Agosto 2019 by Journal of Aging and Innovation

Editorial:

Maria Dolores Molina García, PhD, Profesora UCAM – Múrcia Espanha

Caesar Augustus and the Tiburtine Sybil Antoine Caron (1520-1598)

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2019, 8 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

VOLUME 8 . EDIÇÃO12

Editorial:

Maria Dolores Molina García, PhD, Profesora UCAM – Múrcia Espanha

EDITORIAL: VEJEZ ACTIVA A TRAVÉS DE LA DANZA

1. Un nuevo paradigma social para la vejez. La vejez, el envejecimiento en sí como el proceso mismo de la vejez, es un fenómeno presente a lo largo del ciclo vital que abarca desde la concepción hasta la muerte, es decir, el proceso se activa ya desde que nos formamos como embriones. A pesar de ser este un fenómeno natural que todos conocemos y que todos asumimos porque llevamos de manera innata esta condición vital, pero ciertamente es difícil aceptarlo como una realidad innata a todo ser. Se suele describir el proceso de envejecimiento “como un declive fisiológico, lento y progresivo con multiplicación de enfermedades” Secot1 (2001). Además, Julio Rico, añade que deberíamos entender que existe un envejecimiento “fisiológico” y otro “patológico”; de esta forma deberíamos distinguir un aspecto fundamental: envejecer no es lo mismo que enfermar. Es por ello necesaria una clasificación de los tipos de envejecimiento, Secot (2001), aclara que por un lado está, el “envejecimiento patológico”: donde las capacidades físicas y psíquicas de un individuo se van reduciendo como consecuencia natural de las enfermedades (esto supone ir adquiriendo una dependencia progresiva) además se considera que es la peor forma de envejecer y la que debe intentar prevenirse. Por otro lado, tenemos el envejecimiento “fisiológico o habitual”: se trata del envejecimiento de los mayores sanos, que sufren una progresiva reducción de la capacidad psicofísica con el paso de los años en ausencia de enfermedades significativas. Los órganos siguen su envejecimiento natural. Y por último, el “envejecimiento con éxito”: donde las personas mayores se mantienen sanas con capacidades psicofísicas muy superiores a las esperadas para su edad, y las mantiene independientes y capaces.

Dado que la principal característica del envejecimiento es la progresiva pérdida de funcionalidad, parece posible pues atenuar este declive y mejorar la salud y el buen estado físico y mental. El proceso de envejecimiento no puede reducirse solo a factores biológicos.

Durante toda la Historia han habido dos maneras sociales de clasificar a las personas mayores, y con ellas la vejez y en definitiva, el envejecimiento. Como una carga social y como un aporte social. En el primer caso, que sería el paradigma tradicional, la vejez se considera

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un elemento negativo, en el segundo caso, se abre un nuevo paradigma, y la vejez es considerada beneficiosa para la sociedad, teniendo un alto porcentaje de autónomos e independientes que gestionan su vida.

Dice Cívicos (2012) que sigue existiendo esa idea tradicional y antigua que percibe a las personas mayores de una forma despectiva, infantilizadora y patologizante, y además se asocia a conceptos negativos relacionados con improductividad y dependencia. Por otro lado, tenemos una visión nueva que permite a gran parte de la sociedad percibir a las personas mayores autónomas e independientes, y que aportan beneficios sociales. Las personas mayores en su mayoría - hablamos de un 70% según estudios de Agulló publicados en Teoría de la Actividad o del Envejecimiento exitoso- mantienen sus capacidades funcionales, siendo autónomos e independientes para gestionar y desarrollar todos los aspectos de su vida. Adoptan nuevas funciones y roles sociales que benefician a la sociedad. Desde esta visión, el envejecimiento es un hecho inherente y natural en la evolución del ser humano, por lo que la sociedad tiene una actitud de aceptación ante este proceso. ¿Cómo las personas mayores se empiedran de este hecho? A través de la actividad física indudablemente, y en concreto podemos afirmar que con la danza especialmente.

2. Una población mundial cada vez más envejecida.

El promedio de la esperanza de vida se incrementó de los 46 a los 69 años en el último tercio del siglo pasado según estudios de María José Bustos (Santiago, 2015). Las personas mayores de 60 años representaban un 11% de la población mundial en el 2000, y en el 2050 serán el 24.1%. En el 2000 una de cada diez personas tenía 60 años o más, en el 2050 serán una de cada cuatro. Las personas de más de 100 años en el 2000 eran 145.000, para el 2050 los individuos centenares serán 2.2 millones. En datos duros, del 2000 al 2050 la cantidad de adultos mayores pasará de 42,3 a 188,3 millones de personas. Con estos datos debemos atender a la condición que se planteará en los próximos años, cada vez avanzamos más en el tiempo biológico y existe entonces un tiempo nuevo, de más duración donde normalmente ya ha cesado la actividad laboral, es por ello que en la actualidad se haya desplazado el foco de atención a las formas de permanecer activos en la vida durante ese tiempo donde ya no estamos en primera línea, necesitamos mantener activa y sana a esa población y con una calidad de vida meridianamente buena y a la misma vez mantenerlos útiles en la sociedad. Hay que lograr mantener activas todas las esferas: mental, física y social. La Organización Mundial de la Salud, desde hace tiempo, vincula la productividad no solo a ámbitos laborales,

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sino también al ámbito social, marca como fundamental para una mejora de calidad de vida, el bienestar físico, además del psíquico y el afectivo.

Sarasola y Fernández (Alberich, 2008) afirman que ese bienestar físico viene dado por actividades reguladas, guiadas y realizadas de forma continua y que esas actividades consiguen resultados como la prevención de la atrofia muscular, la mejora de las articulaciones, el aumento de la flexibilidad, reducción de enfermedades cardiacas y además genera una sensación subjetiva de bienestar.

3. Una vejez activa a través de la danza.

Existen numerosos estudios que hablan de los beneficios de la actividad física, dentro de alguno de ellos se nombra la danza como una actividad completa que activa diferentes aspectos de la esfera humana. La práctica de la danza previene en gran medida el deterioro físico-cognitivo que conlleva la edad, además provoca en el cuerpo una suerte de restitución de funciones deficitarias. Maturana (2009) hizo un estudio de danza aplicada a las personas mayores y evidenciaba la eficacia de esta práctica a niveles asombrosos. La danza, prosigue Maturana, moviliza a las personas mayores a ampliar además su espacio vital y su capacidad de expresión. En cierto modo activa los vínculos afectivos dentro de los nuevos vínculos sociales.

Los efectos que provoca la realización de ejercicios de danza son sobre todo relacionados con el bienestar general, no sólo físico. Por un lado al aumentar aspectos como la flexibilidad pueden recuperar cierta independencia que les afiance la autoestima, pero por otro resaltamos la estimulación afectiva, aspecto que refuerza la identidad y revalidación personal. Le aporta herramientas necesarias para superar estigmas sociales o complejos de inutilidad y decadencia.

Debido a la necesidad de conocer el proceso de envejecimiento en profundidad, se debe investigar con mayor extensión el concepto de envejecimiento activo que se enmarca dentro del que llamábamos nuevo paradigma. Este proceso es el más idóneo como forma de envejecimiento porque, por un lado, promueve hábitos de vida saludable y por otro lado, fomenta la participación activa de la persona mayor en la sociedad, incrementando su calidad de vida. El envejecimiento activo promueve la actividad física y las oportunidades de ocio y tiempo libre, entre otras formas para incrementar la calidad de vida. La ejecución de actividad física moderada y adaptada a las características individuales de las personas mayores,

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incrementa el bienestar de su funcionamiento fisiológico, reduciendo aquellos efectos negativos que genera la inactividad y para algunos casos, el aislamiento. Asimismo, el ocio es un aspecto relevante a tener en cuenta tras la jubilación. La persona que acaba de dejar atrás su rol profesional, se encuentra con todas las horas del día sin la ocupación concreta que ha llevado a cabo durante muchos años. Encontrar una actividad, una pasión y un motivo para salir de sus casas, es imprescindible.

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

Alberich Nistal, T. (2008). Intervención social y sanitaria con mayores. Manual para el trabajo con la 3º y 4º edad. Madrid: DYKINSON, S.L

Bermejo García, L. (2010). Envejecimiento activo y actividades socioeducativas con personas mayores. Guía de Buenas prácticas.

Cívicos, A. (2012). La Política Social Gerontológica y su reflejo en la prensa de Tenerife. El caso particular de la protección social a la dependencia 2006-2007 (Tésis de doctorado inédita), Universidad de la Laguna, Santa Cruz de Tenerife, España.

Maturana, M.S. (2009). Biodanza, un toque de distinción. (Monografía para obtención de título, Escuela Modelo de Biodanza Sistema Rolando Toro , Chile).

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Cruz M. et al (2019) Comparison of three compression stockings for the treatment of leg ulcers, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 6- 15 Artigo Original: Cruz M. et al (2019) Comparison of three compression stockings for the treatment of leg ulcers, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 6- 15

 Artigo Original

Comparação de três meias de compressão para o tratamento de úlceras de perna Comparison of three compression stockings for the treatment of leg ulcers Comparación de tres medias de compresión para el tratamiento de las úlceras de la pierna Manuel Cruz 1, 2, José Manuel Mota 2, 3, Armando Camoesas 2, 4, Carlos Cancela 2, 5, Vítor Santos 2, 6, Luís Simões Morgado

2, 8

, Rita Marques

2, 9

, Ana Parreira

2, 10

, Goreti Ferreira

2, 11

, Isa Andrade

2, 12

, Carlos Mateus

2, 13

2, 7

, Paulo

, Eduardo Santos 2, 14,

em representação do Clube da Compressão* 1

RN, MsC, Policlínica Santa Columba Lda., Coordenador do Centro Avançado no Tratamento de Feridas; 2 Clube da

Compressão, Portugal; 3 RN, Policlínica Santa Columba Lda.;4 RN, UCSP Campo-Caramulo (ACeS Dão Lafões); 5 RN, USF Garcia da Orta (AceS Porto Ocidental); 6 RN, CNS, MsC, Centro Hospitalar do Oeste, Clínica São Peregrino, Feridasau; 7 RN, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) – unidade de Queimados, Formador ARS do Centro; 8 RN, UCSP Sul ACeS Entre Douro e Vouga I (ACeS Feira/Arouca); 9 RN, Cicatriz Soluções no Tratamento de Feridas, Lda., Coordenadora do Centro Especializado no Tratamento de Feridas Complexas e Linfedema; 10 RN, Cicatriz Soluções no Tratamento de Feridas, Lda., Centro Especializado no Tratamento de Feridas Complexas e Linfedema;11 RN, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC) – serviço de Angiologia e Cirurgia Vascular; 12 RN, Centro Hospitalar Tondela Viseu - serviço de Urgência Geral; 13 RN, Centro de Feridas Complexas (ACeS Sintra); 14 RN, MsC, Centro Hospitalar e Universitário de Coimbra (CHUC), Portugal and Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E), Nursing School of Coimbra (ESEnfC), Portugal.

Corresponding author: manuel.policlinica2@gmail.com

Resumo Introdução: Enquadramento: Existe alguma controvérsia na eficácia das meias de compressão quando comparadas com as ligaduras para o tratamento de úlceras de perna. Esta realidade é ainda mais evidente entre as diferentes meias de compressão devido à inexistência de estudos comparativos. Objetivo: Comparar três sistemas de compressão para o tratamento de úlceras de perna. Métodos: Estudo observacional e transversal de 10 adultos saudáveis com três sistemas de compressão de tratamento de úlceras de perna perfazendo um total de 30 observações. Um grupo de peritos definiu previamente as características dos sistemas de compressão a avaliar e emitiu recomendações para a prática clínica. Resultados: A pesquisa e o consenso gerado pelo painel de peritos definiram quatro características dos sistemas de compressão a avaliar (pressões em repouso e em trabalho, conforto e facilidade de calçar/ descalçar). O sistema de compressão com maiores pressões em repouso é o Juzo® Ulcer Pro (M=42,1; DP=7,3) e o sistema de compressão com maiores pressões em trabalho é o Mediven Ulcer Kit® (M=45,0; DP=4,7). O Venosan® 8002 Ulcerfit é o mais confortável (M=8,4; DP=1,1) e fácil de calçar/ descalçar (M=8,5; DP=0,9). Conclusão: Todos os sistemas de compressão analisados constituem uma boa opção terapêutica em situações específicas. O Mediven Ulcer Kit® é recomendado para o tratamento de úlceras de perna em doentes com atividade. O Juzo® Ulcer Pro é recomendado para o tratamento de úlceras de perna em doentes com menos atividade. O Venosan® 8002 Ulcerfit apresenta pressões insuficientes em termos terapêuticos, mas pode ser recomendado para doentes com fraca adesão à compressão. Palavras-chave: Meias de Compressão; Bandagens Compressivas; Úlcera da Perna.

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Artigo Original: Cruz M. et al (2019) Comparison of three compression stockings for the treatment of leg ulcers, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 6- 15 Abstract Background: There is some controversy about the effectiveness of compression stockings when compared to bandages for the treatment of leg ulcers. This reality is even more evident among the different compression stockings due to the lack of comparative studies. Objective: To compare three compression stockings for the treatment of leg ulcers. Methods: This is an observational cross-sectional study of 10 healthy adults with three compression stockings for the treatment of leg ulcers, totaling 30 observations. A group of experts previously defined the characteristics of the compression stockings to be evaluated and issued recommendations for clinical practice. Results: The search and the consensus generated by the expert panel defined four characteristics of the compression stockings to be evaluated (pressure at rest and at work, comfort and easy to use). The compression stockings with higher resting pressure is Juzo® Ulcer Pro (M=42.1; SD=7.3) and the compression stockings with higher working pressure is Mediven Ulcer Kit® (M=45.0; SD=4.7). Venosan® 8002 Ulcerfit is the most comfortable (M=8.4; SD=1.1) and easy to use (M=8.5; SD=0.9). Conclusion: All compression stockings analyzed are a good therapeutic option in specific situations. Mediven Ulcer Kit® is recommended for the treatment of leg ulcers in patients with activity. Juzo® Ulcer Pro is recommended for the treatment of leg ulcers in patients with less activity. Venosan® 8002 Ulcerfit has insufficient therapeutic pressures. Keywords: Stockings, Compression; Compression Bandages; Leg Ulcer.

1. INTRODUÇÃO A compressão da perna é uma intervenção eficaz na prevenção e tratamento das doenças venosas e linfáticas, cujos efeitos dependem em grande parte da quantidade de compressão aplicada durante o repouso e na marcha (em trabalho) (Partsch & Mosti, 2010; O'Meara, Cullum, Nelson, & Dumville, 2012; Rabe et al., 2018). Para a terapia de compressão de úlceras venosas de perna, existem atualmente várias opções que incluem as ligaduras de compressão, as meias de compressão, o tecido autoajustável (por exemplo, dispositivos "Velcro®"), a compressão pneumática intermitente e, por fim, os dispositivos híbridos (Latz, Brown, & Bush, 2015). A eficácia das ligaduras de compressão tem sido demonstrada em muitos ensaios clínicos, com taxas de cicatrização de mais de 70% em 12 semanas (O'Meara et al., 2012). Apesar da alta compressão ser mais eficaz do que a baixa compressão, a sua aplicação é muitas vezes condicionada pela tolerância do doente (Partsch & Partsch, 2008; O'Meara et al., 2012). Este fenómeno leva a que se utilizem pressões mais reduzidas na prática clínica (Moore, 2002; Rabe et al., 2018). Embora a quantidade de compressão possa ser medida como uma pressão aplicada em mmHg (ou kPa), esta raramente é medida clinicamente, levando à incerteza sobre exatamente quanta compressão foi aplicada na perna sendo por vezes a compressão é subterapêutica (Moore, 2002; Rabe et al., 2018). Normalmente, os profissionais de saúde tendem a confiar na classe de compressão indicada pelo fabricante quando usam meias de compressão e/ou sistemas de compressão e na sua experiência quando utilizam ligaduras de compressão

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(Thomas, 2014). Todavia, existe uma ampla gama de instrumentos para medir as pressões sob esses dispositivos (Partsch & Mosti, 2010). Para contrariar esta realidade têm sido recomendados sistemas/ meias de compressão assumindo que possuem um potencial de compressão sub-ligadura mais “controlado”. No entanto, apesar de alguns estudos apontarem que são mais eficazes quando comparados com as ligaduras de compressão, ainda existe alguma controvérsia pela existência de poucos estudos comparativos destes sistemas entre si (Partsch & Partsch, 2008; Mariani et al., 2011). Com base nestas dificuldades surgiu a necessidade de investigar se as meias de compressão poderiam ser consideradas alternativas no tratamento de úlceras de perna. Deste modo, o objetivo deste artigo é comparar três sistemas de compressão para o tratamento de úlceras de perna.

Métodos Desenho do estudo Trata-se de um estudo observacional e transversal realizado na Policlínica Santa Columba. Foram incluídos 10 voluntários adultos que: i) eram saudáveis; ii) apresentavam uma clínica do Sistema de classificação de doenças venosas crónicas (CEAP) de C0 ou C1; e iii) concordaram em participar através de consentimento informado.

Constituição do grupo de peritos O grupo de peritos foi constituído por 14 elementos do Clube da Compressão (associação de profissionais de saúde peritos em terapia compressiva). Para se proceder à caracterização dos seus elementos foram avaliados os anos de experiência profissional, de experiência em terapia compressiva, formação específica, participação em grupos de investigação e realização de publicações.

Definição das características dos sistemas de compressão Inicialmente foi realizada uma pesquisa na PubMed em 20 de janeiro de 2019 para definir as características dos sistemas de compressão a avaliar, com a seguinte frase booleana: ((compression[Title]) OR "compression bandages/stockings"[MeSH Terms]) OR "leg ulcers"[MeSH Terms]. Foram analisados 27537 títulos, que após a exclusão de duplicados e dos artigos que não se referiam ao tema levaram a uma análise de 30 artigos em texto completo. A análise crítica destes artigos permitiu extrair quatro características (pressões subsistema em repouso e em trabalho, conforto e facilidade de calçar/ descalçar). De seguida, a Técnica de Delphi foi utilizada para obter consenso sobre a pertinência destas

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características através da análise pelo grupo de peritos que se pronunciaram quanto ao grau de concordância. Foi considerado suficiente a realização de apenas duas rondas de análise de concordância. O grau de concordância (Kappa) foi dado através do uso da seguinte escala de Likert: “1 – Concordo plenamente”; “2 – Concordo”; “3 – Sem opinião”; “4 – Discordo”; “5 – Discordo plenamente”. Nos casos em que os peritos considerassem uma característica diferente deviam apresentá-la para análise na segunda ronda onde tinham de dar uma resposta dicotómica: “Sim” ou “Não”. A rejeição de categorização foi efetuada tendo por base níveis de concordância <85%.

Provas de pressão de compressão As provas foram realizadas aos 10 adultos saudáveis com três sistemas de compressão de tratamento de úlceras de perna (Mediven Ulcer Kit®, Juzo® Ulcer Pro e Venosan® 8002 Ulcerfit) perfazendo um total de 30 observações. As características dos sistemas de compressão são as seguintes (segundo as indicações do fabricante): Mediven Ulcer Kit®: sistema de 2 peças em que a meia interior e a exterior são de classe I. O conjunto perfaz 40 mm/Hg em trabalho e 20 mm/Hg em repouso. Tem 7 tamanhos e uma composição de 71% poliamida, 28% de elasteno e 1% de prata; Juzo® Ulcer Pro: sistema de 2 peças em que a meia interior é de classe I possuindo 15-21 mm/Hg e a meia exterior é de classe II possuindo 23-32 mm/Hg. O conjunto perfaz uma classe III com 34-46 mm/Hg. Tem 6 tamanhos e uma composição de 62% poliamida, 22% de elasteno e 16% de viscose; Venosan® 8002 Ulcerfit: sistema de 2 peças em que a meia interior possui 10 mm/Hg e a meia exterior é de classe I possuindo 15-21 mm/Hg. O conjunto perfaz uma classe II com 2332 mm/Hg. Tem 4 tamanhos e uma composição de 62% poliamida, 26% de elasteno, 8% de algodão e 4% de seacell. Para cada perna, foi medida a circunferência no tornozelo, abaixo do joelho e a altura, tendo sido posteriormente ajustado o tamanho do sistema de compressão consoante as recomendações do fabricante. A pressão de compressão foi medida através da utilização do PicoPress® (Microlab) que contém um manómetro ligado a um plástico de parede fina, flexível e circular, com um diâmetro de 5 cm. A escolha do instrumento deveu-se ao facto de ser considerado fiável para medir a pressão de compressão (pressão sub-sistema ou pressão de interface), e sobretudo porque permite medir pressões dinâmicas (Partsch & Mosti, 2010). As medições foram realizadas em decúbito dorsal (pressão em repouso) e em pé, com a articulação do tornozelo relaxada e após a realização de uma dorsiflexão máxima (pressão em trabalho), com a primeira meia vestida, em seguida, apenas com a segunda meia vestida

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e, por fim, com o sistema completo. Este procedimento de medida foi repetido para cada um dos sistemas de compressão. O conforto e facilidade de calçar/ descalçar foram avaliadas por Numerical Rating Scale (NRS, 0-10) em que 0 corresponde a nenhum conforto e 10 totalmente confortável; e 0 corresponde a nada fácil de calçar/ descalçar e 10 a totalmente fácil de calçar/ descalçar, respetivamente.

Análise dos dados/ recomendações O software SPSS®, v. 23 (IBM, Armonk NY, EUA) foi utilizado para realizar análises descritivas. Os dados quantitativos foram expressos em médias e desvio padrão. Os dados categóricos em frequências e percentagens (Marôco, 2014). Para comparar os três sistemas de compressão em relação às medidas de pressões de compressão em repouso e trabalho foi aplicado o teste de Friedman (Marôco, 2014). No final das provas de pressão de compressão os dados foram tratados estatisticamente e enviados ao painel de peritos para emitirem recomendações para a prática clínica com base nos testes de performance realizados.

Resultados O grupo de peritos foi constituído por 66,7% de homens (n=8), com um tempo de experiência profissional médio de 22,5 anos (Desvio Padrão – DP=8,6). Deste tempo de experiência, 11,8 anos (DP=5,5) é específico em terapia compressiva. Todos os elementos (n=14, 100%) têm formação específica em terapia compressiva, pertencem a grupos de trabalho e/ou de investigação em terapia compressiva e o seu contexto de trabalho é a prática clínica. Apenas 1 elemento acumula funções de docência. 71,4% (n=10) dos peritos publica com regularidade artigos científicos na área. Em relação à definição das características dos sistemas de compressão o grau de concordância foi de 100% na primeira ronda, não sendo por isso necessário proceder à segunda ronda prevista metodologicamente.

Provas de pressão de compressão A amostra submetida às provas de pressão de compressão foi constituída por 5 homens e 5 mulheres preservando-se a homogeneidade de género. A idade média foi de 42,8 anos (DP=12,3), a altura de 1,69 metros (DP=0,1), o peso de 75,9 kg (DP= 11,0) e, por fim, o IMC médio de 26,3 (DP=2,2) que nos indica um estadio de pré-obesidade (World Health Organization, 2000). As distribuições médias das pressões de compressão por sistema de compressão podem ser consultadas na Tabela 1.

