Envelhecimento e disfagia

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REVISÃO SISTEMÁTICA / SYSTEMATIC REVIEW

DEZEMBRO, 2012

ENVELHECIMENTO E DISFAGIA: UMA QUESTÃO DE SAÚDE PÚBLICA AGING AND DYSPHAGIA: A PUBLIC HEALTH ISSUE ENVEJECIMIENTO Y DISFAGIA: UNA CUESTIÓN DE SALUD PÚBLICA

Autores

Karina Mary de Paiva1, Ivy Carpanez Xavier2, Norma Farias3 1

Fonoaudióloga, Doutoranda em saúde Pública Na Faculdade de Saúde Pública da

Universidade de São Paulo - FSP/USP, 2 Fonoaudióloga, Associação dos Pais e Amigos do Excepcional APAE - Rio Novo, MG, Especialista em Disfagia em Âmbito Hospitalar,3 Médica, Instituto de Saúde da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, Doutora em Saúde Pública FSP/USP

Corresponding author: kmpaiva@yahoo.com.br

Resumo Objetivo: o objetivo deste estudo foi identificar na literatura estudos relacionados às questões referentes à disfagia no envelhecimento, bem como a prevalência da mesma neste segmento populacional. Métodos: Foi realizada uma revisão de literatura entre os meses de julho a outubro de 2011, os descritores usados foram: transtornos da deglutição, idosos e envelhecimento e os termos livres foram: disfagia e presbifagia, nos idiomas: português e inglês, as bases de dados pesquisadas foram PubMed, Medline, LILACS e Scielo. Resultados: Foram encontrados estudos que relatam as principais alterações fonoaudiológicas decorrentes do processo do envelhecimento e embora haja um consenso quanto ao conhecimento das mudanças anatômicas e fisiológicas decorrentes do envelhecimento, alguns deles referem que o idoso se adapta bem a essas modificações. Quanto à prevalência da disfagia em idosos, nesta revisão, foram encontrados dados relacionados à disfagia em decorrência de doenças crônicas. Conclusão: Apesar do conhecimento quanto às mudanças decorrentes do envelhecimento, a epidemiologia da disfagia neste segmento da população merece especial atenção no que tange à qualidade de vida no envelhecimento.

Palavras-chave: Transtornos da deglutição, Disfagia, Prebifagia, Envelhecimento e Idosos.

Abstract Purpose: The objective of this study was to identify in the literature the issues related to dysphagia in aging, as well as its prevalence this population segment. Methods: We performed a literature review in the months from July to October 2011, the descriptors used were: swallowing disorders, aging, elderly and and free terms were: dysphagia and presbifagia in languages: Portuguese and English, the bases data were searched PubMed, Medline, LILACS and SciELO. Results: We found studies that report the main changes of the aging process and although there is a consensus on the knowledge of the anatomical and physiological changes associated with aging, in some of them these authors suggests that the elderly are well suited to these changes. As for the prevalence of dysphagia in the elderly, in this review, data were found related to dysphagia due to chronic diseases. Conclusion: Despite the knowledge of the changes associated with aging, epidemiology of dysphagia in this segment of the population deserves special attention with regard to quality of life in aging.

Keywords: Swallowing disorders, Dysphagia, Presbifagia, Aging and Elderly

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INTRODUÇÃO As mudanças decorrentes da transição

modificações inerentes ao processo de envelhecimento4.

demográfica e epidemiológica têm caracterizado

As complicações decorrentes da disfagia

o envelhecimento populacional. Este fenômeno,

envolvem risco de desnutrição, desidratação,

que acontece em nível mundial, possui

complicações respiratórias e pneumonia

peculiaridades inerentes aos países em

aspirativa5,6, além de aspectos sociais e

desenvolvimento, já que nestes, estas

emocionais, já que o momento da refeição deve

mudanças acontecem de forma tardia e

representar um momento prazeroso, de

acelerada, dificultando a adaptação e

socialização e interação familiar. Quando este

reestruturação de políticas e serviços de forma a

ato se torna um desafio, o idoso pode preferir se

atender de maneira eficiente e integral este

i s o l a r, o q u e p o d e c o m p r o m e t e r o

segmento crescente da população 1,2.

envelhecimento saudável 7,8.

