Edição Completa Dezembro 2020 by Journal of Aging and Innovation

Editorial:

Lara Guedes Pinho

Nicolas Poussin, “The Plague of Ashdod”, 1630-31

VOLUME 9 . EDIÇÃO 3

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3

Editorial:

Lara Guedes Pinho

Saúde Mental na Era Covid19

As perturbações mentais estão entre as principais causas de incapacidade e dependência em todo o mundo, existindo uma elevada prevalência destas patologias. Esta deve ser uma das áreas prioritárias de investimento por parte dos estados membros. A pandemia Covid19 veio acentuar a importância do investimento na área da saúde mental, enfatizando a necessidade de sociedades resilientes para que consigam adaptar-se a uma realidade atípica e resistam ao medo. Ora para tal, é fundamental qua as informações veiculadas sejam concretas, verdadeiras, de qualidade e na quantidade estritamente necessária para a promoção do conhecimento. Sete meses após a declaração pela OMS da Covid19 como uma pandemia mundial continuam a abrir-se telejornais com notícias sobre o vírus, permanecendo uma exagerada quantidade e pouca qualidade de muita da informação transmitida. Por exemplo, veiculam notícias sobre lares onde as estratégias não foram as mais adequadas e onde ocorreram mortes, mas, por outro lado, pouco ou nada se transmite acerca dos lares onde as estratégias adotadas foram eficazes e se conseguiu ter um controlo sobre a saúde dos idosos e dos seus profissionais, mesmo com um número de casos de infeção elevado. Sabe-se que a sociedade é extremamente influenciada pela comunicação social tendo esta um papel fundamental na promoção de sociedades resilientes, e, em consequência, na promoção da saúde mental e prevenção da doença. Sabe-se também que a ansiedade e o stress em elevado grau, além de poderem ser prejudiciais à saúde mental e física, fragilizam o sistema imunitário e, em consequência, maior é a probabilidade de ocorrência de complicações, caso a pessoa fique infetada por vírus. Neste sentido, promover a saúde mental nesta “Era Covidária” é fundamental e grande parte da intervenção poderá passar por uma comunicação mais eficiente e mais focada nas estratégias que melhoram a saúde mental das pessoas, prevenindo o agravamento de patologias pré-existentes ou o surgimento de novas patologias. A OMS publicou um conjunto de estratégias para promover a saúde mental no período pandémico, como por exemplo: ter uma alimentação saudável; praticar exercício físico; evitar o consumo de substâncias (tabaco, álcool ou outras drogas) como forma de lidar com o stress; estar em contacto com a família e com os amigos, ainda que de forma virtual; reduzir a visualização, leitura ou audição de notícias que causem ansiedade ou angústia; procurar informação apenas a partir de fontes fidedignas, obtendo factos e não rumores e desinformação, dado que os factos podem ajudar a minimizar os medos; amplificar histórias de esperança e imagens positivas de pessoas que tenham sido afetadas pela Covid-19, como

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por exemplo, histórias de pessoas que recuperaram ou que apoiaram um ente querido e que estão dispostas a partilhar as suas experiências. Mais do que nunca, é urgente agilizar o cumprimento do Programa Nacional para a Saúde Mental, promovendo a acessibilidade e a proximidade dos cuidados, através da articulação entre os cuidados de saúde primários e os Departamentos de Psiquiatria e Saúde Mental dos cuidados de saúde diferenciados. Dotar os cuidados de saúde primários com profissionais habilitados a promover a saúde mental e prevenir a doença é fundamental, e não deve ser descordado. Para tal, é necessário dotar os cuidados de saúde com profissionais e forma-los na área da saúde mental. Ao promover a saúde mental, previne-se não só a doença mental, como também a doença física, obtendo-se ganhos em saúde.

Lara Guedes de Pinho, PhD PhD in Psychology; Mental Health Nurse Researcher in Comprehensive Health Research Centre (CHRC) University of Évora https://orcid.org/0000-0003-1174-0744

Bibliografia Brown, R., & Abuatiq, A. (2020). Resilience as a strategy to survive organizational change, Nursing

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Editorial:

Lara Guedes Pinho

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Vieira C.; Silva C.; Hüther F.; Rosa M.; Menezes L. (2020) Worker Health: The Health team and occupational risks in the practice of home visit, ARTIGO ORIGINAL: Vieira C.; Silva C.; Hüther F.;ofRosa M.; L. 9(2020) Health: The Journal Aging & Menezes Innovation, (3): 5-Worker 17 Health team and occupational risks in the practice of home visit, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 5- 17

 Artigo Original

A saúde do trabalhador: A equipe de saúde e os riscos ocupacionais na prática da visita domiciliar Salud de los trabajadores: El equipo de salud y los riesgos ocupacionales en la práctica de la visita al hogar Worker health: The Health team and occupational risks in the practice of home visit Camila Kuhn Vieira¹; Carine Nascimento da Silva²; Fábio Hüther³; Maicon Alves da Rosa4; Luana Possamai Menezes5; 1

RN, MsC, Cruz Alta, RS, Brasil ² Fisioterapeuta, MsC student, Cruz Alta, RS, Brasil ³ RN, Cruz Alta, RS, Brasil 4 RN, Cruz Alta, RS, Brasil 5 RN, MSc, PhD Porto Alegre, Brasil Corresponding Author: anaritaferra@gmail.com Resumo A presente pesquisa tem como objetivo geral conhecer os riscos ocupacionais que os profissionais e trabalhadores das equipes das Estratégias de Saúde da Família atuantes no município de Cruz Alta – RS acreditam estarem expostos na realização das visitas domiciliares. O método adotado foi de caráter descritivo e exploratório, com abordagem qualitativa, realizado com profissionais que atuam nas visitas domiciliares nas ESFs do município de Cruz Alta –RS. Os resultados obtidos nesta pesquisa decorreram de três tópicos: Caracterização sócio demográfica do profissional; Características profissionais; e a Visita domiciliar em reflexo à Saúde do Trabalhador. Constatou-se que os estes profissionais estão expostos aos riscos ocupacionais, sendo principalmente, risco mecânico, risco psicossocial e risco biológico. Espera-se através desta pesquisa, ações interligadas entre gestores municipais e profissionais da saúde no âmbito de promover estratégias de educação em saúde para diminuir os riscos ocupacionais na atenção básica e contribuir em práticas de segurança no ambiente de trabalho, destacando o uso correto dos EPI’s e sensibilização destes profissionais com seu próprio cuidado. Palavras-chave: Saúde do Trabalhador. Atenção domiciliar. Atenção Básica de Saúde.

Abstract The present research has as general objective to know the occupational risks that the professionals and workers of the teams of the Family Health Strategies working in the city of Cruz Alta - RS believe to be exposed when carrying out home visits. The method adopted was of a descriptive and exploratory character, with a qualitative approach, carried out with professionals who work in home visits in the ESFs in the municipality of Cruz Alta - RS. The results obtained in this research resulted from three topics: Socio-demographic characterization of the professional; Professional characteristics; and the home visit as a reflection of Occupational Health. It was found that these professionals are exposed to occupational risks, being mainly mechanical risk, psychosocial risk and biological risk. Through this research, interconnected actions between municipal managers and health professionals are expected to promote health education strategies to reduce occupational risks in primary care and contribute to safety practices in the workplace, highlighting the correct use of PPE's and sensitizing these professionals with their own care.

Keywords: Occupational Health. Home care. Primary Health Care

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ARTIGO ORIGINAL: Vieira C.; Silva C.; Hüther F.; Rosa M.; Menezes L. (2020) Worker Health: The Health team and occupational risks in the practice of home visit, Journal of Aging & Innovation, 9 (2): 5- 17

INTRODUÇÃO

O Sistema Único de Saúde (SUS) é considerado uma das maiores conquistas sociais brasileiras consagradas pela Constituição Federal de 1988. Seus princípios apontam para a democratização nas ações e nos serviços de saúde que deixam de ser restritos e passam a ser universais, da mesma forma, deixam de ser centralizados e passam a nortear-se pela descentralização (Brasil, 2000). O SUS busca formas para melhorar a qualidade da assistência conforme as novas demandas das unidades de saúde. Por meio do modelo de assistência integral à saúde da família/população, elaborou-se a Estratégia de Saúde da Família (ESF), uma vez que não possui caráter programático, e sim características estratégicas baseadas na promoção, prevenção, reabilitação e tratamento de saúde à população. As atribuições da ESF visam ter como ênfase a família, assim como possuir ações sistemáticas de modo preventivo sobre as demandas da unidade. Desse modo, constitui-se uma prática menos reducionista sobre a saúde, avançando para além da simples intervenção médica, que busca a integração com a comunidade, numa atuação interdisciplinar dos profissionais que compõem as equipes de saúde da família (Brasil, 2003). A ESF utiliza a assistência domiciliar à saúde, ou seja, a visita domiciliar (VD), como forma de instrumentalizar os trabalhadores para sua inserção e o conhecimento da real condição de vida da população, bem como estabelecer vínculos com a mesma; visando atender a população e suas diferentes necessidades, preocupando-se com a infraestrutura apropriada e o atendimento à saúde das famílias (Giacomozzi & Lacerda, 2006). Assim, a ESF pressupõe a visita domiciliar como tecnologia de interação no cuidado à saúde, sendo um instrumento de intervenção essencial utilizado pelas equipes de saúde como meio do vínculo/ inserção na comunidade, favorecendo a compreensão de questões importantes das relações familiares (Albuquerque & Bosi, 2009). A atenção e assistência às famílias e à comunidade é o objetivo principal da visita domiciliar, abrangendo a família e a comunidade, como aspectos influenciadores no processo saúdedoença dos usuários/indivíduos, os quais são regidos pelas relações que estabelecem no ambiente em que estão inseridos. Conhecer o contexto de vida e saúde dos usuários dos serviços básicos de saúde e suas relações familiares englobam ao impacto nas formas de atuação dos profissionais, favorecendo novas demarcações conceituais e, consequentemente, o planejamento sistemático das ações levando em consideração a condição de vida e seus recursos disponíveis (Albuquerque & Bosi, 2009). Considerando o exposto, é relevante estudar sobre a Saúde desses trabalhadores, entendendo a partir deste ponto de vista, que eles são promotores de saúde e de qualidade JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-1

de vida, levando pela lógica de que, se o processo de trabalho está em risco ou com problemas, automaticamente estas variáveis refletirão na atenção e no cuidado a saúde com os pacientes. Com isso, tem-se como problema de pesquisa: Qual o entendimento dos profissionais e trabalhadores que compõem a equipe de saúde das Estratégias de Saúde da Família, acerca dos riscos ocupacionais existentes na realização das visitas domiciliares? Assim, o objetivo geral deste estudo foi conhecer os riscos ocupacionais que os profissionais e trabalhadores das equipes das Estratégias de Saúde da Família atuantes no município de Cruz Alta – RS acreditam estarem expostos na realização das visitas domiciliares. E, como objetivos específicos foram: conhecer a conduta de biossegurança adotada pelos profissionais nessa prática; identificar o perfil sócio demográfico dos profissionais das equipes de saúde que realizam a visita domiciliar; compreender a sistematização adotada pelas equipes na realização das visitas domiciliares;

METODOLOGIA O estudo se caracteriza como uma pesquisa qualitativa, descritiva e exploratória. A pesquisa teve como cenário a Atenção Básica de Saúde, em especial as Estratégias de Saúde da Família do município de Cruz Alta –RS, locais de trabalho das equipes de saúde. Este município conta atualmente com 20 ESFs, sendo equivalente uma equipe de saúde por ESF que desenvolve a visita domiciliar como estratégia de acesso a saúde. Os sujeitos dessa investigação foram todos os profissionais que desenvolvesse a visita domiciliar. Enquanto critérios de inclusão podem-se destacar: os profissionais da saúde, que realizam a visita domiciliar semanalmente, em período de um ano ou mais. Já os de exclusão: os profissionais afastados do trabalho por algum motivo, como férias, licença maternidade, de interesse, viagens, dentre outros, que desenvolvem a visita domiciliar a menos de um ano. A presente pesquisa teve autorização da Secretaria de Saúde do município de Cruz Alta mediante ao Termo de Autorização, após teve aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa – CEP da Universidade de Cruz Alta, sob registo do CAAE (Certificado de Apresentação para Apreciação Ética) nº 68150317.5.0000.5322 e nº do Parecer 2.085.015 / 2017, vinculado ao Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica 2017/2018 da Universidade de Cruz Alta. Para a realização das coletas de dados, inicialmente os pesquisadores apresentaram o presente projeto aos profissionais das equipes no momento da reunião de equipe, no qual ocorre semanalmente. Nesta mesma ocasião, foi realizado o método de sorteio entre os profissionais interessados em participar do estudo e de acordo com os critérios de inclusão. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-1

É importante destacar que no momento da apresentação dos objetivos e método do estudo, os profissionais também foram apresentados ao Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE, no qual posteriormente foi assinado em duas vias, uma de posse da pesquisadora e outra de posse do participante. As coletas de dados foram através de entrevista gravada em aparelho MP3, as dependências das Estratégias de Saúde da Família, a partir de um instrumento com questões abertas realizadas pelo pesquisador ao participante investigado. O estudo teve três etapas: a primeira etapa era colheita de dados de caracterização sócio demográficas do profissional (sexo, idade, estado civil e número de filhos). A segunda parte, questões referentes as características profissionais (ocupação atual e tempo de trabalho), já a terceira os dados específicos da realização da visita domiciliar em reflexo à Saúde do Trabalhador. Essas questões foram respondidas pelos profissionais sorteados. Importante frisar que posterior a entrevista gravada, a mesma foi transcrita pelos pesquisadores, em documento word, para sequentemente análise baseada na Análise de Conteúdo do Tipo Temática proposto por Minayo (2007).

RESULTADOS E DISCUSSÕES Neste tópico será apresentado os resultados oriundos desta pesquisa, ao que se refere a caracterização sócio demográfica dos trabalhadores e características ocupacionais. Enquanto a caracterização sócio demográfica dos trabalhadores da atenção básica que atuam na VD, podemos evidenciar a figura feminina com maior predominância, já, sobre as variações das idades dos participantes este estudo mostrou a variação de 29 a 69 anos dos profissionais. O Ensino Médio Completo teve maior prevalência no índice da escolaridade e relacionado ao estado civil dos participantes, houve maior evidência da resposta casado, tendo a média de 2 a 3 filhos em sua grande maioria. À vista disso, as características ocupacionais foram variadas, sobre a formação acadêmica, especialização e cargo atual destacaram-se: dois participantes da área de medicina, cargo de médico(a), com especialização cada em Saúde da Família e Urgência e emergência; três da enfermagem, cargo atual de enfermeiro(a), todos com especialização em Saúde da Família e um com a graduação em Fisioterapia, um dentista com especialização em ortodontia; quatro técnico de enfermagem, sendo uma com especialização em Urgência e Emergência, e quinze Agente Comunitário de Saúde - ACS, sendo o cargo atual desempenhado pelas mesmas, elencando as especialização em: Técnico de Enfermagem, pedagogia, massoterapia, Tecnólogo Agroindústria e Técnico em Ciências Contábeis. Pertinente ao tempo de formação e exercício profissional dos participantes destacaram-se a mesma variação, sendo de 3 a 38 anos. Já correspondente ao tempo de realização das VDs, a variação de tempo resultou de 1 a 23 anos. Como mostra o quadro abaixo: JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-1

Quadro 1 – Características sócio demográfica e profissional. Cód.

Sexo

Idade

Estado civil1

Nº de filhos

Formação

Especialização ou aperfeiçoamento

T1 T2

F F

59 69

S C

0 2

Medicina Medicina

T3 T4 T5

M F F

39 34 51

S S D

2 0 2

T6 T7

F F

40 50

C S

0 0

Enfermagem Enfermagem Superior incompleto Superior Ensino Médio

Saúde da Família Urgência e emergência Saúde da Família Saúde coletiva Nenhum

Ensino Médio

T 10 T 11 T 12

F F F

47 44 62

S C C

0 2 2

T 13 T 14 T 15 T 16 T 17

F F F F F

36 52 33 49 45

S S S S C

0 0 1 1 1

Ensino Médio Ensino Médio Tec. Ciências contábeis Odontologia Ensino Médio Ensino Médio Ensino Médio Ensino Médio

T 18

T 19 T 20 T 21

F F F

52 44 52

C C C

3 2 2

T 22

T 23

Enfermagem Fisioterapia Ensino Médio

T 24

Ensino médio

T 25

Ensino Médio

Superior incompleto Ensino Médio Ensino Médio Ensino Médio

Tempo de formação (anos) 24 38

Cargo atual

Médica Médica

Tempo exercício ocupacional (anos) 24 38

Tempo de realização da VD (anos) 18 17

16 10 8

Enfermeira Enfermeira ACS

16 5 8

Nenhum Urgência e emergência (téc) Técnico enfermagem Técnico enfermagem Pedagogia Massoterapia Nenhum

15 23

ACS Técnico enfermagem ACS

13 23

13 11

8 4 29

Técnico enfermagem ACS ACS ACS

8 4 3

Ortodontia Nenhum Nenhum Nenhum Tecnólogo Agroindústria Nenhum

12 20 3 4 8

Dentista ACS ACS ACS ACS

12 3 3 4 8

9 3 3 4 8

ACS

Pedagogia Nenhum Técnico enfermagem Saúde da Família

4 4 26

18 4 25

18 4 1

13 / 10

ACS ACS Técnico enfermagem Enfermeiro

Técnico enfermagem Técnico enfermagem Técnico enfermagem

ACS

Técnico enfermagem ACS

3 10

Fonte: as autoras.

Quanto aos dados específicos referente a VD em reflexo à Saúde do Trabalhador, primeiramente sobre o entendimento de VD, a maioria destacou que a VD é uma prática da ESF baseado no princípio do SUS que tem o propósito da assistência domiciliar a todos os usuários, em essencial aos grupos considerados de riscos. E que a importância de realizar as VDs foi atribuído, na perspectiva, de conhecer o ambiente domiciliar do usuário, orientar sobre práticas saudáveis, organização da medicação, atividades de promoção da saúde e tratamento, dentre outras. T1 “[...] Visita domiciliar é uma estratégia de saúde que fazer valer os princípios do SUS, equidade e diversidade, garantindo estes direitos aquele usuário que não pode vir até nós. T4 “[...] É a assistência domiciliar ao acamado que não tem condições de vir até a unidade de saúde, oferecendo todo o tipo de atendimento, 1

Legenda: C = casado(a); S = solteiro(a); D =divorciado(a); T = trabalhador;

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desde o odontológico, assistência (realização de curativos), auxílio de urgência e emergência pela ambulância do município, sendo estes procedimentos que a unidade consegue realizar na residência do usuário”. T13 “[...] A VD é o acompanhamento do paciente impossibilitado de se dirigir a alguma unidade, basicamente, algum acamado, através de orientação ou acompanhamento”. T18: “[...] A partir da visita domiciliar, podemos compreender todo o contexto do paciente e da família, a real situação que eles vivem”. T13: “[...]É muito importante as visitas, porque as pessoas não podem ficar desassistidas. A gente tem que dar um acompanhamento integral para a comunidade”. A VD é um conjunto de ações/condutas de saúde direcionadas ao atendimento domiciliar do usuário de SUS com enfoque educativo (promoção e prevenção da saúde) e assistencial. E, o objetivo principal da VD é levar a assistência e orientação de saúde no domicílio do indivíduo e família mediante a prestação e supervisão de cuidados, coleta de dados sobre saneamento básico, cadastro das famílias, entre outros (Cordorba, 2013). Relacionado aos profissionais que realizam a VD, este estudo mostrou que a maioria dos participantes evidenciaram o médico, enfermeiro, técnico de enfermagem e ACS. E sobre a frequência das VDs destacou-se a afirmativa ‘uma vez por semana’ (semanal) pelos profissionais. Como destacado nos relatos abaixo: T3: “[...] Todos os profissionais que atuam na assistência realizam as VDs, desde o ACS, médico, enfermeiro, dentista, quando for solicitado, técnicos de enfermagem”. À vista disso, pode-se perceber que entre os profissionais da equipe de saúde que mais desenvolvem ações no âmbito da atenção domiciliar são os técnicos de enfermagem, enfermeiros e ACS. Dentre as ações destacadas pelos participantes, pode-se mencionar as orientações, vínculo, escuta, realização de atividades assistenciais/procedimentos, educação em saúde, investigação de epidemiológica e planejamentos de ações preventivas: T17: “[...] orientação de higiene, de medicamentos, de funcionamento do ESF, de combate à dengue, as necessidades das questões de vulnerabilidade social, quando precisa de acompanhamento de conselho do Tutelar, conselho do Idoso ou quando precisa de ajuda do CRAS”. T3: “[...] A princípio a gente desenvolve quase todas as ações que são direcionadas a atenção básica, desde as ações de promoção, prevenção, curativas de tratamento pré e pós-operatório, e muitas vezes, fazemos VD com as agentes de saúde. Em estudo desenvolvido por Lionello et al (2012), destacam-se que os profissionais de saúde que atuam na ESF, apresentam atribuições peculiares, como a responsabilidade do cuidado em saúde da população adscrita, a qual se dá em unidades de saúde e se estende aos domicílios. Neste espaço de cuidado, realiza-se o planejamento, a organização, o

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desenvolvimento e a avaliação de ações de saúde que venham responder as necessidades das famílias, focando dessa forma na prevenção e promoção da saúde. Além deste enfoque, os autores mencionam que na visita domiciliar têm se desenvolvido ações educativas e orientações intuindo a autonomia e responsabilização dos usuários, famílias e cuidadores sobre o processo saúde-doença a eles vinculados, principalmente o que tange o profissional da enfermagem. Com isso, há um destaque ainda maior no trabalho em equipe multiprofissional, onde profissionais especializados em diversas áreas da saúde conseguem trabalhar juntos em avaliações e planejamentos de saúde aos usuários, onde os conhecimentos podem contribuir aos demais profissionais, em uma perspectiva multiprofissional e interdisciplinar. Corroborando com estas informações Kebian & Acioli (2011), Nascimento et al (2013) e Kawata et al (2013), trazem nessa mesma perspectiva o papel do enfermeiro nesta modalidade de cuidado. A escuta ativa, o conforto, as orientações em saúde, a aproximação com a família, o trabalho em equipe, as ações de educação em saúde, a investigação, os planejamentos e as intervenções também são ferramentas consideradas essenciais ao fazer do profissional enfermeiro. Compreender as necessidades da comunidade em aspectos biológicos, sociais, psicológicos, individuais e coletivos fazem toda a diferença em propor um projeto de cuidado voltado às famílias, principalmente a partir da vinculação e do suporte assistencial fornecido pelos profissionais, com intuito de contribuir com a responsabilização e autonomia dos indivíduos sobre o protagonismo da própria saúde. Entretanto, os critérios de inclusão para as VDs estabelecidos pelos participantes deste estudo foram os grupos considerados de riscos, sendo estes: usuários com dificuldade de locomoção, com doenças crônicas não transmissíveis (Hipertensão, Diabetes), idosos, gestantes, dentre outros. Também foi abortado a sistemática adotada pela equipe de saúde na realização da VD, no qual os trabalhadores entrevistados destacaram que as VDs são agendadas pela ACS ou pelo familiar, e dependendo do motivo do agendamento os profissionais levam os materiais necessários para o atendimento ao usuário. T8: “[...] Tem as prioridades, todos os cidadãos tem que ser visitados, mas obrigatoriamente, mensalmente seriam esses do grupo de risco, que é os hipertensos, diabéticos, idosos, crianças, acamados, domiciliados, pacientes com outras doenças crônicas também”. T3: “[...]Geralmente o familiar do usuário que agenda a visita ou a agente de saúde. Pois a agente de saúde faz a busca ativa e traz para os profissionais da ESF a necessidade de realizar a VD. De acordo com Cordoba (2013) são critérios de prioridades para as VDs, as crianças, principalmente recém-nascidos, convocadas para vacinação; adultos com problemas de saúde que necessitam de cuidados no domicílio, usuários faltosos para avaliações

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agendadas, adultos com doenças transmissíveis, de notificação compulsória; gestantes consideradas de alto risco, faltosas para consultas e exames. Segundo Menezes (2014, p.41), os critérios de inclusão para a Atenção Domiciliar são: “[...] possuir algum grau de dependência/necessidade de cuidados e/ou de cuidador; possuir dificuldade ou impossibilidade de locomoção; indivíduos dependentes em condições crônicas; ser acamado e idoso com alguma dependência”. Com a prática da VD sendo realizado por vários profissionais da atenção básica emergem algumas preocupações com a saúde do profissional. Assim, os Equipamentos de Proteção Individual (EPI) mais salientados pelos participantes desta pesquisa na prática da VD foram o jaleco, as luvas e máscaras. Já quando perguntado aos mesmos se teria algum outro EPI que achasse necessário utilizar na VD a maioria destacaram, principalmente para os ACS, protetor solar, mochila, boné entre outros. T2: “[...] O jaleco e luvas, em alguns casos a gente leva a máscara”. T8: “[...] Acho importante que nos disponibilizem óculos, protetor solar, boné”. T13: “[...] Para as ACS seria o filtro solar”. T17: “[...] Acho que botina, mochila, uma balança mais prática”. Sabe-se que os EPIs são essenciais para a prevenção de doenças, no âmbito da VD, muitas vezes, os profissionais acabam não usando os equipamentos, o que leva a possibilidade de risco ocupacional. Historicamente, aos trabalhadores da área da saúde não eram considerados uma categoria profissional de alto risco para acidentes de trabalho. A preocupação com os riscos biológicos surgiu somente a partir da epidemia de HIV/AIDS nos anos 80, quando foram estabelecidas normas para as questões de segurança no ambiente de trabalho e utilização dos EPIs (Silva & Zeitoune, 2009). Com o passar dos anos, foram surgindo políticas públicas referente à saúde do trabalhador e órgãos fiscalizadores dessas políticas, como, a Política Nacional de Saúde do Trabalhador e da Trabalhadora. Destaque, que os participantes salientaram a definição de riscos ocupacionais, sendo todos os possíveis riscos de lesão no trabalhador no seu ambiente de trabalho. Também ressaltaram os riscos ocupacionais que eles reconhecem que estão expostos, principalmente, a queimadura solar, quedas ocasionadas pelas ruas/calçamentos inadequados, doença infecta contagiosa (tuberculose), agressões verbais pelos usuários e familiares, mordida de cachorro, riscos ergonômicos, riscos de trajeto relacionado a dificuldade de chegar até a unidade de saúde, principalmente, no período de chuvas em razão de alagamentos. Ainda, os participantes evidenciaram que para minimizar essa exposição aos riscos ocupacionais teria que melhorar as questões que calçamentos, mais equipamentos, autocuidado do profissional nas VDs, dentre outros. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-1

T22: “[...] Riscos ocupacionais são todos os fatores relacionados a provocar lesão no trabalhador durante sua atividade. Todos os fatores envolvidos, tanto ambientais, físicos, químicos, dentre outros. T4: “[...] Queimadura solar, mordida de cão, pegar doença infecto contagiosa, quedas, acidentes, agressões”. T13: São as doenças, as respiratórias o ambiente”. Segundo o Ministério da Saúde (Brasil, 2004), a saúde dos trabalhadores é condicionada por fatores sociais, econômicos, tecnológicos e organizacionais relacionados ao perfil de produção e consumo, além de fatores de risco de natureza físicos, químicos, biológicos, mecânicos e ergonômicos presentes nos processos de trabalho particulares. Afirma-se que os trabalhadores do setor saúde estão expostos a riscos ocupacionais peculiares à atividade, como risco biológico (evidenciado pelo contato com microorganismos), físico (condições inadequadas de iluminação, temperatura, ruído, radiações, dentre outros), químico (manipulação de desinfetantes, medicamentos, dentre outros), psicossocial (atenção constante, pressão da chefia, estresse e fadiga, ritmo acelerado, trabalho em turnos alternados, dentre outros) e ergonômico (peso excessivo, trabalho em posições incômodas) (Zapparoli & Marziale, 2006). Desta forma, sobre acidentes de trabalho, alguns participantes relataram que não tinham sofrido nenhum tipo de acidente ocupacional, outros destacaram: cair em ruas/trajetos inadequados, mordida de cachorro, agressão, entre outros. Assim, os mesmo que sofreram acidentes de trabalho, ressaltaram que na maioria dos casos de acidentes não houve registo do episódio, mas que procuraram assistência médica. T22: “[...] Acidente grave não, aconteceu da gente cair, escorregar e cair, mas acidente grave não”. Desta forma, as práticas das visitas domiciliares abrangem praticamente todos os riscos ocupacionais existentes, por exemplo: o biológico abrange o contato com microorganismos, sendo eles, com o paciente, no ato da visita domiciliar, ou no trajeto para a realização desta, como os esgotos a céu aberto, lixo orgânico e contaminado desprezado na rua ou em recipientes sem tampa e proteção adequada. O risco físico apresenta-se com ênfase no trajeto para a realização da visita domiciliar, desde a radiação solar em temperaturas extremas ou baixas, chuvas, ventanias, poluição atmosférica e automotiva, ruídos sonoros de carros de som ou carros propaganda. Já no atendimento domiciliar os riscos físicos estão presentes na ausência de iluminação e ventilação apropriadas. Os riscos químicos são os mesmos encontrados em qualquer outro nível de assistência em saúde ou local de atendimento, baseando-se na inalação de desinfetantes ou contato com medicamentos potenciais ao surgimento de algumas patologias (Cordorba, 2013; Santos & David, 2011; Silva et al., 2013).

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Os riscos psicossociais estão relacionados as metas a serem atingidas pelos programas de saúde implementadas pelo Ministério da Saúde e ao trabalho desgastante e desmotivado dos trabalhadores, provocando o estresse, a irritação, agressividade, desmotivação e até mesmo o desinteresse. Os riscos ergonômicos estão presentes tanto no trajeto da visita domiciliar como na própria visita. No trajeto, podemos destacar os trechos desregulares para suas caminhadas, com as subidas e descidas desproporcionais, assim como, a distância das residências, onde muitas vezes são em quilômetros. Já na visita domiciliar propriamente dita, existe a dificuldade do atendimento efetivo e de qualidade em ambientes com pouco espaço para a realização dos procedimentos, sendo que alguns devem ser estéreis, como exemplo temos as sondagens e alguns curativos (Cordorba, 2013; Santos & David, 2011; Merlo, Bottega, Perez, 2014) Contemplando o exposto, os problemas de saúde/patologias relatados pelos profissionais entrevistados desta pesquisa foram: ansiedade, hipertensão, diabetes, estresse, depressão, dores musculares e lombar, hérnia de disco, sendo que a maioria relacionada com a prática de trabalho. Mas também, houve profissionais que destacaram que não tem problema de saúde. Contudo, a relação entre o trabalho e a saúde do trabalhador estão diretamente relacionadas, de acordo com Santos e David (2011), o ambiente de trabalho considerado perigoso e inseguro resulta em episódios permanente de estresse pela sensação de medo de violência moral e física desencadeando problemas/agravos de saúde ao trabalhador da Atenção Básica. Fica explícito com esse trabalho científico, que os profissionais da Atenção Básica que realizam as VD’s estão expostos aos riscos ocupacionais, em que destacam-se essencialmente: Risco Mecânico (acidente de trabalho) principalmente decorrente de quedas; Risco Psicossocial citados, as agressões verbais e físicas; Risco Biológico por meio do contato por gotículas, fluídos, secreções respiratórias (tuberculose, gripe, dentre outras patologias), e por material corto-perfurantes (agulha), pelas condições de baixa luminosidade nos domicílios dos usuários. Pensando na saúde do trabalhador, principalmente dos profissionais da saúde, espera-se ações interligadas entre gestores municipais e profissionais da saúde no âmbito de promover atividades de capacitação, treinamento no que tange diminuir os riscos ocupacionais na atenção básica e contribuir em práticas de segurança no ambiente de trabalho, destacando o uso correto dos EPI’s e na sensibilização destes profissionais com seu próprio cuidado.

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CONCLUSÃO Por meio deste estudo, pôde-se conhecer os riscos ocupacionais mais suscetíveis aos profissionais da Atenção Básica de Saúde, ESF, que realizam a visita domiciliar. Também, fica visível que estes profissionais entrevistados atribuem VD, sendo uma estratégia de saúde mediada pelos princípios do SUS, com propósito de prestar a assistência domiciliar a todos os usuários, em essencial aos grupos considerados de riscos (idosos, gestantes, crianças, usuários faltosos nas consultas e vacinação). Nessa perspetiva, este estudo mostrou que os principais profissionais que realizam a VD são: o médico, enfermeiro, técnico de enfermagem, dentista e ACS, no período semanal, somente o ACS que atua todos os dias da semana. A respeito aos atendimentos domiciliares, o presente estudo destacou a importância da realização da VD, pois esta prática é fundamental para conhecer o ambiente domiciliar do usuário e sua família, orientar sobre práticas saudáveis, organização da medicação, atividades de promoção da saúde e tratamento, dentre outras. Sendo assim, conclui-se que os profissionais da Atenção Básica que realizam VD’s estão expostos aos riscos ocupacionais, sendo estes: Risco Mecânico (ocorrência de quedas); Risco Psicossocial citados, as agressões verbais e físicas; Risco Biológico por meio do contato por gotículas, fluídos, secreções respiratórias (tuberculose, gripe, dentre outras patologias), e por material corto-perfurantes (agulha), pelas condições de baixa luminosidade nos domicílios dos usuários. Outro fator relevante neste estudo é o uso de medicamentos pelos participantes decorrente de agravos à saúde e/ou doenças ocupacionais como: ansiedade, hipertensão, diabetes, estresse, depressão, dores musculares e lombar, hérnia de disco. Também, há falha nas intercorrências de acidentes de trabalho, em que a maioria dos participantes deste estudo não relataram e/ou notificaram a ocorrência do acidente ocupacional, mas, no entanto, procuraram assistência médica. Espera-se através desta pesquisa, ações interligadas entre gestores municipais e profissionais da saúde (ESF) no âmbito de promover estratégias de educação em saúde, como atividades de capacitação, treinamento, no que tange diminuir os riscos ocupacionais na atenção básica e contribuir em práticas de segurança no ambiente de trabalho, destacando o uso correto dos EPI’s e sensibilização destes profissionais com seu próprio cuidado.

REFERÊNCIAS -

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Nunes C., (2020) Guidelines for elderly home outdoors projects: SAMS Study Case, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 18- 62 ARTIGO ORIGINAL: Nunes C., (2020) Guidelines for elderly home outdoors projects: SAMS Study Case, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 18- 62

 Artigo Original

Linhas orientadoras para projetos exteriores de lares de idosos: Caso de Estudo no Lar dos SAMS Pautas para Proyecto’s exteriores de casas de ancianos: Estudio de caso de Lar SAMS Guidelines for elderly home outdoors projects: SAMS Study Case Cláudia Nunes1 1 CIAUD, Faculty of Architecture, University of Lisbon, Lisbon, Portugal Corresponding Author: claudianunes@hotmail.it Resumo Introdução- O presente trabalho surge da escassez de estudos que avaliam a perceção de seniores, em particular da população Portuguesa, em relação aos elementos do design de jardins de lar, que influenciam o seu bem-estar. Considera-se que estes estudos são fundamentais para os projetistas que desenvolvem trabalho na área, que se deparam com dificuldade em encontrar não só informação sistematizada neste âmbito, como conhecimento científico novo que possam usar na conceção e desenvolvimento projetual. Neste contexto, o trabalho partiu da seguinte questão de avaliação: “Qual a perceção dos seniores em relação aos elementos do desenho, de composição de jardim e às atividades de lazer em jardim de lar?”. Objetivos- Considerou-se logo à partida que num projeto desta natureza os parâmetros do Design Inclusivo são fundamentais, sobretudo no que concerne à adaptação de ambientes, equipamentos e/ou produtos à população-alvo sénior e segundo os parâmetros da Ergonomia, no que respeita ao bem-estar, segurança, conforto e eficácia da interação do idoso com o espaço (tirando partido da metodologia de Design Centrado no Utilizador). Metodologia- Decorrente do Estudo Preliminar desenvolvido na primeira fase da investigação, foi possível formular-se a hipótese de investigação: “A perceção dos elementos do design por parte dos seniores em jardim de lar são aspetos fundamentais para o respetivo desenvolvimento projetual”. Após a fase especulativa do trabalho, passou-se à fase empírica de Estudo de Campo, em que se desenvolveram dois estudos práticos. O primeiro, de carácter preliminar, pretendeu avaliar a perceção dos idosos respeitante às características do design dos espaços ajardinados, procurando informação retida na memória a longo prazo, mediante a utilização da metodologia de observação indireta (utilizando fotografias) e questões de satisfação acerca do jardim de lar dos SAMS. Decorrente da necessidade de se compreender melhor a perceção da pessoa idosa mediante a sua interação direta com o jardim de lar (SAMS), desenvolveu-se um segundo estudo que procurou avaliar a sua relação com a vegetação, mobiliário/equipamento e percurso/pavimento. Focou-se em questões relacionadas com a Orientação, Mobilidade, Privacidade e Comunicação proporcionada por esses importantes elementos. Resultados- Do primeiro estudo conclui-se que os seniores valorizam muito a vegetação, o mobiliário/equipamento e os percursos/pavimentos, assim como que as atividades preferidas pelos seniores ao nível de lazer do foro mais passivo e individual são o sentar, o passear, o transitar e o contemplar; em grupo, preferem o conversar, o sentar e o passear. Do segundo estudo conclui-se que o espaço deverá ter em conta as limitações dos seniores e primar pelas condições ambientais favoráveis para a mobilidade em termos de deslocação no espaço do idoso (preferência por pavimentos em cimento, por blocos em betão ou asfalto); para o favorecimento da comunicação entre indivíduos se desenvolver em jardins, concluiu-se que os bancos deveriam ter a configuração de L ou U; orientação espacial conveniente (mediante utilização de sinalética e Landmarks -marcas na paisagem, tais como uma alameda de árvores e/ou um lago) e privacidade em atividades de lazer no jardim (contemplar barreiras visuais e situação espacial dos bancos mais resguardada), necessários para alcançar uma maior satisfação por parte do utente.

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ARTIGO ORIGINAL: Nunes C., (2020) Guidelines for elderly home outdoors projects: SAMS Study Case, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 18- 62 Dever-se-á ainda proporcionar o estímulo aos sentidos (nomeadamente, visão e audição), a segurança (pavimentos, equipamento/mobiliário, corrimãos/guardas, rampas, muros/vedação, vigilância natural) e o conforto face a esforços envolvidos (opção por rampas, canteiros sobrelevados com plantas, equipamentos que tenham em conta as suas limitações) aquando da visita do idoso a esta tipologia de espaços. Conclusões- Considerou-se que existe, pois, a necessidade de incorporar no currículo de formação dos projectistas a noção dos conceitos de Design Centrado no Utilizador, Design Inclusivo e de Ergonomia, uma vez que o ensino da Arquitectura Paisagista, Arquitectura, Urbanismo e áreas afins não os contemplar: os espaços projectados mais recentemente continuam a revelar problemas significantes e, como tal, não satisfazem as necessidades das pessoas idosas, cujo número aumenta diariamente. Como resultado da investigação, elaboraram-se Linhas de Orientação destinadas à conceção de jardim de lar, que possam servir diretamente os projectistas da área. Palavras-chave- Design Inclusivo; Design Ergonómico; Seniores; Jardim de Lar; Lazer.

Abstract Introduction- The present work arises from the lack of studies that assess the perception of seniors, particularly the portuguese population, in relation to the elements of elderly home gardens design, influencing its welfare. It is considered that these studies are fundamental for designers who develop work in the area, who face the difficulty in finding not only systematized information in this field, but as well, new scientific knowledge that may use for projetual conception and development. In this context, the work came from the following evaluation question: "What is the senior perception in relation to the elements of design, garden composition and leisure activities in the elderly home garden?". Goals- In projects of this nature it is necessary to have in mind the parameters of the Inclusive Design, especially regarding the adaptation of environments, equipment and/or products to the senior target population and according to the parameters of Ergonomics, regarding the well-being, safety, comfort and efficiency of the elderly interaction with the space (using the UserCentered Design methodology). Methodology- Due to the preliminary study, developed in the first research phase, it was possible to formulate the research hypothesis: "The seniors design elements perception in elderly home garden are fundamental aspects for its projetual design development". After the speculative work phase, the study focused on an empirical field phase, where the authors developed two practical studies. The first one had a preliminary nature, intended to evaluate the perception of the elderly, concerning design garden features, seeking information retained in long-term memory, using the indirect observation methods (like the photographies) and SAMS elderly home garden satisfaction questions. The second study focused on issues related to Orientation, Mobility, Privacy and Communication provided by these important elements. Results- The first study found that senior has high value on vegetation, furniture/equipment, and paths/pavements. Also, the leisure favourite activities are more passive and individual, like sitting, walking, crossing and contemplation; in group, they prefer to talk, to sit and to walk. It is possible to conclude with the second study that the space should take into account the seniors limitations and to give environmental favorable conditions for mobility in terms of elderly getting around (preferences for cement pavement, concrete blocks or asphalt); for the senior communication be developed in gardens the study concluded that benches should have L or U configurations; a convenient spatial orientation (through the use of signage and Landmarks, such as a trees lane and/or a lake); privacy in the garden (contemplating visual barriers, separated benches spatial position), required to achieve the users satisfaction. As well it must be provided the senses stimulation (such as sight and hearing), security (pavements, equipment/furniture, handrails/guards, ramps, wall/fence, natural surveillance) and comfort against the effort involved (option for ramps, vegetation raised beds, equipment which take into account their limitations) during the space visit. Conclusions- It was considered the need to include, in the designers training curriculum, the notion of the concepts of UserCentered Design, Inclusive Design and Ergonomics, since the teaching of Landscape Architecture, Architecture, Urbanism and others areas alike, do not contemplate it: the recent designed spaces continue to reveal significant problems and, as such, do not satisfy the elderly needs, whose number increases daily. As investigation ending results, it was elaborated a Design Guidelines aimed for designing elderly home gardens, which can directly serve the designers of the area. Keywords- Inclusive Design; Ergonomic Design; Seniors; Elderly Home Garden; Leisure.

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1. NOTA INTRODUTÓRIA A investigação surge da falta de estudos que avaliam a perceção de seniores (estudando-se um caso português: Lar dos SAMS) relativamente aos elementos do design de jardins de lar, que influenciam o seu bem-estar bio-psico-social, tentando responder-se à questão:

QUAL A PERCEPÇÃO DOS SENIORES EM RELAÇÃO AOS ELEMENTOS DO DESENHO, DE COMPOSIÇÃO DE JARDIM E ÀS ACTIVIDADES DE LAZER EM JARDIM DE LAR?

Realizam-se dois estudos de caso no Lar dos SAMS através da metodologia de caso de estudo, em Brejos de Azeitão/Setúbal (contando com um estudo preliminar, i.e. aferição de guião de questionário nos Lares: CAS Oeiras e Runa). Seguem-se os parâmetros explorados: o

o o

ACESSIBILIDADE (social/psicológica/informacional/física) Em estudos desta natureza importa saber o estado de saúde e os antecedentes sociais e culturais de cada idoso entrevistado; saber quais os elementos inibidores (receio/medo/fobias) de visitas a jardins (fauna/flora, equipamentos, barreiras, percursos); grau de impacte de sinalética e Landmarks (responsáveis pelo conhecimento espaço temporal); igualmente saber o grau de (des)conforto percecionado no espaço ajardinado; MOBILIDADE Importa apurar as condições e formas seguras/eficazes de alcançar o local desejado pelo idoso; SEGURANÇA Saber qual a perceção do idoso ao nível da segurança física (vegetação, equipamentos, muros) e social (roubos) mediante vigilância natural (staff, colegas) ou videovigilância, prestando auxílio imediato, inclusive em caso de quedas; ORIENTAÇÃO Importa estudar as Landmarks (marcas na paisagem) e sinalética (símbolo, forma, cor, textura, posição, dimensões) para o efectivo Wayfinding (saber encontrar o caminho/localizar-se); PRIVACIDADE/COMUNICAÇÃO Distâncias íntimas vs. sociais (auto-percepção do idoso) mediante elementos do jardim: vegetação, layouts (configurações espaciais), disposição/localização de elementos; ESTÍMULOS Estímulos motivacionais (cinco sentidos), respeitante aos elementos fauna/flora/água/etc.; (DES)CONFORTO Layouts/configurações/materiais que afetam entre outros, os esforços envolvidos nas atividade de lazer.

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2. ENQUADRAMENTO/ESTADO DA ARTE

Na conceção de jardins para lares de idosos é necessário ter em conta vários parâmetros, face às lacunas (Estado da Arte), onde se denotam que as pesquisas de campo não foram extensas no sentido de avaliar a perceção dos seniores, quanto aos elementos do design em jardim de lar, tendo em conta o Design Ergonómico (DE) e Inclusivo (DI). Assim, denota-se a necessidade de avaliar a perceção destes, relativamente aos parâmetros abaixo mencionados.

ACESSIBILIDADE SOCIAL Trata-se da aceitação do «eu» pelo outro, não dependendo do desenho do jardim, logo este parâmetro sendo importante, torna-se difícil de ser sujeito a questionamento direto aos idosos aquando das entrevistas (Estudos de Caso). Note-se que existem personalidades mais ou menos adaptadas a novas situações com o decurso da senescência (Berger e MaillouxPoirier, 1995). É de todo importante, entre outros, saber os antecedentes sociais e culturais, de pertença a grupo do idoso, pois estes podem afetar a personalidade (Mezel, 1984) e a satisfação pessoal.

ACESSIBILIDADE PSICOLÓGICA Muitas vezes o transeunte é coibido de frequentar determinadas zonas do espaço ajardinado residencial, face ao medo que a vegetação densa (ou não) possa despoletar. Assim entra-se num parâmetro psicológico, que importa avaliar. A par da manutenção, o projectista deverá ter sensibilidade a este fator e ter presente a capacidade de crescimento de plantas ou de resistência de equipamentos, face a intempéries e ao ciclo de vida dos materiais. Situações de jardins de lares não vedados fisicamente do espaço envolvente constitui uma premissa que deverá ser pesquisada mediante a realização de perguntas aos idosos. Face à aproximação duma zona que tenha determinadas características que possa induzir o receio à queda, importa saber o grau de impacte que, por exemplo, um pavimento levantado possa ter na pessoa idosa e/ou face à (in)existência de rebaixamento de passeio. Também, existir vontade de descansar e não lhes ser proporcionada a estada em bancos (com estes pouco distanciados entre si), inibindo psicologicamente uma visita - pelo que importará analisar este parâmetro aquando da avaliação da perceção do sénior entrevistado. Nem todos os sons no jardim são positivos, havendo a necessidade de se apurar medos/fobias a animais ou zonas de perigo tais como rua/zona de água (por exemplo, é mencionado na literatura que sons muito agudos, como sirenes, criam um mau estar sonoro podendo causar desorientação – Lindsay, 1968). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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ACESSIBILIDADE INFORMACIONAL A sinalética cumpre funções na orientação do transeunte no espaço. Áreas maiores e desconhecidas à priori deverão ser sinalizadas evitando situações de desorientação (Borst et al., 2009) e stress (Zimring et al., 2002). Mas importa questionar, se em espaços mais pequenos e familiares como acontece nos lares este fator é fulcral. O desimpedimento do campo visual poderá ajudar a adquirir-se uma leitura espacial. Num lar existem sempre pessoas novas a entrar e quanto mais cedo se ambientar o utente melhor (Teles e Gouveia, 2003). Também, considera-se que existe sempre recantos a serem (re)descobertos, até porque o ciclo temporal (estações do ano, dia/noite) modifica a paisagem. O fator idade poderá criar situações de desorientação face às alterações químicas inerentes ao envelhecimento (ISS, 2005), como o surgir do mal de Alzheimer (Ferreira, 2007) ou outras demências, uma vez que com a idade a função cerebral diminui (Cornodi e Vecchio, 2003). Em suma, uma placa sinalética assertiva poderá eliminar esta situação de desconforto e de desorientação (confusão) em relação ao lugar-pessoa-tempo. Investigar esta assertividade é outro parâmetro a ser analisado adiante num estudo de caso, uma vez a placa sinalética poder ser composta por figuras, letras, números, setas e variarem em tamanho, lettering, tipo de contraste e materiais (este fator é nomeadamente importante no mobiliário/equipamento geriátrico). O comportamento natural do transeunte é buscar pistas mútuas no contexto e nos símbolos pictóricos, sendo que uma pequena percentagem (pessoas de qualquer faixa etária) refere a importância do seu contexto e uma percentagem ligeiramente maior a símbolos pictóricos, segundo estudos de sinalética de emergência em interiores simulados (Duarte e Rebelo, 2006).

ACESSIBILIDADE FÍSICA No campo da acessibilidade física, tenta-se saber informação útil mencionada pelo idoso entrevistado, aquando dos Estudos de Caso. É importante ter em conta este parâmetro face ao Estado da Arte, que se resume de seguida: As quedas podem acontecer maioritariamente por fatores extrínsecos face às características qualitativas do meio ambiente (Lindquist, 2001 citado por Burger e Marincek, 2003; Nunes, 2005; Queirós, 2003 citado por Ferreira, 2011; Lynch, 1999 citado por Lúcio, 2011; Campos, 2010; Clark, 1993 citado por Brennan, 2003; Metler, 1978 citado por Barker, 1995; Ivers, 1998 citado por Brennan et al., 2003) e a factores intrínsecos face às características físicas e cognitivas do idoso (Ten Hang, 1998 citado por Burger e Marincek, 2003). É sabida a propensão do idoso para as quedas (dado os problemas associados à locomoção, articulações, visão, hipertensão, entre outros – Martins, 2003; Berger e Mailloux-Poirier, 1995; Domingos, 2007), assim dever-se-á providenciar um JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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ambiente exterior seguro, eficaz e capaz de estimular o idoso a sair do lar (as barreiras físicas não estimulam a saída da pessoa de casa, segundo refere Kalache, 2008). Note-se que a maioria das quedas se dá no espaço habitacional (Sousa, 2005; Ferrão et al., 2011; Valente, 2010; Burger e Marincek, 2003;Ten Hag, 1998 citado por Burger e Marincek, 2003; Branco et al, 2001) e nas suas actividades de lazer (Heijnen, 2001 citado por Burger e Marincek, 2003). Dever-se-á acautelar a livre passagem dos transeuntes, face a possíveis obstáculos que elementos de composição do jardim possam constituir, entre eles, a vegetação, o mobiliário urbano e o percurso (por exemplo, caminhos escorregadios face ao deficit de aderência do pavimento, face à presença de água ou sujidade; levantamento de raízes arbóreo-arbustivas, isto embora o projetista possa usar telas de controlo radical e evitar a plantação de árvores com raízes fasciculadas – emergentes - perto destes locais). A largura do caminho e dimensões do mobiliário/equipamento deverá ser avaliada pelo target idoso, embora se refira casos bem estudados e comprovados por regulamentação na área construtiva visando a acessibilidade urbana e arquitectónica (DL nº163/2006, 8 Agosto). De uma maneira geral, o jardim poderá apresentar níveis de destaque diferentes, devendo os seus elementos contrastar

com

paisagem

envolvente,

pelo

que

este

parâmetro

deverá

ser

convenientemente percecionado através de perguntas diretas aos idosos entrevistados (Estudo de Caso nº2). Dado o ênfase e destaque entre elementos, evitar-se-á uma possível queda ou choque do transeunte. Avaliar a disposição e localização do mobiliário e equipamento urbano no jardim de lar, que impeça fisicamente o deslocamento do sénior no espaço, constitui outra das questões a serem oportunamente colocadas ao idoso.

MOBILIDADE Pode definir-se mobilidade como a capacidade de deslocamento do indivíduo de um ponto inicial até ao final desejado, cumprindo o objetivo de alcançar de forma segura e eficaz outro local. Para tal é necessário o utente do lar se movimentar convenientemente no jardim. O que separa a terminologia «acessibilidade» e «mobilidade» é que esta última trata-se de um parâmetro mais quantitativo a nível espacial do que qualitativo - por exemplo, o Homem pode em atividade de passeio realizar três a quatro quilómetros numa hora; isto embora se saiba que com o avançar da idade este diminua em termos de velocidade, para meio quilómetro numa caminhada (Jover, 2000), até situações de imobilidade, face à doença de Parkinson (Ferreira, 2011), onde o andar, correr, deslocar, mudar de postura e o transporte de cargas, como uma mala, ser nula (DGS, 2004) em estados avançados da doença. A OMS refere a mobilidade como uma desvantagem severa para o idoso (SNR, 1996), podendo-o privar de uma vida autónoma (Branco et al., 2001). Acessibilidade física e mobilidade podem ser analisados em conjunto nas entrevistas a realizar nos dois estudos de caso. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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SEGURANÇA Quanto a este parâmetro, existem diversas questões que envolvem a segurança do utente de lar. Existem pessoas alérgicas ao pólen das flores, nomeadamente na Primavera. Devem ser evitadas plantas cujas partes constituintes possam através da sua ingestão criar problemas – com o avançar da Alzheimer poderá existir a tendência de se levar à boca plantas apelativas ou confundir-se com alguma infusão. Existem plantas apelativas que estimulam a que sejam tocadas, como o caso das «Cortaderias», no entanto, estas são muito cortantes; já nas roseiras, os seus espinhos defensivos podem causar dor/arranhões aquando do toque, o mesmo acontecendo com os cactos. Saber se a pessoa idosa perceciona este problema de segurança é importante por forma a saber se influi no grau de satisfação ao visitar o jardim de lar. Esta questão é mais assertiva a ser colocada junto dos idosos aquando de visita ao jardim (Estudo de Caso nº2). Outro problema diz respeito ao facto de poderem existir burlas/roubos, assim coloca-se a questão se se deverá isolar o jardim mediante portões/muros/cercas (alturas, tipologias, materiais): estes poderão ou não ser importantes quanto a nível de segurança para o utilizador do espaço? Igualmente, em situações desniveladas, cuja solução poderá passar pela existência de barras de apoio (corrimãos, guarnições

rampas

guardas),

dimensões

assertivas

mobiliário/equipamento/caminho e/ou no tipo de pavimento. Assim, esta situação aquando da entrevista a idosos deverá ser contemplada pelo que se fará um levantamento desenhado dos espelhos e cobertores de escadas, declives de rampas, alturas dos corrimãos, etc. Outras questões a indagar são: os contrastes entre background-foreground dos elementos de composição do jardim; e os elementos do desenho tais como a cor (podendo ou não aumentar o grau de utilização e segurança no espaço). Outra questão oportuna será: A vigilância natural realizada pelo staff (Bell et al., 2001) ou câmaras de vigilância do lar será importante para o idoso?

ORIENTAÇÃO Será importante, saber-se se as árvores são elementos que se assumem como affordances do espaço e marcas na paisagem (Landmarks), sendo ou não facilitadoras da orientação espacial do idoso, conforme refere estudos de Gibson, 1983, p.285 - “Quando a propriedade dos objetos é percebida (forma, tamanho, cor, textura, composição, dinâmica, e posicionamento relativamente a outros objectos), o observador consegue detetar a sua affordance”. A literatura é rica em investigações sobre o Wayfinding (Kirasic, 2000; Adamo et al., 2009; Head e Isom, 2008; Winterbottom e Woland, 2000), no entanto existem questões no que respeita a jardins de lares que não foram indagadas, pretendendo o presente estudo JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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dar resposta. Os caminhos principais deverão ter características tais que se destaquem hierarquicamente dos secundários. Geralmente, os primeiros são mais directos no sentido entrada-saída e vice-versa, são mais largos pressupondo uma necessidade de maior carga de pessoas ou em ser usado para (des)cargas no lar. Poderão os espaços possuir um sistema arbóreo em alameda (Winterbottom e Woland, 2000); as Landmarks deverão localizar-se em end-points dos caminhos conforme referenciado por estudos de Lynch no livro «The Image of the City» e constituindo a iluminação uma ferramenta decisiva na satisfação do transeunte, para quem visite o jardim no período nocturno. Assim, importa saber quais serão as características usadas para auxiliar a orientação do idoso no jardim, se geram mapas cognitivos (Golledge, 2002), tipos de caminhos e nós (Lynch, 1960) ou Landmarks disponíveis para o efeito (Golledge, 2002).

PRIVACIDADE VS. COMUNICAÇÃO A vegetação cumprirá ou não um papel na privacidade do local, nomeadamente em situação de estada de cariz íntimo? A sua altura e densidade de plantio cria zonas recatadas que conferem privacidade à pessoa idosa? E o contrário também se verifica? Para o autor Hall, existem quatro níveis de espaços que vão desde distâncias íntimas a mais sociais, designadas de públicas (Army Corps of Engineers, 1997). A comunicação funcional quotidiana baseia-se na necessidade em o ser humano trocar informações com os seus pares (Berger e Mailloux-Poirier, 1995), estabelecendo laços por exemplo, positivos de amizade (Hinde, 1974). Esta constitui um processo complexo e onde intervêm as cinco dimensões que afetam o grau de satisfação do idoso: satisfação bio fisiológica, psicológica, sociológica, cultural e/ou espiritual, como sabido pelo Estado da Arte (Berger e Mailloux-Poirier, 1995). É afetada por fatores extrínsecos como o desenho do espaço; e intrínsecos, face a doenças do idoso: este podem fechar-se em si mesmo, dada a mudança social provocada pelo isolamento, reforma, viuvez, afastamento e/ou morte de entes/amigos (Burton e Mitchell). Assim, torna-se imperativo facilitar a criação de espaços sociopetais (Almeida, 2008; Barros, sd; Marcus, s.d.). Segundo estudos de Sommer num hospital, existe maior interação entre indivíduos sentados em esquinas (formando um ângulo de 45º) da mesma mesa, do que frente a frente ou lado a lado (Panero e Zelni, 2009). Esta ideia é corroborada por outros estudiosos na área (Little, 2002; Ramos et al., 2010; Palma-Oliveira et al., 1999; Bell et al., 2001), mas qual será o comportamento em jardins? Não se encontrou resposta a esta questão na literatura, pelo que indagar este comportamento em mobiliário/ equipamento urbano ser importante, uma vez a disposição por exemplo dos assentos poder gerar situações desejáveis ou não. Constitui outro parâmetro a avaliar: espaços de maiores dimensões influem no relacionamento interpessoal? E quanto ao parâmetro/variável vegetação, como esta influirá na perceção do utente de lar? JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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Todas as atividades de recreação conferem prazer e bem-estar – mas quais serão? Por exemplo, Mazo, 2003, refere a importância da atividade física nas mulheres idosas como atividade satisfatória. É cada vez mais importante (e verificado em estudos recentes) apurar a auto-percepção/bem-estar subjetivo do indivíduo idoso, embora e segundo Mezel, 1984, seja também importante confrontar com a opinião de especialistas. Sabe-se que com o envelhecimento (Correia, 2007), o ser humano experimenta deficits (limitações) para além dos sentidos sensoriais (Miller, 2008; Gibson, 1983). Saber se a paisagem se assume como agradável é fundamental num projeto de jardim de lar (esta constitui estímulo aos sentidos, sendo por exemplo, motivo de conversa ou contemplação?).

ESTÍMULOS É sabido que com a idade e com a entrada em lares, a motivação do idoso pode diminuir (Mazo, 2003; Almeida, 2008), por vezes ligada a períodos de vida do utente em que a depressão está presente. Será então importante criar estímulos positivos no idoso – quais serão? Serão as plantas (entre outros elementos de composição do espaço) affordances que estimulam a sua aproximação, tratando-se de «pontos-âncoras» no espaço induzindo inconscientemente aos benefícios duma caminhada? Existirão certamente plantas que providenciam alimento, abrigo e água aos animais: constituirão flora e fauna estímulos de convite à saída do idoso de casa? Estes animais poderão ou não ser motivo de conversa e estimular a socialização e comunicação? E no caso da floração? Mediante fauna e flora criamse hábitos de lazer no exterior do lar, facto este comprovado em estudos de Provonost, 1996, citado por Cabrita, 2005; e Fontes, 2009. A Direcção-Geral de Saúde (DGS) estabeleceu uma forma de avaliar as capacidades para as tarefas de vida diária (AVD) em matérias várias, entre elas a recreação e o lazer (DGS, 2004) que são realizadas em contexto interior. Entrevistar o utilizador em contexto de jardim (Estudo de Caso nº2) denota-se positivo e destas entrevistas é possível extrair-se informação pertinente para quem projecte jardins de lares.

CONFORTO Em ergonomia analisa-se o grau de desconforto de uma determinada situação, em vez do conforto. Diferentes configurações e materiais poderão provocá-lo, despoletando mal-estar, dormência, dores, entre outros. Importa saber se as dimensões do mobiliário urbano cumprem a sua função (estada: leitura, contemplação, conversação). Até que ponto os apoios laterais em bancos, referido por Bell et al., 2001, ajudam a atividade de sentar ou levantar, refletindose no Bem-estar e no Esforço. O esforço ao andar pode dever-se a situações intrínsecas da pessoa (daí a necessidade de o investigador saber o estado de saúde do sénior) ou JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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extrínsecas, face ao desenho e elementos do jardim. Situações de rampa são preferíveis a escadas? E será que o grau de dificuldade se mantém tanto na subida como na descida destas infra-estruturas? E quanto aos equipamentos auxiliares ao exercício físico (dificuldade, desconforto, esforço) e Ajudas Técnicas/Tecnológicas? E face ao alcance dos membros superiores do utente, realizar-se-á um maior ou menor esforço em se colher ou tocar nas plantas do chão, comparativamente com a situação de plantas em canteiros sobrelevados? Face

Enquadramento/Estado

Arte,

questões

levantadas

não

foram

convenientemente esclarecidas, daí a realização da presente investigação, pretendendo-se chegar a tais respostas por forma a servir de orientação aos demais profissionais, projectistas de lares e académicos, i.e. investigadores, nas áreas da arquitectura/design e igualmente a nível das do domínio psicossocial (incentivando à investigação interdisciplinar).

3. ESTUDOS DE CASO Dada a problemática bio-psico-social associada à senescência, trata-se de valor acrescido saber como conceber jardins que primem pela segurança, estímulo aos sentidos, proporcionem conforto e bem-estar, saber os graus de esforço envolvidos no recreio e outros elementos/parâmetros, que contribuam para a Privacidade, Comunicação, Orientação e Mobilidade do sénior residente em lar. Foram entrevistadas pessoas idosas no Lar de Idosos dos SAMS, com o intuito de recolher dados importantes que conferissem informações úteis para se projetar jardins de lares consoante a sua perceção espacial (tirando partido da metodologia do DCU), relativamente aos elementos do desenho e de composição do jardim e ao lazer. Usou-se a metodologia de pesquisa por entrevista dirigida ao target do presente estudo: pessoas idosas institucionalizadas em lares portugueses. O sénior foi pré-selecionado pelos investigadores e outros profissionais da área dos cuidados de saúde. Isto deveu-se ao facto de se pretender seniores com 65 ou mais anos (segundo a OMS, 2015, idade a partir do qual se associa o conceito de idoso em países desenvolvidos, embora não exista um idoso típico), possuindo pelo menos visão residual (satisfatória para se aferirem os resultados, segundo Bright et al., 1997), sem demência (que dificultaria o apuramento de dados) e não acamados (impossibilitados de vivenciar o jardim - Astell et al. (2009). Apenas realizaram as entrevistas os voluntários nestas condições e que quiseram constituir a amostra do estudo.

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3.1 ESTUDO DE CASO Nº1

PROBLEMA DE ESTUDO/OBJECTIVOS Pretende-se obter a perceção dos idosos do Lar dos SAMS em relação aos elementos do desenho e de composição do jardim de lar, considerados mais satisfatórios nas suas atividades de lazer em espaço exterior. Face ao referido Estado da Arte (dada a escassez de informação sobre a temática), tem-se como objetivo avaliar a perceção dos entrevistados quanto aos elementos do desenho e seus princípios, igualmente os elementos de composição do jardim e as atividades de lazer que os seniores privilegiam no lar.

