6JAIV10E1 by Journal of Aging and Innovation

Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. (2021) Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, ARTIGO ORIGINAL: Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. 61(2021) Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 85 Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 61- 85

 Revisão Sistemática

Deteção de violência contra a pessoa idosa no Serviço de Urgência: o papel do Enfermeiro Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera Detection of violence against the elderly in the Emergency Room: the role of the Nurse

Magda Guerra1; Beatriz Pinheiro 2; Cristiana Ferreira3; Marta Ferreira4; Zaida Azeredo5 1

RN, Docente da ESS Jean Piaget Viseu, membro da RECI RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 3 RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 4 RN Student da ESS Jean Piaget Viseu 5 PHD, MD de Saúde Comunitária, Coordenadora da RECI/ IPIAGET 2

Corresponding Author: diana.ferreira@live.com.pt Resumo Introdução: O envelhecimento demográfico é uma realidade nas sociedades atuais, única na história da humanidade. O aumento da expetativa de vida e, consequentemente, o maior número de idosos entre a população em geral, é uma realidade vivenciada pela maioria dos países. A violência contra a pessoa idosa é um fenómeno real reconhecido internacionalmente que se assume como um problema de enfermagem, o qual os enfermeiros têm dificuldade em identificar e dar uma resposta adequada. O serviço de urgência assume um papel preponderante na identificação destes casos. Objetivo: Conhecer, através de revisão bibliográfica, qual o papel dos enfermeiros perante um idoso vitimizado e identificar que dificuldades encontraram na deteção de casos. Desenho: Revisão integrativa da literatura pelo método PI[C]OD. Método: Foram incluídos cinco estudos a partir da pesquisa em bases de dados eletrónicas (PubMed, B-On e Wiley Online Library), cujos critérios de inclusão foram artigos apresentados em texto gratuito integral (Free full text), artigos em língua portuguesa, inglesa e espanhola publicados no período entre 2015 e 2020. Tiveram-se como critérios de exclusão, os artigos que não abordassem a temática, artigos repetidos e/ou cujo resumo/título não se integrasse no tema. Resultados/ Conclusões: Os estudos selecionados para análise demonstraram que o enfermeiro tem um papel preponderante na deteção do abuso de idosos. Porém, existem diversas barreiras que dificultam a identificação de violência contra idosos, como: a falta de protocolos ou treino específico para a deteção de abuso de idosos, desafios na comunicação, limitações de tempo e falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações. Palavras-chave: Abuso de Idosos, Cuidados de Enfermagem e Serviço de urgência

Abstract Introduction: Demographic aging is a reality in today's societies, unique in human history. The increase in life expectancy and, consequently, the greater number of elderly people among the general population, is a reality experienced by most countries. Violence against the elderly is a real internationally recognized phenomenon that is assumed to be a nursing problem, which nurses have difficulty in identifying and providing an adequate response to. Thus, the emergency service assumes a preponderant role in identifying these cases.

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ARTIGO ORIGINAL: Guerra M.; Pinheiro B.; Ferreira C.; Ferreira M.; Azeredo Z. (2021) Detección de violencia contra el anciano en Urgencias: el papel de la Enfermera, Journal of Aging & Innovation, 10 (1): 61- 85 Objective: To know the role of the nurse before a victimized elderly person and to identify what difficulties they encounter in detecting cases. Design: Integrative literature review using the PI [C] OD method. Method: Five studies were included from the search in electronic databases (PubMed, B-On and Wiley Online Library), whose inclusion criteria were articles presented in full free text (Free full text), articles in Portuguese, English and Spanish published in the period between 2015 and 2020. Exclusion criteria were articles that did not address the theme, repeated studies and that the abstract / title was not in accordance with the theme. Results / Conclusions: The studies selected for analysis have shown that nurses have a leading role in detecting abuse of the elderly. However, there are several barriers that make it difficult to identify violence against the elderly, such as: the lack of protocols or specific training to detect abuse of the elderly, communication challenges, time limitations and lack of follow-up when professionals report concerns. Keywords: Elderly Abuse, Nursing Care and Emergency Department.

INTRODUÇÃO

No ano de 2019, existiam a nível mundial, 703 milhões de idosos com 65 ou mais anos. Nas últimas décadas em Portugal, a população residente tem envelhecido exponencialmente e particularmente na faixa etária superior aos 65 anos. Segundo a PORDATA (2019) em 1961, por cada 100 jovens, havia 27,5 idosos,

verificando-se

atualmente

significativo

aumento

índice

envelhecimento, sendo já em 2018 de 157,4%. O aumento de pessoas idosas bem como o aumento de pessoas a viver sozinhas Na operação “Censos Sénior 2019” a GNR sinalizou, em Portugal, 41 868 idosos a viverem sozinhos e/ou isolados, ou em situação de vulnerabilidade, quer pela sua condição física, quer psicológica ou outra que colocava a sua segurança em causa. O aumento de pessoas idosas bem como o aumento de pessoas idosas a viver só ou com o conjugue também idoso, vai certamente refletir-se na procura de cuidados de saúde e sociais, bem como na necessidade de cuidadores, nem sempre preparados ou com o perfil adequado para o serem. Vários estudos em Portugal e noutros países revelam que a violência contra idosos, principalmente contra idosos vulneráveis e fragilizados está a aumentar, sendo, no caso da violência doméstica, frequentemente um familiar e/ou cuidador. Por esse motivo, associado ao medo do abandono ou que a sua que a sua situação pioro idoso raramente se queixa aos profissionais de saúde, ainda que estes lhes prestem cuidados continuados a nível dos CSP, a não ser que mostrem sinais evidentes de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

