Edição de Dezembro 2019 by Journal of Aging and Innovation

Editorial:

Isabel Nunes

The Art of Painting (1665-67) Johannes Vermeer (Dutch, 1632-1675)

VOLUME 8 . EDIÇÃO 3

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, AGOSTO, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/

DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3

Editorial:

Isabel Nunes

EDITORIAL : Nova Lei de Bases da Saúde: porquê agora e que novidades propõe. A 14 de dezembro de 2017, foi aprovada em Conselho de Ministros, a proposta de Lei nº 171/XIII referente à nova Lei de Bases da Saúde. Esta proposta de Lei assenta nos termos de referência apresentados pela Comissão de Revisão da Lei de Bases da Saúde criada com o intuito de rever a Lei de Bases da Saúde nº 48/90, de 24 de agosto. Mas porquê agora? E que novidades propõe? Um dos principais motivos apontado para esta revisão diz respeito ao facto de a anterior lei ter uma vigência de 28 anos com apenas uma revisão, num contexto de mudanças consideráveis ao nível do sistema de saúde português, no qual se inclui o Serviço Nacional de Saúde (SNS). O outro motivo prende-se com a relação entre o setor público e o privado, pretendendo esta proposta rever o definido na anterior lei relativamente ao apoio ao desenvolvimento do setor privado da saúde em concorrência com o setor publico (alínea f, nº1 da base II). É salientado o forte crescimento do setor privado da saúde, com efeitos negativos para o SNS. É clarificado o papel do Estado na promoção e garantia do direito à proteção da saúde através do SNS, dos Serviços Regionais de Saúde e de outras instituições publicas, centrais, regionais e locais, ao mesmo tempo que estabelece que os setores público, privado e social, que integram o sistema de saúde português devem atuar segundo o principio da cooperação, com regras de transparência e prevenindo o conflito de interesses. Efetivamente, assistimos nestes últimos trinta anos, a mudanças inquestionáveis na área da saúde, ao nível da gestão e da organização, quer nos hospitais, quer ao nível dos Cuidados de Saúde Primários. Nas diferentes profissões, há uma constante procura de novos conhecimentos que sustentem a intervenção em prossupostos científicos e capazes de acompanhar a emergência de novas tecnologias do domínio das ciências da vida. Acresce ainda, as frequentes alterações ao nível das tecnologias da informação que lançam constantes desafios aos profissionais, não esquecendo as questões relacionadas com a cibersegurança. De salientar, a influência do contexto europeu na própria definição das políticas de saúde pública do nosso país. Por último destacar as questões do subfinanciamento do SNS e que, entre muitas outras consequências, poderá colocar as instituições em clara desvantagem com o setor privado, já para não falar da desmotivação e insatisfação dos profissionais, que os leva a abandonar as instituições públicas. Relativamente às principais mudanças que a nova Lei de Bases de Saúde vem propor saliento: a referência aos cuidadores informais, embora sem ser assumido o estatuto do cuidador; a referência clara na Base 17 aos migrantes com ou sem a respetiva situação legalizada, como beneficiários do SNS; a alusão, embora que subtilmente, à dedicação plena dos profissionais ao exercício de funções públicas, em perfeito contraste com a anterior Lei

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na base XXXVII onde se pode ler que o apoio ao setor privado pode traduzir-se “na facilitação da mobilidade do pessoal do SNS que deseje trabalhar no sector privado”; afirmar a gestão publica do SNS como referido no principio 5 da proposta de lei “Para efetivar o direito à saúde, o Estado atua através de serviços próprios e contrata, apenas quando necessário, com entidades do setor privado e social a prestação de cuidados, regulando e fiscalizando toda a atividade na área da saúde”; as taxas moderadoras mantém-se, com possibilidade de isenções, no entanto, segundo a presente proposta de lei pode estabelecer limites ao montante total de taxas moderadoras a cobrar; a Base 9 que diz respeito à promoção da melhoria da Saúde Mental, com uma forte tónica ao nível da comunidade; introduz-se também a Saúde ocupacional, entendida como um conjunto de medidas que beneficiem os trabalhadores e protejam a saúde no âmbito da sua vida profissional; as tecnologias de informação e comunicação como ferramentas essenciais na melhoria da prestação dos cuidados de saúde às pessoas e das condições de trabalho dos profissionais. As mudanças, não são muitas e a presente proposta, não se afasta muito da Lei de Bases da Saúde nº 48/90. O apoio aos cuidadores informais, abriu a discussão para a criação do Estatuto do Cuidador, conforme recomendações da Comissão liderada pela Professora Maria de Belém Roseira. A Saúde Mental aparece nesta proposta e é evidente a necessidade de um olhar prioritário. Portugal foi apontado, segundo os resultados do estudo sobre a prevalência de doenças mentais na população adulta portuguesa, como o país da Europa com a maior prevalência de doenças mentais. Pese embora o investimento que tem vindo a ser feito nesta área, as respostas são manifestamente insuficientes, particularmente ao nível da comunidade. Enaltecer a inclusão dos migrantes com ou sem a respetiva situação legalizada como beneficiários do SNS, esperando que se traduza na efetiva resolução de um problema que tantas vezes era colocado às equipas de saúde. Esta nova Lei de Bases da Saúde, mais do que dar resposta aos desafios existentes e aos que virão, tem de ser colocada em prática através de suporte legislativo que a operacionalize, de forma a garantir que o SNS continua a ser o pilar da prestação de cuidados de saúde ao cidadão como escreveu o Professor Manuel Antunes, num artigo do Jornal Público.

Isabel Nunes isabel.nunes.fonseca@gmail.com

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Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions Innovation, 8 (3): 4- 20 in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

 Revisão Sistemática

Benefícios das intervenções de enfermagem indutoras do riso e do humor em pessoas submetidas a hemodiálise Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis

Beneficios de las intervenciones de enfermería que provocan la risa y el humor en personas sometidas a hemodiálisis

Maria Alejandra Macedo 1, Violeta Sighi 2, Helena Maria Guerreiro José 3, Ana Vanessa Antunes 4, Olga de Sousa Valentim 5, Luís Manuel Mota Sousa 6 1

RN, Centro Hospitalar Universitário Lisboa Central.; 2 RN, Hospital Beatriz Ângelo; 3 RN, CNS, PhD, Professora Adjunta na

Universidade do Algarve. Portugal. UICISA-E. Coimbra;4 RN, CNS, PhD, Professora Auxiliar na Escola Superior de Saúde Egas Moniz. CIIEM. Almada; 5 RN, CNS, PhD, Doutora em Enfermagem. Especialista em Enfermagem de Saúde Mental e Psiquiátrica. Professor Adjunto na Escola Superior de Saúde Atlântica. Barcarena. CINTESIS, Grupo NursID; 6 RN, CNS, PhD, Professor Adjunto na Universidade de Évora Corresponding author: xana_macedo@msn.com

Resumo

Objetivo: conhecer os benefícios na saúde e bem-estar das intervenções de Enfermagem indutoras do riso e do humor em pessoas submetidas a hemodialise. Métodos: Revisão Sistemática da Literatura (RSL). A pesquisa foi realizada entre novembro de 2018 e maio de 2019. Os artigos foram selecionados através das plataformas Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) e EBSCOhost, e foi complementada pelo Google Académico. Foram pesquisados artigos publicados entre 2014 e 2019 e utilizaram-se como critérios de inclusão artigos publicados com o idioma português, inglês e espanhol, disponíveis com texto integral, referentes a pessoas adultas/idosas submetidas a hemodiálise, que incluem estudos primários experimentais e quasi-experimentais e que utilizem intervenções de enfermagem indutoras do riso e do humor. Resultados: Selecionaram-se cinco artigos, com estudos quase-experimentais, que apresentam o controlo e diminuição da pressão arterial, a qualidade de vida, a promoção do bem-estar (felicidade e satisfação com a vida em geral) a diminuição da depressão, do stresse e ansiedade e o aumento do sentido do humor como os principais benefícios das intervenções de enfermagem indutoras do riso e do humor. Conclusão: Intervenções que causam riso e humor têm benefícios de saúde e bem-estar para as pessoas em hemodiálise e as ajudam a lidar com a doença e o tratamento.Palavras-chave: Meias de Compressão; Bandagens Compressivas; Úlcera da Perna.

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Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

Abstract Objective: To know the health and welfare benefits of Laughter-inducing and humor nursing interventions in people with CKD undergoing haemodialysis. Methods: Systematic Review of Literature (RSL). The research was conducted between November 2018 and May 2019. Articles were selected through the Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) and EBSCOhost databases, whose research was complemented by Google Scholar. Articles published between 2014 and 2019 were searched and articles published with the Portuguese, English and Spanish language were used as criteria for inclusion, articles available with full text, referring to elderly / elderly people undergoing haemodialysis, which included primary experimental studies and quasi-experimental and that use as intervention humor, laughter-inducing therapy. Results: Five articles were selected, with quasi-experimental studies showing the control and reduction of blood pressure, the quality of life, the promotion of well-being (happiness and satisfaction with life in general), the reduction of depression, stress and anxiety and increased sense of humor are the main benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions. Conclusion: Laughter-inducing and humor nursing interventions have benefits in the health and well-being of people undergoing haemodialysis and help them cope with disease and treatment. Keywords: Laughter Therapy; Nursing; Wit and Humor as Topic; Humor Therapy, Chronic Kidney Disease; Haemodialysis

1. Introduction Chronic Kidney Disease (CKD) affects people worldwide and is considered a public health problem (Paula et al., 2017). Due to its high morbidity and mortality rate it still haves a negative impact on quality of life (QoL) (Sousa, Antunes, Marques-Vieira, Valentim, & José, 2017). CKD is degenerative, progressive and has a slow evolution. It is characterized by impaired renal function, where kidneys ability to excrete metabolites in the body is lost and is determined through kidney injury markers or both for at least three months. (Sousa, Marques-Vieira, Severino, Rosado & José, 2016; Sousa et al., 2019a). Haemodialysis is one of the main treatments for patients with end-stage kidney failure (Paula et al., 2017). People undergoing haemodialysis suffer a depersonalization process. Throughout the treatment they install a life routine focused only on the disease. The hospital routine, associated with limitations and restrictions, leads to loss of autonomy on CKD patients’ life habits, leading to a passive and treatment-dependent posture (Paula et al., 2017). In this context, symptoms of depression may appear, which is closely related to decreased QoL and increased mortality (Sousa et al., 2017). Haemodialysis negatively affects overall health, QOL and well-being, having an influence on physical, mental, social, emotional and spiritual performance. It also affects the sense of humor (Sousa et al., 2019d). In recent years there have been several studies concerning the humor intervention in nursing and has been found that it has several benefits both in health and in improving people's QOL and well-being (Santos et al., 2016). Nursing Interventions Classification (NIC) considers humor as an intervention (Bulechek, Butcher, Dochterman, & Wagner, 2018, p. 211) and the International Council of Nurses (2016)

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in the International Classification for Nursing Practice (ICNP) defines it as a resource and an intervention. According to NIC, humor is defined as “facilitating the patient to perceive, evaluate and express what is funny, fun or playful in order to establish relationships, assess tensions, release feelings of anger, facilitate learning or face painful feeling” (Bulechek, et al., 2018, p. 211). The humor intervention has benefits that focus on promoting QoL and well-being, helping to confront difficult situations, reducing tension, stress, anxiety and discomfort. Allows distraction, externalization of feelings and emotions, increases pain tolerance and strengthens the immune system (Santos et al., 2016). Laughter has positive emotional effects associated with the disease as it will improve humor, which has an impact on reducing pain, anxiety, stress, depression and fatigue. It also increases immunity and improves overall life satisfaction and QoL (Bennett et al., 2014; Bennett et al., 2015). The “humor” nursing intervention also benefits nurses by: improving the hospital experience, increasing self-esteem and confidence, improving interaction and communication between caregiver and sick person, increasing productivity, promoting a good professional environment resulting from the increase and maintenance of relationships between professionals, allowing the management of emotions, and decreasing tensions. Humor also makes the care provided more humanized (Sousa et al., 2018c; Sousa et al., 2018d). Therefore, the objective of this review was to know the health and welfare benefits of Laughter-inducing and humor nursing interventions in people with CKD undergoing haemodialysis.

2. Methods A Systematic Literature Review (SLR) was conducted, which is characterized by an explicit and reproducible research method, which consists in the synthesis and rigorous analysis of primary studies related to a particular theme, and performed by researchers, academics and health professionals. (Sousa, Firmino, Marques-Vieira, Severino, & Pestana, 2018b). The research question was as following” “What are the health and welfare benefits of laughterinducing and humor nursing interventions in people with CKD undergoing haemodialysis?” This question was structured according to the PICOS model, a variant of PICO. (Sousa et al., 2018a). This methodology allowed to direct the focus of the research, using the following acronym:

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P (Patient)

People with CKD undergoing hemodialysis

I (Intervention)

Laughter-Inducing Therapies and Humor Therapy in Nursing

C (Comparison)

Control Group

O (Outcome)

Health and welfare benefits

S (Study design)

Experimental and quasi-experimental studies

Table 1 – PICOS

For the elaboration of this investigation we defined as general objective: to know the health and welfare benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people with CKD undergoing haemodialysis. Specific objectives include: to identify laughter-inducing and humor interventions that nurses can use in care delivery, and to identify the benefits of humorous interventions in people with CKD in the context of haemodialysis. The inclusion and exclusion criteria defined for the research are expressed in table 2.

Inclusion criteria

Exclusion Criteria

Language

Adult / Elderly. Person with CKD undergoing hemodialysis. Humor intervention, laughterinduncing therapy Control group. Pre and post intervention Experimental and quasiexperimental primary studies Portuguese, English and Spanish.

Publication period Article availability

Last 5 years (2014-2019). Full texto.

Child / young Referring to pediatrics. Not undergoing hemodialysis Clown therapy and playful therapy / play activities. Without Control group or pre and post intervention Secondary and tertiary research and gray literature Articles other than Portuguese, English and Spanish. Previous to 2014. Those requiring payment.

P – Patient

I – Intervention C - Comparison Study type

Table 2 - Inclusion and exclusion criteria

The research of the articles was performed in the following platforms: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS) and EBSCOhost (CINAHL and MEDLINE), complemented by Google Scholar. The previously established descriptors were: Laughter Therapy; Nursing; Wit and Humor as Topic; Humor Therapy, Chronic Kidney Disease; Haemodialysis.

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Through the descriptors and the Boolean conjugation (AND, OR, NOT), the following equation was formulated: ((Wit and Humor as Topic) OR (Laughter Therapy) OR (Humor Therapy)) AND (Chronic Kidney Disease) AND (Haemodialysis) AND (Nursing) After using this equation, the PRISMA identification flow was applied. It consists in a sequence of steps that gradually “funnels” the research. In the last step of this flowchart a set of articles were obtained and analyzed carefully. Data extraction was performed independently by two reviewers. In order to evaluate the quality of the selected studies, some tables developed by JBI were used. These tables include between nine and eleven items and allow the studies to be classified according to a level of evidence (LE) and methodological rigor. Each item has four options, namely: Yes, if the criteria is verified; No, it is not verified; It is not clear, it is not possible to assess the criteria: and Not applicable (JBI, 2011). The articles LE should be analyzed in order to safeguard the fidelity of the results and conclusions, since the new knowledge generated will be introduced as a current evidence (Sousa, Marques-Vieira, Severino & Antunes, 2017). Full reading was performed and the quality and LE evaluation of the included articles was discussed by all authors. The Registered Nurses Association of Ontario (RNAO) adopted in 2007 a classification for the LE consisting of 6 levels: Ia, Ib, IIa, IIb, III e IV (Sousa et al., 2017). In this research, for the evaluation of the LE we considered the classification level IIa: “Evidence from at least one well-designed, without randomization”; and the level IIb: “Evidence from at least one other welldesigned quasi-experimental study” (Sousa et al., 2017, p.22). Articles that obtained at least 75% quality were included in the review and from these the information was extracted as following: article title, year, authors, country where the study was conducted, population (sample) present in the study, main objective, key findings / conclusions, study design and level of evidence.

3. Results The following figure shows the search and selection process elaborated during the research work (PRISMA) (Figure 1).

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Selection

Identification

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Number of articles identified in databases BVS (n = 15) EBSCO (n=29) Academic Google (604) Google Académico (n = 189)

Número de resumos avaliados BVS (n=9) EBSCO (n=11) Academic Google (18) 1111111

Eligibility

Full-text articles BVS (n = 1) EBSCO (n= 4) Academic Google (7)

Included

Selected Studies BVS (n =0) EBSCO (n=4) Academic Google (n=2)

Number of articles excluded for duplication (n = 6) Number of articles excluded by title BVS (n=5) EBSCO (n=16) Academic Google (583)

Número de artigos excluídos pelo resumo BVS (n=8) EBSCO (n=7) Academic Google (11)

Number of articles excluded by inclusion and exclusion criteria BVS (n =1) EBSCO (n=0) Academic Google (6)

Criteria excluded from JBI BVS (n = 0) EBSCO (n= 1) Academic Google (0)

Sample n= 5 artigos

Figure 1 - Prisma Flow Diagrams

Through the following equation: (Laughter and humor therapy in dialysis) 604 articles were obtained from which only 3 were selected for analysis. A complementary search was performed on academic google, and two more articles were selected. For the synthesis of the studies, a table was constructed in order to summarize and organize the data extracted from the five selected articles and analyzed for the accomplishment of the SLR (Table 3).

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Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

Table 3 – Summary of Results

Authors Year Country

/ /

Objective (s)

Sample

Results

Study Type / Level of Evidence

Eshg, Z.M., Ezzati, J., Nasiri, N., & Ghafouri, R. 2017 Irão Bennett, P. N., Parsons, T., BenMoshe, R., Neal, M., Weinberg, M. K., Gilbert, K., Ockerby, C., Rawson, H., Herbu, C. & Hutchinson, A. M. 2015 Austrália Heo, E. H., Kim, S., Park, HJ & Kil, S.Y 2016 Coreia

To investigate the effects of humor therapy on blood pressure in people undergoing haemodialysis. - To evaluate the viability of laughter yoga in people with terminal kidney disease undergoing haemodialysis; Explore the psychological and physiological impact of laughter yoga on these people; - Estimate the sample size required for future research.

41 people: 26 women and 14 men undergoing haemodialysis

Humor therapy lowers blood pressure in people undergoing haemodialysis.

Quantitative Quasiexperimental Level IIb

17 people (10 men and 7 women) from the Melbourne Hemodialysis Center in Australia, from November to December 2013.

After the laughter yoga intervention there was an increase in the following variables: overall life satisfaction, optimism, humor, control, depression, anxiety. On the other hand, there was a slightly decrease in self-esteem and stress. . The nurses verified and agreed that laughter yoga had a positive impact on people's humor, was a viable intervention and would recommend laughter yoga.

To evaluate the effects of a simulated laughter program on cortisol levels and QoL in people undergoing haemodialysis.

40 people from the haemodialysis unit in a Korean University Hospital. Intervention group-11 people. Control group 18 people.

The intervention group achieved an humor improvement compared to the control group, however no significant differences in serum cortisol levels were observed. The intervention group showed improvements in the quality of social interaction, improvements in physical limitations, mental health and kidney disease.

Quantitative Quasiexperimental Level IIa

Sousa, L.M.M., Silva, C.L., MarquesVieira, C.M.A., Antunes, A.V., Firmino, C.F., & José, H.M. 2019 Portugal

To measure the impact of humorous movie viewing on the interference of pain on daily living activities and QoL of people with CKD. To verify if the viewing of humor movies during haemodialysis caused hemodynamic changes in these people.

70 people with CKD from two Hemodialise units of the Diaverum Clinic in Lisbon from May to June 2015. Intervention group - 34 people. Control group 33 people

The intervention group showed significant differences compared to the control group in the physical component in QoL. The viewing of humor movies during hemodialysis sessions, besides being a means of distraction, improves the QoL of people with CKD. Significant decreases in systolic and diastolic blood pressure were observed in the intervention group.

Quantitative Quasiexperimental Level IIa

Quantitative Quasiexperimental Level IIb

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Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

Sousa, L.M.M., Antunes, A.V., MarquesVieira, C.M.A., Silva, C.L., Severino, S.S.P., & José, H.M. 2019

To assess whether viewing humor movies during haemodialysis sessions improves subjective well-being and sense of humor, reducing stress / anxiety and depression levels.

Portugal

34 people in the intervention group. 33 people in the control group. Patients from two haemodialysis units of the Diaverum Clinic in Lisbon from May to June 2015.

In the intervention group levels of subjective happiness and sense of humor increased, but there was no significant increase in the overall life satisfaction. Only depression levels decreased in the intervention group.

Quantitative quasiexperimental Level IIa

Source: Authors The five articles selected and included in this SLR were published between 2015 and 2019: one article from 2015 (Bennett, et al.,2015), one from 2016 (Heo, Kim, Park, & Kil, 2016), one from 2017 (Eshg, Ezzati, Nasiri, & Ghafouri, 2017) and two from 2019 (Sousa et al., 2019a; Sousa, et al., 2019b. Articles vary by country of origin: one study was conducted in Australia (Bennett, et al., 2015), one in Iran (Eshg et al., 2017) another in Korea (Heo et al., 2016) and two in Portugal (Sousa et al 2019a; Sousa et al 2019b). The five articles include studies of people with CKD undergoing haemodialysis. The humor / laughter-inducing interventions implemented were: visualization of humorous movies, laughter yoga and simulated laughter intervention. The studies are primary and quasi-experimental, three have LE IIa (Heo et al., 2016; Sousa et al., 2019a; Sousa et al., 2019b) and the other articles have LE IIb ( Eshg et al., 2017; Bennett et al., 2015). The study sample ranges from 17 (Bennet et al., 2015) to 70 (Sousa et al., 2019a; Sousa et al., 2019b) people with CKD undergoing haemodialysis.

4. Discussion Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in controlling and lowering blood pressure According to Sousa et al (2019a), the viewing of humor movies during haemodialysis sessions is a safe and low intensity intervention, i.e., this intervention has no major impact on the hemodynamic component, although some changes are noted. Two studies showed agreement on the effectiveness of the intervention in lowering and controlling blood pressure, as there was a decrease in post-intervention blood pressure compared to pre-intervention (Esgh et al., 2017; Sousa et al 2019a). Another similar study using a laughter therapy program implemented through humor movie viewing during 16 to 30 minute sessions also had positive effects on blood pressure control in hemodialysis patients (Ghafouri, 2015).

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Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

Bennett et al., (2015) state that laughter yoga as a humor-inducing therapy is a safe, affordable, low-intensity intervention that has a positive impact on people with CKD under hemodialysis, as no significant blood pressure changes were observed in a laughter yoga program in 17 people. Also, this intervention has been shown to be effective in reducing blood glucose levels, glycated hemoglobin levels, blood urea levels and creatinine levels and in improving the physical and psychological domain of QoL (Sharma, 2018).

Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in QoL promotion One study examined the impact that viewing movies have on QoL of people with CKD undergoing haemodialysis. There was an increase in the physical component of QoL in the intervention group compared to the control group, and there was an increase, however not statistically significant, in the mental component of QoL (Sousa et al. 2019a). One of the conclusions drawn from this study is that the physical component of QoL decreased by about 10% in the control group, that is, non-viewing of humorous movies during haemodialysis sessions had a negative impact on people with CKD undergoing this renal replacement therapy. Given the results obtained in the intervention group, viewing humor movies during haemodialysis sessions may in fact be a protective therapy for the physical component of QoL (Sousa et al. 2019a). A study of 76 people undergoing haemodialysis (control and intervention group) in dialysis units found that laughter therapy has a significant impact on QoL in people undergoing haemodialysis, having improved in the intervention group (Fononi, 2017). The same conclusion was obtained through a laughter program with 29 people consisting of four weekly group sessions and short individual sessions for four weeks (Park Kim, Heo, & Yang, 2007).

Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in wellbeing promotion (happiness and satisfaction with life in general) Viewing humorous movies during hemodialysis sessions had a partially positive impact on the subjective well-being of people with CKD. In a study with 70 people, it was found that subjective happiness increased in the intervention group, however, the values obtained in life satisfaction in general had no statistical significance (Sousa et al., 2019b). From a study conducted in two Clinic dialysis units and one hospital unit, with 183 people with CKD undergoing hemodialysis, which investigated the sociodemographic and clinical profile of the sample, it was concluded that there was a relationship between subjective happiness, overall life satisfaction and sense of humor (Sousa et al 2019d).

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Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in depression, decrease and control of stress and anxiety Some studies use humorous movies as a humor intervention in order to observe the changes resulting from this intervention in people with CKD during hemodialysis sessions. Viewing a

humorous

video modifies

the

response

pattern of stress hormones

(adrenocorticotropic hormone (ACTH), beta-endorphin and cortisol) (Bertini et al., 2010). One of the selected articles conducted a study of 70 people (divided into two groups) with sessions between 30 and 90 minutes each for four weeks. It was concluded that only depression levels decreased significantly, stress and anxiety levels also partially decreased, but without statistical significance (Sousa et al. 2019b). Another similar study found that there was a reduction in the level of depression (Sousa et al 2019d). Depression and anxiety significantly decreased in the intervention group with the viewing of humorous movies (Shin, Kim, & Lee, 2010). A similar result was previously obtained through the same intervention, although the value was not statistically significant (Kim & Lee, 1999). Following the intervention of laughter yoga in people with CKD undergoing haemodialysis, increases in levels of the following variables were observed: overall life satisfaction, optimism, humor, control and decreased depression and anxiety. There was also a slightly decrease in stress after this intervention (Bennett et al., 2015). Fononi (2017) argues that there is a negative and significant relationship between laughter therapy and depression in people undergoing haemodialysis. Through the implementation of a laughter program, the author found an improvement in depressive symptoms. According to Zhao et al. (2019), laughter and humor interventions are effective in reliving depression, anxiety and improving sleep quality in adults. Laughter simulated program improves the quality of social interaction, physical limitations, symptoms of CKD (decreased appetite, pain and shortness of breath), and has positive effects on mental health. This was observed in the intervention group of a study that aimed to evaluate the effects of a laughter simulated program (Heo et al., 2016). In a similar program of 41 people with CKD in a haemodialysis setting, it was concluded that after four weeks of breathing and laughing exercises people experienced a reduction in depression levels (Heo at al., 2016). A systematic review and meta-analysis suggests that “simulated” (non-humorous) laughter is more effective than “spontaneous” (humorous) laughter and that laughter-inducing therapies may improve depression (Van der Wal & Kok, 2019). Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in sense of humor

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Artigo Original: Macedo M. et al (2019) Benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions in people undergoing hemodialysis, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 4- 20

Viewing humor movies during haemodialysis sessions improves humor in all dimensions (Sousa et al. 2019b). People with CKD undergoing haemodialysis who participated in the laughter yoga intervention reported that after this intervention they experienced slightly increases in humor, happiness, optimism and well-being and decreased stress level. These people were found to be easier to laugh for no reason, were more mentally and physically relaxed, and had a more positive and optimistic attitude, which was reflected in their well-being (Bennett et al., 2015). After the laugher simulated program the intervention group had better humor results compared to the control group (Heo et al., 2016). In a similar program of laughter in people with CKD undergoing haemodialysis the same results were found: an humor improvement (Park et al., 2007). These results agree with the study that uses humorous movies viewing as an intervention during haemodialysis sessions, proving that the attitude towards humor improves with the viewing of such movies: the percentage change in the intervention group was 9.8% whereas in the control group 4.6% (Sousa et al. 2019b).

Others benefits of laughter-inducing and humor nursing interventions A laugher simulated program (11 people in the intervention group and 18 people in the control group) aimed to assess serum cortisol levels in the blood and whether these were affected by laughter, which has not been proven (Heo et al., 2016). There were also no changes in cortisol levels in a study of people undergoing haemodialysis (Park et al.,, 2007). Yurtkuran (2006) studied the effects of yoga on 37 people undergoing hemodialysis and noted that after three months of intervention there were significant improvements (pain, fatigue, urea, creatinine, cortisol, and sleep disorders) (Yurtkuran, 2006 cited by Mohkam, 2014). Gordon (2012) cited by Mohkam (2014) found that cortisol level decreases with yoga practice in people with CKD, thus agreeing with the study by Yurtkuran (2006). Another study found that viewing humorous movies during haemodialysis sessions has no impact or interference on pain in people with CKD (Sousa et al. 2019a).

Practical implications and recommendations for laughter-inducing and humor nursing interventions Humor and laughter interventions are safe and can promote interpersonal relationships. They have great viability and potential to be used as nursing interventions to improve the well-being of adults (Zhao et al., 2019). Therefore, we consider that nursing interventions to induce laughter and humor should be implemented in health care.

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Humor is a paradox. While in one person it can have a positive effect and make it laugh, in another, the same intervention can cause discomfort and suffering. Therefore, nurses should be aware to the person and the circumstance and tailor the activities of laughter-inducing interventions to each person and situation (Sousa et al, 2018e; Sousa et al. 2019d). Laughter-inducing

and

humor interventions

promote

communication, human

interaction and well-being, help to cope with difficult and unpleasant situations, reduce tension, discomfort and stress and strengthen the immune system. This intervention should be used with caution in people with active mental illness and cognitive impairment (Sousa & José, 2016; Sousa et al.,2018d; Sousa et al., 2019c). In this work, the studies selected used the visualization of humorous movies as a laughter-inducing and humor intervention. It was found that humor intervention had beneficial effects in people with CKD undergoing haemodialysis, so it is suggested as a therapeutic alternative to be implemented during the haemodialysis program in order to improve QoL. However, it is recommended to adapt the portfolio of movies to the characteristics of each person undergoing haemodialysis. (Sousa et al., 2016). According to Facent (2006), cited by Sousa et al (2016), the prescription of humorous movies fits in the humor intervention and is a nurse competence. Thus, nurses should implement laughter-inducing and humor interventions. Laughter-inducing interventions are promising as a complement to major therapies, but studies with high-quality longitudinal and experimental designs are required (Zhao et al., 2019) to increase the level of evidence on this intervention (Van der Wal & Kok, 2019). One limitation we have highlighted is in terms of inclusion and exclusion criteria, for example, by defining some languages as inclusion criteria (Portuguese, English and Spanish) we are automatically excluding studies of other languages that could contribute to the study. Also the publication period may limit the review to the scientific production of the last five years, so there may be less evidence when excluding all articles outside this temporal frieze.

5. Conclusion

The synthesis of the results of the selected articles allowed us to achieve the goal set. We get to know the health and well-being benefits of laughing-inducing and humor nursing interventions in people with CKD undergoing haemodialysis. Thus, this review boosts nurses to implement humorous interventions in the care they provide within haemodialysis context. From the analyzed articles, movie viewing, laughter yoga and simulated laughter therapy appear as the main interventions that induce laughter and humor. We highlight the benefits that the use of laughing-inducing and humor nursing interventions have on the health and well-

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being of people with CKD. We realize that there are indeed benefits from the applicability of humorous interventions and that the use of humor and laughter should be encouraged in the context of health. From the selected articles we found that viewing humorous movies and laughing yoga therapy lower blood pressure and that, with positive results, these interventions are of low intensity (do not require much time spent by nurses) and reduced costs. Regarding the QoL component and well-being, we found that there is no agreement between the results of the analyzed articles, so further studies are needed. Some authors state that there is an increase in QoL, while others say that the increase is not significant. Only one of the studies analyzed reported that subjective happiness increased in people with CKD, but the increase in overall satisfaction with life (subjective well-being) was not significant, so further studies on this variable are needed. There is a positive relationship between the physical component of QoL and subjective happiness, satisfaction with life in general. This was observed in a study with 70 people with CKD, which showed an increase in QoL and subjective happiness. The results were unanimous among the five articles regarding depression, anxiety and stress because, in most studies, there was a decrease in the levels of these components, except for a study with 70 people, in which there were no significant effects on stress and anxiety but it was noted that the activities of laughing-inducing and humor nursing interventions have a very positive impact on the mental health and well-being of people with CKD. Viewing movies enhances sense of humor in all dimensions, and laughter yoga has also shown benefits in humor, as people found it easier to laugh, to use humor, and to enjoy it. We consider that the present work is relevant and contributes to nursing practice based on scientific evidence, because the results of this SLR may contribute to nurses' awareness about the benefits of interventions that induce laughter and humor. The results obtained with this work will have contributions for the nursing scientific research, reinforcing the need for future and more specific investigations that address this issue further. Further experimental or quasi-experimental studies are suggested, with larger samples that allow a greater and better understanding of the benefits of laughing-inducing and humor nursing interventions on the health and well-being of people with CKD undergoing haemodialysis. It will contribute to the relevance of these interventions in the context of nursing care for people under haemodialysis program.

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Inacio F. et all (2019) Evaluation tools of the instrumental activities of daily living in elderly people with dementia, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 21REVISÃO BIBLIOGRAFICA: Inacio F. et34all (2019) Evaluation tools of the instrumental activities of daily living in elderly people with dementia, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 21- 34

 Revisão Bibliografica

Instrumentos de avaliação das atividades instrumentais de vida diária em pessoas idosas com demência Evaluation tools of the instrumental activities of daily living in elderly people with dementia Escalas de evaluación de las actividades instrumentales de la vida diaria en ancianos con demencia Fábio Inácio1; Inês Fernandinho2; João Oliveira 3; Rui Pires 4, Daniela Oliveira 5; Luís Sousa 6 1

RN, Enfermeiro no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca; 2 RN, Enfermeira no Hospital Ortopédico de Sant’Ana; 3 RN,

Enfermeiro no Hospital de Cascais; 4 RN, Enfermeiro no Hospital Prof. Doutor Fernando Fonseca; 5 RN, Enfermeira na Unidade de Cuidados Continuados Maria José Nogueira Pinto; 6 RN, CNS, PhD, Professor Adjunto na Universidade de Évora

Corresponding author: fabioinac@gmail.com

Resumo Contexto: A avaliação das Atividades Instrumentais de Vida Diária é fundamental para determinar a capacidade funcional da pessoa com demência. Objetivos: Identificar os instrumentos de avaliação das Atividades Instrumentais de Vida Diária na pessoa com demência leve a moderada e as suas propriedades psicométricas. Metodologia: Revisão Sistemática de Literatura através do método Population (P), Interest Area/Intervention (I), Context (Co) (PICo). Foram selecionados artigos a partir da pesquisa em bases de dados eletrónicas (Biblioteca Virtual em Saúde e EBSCOhost) e Google Scholar. Utilizaram-se os descritores: dementia, aged, validation studies, psychometrics, activities of daily living. Resultados: Foram incluídos seis artigos de cinco países em que os participantes eram pessoas idosas com demência leve a moderada. Várias escalas foram criadas nos últimos cinco anos com o objetivo de avaliar as Atividades Instrumentais de Vida Diária na pessoa idosa com demência. Foram encontradas seis diferentes escalas, com propriedades psicométricas adequadas. Conclusões: Identificaram-se seis instrumentos de avaliação de Atividades Instrumentais de Vida Diária válidos e fiáveis em pessoas idosas com demência leve a moderada. A utilização de instrumentos de avaliação de Atividades Instrumentais de Vida Diária deve ser parte integrante da avaliação neurofisiológica, contudo, deve-se ter em consideração a qualidade psicométrica dos mesmos. Palavras-Chave: demência; idoso; atividades cotidianas; psicometria.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-2

REVISÃO BIBLIOGRAFICA: Inacio F. et all (2019) Evaluation tools of the instrumental activities of daily living in elderly people with dementia, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 21- 34 Abstract Background: The evaluation of the Instrumental Activities of Daily Living is fundamental for the evaluation of the functional capacity of the person with dementia. Aim: To identify different tools for the evaluation of the Instrumental Activities of Daily Living in the person with mild to moderate dementia and its psychometric properties. Methods: Systematic Review of Literature through the method Population (P), Interest Area/Intervention (I), Context (Co) (PICo).Articles were selected from the research in electronic databases (Virtual Health Library - VHL and EBSCOhost) and Google Scholar. The following descriptors were used: dementia, aged, validation studies, psychometrics, activities of daily living. Results: Six articles from five countries where the participants were elderly people with mild to moderate dementia were included. Several scales were created in the last five years with the objective of evaluating the Instrumental Activities of Daily Living in the elderly person with dementia. We present six different scales, coated with relevant psychometric properties. Conclusions: Six valid and reliable tools for instrumental activities of daily living were identified in elderly individuals with mild to moderate dementia. The use of instrumental activities of daily living should be an integral part of the neurophysiological assessment, however, consideration should be given to the psychometric quality of the assessment instruments. Keywords: dementia; aged; activities of daily living, psychometrics.

INTRODUÇÃO Envelhecer com saúde, autonomia e independência, pelo maior tempo possível, constitui atualmente um grande desafio. Nos últimos dez anos tem-se verificado um aumento da longevidade da população portuguesa. Em 2001, por cada 100 jovens existiam 102 idosos, enquanto que em 2011 haviam 128 idosos (Instituto Nacional de Estatística, 2012). A melhoria dos cuidados de saúde e das condições socioeconómicas contribuíram para o aumento da longevidade da população, no entanto, no que respeita à qualidade de vida isso já não se verifica. Existe, por um lado, uma maior prevalência de doenças crónicas e degenerativas e, por outro, limitações funcionais (Apóstolo, 2012). Numa revisão sistemática com meta‐análise, as taxas de prevalência de demência para pessoas com 60 anos variaram entre 5‐7% (Prince et al., 2013). Em Portugal, estima-se que prevalência de pessoas com idade superior a 60 anos seja de 5,91%, sendo de 24,80% em pessoas com mais de 85 anos (Santana, Farinha, Freitas, Rodrigues e Carvalho, 2015). Segundo o Manual de Diagnóstico e Estatística das Perturbações Mentais, 4ª edição, a demência caracteriza-se pelo desenvolvimento de múltiplos défices cognitivos (incluindo diminuição da memória), devidos aos efeitos diretos de um estado físico geral, aos efeitos persistentes de uma substância ou a múltiplas etiologias (American Psychiatric Association, 2002). A criação e validação de escalas de avaliação de demência têm emergido nos últimos anos, com a finalidade de criar instrumentos mais precisos, de forma a reduzir a subjetividade e aumentar a objetividade (Sheehan, 2012). Além disso, a capacidade da pessoa em realizar as suas atividades instrumentais de vida diária (AIVD) tem um papel preponderante na avaliação da capacidade funcional da pessoa com demência. Estas são constituídas pelas

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atividades que permitem à pessoa adaptar-se ao meio e manter a sua independência na comunidade. Estão relacionadas com o estado cognitivo e incluem o cozinhar, o uso de transportes, o gerir dinheiro, o uso do telefone, entre outras (Silva, 2013). Com base na relação entre capacidade funcional e gravidade da demência, é preponderante a utilização de instrumentos validados para avaliação das AIVD específicos para a pessoa com demência. Assim, a presente revisão tem como objetivo identificar os instrumentos de avaliação das AIVD na pessoa com demência leve a moderada, entre 2011 e 2016, bem como avaliar as suas propriedades psicométricas (reprodutibilidade, validade e responsividade). A reprodutibilidade avalia a capacidade de um instrumento estar isento do erro aleatório ou de poder fornecer um resultado reprodutível (Barbetta e Assis, 2008; Sousa, Marques-Vieira, Severino e Caldeira, 2017). A validade remete-se para a avaliação de um instrumento relativamente à sua capacidade de medir o que tem por objetivo medir (Barbetta e Assis, 2008; Sousa et al., 2017). A responsividade é tida como a sensibilidade para a mudança, isto é, o instrumento é capaz de medir pequenas mudanças que são clinicamente relevantes, mudanças essas que a pessoa desenvolve como resposta a uma intervenção terapêutica efetiva (Oliveira & Santos, 2011; Polit, Beck & Hungle, 2011; Sousa et al., 2017).