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Tabela 1 – Distribuições médias das pressões de compressão por sistema de compressão. Pressões

Meia

Conjunto

exterior

Repouso

Trabalho

repouso

trabalho

interior em interior em exterior Sistema

de repouso compressão

trabalho

Mediven

21,8 (2,2)

23,6 (2,6)

21,0 (3,6)

22,3 (3,8)

39,7 (4,3)

45,0 (4,7)

Ulcer 18,2 (3,7)

18,9 (4,2)

23,9 (4,7)

25,2 (5,1)

42,1 (7,3)

44,7 (9,1)

12,5 (2,0)

19,2 (2,6)

22,0 (2,6)

26,9 (4,1)

32,2 (3,5)

Ulcer Kit ® Juzo® Pro Venosan®

13,1 (2,3)

8002 Ulcerfit Os valores apresentados são médias (desvios padrões). O Mediven Ulcer Kit® apresentou pressões médias mais elevadas para a meia interior, em repouso e em trabalho [(M=21,8; DP=2,2) e (M=23,6; DP=2,6) respetivamente]. No caso das meias exteriores, as pressões médias mais elevadas foram apresentadas pela Juzo® Ulcer Pro, em repouso e em trabalho [(M=23,9; DP=4,7) e (M=25,2; DP=5,1) respetivamente]. Contudo e atendendo às recomendações dos fabricantes os sistemas devem ser aplicados em conjunto (meia interna e externa simultaneamente). Nesse sentido, o sistema de compressão com maiores pressões conjuntas em repouso é o Juzo® Ulcer Pro (M=42,1; DP=7,3) e o sistema de compressão com maiores pressões conjuntas em trabalho é o Mediven Ulcer Kit® (M=45,0; DP=4,7) (Tabela 1). Foram ainda analisadas as diferenças nas distribuições das pressões em repouso e em trabalho por sistema de compressão (Tabela 2) revelando que quer o Mediven Ulcer Kit® quer o Juzo® Ulcer Pro apresentam diferenças estatisticamente significativas e melhor desempenho nas pressões em repouso (p=0,04 e p<0,005, respetivamente) e em trabalho (p=0,04 e p=0,02, respetivamente) do que o Venosan® 8002 Ulcerfit. Tabela 2 – Diferenças nas distribuições das pressões em repouso e em trabalho por sistema de compressão. Pressões Conjunto em Repouso p Comparação de sistema Mediven

Ulcer

Kit®

Venosan® 8002 Ulcerfit

→ 0,04*

Melhor

Conjunto em Trabalho p

Melhor

desempenho

Mediven Ulcer 0,04*

Mediven Ulcer Kit®

Kit®

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Juzo® Ulcer Pro → Venosan® < 0,005*

Juzo®

8002 Ulcerfit

Pro

Mediven Ulcer Kit® → Juzo® 0,37

Ulcer 0,02*

0,82

Juzo® Ulcer Pro

Ulcer Pro Os valores apresentados são significâncias estatísticas resultantes da aplicação do teste de Friedman, seguido das comparações por pares. *Estatisticamente significativo

Quando são comparadas o Mediven Ulcer Kit® e o Juzo® Ulcer Pro as diferenças não atingem o nível de significância (p=0,05) (Tabela 2). Contrariamente e em relação às distribuições médias do conforto e da facilidade de calçar/ descalçar (Tabela 3), o sistema mais confortável é o Venosan® 8002 Ulcerfit (M=8,4; DP=1,1), seguido do Juzo® Ulcer Pro (M=7,8; DP=0,4) e, por fim, o Mediven Ulcer Kit® (M=7,4; DP=0,8). Relativamente à facilidade de calçar/ descalçar o sistema mais favorecedor também é o Venosan® 8002 Ulcerfit (M=8,5; DP=0,9), seguida do Mediven Ulcer Kit® (M=6,8; DP=1,3) e, por fim, o Juzo® Ulcer Pro (M=6,7; DP=1,0) (Tabela 3). Tabela 3 – Distribuições médias do conforto e da facilidade de calçar/ descalçar Característica

Conforto

Facilidade calçar/ descalçar

Sistema de compressão Mediven Ulcer Kit®

7,4 (0,8)

6,8 (1,3)

Juzo® Ulcer Pro

7,8 (0,4)

6,7 (1,0)

Venosan® 8002 Ulcerfit

8,4 (1,1)

8,5 (0,9)

Os valores apresentados são médias (desvios padrões).

Discussão A pressão de compressão (ou de interface) entre a superfície da pele e um dispositivo de compressão tem importância decisiva para a eficácia dessa modalidade de tratamento (Partsch, 2005). Vários estudos demonstraram que a eficácia hemodinâmica da terapia de compressão depende principalmente de dois fatores: pressão de interface e a rigidez (Partsch et al., 2006). É necessária uma pressão externa que se aproxime da pressão intravenosa para que se verifique um estreitamento eficaz das veias das pernas na posição vertical. Por outro lado, maiores pressões externas levam a uma redução mais pronunciada do refluxo venoso e

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consequentemente a um aumento do volume expelido em doentes com insuficiência venosa (Partsch, 1984; Partsch, Menzinger, & Mostbeck, 1999; Partsch & Partsch, 2005). É por estes motivos que a terapia compressiva melhora as taxas de cicatrização (O'Meara et al., 2012). Na prática clínica a determinação da pressão é altamente desejável, embora de difícil aplicação devido sobretudo a constrangimento de tempo. Contudo, foi demonstrado que a medição da pressão da interface em diferentes posições corporais e durante o exercício fornece informações valiosas sobre a propriedade de "rigidez" do material utilizado. É essencial o controlo de qualidade de (novos) produtos de compressão, ensaios clínicos comparativos, correlação com resultados clínicos ou com medições fisiológicas (Partsch & Mosti, 2010) e foi isso que motivou a realização deste estudo. Após a análise da performance dos três sistemas de compressão e tendo por base os resultados anteriormente referidos o painel de peritos foi consensual apontando as seguintes recomendações para a prática clínica: • Todos os sistemas cumprem as pressões descritas pelo fabricante; • Todos os sistemas constituem uma boa opção terapêutica em situações específicas, das quais se destacam: • Lesões de dimensão reduzida, pouco exsudativas e com possibilidade de colocação de material de penso impermeável para permitir a higiene diária; • Edema ligeiro a moderado da perna; • Utilização por profissionais sem experiência em aplicação de ligaduras de compressão. • O Mediven Ulcer Kit® por apresentar as pressões de trabalho mais elevadas é recomendado para o tratamento de úlceras de perna em doentes com atividade; • O Juzo® Ulcer Pro por apresentar pressões de repouso mais elevadas é recomendado para o tratamento de úlceras de perna em doentes com menos atividade; • O Venosan® 8002 Ulcerfit apresenta pressões manifestamente insuficientes em termos terapêuticos, apesar de cumprir as pressões anunciadas pelo fabricante. Pode ser recomendada para doentes com fraca adesão à compressão por apresentar pressões mais baixas e maior conforto. Por fim este estudo é alvo de algumas limitações. Primeiro a amostra é reduzida e composta por utentes saudáveis. É essencial que sejam realizados estudos comparativos em doentes com úlcera de perna ativa (CEAP, C6). Contudo, o estudo respeitou os preceitos metodológicos definidos internacionalmente para o tema em apreço e sendo dos primeiros estudos nacionais os seus resultados têm muita relevância para a prática clínica. Segundo, é essencial que no futuro seja testado o Venosan® 8003 Ulcerfit que por indisponibilidade do

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mesmo não foi possível de ser incorporado. Por fim, e embora não tenha sido alvo de análise, o Mediven Ulcer Kit® poderá ter efeitos benefícios adicionais aos estudados porque a sua malha tem prata. Devido ao seu efeito antimicrobiano e antimicótico pode verificar-se uma redução de odores, bem como melhoria da pele da perna em geral, o que é especialmente importante nas situações de eczemas venosos ligeiros (segundo informação do fabricante).

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Vieira M. ; Sá V. (2019) Leg ulcers: cutaneous manifestation of hematological diseases, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 16- 27 REVISÃO BIBLIOGRAFICA NARRATIVA: Vieira M.; Sá V. (2019) Leg ulcers: cutaneous manifestation of hematological diseases, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 16- 27

 Revisão Bibliografica Narrativa

Úlceras de Perna: manifestação cutânea de doenças hematológicas Leg ulcers: cutaneous manifestation of hematological diseases Úlceras de Pierna: manifestación cutánea de enfermedades hematológicas

Manuela Vieira 1 ; Vanessa Sá 2 1

CNS, USF Marginal; Pós-Graduada em Gestão de Feridas Crónicas: uma abordagem de boas práticas (FERIDASAU),

Médica Interna de Medicina Geral e Familiar, USF Marginal, ACES Cascais

Corresponding author: manuelavieira71@gmail.com

Resumo Introdução: As úlceras das extremidades inferiores podem ter várias etiologias. 80% são de origem venosa, 15% de origem arterial e os restantes 5% resultam de causas fisiopatológicas menos comuns, onde se enquadra a causa hematológica. Objetivo: Realizar uma revisão narrativa da literatura acerca das úlceras de perna de origem hematológica, descrevendo as suas caraterísticas e a abordagem em contexto de cuidados saúde primários. Metodologia: Com base nos pressupostos metodológicos da revisão narrativa da literatura, foi efetuada pesquisa bibliográfica de artigos em bases de dados como a Pubmed e EBSCOhost, na plataforma Google relacionada com a temática, assim como outras fontes de consulta bibliográfica. Resultados /Discussão: Da revisão da literatura conclui-se que a úlcera de perna pode surgir como manifestação cutânea de várias doenças hematológicas. É mais frequente em doentes com hemoglobinopatias, sendo a anemia das células falciformes a que mais se associa ao aparecimento de úlceras de perna. A etiologia é complexa e multifatorial e causam grande impacto na qualidade de vida dos doentes, por serem muito dolorosas, de difícil cicatrização e elevada recorrência. É fundamental a avaliação da ferida, assim como uma avaliação global do utente, os antecedentes pessoais e familiares, um estudo analítico direcionado e, eventualmente, a utilização de outros meios complementares de diagnóstico. Quanto ao tratamento, não existe atualmente evidência científica que permita estabelecer qual o mais adequado, devendo incidir na monitorização e tratamento adequado da patologia base, nos princípios básicos de tratamento de feridas complexas e na promoção de estratégias de prevenção por parte dos doentes. Conclusão: É essencial que no contexto dos cuidados de saúde primários os profissionais de saúde estejam sensibilizados para identificar causas menos comuns de ulceração do membro inferior, por forma a proporcionar atempadamente um tratamento adequado aos utentes com esta condição.

Palavras-chave: Úlceras de perna, doenças hematológicas, feridas crónicas, cuidados de saúde primários.

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REVISÃO BIBLIOGRAFICA NARRATIVA: Vieira M.; Sá V. (2019) Leg ulcers: cutaneous manifestation of hematological diseases, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 16- 27 Abstract Introduction: Lower extremity ulcers can have several etiologies. About 80% are of venous origin, 15% of arterial origin and the remaining 5% result from less common pathophysiological causes, which include the hematological cause. Objective: The aim of this paper is to perform a narrative review of the literature about hematological leg ulcers, describe their characteristics and their approach in the context of primary health care. Methodology: Based on the methodological criteria of the narrative literature review, a bibliographic search of articles in databases such as Pubmed and EBSCOhost, research on the google platform related to the theme, as well as other sources of bibliographic consultation were performed. Results / Discussion: From the literature review, it can be concluded that leg ulcers may appear as a cutaneous manifestation of several hematological diseases. It is more common in patients with hemoglobinopathies, with sickle cell anemia being the most associated with leg ulceration. The etiology is complex and multifactorial. They have a great impact on patients' quality of life because they are very painful, difficult to heal and have a high recurrence rate. It is essential to evaluate the wound, as well as an overall assessment of the patient, personal and family history, a targeted analytical study and, eventually, the use of other complementary means of diagnosis. Regarding treatment, there is currently no scientific evidence to establish which is the most appropriate approach. Generally it should be based on monitoring and treating the underlying pathology, on following the basic principles of treatment of complex wounds and the promotion of prevention strategies among patients. Conclusion: It is essential that in the context of primary care, health professionals are aware of these less common causes of lower extremity ulceration in order to provide appropriate treatment to patients with this condition in a timely manner.

Keywords: Leg ulcers, hematological diseases, chronic wounds, primary health care.

1. INTRODUÇÃO As úlceras de perna são um problema de saúde crescente com consequentes implicações socioeconómicas importantes, nomeadamente ao nível dos encargos para os serviços de saúde. Podem ter várias etiologias, sendo as mais frequentes as de origem venosa (80% dos casos), seguidas das de origem arterial, com aproximadamente 15% do total. Os restantes 5% resultam de causas fisiopatológicas menos comuns, onde se englobam as úlceras de perna de causa infeciosa, metabólica, maligna, vasculítica, traumática, hematológica, entre outras (TODHUNTER, 2019). O diagnóstico diferencial da etiologia da úlcera de perna é de extrema importância, pois o sucesso do tratamento destas feridas depende do estabelecimento precoce de um diagnóstico preciso. Para isso, é indispensável uma análise anamnéstica detalhada e avaliação da ferida. Segundo Isoherranen et al. (2019) as feridas atípicas representam um amplo espectro de condições ou doenças, podendo ser causadas por inflamação, infeção, malignidade, doenças crónicas ou distúrbios genéticos. As doenças hematológicas estão incluídas nestas causas menos frequentes, sendo as úlceras uma manifestação cutânea das mesmas. Várias formas

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de anemia têm sido associadas à ulceração da perna, como a anemia falciforme, a talassémia, a esferocitose hereditária e a deficiência de glicose-6-fosfato desidrogenase (MEKKES et al., 2003). A abordagem das úlceras de perna nestas etiologias deverá ser realizada no âmbito multidisciplinar, envolvendo entre outros, os cuidados de saúde primários, a cirurgia vascular, a cirurgia plástica, a dermatologia, em articulação com podologistas, nutricionistas e psicólogos. Para isso, é importante a existência de diretrizes ou protocolos de referenciação que permitam esta colaboração. Neste artigo identificam-se as principais causas hematológicas que podem originar ulceração dos membros inferiores, descrevendo-se as suas características, tratamento e a abordagem a privilegiar em contexto de cuidados saúde primários.

2. Causas hematológicas de úlcera de perna São diversas as patologias do foro hematológico que podem ter como manifestação cutânea as úlceras de perna, sendo estas consideradas um marcador de gravidade da doença. Das patologias mais frequentes, associadas a essa condição, destacam-se a anemia das células falciformes e as talassémias α e β (ALAVI e KIRSNER, 2015). Estas hemoglobinopatias bem como outras variantes da hemoglobina, são as doenças hereditárias graves que apresentam maior prevalência em todo mundo, constituindo, ainda hoje, um importante problema de saúde pública. A sua distribuição nas diferentes populações é muito variável, atingindo incidências mais elevadas nas de origem mediterrânea, africana e oriental. Em Portugal, a distribuição é heterogénea, sendo as zonas de maior prevalência as regiões do Centro e Sul do País. A Drepanocitose, β Talassémia Major e Intermédia, com transmissão autossómica recessiva, são as formas graves das hemoglobinopatias mais comuns (DGS, 2004), não havendo, no entanto, dados conhecidos sobre a prevalência de úlceras de perna desta etiologia a nível nacional. No quadro 1 encontram-se elencadas as patologias hematológicas que podem ser causa de úlceração dos membros inferiores. Quadro 1. Causas Hematológicas de Úlceras Perna Doenças Hematológicas

Distúrbios da Coagulação

•

- Drepanocitose

•

- Factor V de Leiden

•

- Talassémia

•

- Anticoagulante Lúpico

•

- Esferocitose Hereditária

•

- Anticadiolipinas (Síndrome Anticorpos

•

- Deficiência Glicose-6-Fosfato Desidrogenase

•

- Trombocitopenia Essencial

Anti-Fosfolipídicos) •

- Alterações da fibrinólise

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•

- Púrpura Tombocitopénica - Trombótica

•

- Deficiência Factor XIII

•

- Policitemia Vera

•

- Deficiência Anti-- Trombina III

•

- Disproteinemias Monoclonais

•

- Deficiência Proteínas C e S

•

- Mieloma Múltiplo

•

- Coagulação Vascular Disseminada

•

- Doença de Waldeström

•

- Púrpura Fulminante

•

- Disproteinemias Policlonais

•

- Criofibrogenemia

•

- Aglutininas Frias

Drepanocitose ou Anemia das células falciformes A drepanocitose ou anemia das células falciformes é a patologia hematológica mais frequentemente associada a ulceração dos membros inferiores. É hereditária, com padrão autossómico recessivo, e afeta a formação da hemoglobina. Caracteriza-se por anemia e hemólise crónicas com agudizações (por exemplo, crises vaso oclusivas e/ou anemia aguda), (CRUZ et al., 2011; ALTMAN et al., 2015) bem como pelo aumento da suscetibilidade a infeções sistémicas. As manifestações clínicas da patologia falciforme surgem da polimerização da hemoglobina S no eritrócito, o que distorce a sua forma e leva à falciformização na microcirculação (OLUJOHUNGBE e ANIONWO, 2010). Estes eritrócitos anómalos têm uma semi-vida mais curta, não conseguem transportar adequadamente o oxigénio, são menos flexíveis e aderem mais facilmente às paredes dos vasos. Assim, dificultam a circulação sanguínea e provocam fenómenos de vaso-oclusão difusos (oclusões microvasculares) que resultam em isquemia, dor, necrose (processos envolvidos na ulceração da pele), hemólise prematura e infeções bacterianas secundárias (CRUZ et al., 2011; ALTMAN et al., 2015; KHATIB e HAKEY, 2016). Esta condição afeta vários órgãos, provocando crises dolorosas intensas e recorrentes, requerendo frequentemente o internamento hospitalar.

Talassémia A talassémia é um distúrbio hereditário da hemoglobina. Indivíduos com talassémia major não produzem hemoglobina suficiente, condicionado deste modo a produção de glóbulos vermelhos pela medula óssea. Os doentes com esta patologia podem desenvolver úlceras de perna semelhantes às de causa drepanocítica, sendo a localização mais frequente de ulceração a região maleolar medial. O processo de ulceração pode estar relacionado com o aumento da concentração da hemoglobina fetal, que apresenta alta afinidade para o oxigénio (CHAKRABARTY e PHILLIPS, 2003).

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Esferocitose hereditária A Esferocitose Hereditária é uma anemia hemolítica congénita que resulta de alterações quantitativas e/ou qualitativas das proteínas da membrana do eritrócito. Caracteriza-se por uma anemia de gravidade variável, com icterícia intermitente, presença de esferócitos no esfregaço de sangue periférico, fragilidade osmótica aumentada e esplenomegalia (CHAKRABARTY e PHILLIPS, 2003). As suas complicações incluem crise hemolítica (hemolítica,

aplástica

megaloblástica),

doença

vesícula

biliar

(colelitíase),

hemocromatose, mieloma múltiplo, massas extramedulares de tecido hematopoiético, dermatite nas pernas e úlceras crónicas nas pernas (GIRALDI et al., 2003).

Policitemia Vera e Trombocitemia essencial Pertencem a um grupo de neoplasias mieloproliferativas de causa fisiopatológica ainda não totalmente conhecida, e são caracterizadas pela proliferação anómala de células sanguíneas. Na Policitemia Vera (PV) há um aumento expressivo da massa eritrocitária. No caso da Trombocitemia Essencial (TE) são as plaquetas as células implicadas. Ambos os distúrbios aumentam o risco de eventos vaso-oclusivos e, consequentemente, o risco de ulceração da pele, sendo que as manifestações cutâneas podem preceder em meses o diagnóstico hematológico (CHAKRABARTY e PHILLIPS, 2003). Os mesmos autores referem ainda que um quarto dos doentes, especialmente fumadores, apresentam manifestações arteriais isquémicas. No caso da trombose venosa, esta tem sido mais frequentemente associada à PV. Estes distúrbios, na maioria dos casos, são diagnosticados acidentalmente ao identificarse um valor elevado de hemoglobina/hematócrito ou de plaquetas, num hemograma pedido por outros motivos. Noutros casos, os doentes podem apresentar cefaleias, tonturas, eritromelalgia e alterações visuais. A PV, ao contrário da TE, pode ainda ser caracterizada por prurido aquagénico.

Distúrbios da coagulação Os distúrbios da coagulação que podem resultar em úlceras nas pernas incluem: síndrome antifosfolipídico, deficiência da proteína C e proteína S, fator V de Leiden, anticoagulante lúpico, deficiência do fator XIII e deficiência da antitrombina III (RAYNER et al., 2009).

Crioglobulinemia As crioglobulinas são imunoglobulinas séricas que se precipitam reversivelmente na exposição a temperaturas frias. A crioglobulinemia é classificada em diferentes tipos. No tipo I as crioglobulinas são monoclonais; no tipo II são imunoglobinas monoclonais e policlonais

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mistas; no tipo III são imunoglobinas policlonais mistas. O tipo I está associado nomeadamente a gamapatias monoclonais secretoras (ex. mieloma múltiplo, gamopatia monoclonal de significado indeterminado - MGUS). Os tipos II e III estão relacionados com doenças infeciosas, especialmente hepatite C, e doenças autoimunes. A precipitação de crioglobulinas provoca a trombose de vasos e vasculite. Há casos de oclusão de vasos que resultam em necrose cutânea e ulcerações atípicas das extremidades inferiores. Clinicamente, os doentes com crioglobulinemia podem apresentar ainda púrpura por exposição ao frio, livedo reticular, e fenómeno de Raynaud (CHAKRABARTY e PHILLIPS, 2003).

