9JAIV9E3

Trindade I., Marranita S., Sousa L. (2020) Empowerment of the person with dependence for self-care: Case Study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): ARTIGO ORIGINAL : Trindade I., Marranita S.,183 Sousa L. (2020) Empowerment of the person with 164dependence for self-care: Case Study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 164- 183

 ARTIGO ORIGINAL

Capacitação da pessoa com dependência para o autocuidado: Estudo de Caso Capacitación de la persona con dependencia para el autocuidado: Estudio de caso Empowerment of the person with dependence for self-care: Case Study

Inês Sofia Serrote Trindade 1, Samuel José Marques Marranita 2, Luís Manuel Mota de Sousa 3 1

Rn, Santa Casa da Misericórdia de Arronches, ORCID: 0000-0002-2848-4700 Rn, CNS, Hospital do Espirito Santo de Évora, ORCID: 0000-0002-8812-1071 2 Rn, MsC, CNS, PhD, Universidade de Évora, ORCID: 0000-0002-9708-5690 2

Corresponding Author: ines.trindade@sapo.pt

RESUMO Objetivo: Identificar os ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação para o autocuidado na pessoa com Acidente Vascular Cerebral.

Método: Estudo de caso de carácter longitudinal que se centra na aplicação do Processo de Enfermagem, respeitando Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, recorrendo ao Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, de forma a fundamentar as intervenções implementadas. Descreve-se o caso de uma pessoa dependente nos autocuidados após surgimento de Acidente Vascular Cerebral, admitida na Unidade de AVC de um Hospital, sendo que foram assegurados todos os princípios éticos na sua abordagem.

Resultados: Verificou-se que ao longo do programa de intervenção, houve melhoria funcional na realização dos autocuidados, comprovada pela progressão na avaliação das escalas utilizadas.

Conclusões: A sistematização dos cuidados de enfermagem de reabilitação, demonstrou eficácia na capacitação da pessoa dependente com Acidente Vascular Cerebral, para maximizar o potencial e a capacidade funcional de realizar os autocuidados.

Descritores: Capacitação; Enfermagem em Reabilitação; Autocuidado; Acidente Vascular Cerebral

ABSTRACT Objective: Identify the gains that are sensitive to rehabilitation nursing care in training for self-care in people with stroke.

Method: Longitudinal case study that focuses on the application of the Nursing Process, respecting the International Classification for Nursing Practice, using the Documentary Standard of Nursing Care of the Rehabilitation Nursing Specialty, in order to support the implemented interventions. The case of a dependent person in self-care after the onset of stroke, admitted to the stroke unit of a hospital, is described, and all ethical principles in their approach were ensured.

Results: It was found that throughout the intervention program, there was a functional improvement in the performance of selfcare, evidenced by the progression in the evaluation of the scales used.

Conclusions: The systematization of rehabilitation nursing care has demonstrated effectiveness in training the dependent person with stroke, to maximize the potential and the functional capacity to perform self-care.

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Descriptors: Training; Rehabilitation Nursing; Self Care; Stroke

RESUMEN Objetivo: Identifique las ganancias que son sensibles a la atención de enfermería de rehabilitación en la capacitación para el autocuidado en personas con accidente cerebrovascular.

Método: Estudio de caso longitudinal que se enfoca en la aplicación del Proceso de Enfermería, respetando la Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería, utilizando el Estándar Documental de Atención de Enfermería de la Especialidad de Enfermería de Rehabilitación, para apoyar las intervenciones implementadas. Se describe el caso de una persona dependiente en autocuidado después del inicio del accidente cerebrovascular, ingresado en la unidad de accidentes cerebrovasculares de un hospital, y se garantizaron todos los principios éticos en su enfoque.

Resultados: Se encontró que, a lo largo del programa de intervención, hubo una mejora funcional en el desempeño del autocuidado, evidenciado por la progresión en la evaluación de las escalas utilizadas.

Conclusiones: La sistematización de los cuidados de rehabilitación de enfermería ha demostrado su eficacia en el entrenamiento de la persona dependiente con accidente cerebrovascular, para maximizar el potencial y la capacidad funcional para realizar el autocuidado.

Descriptores: Capacitación; Enfermería en Rehabilitación; Autocuidado; Accidente Cerebrovascular

INTRODUÇÃO Em Portugal, o surgimento de doenças agudas que consequentemente se tornando em doenças crónicas, leva a que cada vez mais existam pessoas em situação de dependência (Pontes, 2017).