AMOSTRA Sobre a amostra (de 30 pessoas idosas voluntárias no presente estudo no Lar dos SAMS) aferiram-se os seguintes dados: a média de idades dos participantes é 81,4 anos (idade mín.67; idade máx.-92; DP-6,3), entrevistas conduzidas a 11 idosos (37%) e 19 idosas (63%), viúvos/as na sua maioria (20 entrevistados, i.e., 67%) seguindo-se o estado civil de casado/junto (9 pessoas, i.e., 30%) e por último um divorciado (correspondendo a 3% do total de entrevistados/universo em estudo); que tiveram maioritariamente um percurso profissional no sector terciário (24 seniores, i.e., 73%, sendo que um deles trabalhou também no sector agrícola) e oito idosas (24%) sem atividade laboral (3 possuem instrução primária e as restantes o nível liceal). Apenas um dos inquiridos possui grau académico superior (3%), sendo o liceu ou escola Comercial/Industrial o grau da maioria dos entrevistados (21 indivíduos, i.e., 70%). Segue-se a instrução primária, em oito inquiridos (27%). A nível de deficiências/limitações, as poucas existentes (não sendo acentuadas e permitindo o apuramento dos dados) são principalmente do foro biológico (visão, audição e mobilidade), embora corrigidas com óculos, aparelhos auditivos (excetuando um dos participantes em que existiu a necessidade de se usar headphones para corrigir o deficit auditivo, com o intuito de se proceder à apresentação (com voz e imagens incorporadas no programa de visualização) multimédia das fotografias de jardins a partir de um computador portátil) e cadeiras de rodas/andarilhos: 19 pessoas inquiridas (63%) referiram não possuir deficiências, 11 referiram possuí-las (37%) (seis a nível auditivo -46%- e sete físico -54%-, de carácter temporário ou permanente.

METODOLOGIA Do ponto de vista metodológico, o estudo desenvolveu-se em três etapas principais, todas de base qualitativa e não intervencionista: o

Registo fotográfico de situações de referência em jardins de lar;

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o o

Seleção de fotografias de jardins de lar; Entrevista com base num «Guião» (também designado de «Questionário» face ao layout do documento apresentado, sendo este estruturado).

Seguem-se as questões colocadas. Perguntas da entrevista com base em fotografias de vários jardins de lares 1- Comente tudo o que vê nas fotografias. 2- Refira tudo o que geralmente faz nesse local do jardim do seu lar (atividades)? 3- Comente tudo o que faria noutros jardins de lar que se ilustram de seguida (atividades)?

Continuação das questões mediante perguntas de satisfação acerca do Lar SAMS 4- Quantas vezes vai ao espaço exterior ajardinado do seu lar? 5- Qual o período do dia em que frequenta o jardim? 6- Quanto tempo permanece em média no jardim? 7- Relativamente às condições meteorológicas, evita ir ao jardim, em dias: chuvosos/frios/ventosos/ calor/nublados/indiferente. 8- Sente alguma diferença em si após ter permanecido algum tempo no jardim? 9- Que características específicas ou qualidades do jardim o fazem sentir bem de modo a frequentálo? 10- Que melhorias introduziria no jardim? 11- Globalmente, qual o nível de satisfação ao frequentar o jardim? 12- Dados Pessoais: idade, género, estado civil, profissão, incapacidades/deficiências, habilitações

RESULTADOS Segundo Bardin (2009), aquando da análise de entrevistas cujo conteúdo seja de natureza qualitativa, as unidades de vocabulário emitidas pelo entrevistado, podem ser ordenadas segundo um sentido, que poderá fornecer informações ao investigador. Exemplificando, existe uma referência ao recreio passivo do tipo «sentar» (atividade individual), face ao comentário do participante no presente estudo ao mencionar “Não faço atividade nenhuma porque não posso. Mas vou lá fora, gosto de estar sentada”. Referência à Forma encontra-se presente na frase "Plantas para dar formato"; Ponto, “[sítio] ao meio com uma árvore", "uma bifurcação"; Linha, “placa ajardinada alinhada com colunas"; Material, "com cadeiras de plástico"; Unidade, "maciço arbóreo”, “zona arborizada", “pomar”; Balanço, “devia ter simetria”, “duas árvores de cada lado"; Tensão, "poucas coisas se distinguem”, “o que se destaca no conjunto geral são 4 buxos", "há umas rosas que se destacam na sombra", "uma árvore grande que se destaca lá ao fundo", "recipiente (para deitar papelinhos) devia estar mais escondido -dá muito nas vistas"; Ritmo, “flores animam muito”, “água parada", "de onde em onde caixotes de lixo"; Escala, “cadeirão”, "casas de janelas amplas", "jardim bastante espaçoso"; Proporção, "meio jardim"; Diversidade, "devia ter mais flores para dar colorido", "vasos com qualidade diferente”, “diferentes sítios de repouso"; Situação Espacial, "aqui é o meu ponto de referência", etc. Assim, 23 fotografias foram alvo de apreciação por parte dos seniores (vide Fig.1), com o intuito de saber quais os elementos/princípios do desenho e os elementos de composição do espaço exterior percecionados. Foram realizadas sessões multimédias individuais, com JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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fotografias recolhidas de jardins de lar, das quais se concluiu que os seniores valorizam muito a vegetação, seguindo-se o mobiliário/equipamento e os percursos/pavimentos, a nível dos seguintes elementos do design (por ordem decrescente de importância): o

VEGETAÇÃO - Em termos de número, i.e. Quantidade (22%), sua Cor (4,4%), Situação Espacial (3,8%), Escala da vegetação (3,4%), sua Diversidade (1,5%), Forma (1,2%), Balanço (0,6%), Tensão (0,3%), Linha (0,2%) e Proporção-ritmo proporcionado (0,1%);

MOBILIÁRIO/EQUIPAMENTO - Quantidade (9,4%), Situação Espacial (2,9%), Forma (2,2%), Material (0,8%), Escala (0,7%), Diversidade (0,4%), Cor (0,2%), Tensão-Ritmo (0,1%);

PERCURSO – no que respeita à sua Situação Espacial (2,6%), Quantidade (0,7%), Escala do percurso (0,6%), Material-Forma (0,3%), Ponto-Linha-Cor-Proporção-Diversidade em igual percentagem (0,1%);

PAVIMENTO – Material do pavimento (5,3%), sua Forma (1,0%), Cor (0,3%), Linha (0,1%).

Figura 1 – Observação Multimédia de Jardins referente ao Guião (Fonte: Autor) Em geral, a perceção humana tende a identificar o espaço e os seus elementos, do global para o particular, podendo este facto explicar por que os elementos básicos (ponto, linha, forma) do desenho são os menos referidos pelos idosos no presente estudo (apenas um ponto percentual). Em contraponto estão as variáveis: quantidade, posição/direção/orientação (situação espacial dos elementos), material (a textura não foi identificada pelos participantes, mas antes o material de composição que se lhe associa) e cor. Também foram mencionados os princípios do desenho (unidade, escala, diversidade, tensão, balanço, ritmo e proporção). De acordo com a entrevista com guião, os voluntários entrevistados referiram que se sentem satisfeitos com o jardim do Lar de Idosos dos SAMS (sentem-se mais calmos, alegres e comunicativos). É costume permanecerem entre 30-60 minutos, preferencialmente de manhã (seguindo-se tarde e menos frequente à noite), sendo que a intempérie poderá inibir a sua visita (nomeadamente dias chuvosos, seguindo-se dias frios, demasiado quentes e ventosos).

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No que respeita ao ócio, as atividades que comportam menor esforço (designadas de passivas) e individuais são as mais desejadas pelos idosos em geral – nomeadamente, sentar, passear, transitar e contemplar-, o que pode revelar a necessidade de se criarem espaços mais diversificados e interativos (a nível bio-psico-social). Note-se que a resposta “sem atividade” muitas vezes está ligada à atividade passiva. O comportamento usual reportase às atividades a realizar, aquando da visualização de imagens do jardim do lar do SAMS, e a intenção comportamental nas de outros jardins de lares (desconhecidos)– vide Fig.2.

Figura 2 – Recreio: comportamento usual vs. Intenção comportamental (%) (Fonte: Autor) DISCUSSÃO DOS RESULTADOS O estudo da CollabLandWiki (2007) foi realizado, com o objetivo de saber como os utentes se sentiam, quando estavam no jardim, sendo as respostas «mais relaxados» a mais referida e sendo as árvores e plantas em geral os elementos mais importantes, à semelhança do que o presente estudo demonstrou. Chau et al. (2012) referem a importância de manter os laços sociais do idoso de modo a evitar a depressão, dando relevância ao jardim (entre outros, os cafés e associações). O presente estudo demonstra igualmente a importância do jardim de lar na Qualidade de Vida (QV) dos entrevistados (sendo as atividades passivas as preferidas, também as mais realizadas em contexto individual). Em Portugal, as atividades apuradas pelo CEDRU (2008), quanto à ocupação dos tempos livres da população idosa, incindindo no espaço exterior, são as atividades de passeios a pé. Os idosos desse mesmo estudo mencionaram a necessidade de mais convívio, dada a pouca JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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oferta em equipamentos de natureza sociocultural e de mais atividades lúdicas, a falta de espaços verdes e de uma maior capacidade financeira. A satisfação é maior em atividades de lazer nos sujeitos com maior nível de instrução, dado os rendimentos destes serem superiores,

como

tal,

poderem

aceder

melhores

mais

serviços/equipamentos/atividades. No presente estudo de caso concluiu-se igualmente a satisfação pelos espaços verdes e seus equipamentos, permitindo vários usos do espaço de uma forma mais passiva do que ativa. Também, que o recreio individual possuía maior expressão, havendo necessidade de se criarem espaços mais diversificados/interativos, gerando um maior convívio entre pares. Os estudos de Kaplan (1998) relacionam o indivíduo à natureza, em termos de compreensão global da paisagem (em detrimento de projetos a uma escala do detalhe, como no presente estudo de caso) em termos de segurança, orientação, entradas/saídas, vistas e padrões paisagísticos, atividades, entre outros. Segundo dados do INE (2001), os reformados do sexo masculino preferem atividades como o passeio, a jardinagem/horticultura, o cuidado com animais e a bricolage; as mulheres, face aos compromissos com a família, possuem menos tempo disponível para atividades de lazer. São as atividades mais passivas as mais referenciadas por esta faixa etária (esta situação é corroborada pelo presente estudo de caso no Lar dos SAMS). Também, um estudo de Nunes (2008: 232-233), referente às atividades realizadas por utentes de espaços verdes públicos, revela que (transversalmente ao sexo e idade): “... as atividades mais usuais nos jardins/parques são andar/passear, conversar, seguindo-se o sentar, o contemplar a paisagem, as pessoas e as plantas, assistir a eventos culturais, e ver crianças a brincar”. Giraldes Y García (1993) indicam que os idosos têm o passeio como a atividade principal; seguindo-se as tarefas domésticas (em idosas); a conversa, o artesanato, as excursões e as exposições. Estudos de Moss e Lawton (1982) referem como ocupação dos idosos, o recreio, a leitura, ver TV, ouvir rádio e interações sociais com a família e amigos; para os mais independentes, as viagens e as compras. Parker et al. (2004) concluiu que os tempos de lazer dos idosos se concentram mais no espaço interior da habitação, sendo imprescindível a escolha do desenho desses elementos, nos lares ou residências, em termos de facilitar a mobilidade, garantir o conforto, o suporte físico e cognitivo face à perda de capacidade ao nível dos sentidos e da cognição, o controlo, a comunidade e a personalização, associados à QV do sénior. Estes e outros parâmetros foram igualmente corroborados no estudo de caso que se investigou, reforçando a ideia de que existe ainda muita informação a ser colmatada e esclarecida.

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Segundo estudos de Bruck (1997) e Stermer (1998) -citado por Bell et al. (2000)- o design «chamativo» da fauna é usado em lares nos EUA Crowley-Robison et al. (1996) referiram o efeito positivo da existência de cães residentes em lares para idosos (citando outros estudos: Hendy, 1984; Jendro et al., 1984, Cusack, 1988, Levinson, 1972; Corson et al., 1977/5, Andrysco, 1982). Um estudo exploratório de Jesus (2007) refere como ocupação dos idosos, o tratar de animais, jardim e horta, seguindo-se a atividade de passeio (para ir ao café, centro de dia e de convívio). Ficou patente no estudo de caso do Lar dos SAMS, por exemplo, a importância em os seniores visualizarem e/ou ouvirem pássaros como distração e/ou tratarem de gatos (igualmente providenciar a flora que lhe constitua abrigo, providencie alimento, entre outros). A prática da Horticultura em jardins é eficaz nos indivíduos com demência (incluindo, idosos fragilizados) estudados por Kamioka et al. (2014). Brosse et al. (2002) referem o exercício físico como atividade de combate à depressão – pelo presente estudo concluiu-se que andar é fundamental para o seu bem-estar. Também, para Mounsour e Robb (1982) é importante, inclusive as atividades em grupo e de entretenimento; Livingston, 2005, refere que o facto de o idoso não possuir uma atividade, vir a desenvolver com maior probabilidade a depressão, relativamente àqueles que praticam exercício. Para Whear et al. (2014) é importante implementar a prática do exercício, repercutindo-se na diminuição do número de quedas em idosos (este estudo refere que na designada «quarta idade» existe duas vezes mais probabilidade de queda, com incidência na anca, aumentando os níveis de ansiedade, perda de confiança, o isolamento e a redução das atividades diárias; sendo que caminhar como exercício é eficaz para aprimorar o equilíbrio nos sedentários, facto referenciado por Cunha, 2007). Ousset (1998) menciona a prática do exercício físico mediante equipamentos. Refere igualmente o bom desenho dos caminhos (para encorajar a sua visita, que sejam seguros e em circuito), supervisão da atividade do sénior, oportunidades de relaxamento, abrigos à intempérie e intervindo na composição o ritmo, formas, volumes e cores, para a criação de um espaço amigável (Cohen-Mansfield e Werner, 1998) e as positivas Landmarks (árvores, arbustos, flores, elementos decorativos, bancos) que ajudam a diminuir o risco de desorientação. Alguns destes elementos foram igualmente referidos pelos idosos entrevistados no estudo de caso no Lar dos SAMS. Sustar et al. (2008), referem o uso de protótipos/maquetes de jardins para extrair informação útil aos idosos (atividades e preferências, referidas em entrevista). O estudo no Lar dos SAMS usou uma apresentação multimédia com fotografias de jardins, seguida de questões relativas ao grau de satisfação do jardim de lar (entrevistas realizadas em contexto individual), sendo que ambas constituem ferramentas úteis para se avaliar a perceção do idoso (embora, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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segundo Sustar, na «quarta idade», não se revê no uso do «jardim-protótipo-virtual» e da imaginação no processo comunicacional). O estudo de Savitch e Zaphiris (2006) refere a possibilidade de extrair informações pertinentes de pessoas com demência, nomeadamente em fases iniciais. No presente estudo de caso (Lar de Idosos dos SAMS), utentes com demência referidos pelo staff não foram entrevistados, por não se saber o seu grau de limitação. São algumas as publicações existentes sobre a matéria em estudo, entre elas os guias de espaços para idosos com demência, sendo a publicação de 2004 da fonte Alzheimer´s Australia uma delas, referindo a importância de uma boa sinalética, uso de pistas sensoriais (cor que oriente, uso de contrastes, textura, iluminação, aroma, música), evitar ruído ambiental, proporcionar atividades de jardinagem e atividades com animais de estimação, garantir a privacidade de espaços, uso de tecnologia (aparelhos detetores de movimento), cuidados especiais proporcionado pelo staff (acompanhamento ao exterior). Também, os referidos pela organização Trellis (2013) que acrescenta: sensação de abrigo e de segurança mediante plantas e estruturas de descanso/ensombramento/socialização/contemplação, acesso fácil ao WC, espaços mais privados e pequenos, ter em conta o contexto social e cultural dos demais, espaços de cultivo, plantas (de preferência as suas conhecidas), dimensionamento de rampas/escadas/corrimãos, caminhos circulares/de retorno (em loop) e de pavimento suave/sem brilho. Nos EUA é comum separarem estes doentes (e outras senilidades) dos restantes, não contribuindo para uma política de inclusividade (no entanto, o Lar em estudo não a pratica, co-existindo utentes com senelidade e senescência na mesma instituição), estando na vanguarda como exemplo de lar – note-se que o Lar de Idosos dos SAMS foi publicado no Banco Europeu de Inovação). Conforme referem Zeisel et al. (2003) existe uma correlação entre o ambiente e a interação do idoso: manifestação de agitação, agressão, depressão, isolamento social. Grant e Wineman (2008) focaram o seu estudo em utentes com demência (idosos americanos) e sobre a política do lar, reportando a necessidade de: organização do lar, pessoal auxiliar (staff), acesso físico-visual e design de jardins - terraço/pátio, caminhos, estruturas, bancos, canteiros ajardinados sobrelevados. Zeisel revelou como foi difícil provar o efeito de jardins de cura nos pacientes com Alzheimer. No seu estudo faz referência a exemplos de jardins curativos; e menciona o livro Image of the City de Kevin Lynch face à necessidade de existir no espaço exterior: percursos, limites, distritos, nós e Landmarks. Os lares de idosos devem primar pela acessibilidade, por espaços sociais, pela manutenção, sendo responsáveis pela mudança de atitude e humor, conforme relata Stoneham e Jones (1997). Também, no estudo de Caso –jardim do Lar dos SAMS- foi referida a necessidade de limpeza e dimensionamento assertivo dos espaços, de vegetação e mobiliário/equipamento, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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entre outros, contribuindo para a satisfação no usufruto do jardim (relaxamento, alegria, calma, comunicação). Bhatti (2006) recorreu à literatura e à observação de dados qualitativos em jardins ingleses (e atividades de jardinagem e limpeza/manutenção), face ao seu impacte físico, social e psicológico em idosos (terceira e quarta idade), concluindo a pertinência destes espaços no lazer (em especial nas mulheres) e no processo de envelhecimento. Foi publicado, por Whear et al. (2014), um estudo sobre o impacte dos jardins no bem-estar de pessoas com demência, revelando que evidências quantitativas (e.g. inquéritos) demonstram ser mais pobres que as qualitativas (i.e., mediante a realização de entrevistas). Estes exploraram a experiência do idoso no jardim, igualmente os seus familiares e staff, relativamente ao seu comportamento: natureza da atividade em contexto de jardim, interação no jardim, impacte do jardim, mecanismos de exploração espacial e limitações, tais como barreiras e capacidade do staff. Ficou provada a positiva interação idoso-jardim (face ao estímulo sensorial e às reminiscências que desencadeia) devendo este primar por diferentes situações para servir as necessidades e preferências do idoso. Dahlkvist et al. (2014) compararam os elementos do design de jardim/pátio em lares (e suas características), segundo a descrição dos residentes (N=415) e staff (N=667) em inquéritos, sendo que os idosos valorizavam mais esses aspetos (estando mais satisfeitos com o design, uso sazonal e acessibilidade). É importante a criação de um ambiente familiar, acolhedor, ter em conta o contexto dos residentes idosos e evitar uma imagem institucional. Também, permitir a privacidade em espaços resguardados, diferentes zonas de bancos e providenciar áreas de socialização. Igualmente, evidenciar os cinco sentidos e proporcionar várias atividades. Incluir flores, canteiros sobrelevados, caminhos, animais de estimação, elementos de água, elementos decorativos, variedade de plantas, adequada iluminação e mobiliário, assentos próximos, com proteção do Sol e acesso a cadeiras de rodas. Casas de banho nas imediações, para facilitar pessoas com incontinência. Face à necessidade de um estudo mais aprofundado (dez residentes e dez funcionários de cada uma das 87 instituições), responderam a questões sobre a sua perceção em jardins/pátios suecos. Pesquisaram os elementos do desenho e características do espaço envolvente, concluindo que: mais de metade eram fechados, por cercas de madeira e com portões fechados aos residentes. Eram considerados grandes, visíveis a partir de divisões interiores, expostos ao Sol metade do dia e outro tanto todo o dia (embora não afetasse o grau de satisfação). A maioria dos residentes e staff não eram perturbados pelo ruído ambiental. Entre os elementos investigados comuns entre lares mais relatados contavam-se os elementos do desenho interno do espaço: 92% caminhos (maioritariamente circulares, mas também becos sem saída e pavimentos de pedra), arbustos (89%), flores (89%), árvores (79%), relvados (76%), plantas reconhecidas (63%), horticultura e canteiros sobrelevados (54%), elementos de água (fontes: 36%; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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«lavatório» para pássaros: 46%) e comedouros de pássaros (18%), com assentos (91%) sendo mais comum cadeiras em madeira (existente em 56 lares), com apoios laterais (66) e bancos movíveis (67), seguindo-se em material de plástico (44), ao Sol ou sombra (85%) com estrutura de ensombramento/guarda-sol (81%). No campo da acessibilidade (79%), 97% eram considerados acessíveis de um ponto comum entre staff e residentes; 12% com porta direta da casa para o jardim/pátio e 64% visitáveis a qualquer hora do dia. Como obstáculos, 54% referiram o corredor longo (a percorrer até ao jardim), 31% portas fechadas, 23% escadas e 18% portas pesadas. Referente ao jardim ou pátio, mencionam-se os seus declives em 29% dos casos; modelação do terreno, 13%; árvores/plantas, 12%. Trinta e quatro por cento das instituições não possuíam largura suficiente (para duas cadeiras de rodas circularem lado a lado). Quarenta e nove por cento das instituições possuía WC perto do jardim. Um quarto dispunha de campainhas no jardim (para pedido de auxílio) e em 18% dos lares não existia nenhum dispositivo de segurança. Relativamente às atividades em jardim/pátio, os residentes e o staff referem usá-lo para «estar» (N=661), para comer (659), desenvolver atividades culturais (657), encontros privados (650), exercício (653), jardinagem em contexto coletivo e atividades gerais individuais (653), treino da motricidade fina/grosseira (653), jardinagem individual (638). O estudo apenas apresentou em separado as respostas dos idosos relativa às do staff, no campo dos usos sazonais do espaço exterior, das características e dos elementos do desenho (layout, tamanho, bancos, vistas para o jardim/pátio ou envolvente), acessibilidade (longa distância entre o espaço exteriorapartamentos e existência de portas pesadas), o ruído (veículos, indústrias, pessoas), estímulo sensorial. Este estudo foi muito completo e revela a preferência do staff e do sénior, sobre os parâmetros do design de jardim para lares suecos. No entanto e comparativamente com o presente estudo no Lar de Idosos dos SAMS, o estudo sueco apresenta resultados que não separam o grupo «staff» do grupo «idoso». Pretendeu o estudo de caso, no Lar dos SAMS, avaliar a perceção dos seniores em relação aos elementos do design desse jardim. Também importante é o estudo de Moos e Lemka (1984), referenciados por Almeida (2008), referindo a importância de se providenciar distâncias confortáveis (300 m) para um parque comunitário ou lojas; entradas principais do lar com o exterior mediante abrigos (do Sol/chuva); passeios/entradas visíveis de halls, piso térreo, zonas de convívio e sua visibilidade pelo staff; existência de bancos na frente do edifício e visíveis a partir das zonas de convívio e/ou de gabinetes, mediante abrigos e permitindo a visibilidade de quem passa; manutenção do mobiliário; mesas sob abrigos; áreas de jogo; áreas ajardinadas; estacionamentos para os portadores de deficiência e zonas de encontro/receção a visitantes. Alguns destes parâmetros foram igualmente mencionados pelos entrevistados no presente Estudo de Caso, no Lar de Idosos dos SAMS. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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SÍNTESE CONCLUSIVA Note-se que existem poucos estudos que analisam a qualidade da interação HomemAmbiente em jardins de lares, no entanto os estudos existentes (maioritariamente a partir da década de 1990) são uma mais-valia para os estudiosos na matéria. O Estudo de Caso nº1 complementa os existentes, mas acrescenta especificidade relativamente à satisfação de jardins de lares (seus elementos) no panorama nacional –Lar de Idosos dos SAMS- segundo o DI, DE e DCU. No entanto, trata-se de um estudo preliminar que procurou avaliar a percepção dos idosos acerca das características do design dos espaços ajardinados, mediante a observação de fotografias de jardins de lares e questões de satisfação do jardim do Lar dos SAMS. Estas perguntas permitem, em parte, evocar a memória de longo prazo, i.e. do que é valorizado e com significado no espaço, fruto das vivências passadas e da interpretação pessoal da população-alvo face às questões colocadas. Assim e decorrente da necessidade de se compreender melhor a perceção da pessoa idosa, desenvolveu-se um estudo subsequente (cujos resultados se apresentam no Estudo de Caso nº2) que procurará avaliar a sua relação com a vegetação, mobiliário/equipamento e percursos/pavimentos, mediante a sua interação direta com o jardim de lar (explorando-se a memória de curto prazo).

3.2 ESTUDO DE CASO Nº2

PROBLEMA DE ESTUDO/OBJECTIVOS Os objetivos específicos desta fase investigativa passam por conhecer a perceção do idoso sobre: o o

o o

A relação entre a vegetação, o mobiliário, o equipamento urbano e a obstrução física desses espaços; O medo em frequentar os espaços exteriores, face às características da vegetação, ao pavimento que levanta problemas à mobilidade, à (in)existência de bancos e a sons com conotação negativa (e outros sentidos que influem na agradabilidade da paisagem); A quantidade e qualidade da informação presente no espaço e o seu desempenho; O grau de segurança, esforço, bem-estar que conferem os elementos de composição do espaço: rampas/escadas (desníveis), pavimento, vegetação, mobiliário, elementos construídos. Igualmente, o grau de privacidade vs. convívio que conferem.

AMOSTRA Pertencem ao género feminino 23 utentes (correspondendo a 71,9% do Universo em estudo) e masculino 9 utentes (28,1%). A partir da amostra é possível avaliar a percepção da população residente do lar. Quarenta por cento dos residentes do lar foram entrevistados (num total de 80 indivíduos em que 32 constituíram a amostra da população designada, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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doravante, por «N»). Os restantes indivíduos não foram entrevistados por motivos vários: 23,75% com demência; 21,25% dependentes; 12,50% indisponíveis (para realizarem a entrevista); e 2,50% ausentes de férias. Os entrevistados (aquando da data da entrevista) possuem uma média etária de 82,6 anos (DP-5,6 anos), tendo o elemento mais novo entrevistado 72 anos e o mais velho 93 anos. Foram colocadas questões sobre os dados de entrada no lar: a média etária situava-se nos 76,8 anos (DP-6,2). O elemento mais novo, entrou no lar aos 66 anos e o mais velho entrevistado aos 91 anos. Em média, 25 indivíduos estão a viver no lar há 7,4 anos; cinco indivíduos há 4,4; dois indivíduos há 9 dias e meio. Apesar do referido, existem utentes que residem no lar desde a sua abertura, i.e., há 19 anos relativamente à data da entrevista. Uma maioria dos entrevistados vive no lar, em média, há praticamente sete anos e meio. Por sua vez, apenas duas pessoas da amostra entraram há menos de um mês no lar dos SAMS. No universo em estudo, 53% possui o grau liceal/comercial/industrial, 28% instrução primária, 13% graduação superior e 6% são analfabetos. Oitenta e um por cento dos entrevistados trabalhou no sector terciário (nomeadamente, bancos, escolas, atelier de costura) e 19% não exerceram uma profissão. Em 32 indivíduos entrevistados (N=32), são reportados 184 casos de limitações/problemas de saúde. Existem 36 casos de limitações físicas temporárias (correspondendo a 78% dos relatos) face a dores de ombro, braço, pé, perna, joelho, por estarem partidos/entorses; cansaço, desequilíbrio/tonturas, problemas respiratórios, alergias, episódio de epilepsia e Acidente Vascular Cerebral (AVC). Foram apurados oito casos de limitações, correspondendo a oito indivíduos que manifestam problemas cognitivos (confusão com datas e lugares/desorientação) e dois psíquicos (depressão). No que respeita às limitações de carácter permanente existem 13 casos graves de limitação visual (cataratas, retinopatia diabética, degenerescência macular); 62 física (osteoporose, artrite reumatoide, artrose, problemas de tensão/cardíacos/ intestinais, diabetes, colesterol elevado, apneia do sono, cancro); e um psíquico (claustrofobia). No campo das Ajudas Técnicas/Tecnológicas,

pessoas

usam

miopia/hipermetropia/hipertrofia/astigmatismo

óculos

perfazendo

correção um

(para

total de

corrigir

38 limitações

reportadas, uma vez existirem casos de indivíduos que manifestavam dupla limitação), 14 usam ajudas para auxiliar a mobilidade pedonal (cadeira de rodas, canadiana, bengala, andarilho e cinta de coluna) e duas pessoas usam aparelho auditivo (em oito casos permanentes de deficit auditivo reportados, sendo que seis indivíduos não usam aparelho corretivo). Em 51 casos de problemas visuais manifestados, 37% da utilização de óculos tem o intuito de corrigir a miopia, 33% a hipermetropia, 2% a hipertrofia e 2% a astigmatismo. Oito por JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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cento possuíam cataratas (sendo que alguns indivíduos aguardam a operação), 6% baixa visão, 6% manifestam outros problemas de visão ainda não (totalmente) diagnosticados pelos médicos, 4% retinopatia diabética e 2% degenerescência macular. Note-se que existem 25 pessoas a usar óculos de correção, representando 78% do Universo em estudo. Acrescente-se que em média, geralmente cada indivíduo manifesta uma limitação e meia, sendo a visão o sentido mais debilitado. No Universo em estudo e no que respeita ao foro mental, 19% dos indivíduos fazem confusão com datas e em termos gerais e 6% com lugares (revelando desorientação), 6% possuem depressão e 3% sofrem de claustrofobia, perfazendo um total de 34%. Em termos de percentagem de limitações do foro mental no total apurado, mais de metade (55%) refere a confusão geral/datas, seguindo-se a desorientação (18%), a depressão (18%) e a claustrofobia (9%). Face às limitações físicas (temporárias ou permanentes) no Universo em estudo, 13% dos indivíduos usam cadeiras de rodas, 9% canadianas, 6% bengalas, 6% andarilhos e 3% cinta de coluna, perfazendo um total de 37% (ou seja, 12 das 32 pessoas entrevistadas). Aquando da entrevista e quanto ao total apurado, 33% usam cadeira de rodas; 25% usam canadiana, 17% andarilhos/bengalas e 8% cintas de coluna. No universo em estudo, 65% dos indivíduos possuem limitações na mobilidade dos membros, i.e. 34% nos movimentos que dizem respeito aos membros superiores e 31% nos inferiores (respetivamente, 52% e 48% relativamente às 21 limitações mencionadas pelos entrevistados). Mais de metade da população entrevistada sofre de dores (53%). As dores temporárias possuem uma maior percentagem que as permanentes, respetivamente, 38% e 16% no universo em estudo. Quanto às limitações totais apuradas, correspondem a 71% e 29%, respetivamente. Setenta e cinco por cento das respostas dos entrevistados refere haver esforço no sentar e levantar duma cadeira de rodas – valor igualmente sentido no desconforto aquando da deslocação e esforço em puxar a cadeira. Quanto ao material do assento (estofo), 25% mencionam ser desconfortável, 50% indiferente e 25% não desconfortável. Setenta e cinco por cento discordam sentir desconforto face ao encosto, largura e profundidade de assento. Metade é indiferente à sua altura e outra metade não sente qualquer desconforto quanto a este parâmetro. Na deslocação com andarilho todos os entrevistados referem indiferença quanto ao parâmetro desconforto, mas referem a sua altura como sendo positiva. Foi unânime considerarem a altura das canadianas correta, no entanto, 67% consideram-se indiferentes quanto ao grau de desconforto na deslocação (proporcionada com esse apoio, 33% não

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considera desconfortável a circulação mediante canadianas). Os utilizadores de bengalas referiram unanimemente não existir desconforto face à sua altura e na deslocação. Das Ajudas Técnicas/Tecnológicas usadas pelos participantes, as cadeiras de rodas (usadas por 4 indivíduos aquando da entrevistada), são as que mais desconforto envolvem (sentar/levantar e deslocação) e esforço (de puxar a cadeira). Trata-se de cadeiras para os pisos de enfermaria, não preparadas para o espaço exterior e para uma maior permanência para se estar sentado. Para as limitações de uma pessoa com canadianas (3 indivíduos entrevistados), devidas à recuperação de um problema de fratura a nível dos membros inferiores, o nível de desconforto face à sua altura é nulo (o desconforto pode ser minimizado através da adaptação da altura do aparelho à necessidade individual do utente). Na situação de desequilíbrio da pessoa ser muito acentuada, o uso de andarilho (usado por dois indivíduos do lar) é menos desconfortável que o uso de uma bengala (outros dois indivíduos). Face a diferentes limitações, o idoso deverá escolher as Ajudas Técnicas/Tecnológicas existentes no mercado, que se coadunem melhor com a sua situação. Outros estudos nesta área deverão ser equacionados e aprofundados de modo a se tirarem conclusões no campo do esforço e do desconforto das referidas ajudas, uma vez que a amostra foi reduzida para tirar ilações específicas neste campo (trata-se de um estudo muito preliminar de intuito exploratório de verificação de metodologias que podem ser usadas para futuros estudos).

METODOLOGIA Para o segundo Estudo de Caso no Lar de Idosos dos SAMS foram realizadas as seguintes etapas: o o o

Observação de jardins; Entrevistas semi-estruturadas; Visitas guiadas.

Ambas as visitas foram realizadas pelos funcionários em conjunto com o investigador – nos lares CAS Oeiras e CAS Runa (pré-teste), Lar dos SAMS em Brejos de Azeitão (estudo de caso), com o intuito de recolher informação útil a respeito dos locais do jardim a serem realizadas as perguntas específicas das entrevistas. Nos casos CAS, estes espaços servem de palco ao pré-teste que pretendeu aferir a assertividade das perguntas do guião de Entrevista. Este guião ao ser adaptado, serve o propósito de entrevistar uma amostra significativa de idosos no lar dos SAMS.

RESULTADOS Como referido anteriormente, foi realizado o segundo Estudo de Caso, em contexto de jardim (Fig.3). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-2

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Figura 3 – Lar de Idosos dos SAMS: Zonamento dos percursos (etapas do percurso assinaladas com números e setas a vermelho) (Fonte: Adaptado de googlemaps.pt)

Concluiu-se do estudo que: o

A existência de um lago e alameda de árvores ajuda medianamente no processo de orientação (Wayfinding), nomeadamente para quem entrou há pouco tempo no lar e/ou se desoriente/distraia com mais facilidade (vide levantamento desenhado do espaço/mobiliário na Fig.4).

Todos os entrevistados foram unânimes em considerar a importância de existir espaço para se colocar pelo menos, uma cadeira de rodas na lateral em zona de assento, promovendo o convívio dessa pessoa com terceiros. Também, quase unânime, a vegetação obstruir o caminho pedonal na zona exterior de acesso secundário ao lar (revelando a necessidade de manutenção da vegetação/poda frequente). Num percurso deverá acautelar-se que o seu mobiliário não constitua obstrução à livre passagem, pelo que optar-se por uma situação de baliza (recuar do mobiliário do caminho) ser a mais adequada. Todas as restantes situações não constituem obstáculo ao visitante no jardim, nem mesmo os pilares da pérgula da zona de piquenique, para quem use uma cadeira de rodas (Fig.5).

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O nível de privacidade diminui com a aproximação de terceiros, independentemente da sua disposição e/ou (in)existência de vegetação em redor. Disposições de bancos em U e L privilegiam mais a comunicação. Bancos em fiada e isolados, estimulam a privacidade (por sua vez, vegetação com porte ao nível do olhar confere maior barreira visual, podendo igualmente promovê-la; também, a existência de cadeiras removíveis). O nível de privacidade diminui consoante a maior aproximação dos bancos às janelas. Se estes estiverem virados para as mesmas, nos casos em que não exista obstrução visual, o problema agrava-se. Também, a conversação ou ruído ambiental poderá incomodar (Fig.6).

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A placa sinalética de emergência «Ponto de Encontro» é, de todas, a que possuía problemas gerais na obtenção da informação pelo transeunte, uma vez que a maioria desconhecia este símbolo internacional e o seu grau de destaque ser reduzido (por estar no meio da folhagem das árvores). Placas com figuras e textos bem destacados ajudam no processo de perceção. Alguns exercícios do campo de manutenção não possuíam sinalética informativa, mas face à terapia ocupacional ao nível do ginásio, foram em geral identificadas as regras de utilização dos equipamentos (seus semelhantes) (Fig.7).

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o O facto de existirem canteiros sobrelevados a diferentes alturas possibilita melhor alcance (postura correta e menor incidência à queda) e diminuição do esforço envolvido. Igualmente, em situação de espelho de água e desníveis; sendo sempre necessária a existência de corrimãos em escadas e rampas (com alturas e materiais convenientes, que não sobreaqueçam e estejam bem conservados). Nas descidas existe uma maior tendência de os entrevistados utilizarem o corrimão existente. Na rampa fazem menos esforço (sendo o corrimão menos usado) do que nas escadas. A altura do degrau da escada (espelho), a inclinação e o comprimento da rampa denotam serem indicadores que influenciam o aumento do nível de desconforto (Fig.8).

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o Em termos gerais, o facto do jardim de lar se situar numa vila pequena e estar cercado por muros e vedações (com portões abertos de dia) não provoca aos transeuntes receio de assalto. Concluiu-se que o receio aumenta num local menos observado pelo pessoal auxiliar (staff), dado ao seu afastamento do caminho principal sob alameda e da zona de recepção. A vegetação mais densa pode ocasionar alguma insegurança, face à cortina visual diminuir a possibilidade de avistar/auxiliar uma queda do utente (mas também por ser um local menos frequentado). Apenas situações de grande irregularidade nos pavimentos (face ao crescimento das raízes fasciculadas das árvores levantarem o caminho) despoletam o medo de queda, evitando o utente a visita a esse local (Fig.9).

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Existe alguma dificuldade nos exercícios do circuito de manutenção, mais significativa nos idosos menos ativos e nos que apresentam incapacidades, face às limitações e ao esforço envolvido. Cerca de metade dos entrevistados refere os exercícios como sendo positivos para a saúde e sentem-se seguros ao praticá-los (embora usem mais os equipamentos no ginásio) (Fig.10).

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Figura 10 – Equipamento geriátrico, zonas 2, 14-15

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Em termos de mobilidade, em situação plana, pavimentos em cimento, blocos em betão e asfalto são as superfícies que mais estabilidade proporcionam à deslocação do transeunte idoso, comportando níveis de esforço mais baixos. A calçada, o relvado (o seu corte poderá minimizar o esforço) e o Tout-venant demonstraram serem situações intermédias (refira-se a total exclusão da brita como pavimento).

O paladar é o sentido menos em destaque no jardim (apesar de existirem zonas frutícolas e hortícolas), seguindo-se o tato (alguns entrevistados referiram que foram educados para não tocar nas plantas e não pisar o relvado). A visão, seguindo-se a audição e por último o olfato, são os sentidos mais em evidência no jardim. O auge em termos de agradabilidade visual e sonora localiza-se na zona do lago com repuxos; sendo estes dois sentidos, ligeiramente menos agradáveis em situação de limite da propriedade para as estradas (principal e secundária) de acesso ao lar.

O facto de não existirem casas de banho e bebedouros no exterior, não invalida a visita ao jardim (apenas as pessoas que entraram recentemente no lar mencionam que estes fazem alguma falta, talvez por não saberem onde fica a zona de lavabos mais próxima das entradas). As papeleiras e os equipamentos para fazer exercício não são geralmente usados pelos residentes, pelo que não são o verdadeiro atrativo da sua ida ao jardim. Antes sim, as sombras (o Sol é menos pretendido) e zonas de assento, por vezes necessitando de mesas para atividades de convívio e/ou leitura.

Prefere-se o plástico, seguindo-se a madeira, como material de eleição para bancos e cadeiras (assento, encosto, apoios). Por sua vez, material em ferro não é aconselhado de todo (Fig.6).

O facto de existir vegetação (que confira alimento e abrigo), água, comedouros no jardim, atrai os animais. Entre outros, os animais domésticos e as aves são muito apreciadas na vivência do espaço. No entanto, existe receio de encontrar répteis, insetos, roedores e/ou animais de grande porte.

As plantas em flor e a horta atraem e induzem a curiosidade dos visitantes no jardim, assim como todos os elementos já referidos (e.g. casa-ninho – fig.11).

Figura 11– Casa-ninho, zona 14-15

DISCUSSÃO DOS RESULTADOS Face ao exposto e comparando os resultados obtidos com outros alcançados por autores referidos no Estado da Arte, o estudo de caso nº2 em contexto de visita ao jardim do lar, pretendeu aumentar o número de informação (e a nível qualitativo) útil para quem projete

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jardins de lar, tendo em conta a avaliação da perceção dos idosos quanto aos Elementos do Design. Reitera-se a pertinência do presente estudo, reforçando e/ou preenchendo lacunas dos demais pares. Outros autores desenvolveram pesquisas com os mesmos objetivos, encontrando-se resultados semelhantes (como o estudo de Dahlkvist et al., 2014), no entanto, o presente trabalho reporta-se à realidade Portuguesa, tendo presente o target idoso, numa perspetiva do DE/DI/DCU. Os autores Ryan e Kaplan (1998), referem que não existem muitos estudos que relacionem pessoas e natureza, no entanto, na última década mais estudos têm sido realizados, tais como os trabalhos feitos pela instituição IDGO (2007), CollabLandWiki (2010); Trellis, 2013 (para idosos com demência); Alzheimer´s Australia, 2014. Mencionam-se outros estudos de referência: Estudos da paisagem terapêutica de Robson e Thoday, 1985; Grant e Wineman, 2008 (face à importância da organização dos lares para idosos com demência, a intervenção dos funcionários, acesso visual e físico, design de jardins, contando com terraço/pátio para estada no exterior, caminhos, estruturas, bancos, canteiros ajardinados sobrelevados); Zeisel (2005) e Zeisel et al. (2003), sobre jardins de «cura» nos idosos com Alzheimer (ao denotarem existir uma correlação entre o ambiente e a interação

target,

dada

alteração

observação

comportamental:

menos

agitação/agressão/depressão/ isolamento social); Fuller et al. (2007), visto a necessidade dos habitantes ingleses em possuírem jardins atractivos à fauna, nomeadamente, aves; Bell et al. (2001) concluindo a importância dos animais de companhia em lares; Crowley-Robison et al. (1996) mediante o efeito positivo da existência de cães residentes em lares; o estudo de Jesus (2007) face à ocupação dos idosos fora de casa, nomeadamente em tratar de animais/jardim/horta; Kamioka et al. (2014), concluiu o positivo efeito da prática da Horticultura em jardins, sendo eficaz nos doentes com demência face a esquizofrenia, bipolarismo, major depressão ou idosos fragilizados; Brosse et al. (2002) indicam o exercício físico como sendo positivo nos doentes com depressão em fases adultas (uma simples actividade de passeio pode combater sintomas de várias doenças); Babyak e Blumenthal (2001) concluem que o exercício físico torna-se mais eficiente que o uso de sertalina em idosos; Parker et al. (2004) concluiu que os tempos de lazer dos idosos se concentram mais no espaço interior da habitação, sendo imprescindível a escolha do desenho desses elementos nos lares ou residências e facilitar a mobilidade, conforto, suporte físico-cognitivo, controlo, comunidade e personalização; Ottosson e Grahan (2005) concluíram o aumento da concentração e desempenho geral dos idosos aquando da visita ao jardim de lar; o estudo de 1998 de Valla e Harrington, abordam o design (na perspetiva da segurança, conforto e que sirva os interesses da população) para seniores com desordem cognitiva e afetiva. Referem a

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eliminação de barreiras ambientais, uso de Landmarks, espaços privados/pequenos para albergar 6-15 pessoas, iluminação, caminho convidativo, dispondo de música ambiente. Ousset (1998) concluiu a importância dos jardins enquanto espaços terapêuticos, onde importa saber desenhar convenientemente os caminhos, existir equipamentos de exercício físico,

zonas

relaxamento

conversa

(multifuncionais),

abrigos

individuais/pontuais/coletivos, acautelar pormenores que providenciem a segurança do idoso, como caminhos em circuito de retorno e de fácil supervisão. Burch (2012) explorou os estudos sobre a teoria da paisagem restaurativa do casal Kaplan´s (1989); a teoria dos jardins de apoio de Ulrich (1999), os jardins para utentes com demência, de Zeisel (2007) e Moore (2007), e o processo de design de jardins por Claire Cooper Marcus (2007). A partir dessa teoria usou o conhecimento prático-dedutivo numa proposta de jardim ideal para um lar no Kansas (EUA). Pelo exposto, no presente estudo elaboram-se as linhas orientadoras para a reabilitação dos espaços exteriores no Lar de Idosos dos SAMS (e poderá servir de base a outros similares).

SÍNTESE CONCLUSIVA Conforme mencionado no Estado da Arte existem poucos estudos que analisam a qualidade da interação Homem-Ambiente, nomeadamente no que respeita ao processo de envelhecimento e ao design de jardins; assim o resultado do estudo consubstanciou-se num trabalho aprofundado, tendo presente o idoso (target entrevistado) e os elementos de jardim, no Lar de Idosos dos SAMS. Pretendeu-se assim tirar ilações sobre a interação sénior vs. jardim, no que concerne à mobilidade, orientação, comunicação e privacidade (segurança, esforços e estímulos inerentes). Em geral, concluiu-se que um jardim deverá primar pela inclusividade e ergonomia do ambiente. Para tal deverá ser (re)projectado, respondendo às questões bio-psico-sociais da população idosa. Seguem-se os outputs (Linhas Orientadoras) das entrevistas aos idosos do referido lar, segundo o zonamento do jardim e tendo em conta as variáveis do Estudo de Caso nº2. Igualmente, os elementos de composição do Jardim (vegetação, mobiliário/equipamento, percursos/caminhos) e os elementos do Design (elementos do desenho e princípios do desenho) referidos no Estudo de Caso nº1.

LINHAS ORIENTADORAS •

ENVOLVENTE À PROPRIEDADE DO LAR

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•

-Pontos de referência informais (como árvores) e formais (sinalética); -Diversidade de espaços multiusos; -Isolamento sonoro e visual de zonas menos aprazíveis (como estradas movimentadas); -Dimensionamento dos espaços (e.g. passeio largo, contemplando a passagem de duas cadeiras de rodas lado a lado) e equipamento/mobiliário (e.g. banco largo) por forma a não invadir a privacidade dos utentes; -Muros e vedações altas, câmaras de vigilância e iluminação; -Pavimentos antiderrapantes e nivelados. ENTRADA À PROPRIEDADE DO LAR

•

-Percursos amplos, nivelados, sem diferenças de cotas (patamares); -Alameda de árvores nos caminhos principais, diferenciadora e orientadora; -Mobiliário que permita a estada (e.g. bancos); -Portão e muro de altura e tipologia que impeça a entrada de estranhos, dispondo de câmaras e/ou vigilante(s) na entrada; -Portões fechados à noite; e de dia, abertos sob vigilância; -Elementos de composição do espaço que estimulem os sentidos; -Pórticos (como vegetação) de marcação/convite à entrada no espaço. RECEÇÃO AO EDIFÍCIO

•

-Ampla e sem barreiras pedonais; -Espaço de interface entre o exterior-interior sem diferenças de cota, estando a entrada à cota de soleira (para evitar a criação de degrau/rampa auxiliar); -Portas automáticas e/ou portas (principais e laterais) leves com puxadores de fácil maneio; -Sinalética de aviso visível/compreensível com lettering e imagens inteligíveis; -Zonas amplas de espera de receção a convidados (entrada principal) e zonas de espera de carácter mais privado (entrada lateral); -Situações planas/niveladas; -Caminhos supervisionados, mediante vigilância natural (staff) e/ou videovigilância. TRASEIRAS DO EDIFICADO DA PROPRIEDADE

•

-Sinalética de identificação e de direcionamento; -Serviços de logística (e.g. receção de mercadorias, lavandaria) contemplando lombas de condicionamento de velocidade a veículos (na entrada secundária/traseiras do lar); -Situações planas/niveladas; -Câmaras de vigilância que supervisionem todo o jardim; -Pontos de interesse (e.g. local para cultivar, ajardinar, dispondo de horta comunitária e abrigo de animais). LOCAIS PARA DESPORTO

•

-Variedade de exercícios (existência de jogos tradicionais e de mesa, mini-golfe, basquete, barras paralelas e de equilíbrio, argolas em roldanas, jardinagem/ horticultura); -Evitar-se barreiras físicas: disponibilização de equipamentos que sirvam diferentes capacidades/limitações (usar cestos de basquete baixos e largos, bolas leves, alturas assertivas dos apoios, diferentes níveis de facilidade dos obstáculos do mini-golfe e conceção de um buraco maior); -Sinalética informativa de exercícios; -Unidades de desporto em grupo (disposição sociopetal) e de carácter individual (distanciados entre si de carácter sociofugal); -Equipamentos seguros (certificados nas normas de segurança) e sonoros de alerta; -Equipamento de qualidade, em quantidade, numa determinada situação espacial; e dispondo de forma/material/escala/diversidade/cor-tensão/ritmo convenientes ao seu uso. LOCAIS DE ESTADA -Distanciamento reduzido entre bancos para melhor comodidade; -Mobiliário recuado dos caminhos (situação de «baliza»); -Sinalética informativa de elementos que proporcionem a estada;

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•

-Bancos diversos, dispostos em «L» e «U» (configuração sociopetal), reguláveis, largos (permitindo cadeiras de rodas na lateral), com encosto e apoios laterais, de material confortável, protegido do Sol, vento e chuva; -Assentos diversos, isolados (para garantir a privacidade, segundo uma disposição sociofugal) e próximos (para socialização/disposição sociopetal), reguláveis, com encosto e apoios laterais, de material confortável, protegidos (face às intempéries), assegurando o conforto bioclimático; -Assertiva localização de bancos, se colocados perto da residência (afastados de janelas/quartos) e de encosto movível para redireccionamento da posição de estar; -Proximidade do mobiliário urbano (e.g. bancos, papeleiras e bebedouros) ao utente; -Manutenção periódica dos equipamentos/mobiliário urbano; -Mobiliário em quantidade, bem localizado, de formato agradável, material confortável e pouco condutor térmico; escala/diversidade/cor-tensão/ritmo estimuladores à sua estada. ZONA DE ÁGUA ( LAGO)

•

-Proteções; -Dimensionamento assertivo que estabeleça o contacto do utente com a água em segurança; -Sinalética de aviso bem assinalada/visível/compreensível; -Zona que proporcione abrigo e alimentação à fauna (reservatório de água para pássaros), para contemplação ou motivo de conversa; -Muretes largos, a uma altura que permita a estada (bancos informais) e dispondo de gradeamento/encosto de proteção; -Altura do espelho de água ligeiramente abaixo do nível do murete, diminuindo o esforço de alcance; -Pouca profundidade do lago e dispondo de guardas protetoras; -Limpeza da água; -Sentidos mais despertos no lago (com repuxos): visão, audição e por fim, o tato; -Associa-se aos elementos: tensão, ritmo-situação espacial e quantidade. PERCURSOS

•

-Largos, antiderrapantes, nivelados, sem obstáculos, contínuos, sem declive, não expostos à rega; -Melhor opção para pavimentos (ordem decrescente de preferência): cimento, seguindo-se blocos de betão, asfalto, lajes de betão, calçada, tout-venant, relvado, brita (pior opção existente no lar); -Rebaixamento de percursos, sem ser na continuidade de um declive (evitando o ganho de balanço da cadeira de rodas); -Pavimentos que se destaquem pela cor, forma e textura; -Pontos de referência ao longo do jardim (e.g. árvore, escultura) e sinalética; -Pontos de interesse (e.g. mesas), ao longo dos percursos, para estimular o convívio; -Zonas mais resguardadas do percurso, com algum nível de vegetação «protetora»; -Hierarquia de percursos e sinalização dos esforços envolvidos (por graus de dificuldade); -Manutenção periódica; -Supervisionamento; -Nivelamento ou rebaixamento de passeios em zona de travessia; -Evitar que as junções (como sumidouros) entre pavimentos, perturbem o andamento, o encravamento dos saltos e/ou bengalas (ou outros apoios técnicos/tecnológicos); -Lancis percetíveis, não demasiado baixos ou altos, que assegurem o contraste de cores; -Vegetação cujas partes constituintes (e.g. raízes, galhos) não causem obstáculo à passagem do transeunte; -Percursos com sombra, flores, vistas desafogadas, a curta distância, configuração e largura dos percursos assertiva; -Aos pavimentos associam-se-lhe principalmente o material e a forma como elementos do desenho (e como tal, a serem usados assertivamente). ESCADA

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•

-Existência obrigatória de rampa na proximidade; -Corrimão duplo, de material não condutor térmico, de superfície lisa e que promova a preensão da mão; -Degrau com espelho/cobertor bem dimensionado e com focinho boleado; -Sinalética em escada, por exemplo indicadora de percurso direto para as entradas do lar; -Indicação de rampas e/ou percursos alternativos; -Espaços com amplitude visual, indicadora de outras entradas; -Dimensionamento correto do espelho/cobertor/corrimão segundo legislação; -Vigilância (vídeo e/ou natural); -Piso antiderrapante e faixas antiderrapantes e coloridas no remate dos degraus. RAMPA

•

-Pouco declivosa, larga e dispondo de corrimãos; -Com guarnições na lateral (evitando a transposição da cadeira de rodas); -Corrimãos duplos, cujo material não seja condutor térmico; -Espaços com amplitude visual permitindo a visualização dos percursos rampeados; -Sinalética informativa; -Dimensionamento correto (largura, declive/inclinação, corrimãos); -Vigilância (vídeo e/ou natural); -Pavimento antiderrapante. VEGETAÇÃO

•

-Manutenção da vegetação para que não obstrua os caminhos (como galhos) e seleção das espécies sem raízes fasciculadas para que não levantem o pavimento; -Alameda arbóreo-arbustiva (rearborização) e outra vegetação que sirva de ponto de referência para sinalização dos espaços; -Espécies de plantas que promovam abrigo e alimento à fauna, motivo de conversa ou estímulo à contemplação; -Canteiros sobrelevados de plantas, inclusive em situação de horta, para comodidade do utente (sem necessidade de esforço); -Plantas não tóxicas, que não despoletem alergia e sem picos; -Necessidade de criar situações de Sol/sombra (através do copado) nos percursos e zonas de estar; -Existência de vegetação (importância primordial da cor, seguindo-se a sua floração, as árvores e o relvado no jardim); -Sentidos mais despertos no jardim são: visão, seguindo-se o olfato e o tato; -Elementos/princípios do desenho (reportando-se à vegetação) mais referenciados pelos idosos entrevistados foram (por ordem decrescente de importância): quantidade, cor, situação espacial/escala, diversidade, forma, balanço, tensão, linha, ritmo/proporção. GERAL -Inexistência de barreiras físicas e psicológicas, que despoletem o medo, insegurança e a queda, assim optar por pavimentos antiderrapantes e nivelados; -Diferenciar zonas através dos elementos: cor, textura, forma, dimensão-altura; piso, material, (ir)regularidade, localização dos elementos; -Sinalética de aviso bem assinalada/visível/compreensível, no seu lettering, figuras e dimensionamento (grande); Informação à altura do olhar; Iluminação noturna conveniente; -Várias disposições (sociopetal e sociofugal) e tipologias de bancos e de vegetação (ausência ou presença), de modo a permitir que o utente escolha o seu local de estada (convívio ou privacidade); -Criação de espaços diversificados e interativos (a níveis bio-psico-sociais); -Existência de corrimãos e guardas de apoio e proteção; -Primar pelo asseio/limpeza dos espaços, face a: lixos (existência de papeleiras), folhas (limpeza face à caducidade das plantas), nivelamento de caminhos (manutenção); -Projecção de sombras em locais de estada e passagem, restabelecendo os níveis de conforto bioclimático;

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-Necessidade de bancos (quantidade, cor, manutenção) e de equipamentos atrativos e seguros; -Sentidos mais despertos no jardim (ordem decrescente): visão, audição, olfato, tato, paladar; -Visualização do jardim a partir do interior do lar (configuração espacial do edificado vs. jardim que permita a vigilância por funcionários e idosos); -Valorização dos elementos: primeiramente, a Vegetação (no que respeita à Quantidade, Cor, Situação Espacial, e por último Escala); seguindo-se o Mobiliário/Equipamento Urbano (mediante Quantidade, Situação Espacial e Forma); o Percurso (face à sua Situação Espacial, também Quantidade e Escala) e pavimento (material, forma, cor, linha); -Elementos de composição espacial mais referenciados pelos idosos: Vegetação, seguindo-se, Construído (e edificado), Mobiliário e Equipamento, Zonas, Percurso, Pavimento, Condições Bioclimáticas/Ciclos, Paisagem/Vistas, Elemento separador (como muretes, corrimão), Animais, Elemento de água.

4. CONCLUSÕES/RECOMENDAÇÕES

A principal questão que atualmente existe com consequência direta para o design de jardins, é conhecer-se de uma forma objetiva as necessidades, dificuldades e motivações do sénior utente de lar. Assim, torna-se necessário incluir a satisfação (e qualidade de vida) do sénior como um dos pressupostos para se concretizarem espaços exteriores inclusivos - assegurando a utilização plena de jardins, independentemente das capacidades dos transeuntes- e ergonómicos -em que se desenvolvem interações positivas entre os vetores «jardim-sénior-recreio», em condições de segurança, conforto e eficiência do sistema. Do primeiro estudo conclui-se que os seniores valorizam muito a vegetação, o mobiliário/equipamento e os percursos/pavimentos, assim como que as atividades preferidas pelos seniores ao nível de lazer do foro mais passivo e individual são o sentar, o passear, o transitar e o contemplar; em grupo, preferem o conversar, o sentar e o passear. Do segundo estudo conclui-se que o espaço deverá ter em conta as limitações dos seniores e primar pelas condições ambientais favoráveis para a mobilidade em termos de deslocação no espaço do idoso (preferência por pavimentos em cimento, por blocos em betão ou asfalto); para o favorecimento da comunicação entre indivíduos se desenvolver em jardins, concluiu-se que os bancos deveriam ter a configuração de L ou U; orientação espacial conveniente (mediante utilização de sinalética e Landmarks -marcas na paisagem, tais como uma alameda de árvores e/ou um lago) e privacidade em atividades de lazer no jardim (contemplar barreiras visuais e situação espacial dos bancos mais resguardada), necessários para alcançar uma maior satisfação por parte do utente. Dever-se-á ainda proporcionar o estímulo aos sentidos (nomeadamente, visão e audição), a segurança (pavimentos, equipamento/mobiliário, corrimãos/guardas, rampas, muros/vedação, vigilância natural) e o conforto face a esforços

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envolvidos (opção por rampas, canteiros sobrelevados com plantas, equipamentos que tenham em conta as suas limitações) aquando da visita do idoso a esta tipologia de espaços. Considerou-se que existe, pois, a necessidade de incorporar no currículo de formação dos projectistas a noção dos conceitos de Design Centrado no Utilizador, Design Inclusivo e de Ergonomia, uma vez que o ensino da Arquitetura Paisagista, Arquitetura, Urbanismo e áreas afins não os contemplar: os espaços projectados mais recentemente continuam a revelar problemas significantes e, como tal, não satisfazem as necessidades das pessoas idosas, cujo número aumenta diariamente. Como resultado da investigação, elaboraram-se Linhas de Orientação destinadas à conceção de jardim de lar, que possam servir diretamente os projectistas da área. Em suma, encontra-se respondida a questão levantada -“qual a perceção dos seniores em relação aos elementos do desenho, de composição de jardim e às atividades de lazer em jardim de lar?”-, embora nunca serão de mais conceber estudos complementares atendendo ao facto do target aumentar a nível mundial e com necessidades ímpares.

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“when the constante properties of constant objects are perceived (the shape, size, color, texture, composition, motion, animation, and position relative to other object), the observer can go to detect their affordance”) -

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Rocha M., Piccione M., Buriti M. O. (2020) Quality of life of the elderly who work, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 63- 77 ARTIGO ORIGINAL: Rocha M., Piccione M., Buriti M. O. (2020) Quality of life of the elderly who work, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 63- 77

 ARTIGO ORIGINAL

Qualidade de vida dos idosos que trabalham Calidad de vida de los ancianos que trabajan Quality of life of the elderly who work

Felipe Queiroz Dias Rocha1, Marcelo Arruda Piccione2, Marcelo de Almeida Buriti 3 1 2 3

Universidade São Judas Tadeu, Brazil Universidade São Judas Tadeu, Brazil. Professor Universidade São Judas Tadeu, Brazil

Corresponding Author: felipequeiroz.dr@gmail.com Resumo

O envelhecimento traz consequências físicas, econômicas, espirituais, psíquicas e afetivas: o avanço tecnológico, as mudanças que não cessam, o tempo mais escasso e as condições econômicas difíceis. Todas essas mudanças exigem uma capacidade de adaptação que o sujeito na velhice nem sempre tem. Objetivou-se verificar como é a qualidade de vida dos idosos que continuam trabalhando após o período da aposentadoria e saber como eles se sentem trabalhando mesmo após atingirem a idade oficial que os permite aposentar. Foram coletados dados de 36 idosos que atualmente trabalham em cinco regiões da cidade de São Paulo, com idade média 71,5 e ± 5,4. Do total de participantes, 88,90% eram homens e 11,10% eram mulheres; os dados foram recolhidos fortuitamente, para isso, foram utilizados 36 questionários WHOQOL iguais. Para saber se existe diferença estatisticamente significante o teste não-paramétrico do Qui-quadrado foi aplicado. Entre os resultados, podemos destacar que, com respeito a sua vida espiritual, 86,11% dos sujeitos dizem que Concordam Totalmente com a premissa de que sua relação com Deus contribui para a sua sensação de bem-estar; sobre sua vida econômica, consideram-se Satisfeitos com a sua capacidade de desempenhar seu trabalho 66,66% dos participantes; a propósito de sua vida afetiva e psíquica, há outros 52,77% que se dizem Satisfeitos consigo mesmo; de um modo geral, quanto à classificação de sua própria qualidade de vida, 47,22% consideram-na Boa; e, sobre seu estado físico, referente à capacidade de se locomover, 38,88% a classificam como Boa. Conclui-se que os indivíduos que trabalham na idade da velhice se encontram satisfeitos com a maioria dos aspectos que envolvem sua vida geral: física, econômica, espiritual, psíquica e afetiva e que eles se sentem bem trabalhando mesmo após superarem a idade da aposentadoria. Palavras-chave: envelhecimento; velhice; aposentadoria.

Abstract Aging has physical, economic, spiritual, psychological, and emotional consequences: technological advancement, changes that do not cease, the shortest time and difficult economic conditions. All those changes require a capacity for adaptation that the subject in old age does not always have. The objective was to verify the quality of life of the elderly who continue to work after the retirement period and to know how they feel working even after reaching the official age that allows them to retire. Data were collected from 36 elderly people who currently work in five regions of the city of São Paulo, with an average age of 71.5 and ± 5.4. Of the total participants, 88.90% were men and 11.10% were women; the data were randomly collected, for this, 36 equal WHOQOL questionnaires were used. To find out if there is a statistically significant difference, the non-parametric Chi-square test was applied. Among the results, we can highlight that, with respect to their spiritual life, 86.11% of the subjects say that they Totally Agree with the premise that their relationship with God contributes to their sense of well-being; about their economic life, 66.66% of the participants consider themselves Satisfied with their ability to perform their work; regarding his affective and psychic

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ARTIGO ORIGINAL: Rocha M., Piccione M., Buriti M. O. (2020) Quality of life of the elderly who work, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 63- 77 life, there are another 52.77% who say they are Satisfied with themselves; in general, regarding the classification of their own quality of life, 47.22% consider it Good; and, regarding their physical state, regarding their ability to move, 38.88% classify it as Good. It is concluded that individuals who work at old age are satisfied with most aspects that involve their general life: physical, economic, spiritual, psychic and affective and that they feel good working even after exceeding their retirement age. Keywords: aging; old age; retirement.

