Abril 2019 by Journal of Aging and Innovation

Editorial:

Rui Fontes, RN, Associação dos Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento

Piero della Francesca (Italian, c. 1420-1492) Resurrection (1463)

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, ABRIL, 2019, 8 (1)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

VOLUME 8 . EDIÇÃO11

Editorial:

Rui Fontes, RN, Associação dos Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento

EDITORIAL: PRESSÃO SOBRE OS SERVIÇOS DE SAÚDE

A actual pressão sobre os serviços de saúde tem razões conceptuais profundas raramente tidas em conta quando da abordagem deste problema, tornado em alguns meses do ano, um drama social. Como o Professor Sakellarides diz o sistema de saúde foi e continua a ser centralizado na mulher e na criança, tendo evoluído de forma exemplar e sendo reconhecido por todo o mundo, tanto a qualidade da saúde materno-infantil como a pediatria. Fomos o País do mundo que mais baixámos a mortalidade infantil num espaço de tempo reduzido. Mas estas foram conquistas do SNS de outros tempos que ainda hoje fazem com que todos o respeitem, mesmo aqueles que o querem reestruturar. Contudo surgiu nas últimas décadas um fenómeno conhecido mas que não tem sido preocupação dos decisores e da sociedade em geral: a revolução demográfica causada pela longevidade. Um milhão de pessoas com mais de 75 anos e 350 mil destas com mais de 85 anos são a verdadeira causa da pressão sobre os serviços de saúde que não se prepararam para este fenómeno, continuando a estar centrados na doença e não investindo na prevenção do envelhecimento. A razão que me parece mais realista para esta situação tem a ver simplesmente com a concepção do nosso sistema de saúde que coloca de lado o envelhecimento entregando-o aos cuidados exclusivos da área social, continuando a desconhecer que é o envelhecimento a causa de profundas rupturas nos serviço de saúde na medida em que uma pessoa idosa tende a ser doente e é, em Portugal, um doente. Ora os doentes e as doenças são tratadas no âmbito da saúde e não no âmbito social. Muitos subsídios e apoios podem ser implementados para o envelhecimento mas a principal necessidade é cuidar da doença e das doenças que o envelhecimento implica. Não prevenindo essas doenças não temos um país de velhos mas temos um país de doentes, que são velhos. Não é por atribuir subsídio de dependência que se resolvem problemas. Mais importante é criar um sistema que lute contra a dependência e esse sistema tem que estar directamente enquadrado no SNS e não no Ministério do Trabalho e da Solidariedade. Este é o paradigma do século para esta área em Portugal. Poder-se-á insistir em resolver os problemas sociais das pessoas idosas, o isolamento, a incapacidade financeira, as más condições habitacionais mas tudo isso implica uma acção profunda dos serviços de saúde porque pessoas saudáveis ou com menos doenças são mais

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capazes de, elas próprias, resolverem os seus problemas. No fundo a nossa aposta mantémse no apoio a AVC´s, enfartes, demências e Alzheimers, investindo recursos nos cuidados a pessoas nessa situação sem que tenha havido qualquer preocupação antes de patologias desse género se imporem na vida das pessoas. O que implica esta alteração de concepção? Implica antes de mais colocar o envelhecimento nos cuidados e na dependência da saúde, retirando-a da área social que só deve tratar de apoios decididos pelo Estado e não de cuidados directos. Ou seja, Lares, centros de dia, cuidados domiciliários tem que ser liderados pela área da saúde e por técnicos de saúde. A legislação tem que ficar na dependência do Ministério da Saúde e não dos gabinetes do Ministro do trabalho. É óbvio que, do ponto de vista filosófico, podemos discutir o interesse da sociedade em investir na longevidade em termos puramente financeiros, desviando recursos que todos defendem que devem ser utilizados na criança, na mulher, no jovem adolescente e no jovem adulto activo e produtor. O certo é que se mantivermos esta situação de envelhecimento doente teremos menos pessoas nesses escalões etários porque num País onde se envelhece mal não é motivador reproduzir-se população. E acabamos por gastar mais recursos na medida em que não temos leis que impliquem o desaparecimento das pessoas quando atingem idades muito elevadas como já alguém referiu. É um caminho que, à luz dos poderes actuais, parece impossível de fazer. Mas a história dará razão a esta alteração, fundamental para conseguirmos manter a sustentabilidade social e respondermos a um fenómeno que não tem final previsível de evolução: o envelhecimento e a longevidade da população. Rui Fontes, Presidente da Associação dos Amigos da Grande Idade – Inovação e Desenvolvimento

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Reis, C., Leite, T., Fonseca, C., Santos, V. (2019) Respiratory Rehabilitation Gains in Persons with Respiratory Insufficiency Submitted to Noninvasive Ventilation: Systematic Review of Literature, Journal of Aging & Innovation, (1): 4 - 13 Rehabilitation REVISÃO SISTEMÁTICA: Reis, C., Leite, T., Fonseca, C., Santos, V. (2019)8 Respiratory Gains in Persons with Respiratory Insufficiency Submitted to Noninvasive Ventilation: Systematic Review of Literature, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 4 - 13

 Revisão Sistemática

Ganhos de Reabilitação Respiratória em Pessoas com Insuficiência Respiratória Submetidas a Ventilação Não-Invasiva: Revisão Sistemática da Literatura Respiratory Rehabilitation Gains in Persons with Respiratory Insufficiency Submitted to Noninvasive Ventilation: Systematic Review of Literature Ganancias de Rehabilitación Respiratoria en Personas con Insuficiencia Respiratoria Sometidas a Ventilación No-Invasiva: Revisión Sistemática de la Literatura

Cheila Reis 1, Tânia Leite 2, César Fonseca 3, Vítor Santos 4 1

RN, MsC Student (Enfermagem de Reabilitação), Instituto Politécnico de Setúibal, 2 RN, CNS (Enfermagem de Reabilitação), Orientadora do mestrando no Hospital Beatriz Ângelo, 3 RN, PhD, Universidade de Évora, Investigador POCTEP 0445_4IE_4_P, Portugal, 4 RN, CNS, MsC, Centro Hospitalar do Oeste Corresponding Author: cheila.gmdr@gmail.com

Resumo Introdução: A insuficiência respiratória como condição associada a doença respiratória, seja ela aguda ou crónica, condiciona e diminui a qualidade de vida da Pessoa. A terapia por ventilação não-invasiva (VNI) assume um papel fundamental na estabilização da doença respiratória, traduzindo-se em evidentes ganhos para o doente. Estes serão maiores quando se lhe associa terapia de reabilitação respiratória. Neste sentido, o enfermeiro especialista em enfermagem de reabilitação (EEER), pelas suas competências específicas, desempenha um papel fundamental na aceitação, efetivação e adaptação do doente a VNI. Objetivo: Descrever os ganhos da aplicação da reabilitação respiratória associada da VNI em doentes com insuficiência respiratória e o papel da enfermagem de reabilitação. Metodologia: Recolhidos 7 artigos das bases de dados científicas presentes na plataforma EBSCO, Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text e B-on. Incluídos apenas artigos realizados nos últimos 10 anos. Resultados/Discussão: É consensual a importância da VNI na estabilização da doença respiratória, sendo também referido em diversos estudos que a utilização da mesma durante o esforço pode melhorar a tolerância ao mesmo, contudo tal informação carece de maior investigação. A reabilitação respiratória é essencial para a melhoria da funcionalidade respiratória, e a intervenção deve ser realizada durante e após a crise, com seguimento pós-alta e educação à pessoa e família. Conclusão: A VNI é uma terapia com reconhecidas vantagens no controlo da insuficiência respiratória e na menorização das comorbilidades que lhe são associadas. É segura, eficaz, confortável para o doente e aplicável a um conjunto alargado de eventos agudos e patologias respiratórias crónicas. A reabilitação respiratória reduz sintomas, melhora a função respiratória e consequentemente a qualidade de vida da Pessoa. O EEER tem um papel importante na instrução/informação da pessoa, família e pares. Palavras-chave: reabilitação respiratória, ventilação não-invasiva, exercício, tolerância, enfermeiro.

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REVISÃO SISTEMÁTICA: Reis, C., Leite, T., Fonseca, C., Santos, V. (2019) Respiratory Rehabilitation Gains in Persons with Respiratory Insufficiency Submitted to Noninvasive Ventilation: Systematic Review of Literature, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 4 - 13 Abstract Introduction: Respiratory insufficiency as a condition associated with respiratory disease, whether acute or chronic, conditions and decreases person’s quality of life. Noninvasive ventilation therapy (NIV) plays a key role in the stabilization of respiratory disease, which translates into evident gains for the patient. These will be greater when associated with respiratory rehabilitation therapy. The nurse specialist in rehabilitation, for its specific competencies, plays a fundamental role in the acceptance, effectiveness and adaptation of the patient to NIV. Objective: To describe the gains from the application of associated respiratory rehabilitation of NIV in patients with respiratory failure and the role of rehabilitation nursing. Methodology: Seven articles from the scientific databases present on the EBSCO platform, with Full Text, MEDLINE with Full Text and B-on are collected. Included only articles made in the last 10 years. Results / Discussion: The importance of NIV in the stabilization of respiratory disease is consensual. It has also been reported in several studies that the use of NIV during exercise can improve tolerance to NIV, however, such information needs further investigation. Respiratory rehabilitation is essential for improving respiratory functionality, and intervention should be performed during and after crisis, with post-discharge follow-up and education to the person and family. Conclusion: NIV is a therapy with recognized advantages in the control of respiratory failure and in the reduction of associated comorbidities. It is safe, effective, comfortable for the patient and applicable to a wide range of acute events and chronic respiratory conditions. Respiratory rehabilitation reduces symptoms, improves respiratory function and consequently person’s quality of life. The nurse specialist in rehabilitation has an important role in the education / information of the person, family and peers. Key words: respiratory rehabilitation, noninvasive ventilation, exercise, tolerance, nurse.

INTRODUÇÃO

A insuficiência respiratória consiste na incapacidade do sistema respiratório efetuar oxigenação e eliminação de dióxido de carbono de modo adequado (CERIANA, NAVA, 2006). Associada a doença respiratória crónica ou eventos agudos, condiciona a atividade e a qualidade de vida da pessoa. Atualmente a insuficiência respiratória é responsável por 19,3% dos internamentos em Portugal e 11,8% dos óbitos (com exclusão da morte por insuficiência respiratória consequente de neoplasia do pulmão) (Araújo, 2016, cit. Por Ordem dos Enfermeiros, 2018). Deste modo, torna-se pertinente a abordagem da insuficiência respiratória numa perspetiva alargada e de ganhos para a pessoa. Como tratamento pode ser utilizado a ventilação não-invasiva (VNI), sendo esta uma terapia que se destina à correção das trocas gasosas através da aplicação de pressão positiva nas vias aéreas (ROQUE, et al, 2014). Pode ser utilizada no desmame ventilatório invasivo, evitando a fadiga muscular e falência respiratória pós-extubação (CORDEIRO, MENOITA, 2012), bem como em contexto de insuficiência respiratória, seja aguda ou crónica. A VNI apresenta notoriamente a sua contribuição, contudo o enfermeiro especialista em reabilitação pode ter a sua atuação ao nível do cumprimento adequado da VNI, bem como na reabilitação respiratória com efeito benéfico no prognóstico da doença, menor número de exacerbações e menor mortalidade (Ordem dos Enfermeiros, 2018). Deste modo, surge a presente revisão sistemática da literatura de modo a saber qual o papel da reabilitação, e mais particularmente do EEER, nos cuidados à pessoa sob VNI, sendo definida a questão

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orientadora “Quais os ganhos da reabilitação respiratória na pessoa com insuficiência respiratória sob VNI?”.

2. ENQUADRAMENTO TEÓRICO A utilização de recursos para ventilação por meio não invasivo data do início do séc. XIX, sendo que os primeiros ventiladores existentes ventilavam por pressão negativa durante a inspiração através da colocação da superfície do toráx em pressões subatmosféricas (ROQUE, et al, 2014; CORDEIRO, MENOITA, 2012) Foi vantajosa a sua utilização em pessoas com debilidade da musculatura durante a epidemia da poliomielite (ROQUE, et al, 2014; CORDEIRO, MENOITA, 2012), contudo era dispendioso e não passível de transporte, o que comprometia a independência das pessoas (ROQUE, et al, 2014). Nos anos 40 e 50 foi desenvolvida a técnica de VNI com aplicação de pressão positiva, porém durante a segunda Guerra Mundial e nos anos 60-70 assistiu-se ao seu abandono por aparecimento de ventiladores e tubos traqueais (CORDEIRO, MENOITA, 2012). Nos anos 80 o interesse pela VNI é retomado para o tratamento de insuficiência respiratória aguda e crónica, sendo considerada a terapia de primeira linha em diversas doenças respiratórias agudas (CORDEIRO, MENOITA, 2012). Atualmente a VNI é utilizada para gerir alterações respiratórias tanto em fase aguda como na comunidade (CORDEIRO, MENOITA, 2012), uma vez que diminui o trabalho respiratório, promove o repouso dos músculos respiratórios, melhora as trocas e diminui o auto-PEEP (CORDEIRO, MENOITA, 2012). Esta terapia pode ser utilizada em situações de patologia respiratória aguda ou crónica, sendo que em fase aguda tem benefício no que diz respeito à retenção de CO 2 em pessoas com Doença Pulmonar Obstrutiva Crónica (DPOC), status pós tuberculose pulmonar, doenças neuromusculares, e anomalias na parede torácica (principalmente após toracoplastias e cifoescoliose) (CORDEIRO, MENOITA, 2012). Também é frequentemente utilizada por ser uma mais-valia em situações de edema agudo do pulmão ou como suporte à extubação (CORDEIRO, MENOITA, 2012). A VNI está também indicada em pessoas com condições de saúde ou patologias respiratórias crónicas que necessitem de suporte ventilatório no domicílio, como em casos de síndrome de obesidade e hipoventilação sintomática crónica durante o sono (Síndrome de Apneia Obstrutiva do Sono – SAOS). Contudo, existem contra-indicações para a adaptação da VNI: paragem cardiorrespiratória, coma, encefalopatia grave, hemorragia gastrointestinal grave, instabilidade hemodinâmica grave, cirurgia ou traumatismo facial, obstrução das vias aéreas superiores, incapacidade de proteção das vias aéreas superiores e/ou alto risco de aspiração, excessivas secreções nas vias aéreas com incapacidade de as eliminar, cirurgia abdominal alta recente (CORDEIRO,

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MENOITA, 2012). Destas, apenas se consideram contraindicações absolutas para o início da VNI a paragem cardiorrespiratória, obstrução da via aérea superior e deformidades faciais/traumatismo facial/cirurgia facial que impeçam ajustes da interface (ROQUE, et al, 2014). No caso da VNI não apresentar eficácia (como em situações de assincronismo pessoa/ventilador, intolerância à interface, ausência de melhoria ventilatória e/ou dispneia, secreções abundantes) deve avançar-se para a ventilação mecânica invasiva (VMI) (CORDEIRO, MENOITA, 2012). A VNI apresenta inúmeras vantagens para o restabelecimento das trocas gasosas e da função respiratória, pois evita a necessidade de entubação orotraqueal, pode ser realizada de forma intermitente e permite a fala e deglutição, mantendo uma ventilação com modo ventilatório adaptado, humidificação e aquecimento do ar adequados, uma tosse fisiológica e proporciona um desmame mais fácil (CORDEIRO, MENOITA, 2012). A principal vantagem é a redução dos índices de morbilidade e mortalidade decorrentes de um longo internamento em UCI, com provável VMI (CORDEIRO, MENOITA, 2012), contudo, é importante a realização de vigilância apertada, dado a correção de distúrbios nas trocas gasosas ser realizada mais lentamente, e existirem por vezes problemas relacionados com interfaces, fugas e dificuldade no acesso às vias aéreas inferiores (em pessoas com hipersecreções brônquicas) (CORDEIRO, MENOITA, 2012), O EEER tem um papel fundamental na implementação, adesão e sucesso da VNI, uma vez que realiza o ensino à pessoa sobre a terapia para a preparação da mesma, escolhe o material adequado, verifica o cumprimento do suporte de oxigénio necessário, monitoriza o modo ventilatório tendo em conta o estado hemodinâmico da pessoa, realiza ensino à família sobre a terapia, e forma e sensibiliza os pares para obtenção do maior benefício para a pessoa (CORDEIRO, MENOITA, 2012). O EEER tem também um papel fundamental no programa de reeducação funcional respiratória (RFR), uma vez que esta parece melhorar a tolerância ao exercício, diminuir a dispneia e assegurar a permeabilidade das vias aéreas (CORDEIRO, MENOITA, 2012). A RFR deve ser aplicada considerando a patologia que levou à necessidade de ventilação, assim como a tolerância da pessoa (CORDEIRO, MENOITA, 2012). De forma abrangente, os objetivos do EEER antes da implementação da VNI baseiamse na redução da ansiedade e medo, diminuição do trabalho respiratório, promover posicionamentos de repouso e cabeceira elevada (mínimo 30º), realização de massagem de relaxamento dos músculos acessórios inspiratórios e mobilização da região escapulo-umeral, realização de exercícios de controlo respiratório e dissociação, e incentivo e promoção da tosse eficaz (CORDEIRO, MENOITA, 2012). Durante a VNI os objetivos da RFR são promover a participação da pessoa no programa, promover a sincronia e adaptação à interface e ventilador, melhorar a relação

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ventilação/perfusão, manter a permeabilidade das vias aéreas através da mobilização de secreções e prevenir/corrigir posicionamentos (CORDEIRO, MENOITA, 2012). A participação da pessoa e envolvimento da família nesta terapia é essencial para o seu sucesso, pelo que faz parte do papel do EEER explicar a finalidade da VNI e assim reduzir a ansiedade e aumentar a confiança no tratamento (CORDEIRO, MENOITA, 2012). O EEER deve ainda auxiliar no posicionamento da pessoa, realizar exercícios de reeducação funcional respiratória e otimizar a limpeza das vias aéreas através da fluidificação e eliminação de secreções (CORDEIRO, MENOITA, 2012). O EEER tem também um papel importante na prevenção e despiste de complicações da VNI, como desadaptação ventilatória, ulceração da pele, retenção de secreções, diminuição de SpO 2 ou intolerância à interface (CORDEIRO, MENOITA, 2012).

3. METODOLOGIA Este artigo é desenvolvido no molde de Revisão Sistemática da Literatura (RSL), e como questão orientadora foi elaborada a seguinte “Quais os ganhos da reabilitação respiratória na pessoa com insuficiência respiratória sob VNI?”. Após a escolha do tema e objetivo a atingir, foram efetuadas pesquisas na plataforma EBSCO, tendo sido selecionadas todas as bases de dados disponíveis: CINAHL Complete; MEDLINE Complete; Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive; Cochrane Central Register of Controlled Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane Methodology Register; Library, Information Science & Technology Abstracts; MedicLatina. Foram ainda utilizadas as bases de dados Plus with Full Text, MEDLINE with Full Text e Bon, no período de outubro a novembro de 2018. Os discriminadores selecionados foram validados através da plataforma de Descritores em Ciências da Saúde (DeCS), sendo que da pesquisa efetuada com o discriminador “pulmonary rehabilitation”, (selecionando artigos em texto integral e um espaço temporal de 2008 a 2018) foram encontrados 1215 artigos. No sentido de estreitar a pesquisa foi acrescentado o discriminador “non-invasive ventilation”, com a utilização do operador booleano “AND”, e “OR”, de modo a abranger o critério referido. Foram encontrados no total 10 artigos, dos quais foram selecionados 7 após a leitura integral dos mesmos. Os artigos selecionados foram escolhidos com base numa metodologia quantitativa ou qualitativa, bem como na pertinência do tema e relação com o pretendido. Como critérios de exclusão foram definidos: estudos não indexados em bases eletrónicas, artigos repetidos, artigos que não estivessem disponíveis em texto integral, e que não estivessem publicados em inglês.

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Estes artigos foram identificados com base nas grelhas de inclusão de Joanna Briggs Institute (JBI), sendo que apresentaram mais de 50% dos itens contidos nas tabelas de referência e, para a avaliação metodológica foram avaliados segundo a grelha “FAME” da JBI, utilizando o mesmo pressuposto para inclusão. Os artigos selecionados encontram-se apresentados na Tabela 1.

Tipo de Título do Artigo

Estudo Nível de Evidência

Non-invasive ventilation during exercise training for people with chronic obstructive

1.a

pulmonar disease (review) – Menadue, et al (2014) 2

Non-invasive ventilation (NIV) as na aid to rehabilitation in acute respiratory disease -

3.a

Dyer, et al (2011) 3

Management of acute respiratory failure in interstitial lung diseases: overview and

2.a

clinical insights - Faverio, et al (2018) 4

Introducing the national COPD resources and outcomes

4.d

Project – Stone, et al (2009) 5

Does the addition of noninvasive ventilation during pulmonary rehabilitation in

1.b

patients with chronic obstructive pulmonary disease

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augment patient outcome in exercise tolerance? A literature review - Corner & Garrod (2009) 6

Audit of acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease at Waitemata District

3.b

Health Board, New Zealand Johnson, et al (2013) 7

Admission prevention in COPD: non-pharmacological management

4.a

- Suh, et al (2013)

4. RESULTADOS/ DISCUSSÃO DE RESULTADOS Após a análise dos artigos referidos, é possível perceber que a VNI tem um papel importante no que diz respeito à falência respiratória, e que quando iniciada em fase aguda está associada a uma maior taxa de sobrevivência num período inicial de 30 dias, uma vez que promove a oxigenação dos tecidos (principalmente em determinados subgrupos, como pessoas afetas de pneumonia) (FAVERIO, et al, 2018). A VNI pode aumentar significativamente a capacidade cardiorrespiratória (DYER, et al, 2011; MENADUE, et al, 2014) e a tolerância ao exercício em pessoas com exacerbações agudas de doenças respiratórias crónicas, reduzindo a dessaturação durante o exercício, sendo um recurso prático, seguro e bem tolerado (DYER, et al, 2011). A VNI pode apresentar benefícios no que diz respeito ao aumento do trabalho dos membros inferiores e à tolerância de exercício de maior intensidade, com redução sérica de lactatos (MENADUE, et al, 2014). Particularmente em pessoas afetas de DPOC, a VNI está bem estabelecida no que diz respeito ao tratamento da DPOC hipercápnica agudizada reduzindo o tempo de internamento e mortalidade (SUH, et al, 2013).A VNI aumenta a resposta ventilatória em repouso (SUH, et al, 2013) e durante o exercício comparativamente a respiração em ar ambiente, traduzindose em maiores volumes, maior capacidade expiratória (particularmente em doentes graves ou muito graves) (CORNER & GARROD, 2009) e redução da dispneia (SUH, et al, 2013). Contudo, em casos de falência respiratória ligeira (não obrigatoriamente em DPOC) pode

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falhar como tratamento, ainda assim a realização do teste da aplicação desta terapia facilita o reconhecimento da sua resposta, o que pode levar a melhores resultados a curto prazo (FAVERIO, et al, 2018). A utilização de VNI no domicílio também se mostrou benéfica, sendo que reduziu significativamente o número de internamentos recorrentes por DPOC agudizada. Contudo, neste ponto a evidência não é concordante (SUH, et al, 2013). Algumas evidências também sugerem que a VNI melhora a capacidade máxima e a resistência cardiorrespiratória, contudo estes dados não são consistentes para outras medidas de exercício, pelo que carece de maior investigação (MENADUE, et al, 2014). A seleção de casos nos quais pode ser utilizada VNI deve ser criteriosa, uma vez que, por exemplo, pessoas admitidas em hospitais por agudização de DPOC não hipercápnica não são elegíveis para intervenção com exercícios assistidos por VNI, pelo provável curto tempo de assistência, fragilidade clínica, comorbilidades ou por recusa (DYER, et al, 2011). Relativamente às preocupações e motivos de insucesso na aplicação de VNI, segundo um estudo em pessoas afetas de DPOC, estes podem estar diretamente relacionados com a má adaptação à interface escolhida (nasal é a melhor tolerada) e com o modo ventilatório (por pressão é o mais aconselhado) (CORNER & GARROD, 2009). A terapia é sugerida durante a realização de exercício, contudo esta pode ser pouco prática e consumidora de tempo, pelo que os autores referem a importância do cálculo custo-benefício (CORNER & GARROD, et al, 2009). Ainda em pessoas com DPOC outros estudos valorizam também a importância da informação (JOHNSON, et al 2013) e o treino contínuo dos profissionais, a existência de protocolo de desmame e a informação (STONE, et al, 2009) e educação das pessoas submetidas à terapia (SUH, et al, 2013; STONE, et al, 2009). O seguimento e tratamento complementar da DPOC é também essencial, como a utilização de espirometria e gasimetria arterial (JOHNSON, et al, 2013). De forma a complementar o tratamento da insuficiência respiratória com utilização de VNI existem programas de reabilitação respiratória, sendo esta uma intervenção multidisciplinar com seguimento nutricional baseada em evidências, que visa reduzir sintomas, otimizar o status funcional, aumentar a participação da pessoa e reduzir os custos de saúde através da estabilização ou reversão de manifestações da doença (SUH, et al, 2013). O treino físico é um componente importante, e tem como objetivo aumentar a capacidade para o mesmo, o que reduz a produção de lactatos, melhorando a relação entre a carga e a capacidade dos músculos respiratórios. Tal reduz a dispneia relacionada ao esforço (SUH, et al, 2013), pois as alterações nos gases afetam a função muscular, estando a hipoxémia associada a fraqueza muscular e proteólise, enquanto que a hipercápnia agrava a fadiga dos músculos e a endurance do diafragma. (SUH, et al, 2013).

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Há evidências crescentes sobre a utilidade da reabilitação respiratória na prevenção de agudizações e no período inicial de recuperação após a agudização (SUH, et al, 2013; JOHNSON, et al, 2013), com ensino sobre sinais de alerta no futuro (JOHNSON, et al, 2013). Relativamente à reabilitação respiratória em pessoas com DPOC em fase estável, os estudos não são consistentes (SUH, et al, 2013). É importante ainda a disponibilidade de programas de reabilitação financiados e incluídos nas unidades de saúde, com equipa multidisciplinar (STONE, et al, 2009).

5. CONCLUSÃO A VNI tem diversas aplicações, e pode ter benefícios em situações de insuficiência respiratória aguda ou crónica, em instituições de saúde ou no domicílio. A VNI reduz o esforço muscular, aumenta a capacidade cardiorrespiratória e reduz a dispneia associada à patologia. Esta deve ser utilizada o mais precocemente possível em situações de falência respiratória grave. Contudo, apesar de aparentemente não existirem benefícios na utilização desta em patologias ligeiras, a realização do teste pode ser facilitador na perceção da sua necessidade ou não. A VNI, ao melhorar a capacidade cardiorrespiratória e reduzir o esforço e a dispneia, aumenta a tolerância ao exercício e como tal pode ser utilizada durante o treino físico. Contudo, a evidência científica não é concordante noutras medidas de capacidade para exercício, pelo que a sua aplicação durante o treino deve ser melhor estudada, com maior abrangência de patologias precipitantes. A reabilitação respiratória é benéfica no tratamento da insuficiência respiratória, sendo que a reabilitação deve estar integrada em programas multidisciplinares. Estes programas devem ser aplicados durante o internamento, com seguimento em domicílio, e são importantes na redução de sintomas, otimização de status funcional, aumento da participação social da pessoa com aumento da qualidade de vida. É ainda importante a informação transmitida às pessoas, promovendo educação para a saúde e identificação/controlo de sinais de alerta para crises futuras. Deste modo, o EEER tem um papel essencial na avaliação da pessoa, aplicação e monitorização da VNI, sugerir em articulação com a equipa multidisciplinar a aplicação desta em períodos de esforço e treino físico sempre que considere adequado. Do mesmo modo, tem um papel fundamental no que diz respeito à reabilitação funcional respiratória, ao ensino e informação da pessoa, bem como da família, e ainda seus pares.

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6. REFERÊNCIAS:

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Batista, A., Pires, E., Fonseca, C., Santos, V. (2019) Structured proposal for the intervention of rehabilitation nursing care, for elderly people with self-care deficit and motor disorders, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 14 - 35 ARTIGO ORIGINAL: Batista, A., Pires, E., Fonseca, C., Santos, V. (2019) Structured proposal for the intervention of rehabilitation nursing care, for elderly people with self-care deficit and motor disorders, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 14 - 25

 Artigo Original

Proposta estruturada de intervenção dos cuidados de enfermagem de reabilitação, às pessoas idosas com défice no autocuidado e alterações do foro motor Structured proposal for the intervention of rehabilitation nursing care, for elderly people with self-care deficit and motor disorders Propuesta estructurada de intervención de los cuidados de enfermería de rehabilitación, a las personas mayores con déficit en el autocuidado y alteraciones del foro motor

Anabela Martins Batista 1, Elsa Maria Candeias Garção Pires 2, César Fonseca 3, Vítor Santos 4 1

RN, MsC Student (Enfermagem de Reabilitação), UCC Almoreg, 2 RN, CNS (Enfermagem de Reabilitação), HESE, 3 RN, PhD, Universidade de Évora, Investigador POCTEP 0445_4IE_4_P, Portugal , 4 RN, CNS, MsC, Centro Hospitalar do Oeste Corresponding Author: anabelabatista1971@sapo.pt

Resumo O conceito da capacidade funcional é particularmente útil no contexto do envelhecimento. Envelhecer mantendo todas as suas funções não significa problema quer para o individuo quer para a comunidade, quando as suas funções se começam a detiorar é que os problemas começam a surgir (Kalache,A et al. 1987). O conceito está intimamente ligado á manutenção da autonomia da qual decorre a potencial perda de funcionalidade e a crescente prevalência de doenças crónicas, nomeadamente doenças do foro motor, assim a capacitação da pessoa para a execução dos seus autocuidados, no sentido da independência, torna-se um objetivo primordial da Enfermagem de Reabilitação. A qualidade dos cuidados é um dos alvos da Enfermagem de Reabilitação, sendo confirmada a sua efetividade quando se demonstram resultados sensíveis aos cuidados de Enfermagem. Objetivo: desenvolver competências na área dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação, através de planos estruturados de intervenção às pessoas idosas com défice no autocuidado e alterações da mobilidade. Metodologia: O estudo apresentado é descritivo e exploratório, tendo por base a metodologia qualitativa do estudo de caso (método de estudos de caso múltiplos) de Robert Yin (2003) e a teoria de médio alcance de Lopes (2006), baseada na teoria do défice de autocuidado de Orem (2001). Resultados: Considerável aumento das consequências percetíveis aos cuidados de enfermagem, tais como a funcionalidade, autocuidado e a satisfação dos utentes para além da capacitação do utente para a autogestão da doença crónica, através programas de reabilitação, ensinos, prevenindo retornos aos serviços de saúde, diminuindo as importâncias relativas ao sistema de saúde. Conclusão: A interposição estruturada dos cuidados de Enfermagem de Reabilitação, baseada num programa de reeducação funcional motora, capacitação da pessoa, traduz-se em ganhos de Autocuidado, ao nível da função motora.

Palavras-chave: Resultados sensíveis, Cuidados de enfermagem, Reabilitação, alteração da função motora

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ARTIGO ORIGINAL: Batista, A., Pires, E., Fonseca, C., Santos, V. (2019) Structured proposal for the intervention of rehabilitation nursing care, for elderly people with self-care deficit and motor disorders, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 14 - 25 Abstract The concept of functional capacity is particularly useful in the context of aging. Aging while maintaining all its functions does not mean a problem for both the individual and the community, when their functions begin to deteriorate, problems begin to emerge (Kalache, A et al., 1987). The concept is closely linked to the maintenance of the autonomy from which the potential loss of functionality and the increasing prevalence of chronic diseases, such as motor diseases, can be maintained, thus enabling the person to perform his or her self-care in the sense of independence, a primary goal of Rehabilitation Nursing. The quality of care is one of the targets of Rehabilitation Nursing, confirming its effectiveness when showing results sensitive to Nursing care. Objective: to develop skills in the area of Rehabilitation Nursing care, through structured intervention plans for elderly people with a deficit in self-care and mobility disorders. Methodology: The present study is descriptive and exploratory, based on the qualitative methodology of the case study (multiple case study method) by Robert Yin (2003) and Lopes' (2006) medium-range theory, based on the theory of self-care deficit of Orem (2001). Results: Considering the increase in the consequences of nursing care, such as functionality, self-care and patient satisfaction, in addition to the user's capacity for self-management of chronic illness, through rehabilitation programs, teaching, prevention of return to health services, decreasing the amounts related to the health system. Conclusion: The structured interposition of Rehabilitation Nursing care, based on a program of motor functional reeducation, empowerment of the person, translates into gains in self-care, at the level of motor function.

Key words: Sensitive results, Nursing care, Rehabilitation, altered motor function

INTRODUÇÃO

O envelhecimento populacional e a maior prevalência de doenças crónicas, leva a um maior número de pessoas potencialmente dependentes e, consequentemente, com a autonomia nos autocuidados comprometida (Fonseca e Lopes, 2014). O envelhecimento é caracterizado como um processo na qual ocorre a perda progressiva de funções sensoriais e motoras, verificando-se uma maior vulnerabilidade às doenças (Joel & Goebel, 2008). O autocuidado é uma função humana reguladora que as pessoas desempenham deliberadamente por si próprias ou que alguém a execute por eles para preservar a vida, a saúde, o desenvolvimento e o bem-estar. Quando atua de forma consciente, controlada, intencional e efetiva, atingindo a real autonomização, designamos por atividade de autocuidado (Tomey & Alligood, 2002). Este é um processo deliberado que pressupõe vontade própria e que deriva de experiências sociais, cognitivas e culturais (Orem, 2001), tendo o enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), um papel fundamental, tanto na manutenção como na recuperação do autocuidado da pessoa, promovendo a sua independência e maximizando a sua funcionalidade (Regulamento n.º 125/2011), envolvendo todos os intervenientes e atuando em conjunto com uma equipa de saúde (Fonseca e Lopes, 2014). Os modelos de enfermagem são utilizados para promover o conhecimento e melhorar a prática, orientando a investigação e identificando objetivos da

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prática de enfermagem (Perry&Potter, 1997). Desta forma, este trabalho tem por base a teoria de médio alcance de Lopes (2006) que se baseia na Teoria do défice de autocuidado de Orem. Uma das teorias mais citadas na enfermagem é a Teoria do Défice de Autocuidado de Enfermagem (TDAE) de Dorothea de Orem, desenvolvida entre 1959 e 1985, que incorpora o modelo de enfermagem proposto pela mesma. O autocuidado é o conceito central na TDAE. Para Orem (2001), este pode ser definido como a prática de atividades que favorecem o aperfeiçoamento e amadurecem as pessoas que a iniciam e desenvolvem dentro de espaços de tempo específicos, cujos objetivos são a preservação da vida e o bem-estar pessoal. Orem considera a TDAE uma teoria geral composta por três teorias inter-relacionadas, que são: Teoria do Autocuidado, que descreve o porquê e como as pessoas cuidam de si próprias; Teoria do Défice de Autocuidado, que descreve e explica a razão pela qual as pessoas podem ser ajudadas através da enfermagem; Teoria dos Sistemas de Enfermagem, que descreve e explica as relações que têm de ser criadas e mantidas para que se produza enfermagem (Alligood M. 2002). Assim, quando o enfermeiro direciona as suas intervenções para os défices no autocuidado da pessoa, irá averiguar resultados positivos no desempenho das atividades instrumentais e de vida diária (Griffiths et al., 2001) e, consequentemente, uma melhoria na qualidade de vida (Fonseca & Lopes, 2014). As doenças do foro motor integram um grave problema de saúde não só pelo impacto na qualidade de vida da pessoa e família, mas também pelo contexto socioeconómico que produz na vida da própria pessoa e daqueles que a rodeiam. Constituem assim uma das causas mais incapacitantes que mais leva a uma procura dos cuidados de saúde. O compromisso da capacidade funcional da pessoa tem complicações importantes para a família, comunidade, para o sistema de saúde e para a vida da própria pessoa, uma vez que a incapacidade ocasiona vulnerabilidade e dependência na velhice, cooperando para a diminuição do bem-estar e da qualidade de vida das pessoas. Deste modo, a capacidade funcional aparece como um novo constituinte no modelo de saúde das pessoas (Ramos,LR. 2003),e particularmente útil no contexto do envelhecimento, porque envelhecer mantendo todas as suas funções não significa problema a pessoa ou sociedade, o problema inicia-se quando as funções começam a detiorar-se ( Kalache A, et al .1987). A incapacidade funcional pose ser definida como a dificuldade de realizar tarefas que fazem parte do quotidiano do ser humano e que normalmente são imprescindíveis para uma vida independente na comunidade (Yang y, et al. 2005). Por sua vez a capacidade funcional referese á capacidade para desempenhar as atividades de vida diárias ou para realizar determinado

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ato sem necessidade de ajuda (Farinati, PTV.1997), indispensáveis para proporcionar uma melhor qualidade de vida. Considera-se fundamental a intervenção ao nível da reeducação funcional motora e sensorial para a recuperação da pessoa, tendo em vista a promoção do autocuidado, pois o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação “Ensina, demonstra e treina técnicas no âmbito dos programas definidos com vista à promoção do autocuidado e da continuidade de cuidados nos diferentes contextos.” (REGULAMENTO nº 125/2011). É competência do EEER conceber, implementar e monitorizar planos de enfermagem individualizados, com o intuito de prevenir e promover diagnósticos precoces e preventivos, sendo um dos objetivos do presente trabalho, praticar estas competências com o intuito de cuidar e capacitar a pessoa “com necessidades especiais, ao longo do ciclo de vida” no contexto da prática de cuidados, maximizando as suas capacidades e funcionalidades (Regulamento n.º 125/2011), para este fim, é desenvolvido um plano de intervenção de enfermagem de reabilitação estruturada e individualizada para pessoas idosas com comprometimento da execução dos seus autocuidados e com alterações do foro motor.