A transição para o estado de dependência, por vezes, torna-se, para o próprio indivíduo, difícil de gerir, tanto como para a própria família, que muitas das vezes se torna no cuidador (Martins, Martins e Martins, 2017). É por isso essencial, que a Enfermagem de Reabilitação se centre na dependência das pessoas, de forma a garantir a máxima independência, capacitando a pessoa para o autocuidado. Sendo, assim, é importante aqui esclarecer a Teoria de Enfermagem do Défice do Autocuidado, desenvolvida por Dorothea Orem em 1967 e que foi publicada pela primeira vez em 1971. Esta teoria engloba três teorias interrelacionadas, a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Défice do Autocuidado e a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. Para Orem, o Autocuidado é definido como, uma função humana reguladora, ou seja, é uma ação realizada pelas pessoas de forma deliberada para regularem o seu próprio funcionamento e desenvolvimento, ações que permitem garantir o fornecimento de requisitos necessários ao funcionamento do organismo (Petronilho e Machado, 2017). Um dos objetivos da teoria desenvolvida por Orem é assistir as pessoas nas suas necessidades e permitir o retorno ao autocuidado (Lutz e Davis, 2011).

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Desta forma, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), não pode substituir a pessoa no autocuidado, mas sim ensinar e capacitar a pessoa, podendo ou não utilizar produtos de apoio, para que esta possa realizar os cuidados da forma mais independente.

Para garantir a maior eficácia dos resultados, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, identifica problemas, estabelece objetivos, planeia intervenções e faz uma avaliação de forma a perceber a eficácia do Programa de Reabilitação estabelecido, e se necessário ajustar o mesmo às necessidades da pessoa (Pestana, 2017).

Assim, o enfermeiro detém um conjunto de competências científicas, técnicas e humanas que lhe permite prestar cuidados de enfermagem, ao indivíduo, família e comunidade, aos vários níveis de prevenção (Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros [REPE], 1996).

Cuidados esses, definidos como “(…) as intervenções autónomas ou independentes a realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais.” (REPE, 1996, p. 2960).

Embora, exista um conjunto de competências inerentes a todos os enfermeiros especialistas, iremos incidir no Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), iremos centrar-nos na Enfermagem de Reabilitação.

No Preâmbulo do Regulamento nº392/2019, do Regulamento das competências específicas do enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação, a Reabilitação, “(…) enquanto, especialidade multidisciplinar, compreende um corpo de conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com doenças agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial funcional e independência. Os seus objetivos gerais são melhorar a função, promover a independência e a máxima satisfação da pessoa e, deste modo, preservar a autoestima.”1 Hesbeen (2001), defende que a Reabilitação é uma área de prática multidisciplinar que tem como objetivo capacitar a pessoa dependente para ultrapassar obstáculos que geram desvantagem, utilizando estratégias. Com a mudança de paradigma, a

1

Diário da República, 2ª série – nº85, 3 de Maio de 2019: 13565

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desvantagem passou a denominar-se, restrição da participação (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2004) Neste contexto, ressalvamos aqui, a importância da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), como sendo uma das classificações internacionais desenvolvida pela OMS. A CIF, permite a aplicação, codificação, organização e avaliação de vários aspetos na área da saúde, sendo esta classificação transversal a várias áreas de intervenção relacionadas com a pessoa e o ambiente que o rodeia. (OMS, 2004) Uma das aplicações da CIF relevantes e que neste estudo se vai tornar uma ferramenta útil, é a possibilidade de mensurar o fator qualidade de vida.

A Reabilitação deve ser uma área dinâmica, contínua, progressiva, com vista a atingir a capacidade funcional, de forma a reintegrar o indivíduo na sua família e comunidade. (Menoita, Sousa, Pão-Alvo e Marques-Vieira, 2014) A Reabilitação não é mais do que um processo no qual estão envolvidos vários intervenientes, como sejam, profissionais de saúde, utentes, famílias e cuidadores. É um processo que permite que a pessoa desenvolva as capacidades perdidas, sendo uma das variáveis desse processo, o autocuidado, com vista a promover a qualidade de vida da pessoa dependente, aumentado o seu nível de independência para que este se reintegre na sociedade (Santos, 2017).

Após o surgimento de uma doença, a pessoa encontra-se num estado de incapacidade adquirida, ou seja, essa mesma incapacidade que não existia antes, impossibilita a pessoa de realizar as suas tarefas do dia-a-dia e de estar integrada na sua vida social, familiar e profissional. Por isso, é neste contexto, que é tão importante a intervenção do EEER (Menoita, et al., 2014).

Nesta fase, o EEER tem como papel muito importante, juntamente com a pessoa e a sua família, o planeamento do regresso a casa, de forma a que a pessoa consiga realizar as suas Atividades de Vida Diária (AVD) da forma mais independente. Por isso, o EEER planeia intervenções de Enfermagem de Reabilitação, de forma a capacitar a pessoa para o autocuidado, ajustando à capacidade funcional da pessoa, permitindo a sua independência (Menoita, et al., 2014).

O Plano de Cuidados apresentado neste estudo, visa a caracterização de Diagnósticos de Enfermagem de Reabilitação, preconizados pela Ordem dos Enfermeiros, no Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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de Enfermagem de Reabilitação e utilizando a linguagem CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem). (Ordem dos Enfermeiros, 2015).