INTRODUÇÃO A percepção de um indivíduo quanto a sua posição na vida no que tange a seus valores, concepções e conceitos da cultura social onde habita concernente à suas metas, objetivos, preocupações e padrões é o que definimos como qualidade de vida. Um conceito que envolve três vertentes diferentes, mas essenciais, de acordo com a Organização Mundial de Saúde: o fato de ser um conceito subjetivo, multidimensional e inclusivo de pontos característicos negativos e positivos (Trentini, Xavier & Fleck, 2006). O conceito de qualidade de vida possui vários significados nas diversas áreas existentes. Por exemplo, no campo da economia, qualidade de vida está relacionada com medidas, como a renda per capita, indica o acesso das camadas sociais aos serviços de educação, saúde, habitação, entre outros mais. No campo da política e da sociologia, o foco é dado diretamente a uma população, não de forma individual. Na psicologia social, o grau de satisfação é o conceito mediatizador da experiência subjetiva, que é a maior referência, por sua vez. É por isso que houve uma valorização muito grande da qualidade de vida na velhice nos últimos 30 anos (Trentini, Xavier & Fleck, 2006). Sobre este estágio, Trentini, Xavier e Fleck (2006) o classificam em três tipos: o primeiro, a velhice com patologia, é denotada quando há uma síndrome, doença ou deficiência crônica desta fase, limitando severamente as atividades normais do indivíduo idoso. Nesse ponto, as funções que o sujeito a esse tipo de velhice desempenhava enquanto adulto jovem são perdidas ou se tornam menos nítidas. O segundo, chamado de velhice usual ou normal, é o oposto da velhice com patologia, ou seja, é o contrário do processo de envelhecimento acompanhado de doenças que trazem limitações graves. Na velhice usual é estritamente comum o surgimento de doenças mentais e/ou físicas, mas com um teor leve ou moderado em sua manifestação, provocando apenas mudanças parciais no quotidiano dos idosos (Trentini, Xavier & Fleck, 2006). O terceiro, denominado de velhice bem-sucedida ou ótima, é a velhice com a preservação do estado físico de saúde como dos adultos jovens, tomando um estado bom ou ótimo com respeito ao bem-estar social e pessoal como exemplo. Segundo Rowe e Kahn (1987) há dois fatores que podem determinar uma velhice bem-sucedida quando presentes na vida de um indivíduo: a resiliência, que é a recuperação natural após o estado de estresse, e a saúde

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física e mental, que fazem com que haja uma boa manutenção da boa vitalidade (Trentini, Xavier & Fleck, 2006). No mundo inteiro, à medida que os anos vão passando, é cada vez maior o número de velhos. O fenômeno está relacionado a vários fatores, como a queda no número de nascimentos e o aumento da expectativa de vida, ambos, por sua vez, decorrentes de diferentes causas. Em 2025, segundo a Organização Mundial da Saúde, em 26 países a expectativa de vida deverá ser de 80 anos. Estão no topo da lista dos países com população de maior longevidade a Islândia, a Itália, o Japão e a Suécia (Neri, 2001a). No Brasil, a esperança de vida é de 67 anos e, até 2025, a expectativa é que possa ser de 74 anos. A comparação com os dados de décadas anteriores revela um crescimento expressivo na expectativa de vida do brasileiro e, em consequência, no número de idosos. Em 1940, a esperança de vida não passava dos 42 anos e em 1970 era de 60 anos, ou seja, seis anos menos do que hoje. O crescimento populacional na faixa do zero aos 14 anos, entre 1950 e 1980, foi de 109%, enquanto dos habitantes com mais de 60 anos foi de 227% (Neri, 2001b). Entrementes, Fleck, Chachamovich e Trentini (2003) dizem que o envelhecimento populacional é um fenômeno relativamente novo em todo o mundo e que a expectativa de vida mundial hoje é de 66 anos, mas passará a ser de 73 anos em 2025 e que existirão 25 milhões de idosos no Brasil em 2030. Envelhecer pressupõe alterações físicas, psicológicas e sociais no indivíduo. Tais alterações são naturais e gradativas. É importante salientar que essas transformações são gerais, podendo se verificar em idade mais precoce ou mais avançada e em maior ou menor grau, de acordo com as características genéticas de cada indivíduo e, principalmente, com o modo de vida de cada um. A alimentação adequada, a prática de exercícios físicos, a exposição moderada ao sol e a estimulação mental são alguns fatores que podem retardar ou minimizar os efeitos da passagem do tempo. Com o passar dos anos, o desgaste é inevitável. Sabemos que a velhice não é uma doença, mas, sim, uma fase na qual o ser humano fica mais suscetível a doenças. É uma época na qual as pessoas adoecem mais (Zimerman, 2000). O envelhecimento biológico, então, é um fenômeno singular em cada idoso, e não uma doença, até porque as patologias que se dão nesse período do desenvolvimento humano são diagnosticáveis, tratáveis e preveníveis. E ainda é possível que os idosos vivam bem e com qualidade mesmo que seu funcionamento orgânico esteja fragilizado ou deficitário (Martins, Albuquerque, Nascimento, Barra, Souza & Pacheco, 2007). Aliás, o estado de saúde é um dos fatores que pode influenciar na aposentadoria antecipada. Provavelmente, os que se retiram mais tarde gozam de boa saúde (Bee, 1997). O fato é que os idosos precisam utilizar estratégias que os possibilitem ter uma velhice satisfatória. Isto implica em mudarem seus hábitos, engajar-se em atividades produtivas, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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realizar seus projetos de vida, ingressar em universidade de terceira idade, desenvolver serviços voluntários, dentre tantas outras iniciativas possíveis. Enfim, um envelhecimento bem-sucedido depende de como o sênior vai enfrentar os desafios da vida, lutar pelos seus direitos de cidadão e colocar em prática projetos viáveis dentro das condições pessoais e do meio ambiente em que vive (Martins et al., 2007). Na pesquisa realizada por Colalto (2002), em relação à satisfação com a saúde, 45% dos sujeitos estavam satisfeitos. Somente 17% acham que as dores não os impedem de realizar tarefas que precisam e 40% estão satisfeitos com sua capacidade para o trabalho. Por sua vez, os jovens (principalmente mulheres) consideram possível ser feliz na velhice e têm perspectivas positivas sobre a capacidade de cognição, as relações pessoais, a autonomia e autoimagem dos idosos. Mas demonstram-se bastante temerosos quanto ao seu próprio envelhecimento, ao ponto de declarar que é preferível morrer do que sofrer a angústia e a solidão desta fase, pois acreditam que este estágio, por outro lado, prenuncia a chegada de dependência, solidão e morte (Rabelo, Souza, Gomes, Fujimoto, Mota & Oliveira, 2008). Com isso, no entanto, muitas ponderações têm sido levantadas sobre como o envelhecimento humano estará sendo visto e considerado pelas sociedades. Santos (1990) diz que a sociedade brasileira não está sendo preparada para esse processo (Veloz, NascimentoSchulze & Camargo, 1999). À medida que as pessoas vivem mais, a tecnologia avança a passos largos, os meios de comunicação bombardeiam os fatos e dados, as mudanças acontecem muito rapidamente, as distâncias aumentam a cada dia, a vida é cada vez mais agitada, o tempo cada vez menor e as condições econômicas são mais difíceis, nossa sociedade passa por grandes modificações (Neri, 2001b). O envelhecimento social da população traz uma modificação no status do velho e no relacionamento dele com outras pessoas em função de: crise de identidade; mudanças de papéis na família, no trabalho e na sociedade; aposentadoria; perdas diversas; diminuição dos contatos sociais, que se tornam reduzidos em função de suas impossibilidades, distância, vida agitada, falta de tempo, circunstâncias financeiras e a realidade da violência nas ruas (Zimerman, 2000). A pesquisa realizada por Colalto (2002) indicou que apenas 40% dos idosos estão satisfeitos com seus relacionamentos pessoais e um número próximo desse (45%) aparece no que se refere à satisfação do apoio dos amigos. Os estudos realizados por Simkunas e Anjos (2001), indicam que após anos de trabalho, a esposa ou esposo são dois fatores importantes para construção do status social e de repente, na perda de um desses fatores, o idoso se sente sozinho e sem perspectivas futuras e surge o sentimento de tristeza e solidão. Nesse momento o idoso sofre por falta de comunicação JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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significativa e de atenção, ocorre uma perda da função social, começam a surgir sentimentos de inutilidade e falta de sentido na vida. Todos os sujeitos entrevistados citam sobre a solidão e a alternativa que encontram é na busca de atividades coletivas como, dança, ginástica e outros, que realizam uma forma de se manter ativos afastando-se do estado de solidão (Simkunas e Anjos, 2001). Além das alterações no corpo, o envelhecimento traz ao ser humano uma série de mudanças psicológicas que podem resultar em: dificuldades de se adaptar a novos papéis; falta de motivação e dificuldade de planejar o futuro; necessidade de trabalhar as perdas orgânicas, afetivas e sociais; dificuldade de se adaptar às mudanças rápidas, que têm reflexos dramáticos nos velhos; alterações psíquicas que exigem tratamento; depressão, hipocondria, somatização, paranóia, suicídios; baixas autoimagem e autoestima (Neri, 2001b). A satisfação com a vida é uma das medidas do bem-estar psicológico, que reflete a avaliação pessoal do indivíduo sobre determinados domínios. Um aspecto essencial do bem-estar psicológico é a capacidade de acomodação às perdas e de assimilação de informações positivas sobre o self, um sistema composto por estruturas de conhecimento sobre si mesmo e um conjunto de funções cognitivas que integram ativamente essas estruturas ao longo do tempo e ao longo de várias áreas do funcionamento pessoal (Neri, 2001a). A escolaridade é um fator que está fortemente associado à saúde mental (principalmente nos casos de demência e síndrome de Alzheimer) e a institucionalização. Mas ainda é preciso que meios de avaliação sejam construídos ou adaptados para se investigar tais relações de acordo com realidade e a diversidade sócio-cultural e educacional do Brasil (Hazin, Diógenes, Pinheiro, Santos, Medeiros & Ribeiro, 2008). Existe uma crença de que o envelhecimento é sempre visto como algo externo. Ao falar sobre o seu próprio envelhecimento, a maioria dos idosos reporta-se ao assunto como se fosse algo exógeno, que está fora dele. O que acontece na maioria das vezes é que a percepção da velhice se dá por meio de limitações físicas, quando estas já não podem mais ser escondidas, de modo a gerar sofrimento, depressão e desalento em relação à vida, além da falta de aceitação (Lima, 2007). Segundo estudos internacionais, 15% dos idosos necessitam de atendimento em saúde mental e 2% das pessoas com mais de 65 anos apresentam quadros de depressão, que, muitas vezes, não são percebidos pelos familiares e cuidadores, sendo encarados como características naturais do envelhecimento (Zimerman, 2000). Já na pesquisa feita por Colalto (2002) indica que somente 40% estão satisfeitos com o serviço de saúde que possuem.

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Idosos deixaram bem claro de forma unânime em expressar que estão insatisfeitos com o atendimento porque os médicos não lhes dão tempo para falar de seus problemas, não fazem perguntas e às vezes nem levantam seu olhar para eles (Beres, 1994). A valorização das trocas interpessoais permeadas pelo diálogo entre o idoso e o profissional de saúde, ressaltando a importância do conhecimento popular, pode ajudar a superar as lacunas existentes nas práticas educativas de saúde tradicionais. Dessa forma, há espaço para a autonomia dos idosos na condição de sujeitos sociais capazes de reivindicar seus interesses (Martins et al., 2007) Sobre a vida espiritual, segundo Diniz (2003), a religião é uma experiência que nos toca e nos modifica. Ela tem que ser uma experiência transformadora. Não se trata de religião como algo concreto, que possui credo, moral e normas, mas sim de uma fé, que significa o encontro vivo com Deus. O encontro do espaço sagrado é individual. Os ritos (atos) e os mitos (falas) estão na base da construção de todas as religiões, e são eles, portanto, os demonstradores da criação de símbolos para a expressão do divino em nós. Assim, a religião pode ser definida como o reconhecimento das realidades mais elevadas que a consciência não consegue compreender e, quando levada à plena fruição psicológica, produz a unidade interior e a totalidade do ser humano (Baptista, 2003). De acordo com Orlando, Dias, Brasil, Araújo e Buriti (2008), não há diferença entre os diversos modos de vida levados pelos idosos no que tange a prática de orações, a maior parte deles reza por propósitos como: saúde física, obtenção de paz, por amor, por problemas familiares e gratidão. O aspecto religioso tem grande influência nessa fase da vida, de forma que 100% da população pesquisada (128 sujeitos) demonstraram afinidade com algum tipo de atividade ou prática religiosa, predominando o engajamento na religião católica, com 87,5%, seguida da religião evangélica, com 9,4%. Quanto às razões para a ocorrência desse fato, verifica-se que a prática de uma religião pelo idoso permite-lhe estabelecer um elo entre as limitações e o aproveitamento de suas potencialidades ou, quando isso não ocorre, ajuda-o a vencer com mais facilidade essa etapa da vida (Araújo, 1999). Segundo Panazi, Rocha, Bandeira e Fleck (2007), a felicidade está associada à frequência e presença em serviços religiosos bem como a preferências doutrinárias e também a crenças religiosas influenciam de forma significativa na visão que o sujeito tem do mundo entre bom ou mau. A religião pode explicar o propósito de vida e promover o bem-estar. Existem alguns mitos nesse sentido, como o de que na velhice os filhos passam a ser pais dos próprios pais. Isso não é totalmente verdade, o que ocorre é uma inversão de papéis devido à perda da autonomia, do comando, das condições de se determinar, escolher suas leis e objetivos (Zimerman, 2000). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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Alguns homens e mulheres que têm filhos bem tarde, ou adquiriram uma segunda família e tiveram um segundo casamento, ou os que criam os netos, muito provavelmente, trabalharão até que essas pessoas ligadas a eles deixem seu lar o que adiaria o processo de aposentadoria (Bee, 1997). A maioria dos idosos aposentados que continuam trabalhando são pessoas pobres e trabalham para ajudar a manter o orçamento de gerações posteriores, seus filhos e netos, que muitas vezes voltam para a casa dos pais por casamentos que não deram certos, mães solteiras que dependem dos pais para criarem os filhos (Coutrim, 2005). Outro fator que pode colaborar para que os idosos evitem a aposentadoria, segundo a pesquisa realizada por Breviglieri (2002), é a não aquisição de uma economia rígida durante anos de trabalho e a falta de apoio financeiro dos filhos; estes demonstraram necessidade de retorno ao trabalho. Pesquisas feitas com idosos sobre a necessidade de ajuda nos cuidados com a saúde mostram que 100% dos sujeitos entrevistados recebem auxílio de seus familiares quanto aos cuidados com a saúde (Abreu & Mata, 2001). Em uma sociedade onde as pessoas são avaliadas pelo que produzem, pelo que dão, pedir algo é muito difícil. Além disso, pedir nunca foi colocado no “pacote” da velhice. Estamos desde jovens sendo incentivados a sermos independentes e nunca se falou da relatividade e da pluralidade embutidas dentro da independência, ou seja, nunca se é totalmente independente (Zimerman, 2000). Também é evidenciada na pesquisa de Breviglieri (2002) certa dificuldade dos sujeitos em continuarem aposentados, onde estes manifestaram uma vontade de retorno ao trabalho, o que está ligado ao desejo, ao prazer de se sentirem ativos para fortalecer sua dignidade e autoestima. Zimerman (2000) diz que o velho evita pedir qualquer tipo de ajuda por quê: não tem o direito de pedir (“cada um na sua”), não quer incomodar, o trabalho dos filhos e dos netos é mais importante do que ele, teme ser rotulado de chato e cair de seu pedestal, entre outras razões semelhantes.

OBJETIVOS Objetivo Geral

Esta pesquisa tem por objetivo verificar como é a qualidade de vida dos idosos que exercem atividade de trabalho mesmo após o período da aposentadoria e qual a importância que essas atividades têm em suas vidas.

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Objetivos Específicos Os objetivos específicos são: •

Saber como os idosos se sentem trabalhando após terem atingido idade oficial que os permite aposentar;

•

Observar o quão influente essas atividades de trabalho podem ser em suas vidas;

•

Verificar o andamento de alguns aspectos de sua vida em comparação à literatura consultada.

MÉTODO

Participantes A coleta de dados foi feita com 36 idosos de ambos os sexos – sendo que 88,9% eram homens e 11,1% eram mulheres – que tinham idade igual ou superior a 65 anos e que estivessem trabalhando atualmente de forma registrada ou autônoma e de modo constante ou inconstante. A idade média é 71,5 anos, a mediana é 71 anos, o desvio padrão é de 5,4 e a amplitude de idade é de 22 anos (a menor idade é 65 e a maior é 87).

Material Foram utilizados questionários WHOQOL; a escolha desse material se deu por ser ele um instrumento reconhecido internacionalmente para se avaliar qualidade de vida (conforme a opinião dos participantes). Ele investiga seis domínios diferentes da vida dos sujeitos: físico, psicológico, meio ambiente, nível de independência, relações pessoais e crenças. O questionário continha três partes distintas. A primeira era a caracterização do indivíduo. Na segunda parte havia questões fechadas sobre diversos aspectos que envolvem a qualidade de vida dos idosos e que justificam o objetivo dessa pesquisa. A última parte continha frases afirmativas e negativas que diziam respeito à opinião do sujeito participante quanto à veracidade daquela frase em seu ponto vista, ou seja, havia frases em que o sujeito relatava com que intensidade concordava ou não com elas. As frases eram concernentes as expectativas futuras do indivíduo e a influência que a crença em Deus tem sobre sua vida.

Procedimentos Primeiramente me apresentava como aluno pesquisador e explicava o intuito da pesquisa. Em seguida, se o sujeito estivesse dentro dos critérios da pesquisa e concordasse em participar, lhe apresentava o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) e o questionário, lhe tirando qualquer dúvida eventual ou lhe esclarecendo as entrelinhas do

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termo. O projeto foi aprovado no Comitê de Ética e Pesquisa nº 017/2005 e na CAAE 005.0.237.000.05. Os dados foram coletados acidentalmente, isto é, os idosos que estavam nas condições referidas (trabalhando e que tinham 65 anos de idade ou mais) foram entrevistados pessoalmente, sendo abordados pelos pesquisadores em qualquer circunstância viável, isto é, num horário pertinente em que podiam participar da pesquisa, sem lhes causar prejuízo. Alguns, por exemplo, foram abordados durante um momento de ócio, outros durante o trabalho e outros foram agendados com antecedência. Dos voluntários, 15 foram entrevistados na Mooca, seis no Brás, outros seis na Sé, cinco na Zona Cerealista, três na Vila Mariana e um no Cambuci: bairros da cidade de São Paulo (no Brasil).

RESULTADOS Esta parte corresponde à apresentação das respostas obtidas nas entrevistas com o material utilizado. O teste não-paramétrico do Qui-quadrado foi aplicado em todos os resultados para verificar se há diferença estatisticamente significante.

Tabela 1 – Autoavaliação da qualidade de vida Autoanálise F % Ruim 2 5,55 Nem ruim nem boa 14 38,88 Boa 17 47,22 Muito boa 3 8,33 Total 36 100 2  Aplicação do teste do Qui-quadrado:  =0,28 e  c=7,81. Não há diferença estatisticamente significante; também se considera n.g.l.=3 e =0,05. Tabela 2 – Capacidade de locomoção Condições F % Muito ruim 1 2,77 Ruim 3 8,33 Nem ruim nem bom 9 25 Bom 14 38,88 Muito bom 9 25 Total 36 100 2  Aplicação do teste do Qui-quadrado:  =1,54 e  c=9,48. Não há diferença estatisticamente significante. Considera-se também n.g.l.=4 e =0,05. Tabela 3 – Satisfação com a capacidade para o trabalho

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Satisfação F Muito insatisfeito 1 Nem satisfeito nem insatisfeito 4 Satisfeito 24 Muito satisfeito 7 Total 36 Aplicação do teste do Qui-quadrado: 2=9,32 e c=7,81. Há

% 2,77 11,11 66,66 19,44 100 diferença

estatisticamente significante. Considera-se: n.g.l.=3 e =0,05. Tabela 4 – Satisfação consigo mesmo Satisfação F Muito insatisfeito 1 Nem satisfeito nem insatisfeito 7 Satisfeito 19 Muito satisfeito 9 Total 36 Aplicação do teste do Qui-quadrado: 2=8,80 e c=7,81. Há

% 2,77 19,44 52,77 25 100 diferença

estatisticamente significante. Considera-se também n.g.l.=3 e =0,05. Tabela 5 – Contribuição da relação com Deus para com a sensação de bem-estar Interdependência F % Concordo Totalmente 31 86,11 Concordo Parcialmente 2 5,55 Discordo Parcialmente 2 5,55 Discordo Totalmente 1 2,77 Total 36 100 2  Aplicação do teste do Qui-quadrado:  =0 e  c=7,81. Não existe diferença estatisticamente significante. Também é válido ressaltar que n.g.l.=3 e =0,05. DISCUSSÃO

Com relação a Tabela 1, fica evidente certo equilíbrio sobre as considerações sobre qualidade de vida, já que se percebe que a mesma levada pelos idosos é considerada Boa pela maior parte deles (47,22%) ou classificada como Nem ruim nem boa (38,88%). Nota-se, ainda, que 8,33% consideram sua qualidade de vida Muito boa e apenas 5,55% a classificam como Ruim. Estes dados denotam a satisfação que os entrevistados têm com a sua qualidade de vida. Trentini, Xavier e Fleck (2006) definem qualidade de vida como a percepção de um indivíduo quanto a sua posição na vida no que concerne aos seus valores, concepções e conceitos sócio-culturais relativos à suas metas, objetivos, preocupações e padrões. Isso também pode JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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ser entendido, tendo em vista as diferenças de entendimento deste conceito e dos interesses e variáveis mais relevantes, quanto ao assunto, para cada participante e sua respectiva análise subjetiva. Estes dados, ainda, são compatíveis com o da Tabela 4, que, por sua vez, mostra 52,77% dos participantes satisfeitos consigo mesmo, uma quantidade similar. Sobre este outro resultado, Neri (2001a) discorre que a satisfação com a vida é uma das medidas do bem-estar psicológico que reflete a avaliação pessoal do indivíduo sobre determinados domínios, como a capacidade de acomodação às perdas e de assimilação de informações positivas sobre si mesmo. Na Tabela 4, notou-se que, com respeito a satisfação consigo mesmo, 52,77% dos idosos considera-se Satisfeito, 25% Muito Satisfeito, 19,44% Nem satisfeito nem insatisfeito e 2,77% Muito insatisfeito. Nenhum idoso optou pela afirmação Insatisfeito, o que fez com que esta variável fosse eliminada da tabela. Nota-se que esses resultados são ligeiramente congruentes com os da Tabela 3, uma vez que 77,77% dos indivíduos têm um grau de satisfação positivo quanto a si próprio e 86,10% também tem um grau de satisfação positivo quanto a sua capacidade de trabalhar. Sobre os resultados expostos nesta tabela, a qual fala da satisfação com a capacidade de realização do trabalho, vê-se que 66,66% dos participantes estão Satisfeitos com esta condição, 19,44% consideram-se Muito satisfeito, 11,11% estão Nem satisfeito nem insatisfeito e 2,77 % se encontram Muito insatisfeito. Nenhum idoso optou pela resposta Insatisfeito, o que fez com que esta variável fosse eliminada. Uma causa para tal satisfação dos idosos em trabalhar (considerando que, ao todo, 86,10% dos entrevistados têm perspectivas positivas para isso) é dita por Simkunas e Anjos (2001): após muitos anos trabalhando, ocupação se torna um fator essencial na constituição do status social do idoso. O desligamento desta atividade leva o idoso a se sentir sozinho e a ter sentimentos da esfera da tristeza, como solidão. Daí o sujeito sofre por falta de comunicação e de atenção e começam a surgir sensações de inutilidade e de falta de sentido na vida. Breviglieri (2002) reforça essa afirmação dizendo que muitos idosos voltam a trabalhar devido ao desejo de se sentirem ativos, o que fortalece a sua autoestima. Outra causa para que os idosos se sintam bem trabalhando é dita por Zimerman (2000): pedir não faz parte do pacote da velhice, uma vez que em nossa sociedade somos avaliados pelo que produzimos e damos. O mesmo autor ainda fala de uma série de motivos pelo qual o idoso evita pedir coisas, como o desejo de não querer incomodar, ser visto como um chato e pensar que não tem o direito de pedir.

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Em contrapartida, Colalto (2002) diz que somente 40% dos idosos estão satisfeitos com sua capacidade para o trabalho, uma quantidade percentual menor do que a apresentada na Tabela 3. Já na Tabela 2, observa-se que a capacidade de locomoção é classificada como Boa por 38,88%, Nem ruim nem boa por 25% e Muito Boa por outros 25% dos participantes. Além disso, 8,33% e 2,77% optaram pelas opções Ruim e Muito ruim, respectivamente. De acordo com Trentini, Xavier e Fleck (2006), o processo de envelhecimento que se dá com o surgimento de patologias mentais e/ou físicas com um teor leve ou moderado em sua manifestação, provocando apenas mudanças parciais no quotidiano dos idosos, é chamado de velhice usual. Este tipo é o que se associa aos sujeitos da pesquisa, já que a maioria reporta ter problemas de locomoção. Envelhecer pressupõe alterações biopsicossociais de forma natural e gradual em cada indivíduo. Estas transformações podem se dar em idade mais precoce ou avançada e em maior ou menor grau, de acordo com as características genéticas de cada sujeito e, principalmente, com o modo de vida de cada um (Zimerman, 2000). Na maioria das vezes a percepção da velhice passa pelas limitações físicas, quando estas já não podem mais ser escondidas, causam sofrimento, depressão e desalento em relação à vida, além da falta de aceitação (Lima, 2007). Além disso, pesquisas feitas com idosos sobre a necessidade de ajuda nos cuidados com a saúde mostram que 100% dos sujeitos entrevistados recebem auxílio de seus familiares neste quesito (Abreu & Mata, 2001). O estado de saúde é um dos fatores que pode influenciar na aposentadoria antecipada. Provavelmente, os que se retiram mais tarde gozam de boa saúde (Bee, 1997), e as questões de movimentação e locomoção passam por este campo. Por fim, nota-se na Tabela 5 que quanto a premissa de que a relação com Deus contribui para sua sensação de bem-estar, 86,11% disseram Concordar Totalmente. Outros dois grupos de 5,55% disseram que Concordam Parcialmente e Discordam Parcialmente. Somente 2,77% Discordam Totalmente. As opções Concordo mais que discordo e Discordo mais que concordo não foram citadas e por isso foram descartadas da tabela acima. Panazi et al. (2007) dizem que a religiosidade pode promover bem-estar e que a felicidade está associada à presença nesse tipo de serviço. As crenças e preferências doutrinárias influenciam de forma significativa na visão que o sujeito tem do mundo, entre o bom e o mau. Orlando et al. (2008) dizem que não há diferença entre os diversos modos de vida levados pelos idosos no que tange a prática de orações, a maior parte deles reza por propósitos como: saúde física, obtenção de paz, por amor, por problemas familiares, gratidão, entre outros. Em concordância, Araújo (1999) diz que a religião influencia bastante nesse estágio da vida, de maneira que 100% dos seus pesquisados têm afinidade com alguma prática. Isso se dá JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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dessa forma por a religião permitir ao idoso criar um vínculo entre suas dificuldades e potencialidades, além de ajudá-lo a transcender essa fase final da vida. Diniz (2003) ressalta que a religião tem que ser uma experiência transformadora que nos toca e nos modifica. Não deve ser concreta, mas significar o encontro vivo com Deus por meio da fé, o que é uma experiência individual.

CONCLUSÃO

Conclui-se que os idosos que trabalham possuem uma qualidade de vida considerada como Boa em todos os aspectos verificados – espiritual, físico, psíquico e profissional – de modo geral, segundo seu próprio ponto de vista explanado no questionário utilizado nesta pesquisa. Porém, existe uma pequena parcela que se mostrou insatisfeita, a qual pode estar, nas palavras de Trentini, Xavier e Fleck (2006), associada ao tipo de velhice que experienciam, decorrentes das alterações biológicas e psicológicas citadas por Neri (2001b), como: dificuldades de se adaptar a novos papéis, ou necessidade de trabalhar as perdas orgânicas, afetivas e sociais. Mas, de modo geral, os idosos se sentem bem trabalhando após a idade da aposentadoria, apesar de não se ter percebido a influência desta atividade nas outras facetas de suas vidas. Entretanto, não se desvelou se sua qualidade de vida é melhor, pior ou igual à daqueles que já se encontram aposentados, uma vez que esta pesquisa não envolveu um grupo controle nem direta nem indiretamente. Sugere-se que uma pesquisa seja realizada com esse grupo de pessoas para se comparar os resultados com os desse trabalho e, por fim, verificar a qualidade de vida geral dos idosos. Percebe-se ainda que o índice de religiosidade é alto e que esse aspecto tem um papel importante em sua vida.

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Agra G., Andrade F. (2020); Inclusive fashion for people with malignant cutaneous tumor wounds, Journal of Aging & Innovation, 9(3): 78- 88 ARTIGO ORIGINAL: Agra G., Andrade F. (2020); Inclusive fashion for people with malignant cutaneous tumor wounds, Journal of Aging & Innovation, 9(3): 78- 88

 ARTIGO ORIGINAL

Moda inclusiva para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas Inclusive fashion for people with malignant cutaneous tumor wounds Moda inclusiva para personas con heridas tumorales cutáneas malignas Glenda Agra1; Fábia Letícia Martins de Andrade2 1

RN, CNS, MsC, Docente do Curso de Graduação em Enfermagem da Universidade Federal de Campina Grande/UFCG, campus Cuité; 2 RN, CNS Corresponding author: g.agra@yahoo.com.br Resumo Objetivo: Descrever o processo de criação de vestuários para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas. Método: Tratase de um estudo descritivo, do tipo relato de experiência sobre o processo de criação de vestuários para pessoas com diversos tipos de feridas tumorais, realizado em agosto e setembro de 2017. Resultados e Discussão: Foram criados vestuários femininos, masculinos e infantis baseados em moldes de simuladores de feridas tumorais malignas cutâneas, confeccionados com variados tipos de tecidos, proporcionando a facilidade de vestir e de despir, bem como protegendo a área total da ferida tumoral e, por fim, proporcionando conforto ao paciente. Conclusão: Os vestuários buscam contribuir com o direito de vestir-se com qualidade, atendendo às necessidades e facilitando as atividades da vida diária de pessoas com feridas tumorais e seus familiares. Palavras-chave: Vestuários; Úlcera Cutânea; Neoplasia.

Abstract Objective: To describe the process of creating clothing for people with malignant cutaneous tumor wounds. Method: This is a descriptive study, an experience report on the process of creating clothing for people with different types of tumor wounds, carried out in August and September 2017. Results and Discussion: Female, male and infantile models based on simulators of malignant cutaneous tumor wounds, made with various types of fabrics, providing ease of dressing and undressing, as well as protecting the total area of the tumor wound and, finally, providing comfort to the patient. Conclusion: The garments seek to contribute to the right to dress with quality, meeting the needs and facilitating the daily activities of people with tumor wounds and their families. Keywords: Clothing; Cutaneous Ulcer; Neoplasia.

1. INTRODUÇÃO

Durante o processo de oncogênese, caracterizado pela proliferação celular descontrolada, pode ocorrer a quebra de integridade cutânea e a infiltração de células malignas nas estruturas da pele, causando a formação de feridas tumorais (Alexander,

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2009a; Santos, Pimenta & Nobre, 2010; Woo & Sibbald, 2010; Beh & Leow, 2016; Maida et al., 2016; Tiley, Lipson & Ramos, 2016; Brito et al., 2017). As feridas tumorais malignas cutâneas constituem um agravo na vida da pessoa com doença oncológica, pois, progressivamente, desfiguram o corpo, tornamse friáveis, dolorosas, exsudativas, liberam odor fétido e, muitas vezes, concorrem para mutilações. Ao mesmo tempo, essas lesões podem levar ao desenvolvimento de complicações tais como infecções superficiais e/ou sistêmicas, fístulas e infestação de larvas; outrossim, essas feridas afligem também as dimensões psíquica, social e espiritual do paciente, as quais podem interferir nas relações interpessoais com a equipe médica, com os próprios familiares e até mesmo com o relacionamento social e afetando diretamente a autoestima (Alexander, 2009b; Alexander, 2009c; Alexander, 2009d; Blakely, Mcphillips & Miner, 2015; Gibson & Green, 2013; Probst, Arber & Faithfull, 2013a; Probst, Arber & Faithfull, 2013b; Lo et al., 2008). Sobre o manejo clínico da pessoa com ferida tumoral maligna cutânea, vale ressaltar que a progressão da doença, o aumento da lesão, a mutilação de áreas do corpo e a dificuldade no manejo e alívio dos sinais e sintomas prevalentes e a realização de curativos em feridas que apresentam crescimento exuberante, bem como disfarçar o odor fétido exalado podem trazer sentimentos de impotência e desânimo para o profissional (Alexander, 2009a; Brito et al., 2017; Moreira, 2013; Dolbeault et al., 2010; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005a; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005b; Piggin & Jones, 2009). Alterações nos hábitos de vestuário de pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas são descritas na literatura como resultado da adaptação com a ferida. Estudos ressaltam que o odor fétido, o vazamento do exsudato e sangramentos pelas roupas e o volume extenso dos curativos causam restrições funcionais em atividades da vida diária (como, por exemplo: mobilidade reduzida como resultado da localização da ferida; sono e repouso prejudicados; visão, salivação, audição, deglutição e fonação alterados; problemas com a fala e hidratação e nutrição prejudicados) e constrangimento na vida familiar, profissional e social em termos de frequência de trocas de curativos e roupas adicionais que limitam movimentos, afetando a capacidade de autocuidado e, consequentemente, reduzindo a autonomia e independência desses pacientes no que se refere às atividades da vida diária (Blakely, Mcpillips & Miner, 2015; Gibson & Green, 2013; Lo et al., 2008; Moreira, 2013; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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Dolbeault et al., 2010; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005a; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005b; Piggin & Jones, 2009). Além disso, a pessoa apresenta alterações psicoemocionais e sociais, como sentimentos de menos-valia, constrangimento, repugnância de si, impotência, ódio pelo corpo, agressividade, aumento da angústica estética, baixa autoestima, distúrbio da autoimagem, alterações na libido, sexualidade, feminilidade e intimidade, estigma social, isolamento social, sentimentos de perda de papéis sociais, familiares e afetivos e a mudança nas relações materna, afetiva e fraternal, depressão e, algumas vezes, ideia fixa de morte e suicídio (Blakely, Mcpillips & Miner, 2015; Gibson & Green, 2013; Lo et al., 2008; Moreira, 2013; Dolbeault et al., 2010; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005a; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005b; Piggin & Jones, 2009). Diante dessas circunstâncias, as pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas, na tentativa de amenizar os sinais e sintomas provenientes das lesões, tomam decisões e realizam medidas prejudiciais à saúde e à própria lesão, tais como: diminuição da ingesta hídrica e nutricional, a fim de reduzir as eliminações vesicais e intestinais e, com isso, diminuir a frequência de trocas de curativos; utilização de perfumes, óleos perfumados nas coberturas secundárias e/ou na própria lesão e ervas como coberturas primárias, com o objetivo de atenuar o odor fétido; e realização da limpeza da lesão com escovas de dentes infantis, na tentativa de retirar tecidos desvitalizados (Blakely, Mcpillips & Miner, 2015; Gibson & Green, 2013; Lo et al., 2008; Moreira, 2013; Dolbeault et al., 2010; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005a; LundNielsen, Muller & Adamsen, 2005b; Piggin & Jones, 2009). Nessa perspectiva, estudos revelam que pacientes e cuidadores, em busca de soluções que pudessem minimizar esses constrangimentos, além de proporcionar maior conforto e segurança, lançaram mão de alguns tipos de vestimentas e acessórios, tais como: para fixação dos curativos: roupas de praia e/ou esportiva (por exemplo, maiô, top, body) e para disfarçar o tamanho dos curativos e os possíveis vazamentos de exsudato e sangramento: camisas de tecido de malha de cor escura ou estampada, de mangas longas e gola alta, pantalonas, saias e vestidos longos e alguns acessórios, como cachecóis, echarpes, lenços, chapéus, gorros, turbantes, tapa-olhos e óculos escuros para esconder a lesão e/ou disfarçar o curativo (Alexander, 2009a; Brito et al., 2017; Moreira, 2013; Dolbeault et al., 2010; Lund-

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Nielsen, Muller & Adamsen, 2005a; Lund-Nielsen, Muller & Adamsen, 2005b; Piggin & Jones, 2009). Diante dessa conjuntura, se fez necessário refletir sobre uma moda inclusiva, que buscasse alternativas para a problemática da ferida tumoral maligna cutânea, mas que respeitasse os preceitos de um curativo funcional e estético, bem como o vestuário adequado às necessidades do paciente. Nesse sentido, o objetivo deste estudo é apresentar o processo de criação de vestuários para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas. 2. Método

Trata-se de um relato de experiência acerca da criação de vestuários para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas, realizado durante os meses de agosto a outubro de 2017. 3. Relato de Experiência

Durante o desenvolvimento da tese de doutorado intitulada “O saber e o fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea” (Agra, 2018), houve uma investigação sobre a possibilidade de desenvolvimento de peças de roupas mais adequadas às necessidades de pacientes com feridas tumorais malignas cutâneas, uma vez que o crescimento acentuado da ferida gera vazamento de exsudato e sangramento pelas roupas e curativos volumosos provocando no paciente vergonha, enojamento de si, mobilidade reduzida e constrangimento na vida social, devido à frequência de trocas de curativos e roupas adicionais, afetando a capacidade de autocuidado e, consequentemente, reduzindo sua autonomia. O projeto de tese de doutorado foi apreciado e aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do Centro de Ciências da Saúde da Universidade Federal da Paraíba, sob o parecer nº 031/17 e CAA nº64122116.1.0000.5188. Nesse sentido, a pesquisadora consultou uma profissional modelista, que desenvolveu os moldes a partir de simuladores de feridas tumorais malignas cutâneas, os quais foram apresentados a diversos profissionais pareceristas (enfermeiros assistenciais na prática paliativa destinada às pessoas com feridas tumorais e pesquisadores nessa área de conhecimento), tendo, assim, origem as peças piloto, as quais novamente foram avaliadas pelos profissionais até receberem parecer final de aprovação. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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Primeiramente, foi realizado o mapeamento corporal de uma paciente com ferida tumoral mamária (a paciente foi convidada a participar do projeto e assinou o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido), a fim de considerar as áreas as serem contempladas, compreendendo assim as necessidades que a peça de roupa deveria oferecer, considerando os

seguintes aspectos (1) termofisiológico, em que se

observou a preocupação de que a região íntima não pode ser abafada; (2) sensorial, onde se analisou a sensação da ferida vazar sangue e/ou exsudato, que é causada pelo processo fisiopatológico da oncogênese; (3) ergonômico, onde não se deve restringir as laterais do corpo para garantir liberdade de movimentação e (4) psicológico, em que se deve cobrir toda a ferida de forma a evitar o constrangimento do paciente. Logo após, foi realizado o molde e confeccionadas as primeiras peças piloto. Somente a partir dos resultados das peças piloto é que foi possível a confecção da peça final. Inicialmente, os moldes frente/costas das peças foram concebidos a partir da técnica de modelagem em manequim do tamanho desejado e, em seguida, foram planificados e corrigidos em papel pardo. Vale ressaltar que os vestuários foram confeccionados na tentativa de disfarçar o tamanho da ferida e, consequentemente, o volume dos curativos. Para isso, foram utilizadas fraldas geriátricas, tecidos de malha de cores escuras e/ou estampados. As fraldas geriátricas foram costuradas com um molde de uma peça íntima feminina para cobrir as feridas mamárias e que pudessem ser utilizadas como cobertura secundária. E os vestidos, as camisas e as calças apresentam um fundo falso interno de tecido extra, de forma que consiga cobrir toda a extensão e volume dos curativos, que é fechado com traspasses de fitas de tecido em forma de X, de maneira

que

possa

ser

ajustado

conforme

crescimento

ferida

consequentemente, o volume dos curativos. Para melhor mobilidade e facilidade no momento de vestir e despir a roupa, os vestuários têm uma abertura na frente justaposta com zíper, de forma que o manuseio seja realizado pela própria pessoa, dando-lhe autonomia. Essa ideia é inédita e é uma contribuição social da Tese de Doutoramento intitulada “O saber e o fazer de enfermeiros nos cuidados paliativos destinados à pessoa com ferida tumoral maligna cutânea” (Agra, 2018). A moda inclusiva para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas pode proporcionar conforto, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

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segurança, melhora da autoestima, retorno à vida social e, portanto, qualidade de vida. A seguir, estão as figuras dos vestuários construídos pela pesquisadora e pela modelista como uma moda inclusiva para pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas. A Figura 1 mostra a prova da peça íntima feminina (sutiã), cujo material se constitui de fralda geriátrica. O processo de confecção das peças íntimas com fralda geriátrica foi realizado da seguinte forma: primeiro recortaram-se as abas, para que a fralda tivesse um aspecto de top ou sutiã do tipo “tomara que caia”, podendo ser usada dessa forma; quando se deseja usar o sutiã com alças, as abas são costuradas na parte anterior e interna da fralda e são presas na parte posterior da fralda, com auxílio de esparadrapo ou fita adesiva.

Figura 1 - Prova de peça íntima (sutiã) feito de fralda geriátrica Fonte: Arquivos da pesquisadora, 2018

As Figuras 2 e 3 mostram as provas da camisa feminina (frente e verso).

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Figura 2 - Moda Inclusiva – Prova da camisa com gola baixa (frente) Figura 3 – Moda Inclusiva – Prova da camisa com gola baixa (verso) Fonte: Arquivos da pesquisadora, 2018

As Figuras 2 e 3 mostram a forma de vestir da camisa feminina (frente) com gola alta, para disfarçar feridas que se desenvolvem na região do pescoço com espaços nas laterais para prender e cruzar os cadarços em forma de X, a fim de fechar a camisa, conforme o tamanho da lesão e volume dos curativos. Vale ressaltar que os vestidos e camisas masculinas seguem o mesmo padrão das camisas femininas, ou seja, confeccionados com tecidos de malha fria, estampados ou de cores escuras. Outro aspecto importante de enfatizar é que o zíper da camisa/vestido pode vir na parte da frente ou no verso, com o objetivo de facilitar o movimento de vestir-se. A seguir, as Figuras 4 e 5 mostram a forma de vestir da calça feminina (frente e verso) com zíper na coxa, cujo objetivo é facilitar a retirada da calça (deixando em forma de bermuda curta ou longa) para realização de curativos. Vale ressaltar que as calças masculinas apresentam o mesmo formato, contudo são confeccionadas com tecidos escuros (preto, marrom, azul marinho).

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

ARTIGO ORIGINAL: Agra G., Andrade F. (2020); Inclusive fashion for people with malignant cutaneous tumor wounds, Journal of Aging & Innovation, 9(3): 78- 88

Figura 4 - Moda Inclusiva – Calça feminina estampada com zíper embutido Figura 5 - Moda Inclusiva – Calça feminina estampada com zíper aberto (bermuda) Fonte: Arquivos da pesquisadora, 2018 4.Conclusão O projeto resultou no desenvolvimento de vestuários femininos, masculinos e infantis, com modelagem que facilita o vestir e o despir de pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas. Para isso, utilizou-se recursos de modelagem, botões de pressão, traspasses, zíper invisível e elásticos, que se acomodassem melhor à região afetada, bem como não gerasse incômodo ou machucassem a lesão. Os modelos desenvolvidos apresentam aberturas frontais, laterais, posteriores, que possibilitam aos cuidadores e aos próprios pacientes maior facilidade de manejo no vestir e despir. As peças se adaptam ao corpo e, sobretudo à região acometida, uma vez que modelagem foi pensada no conforto do paciente. Além disso, as peças apresentam pontos específicos de abertura para visualização específica em que se encontra a lesão. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-3

ARTIGO ORIGINAL: Agra G., Andrade F. (2020); Inclusive fashion for people with malignant cutaneous tumor wounds, Journal of Aging & Innovation, 9(3): 78- 88

O projeto proporcionou um olhar diferenciado sobre a moda inclusiva e buscou contribuir com o direito de vestir-se com qualidade, atendendo às necessidades e facilitando as atividades de vida diária das pessoas com feridas tumorais malignas cutâneas e seus familiares. Vale ressaltar que o projeto está em processo de patenteamento pela Universidade Federal de Campina Grande, Paraíba.

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Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103 Revisão integrativa da literatura: Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103

 Revisão integrativa da literatura

Abordagem dos cuidados paliativos em doentes renais crónicos Abordaje de los cuidados paliativos en pacientes renales crónicos Palliative care approach in chronic kidney patients Janine Xavier dos Santos1 1

RN, MSc in Palliative Care, Faculty of Medicine of Porto University

Corresponding Author: janinexsantos@gmail.com Resumo Introdução: O diagnóstico de Doença Renal Crónica (DRC) pode representar uma mudança significativa de vida para pacientes e familiares. Os doentes com DRC têm acesso reduzido a Cuidados Paliativos (CP) e o seu encaminhamento, quando acontece, tende a surgir na fase final da trajetória da doença. Objectivo: Identificar e analisar os estudos que estabelecem a abordagem de CP na intervenção à doentes renais crónicos. Metodologia: Trata-se de uma revisão integrativa, através de buscas nas bases de dados da PubMed, Scopus, ISI Web of Science e Scielo. Considerou-se artigos dos últimos cinco anos (período de 2014 a 2019). Resultados: De um total de 305 artigos encontrados nas bases de dados, foram selecionados de acordo com os critérios de inclusão, 10 estudos para a revisão. Foi possível encontrar estudos relevantes que discutem preocupações acerca da necessidade urgente de uma maior oferta de CP em nefrologia e a discussão sobre barreiras a serem ultrapassadas sobre conhecimentos ainda equivocados sobre os CP, seja pelos profissionais, pelos familiares e doentes. Conclusões: Conclui-se que as pessoas com DRC possuem necessidades complexas, sendo indispensável investir em investigações nessa vertente e no incentivo à identificação das suas necessidades para uma melhor prestação de cuidados ao longo da trajetória da doença, para alívio do sofrimento, ressignificação, melhor qualidade de vida e dignidade. Palavras-chave: Cuidados Paliativos; Doença Renal Crónica; Cuidados Terminais

Abstract Introduction: The diagnosis of Chronic Kidney Disease (CKD) can represent a significant life change for patients and family members. CKD patients have reduced access to Palliative Care (CP) and their referral, when it happens, tends to appear in the final stage of the disease's trajectory. Objective: To identify and analyze the studies that establish the CP approach in the intervention to chronic kidney patients. Methodology: This is an integrative review, through searches in the databases of PubMed, Scopus, ISI Web of Science and Scielo. Articles from the last five years (from 2014 to 2019) were considered. Results: Out of a total of 305 articles found in the databases, 10 studies were selected according to the inclusion criteria. It was possible to find relevant studies that discuss concerns about the urgent need for a greater offer of PC in nephrology and the discussion about barriers to be overcome about knowledge that is still wrong about PC, whether by professionals, family members and patients. Conclusions: It is concluded that people with CKD have complex needs, and it is essential to invest in research in this area and to encourage the identification of their needs for a better provision of care along the path of the disease, for relief of suffering, resignification, better quality of life and dignity.

Keywords: Palliative Care; Renal Insufficiency, Chronic; Terminal Care

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Revisão integrativa da literatura: Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103

INTRODUÇÃO

O diagnóstico de Doença Renal Crónica (DRC) pode representar uma mudança significativa de vida para os doentes e familiares. A quantidade de pessoas com DRC tem progredido e atingido estimativas globais preocupantes, indicando que a incidência e prevalência da doença renal em estádio avançado está a aumentar, tornando-se um significativo problema de saúde pública (Lazenby et al., 2017; Lima et al., 2017). O avanço da medicina e dos recursos tecnológicos e científicos, assim como o aumento da longevidade humana, foram acompanhados de novos fatores de risco, compreendendo novos estilos de vida, menos favoráveis à saúde e impulsionadores do aumento da prevalência de doenças crónicas (Martins, 2018). Dentre os indivíduos que apresentam patologias de carácter crónico, destacam-se os doentes com DRC, que têm acesso reduzido aos Cuidados Paliativos (CP) especializados e o seu encaminhamento, quando acontece, tende a surgir na fase final da trajetória da doença (Murray et al., 2017). Atualmente, e segundo a nova definição proposta pela Lei de Bases dos CP, entendese por CP como “cuidados ativos, coordenados e globais, prestados por unidades e equipas específicas, em internamento ou no domicílio, à doentes em situação em sofrimento decorrente de doença incurável ou grave, em fase avançada e progressiva, assim como às suas famílias, com o principal objetivo de promover o seu bem-estar e a sua qualidade de vida, através da prevenção e alívio do sofrimento físico, psicológico, social e espiritual, com base na identificação precoce e do tratamento rigoroso da dor e outros problemas físicos, mas também psicossociais e espirituais” (Lei de Bases dos Cuidados Paliativos, 2012, p.5119). Diante disso, os CP surgem como uma abordagem de assistência a pessoas com doenças ameaçadoras de vida, inclusive à pessoas com doenças crónicas, de que são exemplo as diversas patologias por insuficiência avançada de órgãos, como é o caso da DRC. De um modo geral, a principal função dos rins é remover o excesso de resíduos e toxinas do corpo através da urina. Dessa forma, a DRC define-se pela perda lenta, gradual e inevitável da capacidade excretória renal (Coelho et al., 2014). Esta definição pode ser descrita pela diminuição progressiva da filtração glomerular, principal mecanismo de excreção de solutos tóxicos produzidos pelo organismo (Fresenius Medical Care, 2011), sendo ainda possível alguém viver apenas com um dos rins, mas não sem nenhum. O número de pessoas com DRC em Terapia de Substituição Renal (TSR), nas últimas décadas, tem crescido consideravelmente. De acordo com Liyanage et al. (2015), em 2010 a quantidade de pessoas em diálise em todo o mundo era superior a 2 milhões, sendo que os dados projetados previssem um aumento significativo, para mais de 5 milhões, até 2030. O JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

Revisão integrativa da literatura: Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103

crescimento previsto na prevalência da doença renal em estádio avançado, segundo estes investigadores, deve-se particularmente ao desenvolvimento de técnicas e melhoria substancial dos cuidados prestados a esta população, de forma a ser mais efetiva e humanizada. Segundo a Sociedade Portuguesa de Nefrologia (2019), a idade média dos doentes com DRC avançada em tratamento é de 65,9 anos, o que indica um grande quantitativo de pessoas idosas que apresentam estas condições atualmente, colocando em evidência o desafio de realizar sessões sucessivas de diálise e as limitações físicas, sociais e psicológicas que provocam um grande impacto na rotina do idoso, pois além do próprio envelhecimento já ser um fator que influência o funcionamento de vários órgãos, a diálise no estádio avançado da DRC pode torna-se um fator realmente limitador da possibilidade do idoso manter seu quotidiano de maneira normal, impactando de forma negativa a qualidade de vida, prejudicando de algum modo a realização das atividades de vida diária, bem como reduzindo, em alguns casos, a convivência, levando-os até ao isolamento social (Celich & Galon, 2009; Ferretti et al.,2018). Alguns obstáculos que contribuem para a pobre referenciação destes doentes aos CP, incluem a trajetória da doença de falência dos órgãos e seu curso imprevisível, conceções equivocadas de CP entre os doentes, familiares e profissionais e a falta de planeamento antecipado e discussões sobre a preferência de cuidados (Ziehm et al., 2016). Além de tudo, a DRC no estádio avançado associa-se a uma elevada carga sintomática, semelhante à dos doentes oncológicos mesmo em TSR, que resulta por fim no acesso reduzido destes doentes aos CP e, inclusive, no reconhecimento de muitos doentes que teriam decidido não iniciar a TSR se conhecessem o seu percurso (Corbett, 2018). A este propósito Chochinov et al. (2016), ressaltam que as pessoas nestas condições tendem a ter menos certeza prognóstica, embora a combinação de incerteza com negação possa reduzir a aplicação de abordagens paliativas à medida que se aproximam da morte. Apesar disso, é importante referir que doentes e profissionais de saúde podem ter objetivos divergentes e, às vezes, conflitantes para o tratamento em diálise, com médicos focados em resultados como indicadores de mortalidade e/ou marcadores bioquímicos e doentes focados no seu bem-estar e estilo de vida (Chan et al., 2019). Tendo em vista estas problemáticas que permeiam a vida da pessoa com DRC, e para favorecer o fortalecimento deste assunto no panorama científico, o objetivo deste presente artigo é identificar e analisar os estudos que estabelecem a abordagem de CP na intervenção à doentes renais crónicos. Para dar resposta a este objetivo foi optada por uma revisão integrativa da literatura, que nessas circunstâncias, torna-se indispensável para refletir sobre como estão sendo realizados os cuidados aos doentes renais crónicos. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

Revisão integrativa da literatura: Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103

Mais especificamente, esta revisão pretende dar resposta a seguinte questão “O que dizem as evidências recentes sobre a abordagem dos CP em intervenções direcionadas aos doentes renais crónicos?

METODOLOGIA

Trata-se de uma revisão de literatura, do tipo integrativa. De forma a responder ao problema da presente investigação, adotou-se a revisão integrativa, considerando que este tipo de revisão inclui a análise de pesquisas significativas que dão apoio para a tomada de decisão e a melhoria da prática clínica, possibilitando a síntese do estado do conhecimento de um determinado conteúdo, além de apontar lacunas do conhecimento que necessitam ser preenchidas com a realização de novos estudos (Mendes et al., 2008).

ESTRATÉGIA DE PESQUISA

A busca foi realizada nas bases de dados da PubMed, Scopus, ISI Web of Science e Scielo. Considerou-se artigos dos últimos cinco anos (período de 2014 a 2019). As palavras chaves utilizadas para pesquisa foram “Palliative Care”; “Renal Insufficiency, Chronic”; “Terminal Care”, utilizando o operador booleano AND para a combinação dos descritores. Foram selecionados artigos que abordassem a temática da pesquisa envolvendo a abordagem dos CP direcionados à pessoas com DRC.

CRITÉRIOS DE INCLUSÃO

Foram incluídos estudos na língua inglesa e portuguesa, que abordam doentes com DRC, que se referem a intervenção em CP, e quanto ao tipo de estudos, que fossem originais, resultante de pesquisa empírica ou de natureza teórico/conceitual ou descritivos sobre a população adulta (≥ 18 anos) e idosa, que estivesse dentro do recorte temporal (2014 a 2019) evidenciando apenas os estudos que tem sido desenvolvidos sobre a temática neste últimos anos.

CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO

Foram excluídos estudos que não atenderam aos critérios de inclusão mencionados e os estudos que não estavam disponíveis em língua inglesa e portuguesa, assim como estudos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

Revisão integrativa da literatura: Santos J. (2020) Palliative care approach in chronic kidney patients, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 89- 103

que envolviam outra população que não fosse o próprio doente, como membros familiares, cuidadores e menores de 18 anos. Excluiu-se também estudos que apresentaram duplicidade.

PROCESSO DE ANÁLISE DOS ESTUDOS SELECIONADOS

Em seguida os estudos foram organizados segundo o fluxorama PRISMA (Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-analysis), que pode ser usado como uma base para relatos de revisões sistemáticas de outros tipos de pesquisa, particularmente avaliações de intervenções, também tem como objectivo ajudar os autores a melhorarem o relato de pesquisas de revisões. Assim, selecionou-se os estudos que correspondiam aos objectivos e critérios de inclusão da pesquisa, no qual foram criteriosamente lidos na íntegra. Posterioremnte os dados dos estudos selecionados foram organizados em duas tabelas. A primeira tabela foi organizada visando apresentar uma visão geral da origem e tipo de estudo, para tanto analisou-se as seguintes variáveis: autoria, nome do periódico, país, ano de publicação e tipo de publicação. A segunda tabela traz uma síntese do conteúdo dos artigos, apontando os objectivos traçados pelos autores e as conclusões dos estudos.

RESULTADOS E DISCUSSÃO

Então, identificou-se através das pesquisas nas bases de dados 305 estudos. Foram removidos os estudos duplicados e posteriormente, foi realizada a leitura crítica dos títulos e resumos a fim de remover os estudos que não atendiam os demais critérios de inclusão. Após esta etapa, foram lidos na íntegra os demais estudos para de facto, avaliar se correspondiam de facto a problemática do estudo, culminando finalmente em um total de 10 estudos selecionados, como pode-se observar na Figura 1:

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Figura1: Fluxograma PRISMA identificando o processo de seleção dos estudos.

A seguir, na Tabela 1, observou-se as variáveis relacionadas com o estudo (autores, periódico em que o estudo foi publicado, país em que decorreu a investigação, ano e tipo de estudo), os estudos foram identificados e analisados nas tabelas por ordem descrescente de publicação (do mais recente ao mais antigo) e logo após foram identificados os objectivos e conclusões de cada estudo selecionado (Tabela 2).

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Nº do estudo 1

Autores

Periódico

País

Ano

Selman et al.

BMC Nephrology

REINO UNIDO

2019

Corbett, CM.

Nephrology Nursing Journal: Journal of the American Nephrology Nurses Association

EUA

2018

Estudo Transversal Qualitativo

Chen et al.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology

EUA

2018

Estudo de Coorte

Chettiar et al.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology

EUA

2018

Estudo de Coorte

Scherer et al.

Journal of Pain and Symptom Management

EUA

2018

Estudo Descritivo

O'Hare et al.

Health Affairs

EUA

2018

Estudo de Coorte

Bostwick et al.

Journal of Pain and Symptom Management

EUA

2017

Estudo de Coorte

Cervantes et al.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology

EUA

2017

Estudo Transversal Qualitativo

Kwok et al.

The American Journal of Hospice & Palliative Care

CHINA

2016

Estudo de Coorte

Grubbs et. al.

Clinical Journal of the American Society of Nephrology

EUA

2014

Estudo Descritivo

Tipo de estudo Estudo Transversal Qualitativo

Tabela1: Quadro de estudos conforme autoria, nome do periódico, país, ano de publicação e tipo de publicação.

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Nº do estudo 1

Objectivos

Conclusões

Explorar pontos de vista e experiências de comunicação, fornecimento de informações e tomada de decisão sobre tratamento entre pacientes idosos que recebem cuidados conservadores e paliativos.

Os pacientes idosos relataram qualidade variável na comunicação com os médicos e lacunas nas informações recebidas. A incerteza sobre a trajetória da doença e a ambivalência dos pacientes em relação às informações tornam a comunicação particularmente desafiadora para os médicos.

Aumentar o planejamento avançado de cuidados e encaminhamentos de CP, através de foco educativo, e aumentar o conhecimento relacionado as diretrizes da Associação de Médicos Renais sobre "Shared Decision Making in the Appropriate Initiation of and Withdrawal from Dialysis."

Os resultados pós-intervenção incluíram (...) 21 planos de cuidados avançados ao longo de quatro meses a partir de uma linha de base de zero / desconhecido. Os benefícios de suporte para a enfermagem e a sociedade são vastos, minimizando custos com o sistema de saúde e sobrecarga do cuidador.

Identificar os fatores do paciente e examinar o curso terminal associado à retirada da hemodiálise, e avaliar os padrões de envolvimento de CP antes da morte entre os pacientes em hemodiálise de manutenção.

As complicações médicas agudas e a fragilidade parecem ser os fatores determinantes na a taxa de abandono da hemodiálise. No entanto, os serviços de CP foram usados em apenas uma minoria dos pacientes.

Determinar a associação de CP de pacientes internados com a utilização de cuidados de saúde e desfechos pósalta na ESKD (End Stage Kidney Disease).

Entre os pacientes com ESKD que morreram no hospital, os CP em internação foram associados a internações mais curtas e custos mais baixos.

Descrever a aplicação de métodos de pesquisa-ação participativa para desenvolver um programa integrado de nefrologia e CP em regime ambulatorial.

O desenvolvimento de um modelo de atenção que forneça uma nova abordagem para a prática clínica requer atenção às preocupações das partes interessadas relevantes (...) Essa criação de propriedade compartilhada pode facilitar a inovação e a mudança prática.

Analisar o encaminhamento para o serviço de CP e as trajetórias de gasto de fim de vida em beneficiários do Medicare em hemodiálise.

Os achados sinalizam a necessidade de maior flexibilidade na prestação de cuidados ao final da vida nessa população.

Comparar a funcionalidade, planejamento avançado de cuidados, internações hospitalares, prognóstico, qualidade de vida, dor, dispnéia, fadiga e depressão entre pacientes com cancro e três diagnósticos não oncológicos: doença renal terminal, insuficiência cardíaca e doença pulmonar obstrutiva crónica.

Pacientes com DRC eram menos funcionais e mais propensos a serem hospitalizados no momento do encaminhamento aos CP do que os pacientes com cancro. Essas descobertas podem ser reflexo da trajectória mais lenta e mais variada de doenças graves não relacionadas ao cancro.

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Explorar as preferências dos pacientes latinos que recebem diálise em relação ao manejo dos sintomas e planejamento avançado de cuidados.

Compreender e integrar os valores e preferências culturais aos CP oferece o potencial para melhorar as disparidades e obter cuidados de qualidade centrados no paciente para latinos com doença avançada.

Avaliar a prevalência de sintomas e intervenções iniciadas nas últimas 2 semanas de vida, utilização de serviços de saúde e causas de morte de pacientes com doença renal terminal sob um programa de CP renais.

Durante as últimas semanas de vida, múltiplos eventos médicos, especialmente eventos cardiovasculares e infecções, contribuem significativamente para a causa da morte, fazendo previsão do prognóstico e discussão do plano de cuidados para o fim da vida ser muito desafiadora.

Compreender a abordagem paliativa aos cuidados de diálise e descrever seu uso potencial e apropriado. Analisar as barreiras para integrar tal abordagem no atual paradigma clínico de atendimento e infraestrutura existente e descrever as mudanças no nível do sistema necessárias para acomodar tal abordagem.

Uma abordagem paliativa para os cuidados de diálise pode ser um aspecto importante do tratamento de pacientes selecionados em diálise de manutenção. Como uma abordagem centrada no paciente, em vez de orientada para a doença, para a prestação de cuidados de diálise entre pacientes com expectativa de vida limitada, uma abordagem paliativa para os cuidados de diálise poderia aliviar o sofrimento de tais pacientes.

Tabela2: Descrição dos objectivos e conlcusões dos estudos incluídos.

A partir dos resultados foi possível encontrar estudos que discutem preocupações acerca da necessidade urgente de uma maior abrangência de CP em doentes renais crónicos. Os resultados demostram que em comparação a pessoas que têm outras doenças graves, pessoas com DRC já em estádio avançado têm uma taxa mais alta de utilização de cuidados intensivos no final da vida e recebem CP com menos frequência (Bostwick et al., 2017). Além disso, pessoas com DRC geralmente não tem conversas precisas sobre seus prognósticos e nem o esclarecimento sobre todas as suas opções de cuidados (Corbett, 2018). Muitas vezes, os CP são adiados até que cheguem os últimos dias e semanas de vida, apesar de a doença já estar em fase avançada e os tratamentos focados na doença não serem eficazes. Contudo, adiar os CP pode representar uma oportunidade perdida de fazer mais e melhor pelos doentes, famílias e serviços de saúde. Assim, os doentes que sofrem de condições crónicas, como é o caso dos doentes com DRC, tendem a ser “subatendidos” pelos CP até porque a DRC pode tornar-se sintomática apenas em fase muito tardia, o que a leva a ser conhecida como um verdadeiro inimigo JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

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silencioso, sendo por esta razão um problema difícil de aceitar e de ser reconhecida pelo próprio doente (Morton et al., 2016). Com efeito, estes doentes experimentam ao longo da trajetória da doença elevada carga de sintomas físicos, psicossociais e espirituais, diminuição da qualidade de vida, a par de um aumento progressivo da utilização dos cuidados de saúde e, com alguma frequência, assistese ainda à cuidados de fim de vida discordante com as suas preferências (Corbett, 2018). A integração precoce dos CP em nefrologia tem o potencial de melhorar a qualidade de vida por meio do fornecimento de um acompanhamento especializado do controlo de sintomas, apoio emocional e facilitação do planejamento antecipado de cuidados que honre os valores e objetivos do indivíduo (Bostwick et al., 2017; Cervantes et al., 2017; Scherer et al., 2018). Portanto, parece provável que pessoas com DRC se beneficiem da incorporação de CP em sua rotina de cuidados. Diante das implicações que a DRC pode trazer, se sobressaem a dimensão emocional e, até espiritual da pessoa na medida em que este pode ser caracterizado como um percurso de perdas que vão além da perda da função renal. A partir do momento do diagnóstico, a trajetória da pessoa com DRC é envolvida por uma série de outros dilemas que põe em evidência alterações na dinâmica familiar, bem como seus problemas e dignidade pessoal. Estas implicações podem, porém, mudar ao longo do tempo e a trajetória da doença de uma pessoa. Após o diagnóstico e nos estádios iniciais da doença, o foco pode estar principalmente no planeamento dos cuidados e no controlo da dor, sintomas e sofrimento psicológico e espiritual. Em estádios avançados da doença, o foco pode mudar mediante aos dilemas, problemas e objetivos de vida da pessoa, a partir da revisão das estratégias de cuidados (Chettiar et al., 2018; O’Hare et al., 2018) Para as pessoas com DRC, a trajetória específica da doença crónica conduz a um caminho árduo com muitos obstáculos, por isso a implementação de uma abordagem paliativa integrada reforça a autonomia do doente e o direito de se envolver ativamente em seus próprios cuidados, dando aos doentes e suas famílias uma maior sensação de controlo. Neste contexto, e atendendo à progressão da doença renal crónica no contexto mundial e ao aumento das taxas de sobrevivência dos doentes, os CP assumem grande importância, possibilitando uma gestão mais adequada do controlo de sintomas, e também, da discussão sobre preferências de cuidados, diretrizes avançadas ou antecipadas de vida, considerando ainda a possibilidade de interrupção do tratamento dialítico por escolha do doente. As preocupações com o planejamento antecipado de cuidados também se caracterizam como assunto fundamental nos artigos (Chettiar et al., 2018; Grubbs et al., 2014; O’Hare et al., 2018). Evidencia-se ser de caráter substancial o planejamento de cuidados, seja antecipado e bem coordenado, a fim de abordar as necessidades de cuidado muitas vezes JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

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complexas desses doentes. A implementação precoce dos CP, representam um ponto chave na gestão desta doença crónica, onde o objetivo não é a eliminação da doença, mas o ajuste da pessoa (doente) às limitações físicas, mudanças no estilo de vida e tratamentos médicos. Os estudos revelaram também que existem várias barreiras ao fornecimento de CP para pessoas com DRC. Uma das barreiras abordadas foi o desconhecimento ou conceito equivocado de nefrologistas e equipa de saúde sobre os CP, refletindo assim na resistência ao encaminhamentos de doentes (Chen et al., 2018; Selman, Bristowe, Higginson, & Murtagh, 2019). Outro dado importante percebido nos estudos, foi uma certa ausência de clareza e diversidade de termos por parte dos autores, que sugerindo referir-se a CP, por vezes nomeavam como “cuidados avançados” “cuidados conservadores em fim de vida” e “cuidados de suporte” (Kwok et al., 2016), ou seja através da análise destes estudos compreende-se que é preciso recorrer a uma informação melhor, mais clara e efetiva por parte dos profissionais de saúde sobre a abordagem dos CP, o que de facto são, seus benefícios e objetivos. Isto pode inclusive, não ser apenas um ponto positivo para o profissional, mas pode aumentar o acesso dos doentes aos CP e consequentemente fazer com que os doentes, familiares e cuidadores tenham uma melhor aceitação da integração dessa abordagem no planeamento de cuidados. Assim sendo, é inegável a valorização dos CP direcionados à pessoa que sofre de uma doença crónica sendo, de igual modo primordial reconhecer o elevado número de doentes que reúnem estas necessidades atualmente, e capacitar os profissionais de saúde que os tratam para desenvolver estratégias clínicas e prestar cuidados mais eficientes e humanizados, não dirigidos à cura. Em síntese, assim como qualquer outro estudo, este também apresenta limitações, tais como: 1) Foram apenas selecionados estudos publicados em inglês e português, assim artigos publicados em outros idiomas não foram considerados para esta revisão e; 2) A busca por estudos foi realizada em uma janela temporal de cinco anos, no que outros estudos com relevância podem ter sido publicados nos anos anteriores. Ademais, considera-se essencial que mais estudos sejam realizados com outras populações étnicas e culturais, pois é possível perceber uma concentração dos estudos na América do Norte. Portanto, torna-se oportuno produzir mais investigações sobre os CP em nível mundial, para que outras culturas e nações também se beneficiem não apenas com os CP, mas com o avanço da pesquisa baseada em evidências.