O envelhecimento humano envolve mudanças

O conhecimento e/ou a compreensão das

estruturais, funcionais e neurais que podem

questões fisiológicas do envelhecimento que

comprometer órgãos e funções, exigindo a

podem comprometer o mecanismo da

adequação de padrões anteriormente

deglutição devem ser de domínios dos

adquiridos. Assim, uma das funções que se

profissionais de saúde e disseminado para os

destaca é a deglutição, pois é um fenômeno que

familiares e cuidadores, como forma de

exige a integridade de um grupo de estruturas

detecção precoce e promoção da saúde no

interdependentes, envolvendo ações mecânicas

envelhecimento. A identificação dos idosos

e reflexas, de caráter neuromuscular, que

vulneráveis ao desenvolvimento da disfagia

depende de um sistema dinâmico e sincrônico

pode representar uma ferramenta de triagem em

de forma a conduzir o alimento da cavidade oral

serviços de atenção primária. No novo espectro

até o estômago de forma segura, ou seja, sem

epidemiológico, a disfagia torna-se

permitir a entrada do material ingerido em vias

extremamente relevante, tanto pelo fato de ser

aéreas3.

decorrente das mudanças anatômicas e

A disfagia se configura numa falha nesse processo, podendo ocorrer devido a alterações resultantes de doenças neurológicas, como Doença de Parkinson, Acidente Vascular Encefálico (AVE), Doença de Alzheimer e Miastenia Gravis; e de alterações estruturais, em decorrência de tumores e traumas que podem alterar as estruturas necessárias a uma

fisiológicas inerentes ao envelhecimento, configurando um aumento na sua prevalência em função da idade, quanto por ser uma comorbidade de várias doenças relacionadas à idade e aos seus tratamentos. Assim, o objetivo deste estudo é identificar na literatura estudos que abordem questões referentes à disfagia no envelhecimento, assim como sua prevalência.

deglutição normal. Esta falha é denominada Presbifagia quando acontece como resultado de

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MÉTODOS A pesquisa se configura em uma revisão de literatura e foi realizada entre os meses de julho a setembro de 2011. Os descritores e/ou termos-livres usados foram disfagia, presbifagia, transtornos da deglutição, envelhecimento e idosos, nos idiomas: português e inglês. As bases de dados pesquisadas foram Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (Medline), via PubMed, Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Scientific Electronic Library Online (Scielo). Para cada uma delas foi realizada estratégia de cruzamento dos descritores (DeCS) e termos-livres, ou seja, termos relevantes para a pesquisa, mas que não foram encontrados nos descritores, como é o caso dos termos: disfagia e presbifagia.

Os critérios de inclusão foram: ser artigos originais e que abordassem a ocorrência de disfagia em idosos, ou seja, indivíduos com 60 anos e mais, assim como a prevalência da mesma neste segmento populacional.

A fase oral consiste na formação, qualificação e organização do bolo alimentar com a finalidade de preparar o alimento que será transportado para a faringe. Nesta fase de preparação, a mastigação é essencial. Assim, estruturas como o lábio, a língua, as bochechas e os dentes, atuam de forma conjunta. Com o envelhecimento, a diminuição do tônus e a flacidez muscular, as perdas dentárias ou má conservação dos dentes e o uso de próteses dentárias mal adaptadas, aliada à diminuição dos reflexos propulsores e dos protetores, às alterações do apetite, da percepção sensorial e a hipossalivação ou xerostomia podem gerar incoordenação e até mesmo descompensar todo este mecanismo8.

Alguns estudos sugerem que as maiores alterações relacionadas ao envelhecimento podem ser observadas durante esta fase. Os principais achados se relacionam à lentificação na manipulação do alimento e até mesmo escape anterior devido à dificuldade de vedamento labial e atraso na ejeção do bolo alimentar devido à diminuição de força da língua9,10.