Identificando diagnósticos nos casos de pessoa com dependência, este estudo, terá como finalidade comprovar os benefícios que as intervenções desenvolvidas pelo EEER, têm na capacitação da pessoa dependente para o autocuidado.

Este estudo, foi desenvolvido na área da Neurologia, nomeadamente numa patologia em específico, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), que ocorre de forma súbita, causando alterações na pessoa que pode levar a imobilidade e consequente dependência nas AVD. O AVC é uma das doenças com taxa elevada de prevalência a nível mundial (Marques-Vieira, Sousa e Braga, 2017).

O AVC assume uma grande relevância em termos de saúde pública e constitui a primeira causa de morte e de incapacidade permanente em Portugal (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2011).

“A reabilitação é um processo centrado no doente e orientado por objetivos, que começa no dia após o AVC, com a finalidade de melhorar a funcionalidade e alcançar o maior nível de independência possível, física e psicologicamente, mas, também, social e economicamente.”2 Em Reabilitação, a avaliação inicial clínica e funcional, deverá ser efetuada através de consulta de Escalas como o Índice de Barthel e/ou Escala de MIF (Medida de Independência Funcional), tendo como objetivo principal o estabelecimento de um plano terapêutico de reabilitação individual. Por isso, o programa de reabilitação deverá ser bem planeado e estruturado para poder fornecer a máxima intensidade nos primeiros seis meses após o AVC (DGS, 2011).

O objetivo deste estudo de caso é identificar os ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação para o autocuidado na pessoa com AVC. (DGS, 2011)

MATERIAL E MÉTODOS Para a realização do presente estudo e de forma a responder à questão de partida, recorreu-se ao estudo de caso como metodologia. Sendo que, o estudo de

2

Direção-Geral da Saúde. Norma nº054/2011: 6

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caso é definido como, “(…) investigação aprofundada de um indivíduo, de uma família, de um grupo ou de uma organização. (…) Este tipo de investigação é útil para verificar uma teoria, estudar um caso que é reconhecido como especial e único (doença rara), explicar relações de causalidade entre a evolução de um fenómeno e uma intervenção.” (Duhamel e Fortin, 1999, p, 164). Utilizaram-se as etapas do estudo de caso (Andrade et al., 2017) e as diretrizes de um relato de caso (Riley et al., 2017).

Este estudo descreve o caso de uma pessoa dependente nos autocuidados, após AVC. Em relação ao desenho do estudo, no que diz respeito ao período de seguimento do estudo, este tem carácter longitudinal, pois é um estudo no qual existe uma sequência temporal entre a primeira abordagem e conhecimento do caso clínico, a intervenção terapêutica e a evolução e por fim, resultados obtidos, ou seja, estabelece uma sequência de fatos (Hochman, Nahas, Filho e Ferreira, 2005).

O estudo foi realizado durante o tempo de internamento numa Unidade de AVC (UAVC), a uma pessoa do sexo feminino com 78 anos de idade, internada numa UAVC de um Hospital, até à data da alta.

Importa referir que foram respeitadas as normas de ética para a investigação em enfermagem, baseadas na Deontologia Profissional de Enfermagem, (Nunes, 2013; Ordem dos Enfermeiros, 2015), garantindo-se a observância dos direitos de autodeterminação e de proteção contra o desconforto e o prejuízo, rtendo por base os princípios da Beneficiência e não Maleficência. A pessoa envolvida assinou o formulário do consentimento informado, e foi esclarecida acerca da pertinência e objetivo do estudo. De forma a respeitar e preservar a identidade da pessoa, a mesma foi identificada com a letra do alfabeto, de modo a cumprir os princípios da Fidelidade, Justiça, Veracidade e Confidencialidade (Nunes, 2013).

O presente estudo contempla, a colheita de dados, a avaliação inicial, o planeamento do programa de reabilitação, a intervenção do EEER, bem como a avaliação dessa mesma intervenção.

A colheita de dados foi realizada recorrendo a várias fontes de informação, processo clínico, exame físico e entrevista com a pessoa ao longo do período em que ocorreu o programa de reabilitação. Foi assim, usado o Modelo de Roper, Logan e Tierney para a organização dos dados colhidos. Roper et al. em 1996, desenvolveram um Modelo para a Vida e um Modelo correspondente para a Enfermagem. Os aspetos que compõem ambos os modelos são as atividades de vida e as AVD. O Modelo de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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Roper para a Enfermagem combinas as etas do processo de enfermagem, com o Modelo para Vida, ou seja, os Enfermeiros de Reabilitação utilizam o processo de enfermagem quando trabalham com as pessoas, de forma a prevenir problemas potenciais, aliviar problemas atuais e lidar com os problemas que não podem ser resolvidos. Este modelo contempla as seguintes atividades de vida: Manter um ambiente seguro; Comunicar; Respirar; Comer e Beber; Eliminar; Higiene Pessoal e Vestir; Manter a temperatura corporal; Mobilizar; Trabalhar e divertir-se; Expressar-se sexualmente; Dormir e Morrer (Lutz e Davis, 2011).