CONCLUSÃO JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-5

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A doença renal, na sua forma crónica, é progressiva. Vivenciá-la e em seu estádio final constitui-se muitas vezes como um grande desafio a ser enfrentado pelo doente e sua família. Compreende-se que os CP visam aumentar a qualidade de vida das pessoas que convivem com doenças ameaçadoras de vida, apresentando uma abordagem baseada em princípios éticos e de preservação da dignidade humana. Neste sentido, sugere-se que possam ser realizados mais investigações nesse campo, de forma a alargar o conhecimento sobre o assunto com objetivo de prestar cada vez mais melhores cuidados. Assim como foi abordado na discussão deste estudo, as pessoas com DRC possuem necessidades complexas, sendo indispensável investir em investigações nessa vertente e no incentivo à identificação das suas necessidades para uma melhor prestação de cuidados ao longo da trajetória da doença. Por fim, verificou-se que as perspetivas futuras para o avanço dos CP em doentes renais crónicos parecem se alicerçar na promoção de uma melhor comunicação e esclarecimento sobre os CP entre os profissionais de saúde, doentes, familiares e cuidadores, aumentando assim o encaminhamento e o acesso geral aos serviços de CP para doentes com DRC. Em suma, compreende-se que as pessoas com DRC podem beneficiar de um cuidado centrado nas suas necessidades para alívio do sofrimento, ressignificação, melhor qualidade de vida e dignidade. Espera-se que este estudo venha a contribuir significativamente neste âmbito para o aperfeiçoamento da prestação de cuidados às pessoas que se encontram com esta condição clínica, contribuindo também para uma melhor prática baseada em evidências pelos profissionais de saúde.

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Fallahi A., Riahe L., Nikravan A. (2020) Effect of Fall on Medical Costs among Elderly Inpatients. A Case-Study in Iran, Journal of Aging & ARTIGO ORIGINAL: Fallahi A., Riahe L., Nikravan A. 9(2020) Effect Innovation, (3): 104125of Fall on Medical Costs among Elderly Inpatients. A Case-Study in Iran, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 104- 125

 ARTIGO ORIGINAL

Effect of Fall on Medical Costs among Elderly Inpatients. A Case-Study in Iran Efeito da queda nos custos médicos entre pacientes idosos hospitalizados. Um estudo de caso no Irão Efecto de la caída en los costos médicos entre pacientes ancianos hospitalizados. Un estudio de caso en Irán Afsaneh Fallahi 1, Leila Riahi 1, Aniseh Nikravan 1 1

Department of Health Services Administration, Science and Research Branch, Islamic Azad University, Tehran, Iran

Corresponding Author: Dr. Leila Riahi, Associate Professor, l.riahi@srbiau.ac.ir Abstract Objective: Falls are the main cause of fatal and non-fatal injuries among the elderly and lead to consumption of medical services. We aimed to assess the effect of falls on medical costs among elderly inpatients. Methods: This cross-sectional study included 158 records (79 of elderly who had experienced in hospital falls and 79 in control group). Data were gathered from hospital accident forms, medical records, nursing reports, and official data banks. Data collection tool was the demographic and payment information form. The data were analyzed using SPSS software, version 22. Chi-square and paired sample t tests were used as appropriated. P<0.05 was considered as statistically significant. Results: The total cost of all received services was 106.596 Dollars (year: 2019, $1=4250 tomans), of this amount 8.600 Dollars (8.06%) was related to services received for falls. The highest costs were related to treatment services (63%), diagnostic services (32.9%), visits (20.51%), and consultation (6.7%). The difference between the case and control group was 7.310 Dollars. Elderly falls significantly increased medical costs by 8.06%. (P≤0.01). Conclusions: Even falls that do not lead to serious injuries waste medical services and increase hospital costs by making changes in treatment methods and increase in the length of stay. Keywords: Elderly; Fall; Cost; Medical services; Admission

Resumo Objetivo: As quedas são a principal causa de lesões fatais e não fatais entre os idosos e levam ao consumo de serviços médicos. O nosso objetivo foi avaliar o efeito das quedas nos custos médicos entre pacientes idosos hospitalizados. Métodos: Estudo transversal que incluiu 158 registos (79 de idosos que sofreram quedas hospitalares e 79 no grupo controlo). Os dados foram coletados em formulários de acidentes hospitalares, prontuários médicos, relatórios de enfermagem e bancos de dados oficiais. A ferramenta de coleta de dados foi a ficha de informações demográficas e de pagamento. Os dados foram analisados no software SPSS, versão 22. Teste do qui-quadrado e teste t pareado foram utilizados conforme apropriado. P <0,05 foi considerado estatisticamente significativo. Resultados: O custo total de todos os serviços recebidos foi de 106,596 dólares (ano: 2019, $ 1 = 4250 tomans), deste valor 8,600 dólares (8,06%) foi referente a serviços recebidos por quedas. Os maiores custos estavam relacionados com serviços de tratamento (63%), serviços de diagnóstico (32,9%), visitas (20,51%) e consulta (6,7%). A diferença entre o grupo caso e controle foi de 7.310 dólares. As quedas de idosos aumentaram significativamente os custos médicos em 8,06%. (P≤0,01). Conclusões: Mesmo quedas que não causam ferimentos graves desperdiçam serviços médicos e aumentam os custos hospitalares com mudanças nos métodos de tratamento e aumento no tempo de internação. Palavras-chave: Idoso; Outono; Custo; Serviços médicos; Admissão

Introduction JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-6

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Aging would become a major global and national challenge for the healthcare system in future decades. Falls are among the most common and serious causes of disability, hospitalization, and death among the elderly leading to personal and social problems, reduced quality of life, and need for care, and impose health and medical costs [1-4]. According to the National Health Service (NHS), falls are among the 28 accidents that should never occur in hospitals [5]. The percentage of people over 60 years of age will increase from 12% in 2015 to 22% (1.2 billion) in 2050 worldwide [6]. This increasing trend was also seen in Iran’s elderly population (from 3.8% in 1966 to 6.1% in 2012) [7]. About 28-35% of the elderly (almost about one third of those over 65 years of age) fall each year. For individuals over 70 this percentage increases to about 32-42%, and further increases for those over 80. About 30-50% of the elderly residing in nursing homes fall once and about 40% of then experience recurrent falls, and more than 50% of inpatients comprise individuals over 65 years of age [8]. In a study in Iran, 46.9% of the elderly fell three times, 33.8% fell twice and 9.4% had fallen once [9]. Although it seems impossible to fall in hospitals and besides physicians and healthcare workers [10], falls are very common among inpatients. According to the patients fall index (a tool for assessing care quality and calculating financial burden on the country’s medical health system), 3.7 to 7 falls occur among every 1000 patients per day which is equal to 6-14% of hospital admissions [11-13]. Falls in the hospital comprise 26% (324000 cases) of accidents that endanger people’s lives yielding an annual cost of two billion pounds [14]. Falls are the results on interactions between biological, behavioral, environmental, social, and economical factors [8]. Many factors such as depression, cognitive, situational, visual, and musculoskeletal impairments, use of motor-aid instruments, history of previous fall, medical conditions such as cardiovascular diseases, infection, Parkinson's disease, stroke, osteoarthritis, depression, use of medication, female sex, and old age increase the occurrence of falls [15,16]. The simultaneous existence of several risk factors would further increase this possibility [17]. Falls worsen public health conditions because of physical complications such as hematoma, bruise, hemorrhage, fracture and death and metal problems such as post-fall syndrome characterized by dependence, confusion, immobility, depression, and limited daily activity [8,11,13,18]. 10 to 15% of falls lead to severe injury, 5-10% cause various types of fracture, and 30% lead to death [11,19,20]. In 2002, more than 12900 elderly lost their lives due to falls [20]. Besides the abovementioned consequences, the long-term effects and costs of falls among inpatients not only affects the elderly but is also a considerable burden on hospitals and the healthcare system [15,21]. It consumes medical services and as a result JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-6

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increases medical cost [22,23]. These costs include hospitalization and treatment services, surgical procedures, radiographs, diagnostic services, and rehabilitation measures [11,17]. Various studies have been done around the world to calculate the financial burden of falls in the elderly. The NHS has estimated the treatment and hospitalization costs of falls to be more than 630 million pounds which is equal to 87% of all treatment costs [5]. In Finland and Australia, the average health system cost per one fall injury episode was 3611 US$ and 1049 US$ [24]. Moreover, studies in America showed that this number was 11 million dollars in 2010 [25]. Cost estimates are necessary for reaching a correct decision for resource allocation and prioritizing healthcare decisions [26]. Comparing international studies is difficult because of differences in healthcare systems, different populations, and use of different research designs, data collection, and cost estimates. Despite these challenges, researchers agree that considering the increasing trend of the elderly population throughout the world, the financial burden imposed on the health system and treating these patients is on the rise [21]. Awareness about the characteristics of elderly at risk of falls, related complications, and treatment costs is highly important. Considering the importance of this issue and lack of studies assessing fall costs in Iranian elderly, we aimed to assess the effects of falls among elderly inpatients on medical costs in one of the hospitals in Qazvin, Iran.

Materials and Methods In this cross-sectional study, 115 records were included from all the records that were completed from March 2016 to February 2019 in Qazvin, Iran, of people who had experienced hospital accidents and never events. The inclusion criteria were age over 60 years, experiencing fall in sitting, standing, and lying position (falling off the bed), medical procedures were performed form them, and complete payment records. The exclusion criteria were as follows: age of <60 years (8 cases), lack of cooperation (two cases), no medical action taken and only nurse examination performed (5 cases), death (because of no control for comparison, 5 cases), never events (19 cases). By omitting the abovementioned cases, the sample consisted of 79 elderly people who had fallen. With the permission of hospital authorities and removing the names of those in the control group for confidentiality, we went to the hospitals and gathered hospital accident forms, medical records, daily reports of nursing stations and official data banks. During assessments, the demographic and payment information form was used as the data collection tool. Table 1 shows the information included in this form.

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Tables Table 1: Information extracted from patient records Patient information •

Age and sex

•

Mode of admission

•

Patient’s state of consciousness upon admission

•

Final diagnosis of illness

•

Admitted ward

•

Received medication 24hours before the accident

•

Mental state and consciousness 24 hours before the accident

Details of fall •

Type of fall

•

Method of diagnosis

•

Day and hour of fall

•

Place of fall

•

Preventive measures taken before the fall

•

Measures taken during the first minutes after the fall

•

Type and severity of injury

•

Medical procedures done after the fall with respect to revisits, specialist consultation, diagnostic procedures, and treatment actions

Cost information •

Type of insurance

•

Cost of provided services (revisits, specialist consultation, diagnostic procedures, and treatment actions

•

Total costs

Some factors that affect falls such as the elderly’s musculoskeletal power, the effect of education on the patients’ and their families’ knowledge, and the nurses’ level of awareness [15,17,22,27,28], could not be assessed because the patient, his/her family and the nurse in charge at the time of fall were not available. The type and severity of trauma were categorized as follows after being visited again: 1) Minor injury: inflammation, itching, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-6

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pain, minor bleeding, 2) Moderate injury: bleeding that requires bandage, bruise needing stitches, trauma to the head and forehead, 3) Major injury: splinting, a variety of fractures leading to plaster, severe trauma to the skull and heart attack. All received services, cost of each service, and total paid expenses was extracted from the records. The received services due to fall were separated from other services and classified into four categories: visit, counseling, diagnosis, and treatment. After subtracting costs related to falls, each person’s bill was prepared based on the final diagnosis and categorized into the main groups (cardiovascular, nervous, and infectious) for different types of disease. This method insured suitable categorization and data integrity. Moreover, we found a suitable control for each patient matched with respect to type of illness, age, sex, received services, and total costs. The control group had not experienced any fall or accidents. Required data were also extracted from the records of patients in the control group for comparison. Data were analyzed using SPSS software, version 22. Chi-square and paired sample t tests were used as appropriated. P<0.05 was considered as statistically significant. Moreover, all costs were converted based on the CPI index provided by Iran’s National Statistics Center for the year 2019. Results The research findings were divided into three sections based on the demographic and cost information collection form as follows: patient information, details of fall, and cost information. Patient information: demographic and characteristics of elderlies who fell As shown in table 2, the mean age of the elderly was 73.85 years and fall were 1.32% more prevalent in women (P<0.044). Of the 79 patients who fell, 67 (84.82%) referred personally for admission and 54 (68.35%) were completely conscious upon admission. The highest rate of falls was observed in elderly patients with cardiovascular diseases (43/79: 54.44%) and in the cardiology ward (22/79:27.85%). 50 (63.3 %) were semi-conscious or asleep due to receiving effective drugs.

Table 2: Demographic characteristics of elderly patients who fell during 2019 Patients Characteristics

Age (mean age)

P-Value*

0.044≤

Sex •

Inpatients Who Fell (N=79) n (%) 73.85

Female

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•

Male

45 (56.96%) 34 (43.03%) 0.001≤

Mode of admission • •

Ambulance In person

Patient’s state of consciousness upon admission • • •

Conscious Semi-conscious Unconscious

12 (15.18%) 67 (84.82%) 0.004≤ 54 (68.35%) 16 (20.25%) 9 (11.4%) 0.047≤

Final diagnosis of illness Cardiovascular disease

43 (54.42%)

•

Cardiac disorders

19 (24.05%)

•

Hypertension

11 (13.93%)

•

Stroke

8 (10.12%)

•

Asthma

5 (6.32%)

Neurological diseases

19 (24.05) 11 (13.93%)

•

Limb numbness

•

Convulsion

8 (10.12%)

Infectious disease

17 (21.53%)

•

fever and shivering

• Nausea and poisoning Inpatient ward

11 (13.93%) 6 (7.6%) 0.048≤

•

Internal

18 (22.79%)

•

Surgery

5 (6.33%)

•

Neurology

13 (16.45%)

•

Cardiology

22 (27.85%)

•

CCU, ICU

8 (10.12%)

•

Infectious

13 (16.46%)

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Received medication 24hours before the accident •

Receiving medication effective on level of consciousness**

•

Not receiving medication effective on level of consciousness

•

unclear

0.006≤ 62 (78.47%)

11 (13.93%)

6 (7.6%) 0.009≤

Mental state and consciousness 24 hours before the accident •

Conscious

•

Semi-conscious

29 (36.7%) 43 (54.44%)

* P≥ 0.05 considered statistically significant. ** These medicines such as sedatives, painkillers, sleeping drugs, insulin, hypotensive drugs, etc. have side effects such as decreased consciousness, dizziness, drowsiness, loss of balance, rapid hypotension, etc.

Description of falls As shown in table 3, the rate of reporting falls by the ward personnel and those accompanying the patients was 5.5% more than the self-reports. Most falls occurred 3.2 days after admission from 7 P.M to 7 A.M (60.75%, n=48). With respect to the place of falls, the patient’s room was the most prevalent place of falls (68.35%, n=54) and the bed was the most important factor contributing to falls so that 60.76% of the falls were due to “fall from bed” during sleep or when awake. Of the 48 (60.76%) cases of fall from the bed, five (10.41%) had fell during sleep, 27 (56.25%) while getting off the bed (for going to the rest room of getting on a wheelchair, etc.), 12 (25%) while trying to sit on the bed, 2 (4.17%) when trying to turnover on the bed, and 2 (4.17%) when trying to pick something up from beside the bed. Moreover, 31 (39.23%) falls were due to confusion, loss of balance, and slipping. 4 (5.06%) of the falls occurred in other wards (laboratory and radiology). Use of bed side (n=79, 100%), training (n=62, 78.48%), and monitoring the patient during sleep and rest (n=56, 70.88%) were the most prevalent preventive measures.

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Table 3: Circumstances of falls: Base-year: 2019 Patients characteristics

Inpatients Who Fell (N=97) n (%)

0.513≥

Type of fall •

Same level falls

40 (50.63%)

•

Fall from elevation

39 (63.49%) 0.014≥

Method of diagnosis • Reported by nurse/nurse aide/ward Personnel

47 (59.49%)

• Reported by patient companion

20 (25.31%)

• Reported by patient (self-report)

12 (15.18%) 0.009≥

Day of fall •

1-4 days after admission

58 (73.41%)

•

5-10 days after admission

21 (18.98%)

•

11 days or more after admission

6 (7.59%) 0.034≥

Hour of fall •

from 7 AM to 6:59 PM

31 (39.24%)

•

from 7 PM to 6:59 AM

48 (60.75%) 0.007≥

Place of fall •

Patient’s room

•

Bathroom or restroom

•

hallway or yard of hospital

•

other places

P- value

54 (68.35%) 9 (11.39%) 12 (15.18%) 4 (5.06%)

Reason of fall •

Sleeping/turnover on bed

•

Sitting on/getting of the bed/ movements

•

confusion/fainting

0.0019≥ 7 (8.86%) 41 (51.9%)

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•

Loss of balance/slipping/slippage

11 (1.92%) 20 (25.31%) 0.009≥

Preventive measures taken before the fall •

training patient/companion

•

Using bedside sleeper

•

Maximize sleep environment (light, fences, etc.)

•

alarm

•

Drug monitoring

•

sleep and rest supervision policy

62 (78.48) 79 (100) 51 (64.55) 16 (20.25) 56 (70.88) 0.006≥

Measures taken during the first minutes after the fall

53 (63.29%) •

Keep the patient immobilized and ask for a house call doctor immediately.

•

Transfer patient to visit a doctor in less than 2

26 (36.7%)

hours after fall. 0.002≥

Type of injury •

Upper limbs injured (head, neck, shoulder)

36 (45.57%)

•

Middle limbs injured (Hand / Abdomen / Chest /

16 (20.25%)

Uterus) •

27 (34.18%)

Lower limbs injured (pelvis, leg) 0.247≥

Severity of injury •

Mild

32 (40.5%)

•

Moderate

24 (30.39%)

•

Severe

23 (29.11%) 0.121≥

Medical procedures done after the fall •

Re-visit

79 (100%)

•

Specialist consultation

41 (51.9%)

•

Diagnostic procedures

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•

Treatment actions

70 (88.6%) 79 (100%)

The highest rate of trauma was trauma to the head, hematoma, bruises requiring stitches, forehead fracture, trauma to the shoulder and clavicle (n=36, 45.57%), injury to the lower limbs including fracture of the thumbs and pelvis, knee injury (n=27, 34.18%) and injury to the upper limbs such as fracture of the fingers, injury to the wrist, elbow, and chest (n=16, 20.25%). 29.11% (n=23) of these traumas were severe and led to splinting, plastering, and surgery. In 24 (30.39%) of the patients, injuries led to hemorrhage and stitching, and minor bruises and inflammation were seen in 32 (40.5%) patients. Re-visits were done by the physician during the first few minutes after the fall (n=53, 63.29%) or in less than two hours after the fall (n=26, 36.71%) for all the patients. In 41 (51.9%) patients, consultations were done with a neurologist, orthopedic surgeon, ophthalmologist and internal specialist. Diagnostic methods (CT scan, radiography, Sonography, EEG, and ECG) were taken for 70 (88.6%) patients and some underwent more than one diagnostic method (table 4).

Table 4: Type and number of diagnostic procedures Number of diagnostic procedures

Diagnostic procedures

Type of diagnostic procedures N=423 n(%) 423 (100%)

CT Scan

132 (31.22%)

•

Spiral brain

38 (28.78%)

•

Lung and mediastinum

17 (12.88%)

•

Abdomen and pelvis

34 (25.76%)

•

3D face and body scan

•

Limbs

28 (21.21%)

•

Others

3 (2.27%)

Radiography

P-value

0.048≥

12 (9.1%)

169 (39.96%)

•

Chest

35 (20.71%)

•

Pelvis

44 (26.3%)

•

Skull

29 (17.16%)

0.032≥

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•

Shoulder

•

Limbs (hands/legs)

36 (21.31%)

•

Others

14 (8.29%)

Sonography

90 (21.27%)

11 (6.5%)

•

Abdomen and pelvis

29 (32.22%)

•

Neck

14 (15.55%)

•

Abdomen

•

Liquid in pylorus

12 (13.33%)

•

Pelvis

15 (16.66%)

•

Uterus and ovaries

7 (7.8%)

•

Others

4 (4.44%)

0.018≥

9 (10%)

Electrocardiogram (ECG)

18 (4.25%)

Electroencephalogram (EEG)

14 (3.3%)

Minor and major treatment measures were taken for all patients. The most prevalent and cheapest treatment approach was prescribing medication and serums and minor wound healing based on the location and severity of injury. 47 (59.5%) patients received more than one treatment type. The most expensive and least prevalent treatment was surgery which accounted for 77% of the healthcare service costs. Closed pelvic fracture surgery was the most prevalent surgery (n=5/9, 55.5%) (table 5).

Table 5: Type and number of treatment actions Type of treatment actions

Number of treatment actions

Take medicine / ointment /

79 (100%)

serum Compression / Superficial

9 (11.39%)

Treatment of wounds Bandage

23 (29.11%)

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Stitches and gauze

24 (30.37%)

Splinting

11 (13.92%)

Plastering

14 (17.72%)

Surgery

9 (11.39%)

Physiotherapy

35 (44.3%)

Cost Information The cost information extracted from the patients’ records is shown in table 6. The cost of medical services provided for the elderly who fell comprised 8.06% of the total treatment costs for the elderly during admission. Moreover, 72.53% of the provided services due to falls were related to diagnosis and treatment. As shown in table 6, the highest amount was related to treatment services 3.409 US$ (14,485,375 Tomans: 39.63%) and the lowest related to consultation 599 US$ (2,546,302 Tomans, 6.96%). Table 6: The financial information of case group invoice: base year: 2019 Patients characteristics

Inpatients Who Fell (N=97)

Pvalue

n(%) Type of insurance

0.0

•

Health services

28 (35.44%)

•

Social security

47 (59.5%)

•

Others

4 (5.06%)

Cost of provided services due to fall

8.600$

•

Visits

•

Specialist consultation

•

diagnostic procedures

•

treatment actions

(36,546,125Tomans, 8.06%)

11≥

0.0 41≥

1.764$ (7,496,863Tomans, 20.51%) 599$ (2,546,302Tomans, 6.96%) 2.828$ (12,017,585Tomans, 32.9%) 3.409 (14,485,375Tomans, 39.63%)

Total costs (including fall costs)

106.596$ (453,030, 458Tomans)

Total costs if no fall occurred

97.996$ (416,484, 323Tomans)

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Costs of fall

8.600$ (36,546, 125Tomans)

Table 7 shows the characteristics of the control group, which were matched with the case group.

Table 7: Characteristics of elderly who did not fall (control group): base year: 2019 Characteristics

N=79

P-value

n(%) Age (mean)

74.01 0.043≥

Sex •

Male

•

Female 0.038≥

Type of disease cardiovascular disease

43 (54.44)

•

Heart disorders

20 (25.32)

•

Hypertension

10 (12.66)

•

Stroke

10 (12.66)

•

Asthma

3 (3.8)

Neurological disease

19 (24.05)

•

Limb numbness

10 (12.65)

•

Convulsion

9 (11.4)

Infectious disease

17 (21.51)

•

fever and shivering

11 (13.92)

•

Nausea and poisoning Total cost paid

6 (7.6) 99.286$ (421,965, 308 Tomans)

To assess the effects of falls on medical costs and to compare case and control groups, independent t test was used. Initially, the fall-related costs were subtracted from the total hospital expenses of the elderly and then the total costs of both groups were compared, which showed no significant difference between the two groups (P>0.05, table 8).

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Table 8: The comparison between the total cost of the case group (excluding the cost of services provided due to fall) and the control group. Base year: 2019.

Cases fall

Cases did not fall

3.663

P- Value

0.473

4.48

Degrees of freedom

p-value

0.138

total cost of the

Mean difference

5480975

(including the

Standard error

7.168

difference

services) as

well as the

95%

control group.

As shown in

Confidence

Upper

6.162

6.197

table 9, the

mean

Interval of

Lower

9.163

9.144

difference

between the

the

two groups in

case of fall and

Difference

receiving

related services

Mean

4.48 26

Then, t performed

(31,065,150 showed that

test was

416484323 (97996$)

0.138

again for the

5480975

case group

7.168

cost of fall-

421965308

was 7.310 US$

(99286$)

Tomans) which falls

significantly increased medical service costs in the hospital (P≤0.01, CI:0.99).

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Table 9: The comparison between the total cost of the case group (including the cost of services provided after fall) and the control group. Base year: 2019. Cases fall

Cases did not fall

2.345

P- Value

0.473

3.26

Degrees of freedom

p-value

0.001

Mean difference

310651500 310651500

Standard error

4.082

difference 95% Confidence

Upper

3.107

3.223

Interval of the

Lower

5.132

5.024

Difference Mean

453030458 421965308 (106596$)

(99286$)

* P≤0.01 considered statistically significant. Discussion Falls in the elderly are among the serious and common hospital complications [13]. These falls impose a considerable financial burden on hospitals each year and leave a negative effect on the county’s limited healthcare system due to the services they consume, length of stay, and costs [15,23]. The results of our study showed that increasing rates of falls in the hospital, especially among the female elderly and those with chronic diseases, would lead to increased medical service costs. The World Health Organization (WHO) states that age over 60 years and female sex are two biological factors that increase the possibility of falls [8]. Many studies show that falls are more prevalent in elderly women [4-34]. Hartholt found that women fall 2-3 times (58%) more than men [22]. We found that 56.96% of the falls were related to women and 43.04% related to men, showing a 1.32% increase in the rate of falls in women. According to WHO reports, the rate of life-threatening falls increase with age in both sexes and the highest rate is seen in individuals over 85 years. Moreover, falls leading to death were more prevalent in men while falls occurred more in women [8].

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One study showed that in 2015, about 64% of admitted elderly experienced falls, 54% of which led to their death [35]. In our study, 79.74% of personal referrals in the elderly led to their falls and 89.86% of the falls led to severe injury. Of course, this rate would increase as the number of elderly increases in the society. Osteoporosis, especially in women leads to lower ability to maintain balance and increased incidence of severe fatal falls. Stevens studied the effect of underlying diseases in increasing the risk of falls [20]. Studies have shown the effect of cardiovascular disease on the risk of falls in the elderly [15,36,37]. The chance of falling increases with a history of myocardial infarction [18]. In our study, the highest number of falls and fall-related costs were due to cardiovascular diseases so that elderly with such diseases comprised 54.42% of the falls and 64% of the fall-related costs (5.505 US$). This could be attributed to the use of heart medications that cause a sudden decrease in blood pressure, blurred vision and loss of balance. Sudden change of mood (from supine to standing) can also be effective in causing falls. Neurological disease such as stroke (89%), Parkinson’s disease (77%), epilepsy (57%), headache (28%), delusion (60%), multiple sclerosis, and migraine increase the rate of falls [16,38,39]. Another study also showed that Parkinson’s disease, syncope, and other neurological diseases increased the possibility of falls by 62%, 57%, and 48% in the elderly. Stroke, Parkinson’s disease, chronic pain, dizziness, loss of balance, and weak eye sight increase the risk of falling [19]. We also found that elderly patients with neurological diseases comprised 24.05% of falls with a cost of 1.729 US$ (20.10%). Most of these falls were due to taking certain medicine, sudden neurological attacks, and related cognitive and environmental disorders leading to lack of balance and falling. Some studies have shown that the elderly with a history of infectious disease (influenza, pneumonia, etc.) have a higher chance of falling [22]. In our study, elderly with a history of infectious disease comprised 21.53% of falls with a cost of 1.366 US$ (15.89%). Considering the wide range of these diseases and that they affect different body organs and have various complications, they should be carefully monitored in patients who fall. Infectious diseases present with symptoms such as fever, diarrhea, and dizziness, and the side effects of the drugs treating them (dizziness, low muscle power, etc.) can contribute to the risk of falling. Most falls occur at night [13,40] which is in line with our study in which 60.75% of occurred during 7 PM to 7 AM (P≤0.034). Visual disorders increase the chance of falls and people with these disorders are more vulnerable in the dark and when tired. Other causes of fall in these hours are as follows: consumption of several drugs and their effect on the brain and level of consciousness, being unfamiliar to the environment and existence of physical

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obstacles, frequent visits to the toilet during the night, the incorrect culture of not requesting help due to shame, and lack of supervision on the nurses’ behalf. Most falls were in room and due to falling from the bed [13]. One study said that 51% of the falls result from sitting and getting out of bed leading to minor (95%) and major (5%) injury [41]. Other studies have also indicated that the bed is an important factor in falls [13,42-44]. We found that 60.76% of the falls were related to the bed and 68.35% occurred in patients’ rooms. Since the elderly spend most of the time in their room, prolonged rest reduces their muscle strength leading to imbalance. Falling off the bed could be due to wearing tight or loose clothing (and in our country wearing vials during rest), fear of sleeping on the bed, location of the bed, and its height. Some falls were the result of dislocation of the bedside, not being able to lower it, and attempting to get of the bed while the bedside is still up. It is necessary to add physiotherapy to the daily preventive programs of patients at risk to increase their muscle power and help them gain balance. Moreover, the correct method of using the bedside should be simple and clearly explained. We found that 91.13% of the patients had fallen when they were conscious or semiconscious which was consistent with another study [13]. However, two other studies did not find such results [45,46]. The contradictory findings could be attributed to chance and it seem that conscious patients reported falling more or were more aware of their injuries and described them better. 10-20% of falls lead to serious injury and fracture [20] and 20-30% of falls lead to hip and head trauma [18]. Moreover, hip fracture is the most prevalent trauma and comprises 70% of the costs [24]. In our study, the most prevalent injury was head injury and fractures and surgeries comprised more than 77% of medical costs. With respect to the costs of falls in the elderly, many studies have been done. The difference between the costs mentioned in different studies is related to the different healthcare systems, different participation plans of insurance companies, different types of injuries, and treatment plans, the advanced technologies available in some countries, different sample sizes, different data collection, and analysis methods, which complicate comparison [21,26,35]. What all studies have in common is that fall-related costs impose a considerable financial burden on the hospitals and healthcare systems of all countries. This amount would further increase as the number of elderly increase [15,21,22]. The cost of falls in the elderly has been studied extensively in America. In America, and England the cost of fatal and non-fatal falls adds up to 23.3 and 1.6 billion dollars respectively, each year. The mean of falls is 3.476 dollars for each person who falls and it can increase to 10.749 dollars in falls leading to injury and 26.483 dollars for those requiring admission [41]. In 1997, 9% of the American elderly fell yielding a cost of 6.2 million dollars (2.039 dollars per person) and this amount increased to 7.8 million dollars in 2022 (2.591 dollars per person) [17]. In 2000, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-6

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10300 fatal falls and 2.6 million non-fatal falls leading to injury occurred in America (42% in hospitals and 50% at home). The cost of fatal and non-fatal falls has been estimated to be 0.2 and 19 billion dollars, respectively, 63% of which were for admission services and hospital stay (12 billion dollars), 21% for visits and consultation (4 billion dollars) and 16% for treatment services. In 2010, the cost of falls in healthcare centers of America was 11 million dollars [25]. In 2012, 616.5 million dollars was spent for fatal falls and 30.3 billion dollars for non-fatal falls; these figures increased to 637.5 million and 31.3 billion dollars in 2015 [20,21,34]. 12% of American elderly reported falling in 2015 which means 80 million falls (37.2 falls for every 100 person) and 9.9 million led to injury (4.38 per 100 person) [25]. In 2015, fatal and non-fatal falls cost 50 billion dollars in America [15]. In the same year, treatment costs (surgery, radiography, etc.) for patients who had fell was 4200 dollars more than costs for patients who had not fell [11]. In England, the cost of falls (treatment, admission, and litigation) comprised 87% of total treatment costs (2.3 billion pounds [5]. Annually, more than 2 billion pounds are spent on fall-related injuries. Hospital falls comprise 26% of accidents (324000 cases) [14]. In Finland and Australia, the mean cost of each injury due to fall is 1.049 to 3.611 dollars. The mean admission costs for each fall leading to injury in the hospital is 6.646 to 14.483 dollars [24]. In 2001 and 2002, falls cost 498 million dollars. The mean financial burden on the healthcare system was 6500 dollars for each fall [47]. In 2006 and 2007, 507000 falls occurred in the New South Wales leading to 143000 medical procedure and a cost of 558.5 million dollars. 18% of costs were related to admission and 84.5% related to medical services [26]. In Australia, of the 27026 admitted patients, 966 experienced falls and 313 were injured. This rate increased hospital stay for up to eight days and imposed 6669 dollars on hospitals [23]. Fall-related costs have been estimated to be 43.8 billion dollars in 2020 [37].

Limitations One of the limitations of the study was that it was a single center study. Also, cost calculations were difficult due to price fluctuations and inflation. Due to lack of information, we could not consider the effect of falls on length of stay. Moreover, assessing primary and secondary state of consciousness could differ based on the nurse’s knowledge and experience. We could not assess the effect of factors such as physical characteristics, BMI, muscular strength, history of previous fall, severity of illness, amount of care, and insurance support. Lack of similar national studies for comparison was also a big challenge.

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Conclusion The results of this study showed that even falls that do not lead to serious injury, waste medical services and leave negative effects on hospital resources and the healthcare system and increase hospital costs by 8.06%. This increase in costs could be due to changes in treatment methods and increase in the length of stay.it indicate the necessity of having and performing a preventive program for hospital falls in the elderly that consist of supervision, control, and education. This is not only necessary for reducing fall-related injuries, also for reducing hospital costs. Intervention strategies reduced falls and as a result decrease healthcare cost. Acknowledgments This article was extracted from an M.A thesis approved by the Ethics Committee of the Islamic Azad University, Tehran branch (IR.IAU.SRD.REC.1398). We would also like to thank all individuals who participated in and supported this study. Disclosure statement: No potential conflict of interest was reported by the authors. Funding: No financial support/funding was received for this study. Data availability: The data used to support the findings of this study are available from the corresponding author upon request.

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Tamboura H., Zahonogo P. (2020) Demographic dividend and economic growth in West African Economic and Monetary Union (WAEMU), Journal Revisão Bibliográfica Narrativa: Tamboura H., Zahonogo P. (2020) Demographic dividend and of Aging & Innovation, 9 (3): 126145 economic growth in West African Economic and Monetary Union (WAEMU), Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 126- 145

 Revisão Bibliográfica Narrativa

Demographic dividend and economic growth in West African Economic and Monetary Union (WAEMU) Dividendo demográfico e crescimento económico na União Económica e Monetária da Africa Occidental (WAEMU) Dividendo demográfico y crecimiento económico en la Unión económica y monetaria de África Occidental (WAEMU) Hamadoum TAMBOURA 1, Pam ZAHONOGO 2 1 2

Ph.D, Centre Universitaire de Dori/ Université Thomas Sankara, Burkina Faso Professor, Department of Economic, Université Thomas Sankara, Burkina Faso

Corresponding Author: tambourahamadoum65@yahoo.fr Abstract West African Economic and Monetary Union (WAEMU) is characterized by a slow and irregular demographic transition process, associated with low levels of economic growth and economic support ratios. The delay in the development of WAEMU is attributed by several researches to the particularity of its demographic dynamics. The objective of this research is to analyze the relationship between demographic changes and economic growth in WAEMU. The empirical model is based on the analytical framework developed by Bloom and Williamson (1997) and Bloom and al. (2010). This model is estimated with data from World Bank (2017), Heritage Foundation (2018) and the Fondation pour les Etudes et Recherches sur le Développement International (FERDI) (2016). The results of estimates with the Two Stage Least Squares on period 1995-2016 shows that the demographic dividend has a positive effect on economic growth in the WAEMU. This research concludes that demographic dividend, improvement of institutional environment and increasing in life expectancy at birth are the engines of economic growth in WAEMU. There is a need for fertility reduction and mortality reduction policies in WAEMU to begin a process of sustainable growth. Key words: demographic dividend, economic growth, WAEMU.

Resumo A União Económica e Monetária da África Ocidental (UEMOA) é caracterizada por um processo de transição demográfica lento e irregular, associado a baixos níveis de crescimento económico e rácios de apoio económico. O atraso no desenvolvimento da UEMOA é atribuído por várias investigações à particularidade da sua dinâmica demográfica. O objectivo desta investigação é analisar a relação entre as mudanças demográficas e o crescimento económico na UEMOA. O modelo empírico baseia-se no quadro analítico desenvolvido por Bloom e Williamson (1997) e Bloom e al. (2010). Este modelo é estimado com dados do Banco Mundial (2017), Fundação Heritage (2018) e Fondation pour les Etudes et Recherches sur le Développement International (FERDI) (2016). Os resultados das estimativas com os Dois Prazos Menos Difíceis no período 1995-2016 mostram que o dividendo demográfico tem um efeito positivo no crescimento económico da UEMOA. Esta investigação conclui que o dividendo demográfico, a melhoria do ambiente institucional e o aumento da esperança de vida à nascença são os motores do crescimento económico na UEMOA. Há necessidade de políticas de redução da fertilidade e da mortalidade na UEMOA para iniciar um processo de crescimento sustentável. Palavras-chave: dividendo demográfico, crescimento económico, UEMOA.

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Revisão Bibliográfica Narrativa: Tamboura H., Zahonogo P. (2020) Demographic dividend and economic growth in West African Economic and Monetary Union (WAEMU), Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 126- 145

1. Introduction Vulnerability of developing countries has increased substantially in recent years (World Bank, 2019). Among these countries, Sub-Saharan Africa’s have the lowest rates of economic growth. In fact, real GDP per capita growth was around 1.3% in 2016, while it is estimated at 5.1% in Central Asia and North Africa (World Bank, 2019). Trends in the population dynamics of Sub-Saharan Africa, including high levels of dependency ratios, have been identified as a main obstacle to achieving sustained economic growth in recent decades (Bloom and al.2016). While Sub-Saharan African countries are experiencing low rates of economic growth, the majority of Asian and Latin American countries classified as "emerging countries" have experienced high enough economic growth rates in recent decades on the path of emergence through changes in the age structure of their population (Bloom and al., 2016). Ndulu and al. (2007) show also that three-quarters (¾) of the gap between the GDP growth rate of sub-Saharan Africa and that of other developing countries between 1960 and 2004 is due to changes in the age structure of the population. Similarly, Mason (2005) demonstrates that demographic dividends have had negative effects on economic growth in sub-Saharan Africa and positive effects on growth in East Asia and South-East Asia over the period 19702000. For Wei and Hao (2010), the decline in fertility and the increase in economic support ratios that accompanied it, positively affected China's economic growth over the period 19892004. Ghosh (2015)’s analysis concludes also that the rise in economic support ratios had positive effects on economic growth in the majority of the states of India over the period 1960-2011. In addition, the author's projections estimate these demographic dividends at more than 1.6% in 2030. For Bloom and Williamson (1997) much of the Asian miracle results from changes in the age structure of the population. Demographic dividends have therefore been identified as the main cause in the divergence of development between emerging countries and other developing countries that are still in the trap of underdevelopment. For authors such as Bloom and al. (2001, 2014) and Lee and Mason (2006), changes in the age structure have positive effects on the economic growth of countries that have not completed their demographic transition. It is in this context that the acceleration of changes in the age structure of the population is perceived today as an economic development strategy for the countries of Sub-Saharan Africa. Given the economic stakes associated with changes in the age structure of the population in WAEMU, a series of studies were conducted on the theme by the French Development Agency (AFD) in the various WAEMU’s countries between 2010-2011. However, these studies remain descriptive. In the synthesis of these researches, Guengant JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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and Yarri (2011) estimate that the acceleration of the pace of the demographic transition allowed emerging countries to multiply their real GDP per capita by 20 to 40 times between 1960 and 2008. In addition, authors show that WAEMU’s countries experienced deep resistance to demographic transition, and the best economic performance recorded in the zone over the same period was in Burkina Faso, whose per capita real GDP was multiplied by (02) two. Beaujeu and al. (2011) also estimate that one-third of the GDP growth of SouthEast Asian countries between 1970 and 2000 was due to the acceleration of the demographic transition. Vimard and Fassassi (2011) point out that population growth played a negative role on the economy in Sub-Saharan Africa until the early 1990s; which has led to lower economic growth in per capita income. Today, WAEMU has a factor to begin its socio-economic development. It is the youth of its population. More than 30 percent of WAEMU's population is between 10 and 24 years old (United Nations, 2017). Far from being a burden on the economy, the current size of the young population is an opportunity for development for most developing countries in WAEMU’s countries. The main challenge lies in the capacity and / or political will of countries to create the conditions to benefit from the development opportunities that these young people offer. Countries with large cohorts of adolescents and young people can benefit from a demographic dividend that can be used to boost development and enhance the sustainability of their economic growth. The demographic dynamics of the WAEMU is therefore both a threat and an opportunity for development for the countries members. It is therefore necessary to analyze the effects of this dynamic on the economic performance of WAEMU. This analysis would help inform public opinion and decision-makers about the costly and controversial WAEMU development strategies. Indeed, in the majority of development strategies of WAEMU member countries, there are components focused on lowering fertility and changing the age structure of the population. In addition, WAEMU’s countries face challenges related to their geographic location, the rapid expansion of cities, and growing health and education problems. Growing food challenges and high spatial mobility of the population of the union require appropriate growth policies. In this context, the analysis of the effects of the demographic dividend on economic growth in WAEMU could help in the design of policies and programs that can reinforce and accelerate economic growth. It could also make it possible to find a balance between economic evolution and demographic evolution for a harmonious development of the union. Is the window of the demographic dividend open for WAEMU? The answer to this question requires an analysis of the demographic changes that started in the 1995s effects on economic growth in this area. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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The objective of this research is to analyze the effect of changes in age structure of the population on the economic growth in WAEMU. The methodological approach used to conduct this analysis consisted to estimate an empirical growth model by Two Stages Least Squares using panel data from 1995 to 2016. The results of the analysis have provided a better understanding of the effect of demographic changes on economic growth in an economic and monetary union of developing countries. The results show that increasing in support ratios, improving in the institutional environment and increasing in life expectancy at birth are powerful levers to accelerate economic growth in WAEMU. The rest of the paper is organized as follows. Section 2 presents some evidences between demographic dividend and economic growth in WAEMU. Section 3 presents the theoretical framework. Section 4 presents the empirical model. Section 5 presents the results and discussions. Section 6 concludes the paper.

2. Stylized facts on relationship between demographic dividends and economic growth in WAEMU Although population aging is reported frequently, the majority of the world's population is under 30 years of age (UNFPA, 2014). Moreover, young people have never been so numerous and probably, the world will never have again such a potential for economic and social progress. Estimated at 1.8 billion people worldwide, 9 out of 10 young people (ages 10 to 24) live in the least developed countries (UNFPA, 2014). Sub-Saharan Africa has more than ever an opportunity to begin its economic takeoff. It is this youth that could provide a demographic dividend estimated at $ 500 billion a year, about 1/3 of the region's GDP over a 30-year period (UNFPA, 2014). Africa could even become the engine of global economic growth in the coming decades. In fact, it has been declining in fertility since 1960. From 6.7 children per woman in 1960, fertility dropped to 6.0 children per woman in 1990 to reach 4.7 children per woman in 2015 (Bloom and al., 2016). For these authors, fertility will stabilize in the second half of the 21st century at a level slightly above 2.1 children per woman, which is used as the replacement threshold. This will lead to a drop in dependency rates of around 80.1% in 2015, which is slightly less than those in Asia in 1965 (Bloom and al., 2016). According to these authors, Asian, European or North American dependency rates will continue to rise while those of Africa will fall to be below the dependency ratios of Europe and North America by 2040. This trend will allow Africa to benefit from the demographic dividends while other continents will suffer as a result of the aging of their population.

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Figure 1: evolution of dependency ratios in different regions of the world

Africa

Asia

Europ

North America

Source: Bloom and al. (2016)

The World Bank data (2017) show an overall downward trend in dependency ratios in WAEMU’s countries since the early 1990s except in Mali and Niger. The latter experienced a downward trend in dependency ratios until the early 2000s; period from which the trend reversed. While ratios have stagnated in Mali, they have been rising in Niger since the late 1990s. In WAEMU, Côte d'Ivoire, Togo, Senegal and Guinea-Bissau have recorded a steady decline in dependency ratios, while Mali and Niger are showing an upward trend in the evolution of their dependency ratio. As for Burkina Faso, it has decreased but less pronounced than that recorded by other countries. Changes in the age structure of the population should be accompanied by human capital investment policies so that WAEMU’s countries benefit from demographic dividends. These countries face enormous challenges related to the strong growth of population of schooling age. Preserving the environment, preventing and managing conflict, equipping and managing the growing emergence of urban economies are some of these issues. In addition, the population is very young and is characterized by early marriages, high fertility and significant mortality.

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Figure 2: evolution of dependency ratios in WAEMU’s countries 120

100

Benin

Burkina Faso

Cote d'Ivoire

Guinea-Bissau

Mali

Niger

Senegal

Togo

Source: Authors’ construction with WDI (2017).

It therefore requires significant investment in human capital and appropriate employment policies so that the strong growth of the young population is a bonus for the WAEMU’s countries. Indeed, the demographic transition should be accompanied by economic policies that can direct savings towards investments that promote economic growth, so that countries benefit from the second demographic dividend (Lee and Mason, 2006). The challenges of achieving demographic dividends are reinforced by its demographic dynamics which is marked by an exponential growth of the young population. The growth of this population will accelerate between 2020 and 2080 according to the projections of the United Nations, revision 2017. This requires more effort on the part of WAEMU’s countries in the education and health of this youth. This youth is a threat if it is not well educated. The threat is real because already the educational and sanitary infrastructures are outdated. Indeed, health problems persist, and education systems operate slowly. In addition, the number of job-seekers will increase from 6 million per year in 2010 to nearly 10 million per year in 2030 in West Africa (Beaujeu and al., 2011). Already a good part of this labor force is underemployed and / or unemployed. The high population growth requires also more investments to guarantee the same level of living to the population (Chesnais, 1985). In addition, there is a negative correlation between level of life expectancy and proportion of young people aged 10 to 24 years (PNUD, 2014). In addition, United Nations Development Program (UNDP)’s report (2002) revealed a negative relationship between the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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size of the population of different countries and their degree of achievement of the Millennium Development Goals (MDGs) in 2015. In this report, UNDP noted that the 33 countries totaling more than a quarter of the population will not be able to reach even half of the MDGs in 2015 while the 55 countries accounting for less than a quarter of the world's population have a strong chance to reach three quarters of the MDGs. In addition, the 20 countries in sub-Saharan Africa that make up more than half of the region's population are poorer than in 1990. This has led to transform the development programs into poverty combat programs in WAEMU. Although WAEMU hasn’t a population policy, it is promoting national initiatives to control fertility. These initiatives to reduce fertility have been implemented since the year 2010. Indeed, in the new economic and social development plans of Burkina Faso, Togo, Senegal and Côte d'Ivoire, demographic dividend profiles have been integrated (UNFPA, 2018). At the regional level, we have the initiative “Sahel Women’s Empowerment and Demographic Dividend (SWEDD)” created in 2015 which includes Burkina Faso, Côte d'Ivoire, Mali, Niger, Mauritania and Chad thanks to the support from the World Bank and UNFPA (UNFPA, 2018). This project aims to accelerate the demographic transition to trigger the demographic dividend and reduce gender inequalities in the Sahel. Thanks to advocacy by UNFPA and NGOs, countries such as Burkina Faso, Senegal, Niger and Togo have included in 2017 budget lines for the purchase of contraceptives to reduce fertility. The government of Burkina Faso has decided to double its financial contribution to family planning, from 500 million CFA francs in 2008 to 1.3 billion in 2018 (UNFPA, 2018). In Benin, a demographic dividend observatory has been set up to take advantage of the transition in this country. To capture the demographic dividends that accompany the gradual decline in fertility in WAEMU, initiatives have been taken at the highest level with the support of international and regional institutions (UNFPA, 2018). Regional bodies have pledged to assist also governments in the implementation of population policies. For example, the population policy strategy of the African Development Bank, developed in 2000, focuses on the decline in fertility (Banque Africaine de Développement, 2000). Presidents of national parliamentarians from ECOWAS Member States, Mauritania and Chad also made a joint statement in Ouagadougou, Burkina Faso in 2017 (Assemblé National du Burkina Faso, 2017). In this declaration, parliamentarians pledge to work towards the adoption of population of the member states. These initiatives will

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allow the different countries to benefit from the demographic dividends to accelerate their economic growth.

3. Literature review on demographic dividend and economic growth Between Malthusian and anti-Malthusian theories, we have the thesis of the demographic dividend. The demographic dividend thesis argues that the demographic dynamics of a region can have both positive and negative effects on the economy according to the age structure of the population. The dynamics of fertility and mortality that define demographic trends affect economic growth during the demographic transition by changing the age structure of the population. Changes in the age structure of the population have positive effects on several economies by increasing the share of the labor force in the total population. For countries that have not completed their demographic transition, changes in the age structure of the population can generate demographic dividends for these countries. Demographic dividends have played an important role in the development of emerging countries and have been the subject of several studies in recent years. Thus, a literature dominated by empirical analysis has been developed on the effects of the demographic transition on economic growth through the demographic dividend. The work of Bloom and Williamson from 1997 is a reference. These authors started from the standard Ramsey model, the work of Barro and Salai-Martin (1995) and those of Bloom and Sachs (1998) to develop a growth model that takes into account the effects of demographic dividends on economic growth. They estimate this model using data from 78 Asian and non-Asian countries for the period 1965-1990 by the Two Stages Least Squares (TSLS). The authors find that the increase in the share of the labor force in the total population has a positive impact on GDP per capita growth rate, and that the Asian miracle is largely attributable to its population dynamics marked by faster labor force growth compared between that and the dependent population growth. In addition, differences in the economic growth rates between East Asian and South Asian countries are due to differences in the evolution of the age structure of the population. Drawing on the work of Bloom and Williamson (1997), Bloom and al. (1999) modeled the effects of the evolution of the age structure of the population on the economic growth of Asia between 1965 and 1990 from the neoclassical growth model. The model is estimated using data from 70 countries from all parts of the world for the period 1965-90 by TSLS method. The results indicate that the rate of population growth had little effect on economic growth, but it is changes in life expectancy, age structure and population density that have had a significant impact on economic growth rate. In addition, much of the difference in economic success between East Asia and South Asia can be traced to demographic factors JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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such as health status, dependency ratios, and population density. The work of Bloom and al. (2000) confirm the results of Bloom and al. (1999). Within the framework of Bloom and al. (1999; 2000), Bloom and al. (2007) review the role of demographic changes in the economic growth of different regions of Asia over the period 1965-2005. The results of the estimates show that between 1965 and 2005, the increase in the share of the labor force in the total population and population growth contributed to 9% of economic growth in Japan, 26% in China and 29% in Republic of Korea. In Southeast Asia and South Asia, the contribution of demographic changes to economic growth was estimated at 40%. The differences in these two regions can be attributed to the slowdown in the rise in the share of the labor force in recent years in East Asia. Bloom and Finlay (2009) resumed the work of Bloom and al. (2000) by extending the period of analysis from 1960 to 2005. This analysis conclude that demographic changes have had positive effects on economic growth in this region. Indeed, the growth of the labor force and demographic factors contributed to 10% of Japan's economic growth, 16% in China, 36% in South Korea and 51% in Singapore. In South-East Asia, the contribution of demographic change to economic growth was even higher than in South Asia, where demographic transition only began later in several countries. Analyzing the conditions for obtaining demographic dividends in sub-Saharan Africa, Bloom and al. (2007), estimates a convergence model using the instrumental variables method, integrating control variables such as the quality of institutions, ethnic division, education, life expectancy and two geographic variables over the period 1960 -2000. The structure of the working-age population and the growth of the labor force are the variables of interest. The results of this work reveal that the effect of the control variables on economic growth is more significant than that of the variables of interest. The hypothesis tests led the authors to conclude that obtaining the demographic dividend in Sub-Saharan Africa is conditioned by the quality of the institutions From the model of Bloom and al. (2007), Bloom and al. (2010), distinguish between youth dependency and older age dependence to analyze the effects of age structure of the population on economic growth in Asia between 1960 and 2005. The authors estimate the effects of youth dependency and that at older ages on the economic growth by the TSLS by instrumenting the young dependence by its retarded level of 5 years and the dependence on the advanced ages by three (03) variables namely its level delayed by 5 years and the delayed levels of the fecundity and the mortality 5 years old. The analysis indicates that a shift in dependence on older adults has a negative effect on economic growth in the short term, but the effect is insignificant in the long run. The level (or change) of youth dependence has a negative effect on long-term economic performance. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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Demographic changes therefore affect economic growth through the "demographic dividend" by changing the relative size of the dependent or active population (Bloom and al., 2001). The demographic dividend results from accounting effects and behavioral effects (Bloom and al., 2016). Accounting effects result from the increase in the labor force that directly follows the period of declining mortality and maintaining fertility at high levels. The accession of this working-age cohort and the previous decline in fertility lead to a drop in dependency ratios. This leads to an increase in savings and productive investments conducive to economic growth. The behavioral effects result from three effects all beneficial to economic growth. Falling fertility promotes women's participation in the labor market; which reinforces the accounting effects. This decline also increases the opportunities for investment in human capital per child both at the household level and at the government level. There will also be an increase in savings that results from longer retirement period prospects as life expectancy at birth increases. Beyond these effects of the demographic transition on economic growth, this demographic transition leads to a decline in the size of the population and therefore livelihood needs following the decline in fertility. At the macroeconomic level, this can lead to a decline in consumer spending in favor of savings and productive investments that are conducive to economic growth. Added to this is the presence of abundant, young, welltrained labor at a lower cost in the labor market. Increase in the share of the active population in the total population following the acceleration of the demographic transition makes it possible to release additional resources for both the State and the households. This increases the opportunities for investment in human capital to accelerate economic growth, but also in physical capital, research and development as well as infrastructure to increase youth employment opportunities. The increase in human capital attracts foreign direct investment, helps to absorb and adapt imported technologies, facilitates innovation from these technologies, but also allows the export of labor (Pilon, 2006). The demographic dividend period is estimated at no more than 50 years (Lee and Mason, 2006). However, it is possible to benefit from a second demographic dividend. Indeed, in a series of recent articles, a framework for analyzing the demographic dividend where the modification of the age structure of the population makes it possible to have two demographic dividends according to the different stages of the demographic transition has been developed. Lee and Mason (2006, 2011), Mason and al. (2016), Mason (2003, 2005) are the precursors. The first demographic dividend occurs because of the growth of the labor force in the total population to the detriment of the dependent population. Indeed, the decline JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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RevisĂŁo BibliogrĂĄfica Narrativa: Tamboura H., Zahonogo P. (2020) Demographic dividend and economic growth in West African Economic and Monetary Union (WAEMU), Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 126- 145

in fertility that follows the decline in mortality, at the first stage of the demographic transition, reduces the size of the dependent population. The active population is growing faster than the dependent population. However, the continued decline in fertility lowers the rate of growth of the labor force and the decline in mortality will lead to an increase in the size of the elderly population and the difference in rates becomes negative from a certain threshold. This is the end of the first demographic dividend. The second demographic dividend comes at the end of the first demographic dividend that increased the capacity to save and accumulate capital. The second demographic dividend results from the orientation of increased savings during the demographic transition towards investments in human and physical capital as well as in technological innovation. The second demographic dividend is based on life cycle theory. Individuals trying to smooth their consumption throughout their lives increase their savings and invest more in their human capital (Mason and Lee, 2007).

4. Empirical model and estimation method The empirical model of our analysis is inspired by the work of Bloom and Williamson (1997), Bloom and al. (1999), Bloom and al. (2007), Bloom and Finlay (2009) and Bloom and al. (2010). The empirical model is expressed as: g yit =Îą 0 +Îą1Lsupit +Îą 2 Lespit Îą3 Lpibit-1 +Îą 4 Ldensit +Îą 5 Lseit +Îą 6 glit +Îą 7 gpit +Îą8 LCpit +Îą 9 Ouvit +Îą10 Inf it +Îą11Inst it +Îľ it

In this model, L designates the logarithm; sup the support ratio; esp life expectancy; pib the growth rate of real GDP per capita; dens the density of the population; se the high school enrollment rate; gl and gp the growth rates of the labor force and the total population; Cp and Ouv respectively private final consumption in % of GDP and trade openness; Inf the inflation rate and Inst the quality of the institutions. đ?&#x203A;źđ?&#x2018;&#x2013; are parameters to estimate and đ?&#x153;&#x20AC;đ?&#x2018;&#x2013;đ?&#x2018;Ą error term. In this model đ?&#x203A;ź1 represents the demographic dividend. This is the effect of changes in the age structure of the population on economic growth. This model is estimated on stata 14. Since the analysis is based on panel data, it is first necessary to test the homogeneity or otherwise of the specification of the data generating process (Greene, 2002). The results of the various specification tests are summarized in the table 1. Fisher's test reveals that the fixed effects are significant as described in the table 1 . On the other hand, the Breusch and Pagan test rejects the significance of the random effects. These results are supported by the Hausman test, which confirms the significance of the fixed country effects orthogonal to the explanatory variables of the model.

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Table 1: Summary of the results of the model specification tests Test

Statistic

P-value

Conclusion of test

Fisher test:

F(7, 121) = 7,30

Breusch and Pagan LM-test:

Prob > F = 0,00

chibar2(01) =0,00

Hausman test :

fixed effects Prob >

chibar2 =1 chi2(12) =

52,83

Yes for country

No random effects

Prob>chi2 = 0,00

Fixed effects more than random effects

Breusch and Pagan ‘s Heteroscedasticity test Durbin-

F(12, 128)

Prob>F=0,00

=48,05 Lsup

Wu –Hausman

heteroscedasticity F(1,122) =

Prob>F=0,22

1,46

test :

gl gp

No endogenous

F(2,120) = 2,90

Yes

Prob>F=0,00

Yes endogenous

Source: Authors

However, including individual fixed effects in the estimation of an ordinary least squares lagged predictor model using a panel gives biased estimators (Nickell, 1981). Like Bloom and al (1999, 2000), we will introduce two variables dummies to capture individual specificities. The variable (Sea) is a binary variable that captures the country's access to the sea. In addition, we introduced temporal dummy variables to control the presence of temporal fixed effects. This method is preferred to the study of the stationery of the variables because one could wrongly accept the hypothesis of non-stationary in the generating process of the data. In fact, unit root tests are based on asymptotic properties whereas the temporal dimension of our panel is limited to 21 years. This period is relatively short to study the long-term properties of a series according to Cristina (2012). The Durbin-Wu-Hausman endogeneity test show that lsup is exogenous, unlike the work of Bloom and al. (1999) Bloom and al. (2007), Bloom and Finlay (2009) and Bloom and al. (2010) who assume that this variable is endogenous. On the other hand, the test reveals that the growth rates of the active and total population are endogenous. The Two Stage Least Squares method seems to be the most appropriate for estimating this analysis model. This method solves the endogeneity problems and allow to have efficient estimators. It has been used authors such

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Bloom and al. (1999) Bloom and al. (2007), Bloom and Finlay (2009) and Bloom and al. (2010) in the analysis of the demographic dividend. The model is estimated by the Two Stage Least Square method (TSLS). Temporal dummies have been introduced into the estimates. The growth rates of the labor force (gd) and of the total population (gp) are measured by the lagging labor force growth rate of one period (L1.gl), the value added of agriculture and GDP per worker (taken in logarithm). Heteroscedasticity is corrected by the method of White. To analyze the robustness of the results, we estimated the model using the Generalized Method of Moments (GMM) in Blundell and Bond (1998). This system estimator yields unbiased and efficient estimators of dynamic panels and endogenous explanatory variable static models. If our results are robust, the results of the TSLS should not be too different from the results of the GMM estimates. The data used come from World Development Indicator (WDI) -2017 database of World Bank, the Human Asset Index (HAI)-2016 database of FERDI and the Index of Economic Freedom (IEF)-2018 database of Heritage Foundation.

5. Results and discussion The Wald test shows that the results of the TSLS estimate is globally significant. The Sargan test confirms the validity of the instruments used in both estimates. In addition, 41.51% of the variation in economic growth in WAEMU is explained by the explanatory variables of the model. The results of the TSLS estimate and those obtained by the GMM are not different. The results of the estimates are therefore stable. The results of the estimates also show that the demographic dividend has a positive and significant effect on economic growth in WAEMU. Indeed, the increase in economic support ratios has a positive and significant effect on WAEMU's economic growth. If the economic support ratio increases by 1%, economic growth increases by 39.12 percentage points. The contribution of the demographic dividend to the economic growth is about 0.3913% of economic growth rates in WAEMU. The increase in the share of the active population in the total population therefore positively affects the economic growth of WAEMU. This positive effect could be explained by the fact that the increase in the share of the active population is accompanied by an increase in productive capacities, from a fall in consumption to the benefit of investments favorable to economic growth in WAEMU. Raising economic support ratios increases investment opportunities in human capital and physical capital for both governments and households. It also reduces the time spent on inactive people for productive activities. The combination of these factors is conducive to economic growth. This result corroborates those of Guengant and Yarri (2011) who showed JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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that an increase in the share of the active population is favorable to economic growth in the WAEMU. The results of our analyzes corroborate also those of authors such as Bloom and Williamson (1997) who concluded that much of the Asian miracle results from changes in the age structure of the population following the acceleration of the demographic transition. The results of our estimates corroborate also those of Bloom and al. (2007). Indeed, analyzing the demographic dividend in 85 countries, including 19 in sub-Saharan Africa over the period 1960-2000 using a convergence model, Boom and al. (2007) find that dependency ratios have positive effects on economic growth in the study area. Contrary to our results, Mason (2005) found that demographic dividends had negative effects on economic growth in sub-Saharan Africa over the period 1970-2000. Unlike the results of our analysis, Bloom and al. (2007) found that the growth rate of the labor force has a positive and significant effect on economic growth. Indeed, the results of our estimates show that the growth rates of the total population and the active population do not significantly influence economic growth in WAEMU. The demographic dividends in WAEMU are very high compared to other developing regions. Changes in the age structure of the population may increase per capita real income growth rates in WAEMU by about 0.39%. These dividends could increase if the share of the active population in the total population increases by 1% in WAEMU. The real GDP per capita delayed has also a negative and significant effect on economic growth in WAEMU. The convergence hypothesis is therefore confirmed in the dynamics of the WAEMU economies. The least developed economies therefore experience the highest rates of economic growth. As for the density of the population, it has a negative effect on economic growth. The increase in population density therefore reduces the area of arable land per asset and this may have a negative effect on economic growth in WAEMU. Human capital variables also have overall positive effects on economic growth in WAEMU. In fact, the increase in life expectancy at birth of 1% leads to an increase in the economic growth rate of 6.69 percentage points, an increase of 0.07%. The increase in life expectancy at birth reflects an improvement in the health status of the population. This reduces morbidity to increase the working time of the population. There will be an increase in labor productivity and time spent on production. The population would be more motivated to invest in human capital whose accumulation is conducive to economic growth. As people live longer, they will be more motivated to save and this increases the opportunities for investment in physical capital. These factors constitute the channels of transmission of the improvement of life expectancy to economic growth and justify the positive effect of life

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expectancy on economic growth in WAEMU. However, the effect of education on economic growth is not significant. In line with the expected results, the quality of institutions has a positive and significant effect on economic growth in WAEMU. This could be explained by the fact that the improvement of the institutional environment attracts foreign direct investment and thus stimulates the economic growth of the WAEMU. Inflation also has a positive and significant effect on economic growth in WAEMU. This positive effect could be explained by the effects of inflation on prices. Access to the sea also has a positive and significant effect on WAEMU's economic growth. As for trade opening and private final consumption, they have negative and significant effects on economic growth in WAEMU. Openness hinders the economic growth of WAEMU and this could be explained by the low competitiveness of its various economies.

