Ramos, A., Fonseca, C., Santos, V. (2012) A Overview on the Mental Health in Portugal. Journal of Aging & Inovation, 1 (2): 74-80
REVISÃO NARRATIVA / NARRATIVE REVIEW
JANEIRO, 2012
UM OLHAR SOBRE A SAÚDE MENTAL EM PORTUGAL A OVERVIEW ON THE MENTAL HEALTH IN PORTUGAL UNA MIRADA SOBRE LA SALUD MENTAL EN PORTUGAL
Autores
Albano Ramos1, César Fonseca2, Vítor Santos3 1
Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiatria, Pós-Graduado em Gestão de Unidades
de Saúde,
2
Enfermeiro CHLN*, Investigador UI&DE*, Mestre em Ciências da Comunicação, Doutorando em Enfermagem
Universidade de Lisboa, 3 Enfermeiro Especialista, MsC, Centro Hopitalar Oeste Norte (CHON) Corresponding author: albano-ramos@clix.pt
Resumo Introdução: O Relatório Mundial da Saúde proporciona em muitos aspectos, uma nova forma de compreender as perturbações mentais, dando uma nova esperança aos doentes mentais e às respectivas famílias em todo o mundo. Examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços e finda com um conjunto de recomendações de longo alcance que cada país pode adaptar de acordo com as suas necessidades e os seus recursos. Objectivos: Estabelecer a aplicabilidade de cada uma das recomendações em Portugal. Métodos: Pesquisa bibliográfica realizada em várias obras, estabelecendo sobretudo uma co-relação entre as recomendações do Relatório Mundial da Saúde para a saúde mental e as Orientações estratégicas para 2004 – 2010 do plano nacional de saúde. Conclusões: Portugal encontra-se em relação à saúde mental, nalguns aspectos, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza e aparentemente sem capacidade para contrariar essa evidência. Assim, é difícil num curto período de tempo preconizar a desinstitucionalização global e bem planeada dos doentes psiquiátricos. Palavras-Chave: Saúde mental, Portugal, desinstitucionalização. Abstract Introduction: A new way in order to understand mental diseases is given, in many aspects, by the World Health Report, as it becomes as a new hope for mental ill people and their families. Services delivery and planning is accurately examined, and it finishs with a long range whole recommendations, wich every country can adopt, according with their needs and resources. Goals: To settle that each recommendation will be applied in Portugal . Methods: Bibliographic research has been done among several works, in order to establish mostly a co-relationship between World Health Report for mental health and National Health Strategic Plan Orientations for 2004-2010. Conclusion: In a way, concerning mental health, Portugal stands away from world-wide recommendations and apparently without cappabilities in order to oppose the situation. So, in a short time, is rather dificult that a global and well planed psychiatric patients de-establishing will be preconize. Key words: Mental Health, Portugal, De-establishing.
INTRODUÇÃO
estigma, a descriminação e a insuficiência dos
A Organização Mundial da Saúde procura com a
serviços que impedem milhões de pessoas em
publicação do Relatório Mundial da Saúde
todo o mundo, não fugindo Portugal à regra, de
despertar a consciência do público e dos
receber o tratamento de que necessitam e que
profissionais para o real ónus das perturbações
merecem.
mentais e os seus custos em termos humanos,
O Relatório Mundial da Saúde proporciona em
sociais e económicos. Pretende-se também que
muitos aspectos, uma nova forma de
ajude a derrubar muitas barreiras, tais como o
compreender as perturbações mentais, dando
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uma nova esperança aos doentes mentais e às
dos projectos de saúde que se pretendem
respectivas famílias em todo o mundo. Este
concretizar” ( Ministério da Saúde, 2004 ).
relatório examina minuciosamente a prestação e o planeamento de serviços em Saúde Mental e
Disponibilizar medicamentos psicotrópicos
finda com um conjunto de recomendações de
Hoje em dia existem múltiplos medicamentos
longo alcance que cada país pode adaptar de
psicotrópicos, sendo uns mais recentes que
acordo com as suas necessidades e os seus
outros e consequentemente mais eficazes
recursos.