agressão. É então nos S. Urgência hospitalares que estes últimos casos emergem, devendo os profissionais de saúde estar muito atentos e ter formação adequada para a sua deteção, sem alarmismos (Azeredo, 2014) (Jullamate; Azeredo & Paul, 2006). Autores como Van der Wath et al (2016) e Guerra M, Azeredo Z, Ferreira M, Lopes J & Sousa I (2018), afirmam que é nos serviços de urgência hospitalares, que reside uma elevada probabilidade de encontrar vítimas de violência sobre idosos, sobretudo com a tipologia física. É neste contexto que, os profissionais têm um papel central na deteção e referenciação de casos de violência sobre idosos, devendo por tal motivo ter competências para tal (Nogueira; Azeredo &Teixeira,2020). A violência contra a pessoa idosa é um fenómeno real reconhecido que sempre existiu, sobretudo em algumas culturas, porém pela sua emergência e dimensão assume-se internacionalmente como um novo desafio para os profissionais de saúde nomeadamente os profissionais de enfermagem, pois é este profissional que faz no S Urgência a 1ª triagem e aquele que mais contacto tem com o doente idoso e sua família. A violência contra idosos está a assumir proporções quer em frequência, quer em tipologia que exige não só a sua deteção precoce mas também uma intervenção quer dirigida à intervenção primária, quer a sua prevenção secundária e terciária, Esta situação é hoje reconhecida internacionalmente como um problema de saúde e social complexo e de tal forma preocupante que a ONU e a OMS , entre outros organismos se têm envolvido para diminuir a sua frequência e as suas nefastas consequências que podem também estar associados a outros como sejam problemas geriátricos, o crescimento de idosos e de grande idosos como sejam os centenários, , s idosos a viver só ou com o conjugue também idoso, idosos isolados e/ou fragilizados, e idosos dependentes ( Azeredo a) 2016). Estes problemas de saúde, bem como a violência sobre idosos representam alguns dos grandes desafios para o seculo XXI, sendo que os Profissionais de saúde e sociais terão de estar preparados para dar resposta (Azeredo b) 2016). Os Enfermeiros, pela sua proximidade aos utentes que recorrem ao S Urgência são um dos grupos profissionais mais importantes na deteção de sinais de violência contra idosos, devendo para o efeito estar capacitados para tal.

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Assim para uma primeira abordagem deste tema surgiu a ideia de fazer uma investigação documental, revendo de forma integrativa o que a literatura científica mais atual nos diz. Partindo da questão de investigação: Qual o papel do enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?” elaborou-se o processo de investigação cujos aspetos metodológicos e resultados se apresentam seguidamente.

Metodologia A Revisão Integrativa da Literatura segue as seis etapas estabelecidas por Galvão, Sawada e Mendes (2003) por ser fundamentada na Prática Baseada na Evidência. A primeira etapa corresponde à seleção do tema e questão norteadora. A segunda etapa centra-se na definição dos critérios de inclusão e exclusão. Na terceira etapa, procede-se à definição das informações a serem extraídas dos estudos selecionados. Na quarta etapa engloba-se a avaliação dos estudos incluídos na revisão integrativa. Na quinta etapa realiza-se a interpretação dos resultados obtidos. Por fim, na sexta e última etapa elabora-se a síntese de conhecimentos. Para a formulação da questão de investigação, definição de critérios de inclusão e seleção da amostra, recorreu-se ao método denominado de PI[C]OD, isto é, Participantes, Intervenções, Resultados e Desenho de Estudo. A presente RIL procura dar resposta à seguinte questão de investigação: “Qual o papel do Enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?” Partindo-se desta questão, elaborou-se o processo de investigação cujas etapas metodológicas se apresentam seguidamente.

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a) Descritores/ MESH: De acordo com a temática foram selecionados os seguintes descritores: Elder abuse AND Nursing care AND Emergency department

b) Critérios

Critérios de inclusão: • Artigos apresentados em texto integral e gratuitos (Free full text); • Artigos em língua portuguesa, inglesa, espanhol; • Data de publicação de 2015 a 2020;

Critérios de exclusão: • Não abordem a temática; • Resumo e título que não vai de acordo com a temática; • Estudos repetidos; • Apenas apresentem resumo.

Em seguida, procedeu-se à busca nas várias bases de dados eletrónicas, aplicando os critérios de inclusão e exclusão para definir o final corpus amostral.

c) Bases de Dados consultadas: • PubMed (9 artigos) • B-on (ESBCO) (85 artigos) • Wiley Online Library (147 artigos) Total: 241 artigos

Excluídos 8 artigos repetidos

Excluídos 220 artigos pela análise dos títulos e dos resumos

Excluídos 8 artigos pela análise total dos mesmos 5 artigos

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Resultados Durante a extração dos dados de cada estudo, foi elaborada uma síntese descritiva, por meio de um resumo textual das caraterísticas e da informação relevante das evidências científicas. Na tabela seguinte apresenta-se a síntese descritiva dos artigos selecionados. Estudos (E)

Autor/Autores

Ano/País

Título

Richmond, N., L.; Zimmerman, S.; Reeve, B., B.; Dayaa, J., A.; Davis, M., E.; Bowen, S., B.; Iasiello, J., A.; Stemerman, R.; Shams, R., B.; Haukoos, J., S.; Sloane, P., D.; Travers, D.; Mosqueda, L., A.; McLean, S., A.; Platts-Mills, T., F.