METODOLOGIA Realizou-se uma revisão sistemática de literatura (RSL), pois pretende-se encontrar consenso sobre uma temática específica, bem como resumir o conhecimento de uma determinada área através da formulação de uma pergunta, recolha e avaliação de estudos científicos presentes em bases de dados eletrónicas (Dias, Santos, Cordenuzzi e Prochnow, 2011, Sousa et al., 2018a). A definição da questão de investigação seguiu as recomendações da The Joanna Briggs Institute (JBI, 2011), a partir da estratégia de PICo (Sousa et al., 2018b): “Quais os instrumentos de avaliação utilizados para avaliar a capacidade de executar as AIVD em pessoas idosas com demência leve a moderada, residentes na comunidade?” Assim, como critérios de inclusão do estudo temos: Population (P) pessoas idosas com demência leve a moderada, Interest Area/Intervention (I) instrumentos de avaliação de AIVD; Context (Co), residentes na comunidade. Para dar resposta a esta questão de investigação consideraram-se os seguintes descritores: (dementia, aged, validation studies, psychometrics, activities of daily living) validados na plataforma de Descritores Ciências da Saúde (DeSC) com os enunciados de

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pesquisa, apresentados na Tabela I. Também foi utilizada uma palavra-chave que tem sido incluída em artigos deste tema: (Instrumental Activities of Daily Living).

Tabela I. Estratégias de pesquisa (Dementia) AND (Aged) AND ((Validation Studies) OR (Psychometrics)) AND ((Activities of Daily Living) OR (Instrumental Activities of Daily Living)) (Dementia) AND (Activities of Daily Living)

A pesquisa foi realizada durante o mês de Novembro de 2016 nos seguintes motores de busca: Biblioteca Virtual em Saúde (BVS), EBSCOhost (base de dados MEDLINE, CINAHL) e Google Scholar. Durante a seleção dos estudos, a análise dos mesmos foi efetuada por dois grupos de pesquisadores de forma independente, tendo em conta os critérios de inclusão e exclusão. Foram avaliados estudos publicados nos últimos cinco anos, entre 2011 e 2016; de acesso livre e com texto integral; estudos de investigação primária quantitativos, descritivos de validação de instrumentos; e de idiomas português, inglês e espanhol. Excluíram-se estudos qualitativos e RSL referentes a idosos institucionalizados, adultos ou crianças e que não apresentassem pelo menos uma propriedade psicométrica. Durante o processo de identificação, seleção e análise dos estudos, tivemos como base o protocolo dos Principais Itens para Relatar Revisões Sistemáticas e Meta-análises [PRISMA] (Shamseer et al., 2015) (Figura 1). O consenso entre investigadores foi considerado. Perante a divergência ou dúvida na seleção dos estudos, o artigo era incluído na fase seguinte de análise. Posteriormente, realizou-se a análise exaustiva dos estudos selecionados. A inclusão dos artigos na RSL baseou-se ainda nos critérios preconizados pela JBI, que permitiram avaliar a viabilidade, adequação, significância e eficácia. Só foram incluídos nesta última etapa, artigos que apresentassem 75% dos critérios de qualidade definido pela JBI (2011). Foi utilizada a classificação dos níveis de evidência definidos pela Registered Nurses’ Association of Ontario (2007). A recolha de informação foi feita com base na informação sobre as propriedades psicométricas dos instrumentos de avaliação, nomeadamente, reprodutibilidade, fiabilidade, validade (conteúdo, constructo e critério – concorrente, discriminativa e preditiva) assim como, responsividade (Sousa, 2015; Sousa, Marques-Vieira, Carvalho, Veludo e José, 2015; Sousa et al., 2017).

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Fonte: PRISMA (Shamseer et al., 2015) Figura 1 – Identificação, análise e seleção dos artigos

RESULTADOS Inicialmente foram identificadas 46 publicações que cumpriam os critérios de inclusão e que davam resposta à questão de partida. Tendo em conta a leitura dos resumos e os critérios de inclusão e exclusão foram selecionados seis artigos. Após a leitura integral de cada artigo selecionado elaborou-se uma tabela com a síntese da informação recolhida sobre o ano; país; o(s) autor(es); os participantes; os objetivos; e os resultados (Tabela II). Tabela II – Análise sistemática dos artigos Autor(es)/ Ano/País Mansbach, W. E., MacDougall, E. E., & Rosenzweig, A. S. (2012) Estados Unidos da América (EUA)

Participantes

Objetivo

Resultados

104 pessoas com demência ou Middle Cognitive Impairment (MCI)

Validar um novo teste cognitivo – The Brief Cognitive Assessment Tool (BCAT)

Validade Constructo - A correlação inter-item foi de 0,36. O teste de Kaiser-Meyer-Olkin foi de 0,87, e a dos itens individuais é >0,80. Fiabilidade - α de Cronbach de 0,92 Reprodutibilidade - teste-reteste com r= 0,99. Validade convergente - correlação significativa da BCAT com a Mini Mental State Examination (MMSE): rs=0,90, p <0,001 e com a Short Test of Mental Status (STMS) rs=0,84, p<0,001. Validade discriminativa - foi explicada pela relação da BCAT com a Geriatric Depression Scale (GDS) rs=0,08. Validade de constructo - foi apresentada pela correlação significativa com a NAB-Judgement

Desenho do estudo Longitudinal (Evidência nível III)

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Sikkes, S. A., Knol, D. L., Pijnenburg, Y. A., De Lange-de Klerk, E. S., Uitdehaag, B. M., & Scheltens, P. (2013) Holanda RodríguezBailón, M., MontoroMembila, N., Garcia-Morán, T., ArnedoMontoro, M. L., & Funes Molina, M. J. (2015) Espanha

206 cuidadores de pessoas com demência que visitaram o Alzheimer Center do VU University Medical Center

Investigar a validade de constructo do questionário Amsterdam Instrumental Activities of Daily Living (A-IADL).

28 participantes com MCI e 23 com demência. Grupo de controlo com 20 participantes idosos, sem défices cognitivos e funcionais.

Testar as propriedades psicométricas de uma nova ferramenta, a Escala Preliminar Cognitiva para as Atividades de Vida Diária (EPC-AVD)

Lee, S. B., Park, J. R., Yoo, J. H., Park, J. H., Lee, J. J., Yoon, J. C., ... & Huh, Y. (2013) Coreia

112 pessoas com demência.

Avaliar as propriedades psicométricas da medida de AIVD, incluídas no Dementia Care Assessmement Packet (DCAPIADL), em pessoas com demência

546 idosos com idade superior a 60 anos, sem diagnóstico prévio de demência.

(NAB-JDG) r=0,75, p<0,001; com a escala de Lawton: r=0,66, p<0,001; e com a Physical SelfMaintenance Scale (PSMS) r=-0,40, p<0,001. Validade Preditiva - Sensibilidade de 0,99, uma especificidade de 0,77, e com uma área abaixo da curva de Receiver Operator Characteristic Curve (ROC) de 0,95. Responsividade - Pessoas com demência já diagnosticada apresentam maiores níveis de característica estimada, do que as pessoas sem demência: Cohen d=1,04, t(187)=7,1, p<0,001. Validade de constructo e fiabilidade - o estudo demonstrou boa validade de constructo e confiabilidade para o questionário A-IADL.

Validade convergente - entre escalas de avaliação funcional e a EPC-AVD, a correlação entre a pontuação total dos participantes na Blessed Dementia Rated Scale (BDRS) com a pontuação nas AIVD, foi significativamente negativa (r= -0,38; p<0,5), mas não para as ABVD (r=0,176; p=0,55). Comparações mais especificas entre a pontuação “mudanças nas AVD” na BDRS e a pontuação instrumental da EPC-AVD confirmou forte correlação entre os resultados obtidos (r= 0,747, p<0,005). Validade discriminativa - para o domínio cognitivo, recorreu-se à análise de ANOVA que encontrou diferenças significativas entre cada grupo no que respeita avaliação neuropsicológica. As correlações de Spearman revelaram nula relação entre os itens cognitivos da escala e a idade assim como com o número de anos de escolaridade da amostra. Validade preditiva As cinco variáveis neuropsicológicas escolhidas para correlacionar com os quatro itens cognitivos foram: MMSE, INECO frontal screening (IFS), Auditory Verbal Learning Test (AVLT) short-term, AVLT longterm e fluência semântica. Para o item esquema de memória de tarefas a melhor variável preditiva foi o AVLT long-term (β=0,501, p<0,01). No item deteção de erros, a variável preditiva mais significativa foi o MMSE (β=0,521, p<0,01). O item resolução de problemas teve como variável preditiva mais o instrumento IFS (β=0,662, p<0,01). A auto-iniciação da tarefa teve como variável preditiva mais importante o AVLT longterm (β=0,527, p<0,01). Fiabilidade - esquema de memória de tarefas (α=0,78), deteção de erros (α=0,83), resolução de problemas (α=0,87) e auto-iniciação da tarefa (α=0,83). Fiabilidade - Elevada consistência interna com α de Cronbach >0,7 no grupo de controlo (observated score – OS= 0,783, predicted score – PS= 0,829) e ainda mais significativo para o grupo demência (OS= 0,917, PS= 0,927). Reprodutibilidade fiabilidade interobservador, o grupo de controlo obteve (OS= 0,720, PS= 0,778, p<0,05) e o grupo demência obteve um resultado superior (OS= 0,973, PS= 0,968, p<0,05). Em relação à fiabilidade intraobservador (teste–reteste), o grupo de controlo apresentou resultados estatisticamente significativos (OS= 0,942, PS= 0,973, p<0,05), ao invés do grupo demência, cujos resultados, ainda que importantes, foram inferiores ao grupo de controlo (OS= 0,693, PS= 0,717, p<0,05). No seu todo, o PS exibiu fiabilidade superior ao OS. Validade discriminante - foi avaliada por comparação entre o grupo de controlo e o grupo de idosos com demência através de ANCOVA e,

Longitudinal (Evidência nível III)

Transversal (Evidência nível III)

Longitudinal (Evidência nível III)

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SchmitterEdgecombe, M., Parsey, C., & Lamb, R. (2014) EUA

300 idosos: 184 cognitivamente saudáveis; 92 com MCI; 24 com demência.

Voigt-Radloff, S., Leonhart, R., Schützwohl, M., Jurjanz, L., Reuster, T., Gerner, A., & Rikkert, M. O. (2012) Alemanha

301 pessoas com doença de Alzheimer e MMSE score entre 12-26 e residentes na comunidade

Criação da Instrumental Activities of Daily Living: Compensation Scale (IADL-C) para detetar precocemente dificuldades funcionais

Traduzir a Interview of Deterioration in Daily Living Activities in Dementia (IDDD) para alemão e avaliar o constructo e validade concorrente em pessoas com demência leve a moderada.

após ajustar variáveis como idade, género sexual e nível de educação. Validade concorrente - confirmou-se após cálculo do Coeficiente de Pearson, em relação com outros instrumentos de AIVD e Korean Version of MMSE (p<0,001). Validade de Constructo – A análise fatorial de Longitudinal itens de Rasch permitiu a redução do IADL-C (Evidência inicialmente composto por 50 itens para um total nível III) de 27 itens, composto por quatro subescalas de domínio funcional, aumentando assim a consistência interna da escala. Reprodutibilidade – fiabilidade intraobservador foi avaliada através do teste-reteste, usando o coeficiente correlação de Spearman, não sendo significante tanto para o grupo controlo (r=0,01, p=0,97), como para o grupo MCI (r=0,15, p=0,43). Validade convergente – recorreu-se a outros instrumentos de medida para comparar a função cognitiva (TICS: Telephone Interview for Cognitive Status) e a funcionalidade diária (CDRSOB: Clinical Dementia Rating-Sum of Boxes, Lawton IADL e ADL-PI: Activities of Daily LivingPrevention Instrument). Validade discriminativa - usaram-se medidas psicossociais (GDS-15: Geriatric Depression Scale 15-item Short Form). Verificou-se baixa correlação entre a IADL-C e escalas de medida de depressão (GDS-15) com coeficiente de Spearman entre 0,0-0,3. Correlação moderada (0,4-0,6) entre medidas de status cognitivo (TICS). Correlação moderada a alta (0,5-0,8) encontrada em medidas com construto similar a funcionalidade do dia-a-dia (CDR-SOB, ADL-PI, Lawton IADL). Validade externa Observou-se então menores dificuldades no grupo controlo, maiores no grupo demência e dificuldade intermédia no grupo MCI. Para além disso, os cuidadores endossaram melhor uso de estratégia compensatória no grupo MCI quando comparado com o grupo de controlo (U=11,030, p <0,001, r=0,25). Validade de conteúdo - Após tradução do Longitudinal instrumento para a língua alemã, (Evidência Validade de constructo e fiabilidade - nível III) demonstrou ter boa consistência interna, quer para a Performance Scale (α=0,878), quer para a Iniciative Scale (α=0,764). Com o modelo de quatro fatores, que faz a distinção entre ABVD e AIVD, para ambas as escalas. Obteve-se elevada consistência interna com Cronbach α=0,897 para a Performance Scale das ABVD e α= 0,838 para as AIVD. Quanto à Iniciative Scale, também obteve boa consistência interna com α=0,967 para as ABVD e α=0,820 para as AIVD. Validade concorrente - com o MMSE, Alzheimer’s Disease Assessment Scale cognitive (ADAS-cog), Alzheimer’s Disease Cooperative Study Activities of Daily Living Inventory (ADCS-ADL) e Perceive, Recall, Plan and Perform System of Task Analysis (PRPP). A IDDD Iniciative Scale mostrou baixo coeficiente de correlação de Pearson especialmente nos itens das AIVDs com r<0,2.

Relativamente aos anos em que os estudos foram publicados, constatou-se que duas publicações foram no ano 2012 (Mansbach, MacDougall & Rosenzweig, 2012; Voigt-Radloff

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et al., 2012), dois artigos em 2013 (Lee et al., 2013; Sikkes et al., 2013), um em 2014 (Schmitter-Edgecombe, Parsey & Lamb, 2014) e um em 2015 (Rodríguez-Bailón, MontoroMembila, Garcia-Morán, Arnedo-Montoro & Funes-Molina, 2015). Quanto aos países em que foi feita a investigação, foram os EUA com maior número de publicações, duas, (Mansbach et al., 2012; Schmitter-Edgecombe et al., 2014) e Espanha (Rodríguez-Bailón et al., 2015), Holanda (Sikkes et al., 2013), Coreia (Lee et al., 2013) e Alemanha (Voigt-Radloff et al., 2012), com um artigo. Todos os artigos incluidos apresentam nível de evidência III (Registered Nurses’ Association of Ontario, 2007). Com base na análise de cada artigo selecionado, pretendeu-se dar resposta à questão “Quais os instrumentos de avaliação utilizados para medir a capacidade de executar as AIVD em pessoas idosas com demência leve a moderada, residentes na comunidade?”. A análise dos artigos evidencia a existência de seis instrumentos de avaliação de AIVD na pessoa idosa com demência leve a moderada (Tabela III). Tabela III – Características dos instrumentos de avaliação das AIVD em pessoas com demência REPRODUTIBILIDADE Inter-

Intra-

observador

VALIDADE Conteúdo

Constructo

RESPONSIVIDADE Critério (concorrente/ discriminativa/ preditiva)

BCAT A-IADL

EPC-AVD DCAP-IADL

IADL-C IDDD

X X

DISCUSSÃO Os artigos incluídos na RSL traduzem escalas de avaliação das AIVD na pessoa idosa com demência. Na discussão de resultados, caracterizamos os instrumentos encontrados e analisamos o resultado das propriedades psicométricas contidas nestas escalas. A BCAT é uma escala de 21 itens que se aplica em 10 a 15 minutos. As pontuações variam de 0 a 50. Os itens escolhidos representam a memória visual, funções executivas, e os domínios cognitivos. As análises psicométricas confirmaram fortes evidências em relação

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a: confiabilidade, validade de constructo, validade concorrente e validade preditiva (Mansbach et al., 2012). A pontuação total da BCAT é preditiva na avaliação das AIVD e ABVD. Memória contextual, funções executivas e capacidade de atenção são usadas como preditores das ABVD. As funções executivas permitem perceber a destreza das AIVD. Do ponto de vista clínico, o estudo recomenda um ponto de corte para a escala BCAT de 37/38, de modo a diferenciar pessoas com demência ou MCI. Isto significa que as pessoas que apresentem um resultado de 37 têm forte possibilidade de ter demência. Pessoas com resultado superior ou igual a 38, poderão ter MCI ou nenhum diagnóstico (Mansbach et al., 2012). O Amsterdam IADL trata-se de um questionário específico para avaliação das AIVD na pessoa com demência. É formado por 70 itens (tarefas domésticas, compras, cozinhar, pagamentos, telefone, finanças, compromissos, trabalho, computadores, transportes públicos, entre outros) com uma opção de resposta até 5 pontos. Pontuações elevadas correspondem a níveis de funcionalidade mais baixos. Segundo este estudo, a avaliação das AIVD é importante para o diagnóstico da demência e ainda para identificar pessoas em risco de demência. O questionário Amsterdam IADL, apresentou uma boa validade de constructo e confiabilidade (Sikkes et al., 2013). A Escala Preliminar Cognitiva para as ABVD e AIVD permite avaliar quatro habilidades cognitivas (esquema de memória de tarefas, deteção de erros, resolução de problemas e auto-iniciação da tarefa) num conjunto de ABVD e AIVD e com recurso a informantes (Rodríguez-Bailón et al., 2015). Os autores relacionaram o diagnóstico clínico com a complexidade da tarefa e analisaram se a escala consegue fazer a discriminação entre os três grupos e os quatro itens cognitivos, tanto para as ABVD como para as AIVD. Os resultados obtidos permitiram identificar que as pessoas com demência exibiram comprometimento em todas as habilidades tanto básicas como instrumentais. Pelo contrário, as pessoas com MCI parecem preservar a memória de tarefas em ambos os tipos de AVD, tal como o grupo de controlo, mas exibiram défices na deteção de erro e auto-iniciação da tarefa nas AIVD. Através da validade convergente para o domínio cognitivo, confirmou-se que a performance cognitiva decresce com o aumento do declínio cognitivo. Apesar das limitações do estudo, o mesmo demonstra ser uma estratégia promissora para possível critério de diagnóstico (Rodríguez-Bailón et al., 2015). As sugestões para futuras investigações recomendam que esta escala deve incluir uma amostra maior com diferentes níveis de educação ou tipos étnicos, para melhorar as suas propriedades psicométricas e fornecer informações para comparações estatísticas (Rodríguez-Bailón et al., 2015).

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O DCAP para a AIVD é constituído por dez itens que incluem três itens relacionados com a comunidade (modo de transporte, deslocar-se em curta distância, e fazer compras), cinco itens sobre a gestão pessoal (capacidade de usar o telefone, capacidade para usar aparelhos elétricos, capacidade de lidar com dinheiro, capacidade de gerir os pertences pessoais e ser responsável pela própria medicação), e dois itens domésticos (limpeza e preparação de alimentos). Todos os itens são classificados com base em observações nos últimos 90 dias. Cada item é classificado de zero a três pontos. A pontuação total do DCAPAIVD é de 30 pontos, e uma maior pontuação indica menor capacidade para realizar as AIVD (Lee et al., 2013). No que concerne à IADL-C, esta foi desenvolvida com o objetivo de capturar as dificuldades funcionais e quantificar estratégias que possam atenuar o declínio funcional de pessoas idosas. Cada item do questionário foi respondido usando uma escala de oito pontos de tipo Likert. Quatro opções de resposta referiam-se ao funcionamento independente e opções adicionais estavam disponíveis para relatar a utilização de ajuda(s) para assistir e/ou indicar a mudança da capacidade anterior. O instrumento é então composto por um questionário de 27 itens com quatro subescalas de domínio funcional (dinheiro, autogestão, vida diária em casa, viagens e memória de eventos e habilidades sociais) (SchmitterEdgecombe et al., 2014). As subescalas demonstraram boa consistência interna e confiabilidade teste-reteste. A pontuação total e as subescalas da IADL-C demonstraram validade convergente com outras medidas da IADL, validade discriminante com medidas psicossociais e a capacidade de discriminar entre grupos de diagnóstico (SchmitterEdgecombe et al., 2014). O grupo MCI quando comparados com os idosos saudáveis, verificou-se que as dificuldades funcionais iniciais mais notáveis foram no domínio do dinheiro e autogestão. No domínio das tarefas, mostraram declínio contínuo com a progressão para demência, enquanto os problemas com habilidades de vida diária em casa também se tornaram uma realidade evidente. Além disso, a capacidade de usar auxílio compensatório para apoiar na independência nas atividades quotidianas aumentou em MCI e diminuiu em pessoas com demência (Schmitter-Edgecombe et al., 2014). O IDDD é um instrumento composto por duas escalas, a Iniciative Scale que avalia a iniciativa para as AIVD onde pontuações altas traduzem alta iniciativa e a Performance Scale, que mede o desempenho ou a assistência necessária para executar as mesmas nove AIVD e associa também duas ABVD (comer e uso de sanitário). Na última, pontuações elevadas indicam elevada necessidade de assistência (Voigt-Radloff et al., 2012). A presente RSL possibilita-nos afirmar que foram criadas e desenvolvidas diferentes escalas nos últimos cinco anos, que permitem avaliar as AIVD na pessoa idosa com demência. Não

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foram encontrados estudos realizados na população portuguesa. Contudo, em Portugal existe um instrumento de avaliação de AIVD (índice de Lawton & Brody) validado em pessoas idosas com dependência física e mental (Sequeira, 2010) que foi o instrumento utilizado como padrão ouro nos estudos de validade concorrente (Schmitter-Edgecombe et al., 2014). Os artigos incluídos tiveram por finalidade analisar diferentes instrumentos disponíveis para avaliar as AIVD, integrando propriedades psicométricas como a reprodutividade (intra e inter-observador), validade e responsividade, de acordo com os conceitos e critérios utilizados na análise dos dados (Sousa, 2015; Sousa et al., 2015; Sousa et al., 2017). Os instrumentos de avaliação em que se estudou mais propriedades psicométricas foram os DCAP-IADL (Lee et al., 2013), IADL-C (Schmitter-Edgecombe et al., 2014) e IDDD (VoigtRadloff et al., 2012). A propriedade psicométrica menos estudada foi a responsividade ou sensibilidade à mudança (Sousa, 2015; Sousa et al., 2017), sendo apenas estudada num estudo (Sikkes et al., 2013). Importa realçar que a avaliação das AIVD traduz a informação sobre aquilo que se pretende medir (isto é, validade) e que os resultados sejam reprodutíveis pelo mesmo avaliador e também por avaliadores diferentes. Estes aspetos são refletidos nas propriedades psicométricas de um instrumento (Sousa, 2015; Sousa et al., 2017). Sugerimos a utilização das escalas DCAP-IADL (Lee et al., 2013), IADL-C (SchmitterEdgecombe et al., 2014) e IDDD (Voigt-Radloff et al., 2012) em condições de avaliação inicial, de modo a estabelecer um diagnóstico precoce, assegurar uma correta monitorização da evolução da doença e estabelecer planos de intervenção em enfermagem atempados e adequados. No entanto, a IDDD no estudo da validade concorrente apresenta algumas fragilidades, quando comparada com outras escalas as correlações são baixas (Voigt-Radloff et al., 2012). Na prática cínica é preferível utilizar instrumentos de fácil aplicação, menos morosos e que apresentem propriedades psicométricas adequadas, nesse sentido recomendamos a BCAT (Mansbach et al., 2012) e DCAP-IADL (Lee et al., 2013). Uma das limitações deste trabalho, deveu-se sobretudo à escassez de artigos que traduzissem as propriedades psicométricas das escalas, tornando a sua utilização limitada e concomitantemente excluída dos nossos critérios de estudo. Por outro lado, constatámos que o constructo do conceito de AIVD se torna dúbio entre autores, conduzindo a resultados desadequados. Face a esta ambiguidade, vários autores introduziram outros termos como complex ADL (Sikkes et al., 2013; Schmitter-Edgecombe et al., 2014) o que demonstra a possível necessidade de uma discussão sobre a semântica do conceito.

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Mesmo com limitações, a utilização na prática dos cuidados de enfermagem, destas escalas de avaliação da capacidade de executar as AIVD, é fundamental para detetar precocemente a demência leve a moderada em pessoas idosas residentes na comunidade.

CONCLUSÃO Foram identificadas seis diferentes escalas, que no geral traduzem medidas válidas e fiáveis para avaliar AIVD na pessoa idosa com demência. Uma das principais conclusões a reter da análise dos artigos selecionados e respetivas escalas de AIVD está relacionada com a alta sensibilidade destas às manifestações iniciais da doença, sobretudo em casos de demência leve, em contraste com escalas de ABVD, que se mantinham preservadas até estádios mais avançados da doença. Através do presente trabalho, apresentámos escalas desenvolvidas nos últimos anos, que traduzem a avaliação das AIVD no idoso com demência, em amostras/populações específicas e dotadas de outras especificidades que as tornam casos “singulares”. Algumas dessas escalas apresentam validade, porém, as mesmas estão limitadas ao contexto em que foram aplicadas. A escala ou instrumento de avaliação deve ir ao encontro das necessidades de avaliação, tendo sempre em conta as que têm melhores propriedades psicométricas, por forma a ser possível dar resposta às necessidades da pessoa, numa unidade de tempo favorável à sua recuperação e reabilitação.

Implicações para a Prática Clínica A avaliação das AIVD deve ser parte integrante da avaliação neurofisiológica; a qualidade psicométrica da avaliação das AIVD necessita de atenção; uma clara definição do conceito de AIVD é necessária para a construção de novos instrumentos; e a escolha do instrumento de avaliação de AIVD depende do objeto e objetivo da avaliação. Não foi encontrada na pesquisa, qualquer instrumento de avaliação, cuja aplicação tenha sido direcionada à população portuguesa. Isto seria essencial para uma avaliação mais acurada da pessoa com demência e determinação do diagnóstico e planeamento de intervenções, de forma a retardar o declínio funcional e melhorar a sua qualidade de vida. Como tal, recomendamos que sejam desenvolvidos esforços no sentido de criar novas escalas ou adaptar as existentes à população portuguesa. Compete ao Enfermeiro executar uma avaliação precisa da capacidade funcional da pessoa idosa e desenvolver planos de cuidados adequados à pessoa. Sem uma escala validada, a avaliação e o plano de cuidados estão comprometidos. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

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Ferra A.; Peixoto A.; Rainho N.; Pestana H.; Sousa L., (2019) IFC score set appropriate to asses elderly peoples functionality, Journal of Aging & Ferra A.; Peixoto A.; Rainho N.; Pestana H.; Sousa L., (2019) IFC score set appropriate to asses elderly Innovation, 8 (3): 35- 49 peoples functionality, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 35- 49

 Revisão integrativa da literatura

Score set da CIF adequado na avaliação da funcionalidade da pessoa idosa IFC score set appropriate to asses elderly peoples functionality Score set de la CIF apropriado para evaluar la funcionalidade de las personas mayores Ana Rita Figueiredo Ferra 1; Ana Rita Garcia Peixoto 2; Nuno Miguel Roxo Rainho 3; Helena Castelão Figueira Carlos Pestana 4; Luís Manuel Mota Sousa 5 1 RN, CNS, Unidade Maria José Nogueira Pinto. Santa Casa de Misericórdia de Lisboa, 2 RN, CNS, Centro hospitalar Lisboa Norte, Hospital de Santa Maria; 3 RN, CNS, Hospital de Cascais; 4 RN, CNS, MsN, Professor Adjunto na ESSATLA, Barcarena; 5 RN, CNS, PhD, Professor Adjunto na Universidade de Évora Corresponding Author: anaritaferra@gmail.com

Resumo Objetivo: Verificar um Score Set que permita uma avaliação da condição do idoso, de forma a identificar os cuidados necessários em pessoas idosas residentes na comunidade. Materiais e Métodos: A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho assenta numa revisão integrativa da literatura. A questão de partida utilizando a estratégia PICO: “Qual é o score set da CIF mais adequado na avaliação da funcionalidade da pessoa idosa residente na comunidade?”. Para verificar a qualidade metodológica, recorreu-se à classificação da JBI (2011) para estudos descritivos e às grelhas de avaliação crítica segundo Bugalho e Carneiro (2004). Quanto aos níveis de evidência e sua classificação, foram utilizadas as recomendações da Registered Nurses' Association of Ontario (2007). Resultados: Foi obtida uma amostra de 4 artigos. Sendo que todos eles abordam as componentes da Atividade e Participação, e Funções e Estruturas Corporais da CIF, mas não se centram nos Fatores Ambientais e Pessoais, que surgem como foco importante na vida do idoso. Conclusões: O envelhecimento é um foco atual de cuidados. A CIF como uma linguagem universal permite-nos uma uniformização dos cuidados e personalização, adequação e monitorização dos mesmos. Palavras-chave: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF); Funcionalidade; Idoso; Comunidade

Abstract Objective: To verify a a Score Set that allows an assessment of the condition of the elderly, in order to identify the care in in elderly dwelling in the community. Materials and Methods: an integrative review of the literature carried out. The starting question using the PICo strategy: "What's the ICF score set most appropriate in assessing the functionality of the elderly dwelling in the community?". To verify the methodological quality, we used the classification of JBI (2011) for descriptive studies and the grids of critical evaluation according to Bugalho and Carneiro (2004). Regarding the levels of evidence and their classification, the Nurses' Association of Ontario (2007) were used. Results: They were obtained a sample of 4 articles. All of them address the ICF's Activity and Participation, and Functions and Body Structures, but they don't focus on Environmental and Personal Factors, which appear as an important focus in the life of the elderly. Conclusions: Aging is a current focus of care. The ICF as a universal language allows us to standardization care and personalization, adequacy and monitoring, in this case under study, in the health of the elderly. Keywords: International Classification of Functioning, Disability and Health (CIF); Functionality; Aged; Community

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INTRODUÇÃO

A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), é uma ferramenta imprescindível para o processo de avaliação e consequentemente a obtenção de intervenções adequadas à condição de saúde da pessoa. Desta forma são estabelecidas categorias de avaliação e classificação sendo possível estabelecer os descritores que formam um conjunto itens essenciais a esse fim (Organização Mundial de Saúde, 2004). A CIF atualmente é utilizada em diferentes contextos e com diversos objetivos, sendo aplicada em vários sectores da saúde, identificando a interação dinâmica entre a condição de saúde da pessoa, os fatores ambientais e os pessoais, através de uma linguagem padronizada, com uma base conceptual para a definição e mensuração da incapacidade. Fornece assim classificações e códigos a diversos aspetos desde os relativos às atividades do dia-a-dia, como as componentes do bem-estar, progredindo até às condições de saúde existentes (Organização Mundial de Saúde, 2004). Devido a se constatar um aumento exponencial do envelhecimento demográfico, isso faz com que a saúde do idoso se torne um foco determinante, hoje em dia, na área da saúde (Carneiro, Chau, Soares, Fialho, & Sacadura, 2012). Não somente de forma a proporcionar bem-estar à pessoa idosa, como também fornecer mecanismos de adaptação da mesma à sua nova situação de modo a manter o seu estado de saúde e a sua autonomia/independência consoante as novas limitações. Neste âmbito surge o Enfermeiro Especialista em Reabilitação que de acordo com o Regulamento n.º 392/2019, é aquele que tem o poder de identificar as necessidades de intervenção especializada de reabilitação em pessoas, de todas as idades, que por qualquer motivo se encontram impossibilitadas de executar atividades básicas, de forma independente, quer por resultado da sua condição de saúde, deficiência, limitação da atividade e restrição de participação, de natureza permanente ou temporária. Gera, implementa e avalia planos e programas especializados tendo em vista a qualidade de vida, a reintegração e a participação na sociedade. Utilizando para este fim inúmeras competências (Ordem dos Enfermeiros, 2019). Os cuidados de enfermagem de reabilitação tornam-se cada vez mais necessários, tendo em conta que a população está cada vez mais envelhecida. Portanto, cabe ao enfermeiro estabelecer cuidados, que permitam uma melhoria da condição de saúde, quer seja atual ou futura, promovendo a autonomia e independência, prevenindo situações de dependência ou de agravamento, bem como promover a adesão a hábitos de vida saudáveis, para manutenção de uma vida futura com mais qualidade e funcionalidade (costa et al., 2017).

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A pertinência desta temática prende-se com o constante envelhecimento da população que se vem acentuando, e é importante considerar que este é acompanhado de alterações fisiológicas podendo existir variações quanto à capacidade e saúde do idoso. Segundo a Organização Mundial de Saúde (World Health Organization, 2016), o Idoso, é todo o indivíduo com 60-70 anos ou mais. O envelhecimento por vezes acarreta vários estereótipos, Berger (1995) propões sete estereótipos relacionados com os idosos: o idoso visto como uma pessoa doente, infeliz, improdutivo, necessitado de ajuda, conservador, igual a todos os outros velhos e isolado, neste sentido, pretendemos com a verificação de um score set no idoso e a sua aplicação contrariar estes estereótipos. Pois, ao longo dos anos têm sido criados programas que tentam se opor ao processo de envelhecimento do ser humano garantindo a sua adaptação, autonomia e independência. Surge assim, a designação de funcionalidade, por ser um termo abrangente para as funções, estruturas do corpo, atividades e participação. E aborda os aspetos positivos da interação entre um indivíduo com uma incapacidade de saúde e os fatores ambientais e pessoais. Portanto, pretende-se com este estudo verificar se a utilização da CIF na prática clínica permite que os profissionais de saúde adotem uma abordagem holística perante o idoso, através de uma análise dos elementos envolvidos no processo de funcionalidade e de incapacidade. Desta forma é importante verificar um score set do idoso, que permita uma avaliação da condição do mesmo, de forma a identificar os cuidados necessários, em pessoas residentes na comunidade. Por isso formulou-se a seguinte questão de pesquisa “Qual é o score set da CIF mais adequado na avaliação da funcionalidade da pessoa idosa residente na comunidade?”.

MÉTODO

A metodologia utilizada para a elaboração deste trabalho assenta numa revisão integrativa da literatura (Sousa, Marques-Vieira, Severino, & Antunes, 2017, Sousa et al, 2018a). Esta define-se como uma construção de análise ampla, que contribui para discussão de métodos, resultados de pesquisa, reflexões sobre temas para estudos futuros, e assim obter e investigar um determinado tema com base em estudos anteriores. Portanto, esta metodologia de revisão permite aprofundar e produzir conhecimentos fundamentais para a

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prática de enfermagem de qualidade (Galvão, et. al., 2008, Sousa et al., 2017, Sousa et al, 2018a). Importa definir que uma revisão de literatura reagrupa diversos trabalhos publicados com um tema de investigação, e com uma análise destas mesmas publicações obtém-se a informação necessária para elaborar o problema de investigação. A partir do acima exposto e de modo a formular a nossa questão de partida, utilizamos como estratégia o PICo (Sousa et al., 2018b), e acedemos a diversas bases de dados e consultamos diversos artigos: PICo – P [Population] (pessoa idosa); I [Interest phenomenon] (Score set CIF) Co [Context] (na Comunidade). De forma a formular a nossa questão de investigação acima citada, foram utilizadas as recomendações do Joanna Briggs Institute (JBI) (2011) e Sousa e colaboradores (2018b) para obter cada dimensão da estratégia PICo População - Pessoa idosa; Área de Interesse Score set CIF; Contexto - Comunidade.

Assim, estes constituem os nossos critérios de

elegibilidade e inclusão selecionados para elaboração da pesquisa. Como fatores de exclusão, definimos: apenas artigos em inglês e português, publicações com mais de 6 anos, também foram excluídos aqueles que não se enquadram nos critérios de qualidade constantes nas grelhas da JBI e grelhas de avaliação critica segundo Bugalho e Carneiro (2004), bem como artigos que não estivessem totalmente disponíveis de forma gratuita. Os descritores para a elaboração da pesquisa foram os seguintes: Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF) International Classification of Functioning, Disability and Health (ICF); Idoso/Aged; Avaliação da incapacidade/Disability Evaluation. As equações ou fórmulas de pesquisa utilizadas nas bases de dados foram (International Classification of Functioning, Disability and Health) OR (ICF) AND (aged) e (ICF) OR (Disability Evaluation) AND (aged). As bases de dados ou plataformas de pesquisa consultadas, para obtenção da informação necessária, foram EBSCO, MEDLINE e BVS, no mês de outubro e novembro de 2017. A pesquisa e a seleção dos estudos foram realizadas por três revisores. Desta obtivemos resultados através da leitura do título, seguidamente o resumo dos artigos e por fim o texto integral dos mesmo, sendo que à medida da leitura, foram-se efetuando o apuramento dos estudos a incluir, por todos os investigadores. Para nos certificarmos da qualidade metodológica, recorremos à classificação da JBI (2011) para estudos descritivos e às grelhas de avaliação crítica segundo Bogalho e Carneiro

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(2004). Quanto aos níveis de evidencia e sua classificação, foram utilizadas as recomendações da Registered Nurses' Association of Ontario (2007).

Incluídos

Elegibilidade

Seleção

Identificação

RESULTADOS

Referências identificadas n= BVS (50) + EBSCO (87)

Resumos avaliados n= BVS (32) + EBSCO (27)

Exclusão de duplicados n= 0 Excluídos pelo título por PICo n= BVS (18) + EBSCO (60) Excluídos pelo resumo por PICo n= BVS (6) + EBSCO (13)

Texto completo n= BVS (26) + EBSCO (14)

Estudos selecionados n= BVS (6) + EBSCO (7)

Excluídos face aos critérios de inclusão e exclusão n= BVS (20) + EBSCO (7) Excluídos critérios do JBI n= BVS (2) + EBSCO (7)

Amostra n= 4artigos

Figura 1 - Identificação, análise e seleção dos artigos

Após a elaboração da nossa equação de pesquisa e a introdução da mesma nas plataformas de investigação anteriormente citadas, obtivemos inicialmente 137 artigos publicados, no entanto após a seleção por exclusão de título, resumo e critérios segundo The Joanna Briggs Institute (JBI) e critérios de Bogalho e Carneiro (2004), a amostra para este estudo é de 4 artigos. Sendo que 2 destes artigos correspondem a estudos descritivos e quantitativos, 1 artigo a revisão sistemática da literatura e 1 artigo de revisão sistemática e meta-análise. Um dos artigos foi publicado em 2014 (Ruaro, Ruaro, & Guerra, 2014), dois publicados em 2015 (Lopes & Santos, 2015 e Eckert, & Lange, 2015) e por fim um artigo publicado em 2016 (Bartoszeck et al., 2016). A amostra num dos estudos foi de 124 idosos (Lopes & Santos, 2015). Dois destes artigos são prevenientes do Brasil (Lopes & Santos, I.P, 2015 e Ruaro, et al.,2014) os outros dois da Alemanha (Eckert & Lange, 2015 e Bartoszeck, et al., 2016). De seguida apresentamos uma tabela com a informação sistematiza, que foi recolhida a partir da análise dos quatro artigos.