RESULTADOS Envelhecimento e deglutição Por ser um mecanismo complexo, que envolve a participação de órgãos, músculos e nervos e depende da integridade dos mesmos para ocorrer de forma coordenada e eficiente, a deglutição pode sofrer alterações decorrentes

Na fase faríngea, movimentos musculares geram uma pressão negativa responsável pelo fechamento das vias aéreas, com apnéia momentânea para a passagem do bolo alimentar da faringe para o esôfago. É a combinação de movimentos musculares, peristálticos e de abertura de esfíncteres que permitem a realização desta fase10,11.

do envelhecimento. Assim, pode haver um

Alterações deglutitórias nesta fase se

comprometimento em uma ou mais fases do

relacionam a limitações na motilidade faríngea

processo de deglutição: oral, faríngea e

com diminuição dos movimentos peristálticos e

esofágica5.

atraso na abertura do esfíncter esofágico

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superior. Pode ser comum também diminuição

comparabilidade em nível nacional e

da sensibilidade laríngea e do reflexo de tosse.

internacional, instrumentos de triagem deveriam

Evidências da presença de estase Investigação e Teorias baseadas na evidência

ser usados para posterior diagnóstico. Assim, a

Assim, é possível observar

alimentar, necessidade de múltiplas deglutições

inserção de uma pergunta relacionada a

e até aspiração laringo-traqueal12,13.

dificuldades na deglutição em instrumentos de Resultados

A última fase do processo de deglutição é a esofágica, que é mediada por nervos e gânglios, sendo de ação reflexa.

Dentre as

alterações relacionadas ao envelhecimento,

pesquisa e em anamnese nos serviços de atenção primária, poderia representar uma forma de rastreio para identificar aqueles que necessitam de uma avaliação específica.

encontramos a diminuição do peristaltismo

As mudanças nos padrões de fertilidade

esofágico e a presença de refluxo

e mortalidade que configuram o novo espectro

gastroesofágico (RGE)14.

de saúde da população são responsáveis por

O processo do envelhecimento não causa episódios de disfagia, mas há evidências de que o desempenho da deglutição em pessoas idosas saudáveis seja diferente do desempenho em pessoas mais jovens. Os estágios da deglutição podem sofrer modificações e contribuir para o aparecimento de sintomas disfágicos, ou seja o mecanismo da deglutição pode se tornar mais vulnerável com o envelhecimento15.

alterações quanto aos principais indicadores necessários para o monitoramento das condições de vida e saúde da população18. A prevalência das doenças crônicas aumenta na população envelhecida e traz preocupações quanto à convivência com certos agravos e ao risco de perda da autonomia e da capacidade funcional, essenciais para qualidade de vida no envelhecimento19-21. Desta forma, existe um esforço por parte das políticas públicas e dos serviços de saúde no sentido de monitorar a saúde da população detectando situações de agravo que superem a demanda espontânea/

Epidemiologia da disfagia

livre que chega aos serviços.

Estimativas de prevalência de disfagia

A maior prevalência de doenças crônicas deve

em idosos ainda não são um consenso na

ser entendida como fator de risco para a

literatura e a presença de doenças crônicas

disfagia. Segundo a Sociedade Brasileira de

concomitantes nesta população ainda contribui

Geriatria e Gerontologia (SBGG)22, os idosos

para a variabilidade destes dados14,16,17. O

com 75 anos e mais, têm de conviver, em

diagnóstico clínico da disfagia envolve além da

média, com 3,5 doenças crônicas. Somado a

avaliação funcional da deglutição, a realização

isso, as mudanças fisiológicas implicam em

de exames complementares como

menor reserva funcional e equilíbrio instável,

videofluoroscopia. Como alternativa à falta de

tornando o idoso mais vulnerável ao descontrole

dados padronizados para estimar prevalência de

dessas doenças diante do estresse e das

disfagia na população e possibilitar JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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demandas orgânicas facilmente transponíveis

principalmente quando se trata de acidentes e

em outras fases da vida23.