3. Características das úlceras hematológicas mais comuns Como descrito anteriormente, a anemia das células falciformes é a patologia hematológica mais frequentemente associada a ulceração da pele, principalmente as formas mais graves de doença, sendo o priapismo e a hipertensão pulmonar considerados marcadores de vasculopatia falciforme avançada (MINNITI et al., 2010). Nos doentes com esta patologia, a taxa de incidência de úlcera de perna pode variar entre 25% e 75% de acordo com a idade, o genótipo e a origem geográfica do doente (SERJEANT et al, 2005; RAYNER, 2009; ALAVI e KIRSNER, 2015). As úlceras na anemia das células falciformes são feridas de difícil tratamento e de processo de cicatrização lento. São muito dolorosas e incapacitantes tendo um impacto muito marcante na qualidade de vida dos doentes. Surgem na faixa etária entre os 10 e os 50 anos de idade, mais frequentes no sexo masculino, e apresentam uma alta taxa de recorrência (SERJEANT et al., 2005). Geralmente começam como pequenas lesões, que podem ocorrer espontaneamente ou de forma traumática, por contusões, picadas de insetos ou mordeduras de animais. Podem ser classificadas como agudas ou crónicas, não havendo consenso no que se refere ao período de tempo específico para definir a cronicidade. Para Minniti et al. (2010), uma úlcera aguda cicatriza habitualmente dentro de um mês, sendo que as úlceras crónicas são as que não cicatrizam por um período de tempo superior a 6 meses, mantendo-se por vezes durante anos com carácter recidivante. Para o mesmo autor, o índice de gravidade das úlceras de perna tem como base o tamanho, a profundidade e a duração da úlcera. As úlceras podem localizar-se em apenas um dos membros inferiores ou ocorrer bilateralmente, podendo ser únicas ou múltiplas. Tipicamente ocorrem em áreas com tecido adiposo subcutâneo mais escasso, pele fina e diminuição do fluxo sanguíneo, como por exemplo a região maleolar interna ou externa, tibial anterior e, mais raramente, o dorso do pé (KHATIB e HAKEY, 2016). Com dimensões habituais inferiores a 10 cm de diâmetro,

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apresentam-se com bordos elevados e margens bem definidas, com tecido necrótico, exsudado significativo e presença de descamação na pele circundante (SERJEANT et al., 2005).

4. Abordagem diagnóstica De uma forma geral, a abordagem das úlceras envolve o conhecimento aprofundado do quadro clínico, dos fatores patogénicos e etiológicos potencialmente envolvidos, dos fatores de risco e proteção do indivíduo, bem como dos princípios gerais da abordagem terapêutica, tanto sistémica, como local, orientada à causa. Na presença de uma ferida com características atípicas (ver Quadro 2) deverá ser feita reavaliação da mesma no sentido de excluir outros diagnósticos menos frequentes (ISOHERRANEN et al.,2019).

Quadro 2. Quando suspeitar de úlcera atípica? Ferida que não se enquadrada numa categoria típica (p.ex. úlcera venosa, arterial, mista, de pressão ou pé diabético) Não responde a tratamento padrão otimizado Evolução rapidamente progressiva Características e/ou localização pouco comuns Dor desproporcional à ferida Tempo de evolução (não consensual) •

4-12 semanas sob tratamento otimizado (ISOHERRANEN et al.,2019);

•

6 meses (ARAÚJO e KIRSNER, 2010; CRUZ et al., 2011)

Para além da recolha anamnéstica criteriosa e de um exame físico adequado, poderá ser realizada uma avaliação dirigida à causa hematológica. Este estudo deverá ser mais ou menos exaustivo de acordo com o nível de cuidados em que o doente se encontra, admitindose como prioritária a referenciação precoce dos cuidados de saúde primários para cuidados específicos, secundários. A avaliação laboratorial deverá ser orientada pela anamnese e poderá incluir hemograma com contagem de plaquetas, velocidade de sedimentação, proteína-C-reactiva, antitrombina III, proteína C e S, factor V de Leiden, protrombina G20210A, esfregaço de sangue periférico, homocisteína, electroforese da hemoglobina, crioglobulinas/crioaglutininas, glicose-6-fosfato desidrogenase, estudo do complemento, D-Dímeros, PT e aPTT. Para a avaliação do

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componente imunológico poderá ser necessário avaliar ainda: ANA, fator reumatóide, doseamento

das

antifosfolipídico,

imunoglobulinas, ANCA,

ac.

electroforese

anticardiolipina,

proteica,

imunoelectroforese,

anticoagulante

lúpico,

anti-ENA

ac. e

imunocomplexos circulantes. Relativamente à avaliação bioquímica geral, analisando a necessidade de cada caso individualmente, poderá será útil avaliar ureia, creatinina, enzimologia hepática, marcadores de hepatites, perfil lipídico, electrólitos (Na+, K+, Cl-, Ca2+, PO43-, Mg2+), albumina/préalbumina e sedimento urinário (CRUZ et al., 2011). A avaliação imagiológica por ecografia-Doppler dos membros inferiores e a avaliação IPTB impõe-se para exclusão de etiologia vascular (arterial e/ou venosa). A biópsia cutânea ganha valor na presença de quadro refratário ao tratamento otimizado, isto é, após 12 semanas (CHAKRABARTY e PHILLIPS, 2003). Na suspeita de infeção, a avaliação clínica sobrepõe-se aos exames microbiológicos superficiais da ferida no estabelecimento diagnóstico, uma vez que os últimos revelam frequentemente apenas microrganismos colonizadores da pele (MINNITI et al., 2016). Por outro lado, estudos por exsudado profundo da ferida, aspiração de exsudado purulento e/ou por biópsia cutânea poderão identificar o agente patogénico e auxiliar no estabelecimento da linha de antibioterapia mais adequada, em caso de falência da terapêutica empírica (SINGER, 2017). Nas situações em que a hipótese de osteomielite se coloca poderá ser necessário estudo por Ressonância Magnética, sendo o diagnóstico definitivo dado pela biópsia óssea e impondo-se tratamento dirigido (MINNITI et al., 2016).

5. Tratamento Para o tratamento das úlceras associadas a doenças hematológicas é essencial uma abordagem multifacetada, com elaboração de um plano de cuidados bem estruturado, direcionado à etiologia da úlcera e aos seus fatores de agravamento. Este plano deverá envolver intervenções locais e sistémicas (ver Quadro 3), permitindo alcançar uma abordagem com melhor relação custo-efetividade.

Quadro 3. Princípios do tratamento de feridas em doentes com anemia de células falciformes e úlceras (traduzido de MINNITI e KATO, 2016) Tratamento local

Tratamento sistémico

- Desbridamento

- Vasodilatadores para HTA sistémica

- Identificação e tratamento da infeção

- iECA/ARA para proteinúria/microalbuminúria

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- Absorção do excesso de exsudado

- Hidroxiureia por dor recorrente, SCA, anemia

- Manter a superfície da ferida húmida

grave

- Verificar avanço dos bordos epiteliais

- Quelantes para sobrecarga de ferro

- Proteger a ferida contra infeção ou trauma

- Vasodilatador pulmonar e/ou diuréticos para

- Aliviar o edema perilesional por

hipertensão pulmonar

compressão

- Correção de deficits de vitamina D ou Zinco

- Uso de calçado adequado

- Suplementos para má nutrição calórico-proteica - Anticoagulação se TVP recém- diagnosticada - Apoio psicológico - Controlo da dor

HTA - Hipertensão arterial; iECA - Inibidor da Enzima de Conversão da Angiotensina; ARA - Antagonista dos Receptores da Angiotensina; SCA - Síndrome Coronário Agudo; TVP - Trombose Venosa Profunda

No tratamento local das úlceras de perna são aplicados os princípios gerais no tratamento de feridas crónicas, com enfoque no controlo de eventuais barreiras à cicatrização, aplicando o conceito TIME (T= Tecido não viável; I= Infeção ou Inflamação; M= Exsudado em desequilíbrio; E= Bordos da Ferida) na escolha do material de penso (ISOHERRANEN et al.,2019). De acordo com as características das feridas poderá ser necessário efetuar desbridamento de tecido desvitalizado, controlar a infeção e inflamação, gerir o exsudado e, em alguns casos, recorrer a terapias locais mais avançadas para estimulação dos bordos epiteliais. De acordo com Minniti et al. (2010), numa fase inicial o tratamento das úlceras poderá passar por repouso e cuidados locais, já que, habitualmente, nesta fase estas são superficiais e de pequenas dimensões. Evoluindo para lesões maiores, as úlceras tornam-se mais profundas, muito dolorosas e incapacitantes. Desta forma, é fundamental o início precoce de um tratamento específico, dirigido à causa. Para o tratamento sistémico é necessário ter em conta a etiologia de base incidindo a abordagem na sua monitorização e tratamento específico, sejam distúrbios hematológicos ou da coagulação. Tendo em conta que, a doença falciforme é o distúrbio hematológico mais frequentemente associado a ulceração do membro inferior, aprofundamos, de seguida, a sua abordagem sistémica. Segundo Minniti e Kato (2015), nas últimas cinco décadas houve uma melhoria na mortalidade e morbilidade da doença falciforme, principalmente devido à profilaxia contra complicações

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infeciosas, transfusões eritrocitárias, terapia com hidroxiureia e avanços no tratamento de suporte. No entanto, no que se refere ao tratamento das úlceras de perna, sendo uma complicação rara de uma doença rara, existem poucos protocolos ou guidelines que forneçam níveis de evidências claros para orientar a prática clínica (MINNITI e KATO, 2015). O controlo da anemia é um aspeto essencial, assim como a avaliação e o tratamento adequado da dor e, conforme o caso, a utilização de terapia compressiva após a realização de um estudo vascular dos membros inferiores. A hidroxiureia tem demonstrado efeitos favoráveis em muitos sintomas da doença falciforme, no entanto os seus efeitos nas úlceras de perna não são tão claros. De acordo com Khatib e Hakey (2016), embora altos níveis de hemoglobina fetal estejam indiscutivelmente associados à diminuição da gravidade das úlceras de perna, existem casos de úlceras de perna decorrentes do uso de hidroxiureia que mostraram melhoria após a descontinuação do medicamento. Mais ainda, segundo os mesmos autores, várias outras terapias, como a imunossupressão, terapia por pressão negativa, a utilização de óxido nítrico e, em casos refratários, a intervenção cirúrgica, têm sido experimentadas sem evidência robusta de eficácia. Desta forma, as opções atuais para o tratamento das úlceras de perna são limitadas e os resultados insatisfatórios, com baixas taxas de cura e altas taxas de recidiva. Após a cicatrização, a possibilidade de recorrência da úlcera é comum, podendo surgir meses ou anos depois. Segundo Khatib e Hakey (2016), 80% a 90% dos casos recidivam até 2 anos após ter ocorrido a cicatrização. Nesta perspetiva, o aconselhamento e a implementação de medidas educativas e preventivas a estes doentes assume um papel primordial. A existência de história prévia de úlcera de perna é um fator preditivo importante no desenvolvimento de outra lesão. Enquanto as úlceras espontâneas não podem ser evitadas, as de origem traumática podem e devem ser prevenidas. Os doentes devem ser encorajados a inspecionar a pele dos membros inferiores, evitar traumatismos, utilizar calçado adequado e realizar tratamento precoce de pequenos traumas ou ferimentos. A hidratação da pele e o uso de repelente de insetos para evitar picadas também é fundamental. Descartada a etiologia arterial, a utilização de meias de compressão e a elevação das pernas permite evitar a estase venosa, reduz o edema e previne o aparecimento de ulcerações (JONES et al., 2013; ALTMAN et al., 2015; KHATIB e HAKEY, 2016).

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6. CONCLUSÃO Esta revisão delineou as causas hematológicas mais frequentes que podem conduzir à ocorrência de úlceras de perna. Sendo situações pouco frequentes, de diagnóstico difícil, é importante sensibilizar e capacitar os profissionais de saúde na abordagem destas patologias, por forma a serem tomadas decisões baseadas na melhor evidência científica disponível e orientadas para as necessidades específicas destas pessoas. Ao nível dos cuidados de saúde primários, a abordagem engloba a prevenção, identificação precoce, o encaminhamento atempado para centros de referência, e a estreita colaboração com outros especialistas da área hospitalar. Importa assegurar uma abordagem multidisciplinar, alicerçada numa prestação de cuidados de qualidade, tendo como premissa fundamental, o cuidar da pessoa de forma integrada.

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Alcobia A.; Ferreira R.; Soares M.; Vieira J. (2019 Nursing rehabilitation for elderly people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): Artigo Original: Alcobia A.; Ferreira R.; Soares 28- 43 M.; Vieira J. (2019 Nursing rehabilitation for elderly people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 28- 43

 Artigo Original

Enfermagem de reabilitação a pessoas idosas com andar comprometido Nursing rehabilitation for elderly people with committed floor Rehabilitación de enfermería para personas mayores con suelo comprometido Alexandra Filipa Alcobia1, Rogério Ferrinho Ferreira2, Maria João Soares3, João Vitor Vieira4 1 MsC, Centro Hospitalar de Setúbal, 2 PhD, Professor Coordenador do Instituto Politécnico de Beja, Investigador POCTEP 0445_4IE_4_P, Portugal, 3MsC, Centro Hospitalar de Setúbal, MsC, 4Professor Adjunto do Instituto Politécnico de Beja. Corresponding Author: ferrinho.ferreira@ipbeja.pt Resumo: Objetivo: avaliar os ganhos na capacidade para andar, decorrentes das estratégias de enfermagem de reabilitação, em pessoas com andar comprometido. Método: estudo piloto, de natureza descritiva, realizado em unidades de internamento de uma instituição de saúde do sul de Portugal, entre setembro de 2018 e janeiro de 2019. A amostra de conveniência integrou sete (7) pessoas, orientadas no espaço e no tempo, que aceitaram participar no estudo e que usufruíram de cuidados de enfermagem de reabilitação. Os instrumentos de avaliação utilizados foram a Escala de Ashword Modificada (avaliação do tónus muscular), Escala de Lower (avaliação da força muscular), Escala de Berg (avaliação do equilíbrio, estático e dinâmico) e Escala de Barthel (avaliação do nível de independência nas atividades de vida diária). Resultados: verificou-se uma melhoria na força muscular, equilíbrio, com diminuição do risco de queda, melhoria nas transferências e mobilidade (andar) e por consequência uma melhoria na capacidade funcional, evidente através dos scores do Índice de Barthel. Conclusão: comprova-se o contributo das estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação na capacitação da pessoa com andar comprometido, com ganhos que se refletem na sua independência funcional. Face às limitações da amostra e do desenho, sugere-se o desenvolvimento de mais projetos de investigação centrados nesta problemática, para confirmar a eficácia destas estratégias e programas de enfermagem de reabilitação na capacitação das pessoas com andar comprometido. Palavras-chave: enfermagem de reabilitação; andar comprometido; independência funcional; ganhos em saúde.

Abstract: Objective: To evaluate the gains in walking ability resulting from rehabilitation nursing strategies in people with impaired walking. Method: a descriptive pilot study conducted in inpatient units of a health institution in southern Portugal, between September 2018 and January 2019. The convenience sample comprised seven (7) people, oriented in space and time, who agreed to participate in the study and who received rehabilitation nursing care. The assessment instruments used were the Modified Ashword Scale (muscle tone assessment), Lower Scale (muscle strength assessment), Berg Scale (balance, static and dynamic assessment) and Barthel Scale (independence level assessment in activities of daily living). Results: there was an improvement in muscle strength, balance, decreased risk of falling, improved transfers and mobility (walking) and consequently an improvement in functional capacity, evident through the Barthel Index scores. Conclusion: the contribution of rehabilitation nursing intervention strategies in the training of people with impaired walking is proven, with gains that are reflected in their functional independence. Given the limitations of the sample and design, further research projects focusing on this issue are suggested to confirm the effectiveness of these rehabilitation nursing strategies and programs in empowering people with impaired walking. Keywords: rehabilitation nursing; compromised walking; functional independence; health gains.

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1. INTRODUÇÃO O movimento corporal é algo intrínseco ao ser vivo e dele está dependente o normal funcionamento de todos os sistemas fisiológicos. Este representa a forma como a pessoa interage com o seu meio ambiente envolvendo fatores mecânicos, neurológicos, biológicos e psicológicos (Lourenço & Moreno, 2016a). A definição de movimento corporal corresponde a um processo do sistema musculosquelético em que existe movimento espontâneo, voluntário ou involuntário dos músculos e articulações (Ordem dos Enfermeiros, 2016). O repouso no leito foi introduzido como tratamento médico no século XIX, para minimizar os gastos metabólicos provocados pela doença e dessa forma promover a recuperação (Parry & Pulheuchery, 2015). Atualmente, esta ideia foi abandonada, pois a evolução de conhecimentos na área da saúde tem demostrado que os fenómenos ligados às alterações de mobilidade apresentam consequências muito mais negativas se houver uma imobilidade prolongada (Lourenço & Moreno, 2016a). A imobilidade prolongada é prejudicial para o ser humano. Na primeira semana de repouso verifica-se uma redução significativa da massa muscular, densidade óssea, assim como nos restantes sistemas orgânicos (Parry & Pulheuchery, 2015). O período de sete a dez dias pode considerar-se um período de repouso, mas entre doze a quinze dias já se considera imobilização (Lourenço & Moreno, 2016). A definição de andar é utilizada em diversas classificações em saúde. O termo andar é visto como movimento de corpo de um lugar para o outro, movendo as pernas passo a passo. É a capacidade para sustentar o peso do corpo, andar com uma marcha eficaz, com velocidades que vão desde lenta a moderada ou rápida e subir ou descer escadas (Ordem dos Enfermeiros, 2016). A marcha ou o andar é uma atividade de vida diária, bastante complexa, que envolve a participação

sistema

nervoso,

sistema

músculo-esquelético

aparelho

cardiorrespiratório. O modo de andar difere de pessoa para pessoa, sendo fortemente influenciado pela idade, personalidade e humor (Huber & Wells, 2009; Pirker & Katzenschlager, 2017). A marcha humana é uma atividade complexa que necessita de aprendizagem. O bebé ao desenvolver o reflexo postural adquire as capacidades de rolar, sentar, gatinhar e por fim andar. Após isso, a marcha é executada quase de forma automática (Vieira & Caldas, 2017). Para uma marcha eficaz, ou seja, sem quedas, a pessoa tem de possuir coordenação entre postura, equilíbrio e locomoção que permita adaptação a todo o momento aos obstáculos do meio ambiente. Esta é caracterizada por um padrão repetitivo. O padrão cíclico de ajustamento dos músculos e articulações do corpo, enquanto se caminha define o ciclo da marcha (Muscolino, 2008).

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O ciclo da marcha (CM) pode ser dividido em duas principais fases, na linha do que preconizam Muscolino (2008) e Completo & Fonseca (2011): Fase de apoio: inicia - se com o toque do calcanhar e acaba com o afastamento dos dedos, esta fase tem uma duração entre 51% a 60% do CM, ocorrendo o impulso. Os pés estão em contato com solo; Fase de balanço: inicia-se com o afastamento dos dedos e termina com o toque do calcanhar no solo, esta fase tem uma duração entre os 38% e os 40% do CM e é nesta fase que acontece o avanço do membro. As fases descritas anteriormente subdividem-se em subfases. No total o CM é constituído por oito acontecimentos, em que cinco dos quais ocorrem na fase de apoio (apoio do calcanhar, apoio da planta do pé, apoio médio, afastamento do calcanhar, afastamento dos dedos) e os restantes três ocorrem na fase de balanço (aceleração, balanço médio e desaceleração) (Muscolino, 2008). As causas dos distúrbios da marcha incluem situações como as deficiências sensoriais ou motoras, distúrbios psiquiátricos, problemas ortopédicos (osteoartrite e deformidades esqueléticas), condições médicas (insuficiência cardíaca, insuficiência respiratória, doença arterial oclusiva e periférica e a obesidade). Na velhice, os distúrbios da marcha têm várias causas, que podem incluir função propriocetiva na polineuropatia, visão deficiente, distúrbio da marcha frontal associado à encefalopatia vascular, osteoartrite dos quadris ou joelhos e processos demenciais que podem conduzir a uma diminuição da função cognitiva (Pirker & Katzenschlager, 2016). A marcha ou andar é uma característica funcional do ser humano que nos diferencia dos outros seres vivos e permite-nos a realização do autocuidado e interagir com o ambiente que nos rodeia (Peças, 2016) Em várias fases do desenvolvimento da pessoa, esta capacidade pode ficar afetada, deixando a pessoa numa situação de vulnerabilidade, por diminuição da sua independência. É na população idosa que o diagnóstico de enfermagem “andar comprometido” é mais frequente, o que faz que estas pessoas estejam mais suscetíveis a ficarem dependentes nas outras atividades de vida diária, assim como mais suscetíveis a ocorrência de quedas e como consequência verifica-se uma diminuição da qualidade de vida (Vieira & Caldas, 2017).

Cuidados de enfermagem de reabilitação A ação do enfermeiro de reabilitação está direcionada para prevenir incapacidades e/ou maximizar as capacidades para o futuro da pessoa (Freitas, 2017). Desta forma, as intervenções do especialista em enfermagem de reabilitação (EEER) têm o objetivo de promover o diagnóstico precoce, prevenir complicações, melhoria das funções, de forma a

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manter ou recuperar a independência nas atividades de vida diária, reduzindo o impacto das incapacidades presentes, quer sejam estas a nível motor, neurológico ou cardiorrespiratória (Ordem dos Enfermeiros, 2011). Os cuidados de enfermagem de reabilitação são organizados tendo em conta o grau de intensidade, duração e de estratégias terapêuticas utilizadas. Devem ser individualizados, sendo necessário que seja realizada uma avaliação funcional da pessoa e do seu perfil clínico (Jorge, 2014). Na avaliação inicial de uma pessoa com andar comprometido após um evento deve-se ter em conta os seguintes aspetos: capacidade cognitiva, alterações de visão, capacidade de mobilizar-se no leito, avaliação do equilíbrio corporal, força muscular, dor, avaliação de sinais vitais (Vieira e Caldas, 2017). A preparação para o andar deve envolver a conservação das amplitudes de movimentos articulares, posicionamentos terapêuticos no leito e levante precoce (Ordem dos Enfermeiros, 2013). As atividades de pré-deambulação ou atividades terapêuticas devem ser iniciadas o mais cedo possível, assim que a situação clínica o permitir. Estas atividades incluem o rolar, a ponte, a rotação controlada da anca, a auto- mobilização dos membros superiores e carga no cotovelo. Recomenda-se que as atividades terapêuticas sejam iniciadas pelo rolar, pois é o movimento que a pessoa inicia de forma natural para se virar no leito. Ao rolar na cama, é necessário a realização de esforço rotatório e desta forma existe uma ativação dos músculos do tronco que ajuda a pessoa a consciencializar-se de ambos os hemicorpos, inibe a espasticidade, obriga à movimentação dos membros inferiores e permite ao doente adquirir maior independência na cama (Menoita, 2012; Huber & Wells, 2009; DGS, 2010). A ponte revela-se de extrema importância no treino da pessoa para passar à posição de sentada e ortostática, uma vez que se trabalha os músculos extensores do quadril e musculatura do tronco. Como os músculos do tronco se contraem isometricamente há uma tendência de a pessoa suster a respiração, ou seja, de realizar a manobra de valsava quando se realiza a ponte. Desta forma, nas pessoas com patologia cardíaca a rotação controlada da anca pode ser efetuada como variação da ponte. A rotação controlada da anca revela-se importante para o controlo precoce da articulação da anca, ajudando na preparação do levante. Para a realizar, é pedido à pessoa para se colocar na posição de ponte e fazer a rotação da anca para cada lado (Menoita, 2012; Kisner & Colby, 2016). A automobilização dos membros superiores é uma atividade bilateral que é realizada pela própria pessoa com objetivo de consciencializar a lateralidade e em pessoas que sofreram um AVC a manter o membro superior afetado em padrão anti-espástico. Este exercício pode ser realizado com a pessoa com as mãos entrelaçadas ou com o recurso a uma bola (Menoita, 2012; DGS, 2010).