2020

Capacidade de os idosos denunciarem o abuso: um estudo transversal num departamento de emergência

Gonzales, J., M., R.; Cannell, M., B.; Jetelina, K., K.; Radpour, S.

2016

Platts-Mills, T., F.; Dayaa, J., A.; Reeve, B., B.; Krajick, K.; Mosqueda, L.; Haukoos, J., S.; Patel, M., D.; Mulford, C., F.; McLean, S., A.; Sloane, P., D.; Travers, D.; Zimmerman, S.

2018

Rosen, T.; Lien, C.; Stern, M., E.; Bloemen, E., M.; Mysliwiec, R.; McCarthy, T., J.; Clark, S.; Mulcare, M., R.; Ribaudo, D., S.; Lachs, M., S.; Pillemer, K.; Flomenbaum, M., E.

2018

Rosen, T.; Michael E., S.; Elman, A.; Mulcare, M., R.

2017

Estudo quantitativo

EUA

Barreiras na deteção do abuso de idosos entre técnicos de emergência médica

Estudo qualitativo E3

Estudo quantitativo E4

Estudo qualitativo E5

EUA

Desenvolvimento da ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência

Perspetivas dos Serviços Médicos de Emergência sobre a identificação e denúncia de vítimas de abuso, negligência e autonegligência de idosos

Identificação e iniciação da intervenção para o abuso e negligência de idosos no departamento de emergência

Reflexão Crítica

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No que diz respeito ao estudo 1 (E1) intitulado “Capacidade de os idosos denunciarem o abuso: um estudo transversal num departamento de emergência” fornece descobertas relevantes para a triagem do abuso de idosos. Este foi realizado num Emergency Department (ED), entre janeiro e outubro de 2017, na Califórnia, EUA. Os utentes com 65 ou mais anos, que se dirigiram a este ED foram avaliados por investigadores ou enfermeiros treinados. Os participantes (n=276) preencheram o Abbreviated Mental Test 4 (AMT4) constituído por quatro itens (idade, data de nascimento, lugar onde se encontra e ano). Os utentes com pontuação de AMT4 igual ou inferior a 3 completaram o Mini-Mental State Examination (MMSE) e realizaram uma entrevista, a qual teve por base a ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência, constituída por 15 questões; foi projetada para detetar vários domínios de abuso de idosos. Os investigadores realizaram ainda aos participantes um exame físico para detetar possíveis contusões, lesões padronizadas, abrasões, evidências de desidratação, problemas médicos mal controlados, desnutrição ou negligência. Com base na avaliação cognitiva e na entrevista de segurança, os investigadores classificaram a sua confiança na capacidade de o utente relatar abuso como: absolutamente confiante, confiante, um tanto confiante ou não confiante. O AMT4 mostrou poder ser uma ferramenta útil para classificar idosos em dois grupos distintos: (1) utentes com pontuações de 4 no AMT4 provavelmente têm a capacidade de denunciar abusos; e (2) utentes com pontuação do AMT4 de 3 ou menos, têm menos capacidade de denunciar abusos e, portanto, o exame físico e a consideração de outras pistas de contexto são mais frequentemente necessários para determinar a presença de abuso. Os avaliadores utilizaram as seguintes informações para determinar a capacidade do utente de relatar abusos: aparência geral no exame físico; atenção; capacidade de assistir a conversas; precisão percebida das respostas às perguntas com base no nível de detalhe fornecido; consistência das respostas e plausibilidade; concordância entre as informações fornecidas; tom de voz e expressões faciais para sugerir a compreensão das perguntas. Os resultados deste estudo evidenciaram que os investigadores suspeitaram de abuso a idosos em 18 dos 276 utentes, ou seja, em 6,5% dos participantes. 75,0% JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

maioria era caucasiano, 59,8% do sexo feminino, morava de forma independente (90,0%) e não possuía formação académica (60,1%). Dos utentes com um AMT4 menor que 4 (n = 27), 4 tiveram uma pontuação no MMSE igual ou superior a 24 (sem comprometimento), 12 tiveram uma pontuação de 18 a 23 (comprometimento leve) e 11 tiveram uma pontuação igual ou inferior a 17 (comprometimento grave). Os investigadores estavam confiantes ou absolutamente confiantes na capacidade de os utentes relatarem abusos em 81% dos utentes com pontuação no AMT4 igual ou inferior a 3, incluindo 11 com comprometimento cognitivo leve e 7 utentes com comprometimento cognitivo grave. Entre os utentes com um AMT4 de 4 (n = 249), os investigadores estavam confiantes ou absolutamente confiantes em 100% dos utentes. Os resultados deste estudo sugerem ainda que utentes com comprometimento cognitivo podem fornecer respostas significativas a perguntas sobre a qualidade de vida, embora em indivíduos com comprometimento grave possa ser necessário fazer perguntas com respostas binárias em vez de multinível. Estes resultados são consistentes, visto que foi concluído que mais de metade dos utentes com comprometimento cognitivo grave têm a capacidade de denunciar o abuso. As conclusões extraídas deste estudo revelam que, mesmo entre os utentes com comprometimento cognitivo moderado ou grave, muitos deles também foram avaliados pelos investigadores como capazes de denunciar abusos. Desta forma, uma breve triagem cognitiva pode servir para diferenciar eficientemente os utentes entre aqueles em que as perguntas são suficientes para triagem de abuso e aqueles indivíduos para os quais uma avaliação adicional é necessária e apropriada. No estudo 2 (E2) designado “Barreiras na deteção do abuso de idosos entre técnicos de emergência médica”, o objetivo principal foi identificar as barreiras que existem na notificação de casos suspeitos de abuso a idosos, identificados pelos Emergency Medical Technicians (EMT´s). Por outro lado, procurou determinar-se se estes utilizariam uma ferramenta de triagem se a mesma fosse desenvolvida.