atenuando de forma mais incisiva os sintomas, reduzindo a incapacidade: abreviando o curso
RECOMENDAÇÕES PARA A ACÇÃO, SUA
de muitas perturbações, prevenindo
APLICABILIDADE EM PORTUGAL
recorrências; com menor número de efeitos secundários. Em Portugal, estes medicamentos
O relatório aponta desta forma, dez
existem, mas não de forma equitativa pelos
recomendações para a acção e, é sobre a
diversos serviços de saúde, pois se eles são
aplicabilidade de cada uma destas dez
presença assídua nos grandes hospitais
recomendações em Portugal, que me vou
psiquiátricos, já não o são a nível dos cuidados
debruçar de seguida:
de saúde primários onde quando existem, são
Proporcionar tratamento em cuidados primários
em quantidade insuficiente. O preço elevado
O nosso país tem uma taxa elevada de utentes
dos psicotrópicos de última geração
sem se poderem inscrever nos Centros de
( considerados mais eficazes ), condiciona a sua
Saúde devido a vários factores, sendo o mais
prescrição e administração em meio hospitalar
marcante a falta de clínicos gerais ( médico de
e, de forma mais significativa ao nível dos
família ) e de enfermeiros, entre outros
cuidados de saúde primários.
profissionais de saúde. Sem a inscrição nos
É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a
respectivos Centros de Saúde qualquer utente
reconhecer que tem que melhorar o acesso aos
fica condicionado no acesso aos cuidados
medicamentos.
primários. Temos assim um número elevado de
Para tal serão contempladas várias
utentes para um baixo número de profissionais
intervenções:
de saúde, juntando a isso uma rede de cuidados
Uma harmonização do regime de acesso aos
primários e comunitários com infra-estruturas
medicamentos destinados a patologias raras
inadequadas e insuficientes.
debilitantes e às doenças crónicas;
“ Num processo de produção em que as novas
Informação e formação especializada aos
tecnologias não são substitutivas de mão-de-
profissionais de saúde e através da priorização
obra, como sucede noutro tipo de organizações,
da autorização de introdução no mercado e
é reconhecida a carência de profissionais, … –
comparticipação.
nomeadamente de enfermeiros, médicos,
Preconiza ainda contemplar o desenvolvimento
técnicos de diagnóstico e terapêutica,
de um sistema de cedência de medicamentos a
assistentes sociais – que se assume como
nível dos cuidados de saúde primários, à
sendo um dos obstáculos ao desenvolvimento
semelhança do que ocorre em meio hospitalar,
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de forma a aproximar os recursos disponíveis do
cisão entre a realidade e a prática efectiva é
cidadão e como estratégia de encaminhamento
visível na distribuição de verbas, equipamentos
do cidadão dos cuidados diferenciados para os
e recursos humanos pelos centros de saúde e
cuidados de saúde primários. Tal situação torna-
hospitais. Neste último caso, os dados do
se mais importante no que diz respeito às
Ministério da Saúde
doenças crónicas que possuem condições de
dizem-nos que, no ano de 1998, os efectivos
ser tratadas em regime ambulatório, evitando
distribuíam-se de forma desigual: 27 % dos
dificuldades que possam afectar negativamente
efectivos do Ministério da Saúde estava nos
a adesão à terapêutica e ao controlo da doença.
centros de saúde e 73 % nos cuidados
( OPSS, 2001 )
hospitalares. Proporcionar cuidados na comunidade
De acordo com a obra supra citada, 47% das
Nos últimos tempos muito se tem falado no
despesas correntes do Sistema Nacional de
enceramento dos hospitais psiquiátricos
Saúde ia para os cuidados de saúde primários e
públicos e na desinstitucionalização dos doentes
53 % para os cuidados hospitalares.
aí internados, com a sua consequente
Como resultado desta discrepância temos uma
integração na comunidade, com o apoio de
oferta de serviços ambulatórios públicos que
camas psiquiátricas a nível dos hospitais
não consegue corresponder às necessidades da
distritais. Por muito boas intenções que esta
população, o que faz com que haja um aumento
ideia tenha, ela é impraticável com as infra-
da procura dos hospitais ( EOCHCS, 1999 ).
estruturas existentes actualmente em Portugal,
A desinstitucionalização de doentes dos
pois para tal é necessário criar e desenvolver
hospitais psiquiátricos também só será possível
serviços de prestação de cuidados na
se os próprios organismos do estado mudarem
comunidade, apoiados por camas psiquiátricas
a filosofia actual de internamentos, isto porque
nos hospitais distritais e cuidados domiciliários,
hoje em dia, são os próprios organismos do
que respondessem a todas as necessidades
estado
dos doentes agora internados nos hospitais
distritais, etc. ) que por não terem capacidade
psiquiátricos. É uma medida que só se poderá
nem meios para, incentivam e solicitam o
por em prática num médio – longo prazo e,
internamento de doentes nos hospitais
mesmo assim dependendo de uma boa
psiquiátricos públicos e dos Institutos
organização e gestão e de recursos.