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Quando existe indicação clínica para o levante, este deve ser realizado o mais precocemente possível. Antes do levante deve ser avaliada a pressão arterial, para detetar uma possível hipotensão ortostática que é frequente após um período de repouso prolongado. Para a pessoa passar da posição de deitada para a posição de sentada deve ser ensinada a realizar carga no cotovelo uma vez que este exercício prepara para a posição de sentada, estimulando os reflexos cervicais, ajuda no controlo do movimento da cabeça e estimula a sensibilidade profunda (Menoita, 2012; DGS, 2010). A instrução técnica de transferência da cama para a cadeira deve ser ensinada sempre que a pessoa apresente potencial de modo a promover a sua independência (Lourenço & Moreno, 2016b). O treino de equilíbrio corporal é fundamental para preparar a marcha. O equilíbrio é definido pela posição em que o peso do corpo se encontra igualmente distribuído pela superfície de apoio, permitindo manter uma postura correta. (Ordem dos Enfermeiros, 2013). O treino de equilíbrio é realizado inicialmente com a pessoa sentada no leito com os pés assentes no chão. A pessoa coloca as mãos de lado suportando o peso do corpo e depois levanta os braços para a direita, esquerda, frente e para cima (Menoita, 2012; Hoeman, 2011). Nesta fase, é importante realizar a correção postural, podendo-se utilizar um espelho para a pessoa autocorrigir a postura. No treino do equilíbrio dinâmico, sentado, é induzido um pequeno balanço ao tronco da pessoa, esperando que esta compense o movimento (Menoita, 2012). No treino de equilíbrio de pé, pede-se à pessoa para escorregar até à beira do leito e de seguida, ensina-se a empurrar para baixo com braços e pernas, de forma a inclinar-se para a frente a chegar à posição de pé. Como ficar de pé exige treino, recomenda-se que as atividades na posição ortostática se realizem com um apoio fixo como por exemplo nas costas de uma cadeira ou nos pés da cama (Coelho, Barros & Sousa, 2017). Se a pessoa for capaz de permanecer de pé, o treino de equilíbrio dinâmico pode ser realizado com o recurso a superfícies instáveis e fazer atividades como caminhar e saltar (Kisner & Colby, 2016). Também é importante o treino de força muscular para o bom desempenho das tarefas funcionais. Estes exercícios são realizados com o recurso a resistência manual (resistência é realizada pelo profissional de saúde) ou com recurso a resistência mecânica (pesos ou faixas elásticas). Para realizar os exercícios resistidos é necessário ter em conta os seguintes determinantes: o alinhamento dos segmentos do corpo durante o exercício, estabilização das articulações, número de repetições, intervalo de repouso, velocidade do exercício (Kisner & Colby, 2016). O treino de marcha controlada é introduzido depois de a pessoa conseguir ficar de pé, mantendo equilíbrio. No início do treino, a marcha deve ser assistida pelas mãos do enfermeiro que coloca as mãos ao nível da anca para proporcionar suporte pélvico (Menoita, 2012). O objetivo do treino de marcha é readquirir o padrão automático perdido. O andar deve

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ser eficiente, seguro e adaptável para alguém ter independência ao se locomover. Por isso, antes de se iniciar o treino de marcha controlada é necessário que se definam metas realistas, em que a segurança do ambiente esteja assegurada, eliminando possíveis obstáculos e em caso de necessidade se definam pontos de repouso (Ordem dos Enfermeiros, 2013). Em pessoas com patologia respiratória ou cardíaca é importante o ensino das técnicas de conservação de energia durante o andar. A posição de cocheiro em pé, é um exemplo de forma de conservação de energia em que a pessoa na posição de pé apoia-se sobre uma superfície, com o tronco fletido e os pés ligeiramente afastados, associado a uma respiração abdomino-diafragmática (Cordeiro e Menoita, 2012). No caso de a pessoa apresentar alterações de equilíbrio considerar a utilização de auxiliares de marcha. Hoje em dia, existe uma variedade de auxiliares de marcha, nomeadamente bengalas, pirâmides, andarilhos, canadianas. A escolha destes produtos de apoio deve ser baseada na necessidade da pessoa (Coelho et al., 2017). A pessoa deve ser instruída e treinada sobre a técnica de andar com auxiliar de marcha e o EERR deve assistir e supervisionar o procedimento (Ordem dos Enfermeiros, 2013). A tabela 1 apresenta os diferentes tipos de auxiliares de marcha. Tabela 1 - Tipos de auxiliares de marcha Auxiliar de

Tipo

Marcha Bengalas

Indicações

-Um ponto de contato;

Observações

- Melhorar o equilíbrio.

-Segurar a bengala com a

-Alargam a base de - Doenças articulares e

mão contralateral ao lado

apoio.

lesionado e próximo do

degenerativas

corpo. Pirâmides (tripé

-Base de apoio mais -Melhorar o equilíbrio; e larga que a bengala

quadripé)

-Usadas no lado oposto

-Doenças articulares e

ao membro inferior

degenerativas.

comprometido.

Andarilho

-Marcha com

-Reduzir a carga sobre

- São os que

(fixo,

sustentação parcial do

as estruturas

proporcionam maior

articulado e peso corporal;

traumatizadas ou

estabilidade;

com rodas)

-Marcha com o apoio

inflamadas;

-Difícil de manobrar em

nos membros

-Melhorar o equilíbrio;

espaços pequenos.

inferiores;

-Reduzir a dor.

-Marcha descarga

com sobre

membros inferiores.

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Canadianas -Marcha com 2 pontos;

-Marcha a 3 pontos;

-Marcha a 4 pontos;

- Quando existe maior

- Podem ser usadas com

equilíbrio e

facilidade para atividades

coordenação;

de subir e descer

- Quando um dos

escadas;

membros inferiores

- O tamanho tem de ser

necessita de fazer

ajustado à altura da

carga parcial ou não

pessoa (quando a mão

faz carga;

segura a pega, o cotovelo

- Quando ambos os

de fazer uma flexão de

membros inferiores têm

30º).

de realizar carga parcial. -Balanço ou oscilante.

- Quando um dos membros inferiores não pode tocar no solo.

Fonte: Adaptado de Coelho et al. (2017) e Ordem dos Enfermeiros (2013). Face ao exposto e assumindo que a capacidade de se movimentar é fundamental para a realização das atividades de vida diária e que é relativamente comum que esta capacidade seja afetada em algum momento da vida de uma pessoa pelo surgimento de diversas patologias, acidentes ou pelo processo natural de envelhecimento e considerando ainda que, o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação pode ter um papel determinante para ajudar as pessoas a potenciar a sua funcionalidade e deste modo promover a independência, através de um processo de reeducação à pessoa e sua família, definimos como objetivo central para este estudo: Avaliar os ganhos na capacidade para andar, decorrentes das estratégias de enfermagem de reabilitação, em pessoas com andar comprometido. Acreditamos que os resultados deste estudo podem ser um importante contributo para a reflexão sobre esta problemática e a relevância da intervenção especializada de Enfermagem de Reabilitação, visando a implementação de estratégias de intervenção ajustados às necessidades de cuidados das pessoas com andar comprometido.

Método Estudo piloto, de natureza descritiva, realizado em unidades de internamento de uma instituição de saúde do sul de Portugal, entre setembro de 2018 e janeiro de 2019.

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A amostra integrou sete (7) pessoas internadas nos serviços e períodos referidos, que se apresentassem orientados no espaço e no tempo e que aceitassem participar no estudo. Nesta amostra de conveniência, optou-se por incluir os utentes que fossem seguidos pelo menos durante 3 dias por parte do enfermeiro de reabilitação, ou seja que usufruíssem de cuidados de enfermagem de reabilitação de acordo com um plano de intervenção compatível com a sua situação de saúde. Os instrumentos de avaliação utilizados foram a Escala de Ashword Modificada (avaliação do tónus muscular), Escala de Lower (avaliação da força muscular), Escala de Berg (avaliação do equilíbrio, estático e dinâmico) e Escala de Barthel (avaliação do nível de independência nas atividades de vida diária). As estratégias de intervenção profissional de enfermagem envolveram as seguintes, de acordo com o definido na tabela 2. Tabela 2. Estratégias de intervenção profissional aplicadas a pessoas

−

Ensino e treino de exercícios isotónicos: mobilizações ativas, ativas assistidas e ativas resistidas;

Movimento corporal

−

Ensino e treino de exercícios isométricos;

−

Ensino e treino de atividades terapêuticas no leito (ponte, rolar, rotação controlada da anca, automobilizações, carga

diminuído

no cotovelo); −

Fortalecimento

muscular dos

membros

superiores

inferiores com resistência manual, push ups, carga nos membros inferiores pedaleira). −

Correção postural: estimular e manter o equilíbrio corporal;

−

Ensino e treino de atividades terapêuticas no leito (ponte, rolar, rotação controlada da anca, automobilizações, carga

Equilíbrio corporal comprometido

no cotovelo); −

Treino de equilíbrio (estático e dinâmico);

−

Estimular a proprioceptividade (pés apoiados no chão, exercícios de chutar a bola);

−

Exercícios de coordenação de movimentos (bater palmas, unir as pontas dos dedos das mãos, atirar e receber objeto).

Autocuidado transferir

−

Ensino e treino da técnica de transferência: cama/cadeira de rodas, cadeira de rodas/cama;

comprometido

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−

Identificar a necessidade de equipamento adaptativo para a transferência

(cinto

transferência,

calçado

antiderrapante).

Andar comprometido

−

Ensino, treino e incentivo a andar;

−

Providenciar dispositivo auxiliar de marcha adequado à pessoa (andarilho, canadianas, cadeira de rodas e bengala)

−

Ensino e treino da marcha com auxiliar de marcha (ter em conta as alterações na força e tónus muscular e equilíbrio).

Para a presente investigação, requereu-se o parecer da Comissão de Ética da instituição envolvida no estudo. Os participantes integraram-se no estudo de forma voluntária e após terem sido esclarecidos acerca da investigação, explicado que os dados recolhidos seriam apenas para o estudo, procederam à assinatura do documento de consentimento livre e esclarecido. Resultados Os sete participantes neste estudo apresentavam uma média de idades de 69 anos. Destacase o grupo etário 60-69 anos, com 4 utentes. Predominam as pessoas do género masculino (n=4) e na variável estado civil, a maioria dos elementos (n=4) são casados. A habilitação de ensino básico é a que predomina nesta amostra (n=6). As situações patológicas que determinam o andar comprometido são várias, envolvendo o acidente vascular cerebral, situações de alteração da mobilidade prévias ao internamento hospitalar e debilidade física. A avaliação da força e do tónus muscular foram realizadas através da escala de Lower e da escala de Ashword Modificada e à semelhança das outras variáveis foram realizadas em dois momentos. A avaliação da força muscular foi efetuada nos membros superiores e inferiores. Verificou-se que em dois dos utentes houve melhoria e um manteve a mesma avaliação de força muscular. Independentemente do diagnóstico médico, todos os utentes apresentavam inicialmente diminuição da força muscular nos membros inferiores, tendo-se constatado que em seis dos sete utentes que concluíram o programa houve melhoria na força muscular nos membros afetados. Em relação à avaliação do tónus muscular somente um utente (diagnóstico médico de AVC) apresentou alteração do tónus a nível do membro superior e com a aplicação das estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação melhorou a sua condição. Através da aplicação da Escala de Berg foi possível avaliar o equilíbrio funcional, estático e dinâmico dos utentes envolvidos e verificou-se que após a implementação das estratégias de

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intervenção de enfermagem de reabilitação houve uma melhoria dos scores. Refira-se que na 2ª avaliação (alta hospitalar) somente dois dos utentes apresentavam baixo risco de queda e bom equilíbrio (score 41-56). Os restantes apresentavam risco de queda médio/ equilíbrio médio (score 21-40). Relativamente às Transferências, avaliadas através da aplicação do Índice de Barthel (Tabela 3), verificamos que houve uma melhoria em todos os utentes envolvidos. Realça-se que 4 participantes neste estudo evoluíram para uma situação de independente após o desenvolvimento das estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação. Os restantes 3 utentes precisam de alguma ajuda. Em relação à Mobilidade (Andar), avaliado através da aplicação do Índice de Barthel (Tabela 3), verificamos que após a aplicação de estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação, 4 dos utentes caminham 50 metros sem ajuda ou supervisão (com recurso a auxiliar de marcha em dois deles) e 3 dos utentes caminham menos de 50 metros, com pouca ajuda (com recurso a auxiliar de marcha). Tabela 3 – Avaliação das Transferências e da Mobilidade (Andar) Sujeitos do Estudo Utente 1

Utente 2

Utente 3

Utente 4

Utente 5

Utente 6

Transferências 1ª Avaliação 2ª Avaliação (Alta) Dependente, Independente não tem equilíbrio sentado Independente Independente

Dependente, não tem equilíbrio sentado Dependente, não tem equilíbrio sentado Dependente, não tem equilíbrio sentado Necessita de ajuda de outra pessoa, mas não consegue sentar-se

Precisa de alguma ajuda

Independente

Mobilidade (Andar) 1ª Avaliação 2ª Avaliação (Alta) Imóvel Caminha menos de 50 m, com pouca ajuda Caminha Caminha 50 menos de 50 m, sem ajuda metros, com ou supervisão pouca ajuda Independente Caminha em cadeira de menos de 50 rodas, pelo m, com pouca menos 50 m ajuda Independente Caminha 50 em cadeira de m, sem ajuda rodas, pelo ou supervisão menos 50 m Independente Caminha em cadeira de menos de 50 rodas, pelo m, com pouca menos 50 m ajuda Independente Caminha 50 em cadeira de m, sem ajuda rodas, pelo ou supervisão menos 50 m

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Utente 7

Necessita de ajuda de outra pessoa, mas não consegue sentar-se

Independente

Independente em cadeira de rodas, pelo menos 50 m

Caminha 50 m, sem ajuda ou supervisão

A capacidade funcional foi avaliada através do Índice de Barthel, em dois momentos. Como se pode constatar na tabela 4, os scores de todos os utentes no índice de Barthel melhoraram após a implementação de estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação. Tabela 4 – Avaliação do Índice de Barthel Avaliação Índice de Barthel

1ªavaliação

2ªAvaliação (Alta)

Utente 1

Utente 2

100

Utente 3

Utente 4

100

Utente 5

Utente 6

Utente 7

Discussão Verificou-se que a idade média da amostra foi de 69 anos de idade. Trata-se de uma população idosa, com elevada predisposição para esta problemática e esta é uma realidade que tende a manter-se. O processo natural de envelhecimento é caracterizado por inúmeras alterações biológicas que diminuem as capacidades físicas, psicológicas e sociais das pessoas e contribuem para o aumento da dependência para o autocuidado e diminuição da qualidade de vida. Esta realidade remete-nos para a importância de um envelhecimento ativo e saudável, com um impacto positivo na qualidade de vida dos idosos e na satisfação dos profissionais de saúde e cuidadores informais. Neste estudo, constatou-se que apenas uma pessoa com AVC apresentou alteração do tónus muscular no membro superior e que no final, após a implementação de estratégias de enfermagem de reabilitação, tinha diminuído a espasticidade do membro. Isto vai ao encontro do estudo de Krishnamoorthy, Varadharajulu & Kanase (2017), que investigou o efeito combinado de um plano exercícios sobre a espasticidade aplicado durante 6 semanas. Os resultados evidenciaram uma redução da espasticidade após o plano de exercícios.

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Verificámos que todos os utentes deste estudo após o programa de reabilitação tiveram melhoria da força muscular. Isto vai ao encontro do estudo de Preto, Gomes, Novo, Mendes, & Granero-Molina (2016), que ao estudarem os efeitos de um programa de enfermagem de reabilitação na aptidão funcional de idosos institucionalizados verificaram um aumento de força global a nível do membro superior dominante e membros inferiores, que se traduziu na melhoria da capacidade funcional. A maioria das pessoas apresentavam um equilíbrio diminuído, com um equilíbrio dinâmico (sentado ou em pé) significativamente alterado, para além do risco de queda se apresentar elevado. Estes dados vão ao encontro do estudo de Sarges, Santos & Chaves (2017), constatando-se que a maioria dos idosos internados também apresentavam um elevado risco de queda, o que justificava a necessidade de implementar medidas preventivas para evitar as quedas. A intervenção de enfermagem de reabilitação foi determinante para a diminuição do risco de queda, na maioria dos utentes. Os programas de exercício físico são eficazes na diminuição do risco de quedas nos idosos e o tipo de exercício físico mais eficaz na prevenção das quedas nos idosos é o treino de equilíbrio (Mansfileld, Wong, Bryce, Knorr & Patterson, 2015). A transferência implica a mudança da pessoa que se encontra deitada para a posição de sentado na cadeira. No presente estudo, verificou-se uma evolução favorável nas transferências, à luz da avaliação do Índice de Barthel. No estudo desenvolvido por Petronilho, Magalhães, Machado & Vieira (2007), verificou-se que 90% da amostra tinha dificuldade em transferir-se da posição de deitado para a posição de sentado após um evento crítico. Este resultado justificava a importância de se intervir nesta atividade (Petronilho et al., 2007). A mobilidade (o andar) é uma atividade de vida diária complexa, que envolve a interação entre o sistema nervoso, musculosquelético e cardiorrespiratório. As dificuldades na marcha afetam a independência das pessoas e consequentemente a sua qualidade de vida (Pirker & Katzenschlager, 2017). No presente estudo, a primeira avaliação revelou que todos os utentes apresentavam dificuldades no andar. Após a implementação de estratégias de intervenção de enfermagem de reabilitação verificou-se que 4 das pessoas evoluíram para o nível mais elevado no índice de Barthel, “caminha 50 m, sem ajuda ou supervisão”. Deve realçar-se que no momento da alta todos os utentes caminhavam e que em 5 dos utentes utilizava-se como recurso o auxiliar de marcha. O auxiliar de marcha selecionado foi o andarilho para colmatar a diminuição do equilíbrio. O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem a competência para elaborar e implementar treino de AVD`s com o objetivo de se adaptar às limitações de mobilidade existentes e intervém de forma a ensinar e supervisionar a utilização de produtos de apoio, de forma a maximizar a funcionalidade da pessoa (Ordem dos Enfermeiros, 2011). A melhoria que se verificou na capacidade para o andar esteve em

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sintonia com o que se verificou no estudo de Garcia, Arratibel & Azpiroz (2017), em que a implementação de estratégias de reabilitação a pessoas com AVC durante um período de 6 meses, três vezes por semana, levou a uma melhoria significativa no andar em longas distâncias, em diferentes superfícies e em torno de obstáculos. O objetivo de melhorar o autocuidado neste estudo foi monitorizado através do Índice de Barthel. Na maioria dos utentes, verificou-se uma evolução favorável no resultado do índice de Barthel, o que significa que após a implementação de estratégias de enfermagem de reabilitação houve uma evolução de dependência severa para uma dependência leve. A implementação de estratégias a estes utentes foi determinante para a melhoria dos níveis de independência nas diferentes atividades de vida diária, à semelhança do que aconteceu no estudo de Monteiro (2012).

Conclusão O processo natural de envelhecimento produz no ser humano alterações biológicas que diminuem as suas capacidades. Isto, em conjunto com as sequelas resultantes de um período de imobilização por internamento hospitalar resulta numa diminuição da capacidade funcional da pessoa, nomeadamente na capacidade para o andar. Esta problemática é de extrema relevância, considerando que o andar influencia o autocuidado. O enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação tem um papel crucial na reabilitação da pessoa, através de uma intervenção individualizada que visa ajudar a pessoa a retomar ou manter a sua independência nas AVD`s ou ajudar a pessoa a aceitar a sua dependência, ensinando-a a lidar com a sua nova condição. Neste estudo, constatou-se que os participantes que integraram esta amostra evidenciaram melhorias na força muscular, equilíbrio corporal, transferências e mobilidade (andar). Para colmatar a diminuição de equilíbrio e melhorar a capacidade para o andar foi introduzido o andarilho como auxiliar de marcha. Esta estratégia revelou-se eficaz, pelo que se traduziu numa evolução no andar e de forma global, numa melhoria da capacidade funcional, evidenciada pela melhoria no índice de Barthel. É importante referir que não existem muitos estudos efetuados por enfermeiros na área da capacitação do andar. Uma vez que a capacidade para o andar influencia diretamente o autocuidado é necessário que as equipas de saúde valorizem esta problemática para outras investigações em prol do desenvolvimento do conhecimento na disciplina e profissão de Enfermagem e em particular na área de especialização de Enfermagem de Reabilitação. É fundamental, a realização de projetos de investigação e de intervenção profissional com a pessoa na comunidade, de forma a comprovar a eficácia dos programas de enfermagem de reabilitação, iniciados durante o internamento hospitalar e com continuidade na comunidade,

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no contexto em que a pessoa vive. Acreditamos que estudos desta natureza podem ser determinantes para evidenciar a importância dos cuidados desenvolvidos pelo EERR em qualquer contexto da sua prática. Estamos conscientes da importância da mobilização precoce para a manutenção da independência do indivíduo. É fundamental que os determinantes associados à praxis junto das pessoas que sofreram eventos negativos comprometedores do seu andar e que por via disso tiveram de permanecer hospitalizadas, sejam favoráveis à sua mobilização precoce e a cuidados que assegurem uma adequada reabilitação. Acreditamos que a melhoria das condições institucionais, em termos de recursos humanos, técnicos e de formação pode ser determinante na estruturação de melhores cuidados de saúde às pessoas. A sociedade atual enfrenta novos desafios no que diz respeito ao envelhecimento da população. Considera-se importante que os governos implementem medidas favoráveis a um envelhecimento saudável e que a assistência das pessoas após a alta de uma unidade de internamento seja mais eficaz. A limitação do tempo para a realização deste estudo piloto e as caraterísticas da amostragem são fatores que condicionaram e que se assumem como limitações para aplicação destes resultados a outros contextos.