Table 2: Results of estimations TSLS VARIABLES

Real GDP per capita rate growth

Labor force growth rate

Growth rate of total population

Support ratio (log)

Life expectancy at birth (in log)

Real GDP per capita delayed (in log)

Density of the population (in log)

High school enrollment rate

Commercial opening

Inflation rate

GMM Real GDP per capita rate growth

-1,18

0,40

(2,19)

(1,64)

-0,76

-1,27

(1,80)

(0,985)

39,13**

32,47*

(18,57)

(17,46)

6,69*

5,17*

(3,76)

(2,87)

-5,06***

-4,50***

(1,49)

(1,01)

-1,62**

-1,58***

(0,78)

(0,49)

0,00

(0,02)

(0,01)

-0,04**

-0,03*

(0,02)

(0,01)

0,06***

0,05**

(0,02)

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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Private final consumption (in log)

Quality of institutions

Access to the sea

Constant

Number of Observations Number of countries R-squared Sargan test

-9,88**

-12,74***

(4,33)

(3,82)

0,21***

0,16***

(0,05)

(0,03)

2,20*

2,16***

(1,27)

(0,73)

-71,97

-36,56

(65,97)

(73,52)

128

134

0.415 Prob> chi2(1) = 0.72

Prob>chi2(118) = 0.70

Source: Data from BM (2017), FERDI (2016) and Heritage Foundation (2018)

NB: the standard deviations are in parentheses. The symbols *, ** and *** indicate levels of significance respectively at 10%, 5% and 1%.

6. Conclusion and implications Since the late 1960s, there has been consensus that changes in the age structure of the population can accelerate the economic growth in countries experiencing delays in their demographic transition. Several authors argue that the demographic transition played an important role in the development differences between emerging countries and sub-Saharan African countries in the 1970s. While emerging countries have been able to boost their economic development by accelerating demographic changes through the demographic transition, sub-Saharan Africa has experienced a different demo economic dynamic. Until the early 1970s, the governments of WAEMU’s countries considered the evolution of their population and the level of fertility as satisfactory and not requiring interventions. However, the experience gained from the emerging country development process has raised great hope for developing countries. It is recognized that changes in the age structure of the population may therefore have positive effects on the economic growth of countries that have not yet completed their demographic transition. It is to test this hypothesis in WAEMU that this research is devoted to the analysis of the demographic dividend in WAEMU. It aims to analyze the economic consequences of changes in the age structure of the population in WAEMU. The empirical model is based on the analytical framework developed by Bloom and Williamson (1997) and Bloom and al. (2010). This model is estimated with data from the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-7

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World Bank (2017), the Heritage Foundation (2018) and the FERDI database (2016) for the period 1995-2016. The results come from estimates by the TSLS. It appears that the increase in the share of the active population in the total population, the improvement of the institutional environment and the increase in life expectancy at birth are the engines of economic growth in WAEMU. This analysis therefore informs policy makers on the economic issues of population policies in WAEMU. Like the currently emerging countries, policies to accelerate changes in the age structure of the population in WAEMU are a lever for economic development for the union. There is a need for fertility reduction and mortality reduction policies in WAEMU to begin a process of sustainable growth.

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Manuel E., Azeredo Z. (2020) Child sexual abuse in Angola: culture and punishment, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 146- 163 Revisão Bibliográfica Narrativa: Manuel E., Azeredo Z. (2020) Child sexual abuse in Angola: culture and punishment, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 146- 163

 Revisão Bibliográfica Narrativa

Abuso sexual de crianças em Angola: cultura e punição Abuso sexual infantil en Angola: cultura y castigo Child sexual abuse in Angola: culture and punishment

Ernestina Bonguela Candele Manuel1, Zaida Azeredo 2 1

Psicóloga Clínica em Angola, Mestre em Saúde e Intervenção Comunitária; Pós-Graduada em Psicologia Social, Investigadora na RECI (Research Unit in Education and Community Intervention) 2 Médica de Família, Mestre em Gerontologia Social Aplicada, Doutorada em Saúde Comunitária, Coordenadora da RECI/ Piaget

Corresponding Author: ecandele2010@hotmail.com Resumo Este artigo para além de rever o conceito de abuso sexual num contexto geral e procura caracterizar a componente cultural em Angola, através de diversos autores com real interesse na caracterização do abuso sexual, análise de discurso das vítimas com a descrição do perfil característico das mesmas, crenças culturais e práticas abusivas perpetradas por familiares, professores e até mesmo por um agente policial, que no seu papel social lhe é atribuída uma responsabilidade pela ordem pública. Apresenta uma panóplia de conhecimentos sobre a contextualização das práticas tradicionais que acabam por ser descritas como violência sexual, dentre as quais, a rotura mecânica do hímen, o ritual de iniciação que acontece com o surgimento da menarca e atribui aos jovens adolescentes o direito a uma relação matrimonial, assim como o casamento precoce que decorre sempre que houver um ato abusivo. Para além de que muitas vezes tal ação abusiva pode ser resolvida por acordos mútuos como a entrega de dotes independentemente da idade do agressor, sem que, no entanto, estejam envolvidas as autoridades judiciais competentes. Palavras – chave: abuso sexual; crianças/ adolescentes; violência e cultura

Abstract This article describes the concept of sexual abuse in a general context and characterizes the cultural component in Angola, through several authors with real interest in the characterization of sexual abuse, analysis of the victims' discourse with the description of their characteristic profile, cultural beliefs and abusive practices perpetrated by family members, teachers and even a police officer, who in his social role is given a responsibility for public order. It presents a panoply of knowledge about the contextualization of traditional practices that end up being described as sexual violence, such as: the mechanical rupture of the hymen, the ritual of the initialization that happens with the emergence of menarche and attributes to young adolescents the right to a marriage relationship, as well as early marriage that occurs whenever there is an abusive act. In addition, such abusive action can often be resolved by mutual agreements such as the delivery of funds regardless of the age of the aggressor, without the competent judicial authorities being involved, however. Key words: sexual abuse; children/adolescents; violence and culture

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Introdução

O abuso sexual em crianças e adolescentes é um problema mundialmente conhecido. Alguns aspetos culturais condicionam a resolução do problema e dificultam o normal desenvolvimento mental pela natureza do trauma. Em Angola o número de casos de abusos sexuais e violação de menores têm estado a tomar proporções preocupantes. As autoridades políticas, judiciais e as forças da ordem pública desdobram-se para controlar a situação com ações que desestimulem a prática de crimes desta natureza. A Província de Luanda (Capital do País) lidera a lista de casos de violência sexual contra menores, com 178 (26,3%) de um total de 678 casos registados no país de fevereiro de 2018 a Fevereiro de 2019, seguida da província do Bengo, com 145 (21,4%), e Benguela, com 97 (14,3%), revelou em Luanda a Ministra da Acão Social Família e Promoção da Mulher (Jornal de Angola de 1 Março de 2019). A Direção da Maternidade Lucrécia Paim afirmou que “acorrem mensalmente entre 60 a 90 crianças violadas sexualmente por familiares diretos e vizinhos. Os números tendem a crescer de forma exponencial sobretudo neste período em que as famílias estão confinadas devido a covid-19” (jornaldeangola,sapo.ao, de 12 de Setembro de 2020). Segundo a Direção da Maternidade Lucrécia Paim, a forma como são perpetrados os atos abusivos a menores, alguns destes com idades muito precoces (seis meses a um ano) causando destruição total de alguns órgãos genitais, bem como a introdução na vagina de objetos cortantes, demonstram claramente, que a maior parte dos perpetradores apresenta instabilidade emocional, movidos por algum tipo de distúrbio comportamental, desde a pedofilia, sadismo sexual, perversão, e carecem de um acompanhamento por profissionais de saúde mental. Alguns casos de abuso sexual, também são perpetrados por agentes policiais, no passado dia 16 de setembro de 2020, acompanhamos o mediático caso da jovem, que interpelada por agentes da polícia, foi levada para a esquadra policial do bairro Catintón e violada sexualmente (TV Zimbo). Surgem cada vez mais, novos casos exigindo a tomada de medidas preventivas e punitivas, porque o abuso ocorre em grande número no seio familiar. Segundo a Secretária de Estado para Família e Promoção da Mulher Dra. Elsa Barber, a Linha de Receção de Denúncia de Violência contra a criança SOS-Criança, entre o mês de junho e Agosto de 2020, recebeu 575 denúncias de abuso sexual (Jornal observador.pt 2020/08/25). Com o presente trabalho pretendemos divulgar alguns aspetos da cultura tradicional angolana relacionados com violência sexual sobre a criança e que vão contra os direitos universais da criança. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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Desta forma procuramos sensibilizar o governo e as comunidades angolanas para a necessidade de haver legislação cuja aplicabilidade contribua para o bem-estar da criança que se encontra ainda em desenvolvimento, e para uma sociedade mais justa onde a igualdade de género seja uma realidade.

Abuso Sexual em Crianças O abuso sexual em crianças é de natureza social, tendo em vista que é influenciado de maneira intensa pela cultura e pelo tempo histórico em que ocorre, o que dificulta estabelecer uma definição aceite universalmente. A palavra abuso deriva de abusus, cujo prefixo “ab” indica tanto privação como excesso, e “uso” associa-se ao “aproveitamento de algo conforme seu destino”. Em decorrência desse significado a palavra abuso do ponto de vista jurídico, relaciona-se com aproveitar-se de alguém temporariamente ou de coisas alheias (Libório & Castro 2010; citado por Vasconcelos, 2009). Assim, numa visão de Sanderson, (2005), o abuso sexual em crianças e adolescentes pode ser considerado como o envolvimento de crianças e adolescentes em atividades sexuais com um adulto ou com qualquer pessoa um pouco mais velha ou maior, em que haja uma diferença de idade, de tamanho físico, ou de poder, e em que a criança é usada como objeto sexual para a gratificação das necessidades ou dos desejos de outrem. Nesta situação ela é incapaz de dar um consentimento consciente por causa do desequilíbrio no poder, ou de qualquer incapacidade mental ou física (p.17). Para Stratton (2008), o abuso sexual da criança é uma forma de abuso infantil em que as crianças são envolvidas em atividades sexuais inadequadas, na maioria com adultos, e que é psicologicamente danosa para aquela (p.1). Desta feita, nos lembra outro autor, que o abuso é caracterizado como o envolvimento da criança ou jovem em práticas que visam a gratificação e satisfação sexual do adulto ou jovem mais velho, numa posição de poder ou autoridade sobre aquela (Magalhães, et al. 2010, p.8). Porém, é importante enfatizar, que o abuso sexual infantil não é sinónimo de violação. Raramente o agressor utiliza força física para concretizar a ação, algumas vezes pode-se estabelecer ou preexistir um vínculo de confiança de autoridade ou poder do qual se aproveita para perpetrar a ação (Intebi, 2011, p. 40). Vários autores são unanimes em afirmarem que o abuso sexual baseia-se em uma relação de poder desigual entre o agressor e a vítima configurada em três níveis: o poder exercido pelo grande (protetor) sobre o pequeno (dependente); a confiança que o pequeno tem no grande; e, o uso delinquente da sexualidade, ou seja, o atentado ao direito que o JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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individuo tem de propriedade sobre o seu o próprio corpo (Gabel, 1997, citado por Habigzang, L. & Koller, S. 2014, p. 13). Ainda segundo a OMS, o abuso sexual é o envolvimento de crianças e adolescentes, com desenvolvimento biológico, psicológico e socialmente imaturos, logo incapazes de dar um consentimento, em atividades sexuais que não compreendem totalmente e que violam as normas sociais, objetivando a gratificação das demandas e desejos sexuais da pessoa que comete o abuso (Mebarak, Martínez, Herrera & Lorenzo, 2010, citado por Alves, 2015). O abuso sexual também pode ser definido em duas categorias, de acordo com o contexto de ocorrência: o abuso extrafamiliar, que ocorre fora do contexto doméstico, envolve situações de violência na qual o agressor é uma pessoa desconhecida ou não pertencente ao círculo familiar da vítima, e, o abuso em contexto intrafamiliar que na maioria dos casos é abuso sexual contra crianças e adolescentes (Koller, Morais et al, 2005).

Tipologias de Abuso Os abusos podem ser tipificados das mais variadas formas, desde o ambiente familiar ao social. Neste contexto, são consideradas tipologias de abuso as seguintes: •

Abuso físico: qualquer ação não acidental atentada contra terceiros por parte de uma pessoa que exerce um certo poder ou confiança e provoque dano físico na vitima. Pode ainda ser considerado como abuso físico toda ação que envolva o bater, arremessar, sacudir, queimar, etc. podendo ser causadas por um cuidador ou progenitor. Podemos também considerar o “Síndrome de Munchhausen por procuração” ou “doença fictícia por procuração”, que causa danos físicos associados com um fingimento de má saúde por parte da criança a ser deliberado pelos pais ou responsável (Sanderson, 2008, p. 4 in Departamento de Saúde, 2003).

•

Abuso sexual: envolvimento da criança com jovem ou adulto que vise a gratificação sexual do mesmo. Forçar ou incitar uma criança ou adolescente a tomar parte de atividades sexuais que visam a satisfação de um adulto, estejam elas cientes ou não sobre o ato. Podem envolver atos penetrantes (como por exemplo o estupro ou sodomia) ou não penetrantes e ainda pode incluir atividades sem contacto tais como, levar a criança a olhar ou a produzir material pornográfico (Ibidem, p. 5).

•

Negligência: comportamento regular de omissão, relativamente aos cuidados a ter com as crianças e jovens (Ibidem).

•

Abuso emocional: ato de natureza intencional caracterizado pela ausência ou pela falha, persistente ou significativa, ativa ou passiva, de suporte afetivo e de reconhecimento das necessidades emocionais da criança ou jovens, de que resultam efeitos adversos no seu desenvolvimento (físico, mental, emocional, moral ou social)

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e na estabilidade das competências emocionais e sociais, que diminuem a sua autoestima (Magalhães T, 2005; 2010, p. 9). Perfil da Criança/Adolescente Sexualmente Abusada As crianças vítimas de abuso sexual apresentam alterações que condicionam o seu padrão normal de desenvolvimento com alterações significativas de âmbito físico e psicológico. A elas estão associados: sentimentos de tristeza, apatia, medo, linguagem agressiva, regressão como mecanismo de defesa do ego (enurese, encoperese), fugas de casa contantes, postura sedutora, etc. Frequentemente, na consulta de psicologia, deparamo-nos com vários sintomas psicoemocionais associados a abuso sexual. As vítimas passam por vários conflitos, desde identidade de género à repetição da cena traumática redirecionada a outro alvo sexual, como forma de compensação para as suas defesas inconscientes, como é documentado em três testemunhos ouvidos na consulta da Autora: Testemunho1 “Cabetula (nome fictício) foi a consulta de psicologia a pedido do namorado, que a seu ver, alguma coisa não ia bem com a namorada grávida de 17 anos de idade, a mesma apresentava constantemente alterações de humor, evita manter relações sexuais de uma forma brusca mesmo quando as preliminares tenham sido exitosas, segundo ele “na hora H ela dava um chute e não sei porquê”. Na primeira sessão foram avaliadas as motivações conscientes e inconscientes inerentes ao comportamento da vítima, quando surpreendentemente houve um acting out, aconteceu o esperado, a jovem Cabetula começou a relatar como foi o seu percurso infantil na presença de um pai incestuoso. O mais doloroso para a vítima é o facto de saber que a mãe sabia que o pai abusava das filhas e nada fazia para as defender. Cabetula começou a ser abusada pelo pai aos 8 anos, diz que inicialmente o pai apenas pedia para ela mostrar as partes íntimas; de seguida dava-lhe 10 kwanzas para comprar sambapito. Várias vezes invadiu a casa de banho que tem apenas como “porta” um cortinado, para a observar no banho ela e a irmã. Ficava parado a apreciar sem ligar ao constrangimento que estava a causar. Posteriormente, passou a esfregar o seu membro viril na filha durante algum tempo, como sempre, de seguida a compensava com dez kwanzas para o sambapito. Aos 12 anos, o pai esforçou a penetração que acabou por ser desagradável, ela gritou e ele parou. Passado algum tempo, repetiu até conseguir introduzir tudo. Fez o mesmo com a irmã mais pequena. Aos 14 anos, descobriu que se tratava de abuso ao ser noticiado um caso semelhante pela

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televisão, aproveitando a notícia para reclamar alto, dizendo que estes pais que abusam sexualmente das filhas, deveriam morrer tendo também a concordância da irmã. Ambas saíram da sala como protesto e mesmo assim, a mãe nada fez para as proteger. A partir daí deixou de se submeter aos caprichos do seu pai. Aos 15 anos passou a levar uma vida promíscua com mais do que um namorado sem ter qualquer sentimento afetivo o que a levava a trocar várias vezes de parceiros. Não se sentia satisfeita e aos 16 anos passou a envolver-se com mulheres, e ela assumia o papel de domadora o que durou aproximadamente 1 ano. Aos 17 anos conheceu o atual namorado. Embora o seu passado a ensombre muito, não teve coragem de contar tudo que aconteceu ao seu namorado. Esta adolescente apresentou conflitos de identidade de género segundo o DSM-IV, ao acionar o seu mecanismo de defesa “sair da posição de vítima para a de domadora”, humor instável, inapetência sexual, dentre outros sintomas que a mesma referenciou tais como: arrependimento, sentimento de culpa, falta de concentração e insónias. Segundo o DSM-V, trata-se de disforia de género que é um mal-estar que pode acompanhar a incongruência entre o género experimentado ou expresso e o género atribuído ao individuo. No adolescente e adulto manifesta-se pelas seguintes características clinicas:

•

Uma marcada incongruência entre o género experienciado/expresso e as características sexuais primárias e/ou secundárias;

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Um forte desejo de se libertar das suas características sexuais primárias;

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Um forte desejo pelas características sexuais primárias e ou secundárias de outro género. Testemunho 2 “Sungura (nome fictício), com 19 anos de idade, saiu do seu local de trabalho em direção ao Centro do Kilamba por volta das 20h, quando foi interpelada por 4 jovens que a violentaram sexualmente usando todos os seus orifícios e de forma desprotegida, foi deixada enojada, à sua própria sorte e socorrida por um transeunte que escutou os gritos de socorro provindos do matagal, e teve a coragem de aí penetrar para a socorrer. O mesmo aconselhou-a a participar à polícia e se dirigir a uma unidade hospitalar para realizar uma consulta. A vítima cumpriu com todas as orientações e iniciou um cocktail de antirretrovirais (prescritos no hospital), com todos os seus efeitos colaterais. Contou ao namorado, que a deixou de seguida; a sua prima jogou-lhe toda a culpa pelo incidente, acreditando que ela deveria ser

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mais cuidadosa. Ao pensar na condição de saúde da mãe com problemas cardíacos, sem poder partilhar com ela a sua tristeza e sobrecarga emocional acrescida de a culpabilizarem, desenvolveu, então grande sentimento de culpa, abandonou o emprego. A tia expulsou-a de casa, tendo feito uma tentativa de suicídio. Passou a ter comportamentos compulsivos e obsessivos pela higiene corporal, tomando banho com uma frequência mínima de cinco vezes por dia. Com o início das sessões de psicoterapia, reduziu gradualmente estes comportamentos. Podemos observar, que nestes dois casos prevalece um sentimento de culpa e arrependimento quando são apenas vítimas. Durante a aplicação do inquérito, apercebemo-nos que a maioria dos jovens sentem necessidade de dialogar com alguém e partilhar segredos, porém não sabem com quem ou em quem confiar. A jovem do 2º caso apresenta fortes indícios de transtornos obsessivos compulsivos, segundo os critérios de diagnóstico da DSM-V. Estão presentes pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que causam malestar. O individuo tenta suprimir tais pensamentos ou impulsos ou, neutralizá-los com outro pensamento ou ação. Assim a jovem do 2º caso, sussurrava as mesmas palavras múltiplas vezes ao dia. Para além dos banhos, lavava constantemente as mãos. Quanto ao risco de suicídio, em cerca de metade dos indivíduos com POC/TOC ocorrem em algum momento pensamentos suicidas potenciados pela presença de perturbações depressivas major co-mórbidas. Testemunho 3 “Kwassa Kwassa (nome fictício), de apenas 12 anos, foi vítima de abuso sexual pelo marido da irmã da mãe, que na primeira vez, isto na ausência da tia, ele a convidou para beber um refrigerante, adormeceu e quando despertou, estava sob a cama da tia com muita dor no baixo-ventre e sangramento. Após o desfloramento completo, seguiram-se novas penetrações já com ela consciente, que ocorriam com alguma regularidade quer em casa num anexo em obras ou durante a noite, na sala onde a adolescente dormia, avançando com a promessa de a transformar numa futura esposa. Após vários encontros amorosos, a tia foi surpreendida com o aumento de volume do abdómem da adolescente, e levou-a a uma consulta no centro de saúde onde foi confirmada uma gravidez, tendo o tio sido notificado e preso. A tia enfurecida com a situação, acusava a menina de ser a causadora de tamanha desgraça e por outro lado, defendendo também que o seu marido não deveria continuar preso, pois ela precisava dele em casa. Afirmava que se a menina aceitou é porque gostou, logo ela é culpada. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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Este testemunho descreve-nos, um fenômeno bastante comum em Angola, que é a “preservação do lar em detrimento de todas as acusações impostas ao cônjuge”. Quanto á vítima, esta assume toda a culpa, sem se ter em conta a diferença de idade entre ela e o suposto agressor.

Consequências do Abuso Sexual As consequências do abuso sexual são múltiplas, sendo que seus efeitos físicos e psicológicos podem ser devastadores e perpétuos (Kaplan & Sadock, 1990, citado por Blanchard, 1996). O abuso sexual infantil pode gerar consequências físicas, emocionais, sexuais e sociais para as vítimas. Essas consequências podem se manifestar de múltiplas maneiras e podem ser devastadoras e definitivas (Amazarray & Koller, 1998; Echeburúa & Corral, 2006). -

Físicas

As consequências físicas decorrem da agressão que a (o) adolescente sofreu e podem ser de vária ordem. A sua gravidade vária de acordo com a forma como o acto foi perpetrado, número de agressores e zonas corporais. Porém, podemos referenciar algumas consequências físicas tais como: inibição do crescimento, lacerações vaginais, anais e uterinas levando por vezes à histerectomia que pode ser total ou parcial, passar a sofrer de dispareunia, dores no baixo-ventre, e/ou frigidez. O desenvolvimento sexual da criança é afetado pelo abuso e ela pode apresentar comportamentos sexuais atípicos para a sua idade. Tais comportamentos incluem brincadeiras sexualizadas, com bonecas, introduzir objetos ou dedos no ânus ou na vagina, masturbação excessiva e em público, conhecimento sexual inapropriado para a idade e pedido a adultos ou a outras crianças de estimulação sexual (Amazarray & Koller 1998; Habigzang & Koller, 2014, p. 22).

Económicas e sociais

Num estudo realizado por Daignault & Hébert (2009), foi concluído que o baixo rendimento escolar e dificuldades de relacionamento estiveram presentes em 54% das cem meninas entre sete e doze anos submetidas a avaliação (p.22). Partindo do princípio de que os aspetos sociais estão sincronizados aos económicos, acreditamos que o abuso sexual, acarreta inúmeras consequências não só para a vítima, mas também para a família e para a sociedade, aumentando a procura por especialistas,

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baixando a produtividade ou rendimento escolar e podendo até precipitar os adolescentes a adotarem comportamentos de risco. Assim e a título de exemplo o aumento de casos de pacientes portadores de VIH, decorrentes da transmissão dolosa em vítimas de abuso, incidirá sobre o número de retrovirais necessários para acudir á demanda. O abandono de menores levará o Estado a duplicar as verbas para centros de acolhimento e para contratar mais recursos humanos para o efeito. As implicações familiares, também podem ser inúmeras, desde a sua disrupção até uma gravidez indesejada havendo múltiplas hipóteses que deixam marcas permanentes não só na vítima, mas também na família e na sociedade.

Psicológicas

Toda criança que foi submetida a um abuso intrafamiliar crónico sofre um dano psíquico e por conseguinte, estruturará o seu psíquico de uma maneira particular que a leva a ter um determinado comportamento com distorções percetivas que dificultam um adaptado e evolutivo desenvolvimento pessoal (Colombo, 2013, p. 16). O dano psíquico pode ser compreendido como: uma degradação, disfunção, distúrbio ou transtorno do desenvolvimento psicogénico, que compromete as esferas afetivas e intelectuais, que causa limitações na sua capacidade individual, familiar, social e recreativa (Mariano Castex 1985, citado por Colombo, 2013). O dano psíquico aparece então como uma conotação de tal envergadura que, bloqueando o esperado desenvolvimento evolutivo, leva a criança a um deficiente crescimento que involucra tanto transtornos de comportamento, como cognitivos, físicos, sociais e afetivos. Segundo Freud, o inconsciente abriga uma grande quantidade de forças conflituantes. Além da força das pulsões de vida e de morte, há também a intensidade das memórias das emoções recalcadas, bem como contradições inerentes à nossa compreensão da realidade reprimida. O conflito psicológico surge em função destas forças contraditórias subjacentes a todo o sofrimento humano (Hermeto & Mateus, 2012). As relações interpessoais da primeira infância desempenham um papel construtivo radical, assumindo o carácter de relações constitutivas da personalidade; ausência ou privação delas, suas deformações, obstáculos ou deficiências, provocando diversas perturbações: regressões, fixações, bloqueios, ou paragem no desenvolvimento global da personalidade (Abreu, 2002, p. 43).

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Todavia, como nos lembra Pontes, a sexualidade é um aspeto central do ser humano ao longo da vida e inclui o sexo, género, identidades e papéis, orientação sexual, erotismo, prazer, intimidade e reprodução. A sexualidade é influenciada pela interação de fatores biológicos, psicológicos, sociais, económicos, políticos, culturais, éticos, legais, históricos, religiosos e espirituais (Pontes, A. F. 2011, pág. 23-24). Na perspetiva relacional ou integracionista do comportamento, podemos definir os motivos ou necessidades como esquemas ou esboços de relações entre o organismo e o mundo, indispensáveis ao funcionamento e crescimento do primeiro, constituindo assim fatores dinâmicos fundamentais da personalidade, enquanto estrutura funcional do sujeito (Abreu, 2002, p. 51). Para dar melhor entendimento às conceptualizações propostas por Wolf (1984) e Finkelhor (1986), Sullivan desenvolveu o conceito de “espiral do abuso sexual”, que retrata com clareza o desenvolvimento do abuso rumo à motivação para a violência sexual efetiva incorporando o papel da excitação sexual ilícita, da culpa do medo e das consequências, das distorções cognitivas refinadas e da preparação para o abuso (Sanderson, 2005, p. 61). Segundo Pimenta (2016), os eventos traumáticos decorrentes do abuso sexual, acarretam consequências com desenvolvimento de emoções negativas dentre as quais citamos: sentimentos de culpa, frigidez no ato sexual com o cônjuge, sadomasoquismo, desonestidade, etc. A autora ainda faz referência de que, a vítima não consegue ter uma relação afetiva honesta, arranjando sempre desculpas para evitar estabelecer contacto afetivo, tendo pensamentos negativos em torno dos envolvimentos sexuais descritos por agressividade e violência para o cônjuge sem razão aparente e consequente síndrome do Estocolmo (Ibidem, p. 95). São várias as manifestações sintomáticas que as adolescentes vítimas de abuso sexual apresentam. Da nossa experiência e do relato das vítimas destacam-se as seguintes perturbações (critérios de diagnóstico do DSM-V): a) Perturbação de ansiedade generalizada: ansiedades e preocupações excessivas; irritabilidade, perturbações de sono caracterizadas por dificuldade em adormecer, permanecer a dormir ou sono insatisfeito; b) Perturbações de estresse pós-traumático: por exposição direta a acontecimentos traumáticos ou testemunho, tentando evitar memórias, pensamentos ou emoções que causem mal-estar e evitamento ou esforço para evitar estímulos externos (pessoas, lugares, conversas, atividades, objetos, situações), que despertem memórias, ou emoções que causem mal-estar acerca dos acontecimentos traumáticos; JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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c) Perturbação do sono: vários adolescentes que foram vítimas de abuso apresentam dificuldades em manter o sono, caracterizada por despertares frequentes ou problemas em voltar a adormecer o que provoca mal-estar clinicamente significativo, podendo provocar falta de concentração e de assimilação na resolução de tarefas; No quadro das parassónias, alguns já experienciaram terrores de sono, com despertares abruptos por terrores durante o sono.

Penalização do Abuso Sexual em Angola A Carta Africana sobre os Direitos e bem-estar da criança no seu Artigo 16º, realça a proteção contra abusos e torturas da criança. Os Estados-Membros (no qual se inclui Angola) assumiram na presente carta que tomarão medidas específicas, legislativas, administrativas, sociais e educacionais para proteger a criança contra todas as formas de tortura, danos físicos e mentais, negligência ou maus tratos, incluindo o abuso sexual (p. 38). Quanto às disposições legais sobre a proteção contra práticas sociais e culturais negativas (Artigo 21º), ficou também acordado que os Estados tomarão todas as medidas apropriadas para abolir os costumes e as práticas negativas, com especial atenção para a saúde, “o casamento de crianças e a promessa de casamentos de meninas e rapazes são proibidas e medidas legais serão tomadas, considera-se que a idade mínima para contrair o matrimónio seja de 18 anos (Ibidem, p.41). Em Angola a única versão válida do Anteprojeto de Código Penal, já prevê as penalizações sobre os mais variados crimes de natureza sexual. O Artigo 168 - Define como crimes sexuais

a) “Ato sexual”, todo o ato praticado para a libertação ou para a satisfação do instinto sexual;

b) “Agressão sexual”, todo o ato sexual realizado por meio de violência, coação, ameaça ou colocação da vítima em situação de inconsciência ou de impossibilidade de resistir;

c) “Penetração sexual”, a cópula, o coito anal ou oral e a penetração vaginal ou anal com os dedos ou objetos utilizados em circunstâncias de envolvimento sexual. O referido Código Penal, na Secção IV sobre as Disposições Comuns, ressalta que existem agravamentos na pena quando se avaliam os laços de consanguinidade, ascendente ou descendente, parente ou afim, até o terceiro grau da linha colateral, quando se encontra uma relação de dependência hierárquica, económica ou de

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trabalho. Existe também agravamento da pena, quando o agente é portador de doença sexualmente transmissível, quando dele resultar uma gravidez, suicídio ou morte da vítima, ofensa grave a sua integridade física, ou transmissão de doença incurável que coloque em perigo a vida da vítima. Para um delito de abuso sexual estabelece a pena de prisão de um a três anos. Se existir uma relação de parentesco entre o imputado e a vítima, produzem-se agravantes (a pena é maior), devendo, nestes casos, prever-se um risco iminente para a segurança das vítimas (Alcântara, 2019, p. 133). No entanto poucos são os casos que chegam aos órgãos de justiça, pois grande parte deles são “resolvidos” em contexto familiar; noutros o abuso sexual apenas se converte em multa por parte do agressor e por vezes, a vítima ainda é coagida a colaborar com o agressor com consequências nefastas para esta, nomeadamente de foro psicológico. Quanto à idade legal para consentimento sexual, considera-se que os 12 anos é a idade suficiente para dar o seu consentimento relativamente às relações sexuais. Ao estabelecer como idade mínima para consentimento sexual os 12 anos, a República de Angola coloca-se no extremo inferior de uma lista em que constam quase todos os países do mundo. Esta situação também indica uma falha grave no seu quadro legal de proteção da criança. Na verdade, só se considerará violação se a criança vítima tiver menos de 12 anos de idade. Nos casos em que a criança vítima tenha 12 anos ou mais, esta terá de comprovar a inexistência de consentimento. Quando comprovado é possível haver acusação por abuso sexual, mas as penas são mais leves (RSJCA, 2016, P.44).

Repercussões Sociais do Abuso Sexual em Angola

Segundo Pimenta (2016), estamos diante de um novo fenómeno, designado por a “parafilia coletiva ou doença mental-sexual coletiva. A Globalização trouxe mal-estar aos africanos desde o incremento das violações sexuais que não poupam crianças inocentes e indefesas, adolescentes e idosas, assim como o aumento de gravidezes indesejadas decorrentes do abuso sexual” (p. 20-21). Relativamente ao fenómeno de abuso sexual salienta a autora, que as muitas vítimas são tidas como culpadas do seu próprio infortúnio. São raros os familiares que prestam apoio a uma vítima de abuso sexual, sendo a expressão que na maioria das vezes soa para com a vítima é de que, se não te assanhasses muito o teu pai não te violaria, se não

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trajasses tão escandalosamente ou andasses fora de horas não serias vítima de violação sexual por parte do vizinho (Ibidem, p.45). De acordo com o relatório sobre o sistema de justiça para as crianças em Angola (RSJCA), existe um contexto tradicional, onde a violência sexual é muitas vezes considerada como um “assunto pessoal” que deve ser tratado dentro da família e não no sistema jurídico (RSJCA, 2016, p, 25-26). Mais de 600 menores a nível do país foram vítimas de abusos sexuais em 2018, muitas das quais ocorreram no seio familiar, revelou ao Jornal de Angola o Diretor do Instituto Nacional da Criança (INAC) Dr. Paulo Kalessi. “Muitos destes casos que acontecem no seio familiar são praticados por um tio, primo e, por vezes, pelo próprio progenitor”. O assunto acaba por não ser denunciado às autoridades, o que é mau”, precisou o responsável (Jornal de Angola.sapo.ao 16/04/19). Segundo a mesma fonte, de Janeiro a Outubro do ano de 2019, foram atendidas no INAC um total de 150 crianças do sexo feminino crianças abusadas sexualmente e 1 do sexo masculino (Base de dados do INAC 2019). Na visão de Alcântara Costa (2019), vários têm sido os casos identificados, porém dos registados no INAC neste período, houve apenas um do sexo masculino o que nos leva a interrogar se não haverá aqui algum fator cultural.

Práticas Culturais Vinculadas ao Abuso Sexual

Segundo a OMS, também é considerado como abuso todos os casos em que a criança é vista como cúmplice em situações de violência sexual perpetrados contra ela, a violência sexual nas relações de intimidade, o casamento infantil e, ainda, as práticas culturais danosas, como a mutilação genital (WHO, 2006, citado por Magalhães et al, 2010, p.8). Na perspetiva de Imbamba (2010) a cultura é um pouco como o ar que respiramos: não nos apercebemos da sua existência nem mesmo da sua importância desde que seja sã e exista o suficiente para todos; mas se cheira mal ou começa a escassear, rendemo-nos conta subitamente, da sua importância e necessidade” (p. 113). Na cultura tradicional Bantu, existe a chamada iniciação à vida comunitária que vai dos ritos da puberdade ao simbolismo eficaz da iniciação. Neste caso a iniciação parece-se em muitos aspetos com um sacramento que põe o homem em contacto com o transcendente quer por lhe revelar parte do sagrado, quer porque sacraliza o homem (Altuna, 2014, p. 207). Em muitos grupos, a iniciação feminina faz-se no final da idade infantil. A jovem é desflorada e a rotura do hímen é uma prova da feminidade adulta (Ibidem, p. 296).

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Noutros grupos bantus, a prática de desfloramento mecânica é feita por uma mulher idosa com os dedos ou utilizando um pequeno instrumento. Na Costa ocidental de Africa, as jovens são desfloradas com ajuda de um bambu que conservam dependurado da vagina cerca de três meses. Á volta da vulva, colocam formigas que devoram as ninfas e o clitóris (Ibidem, p. 299). A mutilação genital também é uma realidade entre outros grupos bantus. Na iniciação feminina nandi, acredita-se que o ritual da maturidade, é o limite da infância e a incorporação no estado adulto, acreditam que o órgão sexual é símbolo da vida: cortá-lo é como abrir as comportas da vida para que o seu caudal possa ter livre curso (Ibidem, p. 298). Por conseguinte, o mesmo autor realça que, é o ritual da adolescência que garante a maturação social, “a iniciação é uma escola para a vida, comporta geralmente uma tríplice revelação: do sagrado, da morte e da sexualidade…o iniciado conhece-as, assume-as e integra-as na sua nova personalidade” (Altuna, 2014, p.289). O mesmo autor reforça dizendo que “para os povos bantos, o estupro e o incesto, são nefandos, assim como a fornicação antes da puberdade” (Ibidem p.508). Pimenta (2016) refere que na cultura africana em particular em Angola, o Ngombiri (abusador sexual sobretudo de crianças e jovens), recebe mensagens satânicas para Ngombelar (violar) crianças ou a sua própria mãe, a fim de obter tudo o que pretende, sobretudo meios monetários (p. 27). Segundo a autora, muitos adultos pagam à família o conhecido alambamento, só para obter uma criança que lhe satisfaça os seus caprichos sexuais, mesmo que já tenham uma ou mais esposas adultas, contudo, as crianças “compradas” às famílias não passam de meras vítimas de um sádico-paralítico, um pedófilo liberal, mimado pela lei e muito querido e amado pela cultura (Ibidem, p. 36). Ainda sobre os fatores culturais, alguns estão associados ao desejo de um enriquecimento com recursos a forças mágicas, “um pai sádico resolve ficar rico do dia para a noite, resolvendo então recorrer a um bruxo, que por sinal é outro sádico, para além de cobrar uma quantia monetária, instruir o mesmo a violar o seu próprio filho do sexo masculino, de forma continuada proibindo-o de ir à escola e de contar a quem quer que fosse sob pena de ser morto” (Pimenta, 2016, p. 70). Na cultura africana ainda prevalece a ideia de pagar o kituxi (pagar a multa), quando se pratica atos do género, sobretudo quando se trata de abuso sexual com menores indefesos. Este fenómeno tem sido tão comum e normal que encoraja a práticas de abuso sexual (culturalmente e/ou socialmente impunes) podendo, mesmo em alguns casos, as vítimas sucumbir (Ibidem). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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Em Angola, a iniciação feminina é praticada por vários grupos: Ganguela Tshokwe, Nhaneka-Humbe, Ambó. A rapariga deve ser iniciada quando lhe aparece a primeira menstruação, mas, nalguns grupos são iniciadas antes e noutros só passados dois anos ou mais, ou então associam-nas a um contrato matrimonial. Após a iniciação a rapariga fica apta para o casamento, para a sua missão fundamental: ser mãe. Os rituais da puberdade definem, oficial e publicamente sua capacidade, valor e estima como procriadora-vivificadora porque se transformou (Altuna, 2014, p. 294-296). Com base nesta perspetiva, uma vez que a menarca (primeira menstruação) surge por volta dos 10, 12 ou 14 anos, estaríamos diante de um casamento precoce, cujas responsabilidades impostas, que vão desde a maternidade ao ser dona de casa. O casamento precoce também pode surgir em situações em que houve um abuso sexual, famílias tidas como tradicionais, não admitem que se manche a honra, logo não importa a diferença de idade entre ambos, pois, o casamento seria a resolução para todas as possíveis falácias e julgamento popular. Orientados pelo clã ou soba, a família ora lesada recebe a multa ou dote e entrega a sua filha. Na província de Cabinda, de onde também é típico o povo Bantu, pratica-se o tchikumbi como iniciação feminina de preparação moral, social, cultural e sexual imediatamente após a primeira menstruação, ou seja, entre os 12 e os 15 anos que pode durar de uma semana a três meses (Buza, Canga, António, Sita, Padi, & Buza, 2011 citado por Alves, 2015). Na visão da autora, “existe um costume que prevalece aos olhos de todos e com o consentimento de todos e que é uma prática milenar, e hoje tal como outrora, sem qualquer julgamento ou outro impedimento social: os machistas agarram-se a um casamento fictício para justificar a venda e o tráfico das filhas em troca de dote, o tão conhecido alambamento” (Pimenta, 2016, p. 33). O surgimento de danças tradicionais com estilos sexualizados/eróticos que determinadas crianças aprendem e executam como a conhecida “tarraxinha” ou mais recente o “ pintin”, sem nos esquecermos do famoso “cú duro”, onde a condição cine qua non da dança é a sobrevalorização do “C duro” enaltecido por uma boa gingada, apreciada pelos pais e premiada com aplausos e elogios “o meu filho ou filha remexe bem”, exibidos na maioria das vezes em encontros familiares, pode despoletar na criança um amadurecimento precoce dos estímulos sexuais e favorecer os olhares perversos de predadores.

Considerações finais Por conseguinte, a incidência do abuso sexual em crianças e adolescentes em Luanda sem desprimor ao género e a idade, praticada por pessoas perversas e/ou sádicas, levamJOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-8

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nos a crer que, é urgente que se faça uma revisão do nosso sistema de Proteção Social e Penal, assim como a responsabilidade parental a imputar. O casamento precoce, algumas vezes é decorrente de um abuso sexual, partindo do princípio de que muitas famílias quando se apercebem de que a menina foi vítima de abuso por um perpetrador identificado, obrigam-na a casar com ele sem ter em conta a idade da menor a sua opinião/preferência e a diferença de idades entre a vítima e o agressor. Logo, a união que se estabelece, acarretará outros danos uma vez que após a conceção do matrimónio estão abertas as portas para a procriação. Como já é sabido, a gravidez na adolescência acarreta inúmeras consequências. Vários estudos já comprovaram que a mesma constitui um risco para a saúde do adolescente e do futuro bebé, assim como vários comprometimentos ao nível psicológico e social. A vítima de abuso sexual precisa de apoio psicológico, médico e jurídico. Por vezes perde-se mais tempo em criminalizar ou culpabilizar, do que em garantir a proteção contra as doenças sexualmente transmissíveis dentre elas o VIH/SIDA, tão frequente em Africa. É também fundamental garantir todo o suporte psicológico ou psiquiátrico aos predadores sexuais com vista a serem reabilitados e reduzirem ao máximo tais práticas. Ter também em atenção que a superproteção da vítima, pode gerar um clima de medo e pânico permanente que acabam por ser prejudiciais a sua saúde mental.

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Trindade I., Marranita S., Sousa L. (2020) Empowerment of the person with dependence for self-care: Case Study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): ARTIGO ORIGINAL : Trindade I., Marranita S.,183 Sousa L. (2020) Empowerment of the person with 164dependence for self-care: Case Study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 164- 183

 ARTIGO ORIGINAL

Capacitação da pessoa com dependência para o autocuidado: Estudo de Caso Capacitación de la persona con dependencia para el autocuidado: Estudio de caso Empowerment of the person with dependence for self-care: Case Study

Inês Sofia Serrote Trindade 1, Samuel José Marques Marranita 2, Luís Manuel Mota de Sousa 3 1

Rn, Santa Casa da Misericórdia de Arronches, ORCID: 0000-0002-2848-4700 Rn, CNS, Hospital do Espirito Santo de Évora, ORCID: 0000-0002-8812-1071 2 Rn, MsC, CNS, PhD, Universidade de Évora, ORCID: 0000-0002-9708-5690 2

Corresponding Author: ines.trindade@sapo.pt

RESUMO Objetivo: Identificar os ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação para o autocuidado na pessoa com Acidente Vascular Cerebral. Método: Estudo de caso de carácter longitudinal que se centra na aplicação do Processo de Enfermagem, respeitando Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, recorrendo ao Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação, de forma a fundamentar as intervenções implementadas. Descreve-se o caso de uma pessoa dependente nos autocuidados após surgimento de Acidente Vascular Cerebral, admitida na Unidade de AVC de um Hospital, sendo que foram assegurados todos os princípios éticos na sua abordagem. Resultados: Verificou-se que ao longo do programa de intervenção, houve melhoria funcional na realização dos autocuidados, comprovada pela progressão na avaliação das escalas utilizadas. Conclusões: A sistematização dos cuidados de enfermagem de reabilitação, demonstrou eficácia na capacitação da pessoa dependente com Acidente Vascular Cerebral, para maximizar o potencial e a capacidade funcional de realizar os autocuidados.

Descritores: Capacitação; Enfermagem em Reabilitação; Autocuidado; Acidente Vascular Cerebral

ABSTRACT Objective: Identify the gains that are sensitive to rehabilitation nursing care in training for self-care in people with stroke. Method: Longitudinal case study that focuses on the application of the Nursing Process, respecting the International Classification for Nursing Practice, using the Documentary Standard of Nursing Care of the Rehabilitation Nursing Specialty, in order to support the implemented interventions. The case of a dependent person in self-care after the onset of stroke, admitted to the stroke unit of a hospital, is described, and all ethical principles in their approach were ensured. Results: It was found that throughout the intervention program, there was a functional improvement in the performance of selfcare, evidenced by the progression in the evaluation of the scales used. Conclusions: The systematization of rehabilitation nursing care has demonstrated effectiveness in training the dependent person with stroke, to maximize the potential and the functional capacity to perform self-care.

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Descriptors: Training; Rehabilitation Nursing; Self Care; Stroke

RESUMEN Objetivo: Identifique las ganancias que son sensibles a la atención de enfermería de rehabilitación en la capacitación para el autocuidado en personas con accidente cerebrovascular. Método: Estudio de caso longitudinal que se enfoca en la aplicación del Proceso de Enfermería, respetando la Clasificación Internacional de la Práctica de Enfermería, utilizando el Estándar Documental de Atención de Enfermería de la Especialidad de Enfermería de Rehabilitación, para apoyar las intervenciones implementadas. Se describe el caso de una persona dependiente en autocuidado después del inicio del accidente cerebrovascular, ingresado en la unidad de accidentes cerebrovasculares de un hospital, y se garantizaron todos los principios éticos en su enfoque. Resultados: Se encontró que, a lo largo del programa de intervención, hubo una mejora funcional en el desempeño del autocuidado, evidenciado por la progresión en la evaluación de las escalas utilizadas. Conclusiones: La sistematización de los cuidados de rehabilitación de enfermería ha demostrado su eficacia en el entrenamiento de la persona dependiente con accidente cerebrovascular, para maximizar el potencial y la capacidad funcional para realizar el autocuidado.

Descriptores: Capacitación; Enfermería en Rehabilitación; Autocuidado; Accidente Cerebrovascular

INTRODUÇÃO Em Portugal, o surgimento de doenças agudas que consequentemente se tornando em doenças crónicas, leva a que cada vez mais existam pessoas em situação de dependência (Pontes, 2017). A transição para o estado de dependência, por vezes, torna-se, para o próprio indivíduo, difícil de gerir, tanto como para a própria família, que muitas das vezes se torna no cuidador (Martins, Martins e Martins, 2017). É por isso essencial, que a Enfermagem de Reabilitação se centre na dependência das pessoas, de forma a garantir a máxima independência, capacitando a pessoa para o autocuidado. Sendo, assim, é importante aqui esclarecer a Teoria de Enfermagem do Défice do Autocuidado, desenvolvida por Dorothea Orem em 1967 e que foi publicada pela primeira vez em 1971. Esta teoria engloba três teorias interrelacionadas, a Teoria do Autocuidado, a Teoria do Défice do Autocuidado e a Teoria dos Sistemas de Enfermagem. Para Orem, o Autocuidado é definido como, uma função humana reguladora, ou seja, é uma ação realizada pelas pessoas de forma deliberada para regularem o seu próprio funcionamento e desenvolvimento, ações que permitem garantir o fornecimento de requisitos necessários ao funcionamento do organismo (Petronilho e Machado, 2017). Um dos objetivos da teoria desenvolvida por Orem é assistir as pessoas nas suas necessidades e permitir o retorno ao autocuidado (Lutz e Davis, 2011). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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Desta forma, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), não pode substituir a pessoa no autocuidado, mas sim ensinar e capacitar a pessoa, podendo ou não utilizar produtos de apoio, para que esta possa realizar os cuidados da forma mais independente. Para garantir a maior eficácia dos resultados, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação, identifica problemas, estabelece objetivos, planeia intervenções e faz uma avaliação de forma a perceber a eficácia do Programa de Reabilitação estabelecido, e se necessário ajustar o mesmo às necessidades da pessoa (Pestana, 2017). Assim, o enfermeiro detém um conjunto de competências científicas, técnicas e humanas que lhe permite prestar cuidados de enfermagem, ao indivíduo, família e comunidade, aos vários níveis de prevenção (Regulamento do Exercício Profissional dos Enfermeiros [REPE], 1996). Cuidados esses, definidos como “(…) as intervenções autónomas ou independentes a realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais.” (REPE, 1996, p. 2960). Embora, exista um conjunto de competências inerentes a todos os enfermeiros especialistas, iremos incidir no Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER), iremos centrar-nos na Enfermagem de Reabilitação. No Preâmbulo do Regulamento nº392/2019, do Regulamento das competências específicas do enfermeiro especialista em Enfermagem de Reabilitação, a Reabilitação, “(…) enquanto, especialidade multidisciplinar, compreende um corpo de conhecimentos e procedimentos específicos que permite ajudar as pessoas com doenças agudas, crónicas ou com as suas sequelas a maximizar o seu potencial funcional e independência. Os seus objetivos gerais são melhorar a função, promover a independência e a máxima satisfação da pessoa e, deste modo, preservar a autoestima.”1 Hesbeen (2001), defende que a Reabilitação é uma área de prática multidisciplinar que tem como objetivo capacitar a pessoa dependente para ultrapassar obstáculos que geram desvantagem, utilizando estratégias. Com a mudança de paradigma, a

Diário da República, 2ª série – nº85, 3 de Maio de 2019: 13565

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desvantagem passou a denominar-se, restrição da participação (Organização Mundial de Saúde [OMS], 2004) Neste contexto, ressalvamos aqui, a importância da Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), como sendo uma das classificações internacionais desenvolvida pela OMS. A CIF, permite a aplicação, codificação, organização e avaliação de vários aspetos na área da saúde, sendo esta classificação transversal a várias áreas de intervenção relacionadas com a pessoa e o ambiente que o rodeia. (OMS, 2004) Uma das aplicações da CIF relevantes e que neste estudo se vai tornar uma ferramenta útil, é a possibilidade de mensurar o fator qualidade de vida. A Reabilitação deve ser uma área dinâmica, contínua, progressiva, com vista a atingir a capacidade funcional, de forma a reintegrar o indivíduo na sua família e comunidade. (Menoita, Sousa, Pão-Alvo e Marques-Vieira, 2014) A Reabilitação não é mais do que um processo no qual estão envolvidos vários intervenientes, como sejam, profissionais de saúde, utentes, famílias e cuidadores. É um processo que permite que a pessoa desenvolva as capacidades perdidas, sendo uma das variáveis desse processo, o autocuidado, com vista a promover a qualidade de vida da pessoa dependente, aumentado o seu nível de independência para que este se reintegre na sociedade (Santos, 2017). Após o surgimento de uma doença, a pessoa encontra-se num estado de incapacidade adquirida, ou seja, essa mesma incapacidade que não existia antes, impossibilita a pessoa de realizar as suas tarefas do dia-a-dia e de estar integrada na sua vida social, familiar e profissional. Por isso, é neste contexto, que é tão importante a intervenção do EEER (Menoita, et al., 2014). Nesta fase, o EEER tem como papel muito importante, juntamente com a pessoa e a sua família, o planeamento do regresso a casa, de forma a que a pessoa consiga realizar as suas Atividades de Vida Diária (AVD) da forma mais independente. Por isso, o EEER planeia intervenções de Enfermagem de Reabilitação, de forma a capacitar a pessoa para o autocuidado, ajustando à capacidade funcional da pessoa, permitindo a sua independência (Menoita, et al., 2014). O Plano de Cuidados apresentado neste estudo, visa a caracterização de Diagnósticos de Enfermagem de Reabilitação, preconizados pela Ordem dos Enfermeiros, no Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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de Enfermagem de Reabilitação e utilizando a linguagem CIPE (Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem). (Ordem dos Enfermeiros, 2015). Identificando diagnósticos nos casos de pessoa com dependência, este estudo, terá como finalidade comprovar os benefícios que as intervenções desenvolvidas pelo EEER, têm na capacitação da pessoa dependente para o autocuidado. Este estudo, foi desenvolvido na área da Neurologia, nomeadamente numa patologia em específico, o Acidente Vascular Cerebral (AVC), que ocorre de forma súbita, causando alterações na pessoa que pode levar a imobilidade e consequente dependência nas AVD. O AVC é uma das doenças com taxa elevada de prevalência a nível mundial (Marques-Vieira, Sousa e Braga, 2017). O AVC assume uma grande relevância em termos de saúde pública e constitui a primeira causa de morte e de incapacidade permanente em Portugal (Direção-Geral da Saúde [DGS], 2011). “A reabilitação é um processo centrado no doente e orientado por objetivos, que começa no dia após o AVC, com a finalidade de melhorar a funcionalidade e alcançar o maior nível de independência possível, física e psicologicamente, mas, também, social e economicamente.”2 Em Reabilitação, a avaliação inicial clínica e funcional, deverá ser efetuada através de consulta de Escalas como o Índice de Barthel e/ou Escala de MIF (Medida de Independência Funcional), tendo como objetivo principal o estabelecimento de um plano terapêutico de reabilitação individual. Por isso, o programa de reabilitação deverá ser bem planeado e estruturado para poder fornecer a máxima intensidade nos primeiros seis meses após o AVC (DGS, 2011). O objetivo deste estudo de caso é identificar os ganhos sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação para o autocuidado na pessoa com AVC. (DGS, 2011)

MATERIAL E MÉTODOS Para a realização do presente estudo e de forma a responder à questão de partida, recorreu-se ao estudo de caso como metodologia. Sendo que, o estudo de

Direção-Geral da Saúde. Norma nº054/2011: 6

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caso é definido como, “(…) investigação aprofundada de um indivíduo, de uma família, de um grupo ou de uma organização. (…) Este tipo de investigação é útil para verificar uma teoria, estudar um caso que é reconhecido como especial e único (doença rara), explicar relações de causalidade entre a evolução de um fenómeno e uma intervenção.” (Duhamel e Fortin, 1999, p, 164). Utilizaram-se as etapas do estudo de caso (Andrade et al., 2017) e as diretrizes de um relato de caso (Riley et al., 2017). Este estudo descreve o caso de uma pessoa dependente nos autocuidados, após AVC. Em relação ao desenho do estudo, no que diz respeito ao período de seguimento do estudo, este tem carácter longitudinal, pois é um estudo no qual existe uma sequência temporal entre a primeira abordagem e conhecimento do caso clínico, a intervenção terapêutica e a evolução e por fim, resultados obtidos, ou seja, estabelece uma sequência de fatos (Hochman, Nahas, Filho e Ferreira, 2005). O estudo foi realizado durante o tempo de internamento numa Unidade de AVC (UAVC), a uma pessoa do sexo feminino com 78 anos de idade, internada numa UAVC de um Hospital, até à data da alta. Importa referir que foram respeitadas as normas de ética para a investigação em enfermagem, baseadas na Deontologia Profissional de Enfermagem, (Nunes, 2013; Ordem dos Enfermeiros, 2015), garantindo-se a observância dos direitos de autodeterminação e de proteção contra o desconforto e o prejuízo, rtendo por base os princípios da Beneficiência e não Maleficência. A pessoa envolvida assinou o formulário do consentimento informado, e foi esclarecida acerca da pertinência e objetivo do estudo. De forma a respeitar e preservar a identidade da pessoa, a mesma foi identificada com a letra do alfabeto, de modo a cumprir os princípios da Fidelidade, Justiça, Veracidade e Confidencialidade (Nunes, 2013). O presente estudo contempla, a colheita de dados, a avaliação inicial, o planeamento do programa de reabilitação, a intervenção do EEER, bem como a avaliação dessa mesma intervenção. A colheita de dados foi realizada recorrendo a várias fontes de informação, processo clínico, exame físico e entrevista com a pessoa ao longo do período em que ocorreu o programa de reabilitação. Foi assim, usado o Modelo de Roper, Logan e Tierney para a organização dos dados colhidos. Roper et al. em 1996, desenvolveram um Modelo para a Vida e um Modelo correspondente para a Enfermagem. Os aspetos que compõem ambos os modelos são as atividades de vida e as AVD. O Modelo de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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Roper para a Enfermagem combinas as etas do processo de enfermagem, com o Modelo para Vida, ou seja, os Enfermeiros de Reabilitação utilizam o processo de enfermagem quando trabalham com as pessoas, de forma a prevenir problemas potenciais, aliviar problemas atuais e lidar com os problemas que não podem ser resolvidos. Este modelo contempla as seguintes atividades de vida: Manter um ambiente seguro; Comunicar; Respirar; Comer e Beber; Eliminar; Higiene Pessoal e Vestir; Manter a temperatura corporal; Mobilizar; Trabalhar e divertir-se; Expressar-se sexualmente; Dormir e Morrer (Lutz e Davis, 2011). Para avaliação da condição clínica da pessoa foram utilizados os instrumentos implementados na Unidade de AVC onde se desenvolveu o estudo, sendo eles: Escala de Coma de Glasgow, Exame neurológico através da Escala de NIHSS, Escala de Gugging Swallowing Screen (GUSS), Medida de Independência Funcional (MIF), Índice de Barthel Escala de Equilíbrio de Berg e a Escala de Oxford (Marques-Vieira et al., 2017; Menoita, et al., 2014). De acordo com a avaliação foram identificados focos, estabelecendo Diagnósticos preconizados no Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Enfermagem de Reabilitação e intervenções, sendo elaborado um programa de reabilitação adaptado ás necessidades da pessoa. O planeamento do programa de reabilitação foi construído utilizando a linguagem CIPE. APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO É apresentado o caso da Srª E de 78 anos de idade, género feminino, caucasiana e de nacionalidade portuguesa. Tem o 4º ano de escolaridade. É casada, reside com o marido e tem uma filha, que apoia o casal quando é necessário. Reformada e sem atividades de lazer no momento. Em situação de Insuficiência Económica. Recorre ao Serviço de Urgência por assimetria facial e dificuldade na articulação das palavras. Ativada Via Verde AVC. Tem como diagnóstico de admissão no serviço de urgência, AVC isquémico sem tradução imagiológica. Admitida na UAVC 24 horas após, sendo posteriormente confirmado o diagnóstico de AVC isquémico da Artéria Cerebral Média (ACM) direita. Tem como antecedentes pessoais: AVC hemorrágico há 16 anos sem défices; Hipertensão arterial; Dislipidémia; Humor depressivo e Alteração da acuidade visual.

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Desconhece alergias e/ou intolerâncias e tinha como medicação habitual: Indapamida, Irbesartan/Hidroclorotiazida, Venlafaxina e Atenolol. Previamente ao internamento, era autónoma na realização das AVD. No momento do internamento, apresenta dependência total na realização das AVD, por apresentar défices consequentes do AVC. O programa de reabilitação teve início 4 dias após internamento na UAVC e decorreu ao longo de 3 sessões. Quadro 1 – Colheita de dados na avaliação inicial e na alta Avaliação inicial

Alta

Colheita de dados pelo Método de Roper Manter um ambiente seguro

Desperta e orientada. Escala de Morse

Desperta e orientada.

com score 35 (médio risco)

Escala de Morse com score 15 (baixo risco)

Comunicar

Disartria,

com

algumas

palavras

Discurso fluente e percetível

impercetíveis e arrastadas Respirar

Escassos acessos de tosse seca, sem

Sem alterações

sinal de presença de secreções Comer e Beber

Parésia facial central esquerda, com

Necessita de ajuda (para cortar)

diminuição da sensibilidade tátil na face esquerda. É necessário verificar a presença de restos de alimentos na bochecha

esquerda.

Necessita

ajuda (para cortar) Eliminar

Apresenta continência de esfíncteres,

Apresenta

elimina no WC, necessita de ajuda total

esfíncteres,

continência elimina

de WC,

necessita de ajuda total, mas consegue colaborar, colocando-se de pé e realiza a higiene após eliminar Higiene Pessoal e Vestir

Dependente em grau elevado.

Dependente em grau moderado

Manter

Sem alterações

Hemiparésia esquerda. Ataxia na prova

Hemiparésia esquerda. Ataxia na

dedo-nariz á esquerda

prova dedo-nariz á esquerda

Sem atividade profissional, reformada e

Sem

sem atividades de lazer

reformada e sem atividades de

temperatura

corporal Mobilizar

Trabalhar e divertir-se

atividade

profissional,

lazer Expressar-se sexualmente

Sem relevância / Não avaliado

Dormir

Sem alterações

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Morrer

Ansiosa e com receio da morte após

Calma e menos ansiosa

este episódio Colheita de dados através das Escalas (score) Escala de Coma de Glasgow

Escala de NIHSS

Índice de Barthel

Escala de Equilíbrio de Berg

MIF

Escala de GUSS

- MSD

5/5

- MID

5/5

- MIE

4/5

4+/5

2/5

3/5

2/5

3/5

0/5

1/5

Escala de Oxford

MSE

(articulação

ombro) -

MSE

(articulação

cotovelo) -

MSE

(articulação

punho) -

MSE

(articulação

dos

dedos)

Legenda: MSD – Membro Superior Direito; MID – Membro Inferior Direito; MIE – Membro Inferior Esquerdo; MSE – Membro Superior Esquerdo

Diagnósticos de Enfermagem de Reabilitação

De acordo com avaliação que foi efetuada, são identificados os diagnósticos sobre os quais incidiram o programa de reabilitação. Os diagnósticos foram elaborados em linguagem CIPE e à luz do Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem da Especialidade de Reabilitação. São centrados nos vários focos do “Autocuidado”, “Parésia”, “Deglutição”, “Défice Sensorial”, “Comunicação”, “Movimento Muscular”, “Equilíbrio Corporal” e “Transferir-se” e nas dimensões do “conhecimento” e da “aprendizagem de capacidades” (apêndice)

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Programa de Reeducação Funcional

No decorrer do programa de reabilitação e após reunir os dados e identificação dos diagnósticos de enfermagem de reabilitação, foram propostas diversas intervenções de enfermagem, descritas no Quadro 2. Quadro 2 – Programa de Reeducação Funcional para o Autocuidado Diagnóstico ativo

Autocuidado

Enunciados Diagnóstico

Enunciados de ação de diagnóstico e de intervenções de enfermagem Conhecimento

Aprendizagem - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre o uso de dispositivo auxiliar - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar

Comer

Autocuidado comer comprometido, em grau moderado

- Avaliar para melhorar conhecimento acerca de dispositivo auxiliar - Ensinar sobre dispositivo auxiliar

Higiene

Autocuidado Higiene comprometido, em grau elevado

Ir ao Sanitário

Autocuidado Ir ao Sanitário comprometido, em grau elevado

Vestuário

Autocuidado Vestuário comprometido, em grau elevado

- Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca da necessidade de adaptação do domicilio - Ensinar sobre adaptação do domicílio - Ensinar sobre dispositivo auxiliar - Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca da necessidade de adaptação do domicilio, do uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Ensinar sobre adaptação do domicílio e sobre dispositivo auxiliar - Avaliar potencial para melhorar o conhecimento acerca do uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Ensinar sobre dispositivo auxiliar e técnica de adaptação

Tem potencial para melhorar a capacidade de usar o dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação - Avaliar capacidade para usar dispositivo auxiliar - Instruir/Treinar sobre uso de dispositivo auxiliar e técnica de adaptação

Cada sessão de treino teve a duração necessária para a realização de cada autocuidado. A par dessas sessões, foi implementado um plano de cuidados de enfermagem de reabilitação. Tendo em conta o Modelo de Roper et al (1996) e a abordagem holística da pessoa, não vigorarão apenas diagnósticos centrados no Autocuidado. Foram enunciados diagnósticos como: Parésia facial central esquerda; Deglutição JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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comprometida; Défice sensorial na hemiface esquerda; Comunicação comprometida em grau reduzido; Movimento muscular diminuído; Equilíbrio Corporal comprometido e Transferir-se comprometido. As intervenções de enfermagem foram asseguradas em todas as sessões, visando a recuperação no Autocuidado, minimizando a dependência da pessoa, assim como a reabilitação da pessoa no seu todo. Em seguida é apresentado o plano de cuidados da pessoa com dependência (quadro 3).