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Tabela 1 - Sistematização da informação fornecida pelos quatro artigos analisados Autor/ Ano/ País

Participantes

Descrição/ Intervenção

Resultados

Conclusão

Tipo de estudo / Nível de evidência

O instrumento criado foi

Ruaro, J. A.,

8 profissionais de

Ruaro, M. B., &

saúde

Guerra, R. O.

(Fisioterapeutas,

(2014)

médicos, enfermeiros e

Brasil

educadores físicos)

Os dados foram colhidos

O Score set da CIFfoi constituído por

considerado seguro, rápido e

reunindo a amostra, fizeram-se

30 categorias (14 em funções

preciso para avaliar a saúde

5 rondas de testes através da

corporais, 4 em estruturas corporais, 9

física e o envolvimento de

técnica Delphi, para chegar à

em atividades ou participação e 3 em

pessoas idosas. Define

tabela CIF final.

fatores ambientais).

pontos relacionados com a

Para melhorar a fiabilidade

A fiabilidade medida pelo α de

funcionalidade e a saúde que

foram convidados peritos em

Cronbach de 0,964, o que demonstra

são relevantes na avaliação

CIF ou em gerontologia para

uma elevada consistência do

da pessoa idosa, bem como

validar o estudo.

instrumento proposto.

na reavaliação e monitorização de mudanças.

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Quantitativo e descritivo

Nível III

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Cerca de 65% dos idosos eram independentes para todas as Os dados sobre a funcionalidade, foram obtidos através da utilização do Índice -Amostra final: 124 idosos Lopes, G. L., & de Oliveira Santos, M. I. P. (2015).

Brasil

Foram utilizados os seguintes critérios inclusão: - Indivíduos com idade igual ou superior a 60 anos; - Ambos os sexos;

de Katz, instrumento de avaliação da (in)dependência funcional para execução das atividades básicas de vida diária (ABVD = 10) e a Escala de Lawton, de uso difundido para avaliação das atividades instrumentais de vida diária (AIVD). A CIF utiliza um sistema alfanumérico para codificar as

atividades avaliadas

A CIF é considerada uma

pelo Índice de Katz e escala de

ferramenta valiosa.

Lawton. Quanto à classificação da

Identifica e classifica a

funcionalidade pela

funcionalidade

CIF, a maioria foi classificada com

dos idosos estudados.

códigos que indicam nenhuma

Os resultados do presente

dificuldade.

estudo apontam que

Os resultados da avaliação da (in)dependência funcional realizada

a maioria dos idosos não apresentou limitações

pelo índice de Katz e escala de Lawton para realização de atividades, permitiram demonstrar os níveis de nem restrições Atividade e Participação dos idosos em quanto à participação. No alguns domínios da CIF. d3 entanto, proporção menor já Comunicação (AIVD,Uso do telefone); demonstra necessidade de d4 Mobilidade Transferência

(ABVD,Deslocar-se por locais diferentes); d5 Autocuidado (ABVD, saúde, de modo que, para Banho, vestir, ir ao banheiro, designar os domínios Atividade alimentação; AIVD,Remédios); d6 Vida e Participação. doméstica (AIVD,Fazer compras, condições relacionadas à

cozinhar, arrumar a casa), d8 Principais áreas da vida (AIVD, Cuidar das finanças)

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cuidado diferenciado tanto nas atividades básicas de vida diária e, principalmente, para as atividades instrumentais de vida diária.

Quantitativo e descritivo

Nível III

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Foram realizadas buscas eletrónicas na Medline, Bartoszek, G., Fischer, U., Müller, M., Strobl, R., Grill, E., Nadolny, S., & Meyer, G. (2016).

Alemanha

Foram incluídos 60

EMBASE, CINAHL, Pedro e na

estudos nas áreas

Biblioteca Cochrane (1 / 2002-8

de reabilitação geriátrica e lar de

/ 2012). Dois revisores independentes extraíram as

idosos com

medidas de resultado e as

participantes com

transferiram para conceitos

idade ≥ 65 anos e

usando estruturas conceituais

com contraturas

predefinidas. Os conceitos

articulares

foram posteriormente

adquiridas.

vinculados às categorias da CIF.

A CIF é uma referência

Revisão

Foram identificadas 52 medidas de

valiosa para identificar e

sistemática

resultado único e 24 instrumentos de

quantificar os conceitos de

(ensaios

avaliação padronizados. Um total de

medidas de resultado em

clínicos

1353 conceitos foram encontrados;

idosos com problemas

randomizado

96,2% foram vinculados a 50

osteoarticulares.

s, ensaios

categorias da CIF no 2º nível; 3,8%

Limitações:

clínicos

não foram categorizados. Quatorze das

As categorias da CIF neste

controlados,

50 categorias (28%) pertenciam ao

artigo necessitam de ser

estudos

componente Funções Corporais, 4

validadas em termos de

transversais

(8%) ao componente Estruturas

relevância clínica e impacto

e estudos de

Corporais, 26 (52%) ao componente

provocado nesta população

corte)

Atividades e Participação e 6 (12%) ao

especfica

componente Fatores Ambientais Nível Ia

Eckert, K. G., & Lange, M. A. (2015).

Alemanha

Foram incluídos 18

Os 18 artigos sobre os

No geral, os dois avaliadores ligaram

Os resultados da análise de

artigos que

questionários de atividade

414 itens de 18 questionários de

conteúdo revelaram

aplicaram

física selecionados segundo os

atividade física a 62 diferentes

inconsistências na

questionários sobre

critérios continham um total de

categorias da CIF e a 598 códigos da

compreensão da atividade

atividade física à

414 itens.

CIF. Além disso, 35 itens foram

física entre instrumentos e,

pessoa idosa com

Cada item (n = 414) contido

classificados como “nd" (não definidos)

posteriormente, na

mais de 60 anos.

nos questionários de atividade

e 10 itens "não cobertos" pela CIF

heterogeneidade da sua

física selecionados foi ligado a

("nc"). Os códigos da CIF mais

avaliação.

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Revisão sistemática e meta-análise

Nível Ia

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um código na CIF. O

denotados (98,8%) estavam

Existe a necessidade de criar

procedimento de ligação foi

relacionados aos níveis de mobilidade

um quadro conceitual

realizado separadamente por

(d4), vida doméstica (d6), principais

padronizado acerca da

dois profissionais de saúde que

áreas da vida (d8) e vida comunitária,

atividade física tendo em

estavam familiarizados com a

social e cívica (d9). 405 de 598 códigos

conta o domínio ocupacional,

CIF usando regras de

da CIF podem ser encontrados nos

uma vez que o mesmo

associação anteriormente

níveis de mobilidade (d4) e vida

contribui substancialmente

estabelecidos.

comunitária, social e cívica (d9). Os

para a qualidade de vida da

resultados do procedimento de ligação

pessoa, e neste caso mais

indicam que apenas 5 em 18

específico, para a

questionários contém itens referentes a

funcionalidade da pessoa

todos os quatro domínios da CIF

idosa.

(funções do corpo, as estruturas do corpo, atividade e de participação, e

Os resultados indicaram uma

fatores ambientais)

avaliação insuficiente do

Desporto (d9201) é o único conceito da

comportamento sedentário.

CIF coberto por cada instrumento.

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DISCUSSÃO

Nesta revisão integrativa propôs-se verificar um Score Set da Classificação Internacional de Funcionalidade (CIF) no Idoso, que permita uma avaliação da condição do mesmo e identificar os cuidados necessários de forma personalizada. A Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), é uma ferramenta imprescindível para o processo de avaliação e consequentemente a obtenção de intervenções adequadas à condição de saúde da pessoa. Quanto à qualidade da evidência, verificou-se que nos estudos incluídos existe um predomínio de evidência de nível Ia e III (Registered Nurses Association of Ontario, 2007). Ruaro et al., (2014), delinearam no estudo uma tabela com categorias CIF após a realização de rondas teste até chegar à tabela final. Para validar este instrumento, foram convidados peritos com experiência em geriatria, sendo esta mesma tabela validada a reprodutibilidade pela avaliação Cronbach α 0,964 (excelente). A versão inicial tinha 33 categorias e no final das 5 rondas realizadas, a tabela ficou com 30 categorias e foi classificado desta forma um Score Set breve de acordo com os estudos analisados. Com este estudo, obteve-se uma nova ferramenta para avaliar a saúde física no idoso definindo pontos na funcionalidade da população em estudo, assim como a sua reavaliação e monitorização das suas mudanças ao longo do envelhecimento. No estudo de Lopes & Santos, (2015), em que se basearam numa amostra inicial de 321 idosos com mais de 60 anos de idade independentemente do género, com capacidades de linguagem e cognição preservadas. A amostra final do estudo foi de 124 idosos, com idades compreendidas entre os 60 e os 95 anos de idade, com maior prevalência ao nível do sexo feminino. O instrumento de colheita de dados foi aplicado por uma investigadora com experiência na utilização de instrumentos de avaliação. Os dados sobre a funcionalidade foram obtidos através da aplicação do Índice de Katz e os dados acerca das atividades instrumentais de vida diária, foram obtidos através da aplicação do índice de Lawton& Brody. Este estudo concluiu que a CIF é uma ferramenta importante, uma vez que, identifica a funcionalidade do Idoso. E na amostra do estudo, esta apresenta-se ativa, participativa e é capaz ainda de desempenhar as suas tarefas diárias, o que representa um envelhecimento com menor perda de funcionalidade. As pesquisas neste estudo mencionaram a CIF como instrumento, mas não o utilizou como ferramenta da classificação de funcionalidade e incapacidade. A limitação deste estudo prende-se com o facto de no Brasil a CIF e seus conceitos ainda não são aplicados em grande escala, o que talvez justifique não encontrar outros estudos para comparar com este. Além

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disso, nem todos os códigos da atividade e participação são avaliados quendo se utiliza os Índices de Katz e o Lawton-Brody. No estudo de Bartoszek, et al., (2016) estão incluídos estudos realizados em Hospitais de Reabilitação Geriátrica e Lares de Idosos. Os participantes tinham tinha que ter 65 anos ou mais e terem alterações adquiridas a nível articular. Inicialmente foram utilizados dois tipos de instrumentos de avaliação, os normalizados e de medida única. As medidas de resultado foram ligadas à codificação da CIF. Foi assim, identificada uma maior prevalência de espasticidade, nos doentes residentes em lar e com comprometimento a nível cognitivo. Após a pesquisa e análise dos resultados, os investigadores reuniram conceitos contidos em instrumentos de avaliação standardizados que posteriormente foram extraídos e ligados a categorias da CIF, com o intuito de adaptar à realidade em estudo (utente com contraturas). Apesar de um número relevante de categorias da CIF pertencerem à componente de Atividades e Participação, o capítulo "Mobilidade" e "Autocuidado" são dominantes. Denotou-se que, comparativamente com os componentes, estruturas corporais e participação em atividades, foram poucas as categorias verificadas para a componente relativa aos fatores ambientais, sendo estes considerados relevantes para a pessoa com espasticidade. Futuramente, deve ser tido em conta os fatores ambientais, pois estes foram ressalvados neste estudo, porque têm um papel fundamental na mobilidade das pessoas idosas durante o seu quotidiano, principalmente naquelas com problemas articulares (Bartoszek, et al., 2016). O objetivo do estudo de Eckert & Lange (2015) é correlacionar a atividade física e a saúde das pessoas idosas, pois a atividade física pode ajudar na manutenção da saúde geral, recuperações de lesões e retardar o declínio associados ao envelhecimento. O grupo alvo de aplicabilidade do estudo foram idosos entre os 60 e 90 anos. Este estudo veio no âmbito do crescente interesse científico no campo da atividade física como promotora da manutenção da mobilidade na população idosa. Assim, com este estudo pretendeu-se correlacionar itens dos questionários de atividade física com a codificação CIF de modo a obter indicadores que relacionem a atividade física, a mobilidade e o autocuidado. Por fim, concluíram que existe necessidade de efetuar um quadro padronizado, direcionado à atividade ocupacional, uma vez que o mesmo contribui para a qualidade de vida da pessoa e para a sua funcionalidade. Bem como, ter em conta o sedentarismo e a sua implicação negativa para a manutenção da mobilidade e promoção de saúde, sobretudo nas pessoas idosas.

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Após a análise de todos os estudos, verificou-se que todos eles abordaram a utilização da CIF, no entanto adequando os Score Sets à situação em estudo. Mas denotou-se que em todos eles, abordaram as componentes referentes às Funções e Estruturas Corporais e Atividade e Participação, sendo que evidenciaram a temática para o "Autocuidado" e "Mobilidade". Acabando por não evidenciar as componentes dos Fatores Ambientais e Pessoais, sendo estes importantes para o estímulo cognitivo da pessoa idosa. Todos os instrumentos de avaliação identificados nestes estudos acima citados, são utilizados para avaliar, diagnosticar, identificar a funcionalidade, a capacidade e a condição de saúde do individuo. Sendo estes de grande importância para a prática clínica. Assim, nos estudos analisados detetou-se que foram verificadas a realização de Score Sets (listas de categorias da CIF) e o auxílio de escala padronizadas para avaliação dos dados obtidos em estudo. A CIF associada a escalas padronizadas acaba por ter uma maior relevância, uma vez que aumenta a fiabilidade dos resultados que se podem obter. Deste modo, utilizando uma linguagem universal como contempla a CIF, a mesma permite uma uniformização na avaliação, o que promove uma melhor articulação entre a equipa multidisciplinar. Em suma, a CIF pode ser usada para guiar os planeamentos das intervenções e reavaliar a saúde física do idoso, bem como monitorizar mudanças do individuo no seu processo de envelhecimento.

CONCLUSÃO

Os estudos analisados demonstraram que por meio de utilização de escalas e questionários é possível identificar fatores que alteram a capacidade funcional dos idosos. Desta forma, torna-se fundamental a atuação dos profissionais de saúde, mais precisamente os enfermeiros de reabilitação, na prevenção de complicações e restauro da funcionalidade da pessoa idosa. A CIF é vista, atualmente, como um caminho/desafio e como uma ferramenta valiosa, que poderá aproximar os enfermeiros dos outros profissionais de saúde, através de uma linguagem universal e abrangente. Tem sido estabelecida como estratégia a elaboração de Score Sets para amplificação da CIF, incluindo o mínimo de itens possível, tornando assim mais prática a sua aplicação no campo da reabilitação. Ao correlacionar escalas já utilizadas com os conceitos e codificação da CIF, tal ajuda a identificar as necessidades básicas afetadas, o que permite elaborar um plano de cuidados/reabilitação tendo em conta as limitações e restrições da pessoa, bem como a sua

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condição de saúde. O que permite uma visão mais precisa quanto à severidade e ao impacto das comorbilidades. Os dados encontrados sobre esta temática evidenciam que esta área possui um alto potencial de investigação a ser explorado, devido ao aumento da esperança média de vida e da constatação do envelhecimento populacional, faz com que o idoso seja importante foco de cuidados. Portanto, necessitamos enquanto profissionais, proporcionar medidas e estratégias à população idosa, de modo a esta ganhar ferramentas para a sua manutenção de forma a manter a maior independência no maior tempo possível, e assim promover a qualidade de vida. O que se pretende com a realização deste estudo é elucidar os profissionais de saúde para a importância de um envelhecimento ativo e com qualidade, tendo em conta o apoio às famílias bem como a cuidadores informais dos idosos. Sugerimos assim, que em estudos futuros, sejam incluídas todas as componentes da CIF, uma vez que os fatores ambientais e os ocupacionais influenciam a dinâmica da pessoa idosa e tornam-se determinantes para uma avaliação correta e holística da mesma.

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Tadaiesky R., Silva R., Portugal L., Baganha A., Freitas W.; (2019) Physiotherapy and virtual reality on the progression of elderly people with Tadaiesky R., Silva R., Portugal L., Baganha A., Freitas W.; Journal (2019) Physiotherapy and virtual reality Alzheimer's disease, of Aging & Innovation , 8 (3): 50- 61 on the progression of elderly people with Alzheimer's disease, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 50- 61

 Artigo Original

Atuação da fisioterapia e realidade virtual sobre a marcha de idosos com doença de Alzheimer Physiotherapy and virtual reality on the progression of elderly people with Alzheimer's disease Rendimiento de la terapia física y realidad virtual en la marcha de ancianos con Alzheimer Raíssa Cunha Tadaiesky 1, Rafaele Fernandes da Silva 2, Luis Enrique Gomes Portugal 3, Alessandra Natasha Alcântara Barreiros Baganha 4, Wiviane Maria Torres de Matos Freitas 5; 1,2

Fisioterapeuta graduada pelo Centro Universitário do Estado do Pará. Membro do GETA (Grupo de Estudo em Tecnologia Assistiva). Belém, Pará, Brasil; 3Acadêmico no curso de Engenharia de Computação do Centro Universitário do Estado do Pará. Membro do GETA (Grupo de Estudo em Tecnologia Assistiva). Belém, Pará, Brasil; 4 Docente no curso de Ciência da Computação do Centro Universitário do Estado do Pará/CESUPA e Coordenadora do GETA (Grupo de Estudo em Tecnologia Assistiva). Belém, Pará, Brasil;5 Docente no curso de Fisioterapia do Centro Universitário do Estado do Pará/CESUPA e membro do GETA (Grupo de Estudo em Tecnologia Assistiva). Belém, Pará, Brasil; Corresponding Author: raissatadaiesky@hotmail.com

Resumo Objetivo: Analisar a marcha de idosos com Doença de Alzheimer antes e após o tratamento de fisioterapia associado à realidade virtual (RV). Método: Estudo quantitativo, do tipo experimental não randomizado, descritivo e analítico. A amostra contou com oito idosas submetidas ao protocolo de atendimento com a RV (vídeos de valsa) seguido por treino convencional de marcha através de circuito, contendo atividades funcionais com o auxílio de cones, bambolês, rampa, step e escadas. Resultados: Identificou-se média de 79 anos de idade. O protocolo ocasionou melhora em 50% das fases da marcha visto que, no 10º atendimento 100% das idosas alcançaram ganhos em duas fases (apoio médio e apoio final), 75% na fase de balanço final e 50% na fase de apoio inicial. Sobre a variável tempo, houve redução de 8 segundos para percorrerem 10 metros (p<0,146). A variável comprimento do passo, apresentou ganho de 3cm (p<0.226) entre as médias de antes e depois. Quanto ao número de passos, houve redução de 6 passos para percorrer os 10 metros (p>0.023) entre as médias. Conclusão: A fisioterapia associada à realidade virtual promoveu melhoras dos padrões de marcha das idosas. Assim, pode-se inferir que houve minimização no risco de quedas e maior independência na marcha das idosas pesquisadas com Doença de Alzheimer. Palavra-chave: Fisioterapia. Realidade virtual. Doença de Alzheimer. Marcha.

Abstract Objective: To analyze the gait of elderly people with Alzheimer's disease before and after the treatment of physical therapy associated with virtual reality (VR). Method: Quantitative, non-randomized, descriptive and analytical experimental study. The sample consisted of eight elderly women submitted to the protocol of care with VR (waltz videos) followed by conventional training of walking through a circuit, containing functional activities with the help of cones, hula hoops, ramp, step and stairs. Results: A mean of 79 years old was identified. The protocol resulted in improvement in 50% of gait phases since, in the 10th service, 100% of the elderly women achieved gains in two phases (mean support and final support), 75% in the final balance phase and 50% in the initial support phase. On the time variable, there was a reduction of 8 seconds to cover 10 meters (p <0.146). The step length variable showed a gain of 3cm (p <0.226) between the before and after means. As for the number of steps, there was a reduction of 6 steps to cover the 10 meters (p> 0.023) between the means. Conclusion: Physiotherapy associated with virtual reality promoted improvements in gait patterns in elderly women. Thus, it can be inferred that there was a reduction in the risk of falls and greater independence in the gait of the elderly women with Alzheimer's Disease. Keywords: Physiotherapy. Virtual Reality. Alzheimer’s disease. March.

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Tadaiesky R., Silva R., Portugal L., Baganha A., Freitas W.; (2019) Physiotherapy and virtual reality on the progression of elderly people with Alzheimer's disease, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 50- 61

INTRODUÇÃO O envelhecimento humano não representa um sinônimo de doenças ou dependências, entretanto com a ascensão no contingente de idosos, cabe ressaltar que essa população vivencia mais facilmente as situações de fragilidade física e emocional. Diante disso pode vir a ocorrer uma predisposição no surgimento das condições patológicas, especialmente crônicas, suficiente para ocasionar prejuízo na autonomia e na capacidade funcional do indivíduo, especialmente se o tratamento e/ou controle da doença não for adequado (De Sousa et al., 2015). Entre as doenças mais frequentes, destaca-se a crescente incidência de demências na terceira idade, mencionando a Doença de Alzheimer (DA) como a principal (Gutierrez et al., 2014). Estimativas da Organização Mundial da Saúde (OMS) revelam que 18 milhões de homens e mulheres sofrem de Alzheimer, e a projeção é de que esse número possa dobrar até 2025, atingindo pelo menos 34 milhões de pessoas (Lima et al., 2016). As demências, habitualmente, têm início insidioso e evolução lenta, são citadas como condição na qual ocorre decréscimo cognitivo comparado a um nível prévio do indivíduo, com comprometimento de suas funções sociais e funcionais. São classificadas em degenerativas e não degenerativas, corticais e subcorticais, com início precoce (ou pré-senil – antes dos 65 anos de idade) e tardio (a partir dos 65 anos), reversíveis ou irreversíveis, e rapidamente ou lentamente progressivas (Parmera e Nitrini, 2015). No que tange a DA, esta corresponde a uma doença neurodegenerativa que afeta o Sistema Nervoso Central (SNC) e pode comprometer progressivamente a memória recente, linguagem, o humor, estado comportamental e outras habilidades cognitivas. A literatura aponta que quanto maiores as repercussões cognitivas, maiores são as chances de reduzir a capacidade funcional de uma pessoa com DA (Sena, Souza e Andrade, 2016). É sabido que o processo de envelhecimento, em si, já induz ao progressivo declínio tanto do SNC como do sistema musculoesquelético, ocasionando a redução de massa óssea e massa muscular, diminuição da elasticidade e dos movimentos articulares, tais mudanças refletem na lentificação motora e limitação de movimento (Jacinto, Buzzachera e Aguiar, 2016), e quando um idoso tem DA, a perda da mobilidade independente e segura é justificada, particularmente, pela alteração do equilíbrio e da marcha, que tem maior prejuízo do que um idoso sem demência (Gras et al., 2015). As afirmativas supracitadas induzem que a marcha estará alterada em todas as suas vertentes, desde o comprimento do passo, da passada, da cadência e da velocidade da marcha, repercutindo em um prejuízo na capacidade funcional ou motora que reduzirá as atividades locomotoras e cotidianas deste idoso (Santos et al., 2016).

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Em razão da DA ainda não ter cura e nenhum tratamento, suficientemente, eficaz para impedir sua evolução, os tratamentos multiprofissionais são de grande valia para permitir que haja melhorias em sua autonomia e independência funcional (Ilha et al., 2016). A Fisioterapia é uma área da saúde que tem colaborado muito para a manutenção funcional do paciente com DA, a prática acontece baseada nos sinais, sintomas e limitações do paciente. A terapia tem por objetivo retardar a progressão da doença, evitar encurtamentos e deformidades, além de tentar promover maior independência do indivíduo, por meio de fortalecimento muscular, treino de equilíbrio e marcha (Medeiros et al., 2015). Acompanhando a evolução tecnológica, a fisioterapia está associando sua prática a um novo conceito de intervenção no campo da reabilitação física: a Realidade Virtual (RV). A RV é uma técnica de interação entre o usuário e um sistema computacional que recria e maximiza a sensação de realidade do ambiente de maneira artificial (Vieira et al., 2014). O exercício de reabilitação virtual está se tornando uma nova opção em razão da adesão dos pacientes ser maior nesse tipo de tratamento, o uso de jogos de ambientes virtuais como ferramenta terapêutica para tratar a função motora e cognitiva dos idosos com doenças neurológicas como a DA, está sendo positivo, já que evidências mostram benefícios como correções de postura, o aumento da capacidade de locomoção, da amplitude de movimento dos membros superiores e inferiores, motivação, humor e entre outros fatores (Barbanera et al., 2014). Com base no exposto, o objetivo do deste estudo é analisar a marcha de idosos com Doença de Alzheimer antes e após esse protocolo de tratamento fisioterapêutico associado à realidade virtual. MÉTODO Caracterizado como um estudo quantitativo, do tipo experimental não randomizado, descritivo e analítico, foi realizado na Clínica de Fisioterapia do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA). A amostra da pesquisa foi definida de maneira não probabilística por demanda espontânea alcançada através de divulgação nas redes sociais e em parceria com uma associação para pacientes com DA. Após aplicação dos critérios de inclusão (Idosas, com diagnóstico de DA, MEEM representativo de demência leve a moderada e sem utilização de auxílio para marcha) e de exclusão (Idosas que apresentaram no Mini Exame do Estado Mental escores menores do que os estabelecidos para este estudo: escore de 20 pontos para analfabetos, 25 para pessoas com um a quatro anos de escolaridade, 26,5 para aqueles com cinco a oito anos, 28 para indivíduos que estudaram de nove a onze anos e 29 para aqueles com escolaridade superior a onze anos; pessoas que possuíam alterações visuais e auditivas

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severas, assim como a DA associada a outras doenças crônico-degenerativas, cardiovasculares, vestibulares, reumatológicas). Os escores foram baseados no estudo de Melo e Barbosa (2015). O estudo alcançou uma amostra de dez idosas. Os autores esclareceram aos responsáveis pelos participantes incluídos, sobre os objetivos da pesquisa, riscos e benefícios e convidaram a assinar o Termo de Consentimento Livre Esclarecido. A avaliação inicial foi constituída pela análise da marcha, as quais foram gravadas por um Tablet Samsung GalaxyTab S2 posicionado lateralmente ao indivíduo, o sujeito percorreu uma distância de dois metros para realização da gravação a fim de, classificar as fases da marcha de cada participante. Posteriormente, foram instruídos a percorrer a distância de 10 metros, para mensuração do tempo, em segundos, do comprimento dos passos, calculados em centímetros por utilização da fita métrica fixa ao chão, e o número de passos contabilizados pelos pesquisadores. A análise cinesiológica da marcha buscou identificar as fases normais de um ciclo como: apoio inicial, resposta a carga, apoio médio, apoio final, pré-balanço, balanço inicial, balanço médio e balanço final. Sendo esta análise classificada pelas autoras como: apresenta, não apresenta e alterada (Ribas et al., 2007). Os participantes foram submetidos a um protocolo fisioterapêutico, duas vezes na semana, individualmente, durante cinquenta minutos, totalizando dez sessões. A evolução do tratamento foi arquivada no dispositivo Google Drive. O protocolo de atendimento iniciava com a aplicação da RV, onde era reproduzido um vídeo de dança, ritmo de valsa escolhido conforme preferência das idosas, através do óculos VR Box 2.0 Realidade Virtual 3D, adaptado para o Smartphone Samsung Galaxy S7 Edge. A dança foi aplicada com o intuito de aquecimento, uma vez que as participantes dançavam simultaneamente ao vídeo com duração de quatro minutos, objetivando trabalhar a concentração, ritmo, lateralidade e coordenação. Em seguida, retiravam o óculos e iniciavam o treino convencional de marcha, que consistia em atividades de ultrapassar e desviar de obstáculos, subir e descer rampa e escada, assim como passar por superfícies estáveis e instáveis. Ao final do circuito, as pacientes eram novamente submetidas à RV para finalização dos estímulos óculomotores. Os resultados das variáveis de faixa etária, escolaridade e do teste de avaliação da função cognitiva MEEM, quanto aos escores e classificação do grau de demência foi aplicado o Teste Qui-quadrado de Pearson para independência, no qual, admitiu-se um p-valor>0.05. Já, a comparação dos resultados das variáveis decorrentes do tempo, comprimento e número de passos antes e após o tratamento foram analisadas através do Teste t de Student, admitiu-

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se um p<0,05. Quanto à análise das fases da marcha, foi realizada análise descritiva por meio do Microsoft Excel 2007. Este estudo foi financiado pelos próprios autores e foram obedecidas todas as normas de pesquisa baseada na Resolução 466/12 do Conselho Nacional de Saúde. Após a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CEP) do Centro Universitário do Estado do Pará (CESUPA), sob número de parecer 2.522.167.

RESULTADOS Por motivos de saúde, houveram duas desistências, desse modo o estudo foi composto por uma amostra de oito indivíduos. As pesquisadas tinham média de idade igual a 79 anos, sendo, a idade mínima de 71 anos e idade máxima igual a 86 anos. Sobre a variável do MEEM, 50% alcançaram entre 18 e 20 pontos (escolaridade entre quatro e oito anos de estudo) e 50% pontuaram menos que 26,5 (escolaridade de cinco a oito anos de estudo), logo foram classificadas com sinais de demência leve e moderada. Identifica-se na Tabela 1, que 100% das idosas alcançaram melhoras em duas fases (apoio médio e apoio final) da marcha. Nas demais fases ocorreram apenas à manutenção. Logo, infere-se que houve melhora em 50% das fases da marcha após o tratamento.

TABELA 1: Avaliação da marcha de idosas com DA, antes e depois do tratamento de fisioterapia associado com a Realidade Virtual. Belém, PA, 2018. FASES DA MARCHA

ANTES

DEPOIS

(n=8)

Presente

Diminuído

Ausente

Presente

Diminuído

Ausente

Apoio inicial

37,5%

25%

37,5%

50%

25%

Resposta a carga

75%

12,5%

75%

12,5%

Apoio médio

75%

25%

---

100%

---

Apoio final

62,5%

12,5%

37,5%

100%

---

Pré-balanço

75%

25%

---

75%

25%

---

Balanço inicial

100%

---

100%

---

Balanço médio

75%

12,5%

75%

12,5%

Balanço final

62,5%

12,5%

37,5%

75%

12,5%

25%

Fonte: Protocolo de pesquisa (2018).

Em referência aos resultados na Tabela 2 e Figura 1, sobre a variável tempo, observase que não houve diferença significativa entre as médias p<0,146. No entanto, é perceptível que houve uma discreta melhora na agilidade das idosas havendo a diminuição do tempo percorrido por segundos em 10 metros.

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Tabela 2: Comparação das médias obtidas na avaliação da marcha dos idosos com Doença de Alzheimer quanto ao tempo, comprimento e números de passos antes (1º atendimento) e após (10º atendimento) o tratamento de fisioterapia e RV percorridos em 10 metros. Belém, PA, 2018. N

Md (± DP)

01º Atendimento

32,4(±11,0)

10º Atendimento

24,1(±10,3)

01º Atendimento

10,63(±4,07)

10º Atendimento

13,19(±4,00)

01º Atendimento

24,50(±4,63)

10º Atendimento

18,50(±4,69)

Sig. (1)

Tempo (segundos) 0.146 ns

Comprimento dos passos (centímetros) 0.226 ns

Número de Passos 0.023*

Fonte: Protocolo de pesquisa (2018). (1)Teste t de Student para comparação de médias (p-valor>0.05). ** Valores Altamente significativos; *Valores Significativos; NS Valores Não Significativos. H1: Existe diferença significativa entre as médias observadas (p>0.05).

Figura 1: Teste t de Student para comparação das médias obtidas na avaliação da marcha dos idosos com DA quanto ao tempo percorrido por segundos em 10 m (1º atendimento) e após (10º atendimento) o tratamento de fisioterapia e RV. Belém, PA, 2018.

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A Figura 2 retrata o comprimento médio dos passos das idosas e suas variações entre o 1º e o 10º atendimento, destaca-se que não houve diferença significativa nesta variável p<0.226. Figura 2: Teste t de Student para comparação das médias obtidas na avaliação da marcha dos idosos com Doença de Alzheimer quanto ao comprimento dos passos antes (1º atendimento) e após (10º atendimento) o tratamento de fisioterapia e RV. Belém, PA, 2018.

Figura 3: Teste t de Student para comparação das médias obtidas na avaliação da marcha dos idosos com Doença de Alzheimer quanto ao número de passos percorridos em 10 m antes (1º atendimento) e após (10º atendimento) o tratamento de fisioterapia e RV. Belém, PA, 2018.

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Por fim, a Figura 3 demonstra que ocorreu melhora significativa p>0.023 após o protocolo, houve a constatação de redução de 06 passos para realização do percurso de 10 metros. DISCUSSÃO Na presença da desatenção e desmotivação de idosos com Doença de Alzheimer, durante

atendimentos

fisioterapêuticos, este estudo

propôs

sessões

fisioterapia

associadas a realidade virtual. Fundamentados nos estudos de Manera et al (2016) e Machado et al. (2011) que destacam a RV como uma ferramenta atual e envolvente para idosos com comprometimento cognitivo. Uma vez que promove a interação capaz de responder as ações do usuário, a imersão levando o usuário se sentir presente no ambiente tridimensional e o envolvimento relacionado à capacidade de motivação do usuário para realizar a atividade. Foram

selecionados

vídeos

de valsa,

por

preferência

público

estudado, desempenharam um papel de treinamento sensório-motor (Gusmão e Dos Reis, 2017), uma vez que as participantes dançavam simultaneamente a música e refletindo em um estímulo de concentração, ritmo, lateralidade, coordenação motora, movimentos de aberturas de base de apoio, agilidade do movimento, gerando interação com o ambiente virtual promovendo maior segurança para iniciar o treino de marcha. Foi possível notar que após a adaptação ao uso da RV, o protocolo obteve uma melhor por parte das pesquisadas. Destaca-se a perceptível motivação das participantes, constata pela mudança no humor das mesmas, assim como foi visível a maior atenção e concentração para que pudessem reproduzir os movimentos da dança e depois o circuito convencional de treino de marcha. Há evidências de que em decorrência das alterações do SNC em portadores de DA, além do comprometimento cognitivo, os idosos possuem resposta motora lenta durante atividades que necessitam de velocidade, dificuldade com a coordenação motora e equilíbrio. Logo, tais alterações podem interferir diretamente no padrão da marcha (Medeiros et al., 2015). Com base em tal informação, o protocolo proposto por este estudo, vislumbrou proporcionar às idosas atividades de coordenação motora, memorização de sequência e planejamento do ato motor, deambulação em duplo apoio e em apoio único por meio de circuitos. A pesquisa conseguiu indicar ganhos no padrão da marcha, e também, melhora na agilidade e mobilidade das idosas, havendo a redução dos segundos percorridos em dez metros,

bem

como,

aumento

centímetros

comprimento

passo, promovendo melhorias na funcionalidade da marcha.

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Esses resultados podem ser justificados pela realização de trabalhar o equilíbrio e marcha em momentos de apoio bipodal e unipodal, assim como pelo recrutamento de fibras musculares para realização dos exercícios de ultrapassar e desviar de obstáculos. O trabalho de Silva et al. (2011), sustenta essa justificativa, uma vez que expõe que exercícios para o treinamento

força

dos

membros

inferiores

treinamento

equilíbrio

são práticas da fisioterapia utilizada com sucesso em relação à diminuição do risco de queda em idosos, por meio do fortalecimento muscular. A literatura aponta também que a prática de exercícios funcionais potencializa a execução da marcha de idosos, e que a caminhada em solo regular repercute positivamente na performance da marcha (Brandalize et al., 2011). Corroborando com este estudo, Gusmão e Reis (2017) evidenciam que os circuitos são exemplos de treinamento sensório-motor que estimulam a propriocepção proporcionando aos idosos melhora do equilíbrio e redução do declínio funcional. Todas essas citações foram constatas na presente pesquisa, pois as idosas conseguiram apresentar maior independência para realização do circuito, bem como maior agilidade na deambulação. Percebeu-se que os exercícios desta pesquisa, especialmente as tarefas de subir e descer escadas, steps e rampas contribuiu para otimização das fases da marcha, singularmente nas fases de apoio, que estão presentes em 60% do ciclo da marcha. Ao realizar uma análise cinemática espaço temporal da marcha em pacientes portadores de DA, Bassani et al. (2017), observaram que os sujeitos estudados apresentaram valores bastante diminuídos nas variáveis de cadência, velocidade, comprimento do passo, comprimento da passada, inferindo que conforme ocorre a progressão da doença surge uma diminuição significativa das habilidades funcionais. Em uma análise mais aprofundada, Castro et al. (2011) relatam que na fase moderada da DA pode ocorrer alteração tônica refletindo em espasticidade durante a marcha, ou seja, existe uma hipertonia da musculatura extensora de membros inferiores, desta forma causando alterações no padrão normal da marcha. Por esta razão, o presente estudo pontua a limitação no tempo de aplicação do protocolo e acredita não ter obtido melhoras nas fases de balanço das idosas em virtude desta alteração tônica necessitar de um olhar diferenciado na perspectiva do atendimento fisioterapêutico. Vale ressaltar que a pesquisa teve outras limitações quanto à amostra reduzida, bem como, ao tempo curto de aplicação do protocolo proposto e a escassez da literatura sobre a abordagem fisioterapêutica na marcha de pacientes com Doença de Alzheimer. Entretanto, os resultados podem contribuir para uma nova perspectiva no atendimento da fisioterapia para esses pacientes.

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A fisioterapia associada à realidade virtual trouxe importantes ganhos para as pesquisadas, uma vez que houve melhora no padrão da marcha, especialmente nas fases de apoio, assim como apresentaram redução no tempo de percurso, aumento no comprimento dos passos e redução no número de passos para a distância de 10 metros. Sendo assim, a pesquisa acrescenta ao meio científico instigando novas pesquisas com idosos com Doença de Alzheimer, desmistificando que se trata de uma doença apenas com alterações cognitivas e ressaltando a importância do acompanhamento das alterações motoras, especialmente pelo profissional fisioterapeuta. A fisioterapia tem muito a contribuir para minimizar o risco de quedas, futuras limitações motoras e prolongar a independência dos idosos com Doença de Alzheimer, além de proporcionar-lhes uma melhor qualidade de vida. Portanto, sugere-se que novos estudos sejam feitos, com uma amostra maior e que busquem validar intervenções frente às alterações motoras do idoso com Doença de Alzheimer.

Conflito de Interesse

Os autores da pesquisa declaram a inexistência de conflito de interesse.