METODOLOGIA O estudo apresentado é descritivo e exploratório, tendo por base a metodologia qualitativa do estudo de caso (método de estudos de caso múltiplos) de Robert Yin (2003) e a teoria de médio alcance de Lopes (2006) baseada na teoria do autocuidado de Orem. Seguindo a metodologia de Yin (2003) foram definidos e planeados os objetivos do trabalho, realizada a preparação e a colheita de dados e posteriormente feita a análise e conclusão decorrente desses achados. O método de estudo de caso encontra-se resumido na figura nº 1. A teoria de médio alcance de Lopes (2006) e o modelo de autocuidados de Fonseca e Lopes (2014) complementam o estudo ajudando a perceber os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem que as intervenções de enfermagem de reabilitação trazem.

Tal como recomenda Lopes (2006), no processo de criação de uma relação terapêutica, que possibilite o desenvolvimento da confiança do doente e família em relação ao enfermeiro e aos cuidados prestados e, técnicas ensinadas e executadas, é efetuado um processo de avaliação diagnóstica e um processo de intervenção terapêutica de enfermagem. No processo de avaliação/reavaliação diagnóstica da situação, foram tidas em conta as perspetivas vivenciais, biomédicas e de ajuda do doente e família, sendo que o processo de intervenção

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terapêutica de enfermagem abrangeu, não só as intervenções de enfermagem propriamente ditas, como a “interface destes com o grupo e a organização” (Lopes, 2006).

Figura nº 1 – Metodologia de Estudos de Casos múltiplos de Yin (2003)

C1 Definição e Planeamento de Recolha de Dados Colheita e análise dos dados

Cuidados de Enfermagem de Reabilitação

Análise , discussão e Conclusão dos Dados

Seleção de casos para estudos

Descrição Individualizad a dos Casos

Cruzamento de Dados

Fundamenta ção Teórica

Análise dos Casos

O presente programa de intervenção decorreu entre 17 setembro e 25 de novembro de 2018, no âmbito do estágio de enfermagem de reabilitação – área motora no serviço de Unidade de Convalescença do Hospital do Espírito Santo Évora E.P.E, sendo a colheita de dados realizada neste espaço de tempo. A colheita de dados é executada através da interação e observação do utente e família, tendo em conta o comportamento, atitude e perceções de cada individuo (Yin, 2003), dados

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objetivos retirados da avaliação física, registos do processo do utente e exames complementares de diagnóstico (EAD) pertinentes. Foram também aplicados os instrumentos de recolha de dados: Erderly Core Set (ENCS) (Fonseca e Lopes, 2014) e a Medida de Independência Funcional (MIF) (DGS, 2011). Os instrumentos utilizados (ENCS e MIF) utilizam linguagem CIF (Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde) que é padronizada e permite descrever os domínios da saúde e estados de saúde (DGS, 2004). O ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) foi escolhido por conter indicadores sensíveis aos cuidados de enfermagem, tendo como objetivos, avaliar a funcionalidade da pessoa, as necessidades de enfermagem em vários contextos de cuidados e avaliar os resultados da aplicação de um programa de reabilitação. A MIF (DGS, 2011) é um instrumento de avaliação funcional, que avalia a dependência ou independência funcional do individuo, permitindo quantificar as necessidades de intervenção do enfermeiro na execução dos autocuidados/desempenho da pessoa e mensurar os resultados das intervenções de enfermagem executadas. A MIF foi elaborada para ser utilizada como uma escala de 7 (sete) níveis que representam os graus de funcionalidade, variando da independência à dependência, e traduz a carga de cuidados para a incapacidade em questão. A carga de cuidados revela o tempo e a energia requisitados para responder às necessidades de um indivíduo dependente e permite-lhe alcançar e suportar uma qualidade de vida satisfatória. Esta escala reflete a carga global de cuidados para a incapacidade em questão. A classificação de uma atividade em termos de dependência ou independência é baseada na necessidade de ser assistido ou não por outra pessoa e, se a ajuda é necessária, e em qual proporção (MIF, F. 1998). A MIF mede a incapacidade, não a deficiência. Ela tem por objetivo medir o que o indivíduo com incapacidade faz na realidade, não aquilo que ele deveria ou poderia fazer em circunstâncias diferentes. Importante ressaltar que a MIF não apresenta nenhuma restrição e é aplicável em todos os casos (Andressa B.,et al 2008). Fazem parte do estudo utentes internados no serviço de Unidade de Convalescença de HESE, com alterações do foro motor, com alguns défices de autocuidado e necessidades de intervenção do Enfermeiro Especialºista em Enfermagem de Reabilitação. Foram selecionados três utentes que possuem as características que foram enumeradas anteriormente, sendo pois uma amostra propositada, que o investigador domina a população e as suas particularidades. Foram ao mesmo tempo selecionados atendendo à destreza e astucia do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, que assistiu a todo processo, com base na sua experiência e conhecimentos na área. Atendendo assim, os critérios de seleção são: utentes idosos, internados no serviço de Unidade de Convalescença,

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do foro motor e que exponham défice na execução dos autocuidados, tendo necessidade da aplicação de um plano de intervenção de Enfermagem de Reabilitação. Desta forma executou-se uma caracterização sociodemográfica dos intervenientes selecionados, que é apresentada no quadro 1. No sentido de preservar a privacidade dos utentes foram usados letras e números para os identificar (C1, C2, C3).

Quadro nº1- Caracterização sociodemográfica dos intervenientes Estudos

caso Idade

76 anos

68 anos

76 anos

Género

Feminino

Nacionalidade Portuguesa

Portuguesa

Estado civil

Casada

Agregado

Vive com o esposo

9ª ano

4ª classe

Doméstica

Reformada (trabalhadora

Familiar Nível

de 9ª ano

Escolaridade Profissão

Doméstica

rural anteriormente) Residência

Évora

Montemor-o-Novo

Stº António Capelins Alandroal

Através da análise sociodemográfica, avaliamos a média de idades em 73 anos. A população é portuguesa e do sexo feminino. Apresentam algum um nível de escolaridade médio, são maioritariamente domésticas, sendo apenas uma reformada (anteriormente trabalhadora rural).

RESULTADOS Seguindo a primeira fase de Yin (2003), que preconiza a realização de uma descrição e reflexão do estudo de caso, são apresentados seguidamente os estudos de caso desenvolvidos: Estudo de caso C1: Utente do sexo feminino com 76 anos, raça caucasiana, vive com o marido, sendo previamente independente na realização de todas as AVDs. Trata-se de uma utente transferida do Hospital de S. José (HSJ) para o Hospital do Espírito Santo Évora (HESE).

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Sofreu queda no domicílio da qual resultou traumatismo maxilo-facial, traumatismo crânio encefálico e traumatismo cervical. À entrada no serviço de urgência queixava-se de dor cervical e perda de força nos membros superiores e inferiores. Fez TAC cervical o qual revelou: fratura linear da apófise espinhosa de C5; listese C3-C4 grau1. Sem imagens de outras fraturas ou luxações. Em RM realizada no HSJ apresentava ligeiro foco de contusão e compressão. Após melhoria do caso foi-lhe dado alta para o domicilio com indicações de: analgesia, reabilitação fisioterapia e vigilância de sinais vitais. Por questões sociais a utente fico no serviço de urgência do HESE. Tem como antecedentes pessoais: diabetes mellitus, anemia normocitica, bronquiectasias, apneia do sono com indicação para OLD que não tolera, colite ulcerosa do colon com ANA positivo, displasia gástrica, colestase ligeira, hérnia do hiato, doença venosa periférica, prótese do joelho á esquerda, simoidectomia por diverticulose, colecistectomia, apendicectomia, Oclusão intestinal por bridas, histerectomia vaginal e cataratas. É alérgica ao Nolotil. Posteriormente foi transferida para o serviço de Unidade de Convalescença onde realizou um plano de reabilitação que incidiu essencialmente na recuperação da força dos quatro membros e na marcha, tendo tido alta um mês depois com movimentos ativos em todos os seguimentos articulares, e a deambular com o auxílio de canadianas, para o domicílio. Aplicados instrumentos ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) e MIF (DGS, 2011) e identificados focos de enfermagem com necessidade de intervenção, apresentados nos quadros nº 2 e 3:

Quadro nº2 – ENCS* aplicado ao estudo de caso C1: Avaliação diagnóstica 17.09.2018

Após

intervenção de

ER 23.09.2018

Funcionalidade geral

Problema moderado (33%) Problema ligeiro (18%)

Autocuidado

Problema moderado (48%) Problema moderado (29)

Aprendizagem

funções Problema moderado (33%) Problema ligeiro (13%)

mentais Comunicar Relação

Problema ligeiro (6%) com

amigos

Não há problema (0%)

Problema moderado (33%) Problema

cuidadores

moderado

(25%)

*São apresentados apenas os focos com alterações.

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Quadro nº3 - MIF aplicada ao estudo de caso C1: 1ª Datas de avaliação

avaliação 2ª

(diagnóstica)

avaliação

(após

intervenção de ER)

17.09.2018

23.09.2018

Autocuidados

Controlo de esfíncteres

Locomoção

MIF motora

Comunicação

MIF cognitiva

Total

109

Mobilidade

transferências

Consciência

mundo

exterior

Estudo de caso C2: Utente do sexo feminino com 68 anos, raça caucasiana, vive com o marido, sendo previamente independente na realização de todas as AVDs. Recorre ao serviço de urgência do HESE por queda de própria altura com trauma direto da coxa esquerda, da qual resultou fratura da diáfise do fémur esquerdo. Utente encaminhada para o bloco operatório onde foi submetida a colocação de tração esquelética com 6 Kg no membro inferior esquerdo. Após cirurgia deu entrada no serviço de ortopedia onde colocaram tala de Braun, extremidades sem alterações neurocirculatórias aparentes. Após cerca de 12 dias foi novamente intervencionada no bloco operatório onde foi submetida a encavilhamento affixus do fémur esquerdo sem intercorrências. Iniciou plano de reabilitação, com levantes para o cadeirão, tinha indicação médica para não fazer carga no membro operado. Apresentava sutura operatória em vias de cicatrização, e suturas do local se inserção dos pinos da tração esquelética também em vias de

cicatrização.

Apresentava

também

edema

coxa

sem

outras

alterações

neurocirculatórias aparentes. Tinha como antecedentes pessoais: diabetes mellitus tipo2, patologia lombar degenerativa. Foi-lhe dada no serviço de ortopedia alta a aguardar resolução social, e posteriormente foi transferida para o serviço de Unidade de Convalescença, onde continuou o seu plano de reabilitação, tendo-lhe sido mais tarde indicação para realizar carga

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virtual no membro operado. Apresentava limitação articular a nível da anca e joelho esquerdo. Deslocou-se enquanto internada em cadeira de rodas com apoio de terceiros. Teve alta para uma unidade de convalescença. Aplicados instrumentos ENCS (Fonseca e Lopes, 2014) e MIF (DGS, 2011) e identificados focos de enfermagem com necessidade de intervenção, apresentados nos quadros nº 4 e 5 respetivamente: Quadro nº4 – ENCS* aplicado ao estudo de caso C2: Avaliação diagnóstica

Após intervenção de ER

17.09.2018

27.09.2018

Funcionalidade geral

Problema moderado (34%) Problema ligeiro (19%)

Autocuidado

Problema grave (52%)

Problema

moderado

(35%) Aprendizagem

funções Problema moderado (33%) Problema ligeiro (8,3%)

mentais Comunicar

Problema ligeiro (13%)

Não há problema

Relação com os amigos e Problema moderado (25%) Problema ligeiro (17) cuidadores *São apresentados apenas os focos com alterações.

Quadro nº5 - MIF aplicada ao estudo de caso C2: Datas da avaliação

1ª avaliação (diagnóstica) 17.09.2018

2ª avaliação(após intervenção de ER)

27.09.2018

Autocuidados

Controlo de esfíncteres

Mobilidade-transferências

Locomoção

MIF motora

Comunicação

Consciência do mundo

MIF cognitiva

Total

exterior

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Estudo de caso C3:

Utente do sexo feminino com 76 anos, raça caucasiana, vive com o marido, sendo previamente independente na realização de todas as AVDs. Utente que recorreu ao serviço de urgência, tendo-lhe sido diagnosticado AVC isquémico. Foi transferida para o serviço de medicina, onde permaneceu até ser transferida para o serviço de Unidade de Convalescença, onde entrou com o diagnóstico de status pós AVC isquémico. Tem como antecedentes pessoais: hipertensão arterial, colecistectomia, síndrome vertiginoso. Foi-lhe delineado um plano de reabilitação que vá de encontro às necessidades da utente, tentando recuperar as suas capacidades remanescentes. Os resultados desta reabilitação não dependem apenas de um conjunto de técnicas, mas da continuidade, coordenação e inter-relação do trabalho que foi desenvolvido por toda a equipa, com o objetivo da resolução de problemas e da obtenção de ganhos em qualidade de vida e bem-estar. O Enfermeiro de reabilitação esteve sempre presente ao longo de todo o processo de recuperação, promovendo o papel ativo do doente e da sua família, favorecendo a parceria, participação e continuidade de cuidados no decorrer de todo o processo. A utente ao longo do internamento fez grandes progressos, pois começou a deambular em cadeira de rodas e em pouco tempo passou a deambular com auxílio de bengala, tinha apenas uma condicionante que era o seu síndrome vertiginoso que por vezes a impedia de andar sendo fundamental, a continuação da toma da medicação para esta patologia. Teve alta para o domicílio com o apoio de familiares.

Quadro nº6 ENCS* aplicado ao estudo de caso C3: Avaliação Diagnóstica 17.09.2018

Após intervenção de ER 27.09.2018

Funcionalidade geral

Problema moderado (40%)

Problema ligeiro (19%)

Autocuidado

Problema grave (54%)

Problema moderado (33%)

Aprendizagem e funções Problema moderado (42%)

Problema ligeiro (8%)

mentais Comunicar Relação

com

amigos

Problema ligeiro (13%)

Problema ligeiro (6%)

e Problema moderado (33%)

Problema ligeiro (17%)

cuidadores *São apresentados apenas os focos com alterações.

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Quadro nº7 - MIF aplicada ao estudo de caso C3: Datas da avaliação

1ª

avaliação 2ª avaliação (após intervenção

(diagnóstica)

de ER)

17.09.2018

27.09.2018

Autocuidados

Controlo de esfíncteres

Mobilidade

Locomoção

MIF motora

Comunicação

Consciência do mundo

MIF cognitiva

Total

transferências

exterior

Para todos estes estudos de caso aqui apresentados foram delineados e realizados, planos de reeducação funcional motora, sendo este o foco de intervenção que influi no défice de autocuidados (como por exemplo défice motor em grau elevado torna difícil a autonomia na execução dos autocuidados), encontrando-se os utentes empenhados e colaborantes.

DISCUSSÃO Partindo do princípio de que o cuidar do corpo humano exige, inevitavelmente, um olhar para a dimensão total do ser, incluindo a sua essência existencial, torna-se indispensável, para nós enfermeiros de reabilitação, uma maior conscientização acerca do relevante papel que desempenhamos ao interferir no espaço de privacidade das pessoas dependentes das nossas intervenções, como aqueles que apresentam deficiência física (Machado WCA.2013). A Reabilitação é um processo dinâmico, orientado para a saúde, que assiste o utente que poderá estar incapacitado para atingir a sua funcionalidade quer física, mental, espiritual ou social. O processo de Reabilitação ajuda as pessoas a atingir uma qualidade de vida com vista á máxima independência (Brunner LS, et al. 1993). Os enfermeiros de reabilitação trabalham com os utentes para atingir o nível máximo de independência funcional e na realização das atividades de vida diária, promovendo o autocuidado, reforçando comportamentos de adaptação positiva (Hoeman,2000). Esta população com necessidades específicas, necessitam de cuidados igualmente específicos, aos quais a enfermagem de

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reabilitação pode dar resposta e, dessa forma, cooperar para a obtenção de ganhos em saúde. A enfermagem de Reabilitação “traz ganhos em saúde em todos os contextos da prática”, incluindo unidades de internamento de agudos (Assembleia do colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, 2018) e é neste contexto que este trabalho se desenvolve: utente, idoso com doença motora crónica e/ou aguda num contexto de internamento. A Enfermagem de Reabilitação tem como alvo a pessoa com necessidades especiais ao longo do ciclo vital. Visa o diagnóstico e a intervenção precoce, a promoção da qualidade de vida, o aumento da funcionalidade, o autocuidado e a prevenção de complicações, evitando as incapacidades ou minimizando as mesmas gerando ganhos em saúde (Assembleia do colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, 2018). A Enfermagem de reabilitação é considerada “uma Intervenção criativa para conseguir a máxima funcionalidade e a melhor qualidade de vida” (Hoeman, 2011), para tal no âmbito das suas intervenções usa técnicas específicas de reabilitação, prescreve produtos de apoio (ajudas técnicas e dispositivos de compensação) e intervém na educação dos utentes e pessoas significativas em todas as fases do ciclo de vida em todos os contextos da prática de cuidados, nomeadamente na preparação do regresso a casa, na continuidade de cuidados e na reintegração do utente no seio da comunidade, promovendo a mobilidade, a acessibilidade e a participação social (OE, 2011).

A Enfermagem de Reabilitação, tem como objetivo a recuperação da pessoa que sofre doença súbita ou agudização de doença crónica, decorrendo desta situação um défice funcional aos níveis motor, cognitivo, cardiorrespiratório, etc. Assim, a meta da Enfermagem de Reabilitação é diagnosticar e intervir precocemente, promovendo a qualidade de vida, a funcionalidade, o autocuidado e prevenindo consequências decorrentes da incapacidade “gerando ganhos em saúde”. (Assembleia do colégio da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, 2018) O enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação, com um conhecimento num domínio específico de enfermagem, assume entre outras competências comuns a melhoria contínua da qualidade dos cuidados (Regulamento nº 122/2011). O enfermeiro, com especialidade em reabilitação, precisa fazer emergir os elementos determinantes da qualidade dos seus cuidados, numa perspetiva de melhoria contínua. Estes ganhos podem ser mensuráveis através da aplicação de instrumentos. E é inserido neste contexto que são expostos os dados obtidos: todos os utentes estudados evidenciavam, na avaliação inicial uma funcionalidade motora reduzida assim como uma execução com défices nos seus autocuidados relacionado com a sua patologia que os impediu de realizarem as suas tarefas.

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Os resultados obtidos revelaram uma melhoria da funcionalidade motora, para além de uma melhoria dos seus autocuidados. Analisando informalmente, foi revelado por parte dos utentes um maior empenho para alcançar a maior independência possível, assim como uma melhor satisfação do utente e família, pelos incentivos dados. Quadronº8 – Plano de intervenção de Enfermagem de Reeducação funcional motora: Objetivos ●Melhorar

Intervenções de Enfermagem de Reabilitação o ▪ Avaliar a reeducação funcional motora através de exercícios de

compromisso

da amplitude de movimento articular assistidos, ativos assistidos, e por

postura e da marcha

fim resistidos (flexão/extensão de todos os segmentos articulares, quer dos membros superiores quer dos inferiores) (estudo de caso C1). ▪ Avaliar a dispneia funcional (perceção do grau de esforço) (C1 e C3) ▪ Melhorar o compromisso da postura e da marcha (C1, C2, C3) ▪ Assistir a pessoa no treino de marcha ▪ Incentivar a doente a pôr-se de pé (C1, C3) ▪ Instruir a doente a pôr-se de pé ▪ Assistir a doente no treino sobre técnica de adaptação para pôrse de pé ▪ Supervisionar a doente a pôr-se de pé ▪ Avaliar conhecimento sobre a importância do auxiliar de marcha (C1,C3) ▪ Adequar o auxiliar de marcha ▪ Posicionar corretamente o auxiliar de marcha ▪ Incentivar para calçado adequado e ambiente seguro ▪Colocar a utente em frente ao espelho quadriculado para correção da postura corporal (cintura escapular e cintura pélvica) ▪ Treino de postura corporal ▪ Promover a segurança para a marcha. Aumentar a base de sustentação

●Avaliar

força ▪ Avaliar a força muscular através da Escala de Lower

muscular

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▪ Promover o ganho de força muscular nos quatro membros através das mobilizações e exercícios executados pelo Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (C1) ▪ Executar um programa de Enfermagem de Reabilitação Funcional Motora diariamente às antes da higiene.

●Melhorar

a ▪ Avaliar potencial para melhorar a capacidade para usar técnicas

conservação

de de conservação de energia ▪ Instruir a consciencialização e dissociação dos tempos

energia

respiratórios e da respiração diafragmática ▪ Ensinar, instruir e treinar sobre técnicas de conservação de energia (reeducar no esforço) (estudo de caso C1, C3) ●

Melhorar

equilíbrio na

o ▪ Avaliar o equilíbrio da utente através da Escala de Berg

dinâmico ▪ Realizar os exercícios de equilíbrio estático e dinâmico na posição

posição

de de sentada (com as mãos apoiadas no colchão)

sentada e ortostática

▪ Colocar a utente frente ao espelho quadriculado (no serviço só há espelho normal) para que esta tome consciência e corrija a sua postura corporal (cintura escapular e cintura pélvica) ▪ Realizar treino de ortostatismo ▪ Realizar exercícios de equilíbrio estático e dinâmico na posição ortostática ▪ Incentivar a doente a caminhar em linha reta (estrategicamente colocada no solo) (C1, C2)

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●

Adquirir ▪ Avaliar os conhecimentos da utente sobre os cuidados no pós-

conhecimentos

operatório de um encavilhamento affixus

sobre os cuidados no ▪ Instruir sobre o posicionamento no leito no pós-operatório, pós-operatório

de devendo permanecer em decúbito dorsal com o membro operado

um encavilhamento sob almofada com a finalidade de diminuir o edema das affixus

extremidades. ▪ Sobre levante do leito (levante sem carga no membro operado por indicação médica)): - Usar dispositivo de mobilização da cama (trapézio) para elevar a pélvis e o tronco; - Progredir até à beira da cama (sair da cama de preferência pelo lado que a utente sai no domicílio) - Elevar ligeiramente a cabeceira - Posicionar os membros inferiores para fora da cama e rodar o corpo com o auxílio do trapézio - Colocar a cadeira de rodas junto á parte superior da cama, colocar as mãos nos apoios de braços da cadeira, levantando-se a apoiar-se no pé são, e com a ajuda dos membros superiores sentarse na cadeira ▪ Ensinar ainda que no pós-operatório deverá: - Planear momentos de repouso entre as atividades de vida diária e instrumentais - Usar as articulações mais fortes, nomeadamente as do membro contralateral ao membro operado, e as articulações dos membros superiores. (C2)

●

Diminuir

▪ Avaliar a extensão do edema

controlar o edema do ▪ Aplicar crioterapia local (gelo) 3 vezes ao dia no membro inferior membro operado

esquerdo, com a finalidade de reduzir o edema ▪ Realizar massagem terapêutica ▪ Promover repouso no leito por períodos (C2)

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▪ Treino de AVD´s ●

Promover

independência utente nas AVDs

a do

- Higiene pessoal e vestuário - Treino de vestir e despir: estratégias adaptativas - Manutenção de um ambiente seguro - Comunicação - Alimentação - Respiração - Eliminação - Mobilidade - Controlo da temperatura corporal

O conceito “funcionalidade” engloba todas as funções do corpo, atividades e participação, enquanto o conceito “incapacidade” inclui deficiências, limitação da atividade ou restrição na participação (Organização Mundial de Saúde, 2004).Na aplicação deste plano foram tidos em conta “os quatro princípios do acondicionamento fisiológico” (Delisa et al, citada por Cordeiro & Menoita (2012)): o princípio da variação individual (o plano foi individualizado a cada indivíduo e ajustado consoante a sua resposta, por exemplo introdução de pausas com a duração que o utente necessitar), o princípio da especificidade (é tido em conta, que cada exercício resulta num ajuste metabólico e fisiológico que origina um efeito de treino), o princípio da sobrecarga (aplicados exercícios que requerem um esforço maior do que aquele que o utente normalmente realiza) e o princípio da reversibilidade (atendendo a que os resultados do treino só se mantém se forem continuados, os utentes são estimulados á realização dos exercícios duas vezes por dia, com a finalidade de serem continuados após a alta, segundo a avaliação do Enfermeiro Especialista de Enfermagem de Reabilitação).

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Quadro nº 9 – Ganhos obtidos na aplicação de um plano estruturado de Enfermagem de Reabilitação: Instrumento ENCS Estudos

de Avaliação inicial - diagnóstica

caso

Ganhos Avaliação

final

(após

intervenção) Funcionalidade geral: 33%

Funcionalidade

geral:

18% C1

Áreas de Intervenção: • Autocuidado: 48%

15% Áreas de Intervenção:

• Aprendizagem e funções • Autocuidado: 29% mentais: 33,3%

• Aprendizagem e funções

• Comunicar: 6,2%

mentais: 13%

• Relação com os amigos e • Comunicar: 0% cuidadores: 33,3%

• Relação com os amigos e cuidadores: 25%

Funcionalidade geral: 34%

Funcionalidade

geral:

19% C2

Áreas de Intervenção: • Autocuidado: 52%

15% Áreas de Intervenção:

• Aprendizagem e funções • Autocuidado: 35% mentais: 33%

• Aprendizagem e funções

• Comunicar: 13%

mentais: 8%

• Relação com os amigos e • Comunicar: 0% cuidadores: 25%

• Relação com os amigos e cuidadores: 17%

Funcionalidade geral: 40%

Funcionalidade

geral:

19% C3

Áreas de Intervenção: • Autocuidado: 54%

21% Áreas de Intervenção:

• Aprendizagem e funções • Autocuidado: 33% mentais: 42%

• Aprendizagem e funções

• Comunicar: 13%

mentais: 8%

• Relação com os amigos e • Comunicar: 6% cuidadores: 33%

• Relação com os amigos e cuidadores: 17%

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Média

global

37%

17%

20%

funcionalidade MIF C1

109 20

90 7

90 10

Média de scores 84

Conclusão Segundo os dados previamente apresentados, chegamos á conclusão que, pela execução de um plano estruturado de intervenção de Enfermagem de Reabilitação, se alcançam ganhos sensíveis aos cuidados de Enfermagem, particularmente, a nível da funcionalidade geral (mensuração de 17% de ganho pelo instrumento ENCS e 12 pela MIF), do autocuidado (em que se verifica um aumento de 21% na capacitação da pessoa, passando de um problema grave para um problema moderado ou ligeiro), da aprendizagem e funções mentais (melhoria de 20% pelo instrumento ENCS no estudo de caso C1), do controlo sintomático (uma vez que se verifica melhoria da postura e da marcha assim como do equilíbrio e da satisfação da pessoa e família, manifestada verbalmente e pela observação informal. Pode também concluir-se que os maiores ganhos se verificam na aprendizagem e funções mentais, que se apresenta como um problema moderado, inicialmente, e onde incidiu, maioritariamente, a intervenção de Enfermagem de Reabilitação. Considerando que os utentes possam dar continuidade a este plano, pode conduzir também a uma menor procura de cuidados de saúde, e como consequência a uma diminuição dos gastos em saúde, uma vez que se o utente controlar a sua doença, lhe vai conduzir ao autocontrolo dos sintomas, que por sua vez lhe proporciona uma melhor qualidade de vida e a uma potencial integração facilitada na sociedade. Com a realização deste trabalho, confirmam-se as competências específicas do EEER (Regulamento n.º 125/2011, 2011), pois através da elaboração de um plano organizado e

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individualizado de Enfermagem de Reabilitação, cuidam-se pessoas com necessidades (neste estudo com défice no autocuidado, alterações de funcionalidade e do foro motor e neurológico), ao longo do ciclo de vida (neste estudo - idosos), em todos os contextos da prática de cuidados (internamento de utentes do foro motor e um utente do foro neurológico), certificando-se, após implementação do plano, a capacitação da pessoa com limitação da atividade, a progressão da maximização da funcionalidade e das capacidades da pessoa, difundindo a sua reinserção e exercício da cidadania Logo, os resultados obtidos certificam a importância da intervenção da Enfermagem de Reabilitação e da implementação de planos de intervenção de cuidados de reabilitação organizados, que se exprimem em resultados sensíveis aos cuidados de Enfermagem e em consecutivos ganhos para a pessoa e família, seja em meio hospitalar, seja na comunidade em que se insere.

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Sousa, A., Martins, C., Pinto, D., Silva, F., Ferreira, L., Santos, V. (2019) Quality Management in Nursing, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 35 - 48 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA: Sousa, A., Martins, C., Pinto, D., Silva, F., Ferreira, L., Santos, V. (2019) Quality Management in Nursing, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 35 - 48

 Revisão Bibliográfica

Gestão da Qualidade em Enfermagem Quality Management in Nursing Gestión de la Calidad en Enfermería

Armando David Sousa1, Claudina Martins2; Dina Duarte Pinto3, Fernanda Silva4; Liliana Ferreira5; Vitor Santos6 1-6

RN, CNS, MsC

Corresponding Author: vitorsantos.speregrino@gmail.com

Resumo

A gestão da qualidade surge da necessidade de assegurar o compromisso das organizações com o objetivo da excelência dos seus serviços. Em 2001, a Ordem dos Enfermeiros (OE) assume o compromisso da melhoria contínua dos cuidados em enfermagem, com a publicação dos Padrões de Qualidade, que define a uniformização dos cuidados ao indivíduo e à população e o valor em saúde dos mesmos, proporcionando melhoria e visibilidade dos mesmos. O presente artigo tem como objectivo: identificar a evolução do conceito de qualidade e qualidade em saúde; compreender a relevância da gestão da qualidade em saúde e da gestão da enfermagem com qualidade; e compreender a avaliação da qualidade em saúde. Como metodologia adotou-se a pesquisa bibliográfica.

Palavras-chave: Qualidade; Saúde; Enfermagem; Gestão

Abstract The Quality of management arises from the need to ensure the commitment of organizations with the goal of excellence in their services. In 2001, the Order of Nurses is committed to the continuous improvement of nursing care, with the publication of the nursing care quality standards, which defines the standardization of care to the individual and to the population, and there health value. The aims of these article is to identify the evolution of the concept of quality and quality in health; understand the relevance of quality management in health and quality nursing management; and understand the evaluation of health quality. The bibliographical research, was the methodology adopted.

Keywords: Quality; Cheers; Nursing; Management

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1. INTRODUÇÃO

Nas últimas décadas constatou-se um crescente interesse mundial pela valorização da qualidade dos sistemas de saúde, tendo como referência a evolução das práticas desenvolvidas na área industrial. O controlo de custos, erro clínico, diversidade das práticas e escassez de recursos, são algumas das razões pelas quais a qualidade é debatida nestes sistemas. A conceção dos cuidados de saúde como produto, conferiu aos seus utilizadores, o juízo sobre a qualidade dos cuidados. Por sua vez, a oferta de cuidados de saúde privados e por força da competitividade do mundo capitalista, os cidadãos começam a tomar consciência da qualidade como um direito social (Manzo, Ribeiro, Brito e Alves, 2012). Segundo Sousa (2010), com o emergir das exigências, mais ou menos visíveis de todos os intervenientes nos cuidados de saúde, a qualidade constitui uma dimensão incontornável na saúde e na prestação de cuidados, conduzindo à diminuição das organizações, das políticas ou intervenções de saúde, que não contemplem a qualidade. Os padrões de qualidade dos cuidados de enfermagem requerem níveis de realização ao nível das capacidades científicas, técnicas e de relação interpessoal. A melhoria da qualidade dos cuidados deve fazer parte do dia-a-dia de todos os enfermeiros para que o utente sinta que os cuidados que lhe são prestados são de qualidade ao nível técnico, científico e humano. Com a elaboração deste trabalho pretendemos identificar a evolução do conceito de qualidade e qualidade em saúde, compreender a relevância da gestão da qualidade em saúde e da gestão da enfermagem com qualidade, e compreender a avaliação da qualidade em saúde.

2. Evolução do Conceito de Qualidade e Qualidade em Saúde

A qualidade por ser subjetiva e dinâmica, tem evoluído ao longo dos tempos originando uma multiplicidade de interpretações, que ocorrem em paralelo com a evolução social, originando adaptações do seu conceito em detrimento do contexto (Pisco e Biscaia, 2001). O conceito de qualidade ganha destaque com o desenvolvimento tecnológico observado no século transato. Com a evolução industrial nos anos 1920, especificamente nas indústrias bélicas, recorrente da grande guerra mundial, em que o aumento da produção de armamento era fundamental, surgiu a atividade de inspeção com a finalidade de avaliar o produto final e separar os que continham defeitos (Vieira, Shitara, Mendes e Sumita, 2011). Na década de 1950 desenvolve-se a moderna conceção de Gestão da Qualidade Total (GQT), que consolidaria a engenharia da qualidade num corpo de conhecimentos consistente, a partir

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dos trabalhos de Winston E. Deming, Joseph M. Juran, Philip B. Croby e Armand V. Feigenbaum. Deming desenvolve os conceitos de melhoria contínua e de controlo estatístico de processos, aplicando o controlo da qualidade em todas as áreas da empresa e do envolvimento e liderança da alta administração para a melhoria da qualidade. Defende também, que a qualidade de um produto ou serviço apenas pode ser definida pelo cliente, devendo esta traduzir as suas necessidades futuras em características mensuráveis, projetando o produto de forma a garantir a sua satisfação, alternando o significado de qualidade de acordo com a evolução das necessidades e expectativas do cliente (Deming, 1986). O método de abordagem sistemática foi adotado por Deming, concentrando-se no processo de melhoria contínua da qualidade dos processos produtivos, conhecido como ciclo “Plan, Do, Check and Act” (PDCA), ou ciclo de Deming. Refere que o processo é cíclico, e que tem início com o planeamento e análise das atividades ou processos, seguindo-se a implementação prática das melhorias, posterior monitorização e consequente ação corretiva ou melhoria em função dos resultados alcançados no decorrer do processo (Deming, 1986). Juran, sugere a implementação de sistemas da qualidade através da trilogia de processos (Trilogia de Juran), o planeamento, o controlo e a melhoria contínua da qualidade. Define qualidade como a adequação ao uso do produto ou serviço, e atribui grande importância à evolução contínua da qualidade, cujo objetivo é tornar a gestão mais atenta à prevenção e ao contínuo alcance do melhor desempenho possível (Juran, 1988). Crosby (1979) define qualidade como uma conformidade com os requisitos, apostando na prevenção de falhas (política dos zero-defeitos), defendendo que o melhor método é fazer a coisa certa à primeira e alcançar a qualidade, evitando os elevados custos da correção. Foi uma teoria contestada por limitar a inovação e a melhoria do processo. Em suma, a qualidade foi adotando diversas dimensões ao longo do seu percurso, imanadas dos diferentes modelos e filosofias que a desenvolveram. Logo, podemos sistematizar a sua evolução histórica em quatro eras distintas: inspeção da qualidade; controlo estatístico da qualidade; garantia da qualidade e administração estratégica da qualidade em toda a organização (Garvin, 2002; Löffler, 2001). Com o aparecimento da GQT, verifica-se um desvio da análise do produto ou serviço, para a conceção de um sistema da qualidade, deixando de ser responsabilidade de um departamento específico, passando a ser um problema da empresa. Imperatori (1999) define qualidade como um conjunto de propriedades e caraterísticas de um bem ou serviço que lhe confere aptidão para satisfazer as necessidades explícitas ou implícitas dos clientes, sendo multidimensional e sistemático em busca da excelência.