Quadro 3 – Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação para a pessoa com dependência Diagnóstico

Intervenções

Parésia Facial Central esquerda presente

- Aplicar frio - Disponibilizar dispositivo auxiliar à pessoa (espelho) - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo - Executar técnica de massagem - Vigiar parésia - Supervisionar a pessoa no mastigar - Aplicar frio - Disponibilizar dispositivo auxiliar à pessoa (espelho) - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo - Executar técnica de massagem - Vigiar parésia - Supervisionar a pessoa no mastigar - Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular - Treinar técnicas de exercício muscular e articular ativo (soprar enchendo a bochecha de ar, sorrir mostrando os dentes, aproximar e comprimir os lábios, sorrir com os lábios juntos e protusão do lábio inferior – 5 repetições, 3 séries)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de exercício muscular e articular passivo Potencial para melhorar capacidade sobre a utilização da técnica de exercício muscular e articular passivo Deglutição Comprometida

Potencial para melhorar o conhecimento sobre exercícios de deglutição

Potencial para melhorar capacidade de executar exercícios de deglutição Défice sensorial na hemiface esquerda (sensibilidade tátil na

- Avaliar capacidade de deglutição - Monitorizar deglutição através da Escala de GUSS– avaliar alterações do estado de consciência, qualidade da voz, articulação das palavras, deglutição da própria saliva, presença de sialorreia, reflexo da tosse presente, movimento da língua e dos lábios, controlo postural da cabeça, reflexo de vómito e simetria facial - Executar técnica de deglutição - Gerir e Planear dieta – Ter em consideração as necessidades nutricionais, a consistência adequada para a deglutição eficaz e as preferências e gostos da pessoa - Posicionar a pessoa - Supervisionar a deglutição - Ensinar sobre exercícios de deglutição - Ensinar sobre técnicas de deglutição (técnica de consistência adaptada, Técnica postural [flexão anterior do pescoço, rotação da cabeça para o lado afetado, flexão anterior do pescoço com rotação da cabeça para o lado afetado, inclinação posterior da cabeça] e técnica sensorial) - Providenciar material educativo - Instruir sobre exercícios de deglutição - Instruir sobre técnicas de deglutição - Treinar técnica de deglutição - Treinar exercícios de deglutição - Aplicar calor - Aplicar frio - Executar estimulação sensitiva

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hemiface esquerda diminuída)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial Potencial para melhorar capacidade de executar estratégias adaptativas ao défice sensorial Comunicação comprometida, em grau reduzido Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnicas de treino do discurso Potencial para melhorar capacidade de executar técnicas de treino do discurso Movimento muscular diminuído (MSE e MIE)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular Potencial para melhorar a capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer Potencial para melhorar a capacidade para usar dispositivo auxiliar para o autocuidado comer Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer

- Estimular perceção sensorial - Executar técnica de massagem - Incentivar a execução de exercício muscular e articular (soprar enchendo a bochecha de ar, sorrir mostrando os dentes, aproximar e comprimir os lábios, sorrir com os lábios juntos e protusão do lábio inferior – 5 repetições, 3 séries) - Informar sobre técnica de adaptação - Orientar o uso de técnica de adaptação - Avaliar o conhecimento sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Ensinar sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Providenciar material educativo - Avaliar a capacidade de executar estratégias adaptativas ao défice sensorial - Instruir sobre estratégias adaptativas ao défice sensorial - Treinar estratégias adaptativas ao défice sensorial - Incentivar pessoa a comunicar - supervisionar a técnica do treino do discurso

- Avaliar o conhecimento sobre a técnicas de treino do discurso - Ensinar sobre técnicas de treino do discurso

- Avaliar a capacidade de executar a técnicas de treino do discurso - Instruir sobre técnicas de treino do discurso - Treinar técnicas de treino do discurso - Monitorizar força muscular através da Escala de Oxford - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo na articulação do punho esquerdo e dos dedos da mão esquerda - Executar técnica de exercício muscular e articular passivo e ativo-assistido na articulação do ombro e do cotovelo esquerdo - Executar técnica de exercício muscular ativo-resistido no MIE - Incentivar a pessoa a executar os exercícios musculares e articulares ativos - Supervisionar o movimento muscular - Avaliar conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular - Ensinar sobre técnicas de exercício muscular e articular - Providenciar material educativo

- Avaliar capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular - Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular (especificadas no ponto anterior) - Treinar técnicas de exercício muscular e articular - Avaliar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado comer (como por exemplo, talheres com cabo adaptado, pratos com ventosa para segurar na mesa, copos com tampa de bica) - Providenciar material educativo - Avaliar a capacidade para usar dispositivo auxiliar para o autocuidado comer - Instruir sobre o uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado comer - Treinar uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado comer

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado comer

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Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário

- Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado higiene - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene - Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário Potencial para melhorar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se

- Avaliar conhecimento sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene - Ensinar sobre adaptação do domicílio para o autocuidado higiene (acessibilidade à casa de banho, se tem banheira ou duche e necessidade de colocação de barras de poio) - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene (para usar banheira ou duche, a necessidade de usar cadeira giratória, ou cadeira de duche)

- Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário

- Avaliar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário (por exemplo, necessidade de uso de pinças para apanhar as peças de roupa, calçadeira de sapatos e calçadeira de meias) - Ensinar sobre técnica de adaptação para autocuidado vestuário (por exemplo, sapatos com velcro e fáceis de calçar, usar camisolas fechas e calças de elástico, sem botões e fechos) - Vestir peças de roupa fechadas: Colocar a camisola com a parte detrás para cima e a gola para a frente; Com a mão sã pegar na manga do lado afetado e enfia-a no braço parético; Vestir a segunda manga e eleva-as alternadamente até aos ombros; Com a mão sã, segura na gola da camisola, passa-a pela cabeça e faz desliza-la ao longo do tronco. Despir peças de roupa fechadas: Agarrar com a mão sã na parte detrás da gola e tira-a passando-a pela cabeça e inclinar o corpo para a frente; terminar despindo o membro são e depois o parético. Vestir as calças: Ficar deitada na cama; fletir o joelho não afetado, mantendo o pé apoiado na cama; Fazer força para baixo na cama, para elevar a anca. Usar a mão e o braço não afetados para puxar as calças para cima e apertá-las - Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para o autocuidado Vestuário - Instruir sobre técnica de adaptação para o autocuidado Vestuário - Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado Vestuário - Treinar técnica de adaptação para autocuidado Vestuário - Avaliar o conhecimento do prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se - Ensinar prestador de cuidados sobre adaptação do domicílio para Transferir-se - Ensinar prestador de cuidados sobre dispositivo auxiliar para Transferir-se (pode usar as próprias calças da pessoa, ou cinto de transferência)

- Avaliar conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se - Ensinar sobre adaptação do domicílio para Transferir-se (por exemplo, necessidade de colocar barras de apoio) - Ensinar sobre dispositivo auxiliar para Transferir-se (próprias calças da pessoa ou cinto de transferência) - Ensinar sobre técnica de adaptação para Transferir-se

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Potencial para melhorar a capacidade para usar técnica de adaptação para transferir-se Equilíbrio Corporal comprometido

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de equilíbrio corporal Potencial para melhorar a capacidade para usar técnica de equilíbrio corporal

- Avaliar a capacidade do uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Instruir sobre técnica de adaptação para Transferir-se - Treinar uso de dispositivo auxiliar para Transferir-se - Treinar técnica de adaptação para Transferir-se - Aplicar dispositivo auxiliar (usar as calças da própria pessoa ou cinto de transferência) - Estimular a manter equilíbrio corporal (Correção Postural) – pode se usar espelho quadriculado - Executar técnica de treino de equilíbrio - Alternância de carga nos membros superiores, alternância de carga nos membros inferiores, Exercícios de coordenação de movimentos e Facilitação cruzada) - Orientar na técnica de treino de equilíbrio - Avaliar o conhecimento sobre técnica de equilíbrio corporal - Ensinar sobre técnica de equilíbrio corporal

- Avaliar a capacidade para usar técnica de equilíbrio corporal - Instruir sobre técnica de equilíbrio corporal - Treinar técnica de equilíbrio corporal

RESULTADOS A Srª E integrou o projeto, quando está já estava a decorrer tendo iniciado o programa de reabilitação apenas 4 dias após admissão na UAVC, pois foi quando houve contacto com a pessoa. Após assinar o consentimento informado, cumpriu um total de 3 sessões, pois foi apenas quando houve contacto, tendo sido feita uma avaliação em cada uma delas e manteve-se no programa até á data da alta. Antes de qualquer intervenção foi sempre avaliado o nível de consciência através da Escala de Coma de Glasgow, pois poderia comprometer a avaliação da pessoa, bem como de todo o programa de reabilitação. Pode se verificar que a Srª E mantevese sempre desperta, orientada e colaborante, apresentando em todas as avaliações score 15 na escala referida anteriormente. Seguiu-se a etapa da colheita de dados para a avaliação inicial, aplicando também as escalas descritas no Quadro 1. Da entrevista informal realizada á Srª E, o que mais a inquietava era o facto de viver sozinha com o marido e que naquele momento se encontrava em situação de dependência. Na primeira avaliação foi evidente a dificuldade que a Srª E tinha em realizar os autocuidados, necessitando de ajuda total de um profissional de saúde para os realizar, com score 30 no Índice de Barthel e score 70 na MIF. Sendo que á data da JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-9

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alta, houve uma melhoria nas pontuações, não no total, mas de forma a que permitiu que a Srª E, realiza-se os autocuidados com ajuda parcial de um profissional de saúde, com score 55 no Índice de Barthel e 97 na MIF. O gráfico abaixo, demonstra a evolução das capacidades da Srª E ao longo do programa de reabilitação. (Gráfico 1)

Gráfico 1 - Evolução na avaliação das Escalas 120 100 80 60 40 20 0 Escala de Coma Escala de NIHSS Indíce de Barthel de Glasgow Sessão 1

Escala de Equilíbrio de Berg

Sessão 2

MIF

Escala de GUSS

Sessão 3

Fonte: Dados próprios

Na primeira sessão, aproveitou-se para ensinar sobre as técnicas de uso de dispositivos auxiliares e de técnicas de adaptação para a realização dos autocuidados, sendo que nas sessões seguintes, foi feito o treino dessas mesmas técnicas. Foram assegurados os cuidados especializados de enfermagem de reabilitação inerentes á pessoa com dependência no autocuidado, visando alcançar a sua máxima funcionalidade. É de grande importância ressalvar a elevada adesão e participação no exercícios e técnicas propostas. A Srª E demonstrou evolução na capacidade de realização dos exercícios e técnicas, sendo que demonstrou maior dificuldade na técnica de vestir a parte inferior do vestuário. A atividade Banho, foi procedida pelo enfermeiro, com ajuda total,

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contudo no final do programa a Srª E, conseguia realizar a tarefa apenas com ajuda parcial. Verificou-se na última sessão que a Srª E, conseguia: tomar duche no chuveiro, lavando mais de 50% da superfície corporal; usar o chuveiro e regular a temperatura da água; vestir a metade superior do corpo utilizando a técnica de adaptação para o autocuidado vestir ensinada nas sessões anteriores; colocar-se de pé segurando uma barra de apoio e puxar a parte inferior da roupa até ficar vestida; realizava a sua higiene oral após se colocar o material á disposição e conseguia pentear o cabelo, usando a mão não afetada. Verificou-se maior défice de conhecimento sobre a necessidade de adaptação do domicílio para a realização dos autocuidados. O cuidador familiar (filha), nunca esteve presente pois as sessões eram realizadas na parte da manhã, pois era nesse período em que se realizavam as AVD na sua maioria. Mas apesar de não assistir ás sessões, a filha esteve presente nas visitas á Srª E, e nessa altura, era abordada acerca da situação de dependência e da necessidade de adaptação. Na análise dos dados obtidos, constatou-se que a Srª E apresentou melhoria funcional na realização dos autocuidados, comprovada pela progressão sobretudo nos scores do Índice de Barthel e na MIF, já descritos anteriormente no Gráfico 1.

DISCUSSÃO A abordagem explorada neste estudo enquadra-se na Teoria do Défice do Autocuidado de Dorothea Orem, que foca o papel do enfermeiro de reabilitação na aprendizagem e desenvolvimento de capacidades da pessoa (Petronilho e Machado, 2017). A abordagem apresentada e os resultados obtidos revelam a importância e os benefícios da intervenção de enfermagem de reabilitação junto da pessoa com dependência no autocuidado. A avaliação particulariza da situação, identificação clara dos diagnósticos de enfermagem, planeamento e implementação das respetivas intervenções e consequente avaliação, integram o processo de enfermagem, processo esse de elevada complexidade no que diz respeito á tomada de decisão

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clínica que suportou a prestação dos cuidados de enfermagem de reabilitação, presentes neste estudo. A realização de estudos nesta área é fundamental para perceber a eficácia da reabilitação em pessoas em situação de dependência. A eficácia das intervenções de enfermagem de reabilitação, relativamente a pessoas com AVC e dependentes no autocuidado já foi comprovada em estudos anteriores como é o exemplo do estudo sobre a Terapia por caixa de espelho e autonomia no autocuidado após acidente vascular cerebral: programa de intervenção. O estudo teve como objetivo avaliar o contributo da terapia por caixa de espelho para a autonomia no autocuidado nos doentes com hemiplegia/hemiparesia, por AVC da ACM (Castro, Martins, Couto e Reis, 2018). Apesar de existirem estudos que comprovem a eficácia das intervenções de enfermagem de reabilitação, continua a ser importante trabalhar estas matérias. Para alcançar o objetivo proposto, o caso apresentado contemplou a avaliação da dependência no autocuidado, através da aplicação de instrumentos de avaliação válidos e fiáveis (Sousa, Marques-Vieira, Severino & Caldeira, 2017e inseridos no projeto de reabilitação da UAVC onde se realizou o estudo. A utilização dos instrumentos de recolha de dados, foi fundamental, pois permitiu caracterizar e evidenciar a evolução obtida com as intervenções de enfermagem de reabilitação (Sousa et al., 2017) “Atualmente o AVC agudo é considerado uma emergência médica, sendo o fator tempo de extrema importância.” (Marques-Vieira el al., 2017: 466). A reabilitação em pessoas com AVC deve ser precoce. Os programas de reabilitação têm permitido a melhoria da funcionalidade de pessoas dependentes, para a realização dos autocuidados e outras AVD (Marques-Vieira el al., 2017). Todo o programa de reabilitação, foi iniciado após estabilização hemodinâmica da pessoa, mas ainda na fase aguda, com 5 dias de evolução do AVC. A pessoa interveniente neste estudo, apesar das limitações e incapacidades motoras, sempre demostrou capacidades e vontade em participar nas atividades propostas. Ao analisar os resultados deste estudo, importa ressalvar uma limitação, ou seja, o fator tempo foi uma condicionante para a realização do programa de reabilitação. Teria sido importante manter o programa e ter realizado mais sessões, mas o facto de

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o internamento na UAVC ser de curta duração, impediu que houvesse mais sessões de intervenção. A exposição deste caso, poderá enriquecer o conhecimento e fortalecer a prática de enfermagem de reabilitação. CONSIDERAÇÕES FINAIS Com este estudo, permitiu evidenciar-se a eficácia e benefícios dos programas de reabilitação, para a funcionalidade da pessoa dependente no autocuidado, destacando a importância da abordagem holística. A abordagem do EEER à pessoa com limitações, é fundamental na melhoria da qualidade de vida. Ao longo do programa implementado, foi fundamental perceber a capacidade da pessoa em participar nas atividades propostas de forma segura e eficaz, mas apenas isso foi possível através da avaliação do estado de consciência com recurso à Escala de Coma de Glasgow. A identificação dos diagnósticos de enfermagem, através da colheita de dados, usando os instrumentos de avaliação, foram fundamentais para a seleção das intervenções adequadas. A evolução da pessoa estudada, foi demonstrada através dos resultados obtidos na aplicação dos instrumentos de avaliação. Demonstrou-se a eficácia dos cuidados de enfermagem de reabilitação na capacitação da pessoa dependente para o autocuidado, não no sentido de reverter completamente as alterações que a pessoa sofreu, mas sim para maximizar o seu potencial, não se centrando nas suas limitações, mas sim na capacidade funcional, de forma a garantir a máxima independência possível. REFERÊNCIAS Andrade, S. R. D., Ruoff, A. B., Piccoli, T., Schmitt, M. D., Ferreira, A., & Xavier, A. C. A. (2017). O estudo de caso como método de pesquisa em enfermagem: uma revisão integrativa. Texto & Contexto-Enfermagem,

26(4),

e5360016.

Disponível

em:

http://dx.doi.org/10.1590/0104-

07072017005360016 14. Castro, P., Martins, M., Couto, G. e Reis, M. (2018). Terapia por caixa de espelho e autonomia no autocuidado após acidente vascular cerebral: programa de intervenção. Revista de Enfermagem Referência. Série IV-nº17. Abril/Maio/Junho (pág. 95-106)

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ARTIGO ORIGINAL : Trindade I., Marranita S., Sousa L. (2020) Empowerment of the person with dependence for self-care: Case Study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 164- 183

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Dias A. et al (2020) Psychomotor intervention in various areas of daily life of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 184- 193 REVISÃO DE LITERATURA: Dias A. et al (2020) Psychomotor intervention in various areas of daily life of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 184- 193

 Revisão Literatura

Psychomotor intervention in various areas of daily life of the elderly Intervención psicomotora en diversos ámbitos de la vida diaria De las personas mayores Intervenção psicomotora em várias áreas da vida quotidiana do idoso Ana Dias1, Andreia Abalroado1, Inês Oliveira1, Madalena Grilo1, César Fonseca1,2 [0000-0001-6975-612X], Isabel Nunes3, Vítor Santos 4 1

University of Évora, Portugal

University of Évora, Comprehensive Health Research Center, POCTEP 0499_4IE_PLUS_4_E, Évora, Portugal ACES Loures-Odivelas, UCC Saúde a Seu Lado, Odivelas, Portugal. 4 RN, CNS, MsC, São Peregrino, Centro Hospitalar do Oeste Corresponding Author: isabel.nunes.fonseca@gmail.com 3

Abstract Nowadays, the population is getting older and older, at an accelerated pace, thus compromising skills in the basic activities of daily life due to the presence of pathologies and/or the accumulation of physical, cognitive and emotional deficits. Thus, our concern was to realize the benefits obtained by psychomotor intervention in this population in order to facilitate the performance of daily life activities. Objective: To understand how psychomotor intervention in different contexts can be beneficial in the daily life activities of the elderly. Methodology: The electronic database used focused on EBSCO, where the following descriptors were researched: [(elderly)] AND [(psychomotor)] AND [(intervention)]. It included interventions mainly focused on motor areas as well as cognitive areas, highlighting the activities of daily living of the elderly (ADL'S), balance control, executive functions and emotions. Results: Through the studies analyzed and taking into account the objective of this review, it is verified that there are gains and reduction of difficulties due to the interventions made. It is also possible to describe some difficulties experienced by the elderly in ADL's and difficulties due to locomotor disorders. Conclusions: A motor-only intervention does not prove to be beneficial, and there is a need to combine motor and cognitive intervention, using devices for help, personal assistance and accommodation of living conditions. Keywords: Psychomotor intervention; elderly; executive functions; balance; emotions.

Resumo Atualmente, a população está envelhecendo cada vez mais, em ritmo acelerado, comprometendo as habilidades nas atividades básicas da vida diária devido à presença de patologias e / ou ao acúmulo de déficits físicos, cognitivos e emocionais. Assim, nossa preocupação foi perceber os benefícios obtidos pela intervenção psicomotora nessa população a fim de facilitar o desempenho das atividades de vida diária. Objetivo: Compreender como a intervenção psicomotora em diferentes contextos pode ser benéfica nas atividades de vida diária de idosos. Metodologia: O banco de dados eletrônico utilizado teve como foco a EBSCO, onde foram pesquisados os seguintes descritores: [(idosos)] AND [(psicomotor)] AND [(intervenção)]. Incluiu intervenções voltadas principalmente para as áreas motoras e também cognitivas, com destaque para as atividades de vida diária do idoso (AVD's), controle do equilíbrio, funções executivas e emoções. Resultados: Por meio dos estudos analisados e levando em consideração o objetivo desta revisão, verifica-se que há ganhos e redução das dificuldades em decorrência das intervenções realizadas. Também é possível descrever algumas dificuldades vivenciadas pelos idosos nas AVD's e dificuldades devido aos distúrbios locomotores. Conclusões: A intervenção apenas motora não se mostra benéfica, havendo necessidade de conjugar intervenção motora e cognitiva, utilizando dispositivos de ajuda, assistência pessoal e acomodação das condições de vida. Palavras-chave: Intervenção psicomotora; idosos; Funções executivas; Saldo; emoções.

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INTRODUÇÃO

Aging is a process that occurs throughout the life cycle and affects all human beings. More than chronological age, this is a complex and dynamic process where biological, psychological and social changes occur [1]. It is determined by intrinsic and extrinsic factors to the individual, that is, it is a process conditioned by biological, psychic and social factors and, the interaction between them [1]. It can also be characterized as a dynamic, progressive and irreversible phenomenon. The passage of time results in the loss of certain functionalities that had been acquired during the maturation process, and is reflected in a biopsychosocial approach. The biological aging results from the changes operated in the organism due to the effects of the advanced age, making the individual more difficult to maintain the balance, the posture, the easiness in the movement and, that there is a decrease of the organic functions. In this perspective, the organism has a greater difficulty in responding to the challenges it faces daily, efficiently. On a psychological level, aging is associated with decadence and alteration of psychological aptitudes. These changes are the result of emotional and cognitive changes that occur in the individual. Regarding the social level, this is affected by the society in which the individual is inserted and is reflected in the transformation of social roles in the context [2]. The aging process can still be understood through three subdivisions being them: primary aging, secondary aging and tertiary aging. The first, also known as normal or healthy aging, concerns the intrinsic and irreversible changes that occur along this developmental period and, reach the organism in a gradual and progressive way [3]. The secondary or pathological aging, is related to the diseases that appear in the course of the process and that are associated to the age, but that are reversible or of possible prevention [3]. Tertiary or terminal aging, on the other hand, refers to the changes that occur precipitously in old age and that imply that just before death there is a rapid and sharp decline [4]. According to WHO (2002), autonomy is the perceived ability to control/deal with situations and make decisions about daily life, according to one's own rules and preferences [5]. Thus, the elderly need greater autonomy to acquire a better quality of life. The concept of quality of life is defined as an individual perception of position in life, in the context of the cultural system and values in which people live and related to their objectives, expectations, norms and concerns [6]. It is a broad, subjective concept, which includes in a complex way physical health, psychological state, level of independence, social relations of the person, personal beliefs and convictions and its relationship with the important aspects of the environment [6].

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These two concepts, of autonomy and quality of life, have a direct relationship, as well as the concept of independence. Independence, according to WHO, is the ability to perform functions related to daily life, that is, the ability to live independently in the community without or with little help from others [5]. The United Nations reports that 14% of people aged 60 and over were 80 or older in 2015, and this percentage is expected to rise to 21% by 2050. In Portugal, individuals aged 80 and over represent 5.6% of the total population and 26.5% of the elderly population. [7] Older people constitute a group in which physical reserves are decreasing and their participation in the basic activities of daily living deteriorates with increasing fragility. [8] One of the main factors limiting the life of the elderly on a daily basis is the imbalance. In 80% of cases it cannot be attributed to a specific cause, but to a compromise of the balance system as a whole. In more than half of the cases, the imbalance originates between 65 and 75 years old approximately and about 30% of the elderly present the symptoms at this age [9]. A study aimed at characterizing the causes and consequences of falls among the elderly, associating them with a socio-demographic and health profile, interviewed 73 elderly at home, with a trauma diagnosis (

ICD-10). Most of the falls occurred among women

(67.1%) with an average age of 76.2 years. There was a predominance of trauma in lower limbs (73.9%), surgical treatment (91.8%) and a mean hospital stay of 14.2 days. 41.1% referred to a single fall at home, 35.6% while walking and 80.8% of their own height; 60.6% referred to the environmental factor as causing the event. The main consequences cited were: fear of falling again (75.3%), loss of independence (50.7%) and change of habits (45.2%) [10] The current literature review aims to see how psychomotor intervention significantly improves the practice of the activities of daily life of the elderly, and consequently, in the execution of their basic daily tasks. Thus, it would be pertinent to realize how this intervention contributes to the executive functions, emotions and balance of elderly. As future psychomotricists we will be able to intervene in all age groups including, therefore, the older population, which makes us interested in the gains that the psychomotor intervention can obtain in the various contexts of daily life of this population. Subsequent paragraphs, however, are indented. Methodology For the elaboration of the present literature review, the following PICO question was first elaborated: For people 65 years old and older, what are the psychomotor gains that influence the activities of daily life in promoting quality of life and autonomy?

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The electronic database used was EBSCO (MEDLINE with Full TEXT, CINAHL with Full Text), where the following descriptors were searched: [(elderly)] AND [(psychomotor)] AND [(intervention)]. The descriptors were researched in full text since 2020, retrospectively until 2014, and four articles were selected. According to the inclusion criteria, articles focused on the dependence of the elderly in daily life, using a quantitative and/or qualitative methodology that clarifies the intervention in the elderly. Regarding the participants (P) were included elderly with pathologies and without associated pathologies; regarding the intervention, were included interventions mainly focused on motor areas as well as cognitive areas, highlighting the activities of daily life of the elderly (ADL'S), balance control, executive functions and emotions. Regarding the intervention (I), the interventions in the daily life activities of the elderly were included, articles demonstrating the results of the interventions in the dependence of the elderly in the ADL'S. The exclusion criteria include all articles with ambiguous or repeated methodology in both databases, all those with no correlation with the subject of study and with a date prior to 2014.

Results In table 1 the main results found are systematized. Table 1. Summary of articles included Author / Level of evidence

Objectives

Results

Author: Sakamoto et al.,

Present algorithms

A total of 38 participants (22.1%)

2014 [11]

for use in clinical

had difficulty in performing basic

Methodology:

practice and field

ADL after two years. The

experimental study

scenarios to detect

analyses of each basic ADL item

Participants: 172 senior

elderly individuals

showed that 36 participants

citizens ≥ 75 years

who should take

(20.9%) had difficulty in going up

Level of evidence: V

disability precautions

and down stairs, 25 (14.5%) in

within a few years.

walking, 11 (6.4%) in bathing, nine (5.2%) in dressings, nine participants (5.2%) with hygiene, five participants (2.9%) with food and five participants (2.9%) with the bathroom.

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Author: Hagovská &

Examine the

After the training, five significant

Olekszyová, 2016. [12]

relationship between

correlations were found in the

Methodology:

balance control and

experimental group (balance

experimental study

cognitive functions,

control and visuomotor

Participants: 80 elderly

walking speed and

coordination, psychomotor

with mild cognitive

the activities of daily

speed, walking speed with and

impairment Level of

life

without cognitive tasks and

evidence: III

activities of daily life), in the control group, a significant correlation between balance control and walking speed was found.

Author: Iwaya et al., 2017

Report the

The number of activity limitations

[13]

characteristics of

and the degrees of each activity

Methodology:

activities of daily

limitation were significantly

experimental study

living deficiencies in

higher at high levels than at low

Participants: 314 people

elderly people with

levels. Difficulties in mobility

aged 65 and over, from five

locomotor disorders

appeared at a less severe level,

orthopedic clinics or nursing

in terms of number

difficulties in domestic and social

care facilities.

and degree of

life appeared at a moderately

Level of evidence: V

activity limitation.

severe level and difficulties in self-care appeared at an advanced level.

Author: Piadehkouhsar et

To investigate the

There were differences in the

al., 2019 [14]

effect of the ADL-

intervention group regarding

Methodology :

based orientation

depression, anxiety and stress

experimental study

program on

after one month of intervention

Participants: 65 elderly

depression, anxiety

and two months after compared

people from five homes in

and stress among

to the pre-intervention reality.

Tehran. 32 in the control

the elderly.

The intervention with daily life

group and 33 in the

activities significantly reduced

experimental group.

stress, but did not show

Level of evidence: III

improvements in depression.

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Discussion In the study by Sakamoto et al. (2014) no significant relationships were observed between functional parameters in the elderly and hypertension, diabetes, dyslipidemia, smoking and obesity. [11] Among the various geriatric goals, it was reported that elderly patients prioritized "reducing disability" and "improving QL" rather than "reducing mortality. This study and its results demonstrate that they should "treat not a disability, but a person". [11] Elderly people aged 85 years or older are a significant predictor of difficulties in performing basic ADL's.[15] The implications of an age ≥ 85 years may vary according to time, area and history, genetic, among others. In fact, some authors indicate that a person's functional profile is interrelated with their sociodemographic context, which includes age [15], [16] Hagovská & Olekszyová (2015), aimed to understand the relationships between balance control and cognitive functions, during a 10-week cognitive-motor program, and the speed of walking and activities of daily living (ADL) were also taken into account. In this study both the experimental group (EG) and the control group (CG) were submitted to interventions, although different. All participants had a mild cognitive impairment. The following physical tasks were part of the program: motor training, walking over obstacles, walking with changes in direction and speed, walking with a load, and finally going up and down stairs. At the cognitive level the following components were evaluated: attention intensity, long-term memory and working memory, executive functions and visuomotor coordination. After the program ended five significant correlations were found in the EG, in the capacity of balance control and visuomotor coordination, psychomotor speed, walking speed with and without cognitive tasks and, activities of daily life. In the CG, a correlation was found between balance and walking speed. In the EG a relationship between acceleration of psychomotor rhythm and reduction of reaction time and improvement in balance could be observed, and also a relationship between reduction of reaction time in the visuomotor coordination test and balance control. In both groups the improvement in walking speed, having increased, and in equilibrium were registered in unique tasks. In double task, only in the EG there were improvements in running speed in equilibrium. These improvements are due to the training of attention intensity and executive functions. Still in this group, it was found that improvements in balance interfered in ADL, and its execution also improved [12]. Another study found that the deceleration of the walking speed was related to the decrease of the executive functions which led to an inability to perform the ADL. A relationship was also found between increasing the control of the balance and improving the execution of ADL [17] Iwaya et al. (2017) included in their study elderly people with locomotor disorders and presented difficulties in the activities of daily life. The participants in this study were considered adapted to people who were in the condition corresponding to the concept of JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-10

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locomotive syndrome [13]. Disability in daily life activities is an adverse result of the fragility that overloads the elderly, families, caregivers and the care system. Physical fragility is a special form of fragility defined as a medical syndrome with multiple causes and contributors, characterized by decreased strength, endurance and reduced physiological function that increases the individual and vulnerability to the development of greater dependence and/or death. The concept of locomotive syndrome (LoS) is one of the potential causes of physical fragility and the target state in locomotor organs, developed to control the increase of elderly people who need assistance from others. The results of the study show significant relationships of the level of disability with the number and severity of activity limitation. The results also show that the worsening of the level of disability for the activities of daily life is associated with the number of activity limitations and the deterioration of the difficulty in performing activities. Reducing the number of activity limitations and/or improving the difficulties in daily activities may contribute to the recovery of disability. The results of the study revealed that people with mild limitations in daily life activities experienced mild difficulties in mobility activity and people with advanced limitations revealed moderate to severe difficulties in mobility activity and mild difficulty in self-care activities [13]. Piadehkouhsar et al. (2019) demonstrated that demographic characteristics and ADLs can have an influence on depression, anxiety and stress and were therefore distributed between the control group and the experimental group. The program used was effective in reducing the level of stress in the elderly. The decrease in the average stress in the experimental group may be related to the fact that the program includes ADL's. This program also had a positive effect on the anxiety of the elderly, and reduced in the intervention group, which may be due to the presence of regular activities. However, the decrease in anxiety may be because there is anxiety only in the performance of ADL's and not as a general trait of anxiety. The results also showed the reduction of depression symptoms in the experimental group. They concluded that by increasing the activity and mobility of the elderly during one month of follow-up, they reduce their psychological problems such as anxiety, stress and depression. However, the effect of the program on depression is not stable which can be due to the home/day center where the elderly meet, since their routines are conditioned by the times stipulated in these centers such as eating, sleeping, getting up, among others. They also have less freedom, less support from family and friends, which can influence the results. The fact that they are accompanied during the intervention program has reduced their loneliness, lowering the levels of depression. After the program they are no longer accompanied, which causes the depression levels to rise again. It can be concluded that the elderly need a permanent follow-up, in addition it takes a long time for the depression to

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decrease and this program is not very effective in the long term due to its duration. Individual and personality differences can also have an influence on [14]. Through the studies mentioned above and taking into account the objective of this review, it can be seen that there are gains [14] and reduction of difficulties due to the interventions made [12]. It is also possible to describe some difficulties experienced by the elderly in ADL's [11] and difficulties arising from locomotor disorders [13].

We also extract some result indicators that can be visualized in table 2. Table 2 - Variables and result indicators of the articles VARIABLES Physical capacity

Self-care

Cognitive function

INDICATORS •

Mobility[11] o

Climb stairs

Go down the stairs

Walk

•

Balance control [11]

•

Gait velocity [11]

•

Visuomotor coordination [12]

•

Bath [11]

•

Dressings [11]

•

Hygiene [11]

•

Eating [11]

•

Independent bathroom [11]

•

Depression [14]

•

Anxiety [14]

•

Stress [14]

Conclusion

Based on the articles analyzed, we concluded that physical exercise, with the objective of regaining the ability to walk, is efficient to avoid the deterioration of disability in activities of daily life and that, together with the orientation program based on these, it can be beneficial in depression, anxiety and stress in the elderly. The disability may deteriorate as the activity limitation increases and worsens. This can occur in a certain order such as: sports activity, walking, transference and self-care.

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There is a significant relationship between balance control, cognitive functions, walking speed and execution in ADL's. A motor-only intervention does not prove beneficial, there is a need to combine motor intervention with the cognitive, using devices for help, personal assistance and accommodation of living conditions.

Implications for the practice In a psychomotor intervention, we intend to work at the level of the various psychomotor factors and the most varied difficulties of the elderly. However, and taking into account the results obtained in the analyzed studies, there is a great need for work at the level of physical capacity (mobility, balance, postural control, coordination, etc.) and self-care (bath, hygiene, food, etc.). It is also necessary to intervene at a cognitive level since there is a high prevalence of depression, anxiety and stress in the elderly population. Regarding future studies, there is a need for more research on the role of motivation of the elderly and its consequence in the realization of ADL'S.

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REVISÃO DE LITERATURA: Dias A. et al (2020) Psychomotor intervention in various areas of daily life of the elderly, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 184- 193

[7] D. Brandão, Ó. Ribeiro, and C. Paúl, “Functional, Sensorial, Mobility and Communication Difficulties in the Portuguese Oldest Old (80+),” Acta Med. Port., vol. 30, no. 6, p. 463, Jun. 2017, doi: 10.20344/amp.8060. [8] K. Avlund, M. T. Damsgaard, R. Sakari-Rantala, P. Laukkanen, and M. Schroll, “Tiredness in daily activities among nondisabled old people as determinant of onset of disability,” J. Clin. Epidemiol., vol. 55, no. 10, pp. 965–973, Oct. 2002, doi: 10.1016/S08954356(02)00463-8. [9] Roseli Saraiva Moreira Bittar; Maria Elisabete Bovino Pedalini; Marco Aurélio Bottino; Lázaro Gilberto Formigoni, “Balance disturbances in the elderly,” Pró-fono, vol. 14, no. 1, pp. 119–128, 2002. [10] Kelly Onaga Jahana; Maria José D’Elboux Diogo, “Quedas em idosos: principais causas e conseqüências,” Saúde coletiva, vol. 4, no. 17, pp. 148–153, 2007. [11] R. Sakamoto et al., “Predictors of difficulty in carrying out basic activities of daily living among the old-old: A 2-year community-based cohort study,” Geriatr. Gerontol. Int., vol. 16, no. 2, pp. 214–222, Feb. 2016, doi: 10.1111/ggi.12462. [12] M. Hagovská and Z. Olekszyová, “Relationships between balance control and cognitive functions, gait speed, and activities of daily living,” Z. Gerontol. Geriatr., vol. 49, no. 5, pp. 379–385, Jul. 2016, doi: 10.1007/s00391-015-0955-3. [13] T. Iwaya, T. Doi, A. Seichi, Y. Hoshino, T. Ogata, and M. Akai, “Characteristics of disability in activity of daily living in elderly people associated with locomotive disorders,” BMC Geriatr., vol. 17, no. 1, p. 165, Dec. 2017, doi: 10.1186/s12877-017-0543-z. [14] M. Piadehkouhsar, F. Ahmadi, M. F. Khoshknab, and A. A. Rasekhi, “The Effect of Orientation Program based on Activities of Daily Living on Depression, Anxiety, and Stress in the Elderly.,” Int. J. Community Based Nurs. Midwifery, vol. 7, no. 3, pp. 170–180, Jul. 2019, doi: 10.30476/IJCBNM.2019.44992. [15] M. Goes, M. J. Lopes, H. Oliveira, C. Fonseca, and J. Marôco, “A Nursing Care Intervention Model for Elderly People to Ascertain General Profiles of Functionality and Self Care Needs,” Sci. Rep., vol. 10, no. 1, Dec. 2020, doi: 10.1038/s41598-020-58596-1. [16] M. J. Lopes and C. Fonseca, “Processo de construçao do elderly nursing core set,” J. Aging Inov., vol. 2, no. 1, pp. 121–131, 2013. [17] E. L. McGough et al., “Associations Between Physical Performance and Executive Function in Older Adults with Mild Cognitive Impairment: Gait Speed and the Timed ‘Up &amp; Go’ Test,” Phys. Ther., vol. 91, no. 8, pp. 1198–1207, Aug. 2011, doi: 10.2522/ptj.20100372.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-10

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Fernandes I., Vigia C., Sousa L. (2020) Capacitation of the person undergoing total hip arthroplasty: a case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 194 - 209 ARTIGO ORIGINAL : Fernandes I., Vigia C., Sousa L. (2020) Capacitation of the person undergoing total hip arthroplasty: a case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 194- 209

 ARTIGO ORIGINAL

Capacitação da pessoa submetida a artroplastia total da anca: estudo de caso Capacitación de la persona sometida a artroplastia total de cadera: un estudio de caso Capacitation of the person undergoing total hip arthroplasty: a case study Susana Isabel Oliveira Fernandes1, Carla Diamantina Brito Rodrigues Vigia2, Luís Manuel Mota de Sousa 3 1

Rn, Unidade Local de Saúde do Norte Alentejano, ORCID: 0000-0002-1693-4540 Rn, CNS, Centro Hospitalar Lisboa Central. Hospital Curry Cabral, ORCID: 0000-0001-5522-2071 2 Rn, MsC, CNS, PhD, Universidade de Évora, ORCID: 0000-0002-9708-5690 2

Corresponding Author: susanafernandes_09@sapo.pt

RESUMO Introdução: O aumento da esperança média de vida conduz a uma maior prevalência de doenças crónicas e incapacitantes, traduzindo-se num elevado número de pessoas com défice nos seus autocuidados. O Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação através das competências especificas é detentor de ferramentas que permitem contribuir para uma melhoria da saúde das pessoas. Objetivo: Avaliar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação no âmbito da capacitação da pessoa submetida a artroplastia total da anca. Metodologia: Utilizado método de estudo de caso, com estabelecimento de um plano de cuidados de enfermagem, segundo o Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem de Reabilitação, em linguagem Classificação Internacional para a Prática de Enfermagem, a uma pessoa submetida a artroplastia total da anca. Resultados: Constatou-se uma melhoria na capacitação da pessoa submetida a artroplastia total da anca, após a implementação plano de cuidados em enfermagem de reabilitação. Obtiveram-se ganhos no alívio da dor, diminuição do risco de queda, melhoria da funcionalidade, do equilíbrio e da força muscular. Conclusão: A implementação de um programa de enfermagem de reabilitação beneficiou a pessoa, o que lhe proporcionou uma maior funcionalidade no regresso a casa, pós-alta. Descritores: Enfermagem em Reabilitação, Capacitação, Artroplastia total da anca

RESUMEN Introducción: El aumento en la esperanza de vida promedio conduce a una mayor prevalencia de enfermedades crónicas e incapacitantes, lo que resulta en un alto número de personas con un déficit en su autocuidado. La Enfermera Especialista en Enfermería de Rehabilitación a través de habilidades específicas tiene herramientas que permiten contribuir a una mejora en la salud de las personas. Objetivo: evaluar los resultados sensibles a la atención de enfermería en rehabilitación dentro del alcance de la capacitación para personas sometidas a artroplastia total de cadera. Metodología: se utilizó un método de estudio de caso, con el establecimiento de un plan de atención de enfermería, de acuerdo con el Estándar Documental para la Atención de Enfermería de Rehabilitación, en la Clasificación Internacional para la Práctica de Enfermería, a una persona que se sometió a una artroplastia total de cadera. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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Resultados: Hubo una mejora en el entrenamiento de la persona que se sometió a una artroplastia total de cadera, después de implementar un plan de cuidados de enfermería de rehabilitación. Hubo ganancias en el alivio del dolor, disminución del riesgo de caídas, mejora de la funcionalidad, del equilibrio y de la fuerza muscular. Conclusión: La implementación de un programa de rehabilitación de enfermería benefició a la persona, lo que le proporcionó una mayor funcionalidad al regresar a casa después del alta. Descriptores: Enfermería de rehabilitación; Capacitación; Artroplastia de Reemplazo de Cadera

ABSTRACT Introduction: The increase in average life expectancy leads to a higher prevalence of chronic and disabling diseases, resulting in a high number of people with a deficit in their self-care. The Nurse Specialist in Rehabilitation Nursing through their specific skills has tools that allows them to contribute towards improving people's health. Objective: To evaluate the responsive results to rehabilitation nursing care within the scope of training for people undergoing total hip arthroplasty. Methodology: A case study method was used, with the establishment of a nursing care plan, according to the Documentary Standard for Rehabilitation Nursing Care, in International Classification for Nursing Practice, to a person who underwent total hip arthroplasty. Results: There was an improvement in the training of the person who underwent total hip arthroplasty, after implementing a rehabilitation nursing care plan. There were gains in pain relief, reduced risk of falling, improved functionality, balance and muscle strength. Conclusion: The implementation of a rehabilitation nursing program benefited the person, providing them with greater functionality on returning home after discharge. Descriptors: Rehabilitation Nursing; Training; Arthroplasty, Replacement, Hip

INTRODUÇÃO Atualmente, do total de habitantes, em Portugal, um milhão tem 75 anos ou mais. O aumento da esperança média de vida conduz a uma maior prevalência de doenças crónicas e incapacitantes (MS, 2018). As doenças musculoesqueléticas fazem parte do grupo que mais afeta a população portuguesa (MS, 2018), e, segundo o EpiReumaPt (2011/2013)1, a osteoartrose do joelho e a osteoartrose da anca prevalecem, no nosso país, 12,4% e 2,9%, respetivamente. A prevalência de osteoartrose e os resultados demonstrados pelo estudo focado nas doenças reumáticas em Portugal, alertam-nos para números preocupantes referentes a pessoas que vivem incapacitadas por dor ou mobilidade reduzida, conduzindo a baixas prolongadas e antecipação da reforma. No decorrer de processos de osteoartrose, surgem situações de coxartrose devido a “um conjunto de eventos mecânicos e biológicos que desestabiliza o normal processo de degradação e síntese dos condrócitos da cartilagem articular, matriz extracelular e osso subcondral”. A coxartrose é, assim, uma doença crónica “com prevalência e impacto

Estudo Epidemiológico das Doenças Reumáticas em Portugal, in http://www.reumacensus.org/pdf/quadriptico_resultados_epireumapt.pdf JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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significativo na população. Pelo seu curso lento e prolongado, é usualmente motivo de consulta recorrente no contexto dos cuidados de saúde primários”. Sendo uma doença incapacitante, a intervenção com vista à recuperação de potencialidades é o principal objetivo da pessoa (Barbosa, Viçoso, Azevedo, Ramalho & Lima, 2014, p.40). É enquanto especialista, que o enfermeiro vê acrescidas as suas competências, permitindolhe uma atuação diferenciada, individualizada e estruturada face à pessoa, direcionando a sua atuação com foco na capacitação da mesma com limitação ou restrição na sua participação, bem como na maximização da funcionalidade (OE, 2011b). Neste sentido, o Enfermeiro Especialista em Enfermagem de Reabilitação (EEER) assume extrema importância na reabilitação da pessoa submetida a artroplastia total da naca (ATA), pois possui ferramentas que lhe permitem capacitar a mesma, minimizando ou, até mesmo, eliminando barreiras que condicionem a sua participação social. Para uma adequada intervenção, cabe ao EEER avaliar a pessoa com coxartrose e diagnosticar alterações

que

limitem, para

posteriormente

elaborar planos

atuação/intervenção que irá implementar, de modo a atingir os objetivos definidos inicialmente e, por fim, reavaliar com vista a concluir os diagnósticos ou a reformular novos focos e/ou novas intervenções. Um dos fatores condicionantes da intervenção do EEER é a via de abordagem cirúrgica utilizada. A ATA pode acontecer por diferentes vias, nomeadamente a via posterior (Moore), via anterior (Watson-Jones) ou via lateral (Hardinge) (Galia, Diesel, Guimarães & Ribeiro, 2017). Os mesmos autores destacam a via de Moore como sendo a mais utilizada devido ao acesso, facilitado, ao acetábulo. Por outro lado, nesta abordagem, não há lesão do glúteo médio, não comprometendo a abdução e há baixo risco de trombose venosa profunda. No entanto, o risco de luxação é maior comparativamente às vias anteriormente mencionadas. Posto isto, o objetivo geral deste estudo é “Avaliar os resultados sensíveis aos cuidados de enfermagem de reabilitação no âmbito da capacitação da pessoa submetida a ATA via Moore” e os objetivos específicos são “Identificar os focos de diagnóstico em enfermagem de reabilitação na pessoa submetida ATA via Moore”; “Enunciar um plano de cuidados de enfermagem de reabilitação para a pessoa submetida a ATA via Moore”; “Executar o plano de cuidados de enfermagem de reabilitação estabelecido para a pessoa submetida a ATA”; e “Determinar os resultados obtidos, face aos cuidados de enfermagem de reabilitação planeados para a pessoa submetida a ATA via Moore”.

METODOLOGIA De modo a dar resposta aos objetivos estabelecidos, a metodologia utilizada foi o estudo de caso. O estudo de caso pretende estudar fenómenos sociais complexos de um grupo ou de JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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um indivíduo, permitindo o uso de diferentes instrumentos de colheita de dados, num meio natural para a(s) pessoa(s) envolvida(s), com uma abrangência holística do objeto de estudo (Yin, 2003). Seguiram-se as etapas do estudo de caso (Andrade et al., 2017) e as diretrizes de um relato de caso (Riley et al., 2017). O presente estudo, realizado em setembro de 2019, num serviço de ortopedia, do Centro Hospitalar de Lisboa, traça o caso de uma pessoa, do género masculino, com 55 anos de idade, com um diagnóstico de coxartrose que a conduz a uma intervenção cirúrgica de correção (artroplastia total da anca). Foi realizada colheita de dados através da observação e entrevista à pessoa, com vista a obter uma avaliação inicial que permitisse a planificação de cuidados com intervenções de enfermagem estabelecidas face às necessidades e prioridades da pessoa em estudo (Simões & Simões, 2007). Implementadas as intervenções do EEER, com suporte científico, a pessoa foi alvo de reavaliações, e, no final, interpretados os resultados obtidos. Os instrumentos de recolha de dados utilizados foram escalas e testes de avaliação validados para a população portuguesa, nomeadamente escala numérica da dor, Escala de Morse (avaliação do risco de queda), Índice de Barthel (avaliação da funcionalidade), Índice de Tinetti (avaliação do equilíbrio), Medical Research Council Scale modificada (avaliação da força muscular), goniometria (avaliação da amplitude articular) (Sousa & Carvalho, 2017). Os diagnósticos de enfermagem e respetivas intervenções foram elaborados de acordo com o Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem de Reabilitação (OE, 2014), com uso da linguagem CIPE (OE, 2016) (Classificação Internacional para a prática de Enfermagem). Para a realização do estudo foram consideradas as questões éticas associadas, garantindo os direitos de autodeterminação e de proteção contra o desconforto e o prejuízo, respeitando, assim, os princípios da Beneficiência, não Maleficência. Considerados, também, o discernimento com o objetivo de evitar enviesamentos verbais que possam condicionar as respostas da pessoa; a ausência de juízos de valor; a privacidade; a segurança e a informação (facultado o consentimento livre e esclarecido), cumprindo os princípios da Fidelidade, Justiça, Veracidade e Confidencialidade (Nunes, 2013).

APRESENTAÇÃO DO CASO CLÍNICO A pessoa alvo da intervenção de Enfermagem de Reabilitação foi um senhor de 55 anos de idade, com diagnóstico primário de coxartrose à direita, com cirurgia eletiva para ATA, via Moore. De modo a garantir o anonimato da pessoa alvo da intervenção será utilizado a letra D. O Sr. D, orientado no tempo, espaço e pessoa, é português, caucasiano e católico não praticante, encontra-se no ativo como empregado de mesa num restaurante. É casado, vive JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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com a esposa e tem 2 filhos. A sua habitação tem escadas, divisões amplas e sem obstáculos, a casa de banho tem um poliban com barra de apoio. Sem alterações na comunicação nem de compreensão. Devido à sua profissão, permanecia longos períodos em pé e realizava marcha de curtas distâncias, mas frequentes ao longo do dia, o que se traduzia em dificuldade em deambular e dor, bem como edema dos membros inferiores (MI’s) à noite. Devido à coxartrose, os dias de trabalho eram difíceis, pela presença de dor, tipo moinha, que aumentava durante a jornada. Nas atividades de vida diárias (AVD’s) manifestava dificuldade em calçar meias e sapatos, já recorrendo a uma calçadeira para conseguir calçar os sapatos. Revela, como antecedentes clínicos, hipertensão arterial (HTA), Diabetes Mellitus tipo II (DM2) e cirurgia das varizes do membro inferior direito há 3 anos, tendo sido o seu único internamento hospitalar até então. Desconhece alergias alimentares ou medicamentosas. Relativamente à DM2 e HTA, encontra-se medicado e controlado, cumprindo vigilância de ambos antecedentes clínicos em consulta externa, com médico de família. O Sr. D, no domicílio, cumpre uma dieta hipossalina e pobre em açúcares, bem como a ingestão hídrica de, aproximadamente, 2 litros diários. Com altura de 168 cm e peso 70 Kg, revela um IMC para peso normal (entre 18,5-24,9 Kg/m2), de acordo com a classificação da OMS (2018). O Sr. D, proveniente de um programa institucional em prática no serviço de internamento que visa o acompanhamento dos utentes antes, durante e após cirurgia, foi internado no dia 25 de setembro, tendo sido intervencionado cirurgicamente no mesmo dia. Controlo analítico dentro dos valores de referência e telerradiografia de controlo pós cirurgia revela sucesso da mesma. No estabelecimento do programa de intervenção foram realizadas avaliações da dor, amplitude articular, risco de queda, força muscular, equilíbrio e funcionalidade (Sousa & Carvalho, 2017). Assim, foram considerados diagnósticos de enfermagem que delinearam as intervenções do programa, segundo o Padrão Documental dos Cuidados de Enfermagem de Reabilitação (OE, 2014), com uso da linguagem CIPE (OE, 2016). Atendendo que a via de abordagem cirúrgica utilizada influencia o programa de reabilitação a estabelecer, importa considerar que numa situação de ATA por via de Moore, a pessoa deve evitar rotação interna e adução do membro inferior operado. Os focos identificados foram autocuidado higiene, autocuidado vestuário; dor; rigidez articular; movimento muscular; edema; transferir-se; andar com auxiliar de marcha. Foram também consideradas as dimensões do conhecimento e da aprendizagem de capacidades. Identificados os “problemas” foi estabelecido o plano de cuidados de enfermagem de reabilitação, que se apresenta no quadro 1. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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Quadro 1 – Plano de cuidados de enfermagem de reabilitação para a pessoa submetida a ATA Diagnóstico Autocuidado higiene comprometido em grau moderado

•

Intervenções Avaliar o autocuidado higiene

•

Assistir no autocuidado higiene [1ºdia de pós operatório – no leito: Instruir acerca da higiene no leito; preparar os materiais necessários (bacia, esponja/manápula, toalha, produtos higiene) e lavar apenas as zonas que a pessoa não consegue (perna direita, pés e costas) ]

•

Assistir no autocuidado higiene [2º dia de pós operatório – no chuveiro: Instruir acerca da higiene no chuveiro; preparar os materiais necessários (esponja de cabo longo, produtos de higiene, toalha) e lavar apenas as zonas que a pessoa não consegue]

•

Avaliar conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene

•

Avaliar conhecimento sobre autocuidado higiene

•

Ensinar sobre autocuidado higiene (Não realizar flexão de tronco superior a 90º, não elevar joelho acima do nível da anca, não fazer rotação do tronco sobre a anca)

•

Providenciar dispositivo auxiliar (esponja de cabo longo, cadeira sanitária)

•

Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado higiene (esponja de cabo longo, cadeira sanitária)

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado higiene

•

Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado higiene

•

Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para autocuidado higiene (esponja de cabo longo)

•

Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado higiene (esponja de cabo longo)

Autocuidado vestuário comprometido em grau moderado

•

Avaliar o autocuidado vestuário

•

Assistir no autocuidado vestuário (Não realizar flexão de tronco superior a 90º)

•

Providenciar dispositivo auxiliar (calçadeira de cabo longo, pinças para vestir calças e meias)

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Potencial para melhorar o conhecimento sobre dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário

•

Avaliar conhecimento sobre dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário

•

Ensinar sobre dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário (vestir primeiro membro inferior direito e despir o mesmo em último, com recurso de pinça de cabo longo e/ou cuidador; calçadeira de cabo longo para calçar sapatos, devendo estes ser um número acima, fechados, sem cordões, antiderrapantes; evitar rotação interna e adução)

Potencial para melhorar a capacidade para utilizar o dispositivo auxiliar para o autocuidado vestuário

•

Avaliar capacidade para utilizar dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário

•

Instruir sobre uso de dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário (calçadeira de cabo longo, pinças para vestir calças e meias)

•

Treinar uso de dispositivo auxiliar para autocuidado vestuário (calçadeira de cabo longo, pinças para vestir calças e meias)

Dor

•

Monitorizar dor através de escala numérica

•

Gerir analgesia

•

Assistir no posicionar

•

Instruir sobre posicionamentos (Decúbito dorsal, preferencial, com membros inferiores afastados; decúbito lateral esquerdo e decúbito semi-dorsal esquerdo com almofadas entre as pernas para manter afastamento entre os membros inferiores – evitar restantes decúbitos durante 6 semanas; apanhar objetos do chão com extensão do membro inferior direito para trás e apenas flexão do membro inferior esquerdo, com apoio de uma das mãos numa superfície segura).

Rigidez articular

•

Avaliar movimento articular

•

Assistir nas mobilizações ativas-assistidas e ativas-resistidas (Mobilizações do joelho e da articulação tibiotársica até ao limite da dor; manter joelho em extensão, sem almofada, contraindo contra a cama; técnica da ponte com membro inferior direito em posição de segurança; mobilizações ativas de todos os segmentos do membro inferior direito; manter abdução)

•

Incentivar a pessoa a executar as mobilizações anteriores de forma ativa

Potencial para melhorar o conhecimento sobre condições de risco para a rigidez articular

•

Monitorizar amplitude do movimento articular através de goniómetro

•

Avaliar conhecimento sobre condições de risco para a rigidez articular

•

Avaliar conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular

•

Ensinar sobre condições de risco para a rigidez articular

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•

Ensinar sobre técnicas de exercício muscular e articular (contrações isométricas dos glúteos, quadricípites e isquiotibiais; mobilizações ativas de todos os segmentos do membro inferior direito)

•

Providenciar material educativo (folheto “cuidados a ter com a sua prótese da anca”)

Potencial para melhorar a capacidade para executar técnicas para diminuir o risco para a rigidez articular

•

Avaliar capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular

•

Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular (descritas no ensino)

•

Treinar técnicas de exercício muscular e articular (descritas no ensino)

Movimento muscular

•

Avaliar movimento muscular

•

Monitorizar força muscular através da Escala de Avaliação da Força Muscular – MRC modificada

•

Assistir técnica de exercício muscular e articular ativo-assistido de todos os segmentos do membro inferior direito (MI dto)

•

Incentivar a pessoa a executar os exercícios musculares e articulares ativos

(contrações

isométricas

dos

glúteos,

quadricípites

isquiotibiais)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular

•

Supervisionar o movimento muscular

•

Avaliar conhecimento sobre técnicas de exercício muscular e articular

•

Ensinar sobre técnicas de exercício muscular e articular (contrações isométricas dos glúteos, quadricípites e isquiotibiais; mobilizações ativas de todos os segmentos do MI dto)

•

Providenciar dispositivo auxiliar de técnicas de exercício muscular e articular (elásticos, pesos)

• Potencial para melhorar a capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular

•

Avaliar capacidade para executar técnicas de exercício muscular e articular

•

Instruir sobre técnicas de exercício muscular e articular (mobilizações ativas, exercícios de fortalecimento muscular descritos no ensino)

•

Treinar técnicas de exercício muscular e articular (descritas no ensino)

Edema

•

Avaliar edema

•

Vigiar sinal de godet

•

Incentivar o repouso no leito, por períodos

•

Elevar membros inferiores

•

Aplicar gelo

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•

Executar mobilizações passivas de todos os segmentos do MI dto

•

Assistir nas mobilizações ativas-assistidas de todos os segmentos do MI dto

Transferir-se comprometido em grau moderado

•

Instruir sobre contrações isométricas dos quadricípites e glúteos

•

Incentivar mobilizações ativas de todos os segmentos do MI dto

•

Avaliar o transferir-se

•

Assistir no transferir-se (No 1º dia de levante)

•

Supervisionar o transferir-se (após ensino e instrução – 2º dia levante e seguintes)

Potencial para melhorar o conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se

•

Avaliar conhecimento sobre técnica de adaptação para transferir-se

•

Ensinar sobre técnica de adaptação para transferir-se (Sair e entrar na cama pelo lado operado – direito: para sair colocar MI dto em posição de segurança, em extensão e com o pé a 90º; sentar na cama, apoiando os antebraços sem inclinar o tronco para frente e mantendo o membro inferior direito em posição de segurança; fletir o membro inferior esquerdo e aproximar do limite da cama; rodar o tronco e membros inferiores até que os pés toquem no chão; levantar o corpo da posição de sentado com ajuda dos braços e membro inferior esquerdo fletido, mantendo membro inferior direito em extensão; de pé, para mudar de direção deve rodar sobre o membro inferior esquerdo, mantendo MI dto em posição de segurança; entrar no carro, no lugar do passageiro à frente: colocar almofadas de modo a ter o assento mais alto e sentar lateralmente no banco com membro inferior esquerdo fletido e membro inferior direito em posição de segurança; rodar o tronco, colocar membro inferior esquerdo dentro do carro e mantendo membro inferior direito em posição de segurança; sentar em cadeira sem braços da mesma forma como entrar no carro; levantar da cadeira, procedimento igual ao levantarse da cama)

•

Providenciar material educativo (folheto “cuidados a ter com a sua prótese da anca”, almofadas, alteador de sanita)

Potencial para melhorar a capacidade para usar técnica de adaptação para transferir-se

•

Avaliar capacidade para usar técnica de adaptação para transferir-se

•

Instruir sobre técnica de adaptação para transferir-se (descritas no

•

Treinar técnica de adaptação para transferir-se (descritas no ensino)

Andar com auxiliar de marcha

•

Avaliar o andar com auxiliar de marcha

•

Assistir no andar com auxiliar de marcha (primeiros 2 dias)

•

Supervisionar o andar com auxiliar de marcha (restantes dias)

ensino)

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Potencial para melhorar o conhecimento sobre andar com auxiliar de marcha

•

Avaliar conhecimento sobre andar com auxiliar de marcha

•

Ensinar sobre andar com auxiliar de marcha (1º dia com andarilho: avança primeiro o andarilho, depois pé direito e no fim pé esquerdo; manter postura corporal correta e não fixar o olhar no chão)

•

Ensinar sobre andar com auxiliar de marcha (2º dia e seguintes com canadianas: avançam primeiro as canadianas afastadas, depois pé direito e no fim pé esquerdo; manter postura corporal correta e não fixar o olhar no chão; subir escadas: primeiro o pé esquerdo, depois pé direito e no fim canadianas; descer escadas: primeiro avançam as canadianas, depois pé direito e por fim pé esquerdo)

•

Providenciar material auxiliar de marcha (andarilho, canadianas e garantir ajustamento do mesmo à altura da pessoa)

Potencial para melhorar a capacidade para andar com auxiliar de marcha

•

Avaliar capacidade para andar com auxiliar de marcha

•

Instruir sobre andar com auxiliar de marcha (descrito no ensino)

•

Treinar a andar com auxiliar de marcha, com andarilho/canadianas (grandes distâncias; subir e descer escadas)

APRESENTAÇÃO DOS RESULTADOS A avaliação da pessoa realizada pelo enfermeiro deve ser baseada em medidas válidas, fiáveis e responsivas (Kelly-Hayes & Phipps, 2011; Sousa, Marques-Vieira, Severino & Caldeira; 2017) e os resultados conseguidos possibilitam uma compreensão e reavaliação de modo a atingir os objetivos definidos. Importa referir que, apesar de não ter contatado com o Sr. D em todos os dias de internamento, o mesmo foi ensinado e instruído nos cuidados de enfermagem de reabilitação. Além de que foi assegurada a continuidade dos mesmos pelos EEER do serviço de internamento. Assim, a intervenção junto do Sr. D possibilitou os resultados apresentados no quadro 2. Quadro 2 – Resultados obtidos, após intervenção do EEER. Avaliação

Instrumento

Dor

Escala numérica

Antes do programa Reabilitação Durante o programa Reabilitação

de de

DIA 26/09

DIA 30/09

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No final do programa de Reabilitação Risco de Queda

Amplitude articular

Força muscular

50º

60º

40º

50º

Flexão da ACF com flexão do joelho

Abdução da ACF

Equilíbrio estático Equilíbrio dinâmico Total

7 5 12

12 7 19

Escala de Morse

Goniometria

Escala Medical Research Council modificada

Equilíbrio

Índice de Tinetti

Funcionalidade

Índice de Barthel

Flexão da articulação coxofemural (ACF) com flexão do joelho Flexão da ACF com extensão do joelho

O cumprimento do programa de reabilitação estabelecido para o Sr. D permitiu-lhe uma melhoria em todos os focos diagnosticados, traduzindo-se em ganhos significativos para ele. No que respeita à dor, podendo esta ser limitadora e condicionar as outras avaliações definidas, bem como a execução das intervenções planeadas, o Sr. D apresentava-se sem dor, referindo apenas dor 3 aquando da mobilização ativa-assistida da ACF, que, aquando da alta apresentava-se menor. É importante realçar que o Sr. D encontrava-se a cumprir esquema analgésico, no entanto, no último dia recusou o mesma. Tendo em conta a situação de cirurgia, o tempo de permanência do leito por parte do Sr. D interfere com o levante e com a execução das restantes intervenções, pois condiciona a sua segurança. A avaliação deste parâmetro foi feita pela utilização da Escala de Morse. Esta escala considera 6 parâmetros de avaliação (história de queda; diagnóstico secundário; auxílio na marcha; terapia endovenosa; marcha e estado mental), que se traduzem num score indicativo do grau de risco da pessoa. Também nesta, o Sr.D diminuiu o risco de queda no final do programa. Para avaliar a amplitude articular recorreu-se à goniometria, pois esta permite avaliar a posição de uma articulação no espaço, sendo possível quantificar a mobilidade e amplitude de uma articulação (Taboadela, 2007). O ângulo de flexão de uma articulação deve ser avaliado para que na execução dos exercícios de amplitude articular não ocorram lesões (Hoeman, Liszner & Alverzo, 2011). Atendendo à ATA via Moore, esta avaliação importa para JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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definir os movimentos e amplitudes que podem ser efetuados de modo seguro, evitando luxação. Sendo a avaliação da força muscular também essencial para o desempenho das AVD’s e das atividades de vida instrumentais (AIVD’s), e primordial na circunstância da realização do primeiro levante de pós-operatório, o recurso à escala medical research council modificada, possibilitou uma avaliação e tradução de ganhos, mais responsiva. Na escala medical research council simples, a força é classificada em 5 graus (Sousa & Carvalho, 2017), enquanto a modificada tem 11 graus. Em ambas, quanto maior a classificação, maior será a força muscular, e o Sr. D constatou uma evolução positiva no ganho de força muscular. Igualmente, o equilíbrio é crucial para a segurança, no levante e na realização de todas as intervenções estabelecidas, por isso a sua avaliação também foi tida em conta. No que se refere ao equilíbrio dinâmico e estático, foi utilizado o Índice de Tinetti. Esta escala faz uma avaliação em 16 situações, sendo que as primeiras nove referem-se ao equilíbrio estático (contabilizando um total de 16 pontos) e as restantes referem-se ao equilíbrio dinâmico (contabilizando um total de 12 pontos). Quanto maior a pontuação, menor o risco de queda e consequente ganho para o utente (Sousa & Carvalho, 2017). Ainda que tenha obtido um score moderado, o Sr. D viu o seu risco de queda diminuir. Após a ATA, o Sr. D expetava uma melhoria na realização das AVD’s. Para avaliar a funcionalidade foi utilizado o Índice de Barthel. Este consiste na avaliação da independência da pessoa face à realização das AVD’s, sendo elas alimentação, transferências, toalete, utilização de wc, banho, mobilidade, subir e descer escadas, vestir, controlo intestinal e controlo urinário (DGS, 2011). Para cada atividade são atribuídos dois a quatro níveis de dependência, sendo 0 dependência total. Assim, quanto maior a pontuação, menor a dependência (Apóstolo, 2012). O Sr D aumentou o seu score do índice de Barthel.