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Martins M., Guerra M.; (2019) The subjective perception of solitude by the elderly person, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 62- 76 Martins M., Guerra M.; (2019) The subjective perception of solitude by the elderly person, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 62- 76

 Artigo Original

A perceção subjetiva da solidão pela pessoa idosa The subjective perception of solitude by the elderly person La percepción subjetiva de la soledad por la persona mayor Maria do Rosário de Jesus Martins 1, Magda Santos Guerra 2 1

PhD, , 2 RN, CNS

Corresponding Author: rosariojmartins@gmail.com Resumo Introdução: Socialmente o envelhecimento envolve uma mudança de estatuto social, de relações/interações sociais exigindo do idoso uma adaptação contínua e uma reorganização de forma a manter a homeostasia. Quando investigadores questionaram aos idosos quais os problemas, ou dificuldades mais relevantes que percecionavam, as respostas foram: “a solidão”. É crucial a avaliação da solidão não como estado unitário mas nos aspetos que integram a sensação de solidão em três âmbitos específicos: social, familiar e romântico para a manutenção/melhoria de qualidade de vida. Objetivos Identificar e caracterizar através dos dados sociodemográficos o grupo de pessoas idosas dos municípios de Covilhã (Portugal) e de Burgos (Espanha); Compreender se a perceção subjetiva de solidão é análoga entre o grupo de pessoas idosas dos municípios de Covilhã (Portugal) e de Burgos (Espanha). Palavras-chave: Envelhecimento, Idoso, Solidão Metodologia O estudo concretizou-se nos municípios de Covilhã (Portugal) e Burgos (Espanha). Utilizámos o método quantitativo sendo o tipo de amostragem não probabilística, método por conveniência do tipo acidental. Estabelecemos que ambas as amostras fossem equivalentes quanto à idade e género. Como critério de exclusão considerámos a pessoa idosa apresentar défice cognitivo moderado ou grave, aplicámos o questionário Mini-Mental State Examination (MMSE). Para operacionalização das variáveis utilizámos um questionário de caracterização sociodemográfica; escala SELSA-S (Short Version of The Social and Emotional Loneliness Scale for Adults). A fiabilidade das escalas utilizadas no estudo foi efetuada através da análise da respetiva consistência interna. Resultados A amostra constituída por 200 idosos, 100 residentes no município de Covilhã e 100 residentes no município de Burgos Ambos os municipios (Burgos e Covilhã) têm um predomínio do género feminino. Existe uma prevalência de pessoas idosas casadas. Quanto à escolaridade evidenciam diferenças estatisticamente significativas A escala SELSA-S permitiu-nos avaliar a perceção subjetiva de solidão dos idosos e podemos afirmar, pela análise dos valores médios e medianos, que os idosos de ambas as amostras evidenciaram baixa perceção de solidão social, familiar ou romântica. Constatamos, ainda, que a diferença é significativa no global. Os resultados do teste U de Mann-Whitney evidenciaram a existência de diferenças estatisticamente significativas nas dimensões social e familiar. A diferença é significativa no global. A comparação dos valores das medidas de tendência central permite-nos, também, afirmar que os idosos da Covilhã evidenciam índices mais elevados de solidão que os idosos de Burgos. Conclusões Ambas as amostras apresentam maior estado de perceção de solidão familiar. A idade está significativamente correlacionada com a perceção subjetiva de solidão na dimensão romântica mas não na dimensão global. Idosos casados, do género masculino, reformados, que vivem acompanhados, que tomam menor quantidade de medicamentos e que dormem mais horas tendem a apresentar menor perceção subjetiva de solidão. As conclusões desta investigação reforçam a urgência de sinalização e monitorização dos que vivem sozinhos, maior vigilância e supervisão do seu estado de saúde; promover atividades integradas de incentivo relacional, ocupacional e melhorar a rede de apoio social.

Abstract Introduction: The process of socialization or aging involves a change in social status, social relationships / interactions that requires the continuous adaptation of the elderly and a reorganization in order to maintain a homeostasis. When the researchers asked the elderly what problems, or the most relevant difficulties that were detected, the answers were: "loneliness". It is crucial to assess loneliness not as a unitary state, but in the aspects that integrate the feeling of loneliness in three areas, which are: social, family and romantic to maintain / improve the quality of life. Goals Identify and characterize through sociodemographic data or group of elderly people in the municipalities of Covilhã (Portugal) and Burgos (Spain); Understand whether the perception of loneliness is an analogy between the group of elderly people in the municipalities of Covilhã (Portugal) and Burgos (Spain).

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Keyword: Aging, Elderly, Loneliness Methodology The study was carried out in the municipalities of Covilhã (Portugal) and Burgos (Spain). It used the quantitative method, the nonprobabilistic sampling type being the accidental method for convenience. We established that embassies were equivalent to age and gender. As an exclusion criterion considered, an elderly person has a moderate or severe cognitive impairment, applied or Mini-Mental State Examination (MMSE) questionnaire. For operationalization of the variables used, a sociodemographic characterization questionnaire; SELSA-S scale (short version of the social and emotional loneliness scale for adults). The reliability of the variations used in the study was performed through the analysis of the respective internal consistency. Results The sample consisted of 200 elderly people, 100 residents in the municipality of Covilhã and 100 residents in the municipality of Burgos Both municipalities (Burgos and Covilhã) are predominantly female. There is a prevalence of married older people. Regarding education, they show statistically significant differences The SELSA-S scale allowed us to assess the subjective perception of loneliness among the elderly and we can affirm, by analyzing the average and median values, that the elderly in both samples showed low perception of social, family or romantic loneliness. We also found that the difference is significant globally. The results of the Mann-Whitney U test showed the existence of statistically significant differences in the social and family dimensions. The difference is significant in the global. The comparison of the values of the measures of central tendency also allows us to affirm that the elderly in Covilhã show higher levels of loneliness than the elderly in Burgos. Conclusions Both samples show a greater state of perception of family loneliness. Age is significantly correlated with the subjective perception of loneliness in the romantic dimension but not in the global dimension. Married elderly men, retired, living together, taking fewer medications and sleeping more hours tend to have less subjective perception of loneliness. The conclusions of this investigation reinforce the urgency of signaling and monitoring those who live alone, greater surveillance and supervision of their health status; promote integrated activities of relational and occupational incentives and improve the social support network.

INTRODUÇÃO O envelhecimento demográfico, com tendência a aumentar durante o século XXI, traz consigo a emergência de um novo Paradigma da pessoa idosa, a qual deve ter um papel ativo/participativo na sociedade. O envelhecimento demográfico condiciona o ambiente físico, social e económico e condiciona o processo de envelhecimento individual. FernándezBallesteros (2009) refere que o envelhecimento da população é a revolução demográfica mais importante na história da humanidade (p. 25). O envelhecimento não é uma doença, é um processo fisiológico. É uma etapa do ciclo vital com particularidades próprias desta etapa, em que surgem progressivamente transformações e adaptações a nível biológico, psicológico e social. Por vezes existe dificuldade de adaptação a todo este processo fisiológico que, em conjunto com a perda de papéis e diminuição da rede social pode gerar envelhecimento precoce, ou envelhecimento patológico, com diminuição de bem-estar e qualidade de vida. No desenvolvimento do nosso estudo iremos utilizar os termos “pessoa idosa ou idoso(a)” para designação de todas as pessoas com idade igual ou superior a 65 anos de idade. Esta seleção deve-se ao facto de tanto em Espanha como em Portugal podermos encontrar uma lista numerosa de termos para designação de pessoa idosa como: ancião, geronte, sénior, velho, velhote, idoso, adulto maior, terceira idade, idade madura, senescente…

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O presente estudo incide sobre a temática, para nós pertinente, a perceção subjetiva da solidão pela pessoa idosa: estudo comparativo entre os municípios de Covilhã (Portugal) e Burgos (Espanha). Portugal e Espanha apresentam características demográficas similares apesar de Portugal ocupar uma área mais reduzida que Espanha. Proporcionalmente à área ocupada e ao número da população residente total nos municípios de Covilhã e Burgos constatamos que têm características semelhantes como a localização geográfica, a altitude, o clima. Relativamente à situação demográfica no município da Covilhã houve um decréscimo da população residente e no município de Burgos houve um aumento populacional mas, ambos os municípios apresentam um aumento do índice de envelhecimento e do rácio de dependência total existindo um predomínio de famílias clássicas constituídas entre três e cinco elementos. Com o propósito de investigação delineámos como objetivos: identificar e caracterizar através dos dados sociodemográficos o grupo de pessoas idosas dos municípios de Covilhã (Portugal) e de Burgos (Espanha); compreender se a perceção subjetiva de solidão, é análoga entre o grupo de pessoas idosas dos municípios de Covilhã (Portugal) e de Burgos (Espanha). Ao longo do ciclo vital todas as pessoas se deparam com várias mudanças fisiológicas, psicológicas e sociológicas e, cada pessoa vive essa mudança com a aprendizagem de adoção de novos comportamentos, novos hábitos de vida por forma a integrarem-se positivamente na sociedade e a socializarem-se. Velhice não é sinónima de doença, existem patologias cuja frequência aumenta com a idade. Pinto (2001) diz-nos que “pode-se envelhecer sem estar doente” (p. 84). Assim como a morte não está associada à idade, pois pode-se morrer ainda jovem. A saúde não desaparece automaticamente com a chegada da velhice. O modo como envelhecemos está relacionado com a maneira como nos desenvolvemos, isto é, a senescência é um processo natural associado ao processo de diferenciação e de crescimento Socialmente o envelhecimento envolve uma mudança de estatuto social, de relações e interações sociais do idoso, que exige por parte deste uma adaptação contínua e uma reorganização de forma a manter a homeostasia. Durante o percurso de vida a pessoa idosa desempenhou vários papéis e adotou comportamentos que lhe permitiram manter-se ativo e participativo na sociedade. Se a pessoa não se preparou para as mudanças, qualquer perda do seu papel ativo, seja por que motivo for, vai reduzir o seu nível de satisfação e bem-estar físico, psíquico e social. Tanto em Portugal como em Espanha o período da reforma foi alargado, Portugal para os 66 anos e Espanha para 67 anos de idade. Este aumento da idade da reforma pode ter consequências a nível socioeconómico, cultural, saúde e ao nível dos conhecimentos e adaptação às exigências das novas tecnologias.

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“Na velhice o que se perde de velocidade (das nossas faculdades) ganha-se em experiência” (Osório y Pinto, 2007, p.45), desta forma o envelhecimento deve ser encarado de forma positiva, ativa, integrada na sociedade. Com uma visão otimista da vida e uma capacidade funcional adequada. A aprendizagem no sentido de potenciar capacidades físicas e psíquicas fomentando a autonomia e independência. Fontaine (2010) profere que para uma velhice saudável são necessários alguns aspetos como saúde biológica, manutenção de funcionamento físico, cognitivo e participação social mesmo no pós reforma. A solidão não está diretamente relacionada com a velhice. Pela vulnerabilidade, a pessoa idosa sente-se muitas vezes só e como consequência torna-se egocêntrica; é mais propensa à solidão originada pelo isolamento social ou pelo isolamento afetivo. De acordo com o modelo relacional de solidão de Weiss (1973) a solidão é subjetiva e para Neto (2000) o isolamento é objetivo. Conforme Neto (2000, p. 322), a solidão é “uma experiência comum e é um sentimento penoso que se tem quando há discrepância entre o tipo de relações sociais que desejamos e o tipo de relações sociais que temos.” Diríamos que é um tipo de solidão imposta. As causas da solidão, podem ser diversas (viuvez, reforma, discriminação social, ninho vazio, pobreza…) podem afetar a vida das pessoas a nível da saúde mental e física afetando a qualidade de vida da pessoa idosa (Neto, 2000). Neste sentido Santos (2008) refere que a reforma associada a outras perdas e à diminuição da capacidade funcional aumentam a perceção subjetiva de solidão. Fernandes (2007) afirma que o facto de ser reformado não influencia o nível de perceção subjetiva de solidão.

ESTUDO O estudo em causa é não-experimental e utilizámos o método quantitativo, foi realizado em meio natural (fora de ambientes altamente controlados como é o caso dos laboratórios) e concretizou-se nos municípios de Covilhã (Portugal) e de Burgos (Espanha) em locais acessíveis à obtenção de colaboração e autorização por parte das pessoas idosas intervenientes no estudo. Os procedimentos utilizados na recolha de dados foram formais e éticos, isto é, dizem respeito essencialmente às questões burocráticas e éticas efetuadas para que este estudo fosse possível. Para a realização do estudo recorremos de forma aleatória às pessoas idosas nos dois municípios. A recolha de dados foi efetuada primeiro às pessoas idosas que voluntariamente

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quiseram participar no estudo no município Covilhã e posteriormente, procuramos uma amostra equivalente quanto ao sexo e à idade no município de Burgos. Para a realização da recolha de dados utilizámos instrumentos fidedignos e validados Como um critério de exclusão seria a pessoa idosa apresentar défice cognitivo moderado ou grave pelo que realizámos a avaliação cognitiva. Utilizámos o Mini-Mental State Examination (MMSE) para detetar alterações cognitivas dos idosos, foi desenvolvido por Folstein, Folstein yMcHugh (1975), utilizado para avaliar as funções cognitivas dos idosos. Tem a duração de 15 minutos. Os resultados obtidos de acordo com (Duque, Gruner, Clara, Ermida y Veríssimo, s.d.) variam conforme a escolaridade da pessoa assim, analfabetos ≤ 15; de 1 a 11 anos de escolaridade ≤ 22 e escolaridade superior a 11 anos ≤ 27 pontos (p. 14). A escala SELSA-S (Short Version of The Social and Emotional Loneliness Scale for Adults) de DiTommaso (2004), é um instrumento multidimensional e viável, é uma versão reduzida da escala SELSA (Social and Emotional Loneliness Scale for Adults). Foi desenvolvida por DiTommaso (1997) é constituída por 37 itens subdividida em “solidão social, solidão familiar e solidão romântica” (Fernandes y Neto, 2009, p. 9). A escala SELSA-S não é exaustiva para os inquiridos, é constituída por 15 itens, subdividida em três subescalas (“solidão social, solidão familiar e solidão romântica”) em que cada subescala contém 5 questões. As opções de resposta variam entre 1- Totalmente em desacordo”, 7 - “Totalmente de acordo” e uma opção de resposta neutra “Indiferente”, em que a pontuação total resulta da soma das três subescalas. Os valores totais oscilam entre os 15 e os 105, sendo o valor médio 60 (DiTommaso, 2004). Quanto mais elevada for a pontuação obtida maior será a solidão sentida pelo idoso inquirido. Na escolha dos testes atendemos às características das variáveis em estudo e às recomendações apresentadas por (Marôco, 2011) e (Pestana y Gageiro, 2008), nomeadamente, a natureza das variáveis e as caraterísticas referentes à normalidade. Em todos os testes fixámos o valor 0.050 como limite de significância, ou seja, a hipótese nula foi rejeitada quando a probabilidade do erro tipo I era inferior àquele valor, ou seja, quando, p  0.050.

ANÁLISE E APRESENTAÇÃO E DOS DADOS/RESULTADOS Considerando que se pretende um estudo comparativo entre as duas regiões envolvidas, optámos por proceder à apresentação em paralelo dos dados e efetuar as comparações que nos permitem avaliar as diferenças e semelhanças entre as duas amostras. Os idosos do município de Burgos apresentavam idades compreendidas entre 65 e 87 anos, tendo a idade média de 73.82±6.60 anos, enquanto que, os idosos do município da

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Covilhã tinham idades que se situaram entre 65 e 86 anos, sendo a média 72.73±5.60 anos. Ambas as amostras eram constituídas, maioritariamente, por idosos do sexo feminino, sendo as percentagens de 55.0% e 60.0%, respetivamente, em Burgos e na Covilhã. As diferenças entre as duas amostras não são estatisticamente significativas. Nas duas amostras predominam os idosos casados, com as percentagens de 55.0% e 62.0% e classificando-os apenas em duas categorias (não casados e casados) procedemos à comparação entre as duas amostras tendo constatado a não existência de diferenças estaticamente significativas. Verificamos que 94.0% dos idosos da amostra de Burgos e 75.0% dos elementos da amostra da Covilhã possuíam casa própria e regista-se a existência de diferença significativa entre as duas amostras. Relativamente à coabitação, constata-se que 54.0% dos idosos de ambas as amostras viviam com o cônjuge ou com o cônjuge e filhos. No entanto, as duas amostras não podem ser consideradas equivalentes porque a aplicação do teste estatística revelou a existência de diferença significativa. Em termos de escolaridade constatamos que na amostra de Burgos 74.0% dos elementos possuíam o 2º Ciclo (44.0%) ou o 3º Ciclo (30.0%). Na amostra da Covilhã 81.0% dos idosos possuíam o 1º Ciclo (50.0%) ou sabiam ler e escrever mas não tinham o 1º Ciclo (31.0%). As duas amostras evidenciam diferenças estatisticamente significativas. Os idosos da Covilhã apresentam menor proporção de casa própria, coabitam mais com o cônjuge, apresentam menor escolaridade e maior proporção de situações de reforma comparativamente com os de Burgos. Relativamente às atividades de ocupação diária dos idosos verificamos a existência de diferenças estatisticamente significativas entre as duas amostras nas atividades “Ver TV/Ouvir rádio”, “Passear sozinho”, “Passear com amigos/familiares”, “Trabalhar na agricultura” e “Frequentar centros de convívio/associações”. Os elementos da amostra portuguesa vêm menos TV e ouvem menos rádio, passeiam mais sozinhos e menos com amigos ou familiares, trabalham mais na agricultura e revelam menor frequência de centros de convívio/associações. A aplicação da escala SELSA-S permitiu obter os dados que nos permitiram avaliar a perceção subjetiva de solidão dos idosos e calcular os resultados que constituem Figura 1. Tendo presente que cada dimensão era expressa numa escala compreendida entre 5 e 35 pontos cujo ponto central era 20 pontos, podemos afirmar, pela análise dos valores médios e medianos, que os idosos de ambas as amostras evidenciaram baixa perceção de solidão

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social, familiar ou romântica. Em termos globais, a escala de avaliação poderia variar entre 15 e 105 pontos, pelo que também nesta situação os idosos percecionaram uma baixa solidão. Para testar a hipótese «a perceção subjetiva de solidão é diferente conforme o Município (Burgos e Covilhã)» procedemos à comparação entre os resultados obtidos pelos idosos de Burgos e da Covilhã. Os resultados do teste U de Mann-Whitney evidenciaram a existência de diferenças estatisticamente significativas nas dimensões social e familiar. Constatamos, ainda, que a diferença é significativa no global. Estes resultados permitem-nos concluir que os dados confirmam a hipótese formulada e a comparação dos valores das medidas de tendência central permite-nos, também, afirmar que os idosos da Covilhã evidenciam índices mais elevados de solidão que os idosos de Burgos. Para testar a hipótese «a perceção subjetiva de solidão é diferente conforme o sexo do idoso» procedemos à comparação dos resultados das diferentes variáveis utilizando o teste U de Mann-Whitney. Os resultados obtidos e as respetivas análises parcelares são apresentados seguidamente. Na Figura 2 apresentamos os resultados da comparação da perceção subjetiva de solidão em função do sexo. A sua análise permite-nos verificar que, unicamente, na amostra de Burgos e na dimensão romântica se verifica a existência de diferença estatisticamente significativa, sendo os idosos do sexo feminino aqueles que revelaram maior solidão romântica. Com base nestes resultados, podemos concluir que são poucas as evidências estatísticas que confirmem a hipótese formulada ao nível da perceção subjetiva de solidão. Para testar a hipótese «a perceção subjetiva de solidão está relacionada com a idade do idoso» procedemos ao estudo da correlação entre os resultados observados para as variáveis envolvidas. Neste estudo aplicámos o coeficiente de correlação de Spearman e o respetivo teste de significância. Podemos constatar apenas na amostra de idosos da Covilhã se observaram correlações estatisticamente significativa. Concretamente, a idade está significativamente correlacionada com a perceção subjetiva de solidão na dimensão romântica e no global. Podemos afirmar que, naquela amostra, os idosos mais velhos tendem a evidenciar perceção de maior solidão. Concluímos que os dados corroboram parcialmente a hipótese formulada. A hipótese «a perceção subjetiva de solidão são diferentes conforme a coabitação (o idoso vive sozinho ou acompanhado» foi testada aplicando, de novo, o teste U de Mann-Whitney. Verificamos que na amostra de Burgos existem diferenças estatisticamente significativas na dimensão romântica e no global. Os valores das medidas de tendência central revelam que os idosos que vivem sozinhos tendem a evidenciar perceção

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subjetiva de maior solidão. Na amostra de idosos da Covilhã observamos diferenças significativas nas dimensões social e romântica. Também nesta amostra os idosos que vivem sozinhos tendem a revelar uma perceção de maior solidão. Com base nestes resultados concluímos que existem evidências estatísticas que confirmam a hipótese formulada ao nível da perceção subjetiva de solidão. Para testar a hipótese «a perceção subjetiva de solidão são diferentes conforme a escolaridade do idoso» comparámos os dados em cada uma das variáveis através da aplicação do teste não paramétrico de Kruskal-Wallis. Os resultados obtidos na comparação da perceção subjetiva de solidão evidenciam que em nenhuma das amostras/comparações foi identificada qualquer diferença estatisticamente significativa. Este facto leva-nos a concluir que não existem evidências estatísticas que confirmem a hipótese em estudo ao nível da perceção subjetiva de solidão, ou seja, a perceção subjetiva de solidão não é diferente conforme a escolaridade do idoso. A hipótese «a perceção subjetiva de solidão são diferentes conforme o estado civil do idoso» foi testada através da aplicação do teste U de Mann-Whitney. Atendendo a que a distribuição de frequências não permitia a comparação com todos os estados civis, optámos por reagrupar os elementos de ambas as amostras em, apenas, duas categorias: não casados (inclui os idosos solteiros, divorciados, separados e viúvos) e casados (inclui os idosos casados ou que viviam em união de facto). A comparação da perceção subjetiva de solidão conforme o estado civil revelou a existência de diferenças estatisticamente significativas na dimensão romântica e no global. Estas diferenças ocorrem em ambas as amostras e a análise dos resultados dos valores médios e medianos revela que os idosos não casados revelaram perceção de maior solidão que os casados.

CONCLUSÃO

A aplicação da escala SELSA-S permitiu-nos avaliar a perceção subjetiva de solidão dos idosos e calcular os resultados pelo que podemos afirmar, pela análise dos valores médios e medianos, que os idosos de ambas as amostras evidenciaram baixa perceção de solidão social, familiar ou romântica. Constatamos, ainda, que a diferença é significativa no global e podemos afirmar que os idosos da Covilhã evidenciam índices mais elevados de solidão que os idosos de Burgos. Esta situação pode estar relacionada com o facto de os idosos da Covilhã terem menor escolaridade, diminuição da acuidade visual, frequentarem menos os centros de convívio e

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associações, verem menos televisão, ouvirem menos rádio e passeiam mais sozinhos do que os idosos de Burgos. Estes dados estão de acordo com Paúl (1996), Ermida (1999), (Fonseca y Paúl, 2004), (Weiss, 1973), quando afirmam que a baixa escolaridade, a diminuição ou ausência de relações interpessoais com a família e amigos, as relações sociais desadequadas ou ausência de relação íntima são fatores preditivos da solidão e comprometem o equilíbrio físico, psicológico e afetivo da pessoa idosa, podendo originar depressões graves e consequentemente suicídio. Também Kane et al. (2004) e (Paúl, 1996) expõem que com o avançar da idade existem alterações do sistema sensorial que associadas a um nível baixo de escolaridade podem afetar o acesso à informação escrita ou falada e ao processamento da mesma o que dificulta a comunicação, pode limitar as AVD, levar ao isolamento social e à solidão. O mesmo é partilhado por Fonseca y Paúl (2006) quando afirmam que a perceção subjetiva de solidão aumenta com o avançar da idade e com a baixa escolaridade. Drennan et al. (2008) identificaram como condições favorecedoras de solidão social ter idade mais avançada, pior estado de saúde, ausência de contacto com amigos. Fernandes y Neto (2009) citam a conclusão de um estudo, realizado por Russel e seus colaboradores (1984) em que “… as medidas de solidão social e emocional estão ligadas, respetivamente¸ à falta de amizade e de relações intimas e que a solidão social e emocional partilhava um núcleo comum de mal-estar…” (p. 325). As pessoas idosas da Covilhã evidenciaram níveis mais elevados de solidão o que também pode estar relacionado com o facto de 30% da amostra da Covilhã viverem sozinhos, esta situação vem confirmar o estudo realizado por (Fernández-Ballesteros et al., 2010) onde assegura que as pessoas idosas que vivem sozinhas têm um maior risco de experienciar isolamento social. Conforme (Neto e Barros, 2001) as causas da solidão podem ser diversas (viuvez, reforma, discriminação social, ninho vazio, pobreza…) e podem afetar a vida das pessoas a nível da saúde mental e física que pode afetar a qualidade de vida da pessoa idosa. Neto y Barros (2001) consideram a solidão como um “indicador importante da qualidade de vida” (p. 84). Saez Narro et al. (1993) efetuaram um estudo em que questionavam às pessoas idosas quais eram os problemas, ou dificuldades mais relevantes que percecionavam naquela idade e as respostas obtidas foram a solidão. No estudo de Barbeiro (2004) em idosos quando questionados acerca dos grandes problemas de saúde, 96.3% referiram ser a solidão, falta de assistência e abandono. Os estudos analisados são concludentes em afirmarem que a perceção subjetiva de solidão aumenta com a idade, o analfabetismo ou baixa escolaridade, diminuição do sistema

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sensorial, ausência ou diminuição de relações interpessoais com amigos ou familiares. Por sua vez, o estudo de Rubio (2011) mencionado por (Jiménez et al., 2013) revela que 25% dos idosos que têm elevada perceção subjetiva de solidão possuem escolaridade média a superior e, 45% dos idosos que referem apenas saber ler e escrever também confirmam ter elevada perceção subjetiva de solidão. Neto (2000) afirma que a ausência de relações interpessoais, a falta de amizade e as relações sociais sentidas como insuficientes ou não satisfatórias na pessoa idosa são reveladoras de maior solidão. Também a diminuição da capacidade funcional pode manifestar-se sob a forma de depressão, ansiedade, isolamento social e solidão (Guiomar, 2012). Triadó (2001) diz-nos que as pessoas idosas casadas têm melhor estado de saúde e menor perceção de solidão. Silva (2009) refere que os idosos viúvos apresentam maior perceção subjetiva de solidão comparativamente com os idosos casados. Em divergência com o nosso estudo Neto (2000) refere que em investigações recentes, a propensão geral encontrada é para a solidão diminuir com a idade, em que as pessoas mais idosas têm as classificações mais baixas de solidão mas, por outro lado refere que a perceção subjetiva de solidão é maior nas pessoas não casadas, nas mulheres viúvas e divorciadas do que nas solteiras. Di Tomaso (2004) afirma que o isolamento social retrata a falta de amigos e relações sociais, a solidão familiar reflete a falta de um ambiente familiar que apoia a pessoa, e a solidão romântica carateriza-se pela falta de um relacionamento amoroso íntimo. De acordo com Quaresma et al. (2004) deve existir uma reestruturação familiar, uma redefinição de funções, adaptação a novos hábitos de vida, mudanças na forma de sociabilidade e convivência com a pessoa idosa para minimizar ao máximo a perceção de solidão. Paúl (1991) e Fonseca (2004) referem que a baixa ou ausência escolaridade e a falta de ocupação são preditivos de maior solidão o que vem corroborar com os dados obtidos no nosso estudo em que os idosos da Covilhã têm uma baixa escolaridade, 31% sabe ler e escrever mas não têm o 1º ciclo, enquanto os idosos de Burgos apenas 7% não têm o 1º ciclo. Cabral et al. (2013) afirmam que a estrutura das redes sociais é afetada pela escolaridade, estado civil e o género. Ainda especificam dizendo que as redes sociais mais pequenas estão associadas à baixa escolaridade e pertencerem à classe social mais baixa. Paúl et al. (2005) num estudo realizado concluiram que a qualidade de vida das pessoas idosas não está relacionada com o local de residência, com o género ou estado civil embora existam diferenças estatisticamente significativas relacionadas com a idade, escolaridade,

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situação económica, autonomia, rede social e solidão. Paúl y Ribeiro (2011) referem que Portugal tem uma rede familiar menor que em Espanha e, as redes sociais estão significativamente associadas à qualidade de vida. Figueiredo (2007) afirma que viver sozinho não é sinónimo de estar sozinho ou sentir solidão, embora as pessoas idosas que vivem sozinhas estejam mais vulneráveis à perceção subjetiva de solidão sendo mais notório nas mulheres que nos homens. Pinazo (2007) refere que os idosos que vivem sozinhos têm um contacto menos frequente com os seus familiares e recebem menos apoio emocional e social. Salvador-Carulla et al. (2004) referencia que a perceção do estado de saúde é pior nas pessoas idosas que estão sozinhas. Os resultados obtidos na comparação da perceção subjetiva de solidão evidenciam que em nenhuma das amostras/comparações foi identificada qualquer diferença estatisticamente significativa. Este facto leva-nos a concluir que não existem evidências estatísticas que confirmem a hipótese em estudo ao nível da perceção subjetiva de solidão, ou seja, a perceção subjetiva de solidão não é diferente conforme a escolaridade do idoso. Embora Paúl (1991) e Fonseca (2004) refiram que a baixa ou ausência escolaridade e a falta de ocupação são preditivos de maior perceção subjetiva de solidão. Freitas (2011) revelou que o facto de as pessoas idosas terem baixa escolaridade têm maior perceção de solidão devido às dificuldades de aceso à informação oral e escrita. A comparação da perceção subjetiva de solidão conforme o estado civil (revelou a existência de diferenças estatisticamente significativas na dimensão romântica e no global. Estas diferenças ocorrem em ambas as amostras e a análise dos resultados dos valores médios e medianos revela que os idosos não casados revelaram perceção de maior solidão que os casados. Estes dados vêm corroborar com o estudo referenciado por Triadó (2001) em que os idosos casados apresentam melhor estado de saúde e menor solidão. Neste âmbito (Jiménez et al., 2013) proferem que a solidão está associada ao estado civil. Neto (2000) refere que a perceção subjetiva de solidão é maior nas pessoas não casadas. Hawkley LC, (2008) e Demakakos (2006) citados por (Jiménez, et al., 2013) afirmam que os idosos viúvos, separados ou divorciados apresentam maior perceção de solidão do que os casados mas, o mesmo não se verifica nos idosos que nunca foram casados. Ambas as amostras apresentam maior estado de perceção de solidão familiar. A idade está significativamente correlacionada com a perceção subjetiva de solidão na dimensão romântica mas não na dimensão global. Idosos casados, do género masculino, reformados, que vivem acompanhados, que tomam menor quantidade de medicamentos e que dormem mais horas tendem a apresentar menor perceção subjetiva de solidão.

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As conclusões desta investigação reforçam a urgência de sinalização e monitorização dos que vivem sozinhos, maior vigilância e supervisão do seu estado de saúde; promover atividades integradas de incentivo relacional, ocupacional e melhorar a rede de apoio social.

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Silva S. et all.; (2019) Incidence of Healthcare Associated Infections in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 77- 83 Silva S. et all.; (2019) Incidence of Healthcare Associated Infections in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 77- 83

 Artigo Original

Incidência de Infecções Associadas aos Cuidados de Saúde em 3 Unidades de Cuidados Continuados Integrados na Região do Alentejo – Portugal Incidence of Healthcare Associated Infections in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region – Portugal Incidencia de infeciones associadas a la asistencia sanitária en 3 unidades integradas de atención continua en la región de Alentejo – Portugal Serafim Silva1; Ana Loupa2; Diana Pereira3; Jéssica Ferreira4; João Silva5; Marta Ferreira6; Rui Esteves7; Soraia Mesuras8; 1

Enfermeiro Coordenador, Unidades Cuidados Continuados da Santa Sasa da Misericórdia de Santiago do Cacéml; Enfermeira, Unidades Cuidados Continuados da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém; 3,7 Fisioterapeuta, Unidades Cuidados Continuados da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém; 5 Médico, Unidades Cuidados Continuados da Santa Casa de Misericórdia de Santiago do Cacém. 2,4,6,8

Corresponding Author: serafim.m.s.silva@gmail.com

Resumo Enquadramento: O aumento da longevidade e o incremento das doenças crónicas progressivas das pessoas internadas nas Unidades de Cuidados Continuados Integrados aumenta a vulnerabilidade de adquirir infeções associadas aos cuidados de saúde. Objetivo: Saber qual a incidência de infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS) nas 3 Unidades de Cuidados Continuados Integrados (UCCI) na Região Alentejo – Portugal. Método: Estudo longitudinal, incidindo sobre as UCCI da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, num período limitado de tempo de 6 anos, compreendido entre 1 de Janeiro de 2013 e 31 de Dezembro de 2018. Conclusão: A incidência de IACS obtida no presente estudo apresentou o seu valor máximo de 7,3‰ e mínimo de 1,75‰ na tipologia de média duração e reabilitação enquanto na tipologia de longa duração, o máximo e mínimo de 4,5‰ e 1,9‰ respetivamente. Palavras-Chave: Infeção, unidades de internamento de longa duração.

Abstract Background: Increasing longevity and increasing of the progressive chronic disease conditions of people admitted to long-term care facilities (LTCFs) increases the vulnerability of infections associated with health care. Objective: Knowing the incidence of healthcare associated infections in 3 LTCFs in the Alentejo Region - Portugal. Method: Longitudinal study, focusing on the LTCFs of Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, in a limited period of 6 years, from January 1, 2013 to December 31, 2018. Results: The incidence of healthcare associated infections (HAIs) obtained in the present study presented is maximum value of 7.3 ‰ and a minimum of 1.75 ‰ in the medium and rehabilitation typologies, while in the typology of long duration, the maximum and minimum of 4.5 ‰ and 1, 9 ‰ respectively. Key-words: Infection, long-term care facilities

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INTRODUÇÃO

O aumento da esperança média de vida no último século originou um aumento exponencial das populações envelhecidas com o consequente aumento da incidência de doença crónicas (World Health Organization, 2011), aumentando o número de pessoas com necessidade de internamento em unidades de cuidados de longa duração (Departamento da Qualidade na Saúde, 2010) pelo que cuidar desta população pode ser um desafio para os profissionais de saúde devido à diversidade de vicissitudes associadas ao envelhecimento (LeBlanc & Baranoski, 2018), e onde a proximidade estreita e partilha social aumenta a vulnerabilidade a infeções associadas aos cuidados de saúde (IACS). A Direcção Geral da Saúde (2007) define IACS como uma infeção adquirida pelos doentes em consequência dos cuidados e procedimentos de saúde prestados, abrangendo todas as unidades prestadoras de cuidados de saúde. As IACS são um tema de importância crescente à escala mundial, em que nenhum país ou unidade de saúde pode ignorar as suas implicações e impacto nos utentes (Direcção Geral da Saúde, 2018). Em Unidades de Internamento de Longa Duração, como as Estruturas de residências para Idosos ou as UCCI, são utilizados os critérios HALT para a definição de IACS (European Centre for Disease Prevention and Control, 2014), baseados em sinais e sintomas apresentados pelas pessoas internados e não exclusivamente em exames microbiológicos. Nos Estados Unidos, em 2011, mais de 40% das pessoas com alta de um hospital de agudos necessitaram de cuidados em unidades de internamento de longa duração, com elevado risco de adquirir uma infeção (Mody et al, 2015), e devido à vulnerabilidade dos seus residentes, com elevada probabilidade de transmissão de infeções, nomeadamente de microorganismos multiresistentes (Van Den Dool et al, 2017). As IACS são uma prioridade de intervenção nas unidades de internamento de longa duração (Stone et al, 2015), pois a sua estrutura e ambiente específicos constituem um desafio no controlo e prevenção de infeção (Montoya et al, 2016) Num estudo realizado por Serrano et al (2017) em unidades de cuidados de longa duração, na Catalunha, no período 2011-2014, envolvendo 28.360 utentes a prevalência de IACS foi de 10,2%, em que as unidades de sub-agudos, com 22,3% e de paliativos, com 18.7%, foram a que apresentaram maior taxa de infecções. As infecções mais frequentes foram as respiratórias (35,8%) e as urinárias (35,8%). Em Portugal, decorreu em 2010 um estudo nas UCCI a nível nacional, para se obter, entre outros, a prevalência de IACS, em que se obteve uma taxa de prevalência de 11%.

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A Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados (RNCCI) foi criada através do Decreto-Lei n.º 101/2006, de 6 de Junho, alterado e republicado pelo Decreto-Lei n.º 136/2015, de 28 de Julho, e assenta num modelo de intervenção integrado e articulado da saúde e da segurança social com o objectivo de proceder à recuperação, manutenção e prestação de cuidados integrados a utentes dependentes, envolvendo a participação e a colaboração de diversos parceiros, a sociedade civil e o Estado como o principal incentivador. Este modelo surge com crescente relevância face ao aumento da esperança média de vida. A prestação de cuidados de saúde é assegurada por unidades e equipas de cuidados dirigidas às pessoas em situação de dependência, com base numa tipologia de resposta adequadas (Despacho n.º 6479/2019). As unidades de cuidados encontram-se divididas em unidades de ambulatório e unidades de internamento. Constituem as unidades de internamento, as unidades de convalescença, as unidades de média duração e as unidades de longa duração e manutenção. As unidades de cuidados paliativos têm por finalidade o acompanhamento, tratamento e supervisão clínica a doentes em situação complexa de sofrimento, decorrentes de doença severa e ou avançada, incurável e progressiva. A tipologia de convalescença tem como finalidade a estabilização clínica e funcional, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa com perda transitória de autonomia potencialmente recuperável e que não necessita de cuidados hospitalares de agudos. As unidades média duração e reabilitação, por sua vez, a sua finalidade é a estabilização clínica, a avaliação e a reabilitação integral da pessoa que se encontre na situação prevista na tipologia de convalescença. Nas unidades de longa duração e manutenção a finalidade é proporcionar cuidados que previnam e retardem o agravamento da situação de dependência, favorecendo o conforto e qualidade de vida (Decreto-Lei n.º 101/2006). A Santa Casa da Misericórdia de Santiago apresenta nas suas múltiplas valências 3 UCCI, no total de 66 camas de internamento. A UCCI Conde Bracial, com 2 tipologias de internamento, Média Duração e Reabilitação e Longa Duração e Manutenção, cada com 20 camas, e a UCCI São João Deus, na tipologia de Longa Duração e Reabilitação, com 26 camas de internamento. A inexistência de estudos de incidência de IACS e o facto do último estudo de prevalência ser já de 2010, na RNCCI da região Alentejo, demonstra a pertinência da realização do presente trabalho.

MÉTODO

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Estudo longitudinal, incidindo sobre as UCCI da Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém, num período limitado de tempo de 6 anos, compreendido entre 1 de janeiro de 2013 e 31 de dezembro de 2018. Os dados foram recolhidos por enfermeiros, devidamente formados na definição de IACS. Além das IACS, foram também recolhidos dados acerca das infeções do trato respiratório (ITR) e as infeções do trato urinário (ITU). Os critérios utilizados para a definição de IACS foram os do projeto HALT, com exclusão das infeções oculares, das infeções fúngicas e das dermatites associadas à incontinência (DAI). Através da taxa de ocupação de cada unidade foi possível obter o número total de utentes dia no período em análise. A taxa de IACS, ITR e ITU foi obtida através da seguinte fórmula – número IACS ou ITR ou ITU/número total de utentes dia no período em análise x 1000, obtendo-se assim uma taxa permilagem. O tratamento dos dados foi realizado com a separação da tipologia de Média Duração e Reabilitação e a tipologia de Longa Duração e Manutenção. RESULTADOS

A incidência de IACS (gráfico 1) teve o valor mais alto no ano de 2014, na tipologia de média duração e reabilitação e na longa duração e reabilitação e manutenção, 7,3 e 4,5‰ respetivamente. A curva de incidência é descendente e estabilizou em 2017 e 2018 em valores próximos dos 2‰. A incidência de IACS manteve-se maioritariamente superior na tipologia de média duração e reabilitação.

Gráfico 1 - Incidência de IACS Incidência Permilagem

8 7 6 5 4

Média Duração e Reabilitação

Longa Duração e Manutenção

2 1 0 2013

2014

2015

2016

2017

2018

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Silva S. et all.; (2019) Incidence of Healthcare Associated Infections in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 77- 83

A curva de incidência nas ITU (gráfico 2) foi similar à incidência global de IACS, mantendo-se a tipologia de média duração e reabilitação com valores superiores, e com alguns picos de incidência. Em 2017 e 2018 a incidência de ITU é inferior a 0,5‰.