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REVISĂ&#x192;O BIBLIOGRĂ FICA: Sousa, A., Martins, C., Pinto, D., Silva, F., Ferreira, L., Santos, V. (2019) Quality Management in Nursing, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 35 - 48

Quando pensamos em qualidade em saĂşde, somos confrontados com um leque enorme de definiĂ§Ăľes, devido aos fatores inerentes Ă saĂşde e suas variĂĄveis presentes. Para Pisco e Biscaia (2001), a definiĂ§ĂŁo de qualidade em saĂşde difere de acordo com as variĂĄveis que assumem maior importĂ˘ncia para cada indivĂduo. A acessibilidade, os aspetos relacionais e a melhoria do seu estado de saĂşde, sĂŁo mais importantes para o cliente do que a rentabilizaĂ§ĂŁo dos investimentos. Para a OrganizaĂ§ĂŁo Mundial de SaĂşde, cuidados de saĂşde de qualidade sĂŁo todos os que contemplam um elevado grau de excelĂŞncia profissional, com riscos mĂnimos, com resultados em saĂşde e com eficiĂŞncia na utilizaĂ§ĂŁo dos recursos (WHO, 2006). O Institute of Medicine (1990), define qualidade em saĂşde como o grau de aumento de probabilidade que os serviĂ§os de saĂşde tĂŞm de atingir resultados em saĂşde, que sejam adequados quer ao conhecimento profissional quer ao indivĂduo e/ou populaĂ§ĂŁo. Sousa, Pinto, Costa e Uva (2008), referem que a qualidade na saĂşde atual, ĂŠ uma exigĂŞncia de

todos

envolvidos

nos

cuidados

saĂşde

(financiadores,

prestadores,

clientes/utilizadores), sendo vista como um atributo essencial. O desenvolvimento da melhoria contĂnua da qualidade, deve ter por base uma GQT, que se caracteriza por corrigir erros do sistema, reduzir a variabilidade indesejada e ser um processo de melhoria contĂnua, num quadro de responsabilidade e participaĂ§ĂŁo coletiva. Segundo Ribeiro, Carvalho, Ferreira e Ferreira (2008), a qualidade nos cuidados de saĂşde advĂŠm de razĂľes de ordem social, ĂŠtica, profissional e econĂłmicas, necessitando de uma visĂŁo partilhada e orientada por valores de solidariedade, integridade, competĂŞncia tĂŠcnica e humana, que dĂŁo resposta aos objetivos da organizaĂ§ĂŁo, assenta numa lideranĂ§a mobilizadora que promova a implementaĂ§ĂŁo de sistemas de trabalho que respeitem os beneficiĂĄrios, atravĂŠs da auscultaĂ§ĂŁo do grau de satisfaĂ§ĂŁo dos utilizadores e dos profissionais. Donabedian (1988) refere que ĂŠ importante definir critĂŠrios de atributo para poder caraterizar a qualidade dos cuidados de saĂşde, definindo-os de acordo com a sua eficiĂŞncia, eficĂĄcia, efetividade, aceitabilidade, legitimidade, otimizaĂ§ĂŁo e equidade. Para Porter (2010) a qualidade sĂŁo os resultados que devem ter por base a evidĂŞncia cientĂfica existente. O autor refere que muitas avaliaĂ§Ăľes da qualidade se fixam nos processos e nĂŁo nos outcomes, no entanto, menciona que embora os processos sejam Ăşteis nĂŁo traduzem os resultados. Apresenta uma fĂłrmula em que o valor da saĂşde ĂŠ igual Ă qualidade a dividir pelos custos ( đ?&#x2018;Łđ?&#x2018;&#x17D;đ?&#x2018;&#x2122;đ?&#x2018;&#x153;đ?&#x2018;&#x; =

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sendo que se os custos sĂŁo elevados a qualidade

diminui, levando a um valor em saĂşde inferior. Este princĂpio ĂŠ fundamental, para compreender que se aumentarmos o valor, todos os intervenientes no sistema irĂŁo beneficiar e consequentemente a economia na saĂşde. Porter (2010) preconiza ainda que medindo,

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divulgando e comparando os resultados, se pode fazer boas escolhas de custos. O princípio do processo positivo do benchmarking adapta-se nesta ideia do autor, que preconiza que as organizações devem analisar os resultados de outras organizações em funções específicas a fim de melhorar a forma como realiza a mesma ou funções semelhantes. Em suma, a qualidade é primordial em saúde, dado que se trata de um valor sentido e reconhecido por todos, apesar de definido de formas diferentes, que dependem da perceção, necessidade, experiência e expectativa sobre um produto/serviço num determinado momento.

3. Gestão da Qualidade em Saúde

A gestão da qualidade surge da necessidade de assegurar o comprometimento das organizações com o objetivo da excelência dos seus serviços. É um processo contínuo de planeamento, implementação e avaliação das estruturas, sistemas, procedimentos e atividades ligadas à qualidade (Imperatori, 1999). Pires (2007) refere que a implementação de um sistema de gestão da qualidade é fundamental, na medida em que, clarifica a atribuição de responsabilidades, privilegia as atividades de prevenção, fornece uma evidência clara e objetiva da qualidade dos produtos ou serviços e uma visão sistemática e descritiva de todos os processos que possam comprometer a qualidade. O manual da qualidade é elaborado, contendo a definição da política de qualidade, responsabilidade e procedimentos do sistema, possibilitando a monitorização dos procedimentos e resultados (Pires, 2007). A generalidade dos hospitais, já contempla sistemas de gestão da qualidade, que visam a melhoria contínua da qualidade, tendo como objetivos corrigir erros do sistema, reduzir a variabilidade das práticas e melhorar a sua eficácia. A definição dos requisitos e padrões de qualidade é o primeiro passo, prosseguindo-se a sistematização dos processos e fluxos de trabalho, identificando os processos críticos, procedendo à sua avaliação e quantificação em termos de desempenho, definindo indicadores de análise e interpretação de resultados. As conclusões dos resultados levam às medidas corretivas que são fundamentais para a melhoria da qualidade, juntamente com a análise e monitorização contínua (Pisco, 2001; Pisco e Biscaia, 2001).

3.1. Gestão da Enfermagem com Qualidade

Para Escoval (2003), gestão implica a capacidade de avaliar, responsabilizar, transmitir, exigir, para conduzir pessoas com saber, competência e rigor assente em informação e

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conhecimento. A gestão de uma organização, leva a uma maior eficiência e adequação dos recursos disponíveis, tendo em consideração o fator económico. É fundamental a partilha e divulgação da informação na garantia da qualidade e sucesso (Chiavenato, 2004). A qualidade em enfermagem assumiu visibilidade com a publicação em 2001 dos Padrões de Qualidade dos Cuidados de Enfermagem emanados pela OE, constituindo um referencial segundo o qual os enfermeiros se envolvem num processo de reflexão, tomada de decisão e desenvolvimento do seu exercício profissional, que conduz à melhoria contínua dos cuidados prestados ao indivíduo e à população. Nos padrões, estão explanados os metaparadigmas da enfermagem, que consensualmente são aceites pelos membros da comunidade científica, abrangendo os conceitos de pessoa, ambiente, cuidados de enfermagem e saúde. Nesta lógica, e com o objetivo de tornar as organizações de saúde mais eficientes e com Cuidados de Enfermagem de excelência, insere-se uma gestão em enfermagem com mais qualidade. Compete às Direções de Enfermagem das Instituições de Saúde, contribuir na definição de políticas que garantam e promovam a qualidade dos cuidados de enfermagem, favorecendo a aplicação dos padrões de qualidade, planear e avaliar as ações e os métodos de trabalho com o objetivo da melhoria da qualidade dos mesmos (Portaria n.º 245/2013). O enfermeiro com funções de gestão, desempenha um papel de relevo na certificação e validação da qualidade do exercício profissional, tendo como premissa a certificação do cumprimento dos Padrões de Qualidade em Enfermagem e motor do desenvolvimento profissional técnico-científico e relacional, devendo possuir conhecimentos efetivos no domínio da disciplina/profissão de enfermagem e de gestão (Regulamento n.º 101/2015). A qualidade dos cuidados de enfermagem tornou-se assim, um fenómeno de crescente interesse nas organizações de saúde, pelo conhecimento científico e a necessidade de adequá-lo a cada pessoa, sendo a liderança fundamental para essa mesma qualidade, estimulando a formação dos profissionais, criando envolvência e compromisso efetivo, fundamental para a evolução da organização. No processo de liderança, deve haver espaço para promover a conceção e implementação de projetos e programas na área da qualidade, tendo presente uma prática baseada na evidência, com o propósito da melhoria da prática profissional.

3.2. Gestão da Qualidade em Saúde em Portugal

Portugal tem apresentado uma evolução significativa no seu sistema de saúde, fruto das reformas introduzidas que se refletem na melhoria dos indicadores de saúde, como a esperança média de vida e a mortalidade infantil. Na base está o Serviço Nacional de Saúde

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(SNS) que foi fundado em 1979, cuja qualidade dos seus serviços e profissionais já mereceu reconhecimento internacional. Como suporte da qualidade dos serviços portugueses, está o Instituto Português da Qualidade criado em 1986, cujas funções estão sob a tutela do Ministro da Economia. Este é o organismo gestor e coordenador do Sistema Português de Qualidade criado em 1993 em substituição do anterior Sistema Nacional de Gestão da Qualidade, responsável pelas atividades que promovem a qualidade nos diversos sectores, incluindo a saúde. Segundo Pisco e Biscaia (2001) a Comissão Sectorial para a Saúde – CS/09 – tem vindo a promover a qualidade nas instituições de saúde através do desenvolvimento de recomendações para a melhoria. Em 1993 a Direção-Geral da Saúde (DGS) emitiu uma circular normativa determinando a criação de comissões de qualidade em todos os estabelecimentos de saúde, com a função de desenvolverem e implementarem programas de garantia da qualidade, não obtendo resultados práticos desta norma. Só em 1998, com o documento “Saúde: um compromisso. A estratégia de saúde para o virar do século (1998-2002)” é que a qualidade passa a ser reconhecida como prioridade para o SNS. Com o programa “Saúde XXI” é definida uma política da qualidade, cuja missão foi o desenvolvimento contínuo da qualidade a nível nacional, regional e local, assente em atributos de melhoria contínua, responsabilização, participação e coordenação. Criou um conjunto de estruturas das quais se destaca o Conselho Nacional da Qualidade, órgão de consulta do Ministério da Saúde, no âmbito da política da qualidade, responsável pela elaboração de recomendações nacionais para o desenvolvimento do sistema da qualidade e o Instituto da Qualidade em Saúde na definição e desenvolvimento de normas, estratégias e procedimentos para a melhoria contínua da qualidade dos cuidados de saúde (Pisco e Biscaia, 2001). Estes dois órgãos acabaram por se extinguir dando lugar em 2006 à Administração Central do Sistema de Saúde que ficou responsável pela gestão da qualidade organizacional e a DGS pela qualidade clínica, criando em 2009 o Departamento da Qualidade na Saúde que contempla cinco divisões: qualidade clinica e organizacional; segurança do doente; gestão integrada da doença e inovação; mobilidade de doentes e acreditação (Departamento de Qualidade em saúde - DGS, 2014). Em junho de 2009 foi definido que o Departamento da Qualidade na Saúde da DGS era responsável pela criação de um Programa Nacional de Acreditação em Saúde baseado num modelo de acreditação sustentável e adaptável às caraterísticas do Sistema de Saúde Português - Despacho nº 14223/2009, de 24 de junho (Departamento de Qualidade em Saúde - DGS, 2014). Por influência dos modelos ingleses e americanos, a DGS adota o Programa “Accreditation”, definindo que o modelo espanhol – Agencia de Calidad Sanitaria de Andalucía (ACSA) se

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adapta às necessidades portuguesas preconizadas pelo Programa Nacional de Acreditação em Saúde, tendo sido adotado como modelo de referência hoje ACSA Internacional com a definição da Internacional Society for Quality Assurance (Departamento de Qualidade em Saúde - DGS, 2014).

4. Avaliação da Qualidade em Saúde

A avaliação da qualidade é uma atividade inerente ao processo de melhoria contínua. A avaliação da qualidade dos cuidados de saúde, projeta o que se passa dentro de uma organização, do nível de qualidade em que está a operar e o que pode ser feito para melhorar o seu desempenho. Para Donabedian (1988), a avaliação da qualidade implica conhecer na globalidade a relação entre as suas três dimensões: a estrutura que diz respeito aos recursos materiais e humanos disponíveis, bem como as caraterísticas do ambiente físico, organizacional e financeiro; os processos que correspondem ao conjunto de atividades que são desenvolvidas durante a prestação de cuidados, contemplando os aspetos técnicos, terapêutico e relacionais, onde o comportamento e a ética estão inerentes e os resultados que refletem o efeito, favorável ou adverso decorrentes das ações e procedimento realizados, englobando os resultados clínicos, económicos e de satisfação (Donabedian, 1988; Ferreira, 1991). Existem práticas e ferramentas estratégicas globalmente difundidas e utilizadas, na avaliação e melhoria da qualidade em saúde. A acreditação e a certificação são duas práticas de avaliação da qualidade organizacional, com evidência comprovada das suas vantagens (Veillard, Champagne, Klazinga, Kazandjian, Arah e Guisset, 2005). Na avaliação da qualidade clínica existem as normas de orientação clinica, as auditorias, os indicadores e os inquéritos de satisfação aos clientes. A divulgação dos resultados confere confiança, motivação e responsabilidade dos membros da organização e do cidadão em geral. Os indicadores de qualidade na saúde, são uma fonte de dados que apoia as organizações de saúde na medição periódica do seu desempenho e na identificação de potenciais problemas e oportunidades para a melhoria contínua. Existe a nível internacional o projeto de avaliação de desempenho clínico - International Quality Indicator Project, que serve de referência na implementação do benchmarking entre as instituições participantes, permitindo a partilha e comparação da informação entre si, com o objetivo de encontrar indicadores de excelência que sirvam de referência para outras instituições (Boto, Costa e Lopes, 2008).

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A acreditação é um método de auto-avaliação e auditoria externa por pares, utilizada pelas organizações de saúde na avaliação do seu nível de desempenho em relação a padrões preestabelecidos e implementação de medidas de melhoria (Rooney e Ostenberg, 1999). Este processo consiste na realização de uma visita por um organismo independente e reconhecido, à organização, analisando o grau de conformidade dos seus processos em relação aos padrões. Se a apreciação for satisfatória, é entregue um certificado de acreditação com validade de três anos, caso não esteja em conformidade, é efetuado recomendações de melhoria e realizada nova visita. Existem diferentes modelos, mas todos têm o mesmo propósito, criar uma maior uniformização das práticas, promover a mudança, reforçar o planeamento e a integração de ações, criar sistemas integrados de gestão da qualidade, desenvolver e atualizar os profissionais de forma consistente e integrada, aumentando a transparência das organizações (Boto et al., 2008; Greenfield e Braithwaite, 2008). Existem vários modelos de acreditação de referência como: King´s Fund Health Quality Service; Joint Commission International; Canadian Council on Health Services Accreditation e Australian Council on Healthcare Standards. A certificação por sua vez é um processo formal e voluntário, recorrendo ao método de avaliação e reconhecimento de um profissional ou uma instituição de acordo com as boas práticas de gestão da qualidade, com critérios definidos pelas normas da International Organization for Standardization (ISO) (Rooney e Ostenberg, 1999). A ISO é uma organização não-governamental, com a finalidade de promover a normalização e a segurança em organizações de todo o mundo, facilitando as trocas de serviço/bens, contribuindo para a eficiência e efetividade das indústrias. A ISO 9000, foi a primeira versão de normas de qualidade elaborada pela ISO lançada em 1987, tendo como referencial a implementação de sistemas de gestão da qualidade, com o objetivo de satisfazer os clientes e a melhoria contínua dos processos (ISO, 2012). Segundo Heuvel, Koning, Bogers, Berg e Van Dijen (2005), esta série é constituída por normas de orientação para sistemas de gestão em qualidade definindo os requisitos (9001) e as orientações (9004). A norma ISO 9001:2015 compreende sete princípios fundamentais da gestão da qualidade: focalização no cliente; liderança; comprometimento das pessoas; abordagem por processos; melhoria; tomada de decisão baseada na evidência e gestão das relações (APQ, 2015). A ISO 9001:2015 é a versão mais recente, que se rege pelo ciclo PDCA, que permite a uma organização assegurar que os seus processos são dotados de recursos adequados e devidamente geridos e que as oportunidades de melhoria são determinadas e implementadas. O pensar baseado em risco permite à organização determinar os fatores suscetíveis de

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provocar desvio nos processos e sistema de gestão da qualidade em relação aos resultados, implementando medidas preventivas para minimizar efeitos negativos (NP ISO 9001, 2015). Segundo Heuvel et al (2005) com o processo de certificação, são introduzidas melhorias no registo e na documentação, acrescentando um maior rigor na definição dos objetivos de qualidade e no planeamento e controlo dos processos. A atribuição do certificado de qualidade a uma organização, confere que o trabalho desenvolvido cumpre os padrões preconizados internacionalmente, gerando confiança nos cidadãos em relação aos serviços. (Heuvel et al, 2005). O modelo de Excelência da European Foundation for Quality Management (EFQM), que tem como missão promover a excelência nas organizações, introduzindo oito conceitos fundamentais nas práticas de gestão: orientação para os resultados; focalização do cliente; liderança e persistência de propósitos; gestão por processos e por factos; desenvolvimento e envolvimento das pessoas; aprendizagem, inovação e melhoria contínua; desenvolvimento de parcerias e a responsabilização social corporativa (EFQM, 2003).

CONCLUSÃO

O acesso aos cuidados de saúde de qualidade é por si só, um fator determinante da saúde das populações. Desta forma, impõe‐se que os sistemas de saúde respondam com maior rapidez e eficiência, e que evidenciem as suas atividades em função das necessidades das populações e das expectativas sociais com uma orientação mais centrada no cidadão, potenciando a obtenção de ganhos em saúde e criação de valor. A gestão da qualidade em enfermagem na atualidade impõe que o Enfermeiro Gestor assegure o cumprimento dos padrões de qualidade emanados pela OE, de acordo com a formação da equipa, dar condições de desenvolvimento para uma prática clínica baseada na evidência, com elaboração, utilização e atualização de normas de boas práticas de forma a garantir as melhores práticas profissionais bem como a qualidade dos cuidados. A gestão da qualidade em enfermagem, na atualidade, impõe que o Enfermeiro Gestor assegure o cumprimento dos padrões de qualidade, sistemas de gestão da qualidade, que visam a melhoria contínua da qualidade, tendo como objetivos corrigir erros do sistema, reduzir a variabilidade das práticas e melhorar a sua eficácia. O enfermeiro gestor, tem a responsabilidade de dar condições de desenvolvimento para uma prática clínica baseada na evidência, com elaboração, utilização e atualização de normas de boas práticas de forma a garantir as melhores práticas profissionais bem como a qualidade dos cuidados.

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As políticas, os objetivos e as responsabilidades são o conjunto de atividades de gestão que a gestão da qualidade integra, efetuando o planeamento, controlo e melhoria do sistema da qualidade. A adoção desta filosofia implica o compromisso de todos os gestores e profissionais para com a qualidade dos cuidados que são prestados a todos os níveis, implicando uma mudança na cultura interna das organizações.

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Gonçalves G. et al, (2019) Quality Indicators for home care that contribute to the functional capacity of elderly, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 49 - 67 Revisão sistemática: Gui Gonçalves et al, (2019) Quality Indicators for home care that the functional capacity of elderly, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 44 - 67

contribute to

 Revisão Sistemática

Indicadores de qualidade ao nível de qualidade dos cuidados prestados em lar que contribuem para a capacidade functional dos idosos Quality Indicators for home care that contribute to the functional capacity of elderly

Indicadores de calidad al nivel de calidad de los cuidados prestados en el hogar que contribuyen a la capacidad funcional de las personas mayores

Gui Gonçalves 1, Liliana Gomes2; Raquel Costa3, Rebeca Caldeira4 , Sónia Claro 5, Tânia Coelho6, Tânia Vieira7, Vânia Jesus8 RN1-8 Corresponding Author: taniacoelho13@gmail.com

Resumo Considera-se relevante dotar de qualidade os serviços destinado a idosos residentes em lar que contribuam para a sua qualidade de vida. Objetivo: Descrever indicadores de qualidade ao nível dos cuidados prestados em lar que contribuem para a capacidade funcional do idoso. Metodologia: Revisão sistemática da literatura de nove artigos selecionados, através de [P]ICO, nas bases de dados: CINAHL e MEDLINE, de publicações realizadas entre 2012.1.1 e 2017.11.09. Resultados: Destacaram-se o nível de envolvimento dos familiares, exigência de cuidados, participação em atividades lúdicas, taxa de incidência de úlceras de pressão, taxa de continência de esfíncteres, registos de enfermagem, polimedicação, consumo de água, formação da equipa, tempo de institucionalização, taxa e tipo de dependência dos residentes em lar. Conclusões: Os cuidados prestados devem estar assentes em

boas práticas, apostando

na multidisciplinaridade, com foco na prevenção e redução dos

riscos associados à saúde do idoso, cuidados ao nível da sua estimulação cognitiva e afetiva, e a existência de uma boa relação entre os técnicos, funcionários e familiares com o idoso.

Palavras-chave: indicadores de qualidade, capacidade funcional, pessoas idosas, estruturas residenciais

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Abstract It's considered relevant to provide quality services for the elderly living in nursing homes. Aims: To describe quality indicators in terms of home care that contribute to the functional capacity of the elderly. Methodology: Literature review of nine selected articles, from one hundred and sixtyseven researched databases: CINAHL and MEDLINE, between 2012.1.1 and 2017.11.09. Results:

stands

out

family involvement, care requirement, participation in play activities, incidence of pressure ulcers,

sphincter continence rate, nursing records, polymedication, water consumption, team training, time of institutionalization, rate and type of dependency of the residents in home. Conclusions: The care provided must be based on good practices, focusing on multidisciplinarity, on the prevention and reduction of risks associated with elderly health, that are determinants for their quality of life. Care with their cognitive and affective stimulation are also considered. As well as the existence of a good relationship, by the technicians, employees and family members with the elderly.

Key words: quality indicators, functional capacity, elderly people, residential structures.

INTRODUÇÃO

Em 2010, as pessoas com mais de 65 anos representavam 17,1% da população da União Europeia. Em Portugal, estima-se que representarão cerca de 30% em 2060, o equivalente a mais de um milhão e seiscentas mil pessoas, enquanto pessoas com mais de 80 anos representarão 12,1% (Comissão Europeia [CE], 2013). O conceito de envelhecimento é definido como um processo natural que se desenvolve da conceção à morte, sendo assim, um processo evolutivo. Além de ser uma etapa natural é também diferencial e heterogénea, porque os indivíduos não envelhecem todos da mesma maneira, pois não é igual envelhecer no género masculino ou feminino, só ou com família, em meio rural ou meio urbano. Cada indivíduo vivencia a etapa do envelhecimento de forma particular, uma vez que este é um processo que abrange aspetos individuais e coletivos (Goes et al. 2016.). Existe uma variação quanto à faixa etária que inclui a pessoa "idosa” em Portugal. Para fins estatísticos, foi convencionado que é o individuo com ou mais de 65 anos (Pinheiro, 2011). O aumento do número de idosos também aumenta a predisposição para a incidência de doenças crónicas e, consequentemente, para situações de perda de capacidade funcional e/ ou dependência (Kane et al. 2013). Por capacidade funcional

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entende-sea eficácia em realizar funções físicas no contexto quotidiano de forma independente, o que pode compreender atividades básicas ou complexas (Barbosa et al. 2014). Segundo o decreto-lei n. 101/2006, de 06 de Junho, por dependência entende-se, “(...) a situação em que se encontra a pessoa que, por falta ou perda de autonomia física, psíquica ou intelectual, resultante ou agravada por doença crónica, demência orgânica, sequelas pós traumáticas, deficiência, doença severa e ou incurável em fase avançada, ausência ou escassez de apoio familiar ou de outra natureza, não consegue, por si só, realizar as atividades da vida diária.” (DL 101/2006, Artigo 3.o). De acordo com a Comissão Europeia (2012), as repercussões do envelhecimento para o ano de 2060 são 44.4 milhões de idosos em situação de dependência; 8.3 milhões com necessidades

cuidado

regime

institucionalização;

13.9

milhões

com

necessidade de cuidados formais no domicílio; e 22.3 milhões com necessidade de cuidados informais (Comissão Europeia [CE], 2012). Os dados apresentados ressaltam a crescente necessidade de cuidados dirigidos a pessoas com 65 ou mais anos, também em regime de institucionalização. Contudo, nem todas as entidades estão preparadas para desempenhar este trabalho de forma ética, eficaz e satisfatória, o que prejudica os idosos e a sociedade como um todo (Fernandes, 1997). Atualmente, considera-se relevante dotar de qualidade os serviços destinado a idosos, mais concretamente as estruturas residenciais. A qualidade é um fator subjetivo, o que pode dificultar a sua medição e avaliação, mas a existência de indicadores de qualidades em instituições para idosos permite que estes prestem cuidados dignos e possam atuar de forma legal (Jacob et al. 2013), assim como elevar o índice de satisfação e desenvolver ferramentas e estratégias que tornem possível alcançar a excelência em estruturas residenciais, espaços destinados a idosos com capacidade funcional, física ou cognitiva reduzidas e que necessitam de ajuda para desenvolver as atividades de vida diária (Murakami & Colombo, 2013). O presente artigo tem como objetivo identificar um conjunto de indicadores de qualidade ao nível dos cuidados prestados em estruturas residenciais que contribuem para a capacidade funcional dos idosos.

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METODOLOGIA

Neste trabalho para a sua execução, procurou-se a formulação da pergunta de partida para a

investigação.

Sendo esta pergunta representativa da necessidade da pesquisa de

informação, deve ser, segundo Quivy (2005), pertinente, clara e exequível. A

pergunta

investigação

foi

formulada

formato

PI[C]O (Participants,

Intervention, Comparation, Outcomes): Quais os indicadores de qualidade(O) ao nível dos cuidados prestados em estruturas residenciais que contribuem para a capacidade funcional(I) dos idosos(P)?. A revisão da literatura foi realizada com suporte motor de busca EBSCO, nas bases

dados da CINAHL (pluswithfulltext) e da MEDLINE (withfulltext, britishnursing índex). Em que o intervalo de tempo determinado, foram os últimos 5 anos anteriores, mais concretamente de 2012.1.1 até 2017.11.09, com recurso aos seguintes descritores: ["aged" OR "elderly"] AND ["quality of health care" OR "quality improvement" OR "quality assurance, health care" OR "quality indicators" OR "outcome*"] AND ["nurse* home" OR "residential care"] O total de artigos analisados (cento e sessenta e sete), foram excluídos setenta e sete e foram avaliados de acordo com a sua elegibilidade os restantes noventa. Destes noventa artigos sessenta e nove foram excluídos em texto completo e vinte e três foram incluídos para síntese qualitativa. Sendo analisados em pormenor oito artigos. Relativamente aos critérios de seleção, ao nível dos participantes, apenas foram consideradas elegíveis todas os participantes com ou mais de sessenta e cinco anos e a residirem em lares de idosos; ao nível da intervenção foram selecionados como elegíveis estudos de diversas abordagens e metodologias que quantificassem ou qualificassem os

indicadores

qualidade

lares

idosos,

excluindo consequentemente

qualquer outra intervenção por exemplo domiciliária ou hospitalar, e excluindo, também,

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qualquer estudo que não qualificasse ou quantificasse indicadores de qualidade ou com metodologia insuficientemente clara. De forma mais sucinta temos representado em Fluxograma em formato PRISMA, o processo de seleção dos artigos escolhidos.

Fluxograma 1: Processo de pesquisa, seleção e síntese crítica dos artigos (PRIMA, 2009)

Apresentação dos Resultados

Autor / Nível de Evidência Autor: N. Van Damme et al, (2016) Metodologia: Técnica Delphi (Estudo Qualitativo) Nível de evidência: VII Participantes:11 profissionais de saúde na primeira fase, e 6 na segunda fase

Objetivos Desenvolver um conjunto de indicadores para avaliar/ melhorar a qualidade das refeições e dos serviços das mesmas nas instalações residenciais para idosos (melhorar a ingestão de alimentos e reduzir o risco de desnutrição entre os idosos em estruturas residências).

Resultados Os resultados mostraram que a comida, o serviço de alimentação, a escolha, bem como o valor nutricional da alimentação são os grandes domínios que afetama satisfação das refeições para os idosos.

Autor: Liane Schenk et al, (2013) Metodologia: Entrevistas Semi-Estruturadas (Estudo Qualitativo) Nível de evidência: VI Participantes: 9 homens e 33 mulheres de oito lares de idosos

Identificar os aspetos que os utentes consideram importantes para a qualidade de vida nas instituições.

Das entrevistas podemos destacar alguns aspetos importantes que contribuem para a qualidade de vida dos residentes, tais como: ter contactos sociais, ter autonomia, privacidade, paz e sossego, sentir-se em casa, sentir-se seguro, manter-se informado e participar em atividades lúdicas e agradáveis.

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Autor: Justine Irving (2015) Metodologia: Inquérito por questionário (Estudo Quantitativo) Nível de evidência: VI Participantes:150 familiares

Perceber qual o grau de envolvimento / satisfação dos utentes e familiares nas estruturas residenciais de forma a avaliar/melhorar os serviços prestados nas instalações.

Autor: B. Rodríguez-Martín et al. (2013) Metodologia: Estudo qualitativo Nível de evidência: VI Participantes: 20 idosos sem demência + 8 representantes de idosos com demência, todos residentes numa Instituição pública em Espanha.

Identificar os aspetos que Desocultem o que é a qualidade do cuidado para os residentes.

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66% dos familiares têm um grau de envolvimento significativo e estão satisfeitos com os serviços que a instituição fornece. 83% dos familiares gostaram da maneira como o seu familiar é tratado/cuidado e confiam tanto na instituição como nos profissionais que lá exercem. A maior correlação nas Impressões gerais positivas da instituição foi sentir que o familiar é bem cuidado, confiar na equipa, e ser informado sobre mudanças no plano de cuidado do idoso.

Os participantes do estudo identificaram a qualidade dos cuidados de duas formas: aspetos relacionados às pessoas que prestam os cuidados e aspetos institucionais relacionado com o processo de atendimento. Foi valorizada uma prática que incorpora uma série de competências profissionais técnicas e acesso 24 horas aos serviços de saúde. Autor: Kehyayan, Hirdes, Examinar a Os residentes classificaram de Tyas, and Stolee. (2015) Qualidade de Vida forma positiva alguns aspetos Metodologia: relatada dos de vida, sendo os mais Estudo descritivo e residentes, bem como importantes estatisticamente,ter testar as propriedades privacidade durante as visitas transversal de instrumentos (76,9%) e a honestidade dos Nível de evidência: VI funcionários com eles (73,6%). Participantes: 928 psicométricos. Os residentes avaliaram de forma residentes de 48 Instituições negativa os aspetos relacionavoluntárias de cuidados de dos com a autonomia, vínculo longa duração no Canadá.

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Autor: Tambag, Öz. (2013) Metodologia: Estudo quantitativo Nível de evidência: VI Participantes:21homens e 21mulheres idosos residentes de um lar de idosos na Turquia

Avaliar a psicoeducação oferecida numa estrutura residencial, para promover um estilo de vida saudável e melhorar a satisfação da vida diária.

Autor: Greener et al, (2012) Metodologia: Estudo retrospetivo Nível de evidência: V Participantes: 46.044 idosos residentes em 162 Instalações em Nova Iorque, informação reco-lhida em junho de 2006 a julho de 2007, e respostas a questionários de 7.418 Trabalhadores das mesmas instalações

Examinara associação entre o ambiente laboral (exemplo: coesão de equipa e relação profi-ssional) com o risco de úlceras de pressão e incontinência.

Autor: Zuidgeest et al, (2012) Metodologia: entrevista Nível de evidência: VI Participantes:47funcionários

Examinar se as experiências dos clientes são medidas através do índice de

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pessoal-residente e relações pessoais. Os resultados demonstram lacunas entre as instalações de cuidados (a prof pede para clarificar melhor) e a sua tradução para um ambiente onde o cuidado é verdadeiramente dirigido ao residente. Após a implementação do programa de psicoeducação, alguns índices de satisfação com a vida diária aumentaram significativamente, tais como o perfil total de promoção de saúde e suas subescalas (nutrição, responsabilidade em saúde, autorrealização, gestão do stresse, suporte interpessoal e exercício). Residentes em instalações com maior coesão do pessoal têm menor probabilidade de desenvolver úlceras de pressão (OR=0.957; P=0.016) e de inContinência (OR=0.924; p<0.001), no entanto o residente em instalações com fraca coesão laboral tem maior probabilidade de desenvolver úlceras de pressão e incontinência. Os residentes em instalações com equipas em autogestão apresentam menor risco de úlcera de pressão, mas não de incontinência. As organizações de cuidados de longa duração que incluem as experiências dos clientes no seu sistema de qualidade são mais

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de lares Holanda

idosos

qualidade do consumidor (CQ-index ou CQI), questionário utilizado em lares de idosos holandeses e casas para idosos de forma a melhorar a qualidade.

Autor: Kwong e Woo (2016) Metodologia: Estudo quasiexperimental Nível de evidência: III Participantes: 474 residentes e funcionários de cuidados de saúde e enfermeiros de 4 casas de enfermagem privadas em Hong Kong

Melhorar os cuidados de prevenção de úlceras de pressão e mudar as práticas da equipa na prevenção de úlceras de pressão através de um protocolo de prevenção de úlcera de pressão para lares

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ativas no uso do CQI para melhoria da qualidade: as informações foram divulgadas em toda a organização, o que fez com que houvesse uma melhoria da qualidade e que todos os trabalhadores participassem nesse processo. Essas organizações possuem um certificado de política de qualidade durante determinado tempo. Noutras organizações, as informações do CQI foram usadas de forma menos sistemática. Por exemplo, apenas o gerente de qualidade estava envolvido ou então as iniciativas de melhoria eram deixadas para os funcionários que trabalhavam no processo primário. As iniciativas de melhoria reais variaram. Por exemplo, os funcionários criaram mais tempo individual para os clientes, evitando a sensação de estarem apressados; noutras organizações mudaram a entrega de alimentos para melhorar o prazer alimentar. O programa contribuição para a diminuição na incidência de úlceras de pressão nos lares avaliados. As incidências de úlceras de pressão nos quatro lares variaram de 9,2 a 3,4% na 1ª fase de implementação e depois diminui para 5,4 a 1,7% na 3ª e última fase de implementação do protocolo. No lar A e B (com enfermeiros), a

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privados com lucrativos.

fins

Autor: Netten et al. (2012) Metodologia: Estudo experimental Nível de evidência: III Participantes: 366 residentes de 82 lares de Inglaterra

Investigar a relação entre os resultados dos indicadores da qualidade de vida relacionada com o cuidado social (SCRQOL) nos residentes e os resultados dos reguladores de classificação de qualidade das estruturas de cuidados para idosos.

Autor: Hjaltado et al. (2011) Metodologia: Estudo não experimental Nível de evidência: VI Participantes: 3694 residentes de lares de idosos na Islândia

Foram estudadas as tendências dos indicadores de qualidade dos cuidados de estruturas para idosos islandeses entre os anos 20032009, resultantesdo Minimum Data Set, de

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incidência foi de 64% (diminuição de 9,2 para 3,3%) e 50% (diminuição de 3,4 para 1,7%), dos casos, respetivamente. No Lar C e D, a diminuição foi menos acentuada, de 39% (diminuição de 8,8 para 5,4%) e 8% (diminuição de 4,9 a 4,5%), respetivamente, sendo que o índice de profissionais e residentes nos quatro lares foi similar durante todo o estudo. As estruturas residenciais obtiveram ganhos substanciais no SCRQOL mas foram melhor sucedidas a garantir cuidados mais básicos, porexemplo a Higiene pessoal, do que cuidados mais complexos como a participação social. Os resultados foram associados com a classificação da qualidade das estruturas residenciais, mas não as estruturas de cuidados intensivos, uma vez que no que respeita aos cuidados intensivos, os indicadores não revelaram prevalência da qualidade de vida relacionada com o cuidado social, ao contrário das estruturas residenciais. A média de idades dos residentes durante a duração do estudo variou entre 82.3 e 85.1 sendo a maioria dos participantes do sexo feminino. Os resultados apontam que a cada 20 indicadores de qualidade dos cuidados,16 estão em declínio, apesar de que 12

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forma a perceber a associação entre os mesmos, o estado de saúde do residente (estabilidade do estado de saúde, dor, depressão e desempenho cognitivo) e o seu perfil funcional (Atividades de vida diária e relações sociais).

