Cunha, B. (2012) Pressure Ulcers: Electing the treatment Product. Journal of Aging & Inovation, 2012; 1 (2): 65-73
REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
JANEIRO, 2012
ÚLCERAS DE PRESSÃO: ELEIÇÃO DO PRODUTO DE TRATAMENTO PRESSURE ULCERS: ELECTING THE TREATMENT PRODUCT ÚLCERAS POR PRESIÓN: ELECCIÓN DEL PRODUCTO DE TRATAMIENTO
Autores
Bruno Cunha1 1Enfermeiro,
Hospital Beatriz Ângelo. Corresponding Author: brunofc85@iol.pt
Resumo Os materiais de penso com acção terapêutica foram amplamente estudados e oferecem numerosas vantagens em relação a material largamente disponível e com longa tradição de uso. Um maior conhecimento do seu modo de actuação permitirá uma melhoria dos cuidados prestados ao utente com úlceras de pressão. Palavras-Chave: úlceras de pressão, tratamento, penso ideal, material de penso Abstract The wound dressings with therapeutic action had been studied and they offer numerous advantages in relation the wide available material and with long tradition of use. A bigger knowledge in its way of acting will allow an improvement of the cares given to the patient with pressure ulcers. Key words: pressure ulcers, treatment, ideal dressing, wound dressing
INTRODUÇÃO
experimentais que indicam que manter as
Uma úlcera de pressão é uma lesão localizada
feridas húmidas acelera a reepitelização levou
da pele e/ou tecido subjacente, normalmente
ao desenvolvimento de uma vasta gama de
sobre uma proeminência óssea, em resultado
pensos (EWMA, 2004).
da pressão ou de uma combinação entre esta e
Em 1971 surgiu o primeiro penso desta era,
forças de deslizamento (EPUAP, 2009). Nas
uma película de poliuretano, e a partir daí a
últimas décadas, houve alterações
tecnologia não pára de nos surpreender (Elias,
consideráveis nos métodos e produtos
2009).
associados ao seu tratamento. O abandono do tradicional penso oclusivo foi estimulado pelo
1. AVALIAÇÃO DO ESTADO DA ÚLCERA DE
reconhecimento da necessidade de um
PRESSÃO
microambiente favorável à cicatrização (Duque,
A avaliação da úlcera de pressão, é de extrema
2009). A revolução nos métodos de tratamento
importância para os profissionais de saúde, pois
de feridas deu-se em 1962, quando George
permite avaliar o estado inicial da ferida que irá
Winter definiu a terapia de cicatrização em
iniciar tratamento, bem como o sucesso ou
ambiente húmido como a desejável para a
insucesso do mesmo (Gouveia, 2009).
obtenção de uma cicatrização rápida e com o
As respostas ao tratamento que necessita,
menor número de intercorrências (Rocha, 2006;
encontram-se através de uma avaliação
Gouveia, 2008). A evidência dos estudos
cuidadosa relativamente à sua localização,
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forma, dimensões, profundidade, tipos de
como penso primário e secundário,
tecidos presentes (epitelização, granulação,
simultaneamente (Gouveia, 2008). Na
desvitalizado, necrosado), qualidade e
actualidade, podemos juntar mais alguns
quantidade de exsudado, a situação da região
critérios como, por exemplo, custo-efectividade
perilesional, dor manifestada pelo doente e o
(Rocha, 2006).
estado microbiano. Porém, as suas necessidades mudam à medida que progride ou se deteriora (Morison, 2004). A classificação das
Proporcionar um meio húmido
úlceras de pressão tem acompanhado a própria
A humidade promove a migração celular e ajuda
interpretação do seu mecanismo de
ao desmembrar da ferida por meio da autólise
desenvolvimento. Em 1975, Shea propôs pela
(Dealey, 1999). Contrariamente ao que era
primeira vez uma classificação por graus.
convencional, manter a ferida húmida não
Foram realizadas várias modificações, até que
aumenta a taxa de infecção (EWMA, 2004). As
em 1989, foi aceite a definição da NPUAP para
células epiteliais movem-se mais depressa e em
os graus (Ferreira, 2007). Em 2009, numa
maiores distâncias em ambiente húmido, ao
colaboração entre a EPUAP e a NPUA,
passo que um ambiente seco pode
passaram a ser classificadas em categorias
efectivamente retardar o seu progresso
(Quadro 1).