Hospitaleiros. Quanto aos hospitais distritais, já
Segundo Baganha, a prestação de cuidados de
de si pequenos para tantas necessidades, onde
saúde é assegurada, em cada região, pelos
é que irão arranjar espaço para construírem
hospitais e pelos centros de saúde. O que se
serviços de psiquiatria?
verifica na prática é que os centros de saúde
Para agravar ainda mais a situação temos uma
têm uma posição enfraquecida perante o
inadequada política de contratação e
hospital. Isto apesar de, a nível político, os
distribuição dos recursos humanos pelos
cuidados de saúde primários sempre terem sido
diferentes serviços de saúde, pois o que se
considerados como a base do Sistema de
verifica é o aumento de profissionais de saúde
Saúde e, portanto, uma prioridade política. Tal
( que não mostram interesse em mudarem pois
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( Segurança Social, hospitais
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já aí têm interesses instituídos ) nos grandes hospitais, ficando os cuidados de saúde
Envolver as comunidades, as famílias e os
primários e na comunidade despovoados de
utentes
profissionais de saúde, acentuando-se ainda
Qualquer tomada de decisão deveria ser
mais na periferia das grandes cidades e no
acompanhada de uma prévia auscultação às
interior do país. Segundo o Ministério da Saúde
pessoas intervenientes e visadas no respectivo
( 2004 ), a concentração de médicos e
processo. Neste momento em Portugal,
enfermeiros nos estabelecimentos de saúde do
prepara-se o Ministério da Saúde para
litoral, nomeadamente em Lisboa, Porto e
unilateralmente formular e tomar decisões
Coimbra, tem conduzido a problemas de
políticas a nível da saúde mental e da psiquiatria
escassez destes profissionais nos serviços da
sem que tenha consultado as comunidades, as
extrema periferia com a consequente dificuldade
famílias e os utentes envolvidos. Uma decisão
de resposta às solicitações das populações que
como a de encerrar os hospitais psiquiátricos,
servem.
tendo com principal factor impulsionador o facto de colocar os doentes na comunidade junto das
Educar o público
respectivas famílias, deveria ter em conta
Desde sempre que os “ loucos ” foram
primeiro a opinião dos doentes mentais e em
estigmatizados e vítimas de exclusão social,
segundo o facto de mais de 30 % destes não
sendo sempre que possível colocados em
terem qualquer tipo de familiares fora da
hospícios longe de tudo e de todos. Ainda hoje,
instituição onde se encontram internados, já
no nosso país se vive esse estigma, não
para não falar nos muitos deficientes mentais
estando a população em geral, políticos e até
que nem a sua opinião conseguem verbalizar.
mesmo os profissionais de saúde preparados
É o próprio Ministério da Saúde ( 2004 ), a
para viverem lado a lado com pessoas
preconizar a mudança centrada no cidadão: “A
portadoras de perturbações mentais, pois numa
percepção da equidade como um valor
sociedade tradicionalmente conservadora como
realmente orientador da acção no sector da
a nossa, difícil é a mudança de mentalidades.
saúde é essencial para garantir uma maior
Por outro lado, difícil também será educar e
aproximação entre o cidadão e o poder político,
sensibilizar a população em geral, políticos e até
assim como uma cidadania mais centrada na
mesmo os profissionais sobre a importância da
participação activa na vida pública em geral e
saúde mental, pois esta ainda não é vista como
nas coisas da saúde em particular, aumentando
parte integrante de uma saúde plena. Sendo no
as opções de escolha do cidadão, multiplicando
entanto esse um objectivo a prosseguir
os mecanismos de participação do cidadão no
seguindo todas as orientações de política de
sector da saúde, dando voz à cidadania através
saúde Europeia e Nacional.
de organizações da sociedade civil, combatendo
Investir-se-á na promoção dos direitos humanos
as causas subjacentes às principais doenças
das pessoas com doença mental e na
relacionadas com os estilos de vida e criando
implementação de medidas contra o estigma
um contexto ambiental conducente à saúde”.
