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LIMPEZA DE FERIDAS CRÓNICAS: ABORDAGEM BASEADA NA EVIDÊNCIA CHRONIC WOUND CLENSING: EVIDENCE BASED APPROACH LIMPIEZA DE LAS HERIDAS CRÓNICAS: UN ENFOQUE BASADO EN LA EVIDENCIA
Autores
Vítor Santos1, José Marques2, Ana Sofia Santos3, Bruno Cunha4, Marisa Manique5 1Enfermeiro
Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON); 2,3,5Enfermeiro CHON, 3Enfermeiro, Hospital
Beatriz Ângelo. Corresponding Author: 10459chon@gmail.com
RESUMO Cada vez mais se constata a importância de uma efectiva limpeza das feridas crónicas na preparação do leito de feridas crónicas. É fundamental enraizar na prática clínica conhecimentos decorrentes da evidência cientifica que nos orientem acerca de como limpar de forma o mais eficaz possivel as feridas, com indicação para esse efeito, bem como, saber quando essa limpeza deve deixar de ser uma rotina e ser adaptada ou talvez mesmo não ser efectuada. Assim, apresenta-se uma abordagem estruturada da limpeza de feridas crónicas, tendo-se recorrido a revisão sistemática de literatura na base de dados EBSCOhost, de modo a legitimar a evidência obtida, com o maior rigor científico, de modo a construir mais uma ferramenta de trabalho a disponibilizar a quem trata de feridas. Palavras chave: feridas, limpeza, biofilme ABSTRACT It is increasingly noted the importance of an effective cleaning of chronic wounds in wound bed preparation. It is rooted in fundamental clinical knowledge from the scientific evidence to guide us on how to clean up wounds on the most effective way possible, if indicated, as well, as knowing when this cleansing stops being a routine and should be adapted or may not even be made. Thus, it presents a structured approach to the cleaning of chronic wounds, having been resorted to systematic literature review on the EBSCOhost database, in order to legitimize evidence obtained, with greater scientific rigor in order to build more tools to provide the work of those who treat wounds. Keywords: wound, cleansing, biofilm
Introdução
um conceito, que proporciona uma abordagem
O desenvolvimento da investigação científica,
estruturada no tratamento de feridas crónicas.
nos últimos anos, tem permitido uma constante
As componentes da preparação do leito da
actualização de conhecimentos na área do
ferida e da ferramenta TIME (tratamento do
tratamento de feridas. No entanto, a utilização
tecido, controlo da inflamação e infecção,
de produtos sofisticados e dispendiosos, no
equilíbrio da humidade e avanço epitelial/
tratamento de feridas, apenas se justifica se for
margens) endereçam as diferentes
possível garantir a formação de um leito da
anormalidades fisiopatológicas subjacentes às
ferida saudável, através da sua adequada
feridas crónicas. A limpeza das feridas crónicas
preparação5. A preparação do leito da ferida é
é um procedimento transversal a todos os componentes desta ferramenta, embora surja
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mais frequentemente associada ao “T”, no que
métodos quantitativos como qualitativos).
respeita ao tratamento do tecido.
Excluíram-se também todos os artigos pagos. A
Frequentemente, se verifica que a preparação
revisão bibliográfica resultou da pesquisa
do leito da ferida, através da utilização de
eletrónica na Base de dados EBSCO,
soluções e métodos adequados, é
seleccionando as bases CINAHL e Medline.
desvalorizada e realizada de modo diferente,
Em todas as pesquisas foram procurados
pelos profissionais de saúde.
artigos científicos publicados em texto integral
Com esta prática recomendada, baseada numa
(09-06-2011), publicados entre 1999 e 2011,
revisão sistemática da literatura, pretende-se
assim na primeira pesquisa usamos as
uma abordagem estruturada da limpeza de
seguintes palavras-chave: Chronic Wound*
feridas crónicas.