Para avaliação da condição clínica da pessoa foram utilizados os instrumentos implementados na Unidade de AVC onde se desenvolveu o estudo, sendo eles: Escala de Coma de Glasgow, Exame neurológico através da Escala de NIHSS, Escala de Gugging Swallowing Screen (GUSS), Medida de Independência Funcional (MIF), Índice de Barthel Escala de Equilíbrio de Berg e a Escala de Oxford (Marques-Vieira et al., 2017; Menoita, et al., 2014).

De acordo com a avaliação foram identificados focos, estabelecendo Diagnósticos preconizados no Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação e intervenções, sendo elaborado um programa de reabilitação adaptado ás necessidades da pessoa. O planeamento do programa de reabilitação foi construído utilizando a linguagem CIPE. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO É apresentado o caso da Srª E de 78 anos de idade, género feminino, caucasiana e de nacionalidade portuguesa. Tem o 4º ano de escolaridade. É casada, reside com o marido e tem uma filha, que apoia o casal quando é necessário. Reformada e sem atividades de lazer no momento. Em situação de Insuficiência Económica.

Recorre ao Serviço de Urgência por assimetria facial e dificuldade na articulação das palavras. Ativada Via Verde AVC. Tem como diagnóstico de admissão no serviço de urgência, AVC isquémico sem tradução imagiológica. Admitida na UAVC 24 horas após, sendo posteriormente confirmado o diagnóstico de AVC isquémico da Artéria Cerebral Média (ACM) direita.

Tem como antecedentes pessoais: AVC hemorrágico há 16 anos sem défices; Hipertensão arterial; Dislipidémia; Humor depressivo e Alteração da acuidade visual.

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Desconhece alergias e/ou intolerâncias e tinha como medicação habitual: Indapamida, Irbesartan/Hidroclorotiazida, Venlafaxina e Atenolol.

Previamente ao internamento, era autónoma na realização das AVD. No momento do internamento, apresenta dependência total na realização das AVD, por apresentar défices consequentes do AVC. O programa de reabilitação teve início 4 dias após internamento na UAVC e decorreu ao longo de 3 sessões.

Quadro 1 – Colheita de dados na avaliação inicial e na alta Avaliação inicial

Alta

Colheita de dados pelo Método de Roper Manter um ambiente seguro

Desperta e orientada. Escala de Morse

Desperta e orientada.

com score 35 (médio risco)

Escala de Morse com score 15 (baixo risco)

Comunicar

Disartria,

com

algumas

palavras

Discurso fluente e percetível

impercetíveis e arrastadas Respirar

Escassos acessos de tosse seca, sem

Sem alterações

sinal de presença de secreções Comer e Beber

Parésia facial central esquerda, com

Necessita de ajuda (para cortar)

diminuição da sensibilidade tátil na face esquerda. É necessário verificar a presença de restos de alimentos na bochecha

esquerda.

Necessita

de

ajuda (para cortar) Eliminar

Apresenta continência de esfíncteres,

Apresenta

elimina no WC, necessita de ajuda total

esfíncteres,

continência elimina

no

de WC,

necessita de ajuda total, mas consegue colaborar, colocando-se de pé e realiza a higiene após eliminar Higiene Pessoal e Vestir

Dependente em grau elevado.

Dependente em grau moderado

Manter

Sem alterações

Sem alterações

Hemiparésia esquerda. Ataxia na prova

Hemiparésia esquerda. Ataxia na

dedo-nariz á esquerda

prova dedo-nariz á esquerda

Sem atividade profissional, reformada e

Sem

sem atividades de lazer

reformada e sem atividades de

a

temperatura

corporal Mobilizar

Trabalhar e divertir-se

atividade

profissional,

lazer Expressar-se sexualmente

Sem relevância / Não avaliado

Sem relevância / Não avaliado

Dormir

Sem alterações

Sem alterações

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Morrer

Ansiosa e com receio da morte após

Calma e menos ansiosa

este episódio Colheita de dados através das Escalas (score) Escala de Coma de Glasgow

15

15

Escala de NIHSS

8

4

Índice de Barthel

30

55

Escala de Equilíbrio de Berg

4

8

MIF

70

97

Escala de GUSS

20

20

- MSD

5/5

5/5

- MID

5/5

5/5

- MIE

4/5

4+/5

2/5

3/5

2/5

3/5

0/5

0/5

0/5

1/5

Escala de Oxford

-

MSE

(articulação

do

ombro) -

MSE

(articulação

do

cotovelo) -

MSE

(articulação

do

punho) -

MSE

(articulação

dos

dedos)