( Ministério da Saúde, 2004 ). JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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Estabelecer políticas, programas e legislação
especialização em saúde mental estes tiveram
nacionais
encerados cerca de 10 anos e aquando da sua
Portugal estabeleceu a introdução de novas
reabertura são as próprias escolas a preferirem
políticas, programas e legislação sobre saúde
outras áreas de especialização em detrimento
mental a incrementar num curto espaço de
da saúde mental.
tempo, resta agora saber de que forma o
No âmbito da formação na área da enfermagem,
conseguirá fazer e com que verbas, uma vez
começa a ser premente a oferta de cursos de
que o país atravessa uma grave crise
pós-graduação, de maior especialização. Com
económica e financeira e que as medidas
efeito, após a extinção dos cursos de estudos
preconizadas envolvem um impacto tremendo a
superiores especializados, acentuou-se a
nível organizacional e são necessárias verbas
carência de enfermeiros especializados
avultadas para a sua concretização.
( Amaral, 2001 ).
A legislação portuguesa referente ao sector da
Num mundo cada vez mais voltado para as
saúde caracteriza-se pela ausência de um
tecnologias, também os jovens profissionais
código da saúde que centralize todas as normas
preferem iniciar a sua carreira num serviço de
fundamentais nesta área, e ainda pela
urgência, num bloco operatório ou numa cirurgia
existência de leis com grande importância
do que num serviço de psiquiatria, levando a
estratégica na saúde que, apesar de nunca
que depois toda a sua formação pós básica seja
terem sido revogadas, se encontram caducas.
efectuada em função dos serviços onde
Por este motivo, é necessário actualizar a
trabalham, ficando mais uma vez a psiquiatria
legislação de saúde, através da criação de uma
para trás, com profissionais cada vez mais
estrutura com funções de avaliação e correcção
idosos e desgastados.
das insuficiências e lacunas da legislação de
Existem áreas com um forte défice de pessoal,
saúde em Portugal
como sejam a da Saúde Materna e Obstetrícia e
( Ministério da Saúde,
2004 ).
de Saúde Mental ( em que há um enfermeiro por 6531 habitantes e um enfermeiro por 10362
Preparar recursos humanos
habitantes, respectivamente ), as idades médias
A eficiência de qualquer organismo ou empresa
são superiores a 45 anos. Perspectiva-se,
avalia-se entre outras coisas pela quantidade
assim, uma escassez de recursos humanos
dos seus recursos humanos mas sobretudo pela
nestas áreas ( Ordem dos Enfermeiros, 2000 ).
sua aptidão e pela formação quer básica, quer pós básica. Em Portugal a juntar ao baixo
Estabelecer vínculos com outros sectores
número de profissionais de saúde temos a sua
Um país bem organizado tem uma interligação
pouca formação em saúde mental. Quanto à
entre os seus diversos sectores. As novas
Enfermagem, os cursos bases continuam a não
medidas que se pretendem tomar a nível da
incluír de forma transversal a saúde mental nos
saúde e mais concretamente na saúde mental,
seus conteúdos programáticos, optando pela
deveriam ter como pano de fundo uma
sua inclusão em determinado momento
interligação entre sectores como o da saúde,
específico do curso; quanto aos cursos de
educação, trabalho, segurança social, justiça,
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bem como o envolvimento de certas
ajuda a determinar tendências e a detectar
organizações não-governamentais. Como é do
mudanças na saúde mental.
conhecimento comum Portugal não prima pela
Para o Ministério da Saúde ( 2004 ), no que diz
interligação dos seus diversos sectores, o que
respeito à situação actual da qualidade da
logo à partida irá comprometer seriamente
prestação de serviços de saúde, reconhece a
qualquer medida que seja tomada a nível da
falta de indicadores de desempenho e de apoio
reorganização dos serviços de saúde mental e
à decisão: “ Os principais agentes de decisão,
psiquiatria.
investigadores em saúde e líderes de opinião
Segundo o Ministério da Saúde ( 2004 ) a saúde
convergem na constatação da escassez (ou,
mental percorre transversalmente todos os
mesmo inexistência) de indicadores válidos e
problemas de saúde humana, sendo
fiáveis que suportem a gestão estratégica e
fundamental a articulação dentro da saúde, em
operacional do sistema de saúde”.
particular com os cuidados de saúde primários e o envolvimento com outros sectores e áreas,
Apoiar mais a pesquisa
nomeadamente a educação, a segurança social,
A investigação é deveras importante em todas
o trabalho, a justiça, a defesa, o serviço nacional
as vertentes científicas, havendo necessidade
de bombeiros e protecção civil, as autarquias,
de mais pesquisas sobre os aspectos biológicos
as organizações não governamentais e a
e psicossociais da saúde mental, de forma a
comunicação social. É de realçar o papel a
melhorar a compreensão das perturbações
desempenhar pelos conselhos regionais de
mentais e de desenvolver intervenções mais
saúde mental e, num contexto mais amplo, pelo
eficazes. Sendo Portugal um país em
conselho nacional de saúde mental.