Gráfico 2 - Incidência de ITU

Incidência Permilagem

2,5 2 1,5 Média Duração e Reabilitação Longa Duração e Manutenção

1 0,5 0 2013

2014

2015

2016

2017

2018

A incidência de ITR (gráfico 3) foi mais variável no período em estudo, apesar da curva ser maioritariamente descendente. A incidência manteve-se maioritariamente superior na tipologia de média duração e reabilitação.

Gráfico 3 - Incidência de ITR 4,5

Incidência Permilagem

4 3,5 3

2,5

Média Duração e Reabilitação

Longa Duração e Manutenção

1,5 1 0,5 0 2013

2014

2015

2016

2017

2018

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DISCUSSÃO A inexistência de estudos de incidência de Infeções Associadas aos Cuidados de Saúde na Rede Nacional de Cuidados Continuados Integrados dificulta a comparabilidade de resultados. O último estudo de prevalência remota já a 2010. A incidência de IACS obtida no presente estudo apresentou o seu valor máximo de 7,3‰ e mínimo de 1,75‰ na tipologia de média duração e reabilitação enquanto na tipologia e longa duração o máximo e mínimo de 4,5‰ e 1,9‰ respetivamente. A incidência obtida é francamente inferior ao obtido no estudo nacional de 2010 e no da Catalunha de 2017, em que a taxa de prevalência obtida foi de 11 e 10,2% respectivamente. A tipologia de Média Duração e Reabilitação é a que apresentam maior incidência de IACS o que se coaduna com o estudo da Catalunha, em que a maior prevalência de infeções é nas unidades de internamento sub-agudos.

CONSIDERAÇÕES FINAIS É urgente a publicação de mais estudos de incidência e prevalência de IACS na RNCCI, para permitir o benchmarking entre as UCCI, e construir um caminho sustentado de diminuição contínua de IACS. Nos próximos estudos é necessário relacionar variáveis que possam estar associadas ao desenvolvimento de IACS, nomeadamente a idade, o género, a proveniência, o tempo de internamento, o grau de dependência, os diagnósticos principais e secundários, a presença de dispositivos médicos, e a própria sazonalidade da infeção. O presente estudo pretende ser o ponto de partida para incentivar uma monitorização contínua e devidamente declarada de todas as IACS existentes nas UCCI.

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Silva S. et all.; (2019) Health Literacy in Portugal – An Interdisciplinary Approach, Journal of Aging & Innovation , 8 (3): 84- 91 Silva S. et all.; (2019) Incidence of Healthcare Associated Infections in 3 long-term care facilities in the Alentejo Region - Portugal, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 84- 91

 Artigo Original

Literacia em Saúde em Portugal – Uma abordagem Interdisciplinar Health Literacy in Portugal – An Interdisciplinary Approach Alfabetización en salude n Portugal: Un enfoque interdisciplinario

Serafim Silva1; Daniela Parreira 2; Marta Dâmaso 3; Rui André da Silva Campos Vargas Esteves 4; Ana Maria Carriço Borda de Água 5; Ana Carolina Loupa 6; Soraia Mesuras 7; Armindo Sousa Ribeiro 8; 1

RN, CNS, Pós-Graduado em Cuidados Continuados, Pós Graduado em Competências de Gestão em Enfermagem, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; 2 RN, CNS, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna; 3 Técnica Superior de Serviço Social, Pós-Graduada em Cuidados Paliativos, Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém. 4 Psicólogo, Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém. 5 Enfermeira, Santa Casa da Misericórdia de Santiago do Cacém. 6 Enfermeira, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Urgência Básica de Alcácer do Sal. 7 Enfermeira, Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano/Serviço de Medicina Interna. 8 PHD, MD, Universidade de Extremadura, Assistente Hospitalar Medicina Interna na Unidade Local de Saúde Litoral Alentejano Corresponding Author: serafim.m.s.silva@gmail.com

Resumo A literacia em saúde é um desafio para o sistema nacional de saúde e fundamental para capacitar as pessoas na gestão da sua saúde e doença. Perceber qual o nível de literacia da população e intervir interdisciplinarmente permite obter ganhos em saúde e contribuir para a sustentabilidade do próprio sistema de saúde. Existem várias condicionantes para obter literacia em saúde assim como formas de aplicação da mesma, cabe assim à equipa multidisciplinar o dever de promover o empowerment do cidadão para desenvolver a sua literacia em saúde e contribuir, assim para um melhor conhecimento a cerca da mesma. Palavras-Chave: Literacia em Saúde.

Abstract Health literacy is a challenge for the nacional health system and fundamental to empowering people in health and disease management. Understanding what is the level of literacy of the population and intervene interdisciplinarily allows to obtain health gains and contribute to the sustainability of the health system itself. There are several conditions for health literacy and ways of applying it. The multidisciplinary team has the duty to promote empowerment of the citizen to develop their health literacy and thus contribute to a better knowledge about it. Keywords: Health literacy

LITERACIA EM SAÚDE EM PORTUGAL – UMA ABORDAGEM INTERDISCIPLINAR

Vivemos numa sociedade complexa, em que o percurso da informação até ao conhecimento requer uma aprendizagem contínua de habilidades, nomeadamente

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relacionadas com o contínuo evoluir das tecnologias de informação. Assim, é necessário perceber qual a informação relevante, possuir capacidade para a interpretar e a transformar em conhecimento (Basagoiti et al, 2017). A internet apresenta um crescimento exponencial e corresponde à primeira fonte de pesquisa, onde se incluem as redes sociais. Para Damásio et al. (2012), em Portugal a utilização da internet também tem crescido de uma forma significativa e a utilização dos meios eletrónicos na área da saúde fornecem ferramentas poderosas para melhorar o conhecimento em saúde, mas tal como referem Basagoiti et al. (2017), é necessário obter, processar e agir adequadamente perante informações relacionadas com a temática da saúde. A exigência de aprendizagem contínua de habilidades aumenta o risco de excluir parte da população por diversos motivos, onde se engloba a ausência de acesso à internet, capacidades físicas e cognitivas limitadas ou reduzido nível de alfabetização, o que limita a aquisição, a compreensão e a utilização da informação. Num estudo patrocinado pela Fundação Gulbenkian, realizado por Espanha et al. (2016), constatou-se numa amostra da população portuguesa que apenas 34% utilizavam diariamente o correio eletrónico e 39% nunca utilizavam, mais de 50% dos inquiridos nunca utilizam folhas de cálculo, nem participam numa conversa em tempo real, mais de 40% nunca utilizam a internet para obter informações, nem usam um processador de texto, e que cerca de 30% dos inquiridos declararam nunca ter utilizado um computador. Segundo Basagoiti et al. (2017) existe múltipla informação disponível relacionada com hábitos de vida saudáveis, prevenção da doença e prestação de cuidados a pessoas com doenças crónicas incapacitantes. Contudo, é necessária a aquisição de competências mais avançadas para se obter informação precisa, interpretá-la e utilizar esta eficazmente, de acordo com as nossas necessidades. Espanha et al. (2016) sugere quatro formas de lidar com informação relevante em saúde: a capacidade de acesso a informação; a compreensão da informação; a capacidade de interpretação e avaliação da informação; e a sua aplicação ou utilização em situações diversas. A literacia em saúde assume assim um importante papel na manutenção ou melhoria da condição de saúde e pode ser um elemento preditor, pouco explorado, de desigualdades em saúde. Os efeitos de adequados níveis de literacia em saúde incluem um melhor estado de saúde, a redução dos custos de cuidados de saúde, o aumento do conhecimento em saúde e a utilização menos frequente dos serviços de saúde. Também em Portugal a literacia em saúde tem sido identificada como caminho para a melhoria dos cuidados de saúde, tendo vindo a assumir uma crescente importância na facilitação do acesso aos mesmos e na

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autogestão de saúde, assumindo-se como incontornável para uma melhor saúde (Pedro, 2018). Não existe uma definição de literacia em saúde universalmente aceite. A Organização Mundial da Saúde define literacia em saúde como o conjunto de competências cognitivas e sociais e a capacidade da pessoa para aceder, compreender e utilizar informação de forma a promover e a manter uma boa saúde. Segundo o Despacho nº. 3618-A/2016, do Diário da República, de 10 de Março de 2016, a literacia em saúde é entendida como a capacidade para tomar decisões informadas sobre a saúde, na vida de todos os dias, e também naquilo que diz respeito ao desenvolvimento do sistema de saúde, na medida em que contém elementos essenciais no processo educativo e proporciona capacidades indispensáveis para o autocuidado. Em 2019, a Direção Geral da Saúde refere que a literacia em Saúde implica o conhecimento, a motivação e as competências das pessoas para aceder, compreender, avaliar e aplicar informação em saúde de forma a formar juízos e tomar decisões no quotidiano sobre cuidados de saúde, prevenção de doenças e promoção da saúde, mantendo ou melhorando a sua qualidade de vida durante todo o ciclo de vida. Alguns autores consideram que a definição de Sorensen et al., de 2012, é a mais adequada, pois engloba o individual (médico/pessoa) e o comunitário: as motivações, os conhecimentos e as competências das pessoas para aceder, entender, avaliar e aplicar a informação sobre a saúde na tomada de decisão na saúde, prevenção da doença e promoção da saúde para manter e melhorar a qualidade de vida da pessoa. O modelo de Sorensen et al., de 2012 aborda quatro dimensões (as habilidade de processar a informação em saúde – aceder, entender, avaliar e aplicar) e três níveis de aplicação (cuidado ao doente, prevenção da doença e promoção da saúde), o que permite obter doze tipos de literacia em saúde. Basagoiti et al., assim como Pedro (2018), abordam também o modelo de Nutbeam (2000), onde a literacia é vista usualmente como sendo constituída por dois elementos fundamentais, as tarefas (tasks) e as competências (skills). A literacia baseada nas tarefas refere-se à medida de acordo com a qual o indivíduo consegue realizar determinadas tarefas, como ler um texto básico ou escrever frases simples. Por outro lado, a literacia baseada em competências centra-se no nível de conhecimento e capacidades que as pessoas devem possuir para realizar tais tarefas. Nutbeam (2000) considera três tipos ou níveis de literacia, designadas de funcional (ou básica), interativa (comunicacional) e crítica. A literacia funcional/básica: competências suficientes para ler e escrever permitindo um funcionamento efetivo nas atividades do dia-adia; a literacia interativa/comunicativa: competências cognitivas e de literacia mais avançadas

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que, em conjunto com as capacidades sociais, podem ser usadas para participar nas atividades no dia-a-dia, para obter informação e significados a partir de diferentes formas de comunicação e aplicar essa nova informação; a literacia crítica: competências cognitivas mais avançadas que, juntamente com as capacidades sociais, podem ser utilizadas para analisar criticamente a informação usando-a para exercer maior controlo sobre as situações do quotidiano. No passado, o acesso à informação sobre a saúde estava reservado aos profissionais de saúde. Atualmente existe uma grande diversidade de informações sobre saúde, que deve ser divulgada de forma adequada e adaptada à comunidade, de forma a assegurar que essa informação é compreendida e interpretada adequadamente, contribuindo para a tomada de decisão adequada, o cumprimento de planos terapêuticos medicamentosos, e evitar a recusa de intervenções recomendadas (Leal, 2017). Segundo informação da Direção Geral da Saúde (2019), os resultados do Inquérito sobre Literacia em Saúde em Portugal 2016, (ILS-PT), comparando com os países participantes no Health Literacy Survey EU 2014 (HLS-EU), é o país que apresenta menor percentagem de pessoas com um nível excelente de Literacia em Saúde (8,6%) e com a média europeia (16,5%). Encontra-se em 2º lugar no que se refere à percentagem de pessoas com nível suficiente de Literacia em Saúde (42,4%), sendo que a média europeia é de 36%. No que se refere à percentagem de pessoas com um nível problemático de Literacia em Saúde, Portugal apresenta um valor mais elevado (38,1%) do que a média europeia (35,2%). Com nível inadequado, apresenta um valor inferior (10,9%) ao da média europeia (12,4%). Existem diversos fatores condicionantes da literacia em saúde, tais como o género, idade, etnia, capacidades físicas e cognitivas, fatores psicológicos, crenças, nível socioeconómico, experiência da pessoa doente e utilizadora do sistema, conhecimentos e habilidades adquiridas, suporte social e motivação. Estes fatores podem ser pessoais ou situacionais, constantes ou dinâmicas, modificáveis ou não modificáveis. Espanha et al. (2016) identificou em Portugal como grupos vulneráveis pessoas com 66 ou mais anos, com baixos níveis de escolaridade, com rendimentos até 500€, com doenças prolongadas, com uma auto perceção de saúde “má”, que frequentaram no último ano 6 ou mais vezes os cuidados de saúde primários e que se sentem limitados por terem alguma doença crónica. A Direção Geral da Saúde, em 2019, validou os grupos vulneráveis referidos por Espanha. Basagoiti et al. referem que conhecimentos, habilidades e destrezas adquiridas no processo de alfabetização em saúde são determinantes em literacia em saúde, como a alfabetização geral, habilidades comunicacionais, habilidades informativas, alfabetização

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audiovisual e digital, habilidades na tomada de decisão, compromisso e capacitação, habilidades emocionais e nível educativo. Portugal, em 2016, reconhecendo que a educação, a literacia e o autocuidado são de grande importância não só para a promoção e proteção da saúde da população mas também para a efetividade e eficiência da prestação de cuidados de saúde, através do Despacho nº.3618-A/2016, foi criado o Programa Nacional de Educação para a Saúde, Literacia e Autocuidados. Este programa engloba diversos projetos, tais como: rede inteligente para a promoção da literacia em saúde; qualificação e promoção da literacia em saúde nos espaços de atendimento do Sistema Nacional de Saúde; e navegabilidade no Sistema Nacional de Saúde e no sistema de saúde português. A Direção Geral da Saúde, em 2019, no seu Plano de Ação para a Literacia em Saúde, refere que as abordagens em literacia devem contemplar especificidades de cada estadio de desenvolvimento, sendo a literacia em saúde uma oportunidade de promover a saúde ao longo do ciclo de vida. Este plano engloba diversas prioridades e objetivos, como a adoção de estilos de vida saudáveis, a capacitação para a utilização adequada do sistema de saúde e a promoção do conhecimento e da investigação. Tal como referem Basagoiti et al. (2017) a literacia em saúde não se encontra diretamente relacionada com o nível educacional. O nível educacional pode se manter estável na idade adulta, mas existir um aumento progressivo na literacia em saúde. Com o envelhecimento e o consequente declínio cognitivo pode ocorrer uma diminuição da mesma. É necessário quantificar as consequências e os custos da literacia em saúde e estabelecer estratégias de melhoria, existindo diversos métodos de monitorização objetivos, subjetivos e mistos. A Direção Geral da Saúde (2019) definiu um conjunto de milestones para permitir aferir a necessidade de eventuais adaptações para o cumprimento e sucesso do plano de ação. Para Basagoiti et al. (2017) existe evidência que a literacia em saúde representa um papel chave na gestão da saúde, que oferece resultados clínicos tangíveis e condiciona a utilização dos serviços de saúde, condicionando uma capacitação individual e social. É considerada um dos objetivos de saúde pública para o século XXI, pois apresenta um impacto direto e significativo na saúde individual e pública nas pessoas mais vulneráveis, nomeadamente os idosos, os polimedicados e os doentes crónicos. É um indicador mais forte para a saúde da pessoa que a idade, a situação laboral ou o nível educacional. Baixos níveis de literacia em saúde apresentam consequências diretas e indiretas. Diretas incluem o incumprimento e erros de medicação, enquanto as indiretas incluem problemas no financiamento em saúde, aumento da procura de serviços de saúde e não

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cumprimentos de hábitos de saúde adequados. Estas consequências apresentam um custo social (aumento da mortalidade) e económico significativo. Pedro et al. (2016), Basagoiti et al. (2017) e Pedro (2018) são da opinião que a baixa literacia em saúde aumenta a probabilidade de hospitalização, com períodos de internamento mais prolongado, menor adesão ao regime medicamentoso, aumento da prevalência e severidade das doenças crónicas, piores condições de saúde, desvalorização dos serviços de prevenção e rastreio, o que acarreta um aumento dos custos para o sistema de saúde. Basagoiti et al. (2017) referem que a comunicação entre os profissionais de saúde e as pessoas/população cuidadas poder ser uma barreira na literacia em saúde. Os profissionais de saúde não podem sobrestimar os níveis de literacia em saúde da pessoa cuidada. Em todas as consultas as pessoas devem ser consideradas com baixa literacia, favorecer a empatia para melhorar a comunicação, utilizar recursos complementares, repetir os conceitos chave, entregar informação escrita individualizada e pertinente no final da consulta, assim como solicitar à pessoa que relate o que entendeu. A Ordem dos Psicólogos (2015) refere que na população idosa devem ser utilizadas algumas estratégias de promoção de literacia em saúde, tais como: manter a informação focada, concreta e simples; repetir o número de vezes necessárias; permitir tempo para processar a informação; privilegiar a comunicação face-a-face; tornar a informação pessoalmente relevante; sublinhar os benefícios a curto prazo de adotar determinado comportamento; e realizar ações de follow-up. A abordagem da problemática da literacia em saúde deve ser multifatorial, pluridisciplinar e multissectorial, pressupondo um compromisso de todos os sectores envolvidos. As sociedades mudam e o sistema de saúde vê-se forçado a evoluir de um modelo paternalista, no qual os profissionais de saúde assumem a tomada de decisão relativamente aos cuidados de saúde, substituindo-se neste processo aos cidadãos, para um modelo mais colaborativo e partilhado, no qual é prestada ao cidadão a informação necessária para que este possa tomar as decisões sobre a sua própria saúde. Está em franca expansão a ideia de que o cidadão tem o direito de ser parceiro na gestão da sua saúde (Pedro, 2018; Direcção Geral da Saúde, 2019). Parcerias efetivas entre os cidadãos, os prestadores de cuidados e as organizações de saúde nos vários níveis de prestação, planeamento e avaliação são fundamentais Segundo Basagoiti et al. (2017) é imprescindível a capacitação da pessoa. Melhorar a cultura de saúde de uma população implica mais que a transmissão de informação em saúde, é necessário ajudar as pessoas a desenvolver confiança e as destrezas necessárias para atuar com esse conhecimento e melhorar o seu estado de saúde. Para tal, é necessário

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conhecer os aspetos políticos da educação, centrada na superação das barreiras estruturais para a saúde e estabelecer estratégias sensíveis e diretas para que esses objetivos se consigam no menor espaço de tempo possível. A comunicação centrada na pessoa cuidada constitui o novo paradigma, para cimentar ações de educação, prevenção e tratamento dos cidadãos. A literacia em saúde requer o envolvimento de todos os sectores na co-construção da saúde, melhorando as competências dos cidadãos para lidarem com a sua saúde, melhorando as condições para um bom desempenho escolar e profissional, melhorando a qualidade de vida e contribuindo para a transformação da sociedade, eliminando as iniquidades (Loureiro, 2015).

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Callado A.; Practice Environment and its Importance for Nursing, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 92- 107 Callado A.; (2019) Practice Environment and its Importance for Nursing, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 92- 107

 Recensão Critica

O Ambiente Da Prática E A Sua Importância Para A Enfermagem Practice Environment and its Importance for Nursing El entorno de práctica y su importancia para la enfermería: revisión crítica Ana Maria Alves Póvoa Callado RN, CNS, MsN, Chefe na USF Ribeiro Sanches – ACES Amadora, Assistente Convidada na Escola Superior de Enfermagem de Lisboa, Corresponding Author: anapovoacallado@gmail.com

Resumo A evidência científica mostra que ambientes da prática favoráveis promovem a melhoria na capacidade de resposta dos enfermeiros e melhores resultados para os enfermeiros e para os clientes dos cuidados de saúde. Estes dados são particularmente importantes em Cuidados de Saúde Primários, onde o acesso aos cuidados de saúde, pelos clientes, é, na maioria das vezes, iniciado pelos enfermeiros. No artigo analisado, os resultados da investigação permitiram conhecer o ambiente da prática em dois estados dos EUA, em três tipos de organização, e determinar o impacto das diferentes políticas de saúde praticadas e da organização no ambiente da prática. Conclui-se, assim, que são necessários mais estudos, em vários países e nos vários contextos de prestação de cuidados, como forma de se promover ambientes da prática facilitadores de práticas de cuidados de enfermagem de excelência.

Abstract Scientific evidence shows that favorable practice environments promote improved nurse responsiveness and better outcomes for nurses and health care clients. These data are particularly important in Primary Health Care, where access to health care by clients is mostly initiated by nurses. In the article analyzed, the results of the investigation allowed us to know the practice environment in two US states, in three types of organization, and to determine the impact of the different health policies practiced and the organization on the practice environment. It is concluded, therefore, that further studies are needed, in several countries and in the various contexts of care delivery, as a way to promote practice environments that facilitate excellent nursing care practices.

INTRODUÇÃO O tema do artigo analisado é o ambiente da prática dos cuidados de enfermagem, em Cuidados de Saúde Primários. A qualidade do ambiente da prática, caracterizada pelo apoio da gestão para os cuidados de enfermagem; por boas relações entre os enfermeiros e os médicos; pela participação dos enfermeiros nas tomadas de decisão e por prioridades organizacionais sobre a qualidade dos cuidados, foram significativamente associados à satisfação dos enfermeiros, à qualidade e segurança dos cuidados e à melhoria dos resultados de saúde para os clientes (Aiken et al., 2012). A este respeito, existem evidências de que ambientes da prática favoráveis promovem a melhoria na capacidade de resposta dos enfermeiros, o que permite assegurar cuidados de saúde atempados (Poghosyan et al., 2014), ao mesmo tempo que promovem também melhores resultados para os enfermeiros e para os clientes dos cuidados de saúde (Rabie, Klopper e Coetzee, 2017). Estas características tornam-se particularmente importante no

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contexto de Cuidados de Saúde Primários, onde os enfermeiros são, muitas vezes, o primeiro contacto do cliente com os serviços de saúde. No entanto, pouco se conhece sobre o ambiente da prática neste contexto, o que justifica a recensão deste artigo. Propomo-nos, assim, analisá-lo e relacioná-lo com a gestão em enfermagem, como forma de promover a reflexão sobre o tema e a sua pertinência. Para uniformizar a linguagem, neste artigo iremos utilizar o termo “cliente” referindo-me a utente, doente, pessoa alvo dos cuidados, designação utilizada pela Ordem dos Enfermeiros nos seus documentos oficiais. Por considerarmos o tema muito relevante para a prática dos enfermeiros, consideramos pertinente aprofundá-lo através da análise detalhada do artigo selecionado, mas também através de pesquisa realizada na base de dados EBSCO, com consulta da CINHAL Complete, MEDLINE e MEDILATINA, através dos termos pesquisa “Practice Environment AND Nurse”.

BACKGROUD O ambiente de prática de enfermagem, segundo Lake (2002) é definido como um conjunto de características que permitem favorecer ou diminuir a prática profissional. O ambiente da prática de enfermagem ganhou importância nos anos 70 quando, nos hospitais dos Estados Unidos da América, se verificou uma acentuada escassez de enfermeiros e uma elevada rotatividade dos profissionais existentes. Nesta sequência, a American Nurses Association, procurou compreender estes acontecimentos, efetuando estudos sobre o fenómeno dos hospitais Magnet, designados deste modo por apresentarem a capacidade de atrair e reter os enfermeiros (Lake, 2002). Os hospitais Magnet foram descritos como organizações onde se verifica a partilha da tomada de decisão ao nível da enfermagem, uma gestão e liderança efetivas, reconhecimento da autonomia dos profissionais, prestação de contas, responsabilidade pela qualidade dos cuidados ao cliente, adequação dos recursos humanos e implementação de horários flexíveis. Vários foram os estudos que um demonstraram os benefícios deste tipo de ambiente para os enfermeiros, mas também para os seus clientes (Lake, 2002). Nos anos 90, o reconhecimento das características identificadas anteriormente lançou o conceito numa nova fase, procurando relacioná-lo com a qualidade dos cuidados e resultados obtidos nos clientes. Nestas organizações havia o compromisso com uma cultura de excelência, com distribuição dos recursos cuidada, com sistemas de apoio na prestação de cuidados aos clientes e o com interesse pelo desenvolvimento dos seus profissionais (Lake, 2002). Surge então um programa de creditação, com as características enunciadas anteriormente, que é considerado a mais alta distinção que uma organização pode receber no âmbito da excelência dos cuidados de

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enfermagem. O Magnet Recognition da American Nurses Credentialing Center enuncia 5 dimensões e 14 forças. As dimensões são (I) empowermwment das estruturas; (II) liderança transformacional; (III) praticas clinicas de excelência; (IV) conhecimentos, inovação e melhoria contínua, todas estas dimensões alinhadas para atingir (V) melhores resultados. Os seus princípios orientadores, considerados forças, são: (I) qualidade da gestão em enfermagem; (II) estrutura organizativa; (III) liderança efetiva; (IV) políticas e programas de recursos humanos; (V) organização dos cuidados de enfermagem; (VI) qualidade dos cuidados; (VII) melhoria contínua da qualidade; (VIII) informação e recursos: (IX) autonomia; (X) organização e a comunidade; (XI) enfermeiros como educadores; (XII) imagem profissional dos enfermeiros; (XIII) relações entre equipas multidisciplinares; (XIV) desenvolvimento profissional (Haller, Berends e Skillin, 2018). Muitos hospitais compreenderam que o modelo para melhorar os ambientes de trabalho de enfermeiros, que consta do Programa Magnet Recognized é um guia útil para prosseguir com os desafios da mudança de cultura. Assumese, então, que o ambiente da prática é composto pelo efeito acumulado de um conjunto de fatores que afetam o desempenho e a satisfação. Este tema tem sido amplamente estudado, nos últimos anos, por Aiken. Esta autora e a sua equipa referem que, apesar de não se conseguir estabelecer a causalidade com certeza absoluta, dada a transversalidade dos resultados obtidos nos vários hospitais em estudo sobre o ambiente de trabalho hospitalar torna-se evidente que bons ambientes de trabalho para os enfermeiros e para a equipa melhoram os resultados para os clientes e para os pr´prios enfermeiros (Aiken et al., 2012). A melhoria do ambiente de trabalho do hospital pode ser uma estratégia de custo relativamente baixo para melhorar os cuidados de saúde, uma vez que hospitais com bons ambientes de trabalho têm equipas de enfermagem mais satisfeitas e evidências de melhor qualidade e segurança dos cuidados (Aiken et al., 2012). Melhores ambientes da prática de enfermagem são, então, aqueles em que médicos e os enfermeiros têm boas relações de trabalho, os enfermeiros são envolvidos na tomada de decisão em assuntos hospitalares, os gestores e administração ouvem os enfermeiros e respondem a problemas relacionados com a prática dos cuidados, e investem na aprendizagem continuada dos enfermeiros e na melhoria da qualidade de cuidados ao cliente (Aiken et al., 2012). Aiken reforça, ainda, que melhorar o ambiente da prática pode ser uma estratégia organizacional acessível para conseguir melhores resultados para os clientes mas também para reter profissionais qualificados. Nos seus estudos, Aiken, os resultados sugerem evidenciam que melhores rácios enfermeiro-cliente, maior proporção de enfermeiros com nível mais nível de estudos (especialistas), e melhor ambiente de trabalho dos enfermeiros estão associados de forma individual e aditiva, com menor mortalidade e insucesso dos

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clientes. Por outro lado, piores rácios enfermeiro-cliente aumentam as probabilidades de mortes dos clientes e falhas no tratamento. Verificou, também, que melhores ambientes da prática e melhores rácios diminuem essa probabilidade. Aiken sustenta que não chega melhorar o rácio enfermeiro-cliente, pois nos seus estudos verificou que esta mudança só se mostra efetivamente positiva nas organizações cujo ambiente da prática é considerado bom, do que naquelas com ambientes mistos (Aiken, et al., 2002). Várias organizações obtiveram reconhecimento de organização Magnet ao longo destes anos. Pesquisas mostram que essas organizações tendem a ser classificadas com a categoria “boa” relativamente ao seu ambiente da prática (Aiken et al., 2012). A melhoria dos ambientes da prática não é dispendiosa, mas requer mudança de cultura interprofissional e maior poder de tomada de decisões de gestão dos cuidados pelos enfermeiros da prática clínica, como forma de melhorar a qualidade e segurança dos cuidados de enfermagem.

DESCRIÇÃO E ANÁLISE DO ARTIGO: Trata-se um artigo de investigação qualitativa sobre enfermeiros que exercem em cuidados de saúde primários. O objetivo deste estudo foi investigar o ambiente da prática clínica em cuidados de saúde primários, nos estados de New Yorque e de Massachusetts, nos EUA, de forma a determinar o impacto que o estado e a organização têm no ambiente da prática em enfermagem. Os autores compararam os resultados obtidos, pela aplicação do questionário Nurse Practitioner Primary Care Organizational Climate com 5 áreas de estudo: (I) relação entre enfermeiros e médicos; (II) relação entre enfermeiros e administração; (III) suporte organizacional; (IV) compreensão sobre o papel dos enfermeiros e a (V) autonomia dos enfermeiros, nas perceções destes profissionais, de cada um dos estados. A colheita dos dados ocorreu entre maio e setembro de 2012, com recurso a carta e email. Os resultados encontrados mostraram relações favoráveis com os médicos e deficientes relações com a administração e falta de suporte. O estudo descrito neste artigo foi financiado pela Agency for Health Care Research and Quality e pela Escola De Enfermagem da Universidade Columbia e o artigo apresentado foi apoiado e apresentado em 26 de setembro de 2012, no Michigan Symposium on Effectiveness and Implementation Science, e patrocinado pela Escola de Enfermagem da Universidade do Michigan. Este artigo foi publicado na Revista Health Care Management Review, que apresenta um forte fator de impacto pois está indexada na Academic OneFile, na Nursing Administration and Health Literature (CINAHL), EBSCO A-Z, nas bases de dados Ex Libris, HINARI,

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JournalGuide, MEDLINE, ProQuest, PubMed, Scopus, Social Sciences Citation Index, TDNet, e no Web of Science. São 6 os autores deste artigo, sendo que Luisine Poghosyan é a investigadora principal. Luisine Poghosyan é Professora Assistente na Escola de Enfermagem da Universidade

Columbia,

Nova

Iorque,

pode

ser

contactada

pelo

email:

lp2475@columbia.edu. Trata-se de uma investigadora nacionalmente reconhecida na área dos serviços de saúde. Nas suas pesquisas, produziu evidências sobre como otimizar a utilização dos enfermeiros como prestadores de cuidados no contexto dos CSP, para garantir aos clientes, particularmente às minorias raciais e étnicas e aqueles que vivem em áreas carenciadas, que tenham acesso a cuidados seguros e de alta qualidade. Nos últimos anos, realizou vários estudos de investigação sobre o ambiente da prática dos enfermeiros em CSP. O artigo encontra-se integralmente escrito em inglês e segue a estrutura utilizada pelos artigos de investigação, sendo constituído pelo resumo, introdução, enquadramento teórico, metodologia, apresentação dos resultados e análise dos resultados, discussão, implicações para a prática e os agradecimentos. As suas palavras-chave são: Nurse practitioner, practice environment, primary care.

ATUALIDADE DO TEMA Podem encontrar-se vários artigos internacionais de estudos ou análises que abordam as características do ambiente da prática profissional dos enfermeiros, assim como os seus efeitos positivos para os profissionais e para os clientes alvo dos cuidados. A nível nacional mantem-se uma certa escassez de estudos sobre o tema, só nos últimos anos começou a ser estudado o ambiente da prática, a nível dos cuidados hospitalares. Há medida que mais estudos internacionais surgem, maior é a valorização do ambiente da prática para os enfermeiros, uma vez que estes, inseridos numa equipa multidisciplinar, numa determinada organização, podem encontrar condições favoráveis, ou adversas, ao desenvolvimento das suas competências, satisfação profissional, burnout, entre outros. Assim, o ambiente da prática condiciona a capacidade desses enfermeiros prestarem cuidados de qualidade aos seus clientes, mais do que as suas características individuais (Poghosyan et al, 2014), bem como pode promover melhores resultados para os clientes (Haller, Berends e Skillin, 2018), estimulando ou não o trabalho em equipa multidisciplinar (Poghosyan, Norful e Martsolf, 2017). Os enfermeiros estão aptos a cuidar clientes de todas as idades e em todos os contextos de saúde (Poghosyan et al, 2014). Eles são, em CSP, muitas vezes o primeiro

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recurso a um profissional de saúde. Importa, então, estudar o ambiente da prática em cuidados de saúde primários, uma vez que as instituições de saúde devem desenvolver “esforços para proporcionar condições e criar um ambiente favorecedor do desenvolvimento profissional dos enfermeiros” (OE, 2001, p.7), com vista à melhor qualidade dos cuidados prestados.

Referências Utilizadas Este estudo utilizou como recurso bibliográfico a consulta de sites de associações de prestígio, tais como: Commonwealth of Massachusetts; Health Resources and Services Administration e o Institute of Medicine. Várias são as referências utilizadas neste artigo. Pode verificar-se que, parte delas, são referentes a estudos publicadas em revistas de grande impacto, tais como: Health Care Management Review; Journal of Advanced Nursing; Journal of The American Medical Association; The Journal of American Academy of Nurses Practitioners. Os autores citam investigadores de referência no tema, tais como Aiken. São igualmente referidos outros artigos da autora principal deste estudo.

Resumo do Artigo Os autores começam por, na introdução, contextualizar a prática clinica dos enfermeiros em cuidados de saúde primários e a necessidade de aumentar as suas competências, para fazer face à crescente procura de cuidados por parte da população, como forma de o sistema de saúde conseguir providenciar cuidados atempados a custos controlados. Referem que os enfermeiros conseguem prestar cuidados desde a infância até à velhice, fazendo o acompanhamento da doença crónica e conseguindo resultados semelhantes aos conseguidos pelos médicos. No entanto, o facto de existirem barreiras quanto às práticas de enfermagem nos vários estados, nomeadamente nos dois em estudo, determina que os enfermeiros não consigam aplicar todas as suas competências na sua prática clínica em cuidados de saúde primários. Descrevem que em Massachussets (MA), os enfermeiros podem diagnosticar e tratar os doentes, necessitando apenas de colaboração com os médicos para a prescrição de medicamentos, mas em New Iorque State (NY), a colaboração com os médicos é necessária para estes 3 aspetos. Os autores terminam a introdução referindo a importância das organizações de cuidados de saúde primários conseguirem atingir e manter um ambiente da prática favorável para que os enfermeiros sejam capazes de realizar cuidados de excelência.