Autor: Zhang et al, (2013). Metodologia: Estudo retrospetivo transversal Nível de evidência: VI Participantes: Base de dados de questionários e pesquisa na base OSCAR de registos entre 1997 a 2009 de instalações de enfermagem certificadas pela Medicaid e Medicare.

Analisar as tendências de recurso e utilização de enfermagem nas residências séniores e perceber até que ponto este recurso aos serviços de enfermagem estão a ir de encontro às necessidades dos residentes séniores. Enaltecer a impor-tância dos serviços de enfermagem e a contratação de mais enfermeiros.

Autor: Board (2012). Metodologia:

Melhorar a qualidade dos serviços prestados pelos funcionários para

al,

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em cada 20 indicadores de prevalência se encontrarem abaixo dos 25%. No entanto, umdosindicadores relacionados com a incontinência melhorou de 2003 para 2009. O estado funcional e de saúde dos residentes podem explicar o aumentodaprevalência da qualidade (em relação aos cuidados de saúde) dos indicadores com o passar do tempo, ou seja, com base nos indicadores de qualidade, verifica-se uma maior predominância ao nível dos cuidados prestados com impacto na funcionalidade e estado de saúde em geral dos residentes. Verificou-se uma estabilização ou aumento das necessidades e um decréscimo do recurso ao aumento do número de enfermeiros nas residências séniores. Verificou-se, com base nos resultados, que existe uma discrepância entre as nessessidades dos residentes séniores e o número de auxiliares de enfermagem e enfermeiros.

A avaliação do programa de formação e treino mostrou que

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Estudo quasiexperimental Nível de evidência: III Participantes: 20 funcionários,dos quais enfermeiros qualificados, assistentes de saúde, formadores, e coordenadores de atividades sociais, a trabalhar nas ColtenCareHomes, maioritariamente com clientes com demência Autor:Chen e Grabowski, (2014) Metodologia: Estudo quasiexperimental Nível de evidência: III Participantes: Foram Observados 45,738 registos de cuidados prestados em lares de idosos em 2 estados, Califórnia e Ohio de 1996 a 2006.

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com os residentes com demências, munindoos de estratégias e conhecimento para facilitar esta interação e responsividade às necessidades peculiares, oferecendo uma maior qualidade de serviço.

os profissionais aumentaram o seu conhecimento acerca das demências e que valorizaram a natureza informal e descontraída das sessões de formação. A partilha de experiências entre e com os cuidadores ofereceu uma dimensão fortemente humana.

Analisar a relação da imposição de um número de horas mínimo de cuidados de saúde de enfermeiros (cuidadores com formação) em lar de idosos e a qualidade da prestação desses cuidados, com instituições que não tem cuidadores com padrão de formação. Analisar a diferença da qualidade dos cuidados prestados pelos cuidadores, com e sem formação. Autor: La.lic S., Kris M. Analisar o efeito da Jamsen, Barbara C. Wimmer, polimedicação na quaEdwin C.K. Tan, Sarah N. lidade de vida relacioHilmer, Robson L, Emery T. nada à saúde (qvrs) e & Bell J. (2016) a complexidade do Metodologia: Estudo regime de medicação transversal retrospetivo com qvrs em instalaNível de evidência: VI ções de cuidados com Participantes: 383 Resi- idosos residenciais. dentes de seis residenciais na Austrália

O número de horas total diário de enfermagem por residente (HPRD) no grupo tratado de lares de idosos aumentou cerca de 5% em relação a outcomes de instalações de lares de idosos em 10 estados que não possuem um número mínimo de padrões de pessoal. Em termos de qualidade, os resultados demonstram um impacto positivo e estatisticamente significativo em relação ao padrão de formação do pessoal formado e na qualidade da produção de saúde.

O estudo incluiu 383 residentes e dos quais 297(78%) eram do sexo feminino. No total, 243(63%) residentes foram expostos à polifarmácia. 171 (45%) residentes com diagnóstico clínico de demência ou que tomavam medicação para a demência. 91 residentes (53%) foram expostos à polifarmácia.

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Autor: Yeung, P., & Rodgers, V. (2017). Metodologia: Estudo descritivo Nível de evidência: VI Participantes: 39 residentes e de duas Instituições e seus familiares do Norte da Nova Zelândia

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A causalidade não pode ser determinada, dado o corte transversal da natureza deste estudo. Não é possível determinar se os residentes com uma expectativa de vida mais limitada e possivelmente menor QVRS teve medicação parade que poderia levá-los a pertencer ao grupo de não-polifarmácia e portanto, confundir os resultados. No entanto, consideram o número de medicamentos e não o medicamento adequado, como indicador de qualidade atual na Austrália e vários outros países. Explorar a qualidade A família estava satisfeita com de vida dos residentes os oito domínios estudados, o de longa duração e a que implica que as perceções satisfação familiar com de qualidade das famílias foram os cuidados prestados. bastante positivas. Esta descoberta apoia a visão bem estabelecida de que as relações construtivas entre os técnicos e a família podem criar um ambiente positivo para fornecer o melhor nível de atendimento. O domínio Relacionamento foi correlacionado de forma positiva e significativa com a qualidade de vida geral (r = 0,51, p <0,01), satisfação com a vida atual (r = 0,47, p<0,01) e satisfação com a vida como um todo (r= 0,59, p<0,01). Dentro deste domínio, a “casa de repouso facilita a visita de familiares e amigos” obteve a maior pontuação média (4,36, DP = 0,93). Encontraram-se relações positivas e significativas

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entre o domínio privacidade e qualidade de vida (r = 0,30, p <0,05), satisfação com a vida atual (r = 0,38, p<0,05) e satisfação com a vida como um todo (r= 0,49, p <0,01) Os itens que obtiveram o maior grau de satisfação familiar dos cuidados residenciais giravam principalmente em torno da comunicação e comportamentos entre os funcionários e famílias. Os membros da família geralmente concordaram que estavam satisfeitos com os serviços prestados pelos centros de saúde (4,19, DP = 0,79).

Discussão dos Resultados

Tendo em conta os resultados apresentados nas tabelas constatamos que os aspetos relevantes para a qualidade de vida, segundo os utentes residentes num lar, não se restringem apenas aos serviços médicos e de enfermagem mas a todos os cuidados prestados dentro da instituição, como a existência de uma estimulação cognitiva, afetiva e social diária, variada e contínua, existência de atividades recreativas e sociais, entre outros (Schenck et al 2013). Como tal, atualmente a preocupação não passa apenas pela avaliação da qualidade da prestação dos cuidados a idosos institucionalizados, mas também pela sua qualidade de vida (Kane R. K., 2005). De acordo com Rodriguez et al (2013) a análise do ponto de vista dos idosos utilizadores destes equipamentos, demonstra que a avaliação do estado emocional e atenção podem ser mais relevantes do que outros aspetos mais tangíveis e tradicionalmente usados como padrões de qualidade, por exemplo, como a taxa de incidência de úlceras de pressão e o nível de segurança do idoso, que não consideram a opinião do idoso.

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A participação e o feedback dos familiares podem melhorar a experiência do idoso como da própria família, além de contribuir para a melhoria da qualidade da instituição. (Justine Irving,2015) Embora a mensuração das experiências do idoso seja obrigatória, não é o suficiente para garantir que o feedback do idoso possa ser utilizado para melhorar a qualidade. Contudo a sua eficácia permanece obscura, existindo a necessidade de orientação sobre a melhoria efetiva das experiências dos clientes. (Zuidgeest et al, 2012) De acordo com um estudo realizado na Islândia é necessário um contínuo desenvolvimento da monitorização da qualidade dos cuidados nos Lares para idosos, bem como a associação entre o estado funcional e de saúde dos residentes e os resultados nos indicadores de qualidade do Minimum Data Set (MDS). As áreas onde o MDS identificou a necessidade de melhoria foram no tratamento da depressão, a polimedicação, nível de atividade dos residentes e sintomatologia comportamental. (Hjaltado et al 2011) Um programa de formação adequado ás necessidades da instituição é considerado bem sucedido quando consegue melhorar a qualidade dos serviços dos auxiliares de ação direta, aumentando consequentemente a sua

satisfação, paixão e motivação na prática

profissional(Zhang et al, 2013) Se existir um bom relacionamento por parte dos técnicos, funcionários e familiares, o idoso sente-se bem, o que pode aumentar a sua qualidade de vida. A dignidade é uma preocupação central na enfermagem e a sua manutenção tornou-se um objectivo

importante

atendimento

idosos. Contudo, a

dignidade

sendo

frequentemente associada à autonomia pessoal, pode ser muito difícil de manter no contexto do atendimento de idosos em lares, uma vez que estas pessoas estão expostas a diversas circunstâncias, que se associam à perda da independência, como as redes sociais e satisfação da vida. (Yeung et al, 2017) O ambiente laboral e a prática de gestão das equipas nos lares também influenciam os resultados de saúde dos residentes. Em lares com maior coesão da equipa, os residentes têm menor probabilidade de desenvolver úlceras de pressão e incontinência (Greener et al,2012). A melhoria dos cuidados de prevenção de úlceras de pressão pode ser feita a partir da mudança das praticas da equipa e desenvolvimento de um protocolo de Prevenção de Úlceras de Pressão, capacitando a equipa para a melhoria da qualidade dos cuidados e diminuição da incidência das mesmas. (Kwong e Woo, 2016)

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As discrepâncias entre os lares com maior numero de enfermeiros registados em relação a outros com mais auxiliares, são de importante análise e consideração pois os enfermeiros que exercem funções em lares em numero reduzido podem ser sobrecarregados de trabalho e despoletar reações de cansaço e falta de motivação e consequente turnover. A contratação de enfermeiros deveria ser considerada não só pelo número de residentes, mas também tendo em conta as necessidades dos mesmos. (Zhang et al, 2013) Tendo em conta que, uma equipa maior de enfermagem está associada a maior qualidade de atendimento. (Chen et al 2014) Segundo Netten et al (2012), futuros indicadores de qualidade necessitam de demonstrar qualidade de vida se quiserem ser guias fiáveis para indivíduos que procuram cuidados de saúde em residências assistidas.

Conclusão e Implicações para a prática profissional Refletir sobre a forma como os serviços são prestados em lares onde o idoso possa residir relaciona-se com o facto de o envelhecimento da população, atualmente, para além de ser um problema demográfico ser também um fenómeno que envolve aspetos económicos e socioculturais. Por isso, o aumento das instituições de apoio são indicadores da preocupação e adaptação social a este fenómeno. Neste trabalho, através da análise dos 8 artigos selecionados, destacamos um conjunto de indicadores de qualidade:

Indicadores Taxa de satisfação dos beneficiários das estruturas residenciais para idosos a. Tipo de refeições e serviço de distribuição; b. Espaço físico e condições arquitectónicas; Nível de envolvimento dos familiares dos idosos nas instituições Tipos de cuidados centrados na pessoa (como a valorização da autonomia, privacidade, sentimento de segurança, sentir-se em casa e estar informado) Taxa de participação em atividades lúdicas e/ ou de estimulação cognitiva Taxa de incidência de úlceras de pressão Taxa de continência de esfíncteres Taxa de conformidade dos registos de enfermagem com a boa prática (melhor monitorização, avaliação e implementação de medidas correctivas)

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Taxa de polimedicação Taxa de consumo de água Formação dos profissionais Taxa de tempo de institucionalização Taxa e tipo de dependência dos residentes em lar Quadro 1 – Indicadores de Qualidade destacados dos artigos incluídos neste estudo

A existência de novos estudos centrados em indicadores de qualidade, representam uma mais valia na prática clínica, permitindo acolher novas abordagens com o objetivo de se prestar uma contínua melhoria na prestação de cuidados de forma integral para a pes soa idosa que contribuem para a sua qualidade de vida. Contudo não é diretamente relacionada com a melhoria da capacidade funcional do idoso. Assim, é relevante a existência de instrumentos específicos para avaliação de indicadores relacionados com os cuidados ao idoso que promovam a sua capacidade funcional. A realização deste estudo contribuiu para a tomada de consciência que existe pouca informação sobre a correlação de indicadores de qualidade e funcionalidade. Uma vez que os indicadores de qualidade estão direcionados para os cuidados de saúde e qualidade de vida não traduzindo, de forma intuitiva, a promoção da funcionalidade. Acreditamos que será necessário aprofundar o conhecimento acerca das politicas institucionais por forma a reconhecer a promoção da funcionalidade como objetivo e principal foco nas residências assistidas, para encontrar indicadores com correlação direta e de possível medição. Concluímos que, em Portugal são raros os estudos atuais que tratem e avaliem indicadores de qualidade. Consideramos, portanto, de elevada pertinência que, com o estado envelhecido do país, se realizem mais estudos focados nos indicadores e na sua correlação direta com a funcionalidade. As implicações práticas deste trabalho estão fundamentadas, principalmente, na consciencialização não só da falta de informação que há sobre a funcionalidade e indicadores correlacionados como também da extrema importância da formação, de todos os intervenientes no lar, para que direcionem o foco para a funcionalidade e consequentes boas práticas nos cuidados de saúde adequados para que o idoso possa viver com mais

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saúde, maior autonomia e dignidade, apostando na multidisciplinaridade, com foco na prevenção e redução dos riscos associados à saúde da pessoa idosa. Os equipamentos e estrutura física de um lar devem ser mais adequados, para que, tanto os profissionais prestem com mais qualidade os cuidados como sobretudo para os idosos residentes para que se sintam mais confortáveis e melhor acolhidos.

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Pimentel, M., Fernandes, H., Afonso, C., Bastos, A. (2019 Importance of social network for the successful aging and health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 68 - 84 ARTIGO ORIGINAL: Pimentel, Mª H., Fernandes, H., Afonso, C., Bastos, A. (2019 Importance of social network for the successful aging and health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 68 84

 Artigo Original

Importância da rede social para o envelhecimento bem sucedido e a saúde do idoso. Importance of social network for the successful aging and health of the elderly. Importancia de la red social para el envejecimiento exitoso y la salud de los ancianos.

Maria Helena Pimentel1, Hélder Jaime Fernandes2, Carlos Miguel Figueiredo Afonso3, Alice Bastos4 1

Instituto Politécnico de Bragança, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E); 2Instituto Politécnico de Bragança, Health Sciences Research Unit: Nursing (UICISA: E); 3Instituto Politécnico de Bragança; 4Instituto Politécnico de Viana do Castelo Corresponding Author: helder@ipb.pt

Resumo O envelhecimento é um processo dinâmico de ganhos e perdas. Com a idade a heterogeneidade aumenta. Daí a necessidade de avaliar as redes sociais e proceder a um rastreio do isolamento social das pessoas idosas. No presente estudo procurou-se averiguar a relação entre a rede social E a saúde dos idosos do município de Bragança, no contexto do projeto de investigação multicêntrico AgeNortC. Objetivos: Descrever as características sociais, a saúde e a rede social dos idosos de um município do nordeste de Portugal; identificar a relação entre múltiplos indicadores relativos à rede social, aos recursos económicos e educativos e à saúde dos inquiridos sob as perspetivas bivariada e multivariada. Metodologia: Os dados foram recolhidos através de um protocolo gerontológico multidimensional aplicado a uma amostra de 100 idosos. Os dados foram analisados com recurso ao SPSS 24.0, tendo sido efetuada análise descritiva, análise inferencial e análise de regressão logística. Resultados: a subescala redes sociais de Lubben referente à família revelou-se particularmente importante para a saúde dos idosos, quer nos resultados bivariados (p<0,05) quer nos resultados multivariados (p<0,05). Conclusões: Tendo este estudo sido desenvolvido num território caracterizado pela interioridade e fustigado pelo envelhecimento e despovoamento, sobressai na amostra estudada a importância das relações sociais, principalmente as relações que emanam do seio familiar, para a promoção da saúde e bemestar nos idosos.

Palavras-chave: envelhecimento; rede social, saúde, idosos, regressão logística

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ARTIGO ORIGINAL: Pimentel, Mª H., Fernandes, H., Afonso, C., Bastos, A. (2019 Importance of social network for the successful aging and health of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 68 84 Abstract

Aging is a dynamic process of gains and loss. With age the heterogeneity increases. Hence the need to evaluate the social networks and to screen the social isolation of elderly people. In this context, the purpose of this study was to investigate its relationship with the health of the elderly in the city of Bragança, in the context of the AgeNortC multicentric research project. Objectives: The description of the social traits, health and social support of the elderly in a city in the northeast of Portugal; to identify the relationship between multiple indicators related to social network and economic and educational resources and the health of respondents under bivariate and multivariate perspectives. Methodology: Data was collected through a multidimensional gerontological protocol applied to a sample of 100 elderly citizens. Data was analysed using SPSS 24.0, as well as descriptive analysis, inferential analysis and logistic regression analysis. Results: Lubben Social Network Scale (LSNS) regarding the family was particularly important for the health of the elderly, both in the bivariate results (p<0.05) and in the multivariate results (p<0.05). Conclusions: Because this study was developed in a territory characterised by interiority and triggered by aging and depopulation, the importance of social relations stands out in the studied sample, especially relationships within the family environment that promote health and well-being of the elderly.

Keywords: aging, social network, health, elderly, logistic regression

INTRODUÇÃO O suporte social é definido relativamente à existência ou quantidade das relações sociais em geral ou, em particular, podendo focar-se nas relações conjugais, de amizade ou organizacionais. Este conceito é também definido e medido no que concerne às estruturas das relações sociais do indivíduo e pelo conteúdo funcional das relações, incluindo o grau de envolvimento afetivo-emocional ou instrumental, a ajuda ou a informação. Assim sendo, uma perspetiva global da suporte social, deverá englobar os seguintes fatores: a quantidade de relações sociais; a sua estrutura formal; e o conteúdo destas relações (Ornelas, 1994). O suporte social é um conceito multidimensional, e está relacionado com os recursos materiais e psicológicos que as pessoas têm acesso nas suas redes sociais (Ribeiro et al., 2012). Estes recursos são essenciais para o acesso a cuidados de saúde. O conceito de prestação de cuidados de saúde visa a promoção de assistência a um membro da família, ou de um grupo, no sentido de promover a manutenção de um bom nível de independência (Gomes & Mata, 2012). As redes de suporte social têm uma importância significativa para a manutenção de um bom estado de saúde (Lubben et al., 2006). A Organização Mundial de Saúde refere que a prevenção do isolamento social é fundamental para a promoção da saúde e do envelhecimento ativo (WHO, 2002). Com o avançar da idade, nomeadamente na etapa da velhice, surgem novos desafios no que concerne à manutenção de um bom estado de saúde que permita uma vida autónoma e independente. Também aqui as redes de suporte social têm um papel importante. Diversos

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estudos têm revelado a importância das redes de suporte social na velhice (Aoki et al., 2018; Crooks, Lubben, Petitti, Little, & Chiu, 2008; Evans et al., 2018; Lim, Park, Lee, Oh, & Kim, 2013; Ribeiro et al., 2012; Shou et al., 2018). Com o aumento da idade, aumenta a probabilidade dos idosos serem confrontados com problemas de autonomia e poderem vir a depender cada vez mais dos elementos da sua rede de apoio social, nomeadamente da família (Cabral, Ferreira, Silva, Jerónimo, & Marques, 2013). Existe uma importante relação entre as redes de suporte social, o acesso aos serviços de saúde e o bem-estar dos idosos (Rubinstein, Lubben, & Mintzer, 1994). Os idosos mais independentes, autossuficientes, têm maior satisfação com a vida e estão mais ajustados aos efeitos do envelhecimento. Existe uma corelação positiva entre a independência nas atividades de vida diária, o fortalecimento da rede de suporte social e o bem-estar percebido (Zainab & Naz, 2017). Por outro lado, idosos mais isolados, com menor rede de suporte social, referem experiências mais negativas no acesso a cuidados de saúde primários (Aoki et al., 2018). Também na saúde mental existem evidências de que os programas de intervenções destinados a aumentar a qualidade do relacionamento e fortalecer as estruturas de redes de suporte social podem ser benéficos na prevenção de sintomas depressivos entre os idosos (Santini et al., 2016). A família tem um papel central dentro da rede de suporte social na prestação de cuidados, sendo um contexto preferencial para o desenvolvimento da etapa do envelhecimento (Gomes & Mata, 2012). Existe evidência da relação entre o apoio social, especificamente aquele que é fornecido pela família, e a qualidade de vida das pessoas idosas (Valdez-Huirache & Álvarez-Bocanegra, 2018). No discurso do senso comum, a família representa o lugar de aconchego, segurança, identidade e lembranças, muito embora as relações familiares se possam tornar difíceis e conflituosas. A verdade é que a família é uma instituição fundamental na vida das pessoas. Além de ser o elemento socializador fundamental (a agência formadora do indivíduo nos seus aspetos sociais, afetivos e educativos), é no seio da família onde se dá grande parte dos processos de reciprocidade de interesses, relações e serviços, isto é, a chamada solidariedade (Campenhoudt, 2003). As características da família, assim como a dimensão desta, têm uma elevada importância no suporte social que esta proporciona (Alvarenga, Oliveira, Domingues, Amendola, & Faccenda, 2011). Também o contexto cultural e económico pode influenciar nos recursos disponibilizados pela rede familiar de suporte social (Li & Tracy, 1999). A família pode ainda

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ter um papel intermediário essencial entre os serviços formais de apoio e a pessoa idosa (González & Palma, 2016). Carvalho (2009) dá-nos conta das vantagens de envelhecer em família. Em primeiro lugar, o afeto dos filhos e familiares é um fator psicológico importante e positivo no processo de cuidados. Em segundo, o idoso a viver com a sua família está mais estimulado e mais dinâmico. Por último, a autora refere que envelhecer em contexto familiar proporciona uma forma de vida muito mais personalizada e flexível que envelhecer numa instituição (que está tendencialmente formatada para providenciar o mesmo serviço para uma população heterogénea e com diferentes necessidades). Os familiares são capazes de dar uma resposta rápida às necessidades do idoso, sem protocolos e sem burocracias. É no seio da comunidade familiar onde se conhecem com maior pormenor os traços de personalidade, carácter e preferências do idoso, bem como a sua história de vida. Uma rede social fortificada na família potencia o suporte social sob lógicas diferentes. Por exemplo, Fernandes (2001) menciona a lógica da obrigatoriedade, que está associada ao dever de cuidar como obrigação, como nos casos em que a pessoa cuida porque não tem alternativa, ou seja, o dever de solidariedade e entreajuda. A contra-dádiva, o ‘pagamento’ de uma dádiva recebida anteriormente assume-se como uma lógica de caracter inter-geracional extraída na relação entre pais e filhos. Aumentar a qualidade e quantidade da rede de apoio social, nomeadamente no que concerne à família pode ser uma estratégia para proporcionar um envelhecimento bem-sucedido. Rubinstein et al. (1994) referem que é necessário desenvolver mais investigação para se poderem implementar, de forma generalizada, programas de intervenção no sentido de alterar positivamente a rede de suporte social de um idoso. Face ao que foi exposto, e tendo em conta a importância das redes de suporte e apoio social delinearam-se como objetivos deste estudo: descrever os traços sociais, a saúde e o suporte social dos idosos do município de Bragança; identificar a relação entre múltiplos indicadores referentes ao suporte social e aos recursos económicos e educativos e a saúde dos inquiridos sob as perspetivas de análise estatística bivariada e multivariada. A enunciação destes objetivos de investigação demonstra uma clara preocupação na promoção do modelo social de saúde, que enaltece as determinantes sociais para a saúde, ao sustentar que os fatores culturais e socioeconómicos têm um papel mais importante que os biológicos (Castro, 2013)

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METODOLOGIA

Trata-se de um estudo quantitativo e transversal. Previamente ao preenchimento dos instrumentos de colheita de dados foi facultado o consentimento informado para os participantes assinarem e autorizarem a sua participação voluntária no estudo AgeNortC, uma investigação multicêntrica que visou medir o impacto de projetos de intervenção autárquica no envelhecimento bem-sucedido. De um extenso protocolo gerontológico que foi aplicado, foram retirados para este estudo elementos que visaram avaliar se o inquirido se encontrava doente, alguns das suas caraterísticas sociais (rendimento, escolaridade, género, número de filhos), se vivia sozinho, se frequentava ou tinha frequentado alguma universidade sénior no último ano e se participava em projetos de intervenção autárquica. O conceito de suporte social foi operacionalizado através da avaliação da rede social do idoso com base nas questões utilizadas para Escala Breve de Redes Sociais (LSNS-6) de Lubben et al. (2006) na versão portuguesa de Ribeiro et al (2012). A LSNS-6 tem por base dois conjuntos de questões que avaliam, por um lado, as relações familiares e, por outro, as relações de amizade. Os itens incluídos no primeiro conjunto são: Considerando as pessoas de quem é familiar por nascimento, casamento, adoção, etc… (1) “Quantos familiares vê ou fala pelo menos uma vez por mês, (2) “De quantos familiares se sente próximo de tal forma que possa ligar-lhes para pedir ajuda?” e (3) “Com quantos familiares se sente à vontade para falar sobre assuntos pessoais?”. Estes três itens são repetidos em relação aos amigos, incluindo aqueles que vivem na vizinhança do idoso. A pontuação total da escala resulta do somatório dos 6 itens, a qual vai de 0 a 30. Apresentam-se neste estudo os dados da submostra de 100 idosos do município de Bragança de um total de 300 idosos abrangidos pelo estudo AgeNortC. Em termos de análise estatística, procedeu-se primeiramente a uma análise descritiva da amostra através de tabelas de frequência (no caso das variáveis de natureza qualitativa) e da análise da média, desvio padrão, mínimo e máximo (no caso das variáveis de natureza quantitativa). Mencione-se que para a análise descritiva e codificação das doenças, recorreu-se à classificação internacional de cuidados primários projetada pela Organização Mundial de Médicos de Família (WONCA, 2011). Para identificar as variáveis relevantes para a situação de doença dos inquiridos foram adotadas duas estratégias de análise de dados. A primeira passou pela estatística bivariada, identificando de forma isolada, através de testes t de student para duas amostras independentes e testes de independência do qui-quadrado, as variáveis com influência

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estatisticamente significativa para a situação de doença. A segunda estratégia, demonstrou a preocupação em captar o efeito intercruzado de todas as variáveis explicativas para a doença através da estatística multivariada, nomeadamente, através da obtenção de um modelo de regressão logística binomial para predizer a probabilidade de estar doente. O modelo de regressão logística foi obtido através do método Forward Wald, um método de seleção stepwise, em que a entrada de determinada variável explicativa no modelo é feita em função da significância da estatística score e a remoção de determinada variável é feita em função da significância do teste de Wald (Mertler & Reinhart, 2016).

RESULTADOS Apresentam-se em primeiro lugar os traços sociais e a avaliação da rede social dos idosos inquiridos.

Tabela 1. Caracterização da amostra N

Feminino

Masculino

Solteiro(a)

Casado(a)/União de Facto

Separado(a)/Divorciado(a)

Viúvo(a)

Sem escolaridade

1º-4º Anos

5º-6º Anos

7º-9º Anos

10º-12º Anos

Ensino Superior

Inferior a 250€

De 250€ a 420€

Sexo

Estado Civil

Nível de Escolaridade

Rendimento Mensal

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De 421€ a 750€

De 751€ a 1000€

De 1001€ a 2000€

Superior a 2000€

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Não

Sim

Participação em atividades socio recreativas da Câmara Municipal

Frequentou uma academia/universidade sénior no último ano

«Vive Sozinho»

«Está Doente?»

Idade – Média 70,64 anos (Desvio Padrão 5,32); Mín: 59; Máx: 83 Lubben Total (LSNS) - Média 18,3 (Desvio Padrão 5,63); Mín: 3; Máx: 28 Lubben Família - Média 8,89 (Desvio Padrão 3,18); Mín: 0; Máx: 15 Lubben Amigos - Média 9,40 (Desvio Padrão 3,72); Mín: 1; Máx: 15

Estamos perante uma amostra de idosos feminizada com um média etária de 70,64 anos (desvio padrão de 3,18 anos), caracterizada por um baixo nível de instrução (51% tem apenas até o 4º ano de escolaridade) e por rendimentos intermédios. Praticamente metade dos inquiridos respondeu que estava doente e apenas 18% respondeu ter frequentado uma universidade sénior no último ano.

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Tabela 2. Doenças da amostra de acordo com a classificação ICPC-2 Classificação ICPC-2

Denominação

T90

Diabetes tipo 2

25,5

P76

Depressão

21,3

R79

Bronquite crónica

8,5

L95

Osteoporose

8,5

Y77

Neoplasia maligna da próstata

4,3

Palpitações/Perceção K04

batimento

cardíaco

K91

Doença vascular cerebral

4,3

T85

Hipertiroidismo

4,3

L91

Osteoartrose

2,1

R96

Asma

2,1

L88

Artrite reumatoide

2,1

P06

Perturbação do sono

2,1

D98

Colelitíase

2,1

D92

Doença diverticular intestinal

2,1

N87

Parkinsonismo

2,1

L89

Osteoartrose da anca

2,1

R95

Doença pulmonar obstrutiva crónica

2,1

Quase metade da amostra (46,8%) de inquiridos tem diabetes tipo 2 ou depressão. Refira-se que existe também uma elevada representação de doenças do aparelho respiratório (12,7%) e de doenças do sistema musculo-esquelético (14,8%). Tabela 3. Escala Breve de Redes Sociais de Lubben (LSNS) e doença

Lubben Total Lubben

Família

Média±DP

Não

19,22±5,45

<0,05

Sim Total

Amigos Lubben

Doença

Não Sim

Total

Não Sim

17,35±5,70 9,61±3,23

0,533

9,18±3,53 9,59±3,24

<0,05

8,16±2,97

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Os idosos que responderam negativamente à situação de doença perfilam-se com uma rede social mais fortificada, a julgar pelas médias significativamente superiores na escala de rede social de Lubben total e na subescala de rede social de Lubben referente aos contactos com a família (p<0,05). Tabela 4. Doença consoante caracterização social Doença Não

Sim

Não

57,1%

42,9%

<0,05

Sim

30,0%

69,6%

Não

51,2%

48,8%

Sim

50,0%

Não

54,0%

46,0%

Sim

48,0%

52,0%

Sem escolaridade

50,0%

1º-4º Anos

42,9%

57,1%

5º-6º Anos

55,6%

44,4%

7º-9º Anos

66,7%

33,3%

10º-12º Anos

46,2%

53,8%

Ensino Superior

77,8%

22,2%

Inferior a 250€

50,0%

De 250€ a 420€

66,7%

33,0%

De 421€ a 750€

40,9%

59,1%

De 751€ a 1000€

43,8%

56,2%

De 1001€ a 2000€

53,3%

46,7%

Superior a 2000€

57,1%

42,9%

Viver Só*

Frequentar uma academia/universidade sénior* 1,000

Atividades Câmara Municipal* 0,689

Nível de escolaridade** 0,411

Rendimento Mensal** 0,776

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Tem Filhos?* Não

57,1%

42,9%

Sim

50,5%

49,5%

1,000

*Teste Exato de Fischer ** Teste do Qui-Quadrado por simulação de Monte Carlo

Os inquiridos que vivem sozinhos apresentam uma percentagem significativamente superior na resposta afirmativa à situação de doença, a julgar pelo p<0,05 que indicia a existência de relação de dependência entre a variável que diferencia os inquiridos doentes e não doentes e a variável viver só.

Tabela 5. Resultados da Regressão Logística (Forward Wald) Erro

Estatística

Coeficientes

Estimativa padrão

Wald

Intercepto

1,283

0,637

4,059

<0,05

LubbenFamília (LSNS)

-0,149

0,068

4,845

<0,05

R2 Nagelkerke

0,067

%corretamente Classificados

58,0

pHosmer & Lemeshow

0,359

Apenas a subescala de redes sociais (LSNS) referente à família demonstrou ter contribuição estatisticamente significativa para a predição da probabilidade de estar doente, sendo que quanto maior o valor dessa subescala menor é a probabilidade de estar doente. Temos uma percentagem de variação explica de 6,7% e uma percentagem de corretamente classificados de 58%. Segundo o p-value superior a 0,05 (0,359) do teste Hosmer & Lemeshow não se rejeita a hipótese do modelo de adaptar aos dados.

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DISCUSSÃO A vulnerabilidade social do idoso constitui, na atualidade, uma preocupação central, sendo importante estudar de que forma pode afetar o estado de saúde e o envelhecimento bem-sucedido. Portugal é o quarto país da União Europeia com maior percentagem de pessoas idosas (European Commission, 2015) e a população da região estudada (o Nordeste Trasmontano) caracterizada-se por uma acentuada perda de população ao longo da última década (INE, 2012) e por um contínuo e acentuado envelhecimento (PORDATA, 2016). Segundo as mesmas fontes observa-se, na região, um índice de envelhecimento muito elevado, a 31 de dezembro de 2011 havia 252,7 idosos por cada 100 jovens. A amostra de idosos feminizada neste estudo com um média etária de 70,64 anos, um baixo nível de instrução (51% tem até o 4º ano de escolaridade) e rendimentos intermédios vai de encontro à caraterização do Instituto Nacional de Estatística (INE, 2012), relativamente ao Censos 2011 no distrito de Bragança e ainda aos estudos de Pimentel et al. (2018), Pereira et al. (2016) e Paiva et al. (2016). Praticamente metade dos inquiridos respondeu ter pelo menos uma doença diagnosticada e a diabetes tipo 2, bem como a depressão assumem elevada taxa de prevalência tal como os estudos de Paiva et al. (2016), Pereira et al. (2016), Preto et al. (2017) e Nuno & Menezes (2014). Os idosos por nós estudados que responderam negativamente à situação de doença perfilam-se com uma rede social mais fortificada, a julgar pelas médias significativamente superiores na escala de rede social de Lubben total e na subescala de rede social de Lubben referente aos contactos com a família (p<0,05). Por sua vez, os inquiridos que vivem sozinhos apresentam uma percentagem significativamente superior na resposta afirmativa à situação de doença (p<0,05) que indicia a existência de relação de dependência entre a variável que diferencia os inquiridos doentes e não doentes e a variável viver só. De igual forma os resultados do estudo de Pimentel et al (2018) demonstram que as mulheres idosas são particularmente vulneráveis em recursos sociais debido à situação de viúvez (p <0,05) e os homens idosos apresentam piores indicadores relacionados com a saúde preventiva. Estes dados vêm a reforçar a ideia apresentada por Gomes e Mata (2017) no que concerne à importância da família para a manutenção do estado de saúde e para o envelhecimento bem-sucedido.

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Muito embora o aumento da longevidade da população portuguesa seja um facto apreciável, a qualidade dos anos de vida ganhos apresenta ainda um potencial a melhorar (DGS, 2017). A literatura sugere que programas de intervenção dirigidos a idosos melhoram os hábitos alimentares (Kimura et al., 2013), aumentam o nível de aptidão física (Kang et al., 2015), diminuem o risco de quedas (Gillespie et al., 2012), têm um efeito positivo na qualidade de vida e saúde mental (Forsman et al., 2011), reduzem o declínio funcional (Ruikes et al., 2016) e aumentam a capacidade para a realização de atividades de vida diária (Hikichi et al., 2015). Estes ganhos são de sumária importância para debelar os problemas de saúde e sociais identificados na nossa amostra. Por conseguinte os programas de intervenção devem partir de objetivos dirigidos à promoção da saúde e à participação e integração social (Bárrios & Fernandes, 2014); devem incluir uma exaustiva avaliação geriátrica inicial de modo a identificar problemas de saúde e necessidades sociais específicas do grupo-alvo e contexto geográfico (Pérez-Cuevas et al., 2015). Devem basear-se nas melhores práticas e implementados ao longo de um período de tempo adequado (Gschwind et al, 2013). Atendendo a que a subescala redes sociais de Lubben referente à família se revelou particularmente importante para a saúde dos idosos, quer nos resultados bivariados (p<0,05) quer nos resultados multivariados (Wald = 4,845; p<0,05) os programas autárquicos que promovem atividades sociais e recreativas junto da população com mais idade poderão ir de encontro à necessidades especificas deste grupo etário e constam da agenda para a interioridade do Programa Nacional para a Coesão Territorial (2017), e ainda da Estratégia Nacional Para o Envelhecimento Ativo e Saudável (2017-2025), cujas prioridades se prendem com as questões do envelhecimento e com o ajuste de serviços à realidade demográfica. Alinhados com esta necessidade vários autores (Alvarenga, Oliveira, Domingues, Amendola, & Faccenda, 2011; Mata & Veja, 2012; González & Palma, 2016; Gomes & Mata, 2017; Pereira, 2017) averiguaram nos seus estudos a importância das relações sociais, nomeadamente o apoio da família como forma de influenciar positivamente o bemestar psicológico e a saúde, reduzir o isolamento social (e a solidão) e aumentar a satisfação com a vida. Também as atividades de grupo evitam muitas vezes o isolamento por parte dos idosos. Estas intervenções trabalham a dimensão identitária,

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treinam habilidades para enfrentar constrangimentos do quotidiano, reforçam a autoestima, valorizam os seus saberes e potencialidades (Pimentel & Silva 2017).

