de desempenho dos pensos de poliuretano multicamadas de silicone Pensos de poliuretano multicamadas de silicone

Gestão do cisalhamento

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Gestão da fricção

Gestão da pressão

Gestão do microclima

Adaptado de: Black et al (2012)

As compressas não são pensos de proteção. 6. Utilizar emolientes para redução do CF (Gefen & Ousey, 2020) Os cremes emolientes, com ação lubrificante permitem diminuir o CF, evitando as lesões cutâneas, como UPADM e quebras cutâneas (Gefen & Ousey, 2020). Os cremes emolientes oclusivos também evitam as perdas de água transepidermais, evitando xerose cutànea.

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Recomenda-se a utilização de ácidos gordos hiperoxidados (AGH) ou de um creme com base de polímero acrilato e/ ou dimeticona (maior durabilidade) (Alves et al, 2020; LeBlanc et al, 2020). Estes deverão ser aplicados 1 hora antes da utilização do EPI, para que o emoliente não interfira com a selagem do DM.

MEDIDAS DE PREVENÇÃO DE UPADM POR EPI É fundamental a implementação de medidas de prevenção de UPADM por EPI, uma vez que estas lesões podem ter um impacto negativo na qualidade de vida e na autoestima do profissional de saúde, bem como, apresentar-se como uma porta de entrada para infecções secundárias (Ramalho et al, 2020). As medidas cumprem os princípios anunciados anteriormente, pois tratam-se de UPADM. O Quadro nº 7 resume as principais medidas de prevenção de UPADM por EPI (Alves et al, 2020; EPUAP/NPIAP/PPPIA, 2019; Gefen & Ousey, 2020; LeBlanc et al, 2020; Ramalho et al, 2020).

Quadro nº 7 - Principais medidas de prevenção de UPADM por EPI Principais Medidas de Prevenção de UPADM por EPI •

Avaliar a condição da pele

CUIDADOS GERAIS COM

•

Manter a pele limpa, com sabão de pH ácido

A PELE

•

Manter a pele hidratada, com cremes hidratantes, de modo a garantir a sua função barreira

•

Utilizar emolientes, sob o EPI – aplicar pelo menos uma hora antes -. •

•

Ter a garantia que não interfere com a adesividade do penso.

Utilizar um penso de proteção, sob o EPI •

Os pensos de proteção recomendados são as espumas de poliuretano de silicone (finos). A alternativa são os filmes/películas de poliuretano e hidrocolóides

CUIDADOS ESPECIFICOS COM A UTILIZAÇÃO DE EPI •

•

Cortar e ajustar o material ao local de aplicação

•

Verificar a selagem entre o EPI e a pele

Estabelecer períodos de alivio da pressão do EPI, no máximo a cada 4 horas

•

Remover o EPI e o material de penso (este não pode ser reutilizado)

•

Depois da utilização do EPI, limpar e hidratar a pele, preferencialmente com os ácidos gordos hiperoxigenados.

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Os pensos devem ser aplicados nas áreas de maior pressão, cisalhamento, fricção, como a região frontal, pirâmide nasal com extensão para o osso zigomático e no pavilhão auricular (Figura nº 4). Pode utilizar-se o mesmo penso em diferentes localizações, recortando-o e ajustando-o (Figura nº 5).

Figura nº 4 – Localizações para aplicação do penso de proteção sob

Fonte: Ramalho et al (2020)

Figura nº 5 - Moldes de corte e adaptação às áreas de maior pressão

Fonte: Alves et al (2020)

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CONCLUSÃO Com a Pandemia por SARS-COV2, verificou-se um aumento considerável no número de doentes a necessitar de cuidados intensivos, com internamentos prolongados, com um ou mais DM, esperando-se um aumento da incidência de UPADM. Para além disso, pelo uso contínuo e prolongado de EPI, pela pressão exercida para selar as vias aéreas e os olhos, os profissionais de saúde também começaram a desenvolver UPADM – situação comum em vários países. O profissional de saúde, enquanto cuidador, deve proceder à identificação dos factores de risco e prescrever, implementar e avaliar intervenções, com rigor técnico e científico, de modo a garantir a segurança do doente. No exercício da sua função, o profissional de saúde deve cuidar de si. Foram fornecidas orientações para prevenir as UPADM associadas aos EPI. Cuide, mas sem UPADM!

BIBLIOGRAFIA -

Alves, P. et al (2019) - Meeting report: Addressing risk factors with evidence-based technologies for the prevention and treatment of pressure injuries in different healthcare settings. Wounds International 2019, Vol 10 Issue 3, Wounds International.

Alves, P et al (2020) - P. PREPI | COVID19. PRevenção de lesões cutâneas causadas pelos Equipamentos de Proteção Individual (Máscaras faciais, respiradores, viseiras e óculos de proteção). Associação Portuguesa de Tratamento de Feridas. ISBN 978989-54770-0-5

Black, J. et al (2012) - Documento de Consenso: Recomendações para a utilização de apósitos na prevenção das Úlceras por Pressão, baseadas na evidência da práctica.

Black, J. (2020) - Ten top tips: preventing pressure ulcers under face masks. Wounds International 2020, Vol 11 Issue 2, Wounds International.

Cavalcanti EC & Kamada I. (2020) - Lesão por pressão relacionada a dispositivo médico em adultos: revisão integrativa. Texto Contexto Enferm [Internet].

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i2-5

REVISÃO NARRATIVA: Menoita E. (2020) Device-related pressure ulcers in Patients and Healthcare Professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 48- 66

Darlenski, R & Tsankov, N. (2020) - Covid-19 pandemic and the skin - What should dermatologists

know?

-Clin

Dermatol

[Internet].

2020;

Disponível

em:

https://linkinghub.elsevier.com/retrieve/pii/S0738081X20300 493 -

European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Injury Advisory Panel and Pan Pacific Pressure Injury Alliance (2019). Prevention and Treatment of Pressure Ulcers/Injuries: Clinical Practice Guideline. The International Guideline. Emily Haesler (Ed.). EPUAP/NPIAP/PPPIA.

Gefen, A &, Ousey. (2020) - Update to device-related pressure ulcers: SECURE prevention. COVID-19, face masks and skin damage. Journal of wound care - Vol 29, nº 5

Gefen A. et al. Device related pressure ulcers: SECURE prevention. J Wound Care 2020; 29(Sup2a): S1–S52 https://doi.org/10.12968/jowc.2020.29.Sup2a.S1

LeBlanc K, Heerschap C, Butt B, Bresnai-Harris J, Wiesenfeld L. Prevention and Management of Personal Protective Equipment Skin Injury: Update 2020. NSWOCC. Available from: www.nswoc.ca/ppe

Menoita E. (2020) Etiopathogenesis of pressure ulcers, Journal of Aging &Innovation, 9(1): 82- 99

Ramalho, A. et al (2020) – Lesões da pele relacionadas ao uso de equipamentos de proteção individual em profissionais de saúde: estratégias de prevenção frente à Pandemia por Covid-19. São Paulo: SOBEST.

World Union of Wound Healing Societies (WUWHS) (2016) - Consensus Document. Role of dressings in pressure ulcer prevention. Wounds International.

Yan Y, et al (2019) - Consensus of Chinese experts on protection of skin and mucous membrane barrier for healthcare workers fighting against coronavirus disease 2019. Dermatol Ther 2020:e13310.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i2-5