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Para este estudo foram recrutados 23 participantes de dois serviços: 11 EMT´s de um serviço de saúde móvel proveniente do Norte do Texas e 12 assistentes sociais do Adult Protective Services (APS) de um escritório regional da mesma área. Foram formados cinco grupos focais semiestruturados que variaram de 2 a 8 participantes por grupo. O APS foi incluído neste estudo, pois estes são responsáveis por investigar casos de abuso, negligência e exploração de idosos, relatados por pessoas que suspeitam destes casos, incluindo EMT´s. As entrevistas aos grupos focais de EMT´s (n = 3 grupos) e APS (n = 2 grupos) foram realizados no local de cada serviço entre maio e junho de 2015. De modo a incentivar discussões em grupo sobre experiências de campo, o grupo focal dos EMT´s realizaram uma discussão geral sobre casos de abuso de idosos encontrados. No caso dos grupos dos assistentes sociais da APS, foi discutido sobre como trabalham com EMT´s em casos relatados por estes. Os EMT´s foram questionados acerca de: razão de reportarem/ não reportarem casos de abusos a idosos; quais as barreiras no que diz respeito à denuncia; e se achavam “difícil de detetar” se o abuso estava realmente a ocorrer. No final de cada grupo focal, foi pedido aos participantes para comentarem como é que uma ferramenta de triagem hipotética (se desenvolvida) poderia melhorar: 1) a facilidade de relatar casos suspeitos de abuso ou negligência de idosos por EMT´s, 2) transmissão de casos e informações à APS e 3) uma investigação bemsucedida. Todas as sessões foram áudio gravadas e posteriormente transcritas por um investigador treinado imediatamente após cada grupo focal. Os resultados do presente estudo sugerem que os técnicos de emergência médica podem estar unicamente posicionados para servir como equipa de vigilância em abusos e negligência a idosos. Os técnicos de emergência médica tencionam trabalhar com a APS para lidar com a subnotificação de abusos e negligências de idosos, porém, o seu treino é mínimo e os procedimentos atuais de denúncia são proibitivos, dado o seu papel principal como prestadores de serviços de saúde de emergência. As conclusões sugerem que várias barreiras impedem os técnicos de emergência médica de denunciar à APS o abuso de idosos. Os técnicos de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

emergência médica sugeriram que o treino, a criação de um sistema automatizado de relatórios ou uma breve ferramenta de triagem poderiam ser usados para aprimorar a capacidade dos técnicos, detetarem e comunicarem casos suspeitos de abuso de idosos. No estudo 3 (E3) intitulado: “Desenvolvimento da ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência” foi levado a cabo o desenvolvimento de uma ferramenta de triagem projetada por uma equipa multidisciplinar. O refinamento da ferramenta foi baseado em informações de especialistas clínicos e no feedback de enfermeiros e utentes. Os participantes deste estudo foram utentes com 65 ou mais anos que se apresentaram ao Emergency Department (ED) e foram selecionados para participar. Foram excluídos os utentes que estivessem com índice de gravidade de emergência 1, em espera psiquiátrica, que não falassem inglês, que estivessem com oxigénio por máscara facial ou ventilação com pressão positiva, que estivessem a participar noutro estudo ou que tivessem restrição médica. O desenvolvimento da ferramenta foi norteado por caraterísticas que foram identificadas como necessárias para uma ferramenta de triagem bem-sucedida, a saber: (1) ser aplicável a uma população diversificada de utentes idosos no ED, independentemente da educação, raça, cognição ou acompanhamento de um cuidador; (2) conduzido por enfermeiros de emergência, devido ao seu contato próximo com os utentes; (3) sensível na identificação de utentes com Elder Abuse (EA); (4) eficiente, principalmente para excluir EA em utentes com funcionamento cognitivo normal; (5) utilizar perguntas para determinar a capacidade do utente de relatar abusos, seguido de avaliação adicional, incluindo um exame físico, para utentes cuja capacidade de relatar abusos esteja comprometida; e (6) incorporar uma série de perguntas / solicitações específicas para formar um julgamento final no sentido de determinar a suspeita de EA, utilizando todas as informações disponíveis. As entrevistas foram realizadas por dois enfermeiros e sete investigadores. Antes de iniciar a interação com os utentes, a equipa identificou técnicas que melhorariam a divulgação de informações. Essas técnicas foram então verificadas pelos investigadores antes da realização das entrevistas: foi tida em conta a privacidade do utente durante a entrevista, pedindo a todos os familiares e cuidadores para saírem da sala. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