AND Cleansing OR Cleaning. Através desta
METODOLOGIA Uma vez definida a nossa problemática continuámos a desenvolver o processo de revisão sistemática, recorrendo à formação de uma pergunta de investigação, o que permitiu
pesquisa obtivemos um total de 291 artigos, a partir dos quais foram selecionados 8 artigos. Assim, como resultado da pesquisa efetuado, reunimos um total de 7 artigos acerca da temática em estudo
definir os critérios de inclusão/ exclusão: (P) Em relação à pessoa com ferida, quais as
PORQUÊ LIMPAR E COMO LIMPAR AS
intervenções (I) com vista à limpeza dessa
FERIDAS CRÓNICAS?
mesma ferida (O)? Com esta revisão
As feridas crónicas têm um impacto
sistemática de literatura pretende-se
financeiro significativo nos sistemas de saúde e
sistematizar a evidência disponível no concerne
afectam negativamente a qualidade de vida.
às boas práticas para a limpeza de feridas.
Logo, a limpeza de feridas, constitui uma
Os critérios de inclusão utilizados privilegiam as
importante componente na sua abordagem
revisões sistemáticas da literatura, guidelines e
(Moore, 2008). É necessário remover os tecidos
RCT’s; possuam delimitação temporal inferior a
mortos e corpos estranhos antes de serem
20 anos, exceto no caso dos autores de
aplicados os penso (Moore, 2008). A presença
referência de anos precedentes, que poderão
de tecido necrótico, o excesso de exsudado,
também ser incluídos; estejam disponíveis
resíduos dos apósitos e resíduos metabólicos
integralmente.
na superfície desta, podem impedir a
Os critérios de exclusão abrangem os estudos
cicatrização e aumentar o potencial de infecção
que não obedecem aos critérios de significância
(Barr, 1995, citado por Williams,1999).
(importância que o artigo tem para o tema em
Contudo, há dúvidas acerca dos
estudo, para os clientes, para a enfermagem
melhores métodos de limpeza (Moore, 2008).
enquanto profissão e ciência), exequibilidade
Clínicos e investigadores recomendam um
(disponibilidade ou recursos para desenvolver a
elevado número de métodos, o que poderá levar
pesquisa) e testabilidade (a formulação do
a algumas incertezas e dúvidas (Moore, 2008).
problema deve ser mensurável tanto por JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Blunt (2001), citado por Moore e
prática. No que respeita técnicas salientam-se
Cowman (2008), defende que a limpeza da
três técnicas para limpeza da ferida (Williams,
ferida pode ter um impacto positivo na sua
1999):
cicatrização, no entanto, é uma prática que é
• Swabbing: pode danificar o novo
realizada sem sustentação evidente. Além disto,
tecido de granulação formado,
Briggs & Closs (2006), citados por Moore e S.
devendo ser evitado se possível;
Cowman (2008), encontraram outros estudos
• Irrigação: as pressões aplicadas
que referem que a limpeza da ferida, contribui
nos tecidos é uma componente
para um aumento da dor durante o tratamento.
muito importante, visto que as
Defende-se ainda, que deve ser dada mais
altas pressões podem danificar o
atenção à escolha do tratamento a usar e à
tecido de granulação e
possibilidade deste causar efeito negativo na
epitelização. Deste modo, deve
qualidade de vida do paciente.
ser usada uma pressão óptima,
Um estudo de Mahe et al (2006), citado por Moore e Cowman (2008), verificou ainda
que permita não danificar os tecidos;
que os antissépticos são usados para limpeza
• Banho: São formas de banho
da ferida, mesmo sabendo que estes não são
agressivas que utilizam a
considerados como a primeira linha de limpeza.
turbulência da água para remover
Logo, uma larga proporção das feridas não é
detritos. Aconselha-se antes o
gerida de maneira efectiva, destacando-se a
uso do duche, que ultimamente
necessidade de esclarecer a melhor prática.
tem sido usado em feridas
Desta forma, torna-se evidente que existe pouca
crónicas;
informação que permita clarificar a importância da limpeza da ferida, na gestão das feridas
No que respeita a soluções, a primeira escolha
crónicas.
para as feridas que não estão contaminadas são
Segundo Magson-Roberts (2006), citado
a Água Esterilizada, Solução Salina normal ou
por Cabete et al (2006), existem três
Água da Torneira (Williams, 1999). Se os
componentes essenciais para o sucesso na
profissionais de saúde usam antissépticos como
limpeza de feridas. São eles: a técnica, a
agentes bactericidas e bacteriostáticos, a sua
escolha do equipamento e o agente de limpeza.