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Alcobia A.;Vieira Ferreira R.; Soares M.;rehabilitation Vieira J. (2019for Nursing Artigo Original: Alcobia A.; Ferreira R.; Soares M.; J. (2019 Nursing elderlyrehabilitation for elderly people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 44- 54 44- 54

 Artigo Original

Cuidados paliativos: disciplina pioneira no Curso de Bacharelado em Enfermagem na Paraíba Palliative care: pioneering discipline in the Nursing Bachelor Course in Paraíba Cuidados paliativos: disciplina pionera en el Curso de Licenciatura en Enfermería en Paraíba Glenda Agra 1 1 Psicóloga clínico-hospitalar (UNIPE). Enfermeira (EESER). Especialista em Terapia Intensiva (ENSINE/PB) e em Cuidados Paliativos (UNISANTA-SP). MsC (UFPB). PhD (UFPB). Membro Adjunto da Academia Nacional de Cuidados Paliativos. Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Tratamento de Feridas (GEPEFE/UFPB). Membro do Grupo de Estudos e Pesquisas em Saúde e em Enfermagem (GEPISE/UFCG). Membro da Comissão de Sistematização da Assistência de Enfermagem (COMSISTE/ABEn-PB). Membro da Comissão de Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Alcides Carneiro (HUAC/UFCG). Professora Adjunto III do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), Centro de Educação e Saúde (CES), campus Cuité – PB. Coordenadora do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité - PB (NECUP/CES/UFCG). Corresponding Author: g.agra@yahoo.com.br Resumo: O curso de Bacharelado em Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande – PB iniciou em 2015 a disciplina optativa ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’, com carga horária de 30 horas. O objetivo desse trabalho é descrever o conteúdo programático, técnicas pedagógicas adotadas, projetos vinculados à disciplina e o resultado das avaliações realizadas pelos discentes. Trata-se de um relato de experiência acerca da disciplina supracitada. O método escolhido para nortear o processo de ensino-aprendizagem foi o construtivista. O conteúdo programático contemplou quatro unidades e abrangeu aspectos históricos, filosóficos, éticos dos cuidados paliativos; modalidades e estratégias de cuidados voltados para as pessoas com doenças que ameaçam à vida; processo de morte e morrer e luto da família. Além do processo de ensino ao qual a disciplina está voltada, também foram construídos e vinculados projetos de extensão e pesquisa. A disciplina contribuiu para um (re)pensar em prol da integralidade do cuidado e do resgate das origens da profissão, que está direcionada ao ser humano e não à cura. Palavras-chave: Cuidados Paliativos, Bacharelado em Enfermagem, Ensino.

Abstract: The Bachelor of Nursing course of the Education and Health Center of the Federal University of Campina Grande - PB started in 2015 the optional discipline 'Palliative Care and Nursing', with a workload of 30 hours.The objective of this work is to describe the programmatic content, pedagogical techniques adopted, projects related to the discipline and the results of the evaluations carried out by the students. This is an experience report about the discipline mentioned above. The method chosen to guide the teachinglearning process was the constructivist method. The program content covered four units and covered historical, philosophical, ethical aspects of palliative care; modalities and strategies of care for people with life-threatening diseases; process of death and dying and family grieving. In addition to the teaching process to which the discipline is focused, extension and research projects were also built and linked. The discipline contributed to a (re) thinking in favor of the integral care and rescue of the origins of the profession, which is directed to the human being and not to the cure. Keywords: Palliative Care, Nursing Bachelor, Teaching.

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1. INTRODUÇÃO O cuidado paliativo é uma abordagem que melhora a qualidade de vida dos pacientes (adultos e crianças) e suas famílias que enfrentam problemas associados a doenças que ameaçam a vida; previne e alivia o sofrimento através da identificação precoce, avaliação correta e tratamento da dor e outros problemas, físicos, psicossociais ou espirituais (Who, 2017). Abordar o sofrimento envolve cuidar de problemas além dos sintomas físicos. O cuidado paliativo usa uma abordagem de equipe para apoiar pacientes e seus cuidadores e isso inclui abordar as necessidades práticas, fornecer aconselhamento no luto, bem como oferecer um sistema de apoio para ajudar os pacientes a viverem o mais ativamente possível até a morte (Who, 2017). Os cuidados paliativos são explicitamente reconhecidos sob o direito humano à saúde e isso deve ser fornecido por meio dos serviços de saúde centrados na pessoa e integrados e que prestem especial atenção às necessidades e preferências específicas da pessoa (Who, 2017). A cada ano, estima-se que 40 milhões de pessoas necessitam de cuidados paliativos, 78% dos quais vivem em países de baixa e média renda. Para crianças, 98% dos que necessitam de cuidados paliativos vivem em países de baixa e média renda com quase metade deles vivendo na África (Who, 2017). Estudo realizado em 234 países descobriu que os serviços de cuidados paliativos estavam bem integrados em 20 países, enquanto que 42% não possuíam serviços de cuidados paliativos e outros 32% tinham apenas serviços de cuidados paliativos isolados (Lynch, Connor & Clark, 2013). Em 2010, o Conselho Internacional de Controle de Narcóticos descobriu que os níveis de consumo de opioides para o alívio da dor, em mais de 121 países eram inadequados ou muito inadequados para atender às necessidades médicas básicas. Em 2011, 83% da população mundial viveu em países com acesso baixo ou inexistente de opioides usados para o alívio da dor (Seya et al., 2011). Em todo o mundo, uma série de obstáculos significativos devem ser superados para atender às necessidades não atendidas de cuidados paliativos: as políticas e sistemas nacionais de saúde, geralmente, não incluem essa modalidade; o treinamento em cuidados paliativos para profissionais de saúde é, geralmente, limitado ou inexistente; o acesso da população aos opioides para o alívio da dor é inadequado e não cumpre as convenções internacionais sobre o acesso aos medicamentos essenciais; ausência de disciplina específica na formação de profissionais de saúde e a escassez de serviços e programas especializados em cuidados paliativos. Além disso, o envelhecimento da população nacional e o aumento da incidência de câncer tornam os doentes que carecem de cuidados paliativos um problema de enorme impacto social (Who, 2017).

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No Brasil, os cuidados paliativos surgiram na década de 1980, no fim da ditadura, quando o sistema de saúde era voltado somente para a cura das doenças. Expandiram-se em 1997, com a criação da Associação Brasileira de Cuidados Paliativos (ANCP, 2011). Em 1998, o Instituto Nacional do Câncer (INCA) inaugurou, no hospital, a unidade IV, exclusivamente para os Cuidados Paliativos (Pessini & Bertachini, 2014). Em 2005, foi criada a Academia Nacional de Cuidados Paliativos (ANCP) e dois grandes avanços foram registrados: em 2011, o Conselho Federal de Medicina (CFM) reconheceu os Cuidados Paliativos como área de atuação médica, a partir da Resolução CFM 1973/2011 (CRM, 2011) e em 2017, o Conselho Federal de Enfermagem (CFE) reconheceu os cuidados paliativos como área de atuação do enfermeiro, a partir da Resolução COFEN 564/2017 (COFEN, 2017). Além disso, foi criada a Resolução nº 41 de 31 de outubro de 2018, que dispõe sobre diretrizes para a organização dos cuidados paliativos à luz dos cuidados continuados prolongados, no âmbito do Sistema Único de Saúde e apresenta em seu Artigo 3º a organização dos objetivos dos cuidados paliativos: no capítulo V da referida Resolução, ressalta a necessidade de ofertar educação permanente em cuidados paliativos para trabalhadores da saúde no SUS e no capítulo VI, enfatiza-se a urgência em disseminar informações sobre cuidados paliativos na sociedade. Ademais, no Artigo 6 da presente Resolução, é ressaltado que especialistas em cuidados paliativos poderão ser referência e potenciais matriciadores dos serviços de Rede de Atenção à Saúde, podendo ser feito in loco ou por tecnologias de comunicação à distância (Brasil, 2018). Nesse sentido, têm-se observado que ensino dos cuidados paliativos vem sendo pouco abordado no currículo da graduação dos profissionais de saúde. Nesse sentido, para que os futuros profissionais tenham uma visão humanística acerca das necessidades dos pacientes com doenças ameaçadoras de vida, é necessário que haja uma modificação no currículo dos cursos de graduação, privilegiando-se conteúdos específicos sobre cuidados paliativos, filosofia, princípios e modalidades e estratégias terapêuticas existentes (Duarte, Almeida & Popim, 2015). Segundo a American Association of Colleges of Nursing (2016), preparar futuros enfermeiros com competências na prestação de cuidados paliativos, requer mais de 47 conteúdos educacionais nos programas de graduação. Em 1998, os livros utilizados na graduação em Enfermagem tinham 2% de conteúdo relacionado aos cuidados paliativos; posteriormente uma nova verificação nos livros mostrou um crescimento de 19% no conteúdo sobre cuidados paliativos e cuidados de fim de vida. Estudo fez um mapeamento de Projetos Pedagógicos e matrizes/grades curriculares de Cursos de Graduação em Enfermagem de 49 Universidades e Institutos Federais de Ensino Superior (IES) do Brasil e revelou os seguintes dados: uma IES tem Cuidados Paliativos como

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disciplina obrigatória (2.04%), três IES têm Cuidados Paliativos como disciplina optativa (6.12%), 14 IES têm disciplinas optativas afins a Cuidados Paliativos (28.6%) e duas IES têm disciplinas obrigatórias afim a Cuidados Paliativos (4.08%). Das 49 Instituições de Ensino Superior de Enfermagem, 29 (59,2%) não apresentavam, em seus Projetos Pedagógicos de Curso, a Unidade Curricular ‘Cuidados Paliativos’, sob a forma de disciplina obrigatória ou optativa. Isso mostra o quão imprescindível e urgente é a construção e implementação de novas disciplinas de cuidados paliativos nas demais IES (Alves, 2016). Nesta perspectiva, o objetivo deste estudo é descrever o desenvolvimento da implantação e implementação da disciplina de ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’ na Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB, como disciplina pioneira contida no Projeto Pedagógico do Curso de Enfermagem do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB (UFCG, 2015). Os objetivos específicos estão voltados para a descrição do conteúdo programático, técnicas pedagógicas adotadas, práticas integrativas vinculadas e o resultado das avaliações realizadas pelos discentes à disciplina, bem como a criação do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos e ações desenvolvidas. Justifica-se a realização do estudo em virtude da identificação de subsídios que nortearão a formação e a prática dos acadêmicos de enfermagem e enfermeiros em cuidados paliativos.

MÉTODO Trata-se de um estudo descritivo do tipo relato de experiência sobre as vivências no desenvolvimento da disciplina Cuidados Paliativos e Enfermagem, pioneira na Paraíba e do Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos do Centro de Educação e Saúde da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB.

RESULTADOS E DISCUSSÃO A disciplina de Cuidados Paliativos e Enfermagem do Curso de Bacharelado em Enfermagem, da Universidade Federal de Campina Grande (UFCG), foi desenvolvida no segundo semestre de 2015, com caráter optativo e carga horária de 30 horas, a partir da nova estrutura curricular contida no Projeto Pedagógico do Curso de Enfermagem (UFCG, 2015). O Plano de Ensino da disciplina contempla quatro unidades, a saber: cuidados paliativos: conceitos, fundamentos e princípios; avaliação do paciente em cuidados paliativos; diagnóstico e abordagem do sofrimento humano; indicações de cuidados paliativos; comunicação em cuidados paliativos; modalidades de atuação e modelos de assistência; o papel do enfermeiro na equipe: na atenção básica e na internação hospitalar; a segunda unidade enfatizou classificação, fisiopatologia, avaliação e tratamento da dor; controle da

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dispneia, tosse e hipersecreção de vias aéreas; controle da náusea, vômito, constipação intestinal e diarreia; controle da fadiga, sudorese e prurido; a terceira envolveu cuidados com as ostomias; cuidados com a cavidade oral – mucosite oral; cuidados com feridas e curativos – feridas neoplásicas – estadiamento – controle dos sintomas; cuidados com as radiodermites; cuidados com os extravasamentos; úlcera terminal de Kennedy; hipodermóclise; práticas integrativas e complementares; medidas de higiene e conforto e a quarta unidade incluiu aspectos éticos sobre a terminalidade da vida no Brasil; suporte ao paciente e à família na fase final da doença; diretivas de vontades antecipadas; aspectos particulares e ritos de passagem nas diferentes religiões; processo de morte e morrer nas últimas 48 horas e assistência ao luto. Além das aulas, foram facultados artigos, livros, manuais e materiais audiovisuais para que os alunos pudessem utilizar durante e após a disciplina, com vistas a ampliar uma reflexão crítica e aprendizado de conceitos éticos e assistenciais importantes para a implementação mais abrangente dessa política pública no Brasil. O método escolhido para nortear o processo de ensino-aprendizagem da disciplina foi o construtivista com os pressupostos teóricos da Aprendizagem Significativa de David Ausubel. A aprendizagem significativa, de acordo com David Ausubel (Ausubel, 1963) é uma estratégia de ensino, que consiste na interação não arbitrária e não literal de novos conhecimentos com conhecimentos prévios (subsunçores) relevantes. Assim, a partir de sucessivas interações, um determinado subsunçor progressivamente adquire novos significados, torna-se mais rico, mais refinado, mais diferenciado e é capaz de servir de âncora para novas aprendizagens significativas (Ausubel, 1963; Moreira, 2014). O ponto central da reflexão na teoria de Ausubel11é que, dentre todos os fatores que influenciam a aprendizagem, o mais importante é o que o aluno previamente sabe; aspecto considerado ponto de partida (Ausubel, 1963, Moreira, 2012). Nesse sentido, desvendar o que o aluno já sabe é mais do que identificar suas representações, conceitos e ideias, requer, consideração a totalidade do ser cultural/social em suas manifestações e linguagens, corporais, afetivas e cognitivas. Para tanto, o professor deve estar aberto para que o aluno possa revelar as suas expectativas vividas, dos objetos incorporados na sua vida, das condições existenciais e não apenas o aspecto intelectual (Moreira, 2012, Moreira, 2014, Lemos, 2011). Com base nos pressupostos da teoria da Aprendizagem Significativa, os conteúdos foram ministrados utilizando metodologias ativas, dentre as quais: exposições dialogadas, rodas de conversa, debates temáticos, aulas práticas em laboratório, estudos de casos; oficinas de desenhos; interpretação de filme e músicas, jogo de cartas, visita técnica à Unidade de

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Cuidados Paliativos de um hospital filantrópico da Paraíba, seminários e, por fim, a entrega do portfólio. A implementação de metodologias ativas nos cursos de graduação implica o enfrentamento de múltiplos desafios, desde os estruturais (organização acadêmica e administrativa das instituições e cursos) até os de concepções pedagógicas (crenças, valores e modos de fazer) de professores e alunos. Os autores acrescentam que para ocorrer a inovação educativa é necessário que haja novos patamares de organização e produção do conhecimento em conexão com os desafios da prática e com as lutas que emergem em diferentes campos sociais (Wall et al., 2008). As possibilidades para desenvolver metodologias ativas de ensino-aprendizagem são múltiplas, a exemplo da aprendizagem baseada em problemas (problem-based learning – PBL), da aprendizagem baseada em equipe (team-based learning – TBL), do círculo de cultura; seminários; trabalho em pequenos grupos; relato crítico de experiência; socialização; mesas-redondas; plenárias; exposições dialogadas; debates temáticos; oficinas; leitura comentada; apresentação de filmes; interpretações musicais; dramatizações; dinâmicas lúdico-pedagógicas; portfólio; avaliação oral; entre outros (Siqueira-Batista & Siqueira-Batista, 2009, Brasil, 2012). Nessas circunstâncias, entende-se que todas as alternativas de metodologias ativas colocam o aluno diante de problemas e/ou desafios que mobilizam o seu potencial intelectual, enquanto estuda para compreendê-los e/ou superá-los (Berbel, 2008). Durante o desenvolvimento da disciplina, quatro assuntos foram abordados usando as práticas integrativas e complementares e uma metodologia ativa, entre eles, ludoterapia, musicoterapia, Terapia Assistida por Animais e apresentação de filmes. As práticas integrativas e complementares foram normatizadas no Brasil por meio da Política Nacional de Práticas Integrativas e Complementares (PNPIC) no SUS, em 2006 (Brasil, 2006). Para o Ministério da Saúde, a institucionalização das Práticas Integrativas e Complementares no SUS ampliou o acesso a serviços antes restritos a serviços privados, bem como ocasionou o desafio de integrar saberes e práticas nas diversas áreas do conhecimento para desenvolvimento de projetos mais sensibilizados, integrais e interdisciplinares (Brasil, 2009). Essas práticas foram desenvolvidas durante o semestre, em momentos específicos: o Cine Paliar apresentou o filme “A última grande lição” no primeiro dia de aula da disciplina, mas o convite estendeu-se a toda comunidade acadêmica; o grupo EnferRisos é composto por alunos de Enfermagem e teve sua primeira apresentação na VII Semana de Enfermagem, durante o minicurso “Câncer pediátrico”, que aconteceu no decorrer do semestre letivo em que a disciplina teve início. Durante o desenvolvimento da disciplina, os EnferRisos visitaram creches, escolas, hospital, Programa Melhor em Casa e asilo com o objetivo de levar

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conteúdos teóricos dos cuidados paliativos por meio de práticas lúdicas; a Terapia Assistida por Animais - Patinhas do Coração – também ocorreu na VII Semana de Enfermagem e contou com a presença de dois cães da raça Golden Retriever já adestrados e que realizam visitas hospitalares em unidades de cuidados paliativos e/ou hospitais que cultivam a filosofia e executam os princípios dos cuidados paliativos e, por fim, a musicoterapia – EnCantar -, que aconteceu no encerramento da disciplina com a presença de alunos do curso de Enfermagem, que desenvolvem projetos artísticos na região. Depois de finalizada a disciplina, essas práticas foram transformadas em projetos institucionalizados de extensão, vinculados à disciplina, no sentido de beneficiar à comunidade acadêmica e social com as práticas integrativas e denominados Cine Paliar, EnferRisos, Patinhas do Coração e EnCantar. O Núcleo de Estudos e Pesquisas em Cuidados Paliativos (NECUP) foi criado em 2019, no sentido de fortalecer a educação na comunidade acadêmica do Centro de Educação e Saúde, sobretudo na educação permanente dos serviços de saúde do município de Cuité – PB com o desenvolvimento de estudos e pesquisas voltados para a temática de cuidados paliativos, bem como oficializar as ações que são realizadas pelos estudantes que estão matriculados e/ou vinculados ao NECUP. No primeiro semestre de 2019, a professora líder do núcleo desenvolveu palestras, minicursos e ofertou sessão de cinema e ações voltadas para a comunidade acadêmica e assistencial do centro e do município, respectivamente. Nessas circunstâncias, o docente de enfermagem, na sua prática de ensino, precisa cuidar do ser humano que está em formação, portanto é necessário o reconhecimento da sensibilidade como elemento fundamental na profissionalização do enfermeiro, sendo importante, neste caso, o uso da intuição, da emoção, da solidariedade e do bom senso (Pedro, Reibnitz & Gelbecke, 2006). Além disso, cabe ao professor assumir o compromisso de favorecer a ocorrência da aprendizagem significativa pelo aluno e, para concretizar este objetivo, é essencial pautar suas práticas de ensino na ideia de que o significado está nas pessoas e não nas palavras. Essas práticas então, devem realçar os significados e garantir que o aluno atue com e sobre o conhecimento em diferentes momentos e situações (Moreira, 2014). Ao final da disciplina, os acadêmicos participaram de uma avaliação final e nessa ocasião foram convidados a falar sobre os aspectos positivos e negativos da disciplina. A professora responsável pela disciplina registou as comunicações consideradas núcleo do discurso em diário de campo. Da análise dos registros, foram construídas sete categorias temáticas: “Conteúdos programáticos interessantes e bem discutidos”; “Dinâmicas apropriadas e inovadoras”; “Contribuição para o crescimento acadêmico e pessoal”; “Domínio do conteúdo e sensibilidade da professora”; “Sugestão de obrigatoriedade da disciplina na grade

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curricular”; “Sugestão de Cuidados Paliativos serem ofertados como Projeto de Extensão”; “Sugestão de visita técnica em hospitais que apresentem cuidados paliativos como modalidade de assistência” e “Sugestão de participação de outros profissionais de saúde participarem da disciplina”. Nesse sentido, é importante destacar que a disponibilidade por parte dos acadêmicos de enfermagem em aprender está relacionada a fatores internos, em que o aluno sai da condição de ser passivo e assume a responsabilidade no processo de ensino-aprendizagem, ou seja, decide aprender significativamente, percebe a informação, interpreta-a, representando-a mentalmente e construindo, ao longo do processo, representações externas que reflitam, da melhor maneira possível, os significados que ele representou mentalmente (Lemos, 2011). Ao finalizar a disciplina, a professora responsável aderiu à algumas sugestões dos alunos: institui um acordo com uma instituição filantrópica de Campina Grande – PB, que atende pessoas com câncer, com o intuito de desenvolver pesquisas e ações extensíveis, bem como um hospital filantrópico de João Pessoa – PB, que tem uma unidade de cuidados paliativos – inédita na Paraíba -, com o objetivo de realizar visitas técnicas. Além disso, convidou professores de outras áreas para ministrar alguns conteúdos estabelecidos na ementa para a turma subsequente, tornou-se preceptora da Liga Acadêmica Interdisciplinar de Cuidados Paliativos, com vistas a orientar e supervisionar os acadêmicos na disseminação da filosofia paliativa no Hospital Universitário Alcides Carneiro (UFCG/PB) e organizou o I Encontro de Cuidados Paliativos do Hospital Universitário Alcides Carneiro realizado em outubro de 2018. Vale ressaltar que a professora já vem realizando orientações de Trabalhos de Conclusão de Curso e Projetos Institucionais de Iniciação Científica sobre cuidados paliativos desde 2011, ano de sua admissão na Universidade.

CONSIDERAÇÕES FINAIS A vivência desta prática pedagógica permitiu desenvolver um processo de ação-reflexão-ação das atividades docentes e assistenciais da professora responsável pela disciplina, a partir da aplicação de metodologias ativas e prática integrativas e complementares, uma construção de uma trajetória no processo de aprender a ensinar. Para os acadêmicos, observou-se a transformação da realidade durante o desenvolvimento dos assuntos abordados, ao ampliar suas compreensões sobre a filosofia dos cuidados paliativos. Durante a aplicação das metodologias ativas e práticas integrativas e complementares, percebeu-se que estas experiências estimularam a curiosidade e a manutenção do interesse dos acadêmicos de enfermagem, no alcance dos princípios e modalidades terapêuticas utilizadas nos cuidados paliativos.

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As atividades conduziram os acadêmicos a aprender a aprender, bem como repensar e reconstruir a visão de mundo acerca dos cuidados paliativos como uma modalidade de cuidar, que vão além dos ditames cartesianos e positivistas tão enraizados nos currículos dos cursos da área de saúde. A proposta metodológica de ensino adotada pela disciplina ‘Cuidados Paliativos e Enfermagem’ do Curso de Bacharelado em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande, campus Cuité – PB, sintetiza, em suma, um forte desejo docente de promover a aprendizagem significativa, pela possibilidade de transcender os espaços tradicionais da sala de aula. Acredita-se que a formação de profissionais críticos, reflexivos e socialmente responsáveis perpassa pelo conhecimento e inserção acadêmica na complexidade dos problemas sociais, no sentido de ampliar as oportunidades e possibilidades empreendedoras dos diferentes atores envolvidos no processo.

AGRADECIMENTOS À Fundação Assistencial da Paraíba e Hospital Padre Zé e Layze Amanda Leal Almeida, autora do projeto ‘Oncoterapeutas’.