Todas as entrevistas foram realizadas na área de tratamento de emergência, isto é, não na sala de espera nem na triagem. Foram realizadas técnicas de diálogo empático, como escuta ativa, sentar-se com o utente ao nível dos olhos, toque físico apropriado e tentar identificar e aliviar qualquer confusão ou stresse que o utente apresentasse. O rascunho inicial da ferramenta de triagem começou por uma avaliação cognitiva. A ferramenta de avaliação Ottawa 3DY (O3DY) foi escolhida por ser breve e constituída por quatro perguntas (dia da semana, data, soletrar “mundo” ao contrário e ano) e ter sido validada para o ED. A ferramenta de avaliação cognitiva foi alterada durante o refinamento do instrumento, sendo substituído pelo AMT4, para avaliar a cognição. O O3DY pede que os utentes relatem a data, o que geralmente é difícil para os idosos, mesmo aqueles que não apresentem comprometimento cognitivo. Aos utentes com AMT4 ≤ 3, foi realizado o MMSE para melhor definir a capacidade cognitiva desses participantes do estudo, porém, os investigadores reconheceram que o MMSE seria muito longo para ser incluído na versão final da ferramenta de triagem. Após a avaliação cognitiva, todos os utentes foram questionados sobre abuso de idosos. Optaram por fazer perguntas a todos os utentes, porque mesmo utentes com comprometimento cognitivo grave podem ser capazes de descrever uma relação alarmante com o cuidador. A ferramenta que incluía 15 perguntas sobre abuso de idosos, foi testada num serviço de emergência. Calcularam a confiabilidade, a sensibilidade e a especificidade entre os investigadores de questões individuais de abuso de idosos. Após revisão das perguntas, identificaram uma combinação de seis questões, que cobrem os domínios incluídos do abuso de idosos, demonstrando boa ou excelente confiabilidade entre investigadores, e tinham sensibilidade e especificidade de 94%: (1) Essa pessoa está sempre lá quando precisa (se o indivíduo refere que precisa de ajuda e recebe ajuda de alguém em atividades que incluem tomar banho, vestir-se, fazer compras e ir ao banco)?; (2) Alguém perto de si o ameaçou ou o fez sentir mal?; (3) Alguém perto de si lhe chamou nomes ou o fez sentir diminuído?; (4) Alguém já lhe disse que lhe dá muitos problemas?; (5) Alguém tentou forçá-lo a

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assinar papéis ou usar o seu dinheiro contra a sua vontade?; (6) Alguém perto de si tentou magoá-lo ou prejudicá-lo?). Completou-se o estudo com o exame físico nos indivíduos considerados incapazes de denunciar abusos, nos indivíduos para os quais a presença de abuso é incerta ou nos indivíduos em que o investigador suspeitava haver abuso. Para determinar a existência de abuso, optaram por pedir ao avaliador que fizesse um julgamento holístico sobre a presença ou ausência desse mesmo abuso: “Com base nas informações disponíveis e nas respostas fornecidas pelo utente, existe preocupação com a presença de abuso, ou o potencial de abuso?". Porém, para a versão final da ferramenta, a frase "potencial para abuso" foi removida. Além disso, no estudo, a pergunta solicitada foi enquadrada em torno de "preocupação". No entanto, a “preocupação” conota um julgamento de valor por parte do investigador, o que não foi considerado necessário para uma triagem positiva. A redação da pergunta solicitada na versão final da ferramenta de triagem foi: “Com base em todas as informações disponíveis, incluindo as respostas que o utente forneceu, a sua queixa principal e quaisquer observações que fez, suspeita de um problema contínuo de abuso de idosos? ". No total, 17 (6,8%) dos 259 participantes apresentaram resultado positivo quanto à suspeita de abuso de idosos. A maioria desses 17 utentes era do sexo feminino (75%) e não apresentava comprometimento cognitivo (ou seja, AMT4 = 4; 76%). O abuso psicológico foi a forma de abuso mais prevalente (12 casos, 71%). Sete casos (41%) incluíram uma mistura de tipos de abuso. Os utentes que apresentaram resultado positivo para suspeita de abuso foram semelhantes em relação à idade e raça daqueles em que não houve suspeita. Queixas de dores músculo-esqueléticas foram a principal e mais comum referência entre aqueles que apresentaram resultado positivo para suspeita de abuso. As queixas relacionadas a problemas cardíacos, problemas vasculares e síncope foram menos comuns entre os que apresentaram resultado positivo em relação àqueles que apresentaram resultado negativo. Os outros, descreveram o desenvolvimento de uma ferramenta destinada a ser usada por enfermeiros para rastrear todos os utentes em contexto de urgência vítimas de abuso. Abordaram esse desafio com a intenção de criar uma ferramenta que JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