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Apresentam de seguida o conceptual framework. Aqui, Poghosyan e a sua equipa introduzem a importância do ambiente da prática na performance dos profissionais, referindo que este influencia mais do que as características individuais de cada um. De facto, o ambiente da prática influencia a prestação individual, melhorando-a ou não, mas afeta igualmente o comportamento organizacional e as relações entre os profissionais. Assim, as organizações que não conseguem melhorar a performance dos seus profissionais veem a sua produtividade e resultados diminuídos. Apesar destas evidências, o conhecimento sobre como criar ambientes da prática de qualidade nos cuidados de saúde primários ainda é limitado. Os autores referem que este conhecimento é fundamental uma vez que está previsto um aumento de enfermeiros nos CSP e pelo desconhecimento que muitas instituições têm sobre as competências dos enfermeiros, sendo que o ambiente destas pode não favorecer a prestação destes profissionais. Para reforçar esta ideia, os autores citam estudos onde são referidos a insatisfação dos enfermeiros e a falta de apoio dos médicos, mas também o menor apoio dados aos enfermeiros relativamente aos médicos, pela administração, na realização do mesmo trabalho. Concluem este capítulo referindo que estes são exemplos que podem conduzir os enfermeiros a não utilizarem as suas skills e conhecimentos para prestar cuidados de alta qualidade, conduzindo à ineficiência da instituição. A metodologia utilizada neste estudo surge descrita seguidamente. Foi utilizado o The Nurse Practitioner Primary Care Organizational Climate Questionnaire (NP-PCOCQ), composto por uma escala de Likert de 4 pontos, desde 1 (discordo fortemente) ate 4 (concordo fortemente). Este questionário avalia (1) a relação entre os enfermeiros e os médicos relativamente à perceção dos enfermeiros sobre a colaboração e o trabalho em equipa entre eles; (2) a autonomia dos enfermeiros na sua prática, a sua perceção sobre se podem utilizar livremente as suas competências e conhecimentos; (3) a relação com a administração, na perspetiva de os gestores estarem disponíveis para auscultar as ideias e dificuldades dos enfermeiros, bem como estabelecer comparação entre a relação que a administração tem com os médicos; (4) a compreensão e a visibilidade dos enfermeiros, ou seja, se o seu papel é entendido e valorizado pela administração; e (5) o suporte organizacional e recursos, dando como exemplo, se os enfermeiros têm apoio de auxiliares. A estratégia de seleção de participantes do estudo foi diferente nos dois estados. Em MA, recorreram ao Massachusetts Health Quality Partners (MHQP) Massachusetts Provider Database (MPD). Esta entidade contacta, todos os anos, as instituições de CPS e requere informação sobre os médicos e outros profissionais clínicos, dos CSP. O questionário foi enviado, por correio, para 807 enfermeiros de CSP. No mesmo envelope, seguiu uma carta

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de apresentação da investigação e um consentimento informado, de forma a assegurar a livre vontade em participar, bem como a confidencialidade das respostas. O questionário completo e o consentimento informado seriam devolvidos em envelope fornecido para o efeito. Foram devolvidos 291 questionários, havendo uma taxa de participação de 39%. Em NY os participantes foram selecionados através do The Nurse Practitioner Association (NPA), tendo sido enviado um email a 1950 membros, de várias especialidades, uma vez que qualquer um deles poderia estar a exercer em CSP. O email descrevia o estudo e referia os critérios de participação, assim como continha o link de acesso ao questionário. O questionário foi criado na base de dados SurveyMonkey. Apenas foram tratados os questionários dos enfermeiros que se identificaram como estando a exercer em CSP. Foram analisados 278 questionários, não tendo sido possível calcular a percentagem de adesão uma vez que se desconhece quantos enfermeiros exercem em CSP. Os questionários foram aplicados entre de maio a setembro de 2012. Os autores terminam a metodologia referindo que este estudo foi aprovado pelo Institutional Rewiew Board of The Columbia University Mediacl Center. Segue-se a análise dos dados. Os autores recorreram ao SPSS Versão 18, de 2009, para tratar os dados da pesquisa de MA. Os dados de NY foram extraídos do SurveyMonkey. Inicialmente foram procurados dados em falta e outliers e só posteriormente se juntaram os dados. Foram extraídos dados de estatística descritiva, tais como médias e frequências para as características demográficas dos participantes. Para comparar os grupos de MA e NY, foram aplicados vários testes estatísticos. Foi aplicada a margem de erro de 0,05%. De seguida foram codificados e agrupados os vários items de medida, para formar uma categoria composta por concordo muito e concordo e outra por discordo muito e discordo, de forma a permitir diferenciar as respostas positivas e negativas. Também se calculou a média de cada uma das cinco dimensões avaliadas pela NP-PCOCQ. As variáveis foram agrupadas da seguinte forma: etnia - dois grupos: agrupadas em caucasiano e não caucasiano; o local da prática - três grupos: rural, suburbano e urbano; e o nível educacional - três grupos: mestre, licenciatura e outra. Foram realizados testes de correlação bivariáveis, concluindo-se que o nível educacional é uma variável que confunde devido à correlação que esta estabelece com a idade, o sexo e a etnia. Sendo que 93,4% dos participantes são mulheres e 93% são caucasianas. Assim, foi usada a análise personalizada multivariável 3x2x3 da variância de MANOVA, para investigar o efeito do estado e do tipo de organização, depois de controlar o efeito principal do nível educacional. De seguida fixaramse grupos para a pesquisa, tais como estado (dois grupos: MA e NY); tipos de organização (três grupos: consultório médico, centro de saúde comunitário, centro clínico afiliado ao

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hospital); e nível académico. Outros tipos de organização que não os referidos anteriormente foram agrupados em “outras centros” dado não perfazer 10% das respostas no seu conjunto, pelo que foram excluídos da análise de 3x2x3 de MANOVA. Os resultados foram analisados de seguida. Os dados demográficos são apresentados com uma tabela de frequências: a média da idade é de 51 anos, 6,2% são homens, 7% dos enfermeiros não são caucasianos, 45,4% exerce em consultórios médicos, 22,3% em clínicas afiliadas de hospitais e 9,3% exercem noutros tipos de organização de cuidados. Os enfermeiros de NY são mais velhos que os de MA e tem maior probabilidade de serem homens. Em NY 32% dos enfermeiros exercem em centros afiliados de hospitais e em MA 30,1% dos enfermeiros exercem em centros de saúde comunitários. Esta mostra é compatível com a National Sample Survey Registered Nurses (NSSRS) de 2008 relativamente à idade, nível académico e outras características. Foram, de seguida, comparadas respostas dos vários itens do questionário, relativamente às amostras de MA e NY: os médicos de NY tem maior probabilidade de colaborar menos com os enfermeiros (19,4%), de não lhes perguntar sugestões (3 2,4%) ou de não apreciar o seu contributo no cuidado ao cliente (38,1%), por outro lado os enfermeiros de NY discordam mais quanto ao facto de poderem desenvolver o seu trabalho com autonomia (18,7%). Em MA, os administradores tendem a partilhar informação da mesma forma com os médicos e os enfermeiros, os enfermeiros discordam menos do que os de NY com o facto de que a administração está mais aberta a ideias deles para otimizar os cuidados aos clientes. Não existe estatisticamente diferença significativa entre estados nos padrões de comunicação entre a administração e os enfermeiros. Em NY 40% dos enfermeiros refere que o seu papel não é entendido e 31,7% referem que não se sentem valorizados pela administração, 21% sentem falta de recursos. Não há diferença estatística relativamente aos dois estados face à pergunta do suporte para a gestão dos cuidados entre os enfermeiros e os médicos. Todos estes dados podem ser analisados na tabela 1. De seguida, os autores fazem comparações entre a conjugação de variáveis personalizadas de MANOVA, relacionando as várias dimensões estudadas. Os resultados mostram diferenças no ambiente da prática entre MA e NY, quando se controla o efeito da variável a nível académico. O mesmo se verifica nos três tipos de cuidados de saúde. Não se verificou diferença entre o estado e o tipo de organização. A tabela 2 agrega os resultados dos efeitos do estado e do tipo de organização em cada uma das dimensões separadamente, após ter-se controlado o efeito do nível académico. Os resultados foram analisados e posteriormente comparados. No gráfico de barras da figura 1 os enfermeiros de MA, de todos os tipos de organizações, referiram melhor ambiente da prática, em todas as dimensões

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avaliadas, do que os de NY. Na figura 2, surge a comparação entre o ambiente da prática nos vários tipos de organização de cuidados de saúde: as médias mais altas surgem nos consultórios médicos e as médias mais baixas surgem nos centros afiliados dos hospitais. Os autores fazem a discussão destes resultados. Estes resultados permitem compreender o ambiente da prática nos dois estados, nos três tipos de organização, bem como determinar o impacto do estado (políticas de saúde) e da organização no ambiente da prática. Os resultados demonstram que, de forma geral, os enfermeiros tem uma perceção positiva sobre a sua relação com os médicos mas quanto à relação com a administração, consideram que existe incompreensão e desvalorização do seu papel na organização. Os enfermeiros de MA classificam melhor o ambiente da prática do que os de NY, onde todas as dimensões têm pontuações mais elevadas. Assim, dadas as diferenças no âmbito das competências que os enfermeiros têm nos dois estados, estes resultados devem ser contextualizados com base nessas especificidades. A regulamentação das competências dos enfermeiros em MA parece mais favorável do que em NY. Neste estado é exigido aos enfermeiros um acordo de colaboração com outros profissionais de saúde para que possam prover cuidados aos seus utentes, o que poderá contribuir para a sua perceção menos favorável do ambiente da prática. Paralelamente ao estado, existem igualmente diferenças no ambiente da prática nos três tipos de organização dos cuidados de saúde. De forma consistente, todas as dimensões avaliadas tiveram pontuações mais baixas nas clínicas afiliadas dos hospitais comparativamente com os centros médicos e os centros de saúde comunitários. Estes resultados indicam que as políticas organizacionais existentes podem afetar o ambiente da prática para os enfermeiros. Os hospitais são caracterizados por estruturas administrativas pesadas e várias comissões que podem não ter enfermeiros representados que contribuam para a tomada de decisões e que promovam o desempenho dos enfermeiros. Apontam, no entanto, que mais pesquisa é necessária neste contexto de prestação de cuidados para identificar o que contribui para a prática dos enfermeiros. Os autores sugerem que estes resultados reforçam a necessidade de serem realizados mais estudos que evidenciem o impacto do ambiente da prática nos resultados dos enfermeiros, na sua retenção nos CSP, e por consequência, nos cuidados aos utentes e respetivos resultados de saúde. Tais resultados são necessários para modificar as políticas e barreiras organizacionais e promover a otimização da prática de enfermagem de excelência. As limitações referidas pelos autores foram relacionadas com o facto de a amostra ser de conveniência, o ambiente da prática ser medido através das respostas dos enfermeiros, o

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viés provocado pela não resposta dada a taxa de respostas apurada, no entanto, referem-se a outros estudos em os enfermeiros se mostram participantes confiáveis, não havendo diferenças significativas entre os que responderam e os que não responderam. Por último, referem que o estudo utilizou método misto de recolha dos dados, o que pode ter tido impacto nos resultados. Nas implicações para a prática, os autores referem que apesar das diferenças de regulação das competências nos dois estados, os problemas levantados foram similares. Assim, sugerem que cabe aos gestores e administradores resolver esses problemas para assegurar que os profissionais possam prestar cuidados de excelência, criando estruturas de suporte que permitam aos enfermeiros aplicar na sua prática todas as suas competências, o que resultará em melhores resultados e segurança para o utente. Devem, também, os gestores fazer esforços para definir e esclarecer o papel dos enfermeiros na organização; fomentar a relação com este grupo profissional, através de mecanismos de comunicação e disseminação da informação, como forma de promover o empowerment. Devem integrar os enfermeiros nas comissões existentes como forma de envolvê-los nas tomadas de decisão; devem criar estruturas que promovam o suporte dos enfermeiros, estimulando assim a aplicação de todas as suas skills e conhecimento. Por outro lado, reforçam que um ambiente da prática favorável é necessário para a implementação de um novo modelo de trabalho em CSP, dizendo que os tipos de organização com ambientes da prática menos favoráveis podem ter dificuldade em contratar e reter enfermeiros, cabendo aos administradores resolverem o problema de forma atempada. Terminam com agradecimentos a instituições e pessoas singulares que colaboraram na realização deste estudo. Por último apresentam a lista das referências consultadas, onde podemos encontrar alguns artigos de autores considerados referência em estudos sobre o ambiente da prática, tais como Aiken e a investigadora principal deste artigo, Poghosyan.

Possibilidade de reprodução dos resultados obtidos Este estudo teve como objetivo investigar a perceção que os enfermeiros têm sobre o seu ambiente da prática, de forma a compreender de que forma o ambiente da prática interfere na prestação de cuidados de alta qualidade, em que os enfermeiros utilizam todas as suas competências e autonomia. Vários têm sido os estudos realizados sobre o tema. Também em Portugal começam a surgir, de forma tímida, alguns avanços sobre o entendimento da importância do ambiente da prática, em ambiente hospitalar, para os enfermeiros e para os utentes. Começam agora

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a ser implementadas escalas internacionais, tais como a Practice Environment Scale of the Nursing Work Index (PES- NWI). No entanto, da pesquisa que realizamos no Google e na EBSCO, não se encontraram estudos publicados realizados em CSP. Os CSP são o pilar dos cuidados de saúde, uma vez que constituem o primeiro acesso à prestação de cuidados de saúde dos utentes. Esta tipologia de cuidados assume, por excelência, a promoção da saúde e a prevenção da doença (Decreto-Lei n.º 28/2008 de 22 de fevereiro), fortemente associados ao controle dos fatores de risco que estão na origem da maioria das doenças crónicas (Ministério da Saúde, Retrato da saúde, 2018). Para levar a cabo a missão dos Agrupamentos de Centros de Saúde (ACES), criados pelo Decreto-Lei 28/2008, de 22 de fevereiro, é necessário implementar um conjunto de atividades que promovam a utilização completa de todas as competências atribuídas a cada grupo de profissionais de saúde. Assim, o ambiente da prática é da maior importância uma vez que ele pode melhorar ou piorar a qualidade dos cuidados prestados pelas equipas (Poghosyan et al., 2014). Estudos realizados sobre o tema mostram que os enfermeiros que trabalham em ambientes favoráveis, com recursos humanos e materiais suficientes relatam experiências positivas e melhor qualidade de cuidados prestados (Lorenz e Guirardello, 2014). Conhecer a realidade do ambiente da prática dos enfermeiros em CSP é, então, um imperativo que permite aos gestores otimizar as suas competências, anulando os fatores que possam contribuir negativamente para esse desempenho que se quer de excelência. Este estudo é exequível em Portugal, quer a nível local, envolvendo as estruturas administrativas dos vários ACES, mas também a nível nacional, envolvendo a Ordem dos Enfermeiros, cujo registo é obrigatório para o exercício da prática profissional de Enfermagem em Portugal e onde se pode aceder ao local de trabalho de cada enfermeiro inscrito. Assim, através da metodologia usada neste estudo - email e carta enviada por correio (em estudos nacionais), ou mesmo através do contacto pessoal do investigador com as equipas de enfermagem (em estudos locais), através do enfermeiro gestor, seria possível a aplicação dos questionários para se saber qual a perceção dos enfermeiros sobre o ambiente da prática nas suas unidades funcionais.

Sugestões de trabalhos futuros Os cuidados de enfermagem são de extrema importância para a prestação de saúde atempados e universais aos utentes dos CSP. É fundamental, então, a criação de um ambiente construtivo, de interajuda, com comunicação efetiva, com partilha de conhecimentos e de boas práticas, com participação nas tomadas de decisão (Poghosyan et al., 2014) que

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fomentem a utilização, por parte dos enfermeiros, de todas as suas skills e conhecimentos na prática clínica. Com base nesta apreciação, os autores sugerem que, a nível organizacional, os gestores procurem conhecer a dimensão do impacto que o ambiente da prática dos enfermeiros tem no seu desempenho, analisando os fatores que possam favorecem a não utilização das suas competências na plenitude. A nível nacional é sugerido a continuidade de estudos que aprofundem a problemática em estudo, cruzando com as políticas de saúde nacionais e com o perfil de competências regulamentadas para os enfermeiros.

Lista de dúvidas Ao analisar o artigo, colocam-se algumas dúvidas relacionadas com a escolha da metodologia para a seleção dos participantes. Sendo que as bases de dados dos enfermeiros nos dois estados não são semelhantes, em NY não é possível saber com exatidão quantos dos enfermeiros registos na NPA exercem em CSP, logo, ficamos sem saber se a amostra conseguida é efetivamente representativa dos enfermeiros. Por outro lado, apesar dos questionários serem confidenciais, nos centros médicos, a proximidade das relações entre os profissionais pode ter condicionado a resposta mais favorável dos enfermeiros do que os das clínicas afiliadas aos hospitais, onde estes poderão ter tido maior sinceridade nas respostas.

Perguntas sugestivas Ao ler este artigo, questionei-me sobre a possibilidade de averiguar a percentagem de adesão ao questionário realizado em NY. Sabendo da impossibilidade de averiguar o número de enfermeiros a exercer em CSP através da base de dados NPA, poderiam os investigadores ter feito um levantamento de todas as organizações de CSP registadas nesse estado noutra base de dados? Seria assim possível chegar aos enfermeiros a exercer nessas organizações através de carta enviada por correio, ao invés dos emails enviados, como forma de controlar a amostra e talvez até aumentá-la? Por outro lado, seria possível, nesta fase do estudo, cruzar estes resultados com indicadores de resultados dos utentes? Dado o conhecimento crescente sobre o impacto do ambiente da prática na satisfação profissional, intenção de permanecer na organização e no burnout dos enfermeiros, seria possível averiguar estes fatores e cruzalos com as dimensões já estudadas, como forma de contribuir para a implementação de mudanças, por parte dos gestores e administradores?

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CONCLUSÃO Wong e Lascheinger (2012) citam Huston (2008) quando referem que avanços da tecnologia, mudanças de políticas governamentais, declínio da economia, preocupação com a saúde e a segurança dos cuidados, aliados a um ambiente da prática stressante e a escassez de profissionais estão a transformar as organizações de saúde. Este cenário obriga, segundo as autoras, a que as organizações façam um esforço por conseguir práticas de saúde custo-efetivas, mas que promovam a segurança, que atraiam profissionais competentes e que estes sejam eficientes (IOM, 2004; Lowe, 2005; Fine et al., 2009; citados por Wong e Lascheinger, 2012). Para que isto aconteça é importante que o exercício profissional seja realizado em ambientes favorecedores da prática de excelência. O artigo analisado trás importantes conclusões sobre o tema em estudo e o seu impacto nos cuidados de enfermagem, sendo a sua leitura fortemente recomendada. Na introdução e no Conceptual Framework, contextualizam a problemática dos CSP e da necessidade crescente de os enfermeiros utilizarem todas as suas competências, promovendo assim cuidados de alta qualidade aos clientes, de forma atempada e universal. Nos resultados que apresentam, sustentam que quanto mais os enfermeiros se sentem empoderados e envolvidos no processo de tomada de decisão, mais estes sentes que o ambiente da prática lhes é favorável para o exercício da autonomia e de todas as suas competências. Outros estudos mostram a relação entre o ambiente da prática e a satisfação profissional e melhores resultados para os clientes, sendo, então, de inegável importância, que os gestores fomentem e promovam ambientes favorecedores de cuidados de alta qualidade. O trabalho em equipa, a comunicação aberta, o apoio e compreensão do papel do enfermeiro, acesso a formação e boas práticas, a autonomia e a partilha da tomada de decisão sobre os cuidados de enfermagem, são componentes do ambiente da prática que devem ser valorizados e estimulados pelos enfermeiros gestores e pelas administrações (Lake, 2002; Poghosyan, et al., 2014; Poghosyan, Norful e Martsolf, 2017; Aiken et al, 2012; Wong e Laschinger, 2012). A coesão de grupo entre todos os trabalhadores e gestores de vários níveis organizacionais devem ser incentivados, uma vez que melhora o trabalho em equipa e promove uma cultura de ensino-aprendizagem, o que conduz à melhoria das competências de todos os profissionais (Rabie, Klopper e Coetzee, 2017). Para que isto aconteça é, então, importante que o exercício profissional seja realizado em ambientes favorecedores. As organizações, na figura dos seus gestores e principalmente dos enfermeiros gestores, devem fazer um esforço para promoverem práticas de saúde eficientes, de qualidade e que promovam a segurança, proporcionarem ambientes da prática que atraiam profissionais competentes, valorizando-os.

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Os enfermeiros gestores devem, assim, junto da administração, fomentar a compreensão pelo trabalho dos enfermeiros e pelo largo contributo que estes prestam no cuidado atempado e de alta qualidade ao cliente, motivando o empoderamento psicológico e o desenvolvimento das suas competências, mas também, fomentando uma relação positiva e de comprometimento com os objetivos da organização e com os melhores resultados para os clientes dentro da equipa de enfermagem, através de um ambiente justo, que estimule o crescimento individual e a participação nas decisões de cuidados de enfermagem (Wong e Laschinger, 2012). Investigar o ambiente da prática em CSP em Portugal é, então, um imperativo para que os gestores, enfermeiros gestores e administração, possam implementar medidas que promovam ambientes da prática positivos, onde seja possível prestar cuidados de excelência.

REFERÊNCIAS −

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Ministério

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Retrato

Saúde.

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 Artigo Original

O Impacto negativo dos tablets e smartphones no comportamento das crianças The negative impact of tablets and smartphones on children’s behavior El impacto negativo de las tabletas y los smartphones en el comportamiento de los hijos Elsa Dias1, Fernanda Craveiro2, Susana Lopes3, Teresa Dias4, Rui Pedro Silva5 1 3

Técnica Superior de Diagnóstico e Terapêutica,2 Enfermeira Especialista em Saúde Infantil e Pediatria, Enfermeira Graduada, 4 Enfermeira Especialista em Saúde Comunitária, 5 Enfermeiro Especialista em Reabilitação.

Corresponding Author: elsadias@ua.pt

RESUMO Introdução: O uso de tablets e smartphones pelas crianças é cada vez mais comum, exercendo influência no desenvolvimento físico, mental e social das mesmas. Uma utilização inadequada destes dispositivos pode causar um impacto negativo nesse mesmo desenvolvimento, sendo pertinente aprofundar esta temática para estruturar uma prevenção adequada. Objetivos: Identificar os malefícios do uso do tablets/smartphones no comportamento das crianças. Método: Realizou-se uma revisão sistemática da literatura através do método PICO com a seguinte questão de pesquisa: Qual o impacto negativo do tablets/smartphones no comportamento das crianças? A pesquisa foi realizada com recurso às plataformas EBCSOhost, Biomed, Rcaap, Biblioteca Virtual em Saúde, SCIELO, CUIDEN, PUBMED, Biblioteca Nacional de Portugal, tendose identificado, selecionado e avaliado a qualidade metodológica, incluindo artigos de acordo com as recomendações da metodologia PRISMA. Resultados: Dos 165 artigos identificados, foram incluídos 9 artigos, que cumpriam os critérios de elegibilidade e qualidade metodológica definidos para esta revisão. Desta forma, através dos artigos selecionados foi possível perceber que o uso dos tablets e smartphones pode perturbar o desenvolvimento cognitivo e social, criar distúrbios do sono e prejudicar o bem-estar. Discussão e Conclusão: Esta revisão sistemática da literatura revela evidência dos efeitos nocivos do uso do tablet e smartphone sobre o normal desenvolvimento das crianças. Descritores: Criança, Impacto Negativo, Tablet, Smartphone, Comportamento.

Introduction: The use of tablets and smartphones by children is increasingly common, influencing their physical, mental and social development. Improper use of these devices can have a negative impact on this development, and it is pertinent to deepen the theme to structure an appropriate prevention. Objectives: To identify the harmful effects of tablet/smartphone use on children's behaviour Method: A systematic literature review was performed using the PICO method with the following research question: What is the negative impact of tablet / smartphone on children's behavior? The research was conducted using the platforms EBCSOhost, Biomed, Rcaap, Virtual Health Library, SCIELO, CUIDEN, PUBMED, National Library of Portugal, having identified, selected and evaluated the methodological quality, including articles according to the recommendations of the PRISMA methodology. Results: Of the 165 articles identified, 9 articles were included that met the eligibility criteria and methodological quality defined for this review. Thus, through the selected articles it was possible to realize that the use of tablets and smartphones can disrupt cognitive and social development, create sleep disorders and impair well-being. Discussion and conclusion: from the articles consulted, the research of the bibliography states that technology is not beneficial for children when there are no rules or control. Descriptors: Child, negative impact, Tablet, Smartphone, behavior.

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INTRODUÇÃO Desde os primórdios da Humanidade que a evolução da espécie humana se encontra associada ao progresso tecnológico. Neste seguimento, a “atual explosão da tecnologia digital não muda apenas a forma como vivemos e comunicamos, mas altera rápida e profundamente os nossos cérebros, que estão a evoluir a uma velocidade nunca vista”

Com o advento da terceira Revolução Industrial, ocorrida na década de 70, a tecnologia avançou de forma colossal em diversos âmbitos, daí ter recebido a nomenclatura de Revolução tecno-científica-informacional. Desde então a tecnologia passou gradualmente a inserir-se no quotidiano da população, transformando o seu modo de vida e possibilitando a realização de diversas funções essenciais, como por exemplo, a comunicação 22. Com

desenvolvimento

tecnológico dos

últimos

anos, observou-se

uma

transformação no estilo de vida das crianças. Essas mudanças verificaram-se em vários domínios da vida das crianças, podendo originar problemas de desenvolvimento, de comportamento, fisiológicos e sociais. Assim, as tecnologias baseadas em ecrãs são inadequadas para as crianças, pois a participação ativa é essencial para a aprendizagem. Ao contrário das brincadeiras tradicionais, o uso da tecnologia limita a interação entre pares e adultos, ou seja, as oportunidades de conversação e diálogo, bem como as interações parentais8. De acordo com Palmer19, “Crianças até aos 7 anos devem ter vidas reais, num espaço de tempo real, ou seja, precisam de ter experiências tridimensionais”. Outros estudos revelam que o uso diário dos dispositivos móveis, por crianças dos dois aos cinco anos de idade15, desencadeia hiperatividade, tendo aumentado a taxa desta em 3,5 mais do que o normal. Também se verificaram alterações do sono, isolamento social, comportamentos de agressividade e alterações cognitivas. A era digital em que vivemos acelera tudo à nossa volta, sendo hoje muito difícil educar e alfabetizar as crianças, porque este é um processo lento, assim, num mundo que funciona a uma velocidade eletrónica, tal não é possível. As crianças crescem, vivenciando uma infância perigosa, daí ser-lhes extremamente difícil desacelerar as mentes e ter atenção a simples informação numa página, ou aos ensinamentos de um professor na sala de aula. Um estudo recente constatou que a luz azul, presente nas telas dos smartphones e tablets, inibe a secreção da melatonina, o que prejudica o ritmo circadiano, do sono e vigília das crianças.

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O uso dos smatphones e tablets pode trazer consequências negativas para o bemestar psicológico, físico e para as relações interpessoais, são exemplo, alterações músculoesqueléticas, o desenvolvimento de psicopatologias e o aumento dos níveis de agressividade. É no período pré-escolar que as crianças adquirem e expandem as suas competências de comunicação e habilidades relacionadas com a integração social. Neste sentido, para que as crianças possam ter um comportamento adequado é importante refletir sobre os impactos negativos que a tecnologia acarreta para a qualidade de vida das mesmas. Nesta linha de pensamento, a elaboraçao desta revisão sistemática da literatura advém da necessidade de verificar os impactos negativos dos tablets e smartphones no comportamento das crianças.

MÉTODO Para o presente estudo foi realizada uma Revisão Sistemática da Literatura (RSL) de publicações internacionais, entre fevereiro e julho de 2019. Uma RSL é fundamentada em conhecimento científico com resultados de qualidade. De acordo com as etapas constituintes de uma RSL, foi definido, numa primeira etapa, uma questão que motivou o interesse e a pesquisa, sendo ela: “Qual o impacto negativo dos tablets e smatphones no comportamento das crianças?”. Aspetos Éticos: Ao tratar-se de uma RSL que não envolve seres humanos, não foi preciso a apreciação de uma comissão de ética. Porém, foram observados e cumpridos os procedimentos éticos a ter em consideração num trabalho deste tipo, nomeadamente, o rigor na referenciação e o respeito pela perspetiva dos autores dos artigos incluídos. Esta revisão incluiu os artigos em fulltext, independentemente do local e ano de publicação.

Critérios

Inclusão:

Criança,

Impacto

Negativo,

Tablet,

Smartphone,

Comportamento.

Critérios de Exclusão: Foram excluídos da revisão estudos aplicados a outra população que não crianças, estudos com fármacos, com computadores e aqueles em que a metodologia apresenta omissões no desenho da investigação. (tabela nº 1)

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TÍTULO

CRITÉRIOS INCLUSÃO

1 - [Multitasking: An Asset or a "Time Trap"? Overview of Media Multitasking in Children and Adolescents].

CRITÉRIOS EXCLUSÃO

Público adolescente

BD:MEDLINE Complete 2 - Oral formulation of choice for children].

Fórmulas orais para crianças

BD:MEDLINE Complete 3 - [The challenge of administering anti-tuberculosis treatment in infants and pre-school children. pTBred Magistral Project].

Anti tuberculostáticos em crianças

BD:MEDLINE Complete 4 - A brief eHealth tool delivered in primary care to help parents prevent childhood obesity: a randomized controlled trial.

Prevenção obesidade

BD:MEDLINE Complete 5 - A Novel Health Information Technology Communication System to Increase Caregiver Activation in the Context of Hospital-Based Pediatric Hematopoietic Cell Transplantation: A Pilot Study.

Tecnologia para o cuidador

BD:MEDLINE Complete 6 - A study to prolong breastfeeding duration: design and rationale of the Parent Infant Feeding Initiative (PIFI) randomised controlled trial

Prorrogação duração amamentação

BD:MEDLINE Complete 7 - Academic Detailing for Postpartum Opioid Prescribing

Fármaco no pósparto

BD:MEDLINE Complete 8 - Access, Use, and Preferences for Technology-Based Perinatal and Breastfeeding Support Among Childbearing Women. BD:MEDLINE Complete

Base tecnológica em mulheres

9 - African vaccination week as a vehicle for integrated health service delivery.

Vacinação na África

10 - An Intervention by a Patient-Designed Do-It-Yourself Mobile Device App Reduces HbA1c in Children and Adolescents with Type 1 Diabetes: A Randomized Double-Crossover Study.

Tecnologia para diabétios adultos

BD:MEDLINE Complete 11 - An Overview of Mobile Reading Habits.

Hábitos de leitura móvel

BD:MEDLINE Complete 12- App-based learning as an alternative for instructors in teaching basic life support to school children: a randomized control trial.

Apresndizagem nos aplicativos

BD:MEDLINE Complete 13 - Assistive technology for children and young people with low vision.

Uso positivo

BD:MEDLINE Complete 14 - Association between mobile technology use and child adjustment in early elementary school age.

Impacto negativo

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BD:MEDLINE Complete 15 - Bifidobacterium animalis subsp. lactis BB-12 in reducing the risk of infections in early childhood

Utilização bifidum bactéria

BD:MEDLINE Complete 16 - Born to move: The importance of early physical activity and interaction.

Atividade física precoce

BD:MEDLINE Complete 17 - Can too much screen time harm children? BD:CINAHL Complete 18 - Caregiver-perceived sleep outcomes in toddlers sleeping in cribs versus beds

Impacto negativo

BD:MEDLINE Complete

Crianças em camas e berçocomparação

19 - Childcare Service Centers' Preferences and Intentions to Use a WebBased Program to Implement Healthy Eating and Physical Activity Policies and Practices: A Cross-Sectional Study.

Programa informático

BD:Library

20 - Children learning to read in a digital world. BD:MEDLINE Complete

21 - Cognitive benefits of last night's sleep: daily variations in children's sleep behavior are related to working memory fluctuations. BD:MEDLINE Complete 22 - Continuum of Care Services for Maternal and Child Health using mobile technology - a health system strengthening strategy in low and middle income countries. BD:MEDLINE Complete 23 - Development and implementation of a mobile device-based pediatric electronic decision support tool as part of a national practice standardization project

Primeiras experiências de crianças na escrita em texto digital

Variações do sono crianças

Uso positivo em saúde materno – infantil

Ferramento de apoio médico

BD:MEDLINE Complete 24 - Dietary Approaches to Stop Hypertension Diet and Activity to Limit Gestational Weight: Maternal Offspring Metabolics Family Intervention Trial, a Technology Enhanced Randomized Trial.

Intervenção materna na dieta

BD:MEDLINE Complete 25 - Dietary modifications for infantile colic BD:MEDLINE Complete 26 - Early life experiences: Meaningful differences within and between families. BD:MEDLINE Complete

cólicas infantis

Experiências entre familias

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27 - Effect of zinc added to a daily small-quantity lipid-based nutrient supplement on diarrhoea, malaria, fever and respiratory infections in young children in rural Burkina Faso: a cluster-randomised trial.

Suplementação zinco

BD:MEDLINE Complete 28 - Effectiveness of a smartphone app on improving immunization of children in rural Sichuan Province, China: a cluster randomized controlled trial.

Uso positivo na imunização

BD:INAHL Complete 29 - Effectiveness of a smartphone app on improving immunization of children in rural Sichuan Province, China: a cluster randomized controlled tria

Uso positivo na imunização na china

BD:MEDLINE Complete 30 - Effects of Geometric Toy Design on Parent-Child Interactions and Spatial Language

Linguagem espacial

BD:MEDLINE Complete 31 - Expanding the Capacity of Otolaryngologists in Kenya through Mobile Technology.

Uso de tecnologia por médicos

BD:MEDLINE Complete 32 - Exploring Adolescent Cyber Victimization in Mobile Games: Preliminary Evidence from a British Cohort.

Adolescentes e jogos

BD:MEDLINE Complete 33 - Exploring the learnability and usability of a near field communicationbased application for semantic enrichment in children with language disorders.

Uso positivo

BD: CINAHL Complete 34 - Expressing Human Milk in the NICU: Coping Mechanisms and Challenges Shape the Complex Experience of Closeness and Separation

Leite humano e UCIN

BD: MEDLINE Complete 35 - Factors influencing the caries experience of 6 and 12 year old children in Riga, Latvia

Cárie em crianças

BD: MEDLINE Complete 36 - Handwriting on a tablet screen: Role of visual and proprioceptive feedback in the control of movement by children and adults

Feedback visual

BD:MEDLINE Complete 37 - "I cannot live without my [tablet]": Children's experiences of using tablet technology within the home. BD: CINAHL Complete

38 - Impact of attitude and knowledge on intention to breastfeed: Can Health based education influence decision to breastfeed exclusively?

Impacto negativo

Amamentação

BD: MEDLINE Complete

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A avaliação da acuidade visual e as posições usadas pelas crianças no uso de tablets e computadores

39 - Impact of Children's Postural Variation on Viewing Distance and Estimated Visual Acuity. BD: MEDLINE Complete

40 - Impact of Two Forms of Daily Preventive Zinc or Therapeutic Zinc Supplementation for Diarrhea on Hair Cortisol Concentrations Among Rural Laotian Children: A Randomized Controlled Trial

Impacto da suplementação fármaco

BD: MEDLINE Complete 41 - Impact of Two Forms of Daily Preventive Zinc or Therapeutic Zinc Supplementation for Diarrhea on Hair Cortisol Concentrations Among Rural Laotian Children: A Randomized Controlled Trial.

Impacto da suplementação fármaco

BD: CINAHL Complete

Uso da tecnologia nas salas de aula motivaram alunos – impacto positivo

42 - Impact of using interactive devices in Spanish early childhood education public schools BD:CINAHL Complete

43 - In Vivo Efficacy of Artesunate/Sulphadoxine-Pyrimethamine versus Artesunate/Amodiaquine in the Treatment of Uncomplicated P. falciparium Malaria in Children around the Slope of Mount Cameroon: A Randomized Controlled Trial.

Ensaio clínico

BD: MEDLINE Complete 44 - Inadvertent oral administration of methylergometrine maleate to children in the first months of life: from surveillance to prevention.

Administração de fármacos em crianças

BD: MEDLINE Complete 45 - Including men in prenatal health: the potential of e-health to improve birth outcomes.

Homens no prénatal

BD: MEDLINE Complete 46 - Interactive Screen Media Use by Young Children BD: MEDLINE Complete 47 - Key Lessons and Impact of the Growing Healthy mHealth Program on Milk Feeding, Timing of Introduction of Solids, and Infant Growth: QuasiExperimental Study.

Impacto negativo

BD: MEDLINE Complete

Impacto na amamentação de um programa móvel

48 - Key Lessons and Impact of the Growing Healthy mHealth Program on Milk Feeding, Timing of Introduction of Solids, and Infant Growth: QuasiExperimental Study.

Programa de saúde-móvel

BD: Library, Information Science & Technology Abstracts 49 - Magnetic resonance imaging assessment of the ventricular system in the brains of adult and juvenile beagle dogs treated with posaconazole IV Solution

Uso em cães

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BD: MEDLINE Complete 50 - mHealth Applications for Children and Young People With Persistent Pain: A Scoping Review BD: MEDLINE Complete. 51/1 - EUPHA President's Column. CINAHL Complete 52/2 - Evaluating a smartphone application to improve child passenger safety and fire safety knowledge and behaviour. BD: MEDLINE Complete. 53/3 - Expanding the Capacity of Otolaryngologists in Kenya through M BD: obile Technology BD:MEDLINE Complete.. 54-4 - Exploring Adolescent Cyber Victimization in Mobile Games: Preliminary Evidence from a British Cohort BD: MEDLINE Complete. 55.5 - Exploring the learnability and usability of a near field communicationbased application for semantic enrichment in children with language disorders. BD: MEDLINE Complete. 56-6 - Expressing Human Milk in the NICU: Coping Mechanisms and Challenges Shape the Complex Experience of Closeness and Separation. BD: MEDLINE Complete. 57-7 - Factors Influencing Engagement and Behavioral Determinants of Infant Feeding in an mHealth Program: Qualitative Evaluation of the Growing Healthy Program.

APP para criança com dores

Presidente

Aplicação de smatphone para uso adulto

Uso positivo por médicos

Uso em adolescentes

Uso em crianças com distúrbios linguagem

Leite humano na UCIN

Programa de saúde móvel

BD: MEDLINE Complete. 58-8 - Factors Influencing Engagement and Behavioral Determinants of Infant Feeding in an mHealth Program: Qualitative Evaluation of the Growing Healthy Program.

Avaliação de um programa móvel

BD: MEDLINE Complete. 59/9 - Factors influencing the caries experience of 6 and 12 years old children in Riga, Latvia. BD: MEDLINE Complete. 60/10 - Family Digital Literacy Practices and Children's Mobile Phone Use BD: MEDLINE Complete. 61/11 - Fathers, diabetes education, and mobile technology. BD: CINAHL Complete 62/12 - Handwriting on a tablet screen: Role of visual and proprioceptive feedback in the control of movement by children and adults. BD: MEDLINE Complete.

Cárie em crianças

Uso positivo na alfabetização Educação em diabetes

Feedback visual do tablet

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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63/13 - Health Evaluation and Referral Assistant: A Randomized Controlled Trial of a Web-Based Screening, Brief Intervention, and Referral to Treatment System to Reduce Risky Alcohol Use Among Emergency Department Patients.

Uso da tecnologia na saude

BD: MEDLINE Complete. 64/14 - How does the activity level of the parents influence their children's activity? The contemporary life in a world ruled by electronic devices. BD: MEDLINE Complete. 65/15 - I cannot live without my [tablet]": Children's experiences of using tablet technology within the home. BD: CINAHL Complete. 66/16 - iCanCope with Pain™: User-centred design of a web- and mobilebased self-management program for youth with chronic pain based on identified health care needs.

Impacto negativo

Uso em jovens

BD: MEDLINE Complete. 67/17 - Impact Of A Computerised Outpatient Prescription Printing System (Copps) On Melatonin Prescribing In A Community Child Health Clinic. BD: MEDLINE Complete. 68/18 - Impact of attitude and knowledge on intention to breastfeed: Can mHealth based education influence decision to breastfeed exclusively?

Prescrição eletrónica

Gestantes

BD: MEDLINE Complete. 69/19 - Impact of Children's Postural Variation on Viewing Distance and Estimated Visual Acuity. BD: MEDLINE Complete. 70/20 - Impact of handwriting training on fluency, spelling and text quality among third graders.

Influência amamentação

Treino caligrafia

BD: MEDLINE Complete. 71/21 - Impact of Two Forms of Daily Preventive Zinc or Therapeutic Zinc Supplementation for Diarrhea on Hair Cortisol Concentrations Among Rural Laotian Children: A Randomized Controlled Trial.

Uso de fármacos

BD: CINAHL Complete 72/22 - Impact of Two Forms of Daily Preventive Zinc or Therapeutic Zinc Supplementation for Diarrhea on Hair Cortisol Concentrations Among Rural Laotian Children: A Randomized Controlled Trial.

Uso de fármacos

BD: MEDLINE Complete. 73/23 - Impact of using interactive devices in Spanish early childhood education public schools.

Idem 42

BD: CINAHL Complete. 74/24 - In Vivo Efficacy of Artesunate/Sulphadoxine-Pyrimethamine versus Artesunate/Amodiaquine in the Treatment of Uncomplicated P. falciparium Malaria in Children around the Slope of Mount Cameroon: A Randomized Controlled Trial

Medicação em crianças

BD: MEDLINE Complete.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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75/25 - Inadvertent oral administration of methylergometrine maleate to children in the first months of life: from surveillance to prevention.

Medicação em crianças

BD: MEDLINE Complete. 76/26 - Including men in prenatal health: the potential of e-health to improve birth outcomes

Vigilância prénatal

BD: MEDLINE Complete. 77/27 - Influence of smartphone addiction proneness of young children on problematic behaviors and emotional intelligence: Mediating selfassessment effects of parents using smartphones.

Impacto negativo

BD: CINAHL Complete. 78/28 - Integrating Nutrition Interventions into an Existing Maternal, Neonatal, and Child Health Program Increased Maternal Dietary Diversity, Micronutrient Intake, and Exclusive Breastfeeding Practices in Bangladesh: Results of a Cluster-Randomized Program Evaluation.

Intervenção nutricional

BD: MEDLINE Complete 79/29 - Integrating Nutrition Interventions into an Existing Maternal, Neonatal, and Child Health Program Increased Maternal Dietary Diversity, Micronutrient Intake, and Exclusive Breastfeeding Practices in Bangladesh: Results of a Cluster-Randomized Program Evaluation

Intervenção nutricional

BD:CINAHL Complete 80/30 - Interactive Screen Media Use by Young Children. BD: CINAHL Complete.

Impacto negativo

81/31 - Iodine Deficiency and Iodine Prophylaxis in Pregnancy.

População: grávidas

BD: MEDLINE Complete. 82/32 - Is Handwriting Performance Affected by the Writing Surface? Comparing Preschoolers', Second Graders', and Adults' Writing Performance on a Tablet vs. Paper.

Impacto negativo

BD: MEDLINE Complete. 83/33 - Key Lessons and Impact of the Growing Healthy mHealth Program on Milk Feeding, Timing of Introduction of Solids, and Infant Growth: QuasiExperimental Study.

Programa informático

BD: MEDLINE Complete. 84/34 - Key Lessons and Impact of the Growing Healthy mHealth Program on Milk Feeding, Timing of Introduction of Solids, and Infant Growth: QuasiExperimental Study.