DISCUSSÃO A avaliação, que norteia o planeamento, sustentada pelos resultados mensuráveis, revela-se primordial para uma adequada intervenção. No que respeita às avaliações efetuadas para o Sr. D e respetivas intervenções, realça-se que estas foram permanentemente reavaliadas, pois só assim foi possível compreender e definir novas estratégias com vista ao alcance da melhor funcionalidade para o utente. O facto de se conseguir diminuir a dor foi fundamental para a adesão da pessoa ao programa. Neste caso, o Sr. D referiu a dor como incomodativa para o início do treino de marcha. No entanto, não permitindo que a dor o limitasse e cumprindo analgesia prescrita, no final, aquando da alta, a dor encontrava-se ausente.

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Sendo a segurança um aspeto primordial em qualquer intervenção (Hoeman, Liszner & Alverzo, 2011), os resultados obtidos pelo Sr. D mostram que o risco de queda diminuiu ao longo do programa, graças ao cumprimento do programa de reabilitação, nomeadamente o treino de marcha com canadianas que se traduziu, igualmente, numa melhoria nos resultados da avaliação do equilíbrio, bem como do ganho em força muscular e amplitude articular. Estes ganhos foram possíveis devido às mobilizações ativas-assistidas e, posteriormente, ativas, bem como às contrações isométricas executadas. Estes resultados favoráveis permitiram ao Sr. D um desempenho seguro da marcha e da realização das suas AVD’s (melhoria na avaliação do Índice de Barthel) durante o internamento, sendo expetável melhorar no domicílio. Quer para o desempenho das AVD’s ou dos exercícios de amplitude articular e fortalecimento muscular, foi imprescindível insistir no ensino das medidas anti-luxantes (não realizar flexão de tronco superior a 90º; não elevar joelho acima do nível da anca; não fazer rotação do tronco sobre a anca; evitar rotação interna do MI dto) (Sousa & Carvalho, 2017). Os ensinos e treinos de AVD’s são primordiais por possibilitarem uma maximização da funcionalidade e qualidade de vida (Vigia, Ferreira & Sousa, 2017) e a intervenção do EEER é igualmente importante pela apresentação e disponibilidade de produtos de apoio que auxiliem nesta maximização. O Sr. D potenciou as suas capacidades com uma melhoria no conhecimento acerca dos focos e na capacidade de execução das intervenções associadas (nomeadamente autocuidado higiene, autocuidado vestir, movimento muscular, rigidez articular, transferir-se e andar com auxiliar de marcha). Neste caso, foram facultados dispositivos de apoio como a calçadeira de cabo longo e a pinça de cabo longo para potenciar a funcionalidade no vestir e calçar; também foram reforçados ensinos na escolha de calçado (devendo ser fechado, antiderrapante e sem cordões) e roupa (larga, confortável, fácil de vestir). Por outro lado, para a higiene no chuveiro, foi facultada cadeira sanitária e dado apoio na mesma, uma vez que não havia escovas de cabo longo. A realização da higiene no wc é preferível em detrimento da higiene no leito, pelo que o Sr. D, a partir do segundo dia de levante, realizou cuidados de higiene no chuveiro (Vigia, Ferreira & Sousa, 2017). No que respeita à marcha, também foi possível o Sr. D evoluir favoravelmente, passando do andarilho às canadianas como programado. Nesta transição de dispositivo de apoio à marcha, foi igualmente importante o reforço, por parte do EEER, acerca dos cuidados de manutenção e segurança dos mesmos.

Implicações práticas Estabelecer programas de reabilitação permite maximizar a funcionalidade da pessoa, tornando-a mais independente e mais autónoma, minimizando e prevenindo complicações JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-11

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para o seu quotidiano e satisfação das necessidades básicas e instrumentais (Hoeman, Liszner & Alverzo, 2011; Sousa & Carvalho, 2017). Relativamente ao Sr. D, verificou-se uma evolução positiva no seu percurso de reabilitação, apresentando ganhos na sua funcionalidade, permitindo-lhe regressar a casa e, posteriormente, ao trabalho, mantendo a sua participação social, permitindo a transição para o regresso a casa de modo seguro (Paniagua et al., 2018). Neste sentido, a pessoa alvo de intervenção teve benefícios devido à intervenção do EEER, pois num olhar holístico, este fez a avaliação da pessoa recorrendo a instrumentos válidos, de confiança, sensíveis e adequados para medir a função (Kelly-Hayes & Phipps, 2011; Sousa et al., 2017) e, a avaliação da pessoa com ATA, requer a utilização de instrumentos que permitam identificar défices na funcionalidade, permitindo assim, o adequado planeamento da intervenção com vista aos ganhos em saúde (Sousa & Carvalho, 2017).

CONSIDERAÇÕES FINAIS Os objetivos propostos para este estudo foram alcançados e com os resultados obtidos importa reforçar a importância desta intervenção diferenciada por parte do EEER de modo a abranger mais pessoas, em diferentes contextos de saúde. A intervenção do EEER dirigida ao défice do autocuidado, permite o empoderamento e capacitação da pessoa, melhorando a sua funcionalidade e consequentemente a qualidade de vida destas pessoas. Além disso, o EEER tem uma intervenção importante na preparação do regresso a casa, facilitando uma transição segura.

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Borrega E. et al (2020) Psychomotricity and indicators of violence in the elderly, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 210 - 221 Revisão Sistemática: Borrega E. et al ;(2020) Psychomotricity and indicators of violence in the elderly, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 210 - 221

 Revisão sistemática

Psychomotricity and indicators of violence in the elderly Psicomotricidad e indicadores de violencia en el adulto mayor Psicomotricidade e indicadores de violência em idosos Emília Borrega1, Marlene Latas1, Nicole Macedo1, César Fonseca1,2 [0000-0001-6975-612X], Isabel Nunes,3, Vítor Santos 4 1

University of Évora, Portugal University of Évora, Comprehensive Health Research Center, POCTEP 0499_4IE_PLUS_4_E, Évora, Portugal 3 ACES Loures-Odivelas, UCC Saúde a Seu Lado, Odivelas, Portugal. 2

RN, CNS, MsC, São Peregrino, Centro Hospitalar do Oeste Corresponding Author: isabel.nunes.fonseca@gmail.com

Abstract Objective: To identify and analyze which indicators associated with violence in the elderly are possible to work on a psychomotor intervention. Methodology: Literature review, through research on the online base EBSCO, resulting in six articles, selected for analysis and exploration of the subject to be addressed. Included were articles focused on violence against the elderly, published between 2015 and 2018. Articles with no correlation with the object of study and date prior to 2015 were excluded. Results: Several terms are used to characterize the violence against the elderly: abuse, mistreatment, neglect, omission and abandonment. Several indicators were found associated to this topic, namely: fragility, vulnerability, family and institutional negligence, lack of response of health teams, lack of resources to deal with the situation, lack of knowledge and relational problems or attachment in the family. Conclusions: Higher rates of violence in the elderly and impossibility to observe the violence itself, but understand its signs, through the indicators found that can be worked on at the level of psychomotor intervention. Keywords: Elderly, Violence, Mistreatment, Abuse in the Elderly.

Resumo Objetivo: Identificar e analisar quais indicadores associados à violência em idosos são possíveis de se trabalhar em uma intervenção psicomotora. Metodologia: Revisão da literatura, por meio de pesquisa na base online EBSCO, resultando em seis artigos, selecionados para análise e exploração do tema a ser abordado. Foram incluídos artigos com enfoque na violência contra o idoso, publicados entre 2015 e 2018. Foram excluídos os artigos sem correlação com o objeto de estudo e data anterior a 2015. Resultados: Vários termos são utilizados para caracterizar a violência contra o idoso: maus tratos, maus tratos, negligência, omissão e abandono. Vários indicadores foram encontrados associados a este tema, a saber: fragilidade, vulnerabilidade, negligência familiar e institucional, falta de resposta das equipes de saúde, falta de recursos para lidar com a situação, desconhecimento e problemas relacionais ou de apego na família. Conclusões: Maiores índices de violência em idosos e impossibilidade de observar a violência em si, mas compreender seus indícios, por meio dos indicadores encontrados que podem ser trabalhados ao nível da intervenção psicomotora. Palavras-chave: Idoso, Violência, Maus tratos, Abuso em Idosos.

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1. INTRODUCTION All over the world, the increase of the elderly population is occurring in an accelerated way, mainly in developed countries (1). Thus, population aging has increased, the magnitude and visibility of violence to the elderly (2). Portugal is one of the most aged countries in Europe, standing out as one of the countries with the highest rates of violence (39.4%), in a universe of 53 European countries, being in the five worst in the treatment of the elderly; these values are thus only exceeded by four countries: Serbia, Austria, Israel and Macedonia (3). Violence is then defined as the use of force or power, aiming at some kind of exclusion, abuse and/or annihilation of the other (4). This, according to the World Health Organization (2002), can also be seen as "a single or repeated act, or even the absence of appropriate action that causes harm, suffering or anguish and that occurs within a relationship of trust" (5). Often the violent act, against the elderly, happens in terms of abandonment, neglect and physical aggression, and these actions are usually carried out by the family members themselves (6), which reproduces social violence and, in this context, the elderly often do not denounce the bond that exists in the relationship between them and their aggressor (7). That said, there are several ways of expressing violence against the elderly, such as: physical, psychological and sexual violence, abandonment, neglect, financial or economic violence and finally self-negligence (8). Thus, through the research, we can state that the profile of the violator is usually the children or main caregivers, since these mistreatments are practiced in closed environments, which makes these people easy targets of these different forms of violence and in turn build several barriers that can be very harmful to their daily lives. In addition, there has been a growing need for institutionalization of the elderly, violence against institutionalized elderly is considered a major public health problem (9). In this sense, a better structuring of specialized health services and other forms of assistance to the elderly is necessary so that this does not happen on a large scale. However, there is a great lack of capacity of professionals, the disarticulation of the network and the lack of structure of services to assist the elderly population who are victims of violence (10). In addition, there is also a great lack of training services to enable professionals to identify and attend to cases of violence, carrying out the records of the information generated by the services in a systematic manner (11). It is important to note that the precarious nature of the social support network and the lack of priority of care determined in the statute of the elderly; such as the lack of support

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-12

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homes, shelters, asylums and back beds in hospitals, makes the responsibility for care fall exclusively on the family, which has favored the emergence of family violence (12). As can be seen, this is a very worrying problem throughout the world. In this sense, it is in our interest to be able to perceive how this violence can manifest itself, trying to understand which indicators will be associated with it, so that an adequate intervention can be made. Throughout this article, that is, through this systematic review of the literature, we intend to understand more about this problem, because although it is a known subject, it ends up being a little forgotten, perhaps because these people are in a process of aging where several physical, cognitive, functional, and social alterations occur, which leads to an increase in fragilities and difficulties that come from the consequences of violence in the elderly. Therefore, we try to make known all these factors and try to change mentalities, because elderly people have rights and should have a good quality of life and so by knowing these indicators, we can then intervene and change a little the life of these people. For all these reasons, there will be an enormous interest in this subject, and one day we will be able to work with elderly people who are victims of violence and for this reason we would like to have as much information on this subject as possible, so that we can contribute to an improvement in the quality of life of these people, as well as in the affected areas normally caused by aging and maltreatment, mentioned above, through psychomotor therapies and all our knowledge in this area. Finally, throughout this research, the question has been raised as to how we could really intervene, that is, which indicators will be associated with violence in the elderly, possible to work on a psychomotor intervention. The indicators found, associated to violence were: fragility, vulnerability, family and institutional negligence, lack of response from health teams, lack of resources to deal with the situation, lack of knowledge of society, relational problems or attachment in the family. From the psychomotor point of view, we can intervene on how the elderly invest, feel, and live their own body, both in the real and the imaginary dimension, because the body changes that happen over time, negatively influence the organization of the personality and the relationships that the elderly establishes with others and consequently the world (13).

1.1 Concepts The definition of violence can be seen in a variety of ways, and several terms are associated with violence against the elderly, namely: abuse, mistreatment, neglect, omission and abandonment, that is, violence, is "any action or omission (negligence), whether intentional or unintentional, that causes harm or suffering to persons over 60 years of age" (14). Physical violence assumes particular significance in the social representations of JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-12

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caregivers, instead of verbal and psychological violence (2). The latter is not at the core of the social representations of violence against the elderly (2). This violence will interfere negatively in the aging process, that is, in a process of progressive changes which occurred at the biological, psychological and sociological level, with repercussions at the level of functionality and alteration of life processes and autonomous decision-making of the elderly. Having said this, and with the intention of intervening with these people, psychomotricity, being the science that has man as its object of study, supported by three basic knowledge: movement, intellect and affection, will be able to be seen as a form of therapy, which can include and resort to psychosomatic techniques, expressive and relaxing methods, ludic activities and body education.

2. METHODOLOGY The starting point for this literature review was the formulation of the following question in PI[C]O format: What indicators will be associated with violence in the elderly possible to work on a psychomotor intervention. After formulating this question, a survey was then carried out in the online database EBSCO, in order to be able to select relevant articles in order to make a detailed analysis of them, extracting pertinent and important information to guide us and help us in the realization of this article. The following descriptors were sought for this research: elderly, elderly status, intrafamily violence, mistreatment, aged advocacy, aged rights, elder abuse, public health and violence. The descriptors were researched in full text from 2015, retrospectively until 2018, resulting in a total of 6 articles. As inclusion criteria, articles focused on violence against the elderly, using a quantitative and qualitative methodology that would help us understand the indicators associated with this theme. The exclusion criteria included articles that had no correlation with the object of study and date prior to 2015, i.e., articles that had more than five years of publication were excluded.

3. RESULTS The results of this review are in table 1.

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Table 1. Summary of main results. Author / Level of Evidence

Objectives

Results

Author: Fernandes e Silva

To give visibility to the

Several terms are used to characterize violence

(2016). (15)

phenomenon of violence

against the elderly: abuse, mistreatment, neglect,

against the elderly in

omission and abandonment. Regardless of the

Portugal, considering its

conceptual diversity existing in this field, WHO

multiple

establishes this type of violence as any act, simple

and

or repetitive, or omission of appropriate action,

predisposing factors in

which causes harm or tension to an elderly person

the current process of

and which occurs in the context of any relationship

worldwide aging of the

in which there is an expectation of trust.

Methodology:

Non

experimental studies.

forms

expression Level of evidence: IV

Participants:

Narrative

literature review. Author:

population.

Cachina,

Paiva, Torres, (2016). (10)

Characterize studies on

The main difficulties in dealing with the problem of

intrafamily

against Methodology:

Non

experimental studies.

Level of evidence: IV

violence the

violence

against

the

elderly:

elderly,

underreporting, lack of flow between the organs of

difficulties

the protection network, lack of preparation of health

and ways of confronting

teams to deal with the problem and lack of structure

the

to work with this demand. Regarding the most

identifying

elderly

victim

violence.

recurrent forms of confrontation, the most pointed strategies were: articulation between the services

Participants: 17 different

of protection to the elderly, strengthening of

articles,

support to the elderly and their family, investment

published

between 2007 and 2014.

in the training of health professionals and actions aimed at caregiver attention

Authors:

Analyze, in the scientific

The sample consisted of nine articles analyzed

Daher, Romijn, Velasco,

production,

the

through Content Analysis. Two categories were

de Souza, (2018). (16)

practices

health

built up: practices to promote the health of the

Methodology: Documental

professionals

study.

contemplate

Level of evidence: V

promotion of health and

Participants:

prevention

articles

Guimarães,

Original

published

Portuguese, English and

how of

mistreatment

elderly and practices to prevent mistreatment of the the

elderly. Knowledge gaps were identified.

of of

the

elderly.

Spanish, between 1994 and 2015.

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Authors: Belisário et al.,

Verify

association

The adjusted analysis indicated that pre-fragility

(2018). (17)

between

violence

and fragility were associated with physical factors

The

against the elderly, the

and aggression. Fragility was associated with

phenotype scale of fragility

fragility syndrome and

physical aggression and pre-fragility. Fragility was

and conflict tactics was

conduct

graphic

associated with verbal aggression, clusters were

used.

analysis

violence

larger in regions of the southeastern part of the

study.

against

the

elderly

municipality; and for fragile individuals clusters

Level of evidence: IV

according

the

were smaller than for non-fragile and pre-fragile

Participants: 705 elderly of

presence

the

syndrome.

Methodology:

Cross-sectional

community

the

to of

fragility

individuals.

Uberaba, Brazil. Authors:

Silva

al.,

To analyze the requests

As for the aggressor, 39.56 % were male and 43.59

(2018). (18)

to report violence against

% were children of the victims. With regard to the

Methodology:

elderly registered in the

type of violence, negligence was highlighted,

Quantitative,

Municipal Council of the

followed by psychological and financial violence.

retrospective,

Elderly, in a municipality

There was a statistically significant relationship

in the south of Minas

between the sex of the victim, the relationship

analytical study.

Gerais, Brazil; within a

between

Level of evidence: V

period of 13 years.

relationship between victim and aggressor with the

documentary

and

Participants: 273 reports

victim

and whistleblower,

and the

type of violence.

of violence against the elderly. Authors: R. Maia, Ferreira.

Describe

the

A portion of the elderly who suffer aggression is

E. Maia, (2016). (1)

phenomenon of violence

female and the violence is mostly done by relatives.

against the elderly in the

As for the violence suffered, the majority was from

municipality

Natal,

multiple violence (28.9%), verbal aggression

the

(14.6%), psychological aggression (11.7%) and

Methodology: sectional,

Crossdescriptive,

retrospective

and

RN,

based

documental study.

analysis

Level of evidence: V

documents of the SOS

Participants:

Elderly

Detailed

primary

Program,

analysis of the records of

particular,

occurrence between the

preliminary data from the

years 2004 and 2005 of

years 2004 to 2005.

the

service

abandonment (10.5%).

presenting

SOS

Elderly- 315 denunciations of elderly.

4. Discussion

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Several terms are used to characterize violence against the elderly as abuse, mistreatment, neglect, omission and abandonment. According to WHO, violence is any act, simple and/or repetitive with omission of appropriate action, that causes damage or tension to an elderly person and that occurs in the context of any relationship in which there is an expectation of trust (5). That said, through research on the subject, several indicators associated with violence in the elderly have been found which have a great influence on this subject and that without adequate intervention there can be no progress and improvement in the quality of life of these people. These indicators are: fragility, vulnerability, family and institutional negligence, lack of response from health teams, lack of resources to deal with the situation, lack of knowledge and relational or family bonding problems. These indicators are described in table 2. Regarding fragility, and therefore pre-fragility, it was indicated that these were associated with physical and verbal aggression, respectively (17). Fragility is considered, a degree of dependence, social isolation and economic fragility, leading to greater vulnerability and risk of incidence of violence (15). One study found that most of the violence suffered refers to multiple violence, verbal aggression, psychological aggression, and abandonment (1). It is concluded that the risk of victimization increases in older people, particularly in women (1) and when the aggressor notices the fragility of the elderly person's state of health (15). We can thus see that first the type of fragility must be identified, since it can be related to physical or verbal aggression; later the level of fragility, since the higher this level, the greater the degree of dependence, becoming more susceptible to violence and finally the sex of the victim, which also influences a lot. Another indicator is negligence, and epidemiological data show that these constitute only a small part of a relational culture of domination, intergenerational conflicts and family or institutional neglect (15,18). This lack of response from health teams will condition this indicator, since the lack of resources influences professional services. The lack of resources will be fundamental, being associated to the lack of information search in the social networks of self-care and rehabilitation on elderly who suffer from violence. It is also the role of the state to develop protective actions involving institutional and governmental activities, processes and resources in order to improve health conditions, quality of life and access to services (16). Another indicator is the lack of knowledge on this issue, which can be referred to as a lack of resources, requiring education actions to promote health and combat ill-treatment in the elderly (16), integrating social conscience (10) and a complementarity of the various areas of knowledge (16). Knowledge gaps were identified regarding the practices of health promotion of the elderly and prevention of elder abuse (16). In this sense, health professionals should JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-12

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understand situations of violence within social, economic and political structures, as well as in relation to cultural and behavioral aspects of society (16). It is also essential to strengthen and train citizens in order to break the cycle of violence and refer the elderly to have their rights assured and their biopsychosocial health preserved (10). Therefore, it is important to have knowledge of these problems, as well as their resolution, so that society and institutions can have the necessary resources. Acquiring all this knowledge would then reduce the problems of attachment that are related to neglect, because the elderly require much attention, dedication and patience from the caregiver, which often culminates in overloading(10). They often do not have the time or do not want to have this work that the elderly require, highlighting here a degree of closeness and/or kinship of the aggressor with the victim or the situations of affective-emotional, caring or financial dependence that can exist in the victim-aggressor relationship (7). Table 2 below presents the indicators. Table 2. Result indicators extracted from the review. Indicators

Authors

Frailty

Social isolation (15) Violence suffered by the elderly (17)

Vulnerability

Social relations in the prevention of vulnerability; (15) Influence on mental health (10)

Family and

Increased intra-family and institutional violence as a challenging element (15)

institutional

Building process in the family environment (15)

Negligence

Building process in the institutional environment (12) Historical and dynamic problem of social strata (15) Increase in expressions of violence (15) Challenging event in everyday social relations (15) Challenging event within families (1)

Lack

Services and health professionals without preparation, at the level of confronting this

response

problem (18)

from health

Lack of preparation of services (16)

teams

Lack of preparation of the professionals in the confrontation (16) Lack of preparation of professionals in prevention, (Torres et al., 2016) Lack of preparation of professionals in identifying and assisting the elderly (Torres et al., 2016)

Lack

Health promotion practices for the elderly (10)

resources to

Search for information on social networks (11) (16)

deal with the

Lack of self-care (11) (16)

situation

Lack of rehabilitation for the elderly (11) (16)

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Lack

knowledge

Recognition of the types of violence as a serious problem in Portugal (10) Integrating social conscience (10) Complementarity of different areas of knowledge (16) Permanent education actions on health promotion (16) (11) Permanent education actions on prevention of elder abuse (16) (11)

Relationship or

Violence within one's own family and the most common in the elderly (7) (10) (15)

bonding

problems in the family

5. Conclusion The number of elderly people is increasing, especially in the more developed countries, as living conditions are increasingly better in relation to food and general health conditions, however, and for this same reason, issues of violence against the elderly are also increasing. In this study, our main objective was to know and above all, to make known which indicators would be associated with violence in the elderly, possible to work on a psychomotor intervention, and in this sense we were able to find several indicators that would help us to look at the consequences of violence. That said, the fragility was referred to as being influenced by social isolation because many elderly people do not live with many people and may have different physical limitations, more common in the Alentejo area. This indicator is also seen as a consequence of the violence suffered by the elderly, as they end up having more fragility, as well as those in which the violence is self-inflicted and/or self-neglected. Vulnerability was another indicator found, where we found that the elderly who had little physical or mental health and who socialized less, ended up being more vulnerable to violence. As for family and institutional neglect, we have noticed that there is a higher incidence of violence within the family and institutions, as there is often a lack of knowledge on how to look at and intervene in the same situation. These facts led us to other indicators, namely: the lack of preparation of health professionals and educational actions in our society, as a society that is aware will decrease the incidence of this violence. Consequently, these will still be related to the lack of response from health teams, because as they sometimes have little knowledge, they end up not knowing how to prevent, identify and intervene in these situations. The lack of resources, is also something that we have seen, relating to the indicators mentioned above, because there is a lack of health promotion, search for information in social networks and adequate rehabilitation to the elderly, which leads to a lack of qualified people to intervene in this issue. Finally, and for all that violence brings of negative, the elderly will

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present bonding problems, mainly in the family, since intrafamily violence is very common, making the elderly feel insecure, ignored and without love. In conclusion, it is not possible to observe violence in itself, but rather to understand the signs that are associated with it, and through these very useful indicators we will have enough information to know where to intervene correctly in a psychomotor intervention.

6. Implications for professional practice After all the indicators found and mentioned, we conclude that we can thus better define what violence is in the elderly and still relate it to the aspect of psychomotricity. Having said this, and through the knowledge of these two areas we will be able to prevent, intervene and rehabilitate in this subject by returning and providing the well-being, joy and self-esteem of these people, acting through the psychomotor factors that go against the mentioned indicators. With this study, we will be able to help and provide the curiosity for new studies in this subject and also make known to the professionals key points to consider when working with this population.

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Butnaru D. et al; (2020) Risk of infection in people undergoing hemodialysis: case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 222- 235 ARTIGO ORIGINAL: Butnaru D. et al; (2020) Risk of infection in people undergoing hemodialysis: case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 222- 235

 Artigo Original

Risco de Infeção em pessoas submetidas a hemodiálise: Estudo de caso Riesgo de infección en personas sometidas a hemodiálisis: un estudio de caso Risk of infection in people undergoing hemodialysis: case study Daniel Butnaru1, Luís Manuel Mota Sousa2, Isabel Bico3, Maria dos Anjos Frade4, Maria do Céu Pinto Marques5 1 2

Departamento de Enfermagem da Universidade de Évora, Évora. Portugal. ORCID: 0000-0002-7411-8453 Rn, MsC, CNS, PhD, Comprehensive Health Research Center, Departamento de Enfermagem da Universidade de

Évora ORCID: 0000-0002-9708-5690, Évora, Portugal 3 Departamento de Enfermagem da Universidade de Évora, Évora. Portugal, ORCID: 0000-0002-3868-2233 4 Departamento de Enfermagem da Universidade de Évora, Évora. Portugal, ORCID: 0000-0003-0858-0719 5 Comprehensive Health Research Centre, Departamento de Enfermagem da Universidade de Évora, Évora. Portugal.. ORCID: 0000-0003-2658-3550 Corresponding Author: luismmsousa@gmail.com

RESUMO Introdução: A doença renal crónica (DRC) em estadio 5 é uma das doenças com mais impacto a nível mundial no que diz respeito a qualidade de vida dos utentes submetidos a hemodiálise. Os utentes hemodialisados estão numa situação propicia para adquirir uma infeção. Por um lado, porque a DRC em estadio 5 está associada à depressão do sistema imunológico, à diabetes mellitus e à hipertensão arterial, por outro, devido à frequência de procedimentos invasivos. Objetivo: elaborar um plano de cuidados de enfermagem focado na prevenção e controlo do risco de infeção. Métodos: Estudo de caso elaborado seguindo as diretrizes da CARE. Refere-se a uma pessoa com 61 anos do sexo feminino, diagnosticada com DRC estádio 5. Foi elaborado um plano de cuidados de enfermagem com base no Modelo de Orem e segundo taxonomia NANDA-I, NIC e NOC. Resultados: após a elaboração do estudo de caso aprofundou-se assim o diagnóstico de Risco de Infeção, com as respetivas intervenções e resultados de enfermagem. Conclusão: a enfermagem tem um papel fulcral no controlo de infeção, através de boas práticas de enfermagem e educação para a saúde realizado aos utentes hemodialisados, podendo assim, contribuir para controlar e prevenir o risco de infeção.

Descritores: Insuficiência Renal Crónica; Terapia de substituição renal; Risco; Infeções; Diálise renal.

ABSTRACT

Introduction: stage 5 chronic kidney disease (CKD) is one of the diseases with greatest impact worldwide regardong the quality of life of patients undergoing hemodialysis. Hemodialysis patients are more likely to acquire an infection. This is due, on one hand, to stage 5 CKD being associated with depression of the immune system, diabetes mellitus and arterial hypertension, and on the other, due to the frequency of invasive procedures. Objective: to develop a nursing care plan focused on the prevention and control of the risk of infection. Methods: case study prepared according to CARE guidelines. It refers to a 61-year-old female, diagnosed with stage 5 CKD. A nursing care plan was developed based on the Orem Model and according to the NANDA-I, NIC and NOC taxonomy. Results: after the elaboration of the case study, the diagnosis of Risk of Infection was deepened, with the

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-13

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ARTIGO ORIGINAL: Butnaru D. et al; (2020) Risk of infection in people undergoing hemodialysis: case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 222- 235 respective nursing interventions and results. Conclusion: nursing has a key role in infection control, through good nursing practices and health education carried out for hemodialysis users. Descritores: Renal Insufficiency, Chronic; Renal Replacement Therapy; Risk; Infections; Renal Dialysis.

Introdução Globalmente, em 2017, 1.2 milhões (intervalo de confiança de 95% [IC95%] 1.2 a 1.3) de pessoas morreram de DRC. A taxa global de mortalidade por todas as idades da DRC aumentou 41,5% (IC95%, 35,2 a 46,5) entre 1990 e 2017, embora não tenha havido mudança significativa na taxa de mortalidade padronizada por idade (2,8%; 1,5 a 6,3%) (Bikbov et al., 2020). Em 2017, foram registados 697.5 milhões (IC95%, 649.2 a 752.0) de DRC em todos os estadios, com uma prevalência global de 9,1% (8,5 a 9,8). A prevalência global de DRC em todas as idades aumentou 29,3% (IC95%, 26,4 a 32,6) desde 1990, enquanto a prevalência padronizada por idade permaneceu estável (1,2%, -1 a 1,5)) A DRC resultou em 35,8 milhões (IC95%, 33,7 a 38,0) Disability Adjusted Life Years (DALYs) em 2017, com a nefropatia diabética respondendo por quase um terço dos DALYs (Bikbov et al., 2020). Em Portugal a incidência estimada de DRC no estadio 5 foi de 205 por milhão de habitantes. A prevalência foi estimada em 6.1% e a diabetes foi considera como principal causa e teve uma prevalência de 9.7%. No contexto europeu, Portugal tem a maior incidência de DRC. (Nolasco et al., 2017). A doença renal crônica (DRC) é responsável pela morbimortalidade por doenças não transmissíveis, e essa doença deve ser ativamente tratada para cumprir a meta do Objetivo de Desenvolvimento Sustentável da ONU de reduzir a mortalidade prematura por doenças não transmissíveis em um terço até 2030. (Bikbov, et al.,2017) A DRC divide-se em 5 estadios: estadio 1 (A) TFG ≥90ml/min/1.73m2; estadio 2 (A) TFG 60-89ml/min/1.73m2; estadio 3 (B) TFG 30-59ml/min/1.73m2 ; estadio 4 (B) TFG 15-29ml/min/1.73m2 ; estadio 5 (B) TFG <15ml/min/1.73m2 (Velosa, et al., 2018). Duas das principais causas da DRC são a diabetes mellitus (DM) e a hipertensão arterial (HTA) sistémica. Os indivíduos que se encontram em estadio final, ou seja, DRC 5 que tem três opções de tratamento (Neto, 2018). Os estudos mais recentes sobre a terapêutica de substituição da função renal (TSFR) apontam que a hemodiálise representa 59,7% de doentes prevalentes, a transplantação renal com 36,8% de doentes prevalentes, e sendo a diálise peritoneal a técnica menos eleita por JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-13

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apenas 3,5% dos doentes prevalentes em tratamento substitutivo em 31 de Dezembro de 2016. (Nolaco, et al., 2017). A HD é a TSFR mais usual, que se traduz por tratamentos realizados por norma 3 vezes por semana durante 4 horas, em que se faz uma circulação sanguínea extracorporal por meio de um acesso vascular. Esta técnica permite a purificação do sangue, o equilíbrio da TA e o equilíbrio eletrolítico. (Galvão, Castanho, Furtado, & Matsuoka, 2019) A HD é causadora mudanças significativas na qualidade de vida (QV) dos utentes com DRC. Investigações revelam que a DRC é das patologias maior efeito negativo na qualidade de vida do utente, de diferentes modos, tais como o regime terapêutico exigente, a convivência com uma doença sem cura e a dependência de uma máquina. A QV é definida não apenas ausência de doença, mas também a presença de bem-estar físico, mental e social. A noção de QV muda de pessoa para pessoa, conforme o ponto de pessoalmente. (Negri, et al., 2016). Utentes sexo feminino, com menos de 60 anos, pele de cor branca, baixo nível socioeconômico, necessitando de acompanhante, submetidos a hemodiálise há menos de 5 anos, que tomam dez ou mais fármacos, que apresentam baixos níveis séricos de albumina e hemoglobina e que não aderem à restrição hídrica e à terapia, apresentam menor nível de qualidade de vida (Pereira & Leite, 2019). A HD afeta os utentes em vários aspetos tais como físicos, psicológicos, socias e meio ambiente. Além destes aspetcos a HD interfere no bem-estar subjetivo, a felicidade, sentido de humor e ainda, o estresse, a ansiedade e a depressão (Sousa et al., 2017; Sousa et al. 2018, Sousa et al., 2019). Não obstante, o tempo de hemodialise manipula vertentes importantes, pois quanto maior tempo de tratamento apresentam melhor capacidade física, mental e social de enfrentar a doença. (Negri, et al., 2016) As complicações mais comuns durante a hemodiálise são hipotensão, cãibras, náuseas e vômitos, cefaleia, dor torácica, dor lombar, prurido, febre e calafrios. As complicações menos comuns, porém, podem ser mortais a síndrome do desequilíbrio, reações de hipersensibilidade, arritmia, hemorragia intracraniana, convulsões, hemólise, embolia gasosa, hemorragia gastrintestinal, problemas metabólicos, convulsões, espasmos musculares, insônia, inquietação, demência, infeções,

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pneumotórax ou hemotórax, isquemia ou edema na mão e anemia. (Gomes, et al.,2018) A infeção pode ser uma das complicações mais graves em utentes submetidos a HD, em que os fatores de risco podem ser a água do dialisante não controlada devidamente, a presença de fístula arteriovenosa (FAV), o próprio regime terapêutico, infeções hospitalares, infeções adquiridas na comunidade e uso inadequado dos antibióticos. Os utentes portadores de DRC só por si, já possuem desnutrição, imunodepressão, integridade da pele prejudicada, sobrecarga de ferro, idades avançadas por norma, anemia, portadores de outras doenças crónicas como o caso de DM e HTA. Esta junção de fatores cria um ambiente favorável para uma maior probabilidade de suceder-se uma infeção. As pesquisas revelam que o enfermeiro tem um papel fundamental no controlo do e prevenção do risco de infeção. A lavagem eficaz das mãos, o uso correto e adequado do material de proteção, a higiene respiratória e a prática segura de administração de injetáveis, a necessidade de um espaço físico adequado as necessidades dos utentes para lavar as fistulas antes de iniciar o tratamento, o cumprimento do plano de vacinação tanto dos profissionais como dos utentes, os ensinos de educação para saúde em cuidados a FAV. Estas medidas todas são fundamentais no que diz respeito a enfermagem de hemodialise e podem reduzir bastante o risco de infeção (Carvalho, 2018). Face ao exposto, justifica-se estudar uma utente com DRC submetida a HD com risco de infeção. Neste sentido o objetivo do estudo de caso é elaborar um plano de cuidados de enfermagem focado na prevenção e controlo do risco de infeção. Os dados deste estudo caso poderão contribuir para melhorar os cuidados de enfermagem na prevenção e diminuição das taxas de infeção em contexto de hemodiálise.

Método Este estudo é um estudo de caso é uma ferramenta de análise de situações quando devidamente aplicado colabora para a aquisição de conhecimento proporcionando assim um aumento a nossa capacidade cognitiva. Com recurso a uma pesquisa que tem como o objetivo esclarecer, explicar, explorar e descrever fenómenos atuais, de modo a compreender mais profunda (Andrade, et al., 2017).

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Para a elaboração do estudo de caso, seguiram-se as recomendações da CAse REport (CARE) (Riley et al., 2017). Este estudo de caso foi realizado num contexto de ensino clínico integrado no curso da licenciatura de enfermagem para aquisição de competências cognitivas, para tal selecionou-se uma utente à qual foram prestados cuidados de enfermagem. Para elaboração deste estudo de caso foram respeitados os princípios éticos a ter em consideração num estudo deste tipo (Nunes, 2013). Foi assim efetuada uma colheita de dados junto da mesma, bem como, da respetiva família, através de uma entrevista, sendo também importante referir a observação física e a consulta do processo do utente para uma melhor compreensão do seu estado clínico. Foi tido em consideração o direito ao sigilo profissional, à privacidade, intimidade da utente e ao anonimato dos dados, não sendo revelado a sua identidade, sendo referido sempre com as iniciais. Ao iniciar o estudo de caso, seguiram-se as recomendações da Declaração de Helsínquia e convenção de Oviedo. foi obtido o consentimento informado verbal da utente, no entanto, devido ao estado pandémico global foi dispensado o consentimento informado assinado em formato papel, por ser considerado uma forma de transmissão do vírus. O modelo de enfermagem utilizado para o estudo de caso foi a Teoria do autocuidado de Dorothea de Orem. Foi realizada uma avaliação inicial da utente no que diz respeito a atividades de vida diária foi avaliada segundo escala de Barthel com um score de 100 considerada independente em todas as atividades de vida diária. Após a colheita e análise dos dados, definiram-se os diagnósticos de enfermagem (DE) recorrendo à Taxonomia North American Nursing Diagnosis Association – NANDA-I (HERDMAN; KAMITSURU, 2018), efetuou-se o planeamento de intervenções com base na Nursing Interventions Classification – NIC (BUTCHER et al., 2018) e estableceram-se os resultados e seus indicadores de acordo com a Nursing Outcomes Classification- NOC (MOORHEAD et al., 2018). Foram identificados os seguintes diagnósticos de enfermagem segundo taxonomia NANDA I: −

Eliminação urinária prejudicada (00016);

−

Risco de Infeção (00004);

−

Integridade tissular prejudicada (00248);

−

Risco de sangramento (00036);

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−

Risco de volume de líquidos desequilibrado (00016);

−

Risco de desequilíbrio eletrolítico (00027);

−

Disposição para nutrição melhorada (00232);

−

Disposição para controle da saúde melhorado (00080).

Optou-se por estudar mais detalhadamente o diagnóstico de risco de infeção, não só por ser um uma temática de extrema importância, porque a prevenção e o controle do risco de infeção pode evitar vários internamentos hospitalares e melhora a qualidade de vida dos utentes. Para uma melhor compreensão e apreciação segue-se o estudo de caso com base no seguimento das guidelines segundo a CARE (Riley et al., 2017) em formato de fluxograma.

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Fluxograma 1- Fluxograma do estudo de caso segundo CARE . Avaliação Inicial da Utente Apresentação de sintomas relacionados com o episódio Utente de 61 anos do sexo feminino diagnosticada com DRC estádio 5 com etiologia em nefropatia diabética, em agosto de 2019 após agravamento da sintomatologia iniciou o seu programa crónico de HD até ao presente momento. Antecedentes pessoais: − Cardiopatia isquémica com EAM há mais de 10 anos submetida a angioplastia com stent; − Diabetes Mellitus tipo 2 diagnosticada há mais de 20 anos; − HTA; − Dislipidemia. − Progenitora com DRC em estadio 5.

Exame físico: − − −

−

Peso seco: 47 kg; Peso normahidratado: 48,3 kg; Valores analíticos: ureia pré diálise e fósforo aumentados, cálcio, hemoglobina e hematócrito diminuídos; Serologias: HBV- Não reativo; HCV- Não reativo; HIV- Não reativo.

História da doença atual: − −

Hemodiafiltração OnLine; Duração: 3xsemana durante 4h.

Avaliação diagnóstica (NANDA): −

Risco de infeção (00004).

Intervenções terapêuticas iniciais

Terapêutica medicamentosa: − −

Intradialítica: Darbepoetina alfa, Óxido férrico sacarosado, Cinacalcet e Ácido fólico, Vitaminas do complexo B e Heparina Sódica; Extradialítica: Ácido Acetilsalicílico, Ezetimibe/Atorvastatina, Bisoprolol, Linagliptina, Sertralina, Pantoprazol e Renvela.

Intervenções de enfermagem (NIC): − Controle de INFECÇÃO (6540); − Terapia por HEMODIÁLISE (2100); − ENSINO: Indivíduo (5606).

−

Avaliação dos resultados e intervenções Seguimento/ Avaliação de resultados (NOC): −

Controle de Riscos: Processo Infecioso (1924).

Relatório de caso CARE JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-13

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Resultados Após se ter chegado ao diagnóstico NANDA Risco de infeção (00004), foi necessário determinar as intervenções que podiam ser planeadas e aplicadas para diminuir esse risco. As intervenções NIC identificadas que satisfaziam as necessidades da utente foram: Controle de INFECÇÃO (6540), Terapia por HEMODIÁLISE (2100), ENSINO: Indivíduo (5606). De seguida com as intervenções estipuladas era de esperar resultados NOC a nível do Controle de Riscos: Processo Infecioso (1924).

Plano de cuidados de enfermagem Quadro 1-Plano de cuidados de Enfermagem segundo NANDA, NIC e NOC. Risco de infeção (00004) Condições associadas: Doença crônica; Hemoglobina diminuída; Imunossupressão; Procedimento invasivo. Intervenções de Enfermagem (NIC): Controle INFECÇÃO (6540):

− − − − − − − − − −

Terapia por HEMODIÁLISE (2100):

− − − −

ENSINO: Indivíduo (5606)

− − − − − − − −

Alocar o espaço adequado a cada utente; Limpar adequadamente o ambiente após o uso de cada utente; Trocar o equipamento para cuidados do utente conforme o protocolo da instituição; Orientar o utente sobre técnicas adequadas de lavagem das mãos; Usar sabão antimicrobiano para lavar as mãos, conforme apropriado; Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao utente; Limpar a pele do utente com agente antimicrobiano, conforme apropriado; Manter sistema fechado na monitorização hemodinâmica invasiva; Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas endovenosas; Orientar o utente sobre os sinais e sintomas de infeção e sobre o momento de relatá-los ao profissional de saúde. Usar técnica estéril para iniciar a hemodiálise e para as inserções de agulha e conexões do cateter; Usar luvas, protetor para os olhos e roupas protetoras para evitar contato direto com o sangue; Fixar bem as conexões e as linhas; Ensinar o utente a monitorizar sinais e sintomas que indiquem a necessidade de tratamento médico (p. ex., febre, sangramento, fístula coagulada, tromboflebite e pulso irregular). Determinar as necessidades de aprendizagem do utente; Determinar a prontidão do utente em aprender; Avaliar o nível atual de conhecimento e compreensão de conteúdo do utente; Avaliar o nível educacional do utente; Ajustar a orientação para facilitar a aprendizagem, conforme apropriado; Proporcionar um ambiente propício à aprendizagem; Orientar o utente, quando apropriado; Avaliar o alcance dos objetivos do utente.

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Resultados Esperados (NOC) Controle de Riscos: Processo Infecioso (1924) Indicadores

Avaliação Inicial

Identifica fatores de risco de infeção

Não foi possível avaliar

Identifica sinais e sintomas de infeção

Utiliza precauções universais

Pratica a higienização das mãos

Pratica estratégias de controle de infeção

Adota medidas imediatas para reduzir o risco

Obtém as imunizações recomendadas

1-Nunca Demonstrado;2- Raramente Demonstrado;3Frequentemente Demonstrado;5- Sempre Demonstrado.

Algumas

vezes

Demonstrado;4-

Resultados esperados segundo taxonomia NOC Com base na análise do Quadro 1 e os comportamentos da utente durante as sessões de diálise, foi possível validar que a utente cumpria algumas das normas estipuladas pela unidade de diálise como a lavagem do membro com o acesso vascular e a colocação das botas protetoras antes de entrar para a sala de diálise. Também tinha o plano nacional de vacinação atualizado. Porém demostrou não obter conhecimento suficiente no que diz respeito a identificar todos sinais e sintomas de infeção, conhecimento sobre precauções universais, estratégias de controle de infeção e adoção de medidas imediatas para reduzir o risco de infeção.

Discussão A senhora L.C. enquadra-se no perfil típico dos utentes com DRC (Neto, 2018, Nolasco et al., 2017,Velosa et al., 2018), é uma utente de um grupo vulnerável e predisposta de poder vir a ter uma infeção, pois tem duas patologias crónicas, a DM tipo II e HTA, tem mais de 60 anos, é submetida constantemente a procedimentos invasivos, apresenta uma hemoglobina diminuída (10.04 g/dl) e imunossupressão. Pela avaliação dos resultados em enfermagem, e atendendo aos indicadores selecionados, a utente tinha dificuldade em identificar sinais e sintomas de infeção e a utilização de precauções universais. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-13

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A DRC contribui para o agravamento do estado de saúde, e no caso dos utentes submetidos a hemodiálise, podem ocorrer complicações, em que a infeção é considera a complicação de maior gravidade associada ao uso de cateteres. As infeções mais frequentes são no local de inserção do cateter e as bacteremias. Os cuidados de enfermagem aos utentes submetidos a HD requerem ações de vigilância, promoção, proteção, manutenção e tratamento da doença, tendo o enfermeiro papel fundamental na promoção do bem-estar do doente renal (Silva & Viegas, 2019). Sabe-se que a infeção pode levar a uma considerável elevação dos custos no cuidado do utente submetido a HD, além de aumentar o tempo de internamento, a morbidade e a mortalidade nos serviços de saúde. As infeções associadas a cateter podem

ser

reduzidas

quando

medidas

prevenção

são

aplicadas

adequadamente, como uso de técnica asséptica antes da inserção, em cada manipulação do dispositivo e penso, utilizar antissepsia no local de saída do cateter com clorexidina alcoólica 2%, uniformização de procedimentos na equipa (luvas estéreis, máscaras, óculos de proteção e aventais), cuidados na manutenção do cateter, monitorização dos sinais de infeção, formação continua dos profissionais da equipa e orientações de autocuidado para os utentes (Clementino et al., 2018, Rocha & Pinho, 2019). Os utentes devem ser ensinados também, a evitar transportar objetos pesados com o membro da FAV além de alertar outros profissionais de saúde para não avaliarem a pressão arterial ou realizar qualquer tipo procedimento de colheita de sangue, injeção ou cateterização no membro da FAV (Silva, Torres, & Lima,2020). A higiene do membro do acesso vascular antes do tratamento hemodialítico é um dos cuidados que os utentes podem para a diminuição do risco de infeção. Mesmo tendo conhecimento da sua importância alguns dos utentes não tomam essa precaução. Foi verificado que provavelmente o conhecimento influencia a prática. Sendo que aí o papel do enfermeiro é importante no diz respeito a capacidade de transmitir conhecimento de forma eficaz com bases científicas de modo a capacitar a pessoa com conhecimento para poder assim dar fruto a boas práticas no seu autocuidado. É importante que o ensino seja constante e baseado na partilha com o utente de modo a providenciar um ambiente propicio de aprendizagem. Garantir que o utente entende a mensagem que um acesso seguro que permite tratamento com JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-13

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menores riscos e melhor qualidade de vida. A adoção destas mediadas antecipadas evitam intervenções mais difíceis e internamentos hospitalares (Pessoa, et al.,2015). A teoria do autocuidado de Orem pode dar contributos e enquadramento para este estudo caso, no sistema de enfermagem de apoio-educação, uma vez que a pessoa estudada consegue executar, ou pode e deve aprender a executar medidas de autocuidado terapêutico, regula o exercício e desenvolvimento de suas atividades de autocuidado, e o enfermeiro é responsável por promover que esse indivíduo passe a ser um agente capaz de se autocuidar (Queirós & Vidinha, 2014). O que se pretende é que a utente seja empoderada com conhecimento de modo a fazer as escolhas adequadas e diminuir o risco de infeção. O enfermeiro tem aqui um papel de facilitador e capacitador do utente para que seja ela a assumir a responsabilidade e a execução das atividades de autocuidado relativamente ao controlo dos riscos de infeção.

Implicações para prática de enfermagem e Políticas de saúde Segundo a Ordem dos Enfermeiros (Ordem dos Enfermeiros, et al., 2017) a infeção do acesso arteriovenoso normalmente é por microrganismo staphylococcus aureus ou staphylococcus epidermitis, afetando mais as próteses arteriovenosas do que as FAV. Os sinais de infeção são inflamação e por vezes exsudado no local. As ocorrências de infeções na maioria das vezes estão relacionadas com intervenções no ato de canulação, na remoção das agulhas e na hemóstase. As precauções básicas devem ser aplicadas sempre que exista risco, e devem ser tomadas por todos enfermeiros independentemente do diagnóstico do utente. A Direção Geral de Saúde referido em (Ordem dos Enfermeiros, et al., 2017) recomenda que os enfermeiros que trabalham em unidades de diálise tenham um plano de formação sobre precauções básicas de prevenção e controlo de infeção, em especial para a prevenção de infeções bacterianas, e na prevenção de infeções virais, com importância em diálise. É reconhecido que a higiene das mãos é o modo mais efetivo para prevenir a transmissão de infeções, o método mais eficaz na interrupção da transmissão de infeções associadas aos cuidados de saúde.

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Limitações O facto de o ensino clínico ter sido suspenso na 4 semana devido a pandemia de Covid-19 não foi possível validar e dar continuação as intervenções de enfermagem planeadas, para a senhora L.C., de forma a avaliar a sua possível evolução no controlo e prevenção de risco de infeção.

Conclusão Com as intervenções estipuladas era esperado que a utente tivesse melhorado o seu conhecimento através de ensinos adequados para diminuir o máximo possível o risco de adquirir uma infeção, através de um processo gradual de crescimento ao longo do ensino clínico, para ter melhores ganhos de saúde possível e consequentemente a qualidade de vida. Ainda foi possível validar que com este presente estudo de caso, permitiu concluir que os enfermeiros são fundamentais no controlo e prevenção de riscos transmissões de

infeção em doentes hemodialisados, quer seja através de boas

práticas de enfermagem ou ensinos realizados aos próprios utentes. A realização de estudos de caso em formato paper enquanto estudante de enfermagem permitiu adquirir e trabalhar competências a nível de raciocínio clínico e melhorar as competências mais especificamente o cumprimento bom práticas de enfermagem com objetivo de controlar os riscos de infeção.

Referências bibliográficas Andrade, Selma Regina de Ruoff, Andriela Backes, Piccoli, Talita, Schmitt, Márcia Danieli, Ferreira, Alexandra, & Xavier, Ana Cristina Ammon. (2017). O estudo de caso como método de pesquisa em enfermagem: uma revisão integrativa. Texto & Contexto - Enfermagem, 26(4), e5360016. Epub 17 de novembro de 2017.https://doi.org/10.1590/0104-07072017005360016 Bikbov, B., Purcell, C. A., Levey, A. S., Smith, M., Abdoli, A., Abebe, M., ... & Ahmadian, E. (2020). Global, regional, and national burden of chronic kidney disease, 1990–2017: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2017. The Lancet, 395(10225), 709-733. Disponíevl em: https://doi.org/10.1016/S0140-6736(20)30045-3

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ARTIGO ORIGINAL: Butnaru D. et al; (2020) Risk of infection in people undergoing hemodialysis: case study, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 222- 235

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Grilo F. et al (2020) Worker Health: Improvements in Psychomotor Intervention in Elderly People with Hearing Difficulties, Journal of Aging & REVISÃO DE LITERATURA: Grilo F. et al (2020) Worker Health: Innovation, 9 (3): 236244 Improvements in Psychomotor Intervention in Elderly People with Hearing Difficulties, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 236- 244

 Revisão de Literatura

Improvements in Psychomotor Intervention in Elderly People with Hearing Difficulties Mejoras en la intervención psicomotora en personas mayores con dificultades auditivas Melhorias na intervenção psicomotora em pessoas idosas com dificuldades auditivas

Filipa Grilo1, Mariana Franco1, Mariana Salgado1, Tatiana Vieira1, César Fonseca1,2 [0000-0001-6975-612X], Isabel Nunes3, Vítor Santos4 1

Corresponding Author: cesar.j.fonseca@gmail.com Abstract. Hearing loss is common in people over 65 years of age, and the objective of this study is to learn about improvements in the processing and speech perception of the elderly with hearing difficulties, to perceive the evolution of brain functions, and to analyze behavioral and significant improvements in the auditory threshold. As a methodology, we used a literature review, using Google Academic as a search basis. Inclusion criteria included articles focusing on hearing problems in the elderly, using quantitative and/or qualitative methodology that clarified interventions in elderly.

Hearing impairment leads to difficulties in understanding

speech, and can lead to isolation. However, when the diagnosis is made early there is a decrease in the impact on the social relationship. Cochlear implants have benefits in terms of speech perception and brain functions, and the psychomotricist intervenes in the adaptation and rehabilitation phase. In addition, the auditory rehabilitation program leads to a reduction in auditory handicap, and after the program there is a better communication potential, and a consequent social reintegration.

Keywords: Aging, Elderly, Hearing Loss.

Resumo A perda auditiva é comum em pessoas com mais de 65 anos de idade, e o objetivo deste estudo é conhecer melhoras no processamento e na perceção da fala de idosos com dificuldades auditivas, perceber a evolução das funções cerebrais e analisar comportamentais. e melhorias significativas no limiar auditivo. Como metodologia, utilizou-se a revisão da literatura, utilizando o Google Academic como base de busca. Os critérios de inclusão incluíram artigos com enfoque em problemas auditivos em idosos, utilizando metodologia quantitativa e / ou qualitativa que esclareceu intervenções em idosos. A deficiência auditiva leva a dificuldades na compreensão da fala e pode levar ao isolamento. Porém, quando o diagnóstico é feito precocemente, há diminuição do impacto no relacionamento social. O implante coclear traz benefícios na perceção da fala e nas funções cerebrais, sendo que o psicomotricista intervém na fase de adaptação e reabilitação. Além disso, o programa de reabilitação auditiva leva à redução do handicap auditivo, e após o programa há um melhor potencial de comunicação e consequente reintegração social.

Palavras-chave: Envelhecimento, Idoso, Perda Auditiva.

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1) Introduction With the advancement of the centuries, and due to medical advances, average life expectancy has been increasing, contributing to a longer life and consequently an increase in the elderly population (1). Aging is a process of irreversible deterioration by the accumulation of sensory losses over time (2). Among these, hearing impairment, also known as presbycusis, is one of the most disabling, as it can lead the elderly to reduce social contact with others, promoting various emotional changes (2). Hearing is a fundamental act for the human being throughout life. It is through it that the human being becomes able to exercise communication (3). In turn, communication is considered as one of the dimensions of functionality, being fundamental to self-care (1,4,5). Thus, hearing loss associated with aging results from physiological degeneration, such as damage caused by exposure to noise. It affects about 60% of people over 65 years of age, including a gradual downward change in hearing sensitivity for all frequencies. This is accompanied by a decrease in speech discrimination, and a complex decline in central auditory function (6). Hearing decay is a disability that limits the performance of the elderly person's social role (7). Hearing is one of the first senses to exhibit functional losses, beginning the process of auditory aging at around 30 years of age (7). Although this hearing aging is a slow process it will have a great impact on the life of the elderly, because together with other changes (biological, psychological and social) there is a decrease in the quality of life, which can lead to social isolation, due to the difficulty of communication capacity (7). There is also an inability to understand speech in noisy environments during aging. This compromises the communicative role of the elderly in society, affecting the emotional and social side (7). Preventive interventions or interventions that minimize hearing difficulties can improve speech perception, mental activity and brain functions. In addition, they decrease isolation, improve self-esteem and interpersonal relationships, and the elderly may become more independent and confident (3). Deafness is one of the main sensory deficiencies in aging that affect well-being. It is estimated by WHO (World Health Organization) that there are at least 466 million people with hearing impairment in the world (8). In Portugal, four out of ten elderly people have hearing problems. In Portugal, data from the latest National Health Survey and Physical Examination 2015 (9), point to an additional 1.6 million Portuguese with hearing difficulties among adults aged 25 to 75, approximately 23% of that population. The prevalence is even higher among the elderly between 65 and 75 years of age, where four out of ten elderly (40%) have difficulties hearing a normal conversation, even in silent environments.

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For an adequate response from the health system, it is essential to know the care needs of elderly people (10). Thus, this literature review aims to deepen knowledge about the causes and consequences of hearing problems that affect the majority of the elderly population. One of our objectives is to study auditory processing in the elderly, the disorders caused by hearing aging, as well as the resources for reducing the mismatches in hearing skills involved in this auditory processing. We also intend to share the information obtained with the healthcare professionals working with this population in order to provide a better quality of life for the elderly and to reduce the effects of auditory disorders on this population.

2) Methodology As a starting point for this literature review, the following question was formulated in PICO format: What are the indicators for improving psychomotor intervention in people over 65 years of age with hearing difficulties? The electronic database used focused on the online platform Google Academic. As inclusion criteria, articles focused on hearing problems in the elderly, using a quantitative and/or qualitative methodology that clarifies interventions in elderly people. Regarding the participants (P), 372 elderly people from various institutions were included. Regarding intervention (I), interventions in elderly people (O) were included, articles demonstrating the relevant results for psychomotor intervention with elderly people with hearing difficulties were included. The exclusion criteria include all articles with ambiguous methodology, all those with no correlation with the subject of study and with a date prior to 2003.

3) Results Table 1 summarizes the main results of the studies included in the review.

Table 1. Summary of main results. Author / Level

Objectives

Results

Author:

Analyze the effect of

A significant reduction in auditory handicap

Marques,

hearing rehabilitation

perception was found in all subjects after

Kozlowski e

in an Orofacial

the seven sessions, observed from the

Marques (2004)

Reading training

application of the HHIE-S pre and post

(2)

intervention in

auditory rehabilitation questionnaire.

of Evidence

elderly people with JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-14

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Methodology:

bilateral

experimental

sensorineural

study

hearing loss and

Level of

users of unilateral

evidence: VI

sound amplification

Participants:

devices.

Seven participants with bilateral sensorineural hearing loss and users of unilateral sound amplification devices. Author: Buss,

Study, through a

Auditory processing is a set of specific skills

Graciolli, Rossi

theoretical review,

on which the individual depends to

(2010) (3)

the auditory

understand what he or she hears. It is a

Methodology:

processing in the

mental activity, i.e. a brain function. The

Non

elderly, the disorders

way in which the auditory system receives,

experimental

that hearing aging

analyses and organizes what we hear is

study

causes, as well as

called auditory processing. In this

Level of

the resources to

description, the authors state that the

evidence: V

reduce the

behavioral improvements observed after

Participants:

mismatches in

auditory training are not related to changes

12 elderly

auditory processing

in peripheral auditory processes, but to the

people

skills

central auditory nervous system. Understanding the pathophysiology of aging, especially hearing aging, leads humans to be able to understand and thus contribute to the appropriate interventionist measures being applied, thus ensuring rehabilitation in time to minimize the adverse effects of this auditory disorder on this population.

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Author: Baraldi

Checking the

According to the objective of this study, the

et al. (2007) (6)

degeneration of the

deterioration of hearing sensitivity over the

Methodology:

auditory system in

course of age can be assessed by obtaining

experimental

the course of age

the hearing thresholds for each frequency

study

through supraliminal

and by the percentage rate of speech

Level of

and auditory

recognition. Because of these limitations

evidence: VI

sensitivity

brought about by hearing impairment, early

Participants:

measurements

diagnosis is essential in order to reduce the

211 elderly

impact on the individual's social relationship

people

with the environment. As age progresses, there has been a gradual increase in the degree of hearing loss, and the audiometric configuration is descending, with greater loss of high frequencies in the 80-89 age group, with horizontalization occurring in individuals over 90 years of age. Segmentation of the intervention with priority in people over 80 years of age

Author:

Analyze the results

No major complications were observed

Castiglione et al. and complications of

during postoperative follow-up (cochlear

(2015) (11)

cochlear implant in

implant placement).

Methodology:

elderly patients

Significant improvement in the auditory

experimental

threshold and speech understanding.

study

Improvements of 111.8dB in patients

Level of

without hearing aids to 42.6dB with the

evidence:

cochlear implant. In addition, speech

Participants: 30

perception scores show a significant

elderly people

improvement in both the detection threshold and the perception threshold.

Author: Pinzan-

To investigate

There is a tendency for male elderly people

Faria e Iorio

whether there is a

to have more hearing loss and a greater

(2004) (12)

correlation between

perception of hearing handicap compared to

hearing sensitivity

females. There is variability in responses to

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Methodology:

and the degree of

self-perception of handicap in the elderly

experimental

self-perceived

with the same auditory sensitivity.

study

handicap by the

Level of

elderly

evidence: VI Participants: 112 elderly, aged 65 and over

4) Discussion Hearing impairments in the elderly population range from decreased hearing thresholds to difficulties in understanding speech, leading the individual to have communication problems and, consequently, to shrinkage and isolation from social life (6). Due to these limitations brought about by hearing impairment, early diagnosis is essential in order to reduce the impact on the individual's social relationship with the environment (6). According to one study, hearing loss is the most frequent sensory deficit in man, and the need to create solutions to this problem arises (11). Cochlear implants are a good solution for the population we are studying, the elderly, since they benefit a lot from the use of the implant, at the level of speech perception and brain functions (11). After inserting the cochlear implant, individuals need some time to adapt and rehabilitate and it is at this point that the intervention of a psychomotricist is necessary to help the elderly recover speech perception, improve their auditory processing, minimize the effects of hearing disorders and gradually adapt to the new conditions (11). We cannot forget the importance of support from family and health professionals who facilitate the whole process, especially the recovery (11). Elderly patients usually need a longer rehabilitation period than younger patients. The main complications associated with implant placement are dizziness and vertigo (11). Nevertheless, the results confirmed that the Cochlear Implant in elderly is a safe and effective procedure (11). Another study proved that after participation in the auditory rehabilitation program based on Orofacial Reading training and orientation of situational and behavioral strategies, there was a reduction in the perception of the auditory handicap in all subjects (2). After the program, the subjects began to integrate better auditory and visual clues of the language, which made them improve their communication potential, contributing to their reintegration in the social JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-14

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environment (2). Several authors suggest that there are benefits in including elderly individuals with hearing problems in programs such as the one described; however, nowadays, more importance is given to the selection and adaptation of amplification devices, which often leads to the rejection of their use by the elderly, because they do not totally eliminate the difficulties presented (2). Another study describes that hearing sensitivity decreases progressively, increasing at high frequencies, occurring more rapidly in men (12). This more pronounced occurrence in men is due to their participation in occupational activities, during their lives (12). Each individual will react differently to hearing loss, as this will be associated with their social adaptation, age and general physical health. Individuals with hearing loss exhibit a considerable handicap (12). Another study concluded that the skill set that makes up auditory processing, i.e. the way the auditory system receives, analyses and organizes what we hear, is indispensable for the individual to be able to understand everything he/she hears (11). By obtaining audibility threshold values we can assess hearing sensitivity throughout a person's life (6). Hearing loss in the elderly results in poor speech perception and consequently poor communication, preventing them from playing their role in society, often leading to social isolation (6). This social isolation will leave the elderly more and more vulnerable to other deficits, ending up leaving them more dependent on their caregivers (6). Thus, one of the existing alternatives to this hearing loss, and consequently to this isolation, will be the placement of cochlear implants, when and where possible (11). The placement of cochlear implants is a simple and effective procedure that will help in the recovery of much of the speech perception and auditory processing of these elderly people (11). However, we cannot only consider the placement of cochlear implants as a solution for the hearing loss of the elderly, since they only serve to amplify the sounds, so that the difficulties presented by the elderly are not totally eliminated (2). Then, it becomes necessary to complement this technique with interventions that allow learning strategies for understanding language, such as orofacial reading, which allow integrating auditory and visual cues of language, and it is in this field that psychomotricists act, thus allowing the elderly to obtain improvements in understanding others (2).