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Afonso C.; Mendes M.; Moreira A.; Varão S. (2019 The need for an integrated palliative action plan in a long terrm care unit, Journal of Aging & Artigo Original: Afonso C.; Mendes M.; Moreira A.; Varão S. (2019 Innovation, 8 (2): 55- 64The need for an integrated palliative action plan in a long terrm care unit, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 55- 64

 Artigo Original

A necessidade de um Plano Integrado de Ações Paliativas numa unidade de numa UCCI de Longa Duração e Manutenção The need for an integrated palliative action plan in a long terrm care unit La necesidad de un plan integrado de las medidas correctivas en una unidad de salud Catarina Afonso, 1 Maria Beatriz Mendes 2, Ana Moreira 3, Sara Tavares Varão 4, 1 , PhD, CNS, MsC; 2 Assistente graduada em Medicina Geral e Familiar; 3 RN, Pós graduação em Cuidados Paliativos; 4 MsC, 1-4 Santa Casa Misericórdia da Amadora - Unidade Cuidados Continuados Sagrada Família Corresponding Author: svarao@campus.esel.pt Resumo: A equipa de uma Unidade Cuidados Continuados Integrados de Longa Duração (UCCILMD) identificou áreas-chave, que proporcionassem apoio à prestação de cuidados e à sua organização, intitulando-as de “Áreas de Responsabilidade” (AR). Esta estratégia de gestão é exercida por profissionais com experiência e competências académicas nos domínios que encerram, bem como por grupos profissionais mais vocacionados para o seu exercício. A elaboração do Plano Integrado de Ações Paliativas (PIAP) emerge no âmbito da área de responsabilidade de Cuidados Paliativos, com o propósito de promover a filosofia de cuidados paliativos, através da execução de ações paliativas. Para fortalecer a filosofia de cuidados paliativos, pensou-se num plano de formação que respondesse às necessidades de formação da equipa. Assim, o planeamento de ações paliativas englobou discussão de casos e identificação dos utentes em situação paliativa, realização de conferências familiares, elaboração de um algoritmo e protocolos de atuação. A implementação de ações paliativas foi executada pela equipa multidisciplinar utilizando a figura do enfermeiro gestor de caso. O PIAP constitui-se como um instrumento indispensável na estratégia de Governação Clínica, adotada pela UCCILDM. Esperase que os seus elementos proporcionem uma matriz que torne a abordagem consolidada e articulada. Palavras Chave: Cuidados Paliativos; gestor de caso; Ações paliativas, Plano de intervenção

ABSTRACT A team from a Long-Term Continuing Integrated Care Unit (UCCILMD) has identified key areas that could handle support for health care provisioning and its organization, entitling them of "Expertise Areas" (AR). This management strategy is executed by experienced professionals with academic background within these domains, as well as professional groups versed for this practice. Palliative Actions Integrated Plan (PIAP) results from Palliative Care responsibilities area to promote a palliative care philosophy by means of palliative actions. To strength palliative care philosophy, it was developed a learning plan that matched team's needs. Therefore, palliative care planning took in mind case discussion and patient identification in continuing care condition, family meetings, algorithm elaboration and action protocols. Palliative care action implementation was delivered by the multidisciplinary team and by case-manager nurse. PIAP is an essential instrument in Clinical Governance strategy adopted by UCCILDM. One hopes that its findings provide a common ground for an articulate and established approach. Keywords: Palliative Care; case-manager; Palliative actions, Intervention plan

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INTRODUÇÃO

O aumento da longevidade, o incremento das doenças crónicas e progressivas, bem como as alterações na rede familiar, têm tido impacto crescente na organização dos sistemas de saúde e nos recursos especificamente destinados às pessoas com doença crónica. Com as alterações demográficas ocorridas em toda a Europa, os Cuidados Paliativos têm uma importância crescente. Para centrar a prestação de cuidados nos cidadãos e suas famílias requer-se uma organização de serviços que permita acesso a cuidados no tempo certo, no local certo e pelo prestador mais adequado (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2004). A atividade das UCCLDM “tem por finalidade proporcionar cuidados que previnam e/ou retardem o agravamento da situação de dependência, otimizando o status do estado de saúde, num período de internamento em regra superior a 90 dias. Visam responder a doentes com processos crónicos que apresentem diferentes níveis de dependência e graus de complexidade e que não possam, ou não devam ser cuidados no domicílio” (Administração Regional de Lisboa e vale do Tejo; 2017) Numa UCCILDM da RNCCI na resposta à complexidade dos utentes identificou áreas-chave que proporcionassem apoio à prestação de cuidados e à sua organização, que intitulou de “Áreas de Responsabilidade” (AR). As AR são dinamizadas por agentes de mudança com vista à melhoria e qualidade dos cuidados. Neste processo, e tendo em conta a prestação de cuidados oferecidas aos utentes, bem como a complexidade dos casos e a ocorrência de processos de fim de vida, fez emergir a necessidade de desenvolver a AR de cuidados paliativos. A AR de Cuidados Paliativos tem sido fundamental na sensibilização dos profissionais para o desenvolvimento de ações paliativas, nomeadamente no controle sintomático da fase agónica. Com base no Programa Nacional de Cuidados Paliativos (2004), a UCCISF assume a firme intenção e determinação em promover ações paliativas, que permitam aos seus utentes obterem cuidados de excelência. É finalidade do presente artigo apresentar a concretização e desenvolvimento do Plano de Ações Paliativas da UCCISF, abrindo caminho a uma resposta necessária que cresce nas UCCI, o desenvolvimento e implementação de ações paliativas. Conceitos Ações Paliativas: Qualquer medida terapêutica, sem intuito curativo, que visa minorar, em internamento ou no domicílio, as repercussões negativas da doença sobre o bem-estar global do utente. As ações paliativas são parte integrante da prática profissional, qualquer que seja a doença ou a fase da sua evolução (Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2004).

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Controle de sintomas: A avaliação de sintomas em cuidados paliativos é primordial para se adequarem os cuidados e para que estes se aproximem o mais possível da utopia e da excelência do cuidar (Ribeiro, 2012). Engloba os aspetos que se relacionam com a doença e as suas implicações, nomeadamente, os sintomas, tratamentos e desconfortos (Morins, 2009). Para avaliação desta dimensão recomenda-se a utilização da escala de Edmonton. A Sociedade Espanhola de Cuidados Paliativos (sd) propõe os seguintes princípios gerais para o controlo sintomático: • Avaliar antes de tratar • Explicar as causas do sintoma, ao utente e família, de forma simples • Usar uma estratégia terapêutica mista, farmacológica e não farmacológica. • O tratamento deve ser sempre individualizado • Monitorizar os sintomas, utilizando escalas de avaliação para esse efeito. • Dar atenção aos pormenores, para otimizar o controlo dos sintomas e minimizar os efeitos secundários adversos das medidas terapêuticas aplicadas. • Dar instruções completas e corretas sobre o tratamento. Utilizar meios escritos com registos da terapêutica e informações importantes. • Sintomas constantes necessitam tratamento preventivo, uma vez que, alguns destes sintomas são permanentes, é necessário administrá-los de forma continuada e não em SOS. • Reavaliar continuamente Gestor de Caso: Profissional de saúde mais envolvido na situação de doença do utente e melhor colocado na equipa multidisciplinar, para responder às necessidades identificadas. Caracteriza-se também, por ser o responsável na equipa prestadora de cuidados pela atualização e acompanhamento do Plano Individual de Intervenção. É o vetor/ interlocutor de comunicação, fundamental e privilegiado, entre a equipa e binómio doente/ cuidador principal (Neto, 2003; Unidade de Missão para os Cuidados Continuados Integrados, 2009). Fase agónica: A pessoa na fase de últimas horas ou dias de vida, que devido ao caráter natural e evolutivo da doença assiste a uma deterioração geral do estado de saúde, com agravamento da sintomatologia e aparecimento, por vezes, de novos sintomas (Neto & Barbosa, 2010; Silva, 2009). Escala de Edmonton: É uma escala que traz a autoavaliação da pessoa em relação a sintomas físicos e psicológicos. A escala é composta por uma lista de nove sintomas, dor, cansaço, náusea, depressão, ansiedade, sonolência, apetite, sensação de bem-estar e falta de ar. A graduação da escala é de zero a 10, onde zero representa a ausência do sintoma e 10 representa a intensidade máxima do sintoma (Monteiro et al; 2010). A avaliação

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sintomática através desta escala deve ser realizada criteriosamente e de forma regular de modo a permitir o melhor alívio de sintomas possível. PAINAD: A escala PAINAD1 foi concebida a partir da adaptação da escala Disconfort ScaleDementia of the Alzheimer's Type (DS-DAT) e da escala Face, Legs,

Activity, Cry,

Consolability (FLACC). A validação da versão Portuguesa foi realizada em pessoas idosas, internadas em dois hospitais, nos serviços de medicina e neurocirurgia (Batalha L,et al; 2012). A PAINAD “permite avaliar a dor em repouso e durante os cuidados sem necessidade de conhecer as manifestações habituais da pessoa, sendo indicada para avaliar a dor em idosos não comunicantes com dor aguda ou crónica, sendo fácil de compreender e utilizar após uma curta formação de duas horas” (Batalha L,et al; 2012:2) Plano Integrado de Ações Paliativas (PIAP): Apresenta um prazo temporal de cinco anos, compreendido entre 2016 e 2020. Compreende atividades, diferenciadas em atividades promotoras de uma filosofia de cuidados paliativos e em promotoras da prática de ações paliativas.

METODOLOGIA

Para atender o propósito deste plano, partiu-se da questão de como implementar a promoção de ações paliativas numa UCCILDM da RNCCI. Assim, foi definido um grupo de trabalho para a sua elaboração e implementação, composto por enfermeiros, médica residente da UCCISF e a Técnica de Serviço Social da UCCISF, sob a coordenação da Área de Responsabilidade dos Cuidados Paliativos e com o apoio da Direção. Adotou-se o prazo temporal de 2016-2020, tendo-se definindo como objetivos estratégicos, norteadores da ação da referida AR, promover a filosofia de cuidados paliativos e promover a prática de ações paliativas. A cada objetivo foram associadas calendarizações de atividades, indicadores de avaliação e metas. Estabeleceu-se uma revisão bienal do plano, para avaliar a pertinência e a necessidade de alterações. Definiu-se que se procederá à monitorização e avaliação dos indicadores, através da análise pela equipa multidisciplinar. Estabeleceu-se que se procederá à monitorização e análise dos indicadores definidos, através da análise da equipa multidisciplinar do Plano Individual de Cuidados (PIC) de cada doente, caso a caso – Figura 1.

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Figura 1. Metodologia de Implementação do PIAP

Da mesma forma, foram definidas atividades e a cada uma associaram-se calendarizações, indicadores de avaliação e metas a atingir – Tabela 1.

Tabela 1. Planeamento de Atividades

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Após o planeamento das atividades e da sua calendarização, elaborou-se um algoritmo de atuação, de forma a nortear o pensamento da equipa – Figura 2. Terminada a elaboração escrita do PIAP, prosseguiu-se à sua implementação. Assim, realizou-se uma sessão de apresentação do PIAP a toda a equipa e, posteriormente, foi divulgado em formato digital à equipa. Disponibilizou-se ainda uma versão em papel no gabinete de trabalho, de forma a estar disponível para consulta.

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Figura 2. Algoritmo de Atuação

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RESULTADOS E DISCUSSÃO A introdução do PIAP na prática de cuidados ocorreu progressivamente, no entanto foi o recurso à metodologia de análise de casos, que levou à sua expansão. Assim, optou-se por apresentar neste capítulo, um resumo da análise de três casos onde se aplicou o PIAP. A identificação de necessidade de aplicação do PIAP é um passo estrutural, em todos os casos, a identificação ocorreu em reunião de equipa multidisciplinar. Caso 1 o descontrolo de sintomas, nomeadamente, dor, febre e dispneia, despoletou a necessidade de implementar ações paliativas. No caso 2, foi após uma agudização e agravamento do estado geral, que marcou a tomada de decisão. No caso 3, tratava-se de uma transferência de uma Unidade de Cuidados Paliativos, sendo que era necessário dar continuidade a um plano de intervenção já instituído. Na análise dos casos identificam-se algumas situações problema na implementação de algumas ações paliativas, tal como a decisão de não entubar nasogastricamente. Isto vai ao encontro dos resultados do estudo realizado por Afonso, Moreira e Palma (2014) na UCCISF, onde se refere como principal obstáculo no processo de morrer, a consensualização das ações paliativas. Com a identificação da fase agónica, em todos os casos procurou-se gerir expectativas do processo de fim de vida, destacando-se aqui a figura do enfermeiro gestor-de-caso. Ressalvase ainda, a Conferência familiar como recurso de envolvimento do cuidador como participante e decisor no processo (inclusive na fase agónica). Procurou-se realizar um apoio muito direcionado para o cuidador no sentido da ventilação de emoções, e de ajuste à progressão da situação clínica dos utentes possibilitando a despedida, conforme vontade expressa do cuidador. Globalmente, denota-se em todos os casos, uma sensibilização acentuada para os sinais de aproximação de fim de vida. Salienta-se uma maior incidência de ações paliativas no que respeita o controlo de sintomas, nomeadamente, no controlo da dor, dispneia, náuseas e vómitos. Efetivamente, o controlo de sintomas foi também expresso pela equipa da UCCISF como fator determinante no processo de morte, no estudo supra citado. Há ainda a referir o maior envolvimento do cuidador no decorrer do processo de morrer, o que permitiu a sua integração na tomada de decisão do plano de intervenção, bem como na antecipação de diretivas, como a escolha do local de falecimento. A conferência família foi a ferramenta de comunicação na gestão da comunicação de más notícias e no momento da identificação da fase agónica. Ainda no mesmo estudo (Afonso, C; Moreira, A.; Palma, A., 2014) as estratégias apontadas para a melhoria da intervenção da equipa no processo de morte na UCCISF são a: criação de momentos reflexão/partilha entre os profissionais; preparação da família para a morte do

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ente querido com a colaboração de psicólogos; e formação contínua e específica dos profissionais. A análise de casos em equipa parece ser uma metodologia eficaz, que reforça a identificação de obstáculos e discute estratégias de mudança que potenciam a qualidade de cuidados. Na implementação do algoritmo destaca-se a preparação do cuidador. Há ainda a reforçar os momentos de reflexão da equipa na discussão dos casos.

CONCLUSÃO De acordo com os objetivos estratégicos, norteadores da ação da AR de Cuidados paliativos, o PIAP tornou-se um instrumento indispensável na estratégia de governação clinica da UCCISF. De acordo com as metas instituídas relativamente ao objetivo de promover uma filosofia de cuidados paliativos, é de referir o cumprimento das metas estabelecidas. Em relação às metas instituídas para o objetivo de promover a prática de ações paliativas é de sublinhar o seu cumprimento nos prazos estabelecidos. Destaca-se a importância dos protocolos elaborados como forma de uniformização da prática de cuidados. Existem é certo, aspetos a melhorar, que se baseiam na construção de documentos facilitadores da comunicação interna. Como estratégia no segundo semestre de 2017 criouse um dossiê para formalizar a articulação interna entre a equipa multidisciplinar. Assim, pretende-se com o PIAP potencializar a abordagem ao doente em fim de vida, centrada na filosofia dos cuidados paliativos, baseado na sensibilização e articulação da equipa multidisciplinar com os familiares. O PIAP é um documento estratégico para cinco anos, embora possa, no decorrer deste período, sofrer alterações que adequem as suas intervenções às realidades emergentes e imponderadas nesta fase de planeamento. Pretende-se que este possua um carácter dinâmico, que permita uma adequação eficaz e eficiente dos recursos humanos e materiais à concretização dos objetivos que o estruturam e, que, congregue os esforços e contributos de todos os envolvidos, potenciando-os e evitando redundâncias.

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Dantas C.; Tageo V.; Chronaki C.; Lowe C.; Berler A.(2019 A review of successful initiatives and models on Patient Summary standards in Revisão Bibliografica: Dantas C.; TageomHealth V.; Chronaki C.; Lowe C.; Berler A.(2019 A review of apps, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 65- 76 successful initiatives and models on Patient Summary standards in mHealth apps, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 65- 76

 Revisão Bibliográfica

Uma revisão sobre modelos e iniciativas bem-sucedidas de utilização de standards o sumário do paciente em aplicações de mSaúde A review of successful initiatives and models on Patient Summary standards in mHealth apps Una revisión de iniciativas y modelos exitosos en los estándares de Resumen del Paciente en aplicaciones de mHealth Carina Dantas 1, Valentina Tageo 2, Catherine Chronaki 3, Charles Lowe 4, Alexander Berler 5 1,2 ECHAlliance; 3 HL7 Foundation; 4 DHACA; 5 Gnomon Informatics SA Corresponding Author: carina@echalliance.com Resumo: Este artigo fornece uma visão geral de iniciativas bem-sucedidas no âmbito do International Patient Summary (IPS) em aplicativos mHealth, analisando modelos existentes na Europa e no mundo e descrevendo aqueles que são considerados os mais eficazes no suporte a um desenvolvimento ágil. As principais tendências e desenvolvimentos prospetivos são brevemente apresentados, com ênfase nos serviços mais requeridos pelo cliente num aplicativo de saúde móvel, os principais fornecedores e as tendências predominantes na evolução do mercado. Foi realizada uma pesquisa documental sobre os resultados europeus relevantes nesta área, destacando o enquadramento e os resultados da consulta aberta sobre o formato de troca padrão do Roteiro para o Registo Eletrónico de Saúde (EHR), que são apresentados e analisados de forma breve. As diferentes formas pelas quais a adoção de padrões IPS pode ser estimulada e incentivada são analisadas e categorizadas, distinguindo os principais tipos de modelos de adoção, dependendo se eles influenciam a procura (modelos orientados pelo governo) ou a oferta (modelos orientados pelo mercado). É também apresentada uma revisão dos sistemas de certificação e acreditação existentes para a funcionalidade EHR do mHealth, com um foco em exemplos significativos no Reino Unido e em Espanha - Andaluzia e Catalunha. Palavras chave: Resumo do paciente; Standards; aplicativos mHealth; Registo Eletrónico de Saúde; Modelos de negócio

Abstract This article provides an overview of successful initiatives on International Patient Summary (IPS) standards in mHealth apps, analysing existing models both in Europe and worldwide and describing those that are considered to be the most effective in supporting agile deployment. Key trends and prospective developments of this lively market are briefly presented with specific emphasis on what are the most demanded services and features that clients want from an mHealth app, who the key providers are and what the predominant trends are in the evolution of the market. A desk research on relevant European outcomes on this area has been performed, highlighting the framework and results of the open consultation about the Roadmap for Electronic Health record (EHR) standard exchange format, that are displayed and briefly analysed. The different ways adoption of IPS standards may be prompted and fostered are analysed and categorised, distinguishing the main types of adoption models depending on whether they leverage the influence that such standards might exert on either the demand (government driven models) or the offer of mHealth apps (market driven models). A review of existing certification and accreditation schemes for mHealth EHR functionality is also presented, with a specific focus on significant examples in UK and in Spain - Andalusia and Catalonia. Keywords: Patient Summary; Standards; mHealth apps; Electronic Health Records; Business models

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Revisão Bibliografica: Dantas C.; Tageo V.; Chronaki C.; Lowe C.; Berler A.(2019 A review of successful initiatives and models on Patient Summary standards in mHealth apps, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 65- 76

INTRODUCTION The impact of digital health on patient care is accelerating with the increasing adoption of mobile apps and wearable sensors. According to a study delivered by Research2Guidance, health-related mobile applications (mHealth apps, hereafter) available to consumers surpassed 325,000 in 2018 — nearly double the number available just two years previously. This rapid app expansion, coupled with various consumer wearable devices on the market worldwide, provides evidence of digital health’s accelerating innovation and increasing demand. While the majority of mHealth apps available are general wellness apps, the number of health condition management apps—those often associated with patient care — are increasing at a faster rate, and now represent 40 percent of all health related apps. Consumers are increasingly using self-service digital health tools that go beyond websites. A study delivered by Accenture analyzed the findings of the consumer survey on digital health carried out by the consulting firm in 2018 in seven countries to assess consumers’ attitudes towards healthcare technology, modernization and service innovation.

Figure 1 - Significant increase in use of health apps and wearable devices (source: Accenture 2018)

The survey shows increases in the use of mobile, electronic health records (EHRs), social media, wearables, smart scales and online communities. In this regard, a Deloitte study of 4,530 healthcare consumers and 624 physicians in the United States found that half of all respondents used wearables and other technologies to track their health information (Betts and Korenda, 2018). In particular, the use of mHealth apps by clinicians, patients, and others has grown dramatically since the introduction of mobile phones and tablet computers.

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According to a report from the Iqvia Institute in 2017, there was in that year twice more apps than in 2015 and nearly five times more than those available in 2013, which represents more than 200 new health apps per day on average.

Figure 1 - Number of Digital Health apps in 2017, 2015 and 2013

Recent studies show that mobile devices and apps can support a variety of routine medical tasks including clinical reference, drug dose calculation, patient education, accessing medical records, and clinical decision support. Mobile apps have also been shown to benefit patients in a range of interventions across numerous medical specialties and treatment (online or blended) modalities. Medical apps offer clinicians the ability to access medical knowledge and patient data at the point of care with unprecedented ease. However, the intersection of mobile technology, apps, and health care is currently in its most dynamic phase, meaning that there is a need to ensure that patient safety is not compromised whilst this field matures (Lewis and Wyatt, 2014). Despite progress to date, a number of barriers still exist to widespread adoption of digital health by patient care institutions; only an intermediate level of adoption has yet occurred. A variety of industry and policy initiatives are emerging to address these barriers and accelerate the ongoing adoption of digital health tools by care provider organizations, so that, in ten years, the use of digital health may be mainstream for most organizations delivering human health and care just in time and at a lower cost. As a framework, it is of interest to re-visit the Communication on enabling the Digital Transformation of Health and Care in the Digital Single Market, adopted by the European Commission in April 2018, as referred in section 5.

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The results of the public consultation carried out in 2017 show that the majority of the respondents (93%) either agreed (28%) or strongly agreed (64%) with the statement that: "Citizens should be able to manage their own health data”. In addition, more than 80% of respondents believe that sharing data could improve treatment, diagnosis and prevention of diseases across the EU. A large majority of respondents (almost 60%) identified the heterogeneity of electronic health records as one of the main barriers for exchange of health data in Europe. Several respondents have pointed out the need to adopt standard technical specifications for cross-border access to health data, to address the heterogeneity of technical specifications supporting EHR systems, and to encourage best-practices around data quality which could facilitate technical and semantic interoperability. The main options proposed by all respondents in order to overcome barriers to access and sharing of data in the EU are to develop harmonised standards for data quality and reliability (59.6%), to standardise EHRs (56.8%), to propose health-related cybersecurity standards (54.4%) as well as

including the support for interoperability with open

exchange formats (53.5%).