CONCLUSÃO O envelhecimento da estrutura etária da população está a criar pressões nos serviços de apoio social e de saúde, o que significa que está a registar-se um aumento da procura diferenciada de prestação de serviços. É assim necessário desenvolver mais investigação no sentido de encontrar evidência científica que permita fundamentar melhor a reorganização dos serviços e programas disponibilizados (Rubinstein et al., 1994). A resposta poderá ser encontrada a partir da realocação de recursos e da priorização no investimento em programas de envelhecimento ativo que fortaleçam o apoio social e o bem-estar dos idosos em risco de isolamento social, em síntese repensar o envelhecimento de forma mais estruturada incluindo a família como uma estrutura prioritária nesse processo. É na família onde se encontram as dinâmicas e os arranjos sociais de reciprocidade para uma promoção de bem-estar e saúde do idoso. É nessa célula nuclear da sociedade onde emanam as lógicas de suporte social mais óbvias e efetivas para a maximização dos ganhos para o envelhecimento ativo (Fernandes, 2001; Carvalho, 2009). Por fim, este estudo vem também a apelar a adoção de uma postura epistemológica que enalteça os determinantes sociais para a saúde e que rompa com o naturalismo, isto é, com a tendência para explicar os fenómenos sociais como se de fenómenos naturais se tratassem, quando estamos perante fenómenos que são socialmente construídos (Castro, 2013). Ora a doença é um fenómeno que é também socialmente construído

com

uma

complexidade

social

que

acresce

perante

multidimensionalidade e multidisciplinaridade da ciência gerontológica. Financiamento: O presente estudo foi realizado no âmbito do projeto AgeNORTC – Envelhecimento, Participação Social e Detecção Precoce da dependencia: Capacitar para a 4ª idade (POCI-01-0145-FEDER-023712).

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Guerreiro, L., Fernandes M., E. (2019) Rehabilitation Nursing in the empowerment of the person for self-care transfer, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 35 - 96 ARTIGO ORIGINAL: Guerreiro, L., Fernandes M., E. (2019) Rehabilitation Nursing in the empowerment of the person for self-care transfer, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 84 - 96

 Artigo Original

Enfermagem de Reabilitação na capacitação da pessoa para o autocuidado transferir-se Rehabilitation Nursing in the empowerment of the person for self-care transfer Enfermería de Rehabilitación en la capacitación de la persona para el autocuidado transferirse

Luísa Miguel Guerreiro1, Manuel Agostinho Matos Fernandes2; RN, MsC, Casa da Criança do Rogil – Unidade de Longa Duração e Manutenção de Aljezur; 2 RN, PhD, Professor Coordenador da Universidade de Évora 1

Corresponding Authors: luisa.miguel.guerreiro@gmail.com

Resumo A capacidade para transferir-se é uma capacidade vital para a autonomia na mobilidade do doente. Nos dias de hoje são diversas as causas das alterações da mobilidade, que acarretam consequência negativas que advém do repouso prolongado no leito. A mobilização precoce permite-nos minimizar as suas consequências. A capacitação para o autocuidado transferir-se permite à pessoa mover-se de uma superfície para outra, este treino passa por treino de equilíbrio e preparação para o treino de marcha A enfermagem de reabilitação, direciona-se para a prevenção, recuperação da autonomia e independência e habilitação das pessoas em processo de doença súbita ou descompensação de doença crónica, que daí advenha deficit funcional. Objetivo: desenvolver um programa de enfermagem de reabilitação para capacitar a pessoa no autocuidado transferir-se. Metodologia: realizada uma seleção de participantes com alteração no autocuidado transferir-se, na qual foi desenvolvido um programa de enfermagem de reabilitação e avaliado os seus resultados, seguindo a metodologia de investigação-ação. Os instrumentos de colheita de dados foram: Escala de força muscular modificada, Escala de Equilíbrio de Berg e Escala de Barthel. Resultados: constatou-se uma evolução positiva na melhoria da força, do equilíbrio e no desempenho das atividades de vida, tendo como referência a avaliação antes e após da implementação do plano de intervenção de enfermagem de reabilitação. Conclusões: existiu benefício na implementação do programa de enfermagem de reabilitação para pessoa com alteração no autocuidado transferir-se. Palavras Chave: enfermagem, reabilitação, autocuidado, movimentação e transferência de pacientes.

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ARTIGO ORIGINAL: Guerreiro, L., Fernandes M., E. (2019) Rehabilitation Nursing in the empowerment of the person for self-care transfer, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 84 - 96 Abstract The ability to transfer is a vital capacity for autonomy in patient mobility. Nowadays, there are several causes of changes in mobility, which lead to negative consequences arising from prolonged bed rest. Early mobilization allows us to minimize its consequences. The training for self-care transference allows the person to move from one surface to another, this training goes through balance training and preparation for marching training The rehabilitation nursing, is directed to the prevention, recovery of autonomy and independence and empowerment of people in the process of sudden illness or decompensation of chronic disease, which leads to functional deficit. Objective: to develop a rehabilitation nursing program to enable the person in self-care to transfer. Methodology: a selection of participants with a change in self-care was carried out, in which a rehabilitation nursing program was developed, and its results evaluated, following the action-research methodology. The instruments of data collection were: Modified muscle strength scale, Berg Balance Scale and Barthel Scale. Results: there was a positive evolution in the monitoring of the three scales used, with reference to the evaluation before and after the implementation of the rehabilitation nursing intervention plan. Conclusions: there was benefit in the implementation of the rehabilitation nursing program for people with a change in self-care transfer. Keywords: nursing, rehabilitation, self-care, moving and lifting patients.

INTRODUÇÃO São várias são as causas que provocam as alterações da mobilidade, e especificamente afetam a capacidade da pessoa de transferir-se, como a título de exemplo, o envelhecimento, doenças crónicas, desnutrição e/ou dor intensa (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2013). O envelhecimento, em particular, caracteriza-se por um conjunto de alterações fisiológicas como a diminuição da massa e da força muscular, usualmente mais marcada a nível dos membros inferiores, o que leva à perda gradual do equilíbrio, estático e dinâmico, comprometendo assim a capacidade funcional da pessoa e aumentado o risco de complicações (Vieira, Granja, Exel, & Calles, 2015). Ao longo da vida, são diversas as mudanças que podem interferir no nível de saúde. Estas requerem uma transição, ou seja, uma vivência da situação em que é necessário recorrer a mudanças no estilo de vida. A transição é assim influenciada pelas condições da pessoa e pelas condições ambientais, bem como pelas expetativas, significados, experiências, conhecimentos e habilidades da pessoa na gestão destas mudanças. Para tal, é necessário que a pessoa integre conhecimentos novos, modifique comportamentos e redefina os significados que associou ao processo, o que no seu conjunto leva à mudança da definição de si próprio no contexto social. Contudo, o período da transição é variável, pois cada um demora o seu tempo até estabilizar na nova condição (Brito, 2012). As pessoas idosas, para além das alterações que do envelhecimento advém, são muitas vezes afetadas por doenças crónico-degenerativas que frequentemente comprometem a sua capacidade funcional e o desempenho físico, aumentando a sua vulnerabilidade. Usualmente esta incapacidade funcional é avaliada pelo relato da pessoa acerca da

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ARTIGO ORIGINAL: Guerreiro, L., Fernandes M., E. (2019) Rehabilitation Nursing in the empowerment of the person for self-care transfer, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 84 - 96

dificuldade na realização das atividades de vida diárias, gerando dependência (MarquesVieira, & Sousa, 2017). Desta incapacidade funcional advém muitas vezes situações de imobilidade, sendo que as consequências negativas desta apenas recentemente ganharam visibilidade como sendo a causa de disfunção. O evoluir deste conhecimento científico permite-nos, atualmente, desenvolver programas de prevenção primária, secundária e terciária, aquando destas situações de crise, sendo de extrema importância proceder a uma mobilização precoce de forma a assim minimizar os efeitos negativos da alteração da mobilidade, como a incapacidade (OE, 2013). Numa análise ao conceito da mobilidade, por Moreira et al. (2014), é referido como atributos para a mobilidade o “andar, ficar em pé, sentar, colocar a perna de um lado para outro, virar-se, iniciar e parar a locomoção, subir escadas, função motora, transferência e habilidade motora” (p. 446) e como antecedentes para a mobilidade o controlo postural e o equilíbrio, sugerindo um reajuste da definição da mobilidade da Classificação dos Resultados de Enfermagem de 2010 para “capacidade da pessoa de movimentar-se de uma posição postural para outra ou de um local para outro, subir e descer escadas, de forma independente, com utilização ou não de dispositivo auxiliar, como a bengala” (p. 446). Tendo em conta os problemas relacionados com a mobilidade que condicionam a sua independência e com vista a promover a autonomia da pessoa, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) recorre ao conceito de autocuidado, definido como “o desempenho ou a prática de actividades que os indivíduos realizam em seu benefício para manter a vida, a saúde e o bem-estar” (Lista, Correia, & Fonseca, 2017, p.13), que surge em 1991 com Orem, sendo este o conceito base da Teoria Geral de Enfermagem (Cunha, Cardoso, & Oliveira, 2005). Para Orem, todos os adultos saudáveis detêm capacidade para se autocuidar, no entanto, em situações de doença, défice de recursos e/ou fatores ambientais, a necessidade de autocuidado da pessoa é superior à sua capacidade para tal, a enfermagem assiste a pessoa a compensar o seu desequilíbrio (Cunha, Cardoso, & Oliveira, 2005). A dependência no autocuidado é o foco central dos cuidados de enfermagem, e em particular do EEER, dado que este tem como finalidade “capacitar a pessoa no desempenho das atividades que compõem cada um dos diversos domínios do autocuidado” (Marques-Vieira, & Sousa, 2017, p. 3). Capacitar é um processo multidimensional e envolve o conhecimento, a decisão e a ação, nos domínios cognitivo, físico e material. Na forma mais simplificada, a capacitação a nível pessoal, refere-se nas atividades de vida diárias que asseguram as condições básicas (comer, beber, mover-se, entre outras). As atividades instrumentais da vida diária (por

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exemplo: usar o telefone e cozinhar), por outro lado, são atividades mais complexas, que visam a integração na comunidade. Este conjunto de atividades são indicadores de autonomia e a independência, estando interligadas com a qualidade de vida (Marques-Vieira, & Sousa, 2017). O autocuidado transferir-se, em particular, permite à pessoa mover-se de uma superfície para outra, como da cama para cadeirão/cadeira-de-rodas. Este processo de levante deve, face ao conhecimento atual, ser o mais precoce possível pois permite a prevenção de complicações decorrentes da imobilidade, o incentivo ao autocuidado, treino de equilíbrio e preparar para o treino de marcha (OE, 2013). Cruz, Gomes e Parreira (2017), num estudo realizado acerca da perceção dos enfermeiros acerca dos focos prioritários relativos às ações de enfermagem relacionados com a pessoa idosa, concluem que a promoção da mobilidade não parece ser prioritária quando se referem a cuidados direcionados ao idoso hospitalizado, o que pode colocar em risco a autonomia no autocuidado. Numa revisão da literatura de Hopkins et al. (2016) é feita menção ao facto de existirem vários estudos que demonstram que a reabilitação com base na mobilidade é viável, segura e com melhoria nos resultados dos pacientes, com menor tempo de internamento, maior capacidade para o autocuidado, entre outros. Embora os estudos, na generalidade, incluam uma amostra pequena, pode constatar-se uma tendência consistente para a diminuição do tempo de internamento hospitalar, dias de ventilação mecânica, redução de readmissões hospitalares, aumento da atividade e da locomoção. Esta mobilidade precoce permite melhorar a força muscular, a capacidade para rodar, para suportar o seu peso e para pôr-se de pé. Este processo de capacitação, para o autocuidado transferir-se em particular, tem como objetivos: melhorar a força muscular, desenvolver equilíbrio postural sentado e em pé, melhorar a função motora, entre outros (O’Sullivan, & Schmitz, 2004). Um plano de intervenção direcionado para este autocuidado é constituído por um conjunto de atividades e exercícios terapêuticos, direcionados para os problemas funcionais da pessoa. Estes devem ser individualizados consoante a necessidade de cada um (Kisner & Colby, 2009). Os objetivos principais destas atividades e exercícios terapêuticos relacionamse com: aumento/manutenção do desempenho muscular, restabelecer a amplitude de movimento funciona, adequar o estado de relaxamento muscular, restabelecer a coordenação motora e controlo neuromuscular, restabelecer o equilíbrio, adequação do tónus muscular, aumento/manutenção da resistência à fadiga e reequilíbrio/manutenção do alinhamento postural (Deliberato, 2007).

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As técnicas de mobilização, que promovem a recuperação da mobilidade corporal, são o primeiro objetivo a ter em conta no processo de reabilitação (Deliberato, 2007), seguidos dos exercícios terapêuticos que se direcionam para a recuperação funcional (Marques-Vieira & Sousa, 2017), do ensino do posicionamento para prevenção da imobilidade (Hoeman, 2000), do treino do equilíbrio para promover o controlo postural (Marques-Vieira & Sousa, 2017), do treino do pôr-se de pé para melhorar o controlo da cabeça, pescoço, tronco e membros inferiores, permitindo a sustentação do peso pelos membros inferiores (O’Sullivan & Schmitz, 2004) e a partir da posição de pé, treinar o rodar e sentar, concluindo assim o processo da transferência (Alexander, Grunawalt, & Augustine, 2000). Deste modo, este projeto no âmbito da ER, direciona-se para capacitação da pessoa, com alterações no autocuidado transferir-se, tendo em vista a otimização e manutenção do mesmo, prevenindo as alterações que da imobilidade podem advir. Como tal, os objetivos específicos baseiam-se na melhoria da força muscular, do equilíbrio e consequente promoção do autocuidado transferir-se.

METODOLOGIA O presente estudo é do tipo de investigação-ação pois caracteriza-se por ser uma intervenção na prática profissional da ER, com o intuito de proporcionar uma melhoria dos cuidados (Coutinho, 2015). Realizou-se no âmbito do estágio final do Mestrado em Enfermagem com área de especialização em ER, numa medicina do Centro Hospitalar Universitário do Algarve (CHUA), no período entre 17 de setembro a 25 de novembro de 2018. A amostra foi de conveniência, a 8 pessoas, num período de 11 semanas. Na seleção dos participantes foram definidos como critérios: ser adulto, apresentar défice no autocuidado transferir-se, revelar potencial de melhoria e com capacidade para aceitar participar de forma livre e esclarecida no estudo. Este estudo foi autorizado pela comissão de Ética para a Saúde do CHUA. O consentimento informado permitiu utilizar os dados do participante, mantendo o seu anonimato. Foi definido um plano de intervenção (Tabela 1), dividido em duas etapas. A primeira etapa apresentou como foco a “mobilidade no leito”, tendo como variáveis o “movimento muscular” e o “posicionar-se”. Na segunda etapa, o foco foi a transferência e as suas variáveis foram o “equilíbrio corporal”, “pôr-se de pé” e “transferir-se”.

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Tabela 1 – Plano de intervenção de acordo com o padrão documental dos cuidados de enfermagem da especialidade de ER

Primeira etapa → Foco: Mobilidade no leito Variável

Intervenções de Enfermagem

Resultados esperados

Movimento

-Monitorizar força muscular através da escala

-Prevenir complicações

muscular

de Força Muscular Modificada;

decorrentes

- Executar técnica de exercício muscular e

imobilização;

articular passivo; - Executar técnica de exercício muscular e

-Fortalecimento

articular passivo com dispositivo auxiliar;

muscular;

- Executar técnica de exercício muscular e articular ativo-assistido; - Incentivar a pessoa a executar os exercícios musculares e articulares ativos; - Executar técnica de exercício muscular e articular resistido; - Supervisionar o movimento muscular. Posicionar-

- Avaliar capacidade para usar técnica de

- Melhorar capacidade

adaptação para posicionar-se;

para usar técnica de

- Instruir sobre técnica de adaptação para

adaptação

posicionar-se;

posicionar-se

para

- Treinar técnica de adaptação para posicionarse. Segunda etapa → Foco: Transferências Variável

Intervenções de Enfermagem

Resultados esperados

Equilíbrio

- Aplicar dispositivo auxiliar;

- Melhorar o equilíbrio

corporal

- Avaliar equilíbrio corporal;

estático e dinâmico;

- Estimular a manter o equilíbrio corporal;

- Manter alinhamento

- Executar técnica de treino de equilíbrio;

corporal.

- Monitorizar equilíbrio corporal através de escala; - Orientar na técnica do equilíbrio.

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Pôr-se de pé

- Advogar o uso de dispositivo auxiliar para

Promover

pôr-se de pé;

ortostatismo;

- Avaliar a pessoa a pôr-se de pé; - Incentivar a pôr-se de pé;

- Preparar para o treino

- Informar sobre dispositivo auxiliar para pôr-se de marcha. de pé; - Orientar para pôr-se de pé; - Orientar no uso de dispositivo auxiliar para pôr-se de pé; - Planear o pôr-se de pé; - Providenciar dispositivo auxiliar para pôr-se de pé; - Supervisionar a pessoa a pôr-se de pé. Transferir-se

- Avaliar capacidade para usar técnica de

- Melhorar capacidade

adaptação para transferir-se;

para usar-se técnica de

- Avaliar capacidade para usar dispositivo

adaptação

auxiliar para transferir-se;

transferir-se.

para

- Instruir sobre técnica de adaptação para transferir-se; - Instruir sobre uso do dispositivo auxiliar para transferir-se; - Treinar técnica de adaptação para transferirse; -Treinar no uso do dispositivo auxiliar para transferir-se. Nota: Adaptado de OE (2014) O número de intervenções por etapa foi ajustado consoante os resultados atingidos de cada pessoa. O plano requereu cuidados de ER com duração média de 30 minutos, tendo em conta as atividades em média estipuladas, necessitando de: monitor de parâmetros vitais, cadeira-de-rodas, barra lateral do corredor/leito, meios auxiliares de marcha, bola suíça, fita elástica, ciclo ergómetro e suporte em papel para registo dos dados. Como instrumentos de colheita de dados foram utilizadas as seguintes escalas validas para Portugal: a Escala de Força Muscular Modificada para avaliar a força muscular, a Escala de Equilíbrio de Berg para determinar o equilíbrio funcional e a Escala de Barthel para avaliar o índice de dependência em dez autocuidados. As estratégias com vista à implementação do projeto, foram as seguintes:

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- Realizar um plano de intervenção de ER para o autocuidado transferir-se com base no grau de dependência do participante, em conjunto com os objetivos do mesmo; - Ajustar o plano ao longo da intervenção, de acordo com as necessidade e objetivos do participante; - Realizar avaliação no início e final da intervenção, sendo o final o momento da alta/transferência ou se alcançada a autonomia no autocuidado transferirse, com segurança.

RESULTADOS A amostra, tendo em conta os critérios de seleção, é composta por oito pessoas (N=8). A média de idades da amostra selecionada para o estudo é de 81 anos, variando as idades entre 63 a 90 anos. Verifica-se que a doença mais prevalente é o Acidente Vascular Cerebral (62,5%), existindo um caso de pneumonia de aspiração em contexto de doença de Parkinson, um caso de pneumonia na comunidade com antecedente de Acidente Vascular Cerebral e um caso de doença renal crónica agudizada com antecedente de doença osteoarticular. Desta amostra, 87.5% apresentam 2 ou mais comorbilidades. Em termos de agregado familiar, 37.5% viva com cônjuge, 25% vivia só, 25% estava institucionalizado e 12,5% vivia com a filha. Relativamente às dependências prévias ao internamento, 37,5% dos participantes era parcialmente dependente nos autocuidados e 62.5% era independente nos autocuidados. Melhoria na força muscular A avaliação da força muscular foi realizada com recurso à Escala de Força Muscular Modificada (tabela 2), que avalia a força muscular numa escala de 0 a 5, sendo 0 ausência de contração muscular e 5 movimento muscular completo contra forte resistência. Esta avaliação demonstrou que anteriormente à implementação do plano de intervenção, o nível de força dos participantes nos segmentos do ombro e cotovelo de ambos os membros superiores bem como o punho e dedos da mão direita apresentava-se 37.5% entre 0 – 3+ e 62.5% entre 4- - 5. Nos segmentos do punho e dedos da mão esquerda 50% entre 0 – 3+ e 50% entre 4- - 5. Após a intervenção, o nível de força nos segmentos do ombro, cotovelo de ambos os membros superiores, punho e dedos da mão direita apresentava-se 12.5% entre 0 – 3+ e 87.5% entre 4- - 5. Nos segmentos do punho e dedos da mão esquerda 25% entre 0 – 3+ e 75% entre 4- - 5.

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Anteriormente à intervenção, no segmento do membro inferior direito 37.5% dos participantes tinham um nível de força entre o 0 – 3+ e 62.5% entre 4- - 5. A nível do segmento do membro inferior esquerdo, 25% apresentava um nível de força entre o 0 – 3+ e 75% entre 4-—5. Após a intervenção no segmento do membro inferior direito 25% dos participantes tinham um nível de força entre o 0 – 3+ e 75% entre 4- - 5. A nível do segmento do membro inferior esquerdo, 12.5% apresentava um nível de força entre o 0 – 3+ e 87.5% entre 4- - 5. Na globalidade, constatou-se uma melhoria da força muscular no final da intervenção, encontrando-se a maioria dos intervenientes com uma força igual a 4- (movimento completo somente contra a gravidade e resistência mínima) ou superior (4 – movimento completo somente contra a gravidade e resistência moderada; 4+ - movimento completo somente contra a gravidade e forte resistência; 5 – movimento completo contra resistência total) Tabela 2 – Resultados da avaliação da Escala de Força Muscular Modificada antes e após a implementação do plano de intervenção. Antes Ombro

Cotovelo

Punho

Coxofemoral

Joelho

Tibiotársica

Dedos

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

37.5%

12.5%

37.5%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

37.5%

25%

37.5%

25%

37.5%

25%

37.5%

25%

Dedos

Após Ombro

Cotovelo

Punho

Dedos

Coxofemoral

Joelho

Tibiotársica

Dedos

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

37.5%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

25%

12.5%

37.5%

25%

37.5%

25%

37.5%

25%

37.5%

25%

Fonte: Elaborado pelo autor

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Nota: A amostra apresenta dois casos de acidente vascular cerebral, um deles apresenta o lado direito afetado e em outro o lado esquerdo afetado. Um dos participantes apresentava com antecedentes acidente vascular cerebral tendo como sequelas hemiparesia à direita. Melhoria do equilíbrio Na avaliação do equilíbrio funcional, através da avaliação Escala de Equilíbrio de Berg, todos os participantes apresentavam mau equilíbrio no início da intervenção. Após a intervenção metade da amostra mantinha mau equilíbrio, 35,5% equilíbrio aceitável e 12,5% bom equilíbrio, como se pode constatar na tabela 3. A par do constatado na monitorização da força muscular, também a nível do equilíbrio funcional se verificou uma evolução positiva em metade da amostra, pois antes da intervenção todos os participantes apresentavam mau equilíbrio e após a intervenção apenas metade mantinham o mau equilíbrio. Tabela 3 – Resultados da avaliação da Escala de Equilíbrio de Berg antes e após a implementação do plano de intervenção. Escala de Equilíbrio de Berg

Antes

Após

0 – 20 – mau equilíbrio

100%

50%

> 20 e < 40 – equilíbrio aceitável

37.5

40 – 56 – bom equilíbrio

12.5%

Nota: Elaborado pelo autor Promoção do Autocuidado Transferir-se Relativamente ao autocuidado transferir-se, avaliado através do tópico “transferências” da Escala de Barthel (tabela 4), antes e após o plano de intervenção, metade da amostra apresenta score 0 ou seja, era dependente, não tinha equilíbrio sentado e a restante metade necessitava de muita ajuda, mas podia manter-se sentado. Após a intervenção, 0% era dependente, 25% necessitava de muita ajuda, 62.5% de alguma ajuda, verbal ou física e 12.5% era independente. Podemos aferir que a melhoria da força muscular e do equilíbrio funcional contribuiu para a evolução positiva no autocuidado transferir-se uma vez que no início da intervenção metade da população não tinha equilíbrio sentado e a restante metade necessitada de ajuda para se sentar e transferir-se e no final da intervenção foi possível que toda a população da amostra adotasse a posição de sentado com equilíbrio, sendo que a maioria apenas necessita de alguma ajuda ou supervisão para se sentar e posteriormente transferir-se para outra superfície

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Tabela 4 – Resultados da avaliação do autocuidado transferir-se, da Escala de Barthel, antes e após a implementação do plano de intervenção. Nota: elaborado pelo autor Transferir-se

Antes

Após

0 – Totalmente dependente, incapaz de manter postura sentado

50%

5 – Muita ajuda, pode manter-se sentado

50%

25%

10 – Alguma ajuda, verbal ou física

62.5%

15 - Independente

12.5%

Evolução no grau de dependência Em relação ao índice de dependência nos autocuidados, através da avaliação da escala de Barthel (tabela 5), antes da implementação do plano de intervenção, metade da amostra era dependente total e a restante metade dependente grave. Após a intervenção, 12,5% mantinha-se dependente total, 25% dependente grave, 50% dependente moderado e 12,5% dependente leve. Tabela 5 – Resultados da avaliação da Escala de Barthel antes e após a implementação do plano de intervenção. Escala Barthel

Antes

Após

> 20 pontos – dependente total

50%

12.5

≥ 20 e ≤ 40 pontos – dependente grave

50%

25%

> 40 e ≤ 60 pontos – dependente moderado

50%

> 60 e ≤ 99 pontos – dependente leve

12.5

100 - Autónomo Nota: elaborado pelo autor

Conclusão Os resultados do estudo demonstraram uma evolução positiva no aumento da força muscular, equilíbrio funcional e no autocuidado “transferir-se”, através da monitorização das três escalas utilizadas, tendo como referência a avaliação antes e após da implementação do plano de intervenção de ER. O resultado final da avaliação da escala de Barthel permite-nos também aferir que o índice de dependência nos autocuidados apresentou um progresso positivo. Podemos assim constatar que através da melhoria da força muscular e do equilíbrio, houve uma consequente promoção do autocuidado transferir-se. À semelhança dos estudos referidos por Hopkins et al. (2016), verifica-se aqui também a tendência para o aumento da força muscular, capacidade para se levantar e para suportar o seu peso.

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Importa ressalvar que pelo perfil de participantes do estudo, a duração da intervenção (cerca de 30 minutos) demonstrou-se como adequada, pois no final da intervenção os participantes já demonstravam sinais de cansaço e de pouco empenho nas atividades, solicitando momento de pausa. É de referir como limitação o número reduzido de elementos constituintes da amostra condicionado pelo curto período de duração do estudo. Um número maior da amostra, maior duração do estudo e abrangência a outros serviços hospitalares permitir-nos-ia conclusões com valor estatístico relevante. Seria uma mais valia o estudo em paralelo da qualidade de vida, antes e após a intervenção.

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Peres, B., Alvim, I., Ferreira, I., Sena, J., Antunes, A., Santos, S. (2019) Quality of Life in Dementia: an exploratory study about the perception of elderly and their caregivers, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 97 - 116 ARTIGO ORIGINAL: Peres, B., Alvim, I., Ferreira, I., Sena, J., Antunes, A., Santos, S. (2019) Quality of Life in Dementia: an exploratory study about the perception of elderly and their caregivers, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 97 - 116

 Artigo Original

Qualidade de Vida na Demência: Um estudo exploratório que avalia a perspetiva da pessoa e do seu cuidador

Quality of Life in Dementia: an exploratory study about the perception of elderly and their caregivers

Calidad de Vida en la Demencia: Un estudio exploratorio que evalúa la perspectiva de la persona y de su cuidador

Peres, Bruno 1; Alvim, Inês2; Ferreira, Inês3; Sena, João4; Antunes, Ana5; Santos, Sofia6 1-5

Faculdade de Motricidade Humana -Universidade de Lisboa, 6Faculdade de Motricidade Humana; UIDEF – Instituto da

Educação; Universidade de Lisboa

Corresponding Author: sofiasantos@fmh.ulisboa.pt

Resumo A QdV tem vindo a conhecer um interesse crescente ao nível da reabilitação, especialmente no âmbito das populações vulneráveis, onde se incluem os idosos com demência. O objetivo deste artigo é comparar a perceção da QdV entre idosos com e sem síndrome demencial, e compreender as relações das suas perceções e dos seus cuidadores. A amostra foi constituída por 74 participantes dos quais 60 correspondem a idosos com e sem síndrome demencial, entre os 64 e os 96 anos (81.8±8.11), 23 do género masculino e 37 do género feminino, e 14 aos respetivos cuidadores, que responderam à DEMQOL (escala de avaliação da qualidade de vida). Todos os participantes com síndrome demencial apresentavam um valor médio de 22 no Mini Mental State Examination (comprometimento cognitivo ligeiro). Os resultados apontaram para uma melhor perceção da QdV em idosos sem demência em todos os domínios, verificando-se que os cuidadores dos sujeitos sem demência subestimam a QdV dos sujeitos, enquanto os cuidadores dos idosos com demência sobrestimam a QdV dos seus familiares/clientes. A identificação dos domínios que influenciam a QdV do idoso permite uma intervenção centrada na pessoa e na valorização do seu papel ativo, para uma vida mais funcional e com mais qualidade.

Palavras-chave: Qualidade de Vida; Demência; DEMQOL; Sentimentos; Memória; Quotidiano;

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ARTIGO ORIGINAL: Peres, B., Alvim, I., Ferreira, I., Sena, J., Antunes, A., Santos, S. (2019) Quality of Life in Dementia: an exploratory study about the perception of elderly and their caregivers, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 97 - 116 Abstract: Quality of Life (QoL) has become increasingly relevant in rehabilitation field, especially among vulnerable populations, including elderly people with dementia. This article aims to compare the QoL’ perception between elderly with and without dementia syndrome as well as to understand the existing relationships between these elderly’s and their caregivers’ perceptions. The sample consisted of 74 participants, of whom 60 corresponded to the elderly with and without dementia syndrome, between 64 and 96 years (81.8±8.11), 23 males and 37 females, and 14 to their caregivers. The scale of evaluation of the quality of life for the elderly with and without dementia (DEMQOL) was applied in its double version. Mini-Mental State Examination (MMSE) evaluated the cognitive capacity of the elderly which were mainly in mild level. Results points out to a better perception of QoL by elderly without dementia in all domains. Caregivers of the participants without dementia tends to underestimate the QoL of their family member, while caregivers of the elderly with dementia tend to overestimate. The identification of domains and predictors of QoL of the elderly, will allow a person-centered intervention for a more functional and happy life. Key-words: Quality of Life, Dementia; DEMQOL, feelings; memory, everyday;

Introdução A concetualização e avaliação da qualidade de vida (QdV) tem conhecido um interesse crescente nos mais diversos contextos (Cordner, Blass, Rabins & Black, 2010), com o foco a redirecionar-se para as populações mais vulneráveis como as pessoas com demência (Banerjee et al., 2009). Os resultados de uma avaliação validada e fiável da QdV tem repercussões na alocação de recursos e monitorização dos programas e apoios disponibilizados (Buntinx & Schalock, 2010). A QdV definese como a forma como a pessoa perceciona a sua vida tendo em conta o contexto onde se insere e os valores culturais que a influenciam (WHOQOL Group, 1994), caracterizando-se por ser um constructo multidimensional, influenciado por diversos fatores pessoais e contextuais (e.g.: espirituais, apoios - Renwick, Nourhaghighi, Manns e Rudman, 2003). Para Round, Sampson & Jones (2014) os modelos atuais de compreensão e avaliação da QdV das populações vulneráveis carecem de mais investigação para a sua validação, reforçando a necessidade de adaptação aos diferentes subgrupos populacionais, pelo que os instrumentos devem considerar as características da população-alvo, tais como as pessoas com maiores necessidades de apoio ao nível das decisões sobre a sua própria vida, destacando as pessoas com demência. A demência é uma das perturbações neurodegenerativas associadas ao envelhecimento, com um aumento significativo nos últimos anos a nível nacional (Santana, Farinha, Freitas, Rodrigues & Campos, 2015). A demência caracteriza-se por uma deterioração das funções cognitivas (e.g.: limitações de memória podem condicionar o reconhecimento de familiares), físicas e comportamentais (e.g.: agitação, ansiedade, depressão) com consequências ao nível de maiores limitações

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funcionais nas atividades de vida diária e sociais (Landeiro et al., 2018), com alterações na personalidade e na capacidade de autonomia (Moley, MCallister, Venturato e Adam, 2007). As pessoas com demência tendem a apresentar dificuldades ao nível da atenção, comunicação (expressiva e recetiva), memória e funcionamento executivo comprometendo a compreensão dos conceitos (dadas as limitações no armazenamento e processamento de informação), a orientação temporal, a tomada de decisões e a funcionalidade diária (Moley et al., 2007; Smith et al., 2005). A abordagem atual da demência, baseado nos modelos concetuais de reabilitação, centra-se na maximização e manutenção da QdV (Ettema, Dröes, Lange, Mellenbergh, & Ribbe, 2005) cuja avaliação assume um papel-chave nos resultados pessoais (Moniz-Cook et al., 2008) e que implica a perspetiva subjetiva e resultante da experiência da pessoa (com demência) que caracterizará a satisfação em diferentes domínios da vida diária (Ettema et al., 2005). Perales, Cosco, Stephan, Haro & Brayne (2013) acrescentam a tendência atual para a estratégia multipercetiva (informação por diferentes respondentes) com a dupla versão nas escalas para a avaliação da QdV do idoso com demência: autorrelato e relato por terceiros. No entanto, realça-se a tendência para resultados inferiores por parte dos cuidadores (Smith et al., 2005), mais significativa nos cuidadores informais dos idosos com demência, devido à maior sobrecarga (Chiao, Wu e Hsiao, 2015). A perceção dos cuidadores pode ser limitada pela dificuldade em distinguir a sua própria experiência da do paciente e poder ser mais positiva no caso dos cuidadores formais como forma de validação das suas práticas (Clare, Quinn, Hoare, Whitaker & Woods, 2014). Daí se infere a importância da perceção individual na avaliação da satisfação com a vida e das evidências sobre a capacidade das pessoas com demência (ligeira e moderada) poderem avaliarem a sua QdV (Smith et al., 2005; Woods et al., 2014). A QdV deve ser avaliada pelo próprio que deve atribuir o significado e importância aos eventos, à provisão e monitorização dos apoios, tornando-se parte ativa na sua própria vida (Edelman, Fulton, Kiuhn & Chang, 2005). Os diferentes estádios da demência, associados à deterioração das capacidades cognitivas e funcionais, bem como a mudança de ambiente físico e social e a progressão da perturbação, influenciam a QdV destas pessoas (Jing, Willis, Feng,

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2016). As evidências têm apontado os domínios do humor, capacidades funcionais, interação social, capacidades cognitivas e saúde física como importantes na QdV destas pessoas (Missotten, Dupuis & Adam, 2016; O’Rourke, Duggleby, Fraser e Jerke, 2015). As pessoas com demência necessitam de se sentir envolvidas em atividades que consideram significativas para a sua saúde e bem-estar (Renwick et al., 2003) sentindo-se valorizados (Chung, 2004). A transição de domicílio para ambientes institucionais, com alteração das suas rotinas diárias influencia negativamente a QdV (Albert et al., 1996), verificando-se níveis superiores de QdV de idosos com demência que vivem na comunidade vs. institucionalizados (Nikmat, Hawthornem & Al-Mashoor 2015). Inouye, Pedrazzani, Pavarini & Toyoda (2009) avaliaram a perceção da QdV de indivíduos com síndrome demencial e dos respetivos cuidadores. Os 106 participantes, dos quais 53 tinham demência, e os respetivos cuidadores preencheram a Escala de Avaliação da QdV na Doença de Alzheimer. Os sujeitos com síndrome demencial sentem que têm menor disposição nas tarefas diárias ao contrário do seu cuidador (que classifica a disposição como boa), o que também se verifica nos domínios relacionados com a realização das tarefas diárias e do lazer. Ao nível do humor, existe uma concordância entre respondentes, i.e.: idoso com demência e cuidador, que o classificam como “bom”. No âmbito da memória existiu uma discrepância significativa: os participantes com demência classificam a sua memória como má e os cuidadores como boa. Na perceção da vida em geral, os idosos com demência consideraram a sua como regular, enquanto os seus cuidadores a classificam como boa (Inouye et al., 2009). Missotten e colaboradores (2008) compararam a perceção da QdV de idosos com e sem síndrome demencial, aplicando a Alzheimer's Disease-Related Quality Of Life (ADRQOL). O grupo de idosos com síndrome demencial apresentou resultados inferiores nos domínios: interação social, autoperceção/autoconsciência, sentimentos e estado de espírito, atividades e resposta a estímulos, traduzindo-se numa diminuição da sua QdV. Brod, Stewart e Sands (1999) avaliaram cinco cuidadores de pessoas com demência, seis prestadores de serviços e seis pessoas com demência ligeira, e os resultados apontaram para que o humor, sentimento de felicidade, capacidade de tomar as próprias decisões, sentir-se amado e ausência de

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preocupações, frustração, ansiedade, tristeza, solidão, medo e irritabilidade são fatores fundamentais para garantir uma boa QdV em sujeitos com demência. Almeida e Crocco (2000) investigaram o acordo entre as perceções de idosos com doença de Alzheimer (DA) e dos seus cuidadores, sobre as dificuldades cognitivas e alterações no comportamento. Os 60 participantes (dos quais trinta tinham DA) e os seus cuidadores responderam ao Questionário de Demência ampliado (QD-A). Os participantes foram ainda avaliados pelo Mini Mental State Examination (MMSE). Os idosos apresentam uma perceção limitada dos défices cognitivos e das alterações do comportamento, i.e., com menores resultados no QD-A, ao invés dos seus cuidadores, podendo ser justificado ou pelos idosos subestimarem as suas dificuldades intelectuais e em atividades de vida diária, ou os seus cuidadores sobrestimarem as dificuldades evidenciadas pelos idosos. Trentini, Chachamovich, Figueiredo, Hirakata e Fleck (2006) averiguaram a perceção de QdV de 54 idosos, os quais 27 tinham síndrome demencial) e respetivos cuidadores através da WHOQOL-100, constatando-se que as diferenças significativas entre os dois grupos, se verificaram ao nível dos domínios psicológico (sentimentos e autoestima), relacionamento social e qualidade de vida em geral, nos quais os cuidadores responderam em média perceções menores em comparação com as perceções do próprio idoso. Baseados na escassez de evidências e na necessidade de identificar as similaridades e diferenças na perceção de qualidade de vida dos idosos a nível nacional, com instrumentos elaborados para este subgrupo, este estudo apresenta como objetivo a análise comparativa da perceção de QdV entre idosos com e sem demência, e dos respetivos cuidadores, tentando identificar os pontos estratégicos para melhores práticas e potenciar os resultados pessoais destes sujeitos. Método Amostra A amostra do estudo envolveu um total de 74 participantes: 60 idosos (30 com demência e 30 sem demência), entre os 64 e 96 anos (81.8±8.11), 23 do género masculino e 37 do género feminino, e 14 cuidadores. Dos 30 idosos com diagnóstico de síndrome demencial, e idades a variar entre 66 e 96 anos (83.3±7.47), 19 eram do género masculino e 21 do género feminino, estando todos em regime institucional. No

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que diz respeito aos 30 participantes sem síndrome demencial, a idade variou entre 64 e 93 anos (80.4±8.59), sendo 16 do género feminino e 14 do género masculino. É de notar que 11 dos 30 indivíduos sem síndrome demencial se encontravam em regime domiciliário. Os cuidadores dos sujeitos com e sem demência correspondiam aos técnicos de Reabilitação Psicomotora empregados nas instituições (3), sendo que os restantes 11 cuidadores correspondiam a familiares dos próprios idosos sem demência. Para a seleção dos participantes, foram estabelecidos critérios de inclusão: idades superiores a 60 anos e com capacidade de compreensão e resposta das questões a aplicar; para o grupo com demência todos os participantes deveriam já ter, no seu processo clínico, um diagnóstico de síndrome demencial (em qualquer estadio da doença); e os seus respetivos cuidadores de idade igual ou superior a 18 anos. Como critérios de exclusão estabeleceu-se que os participantes não poderiam ter diagnóstico de dificuldades intelectual ou crise psiquiátrica. Para o estudo comparativo foram selecionadas, aleatoriamente, pessoas com mais de 60 anos e sem qualquer diagnóstico de síndrome demencial. Todos os participantes da amostra com síndrome demencial apresentam uma média de MMSE de 22, o que corresponde a um comprometimento cognitivo ligeiro (Tombaugh & Mcintyre, 1992).