Programa informático

BD: MEDLINE Complete. 85/35 - Magnetic resonance imaging assessment of the ventricular system in the brains of adult and juvenile beagle dogs treated with posaconazole IV Solution. 86/36 - Management of allergic rhinitis. BD: MEDLINE Complete. 87/37 - Masticatory parameters of children with and without clinically diagnosed caries in permanent dentition

Utilização em cães

Uso positivo

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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Silva S. et all.; (2019) The negative impact of tablets and smartphones on children’s behavior, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 108- 129

BD: MEDLINE Complete. 88/38 - Metformin and dietary advice to improve insulin sensitivity and promote gestational restriction of weight among pregnant women who are overweight or obese: the GRoW Randomised Trial.

Uso em população gestante

BD: MEDLINE Complete. 89/39 - mHealth Applications for Children and Young People With Persistent Pain: A Scoping Review

Uso em crianças com dores

BD: MEDLINE Complete. 90/40 - Mobile phone applications in management of enuresis: The good, the bad, and the unreliable!

Monitorização da enurese

BD:MEDLINE Complete 91/41 - Mothers' views of their preschool child's screen-viewing behaviour: a qualitative study.

Observação dos pais

BD: BMC Public Health 92/42 - Objective assessment of a preterm infant's nutritive sucking from initiation of feeding through hospitalization and discharge. BD: MEDLINE Complete

Avaliação da sucção em bebés

93/43 - op-7 therapeutic effects of domperidone on abdominal painpredominant functional gastrointestinal disorders: randomized, double-blind, placebo- controlled trial.

Uso de fármacos

BD: CINAHL Complete 94/44 - Open issues in the assessment and management of pain in juvenile idiopathic arthritis.

Tratamento da dor em jovens

BD: MEDLINE Complete 95/45 - Otitis media with effusion: experiences of children with cleft palate and their parents

Crianças com otites

BD: MEDLINE Complete 96/46 - Otitis Media With Effusion: Experiences of Children With Cleft Palate and Their Parents.

Crianças com otites

BD: CINAHL Complete 97/47 - Overscheduled and glued to screens - children are sleeping less than ever before BD: Nursing & Allied Health Collection 98/48 - Parent-child interactions during traditional and interactive media settings: A pilot randomized control study. BD: MEDLINE Complete 99/49 - Parents' views of smart technology to aid occupational performance of autistic children

Impacto negativo

Interação paifilho

Uso em autistas

BD: CINAHL Complete 100/50 - Parent-therapist alliance and technology use in behavioral parent training: A brief report.

Uso positivo

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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Silva S. et all.; (2019) The negative impact of tablets and smartphones on children’s behavior, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 108- 129

BD: MEDLINE Complete 101/1 - Toward an enhanced understanding of psychological resilience for HIV youth populations. BD: MEDLINE Complete 102/2 - Use of a Digital Modified Checklist for Autism in Toddlers - Revised with Follow-up to Improve Quality of Screening for Autism

Uso em jovens HIV

Uso em rastreio

BD: MEDLINE Complete 103/3 - Use of Electronic Entertainment and Communication Devices Among a Saudi Pediatric Population: Cross-Sectional Study BD: MEDLINE Complete

104/4 - Use of Electronic Entertainment and Communication Devices Among a Saudi Pediatric Population: Cross-Sectional Study. BD: Library, Information Science & Technology Abstracts

105/5 - User-centred app design for speech sound disorders interventions with tablet computers. BD: Library, Information Science & Technology Abstracts

Uso para comunicação entre população pediátrica na Arábia Uso para comunicação entre população pediátrica na Arábia Uso positivo para crianças com distúrbio fala

BD: MEDLINE Complete

Uso como interação familiar

107/7 - Using Digital Texts in Interactive Reading Activities for Children with Language Delays and Disorders: A Review of the Research Literature and Pilot Study.

Uso positivo da tecnologia

106/6 - Using an inpatient portal to engage families in pediatric hospital care

BD: CINAHL Complete 108/8 - Using electronic readers to monitor progress toward elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis: An opinion piece BD: CINAHL Complete 109/9 - Using electronic readers to monitor progress toward elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis: An opinion piece. BD: MEDLINE Complete 110/10 - Vitamin D Supplementation and High-Density Lipoprotein Cholesterol: A Study in Healthy School Children. BD:CINAHL Complete 111/11 - WASH Benefits Bangladesh trial: system for monitoring coverage and quality in an efficacy trial. BD: MEDLINE Complete 112/12 - "We were being treated like the Queen": understanding trial factors influencing high paediatric malaria treatment adherence in western Kenya BD: MEDLINE Complete

Uso como monitorização de controlo doenças

Uso positivo em mães

Suplementação vitamínica em crianças

Uso para a monitorização

Tratamento malária em crianças

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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113/13 - Wealth index and maternal health care: Revisiting NFHS-3.

Saúde materna

BD: MEDLINE Complete 114/14 - Web-based child pornography: The global impact of deterrence efforts and its consumption on mobile platforms

Pornografia infantil

BD: MEDLINE Complete

Uso positivo do tablet em crianças pequenas

115/15 - Young Children Learning from Touch Screens: Taking a Wider View. BD: MEDLINE Complete 116/1- Mobile phone applications in management of enuresis: The good, the bad, and the unreliable!

Uso para controlo enurese

BD: MEDLINE Complete

BD:CINAHL Complete

Resposta das mães em crianças préescolar

118/3 - Op-7 Therapeutic Effects Of Domperidone On Abdominal PainPredominant Functional Gastrointestinal Disorders: Randomized, DoubleBlind, Placebo- Controlled Trial

Terapêutica

117/02 - Mothers' views of their preschool child's screen-viewing behaviour: a qualitative study

BD: CINAHL Complete 119/4 - Otitis media with effusion: experiences of children with cleft palate and their parents.

Condições clínicas

BD: MEDLINE Complete 120/5 - Overscheduled and glued to screens - children are sleeping less than ever before. BD: MEDLINE Complete

Impacto negativo

121/6 - Parent-child interactions during traditional and interactive media settings: A pilot randomized control study.

Interação entre pais e crianças

BD: MEDLINE Complete 122/7 - Parents' views of smart technology to aid occupational performance of autistic children´ BD: CINAHL Complete 128/8 - Parent-therapist alliance and technology use in behavioral parent training: A brief report. BD: MEDLINE Complete 129/9 - Pediatric Dispersible Tablets: a Modular Approach for Rapid Prototyping. BD: MEDLINE Complete 130/10 - Physicochemical characterisation of fluids and soft foods frequently mixed with oral drug formulations prior to administration to children BD: MEDLINE Complete

Impacto negativo

Uso em crianças autistas

Treino comportamental dos pais

Medicação dispersível

Administração de fármacos em crianças

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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131/11 - Practical Methodology of Cognitive Tasks Within a Navigational Assessment BD: MEDLINE Complete 132/12 - Promoting Healthy Behaviors among Egyptian Mothers: A QuasiExperimental Study of a Health Communication Package Delivered by Community Organizations.~

Tarefas cognitivas

Público alvo: mães

BD: MEDLINE Complete 133/13 - Putting education in "educational" apps: lessons from the science of learning BD: MEDLINE Complete 134/14 - Ragweed allergy immunotherapy tablet MK-3641 (Ragwitek®) for the treatment of allergic rhinitis. BD: MEDLINE Complete 135/15 - Randomized Trial of Tablet Computers for Education and Learning in Children and Young People with Low Vision BD: CINAHL Complete

Aplicativos para educação

Uso do tablet para doenças

Uso positivo da tecnologia

136/16 - Randomized Trial of Tablet Computers for Education and Learning in Children and Young People with Low Vision.

Uso positivo na educação

137/17 - Relative Bioavailability of Apixaban Solution or Crushed Tablet Formulations Administered by Mouth or Nasogastric Tube in Healthy Subjects

Teste com sondas

BD: MEDLINE Complete 138/18 - Revisiting dispersible milk-drug tablets as a solid lipid formulation in the context of digestion.

Fármacos

BD: MEDLINE Complete 139/19 - Safe and effective pharmacotherapy in infants and preschool children: importance of formulation aspects BD: MEDLINE Complete 140/20 - Setting digital boundaries: How do you deal with the bings and buzzes from mobile phones in the counselling room? BD: CINAHL Complete 141/21 - Single-dose nevirapine exposure does not affect response to antiretroviral therapy in HIV-infected African children aged below 3 years BD: MEDLINE Complete 142/22 - Small-quantity lipid-based nutrient supplements, regardless of their zinc content, increase growth and reduce the prevalence of stunting and wasting in young burkinabe children: a cluster-randomized trial.

Farmacoterapia em crianças

Ruídos dos telefones

Terapêutica em crianças

Suplementos em crianças

BD: MEDLINE Complete 142/23 - Smartphone Interventions for Weight Treatment and Behavioral Change in Pediatric Obesity: A Systematic Review BD: MEDLINE Complete

Uso positivo da tecnologia

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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143/24 - Smartphones for Real-time Assessment of Adherence Behavior and Symptom Exacerbation for High-Risk Youth with Asthma: Pilot Study. BD: Library, Information Science & Technology Abstracts

Uso para monitoramento da asma

145/25 - Smartphones in clinical practice: doctors' experience at two Dublin paediatric teaching hospitals.

Uso por profissionais

146/26 - Social implications of children's smartphone addiction: The role of support networks and social engagement. BD: MEDLINE Complete 147/27 - Social media and gamification: Engaging vulnerable parents in an online evidence-based parenting program.

Impacto negativo

Uso nos pais

BD: MEDLINE Complete 148/ 28 - Socially accountable medical education strengthens community health services. BD: MEDLINE Complete 149/29 - Storytelling used as counseling technique for immigrant youth. BD: CINAHL Complete 150/30 - Tablet game-supported speech therapy embedded in children’s popular practices.

População médica

Uso em jovens

Uso terapêutico

BD: CINAHL Complete 151/31 - Tablet-Based eBooks for Young Children: What Does the Research Say? BD: MEDLINE Complete 152/32 - Tablet-Based eBooks for Young Children: What Does the Research Say?

Livros em formato de tablets

BsD: CINAHL Complete

Livros em formato de tablets

153/33 - Testing a Web-Based Interactive Comic Tool to Decrease Obeity Risk Among Minority Preadolescents:

Impacto positivo

BD: MEDLINE Complete 154/34 - The effectiveness of Technology-assisted Cascade Training and Supervision of community health workers in delivering the Thinking Healthy Program for perinatal depression in a post-conflict area of Pakistan - study protocol for a randomized controlled trial.

Depressão perinatal

BD: MEDLINE Complete 155/35 - The effectiveness of Technology-assisted Cascade Training and Supervision of community health workers in delivering the Thinking Healthy Program for perinatal depression in a post-conflict area of Pakistan - study protocol for a randomized controlled trial.

Depressão perinatal

BD: MEDLINE Complete 156/36 - The relationship between smartphone use for communication, social capital, and subjective well-being in Korean adolescents: Verification using multiple latent growth modeling.

Impacto positivo em adolescentes

BD: MEDLINE Complete

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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Silva S. et all.; (2019) The negative impact of tablets and smartphones on children’s behavior, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 108- 129

157/37 - The relationships between perceived parenting style, learning motivation, friendship satisfaction, and the addictive use of smartphones with elementary school students of South Korea: Using multivariate latent growth BD: CINAHL Complete 158/38 - The use of low-cost Android tablets to train community health workers in Mukono, Uganda, in the recognition, treatment and prevention of pneumonia in children under five: a pilot randomised controlled trial BD: MEDLINE Complete 159/39 - Toddlers' Fine Motor Milestone Achievement Is Associated with Early Touchscreen Scrolling MEDLINE Complete

160/40 - Use of Electronic Entertainment and Communication Devices Among a Saudi Pediatric Population: Cross-Sectional Study BD:. MEDLINE Complete

161/41 - Use of Electronic Entertainment and Communication Devices Among a Saudi Pediatric Population: Cross-Sectional Study. BD: MEDLINE Complete

162/42 - Use of Electronic Entertainment and Communication Devices Among a Saudi Pediatric Population: Cross-Sectional Study. BD: Library, Information Science & Technology Abstracts 163/43 - User-centred app design for speech sound disorders interventions with tablet computers

Estudo da relação bemestar e uso smartphone em jovens Uso positivo da tecnologia em profissionais de saúde Comunicação em população pediátrica saudita Uso de dispositivos de entretenimento e comunicação na Arábia Saudita. Uso de dispositivos de entretenimento e comunicação na Arábia Saudita. Uso de dispositivos de entretenimento e comunicação na Arábia Saudita.

Impacto positivo

BD: Library, Information Science & Technology Abstracts 164/44 - Using electronic readers to monitor progress toward elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis: An opinion piece. BD: CINAHL Complete 165/45 - Using electronic readers to monitor progress toward elimination of mother-to-child transmission of HIV and syphilis: An opinion piece BD: MEDLINE Complete 166/46 - Vitamin D Supplementation and High-Density Lipoprotein Cholesterol: A Study in Healthy School Children. BD: CINAHL Complete 167/47 - WASH Benefits Bangladesh trial: system for monitoring coverage and quality in an efficacy trial. BD: MEDLINE Complete 168/48 - Wealth index and maternal health care: Revisiting NFHS-3. BD: MEDLINE Complete

Monitorização de VIH

Suplementação vitamina D em crianças Sistema monitoramento de qualidade

Saúde materna

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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169/49 - Web-based child pornography: The global impact of deterrence efforts and its consumption on mobile platforms. BD; MEDLINE Complete

Pornografia infantil baseada na web

170/50 - Young Children Learning from Touch Screens: Taking a Wider View.

Aspeto positivo

BD; MEDLINE Complete

Tabela 1 – Critérios de inclusão e de exclusão dos 165 artigos

Artigo

14- Association between mobile technology use and child adjustment in early elementary school age. BD:MEDLINE Complete

17-Can too much screen time harm children? BD:CINAHL Complete

Conclusão

Limitação

há um risco de que o uso frequente e rotineiro de dispositivos móveis pelas crianças esteja associado a problemas emocionais / comportamentais.

Desenho transversal;

Uso excessivo do smartphone e tablet interfere negativamente no desenvolvimento social das crianças A limitação de tempo de exposição ao equipamento reduz a probabilidade dos problemas comportamentais nas crianças Pais devem estabelecer limite de tempo de tela especialmente próximo hora de deitar, devido impacto negativo no sono

Risco de viés de seleção; Não confirmação do contexto do uso do dispositivo; Risco de viés de atrito; Área geográfica restrita metrópole no Japão Inconclusivo sobre conteúdo educativo ou nocivo; Não diferenciação do limite de tempo de tela. - Enviesamento das informações pelas crianças;

37-"I cannot live without my [tablet]": Children's experiences of using tablet technology within the home.

Risco segurança Alterações fisiológicas (sono e comportamento)

BD: CINAHL Complete

-Desigualdade de oportunidade entre as crianças; -Não comparação entre o limite da tecnologia e o impacto social; - Falta de dados sobre opinião dos pais sobre o uso da tecnologia pelos filhos em casa

46.1- Interactive Screen Media Use by Young Children BD: MEDLINE Complete

64/14- How does the activity level of the parents influence their children's activity? The contemporary life in a world ruled by electronic devices.

BD: MEDLINE Complete.

Mais de 30% das crianças brincam com dispositivo móvel ainda em fraldas. Limitar o uso do dipositivo móvel em crianças menores de 2 anos e promover atividades mais tradicionais, fortalecendo laços familiares

Não refere limitação

Posição não ergonómica no uso do tablet, contribui para a diminuição da atividade física entre crianças, causando sobrepeso e obesidade, influenciando negativamente o desenvolvimento psicomotor; O tempo gasto com dispositivo varia entre 1-5 horas/dia de semana e 2-9h durante os finais de semana;

Não refere limitação

Equilíbrio entre o uso de dispositivos eletrónicos e a atividade física diariamente é indispensável, assim como a implementação de programas de prevenção que envolvam toda a família, pois o nível de atividade dos pais afeta o nível de atividades das crianças.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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77/27- Influence of smartphone addiction proneness of young children on problematic behaviors and emotional intelligence: Mediating selfassessment effects of parents using smartphones.

Quanto maior o grau de literacia, menor é o risco de dependência dos filhos aos smartphones; Pais na faixa etária dos 30 anos também apresentam dependência dos dispositivos móveis, sendo menos sensíveis ao vício dos filhos.

Não análise a nível nacional Estudo restrito a área metropolitana Falta de estudo de comparação e erros

BD: CINAHL Complete 82/32- Is Handwriting Performance Affected by the Writing Surface? Comparing Preschoolers', Second Graders', and Adults' Writing Performance on a Tablet vs. Paper.

O tablet influencia negativamente na aquisição da escrita legível, levando a um prolongamento da caligrafia e aumento da frustração das crianças.

Não mencionado no estudo

O tempo de tela é grande; A falta de sono tem sérias repercussões no comportamento da criança

Não mencionado no estudo

BD: MEDLINE Complete. 97/47- Overscheduled and glued to screens - children are sleeping less than ever before BD: Nursing & Allied Health Collection 146/26- Social implications of children's smartphone addiction: The role of support networks and social engagement. BD:MEDLINEComplete

Estudo transversal; Boa relação parental e de pares diminui o risco de dependência dos smartphone pelas crianças; Crianças viciadas em smartphones tem menor interação social;

Concentra nas relações sociais offline; Resposta apenas por crianças

Tabela 2 – Exploração dos artigos selecionados

RESULTADOS

Em resultado da investigação efetuada, tendo-se como objetivo compreender os efeitos negativos da utilização dos tablets e smartphones em crianças, foram analisados diferentes estudos, da autoria de diversos autores, os quais revelam que as lesões causadas nas crianças pelos meios eletrónicos ultrapassam infinitamente os benefícios 20(tabela nº 2). Nesta sequência, através da pesquisa dos diferentes estudos, é possivel verificar-se algumas semelhanças entre eles, nomeadamente, a crescente dependência da tecnologia neste grupo etário. Como tal, esta linha de pensamento foi consolidada pela academia americana de pediatria que recomendou que o tempo de exposição aos dispositivos eletrónicos deveria de ser suprimido em crianças menores de dois anos e limitado a duas horas por dia em crianças maiores de 2 anos. Hadlington12 vai de encontro ao já descrito, quando refere que o uso indiscriminado dos tablets pode ter impacto negativo sobre as crianças, especialmente em relação à diminuição da interação social, cansaço e aumento das perturbações familiares.

JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-9

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Noutros estudos ainda foi possível constatar que o estímulo biológico para o sono é prejudicado pela luz azul, pois altera os ciclos de sono, concentração, humor e bem-estar10, o que corrobora o impacto negativo dos tablets e smartphones no sono das crianças. Dos artigos revistos, em oito deles constatou-se que as crianças passavam muito tempo nos dispositivos móveis apresentavam alterações comportamentais, como distúrbios de sono, isolamento, dificudades nas relações sociais, ansiedade e aumento da agressividade com evolução para a violência. Apenas um artigo focava as habilidades motoras visuais e de escrita, entre as crianças e adultos, no tablet e no papel, demonstrando que os adultos têm mais controlo nos seus movimentos de escrita que as crianças, que se encontram ainda em fase de desenvolvimento motor, apesar de serem desafiadas pela superfície visual do tablet. O uso do tablet na idade escolar e pré-escolar é um desafio frustrante para as crianças ao tentarem escrever nos mesmos.

DISCUSSÃO E CONCLUSÃO Após a revisão sistemática da literatura, podemos concluir que sendo a tecnologia uma realidade entre as crianças, os pais devem ser incentivados a limitar o uso de dispositivos eletrónicos em crianças menores de dois anos 16, além disso, devem supervisionar o tempo e promover as atividades tradicionais3, 11. De acordo com o estudo de Anna Brzek4, observou-se que os dispositivos eletrónicos eram a principal causa de uma vida sedentária nas crianças, contribuindo para o aumento da obesidade e maus hábitos de postura corporal. Constatou-se ainda que a diminuição da atividade física comprometia o desenvolvimento psicomotor da criança, sendo que estas passavam entre uma a cinco horas por dia a usar o telemóvel e o tablet, porém não deviam de permanecer mais de duas horas. Além disso, as crianças reagiam agressivamente e ficavam tristes quando o tempo com o seu dispositivo lhes era retirado. Acrescenta-se que também notou que os dispositivos eletrónicos são comumente usados para trabalhos de casa. Assim, realça-se que o comportamento dos filhos é o reflexo do comportamento dos pais, logo, o facto dos pais demonstrarem um vício pelos smartphones, leva os filhos a adotarem a mesma postura. Ihm J.15 verificou que o uso dos smartphones aumenta o stress, servindo como pretexto para evitar as interações humanas. Desta forma, os indivíduos viciados nos smartphones resumem-se a interações online, o que diminui a sua integração social a nível real, potenciando o isolamento. No que se refere à postura dos pais, esta autora conclui o

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mesmo que a autora anterior. Porém, Ihm J. defende uma postura mais ativa na prevenção do uso excessivo dos smartphones pelas crianças. Este artigo alerta para o facto do vício nos smartphones gerar problemas psicológicos como sentimentos de inutilidade, solidão e depressão, podendo ainda originar um impacto negativo, não só psicologicamente, como no desempenho da vida escolar, ou seja, pode provocar um baixo nível de satisfação com a vida e um alto nível de stress. Seguindo o pensamento de Rikuya Hosokawa e Toshiki Katsura14, o tempo de uso de smartphones aumenta a um ritmo alucinante, devido ao avanço da tecnologia e à sua acessiblidade. O uso dos dispositivos móveis permite às crianças aceder, em qualquer lugar e altura, ao que pecisarem (jogos, conversar online), sem controlo parental, aumentando o tempo de utilização destes dispositivos. A força dos media está cada vez mais presente nas nossas vidas, assim como nas crianças, incluindo no uso escolar. Aliás, verificou-se que o uso da tecnologia móvel comprometia o desenvolvimento psicológico, desencadeando medo, ansiedade, violência, hiperatividade e desatenção nas crianças, levando ao isolamento social, dificultando quer a oportunidade de interação social, quer o desenvolvimento de competências e contribuindo para o sedentarismo e para o aumento de peso. Por fim, denotaram que o uso frequente dos smartphones era mais frequente em famílias com baixos rendimentos. Por outras palavras, o padrão de vida da família é proporcional ao aumento do uso das tecnologias, apresentando estas crianças maior risco de problemas de sono, stress e um desenvolvimento psicossocial negativo. Já para Sabrina Gerth e Annegret Klassert9, o estudo realizado baseou-se na comparação entre adultos e crianças, face às suas habilidades grafomotoras, visomotoras e de caligrafia automática em papel e no tablet. Concluíram assim que a dificuldade que as crianças sentiam ao usar tablets era causa de frustração. Segundo Cho, K e Lee, J.5, os pais viciados nos smartphones não se encontram sensibilizados para a educação dos filhos quanto ao uso dos dispositivos eletrónicos, incutindo neles o mesmo vício, o que gera consequências negativas no comportamento social, parental e emocional das crianças. Por último, pode-se afirmar que o uso dos tablets e smartphones explica os impactos negativos no comportamento das crianças, o que permite responder em pleno ao objetivo delineado. Considerando os resultados obtidos desta RSL, assim como as suas limitações, parece-nos importante continuar a explorar e a investigar esta área de conhecimento, uma vez que o uso de tablets e smartphones por crianças tem vindo a crescer de forma exponencial, afetando-as negativamente.

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LIMITAÇÕES DO ESTUDO

As limitações encontradas prendem-se com a heterogeneidade dos artigos, nomeadamente a existência de artigos que comparam crianças com adolescentes e adultos. Outros realizam o estudo com TV e computadores. Considerou-se também um viés de informação, uma vez que crianças com problemas comportamentais são mais atraídas pelo uso rotineiro dos dispositivos móveis. É consensual entre os estudos que seja limitado o tempo total de uso dos dispositivos eletrónicos.

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Caetano F. et all; (2019) Professional satisfaction of nurses in caring for the patient with chronic disease, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 130- 148 Caetano F. et all; (2019) Professional satisfaction of nurses in caring for the patient with chronic disease, Journal of Aging & Innovation, 8 (3): 130- 148

 Revisão de literatura

Satisfação profissional dos enfermeiros no cuidar a pessoa com doença crónica

Professional satisfaction of nurses in caring for the patient with chronic disease Satisfacción profesional de los enfermeros en el cuidado del enfermo con enfermedad crónica Fátima Caetano 1; Fernanda Batista 2, Odete Mendes 3, Rita Nobre4, Olga de Sousa Valentim 5, Luís Manuel Mota Sousa6 RN, CNS, Enfermeira Chefe; Hospital Dia Pneumológico; CHULN – Hospital Pulido Valente; 2 RN, CNS, Enfermeira Chefe; Unidade de Cirurgia de Ambulatório; CHULN – Hospital Pulido Valente; 3 RN, CNS, Enfermeira Chefe; Unidade de Cuidados Anestésicos Pós-Operatórios / Unidade de Cuidados Intensivos Médico-Cirúrgico e Respiratório; CHULN – Hospital Pulido Valente; 4 Licenciada em secretariado e gestão; Oficial Superior (Major), Adjunta do gabinete da direcção do Centro de Apoio Social de Oeiras; 5 RN, CNS, PhD Unidade de Alcoologia de Lisboa; Professora Adjunta na ESSAtla; IPLeiria; 6RN, CNS, PhD, Professor Adjunto na Universidade de Évora 1

Corresponding Author: fatimascaetano@gmail.com Resumo Contexto: A satisfação profissional dos enfermeiros no cuidar do doente com doença crónica, seja em ambulatório ou em internamento, influencia a qualidade dos cuidados e a satisfação global dos enfermeiros. Objetivos: Identificar fatores de satisfação profissional do enfermeiro no cuidar do doente com doença crónica. Métodos: Realizou-se uma revisão scoping usando a metodologia proposta por Joanna Briggs Institute. A pesquisa incluiu artigos de pesquisa original publicados entre 2015 a 2018, nas línguas inglesa, portuguesa e espanhola. Resultados: Dos 68 artigos obtidos, foram analisados 23 estudos dos quais apenas 4 correspondiam aos critérios de inclusão. Os fatores de satisfação profissional identificados foram: a influência do ambiente de trabalho na prática de cuidados, as relações interpessoais entre profissionais/doente e família e realização profissional dos enfermeiros. Como fatores de insatisfação profissional observaram-se: as condições de trabalho, a sobrecarga de trabalho associado ao sofrimento e à morte do doente que podem levar a uma exaustão psicológica, e a desvalorização profissional e remuneratória. Conclusões: O enfermeiro gestor pode delinear estratégias adequadas para promover a satisfação profissional junto das equipas e da organização. Palavras-chave: Satisfação no Emprego; Enfermeiras e Enfermeiros; doença crónica; Cuidados de Saúde. Abstract Context: The professional satisfaction of nurses in chronic-disease patient care, whether in an ambulatory or internment setting, influences care quality and overall nurse satisfaction. Objetives: Identify professional satisfaction factors of nurses in chronic-disease patient care. Methods: A scoping revision was performed using the proposed methodology Joanna Briggs Institute. The research included articles of original research published between 2015 and 2018, both in English, Portuguese and Spanish. Results: Of the 68 articles obtained, 23 studies were analyzed, of which only 4 matched the inclusion criteria. The professional satisfaction factors identified were the influence of work environment in care practice, the interpersonal relationships between professionals, patient and family, and professional achievement of nurses. Observed professional dissatisfaction factors were working conditions, work overload associated to patient suffering and death, which can lead to psychological exhaustion, and professional and remuneratory devaluation. Conclusion: The nurse manager can devise appropriate strategies to promote professional satisfaction among teams and in the organization. Keywords: Job Satisfaction; nurses; chronic disease; Delivery of Health Care.

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1. INTRODUÇÃO As alterações do estilo de vida das populações bem como as alterações demográficas promovem o aumento da doença crónica. Esta é, segundo Meleis, Sawyer, Im, Messias, e Schumacher (2010), considerada como um evento stressante que frequentemente exige que a pessoa redefina significados, se adapte a novos comportamentos, altere estilos de vida e lide com novas emoções, podendo originar mudanças profundas no seu projeto de saúde e de vida. A OMS (2008) define doença crónica, como todas as doenças que têm uma ou mais das seguintes características: são permanentes, produzem incapacidade/deficiências residuais, são causadas por alterações patológicas irreversíveis, exigem uma formação especial do doente para a reabilitação, ou podem exigir longos períodos de supervisão, observação ou cuidados. Neste sentido Portugal determinou através do Despacho Conjunto dos Ministérios da Saúde, da Segurança Social e do Trabalho, n.º 861/99, de 10 de Setembro, criar estruturas assistenciais que procuram dar respostas a estas situações de doença, mas que ainda são claramente insuficientes, para as necessidades de uma população cada vez mais envelhecida. A gestão da doença crónica implica a presença e acompanhamento de uma equipa multiprofissional onde a presença do enfermeiro, proporciona uma relação terapêutica, bem como, uma proximidade entre ambos. Por vezes esta pode tornar-se muito exigente e muito complexa em termos emocionais, devido à evolução da doença crónica; implicando o aumento da procura aos serviços de saúde, associado a uma dualidade de sentimentos, entre o querer cuidar do doente e o gerir as suas emoções, perante a evolução da doença, que poderá ser em muitos casos fatal. De acordo com o trabalho realizado por Pinho (2015) sobre os fatores de risco/riscos psicossociais no local de trabalho faz referência a estudos em que “os profissionais de saúde estabelecem um contacto muito próximo com os pacientes, o que pode mobilizar emoções e conflitos, tornando estes trabalhadores particularmente suscetíveis ao sofrimento psíquico e consequente adoecimento relacionado com o trabalho” (DGS, 2015, p.13) A Ordem dos Enfermeiros enuncia que “O exercício profissional da enfermagem centrase na relação interpessoal de um enfermeiro e uma pessoa ou de um enfermeiro e um grupo de pessoas (família ou comunidades)” (Ordem dos Enfermeiros [OE], 2011, p.5). Cabe assim a estes profissionais prestar cuidados de enfermagem com qualidade, mas para que tal aconteça também as organizações, onde os enfermeiros estão inseridos, devem criar condições para um ambiente que permita satisfazer as suas necessidades em prol da qualidade dos cuidados que prestam (OE, 2011).

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Neste sentido, existem estudos que demonstram que as características do ambiente da prática influenciam a satisfação no trabalho (Panunto & Guirardello, 2013) e ambientes favoráveis à prática profissional da equipe de enfermagem podem resultar numa melhor qualidade do cuidado e os enfermeiros obtêm uma perceção positiva sobre atitudes de segurança (Guirardello, 2017). Lu, Barriball, Zhang, e While, (2012) numa revisão sistemática da literatura concluem que a satisfação profissional do enfermeiro está intimamente relacionada com as condições de trabalho e o ambiente organizacional, stresse no trabalho, conflito de papéis, a perceção do seu desempenho e do seu comprometimento organizacional e profissional. Também peritos do âmbito do comportamento organizacional consideram que um profissional satisfeito é um profissional que produz mais e melhor. (Cunha M., Rego, Cunha R, & Cabral-Cardoso 2003) Assim, como gestores interessa-nos estudar a satisfação dos enfermeiros na sua prática de cuidados. A preocupação em estudar a satisfação no trabalho é um tema que tem sido amplamente estudado e abordado desde longa data e está diretamente relacionado com as pessoas e as organizações. Existem vários autores que estudaram a satisfação no trabalho com diferentes visões, perspetivas e abordagens reforçando a sua importância. Nesta perspetiva, Herzberg pretendeu identificar os fatores que causavam a satisfação e a insatisfação dos empregados no ambiente de trabalho, agrupou-os em motivacionais (os que agradavam) e higiénicos (os que desagradavam). Maslow, por outro lado estudou a satisfação das necessidades das pessoas em diversos campos de sua vida. Também Locke (1976) caracteriza-a como resposta afetiva ao trabalho, e define-a como um estado emocional positivo ou de prazer, resultante da avaliação do trabalho ou das experiências proporcionadas pelo trabalho. A satisfação profissional, é também preocupação ao nível das organizações internacionais tal como Comissão Europeia que propôs em 2001, que a “satisfação profissional” fosse encarada como uma variável da qualidade do trabalho (Bernardino, 2018). A Lei de Bases da Saúde (Lei n.º 48/90 de 24 de Agosto) aponta a satisfação dos profissionais como sendo um dos quatro critérios de avaliação periódica do Serviço Nacional de Saúde, a par da satisfação dos utentes, da qualidade dos cuidados e da eficiente utilização dos recursos numa ótica de custo-benefício. Transpondo para a realidade do nosso dia-a-dia, a análise da satisfação das nossas equipas constitui-se por si só como um indicador do ambiente do serviço, da organização e consequentemente um fator crítico de sucesso indispensável para maximizar e otimizar os recursos humanos atualmente disponíveis. A posse deste conhecimento possibilita-nos ainda como gestores, aferir o impacto direto no desempenho dos profissionais e da organização,

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dos quais se destaca: a eficácia no trabalho, a produtividade, o absentismo, o abandono do trabalho, a rotatividade, a instabilidade, a segurança do doente, a qualidade dos cuidados prestados, entre outros (Silva & Potra, 2017). Neste sentido, pretendemos conhecer estudos que identifiquem fatores de satisfação profissional do enfermeiro no cuidar da pessoa com doença crónica.

2. MÉTODO

Tipo de estudo Optámos como metodologia a scoping review pois, permite uma pesquisa mais abrangente da literatura disponível sobre determinado tema. Este tipo de pesquisa conduz à identificação das evidências de estudos mesmo que ainda em curso. A revisão scoping é exploratória e, enquanto tal, podem ser incluídos todo o tipo de estudos, pelo que a seleção dos estudos não tem como prioridade principal a qualidade da investigação, mas a sua relevância, pelo que todos os resultados encontrados acerca do tópico de pesquisa devem ser incluídos. É metódica e ordenada, permite uma compreensão profunda sobre os dados encontrados, e o modo como se relacionam uns com os outros (Ribeiro, 2014). A Scoping review segundo Joanna Briggs Institute (2015) usa uma série de mnemónicas para diferentes tipos de pesquisa e sugerem o mnemónico “PCC” para este tipo de revisão, o que permite uma abordagem clara e significativa baseando-se nos: Participantes/População, Conceito e Contexto.

Critérios de inclusão Relativamente aos participantes, a revisão será guiada de modo a selecionar estudos que incluam enfermeiros. No que respeita aos conceitos, pretende-se a inclusão de estudos sobre a satisfação profissional, que se define como uma resposta afetiva, emocional e individual, resultante da situação perante o trabalho (Locke, 1986). Quanto ao contexto, serão integrados todos os estudos que se relacionam com doentes portadores de doença crónica, em ambulatório ou internamento. Quanto ao tipo de estudo, esta revisão irá considerar desenhos experimentais e epidemiológicos, incluindo estudos randomizados controlados, quasi-experimentais, antes e depois ou estudos de caso. Adicionalmente, serão consideradas revisões da literatura, estudos observacionais, desenhos descritivos transversais e longitudinais, dissertações e

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literatura cinzenta. Como estratégia de pesquisa optou-se por pesquisar estudos publicados entre 2015 a 2018, com resumo completo e em língua portuguesa e inglesa. O nosso estudo segue as etapas de Joanna Briggs Institute (2015) que se baseiam na formulação da questão de pesquisa, especificação dos métodos da literatura, detalhe do procedimento de extração de dados, avaliação dos resultados de acordo com a sua pertinência, validade e análise extraindo os dados e sintetizando as conclusões. A questão de orientação da pesquisa foi: Que fatores podem influenciar a satisfação profissional dos enfermeiros quando cuidam da pessoa com doença crónica?

Fonte e Extração de dados Numa primeira fase procurou-se identificar as palavras-chave mais comuns para o tema da satisfação profissional dos enfermeiros associada à doença crónica. De seguida procuramos validar na plataforma Descritores em Ciências da Saúde (DeCS) (http://decs.bvs.br/), quando acompanharem os resumos em português, e do Medical Subject Headings (MeSH) (http://www.nlm.nih.gov/mesh/MBrowser.html), para os resumos em inglês e por fim, identificamos como descritores, satisfação profissional, enfermeiros, doença crónica e cuidar. Com base nestes, construiu-se a equação de pesquisa, investigou-se nas bases de dados da plataforma eletrónica da Ebscohost e selecionaram-se as bases de dados para a busca de estudos: Medline with full text, Cinahl with full texto; PubMed. (Figura 1 e 2)

Fig.1- Pesquisa e seleção

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DESCRITORES satisfaction nurse OR/AND caring patients with chronic disease

de 2015 a 2018 em lingua portuguesa com texto completo

Fig.2 – Descritores

Para complementar esta análise por estudos primários e revisões pesquisou-se na literatura cinzenta, consultando-se os sites Ebscohost e Google Scholar (Figura 3 e 4).

DESCRITORES

•Ebscohost satisfaction job nurse com a opção de todos os termos da pesquisa

de 2015 a 2018 em lingua portuguesa com texto completo Fig.3 – Descritores Ebscohost

Descritores

•Google scholar

Satisfação profissional dos enfermeiros que cuidam da pessoa com doença cronica

De Janeiro de 2015 a desembro de 2018

Fig.4 – Descritores Google Scholar

Identificação dos estudos JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-10

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O processo de elegibilidade dos estudos foi feito pelos quatro elementos do grupo que aplicaram um teste de triagem, através da análise dos títulos e resumos dos estudos e o enquadramento dos mesmos nos critérios de inclusão. Este foi constituído por quatro questões do tipo sim/não relacionadas com o tema da investigação, a data de publicação, o idioma de publicação a população de estudo e o contexto do estudo. Para isso foi criado um instrumento de análise que continha a identificação da base de dados, o Ano, os Autores, Critérios de Aceitação, e os Motivos de Rejeição. Posteriormente, para minimizar o erro na extração dos dados, os artigos com critérios de inclusão foram divididos por dois revisores para analisarem detalhadamente as características dos estudos revisados com o recurso de uma grelha para a recolha dos dados com os seguintes elementos: Autores; Título do artigo; Número do artigo; País; Ano; Base de dados; Metodologia; Objetivo do estudo; Resultados e Revisor.

Os critérios de exclusão Definiram-se como critérios de exclusão, estudos repetidos, estudos que não comtemplavam na integra o PCC, estudos com desenho de pesquisa pouco definidos ou pouco claros e com data anterior ao definido. Após a análise e a comparação dos estudos encontrados pelos diferentes elementos do grupo, chegou-se ao consenso para a seleção e exclusão dos estudos, tal como se encontram demonstrados no diagrama (PRISMA). O nível de evidência do estudo enquadra-se no Nível III.1 – Evidência obtida de estudos adequadamente controlados, mas sem randomização segundo Cochrane.

Aspetos éticos Por se tratar de uma scoping review e não envolver seres humanos, foi dispensado um parecer de uma comissão de ética. Porém, foram considerados os princípios éticos de uma pesquisa deste tipo, nomeadamente o rigor, a integridade e a fiabilidade, em todo o processo metodológico, na referenciação dos autores, assim como, na análise e apresentação dos dados.

Resultados Dos 68 artigos obtidos, foram analisados 23 estudos dos quais apenas 4 correspondiam aos critérios de inclusão.