pudesse ser aplicada a todos os idosos, para que seja rapidamente concluída (ou seja, entre 1 e 3 min) na maioria dos utentes e que seja sensível à identificação do problema. O estudo 4 (E4) denominado: “Perspetivas dos Serviços Médicos de Emergência sobre a identificação e denúncia de vítimas de abuso, negligência e autonegligência de idosos” teve como objetivo principal explorar qualitativamente atitudes e práticas dos profissionais de Emergency Medical Services (EMS) no que diz respeito à identificação e relato de abusos de idosos. Foram selecionados cinco grupos focais semiestruturados com um total de 27 participantes, incluindo 20 paramédicos e 7 EMT´s compostos por profissionais de EMS num serviço de ambulâncias hospitalar privado em Nova York, EUA. Os grupos focais foram realizados de outubro de 2014 a fevereiro de 2015. Cada grupo focal foi moderado por um ou dois dos investigadores e cada entrevista foi áudio gravada e transcrita profissionalmente. Neste estudo, muitos relataram discutir com pouca frequência as suas preocupações com outros prestadores de cuidados de saúde ou assistentes sociais sobre este assunto e não denunciar os abusos às autoridades devido a barreiras tais como: (1) falta de protocolos EMS ou treino específico para casos de idosos vulneráveis, (2) desafios na comunicação com prestadores de serviços de emergência, incluindo assistentes sociais, que geralmente não estão disponíveis ou não são recetivos, (3) limitações de tempo e (4) falta de acompanhamento quando os profissionais de EMS relatam preocupações. Foram também identificadas estratégias adicionais que incluíram documentar fotograficamente o ambiente doméstico, treino adicional, melhorar a comunicação direta com os assistentes sociais, um local dedicado aos formulários existentes ou um novo formulário para documentar suspeitas, uma linha direta para relatórios, um sistema para fornecer feedback aos profissionais do EMS sobre os resultados dos casos que estes identificaram e paramédico da comunidade com visitas domiciliárias. Os profissionais de EMS também destacaram oportunidades adicionais para deteção e intervenção em maus-tratos a idosos. Os participantes a importância do seu papel em garantir a segurança dos idosos que recusam o transporte para o serviço de urgência.

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Os profissionais de EMS, que realizam avaliações iniciais aos utentes, no seu ambiente doméstico, podem desempenhar um papel fundamental na identificação, notificação e intervenção nas vítimas vulneráveis, neste caso, a idosos. Um ambiente doméstico inseguro geralmente constitui um fator de risco de autonegligência e os profissionais de EMS podem identificar comprimidos fora do prazo da validade, um frigorífico vazio e acumulação ou infestação de vermes, informações às quais os profissionais do ED não teriam acesso. Foram relatados pelos participantes desafios na comunicação, incluindo a perda de informações durante a transferência entre o pessoal do EMS e ED. Para as vítimas de maus-tratos, as consequências dessa perda de informações podem ser graves, pois é improvável que os profissionais de ED identifiquem os maustratos durante a breve avaliação médica. Isso resultaria no retorno desses idosos a um ambiente inseguro ou aos cuidados do agressor. Portanto, garantir que as preocupações ou suspeitas do EMS sejam retransmitidas com sucesso, é particularmente importante para estes utentes. Desta forma, os participantes sugeriram melhorar a comunicação direta com os profissionais de emergência, que podem avaliar melhor os maus-tratos a idosos enquanto o utente recebe atendimento. Tendo em conta a barreira das restrições de tempo e as pressões para retornar ao serviço imediatamente após a entrega de um utente ao ED, os profissionais de EMS devem ser incentivados a comunicar diretamente com o pessoal do ED se tiverem preocupações com maus-tratos a idosos e não devem ser penalizados por quaisquer atrasos resultantes. Os profissionais de EMS geralmente prestam atendimento aos utentes por um curto período e geralmente não verificam o resultado das intervenções que eles iniciam ou as informações que eles transmitem ao pessoal da emergência. Assim, os protocolos para relatórios do EMS sobre maus-tratos a idosos devem incorporar feedback sobre os resultados dos casos, o que capacitará os profissionais, incentivará a continuação dos relatórios e proporcionará oportunidades adicionais de educação. Concluindo, os profissionais de EMS desempenham um papel fulcral no cuidado de idosos e estão numa posição ideal para detetar e denunciar maus-tratos, o que pode ter um impacto na saúde do utente.

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Ao capacitar estes profissionais, fornecendo treino adicional e implementando protocolos abrangentes para avaliação, transferência de informações e feedback, é possível ter um impacto significativo no atendimento a estes idosos vulneráveis. O estudo 5 (E5) designado: “Identificação e iniciação da intervenção para o abuso e negligência de idosos no departamento de emergência” consiste numa reflexão crítica na qual os investigadores/autores analisam os fatores de risco do abuso de idosos ou negligência e como os profissionais de saúde devem estar atentos a esses fatores aquando da avaliação dos idosos. Apesar disso, muitos casos ocorrem na ausência de fatores de risco, sendo, por isso importante que os profissionais de emergência estejam capacitados para saberem detetar estes casos Posteriormente, a obtenção de um historial médico completo e preciso é fundamental para determinar se há abuso ou negligência. Se um cuidador estiver presente, o profissional de ED deve inicialmente observar cuidadosamente a interação entre eles, procurando sugestões de uma tensão na relação. Um profissional de ED deve estar com o utente sozinho, sem cuidadores ou familiares presentes e garantir ao utente privacidade e confidencialidade. Muitas vítimas estão relutantes em denunciar abuso ou negligência por culpa, vergonha ou medo de represálias. Se existir uma barreira linguística, deve-se recorrer a um tradutor profissional ou serviço telefónico, assim, os cuidadores ou membros da família não devem ser usados como intérpretes, mesmo se não houver suspeita de abuso. Após analisar o principal motivo de apresentação do utente, o profissional de ED deve explorar o status funcional do utente, a cognição, as necessidades de cuidados e a segurança do utente e do ambiente doméstico. O clínico também pode avaliar se o utente se sente isolado ou deprimido. Quando existem preocupações, um profissional de ED pode realizar perguntas sobre tipos específicos de abuso ou negligência. Para os utentes que apresentam lesões, as perguntas devem se concentrar em como as lesões ocorreram, incluindo a averiguação direta sobre se alguém agrediu ou ameaçou a sua integridade física. Durante a avaliação, os profissionais de ED também devem observar sinais comportamentais e outros, que sugerem abuso e negligência em idosos, incluindo medo, contato visual diminuído, ansiedade, baixa autoestima e desamparo. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