5) Conclusion Based on the articles we analyzed we reached some conclusions and results. We can begin by saying that through the process of auditory rehabilitation, and after a few sessions, a significant reduction in the perception of the auditory handicap can occur, and it is in the male gender that the greatest perception of the auditory handicap occurs, and it is the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-14

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gender where a greater hearing loss also occurs. In order for there to be timely rehabilitation that leads to a reduction in the adverse effects of the hearing disorder, it is important for these individuals to understand the pathophysiology of aging, so that they are able to understand and contribute to an application of the intervention measures of auditory rehabilitation. In addition to auditory rehabilitation, there are other ways of intervening in this group of elderly people, in order to try to provide an improvement in their daily lives. We also have the cognitive-auditory training aspect, where great changes in speech processing are visible and consequently an improvement in speech perception. Regarding the speech understanding part, improvements were also seen when the cochlear implant was placed, which also brings significant improvements in the auditory threshold. Hearing training brings behavioral improvements to these elderly people, and these same improvements are associated with the central auditory nervous system. Finally, as age progresses there is a progressive increase in hearing loss, leading to the audiometric configuration of the elderly in a descending form. Thus, we can see that the main improvements in elderly people over 65 who have hearing difficulties are better brain function, better auditory processing and increased social contact with others. As a way of avoiding the decrease in social contact due to hearing loss, it is very important to develop communication strategies to make it easier for the elderly to communicate with others, thus improving their quality of life.

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REVISÃO DE LITERATURA: Grilo F. et al (2020) Worker Health: Improvements in Psychomotor Intervention in Elderly People with Hearing Difficulties, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 236- 244

editor. Gerontechnology IWoG 2018 Communications in Computer and Information Science [Internet]. Springer,. 2019. p. 143–53. Available from: http://link.springer.com/10.1007/978-3-030-16028-9_13 6. Baraldi G dos S, Almeida LC de, Borges AC de C. Evolução da perda auditiva no decorrer do envelhecimento. Rev Bras Otorrinolaringol [Internet]. 2007 Feb;73(1):64– 70. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S003472992007000100010&lng=pt&tlng=pt 7. Santiago LM, Novaes C de O. Auto-avaliação da audição em idosos. Rev CEFAC [Internet]. 2009;11(suppl 1):98–105. Available from: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S151618462009000500015&lng=pt&tlng=pt 8. OMS – Organização Mundial de Saúde. Relatório Mundial de Envelhecimento e Saúde. 2015; Available from: https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/186468/WHO_FWC_ALC_15.01_por. pdf;jsessionid=4F483B83FABD1F8620DC78134954C1E1?sequence=6 9. Instituto Nacional de Saúde Doutor Ricardo Jorge I. 1 o Inquérito Nacional de Saúde com Exame Físico (INSEF 2015): relatório metodológico. Santos AJ, Gil AP, Kislaya I, Antunes L, Barreto M, Namorado S, et al., editors. 2016; 10. Ramos AF, Fonseca C, Henriques A. Developing and Managing Health Systems and Organizations for an Aging Society. In 2020. p. 62–8. Available from: http://services.igi-global.com/resolvedoi/resolve.aspx?doi=10.4018/978-1-5225-98183.ch005 11. Castiglione A, Benatti A, Girasoli L, Caserta E, Montino S, Pagliaro M, et al. Cochlear implantation outcomes in older adults. Hear Balanc Commun [Internet]. 2015 Apr 3;13(2):86–8. Available from: http://www.tandfonline.com/doi/full/10.3109/13625187.2015.1030885 12. Pinzan-Faria V, Iorio MC. Sensibilidade auditiva e autopercepção do handicap: um estudo em idosos. Distúrbios da Comun. 2004;16(3):289–99.

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Joaquim C., Marques F., Matos I., Valentim O., Sousa L. (2020) Presenteeism by Work-related Musculoskeletal Injuries (LMRT) in health professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 245 - 263 Revisão Sistemática: Joaquim C., Marques F., Matos I., Valentim O., Sousa L. (2020) Presenteeism by Work-related Musculoskeletal Injuries (LMRT) in health professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 245- 263

 REVISÃO SISTEMÁTICA

Presenteísmo por Lesões Musculoesqueléticas Relacionadas com o Trabalho (LMERT) nos profissionais de saúde Presenteeism by Work-related Musculoskeletal Injuries (LMRT) in health professionals Presenteísmo por Lesiones Musculo-esqueléticas relacionadas con el trabajo (LMERT) en los profesionales de la salud. Célia Joaquim1, Fábio Marques2, Isabel Matos 3, Olga Valentim 4, Luís Manuel Mota de Sousa 5 1

Rn,CNS, Hospital prisional S. João de Deus, ORCID: 0000-0002-6748-9424 Licenciado em gestão de Saúde; Coordenador de equipas hoteleiras (internamento, intensivos e hospital dia); Fundação Champalimaud, Lisboa, Portugal. ORCID: 0000-0002-8659-0982 3 Rn, CNS, ARSLVT, Lisboa, Portugal. ORCID: 0000-0002-6377-2900. 4 Rn, CNS, PhD, Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde Atlântica. Barcarena. Investigador no CINTESIS, Grupo NursID. ORCID: 0000-0002-2900-3972 5 Rn, MsC, CNS, PhD, Investigador no Compreensive Health Reserarch Centre (CHRC). Portugal Centre for Evidence BasedPractice: A Joanna Briggs Institute Centre of Excellence Professor Adjunto na Universidade de Évora, Évora. Portugal, ORCID: 0000-0002-9708-5690 2

Corresponding Author: celiamcjoaquim@gmail.com

RESUMO A abordagem do fenómeno presenteísmo, associado às variáveis Lesões Musculosqueléticas Relacionadas com o Trabalho (LMERT) dos profissionais de saúde, é uma temática ainda pouco estudada e com bases científicas pouco fundamentadas. Este trabalho tem como objetivo: explorar e mapear literatura existente, que possa identificar de que modo o presenteísmo por LMRT nos profissionais de saúde interfere nas perdas de produtividade associadas ao presenteísmo no contexto das instituições de saúde. Deste modo, realizou-se uma revisão scoping dos estudos produzidos entre 2014 e 2018 nas línguas português e inglês, sobre a temática do presenteísmo, LMERT nos profissionais de saúde e produtividade das instituições de saúde. Obtivemos 287 estudos, foram analisados pelo texto integral 17 e incluídos na revisão 13 que correspondiam aos critérios utilizados para analise. As Lesões Musculosqueléticas Relacionadas têm graves consequências na qualidade de vida dos profissionais de saúde e naturalmente na produtividade das instituições de saúde, no que diz respeito ao volume e qualidade do trabalho desenvolvido. Esta situação acarreta custos, muito elevados, não só para os profissionais como para as instituições, e para o estado. Neste âmbito, urge a necessidade de tomar medidas, por parte das instituições de saúde, para estudar prevenir e travar o avanço deste fenómeno que pode ser catastrófico ao nível da sua sustentabilidade.

Palavras-Chave: Presenteísmo; Musculoesquelética; Produtividade; Profissionais de saúde. ABSTRACT The approach to the presenteeism phenomenon, linked to the variables of Work-Related Musculoskeletal Disorders (WRMD) and health care professionals, is a subject not well researched so far and which relies on unsupported scientific bases. Our goal is to identify how presenteeism due to work-related musculoskeletal injuries in health professionals interferes with the productivity losses associated with presenteeism in the context of health care. Consequently, a scoping review of the studies between the years 2014 to 2018 in both English and Portuguese was carried out, about the WRMD presenteeism in health care professionals and their consequent productivity in their working institutions.

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Revisão Sistemática: Joaquim C., Marques F., Matos I., Valentim O., Sousa L. (2020) Presenteeism by Work-related Musculoskeletal Injuries (LMRT) in health professionals, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 245- 263

As a result, we gathered 287 studies, of which 17 were integrally analyzed, and 13 included in the review, for matching the criteria used for the analysis. Related Musculoskeletal Injuries are associated with serious consequences on the quality of life of health professionals and naturally on the productivity of health institutions, with regard to the volume and quality of the work performed. This situation entails very high costs, not only for professionals but also for institutions, and for the state. In this context, there is an urgent need for health institutions to take measures to study preventing and halting the advance of this phenomenon, which can be catastrophic in terms of its sustainability.

Keywords: Presenteeism; Musculoskeletal; Productivity; Health professionals. RESUMEN El abordaje del fenómeno presentismo, asociado a las variables Lesiones Músculo-Esqueléticas Relacionadas con el Trabajo (LMERT) y profesionales de salud, es una temática todavía poco estudiada y con bases científicas poco fundamentadas. Como objetivo, tenemos: identificar cómo el presentismo debido a lesiones musculoesqueléticas relacionadas con el trabajo en profesionales de la salud interfiere con las pérdidas de productividad asociadas con el presentismo en el contexto de las instituciones de salud. Por lo tanto, se llevó a cabo una revisión de alcance de la literatura de los estudios producidos entre 2014 y 2018 en los idiomas portugués e inglés sobre el tema de presentismo, LMERT en profesionales de la salud e instituciones de salud de productividad. Se obtuvieron 287 estudios, fueron analizados por el texto completo 17 e incluidos en la revisión 13 que correspondían a los criterios utilizados para el análisis. Las lesiones musculoesqueléticas relacionadas están asociadas con graves consecuencias en la calidad de vida de los profesionales de la salud y, naturalmente, en la productividad de las instituciones de salud, con respecto al volumen y la calidad del trabajo realizado. Esta situación conlleva costos muy altos, no solo para los profesionales sino también para las instituciones y para el estado. En este contexto, existe una necesidad urgente de que las instituciones de salud tomen medidas para estudiar la prevención y la detención del avance de este fenómeno, que puede ser catastrófico en términos de su sostenibilidad.

Palabras Clave: presentismo; musculoesquelético; la productividad; Profesionales de la salud.

Introdução Nos últimos tempos, tem surgido no mundo das organizações e em especial nas instituições de saúde, um novo conceito: presenteísmo, que segundo Hemp (2004) referido por Santos, Marziale e Felli (2018), pode ser definido como a presença física do profissional no local de trabalho realizando as atividades referentes à sua função de maneira não produtiva, sem proporcionar um bom desempenho por doença e/ou problemas relacionados com o trabalho. Assim sendo e tendo em consideração os principais atores no âmbito das organizações de saúde, encara-se como pertinente relacionar o fenómeno presenteísmo com as LMERT, que segundo Ranney (2000, citado por Cordeiro, 2015), são estados patológicos do sistema músculo-esquelético, que se desenvolvem devido ao desequilíbrio entre as solicitações mecânicas repetidas do trabalho e a capacidade de adaptação da zona do corpo afetada, por insuficiência do tempo para a recuperação da fadiga. Neste contexto enquadram-se, os profissionais de saúde, que de acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), referido por Oliveira (2018), reconhece que estes profissionais JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-15

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apresentam elevadas taxas de LMERT. Afirmação também sustentada por estudos, referidos pelo mesmo autor, realizados por Fonseca (2006) em cinco hospitais da região do Porto, nos quais se registaram uma prevalência de 84% de sintomas músculo-esqueléticos, de entre os seus profissionais. Atendendo a que o presenteísmo afeta a qualidade do trabalho desempenhado, potencia o erro e omissão de atividades realizadas, é um fator de risco para um futuro absentismo por doença e ocasiona restrição na produtividade do trabalho não só em relação à quantidade, mas também em relação à qualidade do trabalho produzido (Santos, Marziale & Felli., 2018) é um fenómeno importante e um desafio para a gestão em organizações de Saúde. O estudo tem como objetivo identificar de que modo o presenteísmo por LMRT nos profissionais de saúde interfere nas perdas de produtividade associadas ao presenteísmo no contexto das instituições de saúde.

Metodologia

Aspetos éticos Este tipo de pesquisa não envolve seres humanos, neste sentido este trabalho não necessitou de passar pela apreciação de uma comissão de ética. Contudo, foi pautado pelo rigor e integridade ao logo de todo o processo, desde a metodologia, referenciação dos autores, análise e apresentação dos dados.

Tipo de estudo O estudo caracteriza-se como uma revisão scoping (Peters et al. 2015; Sousa, Firmino, Marques-Vieira, Severino & Pestana, 2018a) em que foi definida a seguinte questão de pesquisa com base na estratégia PICo (Sousa et al., 2018b): De que modo o presenteísmo por LMERT (I) nos profissionais de saúde (P), nas perdas de produtividade associadas ao presenteísmo no contexto das instituições de saúde (Co)?

Procedimentos metodológicos A pesquisa para a discussão da temática ocorreu de janeiro a março de 2019 com os Descritores

Ciências

Saúde

(DeCS):

Presenteísmo;

Musculosqueléticas;

Produtividade; Lesão; Profissionais de saúde com pesquisa de forma individual e posteriormente com os conectivos de ligação “AND” ou “OR”, tendo sido obtidos 287 resultados. Os critérios utilizados para a análise dos estudos são:

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− Causas de presenteísmo por LMERT, nos profissionais de saúde; −

Consequências do presenteísmo por LMERT, nos profissionais de saúde e na produtividade nas instituições de saúde.

Como critérios de inclusão ao estudo, considerámos os artigos e dissertações de mestrado sobre presenteísmo, LMERT nos profissionais de saúde e perdas de produtividade associadas ao presenteísmo nas instituições de saúde, nas línguas português e inglês, publicados no período de 2014 a 2018.

Fontes de dados Para tal realizou-se uma revisão scoping, incluindo literatura cinzenta, através da plataforma EBSCO, Repositório da Universidade de Coimbra, Repositório do Instituto Politécnico de Viseu, Repositório da Universidade Nova de Lisboa e seguintes bases de dados: PubMed, Lilacs, Docplayer e Scienenc Direct, sendo alguns artigos obtidos pelo indexador SciELO.

Colheita e organização dos dados Após a identificação dos artigos foi realizada a leitura do título da publicação, em seguida a leitura criteriosa do resumo, para verificar a adequação dos critérios de inclusão descritos acima. Nos casos em que o título e o resumo não foram suficientes para definir a temática pesquisada, buscou-se a publicação na íntegra, de modo a que todos os critérios pudessem ser aplicados e os artigos respondessem à questão de pesquisa.

Extração de resultados A extração dos dados foi realizada tendo por base nomeadamente os autores, ano de publicação, país de origem, metodologia, objetivo, resultados e conclusões do estudo.

Resultados

Com base nos procedimentos metodológicos acima descritos foram identificados 287 estudos, tendo sido excluídos por duplicação, pelo título, e pelo resumo, 271 estudos. Após aplicação dos critérios de inclusão, foram analisados 17 estudos pelo texto integral. Destes, foram excluídos quatro por o conteúdo não cumprir os critérios de inclusão. No total foram analisados 13 estudos, como apresentado no fluxograma da seleção dos artigos (figura 1).

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Inclusão

Elegibilidade

Análise

Identificação

Número de estudos identificados na base de dados eletrônicas (n = 287)

Número de estudos analisado (n = 287)

Excluídos por duplicação, pelo título, e pelo resumo (n = 271)

Número de estudos analisados pelo texto integral (n = 17)

Excluídos por conteúdos não pertinentes (n = 4)

Número de estudos incluídos na revisão (n = 13)

Figura 1 - Fluxograma da seleção de artigos

A maioria dos estudos (6) foram realizados no Brasil, os restantes são provenientes por ordem decrescente: Portugal (3), Inglaterra (1), Suécia (1), Japão (1) e Coreia (1). São estudos com abordagem maioritariamente de natureza qualitativa (quadro 1).

Quadro 1 - Avaliação de estudos incluídos na revisão scoping Autores

Estudo

Oliveira, A. L.C. B., Costa,G.R., Fernandes, M. A., Gouveia, M.T.O., & Rocha, S.S Objetivo

Presenteísmo, fatores de risco e repercussões na saúde do 2018 profissional de enfermagem.

Resultados e conclusões

Ano

País

Desenho

Brasil

Qualitativo

Contextualizar e refletir sobre o modelo dos sistemas de Betty Neuman na interface entre presenteísmo, os fatores stressantes e a saúde dos profissionais de enfermagem. Observou-se que o presenteísmo traz malefícios aos profissionais de enfermagem na esfera física, psíquica,

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Autores Santos, H. E. C. D., Marziale, M. H. P., & Felli, V. E. A. Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Shimabuku, R. H., Mendonça, H., Fidelis, A.. Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Jones, C., Payne, K., Gannon, B., & Verstappen, S

sociocultural, desenvolvimento e espiritual a partir dos stressores oferecidos pelos ambientes de trabalho, como: carga horária excessiva, riscos físicos e ergonómicos. Logo combater o presenteísmo depende da interação saudável entre o indivíduo e o meio em que vive e trabalha, e deve considerar aspetos de prevenção e promoção a partir da minimização de estímulos stressores. Estudo Ano País Desenho Presenteeism and musculoskeletal symptoms among nursing 2018 Brasil Qualitativo professionals Identificar a prevalência de sintomas musculoesqueléticos em duas etapas (antes e após seis meses da primeira etapa) e sua associação com o presenteísmo entre os profissionais de enfermagem. Dentre os sintomas musculoesqueléticos prevalentes entre os profissionais de enfermagem, a dor lombar foi a mais referida. O presenteísmo ocorreu num elevado número de profissionais de enfermagem, interferiu no desempenho profissional e manifestou-se na presença dos sintomas musculoesqueléticos. Além disso, a dor no ombro está relacionada à perda de concentração durante o trabalho. Futuros estudos sobre esse objeto bem como sua repercussão entre os profissionais de enfermagem, são sugeridos para ampliar o conhecimento científico e subsidiar o planeamento de ações preventivas. Estudo Ano País Desenho Presenteísmo: contribuição do modelo demanda-controle para 2018 Brasil Qualitativo compreensão do fenômeno Analisar o atual estado da arte do conhecimento sobre o presenteísmo, enquanto fenómeno de estar presente no trabalho mesmo sentindo-se doente física ou psicologicamente à luz do Modelo Demanda-Controle (MDC) postulado por Karasek (1979). Levantamento realizado demonstra que o MDC se apresenta potencialmente eficaz para a compreensão de fenómenos psicossociais relacionados com o trabalho. Percebe-se que a maioria de estudos encontrados sobre presenteísmo têm a sua amostra voltada para o contexto de trabalho dos profissionais de saúde (como enfermeiros e médicos) ou de docentes, havendo, portanto, raros achados sobre o tema com outras amostras. Identifica-se, ainda, uma lacuna científica por falta de produção nacional e internacional que avaliam o presenteísmo e o MDC, tratando-se, portanto, de um amplo e carente campo de observação. Estudo Ano País Desenho Economic Theory and SelfReported Measures of 2016 Inglaterra Qualitativo Presenteeism in Musculoskeletal Disease

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Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Baptista, P. C. P., Pustiglione, M., Almeida, M. C. S., Felli, V. E. A., Garzin, A. C. A. & Melleiro, M. M.. Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Garrido, G., Mendonça, A., Lopes, K., & Silveira, M. Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Ferraz, F., Hecksher,S., Carvalho, E.. Objetivo

Descrever o desenvolvimento histórico de instrumentos de presenteísmo auto-referidos que podem ser utilizados para identificar e medir o presenteísmo em consequência da doença musculoesquelética (DME) e identificar se e quantos desses instrumentos de presenteísmo são fundamentados pela teoria económica. Esta revisão identificou sistematicamente todos os instrumentos de presenteísmo auto-relatados, fornecendo um contexto histórico e de que modo estes instrumentos são sustentados pela teoria económica. Com exceção do VOLP (Avaliação de produtividade perdida), nenhum dos instrumentos é explicitamente sustentado pela teoria económica. Estudo Ano País Desenho Saúde dos trabalhadores de enfermagem e a segurança do 2015 paciente: o olhar de gerentes de enfermagem

Brasil

Qualitativo

Compreender a perceção de enfermeiro gestor sobre a relação entre a saúde dos profissionais de enfermagem e a segurança dos doentes. A perceção dos enfermeiros gestores sobre a relação entre a saúde dos trabalhadores de enfermagem e a segurança dos doentes foi evidenciada nas categorias: “O sofrimento para equilibrar a saúde dos trabalhadores e a segurança dos doentes” e “Intervenções no quotidiano de trabalho”. A vivência dos gestores evidenciou um quotidiano de trabalho marcado por sofrimento e preocupação, devido aos altos índices de absenteísmo e presenteísmo decorrentes da doença e incapacidade dos trabalhadores, e à necessidade de garantir a segurança dos doentes por meio de uma assistência de enfermagem qualificada. Estudo Ano País Desenho Presenteísmo: causas e Brasil consequências de um mal 2017 Qualitativo subterrâneo Construir um mapa sistémico incluindo as principais variáveis que circundam o constructo presenteísmo, denotando a forma como impactam na produtividade do trabalho e no desempenho das organizações. Com a realização do estudo é possível afirmar que as análises predominantes acerca do presenteísmo limitam-se a relacioná-lo apenas aos aspetos da saúde do trabalhador. Assim, sua relevância reside no caráter diferenciado da reflexão que promove, analisando-o como algo não relacionado à doença, mas como algo crónico que só se manifesta na empresa. Estudo Ano País Desenho Presenteísmo: as perdas diárias 2016 Brasil Qualitativo e silenciosas. Traçar um panorama do tema presenteísmo a partir da literatura científica das últimas décadas.

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Resultados e conclusões

Autores Tsuji, T., Matsudaira, K., Sato, H., Vietri, J., & Jaffe, D. H.

Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Choi, S., Yi, Y., & Kim, J.

Objetivo

Resultados e conclusões

Autores

Os métodos empregados nesta pesquisa para busca e seleção de referências bibliográficas sobre presenteísmo contribuíram para sistematização do referencial teórico a cerca do presenteísmo. A seguir estão resumidos e sistematizados os conceitos encontrados a cerca de características e tipos de presenteísmo; custos relacionados ao presenteísmo; causas e condições para existência do presenteísmo e modelos de avaliação do presenteísmo. Estudo Ano País Desenho Association between presenteeism and health-related quality of life among Japanese 2018 Japão Quantitativo adults with chronic lower back pain: a retrospective observational Este estudo investigou a relação entre o presenteísmo e saúde relacionados com qualidade de vida (QV) entre os adultos japoneses com dor lombar crónica (CLBP). A maioria dos trabalhadores adultos japoneses, com CLBP, relataram disfunção no trabalho relacionada com a saúde, o que foi largamente atribuído a elevada taxa de presenteísmo. Este, também foi relacionado com outros fatores negativos, bem como deficiências na maior parte dos domínios da QV. Como tal, no japão o presenteísmo pode ser um indicador útil dos trabalhadores que têm uma necessidade não satisfeita para uma melhor gestão da sua CLBP. Estudo Ano País Desenho Exposure to Adverse Social Behavior in the Workplace and Sickness Presenteeism among 2018 Coreia Quantitativo Korean Workers: The Mediating Effects of Musculoskeletal Disorders Investigar o mecanismo pelo qual o comportamento social adverso (ASB) reduz a produtividade medido em termos de presenteísmo doença (SP). Este estudo mostrou que os trabalhadores expostos a comportamento social adverso (ASB) revelam um aumento em SP, se houver distúrbios osteomusculares (MSD). Alguns estudos testaram possíveis intervenções para MSDs para ajudar a prevenir a perda de produtividade. O uso de serviços ergonômicos, além de suporte de trackball ou antebraço, não levou a uma melhora significativa na perda de produtividade em comparação com um grupo controle. Notavelmente, um estudo descobriu que, se uma organização tem uma forte cultura de presenteísmo, os MSDs provavelmente terão uma relação mais forte com a SP. Assim, a prevenção da perda de produtividade devido a MSDs pode envolver não apenas mediação ergonômica, mas também melhorar a atmosfera do local de trabalho, particularmente a incidência de ASB. Estudo Ano País Desenho

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Bergström, G., Hagberg, J., Busch, H., Jensen, I., & Björklund, C. Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Cordeiro, A. R. G.

Objetivo

Resultados e conclusões

Prediction of sickness absenteeism, disability pension and sickness presenteeism 2014 Suécia Quantitativo among employees with back pain. O objetivo primário deste estudo foi avaliar a capacidade preditiva do Örebro Questionário de Rastreio da Dor Musculoesquelética (ÖMPSQ) em relação a licença por doença prolongada, presenteísmo por doença e pensão por incapacidade durante um período de acompanhamento de 2 anos. Os resultados deste estudo ampliam e confirmam os resultados de pesquisas anteriores sobre o ÖMPSQ. A avaliação de rotina dos fatores de risco psicossociais entre os funcionários que procuram ajuda para dor aguda/subaguda na região cervical/lombar no serviço de medicina ocupacional pode ser útil para encontrar profissionais com risco de problemas incapacitantes para o trabalho futuro. O ÖMPSQ pode ser usado numa “abordagem de cuidados diferenciados, onde visitas ao local de trabalho e outras entrevistas clínicas também são incluídas. Estudo Ano País Desenho Lesões músculo-esqueléticas ligadas ao trabalho em 2015 Portugal Qualitativo enfermeiros: prevalência e fatores determinantes. Caracterizar a prevalência de ocorrência de LMELT nos enfermeiros, de acordo com a sua natureza institucional de prestação de cuidados, e ainda analisar quais os determinantes associados à prevalência de LMELT na classe de enfermagem, por forma a dar fundamento à intervenção multifacetada do enfermeiro especialista em reabilitação. A prevalência das LMELT nos enfermeiros não apresenta diferenças estatísticas significativas relativamente à natureza institucional. Contudo o número de problemas músculoesqueléticos é superior nos enfermeiros que exercem funções no público, em comparação com os que exercem funções no privado, com diferenças significativas para os problemas experienciados nos últimos 12 meses, 3,6 (dp=2,21) vs. 2,54 (dp= 2,26). Similarmente não se verificam associações significativas entre as variáveis em estudo e o desenvolvimento da LMELT. Todavia verifica-se uma proporção superior de LMELT nos indivíduos do sexo feminino, com idades superiores a 35 anos, casados ou em união de fato, com o grau de licenciatura e com familiares a cargo, com aumento do IMC e antecedentes de saúde, a contrato de trabalho, com tempos profissionais superiores a 5 anos, horário fixo e carga horária superior a 35 horas. Contudo, quem apresenta conhecimento da perceção do risco de desenvolvimento de LMELT e uso de equipamentos nos serviços como tábuas transferência, entre outros, apresenta proporções menores da LMELT. Estes resultados apontam para a necessidade de

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Autores Oliveira, D. R. M.

Objetivo

Resultados e conclusões

Autores Lima, M. E. L. Q

Objetivo

desenvolver novas estratégias na prevenção de LMELT, onde a intervenção do enfermeiro de reabilitação em articulação com as equipas multidisciplinares deve ser fundamental. Estudo Ano País Desenho Lesões músculo-esqueléticas como causa de absentismo nos 2018 Portugal Qualitativo profissionais de saúde. (i) perceber quais são os principais mecanismos de ação das LMERT e qual o seu papel no absentismo laboral; (ii) verificar a prevalência de prevalência das LMERT em profissionais de instituições de apoio a idosos; (iii) Averiguar quais as variáveis preditoras (sociodemográficas, profissionais e de saúde) de LMERT em profissionais de instituições de apoio a idosos. Trata-se de uma amostra maioritariamente feminina (89,1%), estando em maior representatividade o grupo etário dos 46-55 anos (36,4%), com um mínimo de 21 anos e um máximo de 55 anos, correspondendo a uma média de idades 44,27 anos±11,38 anos. A maioria dos trabalhadores (85,5%) não possui doença relacionada com o trabalho, contrariamente a 14,5% que apresentam, com 16,4% que já tiveram necessidade de baixa por problemas na coluna, 52,7% já tiveram a necessidade de fazer medicação para as dores. A maior intensidade da dor demonstrada pelos participantes neste estudo é na região lombar, seguindo-se, em termos médios, a sintomatologia de dor nos ombros, nos punhos/mãos e no pescoço. O sexo e a idade tiveram interferência estatisticamente significativa, com os trabalhadores do sexo masculino a manifestarem mais presença de estado de incómodo, fadiga ou dor no pescoço, ombros, região lombar e joelhos, enquanto as mulheres apresentam mais sintomatologia ao nível dos cotovelos, punhos/mãos, ancas/coxas e tornozelos e pés. Com mais sintomas de incómodo, fadiga ou dor nos cotovelos, punhos/mãos foram os trabalhadores com idade entre os 44-55 anos; com mais sintomatologia no pescoço, ombros, região lombar e joelhos encontram-se os trabalhadores com mais idade. Possuir uma doença relacionada com o trabalho, já ter tido a necessidade de baixa por problemas de coluna e necessidade de fisioterapia interferiram estatisticamente na sintomatologia de LMERT, verificando- se que os trabalhadores que têm uma doença relacionada com o trabalho revelam mais predisposição para as LMERT, bem como os que já tiveram necessidade de baixa por problemas de coluna e os que nunca necessitarem de fisioterapia para tratar a lesão. Estudo Ano País Desenho O impacto (custo) das lesões musculoesqueléticas ligadas ao trabalho (LMELT) decorrente de 2014 Portugal Quantitativo acidentes de trabalho numa organização de saúde Avaliar o impacto (custo) das LMELT por acidente de trabalho em enfermeiros e assistentes operacionais do Centro de Medicina e Reabilitação de Alcoitão (CMRA) durante o período de 2009 a 2013.

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Resultados e conclusões

Constatou-se que são as transferências a maior causa das LMELT, com uma sintomatologia mais prevalente na região lombar. Existe perda de produtividade nesta instituição entre 2009 e 2013 com um custo total estimado em 222.015,98€, absentismo e presentismo, sendo a Distração Evitada a dimensão que apresenta maiores valores.

Fonte: Autores

Discussão Os profissionais de saúde manuseiam e transportam pessoas, fator que contribui para a instalação de sintomatologia musculoesquelética (Oliveira, 2018,), que aliada ao horário imposto, à má postura ergonómica na prática dos cuidados de saúde prestados, ao manuseamento desadequado do equipamento/materiais e ao espaço arquitetónico desajustado, causam sobrecarga física que levam ao aparecimento, desenvolvimento e agravamento de LMERT desencadeando elevadas taxas de presenteísmo (Santos, 2017). Assim sendo, segundo a Direção Geral de Saúde (2008), LMERT são, lesões inflamatórias e degenerativas do aparelho locomotor que resultam da ação de fatores de risco profissionais. O presenteísmo é definido como a presença física do profissional no ambiente de trabalho em condições biológicas e psíquicas ineficientes para o exercício eficaz de sua atividade (Umann, Guido & Grazziano, 2012). Ideia corroborada por Shimabuku, Mendonça e Fidelis (2018) que explica presenteísmo como sendo a permanência do trabalhador no local de trabalho com alguns problemas de saúde afetando a produtividade. Considerando-se produtividade, no contexto do ambiente de trabalho, como uma medida de eficiência técnica usada para produzir resultados e qualidade, que pode ser afetada por vários fatores nomeadamente o presenteismo (Jones, Payne, Gannon & Verstappen, 2016). Os principais instrumentos de avaliação de presenteismo reportados pela literatura e já traduzidos e validados para a população portuguesa são a Work Limitations Questionnaire, na sua versão reduzida (WLQ-8) e a Stanford Presenteeísm Scale (SPS-6) (Ferreira; Martinez; Sousa & Cunha, 2010; Lima, 2014; Sousa, 2005). A WLQ-8 é uma escala composta por 8 itens que avalia quatro dimensões: gestão do tempo, capacidade para realizar o trabalho físico, concentração e relacionamento interpessoal e capacidade para atingir os objetivos, por autoavaliação do participante, através de uma escala de likert de 5 pontos, onde o 1 representa “todo o tempo (100%)” e 5 “nenhuma parte do tempo (0%)”. O estudo de validação para a população portuguesa, contou com a participação de 305 colaboradores do setor do ensino, banca e saúde e o instrumento registou um Alph de Cronbach de 0,90 – consistência boa (Lima, 2014 referindo Ferreira et. al, 2010). A SPS-6 é uma escala composta por 6 itens e avalia duas dimensões: trabalho completado

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(quantidade de trabalho que é efetuado quando o trabalhador está sob a influência das causas de presenteísmo) e distração evitada (corresponde à capacidade de concentração que as pessoas apresentam quando se manifestam sintomas de presenteísmo), por autoavaliação do participante, por meio de uma escala de likert de 5 pontos, onde o 1 revela “discordo totalmente e 5 “concordo totalmente”. No que se refere à pontuação total, esta é obtida após somatório das pontuações obtidas em cada uma das seis afirmações. No que diz respeito à sua confiabilidade, no estudo de validação para a população portuguesa, o instrumento registou os seguintes Alpha de Cronbach: na dimensão trabalho completado 0,78 – consistência aceitável e na dimensão distração 0,82 - consistência boa (Ferreira et. al, 2010; Lima, 2014). Para além destas duas escalas estão também traduzidas para a língua portuguesa os instrumentos de avaliação: Work productivity and activity impairment questionnaire (WPAI), questionário que avalia a perda de produtividade no local de trabalho, devido a problemas de saúde e o Health and Work Performance Questionnaire (HPQ), instrumento desenvolvido para estimar os custos de trabalhar com problemas de saúde, em termos de redução do desempenho no trabalho (Ferraz, Hecksher & Carvalho, 2016).

Causas de presenteísmo por LMERT nos profissionais de saúde As causas do presenteísmo dividem-se em duas classes: Organizacionais (o desemprego e emprego precário; a falta de recursos das instituições e a relação existente entre o binómio tempo/produtividade) e individuais (questões financeiras; falta de limites individuais; stresse e atitudes conservadoras em relação à licença médica) (Ferraz, et al., 2016) Numa pesquisa realizada pela empresa de saúde americana Cigna (2008) e referida pelos mesmos autores, foram apontados três aspetos como as principais causas do presenteísmo: éticos ou "dedicação à organização"; necessidades económicas e falta de quadros equiparados para a função. Ainda, segundo o mesmo autor referindo Gosselin (2013) três áreas de pesquisa contribuem para o estudo da origem do presenteísmo (doenças, fatores demográficos e problemas organizacionais), sendo que em primeiro lugar encontram-se as doenças, nomeadamente os distúrbios musculosqueléticos. Assim sendo, os fatores de risco que desencadeiam as LMERT nos profissionais de saúde, estão diretamente relacionadas com a intensidade de exposição, organização das tarefas, tempo de função, ausência/inadequação das horas de pausa, má postura, utilização de força no

limite

articular,

inadequação

dos

materiais/postos

trabalho,

ausência

formação/conhecimentos para desempenhar funções e má técnica (Oliveira 2018). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (2)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-15

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No entanto, Miranda e Dias (1999), referidos pelo mesmo autor, expõem como fatores causadores de lesão nos profissionais de saúde: ergonómicos (repetitividade da função, dos movimentos, postura incorreta, má adaptação dos mobiliários, má ventilação, inadequação dos postos de trabalho); organizacionais e psicossociais (horas extraordinárias, ausência de horas de descanso eficaz, ausências de pausas, ritmo de trabalho aumentado, gratificação por produtividade, incompatibilidade entre formação e trabalho, ausência de bom relacionamento com as chefias e restantes colegas) e socioeconómicos e culturais (receio de desemprego, redução salarial, ausência de desenvolvimento profissional e deterioração da qualidade de vida). A Agência Europeia para a Segurança e Saúde no Trabalho referido por Oliveira (2018) acresce aos fatores acima referidos, os fatores individuais (idade, sexo, patologias, capacidade física, tabagismo, ansiedade e depressão). Refere ainda que o aparecimento de LMERT não são devido a um único fator de risco, mas a uma interligação entre vários fatores. Assim, de acordo com estudo realizado por Santos et al. (2018), os problemas musculoesqueléticos causam presenteísmo entre os profissionais de enfermagem e influenciaram no desempenho das atividades laborais, no que diz respeito à manutenção da concentração e à finalização do trabalho. No mesmo estudo, com uma amostra de 211 profissionais de enfermagem num hospital de ensino no Brasil, foi aplicado o instrumento de avaliação de presenteísmo SPS-6 aos profissionais que apresentaram dor numa ou mais região anatómica (n=163, 77,3%), uma vez que a referida escala avalia o quanto a presença dessa dor interfere no desempenho. Assim sendo, o presenteísmo associado a dor lombar foi identificado em 133 participantes, associado à dor cervical foi identificada em 106 participantes e associado à dor no ombro foi identificado em 81 participantes. Dados também sustentados por Lima (2014) indicam que a região do corpo mais afetada nos profissionais de saúde por LMERT é a coluna lombar. Assim como, D’Errico, et al. (2013) citado por Oliveira et al. (2018) refere em estudo realizado num hospital Italiano, em que a dor lombar é responsável por 58% do presenteísmo em enfermeiros e auxiliares de enfermagem.

Consequências do presenteísmo por LMERT e de que modo interfere na produtividade nas instituições de saúde Em primeiro lugar é importante referir, como nos diz Oliveira, et al. (2018), que o presenteísmo traz danos aos trabalhadores de enfermagem, e a outros profissionais de saúde, na esfera física, psíquica, sociocultural e espiritual. Para além do que, e segundo o mesmo autor referindo Umann, e colaboradores (2012), ocorre uma evolução do processo saúde-doença

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para esses profissionais, e o reconhecimento de “estar doente” tem impacto ético, técnico e legal, com repercussões na organização e na qualidade dos cuidados prestados. Ideia também sustentada por Lima (2014) referindo Silva (2009) dizendo que, o presenteísmo pode ser um fator preponderante na ocorrência de erros e falhas humanas em instituições de saúde porque, profissionais doentes têm mais probabilidade de falhar e errar no decorrer do seu trabalho. Conceito reafirmado por Santos e colaboradores (2018), referindo que o presenteísmo afeta a qualidade do trabalho desempenhado, refletindo-se em erros e omissões nas atividades desenvolvidas, que segundo o mesmo autor referindo Shamansky (2002) e Ferreira e colaboradores (2010) ocasiona restrição na produtividade, não só em relação à quantidade, mas também à qualidade do trabalho produzido. Outro fator importante, é de que a repetição do ato (presenteísmo) implica, não só, danos na saúde do trabalhador, mas também produz sobrecarga de trabalho para a equipe (Oliveira, et al., 2018). Assim sendo, os custos do presenteísmo reflete-se nas instituições governamentais, não só na forma pecuniária, como também na qualidade dos serviços, uma vez que, profissionais que trabalham em setores tão importantes como saúde podem gerar danos irreparáveis, caso a sua produtividade ou qualidade do serviço prestado fiquem afetadas (Ferraz, et al., 2016). Segundo o mesmo autor referindo Hemp (2004) e Epstein (2005), a determinação do custo económico do presenteísmo, não é fácil, uma vez que está oculto em cada dia que o trabalhador deixa de desempenhar a sua atividade de maneira plena, mas encontra-se presente no local de trabalho. No entanto, o mesmo autor referindo um estudo realizado nos Estados Unidos por Goetzel e colaboradores (2004), verificou que o presenteísmo acarreta uma carga económica mais elevada que os custos com medicamentos. Lima (2014) no estudo realizado sobre o impacto (custo) das LMERT decorrentes de acidentes de trabalho, nos enfermeiros e assistentes operacionais, num centro de medicina de reabilitação português, no que concerne à percentagem de presenteísmo e tendo em consideração os resultados da escala WQL-8, mencionou uma perda media de 19,56% de produtividade em cada dia de trabalho. O mesmo autor referindo um estudo conduzido pelo Instituto Holandês de Investigação e Consultoria em Tecnologia e Estratégia de 2002 a 2004, verificou existir 63% de presenteísmo e concluiu que, estaria em curso, na Holanda, um ciclo vicioso onde o esgotamento ou fadiga física derivada do presenteísmo, traduzia-se num posterior absentismo.

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Medidas a adotar nas instituições de saúde Dos dados referidos anteriormente, é importante consciencializar de que a atividade laboral, dos profissionais de saúde, não é inalterável e pode ser melhorado na perspetiva da saúde e segurança de quem presta cuidados. Nesse contexto, a intervenção sistémica e integrada atuando, por um lado, sobre as condicionantes externas do trabalho (os espaços, os circuitos, os processos, a organização temporal e os equipamentos) e por outro, sobre o profissional de saúde, através da formação e informação, pode transformar a atividade laboral de modo a prevenir a ocorrência de LMERT, contribuindo para diminuir os efeitos negativos sobre a saúde dos trabalhadores e aumentar a segurança dos doentes (Lima, 2014). Combater o presenteísmo depende da interação saudável entre o indivíduo e o meio em que vive e trabalha, e devem ser considerados aspetos de prevenção e promoção a partir da minimização de estímulos causadores de presenteísmo (Oliveira, et al., 2018). Segundo Lima (2014), a análise das diferentes causas de presenteísmo (pessoais, organizacionais e sociais), o estudo do impacto das causas na produtividade das instituições de saúde e o estabelecimento de políticas de recursos humanos com o objetivo de implementar soluções, devem ser questões a estudar de modo a sensibilizar os gestores para a prevenção destas situações. Segundo Cooper e Dewe (2008) referido por Lima (2014), o investimento em programas de saúde específicos com o intuito de prevenir e tratar os principais problemas de saúde que afetam os trabalhadores, é uma janela de oportunidade para as organizações de modo a reduzir os custos por perda de produtividade. Refere ainda que acidentes de trabalho, LMRT, absentismo e presenteísmo não são fatalidades individuais e devem ser prevenidos nas organizações, reduzindo custos para a sociedade em geral.

Conclusão A revisão scoping efetuada teve como objetivo mapear literatura existente, que pudesse identificar, de que modo o presenteísmo por LMERT nos profissionais de saúde interfere na produtividade das instituições de saúde. Existem poucos estudos sobre a temática considerando que, o fenómeno presenteísmo, só começou a ser abordado muito recentemente e em particular relacionado com as LMERT. Neste trabalho foram abordados os diversos conceitos de presenteísmo, as diferentes causas, que não podem ser consideradas em separado, mas abordadas numa perspetiva de multicausal ao nível pessoal, organizacional e social. Também foram apontadas as várias consequências do presenteísmo por LMERT, tanto nos profissionais de saúde, tais com físicas, psíquicas e socioculturais, como ao nível das instituições de saúde, com a diminuição

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da produtividade em quantidade e qualidade e a eventual evolução para o aumento do absentismo. Como limitação aponta-se o facto de não existirem muitas publicações sobre a temática em causa, por ser um tema de abordagem recente, assim como, a restrição temporal para a execução da pesquisa.

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Vieira C. et al; (2020) Importance of movement for elderly people in a psychomotor reality, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 264- 278 REVISÃO SISTEMÁTICA: Vieira C. et al; (2020) Importance of movement for elderly people in a psychomotor reality, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 264- 278

 Revisão Sitemática

Importance of movement for elderly people in a psychomotor reality Importancia del movimiento para las personas mayores en una realidad psicomotora Importância do movimento para os idosos em uma realidade psicomotora

Ana Marques1, Carolina Sousa1, Catarina Mendes1, Joana Cavaco1, João Semedo1, Maria Raquel Ferreira1, Marina Andrade1, César Fonseca1,2 [0000-0001-6975-612X], Isabel Nunes3, Vítor Santos4 1

University of Évora, Portugal

University of Évora, Comprehensive Health Research Center, POCTEP 0499_4IE_PLUS_4_E, Évora, Portugal Polytechnic Institute of Portalegre, Portalegre, Portugal 3 ACES Loures-Odivelas, UCC Saúde a Seu Lado, Odivelas, Portugal 3

RN, CNS, MsC, São Peregrino, Centro Hospitalar do Oeste

Corresponding Author: vitorsantos.speregrino@gmail.com

Abstract Aging can cause various changes at the physical, motor and cognitive levels. These deficits will, in the long run, cause a loss of autonomy and functionality of the individual. We intend to emphasize the importance of psychomotor practice, through its various aspects and possibilities of action that will bring benefits to the elderly. Thus, for the gains of psychomotor intervention to be demonstrated, explained and understood, it is expected that there will be a greater adherence and probably a greater recognition and investment in the area. Objective: To understand the gains that people 65 years and older can have with psychomotor intervention. Methods: A systematic literature review was performed through the EBSCO host (MEDLINE with Full Text, CINAHL with Full Text) and Google Scholar. As inclusion criteria, articles focused on psychomotor intervention that clarified the gains of this intervention in the quality of life of the elderly were given priority. Results: Psychomotor intervention has numerous benefits in the elderly population, whether physical, motor or cognitive. This intervention provides a better quality of life, helps in the prevention of diseases, enabling the elderly to interact socially and live different experiences. Conclusion: Psychomotor intervention is a very significant resource that should be used in the intervention with elderly people. Keywords: aging; elderly; psychomotor intervention; gerontomotricity; cognitive functions; motor functions; quality of life

Resumo O envelhecimento pode causar diversas alterações nos níveis físico, motor e cognitivo. Esses déficits irão, a longo prazo, causar uma perda de autonomia e funcionalidade do indivíduo. Pretendemos enfatizar a importância da prática psicomotora, por meio de seus diversos aspectos e possibilidades de atuação que trarão benefícios aos idosos. Assim, para que os ganhos da intervenção psicomotora sejam demonstrados, explicados e compreendidos, espera-se que haja uma maior adesão e provavelmente um maior reconhecimento e investimento na área. Objetivo: compreender os ganhos que pessoas com 65 anos ou mais podem ter com a intervenção psicomotora.

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REVISÃO SISTEMÁTICA: Vieira C. et al; (2020) Importance of movement for elderly people in a psychomotor reality, Journal of Aging & Innovation, 9 (3): 264- 278 Métodos: Foi realizada uma revisão sistemática da literatura por meio do host EBSCO (MEDLINE com Texto Completo, CINAHL com Texto Completo) e Google Scholar. Como critérios de inclusão, foram priorizados artigos com enfoque na intervenção psicomotora que esclarecessem os ganhos dessa intervenção na qualidade de vida dos idosos. Resultados: A intervenção psicomotora traz inúmeros benefícios na população idosa, sejam eles físicos, motores ou cognitivos. Essa intervenção proporciona uma melhor qualidade de vida, auxilia na prevenção de doenças, possibilitando ao idoso a convivência social e a vivência de diferentes experiências. Conclusão: A intervenção psicomotora é um recurso muito significativo que deve ser utilizado na intervenção com pessoas idosas. Palavras-chave: envelhecimento; idosos; intervenção psicomotora; gerontomotricidade; Funções cognitivas; funções motoras; qualidade de vida

1) Introduction In 2018, Portugal had 2,228,750 people over 65 years, in 1971 this population was 836,058 (1), with a clear growth, expected to triple by 2050 (2). Socio-economic development has led to an increase in the elderly population due to a steady reduction in fertility rates and an increase in average life expectancy (3). This increase results from the improvement of the health system in the country, which consequently faces new challenges in terms of health care for elderly people (4). Aging brings about countless changes in the lifestyle of each individual, sometimes disabling, which result in maladaptation and inability to respond to these changes, causing a decrease in the quality of life of the elderly (3,5,6). Quality of life is defined as the individual's perception of life, taking into account the cultural context and its principles, as well as goals, expectations and ideas, being influenced by physical and psychological health and degree of dependence, social relationships, personal beliefs and relationships with the environment. This population is fragile, being more vulnerable to adverse health states and consequently to greater dependency (7). We have seen an increase in the development of chronic diseases and a decrease in functional capacity, which implies both the structures and functions of the body and the limitations of activity and participation (8). All these factors have as consequence and at the same time are a consequence, of a less active, more sedentary lifestyle (9,10). Valuing care and interventions in this population not only contributes to improving the quality of life of the elderly but also that of their caregivers, many of them also being elderly (11). Thus, it becomes essential to intervene in self-care, since it allows to maintain the health and well-being of the elderly person (12,13). Most of the disabilities to which the elderly are subject can be prevented, postponed or treated (9), through therapies and practices, namely psychomotricity. This seeks to promote not only the motor area, but also cognitive and emotional (at the level of executive functions and emotions).

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For the intervention to be effective it is necessary to take into account that the effects of activities, which combine both the motor and cognitive aspects, contribute to a greater success of the interventions (10), and each elderly person should have an intervention specifically tailored to their needs. The interest in this research comes from the knowledge that many times elderly people lose abilities, not only due to the inevitable action of time, but because it is not carried out with them a work of prevention and maintenance of motor skills, cognitive and affective/emotional (14). In fact, there are more and more cases of elderly people who lose function because they are not stimulated to act (9). Thus, an intervention focused on these areas could prevent the consequences of a sedentary lifestyle, delaying or even eliminating dependence. Inactivity increases the possibility of developing depressions or other disorders (14) and psychomotor rehabilitation work can have a positive impact on this aspect, since the intervention gives primacy to the touch, as a mediator, and this "shapes the release of neurotransmitters, resulting in an increase in serotonin and dopamine and a decrease in the concentration of substance P, which can help relieve pain and depression"(15). Through psychomotor intervention it is possible to promote an activation of body structures and body consciousness which will allow the elderly to recognize their body limits as well as the new abilities resulting from the aging process (6) which will lead to an increase in the notion of their functional capabilities and thus a better and more adequate performance in daily activities. Another important factor for this review is the fact that psychomotor skills is a comprehensive field, usually more associated with intervention with children, but it can have benefits in all age groups, especially the elderly, and it is in our interest and responsibility to warn of this fact. Gerontopsychomotrocity is the psychomotor practice for elderly people, "which allows us to attenuate the inevitable changes of aging, assuming itself as a method of re-education of psychomotor, cognitive and emotional disorders" (16). It uses techniques of sensory stimulation, relaxation, therapeutic touch, artistic and emotional expression that not only promote motricity and cognition but also help to build and discover this 'new' identity that at this stage is formed/transformed (6). It is important to mention that the main objectives of psychomotor rehabilitation, in this context, are the promotion of body consciousness, self-knowledge, since the "decrease in the amount of motor experiences will negatively influence self-esteem and body consciousness" (17), of functional capabilities and, consequently, of performance in daily activities. As future psychomotricists, we understand that it is necessary to intervene, through prevention or psychomotor reeducation.

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Faced with this scenario, it seems to us pertinent and necessary to carry out a systematic review of the literature, as we consider it to be of enormous importance to understand that gains and benefits can have people of 65 years or more, with psychomotor rehabilitation. As soon as the gains from psychomotor intervention are evidenced and understood, it is expected that there will be greater adherence and probably greater recognition and investment in the area. In this sense the objectives of this systematic review of the literature will be to highlight the importance of this practice, through its various aspects and possibilities of action, bringing benefits to the elderly and consequently to the population in general.

1.1) Concepts The definition of 'older persons' is not consensual and there is no standard United Nations numerical criterion. For statistical purposes, older people are usually referred to specific age groups and the currently agreed cutoff point for reference to this population is over 60 years, depending on cultural and individual factors (18,19) The elderly person is subject to decreased gnosopracic abilities, the ability to react to emotional, physical, and attentional processes. The elderly person may express psychomotor slowness, loss of strength, increased reaction time, gait problems; fall phobia, communication difficulties, abulia, emotional regulation problems, anguish, or devaluation of body image (6). When talking about psychomotricity and elderly people we need to specify the concept of Gerontopsychomotricity. This concept involves the biological, psychological, sociocultural and corporal dimension, being in this last point the base of the psychomotricist's work (16). Another author points out four characteristics that delimit Gerontopsychomotricity as a therapeutic practice of body mediation: the variety of pathologies that can benefit from the intervention of the psychomotricist; the specific objective being to improve the aged body, helping the elderly person to acquire new perceptions and representations of their real and imaginary body; the specificity of the psychomotricist-friendly relationship in which the therapeutic relationship is fundamental and, realizing that behind a physical problem may be a problem of psychological origin (6).

2) Methodology As a starting point for the present literature review, the following question was formulated in PICO format: What are the gains, in relation to people 65 years and older, from psychomotor intervention?

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The electronic databases used were EBSCO (MEDLINE with Full TEXT, CINAHL with Full Text), where the descriptors were searched in the following order: [(elderly*)] AND [(psychomotor*)] AND [(intervention)]. The descriptors were searched in full text (March/2020), retrospectively until 2009, resulting in a total of 21 articles; the Google Scholar search engine was also used where articles with the keywords [psychomotor intervention, elderly] were searched between 2005 and 2020. As inclusion criteria, articles focused on psychomotor intervention, using quantitative and/or qualitative methodology that clarified the gains of this intervention in the quality of life of the elderly were given priority. Regarding the participants, both elderly people with and without pathologies were included, as far as the intervention is concerned; interventions in both motor and cognitive areas were also included; articles demonstrating the results of non-specific psychomotricity interventions were also included. The exclusion criteria include all articles with no correlation with the object of study and with a date prior to 2009, since although the literature recommends the insertion of the most current evidence, which corresponds to the last five years, the production of texts in this area is scarce.

3) Results Table 1 presents the results of the revision performed, in a systematized manner.

Table 1. Results of the literature review

Author / Level of Evidence Author: Rubira

Objectives

Results

Evaluate the effect of

After the psychomotor intervention, the

et al. (2014) (20) psychomotor intervention

elderly demonstrated improvements in

Methodology:

on the balance of the

surface area (cm²) and average load

experimental

elderly.

(gr/cm²), as well as a decrease in

study

oscillations, contributing to the

Level of

improvement of postural control. In

evidence: 3

addition, there were improvements in the

Participants:

average oscillatory speed (mm/s),

15 elderly

anteroposterior oscillation (mm/s) and the

people of both

oscillation area of the center of pressure;

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genders, aged

consequently, there was an improvement

between 65 and

in the dynamic balance decreasing the risk

70, with physical

of fall and a greater gait speed during

and social

making it more dynamic after the

independence.

psychomotor intervention program.

Author: Canon,

Describe a protocol of

Initially all patients suffered functional loss,

& Couto (2014)

action in elderly

but after the intervention, a significant

(21)

hospitalized with

increase in functional capacity was

Methodology:

diagnosis of chronic

observed, and consequently in feeding,

experimental

diseases, addressing

with a greater performance in activities of

study

sensory, cognitive,

daily life. Thus, the total score of the motor

Level of

psychomotor and

part increased when compared to the

evidence: 5

functional aspects, thus

beginning of hospitalization. However, it

Participants:

analyzing whether this

decreased in relation to the period before

Six elderly

protocol maximizes the

the internment.

hospitalized with

independence in the

diagnosis of

activity of feeding.

chronic diseases Author: Ferrer,

Assess the effect of a

The application of the program has led to

Collado, &

psychomotor re-

significant improvements in the quality of

Àvila-Castells,

education program

life and motor skills of Alzheimer's

(2013) (22)

(PSEG) on cognitive and

patients. However, cognitive abilities have

Methodology:

functional parameters in

suffered a decline with the progression of

experimental

Alzheimer's patients

the disease. In the mild and moderate

study

states of the disease, this program

Level of

improves the motor quality and quality of

evidence: 5

life, allowing the realization of the basic

Participants:

activities of daily life in these phases.

64 patients with

Thus, functional capacity improves in the

Alzheimer's

mild phase and remains stable in the

(from 64 to 87

moderate phase, but in the severe phase

years)

no improvements were identified in the variables observed.

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Author:

Examine the relationship

The cognitive-motor training performed

Hagovská, &

between balance control,

during 10 weeks compared to the motor-

Olekszyová

cognitive functions, gait

only intervention allowed to establish

(2016). (23)

speed and the execution

significant relationships between balance

Methodology:

of daily life activities.

control, cognitive functions, gait speed and

experimental

the execution of daily life activities. Motor-

study

only interventions demonstrated a less

Level of

significant effect on these relationships.

evidence: 5

Cognitive interventions should be an

Participants: 80

important part in motor interventions in the

elderly with

treatment of balance disorders.

cognitive impairment Author: Pereira, To examine the reliability

In this study, improvements in planning

et al.

and effect of a

ability (25-32%), selective attention (19-

(2018). (24)

psychomotor intervention

67%), as well as physical function (aerobic

Methodology:

- a multi-modal exercise

resistance, lower limb strength, agility,

Experimental

program that promotes

balance, gait and mobility (19-41%)) were

study,

cognitive and motor

observed.

application of a

stimulation

Psychomotor intervention also contributed

multi-modal

simultaneously - on the

to combat the sedentary lifestyle typical of

exercise

executive functions

home residents, reducing the risk of falls,

program for ten

(capacity for planning

making them more physically independent

weeks

and selective attention)

and, consequently, increasing the quality

Level of

and physical functions of

of life of this population.

evidence: 5

the residents of a nursing

Participants:

home.

17 institutionalized idols

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Author: Peralta,

How psychomotor

This study demonstrates that psychomotor

Gascón, Latorre

intervention can help

intervention contributes to slow the

(2017). (25)

prevent or slow cognitive

progression of cognitive decline in

Methodology:

decline.

institutionalized elderly. Thus, the number

experimental

of weekly hours of psychomotor

study

intervention is related to the maintenance

Level of

or even increase of cognitive abilities,

evidence: 5

which in turn can be related to the

Participants:

increase of physical capacity to perform

94 Elderly

activities of daily life. The results are

people, both

according to recent studies that

genders, over

demonstrate the importance of cognitive

60 years of age,

training. However, they are only based on

living in two

the meem and the Barthel Index, so other

long-term care

scales and assessments should be

institutions,

considered for inclusion in future studies.

divided into three clusters, one group without psychomotor therapy, the other with two hours a week of psychomotor therapy and the last with ten hours a week. Author: Oliveira

Describe the experiences

In this study, some activities were carried

et al. (2018).

of health education

out that allowed the elderly to perceive

(26)

activities performed with

how they acquire knowledge and how they

Methodology:

the elderly, having as

use it to improve their self-care. Physical

experimental

difficulties active aging

activity and eating assume an extremely

study

and self-care.

important role in the perception of self-

Level of

care, contributing to a change in lifestyle,

evidence: 5

and consequently to the prevention of

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Participants:

numerous diseases, including

25 elderly

cardiovascular diseases and type II

women, aged

diabetes. In addition, memory activities

between 60 and

were essential for the elderly to remain

83 years old

more active and perform cognitive activities. Thus, physical and cognitive activities were very important for independence, as well as for a more active participation.

Author:

Examine the influence of

Both in relation to muscle strength and

Rebelatto et al.

an extended exercise

flexibility the data point to the absence of

(2006). (27)

program (two years) on

significant differences. The program

Methodology:

muscle strength and

contributed to the maintenance of the

experimental

body flexibility of elderly

manual grip strength in the period of two

study

women.

years and, in relation to the corporal

Level of

flexibility, the data indicate the necessity of

evidence: 5

reprogramming the exercises destined to

Participants:

the development of such capacity.

32 female individuals, aged between 60 and 80 years, not institutionalized.

4) Discussion In one of the studies, the psychomotor intervention demonstrated a decrease in oscillations, resulting in an improvement in postural control. There was also an increase in the balance, as a result of the improvement in the average oscillatory speed (mm/s), anteroposterior oscillation (mm/s) and the oscillation area of the pressure center, contributing to the increase in the gait speed (20). The same was the case in another study, where significant improvements were observed in both balance control and driving speed (23). Following the same approach, another study revealed, after the psychomotor intervention, improvements from the point of view of physical function, namely in terms of aerobic resistance, limb strength, balance, agility and also gait and mobility (24), which contribute to the reduction of the risk of fall and, subsequently, to the increase of the quality of life of the JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-16

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individual (22). It also reinforces the idea that psychomotor intervention contributes to reduce not only the risk of falls but also physical dependence, contributing to an increase in the quality of life and a decrease in sedentariness (24). On the other hand, regarding Rebelatto, Orejuela, & Portillo, (2006), the program of regular and long-term physical activity, even though it was not idealized for the development of muscle strength, contributed to the maintenance of bilateral grip strength in the hands of elderly women. Regarding body flexibility data, the absence of statistical significance indicates the need for reprogramming exercises aimed at gaining flexibility (27). According to Pereira et al. (2017), after the psychomotor intervention, improvements in planning capacity and selective attention were observed. In addition, the intervention also promoted simultaneous cognitive and motor stimulation, since improvements were observed in the executive and physical functions of residents of a nursing home (24). In the same perspective, Hagovská and Olekszyová (2016) have established significant relationships between balance control, executive functions, gait speed and the execution of daily life activities in a cognitive-motor intervention (23). Thus, both studies combined that in a motoronly intervention these relationships demonstrated a less significant effect, compared to a cognitive and motor intervention. Therefore, cognitive interventions should be an important part in motor interventions in the treatment of balance disorders (23) . In the article by Ferrer, Collado & Àvila-Castells (2013) improvements in motor and functional capacities and consequently in the quality of life are mentioned after a guide for psychomotor re-education has been implemented with the purpose of rehabilitating motor, cognitive, affective and social functions through physical exercise, cognitive re-education and psychomotor stimulation. This intervention allowed the maintenance of the activities of daily life, thus contributing to the increase of the quality of life of this population. It is considered that these results, occurred due to the character of experiential and intentional expression of the physical, psychological, social and emotional capacities of the psychomotor intervention (22). As for the improvement in autonomy in feeding activities, Canon and Couto (2014), after intervention with elderly people diagnosed with different disorders, verified that it is necessary to promote autonomy and decrease dependence on third parties, especially in feeding tasks, which by the way, consume a lot of time in the caregivers' routine (21). The body is the origin of cognitive and affective acquisitions and therefore, through these experiences, psychomotricity contributes to the normalization of the individual's general behavior, improving the body's awareness. In this way, through functional training and the movement of the body in relation, the elderly understand their capacities of action and possibilities of acting with the other, with objects and with themselves, thus not only seeing JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZEMBRO, 2020, 9 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v9i3-16

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an improvement in nutrition, but also in movement. They also emphasize the importance of transmitting practical and adequate information to the elderly, contributing to their quality of life. Through a program based on healthy eating, after the implementation of an intervention plan, there was a greater concern, on the part of the elderly population, regarding food (25). In one of the studies, the results indicated that psychomotor intervention, at an appropriate dosage, can significantly prevent the decrease or even increase cognitive abilities, as is the case with two-hour therapies per week, which can improve long-term memory, selfconfidence and mood, verbal fluency and attention (25). However, these results demonstrate that a greater number of hours per week of intervention can significantly improve cognitive skills. Defending also the increase of cognitive abilities, other authors, after one year of memory activities, found an increase in reading frequency, an increase in home outings and also an increase in cognitive activities (26). The same authors also argue that after activities, namely physical activities, there was an increase in the perception of self-care, promoting an improvement in the lifestyle of the elderly (26). Thus, it is notorious that psychomotor intervention has numerous benefits with respect to the elderly population, whether in the physical or cognitive domains. Therefore, it is essential that this type of intervention is increasingly used by this population, providing them with a better quality of life, as well as disease prevention, enabling them to interact socially and live different experiences. In table 2 the result indicators extracted from this review can be checked. Table 2. Performance Indicators Variables

Indicators

Functional status

Increased average gait speed; (20) (23)

and physical

Improvement of gait dynamics; (20)

capacity

Improvements in balance; (20) (23) (24) Improvements in aerobic resistance, (24) Improvements in lower limb strength, (24) Improvements in agility; (24) Improvements in mobility; (24) Decreased risk of falling (22)

Nutrition

Improvement in healthy eating; (26)

Cognitive function

Improvement in cognitive skills; (23) (25) (24)

Functional state

Improvement in functional capacity; (22) Improvement of the quality of life; (22) (26) Improvement of instrumental activities of daily living; (21) (23) (26)

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5) Conclusion For the elderly to remain active, movement is fundamental, so psychomotor intervention is very important at this stage, contributing not only to the improvement of movement but also to the autonomy of the elderly. The psychomotor intervention, in these ages, must be done not only in elderly people with pathologies and/or limitations, but also in elderly people without any kind of limitation, acting as a form of prevention, contributing to an active aging of the population and an improvement of the quality of life. Moreover, the psychomotor intervention encompasses benefits not only at the motor level, but also at the psychological and affective level, and the greater the number of interventions, the greater the results. At the motor level, the psychomotor intervention reveals improvements in postural control, balance, increased gait speed, aerobic resistance, agility, limb strength and mobility, thus contributing to the reduction of the risk of falling. On the other hand, at a cognitive level, it reveals improvements in planning, long-term memory, selfconfidence, mood and verbal fluency. The psychomotor intervention aims at an improvement in the capacities of the elderly, and through this review of the literature, we can show that this improvement occurs both at the physical and cognitive levels, allowing them to perform well in the execution of the activities of daily life, which contribute to their independence and also to their active participation in society.

6) Implications for professional practice

Based on the above, our clinical practice can be applied in different cases with different objectives, promoting well-being and taking into account the individual characteristics of each elderly person. Thus, this practice can be integrated in any phase of aging as well as in most diagnoses, working with the elderly and maintaining their skills and abilities, in order to prevent the loss of them. There is an enormous need for new studies, since it is of enormous importance to highlight the numerous benefits of this practice, as well as the different interventions in various clinical cases.

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