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IDENTIFICAÇÃO

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Artigos encontrados pela busca

Artigos encontrados pela

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busca no Google Scholar

Nº=55

Nº=13

INCLUÍDO

ELEGIBILIDADE

TRIAGEM

Artigos duplicados Nº=8

Artigos analisados

Artigos excluídos

Nº=60

Nº=37

Estudos completos avaliados para

Artigos excluídos

verificar elegibilidades

justificadamente

Nº=23

Nº=19

Estudos incluídos na síntese qualitativa Nº=4

Fig.5 - Processo de identificação e inclusão dos estudos - Preferred Reporting Items for Systematic Reviews and Meta-Analyses (PRISMA) diagram flow

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QUADRO 1- Identificação Dos Estudos Incluídos Na Revisão Scoping Da Literatura Autores

Título

País

/ ano / Base dados Bordignon M., Ferraz L., Beck C. L. C., Amestoy S. C., Trindade L. L. 2015a MedicLatina

Siqueira CL, Campos CJG, Machado TO, Sobral FR, Mendes DT. 2015 CINAHL Complete

Objetivo do estudo

Participantes

Duração

Desenho do estudo

Conclusões / considerações

(In)satisfação dos profissionais de saúde no trabalho em oncologia

Brasil

Identificar os fatores de satisfação e insatisfação no trabalho dos profissionais de saúde que atuam em uma Unidade de Internamento Oncológico.

31 profissionais de saúde de diferentes categorias, dentre eles assistente social, enfermeiros, fisioterapeuta, fonoaudiólogo, médicos, nutricionista, psicólogo e técnico em enfermagem.

Os dados foram colhidos no campo de trabalho dos profissionais no mês de junho de 2013 utilizando-se de entrevista individual e gravada, realizada com auxílio de um guião semiestruturado.

Pesquisa exploratória e descritiva, com abordagem qualitativa Constituíram-se como critérios de inclusão ser profissional de saúde que assistia diretamente o doente na Unidade de Internamento Oncológico e que atuava há mais de dois meses no setor

-Apesar dos 58,1% dos enfermeiros que participaram no estudo, não terem escolhido trabalhar na área oncológica, eles identificam-se com este serviço sendo o tempo de permanência na unidade de 4,5 anos, com apenas 7,8 anos de exercício profissional. - A característica deste trabalho no âmbito da oncologia gerou satisfação aos profissionais que cuidam destes doentes oncológicos. -Realça a importância do olhar dos gestores para os trabalhadores da área oncológica, na qualidade dos cuidados a estes doentes

Sentimentos dos trabalhadores de ambulatório oncológico sobre relações interpessoais no processo de cuidado e trabalho

Brasil na cidade de Poços de CaldasMinas Gerais (MG)

Compreender os sentimentos vivenciados por trabalhadores de um ambulatório de oncologia nas relações interpessoais com a equipe e os usuários.

A população foi composta por 38 trabalhadores e dez voluntários, um total de 48 pessoas

A produção de dados ocorreu no período de junho a setembro de 2011, numa instituição especializada no atendimento de doentes oncológicos.

Estudo de caso com abordagem qualitativa. Utilizou-se a técnica de Análise de Conteúdo para a análise dos dados.

-O cuidado ao doente oncológico é causador de sobrecarga física e emocional no profissional de saúde (…) situações vividas no sector de oncologia provocam sofrimento e stresse. -Os profissionais manifestaram o sentimento de satisfação por meio de expressões que denotavam alegria, prazer, gratificação e entusiasmo pela realização do seu trabalho, que aparece como fonte de prazer, despertando estas impressões positivas. -O trabalho (…) confere identidade, sendo uma fonte de prazer e bem-estar quando as condições em que é realizado mostramse adequadas. Vários fatores influenciam a realização do trabalho como, as características da instituição e os aspetos pessoais de cada profissional, bem como das relações interpessoais estabelecidas neste ambiente. -A satisfação dos profissionais com o trabalho tem uma representação psicossocial marcante, (…) ambiente de trabalho e as relações que nele são produzidas não são constituídos por neutralidades subjetivas e sociais.

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Haemodialysis work environment contributors to job satisfaction and stress: a sequential mixed methods Study

Austrália E Nova Zelândia

Explorar os fatores de satisfação com o ambiente de trabalho, satisfação no trabalho, stresse no trabalho e burnout em enfermeiros de hemodiálise.

Das 417 enfermeiras inquiridas a maioria era do sexo feminino (90,9%), com idade acima de 41 anos (74,3%) e 47,4% trabalhavam em hemodiálise há mais de 10 anos.

Os dados foram recolhidos entre Outubro de 2011 e abril de 2012.

Satisfação e insatisfação no trabalho de profissionais de enfermagem da oncologia do Brasil e Portugal

Brasil e Portugal

Identificar os motivos de satisfação e insatisfação entre profissionais de enfermagem que atuavam na atenção oncológica, no Brasil e em Portugal.

Nove enfermeiros portugueses Serviço Clínico de Oncologia Médica de um Hospital situado na Região Norte de Portugal e dezassete profissionais de enfermagem brasileiros, Unidade de Internamento Oncológica de um Hospital Geral da Região Sul do Brasil (dois enfermeiros e 15 técnicos de enfermagem).

A colheita de dados, nos dois países, ocorreu em junho de 2013.

Usando um desenho sequencial de métodos mistos, a primeira fase envolveu uma pesquisa online que inclui características demográficas e de trabalho, Brisbane Practice Environment Measure (BPEM), Índice de Satisfação no Trabalho (IWS), Nursing Stress Scale (NSS) e o Maslach. A segunda fase envolveu a realização de oito entrevistas semiestruturadas com dados analisados tematicamente. Estudo com abordagem qualitativa, descritivo utilizando-se de questionário e entrevista

-Quando o ambiente de trabalho é mais favorável aos enfermeiros, há níveis mais elevados de satisfação no trabalho, compromisso organizacional, retenção do pessoal e melhoria nos cuidados ao doente. No entanto, os níveis de stresse e exaustão emocional (burnout) foram elevados. -No segundo estudo surgiram dois temas: capacidade de cuidar e sentir-se bem-sucedido como enfermeiro, forneceram clareza ao nível de satisfação no trabalho encontrado na fase 1. Enquanto dois outros temas, pacientes como quasefamília e equipes de trabalho intenso, explicaram que trabalhar como enfermeira de hemodiálise era satisfatória e stressante. -Gestores de enfermagem que supervisionam este tipo de unidade podem utilizar esses resultados para identificar questões vivenciadas pelos enfermeiros da hemodiálise.

-A satisfação, em ambos os cenários, esteve associada, sobretudo, ao doente e processo de tratamento, e ao vínculo estabelecido entre o profissional e o indivíduo que necessita de cuidados. A insatisfação decorreu, prioritariamente, da exposição à exaustiva carga de trabalho e óbito do doente oncológico. Foi destacada a relevância de se atentar à subjetividade que permeia o cenário laboral, cujas implicações podem ser vastas e, por vezes, onerosas. -Evidenciou-se, que o trabalho pode ser fonte de satisfação e, ao mesmo tempo, de insatisfação. A sobrecarga de atividade mostra-se como motivo de insatisfação expressivo nos dois cenários investigados, -Os aspetos relacionados ao cuidado no fim da vida, tanto entre os motivos de satisfação como de insatisfação, mostraram-se marcantes nos relatos dos enfermeiros portugueses, fato este divergente do encontrado no Brasil, quando trazem o óbito do doente e a declínio do quadro clínico como os principais motivos de insatisfação é mais desvalorizado na ótica dos trabalhadores de enfermagem brasileiros e portugueses que atuam na oncologia. Os motivos de satisfação e insatisfação, que decorrem de processos de cuidado e aspetos do trabalho, por vezes convergentes, em outras, divergentes na análise dos mesmos.

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Da análise dos artigos e aplicados os critérios de inclusão e exclusão, selecionamos apenas quatro Da análise dos artigos e aplicados os critérios de inclusão e exclusão, selecionamos apenas quatro artigos que apresentavam o PCC (Participantes/População, Conceito e Contexto). Assim, dos estudos que analisaram a satisfação profissional dos enfermeiros relacionados com a pessoa com doença crónica apenas identificamos pessoas com doença oncológica e em hemodialise. Foram selecionados os seguintes estudos: um estudo efetuado por Bordignon, et al. (2015a) onde identificaram os motivos de satisfação e insatisfação entre profissionais de enfermagem que trabalhavam com doentes oncológicos, no Brasil e em Portugal. Concluíram que a satisfação, em ambos os países, estava associada, ao doente, ao processo de tratamento, e ao vínculo estabelecido entre o profissional e o indivíduo que necessita dos seus cuidados. A insatisfação esteve, essencialmente relacionada com a carga de trabalho e óbito da pessoa com doença oncológica. Outro estudo desenvolvido também por Bordignon, Ferraz, Beck, Amestoy, & Trindade (2015b) no Brasil tiveram como objetivo identificar os fatores de satisfação e insatisfação no trabalho dos profissionais de saúde que atuam numa unidade de internamento de oncologia, verificou que existiam fontes de satisfação e insatisfação dos profissionais de saúde. A satisfação foi associada à relação com o doente oncológico e com a prestação de cuidados de qualidade. No que se refere às causas de insatisfação prevaleceram aspetos do ambiente e condições laborais, com destaque à sobrecarga de trabalho, sendo que o contato com a morte também foi considerado um fator de insatisfação. Outro estudo analisado (Siqueira, Campos, Machado, Sobral, & Mendes, 2015) que teve como objetivo compreender os sentimentos vivenciados por trabalhadores de um ambulatório de oncologia nas relações interpessoais com a equipe e os usuários, verificaram sentimentos relacionados com a satisfação, o medo, a afetividade e a exaustão emocional. No estudo feito por Hayes, Bonner & Douglas (2015) teve como objetivo explorar os fatores que contribuem para a satisfação com o ambiente de trabalho, satisfação no trabalho, stresse no trabalho e burnout em enfermeiras de hemodiálise. Verificaram que de uma forma geral, o ambiente de trabalho foi percebido de forma positiva e houve um nível moderado de satisfação no trabalho. No entanto, os níveis de stresse e exaustão emocional (burnout) foram elevados. A capacidade de cuidar e sentir-se bem-sucedido como enfermeiro, forneceram clareza ao nível de satisfação no trabalho e encontrou outros dois pontos importantes como, considerar os doentes como quase família e equipes de trabalho intensas, para explicar que trabalhar como enfermeira num serviço de hemodiálise era tanto satisfatório como stressante.

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Dos estudos analisados identificamos alguns fatores de satisfação e insatisfação profissional dos enfermeiros relacionados com o cuidar do doente crónico. Assim, a partir da análise de conteúdo, dos dados, construímos as seguintes categorias para satisfação profissional: O ambiente de trabalho, sentimentos vivenciados, relações interpessoais (profissionais/doente e família), trabalho em equipa, promoção do bem-estar no doente e identidade profissional. Como fatores de insatisfação categorizamos: sobrecarga de trabalho, condições de trabalho, condições remuneratórias e desvalorização/reconhecimento profissional.

Discussão dos Resultados Constatamos que o ambiente de trabalho tanto pode ser promotor de satisfação como de insatisfação profissional, tal como aparecem descritas por Bordignon et al. (2015a;2015b) nos dois estudos efetuados com profissionais de saúde em Portugal e no Brasil, assim como nos estudos de Hayes et al. (2015) e Siqueira et al (2015). Contextualizando o conceito de satisfação relacionado com o ambiente de trabalho, Chiavenato (2010) refere que as organizações devem promover ambientes de trabalho agradáveis, facilitadores de relacionamentos interpessoais positivos, pois estes concorrem para a melhoria da produtividade e a redução de acidentes, doenças, absentismo e rotatividade do pessoal. Sartoreto e Kurcgant (2017) consideram que a satisfação está relacionada com sentimentos, por isso é emotiva, subjetiva e dinâmica pois vai depender das perceções e das próprias necessidades pessoais da importância que cada pessoa dá as situações. Esta é responsável pela qualidade de vida profissional e da qualidade dos cuidados de enfermagem prestados. Segundo estes autores, a satisfação pode significar prazer, gratificação, e ser encarada como uma experiência positiva e motivacional. Por outro lado, a insatisfação para estes autores é o oposto de satisfação, consideram estar mais relacionada com os elementos que a organização oferece ao trabalhador, relaciona-se com as espectativas que os trabalhadores têm face ao ambiente de trabalho. Assim, insatisfação é apresentada como dificuldade, experiência negativa, problema, conflito, fator comprometedor, desconforto, sentimento de frustração e descontentamento. Também Silva e Potra (2017) numa revisão scoping sobre a satisfação profissional dos enfermeiros concluíram que, o facto dos enfermeiros permanecerem na profissão está relacionado com as perceções de fatores do ambiente de trabalho que suportam os comportamentos da sua prática profissional, bem como a perceção da elevada qualidade dos cuidados que prestam.

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Os sentimentos podem ser ambivalentes, se por um lado os enfermeiros podem sentir prazer, alegria, gratificação e entusiasmo por cuidarem de um determinado tipo de doentes crónicos (oncológicos e doentes hemodialisados), como é referido por Siqueira et al. (2015), Haes et al. (2015), e Bordignon et al. (2015a; 2015b) podem ao mesmo tempo ter sentimentos de sofrimento que podem levar a uma sobrecarga psicológica, impotência, stresse, conflitos, medo, insegurança. Sentimentos esses que podem levar à insatisfação, sendo que como refere Siqueira et al. (2015) quanto maior a exaustão, menor é a qualidade e a satisfação. Uma das formas de superar estes sentimentos é referido no estudo por Haes et al. (2015) quando os enfermeiros comentaram que a coesão da equipe aumentou a satisfação no trabalho e forneceu uma rede de apoio para os enfermeiros em momentos de maior stresse. Corroborando com este ponto de vista Silva e Potra (2017) consideram que o trabalho em equipa, a criação de procedimentos organizacionais claros e sensatos que facilitem os processos, contribuem para a satisfação profissional. Para Haes et al. (2015), a autonomia é sentida pelos enfermeiros como uma sensação de recompensa intrínseca por serem autónomos na sua prática e por serem tecnicamente proficientes nas habilidades que eram obrigados a desempenhar. Também, Silva e Potra (2017) da sua análise sobre a Satisfação profissional dos enfermeiros em cuidados hospitalares em geral, referem que a confiança, a coesão, a proximidade, as relações sociais no trabalho, o trabalho em equipa e o tempo disponível para a prestação de cuidados, são aspetos que se relacionam com um ambiente de trabalho favorável, pois promove a participação ativa na tomada de decisão dentro da equipa, levando quer ao aumento das relações de confiança quer ao aumento de autonomia. Por outro lado, a sobrecarga de trabalho é identificada por Bordignon et al. (2015b) como fator de insatisfação profissional, o pouco tempo disponível para a prestação de cuidados fica ameaçada e gera na equipa desconfiança sobre a qualidade dos cuidados que se prestam (Uhrenfeldt & Hall, 2015) As condições de trabalho identificadas nos quatro estudos analisados, podem ser convergentes ou divergentes tal como refere Bordignon et al. (2015a; 2015b), uma vez que estas podem ser promotoras de satisfação ou de insatisfação profissional. O desequilíbrio entre as condições de trabalho e os fatores humanos geram sentimentos de desconfiança, desmotivação, sentimento de impotência, chegando mesmo a afetar a saúde física e mental do trabalhador, levando por vezes á exaustão emocional. As consequências que daí advêm dependem das condições individuais e da forma como cada trabalhador reage às situações difíceis de vida profissional e do controlo das primeiras manifestações destas consequências (Sartoreto & Kurcgant 2017). As exigências organizacionais e a exigência do cumprimento

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das competências profissionais relacionadas com a falta de espectativas dos enfermeiros são motivo de insatisfação profissional, face ao trabalho que desempenham, as atribuições, funções, competências e qualificações, o esforço dispendido é incompatível para dar resposta a essas exigências organizacionais, não havendo um reconhecimento salarial compatível com o nível de responsabilidades desempenhadas (Correia, 2016). A desvalorização profissional e a baixa renumeração não é um fator de insatisfação só em Portugal, nos estudos realizados por Silva e Potra (2017) essa insatisfação também se verifica a nível internacional. A Ordem dos Enfermeiros realizou um estudo sobre o nível de satisfação profissional dos enfermeiros em Portugal onde concluiu que os enfermeiros não estão nada satisfeitos com a sua carreira profissional e a sua remuneração (Bernardino, 2018). A satisfação profissional dos enfermeiros tem um papel de grande importância no compromisso com a organização e por conseguinte com os doentes. O enfermeiro gestor tem a responsabilidade e faz parte das suas funções a gestão de recursos humanos. Tem a responsabilidade de estar atento a manifestações de comportamentos que possam dar indício de insatisfação, como dificuldade em trabalhar em equipa pela falta de comunicação e sobrecarga de trabalho, o absentismo, desmotivação manifestando-se pela pouca disponibilidade para com o serviço. Assim o gestor deverá criar estratégias para desenvolver condições para melhorar o ambiente de trabalho e por sua vez promover a satisfação profissional. Como está descrito no regulamento do perfil de competências do enfermeiro gestor (2015) algumas das competências do gestor nesta área prende-se com garantir a existência de dotações seguras, garantir a coesão, o espírito de equipa e um bom ambiente de trabalho, gerir conflitos e ainda, entre outros, promover o empenhamento e a motivação do serviço/unidade e equipa. O cuidado ao doente crónico (doentes oncológicos e hemodialisados) tal como descrito pelos autores analisados é causador de sobrecarga física e emocional no profissional de saúde, provocando sofrimento e stresse. As estratégias do enfermeiro gestor para prevenir a exaustão poderão passar por criar momentos de reflexão/discussão na equipa sobre as práticas e os sentimentos vivenciados na sua prática diária, bem como a escuta ativa dos seus colaboradores. Poderá ainda, ponderar a rotatividade na distribuição na equipa para minimizar o sofrimento e angústia dos profissionais. Outra estratégia pode ser adaptar o horário dos profissionais de forma a promover o descanso nos primeiros sinais de desgaste emocional. Dada a importância que a satisfação profissional dos enfermeiros tem para a qualidade dos cuidados de saúde, para estabilidade das equipas, dos serviços e das organizações,

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deverá ser política de todas as instituições de saúde avaliarem a satisfação de todos os profissionais de acordo com as orientações da Organização Mundial de Saúde.

Limitações do estudo Apesar do elevado número de estudos sobre a satisfação profissional dos enfermeiros, apenas quatro a relacionam diretamente com o cuidar de doente crónico, limitando-se ao doente oncológico e ao doente hemodialisado, podendo não revelar um conhecimento representativo deste contexto. Os estudos incluídos referem-se apenas aos últimos 5 anos e só foram incluídos estudos em português inglês e espanhol. 3.CONCLUSÃO De acordo com o foco do nosso estudo, Identificar quais os fatores que influenciam a satisfação profissional dos enfermeiros no cuidar ao doente crónico, verificou-se que os fatores de satisfação profissional nos artigos que incluímos no nosso estudo têm em comum as características do ambiente de trabalho na prática de cuidados, as relações interpessoais entre profissionais doente e família, a gratificação e o entusiasmo pela realização do seu trabalho, que surge como fonte de prazer e remetendo para a realização profissional dos enfermeiros. Por outro lado, como fatores de insatisfação profissional transversal em todos os artigos analisados a sobrecarga de trabalho associado ao sofrimento e à morte do doente que podem levar a uma exaustão psicológica, impotência, stresse, conflitos, medo e insegurança. A desvalorização profissional e remuneratória também, foram referidos como fatores de insatisfação profissional. Gestores de enfermagem podem utilizar estes resultados para identificar quais os fatores promotores de satisfação profissional e delinearem estratégias adequadas junto das equipas e da organização para alcançarem a mesma. Privilegiar o conhecimento da satisfação dos seus enfermeiros, tendo em conta as especificidades de cada contexto de prestação de cuidados, a oferta de condições de trabalho favoráveis, o aumento dos recursos humanos, e a atenção dispensada pelos gestores a cada elemento da equipa que lidera contribuem para a retenção de enfermeiros e a melhoria da qualidade dos cuidados. Para futuras investigações sugerimos a realização de estudos direcionados para a satisfação profissional dos enfermeiros no cuidar do doente crónico mais alargado a outras doenças crónicas.

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 Artigo Original

Atratividade de membros normativos e desviantes em função do status do grupo e da associação ao grupo

Attractiveness of normative and deviant members as function of group status and group membership Atractivo de los miembros normativos y desviados en función del estado del grupo y la membresía del grupo. Lisete dos Santos Mendes Mónico1, Pedro Urbano1, José Canavarro1 1

Faculty of Psychology and Educational Sciences, University of Coimbra, Coimbra, Portugal

Corresponding Author: lisete.monico@fpce.uc.pt

Resumo Este artigo discute alguns aspectos da identidade social, papéis sociais e influência do status do grupo nas avaliações de membros normativos e desviantes dentro e fora do grupo. Ele fornece uma breve revisão da literatura sobre construções de identidade social, auto-categorização, papéis sociais, status do grupo, membros dentro do grupo / fora do grupo e membros normativos / desviantes. Discutimos algumas interações prováveis entre status do grupo (dominante versus subordinado), associação ao grupo (dentro do grupo versus grupo externo) e membro-alvo (normativo versus desviante). Palavras-chave - identidade social; auto-categorização; identificação de grupo; papéis sociais; status do grupo; homogeneidade de grupo.

Abstract This article discusses some aspects of social identity, social roles, and group status influence in the evaluations of in-group and out-group normative and deviant members. It provides a brief literature review on constructs of social identity, self-categorization, social roles, group status, in-group/out-group and normative/deviant members. We discuss some probable interactions between group status (dominant versus subordinate), group membership (in-group versus out-group), and target-member (normative versus deviant). Keywords – social identity; self-categorization; group identification; social roles; group status; group homogeneity.

INTRODUÇÃO As far as we can know, Homo sapiens gathered into communities (groups) since its emergence as a distinct species of the hominid family, in order to improve—amongst other things—their chances of survival. In reality, group formation is a quite ubiquitous phenomenon across different animal species (Javarone & Marinazzo, 2017), not only of anatomically modern humans. We shall not dwell on it, as it goes beyond the strict scope of this article, but

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in our point of view, “to understand the human mind and the behaviors it produces, we must appreciate that those minds—and the bodies to which they are attached—evolved, developed, and act in the context of their ecological and social environments” (Smaldino, 2019). We shall merely point out that, howsoever, as a highly social species, it is not at all surprising human tendency to cluster together and form communities of diverse size. Moreover, it seems evident that there can be no easy answer to the question of what constitutes a group. It is therefore no wonder that it was often of central interest to the most influential names in social psychology. Nevertheless, for the simple purpose of the present article, group can be seen as a formation of two or more individuals which are dependent from each other and are in interaction between themselves to achieve certain goals (Aronson, Wilson, & Akert, 2007; Crano, 2000; Forsyth, 2006; Hogg & Tindale, 2001; Roman, 2010). Based on this definition, it can be said — in this same context —that group has two basic features: organization—what is necessary that group could reach goals; dependence and interaction between the members of the group—what makes the members of the group to occupy appropriate social roles or if to say in other words, place in the group (Hogg & Tindale, 2001). Finally, it can also be said, as stated by Brewer (2003), that groups are perception units, which essential functions are to identify and manipulate individuals. Within this framework, and never forgetting its very complex nature, social behavior is assumed as positioned along a continuum between interpersonal and intergroup behavior (Tajfel, 1981; Tajfel & Turner, 1979, 1986). Furthermore, in accordance to this conception, it is understood that people tend to behave differently while being in groups from the way of acting when they are alone (Crano, 2000). Last but not the least, it is largely known that group membership is central for a person’s identity (e.g. Reese, Steffens, & Jonas, 2013). According to Social Identity Theory, perhaps Tajfel’s greatest contribution to psychology, each person defines herself somewhat in terms of salient group memberships (Ashforth & Mael, 1989; Tajfel, 1981; Tajfel & Turner, 1986). Identification is related with groups considered distinctive, high-status, and in competition with—or at least aware of—other groups, despite the fact that it can be promoted by a merely random assignment to a certain group. In this paper we discuss some aspects of social identity, selfcategorization, social roles, group status and the perception of in-group and out-group homogeneity. Especially, we make some tentative considerations about group status (dominant versus subordinate) influences in the evaluations of in-group and out-group normative and deviant members.

Social identity, self-categorization, and group identification

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There is broad consensus that self-concept encompasses personal identity (idiosyncratic characteristics likely psychological traits, bodily attributes, abilities, interests, etc.) and social identity. Social identity is the “part of the individual’s self-concept which derives from the recognition of membership to one (or several) social(s) group(s), along with the emotional significance and value attached to that membership” (Tajfel, 1981, p. 63). Social Identity Theory (Tajfel & Turner, 1986) states that people tend to classify themselves and others into several social categories, such as organizational membership, age cohort, religious affiliation, and gender (Ashforth & Mael, 1989; Tajfel & Turner, 1986). Consequently, each person can be classified in several categories, and different persons may use different categorization schemas. According to the classical work of Turner (1985), categories can be defined by prototypical characteristics abstracted from the group members. Through the process of self-categorization is formed an identity (Turner, 1975, 1985; Turner, Hogg, Oakes, Reicher, & Wetherell, 1987). We can identity two functions of social classification (Ashforth & Mael, 1989). The first one states that social classification cognitively divides and gives guidelines to the social environment, providing each person with a systematic means of defining others. Secondly, social classification enables the person to find or define himself in the social environment. Since we define our in-group positively, and we are more familiar with the diversity of the ingroup in comparison to out-group, our in-group are viewed as being positive, differentiated categories of people. According to Social Identity Theory, intergroup conflict begins with a process of comparison between subjects of in-group and out-group (Turner, 1975, 1985). Indeed, it is largely known that categorization creates the perception of dissimilarity between in-group and out-group and similarity within each group (Fielding & Hogg, 1997). Individuals are more aware of the variety that exists within their group, whereas out-group members are more likely to be perceived as undifferentiated (Brewer, 1979; Devos, Comby, & Deschamps, 1996; Judd & Park, 1988). This tendency, to see in-group members as relatively more differentiated as outgroup members (Judd & Park, 1988), is named the out-group homogeneity effect, sometimes referred to as “outgroup homogeneity bias”. Empirical research on the out-group homogeneity effect indicates that the perception of higher homogeneity in out-group in comparison to ingroup is due to greater knowledge about in-group than out-group occurrences (Marques, Robalo, & Rocha, 1992). Individuals also remember in a more detailed and positive way information about the in-group, and in more negative way information about out-group (Gaertner, Dovidio, Banker, Houlette, Johnson, & McGlynn, 2000). JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-11

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We mention identification as the perception of oneness with or belongingness to a group, comprising straight or vicarious experience of its achievements and failures. Ashforth and Mael (1989), after reviewing the literature on group identification, draw attention to four principles: First, identification is viewed as a perceptual cognitive construct that is not necessarily associated with any specific behaviors or affective states (…). Second, social/group identification is seen as personally experiencing the successes and failures of the group (…). Third, although not clearly addressed in the literature, social identification is distinguishable from internalization (…). Whereas identification refers to self in terms of social categories (I am), internalization refers to the incorporation of values, attitudes, and so forth within the self as guiding principles (I believe) (…). Finally, identification with a group is similar to identification with a person (e.g., one's father, football hero) or a reciprocal role relationship (e.g., husbandwife, doctor-patient) inasmuch as one partly defines oneself in terms of a social referent (pp. 21-22). According to the classic work of Tajfel and Turner (1979), the comparisons between groups are likely to be made between in-group and out-group as a whole, whereas comparisons within the in-group are made among individuals. This factor, according to Social Identity Theory, contributes to the perception of out-group homogeneity.

Social roles

The idea of the self as composed by several identities has a very distinctive history stretching back a long way, at least to William James (1981/1890). Role Theory highlights the congruence between the self and the social environment, such that role identities replicate individuals’ positions in the social structure (Moen, Erickson, & Dempster-McClain, 2000). The essence of groups is an ability to work efficiently by performing appropriate roles. According to Role Theory (Biddle, 1979), role refers to those behaviors characteristic of one or more persons in a context. This means that role is a limited set of behaviours which are characteristic of a set of persons and a context (Echabe, 2010). Loebe (2003) distinguishes three kinds of roles: Relational, processual, and social roles. Our interest is oriented only to social roles. The term social role refers to the sum of individual’s ways of behaviour which are specific to appropriate activity, a set of communal expectations and realities that are associated with a particular social position (Biddle, 1979). These ways are the standards of what behaviour is expected from individual of an appropriate social role (Dweck, 2000). Social roles are JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-11

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connected with appropriate social groups and requirements stated to the members of those groups. These bonds show how individual should behave in one or other group and which social roles he should perform. Social roles have great influence on human behaviour, especially in nowadays society, when individual faces and have to perform many different social roles. The social position of an individual can result from his/her group membership in broad social categories, such as gender, nationality, ethnicity, religion affiliation, or it can be more narrowly focused, such as social roles associated with family or career (Diekman & Steiberg, 2013). Social role demands individual to demonstrate behaviours which are related to appropriate social group and requirements steaming from that group. Thus, individual cannot occupy social roles without belonging to appropriate social groups. Every individual belongs to appropriate part of society, because of this people cannot act independently from others. Nowadays it is common for people to behave according to the norms and rules dictated by the society (Lazarus & Folkman, 1984). Having in mind that different parts of society (groups) have different norms and requirements, it is logical to say that individuals differ in their used behaviour models. Probably, the main explanation of social roles and their characteristics is the Role Theory proposed by Biddle (1979). It states that individuals are performers of social roles and have expectations towards the behaviour of themselves and others (Biddle, 1986). This means that expectations determine social roles. According to this theory, the most important characteristic of social behaviour is a fact that people act differently from each other depending on social identity and situation individuals is involved in. Role theory is made of three elements: social behavior (social role); identity, which individual creates while performing social role (social position); and expectations of behavior understandable for everyone (Biddle, 1979, 1986). Biddle (1986) divides expectations in: norms, which are dictated by nature; beliefs, which show subjective perception; and priorities of individuals. According to Echabe (2010), “The distribution of roles has been structured around categorical criteria. As stated by the Social Dominance Theory (…), all human societies are systems of group-based hierarchy. Roles are behaviors expected to be implemented by those who occupy different positions (status)” (p. 30). “Social role identities are important components of self-concept, perceptions locating persons in the larger atmosphere of social relationships. These identities, the “internalized positional designations” (Stryker, 1980, p. 60), reproduce the system of social positions held by a person (Moen et al., 2000). Identities reflect currently held roles, but also can reflect past roles or roles aspired.

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Group status and the perception of in-group and out-group homogeneity

Simply put, in any given social hierarchy, there are people who have both high power and status, and other individuals who have neither (Fragale, Overbeck, & Neale, 2011). Social hierarchy, defined as the unequal distribution of power and status among persons, is a major aspect of many task and social collectives. According to Fragale et al. (2011), status is defined “as the extent to which an individual is respected, admired, and highly regarded by others” (p. 767). Being a member of a highstatus group will engender support for social inequality (Morrison, Fast, & Ybarra, 2009). According to literature comparing with low status group members, high status group members generally demonstrate higher in-group favoritism (in-group bias) and out-group prejudice, even when status is randomly assigned (Guimond, Dif, &Aupy, 2002; Morrison et al., 2009; Turner & Reynolds, 2008). Lorenzi-Cioldi (1998) attended at the role of the group status in the perception of in-group and out-group homogeneity. This variable, group status, acts by moderating the perceptions of homogeneity. When the in-group has a low status (subordinate), it is judged as more homogeneous than out-group that has a high status (dominant). This may be due to processes suggested by Social Identity Theory, such that due to the subordinate status, group members have a need to see themselves as unified and strong in the face of the out-group (Simon, 1992). Insecure social identity conducts subordinate in-groups to look for homogeneity (Turner et al., 1987). According to this reasoning, we predict that the emergence of deviants, socially undesirable in-group members, contributes negatively to the overall value assigned and desired for the in-group (Hewstone, 1996; Marques & Paéz, 2000). According to Simmel (1858/1918, cit in Marques, Abrams & Serôdio, 2001, p. 437), deviant members generate a sort of hostility, whose intensification is grounded in a feeling of belonging together, of unity. We suppose that this reaction will be strong in the low status groups, in comparison with high status groups, because the low status group’s social identity is undermined. By way of example, in an experiment, Marques et al. (2001) realized that participants were less tolerant and derogated in-group deviants more than out-group deviants when normative in-group members lack uniformity. This is because when non-deviant members are highly consensual (that means, the group is perceived like homogeneous), the prescriptive norms (Fiske, 1993) are relatively secure. In that way, the emergence of deviance doesn’t threat the clarity of those norms. According to the authors, if normative members are more heterogeneous, the emergence of a deviant will insecure the prescriptive norms. JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-11

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Consequently, efforts will emerge in order to validate these norms, specifically, normative ingroup members will derogate the in-group more than the out-group deviants, and over evaluate in-group more than out-group desirable members (Marques, 1990, 1992), the so called Black Sheep Effect: “subjects judge likable ingroup members more positively than similar outgroup members, while judging unlikable ingroup members more negatively than similar outgroup members” (Marques & Paez, 1994, p. 37). According to Marques et al. (1992), this effect “(…) may be a stimulating conceptual bridge between information-processing and social identity approaches to group perception” (p. 350). If we attend that low status or subordinate groups tend to ascribe more homogeneity to the in-group than to high status or dominant out-group (Lorenzi-Cioldi, 1998), according to Marques et al. (2000), we would expect that subordinate in-group members doesn’t derogate more the in-group than the out-group undesirable members, nor over evaluate more the ingroup than the out-group desirable (normative) members. This is because the prescriptive norms remain clear, regarding the consensus and cohesion among in-group members (Simon & Pettigrew, 1990). We can’t also forget the perception of homogeneity by the high status or dominant group members: They tend to promote the homogeneity of out-group and the heterogeneity of ingroup (Lorenzi-Cioldi, 1998). One reason mentioned for the high status heterogeneity in-group perception is the more use of person logical explanations by dominant than by subordinate members. If the perception of homogeneity is largely higher in subordinate than in dominant groups (Lorenzi-Cioldi, 1998), according to Marques et al. (2000), we would expect that the up gradation of likable in-group members and derogation of unlikable in-group members, as compared to similar out-group members, would only occur in groups that perceive themselves like heterogeneous, that means, in dominant groups when compared with subordinate. But, if we look for the group status, we tend to think the opposite.

Attractiveness estimation of normative and deviant members as function of group status and group membership

It is well known that Social Identity Theory (Tajfel & Turner, 1986) stresses the value attached to being a member of a group of category, asserting that people strive to attain a positive through favorable social comparisons with other groups, as a means of enhancing self-esteem. Each group searches for positive group distinctiveness on important dimensions of comparison (Tajfel & Turner, 1979). If the group is dominant, his social identity is secure, JOURNAL OF AGING AND INNOVATION, DEZ, 2019, 8 (3)  ISSN: 2182-696X  http://journalofagingandinnovation.org/ DOI: 10.36957/jai.2182-696X.v8i3-11

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because the comparisons with relevant out-group are positive (Reese et al., 2013; Tajfel & Turner, 1986). And if so, although the feeling of heterogeneity and the strongly in-group identification, the emergence of a deviant shouldn’t undermine the prescriptive norm image of the in-group as a hole. Even in the context of an intergroup comparison, as the group has a high status, in-group deviance shouldn’t contribute negatively to the overall value of the ingroup. We think that the perceived legitimacy of the positive value assigned to the in-group is not undermined. The opposite reasoning applies to groups with low status. If the group has a low status, their social identity is not secure. So, it becomes undermined with the emergence of undesirable in-group members. One strategy to protect or improve their social identity is the higher derogation of in-group than out-group undesirable members, and the over evaluation of in-group than out-group desirable members. As Durkheim (1960) said, the punishment of deviants currently emerges when emerges the need to reinforce individuals’ sense of cohesion and commitment to society’s norms. We think that subordinates, in comparison with dominants, should be more motivated to rearrange in-group consensus, and one way to do that is evaluate more negatively an in-group than an out-group deviant and more positively an in-group than an out-group desirable member. In this way the subordinate in-group restores their undermined social identity.

Supposition

Figure 1. Attractiveness estimation of normative and deviant members as function of group status and group membership: Suppositions a, b, and c.

Following this reasoning, we think that is important to analyze the role of group status, subordinate or dominant, in the evaluations of in-group and out-group normative and deviant members. We suggest a research plan with three variables (2x2x2 design): 1) group status, dominant or subordinate; 2) group membership, in-group or out-group; and 3) target-member,

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normative or deviant. The two firsts variables are manipulated in a between-subjects design and the third one in a within subjects design. Differing from the assumption that the derogation of deviant and the positive evaluation of normative members are higher in the in-group only when normative in-group members lacked uniformity, we think that the influent variable is the group status. So, we suggest that when a group is dominant, although the perception of heterogeneity, the emergency of ingroup deviants is less threaten than when the group is subordinate, although these last perceive themselves as homogeneous. So, we consider that are the subordinates that will derogate more the in-group than out-group deviants (see Figure 1, suppositions a and b). In relation to the normative (desirable) subordinate members, we expect verify an in-group favoritism (Tajfel & Turner, 1979; Marques et al., 1992; see supposition a in Figure 1). Attending that in-group bias - “the tendency to favour the ingroup over the outgroup in evaluation and behavior – is a pervasive but not necessarily universal feature of intergroup relations” (Guimond et al., 2002, p. 739), and according to the out-group dominant status, it is also thinkable that there is no differences between evaluation of normative in-group and outgroup members (see Figure 1, supposition b). For the dominants, we expect that the deviant in-group members’ evaluations doesn’t significantly differ from the out-group members. For the normative members, we expect the occurrence of an in-group favoritism (see supposition c in Figure 1). Classical experimental studies using Social Identity Theory minimal group paradigm have proved that just assigning an individual to a group is enough to generate in-group favoritism (Brewer, 1979, 2003; Marques et al., 1992; Tajfel, 1982).

6. Discussion A crucial postulation in Social Identity Theory is that individuals are intrinsically motivated to achieve positive distinctiveness, so, they strive to achieve or to preserve positive social identity (Tajfel & Turner, 1979, 1986). Identification to a group prompts the person to take part, and derive gratification from, accomplishments consistent with the identity, to view him or herself as an exemplar of the group (Brewer, 2003; Fielding & Hogg, 1997). The aim of this paper was to discuss some aspects of social identity, social roles, and status influences in the evaluations of in-group and out-group normative and deviant members. As already mentioned above, the term social role refers to the sum of individual’s ways of behavior which are specific to appropriate activity. It is the standards of behavior which are expected from people who occupy different social roles.

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Literature shows that high-status group members regularly favor their own group and occasionally derogate out-group, however low-status group members often show the contrary, namely, a bias in favor of the high-status out-group (Bettencourt, Door, Charlton, & Hume, 2001; Guimond et al., 2002). As Abrams, Rutland, Cameron, and Marques (2003) stated, “social exclusion is a serious social problem. Being rejected by one’s peers can cause increases in antisocial behavior, aggression, lowered intellectual performance, self-defeating behavior and a series of other maladaptive responses” (p. 155). In this paper we discussed a 2x2x2 design, manipulating group status (dominant versus subordinate), group membership (in-group versus out-group), and target-member (normative versus deviant). We expect to verify an in-group favoritism and we consider the possibility of being the subordinates that will derogate more the in-group than out-group deviants. However, according to out-group dominant status, we suppose that is also possible in certain circumstances not have differences between evaluation of normative in-group and out-group members. We suggest further work on this subject, especially further research on status influence in the evaluations of in-group and out-group normative and deviant members.

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