efectividade deve ser avaliada devido aos
Contudo, a limpeza é, muitas vezes,
efeitos nocivos que estes poderão causar ao
inconsistente entre os Profissionais de Saúde e
tecido saudável (Williams, 1999). O Hipoclorito
entre os diferentes estabelecimentos de saúde,
de Sódio não deve ser usado, por danificar o
não existindo uniformidade quanto ao tipo de
tecido (Williams, 1999).
soluções e técnicas utilizadas. A prática
De salientar ainda a importância a dar à
ritualista, sobrepõe-se à Prática Baseada em
temperatura da ferida, pois a actividade mitótica
Evidências científicas, o que é atribuído à falta
abranda quando a temperatura das feridas
de conhecimento na gestão dos cuidados à
baixa. A ferida após a limpeza, pode demorar 40
ferida e à falta de directrizes para orientar a
minutos para retomar a sua temperatura original
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e três horas para a actividade mitótica retomar a
CONCLUSÃO
sua plenitude (Williams, 1999). Desta forma, as
Posto isto, como fruto da revisão
soluções devem ser aquecidas e as feridas não
sistemática da literatura efectuada, propõem-se
devem ficar muito tempo expostas ao ar, pois
como esquema de actuação para a limpeza de
também arrefecem desta forma (Williams,
feridas crónicas:
1999).
1- No que diz respeito aos solutos de Também a gestão dos biofilmes surge
limpeza, considera-se a Solução
como um aspecto cada vez mais importante a
Salina, como a solução ideal, pelas
ter em conta na abordagem da ferida crónica,
suas propriedades isotónicas e por
aquando da sua limpeza, pois a presença de
não interferir no processo de
bactérias, apesar da irrigação da ferida com
cicatrização. Este soluto, não causa
Soro Fisiológico, que tem sido defendida como o
dano no tecido, não provoca
método mais adequado de irrigação, leva muito
sensibilização ou alergia, nem altera
frequentemente à formação destes biofilmes,
a flora bacteriana normal da pele
conhecidos por serem resistentes a este método
(Atiyeh et al., 2009; Bee et al., 2009;
de limpeza e irrigação, bem como ao tratamento
Fernandez et al., 2010);
com antibióticos (Horrocks, 2006). Os biofilmes consistem em diferentes tipos de bactérias que
2- N o e n t a n t o , v á r i o s a u t o r e s
se agregaram na superfície da ferida numa
recomendam a Água da Torneira
matriz de polissacarídeo extracelular (Horrocks,
para limpeza de feridas crónicas,
2006).
afirmando que esta é eficiente ao O produto terapêutico de eleição
nível do custo efectivo e de fácil
actualmente para este tipo de casos, é a
acessibilidade, não se verificando
solução de Polihexametileno Biguanida (PHMB)
efeitos adversos (Atiyeh et al., 2009;
com Betaína, uma solução de limpeza incolor
Bee et al., 2009; Fernandez et al.,
que contém agentes hidratantes e PHMB um
2010; Cutting, 2010)
antisséptico não citotóxico, sendo indicada para
3- Convém referir que só pode ser
feridas crónicas. A betaína é um alcalóide
usada se for potável e deve correr 15
surfactante que tem alta solubilidade em água e
segundos antes de ser utilizada
induz um efeito de stress osmótico aumentando
(Joanna Brigs Institute, 2006), além
a solubilidade e melhorando a limpeza, através
de que, deve ter em conta a natureza
da baixa tensão superficial induzida pelo
das feridas e o estado geral da
surfactante, que ajuda na remoção de detritos e
pessoa (Fernandez et al., 2010).
bactérias (Cutting, 2010).
a. Em Feridas Crónicas pode ser
Deste modo, conclui-se que a limpeza e
feita a limpeza com Água
irrigação da ferida devem criar condições
Potável, se a Solução Salina
óptimas de forma a não complicar a
estiver indisponível (Joanna
cicatrização, removendo os detritos antes da
Brigs Institute, 2006), assim
aplicação do novo apósito.
como também pode ser
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utilizada a água fervida e
( W i l l i a m s , 1 9 9 9 ) ,
arrefecida (Joanna Brigs
nomeadamente
Institute, 2006; Atiyeh, 2009)
queratinócitos e fibroblastos
b. Alguns estudos, referem que
(Atiyeh,
nos
2009).