violência. Estes eventos são importantes devido

Assim, a prevalência da disfagia em idosos pode variar de acordo com a presença de doenças crônicas. Em pacientes com Esclerose Múltipla ela varia de 24% a 34% e pode chegar a 50% em idosos com Doença de Parkinson, já que este agravo tem seu início típico em indivíduos com 55 a 65 anos e tem sua

à vulnerabilidade deste grupo populacional e podem representar aumento das taxas de morbidade e mortalidade hospitalares23. As quedas e os atropelamentos representam fatores de risco para esta população e devem fazer parte de intervenções preventivas nos serviços de saúde29.

incidência aumentada com a idade. Ela pode representar um sinal clínico como no caso da Esclerose Lateral Amiotrófica (ELA), já que pode ser um dos primeiros sintomas em 10% dos casos24-26.

Outro agravo crescente decorrente das mudanças no perfil de saúde da população e que tem sua incidência aumentada com a idade é o AVE. Mann et al (2000)27 afirmam que a avaliação clínica e videofluoroscópica evidenciam a presença de desordens na deglutição em 51% de pacientes que sofreram este tipo de agravo e grande parte destes pacientes desenvolvem quadro de aspiração silente. Furkin (2001)28 também relata que a disfagia neurogênica está presente em aproximadamente 25% a 50% dos AVEs e chama a atenção para o fato da prevalência do AVE ser alta em indivíduos idosos, destacando que 45% dos pacientes apresentam alterações da deglutição na fase aguda do AVE, frequentemente com aspiração persistente.

Além da importância das doenças crônicas na população envelhecida, a mortalidade por causas externas, que já eram reconhecidamente uma das principais causas de morte na população jovem e adulta, tem

Hospitalização e disfagia As internações hospitalares representam um importante indicador da qualidade da atenção básica, pois apesar de a morbidade hospitalar não ser representativa da morbidade na população, ela pode refletir complicações e agravos que fogem do foco preventivo dos serviços de atenção primária30.

A convivência com doenças crônicas e múltiplas acabam configurando aumento do risco de internação nos idosos22. O modelo assistencial de saúde atual sugere que o panorama necessita ser modificado de acordo com os princípios de universalidade, equidade e integralidade que o Sistema Único de Saúde deseja atingir. O uso de serviços ambulatoriais e hospitalares pelos idosos ainda parece ser prevalente, as internações são mais freqüentes e prolongadas, representando aumento do risco de infecções e complicações, maior consumo de medicamentos, fatores que oneram os gastos referentes à atenção em saúde31. Os idosos utilizam de 30 a 40% dos serviços ambulatoriais e hospitalares e consomem 30% dos gastos em saúde32

merecido especial atenção na população idosa, JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951

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Garcia et al32 também relatam que a

Apesar de ser um sintoma freqüente nos idosos,

internação pode representar risco para a

a disfagia raramente é uma queixa nesta

aumento da prevalência de disfagia em

população, não sendo relatada aos profissionais

ambiente hospitalar. Eles avaliaram 440

da saúde e às pessoas que lidam diretamente

pacientes internados e encontraram prevalência

com eles. A idéia de que as dificuldades

de disfagia menor no momento da internação

decorrentes do envelhecimento devem ser

comparada a um mês de hospitalização.

incorporadas e adequadas ao cotidiano do

O ambiente hospitalar além de expor o idoso a complicações e a infecções, ainda representa fator de risco para a disfagia. Segundo dados de estudo, relatos de hospitalização uma ou mais vezes nos 12 meses que antecederam a entrevista representava fator de risco para internação repetida (RR:2,38;p=0,001)33.

Conhecer os fatores de risco às admissões hospitalares pode representar uma forma de planejamento, avaliação e organização das ações.

Neste sentido, a Política Nacional de Internação Domiciliar34, a Estratégia de Saúde da Família (PSF)35 e o Núcleo de Apoio à Saúde da

idoso, subestima o diagnóstico da mesma14.

Neste contexto, foi desenvolvido um estudo com intuito de entender o que poderia justificar o fato de o idoso falar com o médico sobre a disfagia.