METHODS The construction of all the materials and data presented in this document were essentialy based on extensive inspection of available documentation derived from different European and worldwide projects and initiatives, as well as from collection of up-to-date examples of business exploitation of the IPS in different contexts, serving as use cases for IPS adoption in real world practices. All the data collected were then analysed and discussed between the different consortium partners of Workpackage 7 of the Trillium Bridge II project, namely the organisations authoring the present article. The methodology of work carried out by the authors mainly followed this workflow whereas the outcomes of each phase of the study have been translated and organized in a section of the present report: 1. mHealth market analysis: key trends and prospected developments of this lively market are briefly presented with specific emphasis on what are the most demanded services and features that clients seek in an mHealth app, the key providers and the predominant trends in the evolution of the market. 2. Review of the open consultation about the Roadmap for Electronic Health record (EHR) standard exchange format. 3. Review and categorisation of possible adoption models: the different ways adoption of IPS standards may be prompted and fostered are analysed and categorised. We distinguish the

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main types of adoption models depending on whether they leverage the influence that such standards might exert on either the demand (government driven models where the adoption is enforced by law, regulation or certification) or the offer of mHealth apps (market driven models, where the adoption is voluntarily decided by the developers to exploit the competitive advantages and business opportunities it conveys). 4. Analysis of four use cases that enforce interoperability standards in mHealth, approaching also existing certification and accreditation schemes (with a specific focus on significant examples in UK and in Spain, Andalusia and Catalonia).

RESULTS The envisaged adoption models of IPS standards in mHealth may be divided into 3 main strategies: • Market driven: this category refers to those cases where adoption is voluntarily made by developing companies and driven by the industrial and commercial advantage attached to the standards’ adoption, that facilitates the information exchange and sharing • Government driven: in this case the standards adoption is enforced by public authorities. • Labelling embedded in conformity assessment schemes and related criteria: the adoption is in this case usually government driven, although mediated by certification entities, either governmental or appointed by accreditation bodies under ISO 17065 for specific conformity assessment schemes. Incorporating IPS standards in the requirements is an incentive to spread adoption, not only in formal certification schemes coming from authorities (e.g. the Spanish or NHS cases), but also to different enforcement degrees and extents in curation or review schemes offered by independent platforms or organizations (such as ORCHA for instance). The words “market-driven” as well as “customer-centric” imply an in-depth understanding of market trends and target customers. The development of market-driven products should be endorsed by a company that believes and invests in such market research. In the specific case of the IPS standards for mHealth apps, this implies the commercial advantage for developers (either small companies and start-ups or mainstream providers), i.e. the benefit they would gain from changing the current mindset oriented to just launch the app in the market and “operate” to a more forward-looking vision oriented towards “share” and “integrate”. The second approach would allow reuse of information and remove the current silo effect that is currently the main issue in mhealth apps. In this case it is also relevant to mention what benefits IPS adoption would bring to patients – citizens: why should they want IPS integrated into the app they use?

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The second model referred to above is based on a government-driven approach, which means health authorities would enforce the adoption of standards. Enforcement is the process of ensuring compliance with laws, regulations, rules, standards, or social norms. By enforcing laws and regulations, governments attempt to effect successful implementation of policies. Regulatory compliance describes the goal that organizations aspire to achieve in their efforts to ensure that they are aware of and take steps to comply with relevant laws, policies, and regulations. Due to the increasing number of regulations and need for operational transparency, organizations are increasingly adopting the use of consolidated and harmonized sets of compliance controls. This approach is used to ensure that all necessary governance requirements can be met without the unnecessary duplication of effort and activity from resources. In the specific case of IPS standards for mHealth apps, health authorities may claim the advantages in terms of efficiency gains/cost reductions for governments, adoption of new reimbursement models based on data efficiency and proof of efficiency for public health expenditures, as it is specifically described in some of the use cases presented below in this section. In the same situation of a government-drive approach, it is relevant to consider also the changing role of insurance companies and their increasing interest in data to better assess risks, thus trying to figure out what could be the advantage for them to incorporate IPS in their own apps. This can be better understood, for example, in the Hancock use case described in the next-but-one page. The following paragraphs will be illustrative of practical adoption models that could be used to enhance IPS standards in mHealth apps across Europe. The first two cases presented – Big corporates (e.g. Apple) and Hancock - are market-driven initiatives; in the first one, IPS is used as a competitive factor to present Apple as a marketleader on mHealth, targeted to a holistic B2C, B2B and B2G strategy. As for the second business case, a company searches a way to provide the customers with a competitive advantage on prices as a reward system for healthier behaviours. This strategy is based on a digital platform that registers patient data, which could be replicated in order to enhance the broad adoption of IPS standards. The following two examples are government-driven, being the first - NHS – a case of mandatory compliance with established guidelines applicable to all staff and services of the NHS in agreements and contracts with third parties. It may be mainly understood as a legal requirement to provide services or sell products to the Health authorities. The second example – Andalusia - is also government-driven but not based on a mandatory approach. It is much more oriented to engage different stakeholders and promote guidelines

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and standards through a positive and participatory recognition, that may be an appealing strategy for mHealth app developers and that is also well perceived by citizens that will, in this sense, pressure mHealth developers and suppliers to comply to recognised standards and best practices. BUSINESS CASE 1 - Market-driven: Big corporations “business move” on PS interfaces for mHealth apps Big Tech corporates have been disrupting healthcare with examples such as Alexa, from Amazon or Fitbit from Google. In January 2018, Apple introduced a significant update to the Health app with the iOS 11.3 beta, debuting a feature for customers to see their medical records right on their iPhone. The updated Health Records section within the Health app aims to bring together hospitals, clinics and the existing Health app to make it easy for consumers to see their available medical data from multiple providers. Previously, the patients’ medical records were held in multiple locations, requiring patients to log into each care provider’s website and piece together the information manually. Apple worked with the healthcare community to take a consumer-friendly approach, accessing the provider’s Health Records based on HL7 FHIR (Fast Healthcare Interoperability Resources), a standard for exchanging detailed parts of electronic medical records. HL7 FHIR would serve as the point of reference for contracts, privacy impact analysis and cybersecurity risk analysis. Apple released a press note stating:” Now, consumers will have medical information from various institutions organized into one view covering allergies, conditions, immunizations, lab results, medications, procedures and vitals, and will receive notifications when their data is updated”. The marketing messages enhance that Apple is putting the patient at the center of their care by enabling them to direct and control management of their own health records. Apple took the lead in bringing several healthcare providers to agree on using their app by enabling access for consumers to their medical information on their iPhones. Apple gained advantage to help scale adoption because they have both a secure and trusted platform and have adopted the latest industry open standards at a time when the industry is well positioned to respond. In June 2018, Apple continued on the route to exploit this subject by delivering a Health Records API for developers and researchers to create an ecosystem of apps that use health record data to better manage medications, nutrition plans, diagnosed diseases and more. The Health Records feature allows patients of more than 500 hospitals and clinics to access medical information from various institutions organized into one view on their iPhone. For the first time, consumers will be able to share medical records from multiple hospitals with their favorite trusted apps, helping them improve their overall health. The US government supported

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this movement mandating providers to provide Application Programming Interface (API) access to patient data. Health Records data is encrypted on iPhones and protected with the consumer’s iPhone passcode. When consumers choose to share their health record data with trusted apps, the data flows directly from HealthKit to the third-party app and is not sent to Apple’s servers, that do not have access to encrypted data. Despite these measures, it is fair to leave a note on the ethical concerns that must be still discussed regarding big corporations having massive access to health data and users awarenes on the use given to it. BUSINESS CASE 2 - Market-driven: Hancock insurance All life insurance companies want their customers to live longer – it's basic economics. The longer a customer lives, the longer life insurance companies can invest customer premiums before delivering death benefits. But for too long, this industry wasn't truly investing in the very thing it is designed to protect: life. Furthermore, as currently lifestyle diseases are the primary cause of death, just four behavioural choices — physical inactivity, an unhealthy diet, excessive alcohol and smoking — cause more than 60 percent of deaths and 80 percent of the disease burden in the United States, for instance. These facts led to a fundamental question: “How can insurance companies do business in a way that also creates value for society, and to customers, by addressing their needs and challenges? And how can they use technology to help make healthy choices easier choices?”. Vitality aims to be an engaging, tech-enabled wellness platform that rewards customers for the everyday things they do to live longer, healthier lives. Instead of asking, "Did you pass your cholesterol screening when you purchased life insurance several years ago?" the platform will enable the company to understand if customers were walking 10,000 steps, meditating more, and managing to sleep eight hours a night — and reduce their premiums as a reward for healthier behaviours. Just like car insurers can offer a safe-driving discount, Hancock began understanding the power of rewarding healthy living. This is an example of life insurance making positive, quantifiable contributions to addressing public health concerns. This will improve lives and business, but also serves a greater good, providing lessons that can be shared with relevant government and NGOs to improve customer choices and advance public policy, further enriching the shared value cycle. When a life insurance policy holder dies, the company pays a lump sum to the living spouse or children. So life insurance companies want to keep their costumers alive as long as possible so that they keep paying monthly premiums. BUSINESS CASE 3 - Government-driven: NHS certification criteria for third party apps

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NHS Digital and NHS England are enhancing the Apps Library to make it the go-to place for patients to access safe and effective digital tools. The Apps Library currently contains just over 80 health & care apps to help patients manage a variety of conditions such as diabetes, mental health and COPD with the latest one to be added promoting mindfulness to support improved mental health. It intends to help patients navigate the many digital healthcare tools available, providing trusted digital tools for patients and citizens to manage and improve their health and well-being. The objective of this UK strategy is to set national standards and help patients and citizens better manage their health, since they can be confident that the apps they are using are safe and trusted. This is also seen as an opportunity for many developers to put forward their apps for assessment. Developers can submit their applications and then be assessed to see if they meet published criteria, to ensure apps meet NHS technical, clinical and safety standards, and help connect people to the information and services they need easily and effectively. The National Institute for Health and Care Excellence (NICE) has worked with partner organisations to develop a set of evidence standards for digital health technologies, including apps. They are designed to ensure new technologies are clinically effective and offer value for money to the healthcare system. The NHS also intends to incorporate these standards into future versions of the Digital Assessment Questions (DAQ) . BUSINESS CASE 4 - Government-driven: Andalusian and Catalan labelling models ‘Safety and Quality strategy in Mobile Healthcare Apps’ is a project created in 2012 within the Andalusian Agency for Healthcare Quality (ACSA). The aim was to ensure that processes and developments resulting from mobile health enable the enhancement of services offered to the citizens. It is a dynamic and integrated process which holds suggestions and advice for general citizenship and a list of recommendations is recognised with the granting of the AppSaludable Quality Seal. The process is mainly based on the self-assessment of the app in accordance with recommendations included in the guide, and the assessment carried out by a committee of Agency’s experts in order to identify possible improvements. Once the seal is awarded, the app becomes part of a list of mobile health apps of exceptional safety and quality. Safety and Quality Strategy in Mobile Health Apps also provides users with a resource to improve quality and reliability guarantees in the use of mobile health apps. The Mobile Health Apps Catalogue shows those apps with remarkable quality, safety and reliability, including those granted with the AppSaludable Quality Seal, those in the assessment process or those that have applied for this acknowledgment.

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Also, the apps granted with the AppSaludable Quality Seal are linked to an information sheet which includes remarkable aspects and improvements which have been identified after the assessment process. After accreditation, professionals can recommend the use of certified apps to patients. When downloading an app the patient is asked to accept a legal disclaimer specifically integrated in the app to agree to share their data with the Catalan Health Department. The health professional will then be able to access the data generated by the patient and to integrate it into the patient’s medical record, using an innovative Digital Health Platform.

DISCUSSION As recognized by the WHO, the spread of digital technologies and global interconnectedness has significant potential to accelerate Member States’ progress towards achieving universal health coverage, including ensuring access to quality health services. Increasing the capacity of Member States to implement digital health, and in particular mHealth, could play a major role in realizing that potential, particularly by increasing the safety and quality of care. The concept of making international patient summary (IPS) data available through mobile technologies will increase the safety and quality of care by providing secure access to the information needed by the attending physicians at the time of care. This is particularly important in the event of disasters, emergencies and other unplanned care. Mobile technologies allow individuals to have access to their own summary health records and give physicians timely access to these records, which is particularly important when patients seek care outside of their normal care settings. To this purpose, it is crucial to build a business case for mHealth app developers to adopt IPS standards. The commercial and competitive advantages as well as the relevant adoption models and a set of practical business cases have been presented and argumented in the present document with the aim to support such business case and foster widespread adoption. In business case 1, IPS standards are being used as a competitive advantage against competitors on a B2C approach, since they may differentiate the Apple’s product making it more reliable to the consumer. The integration of this advantage with the creation of an ecosystem where several healthcare providers willing to join a B2B or B2G approach towards a quite strong strategy pursued by this brand. This business case needs to address though several patient privacy issues and may not be the best fit for the highly regulated EU market. Such market driven approaches can nevertheless increase maturity and adoption in similar cases based on reusing well established brands and services.

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As for the second case presented, insurance companies can offer a similar incentive to customers that use mHealth apps that comply with IPS standards or if they adopt them directly and then reward costumers that use them, they are creating market-driven adoption models that allow broad adoption of these standards, as they would be relevant for the customer to differentiate the product. The two last initiatives presented offer similar advantages, namely enhanced connectivity and higher efficiency. They will specifically improve interconnectivity between apps and (1) other apps; (2) GP systems of choice and (3) secondary care systems (e.g. Cerner etc.), enabling the NHS/Andalusia and Catalonia governments to save resources and diminishing costs, since they can (1) promote self-care (2) reduce duplication of data collection and (3) improve clinical efficiency. The last two use case have the advantage to provide an incentive to early adopter to join, promote and invest in mhealth ecosystems that would be beneficial for all stakeholders. As such patient may have the opportunity of free selection of validated and compatible IPS applications from a variety of competitive products, while public health authorities can expand their public health infrastructures with rapid deployment patterns supported by the market under a regulated circle of trust. Moving forward it is also important to consider scaling up comprehensive educational initiatives on the IPS and some time of startup kit that would make IPS implementation the easy road to interoperability and acceptance. In essence, offering interoperability standards as infrastructure to innovation. Both IPS and HL7 FHIR are enablers for the future to come scenarios in healthcare concerning patient empowerment, prevention and monitoring of chronic conditions and comorbidities, secondary use of patient driven data for research and public health.

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Monteiro C. (2019) Flexibility training of elderly subjects involving different methodologie, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 77- 87 Artigo Original: Monteiro C. (2019) Flexibility training of elderly subjects involving different methodologie, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 77- 87

 Artigo Original

Treinamento de Flexibilidade de sujeitos idosos envolvendo diferentes metodologias Flexibility training of elderly subjects involving different methodologie Entrenamiento de flexibilidad de sujetos mayores con metodologías diferentes Carlos Alberto Castro Monteiro 1 1 MsC student, Universidade de Ribeirão Preto, Brasil

Corresponding Author: carlomontiero@usp.br

Resumo: O presente artigo tem como estudo o sujeito em fase do envelhecimento e idoso praticante e não praticante de atividade física tendo como proposta de abordagem o método de avaliação da capacidade física condicionante flexibilidade e as modificações morfofuncionais decorrente do treinamento. Neste sentido abordamos como processo que envolve aspectos biodinâmicos intrínsecos ao corpo humano como o aumento da elasticidade nas cadeias cinéticas.Foram utilizados como instrumento de avaliação goniômetro, flexômetro e o banco de Wells com o teste do sentar e alcançar. Alguns resultados mostraram aumento entre 5% e 36% da flexibilidade em sujeitos no envelhecimento e idosos praticantes de atividade física. Neste contexto se observou que o homem de estilo de vida ativo ou não sedentário apresentou aumento de flexibilidade significativo em relação ao sedentário.

Palavras Chave: Envelhecimento, Flexibilidade, Treinamento

Abstract: The present article has as approach the aging subject and elderly practitioner and non-practitioner of physical activity having as proposal approach the training and evaluation of the physical capacity conditioning flexibility. In this sense we aim to approach them as a process that involves biodynamic aspects intrinsic to the human body such as increased elasticity in kinetic chains. The goniometer, flexometer and Wells bench were used as an evaluation instrument with the sit and reach test. Some results showed an increase between 5% and 36% of flexibility in aging subjects and elderly physical activity practitioners. In this context, it was observed that the active or non-sedentary lifestyle man presented significant increase in flexibility compared to the sedentary one.

Keywords: Aging, Flexibility, Training

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Artigo Original: Monteiro C. (2019) Flexibility training of elderly subjects involving different methodologie, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 77- 87

INTRODUÇÃO Balcombe e Sinclair (2001, pp.835/849) apud Teixeira e Guariento (2007) afirmam que os termos envelhecimento e senescência são usados como sinônimos porque ambos se referem às alterações progressivas que ocorrem nas células, nos tecidos e nos órgãos. O envelhecimento biológico é um processo que se inicia no nascimento e continua até que ocorra a morte. O termo senescência descreve um período de mudanças relacionadas à passagem dos tempos que causam efeitos deletérios no organismo. A senescência representa um fenótipo complexo da biologia que se manifesta em todos os tecidos e órgãos. Esse processo afeta a fisiologia do organismo e exerce um impacto na capacidade funcional do indivíduo ao torná-lo mais suscetível às doenças crônicas. Este apontamento sugere que o impacto do envelhecimento se consuma com a possibilidade do corpo se fragilizar impulsionando o sujeito a diminuição de atividades, perdas de movimento e de capacidades psicofisiológicas. Ramos (2003,p.2) entende que o envelhecer, mesmo sem doenças crônicas, envolve alguma perda funcional expressa por diminuição de vigor, força, prontidão, velocidade de reação sistêmica e eficiência metabólica. Menos de 10% das pessoas de 65 anos ou mais estão livres de algum tipo de agravo crônico à saúde e mais de 10% referem pelo menos cinco doenças crônicas concomitantes. Neste contexto diversas são as perdas envolvendo sarcômeros, unidades motoras, produção de líquido sinunvial, hormonal, batimento cardíaco, doenças clássicas como o diabetes, hipertensão,

cardiopatias,

neoplasias

malignas,

dinapenia,

osteopenia, hipocinese,

sarcopenia, dislipidemias, obesidade, síndrome metabólica e doenças do tecido ósseo como condromalácia, fisioesclerose e osteoporose. No geral se somarmos todos estes fatores como condição que colaboram para o envelhecimento podemos deduzir que estes também diminuem o período de vida útil das capacidades físicas condicionante como a flexibilidade. No período da idade de mudança (46 – 60 anos) também designado como período do homem em envelhecimento ocorrem alterações consideráveis nos mecanismos de regulação. Ocorrem distúrbios no sistema hipotálamo - hipófise – glândulas sexuais, que agem sobre o metabolismo e função dos tecidos. As alterações do organismo humano são determinantes para o subseqüente decorrer do envelhecimento) Cebotarev & Minc ( 1978, p.258 / 259 ) (Apud Weineck, 2005, p.373 & Monteiro, 2018,p.2). Neste sentido o envelhecimento enquanto aspecto biodinâmico do corpo humano tem caráter irreversível se constituindo em uma variável que transforma e envolve em cadeias funções orgânicas que diminuem suas capacidades como produção hormonal e consequente perda de flexibilidade.

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Bringman (1966, p.113) e Steinbach (1972, p.641) evidenciaram que em exercícios simples de reação com a presença do treinamento podem ser eliminadas quase por completo quaisquer diferenças de idade até aproximadamente os 60 – 70 anos, em situações em que há práticas de exercícios. A frequente onda sobre a atividade física orientada como recurso tecnológico no trato com as doenças tem induzido significativos ganhos funcionais no controle das epidemias e retardo do envelhecimento. Alguns desses benefícios são evidentes como o aumento do volume de oxigênio, diminuição do batimento cardíaco em repouso, aumento da produção de testosterona, diminuição do volume de cortisol na corrente sanguínea, balanço equilibrado das substâncias produzidas pelo metabolismo e relação conforto – cansaço estável.No contexto atual seriam os exercícios de flexibilidade uma prática para a redução do encurtamento muscular e diminuição da hipocinesia? Flexibilidade A coluna vertebral dos homens diminui já a partir dos 20 anos, nas mulheres esse processo de redução inicia-se a partir dos 25 anos e segue de forma contínua. A partir dos 25 anos, os valores médios alcançados pelas mulheres estão nitidamente acima dos valores dos homens, sendo que, em idade mais avançada, ocorre uma tendência a uma diferenciação ainda maior entre os sexos masculino e feminino. Richter (1974, p. 71). Isso se constitui em uma evidência incluindo as especificidades biológicas que envolvem a produção hormonal e que limita as capacidades condicionante da mulher como a força em detrimento da sobreposição do estrógeno em relação à testosterona. Para o Colégio de medicina desportivo americano (Acsm,1998,p.1), a flexibilidade é um termo geral que inclui a amplitude de movimento de uma articulação simples e múltipla habilidade para desempenhar as tarefas específicas. Essa condição evidencia que a flexibilidade enquanto capacidade condicionante está relacionada diretamente com o complexo do alongamento/ encurtamento em perspectivas que influenciam tensões articulares, produção de energia e promovem maior rendimento em situação de treinamento. (Araújo & Coelho, 1998, p. 40) apud Rosa (2012) afirmam que “A flexibilidade é uma qualidade física treinável independente do sexo ou da idade”. Para Guimarães e Guerra (2006), a flexibilidade é determinada pelos seguintes fatores: a individualidade biológica, somatotipo, a hora do dia, idade e condicionamento físico. Além da velocidade de deslocamento, a flexibilidade, principalmente nas grandes articulações, sofre grandes perdas com o aumento da idade. Israel (1982, p.294).O indivíduo desenvolve suas capacidades até certa idade e após essa idade, o seu desempenho funcional vai regredindo até atingir patamares

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indesejáveis, comprometendo a capacidade de realização de tarefas cotidianas (Miquelino, Murcelli & Paccola, 2009) apud Gomes (2018). No confronto conceitual e procedimental não há divergências epistemológicas relacionadas ao conceito de flexibilidade enquanto capacidade condicionante, pois ao ser analisada a partir de protocolos e validação das tabelas proposta para o treinamento os procedimentos e materiais utilizados para treiná-la são semelhantes. OBJETIVOS Identificar diferentes metodologias, protocolos e as modificações morfofuncionais decorrente do treinamento de flexibilidade durante o envelhecimento. METODOLOGIA Os estudos citados e que serviram como base de revisão foram elaborados na perspectiva de abordagem quantitativa pautados em linguagem matemática; Minayo & Sanches (1993,p.3) entendem ‘’que esse tipo de abordagem metodológica atua em níveis da realidade onde os dados se apresentam com sentidos observáveis e resultados científicos’’.A pesquisa quantitativa corresponde, então, à explanação das causas valendo-se de “medidas objetivas, testando hipóteses, utilizando-se basicamente da estatística”[...] (Gonsalves, 2001, p. 68). Neste contexto, se faz necessário empreender estudos que promova as ações numéricas com resultados significativos e que ainda dê possibilidade de torná-los científicos. Os estudos ao serem avaliados quanto ao método e protocolos utilizado com o banco de Wells, com o teste do sentar e alcançar na perspectiva de avaliar a flexibilidade dos sujeitos envolvidos foi o mais explorado enquanto experimento,porém com diferentes metodologias e protocolos.Sequência esta que envolveram dados numéricos como medidas de posição adotada por médias aritmética,desvio padrão e percentis.Outros dois estudos que apesar de não apresentarem metodologia e protocolos são de muita importância,pois na literatura em que se fez a busca observa-se a utilização de goniômetro e flexômetro como instrumento de avaliação da flexibilidade na perspectiva de longo prazo do processo de avaliação. A busca por estes estudos foram realizadas seguindo orientações encontradas nos periódicos Capes e base de dados como Med line,Cielo,Lilacs,Bireme e Google acadêmico. Estudos, metodologias e amostras Brown e Holloszy (1991) em seu estudo fizeram com que indivíduos de 65 anos realizassem exercícios gerais sem supervisão por 3 meses. Relativamente aos valores de controles autoselecionados, ganhos significativos foram observados na flexão do tronco para frente, exercícios de levantamento de perna estendida, extensão de quadril e rotação interna de quadril. Um grupo de 12 mulheres participaram em uma escala abrangente de exercícios

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motores acrescidos de exercícios aquáticos por 5 anos. Ao final deste período, mensurações feitas com o flexômetro de Leghton mostraram aumentos significativos na escala de movimentos em todas as articulações, (...) embora esse estudo não incluísse grupo de controle. Shephard (2003, p.167) apud ( Brown & colaboradores 1992) As fases relacionadas ao planejamento, aos princípios biológicos do treinamento, as variáveis fisiológicas e o tempo de duração são constantes que devem ser exploradas como meio que fazem parte de um programa de atividade física de longa duração, pois os resultados e desempenho virão em condições mais específicas.E,sobre o programa acima citado apesar de não apresentar uma metodologia para a aplicação dos testes e o método de treinamento há um relativo entendimento sobre o incremento da flexibilidade nesta população,sobretudo por ser uma população com resultados avaliados a longo prazo. Ruzene e Navega (2014, p.5), realizou um outro estudo experimental com 55 idosos para mensurar mobilidade,equilíbrio e flexibilidade e utilizou o seguinte critério de participação: foram separadas de acordo com o relato de prática de EF no ano anterior a avaliação: 22 foram alocadas no grupo Não Praticantes de Exercício Físico (NPEF), 15 não Praticantes de Exercício Físico Aeróbio e Resistido (PEFAR), nove não Praticantes de Exercício Físico Resistido (PEFR) e nove não Praticantes de Exercício Físico Aeróbio (PEFA).E,para a capacidade condicionante Flexibilidade utilizou o teste de sentar e alcançar para avaliação da flexibilidade e obteve o seguinte resultado. Gráfico 1 Ilustra os resultados de flexibilidade obtidos no teste SA. A análise da flexibilidade mostrou que PEFA apresentou valores significativamente maiores (p<0,05), quando comparado aos demais grupos, enquanto o grupo PEFR apresentou valores significativamente maiores (p<0,05) que os grupos NPEF e PEFAR.