Os
não existem diferenças
queratinócitos que existem na
estatisticamente significativas
camada basal da epiderme,
em feridas limpas com
são mais sensíveis a agentes
Solução Salina, comparadas
de limpeza tais como:
com a Água (Cutting, 2010;
Peróxido de Hidrogénio,
Moore, 2008). Sendo assim,
Solução
para as feridas que não estão
Iodopovidona (Atiyeh, 2009).
de
Dakin,
contaminadas pode ser
b. Apesar de ser considerado
utilizada Água Esterilizada,
inócuo o Peróxido de
Solução Salina Normal ou
Hidrogénio danifica uma série
Água da Torneira (Williams,
de componentes celulares. É
1999)
necessário aplicar grandes concentrações, devido a
4- Por outro lado, vários autores
actividade da catálase das
desaconselham o uso de
principais bactérias
antissépticos em feridas abertas,
patogénicas (Atiyeh, 2009)
uma vez que podem conter
c. O Hipoclorito de Sódio não
detergentes, tornando-se agressivos
deve ser usado por danificar o
para o tecido em formação. Deste
tecido (Williams, 1999).
modo, afectam as células normais,
d. Relativamente à utilização de
alterando negativamente o tecido
soluções de Iodopovidona,
normal de reparação (Atiyeh, 2009).
estudos demonstram, que
Contudo, outros autores referem que
mesmo soluções diluídas são
estas soluções podem ser usadas
tóxicas para os fibroblastos
apenas a título excepcional e com
humanos. Esta solução inibe
precaução, uma vez que a sua
fortemente o crescimento
toxicidade pode superar qualquer
celular,
benefício (Atiyeh, 2009).
concentrações superiores a
que
em
a. Se os profissionais usam
0,1% inibe fortemente a
antissépticos como agentes
actividade mitótica (Balin,
bactericidas, a sua
2002). Além disto, verifica-se
efectividade deve ser
uma menor taxa de
avaliada, devido aos efeitos
cicatrização de feridas em
nocivos que estes poderão
doentes tratados com altas
causar ao tecido saudável
concentrações
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de
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Iodopovidona (Atiyeh, 2009;
detritos do leito da ferida, para
Balin, 2002).
a profundidade, mas por outro
e. A solução de PHMB com
lado, a pressão insuficiente é
Betaína, é adequada para a
ineficaz, para remover os
preparação do leito da ferida,
detritos ou exsudado (Bee,
remoção do biofilme, gestão
2009). Considera-se que a
de odores, redução do nível
irrigação com pressão
de exsudado, bem como
compreendida entre 5 – 8 psi,
redução da dimensão da
é o método mais eficaz de
ferida (Atiyeh, 2009; Horrocks,
limpeza (pressão obtida com
2006). Além disto, é altamente
uma seringa de 20 ml
histocompatível, não
adaptada a uma agulha ou
citotóxica, sendo uma das
catéter de 18 G) (Atiyeh, 200;
soluções mais utilizadas
Bee, 2009)
actualmente, incluindo em feridas infectadas com MRSA (Atiyeh, 2009).
6- Relativamente ao equipamento, verifica-se que os profissionais de saúde, devem privilegiar o uso de
5- No que diz respeito às técnicas
luvas e compressas de tecido-não-
utilizadas na limpeza de feridas
tecido, em oposição às pinças ou às
crónicas, verifica-se que esfregar e
compressas de gaze. Estas, podem
irrigar, são as técnicas mais comuns
deixar resíduos no leito da ferida,
de limpeza (Bee, 2009). No entanto,
atrasando a cicatrização. Além disto,
esfregar uma ferida não remove da
as pinças não são ser fáceis de usar
superfície as bactérias, mas
pela maioria dos profissionais e não
redistribui-as, podendo ainda,
impedem a contaminação da ferida
introduzir corpos estranhos e
(Williams, 1999). A irrigação da ferida
traumatizar os novos tecidos de
prevalece como método mais eficaz
granulação e epitelização (Bee,
(Moore, 2008; Williams, 1999)
2009; Williams, 1999).
a. Pelo contrário, a lavagem por irrigação, assegura uma limpeza adequada do leito da ferida (Bee, 2009; Williams, 1999)
b. Outro factor a ter em conta, é a pressão durante a irrigação (Bee, 2009). A pressão
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