Legenda: MSD – Membro Superior Direito; MID – Membro Inferior Direito; MIE – Membro Inferior Esquerdo; MSE – Membro Superior Esquerdo

Diagnósticos de Enfermagem de Reabilitação

De acordo com avaliação que foi efetuada, são identificados os diagnósticos sobre os quais incidiram o programa de reabilitação. Os diagnósticos foram elaborados em linguagem CIPE e à luz do Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Reabilitação. São centrados nos vários focos do “Autocuidado”, “Parésia”, “Deglutição”, “Défice Sensorial”, “Comunicação”, “Movimento Muscular”, “Equilíbrio Corporal” e “Transferir-se” e nas dimensões do “conhecimento” e da “aprendizagem de capacidades” (apêndice)

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Programa de Reeducação Funcional

No decorrer do programa de reabilitação e após reunir os dados e identificação dos diagnósticos de enfermagem de reabilitação, foram propostas diversas intervenções de enfermagem, descritas no Quadro 2.

Quadro 2 – Programa de Reeducação Funcional para o Autocuidado Diagnóstico ativo

Autocuidado

Enunciados Diagnóstico

de

Enunciados de ação de diagnóstico e de intervenções de enfermagem Conhecimento

Aprendizagem - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre o uso de dispositivo auxiliar - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar

Comer

Autocuidado comer comprometido, em grau moderado

- Avaliar para melhorar conhecimento acerca de dispositivo auxiliar - Ensinar sobre dispositivo auxiliar

Higiene

Autocuidado Higiene comprometido, em grau elevado

Ir ao Sanitário

Autocuidado Ir ao Sanitário comprometido, em grau elevado

Vestuário

Autocuidado Vestuário comprometido, em grau elevado

- Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca da necessidade de adaptação do domicilio - Ensinar sobre adaptação do domicílio - Ensinar sobre dispositivo auxiliar - Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca da necessidade de adaptação do domicilio, do uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Ensinar sobre adaptação do domicílio e sobre dispositivo auxiliar - Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca do uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Ensinar sobre dispositivo auxiliar e técnica de adaptação

Tem potencial para melhorar a capacidade de usar o dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação

Cada sessão de treino teve a duração necessária para a realização de cada autocuidado. A par dessas sessões, foi implementado um plano de cuidados de enfermagem de reabilitação.

Tendo em conta o Modelo de Roper et al (1996) e a abordagem holística da pessoa, não vigorarão apenas diagnósticos centrados no Autocuidado. Foram enunciados diagnósticos como: Parésia facial central esquerda; Deglutição JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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comprometida; Défice sensorial na hemiface esquerda; Comunicação comprometida em grau reduzido; Movimento muscular diminuído; Equilíbrio Corporal comprometido e Transferir-se comprometido.

As intervenções de enfermagem foram asseguradas em todas as sessões, visando a recuperação no Autocuidado, minimizando a dependência da pessoa, assim como a reabilitação da pessoa no seu todo.

Em seguida é apresentado o plano de cuidados da pessoa com dependência (quadro 3).

Quadro 3 – Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação para a pessoa com dependência Diagnóstico

Intervenções

Parésia Facial Central esquerda presente

- Aplicar frio - Disponibilizar dispositivo auxiliar à pessoa (espelho) - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo - Executar técnica de massagem - Vigiar parésia - Supervisionar a pessoa no mastigar - Aplicar frio - Disponibilizar dispositivo auxiliar à pessoa (espelho) - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo - Executar técnica de massagem - Vigiar parésia - Supervisionar a pessoa no mastigar - Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular - Treinar técnicas de exercício muscular e articular ativo (soprar enchendo a bochecha de ar, sorrir mostrando os dentes, aproximar e comprimir os lábios, sorrir com os lábios juntos e protusão do lábio inferior – 5 repetições, 3 séries)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de exercício muscular e articular passivo Potencial para melhorar capacidade sobre a utilização da técnica de exercício muscular e articular passivo Deglutição Comprometida

Potencial para melhorar o conhecimento sobre exercícios de deglutição

Potencial para melhorar capacidade de executar exercícios de deglutição Défice sensorial na hemiface esquerda (sensibilidade tátil na

- Avaliar capacidade de deglutição - Monitorizar deglutição através da Escala de GUSS– avaliar alterações do estado de consciência, qualidade da voz, articulação das palavras, deglutição da própria saliva, presença de sialorreia, reflexo da tosse presente, movimento da língua e dos lábios, controlo postural da cabeça, reflexo de vómito e simetria facial - Executar técnica de deglutição - Gerir e Planear dieta – Ter em consideração as necessidades nutricionais, a consistência adequada para a deglutição eficaz e as preferências e gostos da pessoa - Posicionar a pessoa - Supervisionar a deglutição - Ensinar sobre exercícios de deglutição - Ensinar sobre técnicas de deglutição (técnica de consistência adaptada, Técnica postural [flexão anterior do pescoço, rotação da cabeça para o lado afetado, flexão anterior do pescoço com rotação da cabeça para o lado afetado, inclinação posterior da cabeça] e técnica sensorial) - Providenciar material educativo - Instruir sobre exercícios de deglutição - Instruir sobre técnicas de deglutição - Treinar técnica de deglutição - Treinar exercícios de deglutição - Aplicar calor - Aplicar frio - Executar estimulação sensitiva