desenvolvimento, muito se tem descurado a investigação, não por falta de cientistas, pois
Monitorizar a saúde mental na comunidade
este existem, mas são “obrigados” a emigrar por
A monitorização é necessária para verificar a
falta de verbas destinadas à investigação em
eficácia dos programas de tratamento e
geral, e muito mais ainda a nível a investigação
prevenção de saúde mental e, também para
em saúde mental.
fortalecer os argumentos a favor da dotação
Para o Ministério da Saúde ( 2004 ) não existe
adequada de recursos. A saúde mental das
um sistema de investigação em saúde que
comunidades deve ser monitorizada, incluindo
garanta um conhecimento científico equilibrado
indicadores de saúde mental nos sistemas de
sobre a realidade nacional. Em todas as fases
informação e de notificação de saúde. Em
do ciclo de vida das actividades de observação
Portugal esta monitorização encontra-se ainda
ou intervenção incluídas no plano nacional de
numa fase de gestação ao nível da saúde
saúde, é necessário conhecimento
mental, facto este que, por sua vez, vai dificultar
cientificamente validado. Dado que este nem
bastante o processo de desinstitucionalização
sempre está disponível ou, se existente, não se
dos doentes mentais dos hospitais psiquiátricos
refere à realidade portuguesa actual, torna-se
para a comunidade pois essa monitorização
indispensável desenvolver projectos de investigação e desenvolvimento cujos
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resultados virão em apoio ao planeamento,
BIBLIOGRAFIA
execução e avaliação das diferentes componentes do plano nacional de saúde.
AMARAL, Alberto ( 2001 ). Plano estratégico
A investigação tem um baixo peso nas carreiras
para a formação nas áreas da saúde. Relatório
da saúde. Na cultura profissional, o trabalho de
preparado para os Ministérios da Educação e da
investigação não só não é incentivado como é
Saúde, ( policopiado ).
tido como actividade tolerada ou mesmo não desejada. As administrações das instituições de
BAGANHA, Maria Ioannis; RIBEIRO, Joana
saúde apreciam os serviços exclusivamente à
Sousa; PIRES, Sónia. Funcionamento do
luz do número de actos profissionais praticados.
sistema e caracterização sócio-profissional. O
A investigação não é contemplada como uma
sector da saúde em Portugal.
necessidade nem sequer de prioridade secundária ( Ministério da Saúde, 2004 ).
EUROPEAN OBSERVATORY ON HEALTH CARE SYSTEM ( EOHCS ), ( 1999 ). Health
CONCLUSÃO
Care Systems in Transition – Portugal.
É perante um cenário destes que Portugal se
Observatório Europeu dos Sistemas de Saúde.
encontra em relação à saúde mental, ainda distante daquilo que mundialmente se preconiza
ORDEM DOS ENFERMEIROS, ( 2000 ). Alguns
e aparentemente sem capacidade para
dados sobre os enfermeiros portugueses.
contrariar, a curto prazo essa evidência. Um dos
Ordem dos Enfermeiros nº 1, Novembro de
principais pontos de partida para contrariar essa
2000.
evidência passará sem dúvida por uma mudança de mentalidade da população em
OBSERVATÓRIO PORTUGUÊS DO SISTEMA
geral, na forma como vêem os doentes mentais
DE SAÚDE ( OPSS ), ( 2001 ). Conhecer os
e também como encaram a saúde mental.
caminhos da saúde. Relatório de primavera do
Passará também pelo desenvolvimento de
OPSS. Lisboa: OPSS.
forma estruturada e organizada de toda uma rede quase inexistente de cuidados de saúde
MINISTÉRIO DA SAÚDE ( 2004 ).– Orientações
primários ao nível da saúde mental e de toda a
estratégicas para 2004 – 2010. Mais saúde para
sua interligação com as respectivas
todos. PLANO NACIONAL DE SAÚDE, Lisboa,
comunidades. Só depois de concluído este
Fevereiro de 2004.
passo de gigante é que se poderá planear e iniciar a desinstitucionalização de alguns doentes dos hospitais psiquiátricos para o seio das suas famílias e, refiro-me a só alguns pois teremos que excluir deste grupo todos aqueles que não têm familiares e também aqueles que devido à sua profunda dependência física e mental não suportam a saída de um hospital. JOURNAL OF AGING AND INOVATION (EM LINHA) ISSN: 2182-696X / (IMPRESSO) ISSN: 2182-6951
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