(Morison, 2004). Todo o tipo de material que promova a terapia em ambiente húmido é
2. SELECÇÃO DO PENSO IDEAL
também um excelente veículo de promoção de
Tendo por base o princípio da terapia em
desbridamento autolítico que, ocorre de forma
ambiente húmido, Turner (1982) enumerou 7
natural no nosso organismo (Madeira, 2007).
princípios para o penso ideal, aos quais hoje em
Remover o excesso de exsudado
dia obedecem a maioria, dos pensos
O excesso de exsudado bloqueia a proliferação
disponíveis: proporcionar um meio húmido,
celular e a angiogénese, leva ao aprisionamento
remover o excesso de exsudado, permitir as
dos factores de crescimento e contém
trocas gasosas, manter a temperatura ideal, ser
quantidades excessivas de metaloproteinases
impermeável às bactérias, estar livre de
da matriz (MMPs). Estas são capazes de
partículas/ contaminantes tóxicos e permitir
destruir proteínas essenciais da matriz
remoção sem trauma (Figura 1).
extracelular e a sua actividade excessiva, ou
Fundamentalmente, os que mais se aproximam
mal distribuída, tem efeitos deletérios na
deste cenário ideal são aqueles que funcionam
cicatrização (EWMA, 2004).
Quadro 1 – Classificação das úlceras de pressão (NPUAP/EPUAP, 2009) Categoria I
Eritema não branqueável em pele intacta
Categoria II
Perda parcial da espessura da pele ou flictena
Categoria III
Perda total da espessura da pele (tecido subcutâneo visível)
Categoria IV
Perda total da espessura dos tecidos (músculos e ossos visíveis) Quadro 1
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Quando o exsudado se descontrola, vai saturar
(Morison, 2004; Sub-Grupo Hospitalar
a zona perilesional, provocando maceração. Tal
Capuchos/Desterro, |SD|).
pode atrasar a evolução da ferida, bem como
Impermeável às bactérias
aumentar o seu tamanho. Daí a necessidade de
Os pensos devem impedir tanto a penetração de
manter um equilíbrio entre o exsudado e o
bactérias através da ferida como a libertação
penso, que respeite o processo de cicatrização
das baterias da ferida que conduzem a
e a pele perilesional (Duque, 2009).
infecções cruzadas (Dealey, 1999). Um estudo,
Permitir as trocas gasosas
de Lawrence, demonstrou que os pensos de
Os pensos devem ter a capacidade de efectuar
gaze não oferecem uma barreira a bactérias,
trocas gasosas com o exterior, nomeadamente
dado que estas podem passar até 64 camadas
de vapor de água e oxigénio. As necessidades
de gaze seca. Quando molhada ainda é menos
do fornecimento de oxigénio variam consoante a
efectiva (Santos, 2008).
fase de cicatrização (Sub-Grupo Hospitalar
Estar livre de partículas e contaminantes tóxicos
Capuchos/Desterro, |SD|). Uma área de baixa
As partículas e contaminantes tóxicos são
tensão de oxigénio na superfície da ferida pode
responsáveis pelo reaparecimento ou
estimular a proliferação dos fibroblastos e a
prolongamento da resposta inflamatória e lesam
síntese de alguns factores de crescimento,
a microcirculação. Pelo que, não devemos
contudo uma hipóxia prolongada, pode levar a
utilizar, por exemplo, algodão, hipoclorito de
um atraso na migração das margens (EWMA,
sódio ou iodopovidona (Duque, 2009). As
2004).
soluções de hipoclorito de sódio são tóxicas
Manter a temperatura ideal
para os fibroblastos, glóbulos brancos e células
Uma temperatura ideal de 37º promove a
endoteliais, dificultam e interrompem a
macrofagositose e a actividade mitótica durante
microcirculação (Morison, 2004). A iodopovidona
a granulação e epitelização (Duque, 2009). O
é pouco eficaz na forma de solução (é
uso de material que não proporcione isolamento
inactivada na presença de matéria orgânica,
térmico (por exemplo, gaze) provoca redução da
mantém-se à superfície enquanto que os
temperatura tecidular causando efeitos
agentes causadores da infecção estão nas
fisiológicos (vasoconstrição, hipóxia, mobilidade
camadas profundas da ferida), podendo ser
leucócitária diminuída) que, contribuem para a
utilizada apenas em formulações que permita a
interrupção da cicatrização (Santos, 2008).