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hemiface esquerda diminuída)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial Potencial para melhorar capacidade de executar estratégias adaptativas ao défice sensorial Comunicação comprometida, em grau reduzido Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnicas de treino do discurso Potencial para melhorar capacidade de executar técnicas de treino do discurso Movimento muscular diminuído (MSE e MIE)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular Potencial para melhorar a capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer Potencial para melhorar a capacidade para usar dispositivo auxiliar para o autocuidado comer Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer

- Estimular perceção sensorial - Executar técnica de massagem - Incentivar a execução de exercício muscular e articular (soprar enchendo a bochecha de ar, sorrir mostrando os dentes, aproximar e comprimir os lábios, sorrir com os lábios juntos e protusão do lábio inferior – 5 repetições, 3 séries) - Informar sobre técnica de adaptação - Orientar o uso de técnica de adaptação - Avaliar o conhecimento sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Ensinar sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Providenciar material educativo - Avaliar a capacidade de executar estratégias adaptativas ao défice sensorial - Instruir sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Treinar estratégias adaptativas ao défice sensorial - Incentivar pessoa a comunicar - supervisionar a técnica do treino do discurso

- Avaliar o conhecimento sobre a técnicas de treino do discurso - Ensinar sobre técnicas de treino do discurso

- Avaliar a capacidade de executar a técnicas de treino do discurso - Instruir sobre técnicas de treino do discurso - Treinar técnicas de treino do discurso - Monitorizar força muscular através da Escala de Oxford - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo na articulação do punho esquerdo e dos dedos da mão esquerda - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo e ativo-assistido na articulação do ombro e do cotovelo esquerdo - Executar técnica de exercício muscular ativo-resistido no MIE - Incentivar a pessoa a executar os exercícios musculares e articulares ativos - Supervisionar o movimento muscular - Avaliar conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular - Ensinar sobre técnicas de exercício muscular e articular - Providenciar material educativo

- Avaliar capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular - Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular (especificadas no ponto anterior) - Treinar técnicas de exercício muscular e articular - Avaliar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado comer (como por exemplo, talheres com cabo adaptado, pratos com ventosa para segurar na mesa, copos com tampa de bica) - Providenciar material educativo - Avaliar a capacidade para usar dispositivo auxiliar para o autocuidado comer - Instruir sobre o uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado comer - Treinar uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado comer

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer

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Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário

- Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado higiene - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene - Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se

- Avaliar conhecimento sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene (acessibilidade à casa de banho, se tem banheira ou duche e necessidade de colocação de barras de poio) - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene (para usar banheira ou duche, a necessidade de usar cadeira giratória, ou cadeira de duche)

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário

- Avaliar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário (por exemplo, necessidade de uso de pinças para apanhar as peças de roupa, calçadeira de sapatos e calçadeira de meias) - Ensinar sobre técnica de adaptação para autocuidado vestuário (por exemplo, sapatos com velcro e fáceis de calçar, usar camisolas fechas e calças de elástico, sem botões e fechos) - Vestir peças de roupa fechadas: Colocar a camisola com a parte detrás para cima e a gola para a frente; Com a mão sã pegar na manga do lado afetado e enfia-a no braço parético; Vestir a segunda manga e eleva-as alternadamente até aos ombros; Com a mão sã, segura na gola da camisola, passa-a pela cabeça e faz desliza-la ao longo do tronco.

Despir peças de roupa fechadas: Agarrar com a mão sã na parte detrás da gola e tira-a passando-a pela cabeça e inclinar o corpo para a frente; terminar despindo o membro são e depois o parético. Vestir as calças: Ficar deitada na cama; fletir o joelho não afetado, mantendo o pé apoiado na cama; Fazer força para baixo na cama, para elevar a anca.