Observou-se que dizer que o distúrbio o impede de comer fora ou de comer com outras pessoas e ainda o faz evitar certos alimentos apresentavam associação estatisticamente significante com estes relatos de disfagia em consultas médicas17.

Estimativas mostram que de 13% a 35% dos idosos que vivem de forma independente reportam sintomas disfágicos e a grande maioria deles não procura tratamento37.

Família (NASF)36 representam ferramentas que

Em estudos com idosos saudáveis ou sem

tem buscado ampliar a abrangência das ações

queixa relativa à deglutição, aproximadamente

com intuito de atingir a integralidade da atenção,

40% relataram disfagia em algum momento da

com foco nos setores primário e secundário,

vida17 e 60% apresentavam hipotonia da

reduzindo riscos e complicações decorrentes da

musculatura orofacial na avaliação funcional da

exposição ao ambiente hospitalar.

deglutição, o que pode comprometer o mecanismo deglutitório38.

Com o uso de

exames complementares para diagnóstico, foi DISCUSSÃO A disfagia representa um importante indicador de saúde da população idosa, pois além de se configurar em um dos sintomas de diversas morbidades prevalentes neste segmento populacional, ainda pode representar fator de risco para morbidade e mortalidade.

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possível detectar 63% de alterações mesmo sem presença de queixa relacionada à deglutição14.

O prolongamento da fase oral em idosos é reportado em vários estudos e como conseqüência pode-se observar menores volumes de deglutição, acúmulo de resíduos na

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cavidade oral e maior taxa de penetração

considerada como indicador de qualidade do

laríngea39,40.

serviço.

Os sintomas de alterações na deglutição

A pneumonia é uma das principais causas de

do idoso podem ser mascarados. A percepção

mortalidade entre idosos. Questões

dos sinais sugestivos de disfagia durante e/ou

relacionadas ao aumento da idade como

após a alimentação é fundamental. Assim,

presença de doenças crônicas coexistentes,

avaliar a qualidade vocal após a alimentação, a

intervenções terapêuticas e diminuição do

presença de tosse, engasgos e pigarro durante

mecanismo de defesa podem explicar este

e/ou após a alimentação, a demora no

fenômeno. A aspiração traqueal possivelmente

processo, a necessidade de múltiplas

representa o maior fator de risco para a

deglutições e a mudança na freqüência

pneumonia nesta população. A pneumonia é

respiratória podem ser indicativos de alterações

frequentemente causada por desordens

na deglutição.

inaparentes na deglutição que geram aspirações

Mediante o risco crescente de morbidade, o

silentes do conteúdo gástrico.

conhecimento dos profissionais de saúde na avaliação do idoso com ou em risco para disfagia representa um diferencial. Os custos decorrentes de cuidados em saúde poderiam ser minimizados com a redução de episódios admissionais e do tempo de internação decorrentes de agravos e complicações. A partir de uma anamnese incluindo presença de sinais e sintomas, status nutricional e uso de medicamentos é possível diagnosticar 80 a 85% de todos os problemas de deglutição31.

O impacto da detecção e/ou intervenção precoce da disfagia tem sido associado à melhores resultados, principalmente em pacientes com doenças crônicas que apresentam como complicação a disfagia. São medidas que representam a qualidade do cuidado.

Tendo em vista que a prevalência de disfagia em ambiente hospitalar é alta, a presença deste

CONSIDERAÇÕES FINAIS As mudanças no perfil etário e demográfico da população envolvem um novo espectro epidemiológico, com novas prioridades na saúde, gerando demandas assistenciais que necessitam ser substituídas por estratégias políticas a fim de se garantir enfoque preventivo e um envelhecimento saudável.

A disfagia se configura num desafio epidemiológico que ultrapassa a visão clínica fonoaudiológica. O grande desafio deste agravo dentro do espectro da saúde pública é garantir abrangência e efetividade de programas e políticas a fim de além promover qualidade de vida no envelhecimento, novas medidas que possam garantir capacidade funcional e autonomia, evitando ônus ao sistema de saúde e previdenciário.

agravo em ambiente hospitalar pode ser

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