Os enfermeiros devem evitar emitir juízos de valor, mas sim abordar a entrevista como uma oportunidade de aprender mais sobre o utente. Reconhecer os desafios de cuidar e expressar simpatia pode ajudar a construir um relacionamento. Embora possa ser difícil num ED ocupado, a realização de um exame abrangente é essencial para avaliar adequadamente se há abuso e negligência. Os profissionais devem centrar-se num exame completo, assim como na presença de vários indícios sugestivos que aumentem o índice de suspeita de um profissional, tal como devem ser sempre consideradas se as lesões físicas são consistentes com o mecanismo de lesão mencionado pelo utente. Os enfermeiros ao prestarem cuidados intensivos e continuados têm muito mais contato pessoal com utentes, cuidadores e outros familiares. do que outros profissionais. Assim, ao observar interações entre o utente e os cuidadores de alguns idosos, que possam levantar suspeitas, impõe-se uma investigação mais aprofundada. Os enfermeiros ao prestarem cuidados de higiene a utentes geriátricos, nomeadamente banho e mudança de fraldas, podem fazer um exame cuidadoso durante esse procedimento sem levantar suspeitas identificando sinais suspeitos, anteriormente não identificados. A documentação completa e precisa é uma parte essencial do atendimento de emergência às vítimas em potencial de abuso e negligência de idosos. O profissional de ED deve ter em mente que o prontuário médico pode ser usado para investigação e processo, e a qualidade da documentação pode afetar significativamente a justiça e a proteção da vítima, sendo, por isso, importante um trabalho em equipa. Assim, a avaliação no ED deve incluir, pelo menos, o histórico médico abrangente, a observação da interação utente-cuidador, e o exame físico do idoso. As existências de protocolos formais para triagem podem também ser úteis. Os profissionais do ED quando preocupados com alguma suspeita de abuso, negligência ou outra forma de violência sobre idosos devem documentar o melhor possível as suas descobertas e aconselhar-se.

Discussão dos Resultados O abuso e a negligência de idosos são cada vez mais comuns e com sérias repercussões na saúde e no social quer para as vítimas quer para a sua rede social (família), quer ainda para os serviços de saúde e serviços sociais, porém ainda há JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

grande dificuldade na identificação dos casos., A procura pelos idosos do serviço de urgência, ainda que por outras razões, pode ser um local importante de identificação de situações de violência sobre idosos, sobretudo a violência física e/ou psicológica. Mas, para isso, os profissionais de saúde têm que ter formação adequada, serem sensibilizados e motivados e, estarem atentos, para além de possuíram competências empáticas e disponibilidade de tempo para recolher uma anamnese e fazer uma adequada observação. Relativamente à abordagem inicial no serviço de urgência de idosos suspeitos de abuso, os estudos 1 e 3 defendem que a avaliação cognitiva é um requisito inicial importante para a deteção desses casos e, para tal, ambos utilizam a ferramenta AMT4 de forma a determinar a cognição. Esta irá permitir determinar a capacidade de o utente relatar esses abusos e esta poderá ser modificada com respostas binárias em vez de multiníveis na eventualidade de existir comprometimento cognitivo, como demonstra o estudo 1. Ambos os estudos sugerem ainda que, posteriormente à avaliação da cognição, devem ser realizadas perguntas, tendo por base a ferramenta de Identificação de Abuso Sénior do Departamento de Emergência, de modo a detetar vários domínios de abusos referindo ainda que mesmo utentes com comprometimento cognitivo grave têm a capacidade de descrever uma relação preocupante com o cuidador. Contrariamente ao estudo 1, que defende a necessidade de realizar o exame físico em todos os idosos, para eventual deteção de indícios de violência, o estudo 3 afirma que este só deve ser realizado em indivíduos considerados incapazes de denunciar abusos, em indivíduos para os quais a presença de EA é incerta ou em indivíduos para os quais o investigador suspeita de abuso de idosos (EA - Elder Abuse). Os estudos 3 e 5 fornecem ainda informações relevantes no que diz respeito ao ambiente da entrevista, a qual deve sempre assegurar a privacidade e confidencialidade do utente, bem como a ausência de familiares e/ou cuidadores, mesmo que exista uma barreira na linguagem ou que não exista suspeita de abuso. O estudo 5, por ser uma reflexão crítica, na qual os autores testemunham a sua experiência clínica num ED, permite-nos verificar com maior detalhe as lacunas relacionadas com o EA. Além disso, oferecem sugestões de melhoria na abordagem JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