Usar a mão e o braço não afetados para puxar as calças para cima e apertá-las - Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado Vestuário - Instruir sobre técnica de adaptação para o autocuidado Vestuário - Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário - Treinar técnica de adaptação para autocuidado Vestuário - Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se - Ensinar prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para Transferir-se (pode usar as próprias calças da pessoa, ou cinto de transferência)

- Avaliar conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se - Ensinar sobre adaptação do domicílio para Transferir-se (por exemplo, necessidade de colocar barras de apoio) - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para Transferir-se (próprias calças da pessoa ou cinto de transferência) - Ensinar sobre técnica de adaptação para Transferir-se

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Potencial para melhorar a capacidade para usar técnica de adaptação para transferir-se Equilíbrio Corporal comprometido

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de equilíbrio corporal Potencial para melhorar a capacidade para usar técnica de equilíbrio corporal

- Avaliar a capacidade do uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Instruir sobre técnica de adaptação para Transferir-se - Treinar uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Treinar técnica de adaptação para Transferir-se - Aplicar dispositivo auxiliar (usar as calças da própria pessoa ou cinto de transferência) - Estimular a manter equilíbrio corporal (Correção Postural) – pode se usar espelho quadriculado - Executar técnica de treino de equilíbrio - Alternância de carga nos membros superiores, alternância de carga nos membros inferiores, Exercícios de coordenação de movimentos e Facilitação cruzada) - Orientar na técnica de treino de equilíbrio - Avaliar o conhecimento sobre técnica de equilíbrio corporal - Ensinar sobre técnica de equilíbrio corporal

- Avaliar a capacidade para usar técnica de equilíbrio corporal - Instruir sobre técnica de equilíbrio corporal - Treinar técnica de equilíbrio corporal

RESULTADOS A Srª E integrou o projeto, quando está já estava a decorrer tendo iniciado o programa de reabilitação apenas 4 dias após admissão na UAVC, pois foi quando houve contacto com a pessoa.

Após assinar o consentimento informado, cumpriu um total de 3 sessões, pois foi apenas quando houve contacto, tendo sido feita uma avaliação em cada uma delas e manteve-se no programa até á data da alta.

Antes de qualquer intervenção foi sempre avaliado o nível de consciência através da Escala de Coma de Glasgow, pois poderia comprometer a avaliação da pessoa, bem como de todo o programa de reabilitação. Pode se verificar que a Srª E mantevese sempre desperta, orientada e colaborante, apresentando em todas as avaliações score 15 na escala referida anteriormente.

Seguiu-se a etapa da colheita de dados para a avaliação inicial, aplicando também as escalas descritas no Quadro 1.

Da entrevista informal realizada á Srª E, o que mais a inquietava era o facto de viver sozinha com o marido e que naquele momento se encontrava em situação de dependência.

Na primeira avaliação foi evidente a dificuldade que a Srª E tinha em realizar os autocuidados, necessitando de ajuda total de um profissional de saúde para os realizar, com score 30 no Índice de Barthel e score 70 na MIF. Sendo que á data da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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alta, houve uma melhoria nas pontuações, não no total, mas de forma a que permitiu que a Srª E, realiza-se os autocuidados com ajuda parcial de um profissional de saúde, com score 55 no Índice de Barthel e 97 na MIF. O gráfico abaixo, demonstra a evolução das capacidades da Srª E ao longo do programa de reabilitação. (Gráfico 1)

Gráfico 1 - Evolução na avaliação das Escalas 120 100 80 60 40 20 0 Escala de Coma Escala de NIHSS Indíce de Barthel de Glasgow Sessão 1

Escala de Equilíbrio de Berg

Sessão 2

MIF

Escala de GUSS

Sessão 3

Fonte: Dados próprios

Na primeira sessão, aproveitou-se para ensinar sobre as técnicas de uso de dispositivos auxiliares e de técnicas de adaptação para a realização dos autocuidados, sendo que nas sessões seguintes, foi feito o treino dessas mesmas técnicas.

Foram assegurados os cuidados especializados de enfermagem de reabilitação inerentes á pessoa com dependência no autocuidado, visando alcançar a sua máxima funcionalidade. É de grande importância ressalvar a elevada adesão e participação no exercícios e técnicas propostas.

A Srª E demonstrou evolução na capacidade de realização dos exercícios e técnicas, sendo que demonstrou maior dificuldade na técnica de vestir a parte inferior do vestuário. A atividade Banho, foi procedida pelo enfermeiro, com ajuda total,

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contudo no final do programa a Srª E, conseguia realizar a tarefa apenas com ajuda parcial.

Verificou-se na última sessão que a Srª E, conseguia: tomar duche no chuveiro, lavando mais de 50% da superfície corporal; usar o chuveiro e regular a temperatura da água; vestir a metade superior do corpo utilizando a técnica de adaptação para o autocuidado vestir ensinada nas sessões anteriores; colocar-se de pé segurando uma barra de apoio e puxar a parte inferior da roupa até ficar vestida; realizava a sua higiene oral após se colocar o material á disposição e conseguia pentear o cabelo, usando a mão não afetada.

Verificou-se maior défice de conhecimento sobre a necessidade de adaptação do domicílio para a realização dos autocuidados.