sua libertação lenta, para conseguir uma
Não se deve remover o penso deixando a ferida
redução da carga microbiana sem destruir os
exposta por longos períodos, bem como limpar
fibroblastos e danificar a microcirculação (Pina,
a ferida com produtos frios. A hipotermia
1999).
tecidular conduz à diminuição da mitogénese e
Permitir remoção sem trauma
da actividade fagocitária, uma vez que pode
Os cordões capilares muitas vezes penetram no
levar até 40 minutos, para que uma ferida
penso e o exsudado seco adere ao mesmo e ao
recupere a temperatura inicial, e cerca de 3
retirá-lo é provocado desbridamento mecânico
horas para que a actividade celular normalize
que, está desaconselhado pela não
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selectividade e por ser extremamente doloroso
hemostáticas devido à presença de cálcio (Elias,
(Duque, 2009; Madeira, 2007).
2004).
Custo – efectividade
Estão indicados em feridas altamente
Os pensos devem permitir optimizar a
exsudativas. Não podem ser utilizados em
cicatrização do leito das feridas, em tempo útil,
feridas com pouco exsudado pelo facto de
com recurso a menos meios quer humanos quer
aderirem ao leito da ferida (Elias, 2009). Devem
materiais. Não se pode comparar o preço
ser colocados somente no leito da ferida, de
unitário de uma gaze com um penso de terapia
forma evitar a maceração da pele circundante
avançada, porque este último proporciona ao
(Rocha, 2006).
doente uma cicatrização mais rápida com
Para a fixação requerem a aplicação de um
menos desconforto, dor, odor e deslocações
penso secundário. Em feridas planas a opção
para tratamentos (Santos, 2008).
deverá ser um penso que mantenha o equilíbrio da humidade evitando o deslizar do penso
3. OPÇÕES TERAPÊUTICAS
primário, por exemplo, uma espuma ou película
O material de penso é frequentemente
transparente. Nas cavitárias, a opção poderá ser
classificado em grupos. Por exemplo:
uma película transparente, um hidrocolóide ou
absorventes, desbridantes, hemostáticos,
até mesmo uma espuma (Elias, 2009).
impreganados, promotores de cicatrização e filmes (Rocha, 2006). Contudo, face aos actuais
Carvão Activado
conhecimentos parece prematuro propor uma
Os apósitos de carvão activado são constituídos
classificação, dado que, os diferentes materiais
por uma membrana não aderente, permeável,
podem exibir mais que uma função (Elias,
que envolve uma camada central impregnada
2009).
com carvão activado. Este tem capacidade de adsorver moléculas que estão na origem do
Alginatos
intenso odor produzido pelo metabolismo de
Os alginatos derivam das algas castanhas e as
bactérias anaeróbias. São permeáveis, mantêm
suas fibras são sais de cálcio do ácido algínico
o leito da ferida húmido e não devem ser
(Rocha, 2006). Absorvem o exsudado por
cortados sob o perigo de levar à descoloração
capilaridade, podendo absorver um volume de
dos tecidos, o que impedirá uma avaliação
líquido entre 10 a 20 vezes o seu peso. Neste
correcta da ferida e a avaliação de possíveis
processo ocorre a troca de ião sódio do
reacções de sensibilidade (Elias, 2004 e 2009).
exsudado por ião cálcio do penso, formando-se
Não devem ser colocados em feridas secas e
um gel hidrófilo que, para além de absorver
deve ter-se o cuidado de perceber se há
exsudado, mantém a humidade no leito da
referência a dor local, muitas vezes relacionada
ferida promovendo assim o desbridamento
com a adesão do penso ao leito da ferida (Elias,
autolítico do tecido inviável, a granulação e o
2009). Requerem um penso secundário, sendo
alívio da dor devido à acção humectante nas
que a conjugação com um material que retenha
terminações nervosas (Elias, 2009). Permitem
a humidade e a afaste do carvão, vai melhorar o
as trocas gasosas e têm ainda propriedades
seu desempenho (Rocha, 2006).
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penso secundário de baixa aderência (Elias, Colagenase
2009).