Instrumentos A DEMQOL é uma escala originária do Reino Unido (Smith et al., 2005) para avaliar a QdV em pessoas com demência, preferencialmente leve ou moderada (com resultados obtidos no MMSE≥10), composta por duas partes: uma dedicada ao autorrelato onde o respondente deve ser a própria pessoa com demência, e outra dedicada à resposta por terceiros (DEMQOL-Proxy) onde um cuidador (formal ou informal) deve responder de acordo com a sua perceção sobre a QdV da pessoa a que presta apoio (Smith et al., 2005). A utilização destas duas versões, em conjunto, é recomendada por fornecer perspetivas distintas, mas complementares sobre a QdV de pessoas com demência (Smith et al, 2005). A DEMQOL é aplicada sobre a forma de entrevista. A DEMQOL na versão de autorrelato é constituída por 29 itens subdivididos em três domínios: sentimentos, memória e quotidiano, mais uma pergunta final sobre a

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vida geral do indivíduo (Smith et al., 2005). A DEMQOL-Proxy é composta por 32 itens divididos nos mesmos três domínios, e incluindo também a pergunta geral (Smith et al., 205) A cotação é realizada por uma escala Likert de quatro opções: “muito”; “algumas vezes”; “pouco”; “nada", em referência à última semana. Existem cinco itens onde a cotação é invertida. Quanto mais elevados os resultados (112 e 124 para a versão autorrelato e proxy respetivamente), melhor o nível de QdV percecionada (Smith et al., 2005). Ambas as versões foram submetidas a processos rigorosos iniciais para a validação do conteúdo, resultante quer do acordo de peritos, quer de processos de redução de itens retendo apenas os mais robustos e representativos do constructo. A perspetiva da importância de ser a própria pessoa (com demência) a responder foi um tópico central do desenvolvimento deste instrumento (Smith et al., 2005). A análise fatorial exploratória utilizou a rotação varimax, o índice de Kaiser-Meyer-Olkin (KMO) e o teste de esfericidade de Bartlett, assumindo-se valores de eigenvalues superiores a 1 e pesos fatoriais superiores a 40 (Smith et al., 2005). Na versão de autorrelato foram eliminados 45 itens e na de terceiros 42 itens, obtendo-se a versão atual. A correlação (de Spearman) entre a versão do autorrelato e do proxy foi igual ou inferior a .40, revelando alguma disparidade nas perceções (Smith et al., 2005). As duas versões apresentaram bons níveis de consistência interna com o alfa de Cronbach no autorrelato de pessoas com demência ligeira ou moderada de .87 e nos proxys de .87 (nível ligeiro), .89 (nível moderado) e .92 (nível severo) ; valores elevados de estabilidade temporal cujos valores de correlação intraclasse (ICC) variaram no autorrelate entre .84 (nível ligeiro) e .76 (nível moderado) e no proxy entre .75, .67 e .84; e com valores fracos a moderados (.29>r<.55) quando confrontados com outros instrumentos de QdV (Smith et al., 2005). Os resultados apresentaram uma correlação moderada com a idade, mas sem diferenças significativas com o género ou estatuto socioeconómico (Smith et al., 2005). Procedimentos O presente estudo, inserido num processo de investigação mais abrangente, iniciou-se com o parecer positivo decorrente do pedido à Comissão de Ética da Faculdade de Motricidade Humana, respeitando-se todos os princípios éticos subjacentes a uma investigação deste caráter e dentro dos padrões exigidos pela Declaração de Helsínquia. Seguidamente, foram contactadas as direções, via email,

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de duas instituições, solicitando a autorização para a concretização do estudo, tendo sido enviado o consentimento informado, com a explicitação dos objetivos e de todas as etapas a percorrer, garantindo-se o anonimato e a confidencialidade. As instituições entraram em contacto com os participantes e com os respetivos cuidadores que ao assinarem os consentimentos informados deram autorização para a realização do estudo. Depois de recolha dos consentimentos assinados, procedeu-se à aplicação da DEMQOL, em forma de entrevista, em horários previamente acordados com os respondentes, tentando interferir o menos possível na atividade profissional dos cuidadores e nas atividades/apoios das pessoas com demência. A DEMQOL-proxy foi distribuída aos cuidadores e posteriormente recolhidos. A aplicação da versão do autorrelato variou entre quinze minutos a uma hora, dependendo das características dos respondentes, e a versão dos cuidadores teve uma duração média de 15 minutos. Para o tratamento dos dados recorrendo-se ao software IBM Statistical Package of Social Sciences (SPSS), versão 25.

Apresentação dos Resultados

A análise dos dados envolveu, para além das medidas de estatística descritiva, a comparação da perceção de QdV pelos próprios participantes (com e sem demência) e respetivos cuidadores. Para este efeito, e baseados no número de participantes da amostra ser superior a 30 (N=60), optaram-se pelas técnicas paramétricas para o tratamento dos dados (Marôco, 2007). Desta forma, foram concretizados os testes tstudent para a comparação das perceções: idosos com e sem demência (tabela 1) e dos cuidadores, de idosos com e sem demência (tabela 2), entre si. Ainda no âmbito da compreensão das eventuais diferenças das perceções dos próprios idosos, e para identificar a relação entre as informações obtidas por autorrelato e pelos cuidadores, recorreu-se à técnica t-student para amostras emparelhadas (tabela 3) e ao teste de coeficiente de correlação de Pearson (tabela 4) ao nível dos domínios e índice geral de QdV.

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Tabela 1: Resultados obtidos na análise comparativa de idosos com e sem demência

Itens/ Domínio Item 1: alegre Item 2: preocupado/ansioso Item 3: aproveitar/desfrutar da vida Item 4: frustrado Item 5: confiante Item 6_cheio de energia Item 7_triste Item 8_sozinho Item 9_angustiado Item 10_animado Item 11_irritado Item 12_aborrecido Item 13_incapaz de fazer o que quer Total_sentimentos Item 14_esquecer-se de coisas que aconteceram recentemente Item 15_esquecer-se de quem são as pessoas Item 16_esquecer-se que dia é Item 17_pensamentos estarem confusos Item 18_dificuldade em tomar decisões Item 19_fraca concentração Total memória Item 20_não ter companhia suficiente Item 21_relacionar-se com as pessoas próximas de si Item 22_ter o afeto que deseja Item 23_as pessoas não o ouvirem Item 24_fazer-se entender Item 25_obter ajuda Item 26_ir à casa de banho Item 27_como se sente consigo próprio Item 28_saude em geral Total_quotidiano Item 29_qualidade de vida em geral DEMQOL_total

Sem Demência 2.80±.87 2.50±1.01 2.87±1.04 3.17±1.02 3.17±.91 3.03±.76 2.57±.97 3.00±1.23 3.17±1.12 2.97±.76 3.03±.99 2.87±.86 2.67±1.12 37.80±8.40

Com Demência 2.43±.77 2.16±.87 2.53±.97 2.60±1.10 2.97±.89 2.93±0.94 1.80±0.96 2.63±1.13 2.37±1.07 2.57±90 3.00±87 2.40±1.04 2.37±1.19 32.77±7.06

3.33±1.03

2.33±1.24

<.001

3.53±.94 3.60±.72 3.43±.82 3.37±.96 3.33±.96 20.60±4.34 3.50±.90

2.60±1.30 2.60±1.30 2.60±1.19 2.67±1.21 2.77±1.17 15.57±5.14 3.23±.97

<.001 <.001 <.001 .07 .04 <.001 .28

3.70±.65 3.33±1.03 3.47±.90 3.40±.93 3.60±.89 3.50±.86 3.07±1.14 2.87±1.11 30.43±5.35 3.03±.67 91.87±16.14

3.37±.93 2.90±1.09 3.07±1.17 3.00±1.20 3.10±1.16 2.70±1.37 2.57±1.13 1.97±1.22 25.90±6.61 2.43±.73 76.67±14.04

.11 .12 .14 .16 .07 .01 .09 <.001 .01 <.001 <.001

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p .09 .18 .21 .04 .39 .65 <.001 .23 .01 .07 .89 .06 .32 .02

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De acordo com os resultados obtidos, e tal como esperado, o grupo de participantes sem demência tende a apresentar valores médios superiores, indicadores de perceções subjetivas mais positivas sobre a QdV, destacando-se a existência de diferenças significativas em todos os domínios da escala, bem como no índice total. Tabela 2 - Resultados obtidos na análise comparativa dos cuidadores

Itens/Domínio Item 1_alegre Item 2_preocupado/ansioso Item 3_frustrado Item 4_cheio de energia Item 5_triste Item 6_bem-disposto Item 7_angustiado Item 8_animado Item 9_irritado Item 10_aborrecido Item 11_com planos para o futuro Domínio_sentimentos item12_memória geral item13_esquecer-se de coisas que acontecem há muito tempo Item 14_esquecer-se de coisas que acontecem recentemente Item 15_esquecer-se do nome das pessoas Item 16_esquecer-se do local onde está Item 17_esquecer-se do dia que é Item 18_pensamentos estarem confusos Item 19_dificuldade em tomar decisões Item 20_fazer-se entender Domínio_memória Item 21_manter-se limpo Item 22_manter-se com boa aparência Item 23_ter o que precisa das lojas Item 24_usar dinheiro para pagar coisas

Sem Demência 3.23±.68 2.53±.92 3.20±.81 2.77±.73 2.93±.782 3.17±.59 3.27±.78 3.20±.61 3.17±.87 2.97±.76 2.83±.95 33.27±5.53 2.37±1.03

Com Demência 2.97±.72 2.53±.86 2.83±.83 2.30±.84 2.63±.67 2.93±.58 3.03±.77 2.97±.56 3.47±.57 2.73±.69 2.33±.71 30.73±5.08 2.33±.84

.15 1 .09 .03 .12 .13 .25 .13 .12 .22 .03 .07 .89

2.77±1.04

2.57±.77

.40

2.60±1.10

2.43±.88

.52

2.90±1.18

2.57±.77

.20

3.30±1.18 3.23±1.17

2.93±.69 2.60±.86

.15 .02

2.93±1.08

2.43±.73

.04

2.87±1.20 3.10±1.06 26.07±9.04 1.13±.43 1.23±.57 1.97±1.07 2.13±1.17

2.50±.73 2.63±.89 23.0±5.56 1.80±.81 1.87±.78 2.77±.97 3.17±.99

.16 .07 .12 ˂.001 ˂.001 ˂.001 ˂.001

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Item 25_cuidar das suas finanças Item 26_demorar mais tempo a fazer as coisas Item 27_como relacionar-se com as pessoas Item 28_não ter companhia suficiente Item 29_não ser capaz de ajudar outras pessoas Item 30_ não ter papel ativo nas tarefas Item 31_a sua saúde física Domínio quotidiano Item 32_qualidade de vida em geral DEMQOL_TOTAL

2.20±1.16

3.03±.93

˂.001

2.63±.93

2.77±.86

.57

2.83±1.05

2.90±.71

.78

2.80±.99

2.83±.70

.88

3.03±.93

2.83±.70

.35

2.83±1.05 1.77±.68 24.57±7.16 2.93±.74 86.83±17.41

2.87±.63 2.03±.56 28.87±5.57 2.43±.77 85.03±12.10

.88 .10 .01 .01 .64

A análise dos resultados obtidos na perspetiva dos cuidadores parecem indiciar a mesma tendência anterior, apesar de se destacar os valores inferiores por parte dos cuidadores de idosos sem síndromes demenciais ao nível do domínio quotidiano, que poderá ser influenciado pelo facto das questões avaliarem o nível de (menor) preocupação que estes idosos apresentam na concretização de tarefas diárias, dado saberem que existe um cuidador (e.g.: familiar) que assumirá este tipo de tarefas.

Tabela 3. Resultados da análise comparativa entre os idosos e respetivos cuidadores

Idosos sem

P_idosos

demência

s/demência

M±s.d

Sentimentos

37.80±8.40

Memória Quotidiano

Domínio

Índice de QdV Total

Idosos com

P_idosos

Demência

c/demência

M±s.d

33.27±5.53

<.001

32.77±7.06

30.73±5.08

.19

20.60±4.34

26.07±9.04

<.001

15.57±5.14

23.00±5.56

<.001

30.43±5.35

24.57±7.16

<.001

25.90±6.61

28.87±5.52

.09

3.03±.67

2.93±.74

.48

2.43±.73

2.43±.77

91.87±16.14

86.83±17.41

AR vs C=

.11

76.67±14.04

85.03±12.10

AR vs C=

.02

Legenda: AR=autorrelato; C=Cuidadores

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De uma forma geral, os idosos sem síndromes demenciais parecem deter uma perceção mais positiva sobre a sua própria QdV em comparação com a dos cuidadores, observável pelos valores médios ligeiramente superiores em quase todos os domínios, exceção feita ao nível do domínio da memória. As diferenças significativas nos dois domínios parecem esbater-se no índice geral de QdV. Na análise dos resultados dos idosos com demência e os seus cuidadores apenas o domínio dos sentimentos parecer ter valores mais elevados na versão do autorrelato. No entanto, apenas se constatam diferenças significativas no domínio da memória e do índice geral de QdV.

Tabela 4- Resultados das correlações entre DEMQOL vs. DEMQOL_P

DEMQOL.P_ DEMQOL.P_ DEMQOL_P_ sentimentos memória

quotidiano

DEMQOL_P_total

DEMQOL_sentimentos .44

.33

.16

.42

DEMQOL_memória

.30

.19

-.17

.14

DEMQOL_quotidiano

.32

.18

-.58

.19

DEMQOL_total

.45

.29

.002

.34

Finalmente, e no âmbito do coeficiente de correlação os valores apontam para correlações fracas a moderadas, variando de .002 (índice total do autorrelato) e .58 (domínio quotidiano das duas versões), havendo mesmo dois domínios com valores negativos e mais uma vez relacionados com o domínio do quotidiano na versão do cuidador.

Discussão de Resultados A presente investigação, além de comparar a perceção de QdV entre idosos com e sem síndrome demencial, procura explorar as relações entre as suas perceções com os seus respetivos cuidadores. Os resultados encontrados contribuem para novas evidências a nível da avaliação de QdV deste subgrupo populacional, contribuindo para a participação ativa dos idosos, para a identificação e relação com as perspetivas de cuidadores que conhecem bem a pessoa em diferentes

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envolvimentos e para a reflexão sobre os pontos de vista resultantes de uma recolha de diferentes respondentes. De acordo com os resultados, o grupo de participantes sem demência apresenta valores médios mais positivos em todos os domínios da escala bem como no índice total de QdV quando comparado com o grupo de sujeitos com demência, tal como expectável (Missotten et al., 2008). Esta tendência pode ser explicada pela diminuição das capacidades funcionais e cognitivas características da demência, que influenciam negativamente, de uma forma geral, a QdV destes sujeitos (Jing et al., 2016), diminuindo a sua participação em atividades de vida diária e social. O domínio dos sentimentos apresenta diferenças estatísticas significativas, entre idosos com e sem demência, apresentando os primeiros valores indicadores de menos alegria e satisfação, com mais sentimentos de frustração, tristeza e angústia. Este facto pode ser interpretado pela ideia que a ausência de frustração e de tristeza são indicadores fundamentais para uma boa QdV em indivíduos com e sem demência (Brod et al., 1999), parecendo que os idosos sem síndrome demencial se encontram mais bem-dispostos e satisfeitos com a vida. Não se verificaram, no entanto, diferenças entre os dois grupos no que diz respeito a sentimentos positivos como desfrutar da vida, confiança, energia e animação, parecendo indiciar que o facto de alguns idosos terem síndrome demencial, não impede de os mesmos vivenciarem sentimentos positivos. O domínio da memória apresenta diferenças significativas entre os dois grupos, destacando-se os itens sobre o esquecimento de memórias recentes, de pessoas e do dia, bem como a existência de pensamentos confusos e fraca concentração. O processo demencial resulta de perdas significativas ao nível da memória (Landeiro et al., 2018) e da capacidade atencional, podendo, os idosos com demência, ter uma perceção mais negativa, corroborando outros estudos (Inouy et al., 2009). No domínio quotidiano verificam-se diferenças significativas em apenas dois itens, relacionados com a preocupação em ir à casa de banho e com a saúde em geral. Tal facto pode ser justificado pelo conjunto de limitações funcionais com repercussões ao nível das atividades básicas e instrumentais da vida diária nos sujeitos com demência (Landeiro et al., 2018). Em relação à preocupação acerca da própria saúde, tendo por base o contexto experiencial, verificou-se que os sujeitos com demência, associados a um comprometimento cognitivo ligeiro apresentam uma

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maior preocupação associada à própria saúde apresentando ainda consciência das suas limitações cognitivas. Os cuidadores de sujeitos sem demência apresentam valores médios superiores aos dos cuidadores de sujeitos com demência (Chiao et al., 2015; Smith et al., 2005), à exceção dos itens relacionados com a irritação e com o domínio do quotidiano na sua generalidade. Nestes casos parecer existir uma relação inversa, indiciando que no caso de idosos com demência, e talvez devido às suas faculdades cognitivas, a irritação acaba por ser esquecida rapidamente, enquanto nas questões do quotidiano, uma vez que, a maior parte são auxiliadas ou efetuadas pelos cuidadores, os idosos não demonstram preocupação para desempenhar tais tarefas. Verificou-se também, dentro do domínio dos

sentimentos, diferenças

significativas nos itens relacionados com a energia e com os planos para o futuro, nos quais os cuidadores dos sujeitos sem demência identificam melhores índices do que os cuidadores dos sujeitos com demência. Estes resultados podem ser entendidos, pelo facto dos segundos se poderem centrar nos estados de negação/outras dificuldades dos respetivos idosos, ou nos seus diagnósticos secundários (e.g.: depressão), admitindo que revelam menos sentimentos de energia, devido a tais causas. Uma vez que os idosos com demência manifestam limitações funcionais com repercussões na autonomia dos mesmos (Moley et al., 2007), os cuidadores destes sujeitos tendem a apresentar uma perspetiva baseada nas suas incapacidades, condicionando a ambição de realizarem o que pretendem no futuro. Além disso, os idosos com síndromes demenciais mais avançadas baseiam a sua perspetiva de vida, no passado, não demonstrando a consciência do presente, nem do próprio futuro parecendo indicar que o facto de a orientação temporal e a tomada de decisão que nestes casos se encontrarem em défice (Moley et al., 2007; Smith et al., 2005), possam comprometer a visão para o futuro, reportando-se apenas no passado. No domínio da memória os itens relacionados com o esquecimento do local e com os pensamentos confusos, apresentam diferenças significativas, aferindo-se valores mais elevados para o grupo dos cuidadores de pessoas sem demência, o que se traduz numa menor preocupação relativamente a estes itens. Tal facto pode ser explicado pelas maiores limitações ao nível da memória dos idosos com síndrome demencial (Landeiro et al., 2018), que se expressam na ótica dos cuidadores numa maior preocupação por parte do indivíduo com demência neste aspeto.

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O domínio do quotidiano apresenta diferenças significativas, ao nível dos itens relacionados com a preocupação em manter-se limpo, ter uma boa aparência, ter o que precisa das lojas, utilizar o dinheiro para pagar as suas despesas e cuidar das suas finanças, entre os cuidadores de idosos com e sem demência, sendo que estes últimos acreditam que os idosos apresentam menos preocupações nestas atividades. Além disso, os cuidadores ao auxiliarem os sujeitos com demência na sua vida quotidiana no sentido de colmatar as suas limitações, percecionam que as preocupações recaem mais nos próprios no que propriamente nos indivíduos com demência que recebem os cuidados. Ao nível do grupo dos indivíduos sem síndrome demencial, verifica-se uma melhor perceção do próprio nos domínios dos sentimentos e do quotidiano que se traduz numa melhor perceção do índice geral de QdV em relação aos próprios cuidadores. Todos os domínios neste grupo apresentam diferenças significativas sendo que no que diz respeito ao domínio da memória se verifica uma menor perceção da mesma nos sujeitos em relação aos seus cuidadores. Estes resultados vão ao encontro de Trentini et al., (2006) que verificaram resultados inferiores por parte dos cuidadores em relação aos idosos nestes domínios. Os resultados no domínio da memória, podem ser entendidos pela experiência subjetiva individual, considerandose que os próprios cuidadores não têm a perceção das dificuldades do âmbito cognitivo resultantes do envelhecimento uma vez que os idosos não apresentam nenhum diagnóstico e porque não verificam nenhuma limitação funcional no quotidiano dos mesmos. Na análise dos resultados do grupo de idosos com demência e respetivos cuidadores, verifica-se que apenas no domínio dos sentimentos se verifica uma perceção mais positiva por parte dos idosos, sendo que os restantes domínios apresentam valores mais positivos por parte dos cuidadores, apresentando o domínio da memória diferenças significativas, bem como ao nível da perceção total da QdV, o que não tem sido reportado em outros estudos (e.g.: Smith et al., 2005; Trentini et al., 2006). Parece existir uma discrepância significativa, na medida em que os indivíduos com demência classificam a sua memória com um valor inferior em comparação com os cuidadores (Inouye et al., 2009). No que diz respeito à perceção da própria vida em geral, os mesmos autores concluíram que os idosos com demência têm uma menor disponibilidade para a atividade em comparação com a dos seus cuidadores

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(Almeida e Crocco, 2000). É de se referir, no entanto, que no caso dos idosos com demência, o cuidador era formal o que pode ter influenciado a resposta (Clare et al., 2014). Finalmente, evidenciam-se correlações fracas a moderadas, mas positivas no domínio dos sentimentos ao nível do autorrelato do idoso e do seu cuidador, onde se verifica que quanto melhor a perceção dos sentimentos por parte dos idosos, melhor também a perceção dos seus cuidadores (Inouye et al., 2009), o que se traduz numa maior perceção da qualidade de vida no geral por ambos os respondentes. Ao contrário do expectável, a correlação do domínio do quotidiano verificou-se negativa, i.e., proporcionalmente inversa, uma vez que, os idosos não se sentem preocupados com as questões do seu quotidiano (cujos itens no questionário remetem para a contextualização temporal da semana passada), ao invés dos seus cuidadores para quem os idosos parecem preocupar-se com estas questões, podendo estar a interpretar a questão de acordo com a sua própria experiência e não se colocando no papel do próprio idoso. Desta forma, este domínio carece de mais estudo e de uma maior atenção, dado que, através da interpretação dos resultados, infere-se que os cuidadores não se conseguem dissociar da sua perspetiva e encarar a do idoso (Clare et al., 2014; Edelman et al., 2005), assim como, os idosos não conseguem orientarse, do ponto de vista temporal, para a semana anterior.

Conclusão De uma forma geral, e com base nos resultados obtidos, é possível inferir, que os idosos sem diagnóstico demencial tendem a apresentar uma melhor qualidade de vida em todos aspetos referenciados - domínios sentimentos, memória, quotidiano e índice de QdV em geral, ao contrário dos idosos com demência. Os cuidadores de idosos sem demência parecem deter uma melhor perceção da QdV em geral dos idosos, à exceção das questões relacionados com o domínio do quotidiano, cujas respostas reportaram para níveis inferiores associados à vida quotidiana destes idosos. Os cuidadores dos idosos com demência apenas demonstraram uma melhor perceção no domínio quotidiano. Os idosos sem síndrome demencial parecem evidenciar uma perceção mais positiva ao nível dos domínios sentimentos e quotidiano, ao invés dos seus cuidadores. Todavia, no que se refere aos aspetos da memória, estes idosos

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manifestam índices menores do que os seus respetivos cuidadores. Os autorrelatos dos idosos com síndrome demencial tenderam para respostas mais positivas no domínio dos sentimentos, ao contrário dos seus respetivos cuidadores, que por seu turno, tenderam para perspetivas mais positivas nos domínios da memória, quotidiano, e na QdV em geral. Todos os participantes com demência estavam em situação de institucionalização o que pode, também, ter condicionado as respostas (Nikmat et al., 2015). No entanto, e tal como referido por Simões e Santos (2016) a disparidade de respostas não tem que revelar necessariamente a inexistência de fiabilidade entre respondentes, podendo ser entendidas como diferentes perceções e interpretações das situações diárias decorrentes de vivências e sentimentos distintos, e até dos diferentes papéis assumidos por ambos. A estratégia pluralista de recolha de informação (Perales et a., 2013) é uma das estratégias a manter até novas evidências mas robustas, não se podendo substituir um pelo outro (Simões e Santos, 2016) apesar de se realçar o papel ativo que a própria pessoa deverá assumir em todo o seu percurso (Ettema et al., 2005; Smith et al., 2005; Woods et al., 2014). A amostra reduzida, estando a maioria dos participantes, em situação de institucionalização e circunscrita a um espaço geográfico na área da grande Lisboa, não se avaliando pessoas com demência com nível severo, a acentuada diferença existente nas idades, pelo que se recomenda alguma cautela na interpretação dos resultados, evitando-se a generalização dos mesmos. Neste sentido, recomenda-se a continuação do aprofundamento de investigação na área, com amostras mais representativas e significativas a nível nacional, e com a identificação de preditores de QdV para este subgrupo populacional. A validação do instrumento e análise da fiabilidade interrespondente contribuirão para uma avaliação fiável e válida, cujos resultados poderão ser utilizados para a monitorização da eficácia dos planos e programas de reabilitação. Fica também o reparo para a necessidade de se reanalisar o domínio quotidiano. No entanto, há que reforçar a importância de se ouvir a voz das próprias pessoas, com e sem demência, que devem assumir um papel central no controlo das suas próprias vidas.

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França, L., Cavalcante, J. (2019) Food consumption and hepatic changes in aging, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 117 - 126 REVISÃO INTEGRATIVA: França, L., Cavalcante, J. (2019) Food consumption and hepatic chages in aging, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 117 - 126

 REVISÃO INTEGRATIVA

Consumo alimentar e alterações hepáticas no envelhecimento Food consumption and hepatic changes in aging Consumo alimentario y alteraciones hepáticas en el envelhecimento

Lídia Maria de Sousa França1, Jorge Luís Pereira Cavalcante2; 1

BSc, Centro Universitário UNINTA, Sobral, Ceará, Brasil, 2PhD, docente do curso de nutrição, Centro Universitário UNINTA, Sobral, Ceará, Brasil Corresponding Author: jorgeluispcavalcante@uninta.edu.br

Resumo O presente trabalho objetivou avaliar o consumo alimentar como preditor de envelhecimento hepático ao longo da vida. Tratouse de um estudo bibliográfico do tipo integrativo, exploratório e abordagem qualitativa. Artigos originais nos idiomas português, espanhol e inglês de cinco bases de dados foram selecionados utilizando os descritores envelhecimento, fígado, adultos, idosos, alimentação, alimentos, nutrição e nutrientes. Foram escolhidos cinco artigos que após lidos constituíram três categorias: efeitos da ingestão de alimentos com alterações analisadas no fígado; alterações hepáticas relacionada à dieta hiperlipídica; e envelhecimento como critério na qualidade de enxerto hepático. Quanto aos resultados houve maior prevalência em estudos experimentais de laboratório. Foi constatado que o consumo de alimentos fontes de vitaminas antioxidantes mostrou não ter relação com o desenvolvimento de patologias no fígado, indicando bons resultados quanto à prevenção da progressão de doenças hepáticas. O uso de edulcorantes como o aspartame mostrou resultados negativos com o ganho de peso hepático e corporal. Em relação às dietas ricas em lipídios, houve efeitos no desenvolvimento de gordura visceral, adiposa e hepática, assim como aumento de colesterol total, sugestivo para o desenvolvimento de doenças crônicas não transmissíveis. Do contrário, estudos com óleo de linhaça revelaram benefícios quanto ao controle glicêmico e de colesterol total sistêmicos e hepáticos. Conclui-se que o material encontrado indica que alimentação adequada tem relevante importância na preservação e manutenção do fígado, visto que dietas com concentrações elevadas de lipídios têm forte relação com o aumento do risco de desenvolvimento de doenças e acúmulo de gordura que podem trazer danos à saúde.

Palavras Chave: Envelhecimento fígado; alimentação.

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REVISÃO INTEGRATIVA: França, L., Cavalcante, J. (2019) Food consumption and hepatic chages in aging, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 117 - 126 Abstract The present study aimed to evaluate food consumption as a predictor of hepatic aging throughout life. It was a bibliographic study of the integrative, exploratory and qualitative approach. Original articles in the Portuguese, Spanish and English languages of five databases were selected using the descriptors aging, liver, adults, elderly, food, food, nutrition and nutrients. Five articles were selected which, after being read, constituted three categories: effects of food intake with alterations analyzed in the liver; liver changes related to the hyperlipidic diet; and aging as a criterion for hepatic graft quality. Regarding the results, there was a higher prevalence in experimental laboratory studies. It was found that the consumption of food sources of antioxidant vitamins showed to be unrelated to the development of pathologies in the liver, indicating good results in preventing the progression of live r diseases. The use of sweeteners such as aspartame showed negative results with hepatic and corporal weight gain. In relation to lipid-rich diets, there were effects on the development of visceral, adipose and hepatic fat, as well as increase in total cholesterol, suggestive of the development of non-transmissible chronic diseases. Otherwise, studies with flaxseed oil have shown benefits in glycemic control and total systemic and hepatic cholesterol. It is concluded that the material found indicates that adequate diet has important importance in the preservation and maintenance of the liver, since diets with high lipid concentrations are strongly related to the increased risk of disease development and accumulation of fat that can cause damage to the liver.

Keywords: Aging; liver; feeding

INTRODUÇÃO O envelhecimento é um processo natural de declínio metabólico que está presente em qualquer ser vivo. Durante essa etapa, inevitavelmente, ocorre redução da capacidade funcional não sistêmica de diversos órgãos corporais, não se relacionado necessariamente com a presença de doenças. Sabe-se que o quantitativo da população mundial vem aumentando de maneira substancial, em particular, dos idosos que estão aos poucos se tornando cada vez mais prevalentes (em alguns países já chegando a mais de um terço da população), indicando mais desafios no cuidado e atenção para com os componentes deste ciclo da vida tão específico (Freitas et al., 2011; Gibney et al., 2006). O envelhecer é um acontecimento natural e progressivo, responsável por diversas alterações, e pode ser compartilhado de diferentes formas entre as faixas etárias de uma população. Ainda que seja um processo natural, a senescência e senilidade submete ao indivíduo a mudanças que podem trazer consequências. As mudanças que acontecem durante envelhecimento podem advir de múltiplos fatores, como estilo de vida adotado pelo geronte, características socioeconômicas, doenças crônicas desenvolvidas dentre outras. Portanto, qualquer órgão poderá ser alvo desse processo, dentre tantos, aqueles metabolicamente muito ativos como o fígado, coração, rins, pulmão (Xavier e Queiroz, 2015; Cancela, 2008). O fígado, por se tratar de um órgão central do metabolismo humano realiza importante papel no funcionamento do corpo, sendo responsável por boa parte da circulação de oxigênio e metabolização de nutrientes, drogas e diversas substâncias consumidas. Com o envelhecimento, o fígado diminui sua funcionalidade assim como ocorre com outros órgãos e

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compromete a biossíntese e distribuição de diversas moléculas orgânicas como proteínas plasmáticas e hormônios (Cuppari, 2012; Freitas et al., 2011). A conexão do fígado como o sistema circulatório facilita sua própria oxigenação, recebendo bom fornecimento sanguíneo. Estima-se que boa parte deste órgão único do corpo humano seja beneficiado em O2 que provém da artéria hepática e em nutrientes os quais são oriundos via enterócitos pela veia porta. Devido a esta propriedade, o fígado consegue controlar as substâncias que poderão ser absorvidas e também definir o que irá adentrar na circulação. Além disso, este órgão por produzir muitas proteínas do organismo, é considerado um importante parâmetro capaz de avaliar disfunção hepática (Nunes e Moreira, 2007). A nutrição da população como um todo e, especificamente, em neonatos e idosos, é algo que sempre é estudada, objetivando melhorar a qualidade de vida mundial. Assim, a partir do interesse em se investigar o funcionamento do fígado em processo de envelhecimento, surgiu o seguinte questionamento: Quais são as evidências científicas que apontam a alimentação e a nutrição como responsáveis pelo envelhecimento hepático? Assim, o objetivo deste trabalho foi analisar as evidências nutricionais como preditor de envelhecimento hepático ao longo da vida

MÉTODOS O presente estudo trata-se de uma pesquisa de revisão bibliográfica integrativa, de característica qualitativa e exploratória em cinco bases de dados: Scientific Eletronic Library Online (SCIELO), Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical Literature Analysis and Retrieval System Online (MEDLINE), PubMed e Periódico CAPES. Foram incluídos artigos originais, estudos de caso, experimentais (in vivo e in vitro), disponíveis na íntegra em livre acesso, nos idiomas português, inglês e espanhol, não havendo restrição quanto ao período de publicação. As obras excluídas foram todas aquelas que não se adequavam ao perfil da pesquisa, artigos de revisão, anais de congresso, relatos de experiência, artigos repetidos de diferentes bases de dados. A busca dos artigos ocorreu no período de maio a agosto de 2018 por meio dos descritores “fígado ou liver”, como descritor fixo, mais “envelhecimento ou aging”, “alimentação ou feeding”, “alimentos ou foods”, “nutrição ou nutrition”, “nutrientes ou nutrients”, “adultos ou adults” e “idosos ou seniors’’ de acordo com os Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) e Medical Subject Headings (MeSH). Estes termos indexados foram combinados utilizando os operadores booleanos “or” e “and” conforme consta na Tabela 1.