O cuidador familiar (filha), nunca esteve presente pois as sessões eram realizadas na parte da manhã, pois era nesse período em que se realizavam as AVD na sua maioria. Mas apesar de não assistir ás sessões, a filha esteve presente nas visitas á Srª E, e nessa altura, era abordada acerca da situação de dependência e da necessidade de adaptação.

Na análise dos dados obtidos, constatou-se que a Srª E apresentou melhoria funcional na realização dos autocuidados, comprovada pela progressão sobretudo nos scores do Índice de Barthel e na MIF, já descritos anteriormente no Gráfico 1.

DISCUSSÃO A abordagem explorada neste estudo enquadra-se na Teoria do Défice do Autocuidado de Dorothea Orem, que foca o papel do enfermeiro de reabilitação na aprendizagem e desenvolvimento de capacidades da pessoa (Petronilho e Machado, 2017).

A abordagem apresentada e os resultados obtidos revelam a importância e os benefícios da intervenção de enfermagem de reabilitação junto da pessoa com dependência no autocuidado. A avaliação particulariza da situação, identificação clara dos diagnósticos de enfermagem, planeamento e implementação das respetivas intervenções e consequente avaliação, integram o processo de enfermagem, processo esse de elevada complexidade no que diz respeito á tomada de decisão

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clínica que suportou a prestação dos cuidados de enfermagem de reabilitação, presentes neste estudo.

A realização de estudos nesta área é fundamental para perceber a eficácia da reabilitação em pessoas em situação de dependência. A eficácia das intervenções de enfermagem de reabilitação, relativamente a pessoas com AVC e dependentes no autocuidado já foi comprovada em estudos anteriores como é o exemplo do estudo sobre a Terapia por caixa de espelho e autonomia no autocuidado após acidente vascular cerebral: programa de intervenção. O estudo teve como objetivo avaliar o contributo da terapia por caixa de espelho para a autonomia no autocuidado nos doentes com hemiplegia/hemiparesia, por AVC da ACM (Castro, Martins, Couto e Reis, 2018).

Apesar de existirem estudos que comprovem a eficácia das intervenções de enfermagem de reabilitação, continua a ser importante trabalhar estas matérias.

Para alcançar o objetivo proposto, o caso apresentado contemplou a avaliação da dependência no autocuidado, através da aplicação de instrumentos de avaliação válidos e fiáveis (Sousa, Marques-Vieira, Severino & Caldeira, 2017e inseridos no projeto de reabilitação da UAVC onde se realizou o estudo.

A utilização dos instrumentos de recolha de dados, foi fundamental, pois permitiu caracterizar e evidenciar a evolução obtida com as intervenções de enfermagem de reabilitação (Sousa et al., 2017) “Atualmente o AVC agudo é considerado uma emergência médica, sendo o fator tempo de extrema importância.” (Marques-Vieira el al., 2017: 466).

A reabilitação em pessoas com AVC deve ser precoce. Os programas de reabilitação têm permitido a melhoria da funcionalidade de pessoas dependentes, para a realização dos autocuidados e outras AVD (Marques-Vieira el al., 2017).

Todo o programa de reabilitação, foi iniciado após estabilização hemodinâmica da pessoa, mas ainda na fase aguda, com 5 dias de evolução do AVC. A pessoa interveniente neste estudo, apesar das limitações e incapacidades motoras, sempre demostrou capacidades e vontade em participar nas atividades propostas.

Ao analisar os resultados deste estudo, importa ressalvar uma limitação, ou seja, o fator tempo foi uma condicionante para a realização do programa de reabilitação.

Teria sido importante manter o programa e ter realizado mais sessões, mas o facto de

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o internamento na UAVC ser de curta duração, impediu que houvesse mais sessões de intervenção.

A exposição deste caso, poderá enriquecer o conhecimento e fortalecer a prática de enfermagem de reabilitação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS Com este estudo, permitiu evidenciar-se a eficácia e benefícios dos programas de reabilitação, para a funcionalidade da pessoa dependente no autocuidado, destacando a importância da abordagem holística. A abordagem do EEER à pessoa com limitações, é fundamental na melhoria da qualidade de vida.

Ao longo do programa implementado, foi fundamental perceber a capacidade da pessoa em participar nas atividades propostas de forma segura e eficaz, mas apenas isso foi possível através da avaliação do estado de consciência com recurso à Escala de Coma de Glasgow.

A identificação dos diagnósticos de enfermagem, através da colheita de dados, usando os instrumentos de avaliação, foram fundamentais para a seleção das intervenções adequadas.

A evolução da pessoa estudada, foi demonstrada através dos resultados obtidos na aplicação dos instrumentos de avaliação.

Demonstrou-se a eficácia dos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação da pessoa dependente para o autocuidado, não no sentido de reverter completamente as alterações que a pessoa sofreu, mas sim para maximizar o seu potencial, não se centrando nas suas limitações, mas sim na capacidade funcional, de forma a garantir a máxima independência possível.

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