NPEF= não praticanes de exercício físico; PEFAR= praticantes de exercício físico aeróbio e resistido; PEFR= praticantes de exercício físico resistido PEFA= praticantes de exercício físico

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aeróbio; *p<0,05 diferente significativamente de NPEF e PEFAR; #p<0,05 diferente significativamente de NPEF, PEFAR e PEFR. Teste Kruskal-Wallis (p=0,012) seguido de Newman-Keuls. O estudo de Gorla (1997) apud Guadagnine e Olivoto (2004, p.4) com uma amostra de 20 sujeitos no envelhecimento mediano (após aos 46 anos) com idade igual a 50 anos e idosos com até 83 anos onde 12 pessoas eram do sexo feminino e oito do sexo masculino.Dez idosos que não tinham como hábito a prática de atividade física e dez idosos que praticavam atividade física regularmente. Procedimentos Guadagnine e Olivoto (2004,p.4) apontam que aplicaram o teste de sentar e alcançar "SITAND - REACH - TEST" de flexibilidade. Já usado por GORLA (1997),onde as seqüências das referências para medidas foram as seguintes: Excelente 22 cm, Bom Entre 19 e 21 cm, Médio Entre 14 e 18 cm, Regular Entre 12 e 13 cm, Fraco 11 cm ou menos. Gorla (1997).O método utilizado está de acordo com a teoria descrita por ( Freitas jr. & Barbanti 1993, p.43).

Carmo, Silva e Ferreira (2017, p.4) avaliaram a flexibilidade de 30 idosos com média de idade de 67 anos constituído por 40% homens e 60% mulheres, todos fisicamente ativos. Para a

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realização deste estudo foi utilizado o protocolo padrão descrito para a aplicação dos Testes de Aptidão Física para Idosos.E,seguindo o procedimento utilizaram 3 protocolos diferentes de testes de flexibilidades: Teste de Levantar da Cadeira, Teste de Flexão de Braço,Teste de Sentar e Alcançar as Costas e Teste de Sentar e Alcançar os Pés.E,para cada protocolo tiveram os seguintes resultados.

Antes et al (2013,p.4) em seu estudo experimental com 289 sujeitos com idade no envelhecimento (após aos 46 anos) e idosos com idade até 86 anos de ambos os sexos entre 2009 e 2011onde se verificou através da atividade física a flexibilidade destes sujeitos em um

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programa com atividade realizada 3 vezes por semana, e ,utilizou o teste de sentar e alcançar da bateria de testes Rikli e Jones e obteve os seguintes resultados. Número de pessoas investigadas, de acordo com sexo, participantes do programa de atividade física em todos os periodos analisados. Florianópolis /SC, Brasil, 2009 – 2011.

Tabela 3 Período

Homens (n=32)

Mulheres (n=257)

Março/2009

90,63

Dezembro/2009

90,63

246

95,72

Março/2010

96,88

237

92,22

Dezembro/2010

90,63

243

94,56

Março/2011

84,38

232

90,27

% 92,61

238

n=amostra. Ao analisar a flexibilidade dos participantes, verificou-se um escore mais elevado na primeira avaliação, para ambos os sexos. O decréscimo mais evidente dos níveis de flexibilidade pode ser observado em um dos períodos de férias do programa, correspondente ao intervalo de dezembro/2009 até março/2010, tanto para as mulheres como para os homens. Um outro procedimento foi utilizado por Morey et al (1991, p.55/68) durante 2 anos na execução do treino de flexibilidade no meio líquido e detectaram aumento de 11% de flexibilidade,embora não tenha especificado o procedimento de mensuração e instrumento utilizado os resultados para a faixa etária foram significativos.

Tabela 4 Idade

65 A 74 ANOS

Duração

2 Anos

Resultados

11% no aumento da flexibilidade Fonte: Morey et al ( 1991 )

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RESULTADOS Ao analisar os protocolos de testes foram observadas 4 diferentes metodologias para o mesmo teste com resultados que variaram entre 5% por cadeia cinética que ao serem somadas como resultado global equivaleram a 36% em cm baseado nas medidas indicadas em tabela. E outros dois métodos foram utilizados, um em meio líquido com aumento de 11% na flexibilidade e outro misto no meio líquido e terrestre utilizando-se respetivamente instrumentos como o goniômetro e fluxómetro para medidas de flexão do tronco e quadril e os resultados foram considerados significativos, sobretudo pela senescência dos sujeitos participantes. Considerações No caso do sujeito sedentário, de vida sem regras e hábitos que negligenciam a saúde aos 30 anos mostram queda de rendimento significativa em média de 1% ao ano em relação a um homem da mesma idade que faz atividade física 3 vezes por semana por 2 ou 3 horas, até mesmo ter condicionamento físico inferior a um homem de 50 anos que pratica atividade física por 3 horas semanais. Nesta perspetiva, pode-se entender que o homem de estilo de vida ativo ou não sedentário mais velho cronologicamente apresenta uma atividade com maior intensidade e além do mais está exercitando de forma global todas as capacidades físicas condicionantes. Isso o faz ter idades morfológicas, ósseas, e biológicas reduzida. Muitos são os resultados encontrados na literatura, que trazem à luz diversos programas de treinamento com objetivos de resgatar as capacidades condicionantes do indivíduo e entre estas mais especificamente a flexibilidade.

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Cavalheiro R.; Ceriáco A.; Grilo E.; (2019 Treatment of plantar hyperkeratoses, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 88- 94 Artigo Original: Alcobia A.; Ferreira R.; Soares M.; Vieira J. (2019 Nursing rehabilitation for elderly people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 88- 94

 Revisão bibliográfica

Tratamento de hiperqueratoses plantares Treatment of plantar hyperkeratoses Tratamiento de hiperqueratosis plantares

Raquel Catarina Gonçalves Cavalheiro 1, Ana Maria Morais Ceríaco 2, Eugénia Grilo 3 1 RN, MSc, em Cuidados Paliativos, Pós-Graduação em Feridas, Enfermeira de Cuidados Gerais na Unidade Local de Saúde de Castelo Branco; 2 RN, Pós-Graduação em Feridas, Enfermeira de Cuidados Gerais na Unidade de Cuidados Continuados Integrados de Castelo Branco; 3 RN, PhD, Professora Adjunta, Departamento de Enfermagem, Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, Instituto Politécnico de Castelo Branco Corresponding Author: eugenia@ipcb.pt Resumo: OBJECTIVO: conhecer o estado da arte relativamente aos tratamentos existentes e o seu nível de eficácia na remoção das hiperqueratoses dolorosas em pessoas com diabetes e pessoas idosas. As hiperqueratoses plantares são responsáveis pelo desconforto na região plantar do pé provocando dor, alteração da marcha e, em alguns casos deformação do pé sobretudo em pessoas com diabetes. Existem tratamentos que podem ser utilizados, afim de minimizar o impacto negativo que estas alterações cutâneas podem causar na qualidade de vida da pessoa. MÉTODOS: pesquisa em bases de dados PubMed com recurso ao motor de busca B-on onde foram selecionados 2 artigos, que foram analisados através da estratégia de avaliação PICOD. RESULTADOS: O primeiro artigo retrata uma técnica cirúrgica designada “Schrudde´s flap”. Recorre-se a esta técnica, quando as não cirúrgicas são ineficazes. Os tratamentos não cirúrgicos englobam o desbridamento cortante e a utilização de agentes tópicos, descritos no segundo artigo. Utilizam-se de forma diferente, mas com idêntico grau de eficácia. CONCLUSÃO: Todas as técnicas são eficazes, sendo que a técnica cirúrgica é preferencial na remoção de hiperqueratoses dolorosas intratáveis. O desbridamento cortante poderá ter um maior custo, porque é aplicada por um técnico especializado, enquanto a aplicação de agentes tópicos pode ser feita no domicílio. Palavras-chave: hiperqueratose plantar; tratamento; nursing care

Abstract: OBJECTIVE: to know the state of the art regarding existing treatments and their level of efficacy in the removal of painful hyperkeratoses in people with diabetes and elderly people. The plantar hyperkeratoses are responsible for discomfort in the plantar region of the foot causing pain, gait alteration and, in some cases, foot deformity, especially in people with diabetes. There are treatments that can be used in order to minimize the negative impact that these skin changes can cause on the person's quality of life. METHODS: search in PubMed databases using the B-on search engine where 2 articles were selected, which were analyzed through the PICOD evaluation strategy. RESULTS: The first article describes a surgical technique called "Schrudde's flap". This technique is used when non-surgical techniques are ineffective. Non-surgical treatments include cutting debridement and the use of topical agents described in the second article. They are used differently, but with the same degree of effectiveness. CONCLUSION: All techniques are effective, and the surgical technique is preferred in the removal of intractable painful hyperkeratoses. Cutting debridement may have a higher cost because it is applied by a specialized technician, while the application of topical agents can be done at home. Keywords: plantar hyperkeratosis; treatment; nursing care

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1. INTRODUÇÃO A pele dos pés tem uma estrutura única comparativamente às restantes zonas do corpo por se encontrar sujeita a estímulos exteriores provocados pela atividade física, como caminhar e a sustentação do peso do corpo. Estas funções conferem-lhe uma constituição especial formada por estruturas especializadas que resistem ao stress físico (4). As células da derme e epiderme do pé, reagem ao stress provocado pelos estímulos externos gerando citoquinas inflamatórias, que provocam alterações nos queratinócitos, transformando estas células em corneócitos (células sem núcleo, caracterizadas por serem as células mortas que formam a barreira protetora da pele). É através deste processo que se formam as hiperqueratoses (4). A hiperqueratose é uma alteração cutânea comum, definida “como um espessamento do estrato córneo da epiderme causado por hipertrofia ou hiperplasia das células” (3). Pode afetar pessoas de todas as idades e é manifestada por calos, fissuras ou desidratação excessiva de determinada zona do pé, associada a várias etiologias. Embora existam etiologias conhecidas, outras podem ser manipuladas de modo a melhorar quer a estrutura quer as funções da pele. As hiperqueratoses podem provocar dor, alteração da marcha e deste modo contribuir para um impacto significativo na diminuição da qualidade de vida das pessoas. A gravidade deste tipo de alterações cutâneas intensifica-se nas pessoas com diabetes, proporcionando um aumento do risco de aparecimento de ulcerações nos pés, infeções e que em situações mais graves pode levar a amputações. Algumas das possíveis formas de tratamento para aliviar o tecido hiperqueratótico são, a hidratação da pele e a remoção do tecido hiperqueratótico com agentes queratolíticos ou através do desbridamento cortante (4). Efetivamente, existem vários produtos disponíveis no mercado para o tratamento das hiperqueratoses, o que suscita a dúvida nos profissionais de saúde sobre qual o melhor tratamento a aplicar. Por existirem estas dúvidas, decidimos pesquisar acerca da eficácia dos vários tratamentos existentes incluindo a comparação entre tratamentos convencionais e tratamentos cirúrgicos. De acordo com Hasmi (2015) 6 uma das principais barreiras das boas práticas é que a maioria dos cuidados ou intervenções baseia-se em opiniões subjetivas dos profissionais e não, em medidas objetivas das características da pele. O nosso objetivo com a análise de artigos relacionados com o tratamento de hiperqueratoses, passou por fundamentar cientificamente (através da evidência científica existente) e de forma objetiva, as intervenções realizadas no tratamento destas alterações cutâneas, promovendo o melhor conforto e qualidade de vida das pessoas com este tipo de problema.

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Nas pessoas com este problema a evidência científica consiste na realização de testes clínicos com instrumentos que avaliem mudanças importantes na pele do pé, como o estado de hidratação, elasticidade e espessura da pele. Como se pretendia encontrar a melhor evidência científica relativamente a esta temática, realizou-se uma revisão integrativa da literatura no sentido de permitir definir os tipos de desbridamento/tratamento de hiperqueratoses e, comparar os diferentes métodos, escolher o mais eficaz e perceber a sua influência na qualidade de vida das pessoas com hiperqueratoses. A revisão integrativa da literatura é definida como, “um procedimento que deve ser escolhido quando se quer realizar a síntese e análise do conhecimento científico já produzido sobre o tema investigado”, e/ou quando se pretende obter “informações que possibilitem aos leitores avaliarem a pertinência dos procedimentos empregados na elaboração da revisão” (1). Partindo da questão central “Qual o tratamento mais adequado nas hiperqueratoses?”, foi definido o protocolo de pesquisa, os descritores de pesquisa e os parâmetros para a seleção dos artigos. Posteriormente, foi feita a sua análise baseado na estratégia PICOD (Participantes, Intervenções, Comparações, Resultados e Desenho do estudo). O trabalho encontra-se organizado em capítulos explicando inicialmente o percurso metodológico, de seguida os resultados e, por fim a conclusão. A discussão dos resultados irá sendo feita ao longo da sua apresentação. No final deste estudo, pretendeu-se realçar os principais tratamentos usados nas hiperqueratoses e, qual os métodos mais eficazes com o intuito de melhorar a qualidade de vida da pessoa, uma vez que as pessoas com feridas, e incluímos as hiperqueratoses neste tipo de problemas, necessitam de cuidados baseados na melhor evidência científica disponível. As práticas baseadas na evidência permitem avaliar as necessidades dos indivíduos, e aplicar a evidência existente às suas necessidades, ponderando sempre os riscos e os benefícios conhecidos (2).

Métodos A revisão integrativa da literatura é um método de pesquisa que viabiliza a capacidade de sistematização do conhecimento científico de modo a que o investigador se aproxime da sua problemática de investigação. Pode também ser definida como “um sumário da literatura, num conceito específico ou numa área de conteúdo, em que a pesquisa é sumariada, analisada e as conclusões totais são extraídas”. O objetivo é centrado na análise de estudos sobre um determinado tema (1).

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A partir do problema definido, as hiperqueratoses no pé e a melhor evidência para a sua abordagem terapêutica, o processo de pesquisa foi direcionado para responder à questão: “Qual o tratamento mais adequado nas hiperqueratoses?”, já referida no inicio. Para o desenvolvimento do trabalho desenhou-se um protocolo de pesquisa, com o objetivo de identificar os artigos que correspondessem ao pretendido, definindo-se para tal um conjunto de critérios de seleção dos mesmos: Critérios de inclusão: incluíram-se artigos apenas datados entre 2014 e 2018, de modo a restringir a pesquisa aos estudos mais recentes sendo o período de cinco anos o mais credível para este tipo de pesquisas; consideraram-se apenas os artigos que revelam hiperqueratoses nos pés; estudos de natureza qualitativa ou quantitativa; artigos de revistas científicas; hiperqueratoses na idade adulta ou nos idosos; Critérios de exclusão: excluíram-se todos os estudos com data inferior a 2014, assim como, os artigos que descrevem hiperqueratoses em crianças ou, em outras zonas do corpo diferentes da zona dos pés; A estratégia de busca recorreu ao motor de busca B-on e às bases de artigos científicos PubMed. Como descritores da pesquisa foram definidos os seguintes termos: Hyperkeratoses; keratoses; lower limb; debridement; treatment. Após a colocação dos vários descritores de busca nas bases de dados foram encontrados 262 artigos na B-On e 33 artigos na base de dados PubMed. Aplicando os critérios de exclusão e, lendo os resumos dos artigos de forma sucinta foram selecionados 5 artigos. Após a leitura exaustiva dos 5 artigos foram escolhidos 2, de acordo com as normas definidas. A estratégia para avaliar os artigos foi PICOD, de acordo com o definido para esta pesquisa.

Resultados Como já foi referido anteriormente, após o processo de pesquisa foram selecionados dois artigos. Procedeu-se posteriormente à sua análise de acordo com o definido nos quadros 1 e 2:

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Palavras - chave P

População (quem foi

54 pacientes com lesão plantar dolorosa. Destes,

estudado?

apenas 36 foram incluídos no estudo, pois 16 não foram à consulta de revisão semestral; Os pacientes foram submetidos à exérese da lesão

plantar

dolorosa

através

procedimento cirúrgico com a realização da I

Intervenção (o que foi

técnica “retalho cutâneo rotatório tipo 1 de

feito?)

Shrudde”. Posteriormente, foi-lhes pedido para responder ao questionário Manchester Oxford Foot (mede a qualidade de vida relacionada com a saúde do pé); O tratamento das hiperqueratoses plantares dolorosas

pode

ser

efetuado

através

Schrude´s Flap;

tratamento conservador e tratamento cirúrgico. O

Rotation skin flap;

segundo tipo de tratamento é utilizado quando o primeiro não é bem-sucedido. O número de utentes com resolução completa do problema, C

Comparação das intervenções

comparando com outro tipo de intervenções descritas

noutros

estudos,

são

Paunful plantar lesions; Foot;

muitos

semelhantes, revelando que a técnica acima

Intractable plantar

referida é eficaz;

keratosis;

O procedimento cirúrgico Schrudde flap revela-se como um procedimento eficaz e alternativo para o tratamento

hiperqueratoses

plantares

intratáveis, promovendo uma resolução completa do problema. Cerca de 89% dos doentes O

Resultados

submetidos a esta intervenção descreveram que os seus objetivos para a cirurgia foram atingidos;

Desenho do estudo

Estudo quantitativo.

Quadro 2 - Artigo 2: The evaluation of three treatments for plantar callus: a three-armed randomised, comparative trial using biophysical outcome measures (5)

Da análise dos estudos, identificaram-se dois tipos de abordagens para o tratamento de hiperqueratoses: cirúrgico e não cirúrgico. A utilização de cada uma delas depende da escolha do indivíduo e das características da lesão plantar existente.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2019, 8 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

Artigo Original: Alcobia A.; Ferreira R.; Soares M.; Vieira J. (2019 Nursing rehabilitation for elderly people with committed floor, Journal of Aging & Innovation, 8 (2): 88- 94

O tratamento cirúrgico consiste na excisão eletrocirúrgica da hiperqueratose dolorosa intratável, através da remoção isolada da lesão e, posteriormente a utilização da técnica de “Schrudde´s” que consiste na excisão da calosidade dolorosa e a rotação da pele adjacente para cobrir a ferida (7). Na abordagem não cirúrgica estão incluídos o desbridamento cortante e pomadas com ácidos tópicos, entre outros. Se o tratamento conservador não for eficaz, pode-se optar pelo tratamento cirúrgico (7). O tratamento com agentes queratolíticos consiste na destruição da queratina epidérmica. A eficácia destes produtos baseia-se na opinião de quem os utiliza. Os participantes do estudo acima referido, limitaram-se a utilizar os produtos seguindo as recomendações do fabricante. O tratamento clínico (com podologia) consiste no desbridamento cortante da calosidade (utilizando um bisturi), seguido do uso de um disco de lixa fina num dispositivo rotativo, com o objetivo de definir a área do calo removida e a pele normal adjacente (5).

Conclusão As hiperqueratoses são lesões cutâneas comuns, que se manifestam maioritariamente sob a forma de calosidades plantares. Podendo-se tornar dolorosas, provocar alterações na marcha como resposta de defesa e potenciar ulcerações (6). Os estímulos externos aplicados à planta do pé, proporcionam um crescimento excessivo da pele como mecanismo de defesa contra o trauma. Todos estes fatores podem alterar a qualidade de vida das pessoas com hiperqueratoses dolorosas. Através da pesquisa realizada, concluiu-se que existem várias opções disponíveis para o tratamento deste tipo de lesões plantares. O tratamento a utilizar deve ser adequado às necessidades da pessoa e às suas preferências. O desbridamento cortante é uma das opções mais viáveis, uma vez que reduz a calosidade e a dor no primeiro dia de tratamento. Contudo, a incidência de calosidades a longo prazo coloca os tratamentos com ácidos numa opção tanto ou mais viável que a anterior, tendo em consideração a sua eficácia e a relação custoeficácia. O tratamento cirúrgico pondera-se na presença de hiperqueratoses plantares dolorosas intratáveis. No entanto, pode não estar ao alcance de todos. Quanto à qualidade de vida, de acordo com a revisão efetuada todas as técnicas melhoram efetivamente a dor e o desconforto de quem apresenta este tipo de problemas melhorando assim a sua qualidade de vida. Com esta revisão da literatura verificou-se a existência de várias opções terapêuticas viáveis, mas, existem lacunas acerca da quantidade de estudos realizados sobre a eficácia dos produtos tópicos. Outros estudos são necessários sobre os vários produtos usados no

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tratamento das hiperqueratoses, no sentido de verificar as vantagens de uns relativamente a outros.

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