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Tabela 1 - Combinação dos descritores por bases de dados. Bases de dados

Cruzamentos entre os termos indexados

LILACS

“envelhecimento” or “adultos” or “idosos” and “alimentação” or “nutrientes” or “nutrição” and “fígado”. “envelhecimento” or “adultos” or “idosos” and “alimentação” or “nutrientes” or

SCIELO

“nutrição” and “fígado”. PUBMED

“aging” or “adults” or “seniors” and “food” or “feeding” or “nutrition” or “nutrients” and “liver”.

MEDLINE

“envelhecimento” or “adultos” or “idosos” and “alimentos” or “alimentação” or “nutrientes” or “nutrição” and “fígado”.

PERIÓDICO CAPES

“fígado and envelhecimento, “fígado and adultos”, “fígado and idosos”, “fígado and alimentação”, “fígado and nutrientes”.

Fonte: Autoria própria (2018).

O fluxograma abaixo (Figura 1) sintetiza o processo de escolha dos artigos para esta pesquisa: Figura 1 - Processo de busca dos artigos para o estudo.

Fonte: Autoria própria (2018).

RESULTADOS O período de publicação dos cinco artigos selecionados (n=5) concentraram-se entre os anos de 2010 e 2018. Foram encontradas obras em língua portuguesa e inglesa. Dentre os estudos, destacam-se os experimentais, realizados em laboratório com ratos. Somente um foi realizado com seres humanos. Quanto aos objetivos, a maioria buscou comparar o consumo alimentar em relação a alterações metabólicas, utilizando o fígado como alvo dos estudos. Verificou-se ainda que as pesquisas dividiram-se entre as regiões nordeste, sudeste, centro oeste e sul do Brasil. A Tabela 2 mostra a síntese dos estudos eleitos.

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Tabela 2 - Síntese dos cinco artigos selecionados. Título

Autores, ano e local do estudo

Tipo de pesquisa e sujeitos envolvidos

Resultados

Conclusão

Estudo transversal e observacional com seres humanos.

O grupo de obesos com esteatose mostrou baixa ingestão de vitaminas A e E comparado com o grupo de crianças obesas sem esteatose, no entanto a diferença não foi significativa. Quanto aos níveis séricos de vitamina C apresentaram redução significativa em relação ao grupo sem a doença.

Hábitos alimentares de crianças obesas com e sem esteatose hepática evidenciam um baixo consumo de vitaminas A, C e E. Ainda não se pode considerar fator de risco para surgimento da doença, porém, a necessidade do cuidado nutricional é evidente para a progressão da esteatose.

Consumo alimentar e níveis plasmáticos de vitaminas antioxidantes em crianças e adolescentes obesos com e sem doença hepática gordurosa não alcoólica.

Ued et al. (2014). Triângulo Mineiro,

Efeito de diferentes doses de óleo de linhaça no tratamento da dislipidemia

Elias et al. (2012). Maringá, PR.

Estudo experimental com ratos

Nenhum tratamento reduziu a níveis normais alterações causadas pelo triton, quando realizada análise no fígado dos animais. No entanto, foram observadas que algumas doses e períodos de tratamento do óleo de linhaça foram capazes de reduzir significativamente a hiperglicemia e dislipidemia dos animais.

Conclui-se que óleo de linhaça não reduz a glicemia e lipídios plasmáticos em animais sem alterações metabólicas. Já nos animais dislipidêmicos e hiperglicêmicos,algumas doses reduziram a hiperglicemia e hipertrigliceridemia dos animais.

Envelhecimento e seu impacto sobre a qualidade dos enxertos: um estudo experimental em fígados de ratos.

Mota et al. (2010). Porto Alegre, RS.

Estudo experimental com ratos.

A Frutose-1,6-bisfosfato (FBP) pode exercer algum efeito protetor em enxertos, o resultado mostra que o FBP é capaz de reduzir a lesão por isquemia fria quando comparado ao grupo de ratos jovens alimentados com dieta normal.

Constatou-se que não houve maior lesão em fígados de ratos preservados com FBP. Entretanto, quando considerada os grupos controle, tanto dos ratos jovens quanto idosos a bioquímica e lipoperoxidação a lesão foi prejudicial.

Ganho de peso e alterações metabólicas em camundongos

Pereira et al. (2018). Campo Grande, MS.

Estudo experimental com ratos.

Houve significativo ganho de peso em um curto período, isso mostrou uma redução no colesterol HDL e aumento do colesterol LDL. A análise histopatológica mostrou aumento na gordura hepática no grupo com dieta hiperlipídica.

Constatou-se que os métodos do estudo induziu o desenvolvimento de gordura hepática e mostrou os malefícios que isso pode causar ao adoecimento do fígado.

Silva et al. (2016). Recife, PE.

Estudo experimental com ratos.

Os resultados mostram que os ratos alimentados com aspartame aumentaram significativamente o consumo alimentar e consequentemente obtiveram um maior ganho de peso. Quanto aos outros parâmetros

Baseado nos resultados obtidos, pode-se relacionar desenvolvimento da obesidade, devido ao consumo regular desse tipo de adoçante, já que o mesmo capaz de estimular o consumo de alimentos e, o ganho de peso corpóreo.

em ratos.

submetidos à dieta hiperlipídica

Avaliação dos efeitos do aspartame sobre a ingestão alimentar, os parâmetros físicos, bioquímicos e histopatológicos em ratos Wistar.

MG.

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REVISÃO INTEGRATIVA: França, L., Cavalcante, J. (2019) Food consumption and hepatic chages in aging, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 117 - 126 não houve diferença significativa. Fonte: Autoria própria (2018).

DISCUSSÃO Após a análise do material selecionado, os artigos foram divididos em três categorias de acordo com a temática investigada: categoria 1 - Efeitos da ingestão de vitaminas antioxidantes e aspartame em alterações hepáticas; categoria 2- Alterações hepáticas relacionadas à dieta hiperlipídica; categoria 3 - Envelhecimento como critério na qualidade de enxerto hepático.

Categoria 1 - Efeitos da ingestão de vitaminas antioxidantes e aspartame em alterações hepáticas Analisando os materiais encontrados e considerando a grande mortalidade ocasionada por alterações hepáticas, mostra-se a importância da alimentação adequada para a manutenção da saúde do fígado, levando em consideração o grande impacto nutricional que essas alterações trazem independente de sua etiologia. O fígado responsabilizar-se por diversas vias bioquímicas na produção, modificação e utilização de nutrientes e de outras substâncias metabolicamente importantes (Maio et al., 2000; Beltrão et al., 2015). Dentre os achados, mostrou-se que a ingestão de alimentos ricos em vitaminas antioxidantes como a vitamina A, E e C, aspartame, óleo de linhaça e Frutose 1,6 Bisfosfato têm relação com alterações fisiológicas identificadas no fígado. Ued et al. (2014) mostraram em seu estudo que a ingestão deficiente de vitaminas antioxidantes em crianças e adolescentes obesas com e sem esteatose hepática foi em maior prevalência no grupo com obesidade quando comparado com o grupo de obesos sem a doença. Isso mostra a boa relação de vitaminas antioxidantes na prevenção e tratamento de doenças hepáticas, pois as vitaminas antioxidantes têm papel importante com efeito protetor direto contra radicais livres, sendo um potente antioxidante protetor da camada celular por reação com os radicais. Portanto, populações com dietas ricas em substâncias antioxidantes apresentam baixa incidência de doenças hepáticas, já que os antioxidantes aumentam a resistência do LDL-c à oxidação (Boni et al., 2009). Assim como Ued et al. (2014), Silva et al. (2016) também procuraram avaliar o efeito da ingestão de alimentos com alterações hepáticas. Nesta pesquisa, os pesquisadores mostrou que o hábito de consumir diversos produtos contendo aspartame trouxe resultados pouco satisfatórios. Observou-se que durante a primeira semana os animais-alvo suplementados com aspartame elevaram de forma significativa a ingestão alimentar, passando assim a consumir uma quantidade exorbitante comparada ao grupo que não fez uso do edulcorante. Isso se deu pelo fato do seu expressivo poder adoçante, pois agrada o

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paladar e causa uma espécie de vício. O peso do fígado dos ratos-teste (consumidores de aspartame) aumentou significativamente além deste terem desenvolvido tecido fibroso no órgão, mostrando os riscos eminentes do consumo de alimentos que contenham o produto, relacionando-o ao aparecimento da obesidade e gordura no fígado. Martins et al. (2006) complementam que o aspartame é um adoçante não natural ou artificial que substitui o açúcar e tem poder de doçura cerca de 200 vezes acima da sacarose, mas contém um sabor residual considerado menos intenso do que outros edulcorantes, o que facilitaria a aceitação do composto pelo organismo. Categoria 2 - Alterações hepáticas relacionadas à dieta hiperlipídica. Pereira et al. (2018) analisaram o efeito de lipídios em alterações hepáticas, onde foi realizado um estudo na qual dois grupos de ratos receberam rações contendo diferentes quantidades de lipídios. Foi detectado que o grupo que recebeu dieta rica em lipídios (grupo experimental) apresentou menor consumo de ração, porém maior ganho de peso final comparado com o grupo controle. Quanto ao colesterol total, este composto foi detectado em maior quantidade no grupo experimental e o colesterol High Density Lipoproteins (HDL) em menor quantidade no grupo controle. Os níveis de glicemia, triglicerídeos, Very Low Density Lipoproteins (VLDL) e Low Density Lipoprotein (LDL) também foram encontrados em maior quantidade no grupo experimental, porém sem diferença significativa. A relação encontrada entre as alterações no fígado com a ingestão do óleo de linhaça mostrou que animais consumindo alimentos este óleo não demonstraram níveis plasmáticos de glicose, colesterol e de triglicerídeos significativamente reduzidos quando equiparados aos ratos sem alterações metabólicas. Entretanto, nos animais dislipidêmicos através da administração de triton WR 1339, também conhecido como Tyloxapol, um detergente não aniônico

utilizado

para

induzir hiperlipidemia, foi observado

que

doses

miligramas/quilograma e 100 miligrama/quilograma do óleo de linhaça durante um período de sete e 14 dias foram capazes de reduzir a hiperglicemia e hipertrigliceridemia dos animais (Elias et al., 2012). Outros estudos mostram que o tipo de gordura consumida na dieta tem influência sobre as funções metabólicas e promove alteração no peso e/ou na composição corporal, ainda que não haja ingestão hiperenergética. Entretanto, muitas controvérsias são encontradas na literatura científica na relação entre a composição lipídica da dieta e o ganho de peso, já que dietas com grandes quantidades de ácidos graxos saturados (AGS) promovem maior acúmulo de gordura, quando comparadas àquelas ricas em ácidos graxos monoinsaturados e poli-insaturados (Franco et al., 2009).

Categoria 3 - Envelhecimento como critério na qualidade de enxerto hepático

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O estudo de Mota et al. (2010) realizado com a qualidade de enxertos, procurou determinar o impacto do envelhecimento do doador sobre a lesão por isquemia fria em fígados de ratos e comparar com a administração de frutose-1,6-bisfosfato (FBP). Os pesquisadores analisaram como a qualidade de enxertos de fígado pode ser mais bem aceita de doadores idosos, pois o envelhecimento tem sido considerado uma desvantagem e a idade dos doadores é acatada como limitação. Portanto, alguns grupos etários rejeitam mais frequentemente enxertos de doadores com mais de 60 ou 65 anos de idade. As funções do fígado, as bilirrubinas e as aminotransferases (AST) são mantidas sob valores normais, mesmo em indivíduos com extremos de idade, mas os níveis séricos de albumina costumam diminuir com o passar do tempo, sugerindo danos na síntese de proteína. A presença de FBP, um mediador energético de rota glicolítica, tem sido estudada no campo de proteção celular em muitas situações patológicas, como sepse e isquemia, e na reperfusão em outros órgãos além do fígado. Quatro grupos de ratos foram analisados, dois grupos de animais jovens (um grupo controle - A1 com administração de FBP e outro com dieta normal - A2) e outros dois grupos de ratos idosos (um grupo experimental – B1 e outro controle – B2, ambos com dieta contendo FBP e dieta normal respectivamente). A pesquisa de Mota et al. (2010) não encontrou diferença significativa em relação ao peso médio dos animais, e no tocante à glicemia não foram detectadas grandes alterações. No entanto, quanto às concentrações de albumina, foram notadas valores mais elevados no grupo em que havia animais mais velhos como doadores. Foram analisados também níveis de AST e lactato desidrogenase (LDH) onde os resultados encontrados mostram maiores concentrações plasmáticas dessas enzimas no grupo A2 preservado com dieta padrão. Quando considerado o grupo de ratos idosos, a AST e LDH foram maiores nos fígados dos animais do grupo B2 com dieta padrão em comparação com o B1. De fato, essa diferença foi significativa em relação à LDH, que é um marcador bioquímico utilizado como parâmetro para avaliar lesões hepáticas. Parece que o FBP tem poder de exercer algum efeito protetor em enxertos de doadores mais velhos. Bochi et al. (2012) também demonstrou que o FBP é capaz de reduzir a lesão por isquemia fria quando comparado ao grupo de ratos jovens alimentados normalmente. Os estudos encontrados buscaram demonstrar análises que relacionam o consumo alimentar com as alterações geradas diretamente no fígado ou que podem causar mudanças em outras funções no organismo. No entanto, essas modificações têm a possibilidade de serem desvendadas através de análises com experimentos utilizando o fígado, apresentando prevalência de modificações nas funções hepáticas ou outrem que possam vir a acometer a saúde humana. Enfatizaram-se estudos realizados em animais, pois ainda é a forma mais próxima que se tem de analisar respostas que não podem ser realizadas em experimentos

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com seres humanos, relacionando a semelhança entre certas funções quando comparado humanos a alguns animais.

Conclusão A alimentação pode ter relação com desenvolvimento de doenças, agravando, prevenindo ou tratando-as. Observam-se efeitos do consumo alimentar em relação às modificações no fígado, prevalecendo alterações maléficas quando relacionado ao consumo dietas hiperlipídicas. O consumo deficiente de alimentos fontes de vitaminas antioxidantes pode ser motivo de progressão de doenças hepáticas já instaladas, mas não preditoras de desenvolvimento das mesmas. Portanto, há uma indução positiva do poder da dieta sobre o controle ou prevenção das alterações metabólicas hepáticas, revelando a importância da expansão de informações acerca dos benefícios de uma ingestão alimentar equilibrada à promoção da saúde. Logo, como a literatura se mostrou um tanto escassa quanto à temática, mostra-se necessário haver mais estudos sobre o envelhecimento hepático em humanos.

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Garção, A., Grilo, E. (2019 The importance of teaching and training activities in nursing care to patients undergoing hip arthroplasty, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 127 - 140 Revisão Sistemática: Garção, A., Grilo, E. (2019 The importance of teaching and training activities in nursing care to patients undergoing hip arthroplasty, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 127 - 140

 Revisão Sistemática

A importância das atividades de ensino e treino nos cuidados de enfermagem ao doente submetido a artroplastia da anca The importance of teaching and training activities in nursing care to patients undergoing hip arthroplasty La importancia de las actividades de enseñanza y entrenamiento en los cuidados de enfermería al paciente sometido a artroplastia de la cadera

Ana Garção1, Eugénia Grilo2 1 RN, MsC UCC Ammaya, Portugal; 2PhD Escola Superior de Saúde Dr. Lopes Dias, IPCB Corresponding Author: ana.ibgarcao@gmail.com

Resumo

Objetivos: O principal objetivo deste trabalho foi identificar na literatura recente quais as intervenções de ensino e treino dirigidas aos doentes submetidos a artroplastia da anca realizadas por enfermeiros, são suscetíveis de produzirem resultados positivos nestes doentes. Métodos: Pesquisa via Ebsco nas bases de dados CINAHL, MEDLINE Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Library, Information Science & Technology Abstracts e MedicLatina no período compreendido entre outubro e dezembro de 2018 através utilizando descritores em língua inglesa Nursing, Intervention, Education OR Training, e Hip Arthroplasty OR Hip Replacement, combinados com a expressão boleana AND. Critérios de inclusão na seleção dos artigos: Artigos em texto integral, publicados nos últimos dez anos, que incluíssem no título ou no texto os descritores selecionados e que incluíssem ensinos e treinos como intervenções de enfermagem. Resultados: Dos 33 artigos publicados entre 2009 e 2018, tendo em conta os critérios de inclusão, resultaram 5 artigos em texto integral, que posteriormente foram analisados de acordo com a estratégia PICO(D). Desta análise obteve-se 1 artigo que reunia todos os critérios de inclusão. Conclusões: Não foram identificadas intervenções de ensino e treino suscetíveis de produzir resultados nos doentes submetidos a artroplastia, mas a pesquisa permitiu concluir a sua importância nestes doentes. A pesquisa realizada demonstrou que esta não é uma temática ainda muito explorada, tendo em contra o número limitado de artigos encontrados, o que remete para uma necessidade de mais pesquisa nesta temática. Palavras-Chave: Enfermagem; Intervenção; Ensino ou Treino; Artroplastia ou Substituição da Anca

Abstract

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Revisão Sistemática: Garção, A., Grilo, E. (2019 The importance of teaching and training activities in nursing care to patients undergoing hip arthroplasty, Journal of Aging & Innovation, 8 (1): 127 - 140

Aim: The main objective of this study was to identify in the recent literature which teaching and training interventions aimed at patients undergoing hip arthroplasty performed by nurses are likely to produce positive results in these patients. Methods: Ebsco search in the databases CINAHL, MEDLINE Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Library, Information Science & Technology Abstracts and MedicLatina in the period between October and December 2018 through using English-language descriptors Nursing, Intervention, Education OR Training, and Hip Arthroplasty OR Hip Replacement, combined with the Boolean expression AND. Inclusion criteria in the selection of articles: Articles in full text, published in the last ten years, that include in the title or text the selected descriptors and that include teaching and training such as nursing interventions Results: Taking into account the inclusion criteria, of the 33 articles published between 2009 and 2018, 5 articles were produced in full text, which were later analyzed according to the PICO (D) strategy. From this analysis we obtained 1 article that met all the inclusion criteria. Conclusions: No teaching and training interventions were identified that could produce results in patients undergoing arthroplasty, but research has found its importance in these patients. The research carried out showed that this is not a topic that is still very much explored, against the limited number of articles found, which refers to a need for more research in this area.

INTRODUÇÃO

O ensino nos doentes submetidos a artroplastia da anca é um dos aspetos fundamentais do sucesso da artroplastia da anca. De acordo com a Sociedade Portuguesa de Ortopedia e Traumatologia [SPOT] (2015), a artroplastia total da anca (ATA) representa uma das melhores terapêuticas cirúrgicas da ciência médica atual (SPOT, 2015), sendo um procedimento cirúrgico que se impõe quando existe necessidade de troca ou restauro da articulação coxo-femural através de um implante ou prótese visando a recuperação do movimento e funcionalidade da articulação (Barros et al., 2016). A ATA está particularmente indicada em casos de artropatia da anca com dor progressiva ou limitação na realização das atividades de vida diária e nas situações em que o tratamento conservador ou outras opções cirúrgicas prévias se revelaram insuficientes e ainda em casos de trauma, como a fratura do colo do fémur (Direção Geral da Saúde, 2013). Esta cirurgia, de acordo com Galia et al. (2017), beneficia os doentes de forma holística permitindo uma rápida recuperação e retorno às atividades de vida diária. Num estudo realizado por Huang et al. (2017), e que teve por objetivo medir a eficácia de um programa de empoderamento em competências primárias

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(autoeficácia e autocuidado) e secundárias (Atividades da Vida Diária, mobilidade, humor depressivo e qualidade de vida) em idosos submetidos a artroplastia total da anca, os autores consideram que os cuidados e conselhos apropriados são de extrema importância para a promoção do estado funcional dos doentes e da sua qualidade de vida. Segundo referem, o sucesso da intervenção cirúrgica, bem como a prevenção de complicações, dependem em grande parte da qualidade do ensino e do tipo de atividades ensinadas (Huang et al., 2017). De acordo com a National Association of Orthopaedic Nurses (2018) as atividades de ensino do doente submetido a artroplastia da anca devem incluir a preparação do ambiente em casa, a atividade física a realizar antes e após a cirurgia, a gestão da terapêutica, os cuidados relacionados com a prevenção de infeções e com a prevenção de tromboembolismo, sinais de alerta de complicações, gestão da dor, gestão da obstipação, gestão da dieta, cuidados com a pele, mobilidade e uso de dispositivos de ajuda na mobilidade, gestão do stress após a cirurgia e atividade íntima e sexual. De acordo com Saunders et al. (2018), a educação dos doentes submetidos à substituição de uma articulação é essencial em três momentos: antes da admissão, no período pré-operatório e no período pós-operatório. Segundo os mesmos autores os programas de educação têm resultados nos doentes, a nível do tempo de permanência no hospital, da dor sentida, da habilidade funcional, do conhecimento, da ansiedade e da qualidade de vida. A prática baseada na evidencia (PBE) é hoje considerada um conceito central nos cuidados de saúde e, de acordo com a World Health Organization [WHO] (2017), na enfermagem é fundamental porque permite a padronização e alinhamento das práticas em saúde a partir das evidências encontradas. De acordo com Violante (2014), as práticas dos enfermeiros especialistas em enfermagem de reabilitação com os doentes submetido a ATA permitem a minimização das suas incapacidades, a promoção da sua adaptação futura, através do desenvolvimento de novas capacidades e permitem também aprendizagens de recursos que potenciam a reintegração no seu meio familiar/social, traduzindo-se assim em ganhos de saúde (Violante, 2014).

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Assim definiu-se como objetivo desta revisão da literatura identificar na literatura científica as intervenções de ensino e treino desenvolvidas pelos enfermeiros com os doentes submetidos a artroplastia da anca suscetíveis de produzirem resultados positivos nestes doentes.

Metodologia A importância de incorporar a prática baseada na evidência (PBE) nos cuidados de saúde é cada vez mais reconhecida. A PBE é de grande utilidade para a enfermagem, mas também para todas as profissões, que se devem envolver nesta prática e incorporar as evidências nos cuidados de saúde e nas práticas profissionais (WHO, 2017). Na prática de enfermagem, a PBE, para além de permitir a padronização dos cuidados permite também a melhoria das práticas através da evidência disponível sobre os resultados que as mesmas produzem (Huett & McMillan, 2011, OE, 2012). Uma das formas de obter evidência das práticas é através da Revisão Sistemática da Literatura, que habitualmente começa com a formulação de uma questão, que se for adequadamente construída permite a definição precisa das evidências necessárias para responder ao problema que se quer resolver (Santos et al., 2007) e que neste trabalho foi saber “Quais as intervenções de enfermagem dirigidas ao ensino de doentes submetidos a artroplastia da anca suscetíveis de produzir resultados positivos nestes doentes?”, pretendendo-se identificar as intervenções de ensino e treino dirigidas aos doentes submetidos a artroplastia da anca, realizadas por enfermeiros e que seriam suscetíveis de produzir resultados positivos nstes doentes. De acordo com o International Council of Nurses, e que a Ordem dos Enfermeiros (2012) também subscreve, de entre os inúmeros métodos para construir questões, a estratégia PICO(D) é um dos mais frequentemente utilizados e permite não apenas a construção da questão mas também a pesquisa, seleção e análise dos artigos científicos. Assim, e partindo da estratégia PICO(D), que guiou a pesquisa e análise dos artigos o (P) foram os doentes submetidos a artroplastia da anca que integraram os

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estudos; o (I) as atividades de ensino e treino realizadas por enfermeiros/as, o (C ) as possíveis comparações entre doentes ou práticas e o outcome (O), os resultados positivos nos doentes. O (D) refere-se ao desenho do estudo. A pesquisa foi feita via Ebsco, em todas as bases de dados disponíveis (CINAHL Complete, MEDLINE Complete, Nursing & Allied Health Collection: Comprehensive, Cochrane Central Register of Controlled Trials, Cochrane Database of Systematic Reviews, Cochrane Methodology Register, Library, Information Science & Technology Abstracts, MedicLatina), entre outubro e dezembro de 2018, utilizando os descritores em língua inglesa: Nursing (Decs D009729), Intervention, Education OR Training (Decs D004493 e Decs 34600) e Hip Arthroplasty OR Hip Replacement (Decs D019644), combinados com a expressão boleana AND.

No quadro 1 encontram-se os critérios de inclusão e exclusão dos artigos. Critérios de Inclusão

Critérios de Exclusão

- Artigos em texto integral, que tenham no - Artigos que não incluam no estudo título

texto

descritores doentes submetidos a artroplastia da

selecionados

anca

- Artigos que incluam no estudo doentes

submetidos a artroplastia da anca

intervenções de enfermagem sem ser o

Artigos

que

descrevam

outras

ensino e o treino - Artigos que incluam ensinos e treinos como intervenções de enfermagem

Quadro 1 - Critérios de Inclusão e Exclusão dos Artigos

Resultados

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Na primeira pesquisa foram identificados 45 artigos. Posteriormente limitou-se a pesquisa no tempo para os últimos 10 anos (entre 2009 e 2018) e daí resultaram 33 artigos. Tendo em conta que um dos critérios de inclusão era serem artigos em texto integral, resultaram 5 artigos, que posteriormente foram analisados de acordo com a estratégia PICO(D). Com base nos restantes critérios de inclusão resultou apenas um artigo, conforme descrito no esquema 1.

Esquema 1 – Descrição do processo de seleção dos artigos O artigo que resultou da pesquisa é de Cooke, Walker, Aitken, Freeman, Pavey, & Cantrill, (2016) e teve como objetivo avaliar a viabilidade de uma intervenção educativa para melhorar a autoeficácia em doentes submetidos a artroplastia da anca ou do joelho e foi analisado de acordo com a estratégia definida, conforme o quadro 2

Quadro 2- Análise do artigo selecionado, de acordo com o a estratégia PICOD

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Titulo/Autor

e Data

Participantes e

Intervenções

Comparações

Outcomes/ Resultados

Desenho do Estudo

pós-

Estudo experimental

com 82 participantes

objetivos Pre-

Doentes

operative

submetidos

participantes do grupo de

participantes

operatório

self-efﬁcacy

artroplastia da

intervenção,

de ambos os

grupos referiram níveis

education

anca

pré-operatória, de um DVD

grupos

de dor mais elevados

intervenção e 42 do

vs.

joelho

com sessões de educação

receberam os

que antes da cirurgia,

grupo de controle

cuidados

que

usual

care

Distribuição a

for

aos

sessão

20-30

minutos

patients

Objetivos:

undergoing

Avaliar

joint

viabilidade

replacement

uma

melhoria da autoconfiança

surgery:

a de

período ambos

hospitalares

progressivamente após

(enfoque na modificação

pré

a alta.

operatórios de

Não foram observadas

rotina,

diferenças signiﬁcativas

comportamentos,

pós-

que

intervenção

e promoção da resolução

incluíam,

pilot

educativa para

de problemas).

pós-operatório,

intervenção e o grupo

randomised

melhorar

Foi

todos

controlled

autoeficácia em

participantes que revissem

cuidados

relativamente aos níveis

trial

doentes

o DVD 72 horas depois da

providenciados

de dor ou ansiedade

submetidos

aos

entre

grupos

controlo

sessão e trabalhassem as

por

relatados.

artroplastia da

atividades

profissionais

Foi registado em ambos

Walker, R.,

anca

vezes antes da admissão

de saúde em

os grupos um aumento

Aitken,

joelho.

para

termos

da crença e confiança

cirurgia.

casa,

Nas

2-3

M.,

semanas após a sessão

enfermagem,

na própria capacidade

Freeman,

pré-operatória

tratamento de

A.,

feridas,

desempenho e alcançar

Pavey,

participantes

S., Cantrill,

contactados

foram

R. (2016)

enfermeiro assistente da

por

fisioterapia

gestão da dor.

ter

bom

metas, desde o período pré-operatório

até

pesquisa para esclarecer e

semanas após a alta,

apoiar a participação.

sem

Nas três avaliações que

signiﬁcativas entre os

foram feitas a amos grupos

grupos.

não

Quase

identicaram

diferenças

todos

direnças significativas par

participantes

Dor,

mostraram

Ansiedade,

Cooke, M.,

solicitado

grupo

foi

baseadas na autoeficácia.

os se

satisfeitos

Autoeficácia e Satisfação

com a gestão da dor no

com a gestão da dor

pós-operatório.

Discussão

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Dos cinco artigos publicados nos últimos dez anos apenas foi possível analisar um por ser o único disponível em texto integral, contudo a leitura dos resumos e dos outros artigos e a análise sistematizada do artigo selecionado permitiram refletir sobre a importância das atividades de ensino e treino nos cuidados de enfermagem ao doente submetido a artroplastia da anca. No estudo de Cooke et al. (2016), um ensaio clínico randomizado controlado, cujo objetivo era avaliar a viabilidade de uma intervenção educativa em doentes submetidos a artroplastia da anca ou do joelho, os participantes foram divididos em dois grupos: os participantes de um grupo receberam os cuidados hospitalares pré e pós-operatórios de rotina e o grupo de controlo, para além destes, recebeu na sessão pré-operatória um DVD com sessões de educação de 20-30 minutos baseadas na autoeficácia (com enfoque na modificação de comportamentos, melhoria da autoconfiança e promoção da resolução de problemas), tendo-lhes sido solicitado a revisão do DVD 72 horas depois da sessão e a replicação das atividades 4 vezes no domicílio, antes da admissão para cirurgia. Como resultados Cooke et al. (2016) referem que não foram observadas diferenças signiﬁcativas entre os grupos de intervenção e controlo relativamente aos níveis de dor ou ansiedade relatados, uma vez que ambos os grupos referiram níveis de dor mais elevados antes da cirurgia, que foi diminuindo progressivamente após a alta. Todos os participantes se mostraram satisfeitos com a gestão da dor no pós-operatório. E não se registaram diferenças significativas, no aumento da crença e confiança, na própria capacidade de ter um bom desempenho e alcançar metas, desde o período pré-operatório até 6 semanas após a alta. Ainda assim os autores reconhecem a educação pré-operatória como de extrema importância, no sentido do encorajamento dos doentes a assumir um papel central na sua recuperação, promovendo resultados positivos sustentáveis e de longo prazo (Cooke et al., 2016). Esta opinião também é partilhada por Huang et al. (2012). Segundo os autores um programa de reabilitação pré-operatório simples pode reduzir o tempo de permanência no hospital, bem como reduzir a despesa, constituindo uma medida com boa relação custo-benefício.

McDonald et al. (2014), a partir de uma revisão

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sistemática, também concluíram que a educação pré-operatória oferece benefícios sobre os cuidados usuais relativamente a outcomes cirúrgicos como a dor, a função e presença de complicações, podendo representar um complemento útil, com baixo risco de efeitos indesejáveis. Noutro estudo, de Wallis, Webster, Levinger, Fong & Taylor (2014), a um programa educacional adicionaram exercícios pré-operatórios em água (hidroterapia) e concluíram que este programa não melhorou a autoeficácia relativamente à artrite, à dor, à limitação de atividade e qualidade de vida relacionadas com a saúde em pessoas com osteoartrite da anca e do joelho candidatas à artroplastia. Contudo reconheceram que houve um aumento significativo no desempenho da atividade (velocidade de caminhada). Já o estudo de Riemen & Hutchison (2016), também recente, sobre a multidisciplinaridade na gestão dos doentes idosos com fraturas da anca, destaca a importância das intervenções ou cuidados de enfermagem a doentes com níveis de complexidade como este, salientando que quando as enfermeiras encorajam os doentes a retomarem a mobilidade e a participarem nos autocuidados, o declínio funcional reduz-se significativamente nestes doentes (Riemen & Hutchison, 2016). Embora a pesquisa sistematizada tenha revelado a ausência de artigos relacionados com o ensino e treino destes doentes enquanto intervenções de enfermagem, isto não significa que estas atividades não sejam realizadas, mas eventualmente não são consideradas muito importantes pelos enfermeiros. Foi também a esta conclusão que chegou Silveira et al. (2015). Num estudo de acerca dos registos de enfermagem relativos às ações educativas para doentes submetidos à artroplastia da anca, verificou que os mesmos estavam presentes em mais de metade dos processos analisados. Contudo, apesar desses mesmos registos apresentarem aspetos relacionados com a formação dos doentes, o autor concluiu que melhores resultados poderiam ser obtidos com a operacionalização dessa intervenção, porque na prática clínica, a educação do doente e da família e/ou dos cuidadores é inerente ao cuidado e deve ser registada (Silveira et al., 2015).

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Opinião idêntica é partilhada pelo Consórcio Brasileiro de Acreditação de Sistemas e Serviços de Saúde (2010), que no documento Padrões de Acreditação da Joint Commission International, refere que uma intervenção educativa de qualidade deve assegurar a avaliação das necessidades educativas, a implementação de um plano de educação eficaz e eficiente e a validação dos conhecimentos. É também esta a ideia que está plasmada no Despacho n.º 3618-A/2016 de 10 de março, que reforça a importância da educação para a saúde e da literacia em saúde em todas as idades mas particularmente quando a idade ou os problemas de saúde podem comprometer os autocuidados, opinião também partilhada por Sousa & Carvalho (2016) e mesmo por Cooke et al. (2016), que identificou evidências sobre os benefícios da educação baseada na crença e confiança nas próprias habilidades em doentes submetidos a artroplastia da anca ou do joelho. Embora não tenha sido possível identificar nos artigos científicos as intervenções de ensino e treino dirigidas aos doentes submetidos a artroplastia da anca, realizadas por enfermeiros e que seriam suscetíveis de produzir resultados positivos nos doentes, as guidelines da National Association of Orthopaedic Nurses (2018), do Calvary John James Hospital (s.d.) e da Johns Hopkins Medicine (s.d.), disponíveis em linha referem aspetos relacionados com o exercício, as atividades de vida diária, a preparação do domicílio para depois da cirurgia, a prevenção de complicações, a gestão da dor, da alimentação e da obstipação e a intimidade como parte integrante da intervenção de ensino ao doente submetido a artroplastia da anca. Estas intervenções encontram enquadramento particular no Regulamento n.º 125/2011 de 18 de Fevereiro, das Competências Específicas do Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação e no Regulamento n.º 350/2015 de 22 de junho, sobre os Padrões de Qualidade dos Cuidados Especializados em Enfermagem em Enfermagem de Reabilitação, reforçando a importância que a Ordem dos Enfermeiros atribui à implementação de intervenções no âmbito da educação dos doentes, como parte integrante do processo de cuidados.