ao utente, promovendo um historial médico completo, exame físico abrangente, documentação precisa, assim como a importância de protocolos. Os autores dão ênfase à relação estabelecida entre o utente e profissional de saúde, dando relevância à enfermagem, pois os enfermeiros ao prestarem cuidados, normalmente têm muito mais contato pessoal com utentes, cuidadores e outros familiares. Contudo, existem barreiras identificadas e avaliadas pelos profissionais de saúde, como evidenciam os estudos 2 e 4. Enquanto que no estudo 2 as barreiras são identificadas por EMT´s e assistentes sociais, no estudo 4 estas são reconhecidas por EMT´s e paramédicos, ou seja, ambos os estudos têm por base a emergência préhospitalar, ao contrário dos restantes estudos, que são realizados no ED. Uma das barreiras que foi identificada em ambos os estudos foi a falta de treino específico para casos de idosos vulneráveis, assim como dificuldades na comunicação entre os prestadores de serviços de emergência, incluindo assistentes sociais, que geralmente não estão disponíveis ou não são recetivos. A falta de protocolos e as limitações de tempo constituem também barreiras relevantes na deteção de EA. Por fim, a falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações, leva a que haja uma desmotivação por parte do profissional de relatar estas situações. Todos os estudos incluídos nesta revisão integrativa da literatura apresentam sugestões para melhoria de deteção de EA, tanto no ED como na emergência préhospitalar. Um estudo realizado no Brasil conclui que existe necessidade de capacitação e educação permanente direcionada para profissionais, o que iria facilitar a identificação de vítimas de violência. Quando os profissionais se deparam com algum caso de violência contra idosos, não encontram uma rede de apoio para auxiliar nesse processo (Oliveira K. S. M. et al, 2018). Verificou-se, assim, que este estudo vai de encontro às conclusões dos artigos anteriormente analisados, em que foram detetados problemas/ constrangimentos como a identificação de casos e o circuito de informação a estabelecer. Assim, é necessário tomar as medidas apropriadas para um atendimento adequado a idosos vítimas de violência, sendo que este deve ser feito por profissionais com competências para tal, permitindo a identificação de casos que possam surgir no serviço de urgência (ainda que o motivo expresso de recorrer a ele não seja este), e encaminhá-los para soluções que visem o bem-estar do idoso e a JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2021, 10 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v10i1-6

melhoria da sua saúde, numa perspetiva da definição dada pela OMS (abrangendo o físico, o psíquico, o social e o espiritual). A competência dos profissionais deve ser alargada, permitindo, também um trabalho em equipa na comunidade, de forma a diminuir a taxa de incidência de casos de violência sobre idosos. Um dos elementos essenciais a trabalhar nesta equipa, quer a nível do serviço de urgência quer a nível dos cuidados de saúde primários, é o enfermeiro, pelo que não deve ser descurada a sua formação nesta área tanto no prégraduado como em pós-graduações. Conclusão A violência à pessoa idosa é um fenómeno social e comportamental (Ferraz et al, 2009), ao qual os enfermeiros devem possuir conhecimentos, e estarem sensibilizados e vigilantes para poderem identificar situações relacionadas. A evidência revela que os enfermeiros não estão capacitados para esta realidade, havendo necessidade de os sensibilizar, motivar, treinar e educar. Dada a sua importância os currículos de formação, devem ser atualizados, contemplando nos seus conteúdos este tema, em diferentes contextos de cuidados (Ferreira Alves, 2006). Consideramos que os objetivos delineados para este trabalho foram atingidos, na medida em que ficámos a conhecer qual o papel do enfermeiro perante um idoso vitimizado e conseguimos identificar algumas das dificuldades que encontram na deteção de casos. Tendo por base os estudos analisados, depreende-se que o enfermeiro tem um papel primordial na deteção de abuso de idosos desde a triagem à entrevista, estabelecendo uma relação empática com o utente. É também importante a obtenção de um historial clínico completo, um exame físico abrangente, mas dirigido, bem como a existência, nos serviços de protocolos/ linhas de orientação de procedimentos que facilitem a tarefa dos profissionais de saúde. Não menos importante é a elaboração de registos completos. Ficou evidente que diversas barreiras dificultam a identificação da violência contra idosos, como: a falta de protocolos ou treino específico para a deteção de abuso de idosos, insuficiência na comunicação, limitações de tempo e falta de acompanhamento quando os profissionais relatam preocupações, bem como, por

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vezes, instalações adequadas a uma privacidade essencial à exploração de casos detetados ou suspeitos A realização desta revisão integrativa da literatura, permitiu-nos aprofundar conhecimentos, de modo a que pudéssemos responder à questão de investigação “Qual o papel do Enfermeiro na deteção de violência contra a pessoa idosa em contexto do serviço de urgência?” Através dela, pudemos assegurar a pertinência do estudo, clarificar, enquadrar o tema e orientar o desenho da investigação. A partir da análise dos estudos, foi-nos possível responder ao problema que foi inicialmente formulado. Podemos concluir que os enfermeiros, enquanto profissionais que prestam assistência ao utente no serviço de urgência durante 24h podem ter um papel primordial na deteção e notificação de situações de violência desde que esteja sensibilizado, motivado e treinado para tal. Desta forma, e para além do treino adequado destes, sugerimos a elaboração de protocolos no serviço de urgência facilitadores de deteção de casos de violência contra idosos e respetivo encaminhamento dos mesmos. Estes protocolos deverão ser colocados em prática por uma equipa multidisciplinar, que inclui enfermeiros tendo em conta que este possui conhecimentos/habilidades que lhe permitem atender de forma eficiente o utente no momento da sua chegada ao serviço de urgência. Durante a realização deste estudo, fomos confrontadas com algumas dificuldades, nomeadamente em encontrar artigos científicos realizados em Portugal. É fulcral para a prática baseada na evidência, que mais estudos sejam realizados acerca deste tema, em especial, no nosso país. Acreditamos que o trabalho agora realizado poderá contribuir não só para um planeamento que irá colmatar algumas das deficiências detetadas e seja motivador de uma produção científica nesta temática, mas sobretudo que tenha em atenção a realidade portuguesa.

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