A colagenase é um produto existente na forma de pomada que, contém colagenase
Espumas
clostridiopeptidase A, parafina líquida e vaselina
As espumas são constituídas, geralmente, por
branca. É um agente desbridante enzimático
três camadas: uma externa, hidrofóbica de
que se liga ao colagénio. Na sua activação é
poliuretano ou poliéster (confere capacidade de
essencial a humidade, preferencialmente o
efectuar trocas gasosas, mas não permite a
exsudado da própria ferida. Quando aplicada, é
passagem de fluidos e bactérias); uma camada
absorvida de forma a chegar ao tecido viável no
intermédia de poliuretano, poliéster, viscose,
fundo do leito da ferida, quebrando as fibras de
celulose, rayon ou poliacrilato (com função de
colagénio que prendem o tecido necrótico à
absorver o exsudado) e uma camada que entra
base da ferida (Elias, 2009).Está indicada no
em contacto com o leito da ferida, hidrofílica,
desbridamento de tecidos mortos ricos em
com silicone, carboximetilcelulose, poliuretano,
fibrina. Como conduz à activação da fase
pectina, gelatina ou propileno (permite remoção
inflamatória, o que leva a um aumento da
sem trauma). Mantêm o leito da ferida húmido
produção de exsudado, a pele circundante deve
criando as condições essenciais para que
ser cuidadosamente vigiada. De forma a
ocorra o processo de granulação. Têm muitas
potenciar a actividade das enzimas, deve
formas de apresentação sendo os pensos com
utilizar-se um material que mantenha um
rebordo adesivo, sem rebordo adesivo e as
ambiente húmido (por exemplo, hidrocolóide),
apresentações cavitárias, as mais
tendo em conta que iodo, prata ou zinco
generalizadas. Existem alguns autores que
inactivam a colagenase (Rocha, 2006; Elias,
dividem as espumas em hidrocelulares e
2009).
hidropolímeros (Elias, 2004 e 2009). Apresentam uma capacidade de absorção de
Colagénio
exsudado em quantidade moderada ou elevada,
O colagénio pode ser aplicado em todos os tipos
tendo como vantagens a sua capacidade de
de feridas crónicas sem tecidos necrosados e
conter o exsudado (não deixam repassar para o
em que se observa uma fase inflamatória muito
leito da ferida o exsudado que foi absorvido,
prolongada no tempo (Elias, 2009). Liga-se e
prevenindo a maceração dos tecidos
inactiva as MMPs que, produzidas em excesso
adjacentes) e o facto de não deixarem resíduos
degradam as fibras de colagénio, impedindo
(importante na presença de feridas em
desse modo a cicatrização. Para além disso,
granulação). Podem ser utilizadas como penso
liga-se e protege os factores de crescimento
primário ou secundário. Na utilização para
(Rocha, 2006).
preenchimento de cavidades, não devem ficar
Sendo biodegradável, não é necessário remover
justas aos bordos, dado que com a absorção há
os resíduos da aplicação anterior aquando das
possibilidade de aumento de tamanho e
trocas de penso. Deve ser coberto por um
consequente pressão excessiva, o que pode danificar os tecidos neo-formados (Elias, 2009).
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adjacentes, transformando lentamente o penso Hidrocolóides
em gel que, mantém o leito da ferida húmido.
Apresentam-se sob a forma de pensos ou
Promovem o desbridamento autolítico e a
pastas e são constituídos por uma mistura de
granulação, diminuem a sensação de dor local,
gelatina, pectina e carboximetilcelulose. As
são permeáveis e têm a capacidade de absorver
apresentações em pensos têm uma película
exsudado até um máximo de trinta vezes o seu
externa impermeável de poliuretano (confere a
peso (Elias, 2004 e 2009).
capacidade de efectuar trocas gasosas e de não
Estão indicadas em feridas muito exsudativas e
permitir a passagem de fluidos e bactérias) e as
a sua capacidade de remoção com relativa
pastas têm um suporte base de poliéster, goma
ausência de dor é uma vantagem. Como forma
ou excipientes gordos. A carboximetilcelulose
um gel coeso, torna mais fácil a sua remoção na
confere ao penso capacidade moderada de
totalidade e de forma íntegra. Não devem ser
absorção de exsudado e forma um gel que
utilizadas em feridas com reduzida produção de
mantém o leito da ferida húmido, desencadeia
exsudado e à semelhança dos alginatos
mecanismos de desbridamento autolítico,
requerem um penso secundário para a fixação
intervém na granulação e diminui a sensação de
(Elias, 2009).