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Conclusão Não se encontrou evidência suficiente que permitisse identificar e descrever as intervenções de ensino e treino suscetíveis de produzir resultados nos doentes submetidos a artroplastia, mas a pesquisa permitiu concluir que existe consenso considerável relativamente à sua importância nestes doentes, sendo esta temática dos cuidados de enfermagem uma área emergente para ser estudada.

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Biehl-Printes, C. et al (2019) Comparison on muscle strength, aerobic capacity and respiratory function in women with fibromyalgia, 8 (1): 141 – 159 ARTIGO ORIGINAL: Biehl-Printes, C. et al (2019) Comparison on muscle strength, aerobic capacity and respiratory function in women with fibromyalgia, 8 (1): 141 – 159

 Artigo Original

Comparison on muscle strength, aerobic capacity and respiratory function in women with fibromyalgia Comparação na força muscular, capacidade aeróbia e função respiratória em mulheres com fibromialgia Comparación en la fuerza muscular, capacidad aeróbica y función respiratoria en mujeres con fibromialgia

Biehl-Printes Clarissa1, Tomas-Carus Pablo2, Pessoa Fernando3, Branco Jaime C.4, Parraca José A.5, Lancho Carolina 6 Poblador María S.7, Lancho José L.8 1

Ph.D, Laboratorio de Ciencias Morfofuncionales del Deporte, Departamento de Ciencias Morfológicas, Facultad de Medicina Universidad de Córdoba, España, Instituto de Geriatria e Gerontologia, Pontifícia Universidade Católica do Rio Grande do Sul, Brasil 2 Ph.D, Departamento de Desporto e Saúde, Escola de Ciência e Tecnologia, Universidade de Évora, Portuga, Comprehensive Health Research Center (CHRC), University of Évora, Portugal. Research Centre in Sports Sciences, Health Sciences and Human Development (CIDESD), Portugal 3 Ph.D Centro Universitário do Serviço Nacional de Aprendizagem Industrial,SENAI CIMATEC, Brasil 4 MD, Ph.D, CEDOC, Faculdade Ciências Médicas, Universidade Nova de Lisboa, Serviço de Reumatologia, CHLO, EPE-Hospital Egas Moniz, Lisboa, Portugal. 5 Departamento de Desporto e Saúde, Escola de Ciência e Tecnologia, Universidade de Évora, Portuga; Comprehensive Health Research Center (CHRC), University of Évora, Portugal. 6 MD Clínica ASPACE.Donostia-San Sebastian. España. 7 MD, Ph.D , Laboratorio de Ciencias Morfofuncionales del Deporte, Departamento de Ciencias Morfológicas, Facultad de Medicina Universidad de Córdoba, España 8 MD, Ph.D Laboratorio de Ciencias Morfofuncionales del Deporte, Departamento de Ciencias Morfológicas, Facult ad de Medicina Universidad de Córdoba, España

Corresponding Author: jparraca@uevora.pt

Abstract Objective: To compare two workout programs: the mode aerobic-breath to the mode combining aerobic-strength-breath, in order to know the effects in the strength, aerobic fitness and respiratory function of women with fibromyalgia (FM) after a period of 24 weeks. Methods: A prospective longitudinal study using two groups of women with fibromyalgia has been conducted. Nine participants were monitored with regular exercise in the mode aerobic-breath group (AbG) and eight in the mode combining aerobic-strengthbreath group (CG). Both groups were complemented with respiratory exercise through diaphragmatic breathing (DB). The measures used in the study were: measurements at rest, maximum and submaximal oxygen consumption (VO 2); maximum and submaximal aerobic power (W); concentric isokinetic strength at 60º/s of the extensor and flexor muscles of the leg (N.m); pulmonary function measurements by spirometry (ventilatory test) and maximum respiratory pressures (MRP). Results: Significant improvements in aerobic condition, strength and respiratory function were obtained by both groups. Initially the participants AbG vs. CG presented decreased aerobic condition (20-24 ml/kg/min). The range of functional normality of the strength for the classification of the Freedson percentile was reduced (≤ 10). Even discarding respiratory diseases, the respiratory muscle strength was lower than the values predicted for healthy people. Over the 24 weeks, there were no differences between AbG vs. CG in aerobic and respiratory exercises. The differences were mostly observed in the results of strength.

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ARTIGO ORIGINAL: Biehl-Printes, C. et al (2019) Comparison on muscle strength, aerobic capacity and respiratory function in women with fibromyalgia, 8 (1): 141 – 159 Conclusion: Our results suggest that intervention programs may be supplemented with respiratory exercises. However, new studies with longer-term programs are required to compare the absolute impact of different workouts. It is also mandatory to know if the isolated practice of respiratory exercises has any applicability for patients with FM.

Key words: aerobic training, combined training, breathing exercise, fibromyalgia.

Resumo Comparar dois treinos, um no modo aeróbio-respiratório e outro no modo combinado: aeróbio-força-respiratório, para conhecer os efeitos na força muscular, capacidade aeróbia e função respiratória de mulheres com fibromialgia depois de um período de 24 semanas. Métodos: Se realizou um estudo longitudinal prospectivo utilizando dois grupos de mulheres com fibromialgia. Nove participantes foram monitoradas com o exercício regular aeróbio-respiratório (AbG) e oito no modo combinado: aeróbio-força-respiratório (CG). Ambos foram complementados com exercicio respiratório a través de respiração diafragmática (RD). As medidas utilizadas foram: medidas em repouso; consumo máximo e submáximo de oxigénio (VO2); potência aeróbia (W) máxima y submáxima; força isocinética concéntrica a 60º/s dos músculos extensores y flexores da perna (N.m); medidas de função pulmonar por espirometria (prova ventilatória) e pressões máximas respiratórias (PMR). Resultados: Melhoras significativas na condição aeróbia, na força e na função respiratória foram obtidas por ambos os grupos. Inicialmente os participantes AbG e CG apresentaram diminuída condição aeróbia (20-24 ml/kg/min). A escala de normalidade funcional da força para a classificação do percentil de Freedson foi diminuído (≤ 10). Mesmo descartando patologias respiratórias, a força muscular respiratória foi inferior a aos valores previstos para as pessoaos saudáveis. Ao longo de 24 semanas não se observou diferenças entre os tipos de treino AbG vs CG no exercício aeróbio e respiratório. As diferenças foram mostradas em grande parte dos resultados da força. Conclusão: Nossos resultados sugerem que os programas de intervenção sejam complementados com exercícios respiratórios. No entanto, novos estudos com programas a mais longo prazo são necessários para comparar o impacto absoluto dos diferentes treinos. Igualmente, é necessário saber se a prática isolada de exercícios respiratórios tem alguma relevância em pacientes com FM.

Palavras chaves: Treino aeróbio, treino combinado, exercício respiratório, fibromialgia.

1. Introduction Fibromyalgia (FM) is a rheumatologic disorder characterized by widespread muscle pain and tenderness of at least 11 of 18 specific tender points (Wolfe et al., 1990) usually accompanied by a wide spectrum of symptoms such as: morning stiffness, fatigue, nonrestorative sleep, mood alterations and poor health-related quality of life (HRQoL) (Silverman, Harnett, Zlateva & Mardekian, 2010; Segura-Jiménez, 2015). In addition, the population with this disorder presents deterioration of articular amplitude, muscular resistance and strength likewise below average cardiovascular fitness levels (Busch, Schachter, Overend, Peloso &

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Barber, 2008). The deterioration of respiratory function is also described as a common feature in these patients (Forti, Zamunér, Andrade & Silva, 2016). The necessity of the recovery of the physical components of strength, aerobic fitness and flexibility is supported by literature and associated to relieving symptoms like pain and fatigue (de Bruijn et al., 2011). The decrease in respiratory muscle function, as it has been described, is an important component which also needs to be explored in therapeutic physical recovery (Sahin, Ulubas, Calikoglu & Erdogan, 2004). The respiratory alterations may exacerbate the symptoms of fibromyalgia and chronic fatigue syndrome, including the aggravation of these diseases (Uveges et al., 1990). Proliferating studies on FM have contributed to disclose different clinical trials through exercise and have showed interest in dose-response, impact on functionality, symptoms and adherence (García-Hermoso, Saavedra & Escalante, 2015). On the other hand, along the last years, the comparison between models of intervention exercise has been little approached. One single review study with FM compared several clinical trials using different types of exercise, but the investigation did not describe the direct comparison of aerobic exercise (AE) vs. combined exercise (Aerobic and Strength); and did not include breathing exercises as a supplement or isolated intervention (Valim, 2006). The combination of a 20-week progressive program including strength and aerobic exercises was described as a secure application, well tolerated and effective manner to improve the functional status of women with FM (Rooks, Silverman & Kantrowitz, 2002). A more recent study, which adopted a program of 24-weeks, did a direct comparison between aerobic and combined exercises (aerobic, strength and flexibility) taking into account the time-program. The authors reported that women with FM gained additional health benefits when engaged in a combined exercise program (Sañudo et al., 2010). The breathing exercises were recommended as complements in multi-modal, mindbody yoga or water-based programs, all aiming at the improvement of symptoms such as pain, anxiety and relaxation (Ayan, 2009; Carson, 2010; Ide, Laurindo, Rodrigues‐Júnior & Tanaka, 2008). The effectiveness of the response to respiratory muscle training was not directly assessed. The latest reviews are interested in the most accurate exercise prescription and in its impact on functional status, symptom reduction and permanence in the workout programs (Busch, Schachter, Overend, Peloso & Barber, 2008; Bidonde, Jean Busch, Bath & Milosavljevic, 2014). The comparison between different types of programs that explore and add new interventions seems a gap yet to be explored in these patients. The objective of this study was to compare different types of exercise programs used in FM and to know their effects phisiological on muscle recovery, aerobic fitness and respiratory function over a 24-week period.

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Material and method Participants All members of a local FM association in Portugal were invited to participate in the study. Thirty-nine potentially eligible subjects searched for more information, twenty persons signed a written consent to participate in the study. Inclusion criteria were: i) women who were diagnosed with FM according to the American College of Rheumatology criteria (Wolfe et al., 1990; Wolfe et al., 2010), ii) sedentary for more than six months, and iii) aged between 35 and 55 years old. Exclusion criteria were: i) other diseases that could prevent physical loading, and ii) who has attended other physical therapy in the last 6 months. These 20 female were distributed either to an aerobic-breath group (AbG; n=10) or combined group – aerobicstrength-breath (CG; n=10). From the 20 participants, one of AbG and two of CG were excluded leaving voluntarily or failure to attend 80% of the exercise sessions. Finally, 9 participants from the AbG and 8 participants from the CG fully completed the study protocol and their results were included in the analysis. The study was approved by the Committee on Biomedical Ethics of the University of Córdoba and followed the updates of the Declaration of Helsinki. Procedure Each participant performed the physical tests in two sessions. The order of application was the same from the beginning to the end of the 24-week intervention. The first session was divided in: lung function test (1) and cardiorespiratory exercise test (2) (CPET). After an interval of 48 hours for recovery, the second session was performed by using a strength test (3).

Materials and measures Lung function test was assessed by global body plethysmography Masterlab (Medizintechnik mit System Erich Jaeger Gmbh®, Wuerzburg, Germany), with a specific software and complying with the standards of the ERS and ATS. Conventional pulmonary function test was used, based on the determination of the Spirometry (ventilatory proof) and Maximal Respiratory Pressure (PMR). The spirometry was used as a diagnostic evaluation with the aim to exclude additional diseases. The monitored parameters were: forced vital capacity (FVC), maximum expiratory volume in the first second (FEV1), Tiffeneau index = FEV1/FVC, ratio and maximal expiratory flow at 50% of FVC (MEF50). In the study of muscular efficiency, three parameters were monitored: the maximal inspiratory pressure (MIP), maximal occlusion pressure (P0.1 max) and maximal expiratory pressure (MEP). Basically, a high MIP (> - 80 cmH2O = 7.85Kpa) or a MEP high (> 90 cmH2O = 8.80Kpa) excludes inspiratory or expiratory weakness as clinically important. The measurement of P0.1 max. is used because it is more

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specific and is not affected by external interference. A minimum of 5 attempts was carried out to demonstrate a consistent effort, being two of these maximum reproducible manoeuvres (i.e. that were not different among themselves more than 5%) (ATS/ERS, 2002). The predicted values for healthy persons were calculated according to sex, age and height (Wilson, Cooke, Edwards & Spiro, 1984). This calculation was performed by global body plethysmography Masterlab software (Medizintechnik mit System Erich Jaeger Gmbh®). Cardiopulmonary test was evaluated by cardiopulmonary exercise test (CPET) in a cycleergometer (oxy-ergometry) with direct determination of VO2 and blood gases. It

was

used

electromagnetic

bicycle

ergometer

JAEGER

(0-600

Watt),

electrocardiograph 12-channel, a sphygmomanometer, a microanalyser equipment blood gases Radiometer ABL 5 and a set ergo-spirometric computerized Oxicon Pró - JAEGER (RFA) for the registration of volumes and ventilatory debits by pneumatocagrofia open circuit (Medizintechnik mit System Erich Jaeger Gmbh®, Wuerzburg, Germany). The parameters that were used for this study were: the measurements at rest, the submaximal and maximum oxygen consumption (VO2) and the submaximal and maximal of aerobic power (W). The Wassermann incremental protocol was adopted in cycle ergometer (Wasserman, Van Kessel & Burton, 1967). The level of aerobic fitness for women according to age – VO2max (ml/kg/min) is based on the classification of the American Heart Association – AHA reference (American College of Cardiology & American Heart Association, 2000). The predicted values for healthy people were calculated by specific software. Strenght Test was evaluated by isokinetic dynamometer (Biodex, System 3, NY, U.S.A.) to measure isokinetic concentric strength of knee flexion/extension (N.m). The participant was positioned according to the instructions established for this equipment by Biodex Medical System. The test was preceded by 5 minutes of warming of the lower limbs on a bicycle (Monark) at 60 rpm and load regulation at 2% of total body weight. Moreover, before testing the participants, there was still a previous period of familiarization with the dynamometer. For the test interpretation, we evaluated the absolute values of the peak torque (N.m): three repetitions at 60º/s. The Freedson classification to the degree of muscular strenght to 60º/s (low) was applied (Zeevi, 2002).

Exercise intervention Aerobic-breath group (AbG). The exercise program consisted of 3 weekly sessions of 60 minutes for 24-weeks. Each session included 30 minutes of aerobic exercise divided in static bicycle and treadmill. The intensity of aerobic exercise was individualized by power measurements (W) and heart rate of the anaerobic threshold (HR-AT) obtained through CPET with controlled speed between 50 and 60 RPM (revolutions per minute). After aerobic training,

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joint mobilization exercises, stretches of major and the most contracted muscle groups were held. The workout ended with breathing exercises. Combined group (CG). Combined exercise: aerobic-breath-strength training. The program consisted of 3 weekly sessions of 60 minutes. Each session included 30 minutes of aerobic exercise divided alike in static bicycle and treadmill. The intensity was also individualized through the measures of power (W) and anaerobic threshold (HR-AT) obtained CPET and the same 50 and 60 RPM. After and following aerobic exercises, it was combined strength exercises (muscular resistance) for 15 minutes in two of the three-day programs. This research complied with the recovery of 48 hours recommended. The strength exercises were carried out on bodybuilding machines for the large muscle groups of the trunk, with upper and lower limbs, based on guidelines suggested in the bibliography for fibromyalgia (Jones, Clark & Bennett, 2002). The measurements of the lower limbs were selected to analyse and interpret the results of this experiment. The CG patients also ended with breathing exercises. Breathing exercises (carried out in both groups): At the end of each session, the exercise programs were completed with 15 minutes of breathing exercises (Goldstein, 1997). This consisted in five exercises (3 minutes for each) which were performed in the form of a circuit: an exercise on awareness of breathing, an exercise on costal expansion, and three diaphragmatic breathing exercise (Biehl-Printes & Costa, 2006).

Statistical analysis Normality and homogeneity of variance of data were initially tested using the ShapiroWilke and Levene tests, respectively. The statistical significance between groups was evaluated using non-parametric Mann-Whitney test to compare independent samples, in baseline (M0), in 24-week (M1). Wilcoxon test was implicated to compare paired data before and after intervention (M0-M1) and also to compare the values of ventilatory parameters, maximum respiratory pressures and VO2max with predicted values calculated for healthy persons. The relationships between the selected variables were assessed by the Spearman test. The effect size (ES) analysis for all outcomes that did not achieve statistical significance was conducted using Cohen interpretation (< 0.5 small, 0.5 - 0.8 average, and > 0.8 large) (Sullivan & Feinn, 2012). For all tests it was considered a significance level < 0.05. The analyses were performed using SPSS v.22.0 (IBM, New York, USA).

Results Baseline data did not show any significant differences in characteristics Table 1. Characteristics of females with fibromyalgia at baseline.

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AbG

Age (years)

49.0 ± 6.3

46.1 ± 5.8

0.435

Weight (kg)

64.2 ± 7.5

60.5 ± 7.7

0.520

1.57 ± 0.05

1.55 ± 0.03

0.260

Body mass index (kg/m )

26.1 ± 3.5

25.2 ± 3.3

0.873

Number of tender points (scale 1-18)

16.3 ± 2.1

17.0 ± 1.8

0.181

Duration of condition (years)

12.1 ± 10.6

10.8 ± 7.3

0.747

Diagnostic (years)

4.0 ± 1.1

5.1 ± 1.9

0.204

Number of specific drugs (antidepressives, muscular relaxants, analgesics)

2.2 ± 1.8

2.8 ± 2.1

0.870

Height (m) 2

Table 1. Values expressed as mean ± standard deviation. P-values of Mann-Whitney test to compare differences between groups in baseline. AbG: aerobic-breath group (n=9); CG: combined group (n=8). Considered a significance level < 0.05 between groups (table 1). nor in ventilatory parameters compared to predicted values calculated for healthy people used to exclude respiratory diseases (figure 1).

Figure 1: Ventilatory parameters used as a diagnostic to exclude respiratory diseases in baseline. Values of forced vital capacity (FVC), maximum expiratory volume in the first second (FEV1), FEV1/FVC ratio, and maximal expiratory flow at 50% of FVC (MEF50) in women with fibromyalgia syndrome and predicted values for healthy persons calculated according to sex, age and height in software (Medizintechnik mit System Erich Jaeger Gmbh®, Wuerzburg, Germany). Values expressed as mean. AbG: aerobic-breath group (n=9); CG: combined group

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(n=8). P-value of Wilcoxon test; n.s. = not significant differences. It was considered a significance level < 0.05.

In (table 2) significant differences were detected in MIP and P0.1 max in favour of predicted values calculated for healthy persons. Additionally, no significant differences in baseline data for muscular efficiency of the MRP between AbG and CG. After 24-weeks MIP and P01 max were significant in both groups. There were not observed any significant differences between groups for these variables. The effect size was small in most of the variables (ES <0.5). For MEP no significant difference was observed. Moreover, the significant correlations were shown between P0.1 max and MIP in baseline (r = 0.61; p = 0.030) and week 24 (r = 0.60; p = 0.030).

Table 2. Maximal respiratory pressures in women with fibromyalgia syndrome at baseline and after 24 weeks of intervention.

MIP (kPa)

MEP (kPa)

Baseline (M0)

Week 24 (M1)

AbG

5.2 ±

4.3 ±

6.3 ±

5.8 ±

1.7

0.9

1.2

1.5

11.0 ±

11.0±

0.0

5.8 ±

6.6 ±

5.9 ±

7.0 ±

Effect Size Cohen´s d †P AbG

†P CG

¶P

(M0M1) CG

(M0M1) AbG

M0 .027

.027 .521

.748

N.A.

0.59

0.33

.027

.027 N.A.

N.A.

.345

.872

.471

0.06

0.12

0.35

0.38

.173

N.A.

.027

.423

.128

N.A.

1.13

0.89

.027

N.A.

.753

MEP (kPa)

P0.1max

1.4

2.5

1.8

3.2

7.2 ±

7.7 ±

7.2 ±

7.7 ±

0.6

0.3

0.6

0.3

1.1 ±

1.4 ±

1.6 ±

2.4

.115

.043 (kPa)

0.4

0.72

0.7

± 0.7

P0.1 max

7.6 ±

7.7 ±

7.6 ±

7.7± .027

(kPa)

0.0

Table 2. Values expressed as mean ± standard deviation. P-values of Wilcoxon test to compare differences within group after 24 weeks of intervention and to compare the values maximum respiratory pressures with predicted values calculated for healthy persons. P-values of Mann-Whitney test to compare differences between groups in baseline (M0) and week 24 (M1). M0-M1: effect size within group; M0: effect size between groups in baseline; M1: effect size between groups in week 24; (ES>0.8): N.A: not applied. Parameters: MIP:

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maximum inspiratory pressure; MEP: maximum expiratory pressure; P0.1max: maximum occlusion pressure and MIP; MEP; P01max predicted values to health persons calculated according with software (Medizintechnik mit System Erich Jaeger Gmbh®, Wuerzburg, Germany). AbG: aerobic-breath group (n=9); CG: combined group (n=8). Considered a significance level < 0.05. In (Table 3) at baseline, each group has physiological parameters within normal limits, as well the basal rate shows no significant differences. After 24-weeks, differences (p <0.05) were found in the oxygen consumption by both groups on the aerobic-anaerobic transition i.e. anaerobic threshold (VO2AT) at maximum VO2max (ml/min), VO2max (ml/kg/min) and in the % VO2max. The power (W) was significant in either group. There were no significant differences between groups for these variables. The effect size was small in most of the variables (ES <0.5).

Table 3. Oxygen consumption, and power in women with fibromyalgia syndrome at baseline and after 24 weeks of intervention. Baseline (M0)

Week 24 (M1)

AbG

219.0±72.2

239.5±80.2

264.5±83.0

1210.3±172

1264.8±170.

AbG

VO2 basal 198.5±50. (mL/min)

1051.5±

1017.6±116.

(mL/min)

204.5

VO2Max

1330.8±

1428.1±

1497.0±141

1628.3±143.

(mL/min)

225.6

101.5

VO2Max health persons predicted (mL/min) VO2Max (mL/kg/mi n)

1461.1±

1525.3±

1423.5±

1537.6±97.1

186.4

111.2

182.7

20.6± 3.3

24.4± 5.0

24.3± 3.4

27.1± 4.4

91.1%±

94.1± 11.3

106.6± 12.1

106.5± 13.7

45.0±10.

60.0±4.5

63.0±5.

12.3 W-AT

¶P M0 ¶P M1

.01 3 .01 3 .01 3 .01 3 .05 3 .10 2 .02 7 .02 7 .01 3 .01 3 .03 3 .01 3

(M0 M1) Ab G 0.5 5

M0M1) CG

0.5 2

0.31

0.2 7

.43 6 .13 1 .18 6 .03 9 N.A . N.A .

N.A .

N.A . 0.18

0.2 8

N.A .

0.5 0

N.A.

N.A

N.A .

N.A.

.20 0 .29 8 .34 4 .43 6 .37 4 .31 5

N.A .

0.8 0

0.64

N.A .

N.A 0.23 .

0.0 1

N.A .

N.A 0.08 .

0.5 5

.28 7 .26 0

VO2AT

%VO2 Max

†P Ab G †P CG .08 6 .05 7

44.0±11.4

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W-Max

59.5±9.6

60.3±5.2

80.0±8.2

83.3±10.

.03

.31 5 .18 9

N.A .

N.A 0.09 .

0.3 2

.01 3

Table 3. Values expressed as mean ± standard deviation. †P-values of Wilcoxon test to compare differences within group after 24 weeks of intervention and to compare the values VO2 max (mL/min) with predicted values VO2 max (mL/min) calculated for healthy persons. ¶P-values of Mann-Whitney test to compare differences between groups in baseline (M0) and week 24 (M1). M0-M1: effect size within group; M0: effect size between groups in baseline; M1: effect size between groups in week 24; (ES>0.8); N.A.: not applied. Parameters: Oxygen consumption (VO2): Oxygen consumption basal (VO2 basal), Anaerobic Threshold (VO2AT), Maximal oxygen consumption in absolute values VO2 max (mL/min), Maximal oxygen consumption for health persons predicted (VO2 max health persons) calculated by specific software. Maximal oxygen consumption in relative values VO2 max (mL/(kg/min), Percentage maximal oxygen consumption VO2Max/VO2Max health persons predicted (%VO2 max); Power (W) in Anaerobic Threshold (W-AT), Watts in Maximal (W-Max); In the AbG: aerobic-breath group (n=9); CG: combined group (n=8). Considered a significance level < 0.05.

In (Table 4) it is seen that both groups show significant differences in the strength after 24- weeks. In the M1, in the majority of the results significant differences were found (p <0.05) between the groups. The effect size was medium on right extensors and flexor 60°/s. The level of classification of the normative values (N.m) of Freedson was initially low with evolution no more than an percentile of 50 after 24 weeks.

Table 4. Isokinetic concentric strength of knee flexion/extension and normative values in women with fibromyalgia syndrome at baseline and after 24 weeks of intervention. Baseline (M0) AbG

Week 24 (M1)

AbG

Effect Size Cohen´s d †P Ab G

†P CG

¶P

P M

(M 0M1 ) Ab G

(M 0M1 ) CG

M 0

N. A.

0.5 6

0. 64

1 Right leg strength Extensors 60°/s Percentile Freedson (10-30-5070- 90)

102.23±1

102.71±25

118.7±18.

90.3

7.23

.99

5±2

.01 3

.16 8

0.6 <10

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Right leg strength Flexors 60°/s Percentile Freedson (10-30-5070- 90) Left leg strength Extensors 60°/s Percentile Freedson (10-30-5070- 90) Left leg strength Flexors 60°/s Percentile Freedson (10-30-5070- 90)

46.6

55.23±13

55.23±13.

65.33±9.4 1

1±8.

.32

<10

90.5

105.66±1

99.86±23.

122.87±21

3±2

6.78

.22

2.20

43.9

55.11±5.

52.25±12.

65.99±7.2

8±1

0.92

<10

.01 3

.13

.07 8

.10 0

N. A.

0. 78

.01 3

.10 0

.02 7

N. A.

0.6 9

N. A.

.01 3

.05 1

.02 7

N. A.

<10

Table 4. Values expressed in N.m (mean ± standard deviation). †P-values of Wilcoxon test to compare differences within group after 24 weeks of intervention. ¶P-values of Mann-Whitney test to compare differences between groups in baseline (M0) and week 24 (M1). M0-M1: effect size within group; M0: effect size between groups in baseline; M1: effect size between groups in week 24; (ES>0.8); N.A.: not applied. Normative value Freedson. AbG: aerobic-breath group (n=9); CG: combined group (n=8). Considered a significance level < 0.05. Discussion In the last 25 years aerobic exercise and strength training has been strongly recommended for the management of FM (Busch et al., 2011). The respiratory disorders, identified as a common factor for these individuals, is attributed to a dysfunction of the respiratory muscles much associated with the diaphragm (Lurie, Caidahl, Johansson & Bake,1990; Sahin, Ulubas, Calikoglu & Erdogan, 2004). Despite this, the literature is still scarce about the effects of respiratory intervention on these patients. In this sense, the present study showed that patients with FM recover in 24 weeks the functional performance in traditional physical components, aerobic fitness, strength and respiratory function, without differences between the programs. Symptoms such as tiredness, fatigue and non-restorative sleep directly influence the functional response of people with FM, impairing the carrying out the activities of daily living (ADLs) (Huijnen, Verbunt, Meeus & Smeets, 2015). Still associated with this low capacity of strength and resistance aerobic, the limitations in respiratory muscle function interfere in the best performance of cardiorespiratory function (Pamplona & Morais, 2007). Therefore, seems more prudent a guideline of exercise focused on the simultaneous recovery of diminished parameters through a combination of these elements than interventions in isolation.

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As reported in other studies with combined training (aerobic strength) in patients with FM, this study also shows significant evidence through the combined program in mode gradually and progressively (Rooks, Silverman & Kantrowitz, 2002). Studies on the strength production of the lower limbs with isokinetic assessment in patients with FM also reported a reduction of this capacity and indicated these patients have this function impaired (TomasCarus et al., 2009). According with these authors, the present study shows that participants with FM have the muscle strength in the lower limbs decreased relatively to baseline. This is confirmed according to Freedson's percentile as the FM participants have this decreased functional condition, in both extension and flexion of the knees

. After the interventions, the

improvements are remarkable, the normative level is increasing up to 50 of the percentiles as can be seen by the greater expressiveness of the results in CG. The muscle strengthening through the resistance muscle training appears as the most effective method for the recovery of muscle strength and has been described by many health organizations for the improvement of health and muscular conditio (Pollock et al., 1998). The extensor and flexor muscles of the knees play a determining role in the stability of the body and locomotion. The use in the slow and fast walking, climbing stairs and raising from a chair has been well documented in studies kinematics, electromyography and kinetic analysis (Collado-Mateo et al., 2016). It also has been considered essential to enable the activities of daily living in patients with FM (TomasCarus et al., 2009). The effect of strength exercises applied to the lower limbs of CG caused an increase in muscle strength contributing to better performance on tasks such as locomotion, crouch down and up and down stairs. On the other hand, another aspect that has been described in patients with FM and elderly is the consequence of the reduced muscle mass associated with the alterations in energy metabolism and aerobic capacity which predisposes the weakness and atrophy that leads the condition of increased risk of falls (Jones, Horak, Winters, Morea & Bennett, 2009; Lord, Ward, Williams & Strudwick, 1995). In this sense, un low aerobic capacity were assessed in the present study, which showed that both groups presented alterations, both at the submaximal level and at the maximum level of the evaluated parameters. In the basal rate there was an improvement in the availability of oxygen but expressionless in the statistical level. Therefore, the measurement of the maximum oxygen uptake (VO 2max), which corresponds to the maximum aerobic capacity of each individual, is the estimated parameter that best reflects the capacity of the cardiocirculatory and respiratory systems, and more specifically, the performance of the system for collecting, transport and peripheral utilization O2 (American College of Cardiology & American Heart Association, 2000). Indeed, these results corroborate with other studies based on the American Heart Association (AHA) classification, which described that most FM patients is below average levels of conditioning,

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as well as the maximum oxygen consumption and the decreased anaerobic threshold are attributed to the consequences of physical inactivity, pain or fatigue (Pollock et al., 1998; Valim et al., 2002). Additionally, as also has been prized and recommended by the literature the use of submaximal parameters for the assessment and exercise prescription (Valim, 2006; Valim et al., 2002). As such, the criteria for classification of participants with FM in this study were initially low, classified as steady (24 ml/kg/min) to the CG and weak (20 ml/kg/min) to AbG. The CPET were suspended in all participants due to early muscle fatigue. The results obtained in the CPET show that in the baseline the physiological tolerance of the FM participants is normal to the effort. The average value of VO2max is within the normal range for either group, i.e, above 84% of VO2max (Saltin & Rowel, 1980). Concluding that, the functional capacity of the organism involved in O2 transport system and the use of peripheral muscles is normal or that those small non-relevant changes that exist would be compensated by intervention. This includes the normality respiratory system (ventilation, diffusion capacity, exchanges of alveolar-capillary gases and pulmonary circulation) from the heart (HR and Systolic Volume) of the circulation (blood vessels and hemoglobin concentration) and the ability of the skeletal muscles to remove enough O2 during exercise. In sedentary individuals changes in aerobic condition are expected when they are subjected to an exercise program for a period of 6 months, 3 times / week, 30 min / day and the intensity of 75% VO2max (Pollock, 1973). The established aerobic training for both groups showed significant evidence for obtaining VO2max. This response was most evident in CG. In accordance with the proposed of training aerobic for patients with FM, based on submaximal measures, a greater effect of gains was obtained in the anaerobic threshold of VO 2 (VO2AT) than in the maximum level (VO2max) in both groups. Studies of sedentary individuals and patients with FM have demonstrated that lactic anaerobic threshold can increase with training, even without significant changes in VO 2max (Saltin & Rowel, 1980; Denis, Fouquet, Poty, Geyssant & Lacour, 1982). The significant increase in the VO2AT obtained in both groups adds value to submaximal training and shows the positive effect of this. Once interested in the impact of submaximal training on fitness of the lower limbs, it is also important to highlight the changes in aerobic power (W) in both groups. Basically, in the analysis of oxygen consumption the CG shows a tendency to be more effective than AbG in 24 weeks. The results obtained in the study of aerobic condition were important because it enabled the accomplishment of most activities of daily living (ADLs) in aerobiosis. This way and through regular training the pain caused by physical effort may be excluded in moderate AVD. The respiratory function associated with physical intervention in patients with FM has been a shortcoming in physical activity programs of non-pharmacological treatment. Although there nearly three decades of conclusions on respiratory muscle weakness in these patients,

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it was shown little besides characteristics of these parameters (Lurie, Caidahl, Johansson & Bake, 1990; Sahin, Ulubas, Calikoglu, & Erdogan, 2004). Considering the set of physical disorders in FM, this study considered relevant integration of breathing exercises aiming to develop conditions to better explore the effect of aerobic training. The re-education of breath of a person interferes directly in the work and action of the respiratory muscle. The MRP have been used for assessing the respiratory muscle strength in patients with FM, showing that these patients have lower MIP and MEP values, which may indicate respiratory muscle dysfunction, including the diaphragm muscle (Forti, Zamunér, Andrade & Silva, 2016; Printes, 2012). However, the influence of a possible mechanism related to the central brainstem should not be completely eliminated (Green, 2002). This study showed lower MIP and MEP values in these patients. In this sense, the test of spirometry was initially conducted to rule out any pathology superimposed. Thus, as shown in other studies, ours also showed that the parameters analysed for ventilator exclude the possibility of respiratory pathology (Forti, Zamunér, Andrade & Silva, 2016; Sahin, Ulubas, Calikoglu, & Erdogan, 2004). The previous literature reported that factors such as motivation and cooperation of patients may affect maximal respiratory pressures measurements (ATS/ERS, 2002; Vincken, Ghezzo & Cosio, 1987). In this sense the use of plethysmografhy provides the measure of occlusion maximum pressure of air in the airways using 0.1 second (P0.1 max), measure that is not influenced by cooperation or motivation of the patient and has been explored in studies of respiratory function as a complement of MIP and MEP (Vincken, Ghezzo & Cosio, 1987; Burki, Mitchell, Chaudhary & Zechman, 1977). According to these bases, our study showed significant correlation between MIP and P0.1 max in baseline (r=0.61) and after 24 weeks of intervention (r=0.60), which could rule out any effect related to lack of motivation of patients in the measurements. Furthermore, the influence of the factor learning effect was excluded for having complied accurately with the conventional protocol of the European Respiratory Society (ERS) (ATS/ERS, 2002). In the present study, differences for MIP were observed between participants with FM and predicted values calculated for healthy persons. The respiratory muscle training focused on the DB uses exclusively the muscle diaphragm (abdominal wall), reducing the movement of upper thoracic region, with a normal tidal volume and passive expiration (Goldstein, 1997; Biehl-Printes & Costa, 2006). Thus, our results indicate that the respiratory muscle training DB could also be useful for improving respiratory muscle strength and tolerance to exercise in patients with FM, as already proved for patients with asthma and subjects with subacute stroke (Burgess, Ekanayake, Lowe, Dunt, Thien & Dharmage, 2011; Sutbeyaz, Koseoglu, Inan & Coskun, 2010). As suggested in the few studies of respiratory function in FM patients, the

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present study corroborates and proposes that PMR values are attributed to probable muscle weakness of the respiratory muscles due to lack of use (Forti, Zamunér, Andrade & Silva, 2016; Sahin, Ulubas, Calikoglu, & Erdogan, 2004; Lurie, Caidahl, Johansson & Bake, 1990). The present study also included limitations which require further discussion. The limited size of the sample may have contributed to lower statistical power to detect changes in some variables. Nevertheless, the most variables measured that did not show positive effects presented a small effect size (<0.5). The lack of difference after 24 weeks of different trial of exercise, AbG vs. CG, is attributed to the introduction of the training mode: “gradual and progressive”. We emphasize the importance of following the initial procedure indicated to preserve the security, adaptation, comfort and furthermore ensure adhesion and permanency of patients in programs (Rooks, D. S., Silverman, C. B., & Kantrowitz, F. G. (2002); Sañudo et al., 2010; Bidonde, Jean Busch, Bath & Milosavljevic, 2014; Jones, Clark & Bennett, 2002). In conclusion, breathing exercises applied to both groups have an impact to be considered for rehabilitation due to the lack of studies applying the intervention of the DB as a co-adjuvant of physical exercise in the treatment of fibromyalgia. However, new studies with long-term programs are suggested to compare the absolute impact of different workouts, as well as the isolated practice of breathing exercises can be considered.

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