dor local (Elias, 2004 e 2009). São utilizados em feridas com tecido de
Hidrogeles
granulação ou epitelização que, apresentem
Os hidrogeles existem comercializados sob
moderado ou pouco exsudado e como penso
duas formas de apresentação: gel amorfo e
secundário de outros (hidrogel, colagenase).
apósito (Rocha, 2006). O gel é composto
Não se recomenda a utilização em feridas muito
essencialmente à base de água (70 a 96%),
exsudativas e em feridas infectadas, em
contendo ainda propilenoglicol, pectina e
particular por bactérias anaeróbias (Elias, 2009).
carboximetilcelulose ou alginato (Duque, 2009).
A sua remoção pode causar traumatismo na
Promovem a hidratação dos tecidos secos por
pele circundante friável, existem relatos de
cedência de água, cuja libertação é regulada
hipergranulação quando existe um uso
pelos restantes constituintes. O elevado teor de
prolongado e o gel que se forma tem uma
água no leito da ferida, estimula a migração e
coloração amarelada e um cheiro desagradável
produção de enzimas proteolíticas que ajudam
(Elias, 2009).
no processo de desbridamento autolítico do tecido necrosado/ desvitalizado. O ambiente
Hidrofibras
húmido também estimula a angiogénese e a
As hidrofibras são constituídas por
granulação dos tecidos, para além de diminuir a
carboximetilcelulose sódica com um baixo grau
sensação de inflamação e de dor local (Elias,
de carboximetilação que as torna pouco
2009).
solúveis, mas com uma elevada capacidade de
Deve ter associado um penso que permita as
absorção. A absorção do exsudado, ocorre
trocas gasosas, seja impermeável às bactérias e
verticalmente e sem expansão lateral
evite absorver o gel ou mesmo permitir a sua
prevenindo a maceração dos tecidos
evaporação. As opções mais adequadas são as
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películas transparentes e os hidrocolóides. A sua utilização em feridas com exsudado é
Películas transparentes
desnecessária e contraproducente pois pode
As películas transparentes, também conhecidas
levar à maceração dos bordos e da pele
por filmes, são constituídas por uma fina
circundante (Elias, 2009).
camada de poliuretano. São produtos barreira que permitem as trocas gasosas e impedem o
Iodo
contacto dos fluidos exteriores e bactérias com
O iodo é um elemento não metálico que, pode
a pele. Estão indicadas para a protecção da
ser usado em feridas infectadas, desde que
pele macerada, sendo que também podem ser
incluído em formas galénicas que permitam a
utilizadas como penso secundário de hidrogel,
sua libertação constante e em níveis
hidrofibras, entre outros. Como são
terapêuticos. Tem propriedades bactericidas,
impermeáveis permitem a prestação de
tendo sido comprovada contra bactérias, fungos,
cuidados de higiene completos (Elias, 2009).
protozoários, vírus e alguns esporos. No entanto, tende a ser inactivado pela matéria
Poliacrilato
orgânica presente no leito da ferida e se a sua
O penso de poliacrilato é constituído por uma
concentração na ferida for muito elevada torna-
camada exterior de fibra sintética e uma camada
se tóxico para os fibroblastos, atrasando a
interna constituída por duas camadas de
cicatrização.
celulose que envolvem grânulos de poliacrilato
Existem dois tipos de pensos que libertam iodo
saturados com solução de ringer. A camada que
de forma controlada e contínua. Um constituído
entra em contacto com o leito da ferida não
por uma rede de cadexómero que liberta iodo
permite a adesão aos tecidos e é permeável ao
lentamente após absorver água ou exsudado
exsudado e à solução de ringer. A camada que
(existe na forma de pasta e de grânulos) e que
não entra em contacto, é hidrófoba e tem como
está indicado para feridas infectadas com
função conservar a humidade e não permitir a
exsudado. Outro constituído por uma compressa
passagem de fluidos para o exterior. Os
de viscose impregnada por polietilenoglicol que,
grânulos de poliacrilato hidratam o leito da ferida
liberta o iodo para o leito da ferida e está
por cedência de solução de ringer e a celulose
indicado para feridas infectadas pouco
tem alguma capacidade de retenção de
exsudativas. A grande diferença é que o
exsudado (Elias, 2009).
primeiro penso liberta o iodo de uma forma
Está indicado no desbridamento (autolítico) de
sustentada ao longo do tempo, enquanto o
tecidos necrosados secos. Não deve ser cortado
segundo utiliza o iodo de uma forma muito
e aquando da sua aplicação deve observar-se
rápida (Elias, 2004 e 2009).
que fica no interior das margens, uma vez que
Necessita de um penso secundário que, não
pode provocar maceração dos seus bordos.
deixe resíduos no leito da ferida. Não deve ser
Assim, necessita de um penso secundário que o
utilizado em caso de sensibilidade ao produto,
mantenha seguro e previna a sua deslocação
feridas profundas e distúrbios renais ou da
(Elias, 2009).
tiróide (Elias, 2009). JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Prata
deste material e gera muita confusão (Elias,
A prata, em soluções concentradas de ácidos,
2009). Contudo, com conhecimentos
origina sais iónicos com propriedades
provenientes de várias áreas do saber,
antimicrobianas. Tem um largo espectro de
diferenciadas e complementares, será possível
acção, sendo activa contra bactérias, fungos e
suprimir algumas lacunas que verificamos na
alguns vírus. Os pensos contendo prata estão
nossa praxis diária.
assim indicados em feridas infectadas. Encontram-se no mercado várias apresentações
Referências Bibliográficas
que combinam diversos produtos com prata
(1) European Pressure Ulcer Advisory Panel and
iónica, como por exemplo carvão activado,
National Pressure Ulcer Advisory Panel
hidrofibras, alginatos ou espumas (Elias, 2004 e
(EPUAP), (2009). Prevention and treatment of
2009).
pressure ulcers: quick reference guide.
Na selecção do penso deverá ter-se em conta
Washington DC: National Pressure Ulcer
aspectos específicos da ferida17. Por exemplo,
Advisory Panel.
os pensos contendo prata e carvão activado
(2) DUQUE, H. et al (2009) Úlceras de Pressão:
combinam o poder adsorvente do carvão com o
Uma abordagem estratégica. Coimbra:
poder antimicrobiano da prata. Os pensos de
Formasau, Formação e Saúde, Lda. ISBN
prata com hidrofibras, alginatos ou espumas
978-972-8485-98-6.
associam a capacidade de absorção à acção
(3) ROCHA, M. et al (2006) Feridas uma Arte
antimicrobiana (Elias, 2009).
Secular: Avanços Tecnológicos no Tratamento
Existem também apresentações com prata
de Feridas. Coimbra: Edições MinervaCoimbra.
metálica. Os nanocristalinos são constituídos
ISBN 972-798-176-3.
por camadas alternadas de rayon/poliéster e de
(4) GOUVEIA, J.; SECO, A. (2008) Terapia de
polietileno com nanocristais de prata metálica,
Cicatrização em ambiente húmido: a caminho
permitindo a rápida libertação desta (Elias,
do sucesso. Disponivel on-line em www.gaif.net
2004).
(26/11/2009)
Se ao fim de duas semanas de utilização não se
(5) European Wound Management Association
observarem melhorias significativas na evolução
(EWMA), (2004) Position Document: Wound
da ferida deve suspender-se a aplicação e fazer
Bed Preparation in Practice. London: MEP Ltd.
uma reavaliação do doente. Se a evolução for
(6) ELIAS, C. et al (2009) Penso – Acto de
favorável, também não está indicada uma
Pensar uma Ferida. Tipografia Lousanense,
utilização demasiado prolongada, uma vez que
Lda. ISBN 978-989-20-1595-5.
se o número de iões de prata for muito superior
(7) GOUVEIA, J. (2009)
ao número de bactérias, poderá afectar
Porque é Importante Medir. Disponivel on-line
fibroblastos e células epiteliais (Pina, 2006).
em www.gaif.net (26/11/2009)
Medição de Feridas:
(8) MORISON, M. (2004) Prevenção e CONCLUSÃO
Tratamento de Úlceras de Pressão. Loures:
A abundância de material de penso com acção
Lusociência. ISBN 972-8383-68-1.
terapêutica torna muito complexa a selecção JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 1. Edição 2
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JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
Volume 1. Edição 2